1 Toedieningswegen en toedieningsvormen

1

Toedieningswegen en toedieningsvormen

Aan het eind van dit hoofdstuk weet je: – hoe het geneesmiddel op de plaats van werking komt; – wat het verschil is tussen plaatselijke en systemische toediening; – wat de verschillende manieren zijn om een geneesmiddel toe te dienen en de vakbenaming daarvoor; – wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende toedieningswegen; – welke toedieningswegen de voorkeur hebben in bijzondere medische situaties; – wat de meest gebruikte toedieningsvormen voor geneesmiddelen zijn; – wat de wijze van gebruik van deze toedieningsvormen is; – hoe je de wijze van gebruik aan de patiënt/cliënt kunt uitleggen.

1.1 geneesmiddelengebruik

Inleiding Dit boek gaat over geneesmiddelen: wat zijn geneesmiddelen en hoe werken ze. We behandelen de algemene principes van geneesgeneesmiddelengebruik middelgebruik, evenals de wisselwerking tussen geneesmiddelen onderling en tussen geneesmiddelen en de patiënt. We hebben het daarbij niet over de werking van deze geneesmiddelen; de werking komt aan de orde in Farmacotherapie in de apotheek. Naast informatie over geneesmiddelen zal veel aandacht worden besteed aan de wijze van gebruik van geneesmiddelen en de rol van apothekersassistenten daarbij. De behandeling van ziekten met geneesmiddelen noemen we farmacotherapie. Dat woord is afgeleid van de woorden farmacon (geneesmiddel) en therapie (behandeling). Behandeling van ziekten behoort tot het domein van de zorgverleners en de apothekersassistent is er daar één van.

1

toedieningswegen en toedieningsvormen

13

Geneesmiddelen zijn een belangrijke en veel toegepaste vorm van zorgverlening aan de patiënt. Vrijwel iedereen krijgt in zijn leven te maken met geneesmiddelen. Denk maar eens aan de vitaminepilletjes die je als kind kreeg of het paracetamoltabletje tegen de hoofdpijn. Ook al gebruik je ze misschien zelf niet, in je omgeving is er vrijwel altijd iemand die wel geneesmiddelen gebruikt. In bijna elk huishouden in Nederland staan er geneesmiddelen in de kast. In dit eerste hoofdstuk gaan we in op de wijze waarop de geneesmiddelen toegediend of ingenomen kunnen worden.

1.2

toedieningsvormen

1.2.1

direct op de plaats van werking

Toedieningswegen Geneesmiddelen kunnen op verschillende manieren in of op het lichaam worden gebracht. Voor elk van deze toedieningswegen zijn er verschillende toedieningsvormen. In dit hoofdstuk hebben we het over de manieren om een geneesmiddel in het lichaam te brengen en de verschillende toedieningsvormen daarbij. We maken daarbij onderscheid tussen plaatselijke of lokale toediening en systemische toediening. Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel in het lichaam gebracht via de mond of via een injectie. Elke toedieningsweg kent zijn eigen toedieningsvormen, ook wel toedieningsvormen farmaceutische vorm genoemd. Voor de toediening via de mond kennen we bijvoorbeeld dranken, tabletten of capsules. Voor lokale toediening zijn er neusdruppels, oogdruppels, maar ook zalven en crèmes. Naast de toedieningswegen zullen we in dit hoofdstuk ook de toedieningsvormen bespreken. Elke toedieningsvorm kent een eigen gebruiksaanwijzing en gebruiksadviezen. Een apothekersassistent moet al die bijzonderheden kennen om het juiste gebruik aan de patiënt te kunnen uitleggen. Lokale toediening

Bij lokale of plaatselijke toediening gaat het erom het geneesmiddel direct op de plaats van werking te brengen. In de eerste direct op de plaats van werking plaats zijn dat alle geneesmiddelen die op de huid worden aangebracht, zoals zalven en crèmes. Er zijn er echter nog meer, denk maar aan inhalaties, oogdruppels, oordruppels, neusdruppels, gorgeldranken en vaginaaltabletten. Het grote voordeel van plaatselij-

14

inleiding in de farmacotherapie

ke toediening is dat het geneesmiddel direct op de plaats wordt gebracht waarop het moet inwerken. De rest van het lichaam zal daar meestal niets van merken. Bovendien is bij lokale toediening de hoeveelheid geneesmiddel die nodig is, meestal veel kleiner dan bij andere toedieningswegen. De kans op bijwerkingen in de rest van het lichaam is daardoor erg klein. cutaan

lokaal

De meest bekende lokale toedieningsweg is die op de huid. De meeste huidaandoeningen kunnen lokaal behandeld worden. lokaal Bij de behandeling van grote huidoppervlakken of als er verwondingen zijn, moet men rekening houden met opname van het geneesmiddel door de huid in de bloedvaten. Dat kan leiden tot bijwerkingen elders in het lichaam. De huid van kinderen is beter doorlaatbaar voor geneesmiddelen dan die van volwassenen. Daarom zijn kinderen gevoelig voor bijwerkingen van geneesmiddelen die cutaan worden toegepast. inhalatie

