1. Soorten onderzoek MDFT is bestudeerd in vier soorten onderzoek: •
Randomized controlled trials (RCT’s). In RCT’s worden de proefpersonen volgens lot toegewezen aan de experimentele (MDFT) of de controleconditie (andere behandeling).
•
Kostenanalyses. Onderzoek waarin de kosten en opbrengsten van MDFT worden vergeleken met controlebehandeling. In Zwitserland loopt een kosteneffectiviteitsanalyse van MDFT vergeleken met ‘gebruikelijke zorg’.
•
Implementatieonderzoek. Onderzoek naar de mogelijkheid van overdracht van MDFT-kennis van de groep ontwikkelaars (CTRADA, Miami) naar praktijkinstellingen.
Procesevaluaties. Dit soort studies beschrijft systematisch hoe MDFT in de praktijk verloopt: hoe worden onderdelen van MDFT uitgevoerd, wat bevordert goede uitvoering van het programma en welke hindernissen doen zich voor, welke omstandigheden zijn van invloed, enzovoort. Tal van aspecten van MDFT zijn aldus geëvalueerd (zie literatuurlijst). De opgedane inzichten zijn verwerkt in de RCT’s en het implementatieonderzoek. Randomized controlled trials Er zijn vijf RCT’s naar het effect van MDFT afgerond. Twee lopen er nog, waaronder INCANT in West-Europa. De RCT’s betroffen als regel de praktijk van alledag. Wat gemeten wordt is effectiviteit (werkzaamheid van alledag) en niet efficacy (werkzaamheid onder ‘laboratoriumcondities’). Onderstaande tabel geeft een overzicht van publicaties gebaseerd op primaire uitkomstgegevens van de Amerikaanse RCT’s. Het gaat dus niet om steeds hervertellen van dezelfde data. Na de tabel volgt een bespreking van elke trial, inclusief een opsomming van uitkomsten. De verschillen tussen onderzoeksgroepen zijn statistisch significant. •
De genoemde meetinstrumenten zijn in het Nederlands vertaald en meestal ook in het Nederlands gevalideerd.
•
In alle trials werd ervoor gezorgd dat de integriteit van de therapieën goed was, dus dat de behandelingen competent en volgens de bedoeling werden uitgevoerd.
•
Tenzij anders vermeld hadden alle onderzochte jongeren verslavingsproblematiek.
•
Alle behandelingen waren geprotocolleerd en alle therapeuten adequaat getraind.
1
•
MDFT bleek op alle maten minstens even effectief als andere actieve behandelingen, maar meestal beter en duurzamer.
Tabel. Publicaties van primaire data uit zes RCT’s naar het effect van MDFT RCT 1
(1) Resultaten aan eind van behandeling:
MDFT vs. groepsbehandeling. Behandeling van jongeren met beginnend probleemgedrag
Liddle HA e.a. Early intervention for adolescent substance abuse: pretreatment to posttreatment outcomes of a randomized controlled trial comparing Multidimensional Family Therapy and peer group treatment. Journal of Psychoactive Drugs 2004; 36: 49-63 (2) Resultaten na 1 jaar Liddle HA e.a. (in druk) Multidimensional Family Therapy for early adolescent substance abusers: Twelve month outcomes of a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2008
RCT 2
Liddle HA e.a.
MDFT vs. Adolescent Group Therapy (AGT) en Multifamily Education Intervention (MFEI)
Multidimensional family therapy for adolescent substance abuse: Results of a randomized clinical trial. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 2001; 27: 651-687
RCT 3
Liddle HA e.a. (in druk).
MDFT vs. cognitieve-gedragstherapie (CGT)
Treating adolescent drug abuse: A randomized trial comparing Multidimensional Family Therapy and Cognitive Behavior Therapy. Addiction 2008
RCT 4
Hogue A e.a.
MDFT preventief op indicatie vs. gebruikelijke zorg
Family-based prevention counseling for high-risk young adolescents: Immediate outcomes. Journal of Community Psychology 2002; 30: 1-22
RCT 5
Dennis M e.a.
