P ZITRON 2016/2
Nem a daganattal küzdünk, hanem a betegekért
„A betegeket és a betegséget összességében kell vizsgálni...”
„Az onkológiai ellátás kulcsa a megfelelő kompetenciával és tapasztalattal rendelkező szakemberek szoros együttműködése” Dr. Petrányi Ágota főorvos, Egyesített Szent István és Szent László Kórház
Tisztelt Olvasónk! Az Európai Unió – így Magyarország – egészségügye számára 2016 májusa nagy előrelépést hozott. Az uniós gyógyszerjog változása eredményeként ugyanis a jövőben lehetőség nyílik a speciális radiofarmakonok forgalomba hozatali engedély nélküli előállítására és PET/CT-diagnosztikában történő alkalmazására. Ezzel a változással az onkológia specializálódását, a minél inkább személyre szabott terápiák alkalmazását az onkológiai képalkotó diagnosztika még jobban ki tudja szolgálni, hiszen olyan, egyedi nyomjelzők előállítása valósítható meg gazdaságos körülmények között, amelyek minél pontosabb eredményt mutatnak az adott betegségek progressziója kapcsán, és elősegítik a különböző onkológiai terápiák minél megbízhatóbb nyomon követését. A Pozitron-Diagnosztika Központ az elmúlt években mindent megtett annak érdekében, hogy a jogi lehetőségeket minél hamarabb ki tudjuk használni, és a magyar betegek számára a több mint egy évtizede rutinszerűen használt FDG radiofarmakon mellett modernebb, specializált nyomjelző molekulák is rendelkezésre álljanak. Most azon dolgozunk, hogy a betegek és kezelőorvosaik számára minél szélesebb körben álljanak rendelkezésre a nemzetközi klinikai onkológiai életben már polgárjogot nyert molekulák.
Pontosan ezért vizsgálja az onkológia világát a korábbinál szélesebb spektrumban a Pozitron Magazin
terdiszciplináris megközelítése számunkra is igaz példa, ezért foglalkozunk részletesen az emlő dinamikus PET-vizsgálatával, Tőkés Tímea kolléganőnk feldolgozásában, és ezért tértünk ki az epilepszia és a PET/CT-diagnosztika öszszefüggéseire, dr. Hegyi Márta, a Bethesda Gyermekkórház neurológus főorvosa segítségével. Emellett bemutatjuk az új nyomjelző anyagok lehetőségeit, valamint megismerhetik a radiofarmakonok logisztikájának komplex világát. Reméljük, immár rendszeressé váló magazinunk hozzájárul a minél aktívabb onkológiai párbeszédhez, és a jövő lehetőségeinek közös felkutatásához. A Pozitron Magazin idei második számának olvasásához hasznos időtöltést kívánunk! Budapest, 2016. június
legújabb száma. Ezért készítettük vezető interjúnkat dr. Petrányi Ágota főorvos asszonnyal, hiszen az ő in-
Tóth Gyula Termelési igazgató Pozitron-Diagnosztika Központ
Impresszum 'FMFMŐTT[FSLFT[UŐ;ÚMEJ1ÏUFS 8FCPSWPTt/ZPNEB&MFLUSPQSPEVLU,GU #VEBÚST Kiadja: Pozitron-Diagnosztika Kft., 1117 Budapest, Hunyadi János út 9. Felelős kiadó: Kókay András ügyvezető igazgató, e-mail:
[email protected] "10;*530/NBHB[JOQÏMEÈOZCBO [ÈSU T[BLNBJUFSKFT[UÏTJMJTUÈOKVUFMFHÏT[TÏHàHZJT[BLFNCFS olvasóihoz. A magazin utcai terjesztésre nem kerül.
POZITRON 2016/2.
1
Következtetések Dr. Petrányi Ágotával, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház onkológus-radiológus főorvosával beszélgettünk. – Főorvos asszony, Ön életrajza szerint gépészmérnök, radiológus, sugárterápiás szakorvos és klinikai onkológus. Hogyan használja ilyen széles spektrummal az onkológiai képalkotó diagnosztikát a terápia nyomon követésében? – Mind a klinikai onkológiában, mind a sugárterápiában meghatározó jelentőségű a PET/CT-diagnosztika és annak megfelelő alkalmazása. Intézményünkben elsősorban gasztrointesztinális, nőgyógyászati és urológiai daganatos betegeket kezelünk, valamint megfordulnak nálunk egyéb, pl. fej-nyaki daganatos, tüdőrákos és melanoma malignumos betegek is. Az onkológiai képalkotó diagnosztikára vonatkozó lehetőségeket széles körben kihasználjuk. Mind a fej-nyak, mind a vastagbél és emlődaganatoknál nagy számmal kérünk PET/CT-vizsgálatokat, sőt diagnosztikai segítséget kérünk a vastagbél-, illetve méhnyakrák daganatok stádium meghatározásában is, a kezelési algoritmus pontosabb meghatározása céljából. – Első szakvizsgája radiológia. Ön radiológusként másként látja az onkológiai diagnosztikát, mint más onkológus kollégák? – Talán jobban látom a bennük lévő lehetőségeket és korlátokat is. Radiológus szakvizsgámat 1998-ban szeSF[UFNNFH CFOMFUUFNTVHÈSUFSÈQJÈT T[BLPSWPT NBKE CFO klinikai onkológus. A pozitron emiszsziós tomográfiával a sugárterápiás munkám során találkoztam először, és azóta, hogy ez a modalitás polgárjogot nyert Magyarországon, aktívan alkalmazzuk a napi rutinban. Az onkológiai területen töltött évekkel a hátam mögött talán az a legfontosabb tapasztalat, hogy a beteget és a betegséget összességében kell vizsgál-
2
ni, és nem szabad elfeledkezni arról, hogy a középpontban az embernek kell állnia. – Az onkológiai ellátásban mi a legfontosabb feladata a PET/CT-diagnosztikának? – A daganatok primer felismerésén túl a terápia nyomon követésében mutatkozik meghatározó jelentőségű módszernek a PET/CT-diagnosztika. Erre már évekkel ezelőtt rájöttünk, és a Pozitron-Diagnosztikával közösen végeztünk is olyan klinikai vizsgálatot, amely a kemoterápia hatásainak korai értékelésére koncentrált. Végeztünk egy PET/CT-vizsgálatot az első kezelés előtt, majd a második kemoterápiás kezelés után, és az aktivitásváltozásból azt próbáltuk meghatározni, hogyan reagál a kemoterápiára a daganat. Bár a betegek száma nem volt jelentős, ezért tudományosan megalapozott következtetéseket nem vontunk le, az eredményeink azonban egyértelműen arra utaltak, hogy a PET/CT a terápia előrehaladásának nyomon követésére kiváló diagnosztikai eszköz. A terápia közben végzett PET/CT-vizsgálat fontos azért is, mert időben tudjuk megmondani a betegnek, hogy hatékony-e a kezelés, másrészt fontos a finanszírozónak is ahhoz, hogy hatékonyan tudja a rendelkezésre álló forrásokat elkölteni. – Ezt a szakmai tapasztalatot mely terápiás területeken tudja kamatoztatni? Milyen ellátási kör tartozik Önökhöz? – Az Egyesített Szent István és Szent László Kórháznak országos szempontból is jelentős nőgyógyászati osztálya van, és a két elődintézmény összevonása után egységes onkológiai osztályunk alakult ki, erős
gasztroenterológiai és nőgyógyászati profillal, de osztályunk a nagy ellátási körzetben működő Jahn Ferenc DélPesti Kórház onkológiai ellátója is. Tehát osztályunkra sok helyről, sokféle indikációval érkeznek betegek. Ennek köszönhetően sok-sok klinikus kollégával tartunk fenn napi kapcsolatot, és természetesen nagy gyakorlatunk alakult ki a PET/CT-diagnosztika helyével és szerepével kapcsolatban. – Hogyan látja e terület jelenét és jövőjét? – Egyrészt, újabb nyomjelző molekulákkal kellene szélesíteni a vizsgálati palettát, hiszen az onkológia egyre inkább a specializációról szól. Például a prosztata daganatok esetében szükség lenne a világ számos pontján már végzett specifikusabb vizsgálatokra – amelyek reményeim szerint hamarosan itthon is elérhetőek. Másrészt, ki kellene szélesíteni az egészségbiztosító által finanszírozott lehetőségeket, hiszen számos magyar és nemzetközi adat mutat arra, hogy nem csak az OEP által jelenleg finanszírozott indikációkban van értelme és eredménye a PET/CT-vizsgálatoknak. Ugyanakkor azt is meg kell tanítani az orvosoknak és a betegeknek, hogy a PET/CT nem jolly joker. – Tudatosan kell beszélni az onkológiai diagnosztikáról? – Mi több mint egy évtizede beszélgetünk tudatosan a Pozitron-Diagnosztikával a vizsgálat helyéről és szerepéről. Mint minden diagnosztikai vizsgálatnak, a PET/CT-nek is van álpozitivitása és álnegativitása, és csak a klinikai információkkal együtt értelmezhető heMZFTFO/BHZPOGPOUPT IPHZNFHUBMÈMjuk a pontos helyét az adott betegség diagnosztikájában, és képesek legyünk súlyozni a PET/CT által szolgáltatott POZITRON 2016/2.
Dr. Petrányi Ágota
eredményeket. Ezért nagyon fontos, T[JOUFQØUPMIBUBUMBOBQÈSCFT[ÏE/BHZ biztonságot jelent, hogy fel tudjuk hívni a Pozitron-Diagnosztikát, és meg tudjuk beszélni egymással a részleteket a lelet értékelése, klinikai relevanciája és terápiás konzekvenciája tekintetében.
juk meg a PET/CT helyét a primer diagnózisban, stagingben és a terápia kontrolljában. Ebben pedig nem az a lényeg, hogy mely vizsgálat érhető el a leghamarabb, hanem hogy mi az optimális modalitás és az optimálisan elérhető diagnosztika.