Inname door inhalatie gebeurt door geneesmiddelen samen met lucht in te ademen. Dat kan via de luchtpijp (tracheaal), door inademing in de lagere luchtwegen (bronchiën) of nasaal, door toediening in de neusholte. Voor beide toedieningswijzen geldt dat het geneesmiddel lokaal kan werken (in de longen respectievelijk de neusholte), maar ook een systemische werking is mogelijk, dat wil zeggen op een andere plaats in het lichaam. Het geneesmiddel kan via het slijmvlies worden opgenomen in het bloed (bijv. bij narcosegassen en sommige neussprays) en dan elders in het lichaam een werking hebben. toediening op de slijmvliezen buitenkant

Vrijwel alle slijmvliezen aan de buitenkant van het lichaam kunnen buitenkant lokaal worden behandeld. De slijmvliezen van de luchtwegen kunnen bijvoorbeeld via inhalatie worden bereikt. De slijmvliezen van mond, ogen en oren worden bereikt met behulp van een spoeling, druppels of sprays. De slijmvliezen van de vagina kunnen lokaal behandeld worden met crèmes of speciale vaginaaltabletten.

1

1.2.2


15

Systemische toediening

Bij systemische toediening wordt het geneesmiddel via de bloedsomloop naar de plaats gebracht waar het moet inwerken. Het geneesmiddel moet dus eerst in het bloed worden opgenomen. Dat kan door het geneesmiddel rechtstreeks in het bloed te spuiten via een ader, maar ook door inname via de mond, waarna het via de dunne darm wordt opgenomen in het bloed. Het onderscheid tussen lokale en systemische toediening is niet zo scherp als het in eerste instantie lijkt. Hoewel geneesmiddelen in zalven en crèmes plaatselijk op de huid werken, blijkt dat er toch geneesmiddel door de huid heen in het bloed terechtkomt. Men maakt daar zelfs gebruik van bij transdermale toediening, waarbij geneesmiddel vanuit een pleister – door de huid – in het bloed terechtkomt. Dit is dus een voorbeeld van lokale toediening met een systemische werking. Verder zijn er tabletten die via de mond worden toegediend, maar die hun werking plaatselijk in de maag uitoefenen. Deze geneesmiddelen komen nauwelijks in het bloed terecht en zijn dus eigenlijk geneesmiddelen met een lokale werking. oraal

via de mond

De meest gebruikte toedieningsweg is toediening door de mond. Dit wordt ook wel per oraal, per os of oraal genoemd. Het geneesmiddel gaat dezelfde weg als het voedsel. Als het in het bloed wordt opgenomen, zal het, afhankelijk van het geneesmiddel, zijn werking op bepaalde organen uitoefenen. Hoe lang het duurt voordat een geneesmiddel werkt, hangt af van verschillende factoren. Hierbij is niet alleen de toedieningsvorm belangrijk, maar ook of er sprake is van een gevulde of van een lege maag. Bij een gevulde maag is ook nog de aard van het voedsel belangrijk. Verder bepaalt de mate van lichaamsbeweging (rusten of rennen) na inname, de snelheid van het intreden van de werking. De gemakkelijke toedieningsweg via de mond heeft echter ook navia de mond delen. Niet alle geneesmiddelen zijn bestand tegen de ontledende werking van het maagsap. Sommige middelen worden daardoor onwerkzaam. Andere geneesmiddelen zijn wel bestand tegen het maagzuur, maar worden vrijwel direct na de opname in het bloed door de lever omgezet in onwerkzame producten.

16


sublinguaal

Sublinguaal betekent onder de tong. Een andere naam voor sublinguaal is oromucosaal. Sommige geneesmiddelen worden door het slijmvlies onder de tong opgenomen en komen zo direct in het bloed. De werking van een sublinguaal toegediend geneesmiddel begint dus snel. Een ander voordeel is dat op deze wijze tijdelijk de leverpassage wordt omzeild. Helaas is sublinguale toediening maar voor enkele geneesmiddelen geschikt. rectaal

zetpil

Rectaal is de toedieningsweg waarbij een geneesmiddel in het laatste deel van de dikke darm wordt gebracht. Het laatste stuk van de dikke darm heet endeldarm of rectum. Er zijn drie toedieningsvormen voor rectale toediening: de zetpil, het microklysma of rectiole zetpil en het klysma. De rectale toediening wordt toegepast: – als het geneesmiddel bij oraal gebruik maagklachten geeft; – als de patiënt slecht kan slikken; – als de patiënt misselijk is of moet braken; – als het rectum plaatselijk behandeld moet worden. Een nadeel van de rectale toediening is de soms onbekende en onzekere opname door het slijmvlies van het rectum. Ook de verblijfsduur is onbekend, zeker als de darm gevuld is. Rectale toediening is vooral geschikt voor kleine kinderen en voor mensen die niet of slecht kunnen slikken. transdermaal

pleister

Via de huid kunnen stoffen worden opgenomen in het bloed. Deze transdermale toedieningsweg is slechts voor een beperkt aantal geneesmiddelen geschikt. De toedieningsvorm voor transdermale toediening is een pleister en heel soms een zalf. pleister

parenteraal

Als de arts er absoluut zeker van wil zijn dat het geneesmiddel in het bloed terechtkomt, dan kiest hij voor toediening per injectie. De

