2005

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 115 / nummer 1 / 2005

COPD

KNGF-richtlijn COPD

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

3

Inleiding

3

Diagnostisch proces

4

I.I

Verwijzing

4

I.II

Anamnese

4

I.III

Lichamelijk onderzoek

5

I.IV

Analyseproces

I

II

Therapeutisch proces

6

II.I

Bevorderen van de mucusklaring

6

II.II

Verbetering van het inspanningsvermogen

II.III

Vermindering van dyspneu

10

II.IV

Bevordering van therapietrouw

10

II.V

Afsluiting en verslaglegging

11

II.VI

Nazorg

11

Verantwoording en toelichting A

B

C

Inleiding

6

13 13

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn COPD

13

A.2

Klinische vraagstellingen

13

A.3

Samenstelling werkgroep

13

A.4

Werkwijze werkgroep

13

A.5

Validering door beoogde gebruikers

14

A.6

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

14

A.7

Nomenclatuur

14

A.8

Afbakening COPD

15

A.9

Oorzaak

16

A.10

Prognose

16

A.11

Epidemiologische gegevens

16

A.12

Ziekteverzuim

16

A.13

Positionering fysiotherapie

17

Pathologie

17

B.1

Ernst van de obstructie

17

B.2

Stoornissen in de mucusklaring

18

B.3

Vermindering van het inspanningsvermogen

18

B.4

Dyspneu

18

B.5

Depletie

20

Diagnostich proces

20

C.1

Verwijzing

20

C.2

Anamnese

21

V-03/2005

D

C.3


21

C.4

Analyseproces

21

C.5

Behandelplan

23


25

D.1

Bevordering van de muscusklaring

25

D.2

Effectiviteit van longrevalidatie

27

D.3


31

D.4


32

D.6

Nazorg

34

E

Juridische betekenis van richtlijnen

35

F

Herziening

35

G

Externe financiering

35

H

Noten bij het diagnostisch proces

35

I

Literatuur

37

V-03/2005

Praktijkrichtlijn G.E. BekkeringI, R.V.M. Chadwick-StraverII, R. GosselinkIII , H.J.M. HendriksIV, M. JongmansV, W.J. PatersonVI, C.P. van der SchansVII, M.C.E. Verhoef-de WijkVIII, M. DecramerIX

Inleiding

chronische hoest te worden uitgesloten. Men spreekt

Deze richtlijn beschrijft het diagnostisch en therapeu-

van emfyseem bij de aanwezigheid van een

tisch proces op het domein fysiotherapie bij patiën-

toegenomen longvolume, gepaard gaande met

ten met chronische obstructieve longaandoeningen

destructie van de alveolaire wanden, zonder dat

(Engels: Chronic Obstructive Pulmonary Disease =

daarbij sprake is van fibrose.

COPD).

Bij patiënten met COPD staat chronische bronchusob-

In de Verantwoording en toelichting worden

de bij de richtlijn gemaakte keuzes verantwoord en

structie centraal, met klachten als dyspneu (tijdens

toegelicht.

inspanning en/of in rust) en/of hoesten, het opgeven van sputum en ‘wheezing’ (piepen).

Doelgroep

Door de aandoening en de directe en indirecte gevolgen

Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die

hiervan (bijvoorbeeld: hypoxemie, medicatie,

patiënten behandelen die ten gevolge van COPD

immobiliteit en een slechte voedingstoestand gaat de

stoornissen in de mucusklaring hebben en/of

algemene conditie van de patiënt achteruit. Patiënten

beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven

hebben vaak de neiging om inspanning te vermijden,

(ADL) ervaren ten gevolge van dyspneu en/of een

waardoor de algemene conditie nog verder verslech-

afgenomen inspanningsvermogen. Om deze patiënten

tert. Hierdoor kunnen de patiënten problemen in

te kunnen behandelen worden van deze fysiothera-

hun ADL gaan ervaren en kunnen psychische klachten

peuten specifieke kennis en diagnostische en

ontstaan die tot uiting komen in de vorm van angst,

therapeutische vaardigheden verwacht. Voor het

depressiviteit en een lagere zelfwaardering.

diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten

Dientengevolge kan sociaal isolement optreden.

met COPD kan, afhankelijk van de behandeldoelen, specifieke apparatuur of een goed geoutilleerde

De belangrijkste oorzaken van COPD zijn sigaretten-

ruimte voor inspanningstraining nodig zijn.

rook en een beroepsmatige blootstelling aan risicostoffen. Hiernaast zouden ook luchtverontreiniging,

Afbakening COPD COPD

omvat de aandoeningen chronische bronchitis

genetische factoren en respiratoire infecties bijdragen aan het ontstaan van klachten. Een slechtere progno-

en emfyseem. Er is sprake van chronische bronchitis

se hangt samen met persisterend roken, een grotere

indien een continue bronchusobstructie en een

aspecifieke hyperreactiviteit, mucushypersecretie,

chronische productieve hoest gedurende minimaal

hypoxemie en gewichtsverlies. De mate waarin in-

drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig

spanning kan worden geleverd draagt positief bij aan

is. Bij deze diagnose dienen andere oorzaken van

de overleving.

I

Trudy Bekkering, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort

II

Renata Chadwick-Straver, fysiotherapeut, Dienst Fysiotherapie, VU-Ziekenhuis, Amsterdam

III

Rik Gosselink, fysiotherapeut, Dienst Fysische geneeskunst en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven

IV

Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort

V

Machteld Jongmans, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek

VI

Bill Paterson, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam

VII

Cees van der Schans, fysiotherapeut, Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis, Groningen

VIII

Mirjam Verhoef-de Wijk, fysiotherapeut/Cesar-therapeut, Academie Instituut voor fysiotherapie, Utrecht

IX

Marc Decramer, longarts, Afdeling Longziekten, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven

V-03/2005

3

KNGF-richtlijn COPD (chronische obstructieve longaandoeningen)


COPD

In de jaren ’60 en ‘70 zijn cohortonderzoeken uitge-

participatieproblemen met zich mee. De FEV1 -waarde

voerd naar de prevalentie van CARA bij volwassenen

alleen is geen goede voorspeller voor de mate van pro-

tot 65 jaar. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tus-

blemen die patiënten ervaren. Een optimale verwijzing

brengt een scala aan stoornissen, beperkingen en

sen de aandoeningen astma en COPD. De prevalentie

bevat gegevens aangaande ernst en aard van de ob-

van CARA in de Nederlandse bevolking varieert van

structie, het verloop van de aandoening en relevante

13,0 tot 16,8% bij mannen en van 4,5 tot 7,3% bij

medische en psychosociale gegevens. Indien inspan-

vrouwen. Bij de huisarts melden zich per 1000 vol-

ningstraining geïndiceerd is, dienen gegevens van een

wassenen gemiddeld 2,2 nieuwe COPD-patiënten per

ergometrietest met maximale belasting bij de verwijs-

jaar (incidentie), terwijl per 1000 volwassenen 20,1

gegevens te zijn bijgevoegd (indien deze is verricht).

patiënten gediagnostiseerd zijn met COPD (prevalen-

Deze voorwaarden impliceren consultaties van longartsen,

tie). Zowel de incidentie als de prevalentie stijgt met

fysiotherapeuten en eventueel andere hulpverleners.

toenemende leeftijd en is hoger bij mannen dan bij vrouwen. Beide factoren hangen samen met het rook-

I.II

Anamnese

gedrag.

Door middel van het afnemen van de anamnese tracht men een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen

Positionering fysiotherapie

van het gezondheidsprobleem van de patiënt. De fysio-

In Nederland kunnen patiënten via de huisarts of

therapeut krijgt inzicht in de hulpvraag, de verwach-

medisch specialist naar de fysiotherapeut worden

tingen, de motivatie en de informatiebehoefte van de

verwezen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap

patiënt, de (algemene en lokale) belasting en belast-

heeft standaarden uitgegeven voor de diagnostiek en

baarheid en in de manier waarop de patiënt met de

de behandeling van volwassen COPD-patiënten. Hierin

(gevolgen van de) aandoening omgaat. Een onderdeel

wordt met betrekking tot fysiotherapie alleen gerefe-

van de anamnese is het inventariseren van kwaliteit

reerd naar gespecialiseerde centra. Een betere profile-

van leven. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van

ring van fysiotherapie, bijvoorbeeld door een goede

vragenlijsten zoals de Chronic Respiratory Disease

communicatie tussen fysiotherapeut en verwijzer, is

Questionnaire (CRDQ), de Medisch Psychologische

belangrijk voor het verhogen van de doelmatigheid

Vragenlijst voor CARA-patiënten (MPVC) of de St.George

van de zorg bij deze patiëntengroep.

Respiratory Questionnaire (SRGQ). In tabel 2 worden de belangrijkste aandachtspunten in de anamnese beschreven. Voor meer informatie wordt verwezen naar

I

Diagnostisch proces

I.I

Verwijzing

Tabel 2. Aandachtspunten in de anamnese

Patiënten met COPD kunnen voor fysiotherapie worden verwezen nadat zij medicamenteus optimaal

•

Inventarisatie van de klachten / status praesens

ingesteld zijn. Daarnaast dienen zij ten gevolge van

•

Zijn er dyspneu-sensaties (zo ja, in rust of tijdens inspanning?)

hun aandoening stoornissen in de mucusklaring te hebben en/of ten gevolge van dyspneu en/of een

•

hun ADL te ervaren (tabel 1).

Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de mucusklaring?

afgenomen inspanningsvermogen beperkingen in •

Zijn er aanwijzingen voor vermindering van het inspanningsvermogen? Welke beperkingen in

Tabel 1. Aandachtspunten in de verwijzing Er is een indicatie voor fysiotherapie indien

ADL

Inventarisatie kwaliteit van leven

•

Inventarisatie van beloop van de klachten en de

patiënten ten gevolge van COPD: •

problemen met het ophoesten van sputum en

aandoening •

recidiverende luchtweginfecties hebben; en/of •

4

Inventarisatie van belasting en belastbaarheid; welke oorzakelijke en belemmerende factoren

kortademig (dyspneuïsch) zijn en hierdoor gehinderd worden in hun dagelijkse activiteiten.

ervaart de patiënt hierdoor?

•

beïnvloeden het beloop van de klachten? •

Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?

V-03/2005

Praktijkrichtlijn

de Verantwoording en toelichting.

worden verkregen. Voor meer informatie over het

Op grond van de anamnese kunnen bij deze patiënten

lichamelijk onderzoek of over de meetinstrumenten

grofweg twee probleemgebieden worden onderscheiden:

wordt verwezen naar het hoofdstuk Verantwoording

stoornissen in de mucusklaring en vermindering van het

en toelichting.

inspanningsvermogen (inclusief dyspneu). In de praktijk kunnen beide probleemgebieden in combinatie voor-

I.IV

komen. Hiernaast kunnen patiënten overige problemen

Op basis van de bevindingen uit de anamnese en het

hebben die van invloed kunnen zijn op de behandel-

lichamelijk onderzoek, aangevuld met medische ver-

keuzes van de fysiotherapeutische interventie (of de in-

wijsgegevens, wordt de indicatiestelling ‘fysiothera-

houd van een programma), bijvoorbeeld cor pulmonale

pie’ geëxpliciteerd. Uitgaande van het gegeven dat de

of hypoxemie.

Analyseproces

verwijzer op de juiste manier de diagnose COPD heeft gesteld dienen de volgende vragen te worden beant-

I.III


woord:

Onder lichamelijk onderzoek wordt verstaan het

•

onderzoek naar stoornissen in functies en beperkingen in vaardigheden en ADL van de patiënt. De strategie

is er sprake van aan COPD gerelateerde gezondheidsproblemen?

•

welke stoornissen in functie en beperkingen in

voor het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de

vaardigheden zijn aanwezig en welke participatie-

geconstateerde gezondheidsproblemen. In de tabellen

problemen worden door de patiënt ervaren?

3 en 4 worden aandachtspunten voor het lichamelijk

•

onderzoek van patiënten met respectievelijk stoornissen in de mucusklaring en vermindering van het in-

welke stoornissen en beperkingen zijn door fysiotherapie te beïnvloeden?

•

is de patiënt gemotiveerd voor fysiotherapie?

spanningsvermogen (inclusief dyspneu) beschreven. Tevens wordt beschreven hoe de gegevens kunnen

De fysiotherapeut dient op basis van de verkregen

Tabel 3. Aandachtspunten in het lichamelijk onderzoek van patiënten met stoornissen in de mucusklaring Informatie over

Verrichting

Hulpmiddel

•

Uitingen van (ernstige) obstructie

observeren

contractie scaleni, tracheadip,

•

Hoeveelheid, consistentie en aspect

observeren

teken van Hoover van sputum •

Localisatie van het sputum?

observeren/ausculteren

•

Is de hoest/huff effectief?

observeren/luisteren

•

Aanwijzingen voor optreden van

observeren/luisteren

luchtwegcollaps

Tabel 4. Aandachtspunten in het lichamelijk onderzoek van patiënten met vermindering van het inspanningsvermogen Informatie over

Verrichting

Hulpmiddel

• Uitingen van (ernstige) obstructie

observeren

contractie scaleni, tracheadip,

• Kracht / uithoudingsvermogen skeletspieren

meten

teken van Hoover handheld dynamometrie

• Kracht / uithoudingsvermogen ademspieren

meten

monddrukmeter

• Algemeen uithoudingsvermogen

meten

12 minuten looptest, shuttletest,

• Dyspneu

meten

uithoud-fietstest

V-03/2005

Borg-schaal, VAS-schaal

5


gegevens te kunnen beoordelen of de verwijzing voor

patiënt technieken aangeleerd zodat hij/zij op

fysiotherapie terecht is. Indien er onzekerheid bestaat

effectieve wijze zelfstandig mucus kan klaren. Op

over de ernst en de aard van de aandoening en daar-

lange termijn worden doelen als minder exacerbaties

aan gerelateerde gezondheidsproblemen, wordt dit

of minder snelle achteruitgang van de longfunctie

met de verwijzer besproken. Eventueel wordt de

(FEV1) nagestreefd.

patiënt terugverwezen voor aanvullende diagnostiek

In het kader van de mucusklaring is hoesten/huffen

en/of aanpassing van het te voeren beleid.

van groot belang. De fysiotherapeut dient daarom in eerste instantie te kiezen voor het aanleren van tech-

Nadat is bepaald dat er een indicatie voor fysiotherapie

nieken om effectief te kunnen hoesten/huffen. Door

bestaat, zal de vraag beantwoord moeten worden of de

de kracht te doseren en te variëren met het long-

individuele patiënt volgens de richtlijn kan worden

volume kan deze techniek door de individuele patiënt

behandeld. Patiënten kunnen volgens de richtlijn

worden aangepast.

worden behandeld indien: •

er voldoende verwijsgegevens zijn;

Wanneer het hoesten/huffen niet leidt tot mucus-

•

de patiënt optimaal medicamenteus ingesteld is

expectoratie kan men proberen het mucustransport te

(zie de NHG-standaard).

bevorderen met behulp van Forced Expirations Techniques (FET) in combinatie met houdingsdrainage.

I.V

Behandelplan

Alhoewel het gebruik van alleen houdingsdrainage,

Na beantwoording van de bovenstaande vragen worden

percussie, vibratie of positive expirative pressure (PEP)

in overleg met de patiënt individuele behandeldoelen

vanuit de literatuur niet eenduidig wordt onder-

opgesteld en wordt het behandelplan geformuleerd. Een

bouwd, kunnen deze technieken mogelijk bij een in-

algemeen behandeldoel van revalidatie is het vermin-

dividuele patiënt in verschillende

deren/opheffen van stoornissen, beperkingen en

combinaties effect sorteren. Zodra de effectiviteit van

participatieproblemen en hierdoor het verbeteren van

deze verrichtingen bij een patiënt na zes zittingen

de kwaliteit van leven. De meest voorkomende

niet duidelijk is, is het niet zinvol om deze interventies

behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn:

nog langer toe te passen.

1. Bevordering van de mucusklaring.

Hiernaast vormt het leveren van inspanning voor

2. Verbetering van het inspanningsvermogen.

sommige patiënten een ondersteuning bij de klaring

3. Vermindering van dyspneu.

van mucus. Ter ondersteuning van de mucusklaring

4. Bevordering van therapietrouw.

moet de ventilatie flink worden aangezet. De voorwaarden met betrekking tot inspanningstraining zijn

Naast de bovengenoemde probleemgebieden kan de

dan van toepassing.

patiënt nog andere gezondheidsproblemen ervaren, al

Effectieve verrichtingen ten behoeve van de mucus-

dan niet samenhangend met de onderliggende long-

klaring zouden tijdens of binnen 30 minuten na de

aandoening. Indien nodig vormen deze problemen

behandeling moeten leiden tot mucus-expectoratie (of

naar eigen inzicht van de therapeut een indicatie voor

verminderen van rhonchi). Het behandeldoel is bereikt

verdere fysiotherapeutische interventie. Deze overige

wanneer de patiënt zelfstandig mucus kan klaren.

problemen worden niet in deze richtlijn besproken. II.I I

Verbetering van het inspanningsvermogen

In de Verantwoording en toelichting worden vijf

II


redenen voor een afgenomen inspanningsvermogen

Het therapeutisch proces is afgestemd op het behan-

beschreven. Met behulp van een ergometrietest met

delplan, waarin onder andere de meest voorkomende

maximale belasting (waarbij ook bloedgassen zijn

behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn geformu-

gemeten) kan onderscheid worden gemaakt tussen de

leerd.

verschillende redenen van een afgenomen inspanningsvermogen.

II.I

Bevordering van de mucusklaring

Om de mucusklaring te bevorderen worden de

6

In de praktijk zijn aan een afgenomen inspanningsvermogen veelal meerdere factoren debet, die hier om

V-03/2005

Praktijkrichtlijn

Tabel 5. Aandachtspunten in de behandeling om de mucusklaring te bevorderen •

Bij het optreden van luchtwegcollaps is de compressie te groot. Door de hoest-/hufftechniek uit te voeren met minder kracht en vanaf een groter longvolume kan dit zoveel mogelijk worden tegengegaan.

•

Hoesten/huffen vereist voldoende kracht van de buikspieren. Indien er aanwijzingen voor zijn dat deze kracht onvoldoende is, kan gebruik worden gemaakt van externe ondersteuning, i.c. manuele ondersteuning door de fysiotherapeut of door de patiënt zelf.

•

Hoestprikkels kunnen bij patiënten die daar gevoelig voor zijn leiden tot prikkelhoest en bronchospasme. Dit kan zoveel mogelijk worden tegengegaan door minder kracht te gebruiken. Ook kan pursed lips breathing worden toegepast. Indien dit niet afdoende is, is extra aandacht nodig aangaande de medicatie.

Tabel 6. Aandachtspunten in de behandeling om het inspanningsvermogen te verbeteren •

Voorwaarde voor het trainen van het inspanningsvermogen is een goede ademhalingstechniek. Deze techniek dient op de individuele patiënt te worden afgestemd.

•

Bij ieder trainingsprogramma dient aandacht te zijn voor alle functies/vaardigheden die voor fysiek presteren van belang zijn, namelijk spierkracht, spieruithoudingsvermogen, snelheid, coördinatie en lenigheid. Hiervoor kunnen verschillende vormen worden gebruikt zoals circuittraining, sport- en spelvormen, zwemmen, e.d.

•

Bij COPD-patiënten is temporiseren van belang: op geleide van bijvoorbeeld de Borg-score of de hartfrequentie zal de ene patiënt geactiveerd moeten worden terwijl een andere juist moet worden geremd.

didactische redenen apart worden besproken. Met de

trainingsprincipes. Teneinde de conditie op te bouwen

onderstaande gegevens dient de fysiotherapeut afhan-

(fysiologische trainingseffecten te verkrijgen) dient

kelijk van de hulpvraag van een individuele patiënt in

minimaal driemaal per week 20-45 minuten te worden

de behandeling accenten te kunnen leggen.

getraind op 60-80% van de maximale hartfrequentie.

Een verbetering van het inspanningsvermogen kan op

Deze training kan bestaan uit één of meer trainings-

twee manieren worden bewerkstelligd: 1 door een

vormen zoals: fietsen, lopen, traplopen, roeien, etc. Er

toename van de efficiëntie en 2 door het verkrijgen

is een specifiek trainingseffect, met andere woorden:

van fysiologische trainingseffecten. Een training met

vooral de trainingsvorm die wordt geoefend zal

als doel het inspanningsvermogen te verbeteren dient

verbeteren. Dit betekent dat de inhoud van het

minimaal zes weken en maximaal zes maanden te

programma moet worden afgestemd op de gewenste

duren met een trainingsfrequentie van ten minste drie

activiteit, hulpvraag en het probleem van de patiënt.

keer per week gedurende 20-45 minuten. Fysiologische

Om de conditie na beëindiging van de therapie te

trainingseffecten treden op wanneer het lichaam tegen

onderhouden kan men de trainingsfrequentie terug-

een opklimmende belasting activiteit moet leveren.

brengen naar één of twee keer in de week met dezelfde

Hierbij moet een minimale intensiteit worden toege-

intensiteit.

past (zie verder Cardiocirculatoire limitatie). Ventilatoire limitatie Cardiocirculatoire limitatie

Additioneel kan naast een algemeen trainings-

Bij het trainen* van het algemene inspanningsvermogen

programma ademspiertraining worden gegeven. Beide

kan gebruik worden gemaakt van algemene

onderdelen zullen afzonderlijk worden besproken.

*

In de Classificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (CVPB)

Algemeen trainingsprogramma

wordt gesproken van oefenen/sturen.

Patiënten met een ventilatoire limitatie van het

V-03/2005

7


inspanningsvermogen kunnen trainen met een

nen is een inspiratoire weerstand nodig. Deze kan

duurbelasting, tenzij er bij hen sprake is van een

‘flow’-afhankelijk of ‘flow’-onafhankelijk (threshold)

hypoxemie (saturatie <90%) of van ernstige

zijn.

hypercapnie (PaCO 2 >55 mm Hg) tijdens inspanning.

Om de kracht en het uithoudingsvermogen van de

De resultaten van de ergometrietest bepalen de

ademhalingsspieren te vergroten zou dagelijks

trainingsbelasting; gestreefd wordt naar 60-80% van

tweemaal 15 minuten getraind moeten worden op

de maximale belasting (Wmax) met een trainingsduur

een belastingsniveau van minimaal 30-40% van de

van minimaal 20 minuten. Wanneer er sprake is van

PImax.

een hypoxemie/ernstige hypercapnie dient getraind

zodat men indien nodig tijdens het programma de

te worden met intervalbelasting. Het meest gangbaar

trainingsintensiteit kan bijstellen. Na afloop van het

zijn intervallen van twee minuten belasten en twee

trainingsprogramma dient de ademhalingsspierkracht

minuten rust met een totale duur van minimaal 20

te worden onderhouden. Dit kan door op dezelfde

minuten. Ook bij patiënten bij wie inspanning tot

intensiteit 2-3x per week 2 x 15 minuten te trainen.

De PImax moet regelmatig worden gemeten,

toename van de obstructie leidt (bijv. patiënten met instabiele luchtwegen) is intervalbelasting de

Zuurstoftransportlimitatie

aangewezen manier om het inspanningsvermogen te

Een zuurstoftransportlimitatie heeft tot gevolg dat bij

vergroten. Onder andere circuittraining of een

inspanning desaturatie optreedt. De fysiotherapeut

interval loop- of fiets-protocol behoren hierbij tot de

moet daarom tijdens de training de saturatie regel-

mogelijkheden.

matig (of doorlopend) meten. Een dreigende hypoxemie kan door additionele zuurstoftherapie worden

Ademhalingsspiertraining

voorkomen. Het toedienen van additionele zuurstof

Voorwaarde voor het geven van ademhalingsspier-

valt onder medicatie en mag alleen worden toegepast

training is een afgenomen ademhalingsspierkracht of

op indicatie van de longarts die hiervoor de verant-

-uithoudingsvermogen. Om te bepalen of er sprake is

woordelijkheid draagt. Een behandeling waarbij

van een afgenomen ademhalingsspierkracht of uit-

additioneel zuurstof wordt gegeven dient daarom in

houdingsvermogen dient de fysiotherapeut de PImax

gespecialiseerde centra te worden ingesteld. Wanneer

te meten (zie noot 11 van de Verantwoording en toe-

patiënten goed zijn ingesteld is training in de eerste

lichting voor referentiewaarden). Om de meting

lijn mogelijk, mits de fysiotherapeut in het bezit is

correct uit te voeren is de juiste apparatuur en kennis

van een saturatiemeter om de zuurstofsaturatie

noodzakelijk. De hoogte van de PImax bepaalt de

tijdens de behandeling te controleren.

trainingsbelasting. Om de ademhalingsspieren te trai-

Tabel 7. Aandachtspunten in het trainingsprogramma bij patiënten met een ventilatoire limitatie •

Indien voor de training een andere vorm wordt gekozen dan bij de ergometrietest is gebruikt dan is de hartfrequentie die bereikt wordt bij 60% van de Wmax tijdens de test de uitgangswaarde. Hiernaast dient men rekening te houden met de Borg-score tijdens de belasting.

