1. KOUŘENÍ A ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY. 1.1.Historie tabáku I. TEORETICKÉ POZNATKY V RÁMCI ŘEŠENÉ PROBLEMATIKY

I. TEORETICKÉ POZNATKY V RÁMCI ŘEŠENÉ PROBLEMATIKY

1. KOUŘENÍ A ZDRAVOTNÍ DŮSLEDKY 1.1.Historie tabáku Když potkáváme stále se zvyšující počet kuřáků s cigaretou v ruce, může nás napadnout otázka, jak dlouho zasahuje do našich životů tabák a kouření cigaret. Tabák má původ na americkém kontinentu. Archeologické nálezy dokládají to, že Mayové kouřili tabákové listy už v prvním století před Kristem (Bejach 1927). Už ve starověku byla běžná inhalace různých dýmů, jak o tom píše např. Plinius starší či Herodotos (Kozák 1993). Kouření tabákových listů praktikovali jako první američtí Indiáni kmene Huronů, kteří je kouřili při svých náboženských obřadech. Tabák se pro ně stal nepostradatelnou rostlinou, což dokazuje pověst o jeho vzniku. Dívky ze zmíněného kmene se v období hladu posadily na suchou zem, na niž položily dlaně. Pod levou dlaní vyrostlo obilí, pod pravou se objevily brambory (Kozák 1993) nebo kukuřice (Králíková,Lichtenbergová 1999) a tam, kde seděly, vyrašil tabák. Listy tabáku byly používány k léčebným účelům jako obklady a pasta z nich k léčení vředů na kůži. I když měli Indiáni zkušenosti s tabákem, nebyl pro ně tolik destruktivní, a to ze dvou důvodů: kouřili jen rituálně (dnešní mluvou řečeno příležitostně) a také nešlukovali. Kouřili dýmku, z níž se nikotin vstřebává v dutině ústní. Rozdíl je tedy v tom, že cigareta se musí šlukovat, aby se do těla dostal nikotin vyvolávající závislost (Králíková 2000). Rozdíl je v pH, díky němuž má kouření dýmky menší negativní dopad na celkový zdravotní stav než je tomu u cigarety. Statě pojednávají o chování původních amerických obyvatel, kteří „popíjeli“ kouř ručně točených svitků tabáku zabalených do palmového listu. Evropským námořníkům vyhovovalo žvýkání, aby předešli případnému požáru (Kluger 1996). O „popíjení kouře“ se dočteme také v souvislosti s první zmínkou o tabáku z roku 1492, která pochází od dvou Španělů pozorujících domorodce (Ainsworth 1999). Kryštof Kolumbus sledoval Arawaky, kteří používali suché tabákové listy a také je od nich dostal. Jeho námořníci byli jistě tabákem také okouzleni. Právě námořník z Kolumbovy výpravy se stal prvním Evropanem, který se setkal s tabákem (r. 1492). Mohlo se jednat buď o Rodriga de Jeres nebo o Luise de Torres (Kozák 1993). První ze jmenovaných mužů dokonce kvůli kouření strávil 10 let ve vězení (Králíková, Lichtenbergová 1999).

9

Tabák se postupně rozšířil po celém světě. V roce 1512 byl přivezen do Portugalska Juanem Ponce de Leon a v roce 1558 se zde již začal pěstovat. Roku 1556 dovezl André Thevet tabák do Francie. Posléze mohl prostřednictvím Damiena de Goese tuto rostlinu prozkoumat francouzský vyslanec Jean Nicot. Alkaloid obsažený v listech byl později podle něj pojmenován. V roce 1565 měl Sir John Hopkins dovézt semena tabáku do Anglie a Sir Walter Raleigh dokonce zavedl v této zemi kouření tabáku (Kozák 1993). Podle některých zdrojů to měl být právě Sir Raleigh, který přivezl do Británie tabák (Austoker 1994). Co se týká zemí střední Evropy, tabák se dostal nejprve do Švýcarska. České země se seznámily s tabákem až koncem 16. století v době panování Rudolfa II. v časech nájezdů Turků na Uhry. Jedním z prvních kuřáků byl u nás s největší pravděpodobností Mikuláš Dačický z Heslova (Kozák 1993). S objevem dosud neznámé rostliny se o jejích léčivých účincích a použití začaly šířit zprávy, které podávají např. Francis Bacon, Leibault z Paříže aj. a její název se mění na Květinu vyslancovu (podle Nicota), Catarina Medicia (podle Kateřiny Medicejské), Herbe divine aj. Tabákem se nechaly unést známé postavy tehdejší doby v čele s Kateřinou Velikou, Petrem Velikým, Kateřinou Medicejskou, Napoleonem, Metternichem, Moliérem. Kouření však naštěstí nemělo pouze příznivce, ale také odpůrce. Jedním z nich byl anglický král Jakub I., který vydal „Protest proti tabáku“ (Kozák 1993). Popsal kouření jako „odporné pro nos, zhoubné pro mozek a nebezpečné pro plíce“ (Fowler 1989). V roce 1605 uspořádal v Oxfordu první veřejnou debatu o vlivu tabáku. Odpor k tabáku s sebou přinesl zákazy a tresty za užívání tabáku. Papež Urban VIII. vydal bulu odsuzující tabák a v roce 1642 pohrozil exkomunikací těch, kdo používají šňupací tabák. V Turecku bylo kouření hrdelním zločinem (Ainsworth 1999). Čínský císařský edikt z roku 1612 zakazuje pěstování a kouření listů tabáku. V Berlíně bylo v roce 1723 kouření taktéž zakázáno (Bejach 1927). Pozoruhodný je fakt, že kouření bylo ilegální ještě v roce 1921, a to ve 14 amerických státech. Nevydrželo to však více než 10 let (Proctor 2002). Jak došlo ke vzniku samotných cigaret ? Za turecko – egyptské války v letech 1831- 1832 se o to postarali žebráci ve španělské Seville, kteří sbírali nedopalky doutníků a balili je do papíru. Začaly se prodávat roku 1861 v Londýně. Francouzská revoluce podpořila šňupání tabáku u aristokratů a otevřela tak cestu typickým cigaretám (Kluger1996). Produkce cigaret byla z časových důvodů velmi náročná – každá žena v manufakturách vyrobila v pol. 18. století denně 200 ručně točených cigaret (Proctor 2002). Výroba cigaret ve velkém množství začala však až s objevením prvního automatu na jejich výrobu - koncem 19. století (Králíková, Lichtenbergová 1999), po odeznění občanské války ve Spojených státech amerických (Kozák 1993). Zkonstruování Bonsackova stroje pro výrobu cigaret znamenalo zvýšení produkce na 10

100 000 cigaret denně (Proctor 2002). Tento stroj jako první využil James Buck Duke, který nejdříve díky svým pozemkům pěstoval a prodával tabák do dýmek a ke šňupání. Posléze vybudoval společnost American Tobacco Company. Tímto krokem vzniklo nové odvětví. V současnosti vyrobí jeden stroj denně 6 milionů cigaret (Kozák 1993). Tak začala zkáza lidstva, pandemie, jíž není zatím možné odstranit. Státní monopol tabáku – „Le monopole du tabac“ byl poprvé ustanoven francouzskými králi, zrušen za francouzské revoluce a opět obnoven za vlády Napoleona I. Státní tabákový monopol vlastnila také Itálie, Rakousko – Uhersko a Japonsko (Kozák 1993).

1.2. Prevalence kuřáctví se zaměřením na děti a mladistvé Na světě je přibližně 1,1 miliardy kuřáků a do roku 2020 bude sedm z deseti osob, které zemřou na následky kouření, pocházet ze zemí s nízkými příjmy. K tomuto vzestupu dojde vlivem volného obchodu s tabákovými výrobky a zvýšeným kuřáctvím mladistvých (Satcher 1999). V jedné francouzské studii byla potvrzena hypotéza, že spotřeba tabáku vzrůstá s věkem (v 15 letech kouřilo 21,1 % dívek a 18,8 % chlapců, avšak ve věku 20 let to bylo již 48,6 % dívek a 46,9 % chlapců) (Delasuerie – Laupretre et al. 1993). Počet těch, kdo začnou kouřit, významně narůstá po dosažení věku 10 let a dosahuje vrcholu kolem 13 – 14 let (Escobedo 1993). Čím dříve začne jedinec kouřit, tím více cigaret denně pak kouří jako dospělý kuřák. Čím nižší je věk počátku kouření, tím vyšší je riziko demonstrace onemocnění vzniklého na základě kouření cigaret (Taioli et al. 1991). Podle nejnovějších studií kouří na Slovensku 37 % dětí a dospívajících (od 15 let věku), ve věkové skupině 18 – 24 let a 25 – 29 let podíl kuřáctví vzrůstá na 46 – 50 % (Urban et al. 2000). Ve státech se stabilizovaným tržním systémem (USA, Kanada, Austrálie aj.) kouří okolo 25 % populace nad 15 let (Králíková, Kozák 1998). V Evropském regionu kouří celkem asi 38 % mužů. Nejvyšší podíl vykázala v letech 1994 – 1998 Arménie (63,7 %) a Rusko (63,2 %), nejméně Švédsko (17 %), a to v letech 1994 – 2001. V evropském měřítku kouří okolo 23 % žen. Nejvyšší podíl kuřaček byl v letech 1999 – 2001 v Norsku (32 %), nejnižší byl ve stejných letech v Bělorusku (4,8 %). Na pováženou je fakt, že za posledních pět let nepotvrdil žádný stát v Evropském regionu pokles kuřáctví mládeže. Stírají se rozdíly mezi chlapci a dívkami a také mezi východními a západními zeměmi (Holčík, Koupilová 2002).

11

PREVALENCE KUŘÁCTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE V polovině 80. let kouřilo v naší republice pravidelně 45,4 % mužů a 24,8 % žen s nejvyšší prevalencí ve věkových kategoriích 25 - 34 let a 35 - 44 let (Novák 1985). Studie ESPAD (The European School Project on Alcohol and Drug) – Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách se zabývá kouřením, pitím alkoholu a užíváním nelegálních drog u mladistvých (16 let) v Evropě. V České republice se mezinárodní větve projektu zúčastnilo celkem 3 172 osob, národního programu 15 tisíc 16 letých studentů na středních školách a učilištích. Bylo zjištěno, že v tomto věku kouří více než 25 % dotázaných, 30 % chlapců a 20 % dívek. Ve věkové skupině 18 - 24 let kouří 27 % osob. Z toho vyplývá, že více než 90 % kuřáků začalo kouřit před dosažením dospělosti. Průměrný věk počátku kouření klesl z 15 a 16 let v roce 1990 na 13 - 14 let v roce 1996 (Csémy 1995). Od 80. let minulého století pozorujeme trvalý mírný pokles kuřáctví, a to především u mužů. Ze studií vyplývá, že mezi lidmi ve věku 18 - 64 let je 29,2 % kuřáků, z toho 25,1 % pravidelných, denních. Alarmující je však ta skutečnost, že snížení počtu kuřáků se příliš netýká ženské části populace, a proto se rozdíly mezi pohlavími vyrovnávají (Csémy, Sovinová 1996). Okolo 11. roku věku mívá zkušenost s cigaretou více než 50 % dětí a 3 % se stávají pravidelnými kuřáky. V 15 letech kouří pravidelně okolo 20 % žáků, přičemž rozdíl mezi pohlavím není statisticky významný (Hrubá, Kachlík 2000). V České republice denně kouří 20 % chlapců a 15 % dívek ve věkové skupině 15 – 19 let, přičemž u mnoha z nich lze diagnostikovat stupeň závislosti (Hrubá 2004). V tabulce 1 můžeme srovnat, jak se liší prevalence kuřáctví dětí a mládeže podle věku v letech 1994 a 1998 (náhodně vybraný soubor). Údaje z roku 2002 – 2003 o prevalenci kuřáctví u 13 – 15 letých dětí v České republice, Maďarsku, Polsku a Slovensku nám poskytl průzkum Global Youth Tobacco Survey, na němž se podíleli WHO a Centers for Disease Control and Prevention v Atlantě. V České republice už někdy kouřilo 73,2 % těchto dětí, v Maďarsku 70,7 %, v Polsku a na Slovensku je to již méně (59,8 % a 64,3 %). Chlapci mají zkušenosti s kouřením dříve než děvčata, ve věku 13 – 15 let se však rozdíly vyrovnávají a ve všech těchto zemích kouřili chlapci a děvčata přibližně stejně často. Dříve začínají kouřit děti v České republice, poté v Polsku a Slovensku ve srovnání s Maďarskem. Slovensko ve srovnání s ostatními zeměmi dominuje v kouření cigaret (11,7 % respondentů) (Baška 2006).

12

CHARAKTERISTIKA KUŘÁCKÉHO STAVU U DĚTÍ A MLÁDEŽE DO 16 LET (Kružej 1998): Současný kuřák – kouří 1 a více cigaret za týden Příležitostný kuřák – kouří méně než 1 cigaretu za týden Experimentující kuřák – kouří méně než 1 cigaretu za týden, ale alespoň 1 za měsíc Bývalý kuřák – kouřil občas, ale v současnosti 6 měsíců nekouří Nekuřák – nikdy nevykouřil celou cigaretu Tab.1. Prevalence kouření dětí a mládeže v ČR (Králová 2004)

1.3. Účinky kouření na lidský organismus Kouření je autoagresivním návykem a má podobně jako jiné závislosti (alkoholismus, drogová závislost) negativní dopad na lidské zdraví. Kouření poškozuje mnoho tělesných orgánů a má vliv na vznik různých chronických onemocnění a také na akutní projevy některých patologických procesů. Ve všeobecné rovině je kouření cigaret spjato s kardiovaskulárními

chorobami,

onemocněními

dýchacího

traktu,

nádorovými

onemocněními (karcinomy plic, průdušek, hrtanu a hltanu, ústní dutiny, jícnu, močového měchýře, ledvin, slinivky břišní, tlustého střeva, konečníku, žaludku, děložního čípku). Mezi závažné účinky kouření řadíme také negativní vliv na reprodukční systém mužů a žen (snížená fertilita kouřících žen, narušení tvorby a zrání spermií, tlumení spermiogeneze, zvýšený výskyt menstruačních poruch, snižování věkové hranice menopauzy). S kouřením souvisí rozvoj dalších závažných onemocnění jako katarakta, makulární degenerace, periodontitida, vředová choroba žaludku a dvanáctníku, Crohnova choroba (Jette et al. 1993). Ke krátkodobým negativním účinkům provázejícím kuřácký návyk patří (Kotulán 1993, Kozák 1993, Nešpor 1995): 13


pokles kožní teploty
zvýšení krevního tlaku
zvýšení tepové frekvence
změny na elektroencefalografu (EEG)
podrážděnost, nervozita
zhoršené soustředění dlouhodobé paměti
hypovitaminóza C (< 23 µmol/l)
poruchy obranyschopnosti organismu Kouření zhoršuje rovnováhu, koordinaci a výkonnost a je s ním spjat vyšší výskyt úrazů, sebevražd a otrav (Leistikow 1998). Nejnovější výsledky poukazují na souvislost kouření v pubertě s nádory, u kterých se to nepředpokládalo (prsu, varlat) (Ishibe et al. 1998). Preventivní opatření by měla být zaměřena převážně na děti a středoškolskou mládež, kteří představují nejvíce ohroženou skupinu – vzniká u nich rychleji závislost než u jiných věkových skupin populace, a to již po čtyřech týdnech (vznětlivost, nervozita). Pravidelné kouření před dvacátým rokem zvyšuje značně celoživotní zdravotní riziko kuřáka (Kantová 2001).

1.3.1. Dýchací soustava Souvislost kuřáctví a chorob dýchacího ústrojí byla jednoznačně prokázána. Kouření jako rizikový faktor vyvolává či exacerbuje průběh těchto nenádorových chorob: •

onemocnění dolních cest dýchacích

•

chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN)

•

astma

Bylo dokázáno, že kouření způsobuje 75 % chronických plicních onemocnění (Králíková, Kozák 1998). Okamžitě po inhalaci cigaretového kouře dochází ke zvýšení plicní rezistence takovým způsobem, že je stimulován parasympatický nervový systém s následnou bronchokonstrikcí.

CHRONICKÁ OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC (CHOPN) Chronická obstrukční plicní nemoc byla definována Americkou plicní společností v roce 1995 jako obstrukce dýchacích cest způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem.

14

Tato obstrukce progreduje, je částečně reverzibilní a může být spojena s bronchiální hyperaktivitou (Bártová 2000). Metodikou vyšetřování změn v malých dechových cestách je možno rozeznat účinek kouření na funkce plicní, rozdíly v parametrech usilovného výdechu mezi kuřáky a nekuřáky lze prokázat již po 25. roce života. Schéma 1 vykresluje vliv kuřáctví na vznik chronické obstrukční nemoci.

Schéma 1. Vliv kouření na vznik chronické obstrukční nemoci ( Králová 2004)

Je možno konstatovat, že kuřáci mají výrazně rychlejší pokles hodnot FEV1(usilovný výdech za 1 sekundu) v porovnání s nekuřáky jejich věku. Největšího poklesu bývá dosahováno u silných kuřáků (Kozák 1988). Králová (2004) uvádí, že přibližně po 40 letech kuřáctví může hodnota FEV1 dosáhnout 25% výchozí hodnoty v době zahájení kouření, což již téměř představuje invaliditu. Vývoj FEV1 u kuřáků a nekuřáků je znázorněn v grafu 1.

15

Graf 1. Vývoj FEV1 u kuřáků a nekuřáků (Králová 2004, Fletcher 1977)

ASTMA Pro astma jsou obdobné průvodní znaky jako u CHOPN, a to bronchiální zánět a obstrukce. Dlouhodobé kuřáctví může mít také negativní vliv na zhoršení astmatu (Dahlén et al. 1999) a někteří kouřící astmatici nereagují na léčbu prostřednictvím inhalace steroidů (Pederson et al. 1996). U kuřáků je délka kuřáckého návyku spojována s trváním astmatu.

1.3.2. Kardiovaskulární systém Nemoci oběhové soustavy představují hlavní příčinu úmrtí v České republice (Slavíček 2001). Kouření přispívá asi 25 % k úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, která jsou příčinou 56 % úmrtí. Vlastní mechanismus není stále zcela znám. Kromě vazokonstrikce a aktivace sympatiku je možno uvést také zvýšení viskozity krve u kuřáků, zmnožení erytrocytů i leukocytů a fibrinogenu, poškození endotelu. Nepříznivě jsou ovlivňovány také sérové lipidy a lipoproteiny (Králíková, Kozák 1998). V kouři přítomný nikotin způsobuje přechodné zvýšení krevního tlaku, tepové frekvence a množství srdcem přečerpávané krve. Nastává také stažení a postupné zúžení tepen v končetinách. Kouření urychluje rozvoj maligní hypertenze. Mimo jiné byl potvrzen vztah dávka – účinek. Kuřáctví má synergický efekt s mnoha dalšími rizikovými faktory v osobní anamnéze na onemocnění oběhové soustavy: diabetes mellitus, hypertenze, obezita, hypercholesterolémie, dna, snížená pohybová aktivita, chronická

16

onemocnění ledvin, vyšší konzumace tučných jídel (Fiala 1994, Coulson et al. 1997, Králíková et al. 1999).

ATEROSKLERÓZA Ateroskleróza je dlouhodobý, progredující, fibroproliferativní proces, který je indukován různými chemickými, fyzikálními a pravděpodobně také infekčními vlivy. Začíná již v mladistvém věku, ale manifestuje se klinicky až ve věku středním či vyšším (Hrubá 1999, Kozák 1993, Polák 1999). Progrese aterosklerózy v čase neprobíhá lineárně, navíc platí, že stupeň aterosklerotického postižení nekoreluje přesně s klinickými příznaky. Doporučovaná klasifikace popisuje v procesu aterosklerózy šest stupňů: lipoidní proužky, zmnožení buněk hladké svaloviny v intimě, preaterom, aterom, fibroaterom, komplikovaná léze. Kouření se podílí na zvýšení rizika aterosklerózy především tím, že zvyšuje sympatickou aktivitu, snižuje koncentraci HDL a zvyšuje koncentraci LDL v plazmě. Vyšší obsah CO v krvi může mít za následek hypoxii endotelu a podporuje i monoklonální proliferaci hladkých svalových buněk (Polák 1999). Na studiích se zvířaty bylo prokázáno, že již jen pasivní expozice kouři z jedné cigarety denně přivodí aterosklerotické změny (Penn et al. 1994).

ANEURYSMA AORTY K aneurysmatu dochází v 95 % poškozením stěny aorty aterosklerotickým procesem, zánětem, hereditárním metabolickým onemocněním a v malém procentu i úrazy, přičemž byl potvrzen vyšší výskyt u kuřáků ve srovnání s nekuřáckou populací (Hammond et al. 1969, Kozák 1988).

ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ (ICHS) Hlavními rizikovými faktory ICHS jsou kouření, hypertenze, hypercholesterolémie, zvýšený index beta/alfa sérových lipoproteinů, nespecifické změny na EKG. Bylo dokázáno, že existuje přímý vztah mezi zvýšením koncentrace cholesterolu v nízkohustotním lipoproteinu a zvýšením rizika ICHS (Slavíček et al. 2001). Hlavním klinickým projevem ICHS je fatální či nefatální infarkt myokardu a prvním klinickým projevem je angina pectoris. Závěry mnoha epidemiologických studií hovoří o tom, že ženy kuřačky jsou ohroženy infarktem myokardu více než muži (Bolego et al. 2002). Ženy, které současně kouří a užívají kontraceptiva, mají téměř desetkrát zvýšené riziko onemocnění ICHS (Benowitz 1993, Kozák 1993, Niederle 1999).

17

ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH TEPEN U onemocnění periferních tepen (Bürgerova choroba) je prvořadým rizikovým faktorem kouření. Tato choroba je nazývána nemocí kuřáků, neboť u nekuřáků se vyskytuje zřídka. Kouření u osob s diabetes mellitus potencuje riziko vzniku onemocnění periferních cév (Niederle 1999, Krýsa 1969).

CEREBROVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ V počtu úmrtí se toto onemocnění řadí na třetí místo za ICHS a karcinomy. Kouřící ženy mají vyšší riziko mozkové mrtvice (2,0 až 6,0) v porovnání s muži (1,8 až 4,2) (Bolego et al. 2002, Hrubá 2003). Z dosavadních výsledků je patrné, že užívání orálních kontraceptiv zvyšuje riziko vzniku těchto onemocnění, přičemž riziko se snižuje se stoupajícím věkem. 1.3.3. Karcinomy V tabákovém kouři jsou vedle látek dráždivé a toxické povahy také složky karcinogenní (např. polycyklické aromatické uhlovodíky, nitrosaminy, chinolin a jeho deriváty, sloučeniny arzenu a niklu, radioaktivní izotopy polonia a olova) a kokarcinogenní (např. fenol, aldehydy, mastné kyseliny a jejich estery – podmiňují nebo potencují účinek karcinogenů)(Kotulán, Hrubá, Bencko 1993). Tyto chemické sloučeniny se podílejí u kuřáků na vzniku následujících karcinomů (Kodl 1997, Geryk et al. 2000): 

karcinom plic a průdušek



karcinom hrtanu



karcinom hltanu



karcinom dutiny ústní



karcinom jícnu



karcinom žaludku



karcinom slinivky břišní



karcinom močového měchýře



karcinom ledvin



karcinom tlustého střeva a konečníku



karcinom hrdla děložního

18

1.3.4. Reprodukční systém Četným počtem epidemiologických a experimentálních vědeckých prací bylo dokázáno, že kouření má vliv na poruchy reprodukce a v těhotenství negativně působí na zdraví plodu a poškozuje novorozence. Jedním z prvních autorů, kteří poukázali na tento fakt, byl Olsen (Kozák 1993).

Kouření a reprodukce u žen Neplodnost žen je definována jako „neschopnost partnerského páru dosáhnout otěhotnění ženy během 18 měsíců při nechráněných souložích (Hrubá, Crha 2000). Kouření se významnou měrou podílí na vyšším výskytu (Edwards et al. 1998, Rantakallio, Koiranen 1987):  poruch menstruačního cyklu  poruch zrání oocytů  mimoděložních tubálních těhotenství  špatného stavu placenty: placenta previa, abrupce placenty, předčasné ruptury vaku blan  spontánních potratů  preeklampsie  prematurity plodu  polyhydramnionu  vrozených vývojových vad  fetální a perinatální mortality  perinatálních onemocnění a stavů vedoucích k neurologickým a behaviorálním poruchám

U kouřících žen je přibližně o 60 – 70 % vyšší riziko neplodnosti, zvýšený výskyt zdravotních obtíží v období menstruace a dřívější nástup klimakteria (Potera 2000, Chen et al. 2000, Hrubá,

Crha

2000).

Kouření

u

žen

zvyšuje

hladiny

vazopresinu,

estrogenu,

folikulostimulačního hormonu (FSH) a snižuje hladiny luteinizačního hormonu (LH) (Hrubá, Crha 2000). U kuřaček byl prokázán signifikantně nižší fertilizační poměr ve srovnání s nekuřačkami. Také úspěšnost léčby infertility pomocí metod asistované reprodukce, nejčastěji prostřednictvím fertilizace in vitro (IVF), bývá u kuřaček nižší (Hrubá, Crha 2000).

19

Kouření matky v těhotenství snižuje v průměru hmotnost plodu o 200g, kouření otce o 150g. U novorozenců a kojenců jejichž matka kouří, se častěji objevuje syndrom náhlé smrti (SIDS) a více vrozených malformací plodu (malformace končetin, rozštěpy patra, vrozené srdeční vady). Novorozenci, narození aktivním kuřačkám, vykazují za 2 – 3 dny po porodu zhoršení plicních funkcí svědčící pro opoždění vývoje plic (Lodrup Carlsen et al. 1997).

Kouření a neplodnost mužů Neplodnost u mužské populace je způsobena faktory (Hrubá, Crha 2000): •

testikulárními

•

koitálními

•

gonadotoxickými

Je známo, že kouření redukuje hustotu a motilitu spermií, zvyšuje prevalenci abnormálních morfologických forem (Hrubá, Crha 2000).

1.3.5. Imunitní systém Kouření a složky obsažené v tabákovém kouři působí na změny v imunitních mechanismech organismu. Mnoho epidemiologických studií prokázalo vliv tabákového kouře na vznik autoimunitních i alergických nemocí. U kuřáků bylo sledováno mnoho změn biochemických ukazatelů. Bylo zjištěno, že u pasivních i aktivních kuřáků jsou zvýšeny následující ukazatele:
C – reaktivní protein (Das 1985)
počet leukocytů (Nagai et al. 1992)
hodnoty imunoglobulinů IgE (Burrows 1981, Magnusson 1986)
hodnoty imunoglobulinů IgD (Bahna et al. 1983) Naopak kouření snižuje hodnoty imunoglobulinů IgA, IgM, T – lymfocytů, makrofágů, hodnoty C 3, v séru je snížena produkce interleukinu IL- 1, IL – 6, IL – 8, TNF(Dubar 1993, Gerrard 1980, Richter 1999, Yamaguchi et al. 1993) (schéma 2).

20

Schéma 2. Vliv kouření na specifické ukazatele imunity (Richter, Fučíková 1999)

1.3.6. Soustava kosterní Kouření má nepříznivý vliv na vývoj kostního systému u všech věkových skupin, je považováno za rizikový faktor vzniku osteoporózy, většího výskytu fraktur, hlavně krčku femuru. Mechanismus, kterým se kuřáctví podílí na zvýšeném výskytu fraktur, není doposud dostatečně objasněn. V tabulce 2 jsou popsány vlivy kouření na kosti. Relativní riziko zlomeniny krčku femuru je v průměru o 54 % vyšší u kuřaček kolem 60. roku věku, naopak po 10 - 14 letech abstinence toto riziko výrazně klesá (Cornutz et al. 1996, Hopper, Seeman 1994). U kuřaček je signifikantně sníženo Z - skóre na krčku femuru oproti nekuřačkám a mají také nižší denzitu na ultradistálním radiu (metoda SPA) (Perfetto et al. 1996, Silvennoinen et al. 1996, Kocián 1998).

21

Tab. 2. Přehled vlivů kouření na kostní systém (Kocián 1998)

A) BLOKÁDA KOSTNÍ NOVOTVORBY - snížená funkce osteoblastů B) ZVÝŠENÁ KOSTNÍ RESORPCE

C) HORMONÁLNÍ ZMĚNY - častá imobilizace (při ICHS, tumorech) - sekundární hyperkalciurie - malnutrice - spojitost s alkoholismem a abúzem černé kávy

1.3.7. Pasivní kouření Pasivní kouření je klasifikováno jako karcinogen třídy A (Kantová 2001). Krátkodobá (30 minut) expozice kouři v prostředí aktivuje u nekuřáků destičky stejně jako u kuřáků, pasivní kouření zvyšuje výskyt postižených buněk endotelu v krvi (Burghuber et al. 1986, Davis et al. 1989). Mnohé výzkumy zjistily, že pasivní kouření je významný rizikový faktor kardiovaskulárních nemocí. Z údajů americké kardiologické společnosti vyplynulo, že riziko úmrtí v důsledku srdečních chorob je zvýšené asi o 30 % u lidí vystavených v domácnosti tabákovému kouři v prostředí. Akutní účinky pasivního kouření na koronární oběh u nekuřáků však nebyly dosud zkoumány. Dlouhodobé účinky pasivního kouření je zapotřebí ještě zkoumat (Šir 2001). Extrapolací z materiálů studií se odhaduje roční počet úmrtí v České republice vlivem pasivního kouření na 120 – 160. Expozici pasivnímu kouření můžeme prokázat v krvi, slinách nebo moči nekuřáků. Akutně se projevuje podrážděním očí a dýchacích cest. Pasivní kouření způsobuje (Králíková, Kozák 1998):  rakovinu plic  záněty horních a dolních cest dýchacích  záněty středního ucha  fatální i nefatální infarkty myokardu  mírné snížení plicních funkcí u dětí  zvýšený výskyt astmatu (Strachan, Cook 1998) 22

Nekuřák v zakouřeném prostředí vdechuje chemické látky uvolňované ze zapáleného konce cigarety (vedlejší proud) a z kouře vydechovaného kuřáky do okolí. Směs obsahuje stejné látky jako ta, kterou vdechují kuřáci (hlavní proud) (Králíková, Himmerová 2004). Vedlejší proud tabákového kouře se skládá z vyššího podílu ciliotoxických, dráždivých a karcinogenních látek než je tomu u hlavního proudu. Tento tabákový kouř v prostředí (ETSEnvironmental Tobacco Smoke) obsahuje v 1 m³ 300 – 500 mg zplodin pyrolýzy (Králová 2004). Odhaduje se, že pasivní kuřáci jsou exponováni dávce asi dvou cigaret denně (Nešpor 1995). Na expozici pasivnímu kouření jsou citlivé zejména děti. Ve Spojených státech amerických vede každý rok ke 300 000 případů infekcí dolních cest dýchacích u dětí ve věku do 18 měsíců, 15 000 dětí musí být dokonce z toho důvodu hospitalizováno. Ve Velké Británii je kvůli expozici cigaretovému kouři každý rok hospitalizováno více než 17 000 dětí (Royal College of Physicians of London 1992). Matky kuřačky (10 a víc cigaret denně) napomáhají rozvinutí astmatu, u dětí v průměru vzniká 26 000 nových případů ročně (Niederle 1999). Mezi příznaky expozice pasivnímu kouření patří u dětí: dráždění očních spojivek (65 %), dráždění nosní sliznice (45 %), kašel (30 %), respirační infekce (25 %), dušnost (US Department of Health and Human Services 1994). Pasivní kouření přispívá k rozvoji rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění: LDL – cholesterol je u dětí o 4 % vyšší, triglyceridy o 12 % a HDL – cholesterol je snížen o 9 % (Craig et al. 1997). Pasivní kouření se odráží i v ovllivnění fyzické zdatnosti: už po dvouhodinové expozici tabákovému kouři je přítomnost COHb o 80 % vyšší ve srovnání s normálem, objevuje se i vyšší klidová tepová frekvence (81/min.) (Lodrup Carlsen et al. 1997). Děti vystavené pasivnímu kouření jsou také méně výkonné při běhu a zátěži (US DHHS 1994). Pasivní kouření zapřičiňuje snížený plicní růst a opakované záněty středního ucha. U dětí také způsobuje ekzémy, astma nebo zhoršuje jejich příznaky (Strachan, Cook 1998), vede také ke zvýšenému riziku syndromu náhlého úmrtí u novorozenců (Bartholomewová 1997, Etzel 1997). Kuřáctví rodičů zvyšuje u dětí riziko leukemie a lymfomu během dětství. Jak zjistila jedna francouzská studie, pasivní kuřáctví má vliv také na spánek, protože se ukázalo, že 7 % dětí ve věku 6 – 13 let chrápe, protože prevalence chrápání se zvyšuje vlivem pasivního kouření – kouření rodičů dětí (Corbo et al. 1989). Rozhodující pro formování dětí je domácí prostředí. Alarmující jsou dle výzkumů tyto skutečnosti (Heller, Pecinovská 1996): a) V zakouřené místnosti se stále učí 7,4 % dětí, občas 12,4 % dětí b) V zakouřené místnosti spí stále 2,8 % dětí, občas 5,2 % dětí 23

V obou případech se potvrzuje zhoršující se prospěch při učení se a spaní v zakouřené místnosti. Pasivní kouření ovlivňuje také organismus domácích zvířat. U psů žijících s kuřákem je vyšší incidence vážných chorob, jako např. astma a rakovina orgánů dýchacího ústrojí oproti těm, kteří žijí u nekuřáka. Americký průzkum ukázal, že u koček, žijících v domácnosti kuřáka, je pravděpodobnost rozvoje některého druhu rakoviny dvakrát větší (Burridge 2004).

1.3.8. Determinanty kouření dětí a mládeže Nedávný výzkum konaný v Anglii u dětí od 11 do 15 let prokázal několik faktorů spojených s kuřáctvím u dětí, mezi něž patří (Royal College of Physicians 2000): a) Nižší úroveň dosaženého vzdělání b) Soužití s rodiči, kteří kouří – děti žijící s rodiči oběma kuřáky jsou třikrát častěji kuřáky než ti, jejichž rodiče nekouří (markantnější u dívek) c) Sourozenci, kteří kouří – děti, kteří mají nejméně jednoho sourozence, který kouří, se stávají čtyřikrát častěji kuřáky (26 %) než ti, jejichž sourozenci nekouří (6 %)

Následující faktory jsou identifikovány jako potenciální rizikové (Royal College of Physicians 2000):
nízký socioekonomický status
přátelé, kteří kouří
učitelé, kteří kouří Mezi determinanty kuřáctví lze zařadit (Royal College of Physicians 2000): 1. POHLAVÍ Pravděpodobnost vlivu pohlaví na kuřáctví se mění. Kuřáctví ve Velké Británii bylo ve 20. století běžnější u mužů než u žen, ale rozdíl v prevalenci mezi muži a ženami se po mnoho let snižuje a v roce 1997 byla prevalence kuřáctví vyšší u žen než u mužů. Rozdíl mezi pohlavím je v současnosti velmi malý. Trendy směřující ke kuřáctví žen jsou patrné již několik let mezi školní mládeží a rozpor mezi pohlavími narůstá. Ačkoliv budoucí vzájemná prevalence kuřáctví u mladistvých mužů a žen bude záviset na skončení kuřáctví u obou pohlaví během dospívání, výzkumy ukazují, že poměr žen v kuřácké populaci se může dále zvyšovat.

24

2. VĚK Věk je důležitým činitelem v kuřáckém chování. Kuřáctví není tolik obvyklé u dětí do 11 let věku, ale zvyšuje se ve věku od 12 do 15 let až do té míry, že dle zjištění v roce 1996 okolo 28 % chlapců a 33 % dívek ve věku 15 let bylo pravidelnými kuřáky. Mezi adolescenty je prevalence kouření nejvyšší ve věku od 20 do 24 let.

3. SOCIOEKONOMICKÝ STATUS Kuřáctví vysoce souvisí se socioekonomickým statusem: v roce 1996 byla prevalence kouření nejnižší ve skupině odborníků (12 %) a nejvyšší ve skupinách manuálních zaměstnanců (39 %). Výzkumy svědčí o tom, že rozdíl mezi těmito skupinami se zvětšil v posledních letech, více u žen. Míra nouze nebo deprivace, zahrnující bydlení v pronajatých bytech, ve stavu odděleného či rozvedeného manželství, nezaměstnanost, nízká úroveň vzdělání a u žen status svobodné matky jsou nezávisle spojeny se zvyšujícím se rizikem kuřáctví mezi dospělými.

4. REGION Prevalence kuřáctví se může lišit podle regionu. Podle průzkumu v Anglii je zřejmé, že nejvyšší prevalence je v severozápadním regionu (30 %) a nejnižší v jižním regionu (25 %) (Royal College of Physicians 2000).

Posuzování abúzu drog se řídí hypotézami čtyř kategorií (Heller, Pecinovská 1996):
Biologické – podmíněnost biologickými poruchami
Psychodynamické – nevyřešení psychického traumatu a neuspokojení potřeb časného života
Sociální – jako výsledek sociálního učení
Sociologické – podložena teorií o sociálních deviacích Abúzus drog můžeme pokládat za určitý druh sociálního chování s biologickým podkladem. Psychologové potvrzují, že dospívající užívají alkohol, nikotin a jiné látky k tomu, aby se nenudili, zvýšili si sebevědomí a sebehodnocení, přizpůsobili novým situacím, omezili stres, úzkost. Z hlediska premorbidní symptomatologie hovoříme o dvou vyskytujících se extrémech: na jedné straně se jedná o plachost, hypersenzitivitu, úzkostnost, zvýšenou závislost. Na straně druhé je tu patrná impulzivita, agresivita, zvýšená extraverze, hyperaktivita (Heller, Pecinovská 1996).

25

V odolnosti dítěte k náročným situacím hraje významnou roli výchova, rodina, avšak závisí to na mnoha faktorech: zdravotním stavu, vzájemných vztazích v rodině, citovém zázemí, biologické vyspělosti, intelektu, na předchozí zkušenosti (Prokešová 1997). Odborníci rozlišují následující fáze vzniku kuřáctví u dětí a mládeže (Mayhew et al. 2000): o Předzvažovací fáze – týká se těch jedinců, kteří zatím neuvažovali o tom, že by někdy kouřili. Jsou dosud imunní vůči tlaku vrstevníků. Kuřáctví rodičů vede u dítěte k přesvědčení, že kouření je běžná a neodmyslitelná součást života (Hrubá 2005). o Zvažovací, přípravná fáze – signalizuje dobu, kdy mladiství začínají uvažovat o kouření. Motivací pro rozvoj kuřáctví je: být nezávislý, emocionálně vyzrálý a eliminovat úzkost mezi vrstevníky. o Iniciační fáze – je pro ni typické vykouření pár prvních cigaret. Projevuje se větší tlak kamarádů a naopak snížený účinek rodiny. Dítě kouří, protože chce mít pocit patření k nějaké skupině, mnohdy tím řeší problémy v rodině (Hrubá 2005). o Experimentování – je charakteristické růstem obliby kouření. Jedinci se učí manipulovat s cigaretou. o Pravidelné kouření – zahrnuje kuřáctví minimálně jedenkrát za týden o Každodenní kouření – kouření je normální součástí života a jedinec má vždy nějaký důvod pro vykouření cigarety. Tyto osoby již mohou být závislé (Mayhew et al. 2000)

Z mnoha studií vyplývá, že začínající kuřáci si většinou ve spojení s kouřením asociují nepříjemné průvodní příznaky při prvním vykouření cigarety (nevolnost, bolest hlavy aj.). Lidé, kteří v kuřáctví pokračují, se snáze přizpůsobují expozici chemickým látkám v cigaretě, anebo méně vnímají. Podle průzkumů teenageři kuřáci mají často kamarády kuřáky. Někteří nekuřáci si dokonce myslí, že musí začít kouřit, aby si udrželi přátelství kuřáků. Nekuřák by měl povzbuzovat své kouřící kamarády a pomoci jim, aby se kuřáctví zbavili. Důležité je, jakým způsobem říci NE. Vliv vrstevníků, tedy sociální tlak, hraje v období puberty největší roli podporující rozhodnutí mladistvých začít kouřit (Kozák 1993). Výzkumy potvrzují, že existuje silná pozitivní korelace mezi věkem, kdy se začíná experimentovat s cigaretou a pravděpodobností stát se pravidelným kuřákem (US DHHS 1994). Studie naznačuje, že 60% pravidelných kuřáků začalo kouřit ve věku 13 let (Meier 1991). Hrubá (2001) udává, že tři čtvrtiny dospělých kuřáků poprvé experimentovalo 26

s cigaretou ve věku 11 až 17 let. Počátek kouření ve věku adolescence zhoršuje riziko kouření v dospělosti až šestnáctkrát. Máme k dispozici pouze studie u dospělých kuřáků, a proto nevíme, jaké jsou rozdíly u dospívajících. Neumíme vymezit mladistvé, kteří jsou vysoce vnímaví na vznik závislosti na nikotinu. Pravděpodobnost, že se jedinec stane kuřákem po dosažení období adolescence, je malá (US DHHS 1994). Dřívější počátek kuřáctví je jedním z nejvýznamnějších faktorů pro pozdější kuřáctví (Chassin et al. 1996, Lando 1999) a koreluje se silným kuřáctvím (Breslau, Peterson 1996). Kuřáctví koreluje s prospěchem : čím horší prospěch, tím častěji dochází ke kouření cigaret. Standardizovaný dotazník jedné studie konané na 70 anglických středních školách u 7 722 žáků ve věku 15 – 16 let odhalil zmíněnou korelaci. Vyšší kuřáctví bylo spojeno s horším prospěchem: 20,4 % s průměrným a 44,1 % s podprůměrným. Ze šetření také vyplývá, že užití cannabis (43 % chlapců a 38 % dívek) bylo vyšší mezi kuřáky než mezi nekuřáky. Alarmující je neustále převažující kuřáctví dívek oproti chlapcům (McC Miller 1996). Ze šetření z 90. let 20. století vyplývá, že žáci na 2. stupni základních škol (Heller, Pecinovská 1996): •

vykouří nejčastěji méně než 10 cigaret

•

mezi dívkami je více nekuřaček ve srovnání s chlapci

•

chlapci jsou především slabí kuřáci

•

děti kouří na ulici nebo v parku

Děti prostřednictvím cigarety experimentují, vyjadřují protest, únik. U mládeže musíme poukázat na nebezpečí v tomto období : dětský organismus je méně odolný a snadno vzniká závislost. Z toho vyplývá, že musíme usilovat o to, aby dospívající nebyli závislí a když se to stane, aby jim byla věnována náležitá pozornost a byli léčeni. I když mají školáci zkušenosti s cigaretou, jsou si vědomi škodlivých účinků a následků kouření. Rizikově se chovají spíše chlapci z vyšších tříd, s podprůměrným prospěchem a více než dívky. Jak potvrzují autoři, již u chlapců 8. tříd se setkáváme s návykovým kouřením, tzn. že se stávají závislými (Heller, Pecinovská 1996). Také výsledky programu „Kouření a já“ potvrzují, že počátky kuřáctví jsou spojeny mimo jiné s chováním kamarádů a s výší kapesného. Děti, jejichž rodiče kouří, mívají častěji kouřící kamarády, častěji tolerují či dokonce obdivují kouření mužů a žen, ve svém volném čase se velice málo věnují sportu a četbě knih. Kuřáctví je spojeno s dalším rizikovým chováním, především s konzumací alkoholu a nelegálních drog (Hrubá 1999).

27

1.3.9. Pedagogicko - psychologická charakteristika dětí S kouřením, i když v pasivní podobě, se děti setkávají již od nejútlejšího věku. V období předškolního věku se začínají rozvíjet sociální city. Dominuje nekritická láska k rodičům, sympatie či nesympatie ke známým lidem. Dítě začíná chápat, co je správné a co nesprávné. Na rozvíjení vyšších citů má vliv vzor dospělého. Pro toto období je také typická hra – mimo jiné námětové hry, dítě si hraje „na něco“- může napodobovat chování rodičů, což je určující pro budoucí kuřáctví dítěte. Ve čtvrtém roce věku silně vzrůstá zájem o ostatní děti. Dítě chce být ve společnosti svých vrstevníků. Už v této době se vyskytuje schopnost podřídit se společným pravidlům. Předškolní věk je tedy obdobím první socializace dítěte. Ve výchově se stále více uplatňuje otec a další členové rodiny. Sebehodnocení se vytváří vlivem rodičů a vychovatelů. Dospělí také určují přiměřené chování, dítě ještě nemá vlastní názor na to, co je správné. V období mladšího školního věku je školák dost závislý na autoritě (Čížková 1999). Vzorem pro děti jsou rodiče, vzhlížejí k nim, i když se jedná o otce kuřáka či matku kuřačku. Když dítě vyrůstá v kuřáckém prostředí, kouření považuje za běžnou součást života. S nástupem dětí do školy je situace podobná – děti se podřizují učiteli, identifikují se s ním. V dalších letech však přistupuje kritičnost ze strany dítěte. Již v období mladšího školního věku se vlivem úspěšnosti či neúspěšnosti ve škole vytváří u dítěte vysoké či naopak nízké sebevědomí, které v pozdějších letech hraje svou roli mimo jiné při nabídce a odmítání cigarety (Čechová et al. 2004). Období prepuberty, puberty a adolescence má fyzické i psychické zvláštnosti, které je třeba respektovat v programech výchovy ke zdraví. Je to bezesporu nejkritičtější stádium ve vývoji jedince, které přispívá k obtížím ve školní výchově a narušuje vztah žáků k učitelům a k rodičům, kteří představují autoritu (Helus 2004). Multifaktoriální podmíněnost hraje svou roli při vzniku závislosti. Mladiství mají potřebu vyzkoušet drogu při nenaplněné touze po absolutní náklonnosti. Jinou příčinou je neschopnost dítěte snášet frustraci. Mladiství mnohdy vidí v různých drogách způsob, jak vyplnit pocit prázdnoty a vyřešit konflikty. Nastává však většinou opak – ztráta sebekontroly (Langová et al. 2005). Kritické pro vznik kuřáctví je období puberty. Důvody pro kuřáctví u hochů a dívek se mohou lišit. Dívky jsou biologicky vyspělejší oproti chlapcům, kalendářně však nikoliv. Kouřením si chtějí udržet štíhlou linii, v cigaretách tedy vidí způsob, jak netloustnout. Chlapci většinou začínají kouřit kvůli kamarádům, z frajerství. Je zvýšena potřeba samostatnosti v rozhodování ohledně výběru kamarádů, způsobu trávení volného času aj.

