Obsah 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ............................................... 9 1.1 Obecná část .................................................................................................................9 1.1.1 Definice osteoporózy ..........................................................................................9 1.1.2 Epidemiologie osteoporózy ..............................................................................10 1.1.3 Etiopatogeneze osteoporózy .............................................................................11 1.1.4 Patologická anatomie a fyziologie osteoporózy ...............................................12 1.1.5 Klinické projevy a průběh onemocnění ............................................................15 1.1.6 Diagnostické postupy ........................................................................................17 1.1.7 Prognóza onemocnění .......................................................................................21 1.1.8 Terapeutické postupy farmakologické ..............................................................23 1.2 Speciální část ............................................................................................................26 1.2.1 Ucelená rehabilitace ..........................................................................................26 1.2.2 Léčebná rehabilitace onemocnění .....................................................................28 1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova ..............................................................................28 1.2.2.1.2 Senzomotorická stimulace ......................................................................32 1.2.2.2 Fyzikální léčba ..............................................................................................34 1.2.2.3 Ergoterapie ....................................................................................................38 1.2.3 Psychologická a sociální problematika onemocnění ........................................40
2
KAZUISTIKA .............................................................................................. 42 2.1 Základní údaje...........................................................................................................42 2.1.1 Jméno pacienta ..................................................................................................42 2.1.2 Věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, pohlaví .................................................42 2.1.3 V jakém zařízení a na jakém oddělení byl pacient hospitalizován ...................42 2.1.4 Pacient byl odeslán a přijat s diagnózou ...........................................................42 2.2 Popis vyšetření autorem ............................................................................................43 2.2.1 Anamnéza .........................................................................................................43 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ............................................................45 2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace ...........................................................................47 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ......................................................48 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor..........................................................................48 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán ..........................................................................53 2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů .......................................................53 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta..........................58 2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán..................................................................................59 2.5 Přínos léčebné rehabilitace .......................................................................................61
3
ZÁVĚR ......................................................................................................... 62
4
LITERATURA ............................................................................................. 63
5
PŘÍLOHY ..................................................................................................... 65
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1
Obecná část
1.1.1 Definice osteoporózy Osteoporóza je metabolické kostní onemocnění, charakterizované snížením kostní hmoty a zhoršením mikroarchitektury kostní tkáně, což má za následek zvýšenou křehkost kosti a z toho plynoucí zvýšené riziko zlomeniny (Obr. 1, 2). Jedná se o patologickou ztrátu kostní hmoty, která rovnoměrně postihuje její organickou i anorganickou složku (Dungl 2005). Rozlišujeme osteoporózu lokální a generalizovanou. Lokální OP se vyskytuje zejména jako komplexní regionální bolestivý syndrom po zlomeninách skeletu. Osteoporózu generalizovanou dělíme na primární a sekundární. Sekundární OP vzniká v důsledku jiného základního onemocnění, lze tedy stanovit její příčinu. U primární osteoporózy nemůžeme určit hlavní příčinu, známe pouze její rizikové faktory. Zahrnuje osteoporózu získanou idiopaticky nebo involucí. Z hlediska involuce rozlišujeme osteoporózu postmenopauzální a senilní. (Fölsch 2003, UNIFY ČR 2005). Vedle výše zmíněných typů můžeme toto onemocnění rozdělit také do několika stupňů, a to podle hustoty kostního minerálu. Při tomto dělení vycházíme z hodnoty tzv. T-score, které udává rozdíl mezi současnou BMD vyšetřovaného a teoretickou maximální BMD mladého jedince. Tento rozdíl se vyjadřuje pomocí standardních odchylek, přičemž 1 SD má hodnotu 10 % kostní hmoty. Rozlišujeme: 1. normální stav – T-score neklesá pod -1 SD, 2. osteopenii – T-score v rozmezí -1 až -2,5 SD, 3. osteoporózu – T-score je menší než -2,5 SD, 4. manifestní osteoporózu – T-score je menší než -2,5 SD a zároveň se objevila alespoň jedna fraktura (Gúth 2004, Rozkydal 2001). 9
Obr. 1. Schéma osteoporotické kosti
Obr. 2. Osteoporotická kost na
– kostní trámce jsou atrofické,
histologickém řezu (Povýšil 2007).
nejsou vzájemně propojené (Povýšil 2007).
1.1.2 Epidemiologie osteoporózy Hodnotit výskyt osteoporózy je velmi obtížné, protože onemocnění může probíhat zcela bez příznaků. Nerozpoznáno zůstává především mnoho zlomenin obratlových těl, naproti tomu každá zlomenina krčku stehenní kosti si vyžádá lékařské ošetření. Výskyt osteoporózy proto nejčastěji posuzujeme právě podle výskytu fraktur krčku femuru, které jsou z 90 % osteoporotického původu. V USA dojde každý rok ke vzniku 250 000 těchto fraktur. Podle statistik USA utrpí zlomeninu krčku femuru jedna ze čtyř žen a jeden z dvaceti mužů ve věku nad 50 let. Ve věku nad 65 let umírá v důsledku této zlomeniny 30 % postižených, 50 % přeživších je invalidizováno, přičemž téměř polovina z nich se stává nesoběstačnou. Pouze 20 % postižených osob se vyléčí bez trvalých následků a je i nadále schopno samostatného života. V České republice neexistuje v současné době epidemiologická studie, která by se zabývala výskytem osteoporotických fraktur. Podle údajů statistického oddělení Ministerstva zdravotnictví stoupl počet fraktur krčku femuru v České republice od roku 1973 do roku 1996 o 303 %. Jde o každoroční zvyšování incidence těchto zlomenin. Na druhé straně plynule klesá doba nutné 10
hospitalizace ze zhruba 48 dní v roce 1973 na zhruba 18 dní v roce 1996. Snížil se také počet úmrtí. V roce 1981 zemřelo v České republice v důsledku zlomeniny krčku femuru 1918 pacientů, v roce 1996 se tento počet snížil na 1434 (Broulík 1999). Zvyšování incidence osteoporotického postižení kostí souvisí se zvyšováním věku obyvatelstva. Ve vyspělých zemích se počet obyvatel ve věku nad 45 let zvýšil ze 155 milionů v roce 1960 na 257 milionů v roce 2000, tedy téměř dvojnásobně (Gúth 2004).
1.1.3 Etiopatogeneze osteoporózy Osteoporózu lze hned ze dvou důvodů zařadit mezi civilizační choroby. Prvním důvodem je trvalý vzestup incidence v hospodářsky vyspělých zemích, kde na životní styl nepříznivě působí civilizační vlivy. Druhým důvodem je podobnost mezi faktory, které se uplatňují v patogenezi osteoporózy, a faktory, které se uplatňují při vzniku jiných civilizačních chorob (Blahoš 1995). Postmenopauzální osteoporóza (osteoporóza I. typu) se objevuje v prvních dvou desetiletích po klimakteriu s vrcholem incidence mezi 60. a 70. rokem života. Jako hlavní vyvolávající příčina se uvádí náhlý pokles produkce endogenních estrogenů, v důsledku čehož není omezen účinek parathormonu, vápník se zvýšeně přesouvá z kostí do krve a následně vylučuje močí. Tímto způsobem se zhoršuje mikroarchitektura především spongiózní části kosti. Typickou
manifestací
postmenopauzální
osteoporózy
jsou
kompresivní
zlomeniny obratlových těl asi 10 až 15 let po menopauze. Účinnou profylaxí může být estrogenově-gestagenová substituce po menopauze (Fölsch 2003, Gúth 2004). Senilní osteoporóza (osteoporóza II. typu) vzniká u osob starších 70 let a je spojena se sníženým příjmem vápníku, vitaminu D3 a se sníženou schopností ledvin přeměňovat tento vitamin na biologicky aktivní metabolit. U senilní 11
osteoporózy je poškozena jak spongiózní, tak kompaktní kost. Typické jsou fraktury krčku femuru přibližně od 80. roku života. Jako profylaxe se doporučuje dostatečný přísun vápníku a vitaminu D3, a to hlavně u lidí starších 70 let. Tento typ postihuje stejně ženy jako muže. U žen může samozřejmě nasedat na osteoporózu I. typu (Fölsch 2003, Gúth 2004). Sekundární osteoporóza (osteoporóza III. typu) se neváže na pohlaví ani věk, vzniká jako následek jiného diagnostikovaného onemocnění. Nejčastěji se jedná o nádorová onemocnění, malabsorbce a jiná onemocnění GIT, endokrinní onemocnění, onemocnění ledvin a jater, diabetes mellitus I. typu, dlouhodobou imobilizaci a vliv některých léků. Hlavní příčinu – onemocnění způsobující zrychlenou ztrátu kostní hmoty tedy známe (Fölsch 2003, Gúth 2004, UNIFY ČR 2005).
1.1.4 Patologická anatomie a fyziologie osteoporózy Složení a strukturu kosti ovlivňují především tři faktory. Prvním je přísun látek potřebných pro stavbu kosti. Jedná se hlavně o bílkoviny, vápník, vitamin D, fosfáty a stopové prvky. Druhým faktorem je míra zatěžování lidské kostry. Třetí faktor představuje produkci pohlavních hormonů v době pohlavní zralosti. Dostatečná produkce pohlavních hormonů zajišťuje správnou obnovu kostí. Muži si zpravidla zachovávají schopnost obnovovat kostní hmotu po celý život, kdežto ženy po menopauze tuto schopnost zpravidla ztrácejí. Pro dosažení svého teoreticky možného maxima kostní hmoty, tzv. peak bone mass, jsou v životě každého jedince důležité dva momenty, a sice normální průběh puberty a její včasný nástup. Vyvíjí-li se plnohodnotná kostní hmota, tzv. peak bone mass, mohou vést k jejímu úbytku a potažmo i ke vzniku osteoporózy nedostatečný přísun stavebních látek, omezená tělesná aktivita nebo výpadek produkce pohlavních hormonů. 12
Je důležité říci, že k úbytku kostní hmoty dochází po 40. roku věku také u zdravého člověka. Tento úbytek je pomalý, pohybuje se v rozmezí 0,25 až 1 % ročně a postihuje muže i ženy (Fölsch 2003). Postmenopauzální osteoporóza. Ukončení produkce endogenních estrogenů je následováno urychlením ztráty kostní hmoty. Ubývání se znovu zpomalí cca po 10 letech od začátku menopauzy, což lze vysvětlit dostatečnou dodávkou vápníku a vitaminu D3. Rychlost ztráty kostní hmoty se vyrovná s rychlostí, kterou v tomto období pozorujeme i u mužů. Zvýšená ztráta kostní hmoty po menopauze, nasedající na přirozený úbytek v důsledku stárnutí organismu, vysvětluje častější výskyt osteoporózy u žen. Cesta od ukončení produkce endogenních estrogenů k urychlení ztráty kostní hmoty vede přes působení cytokinů. Nepřítomnost estrogenů způsobí lokální vzestup interleukinu-1 a interleukinu-6 v kostech. Tyto cytokiny zvyšují aktivitu osteoklastů, takže dochází k zvýšenému odbourávání kostní tkáně. Odbourávání a novotvorba kosti jsou mechanismy, které se vzájemně doprovázejí, a proto zvýšená ztráta kostní hmoty stimuluje její výstavbu. Je tedy urychlen celý proces přestavby kosti. Osteoblasty, vytvářející novou kost, ale pracují výrazně pomaleji než osteoklasty a důsledkem je proto negativní bilance kostní hmoty. Spongiózní kost se přestavuje téměř dvakrát rychleji než kost kompaktní, proto je ztrátou zasažena více (Fölsch 2003). Zvýšená resorpce kostní hmoty vede k mírnému zvýšení hladiny vápníku v krvi, což resultuje v jeho zvýšené vylučování močí a ve snížení sekrece parathormonu. Nízká hladina parathormonu omezuje zpětné vstřebávání vápenatých iontů v ledvinách, čímž prohlubuje jejich vylučování do moči, zároveň brání přeměně neaktivního metabolitu vitaminu D3 na aktivní, rovněž v ledvinách. Biologicky aktivní formou tohoto vitaminu je 1,25-dihydroxycholekalciferol neboli kalcitriol, který zvyšuje resorpci vápníku ze střeva. Z uvedeného vyplývá, že žena bez estrogenů vstřebává při stejné nabídce méně vápníku než žena produkující estrogeny. Denní potřeba vápníku se u ženy 13
před menopauzou pohybuje v rozmezí 800 až 1000 mg, jako ostatně u každého zdravého člověka. V období po menopauze však dosáhneme fyziologické hladiny vápníku v plazmě, která je dána rozmezím 2,23 až 2,7 mmol/l, až denním přísunem 1500 mg kalcia (Fölsch 2003, Rokyta 2000). Rizikovými faktory pro vznik postmenopauzální osteoporózy jsou brzký nebo předčasný nástup menopauzy, snížené množství kostní hmoty v době menopauzy a zvlášť rychlá ztráta kostní hmoty po menopauze (Fölsch 2003). Senilní osteoporóza. Ve stáří se častěji než kdy jindy mohou objevit podmínky pro snížený přísun vitaminu D3 a vápníku. Senioři se méně pohybují na čerstvém vzduchu. To s sebou nese i nedostatečné působení slunečního záření na tvorbu vitaminu D3 v kůži. Starší lidé také často přijímají snížené množství potravy, tedy i snížené množství vápníku, které je pak často nedostačující. Významnou roli sehrává také zhoršená schopnost ledvin přeměňovat neaktivní metabolit vitaminu D3 na kalcitriol. V důsledku snížené produkce kalcitriolu se snižuje vstřebávání vápníku ze střeva a sekundárně se zvyšuje hladina parathormonu, který napadá ve svých důsledcích i kompaktní kost (Fölsch 2003, Gúth 2004). Sekundární hypertyreóza,
může
osteoporózu hypogonadismus,
vyvolat
selhávání
nádorové
ledvin,
onemocnění,
nedostatečná
výživa,
malabsorbce, poruchy GIT, užívání cytostatik, imobilizace. Sekundární
osteoporóza
vzniká
velmi
často
v
důsledku
terapie
glukokortikoidy či v důsledku zvýšené sekrece glukokortikoidů v rámci Cushingova syndromu. Kortizol a jeho deriváty působí na střevo, kde snižují vstřebávání vápníku. Zároveň v ledvině zvyšují vylučování vápníku do moči. Tyto skutečnosti vedou ke vzniku sekundárního hyperparatyreoidismu, hyperosteolýze a zrychlení látkové výměny v kostech. Glukokortikoidy působí přímo také na kost, kde brzdí činnost osteoblastů a zpomalují tak výstavbu nové kosti. Novostavbu zpomaluje také pokles aktivity pohlavních žláz mužů i žen, způsobený rovněž glukokortikoidy. V neposlední řadě stimuluje kortizol 14
glukoneogenezi z aminokyselin, čímž oslabuje svalovou sílu. Důsledkem je absence působení tažných sil na kost. Sekundární osteoporóza vyvolaná glukokortikoidy je tedy způsobena hned několika procesy.
