A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május
1-2. szám TARTALOMJEGYZÉK: A HUNGAROTRANSPLANT TEVÉKENYSÉGÉNEK ELSÕ ÉVE – DR. BORSI JÓZSEF A 2002-ES ÉV SZÁMOKBAN DONOR ÉS RECIPIENS DEMOGRÁFIA TORNAI ERZSÉBET – DR. BORKA PÉTER
A DONÁCIÓ–KOORDINÁCIÓ PIRAMIS ALAPJA: DONÁCIÓS FELELÕSÖK DR. BORKA PÉTER
ELKÉPZELÉSEK A SEBÉSZETI ÉS TRANSZPLANTÁCIÓS KLINIKA JÖVÕJÉRÕL DR. JÁRAY JENÕ
HEPATITIS B – MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ IGEN-NEM DR. TELEGDY LÁSZLÓ – DR. GÖRÖG DÉNES
A TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ HELYZETE MAGYARORSZÁGON DR. LANG GYÖRGY
CIVIL SZERVEZETEK A SZERVTRANSZPLANTÁCIÓRÓL ÁDÁM AURÉL ELNÖK, VESEBETEGEK ORSZÁGOS SZÖVETSÉGE „MINDENT MEGTESZÜNK A TRANSZPLANTÁCIÓK SZÁMÁNAK NÖVELÉSÉÉRT.” SPÓNER HAJNALKA ELNÖK, MAGYAR TÜDÕTRANSZPLANTÁLTAK ORSZÁGOS EGYESÜLETE „FONTOS FELADATUNK AZ ÚJ MÛTÖTTEK SEGÍTÉSE.” SZÉKELY GYÖRGY ELNÖK, MAGYAR SZERVÁTÜLTETETTEK ORSZÁGOS SPORT, KULTURÁLIS ÉS ÉRDEKVÉDELMI SZÖVETSÉGE „KOMPLEX MÓDON SZABÁLYOZNI KELLENE AZ EGÉSZ SZERVÁTÜLTETÉS ÜGYÉT”
SZALAMANOV ZSUZSA ELNÖK, TRANSZPLANTÁCIÓS ALAPÍTVÁNY „AZ ELMÚLT ÉVBEN 54 KÓRHÁZBAN JÁRTUNK.”
A HUNGAROTRANSPLANT TEVÉKENYÉGÉNEK ELSÕ ÉVE
zött az OEP-pel közvetlenül köthet szerzõdést. Ez hátrányosan érintett bennünket. Kiderült, hogy a jogszabály alapján koordinációért a Hungarotransplantot illetõ díjtételeket a kórházaktól egyesével kell beszednünk, amely díjat az OEP a kórházaknak utalta át, és ezt követõen a kórházak az általunk kiállított számla alapján fizettek nekünk, amit precízen és gyorsan intéztek, de technikailag mégis egyszerûbb lenne, ha közvetlenül az OEP-pel lehetne szerzõdnünk. Hátrányosan érintett bennünket az is, hogy az egészségügyet alapvetõen szektor-semlegesen érintõ 50%-os béremelésbõl a Kht. munkatársai kimaradtak, hiszen a béremelés feltétele OEP-pel való szerzõdéses kapcsolat volt. Ebbõl adódóan a Hungarotransplant munkatársai nem részesültek benne, ami sajnos már most nehézséget okoz a koordinátori munkakörök betöltésénél. A gondok és nehézségek ellenére a Hungarotransplant célkitûzései és tevékenysége széles körben elfogadottak és nagy támogatásra találtak. A nemzeti szervkészlettel való optimális gazdálkodás megvalósítása, a várólistán lévõ betegek lehetõ leghamarabb transzplantációra kerülése, a donációban és szervátültetésben jártas szakemberek számának növelése, ezek a legfontosabb célkitûzések, valamint, hogy a rendszerbõl kizárható legyen a szervkereskedelemnek gyanúja is. A szervkereskedelem Magyarországon természetesen kizárt, de ismertté kell azt tenni, hogy Magyarországon egy olyan rendszer mûködik, amely ezt teljességgel lehetetlenné teszi. A Hungarotransplant az elmúlt évben gyakorlatilag négy területen fejtette ki tevékenységét, ez a donációs riadók gyakorlati szervezése és lebonyolításának koordinálása, a nemzetközi Donor Action program adaptálása a donációk ösztönzésével, képzési programok szervezése, a koordinátori szakma hazai meghonosítása, valamint a nemzetközi kapcsolatfelvétel, és együttmûködések kialakítása. Ezeken a területeken kivétel nélkül komoly eredményeket értünk el. Kialakítottuk központi és országos munkaszervezetünket, amelyben az Országos Koordinációs Központ mûködik egy vezetõvel, négy koordinátorral. Ezt a központot megfelelõ felszereltség, kiváló infrastrukturális feltételek, és jó logisztika jellemzi. Az általunk újonnan bevezetett donorjelentõ zöld számon koordinátoraink éjjel-nappal várják az egész országból ide befutó donorjelentéseket. A transzplantációt végzõ intézményekben dolgoznak a Hungarotransplant Kht. fõállású koordinátorai, az úgynevezett klinikai vagy centrum koordinátorok, akik valamennyien felsõfokú egészségügyi végzettséggel rendelkeznek, és többen idegen nyelven is beszélnek. Az Országos Koordinációs Központ vezetõje, és a Kht. igazgató helyettese, az országban elsõként elnyerték az ETCO Európai Transzplantációs Koordinátor címét. A donációs felelõsi hálózatot is kiépítettük, országszerte összesen 23 kórházban dolgozik részállású, vagy önkéntes donációs felelõsünk, akik a kórház donációs folyamatát segítik, részt vesznek képzéseinken, és a Donor Action program magyarországi megvalósításában Az elmúlt évben 4 koordinátori tanfolyamot tartottunk Budapesten, Debrecenben, Szegeden és Pécsett, négy alkalommal pedig a donációs felelõsöknek szerveztünk képzést. Elsõ ízben került tavaly sor a Hungarotransplant Transzplantációs Tanfolyam megszervezésére, az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézettel együttmûködésben Budapesten, melyen 16 intenzíves szakorvos vett részt. Ebben az évben két- három hasonló tanfolyamot tervezünk.
Dr. Borsi József ügyvezetõ igazgató P A Hungarotransplant Egészségügyi Koordinációs Közhasznú Társaság 2002. január 15.-tõl kezdte meg operatív tevékenységét. Létrejöttét valamennyi transzplantáciában érintett szakember évek óta szorgalmazta. Az elõterjesztéseikbõl, leveleikbõl kiderült, hogy a donációval, transzplantációval kapcsolatos valamennyi feladat koordinációjára gondoltak, amikor létrehozását kérték az egészségügyi minisztertõl. Égetõ feladat volt a nemzetközi kapcsolatrendszer kiépítése hogy a sürgõs esetekben megfelelõ háttér álljon rendelkezésre a magyar betegek szervhez juttatásához, illetve, több lehetõség, esély álljon rendelkezésre olyan betegeknek, akik számára az itthoni donorokból nincs lehetõség megfelelõ szerv beültetésére. Hol tartunk egy év elteltével? Jó néhány probléma és nehézség ellenére is a Kht. elsõ éve igen eredményes volt. Európában egyedülálló módon, több mint 20%-kal emelkedett a megvalósult donációk száma Magyarországon. A növekedés mértéke az, ami Európában egyedülálló, hiszen legtöbb országban jelentõs donorszám csökkenés következett be, és csak néhány országban volt 5, maximum 10 %-os növekedés. Természetesen az igazsághoz az is hozzátartozik, hogy vannak még megoldásra váró gondok. A Kht. tevékenysége, mûködése még nem került beillesztésre a transzplantációs jogszabályok keretébe. A transzplantációs jogszabályok felülvizsgálata, az új intézményhez való igazítása a megalakuláskor a tárca részérõl elmaradt. Bizonyos értelemben tisztázatlan volt az Egészségügyi Minisztérium és a Kht., valamint a felügyelõ bizottság szerepe, kapcsolata, hiszen az Egészségügyi Minisztérium elsõ Közhasznú társaságaként jött létre ez az intézmény. Nem volt pontosítva, hogy a koordináció kifejezés mit jelent, mire terjed ki a koordináció a donáció, transzplantáció folyamatában. Hol van a Hungarotransplant helye abban a sokszereplõs rendszerben, amelyben a résztvevõk a transzplantációs programok és centrumok, az egyetemek, donorkórházak, dialízis központok, civil szervezetek, minisztérium, OEP, ANTSZ és sorolhatnám tovább. Örömmel mondhatom, hogy az utóbbi idõben jelentõs elõrelépés mutatkozott ezeknek a kérdéseknek a tisztázásában. Nehézséget okozott például, hogy a Kht. cégbejegyzésében tevékenységi körei között az „egyéb egészségügyi szolgáltatás" szerepel, amely az ÁNTSZ felfogásában nem jelent egészségügyi szolgáltatói tevékenységet. Az egészségügyi szolgáltatónak a jogszabályok értelmében sokkal több jogosítványa van, többek kö-
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
2
kán májátültetésre váró magyar kisfiúnak sikerült idõben magyar donor májat kijuttatnunk. Jelentõs eredmény az is hogy 18%-ról 26%-ra emelkedett a multiorgan donációknak az aránya, de sajnos nemzetközi összehasonlításban ez még mindig alacsony, ebben is mindenképpen elõbbre kell jutnunk, mint ahogy tovább kell növelnünk a donációk számát is. A Kht. rövidtávon minden bizonnyal képes lesz a multiorgan donációk számát növelni, a nemzetközi sürgõsségi szervcsererendszert kialakítani, de a donorok számának jelentõs növekedése, a szervátültetések számának nagyfokú emelkedése és a társadalmi elfogadottság és támogatottság általánossá válása csak hosszabb távon valósítható meg. Reméljük sikerül beilleszkednünk a donáció és a transzplantáció intézményrendszerébe, és abban bízunk, hogy ezt az egészségügyi tárca a jogszabályok felülvizsgálatával, és az új helyzetnek megfelelõ rendezésével is fogja segíteni.