28

CHARAKTERISTIKA OBDOBÍ PREPUBERTY

Začátek prepuberty je u dívek okolo 10. roku věku, u chlapců v 11 letech, začátek vlastní puberty u dívek ve věku 12, 5 let a u chlapců ve věku 13 let (Čížková et al. 1999). Mezi raným školním věkem a pubertou je předěl v tom, že raný školní věk se považuje za klidné období, ale u pubescence je tomu naopak - nastává neklid, jedinec se mění nejen fyziologicky, ale také po psychické stránce, např. je to vzpouzení se autoritám, konflikty s rodiči i učiteli (Helus 2004). V této době narůstá význam fantazie. Projevuje se ve formě denního snění, v němž dotyčný vidí sám sebe ideálně. Výrazné změny (kvalitativní i kvantitativní) se projevují v myšlení. Typický je také přechod od konkrétního k abstraktnímu myšlení. Patrný je rozvoj logické paměti. Pro prepubescenty mohou být charakteristické projevy bezohlednosti, radikálního chování, touha po uplatnění se, zvýšené sebevědomí. Pro rozvinutí těchto vlivů však záleží na pudech – touze po moci (vzdorovité chování, především u dívek), boji (záliba v soutěžení, sportování), shromažďování, změně (tendence k dobrodružnému chování). Prepubescenti mohou projevovat velkou přecitlivělost, anebo naopak hrubé chování, které má skrývat citovost. Citová nezralost u prepubescentů vede k tomu, že nejsou pevně zakotveni v sociální skupině. K tomu dochází až ve věku 14 let (Langová et al. 2005). Typická pro toto období je emoční labilita – proměnlivost citů, výbušné chování, překvapivá přecitlivělost, soustředění na probíhající tělesné změny, které vyvolávají nespokojenost jedince se sebou, a tím způsobují snížení sebedůvěry. Dítě prepubescent se zdráhá projevit city vůči rodičům a brání se jim (Čížková et al. 1999). Při dodržení správného přístupu rodičů k dětem by se však vzájemné vztahy měly postupně zlepšit již během puberty, u chlapců v období adolescence (Langová et al. 2005). V této době může dojít k určitému zhoršení ve školním prospěchu v důsledku obtíží při koncentraci. U některých jedinců se mohou objevit mírné neurovegetativní poruchy, zhoršení spánku nebo nechutenství (Kalhous, Obst 2001). Patrný je začátek určitého osamostatňování se od rodiny, větší navazování kontaktů s vrstevníky, rivalita mezi kamarády. Chlapci si začínají budovat první party, které mají svého vůdce jako autoritu. Jak poznamenal psycholog Erik Erikson, puberta je dobou, v níž musí mladý jedinec najít vlastní identitu. Pre – pubescent také zvýšeně reaguje na urážky. Nechce už být dítětem, a proto reaguje přecitlivěle, když se s ním i nadále takto jedná (Brockert 1996).

29

CHARAKTERISTIKA OBDOBÍ PUBERTY

Puberta je doba nejistot a zmatků, bouří v organismu mladého člověka, které se odrážejí i ve vnějších projevech, doba, kdy si dítě uvědomuje svou osobitost a zkouší hranice své samostatnosti (Matějček 2000). V souvislosti s pubertou rozlišujeme rozvojové úkoly tohoto období, jež se týkají (Helus 2004): 1. Pojetí a přijetí vlastního těla jako hodnoty – kterou je potřeba uchovávat a chránit 2. Pojetí a přijetí vlastní přirozenosti (mužské / ženské) 3. Pojetí a přijetí sebe samého a svého postavení ve vrstevnických vztazích 4. Ujasňování vlastní budoucnosti 5.

Uchování rodinného zázemí jako útočiště, které nabízí porozumění a poskytuje pomoc

Odlišným znakem oproti adolescenci je sice směřování pubescenta k sexuálnímu zrání, ale na druhé straně psychické a sociální dospívání neprobíhá stejným tempem s dospíváním fyziologickým. Dochází k postupnému vyrovnání rozdílů mezi psychickým a somatickým vývojem. Fyzický růst se zpomaluje a vyvíjejí se především psychické funkce. Nastává období pohlavního dozrávání, které mění dítě na biologicky zralého jedince. U pubescenta se hodně rozvíjí logická paměť, přičemž si pamatuje ty poznatky, které ho zajímají. Fantazie z období prepubescence přetrvává, projevuje se v ní naivní romantismus. Zlepšuje se hypotetické usuzování. Úroveň myšlení se odráží v sebezdokonalování, což se projevuje zvýšeným zájmem o určitý obor. Jedinec chce poznat vlastní individualitu tím, že se porovnává s druhými lidmi. V tomto období začíná pubescent hledat smysl života. Dalším rysem je racionalismus – trvá na rozumovém odůvodnění a nebere v úvahu citové důvody chování lidí. V myšlení je také patrný radikalismus – unáhlený hodnotící soud (Čížková et al. 1999). V charakteristice citového vývoje je patrné, že labilita již není tak výrazná jako v prepubertě, avšak problémem je neotevřenost vůči jiným názorům a nekompromisnost, což má za následek vznik konfliktů (Čechová et al. 2004). U těch jedinců, kde se vyskytuje negativní až agresivní jednání, lze usuzovat na vliv rodiny – autoritářské chování a výchova, časté trestání, neakceptování názorů, nezájem ze strany rodičů. V poslední době se také široce diskutuje o biologických a biochemických příčinách poruch chování, jejichž působení začalo ještě před narozením. V souvislosti s tímto obdobím hovoříme o sociálních citech – chování rodičů hodnotí racionálněji, odmítají jejich náklonnost. Ambivalence v citech se projevuje od vřelosti 30

až po konflikty s autoritou. Vznikají silné kamarádské vztahy, v nichž hrozí riziko sociálně patologických jevů, neboť nový přítel či přátelé jsou nekriticky přijímáni a idealizováni (Čížková et al. 1999). Pubescenti mají pocit, že mají stejný úděl, nikdo jiný jim nerozumí. V tomto období také narůstá vliv vrstevnické skupiny, jejíž smýšlení a pravidla jsou pro jedince podstatná (Čechová et al. 2004). Nebezpečnou se může stát snaha obstát u svých kamarádů, snaha o vydobytí pozice v partě, která může vést až k nelegálním činům (Helus 2004). Vytrácí se vzájemná izolovanost chlapců a dívek a nastává vzájemné sbližování, především ve formě škádlení. Typický je rozvoj vyšších morálních a estetických citů, přijímání mravních hodnot celé společnosti (Čížková et al. 1999). Jedním z typických problémů tohoto věku může být dysmorfofobie – strach z vlastního vzhledu spojený s otázkami typu Jak vypadám ? Jak mě vnímají druzí lidé ? (Helus 2004). Sociální vývoj je určen snahou po nezávislosti, samostatném rozhodování, uznání názorů v diskusi s dospělými. Pubescent má touhu po názorovém odlišení od rodičů, učitelů, a to v chování, ve stylu oblékání. Potřebu vzdoru proti autoritám může projevit také tím, že napodobuje nežádoucí chování dospělých – např. kouření, používání vulgarismů. Naopak ve vztahu k vrstevníkům má jedinec potřebu hrát určitou roli v různých skupinách, kde ztrácí svou individualitu, přijímá hodnoty skupiny a zažívá podporu vlastních názorů. Tento prvek je velice důležitý pro posilování sebevědomí (Helus 2004).

Můžeme zaznamenat řadu rozporů, které jsou zdrojem bouřlivého vývoje. Patří mezi ně (Kalhous, Obst 2001): •

Rozpor mezi fyzickou a sociální zralostí

•

Rozpor mezi rolí a statusem

•

Rozpory mezi hodnotami mladé a starší generace

•

Rozpor mezi hodnotami rodiny a vnější společnosti

V období dospívání dochází u každého dítěte k mnoha změnám, jak je popisuje spolu s doporučeními, jak situace řešit, Langer (1994):


Negativismus, vzdorovitost Dítě odmlouvá, odmítá poslušnost rodičům a všem autoritám. Vhodné: zdůvodňovat povinnosti, přátelský postoj


Touha po samostatnosti 31

Dotyčný se chce chovat jako dospělý. Má částečně sklon k separaci od rodiny. Vhodné: ponechat dítěti svobodu rozhodování, názory však usměrňovat, správné postoje uznat a nesprávné objasnit.


Hyperkritičnost Vhodné: diskuse, analýza příčin


Zaměření k vlastnímu nitru Dítěti záleží na tom, jak jej vnímají ostatní, typické je sebepozorování a srovnávání s ostatními. Vhodné: nekritizovat, ujišťovat, uklidňovat


Zvýšená emotivita, střídání euforie a pesimismu Dítě ovlivňuje v období puberty mnoho činitelů. Závažné kritické faktory se mohou podílet na vzniku různých závislostí, na asociálním chování. Může se jednat o následující faktory (Langer 1994): a) Citovou deprivaci – citové strádání dítěte, nemá citové zázemí, což může vyústit k vyhledávání part, drog b) Prodlužované dětství – rodič nepostřehne či nechce vnímat psychické změny a odmítá s dítětem diskutovat, změnit své chování ve vztahu k dítěti. Odlišnost postojů obou generací často vede k vážným konfliktům. c) Nedostatek přiměřené kontroly dětí – rodiče nemají přehled o tom, kde a s kým tráví jejich potomek svůj čas d) Nedůslednost ve výchovném působení e) Výchova potlačující s používáním tělesných trestů – může nastat tzv. bumerangový efekt (opačný efekt, než jaký je původně zamýšlen)

Jestliže chtějí rodiče či učitelé dobře spolupracovat a vycházet s dětmi v období puberty a také adolescence, je zapotřebí u žáků (Klapač 2004):
znát obecné zákonitosti a souvislosti
na základě své zkušenosti a možností stanovit správnou charakteristiku (diagnózu) jedince či daného problému

32


na základě poznání stanovit optimální postup (terapii) při řešení problému
důležitá je prevence, tedy předcházet negativním událostem
vůle a ochota ovlivnit problém, být ochoten spolupracovat

33

2. VZNIK ZÁVISLOSTI NA NIKOTINU A KOUŘENÍ 2.1. Obecné charakteristiky závislosti Závislost se vyvíjí jako důsledek periodického anebo soustavného užívání látky. Projevuje se změnou chování a dalšími reakcemi, které se týkají nucení užívat drogu trvale anebo s cílem opět ji vyzkoušet anebo se vyhnout abstinenčním příznakům při neužití látky (Kotulán, Hrubá, Bencko 1993). Pro závislost na droze je typické (Heller, Pecinovská 1996): a) Silná touha nebo nutkání užít látku b) Problém v kontrolování užití látky c) Somatický odvykací stav d) Zvyšující se tolerance e) S postupem času opomíjení jiných zájmů ve prospěch látky, více času věnovaného látce či k zotavení se z jejích účinků f) Pokračování v abúzu i přes jasné škodlivé důsledky

Za závislého je pokládán uživatel drogy, u kterého se projevují alespoň tři z uvedených příznaků (Heller, Pecinovská 1996). Potvrdilo se, že u pravidelných konzumentů nikotinu, kokainu a heroinu dochází k závislosti u 80 – 85 % osob. Mezi občasnými uživateli zmíněných drog se u kuřáků vyvíjí závislost nejčastěji: u 32 % v porovnání s 23% závislých u občasných uživatelů heroinu, 15 – 16 % mezi občasnými uživateli kokainu či alkoholu. K vytvoření závislosti přispívá rituál kouření jako takový, tzn. způsob zapalování cigarety, technika kouření aj. (Hrubá 2005). Závislost na kouření tabáku je definována jako duševní porucha a porucha chování při užívání tabáku pod lékařským označením (Kozák 1994): Diagnóza F 17. 2 – závislost na tabáku Diagnóza F 17. 3 – stav odvykání Kuřácká závislost splňuje všech 7 kritérií pro vznik závislosti (Hrubá 2005): 1. Kuřák kouří déle a větší počet cigaret, než si původně představoval 2. Tolerance – zvyšování dávky k dosažení stejného účinku 3. Závislý kouří již během celého dne 4. Kuřák se vzdává aktivit, které znemožňují či omezují kouření 5. Často se snaží zanechat kouření, avšak bez úspěchu

34

6. Pokračuje v kuřáctví, i přes znalosti o riziku kouření, přes zdravotní problémy, které kouření vyvolává či zhoršuje 7. Při snížení či zanechání kuřáctví dochází k výskytu abstinenčních příznaků (podrážděnost, zloba, deprese, neschopnost koncentrovat se, poruchy spánku, zvýšení chuti k jídlu), které přicházejí už za dvě hodiny po vykouřené cigaretě, trvají pár dní až několik týdnů či měsíců (Hrubá 2001)

Dochází k rozvoji tolerance – snižování účinku dlouhodobě užívané látky a tendence postupně zvyšovat dávku k dosažení totožného efektu. Při nedodání pravidelné dávky nastává abstinenční syndrom (Kotulán, Hrubá, Bencko 1993). Tolerancí rozumíme schopnost organismu snášet určité dávky podávané drogy. Tolerance může být přítomna nebo nemusí (Matrka, Rusek 1994). U kouření se kromě klasické tolerance vyskytuje také akutní tolerance. Vzniká během několika týdnů, omezí vedlejší nepříjemné účinky u začínajících kuřáků (nauzea, dráždivý kašel, bolesti hlavy) (Hrubá 2001). Závislost na nikotinu zahrnuje složku psychobehaviorální, psychosociální a fyzickou. Nikotin je stimulační droga a úspěšnost léčby je tedy podobná jako u alkoholu nebo jiných drog. Podle některých studií pravděpodobně 30 – 50 % experimentujících mladých lidí přejde do pravidelných kuřáků, z nich bude 80 – 85 % závislých. Populace by měla být vzdělávána v tom, že závislost na tabáku je srovnatelná se závislostí na opiátech, amfetaminu nebo kokainu. Tabáková závislost je tedy stavem chronické recidivy. Také zdravotní systém by měl pokrývat farmakologickou a behaviorální léčbu (Michael, Glynn 2000).

2.2. Rozvoj závislosti, modely vzniku závislosti Rozvoj závislosti na kouření nebyl dosud široce prozkoumán. Je však zjištěno, že význam má několik prvních cigaret. Rozvoj pravidelného modelu kuřáctví je zřejmý pro psychosociální motivy, pro pozitivní nikotinový účinek. Podle výsledků jedné české studie, zaměřující se na dívky, lze usuzovat, že nikotin může hrát aktivní roli v kouření již v mladším věku. Většina mladých kuřáků si myslí, že je závislá na cigaretách (pocit úlevy a zahnání nepříjemných emocí). Prevence zaměřená na oddálení počátků kouření má limitovaný úspěch, je důležité usilovat o přerušení kouření dříve, než závislost nastane(Siegmund 1998). Organismus produkuje látky, které jsou příbuzné drogám – neurotransmitery, které umožňují vedení nervových impulsů a komunikaci nervových buněk. Z řady těchto chemických látek je

35

z hlediska závislosti nejdůležitější dopamin. Látka se uvolňuje po různých fyziologických podnětech somatických (potrava, sex) i psychických (úspěch, pochvala apod.). Kromě toho se dopamin uvolňuje i po aktivaci příslušných nervových receptorů nikotinem. Subjektivní vjem po všech podnětech je obvykle stejný. Kromě dopaminu se indukuje i vylučování acetylcholinu a hormonu ACTH – mají vliv na snížení napětí. Nikotin zajišťuje uvolnění svalů v těle. Tělo je ve stavu relaxovaném, psychika je osvěžena. Závislý kuřák se bez cigarety cítí špatně, protože si tělo už samo bez nikotinu nedokáže vyprodukovat v dostatečném množství látky, které vyvolávají příjemný pocit. Uplatňuje se neurobiologický model vzniku závislosti – klíčovou úlohu má tolerasnce a abstinenční syndrom. Celá situace je znázorněna ve schématu 3 (Siegmund 1998).

Schéma 3. Mechanismus vzniku závislosti na nikotinu (Mead 2001)

36

Významnou podmínkou pro rozvoj závislosti je motivace, která vede k abúzu drogy. Nejvíce se vyskytujícími jsou (Siegmund 1998): 1) Motivace fyzická – fyzické uvolnění, touha mít více energie 2) Motivace sociální, interpersonální – potřeba identifikace s určitou skupinou, kulturou, únik z problematických podmínek prostředí, touha získat uznání od vrstevníků, neverbálně s nimi komunikovat, vzdor vůči autoritě 3) Motivace senzorická – kuřáci se zaujetím pozorují kouř od cigarety, chutná jim, jsou zvyklí držet v ruce cigaretu, pohrávat si s ní 4) Motivace emocionální – prostředek pomáhající od špatné nálady, snížení úzkosti, emocionální relaxace 5) Motivace politická – nedodržování společenských pravidel, konvencí 6) Motivace intelektuální – nuda

Ve společnosti, která kouření toleruje, dotváří cigareta image, jedinec se cítí uznávanější a jistější, jeví se jako prostředek k udržování kontaktů. Kuřák je kuřákovi sympatičtější než nekuřák. Kuřák pomocí cigarety uspokojuje svá přání. Strach ze ztráty cigarety je proto obtížnější než ukázka zakouřených plic. Důležité je uvědomění, že příjemný pocit lze získat i bez indukce pomocí nikotinu. Závislost na nikotinu je pediatrickým problémem: 9 z 10 kuřáků začíná kouřit před 18. rokem. Děti a mládež neodradíme od kouření zdůrazňováním zdravotních důsledků kouření. Navíc mohou vést k opačnému jevu. Příklad dává značka cigaret Death se svým sloganem: Podílejte se aktivně na výzkumu rakoviny, kuřte naše cigarety!(Králíková 2001).

Modely vzniku závislosti Mezi teoretické modely vzniku závislosti patří (Shadel et al. 2000): 1) KOGNITIVNÍ MODEL SOCIÁLNÍHO UČENÍ- podle tohoto modelu výrazně působí na vznik kuřáctví okolí, řeší spojitost mezi prostředím a užitím cigarety 2) NEUROBIOLOGICKÝ MODEL- nikotin působí na soustavu nervovou, důležitá je míra tolerance u jedince 3) KLASICKÝ MODEL UČENÍ - kouření vede k fyziologickým a subjektivním reakcím, které jsou kuřákovi příjemné a které nastupují bezprostředně po podnětu: po jednom potáhnutí z cigarety působí nikotin na mozkové receptory už během 10 – 20 sekund. 37

4) MODEL KULTURNÍHO KONTEXTU- opírá se o to, že kouření je symbolem náležení do určité sociální skupiny 5) MODEL SOCIÁLNÍCH SOUVISLOSTÍ- zaměřuje se na otázku faktorů ovlivňujících kouření (společnost, legislativa, rodina)

2.3. Faktory vzniku závislosti Dodnes není úplně objasněna geneze důvodů, které vedou lidi k závislosti na dané látce. Nikotin hraje významnou roli již v prenatálním období. Ovlivňuje plod v těle matky a vzhledem k prokázanému vlivu nikotinu na dopaminergní a noradrenergní systém se kauzalita prenatální expozice plodu cigaretovému kouři pokládá za vysoce pravděpodobnou. Souvisí s ADHD, což je biopsychologická porucha (u 3 – 6 % populace), mezi jejíž symptomy patří nepozornost, impulzivita a hyperaktivita. Otázkou i nadále zůstává míra biologických, genetických a sociálních činitelů, dědičná je pravděpodobně mírná dysfunkce v určité oblasti mozku (Anderson et al. 1987). Comings (1991) zjistil, že alela D2A1 se vyskytuje dvakrát více u pacientů s poruchami chování, ADHD a u jedinců závislých na drogách a alkoholu než u běžné populace. U dětí s poruchami chování a ADHD se častěji pozoruje tendence užívání drog a kouření. Počátek závislosti je z 50 % ovlivněn geneticky, avšak setrvání v kuřáctví a počet vykouřených cigaret je podmíněno geneticky ze 70 % (Tyndale et al. 2002). Genetické podmínky ovlivňují metabolismus nikotinu CYP2A6. Cytochrom P450 (CYP2A6) je zodpovědný za metabolismus nikotinu a podílí se na metabolismu jiných drog a toxinů (Xu et al. 2002, Hukkanen et al. 2005). Varianty v CYP2A6 genu souvisejí se změněným metabolismem nikotinu a s účinky na kuřáctví. Kuřáci s CYP2A6 variantami alel byli požádáni, aby kouřili buď méně, anebo více cigaret ve srovnání s těmi, kteří mají různé typy genu, shodný s myšlenkou toho, že si kuřáci titrují svoje kuřácké chování, aby získali očekávané hodnoty nikotinu (Schoedel et al. 2004, Malaiyandi et al. 2005, Rao et al. 2000). U kuřáků, kteří mají pomalé odbourávání nikotinu, se očekává, že by měli kouřit méně cigaret než ti, kteří mají normální odbourávání nikotinu (Benowitz et al. 2006). CYP2A6 je hlavní enzym, který je součástí metabolismu přeměny nikotinu na kotinin, stejně jako metabolismu přeměny kotininu na 3 – hydroxykotinin u většiny jedinců (Hukkanen 2005). Jak bylo očekáváno, varianty genu, které byly popsány v souvislosti s redukovaným CYP2A6 aktivitou in vitro, souvisejí s pomalým součtem a nerenální klearancí nikotinu a kotininu stejně jako s pomalejší klearancí nikotinu na kotinin. Konečné poločasy rozpadu nikotinu a kotininu jsou prodlouženy u jedinců s těmito variantami alel. Poločasy rozpadu nikotinu a kotininu byly 38

podstatně zvýšené v poměru k redukci klearancí nikotinu a kotininu (Benowitz et al. 2006). Nikotin může být metabolizován na části pomocí jiných enzymů (CYP2B6, CYP2E1, CYP2D6 a uridin difosfát- glukuronosylové transferázy), z nichž některé jsou polymorfní a mohly by přispívat k interindividuální variabilitě v metabolismu nikotinu (Hukkanen 2005). Svou roli při závislosti mají také osobnostní a sociální faktory. U jedinců se sklonem k závislosti můžeme sledovat následující rysy: neschopnost zvládat frustrace a agresivita při nich, touha po okamžitém uspokojení, po porušování norem, rizikové chování, nízké sebehodnocení, emocionální nestabilita. Výrazný vliv má tlak vrstevníků, kamarádů, reklama, dostupnost a sociální pozice (Kotulán, Hrubá, Bencko 1993). K závislosti může s největší pravděpodobností vést (Heller, Pecinovská 1996):
genetická transmise
biochemické zvláštnosti organismu
struktura osobnosti
droga a její dostupnost
podnět – stimul
prostředí a postoje společnosti
vznik a opakování situací, ve kterých bylo dosaženo uspokojení prostřednictvím návykové látky
absence či neznalost dostupných alternativních možností k řešení situací Vliv na vývoj závislosti mají také dva mechanismy – tolerance (k dosažení stejného účinku, reakce je zapotřebí zvyšování dávky) a kontrola (schopnost reálně zhodnotit situaci z hlediska potřeb a povinností). Syndrom závislosti se týká skupiny fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, ve kterých má určitá látka u člověka přednost před jeho dřívějším chováním. Hlavní charakteristikou závislosti je touha užívat psychoaktivní látky. V současné době dochází k výraznému zvýšení závislosti již u mladších věkových skupin, v adolescenci. Tato skupina je typická somatosexuální vyspělostí, avšak emocionální a sociální nezralostí. Tento trend nastává v celé Evropě. Někteří autoři upozorňují na to, že u adolescentů neexistuje přesná hranice mezi návykem a závislostí. Narážíme na termíny experimentální, rekreační, habituální a jiné užívání drog. Příležitostné zneužívání v partách může přejít v pravidelné užívání (Heller, Pecinovská 1996).

39

Za nejčastější důvody počátku kuřáctví (schéma 4) a setrvávání v něm (schéma 5) lze považovat (Pírková 2002): 

Překonávání stresových situací



Ženy si myslí, že je to prostředek k udržení tělesné hmotnosti



Zvědavost, frajeřina, touha zapadnout mezi dospělé – u dospívajících



Negativní příklad rodičů a snadno dostupné cigarety



Kouření ze vzdoru

Veliký vliv na počátky kuřáctví má také reklama, o níž se zmiňuji v jiné kapitole.

Schéma 4. Faktory ovlivňující zahájení kouření (Kozák 1993)

Schéma 5. Faktory ovlivňující setrvání v kouření (Kozák 1993)

40

2.3.1. Rodiče V životě dítěte hrají nezastupitelnou roli rodiče, kteří jsou pro něj zároveň vzorem, a to v pozitivním i negativním smyslu slova. Patogenní faktory v rodině mají vliv na abúzus drog. Psychologové vytvořili všeobecný model tzv. „nezdravé“ rodiny: otec nemá čas na rodinu, bývá dominantní, egocentrický, ve výchově uplatňuje rozkazy bez emocí, může být i pracovníkem ve vyšším postavení. Jsou přesvědčeni o tom, že pokud otec kouří nebo pije alkoholické nápoje, jeho děti jsou více ohroženi kouřením a požíváním alkoholu. Matka je velmi senzitivní, trpící arogancí svého muže, typická je snaha o snížení napětí mezi otcem a dítětem, což matku posouvá do submisivní role. Nespokojenost v rodině ji vede k tomu, že si hledá zájmy mimo domov, a tak je dítě v prázdném domě. Děti jsou přehnaně zvýhodňovány, nebo na druhé straně jsou vystaveny nedůslednosti a malému zájmu. Chování rodičů je odmítavé, lhostejné, konfliktní. Často bývají takto „postižené“rodiny nesoudržné, „nezdravé“, charakteristické narušenými interpersonálními vztahy, konflikty, deprivací členů rodiny (Heller, Pecinovská 1996). Kamarádi a vrstevníci, se kterými se, po biologické, psychologické a sociální stránce nevyzrálý, jedinec schází, mají rozhodující vliv v otázce experimentů s návykovými látkami. Psychologové vyvrací domněnku, že za zneužíváním drog u dítěte stojí špatný kamarád či nedobrá parta lidí. Dítě mající dobré rodinné zázemí sice také přichází do styku s nepříznivě působícími vrstevníky, avšak odolá a snáze se vystříhá negativních návyků. Když přesto podlehne negativně zaměřené partě, jedná se o krátkodobý jev (Heller, Pecinovská 1996). V popředí zájmu odborníků zůstává otázka, zda závislost rodičů podmiňuje budoucí závislost dítěte. Zdá se, že děti závislých rodičů hůře zvládají náročné životní situace bez cigarety. Pokud užívání drogy je již ve fázi závislosti do té míry, že jedinec není schopen sám přestat, přichází na řadu léčba. Rodina má ten nejnáročnější úkol – přesvědčit závislého, aby se léčil. Mnoho rodičů je znepokojeno obavami, jak chránit dítě před kouřením a jinými drogami. Situace je ve skutečnosti taková, že děti kuřáků jsou sociální nápodobou více předurčeni ke kouření než děti nekuřáků. Vliv matky je výraznější než vliv otce. Programy odvykání kouření používají taktiku „zkomplikované cesty k cigaretě“. Rodič kuřák, nabízející dítěti cigaretu, působí na rozvoj tabakismu u něho více než reklamní propagace. Kouření v mnoha případech začíná z nudy nebo z pocitu nezařazenosti (Novák 1995). Mnohdy napomáhá kuřáctví dítěte také nesprávná výchova rodičů, ať už přehnaně pečovatelská či naopak lhostejná. Rodinná výchova byla analyzována a rozdělena do několika typů (Langer 1994).

41

ZÁKLADNÍ TYPY RODINNÉ VÝCHOVY (Langer 1994)

RODINNÁ VÝCHOVA: --------vyžadující zásady chování →nepotlačující osobnost →potlačující osobnost --------- nevyžadující zásady chování → nezájem rodičů → bezprizornost, chybí

RV NEPOTLAČUJÍCÍ OSOBNOST: → důsledná (pravidelně kontrolující, ale nepotlačující) → nedůsledná, ale nepotlačující (nedostatek pravidelné kontroly, změny v požadavcích)

RV POTLAČUJÍCÍ OSOBNOST: ……… důsledná, ale potlačující → nepřiměřeně zvýšená výchovná péče → výchova zastrašováním, tresty ………….. nedůsledná, ale potlačující → občasné výkyvy v postupech, vycházející ze strachu o dítě a neúměrné tresty → občasné zastrašování, neúměrné tresty, vycházející z agrese a nenávisti

NEPŘIMĚŘENĚ ZVÝŠENÁ VÝCHOVNÁ PÉČE: → strach o dítě, izolování od skupiny, odstraňování jakýchkoliv překážek → vyžadování nepřiměřených úkolů od dítěte (ambicióznost)

Prokešová (1997) v souvislosti s tím hovoří o výchově protektivní (příliš úzkostliví rodiče způsobí to, že dítě je příliš závislé, s vysoce vyvinutým pocitem zodpovědnosti, s pocity nedostatečnosti) a o výchově egocentrické (rodiče v dítěti pěstují pocit, že je jediným smyslem jejich života, s vrstevníky se dostává do konfliktu, když mu nedávají dostatečně najevo pocit jedinečnosti a takové děti bývají vůči svému okolí agresivní).

NEZÁJEM RODIČŮ: …….. V ÚPLNÉ RODINĚ → jiné zájmy rodičů → nedostatek citového vztahu k dítěti

……… V NEÚPLNÉ RODINĚ → jiné zájmy rodičů → nedostatek citového vztahu k dítěti 42

Prokešová (1997) hovoří o výchově tzv. nepřijetí – když nemá matka na dítě čas, může to u něj vést k pocitu osamělosti, neklidu. Z takových dětí se stávají osoby citově labilní, nestálé, trpící pocity méněcennosti, neschopné hlubších citových vztahů se sklony k agresivitě.

Bylo zjištěno následující (Langer 1994): a) Mají- li rodiče zájem o výchovu, objevuje se u dítěte zájem o školu a učení b) Nemají – li rodiče zájem o výchovu, vykytuje se u dítěte neupřímnost, podprůměrný prospěch, nepořádnost c) Když se rodiče dítěte zastávají, vede to k deficitu sebekritiky dětí, ke zvyšující se sebedůvěře, která ústí až v agresi

2.3.2. Reklama a tabákový průmysl I když na kouření u dospívajících mají největší podíl kamarádi a rodina včetně socioekonomického statusu a vedou k němu také psychologické důvody, potřeba sebejistoty, dostupnost cigaret a tolerance společnosti vůči kouření (Conrad et al.1992), svoji roli hraje také reklama, která ukazuje cigaretu jako součást image. Zaměřuje se na děti, protože jsou nejvíce ovlivnitelné a jsou to nejvhodnější zákazníci, protože se dá předpokládat, že budou cigarety kupovat ještě dlouho. Všeobecně je reklama účinná proto, že působí na naše tužby a pocity, ví, co se nám líbí a co bychom si přáli vidět či slyšet a to nám nabízí. Jedná se o jednoduchou psychologickou manipulaci s lidmi. Podle britských zdrojů vydělá tabákový průmysl na kuřákovi za celý život v průměru 44 000 liber. Tabáková společnost PM označuje děti za „čekatele“ kuřáctví a provádí studie týkající se počtu obyvatel věkové skupiny 14 – 24 let pro přibližný odhad rozvoje obchodu v dalších letech (Hrubá 2000). Protože jen malé procento kuřáků začne kouřit po dosažení 18. roku věku, snaží se tabákový průmysl dostat co nejblíže dětem již ve škole. Vedle spojování kouření nebo značek kuřiva s atraktivními osobami a činnostmi na reklamách, které jsou stále více omezovány vlivem sílícího vlivu protikuřáckých aktivit, se tabákový průmysl věnuje sponzorování nejrůznějších akcí, sledovaných dětmi a mládeží. Zdůrazňuje také, že rozhodnutí kouřit a zanechat kouření je pouze na samotném jedinci, stát tedy nemůže do takových záležitostí zasahovat (Holčík, Koupilová 2002). Podle americké studie děti ve věku 9 – 12 let vnímají postavu Old Joe Camela (velblouda) mnohem více než dospělí ve věku 21 let: 97,7 % dětí ve srovnání s 72,2 % dospělých popsalo přesně postavu z reklamy, 93,6 % dětí oproti 57,7 % dospělých zmínilo název deklarovaných cigaret (DiFranza et al. 1991). 43

Reklamní společnosti na celém světě používají mnoho triků, některé z nich jsou uvedeny v tabulce 3. Tabákový průmysl také sponzoruje producenty filmů, které jsou nejoblíbenější u dospívajících a adolescentů (Hrubá 2000). Avšak i slavní filmoví herci jsou ochotni podpořit tabákové koncerny kvůli svému zisku, jak dokládá obrázek 2. Můžeme se však také setkat s reklamou, která se zamýšlí nad paradoxem, kdy si lidé kupují cigarety za drahé peníze, a přitom si kupují smrt (obr. 1).

Tab. 3. Výčet reklamních triků (Nešpor 1994)

44

Obr. 1. Reklama na cigarety Smrt: „Podílejte se aktivně na výzkumu rakoviny, kuřte naše cigarety.“ (Králíková 2006)

45

Obr. 2. Ukázka nepřímé reklamy: dopis Sylvestera Stallona, jímž dokládá přijatou částku 500 tisíc amerických dolarů za kuřáctví dotyčné značky cigaret ve filmu (Králíková 2006)

2.3.3. Televize a hromadné sdělovací prostředky Studie na Kalifornské univerzitě se zabývala souvislostmi kouření ve filmech a kouřením dospívajících. Mezi mladými, kteří viděli více než 150 x kouření ve filmech, zkoušelo kouřit 31 % ve srovnání se 4 % těch, kteří viděli kouření ve filmech méně než 50x. Týká se to obou pohlaví, ale více u mladých se špatným prospěchem (Sargent 2001). Graf 2 ukazuje možný vztah mezi kuřáckými scénami a prevalencí kuřáctví. V současné době sílí hnutí za odstranění nepřímé tabákové reklamy z filmové a televizní tvorby. V USA zahájila kampaň Hillary Clintonová ještě z Bílého domu. Ve Velké Británii nesmějí být uváděny kreslené filmy s kouřícími figurkami. Nejdále jsou v Indii, kde je kouření ve filmové tvorbě zakázáno od roku 2006.

46

Graf 2. Počet kuřáckých scén ve zhlédnutých filmech a souvislost s prevalencí kuřáctví (Králíková 2006)

Filmový příběh přináší divákům mnohé romantické či dobrodružné příběhy. Mladí lidé a děti se chtějí s hrdiny filmů často ztotožnit (ale také s obrázky na plakátech) – souvisí to s jejich psychickými proměnami a změnou chování v tomto věku. Touží být přesně takovými, jakými jsou propagované osoby s cigaretou - nezávislí, nepodléhají autoritě, oblíbení, v pohodě, bez starostí, ukazují, že si dokážou užít života. V mnoha filmech se vyskytovaly a budou bohužel i nadále vyskytovat herecké hvězdy, jejichž typickým atributem je kouření cigaret (obrázek 3). Obr. 3. Příklady kuřáctví v kinematografii (Jeník 2005)

47

2.4. Metody zjištění stupně závislosti Stupeň závislosti na kouření můžeme zjistit pomocí dotazníků. Pro dospělou populaci je možno použít (Hrubá 2005): A) modifikovanou verzi původního Fagerströmova dotazníku (tab.4). Tato verze dotazníku obsahuje šest otázek s maximálním počtem 10 bodů. B) Standford Dependence Index (SDI) se zaměřením na hodnocení příjemných účinků kouření a na předcházení abstinenčním příznakům C) Index silného kouření (HSI 18) Používá se obvykle Fagerströmův dotazník. Pro dětské kuřáky není zcela vhodný: některé kuřácké zvyky jsou u dětí ovlivněny tolerancí jejich kuřáckého chování rodinou, a proto jsou odpovědi na otázky za jak dlouho po probuzení si zapaluje první cigaretu či zda kouří, když je nemocí upoután na lůžko, ovlivněny možností dětí kouřit doma (Hrubá, Kyasová 2001). V zahraničí se proto používá Prokhorův dotazník (Prokhorov et al. 2000). V České republice je pro dětskou populaci a mládež dostupný Dotazník pro zjišťování závislosti u mladistvých kuřáků (Příloha č. 5), který byl vypracován a verifikován na LF MU v Brně. Tvůrci dotazníku při vytváření otázek měli na zřeteli, že kouření u žáků může být přizpůsobeno chováním rodičů, kteří nedovolí kuřáctví. Z toho důvodu byl rozdíl v tom, jestli dítě nekouří svou ranní cigaretu proto, že nesmí, anebo proto, že ji nepotřebuje. Zmíněný dotazník se skládá z 10 otázek s maximálním počtem 26 bodů a díky němu je možno zjistit 4 stupně závislosti na nikotinu. Anamnestická metoda byla podobně jako u Fagerströmova dotazníku ověřována objektivním stanovením expozice pomocí měření CO ve vydechovaném vzduchu a vylučování kotininu močí. Mezi anamnestickými a objektivně získanými hodnotami byly nalezeny významné korelace (Hrubá, Zachovalová, Fiala 2003).

48

Tab.4. Modifikovaný Fagerströmův test závislosti pro adolescenty (Prokhorov et al. 2000) 1.Kolik cigaret denně kouříš ? Víc než 25

3 body

6 – 25

2 body

1 – 15

1 bod

méně než 1

0 bodů

2.Kouříš víc během prvních dvou hodin po probuzení než pak ve zbytku dne? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

3.Jak brzy po probuzení si zapaluješ svou první cigaretu ? do 30 minut

2 body

za déle než 30 minut, ale před polednem odpoledne nebo večer

1 bod

0 bodů

4.Které cigarety by ses nejméně rád vzdal /a, která je pro tebe nejdůležitější ? první ranní

2 body

kterákoliv před polednem

1 bod

kterákoliv odpoledne nebo večer

0 bodů

5.Je pro tebe těžké nekouřit tam, kde to nejde? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

6.Kouříš, i když jsi nemocný /á a většinu dne trávíš v posteli ? ano

1 bod

ne

0 bodů

Orientační hodnocení: 0 – 1 bod: žádná nebo slabá závislost 2 – 4 body: střední závislost 5 – 10 bodů: silná závislost

49

3. STANOVENÍ EXPOZICE 3.1. Anamnestické metody Mezi tyto metody patří dotazník, přímý řízený rozhovor, telefonické interview, osobní monitoring (Kotulán, Hrubá, Bencko 1993).

3.2. Biologické expoziční testy V cigaretovém kouři je obsaženo přes 4 000 chemických látek. Jejich expozici můžeme prokázat pomocí tzv. biologických expozičních testů. Ty jsou založeny na tom, že v tělesných tkáních, tekutinách a také ve vydechovaném vzduchu zjišťujeme:
toxickou látku nebo její specifický metabolit
výrazné zvýšení konjugátů
změny, které svědčí o reakci organismu Mezi biologický materiál, který se nejčastěji využívá, patří mimo jiné především: moč, vydechovaný vzduch – pro CO, sliny, pupečníková krev, nejnověji ejakulát a folikulární tekutina.

3.2.1. Specifické testy Jedná se o:  hladiny nikotinu a jeho metabolitu kotininu v tělesných tekutinách a tkáních  addukty NNK na DNK V praxi se používá stanovení kotininu, který má delší poločas rozpadu než nikotin, a to 48 hodin oproti 30 minutám. Využívá se chromatografie nebo kolorimetrie.

3.2.2. Nespecifické testy V tomto případě můžeme jmenovat (Kotulán, Hrubá, Bencko 1993):  vyšší hladiny thiokyanátů v moči  chromozomální aberace  kadmium 2 – 3x vyšší ve srovnání s nekuřáky  CO ve vydechovaném vzduchu koreluje s COHb v krvi

50

4. METODY ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ V současné době dochází ke změně terminologie : výraz „odvykání kouření“ je nahrazen termínem „léčba závislosti na tabáku“ (Králíková 2000). Metod odvykání kouření je v současnosti mnoho a můžeme je komplexně rozdělit do čtyř skupin (Kozák 1993): a) Podle přístupu – výchovný, lékařský b) Podle typu terapeuta – psycholog, vychovatel, lékař, odborník zabývající se odvykáním kouření, laik c) Podle organizace, která zajišťuje odvykání – klinika, dobrovolná organizace, odborná poradna (v ČR hlavně Zdravotní ústavy) d) Podle

metody

–

skupinová

terapie,

akupunktura,

psychologický

přístup,

medikamentózní

Z hlediska metodologie můžeme rozdělit metody odvykání kouření do dvou skupin (Kozák 1988): a) Zanechání kouření z vlastní iniciativy Přibližně 95 % bývalých kuřáků se podařilo zanechat kouření bez odborné terapie nebo jen s minimální pomocí. Dochází k tomu pomocí tří možných forem:
kuřák si najde svoji vlastní metodu, cestu (kurz odvykání na videokazetách, internet, samostudium aj.)
sociální tlak nejbližšího okolí a motiv jsou silné do té míry, že mu pomohou v překonání abstinenčních příznaků
získání informací a rad k zanechání kouření získaných prostřednictvím brožury či letáku

b) Zanechání kouření s poradenskou intervencí Do této skupiny je zahrnuto mnoho metod, od jednoduché rady, jak přestat kouřit, až po celospolečenské programy. Nejvýznamnější je program s původním názvem „4 A“, který je metodickým návodem pro lékaře s cílem motivovat kuřáky k rozhodnutí přestat kouřit a pomoci jim překonat abstinenční příznaky.

Při odvykání kouření mají běžné způsoby terapie úspěch, ale přesto se podaří každý rok pouze 2 – 3 % kuřáků natrvalo přestat kouřit (Arnsten 1996).

51

Psychoterapie je vedle medikamentózní léčby nenahraditelnou součástí léčby, a to ve formě skupinové, hromadné, individuální. Podobný model psychoterapie jako u závislosti na alkoholu lze použít také u kouření:
společná zkušenost členů
vzájemná pomoc a podpora – pravidelné setkávání členů skupiny, zájem o sebe navzájem
uplatňování tzv.“principu pomáhajícího“
uplatňování teorie „přidružování se“ k novému chování prostřednictvím „odlišování se“od původního chování – člen skupiny se vzdaluje od původního chování a ztotožňuje se s tím, co se považuje za normu
kolektivní vůle, energie a víra
význam informací
konstruktivní jednání Při odvykání kouření je nezbytná motivace (latinsky moveo – hýbat se), což je vnitřní pohnutka k jednání. Pokud nemá kuřák motivaci, tedy pádný důvod k tomu, aby sám přestal kouřit, pak i při veliké snaze pomoci kuřákovi se tento efekt míjí účinkem. Hybnými činiteli míníme skutečnosti, které člověka podněcují, nebo naopak tlumí v nějakém chování, činnosti. Motivace obsahuje vnější pobídky a cíle a vnitřní motivy (Kyriacou 1996). Motivačními faktory rozumíme zájem, potřeby, ideály, city, emoce (Heller,Pecinovská 1996). Dospělí kuřáci středního a vyššího věku jsou motivováni nejčastěji zdravotními důvody. Zdravotní efekt zanechání kouření se projeví bezprostředně, i ve střednědobém a dlouhodobém horizontu (obr. 4). Rozlišujeme model procesu změny chování, tzv. „transteoretický model“, který rozděluje kuřáky do pěti fází motivace: 1. Prekontemplace – kuřák si nepřeje zanechat kouření 2. Kontemplace – uvažuje o zanechání kouření, ale ne v dohledné době 3. Příprava – kuřák plánuje přestat kouřit v dohledné době 4. Akce – snaží se přestat 5. Udržování abstinence – nekouří po určitou dobu Kuřáci mohou pokus o zanechání kouření několikrát neúspěšně opakovat, než úplně přestanou kouřit. Někteří lékaři používají kuřákovu motivaci jako indikátor pravděpodobného úspěchu, když se kuřák rozhodl zanechat kouření. Z mnoha zkušeností však vyplývá, že závislost je natolik silnou determinantou, že motivace ustupuje do pozadí (Králíková, Himmerová 2004). 52

Obr. 4. Změny v organismu po zanechání kouření (Bartlová 1997)

4.1. Programy hromadných sdělovacích prostředků Programy hromadných sdělovacích prostředků členíme na tři kategorie: a) Programy, jejichž záměrem je informovat veřejnost b) Programy, které chtějí kuřáka vybídnout k aktivnímu rozhodnutí zanechat kouření c) Programy, které nabízejí kurzy odvykání kouření

Programy jsou vysílány prostřednictvím televize či rádia a ve světě jsou poměrně populární. Nevýhodou je ta skutečnost, že nebývá vyhodnocována jejich efektivita. Odvysílání jednoho z mnoha televizních a rozhlasových programů se uskutečnilo roku 1969 ve Spojených státech amerických. Zahrnoval čtyři vysílací časy, jež byly věnovány kurzu odvykání kouření. Současně se zapojil tisk, a tak byl obsah kurzu k dispozici v lékárnách a jiných zdravotnických institucích (Kozák 1993). Podle hypotéz program sledovalo okolo 1 53

miliónu osob a dle vzorku obyvatel jich po jednom roce abstinovalo okolo 23 %. Následovaly 30 až 90 vteřinové televizní šoty, jejichž vysílací doba byla 5 dnů v týdnu po dobu jednoho měsíce. Podle vyšetření vzorku obyvatel abstinovalo měsíc poté 15 % mužů a 7 % žen (Kozák 1993). V roce 1978 byl ve Finsku realizován na evropské úrovni program odvykání kouření prezentovaný prostřednictvím hromadného sdělovacího prostředku, a to po dobu jednoho měsíce. Sedmi pořadů trvajících 45 minut se účastnilo 10 kuřáků, jež se chtěli stát nekuřáky. Obsah televizního programu činilo poradenství ohledně kouření, vzájemná výchova a působení a kurzy odvykání. Podle informací obyvatel zanechalo kouření 6 měsíců po odvysílání kurzu 1% kuřáků. Pořad byl opakován ještě od roku 1979 do roku 1980 a pak roku 1982, kdy byla dle vzorku obyvatel efektivita okolo 4 % (Kozák 1993). V naší zemi, v tehdejším Československu, byl v roce 1988 v rámci akce Šance pro 3 milióny vysílán v rádiu program se shodným názvem. Z počtu žádostí o návod, jak přestat kouřit, lze usuzovat, že se jednalo o úspěšný projekt (Kozák 1993). V československé televizi se v roce 1988 také vysílal pořad s názvem Lékař a vy, který měl formu informativní a výchovnou. V roce 1974 začala být ve Spojených státech amerických, v Minnesotě, propagována akce na podporu nekouření pojmenovaná „Great American Smokeout“ (Velká americká stávka proti kouření). Program byl úspěšný, a tak v roce 1975 došlo k uskutečnění této akce nejen v celém státě Minnesota, ale prostřednictvím hromadných sdělovacích prostředků také ve všech státech USA, v Kanadě, Spojeném království, Austrálii, Norsku a Švédsku. V roce 1987 byl v tehdejším ČSSR vyhlášen nekuřácký den, a to 1. června na Mezinárodní den dětí a motto znělo: „Dejte nám dárek, nekuřte.“ V roce 1989 byl vyhlášen druhý Světový nekuřácký den s heslem „Kouření nebo zdraví, zvol si zdraví.“ Světová zdravotnická organizace stanovila 31. května dnem nekouření, který je každý rok věnován určitému ústřednímu tématu. Na 3. listopadový čtvrtek připadá každoročně Světový den bez tabáku (Kozák 1993).

