1. eset 16 éves lánynak 5 hónappal ezelőtt észlelték V. hepatica részleges thrombosisát. Jelenleg az ok tisztázása folyik.
Esetmegoldások Hematológia
Hogyan?
Dr Nagy Éva
2009. november 4.
„Hogyan értékeljük a laboratóriumi eredményeket?”
Veleszületett thrombophiliák I
MIT és HOGYAN vizsgáljunk thrombophylia gyanúja esetén?
Thrombophiliás populáció
Kivizsgálás szempontjai: • szerzett okok kizárása • ismételt vizsgálat • akut thrombosis befolyásolhatja az eredményeket • antikoaguláns terápia befolyásolhatja az eredményeket
• • • • • • • •
FVIII:C emelkedés FIX emelkedés Sticky Platelet Syndrome (SPS) Plazminogén, t-PA hiány PAI I emelkedés PAI-I lk dé Heparin kofaktor II csökkenés HRGP(histidine rich glycoprotein) emelkedés FXII hiány FXIII mutáció Thrombomodulin eltérések • • •
6,7% 7,8% 7,7% 20% 3,9%
Szerzett thrombophiliák
Veleszületett thrombophiliák II • • • • • • • • • •
Antithrombin III hiány Protein C hiány Protein S hiány Aktivált protein C rezisztencia / FV Leiden, Cambridge, Hong Kong Prothrombin mutáns(ok) / FII G20210 Fibrinogén szint emelkedés Dysfibrinogenaemia Hyperhomocysteinaemia
• • • • • • • • •
Anti-foszfolipid szindróma posztoperatív állapot idős kor immobilitás fertőzés, sepsis malignus betegségek nephrosis szindróma myeloproliferatív kórképek paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria • terhesség, oralis antikoncipiens, ösztrogén terápia
• • • • • • • • •
billentyű protézis pitvar fibrilláció varicositas obesitas dohányzás syncumar terápia heparin terápia egyéb gyógyszerek B12 vitamin, fólsav hiány • • •
1
1. eset
1. eset További részletes anamnézis során kiderül: 16 éves lánynak korábban észlelték anaemiáját, amely miatt 1 alkalommal transzfúziót is kapott. Vas, majd B12 vitamin és Folsav kezelés nem javított anaemiáján. Időnként sötétebb vizelet ürítéséről számol be. Jelenleg sápadt, de jó általános állapotban van.
Vérkép:
Fvs: 3,45 Hgb: 77 MCV: 90 RDW-CV: 16 Thr: 188
4-13 G/L 110-155 g/L 73-91 fL 11,6-13,9% 169-358 G/L
Neu: 44,4 % Htk: 0,26 MCH: 28,3 Ret: 4,5%
Ly: 48,4% Mo: 4,9% Eo: 1,7% Baso: 0,6% 0,34-0,47 L/L Vvt: 2,72 4,2-5,1 T/L 27,3-32,6 pg MCHC: 324 316-349 g/L 0,2 - 2,8 % RKI: 1,46 >3
Hemolízist igazoló vizsgálatok szérumból és vizeletből (időnként sötét vizelet) LDH: 4712 (02.05)- 7200 (03.05)- 4610 (04.06)ASAT/GOT: 131 ALAT/GPT 14 ALAT/GPT: GGT: 9
<580 U/L <27 U/L <39 39 U/L <30 U/L
Bi: 22,7 <19 μmol/L vizelet urobilinogén (POCT) : norm/emelkedett Haptoglobin:
0,1
0,3-2 g/L
Vas státusz felmérése (folyamatos hemolízis miatti vas vesztés megítélésére) Vas: Ferritin: STrfR: CRP:
6,6-26 μmol/L 20-200 ng/mL 1,9-4,4 mg/L <5 mg/L
5,3 – 17,9 63,1 – 65,7 18,3 5,3
Transzferrin: TVK: TrfSzat.: Fibrinogén:
2,5 - 2,4 56 - 54 9 - 33 3,6 - 5,06
2-3,6 g/L 55-101 μmol/L 15-50% 2-4 g/L
Csontvelő aspiratio (csontvelői érintettség megítélésére).
Negatív
Hemolízis okának felderítésére.
