2005

Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie jaargang 115 / nummer 1 / 2005

Chronisch Enkelletsel

KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel

Inhoudsopgave Praktijkrichtlijn

I

II

3

Inleiding

3

Diagnostisch proces

4

I.I

Verwijzing

4

I.II

Anamnese

4

I.III

Onderzoek

5

I.IV

Aanbevolen meetinstrumenten

5

I.V

Analyse

5

I.VI

Conclusie

6

Therapeutisch proces

6

II.I

Doelstellingen

6

II.II

Afgeleide doelstellingen

6

II.III

Opbouw van de therapie

6

II.IV

Fysiotherapeutische verrichtingen

7

II.V

Evaluatie

7

II.VI

Voorkómen van recidief letsel

8

II.VII

Afsluiting en verslaglegging

8

Verantwoording en toelichting

9

A

B

V-10/2005

Inleiding

9

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel

9

A.2

Relatie met andere KNGF-richtlijnen

A.3

Klinische vraagstellingen

9 11

A.4

Samenstelling werkgroep

11

A.5

Werkwijze werkgroep

11

A.6

Validering door beoogde gebruikers

12

A.7

Opbouw, producten en implementatie

12

A.8

Literatuurverzameling

12

A.9

Epidemiologische gegevens

12

A.10

Etiologie

13

Diagnostisch Proces

15

B.1

Anamnese

15

B.2

Lichamelijk onderzoek

16

B.3


17

B.4

Differentiaal Diagnostiek

19

1

C

Therapeutisch Proces

19

C.1

Aanbevelingen oefentherapie

20

C.2

Aanbevingen fysische therapie in engere zin

22

C.3

Aanbevelingen voorkómen recidief letsel

22

C.4

Aanbevelingen schoeisel

24

C.5

Tijds- en doseringsindicaties

24

D

Juridische betekenis richtlijnen

25

E

Herziening richtlijn

25

F

Literatuur

25

G

Afkortingen en verklarende woordenlijst

29

Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3

2

33 Meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten

33

Ganganalyselijst Nijmegen

34

Korte handleiding

35

Gerandomiseerde klinische studies

37

V-10/2005

Praktijkrichtlijn R.A. de BieI, M.A.M.B. HeemskerkII, D.J. StompIII, A.F. LenssenIV, S. van MoorselV, G. RondhuisVI, R.A.H.M. SwinkelsVII, H.J.M. HendriksVIII

Inleiding

Afbakening chronisch enkelletsel

Deze KNGF-richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch

De ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ sluit aan bij

diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten

de ‘KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel’, die het fysiothe-

met een chronisch enkelletsel. In de Verantwoording

rapeutisch handelen beschrijft bij patiënten met een

en toelichting worden de keuzes die in de richtlijn

acuut inversieletsel (een letsel van het laterale kapsel-

zijn gemaakt nader toegelicht. Bijlage 4 bevat een lijst

bandapparaat). Het hersteltraject tot ADL-niveau van

met gebruikte afkortingen en een verklarende woor-

een patiënt met een acuut enkelletsel beslaat normaal

denlijst.

gesproken zes weken.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ beschrijft

De richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten die zich

het beleid bij langdurige enkelklachten en concen-

bezighouden met de behandeling van patiënten met

treert zich met name op de functionele instabiliteit

langdurige enkelklachten na een inversietrauma.

als deelgebied van chronische enkelklachten. Er is

Tevens is kennis vereist van de ‘KNGF-richtlijn Acuut

sprake van functionele instabiliteit indien na een in-

Enkelletsel’ en van de verschillende fasen van herstel

versieletsel restklachten blijven bestaan in de vorm

bij acuut enkelletsel. Bedoelde fysiotherapeut moet

van ‘giving-way’ en recidiverend zwikken. Symptomen

kennis hebben van het normale en het afwijkende

als pijn en zwelling zijn minder prominent aanwezig

gangpatroon en de principes van een adequate

en, indien aanwezig, gerelateerd aan overbelasting of

belasting- en trainingsopbouw.

feitelijk opnieuw zwikken.

Ten behoeve van de ondersteuning van de enkel door middel van bandages, tape of braces zijn specifieke

Functionele instabiliteit kan leiden tot ongewenst

therapeutische vaardigheden nodig.

aangepast gedrag, een afwijkend gangpatroon, het vermijden van dagelijkse bezigheden, of problemen

De fysiotherapeut die de ‘KNGF-richtlijn Chronisch

met activiteiten op het werk of met sporten op het

Enkelletsel’ wil toepassen, moet kunnen beschikken

gewenste niveau.

over een goed geoutilleerde praktijk met een ruimte

Factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan

die zowel groot genoeg is voor een uitgebreide analy-

en/of het voortbestaan van functionele instabiliteit

se van het gaan en andere loopvormen als voor het

zijn mechanische instabiliteit (laxiteit van het kapsel-

oefenen in spelvorm.

bandapparaat), gestoorde proprioceptie, verminderde

I

Rob de Bie, voorzitter, klinisch epidemioloog/universitair hoofddocent Capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit van Maastricht, Maastricht.

II

Monique Heemskerk, fysiotherapeut/manueel therapeut, projectmedewerker Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.

III

Derrick Stomp, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper, projectmedewerker Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch

IV

Ton Lenssen, fysiotherapeut onderzoeker afdeling fysiotherapie Academisch Ziekenhuis Maastricht, docent faculteit fysiotherapie Hogeschool

Instituut, Amersfoort. Zuid, Maastricht. V

Steven van Moorsel, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

VI

Gerard Rondhuis, fysiotherapeut, eerstelijnspraktijk fysiotherapie, Hilversum.

VII Raymond Swinkels, bewegingswetenschapper, fysiotherapeut/manueeltherapeut, gezondheidscentrum De Coevering, Geldrop. VIII Erik Hendriks, fysiotherapeut / klinisch epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Capaciteitsgroep Epidemiologie Universiteit van Maastricht, Maastricht.

V-10/2005

3


spierkracht, vertraagde reactietijd van spieren, vermin-

I.I Verwijzing

derde beweeglijkheid en een inadequate wijze van

De richtlijn veronderstelt een verwijzing door de

omgaan met de klachten. Tevens zijn er aanwijzingen

huisarts of de medisch specialist. De verwijzing dient

dat een inadequate of ontoereikende behandeling van

medische verwijsgegevens te bevatten die wijzen op

acuut enkelletsel de kans op restklachten vergroot.

(de aard van de) restklachten na een inversietrauma in het verleden. Gegevens van eventueel toegevoegd

Differentiaal diagnostiek

onderzoek dienen vermeld te zijn.

Andere aandoeningen die kunnen leiden tot chronische enkelklachten die niet onder de noemer functio-

I.II Anamnese

nele instabiliteit vallen, zijn:

De anamnese betreft:

•

inklemming ten gevolge van (osteo)chondrale

•

demografische gegevens;

laesies, osteofyten en/of loose bodies;

•

hulpvraag, doelen en verwachtingen van de patiënt;

•

artrose en systeemziekten;

•

distale tibio-fibulaire syndesmose rupturen;

•

sinus tarsi syndromen;

Beloop van de klachten in de tijd

•

subtalaire instabiliteit.

Oorzakelijke factoren: •

In de ‘Verantwoording en toelichting’ staan, ten be-

Is er sprake geweest van een inversietrauma? -

hoeve van de differentiaal diagnostiek, van genoemde

trauma plaatsgevonden? -

aandoeningen de belangrijkste symptomen vermeld en het gebruikelijke beleid bij deze aandoeningen

Hoelang geleden heeft het (eerste) inversie-

•

Is er sprake van recidief letsel? -

(zie tabel 1).

Wat was de toedracht van het trauma? Hoelang geleden heeft het laatste inversietrauma plaatsgevonden?


Beloop in de tijd:

In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 600.000 men-

•

helft hiervan bezoekt de huisarts of de afdeling

•

Hoe was het beloop van de pijn en zwelling in de tijd?

spoedeisende hulp van een ziekenhuis. In ruim driekwart van deze gevallen is er sprake van een inversie-

Welke medische/therapeutische interventies hebben plaatsgevonden en met welk resultaat?

sen een traumatisch letsel van de enkel. Ongeveer de

•

Hoe was het functieherstel in de tijd ten aanzien van ADL, werk en sport?

trauma. Ongeacht de ernst van het initiële letsel en de onder-

Inventarisatie van huidige klachten

zochte behandelwijze houdt een groot deel van de pa-

•

Inventarisatie van (stoornissen in) functies en/of

tiënten (10-60%) na een acuut letsel van het laterale

anatomische eigenschappen, (beperkingen in)

kapselbandapparaat restklachten. Voor functionele

activiteiten en (problemen in) participatie:

instabiliteit lopen de prevalentieschattingen uiteen

-

structuren: (bijvoorbeeld: vermoedelijke weefselbeschadiging van ligamenten).

van 10-40%.

*

Is er momenteel sprake van pijn; tijdens belasting/na belasting/in rust?

I

Diagnostisch proces

-

functies: (bijvoorbeeld coördinatie en

In het diagnostisch proces inventariseert de fysiothe-

houdings- en bewegingsgevoel).

rapeut de stoornissen in anatomische eigenschappen

*

en functies, de beperkingen in activiteiten en de problemen met participatie. Dit is nodig om, na analyse,

Heeft de patiënt last van fear of giving-way of van feitelijk zwikken?

*

Zo ja, hoe vaak per dag/week en op welk

tot een conclusie te kunnen komen omtrent de aard,

moment treden ‘fear of giving-way’ of

ernst en de mate van beïnvloedbaarheid van het ge-

feitelijk zwikken op: tijdens ADL, inspanning of bij vermoeidheid?

zondheidsprobleem. In samenspraak met de patiënt wordt vervolgens een behandelplan opgesteld. Uitgangspunt is de hulpvraag van de patiënt. 4

*

Nemen de klachten na een dergelijk voorval toe? V-10/2005

Praktijkrichtlijn

* -

-

Zo ja, welke klachten zijn dat dan en

I.IV

hoelang houden ze aan?

Om bevindingen te objectiveren en het resultaat van

activiteiten: beperkingen in vaardigheden of

het handelen te evalueren, wordt bij de anamnese en

activiteiten gerelateerd aan werk, huishouden,

het lichamelijk onderzoek gebruikgemaakt van meet-

sport en/of vrije tijd.

instrumenten. De volgende twee meetinstrumenten

participatie: Zijn activiteiten in en rondom

worden aangeraden:

huis, werk, huishouden en sport hervat naar

1 Patiënt Specifieke Klachten (PSK): Voor het inventariseren van de ernst van de belangrijkste klach-

het niveau van voor het trauma? Zo nee, waarom niet?

ten kan worden gebruikgemaakt van het meet-

Inventarisatie van externe factoren:

instrument Patiënt Specifieke Klachten. Het is

-

Gebruikt de patiënt nog externe ondersteuning

raadzaam de patiënt drie klachten op het gebied

als tape of brace?

van activiteiten te laten selecteren die de patiënt

Op welk moment, met welke reden en hoe

belangrijk vindt en die de patiënt niet kan vermij-

vaak gebruikt de patiënt deze?

den (bijvoorbeeld: traplopen, hardlopen op gras en

* •

• •


Inventarisatie van persoonlijke factoren:

uit de auto stappen). De patiënt scoort deze drie

-

klachten vervolgens op drie schalen, de drie 100

Hoe is de wijze van omgaan met de klachten?

mm Visueel Analoge Schalen (VAS) (zie bijlage 1).

Staat de actuele belastbaarheid in relatie met de gevraagde belasting in ADL en werk? -

2

Is de gewenste belastbaarheid haalbaar?

Ganganalyselijst Nijmegen (GALN): Het gangpatroon kan worden beoordeeld en beschreven aan de hand van de Ganganalyselijst Nijmegen. De

I.III

Onderzoek

Ganganalyselijst bestaat uit dertien items. Elk item

Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie, functie-

betreft een onderdeel van het gangpatroon waar-

onderzoek en observatie. Hieronder worden de be-

bij de betrokken lichaamsdelen, zoals romp, bek-

langrijkste aandachtspunten van het onderzoek ge-

ken, heup, knie en enkel worden beoordeeld (zie

noemd.

bijlage 2).

•

•

•

Inspectie: -

pijn: lokalisatie;

I.V

-

mate van zwelling, kleur; reden van zwelling;

De centrale doelstelling van het diagnostisch proces is

-

statiek/standsafwijkingen.

antwoord krijgen op de vraag of er een indicatie is

Analyse

Palpatie, met name van belang in het kader van

voor fysiotherapeutische behandeling. Indicatie be-

de differentiaal diagnostische overwegingen:

staat slechts indien de factoren die hebben bijgedra-

-

palpatie op pijnpunten of tekenen van

gen aan het chronisch worden van de enkelklachten

ontsteking.

fysiotherapeutisch beïnvloedbaar zijn. Er moet hel-

Functieonderzoek en observatie:

derheid komen over bevorderende en belemmerende

-

factoren.

belast uitgevoerd actief bewegingsonderzoek met extra aandacht voor de dorsaalflexie;

-

-

Kan de voet volledig worden belast? Is er

Vanwege de chroniciteit van de klachten beschrijft de

daarbij sprake van pijn, ‘giving-way’, beweging-

fysiotherapeut, naast de belangrijkste stoornissen in

angst, etc.?

functies en anatomische eigenschappen, en de be-

Is het gangpatroon ongestoord? (Gebruik de

langrijkste beperkingen in activiteiten en participatie,

Ganganalyselijst Nijmegen.)

met name hun onderlinge samenhang. Als er geen

Is de patiënt in staat op één been te staan met

duidelijke relatie is tussen de stoornissen, de beper-

open/gesloten ogen?

kingen en het maatschappelijk functioneren dan

Is de patiënt in staat om, na een sprong op het

verdienen ook de volgende punten aandacht:

aangedane been, weer stil te staan op één been?

•

Is de patiënt in staat om op de tenen/hakken te gaan?

-

Is de patiënt in staat om hogere belastings-

inventarisatie van persoonlijke factoren (bijvoorbeeld de wijze van omgaan met de klachten);

•

inventarisatie van externe factoren (bijvoorbeeld werkhervatting).

vormen met dubbeltaken uit te voeren? V-10/2005

5


I.VI

Conclusie

•

Alvorens behandeldoelen en een behandelplan op te

voorkomen van recidiefletsel, exacerbaties en disfunctioneren.

kunnen stellen, moet de fysiotherapeut antwoord hebben op de volgende vragen:

II.II

•

Is er een indicatie voor fysiotherapeutische behan-

Afgeleide doelstellingen van de fysiotherapeutische

deling?

behandeling zijn:

Is er sprake van functionele instabiliteit?

•

•

-

de patiënt zelf leren om te ‘doseren’. Doseren is

De groep patiënten met een reeds langer be-

het op elkaar afstemmen van belasting en belast-

staande functionele instabiliteit plus nieuwe

baarheid, om daarna, als de balans tussen belas-

weefselschade wordt in eerste instantie behan-

ting en belastbaarheid is gevonden, de belasting

deld volgens de ‘KNGF-richtlijn Acuut

naar een hoger niveau te brengen, waarbij voort-

Enkelletsel’: Therapeutische fase 1 en 2. In

durende aandacht wordt besteed aan de belastbaarheid.

vóórkomende gevallen is tijdelijke behandeling volgens deze richtlijn geïndiceerd.

•

herstel van het normale dynamische gaan;

Wanneer de patiënt volledig steun kan nemen

•

herstel van de actieve stabiliteit: -

op de voet, de voet ‘normaal’ kan afwikkelen,

-

kan de therapie worden voortgezet zoals be-

•

door middel van training van de kracht en het uithoudingsvermogen;

schreven in de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’.

door middel van coördinatie- en balanstraining;

en de recent verergerde zwelling is afgenomen,

-

Afgeleide doelstellingen

•

herstel van de beweeglijkheid.

Als er sprake is van functionele instabiliteit zonder nieuwe weefselschade kan de patiënt

II.III

Opbouw van de therapie

worden behandeld zoals beschreven in de

De therapie zal zich allereerst richten op het herstel

‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’.

van het gangpatroon en op een ongestoorde enkel-

Is er (mede) sprake van klachten gerelateerd aan

functie zoals deze plaatsvinden tijdens de ADL. Indien

een andere aandoening (zie tabel 1)?

beide functies in genoemde situatie zijn genormali-

-

De groep patiënten bij wie dit het geval is, kan

seerd, kan de therapie zich meer gaan richten op acti-

worden behandeld volgens de ‘KNGF-richtlijn

viteiten die plaatsvinden op een hoger ADL-niveau

Chronisch Enkelletsel’.

(ADL-plus-niveau: belastend werk, hobby en/of sport).

Na beantwoording van genoemde vragen kunnen, in

Bij alle facetten die deel uitmaken van de therapie

samenspraak met de patiënt, de individuele behandel-

wordt een stapsgewijze intensivering nagestreefd, die

doelen worden geformuleerd en het behandelplan

steeds is aangepast aan de toenemende belastbaar-

opgesteld.

heid. Deze intensivering vindt plaats door oefenvormen te laten oplopen in:

II


•

moeilijkheidsgraad;

In het therapeutisch proces staat de hulpvraag van de

•

belasting;

patiënt centraal. Het niveau waarnaar wordt gestreefd,

•

bewegingssnelheid;

is afgestemd op de individuele eisen van de patiënt.

•

uithoudingsvermogen;

•

dynamiek.

II.I

Doelstellingen

Doelstellingen van de fysiotherapeutische behande-

In een latere fase komen aan bod de specifieke vaar-

ling zijn:

digheden die nodig zijn voor:

•

een optimaal functioneel herstel gekenmerkt door

•

belastend werk (zwaar tillen);

een zo volledig mogelijk herstel van functies en

•

belastende ADL (traplopen);

vaardigheden en een terugkeer naar het hoogst

•

sport (hardlopen, springen, specifieke trainings-

haalbare of gewenste niveau van participeren;

6

vormen).

V-10/2005

Praktijkrichtlijn

De oefeningen en/of de training wordt afgestemd op

Coördinatie en balans

de specifieke eisen die aan de enkel worden gesteld.

•

Oefen het statische evenwicht (balans) met toene-

Indien de patiënt weer wil gaan sporten, dienen alle

mende moeilijkheidsgraad (bijvoorbeeld: open/ge-

facetten van de belasting die optreden tijdens die spe-

sloten ogen, groot/klein steunvlak, stabiele/wan-

cifieke tak(ken) van sport, geoefend te worden. Een

kele ondergrond, op voldoende hoge (> 30°

analyse van de eisen die gesteld worden aan díe per-

supinatie) oefentol, zonder/met externe verstorin-

soon bij díe tak van sport is dus noodzakelijk.

gen, etc.) en, in het verlengde daarvan, het dyna-

Geleidelijk aan bereiken de oefeningen het niveau dat

mische evenwicht (bijvoorbeeld van enkelvoudige

overeenkomt met de hoogst haalbare eisen die de pa-

oefeningen naar functionele oefeningen met com-

tiënt stelt aan het functioneren van de enkel.

plexe dubbeltaken op verschillende ondergronden). Breng ten slotte mentale taken (hoofdreke-

II.IV

Fysiotherapeutische verrichtingen

nen) in tijdens de balansoefeningen om de

Fysiotherapeutische verrichtingen zijn:

centrale processen te verstoren.

•

voorlichting en advies;

•

oefenen van functies en vaardigheden;

voorbeeld twee stijgbeugels rond de instabiele en-

•

tape, bandage of brace (indien gewenst).

kel) om de patiënt zich bewust te laten worden

•

Gebruik eventueel een proprioceptieve tape (bij-

van de stand en de beweging van de enkel. Voorlichting en advies •

Informeer de patiënt over het te verwachten her-

Kracht en uithoudingsvermogen

stel. Wanneer u verwacht dat het herstel niet vol-

Schenk, bij het trainen van kracht, aandacht aan

ledig zal plaatsvinden, bespreekt u dit met de pa-

lokale krachtoefeningen. Oefen ook in functionele

tiënt. Formuleer, in samenspraak met de patiënt,

situaties.

zo concreet mogelijk de haalbare doelen, op stoor-

Zowel bij krachtoefeningen als bij het oefenen in

nisniveau en op het niveau van activiteiten en

functionele situaties dient aandacht te worden

participatie. Relateer het behalen van (sub)doelen

besteed aan spieruithoudingsvermogen.

zo veel mogelijk aan de tijd (tijdcontingente stra•

tegie).

