ZPRAVODAJ
1/2005
Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky OBSAH Úvodní slovo Činnost výboru SROBF v roce 2004 Zpráva o činnosti výboru SROBF za rok 2004 Činnost výboru SROBF v roce 2005 Zápis ze schůze výboru SROBF konané 6.1.2005 Zápis ze schůze výboru SROBF konané 26.2.2005 Zpráva z ESTRO Informace o akcích v oboru v roce 2004 Hradecké dny, únor 2004 Brněnské dny, květen 2004 Brachyterapie v Novém Jičíně, září 2004 Seminář „dávka“, říjen 2004 Informace o akcích v oboru v roce 2005 1. konference SROBF, Hradec Králové 2005 Zobrazování v radioterapii Zprávy ze služebních cest ESTRO IMRT kurz, Amsterdam 2004 Zpráva z ESTRO 23Annual Meeting, Amsterdam 2004 Zpráva z IAEA konference, Vídeň 2005 Radiační ochrana a zabezpečování jakosti Účast ČR v EUTERP Dny radiační ochrany, Luhačovice 2004 Konference o zákonu č. 96/04 Sb., Praha 2004 Informace o nově vybavených radioterapeutických pracovištích Jihlavská radiační onkologie Přehled akcí na rok 2005 (SROBF, IPVZ, ESTRO) Zprávy, oznámení, různé Záhada fantomů vyřešena Informace o vzniku ČSFM Opravy adresáře Nová legislativa a nová doporučení SÚJB Radiační onkologie - obsahy Prezentace výrobků firmy AGMECO LT, s.r.o.
Vážení a milí přátelé, díky Ing. Ivě Horákové se Vám dostává do rukou nový Zpravodaj. Jeho elektronická podoba bude dostupná na www.srobf.cz, kam můžete rovněž zaslat své připomínky, podněty či dotazy. Každodenně čelíme v práci řadě problémů. Nejasné financování zdravotnictví, mlhavá budoucnost postgraduálního vzdělávání, narůstající nepřátelství pacientů hojně živené medii. Nevím, jestli může být útěchou, že obdobná situace je ve všech nových členských zemích EU. I tak však bylo dosaženo od r. 1989 velkého pokroku. Bohužel západní Evropa tyto změny stále neregistruje a pohlíží na nás jako na rozvojovou, vědecky nezajímavou oblast. Protože jsme na jedné lodi s Polskem, Maďarskem, Slovenskem a Slovinskem, podařilo se založit mezinárodní časopis, který by měl sloužit pro naše zviditelnění. Jméno časopisu je Reports in Practical Radiotherapy and Oncology a najdete ho na www.wco.pl/Rpor/index.php . V redakční radě jsou zastoupeni i členové SROBF a nemělo by být problémem publikovat kvalitní články. Jazykem časopisu je angličtina, časopis je uváděn v řadě mezinárodních databází a cílem je získat pro něj během několika málo let impact factor. Milí přátelé, věřím, že v novém čísle Zpravodaje najdete užitečné informace. Přeji Vám s novým jarem novou energii a sílu.
Doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.
ČINNOST VÝBORU SROBF V ROCE 2004 ZPRÁVA O ČINNOSTI VÝBORU SROBF ZA ROK 2004 Doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., předseda SROBF ČLS JEP Klinika onkologie a radioterapie, FN Hradec Králové Prioritou činnosti Výboru SROBF v roce 2004 bylo vypracování národních standardů pro radioterapii. Cílem těchto standardů je vytvořit doporučení pro bezpečnou, efektivní a přesnou aplikaci radioterapie a dále splnění požadavků Směrnice Rady EU č. 97/43 EURATOM, zákona č. 18/1997 Sb. v platném znění a vyhlášky SÚJB č. 307/2002 Sb. Národní standardy mají být užity pro vytvoření vlastních radiologických standardů jednotlivých pracovišť a jejich dodržování má být posuzováno klinickým auditem. Pro řadu nádorů i nenádorových onemocnění je v klinické praxi používána široká škála akceptovatelných schémat radioterapie a jejich přímé srovnání neexistuje. Všechny používané režimy však musí splňovat některé požadavky na kvalitu, které je možné zobecnit. Proto cílem vypracování národních standardů radiační onkologie/radioterapie nebyla tvorba léčebných protokolů pro jednotlivé diagnózy, ale formulace požadavků na základní typy radioterapie, tj. zevní radioterapii a brachyradioterapii. Cíle radikální a paliativní radioterapie jsou odlišné, a proto se liší i požadavky kladené na jejich provedení. Z tohoto důvodu byl zpracován zvlášť standard pro radikální a paliativní radioterapii. Radikální radioterapie zahrnuje některé specializované metody, např. radioterapii s modulovanou intenzitou nebo stereotaktické ozařování. Jejich specifičnost, použití limitované pouze na několik vybraných pracovišť a kontinuální vývoj byly důvodem pro vznik samostatných standardů. Nenádorové radioterapii byl věnován zvláštní standard, protože počet pacientů ozařovaných pro benigní onemocnění je v České republice velmi vysoký, efekt nebyl mnohdy prokázán v řádných klinických studiích a riziko stochastických účinků záření u této skupiny pacientů je otázka velmi choulostivá. Vypracování standardů bylo výsledkem kolektivní práce řady autorů a interakcí s oponenty a jejich připomínkami. Všechny standardy byly mnohokrát revidovány a v posledních fázích se autoři i oponenti opakovaně setkávali při společných konzultacích. Východiskem zpracování standardů byla rozsáhlá literární rešerše včetně pečlivého prostudování standardů Americké společnosti radiační onkologie (ASTRO) a britské Královské radiologické společnosti (RCR). Dalším zdrojem byla koncepce oboru radiační onkologie/radioterapie z roku 2002 zpracovaná SROBF. Neméně důležité byly diskuse o reálné situaci radiační onkologie/radioterapie v České republice. Výsledkem byla snaha, aby standardy byly dostatečně obecné a stručné a aby umožňovaly obsáhnout akceptovatelnou klinickou praxi s ohledem na různost vybavení pracovišť (např. CT simulátor versus konvenční simulátor a CT apod.) a různé postupy vedoucí k obdobnému výstupu. Klinický audit má část lékařskou a fyzikální. Položky fyzikální části auditu na první pohled duplikují kontroly prováděné Státním úřadem pro jadernou bezpečnost, ale jsou nezbytné ke splnění Směrnice rady EU 97/43/EURATOM. Jejich prověrka má mít především ráz administrativní, tj. kontrola dokumentace vedené pracovištěm, posouzení jejího dodržování a účinnosti. Obsah klinického auditu je nastaven dosti podrobně, aby pracoviště měla vzor a inspiraci pro sestavení obsahu vnitřního auditu. Standardizace léčebného ozáření je otevřený proces. V další fázi by měly být doplněny jak obecné standardy pro specifické techniky radioterapie (celotělové ozáření, extrakraniální stereotaktická radioterapie apod.), tak v roce 2005 by měla vyjít pod patronací Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP monografie Radiační onkologie, kde budou zpracovány akceptovatelné postupy u jednotlivých diagnóz. Dále lze očekávat, že s rychlým 2
vývojem oboru radiační onkologie/radioterapie bude nutné pravidelně revidovat standardy již publikované. Vypracování standardů radiační onkologie/radioterapie bylo řešeno za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR. Hlavním řešitelem projektu byl Doc. MUDr. Jiří Petera Ph.D., spoluřešiteli byli MUDr. Hana Stankušová, CSc, MUDr. Magda Macháňová, Doc. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D., MUDr. Milan Vošmik, MUDr. Josef Kvěch, MUDr. Běla Malinová, Ing. Helena Žáčková, Ing. Milan Zouhar, RNDr. Jiří Šimíček, Ing Lenka Janečková, Ing Josef Novotný jun, Ph.D., Ing. Petra Dostálová. Oponenty projektu byli: Doc. MUDr. Pavel Šlampa Ph.D., MUDr. Jan Stejskal, MUDr. Martina Kubecová, Ing. Lenka Hobzová, CSc, Ing. Lubomír Frencl, Ing. Anna Kindlová, Ing. Ivana Horáková ,CSc, Ing. Karel Prokeš, CSc, Ing Pavel Dvořák. Poděkování za významnou pomoc při řešení projektu si zaslouží RNDr. Mgr. Petr Závoda, Ph.D. z Ministerstva zdravotnictví České republiky. V současné době jsou standardy léčebného ozáření i náplň klinického auditu v poslední fázi oponentury. Jejich aktuální znění je k dispozici na internetových stránkách SROBF (www.srobf.cz). V roce 2004 bylo dokončeno jednání s VZP o změnách v kalkulačních listech pro radioterapii. Na dohadovacím řízení VZP akceptovala podložené a řádně dokladované požadavky. Změny budou ve struktuře výkonů i jejich bodovém ohodnocení (fúze kódů pro rtg ozařování, navýšení cen přístrojů a dozimetrie do hodnoty výkonů, navýšení denního počtu polí, odstranění frekvence výkonů u brachyterapie, aktualizace cen zdrojů pro HDR brachyterapii, zavedení nových kódů pro radioterapii s modulovanou intenzitou). Nové kalkulační listy by měly vyjít ve vyhlášce MZ v roce 2006. Platby na radiační onkologii/radioterapii by se tak měly navýšit o 150 mil. Kč ročně. Doc. Josef Kovařík Ph.D. se spolupracovníky z Katedry radiační onkologie/radioterapie IPVZ zpracovali nově curriculum postgraduálního studia jak pro lékaře tak pro lékařské fyziky. Pro lékaře se předpokládá šestileté postgraduální studium, které bude zahrnovat i 2 roky interního základu. Náplň postgraduálního studia byla dle autorů vypracována tak, aby splňovala jak požadavky ESTRO, tak kriteria na zařazení mezi interní obory v rámci nového systému postgraduální výchovy v České republice. Mělo by se předejít zpochybňování způsobilosti radiačních onkologů k provádění komplexní nechirurgické onkologické léčby, tj. zejména aplikaci systémové terapie a podpůrné terapie. V současné době nejsou zprávy o tom, kdo bude stanovovat požadavky na akreditaci pracovišť pro postgraduální výuku, jak budou vytvářeny akreditační komise, kdo bude financovat lékaře v přípravě k atestaci na akreditovaných pracovištích. Zástupci výboru SROBF se v roce 2004 pravidelně zúčastňovali jednání přístrojové komise na MZ ČR. Při tom se snažili dodržovat koncepci oboru, tj. posilování velkých pracovišť a koncentraci techniky, personálu a pacientů do center. Bohužel dodržování koncepce vázne na tom, že rozhodování o síti pracovišť není spjato dostatečně účinně s rozhodováním o financování. Nedostatečná schopnost některých velkých center obnovit a doplnit přístrojové vybavení nebo navýšit počty pacientů nad stanovený paušál pak vytváří prostor pro vznik nových nebo obnovu malých pracovišť. Budování sítě pracovišť radiační onkologie je v současné době velmi složitá záležitost. Nejsou nikde zakotvena pravidla spolupráce pracovišť různého typu v rámci jednoho regionu a zejména tehdy, když se jedná o rozdílné ekonomické subjekty, pak i dobrá vůle k osobní spolupráci mezi vedoucími pracovišť naráží na rozdílné ekonomické zájmy vedení nemocnic. Problémem koncentrace onkologické léčby do center je i váznoucí budování dopravních a ubytovacích kapacit pro pacienty. Cílem snah výboru SROBF není bezhlavá likvidace malých pracovišť, ale podpora spolupráce mezi
zařízeními různého typu a individuální přístup v závislosti na konkrétní situaci v jednotlivých krajích. Výbor v současné době pracuje na vytvoření plánu dalšího vývoje sítě pracovišť radiační onkologie/radioterapie v České republice. Považuje za zcela zásadní postupovat při tom v souladu jak s Českou onkologickou společností, tak s vlastními plány jednotlivých pracovišť, nemocnic a krajů. V roce 2004 se prohloubila spolupráce s ESTRO. MUDr. Hana Stankušová CSc byla zvolena do výboru ESTRO a Doc. Jiří Petera byl jmenován do Committee for Training and Education. Ve dnech 29.5. – 2.6.2005 se koná v Praze ESTRO kurz „ Molecular Oncology for the Radiation Oncologists“. Zástupci výboru SROBF se v červenci 2004 zúčastnili jednání společností radiační onkologie nových členských zemí EU, které se konalo v Gliwicích pod záštitou ESTRO. Tématem jednání byly zájmy nových členů EU ohledně vzdělávání v radiační onkologii. Projednával se zejména návrh podporovaný Polskem, že by se pro země střední a východní Evropy organizovaly levnější ESTRO kurzy. Osud toho návrhu je zatím otevřený. Za SROBF tento návrh nepodporuji, protože konservuje rozdělení Evropy. Naproti tomu aktivita Polska transformovat polský časopis Reports of Practical Oncology and Radiotherapy v mezinárodní středoevropské periodikum s impaktem je hodna naší podpory. Důvodem snahy o získání impaktovaného časopisu pro radioterapii vstřícného pro autory z centrální a východní Evropy jsou špatné zkušenosti s přijímáním článků v západoevropských časopisech, kdy důvodem odmítnutí mnohdy nejsou jen odborná hlediska. Za Českou republiku jsou členy redakční rady Doc. Petera, Doc. Odrážka, Doc. Šlampa a Prim. Stejskal. Časopis je dostupný na www.wco.pl/Rpor/index.php. SROBF se připojila k Národnímu onkologickému programu České republiky vyhlášenému ČOS. Činnost obou společností je v současné době těsně spjata, protože 2 členové výboru SROBF jsou zároveň ve výboru ČOS a naopak, schůze výboru SROBF se 26.2.05 zúčastnil Doc. Konopásek. Výbor SROBF si vyžádal na MZ ČR stanovisko, podle kterého lze radiologického fyzika zařadit do 15. platové třídy, pokud systematicky provádí pedagogickou a vědecko-výzkumnou činnost. Výbor SROBF zasedal v roce 2004 celkem pětkrát. Zápisy se schůzí jsou dostupné na internetových stánkách www.srobf.cz. Na týchž stránkách lze nalézt kalendář akcí pořádaných pod záštitou SROBF. V roce 2005 čeká výbor SROBF celá řada úkolů. Jedním z nejdůležitějších je těsnější komunikace se členy Společnosti. Dne 26.2.2005 se konala 1. Konference SROBF, na které bylo možné řešit řadu otázek, od standardů a klinického auditu, až po síť pracovišť. Přílohou sborníku konference byl text standardů i návrh náplně postgraduálního vzdělávání v oboru. Byly rovněž prezentovány statistické údaje týkající se radiační onkologie. Dalšími úkoly je pokračování projektu standardů radiační onkologie/radioterapie a provedení klinického auditu zatím na vybraných pracovištích řízených MZ. Jedním z nejvíce naléhavých problémů je definice sítě pracovišť radiační onkologie, kdy nelze koncepci vytvářet od stolu, ale bude nezbytná řada kontaktů s jednotlivými kraji. Slabinou radiační onkologie v České republice je její roztříštěnost na velké množství pracovišť. Počty pacientů léčených na jednotlivých odděleních mnohdy neumožňují statistické hodnocení výsledků natož jejich publikování.Výsledkem je, že česká radiační onkologie je skryta ve stínu polské, ale i maďarské, což se bohužel odráží v tom, jak jsme v zahraničí přijímáni. Proto se SROBF bude snažit iniciovat setkání zástupců jednotlivých center a 4
přípravu multicentrických studií. Positivem vývoje oboru je pronikavé zlepšení technického vybavení, ke kterému došlo v posledních dvou letech. Přibylo nových lineárních urychlovačů. Zatímco před 3 lety připadal 1 lineární urychlovač mladší 8 let na 850 000 obyvatel, v současné je to 1 lineární urychlovač na 400 000 obyvatel. Doufejme, že se toto kvantitativní zlepšení projeví vyšší kvalitou onkologické péče. .
