2005

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 / nummer 1 / 2005

Atrose heup-knie

KNGF-richtlijn Atrose heup-knie

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

3

Inleiding

3

I

Diagnostisch proces

6

I.I

Verwijzing en aanmelding

6

I.II

Anamnese

7

I.III

Onderzoek

7

I.IV

Analyse

7

I.V

Behandelplan

9

II Therapeutisch proces II.I

Patiëntprofiel A. Artrose van heup/knie met artritis/synovitis

II.II

Patiëntprofiel B. Artrose van heup/knie ‘zonder’ artritis met episodische pijn/beperkingen

9 9 10

II.III

Patiëntprofiel C. Artrose van heup/knie ‘zonder’ artritis met chronische pijn/beperkingen

11

II.IV

Evaluatie

12

II.V

Behandelduur en frequentie

12

II.VI

Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

12

II.VII

Nazorg

12

Verantwoording en toelichting A Inleiding

14 14

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

14

A.2

Klinische vraagstellingen

14

A.3

Patiëntpopulatie

14

A.4

Samenstelling werkgroep

14

A.5

Werkwijze werkgroep

15

A.6

Validering door beoogde gebruikers

15

A.7

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

15

A.8

Relatie met andere richtlijnen

15

A.9

Afbakening gezondheidsprobleem

16

A.10

Literatuurverzameling

16

A.11

Doelgroep

16

A.12

Epidemiologische gegevens

16

A.13

Diagnose artrose

17

A.14

Prognostische factoren

17

A.15

Preventie

18

A.16

Gezondheidsproblemen

18

A.17

Beloop

19

A.18

Wijze van omgaan met klachten

19

A.19

Patiëntprofielen

20

V-06/2005

1

B Diagnostisch proces B.1


21

B.2

Anamnese

21

B.3

Onderzoek

21

B.4

Analyse

24

B.5

Behandelplan

24

C Therapeutisch proces C.1

Sturen/oefenen van functies en activiteiten

25

C.2

Fysische therapie in engere zin

28

C.3

Koude- en warmtetherapie

29

C.4

Het voorzien in hulpmiddelen

29

C.5

Het manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen

29

C.6

Voorlichtingsplan

30

C.7

Behendelfrequentie en behendelduur

31

C.8

Nazorg

32

D Juridische betekenis van richtlijnen

32

E Herziening

32

F

32

Externe financiering

G Literatuur

33

Bijlage Bijlage I

37 Samenvatting therapeutisch proces: de patiëntprofielen, de daarbij horende probleemgebieden, behandeldoelen en verrichtingen

2

37

V-06/2005

Praktijkrichtlijn E.M.H.M. VogelsI, H.J.M. HendriksII, M.E. van BaarIII, J. DekkerIV, M. Hopman-RockV, R.A.B. OostendorpVI, W.A.M.M. HullegieVII, H. BlooVIII, W.K.H.A. HilberdinkIX, M. MunnekeX, J. VerhoefXI

Inleiding

verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn be-

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

schreven behandeling.

tisch proces voor het domein fysiotherapie bij patiënten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup


en/of de knie. De richtlijn is een samenvatting van de

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoe-

Verantwoording en Toelichting, waarin de in de richt-

ning van het bewegingsapparaat. Het voorkomen van

lijn gemaakte keuzes worden uiteengezet. Zowel de

artrose neemt toe met de leeftijd. Artrose komt meer

richtlijn als de Verantwoording en Toelichting zijn als

voor bij vrouwen dan bij mannen. Op basis van huis-

een zelfstandig stuk te lezen. De gebruikte afkortin-

artsregistraties is geschat dat in 1994 in Nederland

gen en enkele begrippen worden verklaard in de

181.800 personen artrose van de heup hadden en

woordenlijst.

295.600 personen artrose van de knie. De verwachting voor de toekomst is dat de incidentie van artrose

Doelgroep

zal toenemen als gevolg van het stijgende percentage

De richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeuten

personen met ernstig overgewicht.

werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiënten met gezondheidsproblemen samenhangend met ar-

In Nederland bestaan geen uniforme en algemeen

trose van heup en/of knie behandelen. Deze patiën-

geaccepteerde criteria voor het stellen van de

ten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat

diagnose ‘artrose’. In de praktijk van de huisarts

wil zeggen klachten van artrose in drie of meer ver-

wordt de diagnose artrose gesteld op grond van de

schillende soorten gewrichten. De in de richtlijn be-

klinische symptomen, de lokalisatie van de ge-

schreven therapeutische principes kunnen ook wor-

wrichtsafwijkingen en de leeftijd van de patiënt.

den toegepast in groepsverband en met

Soms wordt een röntgenfoto gemaakt.

gebruikmaking van hydrotherapie. De richtlijn voorziet in principe niet in onderzoek en/of behandeling


van patiënten met heupen/of knieartrose waarbij

Artrose is een multifactorieel bepaalde aandoening

multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze

waarvan de oorzaak vaak onbekend is. Een belangrijke

patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een

prognostische factor voor het ontstaan van artrose

revalidatieteam en kan de behandelstrategie (en de

van heup en/of knie is obesitas. Andere prognostische

I

Lisette Vogels, fysiotherapeut/algemeen sociaal wetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

II

Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

III

Margriet van Baar, bewegingswetenschapper/epidemioloog, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam.

IV

Joost Dekker, hoofd onderzoeksafdeling,

NIVEL

(Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg); hoogleraar Paramedische Zorg,

Vrije Universiteit Amsterdam, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek. V

Marijke Hopman-Rock, epidemioloog/bioloog/psycholoog,

VI

Rob Oostendorp, fysiotherapeut/manueel therapeut, wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; hoogleraar

TNO

Preventie en Gezondheid, Leiden.

Paramedische Zorg, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen; hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel. VII

Wim Hullegie, fysiotherapeut, freelance docent Hogeschool Fysiotherapie Enschede/ eerstelijns praktijk fysiotherapie, Enschede.

VIII

Hans Bloo, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Veenendaal en Roessingh Research & Development, Enschede.

IX

Wim Hilberdink, fysiotherapeut, eerstelijns praktijk fysiotherapie, Groningen.

X

Marten Munneke, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, Dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden.

XI

John Verhoef, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Leids Universitair Medisch Centrum, dienst Fysiotherapie en Ergotherapie, Leiden.

V-06/2005

3

KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

factoren zijn een trauma met gewrichtsbeschadiging

in en rondom de knie (in het bijzonder aan de achter-

of een operatie van heup of knie (bijvoorbeeld een

zijde). Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het bo-

meniscusoperatie), ontwikkelingsstoornissen (zoals

venbeen of de heup.

dislocatie, ziekte van Perthes of epifysiolyse van het heupgewricht en varus- of valgusstand van het kniege-

De stoornissen kunnen leiden tot diverse beperkingen

wricht) en de uitoefening van een ‘zwaar’ beroep of

in activiteiten (lopen, traplopen, in- en uit de auto

‘zware’ sport, waarbij de patiënt veel moet knielen,

stappen, fietsen en schoenen aantrekken). Voor een

hurken of zware lasten tillen (bijvoorbeeld agrarisch

aantal personen heeft artrose gevolgen voor de maat-

werk en professioneel ballet). Bij heupartrose hebben

schappelijke participatie. Zij ervaren problemen bij

vrouwen vaak een slechtere prognose dan mannen.

het functioneren in hun gezin/leefomgeving, de uit-

Een naar voren verplaatsing van de heupkop in het

oefening van hun beroep en deelname aan scholing.

acetabulum en artrose met een atrofisch karakter (bot-

Dit geldt in het bijzonder voor personen die naast ar-

afbraak) hebben bij heupartrose een slechtere progno-

trose van de heup en/of knie nog andere aan-

se. Factoren van invloed op progressie van knieartrose

doeningen hebben die beperkingen in activiteiten en

zijn hoge leeftijd, obesitas en gegeneraliseerde artrose.

participatieproblemen geven.

De aanwezigheid van prognostische factoren, de ernst en progressie van de artrose, de aanwezigheid van

Beloop

klachten en psychosociale factoren voorspellen het

Bij personen met artrose van heup en/of knie is het

toekomstige optreden van beperkingen in activiteiten.

perspectief wisselend. In het beginstadium treedt pijn

Ook zijn van invloed de aanwezigheid van co-morbi-

intermitterend op. Enkele exacerbaties per jaar kun-

diteit en het pijngedrag. Een inadequate wijze van

nen optreden, die vaak niet meer dan enkele weken

omgaan met pijnklachten heeft een negatieve invloed

duren. Bij progressie van artrose kunnen de pijn-

op het klachtenbeeld, de ervaren kwaliteit van leven

klachten toenemen, kunnen de beweeglijkheid van

en het psychosociale functioneren.

het heup- of kniegewricht en de spierkracht geleide-

Preventie van trauma’s en reductie van overgewicht

lijk verminderen en kan de loopafstand geleidelijk af-

hebben mogelijk een positieve invloed op het optre-

nemen. De pijnklachten kunnen ook geleidelijk ver-

den en het beloop van artrose. Preventie van overbe-

minderen, ondanks een steeds verder afnemende

lasting van de gewrichten kan exacerbaties voorko-

beweeglijkheid en een steeds toenemend functiever-

men.

lies. Patiënten kunnen ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren.


Bij een kleine groep personen ontstaan ernstige be-

Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadi-

perkingen en participatieproblemen en kan de pijn

ging en/of het verlies van gewrichtskraakbeen en re-

continu en ook ’s nachts aanwezig zijn. Nachtelijke

actieve botwoekeringen in het gewricht. Dit kan ge-

pijn is meestal een teken van een ontstekingsreactie

paard gaan met een ontstekingsreactie in het

en/of ernstige artrose. Het wisselende klachtenbeeld

gewricht. De belangrijkste stoornissen bij artrose van

maakt dat bij een aantal patiënten onzekerheid be-

heup en/of knie zijn pijn, ochtendstijfheid, crepita-

staat over de mate van belasten in dagelijkse activitei-

ties, verminderde beweeglijkheid, spierkracht en sta-

ten, het beloop en de prognose.

biliteit, deformatie van het gewricht en verminderde aërobe capaciteit. De pijnklachten staan bij de patiënt


vaak op de voorgrond. De pijn kan ontstaan bij het

Personen die afleiding zoeken bij pijn(klachten), stre-

starten van een beweging en treedt vooral op bij be-

ven naar zelfactiviteit en een actieve leefstijl, gaan op

lasten. Bij langer lopen ontstaat pijn en deze vermin-

een adequate wijze om met de klachten. Personen

dert tijdens rust. Bij artrose van de heup is de pijn

daarentegen die als gevolg van de klachten weinig

meestal gelokaliseerd in de lies en aan de voor- en la-

gaan bewegen, bepaalde activiteiten gaan vermijden

terale zijde van de heup. Echter de pijn kan ook gelo-

en de strategie ‘rusten’ hanteren ter vermindering van

kaliseerd zijn in of uitstralen naar het bovenbeen en

pijn, hanteren een inadequate wijze van omgaan met

de knie. Bij artrose van de knie is de pijn gelokaliseerd

klachten. De wijze waarop iemand omgaat met zijn

4

V-06/2005

Praktijkrichtlijn

klachten is afhankelijk van de kenmerken van de pa-

gaat. Bij de controle gaat het om het gevoel van de

tiënt zelf. Daarnaast speelt de interactie tussen de pa-

patiënt dat hij controle heeft over de klachten. Een

tiënt en zijn omgeving een rol, waaronder de inter-

persoon heeft een hoge controle als hij weet wat er

actie tussen patiënt en fysiotherapeut.

aan de hand is en zelf het gevoel heeft de klachten te kunnen beïnvloeden.

Kenmerken van de patiënt zelf Bij de kenmerken van de patiënt is een onderscheid

Interactie tussen patiënt en omgeving

te maken tussen enerzijds de betekenis die de persoon

De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze

zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds de con-

waarop wordt omgegaan met de klachten van de pa-

trole die de patiënt hierover heeft. De betekenis die

tiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten.

de persoon toekent aan hetgeen hij voelt en/of hoort

Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijn-

bepaalt voor een groot deel de emotionele lading van

klachten tijdens de behandeling en het weinig stimu-

de klachten. De betekenis kan variëren van niet-

leren van zelfredzaamheid kunnen het beloop nega-

bedreigend tot erg bedreigend. Hoe meer de persoon

tief beïnvloeden. Ook sociale factoren spelen een rol,

zijn klachten bedreigend vindt des te groter is de kans

zoals de reactie van de omgeving van de patiënt (bij-

dat hij op een inadequate wijze met de klachten om-

voorbeeld partner, werkgever).

Tabel 1. Probleemgebieden bij artrose van heup-knie Probleemgebied 1. Stoornissen gerelateerd aan een actieve ontstekingsreactie

Omschrijving Artritis-/synovitis ‘beeld’, met onder andere pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen, hydrops (knie) en verhoogde temperatuur (knie)

2. Pijn 3. Stoornissen gerelateerd aan bewegen (exclusief angst voor bewegen*)

Pijn niet gerelateerd aan actieve ontstekingsreactie Stoornissen in de beweeglijkheid van het gewricht; de musculaire/ actieve stabiliteit van het knie- of heupgewricht; de contractiekracht, coördinatie van spieren en/of de spierlengte

4. Beperkingen in activiteiten

Beperkingen in onder andere het hurken, knielen en bukken; lopen, traplopen; de zelfverzorging (onder andere wassen, kleden, toiletgebruik); en/of huishoudelijke activiteiten (onder andere afwassen, doen van de was, schoonmaken, koken)

5. Participatieproblemen

Problemen met deelname aan huishouden; be roep/werk, opleiding; sport, hobby, recreatie

6. Inadequaat pijngedrag

Patiënt ervaart de klachten als zeer bedreigend; patiënt heeft een lage controle over de klachten; omgeving heeft een belemmerende invloed, bijvoorbeeld rol partner

*Angst voor bewegen is volgens de Internationale Classificatie van Stoornissen, beperkingen en Handicaps (ICIDH) een stoornis in bewegingsfuncties

V-06/2005

5


Tabel 2. Drie patiëntprofielen bij artrose van heup-knie Patiëntprofiel A

De actieve ontstekingsreactie van het gewricht staat op de voorgrond; de belangrijkste klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen van knie en/of heup.

Patiëntprofiel B

De patiënt heeft episodes met klachten van pijn, stoornissen gerelateerd aan bewegen en geleidelijk ook in activiteiten; in het algemeen zoekt de patiënt zelf oplossingen voor zijn klachten en is er een hoge mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van (intensievere) klachten heeft hij extra begeleiding nodig.

Patiëntprofiel C

De patiënt heeft langdurige en/of chronische recidiverende klachten; de beperkingen en eventuele participatieproblemen staan centraal; de patiënt heeft vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig oplossingen voor zijn problemen.

Gezondheidsprofielen

ten met ‘gonartrose’ en/of ‘coxartrose’ door huisarts

In deze richtlijn worden zes probleemgebieden onder-

of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de

scheiden bij patiënten met klachten als gevolg van ar-

diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende ver-

trose van heup en/of knie: 1 stoornissen gerelateerd

wijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt

aan een actieve ontstekingsreactie; 2 pijn; 3 stoornis-

en de aanwezigheid van co-morbiditeit. De fysiothe-

sen gerelateerd aan bewegen; 4 beperkingen in activi-

rapeut werkt samen met deze disciplines.

teiten; 5 participatieproblemen en 6 inadequaat pijngedrag (zie tabel 1).

I.II

Anamnese

Door middel van de anamnese tracht de fysiotheraOp basis van de probleemgebieden die bij de patiënt

peut inzicht te krijgen in:

centraal staan en het beloop van de klachten worden

•

in deze richtlijn drie patiëntprofielen onderscheiden (tabel 2). Ze geven ieder een globale beschrijving van de patiënt op het moment van onderzoek met speci-

De hulpvraag, de belangrijkste klachten en de verwachtingen (inclusief activiteiten participatiegerichte doelen) van de patiënt.

•

fieke accenten voor behandeling.

Het gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose: - Ernst en soort [stoornissen/beperkingen/participatieproblemen].

I

Diagnostisch proces

- Aanvang klachten.

Het doel van het diagnostisch proces is het inventari-

- Episodische of langdurige en/of chronisch reci-

seren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloed-

diverende klachten.

baarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangs-

- Prognostische factoren: oorzakelijke factoren en

punt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de be-

bevorderende en belemmerende factoren, zoals

langrijkste klachten).

de betekenis die de patiënt geeft aan en de controle die de patiënt heeft over de klachten, moti-

De fysiotherapeut onderzoekt welke probleemgebie-

vatie, afstemming tussen (algemene en lokale)

den bij de patiënt op de voorgrond staan; in welk pa-

belasting en belastbaarheid en psychosociale fac-

tiëntprofiel de patiënt past; wat de prognose is; of de

toren.

oorzaak van de pijnklachten in de knie of heup inder-

- Eerdere diagnostiek, behandeling en resultaat

daad het gevolg is van de artrose of van eventueel andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis); en wat de informatiebehoefte is van de patiënt.

hiervan. •

De status presens: - Stoornissen/beperkingen/participatieproblemen samenhangend met artrose: ernst en soort.

I.I


De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiën-

6

- Huidige gezondheidstoestand in het algemeen [functies/activiteiten/participatie].

V-06/2005

Praktijkrichtlijn

- Persoonlijke factoren.

I.III

- Huidige behandeling: medicijngebruik/andere

Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en func-

behandeling. - Informatiebehoefte van de patiënt.

Onderzoek

tieonderzoek. De inspectie bestaat uit observatie van de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heupen, knieën en voeten. De fysiotherapeut onderzoekt bij

Voorbeelden van vragen gericht op de wijze van om-

de inspectie en palpatie of er een afwijking is in de

gaan met klachten.

stand van de gewrichten, of er aanwijzingen zijn voor

In hoeverre was u tot nu toe in staat om de klachten

een actieve ontstekingsreactie en beoordeelt de spier-

het hoofd te bieden? Wat heeft u er zoal aan gedaan

tonus van lumbale extensoren en adductoren heup

om de klachten te verminderen? In hoeverre kunt u

(bij heupartrose). Bij het functieonderzoek beoordeelt

de klachten voorspellen? In hoeverre kunt u de klach-

de fysiotherapeut hoe de patiënt een aantal activitei-

ten voorkomen? Wat denkt u dat qua therapie het

ten daadwerkelijk uitvoert: staan, staan op één been,

beste zal helpen en waarom? Wat zijn de dingen in

gaan, gaan zitten, uit stoel opstaan, traplopen, door

uw dagelijks leven waarbij u nu gehinderd wordt en

de knieën buigen (bij knieartrose), iets oppakken van

wat u verbeterd zou willen zien?

de grond en schoenen aantrekken (bij heupartrose). Hij onderzoekt welke stoornissen hieraan ten grond-

Een onderdeel van de anamnese is het inventariseren

slag kunnen liggen: beoordelen van beweeglijkheid

van de ernst én de draaglijkheid van de pijnklachten.

en stabiliteit van gewrichten en spiertonus, spier-

De werkgroep beveelt aan hiervoor gebruik te maken

kracht en spierlengte van het aangedane been en het

van de Visual Analogue Scale (VAS). Voor het inventa-

niet-aangedane been. De uitgebreidheid van het func-

riseren van de pijn en beperkingen in activiteiten is

tieonderzoek hangt af van de ernst van het gezond-

de aanbeveling gebruik te maken van de

heidsprobleem. Tijdens de beoordeling van de activi-

‘Algofunctional Index for Osteoartritis’. De

teiten kijkt de fysiotherapeut hoe de patiënt omgaat

Algofunctional Index voor artrose van heup en/of

met zijn klachten, bijvoorbeeld of de patiënt angstig

knie meet pijn, maximale loopafstand en niveau van

is om te bewegen. Het lichamelijk onderzoek is een

activiteiten in het dagelijks leven (tabel 3).

momentopname en moet worden gezien in context

De Totaalscore van de Algofunctional index geeft een

van het dagelijkse functioneren. Bij een zeer wisse-

indruk van de mate van beperkingen die de patiënt

lend verloop van artrose kan het zinvol zijn om meer-

ondervindt in ADL: >14: extreem grote beperkingen;

dere meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie).

11-13: zeer grote beperkingen; 8-10: grote beper-

Geadviseerd wordt om bij het lichamelijk onderzoek

kingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4: geringe/kleine

gebruik te maken van meetinstrumenten, bijvoor-

beperkingen.

beeld een handheld-dynamometer of goniometer.

Aanbevolen meetinstrumenten:

I.IV

De Visual Analogue Scale (VAS) ter inventarisatie

Op basis van de interpretatie van de gegevens verkre-

van ernst én draaglijkheid van de pijnklachten.

gen uit de anamnese, aangevuld met medische ver-

De Algofunctional index for Osteoartritis ter in-

wijsgegevens en het lichamelijk onderzoek, wordt de

ventarisatie van pijn en beperkingen in activi-

indicatiestelling ‘fysiotherapie’ geëxpliciteerd. Voor

teiten.

het analyseproces dienen de volgende vragen te wor-

Analyse

den beantwoord: De Algofunctional index en de VAS kunnen worden

Welk(e) probleemgebied(en) staat(n) bij de patiënt

gebruikt als evaluatie-instrument voor het volgen van

op de voorgrond: stoornissen samenhangend met

de patiënt in de tijd, door tijdens de intake, eventueel

actieve ontstekingsreactie, pijn, vermindering van

tussentijds en aan het einde van de behandelepisode

functies gerelateerd aan bewegen (exclusief angst

de mate van pijn en de mate van beperkingen in ADL

voor bewegen), beperkingen in activiteiten, parti-

te bepalen. Voor het inventariseren van de belangrijk-

cipatieproblemen, inadequaat pijngedrag?

ste klachten kan gebruik worden gemaakt van de vra-

In welk patiëntprofiel past de patiënt: A, B of C?

genlijst ‘Patiënt Specifieke Klachten’.

Wat is de prognose (in context van beloop in tijd,

V-06/2005

7


Tabel 3. Algofunctional index voor artrose van heup-knie Artrose heup

Artrose knie

• Pijn of onbehagen

• Pijn of onbehagen

- Tijdens nachtelijke bedrust:

- Tijdens nachtelijke bedrust:

niet of niet-significant

0

niet of nauwelijks

alleen bij bewegen of in een bepaalde houding

1

alleen bij bewegen of in een bepaalde houding 1

in rust

2

- Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan:

in rust

0 2

- Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan:

1 minuut of minder

0

1 minuut of minder

0

meer dan 1 maar minder dan 15 minuten

1

meer dan 1 maar minder dan 15 minuten

1

15 minuten of meer - Na 30 minuten staan

2 0-1

- Met lopen:

15 minuten of meer - Na 30 minuten staan

2 0-1

- Met lopen:

niet

0

niet

alleen na het lopen van enige afstand

1

alleen na het lopen van enige afstand

1

snel na starten lopen en toenemend na

2

snel na starten lopen en toenemend na enige tijd lopen

2

enige tijd lopen

na starten van lopen, niet toenemend

1

na starten van lopen, niet toenemend

- Na lange tijd zitten (2 uur)

0-1

- Bij opstaan uit stoel, zonder hulp armen

0

1 0-1

• Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen)

• Maximaal te lopen afstand (mag met pijn lopen)

Onbeperkt

0

Onbeperkt

0

Meer dan 1 km, maar beperkt

1


1

Ongeveer 1 km (in ongeveer 15 min.)

