KONTAKT – 1/09 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky Šéfredaktor: Dylevský Ivan Odpovědný redaktor: Dolista Josef Technický redaktor: Ježková Eva REDAKČNÍ RADA Balogh Zoltan (HU), Gerzmava Otar (GE), Hubík Stanislav (CZ), Krčméry Vladimír (SK), Longo Leonardo (I), Makela Anu (FIN), Novotný Jozef (SK), Papp Katalin (HU), Rakovič Miloslav (CZ), Stránský Pravoslav (CZ), Šoltéz Ladislav (SK), West Daniel J., jr (USA) Horáček Jaroslav (CZ), Kozlová Lucie (CZ), Levická Jana (SK), Masár Oto (SK), Mojžíšová Adéla (CZ), Navrátil Leoš (CZ), Rosina Jozef (CZ), Tóthová Valérie (CZ), Velemínský Miloš (CZ), Jazyková korektura: Vitoň Jan Překlad: Rakovič Miloslav VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, filozofické etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází dvakrát ročně. Všechny příspěvky jsou recenzovány. ADRESA REDAKCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta KONTAKT Boreckého 27 370 11 České Budějovice
Objednávky přijímá redakce Tel: +420 389 037 834 E-mail:
[email protected] Tiskárna Vlastimil Johanus Číslo 1/2009 vyšlo v květnu 2009 ISSN 1212-4117
OBSAH
Ročník 11 – Číslo 1 – 2009 Editorial (I. Dylevský)............................................................................................................................. Editorial (J. Dolista) ................................................................................................................................ OŠETŘOVATELSTVÍ Vyhodnocení kvality ošetřovatelské péče v českobudějovické nemocnici pomocí vybraných indikátorů (P. Papoušková, J. Otásková, I. Brabcová) ...................................... Postoj študentov ošetrovateľstva ku chronickej dermatóze – psoriáze (M. Tomašíková, Ž. Fetisovová).............................................................................................................. Ošetřovatelská diagnostika v kontexte praxe založenej na dôkazoch (E. Gurková, K. Žiaková)........................................................................................................................ Pohled studentů na lékaře v rámci ošetřovatelské praxe (H. Volný, S. Bártlová) ............................. Hygiena rúk – obsahová analýza kurikulárních dokumentov študijného programu ošetrovatelstvo (S. Kelčíková) ..................................................................................................................
5 7
9 22 32 38 47
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Vliv canisterapie na dítě s dětskou mozkovou obrnou (A. Lejčarová, M. Skálová) ........................ 56 Obsah a zhodnocení celoživotního vzdělávání krátkodobých kurzů pro všeobecné sestry (R. Prokešová, L. Rolantová, V. Tóthová) ............................................................................................ 64 BIOMEDICÍNA Celoplošný screening sluchu novorozenců na neonatologickém oddělení nemocnice České Budějovice (P. Hlavničková, M. Hanzl, J. Tomášková) ............................................................ 72 POPULARIZACE VĚDY Dočkáme se univerzální chřipkové vakcíny? (J. Patočka) ................................................................... 76 Praktická instrukce pro dlouhodobou stabilizaci pozornosti – základ práce se stresem (P. Zach, J. Mrzílková, S. Kučová) ......................................................................................................... 81 Srovnání popisu buddhistických osmi vědomí se strukturou mozku u člověka (P. Zach, J. Mrzílková, S. Kučová) ......................................................................................................... 85 RECENZE Hampl, F., Rádl, S., Paleček, J.: Farmakochemie (J. Patočka)............................................................. 90 Fischer, O. a kol.: Úvod do filosofie pro pomáhající profese (J. Vitoň) ........................................... 91 ZPRÁVY Zpráva ze středisek ekologické výchovy Pavučina (V. Soukupová) .................................................. 94 Péče porodních asistentek poskytovaná těhotným ženám ve Finsku (M. Gallasová) ..................... 95
SOLIDARITA PRO ZDRAVÍ V EVROPSKÉM REGIONU (Soubor recenzovaných příspěvků z Mezinárodního sympozia ošetřovatelství ) .......................................... 99
Editorial (V. Tóthová).............................................................................................................................. 101 I. POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Klient s revmatoidní artritidou v komunitní péčí (A. Rolantová, V. Vlasáková) ............................. 103 Ošetřovatelství v systému komunitní zdravotní péče (S. Bártlová) ................................................... 109 Význam sebekoncepce a sebeřízení (self management) ženy v prevenci onkogynekologických chorob (J. Laholová).......................................................................................... 115 Kontakt 1/2009
OBSAH