ČINNOST VÝBORU SROBF V ROCE 2005 ZÁPIS ZE SCHŮZE VÝBORU SROBF KONANÉ DNE 6.1.2005 V KONGRESOVÉM CENTRU V AREÁLU VÝSTAVIŠTĚ BRNO Přítomni: Petera, Stankušová, Macháňová, Judas, Kovařík, Stejskal, Šlampa, za RK: Kubecová, Strzondala Omluveni: Dolečková, Horáková, Šnobr Schůzi vedl předseda SROBF, Doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. Program: 1) Doc. Petera informoval, že na účtu SROBF je 161.542,-Kč. Výbor rozhodl, že finance budou použity k zajištění členské schůze SROBF (25.-26.2.2005, Hradec Králové) a na podporu odborného časopisu Radiační onkologie. 2) Probíhá příprava členské schůze, kde m.j. bude jednáno o síti pracovišť, postgraduálním vzdělávání v oboru, standardech terapie ionizujícím zářením, spolupráci a návaznosti pracovišť v regionech. V této souvislosti dr.Judas upozornil, že je nutno požádat o akreditaci „hradeckých dnů“ u odborné společnosti fyziků a odborné společnosti radiologických laborantů, aby mohly být přiděleny body postgraduálního vzdělávání za účast – zajistí doc. Petera. 3) Diskuse nad dotazníkem pro jednotlivá pracoviště radiační onkologie/radioterapie, který vypracovala dr.Stankušová, a jejichž zpracování bude znamenat aktuální zmapování situace radioterapie v ČR. 4) MZ rozeslalo každoroční dotazník pro jednotlivá pracoviště pro účely statistiky zpracovávané ÚZIS. Doc. Šlampa upozornil na skutečnost, zda při jeho vyplňování je na všech pracovištích postupováno stejnou metodikou, otázka definice „nový pacient“, „série záření“ apod. Výbor pověřil dr. Strzondalu, aby do příští schůze zjistil oficiální výklad těchto pojmů dle ESTRO. 5) Doc.Petera informoval o prvním klinickém auditu, který v závěru minulého roku proběhl na oddělení radiační onkologie MOÚ v Brně (auditoři: doc. Petera, doc. Odrážka, dr. Zouhar) s celkově velmi kladným hodnocením. 6) Informace dr. Stankušové: a) T.č. celkem 16 pracovišť v ČR provádí brachyterapii, v tom 2 pracoviště manuálně (i když poslední rok již nevykazují). Uvedený počet v rámci ČR je dostatečný. b) Ve dnech 31.1. -1.2.2005 se ve Vídni koná významná konference k radiační onkologii v Evropě pod záštitou IAEA, za ČR se zúčastní náměstek MZ a dr. Stankušová. c) Ve dnech 29.5. – 2.6.2005 se koná v Praze ESTRO kurz „Molecular Oncology for the Radiation Oncologists“, kde o granty sponzorovanou účast se mohou ještě přihlásit mladší kolegové působící v oboru. Seznam ostatních ESTRO kurzů viz www.estro.be. 7) Informace doc. Kovaříka: a) K 1.1.2005 bylo pracoviště postgraduálního vzdělávání v našem oboru oficiálně přejmenováno na Katedru radiační onkologie IPVZ. 6
b) Doc. Kovařík předložil ucelenou verzi postgraduálního vzdělávání, která proběhla neoficiální oponenturou uvnitř výboru SROBF. Nejzávažnější připomínkou je délka trvání přípravy v celkovém rozsahu 6 let (2 roky tzv. společný interní kmen a 4 roky odborná průprava). K uvedenému problému proběhla složitá a dlouhá diskuze, která odrážela klady a negativa trvání přípravy v rozsahu 6 let, a z které vyplynulo, že přítomní členové Výboru se v názorech nesjednotí. Proto předseda o délce přípravy v rozsahu 6 let nechal hlasovat, které skončilo následovně: proti: 1 hlas (Stankušová), pro: 3 hlasy (Petera, Stejskal, Kovařík), zdrželi se: 2 hlasy (Šlampa, Judas). Dr. Macháňová se musela z rodinných důvodů ze schůze vzdálit a hlasování nebyla přítomna. Závěrem bylo konstatováno, že k definitivnímu posouzení předložené Koncepce postgraduálního vzdělávání v oboru bude SROBF ještě oficiálně vyzvána IPVZ nebo MZ ČR. 8) Doc. Petera byl pověřen zjistit na MZ ČR, kdo odpovídá za udělování akreditací ve smyslu zákona o dalším vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 9) Doc. Petera obdržel žádost ředitele FN Brno-Bohunice, dr. Buriana, a přednosty hematoonkologické kliniky, prof. Vorlíčka, o podporu záměru vybudování radiačně onkologického centra ve FN Brno-Bohunice s plánem umístění 3 lineárních urychlovačů a návazné techniky. Výbor se seznámil s předloženou dokumentací a po obsáhlé diskuzi doporučil předkladateli návrh dále upřesnit a specifikovat personální zajištění (dopis odešle doc. Petera). 10) Na základě požadavků MZ ČR jednal dále výbor o síti pracovišť pro kurativní léčbu (typ I, IIA) ve smyslu, která podpořit a která předurčit k útlumu. Dle ESTRO směrnic pro ČR se jako optimální jeví počet 56-57 megavoltážních ozařovačů, v současné době u nás pracuje 52 kusů, avšak v nevhodném poměru linac/kobalt. Je nutno usilovat o obměnu, abychom výhledově dosáhli optimálního poměru linac:kobalt = 3:1. O jednotlivých pracovištích výbor vedl diskuzi a poté hlasoval. Níže je seznam pracovišť a závěrečné stanovisko Výboru. Praha – ÚRO: 3 urychlovače (je předpoklad pro čtvrtý nebo i pátý) + AL-brachy FN Motol: 3 urychlovače (výhledově jejich obměna) + AL-brachy FNKV: 1 urychlovač + 1 kobalt, výhledově dostavba ozařovny pro další urychl., obměna Gammamedu VFN: 1 kobalt+AL-brachy, t.č. jen pro paliativní léčbu, v úvahu buď vybudování pracoviště s 2 urychlovači + AL-brachy (tj. centrum) nebo případně úzká spolupráce s ÚRO v radikální radioterapii. FTN Krč: paliativní léčba, radikální RT v ÚRO nebo FN Motol Kladno - ukončení radioterapie, radioterapie v ÚRO Pleš - ponechat, nutno provést klinický audit, do budoucna však musí mít simulátor České Budějovice – 2 urychlovače (jeden obměna) +AL-brachy Plzeň – 2 urychlovače + AL-brachy Cheb – 1 urychlovač + 1 kobalt Chomutov – 1 urychlovač a 1 kobalt, do budoucna 2 lineární urychlovače Sušice – uzavřeno Ústí nad Labem – nyní 1urychlovač (v budoucnu 2, nutná stavba ozařovny) + 1 kobalt, výměna HDR Selectronu Liberec – 2 urychlovače, likvidace kobaltu, bude AL-brachy Hradec Králové – 2 urychlovače (výhledově 3), AL-brachy Pardubice – 1 urychlovač (v budoucnu 2) + kobalt Trutnov, Jičín, Havlíčkův Brod – nerozšiřovat
Jihlava – 1 urychlovač (v plánu 2) + kobalt + AL-brachy Znojmo – 1 urychlovač, těsná spolupráce s MOÚ Prostějov – postupný zánik Holešov - kobalt + letos plánovaná instalace urychlovače Ostrava a Paskov - 2 urychlovače + 2 kobalty + AL-brachy, cílový stav: 3-4 urychlovače Olomouc - 2 urychlovače + kobalt + AL-brachy, v plánu obměna 1 urychlovače Nový Jičín – 2 urychlovače + AL-brachy Zlín – deklarované vybudování centra je značně nejisté, zatím nelze reálně posuzovat Písek, Pelhřimov, Praha 10-Chmelová - definitivní ukončení provozu v roce 2005 Brno – MOÚ: 3 urychlovače (výhledově 4) + AL-brachy Porodnice: t.č. kobalt + AL-brachy USA: 1 urychlovač (údajně obměna na full-synergy 4D systém Electa ?) + kobalt FN Brno-Bohunice: záměr výstavby nového centra (viz bod 9). Výbor doporučuje jihomoravskému regionu (město Brno a okolí) existenci 2 komplexních center, avšak souhlas s výstavbou nového centra v Bohunicích bude jen za předpokladu útlumu radioterapie v části FN-Porodnice. Výbor pověřil doc. Peteru se zasláním uvedeného stanoviska Výboru složkám MZ ČR. Návrh výboru k síti a vybavení pracovišť radiační onkologie je nutné chápat jako pracovní materiál, který bude dále doplňován a upravován ve spolupráci s Českou onkologickou společností, vedoucími jednotlivých pracovišť, řediteli nemocnic a zdravotními rady krajů. 11) Prim. Stejskal informoval o domácích akcích, které získaly záštitu SROBF: Sympozium onkologie v mammologii a gynekologii (Brno, 6.-8.1.2005), Hradecké onkologické dny – plenární schůze SROBF (25.-26.2.2005), Staškovy dny (Praha, 4.-5.3.2005), Brněnské onkologické dny (26.-28.5.2005), Jihočeské onkologické dny (Český Krumlov, 13.16.10.2005). 12) Dr. Stankušová upozornila na některé neaktuální informace na webových stránkách SROBF (www.srobf.cz). Nápravu zajistí doc. Petera. 13) Na webových stránkách SROBF bude umístěn pracovní materiál sjednocených standardů radiační terapie, aby následně byla možnost široké diskuze na plenární schůzi. 14) Příští schůze výboru se bude zřejmě konat během Hradeckých onkologických dnů, pozvánky rozešle s předstihem sekretariát doc.Petery. Zapsal: dr.Strzondala Opravil a schválil: doc. Petera
8
ZÁPIS ZE SCHŮZE VÝBORU SROBF KONANÉ DNE 26.02.2005 V NOVÉM ADALBERTINU V HRADCI KRÁLOVÉ U PŘÍLEŽITOSTI HRADECKÝCH DNŮ A 1. KONFERENCE SROBF . Přítomni: Petera, Stankušová, Dolečková, Horáková, Macháčková, Judas, Stejskal, Šlampa, za RK: Šnobr, Strzondala Omluveni: Kubecová, Kovařík Host: doc.B.Konopásek (za KOC Praha) Schůzi vedl předseda Výboru SROBF, Doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. Program: 1) Host schůze, doc. B.Konopásek (Onkologická klinika VFN Praha 2) se dostavil jako představitel Komplexního onkologického centra Praha, který zdůvodnil myšlenku KOCu, a seznámil s jeho strukturou. Ve společné diskuzi bylo konstatováno, že dosavadní spolupráce a komunikace v rámci KOCu z pohledu radiační onkologie nejsou optimální. Dále doc. Konopásek sdělil, že přibližně polovina teritoria Středočeského kraje je z hlediska onkologické péče koordinována z KOCu. Doc. Konopásek sdělil představu vedení, že spolupráce a koordinace jednotlivých pracovišť KOCu by měla v budoucnu probíhat následovně: ÚRO FN Bulovka – špičková radiační léčba, Onkologická klinika VFN a 1. LF UK – špičková chemo- a bioterapie, Pleš – hospicová péče s možností paliativní radiační léčby (kobalt). Předseda SROBF v závěru sdělil, že na pracovištích v přímé působnosti MZd proběhne klinický audit, který by měl v důsledku vést k eliminaci nedostatků a problémů jednotlivých pracovištích a celé sítě. 2) Dr. Strzondala informoval o problematice preskripčního symbolu „ONK“ v nové tzv. úhradové vyhlášce (Vyhl. MZd ČR č. 589/2004 Sb.), podle které vyšel Číselník HVLP VZP s platností od 1.1.2005, a v níž byla nekoncepčním zásahem úředníků MZ ČR vynechána naše odbornost k vysvětlení uvedeného symbolu. Přes předsedu Komise pro lékovou politiku a kategorizaci ČLS JEP, prof. Švihovce, a stejně přímým dopisem předsedy SROBF, doc. Petery, byla okamžitě kontaktována ředitelka odboru farmacie MZ ČR, dr. K.Bartíková. V odpovědi, kterou poskytla, nepravdivě odkazuje na právní normy a de facto se vyjadřuje ve smyslu, že náš obor neexistuje. Vzhledem k této skutečnosti, předseda SROBF písemně oslovil prezidenta ČLK, dr. D.Ratha, a nezávisle doc. Kovařík, jako vedoucí Katedry klinické onkologie IPVZ, náměstka MZ ČR, dr. D.Štamberu. Vzhledem k závažnosti problematiky Výbor pověřuje doc. Peteru a dr. Strzondalu odesláním dopisu přímo k rukám ministryně zdravotnictví ČR, doc. M.Emmerové. 3) Výbor se opět podrobně zabýval sítí RT pracovišť, která se v zásadě shoduje se sítí onkologických center vypracovaných Výborem ČOS, a vybavením jednotlivých pracovišť dle tabulky zpracované ing. Horákovou podle závěrů předchozích jednání. Výbor konstatuje, že problémy a nejasnosti v uspořádání sítě jsou pouze v Praze a návazně ve Středočeském kraji, a dále v Brně. Vypracovanou tabulku je nutné konsultovat s jednotlivými pracovišti a ujasnit, zda návrhy na dovybavení jsou v souladu s vlastními plány těchto pracovišť. Dále je zapotřebí najít společná kriteria s ČOS pro zařazení pracovišť do jednotlivých kategorií ( zejména I a II). 4) Výbor projednal žádost Radioterapie a.s. Nový Jičín o zařazení do pracovišť I. stupně. Po diskuzi výbor konstatuje, že pracovišti chybí vlastní lůžková kapacita v odbornosti 403 (příp. 402), počet laborantů je neodpovídající, chybí místní dostupnost odd. nukleární medicíny, není přímá vazba na univerzitu/vysokou školu. V závěru se výbor usnesl, že
žadateli doporučí, aby před definitivním vyjádřením požádal o provedení klinického auditu. 5) Výbor projednal žádost Masarykova onkologického ústavu v Brně o instalaci 4. lineárního urychlovače, kterou předložil doc. Šlampa. Výbor konstatoval, že vítá rozšiřování stávajících center, avšak v souvislosti s plánovaným rozšířením center v Brně pověřil doc. Peteru, aby kontaktoval vedoucího Univerzitního onkologického centra v Brně stran koncepce onkologické péče v Brně a celém Jihomoravském kraji. 6) Doc. Petera oznámil, že na víkend 4. - 6.5.2005 v lokalitě Horalka v Orlických horách se připravuje setkání Výboru SROBF se zástupci RT pracovišť v ČR. Smyslem setkání by měla být příprava multicentrických projektů v rámci České republiky. 7) Příští schůze se pravděpodobně uskuteční v dubnu/květnu 2005 – termín a místo konání s předstihem oznámí doc. Petera. Zapsal: dr.W.Strzondala Opravil a schválil: doc. J.Petera
10
ZPRÁVA Z ESTRO MUDr. Hana Stankušová,CSc., členka Steering Committee, ESTRO Board Evropská Unie se loni rozrostla o další státy a je pochopitelné, že se stále častěji porovnávají úrovně všeho možného mezi jednotlivými zeměmi. Kromě toho, že nás někdo jiný porovnává, i my sami chceme vědět, zda se vyrovnáme zahraničním sousedům či nakolik se lišíme. A tam, kde se výrazně lišíme, hledáme příčiny (pokud nejsou již na první pohled velmi zřejmé). V několika posledních letech, díky lepší informovanosti ze zdrojů ESTRO, jsme soustavně poukazovali na nesouměřitelnost ve vybavení moderní ozařovací technikou v ČR a ve vyspělých západních zemích Evropy. A ledy se pohnuly. Zatím ještě zdaleka nemůžeme být spokojeni, ale vybavenost moderními ozařovači se přece jen mění k lepšímu. Rovněž máme nyní dostatek informací o způsobu a rozsahu vzdělávání radiačních onkologů, radiologických fyziků a radiologických asistentů v ostatních částech Evropy. Před 2 roky jsme za ČR přistoupili na společné evropské curriculum specializačního vzdělávání v radiační onkologii/ radioterapii, takže ani v teoretické a praktické vzdělanosti v radioterapii bychom se neměli lišit, vezmeme-li tento náš závazek vážně. Evropská společnost terapeutické radiologie a onkologie - ESTRO za své rozsáhlé edukační aktivity získala obdiv a uznání od jiných evropských a mezinárodních odborných lékařských společností, jak o tom svědčí i množství mimoevropských účastníků na kurzech a kongresech ESTRO. I to by měl být důvod, aby se z České republiky stále více lékařů se zájmem o radiační onkologii a radiologických fyziků zapojovalo do projektů ESTRO a účastnilo se kurzů a kongresů, které přinášejí novinky v oboru. Finančně lze snadněji dosáhnout na možnost účasti tím, že se stanete členy ESTRO pomocí elektronické registrace (www.estro.be / Members´Corner, Join ESTRO / s ročním členským poplatkem 40 EURO, se kterým získáváte všechny členské výhody, včetně podstatně nižších registračních poplatků na akce ESTRO. Jedinou nevýhodou tohoto sníženého členského poplatku je, že máte přístup pouze k elektronické formě časopisu Radiotherapy & Oncology a nedostáváte jeho papírový výtisk. Na webové stránce ESTRO www.estro.be můžete získat rovněž řadu užitečných informací pro svoji profesi, včetně plného textu Moderní učebnice brachyterapie a 8 příruček s fyzikální problematikou. Rovněž průběžné nebo závěrečné zprávy z různých výzkumných projektů nám mohou být velmi užitečné pro naši práci. V letošním roce se bude v květnu v Praze konat ESTRO Teaching Course on Molecular Oncology for the Radiation Oncologist a je velmi pravděpodobné, že v příštím roce na jaře se zde uskuteční kurz Modern Brachytherapy Techniques. Věřím, že naši mladí kolegové z oboru budou postupně v celé Evropě přijímáni jako rovnocenní partneři, protože se včas integrují do proudu moderní radiační onkologie a my starší bychom jim k tomu měli pomoci vytvářet podmínky.
