2005

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie jaargang 115 / nummer 1 / 2005

Lage-rugpijn

KNGF-richtlijn Lage-rugpijn

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

3

Inleiding

3

Diagnostisch proces

5

I.I

Verwijzing/aanmelding

5

I.II

Anamnese

6

I.III

Onderzoek

6

I.IV

Analyse

7

I.V

Behandelplan

7

Therapeutisch proces

7

I

II

II.I Behandeling van patiënten met lage-rugpijn met een normaal beloop

7

II.II

Behandeling van patiënten met lage-rugpijn bij een afwijkend beloop

8

II.III

Evaluatie

9

II.IV

Aflsuiting, verslaggeving en verslaglegging

9

Verantwoording en toelichting A

B

C

Inleiding

11 11

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn

11

A.2

Klinische vraagstellingen

11

A.3

Samenstelling werkgroep

12

A.4

Werkwijze werkgroep

12

A.5

Validering door beoogde gebruikers

12

A.6

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

13

A.7

Ervaring en verwachting van patiënten

13

A.8

Toepassing van de richtlijn

13

A.9

Afbakening lage-rugpijn

13

A.10

Omvang van het probleem

13

A.11

Prognose en beloop

14

A.12

Wijze van omgaan met klachten

15

A.13

Samenwerking met en standaarden/richtlijnen van andere disciplines

16

Diagnostisch proces

16

B.1


16

B.2

Anamnese

16

B.3

Onderzoek

17

B.4

Analyse

17

B.5

Behandelplan

18

Therapeutische proces

18

C.1

Verantwoording

18

C.2

Toelichting

23

C.3

Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving

26

V-07/2005

1

D

Juridische betekenis van richtlijnen

27

E

Herziening

27

F

Externe financiering

27

G

Literatuur

27

2

V-07/2005

Praktijkrichtlijn G.E. Bekkering I, H.J.M. HendriksII, B.W. KoesIII, R.A.B. OostendorpIV, R.W.J.G. OsteloV, J. ThomassenVI, M.W. van TulderVII

Inleiding

ken). Lage-rugpijn is recidiverend als er binnen een

Deze richtlijn omvat het fysiotherapeutisch diagnos-

jaar meer dan twee rugpijnepisodes zijn opgetreden

tisch en therapeutisch proces bij patiënten met lage-

én de totale duur van de rugpijn korter dan zes maan-

rugpijn. Manuele therapie is buiten beschouwing

den is.

gelaten omdat hiervoor specifieke kennis en vaardigheden noodzakelijk zijn.

Omvang van het probleem

In de Verantwoording en toelichting worden de in de

Uit schattingen blijkt dat ongeveer 60-90% van de be-

richtlijn gemaakte keuzes uiteengezet. De gebruikte

volking ooit last krijgt van lage-rugpijn. Jaarlijks komt

afkortingen en enkele begrippen worden verklaard in

lage-rugpijn voor bij ongeveer 5% van de bevolking.

de lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst.

In een huisartsenpraktijk is dit ongeveer 3% van alle patiënten per jaar. Voor fysiotherapeuten is ‘lage-rug-


pijn’ de meest voorkomende verwijsdiagnose: 27%

In deze richtlijn verwijst de term ‘lage-rugpijn’ naar

van alle patiënten die de fysiotherapeut bezoekt heeft

‘aspecifieke lage-rugpijn’. Aspecifieke lage-rugpijn

lage-rugpijn. Lage-rugpijn vormt een belangrijk eco-

staat voor lage-rugpijn zonder aanwijsbare specifieke

nomisch probleem in Nederland: van alle klachten

lichamelijke oorzaak, zoals compressie van een

van het houdings- en bewegingsapparaat veroorzaakt

zenuwwortel (radiculair syndroom), een trauma, een

lage-rugpijn verreweg de hoogste kosten wat betreft

ontsteking of een tumor. Dit is het geval bij circa 90%

arbeidsongeschiktheid en werkverzuim.

van alle patiënten met lage-rugpijn. Bij deze patiënten staat de pijn in de lumbosacrale re-

Prognose en beloop

gio op de voorgrond. Ook kan uitstraling in de glute-

Het natuurlijke beloop van lage-rugpijn is meestal

ale regio en/of het bovenbeen optreden. De pijn kan

gunstig: bij 80-90% van de mensen met lage-rugpijn

verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en

verdwijnen de klachten spontaan binnen vier tot zes

externe belasting (zoals tillen) en er kan sprake zijn

weken. Van de mensen die met lage-rugklachten bij

van ochtendstijfheid.

de huisarts komen is 65% na twaalf weken klachten-

Er zijn geen algemene ziekteverschijnselen zoals

vrij. Lage-rugpijn is vaak recidiverend.

koorts of gewichtsverlies. De pijn kan continu aanwezig zijn of in episodes ver-

Werkverzuim

lopen. De eerste episode begint meestal wanneer per-

Bij meer dan 90% van alle werkende mensen leidt

sonen tussen de 20 en 55 jaar zijn. De duur van een

lage-rugpijn niet tot werkverzuim. Van de mensen die

lage-rugpijnepisode wordt ingedeeld in: acuut (0-6

wél verzuimen heeft driekwart binnen vier weken het

weken), subacuut (7-12 weken) en chronisch (>12 we-

werk weer hervat. Het is niet bekend of deze groep

I II

Trudy Bekkering, bewegingswetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort. Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

III IV

Bart Koes, Hoogleraar Onderzoek bij Huisartsgeneeskunde, Medische Faculteit, Erasmus Universiteit Rotterdam. Rob Oostendorp, fysiotherapeut/manueel therapeut, wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; hoogleraar Paramedische Zorg, Universitair Medisch Centrum St Radboud en hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel.

V

Raymond Ostelo, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, docent Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool Limburg; onderzoeksmedewerker capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht.

VII Jan Thomassen, fysiotherapeut Revalidatiecentrum Hoensbroek, Hoensbroek. VII Maurits van Tulder, epidemioloog, senior onderzoeker

V-07/2005

EMGO -instituut,

Vrije Universiteit, Amsterdam.

3


wel of geen behandeling heeft gehad en of binnen

(biologische factoren), bewegingsangst of irreële ge-

het werk alle activiteiten weer zijn hervat. Factoren

dachten over de lage-rugpijn (psychische factoren) en

die gerelateerd zijn aan een vertraagde terugkeer naar

de werksituatie of steun/acceptatie in de omgeving

het werk zijn recidieven en een lagere sociaal-econo-

(sociale factoren).

mische klasse.

Psychosociale factoren kunnen de klachten ook positief beïnvloeden: bijvoorbeeld wanneer een patiënt

Biopsychosociaal model

op een adequate wijze met zijn klachten omgaat of

Het uitgangspunt in deze richtlijn is het biopsychoso-

wanneer de omgeving de patiënt juist stimuleert om

ciale model: lage-rugpijn is het resultaat van een inter-

activiteiten te ondernemen.

actie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Bij patiënten met lage-rugpijn hebben

Wijze van omgaan met klachten

psychosociale factoren in het algemeen een grotere im-

De wijze waarop patiënten met hun klachten omgaan

pact op de beperkingen ten gevolge van de lage-rug-

kan adequaat of inadequaat zijn. Personen met lage-

pijn dan de biomedische of biomechanische factoren.

rugpijn die op gepaste wijze hun activiteiten/werkzaamheden voortzetten gaan op een adequate wijze

Normaal en afwijkend beloop

om met de klachten.

Een lange episode van lage-rugpijn heeft niet altijd

Dat wil zeggen: iemand is in staat de belasting (alle

een ongunstige prognose. Een lange episode van be-

activiteiten en/of taken die iemand wenst of behoort

perkingen en participatieproblemen samenhangend

te verrichten) af te stemmen op de belastbaarheid van

met de lage-rugpijn heeft veelal wel een ongunstige

de rug (het haalbare niveau van activiteiten en/of ta-

prognose. Om deze reden ligt in deze richtlijn de na-

ken). Bij aanhoudende klachten, wijzen strategieën

druk op het beloop van de beperkingen en de partici-

als ‘afleiding zoeken bij pijn’ en ‘het streven naar een

patieproblemen.

actieve leefstijl’ op een adequate wijze van omgaan

In de tijd kan het beloop van de beperkingen en par-

met de klachten. Personen die daarentegen als gevolg

ticipatieproblemen normaal of afwijkend zijn. Bij het

van de rugpijn weinig bewegen, bepaalde activiteiten

normale beloop nemen in de tijd de activiteiten en

gaan of blijven vermijden of veel rusten om de pijn te

participatie gradueel toe (tot het niveau van voor de

verminderen gaan op een inadequate wijze met de

klachtenepisode). Bij de meeste patiënten nemen de

klachten om.

klachten hierbij af. Dit houdt niet in dat de lage-rugpijn altijd geheel verdwijnt, maar dat de lage-rugpijn

De wijze waarop iemand met zijn* klachten omgaat

het uitvoeren van activiteiten en participatie niet

wordt onder meer bepaald door kenmerken van de

(meer) in de weg staat. Het normale beloop is het te

patiënt zelf. Van belang hierbij is de betekenis die ie-

verwachten beloop bij lage-rugpijn.

mand toekent aan zijn klachten en het gevoel van

Er is sprake van een afwijkend beloop als de beperkin-

controle dat hij hierover heeft. De betekenis die een

gen en de participatieproblemen in de tijd niet afne-

patiënt toekent aan zijn klachten kan variëren van

men, maar gelijk blijven of zelfs toenemen. Bij de

‘niet bedreigend’ tot ‘zeer bedreigend’.

meeste patiënten gaat dit gepaard met toenemende

Een patiënt ervaart klachten als bedreigend als hij

klachten. Een afwijkend beloop komt zowel voor bij

denkt dat de lage-rugpijn een teken is van schade en

patiënten met chronische als acute rugpijn. De werk-

dat toename van pijn (bijvoorbeeld bij het bewegen)

groep stelt op basis van consensus dat er sprake is van

een teken is van nieuwe beschadigingen. Hierdoor

een afwijkend beloop als er binnen drie weken geen

kan angst ontstaan om te bewegen. Wanneer een pa-

toename van activiteiten en participatie heeft plaats-

tiënt zijn klachten zeer bedreigend vindt, is de kans

gevonden.

groter dat hij op een inadequate wijze met de klachten omgaat.

Biopsychosociale factoren kunnen het afwijkende beloop veroorzaken en/of in stand houden.

* Ter bevordering van de leesbaarheid worden in deze richtlijn de aan-

Voorbeelden zijn een verminderde mobiliteit, ver-

duidingen ‘hij/zij’ en ‘zijn/haar’ vermeden. Waar dit van toepassing

minderde spierkracht of een verminderde coördinatie

is, worden met ‘hij’ en ‘zijn’ beide geslachten bedoeld.

4

V-07/2005

Praktijkrichtlijn

Bij de controle gaat het om het gevoel van controle dat

van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en

de patiënt heeft over de klachten. Een persoon ervaart

Bedrijfsgeneeskunde (NVAB).

een hoge mate van controle als hij weet wat er aan de hand is en het gevoel heeft de klachten zelf te kunnen beïnvloeden. Dit is direct gerelateerd aan de betekenis

I

die een persoon toekent aan de klachten. Iemand die

Het doel van het diagnostisch proces is het inventari-

Diagnostisch proces

weet wat er aan de hand is en hoe te handelen zal op

seren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloed-

een adequate manier omgaan met de klachten.

baarheid van de lage-rugpijn. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn is het vaak niet mogelijk om een

Ook de interactie tussen patiënt en omgeving (sociale

stoornis in anatomische structuur als oorzaak van de

factoren) speelt een rol bij de wijze waarop een pa-

klachten aan te wijzen. Een eventueel vastgestelde

tiënt omgaat met zijn klachten. Een heel beschermen-

stoornis vormt vaak geen afdoende verklaring voor

de partner, maar ook tegenstrijdige informatie en ad-

het ontstaan en het voortbestaan van de klachten.

viezen door verschillende hulpverleners kunnen de

Diagnostische verrichtingen bij deze patiëntengroep

patiënt angstig maken en de wijze van omgaan met

zijn daarom gericht op het niveau van beperkingen

de klachten negatief beïnvloeden. Ook de attitude

en participatie.

van de fysiotherapeut kan van invloed zijn. Bijvoorbeeld het te veel aandacht geven aan de pijn-

Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn bieden

klachten en het weinig stimuleren van de zelfred-

stoornissen vaak geen afdoende verklaring voor de

zaamheid kunnen het beloop negatief beïnvloeden.

klachten. De diagnostiek richt zich daarom voornamelijk op het niveau van beperkingen en participatie.

Rol van de fysiotherapeut Bij de meeste patiënten met een normaal beloop van

Startpunt is de hulpvraag van de patiënt. De fysiothe-

lage-rugpijn is een fysiotherapeutische behandeling

rapeut gaat na of er sprake is van een normaal of af-

niet geïndiceerd. Ter verbetering van de activiteiten

wijkend beloop van de beperkingen en participatie-

en participatie volstaat begeleiding door de huisarts.

problemen. Bij een afwijkend beloop onderzoekt de

Indien deze begeleiding onvoldoende resultaat ople-

fysiotherapeut welke (biopsychosociale) factoren de

vert of als de huisarts inschat dat extra begeleiding

klachten veroorzaken of in stand houden. De fysio-

nodig is, kan de huisarts de fysiotherapeut inschake-

therapeut inventariseert tevens wat de patiënt weet

len. Bij patiënten met lage-rugpijn en een afwijkend

van zijn klachten, wat hij denkt dat de oorzaak is en

beloop is fysiotherapie geïndiceerd.

de mate van controle die hij erover denkt te hebben.

Samenwerking met andere disciplines

Uitgangspunt van deze richtlijn is dat de verwijzer

Voor een goede afstemming van de samenwerking en

een eventuele specifieke oorzaak van de lage-rugpijn

communicatie tussen huisarts(en) en fysiotherapeu-

heeft uitgesloten. Wanneer de fysiotherapeut een spe-

t(en) kan gebruik worden gemaakt van speciaal hier-

cifieke oorzaak vermoedt, op basis van het verande-

voor ontwikkelde handreikingen: Indicatiestelling,

ren van de klachten in de tijd, dan neemt hij contact

Verwijsbrief, Consultatie, Tussentijds contact en

op met de verwijzer.

Verslaggeving. Bij patiënten die problemen hebben op het werk, sa-

I.I Verwijzing/aanmelding

menhangend met hun lage-rugpijn, is samenwerking

Behandeling volgens deze richtlijn veronderstelt ver-

met bedrijfsartsen zinvol. De inhoud van deze richt-

wijzing door een huisarts of een medisch specialist.

lijn sluit aan bij het aanvankelijk afwachtende beleid

Belangrijke verwijsgegevens zijn: de hulpvraag van de

en het geven van adequate informatie en adviezen

patiënt, de verwijsreden, het beloop van het functio-

zoals beschreven in de Standaard ‘Lage-rugpijn’ van

neren (activiteiten en participatie) en gegevens met

het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de

betrekking tot aanvullend onderzoek en prognose. De

stapsgewijze opbouw van activiteiten en participatie

fysiotherapeut neemt contact op met de verwijzer

zoals beschreven in de richtlijn ‘Lage-rugklachten’

wanneer de verwijsbrief onvoldoende gegevens bevat.

V-07/2005

5


Tabel 1. Aandachtspunten in de anamnese bij patiënten met lage-rugpijn •

vaststellen hulpvraag / inventarisatie klachten

•

vaststellen begin van de klachten:

•

•

•

I.II

-

situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie)

-

ontstaanswijze van de klachten

inventarisatie beloop in de tijd: -

status presens: ernst en soort klachten (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen)

-

beloop klachten (normaal of afwijkend)

-

eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan

-

eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven)

wijze van omgaan met klachten: -

welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten

-

heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten

overige gegevens: -

nevenaandoeningen

-

huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen

-

sociale anamnese met betrekking tot werk

Anamnese

I.II I

Onderzoek

Aandachtspunten in de anamnese zijn geformuleerd

Het doel van het onderzoek (inspectie en lichamelijk

in tabel 1. Bij recidiverende klachten is er speciale aan-

onderzoek) is het in kaart brengen van de (negatieve)

dacht voor de mogelijke oorzaken voor het recidiveren

randvoorwaarden met betrekking tot de behandeling

van de klachten (bijvoorbeeld een verandering in

én het inschatten van het niveau van bewegend func-

(werk)belasting of werkdruk en bewegingsactiviteiten),

tioneren van de patiënt. Uitgangspunten hierbij zijn

de totale duur van de klachten en de duur tussen de

de participatieproblemen en beperkingen (zoals vol-

klachtenepisodes. Ook wordt gevraagd naar het ge-

houden van de zithouding, een voorwerp oppakken

bruik van ergonomische aanpassingen en de mate van

van de grond of het opstaan vanuit een liggende hou-

therapietrouw (volgt de patiënt eerder gegeven advie-

ding) die de patiënt tijdens de anamnese naar voren

zen op en zo niet, wat is de oorzaak hiervan).

heeft gebracht.