1.1.5 Klinické projevy a průběh onemocnění Obecně lze říci, že osteoporóza je plíživě progredující onemocnění, které ve svých počátcích probíhá bez jakýchkoli příznaků a klinicky se projeví až vznikem zlomeniny. Nejfrekventovanějšími osteoporotickými zlomeninami jsou fraktury obratlů, fraktura krčku femuru a Collesova fraktura. Bez odpovídajícího násilí také vznikají deformity obratlových těl, doprovázené difúzními a nepřesně lokalizovanými bolestmi v oblasti hrudní a bederní páteře. V hrudní oblasti vznikají deformity klínovité, v bederní oblasti deformity bikonkávní, tzv. rybí obratle (Obr. 3). Jak se osteoporotický proces prohlubuje, dochází právě v důsledku klínovitých deformit hrudních obratlů ke vzniku obloukovité hrudní kyfózy. V oblasti bederní páteře se vytváří kompenzační hyperlordóza a příčné kožní řasy. Snižuje se výška postavy a ochabuje břišní stěna (Obr. 4). Pacient pociťuje zvýšenou únavnost, snížení svalové síly, potíže při chůzi, stání i sezení (Dungl 2005, Koudela 2004, Blahoš 1995, Vojtaššák 1998).
Obr. 3. Deformity obratlů při osteoporóze (Blahoš 1995). 15
Obr. 4. Změny v držení těla při osteoporóze – hrudní hyperkyfóza, bederní hyperlordóza, ochabování břišní stěny, zmenšení tělesné výšky (Dungl 2005).
Podle standardu vypracovaného UNIFY ČR sledujeme určitou dynamiku v nástupu symptomů OP. Nejdříve se objevuje difúzní tupá bolest v místě postižení, tedy nejčastěji v oblasti zad, kyčle a zápěstí. Později se může objevit iritace bolesti v segmentu, bolest v místě postižení při dýchání, při pohybu. Pacient ztrácí jistotu při pohybu a na traumata i mikrotraumata reaguje výraznou bolestivostí. Objevují se funkční poruchy pohybové soustavy, mění se zakřivení osy páteře v sagitální rovině a konečně dochází ke spontánním zlomeninám. UNIFY ČR dále uvádí orientační vymezení klinických kategorií nemoci, které pomáhají stanovit intenzitu a typ fyzické zátěže. Z tohoto hlediska rozlišujeme: 1. období akutních komplikací – takovými komplikacemi mohou být zlomeniny, záněty, akutní vertebrogenní dráždění atd., je indikován klid na lůžku, 2. období velkých bolestí – pacient bolestivě reaguje na minimální podnět, pohyb je omezen, 16
3. období mírných nebo občasných bolestí – tyto bolesti vznikají po dlouhodobé jednotvárné pohybové aktivitě, ale také např. při dlouhém sezení, tedy nečinnosti, 4. období stabilizované osteoporózy – pohyb není výrazně omezen a mohou se objevit pouze lehké bolesti (UNIFY ČR 2005).
1.1.6 Diagnostické postupy Pro stanovení diagnózy OP provádíme vyšetření klinické, vyšetření zobrazovacími metodami, vyšetření biochemické a v indikovaných případech lze provést také vyšetření histologické.
Klinické vyšetření Jak už bylo zmíněno v předcházející kapitole, osteoporóza může být po dlouhou dobu klinicky tichá a projevit se až vznikem zlomeniny. Pacient v tomto případě vyhledá lékařské ošetření, lékař stanoví typ zlomeniny a s přihlédnutím k mechanismu úrazu a věku pacienta začne uvažovat o osteoporóze. Co se týká typu, nejběžnější osteoporotickou zlomeninou je fraktura krčku femuru, Collesova fraktura distálního předloktí a kompresivní zlomeniny obratlových těl. Mechanismem úrazu bývají pády nepřiměřeně malé intenzity. Častější je ale situace, kdy pacienta přivedou k lékaři kruté bolesti zad nebo dlouhých kostí. Bolest v oblasti zad může být způsobena osteoporotickými frakturami či infrakcemi obratlů. Na druhé straně je nutno podotknout, že ne všechny zlomeniny obratlů musí být provázeny bolestí. Lékaře mohou navést k osteoporóze již anamnestické údaje. Jde zejména o popis intenzity a charakteru bolesti, prodělaná onemocnění (např. renální selhání,
hypogonadismus,
mentální
anorexie,
malabsorbce,
primární
hyperparatyreóza, revmatoidní artritida, hyperkortizolismus), osteoporotické 17
zlomeniny u rodičů, pozdní menarché, předčasnou menopauzu, nuliparu, léčbu kortikoidy nebo tyreoidálními hormony, dlouhodobou imobilizaci, abusus cigaret a alkoholu. Lékař může pojmout podezření na OP také podle objektivního nálezu typického držení těla. Pozoruje především více či méně vyjádřenou hrudní hyperkyfózu, tzv. kulacení zad (Obr. 5), od kterého se odvíjí další charakteristické projevy držení těla při OP, podrobněji popsané v předcházející kapitole. Mezi další objektivní známky osteoporózy patří nízká tělesná hmotnost, snížení tělesné výšky a světlá kůže (Blahoš 1995, UNIFY ČR 2005).
Obr. 5. Kulacení zad při osteoporóze (Blahoš 1995).
Vyšetření zobrazovacími metodami Využíváme: 1. radiografické metody, 2. osteodenzitometrii. Radiografické vyšetření není pro stanovení diagnózy optimální. Pomocí prostého rentgenového snímku nelze spolehlivě měřit kostní hustotu, jasně se projeví až úbytek kostní hmoty vyšší než 30 %. Přesto patří předozadní a boční snímek thorakolumbální páteře do základní dokumentace. Na rentgenovém snímku rozvinuté osteoporózy můžeme pozorovat úbytek trámců obratlového 18
těla a zvýraznění krycích plotének, dále zvýrazněnou hrudní kyfózu a kompresivní zlomeniny či deformity obratlů. Za zlomeninu se považuje snížení výšky obratle o 15 až 20 %. Největší význam pro diagnostiku osteoporózy má osteodenzitometrie, při které měříme úbytek fotonů vycházejících z rentgenky a z tohoto úbytku usuzujeme na hustotu kosti. Za zlatý standard je považována duální fotoabsorpční metoda DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), která využívá rentgenových paprsků o dvou různých energiích a srovnává fotoabsopci v těle pacienta vzhledem k fantomu o známé absorpci. Měří kostní denzitu v g/cm2 s přesností na 1 až 1,5 % a umožňuje porovnat naměřené hodnoty s teoretickým maximem kostní hmoty ve zdravé mladé populaci, s tzv. peak bone mass, i s hodnotami v populaci stejného věku. Metoda DEXA nám tedy poskytuje tzv. T-score a Z-score, jejichž jednotkou je standardní odchylka a ta má hodnotu 10 % kostní hmoty. T-score vyjadřuje rozdíl mezi naměřenou hodnotou kostní denzity a peak bone mass. Jsou jím posuzováni pacienti do 75 let věku. Z-score poskytuje informaci o rozdílu naměřené kostní denzity oproti teoretické normální hodnotě v dané věkové populaci. Užívá se pro posouzení kostní hustoty v populaci nad 75 let, kde přirozený úbytek kostní hmoty dosahuje často až 30 % a podle prostého rentgenového snímku by měli tudíž všichni tito senioři osteoporózu. Z-score tedy může zabránit zbytečné léčbě zdravých starších osob. K dalším metodám osteodenzitometrie patří jednoduchá fotoabsorpční metoda (single energy X-ray absorptiometry), která na rozdíl od DEXA neumožňuje odstranit vliv měkkých tkání, a proto ji lze použít jen pro vyšetření periferie. Metoda kvantitativní počítačové tomografie porovnává naměřené hodnoty s hydroxyapatitovým fantomem, který je snímkován současně s pacientem. Na jedné straně znamená vyšší radiační zátěž, je méně přesná a lze s ní vyšetřit pouze bederní páteř, ale na druhé straně je to zase jediná metoda, která umožňuje zhodnotit zvlášť kost spongiózní a kortikální. Ke kostní denzitometrii se v neposlední řadě využívá ultrazvuku, který pacienta nezatěžuje 19
radiací a jeho použití není nákladné. Pomocí ultrazvuku vyšetřujeme povrchově uložené kosti, zejména kost patní (Blahoš 1995, Rozkydal 2001, Koudela 2004, Dungl 2005).
Biochemické vyšetření Biochemické vyšetření není pro osteoporózu specifické. Pokud lékař pojme podezření, že by se mohlo jednat o toto onemocnění, odebere krev na běžný screening a vyšetření jaterních a ledvinných funkcí. Při nálezu hyperkalcemie indikuje vyšetření na sekundární hyperparatyreoidisumus, při hypokalcemii a hypofosfatemii u pacientů s příznaky renálního selhávání doplní laboratorní vyšetření o stanovení hladiny vitaminu D. Dále sleduje hladiny markerů kostní přestavby. O činnosti osteoblastů, potažmo i procesu novotvorby kostí svědčí hladina alkalické fosfatázy a osteokalcinu. Alkalická fosfatáza se mimo kost tvoří ještě v játrech, v ledvinách a ve střevě, proto musíme při zvýšení hladiny nechat vyšetřit zvlášť její kostní izoenzym. Osteokalcin je protein s nízkou molekulovou hmotností, produkovaný pouze osteoblasty. Jeho zvýšená hladina svědčí o metabolickém onemocnění kostí s vysokým obratem (např. osteoporóza II. typu). Mezi
nejdůležitější
ukazatele
kostní
resorpce
patří
pyridinolin,
deoxypyridinolin, kyselá fosfatáza, odpad vápníku a fosfátů močí za 24 hodin. První dva jmenované jsou příčné spojky, tzv. cross-links, zralých kolagenních řetězců a vznikají zejména v kostech a chrupavkách. Zvýšené množství těchto látek v moči vypovídá o zvýšeném odbourávání zralého kolagenu. Nejvhodnější je použít k vyšetření vzorek z druhé ranní moči a vyšetřit současně i koncentraci kreatininu. Celková kyselá fosfatáza je podobně jako fosfatáza alkalická produktem více orgánů, proto rovněž vyšetřujeme její kostní izoenzym, který odráží pouze činnost osteoklastů. Využívá se také vyšetření tartarát rezistentní kyselé fosfatázy. Tato metoda však informuje spíše o počtu osteoklastů než o jejich aktivitě. Podle Blahoše je nejvěrohodnějším ukazatelem kostní resorpce 20
stanovení pyridinolinu a deoxypyridinolinu, Dungl považuje za nejvýznamnější biochemickou metodu určení odpadu vápníku a fosfátů. Laboratorní vyšetření bychom měli doplnit elektroforézou séra pro vyloučení mnohotného myelomu (Blahoš 1995, Dungl 2005, Rozkydal 2001).