Životný štýl kysuckej rodiny a jeho vplyv na zdravie (G. Vörösová, M. Gonščáková) .................. 119 Sestra a senior pri strate sebeopatery (Ľ. Poledníková, A. Slamková, E. Baráthová) ....................... 124 Zdravie a prevencia cez prizmu povolania sestry (V. Simočková, M. Zamboriová) ........................ 131 Manažment ošetrovateľskej starostlivosti o ľudí so špeciálnymi potrebami v komunite (A. Solgajová, M. Líšková)....................................................................................................................... 137 Školská sestra – potreba budúcnosti, alebo súčasnosti? (M. Boledovičová et al.) .......................... 142 Životní spokojenost českých dětí jako významný koncept ovlivňující zdraví (E. Hlaváčková et al.)............................................................................................................................... 149 Oblast edukace u dětí a dospívajících v primární péči o zdraví (Y. Vrublová)................................. 156 Podpora duševného zdravia u seniorov s deficitom sebeopatery (D. Zrubcová, Z. Schmidtová)................................................................................................................ 160 Využití modelu M. E. Levine v komunitní péči o seniora (A. Machová).......................................... 164 Importance of the screening in tumour-diseases prevention (Papp Katalin, V. Tóthová)............. 169 Specializační vzdělávání pro všeobecné sestry a porodní asistentky v komunitní péči e-learningem (S. Bártlová, M. Marková)........................................................................................ 175 Mobilná komunikácia a vysokoškoláci (V. Jakušová, M. Kilíková).................................................... 178 II. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Specifika romského etnika ve vztahu k poskytování zdravotní a ošetřovatelské péče (D. Šlechtová, O. Bürgerová)................................................................................................................... 187 Využití piktogramů při poskytování ošetřovatelské péče ženám vietnamské komunity (J. Chrásková, L. Šimůnková).................................................................................................................. 193 Používání tradiční čínské medicíny příslušníky čínské a vietnamské minority (L. Rolantová, V. Tóthová) ..................................................................................................................... 201 Specifika v ošetřování příslušníků čínské minoritní skupiny v České republice (P. Scholz, V. Tóthová)............................................................................................................................ 210 III. SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Potřeba seberealizace u pacientů během hospitalizace (I. Vachtová, A. Hudáčková) ..................... 218 Kvalita vedenia ošetrovateľskej dokumentácie v praxi (M. Kilíková) ............................................... 232 Educational function of a nurse concerning nutrition of patients with intestinal stoma (J. Glińska, A. Iszczek, R. Markert, B. Brosowska, M. Lewandowska) ............................................ 239 Zkušenosti s měřením kvality života dotazníkem WHOQOL-BREEF u vybraných skupin Pacientů (R. Bužgová, M. Hájková, A. Jasioková) ............................................................................... 246 Postavení sestry v multidisciplinárním týmu (S. Bártlová, I. Chloubová) ......................................... 252 IV. ETICKO-FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
Etické a právní aspekty eutanazie (E. Prošková).................................................................................. 257 Etika v procesu globalizace (J. Vitoň).................................................................................................... 266 INSTRUKCE PRO AUTORY ........................................................................................................... 269
Kontakt 1/2009
EDITORIAL
Ztracené děti Před třiceti sedmi roky opustila zemskou přitažlivost nevelká kosmická sonda Pioneer 10, která se na dlouhou dobu stala jediným výtvorem člověka, určeným jiným civilizacím. Přístrojem nesoucím poselství od lidí jiným tvorům. Na boku sondy je pozlacená hliníková destička, která na ploše 8x21cm nese kryptogram obsahující vše podstatné o Zemi a člověku. Opravdu vše?!
„Bytosti, které vypustily tuto automatickou sondu, žijí v planetární soustavě určené nejbližšími pulzary. Jejich systém se skládá z deseti planet, přičemž na třetí nejbližší Slunci byl zkonstruován tento létající přístroj. Jednotlivá tělesa jsou od sebe různě vzdálena. Inteligentní tvorové, kteří obývají planetu, žijí v párech a zde jsou jejich obrazy.“ (C. E. Sagan, L. Saganová, F. D. Drake 1972) Text poselství s důmyslným určením polohy naší Země, sluneční soustavy a její struktury je zdánlivě dokonalý a dekódovatelný snad každým tvorem, jenž dosáhl civilizačního stupně, který mu dovoluje zachycení sondy. Je na ní i realistický obraz obyvatel planety: postava dospělého muže a dospělé ženy. Jakkoliv je dopis chytrý a maximálně obsažný, vloudila se do něho dost závažná chyba. Lidský druh, lidská civilizace se kosmu prezentuje jako svět dospělých párů. V poselství chybí svět dětí.