Beweeglijkheid

Instrueer de patiënt over het afstemmen van de

Oefen, na iedere toename van de (passief of actief

belasting in de ADL op geleide van de belastbaar-

gewonnen) beweeglijkheid direct de proprioceptie

heid van de enkel en over het opvoeren van de be-

en stabiliteit om de stabiliteit ook in het gewonnen

lasting in de tijd. Leg hierbij uit dat pijn, zwelling,

traject te verbeteren.

stijfheid en functieverlies tekenen kunnen zijn

•

van overbelasting (bijvoorbeeld door een te snelle

Tape, bandage of brace

opbouw).

•

Adviseer, indien gewenst, het gebruik van een

zwikken, kan gedurende de periode dat opbouw

tape, een bandage of een brace bij klachtenprovo-

van de belasting plaatsvindt, het gebruik van een

cerende bewegingen en/of bezigheden (hervatten van werk, etc.). •

Wanneer de patiënt frequent het gevoel heeft te

tape of een brace worden geadviseerd. •

Het gebruik van een brace of een tape wordt te-

Bespreek het belang van thuis oefenen, en bena-

vens geadviseerd bij zwaardere belasting zoals het

druk hierbij het belang van aandacht voor een

hervatten van (risicovolle) werkzaamheden en/of

goed gangpatroon met goed staan, goed afwikke-

sportactiviteiten. Zodra goede musculaire stabili-

len etc. tijdens de dagelijkse bezigheden.

teit is bereikt, en zodra de patiënt functionele oefenvormen kan uitvoeren, geniet het afbouwen

Oefenen van functies en vaardigheden

van externe ondersteuning de voorkeur.

Gangpatroon Streef naar een symmetrisch en dynamisch gangpa-

II.V

troon om te voorkomen dat de patiënt de klachten

Om te beoordelen of de patiënt aan hogere vormen

onderhoudt. Oefen tevens dagelijkse activiteiten zoals

van belasting toe is, kan de therapeut de twee ge-

het opstaan en het gaan zitten, traplopen, etc.

noemde meetinstrumenten (PSK, GALN) gebruiken en

V-10/2005

Evaluatie

7


ook functies op stoornisniveau evalueren. Pijn en/of

sporten). Dit verkleint niet alleen de kans op

zwelling en/of functieverlies en/of afname van de

nieuw letsel, maar resulteert (als het mis gaat) ook

kwaliteit van bewegen als reactie op oefeningen of

in minder ernstig letsel. Het dragen van een brace

toename in belasting tijdens de dagelijkse bezigheden

geniet de voorkeur boven het dragen van een

geven aan dat er sprake is van overbelasting (bijvoorbeeld door een te snelle opbouw).

tape. •

Adviseer de patiënt om (bij slijtage) tijdig nieuw sportschoeisel aan te schaffen. Hoog om de enkel

Daarnaast dient er een tussentijdse evaluatie van het

sluitende sportschoenen zijn niet beter dan laag

behandelresultaat plaats te vinden na drie, zes en eventueel na negen of twaalf weken. De meetwaar-

sluitende schoenen. •

Adviseer en instrueer de patiënt om, ook na af-

den van tussentijdse evaluaties dienen een vooruit-

sluiting van de therapie, naast de sportspecifieke

gang aan te geven ten opzichte van de waarden zoals

training aandacht te besteden aan proprioceptie-

vastgesteld bij aanvang van de behandeling, of bij

training (geef uitleg en instructie voor het oefe-

een eventueel eerder evaluatiemoment. Deze vooruit-

nen thuis).

gang kan subjectief zijn (patiëntspecifieke klachten, pijn, gevoel van ‘giving-way’, mogelijkheid tot ADL-

II.VII

activiteiten) en objectief (gangpatroon, kracht, coör-

Wanneer hoge eisen aan de belastbaarheid van de en-

dinatie, uithoudingsvermogen, belastbaarheid).

kel worden gesteld, zoals dat bij sporten op topsport-

Afsluiting en verslaglegging

niveau gebeurt, kan de behandeling worden gecontiNa een periode van zes weken moeten er positieve ef-

nueerd tot het noodzakelijk geachte niveau van

fecten zijn aan te tonen. Hierbij valt te denken aan

belastbaarheid is bereikt. De eisen kunnen dermate

door de patiënt zelf aan te geven verbeteringen op de

specifiek worden dat bijzondere deskundigheid van

PSK

en aan een verbetering van het gangpatroon als

de therapeut is vereist.

de patiënt bewust probeert goed te gaan. Is er geen verbetering waarneembaar dan dient de patiënt te

Na het beëindigen van de behandelepisode wordt

worden terugverwezen naar de verwijzend arts.

aan de verwijzer gerapporteerd over de diagnostische bevindingen, de doelen van de behandeling, de be-

II.VI

Voorkómen van recidief letsel

handelresultaten en de gegeven adviezen (zie de

Sommige maatregelen verkleinen de kans op een reci-

‘KNGF-richtlijn Informatieverstrekking Huisarts’). Voor

dief inversietrauma aantoonbaar. Deze maatregelen

een goede afstemming van de communicatie tussen

kunnen in de vorm van advies en instructie aan de

huisarts en fysiotherapeut wordt gebruikgemaakt

patiënt worden overgedragen:

van vijf handreikingen (‘Handreiking-Indicatie-

•

Adviseer de patiënt om niet standaard een brace

stelling’, ‘Handreiking-Consultatie’, ‘Handreiking-

of tape te gebruiken tijdens trainen en sporten,

Verwijsbrief’, ‘Handreiking-Tussentijds Contact’ en de

maar wél tijdens de wedstrijdsport (met name tij-

‘Handreiking-Verslaglegging’).

dens risicovolle sporten zoals zaal- en contact-

8

V-10/2005

Verantwoording en toelichting A

en de omvang van de fysiotherapeutische zorg.4

Inleiding

De KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel is een lei-

Naast bovengenoemde doelstelling is de KNGF-richtlijn

draad voor het fysiotherapeutisch handelen bij

expliciet bedoeld om:

patiënten met langdurige of recidiverende enkel-

•

de zorg in de gewenste richting te veranderen op

klachten. In de richtlijn worden het diagnostisch en

basis van huidige wetenschappelijke inzichten en

therapeutisch proces beschreven conform het metho-

de uniformiteit en de kwaliteit van de zorg te verhogen;

disch fysiotherapeutisch handelen en is er aandacht •

voor preventie.

de taken en verantwoordelijkheden van beroepsgroepen af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking te stimuleren;

Definitie Een KNGF-richtlijn is gedefinieerd als ‘Een systema-

•

de fysiotherapeut te ondersteunen bij het nemen

tisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformu-

van beslissingen ten aanzien van wel of niet be-

leerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld

handelen en het toepassen van diagnostische en

en gericht op de inhoud van het methodisch fysio-

therapeutische handelingen.

therapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken

hebben.’1-3

Om de richtlijn toe te kunnen passen worden aanbevelingen geformuleerd in termen van deskundigheidseisen die noodzakelijk zijn om volgens de richtlijn te kunnen handelen.

A.1

Doelstelling van de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel

A.2

Relatie met andere KNGF-richtlijnen

De doelstelling van de richtlijn is het beschrijven van

Voor de behandeling van patiënten met een eerste in-

de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg – met betrek-

versieletsel of met een recidiefletsel is fysiotherapeu-

king tot doeltreffendheid, doelmatigheid en zorg op

tisch handelen volgens de ‘KNGF-richtlijn Acuut

maat – van patiënten met chronische enkelklachten,

Enkelletsel’ adequaat en toereikend. Het is niet de be-

gebaseerd op de huidige wetenschappelijke, beroeps-

doeling van de werkgroep dat de ‘KNGF-richtlijn

inhoudelijke en maatschappelijke inzichten. Deze

Chronisch Enkelletsel’ wordt gebruikt om langer be-

zorg moet leiden naar een volledig herstel of zoveel

handelen dan zoals beschreven in de ‘KNGF-richtlijn

mogelijk compensatie als volledig herstel niet moge-

Acuut Enkelletsel’ te legitimeren. Aan het gebruik van

lijk is.

de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ zijn andere

De richtlijn concentreert zich, binnen de chronische

criteria verbonden.

enkelklachten, met name op de functionele instabiliteit, gedefinieerd als restklachten na een inversieletsel

De behandeling van het letsel zoals bedoeld in onder-

van met name ‘giving-way’ en recidiverend zwikken.

havige richtlijn verschilt op een aantal cruciale pun-

Andere chronische enkelklachten worden, ten behoeve

ten van die van acuut enkelletsel:

van de differentiaal diagnostiek met het daarbij beho-

•

Het herstelproces na het initiële inversietrauma

rende beleid, kort beschreven (zie tabel 1 op pag. 18).

heeft niet geleid tot volledig functioneel herstel.

De fysiotherapeutische behandeling is, afgestemd op

De analyse van het gezondheidsprobleem wordt

de hulpvraag en de individuele eisen van de patiënt,

hiermee complexer. Uitgezocht dient te worden

gericht op een optimaal functioneel herstel gekoppeld

waarom de patiënt niet volledig herstelt ofwel

aan het voorkómen van recidiefletsel en exacerbaties.

welke oorzaken en/of belemmerende factoren herstel in de weg staan. Tevens dient te worden

Op basis van onderzoeksgegevens is bekend dat er

onderzocht of deze factoren fysiotherapeutisch

grote variatie bestaat in de doelen, de verrichtingen

zijn te beïnvloeden.

V-10/2005

9


Schema 1. Schematische weergave van de afbakening van het gezondheidsprobleem.

Traumatisch Behandelen Acuut

volgens de KNGFRichtlijn

Niet-traumatisch

Acuut Enkelletsel

instabiliteit

met nieuwe weefselschade zonder nieuwe weefselschade

▼ ▼

Functionele

Behandelen volgens de

▼

Subtalaire Posttraumatisch

instabiliteit

KNGFRichtlijn

Gestoorde

Chronisch

enkelfunctie

Enkelletsel

▼

Distale tibiofibulaire syndesmoseruptuur

Chronisch

• Osteochondrale laesies • Osteofyten

met inklemming van weke delen

zonder inklemming van weke delen

• Loose bodies • Osteochondritis dissecans

Overleg met de

Sinus tarsi sydroom

verwijzer

Systemisch

Infectueus

Artrotisch

10

V-10/2005

Verantwoording en Toelichting

•

Bij langdurige klachten gaan factoren die behoren

Therapie

bij chroniciteit een rol spelen. Er kan afname

•

Welke vormen van behandeling en welke adviezen

plaats vinden van kracht, coördinatie en algemeen

zijn wetenschappelijk goed te onderbouwen en

uithoudingsvermogen met mogelijk negatieve ge-

zinvol?

volgen op activiteiten- en participatieniveau. Het

•

Welke vormen van behandeling en welke adviezen

herstel, en daarmee de fysiotherapeutische bege-

dienen naar mening van de werkgroep te worden

leiding, zal langer gaan duren.

genoemd, ondanks het ontbreken van een wetenschappelijke onderbouwing?

De richtlijn beschrijft het beleid voor enkelklachten die in de ‘KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel’5 en de

A.4

‘CBO-Consensus Diagnostiek en behandeling van het

Ten behoeve van de beantwoording van de klinische

Acute enkelletsel’6 als restklachten worden beschre-

vragen, werd in augustus 2001 een monodisciplinaire

ven. De richtlijn sluit tevens aan bij de ‘NHG-

werkgroep gevormd van inhoudsdeskundigen. De sa-

Standaard Enkeldistorsie’7 waarin verwijzing naar de

menstelling van de werkgroep verliep voorspoedig.

fysiotherapie als eerste mogelijkheid wordt genoemd

Fysiotherapeuten en onderzoekers met de gewenste

bij restklachten zoals: een onzeker gevoel, recidive-

deskundigheid van de werkgroep eerste kring van de

Samenstelling werkgroep

rend zwikken of spierzwakte vóór een eventuele ver-

‘KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel’ waren bereid ook in

wijzing naar de chirurg.

deze werkgroep zitting te nemen. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk rekening gehou-

Afbakening gezondheidsprobleem

den met een evenwichtige verdeling van leden wat

In schema 1 is het pad weergegeven dat leidt van een

betreft inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of

gestoorde enkelfunctie naar behandeling volgens de

academische achtergrond.

‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’.

Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-

A.3

Klinische vraagstellingen

richtlijn.

De werkgroep die onderhavige richtlijn heeft voorbereid, wilde antwoord krijgen op de klinische vragen

De ontwikkeling van de richtlijn heeft plaatsgevonden

ten aanzien van:

in de periode van augustus 2001 tot februari 2002.

•

omvang van het probleem;

•

diagnostiek;

A.5

•

therapie.

De richtlijn is ontwikkeld conform de ‘Methode voor

Werkwijze werkgroep

Richtlijnontwikkeling en Implementatie’1-3, een meOmvang van het probleem

thode die praktische aanwijzingen formuleert ten be-

•

Hoe groot is het probleem van restklachten na een

hoeve van de vermelding van de strategie van litera-

acuut letsel van het laterale kapselapparaat?

tuurverzameling, inclusief zoektermen, geraadpleegde

Hoe groot is het probleem van de functionele

bronnen en de periode waarover de literatuur is ver-

instabiliteit als subgroep van deze restklachten?

zameld. Ook voor het vermelden van criteria voor het

•

insluiten of uitsluiten van de literatuur en het aangeDiagnostiek

ven van het wetenschappelijk niveau waarop de aan-

•

Welke onderdelen van het fysiotherapeutisch

bevelingen zijn gebaseerd, geeft deze methode prakti-

diagnostisch onderzoek zijn betrouwbaar, valide

sche aanwijzingen.

en bruikbaar voor de dagelijkse praktijk?

Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden

Welke gegevens van het fysiotherapeutisch

was, zijn de aanbevelingen geformuleerd op basis van

diagnostisch proces zijn nodig om na analyse de

consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

•

behandeldoelen, een behandelplan en een prognose te kunnen formuleren?

Na afronding van de conceptrichtlijn is deze toegezonden naar externe deskundigen en/of beroepsorga-

V-10/2005

11


nisaties (leden van de werkgroep tweede kring). Dit is

A.8

gedaan om afstemming en consensus te verkrijgen

De selectie en beoordeling van de literatuur zijn voor-

met andere beroepsgroepen/beroepsorganisaties en/of

namelijk door de projectmedewerkers voorbereid. Het

met andere mono- en/of multidisciplinaire richtlijnen

resultaat daarvan is besproken en bediscussieerd met

(‘NHG-standaard:

Enkeldistorsie’7, ‘CBO-Consensus:

Literatuurverzameling

de gehele werkgroep.

Diagnostiek en behandeling van het acute

De wetenschappelijke onderbouwing van de epide-

enkelletsel’6).

miologische gegevens, de etiologie en het diagnostisch proces vond plaats door middel van de verzame-

A.6

Validering door beoogde gebruikers

ling van publicaties via systematische zoekacties.

Voordat tot publicatie en verspreiding van de richtlijn

Hiertoe zocht de werkgroep in MEDLINE en CINAHL

werd overgegaan, is de richtlijn systematisch getest

(vanaf 1980) en met behulp van de database van het

en voorgelegd aan de beoogde gebruikers (validering).

Cochrane Rehabilitation and Related Therapy Field

De ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ is voorgelegd

aan de Universiteit Maastricht en DocOnline van het

aan een groep fysiotherapeuten die werkzaam zijn in

Documentatiecentrum van het Nederlands

verschillende werksettings. In de vorm van een en-

Paramedisch Instituut te Amersfoort (beide vanaf

quête is, aan de hand van vragen die gericht zijn op

1990 tot eind 2001).

de kwaliteitscriteria voor centrale richtlijnen, com-

De volgende trefwoorden zijn gebruikt: (fysio)thera-

mentaar verzameld op de richtlijn. Het commentaar

pie, enkel, chronisch, inversie, (in)stabiliteit, diagno-

en de opmerkingen van de fysiotherapeuten zijn ge-

se, prognose, preventie, meetinstrumenten, richtlij-

documenteerd, besproken in de werkgroep en, indien

nen en prevalentie. Daarnaast zijn

mogelijk en/of gewenst, verwerkt in de finale richtlijn.

literatuurverwijzingen uit de gevonden studies gebruikt om relevante artikelen te traceren. Er zijn uit-

De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat

sluitend artikelen gebruikt uit het Nederlandse,

van het beschikbare bewijs, de hiervoor genoemde

Engelse of Duitse taalgebied.

overige aspecten en de resultaten van de tests van de

De wetenschappelijke onderbouwing van de therapie

richtlijn onder de beoogde gebruikers.

is, per onderdeel van de therapie, kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Hierbij is

A.7

Opbouw, producten en implementatie

gewerkt met de EBRO-lijst van het Evidence Based

Het totaalpakket van de richtlijn bestaat uit drie delen:

Richtlijnen Overleg (het EBRO-platform), die is ontwik-

1

de KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel als

keld onder auspiciën van het CBO. De lijst geeft aan

zodanig (de praktijkrichtlijn).

hoe literatuur, ten behoeve van het opstellen van

de Verantwoording en toelichting met daarin een

richtlijnen, methodologisch moet worden gescoord

uiteenzetting van de keuzes die bij de totstand-

en welke aspecten er – naast het wetenschappelijke

koming van de richtlijn zijn gemaakt;

bewijs – van belang zijn voor het doen van aanbeve-

het totaalschema (een geplastificeerd schematisch

lingen zoals: het bereiken van algemene consensus,

overzicht, de samenvatting).

doelmatigheid (kosten), beschikbaarheid van midde-

2

3

len, vereiste deskundigheid en scholing, organisatoriUit didactische overwegingen en om de bruikbaar-

sche aspecten en het streven naar afstemming met

heid in de praktijk te bevorderen, is voor deze driede-

andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen.

ling gekozen. Zowel de richtlijn als zodanig, de ‘Verantwoording en toelichting’ als het totaalschema

De werkwijze van de werkgroep ter onderbouwing

zijn als zelfstandige onderdelen te lezen.

van de therapie staat nauwkeurig beschreven in paragraaf C van de ‘Verantwoording en toelichting’.

De richtlijn is onder de KNGF-leden verspreid. Naast de richtlijn is een deskundigheidsbevorderingspakket

A.9

ontwikkeld om de bruikbaarheid van de richtlijn in

In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 600.000 men-

de praktijk te bevorderen. De richtlijn is geïmplemen-

sen een traumatisch letsel van de enkel, waarbij de

teerd volgens een standaard implementatiestrategie,

helft van de letsels ontstaat tijdens de sportbeoefe-

zoals beschreven in de 12

methode.1-3,8


ning. Ongeveer 300.000 mensen bezoeken de huisarts V-10/2005


of de afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis.

niet als een functioneel geheel. Er vormt zich litte-

In ruim driekwart van deze gevallen is sprake van een

kenweefsel met capsulaire verdikkingen.20,21 Zulke

inversietrauma.9

anatomische laxiteit vermindert de passieve remming

Onafhankelijk van de ernst van het initiële letsel en de

welke normaliter in een gewricht optreedt bij milde

wijze van behandeling (operatie, gips of functioneel),

rek16,22 en zou verantwoordelijk kunnen zijn voor

behoudt een groot deel van de patiënten met acuut

een verlate prikkeling van de sensoren in het laterale

enkelletsel

restklachten.10

Het percentage varieert van

kapselbandapparaat13.

10-60%.6,10-15 Het uiteenlopen van de prevalentiecij-

Mechanische instabiliteit wordt gekenmerkt door een

fers wordt met name veroorzaakt doordat de beschre-

positieve voorste schuiflade (sagittale vlak), een posi-

ven (veelal op vragenlijsten gebaseerde) restklachten

tieve talar tilt-test (frontale vlak) of door beide.13,23

variëren van af en toe nog last bij extreme bewegingsuitslagen, tot regelmatig zwikken. Daarnaast speelt het verschil in follow-up duur van de studies een

rol.10,11

In de meeste studies naar factoren die samenhangen met functionele instabiliteit wordt bij slechts een deel (2-42%) van de patiëntenpopulatie, objectief vastge-

Ook de cijfers met betrekking tot functionele instabi-

stelde mechanische instabiliteit gevonden.11,24-29

liteit variëren. Een jaar nadat een acuut enkelletsel is opgetreden, rapporteert 10-40% van de patiënten nog

Stoornis in de proprioceptie

een gevoel van ‘giving-way’, of een subjectief gevoel

Als definitie van proprioceptie hanteert de richtlijn

van instabiliteit of

zwikken.11,12,15,16

De vermelding

‘het vermogen om standen en bewegingen van het li-

van het gevoel van ‘giving way’ en zwikken neemt

chaam of lichaamsdelen ten opzichte van de omge-

zelfs nog toe (26-45%) op vragenlijsten die twee tot

ving te registreren aan de hand van mechano-sensori-

vijf jaar na het aanvankelijke trauma worden inge-

sche afferente informatie uit gewrichten, spieren,

vuld.11,14

pezen en huid’.30 Een intacte proprioceptie speelt een sleutelrol in de

A.10

Etiologie

afferente-efferente neuromusculaire reflexboog en

Factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan en

daarmee in de dynamische gewrichtsstabiliteit.

het voortbestaan van functionele instabiliteit zijn:

Een verminderde proprioceptie, gemeten via het

•

mechanische instabiliteit;

handhaven van het evenwicht in stand op één been

•

gestoorde proprioceptie;

of in stand op de oefentol, is veelvuldig aangetoond

•

verlies van spierkracht;

bij patiënten met functionele instabiliteit16,26,31-34.

