11/01/2013
Geboorte….. De mens
Een minuutje geduld… Vroeg- of Laattijdig afnavelen Dr. David Van Laere Neonatoloog UZ Antwerpen
…. andere zoogdieren
Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel?
Zoek de verschillen?
Doelstelling van deze presentatie
Afklemmen van de navelstreng: Definities
• Achtergrond van controverse uit te leggen • Historiek van het afnavelen - Definities - Waarop is huidige aanpak gestoeld? • Fysiologische implicaties van “timing” van het afnavelen • Zijn er mogelijks klinische gevolgen…. What’s the current evidence?? - PRETERM - term
• Variabele definities - RCOG 2009 • “Immediate Cord Clamping” = vroegtijdig afnavelen Afklemmen binnen 20s na geboorte • “Deferred or delayed cord clamping” = laatijdig afnavelen preterm >30 seconden versus term: > 1- 3 minuut • Placenta transfusie = extra bloedvolume dat vanuit de umbilicale vaten “getransfuseerd” wordt naar de baby voor het afklemmen van de umbilicale vaten
1
11/01/2013
Fysiologie van fetale circulatie
Waarom zijn we opgegroeid met onmiddellijk afnavelen? • WHO : active managment of the third stage of labour 1.profylactisch toedienen uterotonica (Syntocin®) 2. gecontrolleerde tractie op navelstreng 3. vroegtijdig afnavelen 70% reductie in postpartum bloeding reductie in maternele mortaliteit • MAAR onduidelijk welke factor meest effectief is… Geen gecontroleerde studies van elke maatregel
Wat is het effect van laattijdig afnavelen? Fysiologie van placenta transfusie • Historische gegevens uit 1950 – 1960 • R. Usher et al. The Blood volume of the newborn infant and Placental Transfusion. Acta Paediatrica 1963: 52: 497-512 • 27 terme babies 9 onmiddellijk 11 na 5 minuten 7 stripped gedurende 30s dan clamp 5 min I -131 dilutie methode voor bepaling bloedvolume
Balans
resultaten • 25% toename in bloedvolume (= +/- 20-30 ml/kg !!) • 45% toename hematocriet • 50% toename RBC volume - 50% van “transfusie” is voltooid in eerste minuut - geen duidelijke meerwaarde van “stripping” - effect van zwaartekracht vanaf 20 cm!! Onduidelijkheden: - postpartum bloeding - uterotonica…
What’s the Evidence anno 2012 ?
• VOORDELEN? - ? Stamceltransfusie - hemodynamiek - anemie
• NADELEN? - maternele mortaliteit - polycythemie - hyperbilirubinemie • PRETERM VERSUS TERM
2
11/01/2013
PRETERM • Metaanalyse 15 RCT’s • 738 patienten • 24-37 weken zwangerschapsleeftijd CAVE BIAS door… ≠ methodologie in - timing cord clamping - effect zwaartekracht - gebruik uterotonica ≠ definitie van (sommige) uitkomstmaten, rapporteren van uitkomstmaten
Primary Outcome
Secondary Outcomes
• GEEN significant verschil in - neonatale sterfte - graad III of IV IVH, PVL
• Significante reductie van - hypotensie bij geboorte en op 4u - nood tot gebruik inotropie - alle graden IVH - incidentie van NEC - bloedtransfusie voor anemie • Significante toename van piekbilirubine zonder effect op nood voor fototherapie • Niet-significante trend naar verminderen nosocomiale sepsis
Besluit uit deze meta-analyse
Term
• Veilige procedure voor de preterme neonaat • Duidelijk benefit voor short term outcomes • (Nog) Geen gegevens over effect op lange termijnsontwikkeling • Geen gegevens over maternele outcome • Belangrijke vraagstukken blijven onbeantwoord…
• • • • • •
2 metaanalyses: JAMA 2007 ↔ Cochrane 2008 Resultaten niet eenduidig voor neonatale outcome Cochrane: 2989 patienten > 37w Gelijkaardige BIAS-issues Studies uit ontwikkelingslanden Meer focus op maternele outcomes!
3
11/01/2013
Maternele Outcome
Neonatale Outcome
• Geen significante verschil in - postpartum bloedverlies > 500ml of > 1000ml - gemiddeld bloedverlies - postpartum hemoglobine -noodzaak voor postpartum transfusie -manuele placenta verwijdering
• Significante ↑ in -nood aan fototherapie - heamoglobine gehalte geboorte Zonder significante ↑ van polycythemie
Recent…
Implicaties voor de praktijk
• • • • •
• Significant verhoogd ferritine op 4 maanden geen verschil in heamoglobine op 4 maanden
Andersson et al. BMJ 2011;343:d7156 RCT Scandinavië 400 terme zwangerschappen Hoog ontwikkelde samenleving Clamp 10s vs -20cm en clamp Primary Outcome: significante ↑ ijzer status op leeftijd 4 maanden: (ferritine, transferrine saturatie, MCV…)
• Geen hoger aantal babies met bili > 15 mmol/l
BESLUIT:
Approach UZA
• Duidelijk short term benefit voor prematuren • Afweging hyperbili vs ijzergebrek terme neonaat ongecompliceerde bevalling (nog) meer evidence nodig cave: intention-to-treat • Geen effect op maternele mortaliteit, post-partum bloeding • Onduidelijkheid over juiste handelswijze - positie neonaat tov moeder - toedienen uterotonica - milking - at risk babies
• Implicatie nieuwe richtlijn 2011 in perinatale zorg • Delayed cord clamping “indien mogelijk” - alle preterme bevalling < 32w - minstens 30s - - 30 cm • Data binnenkort
4
11/01/2013
Future perspectives… • 2010 Australian Placental Transfusion Study (APTS) • 1600 preterm bevalling < 30w • Randomisatie: -ICC (+/- milking) -DCC (+/- milking) • Primary Outcome: mortaliteit morbiditeit 36w Secondary Outcome: Lange termijns neurologische ontwikkeling
5