1


17

toediening per injectie heet parenterale toediening. De gewenste hoeveelheid van het geneesmiddel kan nu nauwkeurig en snel in het bloed worden gebracht. Injecteren kan op verschillende plaatsen in het lichaam en aan al die plaatsen is een eigen naam verbonden. Als het geneesmiddel met de injectiespuit onder de huid wordt ingebracht, dan heet dat een subcutane injectie (cutis = huid). Een inspuiting direct in de ader, heet intraveneus (vena = ader). Een injectie direct in het spierweefsel wordt een intramusculaire injectie genoemd (musculus = spier). De snelste werking wordt gekregen met de intraveneuze toediening; een intramusculaire injectie werkt weer sneller dan een subcutane. Soms kan het nodig zijn – en is het ook mogelijk – het geneesmiddel rechtstreeks op de gewenste plaats te brengen door het daar in te spuiten. Hierdoor ontstaat dus een lokale werking. Voorbeelden zijn injecties in het gewricht (intra-articulair), in het hart (intracardiaal), in het ruggenmergkanaal (intralumbaal) of in de ruimte bij het ruggenmerg (epiduraal). Bij parenterale toediening is de werking snel en is de dosering goed te bepalen. De risico’s zijn echter groter dan bij orale toediening. Als het geneesmiddel eenmaal in het bloed zit, is het immers niet meer terug te halen.

1.3

Orale toedieningsvormen Bij de oraal toegediende geneesmiddelen onderscheiden we: tabletten, capsules, dragees, kauwtabletten, zuigtabletten, tabletten met vertraagde afgifte, poeders, dranken en kauwgom.

1.3.1

Tabletten en capsules verschillende tabletten

Een tablet is een toedieningsvorm waarin het geneesmiddel samen met hulpstoffen (vulstoffen, glijstoffen en uiteenvalmiddelen) tot één vorm is samengeperst met behulp van een tabletteermachine. Men kan een tablet voor het innemen eerst uiteen laten vallen in water, maar het is gebruikelijker om een tablet met behulp van

18


water heel door te slikken. Afhankelijk van het geneesmiddel moet dat vóór, tijdens of na de maaltijd gebeuren. – Disperstabletten zijn een speciale toedieningsvorm. Deze tabletten zijn zo gemaakt dat ze, vóór het innemen, makkelijk in water uiteenvallen. Het innemen wordt daardoor gemakkelijker. – Bruistabletten vallen onder gasontwikkeling in water uiteen en moeten dus eerst worden opgelost in een half glas water. In bruistabletten zit een natriumzout en ze zijn daarom niet zo geschikt voor mensen met een zoutarm dieet. – Zuigtabletten vallen niet in water uiteen. Ze worden gebruikt voor aandoeningen in de mond- en keelholte en hebben een lokale werking. Een zuigtablet moet zo lang mogelijk in de mond worden gehouden. – Smelttabletten worden ook in de mondholte gehouden. Smelttabletten lossen op in het speeksel. Het geneesmiddel wordt door het mondslijmvlies opgenomen in het bloed. Smelttabletten hebben dus een systemische werking. – Kauwtabletten vallen niet in water uiteen. Een kauwtablet moet gekauwd worden en daarna worden doorgeslikt. Deze tabletten hebben meestal een werking in de maag of in de darmen. – Maagsapresistente tabletten (‘enteric coated’) zijn voorzien van een voor maagsap resistente laag. Het maagsap dringt niet door die laag heen, waardoor deze tabletten in zijn geheel in de darmen terechtkomen. In de darm moeten ze snel uiteenvallen. Deze tabletten mogen niet gekauwd worden of op een andere manier fijngemaakt. Ze moeten heel worden doorgeslikt. Deze tabletten zijn vaak te herkennen aan de toevoeging EC of MSR aan de geneesmiddelnaam (bijv. Depakine 500 mg EC of Nitrofurantoine 50 mg MSR). – Dragees zijn als het ware ‘aangeklede’ tabletten. Dragees worden ook wel omhulde tabletten genoemd. Ze zijn met behulp van een bepaalde procedure (drageren) voorzien van verschillende laagjes van een of andere stof. Het kunnen laagjes van suiker zijn (voor een betere smaak) of laagjes van kleurstoffen (voor een fraaier uiterlijk) of alleen een laklaagje van (voor maagsap resistente) kunststof. Een dragee moet heel worden doorgeslikt. – Tabletten met vertraagde afgifte (‘slow-release’-tabletten) worden tegenwoordig veel gebruikt. Een tablet met vertraagde afgifte moet heel worden doorgeslikt. Het doel van deze toedieningsvorm is een gelijkmatiger hoeveelheid geneesmiddel in het bloed

1


19

te krijgen. Een dergelijk tablet hoeft minder vaak te worden ingenomen, wat voor de patiënt een voordeel is. Door de gelijkmatige opname van het geneesmiddel in het bloed, komen soms minder bijwerkingen voor. De fabrikant geeft door middel van toevoegingen bij de naam aan dat het om dergelijke tabletten (en soms capsules) gaat. Toevoegingen die voorkomen zijn durette, retard, ZOC, chrono, MGA. capsules

veel water

1.3.2

hoestdrank

Capsules behoren net als tabletten tot de vaste orale toedieningsvormen. Ze worden alleen heel anders gemaakt dan tabletten. Capsules bestaan uit een hulsje van gelatine, met daarin het geneesmiddel. Een capsule moet heel worden doorgeslikt. In water wordt een capsule zacht. Sommige mensen en vooral kinderen hebben problemen met het heel doorslikken van een capsule. Een goed advies is dan om de capsule op een lepel(tje) water of limonadesiroop te leggen, even zacht te laten worden (5-10 min.) en dan door te slikken. In bepaalde gevallen kan een capsule opengemaakt worden, waarna de inhoud als een poeder ingenomen kan worden. Capsules moet staand of zittend worden ingenomen, door ze met veel water veel water heel door te slikken. Gebeurt dat niet, dan kan de capsule in de slokdarm blijven steken en daar mogelijk een beschadiging veroorzaken. Capsules zijn minder geschikt voor jonge kinderen omdat kinderen nogal eens moeite hebben met het doorslikken van tabletten en capsules. Vloeibare orale toedieningsvormen