Kontakt 1/2009
5
Frapantní opomenutí vypovídá o způsobu našeho myšlení lépe než obsáhlé traktáty. Pokud sonda asi za 10 milionů let dosáhne oblasti, ve kterých lze předpokládat existenci systémů podobných našemu světu (souhvězdí Aldebaran), bude to značně matoucí informace o civilizaci, která kdesi a kdysi existovala a v historicky prvním dopisu jiným biologickým systémům zatajila své děti. Dětství, tj. období od oplození vajíčka až do ukončení růstu, reprezentuje téměř třetinu průměrné délky života. Přitom prvních 280 dní prenatálního vývoje je zřejmě nejzajímavějším a nejdramatičtějším obdobím života. Je také téměř jisté, že právě mimořádně dlouhé dětství a život v malé komunitě tlupy – ne tedy život v páru a také ne v rodině, jak ji chápeme dnes, jsou základní znaky, kterými jsme se vyčlenili z řady primátů. Civilizace (kultura) a biologická dominance rodu Homo jsou totiž důsledkem a výsledkem mezigeneračního předávání zkušeností. „Zatajování“ dětí v kosmickém měřítku je jen malou podivností naší tzv. civilizace, a není zdaleka jedinou. Vždyť téměř pět set let po Vesaliově první systematické anatomii lidského těla neexistují relevantní údaje o tvarových a strukturálních rozdílech ve stavbě dětských kostí, svalů, orgánů, topografických relací rostoucího těla atd. Stejně rudimentární je i fyziologie dětského organismu. Kontakt není ani astronomickým nebo kosmologickým časopisem a není ani časopisem pediatricky zaměřeným. Přesto stojí za zamyšlení, jestli by nebylo vhodné věnovat přiměřenou pozornost i problematice ošetřování dětských pacientů, jejich postavení v léčebných zařízeních, sociální problematice vysloveně dětské populace atd. Zapírat děti se nevyplácí ani ve společnosti, ani v kosmu. Jednou budou dospělí!
Ivan Dylevský šéfredaktor
6
Kontakt 1/2009
EDITORIAL
Solidarita rozhoduje o kvalitě mravního jednání Stanislav Stark tvrdí ve své knize, že začátek 21. století charakterizuje, oproti 19. a 20. století, klesající důvěra v lidský rozum. Postupně nastupuje vláda iracionality, nastupuje doba, ve které lidé nahlížejí na svět spíše partikulárně a končí jednotný výklad dějin. Podobně se to projevuje v otázkách morálky, protože není žádná jednotná morálka, která by mohla být nápomocná v globalizovaném světě k jednotnému etickému cítění. Filozofie 19. a 20. století byla orientovaná antropologicky, dnes je více zaměřena např. z pozice Michaela Foucaulta, na jazykové projevy člověka. Dějiny člověka podle tohoto autora jsou projevem různých jazykových vyjádření a ty pak také určují lidskou činnost. Zkoumat určitou dobu znamená zjišťovat, jak lidé té určité doby pojmenovávali věci, jevy, jak formulovali své uvažování. Foucault však uznává i ekonomickou determinaci společenského života spolu s dalšími determinanty. Pochopit člověka znamená tedy rozumět jeho projevům, formám myšlení i činnosti. Foucault si uvědomuje, že posuzujeme člověka na základě obecného určení a přiřazení k lidskému rodu, ale současně je ho nutně vidět v jeho konkrétním zařazení do společnosti a jeho individuální určitosti. Zde se vidí potřeba zkoumat člověka z psychologické stránky, zjistit, jak člověk sám o sobě uvažuje, jak prožívá lidské společenství a jaké zkušenosti má se světem, co je v cítění člověka standardní a co se vymyká normě. Je zřejmé, že svět je nehotový, nedokonalý, interpretace světa jsou otevřené. Foucault nenabízí jednotný pohled na člověka, dokonce mluví o zániku filozofie, filozofie je spíše systém obrazů, které nejsou definitivní podobně jako jejich interpretace. Francois Lyotard pokračuje ve filozofických úvahách tohoto typu, dále pak Jacques Derrida i americký myslitel Richard Rorty. Otázka pravdivosti je významná ve filozofii Rortyho. Podle něj naše poznávací činnost netvoří jednotný systém a výsledky naší poznávací činnosti nejsou ani věrohodné. Pravda závisí na dovednosti užívat jazyk, na výběru pojmů, kterých užíváme. Ne tedy objektivita, ale subjektivita rozhoduje o našem poznání. Zde je zřejmé, jak rozdílná jsou někdy stanoviska filozofů a přírodovědců. Přesto nemůžeme odmítat koncepce současných filozofů, protože i kdyby se mýlili, výrazně poukazují na komplexnost světa, na procesy, které nás ovlivňují, i když jim nerozumíme nebo si je neuvědomujeme především v oblasti lidské komunikace nebo nekomunikace. Důležité ale je, že Rorty zdůrazňuje princip solidarity, který vede k upevnění lidského společenství, k síle lidské soudržnosti. Solidarita rozhoduje o kvalitě mravního jednání. Solidarita je mravní povinnost. Pokud uznáváme legitimní možnost nejednotné mravní plurality, pak v tématu solidarity bychom ji připustit neměli. Solidarita je kritériem mravní kvality lidské společnosti.