Felvettük a kapcsolatot a szervátültetettek és a vesebetegek civil szervezeteivel. A Szervátültetettek Szövetségével együttmûködünk a kórház-látogatási programban. A civil szervezetektõl az elmúlt év során nagyon sok segítséget kaptunk, melyet ezúton is köszönök. Orvos-szakmai rendezvényeken 24 alkalommal jelentünk meg. Fontosnak tartjuk, hogy a kórházak intenzív osztályainak rendszeresen szakmai anyagokat küldjünk, és ezekkel is hozzájáruljunk a szakmai standardok terjesztéséhez. Hírlevelünk 1200 példányban került el a szakma, az egészségpolitika, és a civil szervezetek képviselõihez. Több, mint 90 alkalommal szerepeltünk a médiában, ez azért lényeges, mert kiemelten fontosnak tartjuk a transzplantáció és a donáció társadalmi elfogadottságát és társadalmi támogatottságát. Ezek a média megjelenések is hozzájárultak az elmúlt év eredményességéhez. Elõkészítettünk egy együttmûködési megállapodást az Eurotransplanttal, és bízunk abban, hogy gyakorlati elindítását az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium hamarosan jóváhagyja. Ebben a szerzõdésben a két intézmény megállapodik abban, hogy a területén felhasználásra nem kerülõ szerveket egymás számára felajánlja. Így lehetõség nyílik arra, hogy az egyébként eltemetésre kerülõ szervek megmentsék mások életét. Az együttmûködés másik eleme, hogy az Eurotransplant lehetõséget nyújtana arra, hogy amennyiben Magyarországon sürgõsen szervre lenne szükség, valamilyen akut állapot, mérgezés, vagy a beültetett szerv kilökõdése miatt, akkor a magyar beteg az Eurotransplant sürgõsségi listájára kerülhessen, gyakorlatilag ugyanolyan jogokkal, minthogyha teljes jogú tagjai lennénk az Eurotransplantnak. Ez egy létfontosságú lépés lenne, mint ahogyan Járay professzor úr is támogató állásfoglalásában kifejtette, a magyarországi májátültetési program kiterjesztéséhez, és az elvégzett májátültetések számának növeléséhez alapvetõen szükséges lenne egy „backup" lehetõségének a biztosítása. Vagyis annak a lehetõségnek a megteremtése, hogyha az adott szerv technikai, vagy immunológiai, biológiai okból éppen kilökõdik, akkor a beteg sürgõsen alkalmas szervhez juthasson. A megállapodás harmadik eleme, hogy az Eurotransplant képzési, oktatási programmal segítené a magyarországi transzplantációs szakmát. A megállapodás negyedik eleme, hogy amennyiben az egészségpolitika és a szakmai szereplõk úgy döntenek, hogy az Eurotransplant egyenjogú tagjává váljon Magyarország, akkor az Eurotransplant elengedi a már várólistán lévõ magyar betegek regisztrációs díját a csatlakozás pillanatában. Ez nagyon jelentõs anyagi kedvezmény lenne. Számos országgal valósult meg kétoldalú kapcsolatfelvétel és együttmûködés. Tavaly az Egészségügyi Minisztérium támogatásával Budapesten szerveztük a 2. európai nemzetközi szervcsere szervezetek negyedik konferenciáját. Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium küldötteként két alkalommal is módom volt az Európa Tanács Transzplantációs Szakbizottságában való részvételre, de legfontosabb gyakorlati eredményekkel járó együttmûködésnek a tüdõátültetési programban való részvételt tartom. Az Országos Korányi Intézet és a bécsi egyetem Mellkassebészeti Osztálya közötti együttmûködésnek megfelelõen a Hungarotransplant Kht. végezte az összes tüdõtranszplantáció koordinációs munkáját. Minden egyes sikeres donáció, transzplantáció nagy boldogsággal tölti el a Hungarotransplant valamennyi munkatársát, így volt ez akkor is, amikor hamburgi klini-
DONOR ÉS RECIPIENS DEMOGRÁFIA A 2002-ES ÉV SZÁMOKBAN Tornai Erzsébet az Országos Koordinációs Központ vezetõje Dr. Borka Péter Hungarotransplant igazgató helyettese P Az elmúlt év kiemelkedõen sikeres volt a hazai szervátültetés történetében. A megvalósult donációk száma 22%-kal emelkedett az elõzõ évkez képest. Ez a növekedés Európában egyedülálló, csak a kétmilliós, 2000 óta Eurotransplant tagállam Szlovénia tudta felülmúlni. A donorszám emelkedése 11,5%kal növelte a veseátültetések számát, valamint az összes átültetett szerv vonatkozásában 16,2%-os emelkedés következett be. A donorszám emelkedést – 13,7%ról 16,7%-ra (egy millió lakosra számítva) – a többi transzplantációs program teljesítmény növekedése nem követte. A szív-, valamint a vese-hasnyálmirigy együttes átültetési programok az elõzõ évi aktivitásuk megismétlésére voltak képesek, a májátültetések száma elmaradt a megelõzõ évhez képest. A tüdõtranszplantációk hazai programjának elindulása is egyre közelebb kerül. Addig is nagy elõrelépést jelentett a hazai, tüdõátültetésre szoruló betegek transzplantációs esélyeinek javulásában a 2002. januárjától mûködõ együttmûködés a bécsi központtal, melynek keretében a hazai cadaver donorok tüdeje kivételre és beültetésre kerülhet Bécsben, lehetõség szerint magyar beteg számára. A múlt évben Bécsben beültetett 20 magyar tüdõ
3
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
közül négyet kapott magyar beteg, ötödik honfitársunk más országból jutott az életmentõ szervhez. Ezzel emelkedett 20-ra az elmúlt 7 év során a tüdõtranszplantációra került magyar betegek száma. Egyikük retranszplantációra szorult, melynek elvégzésével ismét jó állapotba került.
2001
2002
2002 pmp
Donációk (cadaver)
138
167 (+21%)
16,7
Vese tx (cadaver + élõ)
268 (9 LRD)
299 (10 LRD) (+11,5%)
29,9
Máj tx
19
17
1,7
Szív tx
9
9
0,9
Vese+pancreas tx
7
7
0,7
Tüdõ tx (Bécs)
0
20 (5 magyar)
2 (0,5)
Total tx
303
352 (+ 16,2%)
34,5
Multiorgan donation
18 %
24,6 %
ben abból ered, hogy kórházlátogatásainkon, tanfolyamainkon és a donációs felelõsök képzése során is azt kérjük, hogy az agyhalál észlelését követõen azonnal jelezzenek az Országos Koordinátori Központba. A donációs alkalmasság megítélése ezt követõen, már a koordinátor aktív közremûködésével történik. Összes jelentés 219
172
171
6
26
Szeged
44
43
0
3
Pécs
46
39
4
9
Debrecen
70
36
0
5
Vese total
332
289
10
43
Máj (Bp)
23
17
Szív (Bp)
9
9
0
Pancreas(Pécs)
8
7
1
21
2
Eset
%
CVA
124
61%
Trauma
75
36%
Egyéb
7
3%
Az elmúlt évben folytatódott a halálokok arányeltolódása, tovább nõtt az agyi érkatasztrófa (CVA) valamely formája miatti halálozások részaránya. A koponyát ért traumás esetek 36%-ra szorultak vissza, ami a javuló úthálózat, a fiatalodó gépkocsipark, a biztonsági öv és a légzsákok jótékony hatásával, valamint a koponyasérülések ellátásának fejlõdésével hozható összefüggésbe. A jelentett és megvalósult donációk közötti 20%-os különbség rész-
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
Ffi
Nõ
56,7
43,3
60,1
39,9
Máj recipiens
50,0
50,0
Szív recipiens
100,0
0,0
Tüdõ recipiens
50,0
50,0
Pancreas recipiens
71,4
28,6
Vese Máj Szív Tüdõ Pancreas recipiens recipiens recipiens recipiens recipiens
A pos.
38,21
32,53
50,00
44,44
47,06
28,57
A neg.
5,66
9,00
11,11
11,11
5,88
42,86
B pos.
16,98
16,26
11,11
22,22
5,88
14,29
B neg.
0,47
3,11
0,00
0,00
5,88
0,00
AB pos.
6,60
11,42
11,11
0,00
0,00
0,00
AB neg.
0,94
1,04
0,00
0,00
0,00
0,00
0 pos.
25,47
21,80
16,67
22,22
29,41
0,00
0 neg.
5,66
4,84
0,00
0,00
5,88
14,29
100
100
100
100
100
100
A donorok és recipiensek vércsoportmegoszlásában hosszú távon egyensúlyra célszerû törekedni. Ennek hiányában fennáll a veszélye, hogy bizonyos vércsoportúak számaránya megnõ a várólistán, aminek az utólagos kompenzációja sokkal nehezebb feladat. Mind a donorok, mind a recipiensek „korfája” lassú elöregedést mutat. Mindkét tényezõ a hosszú távú grafttúlélés ellen ható tényezõ, ezért a recipiens kiválasztás és szervallokáció szabályainak következetes alkalmazása különösen fontos. Átlag donor életkor 46,51 Átlag vese recipiens életkor 45,54 Átlag máj recipiens életkor 39,28 Átlag szív recipiens életkor 53,44 Átlag pancreas recipiens életkor 45,14 Átlag tüdõ recipiens életkor 40,11
DONOR DEMOGRÁFIA Halálok
5
Donorok
Donor
5
20
9
27
Vese recipiens
Hist.
Budapest
Tüdõ (Bécs)
135
A máj és tüdõ recipiensek nemi megoszlása fele-fele, a többi esetben a férfiak nagyobb aránya jellemzõ, a szívátültetettek között pedig kizárólag csak férfiak szerepeltek 2002-ben.
VESE
1
177
5 szerv donáció
RECIPIENS DEMOGRÁFIA
Transzplantációs aktivitás 2002.01.01. – 12.31. Eurotrp. Beültetés Élõ donor beültetés
10
4 szerv donáció
A 177 megvalósult donáció közül 5 esetben 5, 9 esetben 4, 27 esetben pedig 3 szerv kivétele történt, 135 volt a ‚‚csak vese" donorok száma. 56,7 %-a a donoroknak férfi volt, ami a veserecipiensek nemi megoszlásához igen hasonlatos.
A többszerv-donációk arányában is mutatkozik emelkedés, 18%-ról 24,6%-ra, nõtt a többszerv donorok aránya. A 219 donorjelentés 57 kórházból érkezett, közülük 14 az elõzõ évben, vagy soha eddig nem jelentett donort. A donorjelentések 80%-a végzõdött ténylegesen szervkivétellel. A 167 cadaver és 10 élõ donorból összesen 403 szerv került eltávolításra, melyek közül 352-t ültettek be.
Kivétel
Élõ donoros Összes Csak vese 3 szerv transz- donáció donáció donáció plantáció
4
Donor
Vese
Máj
Szív
Pancreas
Tüdõ
4
3
0
0
0
0
11-20 év
9
11
2
0
0
3
21-30 év
20
35
4
0
0
5
31-40 év
30
41
1
1
2
1
41-50 év
58
80
8
2
4
2
51-60 év
63
81
3
6
1
4
61-70 év
32
36
0
0
0
3
71-80 év
2
3
0
0
0
0
10 évesig
A DONÁCIÓ–KOORDINÁCIÓS PIRAMIS ALAPJA:
DONÁCIÓS FELELÕSÖK Dr. Borka Péter Hungarotransplant igazgató helyettese P A spanyol koordinátori rendszer hatékonysága miatt hasonló, háromszintû koordinátori hálózat kialakítását tûztük ki célul, ami sikeresen megvalósult. Ennek legnépesebb, alsó szintjét képviselik a donációs felelõsök (DF), akik kivétel nélkül aneszteziológus orvosok valamely kórház intenzív osztályán. Mindegyik kórházzal együttmûködési szerzõdést, a donációs felelõsökkel külön szerzõdést kötöttünk. Közülük kilenccel megbízási szerzõdést írtunk alá, ennek alapján munkájukat havi megbízási díjjal ismerjük el. A többiek azonos feladat-
5
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
körrel, de önkéntesen végzik ugyanazt a munkát. E különbségtétel a Hungarotransplant indulásakor elkerülhetetlen volt, mert az elõzetes tervekben csak kilenc donációs felelõs, illetve a megbízásukra elkülönített pénzeszköz volt meghatározva, illetve állt rendelkezésünkre. A megbízásos donációs felelõsök kiválasztása során az egyenlõ területi megoszlást vettük figyelembe, ezért a budapesti régiót három, a vidékieket 2-2 DF képviseli. Elõzetesen errõl a négy transzplantációs központot tájékoztattuk, akik a megoszlással egyetértettek. Az önkéntes/megbízásos megkülönböztetést átmenetinek szántuk, megszüntetésének lehetõségét továbbra is keressük. Azok a donorkórházak, ahol a Hungarotransplant megbízásos donációs felelõsei dolgoznak, átlagban 7,1 donort jelentettek a 2002-es év során. Az önkéntes donációs felelõssel mûködõ kórházak 4,4, a donációs felelõs nélkül dolgozó donorjelentõ kórházak átlagban 2,6 donort jelentettek. A donációs felelõsi rendszer elsõ éves mutatói rávilágítanak ezen intézmény kiterjesztésének hasznára, bõvítésének igényére. A donációs felelõsök kiválasztásánál az egyes kórházak ellátási profiljának, betegforgalmának, ágylétszámának (ITO), felszereltségének (CT) figyelembe vételével kalkulált donációs potenciál alapján lehet a megbízásos DF-k körét átalakítani, ill. bõvíteni. A 2003-as évben a Donor Action programban újdonság, hogy on-line hozzáférhetõvé vált: www.donoraction.org. Az internetes elérés többszintû hozzáférési hierarchia segítségével, szabályozott jogosultsági „csomagok" révén biztosítja a bevitt adatok megfelelõ védelmét, ugyanakkor a kialakuló adatbázisok elérhetõségét. A magyar nyelvû változathoz szükséges fordítási munkálatok a befejezéshez közelednek. Ennek elkészültével a DF-k megkapják a részletes tájékoztatót, és a megfelelõ internetes hozzáféréssel rendelkezõk megkezdhetik a jelentõsen leegyszerûsödött és még inkább felhasználóbarát szoftver alkalmazását saját kórházuk donációs potenciáljának vizsgálatában. A hazai egységes donációs protokoll megszületését követõen a donációs felelõsök lesznek az elsõk, akik a saját kórházukra adaptálva tesztelik az elmélet gyakorlatba történõ átültethetõségét. Véleményük alapján lehet az elsõ változat módosításaival a végleges protokollt kialakítani, mely az ország összes kórháza számára útmutatóul szolgálhat a donációs folyamat eseménysorának hatékonyabb végigviteléhez.
