1. Aanleiding Zorgproces-Algemeen 10

Zorgprogramma GGK Gezond Gewicht bij Kinderen 22 mei 2013

1. Aanleiding

3

2. Obesitas 2.1. Wat is obesitas 2.2. Relatie met andere chronische aandoeningen 2.3. Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) en comorbiditeit 2.4. Preventie 2.5. Overige gebruikte begrippen

5 5 6 6 6 8

3. Zorgproces-Algemeen

10

4. Zorgprogramma Gezond Gewicht bij kinderen van 8 – 12 jaar in Haaksbergen Stroomschema Zorgprogramma 4.1. Signalering en preventie 4.2. Diagnostiek 4.3 Behandelen en begeleiding 4.3.1 Behandelen en begeleiden bij licht verhoogde GGR 4.3.2 Behandelen en begeleiden bij matig/sterk verhoogde GGR 4.3.3 Behandelen en begeleiden bij extreem verhoogd GGR 4.3.4 Het GLI programma- Fit&Fun 4.4 Blijven volhouden

11 11 12 13 14 14 16 17 17 21

5. Organisatie 5.1. Structuur EZH 5.2. Verslaglegging en rapportage 5.3. Kwaliteitsmanagement 5.4. Deskundigheidsbevordering 5.5. Inkoop van ketenzorg

22 22 23 23 24 24

Bijlagen 1. BMI-tabel 2. Aanbevelingen behandeling obsesitas – CBO richtlijn 3. Individueel zorgplan 4. Dieetinterventies 5. Beweeginterventies 6. Gedragsinterventies 7. Gebruikte literatuur 8. Taakomschrijving zorgprogramma obese kinderen

EZH Zorgprogramma GGK

2

1

AANLEIDING

Overgewicht en obesitas behoren tot de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Bijna de helft van de volwassen Nederlanders is te zwaar, net als één op de zeven kinderen. Overgewicht en in het bijzonder ernstig overgewicht hangen samen met tal van chronische aandoeningen, zoals diabetes type 2, cardiovasculaire aandoeningen en psychosociale problemen. Kinderen hebben een grotere kans om ook op latere leeftijd (ernstig) overgewicht te hebben en tevens een extra groot risico op diabetes en comorbiditeit. Landelijke cijfers laten zien dat gemiddeld 3% van de kinderen tussen de 4 - 12 jaar obesitas heeft. Overgewicht jeugdigen in de gemeente Haaksbergen Onderstaande tabellen laat de gewichtsindeling in schoolklassen zien, bepaald uit de bevindingenregistratie Jeugdgezondheidszorg. De indeling is gebaseerd op door beroepskrachten gemeten lengte en gewicht. De vet cursief gedrukte getallen geven een significant verschil met de overeenkomstige gegevens uit heel Twente weer (p<0,05). 2010/Naar geslacht

Groep 2 J M 107 108 6 5 88 84 6 7 1 4

Aantal onderzoeken Pct ondergewicht Pct normaal gewicht Pct overgewicht Pct ernstig overgewicht Pct (ernstig) overgewicht*

2010/Totalen Aantal onderzoeken Pct ondergewicht Pct normaal gewicht Pct overgewicht Pct ernstig overgewicht Pct (ernstig) overgewicht*

7

VMBO klas 2 J M 53 61 6 5 77 84 17 8 0 3

HAVO klas 2 J M 48 42 2 0 88 76 10 21 0 2

14

17

10

11

Groep Groep BO 2 7 totaal 215 430 645 5 5 5 86 81 83 7 12 10 2 1 2

Pct (ernstig) overgewicht in regio* * **

Groep 7 J M 217 213 5 6 81 81 13 12 1 1 13

VMBO klas 2 114 5 81 12 2

HAVO klas 2 90 1 82 16 1

11

24

VO Haaksbergen Haaksbergen totaal totaal gewogen** 204 849 3 5 5 81 82 83 14 11 11 1 2 2

9

14

12

14

17

15

13

13

16

20

18

20

14

17

18

n.v.t.

Overgewicht en ernstig overgewicht samengenomen. In deze kolom is rekening gehouden met de aantallen jongeren van iedere leeftijd in Haaksbergen (CBS, StatLine, 3 mei 2011). Hierbij is ervan uitgegaan dat 54% van de jongeren naar het VMBO gaat en 46% naar het HAVO-

VWO.


3

2010/Totalen Aantal onderzoeken Pct ondergewicht Pct normaal gewicht Pct overgewicht Pct ernstig overgewicht Pct (ernstig) overgewicht* Pct (ernstig) overgewicht* in regio

Groep 2 Groep 7 215 430 5 5

BO tot 645 5

VMBO 2 HAVO 2 114 90 5 1

VO tot 204 3

HB tot 849 5

HB gew 5

1

4

1

1

0

3

0

2

7

11

14

13

17

11

10

24

Stichting Eerstelijns Zorg Haaksbergen (EZH) heeft het zorgprogramma Gezond gewicht bij kinderen laten ontwikkelen door een programmagroep bestaand uit:  Leonie Kleissen, huisarts  Tjal Heeres, huisarts  Petra Nijmolen, kinderfysiotherapeut en pedagoog  Sandra Damkot, kinderoefentherapeut  Karijn Stuurop, kinderpsycholoog (All-in the family)  Femke van Eijzeren, diëtist  Josje Burger, AMW  Gabriella Welling, schoolarts GGD Regio Twente  Annet Kaspers, jeugdverpleegkundige GGD Regio Twente  Floor Oversteegen, kinderarts, heeft op basis van gerichte vragen van de huisartsen een bijdrage geleverd aan dit programma. Daarnaast is er afstemming gezocht met de gemeente Haaksbergen. Uitgangspunt voor het programma is de Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON). Het zorgprogramma is bedoeld voor de zorgverleners die te maken hebben met de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas en heeft als doel:  Een optimale verbetering van de gezondheid,  Een optimale verbetering van het risicoprofiel. Doelstelling van het zorgprogramma:  Betere samenwerking en afstemming in de zorg, zodat een doorlopende lijn van universele tot geïndiceerde preventie gerealiseerd wordt ten aanzien van gezond gewicht bij kinderen in de leeftijd van 8 tot 13 jaar.  Kinderen met overgewicht of obesitas in Haaksbergen worden op gestructureerde programmatische wijze begeleid.  Bij kinderen met overgewicht of obesitas is het gewicht gestabiliseerd, de leefstijl veranderd en de lichamelijke fitheid en kwaliteit van leven verbeterd. Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt obesitas gedefinieerd en een uitleg gegeven van de gehanteerde begrippen. Hoofdstuk 3 gaat in op afstemming gericht op voorkomen van overgewicht bij kinderen. Hoofdstuk 4 beschrijft de onderdelen van het zorgproces. Op basis van de kennis in voorgaande hoofdstukken wordt in Hoofdstuk 5 het zorgprogramma voor Haakbergen ingevuld. Hoofdstuk 6 benoemt de benodigde organisatie.


4

2

OBESITAS Obesitas is een chronische ziekte die wegens de risico’s op ernstige gezondheidsschade langdurig behandeling middels gecombineerde leefstijlinterventies noodzakelijk maakt.

2.1. Wat is obesitas? De snelle toename van overgewicht en obesitas in een wereldwijd verschijnsel. De WHO schat dat elk jaar 2,6 miljoen mensen sterven als gevolg van overgewicht en obesitas. In 2008 waren er voor het eerst in de wereldgeschiedenis evenveel mensen met overgewicht als mensen met ondervoeding. In Nederland had in 2009 41% van de mannen en 30% van de vrouwen tussen de 18 en 70 jaar overgewicht, daarnaast was 11% van de mannen en 12% van de vrouwen obees. Dit is ruim een verdubbeling vergeleken met 1981. Ook bij kinderen is een sterke toename van overgewicht en obesitas te zien, blijkt uit gegevens van de Vijfde Nationale Groeistudie uit 2010. Bij kinderen van autochtone afkomst is erbij gemiddeld 13% (jongens) en 15% (meisjes) sprake van overgewicht. Daarnaast zijn in 2010 twee op de honderd autochtone kinderen obees, in 1980 betrof dit nog geen half procent van de kinderen. Overgewicht (incl. obesitas) per afkomst 1980 - 2010 Jongens 2 – 21 jaar 1980 1997 Nederland 5,1 9,4 Turkije 23,4 Marokko 15,8

2010 13,3 32,5 25,2

Meisjes 2 – 21 jaar Nederland Turkije Marokko

1997 11,9 30,2 24,5

2010 14,9 31,7 29,1

Obesitas per afkomst 1980 - 2010 Jongens 2 – 21 jaar 1980 Nederland 0,3 Turkije Marokko

1997 0,9 5,2 3,1

2010 1,8 8,4 6,0

Meisjes 2 – 21 jaar Nederland Turkije Marokko

1997 1,6 7,2 5,4

2010 2,2 8,0 7,5

1980 7,2

1980 0,5

Obesitas is een chronische ziekte waarbij een zodanig vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s. Belangrijke elementen in de definitie uit de CBO richtlijn zijn:  Obesitas is een ziekte; er is medische aandacht nodig voor preventie, diagnostiek en behandeling,  Deze ziekte is chronisch; obesitas is een levenslang probleem waarvoor aandacht nodig is en waar nog geen genezing voor bestaat;  De vetstapeling is zodanig dat dit leidt tot gezondheidsproblemen.