Josef Dolista odpovědný redaktor
Kontakt 1/2009
7
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
OŠETŘOVATELSTVÍ
VYHODNOCENÍ KVALITY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V ČESKOBUDĚJOVICKÉ NEMOCNICI POMOCÍ VYBRANÝCH INDIKÁTORŮ Evaluation of the nursing care quality in the Hospital České Budějovice based on selected indicators Petra Papoušková 1, Jiřina Otásková 2, Iva Brabcová 3 1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství České Budějovice, a. s. 3Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství 2Nemocnice
Summary The article acquaints the reader with results of research examination focused on the evaluation of the nursing care quality in the Hospital České Budějovice based on selected indicators. The main intention of the research was to identify the considered indicators of the nursing care quality and subject them to evaluation. The research work was implemented between January 2007 and March 2008 with the use of a quantitative method. It included three audits of the nursing care – Hand washing, Keeping of nursing documentation and Catering of patients. At a further stage of the research, questionnaire examination of the satisfaction of patients with the care provided and satisfaction of nurses with occupational conditions was implemented. The accumulated data from the audit were processed with the help of the Microsoft Office Excel program. The SPSS 15.0 program was employed to process the data from the questionnaire examination. The results of the audit were of 92 % for Hand washing, 93 % for Catering of patients and 86 % for Keeping the nursing documentation. The questionnaire examination of the satisfaction of patients with the care provided revealed a high level of the satisfaction of patients with the nursing care (4,64), with behaviour and attitude of nurses (4,57) and cleanness and order at the department (4,49). The lowest degree of the evaluation by the patients was achieved in the case of the food quality (3,64) and satisfaction with the education granted by nurses giving medicines (4,12). In the evaluation of the satisfaction of nurses with occupational conditions, they were most satisfied with the possibility of taking advantage of professional knowledge and skill in the performance of the profession (4,71), with the work of the ward sister (4,44) and they also expressed a high level of satisfaction with the working collective (4,44). There was the lowest satisfaction of the nurses with the financial appraisal (2,14). Based on the results, it is possible to conclude that the management of the hospital provides its employees with quality occupational conditions, particularly in the field of the lifelong education and operational conditions. Key words: care quality evaluation – nursing care – indicator – nursing audit – satisfaction Souhrn Článek seznamuje čtenáře s výsledky výzkumného šetření, jehož tématem bylo vyhodnocení kvality ošetřovatelské péče v českobudějovické nemocnici pomocí vybraných indikátorů. Hlavním záměrem výzkumu bylo identifikovat sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče a vybrané indikátory vyhodnotit. Výzkum probíhal od ledna 2007 do března 2008 a byl realizován kvantitativní metodou. Součástí výzkumu byla realizace tří auditů ošetřovatelské péče – „Mytí rukou“, „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ a „Stravování nemocných“. V další fázi výzkumu proběhlo dotazníkové šetření spokojenosti pacientů s poskytnutou péči a spokojenosti sester s pracovními podmínkami.