– Bár radiológusként Ön is képes értelmezni a felvételeket… – Az onkológiai ellátás kulcsa a megfelelő kompetenciával és tapasztalattal rendelkező szakemberek szoros együttműködése. Igaz, hogy radiológusként talán jobban tudom értelmezni ezeket a képeket, de az értékelést semmiképpen sem tartanám a feladatomnak, hiszen a PET/CT-diagnosztika önálló szubspecialitás – a leletező szakembernek van olyan tapasztalata, amely hozzásegíti a klinikai onkológust a korrekt döntéshozatalhoz. Ezért minden esetben az a feladat, hogy az adott beteg klinikai információinak birtokában talál-
– Ezzel foglalkozik az onkoteam és a PET Bizottságok. – Ha egy onkoteam jól működik, ha megfelelő az indikáció meghatározása, a PET Bizottságok döntő mértékben egyetértenek a szakmai véleménnyel és a kéréssel. Ezzel együtt fontosnak tartom a külső kontrollt, ami keretek közé szorítja az esetlegesen indokolatlan vizsgálatkéréseket.
POZITRON 2016/2.
– Hogyan látja az onkológia és a diagnosztika közötti jövőbeli együttműködési lehetőségeket? – Talán az egymásra utaltság jellemzi legjobban együttműködésünket. Fontos, hogy a diagnosztika aktívan
foglalkozzon is a PET-diagnosztika fejlődésével, vizsgálati lehetőségeink, az esetlegesen bevezetendő új radiofarmakonokkal még tovább bővüljenek, és az onkológiai diagnosztikában rendszeres továbbképzések valósuljanak meg. Hiszen a szakirodalomban mindig újabb és újabb lehetőségekről, alkalmazási területekről olvasni, jó lenne az egymással való szoros kommunikáció során közösen kitalálni, hogy ezekből melyeket érdemes és lehet itthon bevezetni. Mi érezzük, hogy a diagnoszták számára fontos a klinikai onkológusok tapasztalata, hiszen ők ezeket beépítik tevékenységükbe. De talán az a legfontosabb, hogy beszélgetünk egymással, visszajelzünk a másiknak – hiszen csak így fejlődhetünk közösen. Jó érezni azt is, hogy mindannyian úgy gondoljuk: nem a daganattal Là[EàOL IBOFNBCFUFHFLÏSU/FLJL szeretnénk a lehető legtöbb pozitívumot kihozni ebből a helyzetből.
3
Dr. Lengyel Zsolt
Tüdőszűrés: miért jobb a CT, mint a röntgen? Dr. Lengyel Zsolt nukleáris medicina szakorvost kérdeztük. – Milyen fajta tüdőbetegségeket lehet diagnosztizálni a CT segítségével, amire a röntgen nem képes? – A röntgenvizsgálatok során a kérdéses területről átnézeti, ún. szummációs felvétel készül. A tüdő röntgenvizsgálata általában két irányból, egy elöl- illetve egy oldalnézeti felvételből áll. Az alapvető anatómiai sajátosságokból adódóan a tüdő bizonyos területei (pl: rekeszizom előtti, mögötti, gerinc melletti, tüdőcsúcsi régió) nehezen megítélhetők és akár 1-2 cm-es elváltozások is rejtve maradhatnak, melyek csak később, az egy évvel ezt követő újabb szűrővizs-
4
gálat során kerülnek felismerésre, nagyobb gócokként. A tüdő CT-vizsgálatával a test hosszanti síkjára általában merőleges, ún. rétegfelvételek készülnek, melyek a korszerűbb berendezésekkel a tüdő akár 1 mm-es szeletvastagságú leképezését is lehetővé teszik. Ennek során nem csak a gócos jellegű, de a tüdő egészét érintő, diffúz betegségek (pl. fibrózis) is láthatóvá válnak. – Milyen előnyei vannak, ha a tüdőszűrést CT segítségével végezzük el? – A daganatos betegségek közül a tüdőrák az egyik, amelyik a legtöbb áldo-
zatot szedi. Az elmúlt években, a túlélés tekintetében csekély változás történt a tüdődaganatot illetően. A mellkas röntgen alkalmazható szűrés céljából, de a módszer – az előbb említettek miatt – gyakran nem eléggé hatékony, sőt néhány esetben úgy derül fény daganatra, hogy a páciens 12 hónapon belül történt mellkas röntgen vizsgálata negatív eredményt hozott. Ez adódhat diagnosztikai tévedésből, a daganat gyors növekedéséből, vagy azért mert a daganat a vizsgáló módszer számára nem detektálható. A későn felismert betegség nagymértékben ronthat a beteg túlélési esélyein. Az alacsony dóziPOZITRON 2016/2.
sú tüdő CT-sugárterhelése egyébként a valamennyiünket érintő éves háttérsugárzásnak kb. a fele. – Hogy segít abban a tüdőszűrés CTvel, hogy időben felfedezzük a tüdőrákot? – A tüdőrák annak ellenére a leggyakoribb daganatos megbetegedés hazánkban, hogy az egyik leginkább elkerülhető betegség, hiszen kialakulásában bizonyítottan a dohányzás az egyik fő rizikótényező. Előfordulása korábban férfiakra volt jellemző, azonban az utóbbi évtizedekben a nők körében is gyakori beUFHTÏHHÏWÈMU"/FN[FUJ3ÈLSFHJT[UFSBEBUBJT[FSJOUÏWFOUFLÚ[FM honfitársunknál fedezik fel ezt a kóros elváltozást. A tüdőrák korai felfedezése javíthat a túlélési esélyeken, ebben az alacsony dózisú tüdő CT jelentős javulást idézhet elő. A felfedezett gyanús góc szoros követésére, illetve – ha a technikai feltételek adottak – szövettani mintavételére a CT egyaránt lehetőséget biztosít. – Milyen egyéb diagnosztikai vizsgálatokkal lehet még kimutatni a tüdőrákot? – A tüdőrák diagnosztikájában a PET/CT nem csak a korai felismerésben játszik szerepet, számos egyéb célból is alkalmazható. A vizsgálat segítségével lehetőség van annak eldöntésére, hogy a más vizsgálat során felfedezett tüdőárnyék milyen eséllyel jó- vagy rosszindulatú. Ennek ismerete alapvető jelentőségű annak eldöntéséhez, hogy szükség van-e egyáltalán
Szív mögötti góc a CT-felvételen
POZITRON 2016/2.
szövettani mintavételre, és amennyiben igen, megjelölhető annak pontos helye. Mivel teljes test vizsgálat történik minden esetben, meghatározható a daganat kiterjedése, illetve kizárhatók egy vizsgálattal az esetleges távoli áttétek. A PET/CT-vel szerzett többletinformációk irodalmi adatok alapján, rosszindulatú tüdőbetegségeknél az esetek 46 százalékában változtatták meg a korábban megállapított stádiuNPUÏTT[È[BMÏLCBONØEPTÓUPUUBL a korábban javasolt kezelésen. (forSÈT4FMU[FS FUBM +/VDM.FE Az adatok megdöbbentőek, hiszen a PET/CT-vel szerzett eredmények minden második betegnél befolyásolták a további kezelést. Fontos azonban azt is megemlíteni, hogy a tüdőrák nem egységes betegség, jelenleg az orvostudomány több mint húsz fajtáját ismeri. A betegség két fő típusa a kissejtes és a nem-kissejtes tüdőrák, ezek kezelése és a gyógyulás esélyei is eltérőek. – Mi a különbség a kétfajta tüdőrák között? – A kissejtes tüdőrák agresszív, gyors növekedésű daganat, mely nevét a mikroszkópos megjelenéséről (zabszemsejtes) kapta, az összes daHBOBU NJOUFHZ ÈU BEKB " NÈsik csoport a nem kissejtes tüdőrák, melynek három alcsoportja ismert, az adenokarcinóma, a laphámrák és a nagysejtes rák, melyek a nagyobb háOZBEPU NJOUFHZPULÏQWJTFMJL – A bizonyítottan rákos elváltozást a tüdőben milyen módszerekkel lehet
kezelni? Segít a kezelési folyamat felépítésében a PET/CT-vizsgálat? – A rosszindulatú tüdődaganatok kezelésében a műtét, a kemoterápia, illetve a besugárzás egyaránt szóba jöhet, ezt általában a pontos szövettani diagnózis, és a betegség stádiuma együttesen határozza meg. A PET/CT-vizsgálat egyaránt fontos szerepet tölthet be a pontos stádium meghatározásban (pl. távoli áttét van-e), valamint a kezelés utáni betegkövetésben. Ez utóbbi a betegség kiújulásának korai és megbízható kimutatását jelenti. Fontos megjegyezni, hogy a tüdőrák az a betegség, ahol a PET/CT-vel történő besugárzás-tervezés a legjobban használható. – Milyen gyakorisággal javasolt a tüdőszűrés CT-vel? Mi az ajánlás a tüdőrákos betegek PET/CT-vizsgálatát illetően? – Az alacsony dózisú tüdőszűrés fokozott rizikójú (dohányos, vagy arról leszokott páciensek) esetében évente javasolt. Amennyiben a CT kóros eltérést jelez, a további karakterizálását néhány hónapos kontroll, vagy mintavétel segítheti. Fontos megjegyezni, hogy a tüdőben véletlenszerűen talált gócok legnagyobb hányada jóindulatú elváltozás, melyek évenkénti ellenőrzése elegendő. A tüdőrákos betegek PET/CT-vizsgálatára a kezelőorvos tesz javaslatot, a betegség lefolyásának függvényében, nagy nemzetközi szervezetek erre vonatkozó irányelvei alapján.