Gyengeségek N két esetben komoly feszültség az önkéntes/megbízásos különbségtétel miatt, mindkét DF távol maradt a képzésektõl és nem vett részt a DA adatgyûjtésben N jelentõs életkori/tapasztalatbeli különbségek – osztályvezetõ fõorvos, friss szakorvos N fluktuáció, személycserék N eltérõ aktivitás N „képviseleti rendszer”: a magas beosztású donációs felelõs adminisztratív terhei miatt fiatalabb kollégáját delegálta maga helyett Lehetõségek N képzés kiterjesztése mindenkire N DA program on-line elérésének lehetõvé tétele, magyar nyelven N TPM távoktatáshoz való hozzáférés biztosítása (Barcelonai Egyetem) N Hungarotransplant Transzplantációs Tanfolyam általánossá tétele a DF-k között N Országos donációs protokoll kialakításába való bevonás – quality controll! N Országos felmérés (ágyszám/mennyiségi és minõségi betegforgalom/mortalitási mutatók) alapján a DF-i megbízások bõvítése N Kórházi tudományos ülések szervezése a DF által Veszélyek N önkéntes/megbízásos megkülönböztetés fennmaradása N alacsony donorszerv utilizációs arány fennmaradása, ennek donációs kedv csökkentõ hatása N költségvonzat nagyságrendje
ELKÉPZELÉSEK A SEBÉSZETI ÉS TRANSZPLANTÁCIÓS KLINIKA JÖVÕJÉRÕL Dr. Járay Jenõ egyetemi tanár, a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának új igazgatója
A DF-i hálózat SWOT analízise
P 1968-ban, a végzést követõen kerültem az Urológiai Klinika mûvese osztályára, és szembesültem azzal, hogy aki krónikus veseelégtelenségben szenved, félig emberi halott. A 70-es évek elején, a sebészeti gyakorlatomat töltöttem az I sz. Sebészeti Klinikán. Akkor szervezõdött az a munkacsoport, mely a veseátültetés megvalósítását tûzte ki célul maga elé, amelyet késõbb meg is valósított, s mivel hogy a gyakorlatomat ott töltöttem, és értettem a mûvese kezeléshez, átmentem Sebészeti Klinikára.
Erõsségek N 23 kollégával rendszeres kapcsolat kialakítása és fenntartása N párhuzamos, azonos képzés biztosítása N 2x2 alkalommal továbbképzés, a Donor Action (DA) programmal a középpontban N DA diagnosztikus adatgyûjtés és értékelése N Tapasztalatcsere N Közös (általános) gondok felismerése (vírusszerológia, fax, kijelölt dolgozó (OTNY), hozzátartozók elutasítása stb.) N A donációkat akadályozó helyi problémák felderítése (pl. OEP-tõl érkezõ pénzösszeg felhasználása) N Átlagos donációs aktivitás: megbízásos DF(9) 7,1, önkéntes DF(14) 4,4, DF nélkül(35) 2,6 !!!
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
6
kolléganõ, aki idáig infektológiával foglalkozott, fogja a továbbiakban a máj-ambulanciát vezetni. Tehát ezt is a veseátültetésekhez hasonlóan nagyobb számra kell felfuttatni. A májátültetésen belül változtatni kell. El kell egy kicsit mozdulni az élõ donoros májátültetések felé. Az egyik kollégánk most Hamburgban dolgozik fél éven keresztül, ahol az élõ donoros májátültetést tanulmányozza, amelyet gyerekeknél végeznek. Tavaly is és az idén is történt gyerekek részére ilyen beavatkozás. Szülõkbõl a 2-es 3-as szegmentumot ültették át. Ez meglehetõsen drága, a magyar állam ezért 20-30 millió forintot fizet ki a hamburgi központnak. Megítélésem szerint ezt olcsóbban el lehet itthon végezni. Az élõ donoros májátültetés nem új dolog. Az Egyesült Államokban kezdték, aztán Japánban folytatták nagyobb számban, ahol nagyon sokáig, 1999-ig az agyhalál törvényt nem fogadták el. Az agyhalál tényét tagadták vallási okokból, ezért csak élõ donorból történtek vese-, illetve májátültetések. A dolog lényege, az, hogy mivel a májnak speciális vérellátása van, bizonyos szegmentekre, lebenyekre osztható föl, és a gyerekek esetében kisebb lebeny is el tudja látni a máj funkcióit, a gyerekkel együtt fejlõdik, a donor mája pedig regenerálódik. A harmadik terület, ahol szeretnénk tovább lépni, az a hasnyálmirigy átültetése, amit Pécsett jó eredménnyel végeznek. Ez olyan terület, ahol mi is be tudunk segíteni. A cukorbeteg és egyben veseelégtelen betegekben nem csak vesét, hanem hasnyálmirigyet is át lehet ültetni. Ezt egyik kollégám kinn az Egyesült Államokban tanulta. Három évet töltött kinn, és a közelmúltban jött haza. A béta sejt átültetésre szintén lenne lehetõség. Azokat a sejteket ültetnénk át, amelyek az egyes típusú cukorbetegek számára nélkülözhetetlenek, de valamilyen oknál fogva ezekben a betegekben elpusztultak, és nem tud a szervezet inzulint elõállítani. Ez csak az egyes típusú cukorbetegségre igaz. Kezdetben olyan veseátültetett betegeknél szeretnénk béta sejtet átültetni, akik egyes típusú cukorbetegségben is szenvednek. A késõbbiekben merészkedünk majd át olyan területre is, akik nem veseátültetettek, de cukorbetegségben szenvednek. Ennek a szervezése folyik pillanatnyilag, amely nem kis feladat, és remélem, hogy nyár elején, vagy közepén el tudunk vele indulni. Amin még javítani kell a szervátültetések területén, az-az infrastruktúra. Donor szám elég lenne több szervátültetéshez is, de többek között nehézséget okoz, hogy a szállítás éjjel nem megoldott helikopterrel, földi úton pedig sokszor nehézkes, pedig 4-6 óra áll csak rendelkezésre, a szerv eljuttatására, így elõfordulhat, hogy szállítási nehézségek miatt hiúsul meg a transzplantáció. A Hungarotranszplant ügyvezetõ igazgatójával, Dr. Borsi Józseffel tervezzük részállású koordinátorok képzését és alkalmazását az intenzív osztályokon, akik tehermentesítenék az ottani kollégákat a transzplantációs elõkészületektõl. Nem vonnánk el õket az intenzív osztályon fekvõ betegek ellátásától. A részállású koordinátorokat felkészítenénk minden olyan tennivalóra, /szakmaira, jogira/, ami a transzplantációs elõkészületekhez szükséges. Fontos feladatomnak tartom még itt a Transzplantációs és Sebészeti Klinikán a szakembergárda megõrzését. Az itt dolgozó munkatársak kvalifikált orvosok, nõvérek, akik pontosan tudják percrõl-percre, hogy mi fog történni a beteggel, felkészültek, így feladatom, hogy megtartsam õket az intézményben, és megfelelõ anyagi megbecsülést kapjanak munkájukért, és jó hangulatban dolgozzanak.
A veseátültetéseket 1971-és 1973 között készítettük elõ. 1973-ban elvégeztük, – az akkor visszatért, és késõbb ennek a klinikának az elsõ igazgatója, Dr. Perner Ferenc vezetésével – az elsõ átültetést, amely számunkra az elsõ volt, egyben az elsõ sikeres Magyarországon, hiszen a beteg 25 évig élt átültetett vesével. Folytak az átültetések, ezek száma évrõl-évre egyre nõtt. 1987-ben, mivel a II. Sz. Sebészeti Klinikát át kellett építeni, mert az épület teljesen tönkre ment, az akkori egészségügyi kormányzat úgy döntött, hogy a szervátültetések központjává teszi. A klinika átépítésében igen jelentõs tevékenységet vállaltam, természetesen a szervezési munkákban, és az orvos-technológiai berendezések tervezésében. 1994-ben költöztünk ide, és kezdtük meg a munkát. A klinika vezetését 2003-ban vettem át. Ekkora már ezen a klinikán több száz veseátültetést végeztünk. Összesen több ezerre tehetõ az általunk elvégzett veseátültetések száma. A kérdés az, hogy hogyan tovább? A Transzplantációs és Sebészeti Klinikának a szellemi és fizikai kapacitása lehetõvé teszi az évi 200 veseátültetés elvégzését, ami Európában már egy komoly, nagy számnak mondható. Tavaly 177-et végeztünk. Általában 150 és 170 között volt évente a veseátültetések száma. Ezt szeretném növelni évi 200-ra, ami azt jelenti, hogy Európában az elsõ 10 olyan intézet között leszünk, ahol a veseátültetéseket ilyen nagy számban végzik. Ennek megfelelõen a visszatérõ betegek száma is meglehetõsen nagy lesz. Jelenleg körülbelül 1200 beteget gondozunk, akiknél a veseátültetés sikeres volt, és ma is átültetett vesével élnek. Ezeknek a betegeknek az ambuláns kontrollját tisztességesen meg kell szervezni, és el kell látni õket. Ezt nagyon hangsúlyozottan mondom, mert a veseátültetés egy gazdaságos beavatkozás. Gazdaságos a betegnek, mert jobb életminõséget biztosít, nincs helyhez kötve, nem kell bemennie bizonyos periódusonként mûvese-kezelésre stb., pszichoszociálisan stabilabb lesz, nem lesznek fejfájásos periódusai. Elõnyös a társadalomnak is, hisz a veseátültetés lényegesen olcsóbb beavatkozás ugyanazon betegnek konzervatív, dialízissel történõ kezelése helyett. Ezért mindenütt a veseátültetést preferálják a világon, az Egyesült Államoktól Európán át, most már hazánkban is. Tehát egy nagy felfutó veseátültetési-programot szeretnék ebben az intézetben meghirdetni, amely mögött egy nagy ambulancia dolgozik. Nem mindegy ugyanis, hogy a mûtõbõl kikerülõ, a már távozó beteg távolabbi kontrollja milyen. Abban az esetben, ha a kontroll során valamiben is tévedünk, mert nem ismeri fel az orvos a szövõdményt, vagy nincsenek meg a technikai lehetõségei, pl. amennyiben a bejövõ betegnél nem tudja eldönteni, hogy az akkor kialakult vizelésképtelenség mibõl adódik, – ez azért van, mert elzáródott a húgyvezeték, vagy, mert a szerv kilökõdött, vagy nem ivott elegendõ folyadékot, amihez ultrahang, biopszia és a biopsziának az azonnali kiértékelése szükséges, – akkor tulajdonképpen nem tudjuk, hogy hogyan kezeljük. Egy néhány napos kihagyás után a vese már örökre elvész, úgy a beteg, mint a kezelõorvos számára. Egy nagyon jól mûködõ, jól felkészült, korszerû ambulanciára lenne szükség. Terveim közé tartozik, hogy növelni szeretném a májátültetések számát. Ez az intézet a jelenlegi 20 helyett, /idén talán 30 lesz/, a következõkben ötven májátültetést is el tud végezni. Felkészült kollégák vannak. Erre felkészült a csapat, és erre felkészült az intenzív osztály is. Megfelelõ háttér-ambulancia mûködik. Egy új
7
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május. 1-2.szám
Dr. Telegdy László infektológus,
fertõzõzött vérrel szennyezett tû, testváladékokkal történõ érintkezés révén és szexuális úton terjed. A vírus áthatol a nyálkahártyákon. A láthatatlan bõrsérüléseken bejutó, parányi mennyiségû vér vagy testnedv (nyál, ondó, hüvelyváladék) is fertõzést okozhat. Ezért fennáll a fertõzés veszélye tetoválás, akupunktúra, testékszer felhelyezés, közös borotva, fogkefe használata kapcsán is. Különösen veszélyeztetettek az intravénás droghasználók, valamint a szexuális partnerüket gyakran váltogató nõk és férfiak. A vírust hordozó anya újszülöttjét is megfertõzheti. Vannak tünetmentes és egészséges vírushordozók, akiknél a nem okoz betegséget, vérük mégis nagy mennyiségû vírust tartalmaz, amirõl esetleg nem is tudnak. A heveny hepatitis B tüneteit a vírushordozás hónapokkal megelõzheti, és a tünetek megszûnése után is fennállhat. Felnõttkorban az esetek egytizedében krónikus májgyulladásba megy át a betegség, ami évekig elkíséri a beteget, és évek alatt májzsugorodás, évtizedes fennállás esetén májrák is kialakulhat. A krónikus átmenet annál gyakoribb, minél fiatalabb a beteg; újszülött korban 90%-os, mert az újszülött fejletlen immunrendszere nem képes leküzdeni a vírust. A krónikus hepatitis diagnózisának felállításához, a kezelés megtervezéséhez májbiopsziára van szükség. Ez gyakorlott szakorvos kezében általában biztonságos beavatkozás. A hepatológiában is érvényesül a modern orvostudomány nagy dilemmája: igen nagy fajlagos költséggel járó vizsgálatok és terápiás eljárások kevés beteg életét hosszabbítják meg, míg az emberiség széles tömegei számára az alapellátás is alig elérhetõ, a megelõzés – ami pedig nem igényli a legfejlettebb technológiát és hosszú távon költséghatékony lenne – nagy erõfeszítések ellenére is lassabban halad, mint a „magas" tudomány. A legbiztosabb védelmet a B vírus elleni aktív védõoltás jelenti. Magyarországon az egészségügyben dolgozóknak, a fertõzés szempontjából fokozott veszélynek kitett betegeknek (pl. mûvese-kezeltek, rendszeresen vért kapók), B vírushordozó családtagjainak, a 14 éves korosztály számára kötelezõ és ingyenes a védõoltás. Oltják a vírus hordozó anyák gyermekeit újszülött korban. Az oltóanyag gyógyszertárakban receptre beszerezhetõ. 2002-ben 1 018870 doboz hepatitis B elleni védõoltást adtak be, ebbõl a 14 éves populáció, aki kötelezõ jelleggel oltottak 124 392 körül volt. Azért beszélünk ritkábban a B vírus okozta fertõzésrõl, mint a C vírus okozta megbetegedésrõl, mert jóval kevesebb embert érint. Ám B vírus sokkal gyorsabban teszi tönkre a májat, mint a C vírus. A C vírus 20-25 év alatt vezet májzsugorodáshoz, a B vírus néhány év alatt, és a májrák kialakulása is sokkal gyakoribb. Magyarország szerencsés helyzetben van a B vírus szempontjából. Egyik a legalacsonyabb incidenciájú országoknak. Egy százalék alatt van a vírushordozók száma. A szomszédos Ukrajnában és Romániában sokkal magasabb a fertõzöttség aránya 2-4 százalék, és a távol-keleten 8 százalék a vírushordozók száma. A migráció így fertõzõdési veszélyt hord magában. A májtranszplantáció lehetõsége a B-cirrózis végstádiumában korlátozott. A máj 100%-ban újra fertõzõdik, 50%-ban rapid cirrózishoz vezet, 3 éven belül a máj elvesztéséhez, az immunglobulin kezelés nélkül. Mi akkor tudunk hepatitis-B vírus okozta cirrózisos betegnél májátültetést végezni, ha a Minisztérium finanszírozza az immun-
