2011. Inleiding. LLL Symposium Stress en substraatmetabolisme

1/05/2011

Stress en substraatmetabolisme Jan J. De Waele MD PhD SICU Universitair Ziekenhuis Gent

LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

Inleiding Voeding is belangrijk bij de gehospitaliseerde patient IZ patienten verschillen fundamenteel Insult dat orgaanfunctie verstoort Effect op metabolisme en nutritionele noden Begrijpen van deze veranderingen essentieel


1

1/05/2011

Agenda • • • • • •

Fysiologische respons op stress Energie metabolisme bij stress Energiebehoeften Vasten Substraatmetabolisme Koolhydraten, eiwit en vet


Fysiologische respons op stress • Uitgebreide veranderingen • Ontstekingsreactie centrale rol • In alle orgaansystemen: circulatie, endocriene organen, metabole en immuunsysteem • Adaptatie aan verschillende vormen van stress: trauma, heelkunde, brandwonden • CZS belangrijke rol – oa. hypothalamushypofyse as LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

Fysiologische respons op stress


2

1/05/2011

Fysiologische respons op stress Hypothalamus-hypofyse as Andere endocriene assen = neuroendocriene respons → Stress hormonen vrijstelling: cortisol, epinephrine, norepinephrine, vasopressine, GH, glucagon Synergie • Resultaat snel adaptatiesysteem • Seconden (epinephrine) tot uren (cortisol) LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

Fysiologische respons op stress


Fysiologische respons op stress Triggers neuroendocriene respons • • • • • • •

Mentale stress Fysieke training Pijn Hypovolemie Hypothermie Hypoglycemie Metabole afwijkingen

Grootte respons afhankelijk van intensiteit stimulus LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

3

1/05/2011

Metabole respons: energiemetabolisme Kenmerk: verhoogd metabolisme • Vrijstelling endogene substraten voor energiemetabolisme • Toename uitwisseling van substraten tussen organen


Metabole respons: energiemetabolisme Insuline resistentie • Verhoogd plasma glucose • Gluconeogenese • Endogene glucose productie • Lipolyse → vrijstelling vetzuren voor metabolisme


Metabole respons: energiemetabolisme Gezonde individuen • BEE ifv vetvrije massa • Meest actief: spieren en darmen • REE 20kcal/kg/dag


4

1/05/2011

Metabole respons: energiemetabolisme Verhoogd bij IZ patienten • Initieel wat verminderd • Verhoogd 120-150% na trauma of sepsis • Tot 170% bij brandwonden • Geinduceerd door stresshormonen • Duur variabel, ifv evolutie van patient


Metabole respons: energiemetabolisme


Metabole respons: energiemetabolisme IZ patienten

REE verandering

Koorts (per °C)

+10% to 15%

Sepsis

+20% to + 60%

Trauma

+ 20 to 50%

Brandwonden

+40% to +80%

Behandeling Kunstmatige beademing

-25% to -35%

Nutritionele ondersteuning

+20%

Agitatie

+50% to +100%


5

1/05/2011

Metabole respons: energiemetabolisme Drug IZ patienten

REE verandering - 9%

Opiaten Post-op rewarming Shivering

-26% -59%

Sedatie

-20% to -55%

Barbituraten

-32%

NMB

-42%

Catecholaminen

+32%

ß-blokkers

-6% -7% LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

Energie behoeften Klinische evaluatie van energiebehoefte moeilijk • Formules (obv lengte gewicht geslacht leeftijd) • Vaak onderschatting • Correcties voor stress? • Technische opties


Energie behoeften Harris-Benedict formule • Mannen: 66.5 + (13.8x gewicht) + (5 x lengte) – (6.8 x leeftijd) • Females: 655.1 + (9.6 x gewicht) + (1.9 x lengte) – (4.7 x leeftijd) Correctie factoren: • Postoperatief: geschatte REE x 1.1 • Multipele fracturen: geschatte REE x1.1 to 1.3 • Ernstige infectie: geschatte REE x 1.3 to 1.6 • Brandwonden: geschatte REE x 1.5 tO2.1 • Koorts: geschatte REE x1.1/°C boven 37°C


