LAMPIRAN
SURAT EDARAN Nomor : SE - 237/MK.1/2011 TENTANG PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH TAHUN ANGGARAN 2011 DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : SE-237/MK.1/2011 Tanggal : 3 Mei 2011
FORMULIR I RENCANA UMUM PENGADAAN
Instansi Unit Kerja Eselon I Unit Kerja Eselon II Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Alamat Satuan Kerja Tahun Anggaran Nomor DIPA
: : : : : : : :
Kementerian Keuangan RI
No
Ref
Paket Pekerjaan
Perkiraan Nilai Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Perkiraan Cara Pelaksanaan Pengadaan
Perkiraan Pelaksanaan Pengadaan
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
A.
Barang
B.
Pekerjaan Konstruksi
C.
Jasa Konsultasi
D.
Jasa Lainnya
....................,......................... 2011 Disahkan : Kuasa Pengguna Anggaran ...................................... NIP ................................
Keterangan : Kolom 1
Diisi nomor urut per masing-masing paket
Kolom 2
Diisi berdasarkan nomor kode program dan kegiatan yang terdapat pada POK
Kolom 3
Diisi berdasarkan nama paket pekerjaan
Kolom 4
Diisi berdasarkan perkiraan nilai pekerja yang akan dilaksanakan
Kolom 5
Diisi berdasarkan lokasi dimana paket pekerjaan dilaksanakan
Kolom 6
Diisi apakah pengadaan akan dilaksanakan dengan secara "non elektronik" (manual) atau secara "elektronik"
Kolom 7
Diisi berdasarkan tanggal perkiraan dimulainya proses pengadaan
Kolom 8
Diisi berdasarkan informasi penting yang memerlukan tindak lanjut dalam proses pengadaan
FORMULIR II LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Instansi Unit Kerja Eselon I Unit Kerja Eselon II Satuan Kerja Tahun Anggaran Nama KPA Alamat KPA Paket Pekerjaan Nama Penyedia
: : : : : : : : :
Kementerian Keuangan (Diisi Unit Eselon I Satuan Kerja KPA yang bersangkutan) (Diisi Unit Eselon II Satuan Kerja KPA yang bersangkutan) (Diisi Satuan Kerja KPA yang bersangkutan) (Diisi Tahun Anggaran paket pekerjaan yang bersangkutan) (Diisi nama KPA paket pekerjaan terkait) (Diisi alamat KPA paket pekerjaan terkait) (Diisi berdasarkan nama paket pekerjaan) (Diisi berdasarkan nama penyedia barang/jasa yang melaksanakan pekerjaan)
No
Nama Barang/Jasa
Volume
Harga Satuan (Rp)
Jumlah (Rp)
1
2
3
4
5 = 3x4
1 2 3 4 5
Jumlah PPN 10% Total Pembulatan Terbilang :
....................,......................... 2011 Disahkan : Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen
...................................... NIP ................................
FORMULIR III Executive Summary
A.
SATUAN KERJA
:
(diisi nama satuan kerja)
B.
PPK
:
(diisi nama dan jabatan Pejabat Pembuat Komitmen serta dasar hukum penunjukan pejabat Pembuat Komitmen)
C.
PANITIA PENGADAAN
:
(diisi nama Panitia Pengadaan serta dasar hukum penunjukan Panitia Pengadaan)
D.
PAKET
:
(diisi nama paket pekerjaan yang diadakan)
E.
LINGKUP
:
(diisi lingkup pekerjaan yang diadakan)
F.
NO. DIPA DAN NILAI PAKET
:
(diisi nomor DIPA serta diisi nilai pagu paket pekerjaan, jika dibiayai dengan kontrak tahun jamak disertai proses usulan serta persetujuan dari Menteri Keuangan)
G.
JENIS KEGIATAN
:
(diisi jenis pengadaan apakah pengadaan barang, pekerjaan konstruksi, jasa konsultansi)
SISTEM PENGADAAN
:
H.
a.
b. c. d.
e. I.
J. K.
L.
jasa
lainnya,
Metode Pemilihan Penyedia Barang/Jasa : (diisi metode pemilihan penyedia barang/jasa, harus dipilih apakah menggunakan metode pelelangan / seleksi umum, atau metode lain sesuai ketentuan yang berlaku); Khusus untuk Penunjukan Langsung harus disertai alasan dan justifikasi yang benar sesuai dengan kriteria dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah. Metode Penilaian Kualifikasi : (diisi metode penilaian kualifikasi, harus dipilih apakah menggunakan metode pascakualifikasi atau prakualifikasi). Metode Penyampaian Dokumen : (diisi metode penyampaian dokumen penawaran, harus dipilih apakah menggunakan metode satu sampul, dua sampul, atau dua tahap). Metode Evaluasi : (Khusus untuk pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya metode evaluasi perlu dipilih apakah menggunakan metode sistem gugur, sistem nilai, atau sistem evaluasi selama umur ekonomis). (Khusus untuk pengadaan jasa konsultansi perlu dipilih apakah metode evaluasi kualitas, kualitas dan biaya, pagu anggaran, atau biaya terendah). Jenis Kontrak : (diisi jenis kontrak yang akan digunakan)
HPS : a. Sumber data HPS
:
b. c.