5

2.2. Relatie met andere chronische aandoeningen Ook bij kinderen hangt obesitas samen met tal van chronische aandoeningen: ze hebben een verhoogde kans om ook op latere leeftijd obesitas te hebben, een verhoogd risico op DM2, klachten aan het bewegingsapparaat, cardiovasculaire risicofactoren en leververvetting. Ook lopen ze meer kans op psychosociale problemen. 2.3. Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) en comorbiditeit De kans op gezondheidsschade wordt bepaald aan de hand van gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR); dit begrip is specifiek voor de zorgstandaard Obesitas geïntroduceerd. GGR geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico is verhoogd en wordt bepaald door de BMI in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren voor een bepaalde aandoening of reeds gediagnosticeerde comorbide aandoeningen. De gezondheidsschade als gevolg van obesitas kan bestaan uit: 1. Vermindering van gewichtsgerelateerde kwaliteit van leven (fysiek, sociaal en psychisch), 2. Verlies van gezonde levensjaren; 3. Ontstaan van chronische aandoeningen; 4. Overlijden. Comorbiditeit De grens tussen co- en multimorbiditeit is niet altijd eenduidig te bepalen bij ziekten die tegelijk met obesitas optreden. Echter, er zijn een aantal ziekten waarbij de relatie met obesitas dusdanig duidelijk is, dat ze naast BMI als comorbiditeit worden meegenomen in het GGR. De aandoeningen die meegenomen worden voldoen aan drie criteria: 1. Het causale verband tussen de aandoening en het gewicht is sterk, 2. De ziektelast van de aandoening is hoog, evenals de urgentie tot behandeling; 3. Gewichtsverlies is altijd geïndiceerd en vermindert de comorbide aandoening altijd. Vaststellen GGR Om obesitas vast te stellen wordt de BMI gehanteerd. Mogelijke gezondheidsschade als gevolg van overgewicht of obesitas wordt niet enkel bepaald door de BMI. Bij kinderen wordt het GGR bepaald door de BMI in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren en/of comorbiditeit2., zie uitwerking paragraaf 5.2. BMI Overgewicht Obesitas graad 1 Obesitas graad 2 Obesitas graad 3

Geen risicofactoren of comorbiditeit Licht verhoogd GGR Matig verhoogd GGR Sterk verhoogd GGR Extreem verhoogd GGR

Risicofactoren of comorbiditeit Matig verhoogd GGR Sterk verhoogd GGR Extreem verhoogd GGR Extreem verhoogd GGR

Tabel1 Niveaus van gewicht gerelateerd gezondheidsrisico bij kinderen

2.4. Preventie Over het algemeen wordt bij preventie de volgende indeling gehanteerd:  Universele preventie bevordert en beschermt proactief de gezondheid van de gezonde bevolking, om ziekten en risicofactoren te voorkomen,  Selectieve preventie probeert te voorkomen dat personen met één of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden;  Geïndiceerde preventie probeert te voorkomen dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening;


6



Zorggerelateerde preventie is voorkomen dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte.

Eén van de doelen van het het zorgprogramma is het realiseren van een doorlopende lijn van universele tot geïndiceerde preventie ten aanzien van gezond gewicht bij kinderen in de leeftijd van 8 tot 13 jaar. Aandacht voor een gezonde woon-en leefomgeving is hiervoor benodigd. In het Prevent-model (zie onderstaande afbeelding) wordt een duidelijkere onderliggende relatie gelegd tussen de verschillende vormen van preventie en hoe daar op ingespeeld kan worden. Een persoonsgerichte benadering voor preventie is daarbij van groot belang.

Het is belangrijk óók afstemming te zoeken met ketenpartners die de universele en selectieve preventie vorm geven. Voor het goed organiseren van deze doorlopende lijn is het dan ook van belang hierin samen te werken met gemeenten (verantwoordelijk voor de publieke gezondheidszorg, verwoord in de Nota Lokaal gezond-heidsbeleid). In hoofdstuk 3 wordt aandacht besteed aan de wijze waarop de afstemming met de gemeente Haaksbergen wordt georganiseerd en worden voorbeelden gegeven hoe de verbinding kan plaats vinden.


7

2.5.

Overige gebruikte begrippen

Kind Als er gesproken wordt over het kind wordt verwezen naar het kind en zijn opvoeder(s). Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) In het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) werken zorgverleners en patiënten in opdracht van VWS samen aan het verbeteren van de zorg voor mensen met overgewicht en obesitas. De ‘Zorgstandaard Obesitas’ is het concrete product van deze samenwerking. Fitheid Fitheid kan omschreven worden als de samenhang tussen lichamelijke eigenschappen, uithoudingsvermogen, kracht, lenigheid en coördinatie. Van deze eigenschappen heeft uithoudingsvermogen het meeste invloed op de gezondheid en is de belangrijkste indicator om fitheid te meten. Uithoudingsvermogen Het vermogen tot het verdragen van matige inspanning van lichamelijke activiteit gedurende langere tijd. BMI (Body Mass Index) Body Mass Index is een index voor het gewicht in verhouding tot lichaamslengte en geeft een schatting van het gezondheidsrisico van het lichaamsgewicht. De BMI kan worden berekend voor kinderen en volwassenen van 1 t/m 70. Voor sommige groepen, zoals Aziaten en Hindoestanen, gelden andere grenswaarden. Dat heeft te maken met een andere lichaamsbouw. Centrale zorgverlener De centrale zorgverlener is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en is aanspreekpunt voor andere zorgverleners. De centrale zorgverlener ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de wensen van de patiënt, dat afspraken over de behandeling zijn afgestemd en dat afspraken, zoals vastgelegd in het individueel zorgplan, worden nageleefd. Individueel zorgplan bij kinderen met overgewicht Het individueel zorgplan (IZP) beschrijft de gezinsaanpak en heeft als doel het verbeteren van de gezondheids-toestand van het kind. Onderdelen van het IZP zijn de zorgvraag, oorzaken van ervaren beperkingen, medische en persoonlijke doelen, behandelinterventies en intensiteit van de behandeling. De verwachtingen van het kind en zijn opvoeders over de effecten van de behandeling, verwachte voordelen, verwachte barrières worden besproken en vastgelegd. Gestelde doelen zijn realistisch en haalbaar in tijd. Verantwoordelijkheden van de zorgverleners zijn vastgelegd. Het IZP is op maat gemaakt en aangepast aan kennisniveau, leeftijd en leefwijze en de fase van het gedrags-veranderingsproces waar het kind zich bevindt. Het IZP wordt regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Ieder kind heeft een eigen IZP dat hem optimaal ondersteunt bij zelfmanagement. Op basis van het IZP weet het kind wat hij aan zorg mag verwachten en wat hij zelf moet. Zelfmanagement Zelfmanagement is het omgaan met symptomen, behandeling en lichamelijke en sociale consequenties van een chronische aandoening en de bijbehorende aanpassing in leefstijl. Zelfmanagement stelt het kind in staat om de gevolgen van de ziekte te beheersen, de ziekte in te passen in het leven en daarmee de kwaliteit van leven te verhogen. Zelfmanagement vraagt om een gezamenlijke verantwoordelijkheid en


8

samenwerking van kind en zorgverlener. Zelfmanagement is effectiever wanneer kinderen zelf hun gezondheidstoestand monitoren en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties vertonen die bijdragen aan een bevredigende kwaliteit van leven. Het kind doet alleen wat hij aankan en waarbij hij zich veilig voelt. Dat betekent dat er in de praktijk verschillende niveaus van zelfmanagement zullen zijn. Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) Eerste keus bij de behandeling van kinderen met een matig/sterk verhoogd GGR is een behandeling bestaande uit verschillende interventies, allen in gezinsverband. De Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) bestaat uit:  verminderen van de energie-inname door een (energiebeperkt)dieet leidend tot een verbetering van het eetgedrag,  verhogen van de lichamelijke activiteit;  toevoeging op maat van psychologische en opvoedingsondersteunende interventies ter ondersteuning van gedragsverandering. De samenhang van de interventies bepaalt de effectiviteit van de GLI en maakt dat de interventie meerwaarde heeft t.o.v. de interventies afzonderlijk. De behandeling richt zich op aanleren van gezond gedrag, qua voeding en bewegen. Het hele gezin moet zich bewust worden van de noodzaak tot gezond gedrag, wil een GLI op lange termijn effectief zijn. Gezinsaanpak staat centraal in de behandeling; opvoeders worden actief betrokken en zijn medeverantwoordelijk voor de gedragsverandering. Opvoeders dienen opvoedingsondersteuning en individuele adviezen te krijgen. Bij de invulling van de gezinsaanpak wordt rekening gehouden met de leeftijd van het kind en de vorm van het ouderlijke gezag.