Dranken (mixtura) zijn vloeibare orale toedieningsvormen. Een drank is meestal een heldere oplossing. Het geneesmiddel is dan in water oplosbaar. Met bepaalde hulpstoffen kunnen ook niet-mengbare vloeistoffen (emulsie) of onoplosbare vaste stoffen (suspensie) in drankvorm worden toegediend. De bekendste – en lekkerste – vorm van een drank is een siroop. Siropen of ‘stropen’ bevatten van oudsher heel veel suiker en worden gebruikt als hoestdrank. Tegenwoordig zijn de hoestdranken meestal suikervrij en wordt hoestdrank een zoetstof toegevoegd voor de smaak. De naam siroop is echter blijven bestaan.

20


Druppels voor oraal gebruik moeten gemengd met water worden ingenomen. Op het etiket moet dit erbij geprint worden om verwisseling met druppels voor lokaal gebruik tegen te gaan. 1.3.3

Andere orale toedieningsvormen

Poeders (pulveres) kunnen met water worden vermengd en dan ingenomen. De poederinhoud kan ook in de mond gestrooid worden, waarna een slokje water genomen kan worden om de inhoud weg te spoelen. Industrieel bereide poeders zijn meestal verpakt in zakjes (sachets). Het bereiden van poeders in de apotheek gebeurt nauwelijks meer. Kauwgom is een weinig gebruikte toedieningsvorm. Deze vorm is alleen toepasbaar als het geneesmiddel langzaam moet vrijkomen, in kleine hoeveelheid werkzaam is en door het mondslijmvlies kan worden opgenomen. Op dit moment wordt kauwgom alleen gebruikt om nicotine in te verwerken. Deze kauwgom wordt gebruikt om de ontwenningsverschijnselen na het stoppen met roken tegen te gaan.

1.4 1.4.1

Toedieningsvormen voor neus, oor, mond en oog Neusdruppels en neusspray neusdruppels

Neusdruppels (rhinoguttae) worden met een pipet in de neusgaten gebracht. Voor gebruik moet de neus gesnoten worden. Daarbij mag niet luid en krachtig gesnoten worden (‘trompetteren’), omdat daardoor geïnfecteerd slijm naar het middenoor of naar de voorhoofdsholte wordt gestuwd. Daardoor kan een oorontsteking of voorhoofdsholteontsteking ontstaan. Het ‘trompettereffect’ ontstaat doordat bij het snuiten de neus dichtgeknepen wordt. Hard snuiten mag wel, maar alleen als de luchtstroom door een van beide neusgaten vrij naar buiten kan, terwijl het andere neusgat dichtgedrukt wordt. Om de druppels in de neus te brengen, moet het hoofd iets achterover gehouden worden. De druppels kunnen dan zachtjes opgesno-

1


21

ven worden. Bij het druppelen moet het hoofd niet te ver achterover gehouden worden, omdat anders de druppels via de neus in de keelholte komen. De druppelaar moet telkens na het gebruik onder de kraan worden schoongemaakt. Neusdruppels moeten helder zijn en mogen niet langer worden bewaard dan drie maanden. neusdruppels

verstuiver

Figuur 1.1 Neusdruppels en hun toedieningswijze.

neusspray

doseerspray

Met behulp van een neusspray of neusdruppelverstuiver komt de vloeistof in de vorm van fijnverdeelde druppels hoog in de neus. Een verstopping van de voorhoofdsholte en bijholten kan daardoor beter worden behandeld. De doseerspraykop is makkelijker in gedoseerspray bruik dan de druppelaar. Ook bij het gebruik van de neusspray geldt: snuit de neus, breng de naar boven gerichte opening in het neusgat en spray, terwijl tegelijkertijd zo diep mogelijk moet worden gesnoven. Ook de spraykop moet na gebruik gereinigd worden. Vrijwel altijd moet in beide neusgaten worden gesprayd. In de gebruiksaanwijzing op het etiket wordt vrijwel altijd gesproken van ‘pufjes’; ‘2-3 daags 1 pufje’ betekent dus twee- tot driemaal daags één pufje in beide neusgaten.

