2005

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 / nummer 1 / 2005

Acuut Enkelletsel

KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

3

Inleiding

3

Diagnostich proces

4

I.I

Anamnese

4

I.II

Inspectie

5

I.III

Functieonderzoek

5

I.IV

Palpatie en differentiaaldiagnostiek

5

I.V

Aandachtspunten

5

I.VI

Functiescore

5

I.VII

Analyseproces en behandelplan

6

I

II

Therapeutisch proces

7

II.I

Uitgangspunten

7

II.II

Therapeutische fase 1 Ontstekingsfase: 0-3 dagen

8

II.III

Therapeutische fase 2 Proliferatiefase: 4-10 dagen

8

II.IV

Therapeutische fase 3 (Integratiefase) Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen

9

II.V

Therapeutische fase 4 (Transferfase 1) Late remodelleringsfase: 3-6 weken

Verantwoording en Toelichting A

B

C

Inleiding

10

11 11

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel

11

A.2

Klinische vraagstellingen

11

A.3

Samenstelling en werkwijze werkgroep

11

A.4

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

12

A.5

Literatuurverzameling

12

A.6

Epidemiologische gegevens

13

Diagnostisch proces

13

B.1

14

Functiescore


14

C.1

Ontstekingsfase: 0-3 dagen

16

C.2

Proliferatiefase/remodelleringsfase: >3 dagen

17

C.3

Effectiviteit van tape en brace

19

D.

Juridische betekenis van richtlijnen

21

E

Herziening

21

F

Literatuur

21

V-01/2005

Praktijkrichtlijn R.A. de BieI, H.J.M. HendriksII, A.F. LenssenIII, S.R. van MoorselIV, K.W.F. OprausV, W.F.A. RemkesVI, R.A.H.M. SwinkelsVII

Inleiding

richtlijn Acuut Enkelletsel van het Koninklijk

Deze richtlijn omvat het fysiotherapeutisch diagnos-

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

tisch en therapeutisch proces, inclusief de secundaire

Uitgangspunt voor de richtlijn is dat het onderzoek

preventie, van een traumatisch letsel van het laterale

en de behandeling plaatsvinden tussen 0-6 weken na

kapsel-bandapparaat van de enkel (‘Acuut

het ontstaan van het letsel. De ideale situatie voor

Enkelletsel’). De in de richtlijn gemaakte keuzen wor-

toepassing van deze richtlijn is als de instroom plaats-

den toegelicht in de ‘Verantwoording en toelichting’.

vindt in de acute fase: 0-5 dagen na het letsel. Tijdens

Deze richtlijn kan worden gezien als een beroeps-

de intake wordt bepaald in welke fase van het herstel

specifieke invulling van de transmurale richtlijn

de patiënt verkeert, gerelateerd aan de verschillende

over diagnostiek en behandeling van het acute enkel-

fasen van het natuurlijke beloop van het herstelpro-

letsel, die door een werkgroep van medisch specialis-

ces (tabel 1) én gerelateerd aan de duur van de klach-

ten, huisartsen en fysiotherapeuten, onder auspiciën

ten vanaf het moment van het trauma op het moment

van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de

van instroom.

Intercollegiale Toetsing werd ontwikkeld. De door het

Het doel van het diagnostisch proces is een indruk te

CBO

geformuleerde richtlijnen (‘Consensus Acuut

krijgen over de ernst, de aard en de mate van beïn-

Enkelletsel’) zijn, voor zover relevant voor het fysio-

vloedbaarheid van het gezondheidsprobleem. De cen-

therapeutisch handelen, in overeenstemming met de

trale vraag is of er sprake is van een ‘normaal’ herstel-

Tabel 1. De te onderscheiden fasen in een ‘normaal’ herstelproces en de hieraan gerelateerde fasen in het therapeutisch proces. Fase

Weefselherstelfase

Therapeutische fase

1.

Ontstekingsfase: letsel is 0-3 dagen geleden opgetreden

Therapeutische fase 1

2.

Proliferatiefase: letsel is 410 dagen geleden opgetreden


3.

Vroege remodelleringsfase: letsel is 11-21 dagen geleden opgetreden


4.

Late remodelleringsfase: letsel is ca. 3-6 weken geleden opgetreden

(Integratiefase) Therapeutische fase 4 (Transferfase 1*) 5.

Transferfase 2**

*

Transferfase 1: gewenste belastbaarheid in ADL en werk

**

Transferfase 2: gewenste belastbaarheid bij hoog of (top)sportniveau

I II

Rob de Bie, fysiotherapeut/klinisch epidemioloog. Vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht (voorzitter) Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog. Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Arnersfoort (projectgroep centrale richtlijnen)

III

Ton Lenssen, fysiotherapeut. Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht

IV

Steven van Moorsel, fysiotherapeut. Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis (St. Radboud) Nijmegen

V

Karel Opraus, fysiotherapeut. Wijkgezondheidscentrum ‘de Akkers’, Spijkenisse

VI

Wienand Remkes, fysiotherapeut/docent fysiotherapie. Afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Arnhem en Nijmegen

VII

Raymond Swinkels, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper. Praktijk voor Fysiotherapie ‘Coevering’ Geldrop. Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort (secretaris)

V-01/2005

3


proces of van een afwijking in het herstelproces

ten met een ‘acuut enkelletsel’ door huisarts of

(vertraagd), waarbij wordt getracht antwoord te krij-

medisch specialist. Er wordt in verwijzende en terug-

gen op de vraag of de indicatiestelling ‘fysiotherapie’

verwijzende zin samengewerkt met deze disciplines.

terecht is. De centrale doelstelling van het therapeu-

De verwijzing dient medische verwijsgegevens te

tisch zorgverleningsproces is het verbeteren van

bevatten die wijzen op een letsel van het laterale

functies, vaardigheden en (sociale) participatie. Het

kapsel-bandapparaat van de enkel. Gegevens van

therapeutisch proces is analoog aan de te onderschei-

eventueel toegevoegd onderzoek dienen bijgevoegd

den fasen van het ‘normale’ herstelproces uitgewerkt.

te zijn.

In principe voorziet de richtlijn niet in onderzoek en/of behandeling van patiënten met een letsel dat langer dan 6 weken geleden is opgetreden. Bovendien

I

is er in de opzet van de richtlijn van uitgegaan dat er

Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces, aange-

Diagnostisch proces

sprake is van een zuiver inversieletsel van de enkel

vuld met medische verwijsgegevens, moet antwoord

met dientengevolge een laesie van het laterale kapsel-

geven op de vraag of de (oorzakelijke en) belemme-

bandapparaat. In geval er verdenking bestaat op uit-

rende factoren die hebben geleid tot de door de pa-

gebreidere letsels dan een laterale kapsel-bandlaesie is

tiënt aangegeven en de door de fysiotherapeut gecon-

nader diagnostisch onderzoek geïndiceerd, zonodig in

stateerde gezondheidsproblemen, beïnvloedbaar zijn

overleg met de verwijzer, en kan de behandelstrategie

door fysiotherapie.

(en de verrichtingen) afwijken van de in deze richtlijn

De volgende gegevens zijn van belang voor het bepa-

voorgestelde behandeling.

len van de ernst en de prognose van het letsel van het kapsel-bandapparaat van de enkel.

Epidemiologische gegevens Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op

I.I

een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het

Oorzakelijke factoren:

kapsel-bandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle

•

Is er sprake geweest van een inversietrauma?

laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma

•

Hoe is het trauma ontstaan?

waarbij het ligamentum talofibulare anterius is aan-

•

Is er sprake van een recidief letsel? Zo ja, hoe lang

gedaan.

Anamnese

geleden en hoe was het herstel?

Uit de Continue Morbiditeits Registratie blijkt dat jaarlijks 240.000 letsels bij de huisarts worden gemeld.

Het beloop in de tijd:

Deze verwijst ca. 60.000 letsels naar de fysiotherapeut

•

Hoe lang geleden heeft het trauma plaatsgevonden?

en ca. 9500 letsels naar de medisch specialist. Voor ca.

•

Welke maatregelen heeft de patiënt genomen

24.000 letsels wordt een röntgenonderzoek aangevraagd. Doelgroep

(koelen, compressie, elevatie en rust)? •

Is de pijn direct na het trauma ontstaan?

•

Hoe is het verloop van de pijn geweest?

•

Wanneer is de zwelling ontstaan? Snel of lang-

De centrale richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten

zaam?

werkzaam in de eerste en tweede lijn. Scholing in

•

Hoe was het beloop van de zwelling in de tijd?

bandageren/tapen is vereist voor een adequate

•

Hoe was het beloop van de regionale belastbaar-

uitvoering van de richtlijn. Verwacht wordt dat de

heid in de tijd?

therapeut kennis heeft van (de verschillende fasen van) het herstelproces, van het oefenen en sturen van

Inventarisatie van de klachten/status praesens:

functies en vaardigheden en het enkelletsel adequaat

•

Is er momenteel sprake van pijn bij belasting?

kan ondersteunen door middel van het bandageren

•

Is de steunfunctie van de voet momenteel

en/of tapen en ervaring heeft met enkelbraces.

verminderd? •

In welke mate kan de patiënt de enkel belasten

•

Is er sprake van relevante nevenpathologie?

Verwijzing De richtlijn veronderstelt een verwijzing van patiën-

4

tijdens a ADL, b werk en c sport?

V-01/2005

Praktijkrichtlijn

I.II

Inspectie

onderbreking van de continuïteit van de spier

•

Waar wordt de pijn aangegeven?

•

Waar bevindt zich de zwelling? Welke kleur heeft deze?

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op

•

Is er momenteel sprake van lichte, matige of forse

een uitgebreider letsel geven zijn:

zwelling?

•

hyper- of hypomobiliteit van de enkel;

Zijn er standsafwijkingen ten opzichte van het

•

pijn aan de mediale zijde (‘kissing pain’/osteo-

•

en/of pees.

onderbeen? •

chondraal letsel).

Zijn er standsafwijkingen van het onderbeen inver-

Bij verdenking op een fractuur, spier- en/of peesletsel

gelijking met de niet-aangedane voet/enkel?

of uitgebreidere pathologie wordt terugverwezen of overleg gepleegd met de verwijzer, die alsnog aanvul-

I.III •

Functieonderzoek

Actief bewegingsonderzoek, waarbij wordt ge-

lende diagnostiek kan verrichten c.q. aanvragen om vervolgens het te voeren beleid te bepalen.

vraagd naar de mogelijkheid van plantair- en dorsaalflexie van de voet.

I.V

•

In welke mate kan de voet worden belast?

Een ‘normaal’ herstelproces leidt tot functieherstel in

•

Is de patiënt in staat op één been te staan?

zes tot acht weken, sporthervatting in acht tot twaalf

•

Beoordeling van evenwichtsreacties in vergelijking

weken en een restloze genezing. Lopen zal in de mees-

met de niet-aangedane zijde en tijdens het lopen.

te gevallen weer mogelijk zijn binnen 1 tot 2

Aandachtspunten

weken. Indien dit niet het geval is, dienen belemmeI.IV

Palpatie en differentiaaldiagnostiek

rende factoren te worden opgespoord. Bij een inversie-

Palpatie is uitsluitend van belang in het kader van dif-

trauma valt in dit kader te denken aan relevante

ferentiaaldiagnostische overwegingen.

nevenpathologie die ‘normaal’ herstel belemmert,

Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. De

een sterk ‘uit de hand gelopen ontstekingsreactie’of

werkgroep adviseert om voor de fractuurdiagnostiek in

niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele

de acute fase (de periode direct na het trauma tot 4-5

manier onder controle heeft, onvoldoende aanpassing

dagen erna) de ‘Ottowa Ankle Rules’ te hanteren.

van het houdings- en bewegingsgedrag van de patiënt

Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgen-

(relatieve of absolute overbelasting), een

diagnostiek van de enkel als de patiënt:

recidief en/of een pre-existent instabiele enkel.

• •

niet in staat is de enkel te belasten (vier stappen 2x2 lopen);

I.VI

pijn aangeeft bij palpatie op de dorsale zijde van

De functiescore stelt de fysiotherapeut in staat een

één of beide malleoli.

prognose te geven omtrent de te verwachten herstel-

Functiescore

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op

tijd van het letsel (tabel 2). Tevens kan hiermee een re-

een fractuur geven, zijn:

ferentiewaarde omtrent het genezingsproces van de

•

asdrukpijn in de voorvoet of de hiel;

patiënt gedurende het herstelproces worden verkregen

•

drukpijn op het verloop van de fibula (de zoge-

(in figuur 1, zie IV ‘Verantwoording en toelichting’,

naamde maisonneuf-fractuur);

worden referentiewaarden voor sporters en niet-spor-

drukpijn op het kopje van het os metatarsale V

ters gegeven). Een score van >40 punten bij instroom

(avulsiefractuur).

betekent dat verwacht mag worden dat de patiënt bin-

•

Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van

nen 14 dagen in staat is de normale alledaagse

de gevallen geen consequentiesvoor het te voeren be-

activiteiten uit te voeren. Deze patiënten (met een

leid. Het vermogen de voet te kunnen belasten na het

licht letsel) zijn zeer snel in staat met een redelijk

trauma maakt de kans op een fractuur aanzienlijk klei-

patroon te lopen. In de meeste gevallen is er sprake

ner en is een gunstig teken voor de ernst van het letsel

van geringe zwelling en geringe pijn tijdens het lopen.

en het beloop van het herstel.

Deze lichte letsels behoeven in het algemeen geen

Onderzoeksbevindingen die verdenking geven op

fysiotherapeutische behandeling, uitgaande van een

spier- en/of peesletsels zijn:

normaal beloop van het herstel. De ernstige(r) letsels

•

(≤ 40 punten) dienen behandeld/begeleid te worden.

onvermogen tot aanspanning door pijn of door

V-01/2005

5


Tabel 2. Functiescore Functiescore ≤ 40 punten: maak bij een ‘normaal’ Pijn

verlopend herstelproces 1x per week een afspraak om

- geen pijn

35

de tape te vernieuwen, het herstelproces te evalueren en

- pijn tijdens of na sport

30

behandel volgens de richtlijn. Bij een afwijkend herstel-

- pijn bij hardlopen op oneffen terrein

25

proces dient mende belemmerende factoren op te sporen

- pijn bij hardlopen op effen terrein

20

en aan te geven of deze beïnvloedbaar zijn door fysio-

- pijn bij lopen op oneffen terrein

15

therapie (eventueel de behandelfrequentie aanpassen).