9

HOOFSDTUK 3

ZORGPROCES – ALGEMEEN

Signalering en preventie  Stimuleer in bestaande contactmomenten een gezonde en actieve leefstijl, 

Let op signalen van (te sterke) gewichtstoename/(dreigend) overgewicht;



Risico’s kennen en kenbaar maken;



Bestaande screeningsmomenten als aangrijpingspunt gebruiken;



Maak het gewicht bespreekbaar en neem hierbij de cliënt serieus;



Motiveer het kind en opvoeder om samen te kijken naar het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (diagnostiek).

Diagnostiek  Classificeer het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico, 

Bespreek de beleving van het gewicht en het risico met het kind en opvoeder;



Gezamenlijk vaststellen van belangrijke oorzaken;



Indien het kind nog niet tot actie over wil gaan, maak dan een afspraak over een evaluatiemoment na een bepaalde tijd (bv. ½ jaar).

Individueel zorgplan + behandelen Voorbereiding:  Willen het kind en opvoeder iets doen aan het gewicht? 

Gaan het kind en opvoeder iets doen aan het gewicht?

 Besluit met het kind en opvoeder met wie zij de actie in gang willen zetten. Uitvoering: 

Bespreek welke veranderingen verwacht worden,



Bepaal gezamenlijk een doel;

 Stel gezamenlijk een actieplan op. Evaluatie:  Hoe verlopen de in gang gezette acties? 

Stel zo nodig bij;



Lukt het het kind en de opvoeder om de resultaten vol te houden?



Veranderingen minimaal 1 jaar volgehouden dan naar blijvend volhouden.

Blijvend volhouden (begeleiding)  Maak met het kind en opvoeder afspraken over contactmomenten voor het komende jaar, 

Bespreek met het kind en opvoeder welk gedrag hij blijvend vol wil houden;



Bespreek dat terugval heel normaal is en wat te doen bij terugval;



Indien het nog niet lukt de veranderingen blijvend vol te houden dan terug naar actie;



Veranderingen minimaal 1 jaar blijvend volgehouden  dan afspraken maken over afsluiting begeleiding;



Eventueel gefaseerd afsluiten.


10

HOOFDSTUK 4

ZORGPROGRAMMA GEZOND GEWICHT BIJ KINDEREN HAAKSBERGEN Signalering en diagnosticeren overgewicht/obesitas bij kinderen van 8 – 12 jaar

Overgewicht

Vermoeden comorbiditeit?

Obesitas

ja

1e lijners (fysio-, oefentherapeut, diëtiste) stellen vast o.b.v. BMI

1e lijners (mw, psych)

JGZ stelt vast o.b.v. BMI

Vermoeden Overgewicht/Obesitas

Verwijzing huisarts + groeicurve mee

Obesitas

Verwijzing huisarts

nee

Diagnostiek door huisarts

Huisarts stelt GGR vast (mate van overgewicht/obesitas & risicofactoren)

nee Bij licht verhoogd GGR

JGZ Verpleegkundige Gezond Gewicht

Bij matig/sterk verhoogd GGR

-obesitas graad 3? -obesitas graad 1-2 met afwijkend bloedonderzoek of hypertensie? -obesitas graad 2 met risicofactoren en/of comorbiditeit? -vermoeden van zeldzame onderliggende aandoening? -kinderen met verminderde intelligentie (mogelijk syndromale oorzaak)? -symptomen van slaapapneu

Huisarts (verwijzing naar Fit&Fun)

ja Kinderarts

Overgewicht

4.1 Signalering en preventie Signalering De JGZ verpleegkundige, kinderfysiotherapeut/oefentherapeut, diëtist en/of huisarts signaleren overgewicht en obesitas door op basis van lengte en gewicht de BMI te bepalen. Zie bijlage 1 voor gebruikte afkapwaarden om overgewicht of obesitas te bepalen. De mate van overgewicht en/of obesitas wordt m.b.v. de BMI vastgesteld als:  Kinderen bij de zorgverlener komen voor een routinematig gezondheidsonderzoek,  Kinderen bij de zorgverlener komen met een hulpvraag rondom gewichtsbeheersing;  Kinderen bij de zorgverlener komen met aan overgewicht en obesitas gerelateerde risicofactoren en comorbiditeit;  Kinderen bij de zorgverlener komen voor een niet gerelateerde klacht, maar waarbij de zorgverlener aanleiding ziet het gewicht bespreekbaar te maken; Preventie De JGZ richtlijn Overgewicht is in ontwikkeling, tot die tijd wordt het overbruggingsplan gevolgd. Centraal staan de BBOFT items: stimuleren Borstvoeding, Buitenspelen en regelmatig gezond Ontbijten, reduceren Frisdrank-gebruik en andere gezoete dranken, en Televisie kijken of computeren. De zorgverlener richt zich, afhankelijk van de leeftijd van het kind, vooral op de opvoeders van het kind. Aard en inhoud van de individuele adviezen worden afgestemd op de leeftijdsgroep. Nadat de zorgverlener het kind en ouder bewust heeft gemaakt van het risico dat hij loopt, ligt het initiatief tot aanpassen van de leefstijl bij het gezin zelf. Kern van het aanbod zijn individuele adviezen voor een gezonde leefstijl. Bij een gezonde leefstijl staat een gezond gewicht centraal. De zorgverlener kan het gezin helpen bij het zelfmanagement door het geven van individuele leefstijladviezen + verwijzen naar adequate informatie en zelfstandige programma’s. De individuele leefstijladviezen gaan uit van de Richtlijnen Goede Voeding en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Wanneer het niet mogelijk blijkt zelfstandig het gedrag aan te passen of wanneer er een hulpvraag is m.b.t. het gewicht, kan zorg geboden worden. De benodigde behandeling wordt beschreven in een individueel zorgplan. Samenwerking en afstemming universele en selectieve preventie De gemeente Haaksbergen wil graag komen tot een integrale aanpak van overgewicht bij kinderen. Momenteel is de gemeente bezig met het organiseren van buurtsportcoaches die in 2013 starten. De buurtsportcoach:  moet sport- en beweegaanbod organiseren,  maakt een combinatie tussen sport- en beweegaanbieders en andere sectoren als onderwijs, cultuur, welzijn, gezondheid en bso/kinderopvang;  is werkzaam in minimaal twee sectoren;  werkt onder de regie van gemeenten, oftewel aan beleidsdoelen van de gemeente. Daarnaast financiert de gemeente de inzet van de verpleegkundigen gezond gewicht (via de GGD Twente) om de brug te slaan naar de selectieve preventie. Graag wil de gemeente ook de afstemming zoeken met huisartsen en eerstelijns partners. Daartoe worden bijeenkomsten georganiseerd tussen de gemeente, JGZ, huisartsen en eerstelijns professionals. Tijdens deze bijeenkomsten wordt geprobeerd het volgende af te stemmen:


12

 

 

Er wordt een sociale kaart gemaakt waarin alle activiteiten op het gebied van een gezond gewicht voor kinderen vermeld wordt, Bekeken wordt of de buurtsportcoaches, naast de verpleegkundigen gezond gewicht, een rol kunnen spelen in het motiveren van ouders en kinderen om iets aan het overgewicht te doen en hen daarbij toe te geleiden naar een multidisciplinaire aanpak zoals is weergegeven in dit zorgprogramma; Bekeken wordt hoe de buurtsportcoaches ingezet kunnen worden om kinderen die overgewicht hadden weer terug te geleiden naar regulier aanbod. Bijvoorbeeld naar een sportvereniging in de buurt; Andersom wordt ook bekeken of eerstelijns professionals een rol kunnen hebben in eventuele voorlichtings-programma’s voor scholen (bijvoorbeeld Gastlessen geven in het kader van programma’s als ‘Ik lekker fit’ of Smaaklessen).