INFORMACE O AKCÍCH V OBORU V ROCE 2004
Akce Hradecké dny, únor 2004
Brněnské dny, květen 2004
Odkaz na sborník Radiační onkologie 2004, Sborník příspěvků V. ročník onkologického sympózia hradecké dny 2004, ISBN: 80-239-2107-X Edukační sborník, XXVIII Brněnské onkologické dny a XVIII Konference pro sestry a laboranty, ISBN: 80-86793-01-X Sborník abstrakt vyjde v časopise Radiační onkologie
Symposium Brachyterapie, Nový Jičín, září 2004 Nový koncept stanovování www.csfm.cz události – pro členy absorbované dávky v externí radioterapii, seminář ČSFM, SÚRO, Praha, říjen 2004
INFORMACE O AKCÍCH V OBORU V ROCE 2005 1. KONFERENCE SPOLEČNOSTI RADIAČNÍ ONKOLOGIE, BIOLOGIE A FYZIKY Doc. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D., Doc. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Ve dnech 25. a 26. února letošního roku se konala 1. konference Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky, která navázala na tradici Hradeckých dnů. Akce se uskutečnila v historických prostorách Nového Adalbertina na Velkém náměstí v Hradci Králové. Organizaci konference zajišťovala Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové a Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky za přispění Nadace Východočeská onkologie. První den sympózia byl věnován radioterapii, druhý den radioterapii v kombinaci s chemoterapií. V úvodu účastníky přivítal doc. Petera za pořádající pracoviště a Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP. Auditorium poté oslovil proděkan LFUK v Hradci Králové prof. Geršl, který také tlumočil pozdrav ředitele FN Hradec Králové doc. Hegera. První dopolední blok byl věnován zevní radioterapii. Dvě sdělení se týkala konvenční radioterapie a další dvě sdělení IMRT. Dr. Dolečková z Českých Budějovic zdůraznila význam označení lůžka tumoru prsu svorkami pro přesnou lokalizaci cílového objemu. Dlouhodobé výsledky sandwich techniky v léčbě karcinomu rekta prezentoval dr. Dvořák, Hradec Králové. Protokol IMRT pro léčbu nádorů hlavy a krku a přehled akutní toxicity přednesl dr. Vošmik, Hradec Králové. U karcinomu prostaty vykazuje IMRT příznivý profil akutní toxicity při suprakonvenční dávce 78 Gy (doc. Odrážka, Hradec Králové). Druhý dopolední blok obsahoval sdělení z oblasti radiochirurgie, brachyterapie a radiobiologie. Riziko lokální recidivy po ozáření objemných metastáz gama nožem je pouze 8% (dr. Šimonová, Praha). Velmi zajímavá byla videoprezentace dr. Soumarové, Nový Jičín, týkající se intersticiální HDR brachyterapie u karcinomu prostaty. Program pro radiobiologické modelování (dr. Matula, Košice) zaujal posluchače natolik, že praktická demonstrace pokračovala i po skončení dopoledního bloku přednášek. 12
První část pátečního odpoledne patřila radiologické fyzice. Verifikace plánovacího systému BrainSCAN prokázala správnou funkci zařízení (ing. Garčic, Brno). Dostatečnou přesnost gama nože pro oftalmickou radiochirurgii demonstroval ing. Novotný Jr., Praha. Otázku teplotní korekce při in vivo dozimetrii vstupních polí řešil ing. Hrbáček, Praha. Ocenění zasluhuje vhodně strukturovaná databáze získaných dat. Význam systematického ověřování správné funkce mnoholamelových kolimátorů vyplynul z přednášky ing. Pavlíkové, Praha. Perspektivní je portálová dozimetrie s detektorem z amorfního silikonu (ing. Machala, Nový Jičín). Sekce biologické terapie a diagnostiky byla zahájena přednáškou o radioimunoterapii monoklonální protilátkou antiCD20 spojenou s 90yttriem. Tolerance léčby byla u prvních dvou pacientů s B-NHL velmi dobrá. Plasticitu kmenových buněk a jejich vztah ke kancerogenezi pěkně vysvětlil doc. Filip, Hradec Králové. Lymfoscintigrafie je užitečnou metodou při detekci sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu (dr. Urbanová, Hradec Králové). Závěr prvního dne konference patřil komerčním sdělením. Perspektivu IGRT excelentně nastínil ing. Bočánek, Varian. Přístroj PTW 2D-ARRAY seven29, tvořený dvourozměrnou maticí ionizačních komor a příslušným softwarem, umožňuje dozimetrické vyhodnocení IMRT polí (ing. Šaling, Canberra-Packard). Sobotní program byl na úvod věnován kombinaci radioterapie s chemoterapií. Dvě třetiny pacientů podstoupily kurativní resekci po neoadjuvantní chemoradioterapii karcinomu jícnu (dr. Cwiertka, Olomouc). Možnosti využití fúze PET a CT pro plánování radioterapie nastínila dr. Horová, Brno. Poznatky z kurzu ESTRO ohledně zobrazovacích metod pro radioterapii předala posluchačům dr. Macháňová, Liberec. Závěr konference byl vyhrazen pracovnímu setkání SROBF. V úvodním sdělení předseda společnosti doc. Petera, Hradec Králové referoval o situaci a perspektivách radiační onkologie v České republice. Vzdělávací program v oboru radiační onkologie je připraven v souladu s evropským standardem, nicméně přetrvávají nejasnosti ohledně organizace postgraduálního vzdělávání (dr. Feltl, Praha). Standardy radiační onkologie a klinický audit byly tématem dalšího sdělení doc. Petery, Hradec Králové. Otázkami spolupráce s ESTRO se v posledním sdělení konference zabývala dr. Stankušová, Praha. Na 1. konferenci SROBF bylo registrováno 136 účastníků. Vážení kolegové, na viděnou za rok (2. konference SROBF 3. a 4. března 2006). ZOBRAZOVÁNÍ V RADIOTERAPII: VŽITÉ A NOVÉ TECHNOLOGIE - INFORMACE Z KURZU ESTRO MUDr. Magda Macháňová, Krajská Nemocnice Liberec Kvalitní zobrazovací metody a jejich správná interpretace jsou základní podmínkou přesné radioterapie - konformních technik, intenzivně modulované radioterapie (IMRT). V oblasti zobrazování se nově diskutuje o obrazem navigované radioterapii (IGRT). Tato skutečnost vedla k tomu, že jeden z předkonferenčních kurzů ESTRO 2004 byl plně věnován problematice „Zobrazování v radioterapii: vžité a nové technologie“ (Imaging for Radiotherapy: Established and Novel Technologies“). Stanovení cílového objemu pro radioterapii vychází prakticky výhradně ze zobrazení dané oblasti jednou či více vyšetřovacími metodami. Význam celého kurzu pak vycházel z dobře známé skutečnosti, že čím přesněji je cílový objem definován, tím je možné aplikovat vyšší dávku a dosáhnout lepší léčebnou odpověď a dále je možné lépe šetřit okolní zdravé tkáně a vyvarovat se nežádoucím komplikacím.
Problematiku zobrazovacích metod v radioterapii je možno rozdělit do dvou základních okruhů: za prvé je to zobrazování pro stanovení cílových objemů a kritických orgánů a tkání a za druhé pak verifikační zobrazování v průběhu ozařovacího cyklu. Dva základní okruhy zobrazování Příprava Zobrazování cílových objemů v radioterapii radioterapie: V průběhu Verifikační zobrazování v průběhu radioterapie: ozařovacího cyklu Při stanovení cílového objemu využívala radioterapie ve svém historickém vývoji nejrůznější zobrazovací techniky: skiagrafické snímky, scintigrafické zobrazení, lymfografii, angiografii, ultrazvuk. Rozšířeným přístupem se stala počítačová tomografie, ke které v posledních letech přibyly magnetická rezonance, PET a SPECT. Pro kvalitní přípravu ozařovacího plánu má zobrazovací metoda splňovat řadu kritérií. Lékař hodnotí topograficko-anatomické poměry, lokalizuje nádor a určuje jeho hranice, dle toho stanoví cílové objemy (GTV, CTV, PTV), lokalizuje kritické orgány. Pro fázi fyzikálního plánování musí zobrazovací metoda dát dostatečné podklady pro volbu druhu a energie ionizujícího záření, pro návrh ozařovací techniky, pro výpočet a optimalizaci dávkové distribuce , pro umístnění stínících bloků, poloh lamel mnoholistových kolimátorů a pro eventuální umístění bolusu. Výhodami CT je přímá korelace s elektronovou denzitou, při tomto vyšetření nedochází s distorzím. Naopak nevýhodou je omezené rozlišení hranic měkkých tkání a možnost vzniku artefaktů. MR výborně zobrazuje ohraničení měkkých tkání a může poskytnout i určitou úroveň funkčních informací o vyšetřované oblasti. Nevýhodou jsou distorze, které mohou dosahovat až několika mm, a stejně tak jako u CT mohou vznikat artefakty, které v případě MR bývají ještě častější a výraznější. PET a SPECT neumožňuji přesné stanovení skutečných morfologických hranic jednotlivých tkání a orgánů, avšak podávají nezastupitelnou informaci o metabolických poměrech, která upřesňuje stanovení cílových objemů. CT:
+ + +/-
Přímá korelace s elektronovou denzitou Zobrazení bez distorze Artefakty Limitované zobrazení měkkých tkání
MR:
+ + -/+ -
Velmi dobré ohraničení různých měkkých tkání Možný stupeň funkčních informací Artefakty – více než u CT Distorze – možná až v rozsahu několika mm
PET:
-
Neumožňuje přesné stanovení morfologických hranic jednotlivých tkání a orgánů Informace o metabolických poměrech, které upřesňují stanovení cílových objemů
+
Kombinací více zobrazovacích metod je možno využít výhod každé z nich a eliminovat její nedostatky. V praxi na evropských pracovištích jsou nejvíce rozšířeny plánovací systémy umožňující fúzi CT a MR obrazu. Fúze CT-MR ukázala velké výhody při určování cílových objemů v malé pánvi u karcinomu prostaty a u karcinomu rekta, zde zejména u předoperační radioterapie. MR v této fúzi přináší doplňující informace k CT, a to zejména výborný kontrast měkkých tkání. CT obraz zůstává geometrickým základem a mapou elektronové denzity pro výpočet dávkového rozložení. Vzhledem k distorzi, která je nedostatkem MR, má fúze CT a MR určitá úskalí. Počítačové systémy zpracovávající souosost těchto zobrazení pracují 14
s různými algoritmy. Nejjednodušší způsob vyžaduje lidskou spolupráci, kdy uživatel na CT i MR obrazech definuje stejné anatomické struktury v některých z řezů. Na základě tohoto je pak doplněna fúze zobrazení v celé vyšetřované oblasti. Novější systémy již pracují automaticky, pro fúzi těchto dvou zobrazovacích technik byly a jsou používány různé postupy, například vyrovnání do souososti dle zevního obrysu, dle přiřazení vybraných výrazných anatomických struktur či implantovaných značek nebo fúze dle škály stupňů šedi. V poslední době je vyvinut systém oboustranné informace (mutual information, MI), kdy fúze je založena na hledání více vzájemných shod, při rozdělení obrazů na voxely, z kterých se skládají a optimalizují tzv. joint histogramy. V posledních letech se pro účely radioterapie do popředí zájmu dostává biologické zobrazování . Při využití PET, SPECT či MRS se mezi tradiční cílové objemy (GTV, CTV, PTV) dostává nový pojem BTV (biological target volume). PET či SPECT nádor detekuje, vizualizuje jeho biologické poměry jako heterogenitu a umožňuje monitorování léčebné odpovědi. Klinické zkušenosti s využitím těchto metod při plánování a aplikaci radioterapie jsou zejména u plicních nádorů, nádorů hlavy a krku, nádorů čípku děložního, karcinomu prostaty a mozkových nádorů. V klinických studiích stanovení BTV vedlo ke zvýšení dávky na malou oblast, většinou jako konkomitantní boost k základnímu PTV. Význam biologického zobrazování v onkologii dle současných poznatků spočívá: 1. 2. 3. 4.