hepatológus fõorvos, Szent László Kórház Dr. Görög Dénes egyetemi adjuntus, SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika
HEPATITISZ B – MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ IGEN–NEM P 1995-ben elkezdtük a májtranszplantációt. Azóta élõ probléma, hogy a hepatitis-B vírus okozta cirrózisos betegekkel mi legyen. 1995 óta minden évben volt 3-4 beteg, lehet, hogy lett volna több is, de híre ment, hogy az az immunglobulin, amelyet, a transzplantációt követõen adni kell a betegnek, hogy a hepatitis-B vírus ne betegítse meg az új májat, nagyon drága, így lehet, hogy nem is küldtek hozzánk beteget. Hogy valójában hány ilyen beteg lett volna azt, nem tudjuk, de így is volt évente 34. A transzplantációs program kezdetén jeleztük az Egészségügyi Minisztériumnak, hogy az akkori nyugat-európai tapasztalatok alapján mûtét alatt el kell kezdeni az immunglobulin adását a B vírus ellen a betegnek, és lehet hogy addig kell kapnia, amíg él. Nyilván a mûtét alatt és a mûtétet követõen két-három hétig nagyobb dózisban, késõbb az ellenanyagszint mérés alapján, hogyha bizonyos határ alá megy az ellenanyag szint, meg kell ismételni injekció formájában. Egész pontosan a költségeket nem lehet elõre kiszámítani. Azt elõre egy-egy betegnél nem lehet tudni, hogy mennyi lesz az ellenanyagszintje. Egy hozzávetõleges adat volt 95-96-ban, az elsõ évben 7 millió forint lett volna, a további években milliós nagyságrendû. Ezt jeleztük az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, aztán amikor a májtranszplantáció finanszírozása átkerült az Egészségügyi Minisztériumhoz, akkor feléjük is, de gyakorlatilag erre soha nem kaptunk választ, sem azt, hogy nem finanszírozzák, sem azt, hogy igen. Most jelen pillanatban is van két fiatal beteg, akinek hepatitis-B vírusos májcirrózisa van. Az egyik betegnek nyelõcsõ visszérbõl folyamatosan életveszélyes vérzései voltak. A beteg írt a Minisztériumnak, hogy engedélyezzék számára a transzplantációt, és finanszírozzák a szükséges immunglobulint. A Minisztérium válasza az volt, hogy a Transzplantációs Klinika nem jelezte ezt a problémát, holott a klinika a betegek érdekében ezt évrõl-évre jelentette az Egészségügyi Minisztérium felé. A hepatitis B világszerte az egyik leggyakoribb fertõzõ betegség: a WHO 350 millióra becsüli a krónikus fertõzöttek számát. Évente 1 millióan halnak meg a B-vírus okozta cirrózisban, hepatocellularis carcinomában és májelégtelenségben. Magyarországon a prevalencia 0,5-1%, ez alacsony ugyan, de ötven-százezer fertõzöttet, évi 150-300 halált jelent. Évi mintegy 600 akut B-hepatitis fordul elõ. A B-vírus okozta hepatitis vér, vérkészítmények,
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
8
év, vagy egy év után abba is lehet hagyni az immunglobulin adását, mert a szervezet immunrendszere annyira megerõsödik, hogy már önmaga is képes legyõzni a vírust. A szakirodalom leír olyan esetet is, hogy aktív védõoltást adtak a betegnek, s attól saját ellenanyag jelent meg, s nem kellett drága ellenanyagot adni, a szervezet saját maga termelte. Ily módon a halálozás ebben a betegségben is leszorult olyan alacsonyra a transzplantáció után, mint a többi májbetegségek transzplantációját követõen. Tehát elkezdõdött világszerte a hepatitis-B vírus okozta cirrózisos betegek májtranszplantációja, és reméljük, hogy nálunk is lehetõség lesz ezzel a módszerrel emberek életét megmenteni. A lamivudin keret meg van oldva. Itt a Minisztériumnak évi 4-5 beteg transzplantációjának és kezelésének költségeit kellene vállalnia. Remélhetõleg a betegszám az évek során nem növekszik az említett védõoltást kapott populáció növekedésével. Az immunglobulin finanszírozására megoldás lehetne, hogy az Országos Egészségügyi Pénztár a hepatitis-B immunglobulint – a veleszületett immunhiányos betegekhez hasonlóan – egyedileg engedélyezné a májátültetésre kerülõ B-cirrózisos betegek számára. Miután csupán évi 4 - 5 betegrõl van szó, ez reméljük nem ütközik akadályba.
globulin gyógyszer költségeit, ami az elsõ évben 5-6 millió forint költség lehet, és az ellenanyagszintnek megfelelõen milliós költség a további években is. Van olyan beteg, akinek fél évig, van olyan beteg, aki 2-3 évig is igényelné ezt a kezelést. Javasoltunk egy protokollt, hogy mi szerint adnánk. Ez az a betegség, ahol ha beteszik az új májat, a fertõzött betegbe, az a B vírussal befertõzõdik, hisz nem csak a májban van jelen a vírus, hanem az egész szervezetben, és miközben kapja a beteg az immunszupressziót, a kilökõdés megelõzése érdekében, ez felgyorsítja a vírus szaporodását és az új máj tönkremegy. Gyors májzsugorodás alakul ki. Ennek megelõzésére immunglobulint kell adni, amely specifikusan leköti a vírust, legnagyobb dózisban akkor, amikor beültetik az új májat. A vírus állandóan szaporodik és ezért immunglobulinnal folyamatosan kordában kell tartani. A kilökõdés veszélyének csökkenését követõen lehet az immunglobulin mértékét csökkenteni. Ez az immunglobulin adása drágítja meg a hepatitis-B vírus okozta májcirrózisos betegek transzplantációját. Fennáll a veszélye annak, hogy a máj kilökõdik, és újra kell transzplantálni a beteget, ez végeláthatatlan. Épp ezért sehol, még Amerikában sem finanszírozták addig, amíg nem jött be egy új gyógyszer, amely nem öli meg ugyan a vírust, de leállítja annak szaporodását. Elérhetõ vele, hogy amikor a transzplantáció bekövetkezik, a vérben nincs vírus, azt visszaszorítja, így a máj nem fertõzõdik be. Természetesen a vírus ekkor is jelen van a szervezetben, ezért ekkor is adni kell az immunglobulint. Áttörést jelenthet a májtranszplantáció területén: a transzplantáció elõtt 8 hétig adott és a mûtét után fenntartó adagban (napi 100 mg) folytatott lamivudin kezelés, mely a relapsus rátát 18%-ra, rövid perioperativ HBIG kezeléssel kombinálva 5% alá csökkenti, ára pedig a HBIG árának töredéke (1200 USD/év, kb. 300 ezer Ft). Az eddig halálra ítélt végstádiumú B-cirrózisos betegek elõtt a reális gyógyulás lehetõsége nyílhat meg. A nucleosid analógok specifikusan gátolják a viralis DNS polymerasét, és a születõ DNS láncba beépülve lánc-terminátorként mûködnek. A nucleosid analógok új generációja már nem interferál a gazdaszervezet nucleinsav szintézisével, így nem toxikusak. Hatékonyan megszüntetik a virusreplikációt, maga a genon azonban életben marad a májsejt nucleusában, és a kezelés abbahagyásakor relapsus léphet fel, mely adott esetben (pl. cirrózisban) végzetes lehet. A lamivudin hatására a HBV DNA 100%-ban eltûnik, ezt 72%-ban a szöveti aktivitás megszûnése, a GPT tartós normalizálódása kíséri. A kezelés megszakításakor a replikáció általában újra kezdõdik, a kezelés optimális tartama még nem ismert, biztos, hogy legalább egy év, klinikai relapsus esetén életfontos a kezelés folytatása. Elõfordul, hogy 1-2 év lamivudin kezelés után a vírus rezisztenssé válik, mutáns jelenik meg. Szerencsére ez nem olyan patogén, de ez is okoz májbetegséget. Kifejlesztés alatt vannak olyan gyógyszerek, már a klinikai kipróbálás után, a bevezetés elõtt állnak, amik még ennél is sokkal hatásosabbak. A lamivudin (és a többi, még vizsgálat alatt álló nucleosid analóg, a lobucavir, az adenofir dipivoxil) hatása nem függ a kezdeti vírustitertõl, az immunrendszer állapotától, az életkortól, a nemtõl, a fertõzés fennállásának idejétõl, a cirrózis jelenlététõl, a GPT nagyságától. Amennyiben a transzplantáció után a beteg szedi ezt a gyógyszert, akkor sokkal kevesebb immunglobulinra van szüksége. Természetesen folyamatosan mérni kell az ellenanyag szintet, de az is elõfordulhat, hogy a mûtétet követõ fél-
A TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓ HELYZETE MAGYARORSZÁGON AZ OSZTRÁK-MAGYAR TÜDÕTRANSZPLANTÁCIÓS EGYÜTTMÛKÖDÉS ELSÕ ÉVÉNEK TAPASZTALATA
Dr.Lang György fõorvos, Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, Mellkassebészeti Osztály P Az elsõ tüdõátültetést Hardy végezte 1964-ben, de betege néhány hét múlva meghalt, és a tartósan sikeres tüdõátültetésre még évtizedeket kellett várni. A szívátültetés már rutin eljárás volt, amikor Reitz és munkatársai a Stanford egyetemen az elsõ sikeres kombinált szív-tüdõátültetést 1981-ban elvégezték. Az izolált tüdõtranszplantációt az 1983 és 1985 közötti években Cooper vezetésével a torontói munkacsoport vezette be a klinikai gyakorlatba. A tüdõátültetés bizonyos tüdõbetegségek végállapotában mára világszerte elfogadott és hatásos kezelési eljárássá vált, melyet a 90-es évek eleje óta rutinszerûen végeznek a nagyobb mellkasi transzplantációs központok, Magyarországon tehát mintegy 10 éves lemaradásról beszélhetünk. A Nemzetközi Szív- és Tüdõtranszplantációs Társaság, angolul International Society for Heart
9
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