4.2. Diagnostiek In de diagnostiekfase stelt de huisarts de GGR vast op basis van de BMI en aanwezigheid van risicofactoren en comorbiditeit. Onderstaand het schema met de niveaus van GGR bij kinderen: BMI Overgewicht Obesitas graad 1 Obesitas graad 2 Obesitas graad 3

Geen risicofactoren of comorbiditeit Licht verhoogd GGR Matig verhoogd GGR Sterk verhoogd GGR Extreem verhoogd GGR

Risicofactoren of comorbiditeit Matig verhoogd GGR Sterk verhoogd GGR Extreem verhoogd GGR Extreem verhoogd GGR

Anamnese1  Somatische comorbiditeit (bv astma, gewrichtsklachten),  Factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan obesitas:  Medicatie (antipsychotica, SSRI, TCA, anticonvulsiva, prednison, lithium)  Endocriene stoornissen (hypothyreoidie, groeihormoon deficiëntie, syndroom van Cushing)  Neurologisch (neurologische afwijkingen of verminderde visus/gezichtsveldbeperking i.v.m. RIP hypothalamus)  Syndromen (zoals Prader-Wili)  Psychisch (depressie, eetstoornissen, sociale fobie);  Risicofactoren op basis van familie anamnese: * Hart- en vaatziekten/Diabetes mellitus type 2 /obesitas bij 1e graad familie <60 jaar  * Hart- en vaatziekten/ Diabetes mellitus type 2/ obesitas bij 2e graad familie <60 jaar  Groeicurve beoordelen (afbuiging of kleine gestalte meer kans op hypothyreoidie, GH deficiëntie, skeletdysplasie);  Leefgewoonten: voeding, bewegen (sport), roken, alcohol, drugs.  Klachten als gevolg van obesitas: dyspnoe, pijn knie of heup, symptomen van slaapapneu;  Psychosociale problematiek: afwijkend gedrag, gepest worden, opvoedingsproblemen. Lichamelijk onderzoek  BMI (BMI calculator via www.nhg.org/BMI),  Buikomvang;  Klinische blik: vetverdeling, puberteitsstadium;  Aanwezigheid van dysmorfe kenmerken (syndromen);  Huid: acanthosis nigrans (verdikking en donkere verkleuring van de huid van oksels, liezen, bilnaad, nek, rond de navel, wat kan duiden op de aanwezigheid van insulineresistentie);  Bij kinderen ≥ 10 jaar of eerder op indicatie bloeddruk vaststellen.

1 Bij <1% van de kinderen met overgewicht wordt onderliggende oorzaak gevonden, bij <10% van de obese kinderen.


13

Laboratorium diagnostiek (alleen bij obesitas en ≥ 10 jaar of op indicatie)  nuchtere glucosewaarde bepalen lipidenprofiel bepalen;  TSH Verwijzing kinderarts  Obesitas graad 3,  Obesitas graad 1-2 met afwijkend bloedonderzoek of hypertensie;  Obesitas graad 2 met risicofactoren en/of comorbiditeit  Bij symptomen van slaapapneu;  Bij acanthosis nigrans;  Bij een vermoeden van een zeldzame onderliggende aandoening;  Kinderen met verminderde intelligentie (mogelijk syndromale oorzaak). 4.3.

Behandeling en begeleiding

Behandelen en begeleiden overgewicht/obesitas

GGR Licht verhoogd

GGR Matig verhoogd

GGR Sterk verhoogd

Vaststellen overige co- en multimorbiditeit door huisarts

JGZ: Individuele leefstijladviezen Opvoedingsondersteuning Incl. rapportage aan huisarts

Maatschappelijk werker: 1. Verdere analyse persoonsgegevens 2. Vaststellen gewenste behandeling + centrale zorgverlener

IZP door multidisciplinair behandelteam

GLI 12 maand intensieve behandelfase 12 maand onderhoudsfase

Blijvend volhouden door begeleiden Onbepaalde tijd

4.3.1. Behandelen en begeleiden bij licht verhoogde GGR Bij overgewicht zonder risico worden de interventies uitgevoerd door Verpleegkundige Gezond Gewicht (VGG). Zij heeft daarvoor de volgende informatie nodig:  Indien de huisartsen een kind met overgewicht zonder risico verwijst:  NAW gegevens


14



 Lengte, gewicht en BMI  Eventuele wensen waar kind en diens opvoeders naar verwezen willen worden, De VGG informeert de huisarts over wat er met een kind met overgewicht zonder vermoedens van comorbiditeit gebeurt. Daarbij verstrekt zij de volgende informatie:  NAW gegevens  Lengte, gewicht en BMI  Ondernomen acties door de JGZ.

Stap 1: telefonische contact door Verpleegkundige Gezond Gewicht De VGG vraagt de opvoeder(-s) of ze bekend zijn met de VGG en haar werkwijze. Benadrukt wordt dat het niet gaat om het kind af te laten vallen of te bekritiseren, maar dat het gaat om een gezonde leefstijl te bevorderen om grotere en ernstiger gezondheidsproblemen te voorkomen. Indien de opvoeders duidelijk aangeven het contactmoment niet te willen, wordt informatie toegezonden (mits ze deze nog niet hebben gekregen) en over 2-3 maand opnieuw contact opgenomen. Belangrijk is de opvoeders hiervoor toestemming te vragen. Het eerste contactmoment Doel: (voor-)bewustwording van het gewichtsprobleem, met als accent opbouw van een goede relatie tussen opvoeders en VGG. Het eerste gesprek staat in het teken van contact maken en een onderzoekende, neutrale opstelling. Vragen die aan bod komen zijn:  Hoe vinden de opvoeders het dat zij ondersteuning van een VGG-er krijgen,  Hoe zien de opvoeders zelf het gewicht van hun kind;  Zijn de opvoeders zich bewust van de risico’s van overgewicht bij hun kind;  Eventuele eerdere acties die ondernomen zijn/worden, worden besproken en welk resultaat dit heeft opgeleverd. Het is van belang de opvoeders positief te bevestigen;  In hoeverre opvoeders een voorbeeld zijn voor de kinderen;  Zijn de opvoeders in staat kleine veranderingen door te voeren. Het is van belang aan te sluiten bij de kennis die opvoeders al hebben over risico’s van overgewicht. De curve van het kind wordt inzichtelijk gemaakt en bekeken wordt welke gevolgen dit heeft op de langere termijn indien geen actie wordt ondernomen. M.b.v. een anamnese en een motivatiechecklist wordt gekeken waar samen actie op kan worden ondernomen. Het tweede contactmoment De VGG kijkt met de opvoeders naar de motivatie tot echte gedragsverandering. Samen worden voor- en nadelen van een gezonder gewicht geformuleerd. Daarbij is motiverende gespreksvoering nuttig. Interventies:  Eet- en beweegdagboekje vergelijken (dagboekje alleen als gespreksinstrument gebruiken),  Motivatiecheck: ervaringen uitwisselen, kijken hoe men ervoor staat;  Naar aanleiding van motivatiecheck bespreken op welke wijze er verder wordt gegaan;  Eventueel verdere verwijzing. Doel is gedragsverandering blijvend vast te houden en, bij gelukte veranderingen, positieve feedback te geven. Besproken wordt of de opvoeders inzicht hebben in hoe het hun gelukt is en of ze andere dingen nodig hebben om vol te houden. Gedacht kan worden aan multidisciplinaire aanpak overgewicht, kortdurende pedagogische gezinsbegeleiding, kinderfysiotherapeuten. Risicosituaties voor terugval wordt besproken, bv. vakantie, feestdagen, verjaardagen. Bij terugval wordt een stapje terug gedaan en kortere termijn doelen geformuleerd. Er wordt bekeken wat nodig is voor het gezin om nieuwe gewoontes vast te kunnen houden. Het derde contactmoment Dit contactmoment is een ½ -1 jaar na het tweede contactmoment. Kind + opvoeders worden met een herhalingsoproep opnieuw uitgenodigd. Er wordt gewogen, gemeten en gevraagd hoe het met het leefstijl


15

in het gezin gaat. Dit moment wordt gebruikt om weer kort te motiveren en om de vinger aan de pols te houden. Gevraagd wordt waar kind en opvoeders in de dagelijkse praktijk tegenaan lopen en hoe dit opgelost zou kunnen worden. 4.3.2. Behandelen en begeleiden bij een matig/sterk verhoogde GGR 2 De huisarts heeft de GGR bepaald; kinderen met een matig/sterk verhoogde GGR komen in aanmerking voor een gecombineerde GLI. Deze wordt uitgevoerd door het team van huisarts, maatschappelijk werker, diëtiste, kinderfysiotherapeut/oefentherapeut en kinderpsycholoog/orthopedagoog. De huisarts verwijst het kind en zijn opvoeders, indien ze gemotiveerd zijn, naar het maatschappelijk werk (SMD E-H) voor een screening. Stap 1: Screening door Maatschappelijk werk De screening richt zich op het in kaart brengen van externe factoren die een effectieve uitvoering van de GLI kunnen belemmeren en extra aandacht behoeven binnen of buiten de GLI. De volgende items komen aan de orde:  Gezinssamenstelling (persoonsgegevens, samengesteld gezin, echtscheiding, omgangsregeling/gezag, overige kinderen, inwonende personen),  Gezinsgeschiedenis (korte voorgeschiedenis opvoeders, opleiding, verhuizingen, geboortes, ziekte/gezondheid, overlijden);  Dagbesteding (werk/geen werk, school/opleiding, vrijetijdsbesteding, sport, hobby’s);  Eetpatroon, slaappatroon;  Anamnese (opgroeigegevens kind);  Gezinsrelaties (communicatie, pedagogische vaardigheden, huiselijk geweld, gedrag en bijzonderheden);  Sociaal-emotioneel functioneren opvoeders en kind (pestervaringen, zelfbeeld, sociaal netwerk);  Sociaal netwerk gezin;  Financiën (schulden, bestedingspatroon);  Hulpverlening actueel en in verleden (contactpersonen hulp- en dienstverlening);  Motivatie kind/opvoeders; wat zien zij als helpende en belemmerende factoren in de behandeling/verandering leefstijl, hoe beleven zij overgewicht;  Machtigingsformulier voor opvragen en uitwisselen van informatie;  Uitleg GLI;  Verzamelen en meten van benodigde psychosociale gegevens t.b.v. nulmeting. Op basis van het gesprek vormt de maatschappelijk werker een beeld van de motivatie en globaal doel van de GLI voor het kind. Afhankelijke van het doel stelt de maatschappelijk werker een centrale zorgverlener voor en stemt dit met hem/haar af (=voorlopige centrale zorgverlener). Stap 2 : Inclusie in het GLI programma Fit en Fun Kinderen met een matig/sterk verhoogd GGR komen in aanmerking voor de GLI. De GLI bestaat uit interventies gericht op het verminderen van energie-inname, verhogen van lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging van psychologische interventies, allen in gezinsverband (zie pagina 17 ). De programmagroep heeft besloten om het programma voor de (potentieel) deelnemers anders(/gebruikersvriendelijker) te benoemen: Fit & Fun. Het kind wordt geïncludeerd in het programma indien deze voldoet aan de volgende criteria:  Overgewicht met risicofactoren, matig verhoogd GGR  Obesitas graad 1, overgewicht met (matig of sterk) verhoogd GGR 2

In het zorgprogramma worden de interventies in Haaksbergen beschreven. Zie bijlage 2 voor de ‘algemene’ aanbevelingen uit de CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen.