Om de functionele status en het functioneren in kaart

De fysiotherapeut tracht de hiermee samenhangende

te brengen en te kunnen evalueren adviseert de werk-

stoornissen (zoals afgenomen spierkracht van de rug-

groep gebruik te maken van de meetinstrumenten

extensoren, verminderde mobiliteit van de lumbale

‘Patiënt Specifieke Klachten’ en de ‘Quebec Back Pain

wervelkolom, verminderd algeheel uithoudingsver-

Disability Scale’ (QBPDS).

mogen) te achterhalen.

Aanwijzingen voor een afwijkend beloop zijn:

Indien de fysiotherapeut op basis van gegevens uit

•

de klachten blijven gelijk of nemen toe;

de anamnese radiculaire uitstraling vermoedt, voert

•

het aantal rustmomenten op een dag neemt toe;

hij een neurologisch onderzoek uit. Dit bestaat uit de

•

het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe;

Lasègue-test en het onderzoeken van de spierkracht,

•

activiteiten en/of participatie worden helemaal

sensibiliteit en peesreflexen van de desbetreffende

niet hervat;

spinale zenuw(en). De behandeling van patiënten

patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialis-

met lage-rugpijn met radiculaire uitstraling valt

tisch onderzoek en behandeling.

buiten het bereik van deze richtlijn. Bij een positieve

•

Deze aanwijzingen zijn gerelateerd aan lage-rugpijn,

testuitslag wordt contact opgenomen met de verwij-

een klachtenperiode van drie weken en aan de onder-

zer.

nomen activiteiten van de patiënt.

6

V-07/2005

Praktijkrichtlijn

I.IV

Analyse

Bij de analyse dienen de volgende vragen te worden

Bij patiënten met lage-rugpijn hanteert de fysiotherapeut een activerend beleid.

beantwoord: • •

Welke beperkingen en stoornissen hangen samen met de participatieproblemen van de patiënt?

II

Is er sprake van een normaal of afwijkend beloop?

Bij de beschrijving van het therapeutisch proces


Bij een afwijkend beloop:

wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met

•

Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van

lage-rugpijn met een normaal beloop en die met een

(biopsychosociale) factoren die de klachten in

afwijkend beloop.

stand houden of verergeren? •

Zijn de ongunstige (belemmerende) factoren en de relevante stoornissen, beperkingen en participatieproblemen door fysiotherapie te beïnvloeden?

II.I

Behandeling van patiënten met lagerugpijn met een normaal beloop

Het uitgangspunt is dat de patiënt op een adequate wijze omgaat met zijn klachten.

Aan het eind van het diagnostisch proces dient de fy-

Behandeling van deze patiëntengroep is slechts geïn-

siotherapeut de volgende vragen te beantwoorden:

diceerd voor één zitting. Tijdens deze zitting geeft de

•

Is er een indicatie voor fysiotherapie?

fysiotherapeut informatie en advies, eventueel onder-

•

Past de individuele patiënt binnen de richtlijn?

steund met oefeningen. Het advies ‘actief blijven’ is

Na positieve beantwoording van de beide vragen

zinvol, terwijl het advies ‘bedrust’ niet zinvol is.

wordt in overleg met de patiënt het behandelplan

Met uitzondering van een eventuele controleafspraak

met de individuele behandeldoelen opgesteld.

worden na deze zitting geen nieuwe behandelafspraken gemaakt.

De fysiotherapeut neemt contact op met de verwijzer als hij van mening is dat de ongunstige (belemmeren-

Het is zinvol om patiënten met (sub)acute lage-rug-

de) factoren niet (alleen) door fysiotherapie zijn te

pijn te adviseren actief te blijven. Bedrust is niet zin-

beïnvloeden.

vol bij patiënten met acute lage-rugpijn. Indien bedrust noodzakelijk is, wordt geadviseerd om deze kort

I.V

Behandelplan

te houden (maximaal twee dagen).

Het einddoel is de terugkeer van de patiënt naar een volledig (of gewenst) niveau van activiteiten en parti-

Informeren/adviseren

cipatie en het voorkomen van chronische klachten en

De fysiotherapeut legt uit dat het beloop van de lage-

recidieven.

rugpijn bij de meeste patiënten gunstig is en be-

De meeste patiënten die een normaal beloop hebben

spreekt de relatie tussen belasting en belastbaarheid.

hervatten zelfstandig hun activiteiten en participatie.

De boodschap is dat gedoseerde beweging heilzaam

De behandeling bestaat uit één zitting ter begeleiding.

en niet schadelijk is voor de lage rug.

Bij een afwijkend beloop zijn het begeleiden, waaron-

De fysiotherapeut begeleidt de patiënt en stimuleert

der het geven van voorlichting en advies en het oefe-

hem om het huidige bewegingsgedrag vol te houden

nen en sturen van functies en activiteiten* de belang-

en uit te breiden tot volledige activiteiten en partici-

rijkste verrichtingen. De fysiotherapeut hanteert een

patie. De fysiotherapeut en de patiënt analyseren mo-

activerend beleid en betrekt de patiënt actief in het

gelijke uitvoeringsproblemen en zoeken hiervoor sa-

opstellen van het behandelplan en bij de opzet en de

men naar oplossingen.

uitvoering van de behandeling. Oefenen en sturen van functies en activiteiten Ter ondersteuning van de gegeven informatie en ad* In de voorlopige Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen

viezen laat de fysiotherapeut de patiënt, indien no-

(CVPB) wordt gesproken van oefenen en sturen van functies en vaar-

dig, ervaren dat bewegen niet schadelijk is. Door mid-

digheden. Omdat in recente herzieningen van de ICIDH de term ‘vaardigheden’ is vervangen door ‘activiteiten’ wordt in deze richtlijn de

del van het oefenen van bewegingen die nodig zijn

term ‘oefenen en sturen van functies en activiteiten’ gehanteerd.

voor de dagelijkse activiteiten doet de patiënt positie-

V-07/2005

7


ve bewegingservaringen op die hij zelf verder kan uit-


bouwen naar activiteiten en participatie in het dage-

De fysiotherapeut leert de patiënt controle te hebben

lijks leven.

op het ‘herstel’, het voorkómen van nieuwe klachten en hoe te handelen bij recidieven en exacerbaties.

Evaluatie en afsluiting

Om dit te bereiken geeft de fysiotherapeut de patiënt

De verwijzer wordt op de hoogte gesteld van de be-

informatie over de aard en het beloop van de lage-

vindingen van het diagnostisch proces en de gegeven

rugpijn, de relatie tussen belasting en belastbaarheid

adviezen.

en het belang van een actieve leefstijl. Uitgelegd wordt dat de pijn in de lage rug niet schadelijk is en

II.II

Behandeling van patiënten met lage-

dat toename van deze pijn ook niet per se samengaat

rugpijn bij een afwijkend beloop

met beschadiging van structuren. De fysiotherapeut

Subdoelen zijn:

leert de patiënt de juiste betekenis toe te kennen aan

•

vergroting van kennis en inzicht van de patiënt;

zijn klachten. Adviezen betreffen bijvoorbeeld de juis-

•

opbouw van activiteiten en participatie;

te houding bij het uitvoeren van de activiteiten in het

•

verbetering van relevante functies;

dagelijks leven.

•

bevordering van een adequate wijze van omgaan

Informeren en adviseren is een interactief proces. De

met de klachten;

fysiotherapeut evalueert regelmatig of de patiënt de

beïnvloeding van andere biopsychosociale facto-

verkregen informatie begrijpt en de adviezen kan toe-

ren die geassocieerd zijn met het voortbestaan van

passen in zijn eigen omgeving.

•

klachten en die binnen het bereik van de fysiotherapie liggen (bijvoorbeeld lichamelijke conditie,

Om een gunstig effect op de klachten te bewerkstelli-

bespreekbaar maken van de werkdruk of rol van

gen is het van belang dat de patiënt de gegeven be-

de partner)

handeladviezen ook daadwerkelijk opvolgt ofwel dat de patiënt therapietrouw is. Het is daarom belangrijk

De belangrijkste verrichtingen zijn informeren/advi-

dat de patiënt op een reële manier tegen de klachten

seren en het oefenen en sturen van functies en activi-

aankijkt, de vaardigheden beheerst om er in de toe-

teiten. Oefentherapie is niet zinvol bij patiënten met

komst mee om te gaan en het vertrouwen heeft daar-

(sub)acute lage-rugpijn omdat dit geen meerwaarde

toe in staat te zijn. De te geven informatie en advie-

heeft boven andere behandelvormen. Oefentherapie

zen worden afgestemd op de ideeën die een patiënt

dient wel toegepast te worden bij patiënten met chro-

heeft. Het is van belang dat tegenstrijdige informatie

nische lage-rugpijn omdat het betere resultaten geeft

en adviezen worden voorkomen.

dan geen behandeling.

Onderscheid wordt gemaakt tussen therapietrouw op

Het is onduidelijk welk type oefeningen het beste is:

korte termijn (gedurende de behandelperiode) en op

geadviseerd wordt om een gevarieerd oefenprogram-

lange termijn (na de behandelperiode). Het bevorde-

ma aan te bieden dat aansluit bij de behoefte van de

ren van de therapietrouw (zowel op korte als lange

patiënt. Oefenen volgens gedragsgeoriënteerde princi-

termijn) is een taak van de fysiotherapeut. Voor de

pes (centrale kenmerk hierbij is tijdgebonden hande-

therapietrouw op lange termijn is de samenwerking

len) is zinvol bij patiënten met chronische lage-rug-

tussen fysiotherapeut, patiënt, verwijzer en (eventu-

pijn. Eventueel kan worden geoefend in water.

eel) de bedrijfsarts van belang. Voor meer informatie zie Verantwoording en toelichting.

Oefentherapie heeft geen meerwaarde bij patiënten met (sub)acute lage-rugpijn. Oefentherapie dient wel

Oefenen en sturen van functies en activiteiten

te worden toegepast bij patiënten met chronische

Om het niveau van activiteiten te verhogen worden

lage-rugpijn. Geadviseerd wordt om een gevarieerd oe-

relevante functies en/of activiteiten geoefend. Voor

fenprogramma aan te bieden. Bij patiënten met chro-

het trainen van functies, zoals het verbeteren van

nische lage-rugpijn is tijdgebonden oefenen zinvol.

spierkracht, uithoudingsvermogen en mobiliteit, worden fysiologische trainingsprincipes gehanteerd. Voor het hervatten of uitbreiden van activiteiten

8

V-07/2005

Praktijkrichtlijn

wordt een tijdgebonden oefenprogramma opgezet.

In alle gevallen geldt dat deze verrichtingen geen

Tijdgebonden wil zeggen: een stapsgewijze opbouw

hoofdbestanddeel van de behandeling mogen zijn,

van de activiteiten op basis van een vooraf afgespro-

dat ze kortdurend worden ingezet en dienen ter on-

ken tijdsduur en niet op basis van de pijn. Het doel

dersteuning van het activerend beleid.

van deze benadering is om de aandacht op activiteiten te leggen en minder op de pijn.

Tractie en biofeedback zijn niet zinvol bij chronische lage-rugpijn. Het is onbekend of massage, elektrothe-

Het oefenprogramma start met het vaststellen van

rapie (inclusief TENS), ultrageluid en laser al dan niet

een basislijn, ofwel het gemiddelde van het huidige

zinvol zijn bij patiënten met lage-rugpijn. Met betrek-

activiteitenniveau (baselinemeting). Met behulp van

king tot de praktijk wordt geadviseerd terughoudend

de basislijn en een door de patiënt vastgesteld doel

te zijn met het hanteren van deze verrichtingen.

wordt in samenspraak met patiënt een behandelschema opgesteld. Dit schema bevat de opbouw per

II.III Evaluatie

activiteit in duur, frequentie en intensiteit. De patiënt

De fysiotherapeut evalueert regelmatig en systema-

doet tijdens het programma niet minder, maar ook

tisch de behandelresultaten door ze te toetsen aan de

niet meer dan de voor die dag afgesproken duur, fre-

behandeldoelen. Op basis hiervan kan eventueel bij-

quentie en intensiteit. Patiënt oefent ook thuis en

stelling van het behandelplan plaatsvinden. Hierbij

houdt zelf zijn progressie bij in een grafiek (zie

kan de fysiotherapeut gebruik maken van de meetin-

Verantwoording en toelichting).

strumenten genoemd in het diagnostisch proces. Bij

Wanneer de patiënt een activiteit wil doen die hij

de evaluatie van ‘informeren/adviseren’ kan de fysio-

momenteel nog niet kan uitvoeren wordt die activi-

therapeut zichzelf afvragen: ‘weet de patiënt wat hij

teit in onderdelen opgesplitst en worden deze stap

moet weten?’ en ‘handelt hij zoals hij zou moeten

voor stap geoefend.

doen?’ Indien de behandeling na drie weken geen effect heeft gehad (in de zin van toename van activitei-

Wanneer een patiënt angstig is om te bewegen dient

ten en participatie) neemt de fysiotherapeut contact

het aanvangsniveau lager te liggen en zijn de te ne-

op met de verwijzer.

men stappen kleiner. In overleg met patiënt worden eerst de minder bedreigende activiteiten geoefend en later de activiteiten die door patiënt als meer bedrei-

II.IV Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

gend worden ervaren. Zo stimuleert de fysiotherapeut

De fysiotherapeut informeert de verwijzer eventueel

de patiënt in een ‘veilige omgeving’ tot bewegen. Bij

tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van

de toename van de activiteiten tijdens de behande-

de behandeling over onder andere de (individueel

ling dient patiënt in zijn eigen omgeving stapsgewijs

vastgestelde) behandeldoelen, het behandelproces en

activiteiten te ontplooien. Hiermee vindt een over-

de behandelresultaten. Het eindverslag dat naar de

dracht van behandeleffecten naar het dagelijks leven

huisarts gaat wordt geschreven conform de

van patiënt plaats. Het einddoel is dat de patiënt con-

KNGF-richtlijn

trole heeft over zijn bewegingsgedrag.

de inhoud van de verslaglegging van de fysiothera-

Informatieverstrekking huisarts. Voor

peut wordt verwezen naar de KNGF-richtlijn Het toepassen van biofeedback en tractie wordt niet

Verslaglegging.

geadviseerd omdat deze niet effectief blijken. De effectiviteit van massage, elektrotherapie (inclusief tens), ultrageluid (UG) en laser is onbekend. Deze verrichtingen zijn daarom niet in de richtlijn opgenomen. Voor de praktijk betekent dit dat de fysiotherapeut terughoudend dient te zijn met het hanteren van deze verrichtingen. Op basis van individuele omstandigheden kan worden besloten deze verrichtingen toe te passen.

V-07/2005

9


Lijst van afkortingen en verklarende woordenlijst ADL

activiteiten dagelijks leven

NHG

Nederlands Huisartsen Genootschap

ASE-model Attitude-Sociale invloed-Eigen effectivi-

NVAB

Nederlandse Vereniging voor Arbeids-

PSK

Patiënt Specifieke Klachten (meetinstru-

QBPDS

Quebec Back Pain Disability Scale

Paramedische Beroepen

RCT

‘randomised controled trial’

ES

‘effect size’

TENS

EMG

elektromyografie

teit-model

en Bedijfsgeneeskunde

BI

betrouwbaarheidsinterval

CBO

kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg

CVPB

ICIDH KNGF

ment)

Classificatie Verrichtingen

(meetinstrument) ‘transcutaneous electrical nerve stimulation’

Internationale Classificatie van het

UG

ultrageluid

menselijk functioneren

VAS

visueel-analoge schaal (meetinstrument)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

activiteit

elk onderdeel van het menselijk handelen

beperking

moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit

95% betrouwbaarheidsinterval

interval die met 95% aannemelijkheid de werkelijke waarde van de effectparameter bevat

functies meta-analyse

fysiologische of mentale eigenschappen van het menselijk organisme overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur. Voor de conclusie worden de resultaten van alle studies samengenomen tot één uitkomst (kwantitatief)

participatie participatieprobleem

deelname van een individu aan het maatschappelijk leven probleem dat een individu heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven

stoornis

afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme

structuur

anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme, zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit

systematische review

overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur. De conclusie is een beschrijving van de resultaten van alle studies (kwalitatief)

10

V-07/2005

Verantwoording en toelichting A Inleiding

A.1

Doelstelling van de KNGF-Richtlijn Lagerugpijn

De KNGF-richtlijn Lage-rugpijn is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met aspeci-

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

fieke lage-rugpijn. In de richtlijn worden het diagnos-

de “optimale” fysiotherapeutisch zorg - met betrek-

tisch en therapeutisch proces beschreven conform het

king tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op

methodisch fysiotherapeutisch handelen.

maat - voor patiënten met aspecifieke lage-rugpijn, ge-

In deze Verantwoording en toelichting worden de in

baseerd op de huidige wetenschappelijke, beroepsin-

de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn gemaakte keuzes uit-

houdelijke en maatschappelijke inzichten. Deze zorg

eengezet. De richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op

moet leiden tot de terugkeer naar een volledig (of ge-

wetenschappelijke evidentie. Naast literatuur hebben

wenst) niveau van activiteiten en participatie en het

ook vakinhoudelijke ontwikkelingen en andere over-

voorkomen van chronische klachten en recidieven.

wegingen (zoals praktische implicaties) een rol gespeeld bij het opstellen van deze richtlijn. De richtlijn

Onderzoeksgegevens laten zien dat er een grote varia-

sluit aan bij aanbevelingen die worden gegeven in be-

tie bestaat in de doelen, de verrichtingen en de om-

staande Nederlandse richtlijnen, zoals die van huis-

vang van de fysiotherapeutische zorg bij patiënten

artsen (NHG-Standaard ) en van bedrijfsartsen (NVAB-

met lage-rugpijn65. Echter, recente gegevens laten

Richtlijnen2) en aanbevelingen van internationale

zien dat er de laatste jaren al een duidelijke verande-

1

richtlijnen met betrekking tot lage-rugpijn

3,4,5,6

.

ring heeft plaatsgevonden in de toegepaste verrichtin-

Lage-rugpijn kan, op basis van de oorzaak, worden in-

gen conform de huidige wetenschappelijke

gedeeld in specifieke en aspecifieke lage-rugpijn.

inzichten.66

Specifieke lage-rugpijn refereert naar lage-rugpijn met een specifieke oorzaak bijvoorbeeld een trauma, een

Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richt-

tumor, een ontsteking of compressie van een zenuw-

lijn expliciet bedoeld om:

wortel (radiculair syndroom); aspecifieke lage-rugpijn

•

de zorg in de gewenste richting te veranderen op

geeft aan dat er voor de lage-rugpijn geen specifieke

basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en

oorzaak aanwijsbaar is. De KNGF-richtlijn heeft betrek-

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te ver-

king op patiënten met aspecifieke lage-rugpijn.

hogen;

Vormen van specifieke lage-rugpijn zijn buiten be-

•

onderlinge samenwerking te stimuleren;

houdelijk handelen van een manueel therapeut bij patiënten met lage-rugpijn wordt verwezen naar de KNGF-Richtlijn

de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de

schouwing gelaten. Voor de positionering en het in•

‘Manuele Therapie bij Lage-rugpijn’.

de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen van beslissingen ten aanzien van wel of niet behandelen en het toepassen van diagnostische en therapeutische handelingen.