22


1.4.2

Oogdruppels, oogzalf en oogwassing oogdruppels

onderste ooglid

Oogdruppels (oculoguttae) zijn oplossingen van geneesmiddelen, bestemd voor het oog. Het oog is een zeer gevoelig orgaan. Daarom wordt bij de bereiding van oogdruppels grote zorgvuldigheid betracht wat zuiverheid, steriliteit en afwezigheid van deeltjes betreft. Er bestaan diverse soorten oogdruppelflesjes waarmee de oogdruppels in het oog kunnen worden gedruppeld. Vaak zijn deze flesjes van plastic gemaakt. In omgekeerde stand worden deze flesjes als druppelaar gebruikt door er voorzichtig in te knijpen. Bij het druppelen moet worden voorkomen dat de vloeistof wordt verontreinigd. De patiënt moet daarom het uiteinde van de druppelaar nooit met de handen of met de oogharen aanraken. Bij het indruppelen dient het hoofd wat achterover gebogen te worden en naar boven gekeken. Daarna wordt het onderste ooglid omlaag getrokonderste ooglid ken. Er ontstaat dan een ‘gootje’ waarin de oogdruppels kunnen vallen. Hierna wordt het ooglid weer losgelaten en knippert de patiënt enkele malen met de ogen. Zo nodig worden deze handelingen bij het andere oog herhaald. Per keer is één druppel meer dan voldoende. Meer druppels worden onmiddellijk uit het oog gespoeld. Om te voorkomen dat de druppels via de traanbuis in de neusholte terechtkomen kan de traanbuis, vlak naast de neus, een minuut worden dichtgedrukt. De gebruikstermijn van oogdruppels is beperkt. Een flesje dat eenmaal open is geweest, mag niet langer dan één maand worden gebruikt.

1


23

oogdruppels

Figuur 1.2 Oogdruppels en hun toedieningswijze. oogzalf

wazig zien

Een oogzalf (oculentum) of ooggel hecht zich iets beter aan het oogslijmvlies dan oogdruppels. De zalf wordt als een ‘sliertje’ in het onderste ooglid aangebracht. Door knipperen met de ogen verdeelt de zalf zich over het slijmvlies. Bij gebruik van een oogzalf gaat de patiënt meestal wat wazig zien. wazig zien Daarom is een oogzalf vooral geschikt voor gebruik tijdens de nacht. Een ooggel heeft dit nadeel niet, waardoor deze ook overdag kan worden gebruikt. oogwassing

Een oogwassing (collyrium) wordt gebruikt om het oog en de omgeving ervan schoon te spoelen, bijvoorbeeld bij een grotere infectie. De oogwassing kan worden aangebracht door deppen of met behulp van een oogbadje.

24


1.4.3

middenoorontsteking

1.4.4

Oordruppels

Oordruppels (otoguttae) worden gebruikt voor aandoeningen in de gehoorgang. Als de oordruppels in de koelkast bewaard moeten worden, moeten ze voor toediening eerst in de hand op kamertemperatuur worden gebracht. Koude oordruppels voelen erg onaangenaam. De patiënt brengt voor het inbrengen van de oordruppels het hoofd opzij en laat vervolgens enkele druppels in de ingang van de gehoorgang vallen. Door daarna het oor zachtjes te masseren komen de druppels verder in de gehoorgang. Keel-, neus- en oorartsen schrijven bij een middenoorontsteking middenoorontsteking oordruppels voor het middenoor voor. Meestal is er dan een opening in het trommelvlies. Deze oordruppels moeten voldoen aan dezelfde strenge eisen als oogdruppels en zijn na opening slechts één maand te gebruiken. Toedieningsvormen voor de mond- en keelholte

Een gorgeldrank (gargarisma) is bedoeld voor een lokale toepassing in de keelholte. In een gorgeldrank zijn stoffen verwerkt die een lokaal effect hebben. Een belangrijk neveneffect van gorgelen is dat de keelholte een betere doorbloeding krijgt. De afweerstoffen in het bloed zorgen voor het herstel. Een mondspoeling (collutio) is een oplossing voor lokaal gebruik in de mondholte. Meestal is er dan sprake van een infectie of een ontsteking. Mondspoelingen worden meestal voorgeschreven door tandartsen.

1.5

Toedieningsvormen voor de luchtwegen Voor toediening in de luchtwegen zijn er verschillende toedieningsvormen. Voor gebruik ten behoeve van de neusholte zijn er neussprays en poederinhalatoren. Daarnaast zijn er druppels om mee te stomen. Voor gebruik in de longen zijn er de verschillende toedieningsvormen voor inhalatie die elk een nauwkeurige gebruiksaanwijzing kennen. Uitleg van het gebruik van deze inhalatieapparaatjes is heel belangrijk als de patiënt het geneesmiddel voor de eerste keer

1


25

gaat gebruiken. Herhaling van deze uitleg bij een volgend bezoek aan de apotheek is geen overbodige luxe. Uit onderzoek is gebleken dat veel patiënten hun inhalatoren niet goed gebruiken, waardoor de werking van het geneesmiddel niet optimaal is.

Figuur 1.3 Toedieningsvormen voor inhalatie (bron: Nederlands Astma Fonds). inhalatie-instructie

Voor de instructie van de patiënt zijn op de Kombi/rom protocollen beschikbaar waarin elke stap duidelijk uitgelegd wordt. De meeste apotheken hebben werkinstructies over de wijze waarop de inhalatie-instructie bij een eerste keer afleveren (Eerste uitgifte), moet plaatsvinden. Naast uitleg en voordoen van wijze van gebruik, moeten duidelijke geneesmiddelinformatiefolders en bijsluiters meegegeven worden, waarin het gebruik met tekeningen staat uitgelegd.

