Dr. Kincses Gyula egészség gészség--politológus
Kincses Gyula 2016. március
1/17
Kincses Gyula
Az alapellátás átalakításáról
• Ezer oka van annak, de nem lesz harangozó se (következő ábra). • Az egy orvos – egy praxis alapú működés fenntarthatatlan:
Kincses Gyula
Az alapellátás változtatásának szükségszerűsége
– A szükséges és korszerű orvosi tudás nem birtokolható egy személy által, – és a szükséges korszerű orvosorvos-technika nem működtethető költségköltség hatékonyan egy orvos által. – Az alapellátás megnövekedett, sokrétű feladatait (egészségfejlesztés, általános és célzott szűrés, gondozás/Chronic Disease Management, Management, gyógyítás, betegútbetegútmenedzsment stb.) egy orvos már nem tudja ellátni, – ezen feladatok jó része nem orvosi feladat, hanem erre képzett szakdolgozó dolga. – Ezért team munka és korszerű ellátásellátás-szervezés nélkül nem teremthető meg • az ellátás hatékonysága, • a preventív – gondozási szemléletű munka. – A gate keeper funkció valós ellátása csak egyes szakorvosi feladatoknak az alapellátásba integrálásával érhető el.
• Ezért a csoportpraxis (nem praxisközösség!) alapú működésé a jövő. Kincses Gyula 2016. március
2/17
A dolgozó háziorvosok 40,1%-a már 2014-ben 60 éven felüli volt, és 10% se volt a negyven éven aluliak aránya. A helyzet azóta romlott.
A „normál” korfa Kincses Gyula 2016. március
3/17
Forrás: OALI
Kincses Gyula
A háziorvosok kormegoszlása
• • • •
Kincses Gyula
Az alapellátás jövőképe Nem lehet egységes, „egyen” rendszerben gondolkodni. Kényszerűen fel kell adni az „egy falu - egy orvos” modellt. Az alapellátásban megnő a nem orvos egészségügyi dolgozók szerepe. A meghatározó forma a csoportpraxis lesz, lesz, de – a jól működő praxisokat nem szabad bántani, – erőszakos TSZ TSZ--esítés helyett támogatott evolutív modell, azaz • önkéntes, • elsősorban ott jön létre, ahol a hiány miatt már nem fenntartható a hagyományos praxis rendszer,
– speciális ellátási formák kellenek a halmozottan hátrányos területeken, – más alapellátási formákat is támogatni kell, pl. szakgondozói praxisok. • Ki kell találni, hogy mi lesz az egészségügyben település szinten az „alap alap--szervízpont szervízpont”,”, pl.: „egészségpont” prevenciós és ellátásszervező szakdolgozóval, „egészségbusz”, egészségegészség-automata stb. Kincses Gyula 2016. március
4/17
Kincses Gyula 2016. március
háziorvosi rendszer
5/17
szakellátás
szakorvosi feladatok
alapellátás
praxis, praxisközösség
szakellátás települési szint
Javasolt állapot
alapellátás
Jelen helyzet
kis/mikrotérségi szint
csoportpraxis, integrált alapellátás
Kincses Gyula
Az alapellátás szükséges változása
Kincses Gyula
A praxisközösség és a csoportpraxis különbsége Praxisközösség
Csoportpraxis
• A praxisközösség (orvos) tagjainak kompetenciája azonos, • ezért a praxisközösség kompetenciája se magasabb, mint az egy háziorvosé. • A betegnek valamelyik csoportcsoport-tag orvos a háziorvosa. • Előnyök:
• A csoportpraxisban különböző képesítésű és feladatú egészség egészség-ügyi szakszemélyzet együttesen nyújt egy emelt kompetenciájú alapellátást, • ezért a praxisközösség kompeten kompeten-ciája magasabb, mint az egy háziorvosé. • A betegnek a csoport a háziorvosa, de lehet személyes kapcsolatkapcsolat-tartója. • Többlet előny:
– közös gazdálkodás, üzemeltetés, – közös műszerek, – közös szakdolgozói gárda miatt jobb ellátás (lásd svájci modell). Kincses Gyula 2016. március
6/17
– helyben nyújtott definitív ellátás, – nagyobb ellátás ellátás--biztonság.
Kincses Gyula
Miért a csoportpraxis? 1.
Nagyobb területi egységben működő alapellátás esetén magasabb kompetenciaszint biztosítása indokolt.
2.
A szakellátások rutintevékenységeinek bevonása esetén van valós esély a definitív ellátásra az újtípusú alapellátásban.
3.
Az alapellátásból kieső orvosorvos-tömeg pótlása csak a szakorvosoknak az alapellátásba való átlépésével lehetséges. Praxisközösség esetében: –
alacsonyabb szintű tevékenységi körbe nem szívesen megy ki szakorvos az alapellátásba,
–
ha az alapellátás nem válik emelt szintűvé, magasabb kompetenciájúvá, akkor a kiürülő szakellátás omlik össze.