Alacsony dózisú CT-felvétel
5
Dinamikus PET/CT-vizsgálatok emlődaganatokban A klinikumban a PET/CT-vizsgálatok túlnyomórészt onkológiai indikációban történnek. A PET/CT-képalkotás során leggyakrabban használt pozitron sugárzó izotóp a 18F-fluor izotóp, mely kiválóan alkalmas a glükózt helyettesítő glükóz analógok, köztük a fluoro-dezoxi-glükóz (FDG) jelzésére. Az FDG kivételes hatékonysága nagyban köszönhető a tumorsejtek megváltozott glükóz metabolizmusának. A glükóz fiziológiás körülmények között piruváttá alakul a glikolízis lépésein keresztül, hypoxiás körülmények között ebből laktát képződik. A daganatsejtek normoxia esetén is előnyben részesítik a laktát útvonalat, ez az ún. Warburgeffektus. A Warburg-effektust számos jelátviteli útvonal segíti, egyben az olyan onkogének aktivációja is, mint pl. az AKT, mely stimulálja a HMàLØ[USBOT[QPSUFSFLFU (-65
növeli azok kihelyeződését a membránba és serkenti a hexokináz enzim aktivitását, mely belépteti a glükózt a glikolízisbe (hasonlóan az inzulin és a hypoxia hatásához). A hypoxia indukált faktor „útvonal” daganatokra jellemző overregulációja felelős emellett az anaerob glikolízis enzimeinek aktivációjáért és emeli a glükóz transzporterek expresszióját is. Mindezek alapján a daganatsejtek aerob körülmények között is fokozott glükózfelvételét FDG segítségével in vivo vizualizálhatjuk. [1,2]. Az FDG-t, a glükóz strukturális analógját a GLUT transzporter felveszi, majd a hexokináz enzim foszforilálja. A foszforilált FDG azonban már nem szubsztrátja a GLUT transzporternek, de nem vehet részt a további reakciókban sem, mivel a C-2 pozícióból a 18F jelenléte miatt hiányzik az oxigénatom. A legtöbb tumorsejtben a glükóz6-foszfatáz enzim aktivitása csökkent vagy hiányzik, így a visszaala-
6
Dr. Tőkés Tímea
kulás FDG-vé extrém lassan megy csak végbe (1. ábra). Ezáltal az FDG csapdába esik a sejtben, pozitront emittálva bomlik, melyet az annihilációs kölcsönhatást követően a PET készülék detektál. [1,3,4] A PET/CT-vizsgálatok értékelésére a legegyszerűbb módszer a kvalitatív értékelés, mely egyszerű vizuális analízissel történik. Mindazonáltal a PET/ CT-vizsgálatok legfőbb előnye a radiofarmakon-felhalmozódás pontos mérésének lehetősége az emberi szervezetben. A szövetek FDG-felvételének kvantifikálására több lehetőség kínálkozik. A mindennapi gyakorlatban standardizált időintervallum után végezzük az adatgyűjtést (ún. statikus PET/CTvizsgálatok). A statikus vizsgálatokat szemikvantitatív módszerekkel értékelhetjük: a szövetek aktivitáskoncentrációját a teljes szervezetben történő egyenletes eloszlás elméleti értéké-
hez viszonyítjuk az ún. standard felvételi hányados (Standardized Uptake Value, azaz SUV) meghatározásával. Az arany standard kvantifikáció előfeltétele az ún. dinamikus leképezés, mely a radiofarmakon beadásától kezdődő adatgyűjtést jelent. Ennek értékelése során matematikai modellek segítségével határozható meg egy adott szövetben a radiofarmakon halmozás-kinetikája az eltelt idő függvényében. Ez a módszer a szöveti eloszlás abszolút jellemzését teszi lehetővé, azonban csupán egy régiót, a PETkamera axiális látóterébe eső területet DN LÏQF[MF ÓHZOFNT[PMHÈMtat információt a radiofarmakon teljes testben mutatott eloszlásáról, valamint igen komplex értékelési módszert és T[PGUWFSFTIÈUUFSFUJHÏOZFM< > A dinamikus FDG-PET/CT-adatgyűjtés során a radiofarmakon intravénásan, a vizsgálóasztalon kerül beadásra, így a „nulladik” időpillanattól detektálható az FDG-eloszlása a szövetben, a malignus elváltozás halmozás-dinamikája leképezhető. A számolás alapját az FDG eloszlásának kompartmentes modellje adja (1. ábra). A dinamikus adatgyűjtés során a radiofarmakon arányát vizsgáljuk a vérplazma kompartmentben (melyhez vagy reguláris artériás mintavételezést és direkt meghatározást végzünk, vagy a képalkotás során a bal kamrában mért aktivitás alapján kalkuláljuk a plazmaaktivitást) és a szöveti kompertmentben. A szöveti kompartment további cserekompartmentből (FDG-intracellulárisan) és metabolikus kompartmentből POZITRON 2016/2.
(FDG-6-foszfát alak) áll. [6] A dinamikus képalkotás során meghatározható paraméterek az FDG influxot és effluxot leíró sebességi állandók. Ezek a K1, mely a GLUT-1 transzporter működésének sebességi állandója, azaz az FDG kapillárisokból (plazmakompartmentből) a sejtbe, vagyis a cserekompartmentbe történő felvételét jellemzi. A k2 az ezzel ellentétes effluxot írja le. A k3 a hexokináz működését, azaz az FDG FDG-6-foszfáttá alakulását modellezi a metabolikus kompartmentben. A k4 által jellemzett folyamat, azaz a glükóz-6-foszfatáz aktivitás elenyésző az FDG fiziológiás metabolizmusában. A Ki a teljes nettó FDG-influx aránya. [6,7] Emellett, amennyiben ismerjük az adott szövet ún. „lumped constant”sát (LC) − mely az FDG és a glükóz közötti különbséget írja le a szöveti felvétel és transzport tekintetében egy specifikus szövetben vagy tumortípusban − és a beteg vércukorértékét, tehát a keringő cukor mennyiségét (Cglc), meghatározható az adott daganat metabolikus cukorfelhasználása (MRglc) is. [6,7] A paraméterek közti összefüggést az alábbi egyenlettel írhatjuk le:
A dinamikus PET/CT-képalkotást elsőként a kutatásban, legfőképpen a központi idegrendszer vizsgálataiban, a neurotranszmitterek in vivo működésének modellezésében alkalmazták [6]. Onkológiai indikációkban a dinamikus PET/CT-képalkotás még gyerekcipőben jár, kérdéses, hogy az FDG-felvétel abszolút kvantifikálása és a radiofarmakon felvétel kompartmentmodellben meghatározott sebességi állandói, különösen az FDG influx mértéke bír-e prediktív vagy prognosztikus jelentőséggel. A saját vizsgálataink tárgyát képező emlődaganatok esetén már a statikus PET/CT-képalkotással nyert tapasztalatok alapján is elmondható, hogy a PET/CT-vel nyerhető információkat nagyban befolyásolja a daganat biológiai viselkedése. Az emlődaganatok szövettani típusát tekintve POZITRON 2016/2.
1. ábra: Az FDG felvétel kétkompartmentes modellje [7]
kiemelendő, hogy a duktális karakterű tumorok alkalmasak az FDG-PET/ CT-képalkotásra, míg a lobuláris, illetve mucinózus tumorok FDG felvétele jellemzően alacsony. A magasabb grádus és a daganatok mitotikus aktivitása, illetve a proliferációs ráta szignifikánsan összefügg az FDG-felvétel mértékével. A biológiai szubtípusokat tekintve elmondható, hogy a tripla negatív – különösen a bazális típusú tumorok – és a Her2-pozitív daganatok FDG-felvétele lényegesen magasabb, mint a hormon pozitív tumoroké, az ösztrogén negativitás pedig önmagában is korrelál a magasabb FDGfelvétellel. [8,9] Ezeket az összefüggéseket a dinamikus vizsgálatokhoz végzett betegszelekció során biztosan figyelembe szükséges venni. A staging céljából végzett statikus képalkotással egy időben kivitelezhető dinamikus vizsgálatok a hisztológia szolgáltatta prediktív és prognosztikus faktorok mellé olyan új biomarkereket hozhatnak be a mindennapi gyakorlatba, melyek nagyban segíthetik a daganatok in vivo karakterizálását és így a terápia tervezést is [4]. Emlődaganatok esetében a lokálisan előrehaladott tumorok lokoregionális stagingjében és a távoli áttétek detektálásában az FDG-PET/ CT előnye vitathatatlan. A konvencio nális képalkotással szemben BMUÚCCOZJSPLDTPNØNFUB T[UÈ[JTU ÏT BM UÚCC UÈvoli metasztázist képes a módszer detektálni. Restaging vizsgálatok te-
kintetében az FDG-PET/CT önmagában utánkövetésre nem javasolt, de metasztázis klinikai gyanúja esetén, a távoli szervi és nyirokcsomó áttétek detektálásában leírt magas érzékenysége miatt potenciálisan alLBMNB[BOEØLÏQBMLPUØFMKÈSÈT< 12]. Emellett az FDG-PET/CT legnagyobb jelentősége a terápiás válasz mérésében van. A PET/CT-képalkotással végzett válaszmérés előnye, hogy a gyógyszer indukálta morfológiai változásokat gyakran megelőzik a daganatban létrejövő metabolikus változások, melyek leképezésével korábban vizsgálhatjuk a tumor reakcióját a kezelésre [13]. Kemoterápia esetén az FDG-PET/CT igen szenzitívnek bizonyult a pCR előreKFM[ÏTÏCFO ¦ FHZ CFUFH BEBUBit feldolgozó metaanalízis alapján − a WJ[THÈMBU T[FO[JUJWJUÈTÞ PTTQFDJmDJUÈTÞ PTQP[JUÓWQSFEJLUÓW 117 ÏTOFHBUÓWQSFEJLUÓW ÏSUÏLLFM /17 CÓS " OZJSPLDTPNØL FTFUÏO B T[FO[JUJWJUÈT WPMU PT/17NFMMFUU<>"EJOBNJkus képalkotás legnagyobb jelentősége a staging mellett éppen a terápiás effektus mérésében lehet, mivel több citotoxikus ágens közvetlenül a hexokináz és a GLUT-1 expresszió csökkentésével – vagy közvetetten, a glikolízis szabályozási útvonalaira hatva lehetetleníti el a tumorok fő anyagcsere útvonalának működését, melyre a sebességi állandók, azaz az FDG-influx és foszforiláció ütemének változásából következtethetünk.[7]
7
2. ábra: A primer tumor és a bal kamra területén elhelyezett VOI szolgáltatja a kinetikai analízis alapparamétereit. Az A ábrán az óramutató járásával egyezően a primer tumor magasságában axiális, coronális és sagittális átmetszetek láthatóak, jelölve a VOItumor helyzetét. B ábra: ugyanez a bal kamrai VOIwhole blood tekintetében.