•

Bij deze patiëntengroep kan hypoxemie tijdens inspanning optreden. De ergometrietest met maximale belasting zal dit uitwijzen. Omdat hypoxemie kan leiden tot hartritmestoornissen dient de fysiotherapeut bij deze patiënten de saturatie regelmatig (of doorlopend) te meten.

Tabel 8. Aandachtspunt voor ademspiertraining bij patiënten met een ventilatoire limitatie •

Indien gebruik wordt gemaakt van een ‘flow’ afhankelijke weerstand dient tijdens de training feedback te worden gegeven over de gebruikte druk of ‘flow’ om de gewenste intensiteit te bereiken (target-flow; target-pressure). Dit kan met behulp van een tussengeschakelde druk-of ‘flow’meter.

8

V-03/2005

Praktijkrichtlijn

Bij het trainen van het inspanningsvermogen van

Voor het trainen van spierkracht en uithoudingsver-

deze patiënten dient gekozen te worden voor inter-

mogen van arm-en beenspieren gelden de algemene

valbelasting, tenzij additionele zuurstof is voorge-

trainingsprincipes. Er dient drie keer per week te

schreven. De intensiteit wordt gebaseerd op de resul-

worden getraind; meestal wordt gekozen voor een

taten van de ergometrietest; uitgegaan wordt daarbij

trainingsvorm met accenten op zowel kracht als

van die belasting waarop de patiënt nog niet desatu-

uithoudingsvermogen. Hiervoor zou een trainings-

reert (saturatie > 90%, tenzij anders bepaald door de

belasting van ca. 60% van het maximum kunnen

longarts). Met aanvullende zuurstoftherapie kan wor-

worden gekozen met 10 tot 30 herhalingen.

den gestreefd naar een belastingsniveau van 60-80% van de maximale belasting.

Tabel 10. Aandachtspunt in de behandeling bij patiënten met perifere spierzwakte

Tabel 9. Aandachtspunt in de behandeling bij patiënten met een zuurstoftransport limitatie

•

Voor het verbeteren van de spierkracht is een goede voedingstoestand van belang. Het

•

Indien de TLCO (diffusiecapaciteit) lager is dan

gebruik van m.n. orale corticosteroïden, alsook

50% voorspeld is de kans op hypoxie tijdens in

hypoxemie en inactiviteit hebben een nega-

spanning erg groot. Bij deze patiënten is extra

tieve invloed op de spierfunctie. Als genoemde

aandacht voor het meten van de saturatie

factoren mede de oorzaak zijn van de perifere

tijdens inspanning essentieel.

spierzwakte, dienen deze in overleg met de betreffende discipline te worden verminderd of

Naast het trainen van het inspanningsvermogen kan

opgeheven.

de fysiotherapeut de patiënt aanleren hoe hij/zij efficiënt met zijn mogelijkheden kan omgaan. Omdat deze aanpak meer ergonomisch gericht is kan over-

Overige aspecten

leg/samenwerking met een deskundige ergotherapeut

Onder overige aspecten valt onder andere een inade-

bij deze patiëntencategorie zinvol zijn.

quaat adempatroon ten gevolge van inspanningsfo-

Onder de ergonomie vallen bij deze patiënten ook

bie. Een patiënt zou bijvoorbeeld als gevolg van angst

ADL-oefeningen.

voor bronchospasme, dyspneu of stress tijdens de

Daarnaast kan de patiënt in dit

kader ademoefeningen uitvoeren zoals ademen met

fietstest geen maximale prestatie hebben kunnen

een lage frequentie tijdens ‘pursed lips breathing’.

leveren. Ook andere aandoeningen/ziekten kunnen

Dit kan een effectievere ventilatie bewerkstelligen en

hierbij een rol spelen.

hierdoor (in rust) een hogere saturatie. Deze patiëntengroep kan een duurtrainingsprogramPerifere spierzwakte

ma (zie: Cardiocirculatoire limitatie) worden aange-

Bij de patiëntengroep met perifere spierzwakte kan

boden, tenzij er hypoxemie (saturatie < 90%) of ernstige

een duurtrainingsprogramma (zie Cardiocirculatoire

hypercapnie (PaCO2 > 55 mm Hg) optreedt waardoor

limitatie) worden aangeboden, tenzij er hypoxemie (saturatie < 90%) of ernstige hypercapnie (PaCO2 > 55

Tabel 11. Aandachtspunten in de behandeling bij

mm Hg) optreedt, waardoor een intervalbelasting

patiënten met dyspneu

geïndiceerd is. Ook de andere functies/vaardigheden: spierfunctie, snelheid, coördinatie en lenigheid moe-

•

Het adempatroon bij patiënten met COPD is

ten worden getraind. De hoogte van de trainingsbe-

veelal functioneel. Daarom moet een fysio-

lasting zou minimaal 60% van de Wmax moeten zijn.

therapeut zich altijd afvragen of de verandering

Er wordt gestreefd naar een zo hoog mogelijke belas-

van de adembeweging voor de individuele patiënt een verbetering is.

ting gedurende de ingestelde duur. In het trainingsprogramma dient additioneel aandacht te worden besteed aan het verbeteren van de functie van de

•

Pursed lips breathing wordt niet door alle patiënten als prettig ervaren.

desbetreffende spiergroepen.

V-03/2005

9


een intervalbelasting geïndiceerd is. Ook de andere

teugvolume toeneemt en de ademfrequentie afneemt.

functies/vaardigheden: spierfunctie, snelheid, coördi-

Sommige patiënten doen dit soms al spontaan.

natie en lenigheid moeten worden getraind. Bij deze patiëntengroep kan men kiezen voor een extra lage

Verbeteren kracht/uithoudingsvermogen

aanvangsbelasting. De trainingsbelasting zou mini-

ademhalingsspieren

maal 60% van de Wmax moeten zijn. Gestreefd

Ademhalingsspiertraining kan dyspneu verminderen

wordt naar een zo hoog mogelijke belasting voor de

doordat de belastbaarheid van de ademhalingsspieren

vastgestelde duur. Indien het duidelijk is dat angst of

toeneemt. Zie Ventilatoire limitatie.

spanning bij de patiënt een rol speelt ten aanzien van het afgenomen inspanningsvermogen, kunnen ont-

Verbeteren ergonomie

spanningsoefeningen worden gegeven.

Binnen de behandeling is aandacht voor de ergonomie belangrijk. Onder dit kopje vallen ook adviezen als het

II.III Vermindering van dyspneu

afwisselen van inspanning en rust. De aanwezigheid

Dyspneu heeft verscheidene oorzaken. Het is daarom

van een ernstige mate van obstructie kan aanleiding

van belang om bij de behandeling vanuit verschillende

zijn om, in eventueel overleg met bijvoorbeeld een

invalshoeken te werken en uit te zoeken welke

deskundige ergotherapeut, te kijken of een patiënt baat

verrichting(en) bij de individuele patiënt het meest

zou hebben bij bepaalde aanpassingen. Voorbeelden

effect sorteren.

hiervan zijn loophulpmiddelen (bijvoorbeeld een rollator) of aanpassingen in het huis (traplift etc.).

Functie diafragma optimaliseren Het licht aanspannen van de abdominale muscula-

Gewenning

tuur tijdens expiratie kan de functie van het

Het herhaald optreden van dyspneu bijvoorbeeld

diafragma faciliteren.

tijdens inspanning in een veilige omgeving kan de

Hierdoor zal de stand van het diafragma tijdens de

dyspneu-sensatie verminderen.

daarop volgende inspiratie optimaal zijn, waardoor dit beter kan functioneren.

II.IV Bevordering van therapietrouw

Hiernaast zijn er bepaalde houdingen die de patiënt

Een belangrijk doel van therapietrouw is het bewerk-

kan aannemen waarin het diafragma wordt verlengd,

stelligen van ‘gedragsverandering’. Wil de behande-

dat zo efficiënter kan contraheren, bijvoorbeeld bij

ling tot een blijvend resultaat leiden, dan zal de

het vooroverleunen tijdens zit. De hulpademhalings-

patiënt de tijdens de behandeling aangeleerde

spieren kunnen meer kracht leveren als de armen

functies en vaardigheden in het dagelijks leven moeten

worden ondersteund (lopen met rollator, leuningen).

inbouwen. Bij de COPD-patiënten betreft dit bijna altijd therapietrouw op de lange termijn.

Ademteugvolume vergroten en ademfrequentie

De fysiotherapeut heeft een functie in het begeleiden

verlagen (in rust)

en vormgeven van deze aanpassing/verandering van

Er bestaan diverse ademoefeningen die gericht zijn op

het gedrag. Voorlichting is te beschouwen als een

verbetering van de verhouding inspiratieduur/expira-

middel om gedragsverandering te bewerkstelligen.

tieduur.

Voorlichting is dan ook een belangrijk aspect van de

Centraal hierbij staat een relatieve verkorting van de

hulpverlening. Een professionele manier van voor-

inspiratie en een verlenging van de expiratie. De

lichten vooronderstelt aanwezigheid van kennis en

patiënt wordt zich hierdoor bewust van de adem-

inzicht met betrekking tot de wijze waarop voorlich-

haling, ervaart dat hij hierop invloed kan uitoefenen

ting vorm en inhoud kan krijgen en welke factoren

en zelf kan bijdragen om de klachten te beheersen.

een positieve dan wel negatieve invloed uitoefenen

Het vergroten van het ademteugvolume en het

op het totstandkomen van (de gewenste) gedragsver-

verlagen van de ademfrequentie leidt tot een

andering.

verbetering van de alveolaire ventilatie. Tijdens ‘pursed lips breathing’ wordt rustig uitge-

Voordat men kan overgaan tot voorlichting dient de

ademd via licht getuite lippen, waardoor het adem-

behoefte aan informatie en begeleiding naar het

10

V-03/2005

Praktijkrichtlijn

nieuwe gedrag van de patiënt geanalyseerd te zijn.

II.V

Deze behoeften zijn uitgangspunt voor het voorlich-

De verwijzer wordt eventueel tussentijds, maar in

tingsplan. Voorlichting kan worden ingedeeld in vier

ieder geval na het beëindigen van de behandeling

deelfuncties: informeren, instrueren, educatie geven

geïnformeerd over de (individueel vastgestelde)

en begeleiden. In de praktijk zullen deze vier functies

behandeldoelen, het behandelproces en de behandel-

door elkaar heenlopen. Elke functie vereist een

resultaten.

andere aanpak van voorlichten met betrekking tot de

Ook vindt communicatie plaats over de taakafbake-

benodigde tijd, de hulpmiddelen en de vaardigheden

ning binnen het revalidatieproces en de eventuele

van de therapeut.

noodzaak van consultatie van andere hulpverleners.

Om tot gedragsverandering te komen dient de patiënt

II.VI Nazorg

zes stappen te doorlopen:

Na de behandeling is een follow-up in de vorm van

1. openstaan voor de informatie over de noodzaak

nazorg gewenst. Kenmerkend voor nazorg is dat er

van de gedragsverandering;

Afsluiting en verslaglegging

geen medische indicatie meer bestaat voor behande-

2. de informatie kunnen begrijpen en onthouden;

ling; de doelstelling is nu de bereikte therapeutische

3. het gedrag willen veranderen;

effecten te onderhouden. Nazorg in groepsverband

4. het gedrag kunnen vertonen;

zou door het lotgenotencontact meerwaarde kunnen

5. het gedrag daadwerkelijk vertonen (doen);

hebben.

6. het gedrag op de lange termijn blijven doen. Tabel 13. Aandachtspunten met betrekking tot nazorg Tabel 12. Aandachtspunten met betrekking tot voorlichting

•

Op de lange termijn zijn bewegingsvormen die de patiënt leuk vindt gemakkelijker vol te

•

De voorlichting moet gestructureerd worden

houden. Ook groepsbehandelingen lijken op

aangeboden. Dat wil zeggen: niet teveel informatie in één keer en in een voor de patiënt •

lange termijn gemakkelijker vol te houden. •

Controlemomenten in de nazorg vergroten de

logische volgorde.

motivatie van de patiënt om vast te houden

De voorlichting moet ‘op maat’ worden

aan het bereikte gedrag cq. de bereikte conditie.

gesneden. Dat wil zeggen: rekening houdend met de eigenschappen van de patiënt en zijn •

sociale omgeving.

Het Nederlands Astma Fonds initieert CARAsportgroe-

Er moet regelmatig nagegaan worden of en

pen. Hierbij worden aangepaste sport- en spel-vor-

welke problemen patiënten ervaren bij het uit

men in groepsverband georganiseerd en speelt het

voeren van hun oefeningen of gedrags-

lotgenotencontact een belangrijk rol bij het vasthou-

veranderingen en hulp worden geboden bij het

den van het nieuwe gedrag. De CARA-sportgroepen

oplossen daarvan.

worden begeleid door deskundige fysiotherapeuten. Voor de categorie patiënten die niet in aanmerking komt voor de CARA-sportgroepen (zie Uitsluitings-

Door analyse van de verschillende stappen worden

criteria in de Verantwoording en toelichting)is nog

problemen rondom therapietrouw duidelijk.

geen oplossing gevonden.

Essentiële factoren om de gedragsverandering te bewerkstelligen zijn dat de patiënt vertrouwen heeft in eigen kunnen (persoonlijke effectiviteit) en dat de voordelen van de gedragsverandering opwegen tegen de nadelen. Voor meer informatie wordt verwezen naar de Verantwoording en toelichting.

V-03/2005

11


Afkortingen ADL

activiteiten van het dagelijks leven

FRC

functionele residuale capaciteit

AMV

ademminuutvolume

PEF

expiratoire piekstroom

chronische aspecifieke respiratoire

PEP

positive expiratory pressure breathing

aandoeningen

PImax

maximale inspiratoire monddruk

COPD

chronic obstructive pulmonary disease

RV

residuaal volume

FET

forced expiration techniques. Hiermee

TLCO

co transfer coëfficiënt: diffusiecapaciteit

CARA

FEV1

wordt bedoeld de combinatie van hou-

uitgedrukt per eenheid longvolume (ook

dingsdrainage, diep zuchten, huffen (even-

DLco en Kco)

tueel gevolgd door een spontane hoest) en

TLC

totale longcapaciteit

ontspannen ademen.

Wmax

maximale belasting

geforceerd expiratoir volume in 1 seconde

Verklarende woordenlijst abdominale paradox:

het naar binnen bewegen van de buikwand tijdens inspiratie.

(beperking in) activiteit:

de aard en mate van functioneren op het niveau van de persoon. Activiteiten kunnen beperkt zijn in aard, duur en kwaliteit.

ergometrietest:

maximale inspanningstest onder leiding van een longarts waarbij verschillende parameters worden gemeten.

hoesten:

geforceerde uitademing met gesloten glottis.

huffen:

geforceerde uitademing met geopende glottis.

incidentie CARA:

aantal nieuwe CARA-patiënten in een bepaalde periode.

participatie:

wijze en mate van deelname van een persoon bij dagelijks leven in relatie tot stoornissen, activiteiten, gezondheidscondities en omgevingsfactoren. Participatie kan belemmerd zijn in aard, duur en kwaliteit.

prevalentie CARA:

aantal CARA-patiënten op een bepaald tijdstip.

respiratory alternans:

het afwisselen van een thoracaal en abdominaal adempatroon.

stoornis:

een verlies of abnormaliteit van de structuur van het lichaam of van een fysiologische of psychologische functie.

12

V-03/2005

Verantwoording en toelichting

A

Inleiding

van beslissingen ten aanzien van wel of niet be-

De KNGF-richtlijn COPD is een leidraad voor het fysio-

handelen en het toepassen van diagnostische en

therapeutisch handelen bij patiënten met chronische

therapeutische handelingen.

obstructieve longaandoeningen (Engels: Chronic Obstructive Pulmonary Disease = COPD), te weten

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbe-

chronische bronchitis en emfyseem. In de richtlijn

velingen geformuleerd in termen van deskundig-

worden het diagnostisch en therapeutisch proces

heidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richt-

beschreven conform het methodisch fysiothera-

lijn te kunnen handelen.

peutisch handelen. A.2

Klinische vraagstellingen

Definitie

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid wil-

Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als “Een systema-

de antwoord krijgen op de volgende klinische vragen:

tisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformu-

•

leerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld

Welke factoren zijn beïnvloedbaar door fysiotherapie?

en gericht op de inhoud van het methodisch fysio-

•

Wat is het doel van fysiotherapie?

therapeutisch handelen bij bepaalde gezondheids-

•

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch

problemen en op (organisatorische) aspecten die

diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide

met de beroepsuitoefening te maken hebben”.190,191

en bruikbaar voor de algemene praktijk? •

Welke vormen van behandeling en preventie zijn zinvol?

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn COPD

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

A.3

de “optimale” fysiotherapeutisch zorg – met betrek-

Om de klinische vragen te beantwoorden werd in juli

king tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op

1996 een monodisciplinaire werkgroep van inhouds-

maat – voor patiënten die ten gevolge van COPD stoor-

deskundigen ingesteld.192 Bij het samenstellen van de

nissen in de mucusklaring hebben en/of beperkingen

werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehouden met

in de activiteiten van het dagelijkse leven ervaren

een evenwichtige verdeling van leden met inhouds-

door dyspneu en/of een afgenomen inspanningsver-

en ervaringsdeskundigheid en/of met academische

mogen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de be-

achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard

schikbare wetenschappelijke, beroepsinhoudelijke en

geen conflicterende belangen te hebben bij de te ont-

inzichten.190-192

wikkelen KNGF-richtlijn. De ontwikkeling van de richt-

maatschappelijke

Samenstelling werkgroep

lijn heeft plaats gevonden in de periode van juli 1996 Naast bovengenoemde doelstellingen is de KNGF-richt-

tot en met december 1997.

lijn expliciet bedoeld om: •

•

•

de zorg in de gewenste richting te veranderen op

A.4

basis van huidige wetenschappelijke inzichten, en

De richtlijn is ontwikkeld conform de “Methode voor

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te ver-

Richtlijnontwikkeling en Implementatie”.190-194 In de

hogen;

methode zijn onder andere algemene praktische aan-

de taken en verantwoordelijkheden van beroeps-

wijzingen geformuleerd voor de strategie om litera-

groepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de

tuur te verzamelen. In het vervolg van de

onderlinge samenwerking te stimuleren;

Verantwoording & Toelichting van deze richtlijn

de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen

staan de specifieke zoektermen, de geraadpleegde

V-03/2005

Werkwijze werkgroep

13


bronnen, de periode waarover de literatuur is verza-

De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

meld en de criteria voor het in- of uitsluiten van de

van het beschikbare bewijs, de hierboven genoemde

literatuur vermeld. Voor een uitgebreide beschrijving

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

van de verschillende literatuuronderzoeken wordt

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

verwezen naar het achtergrondverslag: Het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve

A.6

longaandoeningen.192

Opbouw, producten en implementatie van de richtlijn

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld

De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de

bij de selectie en beoordeling van het wetenschappe-

praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de

lijke bewijsmateriaal. Hoewel het wetenschappelijke

kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een

bewijs door individuele of kleine subgroepjes van

verantwoording en toelichting. Deze delen van de

werkgroepleden is voorbereid, is het resultaat daarvan

KNGF-richtlijn

besproken en bediscussieerd met de gehele werk-

zen. Na de publicatie en de verspreiding van de richt-

groep. Het wetenschappelijke bewijs is kort samenge-

lijn onder KNGF-leden is een artikel gepubliceerd met

vat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs.

de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn195 en is

Voor het doen van aanbevelingen zijn er naast het

een deskundigheidbevorderingspakket ontwikkeld en

wetenschappelijke bewijs nog andere belanghebben-

gepubliceerd om de bruikbaarheid van de richtlijn in

de aspecten meegenomen, zoals: het bereiken van al-

de praktijk te bevorderen.196 De richtlijn wordt geïm-

gemene consensus, doelmatigheid (kosten), beschik-

plementeerd volgens een standaard implementatie-

baarheid van middelen, vereiste deskundigheid en

strategie.190-194,197

zijn ieder afzonderlijk zelfstandig te le-

scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire

richtlijnen.190-192

Indien er geen wetenschappe-

A.7

Nomenclatuur

Over de nomenclatuur kan het volgende worden op-

lijk bewijs voorhanden was, is er een aanbeveling ge-

gemerkt. In de jaren zestig is door Orie et al.1 de term

formuleerd op basis van consensus binnen de

Chronische Aspecifieke Respiratoire Aandoeningen

werkgroep c.q. achterban.

(CARA) geïntroduceerd. Sluiter et al.2 pleiten voor het

De aanbevelingen zijn becommentarieerd door exter-

gebruik van deze overkoepelende term omdat zij van

ne deskundigen. Op het moment dat het concept van

mening zijn dat de overlap tussen de aandoeningen

de richtlijn afgerond was, werd dit toegezonden naar

astma, chronische bronchitis en emfyseem zeer groot

externe deskundigen en/of beroepsorganisaties (werk-

is en dat er bovendien sprake is van dezelfde patho-

groep tweede kring) om afstemming en consensus te

genese en pathofysiologie. Het onderscheid tussen de

verkrijgen met andere beroepsgroepen / beroepsorga-

aandoeningen zou niet goed mogelijk en niet zinvol

nisaties, en/of met andere mono- en multidisciplinai-

zijn. Naast het gebruik van de term CARA dienen

re richtlijnen. Ook met de wensen en voorkeuren van

criteria te worden gedefinieerd om de patiëntengroep

patiënten is rekening gehouden middels vertegen-

beter te kunnen afbakenen.2

woordiging vanuit het Nederlands Astmafonds. Buiten Nederland is weinig gebruik gemaakt van de A.5

Validering door beoogde gebruikers

term CARA (Engels: Chronic Non Specific Lung

Voor publicatie en verspreiding van de richtlijn is

Disease: CNLSD).3 De laatste jaren zijn er steeds meer

deze systematisch getest en voorgelegd aan de beoog-

aanwijzingen dat er grote verschillen bestaan tussen

de gebruikers (validering). De conceptversie van de

de aandoeningen astma en COPD. Het onderscheid

KNGF-richtlijn COPD

tussen astma en COPD zou belangrijk zijn voor de

is voorgelegd aan een groep van

64 fysiotherapeuten werkzaam in verschillende

therapie en prognose.4,5

werksettings voor beoordeling van de richtlijn. Het commentaar en de opmerkingen van de fysiothera-

Doelgroep

peuten zijn gedocumenteerd, besproken in de werk-

Om patiënten met COPD adequaat te kunnen

groep en indien mogelijk en/of gewenst verwerkt in

behandelen zijn specifieke en aantoonbare kennis en

de finale richtlijn.192

vaardigheden noodzakelijk. De benodigde kennis en

14

V-03/2005

Verantwoording & Toelichting

vaardigheden kunnen zijn verkregen via een ruime

wanden, zonder dat daarbij sprake is van fibrose.7

werkervaring met deze patiënten of via nascholing

Longfunctietests kunnen worden gebruikt om de

waarin onder andere aandacht is besteed aan

diagnose te stellen, maar ook om de ernst van de aan-

pathologie, ademmechanica, algemene trainings-

doening aan te geven. De European Respiratory

principes, de te gebruiken meetinstrumenten en het

Society stelt dat de FEV1 aanwijzingen geeft over de

leren interpreteren van resultaten van ergometrietests.

ernst van de aandoening.8 De American Thoracic

Ook worden specifieke eisen gesteld met betrekking

Society heeft de FEV1 gebruikt om verschillende stadia

tot de behandelruimte en apparatuur. De behandel-

van COPD aan te geven9 (zie tabel 14).

ruimte moet schoon en goed geventileerd zijn. Tevens dient er een ruimte te zijn waar de patiënt

Alhoewel de FEV1 wordt gebruikt om de ernst van de

even kan rusten, zich kan omkleden en verfrissen.

longaandoening aan te geven, blijkt deze maat geen

Om de ademhalingsspierkracht te testen en te trainen

goede voorspeller voor de kwaliteit van leven en voor

is een monddrukmeter nodig. Benodigdheden voor

de door de patiënt ervaren beperkingen.