and Lung Transplantation, vagy rövidítve ISHLT adatai alapján 2001-ben világszerte 1412 tüdõtranszplantációt végeztek. Az Ausztriát, Németországot, a Benelux államokat és Szlovéniát összefogó Eurotransplant területén 2000-ben, 18 centrumban 258 tüdõátültetés történt. A tüdõtranszplantáció két fõ indikációs csoportja a tüdõszöveti károsodás talaján kialakult ún. parenchymás és a tüdõ érrendszerét érintõ vaszkuláris tüdõbetegségek. Magyar betegeknél a három leggyakoribb indikáció a cisztás fibrózis, a primer pulmonális hypertónia és a tüdõfibrózis. A nem fertõzéseses jellegû tüdõbetegségek, mint pl. a tüdõfibrózis esetében egyoldali átültetés is végezhetõ, míg a fertõzéses (pl.CF) és a vaszkuláris (pl.PPH) eredetû esetekben kétoldali transzplantáció szükséges, mivel a fertõzéses csoportban a meghagyott beteg tüdõ az immunszupprimált betegen fertõzõ gócként mûködne, a vaszkuláris csoportban pedig egyoldali átültetés után rendkívül instabil és nehezen uralható véráramlási zavarok lépnek fel a kisvérkörben. Általánosságban jellemzõ, hogy a tüdõtranszplantáció utáni funkcionális eredmény kiváló, és valamennyi indikációs körben tartós. A funkcionális exspirációs volumen, a vitálkapacitás értéke és a teljes tüdõtérfogat a legtöbb esetben gyorsan rendezõdik, és ezek a paraméterek a legtöbb betegnél 24 hónap elteltével is fennmaradnak. A betegek életminõsége drámaian javul, hiszen újra oxigén adás nélkül, akadálytalanul mozoghatnak, sokan munkájukhoz is visszatérnek, és ezt követõen rendszeres, általában havi egyszeri ambuláns kontrollra szorulnak, melynek fõ célja a terápia monitorizálása és az esetleges szövõdmények korai észlelése. Az ISHLT adatai alapján az 1-, 2-, ill. 5-éves túlélés aránya 72%, 63% ill. 43% az 1993-1996-ig terjedõ idõszakra vonatkozóan. Ezek az adatok természetesen nagyszámú központ összesített eredményeit tükrözik, és ezek között számos kis mûtéti számú, vagy csak kezdeti tapasztalatokkal rendelkezõ centrum is szerepel. A legkiválóbb munkacsoportok, mint pl. a St. Louis-i Washington University Lung Transplant Group pl. már 1994-ben a teljes beteganyagukra vonatkoztatott 80 % feletti 2-éves túlélésrõl számoltak be. Másrészt látnunk kell, hogy a tüdõtranszplantáció a donorrecipiens vonatkozásában egy kicsit „orosz rulett" jellegû. Az eljárás nagyon feszes idõkeretek között zajlik, mivel a tüdõ az emberi szervezeten kívül maximálisan 6-8 órára konzerválható, vagyis legfeljebb ennyi idõ telhet el a donor aorta lefogása és a beültetett tüdõ „újraindulása" között. Ez idõ alatt megtörténik a donortüdõ kiemelése, a két tüdõfél elválasztása és csomagolása, majd szállítása, miközben megkezdik a recipiens egyik tüdejének eltávolítását. Ezután a mûtét során három fõ képletet, sorrendben a hörgõ, a bal pitvar és a tüdõverõér újraegyesítését kell elkészíteni, kétoldali transzplantáció esetében mindezt kétszer. Ezért a HLA-DR szerinti szöveti összeférhetõség vizsgálatára nincs lehetõség, ez a vakszerencsére van bízva. A helyzetet súlyosbítja, hogy a beültetett tüdõt a befogadó szervezet más transzplantált szerveknél idegenebbnek érzékeli, és intenzívebb kilökõdési reakciót indít. Ezért a tüdõtranszplantált betegek jóval magasabb immunszupressziót igényelnek, mint pl. veseátültetett betegtársaik. Valamennyi rászoruló magyar beteg tüdõtranszplantációját a Bécsi Egyetem Sebészeti Klinika Szív- és Mellkassebészeti Klinikáján végezte. Ebben az intézetben az elmúlt 12 évben Walter
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
Klepetko professzor úr vezetésével, több mint 400 transzplantáció történt, és az elmúlt években ez a centrum végezte a világon a legmagasabb számú tüdõátültetést, 2002-ben 66-ot. A klinika az 1994-ben átadott Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien (AKH) keretében mûködik, a kórház dimenzióit, felszereltségét és logisztikáját tekintve is Európa egyik csúcsintézete. A tüdõtranszplantáció szempontjából Bécs regionális centrumnak tekintendõ. Az 1998-ban indított sikeres cseh, és a 2002-ben indított szlovén tüdõtranszplantációs program is a bécsi központtal történt szoros együttmûködésben indult el. Ezeket a bilaterális egyezményeket az Eurotransplant is támogatja, céljuk a tapasztalatcsere és a szervallokáció biztosítása. Az együttmûködés keretében a cseh kollégák itt szerezték meg a szükséges szaktudást és gyakorlatot. A cseh program elsõ évében a bécsi kollégák még részt vettek a prágai beültetésekben, és továbbra is Bécsben kerültek transzplantációra a magasabb kockázatú, nehezebb esetek. A korábbi gyakorlatot máig is megtartva, a Cseh Köztársaságból a bécsi centrumba kerülnek azok a tüdõk, melyek az anyaországban nem kerülnek felhasználásra. Hasonlóan szoros a kooperáció Ljubljana és Bécs között is: a két centrum várólistája közös, és az optimális szerv allokációt bilaterális szervcsere-egyezmény szabályozza. Jelenleg Bécsben transzplantálják a közép-európai régió azon országainak betegeit, ahol a tüdõátültetés még nem indult el. 1996 óta összesen 21 magyar beteg tüdõátültetését végezték, az eljárás iráni hazai igény 1999 óta fokozatosan növekszik. Ezekbõl az országokból – Szlovákiából, Lengyelországból, és 2002. januárja óta Magyarországból is – az érvényes kétoldalú együttmûködési megállapodások keretében a transzplantációra alkalmas szervek Bécsbe kerülnek, ezzel is javítva az ott várólistára helyezett külföldi betegek esélyeit. Az együttmûködési szerzõdés értelmében a Magyarországon kiemelt donortüdõk beültetésekor a várólistára helyezett recipiensek közül elõnyt élveznek a magyar betegek, azaz a szerv csak akkor kerül más állampolgárságú recipiensbe, ha aktuálisan nincs a várólistán alkalmas magyar recipiens. Ennek köszönhetõen jelentõsen csökkent a magyar betegek várakozási ideje, a korábbi átlagosan 14 hétrõl 2-6 hétre. A bécsi központ döntõ módon segítette és segíti jelenleg is a hazai szakemberek felkészülését. Jómagam megszakításokkal mintegy másfél évet töltöttem el ott, jelenleg egy tüdõgyógyász kolléganõnk részesül 1 éves továbbképzésben. A betegnek nem kell fizetnie, a beavatkozások költségét a Tüdõtranszplantációs Várólistabizottság szakmai állásfoglalása alapján az OEP Nemzetközi Kapcsolatok Fõosztálya téríti. Eddig minden szakmailag támogatott igény esetében finanszírozták a külföldi gyógykezelést. Az eljárás hozzáférhetõségével az igényoldal az elmúlt évek során folyamatosan növekszik. 2003. elsõ negyedévében 7 igényt bíráltunk el. Egy holland tanulmányban demográfiai adatokból történt számítások alapján a tüdõtranszplantáció igényét 3,2-5,2 /millió lakos számban becsülték. Ausztriában, ahol a rendelkezésre álló donorok magas száma gyakorlatilag nem korlátozza a transzplantációkat, a 4,0/millió lakos fölötti számban végzett transzplantáció mellett a várólistán történõ halálozás évek óta 10% alatti. Ilyen adatokat alapul véve Magyarországon várhatóan évi
10
40-50 közötti transzplantáció lenne szükséges. Az elvégezhetõ transzplantációk természetesen végsõ soron a rendelkezésre álló átültethetõ szervek száma fogja meghatározni. A tüdõ explantációkat 2002-ben kezdtük meg Magyarországon, az elsõ év mérlege alapján 47 átültetésre alkalmas szervet regisztráltunk a Hungarotransplant jelzése alapján, ebbõl 20 transzplantációra került, további 20 logisztikai okok, mint pl. a légi szállítás lehetetlensége, ill. további 7 alkalmas recipiens hiányában, nem került felhasználásra. Mindezek alapján, Magyarországon reálisan évi 40-50 tüdõátültetésre nyílhat lehetõség. A sikeres tüdõtranszplantációs program kulcsa a transzplantált betegek posztoperatív kezelése, és további gondozása, azaz életben tartása, ezért felkészülésünk elsõ szakaszában erre fókuszáltunk. 2001 elõtt Magyarországon a tüdõtranszplantált beteganyag „kallódott", mert kellõ jártasság hiányában ill. finanszírozási nehézségek miatt a hazai intézetek idegenkedtek a betegek gondozásától. A betegek kontrollvizsgálatai Bécsben történtek, ami jelentõs kommunikációs nehézséggel, körülményes szállítási procedúrával, és felesleges költségkiadással járt, hiszen még a rutinvizsgálatokat is, mint pl. mellkas felvétel, vérgáz vizsgálat stb. is a bécsi klinikán végezték. 2001 januárja a transzplantált betegek gondozását centralizáltan a Korányi, ill. a kelet-magyarországi betegek esetében a Debreceni Egyetem Pulmonológiai Klinikája tartja kézben. Az infektológiai hátteret és az immunszupresszív szerek szintjének monitorizálását jelenleg az OKI, a Szt. László Kórház és a SE Transzplantációs Klinikája biztosítja. A gondozáshoz a bécsi centrum továbbra is szoros konzultatív hátteret biztosít, és továbbra is itt történnek a szükséges biopsziás vizsgálatok, mivel a hisztológiai értékelésben járatos patológus szakember még nem áll rendelkezésünkre. A kialakított gyakorlat a Korányiban évenként kb. 200 ambuláns orvos-beteg találkozást jelent. A várólistára került és posztoperatív gondozott betegek folyamatosan növekvõ száma a szakirányú ismeretanyag és a tapasztalatok további gyarapodását is biztosította. A másik kézzelfogható eredmény a szervcsere egyezményünk. Annak ellenére, hogy korábban több magyar mellkassebész végzett Európa-szerte tüdõexplantációkat, sajnálatos módon – elsõsorban adminisztratív nehézségek miatt – Magyarországról a közelmúltig nem kerülhetett tüdõ Bécsbe, ami rontotta a várólistára helyezett magyar betegek esélyeit is, hiszen csak 2000-ben három magyar beteg halt meg a bécsi várólistán, miközben hazánkban a multiorgan-donorok alkalmas tüdeje a kórbonctanra került. A magyar betegekbe 1996 és 2001 között beültetett legtöbb szerv Ausztriából származott, de Németországból, Luxemburgból, Szlovéniából, Olaszországból és a Cseh Köztársaságból is kaptunk szerveket. A két ország közötti szervallokáció a bécsi központ és a Korányi Intézet között 2001. november 26-án aláirt nemzetközi szerzõdés alapján vált lehetségessé. 2002. 01. 15. és 2003. 01. 17. között a Hungarotransplant 86 potenciális tüdõdonort jelzett felénk. 57 esetben az ajánlatot már a telefonjelzést követõen elutasítottuk, 20 esetben a kiemelt szerv átültetésre került, 9 esetben csak a helyszíni megítélés után mondtunk le a szervrõl. A 20 kiemelt tüdõ 4 esetben magyar, 13 esetben osztrák, 2 esetben olasz, 1 esetben szlovén recipiensbe került. Az átlagos szervezeten kívül töltött, ún. hideg ischeamiás idõ 381 perc volt, ami elsõ-
sorban a Hungarotransplant koordinátorait dicséri. Mind a 20 kiemelt tüdõ kiváló funkciót biztosított. A szervcsere egyezményrõl összefoglalva elmondható, hogy 2003. január 17-ig összesen 18 külföldrõl származó szerv került a magyar betegekbe, míg 16 Magyarországon kiemelt szerv került külföldi állampolgárokba, a mérleg tehát jelenleg kiegyensúlyozottnak tekinthetõ. A magyar egészségügy jelenlegi teljesítõképessége minden bizonnyal alkalmas a tüdõtranszplantáció magyarországi bevezetésére, különös tekintettel arra, hogy vese-, máj- és szívátültetéseket rutinszerûen végeznek Magyarországon. Ez igazából nem rajtunk, szakembereken múlik, hogy mikor kezdõdhet a hazai transzplantáció. Az elmúlt években több magyar központ kezdte meg a felkészülést a tüdõtranszplantáció hazai bevezetésére. A Korányi intézet munkatársai 1990/1992-ben Torontóban, majd Bécsben elõször 1994-ben tanulmányozták az eljárást, és 1999 óta szoros együttmûködést alakítottak ki a bécsi központtal. Hasonló intenzív felkészülés indult az elmúlt években Pécsen és Szegeden is. Ugyanakkor látni kell, hogy mindaz az erõfeszítés, ami akár nálunk a Korányiban, akár a szegedi vagy pécsi kollégák részérõl a felkészüléssel kapcsolatban eddig történt, az eddig semmilyen központi, programszerû támogatásban nem részesült, hanem kizárólag önálló kezdeményezéseknek, a szakma iránti igényességnek, ha tetszik megszállottságnak köszönhetõ, és azt külföldi ösztöndíjak és sok esetben személyes anyagi áldozatok tették lehetõvé. Pillanatnyilag a rászoruló magyar betegek ellátása megoldott, de kérdés, hogy az igények látható növekedésével a jelenlegi rendszer meddig mûködtethetõ. Egészségpolitikai döntést igényel, hogy a jövõben, hazánkban továbbra is a kialakított nemzetközi kooperáció keretében, vagy önálló nemzeti transzplantációs program indításával történjenek a tüdõátültetések. Az egészségügyrõl szóló 1997. évi, vonatkozó törvény érvényes rendelkezése szerint, tüdõátültetésre jelenleg egyetlen hazai egészségügyi szolgáltatónak sincs törvényes jogosultsága, jóllehet a személyi és tárgyi feltételek Budapesten rendelkezésre állnak, s ehhez hasonlóan nyilatkoznak a szegedi és pécsi kollégák is.