2


2

Tussen 500-900 m (in ongeveer 8-15 min.)

3


3

Tussen 300-500 m

4

Tussen 300-500 m

4

Tussen 100-300 m

5

Tussen 100-300 m

5

Minder dan 100 m

6

Minder dan 100 m

6

Loopt met één stok of kruk

1


1

Loopt met twee stokken of krukken

2


2

• Activiteiten in dagelijks leven*

• Activiteiten in dagelijks leven*

Sokken aantrekken door voorover te buigen

0-2

In staat om trap op te lopen

0-2

Een voorwerp oppakken van de vloer

0-2

In staat om trap af te lopen

0-2

Een normale trap open aflopen

0-2

In staat om te hurken/buigen van knieën

0-2

In- en uit de auto kunnen stappen

0-2

In staat om te lopen op oneffen grond

0-2

Totaal

____

Totaal

____

* Zonder problemen: 0; met enige problemen: 0,5; met matige problemen: 1; met veel problemen: 1,5; niet in staat: 2.

8

V-06/2005

Praktijkrichtlijn

• •

beloop klachten/functies, activiteiten, participatie

deling. Ingegaan wordt op de aard en het beloop van

en hierop van invloed zijnde bevorderende en be-

de aandoening artrose, de therapie (doelstellingen,

lemmerende factoren)?

aard behandeling en de te verwachten behandel-

Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloed-

duur), de risicofactoren en de prognostische factoren.

baar door fysiotherapie? En in welke mate?

Aangrijpingspunten voor het fysiotherapeutische

Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie?

handelen zijn: de beperkingen (zoals lopen, bukken,

Conclusie: Is er een indicatie voor fysiotherapie? En

gaan zitten) en indien aanwezig de participatieproble-

kan worden behandeld volgens de richtlijn?

men (zoals deelname aan huishouden en/of beroep); de hieraan ten grondslag liggende stoornissen (zoals

Indien de fysiotherapeut de indicatie voor fysiothera-

afgenomen beweeglijkheid, spieratrofie en vermin-

pie niet kan bevestigen neemt hij contact op met de

derd uithoudingsvermogen), alsmede een inadequate

verwijzer voor overleg en adviseert, indien wenselijk,

wijze van omgaan met klachten. Tijdens het thera-

voor verwijzing naar een medisch specialist.

peutisch proces evalueert de fysiotherapeut systematisch de doelstellingen (zie Evaluatie).

I.V

Behandelplan

Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt,

In het therapeutisch proces staan centraal:

in overleg met de patiënt, het behandelplan geformu-

Het stimuleren van functies, activiteiten1 en

leerd (zie stroomschema). Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een andere discipline (bijvoorbeeld een ergotherapeut) vindt afstemming plaats met deze

participatie. Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten.

discipline. De behandeldoelen zijn tijdgebonden en gerelateerd aan het patiëntprofiel waarin de patiënt

De uitwerking van het therapeutisch proces geschiedt

behoort en de centraal staande probleemgebieden. De

vervolgens conform de patiëntprofielen, met de daarbij

belangrijkste verrichtingen zijn het informeren/advi-

centraal staande probleemgebieden. In elke fase dient

seren en het sturen/oefenen van functies en activitei-

de fysiotherapeut alert te zijn op de wijze van omgaan

ten. De behoefte aan informatie, adviezen en

met klachten. Bij patiënten met inadequaat pijngedrag

coaching die tijdens het diagnostisch proces in kaart

is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk

is gebracht, is uitgangspunt voor het voorlichtings-

aspect van de behandeling; voor uitwerking zie patiënt-

plan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deel-

profiel C. Bij personen die te veel activiteiten onderne-

functies: informeren, instrueren, educatie en begelei-

men is aandacht voor time-management, pauzes ne-

ding. In de praktijk zullen deze vier functies door

men en ontspanningsinstructie essentieel.

elkaar heen lopen. Bij patiënten die op een inadequate wijze omgaan met hun klachten is een gedragsgeoriënteerde be-

II

Therapeutisch proces

De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch

nadering een belangrijk aspect van de behandeling.

behandelen is het verminderen van hinder samenhangend met artrose: het verminderen van (afhankelijkheid van) pijn en het verminderen van beperkin-

II.I

Patiëntprofiel A. Artrose van heup/knie met artritis/synovitis

gen en eventuele participatieproblemen. Ofwel het

In de behandeling ligt het accent op de eerste twee

optimaliseren van activiteiten en participatie.

probleemgebieden: de stoornissen samenhangend

Algemeen subdoel voor alle drie patiëntprofielen is

met de actieve ontstekingsreactie en pijn. Een actieve

het geven van inzicht in de aandoening en de behan-

ontstekingsreactie van het knie- of heupgewricht kenmerkt zich door nachtelijke pijn en het niet kunnen

1

In de Voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen-

Fysiotherapie wordt gesproken van oefenen en sturen van functies en vaardigheden. Omdat in recente herzieningen van de ICIDH de term

belasten (in stand/zijligging) van het gewricht. Specifieke kenmerken van een actieve ontstekingsre-

‘vaardigheden’ is vervangen door ‘activiteiten’ wordt in deze richtlijn

actie van de knie zijn zwelling en temperatuurverho-

de term ‘oefenen en sturen van functies en activiteiten’ gehanteerd.

ging van het kniegewricht. Bij aanvang van de thera-

V-06/2005

9


pie in de meest actieve fase is de therapie gericht op

ting binnen grenzen van de belastbaarheid van het

het leren omgaan met de actieve ontstekingsreactie

gewricht (passief, geleid actief en actief bewegen).

(het voorkomen van overbelasting en het in even-

•

wicht brengen van belasting en belastbaarheid van het gewricht) en het stimuleren van activiteiten in re-

Eventueel het verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen.

•

latie tot belasting en belastbaarheid van het gewricht.

Eventueel tractie in de ruststand van het heup- of kniegewricht ter pijnvermindering.

Wanneer de ontstekingsreactie minder actief is zal de nadruk in de behandeling komen te liggen op het

Alleen bij probleemgebied 1 (bij artrose knie) wordt TENS

verminderen van pijn en indien wenselijk op het be-

als eventuele behandelmogelijkheid geadviseerd. De

vorderen van een adequate wijze van omgaan met

overige vormen van elektrotherapie, ultrageluidthera-

klachten (zie patiëntprofiel C)

pie, ukg en lasertherapie worden in de richtlijn verder niet geadviseerd omdat uit onderzoek is gebleken dat

Probleemgebied 1: stoornissen samenhangend met ac-

deze geen meerwaarde lijken te hebben.

tieve ontstekingsreactie Subdoelen:

II.II

Afname van stoornissen samenhangend met ontste-

Patiëntprofiel B. Artrose van heup/knie ‘zonder’ artritis met episodische pijn/

kingsreactie en bevordering van het inzicht van de

beperkingen

patiënt in de afstemming tussen belasting en belast-

Het accent ligt hier op het derde en vierde probleem-

baarheid van het gewricht.

gebied: ‘stoornissen gerelateerd aan bewegen’ en ‘beperkingen in activiteiten’. Indien wenselijk wordt in

Verrichtingen:

de behandeling aandacht gegeven aan ‘inadequaat

•

Informeren/adviseren over de balans tussen belas-

pijngedrag’ (zie patiëntprofiel C). De fysiotherapeut

ting en belastbaarheid.

begeleidt de patiënt in het hervinden van zijn zelf-

Sturen/oefenen van functies en activiteiten met be-

controle in ADL, sport, hobby en/of werk. In de be-

lasting binnen grenzen van de belastbaarheid van

handeling staat centraal het monitoren van de pa-

het gewricht (passief, geleid actief en actief bewe-

tiënt ofwel het volgen van de patiënt (over een

gen).

bepaalde periode) in de tijd. De therapie is gericht op

Eventueel het verstrekken van en geven van instruc-

het stimuleren van functies en activiteiten en indien

ties over hulpmiddelen voor lopen, bijvoorbeeld

wenselijk op het bewerkstelligen van veranderingen

kruk of stok (in de hand contralateraal van de aan-

in wijze van omgaan met klachten.

•

•

gedane knie en/of heup). •

Eventueel TENS (alleen bij knie) ter pijnverminde-

Probleemgebied 3: stoornissen in bewegingsfuncties

ring.

(exclusief angst voor bewegen)

•

Eventueel kortdurende koudetherapie (alleen bij

Subdoel:

knie) bij forse ontstekingsreactie ter pijnverminde-

Afname van stoornissen gerelateerd aan bewegen

ring.

(toename van spierkracht, beweeglijkheid [capsulogeen en myogeen], musculaire/actieve stabiliteit en

Probleemgebied 2: pijn

verbetering van coördinatie).

Subdoelen: Afname van de ernst van de pijn, vergroting van de

Verrichtingen:

draaglijkheid van de pijn, toename van de belastbaar-

•

Informeren/adviseren met betrekking tot opbouw belasting-belastbaarheid en opbouw van belasting

heid van het gewricht en voorbereiden op het hervat-

in de tijd.

ten van activiteiten. •

Het stimuleren van functies (o.a. spierkracht, mo-

Verrichtingen:

biliteit van gewricht, stabiliteit) met opbouw in

•

belasting in duur en intensiteit (het streven is op-

Informeren/adviseren over de balans tussen belasting

timale extensie te bereiken).

en belastbaarheid. •

10

Sturen/oefenen van functies en activiteiten met belas-

•

Eventueel het manueel teweegbrengen van articu-

V-06/2005

Praktijkrichtlijn

•

laire bewegingen in de richting van de verminder-

Subdoel:

de bewegingsuitslag (eventueel onder tractie uitge-

Zo optimaal mogelijke deelname aan huishouden, be-

voerd) ter vergroting van de beweeglijkheid.

roep, werkzaamheden, opleiding, sport, hobby en recre-

Eventueel het verstrekken en geven van instructies

atie.

over hulpmiddelen voor lopen en het signaleren

Verrichtingen:

van mogelijk wenselijke hulpmiddelen, bijvoor-

•

beeld steun-/correctiezolen ter correctie van standsafwijkingen. Overleg vindt plaats met ver-

Informeren/adviseren met betrekking tot deelname aan huishouden, beroep enzovoort.

•

Het verder gedoseerd uitbouwen van het oefenen

wijzer met advies voor verwijzing naar een andere

van activiteiten ten aanzien van ADL, sport, hobby,

discipline (bijvoorbeeld podo- of ergotherapeut of

werk met opbouw van belasting (duur/intensiteit).

revalidatiearts).

•

Eventueel overleg met betrokken disciplines en werkgever.

Probleemgebied 4: beperkingen in activiteiten

•

Eventueel het verstrekken en geven van instructies

Subdoel:

over hulpmiddelen voor lopen en het signaleren

Toename van activiteiten (bijvoorbeeld hurken, knie-

van mogelijk wenselijke corrigerende hulpmidde-

len, lopen traplopen, wassen, kleden, toiletgebruik,

len en aanpassingen in huis/werk (zie probleemge-

schoonmaken, koken).

bied 3).

Verrichtingen:

Probleemgebied 6: inadequaat pijngedrag

•

Het informeren/adviseren met betrekking tot op-

Subdoelen:

bouw belasting-belastbaarheid en opbouw van be-

Het bevorderen van een adequate wijze van omgaan

lasting in de tijd.

met klachten: patiënt ervaart klachten als minder be-

Stimuleren van activiteiten met opbouw in belas-

dreigend; patiënt weet wat de klachten betekenen en

ting (duur/intensiteit).

heeft het gevoel de klachten te kunnen beïnvloeden.

• •

Eventueel het verstrekken en geven van instructies over hulpmiddelen voor lopen (zie

Verrichtingen:

Probleemgebied 3).

Informeren/adviseren gericht op: •

II.III

De patiënt leren de juiste betekenis toe te kennen

Patiëntprofiel C. Artrose van heup/knie

aan en controle te hebben over de klachten. Het is

‘zonder’ artritis met chronische pijn/

hierbij belangrijk om juiste informatie te geven en

beperkingen

ambiguïteit (dubbelzinnigheid) te voorkomen. Bij

Het accent ligt hier op het vierde en vijfde probleem-

signalen dat de partner heel bezorgd is, is het zin-

gebied: ‘beperkingen in activiteiten’ (zie patiëntpro-

vol de informatie die u aan de patiënt geeft ook

fiel B) en ‘participatieproblemen’. Bij patiënten die de

aan de partner te geven.

klachten bedreigend vinden en een lage controle heb-

•

Bevordering van ‘compliance’ ofwel therapie-

ben over de klachten zal de behandeling ook gericht

trouw: het leerproces is gebaseerd op het continu-

zijn op het zesde probleemgebied ‘inadequaat pijnge-

eren en inbouwen van de tijdens de behandeling

drag’. Een belangrijk aspect van de behandeling is het

aangeleerde functies, activiteiten en bewegingsge-

vergroten van zelfcontrole. De patiënt zal zelf pro-

drag in het dagelijks leven.

bleemoplossende vaardigheden moeten leren en ‘voelen’ hoe om te gaan met klachten samenhangend met

Voorbeelden van ‘juiste informatie’

artrose. Bij aanvang van de behandeling wordt gestart

‘Op basis van de informatie kunt u meer dan u

met een baseline meting. De fysiotherapeut formu-

denkt en daar gaan wij samen aan werken’; ‘uit

leert samen met de patiënt activiteiten participatie-

onderzoek blijkt dat actief bewegen gunstig is’; ‘de

gerichte doelen en bespreekt het plan van aanpak.

patiënt voorbereiden dat pijn in eerste instantie

Eventueel vindt overleg plaats met andere betrokken

tijdens trainen ook kan toenemen of dat er een te-

disciplines en met werkgever.

rugval kan optreden tijdens of na het stoppen van

Probleemgebied 5: participatieproblemen

de therapie en dat dit niet hoeft te betekenen dat

V-06/2005

11


er iets ernstigs aan de hand is’.

II.V

Behandelduur en frequentie

Om effecten en een gedragsverandering te kunnen •

•

Stimuleren van activiteiten met opbouw in belas-

bewerkstelligen is het advies om de patiënten mini-

ting (duur/intensiteit), op vaste tijden, ongeacht

maal zes weken te behandelen. Bij patiëntprofiel A is

de pijn (tijd-contigent) en met graduele opbouw

de behandelfrequentie afhankelijk van de hoeveel-

(‘graded activity’). Bij het uitvoeren van de oefe-

heid begeleiding die de patiënt nodig heeft. Bij pa-

ningen zorgt de fysiotherapeut voor een ‘succes-

tiëntprofiel B kan meestal worden volstaan met een

situatie’, het aanvangsniveau van de training ligt

beperkt aantal zittingen. Bij patiëntprofiel C is in het

daarom onder het laagste niveau van de beginme-

algemeen de behandelfrequentie laag en de behandel-

ting. De patiënt wordt gestimuleerd tot zelfred-

episode relatief langer. Het stimuleren om te blijven

zaamheid, het zelf initiatieven nemen en het zelf

bewegen is een belangrijk aspect van de behandeling

doen van bewegingen en activiteiten.

bij patiënten met klachten samenhangend met artro-

Het beïnvloeden van omgeving van barrière naar

se van heup en/of knie. Het advies is om tijdens de

facilitator, zoals rol van partner of werkgever.

behandelepisode de frequentie van de contacten te

Bijvoorbeeld indien de partner alleen aandacht

spreiden over de tijd, met de mogelijkheid om als na-

geeft aan pijngedrag en aan wat wegens de pijn

zorg met patiënt een controle af te spreken. Dit ver-

‘niet’ kan, moet hij leren meer aandacht te schen-

groot de motivatie van de patiënt om vast te houden

ken aan adequaat pijngedrag.

aan het bereikte gedrag c.q. de bereikte conditie.

II.IV

Evaluatie

Het stimuleren van de patiënt om tijdens en na af-

Elke twee weken wordt het resultaat tussentijds geëva-

loop van de therapie zelf actief te blijven is een be-

lueerd aan de hand van de gestelde doelen (in termen

langrijk aspect van de behandeling.

van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen) en het activiteitenniveau van de patiënt.

II.VI


Evaluatie vindt plaats door middel van anamnese en

De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds, maar in

observatie van bewegingen en metingen (bijvoor-

ieder geval na het beëindigen van de behandelepisode

beeld door middel van goniometer en handheld-

geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de

dynamometer). Indien nodig worden aan de hand

behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie KNGF-

van de bevindingen de behandeldoelen en de verrich-

richtlijn Informatieverstrekking huisarts). Voor ver-

tingen bijgesteld.

slaglegging zie de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische

Bij een tussentijdse toename van klachten door een

verslaglegging. Voor een goede afstemming van de

actieve ontstekingsreactie onderzoekt de fysiothera-

communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut kan

peut de ernst van de ontstekingsreactie en wordt de

gebruik worden gemaakt van vijf handreikingen

patiënt (eventueel) terugverwezen naar de verwijzer

(Indicatiestelling, Consultatie, Verwijsbrief,

voor mogelijk aanvullende behandeling, zoals ontste-

Tussentijds contact en Verslaggeving).

kingsremmende medicatie. Bij patiënten met chronische klachten vindt een uitgebreidere tussentijdse

II.VII

evaluatie plaats met gebruikmaking van de

De fysiotherapeut stimuleert de patiënt om na afloop

Nazorg

Algofunctional Index en VAS-schaal na zes weken. De

van de therapie actief te blijven, bijvoorbeeld door re-

fysiotherapeut onderzoekt of er een verandering is

gelmatig te gaan wandelen of fietsen. Op de lange ter-

opgetreden in het klachtenbeeld en of voortzetting

mijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt

zinvol is. Indien er geen verandering is opgetreden

en die in groepsverband plaatsvinden gemakkelijker

maakt de fysiotherapeut een inschatting of er in de

vol te houden. De fysiotherapeut wijst de patiënt op

komende periode een verandering is te verwachten.

plaatselijke bewegings- en zelfmanagementprogram-

Eindevaluatie vindt plaats na minimaal zes weken.

ma’s die speciaal zijn ontwikkeld voor patiënten met

Hierbij kunnen de waarden van de VAS en van de

artrose van heup-knie. Voorbeelden van dergelijke

‘Algofunctional Index’ worden vergeleken met de

programma’s zijn: ‘Hup met de heup’, ‘Omgaan met

waarden bij aanvang van de behandeling.

artrose’, ‘Bewegen voor ouderen’ of activiteiten als ‘Bewegen in water’ (liefst in extra verwarmd water).

12

V-06/2005

Praktijkrichtlijn

Gebruikte afkortingen en verklarende woordenlijst ADL

Activiteiten van het dagelijks leven.

COPD

Chronische obstructieve longaandoeningen.

ICIDH

International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps.

KNGF

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

OA

Osteoartritis.

TENS

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.

VAS

Visual Analogue Scale.

Activiteit

Elk onderdeel van het menselijk handelen.5

Belastbaarheid

De mate waarin een persoon kan worden belast.

Belasting

De eisen die aan een persoon gesteld worden en die een persoon aan zichzelf stelt in lichamelijk, geestelijk en sociaal opzicht (= last/belastbaarheid).

Beperking

Moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit.5

Co-morbiditeit

Aanwezigheid van andere aandoeningen die de gezondheidstoestand van de patiënt nadelig kunnen beïnvloeden.

Coping

De cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren.50

Externe factoren

Externe invloed op het functioneren.5

Functie

Fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk organisme.5

Goniometer

Instrument voor het meten van hoeken.

Handheld-dynamometer Instrument voor het meten van spierkracht. Locus of control

De plaats waaraan het subject de controle over gebeurtenissen toekent.55

‘Niet-pluis’ gevoel

Refereert naar ‘op de een of andere manier vertrouw ik dit niet’ (intuïtie) en het inschatten van ‘de kans op ziekte’: gaat het om een ‘potentieel gevaarlijke aandoening’ of zal het allemaal wel loslopen? Ervaringskennis speelt hierbij een belangrijke rol.134

Participatie Participatieprobleem

Deelname van een individu aan het maatschappelijk leven.5 Probleem dat een individu heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.5

Patiëntprofiel

Het geheel aan prognostische kenmerken van de patiënt, dat het gezondheidsprobleem en het beloop hiervan identificeert.

Persoonlijke factoren

Interne invloed op het functioneren.5

Stoornis

Afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme.5

Structuur

Anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit. Tot de onderdelen van het menselijk lichaam worden gerekend lichaamsdelen, orgaanstelsels, organen en delen van organen5.

V-06/2005

13

Verantwoording en toelichting A

Inleiding

De KNGF-richtlijn Artrose heup-knie is een leidraad

onderlinge samenwerking te stimuleren; •

de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen

voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten

van beslissingen ten aanzien van wel of niet be-

met gezondheidsproblemen samenhangend met ar-

handelen en het toepassen van diagnostische en

trose in de heup en/of knie. In de richtlijn worden

therapeutische handelingen.

het diagnostisch en therapeutisch proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch hande-

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbe-

len. Op dit moment is er in Nederland één andere

velingen geformuleerd in termen van deskundig-

richtlijn over diagnostiek en behandeling van artrose

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

heup-knie beschikbaar, namelijk de NHG-standaard

lijn te kunnen handelen.

‘Niet-Traumatische Knieproblemen bij Volwassenen’.1 De twee richtlijnen zijn op hoofdlijnen gelijkluidend.

A.2

Klinische vraagstellingen

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid wilDefinitie

de antwoord krijgen op de volgende klinische vragen:

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als “Een systema-

•

tisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleer-

Hoe groot is het probleem van artrose in heup en/of knie?

de leidraad, die door deskundigen is opgesteld en ge-

•

Hoe wordt de diagnose gesteld?

richt op de inhoud van het methodisch

•

Welke risicofactoren en prognostische factoren

fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezond-

zijn bekend voor het ontstaan respectievelijk het

heidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben”.136-138

beloop van artrose? •

Welke (meest voorkomende) gezondheidsproblemen zijn te onderscheiden bij patiënten met

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

artrose in heup en/of knie? •

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van de “optimale” fysiotherapeutische zorg — met betrek-

beïnvloedbaar door fysiotherapie? •

king tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op

dend tot een (indien van toepassing) vermindering

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide

maat — van patiënten met gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie, lei-

Welke risico- en prognostische factoren zijn van

en bruikbaar voor de algemene praktijk? •

Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol?

van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke in-

A.3

zichten.