inspanningstraining zijn bijvoorbeeld een loopband

Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er

of fietsergometer, oefenmateriaal, oefenmat en een

slechts een zwakke relatie bestaat tussen longfunctie

pulsoximeter.6 Indien patiënten met zuurstoftrans-

en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij

portstoornissen worden behandeld, dient aanvullende

patiënten met COPD.10-13 Williams et al.14 vonden een

zuurstof aanwezig te zijn. Deze kan door de patiënt zelf

lage correlatie tussen longfunctie en beperkingen en

worden meegebracht.

een hoge correlatie tussen dyspneu en beperkingen. Okubadejo et al.12 onderzochten de correlatie tussen

A.8

de FEV1 en de St George ’s Respiratory Questionnaire

Afbakening COPD

De American Thoracic Society7 hanteert de volgende

(SGRQ), de Sickness Impact Profile en de Hospital

definitie: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Anxiety and Depression Scale. Alleen de relatie tussen

wordt gekarakteriseerd door obstructie van de lucht-

activiteit (SGRQ) en FEV1 bleek significant. In het alge-

stroom als gevolg van chronische bronchitis of

meen bleken angst en depressie betere predictoren

emfyseem. De (gedeeltelijk reversibele) obstructie is in

voor de kwaliteit van leven dan de fysiologische para-

het algemeen progressief en kan samengaan met een

meters.

luchtweghyperreactiviteit. Er is sprake van chronische wordt met name gezien bij mensen op

bronchitis indien een chronische productieve hoest

COPD

gedurende minimaal drie maanden in twee opeen-

middelbare leeftijd. Veel voorkomende symptomen

volgende jaren aanwezig is.

zijn dyspneu met hoesten, ‘wheezing’ (piepen), het opgeven van sputum en recidiverende

Hierbij dienen andere oorzaken van chronische hoest

luchtweginfecties.15 Vergeleken met personen uit een

te worden uitgesloten.

doorsnee-populatie zijn COPD-patiënten meer

Men spreekt van emfyseem bij de aanwezigheid van

belemmerd in hun dagelijkse functioneren. Uit een

een abnormale permanente vergroting van de long,

Nederlands onderzoek onder 50 COPD-patiënten bleek

gepaard gaande met destructie van de alveolaire

dat 46% niet of slechts ten dele een beroep kon

Tabel 14. Twee indelingen naar ernst van

COPD

op basis van de

FEV 1

-waarde FEV1-waarde

European Respiratory Society

American Thoracic Society

V-03/2005

mild

270

(in % voorspeld)

%

matig ernstig

50-69 %

ernstig

35-49 %

fase 1

250

fase 2

35-49 %

fase 3

< 35

% %

15


uitoefenen of een huishouden voeren ten gevolge van

mate van hyperreactiviteit des te sneller de achteruit-

de aandoening. Tevens ondervonden de patiënten

gang, hoe groter de reversibiliteit des te langzamer de

belemmeringen bij het verrichten van inspannende

achteruitgang. Stoppen met roken heeft een positief

lichamelijke activiteiten.16 Ook worden belemmeringen

effect op overleving en op afname van FEV1 in de tijd.

in mobiliteit, vitaliteit, slapen en emotionele problemen als depressiviteit en angst ervaren. Sociale problemen

A.11

uiten zich in de zin van moeilijkheden met het voeren

Het grootste longitudinale cohortonderzoek naar het

van de huishouding en vrijetijdsactiviteiten en een

voorkomen van CARA (hierbij is geen onderscheid ge-

reductie van de sociale

interactie.11


maakt tussen astma en COPD) is gehouden tussen 1965 en 1969: het zogenaamde Vlagtwedde/Vlaardingen-

A.9

onderzoek.29 In 1976-1978 is het Epidemiologisch

Oorzaak

Rokers hebben een hogere prevalentie van ‘hoesten’ en ‘het opgeven van

sputum’17

en ‘een grotere

Preventief Onderzoek Zoetermeer (EPOZ, 1979;30) uitgevoerd. Uit deze onderzoeken bleek dat de prevalentie

jaarlijkse afname van de FEV1‘.18-20 Tevens hebben

van CARA bij mannen varieert van 13,0 tot 16,8% en

rokers een groter overlijdensrisico ten gevolge van

bij vrouwen van 4,5 tot 7,3%.

COPD.21

In het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut zijn

Meer roken versnelt de afname van de FEV1,

terwijl het stoppen met roken de afname van de FEV1

in de periode 1985-1988 morbiditeitsregistraties bij

vertraagt.22 Uit onderzoek van Kauffmann et al.22

huisartsen uitgevoerd. De incidentie en de prevalentie

blijkt beroepsmatige blootstelling aan bepaalde

van COPD is bij mannen hoger dan bij vrouwen en

stoffen gerelateerd te zijn aan een afname in FEV1.

neemt voor beide geslachten toe met de leeftijd. Bij

Heederik23

mannen neemt de incidentie (per 1000) toe van 0,2

vond relaties tussen de beroepsmatige

blootstelling aan bepaalde stoffen, zoals rook, stof of

bij 25-34-jarigen tot 24,4 bij 75-jarigen en ouder, bij

metalen en luchtwegsymptomen en longfunctie-

vrouwen neemt de incidentie toe van 0,4 bij 25-34-

stoornissen. Hiernaast zijn er nog andere speculatieve

jarigen tot 4,2 bij 75-jarigen en ouder. Bij mannen

oorzaken van COPD zoals luchtverontreiniging

neemt de prevalentie (per 1000) toe van 6,6 bij 25-34-

(binnenshuis en buitenshuis), passief roken, socio-

jarigen tot 233,9 bij 75-jarigen en ouder. Bij vrouwen

economische status, genetische factoren, respiratoire

van 4,0 bij 25-34-jarigen tot 43,9 bij 75-jarigen en

infecties, allergie en bronchiale hyperresponsiviteit,

ouder.30 Deze cijfers zijn waarschijnlijk een onder-

leeftijd en

geslacht.24

schatting omdat niet alle COPD-patiënten bij de huisarts als zodanig geregistreerd staan.

A.10

Op basis van de cijfers van het Nijmeegs Universitair

Prognose

De prognose wordt in de literatuur veelal gerelateerd aan

Huisartsen Instituut en de demografische veranderin-

overleving. De sterkste predictoren voor de mortaliteit

gen in de komende jaren, wordt met name in de leef-

zijn leeftijd en FEV1-waarde. Hoe hoger de leeftijd en hoe

tijdscategorie van 45-64 jaar een stijging van het aan-

lager de FEV1 hoe slechter de

prognose.25,26

Na correctie

tal COPD-patiënten verwacht.30

voor leeftijd en FEV1 blijken de totale longcapaciteit (TLC), de hartfrequentie in rust, de ervaren lichamelijke

A.12

beperking een positieve en inspanningsvermogen een

De gemiddelde verzuimduur in Nederland berekend

Ziekteverzuim

negatieve correlatie te hebben met de mortaliteit.25

over alle ziektegevallen die bekend zijn bij de bedrijfs-

Chronische mucushypersecretie is gerelateerd aan een

verenigingen is 22 dagen. De gemiddelde ziekteduur

snellere FEV1-afname en is een predictor voor overlijden

van chronische bronchitis-en emfyseempatiënten be-

ten gevolge van luchtweginfecties bij COPD-patiënten.26

draagt respectievelijk 77 en 167 dagen (CBS, 1988;31).

Ook gewichtsverlies gaat samen met een slechtere

Het totaal aantal verzuimdagen ten gevolge van CARA

prognose.27

bedroeg in 1985 1,18% van alle gediagnostiseerde

Postma et

al.28

hebben vastgesteld dat de mate van

verzuimdagen (612.100). Hiervan waren 167.000 ver-

hyperreactiviteit en de reversibiliteit van de bronchus-

zuimdagen ten gevolge van chronische bronchitis en

obstructie, naast het stoppen met roken, mede de

61.100 ten gevolge van emfyseem.31

achteruitgang van de FEV1 bepalen. Hoe ernstiger de

De bovenstaande gegevens hebben alleen betrekking

16

V-03/2005


op de verzuimgevallen die bij de bedrijfsverenigingen bekend zijn en op de omslagleden (werkgevers die ge-

Over het aandeel fysiotherapie bij COPD-patiënten in

zamenlijk of groepsgewijs het risico voortvloeiend uit

de tweede lijn kan worden opgemerkt dat in 1991 in

de ziekengeldverzekering dragen).

een algemeen ziekenhuis 3% van het totale aantal kli-

A.13

handeld is.40 Er zijn geen gegevens over de verrichtin-

nische patiënten voor COPD door fysiotherapeuten bePositionering fysiotherapie

In Nederland kunnen patiënten door een huisarts of

gen die fysiotherapeuten in de eerste of tweede lijn

een medisch specialist naar de fysiotherapeut worden

bij deze patiënten uitvoeren, evenmin als over de

verwezen. Het Nederlands Huisartsengenootschap

ernst van de aandoening en de hulpvraag van deze

(NHG) heeft recentelijk de huisartsenstandaarden voor

patiënten.

de diagnostiek en behandeling van COPDpatiënten herzien. In deze NHG-standaarden wordt met betrekking tot fysiotherapie alleen gerefereerd

B

aan gespecialiseerde centra. Uit recent effectonder-

Bij patiënten met COPD is bronchusobstructie het cen-

zoek op het gebied van de fysiotherapie blijkt dat

trale kenmerk. Deze bronchusobstructie kan worden

fysiotherapie een plaats verdient binnen de behande-

veroorzaakt door mucosazwelling, ophoping van mu-

ling van astma-en

COPD-patiënten.32-34

cus, elasticiteitsverlies van het longparenchym en

In de eerstelijnsfysiotherapie bedraagt het aandeel ademhalingsproblemen slechts

1,7%.35

Pathofysiologie

Dit blijkt ook

bronchospasme. Bovenstaande kenmerken komen in wisselende combinaties voor.

uit het verwijsbeleid van huisartsen: de huisarts verwijst 89,0% van de COPD-patiënten niet, 9,0% wordt

B.1

verwezen naar de specialist, terwijl slechts 1,8%

De obstructie is kwantificeerbaar door het meten van

wordt verwezen naar de fysiotherapeut.36 Mogelijke

dynamische longfunctieparameters. In het bijzonder

oorzaken van het geringe aantal verwijzingen naar de

de maximaal geforceerde expiratie in één seconde

Ernst van de obstructie

fysiotherapie zijn dat huisartsen nog betrekkelijk

(FEV1) is hierbij maatgevend. Chronische obstructieve

onbekend zijn met de diagnostiek en fysiotherapeuti-

longaandoeningen kunnen bij ernstiger vormen

sche behandelmogelijkheden van CARA-patiënten en

gepaard gaan met hyperinflatie: hierbij staat de thorax

dat huisartsen de ernst van de obstructieve long-

in rust in inspiratiestand. De hyperinflatiestand kan

aandoening alleen beoordelen op grond van long-

leiden tot een thoracaal adempatroon en een verho-

functiestoornissen.37 En dit terwijl de longfunctie een

ging van de belasting voor de ademhalingsspieren.

slechte voorspeller is van de kwaliteit van leven en de

Een aantal klinische waarnemingen die gerelateerd

ervaren beperkingen, het uithoudingsvermogen38

zijn aan de ernst van de obstructie zijn: de contractie

en ook een slechte indicator is voor de mate van

van de mm. scaleni, tracheadip (het naar beneden

dyspneu.

bewegen van de trachea tijdens de inspiratie) en het

De mogelijkheid van consultatie voorafgaande aan

teken van Hoover (het naar binnen bewegen van de

een verwijzing voor fysiotherapie zou een oplossing

costale rand van de onderste ribben bij inspiratie).

kunnen zijn ter bevordering van de indicatiestelling

Deze symptomen zijn significant gerelateerd aan de

fysiotherapie. Het invoeren van een consultatief fysio-

FEV1.41

therapeutisch onderzoek is een goede mogelijkheid

waarnemen van intrekkingen van de intercostale

om de doelmatigheid van de zorg te bevorderen.39

ruimten, de tracheadip tijdens inspiratie en het teken

De consultvraag van huisartsen wordt beter beant-

van Hoover zijn redelijk (Kappa minimaal 0,50 p <

woord door fysiotherapeuten met meer ervaring en/of

0,0001 voor alle drie symptomen).41

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor het

scholing dan minder ervaren en geschoolde fysiotherapeuten.39 Deze richtlijn wil een bijdrage leveren

Kenmerkende problemen van COPD-patiënten die

aan de profilering van de fysiotherapie, waardoor

gerelateerd zijn aan de fysiotherapeutische behande-

verwijzingen gerichter kunnen plaatsvinden en alge-

ling worden nu achtereenvolgens besproken.

meen meer inzicht wordt verkregen in de aard van de

B.2

fysiotherapeutische zorgverlening.

Bij patiënten met COPD is mucusretentie (ophoping)

V-03/2005

Stoornissen in de mucusklaring

17


een veelvoorkomend verschijnsel, dat mede een oorzaak kan zijn van bronchusobstructie. Mucusretentie

B.3

Vermindering van het inspanningsvermogen

kan worden veroorzaakt door een verhoogde mucus-

Tijdens inspanning intensiveert het metabolisme van

productie of door een gestoord mucustransport.

spieren: de spieren verbruiken hierdoor meer zuurstof

Richardson &

Peatfield42

geven een overzicht van de

(O2) en scheiden extra koolstofdioxide (CO2) af;

mechanismen die de mucusproductie verhogen.

tijdens inspanning moet dus extra O2 worden aan-

Inhalatie van stof of sigarettenrook heeft een toe-

gevoerd en CO2 worden afgevoerd. Folgering & Van

name van de mucussecretie tot gevolg. Ook het inha-

Herwaarden49 onderscheiden vier redenen voor het

leren van antigenen die een rol spelen bij ontstekings-

afnemen van het inspanningsvermogen:

processen zal de mucusproductie verhogen. Het

1. cardiocirculatoire limitatie;

gestoord mucustransport wordt veroorzaakt door de

2. ventilatoire limitatie;

afname van het mucociliair transport en/of door een

3. zuurstoftranportlimitatie;

verminderde expiratoire luchtstroom. Uit onderzoek

4. psychogene limitatie.

van Goodman et al.43 blijkt dat roken tot inactieve cilia leidt. Wilson (1988;44) beschrijft een verlies van

Met behulp van gegevens van een ergometrietest met

epitheel met cilia door terugkerende infecties. Het

maximale belasting (waarbij ook bloedgassen worden

transport van mucus door luchtstroom is afhankelijk

bepaald) kan men onderscheid maken tussen de ver-

van de expiratoire luchtstroomsnelheid, die wordt be-

schillende limitatievormen.

paald door de luchtstroom en de

luchtwegdiameter.45

Een effectief mucustransport treedt op bij hoge

1. Cardiocirculatoire limitatie

luchtstroomsnelheden: om dit te bewerkstelligen

Bij patiënten met een lichte vorm van obstructie (FEV1

dient de luchtstroom hoog en de totale luchtweg-

> 60% voorspeld) is het afgenomen inspanningsver-

diameter klein te zijn.

mogen mogelijk veroorzaakt door een cardiocircula-

Obstructie van de perifere luchtwegen zal een beper-

toire limitatie.50 Hierbij transporteert de circulatie on-

king van de luchtstroom in de perifere luchtwegen

voldoende zuurstof naar de spieren. Wegens het

tot gevolg hebben. Een afname van de luchtstroom

gebrek aan zuurstof schakelen de spieren over op een

in de perifere luchtwegen vertraagt de luchtstroom

anaërobe stofwisseling, waarbij melkzuur wordt ge-

in de centrale luchtwegen. Hierdoor kan de effectivi-

produceerd.50 Een cardiocirculatoire limitatie uit zich

teit van mucustransport door de expiratoire lucht-

in een afgenomen leeftijdsspecifieke maxi-male hart-

stroom verminderen.

frequentie (220-leeftijd) tijdens maximale inspanning

Mucusretentie kan, mogelijk ten gevolge van recidi-

of in een plasma lactaatniveau van ca.10 mmol/l.49

verende luchtweginfecties, pathologische veranderin-

Onder andere met behulp van duurtraining kan het

gen in de longen

veroorzaken46

en zou zelfs kunnen

bijdragen aan de progressie van de luchtwegaandoening.47

inspanningsvermogen worden opgevoerd.

Hypersecretie is een risicofactor voor overlij-

den als gevolg van COPD, leidt tot een grotere jaarlijkse afname van de

FEV126

en is ook een risicofactor ten

2. Ventilatoire limitatie Bij patiënten met een matig tot ernstige vorm van ob-

aanzien van hospitalisatie ten gevolge van COPD.48

structie (FEV1 < 60% voorspeld) kan onder andere door

Met behulp van fysiotherapie kan zoveel mogelijk

hyperinflatie en dynamische collaps het ventilatoire

gebruik worden gemaakt van externe krachten om

pompsysteem te zwaar worden belast. De ventilatoire

het mucustransport te ondersteunen. Hiervoor zijn

limitatie wordt gediagnostiseerd door het stijgen van

verschillende interventies mogelijk (zie Bevordering

de PCO2 tijdens de ergometrietest. De ventilatoire limi-

van de mucusklaring).

tatie is op te vatten als een dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van de ademhalingsspieren. De belasting op de ademhalingsspieren is verhoogd door de toegenomen luchtwegweerstand en de afgenomen compliantie van de longen en thoraxwand. Daarnaast kan de (belastbaarheid) kracht van de ademhalings-

18

V-03/2005


spieren zijn verminderd door hypoxemie,51 hypercap-

4. Psychogene limitatie

nie,52 decompensatio cordis,53 het gebruik van orale

Als een patiënt met een inspanningstest stopt zonder

corticosteroïden55

dat één van de bovengenoemde systemen hun limiet

en

ondergewicht/depletie.54, 56

hebben bereikt, kan men aannemen dat de redenen Met behulp van de PImax kan de fysiotherapeut een

om te stoppen psychogeen zijn. Hieronder valt bij-

betrouwbare indicatie verkrijgen over de kracht van

voorbeeld angst/inspanningsfobie. Bij alle patiënten

de

inspiratiespieren.57

Klinische verschijnselen van

met een psychogene limitatie kan fysiotherapie helpen

vermoeide (zwaar belaste) ademhalingsspieren zijn

om de verschijnselen te reduceren waardoor de in-

een verhoogde ademfrequentie en (in een latere fase)

spanning wordt beperkt. In de richtlijn wordt hier-

ook een abdominale paradox en een respiratory

over gesproken bij ‘Overige aspecten’.

alternans.58

Vermoeidheid van de ademhalings-

spieren kan leiden tot respiratoire insufficiëntie,

Recentelijk is een vijfde aspect van afname van het

waarbij hypoxemie en hypercapnie optreden. Bij

inspanningsvermogen beschreven, namelijk:

patiënten met een ventilatoire limitatie kan bij een bepaalde graad van inspanning de grens van de

5. Perifere spierzwakte

maximale vrijwillige ventilatie worden overschreden.

Wanneer de beenspieren snel vermoeid zijn, heeft dit

De ventilatie kan toenemen door verhoging van het

een beperkende invloed op het inspanningsvermogen

ademteugvolume en door een relatieve verlenging

van COPD-patiënten.63 Recent onderzoek van Maltais et

van de expiratietijd. Om dit te bereiken zullen de

al.64 ondersteunt deze theorie. Deze auteurs laten zien

(hulp)ademhalingsspieren meer activiteit moeten

dat COPD-patiënten een verlaagde aërobe capaciteit

leveren.

hebben, waardoor bij hen tijdens inspanning al in een

Door gerichte training van de ademhalingsspieren

eerder stadium melkzuur wordt geproduceerd.

kan de ventilatoire capaciteit worden vergroot. Ter

Gosselink et al.65 concludeerden dat longfunctie en

verbetering van de ademhalingsspierfunctie probeert

perifere spierkracht belangrijke determinanten zijn van

men de kracht en/of het uithoudingsvermogen van

het inspanningsvermogen van COPD-patiënten. Moge-

de ademhalingsspieren te vergroten.

lijke oorzaken van algemene spierzwakte kunnen zijn: decompensatio cordis,66 gebruik van corticosteroïden55

3. Zuurstoftransportlimitatie

en ondergewicht/depletie.54,56,67

Bij patiënten met een zuurstoftransportlimitatie is sprake van verlies van oppervlak van de alveolaire-

Bij perifere spierzwakte scoort de patiënt veelal zeer hoog

capillaire membraan. Hierdoor ontstaan problemen

op de Borg-schaal voor ‘zwaarte’ (vermoeidheid van de

met de diffusie en de contacttijd.59 Bij deze patiënten

benen) tijdens maximale inspanning. Om spierzwakte als

zal de PaO2 dalen tijdens (sub)maximale inspanning:

oorzaak van het stoppen van de inspanning te bevestigen

een gegeven dat alleen is op te sporen via een ergo-

dient aanvullend onderzoek naar bijvoorbeeld de kracht

metrietest met maximale inspanning.

van de m. quadriceps te worden verricht. Indien de

Deze groep patiënten moet leren efficiënt om te gaan

perifere spierkracht (mede) een oorzaak is voor de

met hun lichaam. Ademhalingsoefeningen gericht op

vermindering in het inspanningsvermogen, zal training

een lage ademfrequentie kunnen de dode ruimte ver-

van de perifere spieren deel moeten uitmaken van de

kleinen. Verder kan aanvullende zuurstof nodig zijn om

fysiotherapeutische behandeling. Indien de afgenomen

het inspanningsvermogen te kunnen vergroten.60-62

spierkracht (mede) wordt veroorzaakt door hypoxemie,

Trainen met aanvullende zuurstof zal de conditie van

steroïdbehandeling of malnutritie, dienen deze factoren

perifere spieren verbeteren (meer capillairen en meer

zoveel mogelijk te worden verminderd of opgeheven.

en grotere mitochondria), waardoor een betere zuur-

Hierbij dient te worden opgemerkt dat interdisciplinaire

stofextractie plaatsvindt en er dus optimaler gebruik

consultatie voorwaarde is voor een optimale behandeling.

wordt gemaakt van de beperkte hoeveelheid aanwezige zuurstof.49

V-03/2005

19


B.4

Dyspneu

maximaal inspanningsvermogen hebben, maar dat

Dyspneu wil zeggen het zich op onaangename wijze

ondergewicht geen invloed heeft op submaximale

gewaarworden van de behoefte om te ademen.

inspanning en dyspneu. De vetvrije massa bij patiën-

Verschillende mechanismen kunnen hierbij een rol

ten met COPD is een betere predictor voor de kracht van

spelen:

ademen skeletspieren dan het lichaams-gewicht74,76

•

De activiteit van het centrale ademcentrum is nauw gerelateerd aan

•

dyspneu-sensaties.68

en is een belangrijke determinant van de inspanningstolerantie.67 Depletie van de vetvrije massa gaat samen

Veranderingen in bloedgaswaarden kunnen het

met lagere waarden voor ademhalingsspierkracht en

ademcentrum activeren: bijvoorbeeld door een

perifere spierkracht.74

toename van de PaCO2 (hypercapnie) en een

Van een groep willekeurige COPD-patiënten (FEV1

afname van de PaO2 (hypoxemie).

gemiddeld 53%) vertoonde 14% depletie én een ver-

‘Length-tension inappropriateness’: patiënten

laagd lichaamsgewicht en 7% vertoonde één van beide

ervaren een mechanische

adem-inefficiëntie.69

kenmerken.74 Ook hier bestaat de noodzaak voor inter-

De actuele verhouding tussen lengteverandering

disciplinaire communicatie, want interventie op

en de kracht van de spier wordt continu vergele-

gebied van voeding bij patiënten met ondergewicht

ken met de verwachte lengteverandering.

leidt tot een toename van de kracht van ademhalings-

Wanneer de lengteverandering kleiner is dan de

spieren en perifere spieren77,78 en tot een toegenomen

verwachte verandering, ervaart de patiënt

inspanningsvermogen.78

dyspneu. Dit mechanisme is met name van belang wanneer een extra belasting van het adem•

bewegingsapparaat wordt gevraagd.

