1. Bespreek in 20 lijntjes principes van perfusiemeting van hart met Thallium of Technetium. (S. Heylen)

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012)

1. Bespreek in 20 lijntjes principes van perfusiemeting van hart met Thallium of Technetium. (S. Heylen) In rust zal de opname van een tracer in het myocard niet dalen zolang er geen vernauwing van meer dan 85% is. In stress daarentegen zal de opname van tracer al dalen bij een vernauwing van 50%. 50% vernauwing wordt gezien als de treshold tussen een conservatieve behandeling of een meer ingrijpende invasieve behandeling. Deze maximum perfusie bij stress kan men bekomen dmv opdrijven van O2-nood, fysische inspanning (fietsproef) of medicamenteus via dobutamine. Als alternatief kan men ook dipyridamole of adenosine gebruiken die maximale arteriolaire dilatatie uitlokken. Maar men verkiest de maximale fietsproef indien de patiënt capabel is. Bij submaximale inspanning daalt de gevoeligheid van de test en moet men overschakelen naar een medicamenteuze stresstest met adenosine of persantine. Als tracers worden Thallium en technetium gebruikt. Thalium is een kalium analoog met een halveringstijd van 72 u en een fotonenergie van 70,135,167 KeV. Na intraveneuze toediening zal thallium tijdens de eerste doorgang door het hart voor 85-90% opgenomen worden door de myocardcellen. Minder doorbloede gebieden zullen aldus minder thallium opnemen en de scintigrafie zal een ongelijke tracerverdeling tonen. Tijdens stress zullen ischemische en infarctgebieden een zone van hypoactiviteit vertonen. Na initiële opstapelingsfase zal er een uitwas van de tracer uit de myocardspier plaats vinden die meer uitgesproken is thv de normaal doorbloede zondes zodat na enkele uren het defect is verdwenen in het geval van ischemie bij stress (reversibel effect). Bij een myocardinfarct zal er zowel een defect bij inspanning als bij rust aanwezig zijn. Thallium wordt toegediend op het ogenblik van maximale inspanning of tijdens het infuus met persantine. Daarna worden onmiddellijk ‘stressbeelden’ genomen. Vier uur later, na redistributie) worden ‘rustbeelden’ gemaakt en vergeleken met de stressbeelden. Reversibele effecten wijzen op ischemie, gefixeerde defecten wijzen meestal op een infarct. Technetium verschilt van thallium door de afwezigheid van uitwas (distributie): de tracer blijft opgestapeld zoals bij de injectie en de scintigrafie weerspiegelt de situatie bij injectie ook al maakt men de beelden uren later. Dus door de afwezigheid van uitwas is hier een injectie van de tracer nodig zowel bij inspanning als bij rust. Dit kan in een ééndagsprotocol waarbij de dosis van de tweede injectie 3x hoger is dan bij de eerste injectie. Bij voorkeur wordt een tweedagsprotocol gebruikt waarbij stress- en rustdosis hetzelfde zijn.

1


2. Bespreek diagnose van longembolen (Y. Thonissen) De diagnose van longembolen door middel van scintigrafie gebeurt door de combinatie van een ventilatiescintigrafie en een perfusiescintigrafie van de longen (i.e. gecombineerde ventilatieperfusiescintigrafie). (Overzichtslide 80/90 van les 1 is mooi om over te nemen) A. De ventilatiescintigrafie Er zijn twee methodes beschreven voor het onderzoeken van de longventilatie. De eerste methode maakt gebruik van radioactieve gassen, meerbepaald 81mKr , wat het meest optimale radiofarmacon is voor klinische onderzoeken1. Onder normale omstandigheden wordt het radiofarmacon homogeen verspreid over de longen. Longgebieden met verminderde ventilatie zullen voorkomen als zones met verminderde tracerconcentratie. De tweede methode maakt gebruik van gemerkte partikels, met name aerosols of technegas. Aerosols: (99mtechnetium gemerkte colloid- of albuminepartikels). De distributie is sterk afhankelijk van het soort aerosol en de partikelgrootte . Technegas: 99mTc gemerkte koolstof3. Er is een lage longklaring, dus er is een optimale timing mogelijk. Ook beademde patiënten kunnen hier gebruik van maken. Ook hier zal onder normale omstandigheden de longvelden een homogeen voorkomen hebben, doch worden ze progressief meer heterogeen bij toenemend obstructief longlijden.

B. De perfusiescan “We zoeken embolen door te emboliseren” Macroaggregaten of microsferen van menselijk serumalbumine dienen als tracer, die gelabeld worden met 99mTc. Deze worden veneus geïnjecteerd bij een liggende patiënt en zullen gecapteerd worden in het vaatbed van de longen. Gedurende 6à8 uur verstoppen ze gemiddeld 1/1000-1/10.000 pulmonale arteriolen. De radiofarmaca verspreiden zich homogeen over de longen. Gebieden met sterk vertraagde/uitgevallen bloedtoevoer tekenen zich af als zones van verminderde of afwezige tracerdisposite. Driehoekige uitsparingszones in de periferie zijn suggestief voor een embolie. [DD: parenchymatische of vasculaire afwijkingen, e.g. obstructief longlijden, pneumonie, tumoren, vaculitis…] Deze perfusiedefecten zijn zeer sensitief en worden gekenmerkt door grootte, configuratie (segmentair, subsegmentair of niet-segmentair) en aantal (longembolen vooral multipel en bilateraal). Vermoedt men een flebothrombose als oorzaak van de embolie, kan men verkiezen de iv-injectie te plaatsen ter hoogte van de voetrug. Alzo worden de eventuele flebothromboses vinden ter hoogste van de popliteale of iliofemorale venen.