•

vertraagde reactietijd van spieren;

Tropp33,35,36 kon die afname in balans niet vinden,

•

verminderde beweeglijkheid;

maar toonde wel aan dat sporters die in het voorsei-

•

perifere zenuwlaesies;

zoen een verminderde balans hadden bij het staan op

•

een inadequate wijze van omgaan met de

één been een grotere kans op enkelletsel hadden in

klachten.

het wedstrijdseizoen. Ook de positiezin en de passieve bewegingszin blijken gestoord in chronisch instabiele

Genoemde factoren lijken sterk met elkaar verweven.

enkels.27,34,37-41

Waarschijnlijk is met name de combinatie van mechanische instabiliteit en verminderde neuromuscu-

De rol van de gestoorde proprioceptie bij functionele

laire controle ten gevolge van tekortkomingen in de

instabiliteit wordt in de literatuur als volgt beschre-

proprioceptie verantwoordelijk voor het tekortschie-

ven:

ten van de dynamische stabiliteit.17-19

Bij een inversietrauma ontstaat een beschadiging in zowel kapsel als banden, met nadien littekenvorming.

Mechanische instabiliteit

Door de laesie zelf16 en de daaropvolgende laxi-

Mechanische instabiliteit ontstaat na een inversie-

teit13,42 en door functioneel morfologische aanpassin-

trauma met overrekking van het laterale kapselband-

gen aan verminderd gebruik ná het letsel43 kan plaat-

apparaat door een beweging die verder gaat dan de fy-

selijk een verlies aan mechanosensorische afferente

siologische ROM (Range of Motion). De ligamentaire

(type II) informatie ontstaan (verminderde passieve

uiteinden komen los van elkaar te liggen en genezen

bewegingszin)27. Deze articulaire mechanosensorische

V-10/2005

13


informatie zou via de activiteit van de -motoneuro-

de korte “loop”, of de spinale reflexboog, waarschijnlijk

nen (spierspoeltjes: regeling van de spiertonus) en dus

meer van belang als bescherming.’ 48

indirect via de prikkelbaarheid van de -motoneuronen van invloed zijn op de skeletspierfunctie.13 Over

Vertraagde reactie van de spieren

de mate waarin de afname in stabiliteit is toe te

Het belang van de beschermende werking van de pe-

schrijven aan het functieverlies van de gewrichtsre-

roneusspieren is veelvuldig onderzocht. Instabiele en-

ceptoren bestaat geen consensus. Naar aanleiding van

kels zijn minder in staat plotselinge inversie af te

experimenteel onderzoek26,44,45 en onderzoek naar de

remmen dan stabiele enkels.49 Een vertraagde reactie

positiezin39

van de peroneusmusculatuur op plotselinge inversie

wordt er de laatste jaren een meer domi-

nante rol toegekend aan de musculotendinogene re-

bij patiënten met chronische instabiliteit is aange-

ceptoren. Spierspoelafferenten (reagerend op spierver-

toond.13,32,50,51

lenging) en Golgi-peesreceptoren zouden (in ieder

Naast de eerder genoemde proprioceptieve verklaring

geval mede) verantwoordelijk zijn voor het oproepen

zou ook een verminderde geleidingssnelheid van de

van de stabiliserende reactie van de skeletspieren op

nn. peroneï als gevolg van overrekking tijdens het

balansverstoringen.

trauma46,52 de vertraging kunnen verklaren. De vertraagde reactie wordt echter niet altijd bevestigd in vergelijkbaar onderzoek.49,53,54

Centraal motorische controle Lephart onderscheidt drie subsystemen waar het centrale zenuwstelsel informatie van ontvangt: het soma-

Verminderde kracht

tosensorische systeem (de proprioceptie als hierboven

De gevonden studies naar de betekenis van kracht bij

gedefinieerd), het vestibulaire systeem en het visuele

functionele instabiliteit spreken elkaar tegen.

systeem.18 Deze informatiestromen zorgen, na inte-

Voldoende activiteit en kracht, van met name de pe-

gratie, voor de motorische controle via drie verschil-

roneusspieren zou een voorwaarde zijn voor een goe-

lende niveaus:

de balans.55,56 Er is een directe relatie gevonden tus-

1

het spinale niveau (reflexen en modulering vanuit

sen chronisch instabiele enkels en verlies van

centraal ten behoeve van bijvoorbeeld onbewuste

spierkracht van de mm. peroneï57,41,58 en van de in-

gewrichtsstabilisatie);

vertoren59. De kracht van de mm. peroneï bij een in-

2

het niveau van de hersenstam (houding en balans);

stabiele enkel zou met name tekortschieten tijdens snel-

3

het niveau van de hogere hersencentra (voor be-

le bewegingen.41

wuste interactie tussen individu, taak en omgeving).

Andere auteurs stellen echter dat spierkracht niet primair gerelateerd is aan functionele instabiliteit.17,24,26,27,60

In de recente literatuur wordt, meer dan voorheen, een actieve rol toegekend aan verschillende niveaus

Veranderde beweeglijkheid

van het centraal zenuwstelsel bij de lokale motorische

Een beperkte dorsaalflexie zou de kans op een inver-

controle en dus ook bij actieve gewrichtsstabilisatie.

sieletsel bij gezonde mensen aanzienlijk (tot vijf keer)

De hogere hersencentra, met centrale programma’s

doen toenemen.61 De verklarende gedachte is dat ver-

voor motorische controle, worden in toenemende

minderde mobiliteit tot een functioneel morfologi-

mate genoemd bij het verklaren van dubbelzijdige ge-

sche aanpassing leidt van het aantal mechanosen-

volgen van eenzijdige aandoeningen (bijvoorbeeld:

soren. McKnight et al. vinden echter geen verschil in

de verminderde geleidingssnelheid van de nn. pero-

bewegingsuitslag tussen mensen met functionele in-

neï beiderzijds na een eenzijdig

inversietrauma46

en

de verminderde balans op de oefentol voor beide benen bij éénzijdige functionele

instabiliteit31,35)

en al-

stabiliteit, mensen zonder enkeltrauma in het verleden en mensen ná een revalidatieprogramma gericht op verbetering van de proprioceptie.60

gemene effecten van enkelzijdig gerichte trainingsprogramma’s (bijvoorbeeld: het positieve

Inadequate wijze van omgaan met de klachten

trainingseffect op beide benen van proprioceptietrai-

Te denken valt hierbij aan te veel belasten, te weinig

ning35

belasten (angst) en/of verkeerd belasten (zoals bij-

en

krachttraining47

van één been). Niet alle

auteurs onderschrijven echter deze visie: ‘Omdat de

voorbeeld tijdens het gaan). De wijze waarop de pa-

wegen via de cortex te lang zijn om letsel te voorkómen is

tiënt omgaat met de klachten is afhankelijk van zijn

14

V-10/2005


individuele achtergrond. Daarnaast speelt interactie

•

met de omgeving een rol.

hem? •

Inadequate of ontoereikende wijze van behande-

Doet de patiënt aan sport en is dit belangrijk voor Welke andere activiteiten zijn belangrijk voor hem? Wat verwacht de patiënt van de therapie?

len van acuut enkelletsel Prikkelend is in dit kader de uitspraak van Renström:

Aan het eind van het diagnostisch proces moet duide-

‘Inadequate rehabilitation is the primary cause of resi-

lijk zijn wat de fysiotherapeut haalbaar vindt.

dual disability after ankle sprains’.20,23 De in de ‘KNGFrichtlijn Acuut Enkelletsel’ beschreven fysiotherapeu-

Voorgeschiedenis

tische behandeling van acuut enkelletsel richt zich op

Een inversieletsel in de voorgeschiedenis is de belang-

een restloze genezing en het voorkómen van chroni-

rijkste risicofactor voor het opnieuw ‘door de enkel

sche klachten en instabiliteit. Een adequate opbouw

gaan’.28,64,65 Het trauma en het herstelproces daarna

van de belasting gekoppeld aan het trainen van de

en eventuele recidiefletsels dienen goed te worden

belastbaarheid is een centraal onderdeel van de in die

uitgevraagd.

richtlijn beschreven behandeling. Aangetoond is dat een adequate en toereikende revalidatie van acuut en-

Zwikangst of ‘fear of giving way’

kelletsel zinvol is omdat het de kans op restklachten,

De fysiotherapeut dient in de anamnese expliciet te

waaronder functionele instabiliteit, verkleint.6,23,25,62,63

vragen naar zwikangst of ‘fear of giving way’.

Functionele instabiliteit als ongunstige uitkomst van

Eventueel kan voor dit item een VAS-schaal worden

een acuut enkelletsel is op zichzelf een risicofactor

gehanteerd.

voor een nieuw enkelletsel. Pijn en zwelling Pijn en zwelling kunnen optreden ten gevolge van

B

Diagnostisch Proces

nieuwe weefselschade en zijn daarmee met name dif-

Het diagnostisch proces moet duidelijk maken welke

ferentiaal diagnostisch van belang. Het moment van

aandoening ten grondslag ligt aan de klachten.

optreden van de pijn en de zwelling (gerelateerd aan

Daartoe moet er een antwoord komen op de vragen

activiteiten en/of rust), de lokalisatie en het al dan

waarom de patiënt restklachten heeft na een inversie-

niet aanwezig zijn van drukpijn zijn differentiaal dia-

trauma en waarom er geen functioneel herstel is op-

gnostisch richtinggevend. Tevens dient er rekening

getreden.

mee te worden gehouden dat pijn en zwelling signalen kunnen zijn dat de belasting te groot is voor de

B.1

Anamnese

momentane belastbaarheid van de enkel.

Voordat het mogelijk is behandeldoelen en behandelplan te formuleren, zal duidelijk moeten zijn of er

Bouw van de voet

sprake is van functionele instabiliteit of van andere

Er is geen onderzoek gevonden waaruit een relatie

chronische klachten. De fysiotherapeut zal zich daar-

blijkt tussen de bouw van de voet en instabiliteits-

om een oordeel willen vormen over de coördinatie,

klachten.28

de mobiliteit, de kracht, de belastbaarheid, de oorzaak van eventueel aanwezige pijn, etc.

Wijze van omgaan met de klachten

Daarbij is het van belang dat tijdens de anamnese de

De wijze waarop de patiënt omgaat met de klachten is

doelen en verwachtingen van de patiënt ten aanzien

afhankelijk van zijn individuele achtergrond.

van therapie expliciet aan het licht komen. De indivi-

Daarnaast speelt interactie met de omgeving een rol.

duele wensen van de patiënt zijn immers medebepa-

De patiënt kan angstig zijn om te bewegen en ‘iets ka-

lend voor de behandeldoelen en het behandelplan.

pot te maken’. De patiënt kan ook een gebrek aan in-

Dit betekent concreet dat er antwoord moet komen

zicht hebben in wat een juiste balans tussen belasting

op de volgende vragen:

en belastbaarheid is en daardoor misschien juist te-

•

veel belasten.

Naar welk niveau van functioneren wil de patiënt terugkeren?

V-10/2005

15


B.2

Lichamelijk onderzoek

los) of tenenstand (hiel 1 cm los) op één been

Het actief bewegingsonderzoek vindt in belaste posi-

waarbij links-rechtsverschillen met betrekking tot

tie plaats. De bewegingsuitslag die het eerst tot pijn

het aantal keer per minuut kunnen worden geteld.69

en functionele problemen leidt bij verminderde mobiliteit is de dorsaalflexie.56 Er is 20-30° dorsaalflexie

Deze testen kunnen eventueel na een aantal zittingen

nodig66 om te kunnen rennen67. Met betrekking tot

worden herhaald als instrument voor evaluatie van

het gangpatroon is een pijnvrije bewegingsuitslag van

de therapie. Indien de patiënt wordt getraind op

de dorsaalflexie bepalend voor de snelheid van gaan

kracht dan dient evaluatie op kracht plaats te vinden,

en voor de staplengte contralateraal. Bestaat de in-

traint u de proprioceptie dan dient evaluatie daarop

druk, naar aanleiding van de anamnese, het actief be-

te geschieden.

wegingsonderzoek of de observatie van het gangpatroon, dat de dorsaalflexie beperkt en/of pijnlijk is,

Kwaliteit van bewegen

dan wordt passief onderzoek van de mobiliteit van de

Als voornoemde testen goed worden volbracht, kan

dorsaalflexie aangeraden.

worden gekeken naar de ‘kwaliteit van bewegen’ tijdens opdrachten met een zwaardere belasting en met

Onderzoek proprioceptie

dubbeltaken. Te denken valt hierbij bijvoorbeeld aan

•

Om de proprioceptie te testen is gekozen voor het

activiteiten die door de patiënt als belangrijk en pro-

staan op één been met open en met gesloten

blematisch worden ervaren of aan het testen van de

ogen. Kijk naar links-rechtsverschillen in hou-

balans op een beweeglijke ondergrond zoals het staan

dingsreacties met name in het frontale vlak31 en

op de oefenmat, de oefentol of de trampoline (met

naar pijn. De fysiotherapeut dient vooraf in te

eventueel nog verzwarende neventaken als het gooi-

schatten of deze test geschikt is voor de patiënt.

en van een bal).

Met deze test is het mogelijk zowel houdings-

•

•

reacties (‘postural sway’) als de controle over het

Voorste schuiflade

statisch evenwicht te evalueren om de afferente

De voorste schuifladetest is niet opgenomen in de

combinatie van perifere, vestibulaire en visuele

richtlijn omdat de prognostische waarde van de test

bijdragen aan de neuromusculaire controle vast te

gering is en het te voeren beleid niet wordt beïnvloed

stellen.26,30,31 Tevens maakt de neuromusculaire

door de uitslag van de test. De fysiotherapeut kan de

controle zelf onderdeel uit van de test. De neuro-

test doen om zich een beeld te vormen of om in con-

musculaire controle zorgt, naast de verwerking

tact met de verwijzer een uitspraak te doen over de

van de afferente stimuli, voor de productie van

mate van mechanische instabiliteit.

een toereikende reactie.68 Door het sluiten van de

Het lig. talofibulare anterius is als eerste aangedaan

ogen vervalt de visuele bijdrage en wordt er meer

bij een inversietrauma. Als dit ligament ruptureert,

gevraagd van de sensorische feedback.

ontstaat er een anterolaterale rotatoire (exorotatie) in-

De volgende test bestaat uit het maken van een

stabiliteit in de enkelvork. Dit leidt onder verdoving

sprong vanuit stand op één been, waarbij de pa-

tot een positieve voorste schuiflade test. Voor klinisch

tiënt moet landen op het aangedane been. De fysio-

onderzoek zonder verdoving is de relatie minder zui-

therapeut beoordeelt de controle op het evenwicht

ver. Van Dijk onderzocht de validiteit van de test vier

op één been na de landing.

à vijf dagen na het inversietrauma.10 De voorste

Gaan op hakken/tenen geeft een indruk van de

schuifladetest had een specificiteit van 74% en een

proprioceptie of van het optreden van pijn. In het

sensitiviteit van 86%. De klinische test zonder verdo-

laatste geval zal een paar passen al voldoende zijn

ving is waarschijnlijk in het subacute of chronische

om asymmetrie vast te stellen. Gaat het om een

stadium beter te tolereren door de patiënt dan in de

indruk van de kracht dan kunt u de patiënt meer

acute fase omdat er in de eerstgenoemde stadia sprake

stappen laten maken en noteren na hoeveel stap-

is van minder pijn, zwelling en reactieve spierspan-

pen vermoeidheid optreedt. Om een indruk te

ning, waardoor de betrouwbaarheid van de schuifla-

krijgen van de kracht kan ook worden gekeken

detest naar verwachting stijgt.70

naar het komen tot stand op de hiel (tenen 1 cm

16

V-10/2005


Uitvoering

test vraagt geen specifieke training. De VAS is gemak-

Uitgangshouding van de patiënt:

kelijk te scoren en wordt door de meeste personen uit

•

ruglig, het bovenbeen rust op de bank, de knie is

diverse culturele groepen gemakkelijk begrepen. Wel

gebogen en het onderbeen hangt af;

moet de patiënt het vermogen hebben om de lijn te

in zit met afhangend been;

zien als een representatie van een abstract begrip, zo-

•

Omvat de hiel, ondersteun de voetzool van de patiënt

als moeite hebben met een activiteit.74,75

met de onderarm en houd de voet in 10-15° plantair-

Zie bijlage 1 voor de uitleg van het gebruik van het

flexie. Omvat vervolgens met de andere hand de

meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten.

voorzijde van het onderbeen ongeveer 10 cm boven de enkel. Beweeg de ontspannen voet naar ventraal

Op basis van bovenstaande heeft de werkgroep de

bij gefixeerd onderbeen.

volgende aanbeveling geformuleerd:

Interpretatie

Patiënt Specifieke Klachten (niveau 4)

De test is positief als de voet ten opzichte van het on-

De werkgroep is van mening dat een PSK voor de drie

derbeen minstens 1 cm meer naar ventraal glijdt dan

belangrijkste klachten een zinvol meetinstrument is

de voet aan de gezonde zijde bij het uitvoeren van de-

voor zowel het inventariseren van de klachten van

zelfde test.

patiënten met functionele instabiliteit als voor het evalueren van het herstelproces.

De patiënt moet kunnen ontspannen: de test is niet pijnlijk en de onderzoeker vertelt aan de patiënt wat

Ganganalyselijst Nijmegen

er gaat gebeuren, zowel van tevoren als op het mo-

Uitgangspunt van de werkgroep is dat een normaal

ment zelf.

gangpatroon voorwaarde is voor herstel van de enkel op stoornisniveau. Anders gezegd: een afwijkend

B.3


gangpatroon kan klachten van de enkel onderhou-

De richtlijn adviseert om voor het lichamelijk onder-

den. Er is voor gekozen om het gangpatroon te beoor-

zoek gebruik te maken van de Patiënt Specifieke

delen en te beschrijven aan de hand van de

Klachten en de Ganganalyselijst Nijmegen.

Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) (zie bijlage 2).

Deze meetinstrumenten kunnen dienen als referentie-

De GALN is een meetinstrument dat in het Universitair

waarden voor het volgen van de patiënt in de tijd.

Medisch Centrum St Radboud Nijmegen wordt ge-

Tijdens het onderzoek, tussentijds en aan het einde

bruikt voor de analyse van het gaan bij patiënten met

van de behandelepisode kan zodoende de functionele

een aandoening van de onderste extremiteit. De lijst

status en de ernst van de beperkingen in ADL worden

bevat dertien items. Elk item bevat een onderdeel van

bepaald en geëvalueerd.

het gangpatroon, waarbij de verschillende lichaamsdelen, zoals romp, bekken, heup, knie en enkel beoor-

Patiënt Specifieke Klachten

deeld worden. Per item kan worden aangegeven of

Met de Patiënt Specifieke Klachten (PSK)71,72 kan de

verbeteren van het desbetreffende item van primair

functionele status van de patiënt worden bepaald. De

belang wordt geacht bij het geven van looptraining.

patiënt kiest de voor hem drie belangrijkste klachten op het gebied van activiteiten. Deze activiteiten moe-

Een eerste, nog niet gepubliceerd, onderzoek dat is

ten voor de patiënt relevant zijn, de patiënt moet

uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum St

hinder ervaren bij de uitvoering en uitvoering moet

Radboud in Nijmegen geeft aan dat de intrabeoorde-

regelmatig plaatsvinden (per week). De patiënt maakt

laarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed is voor zowel

een inschatting van de moeite die het hem gekost

de ervaren als de onervaren beoordelaars (ICC van

heeft gedurende de afgelopen week om de activiteiten

0,52 en 0,70) en goed voor de expert beoordelaars

uit te voeren.