Tab. 1. Markery kostní přestavby a jejich normální hodnoty (Rozkydal 2001). Fáze remodelace kosti
Resorpce
Novotvorba
Ukazatel U-deoxypyridinolin U-pyridinolin P-tartarát rezistentní kyselá fosfatáza U-vápník U-fosfor S-osteokalcin S-alkalická fosfatáza S-kostní izoenzym alkalické fosfatázy
Normální hodnoty 3,00-7,40 nmol/mmol kr 16,0-32,0 nmol/mmol kr 0,04-0,10 nkat/l 0,50-5,50 15,0-90,0 2,40-11,7 0,10-2,30
mmol/den mmol/den ng/ml µkat/l
0,18-0,38 µkat/l
1.1.7 Prognóza onemocnění Úspěch léčby sekundární osteoporózy závisí do značné míry na úspěchu léčby primárního onemocnění. Pokud jde ale o primární osteoporózu, je třeba si uvědomit, že ji obvykle nelze zcela vyléčit. Pokud už totiž došlo k porušení mikroarchitektury kostní tkáně, zdá se nemožné kostní trámce léčbou opět spojit. Adekvátním terapeutickým zásahem lze ale účinně bojovat proti dalšímu úbytku kostní hmoty, popř. lze stávající úbytek i zmírnit. Bojujeme tak proti nežádoucím, někdy i smrtelným komplikacím, kterou může být například fraktura krčku femuru. V tomto případě tedy můžeme hovořit o významu tzv. sekundární prevence, která se snaží předejít důsledkům již vzniklého onemocnění. Mohli bychom sem zařadit optimální nastavení farmakologické 21
intervence, pravidelnou pohybovou aktivitu, dietní opatření s dostatečným příjmem vápníku a vitaminu D a prevenci pádů, po nichž se osteoporotická kost snadno láme. Příčinou pádů starších lidí bývá snížení nervosvalové reaktivity, zhoršení zraku, užívání sedativ, hypnotik. Na pádech se samozřejmě podílejí také nejrůznější nerovnosti terénu. Jak už bylo řečeno, ani sebelepší léčba osteoporózu zcela nevyléčí. Proto je velmi důležité vzniku onemocnění předcházet, tedy dbát na prevenci primární. Důležitým faktorem je, zda jedinec dosáhne peak bone mass. Tohoto maxima kostní hmoty dosahujeme ve věku okolo 30 let a je z 80 % dán genetickými vlivy. Zbývajících 20 % ale můžeme ovlivnit zdravým životním stylem a ten je potřeba pěstovat už od dětství. S cílem dosáhnout peak bone mass by měl být zajištěn dostatečný příjem vápníku a vitaminu D a pravidelný pohyb. Doporučená denní dávka vápníku je 1000 mg. Důležitou zásadou primární prevence je vyvarovat se rizikovým faktorům onemocnění. Z tohoto hlediska dělíme rizikové faktory osteoporózy do tří skupin: 1. faktory pacientem neovlivnitelné, 2. faktory pacientem ovlivnitelné, 3. faktory ovlivnitelné pacientem pouze částečně.
Faktory pacientem neovlivnitelné Patří sem pohlaví, věk, genetické vlivy, rasa, geografické a klimatické podmínky. Vznikem osteoporózy jsou více ohroženy ženy, starší lidé, pacienti s výskytem osteoporózy v rodinné anamnéze, příslušníci bílé rasy.
Faktory pacientem ovlivnitelné Tuto skupinu tvoří lidské zlozvyky, jako je sedavý způsob života, kouření, pravidelný příjem alkoholu, nadměrné pití kávy. Stav kostní hmoty můžeme pozitivně ovlivnit také vyváženou stravou, tzn. správným zastoupením
22
sacharidů, lipidů a proteinů. K osteoporóze vede zejména nedostatek či nadbytek proteinů.
Faktory ovlivnitelné pacientem pouze částečně Může jít o poruchu resorpce vápníku ve střevě, zvýšený odpad vápníku močí, předčasnou menopauzu, sekundární amenoreu, primární hypogonadismus, užíváni kortikoidů či hormonů štítné žlázy a další (Blahoš 1995, Broulík 1999).
1.1.8 Terapeutické postupy farmakologické Léčba osteoporózy se liší v závislosti na patofyziologické fázi jejího vývoje (viz. příloha I). Je-li akcentováno spíše zrychlené odbourávání kostní hmoty, je třeba nasadit destrukci brzdící léky, je-li však odbourávání spíše zpomaleno, jsou indikovány výstavbu stimulující léky (Fölsch 2003). U postmenopauzální osteoporózy bývají lékem první volby hormonální preparáty, tzv. hormon replacement therapy. Užívá se konjugovaný estrogen v kombinaci s progesteronem v dávce 0,625 mg za den. Užívání musí být doplněno optimálním přísunem vápníku, doporučená denní dávka je 1g. Estrogen přímo podporuje činnost osteoblastů a zároveň snižuje aktivitu osteoklastů. Receptory pro estrogen se nacházejí také ve střevě a v ledvinách. Působením estrogenu na tyto receptory je přímo regulována homeostáza vápníku úpravou intestinální absorpce a renální exkrece. Hormonální preparáty je třeba užívat doživotně, protože po vysazení této léčby dochází do 7 až 10 let k vyrovnání úrovně kostní hmoty s pacientkami, které nebyly estrogeny nikdy léčeny. HRT může zvyšovat riziko vzniku rakoviny prsu a způsobit proliferaci endometria, proto je jednou ročně doporučován mamogram a během prvního roku léčby je doporučena probatorní kyretáž a endometriální biopsie. Lékem druhé volby jsou bisfosfonáty. K jejich užití přistupujeme v případě, že
při
gynekologickém
vyšetření
byla 23
zjištěna
kontraindikace
léčby
hormonálními preparáty. Bisfosfonáty zvyšují hustotu kosti tlumením kostní resorpce ve všech oblastech skeletu. Nejpoužívanějšími preparáty z této skupiny jsou alendronát a risedronát. Alendronát je bisfosfonátem druhé generace. Užívá se jednou denně v dávce 10 mg, nebo 1 týdně v dávce 70 mg. U 10 až 15 % pacientů
způsobuje
nežádoucí
gastrointestinální
potíže.
Risedronát
je
bisfosfonátem třetí generace, podává se denně a disponuje výrazně lepší gastrointestinální snášenlivostí. Z výsledků mnohonárodní studie vyplývá, že po 1. roce léčby dochází k redukci zlomenin obratlů o 61 %, zlomenin krčku femuru o 60 % a nonvertebrálních zlomenin (např. Collesova zlomenina) o 33 % (Koudela 2004, Dungl 2005). Další skupinu léků tvoří selektivní blokátory estrogenových receptorů, jejichž zástupcem je raloxifen. Ten působí agonisticky na srdce a kosti, antagonisticky na prs a endometrium. Má tedy vliv na redukci fraktur obratlů a zároveň nezvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu ani proliferace endometria. Mezi nejdéle užívané léky patří kalcitonin, tlumící kostní resorpci, který se podává ve formě injekce, nebo nosního spreje v dávce 200 mg denně. Ve studii byl prokázán pozitivní efekt pouze na redukci zlomenin obratlů. Mezi léky stimulující novotvorbu kosti patří fluoridy. Zvyšují hustotu kosti, avšak bez současného zvyšování její pevnosti. Jejich použití má význam pouze u pacientů s normální kostní resorpcí, a i tak se účinek dostaví pouze u dvou třetin léčených pacientů. Při léčbě fluoridy je bezpodmínečně nutné vyloučit osteomalacii, protože podání fluoridů u osteomalacie způsobí nevratné poškození kosti. Léčbu výše uvedenými preparáty je třeba doplnit optimálním přísunem vápníku a vitaminu D, protože monoterapie je neefektivní a v některých případech může pacienty i poškodit (Koudela 2004). Vápník se aplikuje perorálně ve formě karbonátu nebo citrátu v dávkách po 500 mg. Podporuje účinek estrogenu a léků tlumících kostní resorpci.
24
Vitamin D se podává především u stavů s jeho nedostatkem, a to zpočátku ve formě aktivního metabolitu D3, který má poločas pouze čtyři hodiny a léčba je proto velice nákladná. Po upravení hladiny se proto přechází na vitamin D2 a D3 s poločasem dva měsíce. Doporučená denní dávka je 400 až 800 mezinárodních jednotek. U pacientů s normálními hodnotami, zvýší podávání vitaminu D kostní hustotu jen minimálně (Dungl 2005).
25
1.2
Speciální část
1.2.1 Ucelená rehabilitace Světová zdravotnická organizace definuje rehabilitaci jako „včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků.“ Toto vymezení z roku 1969 samo o sobě přináší myšlenku ucelené rehabilitace. Jinými slovy již samotný pojem rehabilitace by měl vyjadřovat její ucelenost. Protože ho však často ztotožňujeme s pojmem léčebná rehabilitace, je nanejvýš vhodné používat celé sousloví. Proces ucelené rehabilitace startuje ve chvíli, kdy nemoc či úraz a jejich důsledky nemohou být vyřešeny čistě zdravotnickými prostředky a stav se stává dlouhodobým či trvalým. V této chvíli je nutné zajistit plynulou návaznost rehabilitace sociální, pracovní, pedagogické, psychologické či technické dle potřeb klienta. Pro naplnění definice ucelené rehabilitace je nezbytná koordinace alespoň dvou jejích složek. Obvykle je zahájena rehabilitací léčebnou, jak bylo uvedeno v předchozím odstavci. Toto pravidlo ale neplatí zcela bez výjimek. Například od narození nevidomé dítě vstoupí do procesu ucelené rehabilitace přes rehabilitaci sociální a pedagogickou (Votava 2003).
Sociální rehabilitace Proces sociální rehabilitace usiluje o dosažení nejvyššího možného stupně sociální integrace osoby se zdravotním postižením. Sociální integraci chápeme jako začlenění do všech obvyklých aktivit společenského života. Jde tedy o to, abychom OZP vnímali jako součást společnosti, a protože základ společnosti tvoří rodina, je jedním z hlavních cílů sociální rehabilitace podporovat rodinné vztahy. 26
Sociální rehabilitace se týká všech věkových skupin, a proto hraje spolu s léčebnou složkou důležitou roli v procesu ucelené rehabilitace pacientů s osteoporózou. Zajištění návaznosti sociální rehabilitace na léčebnou bývá nejčastěji v rukou sociálních pracovnic, které pacientům pomáhají řešit otázky přiznání důchodu a jiných peněžních dávek, otázky zajištění bytových podmínek, otázky situace na pracovišti nebo možnosti získat zaměstnání. Vedle poradenství provádějí také tzv. sociální šetření. Jde vlastně o zmapování sociální situace pacienta na základě rozhovoru s ním a s jeho rodinou a na základě získávání informací z dalších zdrojů. S výsledky sociálního šetření je seznámen celý rehabilitační tým, který se potom společně domlouvá na dalším postupu. Propojení léčebné a sociální rehabilitace zajišťuje vedle sociálních pracovnic také rehabilitační lékař. Ten poskytuje podklady pro schválení důchodu a výhod pro OZP posudkovým lékařům. Důležitá je i role fyzioterapeutů a ergoterapeutů, kteří s pacientem nacvičují činnosti, jež mu usnadní návrat do domácího prostředí (Votava 2003).
Pracovní rehabilitace Proces pracovní rehabilitace podléhá v České republice právní úpravě. Konkrétně se jedná například o zákon č. 1/1991 Sb., o zaměstnanosti, který definuje pracovní rehabilitaci jako soustavnou péči, poskytovanou občanům se změněnou pracovní schopností, směřující k tomu, aby mohli vykonávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání. Pracovní rehabilitace navazuje na léčebnou u osob v produktivním věku. Vzhledem k tomu, že osteoporóza postihuje většinu pacientů až po uplynutí tohoto období, je jasné, že nebude součástí ucelené rehabilitace.
27
Pedagogická rehabilitace Pedagogická rehabilitace se snaží zajistit OZP nejvyšší možnou úroveň vzdělání či kvalifikace pro možnost jejich budoucího pracovního uplatnění a zapojení do obvyklých aktivit společenského života. Uplatňuje se především u dětí a mládeže, ale také u dospělých OZP, pro které znamená rekvalifikace či doplnění vzdělání možnost perspektivního pracovního uplatnění. Pedagogická rehabilitace však rovněž nebude součástí ucelené rehabilitace pacientů s osteoporózou (Votava 2003).
Psychologická rehabilitace Každá nemoc, tím spíše nevyléčitelná či zanechávající trvalé následky, působí na psychiku člověka. Psychologická rehabilitace má tedy své místo i v ucelené rehabilitaci pacientů s osteoporózou. Jejím cílem je optimalizovat stav psychiky OZP. Jedním z prostředků, jak toho dosáhnout, může být zvyšování kvality života. Světová zdravotnická organizace definuje kvalitu života jako „to, jak jedinec vnímá své postavení ve světě v kontextu kultury a hodnotových systémů, v kterých žije, a ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, životnímu stylu a zájmům.“
Technická rehabilitace Součástí ucelené rehabilitace při osteoporóze může být i vybavení pacienta kompenzačními pomůckami či úprava bytu (Votava 2003).
