2005

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 / nummer 5 / 2005

Astma bij kinderen

KNGF-richtlijn Astma bij kinderen

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

3

Inleiding

3

I

II

Diagnostisch proces

4

I.I

Verwijzing en aanmelding

4

I.II

Anamnese

6

I.III

Onderzoek

6

I.IV

Analyse

7

I.V

Behandelplan

7

Therapeutisch proces

8

II.I

Behandeldoelen

II.II

Tussentijdse en eindevaluatie

II.III

Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

11

II.IV

Nazorg

11

Verantwoording en toelichting A

8 10

13

Inleiding

13

A.1

Onderwerpkeuze

13

A.2

Doelstelling van de KNGF-richtlijn ‘Kinderfysiotherapie bij astma’

13

A.3

Klinische vraagstellingen

13

A.4

Samenstelling werkgroep

14

A.5

Werkwijze werkgroep

14

A.6

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

14

A.7

Literatuurverzameling

14

A.8

Positionering kinderfysiotherapie

15

A.9

Doelgroep

17

A.9.1

Specifieke deskundigheid

17

A.9.2

Advies ten aanzien van de inrichting

17

A.10

Afbakening van astma

17

A.11

Oorzaak van astma

17

A.12

Klinische diagnose

18

A.12.1

Piekstroommeting

18

A.12.2

Longfunctieonderzoek

A.13

Epidemiologie A.13.1

A.14

A.15

V-14/2005

Prognostische factoren

18 19 19

Medische behandeling

19

A.14.1

Intermitterend astma

19

A.14.2

Persisterend astma

19

A.14.3

Acuut astma

19

Therapietrouw en zelfmanagement

20

1

KNGF-richtlijn Kinderfysiotherapie bij astma

A.16

B

C

Pathofysiologie

20

A.16.1 Verminderde inspanningstolerantie

20

A.16.2 Verminderde ademvoorwaarden

21

A.16.3 Stoornissen in de sputumklaring

21

Diagnostisch proces

21

B.1

Verwijzing/aanmelding

21

B.2

Anamnese

22

B.3

Onderzoek

22

B.3.1 Inspanningsonderzoek

22

B.4

Analyse

24

B.5

Behandelplan

25


25

C.1

Behandeldoelen

25

C.1.1

Bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement

25

C.1.2

Zelfmanagementprogramma’s

27

C.1.3

Kwaliteit van leven bij kinderen met astma

27

C.1.4

Verbeteren van de inspanningstolerantie

27

C.1.5

Verbeteren van de ademvoorwaarden

30

C.2

Evaluatie

33

C.3


33

C.4

Nazorg

33

D

Juridische betekenis van richtlijnen

34

E

Herziening richtlijn

34

F

Dankwoord

34

G

Literatuur

34

Bijlagen Bijlage 1

Afkortingen 39

Bijlage 2

Verklarende woordenlijst

40

Bijlage 3

Meetinstrumenten

41

2

3.1

Free Running Asthma Screening Test, FRAST

41

3.2

Borgschaal voor ervaren dyspnoe

42

3.3

Bruce-test

43

3.4

Fietstest

44

3.5

Shuttle run test

46

V-14/2005

Praktijkrichtlijn L.J. van der GiessenI, V.A.M. GulmansII, T. LucasIII, M. van der LugtIV, H.J.M. HendriksV

Inleiding

Doelgroep

Deze richtlijn beschrijft het diagnostische en thera-

De richtlijn is, ongeacht de werksetting, te gebruiken

peutische proces bij kinderen met astma. In de

door kinderfysiotherapeuten* die astmapatiënten in

‘Verantwoording en toelichting’ worden de gemaakte

de leeftijd van 4 tot 16 jaar krijgen aangeboden voor

keuzen uiteengezet en zo mogelijk onderbouwd met

diagnostiek en/of behandeling. Het ‘Functieprofiel

vermelding van de literatuur. Als bijlage is een woor-

Kinderfysiotherapie’ vormt het kader van de behan-

denlijst opgenomen ter verklaring van de gebruikte

delmogelijkheden van de kinderfysiotherapeut.

afkortingen en begrippen. De KNGF-richtlijn

De richtlijn adviseert verwijzers over de indicatiestel-

‘Kinderfysiotherapie bij astma’ is tot stand gekomen

ling en de mogelijkheden van fysiotherapeutische

op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor

behandeling bij kinderen met astma.

Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg (NVFK), in samenwerking met het Nederlands

Specifieke deskundigheid

Paramedisch Instituut (NPi).

De kinderfysiotherapeut dient kennis c.q. deskundigheid te hebben op het gebied van:


•

Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft in

de ontwikkeling van de luchtwegen van het kind in het algemeen;

1998 de NHG-standaard voor ‘Astma bij kinderen’ her-

•

de medische behandeling van astma;

zien, maar maakt nauwelijks melding van de behan-

•

therapietrouw en zelfmanagement bij kinderen en

delmogelijkheden die de kinderfysiotherapeut heeft bij kinderen met astma, en de gevolgen van die

ouders**; •

behandeling voor het functioneren van deze kinde-

het behandelen van kinderen met verminderde inspanningstolerantie en pulmonale problemen.

ren. Ook de consensus van de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging

Tevens dient de kinderfysiotherapeut te beschikken

Kindergeneeskunde over ‘De behandeling van Astma

over specifieke pedagogische en didactische kennis en

bij Kinderen’ vermeldt deze behandeloptie niet. Als

vaardigheden, zodat de behandeling aan verschillen-

reden werd, in een eerdere consensus, in 1993, het

de leeftijds- en ontwikkelingsfasen kan worden aan-

gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing

gepast.

genoemd. In de afgelopen jaren is er op het bovengenoemde terrein veel fysiotherapeutische wetenschappelijke evidentie gegenereerd. Deze wetenschappelijk onder-

*

Uit stilistische overwegingen is de term kinderfysiotherapeut soms

bouwde KNGF-richtlijn hoopt derhalve een positieve

vervangen door fysiotherapeut; gebruik van ‘hij/zij’ en ‘zijn/haar’

bijdrage te leveren aan het inzicht van collega’s en

zijn vermeden; waar dit van toepassing is, worden met ‘hij’ en

verwijzers in de behandelmogelijkheden van de kinderfysiotherapeut bij kinderen met astma.

I II

‘zij’ beide geslachten bedoeld. ** In deze richtlijn worden met ouders ook verzorgers bedoeld.

Lianne van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum – Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Vincent Gulmans, kinderfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum – Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht. Huidige functie: coördinator werkgroepen en richtlijnen Integraal Kankercentrum Rotterdam.

III Truus Lucas, kinderfysiotherapeut, Streekziekenhuis Midden Twente, Hengelo. IV Maria van der Lugt, kinderfysiotherapeut, eerstelijns praktijk kinderfysiotherapie, Rijswijk. V

Erik Hendriks, gezondheidswetenschapper, klinisch epidemioloog, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Maastricht.

V-14/2005

3


Advies ten aanzien van de inrichting

de aanwezigheid van andere atopische aandoeningen

Bij de fysiotherapeutische behandeling van kinderen

bij het kind zelf of bij eerstegraads familieleden.

met astma worden specifieke eisen gesteld aan de behandelruimte en de apparatuur. De behandelruimte moet schoon (stofvrij) en goed geventileerd zijn.

I

Benodigdheden voor inspanningstraining zijn bij-

Het doel van het diagnostische proces is inventarisa-

Diagnostisch proces

voorbeeld een hartslagmeter en oefenmateriaal.

tie van de ernst, de aard en de mate van beïnvloed-

Benodigdheden voor de behandeling van kinderen

baarheid van het gezondheidsprobleem van de

met sputumproblemen of verminderde ademvoor-

patiënt. Uitgangspunt is de hulpvraag van de

waarden zijn geschikt oefenmateriaal ter stimulering

patiënt/ouders (inclusief de belangrijkste klachten).

van de ademhaling. Bij voorkeur dient de piekstroom-

Bij het komen tot een kinderfysiotherapeutische indi-

meter van het kind zelf gebruikt te worden.

catiestelling en behandeling zijn ‘Methodisch Handelen’ en de ‘International Classification of

Afbakening astma

Functioning, Disability and Health’ (ICF) als uitgangs-

Astma is een recidiverende aanvalsgewijs optredende

punten gekozen, waarbij het probleem op het niveau

bronchusobstructie met als symptomen kortademig-

van stoornissen, beperkingen en participatie, en inter-

heid, hoesten, en/of piepen op basis van verhoogde

ne en externe factoren wordt benaderd.

gevoeligheid van de luchtwegen voor specifieke (aller-

Het diagnostische proces is opgenomen als stroom-

gene) en niet-specifieke prikkels (o.a. virale luchtweg-

diagram in figuur 1 en op de werkkaart.

infecties, inspanning, rook, stof, mist of kou), met als pathologisch substraat een chronische ontstekings-

I.I

reactie.

De behandeling veronderstelt verwijzing door de

Deze KNGF-richtlijn heeft betrekking op kinderen met

huisarts of de medisch specialist naar een kinderfysio-

astma vanaf de leeftijd van 4 jaar, omdat de diagnose

therapeut voor een diagnostisch consult of voor

astma bij jongere kinderen meestal niet met zeker-

behandeling. Indien er geen verwijzing heeft plaats-

heid gesteld kan worden. Elementen uit de richtlijn

gevonden door de huisarts of de specialist, neemt de

kunnen echter toepasbaar zijn bij jongere kinderen

fysiotherapeut contact op met de huisarts om relevan-

bij wie de symptomen en de problematiek overeen-

te informatie te verkrijgen en het beleid af te stem-

komen met hetgeen in deze richtlijn is beschreven.

men. Astma kan ertoe leiden dat een kind achterblijft

Verwijzing en aanmelding

bij leeftijdsgenoten (participatieproblemen). Een verEpidemiologische gegevens

wijzing is geïndiceerd als er sprake is van:

In de internationale literatuur wordt beschreven dat 5

•

stoornissen in inspanningstolerantie en/of angst

tot 15 procent van de kinderen astma heeft. De preva-

voor bewegen in relatie tot beperkingen in

lentie van astmasymptomen bij kinderen in

(inspannings)activiteiten en participatieproblemen;

Nederland tot een leeftijd van 14 à 15 jaar loopt uit-

•

verminderde ademvoorwaarden;

een van 8 tot 16 procent voor ‘piepen op de borst’ en

•

problematische sputumklaring;

van 6 tot 14 procent voor ‘kortademigheid’.

•

problemen in de therapietrouw en/of het zelf-

Luchtwegsymptomen komen vaker voor bij jongens

management.

dan bij meisjes. Met het toenemen van de leeftijd neemt het voorkomen van de luchtwegsymptomen af

Voor de kinderfysiotherapeut is het noodzakelijk over

en wordt het verschil tussen jongens en meisjes kleiner.

de relevante psychosociale en medische gegevens te beschikken. Relevante medische gegevens omvatten


bij voorkeur informatie over: de ernst van de aandoe-

Prognostische belemmerende factoren die het waar-

ning, recente informatie over longfunctieonderzoek

schijnlijker maken dat astma persisteert of op latere

en auscultatiebevindingen. Bij onvoldoende verwijs-

leeftijd weer terugkomt zijn: een ernstige vorm van

gegevens dient de fysiotherapeut met de verwijzend

astma op vroege kinderleeftijd, ernstig gestoorde

arts of specialist contact op te nemen. Andere verwijs-

longfunctie, roken (ook van de ouders) en mogelijk

gegevens kunnen zijn: de hulpvraag van de patiënt,

4

V-14/2005

Praktijkrichtlijn

Methodisch fysio-

Kinderen met astma

therapeutisch handelen

Verwijzing

verminderde participatie

stoornis in

stoornis in

m.b.t. inspanning

ademvoorwaarden

sputumklaring

medicatie, auscultatiebevindingen, longfunctie, bijzonderheden in psychosociale situatie

gebruik van en reactie op medicatie, tijd-, situatiegebondenheid van klachten

• afname duurvermogen Anamnese

• ontwikkeling van

• deelname aan

• hoesten:

houding en bewegen

- productief/irritatief

bewegingsactiviteiten

- aard van het sputum

• inzicht in relatie

• benauwdheid

tussen benauwdheid en bewegen

• progressieve belastings-

• observatie:

• observatie:

Lichamelijk

test met meting van

- thoraxstand

- adempatroon

onderzoek

piekstroom en afname

- schouderstand

- spontaan hoesten

Borgschaal:

- wervelkolom

- huffen

en aanvullend onderzoek

- fietstest

• onderzoek spier-

- Bruce-test

- pursed lips

lengte/spierkracht

- Shuttle run test

breathing

• meting thorax-

• zes-minuten looptest

- maximale expiratie-

excursies/bewegings-

mogelijkheid

uitslagen

aan astma gerelateerde gezondheidsproblemen? Analyse

gezondheidsprobleem te beïnvloeden door kinderfysiotherapie? motivatie van patiënt/ouders voldoende?

–

+ voldoende gegevens? medicatie optimaal?

–

overleg verwijzer

+ behandelplan volgens NVFK-ontwerprichtlijn ‘Kinderfysiotherapie bij astma’

Behandelplan

doel: verbeteren

doel: verbeteren

doel: bevorderen

inspanningstolerantie

ademvoorwaarden

sputumklaring

bevorderen van het ziekte-inzicht in relatie tot het kinderfysiotherapeutische probleem

Figuur 1. Methodisch fysiotherapeutisch handelen bij kinderen met astma tijdens het diagnostische proces.

V-14/2005

5


Tabel 1. Aandachtspunten in de anamnese.

• Wat is de hulpvraag? • Wat is de belangrijkste klacht? • Hoe is het beloop? • Hoe gaat het op dit moment? • Gebruikt het kind medicatie? Zo ja, welke, wanneer en hoe? • Hoe is de motivatie en het inzicht ten aanzien van het medicijngebruik? • Is de fysieke inspanning verminderd in vergelijking met leeftijdgenoten? • Wat zijn de beperkingen op het niveau van activiteiten (rennen, springen, fietsen)? • Wat zijn de problemen op het niveau van participatie (school, sport, gezin, spel)? • Hoe is de ontwikkeling van de houding en de bewegingsmogelijkheden van het kind? • Is het kind benauwd? Zo ja, in welke situatie en hoe vaak? • Wanneer hoest het kind en is het hoesten productief? Zo ja, hoe ziet het sputum er uit? • Hoe gaat het kind om met zijn ziekte (angst, vermijdingsgedrag inzake bewegen)? • Zijn er nevenaandoeningen? • Wat waren eerdere en huidige behandelingen. Wat was het resultaat daarvan?

het beloop van het functioneren en informatie van

Life questionnaire’ TAPQOL) zijn een hulpmiddel om

waaruit contra-indicaties kunnen worden afgeleid.

de problemen die het kind met astma ervaart te

Verder is een optimale medicamenteuze instelling een

inventariseren en te vergelijken met de problemen

voorwaarde voor verdere behandeling door een kin-

die gezonde kinderen ervaren.

derfysiotherapeut. I.III I.II

Anamnese

Onderzoek

Het onderzoek is gericht op inventarisatie van

Door het afnemen van de anamnese tracht de kinder-

inspanningsproblemen, stoornissen in de ademvoor-

fysiotherapeut een zo duidelijk mogelijk beeld te krij-

waarden en sputumklaringsproblemen.

gen van de gezondheidsproblemen van het kind, de hulpvraag van het kind en/of de ouders. De anamne-

Inspanning

se volgt de aandachtsgebieden voor de kinderfysio-

Om een indruk te krijgen van inspanningstolerantie

therapeut en is bedoeld om de onderzoeksdoelstellin-

kan een progressieve maximale belastingstest worden

gen te formuleren (zie tabel 1). Meer informatie over

uitgevoerd, of een ‘Free Running Astma Screening

de anamnese is te vinden in paragraaf B.2.

Test’ (FRAST; zie bijlage 3.1). In de FRAST wordt de piekstroom voor en na de test gemeten. Een daling van

Therapietrouw en zelfmanagement

meer dan 15 procent duidt op inspanningsastma. Met

Tijdens de anamnese inventariseert de kinderfysiothe-

behulp van de Borgschaal (zie bijlage 3.2) kan een

rapeut tevens de mate van de therapietrouw c.q. het

indruk worden verkregen van de subjectieve beleving

zelfmanagement door gericht te vragen naar medica-

van de benauwdheid tijdens een test. Maximale

tiegebruik, naar inzicht in en kennis over de behan-

inspanningstests zijn bijvoorbeeld:

deling, naar het kunnen herkennen van de astma-

•

de Bruce-test op een loopband (zie bijlage 3.3);

symptomen en naar het kunnen controleren van deze

•

de fietstest met stapsgewijze progressieve belasting (zie bijlage 3.4);

symptomen, naar de weerbaarheid van het kind en naar de informatiebehoefte van zowel de ouders als

•

de shuttle run test (zie bijlage 3.5).

het kind. Afname van de op leeftijd afgestemde kwaliteit van leven vragenlijsten (de ‘Preschool Quality Of

Voor evaluatieve doeleinden is de zes-minuten loop-

Life questionnaire’ TAPQOL, of de ‘Child Quality Of

test een geschikt instrument (zie paragraaf B3.1).

6

V-14/2005

Praktijkrichtlijn

Ademvoorwaarden

in tijd, in klachten, in activiteiten en participatie

De fysiotherapeut krijgt een indruk van de ademvoor-

en de hierop van invloed zijnde bevorderende en

waarden door middel van:

belemmerende factoren)?

•

observatie van het adempatroon, eventuele linksrechtsverschillen;

baar door fysiotherapie, mede gelet op de medi-

•

observatie van de vorm van de thorax en de buik-

sche achtergrond en relevante externe en interne

•

observatie van de stand van de schoudergordel en

•

onderzoek van de lengte van de musculus pectora-

Ter afsluiting van het diagnostische proces worden de

lis major en minor, de musculus trapezius descen-

volgende vragen beantwoord:

dens, de musculus sternocleidomastoideus en de

•

musculi scaleni;

•

•

wand;

Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloed-

factoren? En in welke mate? •

Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie?

de wervelkolom;

•

onderzoek van de spierkracht van de buikspieren,

Is er een indicatie voor fysiotherapie? Is de richtlijn van toepassing op deze individuele patiënt?

rugspieren, schouderadductoren en de musculi scaleni;

Een kind met astma komt in aanmerking voor behan-

•

meting van de thoraxexcursies;

deling indien:

•

meting van de bewegingsmogelijkheid van de

1. het kind medicamenteus optimaal is ingesteld;

wervelkolom en de schouders.

2. er geen belemmerende medische problemen zijn; 3. de kinderfysiotherapeut inschat dat kinderfysio-

Sputumklaring

therapie de stoornissen in functies, beperkingen

De fysiotherapeut krijgt een indruk van de sputum-

en activiteiten, de participatieproblemen, de

klaring door middel van:

gedragsmatige aspecten en de persoonlijke of

•

observatie van het adempatroon;

omgevingsfactoren kan beïnvloeden.

•

observatie van de hoesttechniek;

•

observatie (van de effectiviteit) van de

Bij acuut astma is kinderfysiotherapeutische interven-

huff-techniek;

tie gecontra-indiceerd.