C. De combinatie(s): V/Q-scan; RX; de klinische gegevens Een embolie zal leiden tot een mismatch tussen de ventilatie- en de perfusiescintigrafie, daar de minder bevloeide zone wel nog normaal geventileerd wordt. Met verdere hulp van een recente RX en de klinische gegevens delen de probabiliteit op een longembool in in drie groepen: 1) Hoge probabiliteit: ≥ 2grote/1grote + 2 matige/4matige segmentaire mismatch perfusiedefecten. 2) Lage probabiliteit: 1matige, perfusiedefect veel groter dan zichtbaar op de RX, niet-segmentair, grote/matige matches, kleine segmentaire perfusiedefecten. 3) Matige probabileit: al wat niet hoort bij caterogie ½. 2

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) plus: Perfusiedefecten blijven lang aanwezig. Een controlescinitgrafie na 3maanden is aan te raden. Vals positief: Bronchus carcinoma, mediastinale massa’s, postradiotherapie, longvasculititis, longtuberculose, vetembolen.

1

Dit vanwege de halfwaardetijd, de goede beeldkwaliteit (fotonpiek van 190keV) en het gemak voor de patiënt (opname gebeurt via rustig inademing) en door de lokale toediening blijft de totale lichaamsbestraling verwaarloosbaar. Negatieve aspecten zijn de beschikbaarheid en de kostprijs.

3


3. Hibernerend myocard; hoe onderscheiden van infarct (F. Deman) Bij een hibernerend myocard verdwijnen de contractiele proteïnes uit de hartcel door chronische ischemie. Bij een infarct sterven de hartcellen af. revasculirisatie van hibernerend myocard kan de akinesie gedeeltelijk of volledig opheffen. Om onderscheid te maken tussen deze 2 aandoeningen is de gouden standaard een PET onderzoek. Eventueel kunnen rust-redistributie thalium en echografie onder dobutamine aanvullende diagnostische gegevens opleveren. Bij het rust-restibutie-thalium onderzoek wordt er 201-TL-Thaliumcloride i.v. ingespoten, er wordt een opname gemaakt tijdens een maximale inspanning, en ook 4 uur later tijdens de rust. De aanwezigheid van Tl in het hartweefsel is een maat voor de doorbloeding.Bij de opname in rust is er een redistributie van het Tl opgetreden. Verschil tussen opname bij stress (inspanning ) en rust wijzen op ischemie, gefixeerde defecten wijzen op infarct. Bij de echografie kan men hartfalen waarnemen. Bij PET onderzoek wordt er in dit geval gebruik gemaakt van een gecombineerd onderzoek. Eerst wordt de perfusie gemeten, door 15-O-H2O, 13N-NH3, 82Rb die in het bloed dezelfde fysiologische activiteit vertonen als hun niet radioactieve tegenhaner. Vervolgens wordt er 18F-FDG (fluodeoxyglucose)ingespoten, dit is een glucose-analoog, preferentieel opgenomen door hibernerend myocard (nl. myocard neemt eerder vetzuren op). In de laatste stap vergelijkt men het beeld verkregen bij de perfusie-PET-scan met het beeld verkregen door de FDG-PET-scan. indien beide parameters gedaald zijn (~match beeld) gaat het waarschijnlijk om necrotisch weefsel en dus een infarct. Indien enkel de perfusie gedaald is en de glucoseopname niet in dezelfde mate (~mismatch) betreft het hibernerend myocard. invasief herstel van de perfusie is dan noodzakelijk.

4


4. Therapie met radionucleïden bij kwaadaardige schildklieraandoeningen: Wanneer, hoe? (K. Van Vlasselaer) Wanneer: Na (sub)totale thyreoïdie wegens papillair/folliculair schildkliercarcinoom Hoe: Hoge dosis I-131 ( = zogenaamde ablatiedosis ) gegeven om resterend schildklierweefsel te vernietigen. Zo kan men eventuele metastases opsporen (en behandelen) die anders niet voldoende I-131 opnemen tgv competitie met overgebleven schildklierweefsel. Nadien patiënt 4-5 weken zonder schildkliermedicatie zodat (thyroidhormoon)plasma gedaald en (TSH)plasma voldoende gestegen is. ( zodat I-131 effectief wordt opgenomen)

voldoende

Vervolgens krijgt patiënt een dosis I-131 van 3,7 – 7,4 GBq (via capsule/slokje) om selectief de metastase te behandelen met grote effectiviteit qua objectieve respons en prognose voor de patiënt, zonder al te veel bijwerkingen. Nadien wordt schildkliermedicatie gestart om gebrek aan schildklierhormoon te compenseren en TSH productie te onderdrukken. Nazorg van I-131 behandeling : patient adviseren veel te drinken ( blaasdosis laag houden), afstand van andere houden, vrouwen binnen 1ste 6 maand na behandeling niet zwanger worden, mannen 1ste 6 maand niemand zwanger maken. Wanneer: Post-op/follow up van patiënten met dergelijk gedifferentieerd

schildkliercarcinoom

Hoe: Voor iedere I-131 controle scintigrafie ( of eventuele opnieuw therapie met I-131, therapie kan om de 6 maand behandeld worden) moet schildkliermedicatie gestaakt worden: -

T4 gedurende 4 weken T3 gedurende 2 weken Iodiumarm dieet gedurende 4-5 dagen voor I-131 toediening.