Deze KNGF-richtlijn gaat over patiënten met gezond-

Patiëntpopulatie

heidsproblemen samenhangend met artrose van heup Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er

en/of knie. Deze patiënten kunnen ook gegeneraliseer-

grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen

de artrose hebben, dat wil zeggen klachten van artrose

en de omvang van de fysiotherapeutische zorg.139

in drie of meer verschillende soorten gewrichten.

Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richtlijn expliciet bedoeld om:

A.4

•

de zorg in de gewenste richting te veranderen op

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in mei

basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en

1998 een monodisciplinaire werkgroep van inhouds-

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te ver-

deskundigen ingesteld. Bij het samenstellen van de

hogen;

werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met

de taken en verantwoordelijkheden van beroeps-

een evenwichtige verdeling van leden met inhouds-

groepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de

en ervaringsdeskundigheid en/of met academische

•

14

Samenstelling werkgroep

V-06/2005

Verantwoording en toelichting

achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard

A.6

geen conflicterende belangen te hebben bij de te ont-

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

Validering door beoogde gebruikers

wikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richt-

deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoog-

lijn heeft plaats gevonden in de periode van mei 1998

de gebruikers (validering). De conceptversie van de KNGF-richtlijn

tot juni 2000.

Artrose heup-knie is voorgelegd aan een

aselecte groep van 45 fysiotherapeuten werkzaam in A.5

Werkwijze werkgroep

De richtlijn is ontwikkeld conform de “Methode voor Richtlijnontwikkeling en

Implementatie”.136-138,140

verschillende werksettings voor beoordeling van de richtlijn. Het commentaar en de opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in

In de methode zijn onder andere algemene praktische

de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst ver-

aanwijzingen geformuleerd voor de strategie om lite-

werkt in de finale richtlijn.

ratuur te verzamelen. In het vervolg van de

De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

Verantwoording & Toelichting van deze richtlijn

van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

staan de specifieke zoektermen, de geraadpleegde

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

bronnen, de periode waarover de literatuur is verza-

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

meld en de criteria voor het in- of uitsluiten van de literatuur vermeld. De aanbevelingen voor het thera-

A.7

peutisch proces zijn bijna uitsluitend gebaseerd op

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

wetenschappelijke evidentie. Indien er geen weten-

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de

schappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbe-

praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de

veling geformuleerd op basis van consensus binnen

kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een

de werkgroep c.q. achterban. De aanbevelingen zijn

verantwoording en toelichting. Deze delen van de

becommentarieerd door externe deskundigen. Op het

KNGF-richtlijn

moment dat het concept van de richtlijn afgerond

zen. Naast de publicatie en de verspreiding van de

was, werd dit toegezonden naar externe deskundigen

richtlijn onder KNGF-leden is een deskundigheidbevor-

en/of beroepsorganisaties (werkgroep tweede kring)

deringspakket ontwikkeld en gepubliceerd om de

om afstemming en consensus te verkrijgen met andere

bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevor-

beroepsgroepen / -organisaties, en/of met andere

deren.141 De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens

mono- en multidisciplinaire richtlijnen. Ook met de

een standaard implementatiestrategie, zoals beschre-

wensen en voorkeuren van patiënten is rekening ge-

ven in de methode.136-,140, 142

zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te le-

houden middels vertegenwoordiging vanuit de ‘Reuma Patiënten Bond’.

A.8

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

In de NHG-Standaard ‘Niet-Traumatische Knieproble-

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappe-

men bij Volwassenen’1 wordt bewegingstherapie on-

lijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke

der begeleiding van een fysiotherapeut geadviseerd

bewijs door individuele of kleine subgroepjes van

indien de door de huisarts gegeven voorlichting en

werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan

advies ten aanzien van regelmatige en voldoende in-

besproken en bediscussieerd met de gehele werk-

tensieve lichaamsbeweging en medicatie onvoldoen-

groep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samenge-

de resultaat hebben. In de KNGF-richtlijn staan oefen-

vat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs.

therapie en het geven van voorlichting en advies

Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het

eveneens centraal. De fysiotherapeut behandelt, bege-

wetenschappelijke bewijs nog andere belanghebben-

leidt en coacht de patiënt en bevordert adequaat pijn-

de aspecten meegenomen, zoals: het bereiken van al-

en bewegingsgedrag, waarbij de interventie is afge-

gemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschik-

stemd op de centraal staande probleemgebieden en

baarheid van middelen, vereiste deskundigheid en

het patiëntprofiel waarin de patiënt past.

scholing, organisatorische aspecten en het streven

De KNGF-richtlijn sluit aan bij Engelse en Amerikaanse

naar afstemming met andere mono- of multidiscipli-

richtlijnen: ‘Guidelines for the diagnosis, investiga-

naire richtlijnen.

tion and management of osteoathritis of the hip and

V-06/2005

Relatie met andere richtlijnen

15


knee’2 en de ‘Guidelines for the medical management

woorden (in het Nederlands en in het Engels) artrose,

of osteoarthritis of the hip and knee’.3,4 Ze benadruk-

richtlijnen (klinische), randomized clinical trials

ken de volgende elementen in het totale zorgverle-

(RCT’s), meta-analyse en fysiotherapie. Daarnaast is

ningsproces: oefentherapie onder begeleiding van een

literatuur verzameld via deskundigen en literatuurver-

fysiotherapeut, voorlichting, patiënteducatie (inclu-

wijzingen in artikelen. De aanbevelingen zijn zoveel

sief zelfmanagementprogramma’s), dieetadvies ten

mogelijk gebaseerd op conclusies uit de literatuur.

aanzien van gewichtsvermindering bij obesitas en advisering ten aanzien van hulpmiddelen.

A.11

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bedoeld voor fysiotherapeuStoornissen, beperkingen en participatieproblemen

ten werkzaam in de eerste en tweede lijn, die patiën-

De fysiotherapeut beschrijft het gezondheidspro-

ten met gezondheidsproblemen samenhangend met

bleem samenhangend met artrose van heup en/of

artrose van heup en/of knie behandelen. Deze patiën-

knie in termen van (stoornissen in) functies/struc-

ten kunnen ook gegeneraliseerde artrose hebben, dat

tuur, (beperkingen in) activiteit en participatie (pro-

wil zeggen klachten van artrose in drie of meer ver-

blemen). Deze begrippen zijn ontleend aan de

schillende soorten gewrichten. De in de richtlijn

Internationale Classificatie van het menselijk functio-

beschreven therapeutische principes kunnen ook

neren (ICIDH-2 Beta-2 voorstel,

1999).5

Een voorbeeld

worden toegepast in groepsverband en met gebruik-

van een functiestoornis is een verminderde mobiliteit

making van hydrotherapie. In principe voorziet de

van het gewricht. De door huisartsen gebruikte term

richtlijn niet in onderzoek en/of behandeling van pa-

dysfunctioneren heeft een bredere betekenis en is

tiënten met heupen/of knieartrose bij wie intensieve

meer gericht op het niveau van beperkingen en parti-

multidisciplinaire revalidatie noodzakelijk is. Bij deze

cipatieproblemen.

patiënten zal behandeling veelal plaatsvinden in een revalidatieteam en kan de behandelstrategie (en de

A.9

Afbakening gezondheidsprobleem

verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn voor-

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

gestelde behandeling.

tisch proces op het domein fysiotherapie bij patiën-

Om patiënten met artrose van heup en/of knie ade-

ten met artrose (Engels: osteoarthritis) van de heup

quaat te kunnen behandelen is het noodzakelijk dat

en/of de knie. Knie- en heupartrose zijn in deze richt-

de fysiotherapeut bepaalde specifieke kennis en vaar-

lijn samengenomen, omdat het knie- en heupge-

digheden bezit (deze zijn verkregen via opleiding,

wricht beide gewichtdragende gewrichten zijn, ze on-

werkervaring met deze patiënten of via bij- en na-

derdeel uitmaken van dezelfde bewegingsketen en

scholing). Verwacht wordt dat de fysiotherapeut ken-

omdat het diagnostisch en therapeutisch proces op

nis heeft van het natuurlijk beloop van artrose (met

activiteiten- en participatieniveau veel overeenkom-

de daarbij behorende pathofysiologische processen),

sten vertonen. Artrose van het enkelgewricht is niet

principes van belasting en belastbaarheid, de invloed

opgenomen in deze richtlijn, hiervoor wordt verwe-

van gedragsfactoren op pijnbeleving en -gedrag, ge-

zen naar de KNGF-richtlijn Chronisch enkelletsel. De

dragsgeoriënteerde principes in relatie tot het bewe-

richtlijn geeft geen informatie over de fysiotherapeu-

gend functioneren en het methodisch voorlichten

tische pre- en postoperatieve zorg bij artroscopische

van de patiënt. Een professionele manier van voor-

interventies, osteotomieën en gewrichtsvervangende

lichten veronderstelt kennis en inzicht met betrek-

operaties.

king tot voorlichtingsmateriaal en de wijze waarop voorlichting vorm en inhoud kan krijgen. Daarnaast

A.10

Literatuurverzameling

Voor de onderbouwing ten aanzien van diagnostiek,

dient de fysiotherapeut op de hoogte te zijn van relevante klinisch-wetenschappelijke literatuur.

gebruik van meetinstrumenten en therapie is literatuur verzameld via de geautomatiseerde literatuurbe-

A.12

standen van Medline, Cochrane en DocOnline van

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoe-

het Nederlands Paramedische Instituut over de perio-

ning van het bewegingsapparaat.6 Het voorkomen

de 1990-1999). Er is gezocht met de volgende tref-

van artrose neemt toe met de leeftijd.6 Artrose komt

16


V-06/2005


meer voor bij vrouwen dan bij mannen.7 Op basis

tussen klachten en röntgenologische afwijkingen ont-

van huisartsregistraties is geschat dat in 1994 in

breekt. Patiënten met röntgenologische afwijkingen

Nederland 181.800 personen artrose van de heup

die wijzen op artrose hoeven geen klachten te heb-

hadden en 295.600 personen artrose van de knie.8

ben, terwijl patiënten zonder afwijkingen wel klach-

Een beperking van de cijfers uit de huisartsregistraties

ten kunnen hebben. Het beleid van de huisarts wordt

voor de schatting van de prevalentie in de algemene

vooral bepaald door de klachten van de patiënt. De

bevolking is dat deze alleen patiënten bevatten die de

uitslag van de röntgenfoto heeft hierop geen invloed.

huisarts hebben bezocht. In 1994 kregen naar schatting 29.000 personen artrose van de heup en 46.600

A.14

personen artrose van de knie.8 De verwachting voor

Ontstaan van artrose

de toekomst is dat de incidentie van artrose zal toene-

In de beschrijving van de prognostische factoren is

men als gevolg van het stijgende percentage personen

gebruik gemaakt van cohortstudies. In twee prospec-

met ernstig

overgewicht.9

In de Nederlandse huisart-


tieve cohortstudies18,19 is aangetoond dat obesitas

senpraktijk werd in 1990 de diagnose artrose van de

een belangrijke prognostische factor is voor de ont-

heup bij 10-13 en bij artrose van de knie bij 16-20 per

wikkeling van artrose. In een retrospectieve cohort-

1000 ingeschreven personen gesteld.10

studie20 beschrijft Felson dat de samenhang tussen

Uit een onderzoek in Rotterdam bleek dat 70% van de

obesitas en heupartrose minder sterk is dan bij knie-

personen die met actuele pijnklachten in de heup

artrose. Vingård21 concludeert in een overzichtsstudie

en/of knie bij de huisarts zijn geweest, een diagnose

dat beroepen met zware fysieke belasting, zoals knie-

heeft als ‘artrose’ of ‘artritis’; 65% van de patiënten met

len, hurken en zwaar tillen sterk zijn geassocieerd met

de diagnose ‘artrose’ of ‘artritis’ bezocht een fysiothera-

knieartrose en waarschijnlijk medeoorzaken zijn van

peut en circa 25% gebruikte regelmatig pijnstillers.11

de ontwikkeling van artrose. Een case-control studie22

Fysiotherapeuten in de eerstelijn hebben in het BEEF-

laat een samenhang zien tussen heupartrose en agra-

project bij 17.201 patiënten 25.590 verwijsindicaties

risch werk (odds ratio = 3,8).23 Andere mogelijke

geregistreerd (periode 1989-1992). Per patiënt werden

prognostische factoren voor de ontwikkeling van

maximaal vier verwijsindicaties geregistreerd. Hiervan

heupen knieartrose zijn congenitale of ontwikke-

blijkt 2% van de patiënten verwezen te zijn met de

lingsaandoeningen van de heup (congenitale disloca-

verwijsindicatie artrose heup of knie (1,3% [n=333]

tie, ziekte van Perthes en femorale epifysiolyse) of

‘artrosis deformans knie’; 0,6% [n=154] ‘artrosis de-

knie (varus- of valgusstand) en een eerder trauma van

formans heup’).12

het heup-24 of kniegewricht19. Recente publicaties van retrospectieve cohortstudies laten zien dat spor-

A.13

ten met intensieve belasting van de heupen kniege-

Diagnose artrose

Er zijn classificatiecriteria van de American College of

wrichten mogelijk een licht tot matige prognostische

Rheumatology (ACR) en van de World Organization of

factoren zijn voor de ontwikkeling van artrose van de

National Colleges, Academies, and Academic

heup en/of knie.24-26

Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) voor het stellen van de diagnose

Progressie van artrose

artrose van de knie en/of heup.13-16 In Nederland

In een overzichtsartikel beschrijft Hochberg de vol-

worden de ACR-criteria niet gebruikt in de huisartsen-

gende prognostische factoren.27 Bij heupartrose lijken

praktijk, wel voor wetenschappelijk onderzoek.7 Ook

vrouwen vaak een slechtere prognose te hebben dan

de WONCA-criteria worden weinig gebruikt in de huis-

mannen. Een naar voren verplaatsing van de heup-

artsenpraktijk. In de huisartsenpraktijk wordt de diag-

kop in het acetabulum en artrose met een atrofisch

nose artrose vooral gesteld op grond van de klinische

karakter (botafbraak) hebben bij heupartrose een

symptomen, de lokalisatie van de gewrichts-

slechtere prognose ten aanzien van progressie van ra-

afwijkingen in combinatie met de KNGF-richtlijn

leeftijd.17

In de

wordt hiervan uitgegaan. De NHG-

diologische artrose.28 Een hoge leeftijd, obesitas en gegeneraliseerde artrose vergroten de kans op aanwe-

Standaard ‘Niet-Traumatische Knieproblemen bij

zigheid van artrose.29 Het is niet duidelijk of ge-

Volwassenen’1 geeft aan dat een duidelijk verband

wichtsvermindering bij patiënten met artrose leidt tot

V-06/2005

17


verbetering van de ziekte.30 Personen met knieartrose

weer verergert bij (te) lang of ongelukkig belast (kas-

én co-morbiditeit, met name hart- en longziekten, lij-

seien/bos) bewegen. In een later stadium kan de pijn

ken een groter risico te hebben op beperkingen in ac-

ook continu en ’s nachts aanwezig zijn.38,39 De pijn

tiviteiten dan personen met alleen knieartrose.31

verergert bij belasten en bewegen en neemt af bij rust.

Dit komt overeen met bevindingen uit een prospec-

Mogelijke oorzaken van pijn zijn de afbraakproduc-

tief onderzoek32 waaruit blijkt dat personen met ar-

ten die kunnen leiden tot een ontstekingsreactie met

trose van heup en/of knie én andere mobiliteitsbeper-

vorming van prostaglandinen38 en pijn kan ontstaan

kende aandoeningen meestal meer pijn hebben, meer

door stimulatie van de nocisensorische zenuwvezels.

invloed van gewrichtssymptomen op het dagelijks le-

Bij de patiënt staan de pijnklachten vaak op de voor-

ven kennen en meer psychosociale problemen heb-

grond. Bij artrose van de heup is de pijn meestal gelo-

ben die kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit

kaliseerd in de lies en aan de voor- en laterale zijde

van leven. Ook lijken bij patiënten met knieartrose de

van de heup. Echter de pijn kan ook gelokaliseerd

mate van hulpeloosheid, het opleidingsniveau van de

zijn in of uitstralen naar het laterale deel van het bo-

patiënt en de Body Mass Index belangrijke invloeds-

venbeen en de knie. Bij artrose van de knie is de pijn

factoren te zijn op de ervaren hevigheid van

pijn.33

gelokaliseerd in en rondom de knie, met name de

Er zijn aanwijzingen dat verantwoorde en voor de pa-

achterzijde. Ook kan de pijn gelokaliseerd zijn in het

tiënt zinvolle bewegingsactiviteiten en adequaat pijn-

bovenbeen of de heup.40 Specifieke verschijnselen bij

gedrag een gunstig effect hebben op enerzijds de klach-

artrose van de knie zijn lokale drukpijn op osteofyten

ten van de

patiënt34

en anderzijds op de kwaliteit van

en gewrichtsspleet en crepitaties bij bewegen.

de gewrichtsfunctie. Catastroferen35 en somatiseren36

Spieratrofie, verminderde spierkracht, een verminder-

worden geassocieerd met een slechtere prognose.

de bewegingsuitslag, standsafwijkingen en instabiliteit van het gewricht kunnen optreden met abnorma-

A.15

Preventie

le belasting van de gewrichtsbanden.38,41 Stijfheid is

Preventie van trauma’s en reductie van overgewicht

ook een veel voorkomend en belangrijk nevenver-

zouden mogelijk van invloed kunnen zijn op het op-

schijnsel. Uiteindelijk kan de patiënt belemmerd wor-

treden en beloop van artrose.8,37 De kans op artrose

den in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, zoals

wordt groter bij chronische lokale overbelasting, zoals

lopen, aankleden, wassen en gebruikmaken van het

bij professioneel ballet en ‘zwaar’ werk. Verondersteld

toilet.42 Minder spierkracht gaat gepaard met meer

wordt dat preventie van overbelasting van de ge-

pijn en meer beperkingen in activiteiten in het dage-

wrichten exacerbaties kan voorkomen.37

lijks leven.43,44 Een verminderde bewegingsuitslag van gewrichten gaat gepaard met meer beperkingen

A.16


in activiteiten.44 Copinggedrag en psychologische

Het belangrijkste kenmerk van artrose is de beschadi-

factoren zoals depressie, angst, negatieve affectie en

ging en het verlies van gewrichtskraakbeen.38 Deze

‘avoidance’ kunnen bijdragen aan de pijnperceptie,

beschadiging hoeft niet gelijkmatig verdeeld te zijn

stoornissen in bewegingsfuncties en beperkingen in

over het gewrichtsoppervlak. Het verlies aan kraak-

activiteiten.43,45-47 Werkverzuim en arbeidsonge-

been kan gepaard gaan met aanwezigheid van kraak-

schiktheid kunnen het gevolg zijn van artrose.48

beenfragmenten in de gewrichtsholte, veranderingen

De stoornissen en beperkingen kunnen leiden tot een

in omgevend botweefsel leidend tot vorming van bot-

verminderde kwaliteit van leven.49 Personen die naast

woekeringen (osteofyten) en in wisselende mate een

artrose van de heup of knie nog andere aandoeningen

ontstekingsreactie in het gewrichtslijmvlies. Losse

hebben die van invloed zijn op het dagelijkse functio-

fragmenten kunnen een mechanische inklemming

neren zijn extra kwetsbaar omdat zij meestal meer

geven, zwelling van het gewrichtskapsel kan optreden

pijn hebben, meer invloed van gewrichtssymptomen

en osteofyten kunnen lokaal druk uitoefenen.

op het dagelijkse leven ervaren en meer psychosociale

Samenhangend met de pathologische veranderingen

problemen hebben die kunnen leiden tot een vermin-

ontstaan pijnklachten die in de beginfase intermitte-

derde kwaliteit van leven.49 ‘Sociale steun zoeken’ als

rend optreden. De pijn is met name een startpijn die

manier om met problemen om te gaan blijkt een be-

vermindert als de patiënt langer beweegt en eventueel

langrijker voorspeller van de kwaliteit van leven dan

18

V-06/2005


de chroniciteit van de pijn of fysieke beperkingen.

weinig bewegen, bepaalde activiteiten vermijden en

Dat wil zeggen dat personen die moeilijk praten over

de strategie ‘rusten’ hanteren om bijvoorbeeld pijn te

hun gezondheid en die geen andere personen om

verminderen. Een fysiek actieve leefstijl heeft gunsti-

hulp durven vragen de relatief laagste kwaliteit van

ge effecten, terwijl ‘rusten’ als manier om met pijn

leven

hebben.49

om te gaan negatieve effecten heeft.37,47,52,53 De wijze waarop iemand omgaat met zijn klachten is

A.17

afhankelijk van (A) de kenmerken van de patiënt zelf

Beloop

Er is weinig systematisch onderzoek gedaan naar het

én (B) de interactie tussen patiënt en fysiotherapeut.

beloop van artrose. Wel blijkt dat de klachten vaak

Daarnaast speelt (C) de interactie met de omgeving

een wisselend beloop hebben en kunnen worden uit-

een rol.

gelokt door overbelasting of ongewone belasting van het gewricht.8 Enkele (uitgelokte) exacerbaties per

A. Kenmerken van de patiënt

jaar kunnen optreden, die vaak niet meer dan enkele

Bij de kenmerken van de patiënt kan een onderscheid

weken duren. Bij progressie van artrose kunnen de

worden gemaakt tussen enerzijds de betekenis die de

pijnklachten toenemen, de mobiliteit van het heup-

persoon zelf toekent aan zijn klachten en anderzijds

of kniegewricht en de spierkracht kunnen geleidelijk

de controle die de patiënt hierover heeft. Men spreekt

verminderen en er kunnen geleidelijk beperkingen

ook van inadequate pijncognities.54 De term cognitie

ontstaan. Maar de pijnklachten kunnen ook geleide-

staat voor de subjectieve beleving en interpretatie van

lijk afnemen, ondanks toenemende stoornissen in be-

prikkels. Er wordt onderscheid gemaakt tussen attri-

wegingsfuncties en beperkingen.8 Patiënten kunnen

buties en verwachtingen. Attributies hebben betrek-

ook pijnvrij zijn en zonder klachten functioneren. Bij

king op de interpretatie van gebeurtenissen en het

een kleine groep personen ontstaan ernstige beper-

zoeken naar mogelijke oorzaken ter verklaring van de

kingen en participatieproblemen en kan de pijn con-

huidige situatie. Indien de betekenis die wordt toege-

tinu en ook ’s nachts aanwezig zijn. Aanhoudende

kend aan de prikkel of situatie niet in overeenstem-

nachtelijke pijn en pijn in rust zijn meestal tekenen

ming is met de objectiveerbare werkelijkheid wordt

van ernstige artrose en kunnen een indicatie vormen

gesproken van een denkfout. Een veelvoorkomende

voor

operatie.27

Het wisselende klachtenbeeld maakt

denkfout is catastroferen waarbij de pijn en de situ-

dat bij een aantal patiënten onzekerheid bestaat over

atie waarin de pijn zich voordoet worden beschouwd

de mate van belasten in dagelijkse activiteiten, het

als een ernstige bedreiging, een catastrofe.

beloop en de prognose.