•

observatie van de pursed lips breathing (PLB);

Wanneer er geen (duidelijke) indicatie is voor kinder-

•

observatie van de maximale expiratiemogelijkheid.

fysiotherapie, overlegt de therapeut met de verwijzer. Eventueel adviseert de kinderfysiotherapeut verwij-

I.IV

Analyse

De bevindingen uit de anamnese en het onderzoek

zing naar een andere paramedische discipline of medisch specialist.

leiden, samen met de medische verwijsgegevens, tot een fysiotherapeutische diagnose/conclusie. Op basis

I.V

hiervan kan de indicatie voor kinderfysiotherapeuti-

Wanneer kinderfysiotherapie geïndiceerd en de richt-

sche behandeling worden vastgesteld. Voorwaarde

lijn van toepassing is, wordt, in overleg met het kind

voor de behandeling is dat zowel het kind als de

en/of de ouders en eventueel andere disciplines, het

ouders gemotiveerd zijn voor de behandeling en dat

behandelplan opgesteld en worden de individuele

het kind medicamenteus adequaat is ingesteld.

behandeldoelstellingen geformuleerd.

Behandelplan

Het hoofddoel en de subdoelen van dit behandelplan Ten behoeve van het analyseproces dienen de volgen-

worden gekoppeld aan een bepaalde tijdsperiode

de vragen te worden beantwoord:

geformuleerd, conform de KNGF-richtlijn

•

‘Fysiotherapeutische Verslaglegging’.

Welk(e) probleemgebied(en) staat(n) bij de patiënt op de voorgrond: problemen op het gebied van de

•

therapietrouw en/of het zelfmanagement, stoor-

De meest voorkomende behandeldoelen bij kinderen

nissen die samenhangen met astma, beperking in

met astma zijn:

activiteiten of participatieproblemen?

•

Wat is de prognose (in de context van het beloop

V-14/2005

bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement in relatie tot het gezondheidsprobleem;

7


•

verbeteren van de inspanningstolerantie;

II.I

•

verbeteren van de ademvoorwaarden;

Bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement:

Behandeldoelen

•

bevorderen van de sputumklaring.

informeren en adviseren De kinderfysiotherapeut geeft het kind met astma infor-

Naast problemen op genoemde gebieden kan het

matie en advies en biedt het kind steun (begeleiding).

kind nog andere gezondheidsproblemen ervaren, al

Uitgangspunt bij het voorlichtingsplan is de behoefte

dan niet samenhangend met astma. Indien nodig

aan informatie, advies en coaching die tijdens het

vormen deze problemen naar eigen inzicht van de

diagnostische proces in kaart is gebracht. Eventueel

kinderfysiotherapeut een indicatie voor verdere fysio-

vinden overleg en afstemming plaats met andere

therapeutische interventie. Deze problemen worden

disciplines.

niet in deze richtlijn besproken.

Voorlichting kan op vier manieren plaatsvinden, namelijk in de vorm van: informeren, instrueren, educatie (coaching van de gewenste gedragsaanpas-

II


sing door interactie met het kind c.q. de ouders, met

De algemene doelstelling van de behandeling is dat

behulp van positieve feedback en positieve bewe-

het kind plezier ontwikkelt in bewegen, het kind thuis

gingservaringen) en begeleiden. In de praktijk zal de

actief wordt, de risicofactor ‘inactieve leefstijl’ wordt

kinderfysiotherapeut de vormen door elkaar gebrui-

teruggedrongen en het kind leert om bewegingsactivi-

ken, waarbij de aanpak, de hoeveelheid benodigde

teiten te integreren in ADL. Het fysiotherapeutisch

tijd, de hulpmiddelen en de vereiste vaardigheden

handelen is gericht op het verminderen van de

van de therapeut per vorm verschillen.

gezondheidsproblemen die samenhangen met astma.

Mogelijke doelen van informeren/adviseren zijn:

Het therapeutische proces is afgestemd op het behan-

•

het geven van inzicht in de aandoening: De kinder-

delplan, waarin onder andere de meest voorkomende

fysiotherapeut informeert het kind c.q. de ouders

behandeldoelen bij kinderen met astma zijn geformu-

over de aard en het beloop van astma, de behan-

leerd. Daarnaast wordt bij de behandeling aandacht

deling (doelstellingen, aard van de behandeling

besteed aan het bevorderen van de therapietrouw en

en de te verwachten behandelduur), de risicofactoren en de prognose.

het zelfmanagement. •

het bevorderen van de therapietrouw: Het leerproces

Verbeteren inspanningstolerantie –

toename benauwdheid

+

tijdens inspanning?

+ behandeling afsluiten

adequaat?

–

+ medicatie adequaat?

inspanningsniveau

–

+

overleg verwijzer

duur-, intervaltraining

• reguleren belastingsniveau • inzicht geven in de relatie tussen bewegen en dyspnoe

meetbare verbetering?

–

behandeling afsluiten

• advisering bewegingsactiviteit

Figuur 2. De stappen ter verbetering van de inspanningstolerantie bij kinderen met astma in een stroomdiagram.

8

V-14/2005

Praktijkrichtlijn

•

is gebaseerd op het continueren van de tijdens de

Daarnaast vormt het reguleren van het belastingsni-

behandeling aangeleerde functies, activiteiten en

veau in relatie tot de belastbaarheid een aandachts-

gedragingen in het dagelijkse leven van het kind.

punt. Het is van belang bewegingsactiviteiten te sti-

Het kind zal zelf moeten leren en ‘voelen’ hoe hij

muleren en een juiste sportkeuze te adviseren.

moet omgaan met astma.

De soort en de aard van de bewegingsactiviteiten zijn

het bevorderen van een adequate wijze van omgaan

divers, zoals: het oefenen van basisvaardigheden, ADL-

met klachten: Het kind leert om de juiste betekenis

gerichte activiteiten, sport en spel. Ook kan gebruik

toe te kennen aan en controle te hebben over de

worden gemaakt van fitness, aerobics, zwemmen of

klachten. Het leerproces kan bijvoorbeeld geba-

bewegen in water. De gekozen bewegingsactiviteit

seerd zijn op de afname van angst voor inspan-

dient de meest adequate en specifieke fysieke prikkel

ning. De kinderfysiotherapeut voorkomt dat hij

te zijn om het functioneren van de patiënt in het

onduidelijke informatie geeft aan het kind c.q. de

dagelijkse leven te verbeteren c.q. te optimaliseren.

ouders.

Aandachtspunten bij de bewegingsactiviteit zijn: een goede warming-up, adequate medicatie-inname en

Adequaat omgaan met astma bevordert de therapie-

ademcontrole.

trouw. Dit zal uiteindelijk leiden tot een afname van

Indien het inspanningsniveau onvoldoende is voor

de morbiditeit van astma. Een goed zelfmanagement

het functioneren ten gevolge van een afgenomen

zorgt voor een beter medicatiegebruik. Afhankelijk

activiteitenniveau (gebrek aan bewegingservaring en

van het probleem van het kind of de setting waarin

algemeen uithoudingsvermogen), kan door middel

wordt gewerkt, kan de voorlichting meer of minder

van duur- en/of intervaltraining het gewenste niveau

uitgebreid zijn. Hierbij dient ook gedacht te worden

van functioneren worden nagestreefd.

aan het consulteren van een gespecialiseerde ver-

De stappen ter verbetering van de inspanningstole-

pleegkundige in de astmazorg; zeker als de problemen

rantie zijn opgenomen als stroomdiagram in figuur 2

alleen liggen op het vlak van therapietrouw en zelf-

en op de werkkaart.

management. Naast de individuele begeleiding is ook begeleiding in groepsverband mogelijk. In Nederland


is een bewegingsprogramma ontwikkeld door het

Afhankelijk van de oorzaak van de beperkte adem-

Astmacentrum Heideheuvel en de Universiteit

voorwaarden en rekening houdend met de pathofy-

Utrecht. Dit programma richt zich op weerbaarheid,

siologie, kan een keuze worden gemaakt uit de vol-

zelfvertrouwen en hoe het kind omgaat met astma.

gende behandeldoelen:

Het Astma Fonds heeft, ter bevordering van het zelf-

•

management van kinderen, een voorlichtingspakket ontwikkeld voor ‘het kind met astma’. Het Fonds

nodig bijsturen van dit adempatroon; •

beschikt daarnaast over uitgebreide voorlichtingsbrochures met duidelijke adviezen en instructies.

het bewustmaken van het adempatroon en zo het bewustmaken van een goede houding, en houdingsadviezen geven;

•

het kind leren om het geleerde toe te passen tijdens inspanningsactiviteiten;

Verbeteren van de inspanningstolerantie

•

Kinderen met astma kunnen een verminderde

pectorales, musculus sternocleidomastoideus,

inspanningstolerantie hebben of bang zijn om te bewegen. Zij kunnen hierdoor onvoldoende ‘meeko-

het actief verlengen van musculatuur (musculi musculus trapezius descendens, musculi scaleni);

•

het versterken van genoemde musculatuur (buik-

men’ met sporten, vallen vaak uit tijdens de gymles

spieren, rugspieren, schouderadductoren, musculi

en worden buitengesloten op het schoolplein. Deze

scaleni);

kinderen zullen in toenemende mate minder plezier beleven aan bewegen.

•

het bevorderen van de mobiliteit van de thorax, wervelkolom en schouders.

Indien er sprake is van toename van benauwdheid tijdens inspanning bij een adequate inname van

De stappen ter verbetering van de ademvoorwaarden

medicatie is het belangrijk om inzicht te geven in de

zijn opgenomen als stroomdiagram in figuur 3 en op

relatie tussen het bewegen en de mate van dyspnoe.

de werkkaart.

V-14/2005

9


Verbeteren ademvoorwaarden adempatroon

spieren verkort / kracht

thoraxexcursies

thoracale extensie

inefficiënt

verminderd

verminderd

verminderd

houdingsadviezen geven,

actief

actief/ondersteund

actieve extensie

ontspanning

verlengen/versterken van

expiratie verbeteren

bevorderen

en bewustmaking

musculatuur

zichtbare verbetering?




NEE: JA:


voortzetten van de behandeling tot doelstelling is bereikt of geen verbetering meer optreedt


Figuur 3. De stappen ter verbetering van de ademvoorwaarden bij kinderen met astma in een stroomdiagram.

Bevorderen sputumklaring instructie gedoseerd hoesten

overleg verwijzer

– voldoende effectief?

+

–


voldoende effectief? instructie andere sputummobiliserende technieken

instructie huff-technieken

+

+

–

instructie uitademen met voldoende effectief?

–

voldoende effectief?

positieve druk

Figuur 4. De stappen ter bevordering van de sputumklaring bij kinderen met astma in een stroomdiagram. Bevorderen van de sputumklaring

Zijn bovengenoemde maatregelen niet effectief

Oefeningen ter verbetering van de inspanningstole-

genoeg, dan kan gewerkt worden met de ‘flutter’,

rantie bevorderen de sputumklaring. Naast blaasspel-

‘positive experitory pressure’ (PEP) en wisselende hou-

letjes kan de kinderfysiotherapeut het kind een aantal

dingen.

specifieke sputummobiliserende technieken aanleren:

De stappen ter verbetering van de sputumklaring zijn

•

een goede gedoseerde hoesttechniek;

opgenomen als stroomdiagram in figuur 4 en op de

•

de huff-techniek, samen met de ‘Active Cycle of

werkkaart.

Breathing Techniques’ (ACBT); •

de PLB-techniek;

II.II

•

autogene drainage voor kinderen vanaf ongeveer

Naast een ‘continue’ evaluatie gedurende de behan-

10 jaar.

delperiode vindt tussentijds een uitgebreide evaluatie

10

Tussentijdse en eindevaluatie

V-14/2005

Praktijkrichtlijn

plaats door de behandelresultaten te toetsen aan de

de behandelperiode over de individueel vastgestelde

behandeldoelen: dat wil zeggen minimaal om de zes

behandeldoelen, het behandelproces en de behandel-

weken of eerder wanneer noodzakelijk, en aan het

resultaten. Het eindverslag dat naar de arts gaat wordt

einde van de behandeling. Op basis van een tussen-

geschreven conform de KNGF-richtlijn ‘Informatie-

tijdse evaluatie kan bijstelling van het behandelplan

verstrekking Huisarts’. Voor de inhoud van de verslag-

plaatsvinden.

legging van de fysiotherapeut wordt verwezen naar de

De keuze van de evaluatie-instrumenten, die ook tij-

KNGF-richtlijn

‘Fysiotherapeutische Verslaglegging’.

dens de anamnese en het onderzoek zijn gebruikt, moet gericht zijn op de individuele subdoelen. Indien

II.IV Nazorg

het kind de ervaringen niet kan verwoorden, dient

Sporten van het kind na de behandeling wordt gesti-

evaluatie van het behandelproces en het behandelre-

muleerd door middel van voorlichting aan het kind

sultaat plaats te vinden met de ouders.

c.q. de ouders. Het is belangrijk dat het kind een activiteit kiest die hij leuk vindt en gedurende langere

II.III Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

tijd kan volhouden.

De fysiotherapeut informeert de verwijzer eventueel tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van

V-14/2005

11

Verantwoording en toelichting A Inleiding

leiden tot meer uniformiteit van het handelen;

De KNGF-richtlijn ‘Kinderfysiotherapie bij astma’ is

•

een leidraad voor het diagnostische en therapeutische

het onderwerp moet gericht zijn op bruikbaarheid voor de dagelijkse praktijk.

handelen conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen. Op dit moment zijn er in Nederland twee

Het onderwerp van deze richtlijn voldoet aan boven-

richtlijnen over diagnostiek en behandeling van kin-

staande criteria. Bij de keuze van het onderwerp heeft

deren met astma beschikbaar, namelijk de ‘Consensus

ook meegespeeld dat de richtlijn over de behandeling

van

Kinderlongartsen’1,2

en de standaard van het

van ‘chronic obstructive pulmonary disease’, de KNGF-

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ‘Astma bij

richtlijn ‘COPD’ voor het onderzoeken en behandelen

kinderen’.3

van kinderen met astma niet toepasbaar is.

Tot op heden bestond er geen richtlijn voor het fysiotherapeutisch handelen bij kinderen met astma. Een KNGF-richtlijn

A.2

Doelstelling van de KNGF-richtlijn ‘Kinderfysiotherapie bij astma’

moet worden beschouwd als ‘the state

of the art’ van het kinderfysiotherapeutisch hande-

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

len. De richtlijn beoogt het handelen van de kinder-

de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg voor kinderen

fysiotherapeut* te optimaliseren

met astma, leidend tot een verbetering van het func-

volgens de stand van zaken van de wetenschappelijke

tioneren en het leren omgaan met de aandoening en

literatuur en volgens de op het moment van schrijven

tot zelfredzaamheid van de patiënt, gebaseerd op de

geldende inzichten binnen de beroepsgroep.

huidige wetenschappelijke inzichten. Op basis van

Daar waar wetenschappelijke kennis over de doelma-

onderzoeksgegevens is bekend dat er een grote varia-

tigheid en doeltreffendheid van het (kinder)fysiothe-

tie bestaat aan verrichtingen en dat de omvang van

rapeutisch handelen nog onvoldoende beschikbaar is,

de behandeling uiteenloopt.7

wordt bij het opstellen van een richtlijn gebruik gemaakt van de consensusmethode.

Naast de hiervoor genoemde doelstelling is de KNGFrichtlijn expliciet bedoeld om:

Definitie

•

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformu-

hogen; •

leerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en

de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de

gericht is op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheids-

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te ver-

onderlinge samenwerking te stimuleren; •

klinische beslissingen te ondersteunen.

problemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben’.4-6

Om toepassing van de richtlijn mogelijk te maken, zijn de aanbevelingen geformuleerd in termen van

A.1

Onderwerpkeuze

Bij de keuze van een onderwerp voor de ontwikkeling

deskundigheidseisen waaraan de kinderfysiotherapeut moet voldoen.

van KNGF-richtlijnen is uitgegaan van de volgende criteria:

A.3

•

het onderwerp moet controversieel zijn en moet

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid, wil-

voldoende gewicht hebben;

de antwoord krijgen op de volgende klinische vragen:

•

er moet een reële kans op consensus zijn;

•

•

er moeten voldoende gronden zijn om aan te

gnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide en

nemen dat de richtlijn zal worden toegepast en zal

bruikbaar in de dagelijkse praktijk?

*

Klinische vraagstellingen

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch dia-

Uit stilistische overwegingen is de term kinderfysiotherapeut soms vervangen door fysiotherapeut; gebruik van ‘hij/zij’ en ‘zijn/haar’ zijn vermeden; waar dit van toepassing is, worden met ‘hij’ en ‘zij’ beide geslachten bedoeld.

V-14/2005

13


•

Welke vormen van behandeling en (secundaire)

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

preventie zijn zinvol?

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke

A.4

Samenstelling werkgroep

bewijs door individuele werkgroepleden of door klei-

Om de klinische vragen te beantwoorden, is in

ne subgroepen bestaande uit werkgroepleden is voor-

december 1999 een monodisciplinaire werkgroep van

bereid, is het besproken en bediscussieerd met de

inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstellen

gehele werkgroep. Bedoeld bewijs is kort samengevat

van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehou-

in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Voor

den met een evenwichtige verdeling van leden met

het doen van aanbevelingen zijn er, naast het weten-

inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met acade-

schappelijke bewijs, nog andere belangrijke aspecten

mische achtergrond. Alle werkgroepleden verklaarden

meegenomen, zoals: het bereiken van algemene con-

geen conflicterende belangen te hebben bij de te ont-

sensus, doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van

wikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richt-

middelen, vereiste deskundigheid en scholing, orga-

lijn heeft plaatsgevonden in de periode december

nisatorische aspecten en het streven naar afstemming

1999 tot december 2004. Aanvankelijk werd een ont-

met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen.

werprichtlijn ontwikkeld. Publicatie hiervan werd uitgesteld, gezien het KNGF-beleid om ontwerprichtlijnen

A.6

om te zetten in richtlijnen.

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de A.5

Werkwijze werkgroep

‘Praktijkrichtlijn’, de ‘Werkkaart’ met een schema-

De richtlijn is ontwikkeld conform de ‘Methode voor

tisch overzicht van de kernpunten van de richtlijn

Richtlijnontwikkeling en Implementatie’.5,6,8 In deze

(geplastificeerde kaart) en de ‘Verantwoording en toe-

methode zijn onder andere algemene praktische aan-

lichting’. Voor deze driedeling is gekozen uit didacti-

wijzingen geformuleerd voor de strategie om litera-

sche overwegingen en om de bruikbaarheid van de

tuur te verzamelen. De specifieke zoektermen, de

richtlijn in de praktijk te bevorderen. De onderdelen

geraadpleegde bronnen, de periode waarover de lite-

van de richtlijn zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te

ratuur is verzameld en de criteria voor het in- of uit-

lezen. De ‘Verantwoording en toelichting’ bevat een

sluiten van de literatuur staan beschreven in para-

uiteenzetting van de keuzes die zijn gemaakt bij de

graaf A.7.

totstandkoming van de richtlijn. In bijlage 1 en 2

De aanbevelingen voor het therapeutische proces zijn

worden de gebruikte afkortingen en begrippen ver-

bijna uitsluitend gebaseerd op wetenschappelijke evi-

klaard.

dentie. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voor-

Deze KNGF-richtlijn wordt geïmplementeerd volgens

handen was, is er een aanbeveling geformuleerd op

een standaard implementatiestrategie, zoals beschre-

basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achter-

ven in de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en

ban. Naast de literatuur spelen bij de aanbevelingen

Implementatie’.5,6,8,9

vakinhoudelijke ontwikkelingen en andere overwegingen (zoals praktische implicaties) een rol bij het

A.7

opstellen van deze richtlijn.