4.1.1. Telefonní kurzy odvykání kouření Podávání zdravotních informací prostřednictvím telefonní linky je v mnoha zemích rozšířen. Probíhá po dobu dvou až tří minut a souhrn informací je po dobu jednoho týdne na daném telefonním čísle. Efektivitu však nelze také v tomto případě posoudit, protože účastníci jsou anonymní. Eviduje se pouze zájem obyvatel o telefonicky nabídnutou pomoc. První pokus o odvykací kurz prostřednictvím telefonu byl vyzkoušen v Plzni v říjnu a v listopadu v roce 54

1987. Kurz byl k dispozici na telefonním čísle 118, na tzv. Lince zdraví. Kurz se skládal ze sedmi přednášek a každá byla vysílána vždy po celý týden. Vzhledem k 16 000 spojů lze usoudit, že zájem obyvatel o tuto linku byl uspokojivý. Kursy byly vysílány ještě v dalších městech (Kozák 1993). V současné době se u nás poskytuje konzultace v rámci linky Ligy proti rakovině na tel. č. 224 919 732 (Králíková 2004). Efektivitu zahraniční telefonické intervence hodnotí studie, která se skládala z 837 pravidelných kuřáků z pěti zdravotnických zařízení pro veterány, z nichž bylo 90 % mužů s průměrným věkem 57 let. Polovina z nich obdržela standardní intervenci zahrnující svépomocné materiály prostřednictvím mailu a přístup k lékaři primární péče. Asi 90 % kuřáků ze standardní skupiny navštívilo přinejmenším jedenkrát odborníka, který jim poradil ohledně zanechání kouření a pokud to bylo nevyhnutelné, nabídl medikament. Další polovina kuřáků podstoupila 7 telefonních kurzů odvykání kouření po dobu dvou měsíců. Telefonní poradci mohli připravit pomůcky k zanechání kouření nebo předepsat medikamenty, jako např. nikotinové žvýkačky či Zyban. Po třech měsících asi 40 % kuřáků, jež odvykali pomocí telefonní linky, abstinovalo po sedm dní v době výsledného hodnocení. U druhé skupiny – standardní – byl výsledný efekt 10 %. Po roční komparaci abstinovalo půl roku 13 % členů „telefonické“ skupiny a 4 % ve standardní skupině. Mnohem více jedinců v telefonické skupině oznámilo užití medikamentů při zanechání kouření (86 %) než ve standardní skupině (30 %). Studie ukazuje, že odvykání kouření prostřednictvím telefonní linky zvyšuje užití behaviorální a farmakologické léčby a má za následek zvýšený účinek zanechání kouření ve srovnání s intervencí poskytovanou zdravotnickým centrem jako část rutinní zdravotnické péče (An et al. 2006).

4.2. Poradenství lékaře Vliv lékaře na odvykání kouření má dlouhou historii. Už v roce 1931 doporučoval lékař Kress v Kalifornii svým nemocným pacientům, aby kvůli zdravotním problémům přestali kouřit. Připomínal tu skutečnost, že lékař je vzorem a musí nekouření propagovat. Od té doby je ve světové literatuře tento fakt zdůrazňován. Mnoho lékařů v důsledku toho zanechalo kouření. Z hlediska výchovy k nekouření dělíme pacienty na (Kozák 1993):
osoby, které si nestěžují na příznaky onemocnění související s kouřením
osoby s příznaky onemocnění spojených s kouřením

55

Každému kuřákovi by měla být nabídnuta jedna z následujících alternativ (Grable et al. 2004):
jestli je pacient ochoten zanechat kouření, měl by u něj začít některý z průkazně účinných léčebných postupů
jestli chce pacient pokračovat v kouření, lékař by s ním měl vést krátký rozhovor zaměřený na posílení motivace k zanechání kouření

Povinností lékaře je zdůraznit kuřákovi tu skutečnost, že nesmí své kuřáctví ignorovat. Mnoho lékařů má vysoké mínění o znalostech pacientů kuřáků ohledně kouření a podceňuje své schopnosti jim pomoci k nekuřáctví. Prvním krokem je přehodnocení postoje ke kouření a druhým krokem je najít motiv k zanechání kouření a vést pacienta k rozhodnutí přestat kouřit. Nezbytné je stanovení dne D, kdy kuřák zanechá kouření. Na místě je lékařovo doporučení vyhýbat se místům a lidem, které pro něho mají sociální vazby ke kouření, navíc hojně doplňovat tekutiny. Lékař by měl mít k dispozici brožury a letáky zaměřené na různé skupiny obyvatel a nemocných. Při dlouhodobém sledování nemocných, kteří zanechali kouření s pomocí lékaře, můžeme hovořit o 15 % až 20 % jednoroční abstinenci. Lékařův zájem o nekuřáctví pacienta by však neměl ustat s přibývajícími úspěchy (Pederson et al.1982).

Lékař by měl zachovávat následující postup (Kozák 1993): 1. Vystupovat jako příklad nekuřáka, jedince se zdravou životosprávou 2. Nabízet informace o riziku kouření a o výhodách nekouření 3. Povzbuzovat kuřáka k abstinenci svou radou a návody, jak nekuřáctví dosáhnout 4. Poskytovat individuální program odvykání kouření 5. Udržovat s pacientem kuřákem kontakt a podporovat ho v nekuřáctví

Je alarmující, že nedávný průzkum z lékařských ordinací odhalil tu skutečnost, že pacientům kuřákům bylo při návštěvě lékaře doporučeno přestat kouřit pouze v 21 % případů a ve 33 % nebylo v záznamové kartě pacienta uvedeno, zda se jedná o kuřáka či nikoliv (Thorndike et al. 1998). Ještě předtím než lékař nabídne kuřákovi metodu nebo lék k léčbě kuřáctví, měl by je zhodnotit podle několika hledisek (Grable et al. 2004):  z hlediska efektivity a bezpečnosti každé dané medikace

56

 z hlediska motivace a očekávání pacienta: Má daný kuřák dost motivace?, Reagoval již na nějakou metodu?, Proč ztroskotaly dřívější pokusy přestat kouřit?  z hlediska stupně závislosti na nikotinu Podle statistik jen 20 % kuřáků a kuřaček slyší od svého ošetřujícího lékaře, že pro své zdraví by měl / a přestat kouřit. Právě to je základem tzv. krátké intervence, které by měl lékař věnovat při návštěvě kuřáka 3 – 5 minut. Jedná se o PROGRAM 5 A (Králíková 2002): 1. ASK – ptát se každého pacienta na kuřáctví, nekuřáka pochválit a podpořit 2. ADVISE – poradit jednoznačně, aby kuřák přestal 3. ASSESS – posoudit ochotu přestat, pokud pacient nechce, motivovat 4. ASSIST – pomoci přestat: psychosociální podpora (kdy nejčastěji kouří, stanovení dne D), farmakologická léčba (u pacientů závislých, možná náhradní terapie či bupropion) 5. ARRANGE CONTROLS – plánovat kontroly (abstinenční příznaky pacienta aj.) Lékař může odeslat svého pacienta, kuřáka, do poraden pro odvykání kouření, nebo na specializovaná centra, která jsou zřizována při fakultních nemocnicích. Aktuální adresy jsou k dispozici na www.prestantekourit.cz a na www.clzt.cz (Králíková 2006). Na těhotné ženy se zaměřuje PROGRAM 7 P, který doporučuje následující postup lékaře (Crha, Hrubá 2000):

1. PTÁT SE – při prvním vyšetření na kuřáctví Kouříte, anebo jste kouřila? (U pravidelné kuřačky je dobré doplnit i počet vykouřených cigaret za den). Kdy jste přestala kouřit? Proč jste přestala kouřit? 2. POCHVÁLIT – nekuřačky a ty ženy, které zanechaly kouření 3. PODPOŘIT – bývalé kuřačky, aby vydržely nekouřit, a to nejen v období těhotenství, ale také po porodu. Ideální je nekouřit celý život. 4. POZNAMENAT – údaj o kouření do zdravotní dokumentace tak výrazně, aby lékař při každé návštěvě pacientky věděl, že se má zajímat o její kuřáctví. 5. PORADIT – nastávajícím matkám kuřačkám, aby přestaly kouřit. Kuřačky by měly být upozorněny na působení škodlivých látek, které mohou poškodit plod. 6. POMOCI – najít silnou motivaci (mimo jiné mateřství) pro zanechání kouření 7. POKRAČOVAT V POZOROVÁNÍ – chování matek během těhotenství a neustále je podporovat v nekuřáctví.

57

4.3. Poradny pro odvykání kouření Poradna pro odvykání kouření je určena pro ty kuřáky, kteří chtějí zanechat kouření, ale sami to nedokážou. Prioritou zde není zdravotní aspekt kouření, dotyčný se tu dozví o způsobech odvykání a dostane doporučení, jak by měl pokračovat. Kuřák také zjistí, jak překonávat problémy spojené s kouřením a jak vydržet nekouřit. Kuřáci neplatí za návštěvy v poradně, v některých však na začátku terapie skládají kauci, která je jim po ukončení léčby vrácena. Podmínkou vrácení peněz je to, zda dotyčný docházel pravidelně na domluvená setkání, a tím se aktivně podílel na léčbě (Lichtenbergová 2000). Poradny pro odvykání kouření jsou zaměřeny na dospělé kuřáky - s mladistvými větší zkušenosti zatím nejsou. Poradna by měla mít standardní vybavení a stejného terapeuta. K realizaci principů psychosociální léčby je dobré, aby místa k sezení byla uspořádána do kruhu. Pracovnící mohou nabízet letáky, brožury, které informují klienty o odvykání kouření a o preparátech užívaných k náhradní nikotinové terapii. V každé poradně má být vyhrazen prostor pro zakládání dokumentace, její součástí jsou smokerlyzer, osobní váha a popřípadě tonometr, pomocí něhož můžeme pozorovat změny hodnot krevního tlaku v závislosti na době abstinence od kouření. Do poradny pro odvykání kouření přicházejí klienti na kontrolu a také noví klienti. Z toho důvodu je nezbytné, aby poradci byli dva – pro obě skupiny. Své uplatnění zde najde i personál, který zajišťuje dokumentaci a pomocná vyšetření, mezi něž patří detekce CO ve vydechovaném vzduchu, zjištění hmotnosti klienta nebo změření krevního tlaku. Metodika odvykání kouření ve specializovaných poradnách je založena na kognitivně – behaviorální psychoterapii a na náhradní terapii nikotinem. V první fázi se učí klient vyplnit mezeru, která vznikla tím, že přestal kouřit. Soustředí se na překonávání psychosociální závislosti, a proto zmírňuje abstinenční příznaky náhradní terapií nikotinem. Nejdůležitějším faktorem pro zanechání kouření je motivace, poté si připravit náhradní činnosti, které nahradí kouření cigarety a stanovit si den D, od něhož se kuřák rozhodne zanechat kouření. Při všech kontrolách probíhá pohovor s klienty ve formě skupinové terapie (Lichtenbergová 2000). První poradna pro odvykání kouření byla zřízena v roce 1955 ve Švédsku a posléze v Anglii. V naší zemi existovaly v počátcích poradny pouze v Praze, Brně a Hradci Králové (Kozák 1993). V současné době je otevřeno na 70 poraden pro odvykání kouření. Mnoho poraden vzniklo při hygienických stanicích, ale mohou je vést také praktičtí lékaři nebo klinici, v zahraničí úspěšně intervenují zubní lékaři a lékárníci (Králíková 2000). Je zarážející, že v České republice pouze nízký počet kuřáků, kteří chtějí zanechat kouření, používá v současnosti farmakologickou terapii nebo navštěvuje odvykací centra či poradny. Lze to pokládat za nedůvěru kuřáků v efektivitu léčby (Králíková, Himmerová 2004). 58

Činnost v poradnách pro odvykání kouření rozdělujeme na 3 etapy (Kozák 1993):

1. Evaluace a analýza vztahů a postojů kuřáka k vlastnímu kouření 2. Abstinence v kouření s následnou kontrolou 3. Setrvání v nekuřáctví; metodika pomoci závisí na každém účastníkovi

Účast ve skupinových či individuálních sezeních (ze začátku trvající dvě hodiny) je požadována 1x do týdne nejméně po dobu 1 až 2 měsíců. Specialista v odvykání kouření má k dispozici filmy a videozáznamy s přednáškami odborníků v oblasti kouření. Na setkáních se účastníci dělí s ostatními o vlastní zkušenosti a o možnostech řešení situací, což navozuje diskusi. Osvědčil se také tzv. „buddy systém“- přizvání přítele či rodiny, kteří jsou pro kuřáka oporou při snaze zanechat kouření (Kozák 1993).

METODIKA ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ V PORADNÁCH (Kozák 1993):

1. S kuřákem se diskutuje o motivech, společně s odborníkem nachází ty nejvýznamnější a soustředí se na ně. Ten kuřák, který nemá dostatečný motiv nebo to nemyslí se zanecháním kouření vážně, by měl být vyloučen, respektive odročen. 2. Terapeut se zabývá vztahem kouření a zdraví, popisuje různá onemocnění, která jsou způsobena kouřením. Je zvýrazněna vyšší incidence malignit u dýchacích orgánů. 3. Kuřák dostává vysvětlení vzniku kuřáctví a vývoje závislosti 4. Každý zúčastněný provede analýzu důvodů pro zapálení cigarety. Cílem je uvědomění si toho, kdy je důvod ke kouření závažný a kdy se jedná o automatické kouření, které je postupně odstraňováno. 5. Zmíněným způsobem je možné dosáhnout redukce spotřeby cigaret na 10 cigaret denně. 6. Společně s terapeutem je stanoven den, kdy kuřák navždy přestane kouřit. Zúčastněný před tím však musí odstranit všechny sociální vazby na kouření, které měl, např. popelníky, zapalovač, cigarety doma.

59

Modelové poradenství praktického lékaře pro odvykání kouření sestává z následujících bodů (Raw 1999):
Ptát se na kouření při každé příležitosti
Doporučit všem kuřákům, aby přestali kouřit
Podporovat kuřáka v tom, aby přestal kouřit
Domluvit si další návštěvu Základní schéma lze rozšířit o další položky (Warren 2002):


Domluvit se na datu, kdy kuřák přestane kouřit
Prohlédnout záznamy o předchozích pokusech
Rozpoznat případné problémy a připravit se na ně
Získat podporu rodiny a přátel
Připravit se na náročné situace, především ve spojení s alkoholem
Zvážit aplikaci nikotinové substituce
Promyslet použití náhradní nikotinové terapie či léku Zybanu Různé metody, které pomáhají v odvykání kouření, mají různou účinnost (tab.5). Nejvýraznější je zde intenzivní podpora protikuřáckého zařízení s bupropionem (Zybanem) či nikotinovou substitucí.

Tab. 5. Účinek protikuřáckých intervencí po 6 měsících (Warren 2002):

INTERVENCE

MÍRA ÚČINKU

Protikuřácký leták

1%

Stručná rada praktického lékaře

2%

Intenzivní podpora (např. v rámci protikuřácké kliniky)

7%

Substituce nikotinu

5%

Intenzivní podpora protikuřáckého zařízení a navíc bupropion 300 mg/den nebo nikotinová substituce

60

13 – 19%

Specialista v odvykání kouření by měla být osoba vyškolená a placená za poskytování podpory a pomoci nad rámec krátké intervence. Tato činnost by neměla být bezplatná, protože pak ztrácí na své efektivitě. Důležité pro informování kuřáků o riziku kouření je vzdělávání. V mnoha zemích probíhají vzdělávací kampaně. Primárně preventivní přístup u mladých lidí by snížil výskyt nemocí za 30 – 50 let, zatímco odvykání kouření kuřáků zlepší zdraví populace už za 20 – 30 let (WHO 2002). Kromě podpory specialisty v poradnách jsou účinné ještě další 2 typy intervencí v rámci zdravotnického systému: krátké intervence zdravotníků a farmaceutická pomoc.V poradnách je intenzivnější podpora v zanechání kouření, měla by zahrnovat cvičení schopností přijímat konkrétní situace a sociální oporu. Vhodné je pět hodinových sezení během jednoho měsíce s následným sledováním. Podpora se týká také doporučení náhradní nikotinové terapie (WHO 2002). V poradnách by měli mít odborníci vytvořený postup, jak jednat s pacientem – také mladistvým. Měli by se řídit podle následujících instrukcí (Bencko 1998):
Pomozte pacientovi stanovit den D, jež si sám přesně zvolí (za 2 týdny po rozhovoru s lékařem)
Večer před stanoveným dnem D je užitečné nemít v blízkosti cigarety, zapalovač
Pacient by se měl připravit na překonávání situací, v nichž kouřil: vyhnout se jim (změnit rituál pití kávy s kouřením cigarety tak, že dotyčný nebude pít kávu) anebo si připravit činnosti, kterými lze nahradit kouření (např. sport)
Kouření v domácnosti a kouřící přátelé jsou rizikovým faktorem: pacient by se měl vyhnout společnosti kuřáků, požádat o to, aby se v jeho přítomnosti nekouřilo a aby mu přátelé nenabízeli cigarety
Pacient by měl změnit rutinu a zažitý životní styl, pít hodně tekutin a vyhýbat se alkoholu
Pacient by mě zvýšit tělesnou aktivitu
Nezbytná je také průběžná kontrola hmotnosti, vyměnit tučné pokrmy za ovoce a zeleninu
Pacient by měl mít nějakého blízkého člověka, který ho bude v nekuřáctví neustále podporovat a utvrzovat
Kuřák by měl mít na paměti situace, které jsou pro něho nebezpečné: spěch, stres, špatná nálada, kamarádi kuřáci, alkohol
Pacient by si měl zajistit podporu (rodiny, přátel, spolupracovníků) v rozhodnutí zanechat kouření 61


Pacient musí cítit zájem a snahu odborníka pomoci
Pacient by měl být veden k tomu, aby sám mluvil o odvykání: jaké má důvody k tomu, že chce přestat kouřit, jaké jsou obtíže při odvykání, jaké má obavy ve spojení s odvykáním kouření

Poradenství pro odvykání kouření je dlouhodobý proces, čím delší a intenzivnější, tím efektivnější. Výsledný efekt dosahovaný v poradnách pro odvykání kouření je rozdílný- podle Kozáka (1993) se pohybuje v průměru mezi 18 až 20 % dlouhodobé abstinence, Prochazka (2000) uvádí od 10 % do 30 %.

4.4. Behaviorální metody Metoda je založena na tom, že špatné chování je často naučené, získané od nějakého vzoru, a proto je možné se je odnaučit. Podle tohoto modelu se tedy např. mladí lidé mohou naučit kouřit a pít, aby se přiblížili svým kamarádům, kteří se takovým způsobem chovají. Největší výsledky má behaviorální terapie např. při léčení kouření, při nadměrném pití nebo při fobiích (Emmerová et al. 1997). Na stejném principu je přistupováno k učení „dobrého“ chování. Vysokoškolští studenti a sociologové provedli první behaviorální studie odvykání kouření. Prolíná se v nich většinou skupinové a individuální poradenství, hypnóza, medikace aj. Behaviorální metodiky jsou realizovány dvěma způsoby (Kozák 1993): a) Formou trestu b) Posilováním a podporou při sebekontrole – např. sebeřízení, kontrola stimulů Při prvním způsobu jsou používány averzívní metody, tedy nasycení kouřem, rychlé kouření, zadržování kouře aj. RYCHLÉ KOUŘENÍ Tento způsob byl poprvé aplikován v 60. letech, v roce 1964 a je založen na vhánění teplého vzduchu do obličeje kuřáka (Kozák 1993). Jedná se o metodu určenou pouze lidem se zdravým srdcem a není vhodná u jiných druhů závislosti. Principem je hluboké inhalování kouře kuřákem v rytmu po šesti sekundách bez odpočinku. Po vykouření jedné cigarety se hned zapaluje další a pokračuje se do té doby, než začne být kuřákovi nevolno. Tato metoda je poměrně efektivní (Nešpor 1994). Tento druh odvykání přináší 57 % abstinenci po 6 měsících a okolo 33% po dvou letech. Různé studie hovoří o 6 – 40 % jednoroční abstinenci. Nelze však opomenout ani tu skutečnost, že při této

62

metodě dochází k hypoxii, ke zvyšování srdeční frekvence, krevního tlaku a koncentrace karboxyhemoglobinu v krvi.

ŘETĚZOVÉ KOUŘENÍ Tento způsob odvykání kouření je typický kouřením cigaret nepřetržitě 20 hodin.

PRAVIDELNÉ AVERZÍVNÍ KOUŘENÍ Při tomto druhu odvykání jedinec kouří pravidelně v rytmu, a navíc si po celou dobu kouření uvědomuje negativní následky kouření a pocity, jako např. dráždění hrtanu a ústní sliznice. Při dodržení správného postupu je abstinence okolo 26 % (Kozák 1993).

CHUŤOVÉ NASYCENÍ Jedná se o inhalaci cigaretového kouře do ústní dutiny a jeho následné zadržení na 20 sekund, přičemž dotyčný jedinec dýchá nosem. Navíc se soustředí na stav dýchací soustavy. Posléze kouř vdechne a vydechne nosem. Stejným způsobem kouří do té doby, dokud se u něj nezačne projevovat nevolnost či zvracení. Výsledná efektivita je podobná jako u ostatních způsobů.

UTAJENÁ SENZITIZACE Je postavena na teorii představ o kouření a jeho vážných následcích na zdraví, díky nimž dojde k vyhýbání se kouření. Kuřák spojuje kouření s averzívními myšlenkami (Kozák 1993). Při šesti modelových scénách s trestem, šesti scénách s odměnou a třech s podporou se abstinence po šestiměsíčním šetření pohybuje okolo 22, 5 %.

TECHNIKY SEBEŘÍZENÍ A SEBEKONTROLY Vyžadují vedení terapeutem a skládají se ze tří druhů aktivit (Kozák 1993): o pozornost věnovanou samotnému kouření a zaznamenávání o ochotu a schopnost změnit prostředí, aby došlo k narušení vztahu ke kouření o poznání vlastních dovedností k přerušení dlouhodobého kuřáctví

SEBEKONTROLA Spočívá v pravidelném zapisování každé vykouřené cigarety, přičemž je důležité monitorovat také datum, čas a důvod pro zapálení cigarety. Přímo úměrně s uvědomováním si důvodu dochází ke snížení počtu vykouřených cigaret. Lze vyslovit závěr, že tento způsob léčby kuřáctví je v naší republice velmi využívaný a má dobré výsledky (Kozák 1993). Metoda 63

sebekontroly spojená s kontrolou stimulů byla úspěšná do té míry, že v době po 3 až 4 letech činí abstinence, objektivizovaná kontrolou CO, okolo 25 % (Kozák 1988).

METODA POKLESU NIKOTINU Tento způsob odvykání kouření je založen na snižování obsahu nikotinu v cigaretě. Počet cigaret zůstává zachován, abstinenční příznaky jsou kladně ovlivňovány. Důležitá je změna značky cigaret, vhodné je snižovat obsah nikotinu o 30, 60 a 90 % po dobu 21 dnů. Není ideální sice snižovat obsah nikotinu, ale stále kouřit. Podle studií byla abstinence po 1 ročním sledování od 7 do 46 % (Kozák 1993). S tímto principem pracuje dávkování přípravků náhradní nikotinové terapie.

METODA KONTROLY STIMULŮ Principem této metody je eliminace nežádoucího chování odbouráním situací, které dávají podnět k zapálení cigarety. Uváděná léčba podporuje snižování počtu vykouřených cigaret a využívá několika způsobů (Kozák 1993):
prodlužování intervalu mezi podněty
nepravidelné snižování – kuřák anylýzuje důvody pro zapálení cigarety a rozlišuje cigarety důležité od nepodstatných, které už nekouří
odstraňování diskriminačních podnětů ovlivňováním stavů, při nichž je kouření dovoleno – kuřák může kouřit pouze za určitých podmínek a na daném místě

METODA SYSTEMATICKÉ DESENZIBILIZACE A RELAXACE Opírá se o podporování odpovědí, jež jsou neslučitelné s kouřením. Počítá se s desenzibilizací hlavních podnětů vedoucích ke kouření, což vede ke snížení počtu vykouřených cigaret. Tato metoda byla však natolik neúspěšná, že se již nepraktikuje. Bohužel žádná ze zmiňovaných metod nemá dlouhotrvající uspokojivé výsledky. Kuřáci sice zanechají kouření, avšak bezprostředně po ukončení léčby. Po jednom roce činí celková abstinence maximálně 15 – 20 %. Je výhodné, když jsou metody kombinovány.

4.5. Medikamentózní léčba Rozlišujeme dva typy preparátů při odvykání kouření (Kozák 1993): a) látky, které mají přímo ovlivnit návyk b) látky, které snižují abstinenční příznaky

64

Prvním léčebným přípravkem užívaným u kuřáků se stal lobelin, jež byl testován již v roce 1900. V roce 1936 se objevily kapsle lobelinsulfátu s názvem Doresyem a s dalšími léky byly využity po dobu 10 dní v roce 1955 v poradně pro odvykání kouření ve Stockholmu. Zmíněný lobelinsulfát se sice používal ve formě tablet a žvýkaček, ale v 70. letech vznikly pochybnosti o jeho účinku, a proto se od jeho aplikace upustilo (Kozák 1993). Byl nabízen pod různými názvy, např. Bautron, Nicoban, Lobidan, Tabusin. Převládal názor, že má podobné farmakologické charakteristiky jako nikotin. Mezi jinými substitučními léky lze jmenovat citizin, který byl dříve v Polsku, Bulharsku, dnešním Německu a Rusku známý jako Tabex. Výsledky u něj se pohybovaly ve stejné rovině jako u zmíněného lobelinu Mezi preparáty, které ovlivňují abstinenční příznaky, bývají známé přípravky meprobamat a amfetamin, který je návykovou látkou ovlivňující ospalost (Kozák 1988). Medián úspěchu u lobelinu byl 17 %, u lobelinu s dalšími léky 22% a bez lobelinu 12, 5 % abstinence. Studie naznačují, že mecamylamin snižuje touhu po cigaretě u 13 ze 14 závislých kuřáků. Polovina léčených kuřáků zanechala kouření po 14 dnech. Z dalších přípravků by měl snižovat touhu po cigaretě propranolol. Při dvojím šetření však nebyl jeho možný účinek na zanechání kouření prokázán (Kozák 1993). Ze skupiny léků znepříjemňujících kouření, můžeme jmenovat AgNOз a hypermangan. Dráždí však ústní sliznici a způsobují pachuť. Rozšířili se pod obchodním názvem Nosmoke, Egazyl, Omazone aj. Jediným kauzálním prostředkem ke zvládnutí abstinenčních příznaků je samotný nikotin (Kozák 1988). Doporučuje se užívání nikotinových tablet každou hodinu k dosažení nejlepšího efektu, ale mohou být užity častěji nebo v jedné dávce dvě tablety. Doporučená denní dávka je 15 – 20 tablet pravidelně v průběhu dne (McEwen et al. 2006). V současné době je známý přípravek nortriptylin, který sice pomáhá kuřákům, ale není rutinně používán, protože nemá licenci. Zajímavý je přípravek s názvem varenicline – jedná se o částečného nikotinového agonistu, což znamená, že se váže a spouští acetylcholinové nikotinové receptory v mozku. Byl vynalezen z cytisinu, látky přírodně se vyskytující v rostlině „Citisus laborinum“. Byl shledán bezpečným a úspěšným v klinických studiích a je velmi pravděpodobné, že získá licenci v brzké době. Vedlejším účinkem je mírná nauzea, ale žádné vážnější vedlejší účinky nebyly doposud publikovány. Ukázalo se také, že nový přípravek methoxsalen vede k redukci kuřáctví a zvyšuje účinky NNT. Pracuje na základě snižování aktivity enzymu CYP2A6. Je pravděpodobné, že bude licencován pro odvykání kouření v příštích několika letech (McEwen et al. 2006). Bylo zjištěno, že glukózové tablety redukují chuť ke kouření, převážně u abstinujících kuřáků. Neexistuje však evidence o tom, 65

že přidávání těchto tablet zvyšuje dlouhotrvající úspěch v zanechání kouření (McRobbie et al. 2005). Léčba náhradní terapií nikotinem (NNT) je vhodná u všech kuřáků, kteří (Kozák 1993): •

jsou vysoce závislí na nikotinu

•

jsou motivováni k zanechání kouření

•

jsou ochotni spolupracovat s odborníkem

Studie ukazují, že NNT zdvojnásobuje úspěšné zanechání kouření a nabízí nikotin, který dostává organismus pomaleji, čímž se jedná o bezpečnější a méně návykový způsob (Kozák 1999). K dispozici jsou v České republice nikotinové žvýkačky, náplasti, tablety a nikotinové inhalátory. Všechny formy jsou volně prodejné v lékárnách, ale nehradí je žádná pojišťovna (Lichtenbergová 2000). Podávání nikotinu ve formě žvýkaček a náplastí je účinné, ale nezbytná je dlouhodobá léčba. Kuřák se musí naučit žít bez cigarety, aby se choval jako nekuřák. Po celou dobu jeho proměny dostává nikotin v jiné podobě. Mezi vedlejší účinky NNT patří nauzea, nevolnost, bolesti hlavy a vyrážka při užívání náplastí. Užívání NNT se dříve nedoporučovalo u těhotných a kojících žen, lidem, kteří nedlouho předtím prodělali infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, léčí se s hypertenzí, periferním cévním onemocněním nebo diabetem. Je důležité pacientům zdůraznit, že v době užívání jakékoliv formy NNT se nekouří cigarety (Kozák 1994).

ŽVÝKAČKA S NIKOTINEM Ferno, Lichtneckers a Lundgren navrhli preparát obsahující nikotin, který by nahrazoval kouření. Od tohoto okamžiku se datuje žvýkačka s názvem Nicorette, která viděla světlo světa poprvé v laboratořích Leo, Helsingborg, právě pod taktovkou zmíněného Ferna (Kozák 1993). Nikotin je tu vázán na pryskyřici polacrilex, z níž se žvýkáním uvolňuje a vstřebává se v zásaditém prostředí. Z toho důvodu nelze před žvýkáním ani při něm jíst ani pít. Žvýkačka je aktivní asi 30 minut (Lichtenbergová 2000). Většinou jsou nikotinové žvýkačky účinné při ovlivnění abstinenčních příznaků (Ferno et al. 1973). Uvolněný nikotin je závislý na kvalitě a způsobu žvýkání, vstřebá se přibližně polovina (Králíková, Kozák 1998). Možné vedlejší účinky mohou nastat v případě nesprávného používání (žvýkání). Jedná se např. o podráždění ústní sliznice, škytání, slinění. Nicorette se objevuje na trhu ve dvou koncentracích – se 2 a 4 mg nikotinu. Nikotin je resorbován žaludeční sliznicí, dostává se do portálního oběhu a v játrech je metabolizován na kotinin. Žvýkačka se používá 3 – 5 měsíců, ne déle než 6 měsíců. Léčba kouření žvýkačkou je účinná jen za předpokladu dlouhodobého vedení 66

terapeutem, jeho podporou a posilováním motivace (Kozák 1993). Dalším doporučením je zapisovat si počet denně spotřebovaných žvýkaček, kontrolovat svoji hmotnost, dodržovat dietní režim. Kuřák by měl sáhnout po žvýkačce vždy, když bude mít chuť na cigaretu. Většinou stačí 8 – 10 žvýkaček denně, ne však více než 15 žvýkaček (Kozák, Králíková 1993). Výhodou žvýkačky je kontrola dávky, rychlé vstřebání (Lichtenbergová 2000). Efektivnost nikotinové žvýkačky byla zjištěna v mnoha studiích. U silně závislých kuřáků je dlouhodobá abstinence při použití 2 mg dosaženo ve 22% a při léčbě 4 mg ve 42 % (Balfour et al. 1996). Dodržení dostatečného množství dávky (1 žvýkačka každé 1 – 2 hodiny celé tři měsíce) je nezbytné pro zdárné léčení (Králíková, Kozák 1998). Silní kuřáci by měli využít žvýkačku se 4 mg nikotinu (Kozák 1999).

NÁPLASTI Při této formě nikotin nelze dávkovat podle aktuální potřeby a nástup účinku je dlouhodobý. Výhodou je způsob aplikace a zajištění relativně stabilní hladiny nikotinu v krvi (Lichtenbergová 2000). Rozlišujeme náplasti se 24 hodinovým a se 16 hodinovým působením. Náplast se přilepí ráno na různá místa suché a neochlupené pokožky, na stejné místo však nejdříve za 4 dny. Podle průzkumů postačuje základní dávka u silnějších kuřáků minimálně na dobu osmi týdnů, ve většině případů 12 týdnů. Dlouhodobá efektivita léčby náplastmi byla dosažena u obou typů náplastí stejně: 18 %, resp. 19 % (Králíková, Kozák 1998). Výrobce doporučuje tříměsíční užívání, ale ukazuje se, že stačí 2 měsíce, protože delším užíváním nedochází k výrazně lepším výsledkům (Fiore et al. 1996).

NIKOTINOVÝ INHALÁTOR Je to plastová špička, do níž se vkládají náboje s nikotinem, který kuřák inhaluje. Jedna kapsle obsahuje 10 mg nikotinu (Lichtenbergová 2000). Nikotin se z ní uvolňuje několik hodin až dva dny (Králíková, Kozák 1998). Nikotin se nedostává do plic, ale jen do dutiny ústní a k hltanu (Kozák 1999).

NIKOTINOVÝ NOSNÍ SPREJ V České republice se neužívá. Jedná se o roztok nikotinu v lahvičce s dávkovačem. Je určený pro silně závislé kuřáky, avšak má tu nevýhodu, že dráždí nosní sliznici (Kozák 1999). Při jedné aplikaci uvolňuje 0,5 mg nikotinu. Nikotin aplikovaný tímto způsobem se dostává do 67

mozku téměř stejnou rychlostí jako při kouření cigarety. Využití nikotinu je asi 60 % (Králíková, Kozák 1998).

NIKOTINOVÁ VAKCÍNA Je to nejnovější způsob pomoci při odvykání kouření. Nikotin je příliš malý na to, aby byl rozpoznán imunitním systémem, ale pokud je přítomný ve vázané formě ve větší substanci, protilátky se mohou vázat na nikotin, z čehož vyplývá, že nikotin nemůže proniknout přes bariéru krev – mozek a nemá žádný efekt (McEwen et al. 2006).

BUPROPION Bupropion je prvním z léků, které pomáhají zanechat kouření, avšak neobsahuje nikotin. Může se užívat jen za intenzivní podpory a pomoci protikuřácké skupiny nebo terapeuta. Mezi časté vedlejší účinky patří nespavost a sucho v ústech. Neměl by být předepisován epileptikům, v těhotenství, při selhávání jater, při poruchách příjmu potravy, u osob, které zneužívají alkohol (Králíková 2004).

4.6. Alternativní metody 4.6.1. Hypnóza Pacient je uveden do stavu relaxace a v tomto stavu se prostřednictvím sugesce podporuje jeho rozhodnutí zanechat kouření, zdůrazňuje se mu škodlivost kouření a nabízí pomoc při změně dosavadního chování. K prodloužení účinku léčby se aplikuje posthypnotická sugesce (Emmerová et al. 1997). Existuje pět způsobů aplikace hypnózy (Kozák 1993): a) Přímý příkaz zanechat kouření daný kuřákovi b) Pracovat s kuřákem tak, že dojde k ovlivnění percepční závislosti na cigaretě c) Užití hypnoterapie jako součásti verbální psychoterapie d) Aplikace hypnoaverze, která kuřákovi pomáhá vytvořit si odpor vůči cigaretě, na níž je závislý e) Autohypnóza jako dodatečný podpůrný prostředek hypnózy

Hypnóza je aplikována individuálně i ve skupině. Terapeut pracuje se sugescí, sněním, relaxací a autohypnózou, jiný využívá podpory koncentrace, cvičení, psychoterapii. Výsledná abstinence je okolo 15 – 20 %, avšak výsledky nejsou objektivizované, údaje jsou zjišťované 68

telefonicky (Kozák 1988, 1993). Při individuální léčbě v jednom sezení se kuřák naučí sám sebe hypnotizovat a tuto techniku opakuje několikrát za den. Důležité je spojení hypnózy s upevňováním motivace nekouřit. Výsledkem je 25 – 45 % verbálně sdělená abstinence po 6 měsících sledování. Léčba zahrnující více sezení se provádí týdně po dobu 4 – 6 měsíců. Pacient kuřák si vyvolává představy zvracení při ochutnávání a šlukování tabákového kouře, a tím vůči němu vzniká averze. Dalším typem je sezení ve třech následujících dnech a další nehypnotické sezení za měsíc. Kuřákovi je nařízeno, že v budoucnosti už nebude mít touhu na cigaretu. Pacient musí mezi třetím a čtvrtým sezením denně telefonovat terapeutovi ohledně svého nekuřáctví. Neobjektivizovaná abstinence po půl roce byla okolo 57 % a po jednom roce 21 %. Skupinová léčba zahrnuje kombinaci skupinového poradenství a skupinové hypnózy. Po šestitýdenní léčbě se skupina setkává 1x měsíčně po dobu šesti měsíců. Výsledky jsou po deseti měsících 50 % oproti kontrolní skupině, kde byla 13 % abstinence. Výsledky jsou však neobjektivizované (Kozák 1988, 1993). Cílem hypnózy je zmírnění abstinenčních příznaků alespoň v prvních týdnech po zanechání kouření. Poradenství, zdůraznění způsobu účinku a smyslu léčby je důležité pro trvalejší úspěch. Léčba kouření pomocí hypnózy může být účinná při dodržení následujících podmínek (Kozák 1993): a) Hypnóze je věnováno několik hodin b) Mezi kuřákem a terapeutem by měl být silný vztah plný důvěry c) Nezbytná je dostatečná motivace, která bude neustále posilována

4.6.2. Akupunktura Akupunktura je stará čínská léčebná metoda. Výraz akupunktura je odvozen od latinského acus – jehla a punctura – bodnutí. Jedná se o vpichování jehel do kůže na určitých místech těla, jež se nazývají akupunkturní body. Jehly jsou používány od 2 do 30 minut. Mechanismus účinku není úplně vysvětlen. Podle našich vědomostí lze říci, že dráždění ovlivňuje vegetativní nervový systém nemocných orgánů. Ty mají dané akupunkturní body v kůži, jež jsou citlivé především na bolest (Adamová et al. 2002). Terapeuti si jsou jistí tím, že akupunktura je účinná při odstraňování návyku. Problémem se zabývá ve všech ohledech – hledá vlastní příčinu závislosti, zmírňuje abstinenční příznaky, eliminuje návyk a vrací opravdovou chuť do života. Terapeut se zaměří na body na pažích a nohách, které souvisejí s tenkým a tlustým střevem, srdcem a plícemi. Soustředí se také na body na uchu, které jsou spojeny s mozkem (Emmerová et al. 1997). 69

Existují různé metody léčby akupunkturou (Kozák 1993): a) Nazoakupunktura – zavedení jehel do určitých bodů na nose, u kuřáka je tím vyvolána nechuť ke kouření. b) Aurikulopunktura – věří se tomu, že reguluje neurovegetativní systém, uplatňuje se při ní jedno ucho, které je tzv. vedoucí. Tato metoda je bolestivá. Rozšířena je na Dálném východě. c) Elektroakupunktura – aplikace jehel na určité body boltce ucha, které je možné také elektricky dráždit

Jehla by se měla aplikovat na bod „ucho – O“, „plicní bod“ nebo na bod na zápěstí zvaný „tim mee“- sladká chuť, jež ovlivňuje chuť na cigaretu. Může pomoci v případě, že kuřák chce opravdu přestat kouřit (Emmerová et al. 1997). Výsledky jednoroční abstinence po léčbě prostřednictvím akupunktury jsou dle různých studií v rozmezí od 8 do 32 %, medián úspěchu je 30 %. Jen jedna studie však pracovala s ověřenými výsledky, ostatní se zakládaly na verbálních informacích. Akupunktura může ovlivňovat psychologické a sociální aspekty kouření (Kozák 1988). Nemáme však důkazy o tom, že by akupunktura měla výrazný vliv na abstinenční příznaky nebo na odvykání kouření. Lze usuzovat, že se jedná o efekt placeba, který pomáhá kuřákovi. Dle autora je tedy nezbytná velká motivace (Kozák 1993).

4.6.3. Jóga Jóga (ze starodávného sánskrtu, znamená „ spojení“) – v indickém náboženství je to obecné označení technik meditace a askeze. Klasická jóga od Pataňdžaliho je cestou k vysvobození a skládá se z osmi složek: mravné chování, pozice, dodržování předpisů, ovládání dechu, upevnění mysli, stažení smyslů, soustředění a pohřížení (Adamová et al. 2000). V Evropě se jóga rozšířila ve 20. století. Jógová centra v naší zemi vznikala už v 60. letech 20. století. Jóga se stává nástrojem při léčbě onemocnění a potíží, jejichž původcem je stres. Jóga utužuje tělesnou a duševní svěžest a pomáhá lidem, kteří trpí napětím. Rozlišujeme několik typů jógy (Emmerová 1997): a) Hathajóga b) Rádžajóga – jóga ovládnutí mysli c) Džňánajóga – jóga rozumového poznání d) Karmajóga – jóga činů v souladu s mravním řádem 70

e) Bhaktijóga - jóga nesobecké lásky a oddanosti Důležitou roli v józe hraje dýchání. Dech představuje životní sílu člověka – pránu. Dech odráží naše emoce, a proto má uvědomění si dýchání vliv na duševní a citovou harmonii. K osvojení základních druhů dechů: bráničního, hrudního a podklíčkového slouží jógové cviky (Emmerová 1997). Zejména brániční dýchání má relaxační účinky a může zmírnit příznaky podráždění a napětí, které jsou častou součástí abstinenčního spektra. Na hluboký nádech se má soustředit pozornost odvykajícího kuřáka, posílená vědomím, že vdechuje čistý vzduch bez toxických sloučenin cigaretového kouře.

71

5. PREVENCE KOUŘENÍ 5.1. Primárně preventivní programy v České republice Výchovné programy jsou zaměřené na (Kotulán, Hrubá 1993):
všeobecné rozšíření informací o škodlivosti kouření
celkovou změnu postojů společnosti ke kuřáctví – nemělo by být příliš tolerované, považované za symbol pohody, úspěchu, dospělosti, ale prezentováno jako hazard

Cílem programů je informovat a upevnit znalosti kuřáků o kouření a zdravotních následcích. Jsou většinou organizovány lékařskými společnostmi a mají kladný ohlas. Programy se skládají z přednášek odborníků, výchovných metod odvykání, z filmů a literatury ohledně kouření a poskytují přesné instrukce, jak přestat kouřit. Zúčastnění zde dostanou odpovědi na mnohé dotazy (Kozák 1993). Hlavními cílovými skupinami protikuřáckých kampaní by měly být ženy a děti, protože jsou nejvíce vnímavými osobami. Ženy jsou dárkyně nového života a svým kuřáctvím ovlivňují zdravý vývoj dítěte. U mládeže je rizikovým faktorem věk, protože kuřáctví v nižším věku zvyšuje zdravotní rizika (Kotulán, Hrubá 1993). Nejznámější ve světě je tzv. „Pětidenní plán“, spočívající v intenzivní výchově po dobu 5 dní, kdy se klade důraz na důsledky kouření, výhody nekuřáctví, fyzickou kondici, abstinenci alkoholu, kávy. Celodenní přednášky jsou obohaceny záznamy s ukázkami nádorových onemocnění, amputací končetin. Následuje asi 1 měsíc trvající kontakt s vychovateli. Krátkodobé týdenní výsledky vypovídají až o 80 % abstinenci, ale po roce se snižují na 15 – 20 % (Kozák 1988). V České republice se prosazují programy, mezi nimiž můžeme jmenovat, kromě již zmíněného projektu „Naše třída nekouří“, také „Kouření a já“ určené pro žáky 2. stupně základních škol, „Normální je nekouřit“ pro žáky 1. stupně základních škol, „ Nechceme kouřit ani pasivně“.

PRENATÁLNÍ OBDOBÍ Paradox, který vyvstává při zařazení této cílové skupiny do primárně preventivních programů pro děti, je jen zdánlivý. Nikotin hraje významnou roli také v prenatálním období. V období těhotenství by pro každou ženu měl být motivací zdravý vývoj jejího dítěte. Každá žena by měla brát na vědomí závažnost svého rozhodnutí a skutečnost, že rozhoduje o zdárném vývoji

72

dítěte a o jeho budoucím zdraví. Vhodná je intervence ze strany lékaře v prenatální poradně, pokračuje v porodnici a pak by měla navazovat intervence dětského lékaře (programy „Zdravé těhotenství – zdravé dítě“ a „Normální je kojit a nekouřit“(Hrubá 2001). V ČR se zatím program organizuje jen v některých porodnicích, a to prostřednictvím pohovoru s matkami. V kontrolované studii se sledovala účinnost programu srovnáním s kontrolním souborem. Zhodnocení dílčí etapy přineslo dobré výsledky: 80 % matek si rozhovor pamatují i po 6 měsících po porodu a ke kuřáckému chování se vrací polovina ve srovnání s kontrolním souborem. Obdobné projekty jsou stále častější i v zahraničí (Hrubá, Kachlík 1998).

KOJENECKÝ A BATOLECÍ VĚK Z epidemiologických studií je známo, že kuřačky kojí své děti kratší dobu. Lze vyslovit hypotézu, že kuřačky mají menší odhodlání kojit, pravděpodobně proto, že jsou si vědomy škodlivých účinků cigaretového kouře na dítě (Hrubá, Kachlík, Klimová 1999). Program „Normální je kojit a nekouřit“ zahrnuje (Hrubá, Kachlík 1998): •

Zájem lékaře ohledně kuřáctví

•

Pochvalu ženy, která nekouří

•

Úsilí o to, aby ženy, které přestaly kouřit, opět nezačaly kouřit

•

Radu

•

Nabídnutí brožur

V tomto období mají v ochraně dětí před pasivním kouřením důležitou roli také lékaři. Každý pediatr by měl postupovat podle následujících kroků (Etzel 1997): 1. Když léčí dítě s respiračním onemocněním, měl by se informovat, zda žije v nekuřáckém prostředí 2. Informovat rodiče o rizicích pasivního kouření během návštěvy v ordinaci 3. Aktivně povzbudit rodiče k tomu, aby zanechali kouření v prostředí, kde se pohybuje jejich dítě. 4. Trvat na dodržování zákazu kuřáctví v čekárně své ordinace a sám tato pravidla naplňovat.

73

PŘEDŠKOLNÍ VĚK Kouření rodičů má na děti velký vliv nejen v oblasti poškození somatického zdraví, ale i v oblasti sociální. Děti kouřících rodičů se totiž ztotožňují s tím, že kouření je normální součást lidského života. Rodiče jsou pro ně modelem chování, ať už pozitivním či negativním. Zdá se, že postoje ke kouření se tvoří právě v tomto věkovém období. Program určený pro mateřské školy s názvem „Nechceme kouřit ani pasivně“ přináší dětem informace o škodlivosti kouření prostřednictvím pohádek zinscenovaných známými interprety, omalovánek, scének s maňásky. Osloveni jsou i rodiče: děti pro ně připravují scénky o tzv. „zlé Cigaretě“. Odborníci jim mimo jiné nabízejí poradenství při odvykání kouření. Výsledky pilotních studií svědčí o dobrém přijetí projektu učitelkami mateřské školky i dětmi. Kouřící rodiče byli překvapeni výskytem kotininu v moči svých dětí, který objektivně dokazoval jejich expozici zakouřenému prostředí. Účinkem projektu se v prvním roce zredukoval počet dětí exponovaných doma cigaretovému kouři, avšak rodiče dětí nepřestávají zcela kouřit (Černohousová, Nová 2000).