5


5. Wat kan gemeten worden bij nucl. Niermetingen (L. Boomgaert)

1) Statisch nieronderzoek:

99mTc-DMSA( Glomerulaire filtratie + tubulaire opname uit bloed; 50% in tubuluscellen vastgehouden, 20% in urine na paar uur): Inspuiting 4-6u later statische beelden opgenomen: 1) evaluatie of functie nierparenchym intact is (is er schade/lokaal defect in parenchym?) bij acute/chronische pyelonefritis: littekenvorming/pyelonefritishaarden opsporen 2) inschatting van functionele (tubulaire) massa v/d nieren follow-up nieraandoeningen, therapautische ingrepen We kunnen ook berekenen: 3) Hoeveel % v/d ingespoten dosis thv Li vs Re Nier wordt opgenomen

2) Dynamisch nieronderzoek

IV toediening  30tal beelden v 2sec (perfusiefase meten) beelden v 60sec (parenchymfase + excretiefase evalueren)  aangepaste ROI (region of interest) aangebracht resultaat = RENOGRAM (=tijds-activiteitscurven) Normaal Renogram (voor een voorbeeld: zie slides) 1) Perfusiefase: bolus bereikt nier (↑curve evenredig met radioactiviteit in bloed) 2) Parenchymfase: na passage bolus gelijkmatiger, lager, dalend aanbod van activiteit aan nier (↑ curve minder snel) 3) Excretiefase: Na 3min deel radiofarmacon dat nier eerst opgenomen heeft + sterkst geconcentreerd is weer via urine uitgescheiden; aanvoer van activiteit vanuit bloed begint dan al af te nemen (3e fase = curve begint ↓: 1st snel, daarna langzamer)

Renogram levert info over: 1. Grootte + ligging nieren 2. Nierfunctie (dmv visuele beoordeling v opname in nier of kwantitatieve analyse) 3. Relatieve functie v beide nieren (Li vs Re: relatieve opname in stijgende fase hiervr vergelijken) 4. Afvloei urine van nieren nr blaas 5. Functionele Nierarteriestenose aanwezig/niet 6. Functiestoornissen v/e getransplanteerde nier (vascularisatiestoornissen, urinelekkage, obstructie) Afwijkingen achterhaalbaar met renogram: • ↓ nierfunctie: stijgende fase minder steil; curve zal later + minder snel dalen • Urinewegobstructie: onvoldoende/geen daling curve in 3e fase DD/: functionele of anatomische obstructie? Furosemide toedienen  urineproductie↑  “functionele stenose”: daling renogram Bij anatomische obstructie niet (=“diurese nefrogram”: na chirurgische ingreep om succes te evalueren)

6


3) Renografie na niertransplantatie

Met 99mTc-MAG3 of 99mTc-EC (tubulaire secretie)

Urologische complicaties evalueren • Afsluiting nierarterie op plaats v anastomose (inhechting) • Lekkage ureter (tgv necrose/naadlekkage) • Obstructie ureter Nefrologische complicaties • Acute tubulus necrose (ATN) dr O2-tekort in nier voorafgaand aan transplantatie Renogram: GEEN excretiefase (want geen tracer uitgescheidengeen dalend deel in curve) •

Afstotingsreactie nierfunctie ↓acuut Renogram: 3 fasen verstoord

4)Meting GFR in vitro 51

Cr-EDTA(zuiver glomerulair gefilterd): IV toediening  na 1u: 1e bloedstaal genomen, na 2u: 2e, na 3u: 3e, na 4u: 4e GFR berekenen

7

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) KORTE VERSIE

1. Statische Nieronderzoek: Statische beelden: 1) evaluatie of functie nierparenchym intact is (is er schade/lokaal defect in parenchym?) bij acute/chronische pyelonefritis: littekenvorming/pyelonefritishaarden opsporen 2) inschatting van functionele (tubulaire) massa v/d nieren follow-up nieraandoeningen, therapautische ingrepen We kunnen ook berekenen: 3) Hoeveel % v/d ingespoten dosis thv Li vs Re Nier wordt opgenomen

2. Dynamisch Nieronderzoek (Renogram): Renogram levert info over: 1. Grootte + ligging nieren 2. Nierfunctie (dmv visuele beoordeling v opname in nier of kwantitatieve analyse) 3. Relatieve functie v beide nieren (Li vs Re: relatieve opname in stijgende fase hiervr vergelijken) 4. Afvloei urine van nieren nr blaas 5. Functionele Nierarteriestenose aanwezig/niet 6. Functiestoornissen v/e getransplanteerde nier (vascularisatiestoornissen, urinelekkage, obstructie) Renogram kan afwijkingen achterhalen: • ↓ nierfunctie: stijgende fase minder steil; curve zal later + minder snel dalen • Urinewegobstructie: onvoldoende/geen daling curve in 3e fase DD/: functionele of anatomische obstructie? Furosemide toedienen  urineproductie↑  “functionele stenose”: daling renogram Bij anatomische obstructie niet (=“diurese nefrogram”: om succes van chirurgische ingreep te evalueren)

3. Na niertransplantatie: complicaties opsporen Urologische complicaties evalueren • Afsluiting nierarterie op plaats v anastomose (inhechting) • Lekkage ureter (tgv necrose/naadlekkage) • Obstructie ureter Nefrologische complicaties • Acute tubulus necrose (ATN) dr O2-tekort in nier voorafgaand aan transplantatie Renogram: GEEN excretiefase (geen tracer uitgescheidengeen dalend deel) • Afstotingsreactie nierfunctie ↓acuut Renogram: 3 fasen verstoord

GFR Berekening in vitro via bloedname 8


6. Vergelijk stralingsdosis van nucleaire met radiologie (J. Mestdagh) Nucleaire: meet de FYSIOLOGIE van een orgaan of weefsel. Radiologie: bekijkt de ANATOMIE van het lichaam.  nieuwe scanners (PET-CT, SPECT-CT) combineren beide.