In de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en

Literatuurverzameling

De aanbevelingen zijn becommentarieerd door exter-

Implementatie’ zijn een aantal praktische aanwijzin-

ne deskundigen. Het concept van de richtlijn is toege-

gen geformuleerd voor het verzamelen van de litera-

zonden aan externe deskundigen en/of beroepsorga-

tuur.5,8 Er zijn een aantal standaardwerken gebruikt.

nisaties (werkgroep tweede kring) om afstemming en

Daarnaast is literatuur verzameld over de periode

consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen

januari 1990 tot januari 2004 met behulp van de

en -organisaties, c.q. andere mono- en multidiscipli-

geautomatiseerde elektronische databestanden

naire richtlijnen. Patiënten werden in de tweede

MEDLINE, CINAHL, PEDRO, EMBASE,

kring vertegenwoordigd door het Nederlands Astma

Library en het Databestand van het Nederlands

Fonds, zodat ook met hun wensen en voorkeuren

Paramedisch Instituut. De centrale zoekterm was:

rekening is gehouden.

‘asthma in children’. Gezien de veranderingen in de

14

PubMed, de Cochrane

V-14/2005

Verantwoording en toelichting

Tabel 2. Indeling van onderzoeksresultaten van interventiestudies naar mate van bewijskracht. A1 systematische review / meta-analyse die ten minste enkele gerandomiseerde onderzoeken van A2niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (dubbelblind, gecontroleerde), omvang en consistentie B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang, of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: cohortstudies, case-controlstudies) C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden (para)medische kennis en zorg gedurende het laatste

De indeling van de onderzoeksresultaten naar de

decennium is ervoor gekozen geen publicaties te

mate van bewijskracht volgens deze criteria staat in

includeren van voor 1990.10 Bij het zoeken naar

tabel 2.

interventies is systematisch gezocht naar systematische reviews, meta-analyses of RCT’s, in combinatie

Op basis van de analyse van de literatuur zijn, na

met de zoektermen: ‘physiotherapy’, ‘physical therapy’,

bespreking in de werkgroep, conclusies getrokken

‘rehabilitation’, ‘breathing pattern, (breathing) exer-

over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies,

cise’, ‘motor development’, ‘exercise induced asthma’,

gevolgd door een aanbeveling. Deze conclusies heb-

‘stress or self-management’ en ‘chest physiotherapy’.

ben ook weer een bepaald niveau van aanbeveling,

Ten behoeve van de onderwerpen prognose, diagnos-

afhankelijk van de mate van bewijs en de beschikbare

tiek, meetinstrumenten, therapie en therapietrouw

literatuur (zie tabel 3). Als het wetenschappelijke

werd deze combinatie aangevuld met ‘prognosis’,

bewijs afkomstig is uit systematische reviews / meta-

‘prognostic factors’, ‘diagnosis’, ‘diagnostic tests’,

analyses, (gerandomiseerde) klinische studies en ver-

‘measurements’, ‘outcome measures’, ‘therapy’, ‘inter-

gelijkend onderzoek krijgen de aanbevelingen, afhan-

vention’ and ‘compliance’. Daarnaast is literatuur ver-

kelijk van de mate van bewijskracht, niveau 1, 2 of 3.

zameld via deskundigen en via literatuurverwijzingen

Als het wetenschappelijke bewijs niet voorhanden of

in de getraceerde artikelen. De aanbevelingen zijn

onbekend is, maar het onderwerp is zo belangrijk dat

zoveel mogelijk gebaseerd op de uitkomsten van RCT’s

opname in de richtlijn gewenst is, zijn de aanbevelin-

en systematische reviews.

gen geformuleerd op basis van consensus (niveau 4).

Uit de literatuur is gebleken dat resultaten van onder-

Aanbevelingen van niveau 4 zijn gebaseerd op de

zoek dat is uitgevoerd bij volwassenen met astma niet

mening van deskundigen en/of op consensus binnen

te extrapoleren zijn naar kinderen jonger dan 12 jaar,

de werkgroep. Bij het opstellen van de aanbevelingen

gezien de anatomie en fysiologie van de luchtwegen.3

zijn, naast gezondheidswinst, ook bijwerkingen en

In deze richtlijn zijn dan ook alleen studies gebruikt

risico’s overwogen.

die betrekking hadden op kinderen met astma. Bij de interpretatie van de resultaten uit de literatuur

Wanneer er geen klinisch relevant effect is aange-

is rekening gehouden met de verschillen in onder-

toond in de beschikbare onderzoeken op niveau A, B,

zoeksdesigns. De gebruikte studies zijn beoordeeld op

of C, dan krijgt de aanbeveling de formulering ‘Er is

de mate van bewijskracht. Hiervoor is gebruik

onvoldoende bewijs dat…’. Indien bij de aanbeveling

gemaakt van de ten behoeve van richtlijnontwikke-

geen niveau staat vermeld, betekent dit dat het een

ling in Nederland en op basis van consensus samen-

aanbeveling betreft van de werkgroep (niveau 4). In

gestelde beoordelingslijsten en criteria van het EBRO

alle andere gevallen staat het niveau erbij vermeld.

(Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling)-platform. Het platform is gevormd onder auspiciën van het

A.8

Kwaliteitsinstituut van de Gezondheidszorg (CBO).11

In Nederland kunnen kinderen door een huisarts of


een medisch specialist naar een kinderfysiotherapeut worden verwezen voor een diagnostische consultatie

V-14/2005

15


Tabel 3. Niveaus van geformuleerde aanbevelingen op basis van het onderliggende wetenschappelijk bewijs. Mate van bewijskracht van de interventiestudie

Omschrijving conclusie of advies in de richtlijn

1

‘Het is aangetoond dat…’

Ondersteund door ten minste één systematische review / meta-analyse (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk

‘Het is aannemelijk dat…’

van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3

Ondersteund door ten minste één onderzoek van

‘Er zijn aanwijzingen dat…’

A2, B of C, maar niet ondersteund door onderzoek van niveau A. 4

Op grond van de mening van de werkgroepleden.

‘De werkgroep is van mening dat…’

of voor behandeling. Het NHG heeft in 1998 de richt-

kunnen liggen op het terrein van stoornissen in func-

lijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen

ties, beperkingen in activiteiten en participatieproble-

met astma herzien. In de NHG -standaard wordt de

men in relatie tot het bewegend functioneren.

behandeling van kinderen met astma door een fysio-

Deze richtlijn wil een bijdrage leveren aan de kinder-

therapeut alleen genoemd bij kinderen bij wie er spra-

fysiotherapeutische zorgverlening en meer uniformi-

ke is van ‘ernstig astma die ondanks optimale zorg

teit tot stand brengen in de kinderfysiotherapeutische

aanzienlijke beperkingen ondervinden. Zij komen in

behandeling van kinderen met astma.

aanmerking voor een gecombineerde aanpak (medisch, verpleegkundig, fysiotherapeutisch) die

Het ‘Functieprofiel Kinderfysiotherapie’ vormt het

wordt gegeven in een astma centrum’.3 De consensus

kader van de behandelmogelijkheden van de kinder-

van de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse

fysiotherapeut.15 Uitgangspunten hierbij zijn:

Vereniging Kindergeneeskunde over ‘De behandeling

•

het stimuleren van de optimale ontwikkeling van

van Astma bij Kinderen’ en de richtlijnen

het kind bij motorische en functionele problemen

‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongart-

in de ontwikkeling, waarbij het bewegend functio-

sen vermelden deze behandeling

niet.1,12

In een eer-

der consensusverslag staat vermeld dat geen weten-

neren als aangrijpingspunt wordt genomen; •

het onderscheid tussen de pathologie en de hier-

schappelijke bewijs voorhanden was om

aan gerelateerde gezondheidsproblemen in termen

(kinder)fysiotherapie te legitimeren.13

van stoornissen in functies en anatomische eigen-

Kinderfysiotherapie bij kinderen met astma komt

schappen, beperkingen in activiteiten en partici-

waarschijnlijk niet vaak voor.7 Vóór 1980 werden

patieproblemen, waarbij een wederkerige beïn-

waarschijnlijk meer kinderen met astma fysiotherapeutisch begeleid. Sinds de introductie van medica-

vloeding plaatsvindt; •

de invloed van persoonlijke en externe factoren

menteuze interventies is de vraag naar niet-farmaco-

op het gezondheidsprobleem, waarbij specifieke

logische methoden afgenomen en is een andere

aandacht is voor zowel het kind als de ouders;

fysiotherapeutische zorg

nodig.14

Deze zorg is gericht

•

het centraal staan van de belangen van het kind

op het bieden van hulp en begeleiding bij het verbe-

en de ouders, waarbij het kind wordt benaderd

teren van het bewegend functioneren van het kind in

vanuit een pedagogisch en ontwikkelingspsycho-

relatie tot zijn omgeving. Specifieke aandachtspunten

logisch perspectief;

16

V-14/2005


•

het bij de analyse betrekken van de verschillende

A.9.2 Advies ten aanzien van de inrichting

ontwikkelingsdomeinen die gerelateerd zijn aan

Er worden specifieke eisen gesteld aan de behandel-

het bewegend functioneren, waarbij zowel bij de

ruimte en de apparatuur. De behandelruimte moet

diagnostiek als tijdens de behandeling nauw

schoon (stofvrij) en goed geventileerd te zijn.

wordt samengewerkt met andere professionele

Benodigdheden voor inspanningstraining zijn bij-

behandelaars en met de ouders.

voorbeeld een hartslagmeter en oefenmateriaal. Benodigdheden ter behandeling van sputumproble-

A.9

Doelgroep

men of verminderde ademvoorwaarden is oefenmate-

De richtlijn is te gebruiken door kinderfysiotherapeu-

riaal ter stimulering van de ademhaling. Bij voorkeur

ten die, ongeacht de setting waarin zij werken,

dient de piekstroommeter van het kind zelf gebruikt

patiënten met astma in de leeftijd van 4 tot 16 jaar

te worden.

krijgen aangeboden voor diagnostiek en/of behandeling. Het ‘Functieprofiel Kinderfysiotherapie’ vormt

A.10 Afbakening van astma

het kader van de behandelmogelijkheden van de kin-

Astma is de meest voorkomende chronische aandoe-

derfysiotherapeut.

ning bij kinderen jonger dan 17 jaar en wordt gekenmerkt door een ontsteking van de luchtwegen.16

A.9.1 Specifieke deskundigheid

Deze ontsteking bestaat uit zwelling en roodheid van

Om kinderen met astma te kunnen behandelen, dient

de binnenwand van de luchtwegen en gaat gepaard

de kinderfysiotherapeut te beschikken over specifieke

met verhoogde slijmproductie. Daarbij treedt perio-

kennis en vaardigheden. De benodigde kennis en

diek luchtwegobstructie op, enerzijds door de ontste-

vaardigheden kunnen zijn verkregen vanuit een rui-

king zelf, anderzijds door verkramping van de spier-

me werkervaring met deze kinderen of via nascholing

tjes in de luchtwegwand.17 De verschijnselen van

waarin onder andere aandacht is besteed aan:

astma verschillen per leeftijdsperiode (zie tabel 4).18

•

de ontwikkeling van de luchtwegen van het kind in het algemeen;

A.11 Oorzaak van astma

•

de medische behandeling van astma;

De oorzaak van astma is niet bekend. De vernauwing

•

zelfmanagement bij kinderen en ouders;

van de luchtwegen kan uitgelokt worden door virale

•

het behandelen van kinderen met verminderde

infecties, allergene prikkels (zoals huisstofmijt, kat,

inspanning en pulmonale problemen;

hond en boompollen), aspecifieke prikkels (zoals

de te gebruiken meetinstrumenten.

inspanning, vocht, rook, scherpe luchtjes en tempera-

•

tuurwisselingen).17 Tevens dient de kinderfysiotherapeut te beschikken

Behalve de genetische factoren blijkt sensibilisatie door

over specifieke pedagogische en didactische kennis en

inhalatieallergenen de belangrijkste risicofactor voor

vaardigheden, zodat de behandeling aan verschillen-

het ontwikkelen van astma.3 Borstvoeding gedurende

de leeftijds- en ontwikkelingsfasen van het kind kan

de eerste maanden na de geboorte is geassocieerd met

worden aangepast.15

verminderde kans op astma.19 De ernst van astmatische verschijnselen kan worden ingedeeld zoals in tabel 5.

Tabel 4. Symptomen naar leeftijdsperiode; het eerstgenoemde symptoom staat het meest op de voorgrond, het laatstgenoemde het minst. Leeftijdsperiode

Symptomen

zuigeling

rochelen, hoesten, zelden piepende ademhaling, (moe)

peuter/kleuter

hoesten vooral ’s nachts en bij inspanning, piepende ademhaling, (moe)

schoolleeftijd

piepende ademhaling, hoesten, moe, aanvalsgewijze benauwdheid bij inspanning

V-14/2005

17


Tabel 5. Indeling van astma bij kinderen naar ernst.2

van de piekstroom sterk afhankelijk van de medewerking van de patiënt.22 Er is een grote overlap in de

Licht

klachten minder dan 1x per maand

piekstroomvariatie van gezonde kinderen en die van kinderen met astma. Om deze reden heeft het piek-

Matig

klachten 1x per week tot 1x per maand

stroomdagboek vrijwel geen waarde bij het stellen of verwerpen van de diagnose astma.23 Naast deze varia-

Ernstig klachten meer dan 1x per week

tie komt uit de studies naar voren dat ongeveer de helft van de waarden die in dagboekjes wordt opgeschreven, klopt.24,25 Kamps geeft aan dat het meten

A.12 Klinische diagnose

van piekstroom slechts bij enkele patiënten geïndi-

Bij zuigelingen en peuters kan het stellen van de juis-

ceerd is, namelijk bij patiënten die vrijwel niet mer-

te diagnose een probleem zijn; in zo’n geval is het

ken dat hun astma verslechtert, of bij patiënten met

verloop van de klachten in de tijd belangrijk.

instabiel astma bij wie het onduidelijk is welke prik-

Allergologisch onderzoek kan ook bij kinderen jonger

kels een astma-aanval uitlokken.21 Vooral voor

dan 4 jaar zinvol zijn. Tot de leeftijd van 4 jaar moet

patiënten die de symptomen slecht waarnemen, blijkt

worden volstaan met een symptoomdiagnose: recidi-

de piekstroom op lange termijn een hulpmiddel te

verend hoesten, piepen en/of vol zitten. Astma is bij

zijn en het zelfmanagement aanzienlijk te bevorde-

deze kinderen waarschijnlijker indien constitutioneel

ren.26 Hoewel er geen wetenschappelijke ondersteu-

eczeem bij het kind of een atopische aandoening bij

ning is voor het gebruik van de piekstroommeter,

een familielid in de eerste graad aanwezig is.

wordt deze meter in vele recente buitenlandse onder-

Elementen uit de huidige richtlijn zijn mogelijk toe-

zoeken nog juist wél gebruikt als effectiviteitsmeting

pasbaar bij kinderen jonger dan 4 jaar.

voor bepaalde zelfmanagementprogramma’s (zie para-

Bij kinderen van 4 jaar en ouder is astma waarschijn-

graaf C.1.2).26-32

lijk bij:

De piekstroomregistratie wordt in vrijwel elke buiten-

•

het periodiek optreden van dyspnoe en expiratoir

landse richtlijn een centrale rol toebedacht, onder

piepen, al dan niet bij inspanning, waarbij de

andere doordat deze registratie ook is opgenomen in

klachten verbeteren bij het toedienen van een

de gezaghebbende richtlijnen van de ‘National Heart,

bronchusverwijder;

Lung, and Blood Institute’ (NHLBL).26

•

•

óf bij het ten minste 5 keer per jaar optreden van hoesten gedurende langer dan 10 dagen, waarbij

A.12.2

Longfunctieonderzoek

de klachten verbeteren bij het toedienen van

Longfunctieonderzoek is mogelijk bij kinderen vanaf

bronchusverwijders of een inhalatiecorticosteroïd;

5 à 6 jaar, bij wie reversibele bronchusobstructie een

óf bij het optreden van dyspnoe, piepen of hoes-

belangrijk diagnostisch kenmerk is.33 Er is sprake van

ten gepaard gaande met een reversibele bronchus-

reversibiliteit indien de ‘flow volume curve’ (FVC)

obstructie, al dan niet geobjectiveerd door middel

en/of de FEV1 na inname van een bronchodilatans

van het bijhouden van een piekstroomdagboek of

toeneemt met meer dan 12 procent.34 Allergologisch

door meting van het ‘Forced Expired Volume in

onderzoek kan ondersteunend zijn bij de diagnostiek

one second’ (FEV1).3,20

van astma, gezien de bestaande samenhang tussen astma en atopie.1 Er zijn recentelijk niet-invasieve

A.12.1Piekstroommeting

methoden ontwikkeld waarmee een ontsteking in de

Ondanks het feit dat in de NHG-standaard ‘Astma bij

bronchusboom kan worden aangetoond door middel

Kinderen’ wordt aangeraden het beloop in de thuis-

van analyse van uitademingslucht. Bepaling van de

situatie met behulp van piekstroommetingen te ver-

fractie stikstofmonoxide in de uitademingslucht

volgen, is duidelijk geworden dat de wetenschappelijke

(FeNO) lijkt veelbelovend voor de nabije toekomst.35

ondersteuning hiervoor

ontbreekt.3,21

De piekstroom

Naast gegevens over de longfunctie moeten er ook

wordt bepaald door de diameter van de grote intra-

gegevens worden verkregen over de astmasymptomen

thoracale luchtwegen en door de kracht waarmee

ten einde een goed inzicht te krijgen in de ernst van

wordt uitgeademd. Door de laatste factor is de waarde

het astma.36

18

V-14/2005


A.13

Epidemiologie

ventieve maatregelen. Met medicamenteuze behande-

In de internationale literatuur wordt beschreven dat 5

ling en goede preventie behoren klachten tot de uit-

tot 15 procent van de kinderen astma heeft. De preva-

zondering en is een normaal leven mogelijk.17 Er is

lentie van astmasymptomen bij kinderen in Nederland

dan sprake van ‘controlled’ astma.

tot een leeftijd van 14 à 15 jaar loopt uiteen van 8 tot

Adviezen ter voorkoming van klachten zijn: een rook-

16 procent voor ‘piepen op de borst’ en van 6 tot 14

verbod in de omgeving van het kind, saneren van de

procent voor ‘kortademigheid’. De symptomen komen

leefomgeving met betrekking tot allergenen, een goede

vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Met het toene-

ventilatie en het (zoveel mogelijk) vermijden van de

men van de leeftijd neemt het voorkomen van de

allergene en/of de aspecifieke prikkel. Gespecialiseerde

luchtwegsymptomen af en wordt het verschil tussen

longverpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spe-

jongens en meisjes

kleiner.10,37

Het aantal kinderen

len bij de begeleiding van kinderen en ouders op dit

met astma stijgt de laatste jaren. De meest voor de

gebied.

hand liggende reden is de toegenomen hoeveelheid

De richtlijn van de kinderlongartsen maakt onder-

allergenen in de omgeving die astma bij atopische kin-

scheid tussen de behandeling van intermitterend, per-

deren kunnen

veroorzaken.38

In 1998 overleden in

sisterend en acuut astma.1 Zie ook tabel 5.