Tüdõtranszplantációt gyakoribb indikációi Parenchymás tüdõbetegségek
Vaszkuláris tüdõbetegségek
Tüdõtágulás (emfizéma)
Primer pulmonalis hypertonia (PPH)
Krónikus Veleszületett szívhibákhoz társuló aspecifikus légúti betegségek (KALB) másodlagos pulmonális hypertónia (Eisenmenger szindróma)
11
Cisztás fibrózis (CF)
Krónikus tromboembóliás pulmonalis hypertonia (CTEPH)
Hörgtágulat Tüdõfibrosis Histiocytosis X Sarcoidosis Lymphangioleiomyomatosis (LAM)
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
CIVIL SZERVEZETEK A SZERVÁTÜLTETÉSÉRT Ádám Aurél, a Vesebetegek Országos Szövetségének elnöke P Feleségem vesebeteg volt, 10-11 évig kezelték, és ez alatt az idõszak alatt nem kapott vesét. 1992-ben meghalt. Õ volt az, aki ezt az egyesületet három-négy társával együtt létrehozta, és éveken keresztül vezette. Segítettem a munkájában, és amikor meghalt lassan a helyébe léptem. Jó érzés, hogy rengeteg emberen segíthetek. Hosszú ideig ketten dolgoztunk Vértes Évával. Nehéz segítõket találni, mert vagy épp dializált valaki, és azért nem tud segíteni, ha transzplantálják, akkor azért nem. A szervátültetettek egy része elmenekül a betegség világából, szeretné elfelejteni. Elég kevés az az ember, aki folyamatosan és hatékonyan részt tud vállalni a Szövetség munkájában, de szerencsére ma már van segítségünk. 1987 óta mûködik, tehát tavaly volt 15 éves a Szövetség. Ez egy nagyon régi szervezet, elsõk között alakult Magyarországon. Az a néhány ember, aki a Szövetséget létrehozta pár év alatt nagy tekintélyt vívott ki, és ezt sikerült megõriznünk. Partnernek tekintenek bennünket mindenütt. A Szövetség eredeti célja egyértelmûen a betegek érdekvédelme volt, azóta már jó néhány feladatkörrel kibõvült, mint például az életminõség javítása, a szabadidõs és kulturális programok szervezése. A Szövetség alakulásakor a legnagyobb problémát a dializáló kapacitás jelentette. Ma már ez nem gond. Mára a transzplantációk emelése az, amiért harcolunk, és az ezzel öszszefüggõ kérdések, amelyek ma még rendezetlenek. Például, hogy a gondozottak mikor kerülnek be, és bekerülnek-e egyáltalán a gondozói hálózatba. A betegjogok érvényesítése a másik terület, ahol segítenünk kell. Persze odáig soha nem jutunk el, hogy érdekvédelemre ne legyen szükség. Tõlünk sokkal gazdagabb országokban, mint pl. Svédországban is és máshol is nagyon erõs érdekvédelmi szervezetek mûködnek, és jócskán akad munkájuk. Harminc tagszervezetünk van, összesen 3000 körüli taggal. Ezek között vannak gondozottak, dializáltak, és transzplantáltak. A Szövetség az egyesületek vezetõin keresztül tartja a kapcsolatot a tagsággal. Rendszeres fórumaink vannak. Minden évben tartunk küldöttgyûlést, ahol nagyobb körben találkozunk. Az elnökségi ülésre is, bárki eljöhet az elnökségi tagokon kívül. Vannak visszatérõ rendezvényeink, mint például a nyári a Vesenap, ahol az egész országból összejövünk. Tavaly például Lakitelken tartottuk. Az egyesületek teljesen függetlenek. A Szövetség egy olyan ernyõszervezet, ahol csak fölfelé lehet parancsolgatni, lefelé nem.
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
Fõképp az Egészségügyi Minisztérium és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, ahol igyekszünk érvényre juttatni a betegek jogait, érdekeit. Például évrõl évre változó, hogy milyen gyógyszerek beszerzése jelent gondot. Volt, hogy az erytropoietin tartalmú gyógyszerekért kellet harcolni, volt olyan, hogy azért harcoltunk, hogy bizonyos gyógyszer egyáltalán forgalomba kerüljön, volt olyan hogy azért, hogy az adott gyógyszerbõl elegendõ mennyiség legyen, vagy azért, hogy ne kelljen túl sokat fizetni érte. Volt, hogy a finanszírozási kérdésekben is hallatni kellett a hangunkat. Amikor a dialízis szolgáltatók egymás után szálltak ki a piacról, ezáltal veszélybe kerültek a betegek. Ugyan nem a mi feladatunk, hogy kiharcoljuk a szolgáltatóknak a pénzt, de a dialízis kapacitás, a szolgáltatás minõségének megóvása érdekében szintén képviselnünk kellett a betegeket. A VORSZ megalakulásának elsõ pillanatától szükségét éreztük, és harcoltunk azért, hogy legyen egy olyan intézmény, mint ma a Hungarotransplant. Persze még rengeteg nyitott kérdés vár megoldásra ezen a területen is, de egy biztos, és ez reménykeltõ, hogy a hatása érzõdik. A jogszabályi háttér még nem megoldott a Hungarotransplant mögött. A Vesetranszplantációs Bizottság nem alakult meg. A szervek allokációja, a megfelelõ beteg kiválasztása gyakorlatilag szubjektív módon történik. A jogszabályi háttérrel még nincs felvértezve a Hungarotransplant, nincs egyértelmûen definiálva a hatásköre. Nincsenek meghúzva a kompetencia határok, hogy mi a transzplantáló orvos, és mi a Hungarotransplant feladata és joga. Ma is vannak olyan kormány és egészségügyi miniszteri rendeletek, amelyeket nem helyeztek hatályon kívül, nem módosították õket, és így zavarossá vált a jogszabályi háttér. Nagyon hiányzik a Transzplantációs Bizottság létrejötte, a törvény jó néhány feladatot hozzárendel, de mivel ez nincs, ezeket a feladatokat pillanatnyilag senki nem láthatja el. Legfontosabb természetesen a szervátültetések számának évrõl évre való nagymérvû növekedése lenne. Az éves transzplantáció mennyiségénél az osztrák és a spanyol minta lebeg az ember szeme elõtt. Ezt egyelõre irreálisnak tartom, mert ehhez rengeteg pénzre lenne szükség, de a veseátültetésekben négyszázas számot el kellene érnünk, és ez már az európai élmezõnybe emelne bennünket, és egyben azt is jelentené, hogy két éven belül mindenki kaphatna vesét. Ez egyelõre csak álom, de én úgy gondolom, hogy a Hungarotransplant teljes hatáskörrel ezt két éven belül el tudná érni. Persze más szervnél sokkal nagyobb az elmaradás, mint a vesében. Veseátültetésben ma Európában a középmezõnyben vagyunk, de a máj-, tüdõ-, és szív transzplantációban valahol hátul kullogunk. Nagyon fontos a predialízis, az, hogy idõben elkezdjék a vesebeteg kezelését, hisz akkor sokkal több transzplantációra alkalmas beteg lesz. Ha késõn kezdik és közben a szervezet már nagyon leromlott, a beteg esélye is csökken arra, hogy a transzplantációs listára kerüljön. Nagyon fontos a transzplantációt követõ utógondozás, és ezzel bizony rengeteg gond van. A szervátültetettek száma szerencsére folyamatosan növekszik, de a gondozásukat ellátó hálózat, évek óta nem fejlõdött. Rettenetes a helyzet, és itt nem arra gondolok, hogy nem jók a szakemberek, és nem szakszerû ellátást kapnak, hanem, hogy rengeteget kell várniuk, sok a beteg, kevés az orvos. A megoldást én
12
abban látom, hogy ha a transzplantáló orvosok és a dialízist végzõ orvosok valami kompromisszumot kötnek ez ügyben, mert ha a transzplantációs központok továbbra is ragaszkodnak ahhoz, hogy csak õhozzájuk menjenek a betegek, akkor ez soha nem oldódik meg. A transzplantáltak száma szerencsére egyre több, és akkora transzplantáló sebészi létszámot sehol nem lehet fenntartani, – képzett sebészeket –, akiknek a visszajáró betegek ambuláns ellátása lenne a feladata. Valahogy, akár tanfolyammal, képzéssel, konzultációval a dializáló orvosokat is be kellene vonni, a transzplantációt követõ kontrollokba.