-

Gemiddelde jaarlijkse effectieve dosis van het publiek: 2-3 mSv per jaar waarvan 86% omgevingsstraling waarvan 14% humane interventies 10% diagnostische X-stralen 4% nucleair geneeskundige onderzoeken Dosis die P oploopt tijdens conventioneel of PET onderzoek tussen 1 en 10 mSv = zelfde grootteorde als radiologie. (verschil in populatie 4 en 10% dus door verschil in frequentie van het voorkomen van de onderzoeken.) UITZ: Gallium heeft hogere stralingsbelasting  daarom minder gebruikt. 1 blootstelling aan 10mSV (= 2 scans) ↓ levensverwachting met 2 dagen. (banaal als je vergelijkt met roken, levenslang 1pak/dag  ↓ levensverwachting met 2441 dagen)

-

Voorbeeld: perfusiescintigrafie long plaatselijk 4 à 8 mSv totale lichaamsdosis 0,2 à 0,4 mSv = LAGER dan bij CT-thorax! Opmerkingen (niet cruciaal, gewoon om te begrijpen wat er staat) OPM 1: radiofarma zijn γ-stralers (onstaan in kernen van onstabiele isotopen) itt radiologie omvat X-stralen (laag energetisch) OPM 2: inwendige straling is erger tot uitwendige straling; je moet weer wachten tot isotoop afgestorven is. OPM 3: ioniserende straling is hoog energetisch, het verandert je atoom in een ion omdat de vele energie het elektron in de buitenste schil van je atoom kan losmaken. OPM 4: Sv is de SI-éénheid voor equivalente dosis van ioniserend straling. Er wordt gewerkt met equivalente dosissen: het product van het aantal opgenomen straling en een weegfactor voor de soort straling. In energie per massa (1Sv = 1J/kg)

9


7. Welke beschermingsmaatregelen om medisch personeel te beschermen tegen straling (S. Van Rooy) Radioprotectie bij radionucliden houdt zowel bescherming tegen uitwendige als inwendige straling in. Uitwendige straling De basisprincipes worden in deze formule weergegeven: Dosis ≈ tijd x activiteit/afscherming x afstand2 Tijd: Blijf niet onnodig lang in de buurt van radioactiviteit. Iemand die Activiteit: Gebruik niet meer activiteit dan nodig: volgens het ALARA principe: radiation as low as reasonable achievable, waarbij het medisch nut van het onderzoek wordt afgewogen tegen het nadelig effect van de straling. Afscherming: Gebruik voldoende afscherming: geen loden jassen maar wel een 2 mm loden muur die afschermt. Afstand: hou voldoende afstand van de stralingsbron.

Inwendige straling Maatregelen nemen om inwendige besmetting door huidcontact, inhalatie of ingestie te vermijden. (Zou hier nog meer kunnen vertellen over wat een persoon die radionucliden heeft gekregen zelf moet doen om zijn omgeving en zichzelf te beschermen zoals voldoende water drinken, 5-7 dagen de omgeving vermijden, maar dat is precies niet wat de vraag wil..?)

10


8. Wat zijn de algemene principes van de nucleaire geneeskunde, tracerprincipe (A. De Mol)  Het basisprincipe van de nucleaire geneeskunde IS het tracerprincipe.  Hierbij worden met zeer kleine hoeveelheden stoffen (tracers): 1. de functies van normale organen gemeten 2. de functies van organen in pathofysiologische omstandigheden gemeten 3. metabole therapieën ingesteld (zeldzamere indicatie)  Om deze stoffen uitwendig te kunnen detecteren worden ze voorzien van een radioactief label. Na toediening (IV, inhalatie, oraal...) meet men de radioactiviteitsverdeling in het lichaam die een weergave is van de opname van deze 'radiofarmaca'. Radiofarmaca worden doelgericht geselecteerd in functie van de te bestuderen afwijking.  Het doel? Aantonen van moleculaire/cellulaire ziekteprocessen vooraleer ze zichtbaar worden op conventionele beelden (RX, CT, NMR...). De informatie is complementair aan normale beeldvorming en kan gecombineerd worden onder vorm van PET-CT en SPECT-CT.  Er bestaan drie soorten tracers: 1. gammastralers (uitstraling van γ-stralen met als belangrijkste voorbeeld Technetium) 2. PET-tracers (uitstraling positronen (deeltjesmassa van een elektron doch positief geladen) 3. β-stralers (uitstraling van elektronen voor therapie (bv. R/ hyperthyroidie))  Hoe gebeurt de uiteindelijke detectie en beeldvorming? 1. Detectie van gammastralen: gammacamera ("scintigrafie") • planaire scan : deel van het lichaam (2D) • whole body scan : planaire scan van het volledige lichaam (2D) • SPECT scan (Single Photon Emission Computed Tomography) (tomografie) 2. Detectie van PET-tracers: PET camera (hogere resolutie dan SPECT) 3. Gecombineerde SPECT-CT en PET-CT scanners combineren functionele (nucleaire) en conventionele (X-stralen) beeldvorming in 1 onderzoek.  Hoe gebeuren de opnames? 1. Statisch (1 beeld in 1 positie) 2. Dynamisch (verschillende beelden na elkaar in 1 positie) 3. Getriggerd (camera gestuurd door het ECG van de patiënt: bv. per hartcyclus een nieuwe dynamische sessie van opnamen)