Definitie

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbe-

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als “Een systema-

velingen geformuleerd in termen van deskundig-

tisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformu-

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

leerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld

lijn te kunnen handelen.

en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheids-

A.2

problemen en op (organisatorische) aspecten die

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid wil-

met de beroepsuitoefening te maken hebben”.63,64

de antwoord krijgen op de volgende klinische vragen: •

Klinische vraagstellingen

Hoe kan aspecifieke lage-rugpijn worden afgebakend?

•

Hoe groot is het probleem van aspecifieke lagerugpijn?

V-07/2005

11


• •

•

Wat is de prognose en het beloop van aspecifieke

onbekend of een interventie wel dan niet zinvol is’.

lage-rugpijn?

In consensus met de werkgroep is besloten om het

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch dia-

gebruik van passieve behandelingen, zoals massage,

gnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide en

TENS,

bruikbaar voor de algemene praktijk?

omdat het toepassen van passieve interventies

Welke interventies zijn zinvol in de behandeling

mogelijk leiden tot afhankelijkheid van de patiënt.

van aspecifieke lage-rugpijn?

Dat is tegenstrijdig met het doel van de behandeling,

ultrageluid, elektrotherapie en laser, te ontraden

namelijk de patiënt zelfstandig maken zodat hij zelf A.3

Samenstelling werkgroep

controle heeft over de klachten en het herstel.

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in

Voor het opstellen van de aanbevelingen kunnen er

februari 1999 een monodisciplinaire werkgroep van

naast het wetenschappelijke bewijs nog andere

inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij het samenstellen

overwegingen van belang zijn, zoals het bereiken van

van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening

algemene consensus, doelmatigheid (kosten),

gehouden met een evenwichtige verdeling van leden

beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundig-

met inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of met

heid en scholing, organisatorische aspecten en het

academische achtergrond. Alle werkgroepleden

streven naar afstemming met andere mono- of

hebben verklaard geen conflicterende belangen te

multidisciplinaire richtlijnen.

hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaats gevonden

Op het moment dat het concept van de richtlijn

in de periode van februari 1999 tot oktober 2000.

afgerond was, werd dit toegezonden naar externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (werkgroep

A.4

Werkwijze werkgroep

tweede kring) om afstemming en consensus te

De richtlijn is ontwikkeld conform de “Methode voor

verkrijgen met andere beroepsgroepen/beroepsorgani-

Richtlijnontwikkeling en Implementatie”.63,64,67,68 In

saties, en/of met andere mono- en multidisciplinaire

de methode zijn onder andere algemene praktische

richtlijnen. De werkgroep tweede kring is uitgebreid

aanwijzingen geformuleerd voor de strategie om

met vier fysiotherapeuten, om het draagvlak van de

literatuur te verzamelen. In het vervolg van de

richtlijn onder de fysiotherapeuten te vergroten.

Verantwoording & Toelichting van deze richtlijn staan de specifieke zoektermen, de geraadpleegde

A.5

bronnen, de periode waarover de literatuur is

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

Validering door beoogde gebruikers

verzameld en de criteria voor het in- of uitsluiten van

deze systematisch getest en voorgelegd aan de

de literatuur vermeld.

beoogde gebruikers (validering). De KNGF-richtlijn

De aanbevelingen voor het therapeutisch proces zijn

Lage-rugpijn is voorgelegd aan 93 fysiotherapeuten,

bijna uitsluitend gebaseerd op wetenschappelijke evi-

welke aselect zijn getrokken uit het bestand van het

dentie. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voor-

KNGF.

handen was, is er een aanbeveling geformuleerd op

concept van de richtlijn te beoordelen aan de hand

basis van consensus binnen de werkgroep.

van een vragenlijst. De vragenlijst bevatte stellingen

De mate van bewijs is op vier niveaus beschreven (zie

over een zestal kwaliteitseisen voor richtlijnen, te

tabel 2). Een interventie wordt aanbevolen als daar

weten: toepasbaarheid, wetenschappelijke

sterk bewijs voor is. Een interventie wordt afgeraden

verantwoording, specificiteit/gedifferentieerdheid,

als er sterk bewijs is dat het niet effectief is. De richt-

flexibiliteit, begrijpelijkheid en aantrekkelijkheid.69

lijn hanteert hierbij de termen ‘is zinvol’ respectieve-

De fysiotherapeuten werd gevraagd om hun

lijk ‘is niet zinvol’.

antwoorden te beargumenteren. Het commentaar en

Als de mate van evidentie matig is wordt de

de opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn

interventie minder stellig aanbevolen; een interventie

gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en

‘lijkt zinvol’ of ‘lijkt niet zinvol’. Als er beperkte,

indien mogelijk en/of gewenst verwerkt in de finale

tegenstrijdige of geen evidentie voorhanden was, is

richtlijn.

de interventie niet aangeraden, noch ontraden: ‘het is

De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

12

Aan de fysiotherapeuten werd gevraagd om het

V-07/2005

Verantwoording en toelichting

van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

keur dat de huisarts en fysiotherapeut gezamenlijke

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

werkafspraken maken die regelmatig worden geëvalu-

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

eerd en bijgesteld.

Tijdens de literatuurstudies zijn geen gevolgen van de interventies gevonden die iets zeggen over bijwerkin-

A.9

gen en risico’s. Het inventariseren van kostenimplica-

Voor de afbakening van aspecifieke lage-rugpijn is

ties van de richtlijn is overwogen, maar uiteindelijk

gebruikgemaakt van de omschrijving van een ‘simple

niet toegepast omdat er nog maar erg weinig econo-

backache’ van Waddell.8 ‘Clinical presentation usually

mische evaluaties over de fysiotherapeutische behan-

at age 20-55 years, lumbosacral region, buttocks and

deling van lage-rugpijn beschikbaar zijn, en omdat de

thighs, pain is “mechanical” in nature; varies with

beschikbare evaluaties methodologisch zwak

zijn.70


physical activity and varies with time, patient well.’ Recidiverende rugklachten zijn klachten die binnen

A.6

Opbouw, producten en implementatie van

een periode van een jaar in meerdere episodes optre-

de richtlijn

den en waarbij de totale duur van de klachten minder

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de

dan zes maanden is.9

praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de

Op basis van de duur van de lage-rugpijn wordt ge-

kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een

sproken van acute (0-6 weken), subacute (7-12 weken)

verantwoording en toelichting. Deze delen van de

of chronische (> 12 weken) lage-rugpijn. Hiermee is

KNGF-richtlijn

zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te

lezen. Naast de publicatie en de verspreiding van de

aangesloten bij de indeling zoals gebruikt in de NHGStandaard.1

richtlijn onder KNGF-leden is een deskundigheidbevorderingspakket ontwikkeld en gepubliceerd om de

A.10 Omvang van het probleem

bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk te bevor-

In een overzichtsartikel beschrijft Frymoyer10 dat 60

deren.71 De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens

tot 90% van de gehele bevolking ooit een episode van

een standaard implementatiestrategie, zoals beschreven

lage-rugpijn zal doormaken; de jaarlijkse incidentie

in de methode.63,64,67,68,72

van lage-rugpijn is 5%. Incidentie en prevalentie van aspecifieke lage-rugpijn in de huisartsenpraktijk

A.7

Ervaring en verwachtingen van patiënten

bedragen respectievelijk 30 en 35 episodes per 1000

De finale richtlijn is voorgelegd aan twee patiënten-

geregistreerde patiënten per jaar.11 Het beleid van de

organisaties: Stichting Patiëntenbelang Orthopaedie

huisartsen anno 1998 is grotendeels overeenkomstig

(SPO) en de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten

de NHG-standaard.12 Bij 72% van alle patiënten met

‘de Wervelkolom’ (NVVR). De belangrijkste opmerkin-

lage-rugpijn werd door de huisarts de werkdiagnose

gen betroffen het feit dat patiënten het belangrijk

‘aspecifieke lage-rugpijn’ gesteld. Bij de meeste

vinden dat fysiotherapeuten (evenals andere hulp-

patiënten werd medicatie gegeven en het advies

verleners) moeten voorkómen dat ze praten over de

activiteiten uit te breiden. Echter in tegenstelling tot

mogelijke oorzaak van lage-rugpijn. Patiënten ver-

het beleid van de Standaard werden sommige

wachten dat fysiotherapeuten de lage-rugpijn serieus

patiënten in de acute fase toch naar de eerste lijn

nemen, d.w.z. dat de rugpijn niet als ‘psychisch’

(fysiotherapie) verwezen, werd soms langdurige

wordt beschouwd zonder uit te leggen wat ermee

bedrust geadviseerd en werd de pijnmedicatie niet

wordt bedoeld. Deze punten worden meegenomen

altijd op tijdgebonden basis voorgeschreven.12

tijdens de herziening van de richtlijn.

Voor fysiotherapeuten is lage-rugpijn een veelvoorkomende verwijsdiagnose: 27% van de patiënten die

A.8

Toepassing van de richtlijn

bij de fysiotherapeut komen heeft lage-rugklachten.13

Voor optimale zorg wordt samenwerking met de huisarts aanbevolen. De huisarts moet op de hoogte zijn

Lage-rugpijn vormt niet alleen een groot gezond-

van de inhoud van de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn, of-

heidsprobleem, maar tevens een belangrijk econo-

wel van de zorg die de fysiotherapeut biedt bij patiën-

misch probleem. In 1991 werden in Nederland de

ten met aspecifieke lage-rugpijn. Het heeft de voor-

kosten van lage-rugpijn voor de maatschappij geschat

V-07/2005

13


op 1,7% van het bruto nationaal product (BNP).14

Waddell7 dat terugkeer naar werk vertraagd is bij spe-

Hiervan nemen de indirecte kosten (arbeidsonge-

cifieke lage-rugpijn, bij recidieven, bij ambachtslieden

schikheidsuitkeringen, ziekteverzuim) het grootste

en bij een lagere sociaal-economische klasse.

deel voor hun rekening, namelijk 93% van de totale kosten. De directe medische kosten (ziekenhuis,

Biopsychosociaal model

medisch specialist, huisarts, paramedici) vormden 7%

In het traditionele (biomedische) ziektemodel zijn

van de totale kosten.

pijnklachten rechtstreeks het gevolg van onderliggen-

14

de pathologie. Bij het wegnemen van de pathologie A.11 Prognose en beloop

zullen ook de klachten afnemen. Chronische klachten

Bij meer dan de helft van de patiënten (60%) begint

zoals chronische lage-rugpijn zijn niet te verklaren

een episode lage-rugpijn plotseling: de klachten treden

met behulp van dit model omdat de klachten en de

op tijdens activiteiten als bukken of tillen. De overige

verschijnselen niet correleren met de observeerbare

patiënten (40%) geven aan dat de klachten langzaam

pathologie. Tegenwoordig wordt (lage-rug)pijn daar-

beginnen.8 De oorzaak van lage-rugpijn blijft meestal

om meer en meer benaderd vanuit het biopsychoso-

onbekend : bij ongeveer 90% van de patiënten wordt

ciale perspectief. Hierbij is (lage-rug)pijn het resultaat

geen specifieke medische diagnose gesteld.

van interactie tussen biologische, psychische en

Het beloop van lage-rugpijn hangt samen met de

sociale factoren.19,20 Psychosociale factoren zouden

populatie waarin de steekproef is genomen. In een

vooral een rol spelen bij het voortbestaan van de

open populatie is de prognose meestal gunstig; volgens

klachten.

15

schatting verdwijnt de lage-rugpijn bij 75-90% van de patiënten spontaan binnen vier tot zes weken.8 Bij de

Prognostische factoren voor voortbestaan van de

populatie ‘patiënten die met lage-rugpijn naar de

klachten

huisarts gaan’ is de prognose iets minder gunstig:

Linton21 heeft een systematische review uitgevoerd

65% is na twaalf weken klachtenvrij.16 Lage-rugpijn is

naar de relatie tussen psychische factoren en rug- en

vaak recidiverend: driekwart van de patiënten die met

nekpijn. In totaal zijn 36 prospectieve studies geïn-

lage-rugpijn hun huisarts hebben bezocht kreeg bin-

cludeerd. Op basis van meerdere relevante en kwalita-

nen een jaar een of meer recidieven. Het voortduren

tief goede studies concludeert Linton dat psychoso-

van de lage-rugpijn gaat niet altijd samen met een

ciale factoren sterk gerelateerd zijn aan de overgang

16

ongunstige prognose. Er bestaat steeds meer consen-

van acute naar chronische pijn en beperkingen. Ook

sus dat de mate van beperkingen de belangrijkste uit-

is gebleken dat psychosociale factoren over het alge-

komstmaat is bij lage-rugpijn.

meen een grotere impact hebben op beperkingen ten

17

17

gevolge van rugpijn dan biomedische of biomechaniWerkverzuim

sche factoren. Hierbij spelen het gedrag, de attitude

Van de werkende mensen met lage-rugpijn verzuimt

en emoties van de patiënt een belangrijke rol: passieve

90-95% niet van hun werk. Op basis van verschil-

coping, opvattingen over pijn zoals catastroferen en

lende studies beschrijft Waddell8 het ziekteverzuim in

emoties als depressie en angst hangen sterk samen

de tijd: binnen een week heeft 67% van de mensen

met pijn en beperkingen. Ook is er matig tot sterk

het werk weer opgepakt, na een maand is dit 84% en

bewijs dat deze psychosociale factoren pijn en beper-

na twee maanden 90%. De curve vlakt af bij drie

kingen op de lange termijn kunnen voorspellen.

18

maanden werkverzuim: personen die dan nog verzuimen hebben een grote kans op blijvende afwezigheid.

Waddell & Waddell22 hebben een systematische

Na een jaar is het werkverzuim gedaald tot 3%.

review verricht naar de invloed van sociale factoren

In de literatuur laten dergelijke ‘terugkeer naar werk’-

op rug- en nekpijn. Zij concluderen dat er veel aan-

curven allemaal dezelfde vorm zien: in het begin is er

wijzingen zijn dat sociale factoren gerelateerd zijn

een snelle stijging zichtbaar die langzaam afvlakt. Wel

aan rug- en nekpijn, maar ook dat de onderzoeken

bestaat er verschil in het percentage patiënten dat na

van matige methodologische kwaliteit zijn.

een jaar nog verzuimt: dit varieert van 1-2 tot 5-10%

Sociale factoren die consistente bevindingen laten

van de patiënten. Uit diverse studies concludeert

zien in één systematische review of meer dan twee

14

V-07/2005


kwalitatief goede studies zijn: een lagere sociale klasse

iemand het gevoel heeft controle te kunnen uitoefenen

en psychosociale aspecten van het werk (waaronder

op pijn een belangrijke rol. De patiënt kan zijn eigen

minder tevredenheid met de werksituatie). De auteurs

gezondheid beleven als voornamelijk intern gecon-

benadrukken dat sociale factoren geen risicofactoren

troleerd (‘internal locus of control’: iemand heeft

zijn voor rug- of nekpijn, maar dat sociale factoren de

controle over zijn eigen gezondheid) of door anderen

rug- en nekpijn kunnen beïnvloeden en ook van in-

of door de omstandigheden gecontroleerd (‘external

vloed kunnen zijn op de manier hoe patiënten met

locus of control’: iemand geeft de controle over zijn

de klachten omgaan.

gezondheid aan anderen bijvoorbeeld de fysiotherapeut).25 Een interne locus of control gaat vaak samen

A.12 Wijze van omgaan met klachten

met actieve coping en hiermee met het beter kunnen

Patiënten kunnen op een adequate of een inadequate

omgaan met de pijn.24

wijze omgaan met hun klachten. Meestal wordt ge-

Zowel de toegekende betekenissen als ook de

sproken van een actieve en passieve coping. Coping

waargenomen controle kunnen bepalend zijn voor

kan worden gedefinieerd als ‘de cognitieve en ge-

het bewegingsgedrag. Bijvoorbeeld: wanneer pijn

dragsmatige inspanningen die het individu levert met

wordt beschouwd als een signaal van dreigend letsel

het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een

(catastroferen) is de kans groot dat bewegingsangst

stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren’.

ontstaat.