C

Psychosociale component: in de sensatie van

Bij het methodisch fysiotherapeutisch handelen

Diagnostisch proces

dyspneu is een emotionele en situationele

wordt uitgegaan van het proces van probleem-

component aanwezig.70

oplossing79. In dit handelen is een aantal fasen te

Ook factoren als vermoeidheid en spierzwakte van de

onderscheiden, te beginnen met de verwijzing door

ademhalingsspieren en het feit dat COPD-patiënten een

de huisarts (of medisch specialist) en de hulpvraag

verhoogde AMV hebben dragen bij aan (gevoelens van)

van de patiënt. De volgende fase is de anamnese

dyspneu. Bij een verhoogde AMV betekent elke verho-

gevolgd door het onderzoek en het formuleren van de

ging van de ventilatie relatief een grote toename die zal

conclusie (fysiotherapeutische diagnose). De fysio-

leiden tot een evenredig grote toename in

therapeut bepaalt bij de indicatiestelling of fysio-

dyspneu.71

therapeutische behandeling zinvol lijkt. Indien deze

Dyspneu lijkt meer toe te nemen door

herhaalde bewegingen met de bovenste extremiteiten.72

vraag bevestigend wordt beantwoord, wordt een

Dit verklaart men doordat de spieren van het bovenste

behandelplan opgesteld, dat tussentijds en na

deel van de thorax daarbij minder kunnen bijdragen

beëindiging van de behandeling wordt geëvalueerd.

aan de ademhaling. Het enkelzijdig gebruiken van de

De laatste fase is het afsluiten van de behandeling en

bovenste extremiteiten is, in vergelijking met dubbel-

de rapportage aan de verwijzer.80,81

zijdige armbewegingen, minder belastend voor de C.1

patiënt.

Verwijzing

Voor een fysiotherapeut is het noodzakelijk om over B.5

relevante medische en psychosociale gegevens te

Depletie

Bij patiënten met COPD komt ondergewicht (het

beschikken alvorens hij een patiënt gaat onderzoeken

gewicht is lager dan 90% van het ideale gewicht) vaak

en eventueel behandelen. Deze gegevens zijn rich-

voor.27,67,74

tinggevend voor zijn handelen. Met deze gegevens

De incidentie ervan neemt toe bij vergro-

ting van de mate van obstructie.27,67 Patiënten met

kan de fysiotherapeut het gezondheidsprobleem van

ondergewicht hebben minder spierkracht in adem-

de patiënt analyseren, de onderzoeksgegevens inter-

halings- en skeletspieren in vergelijking met patiënten

preteren en op een reële manier de na te streven

met een normaal

gewicht.54, 75

Gray-Donald et

al.56

beschrijven dat patiënten met ondergewicht een lager

20

behandeldoelen formuleren. Inzicht in de ernst en de prognose van de aandoening is van belang om een

V-03/2005


goede inschatting te kunnen maken van het resultaat

De patiënt kan volgens de richtlijnen worden

van de fysiotherapeutische behandeling.

behandeld wanneer de patiënt medicamenteus

Relevante medische gegevens omvatten gegevens van

optimaal is ingesteld73 en als er voldoende

een longfunctieonderzoek en, indien de fysiotherapeut

verwijsgegevens zijn. Indien er aanwijzingen

het inspanningsvermogen van de patiënt wil verbete-

beschikbaar zijn dat de patiënt medicamenteus niet

ren, een ergometrietest met maximale inspanning. In

goed is ingesteld, dient terugverwijzing naar de arts

navolging van Cambach et

al.37

wordt gesteld dat

plaats te vinden. Voldoende verwijsgegevens

voor patiënten bij wie de zuurstofspanning (PaO2)

omvatten onder andere gegevens van een

in rust of bij inspanning lager is dan 8,6 kPa (65 mm

ergometrietest met maximale inspanning als een

Hg) en de kooldioxidespanning (PCO2) in rust of bij

patiënt beperkingen in activiteiten ten gevolge van

inspanning hoger is dan 6,0 kPa (45 mm Hg)

een verminderd inspanningsvermogen ervaart. Deze

behandeling in een gespecialiseerd centrum

gegevens zijn essentieel bij het achterhalen van de

geïndiceerd is.

inspanningslimitatie van de desbetreffende patiënt en om de trainingsbelasting adequaat te kunnen

C.2

Anamnese

In tabel 15 wordt de anamnese bij een patiënt met COPD

nader uitgewerkt.

instellen en om de afwezigheid van contra-indicaties te kunnen vaststellen. Indien de patiënt niet voldoet aan de voorwaarden om deel te kunnen nemen aan inspanningstraining, dient overleg met de verwijzer

C.3


plaats te vinden.

In dit onderzoek zijn de inspectie en palpatie samengenomen omdat deze twee onderdelen vaak gelijk-

Uitwerking analyseproces stoornissen in de

tijdig plaatsvinden. De palpatie wordt gebruikt om

mucusklaring

informatie uit de inspectie te verifiëren. Het lichame-

Patiënten met problemen in de mucusklaring kunnen

lijk onderzoek is gesplitst naar twee probleemgebieden

één of meer stoornissen hebben. Voorbeelden hiervan

van patiënten met COPD; in tabel 16 wordt het licha-

zijn: bronchusobstructie (ten gevolge van mucus-

melijk onderzoek bij patiënten met stoornissen in de

retentie of ten gevolge van collaps), stoornissen in het

mucusklaring uitgewerkt en in tabel 17 wordt het

mucustransport, stoornissen in de mucusproductie,

lichamelijk onderzoek bij patiënten met vermindering

stoornis in de samenstelling van het mucus, stoornissen

van het inspanningsvermogen beschreven.

in het ophoesten van het mucus, etc. Algemene oorzakelijke en belemmerende factoren

C.4

Analyseproces

zijn bijvoorbeeld de medicatie, een verslechterde voe-

In het analyseproces wordt het gezondheidsprobleem

dingstoestand en andere problematiek (hartklachten).

van de patiënt geanalyseerd met behulp van de

Deze factoren maken overleg met of behandeling

verwijsgegevens en de gegevens uit het fysiotherapeu-

door een andere discipline noodzakelijk.

tisch onderzoek.

Lokale oorzakelijke en belemmerende factoren zoals

De fysiotherapeut kan nagaan of er een indicatie is

de viscositeit van mucus, de beperkte longfunctie, de

voor fysiotherapie (en of er een indicatie is voor con-

bronchusobstructie en een verminderde functie van

sultatie elders). Een indicatie voor fysiotherapie is

de ademhalingsspieren (inclusief buikspieren) worden

aanwezig wanneer de patiënt ten gevolge van COPD

meegenomen bij het opstellen van het behandelplan

stoornissen in de mucusklaring of beperkingen in

en de evaluatie van de behandeling.

activiteiten ten gevolge van dyspneu en een afgeno-

Zo kan bij patiënten met purulent sputum de be-

men inspanningsvermogen ervaart. De patiënt dient

handelfrequentie eventueel hoger zijn. Op basis van

gemotiveerd te zijn voor de behandeling omdat een

de viscositeit van mucus maakt men een inschatting

zeer actieve medewerking van de patiënt vereist is om

of een patiënt veel of weinig moeite heeft om sputum

goede resultaten te behalen. Na de behandeling is een

op te hoesten.

actieve opstelling van de patiënt noodzakelijk om de resultaten te onderhouden.

V-03/2005

21


Tabel 15. Toelichting bij tabel 2: anamnese* Inventarisatie van de klachten/status praesens •

reden van verwijzing/medische verwijsgegevens (aard obstructie: chronische bronchitis/emfyseem)

•

hulpvraag van de patiënt: hoe ervaart de patiënt de gevolgen van COPD, wat verwacht de patiënt van de (fysiotherapeutische) behandeling?

•

sociale gegevens: gezinssamenstelling, beroep, familie-anamnese

•

gevolgen van de aandoening op emotioneel functioneren

•

welke medicijnen gebruikt de patiënt en heeft hij kennis/inzicht in het gebruik ervan?

Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de mucusklaring •

is er sprake van hoesten? Zo ja, is deze hoest productief en efficiënt?

•

is er sprake van een verhoogde sputumproductie? Zo ja, wat is de hoeveelheid, kleur en consistentie van

•

zijn er relaties tussen sputumproductie en houding, activiteit en medicatie?

•

is de patiënt bekend met mobilisatie-/expectoratietechnieken?

•

zijn er negatieve gevolgen van de mucusretentie; exacerbaties, veel infecties, vermoeidheid, etc.?

het sputum?

Zijn er aanwijzingen voor vermindering van het inspanningsvermogen als gevolg van COPD •

hoe is het huidige activiteitenniveau en is dat veranderd ten gevolge van de aandoening?

•

wat is de reden en de mate van de vermindering van het inspanningsvermogen?

•

treedt dyspneu op? Zo ja, wanneer?

Inventarisatie kwaliteit van leven1 Zijn er aanwijzingen voor overige klachten •

hypoxie/hypoxemie: slaapproblematiek, ochtendhoofdpijn, concentratiestoornissen Is er sprake van:

•

klachten van het adembewegingsapparaat (bewegingsbeperking, pijn en/of stijfheid)?

•

pijn gerelateerd aan diep ademhalen/hoesten?

•

decompensatio cordis?

Inventarisatie van het beloop van de klachten en de aandoening •

korte schets van (het begin en) het verloop van de klachten

•

therapie: medicatie, huisarts/specialist, ziekenhuisopnamen, fysiotherapie, andere therapieën, wat is het effect van de verschillende therapieën?

Inventarisatie van belasting en belastbaarheid en oorzakelijkheden en/of factoren, die het beloop van de klachten hebben beïnvloed of beïnvloeden Indruk van de belastbaarheid: •

hebben trauma’s of operaties plaatsgevonden?

•

zijn er andere aandoeningen: tractus locomotorus, overige tracti?

•

is er sprake van een afname van het lichaamsgewicht ondanks normaal eetpatroon?

•

hoe is de kwaliteit van de slaap (inslaap-, doorslaapproblemen)?

Indruk van de belasting: •

welke eisen stelt de omgeving aan de patiënt?

•

activiteitenniveau: algemeen, werk en hobby ’s

•

wat zijn provocerende factoren? Bv. rookgedrag, hyperreactiviteit, emotie/gedrag, werkomstandigheden?

•

hoe kunnen de klachten verminderen? Bv. door rust, omgevingsfactoren, medicatie?

Wat is de informatiebehoefte van de patiënt?2

*Voor de noten zie pagina 35.

22

V-03/2005


Uitwerking analyseproces vermindering van het

de behandeldoelen, de verrichtingen, de strategie

inspanningsvermogen

voor de behandeling en de taken van de patiënt en

Bij patiënten met een verlaagd inspanningsvermogen

fysiotherapeut vastgelegd.

kan sprake zijn van problemen zoals een verminderd

Men kan het behandelplan opstellen aan de hand

algemeen fysiek uithoudingsvermogen, stoornissen in

van twee fasen. In de eerste fase worden stoornissen

de ademhalingsspierfunctie, stoornissen in de gaswis-

van het bewegingsapparaat verminderd of opge-

seling en gevoelens van dyspneu. Deze patiënten er-

heven. Bij COPD-patiënten houdt dit in dat de belas-

varen onder andere beperkingen in hun mobiliteit,

ting op de ademhalingsbeweging zoveel mogelijk

beperkingen in de persoonlijke verzorging, beperkin-

wordt verminderd door het reduceren van de

gen in de vaardigheden met betrekking tot het huis-

obstructie van de luchtwegen (mucusklaring bevorde-

houden en beperkingen in vaardigheden met betrek-

ren) en door het zoveel mogelijk reduceren van de

king tot werk/opleiding/vrije tijdsbesteding.

inspiratiestand van de thorax. Luchtwegcollaps dient

Algemeen oorzakelijke en belemmerende factoren

zoveel mogelijk te worden tegengegaan. In de tweede

zijn onder andere de medicatie, de verslechterde voe-

fase wordt het bewegen genormaliseerd. Bij COPD-pa-

dingstoestand, andere aanwezige problematiek en een

tiënten houdt dit een aangepast functioneren van het

verminderd activiteitenniveau. Deze factoren maken

ademhalingsapparaat in, waarbij aandacht wordt ge-

vaak overleg met of behandeling door een

schonken aan het optimaal aanwenden van de com-

andere discipline noodzakelijk.

pensatoire mogelijkheden van het ademhalingsappa-

Lokale oorzakelijke en belemmerende factoren zijn

raat.

onder andere de beperkte longfunctie, zuurstoftrans-

In beide fasen kan de belastbaarheid van de patiënt

portstoornissen en een verminderde ademhalings-

worden vergroot. De vergroting van de specifieke

spierfunctie.

belastbaarheid omvat onder andere het verbeteren van de kracht en het uithoudingsvermogen van de

C.5

Behandelplan

ademhalingsspieren. De vergroting van de algemene

Na het analyseproces kan het individuele behandel-

belastbaarheid omvat het verbeteren van het fysieke

plan worden opgesteld. Het behandelplan is een

uithoudingsvermogen. Al naar gelang de uitkomsten

hulpmiddel om het handelen te structureren, te con-

van het fysiotherapeutisch diagnostisch proces wor-

troleren en te evalueren. In het behandelplan worden

den verschillende accenten in de behandeling gelegd.

Tabel 16. Toelichting bij tabel 3: lichamelijk onderzoek van patiënten met stoornissen in de mucusklaring* Observatie •

beoordeling hoest/huff-techniek (kan iemand efficiënt hoesten, is er pijn tijdens hoesten?)3

•

zijn er deformiteiten van de thorax (pectus excavatum, pectus carinatum, kyfoscoliose)?4

•

is de vorm van de buikwand afwijkend (verzwakte abdominale musculatuur)?3

•

auscultatie/palpatie thoraxwand5

•

luisteren naar ademhalingsgeluiden5

•

treedt collaps op?3

•

hoeveelheid, consistentie en aspect van de mucus

Bewegingsonderzoek •

hoe is de functie van de abdominale musculatuur: kracht en uithoudingsvermogen?3

Overige metingen •

piekstroom6

*Voor de noten zie pagina 35.

V-03/2005

23


Tabel 17. Toelichting bij tabel 4: lichamelijk onderzoek van patiënten met vermindering van het inspanningsvermogen*

Algemene indruk •

algemene indruk (o.a. snelheid bewegen, hoeveel moeite dat kost en aanwezigheid romprotatie)

•

wordt in de voorkeurshouding voorovergebogen gezeten en/of gesteund op armen?

•

is er sprake van cyanose (kleur van het gelaat/lippen)?

•

is er atrofie van musculatuur, cyanose/hydratie/trofiek huid, perifeer oedeem?

•

kost het ademhalen in rust zichtbare moeite (neusvleugelen, spontane pursed lips breathing)?

•

spreekt de patiënt met een nasale klank, moet het spreken veelvuldig worden onderbroken?

•

zijn ademhalingsgeluiden hoorbaar?

Informatie over de stand en vorm van de thorax8 •

is er een inspiratiestand van de thorax?9

•

zijn er deformiteiten van de thorax (pectus excavatum, pectus carinatum, kyfoscoliose)?

•

is de vorm van de buikwand afwijkend (adipositas of verzwakte abdominale musculatuur)?

•

is de vorm en stand van LWK, TWK en CWK afwijkend?

•

hoe is de stand van de schoudergordel (schouderhoogstand, protractiestand)?

Informatie over het verloop van de ademhaling en de adembeweging10 •

zijn ademfrequentie en/of ademdiepte afwijkend?

•

hoe beweegt de buikwand tijdens in- en expiratie (richting en timing)?

•

is er een abnormale activiteit van de hulpademhalingsspieren tijdens in- en expiratie in rust?

•

is er een abnormale activiteit van de abdominale spieren tijdens in- en expiratie in rust?

•

zijn er aanwijzingen voor een trachea dip tijdens inspiratie?

•

zijn er intrekkingen infra- en/of supraclaviculaire fossae tijdens inspiratie zichtbaar?

•

hoe beweegt de thorax tijdens in- en expiratie?

•

is er sprake van overdreven heffen van thorax/sternum bij het begin van de ademhaling (pump handle)?

•

hoe bewegen de onderste ribben tijdens inspiratie (teken van Hoover, bucket-handle-beweging)?

•

zijn er asymmetrische thoraxexcursies?

Bewegingsonderzoek11 •

hoe is de functionele spierkracht: komen van ruglig naar zit en van zit naar stand?

•

hoe is de functie van de ademhalingsspieren: kracht en uithoudingsvermogen?

•

hoe is de functie van de abdominale musculatuur: kracht en uithoudingsvermogen?

•

overige spierkrachttesten: m. quadriceps

•

hoe is het evenwicht?

Overige metingen •

piekstroom6

Metingen met betrekking tot inspanningsvermogen12 •

looptest13

•

fietstest

•

saturatie (pulsoximeter)14

•

dyspneu (Borg-schaal)15

* Voor de noten zie pagina 35.

24

V-03/2005


D.


Hoesten/geforceerde expiratie

Om delen van het (fysio)therapeutisch proces te

Werkingsmechanisme

onderbouwen is gebruikgemaakt van systematische

Bij hoesten en geforceerde expiraties is sprake van

reviews. Voor deze reviews is literatuur verzameld via

hoge expiratoire luchtstromen waardoor mucus van

de geautomatiseerde literatuurbestanden van

de perifere naar de centrale luchtwegen wordt

MEDLINE

en het NPi (incl. Physiotherapy Index,

getransporteerd.45,87 Bij hoesten wordt eerst met

Rehabilitation Index en Occupational Index). De

gesloten glottis intrapulmonair een hoge druk op-

verkregen gegevensverzameling is aangevuld met het

gebouwd, waarna bij het openen van de glottis een

screenen van literatuurlijsten en door aanvullingen

hoge expiratoire luchtstroom optreedt. Bij het huffen

vanuit de werkgroep. Studies zijn alleen geïncludeerd

vindt een geforceerde expiratoire luchtstroom plaats

als het een randomised clinical trial betrof naar

met open glottis: hierdoor is de intrapulmonaire druk

a. de effecten van fysiotherapie om de mucus te klaren,

veel lager.88 Voor de werking van het mechanisme

b. de effecten van inspanningstraining als onderdeel

van expiratoire luchtstromen is een hoge stroom-

van longrevalidatie bij patiënten met COPD en c. de effecten van ademhalingsspiertraining bij patiënten met COPD.

snelheid van minimaal één m/s (beter nog > 2,5 m/s) nodig om mucus te transporteren.45 Verder is de dikte van de mucuslaag van belang: hoesten/huffen is

De studies zijn steeds door twee onafhankelijke

effectiever bij een dikke mucuslaag.45

beoordelaars op hun methodologische kwaliteit

Tijdens een geforceerde expiratie en hoesten vindt

beoordeeld op basis van tien vooraf gedefinieerde

een dynamische compressie van de luchtwegen

criteria.82,83 Deze criteria zijn gebaseerd op algemeen

plaats. Deze dynamische compressie draagt bij aan de

geaccepteerde principes voor wetenschappelijk onder-

ontwikkeling van zeer hoge lokale luchtstroom-

zoek.84-86 Voor elk criterium werd maximaal één punt

snelheden in de luchtwegen. Onder invloed van de

gegeven, waardoor het hoogst aantal te behalen pun-

expiratiekracht, de longelasticiteit (of het longvolume),

ten tien bedroeg. Een studie werd methodologisch

de bronchusobstructie en de bronchusstabiliteit kan

van voldoende kwaliteit beschouwd indien meer dan

de plaats van de dynamische compressie (Equal

vijf punten werden behaald. Conclusies zijn geba-

Pressure Point = EPP) veranderen.89

seerd op studies met een voldoende methodologische

De expiratiekracht en EPP kunnen worden gebruikt

kwaliteit.

om mucustransport te faciliteren. Dynamische compressie dient echter te worden vermeden indien er

Bevordering van de mucusklaring

verschijnselen zijn van luchtwegcollaps. Door minder

Binnen de fysiotherapie worden verschillende ver-

kracht te gebruiken en te starten van een groter long-

richtingen toegepast om de mucusklaring te bevorde-

volume verschuift de compressie naar centraal en kan

ren. Achtereenvolgens zullen worden beschreven:

collaps (deels) worden voorkomen. Het voordeel van

hoesten/geforceerde expiratie, houdingsdrainage,

geforceerde expiratie boven hoesten is dat longvolume

inspanning, percussie en vibratie, ‘positive expiratory

en kracht beter kunnen worden gedoseerd.

D.1

pressure’ (PEP), flutter en autogene drainage. Om de effectiviteit van deze verrichtingen te beschrijven is

Evidentie hoesten

een systematische review uitgevoerd. Inclusiecriteria

Uit verscheidene gecontroleerde studies blijkt dat

waren:

hoesten het mucustransport en hiermee de mucus-

•

alleen RCT’s;

klaring bevordert.90-92 Laatstgenoemde studie van

•

het beschrijven van de resultaten van uitsluitend

Van der Schans et al. maakt onderscheid tussen

een groep COPD of cystic fibrosis (CF)-patiënten;

patiënten met chronische bronchitis, bij wie hoesten

• •

de patiënten ondergingen een fysiotherapeutische

wel effectief bleek en patiënten met emfyseem, bij

interventie met het doel om mucus te klaren;

wie de effectiviteit van hoesten niet kon worden aan-

de uitkomstmaten van de studie moeten relevant

getoond. Gesuggereerd werd dat hoesten mogelijk

zijn voor de mate van mucusklaring.

minder effectief is wanneer de elasticiteit van de longen verlaagd is. Uit de literatuur bleek tevens dat hoesten effectiever

V-03/2005

25


is dan houdingsdrainage90,91, maar dat de meerwaarde

sche activiteit. Deze mechanismen verhogen de cili-

van fysiotherapie (beschreven als: ademoefeningen +

aire slag en verminderen de mucusviscositeit, waar-

percussie + vibratie + houdingsdrainage) boven hoes-

door het mucustransport zou worden verhoogd.102

ten niet kan worden aangetoond.91 Evidentie Evidentie FET (inclusief houdingsdrainage)

De enige verklarende studie van voldoende methodo-

al.92

logische kwaliteit naar de effectiviteit van inspanning

Van der Schans et

beschrijven wel positieve

effecten van FET bij patiënten met chronische

biedt een positief resultaat: inspanning verhoogt het

bronchitis, maar niet bij patiënten met emfyseem.

bronchiale mucustransport.90 De auteurs laten zien

Ook in dit geval geldt bovenvermelde conclusie:

dat hoesten tot een grotere klaring leidt dan het

namelijk dat geforceerde expiraties mogelijk minder

leveren van inspanning. In een pragmatische studie

effectief zijn wanneer de elasticiteit van de longen

werden geen verschillen aangetoond bij vergelijking

verlaagd is. FET in combinatie met houdingsdrainage

van inspanning +FET met andere interventies.100

is effectief in het klaren van mucus.93-95 Op basis van de literatuur is het niet mogelijk uitspraken te doen

Percussie en vibratie

over de effectiviteit van FET in vergelijking met andere

Werkingsmechanisme

verrichtingen96,97

De door de percussie of vibratie opgewekte trillingen

wegens de wisselende samenstel-

ling van de interventies en het verschil in interventies

worden overgebracht op longweefsel en de luchtwe-

die met elkaar worden vergeleken.

gen. Mucus zou op deze wijze worden losgetrild en de activiteit van de cilia wordt gestimuleerd. Ook den-

Houdingsdrainage

ken sommigen dat de samenstelling van mucus onder

Werkingsmechanisme

invloed van de trilling kan veranderen.103,104

Bij gezonde mensen is het effect van de zwaartekracht

Hansen et al.105 en Thomas et al.106 beschreven in

te verwaarlozen. Deze situatie verandert echter wan-

hun reviews de werkingsmechanismen van percussie

neer de viscoelastische eigenschappen, de functie van

en vibratie. De bewegingen kunnen de mucus-

het trilhaar-epitheel, de hoeveelheid mucus en de

viscociteit verlagen, de hoest opwekken of resoneren

dikte van de periciliaire laag veranderd

zijn.98

met de ciliaire beweging.105 Thomas et al.106 noemen

Bij houdingsdrainage wordt gebruikgemaakt van de

onder andere een verbetering van de ciliaire functie

zwaartekracht ter bevordering van het mucus-

en veranderingen in de samenstelling van mucus. Een

transport. De patiënt neemt minimaal 20 minuten

percussie-frequentie van 25-35 Hz is optimaal voor

een houding in waarbij de desbetreffende bronchus

mucustransport, maar dit ligt buiten het manuele

zich in een verticale stand bevindt. Een juiste lokali-

bereik.107 Na beoordeling van de literatuur komen

satie van de mucus is dus essentieel voor de in te

Thomas et al.106 tot de conclusie dat de optimale

nemen houding. Er zijn negen houdingen voor

vibratiefrequentie voor een verbetering van de

drainage van de grote bronchi

beschreven.99

mucuciliaire klaring niet duidelijk is, maar dat dit in ieder geval <60 Hz zou zijn.