MDFT vs. Motiverende gespreksvoering + 5 sessies CGT vs. Adolescent vs.
The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main findings from two
2
randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment 2004; 27: 197-213
Community Reinforcement Approach (ACRA)
Dennis M
Een tweede RCT in hetzelfde project vergeleek 5 sessies CGT met 12 sessies CGT, allebei met motiverende gespreksvoering.
30 Month Findings from the Cannabis Youth Treatment (CYT) Randomized Field Experiment. Voordracht American Psychological Association (APA) 110th Annual Conference Chicago, 2002
RCT 6 (nog lopend)
Liddle HA e.a.
MDFT vs. Gebruikelijke doch opgeschroefde zorg (Enhanced Services as Usual, ESAU) tijdens detentie en nazorg
Detention to Community (DTC): A familly-based substance abuse, delinquency and HIV prevention intervention for juvenile offenders: Rockville: NIDA, 2008
3
RCT 1 Interventies Twee ‘armen’: -
MDFT Groepscounseling voor jongeren (AGT)
Zelfde intensiteit: twee sessies per week van anderhalf uur, 12 tot 16 weken lang. Proefpersonen -
83 jongeren 47% justitiabel gemiddelde leeftijd 14 jaar 74% jongens 3% blank1, 38% zwart, 53% Latino 39% gedragsstoornis, 29% ADHD, 9% stemmingsstoornis
Setting Centrum voor ambulante behandeling Belangrijkste uitkomstmaten -
Intensiteit van de behandeling Delinquentie: [a] SRD = National Youth Survey Self-Report Delinquence Scale; [b] officiële registraties van de rechtbank Alcohol- en druggebruik: TLFB (kalender voor registratie per dag) Welbevinden van de jongere: GAIN = Global Appraisal of Individual Needs Risico- en beschermende factoren voor het gezin: FES = Family Environment Scale Risicofactoren leeftijdgenoten: SRD Risicofactoren school: gestructureerd interview met de jongere (intake en FU) Psychosociale risico’s van alcohol- en druggebruik: PEI = Personal Experience Inventory Symptomen van psychische stoornissen (YSR)
Meetmomenten -
Intake Zes weken later Direct na afloop behandeling Zes maanden na intake Twaalf maanden na intake
Uitkomsten: uitval Van de jongeren in de MDFT-groep maakte 97 procent de behandeling af, tegen 72 procent bij AGT. 1
‘Blank’: steeds met uitzondering van Latino.
4
Uitkomsten: delinquentie Van de jongeren in MDFT rapporteerde 66 procent een delict te hebben gepleegd in de maand voor behandeling. Aan het eind van MDFT was dit 7 procent. Voor de jongeren in de controlegroep (AGT) waren deze cijfers respectievelijk 72 en 22 procent. MDFT reduceerde dus delinquent gedrag sterker dan AGT. Bij 6 en 12 maanden follow-up waren de MDFT-jongeren nog verder omlaag gegaan (verbeterd) op de maat van delinquentiedrag, terwijl bij AGT de score juist steeg. De effectgrootte voor het verschil tussen de groepen) was afgemeten aan zelfrapportage d = 0,31. Volgens de rechtbankstatistieken liepen de jongeren behandeld met MDFT minder kans om opnieuw te worden gearresteerd (OR [odds ratio] = 2,7) of onder toezicht van de reclassering te worden geplaatst (OR = 4,4). Uitkomsten: middelengebruik Bij intake gebruikte 57 procent van de MDFT-jongeren minstens eens per week cannabis in de laatste maand. Aan het eind van de behandeling was dit cijfer gedaald naar 1 procent. De controlegroep ging omlaag van 66 naar 20 procent, dus een geringere afname. Cijfers voor alcohol waren vergelijkbaar. Uitkomsten: welbevinden De GAIN meet of een jongere “lekker in zijn vel zit” of behoefte heeft aan steun, zorg of begeleiding. Over de hele trial bezien nam het welbevinden van de jongeren sneller en sterker toe bij MDFT dan bij AGT (d = 0,54). Uitkomsten: andere risicofactoren Intrapersoonlijk: MDFT