Nederland 12 patiënten onder de 24 jaar aan CARA/astma.39

A.14.1

Intermitterend astma

Bij intermitterend astma treden de klachten minder A.13.1


Astmasymptomen persisteren in 30 tot 80 procent van de

adolescenten.40

Prognostische factoren die het

dan één keer per week op; symptomatische behandeling met een kortwerkend 2-sympathicomimeticum geniet de voorkeur. Bij kinderen met episodisch piepen

waarschijnlijker maken dat astma persisteert of op late-

tijdens virale bovenste luchtweginfecties zonder andere

re leeftijd terugkomt, zijn: ernstige vorm van astma op

astmaklachten heeft onderhoudsbehandeling met

vroege kinderleeftijd, de mate van bronchiale hyperre-

inhalatiecorticosteroïden weinig effect.

activiteit, ernstig gestoorde longfunctie, roken (ook van de ouders) en mogelijk de aanwezigheid van ande-

A.14.2

re atopische aandoeningen bij het kind zelf of bij fami-

De ernst van persisterend astma kan op basis van de

lieleden in de eerste graad.3,41,42 Passief roken leidt tot

klachten worden onderscheiden in: licht (< 1x per

een grotere kans op infecties en tot een hogere fre-

maand), matig (1x per maand tot 1x per week) en ern-

quentie van luchtwegsymptomen bij kinderen.43

stig (≥ 1x per week). Persisterende klachten behoeven

Meisjes die op een leeftijd van 6 tot 11 jaar overge-

onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden.

Persisterend astma

wicht krijgen, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van astmasymptomen en bronchiale hyper-

A.14.3

reactiviteit gedurende het begin van de adolescentie.44

Bij een acute exacerbatie zijn kortdurende 2-sympati-

Acuut astma

comimetica de medicamenten van eerste keuze; deze Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

medicamenten dienen daarom aan iedere patiënt te

groep de volgende aanbeveling:

worden voorgeschreven. Goede inhalatietherapie vergt echter extra inspanningen van zowel behandelaar,

Roken

ouders als kind.

De werkgroep is van mening dat de fysiotherapeut het gedrag van het kind ten aanzien van roken op latere

Op basis van bovenstaande formuleerde de werk-

leeftijd, en tevens het roken door de ouders, dient te


beïnvloeden door middel van voorlichting. Inhalatietechniek A.14 Medische behandeling

De werkgroep is van mening dat de kinderfysiothera-

De medische behandeling van een kind met astma

peut (of astmaverpleegkundige) bij kinderen met astma

richt zich op het optimaliseren van het functioneren

die inhalatiemedicatie gebruiken, de inhalatietechniek

door symptoomreductie en door het nemen van pre-

dient te controleren.

V-14/2005

19


De kinderfysiotherapeut dient zich op de hoogte te

me van het aantal astma-aanvallen, frequenter

houden van de meest recente informatie en aanbeve-

schoolverzuim, meer consulten bij de huisarts en/of

lingen zoals die hierover door het Astma Fonds wor-

medisch specialist en vaker een ziekenhuisopname. Er

den verstrekt (www.astmafonds.nl).

is een relatie tussen ‘uncontrolled’ astma, onvoldoende therapietrouw en negatieve psychosociale invloe-

Indien kinderen, ondanks een goed medicatievoor-

den.51

schrift, toch klachten houden, kan er sprake zijn van

‘Controlled’ astma met correct gebruik van medicatie

aanhoudende blootstelling aan onderhoudende of

wordt vaker gezien bij stabiele gezinnen. Onderscheid

uitlokkende prikkels, lage therapietrouw, slechte

tussen controlled en uncontrolled astma geeft meer

inhalatietechniek, en/of andere aandoeningen dan

inzicht in de rol van psychosomatische factoren dan

astma.2

in de ernst van het astma. Dit laatste heeft geen

Veel astmapatiënten richten zich tot alternatieve

invloed op de psychosociale factoren. Variaties in de

behandelwijzen, zoals drukpuntmassage en homeopa-

psychologische kenmerken van kinderen met astma

thie.45 Voor beide benaderingen is er vanuit de litera-

zijn vaak terug te voeren op de algemene adaptatie

tuur geen evidentie te

vinden.46,47

binnen het gezin.26,51,53

A.15 Therapietrouw en zelfmanagement

A.16 Pathofysiologie

Therapietrouw kan omschreven worden als de mate

Oorzaken van het verminderd functioneren van het

waarin het gedrag van een patiënt in overeenstem-

kind kunnen zijn:

ming is met een medische aanbeveling.

•

verminderde inspanningstolerantie en angst voor bewegen;

Therapieontrouw wijst meestal op inadequaat gebruik van een geneesmiddel, dat wil zeggen minder dan is

•

verminderde ademvoorwaarden;

voorgeschreven, of overconsumptie. Zelfmanagement

•

stoornissen in de sputumklaring.

is gericht op de beheersing van de symptomen en het verminderen van de impact die astma op het dagelijk-

A.16.1

se leven heeft.48

De angst voor obstructie kan betekenen dat kinderen

De therapietrouw met betrekking tot de inname van

minder gaan bewegen c.q. sporten en uiteindelijk een

medicatie bij kinderen en volwassen met astma is 30

verminderde inspanningstolerantie krijgen, met

tot 70

procent.49

Verminderde inspanningstolerantie

mogelijk niet meer mee kunnen doen met gymnas-

Onvoldoende therapietrouw is een van de verklaren-

tiek op school, en het vermijden van fysieke inspan-

de factoren voor het niet of onvoldoende reageren

ning, wat weer leidt tot een verdere afname van de

van astmaklachten op een onderhoudsbehandeling

inspanningstolerantie. Zo ontstaat een vicieuze cirkel

met een standaarddosis inhalatiecorticosteroïden (zie

Veel kinderen met astma hebben een verminderde

paragraaf A.14).2

aërobe conditie.54,55 Niet het astma is verantwoorde-

Factoren die therapieontrouw beïnvloeden zijn:

lijk voor de verminderde conditie, maar waarschijn-

•

fysiologische factoren, bijvoorbeeld last van bij-

lijk de wijze waarop het kind met het astma omgaat

werkingen door medicatie;

en hoe hij dit beleeft.16 Een kind met astma kan een

psychische factoren, bijvoorbeeld: angst, kenniste-

goede conditie hebben, mits hij een goede voorlich-

kort, weinig vertrouwen in de therapie, weerzin

ting krijgt, gestimuleerd wordt om te gaan sporten en

tegen medicatie, depressieve stemming;

zijn medicatie goed is ingesteld. Inspanningsastma

sociale factoren: bijvoorbeeld een onregelmatige

komt bij 50 tot 80 procent van de kinderen met ast-

levensstijl, weinig steun uit de omgeving en naas-

ma voor.16 Bij kinderen met allergieën en zonder ast-

ten die het belang van correcte inname van medi-

ma komt geen inspanningsastma voor.56

catie bagatelliseren.26,50-52

Tien procent van de kinderen zonder achtergrond

•

•

van astma heeft inspanningsastma.55 Als het astmatische kind, ondanks medicatie en

Inspanningsastma wil zeggen dat inspanning de uit-

behandeling, regelmatig ziek is, spreekt men van

lokkende factor is voor de luchtwegvernauwing.

‘uncontrolled’ astma. Er is dan sprake van een toena-

Tijdens inspanning is er een toename van het adem-

20

V-14/2005


minuutvolume. De neusademhaling gaat na enige

nen leiden tot een veranderd adempatroon, ook ten

inspanning over in mondademhaling. De ingeadem-

tijde van een aanvalsvrije periode.18,57

de lucht wordt dan niet meer gezuiverd van stofdeeltjes, bevochtigd en opgewarmd in de neus. Het

A.16.3

mucus in de longen verliest hierdoor vocht en daalt

Een verstoorde sputumklaring, veroorzaakt door de

in temperatuur. Het vochtverlies is waarschijnlijk de

luchtwegontsteking, kan een bijkomend verschijnsel

belangrijkste factor voor het ontstaan van inspan-

zijn bij kinderen met astma. De werking van de ciliae

ningsastma. Door het vochtverlies wordt het mucus

wordt negatief beïnvloed door infecties en veel en/of

hyperosmolair en dit induceert het vrijkomen van

taai secreet. In deze gevallen neemt het sputumtrans-

ontstekingsfactoren, een toename van de bloed-

port op basis van luchtstroming een belangrijkere

stroom en contractie van het gladde

spierweefsel.16

Stoornissen in de sputumklaring

plaats in.58 Het loslaten van het sputum van de lucht-

Hoe ernstiger het astma, des te groter de kans op

wegwand wordt bepaald door de diameter van de

benauwdheid bij inspanning. Bij inspanningsastma

luchtweg, de dikte en taaiheid van het sputum, de

worden de volgende symptomen gezien: piepende

stroomsnelheid en het stromingspatroon van de

ademhaling, hoesten, pijn op de borst, kortademig-

lucht.59 Belangrijke fysiotherapeutische aangrijpings-

heid en zich oncomfortabel voelen. Deze symptomen

punten bij een verstoorde sputumklaring zijn: het

zijn het hevigst na 5 tot 10 minuten sporten en ver-

bevorderen van de expiratoire luchtstroming, de hou-

minderen na 15 tot 30 minuten sporten. Bij de milde

ding en het brengen van lucht achter het sputum.

vorm van inspanningsastma worden de symptomen van astma sneller verward met panieksymptomen dan bij de ernstiger vorm. Bij de laatste vorm zijn de

B

symptomen veel herkenbaarder als die van astma.

Uitgangspunt van het methodisch fysiotherapeutisch

Diagnostisch proces

Bronchusobstructie kan op zich aanleiding geven tot

handelen van de kinderfysiotherapeut is het proces

hyperventilatie als poging tot weerstandsverminde-

van probleemoplossend handelen. Het proces van dit

ring van de luchtwegen, zonder dat er sprake is van

handelen omvat de volgende fasen:

paniek. Maar hyperventilatiesymptomen, gecombi-

•

het diagnostische proces: de aanmelding/verwij-

neerd met dreiging en angst voor lichamelijke nega-

zing en hulpvraag van de patiënt (ouders),

tieve sensaties, kunnen terdege paniek oproepen.

gevolgd door de anamnese en het onderzoek en

Hyperventilatie en astma hebben gemeenschappelijke

de analyse inclusief de formulering van de kinder-

symptomen en gevolgen. Het te snelle ademen zorgt

fysiotherapeutische diagnose;

voor een te snelle afkoeling van de luchtwegen en het

•

inademen van te droge lucht. Dit kan wederom bronchoconstrictie

het therapeutische proces: het opstellen van het behandelplan, de behandeling, de evaluatie, de

veroorzaken.26

afsluiting en de verslaggeving.

Bijna de helft van de patiënten heeft een zogeheten refractaire periode. Dat wil zeggen dat een herhaalde

Het doel van het diagnostische proces is het inventa-

inspanning binnen 1 tot 4 uur tot een minder ernsti-

riseren van de ernst, de aard en de mate van beïn-

ge obstructieve reactie leidt. Het mechanisme hier-

vloedbaarheid van het gezondheidsprobleem (zie

achter is niet bekend.

figuur 1 en de werkkaart).

A.16.2

B.1

Verminderde ademvoorwaarden

Verwijzing/aanmelding

Kinderen met lang bestaande astmatische klachten

Optimale medicamenteuze instelling is een voorwaar-

kunnen door de ademmechanische voordelen tijdens

de voor kinderfysiotherapeutische behandeling. Voor

een dyspnoïsche fase een voorkeurshouding ontwik-

de kinderfysiotherapeut is het noodzakelijk om over

kelen. Deze gaat gepaard met een inspiratiestand van

de relevante medische en psychosociale gegevens te

de thorax, protractiestand van de schouders, kyfose

beschikken. Een optimale verwijzing bevat recente

van de thoracale wervelkolom en verkorting van de

gegevens over longfunctieonderzoek, auscultatiebe-

(hulp)ademspieren. De verminderde mobiliteit en de

vindingen, gegevens over de ernst van de aandoening

ongunstige stand van de verkorte ademspieren kun-

en andere relevante medische en psychosociale gege-

V-14/2005

21


tie (zie tabel 7);60

vens. Ook gegevens over problemen op het gebied van de therapietrouw en/of het omgaan met astma zijn

•

de bewegingsmogelijkheid van de wervelkolom

voor de kinderfysiotherapeut relevant.

(extensie) en de schouders; de thoracale extensie is

De verwijsgegevens zijn richtinggevend voor het kin-

onder andere te meten met inclinometrie;

derfysiotherapeutisch handelen. Bij onvoldoende ver-

•

de spierfunctie van vooral de buikspieren, de rug-

wijsgegevens dient met de verwijzend arts contact te

spieren, de schouderadductoren en de musculi scale-

worden opgenomen.

ni;61

Afhankelijk van de setting en de werkafspraken zal spe-

•

de spierlengte van: de musculus pectoralis major en

cifiek worden aangegeven welke gezondheidsproble-

minor, de musculus trapezius descendens, de mus-

men zich bij het kind voordoen, zoals beperkingen in

culus sternocleidomastoideus en de musculi

het uitvoeren van inspanningsactiviteiten en beperkin-

scaleni.61

gen in het adequaat participeren in ADL en sport en spel. Daarnaast zijn stoornissen te onderscheiden in de

B3.1

ademvoorwaarden die efficiënte adembewegingen

Afhankelijk van de leeftijd van het kind en de

onmogelijk maken, en stoornissen in de sputumklaring

beschikbare middelen kan de therapeut kiezen voor:

die soms bij kinderen met astma voorkomen.

•

Inspanningsonderzoek

een maximale belastingstest op een loopband voor kinderen vanaf 4 jaar, bijvoorbeeld met

B.2

Anamnese

behulp van het Bruce-protocol, waarbij iedere 3

Tijdens de anamnese wordt aan het kind en/of de

minuten een toename van snelheid en hellings-

ouders vragen gesteld die nodig zijn om een diagnos-

hoek plaatsvindt (protocol en referentiewaarden

tisch onderzoek te kunnen uitvoeren. Naast de algeme-

voor Nederlandse kinderen: zie bijlage 3.3);62

ne gegevens dienen een aantal specifieke aspecten te

•

een maximale belastingstest op een fietsergometer

worden nagevraagd. In tabel 6 wordt de anamnese

bij kinderen vanaf 12 jaar, met stappen van 20

nader uitgewerkt.

watt per minuut (protocol en referentiewaarden voor Nederlandse kinderen: zie bijlage 3.4);63

B.3

Onderzoek

•

een shuttle run test, waarbij op geluidssignalen

Onderzoek bestaat uit inspectie in rust, inspectie in

met toenemende frequentie een vaste loopafstand

beweging en functieonderzoek. Het onderzoek richt

zo vaak als mogelijk overbrugd dient te worden

zich op de probleemgebieden van het kind met astma.

(protocol en referentiewaarden voor kinderen: zie

Naast de algemene inspectie/observatie van houding en

bijlage 3.5);64

beweging wordt specifiek gekeken naar:

•

een zes-minuten looptest, waarbij het kind in 6

het adempatroon: costodiafragmaal / costoster-

minuten zoveel mogelijk heen en weer loopt over

naal / gebruik van hulpademspieren / dyspnoe-ver-

een traject van 8 meter (geen referentiewaarden

schijnselen zoals intrekkingen en neusvleugelen;

beschikbaar; deze test is echter geschikt als evalu-

•

de wijze en frequentie van spontaan hoesten;

atief instrument bij voldoende standaardisering

•

de wijze van maximale expiratie, lettend op collaps

van instructie en aanmoediging).65

•

en slijmgeruisen; •

de mate van inspiratiestand van de thorax, hoog-

Bij al deze tests kan het kind zelf zijn benauwdheid in

stand en protractie van de schouders en kyfose van

een score aangeven op een Borgschaal (zie bijlage

de thoracale wervelkolom.

3.2).57,66

Bij het onderzoek wordt specifiek ingegaan op:


•

groep de volgende aanbevelingen:

de effectiviteit van huff-technieken zonder collaps van luchtwegen;

• •

22

de effectiviteit van ‘Pursed Lips Breathing’ (PLB) om

Bruce-test

luchtwegobstructie te verminderen;

De werkgroep is van mening dat voor kinderen ouder

de maximale thoraxexcursies door omvangmeting

dan 4 jaar een belastingstest op de loopband volgens

van de thorax tijdens maximale inspiratie en expira-

het Bruce-protocol afgenomen dient te worden.

V-14/2005


Tabel 6. De anamnese. Inventarisatie van de klachten • Wat is de reden van verwijzing? Wat zijn de medische verwijsgegevens? • Wat is de hulpvraag van het kind en/of de ouders? • Wat betreft de sociale gegevens: hoe is de gezinssamenstelling; op welke school zit het kind; wat vertelt de familieanamnese? • Is er sprake van schoolverzuim en hoe is het functioneren van het kind op school? • Welke medicijnen gebruikt het kind? Wat is de manier van inname en wat is het tijdstip van inname? • Wat zijn de provocerende factoren voor een astma-aanval? • Hoe verminderen de klachten? • Wanneer treden de klachten op: tijdstip van de dag, bepaald ritme, voorkomend in specifieke situaties, zoals inspanning, stress of blootstelling aan allergenen of andere prikkels? • Frequentie van de klachten (incidenteel, regelmatig, dagelijks), duur van symptoomvrije intervallen • Is er invloed van de klachten op de nachtrust? • Wat is de duur van het (nachtelijk) hoesten of ‘vol’ zitten, een piepende ademhaling, (nachtelijke) dyspnoe? • Is er sprake van algemene vermoeidheid? • Welke sport/bewegingsactiviteit wordt er beoefend? Zijn er aanwijzingen voor een allergie (verergering van de klachten): • in een vochtige of stoffige omgeving (huisstofmijt); • in het voorjaar of de zomer (pollen van bomen of grassen); • bij contact met dieren (katten, honden, knaagdieren, paarden enzovoort). Zijn er aanwijzingen voor een vermindering van de inspanningstolerantie? • Wat is de intensiteit en frequentie van het sporten? • Is er sprake van een beperking van de mogelijkheid tot deelname aan inspanningsactiviteiten in sport en spel? • Treedt er dyspnoe op tijdens het sporten? Zo ja, wanneer? • Is er inzicht in de relatie tussen de optredende benauwdheid en de intensiteit van de inspanning? • Is er een relatie tussen de benauwdheid en de plaats van de activiteiten (binnen/buiten) en het weertype? • Is het algemene uithoudingsvermogen van het kind vergelijkbaar met dat van leeftijdgenootjes van hetzelfde geslacht? Zijn er aanwijzingen voor verminderde ademvoorwaarden? • Hoe is de ontwikkeling van de houding en de motorische vaardigheden? • Geeft het kind wel eens pijn aan in de schoudergordel of de rug? • Vinden de ouders dat de houding van het kind anders is dan die van andere kinderen? Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de sputumklaring? • Is er sprake van hoesten? Zo ja, wanneer? • Wat is het karakter van het hoesten: irritatief of productief? • Indien er sputum wordt opgehoest: wat is de kleur, consistentie ervan en hoeveel sputum wordt er opgehoest? • Is er een relatie tussen hoesten en medicatie-inname en/of activiteiten? • Gebruikt het kind sputummobiliserende technieken? Zo ja, welke? • Wat zijn de negatieve gevolgen van de stoornis in de sputumklaring: vermoeidheid, infecties enzovoort? Zijn er aanwijzingen voor problemen in therapietrouw of zelfmanagement? • Neemt het kind op het aanbevolen tijdstip de medicatie? • Neemt het kind de medicatie op de juiste wijze in? • Begrijpen het kind en de ouders wat astma betekent? • Heeft het kind of de ouder inzicht in het gebruik van de medicatie? • Heeft het kind zelfvertrouwen en is het weerbaar; heeft het kind angsten? • Kan het kind symptomen van een astma-aanval herkennen? • Hebben het kind en/of de ouders behoefte aan informatie met betrekking tot astma? • Hebben het kind en/of de ouders behoefte aan hulp bij de uitvoering van de behandeling?