Kincses Gyula 2016. március
7/17
• Belátható időtávon belül az alábbi formák együttélésére kell felkészülni:
Kincses Gyula
A közeljövő alapellátása
– A hagyományos szóló praxisok – Közös háttérszolgáltatással (EFI vagy TESZI) támogatott szóló praxisok („a svájci modell” lebutított változata) – Szakgondozási praxisok (egy konkrét krónikus betegségtípusban szenvedők ellátásra szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal is bővítve) – Praxisközösségek – Csoportpraxisok – TEK nélküli, legálisan kiegészítő átalánydíjat szedő szóló praxisok – Tisztán magánfinanszírozású praxisok, akár ee-praxis jelleggel Kincses Gyula 2016. március
8/17
Az erőszakos, fix határnapos áttérés helyett a jó menetrend: • A modell véglegesítése társadalmi vita után • Az új modellhez szükséges képzések megtervezése és elindítása – szakdolgozók képzése (keretszám növelés + az új területek), – orvosok „gyorsított” ráépített képzése az átlépéshez
• A későbbi csoportpraxisok területének (a tagtag -praxisoknak) és a központjainak kijelölése • A finanszírozott alapszűrés - gondozás bevezetése a Kincses -Palla javaslat alapján (2500Ft/kitöltött törzskarton) • A kijelölt központokba (adott esetben több csoportpraxisra) EFI iroda telepítése • Az EFI EFI--k TESZI TESZI--vé (Térségi EllátásEllátás-szervezési Iroda) Iroda) alakítása • Ki kell vezetni a rendszerből a praxisjog intézményét, mert már középtávon blokkolja az alapellátás értelmes átalakítását.
Kincses Gyula 2016. március
9/17
Kincses Gyula
Az alapellátás átalakításának lehetséges menete
A Térségi EllátásEllátás-szervezési Irodák feladata (függetlenül, hogy csoportpraxisként vagy szóló praxisként működnek) – Elemzi a terület demográfiai, epidemiológiai, egészségmagatartási helyzetét – A szereplőkkel (ellátó intézmények + Kancellár???) együttműködve Térségi Egészségfejlesztési Stratégiai Tervet készít – Nyilvántartja, szervezi és koordinálja a szűréseket, átszűrtséget, logisztikai és mobilizációs/kommunikációs/szervezési segítséget ad ehhez a praxisoknak + információáramlást biztosít (nem OEP finanszírozott szűrések is!). – Közös szolgáltatásokat nyújt a praxisoknak az állományában levő • dietetikusok, gyógytornászok, szakápolók stb stb,, • ellátás ellátás--szervezők, segítők stb. által.
A TESZI TESZI--k a későbbiekben beolvadnak a csoportpraxisba, de a feladataikkal és forrásaikkal együtt… Megfontolandó a védőnői rendszer TESZI TESZI--khez integrálása Kincses Gyula 2016. március
10/17
Kincses Gyula
A Térségi Ellátás-szervezési Irodák
• A javaslat célja: – az átszűrtség és a gondozási arány növelése, – az alapellátás finanszírozásában a teljesítményarányosság növelése.
• A megoldási elv:
Kincses Gyula
A Kincses –Palla javaslat* (1997…)
– az orvosválasztás – és az ehhez kapcsolt finanszírozás – csak korlátozott, a beteg súlyszámával fordított arányú ideig érvényes (1(1-3 év), – a betegnek időről időre újra regisztrálnia kell magát a háziorvosánál, – a regisztráció egy általános, az ajánlott szűréseket is tartalmazó alapvizsgálathoz kötött, – a háziorvos az alapvizsgálat elvégzéséért külön díjban részesül. – A beteget bónusz bónusz--málusz rendszerrel érdekeltté lehet tenni abban, hogy elvégeztesse az alapalap-állapotfelmérést. • http://www.kincsesgyula.hu/dokumentumok/AEREF_1997_Kincses_Palla.pdf Kincses Gyula 2016. március
11/17
Kincses Gyula
Technikai és pénzügyi feltételek • Ahhoz, hogy ne formalizálódjon a rendszer, hanem valós egészségnyereség keletkezzen, kontingálni kell a havonta elszámolható alapszűrések számát. • Havi maximum 100 alapvizsgálat (átlag napi 5 beteg) elvégzése még lehet reális, és biztosítja megfelelő átszűrtséget. • Számos finomítás lehetséges, pl. az 1800 feletti praxisok és/vagy plusz nővér esetén növelni a havi elszámolható regisztrációt. Pénzügyi kalkuláció (induló év) alapvizsgálati díj havi maximált törzskarton éves praxis többletbevétel havi praxis többletbevétel költségvetési forrásigény/év Kincses Gyula 2016. március
2 500 Ft 100 3 000 000 Ft 250 000 Ft 18 000 000 000 Ft 12/17
Kincses Gyula