Actieve coping houdt in dat men zelf actie onder-

Bewegingsangst is de angst dat bewegen (opnieuw)

neemt om de pijn te beheersen (zoals het zoeken van

pijn of een letsel teweeg zal brengen. Bewegingsangst

afleiding of bewegen). Passieve coping refereert aan

kan dan weer leiden tot het in toenemende mate ver-

het zich passief opstellen (rusten of gebruik medica-

mijden van beweging.26 Ook wanneer de patiënt op

tie) of het zich afhankelijk opstellen van anderen om

basis van eerdere ervaring verwacht dat een bepaalde

de pijn onder controle te houden en het beperken

activiteit veel pijn zal opleveren en dat hij geen con-

van activiteiten om de pijn te verminderen.24 Actieve

trole hierop kan uitoefenen, zal de kans groot zijn dat

coping wordt geassocieerd met beter functioneren,

deze situatie wordt vermeden.

23

terwijl men passieve coping associeert met slechter functioneren.24

Interactie tussen patiënt en omgeving

De wijze waarop een persoon met zijn klachten om-

Sociale steun helpt iemand omgaan met tegenslagen

gaat wordt onder meer bepaald door kenmerken van

en met het aanpassen aan veranderingen. De belang-

de patiënt zelf en de interactie tussen patiënt en om-

rijkste bron van sociale steun is de partner. Personen

geving, waaronder de interactie met de fysiothera-

met lage-rugpijn die sociale steun ontvangen herstel-

peut.

len sneller en pakken sneller de draad van het leven weer op. Aan de andere kant kan sociale steun ook

Kenmerken van de patiënt

juist bijdragen aan het in stand houden van klachten.

Bij de kenmerken van de patiënt dient onderscheid te

Bijvoorbeeld wanneer de partner de patiënt alles uit

worden gemaakt tussen de betekenis die patiënt zelf

handen neemt en hierdoor denkfouten bij de patiënt

toekent aan zijn klachten én de controle die hij over

in stand houdt.

de klachten ervaart.

De attitude van de fysiotherapeut waaronder de wijze

De betekenis die een persoon toekent aan klachten is

waarop hij omgaat met de klachten van de patiënt

gebaseerd op de subjectieve beleving en interpretatie

lijkt van invloed op het beloop van de klachten. Bij

van prikkels. Indien de betekenis die wordt toegekend

patiënten met chronische lage-rugpijn is het van be-

aan de prikkel of situatie niet in overeenstemming is

lang dat een tijdgebonden beleid wordt gevolgd. Dit

met de objectiveerbare werkelijkheid wordt gesproken

houdt in dat activiteiten stapsgewijs worden opge-

van een denkfout.

bouwd op geleide van de tijd en niet op geleide van

Een veel voorkomende denkfout is catastroferen,

de pijn. Het primaire doel van dit beleid is verbete-

waarbij de pijn en de situatie waarin de pijn zich

ring van het functioneren van de patiënt en niet de

voordoet worden beschouwd als een ernstige bedrei-

vermindering van pijn.

ging, een catastrofe. Tevens speelt de mate waarin

V-07/2005

15


A.13 Samenwerking met en standaarden/ richtlijnen van andere disciplines

B

Diagnostisch proces

Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen

Samenwerking zal de doeltreffendheid en de doel-

wordt uitgegaan van het proces van probleem-

matigheid van de zorg vergroten. De fysiotherapeut

oplossing.28 In dit handelen zijn de volgende fasen te

dient op lokaal niveau afspraken te maken met de

onderscheiden: de aanmelding/verwijzing, de

betrokken disciplines (zoals huisarts, ergotherapeut,

anamnese, het onderzoek, de analyse (inclusief de

psycholoog) aangaande de specifieke invulling van

formulering van de fysiotherapeutische diagnose),

het beleid bij deze patiëntengroep.

behandelplan, behandeling, evaluatie en afsluiting en

Ter afstemming van de communicatie tussen de fysio-

verslaggeving.29,30,31

therapeut en de huisarts kan worden gebruikgemaakt van speciaal hiervoor ontwikkelde handreikingen.

B.1

Deze betreffen de verwijsbrief, indicatiestelling, con-

Belangrijke verwijsgegevens bij patiënten met lage-


sultatie, tussentijds contact en verslaggeving.27 De

rugpijn zijn: de hulpvraag van de patiënt, de verwijs-

Handreiking Indicatiestelling biedt aanknopingspunten

reden, het beloop van het functioneren (activiteiten

om ieders richtlijn/standaard te bespreken en het be-

en participatie) en gegevens met betrekking tot aan-

leid op elkaar af te stemmen.

vullend onderzoek en prognose.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft

Aanvullende verwijsgegevens zijn: het medicijnvoor-

een standaard gepubliceerd over ‘lage-rugpijn’1.

schrift, co-morbiditeit en aanwezigheid van relevante

Uitgangspunt van deze standaard is dat bij acute lage-

biopsychosociale factoren die van invloed kunnen

rugpijn geen enkele behandeling een beter resultaat

zijn op het beloop.

heeft dan het afwachten van het natuurlijk beloop. Bij lage-rugpijn die langer duurt dan zes weken is het

B.2

Anamnese

beleid vooral gericht op voorkomen of verminderen

Door middel van het afnemen van de anamnese

van dysfunctioneren.

tracht de fysiotherapeut een zo duidelijk mogelijk

De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en

beeld te krijgen van het gezondheidsprobleem van de

Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) heeft een richtlijn

patiënt: wat is de hulpvraag van de patiënt, de voor-

uitgebracht betreffende het handelen van de

naamste klacht, de gevolgen van de klacht voor het

bedrijfsarts bij werknemers met lage-rugklachten.2

dagelijkse leven, de factoren die de klacht verergeren,

Doel van het handelen is voorkomen dat werknemers

verlichten of in stand houden, en de beleving van de

die zich hebben ziek gemeld wegens lage-rugklachten

klacht en de gevolgen daarvan?28.

onnodig lang hun werk verzuimen en daardoor

Bij patiënten met lage-rugpijn staat vooral de wijze

langdurig arbeidsongeschikt worden.

van omgaan met de klachten centraal. In de anamnese

De bedrijfsarts kan de werkgever adviseren over even-

dient de fysiotherapeut te achterhalen welke beteke-

tueel noodzakelijke aanpassingen in het werk zoals

nis de patiënt aan zijn klachten toekent, is er sprake

aanpassingen in werktijd, taken, ergonomie of in de

van irreële gedachten (denkfouten) bij de patiënt,

opstelling van leiding en collega’s (de sociale omge-

heeft de patiënt controle over zijn klachten en is er

ving op het werk).

sprake van bewegingsangst, zodat hij hierop bij de

Patiënten die verzuimen van het werk maken, in

behandeling kan inspelen.

samenspraak met leidinggevende en bedrijfsarts, een

Bij de overige gegevens (zie richtlijn) inventariseert de

plan voor stapsgewijze opbouw in het werk. Om dit

fysiotherapeut onder andere de nevenaandoeningen die

proces goed te laten aansluiten op de opbouw van

het beloop van de lage-rugpijn ongunstig beïnvloeden

activiteiten begeleid door de fysiotherapeut, is afstem-

of die bepalend zijn voor de keuze van de interventie.

ming belangrijk. Zo nodig overlegt de fysiotherapeut hierover met de bedrijfsarts.

Deze richtlijn adviseert gebruik te maken van twee

Multidisciplinaire richtlijnen voor patiënten met

meetinstrumenten. Om de functionele status van de

lage-rugpijn in de vorm van een CBO-consensus zijn

patiënt te bepalen wordt het meetinstrument ‘Patiënt

momenteel in ontwikkeling.

Specifieke Klachten’ (PSK)32 aanbevolen. Hiervoor maakt de patiënt allereerst een lijst van fysieke activi-

16

V-07/2005


teiten waar hij moeite mee heeft in verband met de

•

rugpijn. De activiteiten moeten voor de patiënt per-

schappen/structuren): bijvoorbeeld stand van

soonlijk relevant (belangrijk) zijn en de uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week).

antropometrische maten (antropometrische eigenwervelkolom, benen;

•

functies: fysiologische functies (bijv. gewrichts-

Vervolgens selecteert hij hieruit de drie moeilijkste,

functie, spierkracht, evenwicht, bewegingspatro-

belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten.

nen);

De patiënt scoort, aan het begin en aan het eind van

•

activiteiten: betreft aanvulling of verifiëring van

de behandelepisode op een VAS hoeveel moeite hij

gegevens die uit anamnese zijn verkregen (bijv.

heeft bij het uitvoeren van deze drie activiteiten. Er

bukken, tillen, duwen, handhaven van houding,

zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaar-

zitten/staan en lopen).

heid van het instrument. Wel is de PSK responsief bij patiënten met lage-rugpijn.33

De fysiotherapeut verkrijgt zo een indruk welke stoornissen in functie en structuur ten grondslag liggen

Voor het in kaart brengen van de beperkingen en

aan de beperkingen en/of participatieproblemen van

participatieproblemen wordt de Quebec Back Pain

de patiënt. Ook moet de fysiotherapeut inzicht ver-

Disability Scale (QBPDS) geadviseerd. De QBPDS bevat

krijgen in de manier waarop patiënt zelf controle

twintig items op het gebied van dagelijkse activiteiten:

heeft over zijn klachten en functioneren en in de

bedrust, zitten/staan, lopen, bewegen, bukken en

kwaliteit van bewegen. Zo zal een patiënt met bewe-

zware voorwerpen verplaatsen. Per vraag zijn er zes

gingsangst minder geneigd zijn om te bewegen en

antwoordcategorieën: totaal geen moeite, nauwelijks

eerder vermijdingsgedrag vertonen bij het hernemen

moeite, enige moeite, veel moeite, zeer veel moeite en

van bewegingsactiviteiten.

niet in staat. De totaalscore is de somscore van alle items. Deze varieert van 0 (geen beperking) tot 100

B.4

(volledig beperkt). Er is een Nederlandse versie be-

Op basis van de verzamelde gegevens wordt tijdens de

schikbaar die valide, betrouwbaar en responsief is.33

analyse het gezondheidsprobleem van de patiënt

Voor de QBPDS wordt verwezen naar het deskundig-

geformuleerd. De fysiotherapeut maakt een inschatting

heidsbevorderingspakket behorend bij deze richtlijn.

van de gezondheidstoestand en de beïnvloedbaarheid

Voor de PSK wordt verwezen naar het boekje

van de belemmerende factoren en beoordeelt of er een

‘Meetinstrumenten chronische pijn’.

indicatie is voor fysiotherapie en/of kan worden

34

Analyse

gewerkt volgens de richtlijn. Indien er geen indicatie is B.3

Onderzoek

voor fysiotherapie vindt terugverwijzing plaats naar de

Het onderzoek bij patiënten met lage-rugpijn heeft

verwijzer.

een oriënterend karakter en is gericht op de beperkin-

Na beantwoording van de bij het analyseproces

gen en de participatieproblemen. Deze aanbeveling is

genoemde vragen wordt in overleg met de patiënt het

gebaseerd op het uitgangspunt dat de verwijzer reeds

behandelplan opgesteld.

een specifieke oorzaak voor de klachten heeft uitgesloten1 en op eerder onderzoek waarin de betrouw-

Redenen om niet te kunnen werken volgens deze

baarheid en de validiteit van diagnostische tests voor

richtlijn zijn: dat er te weinig verwijsgegevens zijn, of

lage-rugpijn binnen de fysiotherapie gering bleek te

dat er sprake is van een specifieke oorzaak voor de

zijn35,36.

lage-rugpijn.

Doel is om (negatieve) randvoorwaarden met betrek-

Indien er aanwijzingen zijn dat er een specifieke

king tot de behandeling in kaart te brengen en om

oorzaak is voor de klachten wordt contact opgenomen

een inschatting te maken van het niveau van bewe-

met de verwijzer. Ongunstige persoonsgebonden

gend functioneren. Het onderzoek bestaat uit inspec-

factoren hebben invloed op de inhoud van de

tie in rust, inspectie in beweging en het lichamelijk

behandeling. De mate waarin deze factoren een rol

onderzoek. Op basis van de verkregen informatie uit

spelen en de mate waarin deze beïnvloedbaar zijn

de anamnese onderzoekt de fysiotherapeut bijvoor-

vormen een indicatie voor de beïnvloedbaarheid van

beeld:

het gezondheidsprobleem. De fysiotherapeut dient

V-07/2005

17


kritisch te beoordelen of de factoren beïnvloedbaar

bij patiënten met lage-rugpijn.

zijn door fysiotherapie. Momenteel bestaan hiervoor

De bestanden van medline (1982-september 2000),

nog geen objectieve criteria. Indien nodig wordt

cinahl (1982-september 2000), The Cochrane Library

contact opgenomen met de verwijzer.

(2000, nr. 3) en het bestand van het Nederlands Paramedisch Instituut (tot september 2000) zijn door-

B.5

Behandelplan

zocht op de volgende trefwoorden: rugpijn; fysio-

Het behandelplan is een hulpmiddel om de behandeling

therapie, gedrags(matige)therapie, massage, educatie,

te structureren, te controleren en te evalueren. In het

mobilisatie, elektrotherapie, laser, ultrageluid, thermo-

behandelplan worden de individuele behandeldoelen,

therapie; systematische review, meta-analyse. Ook is

de verrichtingen, de strategie voor de behandeling in

literatuur aangeleverd door leden van de werkgroep.

samenwerking met de patiënt vastgelegd.

De zoekactie leverde 188 artikelen op. De volgende

Het hoofddoel van de behandeling bij patiënten met

inclusiecriteria werden gehanteerd: het artikel is

rugpijn is de terugkeer naar een volledig (of gewenst)

Engels-, Duits-, Frans- of Nederlandstalig; het design

niveau van activiteiten en participatie en het

is een systematische review of meta-analyse; het artikel

voorkomen van chronische klachten en recidieven. De

betreft de effectiviteit van een behandeling bij patiën-

fysiotherapeut streeft een activerend beleid na, waarbij

ten met lage-rugpijn, de gegeven interventie valt

de patiënt medeverantwoordelijk is voor het te behalen

binnen het bereik van fysiotherapie in Nederland en

resultaat. Deze doelstelling wordt bereikt door de patiënt

de uitkomstmaten hebben betrekking op lichamelijk

actief te betrekken bij het opstellen van het

functioneren van de patiënt. Na toepassing van deze

behandelplan en bij de opzet en uitvoering van

criteria bleven dertien reviews over.

de behandeling.

Hiernaast zijn vijf reviews gebruikt over de effectiviteit van fysische therapie in engere zin bij patiënten met klachten aan het houdings- en bewegingsappa-

C


raat.

Ten aanzien van het therapeutisch proces wordt onderscheid gemaakt tussen de verantwoording en de

Voor meerdere interventies is gebruikgemaakt van

toelichting. Het eerste deel is de verantwoording van

reviews van Van Tulder et al.37,38 In deze studies

de richtlijn, in het tweede deel wordt het therapeu-

worden vier niveaus van wetenschappelijk evidentie

tisch proces toegelicht.

gehanteerd, gebaseerd op het aantal gerandomiseerde

De aanbevelingen in het therapeutische proces zijn

gecontroleerde studies (RCT’S) en de methodologische

primair gebaseerd op wetenschappelijke evidentie.

kwaliteit hiervan (tabel 2).

Bovendien dienen de verrichtingen te passen binnen het activerende beleid van de fysiotherapeut.