: :
(diisi sumber-sumber data yang digunakan sebagai dasar untuk penyusunan) (diisi nilai total HPS) (terlampir)
:
(terlampir)
Nilai HPS Rincian HPS
DOKUMEN PENGADAAN PENGUMUMAN
:
a.
Media Pengumuman
:
b. c.
Waktu pengumuman Substansi pengumuman
: :
(diisi Media yang digunakan untuk menayangkan pengumuman pengadaan) (diisi kapan dilakukan pengumuman) (terlampir)
PROSES PELAKSANAAN PENGADAAN : a.
Jumlah peserta yang mendaftar
:
(diisi nama perusahaan / perorangan yang mendaftar mengikuti pelelangan)
b.
Jumlah peserta yang dokumen memasukkan
:
(diisi nama perusahaan / perorangan yang memasukkan dokumen prakualifikasi)
:
(diisi nama perusahaan / perorangan yang lulus evaluasi kualifikasi / masuk dalam daftar pendek untuk pekerjaan konsultansi)
prakualifikasi (jika menggunakan prakualifikasi) c.
Jumlah peserta yang lulus kualifikasi / masuk jasa dalam daftar pendek untuk pekerjaan jasa konsultansi (jika menggunakan prakualifikasi)
d.
Jumlah peserta yang tidak lulus evaluasi evaluasi kualifikasi / masuk jasa dalam daftar pendek untuk pekerjaan jasa konsultansi (jika menggunakan prakualifikasi)
:
(diisi nama perusahaan / perorangan yang tidak lulus kualifikasi / masuk dalam daftar pendek untuk pekerjaan konsultansi, beserta alasan ketidaklulusannya
e.
Penjelasan Pekerjaan
:
(berita acara penjelasan serta addendum dokumen pengadaan terlampir)
f.
Peserta yang memasukkan serta nilai penawaran
:
g.
Hasil evaluasi
:
(Kertas kerja terlampir)
-
Evaluasi administrasi
:
(diisi jumlah peserta yang lulus atau tidak administrasi beserta alasan ketidaklulusannya)
-
Evaluasi teknis
:
(jumlah peserta yang lulus atau tidak lulus teknis beserta alasan ketidaklulusannya)
-
Evaluasi harga
:
(diisi hasil evaluasi kewajaran harga, apabila ada yang tidak lulus diisi alasan ketidaklulusannya)
:
(diisi daftar usulan calon pemenang lelang serta cadangan)
h.
Usulan pemenang
(diisi nama perusahaan yang memasukkan penawaran penawaran masing-masing perusahaan) lulus
FORMULIR IV LAPORAN STATUS PENGADAAN
Instansi
:
Unit Kerja Eselon I
:
Unit Kerja Eselon II
:
Satuan Kerja
:
Tahun Anggaran
:
Nomor DIPA
:
No
Ref
Paket Pekerjaan
1
2
3
A.
Barang
B.
Pekerjaan Konstruksi
C.
Jasa Konsultasi
D.
Jasa Lainnya
Kementerian Keuangan RI
Pagu Cara Metode Tanggal Tanggal Keterangan Anggaran Pelaksanaan Pengadaan Pelaksanaan Penandatanganan Pengadaan Pengadaan Kontrak 4
5
6
7
8
9
....................,......................... 2011 Disahkan : Kuasa Pengguna Anggaran ...................................... NIP ................................
Keterangan : Kolom 1
Diisi nomor urut per masing-masing paket
Kolom 2
Diisi berdasarkan nomor kode program dan kegiatan yang terdapat pada POK
Kolom 3
Diisi berdasarkan nama paket pekerjaan
Kolom 4
Diisi berdasarkan pagu anggaran yang terdapat pada POK
Kolom 5
Diisi apakah pengadaan dilaksanakan dengan secara "Manual" atau secara "elektronik"
Kolom 6
Diisi berdasarkan metode pengadaannya
Kolom 7
Diisi berdasarkan tanggal / perkiraan dimulainya proses pengadaan
Kolom 8
Diisi tanggal / perkiraan penandatanganan kontrak
Kolom 9
Diisi status terhadap paket pekerjaan yang akan / sudah dilelang
FORMULIR V LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN
A.
SATUAN KERJA
:
(diisi nama satuan kerja)
B.
UNIT ESELON II
:
(diisi nama unit Eselon II)
C.