16

 Obesitas graad 2, overwicht met sterk verhoogd GGR.  Leeftijd: 8 t/m 12 (groep 5-8 basisschool);  Gemotiveerd voor deelname aan GLI, blijkt uit screening SMD E-H. Het GLI-programma is nader uitgewerkt in paragraaf 4.3.4 Stap 3: Individueel zorgplan Op basis van het GGR en aanvullende analyse van persoonsgegevens en de nulmeting wordt de multidisciplinaire behandeling vastgelegd in een Individueel Zorg Plan (IZP) door de (voorlopige) centrale zorgverlener, zie bijlage 3. Het IZP is op maat gemaakt en aangepast aan het kennisniveau, leeftijd, leefwijze en fase van het gedragsveranderingsproces waar het kind zich bevindt. Het IZP wordt vervolgens vastgesteld in de intervisiebijeenkomst, inclusief (definitieve) centrale zorgverlener. 4.3.3. Behandelen en begeleiden bij extreem verhoogd GGR De CBO Richtlijn Obesitas maakt geen onderscheid in de mate van obesitas bij behandeling van kinderen. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt echter dat ernstige obesitas een subcategorie is waarin gezondheidsrisico’s ernstig verhoogd zijn en de kwaliteit van leven ernstig beperkt. Voor kinderen met een extreem verhoogd GGR is de beschreven GLI (bij matig/sterk verhoogd GGR) meestal onvoldoende effectief. Een GLI+ door in de behandeling van morbide obesitas gespecialiseerde zorgverleners is dan geïndiceerd. Hierbij is gezinsbehandeling aan huis of opname een optie. PON zal nog vaststellen aan welke eisen de organisatie van deze zorg moet voldoen en welke competenties de zorgverleners moeten hebben. 4.3.4 Het GLI programma – Fit & Fun Het GLI/Fit&fun programma heeft als doel het bewerkstelligen van gewichtsstabilisatie, verbeteren van kwaliteit van leven, lichamelijke fitheid en leefstijl. Het programma wordt in groepsverband aangeboden (6 - 10 kinderen). Duur van het programma is 2 jaar. De GLI wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team van: • Algemeen maatschappelijk werk, SMD E-H • Kinderpsycholoog • Diëtiste • Kinderfysiotherapeut/kinderoefentherapeut (Het beweegprogramma kan worden ingevuld door kinderfysiotherapeut of kinderoefentherapeut, de intake wordt uitgevoerd door kinderfysiotherapeut) Inhoud GLI / Fit & Fun Verminderen van de energie-inname (zie ook bijlage 4) Behandeling en interventies zijn gericht op het verminderen van energie-inname door een individueel samengesteld (energiebeperkt)dieet. Elke verandering in het voedingspatroon dient te passen bij de leeftijd van kind en de verandering dient vol te houden zijn. De interventie moet leiden tot een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten. Het dieet moet qua eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht en persoonlijke effectiviteit op het gezin te zijn afgestemd. Uitgangspunt is een dieet gebaseerd op Richtlijnen Goede Voeding aangevuld met aanbevolen hoeveelheden van de Voedingsraad en aandacht voor een goede productkeuze . Centraal in de behandeling staat het vergroten van kennis, vaardigheden en inzicht bij het gezin. Nadruk van de behandeling in de onderhoudsfase ligt op educatie, gedragsbehoud en terugvalpreventie. Verhogen van de lichamelijke activiteit (zie ook bijlage 5) Behandeling en interventies zijn gericht op het verhogen van lichamelijke activiteit door een kinderfysiotherapeute of -oefentherapeute met expertise op het gebied van inspanningsfysiologie bij


17

kinderen met obesitas/ overgewicht. Het verhogen van de lichamelijke activiteit moet leiden tot: - Verbeteren fitheid (cardiovasculaire capaciteit (fitheid) en kracht): kinderfysiotherapie, - Verbeteren leefstijl op gebied van bewegen: kinderfysiotherapie en/of kinderoefentherapie; - Verbeteren motorische vaardigheid: kinderfysiotherapie en/of kinderoefentherapie; - Opheffen houdingsproblematiek gerelateerd aan overgewicht: kinderoefentherapie; - Verbeteren beleving van motorische competentie/gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Deze doelen worden bereikt met de inzet van beweegpreventies onder begeleiding waarna er uitstroom is naar regulier sport- en beweegaanbod. Gedragsinterventies (zie ook bijlage 6) Behandeling van kinderen en hun opvoeders richt zich op het aanleren van gezond gedrag. Het hele gezin moet zich bewust worden van de noodzaak (en mogelijkheden) van gezond gedrag, wil gedragsverandering op langere termijn blijvend zijn. Daarom staat bij behandeling de gezinsaanpak centraal; opvoeders worden actief betrokken en zijn medeverantwoordelijk voor gedragsverandering. De gedragsinterventies moeten leiden tot: - Het ombuigen van de belemmerende factoren in cognities, emoties, gedrag en omgeving bij kinderen met overgewicht en obesitas, met als doel: - Een blijvende gedragsverandering; het aanleren van een gezonde levensstijl. Bij de invulling van de gezinsaanpak wordt rekening gehouden met de leeftijd van het kind en de vorm van het ouderlijk gezag. Gedragsinterventies worden op groepsniveau en/of op individueel niveau aangeboden door maatschappelijk werk en/of door een kinderpsychologiepraktijk met specifieke expertise op het gebied van kinderen en hun opvoeders. Gedragstherapie Aan de GLI kan, afhankelijk van de ernst van de problemen, gedragstherapie worden toegevoegd. Doel van deze gedragstherapie is het aanleren van nieuwe vaardigheden. Naast een aangepast voedingsen beweegpatroon is aanleren van gedragstherapeutische technieken en zelfregulatievaardigheden van belang voor een blijvende gedragsverandering. Gedragstherapie wordt individueel gegeven door een orthopedagoog/ kinderpsycholoog. Opbouw GLI programma T0-meting -intake kinderpsycholoog/ orthopedagoog -intake diëtiste -intake kinderfysiotherapeut 0-3 maanden: 2 x per week 1 uur beweegprogramma 1 x per 2 weken 45 minuten diëtiste 1 x per 2 weken 45 minuten kinderpsycholoog/orthopedagoog. 2 ouderbijeenkomsten, thema gebonden met alle disciplines gezamenlijk. 1e intervisiebijeenkomst,bepspreking casus & individueel zorgplan Aan het einde van de 3 maanden: T1 meting (kinderfysiotherapeut). Evaluatie is bepalend voor individuele bijstelling van het beweegprograma.