11


9. Wat is sentinel node scintigrafie? (A. De Palma) Situering - Doel: Oncologische diagnostiek mbv tracers in de nucleaire geneeskunde. Bij een patiënt met een tumor (bv. mammacarcinoom) bepalen of er metastasen aanwezig zijn in lymfeweefsel. Principe: Tumoren kunnen vanuit hun primaire haard uitzaaien naar andere organen via lymfebanen en lymfeknopen. Ze doorlopen hierbij (vanuit de primaire haard) een opeenvolgende reeks van lymfeknopen op hun weg door de lymfebanen. Het idee vanwaar men hier vertrekt is dat indien de eerste lymfeknoop op dat “traject” geen kankercellen bevat, ook de volgende (stroomafwaartse) lymfeknopen geen kankercellen bevatten en er dus geen lymfogene metastasering heeft plaatsgevonden. De eerste lymfeknoop wordt dus gebruikt als “verklikker” of “schildwachter” (= sentinel). Hoe gebeurt dit praktisch? De bedoeling is dus deze “sentinel node” te identificeren om er vervolgens anatomo-pathologisch onderzoek op te doen. -

-

-

Oorspronkelijke methode: Vlak voor operatie → inspuiten kleurstof → deze volgt lymfeboom → biopsie verrichten obv de kleuring (lymfeklier neemt kleurstof op dus je kan de “sentinel node” identificeren als de eerste klier in het traject die aangekleurd is). Recentere methode: Radioactief colloïd (tracer) inspuiten in tumor → volgt eveneens lymfeboom → tracer wordt in de sentinel node gefagocyteerd door macrofagen → hierdoor wordt de lymfknoop (in casu de sentinel node) radioactief Hoe wordt nu bij deze methode de sentinel node gedetecteerd? Dit gebeurt mbv een speciale “gamma probe” (een scintillatiedetector die de gamma stralen van de tracer detecteert) “Gecombineerde” methode: Bij de “recente” methode (obv radioactieve tracer) kan de chirurg eventueel vlak voor de ingreep ook wat kleurstof inspuiten → SN kan gedetecteerd worden afgaande op de kleur én de radioactieve probe

Wat gebeurt er nadat de sentinel node geïdentificeerd is? -

-

Deze SN kan in 90% van de gevallen via de besproken methode gedetecteerd worden. Op deze sentinel node wordt vervolgens een anatomo-pathologisch en immunohistochemisch onderzoek uitgevoerd (aanwezigheid tumorcellen, type tumorcellen, stadiëring, gradering, bepaalde merkers etc….). Indien dit onderzoek positief is → aanwezigheid van uitzaaiingen bevestigd → verdere ingreep plannen CAVE: vals-negatieve resultaten zijn mogelijk, bijvoorbeeld: 12

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) • • •

Multifocale tumoren Atypische wegen van uitzaaiing Peritumorale invasie van van lymfewegen die het transport verhinderen

13


10. Wat is rol van PET bij de diagnose van longtumoren ( J. Braet, A. van den Hazel)

Versie 1: De rol van PET bij de diagnose van longtumoren (J. Braet) Samengevat: kan een onderscheid maken tussen goed- en kwaadaardig (beter dan conventionele CT) PET kan op basis van verhoogd suikerverbruik van tumoren de laesies verder karakteriseren. Tumoren hebben namelijk een verhoogd glucoseverbruik door toename van het aantal membraneuse glucose transporters en de verhoogde activiteit van hexokinase. Glucose wordt gemerkt met een PET-tracer, 18F, waarbij 1 0H groep vervangen wordt door Fluor: FDG. Dit wordt op dezelfde manier als glucose opgenomen en door hexokinase omgezet in FDG-6-fosfaat dat niet verder wordt gemetaboliseerd. Bij een nuchtere patiënt wordt FDG IV ingespoten en na 60 min rust en ledigen blaas wordt een PET scan van het volledige lichaam gemaakt. (Er is fysiologisch een discrete opname thv de longen.) Maar als we van SUV (standaard uptake value) een cutt-off nemen van 2,5: dan kunnen we een onderscheid maken tussen goedaardig en kwaadaardig met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 82%. Conventionele CT: >1,5 cm diameter = kwaadaardig  PET toonde voorbeelden aan van >1,5cm: goedaardig en >1,5cm: kwaadaardig! Versie 2: De rol van PET bij de diagnose van longtumoren (A. van den Hazel) Nadat men door middel van invasieve testen zoals onder andere bronchoscopie en transthoracale naaldbiopsie de uiteindelijke diagnose heeft bepaald, kan men door middel van een PET scan de laesies van een longtumor verder karakteriseren. Dit gebeurd op basis van het verhoogde suikerverbruik van tumoren. Met een PET scan kan er meer informatie verkregen worden over de laesies dan met een CT scan. Op een conventionele CT scan wordt de kwaadaardigheid van letsels bepaald door de grootte van het letsel (grootte diameter > 1,5 cm). Met PET werd vastgesteld dat er laesies zijn met een diameter groter dan 1,5 cm en toch goedaardig en laesies met een diameter kleiner dan 1,5 cm en toch kwaadaardig. De standaard uptake value (SUV) wordt bepaald als de verhouding van de traceropname in het letsel tot de gemiddelde traceropname in het lichaam. Neem je een SUV van 2,5 als grens tussen goed- een kwaadaardig, dan is voor PET de sensitiviteit 94% en de specificiteit 82%.