V-14/2005

23


Belastingstest op de fietsergometer

digd bij elke piekstroommeting.

De werkgroep is van mening dat voor kinderen ouder

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Garcia de la

dan 12 jaar een belastingstest op de fietsergometer

Rubia et al.71); C (Tsanakas et al.67).

dient te worden afgenomen. Indien dit niet mogelijk is, kan als maximaaltest de shuttle run test worden

De kinderfysiotherapeut formuleert de uitkomsten

afgenomen.

van zijn onderzoek in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Het lichamelijke

Om inzicht te krijgen in het inspanningsvermogen en

onderzoek dient ter controle, bijstelling en aanvulling

de reactie op inspanning kan een progressieve maxi-

van het anamnestische profiel.

male belastingstest worden uitgevoerd met meting van de piekstroom voor en na de test, of een looptest

B.4

zoals de ‘Free Running Asthma Screening Test’ (FRAST)

Na interpretatie van de bevindingen uit de anamnese

(zie bijlage 3.1). Een afname van de piekstroom na

en de gegevens uit het onderzoek in relatie tot de

inspanning van meer dan 15 procent duidt volgens

medische verwijsgegevens formuleert de kinderfysio-

Tsanakas op

inspanningsastma.67

Analyse

Vacek heeft onder-

therapeut de fysiotherapeutische diagnose (conclusie)

zocht en vastgesteld dat door middel van de FRAST op

en wordt vastgesteld of behandeling met kinderfysio-

een goedkope manier een vroege diagnose van

therapie voor het kind is geïndiceerd. Voorwaarde

inspanningsastma gesteld kan worden bij schoolkin-

voor de behandeling is dat de patiënt medicamenteus

deren in de leeftijd van 14 tot 17

jaar.68

Powell69

en

adequaat ingesteld is en zowel patiënt als ouders

Carlsen70 geven aan dat de FRAST met terughoudend-

gemotiveerd zijn.

heid geïnterpreteerd moet worden. De test is niet

Ten behoeve van het analyseproces dienen de volgen-

reproduceerbaar en door de slechte standaardisatie

de vragen te worden beantwoord:

van de belasting kan inspanningsastma onderschat of

•

Welk(e) probleemgebied(en) staat(n) bij de patiënt

overschat worden. Indien de belasting goed omschre-

op de voorgrond: stoornissen samenhangend met

ven wordt, kan de test volgens Garcia bruikbaar zijn.

astma, beperking in of angst voor activiteiten, par-

Ook kan vermoeidheid van invloed zijn op de hoogte

ticipatieproblemen?72

van de

piekstroom.71

•

Wat is de prognose (in de context van beloop in tijd, beloop van de klachten, activiteiten, partici-


patie en hierop van invloed zijnde bevorderende


en belemmerende factoren)? •

Zijn de aanwezige probleemgebieden beïnvloed-

FRAST (niveau 2)

baar door fysiotherapie, mede gelet op de medi-

Het is aannemelijk dat de FRAST een bruikbaar instru-

sche achtergronden en relevante externe en inter-

ment is om inzicht te krijgen in het inspanningsver-

ne factoren? En in welke mate?

mogen, mits er maximale activiteit van het kind

•

Is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie?

wordt gevraagd en het kind goed wordt aangemoeTabel 7. Meting van de thoraxomvang. Materiaal:

een centimeter

Leeftijd:

vanaf zes jaar

Uitgangshouding: staand met ontbloot bovenlijf Meetpunten:

onder de oksel en ter hoogte van processus xiphoideus

Uitvoering:

meten bij maximale expiratie en maximale inspiratie

Notering:

4 waarden

Interpretatie:

Het verschil tussen maximale inspiratie en expiratie moet bij kinderen vanaf 6 jaar minimaal 5 centimeter bedragen. De gevonden waarde is indicatief voor een eventueel verminderde adembeweging van de thorax.60

24

V-14/2005


Om een conclusie te kunnen trekken, moeten de vol-

laag. De tekortkomingen betreffen een inadequate

gende vragen zijn beantwoord:

randomisatieprocedure, het ontbreken van blindering

•

Is fysiotherapie voor het kind geïndiceerd?

van patiënten en het geringe aantal proefpersonen

•

Kan het kind worden behandeld volgens de KNGF-

c.q. patiënten, behandelaars en uitkomstmetingen,

richtlijn?

een inadequate beschrijving van de uitvallers en onvoldoende follow-up.

B.5

Behandelplan

Na beantwoording van bovenstaande vragen worden,

De centrale doelstelling van het fysiotherapeutisch

in overleg met het kind en/of de ouders individuele

behandelen is het verminderen van de gezondheids-

behandeldoelen opgesteld en het behandelplan gefor-

problemen die samenhangen met astma: het vermin-

muleerd. Bijbehorende indicatoren en een tijdspad

deren van de stoornissen, beperkingen en eventuele

worden geformuleerd, zodat geëvalueerd kan worden

participatieproblemen. Ofwel het optimaliseren van

of de doelstellingen binnen de gestelde tijd bereikt

de functies, de activiteiten en de participatie.

zijn.

Ingegaan wordt op de aard en het beloop van de aan-

Behandeldoelen die gericht zijn op het bewegend

doening astma, de therapie (doelstellingen, aard van

functioneren van kinderen met astma zijn:

de behandeling en de te verwachten behandelduur),

•

bevorderen van de therapietrouw en het zelf-

de risicofactoren en de prognostische factoren.

management in relatie tot het gezondheids-

Het therapeutische proces is afgestemd op het behan-

probleem;*

delplan en de daarin meest voorkomende behandel-

•

verbeteren van de inspanningstolerantie;

doelen.

•

verbeteren van de ademvoorwaarden;

•

bevorderen van de sputumklaring.

Op basis van bovenstaande formuleerde de werkgroep de volgende aanbeveling:

Naast bovengenoemde probleemgebieden kan het kind nog andere gezondheidsproblemen ervaren, al

Algemene doelstelling

dan niet samenhangend met astma. Indien nodig

De werkgroep is van mening dat de algemene doel-

vormen deze problemen, naar eigen inzicht van de

stelling van kinderfysiotherapie is: het ontwikkelen

kinderfysiotherapeut, een indicatie voor verdere fysio-

van plezier in bewegen, het begeleiden van het kind

therapeutische interventie. Bedoelde problemen

in het thuis actief zijn en het verminderen van de

worden niet in deze richtlijn besproken.

risicofactor ‘inactieve leefstijl’. Het kind dient deze bewegings- en/of inspanningsactiviteiten te integreren in ADL.

C Therapeutisch proces De aanbevelingen in het therapeutische proces zijn

C.1

gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke evi-

C.1.1

dentie. Bij het ontbreken daarvan zijn de aanbevelin-

Behandeldoelen Bevorderen van therapietrouw en zelfmanagement

gen gebaseerd op consensus. De artikelen zijn beoor-

Wanneer de kinderfysiotherapeut het kind met astma

deeld op methodologische kwaliteit volgens de

behandelt, informeert en adviseert hij het kind en

EBRO-criteria.11

biedt hij het kind steun c.q. begeleiding. De behoefte

De sterkte van het uiteindelijke bewijs

is in te delen in verschillende niveaus. Zie voor

aan informatie, adviezen en coaching die tijdens het

beschrijving van de niveaus tabel 2.

diagnostische proces in kaart is gebracht, is uitgangspunt voor het voorlichtingsplan.

Geconcludeerd kan worden dat er weinig studies zijn

Voorlichting kan worden ingedeeld in vier deelfunc-

gevonden over de effectiviteit van fysiotherapie bij

ties: informeren, instrueren, educatie en begeleiding.

kinderen met astma. Over het algemeen is de metho-

In de praktijk zullen deze vier functies door elkaar

dologische kwaliteit van de gepubliceerde studies

heen lopen.

*

Indien er alleen sprake is van problemen in de therapietrouw en het zelfmanagement, welke los staan van kinderfysiotherapeutische adviezen en behandeling, is kinderfysiotherapie niet geïndiceerd en zal het kind moeten worden terugverwezen naar een astmaverpleegkundige.

V-14/2005

25


Doelen van informeren/adviseren kunnen zijn:

een adequate reactie daarop. Dit kan bijvoorbeeld

•

het geven van inzicht in het astma: De fysiothera-

door voor of tijdens inspanning medicatie te nemen,

peut informeert het kind c.q. de ouders over de

of door het innemen van bepaalde houdingen, waar-

aard en het beloop van astma, de behandeling

door aanvallen gemakkelijker kunnen worden door-

(doelstellingen, aard van de behandeling en de te

staan. Het is belangrijk om vermijdingsgedrag met

verwachten behandelduur), de risicofactoren en

betrekking tot inspanning te voorkomen.

de prognose.

De behandeling/begeleiding kan ook gericht zijn op

het bevorderen van de therapietrouw, meer verantwoor-

de therapietrouw in relatie tot het gezondheidspro-

delijkheid nemen voor de behandeling: Het leerproces

bleem. Belangrijke voorwaarde voor therapietrouw is

is gebaseerd op het continueren van de tijdens de

uitleg over het ziektebeeld. Tevens kan het zelf laten

behandeling aangeleerde functies, activiteiten en

bijhouden van de klachten, bijvoorbeeld door regis-

gedrag in het dagelijks leven van het kind. Het

tratie van de piekstroom, bevorderend werken.

•

kind zal zelf moeten leren en ‘voelen’ hoe om te •

gaan met astma.


bevorderen van een adequate wijze van omgaan met


klachten: Het kind leert de juiste betekenis toe te kennen en controle te hebben over de klachten,

Piekstroommeter (niveau 3)

ook in acute situaties. Het leerproces kan bijvoor-

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van de piek-

beeld gebaseerd zijn op de afname van angst voor

stroommeter bevorderend werkt op de therapietrouw

inspanning en kan zo vermijdingsgedrag met

en het verkrijgen van inzicht in de klachten.

betrekking tot inspanning voorkomen.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Lehrer et al.26, Kamps et al.21).

In een kinderfysiotherapiepraktijk in de eerste lijn zal het bespreken van medicijngebruik, het aanleren van

Therapietrouw kan enige tijd na de educatie afnemen.

inhalatietechniek en het leren omgaan met astma als

Vaak is een herinneringsproces van belang.26,50,73

chronische aandoening door de behandelend kinder-

De Cochrane Review geeft geen evidentie over

fysiotherapeut moeten worden ingepast in de totale

verbetering van therapietrouw door een individueel

behandeling. Bij niet goed in te stellen astmaklachten

geschreven educatieplan, omdat een nauwkeurige

is het zinvol om de inhalatietechniek te controleren

vastlegging van de mate van therapietrouw in de

en te corrigeren.2,39 Hoewel het gebruik van een voor-

studies ontbrak. Wel laat uitgebreide zorg, bestaande

zetkamer de depositie bij de inhalatie ten goede

uit astma-educatie met regelmatige controles, een

komt, wordt dit door veel kinderen als te opvallend

verbetering van de aan astma gerelateerde gezond-

en als onplezierig ervaren, en om deze redenen vaak

heidsproblemen zien.74

niet gebruikt. (Zie voor informatie over de juiste inha-

Bevorderen van therapietrouw in de fysiotherapeuti-

latietechniek de site www.astmafonds.nl.)

sche behandeling bij astma is van essentieel belang. Verbeteren van therapietrouw is gebaseerd op het

In speciale astmacentra worden kinderen met astma

nemen van meer verantwoordelijkheid voor de

behandeld met behulp van een poliklinisch multidis-

behandeling van astma. De fysiotherapeut moet hier-

ciplinair longrevalidatieprogramma, waarin onder

voor over voldoende kennis over astma beschikken,

meer een longverpleegkundige, een maatschappelijk

welke hij kan overdragen aan het kind en de ouders.

werkende, een bewegingsagoog, een fysiotherapeut

Tevens zal hij zowel het kind als de ouders moeten

en een psycholoog hun eigen taak vervullen. Ook in

motiveren tot het (juiste) gebruik van de medicatie,

de tweede lijn zijn er meestal meerdere disciplines

het nemen van preventieve maatregelen en het aan-

beschikbaar, die elk een aspect van de behandeling op

nemen van een actieve gezonde levensstijl.

zich kunnen nemen. Verder kan de behandeling/begeleiding gericht zijn op het leren omgaan met de benauwdheid, ook in acute situaties, door herkenning van de signalen en

26

V-14/2005



zelfmanagement gericht op preventie van en het


omgaan met astma-aanvallen, effectief is. Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Liljas et al.75, Wolf et al.74, Toëlle en Ram77); B (Veldhoven76).

Therapietrouw (niveau 2) Het is aangetoond dat educatie in combinatie met regelmatige follow-up de therapietrouw verbetert.

C.1.3 Kwaliteit van leven bij kinderen met astma

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Cleemput et

Astma kan de kwaliteit van leven beïnvloeden, zowel

al.50, Wolf et al.74); A2 (Ronchetti et al.73); C (Lehrer

omdat kinderen gezondheidsproblemen ondervin-

et

al.26).

den, zoals benauwdheid en aanvallen, als door de belasting van het hebben van een chronische ziek-

C.1.2

te.78 De behandelend kinderarts en de ouders beleven

Zelfmanagementprogramma’s

Naast de individuele begeleiding is ook begeleiding

de klachten verschillend, maar ook het kind en de

in groepsverband mogelijk. Hoewel het belangrijk is

ouders doen dat. Genoemde metingen kunnen deze

individuele gezondheidsproblemen van astma te

verschillen in beleving in duidelijker perspectief

inventariseren, heeft deelname aan een groep vaak

plaatsen. Flapper raadt dan ook aan om in de klini-

een meerwaarde boven individuele begeleiding. Het

sche praktijk de kwaliteit van leven regelmatig te

is kostenbesparend en er is vaak een positief effect

laten meten door de astmaverpleegkundige of de kin-

door ondersteuning vanuit de groep.75

derarts.78

In Nederland is een bewegingsprogramma ontwik-

Ook bestaat vaak een discrepantie in de beleving van

keld door het Astmacentrum Heideheuvel en de

de ernst van de klachten tussen kind en ouders, maar

Universiteit Utrecht. Dit groepsprogramma richt zich

hoe ernstiger het astma is, des te lager de ervaren

primair op (de angst voor) het bewegen en op de

kwaliteit van leven van beiden is. Kinderen die recent

sociale aspecten, zoals weerbaarheid, zelfvertrouwen

astmasymptomen hadden, bleken een minder goede

en hoe het kind omgaat met het astma. Het bewe-

kwaliteit van leven te hebben dan kinderen die er

gingsprogramma voor kinderen met astma bestaat

recent minder last van hadden.79,80 Het merendeel

uit 24 lessen in drie maanden. Zowel docenten licha-

van zowel kinderen als ouders bleken echter een ‘nor-

melijke oefening als fysiotherapeuten kunnen het

male kwaliteit van leven’ te ervaren. Lehrer26 en

programma uitvoeren. Na drie maanden zijn het zelf-

Juniper81 konden bij kinderen met astma slechts een

management en de inspanningstolerantie

verbeterd.76

matige correlatie vinden tussen de kwaliteit van leven

Het Astma Fonds stelde het voorlichtingspakket

en de ernst van astma. Mogelijk passen sommige

‘Astma, thuis en op school’ samen, met als doel het

kinderen zich zo goed aan dat zij geen beperkingen in

bevorderen van het zelfmanagement van kinderen

hun activiteiten ervaren.26,81

met astma.

In Nederland zijn recent geschikte vragenlijsten over

Gerandomiseerd onderzoek ondersteunt de conclusie

kwaliteit van leven voor deze patiëntengroep beschik-

dat het wenselijk is om educatie die is gericht op pre-

baar gekomen. Deze vragenlijsten zijn te gebruiken

ventie en het omgaan met de aanvallen, te integre-

als een handleiding voor een gesprek (zie tabel 8).

ren in de routinezorg rond

astma.74,77

De werkgroep

vindt het al genoemde voorlichtingspakket van het


Astma Fonds een uitstekend vertrekpunt om een zelf-


managementcursus voor schoolgaande kinderen op te starten. Samenwerking tussen fysiotherapeut en

Kwaliteit van leven vragenlijst

astmaverpleegkundige lijkt ons hierbij wenselijk.

De werkgroep is van mening dat de TNO-AZL QOL kwaliteit van leven vragenlijst gebruikt moet worden voor


het inventariseren van problemen die het kind met


astma ervaart in vergelijk met gezonde kinderen.