18

4-6 maanden: 2 x per week 1 uur beweegprogramma, min. 1 uur zelf invullen door keuze beweeg/sportactiviteit (evt. maatjes koppelen) 1 x per 2 weken 45 minuten diëtiste 1 x per 2 weken 45 minuten kinderpsycholoog/orthopedagoog. 2 ouderbijeenkomsten, thema gebonden met alle disciplines gezamenlijk. Aan het einde van de 6 maanden: T2 meting (alle disciplines) 2e intervisie bijeenkomst 7-9 maanden: 1 x per week 1 uur beweegprogramma, 2 uur zelf invullen 1 x per kwartaal 45 minuten diëtiste 1 x per kwartaal 45 minuten kinderpsycholoog/orthopedagoog. 2 ouderbijeenkomsten, thema gebonden met alle disciplines gezamenlijk. Aan het einde van de 9 maanden: T3 meting (kinderfysiotherapeut) 10-12 maanden: 1 x per week 1 uur beweegprogramma, 2 uur zelf invullen 1 x per kwartaal 45 minuten diëtiste 1 x per kwartaal 45 minuten kinderpsycholoog/orthopedagoog. 2 ouderbijeenkomsten, thema gebonden met alle disciplines gezamenlijk. Aan het einde van de 12 maanden : T4 meting (alle disciplines) 2e jaar: 3-maandelijkse follow up ingevuld door alle disciplines en de eigen huisarts waarbij: -2x 30 minuten contacttijd bij afspraak met centrale zorgverlener -2x 60-90 minuten contacttijd bij T5 en T6 meting In schema: • 1e kwartaal: consult met centrale zorgverlener • 2e kwartaal: T5 meting (alle disciplines) • 3e kwartaal: consult met centrale zorgverlener • 4e kwartaal: T6 meting (=eindmeting) (alle disciplines) 2 ouderbijeenkomsten met alle disciplines gezamenlijk. 3e intervisiebijeenkomst, bespreking voortgang. Na afloop eindmeting de 4e intervisiebijeenkomst met alle disciplines, inclusief huisarts. Bespreking evaluatie & advies. De centrale zorgverlener neemt in het 2e jaar contact op met combinatie-functionarissen van de gemeente, om af te stemmen op welke wijze het kind gesteund kan worden na afloop van het programma Fit&Fun, zodat de ingezette veranderingen kan worden volgehouden. De centrale zorgverlener rapporteert ter afsluiting van het programma Fit&Fun aan de huisarts & JGZ over de bevindingen en de met kind & ouders gemaakte afspraken en adviezen voor vervolg bij afronding van het programma. Tijdens het programma zijn er 4 multidisciplinaire intervisiebijeenkomsten met de volgende doelen: Lopende de pilot zijn er vier intervisiebijeenkomsten met drie afzonderlijke doelen:


19

1. bespreking van de individuele casussen en opstellen individuele behandelplannen binnen het groepsprogramma, 2. toetsing en afstemming GLI, verzameling data pilot. 3. evaluatie GLI (met ouders) De programmagroep-coördinator neemt het initiatief om deze bijeenkomsten te organiseren. Deelnemers aan de intervisiebijeenkomsten zijn: • huisarts (huisarts van kind of aanspreekpunt namens huisartsen uit programmagroep; Leonie Kleissen) • schoolarts en/of JGZ verpleegkundige Overgewicht • kinderfysiotherapeut en kinderoefentherapeut • diëtiste • algemeen maatschappelijk werk • kinderpsycholoog. Tijdens de intervisiebijeenkomsten vind ook evaluatie plaats van het zorgprogramma GGK. De uitkomstmaten van het zorgprogramma zijn: -Effectbeoordeling van het GLI-programma aan de hand van retrospectieve beoordeling van de uitkomstmaten van de deelnemers. -Bij kinderen in de groei wordt gestreefd naar gewichtsstabilisatie na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de onderhoudsfase, tenzij dat tijdens de groeispurt van het kind onhaalbaar is. -Tevredenheid bij procesevaluatie door multidisciplinaire deelnemers van het programma GLIprogramma. Intake en metingen Het GLI programma start met een intake; de gegevens die worden verzameld zijn input voor de nulmeting (T0). Het programma wordt afgesloten met een eindmeting (T6). De gezamenlijke intake vindt plaats op een vast moment in de maand. Contacttijd per discipline is ca. 4560 minuten. Per discipline vinden er een aantal metingen plaats bij de intake, tussentijds en aan het einde, zie onderstaande tabel: Meting ->moment T0 (=intake) -> voor start T2 -> 6 mnd na start T4 -> 12 mnd na start T5 -> 18 mnd na start T6 (=eindmeting)-> 24 mnd na start

Wie Diëtiste

Kinderfysiotherape ut

Kinderpsycholoog/ Orthopedagoog


Wat - Energie-intake (calorische waarde, zie schema) vergeleken met aanbevolen hoeveelheid voor leeftijd - Leefstijl op gebied van voeding (werkelijke leefstijl vergeleken met Richtlijn Goede Voeding) - BMI - Buikomvang in cm - Lichamelijke fitheid (i.v.t. leeftijdsgenoten) (conditiegetal en FSM) - Conditie: loopafstand middels 6MWT - Aerobe conditie: volhoutijd ½ Bruce of Shuttle run - Anaerobe conditie: MPST, mean en max power - Kracht (Functionele Spierkracht Measurement): uitgedrukt in percentielscore - Leefstijl op gebied van bewegen (vragenlijst, hoeveelheid matig intensieve inspanning per week) - Kwaliteit van leven (Dux 25) - Probleemgebieden Gedragsvragenlijst voor Ouders (CBCL) - Psychosociale ontwikkeling van het kind. (CBSK, competentiebelevingsschaal in percentielscores)

20

T1 -> 3 mnd na start T3 -> 9 mnd na start

Kinderfysiotherape ut

-

-

Lengte en gewicht meten (i.v.m. bepaling normaalwaarden uitkomsten metingen conditiegetal) Conditiegetal: loopafstand 6 MWT, volhoutijd op ½ Bruce en MPST Mean en max Power) FSM (percentielscore)

4.4. Blijvend volhouden Na de behandeling volgt voor elk kind voor onbepaalde tijd een begeleidingsfase. Wanneer gedragsverandering volgehouden wordt, gewichtsstabilisatie behouden blijft en er geen (verergering van) comorbiditeit optreedt, kan de intensiteit van de begeleidingsfase op basis van professioneel inzicht en de behoefte van het kind afgebouwd worden. Aandachtspunten bij de controles zijn het gewichtsverloop en mogelijke risicofactoren:  Bij matig/sterk verhoogd GGR is halfjaarlijkse controle geïndiceerd.  Bij verhoogd CVR of comorbiditeit, worden de controleschema’s van de betreffende richtlijnen gevolgd; De begeleiding kan te allen tijde weer geïntensiveerd worden.


21

5.

ORGANISATIE

5.1. Structuur EZH In het samenwerkingsverband Eerstelijns Zorg Haaksbergen werken diverse disciplines:  De zelfstandige praktijken en maatschappen van de kerndisciplines: apotheek, fysiotherapie en huisartsen,  Andere betrokken disciplines in de eerste lijn met een zelfstandige praktijk of maatschap (eerstelijnspsychologen, verloskundigen, podotherapie, logopedie, ergotherapie, oefentherapie);  Betrokken instellingen in de eerste lijn (wijkverpleging, thuiszorg, diëtisten, maatschappelijk werk, consultatiebureau/JGZ, GGD, Stichting Welzijn Ouderen). Een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van het samenwerkingsverband is een organisatiestructuur met een heldere verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en een duidelijke besluitvorming- en communicatiestructuur. EZH is een stichting met als doel het bevorderen van een kwalitatief hoge en goed georganiseerde multidisciplinaire eerstelijnszorg in Haaksbergen, afgestemd op de behoefte van de bevolking. De zorgvraag van de patiënt wordt geïntegreerd benaderd en behandeld door de lokale zorgverleners, waar nodig in goede samenwerking met de 2e lijnszorg. De Stichting wordt vertegenwoordigd door het Bestuur, deze is gerechtigd tot het afsluiten van contracten en samenwerkingsovereenkomsten met derden. Het bestuur heeft een beleidsbepalende functie. Het bestuur wordt bijgestaan door een Raad van Advies en Toezicht. De Raad adviseert over en houdt toezicht op het maatschappelijk belang van EZH, de bestuurskwaliteit, het strategische beleid, de algemene gang van zaken, het jaarplan en het jaarverslag. De Raad van Deelnemers is een inhoudelijk adviesorgaan van de aangesloten disciplines bij het EZH. De raad geeft o.a. advies aan het bestuur over de inhoud van de ontwikkelde zorgprogramma’s, signaleert knelpunten in de implementatie en de kwaliteitsverbetering van de programma’s en geeft verbetervoorstellen. Het EZH-bureau coördineert en ondersteunt de activiteiten van EZH en werkt onder verantwoordelijkheid van de Samenwerkingsstichting. In het bureau werken:  De manager van het samenwerkingsverband,  De programmacoördinator;  Eventueel een specifieke inhoudelijke deskundige op consultbasis (bv. een kaderarts). Voor de ontwikkeling en het cyclisch kwaliteitsmanagement van de geïntegreerde eerstelijnszorg kent het EZH een projectorganisatie bestaand uit programmagroepen en projectgroepen. Een Programmagroep is verantwoordelijk voor het ontwikkelen van zorgprogramma’s, bereidt de implementatie voor, toetst de kwaliteit van de geleverde zorg en wordt geleid door de programmacoördinator. Een Projectgroep is verantwoordelijk voor de organisatie en voorwaarden van de zorgverlening en wordt geleid door de manager.