1.2.2 Léčebná rehabilitace onemocnění 1.2.2.1
Léčebná tělesná výchova
Přestože v léčbě osteoporózy představuje gró léčba farmakologická, je třeba si uvědomit, že pravidelná pohybová aktivita hraje v úspěchu léčby významnou roli. Cvičení působí na kost třemi mechanizmy: 28
1. aktivuje osteoblasty, 2. fixuje Ca2+ na záporně nabité plochy, 3. zvyšuje přísun materiálu pro osifikaci.
Většina pacientů s osteoporózou trpí chronickými algickými syndromy, které se často ještě zhoršují při pohybové aktivitě. Ne jeden pacient s OP dojde na základě této skutečnosti k závěru, že by se měl tělesně šetřit. Je ale známo, že v nezatěžované kosti se rychle snižuje kostní denzita a přestavují kostní trámce. Fyzická nečinnost tedy prohlubuje úbytek kostní hmoty, a tím také zvětšuje bolesti. Je velmi důležité pacientovi tento začarovaný kruh dobře vysvětlit, aby si uvědomil, že je nutné ho přerušit, a navzdory bolestem začal pravidelně cvičit. Při poškození jakékoli části pohybového systému dochází k přetěžování a následnému poškození jeho ostatních částí, čímž vzniká stav dynamické nerovnováhy. Proto je pro osteoporózu typický vznik svalových dysbalancí, které se projeví jako horní či dolní zkřížený syndrom nebo vrstvový syndrom. U pacienta dále pozorujeme předsunuté držení hlavy a ramen, zvýšenou hrudní kyfózu a bederní lordózu, vyklenutí břišní stěny a semiflektované dolní končetiny. Palpačně jsou bolestivé trnové výběžky a ligamenta interspinalia, která jsou nejvíce napínána při vrcholu hrudní kyfózy a nejvíce stlačována při vrcholu bederní lordózy.
Léčebnou tělesnou výchovu při osteoporóze zaměřujeme na: 1. zlepšení pohyblivosti, 2. zlepšení koordinace, 3. zlepšení ventilace, 4. zlepšení svalové síly, 5. zvýšení samostatnosti a soběstačnosti, 6. relaxaci (Frátričová 2004).
29
Zlepšení pohyblivosti Zlepšení kloubní pohyblivosti můžeme dosáhnout využitím mobilizačních technik. Mobilizace je definována jako obnovování pohyblivosti v kloubu při jeho funkční poruše opakovanými nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády. Funkční kloubní blokáda znamená uskřinutí mikroklku synoviální membrány, což iniciálně vede k omezení kloubní hry, tzv. point play. JP je fyziologický pohyb neproveditelný vlastní vůlí, avšak pro správnou funkci kloubu nezbytný. V závislosti na anatomickém tvaru jsou v daném kloubu možné různé směry JP. Nejprve je tedy nutné vyšetřit, zda a v jakém směru je JP omezena, a následně uskřinutý mikroklk mobilizací uvolnit. Pro mobilizaci kloubu lze využít metod svalové facilitace a inhibice. Mezi nejpoužívanější metody patří postizometrická a antigravitační relaxace. PIR využívá lehké izometrické kontrakce ošetřovaného svalu proti minimálnímu odporu po dodu cca 10 sekund. Poté následuje uvolnění, které terapeut násilím nezvyšuje. Principem PIR je totiž sledování postupného poklesu svalového napětí, nikoli protažení svalu. Délka relaxační fáze vychází z pozorování terapeuta, který hodnotí, zda se relaxace ještě prohlubuje. Celý cyklus opakujeme 3 až 5 krát opět v závislosti na tom, jestli se svalový tonus ještě snižuje. Velmi důležité je při opakování vycházet z dosažené relaxované polohy. AGR využívá pro odpor v izometrické fázi i pro uvolnění svalu ve fázi relaxační působení gravitace na různé části těla. Obě fáze prodlužujeme na 20 sekund. Tuto metodu s úspěchem používáme pro autoterapii. S úspěchem kombinujeme metody svalové facilitace a inhibice s dýcháním a pohledem. Pohyb očí facilituje pohyb hlavy a trupu ve směru pohledu. Pohledem nahoru facilitujeme vzpřimování z předklonu a úklonu, pohledem ke straně rotaci. Pokud jde o dýchání, většina svalů se kontrahuje při nádechu a při výdechu relaxuje. Existuje ale několik výjimek, například na žvýkací svaly, lumbální erektory trupu nebo liché segmenty páteře při lateroflexi působí facilitačně výdech a inhibičně nádech. 30
K ošetření svalů a kloubů měkkými a mobilizačními technikami přistupujeme až po ošetření kůže, podkoží a fascií (Frátričová 2004, Dobeš 1997, Drápelová 2008).
Zlepšení koordinace Dalším cílem LTV u pacientů s OP je zlepšení koordinace, a to jako součást prevence pádů. Můžeme toho dosáhnout zařazením cvičení na zlepšení přesnosti a reakční rychlosti, vštěpováním zásad školy zad, zařazením cvičení na velkých míčích. Velmi účinná je metoda senzomotorické stimulace.
Zlepšení ventilace V důsledku změny zakřivení hrudní páteře po kompresivních zlomeninách obratlových těl dochází u osteoporotických pacientů ke zhoršení ventilace. Ke jejímu zlepšení můžeme přispět ošetřením měkkých tkání a funkčních kloubních blokád v oblasti hrudní páteře a hrudníku pomocí měkkých a mobilizačních technik, například můžeme odstranit funkční blokádu některého z žeber. Také úprava svalové dysbalance v rámci horního zkříženého syndromu může pozitivně ovlivnit stereotyp dýchání. K tomu lze iniciálně využít ošetření zkrácených svalů metodou PIR a izometrické cvičení svalů oslabených, posléze lze aplikovat senzomotorickou stimulaci. Dýchání podpoříme také zařazením dechové gymnastiky a posílením břišních svalů. Z DG využijeme dýchání statické, dynamické i lokalizované. Nácvik správného stereotypu dýchání zahájíme tréninkem bráničního dýchání, poté dolního hrudního a nakonec horního hrudního. Ve chvíli, kdy pacient zvládne správné provedení těchto tří typů dýchání, spojíme je do plynulé dechové vlny.
Zlepšení svalové síly Fyzická kondice se ve stáří snižuje také v důsledku oslabování především fázického svalstva. Osvědčilo se používat k jeho posílení izometrických cvičení, 31
případně cvičení s využitím váhy vlastního těla. Jako vytrvalostní sport se těmto pacientům doporučuje plavání, lehká turistika, jízda na kole po rovném povrchu, běh na lyžích.
Zvýšení samostatnosti a soběstačnosti Pozitivní vliv má například zařazení pacienta do cvičební skupiny. Nácvik ADL je však spíše doménou ergoterapie než léčebné tělesné výchovy, proto mu bude věnováno více pozornosti v příslušné kapitole.
Relaxace Pro pacienta s osteoporózou je velmi důležité naučit se uvolnit, a to z důvodu zvýšeného fyzického stresu s hypertonem chybně zapojovaných a přetěžovaných svalových skupin. Svou roli hraje i zvýšený psychický stres, plynoucí z tohoto onemocnění. Pro nácvik relaxace jsou vhodné metody jako progresivní svalová relaxace dle Jacobsona, dechová cvičení či cvičení na vnímání vlastního těla (Frátričová 2004, Tůmová 2004, Drápelová 2008).
1.2.2.1.2
Název
Senzomotorická stimulace
metodiky
chce
zdůraznit
vzájemné
propojení
senzorických
(aferentních) a motorických (eferentních) struktur. Samotná metodika potom vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení: 1. stupeň – je charakterizován snahou zvládnout nový pohyb, na čemž se výrazně podílí mozková kůra; kortikální řízení pohybu je však proces velmi únavný, a proto se CNS snaží po zvládnutí základního provedení pohybu přesunout řízení na subkortikální úroveň,
32
2. stupeň – řízení pohybu z podkorových center je rychlejší a méně únavné, na druhé straně se však takto fixovaný pohybový stereotyp už těžko mění.
Metoda senzomotorické stimulace usiluje o aktivaci žádaných svalů v potřebném stupni a časovém sledu bez výraznější kontroly mozkové kůry. Snaží se dosáhnout optimálního, subkortikálně řízeného pohybu. K tomu využívá facilitaci propriceptorů, které mají významný podíl na řízení stoje a vertikálního držení těla. Dále se podílejí na aktivaci spino-cerebellovestibulárních drah, které se rovněž účastní regulace stoje a navíc také provedení koordinovaného pohybu. V regulaci správného držení těla mají důležité postavení receptory plosky nohy a šíjových svalů. Receptory plosky nohy můžeme facilitovat více způsoby. Metoda senzomotorické stimulace preferuje aktivaci m. quadratus plantae, čímž dojde k zvýraznění nožní klenby a změně postavení všech kloubů nohy. Změna v rozložení tlaků pozitivně ovlivňuje proprioceptivní signalizaci. Uvedenou změnu konfigurace nožních kloubů nazýváme malá noha. Pomocí senzomotorické stimulace dosahujeme lepší svalové koordinace, urychlení svalové kontrakce a snazší automatizace správných pohybových stereotypů. Proto také existuje celá škála indikací, mezi které patří nestabilní kotník, nestabilní koleno, nedostatečně fixovaná pánev, vadné držení těla, skolióza, mozečkové a vestibulární poruchy, poruchy hlubokého čití (právě proto je vhodné její užití v rámci prevence pádů starších lidí). Naopak pokud jde o kontraindikace, žádné zásadní neexistují. Její použití se nedoporučuje pouze při akutních bolestech a úplné ztrátě povrchového či hlubokého čití. Kontraindikací je pochopitelně nespolupráce pacienta. Při užití senzomotoriky v klinické praxi není nutné aplikovat celý systém, vybíráme pouze ty cviky, které shledáme pro našeho pacienta nejužitečnějšími. Předpokladem úspěchu však zůstává zvládnutí malé nohy (Janda 1992). 33
1.2.2.2
Fyzikální léčba
Fyzikální léčba aplikuje různé druhy zevní energie na živý organismus za účelem terapeutického působení. Podle druhu energie přiváděné na povrch těla dělíme fyzikální terapii na: 1. mechanoterapii, 2. termoterapii a hydroterapii, 3. fototerapii, 4. elektroterapii, 5. kombinovanou terapii (Poděbradský 1998).
Mechanoterapie Jako působení mechanické energie na lidský organismus lze označit i měkké a mobilizační techniky, jejichž použití u pacientů s osteoporózou je poměrně časté a bylo o nich pohovořeno v rámci léčebné tělesné výchovy. Další procedurou, kterou řadíme do mechanoterapie a lze ji aplikovat při osteoporóze je klasická masáž. Zlepšuje prokrvení kůže, elasticitu svalstva a podpůrného vazivového aparátu, normalizuje svalové napětí, pozitivně ovlivňuje psychiku a bolest (Klenková 2004).
Hydroterapie Z vodoléčebných procedur využíváme při osteoporóze velmi často podvodní masáž. Mezi parametry této procedury patří teplota vody: 35 až 37 °C, tlak při ústí trysky: 200 až 400 kPa, vzdálenost ústí trysky od povrchu těla: 10 až 15 cm, úhel dopadu vodního proudu: 30 až 70 °. Masáž se provádí ve speciální vaně nebo v Hubbardově tanku. Pacient se osprchuje, vstoupí do vany a několik minut jenom klidně leží. Poté provádíme celkovou podvodní masáž. Začínáme masáží končetin krouživými pohyby od periferie proximálně. Do výchozího bodu se vracíme mimo tělo. Na břiše sledujeme průběh tlustého střeva,
34
na hrudníku a na zádech opisujeme proudem vody osmičky (Klenková 2004, Poděbradský 1998).
Termoterapie Termické procedury hrají při léčbě osteoporózy roli především v ovlivnění bolesti. Velmi účinné je použití kryoterapie při akutní vertebrogenní bolesti po kompresivních zlomeninách či infrakcích obratlových těl. S výhodou aplikujeme ledovou tříšť či ledové kompresy. Kompres připravíme tak, že froté ručník namočíme do slabě koncentrovaného solného roztoku, tzn. 1 kg soli na 5 l vody, vyždímáme a dáme ho zmrazit na -5 až -15 °C. Výhodou je možnost tvarovat kompres i po zmrazení. Mezi hluboce zmrazené kompresy a kůži vkládáme suchý ručník, stejně tak ledovou tříšť o teplotě cca 0,5 °C balíme do froté ručníku, i pokud je v plastovém sáčku. Přikládáme na 2 až 3 minuty, hluboce zmrazené kompresy na 1 minutu. Důležitá je opakovaná aplikace v místě původní i přenesené bolesti. Nejlepších výsledků v ovlivnění bolesti pomocí kryoterapie dosahujeme během prvních 48 hodin. Při přechodu bolesti do subakutního či chronického stádia lze aplikovat Priessnitzovy obklady, které se skládají ze tří vrstev. Vrstvu, která je v kontaktu s povrchem těla, tvoří vlhký studený obklad, vnější vrstvu suchý teplý obklad. Mezi
ně
vložíme
nepropustný
materiál.