Verwachtingen kunnen betrekking hebben op de anticipatie van pijn, maar ook op de mate waarin con-

A.18


trole kan worden uitgeoefend op pijn. Locus of con-

Personen kunnen op een positieve en op een negatie-

trol wordt gedefinieerd als ‘de plaats waaraan het

ve manier omgaan met klachten. Omgaan met pijn

subject de controle over gebeurtenissen toekent’.55 De

speelt een mediërende rol in de relatie tussen chroni-

patiënt kan zijn eigen gedrag beleven als voorname-

citeit van de pijn en het optreden van beperkingen in

lijk intern gecontroleerd (‘internal locus of control’:

activiteiten.34

iemand heeft controle over zijn eigen gezondheid) of

Er wordt gesproken van actieve en pas-

sieve coping. Coping kan gedefinieerd worden als ‘de

door anderen of door de omstandigheden gecontro-

cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het in-

leerd (‘external locus of control’: iemand geeft de

dividu levert met het doel interne of externe eisen,

controle over zijn gezondheid aan anderen bijvoor-

gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren

beeld de fysiotherapeut).56 Een interne locus of con-

en te tolereren’.50 Actieve coping houdt in het probe-

trol gaat vaak samen met actieve coping en hierdoor

ren te functioneren ondanks de pijn, bijvoorbeeld

met het beter kunnen omgaan met de pijn.51

door het zoeken van afleiding, door zelfactiviteit en

Zowel attributies als verwachtingen kunnen bepalend

een actieve leefstijl. Passieve coping refereert aan het

zijn voor het motorisch gedrag. Wanneer de patiënt

zich afhankelijk opstellen van anderen om de pijn

op basis van eerdere ervaringen verwacht dat een be-

onder controle te houden (of het beperken van activi-

paalde activiteit veel pijn zal opleveren en dat daarop

teiten).51 Als gevolg van de klachten gaan personen

geen controle kan worden uitgeoefend, zal de kan-

V-06/2005

19


groot zijn dat deze situatie wordt vermeden (vermij-

moment van onderzoek met specifieke accenten voor

dingsgedrag).54 Het catastroferend denken kan tot ge-

behandeling.

volg hebben dat bij de patiënt bewegingsangst ont-

Bij patiëntprofiel A staat de actieve ontstekingsreactie

staat. Dit is de angst dat bewegen (opnieuw) pijn of

van het gewricht op de voorgrond. De belangrijkste

een letsel teweeg zal brengen. Deze angst heeft niet

klachten zijn pijn en stoornissen gerelateerd aan be-

zozeer met pijnintensiteit te maken maar vooral met

wegen van knie en/of heup. Een actieve ontstekings-

catastroferend denken. Dit is beschreven in het hypo-

reactie van het knie- of heupgewricht kenmerkt zich

thetisch ‘cognitief-gedragsmatig model’ van Vlaeyen et

door nachtelijke pijn en het niet kunnen belasten (in

al.54

stand/zijligging) van het gewricht. Specifieke kenmer-

met betrekking tot chronische pijn. In dit model

wordt ervan uitgegaan dat wanneer pijnervaringen op-

ken van een actieve ontstekingsreactie van de knie

treden bij een individu dat geneigd is tot catastroferen,

zijn ook zwelling en temperatuurverhoging van het

de kans op bewegingsangst en vermijdingsgedrag sterkt

kniegewricht.

toeneemt. Bewegingsangst kan leiden tot in toenemen-

De patiënt passend in patiëntprofiel B heeft episodes

de mate vermijden van beweging.

met klachten van pijn en stoornissen gerelateerd aan bewegen, geleidelijk ontstaan er beperkingen in acti-

B. Interactie tussen patiënt en fysiotherapeut

viteiten. Met een episode van klachten wordt bedoeld

De attitude van de fysiotherapeut ofwel de wijze

dat de patiënt in een bepaalde periode dusdanige

waarop wordt omgegaan met de klachten van de pa-

klachten heeft gehad dat hij in contact is (geweest)

tiënt zijn van invloed op het beloop van de klachten.

met (para)medische zorg. In het algemeen zoekt hij

Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan pijn-

zelf oplossingen voor problemen en is er een hoge

klachten tijdens de behandeling en het weinig stimu-

mate van zelfcontrole, alleen tijdens een episode van

leren van zelfredzaamheid kunnen het beloop nega-

(intensievere) klachten heeft deze patiënt extra bege-

tief beïnvloeden.

leiding nodig. De patiënt passend in patiëntprofiel C heeft langdurige en/of chronische recidiverende

C. Rol van de omgeving

klachten. Dat wil zeggen dat de patiënt meer dan 12

Sociale steun helpt iemand met het omgaan met te-

weken klachten heeft. De beperkingen en eventuele

genslagen en met het aanpassen aan veranderingen.

participatieproblemen staan centraal. De patiënt heeft

De belangrijkste bron van sociale steun is een partner.

vaak weinig tot geen zelfcontrole en zoekt zelf weinig

Personen met rugpijn die sociale steun ontvangen

oplossingen voor zijn problemen.

herstellen sneller en pakken sneller de draad van het leven weer op. Aan de andere kant kan sociale steun ook juist bijdragen aan het in stand houden van

B

klachten. Bijvoorbeeld wanneer de partner de patiënt

Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen

alles uit handen neemt en hierdoor denkfouten bij de

wordt uitgegaan van het proces van probleemoplos-

patiënt in stand

houdt.57

Diagnostisch proces

sing.58 In dit handelen is een aantal fasen te onderscheiden, te beginnen met de verwijzing door de

A.19

Patiëntprofielen

huisarts (of medisch specialist) en de hulpvraag van

Er zijn zes probleemgebieden te onderscheiden bij pa-

de patiënt. De volgende fase is de anamnese gevolgd

tiënten met klachten als gevolg van artrose van heup

door het onderzoek, de analyse en de formulering

en/of knie: 1. stoornissen gerelateerd aan een actieve

van de fysiotherapeutische diagnose. De fysiothera-

ontstekingsreactie; 2. pijn; 3. stoornissen gerelateerd

peut bepaalt of fysiotherapeutische behandeling zin-

aan bewegen; 4. beperkingen in activiteiten; 5. parti-

vol lijkt. Indien hij deze vraag bevestigend beant-

cipatieproblemen en 6. inadequaat pijngedrag. Op ba-

woordt, wordt een behandelplan opgesteld. Evaluatie

sis van de probleemgebieden die centraal staan bij de

vindt plaats tussentijds en na beëindiging van de be-

patiënt en het beloop van de klachten kan de fysio-

handeling. De laatste fase is het afsluiten van de be-

therapeut de patiënt indelen in een bepaald patiënt-

handeling en de rapportage aan de verwijzer.59-61

profiel. Er zijn drie patiëntprofielen geformuleerd. Ze geven ieder een beschrijving van de patiënt op het

20

Het doel van het diagnostisch proces is het inventari-

V-06/2005


seren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloed-

schaal, met een schaal van 0-100 mm. De VAS wordt

baarheid van het gezondheidsprobleem. Uitgangs-

meestal gebruikt voor het meten van de intensiteit

punt is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de be-

van pijn, maar kan ook worden gebruikt voor andere

langrijkste klachten). De fysiotherapeut onderzoekt

dimensies van pijn, zoals het emotionele gevolg van

welke probleemgebieden bij de patiënt op de voor-

pijn (‘pain affect’63) en de draaglijkheid van de

grond staan, in welk profiel de patiënt past, of de oor-

pijn.64,65 De VAS is een valide, betrouwbaar en respon-

zaak van de pijnklachten in de knie en/of heup inder-

sief instrument voor het meten van pijn in de dage-

daad samenhangt met artrose of met eventuele

lijkse praktijk en is in korte tijd af te nemen.66,67 De

andere pathologie (bijvoorbeeld bursitis) en wat de

VAS

informatiebehoefte is van de patiënt.

wordt door de meeste personen uit diverse culturele

is gemakkelijk te construeren en te scoren en

groepen gemakkelijk begrepen. De VAS is bruikbaar B.1


voor frequent en herhaaldelijk gebruik en het afne-

De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiën-

men van de test vereist geen specifieke training. Een

ten met ‘gonartrose’ en/of ‘coxartrose’ door huisarts

nadeel is dat de patiënt het vermogen moet hebben

of medisch specialist. Op de verwijzing staat naast de

om de lijn te zien als een representatie van een ab-

diagnose de reden voor verwijzing. Aanvullende ver-

stract begrip, zoals pijn.68-70

wijsgegevens zijn het medicijngebruik van de patiënt en de aanwezigheid van co-morbiditeit. Er wordt in

Algofunctional Index

verwijzende en terugverwijzende zin met deze disci-

De Algofunctional Index is speciaal ontwikkeld en ge-

plines samengewerkt.

valideerd voor patiënten met artrose van de knie en heup. De Algofunctional Index meet pijn, maximale

B.2

Anamnese

loopafstand en niveau van activiteiten in het dage-

In tabel 4 wordt de anamnese bij een patiënt met ar-

lijkse leven. De invultijd is circa 3-4 minuten. Het is

trose van heup en/of knie verder uitgewerkt.

een hulpmiddel voor het volgen van de patiënt in de tijd in combinatie met de (door de patiënt zelf) glo-

In de richtlijn wordt geadviseerd om bij de anamnese

baal ervaren verbeteringen. Het is een valide meetin-

gebruik te maken van de volgende meetinstrumen-

strument en de reproduceerbaarheid en responsiviteit

ten: de VAS en de Algofunctional Index. De Algofunc-

zijn bevredigend.71-73 De totaalscore van de Algofunc-

tional Index en de VAS kunnen worden gebruikt als re-

tional Index geeft een indruk van de mate van beper-

ferentiewaarden voor het volgen van de patiënt in de

kingen die de patiënt ondervindt in ADL: >14: extreem

tijd, omdat hiermee tijdens de intake, eventueel tus-

grote beperkingen; 11-13: zeer grote beperkingen; 8-

sentijds en aan het einde van de behandelepisode de

10: grote beperkingen; 5-7: matige beperkingen; 1-4:

mate van pijn en de mate van beperkingen in ADL

geringe/kleine beperkingen. Een totaalscore van >11-

kunnen worden bepaald en geëvalueerd.

12 kan indicatief zijn voor een operatie, wat reden

Voor het inventariseren van de belangrijkste klachten

kan zijn voor overleg met verwijzer.

kan gebruik worden gemaakt van de vragenlijst ‘Patiënt Specifieke Klachten’.62 Met dit meetinstru-

B.3

ment kan de functionele status van de individuele pa-

Het onderzoek bestaat uit de inspectie, de palpatie en

tiënt worden bepaald. De patiënt selecteert de voor

het functieonderzoek. De inspectie is een observatie

hem drie tot vijf belangrijkste klachten op het gebied

van de patiënt, met aandacht voor rug, bekken, heu-

van fysieke activiteiten. De vragenlijst is onder andere

pen, knieën en voeten. Het onderzoek is een mo-

gebruikt bij reumapatiënten. Er zijn nog geen gege-

mentopname en moet worden gezien in context van

vens bekend over de betrouwbaarheid. De responsivi-

het dagelijkse functioneren. Bij een zeer wisselend

teit van deze vragenlijst bij rugpatiënten is goed.

verloop van artrose kan het zinvol zijn om meerdere

Onderzoek

meetmomenten in te bouwen (zie Evaluatie). In tabel VAS (Visual Analogue Scale)

5 wordt het onderzoek bij patiënten met artrose van

Patiënten maken een inschatting van hun pijn gedu-

heup en/of knie verder uitgewerkt. Indien er op basis

rende de afgelopen week op een visueel-analoge

van het onderzoek een aantal symptomen zijn die

V-06/2005

21


Tabel 4. Uitwerking anamnese Inventarisatie hulpvraag/klachten •

Wat zijn de belangrijkste klachten in ADL in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen?

Inventarisatie gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose •

Wat is het beloop in ernst en soort (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen)?

•

Heeft de patiënt in het verleden al eerder knie- en/of heupklachten gehad?

•

Wanneer zijn de klachten begonnen, wat is het beloop in de tijd qua klachten en functioneren?

•

Zijn de klachten episodisch, langdurig recidiverend of chronisch (langer dan drie maanden) aanwezig?

•

Prognostische factoren: Oorzakelijke factoren: - Hoe zijn de klachten ontstaan? - Is er sprake van een aangeboren afwijking in relatie tot knie of heup? - Zijn erfelijke factoren (genetische afwijkingen) van invloed op het ontstaan van artrose? - Heeft er in het verleden een trauma plaatsgevonden met als gevolg een gewrichtsbeschadiging van knie of heup? Zo ja, hoelang geleden en hoe was het herstel? - Is er sprake van overgewicht? - Beoefent de patiënt een beroep/sport waarbij zware belasting van heup/knie plaatsvindt? - Heeft er in het verleden een andere gewrichtsaandoening plaatsgevonden in de knie of heup (bijvoorbeeld trauma met meniscusbeschadiging, meniscusoperatie of Reumatoïde Artritis) waardoor gewrichtsbeschadiging of snellere progressie is opgetreden? Bevorderende en belemmerende factoren: - Wat doet de patiënt zelf aan de klachten? - Heeft de patiënt het idee dat dit ook effect heeft? - Gaat u rusten bij pijn? Heeft de patiënt een actieve leefstijl? - In welke mate is de patiënt bezorgd dat bewegen schadelijk is? Is hij bang om te bewegen? Is hij bang om te vallen? - Is de patiënt gemotiveerd om te bewegen? - Is er sprake van co-morbiditeit? - Heeft de omgeving (bijvoorbeeld partner, werk) een remmende of stimulerende invloed op het klachtenbeeld?

•

Diagnostiek, behandeling en resultaat hiervan: - Heeft er diagnostiek plaatsgevonden? Zo ja wat was het resultaat hiervan? - Welke maatregelen heeft de patiënt zelf genomen (rust/bewegen, warmte/koude) en hielp dat? - Heeft de patiënt al eerder een behandeling gehad? Welke en wat was het resultaat?

Inventarisatie en status praesens •

Stoornissen, beperkingen, participatieproblemen samenhangend met artrose: ernst, soort, enzovoort: - Is er momenteel sprake van pijn bij belasting: wat is de lokalisatie en de duur van de pijn? Is er ook sprake van pijn in rust en/of nachtelijke pijn? - Is er zwelling van de knie (lokaal/diffuus; links/rechts vergelijking)? - Is de knie warm? - Heeft de patiënt last van ochtendstijfheid en startpijn? - Zijn de bewegingen van de knie en/of heup verminderd en in welke richting? - Zijn er omstandigheden waarbij de klachten verergeren of verminderen (rust, staan, bewegen, opstaan uit stoel, traplopen, sporten)? - In welke mate kan de patiënt de knie en/of heup belasten tijdens ADL, werk en sport? - Welke belemmeringen ondervindt de patiënt in het dagelijkse leven? En hoe ervaart de patiënt dat?

22

V-06/2005


Vervolg tabel 4 - Heeft de patiënt last van meerdere gewrichten? •

Huidige gezondheidstoestand in het algemeen (functies/activiteiten/participatie)

•

Huidige behandeling: medicijngebruik/nevenbehandeling: - Gebruikt de patiënt ontstekingremmende geneesmiddelen of pijnstillers (bijvoorbeeld NSAID, paracetamol)? Zo ja, over welke tijdsperiode? - Heeft de patiënt injectie(s) gehad in het gewricht (bijvoorbeeld met corticosteroïden)? Zo ja, wanneer en hoe vaak? - Is de patiënt onder behandeling bij een medisch specialist? - Is de patiënt onder behandeling bij een ergotherapeut, podotherapeut, diëtist of andere discipline?

•

Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?

•

Wat verwacht de patiënt van de therapie?

•

Welke activiteitgerichte doelen wil de patiënt bereiken?

Tabel 5. Uitwerking onderzoek Inspectie •

Waar wordt de pijn aangegeven?

•

Waar bevindt zich de zwelling? Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse zwelling? Diffuus of lokaal?

•

Zijn er vormveranderingen?

•

Is er een standsverandering van het knie- en/of heupgewricht, bekken of wervelkolom?

•

Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen (bijvoorbeeld genu varum/valgum). Zijn er standsafwijkingen van de voet? Zijn er standsafwijkingen van het onder-/bovenbeen in vergelijking met de niet-aangedane zijde?

•

Is er omvangsverschil ten opzichte van het andere been?

Palpatie •

Is er sprake van zwelling?

•

Is er sprake van temperatuurverhoging van het gewricht?

•

Is er een synoviale verdikking? Is palpatie pijnlijk?

•

Beoordeling van spiertonus lumbale extensoren, adductoren heup (bij heupartrose).

Functieonderzoek •

Boordeling van het ‘staan’, ‘staan op één been’ en ‘lopen’ enzovoort. In welke mate kan de patiënt de knie/heup belasten.

•

Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt gevraagd naar de mogelijkheid van: flexie/ extensie en rotaties knie; flexie/extensie, ab-/adductie en exo-/endorotatie heup.

•

Passief bewegingsonderzoek met beoordeling van totale bewegingstraject (‘Range of Motion’), eindgevoel en pijnprovocatie.

•

Beoordeling van de spierkracht (onder andere m. quadriceps femoris, mm. glutei), spiertonus, stabiliteit, spierlengten van aangedane en niet-aangedane been.

•

Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking met de niet-aangedane zijde en tijdens het ‘lopen’.

•

Beoordeling van gebruik van hulpmiddelen.

V-06/2005

23


niet verklarend zijn voor artrose (‘niet-pluis’), bijvoor-

den behandeld volgens de richtlijn. Indien er geen in-

beeld bij persisterende hevige pijn, dient overleg

dicatie is voor fysiotherapie, vindt terugverwijzing

plaats te vinden met de huisarts.

plaats naar verwijzer met indien wenselijk een advies voor verwijzing naar een specialist. Na beantwoor-

Diagnostiek volgens Cyriax

ding van de bij het analyseproces genoemde vragen

Een capsulair patroon van het gewricht geeft een in-

wordt, in overleg met de patiënt het behandelplan ge-

dicatie voor artritis of artrose. In de richtlijn wordt

formuleerd.

niet geadviseerd om bij artrose van heup en/of knie gebruik te maken van de conclusies van de diagnos-

B.5

tiek volgens Cyriax74, omdat de validiteit en de be-

Indien de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van

Behandelplan

trouwbaarheid van het capsulair patroon van de heup

het gezondheidsprobleem bekend zijn, kan met be-

en knie ter discussie staan.75,76

hulp van deze begrippen de doelstelling van de fysiotherapeutische behandeling bij een individuele pa-

Bij het functieonderzoek kan in de praktijk gebruik

tiënt worden geformuleerd in termen van het

worden gemaakt van meetinstrumenten, zoals de

opheffen, reduceren en voorkomen van stoornis(sen),

handheld-dynamometer voor het meten van de spier-

beperking(en) en participatieproblemen ofwel het

kracht en de goniometer voor het meten van de bewe-

verbeteren van functies, activiteiten en participatie.

gingsuitslag. De handheld-dynamometer dient zoveel

Het behandelplan is een hulpmiddel om het hande-

mogelijk gestandaardiseerd te worden afgenomen.

len te structureren, te controleren en te evalueren. In het behandelplan worden de individuele behandel-

B.4

Analyse

doelen, de verrichtingen, de strategie voor de behan-

Op basis van de gegevens die zijn verzameld tijdens

deling en de taken van de patiënt en de fysiothera-

de stappen ‘verwijzing/aanmelding’, ‘anamnese’ en

peut vastgelegd. Al naar gelang de uitkomsten van

‘onderzoek’, wordt in het analyseproces het gezond-

het diagnostisch proces - de probleemgebieden en het

heidsprobleem van de patiënt geformuleerd in ter-

patiëntprofiel - worden verschillende accenten in de

men van stoornissen, beperkingen en participatiepro-

behandeling gelegd (zie Stroomschema).

blemen. Voorbeelden zijn: pijnklachten, ochtendstijfheid, verminderde spierkracht, beperking in lopen, problemen met schoenen aantrekken, angst

C

om te bewegen en problemen met deelname aan

De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch

werk. Geconcludeerd wordt welk(e) probleemge-

behandelen is het verminderen van klachten samen-

bied(en) centraal staat(n), in welk patiëntprofiel de

hangend met artrose: het verminderen van (afhanke-

patiënt het beste past en in welke mate de probleem-

lijkheid van) pijn en het verminderen van beperkin-

gebieden beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie.

gen en eventuele participatieproblemen. In andere

Voorbeelden van belemmerende factoren voor ver-

woorden: het optimaliseren van activiteiten en parti-

mindering van het gezondheidsprobleem zijn: obesi-

cipatie.

tas, een inadequate wijze van omgaan met klachten

Aangrijpingspunten voor het fysiotherapeutische

en co-morbiditeit. Deze factoren kunnen tussentijds

handelen zijn: de beperkingen (zoals lopen, bukken,

overleg met de verwijzer noodzakelijk maken, waarbij

gaan zitten) en indien aanwezig de participatieproble-

eventueel behandeling door een andere discipline

men (zoals deelname aan huishouden en/of beroep);

kan worden geadviseerd (bijvoorbeeld diëtist, podo-

de hieraan ten grondslag liggende stoornissen (zoals

therapeut, ergotherapeut of medisch specialist).

afgenomen bewegingsuitslag, spieratrofie en vermin-

Bevorderende factoren kunnen zijn: een adequate

derd uithoudingsvermogen) en een inadequate wijze

wijze van omgaan met klachten en een stimulerende

van omgaan met klachten.

rol van omgeving. De fysiotherapeut maakt een in-

In het therapeutisch proces staan centraal: het geven

schatting van de prognose en beoordeelt of de patiënt

van voorlichting en adviezen, het sturen/oefenen van

wel of niet gemotiveerd is voor therapie, er een indi-

functies en activiteiten en het bevorderen van een

catie is voor fysiotherapie en of de patiënt kan wor-

adequate wijze van omgaan met klachten. Bij patiën-

24

Therapeutisch proces

V-06/2005


ten die op een inadequate wijze omgaan met de

Deze onderzoeken wijzen op een klein tot middel-

klachten is een benadering op basis van gedrags-

groot positief effect van oefentherapie ten aanzien

georiënteerde principes een belangrijk aspect van de

van pijn, kleine positieve effecten op de uitkomstma-

behandeling. Tijdens het therapeutisch proces evalu-

ten betreffende geobserveerde en gerapporteerde be-

eert de fysiotherapeut systematisch de doelstellingen

perkingen en een middelgroot tot groot positief effect

(zie Evaluatie).

zoals dat wordt ervaren door de patiënt. Het pakket van maatregelen levert het positieve resultaat. De ef-

De rol van de fysiotherapeut is bij patiëntprofiel A ge-

fecten van de afzonderlijke onderdelen van de behan-

richt op het verminderen van de stoornissen samen-

deling (oefentherapie en stimuleren actieve coping)

hangend met de actieve ontstekingsreactie en pijn.

zijn onduidelijk.