A jelenlegi kutatások fő célja tehát a dinamikus vizsgálatok elhelyezése a diagnosztikus palettán, saját kutatócsoportunk emlődaganatok esetében vizsgálja ezt a kérdést. Tekintettel arra, hogy a vizsgálat időigényes és költséges, a Pozitron-Diagnosztika Központban zajló vizsgálataink célja, hogy egy jól definiált betegcsoport esetén az eddigi nemzetközi eredményekből kiindulva tovább vizsgáljuk, bírnak-e a dinamikus vizsgálatok során meghatározott kinetikai paraméterek kellően robosztus prediktív és prognosztikai értékkel, különösen primer szisztémás terápia esetében. Célunk, hogy különböző biológiai tulajdonságú emlődaganatokban is értékeljük a dinamikus vizsgálat hatékonyságát, így szűkítve még jobban a modalitással célzottan vizsgálható betegek körét, ahol az eredmények klinikai relevanciával bírnak majd. A dinamikus képalkotás kivitelezése során a betegek a rutin statikus vizsgálatokra jellemző dózisban kapják meg az FDG-t. A tracer intravénás beadása a vizsgálóasztalon UÚSUÏOJL NFH QFSD " EJOBNJLVT leképezés a tracer injektálását köWFUŐ QFSDJH UBSU B 1&5$5 WJ[Tgálóasztalán mindvégig mozdulatlanul fekvő beteg esetében. A PET adatgyűjtés folyamatosan történik (ún. „list mode”) rögzített ágypozíció mellett, mely során a tumor területén halmozódó radiotracer aktivitás-koncentrációját regisztráljuk. A
8
PET képrekonstrukció része az alkalmazott időablakok hosszának kijelölése. Az első néhány percben a gyors változások követésére igen röWJE JMMFUWFNÈTPEQFSDFTBCMBkok használata tűnhet célszerűnek, azonban ez nehézséget okozhat a kiértékelés során. Mivel a radiofarmakon inkjektálását követő első percben a primer tumor területén még igen alacsony az aktivitás, így a rövid időszeletekből rekonstruált képek rendkívül zajosak, mely nehezíti a VOI helyes kijelölését, és a szöveti idő-aktivitás görbe korai pontatlanságához vezethet. A korai frame-ek átlagolásával – melyre a legtöbb szoftver lehetőséget kínál – ez a pontatlanság tapasztalataink alapján korrigálható az időbeli felbontás számottevő degradálása nélkül.
A 2. és 3. ábrán a Pozitron-Diagnosztika Központban végzett dinamikus PET/CT-vizsgálatainkból mutatunk be egy esetet. A dinamikus vizsgálatokat a PMOD szoftver W ;àSJDI 4WÈKD TFHÓUTÏHÏvel értékeltük. A primer tumort jellemző szöveti idő-aktivitás görbék felhasználásával a PMOD szoftver ún. FDG-eloszlásra vonatkozó kétkompartmentes modelljét kiválasztva meghatároztuk a kívánt kinetikai paramétereket (K1, k2, k3, Ki) (3.ábra). A dinamikus vizsgálatok esetén a betegszelekció alapja egyrészt technikai, tehát a vizsgálatra alkalmas, kooperációra képes beteget kell kiválasztanunk, másrészt a szövettan és morfológia alapján a képalkotásra megfelelő daganatokat kell azonosítanunk. A PET/CT-vizsgálatokat tekintve a kizárási kritérium a klausztrofóbiás beteg, illetve a kooperációra képtelen beteg. Dinamikus vizsgálat esetében különösen fontos, hogy a CFUFH QFSDFU WBHZ BLÈS UÚCCFU a vizsgálóágyon mozdulatlanul fekve tudjon tölteni (így pl. reumatológiai betegség, discus hernia, izületi panaszok relatív kontraindikációi lehetnek a vizsgálatnak). A dinamikus vizsgálat egyik legfontosabb limitáló tényezője a hosszas vizsgálati idő alatt sokszor jelentőssé váló mozgási műtermékek esetleges jelenléte. Külön nehézség, hogy az emlőre az akaratlan mozgás mellett a légzési mozgásból adódó műtermékek is fokozottan kihatnak. A daganatok morfometriáját tekintve kieme-
3. ábra. A szöveti idő-aktivitás görbék az idő függvényében ábrázolják a dinamikus képalkotás során detektált szöveti aktivitást. Sárga görbe: bal kamrai vér idő-aktivitás görbéje; zöld pontok: a daganatban mért szöveti aktivitás; kék görbe: az erre illesztett kompartment modell görbéje
POZITRON 2016/2.
MFOEŐ IPHZ B EBHBOBU MFHBMÈCC mm-es kell, hogy legyen, ennél kisebb tumorméretnél a parciális térfogathatás negatívan befolyásolhatja a mérési eredményeket. Fontos kritérium továbbá a daganatok szövettana és biológiai viselkedése (ld. fent). Preferálandó, hogy a daganat invazív duktális carcinoma legyen. Biológiai szubtípus szempontjából a tisztán luminális A típusú daganatok FDG-aviditása kisebb, így általában nem kandidánsai a PET/CT-vel végzett dinamikus képalkotásnak sem. A dinamikus képalkotás a lokálisan előrehaladott emlődaganatokban a primer szisztémás terápiára adott válasz direkt, in vivo mérésében lehet a legelőnyösebb, ahol a korai eredmények alapján igen hatékonynak bizonyult, még alacsony pre-terápiás FDG-felvételt mutató EBHBOBUPL FTFUÏCFO JT <> " TFbességi állandók és az FDG influx mértéke az irodalmi adatok alapján prediktív illetve prognosztikus jelentőséggel bírhat a neoadjuváns terápia esetén patológiai komplett remisszió elérése valamint a hosszabb betegségmentes és teljes túlélés szempontjából [16-19]. A sebességi állandók tekintetében a primer szisztémás terápiát követő alacsony Ki és K1 a patológiai komplett remisszióra prediktívek [17-19]. A túlélést tekintve a Ki és K1 kezelés hatására bekövetkező változása, pontosabban a terápiát követően is perzisztáló magasabb sebességi állandók öszszefüggnek a kedvezőtlenebb betegségmentes és teljes túléléssel < > " MFHNFHGFMFMŐCC DÏMDTPport a PST terápiára alkalmas, aktív tumormetabolizmust mutató daganatok lehetnek. Ezt a betegcsoportot jól definiálja a proliferációs markerek magas szintje [16,18]. Az eddigi vizsgálatok alapján a K1 és k2-vel jellemzett folyamatok (FDG felvétele és leadása) dominálnak a magas proliferációs aktivitású primer daganatokban. Prediktív a kedvezőbb tumorválaszra, ha a Ki/K1 hányados közelebb áll a nullához, mint az egyhez, azaz ha az FDG fluxusának sebességét döntően a foszforiláció lépése határozza meg [19]. A magas POZITRON 2016/2.
kezelés előtti SUV mellett a Ki értéke is magasabb ER negatív, high grade daganatokban, melyek magas osztódási potenciált mutatnak [17]. Mivel nem ismerjük az emlőszövetben az FDG és glükóz metabolikus rátája közti kapcsolat egzakt LC-jét, így az MRFDG = Cglc x Ki egyenletet alkalmaztuk az FDG-metabolikus rátájának leírására az adott szövetCFO NPMNJOHT[ÚWFU <>"[ MRFDG meghatározása tehát nem veszi figyelembe a LC értékét, így az MRGlu-val nem azonos érték, csupán az FDG metabolikus rátáját jellemzi. Mindazonáltal Mankoff eredményei alapján az MRFDG alacsony aránya prediktív a kedvező terápiás válaszra, és a hosszabb betegségmentes túlélésre [21]. Összefoglalva a dinamikus PET képalkotásnak emlődaganatok esetében a terápiás válasz mérésében lehet jelentősége a mindennapi gyakorlatban. Az irodalmi adatok és saját kutatásaink alapján is elmondható, hogy a dinamikus FDG-PET/ CT-vizsgálatok alkalmasak az FDGfelvétel pontos kvantifikálására, így új prediktív és prognosztikai markerek lehetőségét hordozzák. Az FDGinflux sebessége és az MRFDG prediktív a kedvező patológiai válaszra, és irodalmi adatok alapján összefügg a kedvezőbb prognózissal is. A dinamikus vizsgálatok kivitelezése azonban időigényes, így fontos pontosan definiálnunk azt a betegcsoportot, ahol alkalmazásuk a legkedvezőbb haszon/kockázat aránnyal jár. Irodalomjegyzék 1. Standard Operation Procedures for PET/ CT: A Practical Approach for Use in Adult Oncology. IAEA Human Health Series No.26. International Atomic Energy Agency, Vienna, 2013. 2. Warburg O, Wind F, Negelein E. (1929) The metabolism of tumours in the body. J Gen Physiol 6; 519-30. 3. Phelps, M. E. PET physics, instrumentation, and scanners. Springer Science+Business Media LLC, New York, USA. 2006. 4. Weber WA, Schwaiger M, Avril N. Quantitative assessment of tumor metabolism using FDG-PET imaging. Nucl Med Biol (2000) 27:683-687. 5. Boellaard R. Standards for PET image acquisition and quantitative data
analysis. J Nucl Med (2009) 50 Suppl 1:11S-20S. 6. Morris E D, Endres C J, Schmidt K C, Christian B T, Muic R J and Fisher R E. Kinetic Modeling in Positron Emission Tomography. In Wernick M N and Aarsvold J N (szerk). Emission Tomography. The Fundamentals of PET and SPECT. Elsevier Academic Press, San Diego, California, USA. 2004; 499-540. 7. Kelloff GJ, Hoffman JM, Johnson B, Scher HI, Siegel BA, Cheng EY, Cheson BD, O’Shaughnessy J, Guyton KZ, Mankoff DA, Shankar L, Larson SM, Sigman CC, Schilsky RL, Sullivan DC. Progress and promise of FDG-PET imaging for cancer patient management and oncologic drug development. Clin Cancer Res (2005) 11:2785-2808. 8. Groheux D, Espie M, Giacchetti S, Hindie E. Performance of FDG PET/CT in the clinical management of breast cancer. Radiology (2013) 266:388-405. 9. Buck AK, Schirrmeister H, Mattfeldt T, Reske SN. Biological characterisation of breast cancer by means of PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31 Suppl 1:S80-87. 10. Groheux D, Giacchetti S, Delord M, Hindie E, Vercellino L, Cuvier C, Toubert ME, Merlet P, Hennequin C, Espie M. 18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory breast cancer: comparison to conventional staging. J Nucl Med (2013) 54:5-11. 11. Groheux D, Hindie E, Delord M, Giacchetti S, Hamy AS, de Bazelaire C, de Roquancourt A, Vercellino L, Toubert ME, Merlet P, Espie M. Prognostic impact of (18)FDG-PET/CT findings in clinical stage III and IIB breast cancer. J Natl Cancer Inst (2012) 104:1879-1887. 12. Krammer J, Schnitzer A, Kaiser CG, Buesing KA, Sperk E, Brade J, Wasgindt S, Suetterlin M, Schoenberg SO, Sutton EJ, Wasser K. (18) F-FDG PET/CT for initial staging in breast cancer patients Is there a relevant impact on treatment planning compared to conventional staging modalities? Eur Radiol (2015) 25:2460-2469. 13. Duch J, Fuster D, Munoz M, Fernandez PL, Paredes P, Fontanillas M, Guzman F, Rubi S, Lomena FJ, Pons F. 18F-FDG PET/CT for early prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36:1551-1557. 14. Wang Y, Zhang C, Liu J, Huang G. Is 18F-FDG PET accurate to predict neoadjuvant therapy response in breast cancer? A meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2012) 131:357-369. 15. Koolen BB, Vrancken Peeters MJ, Wesseling J, Lips EH, Vogel WV, Aukema TS, van Werkhoven E, Gilhuijs KG, Rodenhuis S, Rutgers EJ, Valdes Olmos RA. Association of primary tumour FDG uptake with clinical, histopathological and molecular characteristics in breast cancer
9
patients scheduled for neoadjuvant chemotherapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39:1830-1838. 16. Doot RK, Dunnwald LK, Schubert EK, Muzi M, Peterson LM, Kinahan PE, Kurland BF, Mankoff DA. Dynamic and static approaches to quantifying 18F-FDG uptake for measuring cancer response to therapy, including the effect of granulocyte CSF. J Nucl Med (2007) 48:920-925. 17. Dunnwald LK, Doot RK, Specht JM, Gralow JR, Ellis GK, Livingston RB, Linden HM, Gadi VK, Kurland BF, Schubert EK, Muzi M, Mankoff DA. PET tumor metabolism in locally advanced breast cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy: value of static versus kinetic measures of fluorodeoxyglucose uptake. Clin Cancer Res (2011) 17:2400-2409.