6

1/05/2011

Energie behoeften Technische methodes Directe calorimetrie Indirectie calorimetrie • O2verbruik en CO2productie • Inperfect • Mechanische ventilatie, rustige patient • Beste estimatie


Energie behoeften


Energie behoeften Praktisch • 20-25 kcal/kg per dag minale tot matige stress • 25-30 kcal per dag ernstige stress • >30 kcal per dag uitgebreide brandwonden


7

1/05/2011

Energie behoeften • Matchen van behoeften moeilijk • Behoeften variabel in het verloop van de ziekte • Rol van route: EN vs PN


Aanpassing aan vasten Gezonde vrijwilligers Progressieve daling van het metabolisme • Stimulatie van productie en gebruik van ketonen • Vermindering van EWmetabolisme


Aanpassing aan vasten


8

1/05/2011

Aanpassing aan vasten IZ patienten Adaptatie mechanismen beperkt • Ketonproductie geremd • EW catabolisme +++ Vasten te vermijden


Energie behoeften • Hypocalorische voeding? • Recente data suggereren voordeel • 18 kcal/kg • Retrospectief

• BW, ABW, IBW?


Energie behoeften


9

1/05/2011

Energie behoeften Energie deficit = Energie toediening – Energie verbruik


Energie behoeften


Metabole respons Uitgebreide veranderingen Verhoogd metabolisme

Koolhydraten (KH)

Eiwitten (EW)

Vetten (VVZ)


10

1/05/2011

Insuline resistentie Typisch voor ernstige ziekte Hyperglycemie Veranderd EW, KH en vetmetabolisme – ∆ Glucose opname – ↑ Endogene glucose producMe – ↓ VVZ


Insuline resistentie


Insuline resistentie Insuline • Regulator endogene glucose productie • Onderdrukt tijdens KHrijke maaltijden • Gestimuleerd post-absorptie ICU: endogene productie blijft hoog bij KH toediening


11

1/05/2011

Insuline resistentie Glucose toediening en endogene productie


Insuline resistentie Endogene productie stabiel ifv glycemie load


Koolhydraat metabolisme Glucose = energiesubstraat ondanks insuline resistentie • Verminderde insuline-afhankelijke opname → →

>> spieren en vet < hart en lever

• Vermeerderde insuline-onafhankelijke opname → →

Hersenen, RBC, nier Wonden, macrofagen LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

12

1/05/2011

Koolhydraat metabolisme Glucose oxidatie • Normaal bij meeste patienten • Soms toegenomen • Sepsis: vet als preferentiele bron van energie, glucose oxidatie weinig veranderd ICU: Vet synthese uit glucose gestimuleerd (lever en andere organen) • Niet beinvloed door insuline resistentie LLL Symposium – Stress en substraatmetabolisme

Vet metabolisme Vet normaal 15-30% LG Belangrijkste energiereserve ICU: belangrijkste bron van energie igv hypocalorische voeding


Vet metabolisme Metabolisme na 3d vasten


13

1/05/2011

Vet metabolisme • Lipolyse geactiveerd bij meeste stress situaties – release van stresshormonen • → VVZ concentraMes normaal tot hoog • Vetopname niet door insuline geregeld • VVZ verbruik geregeld door concentratie


Vet metabolisme Insuline gaat wel lipolyse beinvloeden: onderdrukken wanneer glu en ins hoog


Eiwit metabolisme “Protein wasting” • Meer catabolisme dan anabolisme • Ondanks nutritionele ondersteuning • Doel: AZ naar immuniteit en inflammatie


14

1/05/2011

Eiwit metabolisme “Protein wasting”


Eiwit metabolisme “Protein wasting”


Gebruik van substraten • KH en vet worden efficient gebruikt • Optimale verhouding controversieel • Oxidatie afhankelijk van concentratie • Vetoxidatie verminderd igv hoge KH load en insuline • Betere N-balans igv hoog KH gehalte


15

1/05/2011

Conclusies • Stress veroorzaakt fundamentele veranderingen in metabolisme • Nutritionele ondersteuning belangrijk • Behoefte moeilijk te bepalen • Glucose en vet voornaamste energiebron • EW verlies moeilijk te counteren


Thank you for your attention

[email protected]



16

2011. Inleiding. LLL Symposium Stress en substraatmetabolisme

Recommend Documents