Kontakt 1/2009
9
OŠETŘOVATELSTVÍ
Sebraná data z auditů byla zpracována pomocí programu Microsoft Office Excel. Data z dotazníkového šetření byla zpracována v programu SPSS 15.0. Audit „Mytí rukou“ dosáhl 92 %, „Stravování nemocných“ 93 % a „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ 86 %. Dotazníkové šetření spokojenosti pacientů s poskytovanou péčí odhalil vysokou spokojenost pacientů s úrovní ošetřovatelské péče (4,64), s chováním a přístupem sester (4,57) a s čistotou a pořádkem na oddělení (4,49). Zároveň pacienti subjektivně nejhůře hodnotili kvalitu stravy (3,64) a spokojenost s edukací sester při podávání léků (4,12). Při vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami byly sestry nejvíce spokojeny s možností využití odborných znalostí a dovedností během výkonu svého povolání (4,71), s prací staniční sestry (4,44) a zároveň udávaly vysokou spokojenost s pracovním kolektivem (4,44). Nejméně byly respondentky spokojeny s finančním ohodnocením (2,14). Z výsledků lze říci, že vedení nemocnice zabezpečuje svým zaměstnancům kvalitní pracovní podmínky, především v oblasti celoživotního vzdělávání a provozních podmínek. Klíčová slova: hodnocení kvality péče – ošetřovatelská péče – indikátor – ošetřovatelský audit – spokojenost ÚVOD
Hodnocení kvality péče je téma, kterému se věnuje mnoho prací i organizací. Joint Commission International vydala v roce 2002 International Accreditation Standards for Hospital. American Nurses Association definovala v roce 1999 základní kategorie indikátorů kvality ošetřovatelské péče. Systematickým vyhodnocováním kvality péče v České republice se zabývá Spojená akreditační komise ČR, která poskytuje akreditační služby zdravotnickým zařízením na území České republiky a realizuje pro odbornou i laickou veřejnost vzdělávací akce, které jsou zaměřeny na bezpečnost pacientů a zvyšování kvality poskytované péče. Mezi snahy Ministerstva zdravotnictví ČR patří řada seminářů se zaměřením na „Nástroje zvyšování bezpečí pacientů ve zdravotnických zařízeních“ (2007) a vydání „Knihy bezpečí“ (2008). Problematika kvality ošetřovatelské péče byla tématem práce Juráskové, D., Gutové, L. et al., 2004. Indikátory kvality jako nástroj řízení a kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnických zařízeních se zabýval Vlček, F., 2006. Knihy zabývající se touto tematikou – „Kreativní ošetřovatelský management“ a „Především neublížit“ vydali v roce 2003 a 2005 Škrlová, M., Škrla P. Současný stav Kvalitu ošetřovatelské péče můžeme vyhodnocovat subjektivním nebo objektivním způsobem. Subjektivní hodnocení spočívá ve sledování subjektivního pocitu jednotlivých účastníků ošetřovatelského procesu. Jde především o vyhodnocení spokojenosti pacientů s ošetřovatel10
Kontakt 1/2009
skou péčí nebo spokojenosti sester s pracovními podmínkami. V současné době je kladen důraz na objektivizaci a kvantifikaci kvality ošetřovatelské péče na základě měřitelných indikátorů. Indikátory kvality jsou měřitelná kritéria, která v porovnání s určitým standardem, směrnicí nebo požadavkem ukazují, jak dalece bylo těchto norem dosaženo. Obecně lze říci, že indikátor kvality péče je kvantita, která nám něco říká o kvalitě. Jde tedy o číslo nebo procento. Indikátor může být zaměřen na negativní nebo pozitivní jevy, například počet pádů či dekubitů nebo počet pochval od pacientů za sledované období. Může být orientován na sestru, proces, klinickou událost nebo systém. Velmi důležité je, aby výsledek indikátoru kvality byl zasazen do numerického kontextu, který nám umožňuje porovnat něco s něčím. To znamená uvádět počet pádů pacientů k celkovému počtu pacientů nebo přímo v procentech. Bez tohoto kontextu jsou indikátory pouze statistikou, ne prostředkem rozvíjení kvality. Indikátory kvality mohou být zaměřeny jak na ošetřovatelskou, tak na léčebnou péči (Škrla, Škrlová, 2003, 2005; Vlček, 2006). Americká ošetřovatelská asociace (American Nurses Association – ANA) definovala základní kategorie indikátorů kvality ošetřovatelské péče. Patří sem struktura ošetřovatelského personálu, celkový počet hodin ošetřovatelské péče o pacienta za den, výskyt dekubitů, pády, spokojenost pacienta s léčbou bolesti, spokojenost pacienta s celkovou péčí, spokojenost pacienta s mírou edukace a poskytování informací, spokojenost pacienta s ošetřovatelskou péčí, výskyt nemocničních nákaz,
Cíl výzkumu Hlavním záměrem výzkumného šetření bylo identifikovat kontinuálně sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s., a vybrané indikátory vyhodnotit. V souladu s obecným cílem šetření byly stanoveny čtyři specifické cíle. 1. Identifikovat sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s. 2. Vyhodnotit vybrané indikátory kvality ošetřovatelské péče v českobudějovické nemocnici. 3. Zjistit vztah mezi pohlavím a spokojeností pacientů se stravou. 4. Zjistit vztah mezi pohlavím a celkovou spokojeností pacientů s poskytnutou péčí. Metodika Výzkum probíhal od ledna 2007 do března 2008 a byl realizován kvantitativní metodou. Ve spolupráci s náměstkyní pro ošetřovatelskou péči byly zmapovány kontinuálně sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s. (viz příloha 1). V rámci
plánu auditů pro rok 2007 byly koordinovány, realizovány a vyhodnoceny audity v oblastech „Mytí rukou“, „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ a „Stravování nemocných“. V auditech byly použity metody dotazování a pozorování. Hodnocení probíhalo dle kontrolních kritérií (viz přílohy 2, 3, 4). Následně proběhlo šetření spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí a spokojeností sester s pracovními podmínkami technikou dotazníků.