Voor het oefenen in water zijn geen reviews gevonden. Daarom is voor deze interventie literatuur verzameld

C.1

via de bestanden van MEDLINE, CINAHL (1990-2000), de

Verantwoording

Voor de onderbouwing van de richtlijn ‘lage-rugpijn’

Cochrane database (‘Rehabilitation & Therapy Field’)

is systematisch gezocht naar systematische reviews of

en het Documentatiecentrum van het Nederlands

meta-analyses over de effectiviteit van fysiotherapie

Paramedisch Instituut. Trefwoorden voor de

Tabel 2. Niveaus van wetenschappelijke evidentie (bron: van Tulder et al.38) Niveau

Omschrijving

sterk:

consistente bevindingen bij meerdere RCT’S van hoge kwaliteit

matig:

consistente bevindingen in één RCT van hoge kwaliteit en een of meerdere RCT’S

beperkt/tegenstrijdig:

met een lage kwaliteit

één RCT (zowel hoge als lage kwaliteit) of inconsistente bevindingen tussen meerdere RCT’S.

geen:

18

geen RCT’S

V-07/2005


Tabel 3. Overzicht van verrichtingen in deze richtlijn geordend naar mate van evidentie

sterk bewijs effectief

(Sub)acute lage-rugpijn

Chronische lage-rugpijn

advies actief blijven

oefentherapie

beperkt/matig bewijs effectief

gedragsgeoriënteerde therapie oefenen in water

effectiviteit onduidelijk

matig bewijs ineffectief

UG,

elektrotherapie, laser

UG,

elektrotherapie, laser

TENS

TENS

massage

massage

specifieke oefentherapie

biofeedback

tractie sterk bewijs ineffectief

advies bedrust

tractie

interventies waren: hydrotherapie, aquafitness,

rust38,40 hebben, met uitzondering van drie studies,

balneotherapie, spatherapie, oefenen en water. Deze

gebruikgemaakt van dezelfde studies. Twee studies

trefwoorden werden gecombineerd met trefwoorden

zijn in (een van) beide reviews geïncludeerd maar niet

over de patiëntengroep: rugpijn en lage rug. Dit leverde

meegenomen door Hagen et al. vanwege de (co-)in-

19 artikelen op waaronder acht RCT’S. Per interventie

terventie. Een andere RCT is gepubliceerd in 1999 en

worden aanbevelingen gedaan voor de richtlijn en de

daarom niet geïncludeerd. De bevindingen en conclu-

resultaten van de reviews gepresenteerd.

sies van beide reviews zijn consistent en laten zien dat bedrust geen zinvolle behandeling is voor acute

Advies ‘bedrust’

rugpijn en dat hierdoor het herstel zelfs kan worden

Bedrust is niet zinvol bij patiënten met (sub)acute

vertraagd.

lage-rugpijn. Indien bedrust noodzakelijk is dan wordt geadviseerd om deze kort te houden (maximaal

Advies ‘actief blijven’

twee dagen).

Het is zinvol patiënten met (sub)acute lage-rugpijn te

Hagen et al. hebben een systematische review ver-

adviseren om actief te blijven

richt naar de effectiviteit van bedrust bij patiënten

Twee reviews beschrijven de effectiviteit van het

met acute lage-rugpijn. Voor deze review zijn negen

advies om actief te blijven bij patiënten met

trials geïncludeerd, waarvan vijf van hoge methodo-

(sub)acute lage-rugpijn.38,40 Beide hebben exact

39

logische kwaliteit. Twee studies van hoge kwaliteit

dezelfde studies geïncludeerd (n = 8). Twee RCT’S

vergeleken het advies ‘bedrust’ met het advies ‘actief

vergeleken het advies actief te blijven met bedrust en

blijven’. Beide studies lieten na drie weken follow-up

vonden óf geen verschil óf sneller herstel, minder pijn

geen verschil zien in intensiteit van de pijn, maar wel

en een betere functionele status bij de personen die

een klein verschil in functionele status in het voor-

het advies kregen actief te blijven. Vijf RCT’S vergeleken

deel van ‘actief blijven’. In twee studies van hoge

het advies met traditionele behandelingen zoals

kwaliteit werd gevonden dat zeven dagen rust geen

analgetica en vonden dat het advies actief te blijven in

beter resultaat gaf ten aanzien van de pijn dan twee

ieder geval even effectief was of minder ziekteverzuim

tot vier dagen bedrust. Wel bleek het werkverzuim

en minder chronisch dysfunctioneren tot gevolg had.

korter bij een korte bedrust. Twee andere studies van

Beide reviews concluderen dat het advies om actief te

hoge kwaliteit vonden geen positieve effecten op pijn

blijven resulteert in een snellere terugkeer naar het

of functionele status bij het vergelijken van bedrust

werk, minder chronische beperkingen en minder

met oefeningen.

terugkerende problemen en dat dit een zinvol advies

Twee andere reviews naar de effectiviteit van bed-

is in de behandeling van (sub)acute lage-rugpijn.

V-07/2005

19


Oefentherapie

betrokken. Van Tulder et al. hebben de andere twee

Oefentherapie heeft geen meerwaarde bij patiënten

uitgesloten vanwege de patiëntenpopulatie. Hilde &

met (sub)acute lage-rugpijn Oefentherapie dient wel

Bø concluderen dat het onduidelijk is of de methodo-

te worden gegeven aan patiënten met chronische

logische kwaliteit, de dosering van oefentherapie of

lage-rugpijn omdat het betere resultaten geeft dan

type oefentherapie invloed hebben op de resultaten.

geen behandeling. Onduidelijk is welk type oefenin-

Samenvattend kan worden gesteld dat oefentherapie

gen het beste is en daarom wordt geadviseerd een ge-

effectief is bij patiënten met chronische lage-rugpijn.

varieerd oefenprogramma aan te bieden dat aansluit

Over de optimale inhoud van oefentherapie bij

bij de behoefte van de patiënt.

patiënten met lage-rugpijn zijn onvoldoende gege-

De systematische review van Van Tulder et al.41 omvat

vens bekend.

39 RCT’S naar de effectiviteit van oefentherapie bij lage-rugpijn in de eerste lijn. Alle studies evalueren

Gedragsgeoriënteerde therapie

bovendien minimaal een van de volgende primaire

Gedragsgeoriënteerde therapie is zinvol bij chronische

effectmaten: pijn, algehele verbetering, functionele

lage-rugpijn. Het is onduidelijk welk type therapie het

status gerelateerd aan lage-rugpijn en terugkeer naar

meest effectief is. Voor fysiotherapeuten ligt het

werk. Twaalf studies betroffen patiënten met acute

operante type het meest voor de hand, omdat het

lage-rugpijn en 23 studies betroffen patiënten met

(bewegings)gedrag hierbij aangrijpingspunt is.

chronische rugpijn. Drie studies gebruikten een ge-

Gedragsgeoriënteerde therapie is gebaseerd op de

mengde patiëntengroep en in een studie werd de

vooronderstelling dat pijn en beperkingen niet alleen

duur van de klacht niet vermeld.

door lichamelijke pathologie worden beïnvloed, maar

Bij patiënten met acute lage rugpijn is er sterk bewijs

ook afhangen van de overtuigingen en verwachtingen,

dat oefentherapie even effectief is in vergelijking met

psychische stress en ziektegedrag van de patiënt.

andere actieve of inactieve of placebo-behandelingen.

Gedragsgeoriënteerde therapie kan grofweg worden

Bij patiënten met chronische lage-rugpijn is er sterk

onderscheiden in drie typen: operant, cognitief en

bewijs dat oefentherapie even effectief is als conven-

respondent.43 Elk type richt zich op de modificatie

tionele fysiotherapie (bestaande uit hotpacks, massage,

van een van de drie emotionele responssystemen: het

tractie, mobilisatie, kortegolftherapie, ultrageluid,

gedrag, cognities en fysiologische reactiviteit.

oefeningen om te rekken, mobiliseren, verbeteren

Van Tulder et al.44 hebben een meta-analyse verricht

van de coördinatie en elektrotherapie) en sterk bewijs

om te bepalen of gedragsgeoriënteerde therapie effec-

dat oefentherapie effectiever is dan standaard zorg

tiever is dan andere behandelingen bij chronische

door een huisarts.

lage-rugpijn en welk type het meest effectief is. In de

Het is onduidelijk welk type oefeningen het beste

analyse zijn 21 studies geïncludeerd. Uit de analyse

zijn. De review laat tegenstrijdig bewijs zien ten aan-

blijkt een sterk bewijs dat gedragsgeoriënteerde thera-

zien van de effectiviteit van flexie- en extensieoefe-

pie (in vergelijking met geen behandeling, wachtlijst

ningen. Wel bestaat er sterke evidentie dat extensie-

of placebo) een matig positief effect heeft op pijnin-

oefeningen niet effectief zijn bij acute lage rugpijn en

tensiteit (‘effect size’ [ES] 0,62; 95% betrouwbaarheids-

is er een matig bewijs dat flexieoefeningen niet effec-

interval [95% BI] 0,25-0,98) en dat er kleine positieve

tief zijn bij lage-rugpijn. Er is sterk bewijs dat spier-

effecten zijn op algemene functionele status (ES 0,35;

versterkende oefeningen niet effectiever zijn dan

95% BI -0,04-0,74) en gedragsmatige uitkomsten

andere typen oefeningen, en matig bewijs dat spier-

(ES 0,40; 95% BI -0,10-0,70) bij patiënten met chroni-

versterkende oefeningen effectiever zijn dan inactieve

sche lage-rugpijn. De effectiviteit van gedragsgeoriën-

behandeling.

teerde therapie in vergelijking met andere behande-

Hilde & Bø hebben een systematische review uitge-

lingen is onduidelijk. Er is geen bewijs dat een van de

voerd naar het effect van oefentherapie bij patiënten

typen gedragsgeoriënteerde therapie effectiever is dan

met chronische lage-rugpijn, waarbij zij de nadruk

een andere. Tevens is er een matig bewijs dat toevoe-

legden op type en dosering van de oefentherapie.

ging van een gedragsmatige component aan een nor-

Negen RCT’S voldeden aan de inclusiecriteria, waarvan

male behandeling (bijv. standaard fysiotherapie, rug-

zeven ook in de review van Van Tulder et al. zijn

school, multidisciplinaire behandeling, medische

42

20

V-07/2005


behandeling) voor chronische lage-rugpijn een klein

placebo-tractie bij patiënten met chronische lage-

positief kortetermijn-effect heeft op functionele status

rugpijn. De studie laat geen effecten zien op algehele

(ES 0,31; 95% BI -0,01-0,64), maar geen kortetermijn-

verbetering, pijn en functionele status. Mede door

effect op pijnintensiteit (ES 0,03; 95% BI -0,30-0,36) en

deze studie concluderen Van Tulder et al. dat er een

gedragsmatige uitkomsten (ES 0,19; 95% BI -0,08-

sterk bewijs is dat tractie niet effectief is bij

0,45). Tot slot is er een matig bewijs voor kleine

chronische lage-rugpijn.

langetermijn-effecten op functionele status (ES 0,26; 95% BI -0,06-0,57) en gedragsmatige uitkomsten

Biofeedback

(ES 0,32; 95% BI -0,06-0,71).

Toepassing van biofeedback lijkt niet zinvol bij pa-

Turner45 heeft een meta-analyse verricht naar de

tiënten met chronische lage-rugpijn

effectiviteit van cognitieve en gedragsgeoriënteerde

In de systematische review van Van Tulder et al.38 zijn

interventies bij patiënten met lage-rugpijn in de

vijf RCT’S naar de effectiviteit van biofeedback bij

eerste lijn. Veertien artikelen voldeden aan de

chronische lage-rugpijn opgenomen. Alle studies zijn

gestelde criteria. In de review zijn slechts 10 van de

van een lage methodologische kwaliteit. In drie stu-

14 geïncludeerde studies te achterhalen. Hiervan zijn

dies werd geen verschil gevonden tussen biofeedback

acht opgenomen in de review van Van Tulder et al.

en placebo of wachtlijstcontrole wat betreft pijn en

Bovendien presenteert Turner geen aparte resultaten

functionele status. Twee studies vergelijken biofeed-

van de RCT’S, waardoor het onduidelijk is welke

back met progressieve relaxatietraining en vonden

resultaten de andere studies laten zien. Wel komen de

tegenstrijdige resultaten voor pijn en functionele

conclusies van Turner in grote lijnen overeen met die

status. Een andere studie vergeleek een revalidatie-

van Van Tulder et al. Turner concludeert dat

programma met en zonder biofeedback en vond geen

cognitieve en gedragsgeoriënteerde behandelingen

verschillen in pijn en mobiliteit na behandeling.

betere effecten hebben dan controlebehandelingen

Concluderend kan worden gesteld dat er een matige

zoals wachtlijst ten aanzien van rugpijn, pijngedrag

evidentie tegen de effectiviteit van biofeedback is bij

en beperkingen. Er werden geen verschillen gevonden

patiënten met chronische lage-rugpijn.

tussen beide behandelingen en andere actieve behandelingen.

Massage

Samenvattend blijkt dat gedragsgeoriënteerde

Het is onbekend of massage al dan niet zinvol is bij

therapie bij patiënten met chronische lage-rugpijn

patiënten met lage-rugpijn

effectiever is dan geen behandeling en dat het

Ernst47 verrichtte een review over de effectiviteit van

onduidelijk is welk type het meest effectief is.

massage bij patiënten met lage-rugpijn. Vier gerandomiseerde studies werden ingesloten. In alle studies

Tractie

werd massage als controlebehandeling gegeven en

Tractie is niet zinvol bij chronische lage-rugpijn;

niet als experimentele interventie. Bovendien was de

tractie lijkt niet zinvol bij acute lage-rugpijn

methodologische opzet van de studies zwak. Eén

In 1995 hebben Van der Heijden et al.46 een

studie laat zien dat massage superieur is boven geen

systematische review uitgevoerd naar de effectiviteit

behandeling, twee andere studies laten zien dat mas-

van tractie voor nek- en rugpijn. In deze review zijn

sage even effectief is in vergelijking met manipulatie

17 RCT’S ingesloten waarvan 14 naar de effectiviteit

of TENS. De vierde studie laat zien dat massage minder

van lumbale tractie. De auteurs concluderen dat de

effectief is dan manipulatie. Concluderend kan worden

methodologische kwaliteit van de studies te gering is

opgemerkt dat de evidentie voor massage bij lage-rug-

om conclusies te kunnen trekken over de effectiviteit

pijn tegenstrijdig is.

van tractie bij lage-rugpijn. Een meer recente systematische review van Van Tulder et al.38 overlapt,

TENS

(‘transcutaneous electrical nerve stimulation’)

met uitzondering van een RCT die in 1995 is

Het is onbekend of TENS al dan niet zinvol is bij

gepubliceerd, geheel met de eerdergenoemde review.

patiënten met lage-rugpijn

De toegevoegde studie is van hoge methodologische

De review van Van Tulder et al.38 naar de effectiviteit

kwaliteit en vergelijkt de effectiviteit van tractie met

van TENS bevat twee studies die betrekking hebben op

V-07/2005

21


patiënten met acute lage-rugpijn. Eén studie, van lage

De auteurs concluderen dat er onvoldoende bewijs is

methodologische kwaliteit, vond een grotere afname

voor de effectiviteit van elektrotherapie in vergelij-

in pijn en toename in mobiliteit in de TENS-groep, de

king met een placebo-behandeling, maar ook in ver-

tweede studie, van hoge methodologische kwaliteit,

gelijking met een pragmatische behandeling zoals een

vond geen verschillen in pijn en functionele status.

andere vorm van elektrotherapie, meerdere vormen

Vier studies, waarvan drie van hoge methodologische

van elektrotherapie of een actieve behandeling.

kwaliteit, vergelijken TENS met placebo bij patiënten met chronische lage-rugpijn. Eén studie vond een

Laser

grotere pijnreductie met TENS na een week maar niet

Gam et al.51 hebben een meta-analyse uitgevoerd naar

na drie en zes maanden en een cross-over studie vond

de effectiviteit van ‘low level’-lasertherapie bij patiënten

een iets grotere algehele verbetering met TENS. De an-

met aandoeningen van het houdings- en bewegings-

dere twee studies vonden geen verschillen in pijn,

apparaat. In totaal zijn 23 RCT’S geïncludeerd, waar-

functionele status en mobiliteit. Samenvattend blijkt

van één RCT bij patiënten met lage-rugklachten. De

dat de evidentie voor werkzaamheid van TENS bij lage-

auteurs concluderen dat lasertherapie geeft effect

rugpijn tegenstrijdig is.

heeft op pijn bij aandoeningen van het houdings- en bewegingapparaat. De Bie et al.52 hebben een syste-

Ultrageluid, elektrotherapie, laser

matische review uitgevoerd naar de effectiviteit van

Het is onbekend of ultrageluid, elektrotherapie en

lasertherapie (904 nm laser) bij patiënten met aan-

laser zinvol zijn bij patiënten met lage-rugpijn.

doeningen van het houdings- en bewegingsapparaat.

Omdat het passieve verrichtingen betreft worden

In totaal zijn 25 studies gevonden waaronder twee

deze niet aanbevolen.

studies bij patiënten met lage-rugpijn. Van de studies bij patiënten met lage-rugpijn is de ene van voldoen-

Ultrageluid

de en de andere van lage methodologische kwaliteit.

Van der Windt et al.48 beschrijven een systematische

In beide studies kan het effect van laser niet worden

review van ultrageluid (UG) bij aandoeningen van het

aangetoond.

bewegingsapparaat. In deze review zijn 38 studies opgenomen. Eén studie betrof de effectiviteit van UG bij

Oefenen in water

patiënten met degeneratieve reumatische aandoenin-

Oefenen in water lijkt zinvol bij patiënten met

gen (waaronder in de lage rug). De auteurs conclude-

chronische lage-rugpijn

ren dat er weinig bewijs is voor de effectiviteit van ul-

Van de gevonden RCT’S beschrijven twee de effecten

trageluid bij de behandeling van klachten aan het

van oefenen in water bij patiënten met chronische

bewegingsapparaat. Deze conclusie komt overeen met

lage-rugpijn (>3 maanden).53,54 Eén studie laat geen

de eerder uitgevoerde meta-analyse van Gam &

verschil zien tussen oefenen in water en oefenthera-

Johannsen49 naar de effectiviteit van ultrageluid bij

pie op het land; wel wordt in beide groepen een ver-

aandoeningen van het houdings- en bewegingsappa-

betering in functioneren en vermindering van pijn

raat. In totaal zijn 22 studies geïncludeerd, waaronder

gevonden. De andere studie laat zien dat oefenen in

twee onderzoeken bij patiënten met lage-rugpijn. De

water leidt tot een verbetering in functionele status,

resultaten van deze studies worden niet apart weerge-

maar dat geen significante verschillen worden gevon-

geven. Op basis van deze review kunnen geen uitspra-

den ten aanzien van mobiliteit, pijn intensiteit en

ken worden gedaan over de effectiviteit van ultrage-

neurologische tests.

luid bij patiënten met lage-rugpijn.