- pijn bij lopen op effen terrein

10

- pijn bij gewicht nemen op de aangedane voet

5

Functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het

- constante pijn in rust

0

algemeen geen therapeutische behandeling. Eventueel tapen + controle afspraak. Behandeling is afhankelijk

Dynamische stabiliteit

van de individuele doelstellingen van de patiënt.

- nooit zwikneiging

25

- af en toe zwikneiging

20

I.VII Analyseproces en behandelplan

- frequent zwikneiging tijdens sport

15

De centrale doelstelling van het diagnostisch proces is

- af en toe zwikneiging tijdens ADL

10

antwoord te krijgen op de vraag of de verwijzing

- frequent zwikneiging tijdens ADL

5

‘fysiotherapie’ terecht is. Tijdens het analyseproces

- zwikneiging bij iedere stap

0

worden de indicatiestelling ‘fysiotherapie’ en de prognose betreffende het functieherstel geëxpliciteerd.

Belasting

De volgende vragen dienen beantwoord te worden:

- huppen is mogelijk op 1 been

20

- tenenstand is mogelijk op 1 been

15

- stand op 1 been is volledig belast mogelijk

10

•

In welke fase van herstel bevinden de aangedane weefsels/organen zich momenteel?

•

Zijn de fysiotherapeutische bevindingen in over-

- staan is partieel belast mogelijk (bi-pedaal staan) 5

eenstemming met het beloop van een ‘normaal’

- belasting is niet mogelijk

herstelproces?

0 •

Zwelling

Is de duur van de klachten (de tijdsperiode na het trauma) in overeenstemming met de aangegeven

- geen zwelling

10

- lichte zwelling

6

- matige zwelling

3

- ernstige zwelling

0

fasering in de tijd van een ‘normaal’ herstelproces? •

Is het verloop van het herstel van het enkelletsel tot nu toe ‘normaal’, of is er sprake van een afwijking in het herstel (vertraagd herstel)?

Looppatroon - hardlopen is mogelijk

• 10

Wat is de prognose (zie functiescore) van het herstel (de te verwachten hersteltijd; wel of geen

- correct lopen is mogelijk

6

- licht mankend lopen

3

Indien er sprake is van een afwijkend herstelproces

- ernstig mankend lopen

0

zijn de volgende vragen van belang:

fysiotherapeutische behandeling/begeleiding)?

•

Zijn op dit moment de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de lokale ‘belemmeren-

Totaal

___

de’ factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie? •

Zijn op dit moment de algemene voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de algemene belemmerende’ factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie?

6

V-01/2005

Praktijkrichtlijn

Tabel 3. De mate van overeenstemming tussen het te verwachten ”normale” herstel (absolute tijd) en de fysiotherapeutische bevindingen bij instroom (actuele fase van herstel; relatieve tijd). Fase

Fase in een ‘normaal’

Actuele fase van

herstelproces

herstel

Overeenstemming

Functiescore

tussen fase van normaal herstel en actuele fase

Relatieve tijd

Absolute tijd

1.

Ontstekingsfase

Ontstekingsfase

0-3 dagen

duur klachten:

2.

Proliferatiefase

Proliferatiefase

4-10 dagen

duur klachten:

3.

Vroege

Vroege

remodelleringsfase

remodelleringsfase

11-21 dagen

duur klachten:

4.

Late

Late

remodelleringsfase

remodelleringsfase

3-6 weken

duur klachten:

x(95% BI)* ja/nee

19 (17-21)

ja/nee

35 (32-38)

ja/nee

57 (54-60)

ja/nee

74 (70-78)

* Betrouwbaarheidsinterval x Gemiddelde

Conclusie:

II


•

Is de verwijzing voor fysiotherapie terecht?

II.I

Uitgangspunten

•

Kan behandeld worden volgens de richtlijn?

De doelstellingen van de fysiotherapeutische behan-

Indien er onzekerheid is over de ernst en de aard van

deling zijn het optimaliseren van structuren, functies,

het letsel wordt dit met de verwijzer besproken of

vaardigheden en (sociale) participatie. De mate waar-

wordt de patiënt terugverwezen voor verdere diagnos-

in deze doelstellingen zullen worden bereikt hangt

tiek en het te voeren beleid. Een functiescore van

o.a. af van de geïnventariseerde belemmerende facto-

> 40 punten bij instroom (dag 1-5 na het trauma)

ren voor een ‘normaal’ herstelproces.

betekent normaliter dat de patiënt binnen 14 dagen

In een ‘normaal’ herstelproces zijn vier fasen van

in staat is zijn/haar normale alledaagse activiteiten uit

weefselherstel te onderscheiden: de ontstekingsfase,

te voeren. Deze patiënten zouden na consultatie van

de proliferatiefase, de vroege remodelleringsfase en

de fysiotherapeut geen behandeling behoeven (moge-

de late remodelleringsfase. De behandelfasen van de

lijk een controle afspraak). Afhankelijk van de indivi-

patiënt in deze richtlijn zijn gekoppeld aan deze vier

duele doelstellingen van de verwijzer en van de pa-

fasen (zie ook tabel 1).

tiënt kan hiervan worden afgeweken. Na beantwoording van bovenstaande vragen wordt,

Indien de patiënt tussen 0-5 dagen na het letsel wordt

in overleg met de patiënt, het behandelplan geformu-

verwezen kan de behandel-frequentie worden vastge-

leerd en worden de individuele behandeldoelen opge-

steld met behulp van de functie- (of prognose) score

steld. In het therapeutisch proces vormen de volgen-

zoals weergegeven in het diagnostisch proces (tabel 2):

de elementen de leidraad voor de behandeling: de

•

functiescore ≤ 40 punten en een afwijkend herstel-

behandeldoelen, de behandelstrategie, de verrich-

proces: de behandelfrequentie aanpassen c.q.

tingen, de prognose en de (tussentijdse) evaluatie van

intensiveren;

het behandelresultaat.

•

functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het algemeen geen fysiotherapeutische behandeling; eventueel tapen + controle afspraak.

V-01/2005

7


•

Behandeling is afhankelijk van de individuele

Adviezen:

doelstellingen van de patiënt;

•

algemeen: neem rust en leg de voet hoog. Pas

indien de gewenste belastbaarheid niet in over-

eventueel nog koude-applicatie toe, 15-20 min.

eenstemming is met de gevraagde belasting, in re-

1-3 maal/dag en leg eventueel een zwachtel aan;

latie met werk, hobby’s en/of sportniveau, wordt

•

door de fysiotherapeut een individueel afgestemd behandel/ trainingsprogramma opgesteld, speci-

lopen: uitsluitend belasten op geleide van de pijn, eventueel met elleboogkrukken;

•

werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het

fiek gericht op het betreffende niveau en de be-

werk niet werken of in overleg met werkgever

treffende sporttak. Deze begeleiding/behandeling

ontlastende maatregelen nemen;

vereist een specifieke deskundigheid.

- bij zittend beroep: werkhervatting mogelijk, eventueel de voet hoog leggen;

De uitwerking van het therapeutisch proces zal con-

•

form de te onderscheiden fasen van het ‘normale’

sport: in afwachting van verder herstelproces voorlopig niet sporten.

herstelproces worden uitgewerkt (zie ook tabellen 1 en 3).

Oefenen van functies en vaardigheden: binnen de pijngrens bewegen van de voet en tenen

II.II


teneinde de circulatie te bevorderen. De voet niet be-


lasten.

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal' herstelproces •

In rust is er pijn.

•

Zwelling/hematoom is aanwezig.

•

Patiënt kan niet volledig steun nemen op de voet.

Controle en volgende behandeling in fase 2. II.III Therapeutische fase 2 Proliferatiefase: 4-10 dagen

Bevindingen in overeenstemming met een ‘normaal’

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal’

herstelproces: voer onderstaande behandeling uit.

herstelproces

Bevindingen niet in overeenstemming met een ‘nor-

•

Patiënt kan de voet actief naar de nulstand (90o t.o.v. onderbeen) bewegen.

maal’ herstelproces: wat zijn de mogelijke oorzaken van een afwijking van het ‘normale’ herstel zoals

•

Zwelling/hematoom is afgenomen.

‘niet te verklaren pijn’, bovenmatige ontstekingsreac-

•

Patiënt kan steun nemen op de voet maar nog niet volledig afwikkelen.

tie en absoluut onvermogen op het aangedane been te staan. Welke belemmerende factoren staan een ‘normaal’ herstel in de weg, zijn deze factoren beïn-

•

Patiënt kan bewegingsangst hebben (met of zonder tape).

vloedbaar door fysiotherapie en kan de patiënt behandeld worden volgens de richtlijn? Bij twijfel over

Bevindingen in overeenstemming met ‘normaal’ her-

de aard en ernst van het letsel contact opnemen met

stelproces: voer onderstaande behandeling uit.

de verwijzend arts of terugverwijzen. Bevindingen niet in overeenstemming met een ‘norBehandeldoelen:

maal’ herstelproces: zie fase 1.

reductie van pijn en zwelling, bevordering van de circulatie en partieel belasten.

Behandeldoelen:

Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting/

herstel van beperkingen in vaardigheden en stoornis-

adviezen, oefenen van functies en begeleiden van het

sen in functies, opbouw van de belasting.

herstelproces. Fysiotherapeutische verrichtingen: Voorlichting:

tapen/brace, adviezen, oefenen van functies en

geef informatie betreffende de aard en de ernst van

vaardigheden en begeleiden van het herstelproces.

het enkelbandletsel en het te verwachten normale herstel.

8

V-01/2005

Praktijkrichtlijn

Tape/brace:

‘normaal’ herstelproces: zie fase 1.

aanleggen indien de zwelling voldoende verminderd is. Geadviseerd wordt een therapeutische

Behandeldoelen:

bandage/tape aan te leggen. Een ander middel om

verbeteren van spierkracht, actieve (functionele)

hetzelfde doel te bereiken is een therapeutische brace.

stabiliteit, beweeglijkheid en verplaatsen (lopen, hardlopen en traplopen).

Adviezen: •

lopen: op geleide van de pijn lopen, eventueel

Fysiotherapeutische verrichtingen:

met elleboogkrukken, waarbij een symmetrische

voorlichting, eventueel tape/brace, en oefenen van

belasting en actieve afwikkeling van de voet steeds

functies en vaardigheden.

meer dient te worden gestimuleerd, echter zonder

•

dat de ontstekingssymptomen zoals pijn en zwel-

Voorlichting:

ling toenemen. Na 4-10 dagen wordt een symme-

•

informatie over het te verwachten herstel;

trisch looppatroon mogelijk geacht;

•

informatie over preventieve maatregelen bij

werk: bij belasting van de enkel/voet tijdens het

zwaardere belasting zoals het hervatten van

werk: hervat de werkzaamheden als een normale

(risicovolle) werkzaamheden en/of sportieve

afwikkeling mogelijk is of in overleg met de werk-

activiteiten. Mogelijkheden ter ondersteuning

gever ontlastende maatregelen nemen;

van het letsel zijn het aanleggen van een tape-

bij zittend beroep: onmiddellijke werkhervatting

constructie of het dragen van een brace. Deze

is mogelijk, eventueel de voet hoog leggen.

beschermende materialen kunnen worden gebruikt totdat de statische en dynamische

Oefenen van functies en vaardigheden:

evenwicht- en coördinatie-oefeningen ter

beweeglijkheid, actieve stabiliteit, coördinatie en

bevordering van de (functionele) stabiliteit door

lopen.

de patiënt adequaat kunnen worden uitgevoerd; •

daarnaast dient bekeken te worden of het (sport)

In deze fase is het van belang dat er gelet wordt op

schoeisel geschikt is voor de desbetreffende sport

een zo functioneel mogelijke belasting van de enkel

en ondergrond; dit zal zonodig aangepast moeten

tijdens de ADL.

worden.

Controle en volgende behandeling na ca. 1 week

Tape/brace:

(fase 3). Geadviseerd wordt de tape na 1 week te ver-

bij sporten of anderszins zware lichamelijke belasting

vangen.

wordt een tape of een brace geadviseerd.

II.IV Therapeutische fase 3 (Integratiefase)

Oefenen van functies en vaardigheden:

Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen

•

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal’ herstelproces •

evenwicht, spierkracht, beweeglijkheid en verplaatsing;

•

het trainen van de dynamische stabiliteit. Zodra

Zwelling is afgenomen of nagenoeg niet meer

de belastbaarheid dit toelaat beginnen met actief

aanwezig.

belaste oefeningen, voornamelijk gericht op even-

•

Hematoom is nog aanwezig.

wicht en coördinatie. Hierbij dienen de moeilijk-

•

De patiënt kan de voet ‘normaal’ afwikkelen

heidsgraad en belasting progressief te worden op-

tijdens het lopen en volledig steun nemen op de

gevoerd (een en ander op geleide van de functionele

voet in stand en tijdens het lopen.

stabiliteit, mits er geen zwelling ontstaat).

•

Er is nog pijn en bewegingsangst in de ADL. Wat betreft de aard van de oefeningen en de opbouw

Bevindingen in overeenstemming met een ‘normaal’

moet gedacht worden aan bijvoorbeeld een opbouw

herstelproces: voer onderstaande behandeling uit.

van statisch naar dynamisch, van partieel belast naar

Bevindingen niet in overeenstemming met een

volledig belast, van enkelvoudige oefeningen naar

V-01/2005

9


functionele oefeningen met dubbeltaken en op ver-

Voorlichting (en adviezen):

schillende ondergronden. Instructies voor oefeningen

zie hiervoor bij fase 3.

thuis vormen een essentieel onderdeel. In deze fase

Oefenen en sturen van functies en vaardigheden:

dient gestreefd te worden naar een symmetrisch loop-

•

patroon.

oefenschema aanpassen aan een opbouw naar normale belasting. Het accent ligt hierbij op hetoefenen van de coördinatie bij het uitvoeren

Controle en volgende behandeling na ca. 1 week. II.V

van vaardigheden (huppen, springen etc.).