14


11. Bespreek rol en principe van nucl geneeskunde bij dementie en bewegingsstoornissen (I. Callewaert)

(Zie hoofdstuk Neuropsychiatrie) Met behulp van het tracerprincipe kunnen zowel de hersenperfusie als het hersenmetabolisme in beeld worden gebracht. Dit kan van toepassing zijn bij het diagnosticeren van de verschillende vormen van dementie en van bewegingsstoornissen. Hersenperfusie SPECT met Technetium-ECD of Technetium- HmPAO. Lipofiele farmaco dringen doorheen de BBB en zullen daarna in de hersencellen worden geëxtraheerd en gefixeerd. Hersenperfusie beeldvorming is momentopname, omdat na één doorgang door de hersenen reeds heel groot deel van de radiofarmaca zijn opgenomen. Hersenmetabolisme FDG, opname na 20 à 40 minuten (gemiddelde opname). Of tracers die neurotransmissie in beeld zetten (zowel pre- als postsynaptisch) Dementie Patroon van neurodegeneratie  verschillende vormen van dementie (Alzheimer, Lewy Body, Frontotemporale dementie) FDG PET  bepaalde hersengebieden vertonen een verminderd metabolisme Belangrijk bij vroegtijdige diagnose (vb. Alzheimer: reeds afwijkingen op FDG PET voor klinische afwijkingen) DD depressie: bij depressie zijn PET en SPECT normaal. Nu zoeken naar specifieke tracers om oa. Beta amyloïde plaques in beeld te brengen. Bewegingsstoornissen Vb. Ziekte van Parkinson  degeneratie van dopaminerge neuronen in basale ganglia Door specifieke tracers te gebruiken kunnen bepaalde aspecten van deze dopaminerge neuronen in beeld gebracht worden. Zo kan onder andere de heropname van dopamine in het presynaptische neuron gemeten worden door specifieke tracer te gebruiken tegen de reuptake transporters (Beta CIT of FP CIT). Maar ook thv postsynaptische neuronen kunnen tracers inwerken (Dopamine

15

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) receptoren Raclopride, IBZM). Wanneer er degeneratie is van deze neuronen zal er dus minder radioactiviteit zijn en zullen basale ganglia minder goed in beeld komen. Vroegtijdige diagnose! Belangrijk voor accurate behandeling, prognose, ...

16


12. Leg het basisprincipe uit van de meest gebruikte PET-tracer in de oncologie. (V. Gouwy) FDG (fluorodeoxyglucose) is de meest gebruikte PET tracer, want tumoren vertonen een verhoogd glucoseverbruik. Dit komt door een toename van het aantal glucosetransporters en een verhoogd activiteit van hexokinase, wat het eerste enzym is van de glycolytische pathway. FDG wordt op dezelfde manier als glucose opgenomen, en omgezet tot FDG-6-fosfaat, dat daarna niet meer verder gemetaboliseerd wordt. De patient wordt met FDG intraveneus ingespoten en door de PET scanner gebracht. Op die manier ziet met een overzicht van de glucoseverdeling in het lichaam. De grootste opname gebeurt thv de hersenen en de blaas. Daarom moet de blaas vooraf geledigd worden. Een tumor kan op deze manier duidelijk gevisualiseerd worden. Een nadeel van FDG is dat het niet specifiek genoeg is, ter hoogte van inflammatoire weefsels gebeurt er ook een opstapeling. Daarom worden nieuwe tracers ontwikkeld en uitgetest, zoals DNA metabolisme, apoptosis, hypoxia, angiogenese.

17


13. Bespreek indicaties myocardperfusiescintigrafie (N. Meyfroidt) 1) Diagnostisch Voor het detecteren van een stenose in een coronaire arterie: locatie, grootte en ernst van de stenose worden bepaald en dus ook de functie van het myocard. Kan zowel bij symptomatische patiënten als bij asymptomatische hoge risico groepen bv. diabetes en perifeer vasculair lijden. Patiënten met een typische anamnese van coronair hartlijden en niet ischemische rust EKG ondergaan best een fietsproef met EKG om ischemie op te sporen. In volgende gevallen is myocardperfusie aangewezen: -

Discordantie tussen kliniek en EKG Kliniek en EKG negatief EKG moeilijk (niet) interpreteerbaar Fietsproef niet mogelijk Beperkte fietsproef (indien de te bereiken hartfrequentie (85% van de maximale hartslag) niet gehaald wordt)

Patiënten met een atypische anamnese en niet ischemisch EKG ondergaan eveneens een fietsproef. Myocardperfusie is aangewezen indien: -