Er is beperkt bewijs dat oefenen in water bij patiënten met chronische lage-rugpijn effectief is bij de verbete-

Elektrotherapie

ring van de functionele status en er is beperkt bewijs

In de review door Van der Heijden et al.50 zijn 11 stu-

dat oefenen in water even effectief is als oefenthera-

dies opgenomen naar de effectiviteit van elektrothe-

pie op het droge.

rapie bij lage-rugpijn. Onder elektrotherapie wordt verstaan zowel gelijkstroomtherapie (diadynamisch en ultrareiz) en wisselstroom (TENS en interferentie).

22

V-07/2005


C.2

Toelichting


1.

Patiënten met lage-rugpijn met een normaal

De fysiotherapeut heeft bij patiënten met lage-rugpijn

beloop

vooral een begeleidende taak. Het doel is om in

De behandeling staat uit één zitting, waarin de fysio-

samenwerking met de patiënt de patiënt controle te

therapeut de patiënt geruststelt en hem stimuleert om

geven over zijn bewegend functioneren. Dit begeleiden

actief te blijven. De fysiotherapeut legt uit dat lage-

omvat onder andere activeren, geruststellen, motiveren

rugpijn niet schadelijk is, dat het beter is om actief te

van de patiënt, vaststellen van de vooruitgang en be-

blijven en om geleidelijk aan weer alle activiteiten en

lonen in vorm van positieve feedback. Om deze reden

participatie te hervatten. Ter geruststelling en motive-

heeft patiëntenvoorlichting een belangrijke functie

ring van de patiënt worden eventueel bewegingen

binnen het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces.

geoefend die nodig zijn voor activiteiten in het dage-

Voorlichting vereist speciale vaardigheden om te

lijks leven. Eventueel wordt een controleafspraak

bereiken dat patiënten zoveel mogelijk profijt hebben

gemaakt om het beloop van de beperkingen en parti-

van de voorlichting en ook daadwerkelijk hier iets

cipatieproblemen in de tijd te kunnen beoordelen.

mee doen. Uit een onderzoek van Knibbe & Van Zuilekom55 bleek dat het van belang is de patiënt

2.

Patiënten met lage-rugpijn met een afwijkend

zodanig voor te lichten dat hij inziet dat zijn eigen

beloop

gedrag van invloed is op de rugklachten. Deze auteurs

Gedragsgeoriënteerde principes

schrijven: ‘door de voorlichting moeten de patiënten

Gedragsgeoriënteerde principes zijn gericht op het

zich verantwoordelijk gaan voelen voor de gezond-

voorkómen van verdere invalidering van patiënten.43

heid van hun rug. De patiënten moeten het gevoel

De behandelingen kunnen aangrijpen op het

krijgen dat ze zelf controle kunnen uitoefenen op het

pijngedrag (operante benadering), op het herkennen

herstel en het voorkomen van hernieuwde klachten.’

van spanning (respondente benadering) en op verwachtingen en denkbeelden van de patiënt

Effectieve voorlichting vereist kennis en vaardigheden

(cognitieve benadering). Vanwege het werkveld van

vanuit de voorlichtingskunde en vanuit de gedrags-

de fysiotherapeut is voor hen de operante benadering

therapie. Van der Burgt & Verhulst56 geven een over-

het meest geschikt. De operante benadering is voor

zicht van de in de gezondheidsvoorlichting gebruikte

het eerst beschreven door Fordyce et al. in 1973. Het

modellen en vertalen deze modellen naar een model

doel van een operante benadering is het

van patiëntenvoorlichting voor de paramedische

activiteitenniveau uit te breiden en het pijngedrag te

praktijk. Hierbij integreren zij het ASE-determinanten-

verminderen zodat de patiënt ondanks de pijn toch

model (Attitude-Sociale invloed-Eigen Effectiviteit)

weer een aantal door hem gewenste activiteiten kan

met het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen

uitvoeren. Kenmerkende gedragsgeoriënteerde

et al.57 In het ASE-determinantenmodel wordt uitge-

principes zijn: actieve participatie en tijdgebonden

gaan van de vooronderstelling dat de bereidheid om

handelen. Actieve participatie houdt in dat de patiënt

van gedrag te veranderen wordt bepaald door een

actief meewerkt aan de behandeling en medeverant-

samenspel tussen attitude (hoe kijkt de persoon zelf

woordelijk is voor het eindresultaat. De bedoeling

tegen de gedragsverandering aan?), sociale invloed

hiervan is om de controle van de patiënt over zijn

(hoe kijken anderen tegen de gedragsverandering

eigen bewegingsgedrag te bevorderen.

aan?) en eigen effectiviteit (zal het wel of niet lukken?).

Bij tijdgebonden handelen bepaalt niet de pijn maar

Het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et

de tijd het handelen. Dit houdt in dat patiënten een

al. onderscheidt de stappen ‘openstaan’, ‘begrijpen’,

bepaalde activiteit (of oefening) stoppen omdat een

‘willen’ en ‘doen’. Met het oog op de paramedische

vooraf afgesproken tijd is verstreken en niet omdat de

praktijk voegen Van der Burgt & Verhulst hier nog

pijn toeneemt (zie verder: opbouwen van activiteiten

twee stappen aan toe, namelijk ‘kunnen’ en ‘blijven

met behulp van een tijdgebonden programma).

doen’. Van der Burgt & Verhulst benaderen het feno-

De bedoeling hiervan is de patiënt te leren functioneren

meen voorlichting als een proces waarbij gedragsbe-

ondanks de pijn. Bij de behandeling wordt positieve

stendiging een eindstap is. Deze eindstap kan niet

feedback gegeven over de vorderingen van de patiënt.

worden gezet als niet eerst de voorgaande stappen

43

V-07/2005

23


zijn gezet. Achtereenvolgens dienen zes stappen te

kortetermijn-therapietrouw te bereiken is het van

worden doorlopen (tabel 4).

belang de positieve consequenties van het nieuwe gedrag zoveel mogelijk zichtbaar te maken en de

Bevordering therapietrouw

patiënt te leren om geheugensteuntjes te gebruiken:

Sluijs beschrijft drie belangrijke factoren die gerela-

zo kan de therapeut bijvoorbeeld een telefonist

teerd zijn aan het niet therapietrouw zijn. Dit betreft

aanleren om iedere keer dat de telefoon rinkelt zijn

de problemen die patiënten ervaren bij hun pogingen

houding te corrigeren.

om de instructies van de fysiotherapeut op te volgen,

Het bereiken van langetermijn-therapietrouw is

het ontbreken van positieve feedback en ‘hulpeloos-

vergelijkbaar met een proces van gedragsverandering

heid’ (als patiënten van mening zijn dat oefenen niet

(van het bewegingsgedrag). Essentiële factoren om de

zal helpen). Andere factoren gerelateerd aan matige

gedragsverandering tot stand te laten komen zijn dat

therapietrouw zijn een slechte prognose van de aan-

de patiënt vertrouwen heeft in eigen kunnen

doening en weinig hinder ondervinden van de aan-

(persoonlijk effectiviteit) en dat de voordelen opwegen

doening. Sluijs vond geen verschil in therapietrouw

tegen de nadelen. Voor de behandeling houdt dit in

tussen mannen en vrouwen. Wel bleken lager opgelei-

dat de fysiotherapeut in overleg met de patiënt

de personen iets meer therapietrouw te zijn dan hoger

haalbare doelen stelt en met de patiënt de voor- en

opgeleide personen. Sluijs beveelt aan dat de fysiothe-

nadelen bespreekt.

rapeut nauwgezet op zoek gaat naar de

Verder is het van belang dat de therapeut de informatie

problemen waarmee patiënten worden geconfronteerd

systematisch en stapsgewijs aanbiedt en aansluit bij de

in hun poging om therapietrouw te zijn en dat zij

kennis, denkbeelden en de beleving van de patiënt.

samen naar oplossingen zoeken.

De informatie moet qua vorm en inhoud worden

58

afgestemd op de fase van gedragsverandering waarin Sluijs heeft een handleiding geschreven voor patiën-

een patiënt zich bevindt (tabel 4).

tenvoorlichting in de fysiotherapie. Hierin is een

Door analyse van de verschillende stappen (welk

checklist therapietrouw bevorderende maatregelen op-

gedrag kan de patiënt niet volhouden en waarom

genomen die fysiotherapeuten kunnen benutten om

niet?) worden problemen rondom therapietrouw

de therapietrouw van patiënten te stimuleren

duidelijk. Samen met de patiënt wordt gezocht naar

(tabel 5).

oplossingen hiervoor. De patiënt wordt geleerd om

59

adviezen over het omgaan met klachten te vertalen Onderscheid wordt gemaakt tussen therapietrouw op

naar toekomstige situaties. De fysiotherapeut dient

de korte termijn (gedurende de behandelperiode) en

hierbij ook te denken aan sociale factoren die het

op de lange termijn (na de behandelperiode). Om

gedrag van de patiënt in stand houden.

Tabel 4. Toelichting bij de zes stappen in het voorlichtingsproces 1. Open staan: de fysiotherapeut sluit met het voorlichten aan bij de beleving, verwachtingen, vragen en zorgen van de patiënt. 2. Begrijpen: de informatie moet zodanig worden aangeboden dat de patiënt alles begrijpt en kan onthouden. 3. Willen: de fysiotherapeut inventariseert wat een patiënt (de)motiveert om een bepaald gedrag te vertonen. De fysiotherapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt. 4. Kunnen: patiënt moet in staat zijn het gevraagde gedrag uit te kunnen voeren. De benodigde functies en activiteiten worden geoefend. 5. Doen: de fysiotherapeut maakt met patiënt heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen. 6. Blijven doen: tijdens de behandeling moet worden besproken of patiënt denkt dat hij erin zal slagen het gevraagde gedrag te vertonen. Voor knelpunten wordt samen naar oplossingen gezocht.

24

V-07/2005


Tabel 5. Checklist therapietrouw bevorderende maatregelen (bron: Sluijs 59) 1. Relatie fysiotherapeut-patiënt: een goede relatie tussen fysiotherapeut en patiënt vormt de basis van elke hulpverlening. 2. Percepties van de patiënt: de fysiotherapeut heeft aandacht voor de ideeën van de patiënt. Hiermee kan de fysiotherapeut de informatie zo goed mogelijk laten aansluiten bij de ideeën en het referentiekader van de patiënt. 3. Therapietrouw bespreken: de fysiotherapeut bespreekt met patiënt wat wel lukt en wat problemen geeft. 4. Problemen voorkomen, maatwerk: de fysiotherapeut voorkomt dat adviezen onuitvoerbaar zijn of dat het patiënt zeer veel moeite kost. Samen met patiënt wordt bekeken wat in zijn situatie haalbaar en mogelijk is. 5. Therapietrouw problemen oplossen: de fysiotherapeut vraagt naar problemen met therapietrouw, spoort de echte oorzaak op en zoekt samen met patiënt oplossingen of alternatieven. 6. Positieve feedback: de fysiotherapeut kan patiënt motiveren door positieve feedback te geven. 7. Geheugensteuntjes benutten: geheugensteuntjes zijn signalen die een patiënt aan het gedrag herinneren. Door het gedrag te koppelen aan routines is de kans groter dat het nieuwe gedrag routine wordt. 8. Generaliseren: de patiënt moet leren het geleerde te vertalen naar nieuwe situaties. Zodoende leert patiënt om in de toekomst adequaat te reageren. 9. Zelfeffectiviteit: de patiënt heeft vertrouwen in eigen kunnen. De fysiotherapeut kan dit versterken door haalbare doelen te stellen en het gedrag op een positieve wijze te evalueren. 10. Samenwerking fysiotherapeut-arts: beide disciplines rapporteren over de gegeven adviezen en ondersteunen elkaars adviezen. 11. Methodisch handelen: de fysiotherapeut maakt een plan en evalueert in hoeverre het doel is bereikt. Ten aanzien van voorlichting kan hij zichzelf afvragen ‘Weet patiënt wat hij moet weten en doet hij wat hij zou moeten doen?’

Oefenen en sturen van functies en activiteiten

verdient de voorkeur om meerdere metingen te

Opbouwen van activiteiten met behulp van een tijdgebon-

verrichten om een betrouwbaardere schatting te

den programma

maken van het basisniveau. Aan de hand van de

In een tijdgebonden programma worden activiteiten

genoteerde waarden (tijd, duur, zwaarte en frequentie)

stapsgewijs, niet op geleide van pijn maar volgens

is de gemiddelde waarde per activiteit te berekenen:

tevoren afgesproken stappen opgebouwd (‘graded

de basislijn van de activiteit. Tijdens de basislijn

activity’). Het doel is het verhogen van het activiteiten-

meting heeft de fysiotherapeut aandacht voor het

niveau en het leren omgaan met de eigen fysieke

‘goed bewegen’ (kwaliteit van bewegen).

mogelijkheden. Om zo goed mogelijk aan te sluiten

Vervolgens wordt in overleg met de patiënt een haal-

bij de wensen van de patiënt wordt de patiënt

baar doel per activiteit gesteld. De fysiotherapeut

gevraagd welke activiteiten hem belemmeren en

maakt een stapsgewijze opbouw van het beginniveau

welke activiteiten hij het meest belangrijk vindt.

naar het te bereiken doel aan de hand van de voor-

Deze activiteiten vormen het uitgangspunt voor de

gestelde behandelepisode. Het beginniveau van de

behandeling. Allereerst wordt de basislijn van de te

behandeling ligt duidelijk onder de basislijn om de

oefenen activiteiten vastgelegd. Dit vindt plaats door

balans belasting-belastbaarheid te respecteren.

de patiënt de opdracht te geven om de gekozen

De wijze van opbouw van het programma (de grootte

activiteiten zo lang of zo vaak mogelijk uit te voeren.

en aantal stapjes) is afhankelijk van het verschil tussen

Hierbij dient de patiënt op de hoogte te zijn van het

het beginniveau en het gewenste eindniveau en de

doel van de meting, namelijk het maken van een

belastbaarheid van de patiënt. De fysiotherapeut

goede inschatting van het niveau. De patiënt moet

maakt hiervan een inschatting. De activiteiten kunnen

laten zien wat hij kan zonder zich te forceren. Het

zowel thuis als op de praktijk worden uitgevoerd.

V-07/2005

25


Tabel 6. Praktisch voorbeeld van pijn- en tijdgebonden behandelen Pijngebonden De patiënt loopt samen met de therapeut. Na 100 meter geeft de patiënt pijn aan. Er wordt een stoel bij gepakt en beiden gaan even zitten. Tijdens het zitten wordt even sociaal wat gebabbeld totdat ‘het weer gaat’ en wordt weer een stukje gelopen. Wat gebeurt er allemaal: het lopen wordt als het ware bestraft door een pijnscheut (lopen zal dus afnemen), de pijn wordt als het ware beloond met rust nemen (rusten zal dus toenemen), het zitten wordt als het ware beloond met een prettig gesprek (zitten zal dus toenemen). Tijdgebonden De patiënt loopt samen met de therapeut. Van tevoren spreken zij af: ‘we lopen tot die hoek waar dat bankje staat. Daar gaan we 5 minuten zitten. Dan lopen we terug.’ Misschien gaat het moeilijk en doet het pijn. Misschien gaat het gemakkelijk en denken we: ‘we hadden nog veel verder kunnen lopen.’ Maar we houden ons aan de afspraak en doen niet minder maar ook niet meer. Na afloop geeft de fysiotherapeut positieve feedback over het behaalde resultaat.

Belangrijk is dat het optreden van pijn de opdracht

van de behandeling. Dit zal de controle van de patiënt

niet beïnvloedt. Om de vorderingen van de patiënt

ten aanzien van zijn functioneren bevorderen.

inzichtelijk te maken is het advies de stappen bij te houden op een ‘trainingsformulier’ in de vorm van een grafiek (bron: nieuwsbrief 4, whiplash-trial ). 60

C.3

Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving

De behandeling wordt afgesloten (inclusief verslaggeHet gebruik van pijnstillers hoeft de opbouw van acti-

ving en verslaglegging) conform de KNGF-richtlijnen

viteiten niet in de weg te staan. Het kan raadzaam zijn

Informatieverstrekking Huisarts61 en Fysiotherapeuti-

om eerst het activiteitenniveau uit te breiden en in

sche Verslaglegging62.

een later stadium te streven naar afbouw van medicatie bij gelijkblijvende activiteiten.