Therapeutische fase 4 (Transferfase 1)

Onder ‘normale belasting’ wordt hierbij verstaan de

Late remodelleringsfase: 3-6 weken

gebruikelijke belasting van vóór het trauma, inclusief

Fysiotherapeutische bevindingen bij een ‘normaal’

sport. Een sterk accent ligt op de progressieve opbouw

herstelproces

van de belasting. Wat betreft de aard van de oefenin-

•

Zwelling is niet meer aanwezig.

gen en de opbouw moet ook hier gedacht worden aan

•

Hematoom is niet meer aanwezig.

bijvoorbeeld een opbouw van statisch naar dynamisch,

•

Patiënt kan volledig steun nemen op de voet en

van selectieve oefeningen naar functionele oefeningen

kan de voet ‘normaal’ afwikkelen tijdens het

met dubbeltaken en op verschillende ondergronden.

lopen.

Het is zinvol het oefenen ter bevordering van de

Patiënt heeft nog pijn en/of bewegingsangst in

coördinatie in uiteenlopende situaties voort te zetten

ADL-

totdat de gestelde einddoelen zijn bereikt. Instructies

•

of sportactiviteiten.

van oefeningen vormen een essentieel onderdeel. Bevindingen in overeenstemming met een ‘normaal’

Bij hoge eisen betreffende de belastbaarheid van de

herstelproces: een ‘normaal’ herstelproces dat na

enkel bij hoog of (top)sportniveau kan de behande-

onderstaande fysiotherapeutische verrichtingen geen

ling worden gecontinueerd tot het noodzakelijk

verdere begeleiding behoeft, tenzij de enkel op hoog

geachte niveau van belastbaarheid (fase 5: transferfase

of topsportniveau wordt belast of wanneer hoge eisen

2; zie tabel 1)

worden gesteld voor het verrichten van werkzaamheden. Indien dat het geval is dan is uitbreiding van het

Indien de gewenste belastbaarheid niet in overeen-

oefenen trainingsprogramma geïndiceerd.

stemming is met de gevraagde belasting, in relatie

Bevindingen niet in overeenstemming met een

met werk, hobby’s en/of sportniveau, wordt door de

‘normaal’ herstelproces: zie fase 1.

fysiotherapeut een individueel afgestemd behandel/trainingsprogramma opgesteld, specifiek

Behandeldoelen:

gericht op het desbetreffende niveau en de betreffen-

het bevorderen van de regionale belastbaarheid en

de sporttak. Het begeleiden/behandelen vereist een

van vaardigheden in het lopen, traplopen, werk/

specifieke deskundigheid (transferfase 2).

huishoudelijke taken en sport. II.VI Evaluatie en verslaglegging Fysiotherapeutische verrichtingen:

Afsluiten van de behandelepisode en verslaglegging.

voorlichting en oefenen van functies en vaardig-

Zie hiervoor de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische

heden.

Verslaglegging 1993 (-2002 update).

10

V-01/2005

Verantwoording en toelichting

A

Inleiding

basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en

De KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel is een leidraad

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te ver-

voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten

hogen;

met een acuut letsel van het laterale kapselbandappa-

•

raat. In de richtlijn wordt het diagnostisch en thera-

de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de

peutisch proces beschreven conform het methodisch

onderlinge samenwerking te stimuleren.

fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht voor

•

(secundaire) preventie. Op dit moment zijn er in

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aan-

Nederland twee andere richtlijnen over diagnostiek

bevelingen geformuleerd in termen van deskundig-

en behandeling van het acute enkelletsel beschikbaar,

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

namelijk de CBO-Consensus ‘Diagnostiek en behande-

lijn te kunnen handelen.

ling van het acute

enkelletsel’1

ondersteuning voor het nemen van beslissingen;

en de NHG-Standaard

‘Enkeldistorsie’.2 De CBO-consensus richtlijn is opge-

A.2

steld door een werkgroep van orthopedisch chirur-

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid

gen, chirurgen, radiologen, sportartsen, huisartsen,

wilde antwoord krijgen op de volgende klinische

fysiotherapeuten en epidemiologen. De drie beschik-

vragen:

bare richtlijnen zijn onderling afgestemd en op

•

Klinische vraagstellingen

Hoe groot is het probleem van een acuut letsel van het laterale kapselapparaat?

hoofdlijnen gelijkluidend. •

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch

Definitie

diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als “Een systema-

en bruikbaar voor de algemene praktijk?

tisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en

•

Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol?

gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproble-

A.3

Samenstelling en werkwijze werkgroep

men en op (organisatorische) aspecten die met de

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in

beroepsuitoefening te maken hebben”.3-6

september 1996 een monodisciplinaire werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstel-

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn

len van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening ge-

Acuut Enkelletsel

houden met een evenwichtige verdeling van leden

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met

de “optimale” fysiotherapeutisch zorg (doeltreffend-

academische achtergrond. Alle werkgroepleden heb-

heid en doelmatigheid) van patiënten met een acuut

ben verklaard geen conflicterende belangen te heb-

enkelletsel, leidend tot een restloze genezing en het

ben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikke-

voorkomen van restklachten en/of recidieven, geba-

ling van de richtlijn heeft plaats gevonden in de

seerd op de huidige wetenschappelijke inzichten.

periode van september 1996 tot februari 1998. De richtlijn is ontwikkeld conform de (concept)

Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er

‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en

grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen

Implementatie’.3-5 In de methode zijn praktische aan-

en de omvang van de fysiotherapeutische

zorg.7

wijzingen geformuleerd om de strategie te vermelden

Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richt-

waarmee de literatuur is verzameld, inclusief de zoek-

lijn expliciet bedoeld om:

termen, de geraadpleegde bronnen en de periode

•

waarover de literatuur is verzameld. Dit geldt even-

de zorg in de gewenste richting te veranderen op

V-01/2005

11


eens voor de criteria voor het in- of uitsluiten van de

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

literatuur en de wijze waarop de aanbevelingen zijn

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

gebaseerd. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling geformuleerd

A.4

op basis van consensus binnen de werkgroep cq.

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

achterban. Op het moment dat de conceptrichtlijn is

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de

afgerond wordt de monodisciplinaire richtlijn toe-

praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de

gezonden naar externe deskundigen en/of beroeps-

kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een

organisaties (werkgroep tweede kring). Dit gebeurt

verantwoording en toelichting. Deze delen van de

om afstemming en consensus te verkrijgen met andere

KNGF-richtlijn

beroepsgroepen / beroepsorganisaties en/of met andere

zen. Naast de publicatie en de verspreiding van de

mono- en multidisciplinaire richtlijnen.

richtlijn onder KNGF-leden is een deskundigheid-

zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te le-

bevorderingspakket ontwikkeld en gepubliceerd om De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappe-

bevorderen.9 De richtlijn wordt geïmplementeerd vol-

lijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke

gens een standaard implementatiestrategie, zoals be-

bewijs door individuele of kleine subgroepjes van

schreven in de methode.3-5,10

werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan besproken en bediscussieerd met de gehele werk-

A.5

groep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samen-

De gebruikte publicaties werden verzameld met

gevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs.

behulp van de Index Medicus en Excerpta Medica op

Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het

cd-rom, het Cochrane Rehabilitation & Therapy Field

wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van

aan de Universiteit Maastricht en het

belang, zoals: het bereiken van algemene consensus,

Documentatiecentrum van het Nederlands

doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van middelen,

Paramedisch Instituut. Gezocht is op de trefwoorden:

vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische

enkel, behandeling, distorsie, prognose, diagnose,

aspecten en het streven naar afstemming met andere

preventie. Met betrekking tot de interventies is

mono- of multidisciplinaire richtlijnen. Dit is con-

gezocht op de trefwoorden: oefentherapie, bewegings-

creet gerealiseerd door te wachten met publicatie van

therapie, bandageren, lasertherapie, cryotherapie,

de KNGF-richtlijn totdat afstemming met de CBO

elektrotherapie, taping, ultrageluid, UKG. Daarnaast

Consensus ‘Diagnostiek en behandeling van het acute

zijn de secundaire referenties uit de gevonden studies

enkelletsel’1 was gerealiseerd. De KNGF-richtlijn zal

opgespoord. In totaal genereerde dit 151 studies. Deze

Literatuurverzameling

worden meegenomen bij de herziening van de NHG-

151 studies werden beoordeeld aan de hand van de

Standaard ‘Enkeldistorsie’.2

kwaliteitscriteria zoals beschreven door Sackett et al.6

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

Na deze beoordeling bleven 60 gerandomiseerde

deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoog-

klinische studies over.

de gebruikers (validering). De KNGF-richtlijn Acuut en-

Omdat vrijwel gelijktijdig, onder auspiciën van het

kelletsel is driemaal voorgelegd aan een a-selecte

CBO

groep van 50 fysiotherapeuten werkzaam in verschil-

een werkgroep van vertegenwoordigers van alle be-

lende werksettings. Een keer voor commentaar op het

trokken wetenschappelijke verenigingen*, zijn de in

diagnostische proces, een keer voor beoordeling van

de CBO -richtlijn geformuleerde uitgangspunten en

het therapeutische proces en een keer voor beoorde-

wetenschappelijke evidentie in de transmurale richt-

ling van de totale

richtlijn.8

een transmurale richtlijn is ontwikkeld door

Het commentaar en de

opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en indien mogelijk en/of gewenst verwerkt in de finale richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

12

* Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging voor Sportgeneeskunde, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Orthopaedie, Nederlandse Vereninging voor Radiologie, Vereniging voor Epidemiologie

V-01/2005


lijnen, voor zover relevant voor het fysiotherapeu-

raat van de enkel als uitgangspunt gekozen. Hieronder

tisch handelen, in overeenstemming met de richtlijn

wordt een trauma verstaan, met een

‘Acuut Enkelletsel’ van het KNGF.

inverterend krachtsmoment in de directe voorgeschiedenis, van het laterale kapsel-bandapparaat

A.6

Epidemiologische gegevens

van de enkel (ligamentum talofïbulare anterius, liga-

Uit cijfers van de Schmikli en Backx11 blijkt ongeveer

mentum calcaneofibulare en ligamentum talofïbulare

de helft van alle enkelletsels tijdens sport en de andere

posterius). De patiënt zal in de regel binnen enkele da-

helft tijdens huishouden en/of werk op te treden.

gen na trauma gezien worden. De richtlijn laat in-

Voorzichtige schattingen voor Nederland wijzen op

stroom van patiënten toe tot en met zes weken na het

een jaarlijkse incidentie van 575.000 letsels van het

traumatisch moment. De ideale situatie voor het ge-

kapsel-bandapparaat van de enkel. Ruim 85% van alle

bruik van deze centrale richtlijn is als de patiënt wordt

laesies wordt veroorzaakt door een inversietrauma

verwezen in de acute fase: 0-5 dagen na het letsel.

waarbij het ligamentum talofïbulare anterius is aange-

Letsels van mediale en meer distaal gelegen ligamen-

daan.12-14

ten zijn niet beschreven in de richtlijn. De

Uit de Continue Morbiditeits Registratie blijkt dat jaar-

gebruikelijke gradering van de ernst van de letsels

lijks 240.000 letsels bij de huisarts worden

(graad 1,2 en 3)* wordt in deze richtlijn niet gehan-

gemeld. Deze verwijst ca. 60.000 letsels naar de fysio-

teerd. Uit de literatuur blijkt geen verband tussen de

therapeut en ca. 9500 letsels naar de medisch specia-

ernst van het letsel (op basis van bovengenoemde in-

list. Voor ca. 24.000 letsels wordt een röntgenonder-

deling) en de herstelkans, noch tussen de ernst van

zoek aangevraagd.15

letsel en klinische bevindingen.24

Nog afgezien van de medische kosten die deze 240.000 enkelletsels per jaar met zich meebrengen, zijn ook de

Het kunnen belasten van de voet na trauma is een

kosten ten aanzien van ziekteverzuim alsmede tijdelij-

gunstig teken. Het maakt de kans op de aanwezigheid

ke of blijvende arbeidsongeschiktheid aanzienlijk.16,17

van een fractuur aanzienlijk kleiner. Volledig belast

Geblesseerden, met een door sport veroorzaakt enkel-

kunnen lopen, enige dagen na het trauma, duidt op

bandletsel, hebben een gemiddeld arbeids- of school-

een goede prognose. Deze patiënten zullen vrijwel

verzuim van 7,3 dagen. Enkelletsels zijn verantwoorde-

zeker na veertien dagen weer probleemloos functione-

lijk voor 10 tot 15% van het totale arbeidsverzuim.

ren. Afhankelijk van de selectie van de patiënten

Prevalentiecijfers omtrent chroniciteit na inversieletsel

wordt een prevalentie van enkelfracturen opgegeven

van de enkel (blijvend functioneel instabiele

van 7-16%. Een fractuur die niet op de juiste wijze

enkel) variëren nogal. Gesproken wordt over 10-

wordt behandeld, kan leiden tot incongruentie van

20%18,19, 30-40%14,20-22 of zelfs meer dan 50%.23

de enkel en daarmee tot artrose. De werkgroep advi-

Waarschijnlijk wordt in ieder onderzoek een andere de-

seert om in de acute fase (direct tot 4-5 dagen na het

finitie van ‘functionele instabiliteit’ alsmede een ande-

trauma) de ‘Ottawa Ankle Rules’ te hanteren.25-28

re tijdsindeling gedefinieerd, hetgeen de gerapporteer-

Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel

de verschillen enigszins nuanceert.

alleen geïndicieerd als de patiënt niet in staat is de

Bij evaluatie van behandelresultaten lijkt er geen

voet te belasten (vier stappen 2 x 2 lopen) en/of de pa-

verschil te zijn tussen patiënten met enkelvoudig of

tiënt pijn aangeeft bij palpatie van één van beide mal-

meervoudig

bandletsel.14

Zowel partiële als totale

leoli. Uit onderzoek is gebleken dat bij deze vorm van

bandletsels vertonen na één jaar evenveel functioneel

selectie 44% minder röntgenfoto’s worden gemaakt

herstel.24

en toch alle fracturen worden aangetoond.25-28

Ook hierbij dient rekening gehouden te wor-

den met verschillen in definities van ‘bandletsel’ en

Pijn en zwelling op zich zeggen weinig omtrent de

‘functioneel’ herstel. * Graad 1: rek (stretch): minimale pijn + zwelling, geen functionele instabiliteit

B

Diagnostisch proces

Bij het vervaardigen van de richtlijn is een (acuut) traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandappa-