OŠETŘOVATELSTVÍ
spokojenost ošetřovatelského personálu (ANA, 2008). Mezi další ošetřovatelské indikátory patří sledování katetrálních infekcí, výsledky ošetřovatelských auditů nebo mimořádných událostí. Mimořádná událost v ošetřovatelské péči je incident, při kterém dojde k zanedbání ošetřovatelské péče. Jde o situaci, při které může dojít k poškození pacienta. Mezi tyto události patří medikační pochybení sester, záměna pacientů, ztráta částečné nebo celé dokumentace, problémy s identifikací pacienta, svévolný odchod pacienta z nemocnice, pokus o sebevraždu nebo dokonaná sebevražda (Jurásková, Gutová et al., 2004). Sledováním indikátorů kvality a kompetentními intervencemi vedoucími k pozitivní změně zařízení prokazuje, že plní jeden z hlavních principů kontinuálního zvyšování kvality, tedy řízení kvality na podkladě analýzy dat. Bez efektivního využívání výsledků indikátorů kvality si dnes kvalitní léčebnou a ošetřovatelskou péči nelze ani představit (Marx, 2006).
Charakteristika souboru Výzkumný vzorek k prvnímu auditu „Mytí rukou“ tvořilo 28 sester Nemocnice České Budějovice, a. s. Výzkum byl určen pro 14 stanic českobudějovické nemocnice. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry. Výzkumný vzorek pro druhý audit „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ tvořilo 40 sester Nemocnice České Budějovice, a. s., a 40 otevřených ošetřovatelských dokumentací. Výzkum byl určen pro 20 stanic českobudějovické nemocnice. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry a byly vybrány dvě ošetřovatelské dokumentace. Výzkumný vzorek k třetímu auditu „Stravování nemocných“ tvořilo 48 sester Nemocnice České Budějovice, a. s., 48 pokojů a 48 pacientů. Výzkum byl určen pro 24 stanic českobudějovické nemocnice. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry a byly vybrány dva pokoje a dva pacienti. Počet auditovaných sester a stanic určila náměstkyně pro ošetřovatelskou péči. Výzkumný vzorek pro vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami tvořilo 63 sester Nemocnice České Budějovice, a. s. Celkem bylo rozdáno 80 dotazníků, z toho se jich vrátilo 63. Žádný dotazník nebyl vyřazen, návratnost dotazníku činila 78,8 %. Výzkumný vzorek pro vyhodnocení spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí tvořilo 69 pacientů Nemocnice České Budějovice, a. s. Celkem bylo rozdáno 80 dotazníků, z toho se jich vrátilo 69. Žádný dotazník nebyl vyřazen, návratnost dotazníků činila 86,3 %. Počet oslovených sester a pacientů určila náměstkyně pro ošetřovatelskou péči.