Hemolízis és trombózis • • • • • • • • •
Anti-foszfolipid szindróma posztoperatív állapot idős kor immobilitás fertőzés, sepsis malignus betegségek nephrosis szindróma myeloproliferatív kórképek paroxismalis nocturnalis haemoglobinuria • terhesség, oralis antikoncipiens, ösztrogén terápia
PNH Diagnosztika
PNH Az érintett klónban a PIG-A gén mutációja miatt nem szintetizálódnak GPI anchor proteinek és nem jelennek meg a sejtek felszínén– komplement regulátor (DAF=CD55 C3 convertase inhibitor, C8 binding protein, CD59= MIRL membrane inhibitor of reactive lysis), adhéziós molekulák, att receptorok, vércsoport antigének …. Előfordulás: 2-6/ 1 millió ember Szerzett hemolitikus anemia Intravascularis hemolízis Csontvelő elégtelenség Thrombosis hajlam Jelentőség: Budd-Chiari syndromában nagy PNH incidencia! Hepatikus, agyi vénák thrombosisában kellene PNH vizsgálat!! Típusai: 1. Hemolitikus PNH 50% thrombosis előfordulás – 1/3 mortalitás 2. Hypoplasias PNH cytopenia - 10% mortalitás 3. egyéb kategória
Ham teszt Sav
Sav + Hő
Sav
Sav + Hő
Sav
Sav + Hő
1.Ham teszt 2.Módosított Ham teszt
Hemolitikus PNH-ban nem jó
3.Sucrose lysis teszt 4 CLS – komplement lysis sensitiv 4.CLS
Bonyolult
5.DiaMed monoklonalis att. gel technika
Rutinszerűen elérhető, de rosszabb szenzitivitású, specificitású, mint a FC
Beteg sejtjei + Beteg szérum
Beteg sejtjei + Donor szérum
Donor sejtjei + Donor szérum
2
PNH 6.Flow cytometry: CD55, CD59, (CD14 monocytán) •
Min. 2 ag. együttes deficienciája vvt és granulocytán
•
Megfelelő klinikai állapotban! Interferencia: Transzfúzió Aplasztikus anemia – kis PNH klón Súlyos hipoplasztikus anaemia – kevés granulocyta Eosinophylia – CD 16Csak perifériás vér vizsgálható - csv nem jó- különböző granulocyta érési vonalban a GPI ag-ek másként jelennek meg
•
Granulocyta Vörösvérsejt
Monocyta
Reumatoid arthritisos fiatal nő
2. eset Furcsa Immunstátusz
3
Absz. Sejtszám T-sejt: 93%
T-sejt: 0,74 G/L
Th:57%
Th: 0,45 G/L
Tsz:37%
Tsz:0,29 G/L
B-sejt: 1%
B-sejt: 0,008G/L
NK-sejt: 6%
NKsejt: 0,05G/L
B-sejt defektus? • • • • •
XLA ARA Variabilis immundeficiencia IgA deficiencia IgG alsoztály deficiencia Gyermekkor (esetleg későbbi megjelenés) Bakteriális fertőzés (otitis, pneumonia, bronchiectasia)
Mi kóros? Mi az oka? Mi a teendő?
Kezelő orvossal konzultáció
Rituximab, Mabthera, antiCD20
Rituximab terápia
http://cme.medscape.com/viewarticle/523554 B-Cell Targeted Therapies: Clinical Trials Update Faculty: Larry W. Moreland, MD; Alan J. Bridges, MD Published: 06/26/2006
4
Laborosnak a terápiás j is nyomon y kell fejlődést követni!
3. eset
A flow cytometriás jelölési rendszerek célja hematológiai betegségekben: 1.
2.
Kóros sejtpopuláció beazonosítása
Kóros sejtpopuláció jellemzése
3%
SSC
Gran.
Gran. SSC
45% 2%
Mo.
Mo.
14%
Ly.
Ly.