(ICC van 0,71).76 De interbeoordelaarsbetrouwbaar-

De Patiënt Specifieke Klachten is een responsief in-

heid is matig tot redelijk voor de ervaren en onerva-

strument voor het meten van de patiëntspecifieke

ren beoordelaars (ICC van 0,40 en 0,43) en redelijk

klacht in de dagelijkse praktijk en de afname ervan

voor de expert beoordelaars (ICC van 0,54).

neemt weinig tijd in V-10/2005

beslag.71,73

Het afnemen van de 17


Tabel 1. Differentiaaldiagnostiek bij chronische enkelklachten. Aandoening

Beschrijving

Symptomen

Beleid

1. (Osteo)chondrale laesies en osteofyten met en zonder inklemming*

compressiefracturen, kraakbeenbeschadiging en botwoekeringen (mogelijk ten gevolge van een trauma of artrose) van talus en tibia met als mogelijk gevolg een benige (anteromediale of anterolaterale) inklemming (impingement)77,78

• aanhoudende zwelling (synovitis), drukpijn en activiteitgerelateerde pijn waardoor belastingopbouw problemen geeft • stijfheid en functievermindering (dorsaal flexie en plantair flexie pijnlijk beperkt bij inklemming ventraal)79

indien aanvullend (CT, MRI, artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd: terugverwijzing

1a. Inklemming van (weke delen) littekenweefsel*78

(door ontstekingsreacties) verdikt kapsel klemt in77

• meestal anterieur pijn, zwelling • dorsaalflexie beperkt • matige synoviitis

indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd: terugverwijzing

2. Loose bodies, osteochondritis dissecans*

als 1 maar dan als los, zwervend fragment

• • • •

indien aanvullend (artroscopisch) onderzoek is geïndiceerd: terugverwijzing

3. Subtalaire (mechanische) instabiliteit*

• tot nu toe is geen verschil aangetoond in de subtalaire beweeglijkheid tussen symptomatische en asymptomatische voeten28

als bij functionele instabiliteit plus plaatselijk drukpijn op het subtalaire gewricht23. De diagnose is weinig betrouwbaar te stellen42

als bij functionele instabiliteit, zie de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’

intermitterende pijn zwelling clicking matige synoviitis

• geschatte prevalentie: 10% van de patiënten met functionele instabiliteit42 4. Sinus tarsi syndroom*

Laesie van het ligamentum interosseï tussen talus en calcaneus geeft zwelling in sinus tarsi.

• giving-way • drukpijn 2 cm anterior en distaal van de tip van de malleolus lateralis (op de sinus tarsi)23

rust en NSAID’s, overleg met verwijzer

5. Distale tibiofibulaire syndesmoseruptuur**

De distale tibiofibulare syndesmose wordt door vier ligamenten gestabiliseerd. Het distale ligament tibiofibulare anterius is het meest aangedaan met als gevolg vergrote beweeglijkheid van de fibula. De incidentie wordt geschat op 1% van alle enkelletsels. Herstel duurt langer dan bij een gewoon inversieletsel.80,81

• anamnestisch kan er sprake zijn van een inversietrauma of van een exorotatie- dorsaal flexietrauma van de enkel met axiale stress23 • het beeld komt in het acute stadium overeen met een ‘gewoon’ inversieletsel • in het acute stadium is er weinig zwelling (!) • persisterende drukpijn over de ventrale syndesmose • afwijkend gangpatroon ten gevolge van pijn bij gewicht nemen en pijn bij dorsaal flexie • positieve exorotatie-stresstesta en squeeze-testb

Vroege onderkenning is belangrijk. De belasting (pijnvrij) dient namelijk langzamer opgebouwd te worden dan bij een inversieletsel. Ondersteuning met tape/brace kan in belastende situaties langdurig noodzakelijk zijn.80

De incidentie is laag vergeleken met die van artrose van heup en/of knie. Risicofactor: incongruentie van de gewrichtsvlakken terug te voeren op een traumatische beschadiging intra-articulair.6,10,79

• startpijn en startstijfheid • activiteitgerelateerde pijn • soms ook instabiliteitsklachten • dorsaal flexie meer (pijnlijk) beperkt dan plantair flexie

6. Artrose**

N.B. zie ook osteofyten.

Oefentherapie: met inachtneming van bovenstaande is de therapie afhankelijk van het stadium conform de ‘KNGFrichtlijn Acuut Enkelletsel’ of de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’

• verbeteren van de beweeglijkheid van, met name, de dorsaal flexie • functionele oefentherapie gericht op verbeteren van het gangpatroon, proprioceptieen spierkrachttraining • frequent laag belast bewegen zoals fietsen • ADL-leefregels: gedoseerde activiteit afwisselen met rust • aanpassingen aan schoenen81 • bij persisterende klachten: terugverwijzing voor andere therapeutische oplossingen (NSAID’s, chirurgie)

* restklachten na een inversietrauma; ** klachten kunnen ook zonder inversietrauma optreden; aandoening kan gepaard gaan met functionele instabiliteit; a b

18

Uitgangshouding van de patiënt: zit met de knie in 90° flexie en de enkel in neutrale positie. De fysiotherapeut brengt, via de calcaneus, de voet in gedwongen exorotatie met de knie gefixeerd aan de laterale zijde. De test is positief bij pijn ter hoogte van de syndesmose. De fysiotherapeut geeft met één of twee handen, net boven het midden van het onderbeen, compressie tussen fibula en tibia. De test is positief indien, bij deze proximale druk, de patiënt pijn weergeeft ter hoogte van de distale syndesmose.8

V-10/2005


De GALN biedt aanknopingspunten voor fysiothera-

B.4

peutische behandeling. Bij de lijst hoort een norm-

Aan restklachten zoals ‘giving-way’, pijn en beperkin-

waardenlijst waarmee de score van de individuele

gen in activiteiten kunnen nog tal van andere aan-

patiënt vergeleken kan worden met referentiewaarden.

doeningen ten grondslag liggen. Het is van groot be-

Scholing in het scoren van de GALN is wenselijk, aan-

lang deze aandoeningen te herkennen. Mogelijk

gezien afname door getrainde fysiotherapeuten de be-

vragen zij een andere aanpak dan de in de richtlijn

trouwbaarheid van het instrument verhoogt. Zie voor

beschreven handelwijze voor functionele instabiliteit

normwaarden en aanwijzingen voor het gebruik van

(zie tabel 1).

de

Differentiaal Diagnostiek

GALN bijlage2.

De werkgroep is zich ervan bewust dat de keus voor de GALN discutabel is omdat er nog geen publicaties

C

zijn over de betrouwbaarheid en/of de validiteit van

Om het therapeutische proces te onderbouwen is een

dit instrument. Een beter alternatief was echter niet te

systematische review uitgevoerd. Daarbij is de volgen-

vinden en de werkgroep wilde de therapeuten een in-

de procedure gehanteerd: er zijn systematische

strument aanbieden als hulpmiddel om gerichter te

reviews en gerandomiseerde klinische trials verzameld

kijken naar het gangpatroon.

via de geautomatiseerde zoeksystemen van MEDLINE, CINAHL,


de Cochrane Rehabilitation and Related

Op grond van bovenstaande heeft de werkgroep de

Therapy Field aan de Universiteit van Maastricht,


DocOnline van het Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort en Embase. Gezocht is onder meer op

Ganganalyse/gangpatroon (niveau 4)

trefwoorden samenhangend met: enkel, chronisch,

De werkgroep is van mening dat oefenen van het

instabiliteit, recidief, preventie, therapie. Van de ge-

gaan een belangrijk onderdeel van de therapie vormt

vonden artikelen zijn de secundaire referenties ge-

bij de behandeling van chronisch enkelletsel. De

screend en, indien relevant, opgevraagd. De gegevens-

werkgroep adviseert om de Ganganalyselijst

verzameling is verder uitgebreid met aanvullingen uit

Nijmegen (GALN) hierbij als beoordelings- (diagnos-

de werkgroep.

tisch) en evaluatie-instrument (therapeutisch proces) te gebruiken. Tabel 2. Gehanteerde indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht. Niveau van bewijs van de conclusies gebaseerd op de beoordeelde artikelen (van sterk naar zwak): 1. één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2; 2. ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; 3. één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C; 4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. Kwaliteit van de artikelen betreffende de interventie (preventie of therapie): A1 systematische reviews die ten minste enkele of meerdere onderzoeken van A2-niveau bevatten, waarbij de resultaten van de afzonderlijke studies consistent zijn; A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede methodologische kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang; ander vergelijkende onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. Bron: EBRO-platform/CBO.82

V-10/2005

19


De verzamelde artikelen moesten aan de volgende in-

C.1

sluitingscriteria voldoen om betrokken te worden in

Om een optimale functie van de enkel te verkrijgen

Aanbevelingen oefentherapie

de systematische review: (1) het onderzoeksdesign is

lijkt het zinvol bij de behandeling van chronische en-

verklarend (placebo of geen behandeling in vergelij-

kelklachten het trainingsprogramma zo gevarieerd en

king met de experimentele interventie) of pragma-

intensief mogelijk aan te bieden.42,86,89,90 De behan-

tisch (een andere interventie in vergelijking met de

deling zal zich derhalve richten op proprioceptietrai-

experimentele interventie); (2) de studie rapporteert

ning, spierkrachttraining, mobilisatie, normalisatie

de (subgroep)resultaten; (3) de studie rapporteert de

van het gangpatroon en eventueel training van sport-

resultaten van de conservatieve behandeling van in-

specifieke activiteiten.23,42 Idealiter worden deze

stabiliteit van de enkel of maatregelen ter voorkó-

grootheden gemeten tijdens het onderzoek en afhan-

ming van een recidief inversietrauma; (4) de experi-

kelijk van de bevindingen kan, in het geval van te-

mentele interventie- of referentiegroep betreft een

kortschieten, oefentherapie gestart worden om de be-

fysiotherapeutische interventie; (5) de uitkomstmaten

treffende grootheid te verbeteren. Na verloop van tijd

zijn klinisch relevant en valide; (6) de studie moet in

wordt, door opnieuw te meten, geëvalueerd of er ver-

de Nederlandse, Engelse of Duitse taal zijn beschre-

andering is opgetreden.

ven. Samenvattingen, congresverslagen en nog niet

De werkgroep signaleert als probleem dat er op dit

gepubliceerde effectstudies werden niet beoordeeld.

moment, in de gemiddelde fysiotherapiepraktijk, geen valide meetinstrumenten voorhanden zijn om

Deze methodiek leverde uiteindelijk 21 gerandomi-

proprioceptie, kracht, mobiliteit, gangpatroon of

seerde klinische studies op (zie bijlage 4) en twee sys-

functionele instabiliteit bij chronisch enkelletsel, op

tematische reviews. De gevonden reviews hadden bei-

een gestandaardiseerde wijze te meten. Wellicht dat

de betrekking op maatregelen ter voorkóming van

er in de toekomst hiervoor praktische manieren wor-

(primair of recidief) enkelletsel en werden zodoende

den ontwikkeld.

ook ingesloten. De artikelen zijn vervolgens beoordeeld op methodologische kwaliteit volgens de EBRO-


criteria/CBO-consensuslijst. De sterkte van het uitein-

volgende aanbevelingen geformuleerd:

delijke bewijs is in te delen in verschillende niveaus. Zie voor een uitwerking van de niveaus tabel 2.

Algemeen ten aanzien van het oefenprogramma (niveau 2)

Evidentie

Het is aannemelijk dat de behandeling van enkel-

Uit de literatuur blijkt dat in eerste instantie conser-

klachten, met als doel het verkrijgen van een optima-

vatieve behandeling – d.w.z. niet-operatief ingrijpen –

le enkelfunctie, in eerste instantie dient te bestaan uit

bij chronische (recidiverende) enkelklachten de voor-

een zo gevarieerd en intensief mogelijk oefenpro-

keur geniet boven operatieve behandeling.23,42,47,83-85

gramma.

De behandeling van alle recidiverende enkelletsels

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Heidt89,

zou moeten beginnen met een conservatieve benade-

Holme90, Söderman91 en Bahr92).

ring gedurende acht tot twaalf

weken.86

Bij aanhou-

dende klachten kan dan alsnog een operatie worden

Proprioceptietraining

overwogen. In de literatuur wordt oefentherapie, on-

Oefenen van de proprioceptie met gebruik van de oe-

dersteund door taping of bracing als belangrijkste

fentol is veelvuldig onderzocht bij gezonde proefper-

Over de effec-

sonen93-95 en bij patiënten met enkelletsel.25,62,96,97

tiviteit van de diverse behandelvormen bestaat echter

Alle studies wijzen in de richting van een gunstig ef-

nog onduidelijkheid. De gepubliceerde artikelen zijn

fect van coördinatie- en balanstraining op het herstel

grotendeels van een beperkte methodologische kwali-

van functionele instabiliteit van de enkel. Verhagen

teit en de definiëring van interventies en uitkomst-

et al.87 komen in hun review naar preventieve maat-

maten zijn niet eenduidig.65,87,88

regelen (slechts twee studies met oefentherapie:

conservatieve therapie

genoemd.23,42,65

Bahr92 en Tropp25) tot de conclusie dat door proprioceptietraining atleten met recidiverend enkelletsel de-

20

V-10/2005


zelfde kans krijgen op nieuw letsel als mensen zonder

van mening dat de proprioceptie in de volledige range

zwiktrauma in de voorgeschiedenis. Dit betekent dus

of motion getraind moet worden om de mechanore-

een positief effect. Voorwaarde voor het trainen van

ceptoren ook onder specifieke hoeken te activeren.

het beschermende remmen van de supinatie in staan-

Dit geldt met name voor het gewonnen bewegingstra-

de positie is volgens

Vaes49

dat de hoogte van de oe-

ject na mobiliseren.

fentol voldoende moet zijn (meer dan 30° supinatie). Spierkrachttraining Een vertraagde reactietijd van de peroneus longus kan met behulp van revalidatie worden

verbeterd.98

De

balansverstorende impuls dient dan voldoende snelheid te

hebben.49

Er zijn echter geen gegevens voor-

Voor wat betreft spierkrachttraining bij chronisch enkelletsel is er weinig wetenschappelijke literatuur voorhanden. Krachttraining wordt overigens wel in veel publicaties genoemd als vast onderdeel van het

handen die aantonen dat door training van de prop-

trainingsprogramma.23,33,42,85,86,89 Het lijkt aanneme-

rioceptie de reactietijd dusdanig bekort wordt dat de

lijk dat een bepaald krachtniveau gerelateerd is aan

enkel beter tegen een trauma beschermd wordt.

(en voorwaarde is voor) een bepaald niveau van mus-

Wojtys99

culaire stabiliteit. Tevens zouden actieve spiercontrac-

concludeert in zijn onderzoek naar de dyna-

mische stabiliteit van de knieën van gezonde proef-

ties, via de spierspoelen, een bijdrage leveren aan de

personen, dat spiervermoeidheid leidt tot een ver-

proprioceptie.101 Spierkrachttraining zou de kans op

traagde spierreactie op plotselinge translaties in het

het recidiveren van enkelletsel verkleinen en van in-

gewricht.

vloed zijn op de proprioceptie.25 Onderzoek93 sugge-

Matsusaka et al.97 bestudeerden het additionele effect

reert dat, om de gewrichtsstabiliteit en het evenwicht

van niet-elastische tapestrookjes rond de malleolus la-

te verbeteren, spierkrachttraining even effectief is als

teralis bij oefentoltraining bij 22 proefpersonen met

proprioceptietraining. Uh et al.102 en Kannus et al.47

functionele instabiliteit van de enkel. De hypothese

vinden bij gezonde personen positieve effecten van

was dat de tapestrookjes een grotere afferente input

krachttraining, niet alleen op het getrainde been,

van de huidreceptoren zouden veroorzaken, waardoor

maar ook op het niet-getrainde been, het zogenoem-

de proprioceptie training gunstig beïnvloed wordt.

de cross-over effect.

Als uitkomstmaat werd houdingshandhaving ge-

Wojtys vindt dat spiervermoeidheid leidt tot afname

bruikt. In vergelijking met de controlegroep was de

van het coördinatievermogen en daarmee tot afname

experimentele groep twee weken eerder op het refe-

van de dynamische stabiliteit. Hij deed onderzoek

rentie niveau dan de controlegroep.

naar de knie bij gezonde proefpersonen.99





Proprioceptie (niveau 2)

Spierkracht (niveau 3)

Het is aannemelijk dat het oefenen van de coördina-

Er zijn aanwijzingen dat krachttraining een gunstig

tie en de balans een gunstig effect heeft op het herstel

effect heeft op het herstel van functionele instabiliteit

van functionele instabiliteit van de enkel.

van de enkel.

Kwaliteit van de gevonden artikelen: B

(Tropp25,

Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Kannus47,

Rozzi35, Bernier96, Matsusaka97 en Gauffin100).

Blackburn93, Wojtys99 en Uh102).

Proprioceptie (niveau 4)

Spierkracht (niveau 4)

De werkgroep is van mening dat oefenen op een oe-

De werkgroep is van mening dat bij chronische enkel-

fentol alleen niet volstaat binnen het concept van

klachten het oefenprogramma voldoende zwaar moet

proprioceptietraining. De werkgroep adviseert zoveel

zijn, met voldoende herhalingen, om ook het spier-

mogelijk gebruik te maken van functionele (ADL) dan

uithoudingsvermogen te trainen.

wel sportspecifieke trainingsvormen. De werkgroep is

V-10/2005

21


Tabel 3. Verrichtingen geordend naar niveau van evidentie. Verrichtingen in deze richtlijn geordend naar niveau van evidentie Niveau 1

tape

(sterk bewijs effectiviteit)

brace

Niveau 2

proprioceptietraining

(matig bewijs effectiviteit)

functionele training

Niveau 3

spierkrachttraining

(beperkt bewijs effectiviteit) Niveau 4

fysische therapie in engere zin

(effectiviteit onduidelijk)

manuele mobilisatie schoeisel looptraining

Mobilisatie

Fysische therapie in engere zin (niveau 4)

Voor de toepassing van manuele mobilisatietechnie-

De werkgroep is van mening dat het gebruik van elek-

ken bij functionele instabiliteit bestaat geen eviden-

trotherapie, lasertherapie en ultrageluid bij de behan-

tie. Anterior-posterior talocrurale mobilisatietechnie-

deling van chronisch enkelletsel in het algemeen

ken als aanvulling op het Rest Ice Compression

geen meerwaarde heeft ten opzichte van oefenthera-

Elevation (RICE) protocol (bij acuut letsel) leidt eerder

pie.

tot pijnvrije dorsaalflexie en verbetering van de loop-

Kwaliteit gevonden artikelen: A1 (Rapport van de

snelheid dan

RICE alleen.67

Gezondheidsraad103).

Op basis van bovenstaande heeft de werkgroep de volgende aanbeveling geformuleerd:

C.3

Aanbevelingen voorkómen recidief letsel Tape en brace

Mobiliteit (niveau 4)

Uit recente, uitgebreide reviews blijkt dat er sterke

De werkgroep is van mening dat geprobeerd moet

evidentie (niveau 1) is voor het gebruik van externe

worden de mobiliteit actief te herstellen. Indien dit

steunmiddelen ter voorkoming van recidief enkellet-

niet toereikend is, kan de behandeling met passieve

sel.87,88 Andere literatuurstudies bevestigen dit.104,105

technieken worden ondersteund.

Gebruik van tape en brace reduceert de frequentie van traumatisch enkelletsel met name bij personen

C.2

Aanbevelingen fysische therapie in engere

met een verleden van enkelletsel. Een vermindering

zin

van het aantal recidieven van 40-50% is gerappor-

In de literatuur is geen rechtvaardiging te vinden

teerd.25,88,106,107 Tevens vermindert het gebruik van

voor het gebruik van elektrotherapie, lasertherapie of

tape en braces de ernst van het enkelletsel.87

ultrageluid bij functionele instabiliteit. Geen van de

Comfortabele toepassingen zijn van belang aangezien

verwerkte publicaties betreft echter onderzoek dat

deze de therapietrouw voor het gebruik van het

specifiek is gericht op chronische enkelklachten.

steunmiddel verhogen.108-111 Vaes et al. maken een onderverdeling in wrapping


(niet-klevende bandage), strapping (klevende, elasti-


sche bandage), taping (klevende, niet-elastische bandage) en bracing (voorgeproduceerde steunmiddelen, al dan niet op maat gemaakt).104

22

V-10/2005


Preventieve werking van tape

Preventieve werking van een brace

Tape beïnvloedt de sportprestatie niet tot enigszins

Er is veel onderzoek gedaan naar de functie en effecti-

ongunstig65,104,112

viteit van de diverse typen braces en hun onderlinge

en ‘is zinvol als preventie, zowel

voor gezonde sporters als voor sporters met chronisch

enkelletsel’87,88.

verschillen. Tot op heden is daarin niet aangetoond dat één bepaald type brace de voorkeur geniet. Elke

De functie van tape is tweeledig:113,114

brace kent voor- en nadelen bijvoorbeeld wat betreft

1

Tape heeft een mechanische ofwel stabiliserende

de pasvorm en het draagcomfort.

werking door het beperken van de bewegingsmo-

Hoe meer rigide de brace, des te minder het draag-

gelijkheid in plantairflexie en inversie. Bij onvol-

comfort en des te groter de mechanische beperking.

doende kracht en/of secundaire atrofie van de

De keuze van het soort brace hangt af van de gege-

evertoren is dit van groot

Lohrer et al.

vens uit de anamnese, het fysiotherapeutisch dia-

noemen als effect, naast de afname van de bewe-

gnostisch onderzoek, en de wensen en eisen van de

gingsuitslag, ook de afname van de bewegings-

patiënt.

snelheid van inversie.115 Volgens Manfroy et al.