Kliniek en EKG negatief + hoog risico voor coronaire hartziekte (bij laag risico volstaat follow-up) Andere gevallen

Myocardperfusie is ook aangewezen voor de detectie van residuele ischemie na myocard infarct en bij functionele impact van een gekende coronaire arterie. 2) Evaluatie van hibernatie van het myocard Hibernatie = chronische myocard ischemie door vermindering van de myocard perfusie 3) Prognostisch - Stabiele coronaire atheromatose: Risicogroepen op basis van een treadmale test (bv. fietsproef + EKG) worden door middel van de scintigrafische score verder onderverdeeld (op basis van de rust ejectiefractie van de linker ventrikel, de uitgebreidheid van de ischemische zone en de grootte van een eventueel infarct). Deze test heeft een duidelijke prognostisch meerwaarde. Een combinatie van perfusiemetingen met functiemetingen bezorgt extra informatie. De kans op cardiale dood is duidelijk hoger bij patiënten met linker ventrikel ejectie fractie < 45%. - Risicobepaling na een acuut myocardinfarct: Meting van de perfusie- en ventrikelfunctie brengt supplementaire informatie aan en is even relevant als een invasieve coronaire angiografie. 18


-

Niet cardiale chirurgie Acuut coronair syndroom Acute borstpijn

19


14. Principes en methode van skeletscintigrafie (S. Hijjit) Algemeen doel: opsporen van verschillende aandoeningen in het bot aan de hand van een radioactief isotoop. Na toediening van 99mTc-fosfonaatcomplex in de bloedbaan wordt dit voor 20-30% stabiel gebonden aan serumeiwitten. Zodra de vrije (ongebonden) complexen het botweefsel bereiken, zullen deze complexen snel ontbinden. [Het fosfonaat adsorbeert aan het jonge hydroxyapatiet, terwijl 99mTc ook bindt aan het jonge hydroxyapatiet, maar gescheiden van het difosfonaat. Het fosfonaat dient dus enkel als drager voor 99mTc. Technetium bindt voornamelijk op plaatsen met veel jong botmineraal, dat onder invloed van osteoblasten is gevormd.] Hieruit volgt dat de technetiumopstapeling in het skelet een maat is voor de lokale osteoblastenactiviteit. De lokale perfusie speelt eveneens een belangrijke rol: Verlaagde/afwezige perfusie => verlaagde/afwezige botopname Verhoogde perfusie=> verhoogde botopname Bij de beoordeling van het skeletscintigrafie bestudeert men de verdeling van de radioactiviteit in het skelet. Normaal skeletscintigrafie = gelijknamige symmetrische verdeling van de radioactiviteit. Ziekte: op de plaats van afwijking zullen de osteoblasten geactiveerd worden => osteoïdvorming => depositie van hydroxyapatiet => reactief bot. Verhoging van osteoblastenactiviteit leidt tot verhoging van 99mTc-opname. Voordelen techniek: Skeletscintigrafie is een zeer gevoelige techniek, waarmee in een vroeg stadium skeletafwijkingen kunnen aangetoond worden. Nadelen techniek: De test is aspecifiek. Bv. oude fracturen, groeizones, wekedelen aandoeningen leiden allemaal tot verhoogde opname. (klinische gegevens en laboratoriumresultaten zijn belangrijk!) Verschil met röntgenfoto: Rxfoto’s tonen pas afwijkingen wanneer er 30-50% van het minerale bot is verdwenen, terwijl een lichte aantasting van het skelet (stadium 1) zichtbaar is op het scintigram. In een later stadium van de ziekte wanneer de skeletafwijkingen zijn toegenomen (stadium 2), kunnen deze zowel op Rx als op het scintigram waargenomen worden. Na herstel van de skeletafwijking (stadium 3) zal de Rx een sclerotische verdikking vertonen, terwijl deze afwijking niet meer zichtbaar is op het scintigram (normale verdeling van radiofarmacon). => Scintigrafie geeft de vroege, cellulaire reactie van het skelet op een proces weer.

20


15. Wanneer en hoe behandelen van goedaardige thyroide aandoeningen met nucleotidentherapie? (L. Hoet) Radionuclidentherapie 1. 2. 3. 4.

unieke, weinig invasieve behandelingsmethode selectieve afgifte van stralingsdoses aan tumoren/doelorganen weinig bijwerkingen of late gevolgen eerst tracerstudie van radiofarmaca (bepalen van de opneming in en retentie door tumoren) vooraleer toediening van therapeutische dosis 5. Combinatie van selectiviteit (cfr. uitwendige bestraling) + systemische benadering (cfr. chemo, waardoor alle tumorlokalisaties benaderd kunnen worden) 6. Officiële richtlijnen: enkel in ziekenhuizen met bevoegde afdeling nucleaire geneeskunde (wnr geringe dosis: kan poliklinisch – grotere dosis: in isolatiekamer tot stralingsniveau voldoende gereduceerd is)

131

jodide 7. behandeling van hyperthyreoïdie (goedaardige thyroide aandoeningen, 80%) •

WANNEER: hyperthyreoïdie op basis van:  de Ziekte van Graves: Auto-immuunziekte met excessieve schildklierhormoonproductie, doel: eliminatie van hyperthyroïdie, verkleinen van goiter  toxisch adenoom: benigne neoplasie met excessieve T3-T4productie, doel: eliminatie van hyperthyroïdie, verkleinen van volume  multifocale autonomie: multiple benigne neoplasia met excessieve schildklierhormoonproductie, doel: eliminatie van hyperthyroïdie, verkleinen van volume  andere nodulaire goiters: reactieve nodulaire hyperplasie tgv jodium deficiëntie etc.