SPÓNER HAJNALKA a Magyar Tüdõtranszplantáltak Egyesületének elnöke P Spóner Hajnalka vagyok, a Magyar Tüdõátültetettek Országos Egyesületének elnöke, szintén tüdõátültetett. Az egyesület 2002. március 21-én alakult, a donor napon. Központunk Budapesten, a II. kerületben, a Bimbó út 5-ben van. Ott lehet bennünket elérni. Mindenki tagja az egyesületnek, aki ma Magyarországon tüdõátültetett, 14-en vagyunk. Két területi egységben zajlik az egyesületi munka, az egyik a debreceni rész, amelyik a debreceni tüdõklinikára, kontrollra járókat fogja össze, a másik a pesti, amelyik a Korányi kórházba kontrollra járó, Budapest környéki transzplantáltakat. Az egyesület legfõbb célja, – egyben a betegek legfõbb gondja – az utógondozás színvonalának javítása. Itt természetesen nem a szakmai ellátás színvonalára gondolok, hanem azokra a problémákra, amelyek az intézet rossz infrastrukturális helyzetébõl adódnak. Felkerestük Dr. Ajkay Zoltán fõigazgató urat, aki a problémák rendezését csak akkor tartja megoldhatónak, ha az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet megkapja azt a hárommilliárd forintot, amivel felújíthatja egy épületét, és beindíthatja magát a transzplantációs programot is Magyarországon. Az egyesület másik fontos feladata az új mûtöttek segítése. Átadjuk saját tapasztalatainkat, hogy mi vár rájuk, elmeséljük mindazt, amit mi már átéltünk. Semmiképpen nem orvosi szaktanácsadásról van szó. Általában meg vannak illetõdve az emberek egy ilyen mûtét után. A szervátültetést követõen én magam is olyan helyzetben voltam, hogy elõttem még csak a debreceni hölgynek volt transzplantációja, a másik hölgy még az intenzíven volt, amikor én következtem. Senki nem adhatta át a tapasztalatait. Nekem minden új volt, a gyógyszerszedés, annak a mellékhatásai. Magam kárán kellet megtapasztalnom, hogy mennyire szabad közösségbe járnom, mennyire nem, mennyire kaphatom el a különbözõ fertõzéseket. Nem tudtam, hogy a gyógyszereket hogyan kapom meg, melyik gyógyszertár rendelheti meg azokat a gyógyszereket, amelyekre szükségem van. A transzplantációt követõen jó néhány kiadásra is számítani kell, például vérnyomás-
mérõ, inhalációs készülékre, egy szobabiciklire mindenképpen szükség van. Ezek azok a tapasztalatok, amelyek átadásával sokat segíthetjük egymást. Az egyesület feladata a gyógyszerek elérhetõségéért való küzdelem. Az alap gyógyszerek, az immunszupresszív gyógyszerek ingyenesek, de ezek mellékhatásainak kiküszöbölésére szedett gyógyszerekért, már fizetni kell. Jó lenne elérni, hogy minél kevesebbet. A rokkantosítás szabályozása még nem egyértelmû, – hogy ki kerül 100%-osba, ki kerül 67%-osba –, leginkább azzal van a gond, hogy nincs egy egységes álláspont arra, hogy a tüdõátültetett hány százalékos rokkant. Ezen a területen is van mit tennünk. Felkeressük azokat a beteg társainkat is, akik mûtétre várnak. Tudunk mindenkirõl. Végigkísérjük a felkészülését. Õszintén elmondjuk, mi vár rájuk, és megpróbálunk lelket önteni beléjük. Mivel ez egy kis egyesület, így nyomon tudjuk követni mindenkinek a sorsát. Mindenki mindenkivel baráti kapcsolatban áll, akik közelebb laknak egymáshoz, azok hetente találkoznak, a többiekkel a kontrollokon találkozunk, egy hónapban egyszer. Egyre inkább szeretnénk bekapcsolódni a Transzplantáltak Szövetségének munkájába. Sportolókat toborozunk magunk közül, ami nem egyszerû feladat. Szeretnénk, hogy aki teheti, az sportoljon, mert ez nagyon sok szempontból segíti a gyógyulást, a fizikai és a pszichikai rehabilitációt.
SZÉKELY GYÖRGY a Magyar Szervátültetettek Országos Sport, Kulturális és Érdekvédelmi Szövetségnek elnöke P A Magyar Transzplantáltak Sportegyesülete 1987. november 27-én alakult. Ez a szervezet képviselte akkor még csak országos szinten a szervátültetetteket. Fõ tevékenyégi köre a rehabilitáció, ekkor még csak a fizikai rehabilitáció, a szabadidõ- és versenysport szervezése volt. A késõbbiekben a kulturális, pszichikai rehabilitációra is igény támadt, majd érdekvédelmi feladatokat is magára vállalt. A feladatkörök bõvülése és a megyékben alakuló egyesületek eredményezték a Szervátültetettek Országos Sport, Kulturális és Érdekvédelmi Szövetségének létrehozását. Mára három fõ munkaterülete lett. A fizikai rehabilitáció, a szabadidõ- és versenysport szervezése, a pszichikai rehabilitáció, kulturális programok, társasági élet szervezése, a harmadik pedig az érdekvédelem, amely a szervátültetett emberek érdekeit védi, az egyéni peres ügyektõl kezdve, a törvénymódosításokig. A Szövetségnek 16 tagegyesülete van, két alapítvánnyal. A nyugati országrészt, Sopront, Zala megyét kivéve, lefedi az égész országot. Az egyesületek az ország egész területén jól mûködnek, de behatárolja munkájukat, hogy milyen a megyei finanszírozási rendszer, amiben õk pénzt kaphatnak, hiszen a mi
13
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
általunk adott finanszírozás, egy alap szintre elég csak, komolyabb mûködéshez kevés. A mi fejkvótánk, amit az Egészségügyi Minisztériumtól kapunk a mûködéshez olyan kevés, hogy sokszor szégyelljük odaadni. Kétségbeejtõ helyzetbe hozza a Szövetséget, hogy az alakuláskor a költségvetés által odaítélt összeg, azóta sem változott, illetve idén felemelték 500 000 forinttal, de ez a pénz a Szövetség egyéves mûködéséhez nagyon kevés. Ha ez továbbra is így marad, felmerül a kérdés, hogy hogyan tovább, van-e tovább? Szerintem a pénzt a szövetségek produktumához kellene mérni, s nem a pénzhez a produktumot. A sport tevékenységünket, hazai és, nemzetközi versenyeket, és a világjátékokra való kijutásunkat a Gyermek Ifjúsági és Sport Minisztérium finanszírozza. A regionális rendezvények rendkívül fontosak, hisz a megyékben mûködõ egyesületek érik el a leginkább a szervátültetetteket. A szabadidõs sport rendszerünk szorosan kapcsolódik a versenysporthoz. Egyidõben tartjuk a szabadidõs és versenysport rendezvényeinket. Vannak kiemelkedõ szabadidõs összejöveteleink. Ilyen például a szervátültetettek napja. Évente június végén kerül megrendezésre Gödöllõn, valamint a gyulai várjátékok idején jön össze a szervátültetett csapat. A versenysport rendszere minden évben három háromnapos országos verseny sorozatot jelent, ahol 10 sportág képviselteti magát. Ezek válogató versenyeket, rehabilitációs versenyeket, illetve szabadidõsport rendezvényeket jelentenek egyben. Ezen kívül sportáganként 3-4 háziversenyt is tartunk, ez szintén országos. Természetesen vannak edzõtáboraink is. Kétévente van a Transzplantáltak Világjátéka, valamint a köztes idõben az Európa bajnokság 8-10 sportágban, azonos sport szabályokkal. Ezekre készülünk fel az edzõtáborban. Az országos három, háromnapos verseny költségének a felét a szövetség fizeti, a felét az egyesületek Az érdekvédelem nagyon fontos feladat. Például az egyik probléma a leszázalékolások ügye. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Orvosszakértõi Intézetének orvos bizottsága, mely végzi a leszázalékolást, olyan orvosokból áll, akik nem mindig vannak tisztában a szervátültetések mikéntjével, miértjével, hogyanjával. Érthetetlen például, amikor egy szívátültetettet 74 százalékról 54 százalékra akarnak átminõsíteni. Nincs az a monitoring rendszer, amely követni tudná egy szervátültetett állapotának a változását, ha rosszabbra fordulna. A gyógyszerek támogatási rendszeréért folytatott harc a másik fontos terület. A szerv bennmaradásáért szedett gyógyszerek olyan problémákat okoznak a szervezetben, olyan mellékhatásokkal járhatnak, amelyek kivédéséhez a gyógyszerek nagyon sok pénzbe kerülnek. Ezek egy része nem támogatottak, súlyos ezreket fizetnek a szervátültetettek érte. Nagyon kis populáció, 1500-1700 fõ a szervátültetettek tábora, de még egyik kormányzatnál sem tudtuk ezeknek a gyógyszereknek az állami támogatását elérni. A harmadik fontos terület a várólista rendelet rendezése. A régi várólista rendelet, melyet az Egészségügyi Minisztérium annak idején hozott, elavult. Én úgy gondolom, hogy ezt kellene rendbe rakni. Másfél éve elindult egy folyamat, hogy új készüljön, de azóta nem történt semmi. A szövetséggel konzultálnia kellene a tárcának a várólista rendelet készítésénél, de egyetlen egyszer voltunk másfél évvel ezelõtt jelen egy ilyen elõkészítési ülésen. Informálisan jutottam hozzá egy olyan tervezethez, amely
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
úgymond „a napokban majd napvilágot lát", megírtuk rá a véleményünket, kifogásainkat. Azóta sem jött ki, azóta sem kaptunk semmiféle választ. Nem csak a Várólista Bizottság felállításának körülményeit és a bizottság jogosítványát kellene szabályozni ebben a rendeletben, hanem komplex módon szabályozni kellene az egész szervátültetés ügyét. Nem külön-külön miniszteri rendeletekben kellene megfogalmazni a szabályozásokat. Például minden mûvese osztályra kellene egy ott dolgozó orvos, aki felelõs azért, hogy a várólistára kerülõ mûvese kezelt beteg egészségi állapota folyamatosan megfeleljen veseátültetésre. Amennyiben egészségi állapota nem felel meg, levegye a várólistáról, de ha megfelel, feltegye a várólistára, természetesen a bizottság tudomásával, de õ feleljen a betegért, a transzplantációra való alkalmasságáért, és azon a mûvese osztályon mindenki, aki alkalmas a veseátültetésre rajtalegyen a várólistán. Nagyon sokszor elõfordul, hogy akit riadóval bevisznek a kórházba, visszaküldik, mert beteg, pillanatnyilag nem alkalmas a transzplantációra, aztán kiderül a következõ riadó alkalmával, hogy még mindig ugyanazzal a betegséggel küldik vissza. Nem hiszem azt, hogy egyik mûvese osztályon a betegek12%-a, a másikon 36%-a alkalmas a transzplantációra. Nagyon fontosnak tartom, hogy a hosszú ideje mûvese kezelt betegek elõnyt élvezzenek a várólistáról transzplantációra történõ kiválasztásnál. A mûvesekezeléssel eltöltött idõ arányában magasabb pontszámot kapjanak, és ez a pontszám azonos értékû legyen a vér- és szövettani egyezések pontszámával. Ne legyen olyan, 15 éven keresztül mûvese-kezelt, akinek még egyszer sem volt riadója. Igen is legyen a gyerekeknek elsõbbségük, hiszen amíg a gyerek mûvesekezelés alatt áll, addig a fejlõdésben megáll. Sajnos a Hungarotransplant jó néhány jogosítvánnyal nem rendelkezik. A Hungarotransplant nem csak egy szervezõ, baráti társaság kell, hogy legyen, hanem nagyfokú ellenõrzési jogosítványokkal is rendelkeznie kellene. Nem mûködhet regionális alapon. A regionális várólista rendszer nem biztosítja minden mûvese kezeltnek a mûtétre való esélyegyenlõséget. Én az orvosok érdekében is, szövetség érdekében is szeretném, ha ezek a problémák megoldódnának. Akkor nem fordulna az elõ, hogy az a beteg, aki huzamos ideig nem jut veséhez, ott szenved a mûvese osztályon, és soha nem volt riadója, megkérdezi tõlem, hogy mennyit kell fizetni az orvosnak, hogy õ is sorra kerüljön, és amikor én azt mondom, hogy semmit, akkor megkérdezi tõlem, hogy én mennyit kapok azért, hogy ezt ne mondjam meg neki. Akkor én elgondolkodom azon, hogyha nem az orvos határozná meg a rangsort, akkor ilyen kérdést soha többé nem lehetne a beteg részérõl feltenni. Természetesen az orvos dönti el, egészségügyileg, orvosilag alkalmas-e beteg. Nem hiszem, hogy bármelyik transzplantáló sebész elõnyben részesítené az egyik beteget a másikkal szemben, de hiszem, hogy ma Magyarországon minden transzplantálást végzõ orvos becsületes, csak a rendszer hibái sokszor rossz érzést keltenek a betegekben. Tehát ez az orvosok érdekében is tett javaslat. A Hungarotransplantnak egyéb feladatokat is kellene adni, például határozott felvilágosító kampányra lenne szükség a hepatológusok, tüdõgyógyászok, kardiológusok körében, hogy a betegeket idézõjelbe téve ne túlgyógyítsák, addig, amíg meg nem halnak. Ellenõrizni kellene azt, hogy ha küldik az orvosok a beteget, pl. szívvárólistára protokoll
14
szerint, akkor ne legyen joga egy másik orvosnak átgyógyszerezni és visszaküldeni. Épp azért, mert protokoll szerint küldte, tessék elfogadni! Igaz, hogy ha átgyógyszerezi a beteget, még lehet kéthárom éve, de milyen minõségû ez az élet? Egy szívbeteg ember, aki alkalmas a szívtranszplantációra, semmiféle gyógyszerrel nem fog teljes életet élni, míg szívátültetés után erre megvan a lehetõsége. Természetesen azon vagyunk, hogy a szervátültetések száma növekedjen, veseátültetésnél például az állam 2 és fél milliárddal többet fizetne a transzplantáció hiányában ugyanazon betegek mûvesekezeléséért, és ennek a pénznek csak töredékét kellene felhasználni a transzplantációs klinikák amortizálódott mûszerparkjának cseréjére, és a megfelelõ körülmények megteremtésére. A transzplantáltak például már félnek a kontrolltól, ahol sokszor 6-8 órát kell várakozniuk, kitéve magukat annak, immunszupressziós kezelésük miatt, hogy bármiféle fertõzést kapnak a betegekkel teli zsúfolt várótermekben. Igen is, és ezt követeli a Szövetség, mûködjön egy olyan rendszer, hogy a szervátültetettet mindig ugyanahhoz, a szervátültetettek egészségi helyzetével tisztában lévõ, a beteget ismerõ orvoshoz /nõgyógyászhoz, gégészhez, kardiológushoz, stb./ küldjék, aki a berendelt idõben pontosan fogadja a beteget, biztosítva ez által is a gyógyulását. Mind ezért addig fogunk harcolni, amíg meg nem valósul.