Zelfmanagement (niveau 1)

C.1.4 Verbeteren van de inspanningstolerantie

Het is aangetoond dat educatie en het stimuleren van

Inspanningsproblemen kunnen het gevolg zijn van

V-14/2005

27


Tabel 8. Overzicht van kwaliteit van leven (QOL)-vragenlijsten die voor Nederland zijn gevalideerd.30,79-85 QOL-vragenlijst

Vragen

algemeen en

TAPQCOL84

Leeftijd

Vragen voor

Vragen voor

het kind

de ouders

0,5-5 jaar

-

+

6-18 jaar

+

+

≥ 16 jaar

+

+

+

+

Bijzonderheden

astmaspecifiek algemeen en

TACQCOL84

astmaspecifiek algemeen en

TAAQCOL84

astmaspecifiek PAQLQ30,81,85

astma

geen scores voor beleving of sociale situatie

HAY79,80

algemeen en

6-13 jaar

+

+

0-12 jaar

+

+

astmaspecifiek FS II83

algemeen

Kinder-RAND82

algemeen

TAPQOL:

FS II

matige validiteit

+

preschool quality of life (6 maanden tot 5 jaar); TAPQOL: children quality of life (6 tot 18 jaar); TNO-AZL: adult

quality of life; PAQLQ: pediatric asthma quality of life questionnaire; HAY: how are you; FS II: functional status II; RAND:

firma www.rand.org.

een verminderd activiteitenniveau. Van de kinderen

als gevolg van astma (zie tabel 9).

met astma neemt 30 tot 60 procent niet deel aan de

Uit bovenstaande studies blijkt dat verbetering van

reguliere gymles.86,87 Zij trekken zich terug uit allerlei

het algemene uithoudingsvermogen mogelijk is, maar

normale bewegingsactiviteiten, bijvoorbeeld uit angst

ook dat deze verbetering niet altijd samen gaat met

voor optredende benauwdheid. Hierdoor neemt het

een klinische verbetering van het inspanningsastma

aërobe vermogen af. Deze kinderen kunnen hierdoor

of de longfunctiewaarden. Dit wordt ook beschreven

niet meekomen met sporten, vallen uit tijdens de

in de Cochrane Review.94 Daarentegen is ook beschre-

gymles en worden buitengesloten op het schoolplein.

ven dat een normale inspanningstolerantie gepaard

Zij zullen in toenemende mate minder plezier bele-

kan gaan met inspanningsastma.95

ven aan bewegen. De meeste kinderen (30 tot 80 procent) vindt het uitvallen van sport het ergst van het hebben van

astma.88

Andere niet gerandomiseerde studies beschrijven ook een verbetering van het inspanningsvermogen met

In meerdere onderzoeken wordt bovenstaande

daarnaast een verminderde angst voor benauwd-

beschreven, en het belang van het volgen van bewe-

heid.72,96,97 In een studie van Bauer is een uitgebreid,

gingsprogramma’s voor kinderen met astma nadruk-

vergelijkend, niet-gerandomiseerd onderzoek verricht

kelijk vermeld en met resultaten onderbouwd.

naar het langetermijneffect, na 12 maanden en na 4

In de literatuur zijn vijf gerandomiseerde klinische

jaar, van een intern revalidatieprogramma bij 149

onderzoeken gevonden die de invloed onderzoeken

kinderen met middelmatig/ernstig astma. De revali-

van sport bij kinderen met een verminderde conditie

datiegroep liet wel verbetering zien van de spirome-

28

V-14/2005


Tabel 9. Overzicht van de studies naar de invloed van sport op de conditie bij kinderen met astma. Auteur

Varray et al.

Interventie- Controle-

Leeftijd*

groep (n)

groep (n)

7

7

9-13

(1991)89 Varray et al.

9

9

9-11

(1995)90

Interventie

Uitkomstmaat

zwemprogramma

• verbetering inspanningstests

(3 maanden)

• afname hyperventilatie

zwemprogramma

• afname hyperventilatie

(3 maanden)

• afname gevoel van kortademigheid

Matsumo et al.

8

8

8-12

(1999)91

zwemprogramma

• toename aërobe capaciteit

(6 weken)

• geen invloed op inspanningsastma

Veldhoven et al. 23

23

8-13

(2001)92

trainingsprogramma • verbetering inspanningstest (3 maanden)

• verbetering coping • geen verandering spirometrie • geen verandering op inspanningsastma

Counnil et al.

9

7

10-16

(2003)93

fietsprogramma

• verbetering inspanningstests

(6 weken)

• geen verandering spirometrie

* in jaren. trietest. Daarnaast verbeterde de mate van zelfma-

Training (niveau 3)

nagement, therapietrouw, inhalatietechniek en kwali-

Er aanwijzingen dat de effecten van lichamelijke trai-

teit van leven.27

ning van ten minste 2x per week van minimaal 20

In Nederland is een bewegingsprogramma ontwikkeld

minuten gedurende 3 maanden een verbetering geeft

door het Astmacentrum Heideheuvel en de

van de algehele conditie.

Universiteit

Utrecht.76

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Ram et al.94).

In figuur 2 en op de werkkaart is het stroomdiagram opgenomen met de stappen ter verbetering van de

Beëindiging therapie

inspanningstolerantie.

De werkgroep is van mening dat, als er na 3 maanden geen verbetering heeft plaatsgevonden, de therapie


dient te worden beëindigd.

groep de volgende aanbevelingen: Begeleiding bij inspanningsastma Training (niveau 2)

Bij kinderen met astma kunnen zich inspanningspro-

Het is aannemelijk dat training van kinderen met ast-

blemen ontwikkelen doordat deze kinderen, wanneer

ma een verbetering geeft van de inspanningstoleran-

zij zich inspannen, aanvallen van benauwdheid krij-

tie.

gen. De therapie moet dan gericht zijn op het verbe-

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Ram et

teren van het inzicht in de relatie tussen dyspnoe en

al.94); B (Matsumoto et al.91,Veldhoven76, Counil et

het bewegen en het laten ervaren van de invloed van

al.93,

regulatie van de belasting. Daarnaast dient aandacht

Bauer et

al.27).

te worden besteed aan een adequate medicatie-inna-

V-14/2005

29


me, geleidelijke warming-up, ademcontrole (neus-

volume en hoe kleiner het verlies aan warmte en

adem-haling en PLB). Advisering van geschikte activi-

vocht van de ingeademde lucht. Daarmee neemt de

teiten is van belang.

kans op inspanningsastma af.55

Maatregelen om inspanningsastma te verminderen

C.1.5

zijn:

In figuur 3 en op de werkkaart is het stroomdiagram

•

een goede medicatie: Deze kan voorafgaand aan de

opgenomen met stappen ter verbetering van de

inspanning ingenomen worden.

ademvoorwaarden.

•


de juiste sport(activiteiten): In principe zijn alle sporten mogelijk. Er zijn laag- en hoog-provocatieve sporten c.q. activiteiten (zie tabel

•

•

• •

C.1.5.1 Het adempatroon Sinds de introductie van goede medicamenteuze the-

een rustige warming-up: Bisschop raadt een rustige

rapie worden kinderen met astma minder vaak met

warming-up aan voorafgaand aan de sportactivi-

fysiotherapie behandeld.14 Op het gebied van de

teit.98 De tijd tussen de warming-up en de sportac-

effectiviteit van ademoefeningen is nauwelijks onder-

tiviteit kan gebruikt worden voor inhalatie van

zoek verricht bij kinderen. Vaak vormen ademoefe-

medicatie.

ningen een onderdeel van een revalidatieprogramma

gebruik maken van de refractaire periode: Dit is het

waarin meerdere vormen van therapie, zoals sport,

geval bij een warming-up van 45 tot 60 minuten

ontspannings- en ademoefeningen worden gecombi-

voorafgaand aan de •

10).16

sportactiviteit.16

neerd, zodat er over de effectiviteit van afzonderlijke

bevochtigen en opwarmen van de ingeademde lucht:

onderdelen geen conclusies getrokken kunnen wor-

Tijdens neusademhaling wordt de lucht opge-

den. Over de effectiviteit van het gehele programma

warmd en gezuiverd. Neusademhaling dient dan

kunnen echter wel uitspraken worden gedaan.

ook zo lang mogelijk te worden volgehouden. Het

In de acute fase is er ogenschijnlijk een functionele

kind kan eventueel sporten met een doekje voor

reden voor het veranderde, inefficiënte adempatroon.

de mond.

Dit patroon, dat is verschoven in de richting van

PLB bij benauwdheid: Hierdoor wordt het collabe-

costosternale bewegingsactiviteit, komt soms voor in

ren van de luchtwegen voorkomen.

combinatie met paradoxaal ademen en gaat meestal

gebruik maken van het ‘run-through’ fenomeen: 5 tot

gepaard met een inademingsstand van de thorax.

10 minuten na de start van de inspanning treedt

Beïnvloeding hiervan kan een ongunstig effect heb-

maximale obstructie op, vaak gevolgd door gelei-

ben op bijvoorbeeld de bronchusobstructie of de ven-

delijke spontane afname van de obstructie bij

tilatie.

duuractiviteiten.

Beïnvloeding van het adempatroon in de aanvalsvrije periode is gericht op een verschuiving van de costo-

Hoe beter de conditie, hoe kleiner het ademminuut-

sternale ademhaling naar de costodiafragmale adem-

Tabel 10. Keuze sport bij inspanningsastma. Laag-provocatieve sporten

• activiteiten geassocieerd met een laag ademminuutvolume • activiteiten geassocieerd met warme

tennis, handbal, gymnastiek, karate, voetbal, sprinten zwemmen, waterpolo, duiken

en vochtige lucht Hoog-provocatieve sporten

• activiteiten geassocieerd met een hoog ademminuutvolume • activiteiten geassocieerd met droge en koude lucht

30

lang afstandslopen, fietsen, basketbal ijshockey, schaatsen, voetbal (in de winter)

V-14/2005


haling. Ademoefeningen volgens de Buteyko-methode

voeren met controle op zuurstof-saturatie en CO2.101

zijn gericht op vermindering van het ademminuut-

Ademoefeningen kunnen op verschillende wijzen wor-

volume om zo de symptomen en de inname van

den uitgevoerd. In de literatuur worden ze over het

medicatie te verminderen. De gedachte achter deze

algemeen slecht beschreven. In een systematische

methode is dat kinderen met astma een te diepe inade-

review van de Cochrane Collaboration konden er geen

ming hebben, die resulteert in een hypocapnie.99 In

conclusies worden getrokken over de effectiviteit van

principe hebben kinderen die goed ingesteld zijn geen

ademoefeningen door gebrek aan goede RCT’s. Wel was

hypocapnie en is de theorie van deze methode dus niet

er een trend van een verbeterde kwaliteit van leven.14

correct. Deze methode wordt dan ook niet aanbevolen.

In genoemde review waren geen studies geïncludeerd

Massage door de ouders zou volgens onderzoek een

die het effect van ademoefeningen bij kinderen bestu-

verbeterde controle over het astma, angstreductie en

deerden.

klinisch significant verbeterde longfunctie en piek-

Door het gebrek aan goede RCT’s is er geen evidentie

stroom geven. Bij de controlegroep die ontspannings-

voor het uitvoeren van ademoefeningen ter bevorde-

oefeningen kreeg, werd deze verbetering niet gezien.100

ring van het adempatroon bij kinderen.

Hoewel het effect van massagetherapie in slechts één studie is onderzocht, kan op basis hiervan ouders gead-


viseerd worden om het kind met astma te masseren.


In een studie van Vazquez gaf ontspanning een verkorting van de astma-aanval en een verbetering van de

Aandacht voor het adempatroon

piekstroomwaarde.31 Dit laatste wordt door de werk-

De werkgroep is van mening dat aandacht voor het

groep als klinisch niet-relevant beschouwd.

adempatroon zinvol kan zijn, mits er binnen 6 weken een geobserveerde positieve verandering optreedt in


het adempatroon.

groep de volgende aanbeveling: C.1.5.2

Thoraxmobiliteit

Massage (niveau 3)

De inspiratiestand van de thorax is meestal geen mobi-

Er zijn aanwijzingen dat massage door ouders een ver-

liteitsbeperking van de thorax, maar een min of meer

betering van longfunctie en controle op het astma

normale afname van de elastische kracht van de tho-

geeft bij kinderen met astma.

rax. Een bewijs hiervan is dat na longtransplantatie of

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Field et al.100).

volumereductie-chirurgie herstel van de thoraxbeweging weer mogelijk is.

Bij een verminderde thoraxexpansie kan er aandacht

Er is onduidelijke evidentie of oefentherapie gericht op

worden besteed aan expiratietechnieken. Wel moet

het vergroten van actieve extensiemogelijkheid van de

worden gewaakt voor het extreem doorvoeren van

thoracale wervelkolom leidt tot een meetbare verbete-

maximale expiratie, omdat dit een verergering van de

ring.

symptomen van astma kan geven.14 De luchtwegob-

Toename van de thoraxbeweging kan bereikt worden

structie kan hierdoor toenemen en ‘air-trapping’ ver-

door het opheffen van de luchtwegobstructie of door

oorzaken. Om dit te voorkomen moet de expiratie-

therapeutische interventie gericht op het vergroten

kracht klein zijn en de tijdsduur enigszins verlengd.

van de expiratiemogelijkheid door actief oefenen.57

Eventueel kan er gebruik worden gemaakt van PLB.

Op basis van een systematische review is er onvoldoen-

Door de aanspanning van de buikmusculatuur wordt

de bewijs voor manuele therapie ter verbetering van de

de lengte van het diafragma positief beïnvloed.57

thoraxmobiliteit bij patiënten met astma.102

Het geven van ademoefeningen tijdens inspanningstests waarbij patiënten een lage ademfrequentie wordt


aangeleerd, kan resulteren in hypoxie en hypercapnie.


Hoewel een aangeleerde verlaging van ademfrequentie een positief resultaat op inspanningsastma kan heb-

Manuele therapie (niveau 3)

ben, wordt geadviseerd deze oefeningen alleen uit te

Er zijn aanwijzingen dat manueel-therapeutische ver-

V-14/2005

31


richtingen NIET zinvol zijn ter verbetering van de

Doordat astma een andere aandoening is dan cystic

mobiliteit van de thorax bij kinderen met astma.

fibrosis kan deze conclusie niet zonder meer naar

Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Hondras et

patiënten met astma worden geëxtrapoleerd.

al.102).

Patiënten met astma zullen over het algemeen minder taai sputum hebben dan patiënten met cystic

C.1.5.3 Spierlengte en spierkracht

fibrosis. Naar alle waarschijnlijkheid zal het positieve

Door het langdurig in stand houden van de inspira-

kortetermijneffect dan ook bij patiënten met astma

tiestand van de thorax kunnen diverse spiergroepen

kunnen optreden.

verkort c.q. hypertoon zijn, vooral de musculi

In figuur 4 en op de werkkaart zijn in een stroomdia-

pectorales, intercostales, scaleni, sternocleidomastoidei

gram de stappen aangegeven die tot een betere

en trapezii. Indien nodig kunnen deze spieren vol-

afvoer van het sputum kunnen leiden bij patiënten

gens geëigende technieken verlengd worden. In de

die veel productief hoesten en problemen hebben

literatuur zijn geen onderzoeken gevonden om uit-

met de afvoer van veel en/of taai sputum. Na een

spraken te kunnen doen over de effectiviteit van het

goede instructie dient er binnen enkele behandelin-

(actief/passief) verlengen van spieren en/of verbeteren

gen resultaat te zijn en kan naar een volgende stap in

van de spierkracht van ademspieren bij kinderen met

het stroomdiagram worden overgegaan.

astma.

Hoesten, huffen, inspanning en een combinatie van de technieken hebben een toegevoegde waarde op de


mucociliaire klaring.104 Op dit moment is niet aan te


geven welk(e) therapie c.q. middel bij sputumretentie het beste werkt.58,105,106 Een individuele benade-

Actieve interventies

ring waarbij evaluatie van het effect een vast onder-

De werkgroep is van mening dat actieve interventies

deel van de behandeling moet zijn, is dan ook

ter verbetering van de thoraxmobiliteit, spierkracht

noodzakelijk.18

en/of spierlengte binnen 6 weken tot een meetbare

Instructie van gedoseerd hoesten is geïndiceerd

verbetering moeten leiden om eventuele verdere

indien patiënten langdurig achtereen hoesten zonder

behandeling te rechtvaardigen.

effectieve sputumevacuatie. Bij onvoldoende effect van een goede hoesttechniek kan slijm vanuit de

C.1.5.4 Bevorderen van de sputumklaring

meer perifeer gelegen luchtwegen worden gemobili-

Er zijn geen studies die het effect beschrijven van spu-

seerd door geforceerde expiraties ofwel huff-technie-

tummobilisatie bij kinderen met astma. Er zijn wel

ken. Dit zijn krachtige expiraties met open glottis; ze

onderzoeken verricht naar fysiotherapeutische inter-

vormen een onderdeel van de ‘Active Cycle of

venties ter verbetering van de sputumklaring bij kin-

Breathing Techniques’ (ACBT), een afwisseling van rus-

deren met cystic fibrosis. De uitkomsten van deze

tig ademen, diep ademen en huff-technieken. Bij kin-

onderzoeken zijn veelal tegenstrijdig. Een mogelijke

deren met astma kan tijdens het huffen een toename

verklaring hiervoor is dat het effect van de behande-

van bronchoconstrictie of zelfs dichtklappen van de

ling niet altijd met het valide meetinstrument

luchtwegen optreden. Dit is hoorbaar aan het stop-

(gewicht sputum, longfunctie) is gemeten. Verder

pen van de expiratoire flow of het overgaan van de

worden er verschillende technieken in combinatie

expiratie in een irritatieve hoest. De huff-techniek

met elkaar gebruikt, waardoor vergelijking tussen stu-

dient dan gemodificeerd te worden door dieper in te

dies nauwelijks mogelijk is.

ademen voorafgaand aan de geforceerde expiratie of

In een systematische Cochrane review naar het resul-

door minder krachtig te huffen. Bij kinderen vanaf 10

taat van behandeling met sputummobiliserende tech-

jaar is eveneens autogene drainage mogelijk. Hierbij

nieken ten opzichte van die van geen interventie,

wordt gebruik gemaakt van het uitademen vanaf ver-

wordt geconcludeerd dat deze technieken bij patiënten

schillende longvolumeniveaus.18

met cystic fibrosis een positief kortetermijneffect heb-

Vooral indien er sprake is van een snel optredende

ben: het sputumtransport is toegenomen. Er is geen

toename van bronchoconstrictie, kan het uitademen

bewijs voor een positief effect op de lange termijn.103

tegen een grotere weerstand de druk in de luchtwe-

32

V-14/2005


gen verhogen, waardoor de bronchiën meer geopend


blijven. Intuïtief wordt dit soms al door kinderen


gedaan in de vorm van PLB. De patiënten kunnen zelf vaak goed aangeven of zij hierdoor gemakkelijker

Sputummobilisatie( niveau 3)

kunnen ademen en sputum gemakkelijker kunnen

Er zijn aanwijzingen dat sputummobilisatie bij kinde-

mobiliseren.

ren met astma een positief effect heeft op het sputum-

Als de hiervoor genoemde maatregelen onvoldoende

transport

zijn om een adequate afvoer van slijm te bewerkstelli-

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Schans et

gen, kan er eventueel gebruikt gemaakt worden van

al.103, Elkins et al.109, Main et al.110).

andere technieken, zoals ‘Positive Experitory Pressure’ (PEP), ‘flutter’, houdingsdrainage, inspanningsactiviti-

C.2

teiten, comprimeren en blaasspelletjes bij jongere kin-

Naast een ‘continue’ evaluatie gedurende de behande-

Evaluatie

deren om indirecte ventilatieverdieping te krijgen.18

ling vindt minimaal iedere zes weken een uitgebreide

Bij houdingsdrainage kan de zwaartekracht invloed

tussentijdse evaluatie plaats en wanneer noodzakelijk

uitoefenen op de verplaatsing van het sputum.

eerder. Ook aan het eind van de behandeling wordt

Daarnaast kan de houding de ventilatie beïnvloeden.

geëvalueerd. De keuze van de evaluatie-instrumenten

Houdingsdrainage is waarschijnlijk alleen van

moet gericht zijn op de individuele subdoelen.

invloed als er sprake is van dun en veel sputum.107 Tevens moet rekening worden gehouden met het feit

C.3

dat tijdens houdingsdrainage (bestaande) gastro-

De fysiotherapeut informeert de verwijzer eventueel

oesofageale reflux kan toenemen.108

tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van


de behandelperiode over de (individueel vastgestelde) Welke techniek gebruikt wordt, is afhankelijk van de

behandeldoelen, het behandelproces en de behandel-

leeftijd van het kind, het effect van de toegepaste

resultaten. Verslaggeving naar de verwijzer geschiedt

techniek, de hoeveelheid en de lokalisatie van het

conform de KNGF-richtlijn ‘Informatieverstrekking

sputum en de luchtwegstabiliteit (zie tabel 11). De

Huisarts’. Voor de inhoud van de verslaglegging van

werkgroep adviseert huff-technieken indien het spu-

de fysiotherapeut wordt verwezen naar de KNGF-richt-

tum zich met name in de centrale luchtwegen

lijn ‘Fysiotherapeutische Verslaglegging’.

bevindt. Bij kinderen met taai sputum en luchtweginstabiliteit kan beter voor het PEP-masker worden

C.4

gekozen.18

Nazorg

Het kind en de ouders dienen tijdens de behandeling

Alleen als sputummobilisatie bij kinderen met astma

voorlichting te krijgen en te worden gestimuleerd om

na 6 weken verbetering te zien geeft wat betreft

na afloop van de behandeling zelf te blijven bewegen,

hoestfrequentie, het gebruik van medicatie en het

sporten of trainen. Het is belangrijk dat het kind een

ophoesten van sputum, is verdere behandeling hier-

activiteit kiest die hij leuk vindt en gedurende langere

mee te rechtvaardigen.

tijd kan volhouden.