18. Partridge SC, Vanantwerp RK, Doot RK, Chai X, Kurland BF, Eby PR, Specht JM, Dunnwald LK, Schubert EK, Lehman CD, Mankoff DA. Association between serial dynamic contrast-enhanced MRI and dynamic 18F-FDG PET measures in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. J Magn Reson Imaging (2010) 32:1124-1131. 19. Tseng J, Dunnwald LK, Schubert EK, Link JM, Minoshima S, Muzi M, Mankoff DA. 18F-FDG kinetics in locally advanced breast cancer: correlation with tumor blood flow and changes in response to neoadjuvant chemotherapy. J Nucl Med (2004) 45:1829-1837. 20. Dunnwald LK, Gralow JR, Ellis GK, Livingston RB, Linden HM, Specht JM, Doot RK, Lawton TJ, Barlow WE, Kurland BF, Schubert EK, Mankoff DA. Tumor
metabolism and blood flow changes by positron emission tomography: relation to survival in patients treated with neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. J Clin Oncol (2008) 26:4449-4457. 21. Mankoff DA, Dunnwald LK, Gralow JR, Ellis GK, Charlop A, Lawton TJ, Schubert EK, Tseng J, Livingston RB. Blood flow and metabolism in locally advanced breast cancer: relationship to response to therapy. J Nucl Med (2002) 43:500-509.
Tőkés Tímea, Dank Magdolna, Semmelweis Egyetem Onkológiai Központ Kajáry Kornélia, Lengyel Zsolt Pozitron-Diagnosztika Központ
Évente tízezer adag A Pozitron-Diagnosztika Központban nem csak a legtöbb PET/CT-vizsgálatot végzik Magyarországon, hanem intézményünkben található az ország legnagyobb FDG radiofarmakon ellátó laboratóriuma is. E tevékenység műszaki és logisztikai hátterét mutatjuk be. Központunkban egy évben több mint F[FS EBHBOBUPT CFUFH WJ[THÈMBUra alkalmas FDG radiofarmakont állítunk elő, amelynek egyik felét saját PET/CT-vizsgálatainkhoz használjuk fel, másik fele pedig kiszállításra kerül partnereinkhez. A központunkban működő ciklotron teljesítménye akár azt is lehetővé tenné, hogy ebből a központból lássuk el a magyar PET/CT-központok döntő részét. A klinikai gyakorlatban leginkább használt PET-izotóp a fluor-18. Ezt az izotópot az oxigén-18-as stabil izotópjából állítjuk elő nagyenergiájú protonokkal történő besugárzással ciklotronban. A fluor-18 izotópot kémiai úton egy cukorszármazékhoz kötjük, így jön létre belőle az FDG, azaz a [18F]fluoro-dezoxiglükóz. Az elkészült fluor-18-at sugárvédelmi szempontból megfelelően árnyékolt csővezetéken juttatjuk a ciklotronból a tisztatérben elhelyezett sugárvédett izolátorokba, ahol a FDG kémiai szin-
10
Protongyorsítás indul a budapesti ciklotronban
tézise lezajlik, illetve ebből az intravénásan beadható injekciós oldat elkészül. Ezeket a műveleteket automata szintézismodulok, illetve félautomata töltőgépek végzik el.
A kész radiofarmakont megfelelő sugárvédelemmel kell kezelni. Minden egyes elkészült gyártási tételből egy mintának minőségellenőrzésen kell átesnie, és ezzel párhuzamoPOZITRON 2016/2.
Készül az radioaktív injekció
san az anyag szállítása is elkezdődik. A szállítást követően a felhasználó dóziskalibrátorban elvégzi az adott betegre való adag kimérését, amely CFUFHFOLÏOU ÈUMBHPTBO .#R dózist tartalmaz, és jellemzően automata injektáló berendezés adja be a páciensnek. " nVPS J[PUØQ QFSDFT felezési ideje gazdaságosan legfelKFCCØSÈTUÈWPMTÈHÞT[ÈMMÓUÈTUUFT[ lehetővé, így autóval valamivel az országhatáron túl, repülővel pedig akár Belgrád távolságáig is szállítható a radiofarmakon. A szállítás során a néhány milliliter FDG-radiofarmakont tartalmazó ampulla ólomtokba kerül, amelyet belehelyezünk egy 3-4 cm ólommal körbevett kézi szállítókonténerbe. Az akár LJMØTÞMZÞT[ÈMMÓUØLPOUÏOFSBLÚ[ÏQkategóriás méretű személyautó sofőrjétől legtávolabbi pontjára kerül, így kezdődik meg a szállítás. Mivel a radiogyógyszerek veszélyes anyagnak minősülnek, minden esetben jelezni kell a járművön a veszélyes áru szállítás tényét, amelyet a radiogyógyszer dózisteljesítményétől függően, I., II. vagy III. veszélyességei osztályba sorolunk be, és adjuk át a gyógyszert az ilyen készítmények pontos és biztonságos célba juttatására specializálódott, külső POZITRON 2016/2.
szállító partnerünknek. A sofőrök feladata nem gyorsan, hanem a megadott időre pontosan és biztonságosan eljuttatni az FDG-radiofarmakont a PET/CT központokba. Intézményünk az elmúlt években a magyar PET/CT-központok mindegyikébe szállított, és rendszeresen partnereink a magyar határhoz közel lévő intézmények is. A Pozitron-Diagnosztika Központ által gyártott FDG-radiofarmakonunk, a PozitronScan-FDG márkanévvel ellátott
injekciós készítmény Magyarországon kívül Szlovákiára és Romániára is érvényes európai uniós forgalomba hozatali engedéllyel rendelkezik. A kecskeméti, szegedi és pécsi PET/CT-központok mellett néha szállítunk a budapesti OITI-ben, illetve a Debreceni Egyetemen található PET/CT központokba, korábban szállítottunk Kaposvárra, és nemzetközi partnereink között megtalálható a nagyváradi, újvidéki és kassai PETdiagnosztikai központok is.
FDG radiofarmakon szállításra előkészítve
11
Magisztrális radiofarmakonok Dr. Tóth Gyulát, a Pozitron-Diagnosztika Központ termelési igazgatóját a nyomjelző molekulák jövőjéről kérdeztük. o.JMZFOWÈMUP[ÈTUKFMFOUB[ IPHZ májusától lehetőség nyílik speciális radiofarmakonok forgalomba hozatali engedély nélküli előállítására? – Ezzel a változással vizsgálati lehetőségeink nagymértékben kitágulnak, hiszen központunkban a leggyakrabban használt FDG (fluorodezoxiglükóz) radiofarmakon mellett több modern, speciális nyomjelzőt tudunk majd felhasználni a PET/CT-diagnosztikában. – Hogyan csoportosítják ezeket a nyomjelző molekulákat? – Gyógyszerészeti szempontból három nagyobb csoportot különböztetünk meg: a más partnerek számára is előállított radiofarmakonokat, amelyeket törzskönyveztetni kell és forgalomba hozatali engedélyt kell kérni rájuk; a klinikai vizsgálatokba bevont, diagnosztikai célú radiofarmakonokat, amelyek engedélyezése és használata szintén egyszerűsödni fog a közeljövőben, valamint a magisztrálisan előállított radiofarmakonokat, amelyeket csak helyben használunk fel. &[VUØCCJLBUFHØSJBB[ BNJÈQrilis 1-től bekerült a magyar gyógyszerkönyvbe, így mostantól a fogalom hivatalosan létezik. – Milyen jellemzőkkel bírnak a magisztrális radiofarmakonok? – A magisztrális radiofarmakonok klinikai vizsgálata már korábban megtörtént, így be lehet őket vonni a klinikai rutindiagnosztikába, vagy akár terápiába is, de a kis esetszámú felhasználás miatt gazdaságilag nem indokolt törzskönyveztetésük. E molekulák általános jellemzője a nyomjelzésükre felhasznált izotópok rövid felezési idején túl az, hogy csak egy nagyon szűk indikációs körben hasznosak, abban viszont
12
igen jelentős, néha más eljárással nem is kiváltható klinikai előnnyel bírnak. – Felhasználásuk milyen klinikai előnyökkel jár? – Az FDG egy általános, a glükóz anyagcserét nyomjelző radiofarmakon, amely a daganatos kórképek döntő többségében korrekt módon képes jelezni a betegség progreszszióját, segítségével nagy pontossággal tudjuk megállapítani a terápia hatékonyságát. Ám számos olyan kórkép van, amelynél a daganatsejtek szokásostól eltérő viselkedése miatt nem ad megfelelő eredményt. Az elmúlt években világszerte jelentős kutatásokat folytattak e vizsgálati területek lefedésére, és olyan diagnosztikai módszertant alakítottak ki, amelyet a Pozitron-Diagnosztikában is tudunk a jövőben alkalmazni.