V průběhu
aplikace
působí
na organismus nejprve chlad a nastává vazokonstrikce, poté nastupuje izotermická fáze a vazokonstrikce se postupně mění na vazodilataci. Po 60 minutách aplikace vzniká v místě přiložení obkladu aktivní hyperémie. Na začátku
procedury
tedy
působíme
analgeticky,
v závěru
relaxačně
na kosterní svalstvo (Klenková 2004, Poděbradský 1998, Capko 1998).
Fototerapie Toto odvětví fyzikální terapie využívá léčebné účinky elektromagnetického vlnění v širokém rozpětí vlnových délek. V terapii osteoporózy můžeme využít 35
vlnové délky 350 až 400 nm, které odpovídají oblasti UV-A záření. Mezi jeho biologické účinky patří tvorba vitaminu D z jeho provitaminu v kůži. Přirozeným zdrojem UV-A je slunce, umělým výbojky (Drápelová 2008).
Elektroterapie Jak již bylo zmíněno, ve stáří často dochází k oslabování fázického svalstva. V rámci FT můžeme tyto svaly posílit pomocí elektrogymnastiky, která je vhodná především jako úvodní forma terapie před zahájením aktivního cvičení v rámci LTV. Elektrogymnastiku definujeme jako vyvolání mimovolní kontrakce kosterního svalu elektrickým drážděním s cílem tento sval posílit nebo zařadit jeho kontrakci do správného pohybového stereotypu. Důležité je vyloučit
přítomnost
reflexních
změn
v
ošetřovaném
svalu.
Pro elektrogymnastiku využíváme v první řadě proudů typu TENS surge, které jsou pro pacienta nejpříjemnější a také jimi vyvolaná kontrakce se nejvíce podobá kontrakci volní. Délku impulzu volíme 100 až 500 µs, frekvenci 50 Hz. Poměrně dobře je pacienty vnímána také bipolární aplikace středofrekvenčních proudů. Nosná frekvence se pohybuje od 2 500 Hz (tzv. Kotzovy proudy neboli ruská stimulace) do 12 000 Hz. Frekvenční modulace může být buď konstantních 50 Hz u ruské stimulace, nebo 30 až 60 Hz jako prevence adaptace svalových vláken. Dále lze použít diadynamické proudy typu RS, faradický či Träbertův proud. Doba kontrakce by měla být 3 až 6 sekund, pauza 2 až 3 krát delší. Délku procedury volíme 1 až 3 minuty s pozitivním stepem na maximálně 15 minut. V důsledku typických osteoporotických změn v zakřivení páteře se často objevují bolesti paravertebrálních svalů, způsobené jejich přetěžováním. FT umožňuje zmírnit tyto bolesti pomocí transkutánní elektroneurostimulace. TENS dráždí povrchově uložené nervové kmeny impulzy kratšími než 1 ms. Největší uplatnění nachází právě v oblasti nefarmakologického tlumení bolesti. Optimální je zvolit monopolární neurální aplikaci, tzn. užití jedné velké 36
indiferentní elektrody a druhé podstatně menší, kuličkové či hrotové diferentní elektrody. Z hlediska jednotlivých druhů bychom volili TENS kontinuální nebo randomizovaný. TENS kontinuální má konstantní frekvenci 50 až 200 Hz, délku impulzu 70 až 300 µs, aplikuje se 20 až 60 minut s intenzitou nadprahově senzitivní. Výhodou je dobrá tolerance pacientem a jeho snadná dostupnost. Během aplikace ale vzniká adaptace tkání a je nutné zvyšovat intenzitu. TENS randomizovaný se liší použitou frekvencí, která náhodně kolísá kolem nastavené hodnoty. Tím eliminujeme adaptaci tkání a nemusíme zvyšovat intenzitu během aplikace, která může trvat i několik několik hodin. Pro ošetření přetěžovaných a bolavých svalů v hypertonu, což je vždy spojeno
s omezením
cirkulace,
můžeme
s výhodou
použít
kombinaci
diadynamických proudů DF + CP × LP, CP + LP nebo CP-ISO samostatně. Složka DF slouží jako premedikace u pacientů, kteří mají sníženou toleranci vnímání průchodu elektrického proudu. Aplikuje se do vzniku adaptace tkání, tzn. 1 až 2 minuty. Proud CP je dráždivý, způsobuje vazodilataci a hyperemii. Proud LP naopak vyvolává analgezii, a proto je důležité jejich využití v uvedeném pořadí. Proud CP-ISO kombinuje účinky proudů CP a LP. Při aplikaci diadynamických proudů nesmíme zapomenout, že jde o současné použití stejnosměrného a nízkofrekvenčního pulzního proudu, a proto při statické aplikaci delší než 6 minut hrozí poleptání kůže. Tomu předejdeme včasným přepólováním, nebo použitím ochranných roztoků. Přepólování nejčastěji označujeme symbolem ×. Především pro své účinky analgetické a myorelaxační je vhodná aplikace proudů středofrekvenčních. Využíváme větší hloubky průniku ve srovnání s nízkofrekvenčními proudy. Nejšetrnější metodou aplikace středofrekvenčních proudů je izoplanární vektorové pole, které lze užít již v akutním stádiu funkčních i organických poruch pohybového systému. V chronickém stádiu můžeme aplikovat také klasickou interferenci či dipólové vektorové pole.
37
Výše zmíněné formy elektroterapie vyžadují kontakt elektrod s povrchem těla. Z bezkontaktních aplikací využíváme u osteoporózy především distanční elektroterapii a magnetoterapii. Distanční elektroterapie spojuje výhody kontaktní elektroterapie s možností aplikace přes oděv či obvaz a nulovým zatížením pokožky. Ošetřovaná oblast je pomocí bezkontaktních aplikátorů vystavena působení elektromagnetického pole, které vyvolá v hloubce tkání vznik
elektrického
proudu
prostřednictvím
elektromagnetické
indukce.
Magnetická složka elektromagnetického pole je při distanční elektroterapii potlačena. Účinek procedury závisí zcela na frekvenci indukovaného proudu. V terapii OP se uplatňují zejména Bassetovy proudy. Jde o pulzní monofázický sinusový proud o frekvenci 72 Hz, který ovlivňuje citlivost osteoblastů vůči parathormonu a tím urychluje tvorbu kostní tkáně. Dále podporuje proliferaci cév a tím vaskularizaci ischemizovaných oblastí. Magnetoterapie potlačuje elektrickou složku elektromagnetického pole a využívá biologické účinky magnetické složky. V terapii osteoporózy použijeme pulzní magnetické pole o nízké frekvenci, které urychluje hojení kosti na základě aktivace metabolického řetězce a osteoklastů. Mezi jeho další účinky patří analgezie, vazodilatace a myorelaxace (Klenková 2004, Poděbradský 1998).
1.2.2.3
Ergoterapie
Ergoterapie neboli léčba prací je definována jako smysluplné zaměstnávání osob s tělesným, smyslovým nebo duševním postižením, a to s cílem dosáhnout nejvyšší možné míry zdraví. Zdraví přitom chápeme jako tělesnou, duševní a sociální pohodu, nikoli jako nepřítomnost nemoci. Rozeznáváme čtyři hlavní oblasti působení ergoterapie: 1. kondiční ET, 2. ET cílená na postiženou oblast, 38
3. ET zaměřená na výchovu k soběstačnosti, 4. ET zaměřená na pracovní začlenění.
Kondiční ergoterapie Jejím cílem je odpoutat pozornost pacienta od nepříznivého vlivu jeho onemocnění a udržet ho tak v dobré psychické pohodě. Program sestavujeme s ohledem na jeho zájmy. Jde tedy o to vybrat takovou činnost, která by pacienta těšila a byla pro něho smysluplnou náplní volného času. Činnosti můžeme vybírat z ohruhu ručních prací, společenských her, ale i sportovních činností, můžeme zařadit práci na zahradě, četbu i poslouchání hudby. Nejlépe je volit takovou činnost, která rozvíjí jak pohybové, tak duševní schopnosti. Záleží samozřejmě na možnostech pacienta, které vyplývají z jeho postižení. Kondiční ergoterapii lze zařadit i u pacientů s osteoporózou.
Ergoterapie cílená na postiženou oblast Klade si podobné cíle jako léčebná tělesná výchova, k jejich dosažení však využívá odlišných prostředků. Snaží se zvětšit svalovou sílu a rozsah pohybu, zlepšit svalovou koordinaci. Mimo to se soustředí také na trénink kognitivních funkcí a smyslů. Z hlediska zlepšování pohybových schopností bude u pacienta s osteoporózou zařazeno pravděpodobně LTV, nicméně ergoterapie se dostává do popředí například při nácviku jemné motoriky po Collesově zlomenině či v souvislosti s nácvikem kognitivních funkcí, které mohou být u staršího člověka zhoršeny.
Ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti Soběstačnost v běžných denních činnostech ztrácejí pacienti v důsledku celé řady onemocnění včetně osteoporózy. Jak jsem již uvedla v obecné části této práce, až 25 % pacientů, kteří utrpí frakturu krčku femuru po 65. roce věku, ztrácí soběstačnost v běžných denních činnostech. Vedle toho si musíme 39
uvědomit, že osteoporóza postihuje především seniory, u kterých může problematika
ztráty
soběstačnosti
vyvstat
i
bez
příčinné
souvislosti
s onemocněním. Nácvik ADL může mít tedy u pacientů s osteoporózou velký význam. Pro hodnocení soběstačnosti existuje v ergoterapii řada testů. V současnosti je asi nejpoužívanější test FIM, který vedle 13 položek pro motorické dovednosti obsahuje také 5 položek kognitivního skóre (viz. příloha IV). Dále se používá test PULSES, který hodnotí fyzickou kondici, funkci horních a dolních končetin, smyslové funkce, vyměšovací funkce a psychický stav pacienta. K dispozici máme také Barthels Test motorických dovedností a Folsteinův test kognitivních funkcí MMSE (viz. příloha V). Nedostatky, které při testování odhalíme, se potom snažíme v rámci ergoterapie upravit jednak aktivním nácvikem
konkrétních
činností,
jednak
vybavením
pacienta
různými
technickými pomůckami.
Ergoterapie zaměřená na pracovní začlenění Tato oblast ergoterapie má zásadní význam pro pacienty, kteří budou v důsledku svého onemocnění nuceni podstatně přizpůsobit či zcela změnit své zaměstnání. U seniorů s osteoporózou ji tedy uplatňovat nebudeme (Bártlová 2008, Pfeiffer 1990).
1.2.3 Psychologická a sociální problematika onemocnění V závěru speciální části bych ráda shrnula psychologickou a sociální problematiku, kterou přináší postižení pacienta osteoporózou. Problematika byla v předchozím textu naznačena hned na několika místech, proto si zaslouží ucelený přehled. U většiny seniorů se s přibývajícím věkem objevuje citová labilita s převahou depresivních nálad. Přehnaně se zabývají minulostí, což nepříznivě ovlivňuje 40
jejich motivaci. Zhoršuje se u nich také schopnost adaptace a i drobné změny zažitého
stereotypu
jim
způsobují
stres.
Vedle
těchto
obvyklých
psychologických problémů stáří musí pacienti s osteoporózou často čelit také bolesti, kterou jim jejich onemocnění přináší. To prohlubuje depresivní nálady a komplikuje snahu okolí je motivovat k aktivitě. Bolest se navíc často zhoršuje při pohybu a pacientům je potom problematické vysvětlit, že pouze pravidelnou pohybovou aktivitou mohou přerušit bludný kruh prohlubování bolesti. Během procesu stárnutí dochází také ke změně v sociálním postavení jedince. Zhoršují se smyslové funkce a paměť, což člověku znesnadňuje kontakt s okolím.
Klesá
fyzická
výkonnost
a
mohou
se
objevit
problémy
se soběstačností v běžných denních činnostech. K tomu přistupují důsledky případných zlomenin, především krčku stehenní kosti. Pacient se tedy v důsledku svého onemocnění může ocitnout v situaci, kdy je odkázán na pomoc druhých. Péče o nesoběstačnou osobu představuje pro rodinu zvýšenou zátež, se kterou se vždy nemusí vyrovnat. Jednou z variant je potom umístění osoby do ústavu sociální péče (Tůmová 2004).
41
2
KAZUISTIKA 2.1
Základní údaje
2.1.1 Jméno pacienta Iniciály: M. T.
2.1.2 Věk, tělesná výška, tělesná hmotnost, pohlaví Věk: 89 let. Tělesná výška: 157 cm. Tělesná hmotnost: 65 kg. Pohlaví: žena.