ŠKOLNÍ VĚK V období mladšího školního věku se vyskytují první pokusy aktivního kuřáctví a experimentování s cigaretou. Nejrizikovější je nízký věk kuřáků společně s rychlým osvojením kuřáckého návyku, vznik závislosti (fyzické a psychické). Podle předběžných výsledků šetření, shodného se studií zahrnující 10 000 dětí, žije asi 60 % dětí v rodinách kuřáckých (jeden či oba rodiče). Program „Normální je nekouřit“ je primárně preventivní program určený dětem mladšího školního věku, konkrétně v 1. – 3. třídách. Mezi cíle programu patří (Žaloudíková, Hrubá 2005):
Vést ke zdravému způsobu života
Učit odpovědnému přístupu ke zdraví (co je zdravé a nezdravé v běžném životě)
Zmenšit počet dětí vystavených pasivnímu kouření (spolupráce s rodiči)
Předat dětem poznatky ohledně ochrany zdraví (škodlivost kouření) Učitel má k dispozici manuál s instrukcemi a videokazetu. Pracuje s plyšovou hračkou veverky Věrky, jejímž protipólem je cigareta Retka. Projekt je rozdělen do pěti lekcí v každém postupném ročníku, jež mohou být vhodně použity ve výuce prvouky. Učitelé mají k dispozici pracovní listy, motivační příběhy, dopisy pro rodiče a odborné texty pro samotné učitele. Účinnost programu lze evaluovat řízeným 74

rozhovorem. Obsahuje teoretickou část (dotazy) a praktickou (grafická část – děti označují, co je a není zdravé z nabídnutých možností). Program, určený pro tuto věkovou skupinu je ojedinělý nejen u nás, ale i ve světové odborné literatuře. Proto se s napětím očekávají jeho výsledky. Předpokládá se, že dlouhodobá efektivita se dostaví až ve vyšším věku dětí v období experimentování s cigaretou (Žaloudíková, Hrubá 2005). Program „Kouření a já“ se specializuje na děti ve věku od 11 do 15 let a je založen na aktivním přístupu dětí k problematice kouření (Hrubá 2001). Mezi jeho hlavní cíle patří (Hrubá 1999): a) Zlepšit znalosti dětí o zdravotních následcích kouření, zejména akutních b) Vést k nekuřáckým postojům a životnímu stylu c) Naučit děti, jak správně a efektivně odmítat nabízenou cigaretu d) Působit v procesu rozhodování e) Ovlivnit chování

Program se skládá z 24 lekcí, které jsou rozděleny do 4 ročníků. Efektivita programu je zjišťována pomocí anonymních dotazníků. Program byl nejprve ověřen v pilotní studii zahrnující 10 škol s 500 žáky, posléze ve studii u 5 000 dětí na 93 základních školách v České republice. Prevalence pravidelných kuřáků byla před zahájením projektu podobná v obou skupinách (okolo 3 %). Během čtyřletého období došlo ke zvýšení prevalence kuřáctví v kohortě s projektem o 11,3 % a v kontrolní kohortě o 15,7 %. Rozdíl je statisticky významný. Z výsledků studie vyplynulo, že kuřácké chování je spojeno s dalšími typy rizikového chování (konzumace alkoholu, drog, předčasná sexuální aktivita). Počátky kuřáctví ovlivňuje příklad kouřících rodičů, sourozenců a kamarádů. Děti z kuřáckých rodin měly častěji kouřící kamarády. Program byl později předán do dalších 1000 základních škol, učitelé pověřeni jeho vedením byli proškoleni. Významnou formální charakteristikou je to, že je to tzv. peer – program a že využívá k aktivní práci dětí metody brainstormingu. Tyto okolnosti jsou důležitou prevencí negativistického přístupu pubescentů k názorům dospělých (Hrubá 1998, 1999).

75

5.2. Příklady zahraničních celospolečenských programů nekouření pro děti a mládež 1. „The Stanford Youth Study“ - intervenční skupina se skládala z 353 žáků a kontrolní skupina z 217 školáků 7. tříd ve věku 12 let. Sledováním byli pověřeni starší vyškolení žáci. Po roce, v 8. třídě, kouřilo v intervenční skupině 7 % a v kontrolní skupině 18% žáků. Za 33 měsíců od začátku projektu kouřilo 5 % a 15% žáků ve zmíněných skupinách (McAlister et al. 1979).

2. „The Northern Karelia Youth Project“, v němž byli zainteresováni žáci s průměrným věkem 13 let. Intervenční skupina sestávala ze dvou městských a dvou zemědělských skupin, kontrolní se týkala dvou skupin z oblasti srovnatelné se Severní Karélií. V tomto projektu vedli protikuřáckou výchovu starší žáci. Výsledkem programu bylo, že v inter venční skupině bylo 21 % kuřáků a v kontrolní skupině 39 % kuřáků (Vartiainen et al. 1983).

3. Studie v rámci „Waterloo Program, Ontario, Canada“ se týkala 22 škol a nabídla žákům 6. tříd sociálně – psychologickou intervenci, již poskytovali starší žáci. Studie pokračovala také v 7. a 8. třídě (Flay et al. 1984).

4. „The Minnesota Heart Health Program“- studie vznikla z iniciativy psychologů, kteří usilovali změnit postoje společnosti k rizikovým faktorům podmiňujícím zdravotní stav. Zahrnovala každoroční intervenci po dobu tří let s výchovným program pro žáky ve školách v Mankatu a v Minnesotě (Blackburn et al. 1983). Minnesotský program „Smoking and Me“ inspiroval české autory programu „Kouření a já“.

5.3. Projekt „Smokefree Class Competition“ 5.3.1. Obsah programu Program Smokefree Class Competition je preventivní projekt zaměřený proti kouření, situovaný do školního prostředí a organizovaný ve spolupráci s ENYPAT. Hlavním záměrem je oddálení začátku kouření a prevence mezi žáky, kteří nekouří a zanechání kouření u těch, kteří již experimentovali s kouřením (Savolainen 1998). Dalším záměrem je denormalizovat kouření a ustanovit nekuřáctví jako normu chování u žáků (Savolainen, Vartiainen 2003).

76

Cílovou skupinou jsou žáci ve věku 12 – 14 let vzhledem k tomu, že výzkum opakovaně prokázal fakt, že v tomto věku žáci nejčastěji začínají experimentovat s cigaretami (Savolainen 1998). Podstata programu „Smokefree Class Competition“ je odlišná od ostatních přístupů, neboť místo používání zastrašovacích strategií, jež mají zabránit žákům kouřit, je očekávané nekuřácké chování podpořeno: děti jsou odměňovány v případě, že vydrží nekouřit. Ze studií je známo, že pozitivní povzbuzování posiluje pravděpodobnost vzniku očekávaného chování. Tímto způsobem se nekuřáctví stává populárním a užitečným návykem. Společenské normy uvnitř skupin, kde se projevuje tlak vrstevníků, jsou ovlivněny takovou měrou, že nekuřáctví se ve třídě stává běžnější a populárnější ve srovnání s kouřením (Savolainen 1998). Podstata programu je založena na vlivu vrstevníků, zvláštnostech vývojového období a na modelech vzniku závislosti.

5.3.2. Vznik projektu Idea pro vznik programu se zrodila ve Finsku, kde byla realizována poprvé na přelomu roku 1989/1990. Ve školním roce 1997/1998 se zapojilo 7 dalších zemí s počtem 3 819 tříd a 100 000 žáků. Kromě Finska se konkrétně jednalo o Dánsko, Francii, Německo, Itálii, Španělsko a Spojené království. Ve školním roce 1998/1999 přidalo účast Rakousko, Belgie, Řecko a Nizozemí (Hanewinkel, Wiborg 1998). Od té doby se zvyšuje počet zemí, které se chtějí podílet na projektu. Ve školním roce 2002/2003 to bylo již 15 zemí v celé Evropě s počtem 21 000 tříd a 550 000 žáků. Ve školním roce 2003/2004 se projektu zúčastnilo 16 evropských zemí a Spojené arabské emiráty, což ukazuje, že soutěž je velmi dobře přijatelná a realizovatelná ve velkém počtu nejen v evropských zemích, ale také na celém světě (Savolainen, Vartiainen 2003). Ve školním roce 2004/2005 třída z Rumunska vyhrála výlet do Itálie. Ve školním roce 2005/ 2006 navštívila vítězná třída Portugalsko. V červnu 2005 měli koordinátoři projektu „Smoke Free Class Competition“ mezinárodní setkání v Lisabonu (Vartiainen 2005). Ve Francii je koordinátorkou programu Sylvia Touraine a výměna informací a zkušeností mezi žáky jiných zemí navzájem zajišťuje internetová adresa www. classesnonfumeurs.org. Ve školním roce 2003/2004 se do soutěže „Smokefree Class Competition“ v 15 evropských zemích zapojilo 8 078 škol, 26 530 tříd, z nichž soutěž dokončilo 17 676 tříd, což je cca 66,6 %. K zemím s největší účastí v soutěži se řadí Německo, Francie, Finsko, Švédsko, Nizozemí, Belgie. Nejvyšší procento úspěšnosti (více než 80 %) mělo Rakousko, Řecko, Itálie, Portugalsko – tedy země s menším počtem zúčastněných tříd (Pätoprstá, Šťastný 2005).

77

Mezinárodní soutěž „Smokefree Class Competition“ začínala na evropské úrovni v rámci programu „Europe Against Cancer“ v sedmi zemích a byla realizována s neustále se zvyšujícím počtem zemí a s velkým úspěchem. Průběžné a závěrečné hodnotící studie ukázaly, že způsob a postup soutěže je atraktivní pro učitele i žáky a efektivní v prevenci či oddálení počátků kouření. Je nezbytné, aby byl program rozšířen do povědomí veřejnosti jako mezinárodní projekt. Podle autorů by mělo být úkolem každoročně inovovat tento Evropský preventivní protikuřácký program a rozšiřovat jej do dalších zemí v rámci Evropské unie a byly osloveny nově přijaté země, které se zavázaly (Savolainen, Vartiainen 2003):
Soustředit se na vzdělávání ke zdraví, především na primární prevenci kouření včetně informací o pasivním kouření a o odvykání kouření
Úplně ovlivňovat školní politiku, taktiku související s kouřením
Vědecky a systematicky monitorovat projekt
Rozvíjet nové prvky týkající se pasivního kouření a odvykání kouření
Vybudovat a posílit kontakty mezi zúčastněnými evropskými organizacemi k rozvoji solidarity a soudržnosti

5.3.3. Pravidla soutěže Základní pravidla soutěže jsou pro všechny zúčastněné země totožná : 1) Třídy se rozhodnou být nekuřáckými po dobu šesti měsíců 2) Žáci podepisují třídní smlouvu a individuální kontrakt slibující nekuřáctví během soutěže. 3) Zodpovědnost za kontrolu kuřáctví závisí převážně na samotných žácích. Žáci monitorují kuřácký status a referují učiteli o tom, zda kouřili či ne. 4) Třídy, které se vyhnou kouření po stanovenou dobu, jsou odměněny. Třídy mohou vyhrát na národní i evropské úrovni různé atraktivní ceny. 5) Celostátní ocenění se liší dle participujících zemí. Hlavní mezinárodní cenou je výlet třídy do jedné ze spolupracujících zemí.

Národní programy pak mohou mít určitá specifika. Soutěž se částečně přizpůsobuje potřebám, zvykům a okolnostem každé země. V Dánsku, Itálii, Španělsku a Finsku byly třídy ze soutěže vyřazeny, pokud žák či žáci kouřili pravidelně. Ve Francii byly třídy, v nichž nikdo nekouřil, odměněny hlavní národní cenou, třídy, v nichž kouřilo 1 – 5 žáků, byly oceněny druhou národní cenou. Třída, ve které kouřilo více než pět žáků pravidelně, byla vyřazena.

78

Ve Spojeném království byly třídy odměněny v závislosti na čase, kdy byly nekuřácké. V Německu byly třídy vyřazeny ze soutěže, pokud více než 10 % žáků ve třídě kouřilo pravidelně. Vítězným třídám bylo rozdáno 74 peněžitých cen v hodnotě 25 000 amerických dolarů. Peníze byly využity pro aktivity daných tříd (Hanewinkel, Wiborg 1998). V Dánsku musely všechny zúčastněné třídy provést aktivitu zaměřenou na prevenci drog. Ve Španělsku proběhla speciální soutěž, v níž byl nejlepší slogan soutěže „Smoke- free Class Competition“ oceněn další cenou (Savolainen 1998). Ve Walesu udělaly tisíce dětí nekuřácký pakt. Cílem soutěže bylo podpořit 11leté – 13 leté žáky, aby neexperimentovali s kouřením a prosazovat diskusi ve prospěch nekuřáctví. Po třech, čtyřech a pěti měsících soutěže vstupují třídy do loterie, v níž mohou vyhrát množství cen (Blake, Mail 2005). Ceny se liší podle země, v níž soutěž probíhá. V tabulce 6 jsou k dispozici srovnání počtu zúčastněných tříd v jednotlivých zemích.

Tab. 6. Pokroky soutěže Smokefree Class Competition od roku 1997 do roku 2002 v zúčastněných zemích (Wiborg, Hanewinkel 2003)

5.3.4. Efektivita projektu v zahraničí 5.3.4.1. Finsko Myšlenka uskutečnit program vznikla ve Finsku, kde byl realizován poprvé na přelomu roku 1989/1990 (Hanewinkel, Wiborg 1998). Na evaluaci efektivity soutěže se zaměřují studie finských odborníků. První studie se soustředila na finskou experimentální a kontrolní skupinu s opakovaným měřením ve školním 79

roce 1991/1992 (Vartiainen et al. 1996). Z celkového počtu 1219 osmých tříd (23 012 žáků), které se účastnily soutěže, bylo 65 tříd namátkově vybráno pro studii hodnotící účinnost programu. Kontrolní skupina byla náhodně zvolena ze tříd, které se nezapojily do soutěže. Žáci v těchto třídách vyplnili formulář před začátkem soutěže (na podzim roku 1991), za 1 měsíc (na jaře roku 1992) a za 1 rok po skončení soutěže (na jaře roku 1993). Dotazníky byly anonymní – žáci je dali do obálek, které pak byly poslány do National Public Health Institute. Z vybraných tříd jich méně než polovina (28) dokončila celou plánovanou dobu soutěže, naopak 37 tříd bylo vyřazeno pro nedodržení stanovených pravidel a podmínek. Analýza srovnávala kuřáctví v úspěšných i neúspěšných soutěžících školách a ve školách kontrolních. Kouření bylo posuzováno otázkou: Kouříš v současné době ? s nabídkou výběru odpovědí: a) Vůbec ne, b) Méně než 1x za měsíc, c) 1-2x za měsíc, d) 1-2x za týden, e) Denně. Kuřáctví bylo nižší v těch třídách, které se účastnily soutěže. Patrný rozdíl v počtu kuřáků souvisel s účastí a neúčastí na projektu. Denní kuřáctví se zvýšilo od pre-testu do 1 měsíce post – testu ve všech skupinách: zvýšilo se o 2,3 % mezi těmi žáky, kteří se účastnili projektu, o 3,9 % ve skupině, která byla vyřazena ze soutěže a o 5,1 % v kontrolní skupině. Podle výsledků pouze třetina tříd byla schopna zůstat nekuřácká po celou dobu soutěže. Nejvýznamnějším prediktorem vyřazení byla vysoká míra kuřáctví na začátku soutěže. Z toho důvodu autoři usoudili, že program není úspěšný ve třídách, kde je kuřáctví běžné před začátkem soutěže. V následujícím období byla proto soutěž rozšířena na 7. ročníky, v nichž je pravidelné kuřáctví méně běžné než v osmých ročnících. Ve skupinách starších žáků nelze hovořit o soupeření mezi třídami, jedná se spíše o bázi individuální či mezi skupinami.Vzhledem k tomu, že ve Finsku není výchova k nekouření pojímána jako samostatný předmět či obor, ale je spojena mezioborově s jinými předměty, bylo snadné projekt organizovat na bázi škol a učitelů. Soutěž byla podle autorů průkopnická ve dvou směrech (Vartiainen 1996): a) Třídy aktivně kontrolovaly její průběh b) Podařilo se vytvořit neustálou diskusi o kuřáctví mezi žáky Z hlediska podpory zdraví se mohou tyto aspekty ukázat jako cenné principy pro rozhodnutí nezačít kouřit. Výsledky výzkumu odrážejí vysokou míru upřímnosti, čestnosti a sebekontroly mezi žáky. Posun soutěže do 7. tříd měl příznivé výsledky:  Počet kuřáků zůstával nižší i v osmých třídách, které se zúčastnily soutěže  Příznivé trendy nižšího počtu kouřících dětí v soutěžících skupinách přetrvávaly ve srovnání s kontrolní skupinou i v 9. třídách

80

Program je snadno použitelný v různých předmětech, usiluje o to, aby bylo nekouření normálním chováním pro žáky. Nevýhodou jsou někdy představy, které není možné realizovat a negativní peer tlak – bylo doporučeno eliminovat tento tlak. Ze závěru studií vyplývá, že nebyly patrné rozdíly mezi zúčastněnými a nezúčastněnými třídami. V současnosti nastaly velké změny. Jsou osloveny všechny školy – každý rok okol 40 000 žáků. Nové je také hodnocení celé školy, ne pouze třídy. Rodiče zúčastněných žáků mohou získat bližší informace na webových stránkách.

5.3.4.2. Německo Studie, které proběhly v Německu, upozorňují na fakt, že podíl mladých kuřáků ve věku od 12 do 15 let se od roku 1989 do roku 2001 zdvojnásobil. Podle údajů z roku 2002 se zvýšilo procento mladistvých kuřáků z 9 % na 18 % u chlapců a z 10 % na 21 % u dívek. V Německu je známá soutěž pod názvem „Be Smart – Don´t Start“. Ve školním roce 2001/2002 se jí zúčastnilo 131 tříd s 2 142 žáky základních škol ve věku od 12 do 15 let, dalších 56 bylo kontrolou. Podobně jako ve Finsku, i v Německu byly výsledky hodnoceny podle kuřáckého chování před začátkem soutěže, jeden měsíc po soutěži a jeden rok po začátku soutěže (Hanewinkel, Wiborg 2003). Školám, které se chtěly do soutěže zapojit, byly poslány informační letáky. Když více než 90 % žáků ve třídě souhlasilo s účastí v soutěži, byla třída zaregistrována. Podle anamnestických výpovědí o kouření v posledním měsíci a týdnu, bylo kuřáctví na konci projektu významně nižší u intervenční skupiny než v kontrolní skupině. K dispozici zde měli materiály pro třídu, brožury pro učitele, pouze informace o odvykání kouření. Absolvovali diskuse ve třídě, kvízy, workshopy, výtvarné soutěže. Každý měsíc vyplňovali karty, díky nimž byla umožněna zpětná vazba, mají školní noviny, kalendáře o dalším kole soutěže. Rozlišují ceny malé (pro všechny úspěšné zúčastněné) a regionální. Probíhá zde nový ročník – randomizovaný výběr škol (100). Program zahrnoval následující koncepci (Wiborg, Hanewinkel 2002): a) Zprostředkování informací ohledně kouření b) Afektivní výchovu c) Upevňování protikuřáckých postojů d) Trénink ke správnému životnímu stylu e) Alternativy konzumu, spotřeby cigaret, alkoholu aj. f) Celková podpora zdraví

81

Během soutěže negativní následky kouření nevysvětloval učitel, ale sami žáci mezi sebou v diskusi o kouření a nekouření. Žáci ze soutěžících tříd se písemně zavázali k tomu, že po celou dobu soutěže, tedy šest měsíců, nebudou kouřit. Za nekuřáckou třídu byla považována ta, v níž nekouřilo více než 10 % žáků. Žáci ve třídách monitorovali své kuřácké chování a pravidelně je zveřejňovali. Během soutěže se počet kuřáků v soutěžící skupině snížil o 0,2 %, naopak v kontrolní skupině zvýšil o 7,5 %. V dalším měření v odstupu roku se zvýšila prevalence kuřáků v obou skupinách, v intervenované skupině významně méně (OR = 1,45) než v kontrolní skupině (OR = 1,98). Projekt byl hodnocen jako úspěšný (Wiborg, Hanewinkel 2002). V Německu funguje pro výměnu zkušeností mezi žáky z dalších zemí internetová adresa http://www. besmart.info.

Obr. 5. Slogan německých škol vytvořený v rámci projektu „Smokefree Class Competition“

82

5.3.4.3. Norsko BE smoke FREE – to je heslo norského preventivního protikuřáckého programu pořádaného na školách. První uskutečněná pilotní studie pořádaná Norwegian Cancer Society od roku 1994 do roku 1997 byla výsledkem spolupráce mezi Norwegian Council on Tobacco and Health, Norwegian Cancer Society a Norwegian Health Association. Ověřený projekt byl v roce 1997 nabízen všem základním školám po celém Norsku. Podle vyhodnocení průběhu soutěže z roku 2000 byl počet kouřících dětí významně nižší ve třídách účastnících se soutěže po skončení soutěžní doby. V roce 2001 se programu účastnilo okolo 54 % Norů ve věku od 13 do 15 let. Hlavním motivem programu je ukázat mladým lidem hlavní rozpor týkající se kouření: mládež, která chce demonstrovat samostatnost oproti výběru života v otroctví kuřáckého návyku. Prostřednictvím projektu se žáci učí porozumět tomu, že si mohou zvolit své vlastní chování a že mohou příznivě ovlivnit chování ostatních. Jsou vedeni k tomu, aby si uvědomovali možnost volby, vlastního rozhodnutí a aby odolávali a vzepřeli se manipulaci kouřících přátel, reklamy a hromadných sdělovacích prostředků. Diskutují o alternativních metodách pro dosažení přání obvyklých v tomto věku, jako např. zůstat štíhlým, cítit se bezpečněji, jistěji a být uznáván i bez cigaret. Cílem je, aby mladí lidé shledali tabák jako zbytečný a neužitečný, nezačali nebo přestali kouřit. Třídní učitelé, kteří program vedou, jsou proškoleni v efektivní práci s materiálem programu a při vyučování mají ideální pozici k jeho prosazení, protože dobře znají své žáky, mohou přizpůsobit program potřebám každé zúčastněné třídy. Pro učitele jsou připraveny různé kurzy, jeden kurz pro každý stupeň. V projektu jsou zohledněny různé metody, aby vyhověly běžným dětem, rizikovým skupinám a žákům, kteří již experimentovali s kouřením. Nejnovější obecný učební plán klade důraz na speciální náměty a projektové metody, a proto může být projekt plynule začleněný do učebních osnov. Každý rok učitelé obdrží plán programu, který zahrnuje pět až sedm lekcí. Jejich počet se jeví jako důležitý, efektivita úměrně roste se stupňujícím se počtem lekcí. Rodiče jsou významnou součástí programu. Protože rodiče mají velký vliv na své děti, součástí projektu je nekuřácký kontrakt: rodičů a dětí. Zkušenosti s jinými programy zaměřenými na změnu životního stylu vypovídají o tom, že doplňující prvky mohou zvýšit efektivitu programu. BE smoke FREE využívá hromadné sdělovací prostředky, články, místní organizace a jiné způsoby propagace ke zvýšení účinnosti projektu. Partnerské organizace zajišťují postery, spoty v rádiu, pohlednice, video a

83

webové stránky k rozšíření sdělení. Všechny materiály jsou pro zúčastněné školy zdarma (Norwegian Council on Cardiovascular Diseases 2001).

5.3.4.4. Francie Mezi aktivity French Federation of Cardiology patří kampaň „Kouření - ne děkuji.“ Soutěž je spojená s výzkumem kuřáckého chování a motivace. Žáci, kteří chtějí vstoupit do soutěže, nejprve vyplní dotazník, kterým se zjistí, zda kouří a jsou vybídnuti, aby se zamýšleli nad tím, proč kouří či nekouří. Pokud vyplní dotazník třída nebo skupina nejméně deseti dětí, je možné podat soutěžní přihlášku. Žáci napíšou scénář pro krátký protikuřácký inzerát, pak vytvoří příběh podle svého scénáře. Hlavním motivem je sdílet přesvědčení, že lidé by si nikdy neměli vzít první cigaretu a předat tento vzkaz vrstevníkům. Mladí lidé pak sami rozhodnou o tom, kterých pět příběhů z celostátního kola je nejvíce účinných. Vítězné příběhy jsou ztvárněny profesionálním filmařem jako krátké animované filmy. Soutěž vyvrcholí vždy na konci března banketem, kde je ukázáno zmíněných pět kreslených filmů a z nich je vybrán jeden jako nejlepší pro daný rok. Vítězný snímek je uveden do televize a kin po celé Francii. Doplňující kampaň se zaměřuje také na mladší děti ve věku od 8 do 12 let a nazývá se „Kouření je špatné pro vaše srdce“. Při hodnocení v roce 2001 byly třídy, v nichž nikdo nekouřil po dobu 6 měsíců, odměněny hlavní národní cenou (French Federation of Cardiology, 2001). Informace o konání projektu byly poslány i francouzským školám, které jsou v zahraničí, což bylo 1717 tříd – 64 % ze všech zaregistrovaných. Koordinátorem je buď učitel nebo sestra. Kritériem je 10 % kuřáctví ve třídě. Žáci si vyměňují prostřednictvím e- mailu zkušenosti a informace s mnoha třídami v Evropě (16 ze Slovenska). Kromě větších cen jsou pro žáky odměnou trička a malé ceny asi pro 100 tříd. Pro zjištění efektivity soutěže mělo být vybráno 100 kontrolních tříd a 100 intervenčních tříd s žáky ve věku 12 let. Tento záměr se však nepodařil. Jaká bude situace s pokračováním v projektu, není jasné, protože nebyl podpořen Ministerstvem zdravotnictví.

5.3.4.5. Švýcarsko Ve Švýcarsku byla výzva být nekuřáckou třídou po dobu šesti měsíců vydána poprvé v roce 2001 a soutěže se zúčastnilo přes 40 tisíc středoškoláků. V roce 2002 si projekt vzal za cíl zastavit stále narůstající počet mladých kuřáků – 40 % švýcarských středoškoláků ve věku od

84

15 do 19 let věku kouří. Poselství kampaně zní: nekuřáctví je „in“, nekuřáctví je norma (Blatter 2002). Od roku 2002 má kampaň své noviny „Nix“, které vycházejí každé dva měsíce. Poskytují reportáže, návrhy, puzzle, tipy a aktuální témata pro diskuse tříd. Vedoucí kampaně vytváří vlastní webové stránky k podpoře informací a interakce. Manažeři projektu pomocí testů zjišťují, zda studenti dodržují předsevzetí nekouřit. Mobilní tým přijíždí neohlášeně do 300 tříd, v nichž zjišťují objektivní verifikaci výpovědí dětí o kouření vyšetřením kotininu. Informace byly pravidelně ohlašovány místními médii, jež způsobily to, že diskuse o kouření bylo možné slyšet prostřednictvím veřejnosti a autorit. Tento postup je silnou motivací pro žáky a je pro ně vítanou změnou. V roce 2002 mělo šanci vyhrát sedmdesát tříd, což je mnohem více než v roce 2001: formou cestovních poukazů byl projekt podpořen sumou 100 tisíc švýcarských franků (Blatter 2002). V poslední době dochází k neustálému snížení zájmu o zapojení v soutěži – v posledním roce ze 4 100 na 3 400. Věková kategorie je posunuta – projekt se týká žáků ve věku od 12 do 16 let. Ve školním roce 2000/2001 byla hlavní cena v hodnotě 17 000 Euro. Mezi aktivity patří nabídka časopisu OXY pro každého studenta. Iniciátoři projektu v této zemi nezískali od 42 % škol žádné potřebné informace.

5.3.4.6. Itálie V Itálii jsou znepokojeni kuřáctvím mladistvých lidí. Podle posledních průzkumů je 25 % Italů ve věku mezi 15 – 24 lety kuřáky, 19 % kouří pravidelně. Podle statistik začínají mladí lidé kouřit brzy: 6 % před dosažením 12 let věku, 81 % ve věku 13 – 17 let a 13 % ve věku nad 18 let (Italian Association against Thrombosis 2003). Program začal v roce 1997 v jednom regionu, nyní probíhá v osmi regionech jako Národní projekt, protože mají nezávislá ministerstva, regionální koordinátory a ceny – každý žák dostane cenu, při velké účasti je ocenění dražší. Projektu se účastní 11 – 14 letí žáci, kteří podepíšou kontrakt a nezbytný je souhlas rodičů s účastí. Pro žáky a učitele jsou k dispozici brožurky. Žáci si vedou deník – zajímavé jsou popisy stejné události různými žáky. Nově začíná „Help for teachers“ – oslovení učitelé předávají zkušenosti a odpovídají na to, proč se rozhodli pokračovat v projektu. Do programu se zapojilo již přes 19 tisíc studentů, 85 % ukončilo, v jednom regionu až 95,5 % úspěšnost. Připravuje se domovská stránka na internetu. The National Institute for Cancer Research ve spolupráci s Italian League against Cancer a Evropskou unií podporují programy zaměřené na prevenci kouření u dětí a mládeže,

85

např. také projekt „Smokefree Class Competition“ (Italian Association against Thrombosis 2003).

Projekt si bere za cíl (Italian Association against Thrombosis 2003): 

motivovat třídy, aby se aktivně podílely na prosazování a propagaci kampaně proti spotřebě tabáku



účinně přispět k realizaci „školy bez kouře“ v tamní provincii

Žáci ve třídě: 

vzájemně se ovlivňují, dostávají pomoc od vyučujícího konzultanta v rámci systému sebekontroly, monitorují třídu a na kartách odevzdávají každý měsíc souhrn kuřáckého chování



zapojují se do vzdělávacího setkání a podpory zdraví v prevenci kouření



účastní se vzdělávacích projektů a aktivit



pracují na vytvoření sloganu

V roce 2001/2002 soutěžilo celkem 52 tříd s počtem 1 104 žáků. Odměnou pro vítězné třídy byla národní cena ve výši 3 000 Euro.

Italian Association against Thrombosis se podílí také na dalších programech:  „Dillo con la TV“ – školní program vzdělávající žáky ve věku 11 – 13 let, jak si osvojit zdravý životní styl, je zaměřený na výživu, fyzickou aktivitu a zdravotní důsledky kouření.  „The healthy month“ – zaměřující se na zaměstnané, které motivuje k zanechání kouření a ke zdravějšímu životnímu stylu.  Quit and win – soutěž usilující o zanechání kouření u dospělých (18 let a starší). Lidé účastnící se soutěže se vystříhají kouření a užití tabákových produktů po dobu jednoho měsíce.  „Tobacco – free Healthy Cities“ – prioritou je informovat a vzdělávat lidi, podporovat účinnější politiku a uskutečnit ve městech vědecký epidemiologický průzkum

86

5.3.4.7. Spojené království Velké Británie a Severního Irska Každý den začíná ve Velké Británii kouřit přibližně 450 mladých lidí. V zemi se organizuje řada různých preventivních projektů. Ve Spojeném království proběhl v roce 1995 výzkum, jehož cílem bylo pomocí 406 položek standardizovaného dotazníku zjistit životní styl mladých lidí. Šetření proběhlo na 70 státních a soukromých středních školách a zapojilo se 7 722 žáků ve věku od 15 do 16 let. Dle výsledků je patrné, že 36 % studentů kouřilo cigarety v posledních 30 dnech a 42,3 % v té době užívalo drogy, většinou cannabis. Kuřáctví bylo spojeno s horším školním prospěchem: 20,4 % studentů s průměrným, 44,1 % s podprůměrným prospěchem. Užití cannabis bylo vyšší mezi kuřáky než mezi nekuřáky cigaret. Z výzkumu je patrná ještě jedna skutečnost, která potvrzuje neustále se zvyšující trend současné doby: mezi kuřáky cigaret se vykytovalo více dívek než chlapců. (Mc Miller, Plant 1996). British Heart Foundation zainteresovala praktické lékaře a zdravotní sestry v podpoře mladých lidí - nekuřáků. Podle výzkumu začínají děti kouřit pravděpodobně ve věku 14 – 15 let. V Oxfordském hrabství vyplnilo 2 942 dětí ve věku od 10 do 15 let, které deklarovaly nekuřáctví, dotazník týkající se jejich postojů a chování. Žáci byli rozděleni na kontrolní skupinu (neobdržela další informace) a intervenční skupinu (každé tři měsíce získala protikuřácké informace zahrnující postery, materiály ohledně prospěchu nekuřáctví). Děti v intervenční skupině zůstaly nekuřáky ve významně vyšším počtu než v kontrolní skupině (British Heart Foundation 2001). Sheffield se stal vůbec prvním městem v Anglii, kde proběhl v roce 2004 projekt „Smoke Free Class Competition“, a dal si za cíl redukovat počet mladistvých, kteří začínají kouřit. Školy využily možnost hovořit s rodiči o jejich názoru na kouření, aby došlo k modernizaci školního postupu a taktiky. Žáci v rámci soutěže chtěli preventivně působit na jiné žáky, aby nezačali kouřit. Děti ve věku 10 – 14 let ve 22 třídách v celém městě deklarovaly své kuřácké chování každý týden, aby bylo patrné, který třída zůstane nekuřácká po dobu trvání soutěže. Motivací byla mimo jiné finanční odměna (šek pro školu), výlet celé třídy nebo CD přehrávače. Soutěž je organizována Školním zdravotnickým týmem a sheffieldským NHS Protikuřáckým sdružením (Ratcliffe 2004). Tisíce dětí ve Walesu se zapojilo do soutěže Smokefree Class Competition a uzavřelo nekuřácký pakt. Cílem soutěže je podpořit žáky v sedmých a osmých třídách, tedy ve věku od 11 do 13 let, aby neexperimentovali s kouřením a propagovat diskusi za účelem vytrvání v nekuřáctví. Soutěž je podporována velšskou vládou a evropským úřadem přes ENYPAT. Program ve Walesu je koordinován sekcí pro rozvoj veřejného zdravotnictví. Žáci vstupují do 87

soutěže jako třída a měsíčně podepisují formulář potvrzující jejich závazek nekouřit. Po třetím, čtvrtém a pátém měsíci soutěže vstupují do slosování o peněžité ceny pro svou školu (Blake, Mail 2005). V tabulce 7 je uvedeno porovnání pití alkoholu a kouření mezi mladistvými ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska.

Tab. 7. Podíl mládeže na kuřáctví v uvedených zemích (McC Miller, Plant 1996)

5.3.5.

Nové země zapojené do projektu

Ve školním roce 2005/2006 projevily zájem účastnit se soutěže „Smoke Free Class Competition“ následující země: Estonsko, Francie, Řecko, Itálie, Litva, Nizozemí, Rumunsko, Španělsko, Belgie, Finsko, Německo, Island, Lotyšsko, Lucembursko, Portugalsko, Slovensko, Švýcarsko. Souhrnná tabulka 8 uvádí přehled zemí účastnících se soutěže ve školním roce 2005/2006 v rámci mezinárodního programu Evropské Unie, k němuž byly přizvány nově i přistupující země, včetně České republiky.

88

TAB. 8. POČET NĚKTERÝCH ZÚČASTNĚNÝCH ŠKOL A TŘÍD Z EVROPSKÝCH ZEMÍ VE ŠKOLNÍM ROCE 2005/2006 (Vartiainen 2005) ZEMĚ

REGISTROVANÉ REGISTROVANÉ ŠKOLY

TŘÍDY

BELGIE

244

1 983

FINSKO

322

1 879

FRANCIE

644

2 611

4 367

12 425

ITÁLIE

255

850

LOTYŠSKO

316

534

LUCEMBURSKO

26

194

NIZOZEMÍ

405

3 504

PORTUGALSKO

48

264

SLOVENSKO

109

385

ŠPANĚLSKO

346

1 134

NĚMECKO

ŠVÝCARSKO

3 430

GLASGOW

33

185

WALES

119

597

5

11

ČESKÁ REPUBLIKA

Estonsko Estonsko je první přístupovou zemí, v níž začal v roce 2005/2006 probíhat projekt „Smokefree Class Competition“. V roce 2005 se přihlásilo více než 10 000 studentů. Zapojené třídy stvrdily podpisem, že budou nekuřácké po dobu 6 měsíců. Zodpovědnost za kontrolu kuřáctví je na samotných žácích: žáci monitorují kuřáctví a pravidelně zapisují, jaký je stav ve třídě. Třídy, které se vyhnou kuřáctví po dobu trvání soutěže, jsou odměněny. Státní a soukromé společnosti darují různé ceny, aby zvýšily motivaci žáků a rozhodnutí stát se nekuřáky (Lepp 2004).

89

Slovensko Slovensko je přístupovou zemí, v níž projekt s názvem „Smokefre Class Competition“ probíhal poprvé ve školním roce 2005/2006. Preventivní program je určen pro žáky ve věku 11 – 16 let (2. stupeň základních škol a 1. – 2. ročník všech typů středních škol). Dle dostupných informací je v současné době v soutěži zaregistrováno 109 škol s 385 třídami a 9 379 žáky. Také na Slovensku je hlavním cílem oddálit věk, kdy žáci začínají experimentovat s cigaretami, a motivovat je k úplnému nekuřáctví. Záměrem je také poukázat na to, že kouření není v dnešní době moderní a vést žáky k tomu, aby nikdy s kouřením nezačali, a kuřáky, aby co nejdříve přestali kouřit. S přihlášením se do soutěže „Smokefree Class Competition“ se všichni žáci z každé třídy spolu se svým učitelem zavážou k tomu, že po dobu trvání soutěže nebudou kouřit. Soutěž trvá 6 měsíců. Zodpovědnost za dodržování pravidel je především na samotných žácích. Do soutěže jsou kromě žáků a učitelů zapojeni také rodiče. V případě, že 90 % žáků celé třídy nevydrží nekouřit po dobu trvání soutěže, bude celá třída vyloučená. Stejně se tak stane v případě, že školy nebudou zasílat tzv. „Měsíční prohlášení tříd“, které je povinné. Učitelé zapisují, kolik žáků ne/kouřilo daný kalendářní měsíc. Každý měsíc od začátku soutěže zasílají školy organizátorům přehled úspěchů a práce ve třídách. Žáci mají za úkol:
Vytvořit plakát
Vymyslet protikuřácký slogan
Napsat esej nebo úvahu na téma: „Stop kouření“
Sledovat televizní pořady a všímat si, v jakém filmu se kouřilo, kdo a za jakých okolností, zda se jednalo o hlavního hrdinu, o pozitivní či o negativní postavu

Pokud žáci splní dané podmínky soutěže, jsou zařazeni do slosování o atraktivní ceny. Odměněni jsou všichni soutěžící žáci – dostávají certifikát a věcné odměny (Pätoprstá, Šťastný 2005). Ve školním roce 2005/2006 dospělo ke konci 59 % ze zúčastněných, což je 227 tříd s 5 500 žáky z devíti krajů. Spolupráce se zástupkyní Světové zdravotnické organizace vedla mimo jiné k tomu, že vítězné školy byly pozvány k převzetí cen do Bratislavy.

Španělsko Soutěž je koordinována z Barcelony. Zapojilo se 1228 tříd s celkovým počtem 29 222 studentů. Od školního roku 1997/1998 do roku 2005/2006 bylo úspěšných 71 % - 89,7 %.

90

Holandsko Novou změnou je nižší účast na projektu než tomu bylo v dřívějších letech. Je to způsobeno nedostatkem času, svou roli hrají učitelé, odmítající účast, ve třídě je více než 10 % kuřáků. Rovněž byla pozměněna pravidla, pokud se nezvýšil počet kuřáků. Učitelé získali různé malé ceny (lístky do kina).

Belgie - Flandry Podobně jako v Nizozemí také zde dochází ke snížení účasti na soutěži. V dotaznících mimo jiné zjišťují, zda a kolikrát se žák kuřák pokusil přestat kouřit: v kontrolních třídách se vyskytovalo 47 % žáků, kteří nikdy nekouřili a ve třídách s projektem bylo 58 % žáků, kteří nikdy nekouřili. V intervenčních třídách bylo 68 denních kuřáků, avšak v kontrolních třídách bylo těchto žáků ještě více. Nejlepší výsledky v projektu se objevily u škol zaměřených na technické obory. Uplatňuje se zde ve velké míře sociální tlak (rodina, učitelé, vrstevníci).

Maďarsko Zapojilo se až v roce 2006. Zahrnuje lekce pro učitele a zdravotní sestry v měsíci dubnu a květnu. Pouze v Budapešti byly osloveny všechny přítomné školy. Jsou připravené programy pro mateřské školy a základní školy (1. – 4. třída a 7. – 12. třída). V 7. a 8. třídách je pro program „Smokefree Class Competition“ rozhodující pravidlo 10 % a 0% kuřáctví. Mnoho učitelů v této zemi kouří, a proto by projekt mohl pomoci, aby zanechali kouření. Počítá se s tím, že by mohly farmaceutické firmy zasponzorovat soutěž.

Řecko Soutěže se účastní 12 – 14 leté děti (střední školy). Hlavním pravidlem je 4 měsíční nekuřáctví ve třídách. Limit je 20 % kuřáků. K dispozici je dotazník pro děti i učitele. Ti hodně kouří a může docházet k tomu, že ředitel kuřák neposkytne informace ohledně soutěže.

Rumunsko Zde byla soutěž realizována poprvé ve školním roce 2004/2005. Iniciativu převzala organizace Aer Pur, která má od roku 2006 webové stránky na internetu. Projekt je pořádán pro žáky ve věku 11 – 15 let, u nichž je vyžadována 4 měsíční abstinence, avšak při závěrečném vyhodnocení je povoleno 10 % kuřáků. Každý měsíc jsou připravovány různé aktivity, které jsou povinné. Třída dostává brožuru a rodiče informační dopis. O projekt se živě zajímají sdělovací prostředky. 91

Island V projektu se vyžaduje 6 měsíční nekuřáctví ve třídě, účastní se jej 150 škol. Výhrou je např. ruksak či výlet letadlem.

Lucembursko Projekt v této zemi nese název Mission no – smoking. Uplatňují se zde postery o tom, co vše do svého těla přijímají kuřáci s každou cigaretou. Každý měsíc je k dispozici bulletin. Slabou stránkou je nedostatečné využívání internetu a emailového kontaktu.

Lotyšsko Podle zjištění zkoušelo kouřit 86 % chlapců a 73 % dívek ve věku 13 – 15 let. Ve věku 13 let kouří 38 % dětí a dalších 26 % žáků plánuje kuřáctví. 65 % tříd vůbec neposlalo hlášení, jak bylo vyžadováno. Jazykové problémy jsou všeobecnou bariérou.

Polsko Začátek soutěže byl na podzim roku 2006 (150 škol) za koordinace toxikologem a farmaceutem z Poznaně. Je určena pro 11 – 14 leté žáky.

Litva Projekt je koordinován z litevské univerzity. V roce 2003 začalo soutěžit 10 tříd (13 – 14 letí žáci), v roce 2004 deset regionů. Program zde obsahuje sportovní, znalostní a umělecké soutěže. Stejně jako v jiných zemích je i zde dovoleno 10 % kuřáků ve třídě. Pokud jich je víc, jsou účastníci vyřazeni. Je zaveden bodový systém za každou činnost a vítězná třída je ta, která jich má nejvíc. Výhodou je zájem sdělovacích prostředků o protikuřácké aktivity, zřízení webových stránek. Zdravotnické ústavy v okresech také významně přispívají svou pomocí a zájmem. V roce 2006 se do projektu zapojilo více než 100 tříd.

Portugalsko Projekt je určen pro děti od 11 do 18 let. Důležité je to, že kouřící děti jsou léčeny. S projektem se začíná vždy 17. listopadu, což je zde nekuřácký den. Jedná se o 48 škol s 262 třídami. Zdůrazňována je podpora aktivity škol a dětí. Poslední rok byl úspěšný, protože došlo k nárůstu přihlášených i úspěšných. Heslo zní: Buď rebel, nekuř! Strategií je inovace, zdůrazňování zdraví: Buď zdravý- pojď na túru bez cigarety.

92

II. PRAKTICKÁ ČÁST DIZERTAČNÍ PRÁCE „LÉČBA ZÁVISLOSTI U MLADISTVÝCH KUŘÁKŮ“

ÚVOD Na druhém stupni základních škol se vyskytují různé děti: přesvědčení nekuřáci, děti experimentující s kouřením a pravidelní kuřáci, některé mohou být už i závislé. K řešení problematiky, která byla tématem mé práce, jsem přistupovala pomocí třístupňového modelu (McKinley, Marceau 2000): 1. působením na nekouřící děti pomocí tvorby nekuřáckého sociálního prostředí v rámci programu „Naše třída nekouří“, zapojeného do mezinárodního projektu „Smokefree Class Competition“ 2. skupinovou behaviorální terapií se skupinami kuřáků 3. individuálním přístupem k závislým dětským kuřákům

93

6. CÍLE A HYPOTÉZY DIZERTAČNÍ PRÁCE Stěžejním cílem práce je: 1. shromáždit dostupné odborné informace o vzniku závislosti dětí a mladistvých na kouření 2. využít v České republice nový mezinárodní program k ovlivnění kuřáctví u dětí na 2. stupni základních škol 3. pomocí behaviorální terapie působit na žáky, kteří kouří, aby u nich došlo ke změně chování 4. ověřit možnosti léčby dětí mladších 15 let, závislých na kouření 5. vypracování metodiky, která vychází z možností a kvalit učitelů

Hypotézy: a) V současné době kouří srovnatelný či vyšší počet dívek než chlapců b) Žáci, kteří kouří, jsou doma v rodině nespokojení c) Vyšší kapesné vede k podpoře kuřáctví d) Mezi žáky osmých tříd se vyskytuje malý počet těch, kteří nikdy v životě nezkusili kouřit e) Hlavním důvodem, vedoucím ke kuřáctví u žáků, jsou kamarádi f) Na základních školách, které se účastní projektu, dojde k eliminaci kuřáctví

94

7. PROJEKT „NAŠE TŘÍDA NEKOUŘÍ“ V naší republice fungují primárně preventivní protikuřácké programy pro děti a mládež. Nový mezinárodní projekt „Smokefree Class Competition“ („Naše třída nekouří“) využívá vlivu vrstevníků na chování dětí a podporuje společenské pojetí nekuřáctví jako normy. Protože v České republice jsme zjistili v dřívějších studiích, že mezi žáky 2. stupně základních škol jsou už závislí kuřáci, obohatili jsme program o léčbu kuřáků, což bylo také úkolem v rámci disertace.