Uit literatuurstudie blijkt dat de meeste onderzoeken

levert tape slechts korte tijd (direct na het aan-

betrekking hebben op de preventieve werking van

brengen) een bijdrage aan een duidelijk grotere

enkelbraces ter voorkoming van een enkeldistorsie bij

weerstand tegen

2

belang.25

inversie.116

Na veertig minuten

sport.25,88,109,122-126

inspanning is er een forse afname van de maxi-

Het gebruik van een brace, ter voorkoming van reci-

male inversieweerstand, die niet verschilt van die

dief letsel, is zinvol bij beoefenaren van sporten met

van de niet-getapete enkel.116

een hoog risico op enkelbandletsels.

Tape beïnvloedt de musculaire activiteit rondom het gewricht door middel van proprioceptieve re-

Vergelijkend onderzoek

flexen. De invloed van tape op de proprioceptie is

Braces zijn effectief ter preventie van recidief inver-

omstreden. Volgens Refshauge117 en Konradsen32

sietrauma’s en lijken effectiever dan tape.87 Tape

is er geen afdoende bewijs voor een toename van

geeft 25% meer beperking in de bewegingsuitslag bij

de proprioceptie door het gebruik van tape. Er is

een sportactiviteit dan een brace.127 In de sportsitu-

zowel een

positieve118

als een

negatieve114

wer-

atie kent tape echter, afhankelijk van de aard van de

king gerapporteerd op de reactietijd en het mo-

activiteit, een loosening-effect van 40-50% binnen

ment van aanspanning van de mm. peroneï.

enkele uren, hetgeen aanzienlijk is.119,129 Een brace

Karlsson et al. toonden aan dat het tapen van een

kent een loosening effect van 4,5-12%.127 Echter, bij

mechanisch stabiele enkel de reactie van deze

een brace is de oorspronkelijke waarde weer eenvou-

spieren vertraagt.13 Matsusaka et al. schrijven een

dig te verkrijgen door de brace strakker aan te trekken

tijdwinst van twee weken in het herstelproces bij

met behulp van de banden of veters.

personen met chronische enkelinstabiliteit toe

Het effect van het gebruik van tape of brace op de

aan de invloed van tapestrookjes op de afferente

mechanische stabiliteit na inspanning is uiteindelijk

input.97

even groot.127,129

De verschillende tapetechnieken zijn onderling on-

Voor en nadelen van tape en brace

voldoende vergeleken op de mate van mechanische

Naast het loosening effect kent tape nog enkele nega-

beperking.114 Uit de literatuur komt als beste metho-

tieve aspecten, namelijk de hoge kosten, de huidirri-

de naar voren de basketweave-methode met stirrings

tatie ten gevolge van het kleefmateriaal en het moei-

en heellock.119,120 Daarnaast is de Coumans-bandage

lijk verwijderbaar zijn van een tapeconstructie. Het

effectief.15

voordeel van tapegebruik is dat tape aan de individu-

Riezebos en Lagerberg pleiten, op theoretische gron-

ele situatie van de patiënt kan worden aangepast.

den, voor een tape die met name de exorotatie van

De brace is gemakkelijk uit en aan te trekken en min-

het onderbeen en de exorotatie en adductie van de

der belastend voor de huid dan tape. Nadelen van de

talus ten opzichte van de calcaneus remt. Zij gaan er-

brace zijn onder andere: het vinden van de juiste pas-

van uit dat een inversietrauma primair ontstaat door

vorm, het soms niet meer passen van de schoen en

een rotatie in (overwegend) het horizontale V-10/2005

vlak.121

als gevolg daarvan, het ontstaan van huidirritaties.130 23


Een brace is goed wanneer het geboden draagcomfort en

C.4

de gegeven steun met elkaar in evenwicht zijn.122 De

De literatuur is niet eenduidig ten aanzien van

keus wordt dus individueel bepaald.

schoeisel. Enkele auteurs prefereren hoog schoei-

Aanbevelingen schoeisel

sel107,123 terwijl anderen juist laag schoeisel prefereSommige auteurs noemen het gebruik van tape of een

ren131. Barrett et al. vinden geen sterke relatie tussen

brace zinvol totdat de coördinatietraining is vol-

schoentype en enkelletsel.132 Verhagen et al.87 komen

tooid.25,107,114

in hun review tot de conclusie dat mogelijk het feit

Ook in die situaties waarin het risico gro-

ter is dan ‘normaal’ zoals bij het optreden van vermoeid-

dat schoenen nieuw zijn van meer belang is dan de

heid tijdens sporten, bij risicovolle sporten, en wanneer

hoogte van de schoen bij het voorkómen van enkel-

er sprake is van een recidief, wordt het gebruik van tape

letsel.

of een brace als zinvol

vermeld.25 Op basis van bovenstaande heeft de werkgroep de

De werkgroep benadrukt dat ongelimiteerd gebruik van


tape of een brace niet door de literatuur wordt ondersteund. De invloed van het langdurig gebruik van tape

Schoeisel (niveau 4)

of een brace op de proprioceptieve functie is niet be-

De werkgroep is van mening dat het belangrijk is het

kend.

schoeisel aan te passen aan de geldende omstandighe-

De intentie van de behandeling van het in deze richtlijn

den zoals ADL, werk, sportactiviteiten en type onder-

beoogde letsel, is het functionele herstel door optimali-

grond. Tevens adviseert de werkgroep het schoeisel

seren van de neuromusculaire functie.

regelmatig te vernieuwen.

De werkgroep acht het mogelijk dat langdurig gebruik van tape en brace tijdens sport of anderszins belastende

C.5

Tijds- en doseringsindicaties

werkzaamheden, op termijn, een negatieve invloed kan

Behandelfrequentie

hebben op de functionele stabiliteit.

De behandelfrequentie is afhankelijk van de aard en het stadium van de therapeutische verrichting.


De werkgroep stelt dat, in geval van een complexe


aanpassing, zoals het veranderen van het gangpatroon of het aanleren van specifieke oefeningen,

Tape en brace (niveau 1)

er een directere en intensievere begeleiding nodig is

Het is aangetoond dat het gebruik van tape of een brace

dan bij het uitvoeren van bijvoorbeeld kracht- of

de kans op enkelletsel bij hogerisicosporten verkleint. Bij

proprioceptietraining. De rol van de fysiotherapeut

personen met een enkelletsel in de ziektegeschiedenis

bij complexe aanpassingen is educatief en corrigerend,

verkleint het gebruik van tape of een brace de kans op

hetgeen in een kort tijdsbestek een hoge contact-

recidiefletsel en de ernst van het letsel. De fysiothera-

frequentie noodzakelijk maakt.

peut dient de patiënt hierover te informeren en te advi-

Kracht- en proprioceptietraining kan de patiënt, tot

seren.

op zekere hoogte en mits goed geïnstrueerd, zelfstan-

Kwaliteit gevonden artikelen: A1

(Handoll88

en

Verhagen87).

dig thuis uitvoeren. Hierbij is de rol van de fysiotherapeut meer controlerend en coachend waardoor een lage contactfrequentie van één keer per week of één

Tape en brace (niveau 4)

keer per twee weken voldoende kan zijn.

De werkgroep is van mening dat routinematig gebruik van tape of een brace tijdens sport of anderszins belas-

Behandelresultaat

tende werkzaamheden, op termijn, een negatieve in-

Met betrekking tot de tijdsindicaties voor te verwach-

vloed kan hebben op de functionele stabiliteit. De werk-

ten effecten van oefentherapie bij chronisch enkellet-

groep is van mening dat het herwinnen van de

sel is geen wetenschappelijke evidentie.

functionele stabiliteit het einddoel vormt van de behan-

Het standpunt van de werkgroep in deze is dat bij op-

deling en adviseert te streven naar een afbouwend beleid

timale inspanning van therapeut én patiënt er in elk

ten aanzien van het gebruik van externe steunmiddelen.

geval na zes weken door de patiënt subjectieve verbe-

24

V-10/2005


teringen op het meetinstrument Patiënt Specifieke

de fysiotherapeutische verrichtingen bij patiënten

Klachten aan te geven moeten zijn. Indien dit niet het

met chronische enkelklachten matig. Veel beslissingen

geval is, dient de patiënt te worden terugverwezen.

zijn gebaseerd op consensus van de deskundigen. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij

Dankwoord

deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de

Voor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een

huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn,

bijzonder woord van dank aan de werkgroepleden

doen veranderen.

van de tweede kring op zijn plaats. Dit zijn (in alfabe-

In de methode voor richtlijnontwikkeling en imple-

tische volgorde): dr. R. Benink en prof. dr. N. van Dijk

mentatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot

(Nederlandse Orthopedische Vereniging), dr. A.

maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.3,133

Goudswaard (Nederlands Huisartsen Genootschap),

Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2008, in samen-

dr. W. Hullegie (Nederlandse Vereniging voor

werking met de werkgroepleden, bepaalt of deze

Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg) en mevr.

richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe

drs. C. Ottevanger (Vereniging voor Sportgenees-

werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn bij te stellen.

kunde).

Daarenboven komt de geldigheid van de richtlijn te

Tevens worden alle fysiotherapeuten bedankt die de

vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding

conceptversie hebben beoordeeld op kwaliteit en toe-

zijn een herzieningstraject te starten.

pasbaarheid in de dagelijkse praktijk. De richtlijnen zijn totstandgekomen door middel van

F

een subsidie van het Ministerie van Volksgezondheid,

1

Welzijn en Sport (VWS) in het kader van het program-

Literatuur Hendriks HJM, Reitsma E, van Ettekoven H. Centrale richtlijnen in de fysiotherapie. Ned T Fysiother 1996;106:2-11.

2

ma Bevordering Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg

Hendriks, HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ, Wees Ph van der. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling

(BKPZ).

en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO; 1998.

N.B.: De opvattingen of belangen van de financieren-

3

Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW, Wees Ph van der, De Bie RA. Development and implementation

de instantie hebben geen invloed gehad op de aanbe-

of national practice guidelines: A prospect for continuous quality

velingen in deze richtlijn.

improvement in physiotherapy. Introduction to the method of guideline development. Physiother 2000;86:547. 4

Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB, Bosveld W. Physiotherapy for patients with lateral ankle sprains: A prospec-

D

Juridische betekenis richtlijnen

tive survey of practice patterns in Dutch primary health care. Physiother 1998;84:421-32.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseer-

5

KWF, Remkes WFA, Swinkels RAHM. KNGF-richtlijn Acuut

de inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’, moeten zorg-

Enkelletsel. Amersfoort: KNGF/NPi; 1998. 6

Anonymus. cbo-Consensus diagnostiek en behandeling van het

7

Goudswaard AN, Thomas S, Bosch WJHM van den, Geijer RMM.

acute enkelletsel. Utrecht: CBO; 1998. nhg-Standaard Enkeldistorsie (eerste herziening). Huisarts Wet

verleners, op basis van hun professionele autonomie, afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.2,3

De Bie RA, Hendriks HJM, Lenssen AF, Moorsel SR van, Opraus

2000;43:32-7. 8

Hendriks HJM, van Ettekoven H, Bekkering GE, Verhoeven ALJ. Implementatie van KNGF-richtlijnen. Fysiopraxis 2000;9:9-13.

9

Mulder S, Bloemhoff A, Harris S. Ongevallen in Nederland, opnieuw gemeten. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid; 1995.

10 Van Dijk CN. Review of the literature. On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain [proefschrift]. Amsterdam:

E

Herziening richtlijn

De richtlijn is gebaseerd op de huidige stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek. Op dit moment is het niveau van de wetenschappelijke evidentie voor

V-10/2005

Universiteit van Amsterdam; 1994. p. 5-51. 11 Zeegers AVCM. Het supinatieletsel van de enkel. Resultaten [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 1995. p. 83-131. 12 Møller-Larsen F, Wethelund JO, Jurik AG, de Carvalho A, Lucht U. Comparison of three different treatments for ruptured lateral ankle ligaments. Acta Orthop Scand 1988;59:564-6.

25


13 Karlsson J, Andreasson GO. The effect of external ankle support in chronic lateral ankle joint instability: an electromyographic study. Am J Sports Med 1992;20:257-61. 14 Povacz P, Unger F, Miller K, Tockner R, Resch H. A randomized, prospective study of operative andd non-operative treatment of injuries of the fibular collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:345-51. 15 van Moppes FI, Hoogenband CR van den. Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint [thesis]. Maastricht; 1982. 16 Freeman MAR, Dean MRE, Hanham IWF. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg 1965;47B:678-84. 17 Lentell GL, Katzman LL, Walters MR. The relationship between muscle function and ankle stability. JOSPT 1990;11:605-11. 18 Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception in the management and rehabilitation of the athletic injuries. Am J Sports Med 1997;25:130-7. 19 Konradsen L, Olesen S, Hansen HM. Ankle sensorimotor control and eversion strength after acute ankle inversion injuries. Am J Sports Med 1998;26:72-0. 20 DeMaio M, Paine R, Drez D. Chronic lateral ankle instability inversion sprains: Part I. Orthopedics 1992;15:87-96. 21 DeMaio M, Paine R, Drez D. Chronic lateral ankle instability inversion sprains: Part II. Orthopedics 1992;15:241-8. 22 Staples OS. Result study of ruptures of lateral ligament of the ankle. Clin Orthop 1972;85:50-8. 23 Renström PAF, Konradsen L. Ankle ligament injuries. Br J Sports Med 1997;101;31:11-20. 24 Vaes PH, Duquet W, van den Broeck R. Enkeldistorsietrauma en enkelinstabiliteit. In: AnonymousJaarboek Fysiotherapie 1997:145. 25 Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med 1985;13:259-62. 26 Ryan L. Mechanical stability, muscle strength and proprioception in the functionally unstable ankle. Aust J Physiother 1994;40:41-7. 27 Lentell G, Baas B, Lopez D, McGuire L, Sarrels M, Snyder P. The contributions of proprioceptive deficits, muscle function, and antomic laxity to functional instability of the ankle. jospt 1995;21:206-15. 28 Louwerens JWK. The position of the rearfoot at the moment of heel contact and chronic lateral instability; a video analysis [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1996. p. 61-8. 29 Birmingham TB, Chesworth BM, Hartsell HD, Stevenson AL, Lapenskie GL, Vandervoort AA. Peak passive resistive torque at maximum inversion range of motion in subjects with recurrent ankle inversion sprains. JOSPT 1997;25:342-8. 30 Lephart SM, Pincivero DM, Rozzi SL. Proprioception of the ankle and knee. Sports Med 1998;25:149-55. 31 Fridén T, Zätterström R, Lindstrand A, Mortiz U. A stabilometric

1996;23:245-50. 35 Rozzi SL, Lephart SM, Sterner R, Kuligowski L. Balance training for persons with functionally unstable ankles. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29:478-86. 36 Tropp H, Ekstrand J, Gillquist J. Factors affecting stabilometry recordings of single limb stance. Am J Sports Med 1984;12:185-8. 37 Garn SN, Newton A. Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther 1988;68:1667-71. 38 Glencross D, Thornton E. Position sense following joint injury. J Sports Med Phys Fitness 1981;21:23-7. 39 Konradsen L, Ravn JB, SOrenson AI. Proprioception at the ankle: the effect of anaesthetic blockade of ligament receptors. J Bone Joint Surg Br 1993;75:433-6. 40 Boyle J, Negus V. Joint position sense in the recurrently sprained ankle. Aust J Physiother 1998;44:159-63. 41 Hartsell HD. The effects of external bracing on joint position sense awareness for the chronically unstable ankle. J Sport Rehab 2000;9:279-89. 42 Karlsson J, Faxén E, Eriksson BI. Ankle joint ligament injuries: Prevention, evaluation and treatment. Phys Rehab Med 1996;8:183-200. 43 Oostendorp RAB. Functionele instabiliteit na het inversietrauma van enkel en voet: een effectonderzoek pleisterbandage versus pleisterbandage gecombineerd met fysiotherapie. Geneesk Sport 1987;20:45-55. 44 Burke D, Gandevia SC, Macefield G. Responses to passive movement of receptors in joint, skin and muscle of the human hand. J Physiol 1988;Aug:347-61. 45 Clarke FJ, Grigg P, Chapin JW. The contribution of articular receptors to proprioception with the fingers in humans. J Neurophysiol 1989;61:186-93. 46 Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Meulstee J, Kaulesar Sukul DMKS, Vleeming A, Snijders CJ, van Noort A. Lowered motor conduction velocity of the peroneal nerve after inversion trauma. Med Sci Sports Exerc 1994;26:877-83. 47 Kannus P, Alosa D, Cook L, Johnson RJ, Renström P, Pope M, Beynnon B, Kasuda K, Nichols C, Kaplan M. Effect of one-legged exercise on the strength, power and endurance of the contralateral leg. Eur J Appl Physiol 1992;64:117-26. 48 Laskowski ER, Newcomer-Aney K, Smith J, Deursen RW van. (1998) In: Laskowski. Proprioception. Sci Principals Sports Rehab 2000;11:323-40. 49 Vaes PH, Gheluwe B van, Duquet W. Control of Acceleration During Sudden Ankle Supination in People With Unstable Ankles. J Orhtop Sports Phys Ther 2001;31:741-52. 50 Konradsen L, Bohsen Ravn J. Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time. Acta Orthop Scand 1990;61:388-90. 51 Löfvenberg R, Karrholm J, Sundelin G, Ahlgren O. Porlonged reaction time in patients with chronic lateral instability of the ankle. Am J Sports Med 1995;23:414-7. 52 Brunt D, Andersen JC, Hunstman B, Reinhert LB, Thorell AC,

technique for evaluation of lower limb instabilities. Am J Sports

Sterling JC. Postural responses to lateral perturbation in healthy

Med 1989;17:118-22.

subjects and ankle sprain patients. Med Sci Sports Exerc

32 Konradsen L, Bohsen Ravn J. Prolonged peronal reaction time in ankle instability. Int J Sports Med 1991;12:290-2. 33 Leanderson J, Eriksson E, Nilsson C, Wykman A. Proprioception in classical ballet dancers. A prospective study of the influence of an ankle sprain on proprioception in the ankle joint. Am J Sports Med 1996;24:370-4. 34 Forkin DM, Koczur C, Battle R, Newton RA. Evaluation of kinesthetic deficits indicative of balance control in gymnasts with

26

unilateral chronic ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther

1992;24:171-6. 53 Fernandes N, Allison GT, Hopper D. Peroneal latency in normal and injured ankles at varying angles of perturbation. Clin Orthop Rel Res 2000;375:193-201. 54 Beynnon BD, Renström PA, Alosa DM, Baumhauer JF, Vacek PM. Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college athletes. J Orthop Res 2001;19:213-20. 55 Louwerens JWK, van Linge B, de Klerk LWL, Mulder PGH,

V-10/2005


Snijders CJ. Peroneus longus and tibialis anterior muscle activity

gnostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery

in the stance phase. Acta Orthop Scand 1995;66:517-23.

for anterior ankle impingement. Am J Sports Med 1997;25:737-

56 Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and ankle muscle electromyography onset latency. J Sports Med 1987;4:364-80. 57 Bosien WR, Staples OS, Russell S. Residual disability following acute ankle sprains. J Bone Joint Surg 1955;37A:1237-43. 58 Tropp H. Pronator muscle weakness in functional instability of the ankle joint. Int J Sports Med 1986;7:291-4. 59 Wilkerson GB, Pinerola JJ, Caturano RW. Invertor vs. Evertor

45. 79 Shea MP, Manoli A. Foot fellow’s review. Osteochondral lesions of the Talar Dome. Foot & Ankle 1993;14:48-55. 80 Brosky T, Nyland J, Nitz AJ, Caborn DNM. The ankle ligaments: Consideration of syndesmotic injury and implications for rehabilitation. jospt 1995;21:197-205. 81 Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot & Ankle 1990;10:325-30. 82 Anonymus. Richtlijnontwikkeling binnen het Kwaliteitsinstituut

peak torque and power deficiencies associated with lateral ankle

voor de Gezondheidszorg CBO, Handleiding voor werkgroeple-

ligament injury. jospt 1997;26:78-86.

den. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO;

60 McKnight CM, Armstrong CW. The role of ankle strength in functional ankle instability. J Sport Rehab 1997;6:21-9. 61 Pope R, Herbert R, Kirwan J. Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise calf muscle stretching on injury risk in army recruits. Aus Physiother 1998;44:165-72. 62 Wester JU, Jespersen SM, Nielsen KD. Wobble board training after partial sprains of the lateral ligaments of the ankle: A prospective randomized study. jospt 1996;23:332-6. 63 Bahr R. Recent advances. Sport medicine. bmj 2001;323:328-31. 64 McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med 2001;35:103-8. 65 Thacker SB, Stroup DF, Branche ChM. The prevention of ankle sprains in sports: a systematic review of the literature. Am J Sports Med 1999;27:753-60. 66 Lankhorst GJ, Timmer M. Invaliditeits- en arbeids (on)geschiktheidsschattingen. Ned Tijdschr Geneesk 1990;3:215-7. 67 Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankel inversion sprains. Phys Ther 2001;81:984-94. 68 Laskowski ER, Newcomer-Aney K, Smith J. Proprioception. Sci Principals Sports Rehab 2000;11:323-40. 69 Kaikkonen A, Kannus P, Järvinen M. A Performance Test Protocol and Scoring Scale for the Evaluation of Ankle Injuries. Am J Sports Med 1994;22:462-9. 70 Van Dijk CN. The relative merits of physical examination and arthrography after supination trauma of the ankle [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1994. p. 71-126. 71 Beurskens AJHM, Vet HC de, Köke AJ. Responsiveness of func-

2000. 83 Munk B, Holm-Christensen K, Lind T. Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 1995;66:452-4. 84 Ogilvie-Harris DJ, Gilbart M. Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sport Med 1995;5:175-86. 85 Shrier I. Treatment of lateral collateral ligament sprains of the ankle: a critical appraisal of the literature. Clin J Sport Med 1995;5:187-95. 86 Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi III AR, Mandelbaum BR. Lateral ankle sprains: a comprehensive review. Part 1: etiology, pathoanatomy., histopathogenesis, and diagnosis. Med Sci Sports Exerc 1999;31:S429-37. 87 Verhagen EA, Mechelen W van, Vente W de. The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clin J Sport Med 2000;10:291-6. 88 Handoll HHG, Rowe BH, Quinn KM, Bie RA de. Interventions for preventing ankle ligament injuries [review, update software]. Oxford: The Cochrane Library; 2001. 89 Heidt RS, Sweeterman LM, Carlonas RL, Traub JA, Tekulve FX. Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. Am J Orthop Soc Sports Med 2000;28:659-62. 90 Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjær M. The effect of supervised rehabilitation on strength, postural sway, position sense and re-injury risk after acute ankle ligament sprain. Scand J Med Sci Sports 1999;9:104-9. 91 Söderman K, Werner S, Pietilä T, Engström B, Alfredson H.

tional status in low back pain: a comparison of different instru-

Balance board training: prevention of traumatic injuries of the

ments. Pain 1996;65:71-6.

lower extremities in female soccer players? Knee Surg Sports

72 Beurskens AJ, Vet HC de, Köke AJ. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipul Physiol Ther 1999;22:144-8. 73 Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;9:1127-31. 74 Miller MD, Daron G, Ferris MD. Measurement of subjective phenomena in primary care research: the visual analogue scale. Fam Pract Res J 1993;13:15-24. 75 Wevers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-36. 76 Brunnekreef JJ [namens de werkgroep]. Betrouwbaarheid van de Ganganalyselijst Nijmegen. Jaarcongres Fysiotherapie 2001. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie: Amersfoort; 2001. 77 Dijk CN van. On the cause of ‘Medial ankle pain’ after severe sprain [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1994. p. 139-62. 78 Dijk CN van, Tol JL, Verheyen CCP. A prospective study of pro-

V-10/2005

Traumatol Arthrosc 2000;8:356-63. 92 Bahr RØL, Bahr IA. A twofold reduction in the incidence of acute ankle sprains in volleyball after the introduction of an injury prevention program: a prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports 1997;7:172-7. 93 Blackburn T, Guskiewicz KM, Petschauer MA, Prentice WE. Balance and joint stability: The relative contributions of proprioception and muscular strength. J Sport Rehab 2000;9:315-28. 94 Waddington G, Adams R, Jones A. Wobble board (ankle disc) training effects on the discrimination of inversion movements. Aus Physiother 1999;45:95-101. 95 Hoffman M, Payne VG. The effects of proprioceptive ankle disk training on healthy subjects. J Orthop Sports Phys Ther 1995;21:90-3. 96 Bernier JN, Perrin DH. Effect of coordination training on proprioception of the functionally unstable ankle. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:264-75. 97 Matsusaka N, Yokoyama S, Tsurusak T. Effect of ankle disk trai-

27


ning combined with tactile stimulation to the leg and foot on functional instability of the ankle. Am J Sports Med 2001;29:2530. 98 Sheth P, Yu B, Laskowski ER, An KN. Ankle disk training influences reaction times of selected muscles in a simulated ankle sprain. Am J Sports Med 1997;538-43. 99 Wojtys EM, Wylie BB, Huston LJ. The effects of muscle fatigue on neuromuscular function and anterior tibial translation in healthy knees. Am J Sports Med 1996;24:615-21. 100 Gauffin H, Tropp H, Odenrick P. Effect of ankle disk training on postural control in patients with functional instability of the ankle joint. Int J Sports Med 1988;9:141-4. 101 Gandevia SC, McCloskey DI, Burke D. Kinaesthetic signals and muscle contraction. Trends Neuroscience 1992;15:62-5. 102 Uh BS, Beynnon BD, Helie BV, Alosa DM, Renström PA. The benefit of a single-leg strength training program for the muscles around the untrained ankle. Am J Sports Med 2000;28:568-73. 103 Gezondheidsraad. De effectiviteit van fysische therapie: elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad; 1999. 104 Vaes PH, Duquet W, van Gheluwe B. Werkzaamheid van enkelbandages en enkelortheses. In: AnonymousJaarboek Fysiotherapie 2000:49-66. 105 Sitler M, Ryan J, Wheeler B, McBride J, Arciero R, Anderson J, Horodyski M. The efficacy of a semi-rigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball. A randomized clinical study at West Point. Am J Sports Med 1994;22:454-61. 106 Thorndike AJ. Athletic injuries: prevention, diagnosis and treatment. Philadelphia: Lea and Febiger; 1956. 107 Garrick JC, Requa RK. Role of external support in the prevention of ankle sprains. Med Sci Sports 1973;5:200-3. 108 Sitler MR, Ryan J, Wheeler B, McBride J, Arciero R, Anderson J, Horodyski M. The efficacy of a semirigid ankle stabilizer to reduce acute ankle injuries in basketball. Am Orthop Soc Sports Med 1994;22:454-61. 109 Gross MT, Everts JR, Roberson SE, Roskin DS, Young KD. Effect of Donjoy ankle ligament protector and Aircast Sport-Stirrup orhteses on functional performance. J Orhtop Sports Phys Ther 1994;19:150-6. 110 Gross MT, Ballard CL, Mears HG, Watkins EJ. Comparison of Donjoy ankel ligaments protector and Aircast Sport-Stirrup orh-

117 Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. The effect of recurrent ankle inversion sprain and taping on proprioception at the ankle. Med Sci Sports Exerc 2000;32:10-5. 118 Glick JM, Gorden RB, Nishimoto D. The prevention and treatment of ankle injuries. Am J Sports Med 1976;4:136-41. 119 Rarick GL, Bigley G, Karst R, Malina RM. The measurable support of the ankle joint by conc\ventional methods of taping. J Bone Joint Surg 1962;44:1183-90. 120 van Wingerden, B. A. R. Tape en bandagetechnieken. Lochem: Uitgeverij De Tijdstroom, 1982. 121 Riezebos C, Lagerberg A. Inversietrauma van de enkel, ontstaansmechanismen, risicofactoren en preventie. Ned T Fysiother 1998;16:16-47. 122 Alves JW, Alday RV, Ketcham DL, Lentell GL. A comparison of the passive support provided by various ankle braces. jospt 1992;15:10-8. 123 Beynnon BD, Renström PA. The effect of bracing and taping in sports. Ann Chir Gynaecol 1991;80:230-8. 124 Shapiro MS, Kabo JM, Mitchell PW, Loren G, Tsenten M. Ankle sprain prophylaxis: An analysis of the stablilizing effects of braces and tape. Am J Sports Med 1994;22:78-82. 125 Johnson RE, Veale JR, McCarthy GJ. Comparative study of ankle support devices. J Am Podiatr Med Assoc 1994;84:107-14. 126 Stiggelbout M, van Mechelen W. De preventiewaarde van de enkelbrace in vergelijking tot enkeltaping ter voorkoming van enkeldistorsies bij sporters. Geneesk Sport 1993;26(1):10-17. 127 Brunch RP, Bednarski K, Holland D. Ankle joint support a comparison of reusable lace-on braces with taping and wrapping. Phys Sport Med 1985;13:59-62. 128 Fumich RM, Ellison AE, Geurin GJ, Grace PD. The measured effect of taping on combined foot and ankle motion, before and after exercise. Am J Sports Med 1981;9:165-70. 129 Hughes LH, Stetts DM. A comparison of ankle taping and semirigid support. Phys Sports Med 1983;11:99-103. 130 Leemrijse C. Gaat bij chronische instabiliteit van de enkel de voorkeur uit naar bandageren/tapen of pushbraces? Respons 1990;1:1-2. 131 Rovere GD, Clarke TL, Yates CS. Retrospective comparison of taping and ankle stabilizers in preventing ankle injuries. Am J Sports Med 1988;16:228-33. 132 Barrett JR, Tanji JL, Drake C, Fuller D, Kawasaki RI, Fenton RM.

toses in restricting foot and ankle motion before and after exerci-

High-versus low-top shoes for the prevention of ankle sprains in

se. jospt 1992;16:60-7.

basketball players. Ankle inversion injury and hypermobility: ef-

111 Gross MT, Lapp AK, Davis M. Comparison of Swede-O-Universal ankle support and Aircast Sport-Stirrup orthoses and ankle tape in restricting eversion-inversion before and after exercise. jospt 1991;13:11-9. 112 Hamer PW, Munt AM, Harris CD, James NC. The influence of ankle strapping on wobbleboard performance, before and after exercise. Aust Physiother 1992;38:85-92. 113 Firer P. Effectiveness of taping for the prevention of ankle ligaments sprains. Br J Sports Med 1990;24:47-50. 114 Karlsson J, Swärd L, Andréasson GO. The effect of taping on ankle stability. Sports Med 1993;16:210-5. 115 Lohrer H, Alt W, Gollhofer A. Neuromuscular properties and

fect on hip and ankle muscle electromyography onset latency. Am J Sports Med 1993;21:582-5. 133 Hendriks, H. J. M., van Ettekoven, H., and van der Wees, Ph. Eindverslag van het project Centrale richtlijnen in de fysiotherapie (Deel I). Achtergronden en evaluatie van het project. Amersfoort: KNGF/NPI/CBO; 1998. 134 van Mechelen W, Kemper HCG, Voorn WJ, De Jongh HR. Prevention of running injuries by warming-up, cool-down, and stretching exercises. Am J Sports Med 1993;21:711-9. 135 Pienkowski D, McMorrow M, Shapiro R, Caborn DNM, Stayton J. The effect of ankle stabilizers on athletic performance. Am J Sports Med 1995;23:757-62.

functional aspects of taped ankles. Am J Sports Med 1999;27:6975. 116 Manfroy PP, Ashton-Miller JA, Wojtys EM. The effect of exercise, prewrap, and athletic tape on the maximal active and passive ankle resistance to ankle inversion. Am J Sports Med 1997;25:156-63.

28

V-10/2005

Bijlagen

G

Afkortingen en verklarende woordenlijst

ADL

Activiteiten Dagelijks Leven

NHG

Nederlands Huisarts Genootschap

B.I.

Betrouwbaarheidsinterval. Een 95% betrouw-

RCT

Randomised Clinical Trial, gerandomiseerd

baarheidsinterval is een interval dat met een

uitgevoerd effectonderzoek. Een effectonder-

95% aannemelijkheid de werkelijke waarde

zoek waarbij elke onderzoekspersoon even-

van de effectparameter omvat. Hoe kleiner

veel kans heeft om in de interventiegroep te

het interval hoe preciezer de schatting.

komen, doordat een aselecte toewijzingsprocedure wordt gehanteerd.

CBO

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg te Utrecht.( www.cbo.nl)

RICE

ICIDH International Classification of Impairments,

ROM

Disabilities and Handicaps ICF

International Classification of Functioning,

Range Of Motion of bewegingsuitslag van een gewricht.

VAS

Disability and Health (voorheen ICIDH) KNGF

Rest Ice Compression Elevation

Visual Analogue Scale, visueel-analoge schaal (meetinstrument)

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Activiteit:

Elk onderdeel van iemands handelen. Activiteiten kunnen beperkt zijn in aard, duur en kwaliteit.

Anatomische eigenschappen:

Betreffen positie, aanwezigheid, vorm van continuïteit van onderdelen van het menselijk lichaam.

Balans:

Vermogen om een bepaalde positie te handhaven, vanuit die positie vrijwillig te bewegen en te reageren op verstoring.

Belastbaarheid: Belasting:

De mate waarin een persoon op een bepaald moment kan worden belast. De eisen die aan een persoon gesteld worden en die een persoon aan zichzelf stelt in lichamelijk, geestelijk en sociaal opzicht (= last/belastbaarheid). Belasting als fysisch gegeven kan worden uitgedrukt in krachten en momenten.

Beperking:

Moeite die iemand heeft met het uitvoeren van een activiteit.

Betrouwbaar:

Een test is betrouwbaar indien deze bij herhaling dezelfde uitkomsten geeft.

Beweeglijkheid:

Omvat zowel de bewegingsuitslag (angulair te meten) als ook de intra-articulair te beoordelen ruimte in het gewricht.

Compensatoir gedrag:

Gedrag waarbij pijnlijke of ongemakkelijke bewegingen worden vermeden tijdens activiteiten.

Comorbiditeit:

Aanwezigheid van andere aandoeningen die de gezondheidstoestand van de patiënt kunnen beïnvloeden.

Deconditioneren:

Niet meer in staat zijn om activiteiten uit ADL, werk of sport uit te voeren door de gevolgen van een aandoening of trauma.

Doseringsinzicht:

Inzicht met betrekking tot de juiste balans tussen belasting en belastbaarheid op een bepaald moment.

V-10/2005

29


Dynamisch gangpatroon:

Stapfrequentie tussen 110 en 125 stappen per minuut. Er vindt een flexie in de knie plaats aan het begin van de standfase. Er vindt hielheffing plaats voor het andere been hielcontact heeft. De romp is boven de heupen c.q. voeten.

Externe factoren:

De factoren die onderdeel zijn van de fysieke en sociale omgeving waarin mensen leven.

Functie: Functionele instabiliteit:

Fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk organisme. Het optisch waarneembaar en toetsbaar niet kunnen handhaven van een pose of houding door gebrek aan controle over het artrokinetische complex. Dit kan onder andere worden veroorzaakt door laxiteit van ligamenten maar ook door pijn, atrofie of verminderde spierkracht.

Giving way:

De Engelse term voor het gevoel of de subjectieve beleving of angst van een patiënt om ‘door de enkel te zakken’, of te zwikken. ‘Giving way’ of ‘fear of giving way’ is alleen anamnestisch vast te stellen. Giving way hoeft niet te leiden tot het daadwerkelijk door de enkel gaan.

Goniometer:

Instrument voor het meten van hoeken.

Handheld dynamometer:

Instrument voor het handmatig meten van kracht.

Hypermobiliteit:

Overmatige beweeglijkheid in fysiologische richtingen door een (te) ruim kapselbandapparaat. Dit is genetisch bepaald.

Haemarthros:

Bloeding in het gewricht die ontstaan is door schade aan een band of kraakbeen/bot.

Kwaliteit van bewegen:

In geval van letsel aan de onderste extremiteiten wordt deze voornamelijk gekenmerkt door een dynamisch looppatroon en door symmetrie in bewegen.

Laxiteit:

Objectieve maat voor speling of verschuiving van botten in een gewricht ten opzichte van elkaar als gevolg van afwezigheid of inadequate werking van de banden (bijvoorbeeld als gevolg van laesies). Laxiteit is de bewegelijkheid in een gewricht als gevolg van ‘losheid of slapheid’ van banden, ook wel mechanische instabiliteit genoemd.

Mechanische instabiliteit: Omvang:

Zie laxiteit De duur van één training, het aantal series en herhalingen tijdens een training , of de afstand die in één training wordt afgelegd.

Overload:

Het principe van de overload betekent dat trainingen, als gevolg van herstel op een hoger niveau, steeds zwaarder en langer moeten worden dan het oorspronkelijke uitgangsniveau. Dit wordt uitgedrukt in omvang en intensiteit van de training.

Participatie:

Iemands deelname aan het maatschappelijk leven. Participatie kan belemmerd zijn in aard, duur en kwaliteit.

Persoonlijke factoren:

Iemands individuele achtergrond.

Prevalentie:

Het aantal ziektegevallen dat op een gegeven tijdstip of een gegeven tijdsperiode in de bevolking aanwezig is.

Preventie:

De werkgroep koos voor aansluiting bij de NHG-Standaard Enkeldistorsie voor het gebruik van de termen primaire en secundaire preventie. Onder primaire preventie wordt verstaan het voorkómen van een eerste inversieletsel. Onder secundaire preventie wordt verstaan het voorkómen van een recidief (inversie)letsel.

Relatieve Risico (RR):

De kans op een ziekte, aandoening of letsel voor personen die zijn blootgesteld aan een bepaalde risicofactor ten opzichte van de kans voor personen die niet zijn blootgesteld aan die factor. De grootte van het RR zegt iets over de sterkte van de associatie tussen de ziekte en de risicofactor.

30

V-10/2005


Responsiviteit:

Gevoeligheid voor verandering. Een effectmaat moet voldoende gevoelig (responsief) zijn voor de in werkelijkheid aanwezige veranderingen in gezondheids- en ziektestatus om het effect van een interventie te kunnen vaststellen.

Systematische Review:

Een overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur. De conclusie is een beschrijving van de kritische beschouwing en de resultaten van alle studies.

Specificiteitsprincipe:

Alleen van datgene wat geoefend wordt, wordt de prestatie verbeterd.

Stoornis:

Afwijking in of verlies van functies of anatomische eigenschappen.

Structuur:

Anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme.

Symmetrie in bewegen:

Belangrijk kenmerk van functioneel herstel, dat voornamelijk van belang is in het looppatroon. Er is geen sprake van links-rechtsverschil of mank lopen.

Trainen:

Het doen van oefeningen met het oog op verbetering van belastbaarheid en/of uithoudingsvermogen.

Validiteit:

Validiteit wil zeggen dat je meet wat je beoogt te meten. Validiteit van onderzoek verwijst naar de mate waarin het onderzoek de onderzoeker in staat stelt geldige conclusies te trekken. Er wordt gesproken van een hoge interne validiteit wanneer de conclusies geldig zijn voor de onderzochte populatie; kwalitatief goed onderzoek zonder vertekening. Een onderzoek heeft een hoge externe validiteit wanneer de conclusies ook van toepassing zijn op andere populaties dan de onderzochte.

V-10/2005

31


32

V-10/2005

Bijlage 1 Meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten 1

Laat de patiënt de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen noemen waar hij/zij moeite mee heeft in verband met de enkel. Het moeten activiteiten en/of bewegingen zijn die de patiënt belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn.

2

Laat de patiënt de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zoveel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, herhalingen, etc.

3

Vraag de patiënt de drie activiteiten of bewegingen te scoren op moeilijkheid bij uitvoeren – op de Visueel Analoge Schaal (VAS) – tijdens de anamnese of het begin van de behandelepisode, en op de gewenste evaluatiemomenten (bijvoorbeeld na drie en zes weken).

4

Om het effect van de therapie te evalueren, kunnen de scores van de drie metingen gebruikt worden. Het effect wordt altijd uitgedrukt in de verschilscore tussen de eerste en de tweede meting. Bijvoorbeeld: eerste meting 70 mm (van linksaf gemeten), tweede meting 30 mm, de effectscore is dan 40 mm. N.B.: de lengte van de VAS is precies 100 mm.

Drie klachten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) zijn, gerangschikt naar mate van belangrijkheid: 1.