vyšší senzitivita pro diagnostiku metastáz v lymfatických uzlinách oproti jiným současným zobrazovacím metodám lepší rozlišení reziduální choroby po předcházející terapii detekce primárního nádoru při metastatickém rozsevu s neznámým primárním ložiskem možnosti cílené eskalace dávky záření na BTV
Obdobně jako u CT a MR se hledají optimální systémy pro fúzi CT a PET obrazu. Širší paleta zobrazovacích technik, jejich zvýšená kvalita a používání jejich kombinací při detekci rozsahu nádoru, to vše v kombinaci se sofistikovaným plánováním a složitějšími ozařovacími technikami, které dovolují vytvořit plány s prudkým dávkovým spádem v okolí nádoru, resp. cílového objemu (PTV), vede zákonitě ke zvýšeným nárokům na přesnost reprodukce všech podmínek při každé frakci, tedy na kvalitní verifikaci. V části věnované verifikačnímu zobrazování v průběhu radiačního cyklu zaznělo jedno sdělení o kontrole uložení prostaty před každou frakcí za pomoci ultrazvuku. V diskusi však tato metoda byla podrobena kritice, neboť i tlak sondy může způsobit posun vnitřních orgánů, včetně prostaty. Další sdělení se pak věnovala elektronickému portálovému zobrazování a zobrazování pomocí konických svazků. Verifikační zobrazování v radioterapii
MV kV
Elektronické portálové zobrazování Zobrazování pomocí konického svazku
Metoda elektronického portálového zobrazování vytlačovala v 90.letech verifikační snímky. Systémy se postupně vyvíjely od kamerového, přes ionizační komůrky po detekci na bázi amorfního silikonu. Požadavky, které praxe klade na kvalitní elektronické zobrazování jsou především kvalita zobrazení, co největší velikost pole, možnost pohybů laterálních i longitudinálních, snadné a časově nenáročné mechanické ovládání, včetně vyklopení a zatažení, vybavení softwarem odečítajícím odchylku aktuálního nastavení od požadovaného, a to horizontální, vertikální i rotaci. Konečně je nepostradatelná komunikace s celým systémem vybavení pracoviště, včetně přenosu zobrazení (dicom). Vyhodnocení elektronického portálového zobrazování je možné provádět dvojím způsobem.
První je okamžité hodnocení „on-line verifikace“, kdy je po zjištění aktuální odchylky provedena oprava nastavení a poté je aplikována předepsaná dávka záření na příslušné na pole. Druhý způsob je retrospektivní „off-line verifikace“, kdy portálový snímek je vyhodnocen až po ozáření pacienta. Z časových a personálních důvodů je on-line verifikace prováděna prakticky jen u některých klinických studií a zavádění nových metod na pracovištích. V praxi výrazně převládá off-line verifikace. A i k jejímu provádění a vyhodnocování mají různá pracoviště různé protokoly. Jednou z možností je provádět kontrolu portálovým zobrazováním v pravidelných intervalech, například každou pátou frakci. Současně jsou stanoveny toleranční limity a při jejich překročení dochází k hledání příčiny odchylky nastavení a nápravě. Dle protokolů jiných pracovišť je portálové zobrazování prováděno na počátku ozařovacího cyklu, například každou první až pátou frakci. Na základě zjištěných odchylek je vypočítána optimální úprava nastavení, při větších posunech je pak i přepracován plán zahrnující větší bezpečnostní lemy. V dalším průběhu ozařovacího cyklu již pravidelné kontroly verifikačním zobrazením nejsou rutinně prováděny.
Tolerance nastavení/všeobecně akceptované: IMRT Konvenční radioterapie Ozařovací plány bez CT přípravy
Karcinom prostaty Karcinom prsu Karcinom prostaty Mozkové nádory Nádory hlavy a krku Všechny dg
do 5 mm do 5 mm do 4 mm do 2.5 mm do 3 mm do 5 mm
V radioterapii je však třeba počítat nejen s chybou nastavení a pohybem orgánů mezi jednotlivými frakcemi, ale je třeba brát v úvahu i pohyby orgánů v průběhu ozařovací frakce. Elektronické portálové zobrazování, které se opírá o porovnávání pozice kostěných struktur v ozařovacím poli, může odhalit právě jen variace a chyby v nastavení. Současné trendy jdou cestou vývoje radioterapie navigované zobrazením pomocí CT s kónickým svazkem a plochým detekčním panelem (cone-beam CT image-guided radiation therapy). Rentgenka a detekční plochý panel s amorfním silikonem jsou integrovány do gantry lineárního urychlovače, a to buď kolmo na ozařovací svazek nebo ve směru megavoltážního svazku. Při jedné rotaci CT s kónickým svazkem vyšetří ve většině případů celou ozařovanou oblast (cca 26cm) a rekonstruuje obrazy, které jsou porovnávány přímo s CT snímky, které byly použity při plánování. V červenci 2003 byl uveden do zkušebního klinického provozu první z takto vybavených lineárních urychlovačů. Vývoj těchto systémů pokračuje ve zkrácení času nutného k rekonstrukci jednotlivých řezů a ve zkvalitnění rozlišení měkkotkáňových struktur. Dle pracovníků Národního onkologického institutu s Amsterdamu již nyní provedená klinická měření, kdy pro porovnání byly aplikovány rentgenkontrastní klipy, ukazují, že systém s kónickým svazkem dosahuje větší přesnosti v detekci odchylky nastavení než samotné elektronické portálové zobrazování.
16
ZPRÁVY ZE SLUŽEBNÍCH CEST ESTRO IMRT KURZ, AMSTERDAM 2004 RNDr. Jiří Šimíček (MOÚ Brno), Ing. Ivana Horáková (SÚRO) Ve dnech 19.–25.6.2004 jsme se zúčastnili ESTRO kurzu „IMRT and Other Conformal Techniques in Practice“, který byl pořádán v Amsterdamu. Kurz byl určen jak pro lékaře, tak pro radiologické fyziky a radiologické laboranty. IMRT patří v současné době k největším technologickým pokrokům v radioterapii, a proto byl o kurz velký zájem. Lokální pořadatel kurzu, Netherlands Cancer Institute/Antoni van Leeuwenhoek Hospital (NKI) však dokázal dokonale zorganizovat kurz i pro více než 180 účastníků. V neděli 20.6. byla organizována celodenní exkurze do NKI. Na tuto exkurzi byli účastníci rozděleni do skupin po 10 účastnících, které se střídaly na jednotlivých pracovištích radioterapeutického oddělení. Na každém pracovišti buď lékař, fyzik nebo laborant fundovaně informoval o příslušném zařízení. Malý počet účastníků umožnil živou diskuzi, jak z hlediska přístrojové techniky, tak protokolů léčby jednotlivých nádorových lokalizací. Oddělení radioterapie NKI-AVL je vybaveno 9 urychlovači Elekta, 6 urychlovačů má MLC, 8 EPID, z toho jsou 2 systémy Elekta Synergy pro IGRT (Image-guided Radiotherapy). V současné době probíhá přestavba oddělení, v budoucnu bude mít oddělení 10 ozařoven pro urychlovače, v jedné bude vždy uváděn do provozu nový urychlovač. Brachyterapie je vybavena Selectronem LDR, mikro-Selectronem HDR a plánovacími systémy Nucletron Plato a Variseed pro implantaci 125I. Další vybavení tvoří 3 rentgenové ozařovače, CT scanner GE s virtuální simulací, simulátor Ximatron CX a ABB Dynaray-TS simulátor. Externí radioterapie se plánuje pomocí systému UM-Plan 3-D, University of Michigan, umožňující výpočet IMRT a plánovacího systému Pinnacle (ADAC). Na oddělení radioterapie NKI-AVL pracuje 18 radiačních onkologů, 11 rezidentů, 9 klinických fyziků s plnou kvalifikací, další 4 kliničtí fyzikové získávají kvalifikaci, 82 radiologických laborantů, 16 radiologických laborantů získává kvalifikaci a 20 inženýrů. Kromě toho, dalších 25 osob (radiační onkologové, fyzikové a technici) se věnuje výzkumné práci. Od 21.6. do 24.6. pokračoval kurz v Kongresovém centru. Dopoledne byly přednášky pozvaných přednášejících (M. Brada, W. De Neve, T. Bortfeld, B. Fraass, V. Khoo, A.E. Nahum, B.J. Mijnheer a další). Byly věnovány především IMRT, její úloze, metodám realizace IMRT, verifikaci, atd. Další přednášky byly věnovány stereotaktické radioterapii,
protonové radioterapii a IGRT. Rozsáhlý sborník přednášek se seznamy související literatury můžeme zájemcům zapůjčit. Odpoledne se malé skupinky podle přesně dodržovaného plánu střídaly na stáncích firem. Pořadatelé pozvali především firmy, dodávající plánovací systémy a zadali jim, aby účastníkům prezentovaly své systémy pomocí stejných příkladů, které byly zadány účastníkům kurzu. Měli jsme tak možnost vidět plánovací systém PEACOCK, (NOMOS), Pinnacle (ADAC), XiO (CMS), nový plánovací systém firmy Nucletron, umožňující výpočet elektronových svazků metodou Monte Carlo, novou verzi Eclipse a další systémy. Každý den od 16 do18 hodin následovala v malých skupinách diskuze o plánech konkrétních klinických lokalizací (prostata, ethmoid, plíce). Vstupní informace pro plánování (anamnesa pacienta, CT, MRI ) byly všem účastníkům kurzu zaslány předem a účastníci si měli připravit vlastní řešení. Tato diskuze byla nejzajímavější částí kurzu. Návrhy ozařovacích technik, prezentované jednotlivými pracovišti, se lišily v závislosti na konkrétním vybavení ozařovači a plánovacími systémy. Velmi odlišný byl také přístup jednotlivých pracovišť k vymezení cílových objemů, a to zejména v případě pacienta s plicním nádorem. Nejednotné byly i názory na stanovení PTV na základě CTV. Kurz přispěl k bližšímu seznámení s IMRT a poznání vývojových trendů v radioterapii, k nimž patří např.: 1) Kombinované využití CT, MR a PET zobrazení umožňuje přesněji stanovit CTV a při využití konformních technik, např. IMRT, zvyšovat dávku v PTV při současném omezení dávky v OAR’s. Výhody IMRT se projeví u PTV, které mají konkávní tvar. 2) Za perspektivní je dnes považována IGRT, kombinace lineárního urychlovače s rentgenovým přístrojem s kuželovým svazkem a dalším detektorem obrazu (cone beam CT). Zařízení umožňuje vytvářet 3D obrazy, a tedy korekci nastavení na ozařovacím stole při každé frakci. Dále umožňuje vytvářet dynamické 3D obrazy, registrující pohyby orgánů a PTV v závislosti na respiračním cyklu. Na základě znalosti pohybu je pak urychlovač spouštěn jen v okamžicích, kdy je cílový objem v plánovaném ozařovacím poli. 3) V některých zemích jsou instalovány nové protonové urychlovače, některé i s modulovanými svazky. Protonové urychlovače umožňují realizovat pro řadu lokalizací podstatně výhodnější dávkovou distribuci z fyzikálního hlediska než fotonové ozařovače. Dosud však nejsou zcela jednoznačně prokázány klinické přednosti této radioterapie. 4) V USA pokračuje vývoj ozařovačů pro tomoterapii a robotickou terapii. Znovu jsme měli možnost si připomenout, jak složitá a časově náročná je problematika zajištění kvality radioterapie a co všechno bychom měli dělat a někdy ani nemůžeme vzhledem k požadavkům na rychlost a kvantitu. Z celkové atmosféry jednání a diskuse vyplynulo, že radioterapie má, jak v Nizozemí, tak ve Velké Britanii a dalších zemích podstatně významnější roli v léčbě onkologických pacientů než u nás. O tom svědčí např. i to, že zatímco u nás jsou v současné době instalovány 22 lineární urychlovače pro radioterapii, v Nizozemí (16,3 milonů obyvatel) je v provozu již přibližně 100 urychlovačů. ZPRÁVA Z ESTRO 23 ANNUAL MEETING , AMSTERDAM 2004 MUDr. Hana Stankušová, CSc. Samostatná výroční konference Evropské společnosti radiační onkologie (ESTRO) se 18