Evidentie De effectiviteit van houdingsdrainage is vanuit de

Evidentie percussie

literatuur niet eenduidig te onderbouwen: Rossman et

De evidentie voor percussie is gering: de literatuur-

al.91 laten positieve resultaten zien bij patiënten met

studie bevat geen verklarende onderzoeken van

CF,

terwijl Oldenburg et

al.90 negatieve

resultaten aan-

voldoende methodologische kwaliteit om de effectivi-

tonen bij patiënten met bronchitis. De effecten van

teit van percussie aan te tonen. Over de effectiviteit

houdingsdrainage in combinatie met andere

van percussie in vergelijking met geen behandeling

verrichtingen lijken tegenstrijdig.100,101

kunnen dus geen uitspraken worden gedaan. Percussie heeft geen meerwaarde wanneer deze addi-

Inspanning

tioneel naast houdingsdrainage91 of naast fysiothera-

Werkingsmechanisme

pie (beschreven als houdingsdrainage + hoesten)

Inspanning leidt tot een verhoging van de expiratoire

wordt gegeven.108

stroomsnelheid, ademminuutvolume en sympathi26

V-03/2005


Evidentie vibratie

Evidentie

De enige verklarende studie naar de effectiviteit van

In de literatuuranalyse bevinden zich twee studies waar-

vibratie spreekt over negatieve effecten: er kan geen

in de effecten van flutter als additionele behandeling of

verschil worden aangetoond tussen vibratie en een

als vervanging voor fysiotherapie zijn

controleperiode.109

onderzocht.115,116 Beide studies zijn methodologisch van lage kwaliteit en laten bovendien tegenstrijdige re-

Positive Expiratory Pressure (PEP)

sultaten zien. De effectiviteit van flutter wordt

Werkingsmechanisme

derhalve niet aangetoond.

Voordat mucus in de kleine luchtwegen kan worden geklaard met behulp van hoesten en of geforceerde

Autogene drainage

expiratie moet dit in meer centraal gelegen luchtwe-

Werkingsmechanisme

gen terechtkomen. Dit gebeurt met behulp van een

Autogene drainage is een vorm van zelfdrainage. Door

PEP-masker

het gebruik van gecontroleerde ademtech-

of mondstuk waarmee een expiratoire

druk (10-20 cm H2O) wordt gegeven. Door de verho-

nieken, waarbij de frequentie en de ademdiepte

ging van de FRC zullen luchtwegen tijdens expiratie

varieert, wordt gezocht naar de hoogst mogelijke lucht-

verder open blijven.110 pep verhoogt de drukgradiënt

stroom in verschillende generaties bronchi. Met andere

tussen de open en gesloten alveoli, hetgeen de weer-

woorden: gezocht wordt naar een balans tussen expira-

stand in de collaterale en kleine luchtwegen zal ver-

toire flow, bestaande intrabronchiale druk en de stabili-

minderen.111,112

teit van de bronchiale wanden. De hypo-

Dit ondersteunt de collaterale venti-

latie, zodat lucht zich distaal achter de mucus kan

these is dat er een mucusmobiliserend effect plaatsvindt

verza-melen. Mucus wordt dan naar de centrale lucht-

wanneer de patiënt ademt met een lage ex-

wegen verplaatst.

piratoire stroom met longvolumes tussen het FRC en RV. Hierna wordt de mucus getransporteerd naar de grotere

Evidentie

luchtwegen door het vergroten van het tidale volume.

leidt wel tot verhoging van het FRC, maar heeft

Vervolgens wordt de mucus geëxpectoreerd door gefor-

geen invloed op de mucusklaring. De effectiviteit van

ceerde expiraties daarbij beginnend met een laag long-

alleen PEP kan niet worden aangetoond.113 In meerde-

volume.117

PEP

re studies is gesteld dat PEP in combinatie met FET (of hoesten/huffen) wel leidt tot een verbeterde mucus-

Evidentie

klaring.94-96 Deze studies geven echter geen inzicht in

Miller et al.118 vinden geen verschil in mucusproductie

de effectiviteit van het aandeel PEP. Wegens de wisse-

tussen autogene drainage en fysiotherapie (‘active

lende combinaties van de interventies en het verschil

cycle of breathing techniques’). Door autogene

in interventies die met elkaar worden vergeleken, kan

drainage komt de mucusklaring wel sneller op gang.

men geen uitspraken doen ten aanzien van de effectiviteit van PEP in combinatie met, en ten opzichte van

D.2

andere verrichtingen.97,100,101

In totaal zijn negentien studies beoordeeld waarin de

Effectiviteit van longrevalidatie

effectiviteit is onderzocht van inspanningstraining als Flutter

onderdeel van longrevalidatie bij patiënten met COPD.

Werkingsmechanisme

Elf studies waren methodologisch van voldoende

Flutter is een combinatie van PEP en vibratie of oscillatie

kwaliteit. Longrevalidatie bij COPD-patiënten laat posi-

toegepast via de mond. Er wordt een expiratoire druk

tieve effecten zien op uithoudingsvermogen en kwali-

(5-35 cm H2O) gegeven door de patiënt een balletje om-

teit van leven. Achtereen volgens beschrijven we de

hoog te laten blazen. De beweging van het balletje ver-

effecten op loopafstand, maximaal en submaximaal

oorzaakt een oscillerende werking (8-26 Hz)

inspanningsvermogen en kwaliteit van leven. Zeven

(Kiesselman,

1991;114).

Deze behandeling zou het mu-

studies handelen over de effectiviteit van longrevali-

custransport verbeteren door de verwijding van de

datie op de loopafstand119-125 en op maximaal in-

luchtwegen door de toegenomen expiratoire druk en

spanningsvermogen.119-121,124,126-128 Vijf van de

door de genoemde luchtstroomtrillingen (Schibler,

zeven laten positieve resultaten zien ten aanzien van

1992;44).

loopafstand119-123 en vier van de zeven op het maxi-

V-03/2005

27


maal inspanningsvermogen.119,121,126,127

Inhoud van het programma

Longrevalidatie leidt tot positieve effecten op het sub-

Uit het onderzoek van Ries et al.126 blijkt dat licha-

inspanningsvermogen.122-126,129

melijke training een essentieel onderdeel is van de

maximaal

Reid &

Warren128 en Busch & McClements127 konden geen

revalidatie: een educatieprogramma alleen is niet

significante verschillen ten aanzien van het submaxi-

voldoende om verbetering van inspanningsvermogen

male uithoudingsvermogen aantonen. De verbete-

te bewerkstelligen. De meeste programma’s bieden

ringen van het (maximaal) inspanningsvermogen

lopen (al dan niet op een loopband) of fietsen aan als

bleken ook bij patiënten met een ernstige vorm van

een methode ter verbetering van de inspannings-

COPD (FEV1 -waarde 35-49% treden.121-123,127,129,130

tolerantie. In enkele studies wordt traplopen127,129 of

voorspeld) op te

roeien122 als interventie toegepast. Het trainen van de bovenste extremiteit leidt tot verbetering van de

Naast een verbeterde inspanningstolerantie kunnen

kracht en het uithoudingsvermogen van deze spier-

revalidatieprogramma’s resulteren in een afname van

groepen bij patiënten met COPD.132,133 Beide studies

dyspneu, in rust (gemeten met de CRQD)123-125,130 of

zijn echter methodologisch van lage kwaliteit.

tijdens

inspanning.121,126,129

Overigens vonden

Busch & McClements127 geen verschil in dyspneu-

Trainingsduur, -frequentie, -intensiteit

sensatie.

Uit de literatuur blijkt dat de trainingsduur kan varië-

Ten aanzien van de andere schalen van de CRQD

ren van zes weken129 tot zes maanden.123

blijken de volgende resultaten: van de vier studies

Bij programma’s van zes weken en langer worden

waarin de vermoeidheidsschaal is gebruikt,123-125,130

positieve effecten gevonden. In de meeste programma’s

laten er twee zien dat longrevalidatie vermoeidheid

wordt een duur gehanteerd van acht tot twaalf weken.

vermindert.124,125 In vier studies is de emotieschaal

Bij een trainingsduur van drie à zes maanden zouden

van de

CRQD gebruikt.123-125,130

Hiervan laten er twee

positieve resultaten zien.123,130 Alle vier studies waarin de beheersingschaal is

gebruikt123-125,130

tonen een po-

de resultaten een plateau bereiken. De trainingsfrequentie (inspanningstraining en oefeningen) varieert van minimaal tweemaal per week121,129 tot vijfmaal

sitief effect van longrevalidatie.

per week of dagelijks.126,127,130 De programma’s van

Een recente meta-analyse onderschrijft deze positieve

tweemaal per week en vaker laten positieve effecten

effecten van longrevalidatie op inspanningsvermogen,

zien. Inmiddels is aangetoond dat patiënten met COPD

dyspneu en kwaliteit van

leven.131

Tabel 18. Samenvatting van de resultaten van de

een hoge trainingsbelasting aankunnen126,134. Er zijn

RCT ’s

met voldoende methodologische kwaliteit naar de

effectiviteit van longrevalidatie weergegeven per uitkomstmaat uitkomstmaat

resultaat

loopafstand

+(119)+(120)+(121)+(122)+(123)-(124)-(125)

maximaal inspanningsvermogen

+(119)+(121)+(126)+(127)-(120)-(124)-(128)

uithoudingsvermogen

+(122)+(123)+(124)+(125)+(126)+(129)-(127)-(128)

CRQD

dyspneu

+(123)+(124)+(125)+(130)-(127)

CRQD

vermoeidheid

+(124)+(125)-(123)-(130)

CRQD

emotie

+(123)+(130)-(124)-(125)

CRQD

beheersing

+(123)+(124)+(125)+(130)

NB.(121, 124) betreffen binnengroepsvergelijking van de experimentele groep

28

V-03/2005


aanwijzingen dat trainen met een hoge belasting bete-

vergelijking met een placebo-ademhalingsspiertraining

re resultaten oplevert dan trainen met een lagere be-

leidt tot een significante toename van de adem-

lasting.135

halingsspierkracht. Ook worden een toename van het

Dit onderzoek is uitgevoerd bij een groep pa-

tiënten met een matige obstructie, Maltais et al.136

uithoudingsvermogen en een afname van dyspneu ge-

bestudeerden de effecten van hoge trainingsbelasting

rapporteerd.142

bij patiënten met matige of ernstige obstructie. Deze

Vergelijking van de effecten van ademhalingsspiertrai-

auteurs concludeerden dat de meeste patiënten de

ning met een hoge weerstand met training met een lage

hoge belasting (80% Wmax) niet konden volhouden.

weerstand laat zien dat trainen met de hoge weerstand

Wel trad er een significante verbetering op van het in-

ten opzichte van de baseline een toename van kracht en

spanningsvermogen en een fysiologische adaptatie

uithoudingsvermogen oplevert.143-147 In twee van de

aan inspanningstraining.

vijf studies is er verschil in ademhalingsspierkracht met de controlegroep.143,145 Lisboa et al.147, Harver et al.148 en Preusser et al.144

Follow-up Het belang van een follow-up wordt duidelijk gemaakt door de gegevens van Wijkstra et

al.34

Zij hebben een af-

vonden geen verschil tussen de groep met hoge belasting en de groep met lage belasting ten aanzien van de

name van inspanningsvermogen in de tijd aangetoond,

ademhalingsspierkracht. Larson et al.143 en Preusser et

terwijl met follow-up de resultaten konden worden ge-

al.144 constateerden geen verschil tussen beide groepen

handhaafd. Ries et al.126 hebben patiënten na een revali-

ten aanzien van het uithoudingsvermogen van de

datie of een educatieprogramma in de tijd gevolgd. Na

ademhalingsspieren.

het programma waren er significante verschillen tussen de groepen, in het voordeel van de revalidatiegroep. In

Transfer-effecten van ademhalingsspiertraining

de loop van de tijd werden deze verschillen kleiner.

In twee van de vijf studies zijn de effecten van ademha-

Het overlevingspercentage zes jaar na een revalidatiepro-

lingsspiertraining op dyspneu bekeken.146,147

gramma vertoont een positieve trend ten aanzien van

In beide studies bleek dat ademhalingsspiertraining

het revalidatieprogramma, namelijk 67% in vergelijking

dyspneu vermindert. In drie van de vijf studies zijn de

met 56%. Dit resultaat is echter niet significant.126

effecten van ademhalingsspiertraining op de loopafstand onderzocht.143,144,147 In alle studies bleek dat de

Effectiviteit van ademhalingsspiertraining

loopafstand in de groep met de hoge belasting

Studies werden geïncludeerd indien er sprake was van

toeneemt. Bij Preusser et al.144 nam ook de loop-

RCT’s

afstand van de groep met de lage belasting toe. Alleen

waarin COPD-patiënten ademhalingsspier-

training ondergingen om de kracht en het uithoudings-

Larson et al.143 vonden een significant verschil tussen

vermogen van ademhalingsspieren te verbeteren. Als

beide groepen.

weerstandsbelasting werd toegepast diende de monddruk te worden gecontroleerd. Omdat in de richtlijn ook

Ademhalingsspiertraining in combinatie met

de te gebruiken trainingsintensiteit zou moeten worden

inspanningstraining

beschreven, is naderhand besloten om studies waarin de

In vier studies is de meerwaarde van ademhalings-

trainingsintensiteit niet expliciet is

spiertraining onderzocht door de effectiviteit te

beschreven te excluderen.128,137,138 Wanneer werd

vergelijken van inspanningstraining versus adem-

getraind met behulp van normocapnische hyperpneu

halingsspiertraining in combinatie met inspannings-

werden de desbetreffende artikelen geëxcludeerd,139-141

training.50,120,122,148 Alle groepen die ademhalings-

omdat deze trainingsvorm in de praktijk niet toepasbaar

spiertraining kregen, laten een toename zien van de

is. Na deze selectiecriteria bleven tien studies over voor

ademhalingsspierkracht en -uithoudingsvermogen

de systematische review; alle waren methodologisch van

ten opzichte van de baseline. Van de studie van Berry

voldoende kwaliteit.

et al.120 is dit niet bekend omdat zij geen baselinewaarden beschrijven.

Effecten van ademhalingsspiertraining op kracht en

Twee van de vier studies lieten een meerwaarde zien

uithoudingsvermogen

van ademhalingsspiertraining op ademhalingsspier-

Ademhalingsspiertraining bij COPD-patiënten in

kracht en diafragmale vermoeidheid.50,148 Weiner et

V-03/2005

29


al.122 hebben geen tussengroepsvergelijking gedaan

loopafstand bij een trainingsintensiteit van 22%

en Berry et al.120 vonden geen verschillen tussen beide

PImax, terwijl geen verschillen werden gevonden ten

groepen.

aanzien van de ademhalingsspierkracht. Larson et al.143 vonden geen significante veranderingen op de

In drie van de vier studies is de meerwaarde van adem-

kracht en het uithoudingsvermogen van adem-

halingsspiertraining op loopafstand en maximaal in-

halingsspieren en op de loopafstand bij een trainings-

spanningsvermogen onderzocht: twee studies lieten

intensiteit van 15% PImax. Lisboa et al.147 vonden een

een meerwaarde van ademhalingsspiertraining

toename van de kracht bij een trainingsinten-

zien;50,122

siteit van 10% PImax, terwijl Heydra et al.145 met een

uit één studie kwam op de loopafstand wel

een meerwaarde naar voren ten aanzien van inspan-

belasting van 10% Imax en Larson et al.143 met een be-

ningstraining maar niet voor ademhalingsspier-

lasting van 15% PImax geen toename van de kracht

training.120

vonden. De literatuur presenteert geen eenduidige trainingsintensiteit voor het verkrijgen van re-

In de enige gevonden studie naar de meerwaarde van

sultaten en ook wordt in de literatuur niet onder-

ademhalingsspiertraining op dyspneu bleken geen ver-

bouwd dat een hogere belasting tot meer en betere

schillen tussen de groepen.120 Dekhuijzen et al.50 kon-

resultaten leidt. Over de benodigde trainingsduur en

den geen meerwaarde van ademhalingsspier-

-frequentie is eveneens in de literatuur geen eenduidig-

training aantonen op ADL-scores en emotioneel

heid te vinden. Beschreven worden trainingsduren van

functioneren.

acht weken142,143,146,148 tot zes maanden.122

Bovenstaande resultaten worden gepresenteerd in

In de meeste studies wordt een duur van acht tot

tabel 19.

twaalf weken gehanteerd. De frequentie van ademhalingsspiertraining in de

Trainingsbelasting, -duur en -frequentie

geselecteerde literatuur varieert van 4 x 15 minuten/

Preusser et al.144 vonden een verbetering van het uit-

dag142 tot 3 x 15 minuten/week.122 In de meeste studies

houdingsvermogen van ademhalingsspieren en van de

is sprake van een frequentie van 2 x 15 minuten/dag.

Tabel 19. Samenvatting van de resultaten van de

RCT ’s

met voldoende methodologische kwaliteit naar de

effectiviteit van ademhalingsspiertraining verklarend

pragmatisch

pragmatisch: ademspier-

hoog vs.laag

training met inspanning

+(142)

+(143)+(145)-(144)-(146)-(147)

+(50)+(122)+(148)-(120)

ademhalingsspieren*

+(142)

+(145)-(143)-(144)

+(50)+(122)+(148)-(120)

dyspneu

+(142)

uitkomstmaat kracht ademhalingsspieren* uithoudingsvermogen -(120)

+(146)+(147)

loopafstand

+(143)-(144)-(147)

+(50)+(122)-(120)

inspanningsvermogen**

-(147)

+(122)+(148)

ADL/emotioneel functioneren *

incl.kracht of vermoeidheid diafragma

**

(sub)maximaal inspanningsvermogen (incl.VO2 max);

-(50)

NB: kracht en uithoudingsvermogen ademspieren van Weiner et al. 122 betreft een binnengroepsvergelijking van de experimentele groep; +: er is een significant verschil tussen de experimentele en de controlegroep in het voordeel van de experimentele groep; -: er is geen significant verschil tussen beide groepen.

30

V-03/2005


Omdat deze studie geen eenduidigheid heeft opgele-

verbetering van de alveolaire ventilatie en van arteriële

verd ten aanzien van trainingsbelasting, -duur en

bloedgassen. Tijdens inspanning treedt geen significan-

-frequentie, wordt in navolging van de European

te verbetering op van de gaswisseling en daalt het

Respiratory Society aanbevolen dat ademhalingsspier-

adem-minuutvolume significant.156

training vijf tot zeven dagen in de week 2 x 15 minuten per dag met een minimale trainingsduur van acht

Positionering lichaam

weken moet plaatsvinden. De weerstand zou daarbij

Door het lichaam in een bepaalde houding te positio-

tussen 30-40% PImax dienen te liggen.149

neren wordt het diafragma verlengd waardoor dit meer kracht en zo een grotere bijdrage leveren aan de adem-

Trainingsmethode

haling.

Verschillende trainingsmethoden leveren ook verschil-

De studie van Sharp et al.157 ondersteunt deze hypo-

lende belasting voor de ademhalingsspieren. Het is

these. Deze auteurs hebben aangetoond dat bij

mogelijk de methode individueel af te stemmen op

patiënten die baat hebben bij het vooroverleunen de

drukbelasting, flowbelasting of een combinatie van

EMG-activiteit

beide.150

ren significant toeneemt tijdens rechtop staan en zit-

Indien een weerstandsbelasting wordt gege-

van de inspiratoire hulpademhalingsspie-

ven zal de monddruk moeten worden gecontroleerd

ten. Het vooroverleunen zou de EMG-activiteit van de

om er zeker van te zijn dat een bepaalde belasting

hulpademhalingsspieren dus doen verminderen in te-

wordt geappliceerd. Veranderingen in ademstrategie,

genstelling tot staan en zitten.

met name toepassing van langzaam en/of diep

Ook de studieresultaten van Druz & Sharp158 en

ademen, kan de actuele belasting op de ademhalings-

O’Neill & McCarthy159 wijzen in dezelfde richting: na-

spieren

verminderen.151

Op basis van consensus

binnen de werkgroep wordt aanbevolen om een

melijk dat bij vooroverleunen de functie van het diafragma verbetert.

verhouding aan te houden van 3:5 tussen inspiratie-en expiratietijd.

Pursed lips breathing

De threshold-trainingsmethode is gebleken een

‘Pursed lips breathing’ is het rustig uitademen via licht

betrouwbare en reproduceerbare methode te zijn om

getuite lippen. Hierdoor wordt dynamische compressie

de ademhalingsspieren te belasten bij patiënten met

van de luchtwegen tegengegaan: de FRC neemt af en de

COPD.152

inspiratoire capaciteit neemt toe. Pursed lips breathing leidt tot een afname in adem-frequentie en een toena-

D.3


me van het ademvolume.71,160,161 Niet iedere patiënt

Actieve expiratie

heeft baat bij pursed lips breathing. De effecten van

Wanneer gezonde mensen een zwaarder beroep doen

pursed lips breathing (afname in ademfrequentie en

op hun ventilatie worden hierbij automatisch de buik-

toename van het ademvolume) zijn meer significant bij

spieren ingeschakeld.153 Bij COPD-patiënten

patiënten die aangeven baat te hebben bij deze metho-

nemen de buikspieren ook in rust al deel aan de adem-

de.71 Tevens verbetert pursed lips breathing in rust de

activiteit. Hiervoor wordt bijna uitsluitend de m. trans-

bloedgaswaarden.71,160,161 Deze effecten werden niet tij-

versus

gebruikt.154

Door het aanspannen van de buik-

dens inspanning gevonden.71 Pursed lips breathing in

spieren tijdens expiratie komt het diafragma in een

rust kan een afname van dyspneu bewerkstelligen. Het

betere stand en kan het meer kracht leveren.

werkingsmechanisme is nog niet geheel duidelijk.

Reybrouck et al.155 onderzochten de effecten van actieve expiratie met myofeedback van de buikspieren

Diafragmaal ademen

vergeleken met actieve expiratie zonder feedback.

Diafragmaal ademen wordt onterecht geassocieerd met

De groep met myofeedback toonde daarbij een

een effectieve wijze van ademen. Gosselink et al.162

significant grotere afname van het FRC en een

concluderen dat bij ernstige COPD-patiënten tijdens dia-

toename van de PImax.

fragmaal ademen de coördinatie van de adembeweging vermindert en de mechanische

Verlaging ademfrequentie

efficiëntie van het diafragma afneemt. Er is een

Ademen met een lage frequentie leidt in rust tot een

tendens dat dyspneu daarbij toeneemt.

V-03/2005

31


Gewenning

Hoenen et al.170 onderscheidt de stappen ‘openstaan ’,

Het is nog niet duidelijk welke mechanismen verant-

‘begrijpen’, ‘willen’ en ‘doen’. Met het oog op de para-

woordelijk zijn voor gewenning. Uit verschillende

medische praktijk voegen Van der Burgt & Verhulst hier

onderzoeken is gebleken dat inspanning tot afname

nog twee stappen aan toe, namelijk: ‘kunnen’ en ‘blij-

van dyspneu kan leiden, terwijl geen fysiologische

ven doen’. Om recht te doen aan de eigenheid van de

trainingseffecten worden gevonden.163,164 Rosser &

patiënt wordt in het model ‘de persoon’ toegevoegd (zie

Guz165 veronderstellen

hieronder). Van der Burgt & Verhulst (169) benaderen

dat deze vermindering van

dyspneu kan worden verklaard uit een verbetering in

het fenomeen voorlichting als een proces waarbij ge-

psychologische factoren. Uit andere studies naar het

dragsverandering een eindstap is. Deze eindstap kan

belang van psychologische factoren blijkt dat

niet worden gezet als niet eerst de voorgaande stappen

dyspneu kan verminderen wanneer patiënten trainen

zijn gezet. Achtereenvolgens dienen zes stappen te wor-

in een voor hen vertrouwde omgeving (Agle,1977;166)

den doorlopen (zie tabel 20).

en dat dyspneu vermindert indien tijdens de inspan-

Belangrijk is dat tijdens de voorlichting, in alle stappen,

ning afleidende prikkels zoals muziek worden gege-

rekening wordt gehouden met de eigenschappen en

ven.167

kenmerken van de patiënt (persoonsgebonden

Dit effect zou verklaard kunnen worden door

de cognitieve en contextuele factoren die bij dyspneu

factoren), zoals:

ook een rol spelen.

