1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 Funkce a vývoj dolní končetiny Dolní končetina je párovým orgánem zajišťujícím oporu a bipedální lokomoci. Vzpřímením do vertikály se člověk začal odlišovat od ostatních živočichů, což mu umožnilo lepší orientaci v terénu pomocí zraku. Jedná se tedy o adaptační mechanismus, který byl jedním z klíčových v otázce přežití lidského druhu. Z evolučního hlediska byla prvotní funkce dolní končetiny úchopová. Z důvodů adaptace se začala přizpůsobovat pohybu po zemi, vzpřímenému stoji a funkce úchopová se změnila na stojnou bipedální. Změna funkce dolní končetiny musela být doprovázena změnou anatomie nohy. Ta zprostředkovává stabilní stoj a koordinaci, kontakt s povrchem a okolím, má funkci tlumiče pro dopad na patu, funkci efektivního odrazu a napomáhá správnému vývoji motorických a psychických funkcí. Bipedální lokomocí byl usnadněn vývoj jemné motoriky na horní končetině, což umožnilo užívat různé nástroje. Dítě je ve věku jednoho měsíce schopno tzv. reflexní chůze na podložce, od třetího měsíce již tato chůze není přítomna, reflexní schémata chování jsou nahrazována vědomím a adekvátně působícím chováním. V devíti měsících se dítě pohybuje lezením po čtyřech a samostatně sedí. V jednom roce jde nákrokem do stoje, samo se posadí z polohy na kolenou, chodí do stran s držením se nábytku a s oporou. Během první poloviny druhého roku života se učí samostatně chodit, nejprve používá chůzi o široké bázi, často s vnější rotací nohou, k lepšímu udržení rovnováhy i s abdukovanými horními končetinami. V roce a půl si umí dřepnout a vstát bez opory. Ve dvou letech je chůze
-9-
plynulejší a rychlejší, dítě je schopno chodit do schodů, ze schodů a běhat (Niessen, 1993). Cévy
dolních
končetiny
bývají
nejčastěji
poškozeny
v důsledku
aterosklerotického procesu vedoucímu k ischemii dolní končetiny. Dochází k omezení funkce končetiny, současně se většinou rozvíjí poruchy jiných orgánových systémů, což má vliv na délku a kvalitu života postiženého (Klener, 2001). V závislosti na závažnosti poruchy je člověk do určité míry omezen v rámci pracovního procesu, bývá nucen zredukovat své zájmy, především sportovní aktivity, narušují se sociální vazby, kontakty, což může vyústit k izolaci od okolního světa. Vlivem stresu, změny dosavadních návyků, izolace může upadnout do těžké deprese a tím ještě zpětně zhoršit svůj celkový zdravotní stav. 1.1.2 Anatomie cév dolních končetin Krevní zásobení dolní končetiny Cévní řečiště se skládá z tepen (arteriae), které se postupně větví v arterioly (arteriolae),
ty
přechází
ve
vlásečnice
(kapiláry),
kapiláry
pokračují
do nejtenčích žil (venuly) a ty se sbírají v žíly (venae). Ve stěně všech cév, s výjimkou kapilár, se nachází elastická a kolagenní vlákna a hladká svalovina (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). Aa. iliacae communes vznikají rozestupem břišní aorty označovaným jako bifurcatio aortae ve výši obratle L4 a přikládají se k vnitřnímu okraji m. psoas major. V místě křížokyčelního skloubení se dělí na a. iliaca interna a a. iliaca externa (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001).
- 10 -
A. iliaca interna sestupuje do malé pánve a zásobuje stěny malé pánve, gluteální krajinu, dno pánevní, adduktory stehna, hráz a části zevních pohlavních orgánů a všechny orgány v malé pánvi, přispívá k zásobení páteřního kanálu. Její větve se rozdělují na parietální a viscerální. Mezi parietální větve patří : A. iliolumbalis - zásobuje m. psoas major, m. quadratus lumborum, m.iliacus, os coxae Aa.sacrales laterales - zásobují páteřní kanál A. glutaea superior - zásobuje mm. gluteaei, kyčelní kloub, m. piriformis, m. obturatorius internus, os coxae A. glutaea inferior - zásobuje hlavně m. glutaeus maximus A. obturatoria - zásobuje adduktory stehna, hlavici femuru, lig. capitis femoris, m. obturatorius externus Mezi viscerální větve patří : A. umbilicalis, a. vesicalis inferior, a. ductus deferentis, a. uterina, a. rectalis media, a. pudenda interna. Viscerální větve zásobují orgány malé pánve (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). A. iliaca externa je silnější než a. iliaca interna. Probíhá pod peritoneem po vnitřní straně m. psoas major do lacuna vasorum a odtud pak pokračuje jako a. femoralis (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). A. femoralis začíná v lacuna vasorum, je pokračováním a. iliaca externa, v hiatus canalis adductorii přechází v a. poplitea. Zásobuje kůži přední dolní části břicha, přední úseky skrota nebo stydkých pysků, všechny útvary stehna a kolenní kloub. Větve a. femoralis jsou : a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, aa. pudendae externae, a. profunda femoris - hlavní tepna pro svaly stehna, a. genus descendent (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). - 11 -
A. poplitea je pokračováním a. femoralis. Jde od hiatus canalis adductorii ve fossa poplitea po distální okraj m. popliteus, kde se dělí na a.tibialis anterior a posterior. Zásobuje svaly fossa poplitea a kolenní kloub (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). A. tibialis anterior míří dopředu mezi tibii a fibulu, nad membrana interossea prochází dopředu a po membráně sestupuje až na hřbet nohy. Při přechodu na dorsum pedis pod retinaculum musculorum extensorum inferius pokračuje a. tibialis anterior jako a. dorsalis pedis. Ta prochází nad prvním intermetatarsálním prostorem mezi první dva prsty a končí větvením ke hřbetu nohy a prstům. A. tibialis anterior zásobuje kolenní kloub, útvary na přední straně bérce, hřbet nohy a prstů, spojkami se podílí na zásobení planty. Větve a. tibialis anterior jsou : a. recurrens tibialis posterior, a. recurrens tibialis anterior, a. malleolaris anterior medialis, a. malleolaris anterior lateralis. Větve a. dorsalis pedis: a. tarsalis lateralis, aa. tarsales mediales, a. arcuata, aa. metatarsales dorsales (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). A. tibialis posterior začíná na distálním okraji m. popliteus a pokračuje pod arcus tendineus m. solei, mezi m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior k mediálnímu kotníku. Do planty přechází v canalis malleolaris krytá retinaculum musculorum flexorum. Je uložena mezi šlachami m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. V průběhu za vnitřním kotníkem se a. tibialis posterior dělí na a. plantaris medialis a lateralis. Zásobuje útvary dorsálního a laterálního prostoru bérce a planta pedis. Větve a. tibialis posterior : rami musculares, ramus circumflexus fibulae, a. peronaea (fibularis), rami malleolares posteriores mediales et calcanei. Větve aa. plantares : a. plantaris medialis, a. plantaris lateralis - vytváří arcus plantaris (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001).
- 12 -
Stavba tepny Tepny (arteriae) mají pevné a pružné stěny adaptované na nárazy krve vypuzované ze srdce. Stěny tepen jsou vyživovány cévním systémem označovaným vasa vasorum. Nervy pro stěnu cév tvoří vlákna autonomního nervového systému. Sympatická vlákna působí vasokonstrikčně, parasympatická vasodilatačně. Kolaterály jsou tepenné větve, které probíhají podle hlavního kmene a napojují se v jeho směru na další tepny. Při uzávěru hlavní tepny se může pomocí kolaterál uskutečnit tzv. kolaterální průtok. Anastomosy jsou spojkami mezi větvemi jedné tepny nebo sousedících tepen. Umožňují přetékání krve z oblasti jedné větvičky do oblasti sousedních větviček. Tepny bez anastomos se označují jako tepny konečné, ty se nachází v některých orgánech (např. v srdci, slezině, ledvině, sítnici). Zvláštním typem malých arterií jsou tzv. polštářkové arterie. Do lumen cévy vystupují polštářky tvořené svalovými buňkami intimy, které svým smrštěním zúží průsvit cévy (např. polštářkové cévy genitálu umožňující ztopoření) (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001). Stěna tepny má tři vrstvy : Vnitřní - tunica intima Střední - tunica media Vnější - tunica externa Tunica intima - skládá se z jedné vrstvy plochých endothelových buněk, které jsou podloženy sítí kolagenních a elastických vláken nebo elastickými blankami
- 13 -
- nejvíce namáhaná místa mají často intimu ztluštělou, v těchto místech nejsnadněji dochází k degenerativním změnám, dochází ke vzniku arteriosklerosy Tunica media - je nejsilnější vrstvou stěny tepny - skládá se z hladké svaloviny, mezi buňkami a kolem nich jsou sítě kolagenních a elastických vláken, popřípadě elastika ve formě blanek - dle velikosti tepen může převažovat elastická nebo svalová složka v tunica media, tepny se proto označují jako tepny elastického typu nebo svalového typu - velké tepny (aorta) jsou elastického typu, ve středně velkých tepnách jsou svalová a elastická složka v rovnováze, s větvením na menší cévy přibývá svaloviny a tepny menšího kalibru jsou pouze svalového typu Tunica externa (adventitia) - tvoří povrch cévy z fibrilárního vaziva s kolagenními a elastickými vlákny, mezi nimi probíhají nervová vlákna, u velkých tepen i malé cévy - vasa vasorum, které zajišťují výživu cévní stěny (Čihák, 2000, Petrovický a spol., 2001)
- 14 -
1.1.3 Proudění krve v cévách, tlak krve Tok krve je způsoben rozdílem tlaků mezi jednotlivými úseky krevního oběhu, krev proudí pouze z míst vyššího tlaku do míst nižšího tlaku. Za fyziologických podmínek je tok krve v cévách laminární, tzn. že pohyb všech vrstev krve v cévě je rovnoběžný. V malých cévách jsou krvinky soustředěné spíše centrálně a plazma periferně při stěně cévy. Za určitých podmínek se laminární proudění mění na turbulentní, kdy v krevním proudu vznikají víry, což zhoršuje tokové vlastnosti krve, zvyšují se nároky na pracovní výkon srdeční pumpy, vznikají šelesty. Krvinky se s plazmou dokonale promíchávají, proto se na úrovni kapilár zlepší podmínky pro výměnu látek a tepla. Aorta, artérie a arterioly jsou cévním systémem s vysokým tlakem, slouží jako rezervoár tlakové energie, která zajišťuje plynulý tok krve v cévním řečišti. Elastické struktury cévní stěny se vlivem krevního tlaku napínají a stěna cévy se deformuje. Se vzdáleností od aorty směrem k arteriolám klesá počet elastických vláken v cévách. Tlak krve se mění s věkem v závislosti na pohlaví. V pubertě se zvyšuje tlak více u chlapců než u dívek, v klimakteriu se hodnoty u obou pohlaví srovnávají a ve stáří stoupá tlak více u žen než u mužů. S věkem výrazněji stoupá tlak systolický v důsledku poklesu elasticity tepen, mírně se zvyšuje diastolický (Trojan a kol., 2002).
- 15 -
1.1.4 Klasifikace arteriálních onemocnění Rozdělení arteriálních onemocnění není zcela jednoznačné, v tabulce č.1 je uvedena klasifikace dle Přerovského. Tab.1 Klasifikace arteriálních onemocnění (Přerovský, 1999) A. Organická onemocnění tepen I. Obstrukční - ateroskleróza - pánve a dolních končetin - syndrom aortálního oblouku - akutní tepenný uzávěr (embolie, akutní trombóza) - arteriitidy - diabetická angiopatie - cystická degenerace tepen II. Neobstrukční - tepenné aneurysma - tepenno-žilní pištěl - mediokalcinóza - kompresívní syndromy B. Funkční poruchy - Raynaudův fenomén (Raynaudova choroba, Raynaudův syndrom) - akrocyanóza - livedo reticularis - neurovaskulární syndrom - erytromelalgie
- 16 -
1.1.5 Diagnostika ischemické choroby dolních končetin 1.1.5.1 Anamnéza Nynější onemocnění Snažíme se zachytit co nejpřesněji začátek a první symptomy onemocnění. Ptáme se na bolest – klaudikační, klidovou, její charakter, vyvolávající příčinu, dobu trvání, frekvenci výskytu, intenzitu, lokalizaci, propagaci, na trofické defekty na dolní končetině, růst kožních adnex. Nemocní často uvádí pocit chladu na končetinách (Klener, 2001, Klener, 2003). Klaudikace Je bolest, která vzniká při námaze ve velkých svalových skupinách. Její příčinou je ischémie svalů, nedochází k jejich dostatečnému prokrvení. Bolest je křečová, palčivá, svíravá, objevuje se nejčastěji v lýtku. Může být lokalizovaná v hýždích, stehně, na přední straně bérce i v chodidle nohy. Bolest se v dolních končetinách může z hlavní lokalizace rozšířit na vrcholu námahy do sousedních svalových skupin. Bolest vzniká při chůzi po překonání určité vzdálenosti, při pokračování se zvětšuje, nemocný začne kulhat, pak je nucen zpomalit nebo zastavit. Potíže poté do 3-5 minut ustanou. Na začátku se klaudikace objevují jen při běhu, rychlé chůzi, při chůzi do kopce, do schodů. Později se bolest objevuje i při klidné chůzi po rovině, po překonání kratší vzdálenosti. Postižena je jen jedna končetina, po určité době se bolest vyskytne i na druhé končetině. Při vyšetření zjišťujeme klaudikační vzdálenost, tzn. jakou vzdálenost pacient urazí.