Dankwoord

Indien er sprake is van een afname van activiteiten

Voor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een

(bijvoorbeeld ten gevolge van bewegingsangst of pas-

bijzonder woord van dank aan de werkgroepleden van

sieve coping) wordt de patiënt in een ‘veilige omge-

de tweede kring op zijn plaats. Dit zijn (in alfabetische

ving’ en onder begeleiding van de fysiotherapeut ge-

volgorde): dr. P.F. van Akkerveeken (orthopedisch chi-

stimuleerd tot bewegen. De bedoeling is om in de loop

rurg, Rug Advies Centra Nederland), mevr. drs. R.M.

van de behandeling de situatie steeds minder gecon-

Bakker-Rens (bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging voor

troleerd te laten verlopen. In het begin ligt de controle

Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde), drs. A.J. Engers (psy-

meer aan de zijde van de fysiotherapeut (deze geeft

choloog/fysiotherapeut/bewegingswetenschapper,

aan wat, hoe en hoe vaak de patiënt iets moet doen).

Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, Universitair Medisch

In een later stadium zal het streven zijn dat de patiënt

Centrum St. Radbout), prof.dr. L. Göeken (revalidatie-

zelf de controle meer en meer overneemt.

arts, Vereniging voor Revalidatieartsen), dr. J.M.A. Mens (arts, Spine and Joint Centre, Rotterdam), H.H.C.F.M.

Behandelduur

van Maasakkers (fysiotherapeut, Rugcentrum Uden),

De behandelduur van patiënten met een afwijkend

drs. A.C.M. Romeijnders (huisarts, Nederlands

beloop is onder andere gerelateerd aan het beloop van

Huisartsen Genootschap), M.A. Schmitt (fysiotherapeut,

de klachten, de tijdas, de aard van de persoonsgebon-

Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Utrecht), dr.

den- en omgevingsfactoren en de beïnvloedbaarheid

J.W.S. Vlaeyen (psycholoog, Universiteit Maastricht) en

hiervan. Aanbevolen wordt om met de patiënt duide-

dr. A. de Wijer (fysiotherapeut, Opleiding Fysiotherapie,

lijke afspraken te maken over het begin- en eindpunt

Hogeschool van Utrecht).

26

V-07/2005


Tevens worden alle fysiotherapeuten bedankt die heb-

Richtlijnen Overleg (EBRO-platform), die onder auspi-

ben meegewerkt aan de check in het werkveld. Tot slot

ciën van het CBO worden ontwikkeld, zullen worden

danken wij drs. N.E. Knibbe (bewegingswetenschap-

opgenomen in de te actualiseren methode.

per, Locomotion), mevr. dr. Y.F. Heerkens (NPi) en

Belangrijke verbeteringen zijn de uniforme en inzich-

mevr. drs. E.M.H.M. Vogels (NPi) voor hun bijdrage

telijke methoden voor het vaststellen van de mate

aan de richtlijn.

van het bewijs en de daaruit afgeleide aanbevelingen voor de praktijk.

D

Juridische betekenis van richtlijnen

F

Externe financiering

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar

Deze richtlijn is tot stand gekomen middels een subsi-

op wetenschappelijke onderzoeksresultaten geba-

die van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

seerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgver-

en Sport (VWS) in het kader van het programma

leners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te

“Bevordering Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg

verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk

(BPKZ)”. De mogelijke belangen van de subsidiegever

zijn gebaseerd op de “gemiddelde patiënt”, moeten

zijn niet van invloed geweest op de inhoud en de

zorgverleners op basis van hun professionele auto-

daaraan gekoppelde aanbevelingen.

nomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en

gedocumenteerd.63,64

De verantwoordelijk-

G 1.

JMA, Smeele LJM, Romeijnders ACM, Laan JR van der. NHG-

heid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.

Literatuur Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Hoogen JMM van der, Mens Standaard Lage-Rugpijn. Huisarts Wet 1996;39:18-31.

2.

NVAB.

Richtlijnen voor het handelen van de bedrijfsarts bij werk-

nemers met lage-rugklachten. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, 1999.

E

Herziening

3.

adults: assessment and treatment. Clinical practice guideline,

De KNGF-richtlijn is een eerste uitwerking van klinische

number 14. Department of Health and Human Services. AHCPR Pub 95-0643. Agency for Health Care Policy and Research, 1994.

vragen rond de diagnostiek en behandeling van patiënten met aspecifieke lage-rugpijn.

4.

Practitioners, 1996. 5.

ACC and National Health Committee. New Zealand acute low

6.

Abenhaim L, Rossignol M, Valat J, Nordin M, Avouac B, Blotman

back pain guide. Wellington, NZ, 1997.

huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen. In de methode voor richtlijnont-

Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Low back pain evidence review. London: Royal College of General

Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de

Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute low back problems in

F, Charlot J, Dreiser RL, Legrand E, Rozenberg S, Vautravers P.

wikkeling en implementatie is aangegeven dat alle

The role of activity in the therapeutic management of back pain.

richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie

Report of the international Paris Task Force on Back Pain. Spine

worden herzien.63,64 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2006, in samenwerking met de werkgroepleden,

2000;25:1s-33s. 7.

herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie worden geactualiseerd op basis van

Internationale classificatie van het menselijk func-

tioneren. Nederlandse vertaling van het Beta-2 voorstel, volledi-

bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te

RIVM. ICIDH-2:

ge versie. Bilthoven: RIVM, 1999. 8.

Waddell. G. The back pain revolution. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1998.

9.

Von Korff M. Studying the natural history of a back pain. Spine 1994;19:2041S-6S.

10. Frymoyer JW. Medical progress. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988;318:291-300. 11. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad, Meditekst, 1991. 12. Schers H, Drijver R, Kastein M, Doremalen J van, Hoogen H van

nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen

den, Braspenning, J. Aspecifieke lage rugpijnklachten in de huis-

de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland. De

artspraktijk. Nijmegen: Landelijk Informatie Netwerk

consensusproducten van het Evidence Based

V-07/2005

Huisartsenzorg, 1998. 13. Ravensberg CD van, Klaveren AAJ van, Wams HWA, Elvers JWH,

27


Oostendorp RAB, Hendriks HJM. Variabelen in samenhang met het aantal behandelingen fysiotherapie. Amersfoort: NPi, 1995. 14. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain 1995;62:233-40. 15. Nachemson AL. Newest knowledge of low back pain. A critical look. Clin Orthop Rel Research 1992;279:8-20. 16. Hoogen JMM van den, Koes BW, Devillé W, Eijk JThM van, Bouter LM. De prognose van de aan de huisarts gepresenteerde lage-rugpijn. Huisarts Wet 1998;41:62-8. 17. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine 1996;21:2833-9. 18. Mason V. The prevalence of back pain in Great Brittain. Office of Population Censuses and Surveys Division, HSMO, London, 1994. In: Waddell G. The Back pain revolution. Chapter 7. The clinical course of low back pain. London: Churchill Livingstone, 1998. 19. Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 987;12:632-44. 20. Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Baillières Clinical Rheumatology 1992;6:523-57. 21. Linton SJ. Psychological factors in neck and low back pain. In: Nachemson AN, Jonsson E, eds. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 22. Waddell G, Waddel H. Social influences on neck and low back pain. In: Nachemson AN, Jonsson E, eds. Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 23. Folkman S, Lazarus RS. An analysis of coping in a middle-aged community sample. J Health Soc Behav 1980;21:219-39. 24. Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Karoly P. Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain 1991;47:249-83.

34. Köke AJA, Heuts PHTG, Vlaeyen JWS, Weber WEJ. Meetinstrumenten chronische pijn. Deel 1 functionele status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum, 1999. 35. Moons KGM, Graaf Y van der. Evaluatie van de toegevoegde waarde van diagnostische tests. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1256-61. 36. Potter NA, Rothstein JM. Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Phys Ther 1985;65:1671-5. 37. Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22:2128-56. 38. Tulder MW van, Koes BW, Assendelft WJJ, Bouter LM. The effectiveness of conservative treatment of acute and chronic low back pain. Amsterdam: EMGO Institute, 1999. 39. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest voor acute low back pain and sciatica (Cochrane Review). The Cochrane Library (Issue 3) 2000. Oxford: Update Software. 40. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Brit J Gen Pract 1997;47:647-52. 41. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library (Issue 3) 2000. Oxford: Update Software. 42. Hilde G, Bø K. Effect of exercise in the treatment of low back pain. A systematic review emphasising type and dose of exercise. Phys Ther Rev 1998;3:107-17. 43. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Eek H van. Chronische pijn en revalidatie. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 44. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley

25. Härkäpää K, Järvikoski A, Vakkari T. Associations of locus of con-

SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low back

trol beliefs with pain coping strategies and other pain-related

pain (Cochrane Review). The Cochrane Library (Issue 3) 2000.

cognittions in back pain patients. Brit J Health Psychol 1996;1(part 1):51-63. 26. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders A, Rotteveel AM, Ruesink R, Heuts P. The role of fear of movement (re)injury in pain disability. J Occup Rehabil 1995;5:235-51. 27. Heuvel CMF van den, Vogels EMHM, Wams HWA. Verslag van het HOF-project. Handreikingen voor de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut, oefentherapeut-Cesar en/of oefentherapeut-Mensendieck. KNGF, LHV, NVOM, VBC. Amersfoort: NPi, 1999. 28. Brouwer T, Nonhof-Boiten JC, Uilenreef-Tobi FC. Diagnostiek in

pain in primary care. Spine 1996;21:2851-9. 46. Heijden GJMG van der, Beurskens AJHM, Assendelft WJJ, Vet HCW de, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain. A systematic blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995;75:18-29. 47. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999;17:65-9. 48. Windt DAWM van der, Heijden GJMG van der, Berg SGM.

de fysiotherapie. Proces en werkwijze. Utrecht:

Effectiviteit van ultrageluidbehandeling voor aandoeningen van

Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1995.

het bewegingsapparaat: een systematische review. Ned T

29. Ravensberg CD van, Oostendorp RAB, Heerkens YF. Diagnostiek, basis voor behandelplan en evaluatie. In: Vaes P, Aufdemkampe G, Dekker JB den, Ham I van, Smits-Engelsman B, eds. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997:302-25. 30. Oostendorp RAB, Ravensberg CD van, Wams HWA, Heerkens YF, Hendriks HJM. Fysiotherapie: wat omvat het? Bijblijven 1996;12:17-39. 31. Hendriks HJM, Oostendorp RAB, Bernards ATM, Ravensberg CD van, Heerkens YF, Nelson RM. The diagnostic process and indication for physiotherapy. A prerequisite for treatment and outcome evaluation. Phys Ther Rev 2000;5: 29-47. 32. Beurskens AJHM, Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6. 33. Schoppink LEM, Tulder MW van, Koes BW, Beurskens AJHM, Bie

28

Oxford: Update Software. 45. Turner JA. Educational and behavioral interventions for back

Fysiother 1999;109:14-23. 49. Gam JN, Johannsen J. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;63:85-91. 50. Heijden GJMG van der, Torenbeek M, Windt DAWM van der, Hidding A, Dekker J, Bouter LM. Transcutaneous electrotherapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. In: Gezondheidsraad, ed. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999. 51. Gam AN, Thorzen H, Lonnberg F. The effect of low-level laser therapy on musculoskeletal pain: a meta-analysis. Pain 1993;52:63-6. 52. Bie RA de, Verhagen AP, Lenssen AF, Vet HCW, Wildenberg FAJM van de, Kootstra G, Knipschild PG. Efficacy of 904 nm laser therapy in the management of musculosketal disorders: a systematic review. Phys Ther Rev 1998;3:59-72. 53. Sjogren T, Long N, Storay I, Smith J. Group hydrotherapy versus

RA de. Reliability and validity of the Dutch adaptation of the

group land-based treatment for chronic low back pain.

Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther 1996;76:268-75.

Physiother Research Internat 1997;4:212-22.

V-07/2005


54. McIlveen B, Robertson VJ. A randomised controlled study of the outcome of hydrotherapy for subjects with low back or back and leg pain. Physiother 1998;84:17-26. 55. Knibbe NE, Zuilekom A van. Eigen schuld? U bent snel weer beter ...? Een bijdrage aan de patiëntenvoorlichting bij secundaire preventie van lage rugklachten. Ned T Fysiother 1990;100:111-5. 56. Burgt M van den, Verhulst F. Doen en blijven doen. Patiëntenvoorlichting in de paramedische praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 57. Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiën-

65. Van der Valk RWA, Dekker J, Van Baar ME. Physical therapy for patients with back pain. Physiother 1995;81:345-351. 66. Engers AJ, Schers H, Oostendorp RAB, Wensing M, Koes BW, Grol R. Het handelen van Nederlandse fysiotherapeuten bij lage-rugpijn: een beschrijvend onderzoek van de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Fysiother 2001;111:142-51. 67. Hendriks HJM, van Ettekoven H, van der Wees PhJ Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO,

1998

68. Hendriks HJM, Bekkering GE, van Ettekoven H, Brandsma JW,

tenvoorlichting in het consult. Rijswijk: Uitgeverij voor gezond-

van der Wees PhJ, de Bie RA. Development and implementation

heidsbevordering, Stichting O&O, 1988.

of national practice guidelines: A prospect for continuous quality

58. Sluijs EM. Patient education in physical therapy. Utrecht: Nivel, 1991.

guideline development. Physiother 2000;86:535-547.

59. Sluijs, E. Therapietrouw door voorlichting. Handleiding voor patiëntenvoorlichting in de fysiotherapie. Utrecht: Landelijk Centrum GVO, 1993. 60. Whiplash-team. Nieuwsbrief 4. Graded activity programma. Amersfoort: NPi, 2000. 61. Verhoeven ALJ, Heuvel CMF van den. KNGF-Richtlijn ‘Informatieverstrekking huisarts’. Amersfoort: KNGF, 1995. 62. Heerkens YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoeven ALJ, Hendriks HJM. KNGF-richtlijn

improvement in physiotherapy. Introduction to the method of

Fysiotherapeutische Verslaglegging.

Ned.Tijdschr.Fysiother. 2003, 113 (1 Suppl):1-36.

69. Grol RTPM, Van Everdingen JJE, Casparie AP. Invoering van richtlijnen en veranderingen voor de medische, paramedische en verpleegkundige praktijk. De Tijdstroom, Utrecht, 1994. 70. Goossens MEJB, Evers SMAA. Economic evaluation of back pain interventions. J Occup Rehab 1997;7:15-32. 71. Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. Bijlage bij kngf-richtlijn Lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother 2001, 111,: 3: suppl. 72. Hendriks HJM, van Ettekoven H, Bekkering T, Verhoeven A. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-13.

63. Hendriks HJM, Reitsma E, van Ettekoven H. Centrale richtlijnen in de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11. 64. Hendriks HJM, van Ettekoven H, Reitsma E, Verhoeven ALJ, van der Wees PhJ. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO, 1998.

V-07/2005

29


30

V-07/2005

Praktijkrichtlijn

V-07/2005

31

Praktijkrichtlijn

32

V-07/2005

KNGF-richtlijn Manuele Therapie bij Lage-rugpijn

ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-07/2005

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1008.03.05

Maart 2005, herdruk gewijzigd ten opzichte van versie 2001

V-07/2005

KNGF-richtlijn

Lage-rugpijn

Diagnostisch proces Lage-rugpijn

Aspecifieke lage-rugpijn

Specifieke lage-rugpijn

Overleg verwijzer

Verwijzing/aanmelding verwijsreden, hulpvraag, beloop van het functioneren, gegevens m.b.t. aanvullend onderzoek en prognose

Anamnese klachten/hulpvraag vaststellen begin van klachten inventarisatie beloop in de tijd wijze van omgaan met klachten inventarisatie status praesens

Onderzoek in kaart brengen negatieve randvoorwaarden m.b.t. behandeling het inschatten van het bewegingsniveau van de patiënt Uitgangspunt zijn de beperkingen en participatieproblemen zoals beschreven in anamnese

Analyse

Normaal beloop: functies, activiteiten en

belangrijkste stoornissen, beperkingen en participatieproblemen

participatie nemen toe in de tijd

beloop normaal/afwijkend

Afwijkend beloop: functies, activiteiten en

ongunstige factoren die klachten in stand houden

participatie worden helemaal niet hervat

Vragen:

(binnen drie weken)

is het gezondheidsprobleem aspecifieke lage-rugpijn? beïnvloedbaar door fysiotherapie?