De beschrijving van het therapeutisch proces berust

In de overzichtsstudie van Schouten en Van der

hierbij in het bijzonder op consensus. Bij patiëntpro-

Linden8 naar de werkzaamheid van zorginterventies

fiel B ligt het accent op het stimuleren van activitei-

bij artrose van heup en knie zijn opgenomen de eer-

ten en functies. Centraal staat het monitoren van de

der genoemde reviews van Marks81, Dekker et al.52 en

patiënt ofwel het volgen van de patiënt (over een be-

Puett et al.78. Schouten en Van der Linden conclude-

paalde periode) in de tijd. De fysiotherapeut begeleidt

ren dat de auteurs van de reviews gematigd positief

de patiënt in het hervinden van zijn zelfcontrole in

zijn over de effecten van oefentherapie met mogelijk

ADL,

een verbetering van 10-30% op pijn en beperkingen.

sport, hobby en/of werk. Bij patiëntprofiel C

vindt een gedoseerde uitbouw plaats van activiteiten ten aanzien van ADL, sport, hobby en werk. Een be-

Hydrotherapie

langrijk aspect van de behandeling is het vergroten

In twee RCT’s zijn positieve effecten getoond van een

van zelfcontrole. De patiënt zal zelf probleemoplos-

aerobic oefenprogramma met behulp van hydrothera-

sende vaardigheden moeten leren en ‘voelen’ hoe om

pie (in combinatie met andere therapieën) bij artrose

te gaan met klachten als gevolg van artrose. Eventueel

van heup en knie.85,86 Ten aanzien van coxartrose

vindt overleg plaats met andere betrokken disciplines

laat de review van Hoving et al.79 zien dat hydrothe-

en eventueel met werkgever.

rapie positieve effecten heeft op onder andere pijn.

Vervolgens wordt de evidentie per verrichting be-

studie is de mate van bewijs echter beperkt.

Vanwege de lage methodologische kwaliteit van deze schreven, met aansluitend de consequenties hiervan voor de richtlijn. De conclusies zijn gebaseerd op be-

Groepstherapie

schikbare reviews, meta-analysis en (recent) gepubli-

In verschillende studies zijn positieve effecten aange-

ceerde RCT’s.

toond van groepstherapie.64,85-89,135 In Nederland zijn twee groepsprogramma ontwikkeld: ‘Hup met de

C.1

Sturen/oefenen van functies en

heup’ en ‘Omgaan met artrose’. ‘Hup met de heup’ is

activiteiten

een oefenprogramma voor personen met heupartrose.

De zoekactie naar de effectiviteit van oefentherapie leverde acht reviews

op52,77-83

en een overzichts-

studie8. Vanwege de gehanteerde procedure is de review van Van

Baar77

als uitgangspunt genomen voor

deze richtlijn. In deze review zijn 11 gerandomiseerde

Het leidt tot een vermindering van pijn, wat een verbetering van de kwaliteit van leven betekent.89 Het programma ‘Omgaan met artrose’ is een leefstijlprogramma voor personen met knieartrose en het draagt bij aan een effectiever omgaan met artrose.64

klinische experimenten opgenomen. Hierbij werden de volgende selectiecriteria gehanteerd: toewijzing

Inhoud oefenprogramma

van de behandeling door randomisatie en het gebruik

Er is onvoldoende bewijs om conclusies te trekken

van een relevante uitkomstmaat (pijn, gerapporteerde

met betrekking tot de optimale inhoud van een

beperkingen, geobserveerde beperkingen, de inschat-

oefentherapie-interventie. Individuele therapie,

ting van de patiënt). De conclusies zijn met name ge-

groepstherapie en een aerobic oefenprogramma met

baseerd op twee onderzoeken met zowel voldoende

behulp van hydrotherapie in combinatie met andere

methodologische kwaliteit als voldoende power.35,84

therapieën, als psycho-educatieve interventies, laten

V-06/2005

25


positieve effecten zien bij artrose van heup en knie.

Binnen de gedragsgeoriënteerde behandelingen wordt

Oefeningen die belastend zijn, functioneel en gericht op

onderscheid gemaakt tussen een operante benadering

spierversterking (van de m. quadriceps femoris) en ver-

met het pijngedrag als aangrijpingspunt, een respon-

betering van het uithoudingsvermogen lijken zinvol.

dente benadering waarin herkenning en reduceren van spanning centraal staat en een cognitieve bena-

Subgroepen

dering gericht op het beïnvloeden van attributies en

Er is nog weinig bekend bij welke subgroepen van pa-

verwachtingen over pijn.54 Voor de fysiotherapeut is

tiënten de effecten van oefentherapie vooral optre-

de operante benadering de meest aangewezen metho-

den.28,52,77

de. De operante benadering heeft het pijngedrag als aangrijpingspunt en is gericht op toename van ge-

Consequenties voor richtlijn

zond gedrag (zoals lopen, fietsen en werk) en afname

Op basis van praktische ervaring en consensus wordt

van pijngedrag (zoals het gebruik van overbodige

in de richtlijn het advies gegeven om bij patiëntpro-

hulpmiddelen en gestoord bewegen). Hierbij worden

fiel A in de actieve fase oefentherapie te geven waar-

de omgevingsinvloeden onder controle gebracht. Het

bij de belasting ligt binnen de grenzen van de belast-

doel is om door middel van ‘graded activity’ het acti-

baarheid van het gewricht, zodat er geen verergering

viteitenniveau van de patiënt uit te breiden en het

optreedt van de actieve ontstekingsreactie. Bunning

pijngedrag te verminderen. Morley et al. hebben een

en Materson90 adviseren om in de actieve fase naast

systematische review en meta-analyse gedaan naar de

medicatie geleidelijk te starten met weinig belastende

effectiviteit van gedragsgeoriënteerde principes bij

oefeningen die geen verergering geven van de ontste-

volwassenen met chronische pijn.91 Het gebruik van

kingsreactie en de belasting geleidelijk op te bouwen.

gedragsgeoriënteerde principes had positieve effecten

Wanneer de ontstekingsreactie minder actief is zal de

op de ervaren pijn, stemming, het sociaal functione-

nadruk in de behandeling komen te liggen op het

ren en het pijngedrag.

verminderen van pijn en wordt de oefentherapie uitgebreid op geleide van overbelastingssymptomen. Bij

Informeren/adviseren

patiëntprofiel B is de therapie gericht op het stimule-

Doelstellingen van informeren/adviseren zijn:

ren van functies en activiteiten in ADL met opbouw in

1. Geven van inzicht in de aandoening artrose en de

belasting (duur/intensiteit). Bij patiëntprofiel C wor-

therapie.

den de activiteiten verder opgebouwd ten aanzien

2. Bevorderen van compliance.

van ADL, sport, hobby en werk met opbouw van belas-

3. Bevorderen van een adequate wijze van omgaan

ting (duur/intensiteit) en met gebruikmaking van ge-

met klachten (stoornissen, beperkingen en even-

dragsgeoriënteerde principes. Indien bij patiëntprofiel

tuele participatieproblemen).

A en B het bewerkstelligen van veranderingen in bewegingsgedrag gewenst is, wordt hierbij ook gebruik-

Ad 1. Geven van inzicht in de aandoening artrose en

gemaakt van gedragsgeoriënteerde principes. In de

de therapie

richtlijn wordt geen invulling gegeven aan de wijze

Patiënten met ‘artritis’ hebben behoefte aan informa-

van sturen/oefenen van functies en activiteiten.

tie, ondersteuning. Hun grootste problemen betreffen: pijn, moeheid, onzekerheid over de toekomst,

Gedragsgeoriënteerde principes

depressie en leefstijlveranderingen/aanpassingen aan

Bij patiënten met een inadequate wijze van omgaan

de ziekte.28 Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat

met klachten samenhangend met artrose wordt ge-

personen met artrose van heup en/of knie weinig

bruik gemaakt van gedragsgeoriënteerde principes.

kennis hebben over artrose.92 Ongeveer de helft van

Centraal staat de gerichtheid op het gedrag en de situ-

de ouderen bleek te weten dat gedoseerde beweging

aties waarin het gedrag zich voordoet en niet zozeer

niet slecht is. Slechts een kwart wist dat reumapatiën-

op de eventuele onderliggende pathologie (stoor-

tenverenigingen ook voor artrosepatiënten zijn be-

nis).54 Andere kenmerken zijn een actieve participatie

doeld en dat een artrosepatiënt op de lange duur niet

van de patiënt en tijdcontingent handelen (de tijd be-

in de rolstoel terecht hoeft te komen.

paalt het therapeutisch handelen).

26

V-06/2005


Ad 2. Bevordering van compliance

dat wil zeggen toename van pijn is niet-synoniem

Naast de oefentherapie dient aandacht te worden ge-

met de mate van gewrichtsbeschadiging en gedoseerd

geven aan bevordering van de patiëntcompliance of-

belastende bewegingsactiviteiten (‘graded activity’)

wel therapietrouw.28,34,78,93,94 De compliance blijkt

ofwel gedoseerde gewrichtsbelasting is heilzaam en

vooral na het afsluiten van de behandelepisode zeer

niet beschadigend voor het gewricht.

laag.95 Twee belangrijke factoren voor de non-compliance zijn de barrières die patiënten ervaren, met als

Recente literatuur toont het belang van psycho-edu-

belangrijkste dat de oefeningen niet aansluiten bij

catieve interventies bij patiënten met artrose van

hun dagelijkse routine of niet zijn aangepast aan hun

heup en/of knie. Twee vormen van psycho-educatieve

situatie en het ontbreken van positieve feedback door

interventies zijn te onderscheiden7:

hun omgeving. Om dit te voorkomen dienen oefe-

1. zelfmanagementprogramma’s: aandacht wordt be-

ningen en adviezen aan de specifieke situatie van de

steed aan informatie over de ziekte en ondersteu-

patiënt te worden aangepast. Tevens moet regelmatig

ning in het leren en toepassen van nieuwe activi-

aandacht worden besteed aan problemen die de pa-

teiten zoals oefenen, ontspannen en ‘energie-

tiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen

besparend’ handelen en nieuwe vaardigheden zo-

of het tot stand brengen van gedragsveranderingen.

als assertief omgaan met hulpverleners en familie,

Ook zou de fysiotherapeut vaker gebruik kunnen ma-

tijdmanagement en problemen oplossen.

ken van positieve feedback.95

Daarnaast is aandacht voor ‘eigen effectiviteit’.

Knibbe en

Wams96

presenteren een systematiek ter

verhoging van de therapietrouw. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen korte en lange termijn thera-

Groepsinteractie met lotgenoten speelt hierbij een belangrijke rol. 2. Cognitieve gedragstherapeutische interventies:

pietrouw. Om lange termijn therapietrouw te bewerk-

deze methode bestaat uit educatie over pijntheo-

stelligen moet veel aandacht worden geschonken aan

rie, aanleren van nieuwe vaardigheden zoals ont-

de afweging van de voor- en nadelen en aan de per-

spanning en cognitieve technieken en het bevor-

soonlijke effectiviteit. De afweging van de voor- en

deren van het toepassen hiervan in het dagelijks

nadelen is te beïnvloeden door argumenten. De per-

leven.

soonlijke effectiviteit kan worden verhoogd door de

Doelstelling van psycho-educatieve interventies is on-

patiënt het gevoel te geven dat hij in staat is het ge-

der andere het verminderen van klachten (pijn, be-

drag uit te voeren, dus dat hij controle heeft over de

perkingen en depressie). In een review98 naar het ef-

situatie.

fect van psycho-educatieve interventies bij patiënten met ‘arthritis’ concludeert Lorig dat het effect groter

Ad 3. Bevorderen van een positieve manier van om-

is van interventies ‘which include or emphasize en-

gaan met klachten (stoornissen, beperkingen en even-

durance exercise, coping, self-efficacy and problem-

tuele participatieproblemen)

solving’ in vergelijking met interventies die het ac-

Belangrijke aspecten voor het slagen van de therapie

cent leggen op verbeteren van de bewegingsuitslag of

zijn het minder gebruiken van de strategie ‘rusten’ bij

‘joint-protection’.28

klachten en het meer gebruiken van een fysiek actieve leefstijl. Beide strategieën hangen samen met minder fysieke

beperkingen.47

Schouten en Van der Linden28 hebben een overzichts-

Een meta-analyse die de ef-

studie uitgevoerd naar de relevante effecten van psy-

fectiviteit met betrekking tot cognitieve copingstrate-

cho-educatieve interventies bij patiënten met artritis.

gieën onderzocht laat een gunstig resultaat zien: ruim

Hierin zijn twee meta-analyses99,100 en twee ‘systema-

85% van de geanalyseerde studies (51 studies) toon-

tische’ reviews98,101 opgenomen. Ook is een meta-

den een positief effect van cognitieve copingstrate-

analayse over psychosociale interventies bij chronisch

gieën op het verbeteren van pijntolerantie of pijn-

zieken verschenen.102 Alle reviews en meta-analyses

drempel of het verminderen van ervaren pijn-

laten over het algemeen een positief effect zien van

intensiteit.97 Het lijkt zinvol om passieve coping te

psycho-educatieve interventies op met name ‘pijn’ en

veranderen in een actieve leefstijl. Belangrijke uit-

‘depressie’. Het effect op ‘vermindering van beperkin-

gangspunten zijn het ‘reconceptualiseren van pijn’,

gen’ is niet geheel eenduidig, maar mogelijk is er een

V-06/2005

27


klein effect; de grootte van het effect op ‘pijn’ is on-

merken hoe het gaat (positieve feedback geven). Ook

geveer 10-20% vermindering ten opzichte van de

is hierbij aandacht voor het verstrekken van informa-

controlegroep en voor ‘depressie’

15-25%.99

De groep

tie/advies aan de omgeving van de patiënt, zoals part-

patiënten die hiervoor in aanmerking komt en waar-

ner of werkgever. Een zelfhulpprogramma staat be-

bij het grootste effect te verkrijgen is, kan niet nauw-

schreven in het boek De Pijn de Baas.104

keurig worden omschreven. Schouten en Van der Linden geven als aanbeveling bij het therapeutisch

C.2

handelen de studie van Kovar et al.85 te betrekken. In

De rol van elektrotherapie, ultrageluidtherapie, UKG

deze studie bestond het programma uit oefentherapie

en lasertherapie in het therapeutische proces is on-

(‘een wandelprogramma’), het concept van zelfeffecti-

duidelijk. In het advies van de Gezondheidsraad105

viteit en voorlichtingsstrategieën gebaseerd op ge-

naar ‘De effectiviteit van fysische therapie’ (elektro-,

dragspsychologie.

laser- en ultrageluidtherapie) staat beschreven dat de

Ook Van

Baar103

geeft als aanbeveling dat de optima-

le inhoud van oefentherapie psycho-educatieve inter-

Fysische therapie in engere zin

effecten van fysische therapie als solotherapie of naast oefentherapie onduidelijk blijken of geen meer-

venties omvat. Met behulp hiervan leren patiënten

waarde hebben. Alleen TENS als vorm van laagfrequen-

hoe zij het beste, afhankelijk van hun klachtenbeeld,

te elektrotherapie blijkt positieve effecten te geven in

de dag indelen. Zij krijgen instructies hoe bepaalde si-

de vorm van pijnreductie bij pijnklachten in de knie

tuaties te benaderen en leren beslissingen te nemen

samenhangend met knieartrose. De effecten zijn ech-

afgestemd op hun individuele behoefte. Het zelfma-

ter beperkt zodat wordt getwijfeld aan de klinische re-

nagement van de patiënt wordt vergroot door het

levantie.105

stellen van realistische, haalbare doelen en het geven van feedback. De informatie moet hierbij gericht zijn

De uitspraken van de Gezondheidsraad zijn gebaseerd

op de individuele situatie van de patiënt.

op een aantal reviews.106-108 In de review door Van der Heijden et al.106 zijn 11 studies opgenomen van elek-


trotherapie bij artrose. Elektrotherapie omvat gelijk-

Algemeen subdoel voor alle drie patiëntprofielen is

stroomtherapie (diadynamische stroom en ultrareiz-

het geven van inzicht in de aandoening en de behan-

stroom) en wisselstroom (TENS en interferentiestroom).

deling. De fysiotherapeut informeert de patiënt over

Deze studies tonen onvoldoende aan dat elektrothera-

de aandoening artrose en de behandeling en geeft ad-

pie bijdraagt aan pijnreductie of anderszins klachtre-

viezen voor thuis. Bijvoorbeeld om dagelijks 20 minu-

ductie of functieverbetering bij artrose van heup of

ten op de buik te liggen of geen kussen onder te

knie. Er is alleen een positief effect van TENS op pijn in

knieën te leggen ter voorkoming van contracturen.

de knie.109-111 Deze effecten zijn echter dermate be-

Bij patiëntprofiel A wordt informatie gegeven over de

perkt in omvang, dat het niet zinvol lijkt om elektro-

balans tussen belasting en belastbaarheid, bij patiënt-

therapie als solotherapie of additioneel naast oefen-

profiel B over de opbouw belasting-belastbaarheid en

therapie of een andere therapievorm toe te passen.

opbouw van belasting in de tijd en bij patiëntprofiel

Ook Puet et al.78 en Marks81 concluderen in hun re-

C over deelname aan huishouden, beroep enzovoort.

view dat er geen bewijs is voor positieve effecten van

Bij patiëntprofiel C bij inadequaat pijngedrag en in-

elektrotherapie bij artrose van knie of heup.

dien wenselijk bij de andere twee patiëntprofielen

De systematische review van Van der Windt et al.107

geeft de fysiotherapeut de patiënt informatie/advies

onderzoekt de effectiviteit van ultrageluidtherapie bij

gericht op bevordering van ‘compliance’, verminde-

aandoeningen van het bewegingsapparaat (inclusief

ring van angst en het bevorderen van een adequate

artrose knie/heup). Zij concluderen dat de opgeno-

wijze van omgaan met de klachten. De fysiotherapeut

men studies van onvoldoende methodologische kwa-

dient met zijn informatie ambiguïteit (dubbelzinnig-

liteit zijn en inconsistente resultaten laten zien, waar-

heid) te voorkomen. Bijvoorbeeld pogingen tot ge-

door er onvoldoende bewijs is om hierover gefun-

ruststellen kunnen paradoxaal werken. De beste ge-

deerde uitspraken te kunnen doen. Deze conclusie

ruststelling is mensen aan te zetten tot het doen van

komt overeen met een eerder uitgevoerde meta-analy-

bewegingen en activiteiten en aan de patiënt laten

se van Nyholm Gam et al.112 naar het effect van ul-

28

V-06/2005


trageluid bij gewrichts- en spieraandoeningen.

van adequate applicatie van koude is op basis van het

In de review van De Bie108 wordt de effectiviteit on-

verrichte onderzoek niet te maken. Op basis van

derzocht van lasertherapie bij aandoeningen van het

theoretische overwegingen lijkt koudeapplicatie al-

bewegingsapparaat. In deze review zijn vijf studies

leen van belang ter pijndemping in de acute fase.

opgenomen die de effectiviteit van lasertherapie bij artrose onderzochten. Hiervan toonde één studie po-


sitieve effecten. Verdere onderzoeken zijn nodig om

In de richtlijn wordt alleen bij patiëntprofiel A bij pa-

meer bewijskracht te verkrijgen voor het nut van la-

tiënten met knieartrose en een forse ontsteking van

sertherapie bij deze

indicatie.105 Ook

eerder uitgevoer-

de systematische literatuuronderzoeken113-115 kunnen de meerwaarde niet

aantonen.105

Marks et

al.116

het kniegewricht kortdurende koudetherapie genoemd als eventuele behandelmogelijkheid.

con-

cluderen op basis van 11 studies naar de effectiviteit

C.4

Het voorzien in hulpmiddelen

van continu- en/of puls-UKG bij artrose van heup of

Er is weinig klinisch onderzoek gedaan naar het effect

knie dat verder onderzoek moet worden verricht, om-

van het gebruik van hulpmiddelen bij gon- en coxar-

dat de resultaten niet eenduidig zijn.

trose. Het gebruik van een stok (in de hand contralateraal van de aangedane knie en/of heup) kan de be-


lasting op het pijnlijke gewricht verminderen en is

In de richtlijn wordt alleen bij patiëntprofiel A bij

geassocieerd met minder pijn en verbetering van

knieartrose op de mogelijkheid van TENS ter pijnver-

functies.122,123 Mogelijke andere nuttige hulpmidde-

mindering gewezen.

len kunnen zijn: het dragen van steunzolen ter correctie van biomechanica bij standafwijkingen van de

C.3

knieën124,125 of bij een beenlengteverschil; het dragen

Koude- en warmtetherapie

Mens concludeert in een

overzichtsstudie117

dat de

van een lichtgewicht kniebrace, speciaal voor patiën-

toepassing van koude als therapievorm bij artritis een

ten met artrose en laterale instabiliteit van de knie126;

objectief ontstekingremmend effect lijkt te hebben

en ofschoon er geen data van RCT’s hierover beschik-

tijdens het opkomen van allerlei acute vormen van

baar zijn: het dragen van schokabsorberende schoe-

artritis, meestal gedurende de eerste 48 uur. Bij groe-

nen bij heupen knieartrose.127

pen patiënten met chronische artritis wordt geen objectief voordeel waargenomen. Oosterveld conclu-


deert in een onderzoek naar de effecten van koude en

Het gebruik van de stok kan in overleg met de patiënt

warmtetherapie met 42 gezonde proefpersonen dat

worden uitgeprobeerd bij patiëntprofiel A ter vermin-

bij koudetherapie zowel de oppervlakkige huidtempe-

dering van de belasting van het heup- of kniege-

ratuur als de gewrichtstemperatuur

dalen.118

Als bij

wricht en ter pijnvermindering. En bij patiëntprofiel

ontstoken gewrichten de belangrijkste doelstelling

B en C ter vergroting van het zelfvertrouwen en ver-

van fysiotherapie vermindering van pijn en stijfheid

betering van het lopen. De fysiotherapeut heeft een

is kan kortdurende behandeling met koudetherapie

signaalfunctie voor het gebruik van mogelijke andere

zinvol zijn. Waarbij behandeling met koude lucht, bij

hulpmiddelen en simpele hulpmiddelen voor gebruik

voorkeur in combinatie met actieve oefeningen, effec-

in huis, bijvoorbeeld een badstoel of extra leuningen.

tiever is dan

ijsschilfers.119

Warmtetherapie wordt al-

leen aangeraden wanneer de ontsteking relatief rustig

De fysiotherapeut overlegt hierover met de huisarts en andere betrokken disciplines.