2.1.3 V jakém zařízení a na jakém oddělení byl pacient hospitalizován Pacientka byla 22. 1. 2009 přijata na interní oddělení Vojenské nemocnice Brno (dále jen VN Brno) a odtud 12. 2. 2009 přeložena na Doléčovací a rehabilitační oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (dále jen DRO FN USA).
2.1.4 Pacient byl odeslán a přijat s diagnózou Výčet diagnóz: 1. osteoporóza, 2. VAS lumbosakrální oblasti, porucha statodynamiky páteře těžšího stupně s gibem a dorzalgiemi v hrudní oblasti, 3. stav po srdečním selhání, akutní levostranné srdeční dekompenzaci, 42
4. chronická ischemická choroba srdeční, 5. ateroskleróza, 6. chronická fibrilace síní, 7. významná stenóza aortální chlopně, 8. hypertenze, 9. středně těžká mikrocytární anemie, těžká sideropenie, 10. cholecystolithiáza.
2.2
Popis vyšetření autorem
2.2.1 Anamnéza Osobní anamnéza Pacientka uvádí, že neprodělala ani netrpí žádným závažným onemocněním kromě slabého srdce. V dokumentaci byla dohledána chronická ICHS, střední snížení systolické funkce levé komory (EF 40 %) při segmentární poruše kinetiky, chronická fibrilace síní, významná stenóza aortální chlopně, ateroskleróza, hypertenze, středně těžká mikrocytární anemie, těžká sideropenie, osteoporóza, VAS lumbosakrální oblasti, porucha statodynamiky páteře a cholecystolithiáza.
Rodinná anamnéza Pacientka potvrdila výskyt osteoporózy u matky. Na jiná závažná onemocnění v rodině si nevzpomíná.
Nynější onemocnění Pacientka popisuje vlastními slovy, že zhubla, zeslábla a přestala chodit, přestože
donedávna
byla
schopna
samostatné
chůze
bez
pomůcek.
Z dokumentace vyplývá, že pro celkovou alteraci stavu, uroinfekt a dehydrataci byla hospitalizována na interním oddělení VN Brno. Zde došlo k úpravě 43
uroinfekce a dehydratace. Po léčbě antibiotiky se však objevily průjmy, které podle pacientky stále přetrvávají. Pobyt byl dále komplikován akutní cholecystitidou a akutní levostrannou srdeční dekompenzací s tachyfibrilací síní. Obě tyto komplikace byly rovněž upraveny za hospitalizace ve VN Brno. Po domluvě s rodinou byla pacientka přeložena na DRO FN USA k pokusu o rehabilitaci chůze, při přijetí byla hraničně hemodynamicky kompenzovaná.
Pracovní a sociální anamnéza Paní M. T. je v současné době ve starobním důchodu, v produktivním věku pracovala jako vedoucí v prádelně. Má dvě zdravé děti a bydlí s dcerou v rodinném domě. V domě je cca 20 schodů, které ale není nucena užívat, vše potřebné je jí přístupné v prvním podlaží.
Gynekologická anamnéza Pacientka byla dvakrát těhotná. Obě těhotenství i oba porody proběhly bez komplikací a pacientka má dvě zdravé děti. Poruchy menstruačního cyklu nebo jiné gynekologické potíže neguje. Na menarché a nástup menopauzy si nevzpomíná.
Farmakologická anamnéza Pacientka nemá přehled o lécích, které užívá. V domácím prostředí se o pravidelné užívání předepsaných léků stará dcera. Následující výčet léků byl dohledán v dokumentaci. Clexane, Tritace, Caltrate plus, Furon, Rytmonorm, Aktiferrin, Verospiron, Helicid, Flavobion, Fosavance, Ciplox, Nizoral, Hypnogen.
44
Fyziologické funkce Pacientka je plně inkontinentní, neudrží moč ani stolici. Toho času má zaveden močový katetr. Nemá chuť k jídlu, vidí i slyší přiměřeně věku, pravidelně užívá léky na spaní. Zaznamenala úbytek tělesné hmotnosti, ale nedokáže ho blíže specifikovat.
Sportovní anamnéza Paní M. T. nikdy neprovozovala žádný sport závodně s pravidelnými tréninky. Uvádí ale, že rekreačně často bruslila, jezdila na kole, podnikala vycházky do přírody. V pozdějším věku upustila i od procházek a věnovala se nejvíce práci na zahrádce.
Rehabilitační anamnéza Pacientka uvádí, že rehabilitaci nikdy předtím neabsolvovala.
Alergie Pacientka jakékoli alergie neguje.
Abusus Pacientka už cca 4 roky nekouří, dříve však denně vykouřila okolo 20 cigaret. Dále uvádí, že pila velké množství kávy, toho času neguje. Alkohol a jiné návykové látky rovněž neguje.
2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Lékařská vyšetření ve VN Brno Bylo hodnoceno následující: 1. status praesens (22. 1. 2009), 2. rentgenový snímek hrudníku (22. 1. 2009), 45
3. ultrasonografie horního břicha (30. 1. 2009), 4. EKG (6. 2. 2009).
Při přijetí byla pacientka při vědomí, orientovaná, dehydratovaná, bez klidové dušnosti, ikteru a cyanózy. Orientační neurologické vyšetření neprokázalo abnormality. Dýchání alveolární, čisté. Srdeční akce nepravidelná, ozvy ohraničené. Břicho v niveau, měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé. Játra a slezina nezvětšeny. Ledviny nehmatné, poklep v oblasti ledvin oboustranně nebolestivý. Končetiny souměrné, nález na kloubech odpovídá věku, bérce bez otoků. Pulsace tepen na periferii jsou hmatné. TF 87/min. TK 100/75. Rentgenový snímek hrudníku prokázal aterosklerózu aorty, drobné přistření parenchymu vlevo ve středním plicním poli a dále ložiskovou lézi (cca 22 mm) vpravo v dolním plicním poli. Srdeční stín je lehce dilatovaný. Ve srovnání s předchozím snímkem z prosince 2008 je nález stacionární. Ultrasonografie horního břicha zobrazila svraštělý žlučník s konkrementem a chronickými změnami. Kolem žlučníku je patrný cca 17 mm široký pruh chronických vazivových změn. Dále byla popsána hraniční šíře ductus hepatocholedochus a redukce korové vrstvy na obou ledvinách. Elektrokardiografické vyšetření stanovilo tachyfibrilaci síní, 140/min., komorové extrasystoly, křivku bez vývoje.
Léčba ve VN Brno Pacientka je na interním oddělení VN Brno opakovaně hospitalizována pro oběhové dekompenzace. Tentokrát však byla přijata pro celkové zhoršení stavu a dehydrataci při uroinfekci. Při terapii antibiotiky se přechodně objevily průjmy. Výsledky bakteriologie byly negativní. Průběh léčby byl dále zkomplikován akutní cholecystitidou, která dobře reagovala na terapii antibiotiky a spasmolytiky a došlo k opětovnému snížení zánětlivých parametrů. 46
Do popředí stavu se poté dostala oběhová dekompenzace, provázená tachyfibrilací síní. Byla zvýšena dávka diuretika, pro hypotenzi snížena dávka antihypertenziv a pro tachyfibrilaci síní změněna medikace z betablokátoru na Rytmonorm a přechodně i malou dávku Digoxinu. Pacientku se podařilo relativně oběhově kompenzovat, stále však přetrvává sklon k hypotenzi. Pacientka se zadýchává i při minimální námaze. Výčet léků, které pacientka užívala za hospitalizace na tomto oddělení, zahrnuje Clexane, Amprilan, Imodium, Caltrate plus, Furon, Verospiron, Concor, Aktiferrin, Hulal, Dicynone, Plasmalyte, Fosavance, Spofax, Normix, Apaurin, Furosemid, Augmentin, Ciplox, Nizoral, Algifen, Essentiale, Flavobion, Rytmonorm, Dioxin, Afonilum, Kalnormin.
Lékařská vyšetření a léčba na DRO FN USA Při přijetí byl znovu hodnocen status praesens, který se významně nelišil od stavu při přijetí do VN Brno. Lékař však nekonstatoval dehydrataci. Při přijetí bylo natočeno EKG s tímto výsledkem: fibrilace síní, odpověď komor 116/min., komorový komplex 0,05 s. TF 110/min. TK 110/60. Terapeutický zásah spočívá v podávání léků (Clexane, Tritace, Caltrate plus, Furon, Rytmonorm, Aktiferrin, Verospiron, Helicid, Flavobion, Fosavance, Ciplox, Nizoral, Hypnogen) a v realizaci postupů léčebné rehabilitace.
2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace Léčebná rehabilitace byla ordinována 12. 2. 2009 za účelem zlepšení fyzické kondice a nácviku stoje a chůze.
47
2.3
Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor 24. 2. 2009 bylo provedeno celkové objektivní vyšetření, hodnocení funkční nezávislosti a Mini Mental State Examination (viz. příloha IV a V).
Celkové objektivní vyšetření Vědomí pacientky nejeví známky poruch kvantitativních ani kvalitativních. Pacientka je vigilní, lucidní, orientovaná místem, časem i osobou. Stav psychiky lze hodnotit jako normální. Výsledky MMSE testu konstatují demenci mírného stupně. Pacientka spolupracuje, nejeví známky poruchy řeči. Z hlediska konstituce a stavu výživy hodnotím pacientku pohledem jako normosteničku, hodnota BMI 26,4 svědčí o mírné nadváze. Kůže má normální barvu, bez nápadné bledosti, zarudnutí či cyanózy, bez jizev. Nejeví známky zvýšené teploty a potivosti, naopak je znatelné její snížené napětí a zvýšená protažitelnost. Na akrech DKK je kůže o poznání bledší a šupinkovitě se odlupuje. V oblasti přednoží je mírný napnutý otok. Pacientka je schopná stoje a chůze pouze v chodítku, proto bylo hodnocení postavy a držení těla provedeno v těchto podmínkách.
Statické vyšetření postavy a držení těla 1. zezadu 2. zepředu 3. z boku Při pohledu zezadu není patrná stranová úchylka v držení hlavy. Krk se však jeví jakoby zkrácen, což svědčí o předsunutém držení hlavy. Pravé rameno stejně jako dolní úhel pravé lopatky jsou v porovnání s levou stranou cca o 1 cm níže. Reliéf deltového svalu je oploštělý. Hrudník je asymetrický s mírným skoliotickým zakřivením páteře doleva a se zvýrazněnými paravertebrálními 48
valy v dolní hrudní oblasti. Výrazná asymetrie tailí se projevuje ostřejším vykrojením levostranné taile s vytvořením dvou hlubokých příčných kožních rýh v jejím vrcholu a na druhé straně pouze mírným vykrojením pravostranné taile s téměř neznatelnou kožní rýhou. V oblasti trnových výběžků bederní páteře je výrazná podélná kožní rýha, která svědčí o hyperlordóze v této oblasti. Obě fossae lumbales nacházíme ve stejné výši, avšak výška trojúhelníku, který svírají s vrcholem bederní lordózy, je nepřehlédnutelně vyšší než výška trojúhelníku,
který
svírají
s vrcholem
intergluteální
rýhy.
Zhodnocení
Michaelisovy routy tedy vypovídá o posunu vrcholu bederní lordózy nad jeho fyziologickou úroveň. Zadní horní spiny i hřebeny kyčelních kostí najdeme ve stejné výši. Na DKK nejsou patrny osové úchylky, s výjimkou mírně valgózního postavení pat. Nenajdeme změny reliéfu či konfigurace jednotlivých svalů, které by neodpovídaly věku. Z hlediska stranové symetrie se liší pouze výše podkolenních rýh, a sice levostranná rýha je uložena výše. Při pohledu zepředu zjistíme, že pacientka nevykazuje abnormální asymetrii v obličeji. Projeví se však více než při pohledu zezadu hypertonus mm. trapezii. a mm. sternocleidomastoidei. Klíční kosti se zdají být uloženy symetricky, rovněž není patrna prominence nebo propadnutí některého z žeber. Levá prsní bradavka oproti pravé poklesla. Tahem pupku doprava nahoru se projevuje asymetrie břišní stěny. Na DKK přibyl nález drápovitých prstů a pokleslé nožní klenby. Při pohledu z boku si všimneme předsunutého držení hlavy, protrakce ramen, hyperkyfózy až gibu horní hrudní páteře, ochablé a vyklenuté břišní stěny, semiflekčního držení DKK. Pacientka je schopna krátkého stoje na natažených DKK, ty však posléze opět klesají do semiflexe, pravděpodobně z důvodu celkového snížení svalové síly DKK. Pokud spustíme olovnici ze středu protuberantia occipitalis externa, míjí osu horní hrudní páteře vpravo, dolní hrudní a bederní páteře vlevo. Spadá do intergluteální rýhy, skolióza je tedy kompenzovaná. Pokud olovnici spustíme 49
z processus xiphoideus hrudní kosti, míjí pupek vlevo. Břicho prominuje. Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu prochází zcela před tělem, v kontaktu s ním je pouze v oblasti vyklenutého břicha a semiflektovaných kolen. Dopadá do oblasti hlavic metatarsů.