•

gedachte hierachter is dat psychologische of fysio-

• • •


Kanters168

heeft een literatuuronderzoek gedaan naar

stijlen van coping: hoe reageert de patiënt op belangrijke gebeurtenissen in zijn leven;

centrale receptoren verminderen. D.4

attributie: waaraan schrijft de patiënt de invloeden op zijn levensloop toe;

logische factoren mogelijk de waarneming van dyspneu-stimuli of de sensitiviteit van perifere en/of

‘locus of control’: in welke mate denkt de patiënt invloed te kunnen uitoefenen op zijn levensloop;

Een ander mechanisme betreft desensitisatie. De

emotionele gesteldheid: de patiënt is door zijn emotionele gesteldheid niet in staat open te staan voor de informatie. Tevens kan dit de manier

de effectiviteit van patiëntenvoorlichting. Hij conclu-

bepalen waarop de patiënt met zijn ziekte en de

deerde dat patiëntenvoorlichting bij kortdurende

behandeling omgaat.

aandoeningen wel leidt tot een grotere therapietrouw, maar dat ten aanzien van therapietrouw bij chronische

Knibbe & Wams171 presenteren een systematische

aandoeningen blijvende aandacht nodig is.

methode ter verhoging van de therapietrouw. Hierin

‘Patiëntenvoorlichting kan aan de somatische basis van

wordt onderscheid gemaakt tussen korte- en lange-ter-

chronische bronchitis en/of longemfyseem niets veran-

mijn therapietrouw. Om lange-termijn therapietrouw

deren. Wel wordt bereikt dat de patiënt meer greep

te bewerkstelligen moet veel aandacht worden ge-

krijgt op en verstandiger omgaat met zijn ziekte’.168

schonken aan de afweging van voor- en nadelen en

Van der Burgt &

Verhulst169

geven een overzicht van de

aan de persoonlijke effectiviteit. De afweging van

in de gezondheidsvoorlichting gebruikte modellen en

voor- en nadelen is te beïnvloeden door kracht van ar-

vertalen deze modellen naar een model van patiënten-

gumenten. De persoonlijke effectiviteit kan worden

voorlichting voor de paramedische praktijk.

verhoogd doordat men de patiënt het gevoel geeft dat

Hierbij intergreren zij het ASE-determinantenmodel met

hij in staat is het gedrag uit te voeren, dus dat hij zelf

het stappenmodel in de voorlichting van Hoenen et

controle heeft over zijn situatie.

al.170

In het ASE-determinantenmodel wordt uitgegaan

van de vooronderstelling dat de bereidheid om van ge-

Voorlichtingsplan

drag te veranderen wordt bepaald door een

Binnen het fysiotherapeutisch behandelplan moet

samenspel tussen attitude (‘hoe kijkt de persoon zelf

een apart voorlichtingsplan worden opgesteld, waarin

tegen de gedragsverandering aan?’), sociale invloed

per stap subdoelen worden geformuleerd. Het voor-

(‘hoe kijken anderen tegen de gedragsverandering

lichtingsplan is op te vatten als een onderdeel van

aan?’) en eigen effectiviteit (‘zal het wel of zal het niet

het methodisch handelen. In de anamnese wordt

lukken?’). Het stappenmodel in de voorlichting van

daarbij begonnen met de voorlichtingsbehoefte te

32

V-03/2005


analyseren: wat weet de patiënt van zijn aandoening

aan de patiënt over zaken die met de ziekte,

en de te gebruiken medicijnen. Wat is de efficiëntie

behandeling of verzorging te maken hebben.

van de uitvoeringswijze van medicatie-inname en weet de patiënt hoe deze kan worden verbeterd; wat zijn de verwachtingen van de patiënt en de partner ten aanzien van de behandeling. Per stap dient aan-

2. instrueren: het geven van concrete richtlijnen of voorschriften die de patiënt moet opvolgen ten behoeve van de behandeling. 3. educatie geven: het zodanig uitleg geven over de

dacht te worden gegeven aan de problemen die de

ziekte en de behandeling dat de patiënt de achter-

patiënt ervaart. Dit model geeft hiermee inzicht in

gronden en de gevolgen daarvan leert begrijpen

mogelijke oorzaken van problemen met therapie-

en gaat inzien wat hijzelf kan doen om zijn ziekte

trouw.

onder controle te houden. Zelfzorgvaardigheden dienen eventueel te worden geoefend.

Dekkers172 onderscheidt vier deelfuncties in patiënten-

4. begeleiden: het emotioneel ondersteunen van een

voorlichting: informatie, instructie, educatie en bege-

patiënt, zodat hij zijn ziekte en de effecten ervan

leiding. Deze vierdeling kan men interpreteren als

zo goed mogelijk kan verdragen en verwerken.

een hiërarchische indeling, waarbij informeren minder en begeleiden meer interventie vraagt:

In de praktijk zullen deze vier typen van voorlichting

1. informeren: het geven van feitelijke informatie

elkaar overlappen. Het is belangrijk deze te onder-

Tabel 20. Toelichting bij de zes stappen in het voorlichtingsproces 1. Open staan De fysiotherapeut sluit met het voorlichten aan bij de beleving, verwachting, vragen en zorgen van de patiënt. Belangrijke vragen zijn: wat houdt de patiënt het meeste bezig en welke zorgen belemmeren de patiënt om open te staan voor informatie over de gedragsverandering. 2. Begrijpen De informatie moet zodanig worden aangeboden dat de patiënt het begrijpt en het kan onthouden. Belangrijk is: niet te veel informatie per keer, wat moet eerst en welke informatie kan later, de boodschap (evt. in een andere vorm) herhalen of uitleggen met hulp van hulpmiddelen (folders, video). De fysiotherapeut controleert of de patiënt de informatie inderdaad heeft begrepen. 3. Willen De fysiotherapeut inventariseert wat een patiënt (de) motiveert om iets te doen. Belangrijk hierbij is: welke voordelen heeft het oefenen voor de patiënt, ervaart de patiënt steun of druk van mensen uit de nabije omgeving, heeft de patiënt het gevoel dat hij invloed op zijn situatie kan uitoefenen. De fysiotherapeut biedt ondersteuning en informatie over mogelijkheden en alternatieven. Er worden haalbare afspraken gemaakt. 4. Kunnen De patiënt moet in staat zijn om het gevraagde gedrag uit te kunnen voeren. De benodigde functies en vaardigheden moeten worden geoefend. Belangrijk is om te inventariseren welke praktische problemen de patiënt verwacht en samen met de patiënt na te gaan hoe deze problemen opgelost kunnen worden. 5. Doen Dit omvat het daadwerkelijk uitvoeren van het nieuwe gedrag. De fysiotherapeut maakt met de patiënt heldere, concrete en haalbare afspraken en stelt concrete doelen. Indien mogelijk wordt positieve feedback gegeven. 6. Blijven doen De patiënt zal het gedrag na de behandeling moeten blijven vertonen. Tijdens de behandeling moet de fysiotherapeut met de patiënt bespreken of hij denkt dat hij daarin zal slagen. Belangrijk is om na te gaan wat moeilijk is voor de patiënt, wat stimulerend werkt en of er beloningen voor korte en lange termijn zijn. Wat helpt de patiënt om na terugval de draad weer op te pakken?

V-03/2005

33


scheiden om aan te geven dat met voorlichting ver-

komen moeten oefeningen en adviezen aan de

schillende doelen kunnen worden nagestreefd. Ook

specifieke situatie van de patiënt worden aangepast.

de praktische consequenties van de verschillende

Tevens dient regelmatig aandacht te worden

typen zijn, bezien in termen van tijd, benodigde

besteed aan problemen die de patiënten ervaren

hulpmiddelen en vaardigheden nogal verschillend.

bij het uitvoeren van hun oefeningen of aan voor-

Educatie stelt hogere eisen aan de didactische vorm-

komende gedragsveranderingen. Ook zou de fysio-

geving en aan de hulpmiddelen dan informatie-

therapeut meer gebruik kunnen maken van posi-

verstrekking. Wanneer een patiënt verschijnselen van

tieve feedback.

ontkenning of van non-acceptatie toont, is dat een

Het Landelijk centrum voor Gezondheidsvoorlichting

aanwijzing dat de hulpvraag van de patiënt voor een

en -opvoeding (GVO), Nederlands Astma Fonds en een

belangrijk deel ligt op het gebied van de emotionele

CARA-verpleegkundige

begeleiding. In dit geval dient overleg met de verwij-

het voorlichtingsproces.

zouden kunnen bijdragen aan

zer plaats te vinden. In een voorlichtingsplan zouden de volgende onderwerpen aan bod moeten

komen:126,173

D.5

Afsluiting van de behandeling

De verwijzer wordt eventueel tijdens, maar in ieder

•

medische aspecten van de aandoening: fysiologie

geval bij het beëindigen van de behandeling geïnfor-

en pathofysiologie ademhaling;

meerd over het behandelproces en de behandelresul-

•

medicatie en COPD: incl. zuurstoftherapie;

taten.175 Bij revalidatie-interventies is interdiscipli-

•

medicatietechnieken en persoonlijke hygiëne;

naire communicatie één van de voorwaarden voor

•

gezonde voeding;

effectiviteit.

•

fysiotherapie en ademoefeningen;

•

individuele bewegingsadviezen;

D.6

•

mogelijkheden om sociale participatie te

Na het afsluiten van de behandeling is een actieve

bevorderen.

opstelling van de patiënt noodzakelijk om de bereikte

Nazorg

resultaten te onderhouden. De nazorg omvat meestal In een onderzoek naar patiëntenvoorlichting binnen de fysiotherapie concludeert

Sluis174 dat

voorlichting

het regelmatig bewegen. Het Nederlands Astma Fonds initieert sportgroepen waarin aangepaste sport- en

een wezenlijk onderdeel vormt van de fysiotherapeu-

spelvormen worden aangeboden onder deskundige

tische behandeling. In 97% van de zittingen wordt

fysiotherapeutische begeleiding. De gezondheid van

informatie verstrekt. Op basis van haar onderzoek

de patiënt is bepalend voor de mogelijkheid van

doet zij een aantal aanbevelingen:

deelname aan de sportgroepen. Het uitsluitings-

•

er wordt weinig informatie gegeven over algemene

criterium is: FEV1 < 1000 ml (of < 45% voorspeld)

gezondheidsvoorlichting, -opvoeding en psycho-

en/of arteriële hypoxemie bij inspanning. Voor

sociale begeleiding, terwijl patiënten hieraan wel

patiënten die niet kunnen meedoen met de reguliere

behoefte hebben. Er moet duidelijkheid komen

CARA-sportgroepen

over de onderwerpen die fysiotherapeuten zouden

Nederland sportactiviteiten georganiseerd. Informatie

moeten bespreken;

hierover is te verkrijgen bij het Nederlands Astma

het merendeel van de informatie wordt gegeven

Fonds.

•

worden op een aantal plaatsen in

in de eerste twee zittingen. Er zou een voorlichtingsplan moeten worden gemaakt waarin de

•

34

Dankwoord

informatie evenwichtig over de totale behandeling

Voor de totstandkoming van de KNGF-richtlijn is een

is verdeeld. Zo kan systematisch worden gewerkt

bijzonder woord van dank aan de leden van de werk-

en wordt aan alle aspecten aandacht besteed

groep 2e kring op zijn plaats. Dit zijn: prof. dr.

zonder dat patiënten te veel informatie in één

H.Th.M. Folgering (klinisch fysioloog, Universitair

keer krijgen;

Longcentrum Dekkerswald Groesbeek), mw. prof. dr.

twee belangrijke factoren voor de non-compliance

D.S. Postma (longarts, Academisch Ziekenhuis

zijn de barrières die patiënten ervaren en het ont-

Groningen), mw. E.M.A.L. Rameckers en mw. M.

breken van positieve feedback. Om dit te voor-

Telkamp (Nederlands Astma Fonds Leusden), dr. J.M.

V-03/2005


Rooyackers (longarts, Universitair Longcentrum

en Implementatie worden geactualiseerd op basis van

Dekkerswald Groesbeek), dhr. Thiadens (huisarts

nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen

Amersfoort/huisarts-onderzoeker Universiteit Leiden)

de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland. De con-

en drs. Ph. van der Wees (beleidsmedewerker,

sensusproducten van het Evidence Based Richtlijnen

Centraal Bureau Fysiotherapie, Amersfoort).

Overleg (EBRO-platform), die onder auspiciën van het

Hiernaast willen wij ook dr. ir. C.P. van Schayck

CBO

worden ontwikkeld, zullen worden opgenomen in

(Vakgroep HSV, Katholieke Universiteit Nijmegen) en

de te actualiseren methode. Belangrijke verbeteringen

drs. W. Cambach (onderzoekscentrum eerste en twee-

zijn de uniforme en inzichtelijke methoden voor het

de lijn, VU-Ziekenhuis, Amsterdam) bedanken voor

vaststellen van de mate van het bewijs en de daaruit af-

hun zinvolle bijdrage aan de richtlijn.

geleide aanbevelingen voor de praktijk.

E

G

Juridische betekenis van richtlijnen

Externe financiering

Deze richtlijn is tot stand gekomen middels een subsi-

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar

die van het Nederlands Astmafonds (NAF). De mogelij-

op wetenschappelijke onderzoeksresultaten

ke belangen van de subsidiegever zijn niet van in-

gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan

vloed geweest op de inhoud en de daaraan

zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede

gekoppelde aanbevelingen.

zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de “gemiddelde patiënt”, moeten zorgverleners op basis van hun professionele

H

autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie

1. Om de kwaliteit van leven te inventariseren kan

Noten bij het diagnostisch proces

van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn

gebruik worden gemaakt van één of meer vragen-

wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd

lijsten. De Chronic Respiratory Disease

en

gedocumenteerd.190,191

De verantwoordelijkheid

voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.

Questionnaire (CRDQ), St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) en de Medisch Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten (MPVC) zijn van belang voor de fysiotherapeut en ze zijn getest op betrouwbaarheid en validiteit. De

F

Herziening

CRDQ

vraagt naar ervaringen betreffende dyspneu

De KNGF-richtlijn is een uitwerking van klinische

tijdens ADL, emotie, vermoeidheid en beheersing

vragen rond de diagnostiek en behandeling van pa-

van de klachten.32,177,178 Schalen van de SGRQ heb-

tiënten met chronische bronchitis en emfyseem.

ben betrekking op symptomen, activiteiten die

Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij

worden beperkt door dyspneu en op andere gevol-

deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de

gen van de aandoening (‘impact’ bijvoorbeeld:

huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen

werk, beheersing van de klachten, verstoring van

veranderen. In de methode voor richtlijnontwikkeling

het dagelijkse leven).179,180 De MPVC meet vier fac-

en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na

toren: welbevinden, ontstemming, invaliditeitsge-

drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden her-

voel en sociale geremdheid.181

zien.190,191 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2003,

Voor meer informatie zie hoofdstuk 7 van het

in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of

projectverslag.182 Deze vragenlijsten zijn vooral

deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieu-

bedoeld om een indruk te krijgen van de kwaliteit

we werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien.

van leven en voor een beschrijving van het

De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien

behandelproces, niet primair om de effecten van

nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzie-

de behandeling bij de individuele patiënt vast te

ningstraject te starten.

leggen omdat niet duidelijk is in welke mate de

Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richt-

vragenlijsten (die voor groepsniveau is ontwik-

lijnen zal ook de Methode voor Richtlijnontwikkeling

keld) ook op individueel niveau valide zijn. De

V-03/2005

35


SGRQ

mag vrij worden gebruikt (zie implemen-

sen die zijn ontstaan als aanpassingsmechanisme

tatie instrumenten van de richtlijn), voor de CRDQ

op de obstructie. De aanpassingsmechanismen

zijn antwoordkaarten nodig (te bestellen bij het

met betrekking tot de ademhaling/adembeweging

VU

Ziekenhuis, Amsterdam, secretariaat Afdeling

Fysiotherapie). Op de MPVC rust copyright. Deze vragenlijst kan worden besteld bij Swets Test

kunnen ontstaan voordat veranderingen in de stand en de vorm van de thorax zichtbaar zijn. 11. Het bewegingsonderzoek geeft inzicht in de belastbaarheid en de stoornissen in de spierfunctie

Service in Lisse. 2. De patiënt, indien hij daartoe in staat is, zoveel

van de longpatiënt.

mogelijk zelf laten aangeven aan welke informatie

Voor het beoordelen van de kracht van de adem-

hij behoefte heeft. De hulpverlener kan hierdoor

halingsspieren dient de PImax te worden gemeten.

beter aansluiten bij zijn leefwereld en de patiënt

Normaalwaarden in cm H2O worden beschreven

zal zo meer met de informatie doen en zich mede-

door Rochester & Arora.185 Vrouwen van 19-49

verantwoordelijk voelen voor de communicatie

jaar: -91; vrouwen van 50-69 jaar -77; vrouwen

tussen hulpverlener en patiënt.183 Binnen het

van ≥70 jaar -66; mannen van 19-49 jaar -127;

behandelteam zal afgesproken moeten worden

mannen van 50-69 jaar -112; mannen ≥70 jaar

wie welke voorlichting voor zijn/haar rekening zal

-76. Wanneer de PImax lager is dan 70% van de

nemen.

normaalwaarde kan men spreken van een afgeno-

3. Een inefficiënte hoest of huff kan worden veroor-

men ademhalingsspierkracht.

zaakt door te weinig expiratiekracht (door spier-

Voor het beoordelen van de kracht van andere

zwakte, pijn of een insufficiënte buikwand), een

perifere spieren kan gebruik worden gemaakt van

te gering inspiratoir ademvolume of een tracheo-

handheld dynamometrie.186 Voor normwaarden

bronchiale collaps.6

en meer informatie wordt verwezen naar hoofd-

4. Geeft inzicht in mogelijke plaatsen waar mucus-

stuk 7 van het projectverslag.182 12. Geven inzicht in de mate van beperking in het

retentie kan optreden. 5. Geeft informatie over de locatie van sputum-

uithoudingsvermogen van de patiënt. 13. De looptest is een betrouwbare maat voor het

retentie. 6. De piekstroom (peakflow: PEF) is de maximale

uithoudingsvermogen. Alhoewel de 12 minuten-

stroomsterkte tijdens de geforceerde expiratie.

looptest een iets hogere sensitiviteit en betrouw-

De piekstroom kan door de patiënt worden

baarheid en discriminerend vermogen heeft187

gebruikt om de luchtwegdoorgankelijkheid thuis

wordt de 6 minuten-looptest door de werkgroep

te controleren. De meetfout bedraagt 10-20%;

geadviseerd omdat deze minder tijd vergt en hier-

de European Respiratory Society adviseert om de

door in de praktijk beter bruikbaar is. Ook behoort

hoogste waarde van de eerste drie technisch goede

de shuttle-looptest tot de mogelijkheden. Voor

uitvoeringen te nemen.184 Deze test is niet

meer informatie wordt verwezen naar het project-

geschikt om de mate van obstructie bij COPD-

verslag.182 14. Pulsoximeters geven een schatting van de satura-

patiënten te bepalen. 7. Geeft inzicht in de ernst van de aandoening en in welke fase de patiënt zich bevindt. 8. Geeft inzicht in de belastbaarheid en de stoornissen

tie van het bloed op een niet-invasieve manier. De pulsoximeters dienen (tijdens inspanning) accuraat te zijn en sensitief voor veranderingen tot mi-

die zijn ontstaan als aanpassingsmechanisme op

nimaal 90% sat. De Hewlett-Packett (HP) en de

de obstructie.

Biox II pulsoximeters voldoen aan deze criteria.188

9. Een inspiratiestand van de thorax is herkenbaar

15. De Borgschaal heeft de voorkeur van de werkgroep

aan een grotere anteroposterieure en laterale

wegens de grotere betrouwbaarheid, stabiliteit en

diameter van de thorax, een stompe epigastrische

betere correlatie met de ventilatie.189 Tevens is de

hoek, een meer horizontaal verloop van de ribben

Borgschaal eenvoudiger in het gebruik en beter

en de clavicula, een afname van de afstand tussen

gestandaardiseerd. De VAS-schaal is een goed alter-

het cricoid en het manubrium

sterni.6

natief.189

10. Geeft inzicht in de belastbaarheid en de stoornis-

36

V-03/2005


I 1.

2.

Literatuur Orie NGM, Sluiter HJ, Vries Kd, Tammeling GJ, Witkop J The

Subclinical effects of cigarette smoking. A five-year follow-up

Bronchitis. Assen: Royal van Gorcum;1961:43-59.

of physiologic comparisons of healthy middle-aged smokers

Sluiter HJ, Koeter GH, Monchy JGd, Postma DS, Vries Kd, Orie NG. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung disease) revisited. Eur Respir J 1991;4:479-89.

3.

Vermeire PA, Pride NB. A ‘splitting’ look at chronic nonspecific lung disease (cns-ld): common features but diverse pathogenesis. Eur Respir J 1991;4:490-6.

4.

Burrows B, Bloom JW, Traver GA, Cline MG. The course and prognosis of different forms of chronic airways obstruction in a sample from the general population. N Engl J Med 1987;317: 1309-14.

5. 6.

Schayck CPv. [The end of the term cara in sight?] Het einde van

spiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1988;138:837-49. 21. Higgins MW, Keller JB. Trends in COPD morbidity and mortality in Tecumseh, Michigan. Am Rev Respir Dis 1989;140:S42-8. 22. Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D. Twelve years spirometric changes among Paris area workers. Int J Epidemiol 1979;8:201-12. 23. Heederik D, Pouwels H, Kromhout H, Kromhout D. Chronic non-specific lung disease and occupational exposures estimated by means of a job exposure matrix: the Zutphen Study. Int

American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care statement. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:S77-S120. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Pooletti P, Gibson J, Howard P, Yernault JC, Decramer M, Higenbottom T, Postma DS, Rees J Optimal assess-ment and management of chronic obstructive pulmonary disease (copd). Eur Respir J 1995;8:1398-420.

9.

forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and re-

Gosselink HAAM, Cox N, Decramer M, Folgering HTM.

of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS 8.

and nonsmokers. Chest 1989;95:512-8. 20. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history of

de term CARA in zicht? Ned T Geneeskd 1994;138:1405-8. Fysiotherapie bij cara. 3rd ed. Utrecht (NL): Bunge; 1992. 7.

19. Knudson RJ, Knudson DE, Kaltenborn WT, Bloom JW.

host factor in bronchitis. In: Orie NGM,Sluiter HJ, eds.

J Epidemiol 1989;18:382-9. 24. Buist SA. Smoking and other risk factors. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1994:1259-87. 25. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, IPPB Trial Group. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20. 26. Prescott E, Lange P, Vestbo J Chronic mucus hyper-secretion in and death from pulmonary

American Thoracic Society. Lung function testing: selection of

COPD

reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis

infection. Eur Respir J 1995;8:1333-8.

1991;144:1202. 10. Guyatt GH, Thompson PJ, Berman LB, Sullivan MJ, Townsend M, Jones NL, Pugsley SO. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease? J Chronic Dis 1985;38:517-24. 11. McSweeny AJ, Grant I, Heaton RK, Adams KM, Timms RM. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1982;142:473-8. 12. Okubadejo AA, Jones PW, Wedzicha JA. Quality of life in

27. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen NR. Body weight in chronic obstructive pulmo-nary disease. The National Institutes of Health Positive-Pressure Breathing Trial. Am Rev Respir Dis 1989;139:1435-8. 28. Postma DS, Burema J, Gimeno F, May JF, Smit JM, Steenhuis EJ, Weele LTDW, Sluiter HJ Prognosis in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1979;119:35767. 29. Lende Rvd, Jansen-Koster EJ, Knijpstra S, Meinesz AF, Wever

patients with chronic obstructive pulmonary disease and severe

AMJ, Orie NGM. Prevalentie van cara in Vlagtwedde en

hypoxaemia. Thorax 1996;51:44-7.

Vlaardingen (Computerdiagnose versus artsendiagnose). Ned T

13. Wijkstra PJ, Vergert EMt, Mark TWvd, Postma DS, Altena Rv, Kraan J, Koeter GH. Relation of lung function, maximal inspiratory pressure, dys-pneua, and quality of life with exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994;49:468-72. 14. Williams SJ, Bury MR. Impairment, disability and handicap in chronic respiratory illness. Soc Sci Med 1989;29:609-16. 15. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987;136:225-44. 16. Kaptein AA, Dekker FW, Dekhuijzen PNR, Wagenaar JPM, Janssen PJ Patienten met chronische luchtwegobstructie. Scores

Geneeskd 1975;119:1988-98. 30. Scenariocommissie Chronische ziekten. Chronische ziekten in het jaar 2005. Deel 2. Scenario’s over cara 1990-2005. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990. 31. Molken MPMHv, Doorslaer EKAv, Rutten FFH. CARA in cijfers. Verslag van een pilotstudie. 1989. 32. Gosselink HAAM, Wagenaar RC, Keimpema Av, ChadwickStraver RVM. Het effect van een reactiveringsprogramma bij patiënten met cara. Ned T Fysiother 1990;100:193-9. 33. Strijbos JH, Postma DS, Altena Rv, Gimeno F, Koeter GH. A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilita-

op npv en scl-90 en hun relaties met functionele capaciteit en

tion program in patients with

belemmeringen in dagelijkse activiteiten. Gezondheid &

Chest 1996;109:366-72.