CD2 FITC/CD13 PE/CD45 PerCP
FSC
CD45
C D 1 3
CD19 FITC/CD10 PE/CD45 PerCP
P E
CD19 FITC CD33 FITC/CD14 PE/CD45 PerCP
14% blaszt: CD45 dim+ SSC alacsony
P E
CD2 FITC CD33 FITC/CD34 PE/CD45 PerCP
CD3 FITC/CD22 PE/CD45 PerCP
C D 2 2
C D 1 0 P E
36%
CD34+ CD3 FITC
CD33+ CD13+
C D
C D
45% monocyta:
3 4
1 4 P E
CD33+
P E
CD33 FITC
CD13+ CD33 FITC
CD14+
5
Akut leukémia panel Alap panel: 1. Izotípus Kontroll 2. CD2/CD13/CD45 3. CD19/CD10/CD45 4. CD3/CD22/CD45 5. CD33/CD34/CD45
Multidrog Rezisztencia
A MDR fehérje transzport aktivitása
A. Intracelluláris gyógyszer koncentráció csökkenése ~ gyógyszer aktív intracelluláris transzportjának csökkenése ~ gyógyszer fokozott aktív kipumpálása a sejtből -MDR1 (MultiDrug Rezisztencia1 / P-glikoprotein) ABC B1 -MRP1 (Multidrug Rezisztenciához társult Protein1) ABC C1 -LRP (Lung-Rezisztencia Protein) -cMOAT cMOAT (canalicularis Multispec. Multispec Org. Org Anion Transzporter) ABC C2 ~ fokozott metabolikus inaktiváció B. Toxikus intermedierek semlegesítése C. Gyógyszerhatás célmolekulájának kvalitatív és kvantitatív változásai D. DNS repair mechanizmus megváltozása E. Programozott sejthalál megváltozása 1. ábra Rezisztencia kialakulásának mechanizmusai (Vizi E. Szilveszter: Humán Farmakológia Medicina 1997. alapján módosítva)
MDR expresszáló sejt, alacsony calcein koncentráció
MDR gátlása nagy mennyiségű szubsztrát hozzáadásával
Fmax=Inhibitor1-gyel kapott átlag MFI érték (1-3 cső) Fmrp=Inhibitor2-vel kapott átlag MFI érték (4-6 cső) F0=Inhibitor nélkül kapott átlag MFI érték (7-9 cső) A MAFtotál érték 0 és 100 közötti szám lesz. A kit gyártója által megadott AML-re vonatkozó MAFt cut-off értékek: 0-20 20-25 > 25
normál perifériás vér mononukleáris sejtjei határeset pozitív: kemoterápiára tapasztalt rezisztencia
6
1. ábra: HLAHLA-B komplexek szerepe az antigén prezentációban
4. eset
6. kromoszóma
15. kromoszóma
Fiatal férfi hátfájdalommal keresi fel a reumatológust. A reumatológus gyulladási markereket kér a laboratóriumtól és HLA-B27 vizsgálatot. DP
Milyen akut fázis reakciót jelző rutin laboratóriumi módszereket kérhet?
DQ DR
C2 BF C4A C4B
TNF
B
C
A
I.osztály molekulák II. osztály molekulák III.osztály molekulák α-láncai
β 2-mikroglobulin
MHC I.osztályú molekula
Mi az a HLA-B27 vizsgálat?
+
antigén
ANTIGÉN PREZENTÁCIÓ
Milyen betegségre gondol a reumatológus?
CD 8+ citotoxikus T-sejtek
MÓDSZERTANI TAPASZTALATOK Preanalitikai hiba lehetőségek: • • • •
Szobahőmérsékleten 24 órán túl tárolt, hemolizált, 1 ml- nél kisebb térfogatú, és a jelölés előtt hűtőben tárolt minták analízisre alkalmatlanok.
Analitikai hiba lehetőségek:
• • • •
CD3+ populáció nem megfelelő elkülönítése; Álpozitív eredmény: Kereszt-reaktivitás más HLA-B antigénekkel (B7 B13 B22 B40 B41 B42 B47 B48 B37 B39) (B7,B13,B22,B40,B41,B42,B47,B48,B37,B39); Álnegatív eredmény: Akut szakban HLA-B 27 down-regulációja, konformáció változás; 133-151 MFI érték mellett a hisztogram megtekintése olyan „határesetekre” deríthet fényt, melyekben más módszerrel (pl. PCR) megerősítő vizsgálat javasolt.
Posztanalitika / Klinikai hasznosság:
•
A HLA-B 27 meghatározás önmagában nem diagnosztikus értékű. A vizsgálat eredménye csak a klinikai képpel, immunológiai statussal és egyéb diagnosztikai eredményekkel (radiológia) együtt differenciáldiagnosztikai és prognosztikai jelentőségű.
A HLA-B27 allél frekvenciája európai populációban 8-10%-ra tehető. A sejtfelszíni HLA-B27 antigén előfordulása számos betegséggel hozható kapcsolatba, és kimutatása az ún. szeronegatív spondyloarthropathiák (SNSA) megítélésében diagnosztikus és prognosztikus jelentőségű.
HLA--B 27 allél gyakorisága különböző betegségekben HLA HLA-B 27 pozitív (%) Spondylitis ankylopoetica Psoriasisos arthritis sacroiliitis-szel Reaktív arthritis Reiter syndroma Enteropathias synovitis Krónikus gyulladásos bélbetegség spondylitis ankylopoetica-val Uveitis Whipple betegség Bechet syndroma
80-96 4,5-27 9-77 80-90 65-96 K
Köszönöm, hogy együtt gondolkozhattunk!!
28-72 56 60 K
K = gyakoriság a kontroll és beteg populációban azonos C.J. Eastmond, Oxford Textbook of Medicine, 1996. 3rd edition, Chapter 18.5
7