7.1. Pilotní studie 7.1.1. Úvod Vzhledem k tomu, že s podobným programem nebyly u nás žádné zkušenosti, byla ještě před posláním přihlášky do mezinárodního projektu zorganizována pilotní studie na jedné základní škole se čtyřmi osmými ročníky. Do soutěže se mohla přihlásit nejen nekuřácká třída, ale především ta, v níž se vyskytovali žáci kuřáci, kteří byli ochotni zanechat kouření. Projekt probíhal v pilotní studii od října do června ve školním roce 2004/2005 a účastnilo se jej 82 žáků tří osmých ročníků základní školy ve žďárském okrese; čtvrtá třída se pro projekt nerozhodla, a byla proto pokládána za třídu kontrolní. Z tohoto počtu 15 dětí, tj. 16,7 %, kouřilo.

7.1.2. Metodika Již při seznamování s pravidly projektu, který je zároveň pojat jako soutěž, byli žáci mimo jiné motivováni výhrou, kterou měla slíbenou nekuřácká třída na konci školního roku. Žáci ve třídách měli čas na rozmyšlenou, aby zvážili, zda se projektu účastní. Pro jednu ze tříd to bylo těžké rozhodování, protože již před začátkem projektu se zde vyskytovali kuřáci. Nakonec využili tuto soutěž jako výzvu k tomu, zda dokážou žít úplně bez cigarety. Do projektu se zapojily celkem tři třídy ze čtyř. Rodiče zainteresovaných žáků dostali informační dopis ohledně konání programu na dané škole. Každá ze zúčastněných tříd si vybrala své logo, s nímž se ztotožnila a pod nímž soutěžila: 8. A – Chytrý člověk nekouří 8. B – Nekouříme – exempla trahunt 8. C – Nekouříme pro lepší svět

95

Při projektu bylo nutné vycházet z možností, které byly k dispozici: a) Prostory, kam žáci docházeli b) Absolutní informovanost rodičů, snaha o kooperaci c) Dlouhodobé trvání projektu, působení na žáky d) Pravidelné schůzky e) Znalosti a zkušenosti výchovného poradce o žácích f) Vyhledávání a shromažďování informací ohledně kouření samotnými žáky g) Spolupráce s učiteli, jejich podpora soutěže h) Měření CO ve vydechovaném vzduchu micro – smokerlyzerem a vylučování kotininu močí

Žáci podstoupili „protikuřácký kurz“, terapii skupinovou a kuřáci terapii individuální. Efekt programu byl zjišťován pomocí dotazníků. Na začátku soutěže nebylo možné předem odhadovat její úspěšnost. Na konci roku však byla zjišťována pomocí čestného prohlášení žáka, potvrzeného dvěma svědky, přístroje smokerlyzeru a vyšetřením náhodného odběru vzorku moči. Skupinová terapie třídy zahrnovala workshopy, při nichž žáci získali postoje upevňující nekuřáctví, vědomosti ohledně škodlivých účinků kouření. Žáci ztvárňovali scénky, hovořili o kouření, vyjadřovali své názory, vyzkoušeli si měření CO pomocí smokerlyzeru. Žáci, kteří kouřili, vyplnili Dotazník pro zjišťování závislosti u mladistvých kuřáků. Při individuální terapii s žáky bylo postupováno ve snaze, aby se své závislosti zbavili. Kuřáci se zúčastňovali psychologického sezení v pravidelném čase a termínu podle předem domluveného harmonogramu. Každý kuřák absolvoval zpočátku jedno setkání za týden (vždy několik minut), posléze jedno za dva týdny. Nejdůležitější informací byl počet vykouřených cigaret, frekvence, důvod kouření, to, zda se někdy pokoušel přestat kouřit a zda chce nyní opravdu přestat kouřit. Každý žák se připravoval na den „D“, datum, kdy odloží cigaretu. Principem léčby se stalo především sebemonitorování. Kuřák si pečlivě u každé cigarety zapisoval, kdy a v jaké situaci ji vykouřil. Výhodou je uvědomování si situací, kdy sahá nejčastěji po cigaretě, a tak možnost předem rozpoznat nebezpečné situace a připravit se na ně. Důležitým se stal hlavní důvod současného kuřáctví, který bylo nutné oslabit. Také rozbití kuřáckého stereotypu (zvyku kouřit) a hledání způsobů přemáhání chuti na cigaretu (rozptýlení, cvičení, zaměstnání rukou, jídlo, běžná žvýkačka v ústech, odměňování se, záliby) kuřákům pomáhalo.

96

Rodiče žáků, kteří byli již natolik závislí, že sami nebyli schopni přestat kouřit, byli informováni o této skutečnosti prostřednictvím dopisu. Byli pozváni i se svým dítětem do školy na odpolední setkání, a to v termínu, který jim nejvíce vyhovoval. K ideálnímu stavu, tedy k účasti obou rodičů, však vždy nedošlo.

7.1.3. Výsledky Při práci se žáky kuřáky na jejich odvykání se podařilo 12 slabě závislým kuřákům zanechat kouření, žákům bylo věnováno poměrně hodně času. Bylo nezbytné žáka pozvat na terapii minimálně třikrát před případným informováním rodičů. U třech kuřáků byli kontaktováni rodiče, protože se jim nepodařilo zanechat kouření. V jednom případě bylo nutné doporučit náhradní nikotinovou terapii ve formě žvýkaček. Při informování rodičů nebylo vždy snadné s nimi komunikovat, navíc pouze prostřednictvím dopisu. Jedinou cestou se tak stala trpělivost při telefonické domluvě. Naštěstí nebylo zapotřebí řešit situaci, kdy by oba rodiče definitivně odmítli řešit problém jejich syna či dcery. Na konci školního roku (v nepřipraveném termínu) byli náhodně vybráni jedinci, kterým bylo změřeno CO ve vydechovaném vzduchu jako jeden z možných ukazatelů nekuřáctví. Jiní a také náhodně vybraní dobrovolníci odevzdali vzorek moči na zjištění možné přítomnosti kotininu (metabolitu nikotinu). V jedné třídě byla hodnota CO podstatně vyšší (kuřáci v této třídě již před začátkem projektu), a proto nebyla tato třída na konci roku odměněna. Stanovení kotininu v moči přineslo následující informace: Ve třídě 8. A: 1x 265,3 mg/l (u léčeného kuřáka), 1x 24,8 mg/l - pozitivní, 1x 8,7mg/l, 10 dalších vzorků - negativní Ve třídě 8. B: 7 vzorků – negativní, 1x 6,6 mg/l Ve třídě 8. C: 8 vzorků – všechny negativní Výsledky projektu byly pozitivní: 4 měsíce většina žáků ze dvou zúčastněných tříd nekouřila. Žáci byli odměněni tričky, na něž si pomocí foukacích fix vyfoukali logo své třídy. O jejich úspěšném počinu bylo napsáno v tisku.

7.1.4. Diskuse Protože se jednalo o pilotní studii, vše bylo nové a bylo zapotřebí zjistit a ověřit mnoho informací:
které činnosti jsou vhodné pro celou třídu
jaký typ motivace je nejefektivnější pro mládež k zanechání kouření

97


kolik času je zapotřebí věnovat kuřákům při individuálních konzultacích ještě dříve než budou případně informováni rodiče
jak v léčení žáků kuřáků na základní škole postupovat
jakým způsobem hovořit s nekuřáky a zajistit jejich působení na kouřící spolužáky ve třídě
jak motivovat rodiče, aby pochopili, že se musí pokusit pomoci svému kouřícímu dítěti
jak se zachovat, pokud rodiče odmítnou řešit tento problém Žáci třídy v průběhu soutěže podstoupili besedy, diskuse ohledně kuřáctví, scénky a modelové situace, měli možnost přispívat svými příspěvky na nástěnky, připravovali logo, nekuřácká část měla podporovat kuřáky v tom, aby nekouřili. Tyto činnosti se jevily jako podstatné pro celou třídu, pro zjištění jejich názoru, pocitů, pro stmelení, protože v mnoha případech se žáci ve třídě separovali podle toho, jestli jsou kuřáci či nekuřáci. V některých případech se nekuřákům zdálo, že je informací a diskuse v oblasti kuřáctví mnoho, zvláště když již byli utvrzení v tom, že nebudou nikdy kouřit. Mládež je obtížné správně motivovat. Jedním z důvodů zanechání kouření u žáků v soutěži bylo vyhrát nějakou cenu, podpora a vzor těch kamarádů, kteří se rozhodli, že zkusí přestat kouřit. Při bloku „Jak pomoci, jak poradit“ se ukázalo, že žáci osmého ročníku neví, kam by se měl kuřák obrátit, kdo by mu mohl pomoci. Nejpřekvapivější bylo zjištění, že dle názoru některých žáků je kuřáctví věcí pouze dané osoby, a tudíž nemusí další osoby vůbec zajímat. Žáci s takovým postojem jsou na svůj věk velice lhostejní. Podle výsledků jedné studie vědělo 96 % kuřáků středoškoláků, že kouření způsobuje rakovinu, avšak jen necelá 2 % z nich připustila také kardiovaskulární onemocnění (Králíková, Kozák, Rameš 1995).

7.1.5. Závěr Úspěšnost programu v pilotní studii je možné spatřovat v mnoha ohledech: a) Účast pouze jedné školy, tudíž nízký počet kuřáků b) Pravidelná a dlouhodobá terapie, hodně času věnovaného žákům c) Motivace žáků, vzájemná podpora v nekouření d) Převaha žáků se slabou či slabší závislostí e) Ochota spolupracovat, zapojit se také do besed, workshopů

98

Díky poměrně úspěšným začátkům projektu bylo rozhodnuto, že návrh projektu do mezinárodního koordinačního týmu je možné podat. Na základě zkušeností s pilotní studií byla vypracována metodika, zahrnující informace, úkoly pro ředitele, učitele a školní metodiky a ve školním roce 2005/2006 školám rozeslán informační dopis.

99

7.2. Manuál projektu „Naše třída nekouří“ Podle zkušeností z malé pilotní studie byl vytvořen manuál pro vyučující na základních školách. Jsou v něm diferencovány rozdílné úkoly pro ředitele, třídní učitele či učitele rodinné výchovy a pro výchovné poradce. Projekt je určen pro základní školy. Program „Naše třída nekouří“ je v našich školách inovační, tj. přináší prohloubení zájmu školy o problematiku kouření. Usiluje o lepší porozumění a interakci mezi učitelem a žákem. Kouření je problémem celospolečenským, přičemž kouření dětí je dospělými posuzováno velmi rozdílným způsobem: od naprosté tolerance přes nevšímavost až k trestům. Proto všechny děti, které se soutěže zúčastní, musí být přesvědčeny, že dospělí (rodiče i učitelé) nezneužijí informací o kuřáckém chování, které je v tomto věku do jisté míry nelegální, k potrestání.

7.2.1. Role ředitele Nezbytná je propagace aktivní výchovy dětí ke zdravému způsobu života, ovlivňování postojů k hlavním rizikovým faktorům (kouření, alkoholu, drog, tělesné hypoaktivitě) jako specifické image školy, která připravuje děti do jejich budoucího života komplexním způsobem: -

u pedagogického sboru

-

u rodičů

-

u dětí

-

u širší veřejnosti

Ředitel by měl ocenit práci těch učitelů, kteří nad rámec běžné výuky zahrnou do práce s dětmi i účinnou výchovu ke zdravému způsobu života V neposlední řadě by měl podporovat takové chování všech členů pedagogického sboru, aby byli právem přirozeným vzorem pro žáky. V oblasti primární prevence kouření se jedná o: -

zajištění nekuřáckého prostředí ve škole (včetně personální politiky a podpory kouřících zaměstnanců v procesu odvykání kouření)

-

využívání dostupných programů primární prevence kouření, vypracovaných a ověřených v podmínkách ČR

-

vytvoření podmínek pro práci odborníků s dětmi ohroženými závislostí na kouření

100

7.2.2. Role třídního učitele V individuálním přístupu třídní učitel využívá znalostí, které má o svých žácích a jejich rodinném prostředí k tomu, aby se stal důvěrníkem dětí při řešení jejich problémů, nebo aby jim pomohl takového důvěrníka vyhledat. Může zprostředkovat lepší komunikaci mezi dítětem a rodiči, zejména v oblasti různých přestupků a poruch chování, mezi něž patří i kouření. Učitel děti vzdělává i vychovává a v tomto kontextu nemůže být lhostejný k tomu, když žák kouří. V kolektivním přístupu pomáhá k přirozenému vývoji názorů a postojů dětí k uznávaným společenských normám, zejména však ke změnám těch, které nejsou žádoucí: mezi ně patří v první řadě nepochopitelná tolerance naší společnosti ke kouření obecně a dokonce i ke kouření dětí. Upozorňuje na specifické zvláštnosti konkrétní třídy a požaduje spolupráci celého sboru pedagogů. Učitel iniciuje přijetí odborně vedených programů výchovy k nekouření, které zahrnují nejen zvyšování znalostí o zdravotních rizicích kouření, ale i ovlivňování postojů, nácvik dovedností a předvídání rizikové situace a odmítání nabídky cigarety (alkoholu i jiných drog). V ČR je nejrozšířenější a ve kontrolované studii ověřený program pro 2. stupeň ZŠ „Kouření a já“. Informuje své žáky o programu „Naše třída nekouří“, vyzve je k aktivní účasti v soutěži, podporuje připojení i těch, kteří si nejsou jisti, že mohou podmínky splnit příslibem podpory spolužáků a případně i speciální pomoci odborníků. Je iniciátorem diskusí dětí o pravých hodnotách života, o skutečných atributech dospělosti, např. v tématech: a) Být příjemný nebo odpudivý b) Být zdravý nebo nemocný c) Být bohatý nebo chudý d) Být dospělý nebo infantilní, nezralý e) Být nezávislý nebo zotročený drogou f) Jak včas poznat možnost rizikové situace, jak se naučit odmítat cigaretu (alkohol, drogy, jiné formy rizikového chování), jak se odměnit za správné rozhodnutí

K diskusím využívá pro děti atraktivní metody, mj. prostřednictvím scének. Pomůže soutěžící třídě vytvořit logo, pod které se podepíšou (na znamení integrity) a dají si je na nástěnku. Může pomáhat při navazování elektronického kontaktu třídy s ostatními soutěžícími kolektivy v ČR i zahraničí. Motivuje děti k tomu, aby jim nebylo lhostejné chování jejich spolužáků, aby vytvořily „společenské normy“ své třídy, jejichž

101

nerespektování budou vhodným způsobem odmítat a pomáhat řešit. Podrobnější náměty a doporučení jsou v Příloze č. 1. Třídní učitel spolupracuje se školním metodikem a externím odborníkem při vyhledávání kuřáků, organizaci skupinových pohovorů s kouřícími dětmi a při navazování kontaktů s rodiči dětí, které jsou už na kouření závislé. Bude respektovat zásady etického přístupu a ochrany osobních údajů.

7.2.3. Role výchovného poradce Výchovný poradce navazuje na práci třídního učitele, soustředí se na práci se žáky, kteří jsou pokládáni za kuřáky (občasné či pravidelné). Mezi jeho hlavní úkoly patří: a) Vytvoření a vedení anamnézy u každého kuřáka b) Zjištění stavu a míry závislosti žáka c) Organizace a moderování skupinových setkávání s kuřáky d) Individuální práce se závislými kuřáky, informování rodičů e) Kontaktování rodičů, doporučení léčby dítěte u odborníka

Pro metodika jsou v programu připraveny pomocné dokumenty, jako: a) Speciální adresný dotazník, kterým vyšetří u každého kuřáka stupeň závislosti na kouření. (Obsahuje deset otázek, odpovědi jsou hodnoceny různým počtem „trestných“ bodů, jejichž součet vytvoří stupnici od 1 do 26. Podle počtu bodů se rozlišuje závislost do 5 skupin: žádná- slabá- středně silná- silná- velmi silná) b) Doporučení, jak zjistit u kuřáků jejich vztah k cigaretě, jak získat informace o tom, kdy kouří, s kým, jak se cítí v době před zapálením cigarety a po vykouření cigarety, proč kouří, kolik cigaret kouří atd. c) Doporučení, jak pomáhat odstranit příčiny, změnit postoje, dovést dítě k rozhodnutí přestat kouřit, jak najít s kuřákem způsob, kterým mohou pomoci spolužáci, učitelé, rodiče d) Doporučení, jak postupovat v případě nutnosti informování rodičů o zjištěné závislosti jejich dítěte na kouření

Podle našich dosavadních zkušeností je možné organizovat setkání 1x týdně, opakovat v průměru čtyřikrát, podle vývoje reakcí a chování dítěte. Když se kuřákovi nepodaří zanechat kouření (silná závislost), je nutné požádat o spolupráci jeho rodiče, doporučit odborníka pro léčbu závislosti na kouření. 102

7.2.4. Role odborníka Odborník z poradny pro odvykání kouření si pozve rodiče i dítě na terapeutické sezení, kde: a) Doplní informace o míře závislosti dítěte objektivním vyšetřením expozice pomocí mikrosmokerlyzeru, případně vyšetřením kotininu v moči b) Zjistí ochotu rodiny spolupracovat při odvykání kouření dítěte c) Iniciuje návrhy rodičů i dítěte na změnu jeho kuřáckého chování d) Kontroluje dodržování a úspěšnost navržených opatření, pomáhá při jejich doplnění a inovaci e) V případě nutnosti doporučí náhradní nikotinovou terapii

7.2.5. Role rodičů Je nezbytné, aby si rodiče uvědomili, že ze zákona mají povinnost starat se o zdravý fyzický i psychický vývoj dítěte, chránit jej před osvojováním se rizikového chování. V mnoha případech rodiče přispěli ke kuřáctví u svého potomka tím, že: •

sami kouří, navozují v dítěti postoj ke kouření jako k přirozené součásti života, usnadňují dítěti přístup k cigaretám

•

preferují potlačující výchovu s tělesnými tresty místo pozitivního přístupu s pochvalami a povzbuzeními dítěte

•

nedostatečně kontrolují aktivity dítě, nehledají pro dítě vhodné způsoby trávení volného času

•

jsou nedůslední ve svém výchovném působení

•

vyvolají u dítěte citovou deprivaci

•

svojí ambiciózností ovlivňují negativní charakterové vlastnosti dítěte

Školní odborníci proto musí rodiče přesvědčit, že je jejich povinností navštívit odborníka, když to bude situace vyžadovat, spolupracovat s ním v zájmu budoucího zdraví dítěte, a to i v případě, že sami kouří. Rodiče svým postojem ke kouření také formují názor dítěte na kouření. Každý rodič, i pokud je sám kuřák, má svému synovi/ dceři dát jasně najevo, že si nepřeje, aby kouřil/a a podporovat ho/ ji neustále v nekouření.

103

Program předpokládá spolupráci mnoha lidí: a) ředitele základních škol, kteří by měli důsledně zabezpečit nekuřácké prostředí na škole, umožní skupinové i individuální terapie kouřících dětí v prostorách školy b) učitelů, kteří budou řídit a moderovat diskuse žáků, sledovat vývoj kuřáckého chování, pomáhat při výtvarné i jiné propagaci soutěže c) výchovných poradců, kteří se budou věnovat kouřícím žákům ve skupinových besedách, zjišťovat stupeň závislosti, připravovat zahájení rodinné terapie závislých dětí d) externích odborníků, kteří se budou věnovat individuální terapii závislých dětských kuřáků e) žáků, kteří by měli být povzbuzováni k aktivním přístupům v soutěži, zejména k navázání kontaktů s jinými soutěžícími třídami, k propagaci soutěže, k podpoře rozhodnutí kouřících spolužáků přestat kouřit f) rodičů, kteří podle průběžných informací o pokračování soutěže jsou vyzýváni ke spolupráci formou rozhovorů s dětmi, k vytváření nekuřáckého prostředí doma, k zabránění dostupnosti kuřiva dětem

7.2.6. Metodické doporučení postupu kuřáctví u mladistvých

DOPORUČENÍ PRO ŠKOLU Když učitel zjistí, že žák kouří, měl by se zachovat následovně:  Soukromým pohovorem zjistit, zda se jedná jen o náhodný pokus, o experimentování, anebo se jedná o pravidelného kuřáka  Seznámit dotyčného s informací o tom, že by mohl být závislý na nikotinu  Kontaktovat rodiče a navrhnout jim pomoc odborníka  Usilovat o nekuřácké prostředí ve škole a pobízet k tomu také rodiče

DOPORUČENÍ PRO PORADNY  Nabídnout školám své odborné rady a pomoc při řešení problémů v oblasti kouření  Ověřit správnost postupu výchovných poradců u potenciálně závislých kuřáků, převzít individuální behaviorální terapii  Kontaktovat rodiče a informovat je o závislosti jejich dítěte na kouření  V případě potřeby zvolit náhradní nikotinovou terapii 104

 Doporučit setkávání rodičů s dítětem, hovořit o dalším postupu  Nabídnout kouřícím rodičům pomoc při změně jejich životního stylu

105

8. PROJEKT „NAŠE TŘÍDA NEKOUŘÍ“ (I. A II. ETAPA)

8.1. I. etapa projektu „Naše třída nekouří“- okamžitá účinnost programu Pro projekt byl získán grant EU, který provázely neskutečné administrativní problémy, avšak nakonec umožnil, aby soutěžní forma mohla být naplněna. Evropská Unie obdržela 242 písemných nabídek, pro něž by byla zapotřebí částka přes 223 milionů. K dispozici byla však částka nižší, okolo 43 milionů. Pouze 55 projektů, představujících nejlepší návrhy, mohlo být zafinancováno, 242 projektů nemohlo být spolufinancováno a další byly odmítnuty. O našem projektu mělo být rozhodnuto během roku 2005, schválení a podpora se uskutečnily o rok později. Přehled účastnických zemí v r. 2006/2007: •

Rakousko

•

Belgie

•

Česká republika

•

Estonsko

•

Finsko

•

Francie

•

Řecko

•

Maďarsko

•

Island

•

Itálie

•

Lotyšsko

•

Litva

•

Lucembursko

•

Polsko

•

Portugalsko

•

Rumunsko

•

Slovensko

•

Španělsko

•

Nizozemí

•

Wales

•

Německo

106

K projektu se přihlásilo 11 osmých tříd z 5 škol, žáci ve věkových skupinách 12 –15 let (tab. 9). Na projektu se podílely tři základní školy z brněnských částí Staré Brno, Modřice a Lesná a dvě základní školy z jiného regionu: Frýdku – Místku a Kostelce u Holešova. Některé ze jmenovaných škol již dříve pracovaly s programem „Kouření a já“. Kontrolním souborem se stali žáci osmých tříd ze škol, které se do soutěže nepřihlásily.

Tab. 9. Věkové skupiny žáků zúčastněných tříd VĚK

%

12 let

2,21 %

13 let

41,15 %

14 let

55,31 %

15 let

1,33 %

Vlastní organizace projektu obsahovala:
Náborový dopis ředitelům škol (Příloha č. 2) s odpovědním lístkem
Zajištění písemných materiálů: metodická doporučení, třídní kontrakt pro stvrzení účasti třídy na projektu (Příloha č. 3), Dotazník pro zjištění závislosti u mladistvých kuřáků (Příloha č. 4), informativní dopisy rodičům, čestná prohlášení na závěr projektu
Podrobnější informace o projektu zájemcům
Oznámení dětem, podepsání souhlasu
Vstupní dotazníky
Plány besed s učiteli, loga a prezentace
Vyčlenění kuřáků, jejich práce s výchovným poradcem
Vytipování závislých kuřáků a práce s odborníkem
Kontrolní dotazníky
Porovnání s kontrolními skupinami
Statistické metody k hodnocení výsledků Během 1. etapy byly školy opakovaně povzbuzovány v práci na programu (telefonicky, písemně, osobními návštěvami). Dotazníky obsahovaly dotazy na informace vypovídající o kuřáctví a nekuřáctví, o faktorech, které kuřáctví ovlivňují, konkrétně (Příloha č. 5): 107

1. kuřáctví jednoho či obou rodičů 2. (ne)úspěšnost ve škole 3. život v neharmonické rodině 4. využití volného času 5. představy o průběhu dalšího života 6. příležitost a okolnosti vykouření první cigarety 7. místo cigarety v životě kuřáka

Dotazníky byly vyplňovány při zahájení programu a na konci čtyřměsíční soutěžní etapy, ve třídách soutěžících i kontrolních. Po cca měsíční práci s celou třídou byla zahájena vlastní soutěžní fáze programu, 4 měsíční abstinence. Během tohoto období byli už vyčleněni kuřáci pro intenzivnější skupinovou terapii s výchovným poradcem. Podle harmonogramu začal program v 1. pololetí informacemi o projektu, podmínkách (účast celé třídy, 4 až 6 měsíční nekuřáctví), vyžádáním písemných souhlasů žáků s účastí v soutěži, vyšetřením jejich kuřáckého chování. Vlastní program byl zahájen ve 2. pololetí besedami s celou třídou o tom, jak se projevuje dospělost a zda kouření je tím pravým znakem odpovědného postoje k životu. Děti pracovaly na vytvoření loga, které nejlépe vyjadřovalo jejich motivaci pro účast v soutěži. Počáteční stav kuřáctví ve školách, které se chtěly účastnit soutěže, je v tab. 10. Mezi nekuřáky byly zařazeny děti, které ještě nikdy nezkusily kouřit a ty, které mají pokus v anamnéze, ale nekouří. Za kuřáky byly pokládány děti s opakovanými pokusy a ty, které kouřily pravidelně (alespoň 1x týdně).

Tab. 10. Souhrnný přehled škol a počátečního kuřáctví

Název školy

N dotazníků Počet tříd

Kuřáci (%)

Kostelec

26

1

7,7

Modřice

40

2

20

Frýdek-Místek

61

3

13,1

Křídlovická

66

3

19,7

Milénova

39

2

28,2

108

8.1.1. Úvod Podíl kuřáků stoupá u českých adolescentů a mladých dospělých. Od roku 1985 do roku 1994 se zvýšila prevalence kuřáků ve věku od 15 do 20 let z 30 % na 42 % (Novák 1994). Podle českého souboru studie SZO The Health Behaviour of School/Aged Children stoupá počet pravidelně kouřících třináctiletých školáků z 5,8 % v r. 1994 na 11,1 % v r. 2002; ve skupině patnáctiletých je vzestup prevalence ve stejném období z 13,9 % na 29,7 % (Csémy, Krch, Provazníková 2005). Obdobný trend, tj. snižování prevalence dospělých kuřáků a rostoucí počet dětských a mladistvých kuřáků, je v České republice podobný jako v mnoha ostatních rozvinutých zemích. Primární prevence kouření je komplexním procesem, který zahrnuje i výchovně edukační programy na bázi škol. Jedním z evropských projektů je program Smokefree Class Competition, který jsme u nás přijali pod názvem „Naše třída nekouří“. Jeho cílem je oddálit začátek kouření a snížit počet dětských a mladistvých kuřáků. Cílovou skupinou jsou žáci ve věku 12 – 14 let; četné studie prokázaly, že v tomto věku začínají žáci nejčastěji experimentovat s cigaretami (Hanewinkel, Wiborg 1998). Kritické pro vznik kuřáctví je období puberty. Důvody pro kuřáctví u hochů a dívek se mohou lišit. Sociální vývoj je určen snahou po nezávislosti. Pubescent má touhu po názorovém odlišení od rodičů, učitelů, a to v chování, ve stylu oblékání. Potřebu vzdoru proti autoritám může projevit také tím, že napodobuje nežádoucí chování dospělých – mimo jiné kouření. Naopak ve vztahu k vrstevníkům má jedinec potřebu hrát určitou roli v různých skupinách, kde ztrácí svou individualitu, přijímá hodnoty skupiny (Helus 2004). Program byl poprvé realizován na přelomu školního roku 1989/1990 ve Finsku; po publikaci úspěšných výsledků se postupně zvyšuje počet zemí, které se na něm podílejí. Ve školním roce 2003/2004 se projektu zúčastnilo 16 evropských zemí a Spojené arabské emiráty, což ukazuje, že soutěž je velmi dobře přijatelná a realizovatelná ve velkém počtu nejen v evropských zemích, ale na celém světě (Savolainen, Vartiainen 2003). K zemím s největší účastí v soutěži se řadí Německo, Francie, Finsko, Švédsko, Nizozemí, Belgie. Nejvyšší procento úspěšnosti (více než 80 %) však měly země s menším počtem zúčastněných tříd: Rakousko, Řecko, Itálie, Portugalsko (Pätoprstá, Šťastný 2005). Program je založen na tezích, že v období puberty a adolescence děti nejvíce podléhají vlivům vrstevníků. Patrný je začátek určitého osamostatňování se od rodiny, větší navazování kontaktů s vrstevníky. Děti si začínají budovat první party, které mají svého vůdce jako autoritu (Brockert 1996). Aby vliv vrstevníků v tomto období nebyl negativní, usiluje program o to, aby společenské normy ve třídě ovlivňovali především nekuřáci (Hanewinkel, Wiborg 1998, Savolainen 1998). Využívá formu soutěže, iniciuje zájem dětí o nekouření a 109

aktivizuje vůdčí osobnosti v každém třídním kolektivu k vytváření nekuřáckého prostředí jako normy; tak neformálně ovlivňuje postoje a chování dětí. Základní pravidla soutěže jsou pro všechny zúčastněné země shodná (Hanewinkel, Wiborg 1998): 6) třídy se rozhodnou být nekuřácké po dobu čtyř až šesti měsíců 7) všichni žáci se formou individuálního kontraktu zavazují dodržet pravidla soutěže 8) zodpovědnost za kontrolu kuřáctví závisí převážně na samotných žácích, kteří monitorují kuřácké chování ve skupinkách vytvořených na začátku programu a výsledky pravidelně zveřejňují 9) před zahájením vlastního soutěžního – abstinenčního – období a v celém jeho průběhu organizuje škola různé výchovné a výukové aktivity zaměřené na různé problémy související s kouřením (estetické, zdravotní, ekonomické, aj.) 10) třídy, které splní podmínky soutěže, jsou odměněny: mohou vyhrát na národní i evropské úrovni různé atraktivní ceny 11) celostátní ocenění se liší dle participujících zemí, hlavní mezinárodní cenou je výlet třídy do jedné ze spolupracujících zemí

V České republice byl program doplněn o behaviorální působení na kouřící děti a o léčbu těch, u nichž se už projevují známky závislosti; tento krok se musí uskutečnit už za přispění rodičů. 8.1.2. Metodika Vzhledem k tomu, že tento program v České republice teprve začíná, a zejména s léčbou dětských závislých kuřáků jsou malé zkušenosti, byly do projektu zapojeny školy, které se na základě omezeně distribuované výzvy dobrovolně přihlásily: 3 základní školy ve městě Brně, 1 základní škola ve Frýdku – Místku a 1 základní škola v Kostelci u Holešova. Ve školním roce 2005/2006 celkem soutěžilo 11 osmých tříd. V rámci programu byl vytvořen manuál určený pro učitele na základních školách, který obsahuje instrukce pro učitele a výchovné poradce. Aktivita učitelů byla neustále podporována koordinátorem projektu, včetně nabídky mezinárodních kontaktů s některými ze zúčastněných zemí (Zachovalová 2007). Pro hodnocení účinnosti programu byl vypracován dotazník obsahující 12 otázek (Příloha č. 6). Vyplnili jej anonymně žáci osmých ročníků základních škol, které se účastnily projektu, a škol kontrolních. Kromě otázek na kuřácké chování byly sledovány i některé další faktory, které mohly kouření dětí ovlivňovat: pohlaví a věk respondentů, vnímání rodinného prostředí, 110

sociální postavení rodiny (podle vzdělání rodičů), typ bydliště, výše kapesného, důvody pro (ne)kuřáctví. Kromě nabídnutých odpovědí mohli žáci ve třech případech uvádět i vlastní slovní odpověď. Dotazník byl vyplňován celkem dvakrát: před zahájením programu a za 6 měsíců, které zahrnovaly období čtyřměsíční soutěže. Žáci, kteří v době zahájení programu kouřili, ještě vyplnili Dotazník pro zjištění závislosti u mladistvých kuřáků, který byl vypracován a verifikován na LF MU v Brně. Sestává se z deseti otázek, odpovědi byly ohodnoceny body. Celkem mohli žáci mít nejméně 1 a nejvíce 26 bodů. Stupnice byla rozdělena do 5 kategorií závislosti (Hrubá, Zachovalová, Fiala 2003): žádná či slabá (1 –5 bodů) slabá (6 –10 bodů) středně silná (11 –15 bodů) silná (16 –20 bodů) velmi silná (21 –26 bodů) Soutěžní období začalo oficiálně 2 měsíce po zahájení programu a trvalo 4 měsíce. Rozdíly ve frekvencích odpovědí byly hodnoceny chi-kvadrát testem v programu EPI INFO.

8.1.3. Výsledky Při vyplňování dotazníků ve vstupní i výstupní etapě jsme se nesetkali s odmítnutím; určité rozdíly v počtu odevzdaných dotazníků byly způsobeny absencí dětí při vyučování v den, kdy se konalo šetření. Při vstupním šetření bylo v soutěžícím souboru 225 dětí (111 dívek a 113 hochů, v jednom případě nebylo pohlaví uvedeno), v souboru kontrolním 75 dětí. Při výstupním vyšetření bylo 212 dětí v soutěžícím souboru a 66 dětí v kontrolním souboru. Kuřáctví se posuzovalo podle odpovědí na dotaz, zda žák kouřil v posledních 3 měsících: denně, týdně, občas nebo vůbec; u nekuřáků byl zjišťován i počet těch, kteří cigaretu ještě nikdy nezkusili. Program ovlivnil kuřáctví v soutěžních třídách pozitivním způsobem: zatímco při vstupním vyšetření nebyly rozdíly v počtu kouřících dětí mezi soutěžním a kontrolním souborem významné, v ovlivňovaném souboru došlo ke statisticky významnému poklesu počtu kuřáků (z cca 19 % na cca 10 %, p< 0,05), v kontrolním souboru frekvence kouřících dětí mírně stoupla, a tak se mezi oběma soubory rozdíly významně prohloubily (p < 0,01) (obr. 6). Pokles se v soutěžícím souboru projevil nejen ve skupině občasných kuřáků (z 10,7 % na 6,2 %), ale i ve skupině pravidelných kuřáků (z 8 % na 4,2 %). Základní kritérium soutěže, tedy čtyřměsíční abstinenci všech žáků, splnily 2 třídy z 11 soutěžících.

111

Obr. 6. Vývoj frekvence kuřáků v soutěžícím a kontrolním souboru VSTUP PRO KO

VÝSTUP 18,8 25

10,4 26,2

Při hodnocení vývoje kuřáctví v soutěžícím souboru podle pohlaví byly nalezeny významné rozdíly: při vstupním i výstupním šetření bylo více nekuřáků mezi hochy než mezi dívkami. U obou pohlaví se počet nekuřáků na konci soutěžního období zvýšil: u dívek o 10 % , u chlapců o 12 %; rozdíly byly statisticky významné (tab. 11).

Tab. 11 Frekvence kuřáctví dle pohlaví – projekt (%) Kuřáctví Počet celkem denní týdenní zřídka nekouří nikdy nezkusil (a)

Vst. dívky Vst. hoši Výs.dívky Výs.hoši p 1 < 111 113 97 110 2,7 3,5 3,1 1,8 5,4 3,5 2,1 0,9 15,3 6,2 11,3 1,8 76,6 86,8 83,5 95,5 0,05 26,0 35,4 22,5 20,6

Pozn.: Vst. dívky – vstupní fáze u dívek Vst. hoši – vstupní fáze u hochů Výs. dívky - výstupní fáze u dívek Výs. hoši - výstupní fáze u hochů p 1 = vst. D.: vst. H. p 2 = výs. D.: výs. H.

112

p2<

p3<

0,01

0,05

p 3 = vst. H.: výs. H. Přestože program byl realizován v osmých třídách, mezi čtrnáctiletými dětmi byli i žáci ve věku 13 let a 15 let. Se zvyšujícím se věkem stoupalo procento kuřáků (od 18,5 % do 26,1 %), rozdíly mezi jednotlivými věkovými skupinami však nebyly statisticky významné. V hodnocení rodinného prostředí („výborné“ či „docela dobré“ versus „není dobré“ či „nedá se vydržet“) byly nalezeny statisticky významné rozdíly ve frekvenci odpovědí kuřáků a nekuřáků, i mezi dívkami a chlapci. Jen necelých 5 % nekouřících hochů se k rodinnému prostředí vyjadřovalo kriticky ve srovnání s trojnásobně častějším špatným hodnocením, které poskytly nekouřící dívky (p < 0,01). Mezi kuřáky vyjádřila negativní hodnocení rodinných poměrů více než pětina dívek a více než čtvrtina chlapců; frekvence kritických hodnocení je mezi kuřáky obou pohlaví signifikantně vyšší než mezi nekuřáky (tab. 12).

Tab. 12. Rodinné prostředí žáků (%) Rodinné prostředí Počet celkem výborné docela dobré není dobré nedá se vydržet

D-k 38 21,1 57,9 2,6 18,4

D-n 117 25,6 59,0 7,7 7,7

H-k 23 17,5 56,5 4,3 21,7

H-n 124 35,5 59,7 2,4 2,4

p1 <

p2<

p3<

0,001

0,01

0,01

Pozn.: D – k – dívky kuřačky D – n – dívky nekuřačky H – k – hoši kuřáci H – n – hoši nekuřáci p 1 = hoši k.: hoši n. p 2 = dívky n.: hoši n. p 3 = dívky k.: dívky n.

Pro orientační hodnocení sociálního postavení dětí byly zjišťovány údaje o vzdělání jejich rodičů. Překvapujícím zjištěním bylo, že mnoho žáků osmých ročníků nedokázalo na otázku týkající se vzdělání jejich rodičů odpovědět: častěji se odpověď „nevím“ vyskytovala u kouřících dětí (vzdělání otce nezná 40,3 % kuřáků a 26,8 % nekuřáků, matky 32,8 % kuřáků a 14,2 % nekuřáků; p < 0,01). Při tak značné absenci přesných odpovědí v zastoupení rodičů v jednotlivých skupinách nejvýše dosaženého vzdělání nebyly nalezeny rozdíly u kuřáků a nekuřáků. Téměř polovina dětí z našeho souboru má bydliště ve velkém (krajském) městě, ostatní jsou z okresních měst či menších lokalit, což bylo dáno distribucí naší nabídky. 113

V jednotlivých lokalitách byl počet kouřících dívek obdobný, mezi chlapci bylo významně více kuřáků z krajského města (78,4 % versus 47,2 %, p < 0,05). Kouření je finančně nákladné, a proto nás zajímala výše týdenního kapesného, které dětem zůstává po zaplacení všech školních a dalších povinných výdajů. Je překvapivé, že téměř 30% nekuřáků a téměř pětina kuřáků uvedla, že nemají žádné kapesné. U ostatních dětí bylo vcelku rovnoměrné zastoupení těch, kteří mají týdenní kapesné buď do 100 Kč, anebo více než 100 Kč. Mezi jednotlivými soubory hochů a dívek, kuřáků a nekuřáků, nebyly rozdíly statisticky významné. Žáci byli tázáni na důvody nekouření, které sami pokládají za významné: na otázku se odpovídalo volnou formulací, bylo nutno uvést 3 důvody v pořadí důležitosti. Nejčastěji bylo důvodem nekouření „zdraví“; žáci ze soutěžních tříd uváděli při vstupním vyšetření tento důvod významně častěji. Naopak, důvod, že „kouření nechutná“, byl uváděn třikrát častěji dětmi z kontrolního souboru. Dále byly vcelku rovnoměrně zastoupeny důvody ekonomické a estetické (tab.13). Ojediněle žáci přidali i méně uváděné důvody, které spadaly do kategorie „jiné“ (např. „kouřit nepotřebuje“, „nemá zájem“, ale i „tento projekt“). Během působení programu se v soutěžním souboru některé názory významně změnily: poklesl počet dětí uvádějících jako hlavní důvod zdraví, stoupl význam ceny kuřiva a také estetických hledisek (zápach). U kontrolních tříd nastal významný posun ve smyslovém vnímání cigarety – zatímco ve vstupní fázi cigareta nechutnala 16,1 % žáků, ve výstupní fázi to bylo pouze 2,3 % (p < 0,01) (tab. 13). Frekvence odpovědí hochů a dívek byla podobná.

Tab. 13. Důvod nekuřáctví (%) Důvod nekuřáctví Počet celkem zdraví drahé nechutná zápach jiné

Vst P 181 75,7 7,7 5,0 9,9 1,7

Vst K 56 57,1 12,5 16,1 5,4 8,9

Výs P 182 56,0 13,2 3,3 22,0 5,5

Výs K 43 67,4 4,7 2,3 11,6 14,0

p1<

p2<

0,01

0,001 0,05

0,01

p3<

0,01 0,001

Pozn.: p 1 = vst. P.:vst. K. p 2 = vst. P.: výs. P. p 3 = vst. K.: výs. K.

8.1.4. Diskuse Projekt „Smokefree Class Competition“ probíhá v různých zemích, národní programy mohou mít určitá specifika. Soutěž se částečně přizpůsobuje potřebám, zvykům a okolnostem každé

114

země, což se nejčastěji projevuje „změkčením“ soutěžních kritérií. Např. v Německu byla za nekuřáckou třídu považována ta, v níž nekouřilo více než 10 % žáků. Pokud porovnávali jen vlastní soutěžní období, byl program úspěšný: počet kuřáků v soutěžící skupině snížil o 0,2 %, naopak v kontrolní skupině zvýšil o 7,5 %. Při hodnocení střednědobého vlivu programu, při měření v odstupu roku, se zvýšila prevalence kuřáků v obou skupinách, v intervenované skupině významně méně (OR = 1,45) než v kontrolní skupině (OR = 1,98). Projekt byl hodnocen jako úspěšný (Wiborg, Hanewinkel 2002). Ve Finsku jsou v současné době oslovovány všechny školy, každý rok okolo 40 000 žáků, a soutěž se posunula do mladších věkových skupin (7. tříd). Účinnost programu je hodnocena jen v náhodně vybraném souboru soutěžících tříd, resp. škol. Posun soutěže do 7. tříd měl příznivé výsledky: třetina tříd byla schopna zůstat nekuřácká po celou dobu soutěže, počet kuřáků zůstával nižší i v osmých a devátých třídách, které se zúčastnily soutěže. Bohužel se také ukázalo, že více než polovina škol, které se do soutěže přihlásí, ji nedokončí a musí být vyřazena pro nedodržení stanovených pravidel a podmínek. Nejvýznamnějším prediktorem vyřazení byla vysoká míra kuřáctví na začátku soutěže. Z toho důvodu autoři usoudili, že program není úspěšný ve třídách, kde je kuřáctví běžné před začátkem soutěže. Soutěž byla podle autorů úspěšná tam, kde třídy aktivně kontrolovaly její průběh a kde se podařilo vytvořit a udržet neustálou diskusi o kuřáctví mezi žáky (Vartiainen 1996). Také v Itálii byl program zařazen do nižších tříd, projektu se účastní 11 – 14 letí žáci. Pro účast v projektu je nezbytný souhlas rodičů. Žáci si vedou deník, koordinátoři programu hodnotí jako zajímavé popisy stejné události různými žáky. Nově začíná „Help for teachers“ – oslovení učitelé předávají zkušenosti a odpovídají na to, proč se rozhodli pokračovat v projektu. Do programu se zapojilo již přes 19 tisíc studentů, 85 % soutěž ukončilo ve stanoveném termínu; v jednom regionu byla až 95,5 % úspěšnost (Italian Association against Thrombosis 2003). V Norsku je cílem programu ukázat mladým lidem hlavní rozpor týkající se kouření: mládež, která chce demonstrovat samostatnost oproti výběru života v otroctví kuřáckého návyku. Rodiče jsou významnou součástí programu. Protože rodiče mají velký vliv na své děti, součástí projektu je nekuřácký kontrakt: rodičů a dětí (Norwegian Council on Cardiovascular Diseases 2001). Ve Francii měl program velikou vládní podporu a masovou publicitu; byl spojen s výtvarně – dramatickou činností dětí, ve které byly nejlepší návrhy profesionálně zpracovány v animovaných šotech a poskytnuty do celostátních sdělovacích prostředků (French Federation of Cardiology 2001). V předkládané práci jsou hodnoceny jen výsledky oficiálně deklarovaného šestiměsíčního působení programu, vytvořeného podle zadaných kritérií mezinárodních koordinátorů projektu EU „Smokefree Class Competition“. Hodnocení střednědobého efektu, které není 115

předmětem tohoto sdělení, pokračovalo ještě v následujících měsících, tj. během letních prázdnin a prvního pololetí nového školního roku, v němž sledované děti navštěvovaly už 9. ročníky ZŠ. Kriticky je nutno přiznat, že i přes opakovanou aktivní podporu na všech soutěžících školách se nepodařilo mobilizovat učitele a výchovné poradce stejným způsobem k tomu, aby iniciativně podporovali aktivitu dětí, která je hlavním motivujícím prvkem celého programu. Na školách sice probíhaly různé besedy, učitelé měli k dispozici manuály programu „Kouření a já“, které většinou oceňovali jako vhodnou metodickou pomůcku, ale v mnoha případech neměl program pravidelný prostor a potřebnou publicitu v rámci školy. Také práce metodiků s kouřícími dětmi měla různou úroveň. Nepodařilo se probudit zájem rodičů, v některých případech u dětí, které byly odhaleny jako pravidelní a závislí kuřáci, rodiče spolupráci při jejich léčení striktně odmítli. Příznačným fenoménem bylo, že kouřící děti významně častěji než nekuřáci hodnotily rodinné prostředí jako špatné, dokonce jako místo, „kde se nedá vydržet“. V našem soutěžícím souboru čtvrtina dívek a třetina hochů v osmých třídách základních škol ještě nikdy nezkusila kouřit, zatímco naopak pětina dětí v tomto věku občas či pravidelně kouřila. Přestože byl náš soubor selektivní, zahrnoval třídy, které se aktivně přihlásily do soutěže s cílem nekouřit, odpovídala frekvence kuřáků celostátně udávané prevalenci zjištěné u reprezentativně vybraného souboru. Přes určité výhrady k práci učitelů a výchovných poradců je nesporné, že program příznivě ovlivnil chování dětí: snížil se vliv kouřících kamarádů (při zahájení jej uvádělo 34 % dětí, při ukončení jen 14 % dětí), poklesl počet kuřáků pravidelných i občasných. Program více oslovil hochy než dívky. Souvislost kuřáctví s vyšším kapesným jsme neprokázali: je zajímavé, že téměř pětina kuřáků uvedla, že nemají žádné kapesné, tudíž si sami nemohou cigarety obstarávat a zbývá tedy jen předpokládat, že jinou cestou k získání cigarety je nabídka od kamarádů. Pokud by tento program dostal v České republice nadále podporu, bylo by vhodné posunout jej do nižších tříd; doporučení vyplývá nejen ze zahraničních zkušeností, ale odráží i skutečnost, že klesá věk začátků kouření (Csémy 1995). Hlavním problémem pro odborníky je nedostatek literatury zaměřené na kuřáctví u mládeže a také skutečnost, že mladí lidé nejsou motivováni k zanechání kouření (Mermelstein 2003).