Graad 2: gedeeltelijke scheuring (‘partial tear’): pijn, zwelling, kan nog niet op de voet staan Graad 3: complete laesie (‘complete tear’): pijn in rust, zwelling, kan niet op de voet staan

V-01/2005

13


ernst van het enkelbandletsel. Pijn en zwelling in

behandeling. Hiervan kan worden afgeweken als er

combinatie met een verminderd vermogen om op de

sprake is van een pre-existente instabiele enkel (reci-

aangedane voet steun te nemen lijken prognotisch

diefletsels) , mits de verwijzer daarvoor toestemming

wel van belang.29

geeft. De ernstigere letsels (≤ 40 punten) dienen be-

Stresstests ter beoordeling van de ernst van het letsel

handeld te worden. Het toekennen van een score le-

worden niet uitgevoerd. De validiteit en betrouwbaar-

vert een valide en betrouwbare meting op, indien het

heid van stresstests laten te wensen

over.14,30

Dit is

nog meer het geval wanneer uitvoering niet onder (lokale) verdoving

plaatsvindt.14,30

letsel op deze wijze gestandaardiseerd, vastgelegd en geïnterpreteerd wordt.29 De functiescore kan ook gebruikt worden om een

Passieve tests ter lokalisatie van de pijn worden niet

referentiewaarde omtrent het verloop van het herstel-

uitgevoerd, omdat lokale behandeling (op pijnpun-

proces van de patiënt te verkrijgen. De tijdens het

ten) in deze richtlijn niet wordt toegepast; in de lite-

herstelproces met de functiescore verkregen waarde

ratuur worden hiervoor geen argumenten gevonden.

dient vergeleken te worden met de ijktabellen (voor

Er is geen consensus in de literatuur aangaande het

referentiewaarden zie figuur 1). Merk op dat onder-

nut van uitvoering van talar tilt-test en schuifladetest.

scheid gemaakt dient te worden tussen sporters en

De prognostische waarde van deze tests wat betreft

niet-sporters.

herstel van het letsel is gering en het te voeren beleid

Om tot een betrouwbare manier van scoren te komen

wordt niet beïnvloed door de resultaten van de tests.

zijn in tabel 4 de items van de functiescore geëxplici-

De correlatie tussen een positieve talar tilt en functio-

teerd en geoperationaliseerd.

nele instabiliteit is matig.31-33 Derhalve worden deze tests niet in de richtlijn opgenomen.

Figuur 1. Referentiewaarden op basis van de

Wel is het zo dat de schuifladetest, in combinatie met

functiescore voor sporters en niet-sporters.29

andere tests, een hogere betrouwbaarheid laat zien voor het vaststellen van een ruptuur indien de tests vier tot vijf dagen na het trauma worden uitgevoerd.14,34 Dit heeft echter geen consequenties voor het te voeren beleid door de fysiotherapeut. Artrografie van de ligamentum talofibulare anterius en talofibulare posterius alsmede tenografie van het ligamentum calcaneofibulare zijn de meest betrouwbare diagnostische methoden voor het aantonen van een enkelbandletsel. De voorspellende waarde van dergelijk onderzoek is echter beperkt.35 B.1

Functiescore

Bij de instroom van patiënten met een traumatisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de enkel binnen vijf dagen na trauma is de fysiotherapeut in staat door middel van de ‘functiescore’ lichte letsels te onderscheiden van ernstigere letsels. Een score >40 punten bij instroom betekent dat verwacht mag worden dat de patiënt binnen 14 dagen in staat is zijn/haar normale alledaagse activiteiten uit te voeren. Deze patiënten (met een licht letsel) zijn zeer

C

snel in staat met een redelijk patroon te lopen. In de

De in de richtlijn gehanteerde indeling in fasen van

meeste gevallen is er sprake van geringe zwelling en

de behandeling zijn gebaseerd op de (elkaar gedeelte-

geringe pijn tijdens het lopen. Deze lichte letsels

lijk overlappende) fasen van herstel, te weten de ont-

behoeven in het algemeen geen fysiotherapeutische

stekingsfase (0-3 dagen) gekenmerkt door de primaire

14


V-01/2005


Tabel 4. Explicitering en operationalisering van de items van de functiescore. Pijn Indien er geen constante pijn is, maar de patiënt neemt geen gewicht op de aangedane voet, worden 5 punten toegekend. Indien de patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen op effen terrein, maar nog niet loopt (durft te lopen) op oneffen terrein, worden 15 punten toegekend. Indien de patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen), worden20 punten toegekend. Bij joggen op effen terrein, maar nog niet op oneffen terrein, worden 25 punten toegekend. Bij joggen op oneffen terrein, maar nog niet sporten op een hoger activiteitenniveau, worden 30 punten toegekend. Stabiliteit Indien de patiënt stabiel is tijdens het lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen), worden 15 punten toegekend. Onder frequent zwikneiging wordt verstaan dat dit dagelijks voorkomt. Belasting Laat bij het bepalen van de belasting de desbetreffende beweging uitvoeren. Zwelling De zwelling wordt aan de hand van onderstaande criteria beoordeeld: -

lichte zwelling: er is li/re verschil waarneembaar; matige zwelling: er is een duidelijk li/re verschil waarneembaar, de laterale malleolus is nog wel te onderscheiden;

-

ernstige zwelling: er is een zeer duidelijk li/re verschil waarneembaar, de ruimte rondom de laterale malleolus is geheel gezwollen (de laterale malleolus is niet te onderscheiden).

Looppatroon ‘Ernstig manken’ wordt in ieder geval gescoord wanneer er geen actieve afwikkeling plaatsvindt; dat wil zeggen dat de hiel van het aangedane been nog niet los van de grond komt aan het einde van de standfase. ‘Licht manken’ wordt gescoord indien er wel afwikkeling plaatsvindt, maar minder dan ‘normaal’. Bij voorkeur wordt voor de loopsnelheid een stapfrequentie tussen 110 en 120 stappen per minuut aangehouden.

reactie op weefselbeschadiging met symptomen als

aantal voordelen op. De fysiotherapeut kan op basis

roodheid, zwelling, temperatuurstijging en pijn; de

van het beloop van het herstelproces beoordelen of er

proliferatiefase (4-10 dagen) waarin nieuw bindweef-

a. sprake is van een ‘normaal’ herstel-proces of een af-

sel wordt gevormd; de vroege remodelleringsfase (10-

wijking in het herstelproces (tevens een beoordeling

21 dagen) en de late remodelleringsfase (na 3-6

van de mate van de afwijking, door welke factoren

weken), waarin de sterkte van het bindweefsel toe-

het herstelproces belemmerd wordt en of deze facto-

neemt overeenkomstig de op het bindweefsel uit-

ren beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie) en b. of de

geoefende

krachten.36-38

fysiotherapeutische behandeling volgens de richtlijn

Indien de fysiotherapeut gegevens uit anamnese en

kan plaatsvinden of niet (en indien nee, waarom

fysiotherapeutisch onderzoek relateert aan het (te

niet).

verwachten) fysiologische herstelproces, levert dit een

De fysiotherapeut zal altijd moeten inventariseren of

V-01/2005

15


de voorwaarden voor een ‘normaal’ herstelproces

Op theoretische en wetenschappelijke gronden zijn

aanwezig zijn. Dit betekent dat de fysiotherapeut bij

koude-applicatie, warmte-applicatie en wisselbaden

de betreffende patiënt naast inzicht in lokale voor-

te verdedigen.

waarden voor herstel ook inzicht moet hebben in al-

Koude vermindert de ontstekingsreactie, vermindert

gemene voorwaarden voor herstel. Voor een ‘nor-

de hematoomvorming en de zwelling.41,42 Warmte

maal’ herstelproces is het noodzakelijk:

daarentegen doet de doorbloeding in het behandelde

a. dat er voldoende lokaal adaptief vermogen is

gebied toenemen, waardoor de absorptie van intra-

(kunnen er groei en herstel plaatsvinden); b. dat de lokale voorwaarden voor herstel aanwezig

cellulair vocht42 wordt geactiveerd. De rationale voor wisselbaden is dat de afwisselende vasoconstrictie en

zijn:

vasodilatatie een pompwerking heeft waardoor de

- is er geen sprake van dislocatie?

veneuze en lymfatische afvoer wordt bevorderd.

- is er geen sprake van een mechanische obstructie

Hierdoor zou de zwelling afnemen.42-44

van de circulatie?

In de acute fase (0-5 dagen) is er in de literatuur geen

c. dat de algemene voorwaarden vor herstel aanwe-

consensus. Wel is er meer wetenschappelijke eviden-

zig zijn:

tie voor koude-applicatie dan voor warmte-

- is er geen sprake van andere medische aandoe-

applicatie.45-47 Uit het onderzoek van Wallace et al.47

ningen die herstel in de weg kunnen staan? - is er geen sprake van belevingsaspecten (klaag-

blijkt warmte-applicatie het herstelproces zelfs te vertragen.

gedrag en bewegingsangst) die niet in overeen-

Een volledig gefundeerde keuze over adequate appli-

stemming zijn met de ernst van het letsel?

catie van koude is op basis van het verrichte onder-

- wordt het houdings- en bewegingsgedrag voldoende aangepast?

zoek niet te maken. Op basis van theoretische overwegingen lijkt koude-applicatie alleen van belang ter vermindering van de bloeding en ter pijndemping in

In principe kan het ‘normale’ herstel plaatsvinden als

de acute fase.

aan de bovenstaande voorwaarden is voldaan. De

De effectiviteit van compressie op de aanwezige zwel-

fysiotherapeut heeft bij het normale herstelproces

ling is niet duidelijk. Uit één studie op basis van

onder andere tot taak de patiënt inzicht te geven in

gerandomiseerd prospectief onderzoek blijkt dat

het normale herstelproces, het begeleiden van de

compressie geen enkele invloed heeft op de mate van

(mate van) belastingsopbouw en het oefenen en

zwelling in tegenstelling tot elevatie.48 Uit andere

sturen van functies en vaardigheden.

onderzoeken daarentegen blijkt dat een lokale com-

Indien de voorwaarden tot herstel onvoldoende aan-

pressie rondom de malleolus lateralis leidt tot een

wezig zijn zal de fysiotherapeut moeten bezien welke

25% kortere hersteltijd (op functieniveau) dan een

factoren een afwijking in het herstel veroorzaken en

niet-lokale compressie.45,49-53 Derhalve lijkt het

of deze factoren beïnvloedbaar zijn en moeten vast-

adequaat de behandeling in de acute (ontste-

stellen of hij de desbetreffende patiënt in afwijking

kings)fase te laten bestaan uit rust, elevatie, com-

van de richtlijn kan behandelen.

pressie en ijs. Toepassing van fysische therapie in engere zin is in de

C.1

literatuur nauwelijks onderzocht op effectiviteit. In


Ter beïnvloeding van de zwelling in de acute fase

één studie is de effectiviteit van ultrageluidtherapie

geeft koude-applicatie betere resultaten te zien dan

op het herstel van een enkelbandletsel onderzocht.54

wisselbaden of

warmte-applicatie.39,40

Er is een

Positieve effecten van ultrageluid konden in deze

vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit

studie niet worden aangetoond. Eveneens bleek toe-

van resp. koude-applicatie, warmte-applicatie en

passing van diadynamische stroomvormen bij enkel-

wisselbaden op de mate van zwelling bij 1e- en 2e-

bandletsels niet effectief.55 Ook positieve effecten van

graads

enkeldistorsies.39

De applicaties werden één-

behandeling met laser zijn niet aangetoond.56

maal per dag toegediend op de 3e, 4e en 5e dag na

De meest onderzochte applicatie is UKG. Met uitzon-

het trauma. Hierbij blijkt de koude-applicatie de

dering van het onderzoek van Wilson57 werden geen

meeste reductie van zwelling te bewerkstelligen.

positieve effecten aangetoond op belastbaarheid en

16

V-01/2005


pijn. Barker et al.58 en Micholovitz et al.59 vonden

stress-röntgenonderzoek, artrogram e.d., en de func-

geen verschil tussen de UKG-groepen en de controle-

tionele instabiliteit, omschreven als een subjectief

groepen. Pasila et

al.60 vonden

een klein maar signifi-

symptoom van ‘ankle repeatedly gives way’.

cant verschil in het voordeel van de UKG-groep ten

Functionele instabiliteit is een complexe subjectieve

aanzien van belastbaarheid, mobiliteit, kracht en

klacht, gebaseerd op zowel mechanische als neuro-

zwelling. Pennington et al.61 vonden dat UKG wel

musculaire factoren.66-68 Tropp et al.69 hebben met

effectief was op zwelling en op pijn, echter niet op

behulp van een Cybex-11-dynamometer een correla-

belastbaarheid en mobiliteit. Overigens vonden zij

tie aangetoond tussen functionele instabiliteit en

geen correlatie tussen zwelling en pijn.

isometrische spierzwakte. Daarnaast hebben zij een

De werkgroep komt derhalve tot de conclusie dat er

samenhang tussen functionele instabiliteit en een

onvoldoende wetenschappelijke en klinische eviden-

verminderde posturale controle aangetoond, wat zou

tie voorhanden is om behandeling met fysische thera-

duiden op een musculaire insufficiëntie op basis van

pie in engere zin bij laterale enkelbandlaesies te kun-

een stoornis in de proprioceptie Een functionele

nen adviseren.

instabiliteit is aangetoond in ca. 40% van de gevallen na een acute ligamentaire ruptuur.20 Tevens is geble-

C.2

Proliferatiefase/remodelleringsfase:

ken dat de reactietijd van de mm. peronei significant

>3 dagen

lager is bij mechanisch instabiele enkels in vergelij-

Mede door een niet-consistente definitie van het

king met stabiele enkels.66 In geen van deze studies is

begrip ‘instabiliteit’ blijft de controverse omtrent de

een goede relatie gevonden tussen functionele insta-

behandeling van laterale enkelbandlaesies bestaan.

biliteit en mechanische instabiliteit.