26


Meestal moet bij de tweede keer afleveren (Tweede uitgifte) de inhalatie-instructie herhaald worden. Dat is bedoeld om te controleren of de patiënt de inhalator goed gebruikt. De stappen die bij elke inhalatie moeten worden doorlopen zijn: – apparaat gebruiksklaar maken; – rechtop zitten of staan en eenmaal diep in- en uitademen; – inhaleren (wijze is afhankelijk van het apparaat); – adem vijf tellen vasthouden; – langzaam uitademen; – apparaat afsluiten. 1.5.1

voorzetkamer

Dosisaerosolen

Bij de inhalatiesprays (aerosolen) bevindt het geneesmiddel zich in een houder met drijfgas. Als het ventiel wordt ingedrukt, wordt het geneesmiddel, fijn verdeeld, door het drijfgas naar buiten gedreven. Het grote probleem bij de dosisaerosol is dat er een zeer goed samenspel tussen hand en inademing nodig is om de werkzame stof in de longen te krijgen. Precies op het moment dat de vinger op de knop drukt, moet worden ingeademd. Dit blijkt in de praktijk buitengewoon moeilijk te zijn. Daarom wordt gebruikgemaakt van voorzetkamers. Een voorzetkamer is een hulpstuk dat een tussenvoorzetkamer ruimte vormt tussen de dosisaerosol en de mond. Een pufje van de dosisaerosol wordt in het hulpstuk gespoten, waarna de patiënt rustig kan inhaleren. Voor baby’s en jonge kinderen zijn er speciale voorzetkamers met baby- of kindermaskers. Elke fabrikant heeft een eigen voorzetkamer, met namen als volumatic, aerochamber, nebuhaler, spacer of babyhaler. De dosisaerosol met voorzetkamer is vooral bedoeld voor jonge kinderen en voor mensen met onvoldoende longcapaciteit. Bij aflevering van een dosisaerosol moet altijd geïnformeerd worden of de patiënt al een voorzetkamer in bezit heeft. Als het geneesmiddel onvoldoende werkt, moet alsnog een voorzetkamer worden afgeleverd.

1

1.5.2

inademing

1.5.3

vernevelapparaat


27

Poederinhalatoren

Er zijn poederinhalatoren voor één dosis per keer en poederinhalatoren met meer doses. Bij de poederinhalatoren voor eenmalig gebruik wordt de stof die geïnhaleerd moet worden, via een capsule in het inhalatieapparaatje gebracht. Door via het mondstuk krachtig te inhaleren, wordt de vaste stof naar het longweefsel gebracht. Deze poederinhalatoren zijn bekend onder de naam cyclohaler, handihaler of spinhaler. Daarnaast zijn er nog poederinhalatoren onder de naam diskus of turbuhaler. De diskus en de turbuhaler zijn bestemd voor meermalig gebruik. Het geneesmiddel zit in deze toedieningsvormen opgesloten in het apparaat. Deze toedieningsvorm bevat soms wel honderd doses. Bij elke inademing komt er dan één dosis vrij. inademing Kinderen kunnen vanaf ongeveer zeven jaar gebruikmaken van poederinhalatoren. In het algemeen hebben poederinhalatoren de voorkeur boven dosisaerosolen, omdat het bij inhalatoren zekerder is dat al het geneesmiddel in de longen terechtkomt. Inhalatievloeistoffen

Inhalatievloeistoffen worden via vernevelapparatuur toegediend. De longarts kiest voor deze apparaten als de longfunctie zodanig verslechterd is dat de patiënt heel slecht diep kan inademen. In de meeste gevallen worden luchtwegverwijdende stoffen met behulp van een vernevelapparaat geïnhaleerd. Soms worden ook antibiotivernevelapparaat ca of slijmoplossende stoffen op deze manier direct in de luchtwegen gebracht. Het geneesmiddel wordt in het apparaat tot hele kleine druppels verstoven en deze druppeltjes worden gedurende vijf tot tien minuten ingeademd. Soms moet het geneesmiddel eerst verdund worden met een fysiologische zoutoplossing. Er zijn diverse soorten vernevelaars. De apparaten worden meestal via de zorgverzekeraars of via de thuiszorgorganisaties in bruikleen afgestaan. De instructie aan de patiënt over de wijze van vernevelen en het gebruik en onderhoud van het apparaat gebeurt door een medewerker van de apotheek of een thuiszorgorganisatie.

28


1.5.4

Stoomdruppels

Stoomdruppels worden gebruikt bij verstopping van de bovenste luchtwegen (neusholte, voorhoofdsholte). De druppels worden in kokend heet water gedruppeld. Daarna moet de patiënt met het hoofd boven de bak heet water gaan zitten, met een handdoek over het hoofd. Dit moet ongeveer tien minuten volgehouden worden. Het inademen van de hete damp is daarbij het belangrijkste.

1.6 1.6.1

Toedieningsvormen op de huid Zalven en crèmes

Een zalf of crème bestaat uit een basis met daarin verwerkt een werkzame stof. De basis is erg belangrijk voor de werking. Een zalfbasis bestaat meestal uit vetten; een crèmebasis bevat vet en water waardoor deze iets makkelijker is aan te brengen. Crèmes hebben in de meeste gevallen de voorkeur omdat ze minder opvallend in het gebruik zijn. Zalven worden voornamelijk gebruikt bij huidaandoeningen waarbij de huid erg droog is. Zalven en crèmes worden één of meermalen per dag aangebracht. Zalven of crèmes die vlekken kunnen veroorzaken in kleding of beddengoed worden meestal onder verband aangebracht. Ook bij nattende huidaandoeningen wordt verband gebruikt, in dit geval om het geneesmiddel aan te brengen en af te dekken. In alle andere gevallen wordt bij het aanbrengen van zalven en crèmes geen verband gebruikt. 1.6.2

waterbasis

Zalven op slijmvliezen

Er zijn speciale zalven voor toepassing op de slijmvliezen zoals de neuszalf en de oogzalf. Om goed aan de vochtige slijmvliezen te kunnen hechten, is een speciale samenstelling nodig. Soms is het nodig een geneesmiddel in de mondholte aan te brengen. In dat geval wordt een zalf op waterbasis gemaakt. waterbasis