- 17 -
Podle místa lokalizace bolesti na dolních končetinách rozlišujeme lýtkový typ – při změnách bércových tepen (bolest a křeč svalstva nohy), stehenní typ – při obstrukci stehenní nebo popliteální tepny (křeč lýtkového svalstva) a aorto-pánevní typ – postižení břišní aorty, pánevního řečiště (bolesti v sedací krajině, kyčlích a stehenním svalstvu) (Klener, 2001, Klener, 2003, Sprandel, Stark, 1990). Klidové ischemické bolesti Vzniká při vážném omezení průtoku, který nekryje ani klidové základní potřeby tkání. Zpočátku se bolest objevuje v noci a po svěšení končetiny nebo několika krocích ustupuje. Později je trvalá a krutá. Bývá lokalizovaná do prstů, do nohy, hlavně do míst, kde je kůže porušená. Končetina je chladná, pozorujeme její bledost vleže, lividní zbarvení při jejím svěšení (Klener, 2001, Klener, 2003). Kožní nekrózy, gangrény Při nedostatečném prokrvení je odolnost kůže snížená. Poranění kůže vede k její nekróze a vzniku defektu. Tento stav se může zahojit. V pokročilém stadiu onemocnění dochází k nekróze větších částí a vzniká gangréna. Gangréna může být suchá (příznivější stav) nebo vlhká. U vlhké vzniká v nekrotických tkáních aktivní infekce a objevuje se zvýšená páchnoucí sekrece (Klener, 2001).
- 18 -
Rodinná anamnéza Pátráme po výskytu ICHDK, ICHS, CMP, hlavně v mladším a středním věku (tj. pod 60 let), DM, poruchy lipidového metabolismu u rodičů, prarodičů, sourozenců (Roztočil, 2000, Přerovský, 1999, Klener, 2003). Osobní anamnéza Snažíme se zjistit rizikové faktory aterosklerózy jako je kouření, hypertenze, DM, hyperlipoproteinemie a další. Zaměřujeme se také na přidružená onemocnění – postižení koronárních a mozkových cév (Roztočil, 2000, Přerovský, 1999, Klener, 2003). Pracovní a sociální anamnéza Zjišťujeme všechna zaměstnání, kterými nemocný během života prošel, jejich délku, charakter. Zajímáme se i o charakter pracoviště – možnost dodržování životosprávy, stres atd. Sledujeme i sociální faktory jako úroveň bydlení, způsob života, životosprávu nemocného, rytmus odpočinku, možnost relaxace, sportovní aktivity, bytové podmínky, soulad v manželství (Roztočil, 2000, Přerovský, 1999, Klener, 2003). Pravidelná medikace Pátráme po užívání léků ovlivňujících oběhový systém (Roztočil, 2000, Přerovský, 1999, Klener, 2003).
- 19 -
Abusus Ptáme se na kouření (jak dlouho, počet cigaret), užívání alkoholu (množství, dávka), drog, černé kávy, zjišťujeme stravovací návyky (jednostranná strava, typ diety, frekvence jídla) (Roztočil, 2000, Přerovský, 1999, Klener, 2003). 1.1.5.2 Klinické vyšetření I. Aspekce Všímáme si změn barvy kůže dolních končetin, svalových atrofií, otoků, kožních i hlubších defektů, trofických změn na dolní končetině. Výraznou bledost nacházíme u pokročilé ICHDK, je nutné provést stranové porovnání jedné končetiny s druhou. Cyanóza svědčí pro velmi pokročilou ischémii, kdy dochází k hypoxii. Zarudnutí signalizuje kožní zánět. U chronických déle trvajících obliterací může docházet k hypotrofiím až atrofiím svalů v lýtku, ve stehně. Otoky vznikají buď hydrostaticky následkem svěšení končetiny pro klidové bolesti nebo jako zánětlivý otok ve 4. stadiu gangrén a nekróz. U pokročilejší ischémie vymizí ochlupení, vyskytuje se lámavost nehtů a jejich nedorůstání, můžeme najít interdigitální mykózu. Ve 4. stadiu se objevují trofické defekty – nekróza, která se může infikovat a vznikne gangréna. Nejčastěji jsou lokalizovány akrálně v okolí prstů dolních končetin (Karetová, Staněk a kol., 2007, Puchmayer, Roztočil, 2000).
- 20 -
II. Kožní teplota Kožní teplotu zjišťujeme přiložením ruky, porovnáváme na obou končetinách. Stranové rozdíly mohou znamenat rozdíl v prokrvení končetin. U ICHDK jsou končetiny chladnější. Kožní teplota však podléhá velkým fyziologickým výkyvům, závisí na mnoha faktorech, kvantitativní vztahy mezi prokrvením kůže a její teplotou nejsou lineární, tudíž musíme být při tomto hodnocení opatrní (Karetová, Staněk a kol., 2007, Puchmayer, Roztočil, 2000). III. Palpace tepu Oslabený pulz znamená zúžení tepny nad místem palpace, vymizení tepu znamená její uzávěr nad místem pohmatu. Palpujeme : a. femoralis – v třísle a. poplitea – v podkolenní jamce a. tibialis posterior – za vnitřním kotníkem a. tibialis anterior – mezi oběma kotníky na dorsu nohy a. dorsalis pedis – na dorsu nohy uprostřed 2. metatarsu (Karetová, Staněk a kol., 2007, Puchmayer, Roztočil, 2000) IV. Auskultace tepen Přítomnost šelestu znamená zúžení tepny. Auskultaci provádíme u : distální části břišní aorty – ve střední čáře nad pupkem renálních tepen – v mezogastriu pánevních tepen – v oblasti spojnice pupku a středu lig. inguinale a. femoralis superior – na vnitřní straně stehna
- 21 -
Auskultací vyšetřujeme v klidu a po námaze (Karetová, Staněk a kol., 2007, Puchmayer, Roztočil, 2000). V. Funkční zkoušky Zátěžové testy Jednoduché testy, které využívají jako zdroje zátěže dřepy, podřepy, výstupy na špičky a na paty, plantární a dorzální flexi při elevaci dolní končetiny při lehu na zádech. Hodnotí se počet cviků provedených do pocitu první bolesti (Placheta a kol., 2001). Prusíkův test Pacient se nachází v horizontální poloze, nohy jsou mimo lehátko a provádí plantární a dorzální flexe nohou ve frekvenci 1flexe za vteřinu po dobu 1 minuty. Vyšetřující sleduje zblednutí prstů, dorza a plosky nohy, údaj o bolesti. Dojde-li k bolesti nebo k ischémii do 20 sekund od začátku cvičení, jde o těžkou ischémii, dojde-li k těmto jevům do 40 sekund, jde o středně kompenzovanou překážku v tepenném řečišti. Pokud se tyto změny objeví kolem 1 minuty, jde o lehčí poruchu prokrvení (Puchmayer, Roztočil, 2000). Ratschowův test 1.fáze: Nejdříve nemocný v horizontální poloze elevuje DKK. U zdravého člověka nedojde ke změně barvy na ploskách nebo jen k nepatrnému zblednutí, při uzávěrech tepen je zblednutí nápadné až mrtvolné.
- 22 -
Potom nemocný provádí krouživé pohyby v hlezenním kloubu asi 40krát během 1 minuty. U zdravých jedinců je zblednutí plosek nepatrné, při postižení tepen dochází k různému stupni bledosti. Stranové rozdíly jsou jednoznačným potvrzením tepenného postižení. 2.fáze: Nemocný se posadí na lůžku a nechá dolní končetiny volně svěšeny. Návrat normální barvy kůže u zdravého jedince nastane během několika sekund, v případě uzávěru tepny se tato doba prodlužuje, mnohdy i přes 20 sekund. K náplni žil na dorzu nohy dochází u zdravého jedince po několika dalších vteřinách, u nemocného je tento interval opět prodloužen. Předčasná žilní náplň před návratem mírného začervenání na dorzu může být způsobena insuficiencí chlopní. Intenzivní zarudnutí ukazuje na poškození konečných cév (Puchmayer, Roztočil, 2000). Modifikovaný Ratschowův test Pacient vleže na zádech se zdviženými dolními končetinami, flektovanými v kolenou provádí plantární a dorzální flexi v jednosekundových intervalech, dokud se neobjeví bolest, maximálně však 2 minuty. Poté se nemocný posadí a svěsí dolní končetiny. Vyšetřující si všímá tří fází : zčervenání kůže na noze (norma je do 5 sekund), první náplň žil na dorzu nohy (norma je do 10 sekund), reaktivní hyperémie nohy (norma je do 15 sekund). Je-li test alespoň ve dvou fázích prodloužený, považuje se za pozitivní (Puchmayer, Roztočil, 2000). Test chůze Slouží ke zjištění délky klaudikační vzdálenosti. Pacient pochoduje rychlejším tempem, asi 120 kroků za minutu po rovině podle metronomu - 23 -
a vyšetřující změří vzdálenost do objevení první bolesti a jednak do její takové intenzity, že vyšetřovaný nemůže dál pokračovat. Při opakovaných testech se užívá stejná obuv, rovina, tempo i denní doba. Výhodnější je test na pohyblivém pásu pro větší přesnost a menší pracnost, nevýhodou je malý počet těchto finančně nákladných přístrojů (Placheta a kol., 2001, Puchmayer, Roztočil, 2000). Zátěžové vyšetření je důležité u 1. a 2. stadia, ve 3. stadiu je velmi omezené, ve 4. stadiu je kontraindikováno. Musíme brát v úvahu ICHS, která se v kombinaci s ICHDK často vyskytuje, proto se u pacientů provádí klidová ergometrie s vyhodnocením EKG, SF a TK, které by mohly svědčit pro přítomnost ICHS (Placheta a kol., 2001). 1.1.5.3 Zobrazovací techniky Duplexní sonografie Duplexní ultrazvuk stojí na začátku diagnostiky před složitějšími a náročnějšími přístrojovými metodami jako jsou CT, magnetická rezonance nebo angiografie (Krajíček a kol., 2007). Jedná se o ultrazvukové vyšetření kombinující dvourozměrný ultrazvukový obraz s dopplerovskými technikami (Karetová, Staněk a kol., 2007). Konvenční (černobílá) Kombinuje ultrazvuk s pulzní dopplerovskou technikou, která umožňuje získat spektrální záznam znázorňující směr, rychlost, časovou lokalizaci a typ proudění krve (laminární či turbulentní) (Karetová, Staněk a kol., 2007, Klener, 2003). - 24 -
Je časově náročná (kolem 30 minut). Dnes se používá k diagnóze aneurysmat, stenóz a. profunda femoris, k posouzení hemodynamické významnosti stenóz pánevních tepen a ke kontrole průchodnosti bypassů (Puchmayer, Roztočil, 2000). Barevná Kombinuje
ultrazvuk,
pulzní
dopplerovskou
techniku
a
barevné
dopplerovské mapování. Podává informace morfologické a hemodynamické. Směr a rychlost průtoku jsou kódovány do modré a červené barvy, světlejší odstíny znamenají vyšší rychlost (Karetová, Staněk a klo., 2007, Klener, 2003, Puchmayer, Roztočil, 2000). Je méně časově náročná (10-20 minut na jednu končetinu). Díky barevné duplexní sonografii získáme informace o morfologických změnách cévní stěny, její tloušťce, zda jde o stenózu nebo uzávěr, lokalizaci, rozsah, délku uzávěru, diagnostiku stenóz a. profunda femoris, stenóz renálních arterií, určení stupně hemodynamického
postižení
u
iliakálních
stenóz,
přítomnost
disekcí,
aneurysmat, kontrolu průchodnosti po rekanalizacích, posouzení a. femoralis communis před punkcí, komplikace po punkci (Puchmayer, Roztočil, 2000). Trojrozměrná Jedná se o digitální zpracování více dvourozměrných ultrazvukových obrazových řezů. Hodí se pro dlouhodobé sledování sklerotických změn cévní stěny.
Umožňuje
například
zobrazení
komplexního
arteriosklerotických plátů (Puchmayer, Roztočil, 2000).
- 25 -
průběhu
cév,
S použitím kontrastní látky Kontrastní látka umožňuje zobrazení hůře přístupných tepen, zjišťuje tkáňovou a orgánovou perfúzi (Puchmayer, Roztočil, 2000). Počítačová tomografie (CT) Metoda CT využívá digitální zpracování dat po absorpci rtg záření vyšetřovanými vrstvami tkání v mnoha průmětech. (Bartušek, 2004) Je používána u vyšetření velkých cév – zobrazení aneuryzmat hrudní a břišní aorty, zjištění karotických stenóz, postižení ledvinných a pánevních tepen. K zobrazení tepen, patologických změn cévní stěny je nutné infúzní podání 100-200ml neionizované kontrastní látky rychlostí 2-5ml za sekundu (Puchmayer, Roztočil, 2000). Magnetická rezonance (MR) MR využívá signálu vzniklého z různého chování protonů vodíku pohybující se krve v silném magnetickém poli. Magnetické pole způsobuje vybuzení protonů vodíku do vyššího energetického stavu. Po skončení impulsu se protony vracejí do původního nižšího energetického stavu a energie, kterou vyzařují do okolí, je zachycena, zpracována a vzniká výsledný obraz. Na rozdíl od CT nepotřebuje ionizující záření ani podávání kontrastních látek. Nevýhodou je delší doba vyšetření a vyšší náklady. Absolutní kontraindikací MR je zavedený kardiostimulátor (Bartušek, 2004, Puchmayer, Roztočil, 2000).
- 26 -
1.1.5.4 Pomocné vyšetřovací metody A. Neinvazivní Pletyzmografie Je to metoda, která registruje objemové změny vznikající tokem krve. Změny se snímají pomocí různých snímačů, proto se používá mnoho variant pletyzmografie. Nejpřesnější je vložení končetiny nebo její části do válce nebo vaku s pevnou zevní stěnou, naplněného vzduchem nebo vodou. Následně se měří změny objemu nebo tlaku. Změny objemu můžeme také zjišťovat pomocí elektrických snímačů (strain-gauge-pletysmografie),
které
ukazují
změny
volumu
končetiny
na základě změn délky silikonových rourek naplněných rtutí uložených kolem končetiny. U fotopletyzmografie využíváme průchodu nebo odrazu infračerveného světla a jeho absorpci hemoglobinem v podkožních cévách. Reografie zaznamenává změny elektrické vodivosti tkáně, která závisí na přítomném objemu krve. Získávají se tepové objemy (Klener, 2003, Puchmayer, Roztočil, 2000). Měření kotníkových tlaků dopplerovským detektorem Manžetu tonometru umístíme nad kotníky, dopplerovský detektor na místo tepenného signálu a poté současně měříme periferní sTK. Posuzujeme absolutní hodnoty distálních tlaků a hodnoty relativní (gradient paže – kotník, index kotník/paže) (Karetová, Staněk a kol., 2007).