is: warmte maakt de gewrichtsstructuur soepeler en daarmee een oefentherapie gemakkelijker en minder pijnlijk.120

Van Wingerden waarschuwt dat de afrem-

C.5

Het manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen

ming van een ontsteking met koudetherapie zou kun-

In de systematische review van Hoving et al.79 is één

nen leiden tot een verstoring van het natuurlijke ge-

studie opgenomen waarin het effect van mechanisch

nezingsproces en aanleiding kan geven tot een

intermitterende heuptractie wordt vergeleken met

verhoging van de ontstekingsreactie na de applica-

placebo-tractie. De methodologische kwaliteit van de

tie.121 Een volledig gefundeerde keuze ten aanzien

studie is echter laag, waardoor conclusies over de ef-

V-06/2005

29


fectiviteit van heuptractie niet mogelijk zijn. In een

en gaat inzien wat hijzelf kan doen om zijn ziekte

recent uitgevoerde RCT is het effect van manuele the-

onder controle te houden. Zelfzorgvaardigheden

rapie in combinatie met oefentherapie

onderzocht.128

Drieëntachtig patiënten met artrose van de knie wer-

dienen eventueel te worden geoefend. •

Begeleiden: het emotioneel ondersteunen van een

den verdeeld in twee groepen. De interventie bestond

patiënt, zodat hij zijn ziekte en de gevolgen daar-

uit manuele therapie voor knie en eventueel rug,

van zo goed mogelijk kan verdragen en verwer-

heup en enkel en een standaard oefenprogramma. De

ken.

controlegroep kreeg een placebo-ultrageluidbehandeling van de knie. De auteurs concluderen dat de com-

In de praktijk zullen deze vier typen van voorlichting

binatie van manuele therapie met een oefenprogram-

in elkaar overlopen. Het is belangrijk deze te onder-

ma positieve effecten heeft op pijn, functies, stijfheid

scheiden om aan te geven dat met voorlichting ver-

en verbetering van loopafstand en het vertraagt of

schillende doelen kunnen worden nagestreefd. Ook

voorkomt mogelijk een indicatie voor een operatie.

de praktische consequenties van de verschillende ty-

Verder zijn geen studies gevonden waarin de effectivi-

pen zijn, in termen van tijd, benodigde hulpmidde-

teit van manuele therapie is onderzocht.

len en vaardigheden nogal verschillend. Educatie stelt hogere eisen aan de didactische vormgeving en aan


de benodigde hulpmiddelen dan informatieverstrek-

Er bestaat weinig evidentie voor het wel of niet uit-

king. Wanneer er bij een patiënt tekenen van ontken-

voeren van het manueel teweegbrengen van articulai-

ning of van non-acceptatie zijn, is dat een aanwijzing

re bewegingen. In consensus heeft de werkgroep be-

dat de hulpvraag van de patiënt voor een belangrijk

sloten het teweegbrengen van articulaire bewegingen

deel op het gebied van de begeleiding ligt. In dit geval

op te nemen in de richtlijn. Voor uitvoering wordt

dient overleg met de verwijzer plaats te vinden.

verwezen naar het handboek

Extremiteiten.129 Stappen in voorlichtingsproces

C.6

Voorlichtingsplan

Van der Burgt en Verhulst131 geven een overzicht van

Het voorlichtingsplan is op te vatten als een onder-

de in de gezondheidsvoorlichting gebruikte modellen

deel van het behandelplan. Het formuleren van het

en vertalen deze modellen naar een model van pa-

voorlichtingsplan start met een analyse van de voor-

tiëntenvoorlichting voor de paramedische praktijk.

lichtingsbehoefte tijdens de anamnese: wat weet de

Hierbij integreren ze het Attitude Sociale invloed en

patiënt over zijn aandoening en de behandeling; hoe

Eigen effectiviteit (ASE) determinantenmodel132 met

is de wijze van omgaan met klachten; weet de patiënt

het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen.133

hoe deze kan worden verbeterd; en wat zijn de ver-

In het ASE-determinantenmodel wordt uitgegaan van

wachtingen van de patiënt en de partner ten aanzien

de vooronderstelling dat de bereidheid om van ge-

van de behandeling.

drag te veranderen bepaald wordt door een samenspel tussen Attitude (hoe kijkt de persoon zelf tegen de ge-

Dekkers130 onderscheidt vier deelfuncties aan patiën-

dragsverandering aan), Sociale invloed (hoe kijken

tenvoorlichting: informatie, instructie, educatie en

anderen tegen de gedragsverandering aan) en Eigen

begeleiding. Deze vierdeling kan worden opgevat als

effectiviteit (zal het wel, of zal het niet lukken). In het

een hiërarchische indeling:

stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et al.

•

Informeren: het geven van feitelijke informatie

worden de stappen ‘open staan’, ‘begrijpen’, ‘willen’

aan de patiënt over zaken die met de ziekte, be-

en ‘doen’ onderscheiden. Met het oog op de parame-

handeling of verzorging te maken hebben.

dische praktijk voegen Van der Burgt en Verhulst hier

Instrueren: het geven van concrete richtlijnen of

nog twee stappen aan toe, namelijk: ‘kunnen’ en ‘blij-

voorschriften die de patiënt dient op te volgen ten

ven doen’. Om recht te doen aan de eigenheid van de

behoeve van de behandeling.

patiënt wordt in het model ‘de persoon’ toegevoegd.

Educatie geven: het zodanig uitleg geven over de

Van der Burgt en Verhulst benaderen voorlichting als

ziekte en de behandeling dat de patiënt de achter-

een proces, waarbij gedragsverandering een eindstap

gronden en de gevolgen daarvan leert begrijpen

is. Deze eindstap is niet te zetten als de voorgaande

•

•

30

V-06/2005


stappen niet zijn gezet. Achtereenvolgens dienen zes

dat moment niet openstaan voor de informatie.

stappen te worden doorlopen (zie tabel 6).

Tevens kan de emotionele gesteldheid de manier bepalen waarop de patiënt met zijn ziekte en de

Belangrijk is dat tijdens de voorlichting, in alle stap-

behandeling omgaat.

pen, rekening wordt gehouden met de eigenschappen en kenmerken van de patiënt (persoonsgebonden fac-

Per stap dient aandacht te worden gegeven aan de

toren), zoals:

problemen die de patiënt ervaart.

•

‘Locus of control’: in welke mate denkt de patiënt

Dit model geeft hiermee inzicht in mogelijke oorza-

invloed te kunnen uitoefenen op zijn levensloop.

ken van problemen met therapietrouw.

•

Attributie: waaraan schrijft de patiënt de invloeden op zijn levensloop toe.

C.7

•

Wijze van coping: hoe reageert de patiënt op be-

In de richtlijn wordt geadviseerd patiënten met artrose

langrijke gebeurtenissen in zijn leven.

van heup en/of knie minimaal zes weken te behande-

•

Emotionele gesteldheid: de patiënt kan in sommi-

len. Van Baar35 heeft aangetoond dat de effecten van

ge situaties door zijn emotionele gesteldheid op

oefentherapie kortdurend zijn. Het is van belang dat

Behandelfrequentie en behandelduur

Tabel 6. Toelichting bij de zes stappen in het voorlichtingsproces (Bron: Burgt en Verhulst, 1996)131 1. Open staan De fysiotherapeut sluit met het voorlichten aan bij de beleving, verwachting, vragen en zorgen van de patiënt. Belangrijke vragen zijn: wat houdt de patiënt het meeste bezig en welke zorgen belemmeren de patiënt om open te staan voor informatie over de gedragsverandering. 2. Begrijpen De informatie moet zodanig worden aangeboden dat de patiënt het begrijpt en het kan onthouden. Belangrijk is: niet te veel informatie per keer, wat moet eerst en welke informatie kan later, de boodschap (eventueel in een andere vorm) herhalen of uitleggen met hulp van hulpmiddelen (folders, video). De fysiotherapeut controleert of de patiënt de informatie inderdaad heeft begrepen. 3. Willen De fysiotherapeut inventariseert wat een patiënt (de)motiveert om iets te doen. Belangrijk hierbij is: welke voordelen heeft het oefenen voor de patiënt, ervaart de patiënt steun of druk van personen uit de nabije omgeving, heeft de patiënt het gevoel dat hij invloed op zijn situatie kan uitoefenen. De fysiotherapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt. 4. Kunnen De patiënt moet in staat zijn om het gevraagde gedrag te kunnen uitvoeren. De benodigde functies en vaardigheden moeten worden geoefend. Belangrijk is dat wordt geïnventariseerd welke praktische problemen de patiënt verwacht en samen met de patiënt na te gaan hoe deze problemen kunnen worden opgelost. 5. Doen Dit omvat het daadwerkelijk uitvoeren van het nieuwe gedrag. De fysiotherapeut maakt met de patiënt heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen. Indien mogelijk wordt positieve feedback gegeven. 6. Blijven doen De patiënt zal het gedrag na de behandeling moeten blijven vertonen. Tijdens de behandeling moet de fysiotherapeut met de patiënt bespreken of hij denkt dat hij daarin zal slagen. Belangrijk is dat wordt nagegaan wat moeilijk is voor de patiënt, wat stimulerend werkt en of er beloningen voor korte en lange termijn zijn. Wat helpt de patiënt om na terugval de draad weer op te pakken?

V-06/2005

31


patiënten blijven bewegen en oefenen op het bereikte

ken dient dit te worden beargumenteerd en gedocu-

niveau. Van Baar geeft als aanbeveling de frequentie

menteerd.137, 138 De verantwoordelijkheid voor het

van de behandelingen in de laatste fase van de thera-

handelen blijft daarmee bij de individuele fysiothera-

pie te verminderen zodat de patiënt over een langere

peut.

periode kan worden begeleid. Een andere mogelijkheid is de behandeling te vervolgen met nazorgsessies. Dit wordt ook geadviseerd in de Engelse richtlijnen.2

E

Hierdoor wordt de compliance vergroot en daarmee

De KNGF-richtlijn is een uitwerking van klinische vra-

het positieve effect van oefentherapie versterkt.

gen rond de diagnostiek en behandeling van patiën-

Herziening

ten met gezondheidsproblemen door artrose van C.8

heup en/of knie. Ontwikkelingen die de fysiothera-

Nazorg

Voorbeelden van plaatselijke bewegings- en zelfma-

peutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbe-

nagementprogramma’s speciaal ontwikkeld voor pa-

teren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven

tiënten met artrose van heup en/of knie zijn: ‘Hup

in de richtlijn doen veranderen. In de methode voor

met de

heup’89,

‘Omgaan met

artrose’64,

‘Bewegen

richtlijnontwikkeling en implementatie is aangege-

voor ouderen’ of activiteiten als ‘Bewegen in water’

ven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar

(liefst in extra verwarmd water).

na publicatie worden herzien.137, 138 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2006, in samenwerking met de

Dankwoord

werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel

Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een

is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd

bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de werk-

om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richt-

groepleden tweede kring: drs. A. Engers, dr. G.J.M.G.

lijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen

van der Heijden (iRv), dr. P.H.T.G. Heuts (revalidatie-

aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

arts Hoensbroek), drs. A.C.M. Romeijnders (NHG),

Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richt-

prof. dr. J.S.A.G. Schouten (Capaciteitsgroep

lijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling

Epidemiologie, Universiteit Maastricht), ing. A.J.M.

en Implementatie worden geactualiseerd op basis van

Weynman (‘ervaringsdeskundige’ Reuma Patiënten

nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen

Bond) en dr. J.W.S. Vlayen (Universiteit Maastricht).

de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland. De

Ook danken wij de referenten mw. Dr. Y.F. Heerkens

consensusproducten van het Evidence Based

(NPi), mw. drs. H.J. Veldhuizen (KNGF) en drs. A.L.J.

Richtlijnen Overleg (EBRO-platform), die onder auspi-

Verhoeven (KNGF). Tevens worden alle fysiotherapeu-

ciën van het CBO worden ontwikkeld, zullen worden

ten bedankt die hebben meegewerkt aan de controle-

opgenomen in de te actualiseren methode.

slag in het werkveld en de richtlijn hebben becom-

Belangrijke verbeteringen zijn de uniforme en inzich-

mentarieerd. Tot slot danken wij mevrouw J.A. Smit

telijke methoden voor het vaststellen van de mate

voor haar secretariële ondersteuning.

van het bewijs en de daaruit afgeleide aanbevelingen voor de praktijk.

D

Juridische betekenis van richtlijnen

F

Externe financiering

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar

De richtlijnen zijn tot stand gekomen middels een

op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseer-

subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid,

de inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners

Welzijn en Sport (VWS) in het kader van het program-

moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verle-

ma “Bevordering Kwaliteitsontwikkeling

nen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn

Paramedische Zorg (BKPZ)”. De mogelijke belangen

gebaseerd op de “gemiddelde patiënt”, moeten zorg-

van de subsidiegever zijn niet van invloed geweest op

verleners op basis van hun professionele autonomie

de inhoud en de daaraan gekoppelde aanbevelingen.

afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgewe-

32

V-06/2005


G 1

Literatuur Bijl D, Dirven-Meijer PC, Opstelten W, et al. NHG-standaard Niet-Traumatische Knieproblemen bij Volwassenen. Huisarts & Wetenschap 1998;41:344-50.

2

Scott DL. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of osteoarthritis of the hip and knee. J R Coll Physicians Lond 1993;27:391-6.

3

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1541-6.

4

Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthrits. Part I. Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.

5

Internationale Classificatie van het menselijk functioneren. ICIDH-2

6

Beta-2 voorstel. Geneva: WHO, Bilthoven: RIVM, 1999.

Bruin KM de. Artrose in Nederland. Ontwikkelingen in de kennis van de epidemiologie en etiologie en mogelijkheden voor preventie. Bilthoven: RIVM, 1994.

7

Schouten JSAG, Linden SJ van der. Artrose van de heup en knie. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, Deel V. Meer J van der, Schouten JSAG, eds. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997:207-23.

8

Schouten JSAG. Artrose. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, Deel I. Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos

9

21 Vingård E. Osteoarthritis of the knee and physical load from occupation. Ann Rheum Dis 1996;5:677-84. 22 Vingård E, Alfredsson L, Goldie I, Hogstedt C. Occupation and osteoarthrosis of the hip and knee: a register-based cohortstudy. Int J Epidemiol 1991;20:1025-31. 23 Cooper C, Campbell L, Byng P, Croft P, Coggon D. Occupational activity and the risk of hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1996;55(0):682. 24 Cooper C, Inskip H, Croft P, et al. Individual risk factors for hip osteoarthritis: Obesity, hip injury, and physical activity. Am J Epidemiol 1998;147:516-22. 25 Vingård E, Alfredsson L, Malchau H. Osteoarthritis of the hip in women and its relationship to physical load from sports activities. Am J Sports Med 1998;26:78-82. 26 Spector TD, Harris PA, Hart DJ, et al. Risk of osteoarthritis associated with long-term weight-bearing sports. Arthritis Rheum 1996;39:988-95. 27 Hochberg MC. Prognosis of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1996;55:685-8. 28 Ledingham J, Dawnson S, Preston B, Miligan G, Doherty M. Radiographic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip. Ann Rheum Dis 1993;52:263-7. 29 Schouten JSAG, Ouwenland FA van den, Valkenburg HA. A 12

MJIC, eds. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997:561-7.

year follow up study in the general population on prognostic

Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJIC. Ontwikkelingen in

factors of cartilage loss in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum

de gezondheidstoestand: een overzicht. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, Deel I. Maas IAM, Gijsen R,

Dis 1992;51:932-7. 30 Felson DT. The epidemiology of osteoarthritis: prevalence and

Lobbezoo IE, Poos MJIC, eds. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom,

risk factors. In: Osteoarthritic Disorders. Kuettner KE, Goldberg

1997.

VM (eds). Rosemont: American Academy of Orthopedic

10 Thoonen BPA, Knottnerus JA. Huidige en toekomstige prevalentie van chronische gewrichtsaandoeningen en osteoporose in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1991;34:369-72. 11 Hopman-Rock M, de Bock GH, Bijlsma JWJ, Springer MP, Hofman A, Kraaimaat FW. The pattern of health care utilization of elderly people with arthritic pain in the hip or knee. Int J Quality Health Care 1997;9:129-37. 12 Valk RWA van der, Dekker J, Boschman M. Basisgegevens extramurale fysiotherapie 1989-1992. Utrecht: NIVEL, 1995. 13 Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D,

Surgeons, 1994:13-24. 31 Ettinger WH, Davis MA, Neuhaus JM, Mallon KP. Long-term physical functioning in persons with knee osteoarthritis from NHANES

I: Effects of comorbid medical conditions. J Clin

Epidemiol 1994;47:809-15. 32 Hopman-Rock M, Odding E, Hofman A, Kraaimaat FW, Bijlsma JWJ. Differences in health status of older adults with pain in the hip or knee only and with additional conditions. J Rheumatol 1997;24:2416-23. 33 Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Determinants of

Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria

pain severity in knee osteoarthritis: effect of demographic and

for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip.

psychosocial variables using 3 pain measures. J Rheumatol

Arthritis Rheum 1991;34:505-14. 14 Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al.

1999;26:1785-92. 34 Hopman-Rock M, Kraaimaat FW, Odding E, Bijlsma JWJ. Coping

Development of criteria for the classification and reporting of os-

with pain in the hip or knee in relation to physical disability in

teoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis

community living elderly people. Arthritis Care & Res

Rheum 1986;29:1039-49. 15 Altman RD. The classification of osteoarthritis. J Rheumatol 1995;43:42-3. 16 Bock GH de. Peripheral osteoarthritis in family practice. Tijdschr Gerontol Geriatr 1996;27(2):67-72. 17 Bijl D. Diagnostiek van cox- en gonartrose in de huisartsenpraktijk. Artrose van heup en knie. ‘Wat moet ik ermee’. Nascholingscursus voor huisartsen. Utrecht: NIVEL, 1997. 18 Spector TD, Hart DJ, Doyle DV. Incidence and progression of osteoarthritis in women with unilateral knee disease in the general population: the effect of obesity. Ann Rheum Dis 1994;53:565-8. 19 Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, et al. Obesitas and kneeos-

1998;11(4):243-52. 35 Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subacute low back trouble. Spine 1995;20:722-8. 36 Dionne CE, Koepsell TD, Korff M van, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H. Predicting long-term functional limitations among back pain patients in primary care settings. J Clin Epidemiol 1997;50:31-43. 37 Hochberg MC. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarhritis. J Rheumatol 1991;18:1438-40. 38 Schouten JSAG, Linden SJ van der. Effecten van interventies bij artrose. 1998. Achtergrondstudie bij: Schouten JSAG, Linden SJ

teoarthritis: The Framingham study. Ann Intern Med

van der. Artrose van heup en knie. In: Meer J van der, Schouten

1988;109;18-24.

JSAG. Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997: Effecten van

20 Felson DT. Does excess weight cause osteoarthritis and, if so,

zorg. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

why? Ann Rheum Dis 1996;55(9):668-70.

V-06/2005

33


39 Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Osteoarthritis. Symptoms and signs. In: Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. Moskowita RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992:255-61. 40 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994. 41 Fisher NM, Pendergast DR. Reduced muscle function in patients with osteoarthritis. Scan J Med 1997;29:213-21. 42 Lawrence RC, Everett DF, Hochberg MC. Arthritis. In: Health status and well-being of the elderly. National Health and Nutrition Examination Survey-I Epidemiologic Follow-up Study. CononiHuntley JC, Huntley RR, Feldman JJ. Oxford: Oxford University Press, 1990:136-51. 43 Dekker J, Boot B, Woude LHV van der, Bijlsma JWJ. Pain and Disability in Osteoarthritis: A review of biobehavioural mechanisms. J Behav Med 1992;15: 189-214. 44 Baar ME van, Dekker J, Lemmens JAM, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Pain and disability in patients with osteoarthritis of hip or knee: The relationship with articular, kinesiological and psychological characteristics. J Rheumatol 1998;25:125-33. 45 Baar ME van, Dekker J, Oostendorp RAB, et al. The effectiveness of exercise therapy in patients with ostoarthritis of knee or hip: A randomised clinical trial. J. Rheumatol 1998;25:2432-9. 46 Hopman-Rock M. Living with arthritic pain in the hip or knee. Disability, health status, physical activity, coping with pain, quality of life, and health care utilization of community-living elderly people [proefschrift]. Universiteit Utrecht, mei 1997. 47 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders A, Boeren RGB. Fear of movement: (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995;62(3):363-72. 48 Pincus T, Mitchell JM, Burkhauser RV. Substantial work disability ands earnings losses in individuals less than 65 with osteoarthritis: comparisons with rheumatoid arthritis. J Clin Epidemiol 1989;42:449-57. 49 Hopman-Rock M, Kraaimaat FW, Bijlsma JWJ. Quality of life in elderly subjects with pain in the hip or knee. Quality of life Research 1997;6:67-76. 50 Folkman S, Lazarus RS. An analysis of coping in a middle-aged community sample. J Health Soc Behav 1980;21:85-98. 51 Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain 1991;47:249-8. 52 Dekker J, Mulder PH, Bijlsma JWJ, Oostendorp RAB. Exercise Therapy in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a review. Adv Behav Res Ther 1993;15:211-38. 53 Panush RS, Inzinna JD. Recreational activities and degenerative joint disease. Sports Med 1994;17:1-5. 54 Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Eek H van. Chronische pijn en revalidatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 55 Hagenaars L, Bos J, Bernards N. Het psychologisch begrippenkader in het kader van het MDBB-model. Issue 2000;1:11-5.

60 Oostendorp RAB, Ravensberg CD van, Wams HWA, Heerkens YF, Hendriks HJM. Fysiotherapie: wat omvat het? Bijblijven 1996;12:17-39. 61 Ravensberg CD van, Oostendorp RAB, Heerkens YF. Diagnostiek, basis voor behandelplan en evaluatie. In: Vaes P, Aufdemkampe G, Dekker JB den, Ham I van, Smits-Engelsman B, eds. Jaarboek Fysiotherapie/kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;1997:302-25. 62 Köke AJA, Heuts PHTG, JS Vlayen, Weber WEJ. Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum, Academisch ziekenhuis Maastricht, 1999. 63 Jensen MP, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, eds. New York: The Guilford Press, 1992:135-51. 64 Tak ECPM, Hopman-Rock M, Westhoff MH, Eck-van Hell L van. Omgaan met artrose van de knie en/of heup. Leiden: TNO, 1999. 65 Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effects of a health educational and exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 2000. In press. 66 Carlsson AM. Assesment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87101. 67 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;1127-31. 68 Miller MD, Ferris G. Measurement of subjective phenomena in primary care research: The visual analogue scale. Fam Pract Res J 1993;13:15-24. 69 Waterfield J, Sim J. Clinical assessment of pain by the visual analogue scale. Br J Ther Rehabil 1996;3:94-7. 70 Wevers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinial phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-36. 71 Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatol 1987;65:85-9. 72 Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol 1991;18:16-8. 73 Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee. J Rheumatol 1997;24:779-81. 74 Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, I Diagnosis of Soft Tissue lesions. 8th ed. London, England: Baillière Tindall, 1982. 75 Hayes KW, Peterson MGE, Falconer J. An examination of Cyriax’s passive motion tests with patients having osteoarthritis of the knee. Phys Ther 1994;74(8):697-709. 76 Bijl D, Dekker J, Baar ME van, Oostendorp RA, Lemmens AM, Bijlsma JW, Voorn TB. Validity of Cyriax’s concept capsular pattern for the diagnosis of osteoarthritis of hip and/or knee. Scand J Rheumatol 1998;27(5):347-51. 77 Baar ME van. Exercise therapy is effective in patients with osteoarthritis of hip or knee: a systematic review of randomised clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-9.