Het begrip ‘instabiliteit’ wordt in de literatuur veelal

Op basis van de literatuurgegevens zijn er goede gron-

gedefinieerd in (bio) mechanische zin.62,63 De vraag is

den om aan te nemen dat stoornissen in de proprio-

of de definitie van mechanische instabiliteit ook per

ceptie een essentiële rol spelen bij zowel het voort-

definitie strookt met die van klinische instabili-

bestaan van de functionele instabiliteit als bij het

teit.64,65

herstel ervan.20,70-78 Derhalve dienen juist de stoor-

In dit licht maken Karlsson en

Lansinger19

in het kader van de enkel-instabiliteit onderscheid

nissen in de proprioceptie in richtlijnen voor behan-

tussen mechanische instabiliteit, omschreven als

deling te worden opgenomen c.q. als een essentieel

instabiliteit op basis van objectieve metingen als

onderdeel in de (fysiotherapeutische) behandeling te

Tabel 5. Samenvatting van de belangrijkste effecten op~ basis van een systematische review naar de effectiviteit van tape of brace voor primaire en secundaire preventie van letsels van het laterale kapsel-bandapparaat.96 Effecten van tape/brace versus controle

OR (95% CI)*

Primaire preventie -

leidt tot een significante afname van enkelletsels

0,47 (0,35 - 0,63)

-

(coördinatie) oefeningen van de enkel leidt tot een reductie van enkelletsels

0,30 (0,15 - 0,60)

Secundaire preventie -

leidt tot een significante afname van het aantal letsels in de experimentele groep geeft geen verschil in het aantal enkelletsels tussen personen met of zonder een eerder doorgemaakt enkelletsel

-

0,49 (0,37 - 0,66) 0,31 (0,19 - 0,49)

leidt tot een afname van het relatieve risico van personen met een eerder doorgemaakt enkelbandletsel t.o.v. personen zonder enkelletsel

0,70 (0,47 - 1,03)

-

geeft geen verschil in het aantal enkelletsels bij personen

0,40 (0,23 - 0,70) VS

-

met een eerder doorgemaakt matig versus ernstig enkelletsel

0,54 (0,36 - 0,80)

*OR = Odds Ratio (95% betrouwbaarheidsinterval)

V-01/2005

17


worden geïntegreerd.

Renstrom24 blijkt dat graad 1 en graad 2 prima her-

Van der Ent79 geeft een drietal redenen waarom er

stellen met niet-operatieve functionele behandeling.

geen consensus bestaat omtrent de behandeling waar

Afsluitend stellen Kannus & Renstrom24 een functio-

het gaat om de keuze tussen gipsimmobilisatie, func-

nele behandeling voor die bestaat uit de volgende

tionele immobilisatie door middel van tape en primair

elementen: direct na trauma: rust, koude-applicatie,

operatieve behandeling:

compressie en elevatie (RICE: Rest, Ice, Compression,

1. De drie behandelmethoden zijn in het verleden

Elevation), daarna in de 2e fase een korte periode van

naast en door elkaar toegepast, waardoor in rela-

immobilisatie door tape ter beheersing van de pijn en

tief korte tijd een grote hoeveelheid informatie

zwelling. Ten slotte, in de 3e fase, actieve oefeningen

over behandelresultaten werd gepubliceerd zonder

ter verbetering van stoornissen zoals de beweeglijk-

dat hieruit richtlijnen voor de behandeling kun-

heid, stabiliteit en spierkracht en vaardigheden zoals

nen worden gedestilleerd.

lopen en traplopen, werkzaamheden en sportactivitei-

2. De verschillende behandelaars neigen ertoe voor-

ten.

keur te geven aan die diagnostische en therapeu-

In het merendeel van de studies waarin operatie ge-

tische mogelijkheden die binnen de mogelijk-

combineerd met gipsimmobilisatie werd vergeleken

heden van het eigen vakgebied liggen.

met alleen gipsimmobilisatie wordt vastgesteld dat

3. Ook na intensieve bestudering van de literatuur is

conservatieve behandeling (alleen gips) de voorkeur

een zinvolle vergelijking van de resultaten meestal

had boven operatieve interventie in combinatie met

niet mogelijk (onvergelijkbare of slecht gedefi-

gips.80-82 Alle studies geven aan dat vroegtijdige

nieerde patiëntengroepen, verschillen in diagnos-

mobilisatie betere resultaten geeft. In één studie

tiek en interpretatie daarvan, verschillen in

wordt gepleit voor operatie als eerste keus van behan-

behandelprotocollen).

deling.83 Functionele behandeling geniet in de meeste

Na bestudering van de literatuur komt Van der Ent

gevallen de voorkeur.20,22,24,35,84-88

tot de volgende conclusies:

De behandeling van acute complete rupturen (graad

•

Gipsimmobilisatie geeft bij follow-up tot één jaar

3) heeft veel controverse in de literatuur gegenereerd

slechtere resultaten dan primaire operatie of

omdat de lange-termijn prognose prima is, ongeacht

taping (met als uitkomstvariabelen sporthervatting

de behandeling. Op grond daarvan blijkt bij behande-

en restklachten).

ling van complete rupturen functionele behandeling

Functionele behandeling door middel van tape

duidelijk de eerste keus.24 Operatief ingrijpen is duur-

leidt tot sneller herstel en kortere arbeids-

der, beschadigt de overige weefsels, levert het risico

ongeschiktheid dan operatief ingrijpen bij een

op van complicaties en in 10% van de gevallen is her-

follow-up na zes weken en na een jaar.

operatie noodzakelijk.24 Slechts bij grote avulsiefrac-

Sporten kan bij conservatieve behandeling niet

turen of ernstige ligamentaire schade zowel mediaal

sneller worden hervat dan bij invasieve behan-

als lateraal, kan operatief ingrijpen overwogen worden.

deling (bij follow-up tot na een jaar).

RCT’s

Primair operatieve behandeling geeft minder rest-

schillende conservatieve behandelingen onderling

klachten ten aanzien van functionele instabiliteit

worden vergeleken, betreffen de onderzoeken van

en recidiefdistorsies (op basis van patiënten-

Brink et al.76, Brooks et al.84, Eiff et al.89, van der

oordeel na zes maanden).

Ent79, Freeman31, Grønmark et al.90, O’Hara et al.91,

•

•

•

waarin operatief versus conservatief of de ver-

Klein et al.81,85,92, Korkala et al.93, Linde et al.94, In een recent uitgevoerde systematische review van

Moller-Larsen et al.86, Oostendorp22, Scotece et al.95,

De Bie et al.56 over de effectiviteit van verschillende

Sommer & Arza87 en Zwipp & Schievink88.

conservatieve behandelvormen worden de eerste twee

Geen enkele studie rapporteert gipsimmobilisatie als

conclusies van Van der Ent79 bevestigd. Gips blijkt

beste keus. Dit geldt zowel ten aanzien van de mate

tevens te leiden tot een significante toename van het

van herstel (stabiliteit, taluskanteling etc.) als voor de

werkverzuim met gemiddeld vijf dagen, terwijl tape

snelheid van herstel. De meeste auteurs prefereren

een significante reductie van het ziekteverzuim be-

een conservatief beleid (functionele behandeling).

werkstelligt. Uit de meta-analyse van Kannus &

Het conservatieve beleid zal in de subacute fase kun-

18

V-01/2005


nen bestaan uit tape-bandage en uit het oefenen en

de musculaire activiteit rondom het gewricht door

sturen van functies en vaardigheden. De (individuele)

middel van proprioceptieve reflexen. De literatuur is

doelstellingen worden nagestreefd door het verbete-

onduidelijk over dit fenomeen. Er is zowel een posi-

ren van stoornissen in functies en vaardigheden, met

tieve102 als een negatieve99 werking gerapporteerd op

een progressieve opbouw van de belasting als kernele-

de reactietijd en kracht van aanspanning van de mm.

ment in het behandelproces bij het ‘gaan’ (loop-

peronei. Von Karlsson en Andreasson66 toonden aan

training), spierversterking en de coördinatie om uit-

dat het tapen van een mechanisch stabiele enkel de

eindelijk de proprioceptieve controle te verbeteren

reactie van deze spier vertraagt. Het proprioceptieve

en daardoor het gevoel van ‘giving way’ te reduceren.

effect van tape ter preventie is alleen voordelig bij

Belangrijkste doelstellingen hierbij zijn het oefenen

mensen met een recidiefletsel.

van vaardigheden als lopen, werkbelasting en sporten teneinde deze zo snel mogelijk te kunnen hervatten.

Functie en effectiviteit van braces.

Hiermee wordt duidelijk meer gefocust op behande-

Uit literatuurstudie blijkt dat er veel onderzoek is ge-

ling van functionele instabiliteit dan op behandeling

daan naar de werking van braces en de vergelijking

van mechanische instabiliteit.

van verschillende braces onderling wat betreft effecti-

Uit meerdere studies22,78,84,85 en de meta-analyse van

viteit. Tot op heden komt daaruit niet duidelijk tot

Kannus &

Renstrom24

blijkt dat oefentherapie op

uiting dat één bepaalde brace de voorkeur heeft. Elke

lange termijn niets toevoegt aan het eindresultaat;

brace kent voor- en nadelen betreffende pasvorm,

echter tevens blijkt uit die studies dat met oefenthera-

draagcomfort en mechanische beperking. Een globaal

pie zoals bovengenoemd het herstel van ADL op de

overzicht van de ‘soort’ brace wordt hieronder weer-

korte termijn significant sneller verloopt.

gegeven: •

C.3

elastische brace: een brace met fixatiebanden waarmee de mate van mechanische beperking tot

Effectiviteit van tape en brace

op zekere hoogte bepaald kan worden;

De preventieve werking van tape en brace. In de literatuur wordt een grote preventieve werking

•

toepassen van tape of brace voor zowel primaire

lace-on-brace: een brace met veters en mediale en laterale versteviging;

toegeschreven aan zowel tape- als bracegebruik. Het •

semi-rigide brace: een brace waarbij gebruik

preventie96 als van secundaire preventie blijkt zeer

gemaakt wordt van inlegprofielen welke passieve

effectief.96

ondersteuning moeten geven aan de mediale en

Een vermindering van het aantal primaire

letsels en van het aantal recidieven van 40%-50% is gerapporteerd.69,96-98

De belangrijkste conclusies uit

laterale zijde van de enkel. De brace wordt gefixeerd met banden.

de systematische review van Quinn et al. worden in

Globaal kan men stellen dat naarmate een brace meer

tabel 5 samengevat.96

elastisch is des te beter het draagcomfort is en des te minder de mechanische beperking. Als de brace meer

De preventieve werking van tape tijdens sporten.

rigide wordt zal het draagcomfort afnemen en de me-

De functie van tape is tweeledig.98,99 Ten eerste de

chanische beperking toenemen. Voor welke soort

mechanische ofwel stabiliserende werking die een

brace gekozen wordt is afhankelijk van de gegevens

verminderde bewegingsmogelijkheid in plantairflexie

uit de anamnese, het fysiotherapeutisch diagnostisch

en inversie geeft. Bij onvoldoende kracht en/of secun-

onderzoek, en de wensen en eisen van de patiënt zelf.

daire atrofie van de eversoren is dit van groot belang

Uit literatuurstudie blijkt dat de meeste onderzoeken

daar deze hiertoe niet voldoende in staat

zijn.69

betrekking hebben op de preventieve waarde van en-

Onderling zijn de verschillende tapetechnieken

kelbraces ter voorkoming van enkeldistorsies bij

onvoldoende vergeleken op de mate van mechani-

sport.56,69,103-109 Uitspraken die op basis hiervan ge-

sche beperking.99 De basketweave-methode met

daan worden zijn dus van toepassing op fase 3 en 4

‘stirrings’ en ‘heellock’ wordt als beste omschre-

van de behandeling van patiënten met een trauma-

ven.100,101 Daarnaast heeft ook de Coumans-bandage

tisch letsel van het laterale kapsel-bandapparaat van de

zijn effectiviteit

bewezen.35

De tweede functie van tape is de beïnvloeding van

V-01/2005

enkel. Het is derhalve niet mogelijk om gefundeerde uitspraken te doen over de waarde van het gebruik

19


van brace in fase 1 en 2 van de behandeling volgens

Dientengevolge stelt de werkgroep voor braces of

deze richtlijn.

tapes te gebruiken bij zwaardere belasting als hervatten van (risicovolle) werkzaamheden en/of sport-

Vergelijkende onderzoeken tussen tape en brace.

activiteiten. Naarmate de coördinatie c.q. proprio-

Tape geeft 25% meer beperking in de bewegingsuitslag

ceptieve reacties optimaler verlopen kan het gebruik

voor sportactiviteit dan brace.110 In de sportsituatie

van hulpmiddelen worden gereduceerd.35,100,115,116

kent tape echter een aanzienlijk ‘loosening-effect’, tot 40%-50% binnen enkele uren101,111 afhankelijk van

Schoeisel.

de aard van de activiteit. Zowel tape als brace bewerk-

Ten aanzien van schoeisel is er geen eenduidigheid in

stelligt een beperking van de bewegingsuitslag tot

de literatuur. Enkele auteurs prefereren hoog

30%.111,112

schoeisel97,106, terwijl anderen juist laag schoeisel

Brace kent een loosening-effect van 4,5

tot 12%.110 Echter de oorspronkelijke waarde is weer

prefereren.117 Door het gebrek aan eenduidigheid in

gemakkelijk te verkrijgen door de brace strakker aan

de literatuur adviseert de werkgroep in elk geval het

te trekken met behulp van de banden of veters. Het

geëigende schoeisel te gebruiken tijdens de ADL en

effect van tape en brace op de mechanische stabiliteit

voor de desbetreffende sportactiviteit en/of onder-

na inspanning is uiteindelijk even groot.110,113

grond.

Zowel tape- als bracegebruik hebben voor- en nadelen. Naast het loosening-effect kent tape nog enkele nega-

Preventief effect van warming-up en cooling-down.

tieve aspecten. De hoge kosten, de huidirritatie ten

Hoewel wordt verondersteld dat ‘warming-up’, inclu-

gevolge van het kleefmateriaal en het moeilijk verwij-

sief rekkingsoefeningen en ‘cooling-down’ een essen-

derbaar zijn van een tapeconstructie zijn de meest

tiële bijdrage leveren aan de preventie van sportbles-

genoemde nadelen. Het voordeel van tapegebruik is

sures in het algemeen, is hiernaar weinig weten-

aanpassing aan de individuele situatie van de patiënt,

schappelijk onderzoek verricht. Eén onderzoek118,119

wat betreft de meer of minder stabiliserende werking

heeft de relatie tussen spierstijfheid, spierkracht en

van tape gedurende het therapieverloop.

spierkrachtverschil enerzijds en het risico op hard-

Bij bracegebruik is het loosening-effect gedeeltelijk op

loopblessures anderzijds door middel van een prospec-

te heffen. Daarnaast is de brace gemakkelijk uit en aan

tief onderzoek in kaart gebracht. De interventie in dit

te trekken en minder huidbelastend dan tape. Nadelen

onderzoek bestond uit ‘warming-up’, inclusief

van brace zijn onder andere: het vinden van de juiste

rekkingsoefeningen en ‘cooling-down’. Deze interven-

pasvorm, het soms niet meer in de schoen passen en

tie bleek de blessure-incidentie niet te beïnvloeden.

de dientengevolge ontstaande

huidirritaties.114 Een

goede brace moet een goed evenwicht kennen tussen comfort en

steun103

en is dus een individuele keuze.

