2005

V SP04-REMA JA

SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005 Kerjasama:

Badan Pusat Statistik dan Departemen Kesehatan dengan dukungan

Program ASA/FHI – USAID RA HA SIA Badan Pusat Statistik (BPS) bekerjasama dengan Departemen Kesehatan (Depkes) dengan dukungan Program Aksi Stop AIDS (ASA) - Family Health International (FHI) sedang melakukan penelitian di kalangan remaja SMTA. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pemahaman remaja tentang HIV/AIDS. Partisipasi aktif dalam mengisi daftar pertanyaan ini sangat kami harapkan, demikian juga ketulusan dan kejujuran dalam menjawab. Perlu diingat, bahwa kami bukan menilai perilaku atau kepribadian, tetapi kami ingin mempelajari kondisi dan realitas yang terjadi pada remaja. Kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner akan membantu memberikan data/informasi yang benar mengenai realitas yang terjadi di kalangan remaja. Kerahasiaan jawaban akan kami jamin. Anda tidak perlu mencantumkan identitas apa pun pada kuesioner. Isi dari jawaban Anda tidak ada sangkut-pautnya dengan prestasi Anda maupun prestise sekolah Anda. Perlu ditegaskan bahwa hasil penelitian ini tidak akan menggambarkan keadaan remaja di suatu sekolah tertentu, tetapi untuk lingkup yang lebih besar. Petunjuk Pengisian! -

Jenis jawaban pertanyaan ada yang diberi tanda , dan ada yang harus dituliskan

-

Kotak di kolom paling kanan jangan diisi

-

Pengisian kuesioner akan dipandu oleh fasilitator

-

Pilihan jawaban ada yang lebih dari satu dan ada yang memilih salah satu

2 BLOK I. KARAKTERISTIK 301. Jenis kelamin

Laki-laki

Diisi Editor

Perempuan Bln

302. Bulan dan Tahun Lahir

Bulan: ................................ Tahun: ....................

303. Dengan siapa Anda tinggal

Orang tua kandung/angkat/tiri Saudara/famili (paman, bibi, kakek, nenek) Lainnya (sebutkan): .........................................

304. Sudah berapa lama Anda tinggal di kab/kota ini? 305. a. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan ayah kandung/angkat/tiri

b. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan Ibu kandung/angkat/tiri

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

402. Menurut Anda, apa HIV/AIDS itu? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

 

........................ tahun

Tidak pernah sekolah Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP/sederajat Tamat SLTA/sederajat Tamat Akademi/Perguruan Tinggi Tidak tahu Tidak pernah sekolah Tidak tamat SD Tamat SD Tamat SLTP/sederajat Tamat SLTA/sederajat Tamat Akademi/Perguruan Tinggi Tidak tahu

BLOK II. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA 401. Dari mana Anda pernah mendengar tentang HIV/AIDS

Thn

Radio Televisi Surat kabar/majalah/tabloid Selebaran/poster Petugas kesehatan Guru Teman Keluarga Lainnya: ..................................................... Belum pernah mendengar HIV/AIDS Penyakit kelamin Penyakit yang tidak bisa disembuhkan Lainnya, tuliskan: ........................................ Tidak tahu

Diisi Editor

3 403. Apakah dengan melihat saja Anda tahu seseorang telah tertular HIV?

Ya Tidak Tidak tahu

404. Cara apa saja yang bisa dilakukan seseorang agar terhindar dari penularan virus HIV? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Tidak melakukan hubungan seks Minum obat/ramuan tradisional sebelum melakukan hubungan seks Menggunakan kondom saat berhubungan seks Menghindari penggunaan jarum suntik secara bersama Menghindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya Tidak menggunakan pakaian/alat makan secara bersama-sama Hanya berhubungan seks dengan satu pasangan yang setia Makan makanan bergizi Tidak ada cara untuk menghindari Tidak tahu 405. a. Apakah Anda mengenal secara pribadi (saling kenal) seseorang yang tertular HIV/penderita AIDS? b. Apa yang Anda lakukan terhadap seseorang yang Anda ketahui mengidap virus HIV?

Ya Tidak Tidak tahu Mengucilkan/menjauh Menjaga jarak Tetap berteman seperti biasa Tidak tahu

406. Apakah ada keluarga/kenalan Anda yang tertular virus HIV/penderita AIDS?

Ya Tidak Tidak tahu

407. Apakah Anda pernah membicarakan tentang cara pencegahan HIV dengan seseorang?

Bapak Ibu Teman Saudara Petugas kesehatan Guru Tidak pernah Tidak tahu

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

408. Di mana saja tempat untuk melakukan tes HIV? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Laboratorium swasta Palang Merah Indonesia (PMI) Rumah Sakit, termasuk Laboratorium RS Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Puskesmas Pusat Kebugaran Jasmani Lainnya, tuliskan: .......................................... Tidak tahu

4 409. Apakah Anda sendiri merasa berisiko tertular HIV?

Ya Tidak Tidak tahu

410. Apakah Anda pernah dites HIV?

Ya Tidak pernah

411. Apakah Anda tahu kondom?

Ya Tidak

412. Apakah Anda pernah melihat/mendengar iklan kondom?

Ya Tidak

413. Pesan apa saja yang Anda tangkap dari iklan kondom tersebut?

Mencegah kehamilan (KB) Mencegah penyakit kelamin/HIV/AIDS Menambah kenikmatan dlm berhubungan seks Lainnya, tuliskan: ............................................ Tidak tahu

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

414. Apakah ada penyuluhan di sekolah tentang hal-hal berikut: [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

415. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan/ ketrampilan bernegosiasi untuk menolak seks & narkoba di sekolah?