SZALAMANOV ZSUZSA a Transzplantációs Alapítvány kuratóriumának elnöke P A transzplantációs alapítványt 1991-ben az MTSE /a Magyar Transzplantáltak Kulturális és Sportegyesülete/ hozta létre. Ekkor rendezték Budapesten a Transzplantáltak Világjátékát. Abban az idõben a törvény nem adta meg azt a lehetõséget az egyesületeknek, hogy igazolást adjanak ki támogatásokról, ezt csak alapítványok tehették meg, azért jött létre az alapítvány, hogy a világjátékra szponzorokat gyûjtsön. Ma már nem csak szponzorszerzéssel foglalkozunk 1996 óta vagyok a kuratórium elnöke. Manapság az alapítvány fõ profiljába a donáció kérdése került. 1998-ban volt az a bizonyos miskolci „szövet botrány”, és ugyanarra az idõre tevõdött az egészségügyi törvénymódosítás, miszerint a hozzátartozót meg kell kérdezni, hogy mit tudnak arról, hogy az elhunytnak mi volt a szándéka a szerveivel. A megkérdezett hozzátartozók valószínûleg nem az elhunyt, hanem a saját véleményüket mondták, és többnyire tiltakoztak. Ez a donáció és a transzplantáció nagymértékû visszaeséséhez vezetett. Ekkor a Transzplantáltak Szövetsége és a Transzplantációs Alapítvány közösen megfogalmazott egy
törvénymódosítást, amit Csáky képviselõ úr nyújtott be. A szavazás elõtt sajtótájékoztatót tartottunk, több mint harminc újságíró és TV részvételével. Ilyen sajtótájékoztatót még soha nem sikerült összehoznunk. A média munkatársait nagyon érdekelte ez a téma. Másnap reggel volt a Parlamentben a szavazás. 97 százalékos többséggel megszavazták a törvény visszamódosítását. Akkor abban reménykedtünk, hogy beindul a donáció, de nem így történt. Ekkorra már az orvosok féltek az elõbb említett miskolci botrány miatt, fenyegetve érezték magukat, különösen a kis városokban. Nagyon sok kellemetlenséget okozhattak a hozzátartozók az orvosnak. Láttuk, hogy nekünk szervátültetetteknek kell felkeresnünk személyesen az orvosokat, megmutatni magunkat, hogy nézzenek meg minket, „X” év után, transzplantáltan teljes életet élõ emberek vagyunk, és érdemes támogatni a transzplantációt. Az intenzív osztályokon dolgozó orvosok csak az egyik oldalt látják, csak azt érzékelik, hogy egy betegüket elveszítik, nem látják a másik oldalt, nem tudnak elvonatkoztatni, hogy a donációval akár 5-7 embernek is adhatnak életet. Donorjelentés esetén kapnak ugyan a transzplantációs klinikáktól visszajelzést, egy levelet, hogy „beültettük a szervet”, de ez nem egy élõ kapcsolat. Elkezdtük hát az intenzív osztályok látogatását. A „Szervusz" címû folyóiratot, mely a Szövetség lapja, és havonta jelenik meg, minden osztálynak megküldjük, hogy a kapcsolat a látogatás után is fennmaradjon a transzplantáltakkal. Egy idõ után láttuk, hogy nem elég csak az intenzíven dolgozó orvosokkal felvenni a kapcsolatot, hanem a neurológusok támogatására is szükségünk van, nem csak azért, mert benne vannak a bizottságban, hanem azért is, mert a donoroknak a 25%-át az agyér és ér katasztrófák adják, és nem a traumatológiai esetek. Tehát második évtõl a neurológusokat is felkerestük. Amikor elkezdtük ezt a munkát az a hír járta, hogy a dialízist végzõ magáncégek, szolgáltatók visszatartják a betegeket a transzplantációtól. Azt gondoltam ennek utána járunk, és 2000-ben 19 dialízis állomást látogattunk végig. Egyrészt azért, hogy megtudjuk, a kezeltek, és a várólistán lévõk számát. Azokat pedig, akik a transzplantációtól félve nem kérték magukat a várólistára helyezésre, próbáltuk meggyõzni. Ez leginkább a sport által sikerült. Nagyon komoly a sportéletünk /atlétika, úszás, tollaslabda, pingpong, röplabda, bowling, kerékpár, fallabda/, többszörös világbajnokaink vannak. Akit meg tudtunk gyõzni arról, hogy járjon el sportolni, az látta, hogy szervátültetettként telkes életet élünk, így feltetette magát a listára. Az a baj, valljuk be õszintén, hogy nem minden veseátültetés sikerül, és aki sikertelen átültetés után visszakerül a dialízis állomásra, az csak a rossz élményeit tudja elmondani. Akiknél sikerült a transzplantáció azok a legritkább esetben mennek vissza látogatóba a dialízis állomásra. Minden lehetõ fórumon, ahol alkalmam nyílik, megkérem a transzplantáltakat, tegyék meg, menjenek vissza a dialízis állomásra, mutassák meg magukat, hogy jól vannak, beszélgessenek el a betegekkel. Tudom, hogy ez nehéz dolog, mert szeretné az ember a szenvedését elfelejteni, de gondolni kell azokra is, akik még ott vannak. Nemrég adtunk ki egy könyvet, aminek a címe „Esély az életre”. 31 szervátültetett írta meg benne a történetét. Ezt a
15
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
könyvet elküldtük minden dialízis állomásra. Elküldtük a donációban, transzplantációban érintett orvosoknak is. 2002 januárjától a Transzplantáltak Szövetsége és az alapítvány együttmûködési szerzõdést kötött a Hungarotransplanttal. A múlt évben 54 kórházban jártunk Ezen kívül rendszeresen résztveszünk a kórházak tudományos napjain, én ezt tartom most már a legfontosabbnak. Végigjártuk az összes donációra alkalmas kórházat, van olyan kórház, ahol többször is megfordultunk. Úgy látom, hogy a tudományos ülések adják a megoldást, mivel ide a kórház számos területérõl jönnek össze a szakemberek, belgyógyászok, traumatológusok, mindenki, akit érdekel a téma. Itt elõadásokat is tartunk. Neurológus segíti munkánkat, aki az agyhalál megállapításáról tart elõadást. Lehetõség nyílik a transzplantáció szervezésrõl is beszélni, tehát többekhez tudunk szólni. Amíg mi a transzplantáltak oldaláról, érzelmileg próbáljuk megnyerni az orvosokat, addig Dr. Borka Péter vagy a Hungarotransplant más munkatársa a transzplantációval kapcsolatos összes szakmai kérdésre választ tud adni. Volt olyan kórház, amely addig, amíg nem jártunk ott egyetlen donort sem jelentett. Az volt a kórház menedzsmentjének az álláspontja, hogyha nem tesznek semmit, abból baj sem lehet. Miután ott jártunk, 10 nap múlva jelentettek donort, és attól fogva jelentenek, ha erre lehetõségük nyílik. Volt olyan kórház is, ahol jelentettek donort, majd teljesen alaptalanul feljelentették õket, s bár alaptalan volt a feljelentés, a média hatalmas cirkuszt kerített köré, aminek az lett a következménye, hogy évekig nem jelentettek. Egy keddi napon jártunk náluk, csütörtökön hívott a neurológusuk, hogy elmondja, újra jelentettek donort. Ez is bizonyítja, hogy mennünk kell többször is, az ország minden területére. A donáció másik problematikus területe a hozzátartozók hozzáállása. Nehéz átélni a transzplantációra várók helyzetét akkor, amikor hozzátartozók épp elveszítették szerettüket. Nagyon fontos, hogy az orvos miként közelít a hozzátartozóhoz. Azok az orvosok, akik résztvettek az ez irányú továbbképzésen, ahol pszichológusok tanítják meg a hozzátartozókkal való kommunikációt, felkészültek e nehéz beszélgetésre. Ezzel együtt én azt gondolom,
hogy mint ahogy általában az életben is, van olyan, aki könnyebben tud kommunikálni, és van olyan, akinek ehhez nincs érzéke. Alapvetõen nem a tanuláson múlik a meggyõzés. Sok orvos nagyon helyesen azt mondja, hogy õ egyetért a donációval, de nem alkalmas az ilyen beszélgetés lefolytatására, és ezt olyan kollégára bízza, akinek ehhez affinitása van. Aztán van olyan orvos, aki maga nem ért egyet a donációval, ezért nem is tudja meggyõzni a hozzátartozót. Szerencsére van olyan orvos is, aki bár ezt sohasem tanulta, mégis képes olyan kapcsolatot kialakítani, amelynek eredményeként a hozzátartozó hozzájárul a donációhoz. Egyre többen mondják egyébként, hogy a hozzátartozók maguk vetik fel a kérdést, és javasolják Nagyon sokat számít, hogy mostanában a médiában, /rádióban, televízióban, lapokban/ gyakran esik róla szó. Nagyon fontosnak tartottam a Hungarotransplant létrejöttét. Nagyon komolyan dolgoznak. Iszonyatos erõfeszítést látok. Önmagáért beszél a transzplantációk számának növekedése. Az, hogy 167 megvalósult donáció volt, ez a korábbi évekhez képest nagy dolog, de több is lehetett volna. Nem tudni, hogy az összes donorjelentésbõl miért csak ennyi valósult meg. Fájlalom, hogy a májtranszplantáció ennyire visszaesett, és a szívtranszplantációk száma is annyira alacsony, mint talán a kezdet kezdetén. Én elhiszem, hogy a magyarok általános egészségi állapota rossz, de nem ennyire. Fontosnak tartanám, hogy a Hungarotransplanthoz kerüljön egy központi adatbázis, ez nem lehet sem egyik, sem másik klinikánál. Ma sehol nincs központilag nyilvántartva, hogy hány transzplantáció történt eddig, hány túlélés, mennyi az egy éven belüli túlélés, vagy az egy éven belüli kilökõdés, a halálozás centrumonként, és országosan. Ilyen hozzáférhetõ adatokra pedig szükség van, ugyan úgy, ahogyan várólistának is ebben a központi adatbázisban lenne a helye. Természetesen ez nem azt jelenti, hogy a Hungarotransplant munkatársai fogják kiválasztani, hogy kit transzplantáljanak. De a lista náluk kellene, hogy legyen. Ehhez rendeletek módosítására lenne szükség, mert ma még a Hungarotransplant nem egészségügyi szolgáltató, és az adatvédelmi törvény értelmében nem rendelkezhet ilyen adatbázissal.
Szerkesztõ: xxx Kiadja: H U N G A R O T R A N S P L A N T Egészségügyi Koordináló Közhasznú Társaság K I E M E LT E N K Ö Z H A S Z N Ú S Z E R V E Z E T P1023 Budapest, Frankel Leó út 30-34. P Levelezési cím: 1026 Budapest, Gárdonyi Géza utca 20/b
A Hungarotransplant Kht. hírlevele II. évfolyam, 2003. május, 1-2.szám
16
Készült: 100%-ig újrahasznosított hulladékpapírból, klórszármazékok és optikai fehérítõ felhasználása nélkül készült ofszetpapír, melynek gyártásakor a környezetvédelmi szempontokat maximálisan figyelembe vették.