PPK
:
(diisi nama nama Pejabat Pembuat Komitmen)
D.
PAKET
:
(diisi nama paket pekerjaan yang diadakan)
E.
NO. DIPA
:
(diisi nomor DIPA)
F.
NILAI PAKET
:
(diisi nilai pagu paket pekerjaan)
G.
JENIS KEGIATAN
:
(diisi jenis pengadaan apakah pengadaan barang, pekerjaan konstruksi, jasa konsultansi)
H.
SISTEM PENGADAAN
:
I.
J.
K.
L.
jasa
lainnya,
a.
Metode Pemilihan Penyedia Barang/Jasa : (diisi metode pemilihan penyedia barang/jasa, harus dipilih apakah menggunakan metode pelelangan / seleksi umum, atau metode lainnya yang sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah); Khusus untuk Penunjukan Langsung harus disertai alasan dan justifikasi yang benar sesuai dengan kriteria dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.
b.
Metode Penilaian Kualifikasi : (diisi metoda penilaian kualifikasi, harus dipilih apakah menggunakan metode pascakualifikasi atau prakualifikasi).
c.
Metode Penyampaian Dokumen : (diisi metoda penyampaian dokumen penawaran, harus dipilih apakah menggunakan metode satu sampul, dua sampul, atau dua tahap).
d.
Metode Evaluasi : (Khusus untuk pengadaan barang/pekerjaan konstruksi/jasa lainnya metode evaluasi perlu dipilih apakah menggunakan metode sistem gugur, sistem nilai, atau sistem evaluasi penilaian biaya selama umur ekonomis). (Khusus untuk pengadaan jasa konsultansi perlu dipilih apakah metode evaluasi kualitas, kualitas dan biaya, pagu anggaran, biaya terendah).
e.
Jenis Kontrak : (diisi jenis kontrak yang akan digunakan, apakah apakah Lump Sum, Harga Satuan, Gabungan Lump Sum dan Harga Satuan, Persentase, terima Jadi (Turnkey).
HPS : a.
Sumber data HPS
:
(diisi sumber-sumber data yang digunakan sebagai dasar untuk penyusunan)
b.
Nilai HPS
:
(diisi nilai total HPS)
c.
Rincian HPS
:
(terlampir)
PENGUMUMAN
:
a.
Media Pengumuman
:
(diisi Media pengadaan)
b.
Waktu pengumuman
:
(diisi kapan dilakukan pengumuman)
c.
Substansi pengumuman
:
(terlampir)
yang
digunakan
untuk
menayangkan
pengumuman
PROSES PELAKSANAAN PENGADAAN a.
Jumlah peserta yang mendaftar
:
(diisi nama perusahaan mengikuti pelelangan)
/
perorangan
yang
mendaftar
b.
Peserta yang memasukkan penawaran
:
(diisi nama perusahaan / perorangan yang memasukkan penawaran)
c.
Hasil evaluasi administrasi Evaluasi administrasi
: :
-
Evaluasi teknis
:
(jumlah peserta yang lulus atau tidak lulus teknis beserta alasan ketidaklulusannya)
-
Evaluasi harga
:
(diisi hasil evaluasi kewajaran harga, apabila ada yang tidak lulus diisi alasan ketidaklulusannya)
(diisi jumlah peserta yang lulus atau tidak lulus administrasi beserta alasan ketidaklulusannya)
d.
Usulan pemenang
:
(diisi daftar usulan calon pemenang lelang)
e.
Pengumuman pemenang
:
(lampiran pengumuman pemenang)
f.
Sanggahan
:
(diisi berapa jumlah sanggahan, peserta yang melakukan sanggahan, serta substansi sanggahan, jawaban atas sanggahan)
KONTRAK
:
a.
:
Tanggal kontrak
(diisi tanggal kontrak)
M.
N.
b.
Nilai kontrak
:
(diisi nilai kontrak)
c.
Masa berlakunya kontrak
:
(diisi masa berlakunya kontrak)
d.
Cara pembayaran
:
(diisi cara / termin pembayaran)
e.
Jadual pelaksanaan pekerjaan
:
(diisi jadual pelaksanaan pekerjaan)
f.
Perubahan kontrak
:
(diisi berapa kali terjadi perubahan kontrak dan alasan perubahannya serta nomor dan tanggal perubahan kontrak)
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN a.
Tanggal serah terima
:
(diisi tanggal serah terima pekerjaan)
b.
Berita acara serah terima
:
(dilampirkan berita acara serah terima)
HAMBATAN DAN PERMASALAHAN (diisi hambatan-hambatan dan permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan pengadaan)
O.
ACTION PLAN
:
(diisi langkah-langkah yang telah diambil dalam mengatasi hambatan dan permasalahan pelaksanaan pengadaan)
....................,......................... 2011 Disahkan : Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen ...................................... NIP ................................