Kontakt 1/2009
11
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka č. 1 Plán výběru – audity Počet sester
Počet dokumentací
Počet pokojů
Počet pacientů
Počet stanic
Audit 1
28
-
-
-
14
Audit 2
40
40
-
-
20
Audit 3
48
-
48
48
24
Tabulka č. 2 Plán výběru – dotazníkové šetření
Počet rozdaných dotazníků
Návratnost
Spokojenost sester
80
63
78,8 %
Spokojenost pacientů
80
69
86,3 %
Zpracování dat Data z auditů byla zpracována a vyhodnocena pomocí programu Microsoft Office Excel. Data z dotazníkového šetření byla zpracována v programu SPSS 15.0 frekvenčními statistickými ukazateli – průměr, směrodatná odchylka, modus, medián, minimální a maximální hodnota. Dále byly použity kontingenční tabulky. Kontingenční tabulky byly doplněny Pearsonovým testem chí kvadrát, který umožňuje testovat nezávislost řádkové a sloupcové proměnné. Pro vyhodnocení statistických testů byla stanovena 95% hladina spolehlivosti a 5% hladina významnosti. Modul Exact Test umožnil provádět spolehlivé statistické testy nezávislosti i pro tabulky, které vykazují malé očekávané četnosti v některých buňkách. VÝSLEDKY OŠETŘOVATELSKÝCH V ČESKOBUDĚJOVICKÉ NEMOCNICI
AUDITŮ
Výsledky auditu „Mytí rukou“ Audit proběhl na 14 stanicích nemocnice a auditovaných sester bylo 28 (100 %). Prvních 11 kritérií auditu se týkalo teoretických znalostí sester v oblasti hygienického zabezpečení rukou ve zdravotnickém zařízení. Na šest otázek v této části auditu (1, 2, 3, 5, 9, 11 viz příloha 2) odpo12
Počet zpracovaných dotazníků
Kontakt 1/2009
věděly sestry zcela správně. Na otázku (4) „Jaká je postačující doba k mechanickému mytí rukou (MMR)?“ a otázku (6) „Jaká je expoziční doba dezinfekčního prostředku po nanesení na ruce?“ správně odpovědělo 24 (86 %) sester. Sestry chybovaly také u otázky (7) „Jaká je doporučená dávka dezinfekčního prostředku pro HDR?“. Zde odpovědělo správně 25 (89 %) sester. U otázky (8) „Jakým způsobem budete postupovat při kontaminaci rukou biologickým materiálem?“ správně odpovědělo 22 (79 %) sester. A 27 sester (96 %) správně odpovědělo na otázku (10) „Jaké dezinfekční prostředky na vaší stanici používáte?“. Druhá část auditu byla zaměřena na praktické dovednosti. Auditorky sledovaly mechanické mytí rukou u auditovaných sester. Výkon byl rozdělen do osmi kroků (viz příloha 2, 12.–19. kritérium auditu). Zcela správně sestry provedly pouze mytí vnitřních stran prstů (kritérium 15); 22 (79 %) sester naneslo tekuté mýdlo na mokré ruce. Správné mytí hřbetu prstů a kloubů v dlani druhé ruky (16. kritérium), rotační mytí obou palců (17. kritérium) a mytí konečků a bříšek prstů otáčivým pohybem v dlani (18. kritérium) provedlo 25 (89 %) sester; 26 (93 %) sester opakovalo každý krok MMR 5×, po dobu 30 sekund. Celková úspěšnost auditu byla 92 %.
OŠETŘOVATELSTVÍ
100% 98% 96% % 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Otázka
Graf č. 1 Vyhodnocení auditu „Mytí rukou“ Výsledky auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ Audit probíhal na 20 stanicích. Dotazováno bylo 40 sester (100 %) a kontrolou prošlo 40 ošetřovatelských dokumentací (100 %). Audit byl zaměřen na komplexnost a úplnost vedení ošetřovatelské dokumentace. V první části auditu auditorky kladly sestrám otázky týkající se vedení ošetřovatelské dokumentace. Ve druhé části auditu auditorky provedly kontrolu vybrané otevřené dokumentace. Na otázku (3) „Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace teplotní tabulku?“ odpovědělo správně 17 (43 %) sester. Na kritérium (4) „Zahrnuje ošetřovatelská doku-
mentace hlášení sester?“ odpovědělo správně 29 (73 %) sester. Jasná identifikace sestry u záznamů v dokumentaci byla zjištěna u 26 (65 %) dokumentací (10. kritérium). Veškeré záznamy: datum, čas a podpis sestry obsahovalo 27 (68 %) dokumentací (11. kritérium). Čas podání léků byl zaznamenán u 32 (80 %) dokumentací (18. kritérium). Všechny záznamy byly čitelné u 39 (98 %) dokumentací (15. kritérium) a u stejného počtu dokumentací obsahoval každý formulář dokumentace identifikaci zdravotnického zařízení (13. kritérium). Celková úspěšnost auditu byla 86 %.
100% %
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Otázka
Graf č. 2 Vyhodnocení auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ Kontakt 1/2009
13
OŠETŘOVATELSTVÍ
(6. kritérium) a stejný počet sester uvedlo, že mají na oddělení kontakt na nutričního specialistu (8. kritérium); 39 (81 %) pacientů bylo spokojeno s úpravou stravy (kritérium 17.) a 45 (94 %) pacientů uvedlo, že jsou spokojeni s teplotou a množstvím stravy (kritérium 18., 19.). Celková úspěšnost auditu byla 93 %.