Tabel 11. Sputummobiliserende technieken per leeftijd. Leeftijd

Sputummobiliserende technieken

0-2 jaar

inspanning, comprimeren

2-4 jaar

inspanning, huff-technieken, ademspelletjes, comprimeren

4-10 jaar

inspanning, huff-technieken, ACTB, PEP-masker

10 jaar en ouder

inspanning, huff-technieken, ACTB, PEP-masker, flutter, autogene drainage

V-14/2005

33


D

Juridische betekenis van richtlijnen

KNGF-richtlijnen

zijn geen wettelijke voorschriften,

maar op onderzoeksgegevens en op consensus geba-

H. Haverman, prof.dr. P.J.M. Helders, J.Y. Hoeve, R. van der Hoeven, P. Klijn, J.F. Korpershoek, A. Molenaar, J. Nuysink, C.P. van der Schans, P. van Schie.

seerde aanbevelingen waaraan zorgverleners zich kunnen spiegelen voor een verantwoorde zorg. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn geba-

G Literatuur

seerd op consensus vanwege de schaarse onderzoeks-

1

van, Jongste JC de. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’

gegevens, moeten zorgverleners op basis van hun pro-

van kinderlongartsen (2e herziening). I. Diagnostiek en preven-

fessionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer de fysio-

Duiverman EJ, Jobsis Q, Essen-Zandvliet EEM van, Aalderen WM

tie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(39):1905-8. 2

Duiverman EJ, Brackel HJ, Merkus PJFM, Rottier BL, Brand PL. Richtlijn ‘Astmabehandeling bij kinderen’ van kinderlongartsen

therapeut van de richtlijn afwijkt, dient hij dit te

(2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr

beargumenteren en te documenteren.4,5,8

Geneeskd 2003;147(39):1909-13. 3

Dirksen WJ, Geyer RMM, Haan M de, Koning G de, Flikweert S, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet

E

Herziening richtlijn

Deze KNGF-richtlijn is een eerste uitwerking van klinische vragen rond de diagnostiek, behandeling en pre-

1998;41:130-43. 4

Hendriks HJM, Reitsma E, Ettekoven H van. Centrale richtlijnen

5

Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ,

in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11. Wees PhJ van der. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling

ventie van de meest voorkomende gezondheidspro-

in implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: Koninklijk

blemen van kinderen met astma. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); 1998. 6

kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen. In

Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-13. 7

met astma”. Kinderfysiotherapie 2002;(1):10-12. 8

maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.4,5,8

of national practice guidelines: A prospect for continuous quality improvement in physiotherapy. Introduction to the method of

met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog

guideline development. Physiotherapy 2000;86(10):535-47. 9

Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort:

De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF);

indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een

1998. 10 Rijcken B, Postma DS. Chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen. De gezondheidstoestand: een actualisering.

herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’ worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en de samenwerkingsafspraken tussen de andere mono- en multidisciplinaire of transmurale richtlijnontwikkelaars.5

Hendriks HJM, Ettekoven H van, Wees PhJ van der. Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel 1).

geïnstalleerd om de richtlijn te herzien.

herzieningstraject te starten. Voorafgaande aan de

Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW, Wees PhJ van der, Bie RA de. Development and implementation

Dit betekent dat het KNGF in 2008, in samenwerking actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep

Jacobs-van der Bruggen M, Baan C, Hendrinks E, Giessen LJ van der. Verslag van het pilotonderzoek “Fysiotherapie bij kinderen

de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot

Hendriks HJM, Ettekoven H van, Bekkering GE, Verhoeven ALJ.

Bilthoven: RIVM; 1997. 11

CBO.

Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut voor

de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2000. 12 Hoekstra MO. Behandeling van astma bij kinderen; herziene richtlijnen van kinderlongartsen. Sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141(46):2223-9.

F

Dankwoord

Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan het Astma Fonds, de Nederlandse Vereniging van CARAverpleegkundigen, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en aan de leden van de werkgroep tweede kring: S. van den Beld, E.G. Berghuis, M.J.H.R. Bloemen, W.G. Busweiler, E.A.M. Diesfeldt, M. Doze,

34

13 Kerrebijn KF. Consensus astma bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137(25):1239-46. 14 Holloway E, Ram FS. Breathing exercises for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001277. 15 Nijhuis-van der Sanden R, Goor B van, Engelbert R, Heerkens Y. Functieprofiel Kinderfysiotherapeut. Amersfoort: NVFK; 2001. 16 Cypcar D, Lemanske RF, Jr. Asthma and exercise. Clin Chest Med 1994;15(2):351-68. 17 Essen-Zandvliet EEM van. Astma: een algemene inleiding. Kind, astma en bewegen. Hilversum: Heideheuvel; 1999.

V-14/2005


18 Giessen LJ van der, Takken T, Gulmans VAM. Kinderfysiotherapie bij cardiopulmonale problemen. In: Empelen R van, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A, editors. Kinderfysiotherapie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000. p. 219-36. 19 Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139(2):261-6. 20 Geijer RMM, Essen-Zandvliet EEM van, Flikweert S, Brinkhorst G, Haan M de, Roorda RJ, et al. Landelijke Transmurale Afspraak ‘Astma bij Kinderen’. Huisarts Wet 1998;41(3):144-6. 21 Kamps AW, Roorda RJ, Brand PL. De piekstroommeter: beperkte rol in de diagnostiek en follow-up bij kinderen met astma. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146(18):842-6. 22 Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1997;24:2S-8S. 23 Brand PL, Duiverman EJ, Postma DS, Waalkens HJ, Kerrebijn KF, Essen-Zandvliet EEM van. Peak flow variation in childhood

35 Pijnenburg MW, Jobsis Q, Jongste JC de. ‘Inflammometrie’ met stikstofmonoxide in uitademingslucht: een nieuw onderzoek bij longaandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(20):946-50. 36 Horak E, Grassl G, Skladal D, Ulmer H. Lung function and symptom perception in children with asthma and their parents. Pediatr Pulmonol 2003;35(1):23-8. 37 Smit HA, Beaumont M. De morbiditeit van astma en COPD in Nederland; een inventariserend onderzoek ten behoeve van de beleidsondersteuning van het Nederlands Astma Fonds. 260855, 1-230. 2000. Bilthoven, RIVM. 38 Cullinan P, Taylor AJ. Asthma in children: environmental factors. BMJ 1994;308(6944):1585-6. 39 Merkus PJFM. De medicamenteuze behandeling van astma bij kinderen. Farmacotherapie Online 2003;3:1-24. 40 Roorda RJ. Prognostic factors for the outcome of childhood asthma in adolescence. Thorax 1996;51 Suppl 1:S7-12. 41 Kjellman B, Hesselmar B. Prognosis of asthma in children: a cohort study into adulthood. Acta Paediatr 1994;83(8):854-61. 42 Roorda RJ, Gerritsen J, Aalderen WM van, Schouten JP, Veltman

asthma: relationship to symptoms, atopy, airways obstruction

JC, Weiss ST, et al. Risk factors for the persistence of respiratory

and hyperresponsiveness. Dutch CNSLD Study Group.

symptoms in childhood asthma. Am Rev Respir Dis 1993;148(6

Eur Respir J 1997;10(6):1242-7. 24 Kamps AW, Roorda RJ, Brand PL. Peak flow diaries in childhood asthma are unreliable. Thorax 2001;56(3):180-2. 25 Redline S, Wright EC, Kattan M, Kercsmar C, Weiss K. Short-term

Pt 1):1490-5. 43 Gezondheidsraad. Volksgezondheidsschade door passief roken; publicatie nr 2003/21. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003. 44 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL,

compliance with peak flow monitoring: results from a study of

Martinez FD. Increased incidence of asthmalike symptoms in

inner city children with asthma. Pediatr Pulmonol

girls who become overweight or obese during the school years.

1996;21(4):203-10. 26 Lehrer P, Feldman J, Giardino N, Song HS, Schmaling K. Psychological aspects of asthma. J Consult Clin Psychol 2002; 70(3):691-711. 27 Bauer CP, Petermann F, Kiosz D, Stachow R. Langzeiteffekt der stationaren Rehabilitation bei Kindern und Jugendlichen mit mittelschwerem und schwerem Asthma bronchiale. Pneumologie 2002;56(8):478-85. 28 Gebert N, Hummelink R, Konning J, Staab D, Schmidt S, Szczepanski R, et al. Efficacy of a self-management program for childhood asthma - a prospective controlled study. Patient Educ Couns 1998;35(3):213-20. 29 Harish Z, Bregante AC, Morgan C, Fann CS, Callaghan CM, Witt

Am J Respir Crit Care Med 2001;163(6):1344-9. 45 Ernst E. Complementary therapies for asthma: what patients use. J Asthma 1998;35(8):667-71. 46 Brygge T, Heinig JH, Collins P, Ronborg S, Gehrchen PM, Hilden J et al. Reflexology and bronchial asthma. Respir Med 2001;95(3):173-9. 47 Linde K, Jobst KA. Homeopathy for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000353. 48 Clark NM, Starr-Schneidkraut NJ. Management of asthma by patients and families. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(2 Pt 2):S54-S66. 49 Rand CS, Wise RA. Measuring adherence to asthma medication regimens. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(2 Pt 2):S69-S76.

MA, et al. A comprehensive inner-city asthma program reduces

50 Cleemput I, Kesteloot K, DeGeest S. A review of the literature on

hospital and emergency room utilization. Ann Allergy Asthma

the economics of noncompliance. Room for methodological

Immunol 2001;86(2):185-9. 30 Juniper EF, O'Byrne PM, Ferrie PJ, King DR, Roberts JN. Measuring asthma control. Clinic questionnaire or daily diary? Am J Respir Crit Care Med 2000;162(4 Pt 1):1330-4. 31 Vazquez MI, Buceta JM. Psychological treatment of asthma: effectiveness of a self-management program with and without relaxation training. J Asthma 1993;30(3):171-83. 32 Vazquez MI, Buceta JM. Effectiveness of self-management programmes and relaxation training in the treatment of bronchial asthma: relationships with trait anxiety and emotional attack triggers. J Psychosom Res 1993;37(1):71-81. 33 Boeck V de, Jongste JC de, Desager K. Longfunctieonderzoek bij kinderen. In: Demedts M, Decramer M, editors. Longfunctieonderzoek. Leuven: Garnat; 1998. p. 269-81. 34 Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European

improvement. Health Policy 2002;59(1):65-94. 51 Meijer AM, Griffioen RW, Nierop JC van, Oppenheimer L. Intractable or uncontrolled asthma: psychosocial factors. J Asthma 1995;32(4):265-74. 52 Achterberg Th, Eliens AM, Strijbol NCM. Therapietrouw. Effectief Verplegen 2: Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingeloo: Uitgeverij Kavanah; 2002. 53 Bruce N, Perez-Padilla R, Albalak R. Indoor air pollution in developing countries: a major environmental and public health challenge. Bull World Health Organ 2000;78(9):1078-92. 54 Fink G, Kaye C, Blau H, Spitzer SA. Assessment of exercise capacity in asthmatic children with various degrees of activity. Pediatr Pulmonol 1993;15(1):41-3. 55 Nixon PA. Role of exercise in the evaluation and management of pulmonary disease in children and youth. Med Sci Sports Exerc 1996;28(4):414-20. 56 Custovic A, Arifhodzic N, Robinson A, Woodcock A. Exercise tes-

Community for Steel and Coal. Official Statement of the

ting revisited. The response to exercise in normal and atopic

European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:5-40.

children. Chest 1994;105(4):1127-32.

V-14/2005

35


57 Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001. 58 Schans CP van der, Postma DS, Koeter GH, Rubin BK.

with a Chronic Illness. Leiden: Universiteit Leiden; 1999. 80 Coq EM le, Boeke AJ, Bezemer PD, Colland VT, Eijk JT van.

Physiotherapy and bronchial mucus transport. Eur Respir J

Which source should we use to measure quality of life in child-

1999;13(6):1477-86.

ren with asthma: the children themselves or their parents? Qual

59 Clarke SW, Jones JG, Oliver DR. Resistance to two-phase gasliquid flow in airways. J Appl Physiol 1970;29(4):464-71. 60 Custers JWH, Laag J van der, Arets BGM, Helders PJM, Ent CK van der. Maximal thoracic excursions in children with cystic

Life Res 2000;9(6):625-36. 81 Juniper EF. How important is quality of life in pediatric asthma? Pediatr Pulmonol Suppl 1997;15:17-21. 82 Post MW, Kuyvenhoven MM, Verheij MJ, Melker RA de, Hoes

fibrosis, a relevant indicator for airtrapping. ERS Annual

AW. De Nederlandse ‘RAND general health rating index for

Congress, P2097. 29-9-2003. Vienna. 29-9-2003.

children’: een meetinstrument voor de algemene gezondheid

61 Kendall FP, Kendall-Mc Creary E. Spieren. 3 ed. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. 62 Rowland TW. Developmental exercise physiology. Champaign, IL: Human Kinetics; 1996. 63 Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ. Principles of excercise testing and interpretation. Philadelphia: Lea and Febiger; 1987. 64 Geijsel J, Hlobil H, Mechelen W van. Conditietests: conditie, kracht en lenigheid meten met wetenschappelijk verantwoorde testmethoden. Haarlem: EVRO; 1996. 65 Gulmans VAM, Veldhoven NHMJ van, Meer K de, Helders PJM. The six-minute walking test in children with cystic fibrosis: reliability and validity. Pediatr Pulmonol 1996;22(2):85-9. 66 Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14(5):377-81. 67 Tsanakas JN, Milner RD, Bannister OM, Boon AW. Free running asthma screening test. Arch Dis Child 1988;63(3):261-5. 68 Vacek L. Incidence of exercise-induced asthma in high school population in British Columbia. Allergy Asthma Proc 1997;18(2):89-91. 69 Powell CV, White RD, Primhak RA. Longitudinal study of free running exercise challenge: reproducibility. Arch Dis Child 1996;74(2):108-14. 70 Carlsen KH, Engh G, Mork M. Exercise-induced bronchoconstriction depends on exercise load. Respir Med 2000;94(8):750-5. 71 Garcia de la Rubia S, Pajaron-Fernandez MJ, Sanchez-Solis M,

van kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(49):2680-3. 83 Post MW, Kuyvenhoven MM, Verheij MJ, Melker RA de, Hoes AW. De Nederlandse ‘Functional status II(R)’: een vragenlijst voor het meten van de functionele gezondheidstoestand van kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(49):2675-9. 84 Vogels T, Verrips GHW, Koopman HM, Theunissen NCM, Fekkes M, Kamphuis RP. TACQOL manual. Leiden: Leiden Center for Child Health and Pediatrics LUMC-TNO; 2000. 85 Williams J, Williams K. Asthma-specific quality of life questionnaires in children: are they useful and feasible in routine clinical practice? Pediatr Pulmonol 2003;35(2):114-8. 86 Andrasch RH. The use of training programmes in the rehabilitation of asthmatic children. In: Oseid S, Edwards AM, editors. The asthmatic child in play and sport. London: Pitman; 1983. p. 293300. 87 Lecheler J. Sport bei asthmakranken Kindern und Jugendlichen-Risiko oder Chance? Offentl Gesundheitswes 1991;53(8-9):486-9. 88 Chadwick S. The impact of asthma in an inner city general practice. Child Care Health Dev 1996;22(3):175-86. 89 Varray AL, Mercier JG, Terral CM, Prefaut CG. Individualized aerobic and high intensity training for asthmatic children in an exercise readaptation program. Is training always helpful for better adaptation to exercise? Chest 1991;99(3):579-86. 90 Varray AL, Mercier JG, Prefaut CG. Individualized training reduces excessive exercise hyperventilation in asthmatics. Int J Rehabil Res 1995;18(4):297-312.

Martinez-Gonzalez Moro I, Perez-Flores D, Pajaron-Ahumada M.

91 Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H, Nishima S, Higaki Y,

Exercise-induced asthma in children: a comparative study of free

et al. Effects of swimming training on aerobic capacity and exer-

and treadmill running. Ann Allergy Asthma Immunol

cise induced bronchoconstriction in children with bronchial ast-

1998;80(3):232-6. 72 Neder JA, Nery LE, Silva AC, Cabral AL, Fernandes AL. Short-

hma. Thorax 1999;54(3):196-201. 92 Veldhoven NHMJ van, Vermeer A, Bogaard JM, Hessels MG,

term effects of aerobic training in the clinical management of

Wijnroks L, Colland VT, et al. Children with asthma and physi-

moderate to severe asthma in children. Thorax 1999;54(3):202-6.

cal exercise: effects of an exercise programme. Clin Rehabil

73 Ronchetti R, Indinnimeo L, Bonci E, Corrias A, Evans D, HindiAlexander M et al. Asthma self-management programmes in a population of Italian children: a multicentric study. Italian Study Group on Asthma Self-Management Programmes. Eur Respir J 1997;10(6):1248-53. 74 Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD000326. 75 Liljas B, Lahdensuo A. Is asthma self-management cost-effective? Patient Educ Couns 1997;32(1 Suppl):S97-104. 76 Veldhoven NHMJ van. Effects of physical activity in children with asthma. Bussum: Countinho; 1998. 77 Toëlle BG, Ram FS. Written individualised management plans for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD002171. 78 Flapper BCT, Duiverman EJ, Jeske JW, Meekma R, Weert HC van,

36

79 Bruil J. Development of a Quality of Life Instrument for Children

2001;15(4):360-70. 93 Counil FP, Varray A, Matecki S, Beurey A, Marchal P, Voisin M et al. Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma. J Pediatr 2003;142(2):179-84. 94 Ram FS, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1). 95 Thio BJ, Nagelkerke AF, Ketel AG, Keeken BL van, Dankert-Roelse JE. Exercise-induced asthma and cardiovascular fitness in asthmatic children. Thorax 1996;51(2):207-9. 96 Zimmermann T, Walle L, Auerochs S, Schwender-Trinczek K, Holland U. Übersicht Asthma, Sport und Kinder. Allergologie 1993;16:439-44. 97 Schmidt SM, Ballke EH, Nuske F, Leistikow G, Wiersbitzky SK. Der Einfluss einer ambulanten Sporttherapie auf das Asthma bronchiale bei Kindern. Pneumologie 1997;51(8):835-41. 98 Bisschop C de, Guenard H, Desnot P, Vergeret J. Reduction of

Schans CP van der. Ernst van astma en kwaliteit van leven bij

exercise-induced asthma in children by short, repeated warm

kinderen. Tijdschr Kindergeneeskd 2003;71(3):88-94.

ups. Br J Sports Med 1999;33(2):100-4.