pravidelně koná na podzim každý sudý kalendářní rok a každý lichý kalendářní rok se koná společná konference s Evropskou společností klinické onkologie (ECCO) – ECCO-ESTRO. Letošní konference se konala ve dnech 24.-28.října 2004 v Amsterdamu v kongresovém centru RAI. Výbornou úroveň vědeckého programu i organizačního zajištění těchto kongresů potvrzuje stoupající počet účastníků. V Praze, v roce 2002, poprvé počet účastníků kongresu přesáhl číslo 2000. Může být pro nás potěšující, že pražský kongres ESTRO 21 byl velmi pozitivně hodnocen po všech stránkách i přesto, že se konal necelý měsíc po zničujících záplavách. Většina jeho účastníků se opět sešla letos, spolu s dalšími kolegy v Amsterdamu, v počtu více než 2 400. Již tradičně se v den večerního slavnostního zahájení kongresu konají vzdělávací kurzy k aktuálním otázkám radiační onkologie zaměřené na různé aspekty oboru, včetně mezioborové spolupráce v diagnostice a terapii určitých typů nádorů. Jsou velmi oblíbené a navštěvované nejen mladými radiačními onkology, ale jsou oblíbené i zkušenými odborníky k získání zasvěcených aktuálních informací ke konkrétní problematice. Jsou určeny nejen pro lékaře-kliniky, ale také pro odborníky zabývající se výzkumem a některé jsou určeny také pro radiologické fyziky a radiologické asistenty. V Amsterdamu se 24.října uskutečnilo 7 kurzů: • Imaging for Radiotherapy: Established and Novel Technologies, ředitel kurzu: P.Lukas, Rakousko • Interdisciplinary management of gastrointestinal cancer: an update, ředitel : J.F. Bossset, Francie • Current status of radiotherapy in lung cancer, ředitel: J. Armstrong, Irsko • Risk management: Accidents in radiotherapy, never in my department, ředitel: E.Aird, V. Británie • Radiobiology workshop on „biological modifiers of radiation response“, ředitel: C.Petersen, Německo • Managing patients during radiotherapy (care of side effects, psychosocial care), ředitel: G.Vandevelde, Belgie • Introduction to new molecular techniques for radiotherapy, ředitel: A.Begg, Holandsko Jednání kongresu probíhalo od 25. října paralelně v 7 jednacích sálech, s programem pro kliniky, radiobiology, radiologické fyziky a radiologické asistenty i s programem společným pro více kategorií pracovníků zabývajících se radioterapií. Ráno vždy program začínal edukační přednáškou, kterých se celkem uskutečnilo 27. Dále proběhlo 49 sympozií, 27 bloků přednášek k zadaným tématům, 21 workshopů k posterům. Celkem bylo předneseno 495 ústních sdělení a bylo vystaveno 645 posterů. 8 významných odborníků, kteří se nejvíce zasloužili o nové poznatky v oboru, bylo vybráno k přednesení přednášek na téma, za které jim byla udělena některá z dále uvedených poct: • Breur lecture: M.van Herk , Holandsko: The importance of image guidance for precision radiotherapy • Regaud lecture: J.P.Gérard, Francie: Conservative treatment in radiation oncologyOpinion or evidence based medicine. The rectum paradigm. • Varian Award: J.F. Daisne, Belgie: Multi-modality imaging (Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging and Positron Emission Tomography) for radiotherapy planning of pharyngo-laryngeal tumours. • Fressenius Award: F. Maurizi, Itálie: The impact of a Hospice Care Programe on the management of terminal ill cancer patients • ESTRO- University of Wisconsin-J.Fowler Award: H.M. Nielsen, Dánsko : Locoregional control rate in relation to radiotherapy technique and fractionation in the Danish DBCG 82b& c studies with 1358 high–risk breast cancer patients randomized to postmastectomy radiotherapy • Přednášky Honorary Members:
• • •
J. Baselga, Španělsko: Pharmacodynamic endpoints in the clinical development of moleculary targeted agents W.Curran, USA : New chemo-radiation approaches to non – small cell lung cancer P. Boyle , Francie: The Global Cancer Patients
V amsterdamském kongresovém centru RAI jsou k dispozici ohromné výstavní plochy, které v dostatečné míře využilo více než 70 firem se svými stánky a předvedly nejžhavější technické novinky pro celý proces radioterapie - od fixace pacienta přes prostředky pro lokalizaci nádoru, hardware i software pro plánování léčby až po celý řetězec pro zabezpečení 3D i 4D radioterapie, ale také veškeré zařízení pro plánování a provádění brachyterapie, včetně široké nabídky vybavení pro intersticiální brachyterapii karcinomu prostaty. Hitem jsou lineární ozařovače kombinované s Cone-Beam CT zkonstruované za účelem snížení geometrických nepřesností způsobených pohybem orgánů, variabilitou tvaru orgánů a nepřesností nastavení pacienta. Cone-Beam systém se skládá ze 2 zatažitelných ramen namontovaných na hlavici Linacu v úhlech 90°. Na jednom rameni je namontován tenký detektorový panel z amorfního silikonu a na druhém rameni kV zdroj. Hlavní rozdíl proti konvenčnímu CT spočívá v tom, že celý CT objem je naskenován během jedné rotace. Technologický pokrok v zobrazovacích technikách (např. metabolické zobrazení nádoru, fuze získaných obrazů z PET/CT,MRI) a možnosti 3D plánování a přesné provedení ozáření vedou k lepšímu pokrytí cílového objemu a chránění okolní zdravé tkáně. Tato optimalizace terapeutického poměru podporuje strategii eskalace dávky do nádoru a kombinovaných léčebných modalit se systémovou chemoterapií. Technologický pokrok v radioterapii je v posledních letech fascinující a otevírá zcela nové možnosti léčby a týká se jak brachyterapie tak zevní radioterapie konvenčními zdroji i hadronové terapie. Vědecký program konference byl velmi vyváženě sestavený. Prezentovány byly výsledky velkých klinických studií týkajících se různých frakcionačních schémat radioterapie nádorů hlavy a krku (DAHANCA-12, CAIR-2, GORTEC – fáze III a další), radioterapie karcinomu prsu, nových názorů na plánování brachyterapie u karcinomu hrdla děložního, nádorů plic a prakticky všech dalších lokalizací solidních nádorů. Velký podíl ve všech sekcích měla sdělení týkající se radioterapie karcinomu prostaty, a to jak z aspektů určení cílového objemu, tak 3D plánování radioterapie a ozařování pomocí IMRT, intersticiální brachyterapie dočasné i permanentní, tak nejnovější ukázky 4D radioterapie zahrnující i faktor pohybu orgánů v čase ozařování, což vyžaduje velmi pokrokové technologie. Přednášky byly jen částečně zaměřeny na strategii a taktiku léčby jednotlivých typů nádorů, velká část přednášek byla obecnějšího rázu a důležitá z hlediska pochopení kam se moderní radiační onkologie ubírá. Veliká pozornost byla věnována širším otázkám radiobiologie, molekulární biologie a cílené terapie, zobrazovacím metodám v onkologii, využívání PET pro plánování radioterapie, prediktivním a prognostickým faktorům, vedlejším účinkům záření, modifikátorům účinků záření, metodám plánování radioterapie, ozařování pomocí protonů a těžkých iontů v širokém kontextu celé této problematiky. Byl věnován rovněž prostor pro sdělení dosažených výsledků v rámci projektů organizovaných ESTRO jako je QUARTS týkající se infrastruktury radioterapie v Evropě, PCBE o brachyterapii v Evropě, ROSIS o radiačních událostech, a dalších projektů. Jako červená nit se celým programem táhla snaha po objektivizaci činností, které s radioterapií souvisí a o to, aby indikace pro radioterapii byly evidence based a ekonomicky odůvodnitelné. Kromě samotné radioterapie, část sdělení, zejména na posterech se týkala kombinovaných léčebných postupů s chemoterapií. Zejména šlo o nádory hlavy a krku (FU, Cisplatina, Carboplatina), nádory GIT, hlavně kolorektální karcinom, karcinomu prsu. Hodnoceny byly zejména léčebné výsledky a projevy toxicity, případně byly porovnávány výsledky v různých ramenech léčby. 20
Měla jsem možnost zúčastnit se posledních třech Annual Meetings ESTRO a mohu potvrdit nejen stoupající počet účastníků, ale také stoupající odbornou úroveň. Letos 93% účastníků vyjádřilo v anketě spokojenost s odbornou úrovní ústních sdělení. Příští kongres ESTRO se bude konat v roce 1996 v Lipsku. Společný kongres ECCO 13-ESTRO 24 se uskuteční 30.října -3. listopadu 2005 v Paříži. Pro udržení si povědomí o dění v evropské onkologii a o místě radioterapie v komplexní onkologické léčbě je důležité se těchto kongresů účastnit, a to nejen pasivně.
ZPRÁVA Z IAEA KONFERENCE COORDINATION AND PLANNING MEETING ON REGIONAL CANCER MANAGEMENT PROJECTS IN TC EUROPE MEMBER STATES , VÍDEŇ, 31.1.2005 - 1.2. 2005 MUDr. Hana Stankušová,CSc., místopředsedkyně SROBF Mezinárodní atomová agentura (IAEA) hraje zprostředkovaně skrz využívání ionizujícího záření významnou roli na poli onkologické péče a v tomto směru dlouhodobě podporuje Členské státy prostřednictvím projektů Technické spolupráce (TC). S ohledem na skutečnost, že rakovina představuje narůstající krizi ve střední a východní Evropě, hodlá svoji účast v boji s rakovinou ještě posílit. Oddělení Technické spolupráce IAEA se rozhodlo zorganizovat první evropské setkání ministrů zdravotnictví Členských států či jejich náměstků a jednoho radiačního onkologa nebo radiologického fyzika z každé země o řešení onkologické problematiky a tak umožnit setkání představitelů zdravotnického sektoru Členských států a reprezentace IAEA k zhodnocení a prodiskutování realistické strategie jak IAEA může efektivně přispět k onkologickým programům v evropském regionu. Aktivity Technické spolupráce mohou být úspěšné pouze tehdy, budou-li plánovány ve spojení s existujícími zdroji Členských států pro podporu národních onkologických programů. Cílem konference bylo: 1. Zvýšit informovanost o aktivitách IAEA na poli diagnostiky a terapie rakoviny v evropském regionu 2. Posoudit stav regionálních projektů technické spolupráce (TC) v Evropě: v nukleární medicině – RER/6/011 a v radiační onkologii –RER/6/012 3. Posoudit přípravu budování Center kompetence pro radioterapii a zavedení metodologie auditů kvality v radioterapii . 4. Vyslyšet doporučení Členských států na budoucí strategii pro formulování TC regionálních projektů pro management rakoviny na období od roku 2007 Konference se zúčastnili zástupci ministerstev zdravotnictví a radiační onkologie z 27 Členských států evropského regionu, význační vedoucí představitelé IAEA, zástupce WHO a president Evropské společnosti pro radiační onkologii (ESTRO). Za Českou republiku se zúčastnila pouze MUDr. Hana Stankušová, CSc. Konference byla zahájena náměstkyní generálního ředitele Oddělení Technické spolupráce paní Ana Maria Cetto a náměstkem generálního ředitele Oddělení jaderných aplikací panem Wernerem Burkartem. Představitelé IAEA přednesli během 2 dnů celkem 8 hlavních referátů k projednávané problematice. Jako první vystoupil pan Pedro Andreo, ředitel Division of Human Health (NAHU) s přednáškou: „Activities on cancer management in the Agency´s Division of Human Health“, ve které zdůraznil mandát Agentury pro rozšiřování podílu jaderné energie pro mír, zdraví a prosperitu v rámci programu UN: „Atom pro mír“. Činnost všech 4 sekcí NAHU: Výživa, Nukleární medicína, Radiobiologie a Radioterapie, Dozimetrie a lékařská fyzika se významně týká boje s rakovinou prostřednictvím jednak řádných koordinovaných výzkumných projektů, laboratorních služeb, publikací a manuálů, počítačových databází a dále projektů Technické spolupráce, které také zahrnují vzdělávání a výcvik. Následující řečník pan M. Samiei, vedoucí TC Europe Section (který v loňském roce při pracovní návštěvě SÚJB navštívil také FN Motol) v přednášce: „Technical Cooperation for Cancer Management“ objasnil přítomným principy programů Technické spolupráce (národní, regionální, interregionální), jejich financování, jaké komponenty obsahují a co jsou rámcové národní programy (Country Programme Framework), které jsou založeny na vládním souhlasu finanční podpory účastnící se země. V současných prioritách TC je zvýšení úrovně v medicínském využívání ionizujícího záření druhou nejvyšší prioritou zaměřenou na zajištění jakosti (QA) a kontrolu jakosti (QC) a budování center kompetence v radioterapii. Podíl finančních příspěvků od IAEA se různí s ohledem na ekonomickou situaci země a země jsou 22
děleny na ty, které finanční podporu dostávají (recipient) a které naopak přispívají (donors). Česká republika od roku 1999 postupně přechází do skupiny přispívajících (donors). Pan Samiei na závěr svého vystoupení vyzval představitele ministerstev zdravotnictví Členských států,aby využili podpory IAEA a nové iniciativy PACT (o které bude zmínka později) k doplnění národních programů v boji proti rakovině. Dále vystoupil Prof. B. Vikram, vedoucí sekce Aplikované radiobiologie a radioterapie s přednáškou „Radiotherapy activities: Adapting Techniques to developing countries“. V úvodu přednášky poukázal na roli WHO a IAEA v boji proti rakovině. Zatímco WHO se snaží o snížení výskytu rakoviny pomocí vyhlašování programů prevence (proti kouření) a screeningu (cervix, prs), IAEA má hlavní roli v ovlivňování zabezpečení kvality diagnostiky a terapie pomocí zdrojů ionizujícího záření. V některých rozvojových zemích by bylo indikováno pro radioterapii až 80% pacientů se zhoubným nádorem, vzhledem k pokročilému stádiu onemocnění. Uvedl také, že každý týden umírá ve světě kolem 50 000 lidí na rakovinu v důsledku nedostupné nebo neadekvátní léčby zářením. Zdůraznil, že i v rozvinutých zemích zůstává radioterapie vedle chirurgie nejúčinnějším a ekonomicky nejefektivnějším způsobem léčby zhoubných nádorů a je základní komponentou moderní zdravotnické péče a že bohužel řada zodpovědných činitelů dostatečně nechápe důležitost dobrého vybavení radioterapie. IAEA hodlá podporovat v léčbě rakoviny aktivity zaměřené na: a) under-treatment: zaváděním standardů a guidelinů, zvýšením odborné kvalifikace vzděláváním a výcvikem, zlepšením údržby, nákupem a inovací přístrojů b) over-treatment : podporováním protokolů šetřících zdroje c) zamezení vážných nežádoucích příhod zlepšením zajištění jakosti (QA) Na problematiku nukleární medicíny (NM) v aktivitách Agentury v diagnostice a v terapii rakoviny se zaměřil pan M. Dondi, vedoucí Sekce nukleární medicíny. V celém spektru využití NM v medicíně, 36% výkonů má přímou souvislost se zobrazovacími a laboratorními diagnostickými metodami či terapií zhoubných nádorů. Kromě klasického uplatnění NM, v posledních letech v Evropě se pomocí NM významně mění i některé chirurgické postupy např. detekce sentinelové uzliny pomocí radioizotopu. Radionuklidy mají doplňující úlohu v terapii specifických metastazovaných nádorů jako je diferencovaný karcinom štítné žlázy, difuzní NHL, metastatické neuroendokrinní nádory, bolestivé kostní metastázy. Jednoznačně byla prokázána efektivnost a zlepšená diagnostická přesnost při použití positronové emisní tomografie (PET) pro řadu nádorů: ca plic,maligní lymfomy, recidivující kolorektální nádory, maligní melanom, nádory hlavy a krku, jícnu, štítné žlázy, pankreatu, vaječníků, cervixu, kostních a měkkotkáňových sarkomů, stejně tak jako pro ověřování dosaženého efektu provedené léčby. Do popředí se tlačí využívání CT/PET pro plánování radioterapie. Z přednášky vyplynuly 4 zásady: 1) integrovat funkční zobrazovací metody do onkologického programu 2) rozšířit využívání nukleární medicíny 3) zlepšit kádr lidských zdrojů zejména o radiofarmaceuty a molekulární biology 4) investovat do technologie, včetně PET plánování. Závěrem M. Dondi shrnul : a) techniky používané v NM mají kladný dopad na snížení potřeby lidských zdrojů a ekonomických nákladů při dg a terapii ZN b) techniky jsou neinvazivní a mohou poskytnout detekci a někdy i klinické zhodnocení typu onemocnění během jedné procedury c) pozitivní dopad na přežití podpořením rychlého léčebného zásahu Účastníci konference byli seznámeni (M. Samiei) s návrhem nového projektu nazvaného