- 27 -
Absolutní hodnoty distálních tlaků Hodnoty nad 100 mmHg svědčí o dobrém prokrvení končetiny, hodnoty mezi 50 a 100mmHg o středním stupni závažnosti ICHDK (klaudikační stadium), hodnoty pod 50 mmHg svědčí o kritické ischémii (Karetová, Staněk a kol., 2007). Gradient paže – kotník Vyjadřuje rozdíl mezi sTK na paži a distálním sTK. U zdravého jedince je gradient maximálně 10 mmHg, gradient mezi 10 a 30 mmHg svědčí o stenóze tepny, gradient nad 30 mmHg svědčí o uzávěru tepny (Karetová, Staněk a kol., 2007). Index kotník – paže (ABI = ankle – brachial index) Hodnota ABI se zjistí tak, že se kotníkový sTK se dá do poměru s pažním sTK. Fyziologická hodnota ABI se pohybuje mezi 1 – 1,29 (za hraniční se považuje 0,9 – 0,99), patologická hodnota ABI – svědčící pro ICHDK – je pod 0,9. Hodnota pod 0,5 značí významné postižení končetinových tepen a je spjata s vážnou prognózou nemocného (Maděrová, 2008). U stenózy tepny se hodnota indexu pohybuje mezi 0,6 – 0,9, v případě uzávěru bývá menší než 0,6 (Karetová, Staněk a kol., 2007).
- 28 -
B. Invazivní metody Angiografie Je to rtg zobrazovací metoda s použitím kontrastní látky, která umožňuje dokonalé zobrazení tepen v celém průběhu. Po angiografii je nutno zachovat 24hodinový klid na lůžku s kompresí v místě vpichu. Relativní kontraindikací je renální a srdeční insuficience, nesnášenlivost kontrastní látky, akutní infekční stavy. Kontrastní látka se vstřikuje přímo do tepny, kterou chceme zobrazit, případně do míst pod nebo nad ní. Nejčastějším místem punkce je a. femoralis communis v třísle (Krajíček a kol., 2007, Puchmayer, Roztočil, 2000). Digitální subtrakční angiografie Principem je úplná eliminace obrazových signálů, které neobsahují kontrastní látku, což vede ke zvýšení cévního kontrastu. Digitálně zpracovaný obraz se přímo přenáší na monitor. Intravenózní aplikace umožňuje dobré posouzení aorty, pánevních tepen. Intraarteriální aplikace je nutná k dobrému posouzení končetinových tepen (Puchmayer, Roztočil, 2000). 1.1.6 Ischemická choroba dolních končetin Jedná se o nedostatečné prokrvení dolních končetin, jehož příčinou bývá zúžení nebo uzávěr tepny způsobený nejčastěji obliterující aterosklerózou tepen dolních končetin. Vzácněji se jako příčina uplatňují : kompresivní syndromy, trombangiitis obliterans, cystická degenerace adventicie, fibromuskulární dysplazie, vaskulitidy, traumaticky podmíněné tepenné uzávěry, iatrogenní - 29 -
tepenné uzávěry, iradiace, myeloproliferativní onemocnění, abúzus drog, trombóza a embolie tepen dolních končetin. (Karetová, Staněk a kol., 2007) U osob s ICHDK je 2-3krát častější výskyt ostatních kardiovaskulárních chorob, stejně tak u osob s jinými kardiovaskulárními chorobami je ICHDK 2-3krát častější (Klener, 2001). 1.1.6.1 Incidence ICHDK Výskyt symptomatické ICHDK se v civilizovaných zemích odhaduje na 4-5% a stoupá s věkem. V populaci mladší 55 let je prevalence choroby zhruba 3%, ve věku nad 65 let činí kolem 9%. Poměr postižení mužů a žen je cca 3:1, s postupujícím věkem se vyrovnává. Amputaci podstoupí 2% pacientů s ICHDK (Karetová, Staněk a kol., 2007). 1.1.6.2 Patofyziologie aterosklerózy Nejčastější příčinou tepenných chorob je ateroskleróza. Jedná se o proces přestavby cévní stěny, u něhož dochází k ukládání tukových látek a tvorbě aterosklerotického plátu, což vede k zužování cévního lumina, a tak ke snížení průtoku krve. Vznik aterosklerotického plátu je aktivním dějem, na němž se podílí řada faktorů jako jsou částice LDL-cholesterolu, aktivace buněčných elementů – endotelií, destiček, monocytů (z nich vznikají v intimně makrofágy) a T-lymfocytů, uplatňují se také svalové buňky a infekce některými patogeny (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori). Orgánové komplikace aterosklerózy, mezi které patří ischemická choroba srdeční, mozkové cévní příhody a ischemická choroba dolních končetin, jsou převažující příčinou úmrtí v civilizovaných zemích (Klener, 2001, Vojáček, Malý, 2004, Přerovský, 1999).
- 30 -
Ateroskleróza je rizikovým faktorem srdečního infarktu, mozkové mrtvice, příčinou trombóz a embolií, ischémie, poruch prokrvení v orgánech, anginy pectoris, podílí se na vzniku diabetu mellitus 2. typu, metabolickém syndromu, je jednou z příčin erektilní dysfunkce, možnou příčinou stařeckých demencí (Vollmer, 1999). Význam částic LDL a HDL v patogenezi aterosklerózy LDL a HDL jsou lipoproteinové částice, které se účastní metabolismu lipidůjsou transportéry lipidů v krevní plazmě, čímž významně ovlivňují proces aterosklerózy. Částice LDL je hlavním lipoproteinem podílejícím se na patogenezi aterosklerózy. Cholesterol do stěny artérie vstupuje ve formě částic LDL, ty jsou zde následně odbourávány navázáním na LDL-receptory, přes scavengerové receptory (na makrofázích), nejsou- li zachyceny receptorem, prochází intercelulárním prostorem směrem k adventicii a odchází do cirkulace systémem vasa vasorum. Uvolněný cholesterol zpětně potlačuje syntézu vlastního cholesterolu v buňce, snižuje syntézu LDL-receptorů, zvyšuje esterifikaci cholesterolu. Počet scavengerových receptorů není zpětnovazebně regulován, a tak se s rostoucí koncentrací LDL zvyšuje akumulace těchto látek v makrofázích a následně dochází k jejich přeměně v tzv. pěnové buňky. Pěnové buňky jsou velmi nestabilní, rozpadají se a dávají vznik extracelulární mase ateromu. Aterogeneze závisí nejen na koncentraci LDL-částic, ale také na jejich modifikaci.
Chemicky
modifikované
částice
–
především
oxidované
a glykované formy – mají velký aterogenní potenciál. Buňky intimy a endotelie produkují látky, které modifikují LDL-částice, nejdůležitější je oxidace LDL vlivem kyslíkových radikálů.
- 31 -
Částice
HDL
se
podílejí
na
transportu
cholesterolu
nevyužitého
extrahepatálními tkáněmi zpět do jater a také brání oxidaci LDL-částic (Klener, 2001, Vojáček, Malý, 2004). Tabulka č.2 obsahuje klasifikaci NCEP III pro koncentrace celkového, LDL a HDL cholesterolu v krvi. V tabulce č. 3 jsou uvedeny cílové hodnoty lipidů pro pacienty s ICHS nebo jinými klinicky zjevnými formami aterosklerózy a u diabetes mellitus podle Evropské kardiologické společnosti, Evropské společnosti pro aterosklerózu a Evropské společnosti pro hypertenzi. Tab.2 Americká klasifikace NCEP Ш pro koncentrace celkového, LDL a HDL – cholesterolu (Widimský, 2002) Koncentrace LDL-cholesterolu < 2,6 mmol/l 2,6 – 3,4 mmol/l 3,4 – 4,6 mmol/l 4,1 – 4,9 mmol/l ≥ 4,9 mmol/l Koncentrace celkového cholesterolu < 5,2 mmol/l 5,2 – 6,2 mmol/l ≥ 6,2 mmol/l Koncentrace HDL-cholesterolu <1 ≥ 1,6 mmol/l
optimální blízká optimální hodnotě nebo lehce nad ní hraničně zvýšená vysoká velmi vysoká žádoucí hraničně zvýšená vysoká nízká vysoká
Vysvětlivky: LDL - low density lipoprotein, HDL - high density lipoprotein
Tab.3 Cílové hodnoty lipidů pro pacienty s ICHS nebo jinými klinicky zjevnými formami aterosklerózy a u diabetes mellitus podle Evropské kardiologické
společnosti,
Evropské
společnosti
pro
a Evropské společnosti pro hypertenzi (Widimský, 2002) Celkový cholesterol LDL-cholesterol
< 5 mmol/l < 3 mmol/l
Vysvětlivky: LDL – low density lipoprotein - 32 -
aterosklerózu
Stadia aterosklerotického procesu (Přerovský, 1999) 1. stadium – zvýšená expozice patogenům chemickým (např. LDL, hyperglykémie, kouření, hypoxie), biologickým (např. bakterie – Chlamydia pneumoniae, viry – Cytomegalovirus) či fyzikálním (např. hypertenze, turbulentní proudění v tepně) 2. stadium – endoteliální dysfunkce, poškození endoteliálních buněk – dle nejnovějších studií se ukazuje, že se na vzniku aterosklerózy podílí spíše aktivace endotelu než jeho ztráta, při aktivaci buňky mění svůj tvar a zvyšují tak svou permeabilitu – v endotelu dochází ke snížení produkce oxidu dusnatého, což vyvolá vazokonstrikci a zvýšení cévního tonu – snížená produkce oxidu dusnatého působí protromboticky, protože oxid
dusnatý
kromě
vazodilatace
cévy
inhibuje
agregaci
trombocytů a adhezi leukocytů (Vojáček, Malý, 2004) 3. stadium – vznik pěnových buněk z makrofágů a formace aterosklerotického plátu 4. stadium – fisurace a ruptura plátu, manifestace klinické ICHS, CMP, ICHDK Rizikové faktory aterosklerózy Rizikové faktory aterosklerózy můžeme rozdělit na ovlivnitelné, které se snažíme v rámci léčby ICHDK eliminovat, a neovlivnitelné (Widimský, 2002). Neovlivnitelné a ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy jsou uvedeny v tabulce č.4.
- 33 -
Tab. 4 Neovlivnitelné a ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy (Widimský, 2002, Vollmer 1999) Neovlivnitelné rizikové faktory Vyšší věk Dědičnost – výskyt úmrtí na kardiovaskulární chorobu u přímého příbuzného muže ve stáří do 55 a ženy ve stáří do 65 let Mužské pohlaví Ovlivnitelné rizikové faktory Zvýšený celkový cholesterol, LDL, triglyceridy Nízký HDL cholesterol Kouření cigaret Hypertenze Obezita (abdominální) Nedostatek tělesné aktivity Diabetes mellitus, zejména 2.typu Zvýšená hladina koagulačních faktorů Zvýšená hodnota homocysteinu Nedostatek estrogenů Zvýšená hladina C-reaktivního proteinu Nedostatek antioxidancií, zejména vit. E Vyšší endogenní zásoba železa Metabolický syndrom
1.1.6.3 Klinický obraz, klasifikace ICHDK Onemocnění probíhá pozvolna, se zhoršením při vzniku nových stenóz a uzávěrů. Neléčená choroba probíhá ve čtyřech stádiích (podle Fontainea) (Karetová, Staněk a kol., 2007). Klasifikace ICHDK dle Fontainea je uvedena v tabulce č. 5.
- 34 -
Tab. 5 Klasifikace ICHDK dle Fontainea (Klener, 2001, Karetová, Staněk a kol., 2007) 1. stadium – asymptomatické
- přítomny oslabené pulzace, šelesty - intermitentní klaudikace IIa – klaudikace po 200m chůze IIb – klaudikace po méně než 200m IIc – klaudikace pod 50m chůze
2. stadium – klaudikační
- kritická ischémie dolních končetin : 3. stadium – klidové ischemické bolesti
více než dva týdny trvající klidová ischemická bolest dolní končetiny nebo vznik trofického defektu na dolní končetině s kotníkovým tlakem < 50 mmHg nebo prstovým tlakem < 30 mmHg
4. stadium – trofické defekty na dolních končetinách, gangrény, trvalá bolest dolních končetin
1.1.6.4 Diferenciální diagnostika klaudikací u ICHDK spinální klaudikace - objevují se u vertebrogenního algického syndromu - od tepenných se odlišují tím, že se nemusí vyskytovat
při
každém
pohybu,
klaudikační
interval je proměnlivý, bolest odezní po více než 2 minutách, úleva vsedě venózní klaudikace - vznikají po flebotrombózách - po delší chůzi pocítí pacient palčivou bolest v lýtku a ve stehně, úlevu přinese poloha vleže s elevací dolních končetin bolesti dolní končetiny při artróze - mají startovací charakter a mizí po určité době chůze - u koxartrózy bolest ve stehně, u gonartrózy bolest v lýtku - 35 -
bolest při polyneuropatii - spíše klidové, zmírní se nebo vymizí při pohybu atypické bolesti v rámci vertebrogenního algického syndromu LS páteře bolesti u neurologických onemocnění (Karetová, Staněk a kol., 2007) Nejčastější lokalizace obliterací u ICHDK břišní aorta – obvykle se kombinuje s obliteracemi pánevních tepen pánevní tepny – často izolované femoropopliteální uzávěry – dominuje uzávěr a. femoralis superficialis – převážně u starších pacientů s kombinací rizikových faktorů bércové tepny – u mladších pacientů, diabetiků, hypertoniků kombinované typy – 1. femoropopliteální a bércové uzávěry - nejčastěji 2. pánevní a femoropopliteální okluze 3. uzávěry ve všech etážích 4. pánevní a bércový typ (Karetová, Staněk a kol., 2007) 1.1.6.5 Prognóza ICHDK Prognóza je dána současným výskytem koronární aterosklerózy, ta bývá přítomna u 50% pacientů s ICHDK. Limitujícím faktorem života pacientů je také cerebrovaskulární onemocnění, přítomnost diabetu, pokračování v kouření, špatně
korigovaná
arteriální
hypertenze,
hyperlipoproteinemie,
hyperhomocysteinemie, klinické stadium ICHDK. Asi 20-50% pacientů s težšími formami ICHDK umírá do 5 let od stanovení diagnózy. Příčinou smrti bývá nejčastěji akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, ruptura aneurysmatu aorty (Karetová, Staněk a kol., 2007). - 36 -
1.1.6.6 Léčba ICHDK U všech nemocných je ke snížení kardiovaskulární mortality a zajištění optimálního stavu končetiny nutné trvalé léčení (Klener, 2001). I. Konzervativní terapie Základem konzervativní terapie je farmakoterapie spolu s rehabilitační léčbou. Zaměřuje se na úpravu životního stylu, odstranění rizikových faktorů. Je nutné přestat kouřit, léčit hyperlipoproteinémii, DM, obezitu a hypertenzi (Klener, 2001, Karetová, Staněk a kol., 2007). Farmakoterapie Druh používaných léků, intenzita medikace závisí na stadiu nemoci. Jen léčba antihypertenzní, antiagregační a hypolipidemická je užívána ve všech stádiích nemoci (Karetová, Staněk a kol., 2007). Antihypertenziva a antidiabetika U antihypertenzní léčby se upřednostňují inhibitory agiotenzin konvertujícího enzymu. Betablokátory nepodáváme v přítomnosti kritické končetinové ischémie (Karetová, Staněk a kol., 2007). Antiagregační léky Jejich cílem je bránit adhezi a agregaci trombocytů v místě poškozeného endotelu, tím i aktivaci koagulačního systému. - 37 -
Acetylsalicylová
kyselina
(např.