1

1.6.3

douchen


29

Pleisters

Pleisters met een werkzame stof zijn betrekkelijk nieuw. Het is de bedoeling dat de stof via de huid langzaam in het bloed terechtkomt. Er zijn maar weinig stoffen die in staat zijn door de huid heen te dringen. Deze transdermale toedieningsvorm wordt dan ook alleen toegepast voor hormonen bij vrouwen in de overgang, bij pijnstilling, bij het voorkomen van pijn op de borst bij mensen met hartklachten en bij het verzachten van ontwenningsverschijnselen bij ex-rokers in de vorm van nicotine. Een pleister hoeft niet altijd dagelijks te worden verwijderd. Meestal is twee- tot driemaal per week verwisselen voldoende. Een nieuwe pleister moet altijd op een verse plek worden geplakt om huidirritaties te voorkomen. De pleister kan blijven zitten tijdens het douchen. douchen

1.7

Rectale toedieningsvormen Bij de rectale toediening wordt het geneesmiddel via de anale opening in het onderste deel van de dikke darm gebracht (rectum).

1.7.1

kinderen

Zetpillen

Een zetpil (suppositorium) bestaat uit een bij lichaamstemperatuur smeltende vaste stof waarin het geneesmiddel is verwerkt. Een zetpil heeft meestal een typische torpedovorm en zit in een strip verpakt. Bij het inbrengen wordt de torpedopunt het eerste ingebracht, op de platte achterkant kan dan zachtjes geduwd worden. Door het topje van de torpedovorm eerst te bevochtigen, glijdt de zetpil makkelijk in het rectum en volgt de rest vanzelf. Dit is vooral belangrijk bij kinderen omdat die zich nog wel eens verzetten tegen het inkinderen brengen van een zetpil door hun sluitspier te spannen. De gemakkelijkste houding om een zetpil bij kinderen in te brengen is als ze met opgetrokken knieën liggen. Na het inbrengen van de zetpil moeten de billen even dichtgeknepen worden. Het geneesmiddel in de zetpil is soms bedoeld voor een lokale werking, bijvoorbeeld pijnstilling bij aambeien. Meestal is het de bedoeling dat het geneesmiddel via het darmslijmvlies in het bloed

30


komt. Lang niet alle geneesmiddelen zijn geschikt voor rectale toediening. Bovendien zijn zetpillen niet altijd even gemakkelijk zelf toe te dienen. hier afknippen

1 afknippen

het ontstrippen van zetpillen

2 openscheuren

3 zetpil eruit nemen

Figuur 1.4 Ontstrippen van zetpillen.

1.7.2

Klysma’s

Behalve zetpillen kennen we de toediening van een vloeistof via het rectum met behulp van een klysma. Het volume van een klysma kan variëren van enkele milliliters tot 150 ml. De geneesmiddelen die via een klysma worden toegediend kunnen zowel een plaatselijke als een algemene werking hebben. Klysma’s met glij- en weekmiddelen voor harde ontlasting werken bijvoorbeeld plaatselijk. Een klysma met een klein volume (microklysma) kan worden toegediend via een rectiole, een grotere hoeveelheid via een klysmaflacon. Een klysma kan het gemakkelijkst worden ingebracht met de patiënt in liggende houding met opgetrokken knieën.

1

1.8 1.8.1


31

Vaginale toedieningsvormen Vaginale tabletten, -crèmes en -spoelingen vaginaaltablet

tampon

Een vaginaaltablet moet met behulp van een applicator zo hoog mogelijk in de vagina (= schede) worden ingebracht. Het tablet valt daar door het aanwezige vocht uiteen of lost op (bruistablet). Vergelijkbaar met vaginaaltabletten zijn vaginaalovules. De werkzame stof is daarbij opgelost in een bij lichaamstemperatuur smeltende, vaste stof. Een vaginaaltablet of ovule wordt meestal eenmaal daags, voor de nacht, ingebracht. In een liggende houding blijft het geneesmiddel het langste op de plaats van werking. Een andere toedieningsvorm is de vaginaaltampon waarop de werkzame stof is aangebracht. De tampon wordt eenmaal daags ingebracht. tampon

vaginaalcrème

Vaginaalcrème kan zowel in de vagina als op de schaamlippen worden toegepast. Voor de toepassing in de vagina worden (wegwerp) zalfinbrengkokertjes bijgeleverd. vaginaalspoeling

De vaginaalspoeling wordt toegepast bij lichte infecties of ontstekingen. Meestal wordt een herstel van de normale zuurgraad in de vagina nagestreefd waardoor het natuurlijk milieu zich kan herstellen. De vaginaalspoeling kan ook worden voorgeschreven als hygiënische maatregel. Er zijn speciale applicatoren (vaginaaldouche) voor de vaginaalspoeling.