Dankwoord Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een

Daar zowel tape als brace effectieve stabiliserende

bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de werk-

middelen zijn en er van beide een even grote preven-

groepleden tweede kring: Dr. C.N. van Dijk, orthopae-

tieve werking uitgaat wordt het gebruik van beide

disch chirurg (Academisch Medisch Centrum,

alternatieven in de richtlijn aangegeven bij de behan-

Amsterdam) en Dr. R.J. Benink, orthopaedisch

deling van een letsel van het laterale kapsel-bandappa-

chirurg (St. Gemini Ziekenhuis, Den Helder) namens

raat van de enkel. Uit oogpunt van primaire preventie

de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en

zijn tape/brace niet zinvol.

drs. A.N. Goudswaard, huisarts, staflid Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Utrecht.

Het gebruik van tape of brace. Het gebruik van tape of brace is vooral nuttig in de

De richtlijnen zijn tot stand gekomen middels een

fase totdat de coördinatietraining is voltooid.69,97,99

subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid,

Ook zijn deze hulpmiddelen waardevol in speciale

Welzijn en Sport (VWS) in het kader van het program-

situaties waarin het risico groter is dan ‘normaal’69,

ma ‘Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Paramedische

zoals bij actieve instabiliteit, optreden van vermoeid-

Zorg (OKPZ)’.

heid tijdens sporten en als er sprake is van recidief.

20

V-01/2005


D

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar

F 1

Literatuur Anonymus. CBO Consensus diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Utrecht: CBO, 1998.

2

Goudswaard AN, Thomas S, van den Bosch WJHM, van Weert

op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde

HCPM, Geijer RMM. NHG-Standaard Enkeldistorsie. Huisarts Wet

inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners

2000;43(1)32.

moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn

3

in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11. 4

gebaseerd op de “gemiddelde patiënt”, moeten zorg-

dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgewe-

Hendriks HJM, van Ettekoven H, Reitsma E, Verhoeven ALJ, van der Wees PhJ. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO;

verleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt

Hendriks HJM, Reitsma E, van Ettekoven H. Centrale richtlijnen

1998. 5

Hendriks HJM, Bekkering GE, van Ettekoven H, Brandsma JW, van der Wees PhJ, de Bie RA. Development and implementation

ken dient dit te worden beargumenteerd en gedocu-

of national practice guidelines: A prospect for continuous quality

menteerd.4,5

improvement in physiotherapy. Introduction to the method of guideline development. Physiotherapy 2000;86:535-547. 6

Sackett DL, Hayens RB, Guyatt GH, Tugwelle P. Clinical epidemiology, a basic science for clinical medicine. Toronto: Little,

E

Herziening

De KNGF-richtlijn is een eerste uitwerking van klini-

Brown & Company; 1985. 7

Physiotherapy for patients with lateral ankle sprains: A prospec-

sche vragen rond de diagnostiek, behandeling en

tive survey of practice patterns in Dutch primary health care.

preventie van patiënten met een acuut enkelletsel. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij

Physiotherapy 1998;84:421-432 8

Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort:

huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn wikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.4,5 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2003, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland. De consensusproducten van het Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO-platform), die onder auspicien van het CBO worden ontwikkeld, zullen worden opgenomen in de te actualiseren methode. Belangrijke verbeteringen zijn de uniforme en inzichtelijke methoden voor het vaststellen van de mate van het bewijs en de daaruit afgeleide aanbevelingen voor de praktijk.

Hendriks HJM, van Ettekoven H, van der Wees PhJ. Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel 1).

deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de doen veranderen. In de methode voor richtlijnont-

Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB, Bosveld W.

KNGF/NPi/CBO;

9

1998

Anonymus. Publicatie van de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel is een feit! Fysiopraxis 1998;7:3-4. Deskundigheidsbevorderingspakket KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel. Fysiopraxis 1998 (7), supplement.

10 Hendriks E, van Ettekoven H, Bekkering T, Verhoeven A. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-13. 11 Schmikli JG, Bakx JG. Sportblessures nader uitgediept. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995. 12 Hunter G. Specific soft tissue mobilisation in the treatment of soft tissue lesions. Physiotherapy 1994;80(1):15-21. 13 Birrer RB, Cartwright ThJ. Denton JR. Primary treatment of ankle trauma Physician Sports Med 1994;22(11):33-42. 14 Van Dijk CN. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprains. Thesis, Amsterdam: Rodopi; 1994. 15 Van Zee J. NIVEL, Continue Morbiditeits Registratie. Utrecht: Boekbinderij Post; 1993. 16 Bol E, Schmickli SL, Backx FJG, et al. Sportblessures onder de knie: programmering van toekomstig onderzoek. NISGZ; maart 1991. 17 Dunning AJ et al. Kiezen en delen; advies in hoofdzaken van de commissie keuzen in de zorg. VDB 91-340, tweede oplage, Den Haag: 1991. 18 Rens ThJG. Rupturen van de laterale enkelband(en): opereren of niet? Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130(11):480-484. 19 Von Karlsson J, Lansinger 0. Chronic lateral instability of the ankle in athletes. Sports Med 1993;16(5):355-365. 20 Freeman MAR. Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg 1965;47-B(4):661-668. 21 Brostrom L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acts Chir Stand 1966;132:537-550. 22 Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na het inversietrauma van de enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage met fysiotherapie. Geneeskd Sport 1987;20(2):45-55.

V-01/2005

21


23 De Maio. Chronic lateral ankle instability -inversion sprains. Clin Orthop 1992;15(1):87-96.

47 Wallace L, Knortz K, Esterson P. Immediate care of ankle injuries. J Orthop Sports Phys Ther 1979;1:46-50.

24 Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the lateral

48 Rucinsky JJ, Hooker DN, Prentice WE, Shields EW, et al. The

ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg 1991;73-A:305-312.

effects of intermittent compression on oedema in postacute

25 Stiel IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Wortington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992;21:384390. 26 Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Wortington JR. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation. JAMA 1993;269:1127-1132 27 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-832. 28 Stiell IG, Wells G, Laupacis A et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-597. 29 De Bie RA, de Vet HCW, Lenssen T. The prognosis of ankle sprains. Int J Sports Med 1997;18:285-289. 30 Chandani VP, Harper MT, Ficke JR et al. Chronic ankle instability: Evaluation with MR arthrography, MR imaging and stress radiography. Radiology 1994;192:189-194. 31 Freeman MAR. Coordination exercises in the treatment of functional instability of the foot. Physiotherapy 1965;393-395. 32 Perlman M, Leveille D, DeLeonibus J et al. Inversion lateral ankle

ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 1991;14(2):65-69. 49 Wilkerson GB, Horn-Kingery HM. Treatment of the inversion ankle sprain: comparison of different modes of compression and cryotherapy. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17(5) :240-46. 50 Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of igamentous injuries to the ankle. Sports Med 1987;4:364380. 51 Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries. Sports Med 1986;3:398-414. 52 McMaster WC. A literary review of ice therapy on injuries. Am J Sports Med 1977;5:124. 53 Vegso JJ, Harmon LE. Nonoperative management of athletic ankle injuries. Clin Sports Med 1982;1:85. 54 Williamson JB, George TK, Simpson DC, Hannah B et al. Ultrasound in the treatment of ankle sprains. Injury 1986;17:176-178. 55 Von Lilius HG, Valtonen EJ, Pasila M, Visuri TI et al. aber die therapeutische Wirkung der dia-dynamischen Ströme an Bänderverletzungen des Fusses, Kontrollierte Untersuchung an 248 Patienten. Zschr Physiother 1975;27:331-334. 56 De Bie RA, Verhagen AP, Lenssen AF, de Vet HCW, van den

trauma: review of the literature, and prospective study. J Foot

Wildenberg FAJM, Kootstra G, Knipschild PG. Efficacy of conser-

Surg 1987;26(2):95-135.

vative interventions in the treatment of acute lateral ankle

33 Wilkerson GB, Nitz AJ. Dynamic ankle instability: mechanica1 and neuromuscular interrelationships. J Sport Rehab 1994;3:4357. 34 Glasgow MA, Jackson AM, Jamicson. Instability of the ankle after injury to the lateral ligament. J Bone Joint Surg 1980;62-B:l96200. 35 Van Moppes FI, van den Hoogenband CR. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Dissertation, Maastricht; 1982. 36 Reed B, Zarro V. Inflammation and repair and the use of thermal agents. In: Michlovitz SL (Ed). Thermal agents in rehabilitation. Philadelphia: FA Davis Co, 1986. 37 Prentice WE, Bell GW. Pathophysiology of musculoskeletal injuries and the healing process. In: Prentice WE. Rehabilitation techniques in sports medicine. St Louis: Times Mirror/Mosby College Publ.; 1990. 38 Howell DW. Therapeutic exercise and mobilization. In: Hunt GC. Physical Therapy of the Foot and Ankle. New York: Churchill Livingstone; 1988. 39 Cote DJ, Prentice WE, Hooker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Phys Ther 1988;68(7):1072 40 Hocutt JE, Jaffe R, Rylander CR Beebe JK. Cryotherapy in ankle sprains. Am J Sports Med 1982;10:316. 41 McMaster WC. Cryotherapy. Physician Sports Med 1982;10(11):112-119. 42 Griffin JE, Karselis TC. Physical agents for physical therapists. Springfield, IL: Charles C. Thomas Publ, 1978, pp9, 165-174. 43 McCluskey GM, Blackburn TA, Lewis T. A treatment for ankle sprains. Am J Sports Med 1976;4:158-161. 44 Cooper DL, Fair J. Contrast baths and pressure treatment for ankle sprains. Physician Sports Med 1979;7(4):143. 45 Kalenak A, Medlar CE, Fleagle SB, Hochberg WJ. Athletic injuries: heat VS cold. Am Family Phys 1975;12:131. 46 Barnes L. Cryotherapy: putting injury on ice. Phys Sports Med

sprains. A systematic review In: de Bie RA. Efficacy of 904nm laser therapy in acute lateral ankle sprains. Thesis, Maastricht University: Academie Press; 1998. 57 Wilson DH. Treatment of soft-tissue injuries by pulsed electrical energy. Br Med J 1972;2:269-270. 58 Barker AT, Barlow PS, Porter J, Smith ME et al. A double-blind clinical trial of lower power pulsed shortwave therapy in the treatment of a soft tissue injury. Phys Ther 1985;71(12) :500-504. 59 Michlovitz S, Smith W, Watkins M. Ice and high voltage pulsed stimulation in treatment of acute lateral ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther 1988;9(9). 60 Pasila M, Visuri T, Sundholm A. Pulsating shortwave diathermy: value in treatment of recent ankle and foot sprains. Arch Phys Med Rehab 1978;59 (Aug). 61 Pennington MAJGM, Danley LTCDL, Sumko MAJMH. Pulsed, non-thermal, high-frequency electromagnetic energy in the treatment of grade 1 and grade 11 ankle sprains. Military Med 1993;158(2):101. 62 Scher AT. Anterior cervical subluxation: an unstable position. AJR 1979;133:275-280. 63 White AA, Panjabi M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1978. 64 Swinkels RAHM, Oostendorp RAB. Upper-cervical instability: fact of fiction? J Man Physiol Ther 1996;1(3):185-194. 65 Swinkels R, Beeton K, Alltree J. Pathogenesis of upper cervical instability. Man Ther 1996;l:127-132. 66 Von Karlsson J, Andreasson GO. The effect of external ankle support in chronic lateral ankle instability, an electromyografic study. Am J Sports Med 1992;20:257-261. 67 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 1: function, dysfunction, adaptation and enhancement. J Spinal Disorders 1992;5:383- 389. 68 Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 2: neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disorders 1992;5:390397.

1979;7(6):130-136.

22

V-01/2005


69 Tropp H, Askling C, Gillquis J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13(4):259-262. 70 Barrett DS. Proprioception and function after anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg 1991;73-B(5):833-837. 71 Kottke FJ, Halpern D. Easton JKM et al. The training of coordination. Arch Phys Med Rehab 1978;59(Dec):567-57. 72 Oostendorp RAB, Sande JAW van de. Arthrokinetische reacties en musculaire stabiliteit. Ned Tijdschr Fysiother 1983;93(2):63-72. 73 Trevino SG, Davis P. Hecht P. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle. Orthop Clin North Am 1994;25(1) :l-16. 74 Tropp H Ekstrand J, Gillquist J. Factors affecting stabilometry recordings of single limb stance. Am J Sports Med 1984; 12(3):185-188. 75 Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Stabilometry in functional insta-

91 O’Hara J, Valle-jones JC, Walsh H. et al. Controlled trial of an ankle support (Malleotrain) in acute ankle injuries. Br J Sports Med 1992;26(3):139-143. 92 Klein J, Rixen D, Albring Th, Tilling Th. Funktionelle versus Gipsbehandlung bei der frischen Aussenbandruptur des oberen Sprunggelenks. Unfallchir 1991;94:99-104. 93 Korkala 0, Rusanen M, Jokipii P. et al. A prospective study of the treatment of severe tears of the lateral ligament of the ankle. Int Orthop 1987;11:13-17. 94 Linde F, Hvass 1, Jhrgenson U. et al. Compression bandage in the treatment of ankle sprains. Stand J Rehab Med 1984;16:177-179. 95 Scotece GG, Guthrie MR. Comparison of three treatment approaches for grade 1 and 11 ankle sprains in active duty soldiers. J Orthop Sports Phys Ther 1992;15(1):19-22. 96 Quinn K, Parker P, Bie R de, Rowe B, Handoll H. Musculoskeletal

bility of the ankle and its value in predicting injury. Med Sci

Injuries Module of the Cochrane Database of Svstematic

Sports Exerc 1984;16(1):64-66.