PACT (Program of Action for Cancer Therapy) a jak tento bude doplňovat projekty TC. IAEA se v rámci globální akce boje proti rakovině v roce 2003 připojila k alianci WHO a UICC, které jsou zaměřeny na prevenci a časnou detekci ZN s tím, že bude synergisticky jejich úsilí podporovat a zaměří se na radiační terapii. Program je založen na mnohostranné spolupráci s vládami Členských států, WHO, IARC, s privátním i soukromým sektorem a bude usilovat o zlepšení výsledků léčby rakoviny v kontextu všech aspektů boje proti rakovině, včetně prevence, časné detekce, diagnostiky a paliativní léčby podle potřeb každého Členského státu. K tomu bude třeba obracet se i na netradiční zdroje financování jako jsou charity, fondy, průmysl apod. Opět bylo apelováno na vládní představitele Členských států, aby podpořili vypracování a finanční zajištění komplexních onkologických programů ve svých zemích (National Cancer Programmes), kde budou potřeby radioterapie uvedeny v kontextu těchto NCP. Přehled o regionálních projektech Technické spolupráce(TC) uvedla paní Sandra Steyskal. Detailně uvedla na co byly zaměřeny regionální projekty v minulých letech v radioterapii, v nukleární medicíně a v lékařské fyzice i jak byly použity fondy pro tyto projekty. V současnosti běží 2 regionální projekty. Pro nukleární medicínu RER/6/011 má za cíl pozvednout praxi na poli diagnostiky a terapie v nemocnicích jednotlivých zemí na úroveň mezinárodních standardů. Z České republiky se projektu účastní Klinika nukleární medicíny FN Ostrava-Poruba. V rámci projektu se uskutečňuje rozsáhlý edukační program ve formě kurzů a stipendijních pobytů. Pro radiační onkologii běží regionální program QA/QC in Radiation Oncology RER/6/012 na léta 2001-2006. Předmětem programu je a) podporovat vzdělávání radiačních onkologů, radiologických fyziků a radiologických asistentů b) zavést audity kvality na odděleních radiační onkologie za účelem zvýšení kvality a zajištění bezpečnosti léčby c) zavést kompletní QA program alespoň v 10 centrech Členských států k dosažení úrovně „Centrum kompetence“. V České republice bude v rámci tohoto projektu proveden v letošním roce mezinárodní audit experty IAEA v Masarykově onkologickém ústavu v Brně na oddělení radiační onkologie. Oddělení radiační onkologie v Masarykově onkologickém ústavu v Brně bylo navrženo SROBF, aby usilovalo o získání úrovně Centra kompetence. K tématu Centra kompetence v radioterapii a metodologii auditu kvality měla přednášku J. Izewska z Dosimetry and Medical Physics Division of Human Health. Vysvětlila jaká kritéria musí takové centrum splňovat, aby mohlo sloužit jako model pro ostatní radioterapeutická centra v zemi a vzdělávací centrum pro profesionální vzdělávání personálu pracujícího v radiační onkologii. Musí mít vypracovaný komplexní program zabezpečení jakosti v radiační onkologii a mít dobrou kvalitu ve všech složkách RT praxe , včetně personální úrovně. Kromě i nadále probíhajících IAEA/WHO TLD poštovních auditů kalibrace dávky v radioterapeutických svazcích, IAEA vypracovala metodologii kompletního klinického (comprehensive) auditu k posouzení celého procesu radioterapie, který by měl být prováděn týmem auditorů. Quality Assurance Team for Radiation Oncology (QUATRO) bude tvořen 4 experty v RT: radiačním onkologem, radiologickým fyzikem, radiologickým asistentem a expertem na radiační ochranu. Cílem QUATRO je provádět: 1)
Proactive Audit: tj. zkontrolovat celý proces RT pomocí kompletního auditu (národní RT služby, jednotlivé centrum)
2) Reactive Audit: tj. pomoci při řešení pravděpodobně nebo skutečně chybně aplikované dávky zjištěné nekonsistentními výsledky při IAEA/WHO TLD poštovním auditu nebo na požádání při problémech v klinické dozimetrii na konkrétním pracovišti 24
Kompletní klinický audit je povinný od 1.1.2005 pro všechna pracoviště se zdroji ionizujícího záření díky EC Directive 97/43 Euratom a všechny země EU ho musí zavést. Zkušenosti, které získáme po provedení tohoto auditu mezinárodními experty v MOU, budou významné pro úpravu metodologie auditů na dalších domácích pracovištích, až toto bude zakotveno v české zdravotnické legislativě. B.Jeremic z NAHU se v přednášce „Future educational activities in radiation oncology“ zabýval současným stavem podpory vzdělávání radiačních onkologů a radiologických fyziků v Evropě a v ostatních částech světa. V Evropě IAEA finančně podporovala hlavně účast v ESTRO kurzech, které mají vysokou odbornou úroveň. V ostatních částech světa pořádala IAEA sama regionální kurzy. Vzhledem k tomu, že do evropského regionu jsou Agenturou počítány i země bývalého Sovětského svazu, jazykové bariéry, vstupní odborné znalosti a úroveň přístrojového vybavení pracovišť vyvolává potřebu vytvořit ještě jiný druh kurzů, který by lépe odpovídal podmínkám uchazečů z některých zemí. Tento nový typ kurzů bude více orientován klinicky. Za velmi významnou všichni představitelé IAEA považovali účast zástupce WHO pana Andrease Ulricha, který přednesl „Strategies to improve cancer control in Europe: the WHO comprehensive approach and joint WHO IAEA activities”. Ve svém vystoupení poukázal na důvody vysokého výskytu rakoviny v Evropě, jako je vysoký výskyt rizik (tabák, obezita..), stárnutí populace a nedostatky v kontrole rakoviny – od primární prevence přes screening, včasnou diagnózu, terapii odpovídajícími prostředky až po potřebu paliativní péče. I on apeloval na potřebu vypracování národních onkologických programů a jmenoval řadu států, které národní onkologické programy zpracovaly podle WHO doporučení (National Cancer Control Programmes – Policies and managerial guidelines). Zdůraznil, že politická vůle je zcela zásadní pro vyhlášení a realizaci národních onkologických programů. V evropském měřítku očekává od spolupráce WHO/IAEA výraznější dopad na boj proti rakovině a prvním velkým společným projektem je doporučení pro základní postupy u cervikálního karcinomu, který se bude testovat v 6 WHO regionech včetně 1 evropské země (Litevsko). President ESTRO M. Brada ve svém vystoupení uvedl aktivity Evropské společnosti pro radiační onkologii, které po mnoho let ovlivňují úroveň evropské radioterapie prostřednictvím kurzů, kterých se v období 2000-2004 zúčastnilo 5245 radiačních onkologů a radiologických fyziků a 666 z nich sponzorovala IAEA. Rovněž o Annual ESTRO konference pořádané každý sudý rok je stoupající zájem (v roce 2002 v Praze přes 2000 účastníků), stejně tak jako o ESTRO - Physics meeting, GEC-ESTRO (brachyterapie) a Wolsberg ESTRO (radiobiologie) konference. Časopis ESTRO Radiotherapy & Oncology patří ve světě mezi nejprestižnější v oboru. Neobvykle velký rozsah aktuálních informací z oboru a řadu studijních pomůcek i učebnice lze nalézt na Website ESTRO (www.estro.be). Velký vliv ESTRO měla a má na zavedení programů QA v evropských zemích, včetně České republiky, prostřednictvím různých projektů. V současné době ESTRO se snaží některé své aktivity přizpůsobit rozšířené EU o země centrální a východní Evropy. V průběhu obou dnů byl dán značný prostor k vystoupení reprezentantům jednotlivých Členských států podle předem určené osnovy. Podle uvedené osnovy jsem připravila prezentaci. Naše zpráva byla pozitivně přijata a pracovníci IAEA mi sdělili, že i nadále počítají se spoluprácí s ČR při zajišťování postgraduálního výcviku radiačních onkologů a fyziků z některých východoevropských zemí a i s další spoluprací. Situace ve vybavení technikou pro radioterapii je v některých zemích kritická, na druhou stranu vlády některých zemí (např. Rumunsko) věnovaly v posledních letech velké prostředky na moderní vybavení radioterapeutickou technikou a řada zemí vyhlásila vládou garantovaný onkologický program.
Závěrem proběhla diskuse ke všem sdělením a bylo připraveno závěrečné prohlášení o hlavních směrech projektů Technické spolupráce(TC) na příští období. Jde především o tyto okruhy: 1. Národní onkologické programy 2. Audity pomocí QUATRO metodologie 3. Centra kompetence 4. Programy zajištění jakosti (QA) 5. Národní doporučení pro dg a terapii ZN 6. Vzdělávání zdravotnického personálu zabývajícího se diagnostikou a terapií ZN pomocí ionizujícího záření 7. Výchova vyučujících pro lokální výukové programy. Obdobná konference by se měla v centrále IAEA znovu uskutečnit v roce 2007 za účelem zhodnocení dokončených TC projektů a přijaté strategie další spolupráce s Členskými státy. Hlavní dojem z celé konference byl ten, že mezinárodní organizace jsou si velmi dobře vědomy narůstajícího problému rakoviny a svými aktivitami se snaží zalarmovat všechny vlády světa, aby se otázkou onkologie začaly seriozně zabývat uvnitř svých zemí i v rámci mezinárodní spolupráce a racionálně využívaly existujících finančních zdrojů. Až dosud aktivity IAEA směrem k Členským státům běžely přes národní úřady radiační bezpečnosti. Snaha rozšíření spolupráce i přes zdravotnický sektor je nová, protože je orientovaná na jednu z největších zdravotnických priorit – na onkologii.
26
RADIAČNÍ OCHRANA A ZABEZPEČOVÁNÍ JAKOSTI ÚČAST ČR NA SPOLEČNÉM PROGRAMU ZEMÍ EU PRO KOORDINACI VZDĚLÁVÁNÍ A ŠKOLENÍ V RADIAČNÍ OCHRANĚ (EUTERP) H. Žáčková1), T. Čechák2), I. Horáková1), A. Heribanová 3) 1) SÚRO, 2)Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská ČVUT, 3)Státní úřad pro jadernou bezpečnost Úvod Vysoká odborná úroveň radiačních pracovníků je považována za nejdůležitější prvek optimalizace radiační ochrany (RO). Význam kvalifikace osob pro zajištění bezpečného nakládání se zdroji záření nebyl nikdy zpochybněn. Povinnost odborné průpravy a kontroly úrovně znalostí pracovníků je zdůrazňována ve všech mezinárodních dokumentech, zabývajících se základními standardy RO . Přístup k problematice v rámci mezinárodního společenství Aby se zajistil dostatečný počet kvalifikovaných odborníků ve všech oblastech RO, jsou ze strany IAEA a EU přijímána opatření, která by členským zemím pomohla nastavit účinný systém jejich vzdělávání a školení. Je to především příprava a vydávání základních dokumentů, které zakotvují úlohu kvalifikovaných odborníků (tzv. Qualified Experts - QE) v systému RO. Na ně pak navazují dokumenty, které již blíže specifikují příslušné kompetence a definují i rozsah požadovaných znalostí. Důležité je i vydávání doporučených náplní kurzů. Za důležité se považuje vytvoření sítě národních a regionálních školících center pro RO, zavedení postupů pro školení a zvyšování kvalifikace školitelů, zajištění mechanismu zpětné vazby pro hodnocení a zlepšování činnosti školících center a vývoj, harmonizace a rozšiřování školících materiálů. V rámci zemí EU byl přijat tzv. „6th Framework Programme“, který podporuje projekty zabývající se zlepšením systému vzdělávání a školení v RO. Nově přijatý projekt EUTERP (European Radiation Protection Training and Education Platform) je zaměřen na školení a vzdělávání v radiační ochraně.