A háziorvos más szakképesítésének alkalmazása az alapellátásban • Ha a háziorvos a szakellátásba tartozó, karbantartott szakképesítését az alapellátásban a szakellátás szabályai szerint használhatja és számolhatja el (fee for service, OENO pontrendszer), az önbeutalást, ellenőrizhetetlen teljesítménypörgetést okozhat. A jó megoldás ezért az, az, ha • a háziorvos szakellátási fejkvótaként kapja meg a betegei után az adott szakmából a szakellátásra jutó pénzt, • ebből az összegből a pontrendszer tarifájával vonódik le az, ha betege más szakorvosnál szakellátást vesz igénybe. • Ez a modell nemcsak a kasszát védi, de definitív ellátásra és minőségi munkára ösztönzi az alapellátás orvosát. Kincses Gyula 2016. március
13/17
• A modellprogram jó és hasznos alap. Fontos eredmény a különböző képesítésű, nem orvos szakemberek bevonása a rendszerbe, a tevékenységi kör tágítása, a gondozási munka javítása. • A mélyszegénységben élők területein feltétlenül hasznosítandó a „WP „WP--06. roma közösségek speciális programja” komponens, kiemelten a „segéd egészségőrök” képzése és alkalmazása. • Ennek többletforrását nem az E. Alapból kell biztosítani, hanem a felzárkóztatási alapokból, vagy szociális állami kiadásokból. • Ugyanakkor: a definitív ellátás csak akkor erősíthető, ha szakorvosi feladatok is integrálódnak – valós csoportpraxis (eltérő képesítésű orvosok team team--je je), ), – szakgondozási praxisok megjelenése. • A finanszírozásban az IBR tapasztalatok, az ellátásellátás-gazdálkodás elve is felhasználandó. Kincses Gyula 2016. március
14/17
Kincses Gyula
Az Alapellátás-fejlesztési Modellprogram (svájci modell) hasznosíthatósága
• Az alapellátási ügyelet rendszere sem lesz fenntartható, és ma sem jól működik. – Az egyegy-orvosos településeken a folyamatos ügyelet a munkaidő szabályokkal sem egyeztethető össze, a központosított ügyelet meg nem (mindig) helyben van. – Falun az orvosok jelentős része „eladja” az ügyeletet vegyes felkészültségű kollegáknak. – Városban párhuzamos ellátások vannak: sokan az alapellátási rendszert megkerülve veszik igénybe az ügyeletet.
• A megoldás: – Az alapellátási ügyeletet a sürgősségi ellátás részeként, és nem az alapellátás részeként kell kezelni. – A bázispontok lehetnek a mentőállomások (fogadnak is beteget nemcsak kimennek) és az SBO SBO--ra telepített ügyeletek Kincses Gyula 2016. március
15/17
Kincses Gyula
Az alapellátási ügyelet kérdése
• Fel kell készülni arra, hogy ennyi orvos által működetett, működetett, önálló (folyamatos üzemű, fix telephelyű) alapellátási egység a jövőben nem működtethető. • Ezért ki kell alakítani az új „bázis egészségügyi” pontokat, új alapellátási modelleket ott, ahol nem lehet háziorvosi rendelő. Lehetséges megoldások (nem egymást kizáró alternatívák!) • Szakdolgozó(k) (ellátásszervező prevenciós nővér) által működtetett „Egészségpont”, körjáratú mikrobusszal csatlakozik a csoportpraxishoz • „egészségbusz” körjárat váltott tematikával: szűrés, egyszerűsített szakrendelések stb. • Egyéb megoldások: egészség automata info ponttal, postára kiszállított gyógyszer az ee-recept alapján stb. Kincses Gyula 2016. március
16/17
Kincses Gyula
A kistelepülések egészségügyi alapellátása
• Az alapellátás átalakítása elkerülhetetlen, a korstruktúra ismeretében máris nehezen behozható késésben vagyunk.
Kincses Gyula
Összegzés
• Az eddigi modell (6000 szóló praxis, lefedett település szint) fenntarthatatlan, de nem is célszerű. • A megfelelő preventív munka, a lakosság teljeskörű átszűrése, a szükséges betegkör szakgondozása, a definitív ellátás és betegútbetegút-menedzsment nem várható el egyetlen személytől. • A jövő a mikrotérségi egészségházakban működő csoportpraxisé csoportpraxisé..
• A célmodell tekintetében sem lehet egyenegyen-rendszerben gondolkodni, a településszerkezeti és szociális adottságokat is figyelembe vevő, evolutív, többelemű rendszerre van szükség (csoportpraxisok, szakgondozási praxisok, közös szolgáltatásra épülő praxishálózatok stb.)
• A jövő záloga az újtípusú szakdolgozók képzésének azonnali megkezdése. megkezdése. Kincses Gyula 2016. március
17/17