FDG radiofarmakon
– Milyen fejlesztésre van szükség? – Bár radiokémiai laborunk az ország legmodernebb ilyen létesítményeinek egyike, az új radiofarmakonok előállítása jelentős beruházásokat és fejlesztéseket igényel. Radiokémiai laboratóriumunkat egy új forrófülke sorral kell bővíteni, be kell szerezni a megfelelő izotópgenerátorokat, szintézismodulokat és analitikai műszereket, amelyeken el lehet végezni a szükséges radiokémiai kutatás-fejlesztési feladatokat, illetve az új radiofarmakonok magisztrális előállítását. Több százmilliós nagyságrendű beruházásra van szükség, de megvalósulásával kibővülhet az indikációs kör, bizonyos kórképek sokkal pontosabb módszerrel lesznek vizsgálhatóak. – Mely daganattípusoknál várható előrelépés? – Több ilyen izotóp, például gallium-68 vagy szén-11 tartalmú nyomjelzők állíthatóak elő a jövőben magisztrális radiofarmakonként, de a fluor-18 jelzett molekulák felhasználása is sokkal könnyebbé válik. A legnagyobb reményünk egy gallium-68 izotóppal jelzett molekulában van, az FDG ugyanis nem a legjobb radiofarmakon a prosztata tumorok esetében. Az elmúlt években kifejlesztett gallium-68 izotóppal jelölhető peptidszármazék azonban a prosztata specifikus membrán antigénhez (PSMA) kötődik, így specificitása sokkal magasabb, és QÏMEÈVM/ÏNFUPST[ÈHCBONÈSUÚCC éve használják a klinikumban a prosztata daganatok diagnosztikájára. De szóba került még a 18F-FET, azaz fluoroetil-tirozin aminosav származék, amelyet agyi tumorok esetén érdemes alkalmazni, illetve lehetőségünk nyílna F-18 jelzett DOPA, vagy más Ga-68 jelzett, neuroendokrin eredetű tumorok kimutatására alkalPOZITRON 2016/2.
talatok, úgy szélesedik az indikációs terület, úgy jelennek meg az új nyomjelzők, illetve a meglévő nyomjelzők új diagnosztikai indikációi. – Mennyire járnak előttünk a tőlünk nyugatra lévő intézetek? – Mivel a radiofarmakonok humán célú felhasználása korábban Magyarországon forgalomba hozatali engedély megszerzéséhez volt kötve, az FDG-n kívül gyakorlatilag nem volt gazdaságos a törzskönyvezési eljárás lefolytatása és a forgalomba hozatali engedély fenntartása egyetlen más PET-radiofarmakon esetén sem. Az Európai Unió tőlünk nyugatabbra lévő számos országában ezeket a nyomjelzőket évek óta a GRPP, azaz a radiofarmakonokra vonatkozó helyes gyógyszergyártási gyakorlat irányelveit követve ugyan, de forgalomba hozatali engedély nélkül tudták használni a PET-központok. Mi most megpróbáljuk ezt a hátrányt behozni, és a már klinikai rutinban alkalmazott speciálisabb nyomjelzőkön túl olyan új molekulák kutatásában részt venni, amelyeknek egyelőre nincs klinikai múltja.
Dr. Tóth Gyula
mas radiofarmakon előállítására is. De ugyanez vonatkozik az 18F-FLT (fluorotimidin) elnevezésű nyomjelzőre, amely proliferációs markerként használható, illetve a 18F-MISO-ra (fluoromizonidazol), amellyel hipoxiális állapotok mutathatóak ki. Több olyan 1&5SBEJPGBSNBLPO WBO BNJ /ZVHBU Európában már elterjedt, ugyanakkor eddig itthon a jogi korlátok miatt nem tudtuk felhasználni őket. – Mit nyújthat egy új radiofarmakon például a prosztata daganat terápiájában? POZITRON 2016/2.
– Az eddig használt módszerekkel a prosztata daganattal diagnosztizált betegekben lévő távoli áttétek csak részben, vagy egyáltalán nem is voltak kimutathatók. Viszont az új, gallium-68 jelzett nyomjelzővel, mivel ez a vegyület az áttétekben is nagy számban jelen lévő PSMA-hoz kötődik, a viszonylag kis méretű távoli áttéteket is nagy pontossággal tudjuk azonosítani. A tapasztalatok szerint abban az esetben van értelme az ilyen vizsgálatnak, ha a betegnek a prosztata eltávolítása után is emelkedett PSA-szintje van. Persze, ahogy gyűlnek a nemzetközi tapasz-
– Miért fontos a Pozitron-Diagnosztika Központ számára a kutatás? – Hosszú távon gondolkodunk. Szakmánk iszonyatos sebességgel fejlődik, egyre-másra jelennek meg az újabb és specializáltabb nyomjelző molekuMÈL/ZJMWÈOWBMØ IPHZB['%(NÏHKØ ideig a legfontosabb radiofarmakon marad a PET diagnosztikában, ahol éppen ennek a radiofarmakonnak köszönhetően ma az onkológiai indikációk kapják a vezető szerepet. Viszont tudjuk, hogy vannak olyan speciális indikációk, nem csak az onkológia, de akár a neurológia, vagy a kardiológia területén is, ahol az FDG nem megfelelő molekula. E speciális területeken számtalan megoldást fejlesztettek ki az elmúlt években, amelyek egy részét a lesújtó magyar morbiditási adatok miatt fontos átültetni a magyar egészségügy világába. Az új nyomjelzők adaptációja mellett pedig nem titkolt szándékunk, hogy a PozitronDiagnosztika lépést tartson a nemzetközi szakmai elittel.
13
PET/CT és epilepszia Dr. Hegyi Mártával, a Bethesda Kórház Gyermek Neurológiai Osztály főorvosával a PET/CT-diagnosztika és az epilepszia sebészet kapcsolódási pontjairól beszélgettünk. – Főorvos asszony, az epilepszia terápiájában hogyan tudnak segíteni a képalkotó diagnosztikai módszerek? – Az epilepszia műtéti gyógyítása akkor lehetséges, ha sikerül megtalálni az epilepszia kiindulásáért felelős gócot. Erre a rohamok lezajlásának pontos ismerete, az elektrofiziológiai eredmények, a neuropszichológiai adatok, a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok, illetve a funkcionális képalkotó vizsgálatok eredményei alapján lehet következtetni. Például, az EEG vizsgálatok videóval regisztrálva, jó közelítéssel mutatják a roham indulását, ám ez csak az agyfelszínről ad felvilágosítást. A mélyben zajló folyamatok funkcionális képalkotó vizsgálatokkal ábrázolhatóak. Amenynyiben ezek eredménye egybeesik a strukturális képalkotó vizsgálatokkal,
Dr. Hegyi Márta
jó eséllyel válik rohammentessé a beteg. Ha viszont a strukturális képalkotó vizsgálatok nem egyértelműek, a PET/CT-vizsgálat segíthet meghatározni a roham kiindulási zónáját. Ilyen esetekben további invazív, agyfelszíni EEG-vizsgálattal lehet pontosítani az epileptogén agyi területet.
Jobboldali féltekei kiterjedésű agykérgi fejlődési rendellenesség, az FDG PETen féltekei hipometabolizmus formájában ábrázolódik (Pozitron-Diagnosztika, dr. Lengyel Zsolt). Gyógyszeres terápiára rezisztens epilepsziát tartott fenn. A műtét óta rohammentes.
14
– Hol játszhat még szerepet az epilepszia ellátásában a PET/CT? – Vannak olyan epilepszia típusok, amelyek nem egy körülírt rendellenességhez köthetőek, hanem egész féltekéhez. Ilyen például a Rasmussen encephalitis, a Sturge-Weber szindróma, vagy féltekei kiterjedésű hipoxiás ischaemiás károsodás. Ez esetben a súlyos epilepszia műtéti megoldása a féltekei agykéreg alámetszése: dekonnexiója. A PET/CT-vizsgálat ilyenkor a károsodott oldal funkcionális állapotát valamint az ép oldal funkcionális megtartottságát hivatott megítélni.
– A PET/CT primer segítség vagy az epilepszia pontos meghatározásában segít? – A PET/CT jellemzően nem a differenciáldiagnosztikában nyújt segítséget, hanem amikor már úgy ítéljük meg, hogy műtétre kerülhet a beteg, az epilepszia kiindulásáért felelős góc azonosításában támogatja a megfelelő terápiát. Jelentős nehézsége viszont, hogy a PET/CT eltérés, ami általában hipometabolizmus, nem esik feltétlenül egybe az epileptogén területtel. Van, hogy ölelkezik vele, van, hogy mellette helyezkedik el, sőt lehetnek távolabbi területek, amikor az egymással funkcionális kapcsolatban lévő agykérgi területek ugyanolyan hipometabolizmust mutatnak, mint az eredeti epileptogén terület. – Mely betegcsoportok számára érhetőek el ezek a vizsgálatok? POZITRON 2016/2.
Illusztráció az FDG PET fontosságához. A strukturális képalkotó vizsgálat (MR – SE MRKK, dr. Barsi Péter) kétoldali homloklebenyi fejlődési rendellenességet mutatott, a funkcionális képalkotó vizsgálat (FDG PET – Pozitron-Diagnosztika, dr. Szakáll Szabolcs) pedig kijelölte az epilepszia kiindulásáért felelős területet körülírt hipometabolizmus formájában. A gyermek műtétre került, 8 éve rohammentes.