22

5.2. Verslaglegging en rapportage Hulpverleners rondom overgewicht en obesitas bij kinderen zijn huisartsen, schoolartsen, fysio- en oefentherapeut, diëtist, psycholoog, jeugdverpleegkundige, maatschappelijk werk en medisch specialist. Zij registreren rechtstreeks in eigen systemen en hanteren hierbij de door EZH afgesproken prestatieindicatoren. De afgesproken wijze van registreren vormt de basis voor de rapportages naar de zorgverzekeraar. Het HIS blijft vooralsnog de centrale bron voor de databank van EZH. Met de overige hulpverleners worden afspraken gemaakt over de aanlevering van de gegevens ten behoeve van de registratie in het HIS. Extractie gebeurt onder verantwoordelijkheid van het bestuur van EZH. 5.3. Kwaliteitsmanagement en deskundigheidsbevordering Met de ontwikkeling van een zorgprogramma is de eerste stap gezet in de zorg voor kinderen met overgewicht of obesitas. De vervolgstappen zijn van essentieel belang om het programma ingebed te krijgen in de dagelijkse praktijk en vragen om structureel kwaliteitsmanagement. De PDCA-regelkring (Plan-Do-Check-Act) is het meest voor de hand liggend cyclisch kwaliteitsproces.

Doelstellingen en indicatoren:  ontwikkelen zorgprogramma,  aanpassen zorgprogramma op basis van de evaluatie en op basis van nieuwe kennis. Implementatie zorgprogramma en introductie bij nieuwe hulpverleners:  het bestuur wijst per programma een programmacoördinator aan,  de programmacoördinator inventariseert de benodigde scholing van de disciplines betrokken bij de uitvoering van het zorgprogramma;  de programmacoördinator is verantwoordelijk voor het benoemen van de gewenste scholing per discipline;  de programmacoördinator delegeert de uitvoering van de scholing (o.a. naar de overige leden van de programmagroep);  de programmacoördinator zorgt ervoor dat de betrokken disciplines geïnformeerd worden (door het stafbureau) over de wijze waarop het zorgprogramma geïmplementeerd wordt;  instructie, toetsing en ondersteuning vindt plaats op praktijkniveau en de verantwoordelijkheid ervoor ligt bij de individuele praktijk. Monitoring van het zorgproces en de rapportage (toezien op uitvoering ervan):  de programmacoördinator monitort de implementatie van het zorgprogramma (= zorgproces),  het EZH-bureau monitort de registratie van het zorgprogramma. Rapportage:  het EZH-bureau verzorgt periodieke rapportages van de prestatie indicatoren,  de programmacoördinator analyseert de rapportage en geeft aanbevelingen.


23

Evaluatie en verbeterplan:  de programmacoördinator bespreekt de rapportages inclusief de aanbevelingen met de praktijken,  de programmacoördinator ziet er op toe dat de individuele praktijken de aanbevelingen vertalen naar de eigen praktijkorganisatie;  de individueel praktijken maken een verbeterplan op basis van de aanbevelingen;  de programmacoördinator heeft een ondersteunende cq. adviserende rol bij het opstellen van de praktijkverbeterplannen;  het EZH-bureau verzorgt het jaarverslag en gebruikt daarbij informatie uit de rapportage, aanbevelingen en verbeterplannen. 5.4. Deskundigheidsbevordering Van groot belang bij de realisatie van de doelstelling van het zorgprogramma is voldoende deskundigheid bij de betrokken disciplines (deskundigheid over inhoud van de zorg, over organisatie van de zorg en over extractie van de gegevens). Vanuit het EZH kan begeleiding en scholing aangeboden worden om de gewenste deskundigheid te bereiken en/of te behouden. 5.5. Inkoop van ketenzorg Een zorgprogramma biedt de onderbouwing voor de multidisciplinaire zorg, waarop de patiënt moet kunnen rekenen. Zo kan een zorgprogramma de basis voor de inkoop van vormen. De aanname is dat er voor het programma Overgewicht en obesitas bij kinderen in 2013 nog geen integraal tarief ligt en dat de beschreven interventies gefinancierd dienen te worden uit de reguliere tarieven per discipline of gekeken moet worden naar aanvullende financiering.


24

Obesitas, graad 3

Obesitas, graad 2

Obesitas, graad 1

Overgewicht

Obesitas, graad 3

Obesitas, graad 2

Obesitas, graad 1

BMI-tabel 3

Overgewicht

Bijlage 1

Uit:

Er kan ook gebruik gemaakt worden van de BMI calculator voor huisartsen 4.

3 4

Zorgstandaard Obesitas, Bijlage 1 Diagnostiek bij kinderen, 2010. http://groeiweb.pgdata.nl/BMIcalculator/calculator.asp


25

Bijlage 2 AANBEVELINGEN BEHANDELING OBESITAS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN uit de CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ (2008, pag 161163) Gecombineerde leefstijl interventie (GLI) De eerste keus bij behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas is een behandeling bestaand uit verschillende interventies. Deze behandeling bestaat uit:  het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag,  het verhogen van de lichamelijke activiteit;  eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering. Bij de keuze en intensiteit van de behandelingen zijn de volgende factoren van belang:  comorbiditeit,  risicocategorie (gebaseerd op BMI en buikomvang);  persoonlijke voorkeur van het kind en zijn verzorgers;  psychosociale omstandigheden;  ervaringen en uitkomsten behandelingen in het verleden (inclusief het inventariseren van mogelijke belemmerende factoren). De behandeling bij kinderen kan gericht zijn op gewichtsverlies of gewichtsbehoud, afhankelijk van de leeftijd en groeistadium, en gezondheidswinst. De aanbevolen duur van de therapie is minimaal 1 jaar, gevolgd door continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud. Enkelvoudige behandelstrategieën worden niet aangeraden. Bij de behandeling worden de eet- en leefgewoonten van het gehele gezin betrokken. Dieet Een aanpak alleen gericht op dieet wordt afgeraden. Dieetinterventies maken deel uit van een gecombineerde interventie. Elke verandering in het voedingspatroon moet passen bij de leeftijd en bij de richtlijnen voor gezonde voeding en moet vol te houden zijn. Lichamelijke activiteit Ter bevordering van gezondheidswinst wordt aanbevolen inactiviteit zo veel mogelijk te vermijden. In Nederland bestaat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, waarin geadviseerd wordt om dagelijks minimaal 30 minuten matig intensief te bewegen. Bij mensen met overgewicht of een positieve energiebalans (gewichtstoename) wordt geadviseerd om dagelijks minimaal een uur matig intensief te bewegen (Gezondheidsraad, 2006). Kinderen moeten worden aangemoedigd te voldoen aan de norm gezond bewegen (Gezondheidsraad, 2006). Deze norm adviseert jongeren tot 18 jaar om dagelijks minstens 1 uur aan matig intensieve inspannende lichaamsbeweging te doen (MET 5-8) door onder meer aerobics, skateboarden en hardlopen, waarbij de activiteiten tenminste twee maal in de week gericht moeten zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie). Het wordt aanbevolen kinderen aan te moedigen hun activiteitenniveau te verhogen, zelfs als ten gevolge hiervan geen gewicht verloren wordt. Het wordt aanbevolen kinderen aan te moedigen om zittend gedrag te verminderen, zoals televisiekijken, computeren en videospellen spelen. Psychologische interventies Het is te overwegen gedragstherapie aan een behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. Elke gedragstherapeutische interventie wordt uitgevoerd door of onder supervisie van daartoe geschoolde professionals. Hoewel strikt genomen niet gedefinieerd als gedragstherapeutische interventies, worden bekrachtiging en het aanmoedigen van opvoeders te fungeren als rolmodel aanbevolen. Farmacologische interventies Farmacologische interventies worden in het algemeen ontraden. In uitzonderlijke gevallen kan farmacologie als ondersteunende therapie worden overwogen. Chirurgische interventies Op dit moment worden chirurgische interventies in de behandeling van morbide obesitas bij kinderen en adolescenten niet aanbevolen.


26

BIJLAGE 3

INDIVIDUEEL ZORGPLAN

Op basis van GGR, aanvullende analyse en de nulmeting wordt er een multidisciplinaire behandeling vastgelegd in een Individueel Zorgplan (IZP). De (voorlopige) centrale zorgverlener is verantwoordelijk voor het formuleren van het IZP en zorgt er voor dat ook de collega disciplines informatie aanleveren voor de te stellen doelen. Het IZP wordt in de 1e intervisiebijeenkomst besproken. Na eventuele bijstelling en akkoord van het kind/diens ouders, is de centrale zorgverlener de ‘eigenaar’ van het IZP en stuurt een afschrift naar de huisarts, zodat deze als correspondentie in het HIS bij het kind wordt opgenomen. De centrale zorgverlener bewaakt vervolgens het IZP, of de uitvoering conform de gestelde doelen zijn en of er zo nodig bijgesteld moet worden. De centrale zorgverlener rapporteert na het 1e jaar en het 2e jaar terug aan de huisarts Het IZP wordt opgesteld volgens het volgende format: Naam: BSN: Centrale zorgverlener: Uitkomstmaten: BMI: GGR: Diëtist Aandachtspunten/ bijzonderheden bij de meting: Doel(en): Kinderfysiotherapeut Aandachtspunten/ bijzonderheden bij de meting: Doel(en): Kinderpsycholoog/orthopedagoog Aandachtspunten/ bijzonderheden bij de meting: Doel(en):