32


De behandeling het liefst 's avonds voor het naar bed gaan uitvoeren.

1. De nieuwe tube openen door na het verwijderen van het plastic ringetje de aluminiumsluiting te doorboren met de punt van de dop. (Door de dop op de tube te draaien.)

2. De dop van de tube verwijderen. Een applicator op de tube vastschroeven.

3. Voorzichtig in de tube knijpen om de crème in de applicator te brengen. De applicator vullen tot het stopteken geheel zichtbaar is.

4. De applicator van de tube losschroeven en de tube onmiddelijk sluiten.

5. In liggende houding, de knieën opgetrokken en gespreid, de applicator zo diep mogelijk in de vagina brengen. De zuiger volledig indrukken. Vervolgens de applicator verwijderen zonder de zuiger aan te raken. 6. De applicator na gebruik wegwerpen.

7. Voor elke toedoening een nieuwe applicator nemen.

Figuur 1.5 Gebruiksaanwijzing voor vaginaalcrème. 1.8.2

Spiraaltje of vaginale ring spiraal

anticonceptie

Sinds enige tijd zijn er anticonceptiemiddelen beschikbaar die in of anticonceptie via de vagina worden toegediend. De bekendste is het spiraaltje. Een spiraaltje wordt door de arts via de vagina ingebracht in de baarmoeder. Een spiraaltje kan meestal enige jaren blijven zitten en bevat een hormoon dat de opbouw van het baarmoederslijmvlies verhindert. Voor de werkwijze van dit middel verwijzen we naar hoofdstuk 6 ‘Anticonceptie en overgangsklachten’ in Farmacotherapie in de apotheek.

1


33

vaginale ring

De vaginale ring is een toedieningsvorm met hormonen die een zwangerschap kunnen voorkomen. De ring kan drie weken in de vagina blijven en moet dan worden verwijderd. Het voordeel boven de pil (anticonceptie via tabletten) is dat niet elke dag een tabletje ingenomen hoeft te worden.

1.9

verpleegkundigen

1.9.1

injectiepen

Parenterale toedieningsvormen Bij de parenterale toedieningsvormen wordt onderscheid gemaakt in injecties en infusies. In beide gevallen wordt het geneesmiddel rechtstreeks in het bloed gebracht. Een doseringsfout of verontreiniging kan levensgevaarlijk zijn. Een inspuiting kan immers niet meer ongedaan gemaakt worden. Daarom is het injecteren voorbehouden aan zorgverleners die daarin getraind zijn, zoals artsen en verpleegkundigen verpleegkundigen. Voor elke parenterale toedieningsvorm geldt dat: – er geen reactie met het bloed mag optreden; dit betekent onder meer dat de zuurgraad en de concentratie van de opgeloste stof ongeveer gelijk (isotoon) moeten zijn aan die van het bloed; – de oplossing moet steriel zijn; dit wil zeggen dat er geen (resten van) micro-organismen in mogen voorkomen. Injecties

De inhoud van een injectie varieert tussen de 1-10 ml. De plaats waar de injectie gegeven moet worden, is afhankelijk van het geneesmiddel en het doel van de behandeling. Een injectie kan subcutaan, intramusculair of intraveneus worden toegediend. Alle parenterale toedieningsvormen bevatten waterige oplossingen. Bij intramusculaire injecties kan het geneesmiddel ook worden opgelost in olie of als vaste stof worden verdeeld in een vloeistof (suspensie). Na de injectie blijft de olie of de fijn verdeelde stof in het weefsel achter en het geneesmiddel wordt vervolgens langzaam afgegeven aan het bloed. Op deze manier ontstaat een verlengde werking, ook wel depotwerking genoemd. De injectiepen is een toedieningsvorm voor subcutane toediening. injectiepen Deze pen is niet groter dan een grote vulpen. In de pen zit een re-

34


servoir met geneesmiddel en een zeer fijne naald. Voor het gebruik wordt de pen op de huid gezet en door een druk op de knop wordt de juiste hoeveelheid ingespoten. Met een injectiepen kan de patiënt na enige instructie zichzelf injecteren. Er zijn pennen met een verwisselbaar reservoir en voorgevulde injectiepennen. Op dit moment wordt bijvoorbeeld insuline via de injectiepen toegediend.

Novolet®

NovoFine® Naald Rubber membraan

Naald

Schaalverdeling Dosering patroonhuis Naaldverpakking

Afdekplaatje

Doseringsstreepje

Pendop

Etiket

Pendopschaalverdeling

beschermdopje

Band Drukknop schaalverdeling Drukknopje (geel)

Figuur 1.6 Injectiepen.

1.9.2

elektrolyten

Infusen

Het infuus is een manier om een grote hoeveelheid vocht (500-1000 ml) direct in de bloedbaan te brengen. Infusen worden altijd intraveneus toegediend. Aan infuusvloeistoffen worden elektrolyten elektrolyten (bijv. natriumchloride) en/of voedingsmiddelen (bijv. glucose en

1


35

aminozuren) toegevoegd. Geneesmiddelen kunnen in de infuusvloeistof worden opgelost en op die manier toegediend. Bloedproducten worden ook via een infuus toegediend. De snelheid waarmee een infuus wordt toegediend kan variëren, maar is lager dan bij een intraveneuze injectie. De toediening kan verscheidene uren duren.

1 Toedieningswegen en toedieningsvormen

Recommend Documents