– Az OEP indikációs listája szerint e kórképben 18 éves kor alatt lehet alkalmazni PET/CT-vizsgálatot, amelyhez általában gyorsan hozzá is jutunk. Természetesen a többi PET/CT-indikációhoz hasonlóan itt is PET Bizottság dönt, amely tapasztalataink szerint minden esetben felelősségteljes döntést hoz, de mivel tagjai elsősorban onkológusok és sugárterápiás szakemberek, a vizsgálatkérésben a referáló neurológusok felelőssége az átlagosnál magasabb. – Milyen együttműködés alakult ki a Pozitron-Diagnosztikával? – A Központtal kiváló az együttműködésünk, ami még a kilencvenes évekre, a debreceni időkre nyúlik vissza. Közel két évtizede, amikor a debreceni Atommagkutató Intézetben munkába állt az első PET-kamera, Lengyel Zsolték munkacsoportjával kezdtünk el együtt dolgozni, ami azóta is tart. A magyarországi gyermek epilepszia sebészet megalapítója /FVXJSUI.BHEPMOBGŐPSWPTBTT[POZ a Bethesda Kórház munkatársa indikálta az első PET-vizsgálatokat. Szoros együttműködés alakult ki a Debreceni Egyetem, az ATOMKI és a Bethesda Kórház között. Az elmúlt két évtizedben közel kétszáz epilepsziás gyermekbetegünk volt, akinél PET-vizsgálattal pontosítottuk a műtéti területet. Márpedig ehhez megPOZITRON 2016/2.
lehetősen nagy rutin kell, hiszen az összes többi vizsgálat értékelése és a PET/CT-vizsgálat eredményei együttesen szükségesek a minél pontosabb műtéti indikációhoz. A műtéteket jellemzően Bognár László profeszszor végzi a Debreceni Egyetemen. – Szoros partnerségben dolgoznak? – Mi minden esetben azt kérjük, hogy a jelentős szakmai rutin miatt a PozitronDiagnosztkába küldjék a epilepsziás gyermekbetegeket. A képanyagot a lelettel együtt hamar megkapjuk a Központtól, és a szöveges vélemény mellett a képi anyagot mi magunk is átnézzük, hogy össze tudjuk vetni a többi képalkotó vizsgálattal az eredményt.
A kétes elváltozások esetén sugárterápiás szakemberekkel, PET/CT-specialistákkal konzultálunk. – A megfelelő diagnosztikával, majd az azt követő műtéttel milyen eredményeket sikerül elérni? – Magyarországon évente több ezer új epilepsziás beteget, közöttük több száz gyermekbeteget ismerünk fel. A betegek rezisztens a gyógyszeres terápiára, és ezen esetek többségében érdemes elvégezni a műtéti kivizsgálást. A megfelelő indikációval elvégzett műtétek döntő mértékben sikeresek, és a gyermekek teljes gyógyulásához vagy állapotuk jelentős javuláshoz vezet.
Mivel közelíthető meg az epilepszia kiindulási területe?
15
Immunterápia és PET/CT Egy évvel ezelőtt indította útjára a Pozitron-Diagnosztika azt a szimpózium sorozatot, amely az egyes daganattípusok és a PET/CT-diagnosztika öszszefüggéseit dolgozza fel a téma meghatározó előadóival. Május elején nagy sikerű szakmai szimpóziumot szerveztünk az immunterápia és a PET/CT-diagnosztika együttműködéséről. Több mint harminc kolléga jelent NFH NÈKVT ÏO B 1P[JUSPO Diagnosztika Központ előadótermében, hogy végighallgassa Liszkay Gabriella professzor asszony, Gálffy Gabriella és Lengyel Zsolt továbbképző előadásait az immunterápia és a PET/CT-diagnosztika közötti együttműködés legfrissebb szakmai eredményeiről. A kifejezetten új, az onkológia egyre több ágát átjáró új terápiás modalitás, az immunterápia szerepe hónaprólhónapra erősödik. Az első előadásban prof. dr. Liszkay Gabriella, az Országos Onkológiai Intézet Onkodermatológiai Osztályának osztályvezető főorvosa az előrehaladott melanoma immunterápiájáról beszélt.
Az immunterápia szerepe hónapról-hónapra erősödik
Immunterápia és melanoma Prof. dr. Liszkay Gabriella kifejtette: az immunterápia különösen fontos szerepet játszik a melanoma kezelésében, ugyan évtizedeken keresztül nem létezett túlélést meghosszabbító immunterápia, dacára annak, hogy a tudomány a melanomát mindig is immunogén daganatnak tartotta, ennek ellenére az előrehaladott melanoma kezelésében immunterápia korábban gyakorlatilag nem létezett. &HÏT[FOJH BNJLPSKFMFOUŐT változás következett be: egyszerre két terápiás modalitás is megjelent a melanoma kezelésében: a célzott terápia és az immunterápia. Megjelent az ipilimumab és a vemurafenib terápia, ezt azóta kilenc további hatóanyag megjelenése követte, így ma már 11, az FDA által elfogadott terápia áll rendelkezésünkre a betegség kezelésében. A két modalitás
közötti különbség lényege: a célzott terápiától azonnali hatás várható a melanoma regressziójában, az immunterápia pedig hosszan tartó hatást eredményez – azoknál a betegeknél, akik reagálnak rá. Előadásában Liszkay professzor asszony áttekintette a népszerűbb immunterápiák hatásmechanizmusát és az Országos Onkológiai Intézetben megvalósult tucatnyi klinikai vizsgálat tapasztalatai alapján meghatározta, az optimális terápiához mennyi mindent kell elemezni. A megfelelő terápia kialakításához figyelembe kell venni: – BRAF státuszt – Tumortömeget – Érintett szervi lokalizáció számát – A progresszió dinamikáját – Agyi metasztázist – ECOG státuszt
16
– LDH szintet – Laboratóriumi leleteket – Komorbiditásokat, hogy a beteg számára leghasznosabb immunterápiát kiválaszthassuk. Immunterápia és tüdőrák Dr. Gálffy Gabriella, a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikájának docense a tüdőrák immunterápiás kezelésének részleteibe avatta be a hallgatóságot. Kiderült, a tüdőSÈLDÏM[PUUUFSÈQJÈTLF[FMÏTÏSF óta van lehetőség, de immunterápiás kezelése csak az elmúlt évben vált lehetővé. CFOLÚ[FMF[FSUàEŐSÈLPT beteg élt Magyarországon, közöttük NBKEOFNÞKCFUFH"[ÞKFTFUFLben az adenokarcinoma részaránya MBQIÈNTFKUFTUàEŐSÈLB[FTFUFL POZITRON 2016/2.
Több mint harminc kolléga vett részt a szimpóziumon
B LJTTFKUFT UàEŐSÈL B[ FTFUFL B$ÏM[PUUUFSÈQJÈTLF[FMÏT óta, kizárólag adenokarcinomában áll rendelkezésre. A tüdőrák terápiájának megértésében fontos elkülöníteni az egyes ráktípusokat, melyek két alaptípusa a dohányzással összefüggő és nem a dohányzással összefüggő karcinogenezis. A tapasztalatok alapján az adenokarcinoma jellemzően nem a dohányzással függ össze, a laphám és a kissejtes tüdőrák esetén a dohányzás és a daganat közötti összefüggés egyértelműen fennáll. A docens asszony kitért az immun-onkológia jelentőségére is. Ahogy az immunrendszer hatásosan és hatékonyan küzd a szervezetet ért fertőzésekkel szemben; úgy immunfolyamatok részt vehetnek tumorellenes aktivitásokban is. A daganatok kifejleszthetik azt a mechanizmust, amelynek segítségével az immunrendszer nem ismeri fel őket. Az immun-onkológia a tumorkutatás olyan innovatív megközelítése, melynek középpontjában az a hosszú távú koncepció áll, hogyan lehet fokozni az immunválaszt a daganatok elleni küzdelemben. A nagy áttörést az immun-onkológia dohányzással összefüggő karcinogenezisre vonatkozó terápiájának létrejötte jelenti, elsősorban azért, mert a tüdődaganatos kórképekben POZITRON 2016/2.
az immunterápia mellékhatás spektruma sokkal szűkebb, mint a kemoterápiáé. Gálffy Gabriella előadása végén aláhúzta: a kezelések mellékhatás profilját minden esetben szem előtt kell tartani, ugyanis nem lehet hatékony a kezelés, ha a beteget a terápia mellékhatása miatt elveszítjük. A beteget és betegségét együtt kell kezelni. „Hiszen mi egy beteget kezelünk, és nem csak egy készítményt alkalmazunk.” Immunterápia és PET/CT Dr. Lengyel Zsolt záró előadásában a PET/CT-diagnosztikában betöl-
Dr. Lengyel Zsolt
tött korrekt helyét és szakmai szerepét mutatta be – az elmúlt évek Pozitron-Diagnosztikában összegyűlt tapasztalatai alapján. Mivel az immunterápia nem klasszikus citotoxikus terápia vagy sugárterápia, ezért a képalkotó diagnosztika is ezektől eltérő szerepet tölt be a terápia egyes szakaszaiban. Az immunterápia nem a daganatot célozza, hanem az immunrendszert modulálja, ezért az immunterápia során egyáltalán nem azokat a válaszokat látjuk képalkotó diagnosztikával, amit más esetekben. Viszont az eddigi tapasztalatok és a nemzetközi evidenciák azt mutatják, hogy a PET/CT különösen hasznos az immunterápia sikerességének megítélésében. PET/CTvel ugyanis már az első, terápia utáni vizsgálatnál fel tudjuk ismerni a mellékhatásokat. Az immunterápiával kezelt betegek diagnosztikájánál különösen fontos a klinikum és a diagnosztika együttműködése, a szakmai lehetőségek pontos ismerete, és az adott immunterápia diagnosztikájával kapcsolatban összegyűlt szakmai tapasztalatok. A terápia pontos megítéléséhez a diagnosztikai partnernek ismernie kell a terápiás válaszok mintázatait, lehetőségeit, és ez alapján kell megítélni, valamint leírni a terápiás előrehaladást. Például az ért fontos a közvetlenül a terápia végén és legalább négy héttel később elvégzett PET/CT-vizsgálat, hogy a valódi progressziótól el tudjuk különíteni az egyes granulomaszerű reakciókat és a szerveknél megjelenő egyéb halmozásokat, valamint fel tudjuk ismerni a toxikus mellékhatásokat. A PET/CT-diagnosztika fejlődésével, új, speciális PET-nyomjelzők közeli jövőben történő megjelenésével pedig még szélesebb körben még szélesebb immunterápiás körben, még pontosabban lehet megítélni. Lengyel Zsolt úgy vélte, az immunterápiák hatásának lemérésére egyértelműen a hibrid módszerek (PET/CT, PET/MR) preferálandók, és ennek oka nem a terápiás hatás minél korábban történő azonosítása, hanem a mellékhatások minél korábbi felismerésének lehetősége.