Anopyrin,
Acylpyrin,
Godasal)
je
nejrozšířenější a nejpoužívanější antiagregační látkou. Doporučená denní dávka je 100-200mg. V případě laboratorního průkazu rezistence na tuto látku nebo recidivě vaskulární příhody při její medikaci, dále pak alergii na ni nebo intoleranci
se
její
užívání
kombinuje
s jiným
antiagregačním
lékem
(např. Clopidogrel, Tiklopidin nebo Indobufen) nebo se jím nahrazuje (např. Clopidogrel) (Klener, 2001, Karetová, Staněk a kol., 2007). Hypolipidemika Před zahájením léčby hyperlipoproteinémie je nutné provést screening k odhalení sekundárních příčin dyslipedemií, mezi které patří diabetes mellitus, tyreopatie, renální a hepatální onemocnění a obezita. Nejúčinnějšími hypolipidemiky, které ovlivňují hladinu LDL cholesterolu, jsou statiny. U léčby izolované hypertriacylglycerolemie se užívají fibráty (Karetová, Staněk a kol., 2007). Vazoaktivní léky Mají vazodilatační účinek, který se kombinuje s dalšími hemoreologicky příznivými vlivy. Užívají se od 2.stadia onemocnění. Nejčastěji užívanými léky jsou pentoxifylin, naftidrofuryl a xantinol nikotinát (Klener, 2001, Karetová, Staněk a kol., 2007).
- 38 -
Prostaglandiny Výrazně
zvyšují
průtok,
zlepšují
mikrocirkulaci.
Jsou
indikované
u nemocných s počínající kritickou končetinovou ischemií. Podávají se intravenózně. Užívaným přípravkem je například alprostadil (Klener, 2001, Karetová, Staněk a kol., 2007). Antibiotika Podávají se nemocným s kožními defekty a gangrénami se známkami infekce (Klener, 2001). Analgetika Užívají nemocní v pokročilých stadiích onemocnění k odstranění kruté bolesti (Klener, 2001). II. Perkutánní intervenční revaskularizace Užívanými technikami jsou PTA (perkutánní transluminální angioplastika) a aplikace stentů (Klener, 2001). PTA Zúžení a uzávěry tepny se odstraňují zavedením balonkového katetru z perkutánního přístupu. Indikace k použití PTA jsou těsné stenózy nebo krátké uzávěry velkých tepen, stenózy bypassu (Karetová, Staněk a kol., 2007).
- 39 -
V tabulce č.6 jsou uvedena kritéria klasifikace tepenných lézí dle jejich vhodnosti k PTA. Tab. 6 Kritéria klasifikace tepenných lézí dle jejich vhodnosti k PTA : TASC (Transatlantik inter Society Consensus) klasifikuje léze do čtyř skupin (Krajíček a kol., 2007) Typ A : Endovaskulární terapie je metodou volby Typ B : Endovaskulární terapie je empiricky používaná, ale chybí jasný důkaz o tom, že předčí chirurgickou terapii. Typ C : Obvykle je užívaná chirurgická terapie, ale chybí jasný důkaz o tom, že předčí endovaskulární terapii . Typ D : Chirurgická terapie je metodou volby. Stenty Jsou to kovové, síťovité výztuže vnitřku cév, které se zavádějí perkutánně. Indikace k použití stentu dělíme na primární a sekundární. Sekundární indikace představují situaci, kdy je výsledek PTA neuspokojivý, primární indikací jsou uzávěry pánevních tepen bez předchozího selhání PTA, PTA karotid a komplexní léze. Rozlišujeme tři druhy stentů : Balonkové expandibilní (plastické) stenty jsou zaváděny na balonkovém katétru a roztahují se jeho insuflací. Samoexpandibilní (elastické) stenty jsou stlačeny ve speciálním katétru a po jeho stažení dochází k jejich rozvinutí. Potažené a farmaka uvolňující stenty se většinou používají ve věnčitých tepnách. Z farmak se užívá například heparin, který snižuje lokální trombogenitu stentu (Karetová, Staněk a kol., 2007, Krajíček a kol., 2007).
- 40 -
III. Chirurgická léčba Provádí se revaskularizace přemostěním uzávěru (bypass), endarterektomie, sympatektomie, amputace. Indikací jsou klaudikace omezující normální život (většinou pod 100-200m), kritická ischémie, neúspěšná PTA (Přerovský, 1999, Karetová, Staněk a kol. 2007). Amputace se provádí u pokročilé distální ischémie s nekontrolovatelnou bolestí nebo infekcí, kdy tepenné řečiště již nelze invazivní léčbou rekonstruovat, u rozsáhlých nekróz nosných částí nohy a u nemocných s krátkou prognózou pro přidružená onemocnění. (Musil, 2007) Bypassy Implantují se dle lokalizace obliterace nad začátek uzávěru a pod konec uzávěru. Provádí se v aortoiliakální nebo femoropopliteokrurální oblasti u nemocných nejčastěji ve 3. a 4. stadiu onemocnění. Používají se bypassy aortofemorální, aortoiliakální, iliakofemorální, iliakoiliakální a femorofemorální zkřížený, femoropopliteální a femorokrurální. V oblasti
periferních
tepen
je
nejčastější
femoropopliteální
bypass – anastomóza mezi a. femoralis communis a a. poplitea. Indikací k užití tohoto bypassu je dlouhý uzávěr a. femoralis superior. Jako materiál pro bypassy se užívají autologní venózní štěpy nebo plast. Zvláštní formou bypassu je tzv. in situ bypass, kdy je resekována v. saphena magna a následně je pak spojena se stehenní tepnou (Karetová, Staněk a kol. 2007, Firt, Hejnal, Vaněk, 2006).
- 41 -
Endarterektomie Je to přímé odstranění intimy s aterosklerotickými hmotami. Je indikována u krátkých stenóz a obliterací v karotickém řečišti, vzácněji v oblasti a. iliaca externa nebo a. femoralis communis (Karetová, Staněk a kol., 2007). Sympatektomie Používá se při distálnějších uzávěrech, kdy PTA nebo přemostění bypassem není možné. Bývá to nejčastěji při ateroskleróze a současném DM (Přerovský, 1999). 1.1.7 Jiná onemocnění arteriálního systému 1.1.7.1 Organická onemocnění arteriálního systému I. Obstrukční Akutní tepenný uzávěr (embolie, akutní trombóza) Jedná se o náhlý uzávěr tepny následovaný ischémií končetiny. Nejčastěji k němu dochází při zanesení trombu z levého srdce do tepny (embolie) nebo vzniká při náhlém uzávěru tepny již poškozené aterosklerózou (akutní trombóza). Embolie tvoří 70-80% všech případů. Nemocný ucítí náhlou intenzívní bolest v postižené končetině, končetina je bledá, studená, později cyanotická. Akutní uzávěry se klinicky projevují tzv. „6P“ (pain – bolest, paleness –
bledost, pulselessness – chybění pulzu,
parestesia – parestezie, paralysis – ochrnutí, prostration – kolaps).
- 42 -
U embolie je začátek vždy náhlý, rychlý a prudký, je možno zjistit i její zdroj. Trombóza může mít pozvolnější začátek, stenózy nebo obliterace nacházíme i na jiných tepnách. Terapie spočívá v provedení PTA spojenou s lokální trombolýzou nebo se provede trombarterektomie (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000). Arteritidy (vaskulitidy) Jedná se o zánětlivá obliterující cévní onemocnění, které nejčastěji postihují tepny, vzácněji žíly a kapiláry. Dělíme je na arteritidy větších tepen, systémové nekrotizující vaskulitidy, arteritidy drobných cév a vaskulitidy spojené se systémovým onemocněním. Terapie
spočívá
v podávání
nespecifických
protizánětlivých
léků,
glukokortikoidů nebo imunosupresiv (Přerovský, 1999). Diabetická angiopatie U diabetiků je 5krát větší riziko vzniku manifestní ICHDK než u nediabetiků. Nutnost amputace končetiny je u diabetiků 20-30krát vyšší než u nediabetiků. Při postižení větších tepen se jedná o diabetickou makroangiopatii, při postižení mikrocirkulace o diabetickou mikroangiopatii. U makroangiopatie dochází k ateroskleróze velkých a středně velkých tepen. Postihuje mladší jedince a její průběh je rychlejší. Mikroangiopatie je příčinou postižení mikrocirkulace v kožní oblasti na dolních končetinách, postižení ledvin, očí a periferních nervů. Zapříčiňuje také trofické změny a gangrény na dolních končetinách. Terapie spočívá v kompenzaci diabetu, normalizaci glykémie, úpravě rizikových faktorů, je nutný pravidelný pohyb. Podáváme antiagregancia,
- 43 -
antibiotika v případě rozvinutí infekce (Karetová, Staněk, 2007, Přerovský, 1999). Diabetická noha Jedná se o nekrózy tkáně nohy u diabetika. Vyskytuje se asi u 10% diabetiků. Příčinou je mikroangiopatie, makroangiopatie a neuropatie u diabetu mellitu. Významný podíl má diabetická neuropatie, která vede k atrofii drobných svalů nohy, ke zhroucení nožní klenby, k deformitě prstů. Kostní a kloubní změny při diabetické noze (deformity, změny skeletu, osteomyelitida, demineralizace skeletu, rozvolnění kloubní struktury) jsou označovány jako diabetická osteoartropatie. Noha je suchá, teplá a zarudlá, vyskytují se různé deformace prstů jako kladívkové a drápovité prsty. V místech vystavených tlaku nacházíme nebolestivé ulcerace. Nejčastěji jsou lokalizovány na patě, na prstech a na chodidle v oblasti metatarzofalangeálních kloubů. Pacient trpí paresteziemi. Terapií je v akutním stadiu klid na lůžku s elevovanou končetinou, ošetření rány, podávání antibiotik, pak následuje revaskularizace metodou PTA nebo užitím bypassu. Při pokračující destrukci tkáně se provede amputace (Karetová, Staněk, 2007, Přerovský, 1999). Cystická degenerace podkolenní tepny Je to cysta stlačující podkolenní tepnu. Terapie je chirurgická (Přerovský, 1999).
- 44 -
II. Neobstrukční Arteriální aneurysma (tepenná výduť) Dělíme je na aneurysma verum (vyklenutí celé stěny tepny), aneurysma spurium (periarteriální opouzdřený hematom komunikující s lumen tepny) a aneurysma dissecans (postupné rozštěpení stěny v průběhu tepny v důsledku krvácení do stěny tepny). Příčinou aneuryzmat je nejčastěji ateroskleróza, v oblasti periferního oběhu bývají příčinou i traumata. Terapie je chirurgická. Provádí se resekce výdutě a náhrada štěpem nebo umělou protézou (Přerovský, 1999). Arteriovenózní píštěl Jsou to zkraty mezi tepnou a žílou. Můžeme je rozdělit na získané a vrozené. Získané vznikají po různých traumatech. Vrozené bývají malé, mnohočetné, nejčastěji na rukou a nohou. Terapie u získaných je chirurgická s podvazem píštěle, u vrozených
se
používá zavedení sklerotizačních roztoků katetrizační technikou (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000). Mediokalcinóza Dochází k ukládání kalcia do medie větších tepen. Nejčastější příčinou je diabetes, někdy nelze žádnou příčinu zjistit. Postihuje nejčastěji bércovou oblast a tepny nohy. Nevede k omezení průtoku ani k následným trombózám (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000).