56 Härkäpää K, Järvikoski A, Vakkari T. Associations of locus of con-

78 Puet DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and non-

trol beliefs with pain coping strategies and other pain-related

invasive therapies for hip and knee osteoarhritis. Ann Intern

cognitions in back pain patients. 1994;51-63. 57 Waddell G, Nachemson AL, Phillips RB. ‘The back pain revolution.’ Edingburgh: Churchill Livingstone, 1998. 58 Brouwer T, Nonhof-Boiten JC, Uilreef-Tobi FC. Diagnostiek in fysiotherapie. Proces en denkwijze. Utrecht: Bunge, 1995. 59 Hendriks HJM, Oostendorp RAB, Bernards ATM, Ravensberg CD van, Heerkens YF, Nelson RM. The diagnostic process and indica-

34

Med 1994;121:133-40. 79 Hoving JL, Heijden GJMG van der. Fysiotherapie bij heupklachten: Systematische review van klinisch effectonderzoek. Ned T Fysiother 1997;107:2-7. 80 Mantia La K, Marks R. The efficacy of aerobic exercise for treating osteoarthritis of the knee. J Physiotherapy 1995;23(2):23-30. z81 Marks R. Quadriceps strength training for osteo-arthritis of the

tion for physiotherapy: a prerequisite for treatment and outcome

knee: a literature review and analysis. Physiotherapy

evaluation. Physical Ther Rev 2000. In press.

1993;79(1):13-8.

V-06/2005


82 Semble EL, Loeser RF, Wise CM. Therapeutic exercise for rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 1990;20:32-40. 83 McCarthy CJ, Oldham JA. The effectiveness of exercise in the treatment of osteoarthritic knees: a critical review. Phys Ther Rev 1999;4:241-50. 84 Ettinger WH, Burnst R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997;277:25-31. 85 Kovar PA, Allegrante JP, MacKenzie CR, Peterson MGE, Gutin B, Charlson ME. Supervised fitness walking in patients with osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 1992;116:529-34. 86 Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson S, Kay DR. Efficacy of

104 Winter F. De Pijn de Baas. Soest: RuitenbergBoek, 2000. 105 Gezondheidsraad. De effectiviteit van fysische therapie; elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 106 Heijden GJMG van der, Torenbeek MA, Windt DAWM, Hidding A, Dekker J, Bouter LM. Transcutaneous electrotherapy for musculoskeletal disorders: A systematic review. In: De effectiviteit van fysische therapie, elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 107 Windt DAWM, Heijden GJMG van der, Berg SGM, et al. Effectiviteit van ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van het bewegingsapparaat: een systematische review. Ned T Fysiother 1999;109:14-23. 108 Bie RA de, Pluijm SMF, Kerkckhoffs MR, et al. Lasertherapy in

physical conditioning exercise in patients with rheumatoid ar-

musculoskeletal and skin disorders: A systematic review. In: de

thritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:1396-405.

effectiviteit van fysische therapie, elektrotherapie, lasertherapie,

87 Fransen M, Margiotta E, Edmonds J. A revised group exercise program for osteoarthritis of the knee. Physiother Res Int 1997;2:30-41. 88 Røgind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, Moller HC, Frimodi-Moller H, Bliddal H. The effects of a physical training program on patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1421-7. 89 Staats PGM, Westhoff MH, Tak ECPM, Chin A Paw JMM. ‘Hup met de heup’: een advies- en trainingsprogramma voor mensen met heupartrose. Leiden: TNO, 1999. 90 Bunning RD, Materson RS. A rational program of exercise for patients with osteoarthrits. Semin Arthritis Rheum 1991;21:33-43. 91 Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1-13. 92 Hopman-Rock M, Hell L van. Omgaan met artrose aan heup en/of knie. In Beweging 1995;26-27. 93 Clarke AK. Effectiveness of rehabilitation in arthritis. Clin Rehabil 1999;13:51-62. 94 Sullivan T, Allegrante JP, Peterson MGE, Kovar PA, MacKenzie CR. One-year follow-up of patients with osteoarthritis of the knee who participated in a program of supervised fitness walking and supportive patient education. Arthritis Care Res 1998;11:228-33. 95 Sluys EM. Patient education in physical therapy, Proefschrift. Utrecht: NIVEL, 1991. 96 Knibbe NE, Wams HWA. Met patiëntenvoorlichting methodisch werken aan therapietrouw. Ned T Fysiother 1994;44-51. 97 Fernandez E, Turk DC. The utility of cognitive coping strategies for altering pain perception: a meta-analysis. Pain 1989;38:12335. 98 Lorig K, Konkol L, Gonzalez V. Arthritis patient education: a review of the literature. Patient Education Counseling 1987;10:252. 99 Hawley DJ. Psycho-educational interventions in the treatment of arthritis. Baillières Clin Rheumatol 1995;9:803-23. 100 Mullen PD, Laville EA, Biddle AK, Lorig K. Efficacy of psychoeducational interventions on pain, depression and disability in people with arthritis: A meta-analysis. J Rheumatol 1987;14:33-9. 101 Hirano PC, Laurent DD, Lorig K. Arthritis patient education studies, 1987-1991: a review of the literature. Patient Education Counseling 1994;24:9-54. 102 Schrameyer F. Phychosociale interventies bij chronische zieken. Zoetermeer: Nationale Commissie Chronisch Zieken, 1994. 103 Baar ME van. Effectiveness of exercise therapy in osteoarthritis of hip and knee. Proefschrift. Universiteit Utrecht, 1998.

V-06/2005

ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 109 Grimmer K. A controlled double blind study comparing the effects of strong burst mode tens and high rate tens on painful osteoarthritic knees. Australian Physiother 1992;38:49-56. 110 Smith CR, Lewith GT, Machin D. TNS and osteo-arthritic pain. Preliminary study to establish a controlled method of assessy transcutaneous electrical stimulation as a treatment for the pain caused by osteo-arthritis of the knee. Physiotherapy 1983;69:266-8. 111 Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, et al. The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation. J Rheumatol 1995;22:1757-61. 112 Nyholm Gam A, Johansson F. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;63:85-91. 113 Bie RA de, Verhagen AP, Lenssen AF, et al. Efficacy of 904 nm laser therappy in the manegment of musculoskeletal disorders: a systematic review. Phys Ther Rev 1998;3:59-72. 114 Beckerman H, Bie RA de, et al. The efficacy of lasertherapy for musculoskeletal and skin disorders: a criteria-based meta-analysis of randomized clinical trials. Phys Ther 1992;72:483-91. 115 Nyholm Gam A, Thornsen H, Lonnberg F. The effect of low-level lasertherapy om musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain 1993;52:63-6. 116 Marks R, Palma F. Clinical efficacy of low power laser therapy in osteoarthritis. Physiother Res Internat 1999;4:141-57. 117 Mens JMA. Koudetherapie bij arthritis. Geneeskd & Sport 1989;22:169-71. 118 Oosterveld FGJ, Rasker JJ. Effects of local heat and cold treatment on surface and articular temperature of arthritic knees. Arthritis & Rheumatism 1994;37(11):1578-82. 119 Oosterveld FGJ. Heat and cold treatment in rheumatic diseases. Proefschrift. Enschede: Medisch Spectrum Twente, 1994. 120 Oosterveld FGJ, Rasker JJ. Treating arthritis with locally applied heat or cold. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1994;24:110. 121 Wingerden BAM van. IJstherapie in de sport. Indicatie of contraindicatie? Kine 2000. 1993;1:19-22. 122 Hicks J, Gerber LH. Rehabilitation in the management of patients with osteoarthritis. In: Osteoarthritis, diagnosis and medical/surgical management. Moskowitz RW (Eds). Philadelphia: Saunders, 1992:427-64. 123 Neumann DA. Biomechanical analysis of selected principles of hip joint protection. Arthritis Care Res 1989;2:146-55. 124 Sasaki T, Yasuda K. Clinical evaluation of the treatment of osteoarthritis knee with a wedged insole. Clin Orthop Rel Res 1987;221:181-7.

35


125 Yasuda K, Sasaki T. The mechanisms of treatment of osteoarthri-

tional and exercise program for older adults with osteoarthritis

72.

of the hip or knee. Journal of Rheumatology 2000; 27(8): 1947-

126 Rubin G, Dixon M, Danisi M. Prescription procedures for knee orthosis and knee-ankle-foot orthosis. Orthotics Prosthetics 1977;31:15. 127 Voloshin D, Wosk J. Influence of artificaial shock absorbers on human gait. Clin Orthop Rel Res 1981;160:52-6. 128 Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. Ann Internal Med 2000;132(3):713-81. 129 Mink AJF, Veer HJ ter, Vorselaars JAC. Extremiteiten: functie-onderzoek en manuele therapie. Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1990. 130 Dekkers F. Patiëntenvoorlichting: de onmacht en de pijn. Baarn: Ambo, 1981. 131 Burgt M van, Verhulst F. Doen en blijven doen.

54. 136. Hendriks HJM, Reitsma E, van Ettekoven H. Centrale richtlijnen in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11. 137. Hendriks HJM, van Ettekoven H, Reitsma E, Verhoeven ALJ, van der Wees PhJ. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO, 1998. 138. Hendriks HJM, van Ettekoven H, van der Wees PhJ Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO,

1998

139. Van der Valk RWA, Dekker J, Van Baar ME. De fysiotherapeutische behandelingen van patiënten met artrose: een beschrijvend onderzoek. In: Dekker J, Van Baar ME. Beleidsgericht evaluatie-

Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk.

en effectonderzoek extramurale fysiotherapie (BEEF). Eindrapport.

Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996.

Utrecht: NIVEL, 1995.

132 Kok GJ, Oostreen T. Modellen ter verklaring van gezondheidsge-

140. Hendriks HJM, Bekkering GE, van Ettekoven H, Brandsma JW,

drag. Mogelijkheden van het Fishbein & Ajzenmodel en het

van der Wees PhJ, de Bie RA. Development and implementation

Health Belief model voor de GVO. GVO en preventie 1987;2.

of national practice guidelines: A prospect for continuous quality

133 Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AF. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Utrecht: Uitgeverij voor gezondheidsbevordering, Stichting O & O, 1988. 134 Leeuwen YD van. De ervaringskennis van huisartsen. Huisarts & Wetenschap 1998;41(2):80-4.

36

135 Hopman-Rock M, Westhof MH. The effects of a health educa-

tis of the knee with wedges insole. Clin Orthop 1987;215:162-

improvement in physiotherapy. Introduction to the method of guideline development. Physiotherapy 2000;86:535-547. 141. Deskundigheidsbevorderingspakket KNGF-richtlijn Artrose heupknie. Fysiopraxis 2001; 10 (3), supplement. 142. Hendriks HJM, van Ettekoven H, Bekkering T, Verhoeven A. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-13.

V-06/2005

BIJLAGE I Samenvatting therapeutisch proces: de patiëntprofielen, de daarbij horende probleemgebieden, behandeldoelen en verrichtingen Probleemgebieden

Subdoelen

Verrichtingen

1. Stoornissen

•

•

samenhangend

Afname pijn/hydrops afname stoornissen in

met actieve

bewegingsfuncties.

ontstekingsreactie •

Inzicht in belasting/ belastbaarheid gewricht.

Informeren/adviseren met betrekking tot belasting-belastbaarheid.

•

Oefenen en sturen van functies met belasting binnen grenzen belastbaarheid gewricht.

•

Eventueel verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen.

2. Pijn

• •

Afname pijn.

Koudetherapie (alleen bij knie). Eventueel TENS (alleen bij knie).

•

Informeren/adviseren met betrekking tot

Inzicht belasting/ belastbaarheid gewricht.

•

• •

belasting-belastbaarheid. •

Oefenen en sturen van functies onder andere

•

Manueel teweegbrengen van articulaire

Toename belastbaarheid gewricht.

actief bewegen. bewegingen (onder andere tractie). •

Eventueel verstrekken van en geven van instructies over hulpmiddelen.

•

Eventueel aanleggen mediale tape bij

•

Eventueel TENS (alleen bij knie). Informeren/adviseren met betrekking tot bewegen.

patellofemorale klachten.

3. Stoornissen gerelateerd aan

•

Toename spierkracht.

•

•

Toename musculaire/

•

bewegen

actieve stabiliteit.

(exclusief

Oefenen en sturen van functies en activiteiten met opbouw in belasting (duur/intensiteit): onder andere quadricepsoefeningen, flexie- en

angst voor

•

bewegen)

•

Verbetering coördinatie. Toename mobiliteit (capsulogeen en myogeen).

extensieoefeningen, looptraining. • Manueel teweegbrengen van articulaire bewegingen. • Eventueel warmtetherapie als voorbehandeling voor oefentherapie.

4. Beperkingen in activiteiten

•

Afname beperkingen: o.a.

• Informeren/adviseren met betrekking tot opbouw

hurken, knielen, bukken;

belasting-belastbaarheid en opbouw van belasting

lopen, traplopen; wassen,

in de tijd, met gebruikmaking van

kleden, toiletgebruik; afwassen, doen van de was, schoonmaken, koken.

gedragsgeoriënteerde principes. • Stimuleren van activiteiten met opbouw in belasting (duur/intensiteit). • Eventueel verstrekken van hulpmiddelen en geven van instructies over hulpmiddelen.

V-06/2005

37


5.

Participatie-

•

problemen

Zo optimaal mogelijke

•

deelname aan huishouden, beroep, werkzaamheden,

Informeren/adviseren ten aanzien van deelname huishouden, beroep, enzovoort.

•

Verder uitbouwen van het oefenen en sturen van activiteiten ten aanzien van ADL, sport,

opleidingen, sport, hobby, recreatie.

hobby, werk met opbouw van belasting (duur/intensiteit). •

Eventueel verstrekken van hulpmiddelen en geven van instructies over hulpmiddelen.

•

Eventueel overleggen met betrokken disciplines en werkgever.

6.

Inadequaat pijngedrag

•

Adequate wijze van

•

omgaan met klachten.

Informeren/adviseren in relatie tot adequate wijze van omgaan met klachten; en met betrekking tot het nut van het blijven bewegen (eventueel in groepsverband).

•

Oefenen van functies en activiteiten met geven van positieve feedback en geven van positieve bewegingservaringen.

•

Aanleren van copingvaardigheden (eventueel in groepsverband).

•

Omgeving beïnvloeden van barrière naar facilitator.

38

V-06/2005

Bijlage

V-06/2005

39


40

V-06/2005

KNGF-richtlijn Atrose heup-knie

ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-06/2005

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1005.03.05

Maart 2005, herdruk gewijzigd ten opzichte van versie 2001

V-06/2005

KNGF-richtlijn

Artrose heup-knie

Diagnostisch proces Verwijsgegevens

Artrose van heup en/of knie aanvullende gegevens: medicijnadvies, co-morbiditeit

▲ Anamnese

Inventarisatie: - hulpvraag/belangrijkste klachten van de patiënt - gezondheidsprobleem qua aard, beloop en prognose (inclusief wijze van omgaan met klachten) - status praesens Vastleggen ernst/draaglijkheid pijn m.b.v.

VAS

en functies/activiteiten m.b.v.

Algofunctional Index.

▲ Lichamelijk

Inspectie:

- vorm-/standsverandering knie-/heupgewricht, bekken, wervelkolom - omvangsverschil ten opzichte van andere been

onderzoek Palpatie:

- zwelling, temperatuur, synoviale verdikking (artritis knie), palpatie pijnlijk? - spiertonus lumbale extensoren, heupadductoren (atrose heup)

Functie

- beoordelen van functies aangedane en niet-aangedane been

onderzoek: - beoordelen van activiteiten - beoordelen van wijze van omgaan met klachten Vastleggen gegevens m.b.v. meetinstrumenten (bijvoorbeeld goniometer, handheld-dynamometer).

▲ Analyseproces •

Welk probleemgebied(en) staat op de voorgrond: stoornissen samenhangend met (actieve) ontstekingsreactie; pijn; vermindering van functies gerelateerd aan bewegen; beperkingen in activiteiten; participatieproblemen; inadequaat pijngedrag?

•

In welk patiëntprofiel past de patiënt (A, B of C)?

•

Wat is de prognose?

•

Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloedbaar door fysiotherapie?

•

Is de patiënt gemotiveerd voor therapie?

▲

Ja

Nee

▲

Is er een indicatie voor fysiotherapie?

Overleg met verwijzer

▲

Ja

Waarin wijkt het af?

Ja

▲

51.1005.03.05

Nee

▲

Kan er worden behandeld volgens KNGF-richtlijn?

Opstellen behandelplan Voor verdere uitwerking van het therapeutisch proces: zie patiëntprofielen A, B en C Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

KNGF-richtlijn

Artrose heup-knie

V-06/2005

Therpeutisch proces Stoornissen samen-

3. Stoornissen bewegen

hangend met actieve ontstekingsreactie 2.

Eventueel:

6.

Inadequaat

6. Inadequaat

pijngedrag

pijngedrag

▲

Chronisch/langdurige klachten

Stoornissen

4.

Activiteiten

gerelateerd aan

5.

Deelname aan

bewegen

▲

▲

belastbaarheid

▲

4.

Activiteiten

2.

Pijn

▲

6.

Evt. adequaat

2.

Belastbaarheid

huishouden, beroep, etc. 6.

▲

pijngedrag

▲

Adequaat pijngedrag

▲

▲

Evt. adequaat ▲

▲

pijngedrag

▲ 1-2. Informeren/adviseren

3-4. Informeren/adviseren

4-5. Informeren/adviseren

1-2. Sturen/oefenen van

3.

4-5. Stimuleren van

functies en activiteiten

Stimuleren van functies met opbouw

1-2. Evt. hulpmiddelen

opbouw in belasting

Stimuleren van

en verder uitbouwen

Evt. TENS

1.

Evt. koudetherapie

activiteiten met

2.

Evt. tractie ter pijn

opbouw in belasting

6.

Evt. gebruikmaken

4. ▲

6.

teerde principes

t.a.v. ADL, sport, etc. 6.

Gebruikmaken van

Evt. gebruikmaken

gedragsgeoriënteerde

van gedragsgeoriën-

principes 5.

teerde principes 3.

activiteiten met

in belasting

1.

van gedragsgeoriën-

Evt. tracties/translaties ter beweeglijkheid

Evt. overleg met werkgever e.a. disciplines



▲

▲

▲ Evaluatie

▲

▲

6.

Verrichtingen

C

▲

▲ 1-2. Inzicht belasting/

gewricht

Inadequaat pijngedrag

klachten

3.

Stoornissen ontstekingsreactie

6.

▲

1.

Participatieproblemen

B Episodische

Actieve ontstekingsreactie

Doelen

5.

activiteiten

Eventueel:

A

activiteiten

4. Beperkingen in

Pijn

Beperkingen in

▲

Patiëntprofiel

4.

(exclusief angst)

▲

1.

▲

Probleemgebieden

-

anamnese

-

VAS

-

observaties van bewegingen en

-

Algofunctional Index

activiteiten -

metingen (m.b.v. goniometer, handheld – dynamometer)

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

Toetsingsformulier De KNGF-richtlijn Artrose heup-knie beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, het fysiotherapeutisch handelen bij artrose van heup en/of knie . Een aantal activiteiten en handelingen uit de richtlijn is opgenomen in dit toetsingsformulier. Deze geselecteerde onderdelen zijn belangrijke kwaliteitskenmerken bij onderzoek en behandeling van patïenten met gezondheidsproblemen die samenhangen met artrose van heup en/of knie. Door het aankruisen van de antwoorden ‘ja/nee’ kunt u systematisch nagaan of u volgens de richtlijn handelt. Ook is het mogelijk om aan te geven waarom u in bepaalde gevallen van de richtlijn afwijkt. U kunt dit toetsingsformulier op twee manieren te gebruiken. 1

Zonder voorkennis van de inhoud van de richtlijn. U gebruikt het instrument voor zelfevaluatie en/of als kennistoets. Kruist u hoofdzakelijk ‘ja’ aan, dan komt uw werkwijze grotendeels overeen met de in de richtlijn beschreven werkwijze. Aandachtspunten waarbij u ‘nee’ heeft aangekruist, kunt u in de richtlijn bestuderen.

2

Nadat u de richtlijn heeft gelezen. U gebruikt het instrument als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de onderstaande lijst aanvullen met activiteiten uit de richtlijn die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van het handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist ter ondersteuning van het praktisch handelen. In dat geval is het zinvol een aantal kopieën van het toetsingsformulier te maken. Dan kunt u het bij elke patiënt met gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie gebruiken. In de laatste kolom kunt u aangeven op basis van welke argumenten u bij een bepaalde patiënt niet volgens de richtlijn handelt.

Specifieke aandachtspunten uit de richtlijn Diagnostisch proces

ja nee toelichting

1. Gebruik van de VAS-pijn voor inventarisatie van de ernst én de draaglijkheid van de pijnklachten.

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

2. Gebruik van de Algofunctional Index voor inventarisatie van pijn, maximale loopafstand en het niveau van activiteiten in het dagelijks leven. 3. Met behulp van het diagnostisch proces inzicht krijgen in de probleemgebieden die bij de patiënt op de voorgrond staan en bepalen welk patiëntprofiel van toepassing is. 4. Inventariseren hoe de patiënt omgaat met zijn klachten. 5. Vóór aanvang van de behandeling de doelen van de patïent inventariseren en zijn behoefte aan informatie, adviezen en coaching inschatten. 6. Het lichamelijk onderzoek is allereerst gericht op het niveau van activiteiten en participatie. Daarna richt het onderzoek zich op de stoornissen die aan

51.1005.03.05

de beperkingen ten grondslag liggen.

V-06/2005

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Analyseproces en behandelplan 7.

ja nee toelichting

In samenspraak met de patïent wordt het behandelplan opgesteld en de behandeling uitgevoerd.

.........................................................

.........................................................

8. De behandeldoelen zijn tijdgebonden en gerelateerd aan het patiëntprofiel waarin de patiënt behoort en de centraal staande probleemgebieden. Therapeutisch proces 9.

ja nee toelichting

Behandeling algemeen: - centraal staan het stimuleren van functies, activiteiten en participatie, evenals het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten

.........................................................