•

HOE:  zowel poliklinisch als klinische behandeling, afhankelijk van de berekende dosis  150-1000 MBq  Bèta-emissie, 606 keV, enkele mm in weefsels  Uptake 20 tot 80%, lage excretie T1/2 6-8 dagen: incorporatie in T4/T3   Voorbereiding: jodiumhoudende middelen laatste 2 à 3 maanden vermijden; staken van schildkliermedicatie (thyreostatica 2-3 dagen, thyreomimeetica min. 2 weken); fT4- en TSH-gehalte bepalen; jodium-uptake-meting uitvoeren en groottebepaling van de schildklier; zwangerschapstest bij twijfel over zwangerschap

21

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) •

EFFECT behandeling:  treedt op meestal binnen de 3à6 maanden, patiënt dient voorlopig nog schildkliermedicatie te krijgen, 131I-behandeling kan zo nodig na 6m herhaald worden  bij hyperthyroidie kan 80%vd ptn met 1 dosis genezen worden in 6 tot 8 weken,  goitervolume vermindert met +- 40% in 3m,  hypothyroïdie na behandeling treedt op in 30% vd patiënten, zelfs na vele jaren

•

BIJWERKINGEN:  Op korte termijn: gaan meestal spontaan over; thyreoïditis, sialo-adenitis, gastritis  Op lange termijn: hypothyreoïdie kan ontstaan, na 1j 7-25% van de patiënten, dan jaarlijkse toename van 2-4%, afhankelijk van de toegediende dosis

•

NAZORG: veel drinken (dilutie dosis in blaas), afstand van anderen houden (radioprotectie), kort contact met anderen, 1e 6 maanden na behandeling niet zwanger worden (vrouwen)/ mannen: geen kinderen verwekken

•

CONTRA-INDICATIE: geen behandeling bij  zwangerschap en lactatie  bij te jonge patiënten in geval van goedaardige schildklierpathologie (<30j)  bij insufficiente jodiumopname (hypocaptatie van <20% jodium uptake na 24u)  bij ernstige hyperthyroïdie (cave oogsymptomen): eerst afkoelen Even efficiënt als chirurgie, geen verhoogde kans op leukemie

•

follow-up + behandeling van gedifferentieerd schildkliercarcinoom : boek blz 30-31 (vraag is behandelen van goedaardige aandoeningen)

22

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) 16. Geef de indicaties voor scans en methode bij goedaardige schildklieraandoeningen (V. De Soete) Klinische indicaties: 1. Thyreotoxicose: overmaat aan schildklierhormoon in de perifere weefsels komt voor bij o

o

o

o

De ziekte van Graves (auto-immuunaandoening tegen TSH-receptor  Diagnose: klinisch beeld (vergrote schildklier), gesteund door laboratoriumonderzoek en bepaling van schildklierstimulerende antilichamen. Er is een verhoogde 24uursbepaling. Toxisch multinodulair struma  Diagnose: klinisch, schildklierfunctieonderozek en een schildklierscintigraam. Met ziet een vergrote schildklier met een gelobde begrenzing met heterogene stapeling van radioactiviteit. Het toxische adenoom  Diagnose: bij schildklierscintigrafie zie je een hete nodus (veel radioactiviteit) terwijl het normale schilklierweefsel nauwelijks radioactief is. DD met hemiagenesis via echo. Subacute thyreoditis  Diagnose: hoog T4 en T3 met laag TSH in bloed. Geen stapeling van jodium of technetium bij schildklierscintigram. Er treden ook klinische verschijnselen op zoals een pijnlijke, vast hobbelige zwelling van de schildklier, koorts,...

2. Hypothyroïdie: onvoldoende vorming en afgifte van schilklierhormoon (kan primaire (schildklier) of secundaire oorzaak (hypothalamus-hypofyse) hebben) komt voor bij o o o

Auto-immuunthyreoïdits (Hashimoto) Behandeling van hyperthyreoïdie Idiopathisch

Diagnose voor hypothyroidie: klinisch (kouwelijkheid, droge huid, moeheid, myxoedeem...)Differentiatie tussen primair of secundair wordt gemaakt via TSH-bepaling en eventueel hypofyseonderzoek. Schildklierscintigrafie is hier niet geïndiceerd. ( je zal toch niet veel zien want er is weinig stapeling) 3. Schildkliernodulus Solitaire schildkliernodulus Diagnostiek: belangrijkste om maligniteit zo snel mogelijk te herkennen of uit te sluiten! Cytologische en histologische puncties van schildkliernodus en lymfeklieren in de hals zijn zinvol en de cytologie is de meest waardevolle test bij DD van een schildkliernodus. (Anamnese, KO, scintigrafie zijn niet altijd zo betrouwbaar voor maligniteit, echo kan vergrote lymfeklieren aantonen wat kan wijzen op metastasering) 23

Nucleaire Geneeskunde – Prof. L. Mortelmans – Uitgewerkte examenvragen (2011-2012) (De carcinomen zijn kwaardaardig en moeten dus niet besproken worden in deze vraag)

24

1. Bespreek in 20 lijntjes principes van perfusiemeting van hart met Thallium of Technetium. (S. Heylen)

Recommend Documents