- 45 -
Kompresivní syndromy Vznikají stlačením tepny, žíly nebo nervu nebo všech tří systémů anatomickými strukturami nebo následkem anatomické anomálie. Při trvalé kompresi tepen se může vytvořit nástěnná trombóza s následnou embolií, aneurysma, akutní trombotický uzávěr. Na žilách i občasná komprese může způsobit trombózu. Terapie je chirurgická (Puchmayer, Roztočil, 2000). 1.1.7.2 Funkční poruchy arteriálního systému Raynaudův fenomén Je to záchvatovitá vazokonstrikce na periferních částech končetin vyvolaná chladem nebo emocionální zátěží. Rozlišujeme primární a sekundární Raynaudův fenomén. U primárního není zjistitelná příčina, vyskytuje se převážně u žen, sekundární nasedá na různá základní onemocnění. V první fázi Raynaudova záchvatu v důsledku konstrikce arteriol dochází ke zbělení prstů provázené necitlivostí. Ve druhé fázi nastává zčervenání a reaktivní hyperémie. Terapie primárního Raynaudova fenoménu spočívá ve vyvarování se chladu, provádí se střídavé koupele rukou, z farmak se užívají blokátory kalciového kanálu. U sekundární formy se terapie zaměřuje na léčbu základního onemocnění (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000). Akrocyanóza Jedná se o cyanózu akrálních částí končetin často spojenou se zvýšeným pocením. Cyanóza a pocení mizí v teple a ve spánku, příznaky se zmírňují
- 46 -
při elevaci končetin. Je to benigní onemocnění, které nevede k trofickým defektům. Postižení bývají mladí lidé do 30 let, častěji ženy. V rámci terapie je nutné vyvarovat se chladu, zdvíhání končetin, střídavé koupele, z farmak se užívají sympatikolytika, vazodilatancia (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000). Livedo reticularis Jde o postižení subkutánní cévní pleteně – cutis maromorata. Je to benigní porucha. Na těle se objevují modravě lividní skvrny, které postihují převážně dolní končetiny. V teplém prostředí se změny zmírňují. Terapií je žívání alfablokátorů, léčba základního onemocnění (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000). Neurovaskulární syndrom Vzniká po traumatu ruky nebo nohy. Dochází ke dráždění nervu s následnou přetrvávající vazokonstrikcí. V prvním stadiu se vytvoří otok, ruka je teplejší, průtok je zvýšen. Ve druhém stadiu je ruka oteklá, studená, cyanotická, může vzniknout lokalizovaná osteoporóza, atrofie svalů, deformace končetin. Pacienti mají bolesti končetiny, hybnost je omezená. Terapií je cvičení, masáže, fyzikální terapie, z farmak se užívají alfablokátory, nutná terapie osteoporózy (Klener, 2001, Přerovský, 1999). Erytromelalgie Jde o vazodilatační poruchu, zvýšenou citlivost na teplo. Onemocnění je benigní. Postihuje častěji muže. Dochází k symetrickému zčervenání kůže většinou v oblasti plosek nohou, na dolních končetinách. Je provázeno pálením, - 47 -
svěděním a bolestí. Nejčastěji se záchvaty zčervenání vyskytují v noci v teple. Při elevaci končetiny potíže mizí. U primární erytromelalgie neznáme příčinu, sekundární se vyskytuje při polycytémii a kolagenózách. Terapie spočívá v aplikaci chladu, nošení volně větrající obuvi, z farmak pomáhá kyselina acetylsalicylová (Přerovský, 1999, Puchmayer, Roztočil, 2000).
- 48 -
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace ICHDK Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví, jeho konečným cílem je zapojení člověka do aktivního života, usiluje o resocializaci nemocného. Komplexní rehabilitaci dělíme na rehabilitaci léčebnou, pracovní, pedagogickou, sociální a psychologickou. V rámci léčebné rehabilitace se snažíme dosáhnout co nejrychlejší a nejdokonalejší restituce porušené funkce a minimalizace přímých zdravotních důsledků trvalého nebo dlouhodobého postižení na zdraví. Hlavními metodami léčebné rehabilitace jsou kinezioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie (Dvořák, 2003). U ICHDK se snažíme prodloužit klaudikační vzdálenost zlepšením trofiky postižené tkáně, rozvíjet svalovou koordinaci jako prevenci pádů, posílit oslabené svalstvo, udržet kloubní rozsah. Důležitá je edukace pacienta o významu pravidelné pohybové aktivity, zdravého životního stylu a eliminace rizikových faktorů. 1.2.2 Léčebná tělesná výchova (LTV) Kontrolovaná a správně dávkovaná pohybová aktivita má kladný vliv na ICHDK 1. a 2. stadia : - zvětšuje průtok krve v tepnách přemosťujících uzávěr - stimuluje zvětšení průsvitu cév, tvoří nové kolaterály - způsobuje mikrocirkulační změny a zlepšenou oxidační kapacitu (zvýšení počtu mitochondrií) v kosterním svalstvu - zlepšuje techniku chůze a energetického metabolismu (zvýšení „aerobního“ podílu) - 49 -
- zvyšuje úroveň tělesné zdatnosti, prodlužuje bezbolestně ušlou vzdálenost Pohybová léčba je řízena kardioangiologem a provádí se pod vedením fyzioterapeuta (Placheta a kol., 2001). Kinezioterapie
se
provádí
při
konzervativní
léčbě
a
po
cévních
rekonstrukcích (např. angioplastice, bypassu). Kontraindikací LTV jsou klidové bolesti v dolních končetinách a trofické defekty (Hromádková, 2002). 1. LTV v pooperační fázi LTV v pooperační fázi se zaměřuje na cévní a dechovou gymnastiku, senzomotorickou stimulaci, včasnou vertikalizaci, cvičení k udržení kloubní pohyblivosti a zlepšení svalové síly, intervalový trénink a trénink chůze. Na postižené končetině se také provádí měkké techniky k uvolnění facií, svalů, mobilizace kloubů. 2. Konzervativní léčba pomocí LTV Intervalový (přerušovaný) svalový trénink Provádí se kontrakce svalů ležících distálně od uzávěru a zásobovaných poškozeným řečištěm. Po sérii kontrakcí střídaných odpočinkem se zvětšuje průtok krve v tepnách přemosťujících uzávěr a dochází ke stimulaci zvětšení průsvitu cévy. Maxima pracovní hyperémie se dosáhne, pokud se provádí svalová práce do únavy. Pokračuje-li cvičení přes rostoucí únavu, prokrvení se dále nezvyšuje, ale prodlouží se trvání hyperémie po skončené práci.
- 50 -
Cvičí se skupinově nebo individuálně. Délka cvičební jednotky je 15, 30, 45 minut. Před a po cvičení měříme TK a TF, TF měříme i v průběhu cvičení. Přestávka se volí dle věku, dalších onemocnění a tělesné zdatnosti – od 30s do 3 minut. Cvičení je nutno provádět 3krát denně (Hromádková, 2002). Před zahájením intervalového tréninku je nutno provést zátěžový test podle lokalizace stenózy nebo uzávěru tepny a test chůze. Na základě zátěžového testu určíme množství prováděných cviků. Zátěžový test opakujeme 1krát za 14 dní nebo dle potřeby, test chůze 1krát za měsíc (Puchmayer, Roztočil, 2000, Hromádková, 2002). Zátěžový test Při uzávěru a. abdominalis a a. illiaca jsou bolesti v oblasti hýždí, pánve, třísel a stehen. Nemocný provádí dřepy nebo podřepy dle metronomu, spočteme množství, které provede do první bolesti a vypočteme 2/3 množství pro každodenní kinezioterapii (dle věku, závažnějších onemocnění, fyzické zdatnosti). Při uzávěru a. femoralis a a. poplita je bolest v oblasti stehen a lýtek. Provádí se výstupy na špičky a na paty v rychlosti dle metronomu. Důležitější jsou výstupy na špičky díky kontrakcím lýtkového svalu, který funguje jako svalová pumpa. Vypočítáme opět 2/3 z množství, které nemocný provedl do bolesti. Při uzávěru a. dorsalis pedis, a. tibialis anterior, posterior je bolest v oblasti lýtek, bérce a nohy. Při lehu na zádech a pokrčené jedné nebo obou dolních končetinách se provádí plantární a dorzální flexe v kotníku v rychlosti dle metronomu. Výpočet je stejný (Hromádková, 2002).
- 51 -
Trénink chůze Provádí se chůze na běhátku (treadmill) rychlostí, která vyvolá klaudikace do 5 minut. Po ústupu potíží nemocný opět pokračuje do mírného stupně bolesti a vše se opakuje. Cvičení má probíhat minimálně 30 minut a provádí se alespoň třikrát týdně po dobu 3-6 měsíců (Bulvas, 2007). Rotační cvičení dle Ratschowa Poloha pacienta je stejná jako při zátěžovém testu dle Ratschowa (pacient leží na zádech s elevací DKK). Po dobu 2 – 5 minut provádí rotace v kotníku, cvičí do bolesti. Poté následuje posazení a spuštění nohou nebo stání po dobu 3 – 5 minut. Tento cyklus se opakuje 3 – 10x, alespoň 2x denně (Kadeřávková, 2008). Cévní cvičení dle Buergera Pacient je v horizontální poloze s elevovanými DKK (do 45º) podepřenými podložkou. Provádí rotace v kotníku, plantární a dorzální flexi, rytmickou flexi prstů po dobu 2 – 5 minut. Poté se posadí s DKK mimo lůžko na 2 – 5 minut. Cyklus se opakuje 3 – 5x několikrát denně. Necvičí se přes bolest. U těžších postižení pacient cvičí v horizontále, bez elevace DKK (Kadeřávková, 2008). 1.2.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie je cílené působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým účelem. Nejlepších efektů dosahuje u poruch pohybové
soustavy
v kombinaci
s dalšími
- 52 -
prostředky
fyzioterapie
(kinezioterapie, měkké techniky). Volba fyzikální terapie se řídí převažujícím účinkem v daném stadiu onemocnění. Účinky fyzikální terapie jsou – analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní, odkladný. Mezi obecné kontraindikace patří horečnaté stavy, celková kachexie, hemoragické diatézy, kovové předměty pod místem aplikace a v proudové dráze, trofické změny kůže v místě aplikace, jizvy nebo čerstvá poškození kožního krytu, gravidita, oblast laryngu a štítné žlázy, primární ložiska tuberkulózy, primární tumory, oblast velkých sympatických plexů, manifestní kardiální nebo respirační insuficience, poruchy citlivosti v místě aplikace. Elektroterapie se u ICHDK aplikuje jen u I. a II. stadia onemocnění (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Galvanoterapie U ICHDK se využívá zvýšení kapilárního prokrvení, které nastává v důsledku uvolnění prekapilárních svěračů. Následkem hyperémie, která nezatěžuje kardiovaskulární aparát, je : - lokální zlepšení trofiky všech tkání - lokální zvýšení buněčné imunity - urychlení regeneračních dějů - zrychlení vstřebávání výronů a otoků - zmenšení bolestí z lokální ischémie - snížení svalové spasticity - eutonizace prekapilárního, kapilárního a postkapilárního řečiště
- 53 -
Dochází ke snížení dráždivosti nervu pod anodou (anelektrotonus) a zvýšení dráždivosti
nervu
pod
katodou
(katelektrotonus)
(Poděbradský,
1998,
Poděbradský, 2009). Podélná klidová galvanizace – sestupná Dělená katoda se přikládá na obě lýtka (každá 8 x 15 cm), anoda 20 x 20 cm na oblast bederní páteře a horního sakra ve střední čáře. Intenzita je prahově senzitivní, I max. = 24 mA , doba aplikace 30 – 60 minut, step 5 minut, 3x týdně, celkem 9x (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Čtyřkomorová galvanická lázeň Jde o zvláštní případ podélné galvanizace, kdy je vstup galvanického proudu do organizmu zprostředkován vodou, takže kromě účinku galvanického proudu musíme počítat s účinkem teploty vody, hydrostatického tlaku a vztlaku. Teplota vody u poruch cirkulace je hypertermní (37-42ºC), končetiny jsou ve vaničkách (dolní končetiny – katoda, horní končetiny – anoda), I max = 40 mA, intenzita je prahově senzitivní, doba aplikace 20 – 50 minut, step 5 minut, 3x týdně, celkem 12x (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Diadynamické proudy Proud CP (Amosovy proudy) CP proudy mají vazodilatační, hyperemizační a dráždivý účinek. Anoda 10 x 20 cm se přikládá paravertebrálně homolaterálně v oblasti L2 – S1, katoda 8 x 20 cm na dorzální plochu lýtka. Intenzita je nadprahově senzitivní. Doba aplikace 20 – 25 minut, step 1 minuta, nutno použít ochranné roztoky, 3x týdně, - 54 -
celkem 9x. Při oboustranném postižení se aplikuje denně, střídavě pravá a levá dolní končetina, celkem tedy 18 aplikací (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Proud DF – 12 minut DF proudy mají převážně analgetický účinek. K ovlivnění prokrvení na periferii se užívá ganglionární aplikace, obě elektrody 6 x 8 cm se přikládají paravertebrálně v oblasti L2 – S1, intenzita je nadprahově senzitivní, po 6 minutách přepólovat, 3x týdně, celkem 9x (pro obě dolní končetiny) (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Středofrekvenční proudy Na rozdíl od nízkofrekvenčních pronikají více do hloubky a snadno překonávají kožní odpor. Užívá se ganglionární aplikace, obě elektrody 6 x 8 cm paravertebrálně L2 – S1, 3x týdně, celkem 9x (pro obě dolní končetiny). Intenzita je nadprahově senzitivní, AMP = 100 Hz (analgetický účinek) (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Střídavé šlapací koupele dolních končetin Používají se u I. a II. stadia ICHDK. Jejich účinkem je rychlejší vazodilatace a vazokonstrikce cév na dolních končetinách. Do jedné vaničky napustíme vodu 38 - 42ºC (step 1ºC), do druhé 16 - 24ºC (step -2ºC). Teplota vody v obou vaničkách musí být nastavena tak, aby pobyt do 30s nevyvolával žádné obtíže, ale nad jednu minutu by byl pro pacienta nepříjemný. Na dně vaniček mohou být drobné oblázky nebo akupresurní rohože. Pacient začíná ve vaničce s horkou vodou, kde přešlapuje asi 1 minutu, - 55 -