- bij patiënten die op een inadequate wijze omgaan met de klachten, is een gedragsgeoriënteerde benadering een belangrijk aspect van de behandeling - U heeft veel aandacht voor functioneel oefenen - U bent terughoudend ten aanzien van fysische therapie i.e.z. en massage

......................................................... ......................................................... .........................................................

- U stimuleert de patiënt om tijdens en na de behandeling actief te blijven oefenen

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

10. Behandeling patiëntprofiel A: a.Stoornissen samenhangend met de actieve ontstekingsreactie Behandeldoelen: afname van stoornissen en bevordering van het inzicht van de patiënt in de afstemming tussen belasting en belastbaarheid van het gewricht. - Informeren /adviseren: in het algemeen en over de balans tussen belasting en belastbaarheid - Sturen/oefenen van functies en activiteiten. Waarbij de belasting binnen de grenzen van belastbaarheid van gewricht blijft - Eventueel: hulpmiddelen; TENS (enige evidentie alleen bij knie); kortdurende koudetherapie (enige evidentie alleen bij knie) b.Pijn Behandeldoelen: afname van de ernst van de pijn, toename van de draaglijkheid van de pijn, toename van de belastbaarheid van het gewricht en voorbereiding op het hervatten van activiteiten. - Informeren/adviseren: in het algemeen en over de balans tussen belasting en belastbaarheid - Sturen/oefenen van functies en activiteiten; waarbij de belasting binnen de grenzen van belastbaarheid van het gewricht blijft - Eventueel: hulpmiddelen; tracties in ruststand van het gewricht ter vermindering van pijn 11. Behandeling bij patiëntprofiel B: a. Stoornissen in bewegingsfuncties Behandeldoel: afname van stoornissen gerelateerd aan bewegen. - Informeren/adviseren: in het algemeen en over de opbouw van belastingbelastbaarheid en de opbouw van belasting in de tijd - Oefenen van functies waarbij de belasting in duur en intensiteit wordt opgebouwd - Eventueel: het manueel teweeg brengen van articulaire bewegingen ter vergroting van de beweeglijkheid; hulpmiddelen 2

V-06/2005

b.Beperkingen in activiteiten

ja nee toelichting

Behandeldoel: toename van activiteiten. - Informeren/adviseren: in het algemeen en over de opbouw van belastingbelastbaarheid en de opbouw van belasting in de tijd

.........................................................

- Stimuleren van activiteiten, waarbij de belasting in duur en intensiteit wordt opgebouwd - Eventueel: hulpmiddelen

......................................................... .........................................................

12. Behandeling bij patiëntprofiel C: a. Participatieproblemen Behandeldoelen: toename van activiteiten, optimale deelname aan huishouden, beroep, werkzaamheden, opleiding, sport, hobby en recreatie. - Informeren/adviseren: in het algemeen en over deelname aan huishouden, beroep etc.

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

- Gedoseerd uitbouwen van activiteiten in het dagelijks leven, (sport, hobby, werk) waarbij de belasting in duur en intensiteit wordt opgebouwd - Eventueel: overleg met betrokken disciplines en werkgever; hulpmiddelen en het signaleren van mogelijk wenselijke corrigerende hulpmiddelen; aanpassingen in huis/werk b. Inadequaat pijngedrag Behandeldoel: het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten. - Informeren/adviseren: in het algemeen, om te leren de juiste betekenis te geven aan klachten en daar controle over te hebben, en om therapietrouw te bevorderen - Stimuleren van activiteiten: met opbouw in belasting, op vaste tijden ongeacht de pijn (tijd-contingent) en met graduele opbouw (‘graded activity’) - Het proces beïnvloeden waarbij de omgeving verandert van een barrière in een facilitator Evaluatie

ja nee toelichting

13. Elke twee weken wordt het resultaat tussentijds geëvalueerd aan de hand

.........................................................

.........................................................

15. Eindevaluatie vindt plaats na minimaal 6 weken.

.........................................................


ja nee toelichting

van de gestelde doelen en het activiteitenniveau van de patiënt. 14. Bij patiënten met chronische klachten vindt een uitgebreider tussentijdse evaluatie plaats met gebruikmaking van de Algofunctional Index en VAS-pijn na 6 weken.

16. De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds maar in ieder geval na het beëindigen van de behandelepisode geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie KNGF-richtlijn Informatieverstrekking huisarts).

.........................................................

.........................................................

17. De fysiotherapeut legt de gegevens vast in een verslag (zie KNGF-richtlijn Verslaglegging).

V-06/2005

3

Toelichting indien is afgeweken van de richtlijn ...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

4

V-06/2005

Deskundigheidbevorderingspakket

Gespreksformulier


fysiotherapeuten onderling De KNGF-richtlijn Artrose heup-knie beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, de huidige gewenste manier van handelen bij gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie. Dit gespreksformulier is bedoeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn met collega’s, bijvoorbeeld in het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF). Daarnaast kunt u dit formulier ook als individuele kennistoets gebruiken. Het formulier omvat een aantal stellingen over specifieke aandachtspunten uit de richtlijn. Aan de hand van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. Dat kan op verschillende manieren; 1.

Vorm individueel een standpunt over de stellingen.

2.

Bespreek de standpunten met een groep collega’s.

3.

Ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe dit is onderbouwd. Bespreek vervolgens de consequenties voor het handelen.

Stellingen 1.

De fysiotherapeutische behandeling van artrose van heup en/of knie vergt specifieke kennis en vaardigheden onder andere met betrekking tot principes van belasting en belastbaarheid, gedragsgeoriënteerde principes in relatie tot het bewegend functioneren en het methodisch voorlichten van de patiënt.

2. De wijze waarop de patiënt, zijn omgeving en de fysiotherapeut omgaan met de klachten van de patiënt, zijn van invloed op het resultaat van de behandeling. 3. Het gebruik van de Algofunctional Index en de VAS-pijn voor het inventariseren en evalueren van de pijnklachten en beperkingen in activiteiten is een vernieuwing binnen de fysiotherapie die het verdient te worden uitgeprobeerd. 4. De indeling in drie patiëntprofielen met specifieke probleemgebieden en daaraan gekoppelde behandeldoelen en therapeutische verrichtingen is een goed handvat voor het formuleren van een specifiek behandelplan voor elke patiënt. 5. De hulpvraag en de verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van het behandelplan en de uitvoering van de behandeling. 6. Het diagnostisch en therapeutisch proces zijn allereerst gericht op het niveau van activiteiten en participatie vervolgens op de stoornissen die hieraan ten grondslag liggen. 7. Goede fysiotherapeutische zorg bij artrose van heup en/of knie kenmerkt zich door: a. goede voorlichting en overleg over diagnostiek en behandeling b. nadruk op functioneel oefenen c. het beïnvloeden van pijn door actief bewegen d. het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met de klachten e. doelgericht en tegelijkertijd terughoudend hanteren van de indicatie voor fysische therapie en massage en het toepassen hiervan f. het stimuleren van zelfredzaamheid en een actieve leefstijl tijdens en na afloop van de therapie g. doelmatige inzet van benodigde zittingen, zowel in aantal, duur als frequentie

V-06/2005

5

8. Elke twee weken wordt het resultaat tussentijds geëvalueerd aan de hand van de gestelde doelen en het activiteitenniveau van de patiënt. Bij patiënten met chronische klachten vindt een uitgebreidere tussentijdse evaluatie plaats na zes weken met gebruikmaking van de Algofunctional Index en de VAS-pijn. Eindevaluatie vindt plaats na minimaal zes weken. Na het lezen van de richtlijn: 9. De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het fysiotherapeutisch handelen bij artrose van heup en/of knie. 10. De richtlijn zorgt voor meer structuur tijdens onderzoek en behandeling. 11. De richtlijn sluit aan bij mijn/uw huidige praktijkvoering. 12. De richtlijn geeft duidelijk aan wanneer en op welke gronden van de beschreven handelwijze kan worden afgeweken.

6

V-06/2005

Gespreksformulier

Deskundigheidbevorderingspakket

samenwerking


huisarts-fysiotherapeut Dit gespreksformulier voor het onderwerp artrose van heup en/of knie is opgezet volgens dezelfde systematiek als de ‘Handreikingen voor de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar en oefentherapeut-Mensendieck’ (HOF). Deze handreikingen zijn ontwikkeld om de nodige communicatie met de huisarts(en) praktisch en professioneel te regelen. Ze zijn verkrijgbaar via de beroepsorganisaties KNGF, LHV, NVOM en VBC en ze kunnen worden gedownload via http://www.paramedisch.org/HOF. In dit gespreksformulier staan praktische aanwijzingen voor het bespreken van het onderwerp artrose van heup en/of knie. U bepaalt samen met uw gesprekspartner(s) het doel van het gesprek: informatie uitwisselen, concrete afspraken maken of (eventueel opnieuw gemaakte) afspraken evalueren. In de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie staat beschreven hoe fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan een optimaal functioneren van een patiënt met gezondheidsproblemen samenhangend met artrose van heup en/of knie. Er wordt expliciet ingegaan op de plaats van de fysiotherapeut in het totale zorgproces, gebaseerd op de specifieke deskundigheid en de mogelijkheden van de fysiotherapeut. Er bestaan veel overeenkomsten tussen het beleid van huisartsen en dat van fysiotherapeuten bij patiënten met artrose van heup en/of knie. Bij beiden staat het stimuleren van lichaamsbeweging en het geven van voorlichting en advies centraal. Het is niet noodzakelijk elke patiënt met gezondheidsproblemen die samenhangen met artrose van heup en/of knie fysiotherapeutisch te behandelen. Om een optimaal herstel van de patiënt te realiseren, is het nodig dat huisarts en fysiotherapeut informatie uitwisselen over ieders mogelijkheden, zowel op landelijk als op lokaal niveau. Fysiotherapeuten kunnen bovendien aanvullende informatie geven over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid. Doel van de discussie is de samenwerking bij deze specifieke patiëntencategorie te verbeteren. Uitgangspunt van het gesprek is te komen tot gemeenschappelijke doelen en gemeenschappelijk beleid bij een verwijzing voor fysiotherapie.

Informeren - afspraken maken- evalueren Voor het voorbereiden van het overleg wordt u verwezen naar de toelichting van de HOF-handreikingen. Voor het overleg selecteert(eren) de huisarts(en) als casuïstiek enkele patiënten met gezondheidsproblemen die samenhangen met artrose van heup en/of knie. Bij voorkeur zijn dit patiënten met een indicatie voor therapie die onder behandeling zijn (geweest) bij één van de deelnemende therapeuten. 1. De huisarts presenteert een casus van een patiënt en licht zijn redenen toe om deze patiënt te indiceren (of niet te indiceren) voor therapie. Hij gaat daarbij in op: a. patiëntkenmerken b. zijn beleid en eventuele alternatieven c. het moment van indiceren d. keuze voor een bepaalde therapie of voor specifieke deskundigheden van een therapeut e. verwachtingen van therapie 2. De therapeut licht toe welke werkwijze hij volgt of heeft gevolgd bij deze patiënt. Hij gaat in op: a. de conclusies uit zijn onderzoek b. beïnvloedbare stoornissen c. beperkingen en/of participatieproblemen d. therapeutische mogelijkheden e. verwachte resultaten. 3. De inhoud van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie en de NHG-Standaard ‘Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen’ wordt in het overleg besproken. 4. Discussiepunten zijn: a. de noodzaak van röntgenonderzoek voor het stellen van de diagnose artrose b. de bruikbaarheid van de indeling in drie patiëntprofielen (A, B en C) V-06/2005

7

c. de ongewenstheid van een behandeling primair gericht op het verminderen van pijn d. het belang van het stimuleren van lichaamsbeweging e. het uitzetten van de behandeldoelen in de tijd f. de belangrijkste therapeutische verrichtingen: informeren/adviseren en sturen/oefenen van functies en activiteiten; g. de gerichtheid van de behandeling op activiteitenniveau (functioneel oefenen) h. de noodzaak van het stimuleren van een adequate wijze van omgaan met klachten bij chronische klachten i. de terughoudendheid ten aanzien van fysische therapie in engere zin en massage j. de noodzaak om de patiënt te stimuleren tijdens en na afloop van de therapie actief te blijven 5. Huisarts(en) en therapeut(en) maken schriftelijke afspraken over gezondheidsproblemen die samenhangen met artrose van heup en/of knie: a. de criteria voor indicatiestelling (bijvoorbeeld aard van het gezondheidsprobleem, patiëntkenmerken) b. het moment van indiceren c. het beleid van huisarts en therapeut d. het moment en de wijze van evalueren 6. Huisarts(en) en therapeut(en) werken gedurende een bepaalde tijd volgens de gemaakte afspraken over het beleid bij artrose van heup en/of knie. Hierna evalueren zij hun ervaringen en stellen de afspraken eventueel bij.

8

V-06/2005

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

Meetinstrumenten Algofunctional Index voor artrose van heup-knie Beschrijving De Algofunctional Index is ontwikkeld door M.G. Lequesne. De index meet pijn, maximale loopafstand en niveau van activiteiten in het dagelijkse leven. De doelgroep bestaat uit patiënten met artrose van heup en/of knie. U kunt de Algofunctional Index gebruiken bij het volgen van de patiënt gedurende een bepaalde tijd. De totaalscore van de Algofunctional index is minimaal 0 en maximaal 24. De totaalscore geeft een indruk van de mate van beperkingen die de patiënt ondervindt in ADL: > =14:

extreem grote beperkingen;

11-13:

zeer grote beperkingen;

8-10:

grote beperkingen;

5-7:

matige beperkingen;

1-4:

geringe/kleine beperkingen.

De meeste patiënten die deelnemen aan een osteoarthritis trial hebben een score van 9-11 (SD 2,3 tot 3,8). Een totaalscore van >11-12 na behandeling kan indicatief zijn voor een operatie. Een dergelijke score kan reden zijn voor overleg met de verwijzer.

Praktische toepasbaarheid De invultijd van de Algofunctional Index is circa 3-4 minuten. Er is enige training nodig om de scorelijst goed in te vullen en te interpreteren. Dat zal beter gaan naarmate u meer ervaring heeft en beschikt over een klinische blik.

VAS-pijn Beschrijving De Visual Analogue Scale (VAS) wordt meestal gebruikt voor het meten van de intensiteit en ernst van de pijn, maar u kunt er ook andere dimensies van pijn mee meten, zoals de draaglijkheid van de pijn. De VAS bestaat uit een vraag over de mate van de pijn of de draaglijkheid van de pijn. De patiënt kan de vragen zelf invullen. Hij maakt een inschatting van zijn pijn gedurende de afgelopen week en geeft dat met een verticaal streepje aan op een schaal van 0-100 mm. U berekent de VAS-score door vanaf links de afstand (in mm) tot het verticale streepje te meten. De VAS is gemakkelijk te construeren en te scoren en wordt door de meeste personen uit diverse culturele groepen gemakkelijk begrepen. De VAS is geschikt voor frequent gebruik.

Praktische bruikbaarheid Het afnemen van de VAS-pijn vereist geen specifieke training. Het kost de patiënt minder dan een minuut om de VAS-pijn

in te vullen. Het verdient de aanbeveling de patiënt eerst een voorbeeld te laten zien van de manier waar-

op de VAS-pijn moet worden ingevuld. De fysiotherapeut moet erop letten dat de lijn precies 10 cm lang is.

V-06/2005

9

Algofunctional Index voor artrose van heup-knie ARTROSE HEUP

ARTROSE KNIE

Pijn of onbehagen

Pijn of onbehagen

Tijdens nachtelijke bedrust:

Tijdens nachtelijke bedrust:

- niet of niet-significant

0

- alleen bij bewegen of in een bepaalde positie - in rust

0

- alleen bij bewegen of in een 1 2

Ochtendstijfheid of regressieve pijn na opstaan:

bepaalde positie - in rust

1 2

Ochtendstijfheid of afnemende pijn na opstaan:

- 1 minuut of minder

0

- 1 minuut of minder

0

- meer dan 1 maar minder dan 15 minuten

1

- meer dan 1 maar minder dan 15 minuten

1

- 15 minuten of meer

2

- 15 minuten of meer

2

Na 30 minuten staan

0-1

Met lopen:

Na 30 minuten staan

0-1

Met lopen:

- niet

0

- niet

0

- alleen na het lopen van enige afstand

1

- alleen na het lopen van enige afstand

1

- snel na starten van het lopen en toenemend

- snel na starten van het lopen en toenemend na enige tijd lopen - na starten van het lopen, niet toenemend Na lange tijd zitten (2 uur)

2 1 0-1

na enige tijd lopen - na starten van het lopen, niet toenemend Bij opstaan uit stoel, zonder hulp armen

2 1 0-1

Maximaal te lopen afstand (mag met

Maximaal te lopen afstand (mag met

pijn lopen)

pijn lopen) Onbeperkt

0

Onbeperkt

0


1


1


2


2


3


3

Tussen 300-500 m

4

Tussen 300-500 m

4

Tussen 100-300 m

5

Tussen 100-300 m

5

Minder dan 100 m

6

Minder dan 100 m

6


1


1


2


2

Activiteiten in dagelijks leven*

Activiteiten in dagelijks leven*

*

- niet of nauwelijks

Sokken aantrekken door voorover te buigen

0-2

In staat om trap op te lopen

0-2

Een voorwerp oppakken van de vloer

0-2

In staat om trap af te lopen

0-2

Een normale trap open aflopen

0-2

In staat om te hurken/knieën te buigen

0-2

In- en uit de auto kunnen stappen

0-2

In staat om te lopen op oneffen grond

0-2

Totaal

.....

Totaal

.....

0: 0,5: 1: 1,5: 2:

zonder problemen met enige problemen met matige problemen met veel problemen niet in staat

Overgenomen met toestemming van auteur (MG Lequesne) en uitgever (WB Saunders Company). Bron: Lequesne, 1997. 10

V-06/2005

VAS-pijn Voorbeeld van de manier waarop de VAS-pijn moet worden ingevuld Aan u wordt de volgende vraag gesteld: Wilt u op deze lijn de mate van pijn aangeven die u de afgelopen week heeft gehad ten gevolge van gewrichtsklachten aan knie of heup?

nauwelijks pijn

zeer erge pijn

Heeft u het streepje links geplaatst dan heeft u weinig pijn ervaren. nauwelijks pijn

zeer erge pijn

Heeft u het streepje rechts geplaatst dan heeft u heel veel pijn ervaren.

DUS: hoe verder u het streepje naar rechts heeft geplaatst, hoe meer pijn u heeft gehad in de afgelopen week.

Naam:

.....................................................................................................................................................................................................................

Datum: .... / ..... / ...... Ernst van de pijn Wilt u op deze lijn de mate van pijn aangeven die u de afgelopen week heeft gehad ten gevolge van gewrichtsklachten aan knie of heup? Doe dit door een verticaal streepje op de onderstaande lijn te plaatsen. nauwelijks pijn

zeer erge pijn

Draaglijkheid van de pijn Wilt u op deze lijn aangeven hoe draaglijk de pijn ten gevolge van gewrichtsklachten aan knie of heup de afgelopen week was? Doe dit door een verticaal streepje op de onderstaande lijn te plaatsen. draaglijk

V-06/2005

ondraaglijk

11

Kwaliteit van Algofunctional Index Betrouwbaarheid Door de auteurs is aangegeven dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voldoende is. De gemiddelde meetfout tussen twee verschillende beoordeelaars is bij heupartrose 0,55 punten (niet significant, t-test=1,95). Hiervoor is bij 38 patiënten met heupartrose de Algofuntional Index afgenomen. Bij knie artrose is de gemiddelde afwijking tussen twee verschillende beoordeelaars 0,15 punten (niet significant, t-test=0,17). Hiervoor was bij 24 patiënten met artrose van de knie de Algofunctional index afgenomen. Dit betekent dat in de praktijk het gemiddelde verschil tussen twee beoordeelaars tussen de 0 en 0,5 punten zal liggen. Deze resultaten werden alleen bereikt na voldoende training. Om consistente resultaten te verkrijgen was een trainingsperiode met minimaal twintig afnames van de Algofunctional Index nodig, met correctie door een senior-onderzoeker.

Validiteit en responsiviteit Volgens de auteurs is de Algofunctional Index een valide meetinstrument voor het meten van pijn en functionele status bij patiënten met artrose van knie en/of heup. De responsiviteit is bevredigend. De resultaten van de Algofunctional Index zijn over het algemeen ongeveer gelijk aan andere uitkomstmaten, zoals de VAS-pijn en de inschatting van de patiënt, maar ze opereren hier onafhankelijk van. De validiteit is onderzocht in een cross-over trial. Hierin is gekeken naar de mate waarin verschillende tests in staat zijn een onderscheid te maken tussen een periode van behandeling met een klassiek niet-steroïde anti-ontstekingsmedicijn (NSAID) en een periode van behandeling met een placebo. Bij heupartrose scoorden de Algofunctional Index en de algemene mening van de onderzoeker het best (p<0,001), gevolgd door de VAS-pijn (p<0,01), de inschatting van de patiënt (p<0,01) en de looptijd (p<0,05). Bij knie artrose scoorden de VAS-pijn (p=0,004) en de algemene mening van de onderzoeker (0,006) het best, gevolgd door de Algofunctional Index (p=0,025). In medicatie-trials is een verbetering op de Algofunctional Index gevonden van 2,5-4 punten (25-40%).

Kwaliteit van VAS-pijn Betrouwbaarheid De interbeoordelaars betrouwbaarheid is voldoende. Correlaties tussen herhaalde metingen liggen tussen 0,95 en 0,99.

Validiteit en responsiviteit Criterium-validiteit is bepaald door correlaties te bereken tussen VAS-scores en een ander meetinstrument op het gebied van pijn. De correlaties liggen tussen de 0,42 en 0,92. De correlaties met een numerieke schaal voor pijn liggen tussen de 0,62 en 0,92. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat kleine veranderingen in de pijn kunnen worden gemeten met een VAS-pijn.

De responsiviteit van de VAS-pijn is hoger wanneer de patiënt bij herhaalde metingen de vorige score op

de VAS te zien krijgt.

Literatuur -

Bellamy N. Outcome measurement in osteoarthritis clinical trials. J Rheumatol 1995;2 (Suppl 43):49-51.

-

Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain 1983;16:87-101.

-

Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatol 1987;65:85-89.

-

Lequesne M. Indices of severity and disease activity for osteoarthritis. Seminars Arthritis Rheumatism 1991;20(Suppl 2):48-54.

-

Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol 1991;18:16-18.

-

Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee. J Rheumatol 1997;24:779-781.

-

Miller MD, Ferris DG. Measurement of subjective phenomena in primary care research: the visual analogue scale. Fam Pract Res J 1993;13:15-24.

-

Waterfield J, Sim J. Clinical assessment of pain by the visual analogue scale. Br J Therapy Rehabil 1996;3:94-97.

-

Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nursing Health 1990;13:227-236.

12

V-06/2005

2005

Recommend Documents