17
MEGHÍVÓ Tisztelt Doktornő, Tisztelt Doktor Úr!
Nemek harca a rákkal; A PET/CT diagnosztika az emlő- és prosztata daganatokban címmel akkreditált tanfolyamot szervezünk, melyre Önt is szeretettel meghívjuk. A tanfolyam időpontja: 2016. szeptember 30. péntek oØSBLÚ[ÚUU A tanfolyam helyszíne: Pozitron-Diagnosztika Központ, 1117 Budapest, Hunyadi J. út 9. (Díjmentes parkolási lehetőség az intézmény udvarában) Akkreditációs pont: 14 A tanfolyamra a jelentkezés történhet: 1. az OFTEX honlapján: SE-TK/2016.II/00157 kódszámú akkreditált tanfolyam. Az OFTEX honlapján a jelentkezési határidő: 2016. szeptember 23. 2. vagy a www.pet.hu honlapon A tanfolyam célcsoportja: 1. klinikai onkológia, 2. nukleáris medicina, 3. radiológia, TFCÏT[FU TVHÈSUFSÈQJB VSPMØHJB
ELŐADÁSOK o o o o o o o o o o
18
"[FNMŐSÈLLPST[FSşUFSÈQJÈKÈOBLMFIFUŐTÏHFJ Dr. Dank Magdolna PhD, egyetemi docens "[FNMŐSÈLLPST[FSşTFCÏT[FUF Dr. Mátrai Zoltán PhD, osztályvezető főorvos 4;Ã/&5 1&5$5WJ[THÈMBUBMLBMNB[ÈTBBQSPT[UBUBSÈLLF[FMÏTÏCFO Dr. Ágoston Péter Zoltán PhD "LBT[USÈDJØSF[JT[UFOTQSPT[UBUBSÈLÏTLF[FMÏTF Dr. Géczi Lajos PhD 4;Ã/&5 3PCPUTFCÏT[FUBSÈLÏTQSPT[UBUBSÈLLF[FMÏTÏCFO Dr. Szabó János Ferenc PhD, urológus főorvos 1&5$5B[FNMŐSÈLEJBHOPT[UJLÈKÈCBO Dr. Lázár Máté 1&5$5BQSPT[UBUBSÈLLJWJ[THÈMÈTÈCBO Dr. Szakáll Szabolcs PhD Tesztírás Várjuk szeretettek a tanfolyamra!
POZITRON 2016/2.
Kitekintő EGY JOBB MEGOLDÁS AZ ÁTTÉTES PROSZTATARÁK KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJÁRA A hagyományos képalkotó diagnosztikai módszerekkel csak korlátozottan vagyunk képesek felismerni az áttétes prosztatarákot. A gyors és pontos terápia érdekében a korábbiaknál jobb képalkotó módszert kell találni. A The +PVSOBMPG/VDMFBS.FEJDJOBT[BLGPMZØirat januári számában egy tanulmány bemutatta, hogy a PSMA antigént megcélzó F-18-DCFBC nyomjelzővel készített PET/CT-vizsgálat sokkal hatékonyabb, mint a jelenleg használt diagosztikai módszerek. A prosztatadaganatok döntő többsége érinti a PSMA-szintet. A magas PSMA-szint összefüggésben áll a metasztatikus szórással. A Johns Hopkins Medical Institutions kutatói csapata az F-18-DCFBC-vel végzett PET/CT-vizsgálatokat hasonlította öszsze a hagyományos képalkotó modalitásokkal, így a Tc-99-MDP csontszcintigráfiával, valamint a kontrasztos mellkas-has-kismedence CT-vizsgálatokkal. A tanulmányban 17 beteg lézióanalízisét végezték el, és kiderült, hogy nagyobb számban volt képes lézióFMFN[ÏTSF QP[JUÓWUBMÈMBU
NJOUB hagyományos diagnosztikai módszeSFL QP[JUÓW UBMÈMBU " OZJSPLDTPmókban, csontokban és zsigeri szervekben a DCFBC PET-vizsgálat sokkal nagyobb szenzitivitásúnak bizonyult a prosztatadaganat-áttétek felismeréséCFO
NJOUBIBHZPNÈOZPTNØET[FSFL Dr. Steve Cho, a tanulmány levelező szerzője, a University of Wisconsin nukleáris medicina professzora úgy vélte, e munka adatai, más PSMA PET-ről szóló tanulmányok eredményeivel együtt, megmutatják a PSMA antigént célzó PET/CT-vizsgálatok fontosságát a metasztatikus prosztatarák esetében. A prosztatadaganatok metasztázisainak jobb felismerése az F-18-DCFBC-vel, a második generáPOZITRON 2016/2.
PSMA-vizsgálat hormon nélkül és hormonnal
ciós F-18-DCFPyL radiofarmakonnal, valamint a Ga-68 alapú, alacsony molekulasúlyú PSMA PET nyomjelzővel, potencálisan lehetővé teszi a korábbi felismerést és az áttétek pontosabb azonosítását. A jövőben, Cho szerint, a PSMAalapú PET-képalkotás kiválóan meg fogja mutatni a molekuláris képalkotás erejét és lehetőségeit a prosztatadaganat tumorszöveteinek célzásában és kimutatásában, és nagymértékben bővíteni fogja a daganatellenes terápia képalkotó diagnosztikai eszköztárát. Forrás: The Journal of Nuclear Medicine A MÁJTUMOROK KIÚJULÁSÁNAK ELŐREJELZÉSE AZONNALI, POSZT-ABLÁCIÓS PET/CT-VIZSGÁLATTAL &HZGSJTT B+PVSOBMPG/VDMFBS.FEJ cine online kiadásában publikált tanulmány szerint a lokalizált májtumor
abláció után közvetlenül FDG radiofarmakonnal elvégzett PET/CT-vizsgálat sokkal hatékonyabb, mint a kontrasztos CT-vizsgálat a tumor kiújulásának előrejelzésében. Korábbi tanulmányok azt mutatták, hogy a PET/CT hatékony diagnosztikai eszköz a kezelés sikerének vagy kudarcának megítélésében akkor, ha három hónappal az abláció után végzik el. Korábban viszont azért nem javasolták a három hónapos időablak előtt, mert az abláció gyulladást eredményez. Dr. Francois Cornelis és kolMÏHÈJ B /FX :PSLJ .FNPSJBM 4MPBO Kettering Cancer Center munkatársai szerint „az abláció utáni hisztológiai változások a nekrózis központi zónáját, valamint a körülött elévő gyulladt területet érintik. Az abláció által érintett gyulladásos folyamatok FDGradiofarmakon felvétele fals pozitív értékeléshez vezethet a májtumor kapcsán.” A gyulladáshoz kapcsolódó problémák elkerülése érdekében Cornelis és csapata közvetlenül a májtumor abláció után végezte el a PET/CTvizsgálatot, valamint a kontrasztos CT-vizsgálatot, majd ezeket egy évvel később összevetették a klinikai és képalkotó diagnosztikai adatokkal. A kutatási eredmények szerint a közvetlenül az abláció után elvégzett kontrasztanyagos CT-vizsgálat QPOUPTTÈHB FTFU
IBB[ egy éves tumor kiújulást vizsgáljuk a kutatásban részt vevő betegeknél. Ezzel szemben a PET/CT-vizsgálat QPOUPTTÈHB WPMUBWJ[Tgált eseteknél. „Az azonnali PET/CT-vizsgálat a 12 hónapos máj metasztázis ablációs siker pontos előrejelzője, és jobb, mint az azonnali kontrasztos CT-vizsgálat. E tanulmány további fontos kutatások alapját teremti meg, amelyek előrejelezhetik és előzetesen validálhatják a patológiai változásokat és az onkológiai eredményt” – foglalták össze a szerzők. Forrás: molecularimaging.net
19
MEGHÍVÓ A Pozitron – Diagnosztika Központ a Magyar Pszichofarmakológusok Társaságának partneri közreműködésével
A pszichiátria és a szomatikus orvoslás kapcsolatai címmel tanfolyamot rendez, amelyre tisztelettel meghívja Önt és munkatársait Helyszíne: Pozitron-Diagnosztika Központ, 1117 Budapest, Hunyadi J. út 9. Időpont: 2016. november 11. péntek
PROGRAM
"1&5NşLÚEÏTFÏTBMLBMNB[ÈTJUFSàMFUFJ Dr. Lengyel Zsolt PhD, főorvos "1&5T[FSFQFBHZØHZT[FSGFKMFT[UÏTCFO Dr. Berecz Roland PhD "$BSEJP$5IFMZFBLBSEJPMØHJBJEJBHOPT[UJLÈCBO Dr. Kerecsen Gábor PhD, főorvos 1&5ÏT$BSEJP$5IFMZT[ÓOJCFNVUBUÈTB Dr. Lengyel Zsolt PhD, Dr. Kerecsen Gábor PhD
Büfé ebéd
#JPNBSLFSFLBEJBHOPT[UJLBJÏTUFSÈQJÈTGPMZBNBUPLCBO Dr. Péter László PhD, főorvos "QT[JDIJÈUSJBJÏTLBSEJPMØHJBJCFUFHTÏHFLLPNPSCJEJUÈTBÏTLÚ[ÚTSJ[JLØGBLUPSBJ Dr. Sidó Zoltán PhD főorvos 1T[JDIPGBSNBLPMØHJBJÏTLBSEJPMØHJBJLPNFEJLÈDJØHZBLPSMBUJWPOBULP[ÈTBJ Dr. Kovács Gábor főorvos Diszkusszió
A rendezvény akkreditálásra került: 14 kreditpont (célcsoport: belgyógyászat, háziorvostan, igazságügyi pszichiátria, kardiológia, radiológia) A részvétel 50 főSÏT[ÏSFMFIFUTÏHFT BKFMFOULF[ÏTTPSSFOEKÏCFO+FMFOULF[ÏTJIBUÈSJEŐOPWFNCFS Regisztrálás az OFTEX honlapon, kódszám: SE-TK/2016.II/00121 A tanfolyam ingyenes. Parkolást biztosítunk.
20
POZITRON 2016/2.