pak přestoupí do studené vody, kde si tře nohu o nohu asi 15 vteřin. Počet přešlapů teplá – studená 3-10 (step 1). Pacient končí ve studené vodě, následuje vytření dosucha. Počet procedur – celkem 8x (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Střídavé koupele horních končetin Používají se ve III. a IV. stadiu ICHDK. Využívá se konsensuální reakce, kdy při zahřívání akra jedné končetiny dochází k zahřátí zbývajících končetin. Pacient střídavě noří horní končetiny do vaničky s vodou o teplotě 38 - 43ºC (step 1ºC) a poté (za 3-4 minuty) do druhé vaničky s vodou o teplotě 12 - 18ºC (step -2ºC) asi na 10 – 20 vteřin. Počet přeložení teplá – studená 5-14 (step 1). Počet procedur – celkem 10x, frekvence denně (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Vakuum – kompresivní terapie Principem je střídání přetlaku a podtlaku ve skleněném pracovním válci, v němž je pomocí manžety vzduchotěsně upevněna končetina. Ve fázi podtlaku končetina zvětšuje svůj objem a nasává arteriální krev a ve fázi přetlaku zmenšuje svůj objem a stimuluje centripetální tok žilní krve a lymfy. Tato metoda má trofotropní, antiedematózní účinek, u ischemických stavů dochází ke zlepšení výměny plynů a iontů na kapilární stěně a rozvoji kolaterálního řečiště v kůži, svalech a vasa nervorum. Stadium III : Aplikace na postiženou končetinu - přetlak 2 až 6 kPa, podtlak -4 až -11 kPa, doba procedury 20-30 minut, počet procedur 20, prvních pět denně, další 3x týdně. Stadium IV (suchá gangréna) : Přetlak 1 až 5 kPa, podtlak -2 až -8 kPa, doba aplikace 20-30 minut, počet procedur 20, frekvence denně. - 56 -
Stadium IV (vlhká gangréna) : Vakuum – kompresní terapie je kontraindikována (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Magnetoterapie Používá se statické, pulzní nebo střídavé magnetické pole. Účinkem je prodloužení klaudikační vzdálenosti, zlepšení polohových testů, zvýšení kožní teploty, zlepšení perfuze, urychlení hojení kožních defektů, zvýšení pO2 ve tkáni, antikoagulační, bakteriostatické a protizánětlivé působení. Počet expozic se pohybuje v rozmezí 10-50, doba aplikace 10-30 minut, frekvence denně. Speciální kontraindikací je kardiostimulátor, dále rozsáhlejší mykotické choroby, těžké formy ischemické choroby dolních končetin (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Uhličitá lázeň Je lázeň hypotermická. Od 34ºC se postupně klesá k 28ºC podle stavu pacienta. Musí obsahovat nejméně 1g volného oxidu uhličitého v 1 kg vody. Dochází k periferní vazodilataci s poklesem celkového periferního odporu, zvýšení svalového prokrvení, zvýšení pO2 v kapilárách, poklesu systolického a diastolického tlaku, poklesu tepové frekvence a prodloužení doby diastoly, zvýšení systolického minutového objemu a zvýšení diurézy. Kontraindikací jsou floridní procesy na srdci a cévách, dekompenzovaná kardiovaskulární onemocnění, mokvavé ekzémy, respirační insuficience, sklon ke kolapsovým stavům, hypotenze. U kardiovaskulárních poruch koupel trvá 8 minut, během kúry prodlužujeme až na 15 minut. Po koupeli provedeme suchý zábal, který trvá 30-60 minut (Capko, 1998, Poděbradský, 1998). - 57 -
Plynové uhličité koupele U částečných aplikací jsou používány speciální elektricky vyhřívané skříně, do kterých pacient vloží končetinu. U celkových se oxidem uhličitým napouštějí speciální skříně nebo pytle, ve kterých je pacient celý mimo hlavu. Účinky jsou stejné jako u uhličité koupele. Na rozdíl od ní nepůsobí hydrostatický tlak a teplota vodního prostředí. Je možné použít u vlhkých gangrén nesnášejících koupele. Kontraindikacemi jsou stavy se selháváním oběhu, hypotenze, epilepsie. Trvání procedury u celkových koupelí je od 3 do 10-15 minut, u částečných 10-30 minut (Capko, 1998, Poděbradský, 1998). 1.2.4 Ergoterapie Jedná se o terapii, která prostřednictvím smysluplného zaměstnání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních aktivit u osob s různým typem postižení. Cílem je zachovat si maximální soběstačnost v běžných denních činnostech. Součástí ergoterapeutického procesu je ergodiagnostika, na kterou navazuje sestavení ergoterapeutického plánu a terapie. Ergodiagnostika představuje komplex vyšetření zjišťujících zbytkový pracovní potenciál pacienta. V rámci ergoterapeutického vyšetření hodnotíme dovednosti, schopnosti a postoje jedince pomocí různých metod. Používá se rozhovor, pozorování, standardizované testy, dotazníky, sebehodnotící a posuzovací škály (Jelínková, Krivošíková, Šajtarová, 2009). U ICHDK je v rámci ergoterapie vhodnou aktivitou například jízda autem bez automatické převodovky, jízda na kole, hra na klavír.
- 58 -
1.2.5 Psychologická a sociální problematika ICHDK Pokud nejde o polymorbidního pacienta, je v I. a II. stadiu choroby možné normální pracovní zařazení s výjimkou chladných a vlhkých provozů nebo takových, kde je zvýšená možnost úrazů. Klaudikační stadium znemožňuje vykonávat některá zaměstnání jako listonoš nebo taneční mistr. V tomto případě je nutno provést některý z intervenčních výkonů a není-li to možné, je třeba změnit zaměstnání. Kritická končetinová ischémie vyžaduje dlouhodobou pracovní
neschopnost
a
ošetření
na
specializovaných
angiologických
odděleních. U chronických trofických defektů je možno vykonávat lehčí povolání v teplém a suchém prostředí (Puchmayer, Roztočil, 2000). Ischemická choroba dolních končetin představuje závažnou cévní poruchu, při níž dochází k výraznému omezení funkce končetiny, což má za následek významné zhoršení kvality života postiženého. Člověk s touto chorobou bývá omezen v rámci pracovního procesu, je nucen zredukovat své zájmy, zejména sportovní aktivity, narušují se sociální vazby a kontakty. Následkem bývá izolace od okolního světa, může dojít k rozvoji deprese, která zpětně zhorší zdravotní stav postiženého. Společný výskyt somatického onemocnění a deprese je poměrně častý, protože základní onemocnění zhoršuje adaptivní schopnosti postiženého v biologické a psychosociální oblasti. Jedná se o tzv. sekundární depresi, jejíž odstranění spočívá v léčbě základního onemocnění. Je nutné si ale uvědomit, že se deprese objevuje také paralelně jako samostatná porucha a nemusí mít kauzální provázanost k základnímu onemocnění. Při její diagnostice je důležité, aby epizoda trvala nejméně dva týdny (Honzák, 1999). V rámci léčby ICHDK pacient musí dodržovat určitý režim, změnit svůj dosavadní životní styl (přestat kouřit, změnit jídelníček, snížit hmotnost, pravidelně cvičit) (Puchmayer, Roztočil, 2000). Tato změna může být pro některé značně stresující, proto je důležité pacienta vhodně motivovat. - 59 -
1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace Ucelená rehabilitace zahrnuje rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní, pedagogickou a psychologickou. Volíme ji dle stadia choroby, lokalizace tepenného uzávěru, bereme v úvahu celkový zdravotní stav pacienta (Dvořák, 2003). Sociální rehabilitace u ICHDK zahrnuje nácvik činností vedoucích k opětovnému sociálnímu začlenění, sociální poradenství. V případě dlouhodobé pracovní neschopnosti (u kritické ischémie DKK) má postižený nárok na finanční podporu v podobě nemocenské dávky. Pracovní rehabilitace u ICHDK usiluje o to, aby pacienti se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní povolání nebo jiné vhodné zaměstnání. Pacient může využít poradenství zaměřené na volbu povolání, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání. Pacienti mohou v rámci pedagogické rehabilitace projít rekvalifikací, a tak najít vhodné pracovní uplatnění v případě, že ICHDK omezuje jejich dosavadní pracovní činnost. Důležitá je edukace pacienta o významu pravidelné pohybové aktivity, omezení rizikových faktorů. Jako součást dlouhodobého rehabilitačního plánu doporučíme pobyt v lázeňských zařízeních (např. v Teplicích nad Bečvou, Poděbradech). ICHDK významně zhoršuje kvalitu života postiženého. Je nucen zredukovat své zájmy, narušují se sociální vazby, kontakty, což má negativní dopad na jeho psychiku. Proto je vhodné využít psychoterapeutických metod v rámci psychologické rehabilitace. Léčebná rehabilitace Hlavními metodami léčebné rehabilitace jsou kinezioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie (Dvořák, 2003). - 60 -
I. stadium – asymptomatické V I. stadiu choroby je nutné eliminovat nebo potlačit všechny rizikové faktory, jako je hypertenze, diabetes, hyperlipidémie, hyperurikémie, obezita, platí absolutní zákaz kouření. Důležité je celkové zvýšení fyzické aktivity (kondiční cvičení, jogging, ostřejší chůze). Doporučují se teplé koupele nohou, dózované cviky, mezi které patří dorzální a plantární flexe nohou a prstů. Vhodné je užívání antiagregancií, zvláště u femoropopliteálních stenóz (Puchmayer, Roztočil, 2000). Z fyzikální
terapie
můžeme
aplikovat
elektroterapii
(galvanoterapii,
diadynamické proudy, středofrekvenční proudy), střídavé koupele dolních končetin, magnetoterapii, vakuum – kompresivní terapii, uhličité lázně (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). II. stadium – klaudikační Hlavní terapií u stadia II.a a IIb je intenzivní intervalový trénink, cévní gymnastika, trénink chůze, kondiční kinezioterapie. Při objevení klaudikací je nutno zastavit a po vymizení bolestí opět pokračovat v chůzi. Cílem terapie je prodloužení klaudikační vzdálenosti. (Přerovský, 1999) U stadia II.c mají přednost intervenční postupy a rekonstrukční operace. Intenzivní intervalový trénink se provádí opatrně, za týdenních kontrol testů chůze a zátěže, při snížení počtu předepisovaných cviků, aby nedošlo k prohloubení ischémie. Volí se pomalá chůze rychlostí 2 km/h, čímž se mírně zvýší svalový a kožní průtok (Puchmayer, Roztočil, 2000). Z fyzikální terapie se mohou užívat metody stejné jako u I. stadia ICHDK (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009).
- 61 -
III. a IV. stadium – klidové bolesti Metodou první volby je intervenční a rekonstrukční terapie. Z rehabilitace volíme jen pomalou chůzi do 2 km/h, v klidu polohu v sedě lépe než vleže, provádíme polohové cviky (Puchmayer, Roztočil, 2000, Přerovský, 1999). U stavů po amputacích se provádí otužování pahýlu, bandážování, péče o jizvu, polohování jako prevence vzniku kontraktur, nácvik rovnováhy, sebeobsluhy, posilování horních končetin a zachovalých svalových skupin pahýlu, pacient nacvičuje chůzi s podpažními nebo francouzskými berlemi, manipulaci s protézou v případě oprotézování (Barčová, Nedvědová, 2001). Z fyzikální terapie se u III. a IV. stadia ICHDK používají především střídavé koupele horních končetin a vakuum – kompresivní terapie (Poděbradský, 1998, Poděbradský, 2009). Péče o dolní končetiny Ve všech stadiích choroby je nutné zajistit dostatečnou hygienu nohou, vyvarovat se drobných poranění (při stříhání nehtů), denně vlažné koupele nohou po dobu 20-30 minut, denní výměna ponožek, nošení pohodlné a dostatečně velké obuvi, vyvarování se celkovému a lokálnímu prochlazení (Puchmayer, Roztočil, 2000, Přerovský, 1999). Ergoterapie V rámci ergoterapie jsou pacientovi doporučeny aktivity přispívající zabránění progrese ICHDK (jízda autem bez automatické převodovky, jízda na kole, hra na klavír).
- 62 -
2. KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Jméno pacienta: F. J. Věk: 59 Výška: 175 cm Hmotnost: 94 kg Pohlaví: muž BMI: 30,7 Hospitalizace: od 27.2. 2010 na oddělení 7 II. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Diagnóza: - ICHDK - ICHS - hypertenze 2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění U pacienta byla diagnostikována ICHDK – obliterace a. femoralis superficialis vpravo. 1.3. 2010 mu byl implantován femoropopliteální bypass protézou. Klaudikační vzdálenost před operací – kolem 100m, klidové bolesti nejsou.
- 63 -
Osobní anamnéza Pacient má amputovaný distální článek 3. prstu na pravé ruce v důsledku úrazu v roce 1996. V roce 2004 byl hospitalizován z důvodu krvácení z duodenálního vředu. Výskyt hypertenze, ICHS, DM II. typu, stav po IM. Rodinná anamnéza Neguje
onemocnění
kardiovaskulárního
systému
a
DM
v rodině.
Sourozenci – bratr a sestra – neprodělali žádné závažnější onemocnění. Matka zemřela v 82 letech, otec zemřel v 79 letech. Příčinu úmrtí rodičů si pacient nepamatuje. Pracovní a sociální anamnéza Je svobodný, bezdětný, žije s bratrem v přízemním rodinném domě se zahradou. Pracuje 5 let jako soustružník, předtím byl 22let zaměstnaný jako svářeč. Do práce, která je od místa bydliště vzdálená 1km, většinou chodí pěšky. Sportovní anamnéza V mládí hrál fotbal, nyní se aktivně věnuje rybaření, houbařství, práci na zahradě, procházkám se psem. Fyziologické funkce Neguje jakékoliv potíže s vyprazdňováním, spánkem, příjmem potravy.