Evropská platforma pro vzdělávání v radiační ochraně (EUTERP) Potřeba ustanovení EUTERP vyplynula z výsledků získaných z dotazníkové akce, která v letech 2000 – 2002 zmapovala postavení kvalifikovaných odborníků ve všech 15 zemích EU a v 7 zemí následně přistoupivších v květnu 2004, včetně ČR. Za nejdůležitější závěry z vypracované studie lze považovat: –V
legislativách většiny zemí EU je, již zavedena funkce kvalifikovaného odborníka - QE, v některých zemích označovaná jiným názvem (radiation protection expert – RPE, radiation protection adviser - RPA, v ČR osoby se zvláštní odbornou způsobilostí – ZOZ, apod.). Interpretace jejich úlohy v systému RO však není vždy zcela jednoznačná. –Většina zemí rozlišuje úlohu kvalifikovaných odborníků jak podle charakteru činnosti (medicínský, jaderný sektor a ostatní činnosti), tak podle odborné úrovně. Zde je však často těžké vést dělítko mezi úrovní kvalifikovaných odborníků (QE) a úrovní osob, které jsou ve funkci tzv. radiation protection officer (RPO). Tato funkce, která má za úkol každodenní zajišťování praktických aspektů RO na pracovišti, není, na rozdíl od dokumentů IAEA , v dokumentech EU , bohužel, zakotvena. –Ve většině zemí se jako podmínka pro školení kvalifikovaných odborníků vyžaduje universitní vzdělání, v každém případě pro lékařský a jaderný sektor, a dlouhodobější školící kurzy, které jsou nejčastěji rovněž poskytovány universitami. –Mezi jednotlivými zeměmi byly zjištěny velké rozdíly v rozsahu požadované praxe (od 0 do několika let, i v závislosti na sektoru činností). –Ve většině zemí EU i v zemích přistupujících existuje systém registrace / resp.certifikace (ověřováni) kvalifikovaných odborníků kompetentními orgány (obvykle na dobu 5 let). –V době realizace studie prakticky neexistoval systém automatického vzájemného uznávání kvalifikovaných odborníků (QE), ačkoliv ve většině zemí jsou postupně přijímána příslušná legislativní opatření. –Všechny země (kromě dvou) se vyjádřily pro vytvoření společné platformy tak, aby bylo možné systém vzdělávání a školení v oblasti RO vzájemně koordinovat. Ve dnech 20.5 – 21.5. 2004 se v Madridu s podporou EC uskutečnil Workshop, kterého se zúčastnilo 37 představitelů 20 zemí EU (včetně 3 přistupujících), 3 zástupci EC, IRPA a IAEA. Programem Workshopu byla iniciace vytvoření evropské platformy EUTERP, která by umožnila koordinaci a harmonizaci vzdělávání v RO v rámci zemí EU. Platformu by mělo tvořit 50 členů (vždy po 2 zástupcích z 25 států EU), kteří by měli by pokrývat zájmy následujících kategorií osob (tzv.stakeholders): státních úřadů zodpovědných za RO, organizací a poskytovatelů odpovědných za odborné vzdělávání a školení, odborných společnosti a společností, které zastupují příjemce vzdělávání a školení. K nim by se připojilo i cca 10 zástupců mezinárodních organizací a společnosti (IAEA, ILO, IOE, IRPA, EFOMP). Platforma by měla být řízena 6 členy výboru. Jako cíle činnosti Platformy byly vytyčeny: – Efektivní začlenění systému vzdělávání a školení kvalifikovaných odborníků do infrastruktury systému RO v členských zemích EU. – Usnadnění vzájemného přístupu k vzdělávání a školení mezi jednotlivými zeměmi unie. – Harmonizace kriterií pro vzájemné uznávání kvalifikovaných odborníků v RO. – Odstranění překážek pro uplatnění těchto kvalifikovaných odborníků v rámci zemí EU Význam EUTERP pro Českou republiku
28
Přijetím novely AZ (a jeho prováděcích vyhlášek) v roce 2002 a přípravou vyhlášky o požadavcích na výkon regulovaných povolání jsou v ČR vytvářeny legislativní předpoklady pro harmonizaci požadavků na úlohu kvalifikovaných odborníků v systému RO. S ohledem na požadavky zemí EU a na účast ČR na platformě EUTERP je třeba soustředit zvýšenou pozornost: –Identifikaci vybraných osob se zvláštní odbornou způsobilostí, kteří by odpovídali úrovni kvalifikovaných odborníků (vytvořit databázi, legislativně zakotvit vymezení kompetencí a požadavky na kvalifikaci v příslušné vyhlášce) –Vzájemnému uznávání (sladit s požadavky EU a zapracovat do příslušných vyhlášek) –Infrastruktuře vzdělávání a školení (stanovit počty kvalifikovaných odborníků, kteří potřebují příslušné školení, analyzovat dostupné školící možnosti, zjistit rozdíly v poskytovaném školení, podpořit a využívat školící centra, která jsou schopna poskytovat i praktická cvičení) –Školícím kurzům (vytvořit databázi dostupných materiálů a akcí jak na národní tak mezinárodní úrovni, vypracovat standardy, přičemž vycházet z materiálů IAEA) –Hodnocení účinnosti (zavést a využít zpětnou vazbu ze zkušeností získaných ze školících akcí a zkoušek osob se ZOZ)
Závěr: Účastí ČR na evropských projektech, a zejména jmenováním 2 zástupců do EUTERP, byl vytvořen předpoklad pro vzájemnou harmonizaci podmínek v oblasti kvalifikace osob odpovědných za radiační ochranu. Aby se možnosti nabízené v rámci EU daly využít, musí se do procesu zapojit všechny kompetentní osoby, které se na vzdělávání a školení kvalifikovaných odborníků podílejí. Literatura: Communication from Commission Concerning Implementation of CD 96/29, 1998 Safety Guide No.RS-G-1.4 : Building Comp. in RP and the Safe Use of RS, IAEA 2001 Training Course Series No.18: Postgrad. Ed. Course in RP and the Safety of RS, IAEA 2002 EC Radiation Protection No.116 (2000): Pokyny pro vzdělávání v oblasti RO při LO (český překlad)
DNY RADIAČNÍ OCHRANY, LUHAČOVICE 2004 Přednášky se vztahem k radiační onkologii: Vzdělávací systém radiologických fyziků a techniků, důsledky zákona o nelékařských zdravotnických povoláních (T. Čechák a kol.) TLD audit pro lineární urychlovače s více lamelovým kolimátorem (D. Ekendahl a kol.) Souhrnné výsledky auditů in-situ radioterapeutických ozařovačů v ČR (I. Horáková a kol.) Kontrola jakosti nedozimetrických parametrů 3D plánovacích systémů (I. Pavlíková a kol.) Kontrola jakosti vícelamelových kolimátorů lineárních urychlovačů (I. Pavlíková a kol.) Přednášky se vztahem k rentgenové diagnostice:
Results of national audit in QA programme at Slovak mammography departments (M. Horváthová a kol.) Odhad radiačního rizika při mamografickém screeningu (O. Kodl a kol.) Radiation protection problems in interventional radiology (D. Nikodémová a kol.) Stanovení orgánových a efektivních dávek pro vybraná vyšetření v rentgenové diagnostice pomocí TLD (L. Novák) The quality of dental radiography in the Czech Republic – results of a TLD and film postal audit (L. Novák) Stanovení radiační zátěže pacientů při vyšetřeních v rentgenové diagnostice (J. Rada a kol.) Aktuální požadavky na zajištění kontroly kvality při radiodiagnostických vyšetřeních (M. Mikušová)
30
KONFERENCE O ZÁKONU Č. 96/04 SB., PROSINEC 2004 ZÁKON Č.96/2004 SB. O NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH POVOLÁNÍCH Ing. Pavel Dvořák, FJFI ČVUT, Ing. Anna Kindlová, FN Motol V dubnu 2004 vešel v platnost zákon č.96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), který upravuje : •
podmínky získání způsobilosti k výkonu zdravotnického nelékařského povolání
•
celoživotní vzdělávání zdravotnických pracovníků
•
podmínky uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání pro cizí státní příslušníky
Dle zákona je k výkonu nelékařského zdravotnického povolání a k výkonu činností jiného odborného pracovníka nutno splnit tři požadavky : •
odborná způsobilost
•
zdravotní způsobilost
•
bezúhonnost
V zákoně je nově definován výkon povolání bez odborného dohledu, pod odborným dohledem a pod přímým vedením. Podle tohoto kritéria jsou zdravotnická nelékařská povolání rozčleněna do tří kategorií : 1) zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné způsobilosti Do této kategorie patří radiologický asistent, který získává odbornou způsobilost absolvováním akreditovaného bakalářského oboru nebo tříletého studia v oboru diplomovaný radiologický asistent na vyšší zdravotnické škole. Pokud je radiologický asistent absolventem střední zdravotnické školy v oboru radiologický laborant, může vykonávat své povolání bez odborného dohledu až po 3 letech praxe a získání specializované způsobilosti. Do této skupiny spadá též nově definované (v praxi velmi potřebné) povolání radiologický technik. 2) zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné a specializované způsobilosti Do této kategorie patří radiologický fyzik, který po absolvování akreditovaného magisterského studijního oboru vykonává své povolání až do doby získání specializované způsobilosti pod odborným dohledem radiologického fyzika způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu. Obdobné požadavky jsou kladeny na povolání biomedicínského inženýra. 3) zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením Jiný odborný pracovník vykonává činnosti, které přímo souvisejí s poskytováním zdravotní péče, pod odborným dohledem nebo přímým vedením. Celoživotní vzdělávání je v zákoně deklarováno jako povinnost všech zdravotnických pracovníků. Systém kontroly celoživotního vzdělávání je určen pouze pro zdravotnické pracovníky vykonávající své povolání bez odborného dohledu, a to prostřednictvím
povinnosti mít osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Zavedení povinnosti získání osvědčení je největší změnou proti současné praxi. Na vydání osvědčení navazuje zápis do registru (registrace). Osvědčení se vydává na dobu určitou a podmínkou opětovného získání osvědčení je, kromě prokázání zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti, prokázání stanovené doby výkonu povolání a celoživotního vzdělávání prostřednictvím kreditního systému (alternativou je složení „registrační“ zkoušky). Formy celoživotního vzdělávání jsou : • specializační vzdělávání • certifikované kurzy • inovační kurzy • odborné stáže v akreditovaných zařízeních • účast na školicích akcích, odborných konferencích, kongresech nebo sympoziích • publikační, pedagogická a vědecko-výzkumná činnost • samostatné studium odborné literatury Souhlas se započítáním školicí nebo vzdělávací akce do celoživotního vzdělávání uděluje příslušná profesní společnost. Velmi důležité je vědět, že do 1. dubna 2006 platí přechodná opatření, na jejichž základě je možné získat osvědčení bez nutnosti dokládat kredity a výkon povolání, pouze po prokázání odborné a zdravotní způsobilosti a bezúhonnosti. Osvědčení bude pro výkon povolání bez odborného dohledu podmínkou až po skončení přechodného období, tj. od 1.4.2006. Pouze ti, kteří žádají o registraci nového nestátního zdravotnického zařízení, musí již nyní prokázat toto osvědčení. Další důležitá přechodná ustanovení jsou : - do dubna 2006 probíhá specializační vzdělávání podle dosavadních právních předpisů. Osoby zařazené do speciální průpravy podle dosavadních právních předpisů ji dokončí podle těchto předpisů. Specializační zkoušku (atestaci) musí tyto osoby složit do konce roku 2009. - pokud zdravotnický pracovník získal odbornou způsobilost nebo specializovanou způsobilost k výkonu zdravotnických povolání podle dřívějších právních předpisů způsobem neodpovídajícím zákonu, přizná mu ministerstvo zdravotnictví způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zákona na základě jeho písemné žádosti - jiní odborní pracovníci (s výjimkou absolventů psychologie), kteří ke dni nabytí účinnosti zákona č. 96/2004 Sb. vykonávali povolání jiného odborného pracovníka nejméně 20 let, jsou považováni za odborné pracovníky s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu. Prováděcí předpisy zákona č. 96/2004 Sb. : Vyhláška č. 394/2004 Sb., kterou se upravují podrobnosti o konání atestační zkoušky, zkoušky k vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, závěrečné zkoušky akreditovaných kvalifikačních kurzů, aprobační zkoušky a zkušební řád pro tyto zkoušky. Vyhláška č. 423/2004 Sb., kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických pracovníků. Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. 32
Nařízení vlády č. 463/2004 Sb., kterým se stanoví obory specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí. Vyhláška č. 470/2004 Sb., kterou se stanoví seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a k výkonu povolání dalšího zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka, druhy, četnost a obsah lékařských prohlídek a náležitosti lékařského posudku (o zdravotní způsobilosti k výkonu povolání zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka). Vyhláška č. 393/2004 Sb., kterou se zrušuje vyhláška č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví. Dne 10. prosince 2004 pořádala Česká společnost pro zdravotnickou techniku ve spolupráci s Českou asociací sester, se Společností biomedicínského inženýrství a lékařské informatiky ČLS J.E.Purkyně a se Společností radiologických asistentů ČR konferenci Zákon 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních. Základními tematy konference byla interpretace zákona č. 96/2004 Sb. a jeho prováděcích předpisů, role odborných společností v celoživotním vzdělávání, péče o zdravotnické prostředky a nabídka technického školství pro zdravotnictví v ČR. Na konferenci vystoupili zástupkyně ministerstva zdravotnictví, zástupci profesních společností (Společnosti biomedicínského inženýrství a lékařské informatiky a Společnosti radiologických asistentů ČR), zástupkyně školství (FEL ČVUT) i pracovníci nemocnic (OZT IKEM, FN Plzeň). Z praktických problémů souvisejících s realizací požadavků zákona č. 96/2004 Sb., které se na konferenci diskutovaly : - otázka uvolňování ze zaměstnání a hrazení prvků celoživotního vzdělávání - zaměření vzdělávací akce. Jaká část vzdělávací akce musí být věnována činnostem příslušné profese, aby se mohla započítat do celoživotního vzdělávání. - způsob zařazování pracovníků do platových tříd - otázka volného pohybu osob a uznávání kvalifikací v rámci EU Sborník z konference je přístupný na adrese http://96.wz.cz . Na závěr několik užitečných webových adres, na kterých je možno nalézt podrobnosti a aktuality související s problematikou zákona 96/2004 : • plné znění zákona 96/2004 : http://web.mvcr.cz/rs_atlantic/ftp/sbirka/2004/zakon_03.html#castka_30 • plné znění vyhlášek č. 423 a 424 : http://web.mvcr.cz/rs_atlantic/ftp/sbirka/2004/zakon_07.html#castka_139 • Portál ministerstva zdravotnictví k uznávání kvalifikací : http://www.eukvalifikace.cz • Česká společnost fyziků v medicíně : http://www.csfm.cz • Společnost radiologických asistentů ČR : http://www.srla.cz/registrace • Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů : http://www.nconzo.cz - v sekci Registr lze získat podrobnosti o tom, jak se registrovat, a je zde k dispozici formulář pro žádost o vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu • Ministerstvo zdravotnictví ČR : http://www.mzcr.cz - v sekci Pro odbornou veřejnost → Ošetřovatelství lze stáhnout formulář pro žádost o uznání způsobilosti nebo specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání Způsobilost k výkonu zdravotnických povolání a činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (pro radioterapii)
Zdravotnické povolání radiologický asistent radiologický technik radiologický fyzik klinický radiologický fyzik se specializovanou způsobilostí
Zákon 96/04 Sb. o způsobilosti §8 §21 §25
biomedicínský technik klinický technik se specializovanou způsobilostí
§20
biomedicínský inženýr klinický inženýr se specializovanou způsobilostí
§27
jiný odborný pracovník (není zdrav. pov.)
§43
34
Vyhláška 424/04 Sb. o činnostech §7 §20 §23 §117 §118 pro radioterapii §19 §102 §107 klinický technik pro terapeutické zdravotnické přístroje §25 §132 §137 klinický inženýr pro terapeutické zdravotnické přístroje §41, 44, 46
INFORMACE O NOVĚ VYBAVENÝCH RADIOTERAPEUTICKÝCH PRACOVIŠTÍCH JIHLAVSKÁ RADIAČNÍ ONKOLOGIE Ing. Jaromír Šnobr, CSc. Léčba zářením v jihlavské nemocnici má skutečně dlouholetou tradici. První ozařovací rentgen Siemens-Halsky-Universal byl zprovozněn v roce 1928 ještě v rámci chirurgického pavilonu. V roce 1950 vzniklo radiologické oddělení a v roce 1961 byl uveden do provozu ozařovač GUT-400-2 sovětské výroby, což byla první „kobaltová bomba“ na jižní Moravě (dříve než na Žlutém kopci). Začátkem 60. let se také začalo používat radium pro brachyterapeutické aplikace. V roce 1972 se vyčlenilo samostatné radioterapeutické oddělení pod vedením MUDr. Jana Štěpánka a za jeho působnosti byl v roce 1986 otevřen nový pavilon ozařoven. Pavilon byl poměrně velkoryse vyprojektovaný, vybavený byl však technikou, jejíž sláva už začínala pohasínat. Chisobalt 2B – 75 z Chirany a betatron B 19 L z Ostrova nad Ohří byly později doplněny prototypem českého simulátoru Chirasim, který si svá nejlepší léta odsloužil v Radioterapeutickém ústavu na Bulovce a z téhož pracoviště byly převedeny i staré rentgenové ozařovače Siemens Stabilipan a Siemens Monopan. Jihlava byla v 90. letech zařazována mezi „vyvolená“ pracoviště i v těch nejredukovanějších verzích koncepce radioterapie, které vypracovávala SROBF. Takové zařazení však není zdaleka podmínkou postačující pro získání nového vybavení. Na druhé straně to není ani podmínkou nutnou. A tak jsme jen zpovzdálí smutně pozorovali, jak se jiná (i nezařazená) pracoviště vybavují novým zařízením. Do nového tisíciletí oddělení sice vstupovalo s novým přednostou MUDr. Janem Stejskalem, původní vybavení však doznalo jen nepatrné inovace (motorické clony a nový ozařovací stůl Teragam u Chisobaltu, dozimetr Unidos a průběžně inovovaný plánovací systém PLANW). V roce 2003 ale dlouhodobá jednání nakonec vyústila k podepsání smlouvy s firmou Amedis a od února 2004 se začalo ozařovat s novými přístroji. Jihlavská nemocnice, jejíž zařazení do sítě radioterapeutických center byla všeobecně uznávaná jak z hlediska geografického umístění, tak pro dlouhodobou tradici a kvalifikaci personálu, se tedy konečně dočkala a kraj Vysočina získal svůj první lineární urychlovač. Jde o výrobek firmy Varian Clinac 2100 se zářením X o energiích 6 a 18 MV a s pěti energiemi elektronů od 6 do 20 MeV. Ozařovač je vybaven dnes již standardním portálovým zobrazováním a MLC. Příslušenství umožňuje provádění IMRT v dynamickém režimu. Od stejného výrobce je i ostatní zařízení. Simulátor Acuity má zobrazovač sestrojený na bázi amorfního silikonu, je schopen vytvořit světelnou projekci MLC na pacienta (DSP) a jeho integrace v systému VarisVision umožňuje provádět celý proces verifikace bez použití filmů. Brachyterapie je prováděna ozařovačem VariSource (HDR). Systém je propojen informačním a verifikačním systémem VarisVision. Významným atributem systému je možnost sdílet a přenášet mezi jednotlivými stanicemi ve formátu DICOM obrazové informace (CT, simulátorové snímky, portálové snímky, DRR), takže v celém systému, včetně brachyterapie, se pracuje zcela bez potřeby fotografických filmů. Plánovací systém Eclipse včetně modulu pro inverzní plánování je integrální součástí Vision, stejně jako plánovací systém pro brachyterapii BrachyVision. Celý integrovaný systém využívá jednu databázi. Základ dozimetrického vybavení tvoří přístroje Scanditronix-Wellhöfer. Nové vybavení bezesporu snese všechny nároky na radioterapii počátku 21. století a tak můžeme po mnoha letech odříkání konstatovat, že oddělení radiační onkologie v Nemocnici Jihlava se opět ocitlo v současnosti a zařadilo se mezi pracoviště, která mohou poskytovat kurativní radioterapii na vysoké úrovni.