en AGT zwakten allebei internaliserende symptomen af. MDFT overtrof AGT in vermindering van externaliserende symptomen (meer dan een halve standaarddeviatie beter). Gezin: De cohesie in het gezin nam tijdens MDFT toe, met 8 procent, bij AGT daarentegen af (-3%). Het effect hield stand bij 6 en 12 maanden follow-up (d = 0,27). Leeftijdgenoten: MDFT beperkte sterker dan AGT de omgang met delinquente leeftijdgenoten: 68 procent reductie tegen 54 procent. Na afsluiting van MDFT gingen de jongeren nauwelijks nog met delinquente leeftijdgenoten om (3% tegen oorspronkelijk 71%), bij AGT wat vaker (18%). Het contrast tussen beide behandelingen nam bij langere follow-up (6 en 12 maanden) toe ten gunste van MDFT (d = 0,67). School: Tijdens toepassing verbeterden beide behandelingen de schoolprestaties. MDFT drong sterker dan AGT verstorend gedrag in de klas terug. Daarna bleef het met de MDFT-jongeren goed gaan, terwijl de scores bij AGT verslechterden (d = 0,35). 5
Conclusies MDFT in vrij korte versie en zonder de in de praktijk gebruikelijke intensiteit (meerdere sessies per week en niet alleen op kantoor) was effectief op alle uitkomstmaten, waaronder delinquentie en omgang met delinquente leeftijdgenoten. Op bepaalde maten was de effectgrootte van MDFT (d) meer dan behoorlijk, gezien het feit dat ook de controlebehandeling actief was. Als de MDFT-groep uit dit onderzoek wordt vergeleken met vergelijkbare Amerikaanse jongeren uit grote peilingen, dan stijgt de geschatte effectgrootte navenant: d = 5,8. RCT 2 Interventies Drie ‘armen’: -
MDFT 16 weken Groepscounseling voor jongeren (AGT) 14 tot 16 weken; met individuele training in vaardigheden Counseling voor gezinnen in groepsverband (MEI) 16 weken
Proefpersonen -
182 adolescenten 61% justitiabel gemiddelde leeftijd 15,9 jaar 80% jongens 51% blank, 18% zwart, 15% Latino, 6% Aziatisch
Setting Centrum voor ambulante behandeling Belangrijkste uitkomstmaten -
-
Uitval uit behandeling Externaliserend probleemgedrag, gemeten met de Acting Out Behaviors (AOB) schaal: antisociaal, agressief of seksueel ongepast gedrag; problemen met andere jongeren; woedeaanvallen; impulsiviteit; stemmingswisselingen Alcohol- of druggebruik: zelfrapportage en urinetests Schoolprestaties: rapportcijfers Functioneren van het gezin: Beavers Interactional Competence Scales (deel)
Meetmomenten -
Begin behandeling Einde behandeling Zes maanden na afloop behandeling Twaalf maanden na afloop behandeling
Uitkomsten: uitval
6
Van de jongeren in MDFT maakte 30 procent de behandeling niet helemaal af, bij de andere gezinsbenadering (MEI) was dit 35 procent. Een significant hoger percentage (47%) viel uit bij AGT. Uitkomsten: externaliserend probleemgedrag Alle drie de behandelingen resulteerden in afname van ‘acting out’, maar bij MDFT het meest. Percentage afname gemeten van intake tot 1 jaar follow-up (FU) na therapie: 24 procent MDFT, 18 procent AGT, 14 procent MEI. Uitkomsten: middelengebruik Ook hier hadden alle behandelingen effect, maar MDFT het meest. Afname (geconsumeerde hoeveelheid) van intake tot 1 jaar FU: 57 procent MDFT, 42 procent AGT, 28 procent MEI. Uitkomsten: rapportcijfers op school Schoolprestaties gingen vooruit bij MDFT (48% van intake tot 1 jaar FU), minder bij AGT (22%) en niet bij MEI (-3%). Uitkomsten: functioneren gezin Er werd verbetering geconstateerd bij MDFT (24% van intake tot 1 jaar FU) en niet bij AGT (3%) en MEI (-24%). Conclusies MDFT was op alle uitkomstmaten effectiever dan twee andere actieve behandelingen tot minstens een jaar na afsluiten van de therapie. De grootte van het effect was bescheiden, maar het ging hier om een betrekkelijk korte versie van MDFT. Noot Bij 29 MDFT-gezinnen uit deze studie is procesonderzoek gedaan [Schmidt e.a., 1996]. Tweederde van de ouders liet verbetering zien op opvoedvaardigheden. Die vooruitgang hing samen met reductie van probleemgedrag bij de jongere. RCT 3 Interventies Twee ‘armen’: -