8.1.5. Závěr Je v zájmu celé společnosti, aby se omezila epidemie kouření. Hlavní úlohu mají rodiče, učitelé a lékaři, kteří by společně měli usilovat o zdravý vývoj dětí a dbát o to, aby nebyly závislé na nikotinu. Když se to stane, měla by jim být věnována náležitá pozornost a 116

nabídnuta léčba. Z toho důvodu je velice žádoucí vznik a podpora programů, kterým je také projekt „Naše třída nekouří.“

117

8.2. II. etapa projektu „Naše třída nekouří“ 8.2.1. Úvod Projekt byl navržen jako dvouetapový: v dalším pololetí, kdy děti postoupily do 9. třídy, bylo pokračování programu ponecháno pouze na iniciativě každé školy, resp. třídy. Informace se zaměřením na hodnocení přetrvávání efektu projektu byly získány pomocí dotazníkového šetření za 12 měsíců od začátku soutěže.

8.2.2. Metodika Školám byl po 12 měsících zaslán závěrečný dotazník projektu. Jedná se o anonymní dotazník, obsahující 10 otázek (Příloha č. 7). Na každou otázku je nabídnuta odpověď, pokud je explicitně uvedeno, může žák zakroužkovat i více odpovědí. V jednom případě respondenti měli podle svého uvážení napsat známku, ohodnocení od nejlepšího po nejhorší, tedy od 1 do 5. Anketa zjišťovala nejen průběh protikuřácké intervence během soutěže, ale i postoje žáků. Respondenti odpovídali na kuřácké chování během soutěže i po jejím ukončení, zmínili svůj současný stav ohledně kuřáctví. Uvažovali nad tím, zda v budoucnosti budou či nebudou kouřit. Celý soubor obsahoval 150 žáků, 68 dívek a 78 hochů, přičemž 4 respondenti neuvedli své pohlaví. Závěrečné zhodnocení jsme získali od ZŠ Modřice, Milénova, Frýdek – Místek a Kostelec u Holešova, nezůstala ani jedna kontrolní škola.

8.2.3. Výsledky Rozhodnutí o vstupu do soutěže nedělalo problém 82 % žáků. Pouze 2,9 % dívek a 2,6 % hochů vstupovalo do soutěže s vědomím, že závazek asi nedodrží. Některé děti napsaly, že jejich původní váhání ovlivnili spolužáci tak, že souhlasily s tím, aby se třída mohla zapojit. Tato stejná otázka byla posuzována také podle čtyř kategorií žáků: a) nekuřáků, kteří nezkusili kouřit (NK 1) b) nekuřáků, kteří však již zkusili kouřit (NK 2) c) občasných kuřáků (OK) d) pravidelných kuřáků (PK)

Z tohoto pohledu neměli problémy s přihlášením do soutěže všichni nekouřící žáci, zatímco 25 % pravidelných kuřáků se rozmýšlelo, zda vůbec potvrdit účast v soutěži (p < 0,01) a 118

dalších 18,7 % na začátku vstupovalo do projektu s tím, že závazek stát se nekuřáckou třídou poruší a bude kouřit (p < 0,05) (tab. 14,14 b).

Tab. 14. Soubory a přihláška do soutěže (% odpovědí) Pozn. )* 4 respondenti neuvedli pohlaví Počet ) * S přihlášením do soutěže neměl(a) žádný problém trochu se rozmýšlel(a) byl(a) přemlouván(a) s tím, že závazek nedodrží

Celý soubor 150

Dívky 68

Hoši 78

82,0 12,0 2,7 3,3

79,4 17,6 0,0 2,9

85,9 6,4 5,1 2,6

Tab. 14 b. Soubory a přihláška do soutěže – podle kuřáctví respondentů (% odpovědí) Počet Z celého souboru (%) S přihlášením do soutěže neměl(a) žádný problém trochu se rozmýšlel(a) byl(a) přemlouván(a) s tím, že závazek nedodrží

NK 1 33 22,0

NK 2 81 54,0

OK 20 13,3

PK 16 10,7

p<

100,0 0,0 0,0 0,0

86,4 9,9 2,5 1,2

60,0 30,0 5,0 5,0

50,0 25,0 6,3 18,7

0,01 0,01 NS 0,05

Směrodatný byl také průběh intervence během soutěže, tedy vzájemná interakce žák – učitel (podpora učitelů, druh podpory), tlak nekuřáků na kuřáky a způsob jejich ovlivňování. Průběh byl zjišťován otázkami, u nichž bylo možné zvolit více odpovědí. Podle dotazníkového šetření učitelé tento projekt a žáky podporovali téměř v 73 %, a tak vyjádřili souhlas s jeho smysluplností. Téměř polovina žáků z celého souboru potvrzuje konání besed ve třídách, okolo 30 % dívek i chlapců dodává, že podnětnost byla překvapivě dobrá. Vliv nekouřících spolužáků se neprojevil jako výrazný činitel, neboť přes 33 % dívek a 48 % hochů o intenzivní podpoře nehovoří, avšak dodává, že je to možné. Vyskytly se však i rozhovory mezi „čtyřma očima“, občas i ostřejší slovo (p < 0,05) a v některých případech i zvláštní besedy kuřáků (p < 0,05). Z mnoha odpovědí se jako nejčastější způsob ovlivnění kuřáků stala přátelská domluva, kterou častěji volily dívky (63,2 %) oproti chlapcům (50 %), ve 4 % zažili kuřáci výsměch. V žádné ze tříd podle odpovědí respondentů nedošlo k „šikanování“ (tab. 15).

119

Tab. 15. Průběh intervence (% odpovědí) Pozn.: )* bylo možné zvolit i více odpovědí

Podpora učitelů byla nebyla nevzpomíná si Podnětnost podpory špatná, naštvávající nějaké besedy překvapivě dobrá nic se nedělo Podpora kuřáků od nekouřících určitě žádná nevím, je to možné mezi "čtyřma očima" před třídou zvláštní besedy kuřáků Typ ovlivňování kuřáků )* přátelská domluva občas i ostřejší slovo posměch, výsměch izolace, odmítání na hranici šikanování nemohu posoudit

Celý soubor

Dívky

Hoši

72,7 2,0 25,3

70,6 2,9 26,5

73,1 2,6 24,3

11,3 45,7 32,4 10,6

6,2 51,6 29,7 12,5

13,5 40,5 36,5 9,5

15,4 41,6 14,8 12,1 16,1

14,7 33,8 13,2 13,2 25,0

16,7 48,7 14,1 11,5 9,0

55,7 11,4 4,0 0,7 0,0 29,5

63,2 4,4 4,4 0,0 0,0 26,5

50,0 16,7 3,8 1,3 0,0 32,1

p<

0,05

0,05

Část nekuřáků i pravidelných kuřáků označuje podmětnost podpory buď za „překvapivě dobrou“, anebo tvrdí, že se „nic nedělo“. Polovina nekuřáků a třetina pravidelných kuřáků nezaznamenala výraznější podporu od nekouřících kamarádů, někteří pravidelní kuřáci si myslí, že naopak nebyla žádná (p < 0,05). Polovina kuřáků i nekuřáků uvedlo za typ ovlivňování kuřáků přátelskou domluvu, dle občasných kuřáků se objevilo i ostřejší slovo (p < 0,05), podle celého souboru se však neobjevil výsměch ani šikanování (tab. 16).

120

Tab. 16. Průběh intervence – podle kuřáctví respondentů (% odpovědí) Pozn.: )* bylo možné zvolit i více odpovědí Podpora učitelů byla nebyla nevzpomíná si Podnětnost podpory špatná, naštvávající nějaké besedy překvapivě dobrá nic se nedělo Podpora kuřáků od nekouřících určitě žádná nevím, je to možné mezi "čtyřma očima" před třídou zvláštní besedy kuřáků Typ ovlivňování kuřáků )* přátelská domluva občas i ostřejší slovo posměch, výsměch izolace, odmítání na hranici šikanování nemohu posoudit

NK 1

NK 2

OK

PK

p<

0,0 84,8 15,2

3,7 71,6 24,7

0,0 70,0 30,0

0,0 56,3 43,7

0,05 0,05

0,0 65,5 23,6 10,9

13,3 41,3 37,3 8,1

5,0 30,0 35,0 30,0

25,0 40,7 25,0 9,3

0,05 0,05

9,2 60,0 12,4 9,2 9,2

12,3 34,6 19,8 16,0 17,3

20,0 45,0 5,0 5,0 25,0

38,5 32,2 6,4 6,4 16,5

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

48,5 12,1 0,0 0,0 0,0 33,3

59,3 19,8 7,4 0,0 0,0 25,9

55,0 45,0 0,0 5,0 0,0 30,0

50,0 38,5 0,0 0,0 0,0 38,5

0,05

0,05

Kuřáci i nekuřáci měli také vyjádřit svůj postoj ke kouření, dle výběru od běžné součásti života až po odsuzující reakci. Více než 70 % dětí (dívek i hochů) uvedlo, že kouření je „úplná blbost“, asi 6 % z nich považuje kouření za součást života. Podle počtu odpovědí si jen málo žáků myslí, že kuřáctví je projevem nezávislosti a zvyšuje sebevědomí. Většina respondentů, častěji dívky než hoši, kouření žen a kouření mužů zavrhuje (tab. 17). Tab. 17. Postoje ke kouření (% odpovědí) Celý soubor

Dívky

Hoši

Kouření je: normální součást života projev nezávislosti, samostatnosti zvyšuje atraktivnost, sebevědomí příjemná činnost úplná blbost jiný (obvykle odsuzující) názor

6,7 4,0 1,3 1,3 71,9 14,8

5,9 2,9 1,5 1,5 70,6 17,6

6,5 5,2 1,3 1,3 72,7 13,0

Kouření žen obdivuje (známky 1+2) Kouření mužů obdivuje (známky 1+2) Kouření žen zavrhuje (známky 4+5) Kouření mužů zavrhuje (známky 4+5)

6,8 8,9 80,9 71,3

7,5 6,2 82,1 78,1

2,6 10,2 80,3 65,4

121

Při hodnocení odpovědí od kouřících a nekouřících dětí se v postojích projevily významné rozdíly: pravidelní kuřáci mnohem více než ostatní skupiny považují kouření za normální součást života, projev nezávislosti, příjemnou činnost, obdivuje kouření žen i mužů (p < 0,01) (tab. 18).

Tab. 18. Postoje ke kouření – podle kuřáctví respondentů (% odpovědí) NK 1

NK 2

OK

PK

p<

Kouření je: normální součást života projev nezávislosti, samostatnosti zvyšuje atraktivnost, sebevědomí příjemná činnost úplná blbost jiný (obvykle odsuzující) názor

0,0 0,0 0,0 0,0 87,9 12,1

1,2 0,0 1,2 0,0 86,4 11,2

15,0 5,0 5,0 0,0 30,0 45,0

38,6 32,2 0,0 14,6 14,6 0,0

0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

Kouření žen obdivuje (známky 1+2) Kouření mužů obdivuje (známky 1+2) Kouření žen zavrhuje (známky 4+5) Kouření mužů zavrhuje (známky 4+5)

0,0 0,0 96,9 84,8

2,5 3,8 91,4 82,3

10,0 15,0 60,0 35,0

38,5 43,8 18,8 25,0

0,01 0,01 0,01 0,01

V době konání soutěže (do června) kouřilo 10 % žáků (p < 0,05) z celého souboru, o prázdninách a po prázdninách se počet zvýšil na 18 % (p < 0,01). V prosinci uvedlo 13,2 % dívek a 14,1 % hochů, že kouří občas a 10,3 % hochů i dívek kouří pravidelně (tab. 19). Nekouří a nikdy nekouřilo významně více hochů ve srovnání s dívkami (p < 0,05) a významné rozdíly jsou také v experimentování s cigaretou: zkusilo kouřit méně hochů než dívek (p < 0,05).

Tab. 19. Kuřáctví (% odpovědí) Hodnocená etapa (2006) leden - únor březen - červen prázdniny (červenec - září) září - prosinec Kuřáctví nyní (prosinec) nekouří a nikdy nekouřil(a) nekouří, ale zkusil(a) celkem nekuřáků občas kouří pravidelně kouří

Celý soubor 9,5 10,1 18,4 17,6

Dívky 11,9 14,9 26,9 16,4

Hoši 6,5 5,2 10,5 18,2

p< 0,05 0,05 0,01 NS

22,0 54,0 76,0 13,7 10,3

13,2 63,2 76,5 13,2 10,3

29,5 46,2 75,6 14,1 10,3

0,05 0,05 NS NS NS

122

Tab. 20 vychází z retrospektivních odpovědí dětí, zařazených do čtyř skupin podle aktuálního stavu jejich kuřáckého chování při závěrečném (prosincovém) šetření. Je vcelku potěšitelné, že počet těch, kteří experimentovali s kouřením (skupina NK 2) během první etapy programu (leden – červen), ve druhé etapě klesl na třetinu. Naopak, frekvence těch, kteří kouří opakovaně a pravidelně, se během sledovaného ročního období zvyšovala (p < 0,01). Při rozhodování o kouření

v budoucnosti jsou rozdíly patrné mezi občasnými kuřáky a

pravidelnými kuřáky (p < 0,01).

Tab. 20. Kuřáctví – podle kuřáctví respondentů (% odpovědí) Hodnocená etapa (2006) leden - únor březen - červen prázdniny (červenec - září) září - prosinec

NK 1 0,0 0,0 0,0 0,0

NK 2 6,3 6,3 6,3 2,5

OK 15,0 15,0 50,0 50,0

PK 38,5 43,8 38,5 87,5

Kouření v budoucnosti: nebude kouřit bude kouřit neví

84,8 0,0 15,2

85,2 0,0 14,8

35,0 10,0 55,0

12,4 43,8 43,8

p 1<

p2<

0,01

0,05

p3<

0,01

Pozn.: p 1 – vývoj prevalence občasných kuřáků (1. a 4. měření) p 2 – vývoj prevalence pravidelných kuřáků (1. a 4. měření) p 3 – úvaha o budoucím kouření: nekuřáci a pravidelní kuřáci

8.2.4. Diskuse Odborníci jsou přesvědčeni o tom, že kouření mladistvých ovlivňuje cena cigaret a rozsáhlé profesionální kampaně v masmédiích (Warner, Jacobson, Kaufman 2003), naopak jako neúčinné vidí znesnadnění přístupu dětí k cigaretám (do 18 let) a školní primárně preventivní programy (Králíková 2006). Některé edukační programy u mládeže sice přispějí ke krátkodobé eliminaci kouření či pozdějšímu zahájení, ale obvykle nejsou úspěšné (Králíková 2006). Naopak, o úspěšné intervenci lze hovořit v programu „Kouření a já“, kdy došlo k významně nižšímu trendu růstu prevalence pravidelného kouření u žáků 6. – 9. tříd, děti podporovaly kuřáky, aby nekouřili (Hrubá, Kachlík 1998, 2000). Holandská studie, která se zabývala efektem primárně preventivního programu na základních školách, hodnotila i dlouhodobou účinnost. Hned po skončení soutěže kouřilo 17 % zúčastněných a 23 % kontrolních škol, za rok 25 % a 29 % z kontrolních souborů. Po roce již nebyl rozdíl mezi 123

intervenovanou a kontrolní skupinou signifikantní (Crone et al. 2003). Při vyhodnocení české studie zaměřené na účinnost internetových stránek vytvořených pro prevenci kouření u středoškoláků bylo zjištěno, že prevalence kuřáctví v zúčastněném souboru klesla 3 měsíce po intervenci, avšak za 9 měsíců se prevalence vrátila k původním hodnotám. V souboru se vyskytli i jedinci, kteří v průběhu studie začali kouřit (Kolínek, Čížek, Janout 2003). Významnou roli při rozhodnutí kouřit hraje u dospívajících tlak a vliv jejich vrstevníků (West, Sweeting, Ecob 1999, Li et al. 2003), mezi osobními faktory ovlivňujícími kouření má největší vliv dobrý prospěch ve škole (Tyas, Pederson 1998, Gecková et al. 2002, Pederson et al. 1997), děti kuřáků mají v porovnání s dětmi nekuřáků slabší prospěch ve škole (Králíková, Himmerová 2004). Mnoho kuřáků se chce ztotožnit se svým rodičem, sourozencem nebo kamarádem, a proto začnou kouřit (Králíková, Kozák, Rameš 1995), ale svou roli může hrát také imponující model: kuřák se líbí 5,9 % dětí a s malými výhradami 23,9 % dětí, kuřačka má oblibu u 3 % a s malými výhradami u 13,4 % dětí. Pravidelní kuřáci obdivují jak muže, tak ženy, což znamená velký posun oproti 70. létům minulého století, kdy mladiství hoši zaujímali ke kouření dívek jednoznačně negativní postoj (Vrba 1968). Kouření je pro dívky více přitažlivé než pro hochy (Hrubá et al. 2003). Dle výzkumů není situace povzbudivá, protože 20,3 % dětí hodlá v dospělosti určitě kouřit (častěji chlapci a navíc se špatným školním prospěchem), 2,3 % ještě s jistotou neví (Heller, Pecinovská 1996). V našem souboru chce polovina pravidelných kuřáků pokračovat v kouření i v budoucnu, polovina neví. V porovnání s počtem léčených dospělých kuřáků je podíl dětí závislých na nikotinu menší, ale dle odborníků jen málo z nich chce skutečně přestat kouřit a pokud se to podaří, bývá to pouze zřídka (Mermelstein 2003).

8.2.5. Závěr Nekuřáci považují kouření za „úplnou blbost“, naopak kuřáci za součást života. I když po 12 měsících od začátku projektu došlo ke zvýšení kuřáctví, z předchozího dotazníkového šetření je patrné, že mnoho kouřících žáků ze zúčastněných tříd dokázalo abstinovat.

124

9. PRÁCE S KOUŘÍCÍMI DĚTMI Při vlastní práci s kuřáky byly použity metody behaviorální terapie se skupinou (viz pilotní studie a manuál pro učitele). Terapie kuřáků probíhala nejprve ve skupině, posléze individuálně a posledním krokem bylo uvědomění rodičů, pokud se jednalo již o závislého kuřáka.

9.1. Skupinová terapie kuřáků 9.1.1. Úvod Skupinová terapie se soustředila vždy na kuřáky ze stejné třídy. Ze všech 11 zúčastněných škol bylo na počátku „zaregistrováno“ na 40 kouřících žáků.

9.1.2. Metodika Program byl následující: •

kresba obrázku na téma Já a cigareta - vyjádřili tak svůj vztah k cigaretě, co pro ně znamená, co by kvůli ní udělali apod.

•

rozhovory a besedy – důležitým prvkem bylo nechat hovořit především samotné kuřáky, naslouchat jejich zkušenostem s cigaretou, důvodech kuřáctví

•

hledání řešení, jakým způsobem by bylo nejlepší zanechat kouření a co pro to udělat

•

vzájemná podpora kuřáků k zanechání kouření, zapojení nekuřáků ve třídě, jejich pomoc

•

zavedení „sešitu odborníka“, v němž byla zaznamenána jména všech kuřáků z daných osmých tříd, tzv. harmonogram setkávání

•

zavedení „třídního sešitu“, v němž mělo být zachyceno (ne)kuřácké chování každého žáka ve třídě, vždy v období za jeden týden

Jednou z možností, jak žáci mohli snáze zanechat kouření, bylo vyrobení tzv. „VONÍCÍ SKLENIČKY“. Je k tomu zapotřebí malá sklenička s uzávěrem a v ní nedopalek z cigarety. Do skleničky se poté nalije voda, která se opět vyprázdní a „vonící sklenička“ je hotová. Obsah skleničky by měl silně zapáchat, což by mělo kuřáky odrazovat a znepříjemňovat jim kuřáctví. Vždy, když kuřák dostal chuť na cigaretu, měl si přivonět a nezapálit si.

125

9.1.3. Výsledky Práce s dětmi, které kouřily, byla zaměřena na to, aby si uvědomily a zkusily několikaměsíční život bez cigarety. Projekt příznivě ovlivnil kuřáctví v soutěžních třídách: zatímco při vstupním vyšetření nebyly rozdíly v počtu kouřících dětí mezi intervenovaným a kontrolním souborem významné, v ovlivňovaném souboru došlo ke statisticky významnému poklesu počtu kuřáků (z cca 19 % na cca 10 %, p< 0,05), v kontrolním souboru frekvence kouřících dětí mírně stoupla, a tak se mezi oběma soubory rozdíly významně prohloubily (p < 0,01) (viz obr. 6). Pokles v soutěžícím souboru byl patrný nejen ve skupině občasných kuřáků (z 10,7 % na 6,2 %), ale i ve skupině pravidelných kuřáků (z 8 % na 4,2 %) (viz obr. 6). Důvody kuřáctví byly zjišťovány pouze u kouřících dětí, které vybíraly nejvýznamnější důvody svého kuřáckého chování. Na otázku, co je důvodem ke kouření, zmínila většina žáků odpověď „chutná“ a „kamarádi“. Dále byly zastoupeny důvody související s psychickými a sociálními rituály spojenými s kouřením (kategorie „pocity“). V některých případech žáci přidali i méně běžné důvody zahrnuté v kategorii „jiné“ (např. abstinenční příznaky, zvyk, řešení problémů, baví mě to apod.). Vliv kamarádů ve vstupní fázi (34,5 %) u tříd s projektem se ve výstupní fázi nápadně snížil na 14,3 %, nicméně vzhledem k malému počtu respondentů jsou rozdíly statisticky nehodnotitelné. Při dotazu na informaci ohledně vykouření první cigarety měli žáci zmínit, za jakých okolností ji vykouřili. Podle odpovědí žáků bylo možné ověřit odborníky často uváděnou informaci – vysoká podpora kamarádů v kuřáctví. Z výsledků je možné potvrdit následující skutečnost: 82 % žáků vykouřilo svou první cigaretu buď s kamarády, anebo, což je alarmující, dokonce se svými příbuznými. Jen okolo 8 % kuřáků vyzkoušelo cigaretu o samotě (graf 3).

126

Graf 3. Příležitost vykouření první cigarety

7,69% 10,26% Příbuzní, kamarádi Neví Sám

82,05%

Žáci kuřáci měli vyjádřit, jak významná je pro ně cigareta v životě, kolikáté místo zaujímá v žebříčku hodnot. Přes 92 % z nich uvedlo, že pro ně cigareta není tolik důležitá a rozhodně nezaujímá přední příčky důležitých věcí v jejich životě. Jen téměř 8 % ji považuje za docela významnou součást života. Otázka informovanosti rodičů o kuřáctví dítěte zjišťovala, zda vůbec rodiče ví, že jejich dítě kouří, anebo jim tato informace zůstává utajena. Nezodpovědné je to, že 51,28 % rodičů ví o kouření svého dítěte, avšak tuto situaci neřeší, spíše oddalují (graf 4).

Graf 4. Rodiče a jejich souhlas s kouřením u dítěte

48,72% Ano

51,28%

Ne

Pozitivní informací bylo zjištění, že si žáci uvědomují škodlivost a nebezpečí kouření, protože při otázce, zda by jim vadilo kouření vlastního dítěte, ve většině případů odpověděli „ano“ (graf 5).

127

Graf 5 . Vyjádření kuřáka ke kuřáctví vlastního dítěte 5,13% 15,38%

Ano Ne Neví

79,49%

Kouřící děti (40) vyplňovaly dotazník zjišťující úroveň jejich případné závislosti. Podle frekvence kouření bylo možno 55% dětí pokládat za pravidelné kuřáky (graf 6). Přes 60 % respondentů udávalo, že nekouří denně, přes 33 % kouřilo 1 až 5 cigaret za den, tento počet cigaret převažoval při souhrnném vykouření cigaret za týden (graf 7, 8).

Graf 6. Frekvence kouření 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Denně

Několikrát týdně

2 x týdně

občas, svátečně

Graf 7. Počet vykouřených cigaret za den 128

61,53%

70% 60% 50%

33,33% 40% 30% 5,12%

20% 10% 0% nekouří denně

1 až 5

6 až 10

N vykouřených cigaret za den

Graf 8. Počet vykouřených cigaret za týden

61,53% 70% 60% 50% %

23,07%

40% 30%

7,69%

20%

7,69%

10% 0% 1 až 5

6 až 10

11 až 20

více než 1 krabička

N vykouřených cigaret týdně

V jedné z otázek měli žáci z osmi nabídnutých možností vybrat příležitosti, při nichž kouří: 129

1. na diskotéce 2. s partou 3. s přítelem /přítelkyní 4. když se nudím 5. když se mi něco nedaří 6. když je mi smutno 7. když mám strach 8. když je mi bezvadně Počtem příležitostí se zařadili do 3 kategorií: a) 1 až 3 odpovědi b) 4 až 6 odpovědí c) 7 až 8 odpovědí Nejvíce žáků bylo v první kategorii (76,92 %), nejméně žáků ve třetí kategorii (2,56 %) (graf 9). Graf 9. Znázornění počtu označených odpovědí v souvislosti s příležitostmi kuřáctví 76,92% 80% 70% 60% 50% % 40% 30%

20,51%

20%

2,56%

10% 0% 1 až 3 odpovědi 4 až 6 odpovědí 7 až 8 odpovědí Počet odovědí

Drtivá většina žáků uvedla, že kouří cigarety po skončení vyučování, tedy odpoledne či večer, avšak téměř 13 % kuřáků kouří již ráno, před vyučováním (tab. 21). Při otázce zabývající se vdechováním kouře do plic převažovala u poloviny dotázaných ze tří možných odpověď „ano, vždy“ (tab. 22).

Tab. 21. Doba zapálení první cigarety 130

Cestou (doma nesmí)

10,25 %

Před vyučováním

2,57 %

Později (odpoledne,večer)

87,18 %

Tab. 22. Vdechování kouře do plic Vdechování kouře Procentuální vyjádření Ano, vždy

51,29 %

Ano, většinou

30,76 %

Ne, zřídka

17,95 %

Další otázka zjišťovala, zda pociťují kouřící žáci zdravotní problémy, když z nějakého důvodu nemohou kouřit. V dotazníku měli vybrat, zda: 1. mají velkou chuť na cigaretu 2. nemohou se soustředit 3. jsou nervózní, mají vztek 4. jsou bez nálady, unaveni 5. mají něco jako depresi 6. vždycky si najdou možnost

Téměř 60 % dotázaných nepociťuje jakékoliv zdravotní problémy, když nemohou v určitou dobu kouřit (tab. 23).

Tab. 23. Problémy při překážce v kouření Problémy

Procentuální vyjádření

Nic se neděje

58,97 %

Ano (1-2 odpovědi)

30,76 %

Ano (3-5 odpovědí)

7,69 %

Vždy si najde možnost

2,56 %

131

Odpovědi v dotazníku byly sečteny a u respondenta byl podle získaných bodů zjišťován příslušný stupeň závislosti: desetina kouřících dětí již silněji závislá byla, což předpokládalo nutnost odborného přístupu k jejich terapii. Při terapii se žáky se zjišťovalo, jací činitelé hrají u každého žáka roli při rozhodnutí začít kouřit a setrvání v něm. Došlo tak k vytvoření přehledu nejvíce převažujících faktorů (tab. 24) v pořadí od nejčastěji po nejméně uváděný. Potvrzuje se neustále zmiňovaný vliv kamarádů a spolužáků (především v záporném slova smyslu) na chování a jednání jedince.

Tab. 24. Činitelé rozhodující o kuřáctví u mládeže - od nejvíce uváděných k nejméně 1. Ostatní kamarádi a spolužáci kouří také 2. Potřeba někomu něco dokázat (frajerství či nízké sebevědomí) 3. Touha zkusit nové (nepřemýšlí, jestli je to špatné) 4. Pocit, že má všechno pod kontrolou a sám může kdykoliv přestat 5. Nevěří vážným zdravotním důsledkům, protože se neprojeví brzy 6. Princip odměňování se cigaretou 7. Kuřáci, u kterých se neprojevily vážné zdravotní problémy 8. Podceňování cigarety, vysmívání se dobře míněným radám 9. Nevěří, dokud se nestane něco jemu samotnému

9.1.4. Diskuse Od poloviny 80. let dochází v naší republice k trvalému mírnému poklesu kuřáctví u mužů (Novák 1985). Ze studie na konci 90. let je zřejmé, že mezi 18 – 64 letými se nachází 29,2 % kuřáků, z nich 25,1 % pravidelných. Pouze 32 % lidí v této věkové skupině nikdy nevykouřilo cigarety (Csémy, Sovinová 1996). Více než 90 % kuřáků začalo kouřit cigarety ještě před dosažením 18 let (Kříž 1997). Ačkoliv téměř 50 % mladých kuřáků hovoří o abstinenčních příznacích při zanechání kouření (Sussman et al. 1998) a 1 až 3 z 5 jsou závislí (Colby et al. 2000) dřív než se stanou pravidelnými kuřáky (Mermelstein 2003), účinnost léčebných metod u dětí a mladých není zpochybňována ani kritizována. Neexistuje postačující důkaz k potvrzení, anebo zabránění užití rozdílných terapeutických strategií vhodných pro dospívající (Barrueco 2007). Studie GYTS u českých dětí ve věku 13 – 15 let ukazuje, že 63,8 % žáků se ve škole učí o škodlivých účincích kouření, u 50 % dětí proběhly diskuse o důvodech, které vedou vrstevníky k tomu, aby kouřili. I přes zákaz prodeje tabákových výrobků však dochází k vysoké dostupnosti cigaret pro děti (Sovinová, Csémy 2004). Není 132

vůbec jednoduché přestat kouřit, a navíc v jakémkoliv věku. Dle studie, zahrnující různé věkové skupiny, a to od 15 let výše, vyplývá, že v pokusech o zanechání kouření jsou nejúspěšnější osoby nad 30 let a s vysokoškolským vzděláním (Urban et al. 2000). U dětí kuřáků je oproti jiným věkovým skupinám typický jev vnímání osobní imunity (popírání rizika, které jim může hrozit, pokud budou kouřit), který je vyšší než u nekuřáků a způsobuje rizikovější chování (Hansen, Mallotte 1986, Alexander et al. 1983). Byla potvrzena teorie syndromu rizikového chování mládeže v trsu (souvislost mezi kouřením, pitím alkoholu a užitím drogy) (Židková, Vokřínková 2002, Nová, Hrubá, Kachlík 1997), hovoříme o kumulaci zdravotně nevhodného chování (Gecková et al. 2001). Je nezbytné vyvrátit u dětí a mládeže tzv. pseudoiniciační komplex, což znamená určitý obřad nebo zkoušku, na jejímž podkladě je jedinec přijat mezi kamarády a mezi dospělé (Vrba 1968). 9.1.5. Závěr Skupinová terapie dětských kuřáků se ukázala být úspěšnou cestou: po sledované období přestalo z daného počtu kuřáků kouřit 37,5 % dětí.

9.2. Individuální terapie kuřáků 9.2.1. Úvod Probíhala ve dvou etapách: u dětí, kde nepomohla skupinová terapie, bylo přistoupeno k individuální behaviorální terapii ve škole. V případě neúspěchu byla posledním pokusem terapie za účasti rodičů. Pro individuální terapii s jednotlivými kuřáky bylo nutné dodržovat určité zásady a harmonogram: 1) Diskrétní přístup ohledně získaných informací 2) Pravidelná individuální setkávání 3) Zachovávání etických zásad 4) Individuální přístup ke každému žákovi 5) Volba správného postupu na cestě k nekouření, nabídka řešení 6) Motivování kuřáka 7) Pomoc kuřákovi a podpora ve snaze o zanechání kouření 8) Při případném neúspěchu v zanechání kouření žádost o pomoc rodičů

133

9.2.2. Metodika Probíhalo sebemonitorování žáka po dobu 1 měsíce formou pravidelného zapisování následujících informací: Kdy kouřil (a)? // Kolik cigaret ? Důvod kouření // S kým kouřil (a). Zjišťovali jsme společně se žákem příčinu kouření, důvod, a usilovali jsme o jeho odstranění. Jedním ze způsobů se stal osobní plán na cestě k nekouření.

OSOBNÍ PLÁN NA CESTĚ K NEKOUŘENÍ

JMÉNO, TŘÍDA: Jaká je moje motivace, proč chci přestat kouřit?………………………………… Přestanu kouřit dne……………….. Tito lidé mi budou pomáhat přestat kouřit:……………………………………… Činnosti, které mně osobně pomohou přestat kouřit:……………………………. Když budu mít chuť na cigaretu, budu…………………………………………… Za peníze, které ušetřím díky nekouření, si pořídím……………………………... Moje dobré vlastnosti jsou (nejméně 3):………………………………………….

Každý žák byl veden k tzv. utvrzování se – uvědomování si výhod zanechání kouření. Co se změnilo po fyzické, psychické či sociální stránce u žáka, který přestal kouřit? Žáci trénovali tzv. motivační nácvik – rozpoznání nebezpečných situací a vyhýbání se jim – kladli si otázku: Která místa či situace jsou pro mě, kuřáka, nebezpečné? Důležité je posilování tzv. „kladného sebehodnocení“, což vyvolá dobrý fyzický a psychický stav a vyšší snahu při překonávání různých překážek (Čechová 2004). Byla použita i metoda sebereflexe, která vede ke zjištění toho, jaký je daný žák doopravdy a co skutečně on sám chce za pomoci následujících bodů: a) Souhrn všech mých poznatků a představ (o mně samotném, také např. o kuřáctví) b) Mé vztahy k lidem c) Můj obraz vlastního těla – vzhled, odolnost (snížené sebevědomí) d) Mé vlastní duševní vlastnosti – schopnosti, sklony, zájmy e) Má představa o vlastních možnostech rozhodování (mám možnost se sám/sama rozhodnout, bez vlivu někoho jiného) f) Můj vlastní obraz sebe (jak vidím sám /sama sebe)

134

Žáci měli možnost během projektu využít přístroj microsmokerlyzer, hodnoty CO však nebyly vyšší než 10 ppm CO, protože žáci nekouřili každý den, anebo kouřili až odpoledne po vyučování. V souvislosti s nosnými myšlenkami projektu bylo důležité zjistit, mimo jiné od kuřáků, odpovědi na několik otázek: a) Jakou úlohu sehráli spolužáci kuřáků ? b) Podporovali je v nekuřáctví, anebo se o jejich problém příliš nezajímali ? c) Jaká byla atmosféra ve třídě ? d) Podíleli se žáci sami aktivně na soutěži ? e) Jak je oslovila úvaha (esej) na téma Jak zabránit (šíření) kouření ? f) Co by pro všechny žáky znamenalo vítězství v soutěži, respektive nekuřáctví celé třídy a stála by o něj celá třída ?

Svou úlohu sehrála doba určená pro projekt, protože s postupujícím časem došlo k oslabení vlivu nekuřáků na kuřáky, podpora pomohla především těm žákům, kteří nebyli závislí. Žáci sami se podíleli na soutěži, atmosféra ve třídě se lišila dle škol. V případě, že se dítěti nepodařilo přestat kouřit vlastními silami, nebo za pomoci odborníka, byli osloveni rodiče a informováni o tom, že jejich dítě kouří a potřebuje pomoc.

9.2.3. Diskuse Mezi rizikové faktory vzniku kuřáctví patří sociální přijatelnost, druh vzdělání, nízké sebevědomí a nedostatek zkušeností v odmítání cigarety (Zvadová 1997). Zanechání kouření u adolescentních kuřáků je poměrně vzácné, asi 15,6 % kuřáků ve věku 12 – 19 let zanechá kouření za 4 roky (Zhu et al. 1999). Podíl neúspěšných pokusů o zanechání kouření mezi mladšími kuřáky je vyšší než u dospělých, 58 % středoškoláků se pokusilo přestat kouřit v předcházejícím roce (CDC 2004). 40 % mladistvých by uvažovalo o zanechání kouření v případě, že by pociťovali abstinenční příznaky (Hrubá, Kyasová 2002). Odvykání kouření u mladistvých kuřáků by mělo být obdobné jako u dospělých, tzn. zahrnovat intenzivní intervenci (psychobehaviorální závislost), připravovat se na odvykání kuřáckého návyku a s ním spojených charakteristických situací a momentů. Vhodnou metodou odvykání kouření pro tuto populaci je sebemonitorování nebo také relaxační technika (Mermelstein 2003). Při odvykání kouření hraje velice důležitou roli motivace. Realita je však taková, že mladiství nemají motivaci k tomu, aby přestali kouřit. Najít motivaci pro děti je mnohem obtížnější než pro dospělého: v zahraničí se osvědčuje zejména zhoršení dostupnosti cigaret (vysoká cena, 135

zákaz prodeje kusovek či menších balení, specializované prodejny), důvody estetické, společenské, změny tolerantních postojů ke kouření, zákaz kouření na veřejnosti, zákaz reklamy a propagace apod. Významná je pozitivní výchova – doma i ve škole. V souvislosti s motivací se žáci dostávali do konfliktu, kdy hovoříme o vnější nebo vnitřní psychické situaci, ve které dochází ke vzniku neslučitelných forem motivace. Nejčastěji se při projektu jednalo o konflikt dvou kladných sil (frajerství, kouření s kamarády, ale také odměna nekuřácké třídy) a konflikt mezi kladnou a negativní silou (přání zanechat kouření kvůli strachu z rodičů). Úspěšnost odvykání závisí na motivaci a na míře závislosti na cigaretách. Je důležité si uvědomit, že (Králíková, Himmerová 2004): •

Motivace přestat kouřit se může časem měnit a může být významně ovlivněna okolím

•

Motivace zanechat kouření a závislost mohou mít různé vazby: silní kuřáci můžou mít nízkou motivaci, protože nevěří sami sobě a slabí kuřáci mohou mít nízkou motivaci naopak proto, že věří, že mohou přestat kdykoliv budou sami chtít.

V našem projektu byli žáci motivováni k nekuřáctví: o výhrou o tím, že by mohli mít úspěch při zanechání kouření o mohli si dopisovat s dětmi ze zahraničí o očekávali,

že

budou

společensky

oceněni

prostřednictvím

publicity

v masmédiích o tím, že se snažilo přestat kouřit více spolužáků, kamarádů

9.2.4. Závěr Po sledované období přestalo kouřit z celého počtu kuřáků 25 % dětí.

9.3. Individuální terapie kuřáků za spolupráce rodičů 9.3.1. Úvod Pro oznámení rodičům o tom, že jejich dítě má problémy s kouřením, byl připraven dopis, jehož znění bylo s každým dítětem konzultováno a dle jeho žádosti modifikováno. Bylo nezbytně nutné, aby děti nebyly trestány, ale aby rodiče projevili zájem účinně pomoci. Při přípravě této části projektu bylo podnětné vycházet ze zásad, co mohou udělat rodiče pro to, aby jejich dítě nekouřilo (Králíková 2004):

136

 Být sami nekuřáci  Vytvářet pro dítě spokojený domov – kouří více ty děti, které nejsou doma spokojené  Dítě chválit za jeho úspěchy a posilovat jeho zdravé sebevědomí – ve větší míře kouří děti neprůbojné, málo sebevědomé  Informovat dítě o účincích kouření, zaměřit se u něj především na vliv kuřáctví na vzhled  Mít přehled o způsobu trávení volného času dítěte 9.3.2. Metodika Pro rodiče a jejich kouřící dítě bylo vytvořeno doporučení: 1. Nekouřit doma v místnosti ani v autě 2. Nenechávat cigarety doma volně k dispozici 3. Najít společně se svým dítětem náhradní činnost za kouření 4. Mít přehled o tom, co si dítě kupuje za své kapesné 5. Zajímat se více o to, jak a s kým tráví jejich dítě volný čas 6. Trávit se svým dítětem více času

Rodiče dostali odpověď na to, jak vytvářet pozitivní vztahy se svým dítětem a jak s ním co nejlépe komunikovat bez poučování či mentorování, důležité je nebýt kritikem či soudcem. Vzorem je „dvacatero“, které si rodiče během terapie vyslechli, aby je aplikovali (Příloha č. 8). Terapie byla členěna do 3 úseků: a) rozhovor s rodiči b) rozhovor s dítětem c) rozhovor společný pro rodiče a dítě Celkem bylo kvůli závislosti žáka nezbytné kontaktovat rodiče ve třech případech v 1. etapě soutěže, v jednom případě ve 2. etapě projektu. Snahou bylo zjistit postoj rodičů ke kuřáctví a to, jak a zda by mohli pomoci svému dítěti, a to prostřednictvím souvisejících otázek: a) Víte o tom, že kouření je škodlivé a způsobuje vážné zdravotní problémy ? b) Víte o tom, že kouření je nemoc ? c) Pokoušel (a, i) jste se někdy přestat kouřit ? d) Kouříte také doma ? e) Souhlasíte s tvrzením, že cigarety otevírají cestu k drogám a alkoholu ? f) Zajímáte se o to, s kým a kde tráví Vaše dítě svůj volný čas ? 137

g) Víte, z jakého důvodu začalo Vaše dítě kouřit ? h) Jste ochotni pomoci Vašemu dítěti ?

Rozhovor odborníka se žákem kuřákem: a) Myslíš si, že jsou na tebe rodiče přísní nebo mírní ? b) Záleží ti na tom, co si rodiče myslí o tvém kouření ? c) Víš, proč začal (i) kouřit tvůj rodič /tvoji rodiče a proč kouří i v současné době ? + odpověď rodiče (ů) d) Vadilo ti někdy v dětství, že rodiče kouřili ? e) Hovořili s tebou rodiče někdy dříve o kouření ?

Rozhovor odborníka s rodiči: f) Co můžete udělat pro vaše dítě, aby nekouřilo g) Proč si myslíte, že kouří vaše dítě ? – odpověď rodičů + posléze dítěte h) Vadí vám hodně, že vaše dítě kouří ?

Spolupráce s rodiči všeobecně byla obtížná z mnoha důvodů: a) nechtěli situaci řešit b) obávali se hovořit před třetí osobou c) zlehčovali kuřáctví d) byli rozhořčeni tím, že se někdo vměšuje do jejich soukromí e) mysleli si, že jejich dítě nepotřebuje pomoc f) nepovažovali kuřáctví za nemoc, pouze za zlozvyk g) manželé nebyli schopni se vzájemně podpořit a přijít společně na schůzku h) rodiče tvořící „smíšené“ manželství (kuřák + nekuřák) si stáli oba za svým životním stylem, což vedlo k dezorientaci dítěte i) došlo k tomu, že rodiče (především otcové) nebyli ochotni spolupracovat při léčení

138

9.3.3. Výsledky – kazuistiky kouřících žáků Vzhledem k malému počtu případů jsou výsledky intervencí uvedeny u jednotlivých kazuistik.

1. STANISLAV 13 letý Stanislav kouřil na začátku terapie 5 cigaret denně, a to nejen s kamarády, ale i o samotě. Důvodem kouření je u něj záliba, baví ho. Vždy si najde záminku ke kouření cigaret – při dobré i při špatné náladě. Dříve již uvažoval o tom, že přestane kouřit, ale nepodařilo se mu to. Chlapec žije v dysfunkční rodině, což se na něm odráží. Otce vídá málo, protože ten pracuje daleko od domova, když je však doma, frustruje všechny rodinné příslušníky svým chováním. Matka je velice dominantní, sama silná kuřačka. Patrná je silná citová vazba syna na matku, dovolí mu vše. Komunikace je ztížena málomluvností dítěte. Žák není ve škole příliš úspěšný, má podprůměrné výsledky. Ve třídě není moc oblíbený, v životě není spokojený, snaží se o únik z reality, v níž žije. Matka je překvapena informací, že kouření je nemoc, protože si myslela, že se jedná o pouhý zlozvyk. Při posledním sezení matka tvrdila, že syn již nekouří (samotný odběr moči povolený zákonnými zástupci dítěte kotinin v moči neprokázal), avšak je těžké odhadovat, zda to tak zůstane i v dalších letech.

2. MARTIN 13 letý Martin není výrazný kuřák. Kouří při špatné náladě, při pocitu frustrace, způsobeném rodiči, pro odbourání zábran, ostychu. Také na Martina má velký vliv rodinné prostředí. Rodiče nevěděli jistě, zda Martin kouří. Tuto informaci se dozvěděli až prostřednictvím dopisu a na schůzce. Žák není příliš sebevědomý, patrná je manipulace ze strany kamarádů. Otec je kuřák (syn kouří stejnou značku cigaret jako otec, který je pro něj modelem chování), při našem prvním sezení to byl právě on, který brzdil Martinův přechod od kouření k nekouření. Už při prvním setkání vyjádřil svůj odmítavý postoj k této terapii - synovi nepomáhal, protože je zastáncem kouření a kuřáků, čímž se dostával neustále do konfliktu se svou manželkou – nekuřačkou. Kouření v žádném případě nepovažoval za nemoc. Nakonec se odmítl dalšího setkání účastnit. Na problém kouření reagoval podrážděně, nepřiměřeně a kouření syna v podstatě nechtěl řešit.

139

Matka je schopná spolupracovat, podporuje syna, aby nekouřil a chce dodržovat plán, který jsem vytvořila pro rodiče kouřících dětí. Plán dodržuje a shledává jej jako přínosný. U Martina bylo nutné zajistit, aby neměl přístup k cigaretám a aby věděl, že má rodičovskou podporu a kontrolu. Martinovi se nakonec podařilo přestat kouřit, protože ztratil zájem o cigaretu a chuť na ni.

3. SOŇA Soňa žije v sociálně slabé rodině, která je dysfunkční a kuřáctví dcery omlouvá. Otec je alkoholik. Vztah dívky k otci je velmi narušený. Rodina funguje na jakémsi výměnném principu – když dívka rodičům doma pomáhá, oni ji za to pustí na diskotéku. Dívka je ve škole podprůměrná, v třídním kolektivu je u dívek neoblíbená, spíše se kamarádí s chlapci, kuřáky. Jedná se o výraznou osobnost, která na sebe chce upoutávat pozornost. Citově chladná. Matka kouření bagatelizuje, na setkávání se dostavila, avšak bylo patrné, že je víceméně na straně kouřící dcery, a tak se nelze divit její malé iniciativě. Nepřipouštěla si, že by její dcera měla nějaký problém. Stejně jako u ostatních jsem jí navrhla dodržování plánu vedoucího k nekuřáctví, což matka přijala. Soňa kouří už ráno při cestě do školy. Její spotřeba cigaret se sice po našich sezeních dost snížila, ale nedokázala přestat kouřit úplně. Opět neodolala a začala více kouřit, i když si uvědomuje, že kouření pro ni není dobré. Rodičům byla proto navržena náhradní nikotinová terapie ve formě žvýkaček.

4. DIANA Dívka žije v rodině s matkou a jejím přítelem, kteří jsou oba kuřáci. Dívka kouří a neuvažuje o tom, že by kouření zanechala, i když je žákyní teprve osmé třídy. Matka je nespolehlivá a konfliktní, což také dokázala, když nepřišla na předem domluvenou schůzku. Na výzvy nereagovala a zástupci školy neumožnili, aby byly učiněny další kroky. Vše bylo odůvodněno tím, že když dívka nekouří v areálu školy, nespadá to již do jejich kompetencí. Matka navíc začala zástupcům školy vyhrožovat tím, že dceru přehlásí do jiné základní školy. Dle úředníků na sociálním odboru nelze však tyto rodiče v podstatě nějak významně potrestat za jejich chování v tomto případě.