27

BIJLAGE 4

DIEETINTERVENTIES

Een aanpak alleen gericht op dieet wordt afgeraden. Dieetinterventies maken deel uit van een gecombineerde interventie. Elke verandering in het voedingspatroon moet passen bij de leeftijd en bij de richtlijnen voor gezonde voeding en moet vol te houden zijn. Het kind en diens opvoeders worden door de huisarts verwezen naar de diëtiste. Relevante gegevens:  Diagnose: overgewicht/obesitas, zonodig aanvullende diagnostiek (tensie, bloedglucose, insulineresistentie, lipidenspectrum, gewrichtsklachten en slaappatroon),  Medicatie;  Overig: lengte, gewicht(-sverloop), beperkende factoren. Doelstelling:  Handhaven of reduceren van het lichaamsgewicht, afhankelijk van het risiconiveau,  Opbouwen gezond voedingspatroon;  Eetpatroon binnen gezin verbeteren met voorbeeldfunctie voor opvoeders; Dieetkenmerken  (energiebeperkt) Dieet dat leidt tot verbetering van het eetgedrag,  Regelmatig voedingspatroon. Uitkomstmaten: - Energie-intake (calorische waarde, zie schema) vergeleken met aanbevolen hoeveelheid voor leeftijd - Leefstijl op gebied van voeding (werkelijke leefstijl vergeleken met Richtlijn Goede Voeding) - BMI - Buikomvang in cm


28

BIJLAGE 5

BEWEEGINTERVENTIES

Overgewicht zonder GGR niet in GLI. Overgewicht met licht verhoogd GGR Het kind en diens opvoeders worden door de huisarts verwezen voor de GLI. Onderstaande info is nodig: - BMI, lengte en gewicht, - GGR, welke risicofactoren; - Welke andere interventies zijn ingezet; Motivatie (opvoeders en kind). Overgewicht met matig of sterk verhoogd GGR Het kind en diens opvoeders worden door de huisarts verwezen voor de GLI. Onderstaande info is nodig: - BMI, lengte en gewicht, - GGR, welke risicofactoren; - Welke andere interventies zijn ingezet; - Motivatie (opvoeders en kind); - Medische oorzaken? Doelstelling Het kind wordt aangemoedigd zijn activiteitenniveau te verhogen, zelfs als er daardoor geen gewicht verloren wordt. Uitkomstmaten - BMI, - Buikomvang; - Fitheid: conditie wordt gemeten met:  shuttle run  shuttle wandeltest  10x 5 meter sprint afhankelijk van hulpvraag; - Kracht wordt gemeten met HHD; - Motorische vaardigheid indien onderdeel van de hulpvraag; - Kwaliteit van leven wordt gemeten via DUX 25; - Evt. motorische competentie belevingsschaal; - Zelfrapportage leefstijl activiteiten.


29

BIJLAGE 6

GEDRAGSINTERVENTIES

Groepsinterventies De GLI wordt in parallelle groepen voor kinderen en opvoeders aangeboden:  Een multidisciplinair programma voor kinderen van 8 - 12 jaar met overgewicht,  Een training voor opvoeders van kinderen met overgewicht. Deze programma’s kent de volgende interventies van een orthopedagoog of kinderpsycholoog:  Motivatieontwikkeling,  Inzicht, psycho-educatie;  Omgaan met gevoelens en emoties;  Gedragsverandering (dagindeling, structuur in huis, leefgewoonten, sociale activiteiten);  Pedagogische vaardigheden, gezinscommunicatie;  Praktische hulpverlening (financieel, wegwijzer naar instanties, sociale kaart). Individuele interventies Als het kind door belemmerende factoren moeite heeft de GLI adequaat uit te voeren kan een maatschappelijk werker het kind en diens opvoeders begeleiden bij het wegnemen of verminderen van de stressfactoren op psychosociaal gebied. De interventies richten zich op aanpassing van de leefstijl en het bieden ondersteuning bij psychosociale aspecten. Er wordt gebruik gemaakt van: - Counseling, - Gezinsmethode; - Praktische methode; - Cognitieve methode. Uitkomstmaten - Probleemgebieden Gedragsvragenlijst voor Ouders (CBCL) - Psychosociale ontwikkeling van het kind. (CBSK, competentiebelevingsschaal in percentielscores) Daarnaast is het mogelijk om gedragstherapie in te zetten (GLI+). Kernaspecten van gedragstherapie zijn: Het aanleren van zelfcontrolevaardigheden met als doel stabilisatie van het gewicht: - Het kind bewust maken van het eetgedrag door zelfregistratie - Het kind bewust maken van zijn lichamelijke activiteiten d.m.v. bewegingsdagboek - Aanleren van probleemoplossende vaardigheden t.b.v. stimuluscontrole. Hierbij valt te denken aan:  Zelfobservatie (dagboek)  Zelfevaluatie (evalueren van de vorderingen)  Zelfbekrachtiging (een positief behaald resultaat werk motiverend)  Doelbepaling (formuleren nieuw werkpunt). Het is van belang om de opvoeders als co-therapeut bij de behandeling te betrekken. Bij opvoedingsproblemen wordt er, parallel aan de begeleiding van het kind, een aparte begeleiding voor de opvoeders geadviseerd.


30

BIJLAGE 7 -

GEBRUIKTE LITERATUUR

CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2008 Zorgstandaard Obesitas, PON, november 2010 Samenvatting Zorgstandaard Obesitas, PON, november 2010 Addendum voor kinderen bij CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, 2011 NHG Standaard Obesitas Tegengewicht, J.C. Seidell en J. Halberstadt, maart 2011 Multidisciplinaire behandeling van kinderen met overgewicht, C. Braet, E. Moens en S. Mels Uitkomstmaten Cool 2B Fit, een studie naar de uitkomstmaten van een interventie tegen overgewicht bij kinderen, M. Ilgun en T. Lips, augustus 2011

-

Protocollen GGD:  Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg  Samenvatting overbruggingsplan overgewicht  Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht, september 2005  Stroomschema overgewicht  Kinderen en jongeren met overgewicht, C. Braet, mei 2010

-

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M95_std.ht m www.partnerschapovergewicht.nl http://www.zorgvoorgezondgewicht.nl/atwovergewicht http://www.nigz.nl/index.cfm?act=winkel.detail&pid=1020 http://www.go4kids.org/ www.twenteinbalans.nl:  De preventie van overgewicht bij jeugd. Van beleid naar activiteit: de Twentse ervaringen, februari 2009  Resultaat Fit-Cool 2008-2009-2010  Cool2Bfit.

-


31

BIJLAGE 8

TAAKOMSCHRIJVING ZORGPROGRAMMA OBESE KINDEREN

Aanleiding Overgewicht en obesitas behoren tot de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Bijna de helft van de volwassen Nederlanders is te zwaar, net als een op de zeven kinderen. Overgewicht (Body Mass Index van 25 of meer) en in het bijzonder ernstig overgewicht (obesitas: BMI van 30 of meer) hangen samen met tal van chronische aandoeningen, zoals diabetes type 2, cardiovasculaire aandoeningen en psychosociale problemen. Kinderen hebben een grotere kans om ook op latere leeftijd (ernstig) overgewicht te hebben en tevens een extra groot risico op diabetes en comorbiditeit. Context Cijfers uit de gezondheidsmonitor 2009 van de Gemeente Haaksbergen laten de volgende aantallen zien voor kinderen met overgewicht: (groep 2) 5 en 6 jarigen (groep 7) 10 en 11 jarigen

11% overgewicht waarvan 2 % obesitas 19% overgewicht waarvan 1 % obesitas

Doelstelling Terugbrengen van het aantal kinderen met obesitas in Haaksbergen met 15%. Doelgroep Kinderen 4 t/m 12 jaar. In Haaksbergen zijn dit ongeveer 2900 kinderen waarvan gebaseerd op de gezondheids-monitor 40-50 kinderen obesitas hebben. Landelijke cijfers laten zien dat gemiddeld 3% van de kinderen obesitas heeft. Beoogd resultaat Ontwikkelen van een multidisciplinaire zorgketen waarbij zorgverleners samenwerken om door middel van verschillende leefstijlinterventies het ernstige overgewicht bij kinderen verminderen; Aanpassing van voeding, lichamelijke activiteit en eventueel psychologische ondersteuning / gezinsbegeleiding. Mogelijk betrokken disciplines: huisarts, JGZ (consultatiebureau, schoolarts), diëtist, fysiotherapeut, eerstelijnspsycholoog. Tijdpad Maart – Mei 2011 Juni 2011 Juli 2011

Ontwikkeling programma Afschrijven van het zorgprogramma. Presentatie van het zorgprogramma aan de Raad van Deelnemers

Uren begroting Programma coördinator 35 uur Bijeenkomsten programmagroep, voorbereiding en coördinatie 24 uur Schrijf-, lees-, en ontwikkeltijd zorgprogramma. Programmagroep 168 uur

Bijeenkomsten, schrijven van deelinformatie per discipline


32

1. Aanleiding Zorgproces-Algemeen 10

Recommend Documents