MDFT Individuele cognitieve-gedragstherapie (CGT) voor jongeren
Zelfde intensiteit: 60 tot 90 sessieminuten per week . Proefpersonen -
224 adolescenten 48% justitiabel gemiddelde leeftijd 15,4 jaar 81% jongens 18% blank, 72% zwart, 10% Latino
7
Setting Centrum voor ambulante behandeling Belangrijkste uitkomstmaten -
Alcohol- en druggebruik: TLFB (kalender voor registratie per dag) Psychosociale risico’s van alcohol- en druggebruik: PEI =Personal Experience Inventory
Meetmomenten -
Begin behandeling Einde behandeling Zes maanden na afloop behandeling Twaalf maanden na afloop behandeling
Uitkomsten: intensiteit van de behandeling Behandeling werd gezien als een continuüm. Jongeren die in behandeling toestemden volgden in doorsnee 8 sessies en dit verschilde niet tussen MDFT en CGT. Uitkomsten: middelengebruik Beide behandelingen beperkten de frequentie van middelengebruik, maar MDFT leidde vaker tot abstinentie en verminderde sterker dan CGT problemen verbonden aan middelengebruik. Bij 1 jaar follow-up gebruikte 64 procent van de MDFT-jongeren zelden of nooit alcohol of drugs. Bij CGT was dit cijfer 44 procent. Wat problemen verbonden aan consumptie betreft (PEI), deed MDFT het over de tijd gezien op deze maat beter dan CGT. De twee behandelingen verschilden niet in effect bij het afsluiten van de therapie, maar in de 6 en 12 maanden daarna kreeg MDFT de overhand (effectgrootte ten gunste van MDFT d = 0,39 bij 6 maanden en 0,59 (behoorlijk groot verschil) bij 12. Conclusies MDFT presteerde beter dan CGT op maten van middelengebruik, zeker op langere termijn. Ook hier ging het om een korte versie (omwille van vergelijkbaarheid met CGT werd MDFT niet ingezet op volle kracht: meerdere sessies per week, ook thuis bij het gezin). In een afzonderlijke analyse keken de onderzoekers naar de justitiabele subgroep. Die profiteerde ook van behandeling, met name van MDFT. Maar de terugdringing van problemen verbonden aan druggebruik verliep in deze groep langzamer dan voor alle jongeren samen. Dit illustreert nogmaals dat delinquentie en verslavingsproblematiek elkaar versterken. RCT 4 Interventies Twee ‘armen’:
8
-
MDFT als geïndiceerde preventie (bij jongeren met een hoog risico op probleemgedrag) voor toepassing bij het gezin thuis Gebruikelijke voorzieningen
In 3 tot 4 maanden tijd 15 tot 25 sessies. Proefpersonen -
124 leerlingen gemiddelde leeftijd 12,5 jaar 44% jongens 97% zwart
Setting Thuis Belangrijkste uitkomstmaten -
Antisociaal gedrag op school [Steinberg vragenlijst] Antisociaal gedrag van leeftijdgenoten: vragenlijst Oregon Social Learning Center Alcohol- en druggebruik: schaal van de National Drug Abuse High School Survey Psychische stoornissen: DISC-2 (jongerenvariant van DSM-IV, in te vullen door jongere en ouders) Verbondenheid met aan school [Steinberg vragenlijst] Rapportcijfers Functioneren van het gezin, zoals gemeten in de Chicago Youth Development Study Positieve relaties met leeftijdgenoten: vragenlijst Oregon Social Learning Center
Meetmomenten -
Voor de interventie Meteen na de interventie
Uitkomsten Jongeren in de MDFT-conditie deden het na de interventie beter dan de anderen op drie maten: -
Relatie met antisociale leeftijdgenoten Zelfbeeld Verbondenheid aan school.