140

9.3.4. Diskuse V období puberty se můžeme setkat s kuřáky, kteří by rádi přestali kouřit, ale jsou na nikotinu již závislí (McNeill 1991). Z toho důvodu je v současné době zvýšený zájem o postupy při odvykání kouření u dospívajících. Nevědomost o toxicitě nikotinu však vede k problematické indikaci náhradní nikotinové terapie u mladších kuřáků (Hrubá, Matějová 2001). Přístup pediatrů k účinnému zanechání kouření u mladistvých není vždy stejný: 44 % z nich se necítí kompetentní, aby pomohli adolescentům při zanechání kouření, méně než 17 % v současnosti předepisuje náhradní nikotinovou terapii ( 81 % - náplasti, 53 % - žvýkačky, 44 % bupropion) (Price et al. 2007). Většina pediatrů odhaduje, že 5 - 30 % mladistvých pacientů jsou kuřáci. Polovina pediatrů z celého souboru je přesvědčena o tom, že náhradní nikotinová terapie je bezpečná pro mladistvé uživatele (Price et al. 2007). Nejdůležitější je fakt, že sebelepší medikamentózní léčbou nelze oslabit činitel, kterým je rozhodnutí kuřáka přestat kouřit trvale (Kružej 1998). Odborníci navrhují u mladistvých stejný postup jako u dospělých – náhradní nikotinovou terapii minimálně po dobu 12 týdnů. Narážíme však na dilema: dětský věk je v příbalovém letáku NNT udáván jako kontraindikace. Převládají však postoje, že samotný nikotin je v každém případě méně zhoubný než kouření. Shodují se v tom jak mezinárodní direktivy a předpisy, tak Světová zdravotnická organizace (World Health Organization Europe 2001) a České lékařské společnosti (Králíková et al. 2005). Ačkoliv existuje málo publikovaných dat demonstrujících úspěšnost náhradní nikotinové terapie u mladistvých kuřáků, neexistuje logický důvod, proč by tento způsob neměl pomáhat, pokud je NNT používána správně a kuřák je motivován k zanechání kouření (McEwen et al. 2006, Králíková, Himmerová 2004). Ačkoliv nebyly publikovány žádné randomizované kontrolované průzkumy efektivity náhradní terapie nikotinem u mladých kuřáků, velké množství produktů má licenci pro užití na základě lékařského doporučení u kuřáků do 18 let. Směrnice National Institute for Clinical Excellence pro náhradní nikotinovou terapii doporučují, aby se kuřáci mladší 18 let, kteří chtějí zanechat kouření, poradili o používání přípravku s odborníkem. Podle odborníků ze Stanfordu jsou pro – náctileté vhodné pro zanechání kouření nikotinové náplasti. Jeví se jako stejně účinné u adolescentů bez ohledu na to, zda byly kombinovány s antidepresivy často užívanými při pomoci v zanechání kouření. Všichni teenageři absolvovali v konané studii behaviorální trénink, který jim pomohl identifikovat a zvládnout situace, které vedou k tomu, že sáhnou po cigaretě (Killen et al. 2004).

141

Pravděpodobnost každodenního, pravidelného kouření u mladistvých se signifikantně zvyšuje, pokud kouří rodiče, pokud nekouří ani jeden z rodičů, je pravděpodobnost výskytu kouření u jejich dítěte poloviční ve srovnání s tím, když kouří jen jeden z rodičů (Rossow, Rise 1994). Kouření matky, sourozenců anebo přátel souvisí s kouřením mladistvých (Azevedo et al. 1999), Donato et al.(1994), West, Sweeting (1994) oslabují vliv rodičů na kouření a připouští jej pouze u dívek. Žáci, kteří pocházejí z rodin, v nichž jsou disharmonické nevyrovnané vztahy, ztrácí v rodičích pozitivní vzor a mají tendenci k asociálnímu chování (Kačáni 1999). Rodiče by měli sami vytvářet nekuřácké rodinné prostředí, otevřeně hovořit se svými dětmi o rizicích kouření a zajímat se o jejich názory, navštěvovat pouze nekuřácké objekty. Dle výzkumu se osvědčuje mezi metodami, jak přestat kouřit, nekupovat cigarety (56 %), více sportovat (51 %), pokusit se přestat kouřit s kamarádem (47,5 %), říci ostatním o úmyslu přestat kouřit (44,5 %), vyměnit cigarety za light (36,1 %). Public Health Service doporučuje pro mladé lidi šest metod (Cokkinides et al. 2005): a) Rozhovor se zdravotnickým odborníkem b) Užití produktů náhradní nikotinové terapie c) Užití bupropionu d) Rozhovor s poradcem, odborníkem e) Účast na protikuřáckém programu f) Linka důvěry

9.3.5. Závěr Při práci s kuřáky by měla u odborníka a výchovného poradce nastat sebeevaluace, při níž by si měl klást otázky: Jak se dařilo projekt uskutečňovat? Spolupráce byla ztížena z časových důvodů ze strany učitelů a psychologickými parametry ze strany žáků. Došlo ke snížení kuřáctví v soutěžních třídách oproti kontrolním třídám. Kolik žáků jsem odnaučil kouřit ? Celkem se jednalo o 15 žáků v pilotní studii a 40 kuřáků ve školním roce 2005/2006 (1. a 2. etapa projektu). Vedli si žáci tzv. sebemonitorování ? Většinou ano, monitorování stavu (ne)kuřáctví probíhalo také v rámci třídní evidence. Jestli se žákům příliš nedařilo zanechat kouření, proč tomu asi tak bylo ? Jestli se to podařilo, co se u nich změnilo, co na ně zapůsobilo ? Nedařilo se těm žákům, kteří byli na cigaretě již 142

značně závislí a těm, kteří neměli vůbec žádnou motivaci. Žákům, kteří zanechali kouření, pomohlo kolektivní rozhodnutí a podpora ostatních. Někteří sami zaznamenali i zlepšení zdravotního stavu. Setkával(a) jsem se s žáky kuřáky pravidelně v určitou dobu ? Žáci měli vytvořený harmonogram terapie. O čem jsem hovořil(a) se žáky ? Jako významné se jevilo kromě workshopů a besed také společné zamyšlení nad ovlivněním kouření, analýza současného chování a jeho změna. Vytvářím ve škole vzájemnou podporu, která navozuje otevřený rozhovor o problémech a jejich řešení ? Každý učitel by měl usilovat o vytvoření pozitivního klimatu ve škole.

143

10. DISKUSE Nejkritičtějším obdobím pro vznik kuřáctví je věk 11 – 15 let. V projektu jsme chtěli zjistit, kolik procent žáků v osmé třídě kouří a zda by měl být projekt posunut do nižší třídy, tedy do sedmé. Pokud za pravidelné kuřáctví pokládáme v souladu se světovou odbornou literaturou vykouření alespoň jedné cigarety každý týden, pak pravidelné kuřáky nacházíme už v 5. a 6. třídě základní školy, v posledním ročníku základní školy bývá pravidelných kuřáků asi pětina až čtvrtina, z nichž většina kouří každý den (Sovinová, Csémy 2004). Primárním důvodem kouření mladistvých je negativní příklad od nejútlejšího dětství - kuřáctví rodičů či sourozenců, což bylo potvrzeno i dle tvrzení žáků při terapii. Poměrně nízká cena a snadný přístup k tabákovým výrobkům tento stav podpoří (Špaček 2004).Vážnější zdravotní důsledky kuřáctví se u mládeže neprojeví v krátkodobém úseku, a proto u dětí chybí skutečná dlouhodobá motivace k zanechání kouření. Účinky nikotinu na dopaminergní systém jsou vnímány jako příjemné změny nálady (Králíková, Kozák 1998), avšak při subjektivním vnímání pocitu zdraví byla zjištěna korelace mezi stupněm kouření u pravidelných kuřáků a zdravotními problémy ve srovnání s nekuřáky (Kříž 1997, Nová, Hrubá, Kachlík 1997, Hrubá 1999, Sovinová et al. 2004). Manuál projektu se stal již v počátcích soutěže její součástí. Je adresován v první řadě řediteli, který nese odpovědnost za vedení školy, vybírá kolektiv učitelů. Na něm záleží, jakým způsobem se bude škola rozvíjet, jaké bude mít vztahy s rodiči. Předpokládá se, že ředitel musí být silná osobnost, autorita, protože řeší mnoho konfliktů. Když ředitel podpořil třídní učitele a výchovné poradce v iniciativě na programu, byla účast školy v projektu většinou schválena. Ředitel může být ale v horším případě sám kuřák. Pak vyvstává otázka, zda jeho kuřáctví není určující pro rozhodnutí neúčastnit se soutěže. Naše zkušenosti s řediteli jsou jednak pozitivní, když se zajímali o to, jak kuřáctví žáků na jejich škole eliminovat, jednak negativní, když nechtěli, aby bylo vyzrazeno, že se také na dané škole vyskytují kuřáci. Výchovný poradce má ve škole na starosti nejen pomoc žákům při výběru vhodné střední školy, ale především je kompetentní řešit problémy ve výchově, tj. šikanu, zneužívání návykových látek, záškoláctví aj. Učitelka rodinné výchovy sice může zařadit informace ohledně kouření a závislosti na něm do svých hodin, avšak je nezbytné, aby ve školách byla tematika návykových látek větší součástí vzdělávacího programu. Prevence ze strany učitelů by měla být (Heller, Pecinovská 1996): a) kontinuálním procesem b) adekvátní daným věkovým skupinám

144

c) možností získat poznatky o problémech závislostí d) možností učit žáky odmítat cigaretu a řešit životní situace bez návykových látek e) poskytovaná učiteli s přirozenou autoritou a důvěrou u žáků

Učitelé a výchovní poradci měli možnost projekt zhodnotit (Příloha č. 9). Ze získaných zkušeností s činností výchovných poradců lze hovořit o několika nedostatcích: 1. Učitelé na škole ve Frýdku – Místku přistupovali k projektu především jako ke zkušebnímu, tzn. že jejich angažovanost nebyla 100%, nevěděli, jak efektivně pracovat s projektem i se žáky, spíše sami vyčkávali, jak program dopadne a zda žáci kuřáci přestanou kouřit. 2. Mimobrněnská škola sice zajistila odborníka, ale nešťastně byl zvolen jeho způsob terapie (informativní, pro všechny žáky), která neměla výrazný úspěch. 3. Někteří výchovní poradci se nesetkávali se žáky pravidelněji, avšak pouze „nárazově“ a na krátkou dobu. Nedostatek času také hraje svou roli v odvykání kouření. 4. Někteří výchovní poradci se neangažovali tak, jak by se dalo předpokládat, ale očekávali iniciativu především od odborníka

Jak bylo zjištěno, kuřáctví souvisí s neuspořádaným rodinným prostředím dětí v jejich rodině. Je třeba zdůraznit to, že pokud žáci kouří, musíme to považovat za selhání celé rodiny, ne pouze jednotlivce. Nelze však opomenout další důležitý fakt – pro dítě je nezbytné, aby v odvykání kouření cítilo podporu a zájem obou rodičů – ani toto však nebylo splněno při terapeutických sezeních. Ve 2. etapě projektu (ve školním roce 2005/2006) bylo nutné požádat o spolupráci rodiče dívky, která již byla středně silně závislá. Místo komunikace však došlo ze strany rodičů i školy k neřešení vzniklé situace a ze strany školy k podpoře absence rodičů. V této souvislosti je nutné poukázat na to, že je jistě nesprávné situaci uzavřít odůvodněním, že když žákyně nekouří přímo ve školní budově, mohou být zástupci školy klidní. S množstvím informací, které máme o kouření jako o nemoci, je jistě zarážející, když je za větší problém, řešený spolupracující kurátorkou na dané škole, považováno záškoláctví. Ani jeden z rodičů se nechtěl dostavit na domluvenou schůzku a řešit kuřáctví dcery. V tomto případě lze hovořit o přestupování Zákona o rodině - zanedbání povinné péče ze strany zákonných zástupců dívky (Příloha č. 10). Jak je patrné, v našem státě není ochota použít takový mechanismus v případě kuřáctví dětí, který by přísněji postihoval lhostejný přístup rodičů ke kouření u jejich dítěte. 145

Je zapotřebí zdůraznit nevyhnutelný komplexní přístup školy a celé rodiny při řešení kuřáctví, aby nebylo dítě frustrováno, aby mělo dobré zájmy a aby výchova byla pozitivní. Rodiče by měli vést své děti k pevným postojům v otázkách zdravotních a sociálních – udržení integrity, svého názoru. Rodiče mají statisticky významný vliv na chování svých dětí, ať už se jedná o kouření, jiné návykové látky či kladný vztah ke sportu (Gecková et al. 2000). Jakýkoliv způsob trestání dítěte kuřáka ze strany rodičů se míjí účinkem, a proto by rodiče rozhodně měli zvolit jiný přístup. V naší projektu rodiče neměli tendenci své dítě trestat za jeho kuřáctví, i když podle výsledků studie „Kouření a já“ jsou kouřící děti od rodičů více kárány, jsou nešťastné a málo chválené ve srovnání s nekouřícími žáky (Hrubá, Kachlík 1997).

VÝHODY PROGRAMU: a) ekonomické b) výchovně - vzdělávací c) preventivní d) pomoc kuřákům, aby přestali kouřit

POTÍŽE PŘI PROJEKTU: a) Spolupráce se školami nebyla taková, aby mohl projekt proběhnout bez potíží, mnohdy byly problémy v nedostatečné komunikaci b) Učitelé měli své představy o projektu a někteří věnovali soutěži málo času c) Projekt byl nový, neznámý d) Předpoklady o zaangažovanosti učitelů se úplně nesplnily e) Komunikace s rodiči

ÚSPĚCHY PROJEKTU: a) Podařilo se oslovit a vyzvat kuřáky, aby se zapojili do soutěže b) Nekuřáci podporovali své kouřící spolužáky, i když na různých školách s jinou intenzitou c) Preventivní působení na žáky d) O kouření se začalo na školách více diskutovat, nepřehlíželo se e) Stmelení třídního kolektivu f) Vznikl prostor pro debatu, pro uplatnění žáků g) Pomoc žákům, kteří byli již závislí 146

h) Kuřáci chtěli zanechat kouření, pokud se to nedařilo, byli schopni mimo jiné dostavit se na setkání s jedním z rodičů i) Pro mnohé žáky už pouhá představa z možného prozrazení před rodiči vedla k tomu, že zanechali kouření j) Žáci se naučili zodpovídat za své chování, přemýšlet o vhodnosti svého chování a o přijetí nekuřáctví jako normy k) Slavnostní vyhlášení výsledků soutěže v brněnském divadle za doprovodu irských tanců (Příloha č. 11)

147

11. ZÁVĚR V současnosti je kouření velice rozšířeným fenoménem, především mezi dětmi. Existuje však stále mnoho lidí, kteří se domnívají, že je to pouze zlozvyk. Je tedy důležité zdůraznit, že se jedná o nemoc (diagnóza F 17), a právě proto není snadné přestat kouřit. Pravidelné kuřáctví vede k závislosti, která je podobná jako u užívání jiných návykových látek. Tristní je fakt, že podle mnoha studií jsou závislí na cigaretách už děti, a to ve stále nižším věku. Téma dizertační práce jsem si zvolila mimo jiné proto, že mě jako pedagoga znepokojuje vzrůstající tendence kuřáctví u dětí na základních školách a myslím si, že cigareta otevírá snáze cestu k drogám. Z toho důvodu je zapotřebí vytvářet protikuřácké programy a vést děti ke zdravému životnímu stylu již od útlého věku v rodinách a pokračovat na základních a středních školách. Podle výsledků studie ve třech zúčastněných zemích, Finsku, Německu a Nizozemí, vede program „Smokefree Class Competition“ k oddálení počátků kouření u žáků. Je však zapotřebí, aby se takové projekty setkaly s podporou vlády, potažmo Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy a s propagací také pomocí sdělovacích prostředků. Tato situace v naší republice bohužel ještě nenastala. Cílem programu bylo oddálit počátky kouření u mládeže, redukovat či omezit kouření u těch žáků, kteří již experimentovali s cigaretou, vyvolat takovou „kampaň“, aby žáci nekuřáci pomáhali kuřákům přestat a aby se nekuřáctví stalo ve třídě normou. Náročnost projektu spočívala v souhře mnoha činitelů: chuti žáků snažit se o nekuřáctví a ochotu a zájem učitelů (výchovných poradců či metodiků prevence) pracovat s žáky kuřáky. Je zapotřebí, aby se učitelé a zaměstnanci školy zajímali o situaci u dětí v oblasti kuřáctví a aby projevili větší snahu při kooperaci, která nebyla v průběhu projektu zcela naplněna. U žáků kuřáků je nezbytné, aby došlo k psychické změně postoje. Pokud budou kuřáci, ať již občasní či pravidelní, považovat kuřáctví (díky kouřícím rodičům, sourozencům nebo kamarádům) za běžnou součást každodenního života, bude pak u žáků na 2. stupni základních škol velmi obtížné přesvědčit je, že tomu tak není. Úspěšnost programu spočívá mimo jiné v tom, že se do něj zapojily třídy, v nichž se již vyskytovali kuřáci, kteří tak vyjádřili snahu pozměnit svůj vztah k cigaretě. Projekt měl zejména krátkodobou úspěšnost, kdy se podařilo zajistit úplnou čtyřměsíční abstinenci ve dvou třídách. Pokud se posuzuje střednědobá účinnost porovnáním prevalence kuřáctví ve třídách, pracujících s programem s prevalencí české mládeže stejného věku, je rozdíl rovněž potěšitelný (10,3 % versus 29,7 %).

148

V projektu byly potvrzeny hypotézy: •

více nekuřáků se nacházelo mezi hochy než mezi dívkami

•

frekvence kritického hodnocení rodinného prostředí byla mezi kuřáky obou pohlaví signifikantně vyšší než mezi nekuřáky

•

významným důvodem vedoucím ke kouření byl vliv kamarádů

•

pouze cca 20 % dívek i hochů nikdy nezkusilo kouřit cigaretu

•

na základních školách, účastnících se projektu, došlo k eliminaci kuřáctví

Nepotvrdila se hypotéza, že by kouření souviselo s výší kapesného u dětí.

149

12. SOUHRN Při publikování studií o vzestupující tendenci kuřáctví, především u dětí a mládeže, je dnes více než dříve aktuální vytváření nových preventivních programů určených právě pro tuto věkovou skupinu. Jedním z těchto programů může být v České republice nový program „Naše třída nekouří.“ Teoretická část dizertační práce je zaměřena na prevalenci kuřáctví, především u dětí a mladistvých. Snahou bylo podat nezbytné informace o vlivu kouření na lidské tělo. Pozornost je věnována důležitým oddílům práce, a to charakteristice dospívajících a závislosti (rozvoj, faktory, modely vzniku, metody zjištění stupně). Podrobně je rozpracována prevence kouření včetně průběhu projektu „Smokefree Class Competition“ v jiných zemích. V souvislosti s názvem práce jsou popsány obecné metody odvykání kouření. V praktické části dizertační práce je uvedeno odvykání kouření u mladistvých, způsoby léčby dětských kuřáků. Vytvořena je zde metodika, sloužící učitelům na základních školách. V rámci projektu „Naše třída nekouří“ je charakterizován soubor zúčastněných škol, úspěšnost, odezva učitelů, výsledky zjištění anamnézy a anonymního dotazníkového šetření. V rámci léčby je kladen důraz na terapii, skupinovou a individuální, a především na spolupráci s rodiči. Cílem bylo: a) soustředit se prostřednictvím nového projektu na vzdělávání ke zdraví, na primární prevenci kouření včetně informací o pasivním kouření a o odvykání kouření b) nebýt anonymní, ale oslovit konkrétní žáky a v případě potřeby jim pomoci c) ovlivnit školní politiku a dění na základních školách, změnit lhostejné postoje výchovných pracovníků d) vyhledat konkrétní kuřáky a pracovat s nimi e) u závislých kuřáků zajistit terapeutické sezení za spolupráce rodičů, včetně případné náhradní nikotinové terapie f) stmelení žáků, jejich aktivizace a boj za dobrou věc nejen za účelem získání výhry g) využít vrstevníků nekuřáků k ovlivnění kuřáků, nekuřáctví pojmout jako normu Projekt by měl pomoci, aby žáci byli schopni odolat nabídkám širokého spektra návykových látek na základních i středních školách. Vytvořením manuálu je možná výraznější primární prevence a včasná terapie u začínajících kuřáků. Skupinová terapie kouřících dětí se ukázala jako úspěšná. Léčba závislých kuřáků se uskutečnila pouze ve třech případech. Při léčbě žáků kuřáků byla spolupráce s jejich rodiči zpočátku náročná, ale nakonec prospěšná. Cíle dizertační práce byly splněny. 150

12. SUMMARY By studies publication about increasing tendency of smoking, mainly by children and youth, it is topical to create the new preventive programmes for this age group more than before. One of this programme in the Czech republic can be the new project „Naše třída nekouří.“ The theoretical part of dissertation study is focused on prevalence of smoking, especially by children and youth. The effort was to offer necessary information about influence of smoking on human body. An attention is dealing with important passage of study and it is characterisation of youth and addiction (development, factors, models of creation, methods of detection of level). It is detailed elaborated the prevention of smoking including progress od project „Smokefre Class Competition“in other countries. There are described general methods of giving up of smoking in connection with the title of this study. In the practical part of dissertation study is adduced drying out by youth, ways of treatment of children´s smokers. The manual is created for the primary school teachers. In frame of the project „Naše třída nekouří“ is characterized a collection of concerned schools, successfulness, response of teachers, results of anamnesis and anonymous questionnaires. It is accentuated on therapy, in group and individual and mainly on collaboration with parents. The aim was: a) to concentrate on education to healthy lifestyle, primary prevention of smoking including necessary information about passive smoking and giving up of smoking b) not to be anonymous, but to address concrete pupils and to help in case of necessity c) to influence the school politics and process on primary schools; to change indifferent attitudes of educational workers d) to find out the particular smokers and to work with them e) to secure the therapeutical meeting by dependent smokers with cooperation of parents including appropriate nicotine replacement therapy f) to integrate the pupils, to activate them and to campaign for a good thing not only for obtaining the prize g) to reward the class without smoking

151

The project should help the pupils to be able to resist to the offers of addictive substances on primary schools and high schools. By creating of methodology we can have more distinctive primary prevention and timely therapy by incipient smokers. The group therapy of smoking children was shown as successful. The treatment of addicted smokers was realized only in three cases. By the treatment of pupils was collaboration with their parents initially demanding, but it was eventually useful. The aims appointed in dissertation study were completed.

152

13. SEZNAM LITERATURY 1. Adamová, K. et al. Universum. Všeobecná encyklopedie. Díl 1. Praha: Euromedia Group, k. s. – Odeon, 2002. 738 s. ISBN 80 – 207- 1110 – 4. 2. Adamová, K. et al. Universum. Všeobecná encyklopedie. Díl 4. Praha: Euromedia Group, k. s. – Odeon, 2000. 649 s. ISBN 80 – 207 – 1066 – 3. 3. Ainsworth, S. Tobacco – from cure to curse. General Practitioner, 1999, s. 100- 101. 4. Alexander, H. M. et al. Cigarette smoking and drug use in schoolchildren. Factors associated with changes in smoking behaviour. Int. J. Epidemiol., 1983, roč. 12, s. 59 – 66. 5. An, L. C. et al. Benefits of telephone care over primary care for smoking cessation. Archives of Internal Medicine, 2006, roč. 166, s. 536 – 542. 6. Arnsten, J. H. Treatment of nicotine dependence in the primary care setting. Prim. Psychiatry, 1996, roč. 3, s. 27 – 30. 7. Austoker, J., Sanders, D., Fowler, G. Smoking and cancer: smoking cessation. Br.Med. J., 1994, roč. 308, s. 1478 – 1482. 8. Azevedo, A. et al. Tobacco smoking among Portuguese high – school students. Bulletin of the World Health Organisation, 1999, roč. 77, č. 6, s. 509 – 514. 9. Bahna, S. L. et al. Changes in serum IgD in cigarette smokers. Clin. Exp. Immunol., 1983, roč. 51, s. 624 – 630. 10. Barrueco, M. et al. Benefit of Brief Interventions and Pharmacotherapies for Smoking Cessation in Teenagers. Arch. Bronconeumol., 2007, roč. 43, č. 6, s. 334 – 339. 11. Bartholomewová, A. Vše o pasivním kouření. Reader´s Digest Výběr, 1997, roč. 9, s. 102 – 105. 12. Bartlová, E. et al. Odvykání kouření. Praha: Státní zdravotní ústav, 1997. 25 s. ISBN – 80 – 7071 – 041 - 1 13. Bártová, E. Kouření a zdraví. Pracovní lékařství, 2000, roč. 52, č. 2, s. 82 – 84. 14. Baška, T. et al. Findings from the Global Youth Tobacco Survey (GYTS) in Czech Republic, Hungary, Poland and Slovakia – smoking initiation, prevalence of tobacco use and cessation. Social and Preventive Medicine, 2006, roč. 51, č. 2, s. 110 – 116. 15. Bates, C., Charlton, A. Decline in teenage smoking with rise in mobile phone ownership: hypothesis. BMJ, 2000, roč. 321, č. 4, s. 7269, 1155.

153

16. Bejach, E. Die tabakgegnerische Bewegung in Deutschland mit Berücksichtigung der ausserdeutschen. Tabakgegnerbewegungen 3 – 4 Thesis. Berlín: University of Berlin, 1927. 17. Bencko, V. Hygiena. Praha: Karolinum, 1998. 185 s. ISBN 80 – 7184 – 551 – 5 18. Benowitz, N. L., Jacob, P. Nicotine and cotinine elimination pharmacokinetics in smokers and nonsmokers. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 1993, roč. 53, č. 3, s. 316 – 323. 19. Benowitz, N. L. et al. CYP2A6 genotype and the metabolism and disposition kinetics of nicotine. Clinical pharmacology &Therapeutics, 2006, roč. 80, č. 5, s. 457 – 467. 20. Blake, A., Mail, W. Teens´ anti – smoking pledge. CORK Newsletter. Winter 2003. [cit.

15.

prosince

2005]

Dostupné

na

World

Wibe

Web:

http://www.projectcork.org/newsletters/library_watch/2003/winter/html 21. Blatter, P. Staying a smoke – free class. Spectra, 2002, roč. 35, č. 11, s. 4 22. Bolego, Ch. et al. Smoking and gender: review. Cardiovascular research, 2002, roč. 53, s. 568 – 576. 23. Breslau, N., Johnson, E. O. et al. Nicotine dependencein the United States. Prevalence, Trends and Smoking Persistence. Arch Gen Psychiatry, 2001, roč. 58, s. 810-816. 24. Breslau, N., Peterson, E. L. Smoking cessation in young adults: Age at initiation of cigarette smoking and other suspected influences. Am J Public Health, 1996, roč. 86, s. 214 – 220. 25. British Heart Foundation. School programmes help teens “break free“of smoking. Heart Matters, 2001, roč. 9, č. 3, s. 19. 26. Brockert, S. Encyklopedie pro rodiče. Vimperk a Rudná u Prahy: Papyrus, Jeva, 1996. 309 s. 27. Burghuber, O. et al. Platelet sensitivity to prostacyclin in smokers and non – smokers. Chest, 1986, roč. 90, s. 34 – 38. 28. Burridge, N. Pets At Risk from Passive Smoking. [ cit. 12. 9. 2004] Dostupné na World Wide Web: http: //www.news.scotman.com/latest.cfm 29. Burrows, B. et al. The Relationship of Serum Immunoglobulin E to Cigarette Smoking. Amer. Rev. Respir. Dis., 1981, roč. 124, s. 523 – 525. 30. CDC. 2004 National Youth Tobacco Survey. Atlanta, GA: CDC; 2004. Dostupné na World Wide Web:http://www.cdc.gov/tobacco/NYTS/nyts2004.htm. 31. Cokkinides, V. E. et al. Under-use of smoking cessation treatments: results from the National Health Interview Survey, 2000. Am J Prev Med, 2005, roč. 28, s. 119 - 122. 154

32. Colby, S. M. et al. Are adolescent smokers dependent on nicotine ? A review of the evidence. Drug Alcohol Depend., 2000, roč. 59, č. 1 Suppl., s. 83 – 95. 33. Conrad, K. M., Flay, B. R., Hill, D. Why children start smoking cigarettes: Predictors of onset. Br. J. Addict., 1992, roč. 87, č. 12, s. 1711 – 1724. 34. Corbo, M. et al. Snoring in children: association with respiratory symptoms and passive smoking. BMJ, 1989, roč. 299, s. 1491 – 1494. 35. Cornutz, J. et al. Smoking cessation and decreased risk of hip fracture in women. Osteoporosis Int., 1996, roč. 117, č. 6 (Suppl. 1). 36. Coulson, N. S. et al. Diet, smoking and exercise interrelationsships between adolescent health behaviours. Child: care, health and development, 1997, roč. 23, č. 3, s. 207 – 216. 37. Craig, W. Y. et al. Cigarette smoking – associated changes in blood lipid and lipoprotein levels in the 8 to 19 – year – old age group: a metaanalysis. Pediatrics, 1997, roč. 85, č. 2, s. 258 – 261. 38. Crha, I., Hrubá, D. Kouření a reprodukce. Brno: Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, 2000. 54 s. ISBN 80 – 210 – 2284 – 1. 39. Crone, M. R. et al. Prevention of smoking in adolescents with lower education: a school based intervention study. J Epidemiol Community Health, 2003, roč. 57, s. 675 – 680. 40. Csémy, L. Studie ESPAD (Panevropská školní survey). Praha: NCPZ, 1995. 41. Csémy, L., Krch, F. D., Provazníková, H. et al. Životní styl a zdraví českých školáků. Praha: Psychiatrické centrum, 2005. 140 s. 42. Csémy, L., Sovinová, H. Zdraví a škodlivé návyky v České republice – Reprezentativní šetření u obyvatel ČR ve věku 18 – 64 let. Praha: SZÚ, 1996. 43. Čechová, V. et al. Psychologie a pedagogika II. pro střední zdravotnické školy. Praha: Informatorium, 2004. 159 s. 44. Černohousová, G. Program „My nechceme kouřit – ani pasivně“ovlivňuje prevalenci dětí exponovaných pasivnímu kouření. Hygiena, 2002, roč. 47 (Suppl. 1), S34 – S 39. 45. Černohousová, G. Program „My nechceme kouřit ani pasivně.“ Závěrečná zpráva pilotní studie projektu MZ ČR Podpora zdraví. Blansko: MZČR, 2000. 8 s. 46. Čížková, J. et al. Přehled vývojové psychologie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 1999. 175 s. ISBN 80 – 7067 – 953 - 0

155

47. Dahlén, I. et al. Inflammatory markers in acute exacerbations of obstructive pulmonary disease: predictive value in relation to smoking history. Respiratory Medicin, 1999, roč. 93, s. 744 – 751. 48. Das, I. Raised C – reactive protein levels in serum from smokers. Clin. Chim. Act, 1985, roč. 153, s. 9 – 13. 49. Davis, J. W. et al. Passive smoking affects endothelium and platelets. Arch Intern Med., 1989, roč. 149, s. 386 –389. 50. Delasuerie – Laupretre, N., Patois, E. et al. Sleep, snoring and smoking in High school students. J Sleep Res., 1993, roč. 2, s. 138-142. 51. DiFranza, J. R. et al. RJR Nabisco´s Camel Promotes Camel Cigarettes to Children. JAMA, 1991, roč. 266, s. 3149 – 3153. 52. Donato, F. et al. Smoking among high – school students in 10 Italian towns: Patterns and covariates. The International Journal of Addictions, 1994, roč. 29, č. 12, s. 1537 – 1557. 53. Dubar, V. et al. In vitro accute effect of tobacco smoke on tumor necrosisfactor alpha and interleukin – 6 production by alveolar macrophages. Exp. Lung. Res., 1993, roč. 19, s. 345 –359. 54. Easton, A., Kiss, É. Covariates of current cigarette smoking among secondary school students in Budapest, Hungary, 1999. Health Education Research, 2005, roč. 20, č. 1, s. 92 – 100. 55. Edwards, N. et al. Pre and postnatal smoking: A review of the literature. Otawa: University Otawa, 1998. 131 s. 56. Escobedo, L. G. et al. Sports participation, age at smoking iniciation, and the risk of smoking among US high school students. JAMA, 1993, roč. 269, č. 11, s. 1391 – 1395. 57. Emmerová, J. et al. Rodinná encyklopedie alternativní medicíny. Praha: Reader´s Digest Výběr, 1997. 400 s. ISBN 80 – 902069 – 3 – X. 58. Etzel, R. A. Active and passive smoking: hazards for children. Central European Journal of Public Health, 1997, roč. 5, č. 2, s. 54 – 56. 59. Fiala, J. Znát a zlepšit svoje zdraví. Brno: Mediforum, 1994. 20 s. 60. Fletcher, C., Peto, R. The natural history of chronic airflow obstruction. Brit.Med.J., 1977, roč. 25, č. 6, s. 1645 – 1648. 61. Fowler, G. Helping smokers to stop: an evidence – based approach. Practitioner, 2000, roč. 244, s. 37 – 41.

156

62. French Federation of Cardiology. Never the first – mobilising youth to combat youth smoking. Heart Matters, 2001, roč. 9, č. 3, s. 15. 63. Gecková, A. et al. Výskyt so zdravím súvisiaceho správania u adolescentov. Hygiena, 2001, roč. 46, č. 1, s. 10 - 23. 64. Gecková, A. et al. Vplyv rodičov na fajčenie, konzumovanie alkoholu a športovanie adolescentov. Česká a slovenská Psychiatrie, 2000, roč. 96, č. 8, s. 406 – 410. 65. Gecková, A. et al. Determinants of adolescents‘ smoking behaviour: A literature review. Centr Eur J Publ Health, 2002, č. 10, s. 79 – 87. 66. Gerrard, J. W. et al. Immunoglobulin levels in smokers and non – smokers. Ann. Alergy, 1980, roč. 44, s. 261 – 262. 67. Geryk, E. K tematice kouření ve Spojených státech a v Evropě. Časopis lékařů českých, 2000, roč. 139, č. 3, s. 83 – 85. 68. Geryk, E. et al. Zhoubné novotvary Jižní Morava – rok 1998 (Předběžné údaje). Brno: MOÚ, 2000. 48 s. 69. Grable, J. C. et al. Odvykání kouření – od ordinace až po nemocniční lůžko. Medicína po promoci, 2004, roč. 5, č. 1, s. 25 – 33. 70. Hammond, E. C. et al. Coronary heart disease, stroke and aortic aneurysm. Factors in the etiology. Arch Environm Hlth, 1969, roč. 19, č. 2, s. 167 – 182. 71. Hanewinkel, R., Wiborg, G. European „Smoke – free class competition“. Tob Control, 1998, roč. 326, č. 7. 72. Hanewinkel, R., Wiborg, G. Dissemination der Nichtraucherkampagne „ Be SmartDon´t Start“ in den Jahren 1997 bis 2003 in Deutschland. Gesundheitswesen, 2003, roč. 65, s. 250 – 254. 73. Hanewinkel, R., Wiborg, G. Primary and secondary prevention of smoking in adolescents: results of the campaign „Be Smart - Don't Start! Gesundheitswesen, 2002, roč. 64, č. 8/9, s. 492 – 498. 74. Hanewinkel, R., Wiborg, G. Förderung des Nichtrauchens in der Schule: Ergebnisse einer prospektiven kontrollierten Interventionsstudie. Sucht, 2003, roč.49, č. 6, s. 333 – 341. 75. Hanewinkel, R., Aβhauer, M. Fifteen – month follow – up results of a school - based life – skills approach to smoking prevention. Health Education Research, 2004, roč. 19, č. 2, s. 125 – 137.

157

76. Hanewinkel, R., Wiborg, G. Primär – und Sekundärprävention des Rauchens im Jugendalter: Effekte der Kampagne „Be Smart - Don´t Start“. Gesundheitswesen, 2002, roč. 64, s. 492 – 498. 77. Hansen, W. B., Mallotte, C. K. Percived personal immunity. Prev. Med., 1986, roč. 15, s. 363 – 372. 78. Heller, J., Pecinovská, O. et al. Závislost známá neznámá. Praha: Grada Publishing, 1996. 168 s. ISBN 80 – 7169 – 277 - 8 79. Helus, Z. Dítě v osobnostním pojetí. Praha: Portál, 2004. 228 s. 80. Holčík, J., Koupilová, I. Smrtící pandemie se stále šíří. Časopis lékařů českých, 2002, roč. 141, č. 21, s. 659 – 662. 81. Hopper, J. L., Seeman, E. The bone density of female twins discordant to tobacco use. N. Engl. J., 1994, roč. 330, s. 387 – 392. 82. Hrubá, D., Žaloudíková, I. Normální je nekouřit. Brno: Paido, 2005. 69 s. 83. Hrubá, D., Zachovalová, L., Fiala, J. Hodnocení stupně závislosti u dětských a mladistvých kuřáků. Hygiena, 2003, roč. 48, č. 1, s. 42 – 50. 84. Hrubá, D. Nikotin je tvrdá droga. Universitas Revue Masarykovy univerzity, 2001, roč. 1, s. 11 – 16. 85. Hrubá, D. Kouření je drogová závislost. Edukační materiál pro pedagogy. Brno: LF MU, 2005. 36 s. 86. Hrubá, D. Kouření a já. Výchovně vzdělávací program pro prevenci kouření a ostatních toxikománií u dětí na 2. stupni základních škol. In Učitelé a zdraví. Brno: Psychologický ústav AV ČR, 1999, s. 161 – 172. 87. Hrubá, D. Kouření a jeho vztah k metabolickému syndromu a civilizačním chorobám. Hygiena, 2003, roč. 48, č. 4, s. 217 – 221. 88. Hrubá, D. Nikotin a reprodukce. Hygiena, 1999, roč. 44, č. 3, s. 150 – 155. 89. Hrubá, D., Kachlík, P. Program „Kouření a já“ ovlivňuje žáky základních škol již po tři roky. Hygiena, 2000, roč. 45, č. 1, s. 3 - 9. 90. Hrubá, D., Kyasová, M. Závislost dětí a mládeže na nikotinu. Česko-slovenská Pediatrie, 2001, roč. 56, č. 3, s. 174 – 178. 91. Hrubá, D., Kyasová, M. Metodické přístupy k charakteristice mladistvých nekuřáků a kuřáků. Hygiena, 2002, roč. 47, č. 3, s. 131 –139. 92. Hrubá, D., Matějová, H. Závislost na nikotinu. Hygiena, 2001, roč. 46, č. 2, s. 100 – 107.

158

93. Hrubá, D., Kachlík, P. Pregnancy: a great opportunity for smoking cessation. Scripta Medica, 1998, roč. 71, č. 5, s. 321 – 328. 94. Hrubá, D. Znalosti o nikotinu v praxi lékaře. Praktický lékař, 1999, roč. 79, č. 3, s. 165– 167. 95. Hrubá, D., Kachlík, P, Klimová, A. Poporodní výživa dětí kouřících a nekouřících matek. Hygiena, 1999, roč. 44, č. 4, s. 204 – 213. 96. Hrubá, D. Primárně preventivní protikuřácké programy v České republice. Hygiena, 2001, roč. 46, č. 3, s. 157-164. 97. Hrubá, D. Kouření a rakovina střev a konečníku. Hygiena, 2001, roč. 46, č. 4, s. 216 – 221. 98. Hrubá, D. Kouření jako rizikový faktor nemocí ORL. Česká a slovenská Hygiena, 2004, roč. 8, č. 1, s. 88 – 92. 99. Hrubá, D. Další výzvy evropským plicním lékařům. Hygiena, 2000, roč. 45, č. 4, s. 242 – 244. 100. Hrubá, D. et al. Začátky kouření českých adolescentů. Hygiena, 2003, roč. 48, č.1, s. 29 – 41. 101. Hrubá, D., Kachlík, P. Jak se liší kouřící děti od nekuřáků (Výsledky programu Kouření a já). Hygiena, 1997, roč. 43, č. 4, s. 229 – 233. 102. Hukkanen, J., Jacob, P. III., Benowitz, N. L. Metabolism and disposition kinetics of nicotine. Pharmacol Rev, 2005, roč. 57, s. 79 – 115. 103. Chassin, L. et al. The natural history of cigarette smoking from adolescence to demographic predictors of continuity and change. Health Psychol., 1996, roč. 15, s. 478 – 484. 104. Chen, R., Tunstall – Pedoe, H., Tavendale, R. Environmental tobacco smoke and lung function in employees who never smoked: the Scottish MONICA study. Occup. Environ. Med., 2001, roč. 58, s. 563 – 568. 105. Chen, Ch. et al. Prospective study of exposure to environmental tobacco smoke and dysmenorrhea. Environmental Health Perspectives, 2000, roč. 108, č. 11, s. 1019 – 1022. 106. Ishibe, N. et al. Cigarette smoking, cytochrome P 450 1A1 polymorphisms, and breast cancer risk in the Nurses! Health Study. J. Cancer Res., 1998, roč. 58, s. 667 – 671. 107. Italian Association against Thrombosis Smoking trends in Italy. Heart Matters – Bulletin of the European Heart Network, 2003, roč. 8, č. 7, s. 21 – 23. 108. Jeník, T. „Kuřácké Kjóto“ schválila třetina zemí. Lidové noviny, 2005, roč. 2, s. 3 159

109. Jette, A. M. et al. Tobacco use: a modifiable risk factor for dental disease among the elderly. American Journal of Public Health, 1993, roč. 83, s. 1271 – 1276. 110. Kačáni, V. et al. Základy učitel´skej psychológie. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladatel´stvo, 1999. 214 s. ISBN 80- 08 – 02830 – 0. 111. Kalhous, Z., Obst, O. Školní didaktika. Sekundární škola. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2001. 192 s. ISBN 80 – 244 – 0217 – 3 112. Kantová, J. et al. Léčivá moc vitaminů, bylin a minerálních látek. Praha: Reader´sDigest Výběr, spol. s. r. o., 2001. 416 s. 113. Kaufman, N. J. et al. Predictors of change on the smoking uptake continuum among adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2002, roč. 156, č. 6, s. 581 – 587. 114. Killen, J. D. et al. Randomized Clinical Trial of the Efficacy of Bupropion Combined With Nicotine Patch in the Treatment of Adolescent Smokers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004, roč. 72, č. 4, s. 729 – 735. 115. Klapač, M. Psychologie adolescentní mládeže. Osobní rádce zdravotní sestry, 2004, roč. 2, s. 1 – 9. 116. Kocián, J. Nepříznivý vliv kouření na kosti. Praktický lékař, 1998, roč. 78, č. 7, s. 349 – 350. 117. Kodl, J. Prevalence onemocnění (rok 1996). In KŘÍŽ, J. et al. Jak jsme na tom se zdravím. Praha: Státní zdravotní ústav, 1997. 118. Kolektiv Ústavu preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. Lékař pomáhá při odvykání kouření. Manuál pro lékaře. Brno: LF MU, 1994. 40 s. 119. Kolínek, M., Čížek, L., Janout, V. Vyhodnocení účinnosti internetových stránek zaměřených na prevenci kouření u středoškoláků. Hygiena, 2003, roč. 48, č. 4, s. 194 – 201. 120. Kotulán, J., Hrubá, D., Bencko, V. Preventivní lékařství. Díl 1. Brno: Lékařská fakulta MU v Brně, 1993. 285 s. 121. Kotulán, J., Hrubá, D. Preventivní lékařství. Díl 2. Brno: Lékařská fakulta MU v Brně, 1993. 207 s. ISBN 80 – 210 – 0563 - 7 122. Kozák, J. T. Směrnice British Thoracic Society o odvykání kouření. Stud. pneum. phtiseol., 1999, roč. 59, č. 6, s. 277 – 278. 123. Kozák, J. T., Králíková, E. Ne, děkuji. Praha: Jessenius, 1993. 124. Kozák, J. T. Závislost na tabáku a její léčba. Diagnóza, 1999, roč. 36, č. 2, s. 10. 125. Kozák, J. T. Rizikový faktor kouření. Praha: KPK, 1993. 242 s. 126. Kozák, J. T. Kouření nebo zdraví. Praha: Ústav zdravotní výchovy, 1988. 48 s. 160

127. Kozák, J. T. Šestý světový den bez tabáku. Časopis lékařů českých, 1993, roč. 10, s. 311 – 313. 128. Kozák, J. T. Jste závislý na nikotinu ? Praha: Národní centrum podpory zdraví, 1994. 129. Kozák, J. T. Škola odvykání kouření. Praha: Ústav zdravotní výchovy, 1984. 130. Králíková, E., Lichtenbergová, J., Rameš, J. Lékař a kouření na konci 20. stol. Medica Revue, 1999, roč. 6, č. 1, s. 47 – 50. 131. Králíková, E. Možnosti léčby závislosti na tabáku v roce 2000. Pneumologie 2000, Aktuality oboru TRN 2000, s. 181 – 186. 132. Králíková, E. Fascinující mezera v (naší) medicíně. Forum Medicinae, 2000, roč. 2, č. 3, s. 60 – 63. 133. Králíková, E. Tabáková pandemie. Cor et Vasa, 2002, roč. 44, č. 2, s. 54 – 55. 134. Králíková, E. Nové možnosti v léčbě kuřáctví, Madrid, 2. 11. 2000. Medicína, 2000, roč. 7, s. 16 135. Králíková, E. Potřebujeme nové léky závislosti na tabáku ? Osobní lékař, 2004, roč. 4, č. 7/8, s. 22 – 23. 136. Králíková, E., Himmerová, V. Pasivní kouření. 1. část: Zdravotní důsledky. Časopis lékařů českých, 2004, č. 1, s. 52 – 54. 137. Králíková, E. Závislost na tabáku a možnosti léčby. Čes. a slov. Psychiat., 2004, č. 1, s. 13 – 18. 138. Králíková, E. Prevence závislosti na tabáku. Čes.- slov. Pediat., 2006, roč. 61, č. 3, s. 149 – 154. 139. Králíková, E., Himmerová, V. Kouření a reprodukce 3. část: ostatní vlivy kouření na reprodukci a zdraví dítěte. Časopis lékařů českých, 2004, č. 5, s. 344 –347. 140. Králíková, E., Himmerová, V. Abeceda odvykání kouření. Náhradní terapie nikotinem. Časopis lékařů českých, 2004, roč. 143, č. 11, s. 781 – 783. 141. Králíková, E. Možnosti prevence kouření u mladistvých. 3. seminář o dětských dyslipidémiích, Praha, 27. 9. 2000. Česko- slovenská Pediatrie, 2001, roč. 56, č. 4, s. 244 – 245. 142. Králíková, E. Tabák – „společensky přijatelná“ příčina pětiny úmrtí v ČR. MEDINEWS. Dostupné na World Wide Web: http://www.edukafarm.cz 143. Králíková, E., Himmerová, V. Abeceda odvykání kouření. Hodnocení závislosti a motivace k odvykání kouření. Časopis lékařů českých, 2004, roč. 143, č. 9, s. 643 – 645.