....................................................................................................................................................................................................................................................................

2.

....................................................................................................................................................................................................................................................................

3.

....................................................................................................................................................................................................................................................................

Invulvoorbeeld Probleem: Wandelen gedurende 30 minuten Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite geen enkele

onmogelijk

moeite Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite geen enkele

onmogelijk

moeite

Datum: ...... / ....... / ........ Probleem 1 .......................................................................................................................................................................................................................................... Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite Probleem 2 .......................................................................................................................................................................................................................................... Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite Probleem 3 .......................................................................................................................................................................................................................................... Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite

V-10/2005

33

Bijlage 2 Ganganalyselijst Nijmegen Naam:

……………………………………………………………………………………

Afgenomen door:

............................................................................................................................................................................................................................

Datum:

Aangedane zijde:

links (……)

rechts (……)

Stapfrequentie: Standfase

/ ……......… / ……...…..

……......…

…………… stappen/minuut

Zwaaifase Prioriteit

Item Vraag

Vroeg

Alg.

1

Is er een verkorte standfase?

Romp

2

Valt de romp duidelijk voor de heupen?

3

Valt de romp duidelijk achter de heupen

4

Is er een laterolexie?

5

Is er te weinig armzwaai?

Midden

Links

ja / nee

Rechts

ja / nee

Links

ja / nee

Rechts

ja / nee

Laat

Vroeg

ja / nee ja / nee ja / nee

ja / nee

ja / nee


Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

Bekken 6

Is er teveel achterwaartse rotatie? Links

Heup

7

Is er te weinig extensie?

Knie

8


9

Ontbreekt de flexiebeweging?

10

Is er te weinig flexie?

11


12

Is er te weinig plantair flexie?

Links

13


Rechts

Enkel

Laat

ja / nee ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee ja / nee

Links

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee ja / nee

Links

ja / nee

Rechts

ja / nee

Toelichting •

Omcirkel een (ja) bij het desbetreffende item indien het afwijkend fenomeen wordt waargenomen.

•

Omcirkel een (nee) bij het betreffende item indien het afwijkend fenomeen afwezig is.

•

In de kolom ‘Prioriteit’ wordt een (ja) omcirkeld indien verandering van het vastgestelde fenomeen door

•

In de kolom ‘Prioriteit’ wordt een (nee) omcirkeld indien het verbeteren van dit fenomeen van minder be-

middel van looptraining voor dat onderdeel van het looppatroon absoluut noodzakelijk wordt geacht. lang wordt gevonden bij de te geven looptraining. Voor chronische enkelklachten wordt item 13 aan deze lijst toegevoegd, namelijk: Is er te weinig dorsaal flexie? De beperkte dorsaal flexie zou met name te zien moeten zijn in het middendeel van de standfase. Een beperkte dorsaal flexie kan leiden tot een verkorte zwaaifase contralateraal.

De ganganalyse is ontwikkeld door de Afdeling Fysiotherapie

CSSI , UMC

St Radboud te Nijmegen, en is onderdeel van de cursus Functionele

Looptraining. De ganganalyselijst is met toestemming van de Afdeling Fysiotherapie van het

34

UMC

St Radboud overgenomen. V-10/2005

Bijlagen

Normwaarden van het gangpatroon Standfase vroeg

midden

laat

vroeg

laat

0-10%

10-35%

35-60%

60-70%

70-100%

Romp Bekken

boven de heup achterw. rotatie

‘neutraal’

5° naar ‘neutaal’ Heup

Knie

Enkel

‘geen’ beweging

achterw. rotatie

voorw. rotatie

voorw. rotatie

tot 5° extensie

5° naar ‘neutraal’

tot 5°

extensie beweging extensie beweging

flexie beweging

flexie beweging

25° flexie naar

‘neutraal’ naar

10° ext. naar

15° flexie naar

in 25° flexie

‘neutraal’

10° extensie

15° flexie

25° flexie

flexie beweging

extensie beweging

flexie beweging

flexie beweging

extensie beweging

van 0° extensie

van 20° flexie

van ‘neutraal’

van 50° flexie

van 70° flexie

naar 20° flexie

naar ‘neutraal’

naar 50° flexie

naar 70° flexie

naar 0° extensie

plantair flexie

dorsaal flexie

plantair flexie

dorsaal flexie

‘geen’ beweging

beweging

beweging

beweging

beweging

van ‘neutraal’

van 10° plantair

van 10° dorsaal

van 20° plantair

blijft ongeveer

naar 10° plantair

flexie naar 10°

flexie naar 20°

flexie naar

‘neutraal’

flexie

dorsaal flexie

plantair flexie

‘neutraal’

-

Alleen duidelijk afwijkende fenomenen worden getoetst.

-

boven de heup

blijft ongeveer

Korte handleiding -

Zwaaifase

Er vindt een flexiebeweging plaats in de knie aan het begin van de standfase.

-

Gescoord kunnen worden: L (links), R (rechts), L +

Er vindt hielheffing plaats voordat het contralaterale been hielcontact heeft.

R (links en rechts) of O (normaal).

-

De romp bevindt voor of boven de heupen/voeten.

-

De minimale snelheid is honderd stappen/minuut.

-

De armen zwaaien alternerend, ontspannen mee

-

De analyse vindt bij voorkeur plaats aan de hand

(als resultante van de romprotatie).

van videobeelden waarbij freeze frames kunnen worden gebruikt.

Overeenstemming over voorgaande is van belang, omdat binnen het normale gaan tevens onderscheid

De specifieke kenmerken van het dynamisch gaan

kan worden gemaakt tussen:

zijn:

-

een meer statische manier van gaan;

-

-

een meer passieve wijze van gaan.

De stapfrequentie ligt tussen de 110-125 stappen/minuut.

V-10/2005

35


De specifieke kenmerken van ‘meer statisch’ gaan

De specifieke kenmerken van ‘passief’ gaan zijn:

zijn:

1

1 2

per minuut.

Er is een stapfrequentie mogelijk van 100-125 stappen/minuut.

2

Het bewegingsgedrag van de knie aan het begin van de standfase is minder dynamisch, mogelijk

In de vroege standfase is knieflexie afwezig. Vaak bestaat er extensie of hyperextensie.

3 Het eerste grondcontact vindt plaats met de gehele

leidend tot fixatie in extensiestand in de vroege 3

De stapfrequentie is minder dan honderd stappen

voet.

standfase (0-10% loopcyclus).

4

Er is geen (actieve) hielheffing.

Het eerste contact met de grond vindt plaats met

5

De romp bevindt zich achter de heupen.

de gehele voet.

6

De armen bewegen minder mee.

4

Hielheffing vindt vaak verlaat plaats of is afwezig.

7

De verschillende gewrichten hebben afwijkende

5


6

De bewegingsuitslagen van de armen zijn minder

bewegingsuitslagen (zie normwaarden).

groot maar wel alternerend. Er is minder ontspanning. 7

De bewegingsuitslagen van alle gewrichten kunnen afwijken van normaal (zie normwaarden).

36

V-10/2005

Bijlage 3 Gerandomiseerde klinische studies Studie Barrett132 (1993)*

Effect (+/–)I

Populatie (n)

Interventie

Uitkomstmaten

gezonden/recidief

hoog vs. laag schoeisel

• proportie met letsel

–


• houdingshandhaving;

+

enkelletsel (622) Bernier96 (1998)

functionele instabiliteit (48)

Blackburn93 (2000)

gezonden (32)

vs. placebobehandeling

actieve en passieve

vs. geen training

proprioceptie;

krachttraining vs.

• statisch, semi-dynamisch


–

en dynamisch evenwicht

vs. een combinatie hiervan Green67 (2001)

Hamer112 (1992)

acuut enkelletsel

RICE

+ passieve

(41)

mobilisatie vs. RICE

gezonden (24)

tape vs. geen tape

• mobiliteit; gangpatroon

+

• prestatie op de oefentol:

–

aantal balansverstoringen; gemiddelde duur van de balansverstoringen; totale duur balansverstoringen Heidt89 (2000)

gezonden (300)

preventieve fysieke

• proportie met letsel

+

• houdingszwaai

+

• proprioceptie;

–

training vs. geen training Hoffman95 (1995)

gezonden (28)

proprioceptietraining vs. geen training

Holme90 (1999)**

acuut enkelletsel

proprioceptietraining vs.

(92)

standaardbehandeling

isometrische kracht; links-rechtsverschil;

Kannus47 (1992)

gezonden (20)

unilaterale krachttraining

• recidief

+

• kracht; uithoudings-

+

vs. geen training

vermogen; vermogen (van de contralaterale zijde)

Lohrer115 (1999)

gezonden (40)

Leukotape vs. 3M-tape

•

EMG,

proprioceptive

–

amplification ratio; restrictie van de inversie beweging Manfroy116 (1997)

gezonden (20)

tape direct op de huid vs. tape met onderwikkel

V-10/2005

• maximale

–

inversieweerstand 37


Studie

Populatie (n)

Matsusaka97 (2001) unilaterale

Effect (+/–)I

Interventie

Uitkomstmaten

proprioceptietraining met

• houdingshandhaving

+

• incidentie enkelletsel

–

• restklachten; mobiliteit;

–

functionele

niet-elastische tapestrookjes

instabiliteit (22)

rond malleolus lat. vs. proprioceptietraining

van Mechelen134

gezonden (421)

(1993)**

gezondheidsvoorlichting en rekkingsoefeningen vs. controle

Munk83 (1995)

acuut enkelletsel

operatie vs. loopgips

(79)

vs. elastische bandage

complicaties; functionele en mechanische instabiliteit; pijn bij activiteit; subjectief welbevinden; mate van artrose

Pienkowski135

gezonden (12)

brace vs. geen brace

(1995) Pope61 (1998)*

• sportprestatie: rennen;

–

springen; behendigheid gezonden (1093)

rekken vs. placebobehandeling

• dorsaalflexie range;

–

likelihood ratio voor het oplopen van letsel

Söderman91 (2000)

gezonden (221)

proprioceptietraining vs. controle

Tropp25 (1985)*

functionele instabiliteit (437)

enkelbrace vs. proprioceptietraining

• proportie met letsel aan

–

onderste extremiteit • recidieven

+

• frequentie recidief

–

enkelletsel

vs. controle Uh102 (2000)

Waddington94

gezonden (20)

gezonden (20)

(1999) Wester62 (1996)**

krachttraining vs. geen

• piekbelasting

+

krachttraining

• vermogen

+

• uithoudingsvermogen

–

• discriminatie-index

+

• aantal recidieven

+

proprioceptietraining vs. controle

primair enkelletsel


(48)

vs. controle

m.b.t. distorsies • functionele instabiliteit

+

(subjectief) • afname van zwelling

–

• pijn

–

I

+ = positief effect van de interventie; – = geen effect van de interventie.

*

Deze studie maakt ook onderdeel uit van de reviews van Handoll et al. 88 en Verhagen et al.87.

** Deze studie maakt ook onderdeel uit van de review van Handoll et al. 88. *** Deze studie maakt ook onderdeel uit van de review van Verhagen et al. 87.

38

V-10/2005


V-10/2005

39


40

V-10/2005


ISSN

Bezoekadres

1567-6137

Stadsring 159b, Amersfoort

KNGF-richtlijnnummer

Correspondentieadres

V-10/2005

Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E-mail [email protected] Internet www.kngf.nl

Uitgave

51.1012.03.05

Maart 2005; herdruk gewijzigd ten opzichte van versie 2003

V-10/2005

KNGF-richtlijn


Samenvatting diagnostisch proces Verwijsgegevens

Chronische enkelklachten aanvullende gegevens

▼ Anamnese

inversietrauma in voorgeschiedenis? recidiverend zwikken/’giving-way’ klachten? recent recidief met ontstekingsverschijnselen? invloed op ADL/werk/sport/hobby? gebruik van externe steunmiddelen (tape/brace)? hulpvraag/verwachtingen/doelstellingen van de patiënt vastleggen van de drie belangrijkste klachten van de patiënt op het gebied van activiteiten met behulp van ‘Patiënt Specifieke Klachten’ (PSK)

▼ Lichamelijk onderzoek

inspectie: palpatie:

-

tekenen van ontsteking

-

statiek-/standsafwijkingen

-

tekenen van ontsteking

-

pijnprovocatie

functie onderzoek : -

gangpatroon

-

actieve stabiliteit

-

kracht

-

mobiliteit

Gebruik de Ganganalyselijst Nijmegen om het gaan te beoordelen.

▼ Analyseproces

-

Hoe is de samenhang tussen stoornissen in anatomische eigenschappen en functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen?

-

Zijn de herstelbelemmerende factoren te beïnvloeden?

-

Zijn de herstelbevorderende factoren te beïnvloeden?

ja

nee

▼

Is er een indicatie voor fysiotherapie?

nee

▼

▼ ▼

Is er sprake van functionele instabiliteit of een andere

▼

▼

Behandelen volgens de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’

51.1012.05.03

nee

Behandelen volgens de ‘KNGF-richtlijn Acuut

▼

Is er sprake van een aandoening zonder nieuwe weefselschade? ja

Of overleg met verwijzer of behandelen, echter niet volgens ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’

pathologie die binnen deze richtlijn valt? ja

Overleg met verwijzer


Enkelletsel’ Volg aanbevelingen uit de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’

KNGF-richtlijn


Samenvatting therapeutisch proces aandoening met nieuwe weefselschade

aandoening zonder nieuwe weefselschade

▼ KNGF-richtlijn

▼

Acuut Enkelletsel

KNGF-richtlijn

▼


▼

Doelen

Doelen

-

volledig steun nemen op de voet

1

-

normale afwikkeling van de voet

-

afname van de zwelling

➡

herstel van functies en functioneren a afstemmen belasting/belastbaarheid b herstel normale gaan c herstel actieve stabiliteit d herstel uithoudingsvermogen

2

voorkomen van recidieven

▼ Verrichtingen ad 1a, 2:

informeren/adviseren

ad 1b, c, d: sturen/oefenen van functies en functioneren ad 2:

toepassen van tape of brace

▼ Evaluatie -

controleren van de reactie van de enkel (stoornisniveau) op de oplopende belasting

-

subjectief: PSK, gevoel van ‘giving-way’, pijn

-

objectief: gangpatroon (GALN), kracht, kwaliteit van bewegen, coördinatie, uithoudingsvermogen

V-10/2005

Deskundigheidbevorderingspakket KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel

Toetsingsformulier De ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ beschrijft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, het fysiotherapeutisch handelen bij langdurige enkelklachten. Een aantal activiteiten en handelingen uit de richtlijn is opgenomen in dit toetsingsformulier. Deze geselecteerde onderdelen zijn belangrijke kwaliteitskenmerken ten aanzien van het onderzoek en de behandeling van patiënten met langdurig enkelletsel. Deze kwaliteitskenmerken zijn geselecteerd in overleg met de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld. Het toetsingsformulier kan op twee manieren worden gebruikt: 1

Zonder voorkennis van de inhoud van de richtlijn: U gebruikt het instrument als zelfevaluatie/kennistoets. Indien u hoofdzakelijk ‘ja’ aankruist, komt uw werkwijze grotendeels overeen met de werkwijze zoals beschreven in de richtlijn. Aandachtspunten waar u ‘nee’ hebt aangekruist, kunt u in de richtlijn bestuderen.

2

Nadat u de richtlijn heeft gelezen: U gebruikt de richtlijn als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de onderstaande lijst aanvullen met activiteiten, zoals beschreven in de richtlijn, die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van het handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist ter ondersteuning van het praktisch handelen. Het is zinvol in dat geval om een aantal kopieën van het toetsingsformulier te maken, zodat het bij elke patiënt met chronisch enkelletsel kan worden gebruikt. In de laatste kolom kunt u aangeven op basis van welke argumenten u bij een bepaalde patiënt/casus niet handelt volgens de richtlijn.

Specifieke aandachtspunten uit de richtlijn Diagnostisch proces

ja nee

toelichting

.........................................................

den die bij de patiënt op de voorgrond staan.

.........................................................

3

Gebruik van de PSK voor het vastleggen van de drie belangrijkste klachten.

.........................................................

4

Inventariseren hoe de patiënt omgaat met zijn klachten.

.........................................................

5

Vóór aanvang van de behandeling de doelstellingen van de patiënt inventariseren en zijn behoefte aan informatie, adviezen en coaching inschatten.

.........................................................

Het lichamelijk onderzoek is gericht op functies, activiteiten en participatie.

.........................................................

1

Observatie van het gangpatroon en analyse van de bevindingen aan de hand van de Ganganalyselijst Nijmegen.

2

6

Met behulp van het diagnostisch proces inzicht krijgen in de probleemgebie-

Analyseproces en behandelplan 7

8

ja nee

toelichting

behandeling uitgevoerd.

.........................................................

De behandeldoelen zijn in eerste instantie gericht op activiteiten en participatie.

.........................................................

In samenspraak met de patiënt wordt het behandelplan opgesteld en de

Therapeutisch proces 9

ja nee

toelichting

.........................................................

Bij patiënten met functionele instabiliteit plus nieuwe weefselschade door een recidief letsel wordt in eerste instantie gehandeld volgens de ‘KNGF-richt-

51.1012.05.03

lijn Acuut Enkelletsel’.

V-10/2005


10 Bij patiënten met functionele instabiliteit zonder nieuwe weefselschade wordt gehandeld volgens de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’.

ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

11 Centraal staat het oefenen van activiteiten en participatie gericht op het hoogst wenselijke en haalbare niveau van functioneren. 12 De patiënt moet leren de belasting en belastbaarheid op elkaar af te stemmen (leren doseren). 13 In de behandeling wordt, door middel van informeren en adviseren, aandacht besteed aan het voorkomen van recidieven, exacerbaties en dysfunctioneren. 14 Het herstel van het dynamisch gaan neemt een belangrijke plaats in binnen de behandeling. 15 Voor het verbeteren van de coördinatie, balans en proprioceptie wordt, naast de oefentol, gebruikgemaakt van functionele oefeningen met dubbeltaken. 16 De mobiliteit wordt in eerste instantie actief hersteld. Wanneer dit niet toereikend is, wordt de behandeling met passieve technieken ondersteund. 17 Toename van de (actief of passief) gewonnen beweeglijkheid wordt direct gevolgd door oefenen van proprioceptie en stabiliteit. 18 Oefensituaties zijn met name gericht op ADL. 19 Het gebruik van fysische applicaties biedt bij de behandeling van chronisch enkelletsel in het algemeen geen meerwaarde ten opzichte van oefenen en wordt daarom niet aanbevolen. 20 Het herwinnen van de functionele stabiliteit vormt het einddoel van de behandeling. Het gebruik van tape en brace wordt afgebouwd. 21 De patiënt wordt geadviseerd zijn schoeisel regelmatig te vernieuwen en aan te passen aan de activiteit en het type ondergrond waarop de activiteiten plaatsvinden. Evaluatie 22 De opbouw van de belasting wordt mede gerelateerd aan verschijnselen op

ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

.........................................................

stoornisniveau (bijvoorbeeld pijn, zwelling, afname van de kwaliteit van bewegen). 23 Elke drie weken wordt het resultaat van de behandeling geëvalueerd. 24 Binnen een periode van zes weken moeten er positieve effecten zijn aan te tonen. Indien er geen verbetering waarneembaar is, dient de patiënt te worden terugverwezen naar de verwijzend arts. Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging

ja nee

toelichting

.........................................................

.........................................................

25 De verwijzer wordt (eventueel) tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandelepisode geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie de ‘KNGF-richtlijn Informatieverstrekking Huisarts’). 26 De fysiotherapeut legt de gegevens vast in een verslag (zie de ‘KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging, versie 2’).

2

V-10/2005

Gespreksformulier fysiotherapeuten onderling


Gespreksformulier fysiotherapeuten onderling De ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ geeft, zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, de huidige gewenste manier van handelen bij patiënten met chronische enkelklachten. Dit gespreksformulier is ontwikkeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn met collega’s, bijvoorbeeld in het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF). Daarnaast kan het formulier ook als individuele kennistoets worden gebruiken. Het formulier omvat een aantal stellingen die zich richten op specifieke aandachtspunten uit de richtlijn. Met behulp van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. De volgende werkwijze kan hierbij behulpzaam zijn: 1

Vorm individueel een standpunt over de stellingen.

2

Bespreek de standpunten met een groep collega’s.

3

Ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe dit is onderbouwd.

4

Bespreek vervolgens de consequenties voor het handelen.

Stellingen 1

De fysiotherapeutische behandeling van chronisch enkelletsel vergt specifieke kennis en vaardigheden onder andere met betrekking tot een normaal en afwijkend gangpatroon, principes van belasting en belastbaarheid en het toepassen van tape en brace ter ondersteuning van de enkel.