Conclusies MDFT is toepasbaar als preventieve interventie op indicatie onder schoolleerlingen. Het gaat hier om een effect op risicofactoren, niet om uitgekristalliseerd probleemgedrag. RCT 5
9
Interventies In feite twee trials. Nummer 1: -
MDFT, 12 tot 15 sessies, eens per week 5 sessies motivatieverhoging + CGT Adolescent Community Reinforcement Approach (ACRA): 10 sessies met de jongere, 4 met familie/verzorgers
Nummer 2: -
5 sessies motivatieverhoging + CGT 12 sessies motivatieverhoging + CGT
Behandeling duurde steeds 12 tot 13 weken behalve bij de korte variant van CGT (de helft). Er was geen verschil in uitkomst tussen 5 en 12 sessies motivatieverhoging plus CGT. Daarom laten wij dit onderscheid hier buiten beschouwing. Proefpersonen -
600 adolescenten 62% justitiabel gemiddelde leeftijd 15 tot 16 jaar 81% jongens 61% blank, 30% zwart 33% internaliserende stoornis, 61% externaliserende stoornis
Setting Centrum voor ambulante behandeling; thuis Belangrijkste uitkomstmaten -
Uitval uit behandeling Stoornissen in alcohol- en druggebruik: GAIN Frequentie van alcohol- en druggebruik: TLFB
Meetmomenten -
Begin behandeling Drie maanden later Zes maanden later Negen maanden later Twaalf maanden later Dertig maanden later
Uitkomsten: uitval Van de jongeren In MDFT maakte 70 procent de behandeling volledig af tegen 60 procent bij CGT (5 sessies) en 61 procent bij ACRA (verschil statistisch niet significant). Uitkomsten: alcohol- en druggebruik Frequentie van consumptie nam bij alle behandelingen in het eerste jaar af, zonder onderscheid. Het effect hield grotendeels stand tot 30 maanden na intake. 10
De behandelingen verminderden ook de aanwezigheid van middelenstoornissen. MDFT deed dit op termijn het best: bijna 40 procent was na 30 maanden nog steeds vrij van symptomen van middelenstoornissen (verslavingsproblematiek). Bij de andere behandelingen lag dit cijfer op 25 tot 30 procent. Conclusies Behandeling was effectief. MDFT onderscheidde zich op langere termijn, zoals ook in ander onderzoek geconstateerd. MDFT was ook het meest kosteneffectief (zie onder). Het betrof hier MDFT in beknotte vorm. MDFT in de praktijk duurt langer en is gerichter. RCT 6 Dit onderzoek loopt nog. Interventies -
MDFT te beginnen tijdens detentie en te vervolgen in nazorg Idem: gebruikelijke doch ‘opgeschroefde’ zorg.