161

144. Králíková, E., Kozák, J. T. Kouření: Epidemiologie, princip odvykání. In BENCKO, V. Hygiena. Praha: Karolinum, 1998. 185 s. 145. Králíková, E., Kozák, J. T. Tobacco control in the Czech Republic. Central European Journal of Public Health, 2000, roč. 8, č. 2, s. 74 – 76. 146. Králíková, E., Kozák, J., Rameš, J. Mládež a kouření v ČR. Československá pediatrie, 1995, roč. 50, č. 11, s. 681 – 684. 147. Králová, E. Problémy spojené s kouřením. Vox Pediatriae, 2004, roč. 4, č. 3, s. 22 – 25. 148. Kružej, E. Mentální hygiena. Praha: Karolinum, 1998. 50 s. ISBN 80–7184–674– 0. 149. Krýsa, I., Kubias, J. Kouření a vaše zdraví. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1963. 63 s. 150. Kříž, J. et al. Jak jsme na tom se zdravím. Praha: Státní zdravotní ústav, 1997. 91 s. ISBN 80 – 7071 – 069 – 1 151. Kurková, M. Končím s kouřením. Překvapení, 2004, roč. 8, s. 13. 152. Kyriacou, Ch. Klíčové dovednosti učitele. Praha: Portál, 1996. 155 s. 153. Lando, H. A. et al. Age of initiation, smoking patterns, and risk in a population of working adults. Prev.Med., 1999, roč. 29, s. 590- 598. 154. Langer, S. Mládež problémová, její typy a možnosti uplatnění. Hradec Králové: Kotva, 1994. 463 s. ISBN 80 – 900254 – 3 – 9. 155. Langová, M. et al. Psychologické aspekty školního poradenství. Ústí nad Labem: Univerzita J. E. Purkyně, 2005. 192 s. 156. Leistikow, B. et al. Smoking as a risk factor for injury death: A meta analysis of cohort studies. Preventive Medicine, 1998, roč. 27, s. 871 – 878. 157. Lepp, K. Smoke – free Class Competition in Estonia. [ cit. r. 2004 ] Dostupné na World Wide Web: http://www.tai.ee/?id 158. Lewinsohn, P. M., Rohde, P., Brown, R. A. Level of current and past adolescent cigarette smoking as predictors of future substance use disorders in young adulthood. Addiction, 1999, roč. 94, č. 6, s. 913 - 921. 159. Li, C. et al. Youths´ exposure to environmental tobacco smoke (ETS) – Associations with health beliefs and social pressure. Addict Behav, 2003, č. 28, s. 39 – 53. 160. Lichtenbergová, J. Schéma poradny pro odvykání kouření. Praktický lékař, 2000, roč. 80, č. 11, s. 659 – 662. 161. Lodrup Carlsen, K. C. et al. In utero exposure to cigarette smoking influences lung function at birth. Eur. Respir.Hlth. J., 1997, roč. 10, č. 8, s. 1774 – 1779. 162

162. Magnusson, C. G. Maternal smoking influences cord serum IgE and AgD levels and increased the risk for subsequent infant allergy. J. Allergy clin. Immunol., 1986, roč. 78, s. 898 – 904. 163. Malaiyandi, V. et al. Implications of

CYP2A6 genetic variation for smoking

behaviors and nicotine dependence. Clin Pharmacol Ther, 2005, roč. 77, s. 145 – 158. 164. Mermelstein, R. Teen smoking cessation. Tobacco Control, 2003, roč. 12, č. 1, s. 25 – 34. 165. Mayhew, K. P. et al. Stages in the development of adolescent smoking. Drug and Alcohol dependence, 2000, roč. 59, č. 1(Suppl.), s. 61 – 81. 166. Matějček, Z. Škola rodičů. Praha: Maxdorf, 2000. ISBN 80 – 85912 – 29 – 5. 167. Matrka, M., Rusek, V. Průmyslová toxikologie. Pardubice: VŠCHT, 1994. 280 s. 168. McEwen, A. et al. Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing Ltd., 2006. 169. Mc Kinlay, J., Marceau, L. US public health and the 21st century. The Lancet, 2000, roč. 356, s. 757 – 761. 170. McMiller, P., Plant, M. Drinking, smoking and illicit drug use among 15 and 16 year olds in the United Kingdom. BMJ, 1996, roč. 313, s. 394 -397. 171. McNeill, A. D. The development of dependence on smoking in children. British Journal of Addiction, 1991, roč. 86, č. 5, s. 589 – 592. 172. McRobbie, H. et al. Non – nicotine pharmacotherapies for smoking cessation. Respiratory Medicine, 2005, roč. 99, s. 1203 – 1212. 173. Mead, M. Odvykání kouření – nové, na nikotinu nezávislé pojetí. Update, 2001, č. 7/8, s. 27 – 32. 174. Meier, K. S. Tobacco truths: the impact of role models on children's attitudes toward smoking. Health Educ. Q., 1991, roč. 18, s. 173 – 182. 175. Michael, T., Glinn, J. T. Improving the treatment of tobacco dependence. BMJ, 2000, roč. 321, s. 311-312. 176. Nagai, A. et al. Leukocyte number, protein – inhibitor, and complement in smokers. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1992, roč. 30, s. 1050 – 1055. 177. Nešpor, K. Středoškoláci o drogách, alkoholu, kouření a lepších věcech. Praha: Portál, 1995. 128 s. 178. Nešpor, K. Kouření, pití, drogy. Praha: Portál, 1994. 125 s. 179. Niederle, P. Kouření a onemocnění srdce. Praha: Triton, 1999. 7 s. ISBN 80 – 7254 – 061 - 0 163

180. Norwegian Council on Cardiovascular Diseases. Focusing on freedom and independence to help young people resist the lure of smoking. Heart Matters, 2001, roč. 9, č. 3, s. 16. 181. Nová, E., Hrubá, D., Kachlík, P. Kuřáctví dospívajících a jeho souvislosti s jinými formami nežádoucího chování mládeže. Hygiena, 1997, roč. 42, č. 4, s. 234 – 238. 182. Nová, E. Program „Aby děti nekouřily (ani pasivně)“. Závěrečná zpráva pilotní studie projektu MZ ČR Podpora zdraví. Klatovy: MZ ČR, 2000. 9 s. 183. Novák, T. Jak chránit dítě před kouřením. Rodina a škola, 1995, roč. 42, č. 10, s. 10. 184. Novák, Z. Prevalence kuřáctví v ČR. Interní publikace NCPZ. Praha: NCPZ, 1994. 185. Novák, Z. Prevalence kouření. Praha: NCPZ, 1985. 186. Parrot, S. et al. Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax, 1998, roč. 53, č. 5. 187. Pätoprstá, M., Šťastný, P. Súťaž nefajčiarskych tried – Smokefree Class Competition 2005/2006. [cit. 15. 12. 2005] Dostupné na World Wide Web: http://www. stopfajceniu. sk/index.cfm 188. Pederson, B. et al. Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one – year trial with inhaled budesonide. The impact of smoking. Am J RespirCrit Care Med, 1996, roč. 153, s. 1519 – 1529. 189. Pederson, L. L. et al. Are psychosocial factors related to smoking in grade – 6 students? Addict Behav, 1997, roč. 22, s. 169 – 181. 190. Penn, A. et al. Inhalation of steady – state sidestream smoke from one cigarette promotes atherosclerotic plaque development. Circulation, 1994, roč. 90, s. 13631367. 191. Perfetto, F. et al. Influence of cigarette smoking on appendicular bone mass in postmenopausal women. Osteoporosis Int., 1996, roč. 6 (Suppl. 1), s. 158. 192. Pírková, K. Tabakizmus, nikotinizmus – společensky tolerovaná závislost. Sestra, 2002, č. 5, s. 38. 193. Polák, F. Ateroskleróza a její rizikové faktory. Praktický lékař, 1999, roč. 79, č. 8, s. 440 – 446. 194. Polito, J. R. Surveys Suggest Smoking Nicotine is Extremely Addictive. Press Release.[cit.13.května

2005]

Dostupné

na

World

Wide

Web:

http:

//www.whyquit.com/pr/051305.html 195. Potera, C. Smoke – filled rooms. ETS causes menstrual pain. Environmental Health Perspectives, 2000, roč. 108, s. 520. 164

196. Price, J. H., Jordan, T. R., Dake J. A. Pediatricians‘ use of the 5 A‘ S and nicotine replacement therapy with adolescent smokers. Journal of Community Health, 2007, roč. 32, č. 2, s. 85 – 101. 197. Prochazka, A. V. New developments in smoking cessation. Chest, 2000, roč. 117, č. 4, s. 169 S – 175 S. 198. Proctor, R. N. Tabák a globální epidemie rakoviny plic. Časopis lékařů českých, 2002, roč. 141, č. 18, s. 567 – 570. 199. Prokešová, M. Základy psychologie. Ostrava: Vava, 1997. 108 s. ISBN 80 – 902357 – 7-8 200. Prokhorov, A. V. et al. Validation of the modified Fagerström Tolerance Questionnaire with salivary cotinine among adolescents. Addictive Behaviors, 2000, roč. 25, č. 3, s. 429 – 433. 201. Provazník, K. et al. Manuál prevence v lékařské praxi. I. Prevence poruch a nemocí. Praha: Státní zdravotní ústav, 1995. 141 s. ISBN 80 – 7168 – 097 – 4. 202. Rantakallio, P., Koiranen, M. Neurological handicaps among children whose mothers smoked during pregnancy. Prev. Med., 1987, roč. 16, s. 597 – 606. 203. Rao, Y. et al. Duplications and defects in the CYP2A6 gene: identification, genotyping, and in vivo effects on smoking. Mol Pharmacol, 2000, roč. 58, s. 747 – 755. 204. Ratcliffe, G. Schools compete to be smoke free. Sheffield stop smoking service – Cold Turkey – Smoke free class competition. [cit. 1. března 2004] Dostupné na World WideWeb:http://www.sheffieldstopsmoking.org.uk/ 205. Raw, M., McNeill, A., West, R. Smoking cessation: evidence based recommendations for the healthcare system. Br. Med. J., 1999, roč. 318, s. 182 – 185. 206. Richter, J., Fučíková, T. Kouření a imunita. Praktický lékař, 1999, roč. 79, č. 3, s. 131133. 207. Rossow, I., Rise, J. Concordance of parental and adolescent health behaviours. Soc. Sci. Med., 1994, roč. 38, č. 9, s. 1299 – 1305. 208. Royal College of Physicians of London. Smoking and the Young. London: Pitman Medical, 1992. 209. Royal College of Physicians of London. Nicotine addiction in Britain. Londýn: Royal College of Physicians of London, 2000. 210. Satcher, D. Rámcová dohoda o omezení spotřeby tabáku. Zpráva z 52. světového zdravotnického shromáždění. JAMA, 1999, roč. 12, č. 7, s. 851 – 852. 165

211. Savolainen, S. The Smokefree Class Competition - A European School - Based Anti – Smoking Campaign. Finsko: National Public Health Institute, Department of Epidemiology and Health Promotion, 1998. 212. Savolainen, S., Vartiainen, E. Project funded in 2003. Smokefree Class Competition. EUROPA - Public Health. Dostupné na World Wide Web: http://europa.eu. int/comm/health/ph_projects/2003/action3/action3_2003_05_en.htm 213. Schoedel, K. A. et al. Ethnic variation in CYP2A6 and association of genetically slow nicotine metabolism and smoking in adult Caucasians. Pharmacogenetics, 2004, roč. 14, s. 615 – 626. 214. Shadel, W. G. et al. Current models of nicotine dependence: What is known and what is needed to advance understanding of tobacco etiology among youth. Drug and alcohol dependence(Suppl.1), 2000, roč. 59, s. 9 – 21. 215. Siegmund, B. C. Kuřáci – Jak skončit s návykem. Praha: Empatie, 1998. 77s. 216. Silvennoinen, J. A. et al. Smoking is a risk factor for osteoporosis in women with inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroent., 1996, roč. 31, č. 4, s. 367 – 371. 217. Simon, B. F., Stierlin, H. Slovník rodinné terapie. Hradec Králové: Konfrontace, 1984. 218. Slavíček, J. et al. Životní styl v prevenci kardiovaskulárních chorob. Praktický lékař, 2001, roč. 81, č. 10, s. 588 – 593. 219. Sovinová, H. et al. Vývoj kuřáctví u dětí a dospívajících v České republice v období 1994 – 2002. Česká a slovenská Hygiena, 2004, roč. 2, č. 1, s. 43 – 47. 220. Sovinová, H., Csémy, L. Smoking behaviour of Czech adolescents: results of the global youth tobacco survey in the Czech republic, 2002. Cent. Eur. J. Publ. Health, 2004, roč. 12, č. 1, s. 23 – 31. 221. Stanton, W. R., Willis, M., Balanda, K. P. Development of an instrument for monitoring adolescent health issues. Health Education Research, 2000, roč. 15, č. 2, s. 181 – 190. 222. Strachan, D. P., Cook, D. G. Health effects of passive smoking. Parental smoking, middle ear disease and adenotosillectomy in children. Thorax, 1998, roč. 53, s. 50 – 56. 223. Strachan, D. P., Cook, D. G. Health effects of passive smoking. Parental smoking and childhood asthma: longitudinal and case – control studies. Thorax, 1998, roč. 53, s. 204 – 212. 224. Sussman, S. et al. Self – initiated quitting among adolescent smokers. Prev Med., 1998, roč. 27, s. A 19 – A 28. 166

225. Světová zdravotnická organizace. Léčba závislosti na tabáku – první evropská doporučení WHO. Cor et Vasa, 2002, roč. 44, č. 2, s. K 25 – K 27. 226. Šir, A. Akutní účinky pasivního kouření na koronární oběh u zdravých mladých dospělých. JAMA, 2001, roč. 25, č. 7, s. 40. 227. Šmerglová, M. Típni to s Instinktem! Instinkt, 2004, roč. 3, č. 7, s. 30 – 35. 228. Špaček, L. Tabák – jedna z nejvíce zneužívaných legálních drog. Závislosti a my, 2004, roč. 5, s. 10. 229. Taioli, E., Wynder, E. L. Effect of the age at which smoking begins on frequency of smoking in adulthood. New Engl. J. Med., 1991, roč. 325, č. 13, s. 968 – 969. 230. Tamang, E., Petten`o, A. Smoke Free Class Competition. [cit. r. 2000] Dostupné na World Wide Web: http://www. nonfumatori.it/smokefree.htm 231. Thun, M., Glynn, T. J. Improving the treatment of tobacco dependence. BMJ, 2000, roč. 321, č. 8, s. 311 – 312. 232. Tyas, S. L., Pederson, L. L. Psychosocial factors related to adolescent smoking: a critical review of the literature. Tob Contr, 1998, roč. 7, s. 409 – 420. 233. Tyndale, R. F. et al. Genetic variation in CYP2A6 – mediated nicotine metabolism alters smoking behavior. Therapeutic Drug Monitoring, 2002, roč. 24, č. 1, s. 163 – 171. 234. Urban, Š. et al. Fajčiarska závislosť v Slovenskej republike v druhej polovici 90. rokov. Stud. pneum. phthiseol., 2000, roč. 60, č. 3, s. 111 – 113. 235. US Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among young people. A report of the Surgeon General. Georgia: Public Health Service, 1994. 314 s. 236. Vartiainen, E. et al. „No Smoking Class“ competitions in Finland: their value in delaying the onset of smoking in adolescence. Health Promotion International, 1996, roč. 11, č. 3, s. 189 – 192. 237. Vartiainen, E. News- The ninth competition 2005 – 2006. [ cit. r. 2006] Dostupné na World Wide Web: http: //www. ift- nord.de/ift/sfc/news/news.html 238. Vrba, Z. Kouření a zdraví. Jihlava: Oddělení zdravotní výchovy OÚNZ a Jihomoravské KÚZVO, 1968. 49 s. 239. Wallerová, R. Skoncujte s cigaretami ! Mladá Fronta Dnes, 2005, roč. 4, s. E 1. 240. Warner, K. E., Jacobson, P. D., Kaufman, N. J. Innovative approaches to youth tobacco control: introduction and overview. Tobacco Control, 2003, č. 12, s. 1 – 5. 241. Warren, E. Pomoc pacientům při odvykání kouření. Update, 2002, roč. 3, č. 1, s. 32 – 34. 167

242. West, P., Sweeting, H., Ecob, R. Family and friends‘ influences on the uptake of regular smoking from mid – adolescence to early adulthood. Addict., 1999, č. 94, s. 1397 – 1412. 243. West, P., Sweeting, H. Family and friends‘ influences on smoking in mid to late adolescence: cross – sectional and longitudinal perspectives, 1994. 244. Wiborg, G., Hanewinkel, R. Effectiveness of the „Smoke- Free Class Competition“ in delaying the onset of smoking in adolescence. Prev. Med., 2002, roč. 35, s. 241 – 249. 245. Wiborg, G. et al. Verhütung des Einstiegs in das Rauchen durch die Kampagne „Be Smart – Don´t Start“: eine Analyse nach Schularten. Dtsch. Med. Wochenschr., 2002, roč. 127, s. 430 – 436. 246. Wiborg, G., Hanewinkel, R. Smokefree Class Competition, A European school- based anti- smoking campaign. [ cit. 1. listopadu 2003] Dostupné na World Wide Web: http://europa. eu.int/comm/health/ph projects/2002/ cancer/fp_ cancer_2002_ annex 1_ 08.pdf 247. World Health Organization Europe. Regulation of nicotine replacement therapies: An expert consensus. Copenhagen: WHO, 2001. 248. Xu, C. et al. CYP2A6 genetic variation and potential consequences. Adv Drug Deliv Rev, 2002, roč. 54, s. 1245 – 1256. 249. Yamaguchi, E. et al. Release of tumour necrosis factor – alpha from human alveolar macrophages is decreased in smokers. Chest, 1993, roč. 103, s. 479 – 483. 250. Zachovalová, V. Manuál pro program „Naše třída nekouří“. Praktický lékař, 2007, roč. 87, č. 2, s. 108 –111. 251. Zákon č. 94 /1963 Sb. ze dne 3. července 2006 o rodině. Sbírka zákonů, 2000. 252. Zhu, S. H. et al. Predictors of smoking cessation in U.S. adolescents. Am J Prev Med, 1999, č. 16, s. 202 - 207. 253. Zvadová, Z. Vznik kuřáckého návyku a jeho zdravotní rizika. Hygiena, 1997, roč. 42, č. 1, s. 50 – 54. 254. Židková, Z., Vokřínková, P. Podíl osobnosti na rizikovém chování mládeže. Hygiena, 2002, roč. 47, č. 4, s. 208 – 213.

168

14. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Skupinová práce se třídou - náměty Před zahájením programu byly připraveny způsoby terapeutického ovlivňování kuřáků. Projekt zahrnuje jak práci ve skupině, ve třídě (s kuřáky i nekuřáky), tak práci ve skupině kuřáků. Skupinová terapie je významná tím, že se žáci vzájemně podporují v nekouření. Úspěch nebo neúspěch v zanechání kouření vlivem projektu byl spojen s kladným klimatem třídy a také motivací (vnitřní a vnější) přestat kouřit. Motivace je však u žáků rozdílná a je ovlivněna zkušenostmi žáků z rodiny (povzbuzováním rodičů k lepším výsledkům), ze školy a požadavky učitelů. Dobrou strategií upevňující motivaci, je odměna (v našem případě se jednalo o trička a časopisy mezinárodně uznávaného časopisu) a postoj učitele, kdy vyjadřuje důvěru v úspěch žáků (v nekuřáctví). Je důležité, aby žáci viděli, že se učitel zajímá o jejich pokroky (Kyriacou 1996). Ve skupinové práci určené pro celou třídu si žáci (kromě již zmíněných besed, základních workshopů) vytvořili tzv. „PĚTILÍSTEK“. Skládá se z pěti bodů a každé číslo má svůj smysl.

1. NÁZEV (podstatné jméno) = užití 1 slova = Kuřák / kouření (každý žák si vybere jeden z výrazů) 2. POPIS (přídavné jméno) = užití 2 slov – např. netrpělivý, nemocný 3. CO DĚLÁ (3 slovesa) = užití 3 slov – např. zabíjí, utrácí, škodí 4. POCIT (charakteristický pro danou věc či osobu) = užití 4 slov – např. nechává s sebou manipulovat 5. OPĚTNÁ FORMULACE PODSTATY (co to je nebo kdo to je) = užití 5 slov – např. nevyzrálá osoba trpící pocity méněcennosti

Další možností, jak zjistit, zda si žáci všímají kuřáků, byla část s názvem TELEVIZE, v níž si zaznamenávali: •

v jakém pořadu, filmu či seriálu zhlédli kuřáka

•

pokud někdo kouřil, zda to byl hlavní hrdina

•

jestli se jednalo o kladnou či zápornou osobu

169

Žáci jmenovali ve filmech kuřáka, který byl většinou hlavní postavou, kladnou, s nadhledem a hrál ve filmu či seriálu, který mládež často sleduje. Žáci při brainstormingu sice většinou uvedli správně, jak poznají kuřáka a nemoci, které jej ohrožují, avšak překvapila je ta skutečnost, že tabák je na prvním místě mezi látkami schopnými vyvolat závislost. U žáků se objevily nedostatky a podceňování rizika kouření cigaret.

NÁCVIK DOVEDNOSTÍ Žáci se učí, jakým způsobem odmítnout cigaretu, hrají 4 scénky: •

Přemlouvání svátečního kuřáka, aby si nezapálil cigaretu

•

Odmítání nabídky cigarety

•

Vyjádřit, co si myslí o kouřícím spolužákovi

•

Přemlouvání potenciálně závislého kuřáka, aby vyhledal pomoc

1. PŘEMLOUVÁNÍ SVÁTEČNÍHO KUŘÁKA, ABY SI NEZAPÁLIL CIGARETU „Prosím nekuř už kvůli dětem.“ (ženatému) „Stačí jedna sváteční cigareta a můžeš být závislý – přestaň.“ „Když nebudeš kouřit, dám ti dárek.“ „Nezapaluj si, místo toho pojď do kina.“ „Svátek není důvod k zapálení cigarety.“ „Když si zapaluješ jen svátečně, tak přece nemusíš kouřit vůbec.“ 2. PŘEMLOUVÁNÍ POTENCIÁLNĚ ZÁVISLÉHO KUŘÁKA, ABY VYHLEDAL POMOC „Rozmysli si to: buď já, anebo cigareta.“ „Zajdi do poradny, tam ti pomůžou.“ „Ukážu ti, jak dopadli kuřáci.“ „Uvědom si, že máš problém.“ „Chceš přijít brzy o život ?“ 3. ODMÍTÁNÍ NABÍDKY CIGARETY „Nebudu kouřit - chráním své zdraví i zdraví přátel.“ „Nechci kouřit – stojí to hodně peněz.“ „Nevezmu si – nechci být na kouření závislá a mít rakovinu.“ „Nechci – mám astma.“ 170

„Ne – díky – kvůli rodičům nebudu kouřit.“ 4. CO SI MYSLÍME O KOUŘÍCÍM SPOLUŽÁKOVI ? „Dělá frajera před druhými, předvádí se.“ „Nemá rozum.“ „ Asi kouří pro zábavu, je nervózní.“ „Má z kouření dobrý pocit.“ „Ničí si zdraví.“

MODELOVÉ SITUACE: 1. UMÍTE ODMÍTAT CIGARETU? -Jsem mladá paní a ty jsi mi právě pomohl vynést z tramvaje kočárek: „Mockrát děkuji za pomoc, co bych ti za to nabídla – chceš cigaretu?

-Jsem spolužačka, moc tě nezajímám: „Čao, chceš cígo ?“

-Jsem spolužačka, tajně mne miluješ: „Ahoj, chceš si zapálit?“

-Jsem seriózně vypadající pán ve stáří tvého otce: „To je ale počasí, co? Nedáš si se mnou cigaretu ?“ „Zahřeje tě !“ 2. UMÍTE POMOCI? CO UDĚLÁŠ? -

Najdeš spolužáka, jak se choulí a stěžuje si na kruté bolesti břicha. Co mu může být?

-

Najdeš spolužáka (ve škole), který se potácí, zvrací, zřejmě je opilý

-

Spolužačka si drží hlavu, je bledá, mluví o migréně

-

Tvoji rodiče pozvou tvého spolužáka na chatu a jako překvapení sdělí, že pro všechny přichystali celodenní pěší túru. Nevědí, že spolužák má vrozenou srdeční vadu

-

Opakovaně a dost často najdeš u svého kamaráda (kamarádky) cigarety, on(a) tvrdí, že kouří jen sem tam

171

3. Jsem spolužačka, tvrdím, že nekouřím a přitom mě přistihneš se zapálenou cigaretou. 4. Pomoc místo cigarety

Scénky v oddílu číslo 1 hrají vždy 2 osoby (dívka s chlapcem).

Učitelé s dětmi hovořili také o možnostech, které mají a o tom, která z nabídnutých možností je rozhodně lepší:

1. BÝT PŘÍJEMNÝ NEBO ODPUDIVÝ? Jak poznáte kuřáka (i když nedrží cigaretu), když ho potkáte? Žáci zmínili zápach, žluté zuby a prsty (vrásčitou popelavou pleť a studené ruce nejmenovali)

2. BÝT ZDRAVÝ NEBO NEMOCNÝ? a) Znáte nemoci, které kouření vyvolává a zhoršuje? Nejčastěji se vyskytující odpověď zněla: rakovina plic (mimo jiné i rakovina dutiny ústní, děložního čípku, močového měchýře, srdeční infarkt) b) Kolik kuřáků umře na následky kouření? Žáci většinou nevěděli, že již každý druhý c) Kolik z nich umře předčasně - v produktivním věku? - polovina

3. BÝT BOHATÝ NEBO CHUDÝ? a) Kolik korun utratí kuřák, který vykouří denně krabičku cigaret? b) Kolik korun utratí za týden a za měsíc? c) Kolik korun utratí za rok a co by si za to mohl pořídit? d) Je pravdivé tvrzení, že by stát zbankrotoval bez kuřáků? O této informaci žáci nevěděli. Daně z cigaret skončí v rozpočtu, stát vydá velké množství peněz za léčbu kuřáků.

4. BÝT NEZÁVISLÝ NEBO ZOTROČENÝ? a) Může kuřák zanechat kouření, kdykoliv bude chtít? Žáci si vesměs mysleli, že ano. b) Seřaďte drogy podle jejich schopnosti vyvolat závislost: Alkohol - heroin - marihuana - kokain – tabák

172

1. Tabák, heroin, kokain 2. Alkohol 3. Marihuana Žáci nezmiňovali na prvním místě tabák, následující seřazení drog je překvapilo.

5. BÝT DOSPĚLÝ NEBO SE CHOVAT JAKO DÍTĚ? a) Jakými znaky byste charakterizovali chování dospělého člověka ? Žáci jmenovali starost a péči o děti, dospělí mají zaměstnání. b) Co si pomyslíte, když si dospělý kouše nehty? Není to stejné, jako když cumlá cigaretu? Lékaři se domnívají, že při stresu, který člověk nezvládá, si musí aktivovat oblast rtů, což je spojeno s obdobím po narození, kdy např. hlad ukonejší sání mléka od matky. c) Může cigareta odstranit problémy, které kuřák má? Někteří žáci si mysleli, že to cigareta asi dokáže, když tolik dospělých lidí kouří.

Základní fakta o kouření a zdraví pro učitele na základních školách Žáci se dozvěděli, že kouření je nejvýznamnější preventabilní příčina předčasného úmrtí, invalidity a nemocnosti. Začátky kouření v raném věku zvyšují riziko kouření v dospělosti, a čím dříve začíná jedinec kouřit, tím jsou zdravotní následky závažnější. Mezi nejnebezpečnější složky cigaretového kouře patří (Kurková 2004): 1. Látky VYVOLÁVAJÍCÍ RAKOVINU – např. dehty 2. Látky TOXICKÉ PRO ORGANISMUS – např. kyanid, arzen, oxid uhelnatý 3. Látky VYVOLÁVAJÍCÍ ALERGIE 4. Látky POŠKOZUJÍCÍ GENETICKOU VÝBAVU (negativně působí na spermie, vajíčka i na plod) 5. Látky DRÁŽDÍCÍ PRŮDUŠKY – vyvolávají bronchitidu a patologické změny při dýchání 6. NIKOTIN – způsobuje závislost ZÁVISLOST může být: i. Psychická – rituály spojené s kouřením se tolikrát opakují, až se nakonec stanou těžko postradatelnými (s cigaretou je spojena ranní káva, zvládání stresových situací)

173

ii. Fyzická – způsobuje ji nikotin obsažený ve vdechovaném cigaretovém kouři Abstinenční příznaky se projevují jako silná nutkavá touha po cigaretě, deprese, špatná nálada, podrážděnost, úzkost, zvýšená chuť k jídlu nebo neschopnost soustředit se. Mnohým kuřákům komplikují tyto příznaky život. Jejich intenzita a délka je u každého rozdílná. Mohou trvat čtyři týdny, ale i několik měsíců. Po tuto dobu se místo cigaret používají náhradní nikotinové přípravky – žvýkačky, náplasti, inhalátory a tablety. Tyto přípravky ušetří tělo nebezpečného dehtu a oxidu uhelnatého z cigaretového kouře a dodávají nikotin podle toho, jak to tělo vyžaduje, aby došlo ke zmírnění abstinenčních příznaků (Kurková 2004). Kouření mimo jiné (Šmerglová 2004):  ODDALUJE POČETÍ – ženy, které chtějí otěhotnět a kouří, musejí čekat na otěhotnění o dva měsíce déle než nekuřačky  ZPŮSOBUJE RAKOVINU TLUSTÉHO STŘEVA  OHROŽUJE PLOD V TĚLE MATKY  ZHORŠUJE FUNKCI LEDVIN – kuřák diabetik má problémy s funkcí ledvin dříve než diabetik nekuřák, týká se to však i kuřáků, kteří netrpí tímto diabetem  ČASEM JE NEBEZPEČNĚJŠÍ PRO ŽENY NEŽ PRO MUŽE – u kuřaček je zaznamenán nárůst astmatu, trvalého kašle, dušnosti.  ZVYŠUJE RIZIKO RAKOVINY PLIC – způsobuje třetinu všech nádorových chorob

174

Příloha č. 2 Vzor informačního dopisu ředitelům škol Vážená paní ředitelko, vážený pane řediteli, projevil (a) jste zájem o bližší informace o programu „Naše třída nekouří“, které jsme Vám předali při osobním setkání. Vzhledem k tomu, že jsme se přihlásili k mezinárodní spolupráci v rámci EU, potřebujeme znát Vaše závazné vyjádření, zda po prostudování podmínek a předběžném průzkumu o zájem žáků osmých tříd Vaší školy, se zapojíte aktivně do soutěže „Naše třída nekouří“. Dodáme veškeré písemné materiály, jako jsou dotazníky, informativní dopisy rodičům, později čestná prohlášení o abstinenci, zajistíme vyšetření CO ve vydechovaném vzduchu pro všechny dobrovolníky. Pokud jde o harmonogram, co nejdříve by následovaly informace o programu, potřebná pro písemné souhlasy žáků s účastí v soutěži, posléze vyšetření jejich kuřáckého chování. Na řadu pak přijde jedna až dvě besedy s celou třídou o tom, jak se projevuje dospělost a zda kouření je tím pravým znakem odpovědného postoje k životu. Děti budou pracovat na vytvoření loga, které by nejlépe vyjadřovalo jejich motivaci pro účast v soutěži. Výsledky o průběhu soutěže budou předběžně vyhodnoceny ke dni 31. května (Světový den bez tabáku). Další průběh se bude řídit podle mezinárodního projektu. Nechceme zasahovat do náročného 9. ročníku, a proto předpokládáme maximálně jen kontrolní dotazníkové šetření o abstinenci v září. Vzhledem k mezinárodní síti soutěžících škol, se budou děti moci zapojit do navázání kontaktů s dětmi v zahraničí pomocí internetu. Předpokládáme, že národní cenou pro výherce, kterou budeme financovat z našich prostředků, bude roční předplatné časopisu National Geographic. Třídy, které splní podmínky, budou zařazeny do mezinárodního slosování s pobytem dětí v zahraničí. Pokud po bližším prostudování podmínek Váš zájem trvá, prosíme, abyste vyplnili odpovědní lístek a zaslali jej.

ODPOVĚDNÍ LÍSTEK: Zapojíme se do programu „Naše třída nekouří“ pro 8. ročníky naší školy. Kontaktní učitelé ………………………

……………………………….

Výchovný poradce: …………………………….. ZŠ: ……………………………

175

Příloha č. 3 Třídní kontrakt Chceme se zúčastnit projektu „Naše třída nekouří“. Souhlasíme s tím, že nebudeme kouřit po dobu trvání soutěže.

TŘÍDA: VEDOUCÍ UČITEL: ŠKOLA: ADRESA ŠKOLY: PSČ: TELEFONNÍ ČÍSLO: E – MAIL ŠKOLY:

JMÉNO

Počet chybějících žáků:

PODPIS

Podpis vedoucí učitelky:

176

Příloha č. 4 Dotazník pro zjišťování závislosti u mladistvých kuřáků

177

178

Příloha č. 5 Anamnéza žáka kuřáka

179

Příloha č. 6 Anonymní dotazník

180

Příloha č. 7 Závěrečný dotazník – po 12 měsících

181

182

Příloha č. 8 Rady pro rodiče při terapii Je známo, že pro rodiče je mnohdy velice obtížné dobře komunikovat s dětmi, najít si k nim cestu, zvláště v období puberty. Někdy dojde k tomu, že postoje rodičů nejsou správné, nenaslouchají svým dětem, které chtějí rodičům vzkázat (Kovaříková, Kovařík, Tošner 2000): •

Nerozmazlujte mě. Vím dobře, že bych neměl (a) dostat vše, oč si řeknu – já vás jen zkouším.

•

Nebojte se být přísní a pevní. Mám to radějí, cítím se tak bezpečněji.

•

Nedovolte, abych si vytvořil (a) špatné návyky. Musím spoléhat na vás, že je včas odhalíte.

•

Nedělejte ze mě menšího (menší) než jsem. Nutí mě to, abych se choval (a) nesmyslně jako „velký“ („velká“).

•

Nehubujte, nenadávejte a nedomlouvejte mi na veřejnosti. Daleko víc na mne zapůsobí, když se mnou promluvíte v klidu a soukromí.

•

Nevnucujte mi, že mé chyby jsu těžké hříchy. Nabourává to můj smysl pro hodnoty.

•

Nedejte se příliš vyvést z míry, když řeknu, že vás nemám rád (a). Nejste to vy, koho nenávidím, ale vaše moc, která mě ohrožuje.

•

Nechraňte mě před všemi následky mého jednání. Potřebuju se někdy naučit snášet obtíže a bolest.

•

Nevěnujte přehnanou pozornost mým drobným poraněním a bolístkám. Dokážu se s nimi vyrovnat.

•

Nesekýrujte mě. Musel (a) bych se bránit tím, že budu „hluchý“ („hluchá“) a budu dělat mrtvého brouka.

•

Nedávejte ukvapené sliby. Pamatujte si, že se cítím mizerně, když se sliby nedodržují.

•

Nezapomínejte, že se nedokážu vždycky vyjádřit tak, jak bych chtěl (a). Nejsem proto někdy zcela přesný (přesná) a nebývá mi rozumět.

•

Nepokoušejte nadměrně mou poctivost. Dostanu strach a pak lžu.

•

Nebuďte nedůslední. To mě úplně mate.

•

Neříkejte mi, že mě nemáte rádi, i když někdy dělám příšerné věci.

•

Neříkejte, že mé obavy a strach jsou hlouposti. Pro mne jsou hrozivě skutečné a hodně pro mne znamená, že se mi snažíte porozumět.

•

Nesnažte se mi namluvit, že jste dokonalí a bezchybní. Hrozně mě šokuje, když zjistím, že to tak není.

183

•

Nikdy si nemyslete, že je pod vaši důstojnost se mi omluvit. Po upřímné omluvě se můj vztah k vám stává ještě vřelejší.

•

Nezapomínejte na to, jak rychle dospívám. Je to určitě těžké, držet se mnou krok, ale snažte se prosím.

•

Nezapomeňte, že nemůžu dobře vyrůstat bez spousty lásky a laskavého porozumění, ale to vám nemusím říkat, že ne ?

184

Příloha č. 9 Hodnocení projektu výchovnými poradci a učiteli Projekt „Naše třída nekouří“ je nový a časově poměrně náročný, a proto se jej někteří z učitelů a výchovných poradců zhostili lépe a jiní hůře. Ať už se zapojili do projektu ze zvědavosti, anebo jej chtěli pouze vyzkoušet, je pozitivní, že jim není kuřáctví žáků lhostejné. Sami učitelé ze zúčastněných škol vyjádřili po skončení projektu své zkušenosti s projektem: 

Žáci se mohou hlouběji seznámit s problematikou kouření i s jeho následky



Díky projektu se o fenoménu kuřáctví hovoří a analyzuje se



Účinnější by také bylo, kdyby byla problematika kouření více zařazena do osnov, a to nejpozději v 5. a 6. ročníku



Existují velmi výrazné faktory, které není možné dobře ovlivnit (cigarety ve filmu, rodiče kuřáci, kamarádi kuřáci aj.)



V hodinách rodinné výchovy bylo možné k již připraveným tématům zařadit některé úkoly, avšak nebylo možné rozpracovat nabídnuté workshopy, poněvadž měli učitelé již napsány tematické plány



Tematika kouření mohla být aplikována v různých předmětech – v chemii, ve výtvarné výchově při vytvoření loga na trička, v českém jazyce při psaní slohové práce na téma Proč je kouření škodlivé ?, zhlédnutí filmu o kouření



Problém nastává při problémech žáků s kouřením, nechtějí se dostat z anonymity, učitelé rodiče neinformovali kvůli strachu žáků z negativních reakcí



Učitelé domluvili návštěvu odborníka z poradny pro odvykání kouření



Žáci nekuřáci se snažili přesvědčit své kouřící spolužáky, aby přestali kouřit, v mnoha případech byli úspěšní, většinou však tam, kde se nejednalo o pravidelné kuřáky



Tento projekt vedl učitele k tomu, že chtějí zařadit do výuky program „Kouření a já“



Někteří učitelé pojali tento nový projekt jako zkušební (problém je ten, že podobným způsobem k němu také přistupovali)



Učitelé oceňují vhodnou koncepci projektu – různými způsoby nejdříve odhalí možné kuřáky a pak se s nimi následně pracuje



Nevýhoda – oznámení třídního učitele rodičům o konání projektu, z čehož vyplývá, že žáci nemohou být úplně otevření a upřímní



Žáci byli vyzváni, aby přiznali své kuřáctví, měli za úkol říct, co udělají pro to, aby se zbavili kouření, v čem udělají první krok, jaký si dají cíl



U některých výchovných poradců: nedostatek času – setkání s kuřáky bylo nepravidelné, jiní se naopak setkávali se žáky kuřáky pravidelněji v domluveném čase a hovořili o aplikaci principů pomáhajících v odvykání kouření 185



Setkávání s žáky – na bázi dobrovolnosti



Úspěch- rodiče souhlasili s tím, aby s jejich dětmi pracoval odborník



Projevila se však také zatvrzelost některých kuřáků ve snaze neoznámit svou závislost rodičům



Pozvání odborníka z poradny do školy v rámci třídní schůzky



Pozitivem je důvěra žáků, kterou mají také k rodičům (svěřili se jim se svým kuřáctvím), snaha o řešení



Odvaha dětí zkusit přestat kouřit, přiznat se



Prohlubování spolupráce mezi učiteli



Žáci ve třídě vzájemně monitorují kuřáctví



Prezentování prací zaměřených na kouření (ve třídě, na chodbách)



Překážka v úspěšnosti a v pokračování kouření: jsou to mladí lidé, u nichž se kouření řeší již pozdě, navíc jsou ve věku, kdy jsou nedůvěřiví, kritičtí, uzavření a spolupráce s nimi je tak ztížena



Učitelé by chtěli dále pokračovat ve vzdělávání žáků v oblasti kouření a chtějí pracovat podle námi nabídnutého manuálu



Někteří metodici prevence využili dřívějších školení či kurzů v rámci lektorství odvykacích kurzů

186

Příloha č. 10 Výpis ze Zákona o rodině

ZÁKON O RODINĚ Č. 94/1963 (novela znění účinného od 3. 7. 2006) HLAVA PRVNÍ Rodičovská zodpovědnost § 31 Rodičovská zodpovědnost je souhrn práv a povinností a) Při péči o nezletilé dítě, zahrnující zejména péči o jeho zdraví, jeho tělesný, citový, rozumový a mravní vývoj b) Při zastupování nezletilého dítěte c) Při správě jeho jmění

Při výkonu práv a povinností uvedených v odstavci 1 jsou rodiče povinni důsledně chránit zájmy dítěte, řídit jeho jednání a vykonávat nad ním dohled odpovídající stupni jeho vývoje. Mají právo užít přiměřených výchovných prostředků tak, aby nebyla dotčena důstojnost dítěte a jakkoli ohroženo jeho zdraví, jeho tělesný, citový, rozumový a mravní vývoj. Dítě, které je schopno s ohledem na stupeň svého vývoje vytvořit si vlastní názor a posoudit dosah opatření jeho se týkajících, má právo obdržet potřebné informace a svobodně se vyjadřovat ke všem rozhodnutím rodičů týkajících se podstatných záležitostí jeho osoby a být slyšeno v každém řízení, v němž se o takových záležitostech rozhoduje.

§ 33 Na výchově dítěte se podílí i manžel, který není rodičem dítěte, za předpokladu, že s ním žije ve společné domácnosti.

§34 (1) Rodičovská zodpovědnost náleží oběma rodičům. (2) Jestliže jeden z rodičů nežije, není znám nebo nemá způsobilost k právním úkonům v plném rozsahu, náleží rodičovská zodpovědnost druhému rodiči. Totéž platí, je – li jeden z rodičů rodičovské zodpovědnosti zbaven a nebo je – li jeho rodičovská zodpovědnost pozastavena.

HLAVA DRUHÁ 187

Výchovná opatření

§ 42 Opatření, kterými se omezuje rodičovská zodpovědnost, může učinit jen soud. § 43 (1)Vyžaduje – li to zájem na řádné výchově dítěte, může soud, neučinil – li tak orgán sociálně – právní ochrany dětí, učinit tato opatření: a) Napomene vhodným způsobem nezletilého, jeho rodiče a osoby, které narušují jeho řádnou výchovu b) Stanoví nad nezletilým dohled a provádí jej za součinnosti školy, občanských sdružení v místě bydliště nebo na pracovišti c) Uloží nezletilému omezení, která zabrání škodlivým vlivům na jeho výchovu, zejména návštěvu podniků a zábav pro nezletilého vzhledem k jeho osobě nevhodných

§ 44 (1) Brání – li rodiči ve výkonu jeho rodičovské zodpovědnosti závažná překážka a vyžaduje – li to zájem dítěte, může soud pozastavit výkon rodičovské zodpovědnosti (2)Nevykonává – li rodič řádně povinnosti vyplývající z rodičovské zodpovědnosti a vyžaduje – li to zájem dítěte, soud jeho rodičovskou zodpovědnost omezí; přitom vždy konkrétně vymezí rozsah práv a povinností, na které se omezení vztahuje (3)Zneužívá – li rodič svou rodičovskou zodpovědnost nebo její výkon nebo ji závažným způsobem zanedbává, soud jej rodičovské zodpovědnosti zbaví. (4)Vyživovací povinnost rodiče vůči dítěti rozhodnutím soudu podle předchozích odstavců nezaniká.

Příloha č. 11 Závěrečné vyhlášení výsledků soutěže

188

15. KLÍČOVÁ SLOVA

189

KLÍČOVÁ SLOVA dospívající, závislost, protikuřácký projekt „Smokefree Class Competition“, výchovný poradce (metodik prevence), odborník, terapie, vliv vrstevníků, rizikové faktory kouření

KEY WORDS Youth, addiction, antismoking project „Smokefree Class Competition“, educational consultant (methodist of prevention), specialist, therapy, influence of the contemporaries, high – risk factors of smoking

SEZNAM TABULEK: 1 – Prevalence kouření dětí a mládeže v ČR 190

2 – Přehled vlivů kouření na kostní systém 3 – Výčet reklamních triků 4 – Modifikovaný Fagerströmův test závislosti pro adolescenty 5 – Účinek protikuřáckých intervencí po 6 měsících 6 - Pokroky soutěže Smokefree Class Competition od roku 1997 do roku 2002 v zúčastněných zemích 7 – Podíl mládeže na kuřáctví v uvedených zemích 8 – Počet některých zúčastněných škol a tříd z evropských zemí ve školním roce 2005/2006 9 - Věkové skupiny žáků zúčastněných tříd 10 - Souhrnný přehled škol a počátečního kuřáctví 11 - Frekvence kuřáctví dle pohlaví - projekt 12 - Rodinné prostředí žáků 13 - Důvod nekuřáctví 14 - Soubory a přihláška do soutěže 14 b - Soubory a přihláška do soutěže – podle kuřáctví respondentů 15 - Průběh intervence 16 - Průběh intervence – podle kuřáctví respondentů 17 - Postoje ke kouření 18 - Postoje ke kouření - podle kuřáctví respondentů 19 - Kuřáctví 20 - Kuřáctví - podle kuřáctví respondentů 21 - Doba zapálení první cigarety 22 - Vdechování kouře do plic 23 - Problémy při překážce v kouření 24 – Činitelé rozhodující o kuřáctví u mládeže

SEZNAM GRAFŮ: 1 -Vývoj FEVı u kuřáků a nekuřáků 2 - Počet kuřáckých scén ve zhlédnutých filmech a souvislost s prevalencí kuřáctví 3 - Příležitost vykouření první cigarety 4 - Rodiče a jejich souhlas s kouřením u dítěte 5 - Vyjádření kuřáka ke kuřáctví vlastního dítěte 6 - Frekvence kouření 7 - Počet vykouřených cigaret za den 8 - Počet vykouřených cigaret za týden 9 - Znázornění počtu označených odpovědí v souvislosti s příležitostmi kuřáctví

SEZNAM OBRÁZKŮ:

1 - Reklama na cigarety Smrt: „Podílejte se aktivně na výzkumu rakoviny, kuřte naše cigarety.“ 2 -Ukázka nepřímé reklamy 3 - Příklady kuřáctví v kinematografii 4 - Změny v organismu po zanechání kouření 191

5 - Slogan německých škol vytvořený v rámci projektu Smokefree Class Competition 6 - Vývoj frekvence kuřáků v soutěžícím a kontrolním souboru

SEZNAM SCHÉMAT: 1 –Vliv kouření na vznik chronické obstrukční nemoci 2 – Vliv kouření na specifické ukazatele imunity 3 – Mechanismus vzniku závislosti na nikotinu 4 – Faktory ovlivňující zahájení kouření 5 – Faktory ovlivňující setrvání v kouření

SEZNAM PŘÍLOH: 1 – Skupinová práce se třídou - náměty 2 - Vzor informačního dopisu ředitelům škol 3 – Třídní kontrakt 4 – Dotazník pro zjišťování závislosti u mladistvých kuřáků 5 – Anamnéza žáka kuřáka 6 – Anonymní dotazník 7 – Závěrečný dotazník – po 12 měsících 8 – Rady pro rodiče při terapii 9 – Hodnocení projektu výchovnými poradci a učiteli 10-Výpis ze Zákona o rodině 11-Závěrečné vyhlášení výsledků soutěže

192