Samenleving 1986;7:10-19. 17. Lende Rvd, Huygen C, Jansen-Koster EJ, Knijpstra S, Peset R, Quanjer PH, Visser BF, Wolfs EHE, Orie NGM. Epidemiologisch onderzoek naar het verband tussen luchtverontreiniging en het voorkomen van luchtwegaandoeningen. Ned T Geneeskd 1975;119:577-84. 18. Beaty TH, Menkes HA, Cohen BH, Newill CA. Risk factors asso-

COPD.

A followup of 18 months.

34. Wijkstra PJ, Mark TWvd, Kraan J, Altena Rv, Koeter GH, Postma DS. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1234-41. 35. Valk RWAv, Dekker J, Boschman M. Basisgegevens extramurale fysiotherapie 1989-1992,1995. 36. Uunk W, Dekker J, Groenewegen P. Verwijzingen van huisartsen

ciated with longitudinal change in pulmonary function. Am

naar fysiotherapeuten: morbiditeits-specifieke verwijspercenta-

Rev Respir Dis 1984;129:660-7.

ges. 1991.

V-03/2005

37


37.

Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, Keimpema Av, Kemper HCG, Rijswijk H. Feasibility of a pulmonary rehabilitation programma in community based physiotherapy practices. J Rehab Sci 1994;7:104-12.

38.

Wasserman K, Sue DY, Casaburi R, Moricca RB. Selection criteria for exercise training in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J Suppl 1989;7:604s-10s.

39.

Hendriks HJM, Wagner C, Dekker J, Brandsma JW. Evaluatie van het ‘consultatief fysiotherapeutisch onderzoek’ (CFO) in de eerste lijn. 1994.

40.

Hoeksma BH, Keur M, Schreij HG. Tijdsbestedingsonderzoek klinische fysiotherapie. Enschede: Hoeksma, Homans & Menting;

41.

Richardson PS, Peatfield AC. The control of airway mucus secreGoodman RM, Yergin BM, Landa JF, Golinvaux MH, Sackner MA.

during exercise in normal subjects and in patients with COPD.

Clarke SW, Jones JG, Oliver DR. Resistance to two-fase gas-liquid Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC. Structure of

Care Med 1996;153:976-80. 66. Minotti JR, Christoph I, Oka R, Weiner MW, Wells L, Massie BM. Impaired skeletal muscle function in patients with congestive heart failure. Relationship to systematic exercise perfor-

Mossberg B, Camner P, Afzelius BA. The immotile-cilia syndrome

Vestbo J, Prescott E, Lange P, The Copenhagen City Heart Study

Am J Respir Crit Care Med 1996;153:15305. 49.

Folgering H, Herwaarden Cv. Exercise limitations in patients with

50.

Dekhuijzen PNR, Folgering HTM, Herwaarden CLAv. Target-flow

pulmonary diseases. Int J Sports Med 1994;15:107-11. inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1991;99:128-33. Bye PT, Esau SA, Levy RD et al. Ventilatory muscle function during exercise in air and oxygen in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1985;132:236-240. Juan G. Calverley P, Talamo C, Roussos C. Effect of carbon dioxide on diaphragmatic function in human beings. N Engl J Med

mance. J Clin Invest 1991;88:2077-2082. 67. Schols AMWJ Nutritional depletion and physical impairment in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Implications for therapy. 1991. 68. Guz A. Respiratory sensations in man. Brit Med Bull 1977;33:175-7. 69. Campbell EJM, Howell JBL. The sensation of breathlessness. Brit Med Bull 1963;19:36-40. 70. Burns BH, Howell JBL. Disproportionately severe breathlessness in chronic bronchitis. Quart J Med 1969;151:277-94. 71. Mueller RE, Petty TL, Filley GF. Ventilation and arterial blood gas changes induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol 1970;28:784-9. 72. Celli BR, Rassulo J, Make BJ Dyssynchronous breathing during arm but not leg exercise in patients with chronic airflow obstruction. N Engl J Med 1986;314:1485-90. 73. Geijer RMM, Schayck CPv, Weel Cv, Sachs APE, Zwan AACvd, Bottema BJAM, Smeele IJM, Thiadens HA, Hensbergen Wv,

1984;310:874-879.

Rosmalen CFH. NHG-Standaard COPD: Behandeling. Huisarts Wet

McParland C, Krishnan B, Wang Y, Gallagher CG.Inspiratory

1997;40:430-442.

musclue weakness and dyspneu in chronic heart failure. Am Rev

74. Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters

Respir Dis 1992;146-467-472.

EFM. Nutritional depletion in relation to respiratory and

Donahoe M, Rogers RM, Wilson DO, Pennock BE. Oxygen con-

peripheral skeletal muscle function in outpatients with COPD.

sumption of the respiratory muscles in normal and malnourished patients with COPD. Am Rev Respir Dis 1989;140:385-91. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P. Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:11-6.

38

ness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit

hout mucus hypersecretion: relationship to lung function.

Group. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1

56.

Am J Respir Crit Care Med 1996;153:288-93. 65. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weak-

central airways in current smokers and ex-smokers with and wit-

decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity.

55.

tion. Am Rev Respir Dis 1992;146:935-40. 64. Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnés P, Leblanc P. Oxidative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics

thogenesis. Eur J Respir Dis Suppl 1983;127:129-36.

54.

disease. Chest 1982;81:6-10. 63. Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, Summers E, Jones NL,

Chest Physical Therapy: Mucus Mobilizing Techniques. In: Bach

compared to other obstructive lung diseases: a clue to their pa-

53.

on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary

Schans CPvd, Mark TWvd, Rubin BK, Postma DS, Koeter GH.

Thorax 1987;42:843-8.

52.

tients with chronic airflow obstruction. Chest 1989;95:751-6. 62. Stein DA, Bradley BL, Miller WC. Mechanisms of oxygen effects

and symptom limitation in patients with chronic airflow limita-

flow in airways. J Appl Physiol 1970;29:464-71.

51.

Thorax 1988;43:965. 61. Light RW, Mahutte CK, Stansbury DW, Fischer CE, Brown SE.

Campbell EJM. Exercise capacity and ventilatory, circulatory,

Conditions. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1996:229-46.

48.

oxygen and exercise ability in chronic obstructive airways disease.

tracheal mucous velocity in non-smokers, young smokers, ex-

JR, ed. Pulmonary Rehabilitation. The Obstructive and Paralytic

47.

airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1971;103:477-91. 60. Davidson AC, Leach R. George RJD, Geddes DM. Supplemental

Relationship of smoking history and pulmonary function tests to

1978;117:205-14.

46.

1982;73:308-16. 59. Jones NJ, Jones G, Edwards RHT. Exercise tolerance in chronic

with supplemental oxygen and hypoxic ventilatory drive in pa-

smokers, and patients with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis

45.

Clinical manifestations of inspiratory muscle fatigue. Am J Med

Relationship between improvement in exercise performance

tion. Eur J Respir Dis Suppl 1987;153:43-51.

44.

with COPD. Chest 1989;95:90-4. 58. Cohen C, Zagelbaum G, Gross D, Roussos C, Macklem PT.

1991.

Dis 1982;125:549-52.

43.

Morrison NJ, Richardson J, Dunn L, Pardy RL. Respiratory muscle performance in normal and elderly subjects and patients

Stubbing DG, Mathur PN, Roberts RS, Campbell EJ Some physical signs in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Respir

42.

57.

Eur Respir J 1994;7:1793-7. 75. Arora NS, Rochester DF. Effect of body weight and muscularity on human diaphragm muscle mass, thickness and area. J Appl Physiol. 1982;52:64-70. 76. Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen

Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, Martin JG. Effect of nutri-

PJ, Wouters EFM. Prevalence and characteristics of nutritional

tional status on exercise performance in patients with chronic ob-

depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary

structive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:1544-8.

rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147:1151-6.

V-03/2005


77. Wilson DO, Rogers RM, Sanders MH, Pen-nock BE, Reilly JJ

97. Falk M, Kelstrup M, Andersen JB, Kinoshita T, Falk P, Stovring S,

Nutritional intervention in malnourished patients with emphy-

Grothgen J Improving the ketchup bottle method with positive

sema. Am Rev Respir Dis 1986;134:672-7.

expiratory pressure, pep, in cystic fibrosis. Eur J Respir Dis

78. Rogers RM, Donahoe M, Costantino J Physiologic effects of oral supplemental feeding in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. A randomized control study. Am Rev Respir Dis 1992;146:1511-7. 79. Brouwer T, Nonhof-Boiten JC, Uilreef-Tobi FC. Diagnostiek in de fysiotherapie. Proces en denkwijze. Utrecht: Bunge, 1995. 80. Ravensberg CDv, Oostendorp RAB, Heerkens YF. Diagnostiek, basis voor behandelplan en evaluatie. In: Vaes P, Aufdenkampem G,

1984;65:423-32. 98. Blake J On the movement of mucus in the lung. J Biomech 1975;8:179-90. 99. Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In: Webber BA, Pryor JA, eds. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. London: Churchill Livingstone, 1993:113-71. 100. Lannefors L, Wollmer P. Mucus clearance with three chest phy-

Dekker JBd, Ham Iv, Smits-Engelsman B, eds. Jaarboek fysiotherapie

siotherapy regimes in cystic fibrosis: a comparison between pos-

kinesitherapie 1997. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van

tural drainage, pep and physical exercise. Eur Respir J

Loghum, 1997:302-25. 81. Oostendorp RAB, Ravensberg CDv, Wams HWA, Heerkens YF, Hendriks HJM Fysiotherapie; wat omvat het? Bijblijven 1996;12:5-17+39.

1995;5:748-53. 101. Hofmeyr JL, Webber BA, Hodson ME. Evaluation of positive expiratory pressure as an adjunct to chest physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. Thorax 1986;41:951-4.

82. Kleijnen J, Knipschild P. Niacin and vitamin B6 in mental func-

102. Wolff RK, Dolovich MB, Obminski G, Newhouse MT. Effects of

tioning: a review of controlled trials in humans. Biol Psychiatry

exercise and eucapnic hyperventilation on bronchial clearance

1991;29:931.

in man. J Appl Physiol 1977;43:46-50.

83. Kleijnen J, Crean AJMd, Everdingen Jv, Krol L. Placebo effect in

103. King M, Philips DM, Gross D, Vartian V, Chang HK, Zidulka A.

double-blind clinical trials: a review of interactions with medi-

Enhanced tracheal mucus clearance with high frequency chest

cations. Lancet 1994;344:1347-9. 84. Pocock SJ Clinical trials: a practical approach. Chisester: Wiley, 1983. 85. Meinert CL.Clinical trials: design, conduct and analysis. New York: Oxford University Press, 1986. 86. Chalmers TC, Smith H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B ,Reitman D, Amboz A. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2:31-49. 87. Leith DE. Cough. Phys Ther 1968;48:439-47. 88. Langlands J The dynamics of cough in health and in chronic bronchitis. Thorax 1967;22:88-96. 89. Tammeling GJ, Quanjer PH. Contouren van de ademhaling I. 2nd ed. Leusden: Nederlands Astma Fonds, 1980. 90. Oldenburg FA, Dolovich MB, Montgomery JM, Newhouse MT. Effects of postural drainage, exercise and cough on mucus clearance in chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1979;120:739-45. 91. Rossman CM, aldes R, Sampson D, Newhouse MT. Effect of chest physiotherapy on the removal of mucus in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1982;126:131-5. 92. Schans CPvd, Piers DA, Beekhuis H, Koeter GH, Mark TWvd, Postma DS. Effect of forced expirations on mucus clearance in

wall compression. Am Rev Respir Dis 1983;128:511-5. 104. Pham QT, Peslin R, Puchelle E, Salmon D, Caraux G, Benis AM. Respiratory function and the rheological status of bronchial secretions collected by spontaneous expectoration and after physiotherapy. Bull Eur Physiopath Resp 1973;9:293-311. 105. Hansen LG, Warwick WJ, Hansen KL. Mucus transport mechanisms in relation to the effect of high frequency chest compression (hfcc) on mucus clearance. Pediatr Pulmonol 1994;17:113-8. 106. Thomas J, DeHueck A, Kleiner M, Newton J, Crowe J, Mahler S. To vibrate or not to vibrate: usefulness of the mechanical vibrator for clearing bronchial secretions. Physiother Can. 1995;47:120-5. 107. Radford R, Barutt J, Billingsley JG,Hill, W. Lawson H, Willich W. A rational basis for percussionaugmented mucociliary clearance. Respir Care 1982;27:556-63. 108. Wollmer P, Ursing K, Midgren B, Eriksson L. Inefficiency of chest percussion in the physical therapy of chronic bronchitis. Eur J Respir Dis 1985;66:233-9. 109. Pavia D.A preliminary study of the effect of a vibrating pad on bronchial clearance. Am Rev Respir Dis 1976;113:92-6. 110. Groth S, Stafanger G, Dirksen H, Andersen JB, Falk M, Kelstrup

patients with chronic airflow obstruction; effect of lung recoil

M. Positive expiratory pressure (pep-mask) physiotherapy im-

pressure. Thorax 1990;45:623-7.

proves ventilation and reduces volume of trapped gas in cystic

93. Hengstum Mv, Festen J, Beurskens C, Hankel M, Beekman F, Corstens F. Effect of positive expiratory pressure mask physiotherapy (pep) versus forced expiration technique (fet/pd) on regional lung clearance in chronic bronchitis. Eur Respir J 1991;4:651-4. 94. Olséni L, Midgren B, Hornblad Y, Wollmer P. Chest physiothera-

fibrosis. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21:339-43. 111. Menkes HA, Traystman RJ Collateral ventilation. Am Rev Respir Dis 1977;116:287-309. 112. Peters RM. Pulmonary physiologic studies of the perioperative period. Chest 1979;76:576-84. 113. Schans CPvd, Mark TWvd, Vries Gd, Piers DA, Beekhuis H,

py in chronic obstructive pulmonary disease: forced expiratory

Dankert-Roelse JE, Postma DS, Koeter GH. Effect of positive ex-

technique combined with either postural drainage or positive

piratory pressure breathing in patients with cystic fibrosis.

expiratory pressure breathing. Respir Med 1994;88:435-40. 95. Mortensen J, Falk M, Groth S, Jensen C. The effects of postural drainage and positive expiratory pressure physiotherapy on tracheobronchial clearance in cystic fibrosis. Chest 1991;100:1350-7. 96. Hengstum Mv, Festen J, Beurskens C, Hankel M, Broek W vd, Buijs W, Corstens F. The effect of positive expiratory pressure versus forced expiration technique on tracheobronchial clearance in chronic bronchitics. Scand J Gastroenterol Suppl 1988;143:114-8.

Thorax 1991;46:252-6. 114. Williams MT. Chest physiotherapy and cystic fibrosis. Why is the most effective form of treatment still unclear? Chest 1994;106:1872-82. 115. Konstan MW, Stern RC, Doershuk CF. Efficacy of the Flutter device for airway mucus clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1994;124:689-93. 116. Pryor JA, Webber BA, Hodson ME, Warner JO. The flutter VRP1 as an adjunct to chest physiotherapy in cystic fibrosis. Respir Med 1994;88:677-81.

V-03/2005

39


117. Schöni MH. Autogenic drainage: a modern approach to physiotherapy in cystic fibrosis. J R Soc Med 1989;82:32-7. 118. Miller S, Hall DO, Clayton CB, Nelson R. Chest physiotherapy in cystic fibrosis: a comparative study of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques with postural drainage. Thorax 1995;50:165-9. 119. Wijkstra PJ, Mark TWvd, Kraan J, Altena Rv, Koeter GH, Postma DS. Effects of home rehabilitation on physical performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1996;9:104-10. 120. Berry MJ, Adair NE, Sevensky KS, Quinby A, Lever HM. Inspiratory muscle training and wholebody reconditioning in chronic obstruc-tive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1812-6. 121. Strijbos JH, Koeter GH, Postma DS, Altena Rv. Reactivering van patiënten met chronische luchtwegobstructie. Ned T Fysiother 1989;99:302-7. 122. Weine P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercisefibrosis. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21:339-43. 123. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendado MA, Guyatt GH.

Breton M, Falardeau G, Belleau R. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: 555-61. 137. Belman MJ, Shadmehr R. Targeted resistive ventilatory muscle training in chronic pulmonary disease. J Appl Physiol 1988;65:2726-35. 138. Goldstein R, Rosie Jd, Long S, Dolmage T, Avendano MA. Applicability of a threshold loading device for inspiratory muscle testing and training in patients with COPD. Chest 1989;96:564-71. 139. Levine S, Weiser P, Gillen J Evaluation of a ventilatory muscle endurance training programme in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:400-6. 140. Ries AL, Moser KM. Comparison of isocapnic hyperventilation and walking exercise training at home in pulmonary rehabilitation. Chest 1986;90:285-9. 141. Gigliotti F, Spinelli A, Duranti R, Gorini M, Goti P, Scano G. Four-week negative pressure ventilation improves respiratory

Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet

function in severe hypercapnic COPD patients. Chest

1994;344: 1394-7.

1994;105:87-94.

124. Simpson K, Killian KJ, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL.

142. Patessio A, Rampulla C, Fracchia C, Joli F, Majani U, Marchi Ad,

Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients

Donner CF. Relationship between the perception of breathles-

with chronic airflow limitation. Thorax 1992;47:70-5.

sness and inspiratory resistive loading: report on a clinical trial.

125. Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, Keimpema ARJv, Kemper HCG. The effects of a community-based pulmo-

Eur Respir J Suppl 1989;7:587s-91s. 143. Larson JL, Kim MJ, Sharp JT, Larson DA. Inspiratory muscle

nary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality

training with a pressure threshold breathing device in patients

of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997;10:104-13.

with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis

126. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes

1988;138:689-96. 144. Preusser BA, Winningham ML, Clanton TL. High-vs low-intensity

in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann

inspiratory muscle interval training in patients with COPD. Chest

Intern Med 1995;122:823-32.

1994;106:110-7.

127. Busch AJ, McClements JD. Effects of a supervised home exercise

145. Heijdra YF, Dekhuijzen PNR, Herwaarden CLAv, Folgering HTM.

program on patients with severe chronic obstructive pulmonary

Nocturnal saturation improves bij target-flow inspiratory mus-

disease. Phys Ther 1988;68:469-74.

cle training in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med

128. Reid WD, Warren CPW. Ventilatory muscle strength and endurance training in elderly subjects and patients with chronic airflow limitation. Physiother Canada. 1984;36:305-11. 129. Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, Clark B, ZuWallack RL. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105:1046-52. 130. Wijkstra PJ, Altena Rv, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7:269-73. 131. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-9. 132. Lake FR, Henderson K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upperlimb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990;97:1077-82. 133. Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988;93:688-92. 134. Ries AL, Archibald CJ Endurance exercise training at maximal targets in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehab 1987;7:594-601. 135. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF,

40

136. Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Bérubé C, Bruneau J, Carrier L,

1996;153:260-5. 146. Harver A, Mahler DA, Daubenspeck JA. Targeted inspiratory muscle training improves respiratory muscle function and reduces dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1989;111:117-24. 147. Lisboa C, Villafranca C, Leiva A, Cruz E, Pertuze J, Borzone G. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance. Eur Respir J 1997;10:537-42. 148. Wanke T, Formanek D, Lahrmann H, Brath H, Wild M, Wagner C, Zwick H. The effects of combined inspiratory muscle and cycle ergometer training on exercise performance in patients with COPD.

Eur Respir J 1994;7:2205-11.

149. Donner CF, Howard P. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with recommendations for its use. Eur Respir J 1992;5:266-75. 150. Belman MJ, Warren CB, Nathan SD, Chon KH. Ventilatory load characteristics during ventilatory muscle training. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:925-9. 151. Belman MJ, Thomas SG, Lewis MI. Resistive breathing training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1986;90: 662-9. 152. Gosselink R, Wagenaar RC, Decramer M. Reliability of a com-

Wasserman K. Reductions in exercise lactic acidosis and ventila-

mercially available threshold loading device in healthy subjects

tion as a result of exercise training in patients with obstructive

and in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:9-18.

Thorax 1996;51:601-5.

V-03/2005


153. Younes M. Determinants of thoracic excursions during exercise. In: Whipp BJ, Wasserman K eds. Exercise pulmonary physiology and pathophysiology. Vol 52. New York: Marcel Dekker, 1991. 154. Ninane V, Rypens F, Yernault JC, Troyer Ad. Abdominal muscle use during breathing in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1992;146:16-21. 155. Reybrouck T, Wertelaers A, Bertrand P, Demedts M. Myofeedback training of the respiratory muscles in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil. 1987;7:18-22. 156. Sergysels R, Willeput R, Lenders D, Vachaudez JP, Schandevyl W, Hennebert A. Low frequency breathing at rest and during exercise in severe chronic obstructive bronchitis. Thorax 1979;34:536-9. 157. Sharp JT, Druz WS, Moisan T, Foster J, Machnach W. Postural relief of dyspnea in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1980;122:201-11. 158. Druz WS, Sharp JT. Electrical and mechanical activity of the diaphragm accompanying body position in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1982;125:275-80. 159. O ’Neill S, McCarthy DS. Postural relief of dys-pnea in severe

175.

KNGF.

Richtlijnen voor de fysiotherapeutische verslaglegging.

Amersfoort: KNGF, 1993. 176. Cox NJM. Effects of a pulmonary rehabilitation programme in patients with obstructive lung disease. Amsterdam: Thesis Publishers, 1990. 177. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO, Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 1987;42:773-8. 178. Wijkstra PJ, Vergert EMt, Altena Rv, Otten V, Postma DS, Kraan J, Koeter GH. Reliability and validity of the chronic respiratory questionnaire (crq). Thorax 1994;49:465-7. 179. Jones PW, Quirck FH, Baveystock CM. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med 1991;85 (suppl B):25-31. 180. Jones PW, Quirck FH, Baveystock CM, Littlejohns P.A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992;145:1321-27. 181. Erdman RAM, Cox NJM, Duivenvoorden HJ. MPVC. Medisch Psychologische Vragenlijst voor cara-patiënten. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1992. 182. Bekkering GE, Hendriks HJM, Chadwick-Straver RVM, Gosselink

chronic airflow limitation: relationship to respiratory muscle

R, Jongmans M, Paterson WJ, Schans CPvd, Verhoef-de Wijk,

strength. Thorax 1983;38:595-600.

MCE, Decramer M. Richtlijn voor het fysiotherapeutisch hande-

160. Tiep BL, Burns M, Kao D, Madison R, Herrera J Pursed lips breathing training using ear oximetry. Chest 1986;90:218-21. 161. Thoman RL, Stoker GL, Ross JC. The efficacy of pursed-lips breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1966;93:100-6. 162. Gosselink RAAM, Wagenaar RC, Sargeant AJ, Rijswijk H, Decramer MLA. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1136-42. 163. Sinclair DJM, Ingram CG. Controlled trial of supervised exercise training in chronic bronchitis. BMJ 1980;1:519-521. 164. Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1981;36:200-203. 165. Rosser R, Guz A. Psychological approaches to breathlessness and its treatment. J Psychosom Res 1981;25:439-447. 166. Haas F, Salazar-Schicchi J, Axen K. Desensitization to dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. In: Casaburi R & Petti TL. Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993. 167. Thornby MA, Haas F, Axen K. Effect of distractive auditory stimuli on exercise tolerance in patients with COPD. Chest 1995;107:1213. 168. Kanters HW. Effectiviteit van patiëntenvoorlichting. Een literatuuronderzoek. Utrecht: Landelijk Centrum Dienstverlening, 1986. 169. Burgt Mv, Verhulst F. Doen en blijven doen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996. 170. Hoenen JAJH, Tielen LM, Willink AE. Patiëntenvoorlichting stap voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiëntenvoorlichting in het consult. Utrecht: Uitgeverij voor gezondheidsbevordering, Stichting O & O;1988. 171. Knibbe NE, Wams HWA. Met patiëntenvoorlichting methodisch werken aan therapietrouw. Ned T Fysiother 1994;maart:44-51. 172. Dekkers F. Patiëntenvoorlichting: de onmacht en de pijn. Baarn: Ambo, 1981. 173. Broek AHSv. Patient education and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 1995. 174. Sluijs EM. Patient education in physical therapy. 1991.

V-03/2005

len bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen. Achtergronden en evaluatie van de richtlijn COPD. Amersfoort: NPi, 1998. 183. Werkgroep ‘Voorlichting aan cara-patiënten’. Voorlichting aan CARA-patiënten.