Proefpersonen -
154 adolescenten gemiddelde leeftijd: 15 jaar 82% jongens 60% zwart, 17% blank, 22% Latino 61% cannabisstoornis, 20% alcoholstoornis, 43% gedragsstoornis, 20% ADHD, 74% riskant seksueel gedrag
Meetmomenten -
Begin behandeling Drie maanden later Zes maanden later Negen maanden later
Tussentijdse uitkomsten Metingen tot en met zes maanden. MDFT hield 97% van de jongeren/gezinnen in behandeling na ontslag of heenzending uit detentie, dus tijdens ambulante nazorg, meer dan bij gebruikelijke zorg. Druggebruik nam sterker af bij MDFT dan bij gebruikelijke zorg. Dit gold ook voor delinquentie. Seksueel riskant gedrag liep bij MDFT terug en er traden minder vaak seksueel overdraagbare aandoeningen op. 3. Kostenanalyses Gegevens van de RCT’s zijn gebruikt voor kostenanalyses volgens het model van DATCAP: Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program. 11
Een goede vergelijking beperkt zich niet tot de puur klinische kosten, maar neemt ook sociale kosten (verlies van arbeidstijd voor ouders bijvoorbeeld) en opbrengsten (zoals vermindering van schade door delinquentie) in ogenschouw. Volledig compleet zijn de uitgevoerde kostenanalyses nog niet; anders zouden de berekeningen nog gunstiger uitvallen. De beste cijfers stammen uit Amerikaanse onderzoeken waarin ambulante MDFT vergeleken werd met ofwel andere ambulante, ofwel residentiële behandeling. In het eerste geval – ambulant tegen ambulant – kostte MDFT 164 dollar per week, meer dan tweemaal minder dan de andere ambulante behandeling (365 dollar) per eenheid van gewenste uitkomst. De verhouding was nog gunstiger in het tweede geval: intensieve MDFT versus residentiële behandeling. 383 dollar per week tegen 1068 dollar. 4. Implementatieonderzoek Het grootste onderzoek op dit vlak had tot doel om MDFT te implementeren in doorsnee poliklinieken in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg in de Verenigde Staten. Het was opgezet als ‘Interrupted Time Series’, met drie fases: (1) baseline, (2) implementatie en (3) duurzaamheid. De trainers en de staf van de poliklinieken waren multi-etnisch en multidisciplinair (psychologen, psychiaters, sociaal werkers, verpleegkundigen) van samenstelling. Jongeren -
104 adolescenten 62% justitiabel gemiddelde leeftijd 15 jaar 77% jongens 1% blank, 13% zwart, 79% Latino 51% gedragsstoornis, 20% oppositioneel-opstandig, 22% depressie, 10% ADHD
Meetmomenten -
Intake Een maand later Einde behandeling Negen maanden na intake (toen steun van CTRADA was teruggetrokken)
Belangrijkste uitkomstmaten -
Daadwerkelijke, verantwoorde uitvoering van MDFT door de poliklinieken: dossieronderzoek, rapportages, video-opnames van sessies Emotionele en gedragssymptomen van de jongeren bij begin en eind van de behandeling: YSR en CBCL Gebruik van alcohol en drugs: TLFB (begin en eind) en urinetests (doorlopend)
12
-
Risico- en beschermende factoren voor probleemgedrag (begin en eind; Adolescent en Parent Interviews)
Uitkomsten -
-
-
In MDFT getrainde therapeuten beter te bereiken dat jongeren zich distantiëren van delinquente leeftijdgenoten. De jongeren gingen vooruit op externaliserende (CBCL) en internaliserende symptomen (YSR en CBCL) en op abstinentie (afblijven van alcohol en/of drugs), De noodzaak van uithuisplaatsing nam af. Bij intake was 37 procent van de jongeren uit huis geplaatst, bij 9 maanden follow-up was dit gedaald tot 3 procent. De therapeuten pasten MDFT naar behoren toe en ze bleven dit doen ook toen de trainers van CTRADA/Miami van het toneel waren verdwenen, dus bij 9 maanden follow-up.
Conclusies MDFT is implementeerbaar: overdraagbaar op de praktijk van alledag, met uitkomsten gunstig voor beperking van delinquentierecidive. (De INCANT Pilot Study bevestigde die overdraagbaarheid voor West-Europa.)
13