Ja

Nee

Overleg verwijzer

Behandelplan Bij normaal beloop: één zitting ter begeleiding (om kennis en inzicht te vergroten) Bij afwijkend beloop: vergroten kennis en inzicht, stapsgewijze opbouw activiteiten en beïnvloeden van factoren geassocieerd 51.1008.03.05

met het voortbestaan van de klachten staan centraal


KNGF-richtlijn

Lage-rugpijn

Therapeutisch proces Normaal beloop

Afwijkend beloop

Belangrijkste doel:

Belangrijkste doelen:

vergroten kennis/inzicht (geruststellen,

vergroten kennis/inzicht

uitleggen hoe om te gaan met klachten)

verbeteren functies opbouw activiteiten/participatie bevorderen adequate wijze van omgaan met klachten

Eenmalig onderzoek/behandeling waarin het geven van informatie centraal staat

Belangrijkste verrichtingen: geven van informatie en advies oefenen en sturen van functies en vaardigheden

Evaluatie behandelresultaten

Afsluiting behandelepisode

V-07/2005

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn Lage-rugpijn

Toetsingsformulier In dit toetsingsformulier staat een aantal kwaliteitskenmerken bij onderzoek en behandeling van patiënten met lage-rugpijn. Deze kwaliteitskenmerken zijn geselecteerd in overleg met de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld. Het toetsingsformulier kan op twee manieren worden gebruikt: -

Zonder voorkennis van de inhoud van de richtlijn. U gebruikt het instrument voor zelfevaluatie en/of kennistoets. Als u hoofdzakelijk ‘ja’ aankruist, komt uw werkwijze grotendeels overeen met de in de richtlijn beschreven werkwijze. Aandachtspunten waarbij u ‘nee’ heeft aangekruist, kunt u in de richtlijn bestuderen.

-

Nadat u de richtlijn heeft gelezen. U gebruikt de richtlijn als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de onderstaande lijst aanvullen met activiteiten uit de richtlijn die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van het handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist ter ondersteuning van het praktisch handelen. In dat geval is het zinvol om een aantal kopieën van het toetsingsformulier te maken, zodat u het bij meerdere patiënten met lage-rugpijn kunt gebruiken. In de laatste kolom kunt u aangeven waarom u bij een bepaalde patiënt/casus niet volgens de richtlijn handelt.

Specifieke aandachtspunten uit de richtlijn Diagnostisch proces

ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

1. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn geven stoornissen veelal geen afdoende verklaring voor de klachten. De diagnostiek is daarom primair gericht op het niveau van activiteiten en participatie. 2. Het opstellen van het behandelplan gebeurt in samenspraak met de patiënt. 3. Als er sprake is van een recidief, dan richt de anamnese zich op de mogelijke oorzaken van het recidiveren van de klachten. 4. Hoofdlijn binnen de diagnostiek is onderscheid maken tussen patiënten met een normaal en patiënten met een afwijkend beloop van de beperkingen en participatieproblemen. 5. U inventariseert wat een patiënt weet van zijn klachten, wat volgens hem de oorzaak ervan is en de mate van controle die hij over de klachten denkt te hebben. Zo krijgt u een indruk van de wijze waarop de patiënt met zijn klachten omgaat. 6. Om de functionele status en het functioneren in kaart te brengen en te evalueren, kunt u gebruik maken van de meetinstrumenten ‘Patiënt Specifieke Klachten’ en de ‘Quebec Back Pain Disability Scale’. 7. Het onderzoek richt zich op het in kaart brengen van negatieve randvoorwaarden voor de behandeling en op het inschatten van het niveau van

51.1008.03.05

bewegend functioneren van de patiënt.

V-07/2005


ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

.........................................................

11. Bedrust is niet zinvol bij patiënten met acute lage-rugpijn.

.........................................................

12. Het is zinvol om patiënten met acute rugklachten te adviseren actief te blijven.

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

Therapeutisch proces 8.

Bij patiënten met een normaal beloop is behandeling niet geïndiceerd. Eventueel kunt u een coachende rol vervullen.

9. Centraal in de behandeling van patiënten met lage-rugpijn staan het stimuleren van activiteiten en participatie en het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten. 10. U heeft een belangrijke taak in het verstrekken van de juiste informatie aan de patiënt.

13. Oefentherapie heeft geen meerwaarde bij patiënten met acute lage-rugpijn, maar wel bij patiënten met chronische lage-rugpijn. 14. De effectiviteit van specifieke oefeningen (zoals flexie-, extensie- of spierversterkende oefeningen) kan niet worden aangetoond. Daarom dienen oefeningen aan te sluiten bij dagelijkse activiteiten van de patiënt. 15. Bij de behandeling bestaat terughoudendheid ten aanzien van fysische therapie in engere zin en massage. 16. Bij de behandeling wordt het toepassen van tractie en biofeedback afgeraden. 17.

Bij patiënten met lage-rugpijn en een afwijkend beloop heeft tijdgebonden handelen de voorkeur boven pijngebonden handelen.

Evaluatie, afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

18. De verwijzer wordt (eventueel tussentijds maar in ieder geval) na het beëindigen van de behandelepisode geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie ook KNGF-richtlijn

Informatieverstrekking huisarts)

19. De fysiotherapeut legt de gegevens vast in een verslag (zie ook KNGFrichtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging)

2

V-07/2005

Gespreksformulier fysiotherapeuten onderling


De KNGF-richtlijn Lage-rugpijn geeft een zo goed mogelijk onderbouwde beschrijving van de huidige gewenste manier van handelen bij patiënten met lage-rugpijn. Dit gespreksformulier is bedoeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn met collega’s, bijvoorbeeld in het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF). Daarnaast kunt u dit formulier ook als individuele kennistoets gebruiken. Dit formulier omvat een aantal stellingen over specifieke aandachtspunten uit de richtlijn. Aan de hand van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. Dat kan op verschillende manieren: 1.

Vorm individueel een standpunt over de stellingen.

2.

Bespreek de standpunten met een groep collega’s.

3.

Ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe dit is onderbouwd. Bespreek vervolgens de consequenties voor het handelen.

Stellingen 1.

De wijze waarop de patiënt en zijn omgeving omgaan met de klachten van de patiënt beïnvloedt het resultaat van de behandeling.

2.

De oplossing bij de behandeling van lage-rugpijn ligt in het behandelen van stoornissen in anatomische structuur en in fysiologische functie.

3.

De indeling acute, subacute en chronische lage-rugpijn biedt de fysiotherapeut voldoende handvatten voor de behandeling.

4.

Bij patiënten met chronische lage-rugpijn verdient tijdgebonden handelen de voorkeur boven pijngebonden handelen.

5.

De hulpvraag en verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van het behandelplan en de uitvoering van de behandeling.

6.

Einddoel van de behandeling is om in samenwerking met de patiënt te bereiken dat hij zelf controle heeft over zijn bewegend functioneren.

7.

Systematische analyse van problemen die patiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen of bij hun nieuwe gedrag, geeft inzicht in de knelpunten met betrekking tot therapietrouw.

8.

De patiënt met lage-rugpijn verwacht van de fysiotherapeut een gedetailleerd lichamelijk onderzoek en een ‘echte’ diagnose.

9.

Bij patiënten met lage-rugpijn die ondanks hun pijn goed functioneren, is er geen indicatie voor een fysiotherapeutische behandeling.

10. De meerwaarde van massage bij de behandeling van lage-rugpijn is beperkt.

V-07/2005

3

Na het lezen van de richtlijn 11. De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het diagnostisch proces bij patiënten met lage-rugpijn en biedt structuur bij de uitvoering hiervan. 12. De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het therapeutisch proces bij patiënten met lage-rugpijn en biedt structuur bij de uitvoering hiervan. 13. De aanbevelingen uit de richtlijn sluiten aan bij uw huidige praktijkvoering. 14. De richtlijn geeft duidelijk aan wanneer en op welke gronden kan worden afgeweken van de beschreven handelwijze.

4

V-07/2005

Gespreksformulier samenwerking huisartsfysiotherapeut


Dit gespreksformulier voor het onderwerp ‘lage-rugpijn’ is opgezet volgens dezelfde systematiek als de ‘handreikingen voor de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar en oefentherapeut-Mensendieck’. Deze handreikingen zijn ontwikkeld om de nodige communicatie met de huisarts(en) praktisch en professioneel te regelen. Ze zijn verkrijgbaar via de beroepsorganisaties KNGF, LHV, NVOM en VBC en kunnen worden gedown-load via http://www.paramedisch.org/HOF. In dit gespreksformulier staan praktische aanwijzingen voor het bespreken van het onderwerp ‘lage-rugpijn’. U bepaalt samen met uw gesprekspartner(s) het doel van het gesprek: informatie uitwisselen, concrete afspraken maken of afspraken evalueren. In de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn staat hoe fysiotherapeuten kunnen bijdragen aan een optimaal functioneren van een patiënt met lage-rugpijn. Er wordt expliciet ingegaan op de plaats van de fysiotherapeut in het totale zorgproces, gebaseerd op de specifieke deskundigheid en de mogelijkheden van de fysiotherapeut. Er zijn veel overeenkomsten tussen het beleid van huisartsen en dat van fysiotherapeuten bij patiënten met lagerugpijn. Bij beiden staat het stimuleren van lichaamsbeweging en het geven van voorlichting en advies centraal. Het is niet noodzakelijk om elke patiënt met lage-rugpijn fysiotherapeutisch te behandelen. Om een optimaal herstel van de patiënt te realiseren, is het nodig dat huisarts en fysiotherapeut informatie uitwisselen over ieders mogelijkheden, zowel op landelijk als op lokaal niveau. Fysiotherapeuten kunnen bovendien aanvullende informatie geven over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid. Doel van de discussie is samenwerking bij deze specifieke patiëntencategorie te verbeteren. Uitgangspunt van het gesprek is te komen tot gemeenschappelijke doelen en gemeenschappelijk beleid bij een verwijzing voor fysiotherapie.

Stappen: informeren - afspraken maken - evalueren Voor het voorbereiden van het overleg wordt u verwezen naar de Algemene toelichting van de handreikingen. Voor het overleg selecteert(eren) de huisarts(en) als casuïstiek enkele patiënten met lage-rugpijn. Bij voorkeur zijn dit patiënten met een indicatie voor therapie, die onder behandeling zijn (geweest) bij (één van) de deelnemende fysiotherapeut(en). 1. De huisarts presenteert een casus van een patiënt en licht zijn redenen toe om deze patiënt te indiceren (of niet te indiceren) voor fysiotherapie. Hij gaat daarbij in op: a. patiëntkenmerken b. zijn beleid en eventuele alternatieven c. moment van indiceren d. keuze voor een bepaalde therapie of voor specifieke deskundigheden van de fysiotherapeut e. verwachtingen van therapie. 2. De fysiotherapeut licht toe welke werkwijze hij volgt of heeft gevolgd bij deze patiënt. Hij gaat in op: a. de conclusies uit zijn onderzoek b. beïnvloedbare stoornissen c. beperkingen en/of participatieproblemen d. fysiotherapeutische mogelijkheden e. de te verwachten resultaten. 3. De inhoud van de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn en van de NHG-Standaard ‘Lage-rugpijn’ worden in het overleg besproken.

V-07/2005

5

4. Discussiepunten zijn: a. het belang van het advies 'actief blijven' en de ongewenstheid van het advies 'bedrust' b. de gehanteerde indeling van lage-rugpijn op basis van het beloop van beperkingen en participatieprobemen c. het belang van het achterhalen van de betekenis die de patiënt toekent aan zijn rugpijn en de mate van controle die hij hierover denkt te hebben d. de ongewenstheid van een behandeling primair gericht op het verminderen van pijn e. het belang van het stimuleren van activiteiten en participatie f. de noodzaak van het aanleren van een adequate wijze van omgaan met de klachten g. de belangrijkste therapeutische verrichtingen: informeren/adviseren en het sturen/oefenen van functies en activiteiten h. de terughoudendheid ten aanzien van fysische therapie in engere zin en massage 5. Huisarts(en) en fysiotherapeut(en) maken schriftelijke afspraken over het beleid bij lage-rugpijn: a. de criteria voor indicatiestelling (bijvoorbeeld aard van het gezondheidsprobleem, patiëntkenmerken) b. het moment van indiceren c. het beleid van huisarts en fysiotherapeut d. het moment en de wijze van evalueren. 6. Huisarts(en) en fysiotherapeut(en) werken gedurende een bepaalde tijd volgens de gemaakte afspraken over het beleid bij lage-rugpijn. Hierna evalueren zij hun ervaringen met de afspraken en stellen deze eventueel bij.

6

V-07/2005

Deskundigheidbevorderingspakket

Quebec Back Pain Disability Scale


Beschrijving De Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) is een vragenlijst voor het meten van het functioneren van patiënten met lage-rugpijn. Deze vragenlijst bestaat uit twintig items over relevante dagelijkse activiteiten voor deze patiënten.

Praktische toepasbaarheid Bij het gebruiken van vragenlijsten is het van belang dat de inhoud van de vragenlijst de belangrijkste klacht van de patiënt omvat. Als een vragenlijst bijvoorbeeld activiteiten meet waar een patiënt geen problemen mee heeft, dan is de lijst voor die patiënt niet geschikt om de resultaten van de behandeling weer te geven. De QBPDS evalueert zes deelgebieden van het functioneren, namelijk: bedrust, zitten/staan, lopen, bewegen, bukken en zware voorwerpen verplaatsen. U kunt de QBPDS toepassen bij patiënten die problemen ervaren bij deze activiteiten. De resultaten van de QBPDS kunt u gebruiken om een beeld te krijgen van de problemen die de patiënt heeft bij het dagelijks functioneren. Deze gegevens kunt u vervolgens meenemen bij het opstellen of bijstellen van het behandelplan. In dit geval neemt u de vragenlijst af bij het begin van de behandeling en/of na een aantal weken of aantal zittingen. U kunt de resultaten van de QBPDS ook gebruiken om de behandelresultaten objectief te evalueren. In dit geval neemt u de lijst voor en na de behandeling af. De patiënt kan de QBPDS zelf invullen. De bijhorende instructie luidt ‘heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten?’ De benodigde invultijd is 5-10 minuten. Per item zijn er zes antwoordcategorieën: totaal geen moeite (0), nauwelijks moeite (1), enige moeite (2), veel moeite (3), zeer veel moeite (4) en niet in staat (5). De totaalscore berekent u door de scores van alle items bij elkaar op te tellen. Hoe hoger de totaalscore, hoe meer problemen de patiënt heeft bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit De betrouwbaarheid van de Nederlandse versie is onderzocht bij 650 patiënten met chronische lage-rugpijn, die bij de huisarts onder behandeling zijn (Schoppink et al, 1996). De correlatie tussen twee metingen gemeten over een week, ofwel de test-hertest betrouwbaarheid, is hoog (r=.90 en ICC=.90). De interne consistentie van de vragenlijst is goed (Cronbach’s alpha = .95) De constructvaliditeit is bepaald door de resultaten van de QBPDS te correleren met twee andere instrumenten: de Roland Disability Questionnaire (RDQ) en een 10-puntsschaal voor pijnintensiteit. De correlatie tussen beide is goed (RDQ: r=.80 en .91 en pijnintensiteit: r=.74 en .70). Ook de responsiviteit, de gevoeligheid van het instrument voor veranderingen in de gezondheid van de patiënt, is bepaald. Daartoe is de mate van verandering gemeten met de QBPDS gecorreleerd met de mate van verandering gemeten met drie andere instrumenten: de RDQ, de pijnintensiteit op een 10-puntsschaal en het klachtenbeloop op een 5-puntsschaal. Hiertussen werden matige correlaties gevonden (respectievelijk: r=.60; .53 en .35). Dit wijst mogelijk op een verschil in gezondheidsdomeinen tussen de vragenlijsten en onderstreept het belang van een bewuste keuze voor een bepaalde vragenlijst bij de individuele patiënt.

r=Pearson correlatiecoëfficiënt

ICC=Intraclass

Correlatie Coëfficiënt

Literatuur Schoppink LEM, Van Tulder MW, Koes BW, Beurskens AJHM, De Bie BD. Reliability and validity of the Dutch Adaptation of the Quebec Back Pain Disability Scale. Physical Therapy 1996; 76 (3): 268-275.

V-07/2005

7

Quebec Back Pain Disability Scale Onderstaande vragenlijst voor de patiënt gaat over de manieren waarop rugklachten dagelijks leven van de patiënt beïnvloeden. Mensen met rugklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Het is belangrijk om te weten of de patiënt moeite heeft met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege zijn rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5. De patiënt moet bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan), en het daarbij horende cijfer omcirkelen.

Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten?

Totaal Nauwelijks geen

moeite

Enige

Veel

moeite

moeite

Zeer

Niet in

veel

staat

moeite

moeite

1. Opstaan uit bed

0

1

2

3

4

5

2. De hele nacht slapen

0

1

2

3

4

5

3. Omdraaien in bed

0

1

2

3

4

5

4. Auto rijden

0

1

2

3

4

5

5. 20-30 minuten (achter elkaar) staan

0

1

2

3

4

5

6. Enkele uren in een stoel zitten

0

1

2

3

4

5

7. Een trap oplopen

0

1

2

3

4

5

8. Een klein eindje lopen (300-400 m)

0

1

2

3

4

5

9. Enkele kilometers lopen

0

1

2

3

4

5

10. Naar een hoge plank reiken

0

1

2

3

4

5

11. Een bal werpen

0

1

2

3

4

5

12. Een eindje hardlopen (+100 m)

0

1

2

3

4

5

13. Iets uit de koelkast pakken

0

1

2

3

4

5

14. Het bed opmaken

0

1

2

3

4

5

15. Sokken (of panty) aantrekken

0

1

2

3

4

5

w.c. schoon te maken

0

1

2

3

4

5

17. Een stoel verplaatsen

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

16. Vooroverbuigen om bijv. de badkuip of

18. Een zware deur opentrekken of openduwen 19. Dragen van twee tassen met boodschappen 20. Een zware koffer optillen en dragen

8

V-07/2005

2005

Recommend Documents