Praktijk, theorie, aanbevelingen. Utrecht:

Landelijk centrum GVO, 1988. 184. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993;6:5-40. 185. Rochester D, Arora NS. Respiratory muscle failure. Med Clin North Am. 1983;67:573-98. 186. Mathiowetz V. Reliability and validity of grip and pinch strength measurements. Crit Rehab Phys Rehab Med 1991;2:201-12. 187. Garrett H, Vathenen S, Hill RA, Ebden P, Britton JR, Tattersfield AE. A comparison of six and twelve minute walk distance with 100 metre walk times in subjects with chronic bronchitis. Thorax 1986;41:245 188. Ries AL, Farrow JT, Clausen JL. Accuracy of two ear oximeters at rest and during exercise in pulmonary patients. Am Rev Respir Dis 1985;132:685-9. 189. Wilson RC, Jones PW. A comparison of the visual analogue scale and modified Borg scale for the measurement of dyspneua during exercise. Clin Sci 1989;76:277-82. 190 Hendriks HJM, Reitsma E, van Ettekoven H. Centrale richtlijnen in de fysiotherapie. Ned. Tijdschrift Fysiotherapie 1996; 106:2-11. 191 Hendriks HJM, van Ettekoven H, Reitsma E, Verhoeven ALJ, van der Wees PhJ. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling in implementatie in de fysiotherapie. 1998. Amersfoort, KNGF/NPi/CBO.

192 Bekkering GE, Hendriks HJM, Chadwick-Straver RVM, Gosselink R, Jongmans M, Paterson WJ et al. Richtlijn voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen. Achtergronden en evaluatie van de richtlijn COPD.

1998. Amersfoort, NPi.

193 Hendriks HJM, van Ettekoven H, van der Wees PhJ. Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel 1). Achtergronden en evaluatie van het project. 1998. Amersfoort, KNGF/NPi/CBO.

41


194 Hendriks HJM, Bekkering GE, van Ettekoven H, Brandsma JW, van der Wees PhJ, de Bie RA. Development and implementation of national practice guidelines: A prospect for continuous quality improvement in physiotherapy. Introduction to the method of guideline development. Physiotherapy 2000; 86:535-547. 195 Bekkering GE, Hendriks HJM. Toelichting op de KNGF-richtlijn COPD.

Ned Tijdschr Fysiother 1998; 108(5).

196 Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn COPD. Fysiopraxis 1998; 14. 197 Hendriks HJM, van Ettekoven H, Bekkering GE, Verhoeven ALJ. Implementatie van kngf-richtlijnen. Fysiopraxis 2000; 9:9-13.

42

V-03/2005

Praktijkrichtlijn

V-03/2005

43


44

V-03/2005

KNGF-richtlijn COPD

ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-03/2005

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1003.02.05

Februari 2005, herdruk gewijzigd ten opzichte van versie 1998

V-8/2005

KNGF-richtlijn

COPD (Chronische Obstructieve Longaandoeningen)

Diagnostisch proces Methodisch fysiotherapeutisch handelen

Patiënten met COPD

patiënt heeft stoornissen in de mucusklaring

patiënt heeft beperkingen ten gevolge van een afgenomen inspanningsvermogen

• longfunctiewaarden (t.a.v. ernst/aard obstructie)

• longfunctiewaarden (t.a.v. ernst/aard obstructie) • gegevens ergometrietest

• is patiënt inactief?

• voorwaarden voor inspanning aanwezig: voeding, geen recente exacerbatie, gebruik zuurstof, etc. • andere belemmeringen: dyspneu, pijn, angst, etc.

verwijsgegevens

anamnese

lichamelijk onderzoek

• • • •

tekenen van (ernstige) obstructie? hoest/huff effectief? functie buikspieren? treedt collaps op?

• tekenen van (ernstige) obstructie? • algemeen inspanningsvermogen? • functie perifere spieren? • functie ademhalingsspieren?

• is er sprake van aan COPD gerelateerde gezondheidsproblemen? • welke stoornissen en beperkingen worden ervaren? • welke stoornissen en beperkingen zijn met fysiotherapie te beïnvloeden? analyseproces

nee • overleg verwijzer

ja nee • overleg/terug naar verwijzer

• zijn er voldoende verwijsgegevens? • is medicatie optimaal ingesteld?

• behandelen niet volgens KNGF-richtlijn COPD

ja behandelen volgens KNGF-richtlijn COPD behandelplan

51.1003.02.05

behandeldoel: • bevorderen mucusklaring

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

behandeldoelen: • verbeteren inspanningsvermogen • veminderen van dyspneu

KNGF-richtlijn

COPD

V-8/2005

Therapeutisch proces Stoornissen in de mucusklaring

patiënt inactief?

hoesten/huffen effectief?

geen indicatie ja

fysiotherapie

nee

ja verminderde

onjuiste

expiratiekracht

uitvoering

collaps

nee inspannings-

• buikspieroefeningen

aanleren hoesten/huffen/ademhalingsoefeningen

oefeningen

• externe ondersteuning buikwand

techniek afhankelijk van ernst obstructie

evaluatie: verrichting effectief? nee

ja

overige mogelijkheden: houdingsdrainage, PEP, percussie/vibratie

afsluiten behandeling

rapportage

Beperkingen ten gevolge van een afgenomen inspanningsvermogen

voorwaarden

overleg verwijzer

inspanningstraining

cardio-circulatoir

ventilatoir

zuurstoftransport

perifere spierkracht

overige oorzaken

ja

afgenomen kracht ademhalingsspieren?

hypoxemie/hypercapnie tijdens inspanning? nee

ja

duurtraining

intervaltraining

ademhalings-

perifere

andere/aanpas-

evt. met O

spiertraining

spiertraining

sen interventie

2

evaluatie: verrichting effectief? nee overleg verwijzer

ja afsluiten behandeling

rapportage

nazorg

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn COPD

Toetsingsformulier

(Chronische Obstructieve Longaandoeningen)

In het toetsingsformulier staan een aantal aspecten en handelingen aangegeven die belangrijke kwaliteitskenmerken kunnen worden genoemd bij onderzoek en behandeling van het gezondheidsprobleem of bij aspecten van de beroepsuitoefening. Deze kwaliteitskenmerken zijn geselecteerd in overleg met de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld. Het toetsingsformulier kan op twee manieren worden gebruikt: 1 als zelfevaluatie/kennistoets Indien u hoofdzakelijk ‘ja’ aankruist komt uw werkwijze grotendeels overeen met de werkwijze zoals beschreven in de richtlijn. Als u ‘nee’ aankruist kunt u in de Verantwoording en toelichting van de Richtlijn het desbetreffende item bestuderen. 2 als checklist voor het handelen in de praktijk Als u de richtlijn hebt gelezen en u bent het ermee eens, kan het formulier worden gebruikt als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kan het toetsingsformulier individueel worden aangevuld met activiteiten, zoals beschreven in de richtlijn, die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist, die bedoeld is als reminder en dient ter ondersteuning van het praktisch handelen en het invoeren van veranderingen. Het is zinvol in dat geval een aantal kopieën van het toetsingsinstrument te maken zodat u het bij elke patiënt kunt gebruiken. Onderaan het formulier noteert u waarom bij een bepaalde patiënt of in een bepaalde casus een afwijkende handelwijze noodzakelijk is.

Diagnostisch proces 1

ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

De verwijzing is terecht als patiënten stoornissen in de mucusklaring en/of beperkingen ervaren in hun ADL ten gevolge van dyspneu en/of een afgenomen inspanningsvermogen, als er voldoende verwijsgegevens zijn en als de patiënten optimaal medicamenteus zijn ingesteld.

2

Indien er sprake is van training van het inspanningsvermogen zijn gegevens van een ergometrietest met maximale belasting noodzakelijk.

3

Met behulp van de anamnese wordt onder andere inzicht verkregen in de hulpvraag, de verwachtingen, belasting en belastbaarheid van de patiënt.

4

In het diagnostisch proces dient de fysiotherapeut gebruik te maken van een meetinstrument om de kwaliteit van leven van de patiënt vast te leggen.

5

Voordat de fysiotherapeut met de behandeling start, dient hij de informatiebehoefte van de patiënt te inventariseren.

6

Om zicht te krijgen op het algemeen inspanningsvermogen kan de fysiotherapeut gebruikmaken van de 6- of 12-minuten looptest, de shuttle

51.1003.02.05

looptest of de fietsuithoudtest.

V-03/2005

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

7

toelichting

.........................................................

.........................................................

Het opstellen van het behandelplan dient plaats te vinden in overleg met patiënt.

8

ja nee

Indien patiënten, na informatie te hebben ontvangen over de behandeling, niet gemotiveerd zijn, is dat een exclusiecriterium voor fysiotherapie


ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

Bevordering van de mucusklaring 9

Begonnen wordt met de patiënt aan te leren om zelfstandig mucus te klaren.

Verbetering van het inspanningsvermogen 10 Met behulp van een ergometrietest met maximale inspanning kan informatie worden verkregen over de systemen die de inspanning bij de individuele patiënt limiteren. 11 Een behandeling ter verbetering van het inspanningsvermogen dient minimaal zes weken te duren, een frequentie van drie keer per week en een duur 20-45 minuten te hebben. 12 Bij een cardiocirculatoire limitatie wordt de trainingsintensiteit gebaseerd op de hartfrequentie. Richtinggevend is een belasting van 60-80% van de maximale hartfrequentie. 13 Bij overige limitaties wordt onderscheid gemaakt tussen het al dan niet optreden van hypoxemie; de trainingsintensiteit is afhankelijk van het al dan niet toedienen van zuurstof en de maximale belasting. Indien geen hypoxemie optreedt is 60-80% van de maximale belasting richtinggevend. 14 Bij perifere spierzwakte dient de training van perifere spieren onderdeel te vormen van de fysiotherapeutische behandeling. 15 Training van de ademhalingsspieren kan zinvol zijn als er sprake is van een verminderde ademhalingsspierkracht of -uithoudingsvermogen. De trainingsintensiteit wordt gebaseerd op de Plmax. Vermindering van dyspneu 16 Teneinde dyspneu te verminderen beschikt de fysiotherapeut over meerdere aangrijpingspunten. De behandelaar dient na te gaan welk aangrijpingspunt bij de individuele patiënt het meeste effect sorteert. Bevordering van therapietrouw 17 De fysiotherapeut speelt een belangrijke rol bij het bevorderen van aanpassing/verandering van patiëntgedrag en therapietrouw. 18 Gedragsverandering vindt plaats via het doorlopen van de volgende stappen: openstaan voor informatie, informatie begrijpen en onthouden, bepaald gedrag willen vertonen maar ook kunnen vertonen, doen en blijven doen.

2

V-03/2005


Toetsingsformulier


ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

Ter afsluiting 19 De verwijzer wordt in ieder geval na afloop van de behandelperiode op de hoogte gebracht van de individueel vastgestelde behandeldoelen, het behandelingsproces en de behandelingsresultaten. 20 Nazorg is noodzakelijk teneinde de behaalde resultaten te kunnen vasthouden.

Toelichting indien is afgeweken van de richtlijn ..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

V-03/2005

3

4

V-03/2005


Gespreksformulier


Deze KNGF-richtlijn beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd,de huidige manier van het fysiotherapeutisch handelen bij het gezondheidsprobleem COPD. Dit gespreksformulier is ontwikkeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn in een groep fysiotherapeuten. Daarnaast kan het formulier ook als individuele kennistoets worden gebruikt. Het formulier omvat dertien stellingen die zich richten op specifieke aandachtspunten uit de richtlijn. Met behulp van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. De volgende werkwijze wordt hierbij aanbevolen: a

vorm individueel een standpunt over de stellingen;

b bespreek de standpunten met een groep collega’s; c

ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe deze zijn onderbouwd.

Stellingen 1 De fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling bij patiënten met COPD vragen specifieke kennis/ vaardigheden van de therapeut. 2 Het behandelplan van patiënten met beperkingen in hun ADL ten gevolge van dyspnoe en/of een afgenomen inspanningsvermogen is primair gebaseerd op de resultaten van de ergometrietest met maximale belasting. 3 Indien de patiënt met COPD in staat is effectief te hoesten en/of te huffen is er bij mucusretentie geen indicatie voor fysiotherapie. 4 Gegevens van een submaximale test kunnen bij COPD-patiënten niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar gegevens van een maximale test. 5 Mits de patiënt goed gescreend is en de fysiotherapeut voldoende kennis en apparatuur bezit, kunnen patiënten met ernstige vormen van COPD (in termen van ernst van de obstructie) worden behandeld in de eerste lijn. 6 Bij patiënten met COPD spelen vele factoren een rol ten aanzien van een afgenomen spierfunctie van de inspiratoire en perifere spieren. 7 Diafragmaal ademen wordt ten onrechte geassocieerd met een efficiëntere ademhaling. 8 De verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van de behandeldoelen, het behandelplan en de uitvoering van de behandeling. 9 Systematische analyse van problemen die patiënten ervaren bij het uitvoeren van hun oefeningen maakt belangrijke knelpunten zichtbaar met betrekking tot therapietrouw. Na lezing van de richtlijn 10 De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met COPD. 11 De COPD-richtlijn zorgt voor meer structuur tijdens onderzoek en behandeling van deze aandoening. 12 De richtlijn sluit aan bij mijn huidige praktijkvoering. 13 De richtlijn geeft duidelijk aan wanneer men op basis van argumenten van de richtlijn kan afwijken.

V-03/2005

5

6

V-03/2005

Gespreksformulier samenwerking huisarts fysiotherapeut*

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn COPD (Chronische Obstructieve Longaandoeningen)

In de Richtlijn voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen staat beschreven hoe fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan het optimaal functioneren van een patiënt met COPD. Expliciet wordt ingegaan op de plaats van de fysiotherapeut in het totale zorgproces, gebaseerd op de specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut. Er zijn overeenkomsten tussen het beleid van huisartsen en fysiotherapeuten: beide disciplines hebben als behandeldoel vermindering van de klachten, verbetering van het inspanningsvermogen en het voorkómen van exacerbaties. Gedachtenuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut, zowel op landelijk als lokaal niveau, over elkaars mogelijkheden en aanvullende informatie over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid is gewenst om gezamenlijk een optimaal herstel bij de patiënt te bewerkstelligen of te onderhouden. Doel van de discussie is om te komen tot duidelijke samenwerking/overleg ten aanzien van specifieke problemen bij deze patiëntencategorie. Uitgangspunten van het gesprek zijn het bereiken van een gerichte verwijzing en doelen voor fysiotherapie. Het is namelijk niet noodzakelijk dat elke patiënt met COPD fysiotherapeutisch wordt behandeld. De volgende discussiepunten kunnen behulpzaam zijn bij het afstemmen van het beleid van de huisarts en de fysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met COPD. Het resultaat van deze discussie moet leiden tot onderlinge afspraken.

Discussiepunten/stappenplan 1 Hoe is de huidige samenwerking tussen huisarts en fysiotherapeut bij patiënten met COPD? Hoe is de longarts bij het zorgproces betrokken? 2 Wat is het beleid van de huisarts en de fysiotherapeut (oefentherapie, advisering)? Hoe denkt men van elkaar dat er gehandeld wordt (inventariserend)? -

Indien de opvattingen niet overeenstemmen met de werkelijkheid: wederzijds uitwisselen van elkaars beleid (zie discussiepunten 3 en 4).

-

Indien er geen beleidsverschillen zijn kunnen eventueel afspraken worden gemaakt (zie discussiepunt 5).

3 Bij verschillen tussen het beleid van de fysiotherapeut en dat van de huisarts deze verschillen aan de hand van de richtlijn uitleggen en eventuele misverstanden bespreken. -

Denkt de verwijzer dat fysiotherapeutische behandeling veelal bestaat uit kloppen?

-

Wat wordt geadviseerd in de richtlijn en hoe staat u daar als fysiotherapeut tegenover?

4 Op welke wijze kan de fysiotherapeut bijdragen aan een optimaal herstel van de patiënt? Welke mogelijkheden heeft de fysiotherapeut? Welke kennis, welke apparatuur, welke ervaring, welke contacten met andere hulpverleners, etc. 5

Indien verwijzer en fysiotherapeut op één lijn zitten kunnen afspraken worden gemaakt, zoals: -

Welke indicaties vragen om fysiotherapeutische interventie (verwijscriteria)?

-

Welke fysiotherapeutische interventies worden wenselijk geacht?

-

Wanneer wordt terugverwezen naar de huisarts en wanneer wordt de behandeling beëindigd (stopcriteria)?

*Eventueel ook te gebruiken in samenwerking met longartsen.

V-03/2005

7

8

V-03/2005

Deskundigheidbevorderingspakket

Vragenlijst Kwaliteit van Leven

KNGF-richtlijn COPD (Chronische Obstructieve Longaandoeningen)

Teneinde de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD te bepalen worden in de richtlijn drie vragenlijsten aanbevolen: 1 de Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ) 2 de St. George Respiratory Questionnaire (SGRO) en 3 de Medische Psychologische Vragenlijst voor CARA-patiënten.. Alledrie de ziektespecifieke vragenlijsten zijn ontwikkeld voor patiënten met longaandoeningen en zijn getoetst op betrouwbaarheid en validiteit. Als implementatie-instrument is gekozen voor de SGRO*, omdat deze vragenlijst het meest eenvoudig te gebruiken is en door de patiënt zelfstandig kan worden ingevuld. De SGRO is daardoor het meest geschikt voor landelijke implementatie.

Ademhalingsvragenlijst van het St. George ’s Ziekenhuis Deze vragenlijst hebben wij samengesteld om meer te weten te komen over uw longaandoening en hoe uw leven erdoor wordt beïnvloed. Wij gebruiken dit middel om inzicht te krijgen in welke aspecten van uw ziekte u de meeste problemen geven, niet wat uw problemen zijn volgens de dokters en de verpleegkundigen. Lees eerst de instructie a.u.b.zorgvuldig door en vraag wat u niet begrijpt. Doe niet te lang over het beantwoorden van uw vragen.

Datum:

______________________________________________

Naam:

______________________________________________

Leeftijd: ______________________________________________ Geslacht: man / vrouw

*

Van de SGRO zijn somscores te berekenen op drie componenten: symptomen, activiteiten en impact van de aandoening. Voor informatie over de methode om somscores te berekenen wordt verwezen naar de handleiding van de vragenlijst. Deze is tegen kostprijs te verkrijgen bij het Nederlandse Paramedisch Instituut te Amersfoort.

V-03/2005

9

Deel 1 Dit zijn vragen over de problemen die u het afgelopen jaar door uw longaandoening heeft gehad. Zet voor elke vraag een kruisje in één van de hokjes.

1 2

Het afgelopen jaar heb ik gehoest:

c

d

e

de meeste

verscheidene

een paar

alleen bij

helemaal

dagen van

dagen van

dagen

long-

niet

de week

de week

per maand

infecties

Het afgelopen jaar ben ik kortademig geweest:

4

b

Het afgelopen jaar heb ik slijm (sputum) opgehoest:

3

a

Het afgelopen jaar heb ik aanvallen van piepend ademhalen gehad:

5 Hoeveel zware of zeer onprettige aanvallen van uw longaandoening hebt u het afgelopen jaar gehad:

6

7

Hoe lang duurde de ergste aanval:

2 aanvallen

1 aanval

geen aanvallen

één week of meer

3 of meer dagen

1 of 2 dagen

minder dan 1 dag

geen enkele

1 of 2

3 of 4

bijna elke dag

elke dag

nee

ja

Als u een aanval van piepend ademhalen hebt, is het dan ’s morgens erger:

10

3 aanvallen

Hoeveel goede dagen (met weinig longklachten) per gemiddelde week hebt u in het afgelopen jaar gehad:

8

meer dan 3 aanvallen

V-03/2005

Deskundigheidbevorderingspakket

Vragenlijst Kwaliteit van Leven

KNGF-richtlijn COPD (Chronische Obstructieve Longaandoeningen)

Deel 2 SECTIE 1 Hoe zou u uw longaandoening beschrijven? Mijn grootste probleem Bezorgt me veel problemen Bezorgt me een paar problemen Bezorgt me geen problemen Als u ooit een betaalde baan hebt gehad: zet dan in één van deze hokjes een kruisje Ik heb mijn baan opgegeven wegens mijn longaandoening Mijn longaandoening belemmert mijn werk of Heeft mij van baan doen veranderen Mijn longaandoening belemmert mijn werk niet SECTIE 2 Vragen over de activiteiten waarbij u meestal buiten adem raakt. Zet een kruisje in elk hokje dat momenteel op u van toepassing is. Zitten of stilliggen Wassen of aankleden Door het huis lopen Buitenlopen op een vlakke ondergrond Een trap oplopen Heuvels oplopen Aan sport of spel doen SECTIE 3 Nog enige vragen over uw hoest en kortademigheid. Zet een kruisje in elk hokje dat momenteel op u van toepassing is. Mijn hoest is pijnlijk Ik wordt moe van het hoesten Ik ben buiten adem als ik praat Ik raak buiten adem als ik me buk Mijn hoest of ademhaling stoort me in mijn slaap Ik raak gauw uitgeput SECTIE 4 Vragen over overige effecten van uw longaandoening. Zet een kruisje in elk hokje dat momenteel op u van toepassing is. Mijn hoest of ademhaling is vervelend in aanwezigheid van anderen Mijn longaandoening is lastig voor mijn familie, vrienden of buren Ik word bang of raak in paniek wanneer ik niet op adem kan komen Ik vind dat ik geen controle heb over mijn longaandoening Ik denk niet dat mijn longaandoening zal verbeteren Ik ben zwak of invalide geworden door mijn longaandoening Lichamelijke oefening is voor mij riskant Het lijkt wel of alles te veel energie vergt V-03/2005

11

SECTIE 5 Vragen over uw medicijnen. Als u geen medicijnen gebruikt, ga dan direct door naar 6. Mijn medicijnen helpen weinig Ik vind het vervelend om mijn medicijnen in de aanwezigheid van anderen te gebruiken Ik heb onprettige bijwerkingen van mijn medicijnen gehad Mijn medicijnen belemmeren mij in grote mate SECTIE 6 Deze vragen gaan over de activiteiten die door uw ademhalingsproblemen kunnen worden beïnvloed. Zet een kruisje in elk hokje dat op u van toepassing is vanwege uw ademhaling. Ik doe er lang over om me te wassen of aan te kleden Ik kan geen bad of douche nemen, of ik doe er te lang over Ik loop langzamer dan anderen, of ik stop om te rusten Over karweitjes zoals de huishouding doe ik lang, of ik moet stoppen om te rusten Als ik een trap oploop, moet ik het langzaam doen of stoppen Als ik me haast of snel loop, moet ik stoppen of langzamer lopen Vanwege mijn ademhaling is het moeilijk om dingen te doen zoals heuvels oplopen, dingen de trap opdragen, licht tuinwerk, dansen, bowlen of golfen Vanwege mijn ademhaling is het moeilijk om dingen te doen zoals zware lasten dragen, in de tuin spitten of sneeuw ruimen, trimmen of 8 km per uur lopen, tennissen of zwemmen Vanwege mijn ademhaling is het moeilijk om dingen te doen zoals zeer zware handenarbeid, hardlopen, fietsen of snel zwemmen of aan wedstrijdsport te doen SECTIE 7 Wij zouden graag willen weten hoe uw dagelijks leven meestal door uw longaandoening wordt beïnvloed. Zet een kruisje in elk hokje dat op u van toepassing is vanwege uw longaandoening. Ik kan niet aan sport en spel doen Ik kan niet uitgaan voor amusement of recreatie Ik kan het huis niet verlaten om boodschappen te doen Ik kan geen huishoudelijk werk doen Ik kan niet ver van mijn bed of stoel komen Hier volgt een lijst van andere activiteiten die u vanwege uw longaandoening misschien niet kunt doen: Gaan wandelen of de hond uitlaten Dingen in huis of tuin doen Geslachtsgemeenschap Naar de kerk, het café, de club of amusement gaan In slecht weer naar buiten gaan of rokerige kamers binnenlopen Familie of vrienden bezoeken of met de kinderen spelen Schrijf hieronder eventuele andere activiteiten op die u vanwege uw longaandoening niet kunt doen: .............................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................

Nu u onze lijst met activiteiten hebt doorgelezen en misschien nog een paar andere hebt bedacht, wordt u verzocht een kruisje in het hokje (slechts één) te zetten waarmee het beste wordt weergegeven wat voor effect uw longaandoening op u heeft: Het weerhoudt me er niet van alles te doen wat ik wil Het weerhoudt me ervan een paar dingen te doen die ik zou willen Het weerhoudt me ervan de meeste dingen te doen die ik zou willen Het weerhoudt me ervan alles te doen wat ik wil 12

V-03/2005

2005

Recommend Documents