Reviews. The prevention of ankle ligament injuries (updated 01

76 Brink PRG, Runne WC, Wever J. De functionele behandeling van rupturen van de laterale enkelband. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132(15). 77 Ferrell WR, Baxendale RH, Carnachan C. et al. The influence of joint afferent discharge on locomotion, proprioception and activity in conscious Cats. Brain Research 1985;347:41-48. 78 Wester JIJ, Jespersen SM, Nielsen KD, Neumann L. Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: a prospective randomized study. J Orthop Sports Phys Ther 1996;23 (5) :332-336. 79 Van der Ent FWC. Letsels van het laterale enkelbandapparaat, conservatieve en operatieve therapie. Ned Tijdschr Fysiother 1989;99(4 april):82-86. 80 Evans GA, Hardcastle P. Frenyo AD. Acute rupture of the lateral ligament of the ankle. To suture or not to suture? J Bone Joint Surg 1984;66-B(2):209-212. 81 Klein J, Schreckenberger C, Räddecker K. et al. Operative oder

September 1997). Available in The Cochrane Library (database on disk and cd-rom). The Cochrane Collaboration, Issue 4. Oxford: Update software, Updated quarterly 1997. 97 Thorndike AJ. Athletic injuries: prevention, diagnosis and treatment. Philadelphia: Lea & Febiger; 56-60,1956. 98 Garrick, JC, Requa RK. Role of external support in the prevention of ankle sprains. Med Sci Sports 1973;5:200-203. 99 Firer P. Effectiveness of taping for the prevention of ankle ligament sprains. Br J Sports Med 1990;24(1):47-50. 100 Van Wingerden BAR. Tape en bandagetechnieken. Lochem: Uitg. De Tijdstroom; 1982. 101 Karlsson J von, Sward L, Andreasson GO. The effect of taping on ankle stability. Sports Med 1993;16(3):210-215. 102 Rarick GL, Bigley G, Karst R, Malina RM. The measurable support of the ankle joint by conventional methods of taping. J Bone Joint Surg 1962;44:1183-1190. 103 Glick JM, Gorden RB, Nishimoto D. The prevention and treat-

konservative Behandlung der frischen Aussenbandruptur am

ment of ankle injuries. Am J Sports Med 1976;4(4):136-141.

oberen Sprunggelenk. Randomisierte klinische Studie. Unfall-

104 Alves JW, Alday RV, Ketcham DL, Lente11 GL. A comparison of

chir 1988;91:154160. 82 Niedermann B et al. Rupture of the lateral ligaments of the ankle: operation or plaster cast? A prospective study. Acts Orthop Stand 1981;52:579-587. 83 Prins JG. Diagnosis and treatment of injury to the lateral ligament of the ankle. Dissertatie Leiden. Acts Chir Stand Supp1486; 1978. 84 Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Treatment for partial tears of the lateral ligament of the ankle: a prospective trial. Br Med J 1981;282(21 Febr):606-609. 85 Klein J. Höher J. Tilling Th. Comparitive study of therapies for fibular ligament rupture of the lateral ankle joint in competitive basketball players. Foot & Ankle 1993;14(6 Aug) :320-324. 86 Moller-Larsen, F. Wethelund JO, Jurik AG et al. Comparison of three different treatments for ruptures lateral ankle ligaments. Acts Orthop Stand 1988;59:564566. 87 Sommer HM, Arza D. Functional treatment of recent ruptures of the fibular ligament of the ankle. Int Orthop 1989;13:157-160. 88 Zwipp H, Schievink B. Primary orthotic treatment of ruptured ankle ligaments: a recornmended procedure. Prosthet Orth Int 1992;16:49-56. 89 Eiff MP, Smith AT, Smith GA. Early mobilization versus immobilization in treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med 1994;1:83-88. 90 Gronmark T, Johnsen 0, Kogstad 0. Rupture of the lateral ligaments

the passive support provided by various ankle braces. J Orthop Sports Phys Ther 1992;15(1):10-18. 105 Tracy A, Greene MA, Colleen R, Wight MA. A comparative support evaluation of three ankle ortheses before, during, and after exercise. J Orthop Sports Phys Ther 199O;lZ(11):453-466. 106 Beynnon BD, RenstrÕm PA. The effect of bracing and taping in sports. Ann Chir Gynaecol 1991;80:230-238. 107 Shapiro MS, Kabo JM, Mitchell PW, Loren G, Tsenten M. Ankle sprain prophylaxis: An analysis of the stablilizing effects of braces and tape. Am J Sports Med 1994;22 (1) 78-82. 108 Johnson RE, Veale JR, McCarthy GJ. Comparative study of ankle support devices. J Am Podiatric Med Ass 1994;84(3):107-114. 109 Gross MT, Everts JR, Roberson SE, Roskin DS, Young KD. Effect of Donjoy ankle ligament protector and Aircast Sport-Stirrup ortheses on functional performance. J Orthop Sports Phys Ther 1994;19(3):150-156. 110 Stiggelbout M, Mechelen W van. De preventieve waarde van de enkelbrace in vergelijking tot enkeltaping ter voorkoming van enkeldistorsies bij sporters. Geneeskd Sport 1993;26(1). 111 Bunch RP, Bednarski K, Holland D. et al. Ankle joint support: a comparison of reusable lace-on braces with taping and wrapping. Phys Sports Med 985;13(5):59-62. 112 Fumich RM, Ellison AE, Geurin GJ, Grace PD. The measured effect of taping on combined foot and ankle motion, before and after exercise. Am J Sports Med 1981;9:165-170.

of the ankle: a controlled clinical trial. Injury 1980;2:215-218.

V-01/2005

23


113 Myburg KH, Baughan CL, Isaacs SK. The effects of ankle guards and taping on joint motion before and after exercise. Am J Sports Med 1984;12:441-446. 114 Hughes LH, Stetts DM. A comparison of ankle taping and a semirigid support. Physician Sports Med 1983;11(4). 115 Perrin DH. Athletic taping and bracing. Champaign, USA: Human Kinetics; 1995. 116 Rovere GD, Clarke TL, Yates CS et al. Retrospective comparison of taping and ankle stabilizers in preventing ankle injuries. Am J Sports Med 1988;16:228-233. 117 Leemrijse C. Gaat bij chronische instabiliteit van de enkel de voorkeur uit naar bandageren/tapen of pushbraces? Respons 1990; l(5). 118 Van Mechelen W. Aetiology and prevention of running injuries. Academica 1 thesis. Amsterdam: Drukkerij Al/A2;1992. 119 Mechelen W van, Hlobil H, Kemper HCG, Voorn WJ, de Jongh R. Prevention of running injuries by warm-up, cool-down, and stretching exercises. Am J Sports Med 1993;21(5):711-719.

24

V-01/2005


ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-01/2005

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1001.02.05

Februari 2005, herdruk gewijzigd ten opzichte van versie 2002

V-13/2005

KNGF-richtlijn

Acuut Enkelletsel

I Inleiding • • • • •

Er is sprake van een zuiver inversieletsel van de enkel met als gevolg een laesie van het laterale kapsel-bandapparaat. Er wordt geen onderscheid gemaakt in enkelvoudig of meervoudig bandletsel. Onderzoek en behandeling door de fysiotherapeut vindt plaats tussen 0-6 weken na ontstaan letsel. Instroom vindt idealiter plaats in de acute fase: 0-5 dagen na ontstaan letsel. De verschillende fasen van het normale herstelproces staan centraal (zie onderstaand schema).

Verwijzing • Patiënt is verwezen door huisarts of medisch specialist met een ‘acuut enkelletsel’. • Verwijzing bevat medische verwijsgegevens die wijzen op letsel van het laterale kapsel-bandapparaat. Fase

Fase van weefselherstel

Therapeutische fase

1

Ontstekingsfase: 0-3 dagen na ontstaan letsel


2

Proliferatiefase: 4-10 dagen na ontstaan letsel


3

Vroege remodelleringsfase: 11-21dagen na ontstaan letsel

Therapeutische fase3 (Integratiefase)

4

Late remodelleringsfase: 3-6 weken na ontstaan letsel

Therapeutische fase 4 (Transferfase 1*)

* Transferfase 1: gewenste belastbaarheid in ADL en werk.

II Diagnostisch Proces Het diagnostisch proces geeft, samen met medische verwijsgegevens, antwoord op de vraag of de (oorzakelijke) belemmerende factoren die hebben geleid tot stoornissen in functies, beperkingen in vaardigheden en participatie problemen, beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie. Anamnese • Oorzakelijke factoren: ontstaanswijze; is er sprake van een recidief. • Beloop in de tijd: wanneer vond trauma plaats; EHBO; zelfhulp; beloop van zwelling, pijn, belastbaarheid. • Inventarisatie klachten/status praesens: pijn; steunfunctie; belasting in ADL/werk/sport; nevenpathologie. Inspectie • Lokalisering van de pijn; mate van zwelling; hematoomverkleuring; standsafwijkingen. Functieonderzoek • Actief bewegingsonderzoek • Mate van belastbaarheid • Onderzoek van het ‘gaan’ Functiescore Stelt de fysiotherapeut in staat een prognose te geven over te verwachten hersteltijd. Tevens verkrijgt de fysiotherapeut hiermee een referentiewaarde omtrent de tijdsduur van het genezingsproces van de patiënt gedurende het herstel. Bij een score van >40 punten is patiënt normaliter in staat om binnen 14 dagen normale ADL-activiteiten uit te voeren. Differentiaaldiagnostiek Bij verdenking op fractuur, spier- en/of peesletsel of uitgebreidere letsels wordt overlegd met verwijzer. Analyseproces en behandelplan • In welke fase van herstel bevinden de aangedane weefsels/organen zich momenteel? • Zijn de fysiotherapeutische bevindingen in overeenstemming met een ‘normaal’ herstelproces? • Wat is de prognose van het herstel?

51.1014.01.05

Indien afwijkend herstelproces • Zijn de lokale en algemene voorwaarden voor herstel aanwezig en zijn de lokale en algemene belemmerende factoren voor het herstel beïnvloedbaar door fysiotherapie? Conclusie - Is de verwijzing voor fysiotherapie terecht? - Kan worden behandeld volgens de richtlijn? - Formulering van behandelplan in overleg met de patiënt.

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

KNGF-richtlijn

Acuut Enkelletsel

V-13/2005

III Therapeutisch proces Algemeen Indien verwijzing tussen 0-5 dagen na letsel wordt behandelfrequentie vastgesteld met behulp van de functiescore: • < 40 punten en normaal herstelproces: 1x per week afspraak, tape vernieuwen, herstelproces evalueren en continueren van behandeling conform de richtlijn. • < 40 punten en afwijkend herstelproces: de behandelfrequentie aanpassen c.q. intensiveren. • > 40 punten: eventueel tapen en controle-afspraak. Behandeling afhankelijk van individuele doelstellingen patiënt. Specifiek Centrale doelstelling is het verbeteren van functies, vaardigheden en participatie. Het therapeutisch proces is aan de hand van de te onderscheiden fasen van het normale herstelproces uitgewerkt. In alle fasen neemt het geven van voorlichting en adviezen een centrale plaats in. Indien bevindingen niet in overeenstemming zijn met het normale herstelproces vindt analyse plaats van mogelijke oorzaken voor het afwijkend herstel. Welke factoren belemmeren normaal herstel, zijn deze factoren beïnvloedbaar door fysiotherapie en kan de patiënt behandeld worden volgens de richtlijn? Bij twijfel over de aard en ernst van het letsel contact opnemen met verwijzer. Therapeutische fase 1 - Ontstekingsfase: 0-3 dagen Behandeldoelen: reductie van pijn en zwelling, bevordering van de circulatie, partieel belasten en patiënt inzicht geven in het probleem. Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting/-adviezen, oefenen van functies, begeleiden van herstelproces: - informatie over aard en ernst van het letsel en te verwachten herstel; - rust, voet hoog, eventueel koude-applicatie; - belasten op geleide van de pijn, eventueel met krukken; - werk indien geen belastend beroep of indien ontlastende maatregelen mogelijk zijn; - binnen de pijngrens actief bewegen van de voet en tenen. Controle en volgende behandeling in fase 2. Therapeutische fase 2 - Proliferatiefase: 4-10 dagen Behandeldoelen: herstel van beperkingen in vaardigheden en stoornissen in functies, opbouw van belasting. Fysiotherapeutische verrichtingen: tapen/brace, adviezen, oefenen van functies en vaardigheden en begeleiden van herstelproces: - aanleggen tape/brace indien zwelling voldoende verminderd is; - stimuleren van symmetrische belasting tijdens het ‘gaan’; - oefenen van beweeglijkheid, actieve stabiliteit, coördinatie en het ‘gaan’. Controle en volgende behandeling na 1 week. Therapeutische fase 3 (Integratiefase) - Vroege remodelleringsfase: 11-21 dagen Behandeldoelen: verbeteren van spierkracht, actieve (functionele) stabiliteit, beweeglijkheid en verplaatsen (lopen en traplopen). Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting, eventueel tape/brace, oefenen van functies en vaardigheden: - informatie over preventieve maatregelen bij zwaardere belasting zoals sportactiviteiten - adviseren van tape/brace bij sportactiviteiten; - oefenen van evenwicht, spierkracht, beweeglijkheid en verplaatsen. Controle en volgende behandeling na ca. 1 week. Therapeutische fase 4 (Transferfase 1) - Late remodelleringsfase: 3-6 weken Behandeldoelen: verhogen van de lokale belastbaarheid en van vaardigheden in het lopen, traplopen, werk/huishoudelijke taken en sport. Fysiotherapeutische verrichtingen: voorlichting en oefenen van functies en vaardigheden: - oefenschema aanpassen aan opbouw naar normale belasting; het accent ligt hierbij op het oefenen van de coördinatie en op het uitvoeren van vaardigheden (huppen, springen, etc.). Evaluatie en afsluiting Evalueren of gewenst resultaat is bereikt en afsluiten van de behandelperiode conform richtlijnen voor verslaglegging en informatieverstrekking huisarts.

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel

Gespreksformulier De ri0chtlijn Acuut Enkelletsel beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, de huidige manier van handelen bij dit gezondheidsprobleem. Dit discussieformulier is ontwikkeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn in het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF). Daarnaast kan het formulier ook als individuele kennistoets worden gebruikt. Het formulier omvat een aantal stellingen die zich richten op specifieke aandachtspunten uit de richtlijn. Met behulp van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. De volgende werkwijze kan hierbij behulpzaam zijn: -

Vorm individueel een standpunt over de stellingen.