PŘEHLED AKCÍ NA ROK 2005 PŘEHLED AKCÍ SROBF NA ROK 2005 Datum 6.1. – 8.1.2005 25.2. – 26.2.2005 4.3. – 5.3.2005 1.4. – 2.4.2005
Místo konání FN Brno Nové Adalbertinum, Hradec Králové Praha Hotel Atom, Ostrava
14.4. - 15.4.2005 26.5. – 28.5.2005 16.9. – 17.9.2005 13.10. – 16.10.2005
FN Motol, Praha Hotel Voroněž, Brno Nový Jičín Český Krumlov
Název akce Onkologie v gynekologii a mammologii 1. konference Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky Staškův den 9. Ostravské dny podpůrné léčby v onkologii VII. Motolské dny Brněnské onkologické dny Brachyterapeutický seminář Jihočeské onkologické dny
PŘEHLED AKCÍ IPVZ NA ROK 2005 – SUBKATEDRA RADIAČNÍ HYGIENY Číslo kurzu Název 207 402 Kurz RO při nakládání se zdroji IZ ve zdravotnictví 207 401 Kurz RO při nakládání se zdroji IZ ve zdravotnictví 207 402 Kurz RO při nakládání se zdroji IZ ve zdravotnictví
Datum konání 13.6. - 17.6.05 19.9. - 22.9.05 12.12.- 15.12.05
Jsou určeny pro vybrané pracovníky v oborech radiodiagnostika, radioterapie a nukleární medicína, jako další odborná příprava podle Atomového zákona pro výkon soustavného dohledu nad dodržováním požadavků radiační ochrany při nakládání se zdroji záření. Kurzy se konají v IPVZ na Budějovické 15, Praha 4 Cena : 2800,- Kč Informace a přihlášky – je možné přes internet: www.ipvz.cz / vzdělávací akce / radiační hygiena
PŘEHLED AKCÍ ESTRO NA ROK 2005 36
Kurzy: Datum
Místo konání
6. – 10.3. 2005
Irsko
3. – 7.4. 2005
Řecko
24. – 28.4. 2005
Polsko
29.5. – 2.6. 2005
Česká republika
12. – 16.6. 2005
Itálie
26. – 28.6. 2005 3. – 7.7. 2005
Nizozemí Nizozemí Rusko Francie Itálie Turecko
3. – 7.7. 2005 25. – 27.8. 2005 28.8. – 1.9. 2005 2. – 6.10. 2005
13. – 18.11. 2005 Chorvatsko 20. – 24.11.2005
Polsko
Název akce Radiotherapy Treatment Planning: Principles and Practice Modern Brachytherapy Techniques Dose Determination in Radiotherapy: Beam Characterisation, Dose Calculation and Dose Verification Molecular Oncology for the Radiation Oncologist Imaging for Target Volume Determination in Radiotherapy Brachytherapy for Prostate Cancer IMRT and Other Conformal Techniques in Practice Modern Brachytherapy Techniques (Russian Edition) Brachytherapy in Gynaecological Malignancies Physics for Clinical Radiotherapy Basic Clinical Radiobiology Evidence-Based Radiation Oncology: Methodological Basis and Clinical Application Physics for Clinical Radiotherapy
Konference: Datum 5. – 7.5. 2005
Místo konání Maďarsko
24. – 29.9. 2005
Portugalsko
30.10. – 3.11. 2005 Francie
Název akce GEC-ESTRO Brachytherapy Meeting 8th Biennial ESTRO Meeting on Physics and Radiation Technology for Clinical Radiotherapy ECCO13, The European Cancer Conference (ESTRO24)
ZPRÁVY, OZNÁMENÍ, RŮZNÉ ZÁHADA FANTOMŮ VYŘEŠENA Transmisní faktor MLC (poměr odezvy pro pole překryté MLC lamelami a odezvy pro otevřené pole 10x10 cm2) pro X 6 MV jsme měřili komorou PTW 30002, geometrický střed v hloubce 5 cm ve fantomu. fantom odezva pro otevřené pole [n .C] 3 I’mRT fantom RW3 18x18x18 cm 8,26 RW3 Slab Phantom Type, T. 29672 39,30 30x30x20 cm3 vodní fantom 50x50x50 cm3 39,40
transmisní faktor [%] 1,9 1,4 1,4
A vysvětlení překvapivých rozdílů? Prosté. Hranolek I‘mRT fantomu s otvorem pro komoru má „střed“ komory 5,6 cm od svého středu a tedy i od kříže zakresleného na povrchu fantomu. Detektivky IP + IH + PD INFORMACE O VZNIKU ČESKÉ SPOLEČNOSTI FYZIKŮ V MEDICÍNĚ (ČSFM) Česká společnost fyziků v medicíně (ČSFM) vznikla jako dobrovolné občanské sdružení fyziků působících v medicíně, zejména radiologických fyziků, a fyzických nebo právnických osob se zájmem o fyziku v medicíně a její rozvoj. Ministerstvem vnitra ČR byla registrována 6.4.2004. ČSFM je národním reprezentantem České republiky v Evropské federaci organizací pro medicínskou fyziku EFOMP od 1.5.2004. ČSFM není součástí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. ČSFM má zejména za cíl prosazovat profesní zájmy radiologických fyziků působících ve zdravotnictví, podporovat výuku, výzkum a vývoj v oblasti medicínské fyziky a podílet se na zvyšování úrovně odborných znalostí svých členů. K plnění svých cílů ČSFM spolupracuje s národními i mezinárodními organizacemi a společnostmi. Na internetových stránkách ČSFM www.csfm.cz naleznete mimo jiné: - informace pro radiologické fyziky - dokumenty (stanovy ČSFM, zákony, standardy…) - vzdělávací systém radiologických fyziků v ČR - informace pro pořadatele školících akcí - události - diskusní fóra (na téma stanovení dávky, vzdělávání) - užitečné odkazy - nabídka zaměstnání - aktuality Aktuální problematika řešená ČSFM (výběr z dopisu předsedy členům ČSFM) - příprava podkladů pro jednání s MZ ČR o obsahu nových náplní specializačního vzdělávání pro všechny tři obory specializace radiologických fyziků (RF v radiodiagnostice, RF v radioterapii a RF v nukleární medicíně) - jednání o platovém zařazení radiologických fyziků v nově připravovaném katalogu prací - jednání s MZ ČR o podmínkách zařazování do specializační průpravy (formulace v zákoně a ve vyhláškách nejsou vůbec jednoznačné) - dokončování návrhu standardních postupů pro stanovení dávek pacientů (RDG, NM i RT) - připomínkování návrhu Zákona o zdravotní péči 38
OPRAVY ADRESÁŘE ÚRO 1. LF UK a FNB: Telefon: Ing. L. Frencl – 266 084 350 MUDr. V. Stáhalová – 266 084 250 Mgr. V. Vondráček – 266 084 352 Mgr. Tejkal – 266 084 352 Ing. Černohubý – 266 084 558 Přístroje (nové): Clinac 2100C/D Krajská nemocnice Pardubice: Název pracoviště: Oddělení radiační onkologie Oprava jména: Mgr. K. Kudelka Další fyzik: Mgr. T. Kroulík Radioterapie, a.s. Nový Jičín Adresa: Purkyňova 2138/16, 741 01 Nový Jičín Vybavení: 2 lineární urychlovače Clinac 2100 C/D simulátor Acuity HDR afterloading Varisource Kontaktní adresy: Vedoucí pracoviště MUDr. Jaromír Richter –
[email protected] MUDr. Renata Soumarová –
[email protected] Vedoucí fyzik: Ing. Stanislav Machala –
[email protected] Další fyzici: Ing. Halina Richterová, Mgr. Luboš Homola Webové stránky: www.radioterapie.cz Telefon: 556 794 180 Nemocnice Znojmo: E mail adresa:
[email protected] nebo
[email protected] Primář: MUDr. K. Križan Fax: 515 243 689
NOVÁ LEGISLATIVA A NOVÁ DOPORUČENÍ SÚJB Legislativa a další dokumentace související s oborem radiační onkologie/radioterapie je součástí dříve zmíněných Standardů radiační onkologie/radioterapie, které jsou uvedeny např. na internetových stránkách SROBF, ČSFM nebo v písemné formě ve Sborníku příspěvků z V. ročníku onkologického sympózia Hradecké dny 2004. Jsou tam uvedeny: -
Zákonné normy týkající se podmínek získávání a uznávání způsobilosti k výkonu zdravotnických povolání a činností zdravotnických pracovníků Zákonné normy týkající se používání ionizujícího záření a radiační ochrany Obecné zákony o technických požadavcích, kladených zejména na zdravotnické prostředky, a metrologické předpisy České technické normy Oborové předpisy a doporučení (včetně doporučení SÚJB) Povinná hlášení a zpracování statistických dat Mezinárodní doporučení
V roce 2004 vydal SÚJB v řadě Zavedení systému jakosti při využívání významných zdrojů
ionizujícího záření v radioterapii následující doporučení SÚJB (www.sujb.cz/Dokumenty/Publikace): - Stanovení absorbované dávky v léčbě vnějšími svazky záření, Přílohy, Protokoly - Plánovací systémy pro 3D konvenční radioterapii (vyšlo i tiskem) V roce 2005 umístil SÚJB na internetové stránky (www.sujb.cz/Radiačníochrana/Dokumenty) - Katalog metodik pro zkoušky v radioterapii (informace o tom byla zaslána fyzikům) RADIAČNÍ ONKOLOGIE - OBSAHY Svazek 1, číslo 1, listopad 2001 Současný pohled na radioterapii protonovým urychlovačem: Vaňásek J. Hypertermie – využití v klinické praxi: Volenec K., Hanuš J., Zámečník J. Nepřesnost nastavení během konformní radioterapie karcinomu prostaty: Odrážka K., Vaculíková M., Petera J., Zouhar M., Kyral V., Gebrt M., Kadečka D. Konvenční léčba pokročilých stádií NSCLC – retrospektivní zpracování souboru 156 pacientů: Stejskal J., Odrážka K., Vaňásek J., Jílková V., Illichová E., Šimek J., Jarošová L. Léčba makulární degenerace sítnice zevním ozářením: Vaňásek J., Odrážka K., Medková V., Zouhar M. Portálové zobrazování: Šnobr J. Svazek 2, číslo 1, červen 2002 Kontrolní body buněčného cyklu a jejich vztah ke karcinogenezi: Hlávka A. Technická problematika radioterapie s modulovanou intenzitou rozložení dávky (IMRT): Vaňásek J. Lokální recidivy a vzdálená diseminace u pacientek s karcinomem prsu I. a II. klinického stádia léčených konzervativním chirurgickým výkonem a radioterapií: Soumarová R., Horová H., Růžičková J., Čoupek P., Šlampa P., Šeneklová Z., Petráková K., Budínová M., Horová I. Infrastruktura plánovacích systémů pro externí radioterapii v ČR: Kroutilíková D., Novotný J., Wicha R., Judas L. Zlepšení výsledků protinádorové léčby radioterapií – výběr ze zahraničního tisku: Kovařík J. Svazek 3, číslo 1, červen 2003 Dvě hlavní cesty indukce apoptózy u savčích buněk: Vávrová J., Mereková M., Vokurková D. Samostatná poresekční intersticiální brachyterapie časných stádií karcinomu prsu s využitím HDR afterloadingu: Soumarová R., Perková H., Chrenko V., Žaloudík J., Fait V., Šlampa P. Virtuální simulátor: Hlávka A., Vaňásek J., Kudelka K. Ozáření kalvy s maximálním šetřením mozku: Feltl d., Sedláček A., Kaislerová J., Dubcová H., Gregora E., Kovařík J. Svazek 3, číslo 2, prosinec 2003 Léčba zhoubných nádorů štítné žlázy: Vošmik M., Feltl D., Vítek P., Vižďa J., Odrážka K. Hypertermie – standardní modalita komplexní protinádorové léčby: Kubeš J., Cvek J., Oppl L., Kvěch J., Veselá M., Vrba J. Zajištění kvality radioterapie fotonovými svazky s modulovanou intenzitou (IMRT) – Část 1: 40
Přejímací zkouška komerčního plánovacího systému: Wicha R., Šimíček J., Kroutilíková D. Úskalí boost brachyterapie u karcinomu prsu: Kubecová M., Kovařík J., Žáčková H., Průcha Současný pohled na brachyterapii nádorů prostaty: Gřundělíková R., Kovařík J. Svazek 4, číslo 1, květen 2004 Audity terapeutických rentgenů v ČR: Horáková I., Žáčková H., Šimíček J., Pavlíková I. Zajištění kvality radioterapie fotonovými svazky s modulovanou integritou (IMRT) – Část 2: Vícelamelový kolimátor pro IMRT: Wicha R., Šimíček J., Kroutilíková D. Rozšíření TLD auditu pro lineární urychlovače s multi-leaf kolimátory – pilotní studie: Kroutilíková D., Horáková I., Wicha R., Novák L. Problematika radiačně indukovaných tumorů: Šiffnerová H., Bustová I. Svazek 4, číslo 2, září 2004 Výsledky auditů afterloadingových brachyterapeutických zařízení v ČR: Žáčková H., Horáková I. Neoadjuvantní podání kapecitabinu jako radiosenzibilizátoru u lokálně pokročilého adenokarcinomu rekta – pilotní studie: Kocáková I., Horová H., Špelda S., Kocák I., Čoupek P., Šefr R., Penka I., Svoboda M., Svobodník A., Pacal M., Vyzula R. Samarium – EDTMP – osteotropní radiofarmakum k léčbě bolestivých kostních metastáz: Doležal J. Potřeba jednotné ozařovací dokumentace: Kovařík J.
Prezentace výrobků firmy AGMECO LT, s.r.o.
Zpravodaj Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS J.E.Purkyně Číslo 1/2005 Vyšlo v dubnu 2005 Náklad 220 ks neprodejné Vydala SROBF Redakční rada Zpravodaje SROBF: Ing. Ivana Horáková, CSc. (vedoucí redaktorka) Kontaktní adresa na Zpravodaj: Ing. I. Horáková, SÚRO, Šrobárova 48, 100 00 Praha 10, tel.: 2 67 08 26 77, E-mail:
[email protected] Zpravodaj SROBF na Internetu: www.srobf.cz Sekretariát SROBF: Petra Stejskalová, Kl. onkologie a radioterapie, FN Hradec Králové, Sokolská ul. 581, 500 05 Hradec Králové, tel: 495832176, E-mail:
[email protected]