Kesehatan reproduksi IMS/penyakit kelamin HIV/AIDS Narkoba Ya, pernah Tidak pernah

BLOK III. PERILAKU SEKS 501. Apakah Anda pernah mempunyai pacar?

Ya Tidak

502. Apakah Anda pernah berciuman dengan pacar?

Ya Tidak Tidak punya pacar

503. Apakah Anda pernah saling melakukan rangsangan seksual dengan pacar?

Ya Tidak Tidak punya pacar

504. Apakah Anda sendiri pernah melakukan rangsangan seksual sendiri (masturbasi/onani)?

Ya Tidak

505. Apakah Anda mempunyai teman yang melakukan hubungan seks sebelum menikah?

Ya Tidak Tidak tahu

Diisi Editor

5 506. Apakah Anda sendiri pernah melakukan hubungan seks?

Ya Tidak

507. Dalam setahun terakhir, dengan siapa saja Anda berhubungan seks?

Pacar/teman laki-laki Pacar/teman perempuan Pelacur Waria Lainnya, sebutkan: ..................................... Belum pernah berhubungan seks

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

508. Dalam setahun terakhir, berapa orang pasangan seks Anda? [Isikan 0, jika tidak pernah berhubungan seks setahun terakhir]

........................ orang

Belum pernah berhubungan seks

509. Apakah Anda pernah memperoleh kondom?

Ya, membeli Ya, diberi Tidak pernah punya kondom

510. Apakah Anda pakai kondom ketika berhubungan seks terakhir kali? Kalau Ya, dengan siapa saja? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Pacar/teman laki-laki Pacar/teman perempuan Pelacur Waria Lainnya, sebutkan: ........................................ Tidak pakai kondom Belum pernah berhubungan seks

511. Seberapa sering Anda menggunakan kondom ketika berhubungan seks selama setahun terakhir?

Selalu Sering Jarang Tidak pakai kondom Belum pernah berhubungan seks

512. Alasan Anda pakai kondom?

Mencegah kehamilan Mencegah penyakit kelamin/HIV/AIDS Pasangan yang meminta Lebih aman Lainnya, sebutkan: ........................................ Belum pernah pakai kondom Belum pernah berhubungan seks

513. Alasan Anda tidak memakai kondom?

Tidak tahu tempat membeli Malu membeli Tidak tahu cara memakai Cinta/sayang dg pasangan Tidak suka Lainnya, sebutkan: ........................................ Belum pernah pakai kondom Belum pernah berhubungan seks

6 514. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks anal (hubungan seks melalui anus)? Dengan siapa? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

515. Apakah saat berhubungan seks anal yang terakhir Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom?

Pacar/teman laki-laki Pacar/teman perempuan Pelacur Waria Lainnya, sebutkan: ........................................ Tidak pernah seks anal Belum pernah berhubungan seks Ya Tidak Tidak pernah melakukan seks anal Belum pernah berhubungan seks

BLOK IV. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOBA 601. Apakah Anda pernah mabuk karena minum-minuman beralkohol (arak, tuak, bir, wiski, dsj.)?

Ya Tidak Tidak pernah minum alkohol

602. Apakah Anda pernah mabuk karena menghirup bau lem (ngelem)?

Ya Tidak Tidak pernah

603. Apakah pernah ditawari untuk mencoba narkoba? Oleh siapa?

Ya, oleh orang yang dikenal Ya, oleh orang yang tidak dikenal Ya, tapi menolak Tidak pernah ditawari untuk mencoba narkoba

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

604. Apakah pernah ditawari membeli narkoba? Oleh siapa? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Ya, oleh orang yang dikenal Ya, oleh orang yang tidak dikenal Ya, tapi menolak Tidak pernah ditawari untuk membeli narkoba

605. Apakah ada di antara teman sepergaulan yang biasa kumpul bersama menggunakan narkoba?

Ya Tidak Tidak tahu

606. Jenis narkoba apa saja yang pernah dicoba? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Ganja Shabu-shabu Pil koplo Ectacy Kokain Putau Lainnya, sebutkan: ....................................... Tidak pernah mencoba narkoba

Diisi Editor

7 607. Jenis narkoba apa yang pertama kali dicoba? [Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Ganja Shabu-shabu Pil koplo Ectacy Kokain Putau Lainnya, sebutkan: ....................................... Tidak pernah mencoba narkoba

608. Kapan Anda pertama kali mencoba narkoba?

Ketika di SD Ketika di SMTP Ketika di SMTA Tidak pernah mencoba narkoba

609. Dengan siapa pertama kali mencoba narkoba?

Kakak Teman laki-laki Teman perempuan Saudara Lainnya: ........................................................ Tidak pernah mencoba narkoba

610. Apakah ada di antara teman sepergaulan yang biasa kumpul bersama menggunakan narkoba yang disuntikkan?

Ya Tidak Tidak tahu

611. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba yang disuntikkan?

Ya Tidak Tidak pernah mencoba narkoba

612. Dari siapa saja Anda mendapat penyuluhan narkoba?

Teman Guru Orang tua Polisi LSM Petugas kesehatan Tidak pernah mendapat penyuluhan

[Pilihan jawaban bisa lebih dari satu]

Teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban Anda Terima kasih atas partisipasinya VSP04.REMAJA