- 64 -
Alergie Neguje výskyt alergií. Abusus Nekouří, nepije kávu a alkohol. Farmakologická anamnéza Inzulin Humulin, Helicid 20 mg 2.2.2 Diagnóza při přijetí Pacient byl hospitalizován 26.2. 2010 na oddělení 7 II. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně s diagnózou ICHDK, ICHS a hypertenzí. Byla indikována implantace femoropopliteálního bypassu protézou vpravo. 2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného Objektivní vyšetření lékařem před operací : Pacient při vědomí, spolupracuje, bez klidové dušnosti, anikterická. Hlava – poklepově nebolestivá, zornice izokorické, reagují na obě kvality, uši a nos bez výtoku, jazyk plazí středem, nepovleklý. Krk – karotidy tepou souměrně, bez slyšitelných šelestů, náplň žil přiměřená, štítná žláza nezvětšená, uzliny nehmatné Hrudník – souměrný, srdeční akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů, dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů - 65 -
Břicho – měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez perit. dráždění, hmatné rezistence, játra nezvětšená, slezina nenaráží, tapottement billaterálně negativní, peristaltika slyšitelná. DKK – pulzace v obou tříslech hmatné, periferně vpravo nehmatné, vlevo na ATP je ADP ne, drobné oděrky na obou bércích. Léčba : Chirurgická – implantace FP bypassu dx. supraartikulárně, peroperační angiografie, revize VSM 2.2.4 Indikace léčebné rehabilitace Léčebná rehabilitace byla indikována po operaci pravé dolní končetiny, zahrnuje cévní a dechovou gymnastiku, včasnou vertikalizaci, chůzi, zachování kloubních rozsahů, obnovení svalové síly. 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Při vyšetření byl pacient při vědomí, orientovaný, spolupracoval. Pro bolestivost byly funkční testy a celkové vyšetření aspekcí, palpací provedeny třetí den po operaci. Antropometrie, goniometrie a svalový test byly změřeny první den po operaci. Celkové vyšetření ve stoji aspekcí, palpací Pacient je postavy pyknického typu. Stoj je stabilní, bez opory. - 66 -
1. Zepředu Tvář souměrná, prominující trapézy, mírná elevace ramen, pravé rameno je výš, claviculy symetrické, prsní svaly symetrické, hrudník symetrický, levá bradavka níž, pupek bez deviací, thorakobrachiální trojúhelník vpravo větší, DKK – symetrické, pravá dolní končetina oteklá, sterilní překrytí rány na pravé končetině na mediální straně stehna, kolena symetrická, kotníky symetrické, prsty bez deformací. 2. Zboku Hlava v předsunu, ramena v protrakci, prominující břicho, krční lordóza v normě, zvětšená bederní lordóza, kyfózy v normě, anteverze pánve, HKK – flekční postavení, mimo střední rovinu. DKK – kolena v rekurvaci. 3. Zezadu Prominující trapézy, pravá lopatka mírně odstává, zvýrazněné paravertebrální svalstvo, intergluteální rýha – mírná deviace vlevo, subgluteální rýhy symetrické, DKK – podkolenní rýhy symetrické, lýtka souměrná, paty souměrné. Lokální vyšetření DKK aspekcí, palpací Pravá DK Aspekce : Oteklá, mírně zarudlá, bez trofických změn, výskyt drobných oděrek na bérci, rána kryta sterilním překrytím na mediální straně stehna. - 67 -
Palpace : Zvýšená kožní teplota, suchá, palpace tepu v třísle a podkolenní jamce. Levá DK Aspekce : Bez trofických změn, má bledší zabarvení než pravá končetina, výskyt drobných oděrek na bérci. Palpace : Suchá, teplá, palpace tepu v třísle a podkolenní jamce. Vyšetření pánve Palpace cristae iliacae a spinae iliacae posteriores superiores : Pánev mírně sešikmená – spina iliaca posterior superior a crista iliaca na pravé straně jsou výš. Michaelisova routa : symetrická Fenomén předbíhání : negativní Spine sign : negativní Vyšetření chůze Chůze pomalá, malé kroky, chodí sám bez pomoci, mírná bolest v pravé dolní končetině, chybí synkinéza horních končetin.
Vyšetření Ratschowovým polohovým testem Došlo k mírnému zarudnutí pravé dolní končetiny v obou fázích. Levá končetina byla bledší než pravá.
- 68 -
Antropometrie Při vstupním vyšetření bylo provedeno antropometrické vyšetření délek a obvodů dolních končetin. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulkách č. 7 a č. 8. Tab. 7 Hodnoty antropometrického vyšetření délek DKK u pacienta XY při vstupním vyšetření Pravá strana (v cm) pupek – malleolus medialis 93 spina iliaca anterior superior – malleolus medialis 91 trochanter major – malleolus lateralis 87 trochanter major – štěrbina kolenního kloubu 42 fibula – malleolus lateralis 43 délka nohy 26 Délky DKK
Levá strana (v cm) 93 90 86 42 42 26
Dle antropometrického vyšetření jsem po získání hodnot délek dolních končetin při vstupním vyšetření nezaznamenala žádné výraznější odchylky. Tab. 8 Hodnoty antropometrického vyšetření obvodů na DKK u pacienta XY při vstupním vyšetření Pravá strana (cm) stehno – 10 cm nad horním okrajem 49 (rána krytá sterilním pately překrytím) stehno těsně nad horním okrajem 42 (rána krytá sterilním pately překrytím) koleno 41 přes tuberositas tibiae 36 nejširší místo lýtka 40 nad malleolus lateralis a medialis 22 přes patu a ohyb hlezenního kloubu 32 přes hlavičky metatarsů 24 Obvody DKK
- 69 -
Levá strana(cm) 47 40 40 35 39 21 32 24
Na pravé dolní končetině byl mírný otok a rána na stehně krytá sterilním obvazem, proto byly naměřeny odlišné hodnoty než na levé končetině. Goniometrie Při vstupním vyšetření byla provedena goniometrie metodou SFTR na dolních končetinách. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulce č. 9. Tab. 9 Hodnoty goniometrického vyšetření DKK u pacienta XY při vstupním vyšetření metodou SFTR Goniometrie DKK kyčelní kloub
kolenní kloub hlezenní kloub
Pravá strana (ve º) S: S + flexe v koleni: 0-0-30 F: 15-0-10 R: S: S: 10-0-30 R: 10-0-10
Levá strana (ve º) 0-0-80 0-0-100 30-0-20 15-0-10 15-0-40 20-0-20
Vysvětlivky: S – sagitální rovina, F – frontální rovina, T – transverzální rovina, R - rotace
Z důvodu pooperační bolesti pravé dolní končetiny byly kloubní rozsahy na pravé dolní končetině menší než na levé a nebylo možné odečíst kompletní goniometrii. Svalový test Při vstupním vyšetření byl proveden svalový test dle Jandy na dolních končetinách. Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulce č.10.
- 70 -
Tab. 10 Hodnoty svalového testu dle Jandy na DKK u pacienta XY při vstupním vyšetření Svalový test kyčelní kloub
kolenní kloub hlezenní kloub
Pravá strana flexe : 4 extenze : abdukce : 3+ addukce : flexe : extenze : dorzální flexe : 4+ plantární flexe : 4+
Levá strana 5 4+ 4 5 5
Vysvětlivky : Hodnocení svalové síly dle Jandy : 0 – bez záškubu svalu 1 – záškub svalu 2 – pohyb v celém rozsahu s vyloučením gravitace 3 – pohyb v celém rozsahu s překonáním gravitace 4 – pohyb v celém rozsahu s překonáním středně velkého vnějšího odporu 5 – pohyb v celém rozsahu s překonáním velkého vnějšího odporu
Pohyby byly prováděny aktivně, bez pomoci. Svalová síla byla na pravé dolní končetině menší než na levé z důvodu algického držení po operaci, proto nemohl být kompletně proveden svalový test. 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán byl vytvořen na dobu bezprostředně po operaci za hospitalizace pacienta na oddělení. Zahrnoval kardiorespirační gymnastiku, senzomotorickou stimulaci, včasnou vertikalizaci, zlepšení svalové síly a udržení optimálních kloubních rozsahů, intervalový trénink, trénink chůze. Na postižené končetině se také prováděly měkké techniky k uvolnění facií, svalů, mobilizace kloubů.
- 71 -
2.3.3 Realizace léčebně – rehabilitačních postupů autorem Rehabilitace byla ordinovaná od prvního pooperačního dne (2.3. 2010). Pacienta jsem navštěvovala v době od 2.3. do 11.3. 2010 na oddělení 7 (od 2.3 do 7.3. 2010) a na oddělení 8 (od 8.3. do 11.3. 2010) II. chirurgické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny. Do krátkodobého rehabilitačního plánu jsem s ohledem na pacientův celkový zdravotní stav zahrnula cévní a dechovou gymnastiku, která zamezuje komplikacím vzniklých operací a imobilizací pacienta, zlepšuje látkovou výměnu. Korekcí dýchání zlepšujeme i celkové držení těla a posturální funkce. Dále jsem prováděla senzomotorickou stimulaci, cvičení ke zlepšení svalové síly a udržení kloubní pohyblivosti, včasnou vertikalizaci, intervalový trénink, trénink chůze a měkké techniky. Před a po cvičební jednotce jsem měřila TK a TF. 2.3. 2010 První den po operaci jsem se s pacientem seznámila, provedla vstupní kineziologické vyšetření. Následovala cvičební jednotka, která trvala přibližně 20 minut. Operovaná končetina je mírně zarudlá, oteklá. Nejdříve jsem aplikovala kardiorespirační fyzioterapii. Dechová gymnastika zahrnovala
nácvik
dechové
vlny,
lokalizované
dýchání
a
dýchání
se souhyby horních končetin. Z měkkých technik jsem nejdříve provedla ošetření měkkých tkání, poté mobilizaci pately, metatarsů a interfalangeálních kloubů na pravé dolní končetině. Po terapii byla pacientovi polohována pravá dolní končetina do semiflexe v kolenním kloubu polštářem. Pro bolestivost nebylo
možné
pacienta
vertikalizovat.
o intervalovém tréninku.
- 72 -
Pacienta
jsem
edukovala
3.3. 2010 Cvičební jednotka trvala přibližně 40 minut, byla provedena kardiorespirační gymnastika, z měkkých technik uvolnění facií a mobilizace metatarsů a IP kloubů na pravé dolní končetině, reedukace pohybu pomocí senzomotoriky. Byly přidány cviky na svalovou koordinaci dolní končetiny a na udržení pohyblivosti v kloubech – nejdříve bez pomůcek (flexe v koleni, kyčli, abdukce v kyčli sunutím po posteli), poté s overballem. Pacient byl poučen o způsobu vstávání z lůžka. Po vertikalizaci následovalo cvičení vsedě – cévní a dechová gymnastika. Ve stoji cvičil přenášení váhy z jedné končetiny na druhou, zvedání nohou, ušel pouze několik drobných kroků dopředu, dozadu, poté si stěžoval na mírnou bolest. Pro bolest operované končetiny nebylo možné provést funkční testy a celkové vyšetření aspekcí, palpací. Nakonec byly provedeny relaxační techniky. 4.3. 2010 Cvičební jednotka trvala přibližně 45 minut, vycházela ze cvičební jednotky z předešlého dne. Pacient uvedl výrazné zmírnění bolestí operované končetiny. Zahájila jsem intervalový trénink. Byly přidány výstupy na špičky a na paty, které zvládal s obtížemi kvůli udržení rovnováhy. Chůze po pokoji mu nečinila potíže, cítil mírnou bolest až po překonání větší vzdálenosti. Byl proveden funkční test – Ratschowův, celkové vyšetření aspekcí a palpací.
- 73 -
8.3. 2010 Pacient byl přeložen na oddělení 8 II. chirurgické kliniky FN u sv. Anny. Pokračovali jsme v zavedené cvičební jednotce. Operovaná končetina již není zarudlá, je pouze mírně oteklá. Cvičení bylo zaměřeno na trénink rovnováhy a posílení svalů dolních končetin – stoj na jedné noze, přenášení váhy, výpady (dopředu, do boku, do stran), podřepy. Výstupy na špičky a na paty pacient zvládal lépe. Při podřepech pacient popisoval mírnou bolest. Cvičební jednotka byla zakončena chůzí po chodbě, kdy pacient bolest nepociťoval. 9.3. a 10.3. 2010 Pokračovali jsme ve cvičební jednotce z předcházejícího dne. Bylo přidáno cvičení na labilní ploše ke trénování rovnováhy. Při podřepech již pacient nepociťoval bolest. Cvičení bylo zakončeno chůzí po chodbě. Operovaná končetina je stále mírně oteklá. 11.3. 2010 Byl proveden výstupní kineziologický rozbor. Pacient byl poučen o významu pravidelného cvičení v domácích podmínkách, nutnosti dodržování zásad zdravého životního stylu (správné stravovací návyky, absence kouření, alkoholu). Po celou dobu rehabilitace velmi dobře spolupracoval.
- 74 -
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor Při vyšetření byl pacient při vědomí, orientovaný, spolupracoval. Celkové vyšetření ve stoji aspekcí, palpací Pacient je postavy pyknického typu. Stoj je stabilní, bez opory. 1. Zepředu Tvář souměrná, prominující trapézy, mírná elevace ramen, pravé rameno je výš, claviculy symetrické, prsní svaly symetrické, hrudník symetrický, levá bradavka níž, pupek bez deviací, thorakobrachiální trojúhelník vpravo větší, DKK – symetrické, pravá dolní končetina oteklá, sterilní překrytí rány na pravé končetině na mediální straně stehna, kolena symetrická, kotníky symetrické, prsty bez deformací. 2. Zboku Hlava v předsunu, ramena v protrakci, prominující břicho, krční lordóza v normě, zvětšená bederní lordóza, kyfózy v normě, anteverze pánve, HKK – flekční postavení, mimo střední rovinu. DKK – kolena v rekurvaci. 3. Zezadu Prominující trapézy, pravá lopatka mírně odstává, zvýrazněné paravertebrální svalstvo, intergluteální rýha – mírná deviace vlevo, subgluteální rýhy symetrické, DKK – podkolenní rýhy symetrické, lýtka souměrná, paty souměrné. - 75 -
Lokální vyšetření DKK aspekcí, palpací Pravá DK Aspekce : Mírně oteklá, bez trofických změn a zarudnutí, výskyt drobných oděrek na bérci, rána kryta sterilním překrytím na mediální straně stehna. Palpace : Suchá, teplá, palpace tepu v třísle a podkolenní jamce. Levá DK Aspekce : Bez trofických změn, má stejné zabarvení jako pravá končetina, výskyt drobných oděrek na bérci. Palpace : Suchá, teplá, palpace tepu v třísle a podkolenní jamce. Vyšetření pánve Palpace cristae iliacae a spinae iliacae posteriores superiores : Pánev mírně sešikmená – spina iliaca posterior superior a crista iliaca na pravé straně jsou výš. Michaelisova routa : symetrická Fenomén předbíhání : negativní Spine sign : negativní Vyšetření chůze Chůze rytmická, chodí sám bez pomoci, bez bolesti v operované končetině, malá synkinéza horních končetin.