2

Het gebruik van Patiënt Specifieke Klachten ten behoeve van het inventariseren en evalueren van de drie belangrijkste klachten en de Ganganalyselijst Nijmegen voor het beoordelen van het gangpatroon is een vernieuwing binnen de fysiotherapie die het verdient te worden uitgeprobeerd.

3

Het einddoel van het fysiotherapeutisch handelen bij functionele instabiliteit is herwinning van de functionele stabiliteit van de enkel.

4 5

Het streven is een terughoudend beleid te voeren ten aanzien van het gebruik van tape en brace. Het complementair gebruiken van twee KNGF-richtlijnen (de ‘KNGF-richtlijn Acuut Enkelletsel’ en de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’) is een vernieuwing binnen het fysiotherapeutisch handelen die een bijdrage levert aan doelmatige zorg.

6

De hulpvraag en de verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van het behandelplan en de uitvoering van de behandeling.

7

De meerwaarde van fysische therapie bij de behandeling van patiënten met chronisch enkelletsel is beperkt.

8

Elke drie weken wordt het resultaat van de behandeling geëvalueerd aan de hand van de gestelde doelen, de PSK voor de drie belangrijkste klachten, ervaren gevoel van ‘giving-way’, kracht, pijn, coördinatie en uithoudingsvermogen.

Na lezing van de richtlijn: 9

De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het diagnostisch proces bij patiënten met chronisch enkelletsel en biedt structuur bij de uitvoering ervan.

V-10/2005

3

10 De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het therapeutisch proces bij patiënten met chronisch enkelletsel en biedt structuur bij de uitvoering ervan. 11 De aanbevelingen uit de richtlijn sluiten goed aan bij uw huidige praktijkvoering. 12 De richtlijn geeft duidelijk aan wanneer en op welke gronden kan worden afgeweken van de beschreven handelwijze.

4

V-10/2005

Gespreksformulier samenwerking huisartsfysiotherapeut


Dit gespreksformulier over chronisch enkelletsel is opgezet volgens dezelfde systematiek als de vijf handreikingen voor huisarts enerzijds en fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar en oefentherapeut Mensendieck anderzijds. Deze handreikingen zijn ontwikkeld om de nodige communicatie tussen de diverse beroepsgroepen en de huisarts(en) praktisch en professioneel te regelen. Zij zijn verkrijgbaar via de beroepsorganisaties KNGF, LHV, NVOM en VBC en te downloaden via http://www.paramedisch.org/hof. In dit gespreksformulier worden praktische aanwijzingen gegeven voor het bespreken van het onderwerp ‘chronisch enkelletsel’. U bepaalt samen met uw gesprekspartner(s) het doel dat u wilt bereiken: het uitwisselen van informatie, het maken van concrete afspraken of het evalueren van hetgeen u (eventueel opnieuw) met elkaar heeft afgesproken. In de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ staat beschreven hoe fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan het optimaal functioneren van een patiënt met chronisch enkelletsel. Er zijn veel overeenkomsten tussen het beleid van huisartsen en fysiotherapeuten bij patiënten met een acuut enkelletsel. Bij beide staat het stimuleren van lichaamsbeweging en het geven van voorlichting en advies centraal. Over de behandeling van (dreigende) chronische letsels bestaat er tussen beide beroepsbeoefenaren echter minder afstemming en consensus. Gedachteuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut over elkaars mogelijkheden en aanvullende informatie over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid is gewenst om gezamenlijk optimaal herstel bij de patiënt te bewerkstelligen. Deze samenwerking geldt zowel op landelijk als op lokaal niveau. Doel van de discussie is het totstandbrengen van een verbeterde samenwerking bij deze specifieke patiëntencategorie. Uitgangspunt van het gesprek is te komen tot gemeenschappelijke doelen en beleid bij een verwijzing voor fysiotherapie.

STAPPEN: INFORMEREN – AFSPRAKEN MAKEN – EVALUEREN Zie voor het voorbereiden van het overleg de algemene toelichting van de vijf handreikingen. De huisarts(en) selecteert(eren) als casuïstiek enkele patiënten met chronisch enkelletsel. Bij voorkeur zijn dit patiënten met een indicatie voor therapie die onder behandeling zijn (geweest) bij (één van) de deelnemende fysiotherapeut(en). 1

De huisarts presenteert een patiënt als casus en licht de redenen toe om deze patiënt te indiceren (of niet te indiceren) voor fysiotherapie. De huisarts gaat in op:

2

a

patiëntkenmerken;

b

het beleid en eventuele alternatieven;

c

het moment van indiceren;

d

de keuze voor een bepaalde therapie of voor specifieke deskundigheden van een therapeut;

e

de verwachtingen ten aanzien van therapie.

De fysiotherapeut licht toe welke werkwijze er is gevolgd of welke op dit moment wordt gevolgd bij deze patiënt. De fysiotherapeut gaat in op: a

conclusies uit het onderzoek;

b

beïnvloedbare stoornissen;

c

beperkingen en/of participatieproblemen;

d

fysiotherapeutische mogelijkheden;

e

te verwachten resultaten.

V-10/2005

5

3

De inhoud van de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’ en de ‘NHG-Standaard Enkeldistorsie’ worden in het overleg besproken. Discussiepunten zijn: a

het moment van verwijzen;

b

de diagnose en de bijbehorende differentiaaldiagnostiek;

c

de belangrijkste therapeutische verrichtingen: informeren/adviseren en het sturen/ oefenen van functies en activiteiten;

4

5

d

het belang van het stimuleren van activiteiten en participatie;

e

het belang van functioneel oefenen;

f

het gebruik van externe steunmiddelen;

g

de terughoudendheid ten aanzien van massage en fysische therapie in engere zin;

h

het beleid bij andere chronische enkelklachten dan functionele instabiliteit (zie tabel 1 in de richtlijn).

Huisarts(en) en fysiotherapeut(en) maken schriftelijke afspraken ten aanzien van chronisch enkelletsel: a

de criteria voor indicatiestelling (bijvoorbeeld aard van het gezondheidsprobleem, patiëntkenmerken);

b

het moment van indiceren;

c

het beleid van de huisarts en de fysiotherapeut;

d

het moment en de wijze van evalueren.

Huisarts(en) en fysiotherapeut(en) werken gedurende een vastgestelde periode met de gemaakte afspraken ten aanzien van het beleid bij chronisch enkelletsel. Hierna vindt evaluatie en eventueel bijstelling van de afspraken plaats.

6

V-10/2005


Meetinstrumenten Patiënt Specifieke Klachten en Ganganalyse Patiënt Specifieke Klachten Voor het inventariseren en het evalueren van de ernst van de (belangrijkste) beperkingen in activiteiten die een patiënt ondervindt, kan gebruikgemaakt worden van het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK). Aangeraden wordt om de patiënt drie klachten op het gebied van activiteiten te laten selecteren die de patiënt belangrijk vindt en die door de patiënt niet te vermijden zijn (bijvoorbeeld: traplopen of hardlopen op gras). Deze drie klachten worden vervolgens door de patiënt gescoord op drie Visueel Analoge Schalen (VAS). Het afnemen van Patiënt Specifieke Klachten vereist geen speciale training. De VAS wordt door de meeste personen uit diverse culturele groepen gemakkelijk begrepen en is in korte tijd te scoren. Wel moet de patiënt het vermogen hebben om de lijn te zien als een representatie van een abstract begrip, zoals ‘moeite hebben met een activiteit’. Het verdient daarom aanbeveling om de patiënt eerst een voorbeeld te laten zien van de manier waarop de VAS moet worden ingevuld. Instructie fysiotherapeut 1

Laat de patiënt de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen noemen waar hij/zij moeite mee heeft in verband met de enkel. Het moeten activiteiten en/of bewegingen zijn die de patiënt belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn.

2

Laat de patiënt de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zoveel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, herhalingen, etc.

3

Vraag de patiënt de drie activiteiten of bewegingen te scoren op moeilijkheid bij uitvoeren – op de Visueel Analoge Schaal (VAS) – tijdens de anamnese of het begin van de behandelepisode en op de gewenste evaluatiemomenten (bijvoorbeeld na drie en na zes weken).

4

Om het effect van de therapie te evalueren kunnen de scores van de drie metingen worden gebruikt. Het effect wordt altijd uitgedrukt in verschilscores tussen de eerste en de tweede meting. Bijvoorbeeld: wanneer de eerste meting 70 mm is (van linksaf gemeten) en de tweede meting 30 mm, is de effectscore 40 mm.

De drie belangrijkste klachten Rangschik de drie belangrijkste klachten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) naar mate van belangrijkheid: 1 .............................................................................. 2 .............................................................................. 3 ..............................................................................

Kwaliteit van de Patiënt Specifieke Klachten Het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten is een responsief instrument (dat wil zeggen gevoelig voor veranderingen in de tijd) ten behoeve van het meten van de ernst van de beperkingen van de patiënt in de dagelijkse praktijk. De responsiviteit is bepaald op drie manieren. Ten eerste door de uitkomsten van de Patiënt Specifieke Klachten te vergelijken met uitkomsten van de VAS Pijnintensiteit en de Roland Disability Questionnaire. Ten tweede door het verschil in effect-size tussen mensen met veel en weinig herstel te bekijken. Dit is gedaan bij mensen met rugklachten. Ten slotte is de oppervlakte onder de Receiver Operator Curve (ROC-curve) berekend op V-10/2005

7

0,82. Deze waarde kan variëren van 0,5 (geen onderscheidend vermogen) tot 1,0 (maximaal onderscheidend vermogen). Patiënt Specifieke Klachten (PSK) (niveau 4) De werkgroep is van mening dat de PSK voor de drie belangrijkste klachten een zinvol meetinstrument is voor zowel het inventariseren van de klachten van patiënten met functionele instabiliteit als voor het evalueren van het herstelproces.

Invulvoorbeeld Probleem: Wandelen gedurende 30 minuten Hoe moeilijk was het de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite geen enkele

onmogelijk

moeite Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite geen enkele

onmogelijk

moeite

Datum: .... / ..... / ...... Probleem 1 Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite Probleem 2 Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite Probleem 3 Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele

onmogelijk

moeite

8

V-10/2005


Meetinstrumenten Ganganalyselijst Nijmegen Uitgangspunt van de werkgroep is dat een normaal gangpatroon voorwaarde is voor herstel van de enkel op stoornisniveau. Anders gezegd: een afwijkend gangpatroon kan klachten van de enkel onderhouden. Er is voor gekozen om het gangpatroon te beoordelen en te beschrijven aan de hand van de Ganganalyselijst Nijmegen (GALN). De GALN is een meetinstrument dat in het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen wordt gebruikt voor de analyse van het gaan bij patiënten met een aandoening van de onderste extremiteit. De GALN bevat twaalf items. Elk item bevat een onderdeel van het gangpatroon, waarbij de verschillende lichaamsdelen, zoals romp, bekken, heup, knie en enkel beoordeeld worden (zie bijlage 2 van de ‘KNGF-richtlijn Chronisch Enkelletsel’). Per item kan worden aangegeven of verbeteren van het desbetreffende item van primair belang wordt geacht bij het oefenen van het gaan. Het gebruik van de GALN biedt aanknopingspunten voor fysiotherapeutische behandeling. Bij de lijst hoort een normwaardenlijst waarmee de score van de individuele patiënt kan worden vergeleken met referentiewaarden. Scholing in het scoren van de GALN is wenselijk aangezien afname door getrainde fysiotherapeuten de betrouwbaarheid van het instrument verhoogt. De werkgroep is zich ervan bewust dat de keus voor de GALN discutabel is omdat er nog geen publicaties zijn over de betrouwbaarheid en/of de validiteit van dit instrument. Naar ons inzicht is dit momenteel het meest geschikte instrument om gericht het gangpatroon te beoordelen. Ganganalyse/gangpatroon (niveau 4) De werkgroep is van mening dat oefenen van het gaan een belangrijk onderdeel van de therapie vormt bij de behandeling van chronisch enkelletsel. De werkgroep adviseert om de Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) hierbij als beoordelings- (diagnostisch) en evaluatie-instrument (therapeutisch proces) te gebruiken.

Analyseren van het gaan Zowel het analyseren als het vastleggen moet bij voorkeur geschieden op een van tevoren afgesproken manier. Op deze manier is het mogelijk overeenstemming te verkrijgen in wat is waar te nemen en wat is vastgelegd. Dit is een noodzaak bij het opzetten van het behandelplan en het verkrijgen van overeenstemming betreffende de uitgangspunten. Het is dus nodig te komen tot: -

eenduidigheid in het beoordelen: Wat zie ik? Wat is normaal?

-

eenduidigheid in het vastleggen: Hoe noteer ik wat ik zie?

-

eenduidigheid in het interpretateren: Wat zijn de consequenties voor het behandelplan?

Een mogelijkheid om dit te realiseren is gebruik te maken van een observatielijst. Een voorbeeld daarvan is de Ganganalyselijst Nijmegen, die een modificatie is van een lijst die in 1981 is gepubliceerd door het Rancho Los Amigos Hospital te Californie. De lijst werd in 1987 vertaald in het Nederlands1 en de afgelopen jaren diverse malen bewerkt en aangepast. De betrouwbaarheid van de lijst (in zijn meest recente status) wordt getoetst.2

1

Geurts ACH. Betekenis en betrouwbaarheid van klinische loopanalyse. Blauwe cahiers 87.01. Sint Maartenskliniek afdeling Revalidatie-onderzoek.

2

Ganganalyse is ontwikkeld door de Afdeling Fysiotherapie

CSSI , UMC

St Radboud te Nijmegen, en is onderdeel van de cursus Functionele

LoopTraining. De Ganganalyselijst is met toestemming van de Afdeling Fysiotherapie van het

V-10/2005

UMC

St Radboud overgenomen.

9

Korte handleiding -

Alleen duidelijk afwijkende fenomenen worden getoetst.

-

Gescoord kunnen worden: L (links), R (rechts), L + R (links en rechts).

-

De minimale snelheid is honderd stappen/minuut.

-

De analyse vindt eventueel plaats aan de hand van videobeelden waarbij freeze frames kunnen worden gebruikt.

De specifieke kenmerken van het dynamisch gaan zijn: -

De stapfrequentie ligt tussen de 110-125 stappen/minuut.

-

Er vindt een flexiebeweging plaats in de knie aan het begin van de standfase.

-

Er vindt hielheffing plaats voordat het contralaterale been hielcontact heeft.

-

De romp bevindt zich voor of boven de heupen/voeten.

-

De armen zwaaien alternerend, ontspannen mee (als resultante van de romprotatie).

Overeenstemming over voorgaande is van belang, omdat binnen het normale gaan tevens onderscheid kan worden gemaakt tussen: -

een meer statische manier van gaan;

-

een meer passieve wijze van gaan.

De specifieke kenmerken van ‘meer statisch’ gaan zijn: 1

Er is een stapfrequentie mogelijk van 100-125 stappen/minuut.

2

Het bewegingsgedrag van de knie aan het begin van de standfase is minder dynamisch, mogelijk leidend tot fixatie in extensiestand in de vroege standfase (0-10% loopcyclus).

3

Het eerste contact met de grond vindt plaats met de gehele voet.

4

Hielheffing vindt vaak verlaat plaats of is afwezig.

5


6

De bewegingsuitslagen van de armen zijn minder groot maar wel alternerend. Er is minder ontspanning.

7

De bewegingsuitslagen van alle gewrichten kunnen afwijken van normaal.

De specifieke kenmerken van ‘passief’ gaan zijn: 1

De stapfrequentie is minder dan honderd stappen per minuut.

2

In de vroege standfase is knieflexie afwezig. Vaak bestaat er extensie of hyperextensie.

3

Het eerste grondcontact vindt plaats met de gehele voet.

4

Er is geen (actieve) hielheffing.

5


6

De armen bewegen minder mee.

7

De verschillende gewrichten hebben afwijkende bewegingsuitslagen (zie analyse van het gaan).

Kwaliteit van de Ganganalyselijst Nijmegen Een eerste nog niet gepubliceerd onderzoek dat is uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen geeft aan dat de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk tot goed is voor zowel de ervaren als de onervaren beoordelaars (ICC van 0,52 en 0,70) en goed voor de expertbeoordelaars (ICC van 0,71). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is matig tot redelijk voor de ervaren en onervaren beoordelaars (ICC van 0,40 en 0,43) en redelijk voor de expertbeoordelaars (ICC van 0,54).

10

V-10/2005


Meetinstrumenten Normwaarden

Normwaarden van het gangpatroon STANDFASE vroeg

midden

laat

vroeg

laat

0-10%

10-35%

35-60%

60-70%

70-100%

Romp Bekken


‘neutraal’

5° naar ‘neutaal’ Heup

Knie

Enkel

ZWAAIFASE

‘geen’ beweging


voorw. rotatie

voorw. rotatie

tot 5° extensie

5° naar ‘neutraal’

tot 5°

flexie beweging

flexie beweging

extensie beweging extensie beweging

blijft ongeveer

25° flexie naar

‘neutraal’ naar

10° ext. naar

15° flexie naar

in 25° flexie

‘neutraal’

10° extensie

15° flexie

25° flexie

flexie beweging

extensie beweging

flexie beweging

flexie beweging

extensie beweging

van 0° extensie

van 20° flexie

van ‘neutraal’

van 50° flexie

van 70° flexie

naar 20° flexie

naar ‘neutraal’

naar 50° flexie

naar 70° flexie

naar 0° extensie

plantair flexie

dorsaal flexie

plantair flexie

dorsaal flexie

‘geen’ beweging

beweging

beweging

beweging

beweging

van ‘neutraal’

van 10° plantair

van 10° dorsaal

van 20° plantair

blijft ongeveer

naar 10° plantair

flexie naar 10°

flexie naar 20°

flexie naar

‘neutraal’

flexie

dorsaal flexie

plantair flexie

‘neutraal’

Literatuur meetinstrumenten 1

Beurskens AJHM, Vet HC de, Köke AJ. Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6.

2

Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipul Physiol Ther 1999;22:144-8.

3

Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;9:1127-31.

4

Miller MD, Daron G, Ferris MD. Measurement of subjective phenomena in primary care research: the visual analogue scale. Fam Pract Res J 1993;13:15-24.

5

Wevers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-36.

6

Brunnekreef JJ [namens de werkgroep]. Betrouwbaarheid van de Ganganalyselijst Nijmegen. Jaarcongres Fysiotherapie 2001. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie: Amersfoort; 2001.

V-10/2005

11

Ganganalyselijst Nijmegen Naam:

............................................................................................................................................................................................................................

Datum:

……...……...

Afgenomen door:

/ ……...……... / ……...……...

............................................................................................................................................................................................................................

Aangedane zijde:

links (……)

Stapfrequentie:

…………… stappen/minuut

rechts (……)

STANDFASE

ZWAAIFASE Prioriteit

Item Vraag Alg. Romp

1

Vroeg

Laat

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Valt de romp duidelijk voor de heupen?

ja / nee

ja / nee

Valt de romp duidelijk achter de heupen

ja / nee

ja / nee

4

Is er een latero lexie?

7 8 9 10 11

Enkel

Laat

3

Bekken 6

Knie

Midden

2

5

Heup

Is er een verkorte standfase?

Vroeg

12

Is er te weinig armzwaai?

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Is er teveel achterwaartse rotatie? Links Is er te weinig extensie? Is er te weinig extensie? Ontbreekt de flexiebeweging? Is er te weinig flexie? Is er te weinig extensie? Is er te weinig plantair flexie?

13

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee ja / nee

Rechts

ja / nee ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

ja / nee

Rechts

ja / nee

ja / nee

Links

ja / nee

Rechts

ja / nee

Toelichting •

Omcirkel een (ja) bij het desbetreffende item indien het afwijkend fenomeen wordt waargenomen.

•

Omcirkel een (nee) bij het betreffende item indien het afwijkend fenomeen afwezig is.

•

In de kolom ‘Prioriteit’ wordt een (ja) omcirkeld indien verandering van het vastgestelde fenomeen door middel van looptraining voor dat onderdeel van het looppatroon absoluut noodzakelijk wordt geacht.

•

In de kolom ‘Prioriteit’ wordt een (nee) omcirkeld indien het verbeteren van dit fenomeen van minder belang wordt gevonden bij de te geven looptraining. Voor chronische enkelklachten wordt item 13 aan deze lijst toegevoegd, namelijk: Is er te weinig dorsaal flexie? De beperkte dorsaal flexie zou met name te zien moeten zijn in het middendeel van de standfase. Een beperkte dorsaal flexie kan leiden tot een verkorte zwaaifase contralateraal.

12

V-10/2005

2005

Recommend Documents