Dynamické vyšetření postavy a držení těla Vyšetřit rozvíjení páteře a jejích úseků nebylo možné z důvodu nutnosti užití chodítka
jako
opory
pro
stoj.
Z téhož
důvodu
nelze
hodnotit
ani
Trendelenburgovu zkoušku. Dynamické vyšetření tedy zahrnovalo především hodnocení dýchacích pohybů a měření obvodu hrudníku. Při nádechu se obě strany hrudníku nezačínají pohybovat současně. Jako první se začíná rozvíjet pravá strana, ta také dosáhne většího objemu. Rozdíl mezi obvodem hrudníku při maximálním nádechu a výdechu činil 3 cm.
Vyšetření chůze Pacientka používá při chůzi chodítko, není tedy možné ohodnotit souhyb horních končetin. Rytmus chůze je pravidelný, její rychlost však spíše nízká, cca do 70 kroků za minutu. Pacientka dělá stejně dlouhé, ale velmi krátké kroky. Kolena drží permanentně v semiflexi. Při chůzi nezaujímá vzpřímené držení těla a nedívá se před sebe, nýbrž k nohám.
Antropometrie Z antropometrických ukazatelů byly proměřeny délkové a obvodové rozměry HKK i DKK. Výsledky jsou zpracovány v následujících tabulkách.
50
Tab. 2. Délkové rozměry obou horních končetin paní M. T. Měřená délka Celá HK Paže a předloktí Paže Předloktí Ruka
Pravá HK Levá HK Jednotky 70 51 30 25 19
71 52 30 24 19
cm cm cm cm cm
Tab. 3. Délkové rozměry obou dolních končetin paní M. T. Měřená délka Celá DK - anatomická Stehno Bérec
Pravá DK Levá DK 80 39 41
Jednotky
82 42 40
cm cm cm
Tab. 4. Obvodové rozměry obou horních končetin paní M. T. Měřený obvod Relaxovaná paže Paže při izometrické kontrakci Loketní kloub Předloktí Zápěstí Ruka přes hlavičky metakarpů
Pravá HK Levá HK 24 25 24 21 16 20
Jednotky
24 25 24 21 16 19
cm cm cm cm cm cm
Tab. 5. Obvodové rozměry obou dolních končetin paní M. T. Měřený obvod
Pravá DK Levá DK
Stehno Kolenní kloub: nad horní hranou patelly přes patellu přes tuberositas tibiae Lýtko Přes kotníky Přes nárt a patu Přes hlavičky metatarsů 51
35 33 35 29 28 23 29 20
38 35 35 29 28 24 30 20
Jednotky cm cm cm cm cm cm cm cm
Goniometrie Měřila jsem rozsah aktivního pohybu velkých kloubů v poloze vleže na zádech a vsedě. Polohu vleže na břiše jsem vyloučila z důvodu hrudní hyperkyfózy, která by v této poloze nevyhnutelně vedla k záklonu hlavy a z toho vyplývajícím rizikům. Pohyby v ramenním kloubu v transverzální rovině nebylo možné změřit kvůli nedostatečné abdukci. Supinaci a pronaci předloktí provedla pacientka v plném rozsahu. Extenze v kyčelním kloubu byla zhodnocena orientačně při chůzi jako fyziologická. Rovněž flexe v kolenním kloubu dosahuje dostatečného funkčního rozsahu.
Tab. 6 . Rozsah vybraných pohybů na obou horních končetinách paní M. T., uvedený ve stupních. Kloub Ramenní
Loketní
Rovina Pravá HK Levá HK S F R S
60-0-85 75-0-0 80-0-60 0-25-130
65-0-90 85-0-0 50-0-50 0-20-130
Tab. 7. Rozsah vybraných pohybů na obou dolních končetinách paní M. T., uvedený ve stupních. Kloub Kyčelní
Pohyb
Pravá DK Levá DK
flexe abdukce addukce zevní rotace
110 20 20 15
105 10 20 30
vnitřní rotace
25
35
Další vyšetření Dále jsem vyšetřovala výbavnost šlachových reflexů na HKK a DKK. Patellární reflex byl oboustranně slabě vybavitelný, bicipitový a tricipitový reflex zcela nevýbavný na obou HKK. Orientační vyšetření svalové síly DKK 52
stanovilo stupeň 3+. Pro vyšetření taxe vykonala pacientka zkoušky prst – nos a prst – ušní lalůček, které neprokázaly známky ataxie. Schopnost rychle střídat supinaci a pronaci předloktí vyloučila přítomnost adiadochokinézy.
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán byl sestaven dle ordinace lékaře s přihlédnutím k výsledkům kineziologického rozboru. Obsahuje: 1. léčebnou tělesnou výchovu pro kardiaky – KC, DG, CG – kondiční cvičení by mělo mít spíše aerobní charakter pro trénování
kardiovaskulárního
systému,
dechová
gymnastika je zařazena kvůli nácviku správného dýchání a pro zlepšení rozvíjení hrudníku, cévní gymnastika podporuje žilní návrat z periferie a působí preventivně proti vzniku otoků, 2. senzomotorickou stimulaci – pro zlepšení koordinace, úpravu pohybových stereotypů a držení těla, 3. nácvik chůze v chodítku, v případě zlepšení stavu o dvou francouzských berlích, 4. ergoterapii – vhodné by bylo zařadit nácvik ADL a trénink kognitivních funkcí, zejména paměti.
2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů Pacientka patří do skupiny kardiaků, proto jsem před zahájením každé cvičební jednotky změřila hodnotu klidové TF a TK. V průběhu a po skončení cvičení jsem potom kontrolovala jejich reakci na fyzickou zátěž.
53
Cvičení I. (26. 2. 2009) Cvičební jednotka byla sestavena z prvků kondičního cvičení, cévní a dechové gymnastiky. Pacientka ji absolvovala vleže na lůžku, každý cvik opakovala 5 až 8 krát. Po realizaci cvičební jednotky následovala vertikalizace do sedu a následně do stoje v chodítku. Do stoje je pacientce třeba dopomoci, ale samotný stoj zvládá bez potíží. Nácvik chůze je třeba zaměřit zejména na dopínání kolen do extenze ve stojné fázi kroku a vzpřímené držení těla. Pacientka zvládla do únavy projít chodbou oddělení a vrátit se zpět. Cvičební jednotka sestávala z těchto cviků: 1. pacient leží na zádech, DKK i HKK mírně abdukované, předloktí v supinaci, hlava a trup v základním postavení; pacient se uvolní, zavře oči a soustředí se na nácvik správného dýchání; nadechuje se nosem a v plynulé návaznosti provádí výdech ústy, nádech začíná uvolněním břišních svalů a pokračuje zvětšováním objemu hrudníku od dolních žeber až po oblast klíčních kostí, výdech zahajuje stahem břišních svalů, dechová vlna má opět distoproximální směr; poměr délky vdechu a výdechu by měl být 1:2, 2. SVP, pacient volně dýchá, přiloží dlaně na hrudník do oblasti pod klíčky, provede maximální nádech pod své dlaně s následným maximálním výdechem, při kterém si může pomoci tlakem dlaněmi na hrudník, opět provede několik klidných vdechů; cvik lze obměnit přiložením dlaní na jiná místa na hrudníku, 3. SVP, pacient s nádechem vypne hruď ke stropu, s výdechem povolí, 4. SVP, pacient položí ruce na ramena, s nádechem sune lokty po podložce za hlavu, s výdechem je vrací k tělu, 54
5. SVP, pacient sepne ruce v týl, s nádechem zatlačí lokty do podložky, s výdechem uvolní, 6. SVP, pacient spojí HKK tak, že se vždy rukou jedné HK drží za loket druhé HK, pohybem v rameni opisuje před tělem kružnici o co největším poloměru, 7. SVP, pacient přitáhne špičku jedné nohy k bérci, špičku druhé nohy propne směrem od těla, obě polohy střídá v rychlejším tempu, 8. SVP, pacient přitahuje a propíná obě nohy zároveň, kolena zůstávají v extenzi na podložce, 9. SVP, pacient provádí krouživý pohyb v hlezenných kloubech, 10. SVP, pacient přitahuje střídavě jedno a druhé koleno k břichu a vrací zpět, zároveň tlačí oblast bederní páteře k podložce, 11. SVP, pacient přitáhne špičku nohy k bérci, zatlačí kolenem do podložky a celou DK abdukuje sunutím po podložce, stejným způsobem vrací zpět, 12. SVP horní poloviny těla, DKK jsou pokrčené, chodidla jsou opřena o podložku; pacient extenduje jednu DK v koleni (obě kolena zůstávají ve stejné výši) a přitáhne špičku nohy k bérci, vrací zpět a opakuje druhou DK, 13. SVP jako u předchozího cviku, pacient vytáčí kolena do stran a znovu je přibližuje, terapeut klade odpor vždy proti směru pohybu, 14. SVP, pacient stáhne břišní svaly a podsadí pánev, 15. SVP, pacient se nadechne a s výdechem přitáhne hlavu k hrudníku a jedno koleno k břichu, s dalším nádechem se vrací do výchozí polohy, vystřídá DKK. 55
Cvičení II. (2. 3. 2009) Cvičební jednotka byla prakticky shodná jako při prvním cvičení, pouze některé cviky jsem pro oživení obměnila využitím over ballu a také jsem zařadila několik cviků vsedě na lůžku. Je zřejmé, že chůze v chodítku nedělá pacientce potíže. Zvýšila se rychlost chůze i vzdálenost, kterou je pacientka schopna ujít do únavy.
Cvičení III. (3. 3. 2009) Pacientka se dnes postavila bez dopomoci, pouze využitím vlastních sil a je již schopna chůze o dvou francouzských berlích. Obě dolní končetiny může plně zatěžovat, berle slouží pro zajištění větší stability při chůzi. Nacvičujeme proto zkřížený vzor chůze. Pacientka prošla celou chodbu oběma směry. Cvičební jednotka byla provedena v poloze vsedě. Obsahovala prvky kondičního cvičení s tyčkou, cévní a dechové gymnastiky. Zahrnovala tyto cviky s tyčkou: 1. obě HKK do upažení, pacient drží tyčku v jedné ruce a pohybem HKK do horizontální abdukce si předává tyčku před tělem, 2. pacient drží tyčku oběma rukama v předpažení, ruce jsou od sebe na šíři ramen, pohybuje s tyčkou střídavě doleva a doprava, trup zůstává nerotován, 3. SVP, pacient rotuje trup střídavě na obě strany a dívá se dozadu za tyčkou, 4. SVP, pacient pohybem v zápěstí protáčí tyčku kolem podélné osy oběma směry, 5. SVP,
pacient
uvádí
tyčku
z horizontální
polohy
do vertikální rotací v ramenou, tyčku vytáčí oběma směry, 6. SVP, pacient elevuje HKK nad hlavu a vrací zpět do výchozí polohy, 56
7. pacient uchopí tyčku do jedné ruky a tuto HK předpaží, vytáčí celou HK dlaní nahoru a dolů, poté provádí druhou rukou, 8. pacient uchopí tyčku oběma rukama podhmatem a položí si ji na kolena, lokty jsou extendované, pacient provádí flexi v loktech a přikládá tyčku k ramenům, 9. pacient uchopí tyčku oběma rukama nadhmatem a přiloží ji k ramenům, lokty jsou u těla, provádí současný pohyb obou HKK do předpažení a zpět, terapeut může klást v obou směrech odpor, 10. pacient uchopí tyčku oběma rukama podhmatem za zády, provádí pohyb do extenze, ramena stahuje dolů.
Cvičení IV. (4. 3. 2009) Dnešní cvičební jednotku jsem sestavila pro polohu vsedě a ve stoji. Stejně jako předchozí jednotky zahrnovala KC, CG a DG a po cvičení opět následovala chůze o dvou FB chodbou. Při cvičení ve stoji stála pacientka čelem ke zdi a oběma rukama se přidržovala zábradlí. Prováděla tyto cviky: 1. pacient střídá stoj na špičkách a stoj na patách, 2. pacient provádí mírné podřepy, 3. pacient unožuje nataženou DK, totéž cvičí druhou DK, 4. pacient zanožuje nataženou DK, totéž cvičí druhou DK, 5. pacient udělá úkrok doprava a na tuto DK přenese váhu, totéž provede na levou stranu.