- 76 -
Vyšetření Ratschowovým polohovým testem Došlo k mírnému zarudnutí pravé dolní končetiny v obou fázích. Levá končetina byla bledší než pravá. Antropometrie Při výstupním vyšetření bylo provedeno antropometrické vyšetření délek a obvodů dolních končetin. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulkách č. 11 a č. 12. Tab. 11 Hodnoty antropometrického vyšetření délek DKK u pacienta XY při výstupním vyšetření Pravá strana (v cm) pupek – malleolus medialis 93 spina iliaca anterior superior – malleolus medialis 91 trochanter major – malleolus lateralis 87 trochanter major – štěrbina kolenního kloubu 42 fibula – malleolus lateralis 43 délka nohy 26 Délky DKK
Levá strana (v cm) 93 90 86 42 42 26
Dle antropometrického vyšetření jsem po získání hodnot délek DKK při vstupním vyšetření nezaznamenala žádné výraznější odchylky.
- 77 -
Tab. 12 Hodnoty antropometrického vyšetření obvodů na DKK u pacienta XY při výstupním vyšetření Pravá strana (cm) stehno – 10 cm nad horním okrajem 48 (rána krytá sterilním pately překrytím) stehno těsně nad horním okrajem 42 (rána krytá sterilním pately překrytím) koleno 41 přes tuberositas tibiae 36 nejširší místo lýtka 40 nad malleolus lateralis a medialis 22 přes patu a ohyb hlezenního kloubu 32 přes hlavičky metatarsů 24 Obvody DKK
Levá strana(cm) 47 40 40 35 39 21 32 24
Na pravé dolní končetině byl stále mírný otok a rána na stehně krytá sterilním obvazem, proto byly naměřeny odlišné hodnoty než na levé končetině. Otok byl menší než při vstupním vyšetření. Goniometrie Při výstupním vyšetření byla provedena goniometrie metodou SFTR na dolních končetinách. Naměřené hodnoty jsou uvedeny v tabulce č. 13. Tab. 13 Hodnoty goniometrického vyšetření DKK u pacienta XY při výstupním vyšetření metodou SFTR Goniometrie DKK kyčelní kloub
kolenní kloub hlezenní kloub
Pravá strana (ve º) S: 10-0-70 S + flexe v koleni: 10-0-90 F: 20-0-10 R: 10-0-5 S: 0-0-120 S: 10-0-30 R: 10-0-10
Levá strana (ve º) 10-0-80 10-0-100 30-0-20 15-0-10 0-0-130 15-0-40 20-0-20
Vysvětlivky: S – sagitální rovina, F – frontální rovina, T – transverzální rovina, R – rotace - 78 -
Bolestivost a otok se na pravé dolní končetině zmírnily, díky čemuž mohla být provedena kompletní goniometrie metodou SFTR, stále však přetrvávaly, proto se hodnoty na obou dolních končetinách lišily. Svalový test Při výstupním vyšetření byl proveden svalový test dle Jandy na dolních končetinách. Získané hodnoty jsou uvedeny v tabulce č.14. Tab. 14 Hodnoty svalového testu dle Jandy na DKK u pacienta XY při výstupním vyšetření Svalový test kyčelní kloub
kolenní kloub hlezenní kloub
Pravá strana flexe : 4+ extenze : 4 abdukce : 4 addukce : flexe : 4 extenze : 4+ dorzální flexe : 4+ plantární flexe : 4+
Levá strana 5 4+ 4+ 4 5 5 5 5
Vysvětlivky : Hodnocení svalové síly dle Jandy : 0 – bez záškubu svalu 1 – záškub svalu 2 – pohyb v celém rozsahu s vyloučením gravitace 3 – pohyb v celém rozsahu s překonáním gravitace 4 – pohyb v celém rozsahu s překonáním středně velkého vnějšího odporu 5 – pohyb v celém rozsahu s překonáním velkého vnějšího odporu
Pohyby byly prováděny aktivně, bez pomoci. Svalová hybnost na pravé dolní končetině byla menší než na levé dolní končetině. V porovnáním s hodnotami získanými při vstupním vyšetření se ale zlepšila díky provedené rehabilitaci, zmírnění otoku a bolesti. Došlo také k výraznému zmírnění bolestí a otoku.
- 79 -
Nemohla být změřena jen hodnota addukce kyčelního kloubu na pravé dolní končetině v důsledku rány kryté sterilním obvazem na mediální ploše stehna. 2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán Cílem dlouhodobého rehabilitačního plánu je opětovné začlenění pacienta do společnosti, pracovního procesu a zabránění progrese onemocnění. U pacienta uvedeného v kazuistice by se měl tento plán zaměřit na dodržování režimových opatření – zavedení dietního jídelníčku (vyhýbat se tučným jídlům, konzumaci alkoholu, kávy, jíst pravidelně v menších dávkách) se snahou o snížení hmotnosti, a tak zabránění rozvoji hypertenze a aterosklerotického procesu. Důležité je pravidelné cvičení (především cévní gymnastika a chůze) z důvodu zlepšení prokrvení dolních končetin, posílení kardiovaskulárního aparátu a prodlužování klaudikační vzdálenosti. Pacient je svobodný, bezdětný, žije s bratrem v rodinném domě, pracuje jako dělník. Je plně soběstačný, samostatný. V době před vypuknutím II.stadia ICHDK na pravé dolní končetině žil aktivně (pravidelné procházky se psem, práce na zahradě, do práce chodil většinou pěšky), nekouří, v průběhu rehabilitace nedošlo k žádným komplikacím, pacient velmi dobře spolupracoval, byl dostatečně motivován, cvičení ho bavilo, proto je velká šance, že se při dodržení režimových opatření podaří zabránit progresi onemocnění. Jako podporu zabránění progrese ICHDK jsem pacientovi doporučila pobyt v lázeňských zařízeních (např. v Teplicích nad Bečvou, Poděbradech). 2.5 Závěr Ischemická choroba dolních končetin vzniká v důsledku nedostatečného prokrvení dolních končetin. Nejčastější příčinou bývá obliterující ateroskleróza, která postihuje celý arteriální systém. Nebezpečí ICHDK spočívá v současném - 80 -
výskytu jiných kardiovaskulárních onemocnění přímo ohrožujících život člověka a ve vzniku gangrén, jenž vedou ke ztrátě končetiny v pokročilém stadiu choroby. Zpočátku klaudikační, později klidové bolesti významně ovlivňují kvalitu života nemocného. Postižený bývá omezen v rámci pracovního procesu, je nucen zredukovat své zájmy, zvláště sportovní aktivity, narušují se sociální vazby a kontakty. Následkem bývá izolace od okolního světa, rozvoj deprese. Terapie závisí na stadiu choroby. V případě konzervativní léčby je hlavním prostředkem farmakoterapie a kinezioterapie (trénink chůze, intervalový svalový trénink). Chirurgický zákrok je indikován u pokročilejších stádií onemocnění, po něm následuje realizace krátkodobého rehabilitačního plánu. Pro úspěšné zabránění progrese onemocnění je nutné zaměřit se na dlouhodobý rehabilitační plán, jehož součástí je dodržování určitých režimových opatření. Pacient musí upravit svůj životní styl, omezit rizikové faktory. Pacient popisovaný v kazuistice velmi dobře spolupracoval, v průběhu rehabilitace
nedošlo
k žádným
komplikacím.
V rámci
krátkodobého
rehabilitačního plánu se podařilo prodloužit klaudikační vzdálenost, zvýšit pohyblivost operované končetiny, došlo ke zmenšení otoku. Vzhledem k pacientově snaze o zlepšení svého zdravotního stavu, zájmu o cvičení je pravděpodobné, že bude pokračovat v navrhnutém dlouhodobém rehabilitačním plánu. Díky této práci jsem se seznámila se základními aspekty arteriálních onemocnění dolních končetin. Obecná část byla zaměřena na jejich diagnostiku, speciální část zahrnovala rehabilitaci u ICHDK, kazuistika se zabývala konkrétním pacientem s ICHDK. Při rehabilitaci pacienta jsem se přesvědčila o tom, že významnou roli v léčebném procesu hraje jeho psychický stav, ochota spolupracovat a dostatečná motivace.
- 81 -
3 LITERATURA 1. BARČOVÁ, H., NEDVĚDOVÁ, I. Praktické využití standardu léčebné rehabilitace u pacientů po amputaci. Lékařské listy, 2001, č.29. s.20 – 24. Dostupné na World Wide Web : http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarskelisty/prakticke-vyuziti-standardu-lecebne-rehabilitace-u-pacientu-po-a137434 2. BARTUŠEK, D. – Diagnostické zobrazovací metody. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 32 s. ISBN 80-210-3537-4 3. BULVAS, M. Doporučení pro diagnostiku a léčbu ischemické choroby dolních končetin. angiologie.cz 2007. [cit. 10.března 2010] Dostupné na World Wide Web : http://www.angiologie.cz/doc/NKP2007def.DOC 4. CAPKO, J. – Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, a.s., 1998. 394 s. ISBN 80-7169-341-3 5. ČIHÁK, R. – Anatomie 3, 2. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2000. 692 s. ISBN 80-247-1132-X. 6. DVOŘÁK, R. – Základy kinezioterapie, 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 104 s. ISBN 80-244-0609-8 7. FIRT, P., HEJNAL, J., VANĚK, I. – Cévní chirurgie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2006. 323 s. ISBN 80-246-1251-8. 8. HROMÁDKOVÁ, J. a kol. – Fyzioterapie. Jinočany: H&H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5 9. JANDA, V. a kol. – Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 325 s. ISBN 80-247-0722-5 10. JELÍNKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M., ŠAJTAROVÁ, L. – Ergoterapie. Praha: Portál, 2009. 270 s. ISBN 978-80-7367-583-7 11. KADEŘÁVKOVÁ, H. Léčebně – rehabilitační plán a postup u arteriálního onemocněné cév dolních končetin. is.muni.cz 2008. [cit. 12.března 2010]
- 82 -
Dostupné
na
World
Wide
Web
:
http://is.muni.cz/th/176851/lf_b/text_prace.doc 12. KARETOVÁ, D., STANĚK, F. a kol. – Angiologie pro praxi, 2. vyd. Praha : Maxdorf s. r. o., 2007. 400 s. ISBN 978-80-7345-001-4 13. KLENER, P. et al. – Vnitřní lékařství, svazek II, Kardiologie, Angiologie. Praha: Galén, 2001. 359 s. ISBN 80-7262-106-8 14. KLENER, P. et al. – Vnitřní lékařství, svazek I, Propedeutika. Praha: Galén, 2003. 325 s. ISBN 80-7262-252-8 15. Kol. Fyziologického ústavu 1. LF UK – Přehled fyziologie člověka, 2.díl, 3.
vydání.
Praha:
Nakladatelství
Karolinum,
2002.
255
s.
ISBN 80-246-0229-6 16. KRAJÍČEK, M. a kol. – Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8 17. MADĚROVÁ, E. Současný stav diagnostiky a léčby ischemické choroby dolních končetin. Kardiologická revue, 2008, č. 4, s. 177 – 182. Dostupné na
World
Wide
Web
:
http://www.kardiologickarevue.cz/pdf/kr_08_04_09.pdf 18. MUSIL, D. Ischemická choroba dolních končetin. Interní medicína pro praxi, 2007, č. 4, s. 170 – 174. Dostupné na World Wide Web : http://internimedicina.cz/pdfs/int/2007/04/05.pdf 19. NIESSEN, K., H. a kol. – Pediatrie. Praha: Scientia Medica, 1996. 602 s. ISBN 80-85526-29-8 20. PETROVICKÝ P. a spol : Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi, II. svazek. Martin: Osveta, 2001. 560 s. ISBN 80-8063-046-1 21. PLACHETA, Z. et al. – Zátěžové vyšetření a pohybová léčba ve vnitřním lékařství. Brno: Masarykova univerzita, 2001. 179 s. ISBN 80-210-2614-6 22. PŘEROVSKÝ, I. – Vnitřní lékařství, díl IIb, Angiologie. Praha: Galén, 1999. 87 s. ISBN 80-85824-99-5 - 83 -
23. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. – Fyzikální terapie, Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 200 s. ISBN 978-80-2472899-5 24. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. – Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing, a.s., 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 25. PUCHMAYER, V., ROZTOČIL, K. – Praktická angiologie. Praha: Triton s. r. o., 2000. 191 s. ISBN 80-7254-099-8 26. SIEGELOVÁ, J. a kol. – Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. 27. SPRANDEL, U., STARK, F. – Kompendium vnitřního lékařství, 2.vyd. Praha: Victoria Publishing, 1994. 381 s. ISBN 80-85605-66-X 28. VOJÁČEK, J., MALÝ, M. a kol. – Arteriální a žilní trombóza v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 276s. ISBN 80-247-0501-X 29. VOLLMER, H. – Arterioskleróza. Praha: Pragma, 1999. 127 s. ISBN 807205-923-8 30. WIDIMSKÝ, J. – Léčba dyslipedémií. Praha: Triton, 2002. 190 s. ISBN 807254-252-4
- 84 -
4 PŘÍLOHY I. Anatomie tepny stehenní – a. femoralis II. Anatomie tepen bérce a nohy – aa. cruris et pedis III. Porovnání mikroskopické stavby tepny, žíly, kapiláry
- 85 -