V-14/2005


99 Bowler SD, Green A, Mitchell CA. Buteyko breathing techniques in asthma: a blinded randomised controlled trial. Med J Aust 1998;169(11-12):575-8. 100 Field T, Henteleff T, Hernandez-Reif M, Martinez E, Mavunda K, Kuhn C, et al. Children with asthma have improved pulmonary functions after massage therapy. J Pediatr 1998;132(5):854-8. 101 Ceugniet F, Cauchefer F, Gallego J. Voluntary decrease in breathing frequency in exercising asthmatic subjects. Eur Respir J 1996;9(11):2273-9. 102 Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manual therapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD001002. 103 Schans CP van der, Prasad A, Main E. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001401.

105 Mastella G, Braggion C. The science of physiotherapy in CF - a critical review. New insights into cystic fibrosis 1996;3(1):3-7. 106 Williams MT. Chest physiotherapy and cystic fibrosis. Why is the most effective form of treatment still unclear? Chest 1994;106(6):1872-82. 107 Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, Decramer M. Regulation of mucociliary clearance in health and disease. Eur Respir J 1999;13(5):1177-88. 108 Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, Phelan PD. Postural drainage in cystic fibrosis: is there a link with gastro-oesophageal reflux? J Paediatr Child Health 1998;34(4):330-4. 109 Elkins MR, Jones A, Schans C van der. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003147.

104 Bekkering GE, Hendriks HJM, Chadwick-Straver RVM, Gosselink

110 Main E, Prasad A, Schans C van der. Conventional chest physio-

R, Jongmans M, Paterson WJ, et al. Richtlijn voor het fysiothera-

therapy compared to other airway clearance techniques for cys-

peutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve

tic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002011.

longaandoeningen. Achtergronden en evaluatie van de richtlijn COPD.

Amersfoort: NPi; 1998.

V-14/2005

37

Bijlage 1 Afkortingen ACBT

Active Cycle of Breathing Techniques

NHLBL

National Heart, Lung, and Blood Institute

AD

Autogene Drainage

NVFK

Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie

ADL

Activiteiten van het dagelijks leven

CBO

Centraal Based Richtlijnen Overleg

FeNO

Fractie stikstofmonoxide in de

in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg NPi

Nederlands Paramedisch Instituut

PAQLQ

Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire

uitademingslucht PEP

Positive Expiratory Pressure

worden uitgeademd

PLB

Pursed lips breathing

FRAST

Free Running Asthma Screening Test

RAND

Firma, zie www.rand.org

FS II

Functional Status II

RCT

Randomized controlled trial

FVC

Forced Vital Capacity

TAPQOL Preschool quality of life, vragenlijst voor

EBRO

Evidence Begeleidingsorgaan voor de

FEV1

Gasvolume dat in een seconde kan

kinderen van 6 maanden tot 5 jaar oud Intercollegiale toetsing

TACQOL Children quality of life, vragenlijst voor kinderen van 6 tot 18 jaar oud

HAY

How Are You (vragenlijst) TAAQOL Adult quality of life, vragenlijst voor

NHG

V-14/2005

Nederlands Huisartsen Genootschap

kinderen ≥ 16 jaar en voor volwassenen

39

Bijlage 2 Verklarende woordenlijst Atopisch:

Met betrekking tot een vorm van overgevoeligheid (allergie).

Beperking:

De moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit.

Hoesten:

Een geforceerde uitademing met gesloten glottis.

Huffen:

Een geforceerde uitademing met geopende glottis.

Participatie:

Deelname van een individu aan het maatschappelijk leven.

Prevalentie astma:

Het aantal patiënten met astma op een bepaald tijdstip.

Stoornis:

Een afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme.

Systematische review:

Een overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur. De conclusie is een beschrijving van de resultaten van alle studies (kwalitatief).

40

V-14/2005

Bijlage 3 Meetinstrumenten Bijlage 3.1

Free Running Asthma Screening Test, FRAST

Benodigdheden •

stopwatch

•

piekstroommeter; bij voorkeur die van het kind zelf

Protocol Bij de FRAST wordt het kind gevraagd om gedurende 6 minuten hard te lopen. De piekstroom wordt voorafgaand aan de test gemeten, en 1, 5 en 10 minuten na afloop van de test. Bij de piekstroommeting blaast het kind 3 keer. De hoogste waarde wordt genoteerd. Kinderen moeten minstens 5 van de 6 minuten hebben hardgelopen om een betrouwbare waarde te krijgen. Een afwijkende FRAST wordt gedefinieerd als een afname in de piekstroom van 15 procent of meer bij minimaal 2 metingen.1,2 Kinderen mogen aangemoedigd worden, zodat zij hun maximale prestatie kunnen behalen. Bij herhaling van test zal de aanmoediging op dezelfde wijze moeten geschieden. Scoreformulier FRAST Piekstroomwaarde voorafgaand na 1 minuut na 5 minuten na 10 minuten

V-14/2005

41


Bijlage 3.2

Borgschaal voor ervaren dyspnoe

Aan het kind wordt gevraagd hoe benauwd hij is nadat de test is afgelopen. Het kind kan zelf kiezen uit onderstaande aangeboden lijst.3

Borgschaal ervaren dyspnoe. 0

helemaal niet kortademig

0,5

nagenoeg niet kortademig

1

zeer weinig

2

weinig

3

matig

4

tamelijk sterk

5

sterk

6 7

zeer sterk

8 9 10

42

helemaal geen adem meer

V-14/2005

Bijlagen

Bijlage 3.3

Bruce-test

Benodigdheden

Eigenschappen

•

loopband

•

aëroob uithoudingsvermogen

•

stopwatch

•

referentiewaarden voor kinderen van 4 tot 18 jaar

•

eventueel hartslag- en zuurstofsaturatiemeter

•

maximaaltest

Bij het Bruce-protocol loopt de patiënt op een loopband volgens een vast schema, waarbij elke 3 minuten de hellingshoek en de snelheid van de loopband worden opgevoerd. De patiënt wordt gewaarschuwd voordat de hellingshoek en de snelheid worden aangepast. De patiënt wordt aangespoord zo lang mogelijk door te gaan. De maximale tijd, de score volgens de referentiewaarden en eventuele hartfrequentie en zuurstofsaturatie worden genoteerd.4 Scoreformulier Bruce-test Stap

Tijd (minuten)

Snelheid (km/uur)

Helling (%)

1

3

2,7

10

2

3

4,0

12

3

3

5,4

14

4

3

6,7

16

5

3

8,0

18

6

3

8,8

20

7

3

9,6

22

Referentiewaarden Bruce-test voor jongens

Referentiewaarden Bruce-test voor meisjes

(leeftijd 4 t/m 18 jaar).

(leeftijd 4 t/m 18 jaar).

Leeftijd*

Gem. looptijd**

SD

Leeftijd*

Gem. looptijd**

SD

4

10,5

1,8

4

10,1

1,2

6

12,0

1,2

6

11,2

1,0

8

12,3

1,5

8

11,5

1,0

10

13,1

1,7

10

11,7

1,1

12

12,8

1,3

12

11,6

1,1

14

13,2

1,5

14

11,4

0,9

16

14,4

1,6

16

11,2

1,2

18

14,2

1,0

18

11,6

1,3

*Leeftijd in jaren; **gemiddelde looptijd in minuten; V-14/2005

SD :

standaarddeviatie in minuten 43


Bijlage 3.4

Fietstest

Benodigdheden

Eigenschappen

•

fietsergometer

•


•

hartslag meter

•

maximaaltest

•

eventueel zuurstofsaturatie meter

•

referentiewaarden 12 tot 18 jaar

•

invulformulier

Protocol Het kind wordt geïnstrueerd om met een constant tempo te fietsen (50-60 omwentelingen per minuut). Per minuut wordt de belasting opgevoerd met 20 watt totdat het kind aangeeft, ondanks intensieve aanmoediging, het toerental te niet kunnen volhouden. Na het behalen van het maximale wattage wordt de fiets op 0 watt ingesteld en fietst het kind nog 2 minuten uit. Dit wordt aangeraden om collaberen van de luchtwegen te voorkomen. De hartfrequentie wordt continue geregistreerd. Een hartfrequentie hoger dan 170 slagen per minuut is een criterium voor maximale prestatie. Het maximale vermogen (Wmax) wordt gedefinieerd als het wattage dat gedurende de laatste halve minuut is volgehouden. Referentiewaarden fietstest voor jongens en meisjes (leeftijd 12 t/m 18 jaar). 5 Leeftijd*

Jongens Wmax/kg**

SD

Meisjes Wmax/kg**

SD

12

4,31

0,69

3,75

0,59

14

4,60

0,55

3,93

0,50

16

4,75

0,47

3,84

0,56

18

4,62

0,49

3,85

0,39

12-18

4,60

0,55

3,85

0,51

* Leeftijd in jaren; ** maximaal wattage per kg lichaamsgewicht in relatie tot leeftijd en geslacht (mean), gemeten in W/kg;

44

SD :

standaarddeviatie

V-14/2005

Bijlagen

Scoreformulier fietstest Naam:.............................................................................................................. Geboortedatum:.............................................................................................. Datum test: ..................................................................................................... Gewicht:..........................................................................................................

Tijd

Wattage

aanvang

-

na 1 minuut

0

na 2 minuten

20

na 3 minuten

40

na 4 minuten

60

na 5 minuten

80

na 6 minuten

100

na 7 minuten

120

na 8 minuten

140

na 9 minuten

160

na 10 minuten

180

na 11 minuten

200

na 12 minuten

220

na 13 minuten

240

na 14 minuten

260

na 15 minuten

280

na 16 minuten

300

V-14/2005

Hartfrequentie

Saturatie

Bijzonderheden

45


Bijlage 3.5

Shuttle run test

Benodigdheden

Eigenschappen

•

cassetterecorder

•


•

voorbespeelde cassette met 1 minuut protocol

•

maximaaltest

•

stopwatch

•

referentiewaarden voor 6 tot 17 jaar

Protocol De test bestaat uit het heen en weer rennen tussen twee lijnen, die op 20 meter afstand van elkaar gelegen zijn. De loopsnelheid van de deelnemers wordt bepaald door het interval tussen twee geluidssignalen. De signalen worden aangeboden met behulp van een cassetterecorder en een speciale testcassette. De hardloopsnelheid wordt elke minuut verhoogd door het interval tussen de geluidssignalen te verkorten. De loopsnelheid bij aanvang van de test bedraagt 8 km/u. Elke minuut neemt de hardloopsnelheid met 0,5 km/u toe. De verhoging van de hardloopsnelheid wordt als een trap aangeduid en wordt tevens als testresultaat gebruikt. Een testtrap komt dus overeen met ongeveer 1 minuut heen en weer lopen. De test is voor de deelnemer afgelopen indien de deelnemer zelf opgeeft of de deelnemer in twee opeenvolgende keren voor de piep meer dan 3 meter van de 20-meterlijn is verwijderd. Het testresultaat wordt uitgedrukt in testtrappen met een nauwkeurigheid van een halve trap. De percentielwaarden zijn ontleend aan een onderzoek bij 7000 Canadese kinderen en zijn niet zonder meer toepasbaar op Nederlandse kinderen.6 Percentielwaarden Shuttle run test voor jongens (leeftijd 6 t/m 17 jaar) afgezet tegen de behaalde testtrap.

46

Percentiel

6 jaar

7 jaar

8 jaar

9 jaar

10 jaar

11 jaar

95

5,9

6,6

7,9

8,4

8,9

9,4

90

5,4

6,3

7,3

7,9

8,5

8,9

80

5,0

5,4

6,4

7,4

7,9

8,4

70

4,5

4,8

5,9

6,5

7,4

7,9

60

4,0

4,4

5,4

6,0

6,9

7,4

50

3,5

3,9

4,9

5,4

6,4

6,8

40

3,0

3,5

4,4

5,0

5,9

6,4

30

2,5

3,0

3,9

4,5

5,0

5,5

20

2,5

2,5

3,4

3,9

4,5

5,0

10

2,0

2,0

2,5

3,0

3,9

4,0

5

1,5

1,5

2,0

2,5

3,5

3,5

Percentiel

12 jaar

13 jaar

14 jaar

15 jaar

16 jaar

17 jaar

95

10,4

10,7

10,9

11,8

11,9

12,6

90

9,9

9,9

10,3

11,3

11,5

11,9

80

8,9

9,2

9,8

10,4

10,5

11,1

70

8,4

8,5

9,0

9,8

9,9

10,2

60

7,9

8,0

8,5

9,3

9,4

9,8

50

7,3

7,4

8,0

8,9

9,0

9,3

40

6,8

6,9

7,4

8,0

8,6

8,8

30

6,3

6,4

6,9

7,4

7,9

8,4

20

5,4

5,9

6,1

6,4

7,0

7,5

10

4,4

4,9

5,0

5,4

6,0

6,9

5

3,5

3,9

4,4

4,5

5,3

5,4

V-14/2005

Bijlagen

Percentielwaarden Shuttle run test voor meisjes (leeftijd 6 t/m 17 jaar) afgezet tegen de behaalde testtrap. Percentiel

6 jaar

7 jaar

8 jaar

9 jaar

10 jaar

11 jaar

95

5,1

5,5

6,5

6,9

7,5

8,2

90

4,9

5,0

6,0

6,4

6,9

7,4

80

4,4

4,4

5,4

5,5

6,0

6,8

70

3,9

4,0

4,9

5,0

5,5

6,0

60

3,5

3,5

4,4

4,9

5,3

5,5

50

3,4

3,5

4,0

4,5

4,9

4,9

40

3,0

3,0

3,5

4,0

4,5

4,5

30

2,9

2,5

3,0

3,9

4,0

4,4

20

2,5

2,5

2,5

3,5

3,5

3,5

10

2,0

2,0

2,0

3,0

3,0

3,0

5

1,5

1,5

2,0

2,0

2,5

3\2,5

Percentiel

12 jaar

13 jaar

14 jaar

15 jaar

16 jaar

17 jaar

95

8,2

8,0

8,3

8,8

8,5

8,3

90

7,7

7,8

7,3

7,9

7,5

7,8

80

6,9

6,9

6,4

6,9

6,8

7,2

70

6,4

6,4

5,5

6,0

6,0

6,4

60

5,9

5,5

5,0

5,4

5,5

5,9

50

5,4

5,0

4,5

4,9

5,0

5,4

40

4,9

4,5

4,2

4,9

4,9

4,9

30

4,5

4,0

3,9

4,0

4,4

4,5

20

4,0

3,5

3,4

3,9

3,9

4,0

10

3,4

3,0

2,5

3,0

3,0

3,4

5

2,9

2,5

2,0

2,5

2,9

2,5

Literatuur 1

Tsanakas JN, Milner RD, Bannister OM, Boon AW. Free running asthma screening test. Arch Dis Child 1988;63(3):261-5.

2

Vazquez MI, Buceta JM. Psychological treatment of asthma: effectiveness of a self-management program with and without relaxation training. J Asthma 1993;30(3):171-83.

3

Gosselink R, Decramer M. Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2001.

4

Binkhorst RA, Hof MA van ’t, Saris WHM. Maximale inspanning door kinderen: referentiewaarden voor 6-18 jarige meisjes en jongens. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 1992.

5

Gulmans VAM, Meer K de, Binkhorst RA, Helders PJM, Saris WHM. Reference values for maximum work capacity in relation to body composition in healthy Dutch children. Eur Respir J 1997;10(1):94-7.

6

Geijsel J, Hlobil H, Mechelen W van. Conditietests: conditie, kracht en lenigheid meten met wetenschappelijk verantwoorde testmethoden. Haarlem: EVRO; 1996.

V-14/2005

47

KNGF-richtlijn Astma bij kinderen

ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-14/2005

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1017.11.05

November 2005

V-14/2005

KNGF-richtlijn

Kinderfysiotherapie bij astma

Diagnostisch proces

Verwijzing

verminderde participatie

stoornis in

stoornis in

m.b.t. inspanning

ademvoorwaarden

sputumklaring

medicatie, auscultatiebevindingen, longfunctie, bijzonderheden in psychosociale situatie

gebruik van en reactie op medicatie, tijd-, situatiegebondenheid van klachten

• afname duurvermogen Anamnese

• ontwikkeling van

• deelname aan

• hoesten:

houding en bewegen

- productief/irritatief

bewegingsactiviteiten

- aard van het sputum

inzicht in relatie

• benauwdheid

tussen benauwdheid en bewegen

• progressieve belastings-

• observatie:

• observatie:

Lichamelijk

test met meting van

- thoraxstand

- adempatroon

onderzoek

piekstroom en afname

- schouderstand

- spontaan hoesten

Borgschaal:

- wervelkolom

- huffen

en

- fietstest

• onderzoek spier-

aanvullend

- Bruce-test

onderzoek

- Shuttle run test

- pursed lips

lengte/spierkracht

breathing

• meting thorax-

• zes-minuten looptest

- maximale expiratie-

excursies/bewegings-

mogelijkheid

uitslagen

aan astma gerelateerde gezondheidsproblemen? Analyse

gezondheidsprobleem te beïnvloeden door kinderfysiotherapie? motivatie van patiënt/ouders voldoende?

–

+ voldoende gegevens? medicatie optimaal?

–

overleg verwijzer

+ behandelplan volgens NVFK-ontwerprichtlijn ‘Kinderfysiotherapie bij astma’

Behandelplan

doel: verbeteren

doel: verbeteren

doel: bevorderen

inspanningstolerantie

ademvoorwaarden

sputumklaring

51.1014.01.05

bevorderen van het ziekte-inzicht in relatie tot het kinderfysiotherapeutische probleem

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

KNGF-richtlijn

Kinderfysiotherapie bij astma


Verbeteren inspanningstolerantie –

toename benauwdheid

inspanningsniveau

+

tijdens inspanning?


adequaat?

–

+ medicatie adequaat?

+

–

overleg verwijzer

duur-, interval-

+

training

• reguleren belastingsniveau • inzicht geven in de relatie tussen

meetbare

bewegen en dyspnoe

verbetering?

–


• advisering bewegingsactiviteit

Verbeteren ademvoorwaarden adempatroon

spieren verkort / kracht

thoraxexcursies

thoracale extensie

inefficiënt

verminderd

verminderd

verminderd

houdingsadviezen geven,

actief

actief/ondersteund

actieve extensie

ontspanning

verlengen/versterken van

expiratie verbeteren

bevorderen

en bewustmaking

musculatuur

zichtbare verbetering?




NEE: JA:


voortzetten van de behandeling tot doelstelling is bereikt of geen verbetering meer optreedt


Bevorderen sputumklaring instructie gedoseerd hoesten

overleg verwijzer

– voldoende effectief?

+

–


instructie huff-technieken

instructie andere sputum-

+

+ voldoende effectief?


–

instructie uitademen met positieve druk

mobiliserende–technieken


V-14/2005

2005

Recommend Documents