Cvičení V. a VI. (5. a 6. 3. 2009) V těchto dvou cvičebních jednotkách byla vedle KC, CG a DG zařazena také senzomotorická stimulace. Z této metodiky byl použit především nácvik malé nohy a stoje. Následující cviky jsou popsány pro levou DK: 57
1. pasivní modelování malé nohy; VP – sed na židli, bérec směřuje kolmo k podložce a není rotován, celé chodidlo stojí na zemi; terapeut pravou rukou fixuje patu, levou rukou uchopí přednoží a stiskem zvyšuje příčnou klenbu, současně protahuje a zkracuje chodidlo v jeho podélné ose (Janda 1992), 2. cvičení malé nohy aktivně s dopomocí; SVP; terapeut pravou rukou fixuje patu a levou rukou přednoží shora, pacient přitlačí natažené prsty k zemi, zúží přední část chodidla a přiblíží ji k patě (Janda 1992), 3. aktivní nácvik malé nohy; SVP; pacient zúží přední část chodidla a přiblíží ji k patě (Janda 1992), 4. stoj A; VP – stoj, chodidla jsou rovnoběžně, mírně od sebe; tělo se pomalu naklání dopředu, pohyb vychází z hlezenných kloubů, trup a DKK pacienta jsou v jedné linii, paty zůstávají na zemi, pohyb musí pacient zastavit dříve, než by přepadl; terapeut položí jednu ruku na hrudník a druhou na hýždě pacienta, tím vede pohyb, koriguje držení těla a dává záchranu (Janda 1992), 5. stoj B; SVP; pacient mírně pokrčí kolena (cca do 30°) a stahem hýžďových svalů je vytočí nad vnější hranu chodidel, poté opět naklání tělo vpřed v hlezenných kloubech (Janda 1992).
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta Výstupní kineziologický rozbor byl proveden 9. 3. 2009 spolu s FIM a MMSE (viz. příloha IV a V).
58
Výsledky celkového objektivního vyšetření nedoznaly významnějších změn. Rozměry obvodů a délek končetin stejně jako rozsahy aktivních kloubních pohybů zůstaly zachovány. Pravidelným dechovým cvičením se zlepšilo rozvíjení hrudníku a rozdíl mezi obvodem hrudníku při maximálním nádechu a výdechu se zvýšil na 4 cm. Orientační hodnocení svalové síly dolních končetin stanovilo stupeň 4. Objevil se slabě výbavný tricipitální reflex na pravé horní končetině. Viditelného pokroku dosáhla pacientka při nácviku stoje a chůze. Oproti stavu na začátku rehabilitace se dokáže bez pomoci fyzioterapeuta i pomůcek sama postavit. Při chůzi již není nucena využívat chodítko, vystačí si s dvěma francouzskými berlemi. Chůze je jistější, rytmická, krok se prodloužil a zrychlil a zvětšila se také vzdálenost, kterou je pacientka schopna ujít. Držení těla při chůzi je dle možností pacientky vzpřímené, hledí dopředu. Stále však nedosahuje plné extenze v kolenních kloubech. Možnosti samostatného stoje jsem využila pro ohodnocení posturální stability ve stoji. Provedla jsem zkoušku stoje Romberg I, II a III. Pacientka se zvyšující se náročností testu zvětšovala míru oscilací trupu, ale nepřepadla.
2.4
Dlouhodobý rehabilitační plán
Obecně lze říci, že dlouhodobý rehabilitační plán u pacientů s osteoporózou by se měl skládat ze tří složek: 1. úprava jídelníčku, 2. pohybový program, 3. prevence pádů.
Úprava jídelníčku spočívá především ve zvýšeném příjmu vápníku, který může dosahovat až 1500 mg za den. Nejvíce vápníku obsahují mléčné výrobky, a to zejména tvrdé sýry, dále například sardinky v oleji či lískové ořechy 59
(viz. příloha III). Pro dosažení co nejlepšího vstřebávání vápníku je důležité dodržování několika zásad. Jídlo podáváme v menších dávkách a častěji. Potraviny s vyšším obsahem vápníku konzumujeme spíše odpoledne a večer. Vstřebávání vápníku je dále usnadněno kyselým prostředím, které zajistíme příjmem kyselejších potravin, např. ovocných šťáv. Vyhýbáme se však podávání potravin obsahujících kyselinu šťavelovou, např. špenát či rybíz, od níž odvozené šťavelany pevně váží vápník a zabraňují tak jeho vstřebávání ve střevě. Rovněž nezařazujeme pokrmy s vyšším obsahem vlákniny (Fölsch 2003, Tůmová 2004). Součástí denního režimu seniorů s osteoporózou by měla být pohybová aktivita, která vedle pozitivního účinku na kost působí blahodárně také na psychiku. Mojí snahou bylo naučit pacientku v průběhu rehabilitace na DRO FN USA alespoň několika málo cvikům, které by mohla později cvičit sama v domácím prostředí dvakrát denně po 15 minutách. Pacientka si však nedokázala žádný z těchto cviků osvojit, proto bych v rámci udržení její kondice navrhla pravidelné denní procházky, na kterých by ji doprovázel některý z rodinných příslušníků. Pacientce a její rodinně bych také navrhla zvážit možnost docházení fyzioterapeuta do domácího prostředí a jím vedené cvičení alespoň dvakrát týdně. Další možností je návštěva osteocentra, které se v Brně nachází, a to na adrese: Osteologické centrum MUDr. MVDr. Jan Šlesinger Hybešova 18 602 00 Brno. V osteocentru může být pacientce vedle vyšetření a optimálního nastavení farmakoterapie poskytnuta také rehabilitační péče. Více informací, telefonní kontakt či e-mailovou adresu získá pacientka a její rodina na internetové adrese http://www.osteologie.cz/.
60
Třetí složkou dlouhodobého rehabilitačního plánu je prevence pádů, které představují pro pacienta s osteoporózou velké riziko ohrožení zdraví, kvality života i života samotného. Tato doporučení se týkají především technických požadavků na úpravu bytu a životního prostředí pacienta. Nebezpečí představují především kluzké povrchy, které je vhodné odstranit, eventuálně přikrýt kobercem. Koberce nepokládáme volně, nýbrž je pevně fixujeme. Zdrojem pádů se stávají prahy mezi místnostmi, i ty je třeba odstranit. Dále lze doporučit používání
pohodlné
obuvi
s protiskluzovou
podrážkou
jak
v bytě,
tak i pro venkovní nošení. Paní M. T. chodí v současné době s pomocí francouzských berlí. Měla by si k nim obstarat protiskluzové nástavce, které bude nutno užít v případě náledí. I přesto by se však pohybu po namrzlém povrchu měla spíše vyhýbat a v případě nutnosti se alespoň přesvědčit o jeho posypu. V domácím prostředí představuje velké riziko uklouznutí vstup do vany či pobyt ve sprchovém koutu, proto lze doporučit používání protiskluzové podložky. Vhodným rozmístěním úložných prostor v bytě vyloučíme nutnost pohybu ve vyšších polohách. Proti zlomenině můžeme chránit i samotný krček femuru, a to zhotovením chrániče z tuhé skořepiny elipsovitého tvaru, který je měkce podložen (Tůmová 2004).
2.5
Přínos léčebné rehabilitace
Důvodem pro ordinaci léčebné rehabilitace byla především reedukace chůze. Výstupní kineziologický rozbor jasně hovoří o pokroku, kterého pacientka v tomto směru dosáhla, proto můžeme konstatovat, že léčebná rehabilitace byla pro pacientku přínosem.
61
3
ZÁVĚR V závěru bych chtěla shrnout přínos této práce pro mě osobně z hlediska
získání nových vědomostí a zkušeností v oboru fyzioterapie. Vypracování bakalářské práce mi umožnilo podrobněji se seznámit s metabolickým onemocněním kostí, jehož podstatou je úbytek kostní hmoty a přestavba kostních trámců. Z obecných poznatků o tomto onemocnění pro mě vyplynulo jedno důležité poznání. A sice, že ačkoliv osteoporóza nebudí mezi lidmi takové obavy jako například nádorová onemocnění, zaslouží si z hlediska stále se zvyšující incidence, zejména ve starší populaci, a rizik, která pro člověka vyplývají z jejích komplikací, přinejmenším stejnou pozornost a neméně odpovědný přístup k léčbě. V souvislosti s prací na části speciální jsem se seznámila s metodou senzomotorické stimulace, jejíž základy jsem mohla později aplikovat v rámci léčebné rehabilitace pacientky, se kterou jsem spolupracovala na kazuistice. Samostatná práce s pacientkou byla pro mě přínosem i v mnoha dalších ohledech. Zopakovala a procvičila jsem si celou škálu vyšetřovacích metod pohybového systému. Především jsem ale poznala, že práce se staršími pacienty přináší řadu specifických problémů, ale také příjemných momentů. Ve stáří se často objevuje polymorbidita, která může průběh léčebné rehabilitace značně komplikovat. Pacienti mohou mít problémy se zrakem, sluchem či řečí, které znesnadňují komunikaci mezi ním a fyzioterapeutem. Pacienti často hůře chápou instrukce fyzioterapeuta, případně také provádí daný úkol velmi pomalu. Je k nim proto třeba přistupovat s trpělivostí. Je omezen výběr poloh, které jsou schopni zaujmout, a rychle nastupuje únava. Starší lidé ale také dokáží vaši práci velmi hezky ocenit úsměvem, vřelým poděkováním a především svým úsilím při cvičení. A když se vám takový pacient, který je na světě třeba i čtyřikrát delší dobu než vy, svěří se zážitky ze svého života, podělí se tak s vámi nezřídka kdy o cenné životní zkušenosti.
62
4
LITERATURA 1. BÁRTLOVÁ, B. Poznámky z přednášek. 2008 2. BLAHOŠ, J. Osteoporóza. Diagnostika a terapie v praxi. Praha: Galén, 1995. 172 s. ISBN 80-85824-26-4. 3. BROULÍK, P. Osteoporóza. Osteoporóza, osteomalacie, osteodystrofie. Praha: Maxdorf, 1999. 172 s. ISBN 80-85800-93-4. 4. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998. 394 s. ISBN 80-7169-341-3. 5. DOBEŠ, M. - MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 72 s. ISBN 80-9022221-8. 6. DRÁPELOVÁ, E. Poznámky z přednášek. 2008. 7. DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-2470550-8. 8. FÖLSCH, U. R. (ed.) - KOCHSIEK, K. (ed.) - SCHMIDT, R. F. (ed.) aj. Patologická fyziologie. Praha: Grada, 2003. 586 s. ISBN 80-247-0319-X. 9. FRÁTRIČOVÁ, A. Pohybová liečba pri osteoporóze. Rehabilitácia, 2004, roč. 37, č. 4, s. 217-221. ISSN 0375-0922. 10. GÚTH, A. Charakteristika osteoporózy. Rehabilitácia, 2004, roč. 37, č. 4, s. 197-200. ISSN 0375-0922. 11. HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Druhé nezměněné vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 12. JANDA, V. - VÁVROVÁ, M. Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 1992, roč. 25, č. 3, s. 14-34. ISSN 0375-0922. 13. KLENKOVÁ, M. Fyzikálna terapia v liečbe osteoporózy. Rehabilitácia, 2004, roč. 37, č. 4, s. 213-216. ISSN 0375-0922. 63
14. KOUDELA, K. aj. Ortopedie. Praha: Karolinum, 2004. 281 s. ISBN 80246-0654-2. 15. PFEIFFER, J. Ergoterapie II. Učebnice pro střední zdravotnické školy. Praha: Avicenum, 1990. 169 s. ISBN 80-201-0004-0. 16. PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 17. POVÝŠIL, C. - ŠTEINER, I. aj. Speciální patologie. Druhé, doplněné a přeprac. vydání. Praha: Galén, Karolinum, 2007. 430 s. ISBN 978-807262 (Galén). ISBN 80-246-1442-7 (Karolinum). 18. ROKYTA, R. aj. Fyziologie pro bakalářská studia. Praha: ISV, 2000. 359 s. ISBN 80-85866-45-5. 19. ROZKYDAL, Z. - CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2001. 66 s. ISBN 80-210-2655-3. 20. SIEGLOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. 21. TŮMOVÁ,
J.
Kondiční
program
pro
seniory
s osteoporózou.
Rehabilitácia, 2004, roč. 37, č. 4, s. 223-225. ISSN 0375-0922. 22. UNIFY ČR. Metabolická onemocnění skeletu – osteoporóza. In Fyzioterapeutické
standardy
Verlag
Dashöfer.
Listopad
2005.
[cit. 2. února 2009] Dostupné na World Wide Web: http://www.unifycr.cz/download/fblr/pks_16_007_fblr_2.pdf 23. VOJTAŠŠÁK, J. Ortopédia. Bratislava: Slovak Academic Press, 1998. 749 s. ISBN 80-88908-00-0. 24. VOTAVA, J. aj. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2003. 207 s. ISBN 80-246-0708-5.
64
5
PŘÍLOHY I.
Cesta od nedostatku estrogenů ke ztrátě kostní hmoty
II.
Patogeneze ztráty kostní hmoty působením glukokortikoidů
III.
Obsah vápníku a fosforu ve vybraných potravinách v mg/100 g
IV.
Hodnocení funkční nezávislosti paní M. T.
V.
Mini Mental State Examination paní M. T.
VI.
Držení těla paní M. T. při výstupním vyšetření
65