-

Bespreek de standpunten met een groep collega’s.

-

Ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe deze zijn onderbouwd.

Stellingen 1

De fysiotherapeutische behandeling van Acuut Enkelletsel vraagt specifieke kennis/vaardigheden wat betreft tapen/bandageren en sportfysiotherapie.

2

Doorverwijzing naar collega vindt plaats bij onvoldoende deskundigheid. Contact met de verwijzer wordt opgenomen bij onvoldoende gegevens of afwijkende bevindingen.

3

Het uitvoeren van passieve stresstests tijdens de diagnostische fase levert de fysiotherapeut geen aanvullende informatie voor behandeling en draagt niet bij aan het welbevinden of herstel van de patiënt.

4

De functionaliteit, uitgedrukt in de functiescore, is bepalend voor de ernst van de aandoening.

5

Het gebruik van de functiescore bij bepaling van de prognose betekent een vernieuwing binnen de fysiotherapie die het verdient uitgeprobeerd te worden.

6

De verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van het behandelplan en de uitvoering van de behandeling.

7

Goede fysiotherapeutische zorg bij Acuut Enkeletsel kenmerkt zich door: -

doelgericht, terughoudend hanteren van de indicatie voor/toepassen van fysische therapie

-

snel, maar weinig frequent bandageren

-

nadruk op proprioceptieve training

-

behandeling gericht op gehele enkel, niet op geïsoleerde band

-

doelmatige inzet van benodigde zittingen, zowel in aantal, duur als frequentie.

Na lezing van de richtlijn: 8

De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het fysiotherapeutisch handelen bij Acuut Enkelletsel.

9

De richtlijn Acuut Enkelletsel zorgt voor meer structuur tijdens onderzoek en behandeling van deze aandoening.

10 De richtlijn Acuut Enkelletsel sluit aan bij mijn/onze huidige praktijkvoering.

51.1001.03.05

11 De richtlijn geeft duidelijk aan wanneer en op welke gronden van de beschreven handelwijze kan worden afgeweken.

V-01/2005

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

2

V-01/2005


Toetsingsformulier De richtlijn Acuut Enkelletsel beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, het fysiotherapeutisch handelen bij dit gezondheidsprobleem. In dit toetsingsformulier staat een aantal activiteiten en handelingen aangegeven die belangrijke kwaliteitskenmerken genoemd kunnen worden bij onderzoek en behandeling van patiënten met acuut enkelletsel. U kunt door aankruisen voor uzelf systematisch nagaan of u volgens de richtlijn handelt. Het formulier laat bovendien ruimte voor het - beredeneerd - afwijken van de richtlijn. Dit toetsingsformulier is op twee manieren te gebruiken: 1

Zonder voorkennis van de inhoud van de richtlijn. U gebruikt het instrument als zelfevaluatie/kennistoets. Indien u hoofdzakelijk ‘ja’ aankruist komt uw werkwijze grotendeels overeen met de werkwijze zoals beschreven in de richtlijn. Aandachtspunten waarbij u ‘nee’ hebt aangekruist kunt u in de richtlijn bestuderen.

2

Nadat u de richtlijn hebt gelezen. U gebruikt het instrument als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de onderstaande lijst aanvullen met activiteiten, zoals beschreven in de richtlijn, die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van het handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist ter ondersteuning van het praktisch handelen. Het is zinvol in dat geval een aantal kopieën van het toetsingsinstrument te maken, zodat het bij elke patiënt met acuut enkelletsel gebruikt kan worden. In de laatste kolom kunt u aangeven op basis van welke argumenten u bij een bepaalde patiënt/casus niet handelt volgens de richtlijn.

Specifieke aandachtspunten uit de richtlijn Diagnostisch proces

ja nee

toelichting

1

Achterwege laten passieve stresstests voor bepalen exacte locatie en ernst

.........................................................

2

Differentiaaldiagnostiek:

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

a

Onderzoek naar fractuur (Ottawa-Ankle rules, standsafwijkingen, crepiteren, asdrukpijn, extreme druk- of kloppijn laterale malleolus, drukpijn fibula of kopje metatarsale V)

b Onderzoek naar spier- en/of peesletsels (onvermogen tot aanspanning spier/pees) c

Onderzoek naar uitgebreider letsel (hyper- of hypomobiliteit, pijn aan mediale zijde)

3

Prognosebepaling aan de hand van de functiescore

4

Terugverwijzing bij verdenking op uitgebreidere pathologie of indien geen beïnvloedbare factoren zijn gevonden

V-01/2005

3

Analyseproces en behandelplan

ja nee

toelichting

5

.........................................................

Opstellen behandelplan en behandeling in samenspraak met patiënt

Therapeutisch proces (normaal herstelproces) 6

ja nee

toelichting

Behandeling algemeen: -

Interventie is gericht op totale kapsel-bandapparaat (niet geïsoleerde band) Binnen de behandeling is veel aandacht voor proprioceptieve training

-

Bij de behandeling bestaat terughoudendheid ten aanzien van fysische

-

therapie i.e.z. 7

.........................................................

.........................................................

.........................................................

Behandeling in ontstekingsfase (0-3 dagen na letsel) Behandeldoelen: voorlichting, reductie van pijn en zwelling, bevorderen circulatie, partieel belasten

8

-

Voorlichting: informatie over enkelbandletsel en herstel

.........................................................

-

Adviezen: algemeen, loopadvies, werken, sporten

.........................................................

-

Oefenen functies: onbelast actief binnen pijngrens

.........................................................

Behandeling in proliferatiefase (4-10 dagen na letsel) Behandeldoelen: herstel van beperkingen en stoornissen, opbouw belasting -

Tapen/brace: aanleggen indien zwelling voldoende vermindert

.........................................................

-

Adviezen: lopen, werken

.........................................................

-

Oefenen functies en vaardigheden: beweeglijkheid, stabiliteit, coördinatie

.........................................................

en het ‘gaan’ 9

Behandeling in vroege remodelleringsfase (11 dagen-3 weken na letsel) Behandeldoelen: verbetering spierkracht, functionele stabiliteit, beweeglijkheid en verplaatsing (het gaan, lopen, traplopen) -

Voorlichting: normaal herstel, preventieve maatregelen, schoeisel

.........................................................

-

Tapen/brace: advies tot tape/brace bij sport of zware lichamelijke belasting

.........................................................

-

Oefenen functies en vaardigheden: evenwicht, spierkracht, beweeglijkheid

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

en verplaatsing (statisch 35 dynamisch, partieel 35 volledig belast, enkelvoudige oefeningen 35 functionele, oefeningen met dubbeltaken, instructies voor oefeningen thuis, dynamisch looppatroon) 10 Behandeling in eindfase remodellering (3-6 weken na letsel) Behandeldoelen: bevorderen van belastbaarheid en vaardigheden in het gaan, traplopen, werk/huishoudelijke taken en sport -

Voorlichting: normaal herstel, preventieve maatregelen, schoeisel

-

Oefenen: opbouw naar normale belasting, coördinatie bij uitvoeren van vaardigheden

11

.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

12

.................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................

4

V-01/2005

Gespreksformulier samenwerking huisarts-fysiotherapeut


In de KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel staat beschreven hoe fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan een optimaal herstel van een patiënt met een enkeltrauma. Er wordt expliciet ingegaan op de plaats van de fysiotherapeut in het totale zorgproces, gebaseerd op de specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut. Er zijn veel overeenkomsten tussen het beleid van huisartsen en fysiotherapeuten. Te denken valt aan: het voorschrijven van gedoseerde rust, bevorderen van ontzwelling, bandageren, het herstellen van het looppatroon en instructie van oefeningen. Gedachtenuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut, zowel op landelijk als lokaal niveau, over elkaars mogelijkheden en aanvullende informatie over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid is gewenst om gezamenlijk optimaal herstel bij de patiënt te bewerkstelligen. Doel van de discussie is om een verbeterde samenwerking bij deze specifieke patiëntencategorie tot stand te brengen. Uitgangspunt van het gesprek is te komen tot een gerichte verwijzing, zodat zinvol werk kan worden verricht. Het is niet noodzakelijk om elke patiënt met een enkeldistorsie fysiotherapeutisch te behandelen. De volgende discussiepunten kunnen behulpzaam zijn bij het afstemmen van het beleid van de huisarts en de fysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met een traumatisch letsel van het kapsel-bandapparaat van de enkel. De discussie moet leiden tot onderlinge afspraken.

Discussiepunten/stappenplan 1

Wat is het behandelbeleid van de huisarts en de fysiotherapeut (tapen/bandageren, oefentherapie, advisering)? Hoe denkt men van elkaar dat er gehandeld wordt (inventariserend)? -

Indien de opvattingen niet overeenstemmen met de werkelijkheid: wederzijds uitwisselen van het behandelbeleid (zie discussiepunten 2 en 3).

-

Indien er geen verschillen zijn in elkaars behandelbeleid kunnen afspraken worden gemaakt (zie discussiepunten 4 en 5).

2

Bij voorkomende verschillen het behandelbeleid van de fysiotherapeut aan de hand van de richtlijn uitleggen en eventuele misverstanden bespreken.

3

-

Denkt de verwijzer dat fysiotherapeutische behandeling veelal bestaat uit fysische therapie i.e.z.?

-

Wat wordt geadviseerd in de fysiotherapeutische richtlijn en hoe staat u daar als fysiotherapeut tegenover?

Hoe kan de fysiotherapeut bijdragen aan een optimaal herstel van de patiënt? Welke mogelijkheden heeft de fysiotherapeut (tapen/bandageren, controle-tape, specifieke oefentherapeutische begeleiding (functioneel), inschatting belasting/belastbaarheid, (tijd voor) advisering, eventueel sportfysiotherapie indien behandeling verder dan ADL-niveau)?

4

5

Indien verwijzer en fysiotherapeut op één lijn zitten kunnen mogelijk afspraken worden gemaakt. -

Welke indicaties vragen om fysiotherapeutische interventie (verwijscriteria)?

-

Welke fysiotherapeutische interventies worden wenselijk geacht?

-

Wanneer wordt terugverwezen naar de huisarts en wanneer wordt de behandeling beëindigd (stopcriteria)?

Hoe is samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut en tijdige inschakeling van de fysiotherapeut mogelijk ten aanzien van acuut enkelletsel? Wat is een efficiënte taakverdeling? Welke afspraken bieden de beste garantie voor een doelmatige zorgverlening?

V-01/2005

5

6

V-01/2005


Meetinstrumenten Meetinstrument Functiescore Naam patiënt/cliënt zittingnr.:

datum

zittingnr.:

Functiescore:

Functiescore:

Pijn

Pijn



Belasting

Belasting

Zwelling

Zwelling

Looppatroon

Looppatroon Totaal

zittingnr.:

datum

datum

Totaal zittingnr.:

Functiescore:

Functiescore:

Pijn

Pijn



Belasting

Belasting

Zwelling

Zwelling

Looppatroon

Looppatroon Totaal

datum

Totaal

Functiescore < 40 punten: maak bij een normaal verlopend herstelproces 1x per week een afspraak om de tape te vernieuwen, het herstelproces te evalueren en te behandelen volgens de richtlijn. Spoor bij een afwijkend herstelproces de belemmerende factoren op en bepaal of deze beïnvloedbaar zijn door fysiotherapie (eventueel de behandelfrequentie aanpassen). Functiescore > 40 punten: licht letsel behoeft in het algemeen geen fysiotherapeutische behandeling. Eventueel tapen + eventueel controleafspraak. Behandeling afhankelijk van individuele doelstellingen van de patiënt.

V-01/2005

7

Pijn

geen pijn

35

pijn tijdens of na sport

30

•

•

25

Joggen op effen terrein, maar nog niet op oneffen terrein

pijn bij hardlopen op effen terrein •

Joggen op oneffen terrein, maar nog niet sporten op een hoger activiteitenniveau

pijn bij hardlopen op oneffen terrein

20

Indien patiënt geen pijnklachten heeft bij normaal lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen)

pijn bij lopen op oneffen terrein •

15

Indien patiënt geen pijnklachten heeft bij lopen op effen terrein, maar nog niet loopt (durft te lopen) op oneffen terrein

pijn bij lopen op effen terrein

pijn bij gewicht nemen op de aangedane voet •

10 5

Indien er geen constante pijn is, maar patiënt neemt geen gewicht op de aangedane voet

constante pijn in rust

0


nooit zwikneiging

25

af en toe zwikneiging

20

frequent zwikneiging tijdens sport

15

•

Indien patiënt stabiel is tijdens het lopen, maar nog niet jogt (durft te joggen)

af en toe zwikneiging tijdens ADL

frequent (dagelijks) zwikneiging tijdens ADL

5

zwikneiging bij iedere stap

0

10

Belasting (Laat bij het bepalen van de belasting de desbetreffende oefening uitvoeren)

huppen is mogelijk op 1 been

20

tenenstand is mogelijk op 1 been

15

stand op 1 been is volledig belast mogelijk

10

staan is partieel belast mogelijk (bipedaal staan)

5

belasting is niet mogelijk

0

Zwelling (Aan de hand van de toelichtende criteria)

geen zwelling

lichte zwelling: li/re verschil waarneembaar

6

matige zwelling: duidelijk li/re verschil, de laterale malleolus is nog wel te onderscheiden

3

ernstige zwelling: zeer duidelijk li/re verschil, de ruimte rondom de laterale malleolus

10

is geheel gezwollen (de laterale malleolus is niet te onderscheiden)

0

Looppatroon

hardlopen is mogelijk

10

correct lopen is mogelijk

6

licht mankend lopen

3

‘Licht manken’ scoren indien er wel afwikkeling plaatsvindt, maar minder dan ‘normaal’. Bij voorkeur wordt een stapfrequentie tussen 110 en 120 stappen per minuut aangehouden.

ernstig mankend lopen

0

‘Ernstig manken’ in ieder geval scoren wanneer er geen actieve afwikkeling plaatsvindt; dat wil zeggen wanneer de hiel van het aangedane been aan het einde van de standfase nog niet van de grond loskomt. Totaal 8

V-01/2005

2005

Recommend Documents