Výsledky auditu „Stravování nemocných“ Audit probíhal na 24 stanicích. Auditem prošlo 48 sester (100 %), 48 pokojů (100 %) a 48 pacientů/klientů (100 %). Správný počet doporučených jídel u pacientů s DM uvedlo 40 (83 %) sester (4. kritérium). Znalost diety č. 10 prokázalo 36 (75 %) sester (7. kritérium); 44 (92 %) sester správně charakterizovalo dietu č. 4
100% %
95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Otázka
Graf č. 3 Vyhodnocení auditu „Stravování nemocných“
Výsledky dotazníkového šetření – „Spokojenost sester s pracovními podmínkami“ Respondentky zaznamenávaly odpovědi na hodnotící škále, kde hodnota 5 znamenala nejvyšší spokojenost a hodnota 1 nejnižší. Výsledky byly zpracovány pomocí váženého aritmetického průměru. Z tabulky je patrné, že nejspokojenější byly respondentky s využitím svých znalostí a schopností při práci (hodnota 4,71) a nejméně 14
Kontakt 1/2009
spokojeny byly s finančním ohodnocením (hodnota 2,14). Rozptyl v odpovědích vyjadřuje hodnota směrodatné odchylky (druhá odmocnina rozptylu), nejvyšší homogenitu v odpovědích respondentky vyjádřily v otázce týkající se spokojenosti s využitím svých znalostí a schopností při práci 0,607, nejvyšší názorová nesourodost respondentů byla v oblasti spokojenosti s organizací směn, kde směrodatná odchylka dosáhla nejvyšší hodnoty 1,255.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka č. 3 Spokojenost sester s pracovními podmínkami
N
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
Využití znalostí a schopností při práci
63
2
5
4,71
0,607
Spokojenost s prací staniční sestry
63
2
5
4,44
0,819
Spokojenost s pracovním kolektivem
63
2
5
4,44
0,713
Přátelské personální vztahy na pracovišti
63
1
5
4,35
0,744
Bezproblémová komunikace s přímým nadřízeným
63
1
5
4,32
0,964
Spokojenost sester na oddělení
63
1
5
4,25
0,879
Dobré podmínky od zaměstnavatele pro odborný růst či vzdělání
63
1
5
3,90
1,174
Spokojenost s organizací směn
63
1
5
3,86
1,255
Spokojenost s pracovním prostředím
63
1
5
3,73
1,096
Pochvala za dobře odvedenou práci
63
1
5
3,02
1,225
Spokojenost s finančním ohodnocením
63
1
5
2,14
1,120
Valid N (listwise)
63
Výsledky dotazníkového šetření – „Spokojenost pacientů s poskytovanou péčí“ Respondentky zaznamenávaly odpovědi na hodnotící škále, kde hodnota 5 znamenala nejvyšší spokojenost a hodnota 1 nejnižší. Výsledky byly zpracovány pomocí váženého aritmetického průměru. Z tabulky je patrné, že nejspokojenější byli respondenti s úrovní ošetřovatelské péče (hodnota 4,64) a nejméně spokojeni byli se stra-
vováním (hodnota 3,64). Rozptyl v odpovědích vyjadřuje hodnota směrodatné odchylky (druhá odmocnina rozptylu). Nejvyšší homogenitu v odpovědích respondenti vyjádřili v otázce týkající se spokojenosti s úrovní ošetřovatelské péče (0,568). Nejvyšší názorová nesourodost respondentů byla v otázce spokojenosti se stravováním, kde směrodatná odchylka dosáhla nejvyšší hodnoty (1,124).
Kontakt 1/2009
15
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka č. 4 Spokojenost pacientů s poskytovanou péčí N Spokojenost s úrovní ošetřovatelské péče Spokojenost s chováním a přístupem sester Spokojenost s čistotou a pořádkem na oddělení Celková spokojenost během hospitalizace Spokojenost s chováním a přístupem lékařů Spokojenost s podáním informací od sester Spokojenost s podáním informací od lékařů Spokojenost s průběhem vizit na oddělení Spokojenost s organizací při příjmu na oddělení Spokojenost s hygienickým zařízením na oddělení Spokojenost s denním režimem na oddělení Spokojenost s poučením o lécích, které jsou podány pacientům/klientům Spokojenost se stravou Valid N (listwise)
Minimum
Maximum
Mean
Std. Deviation
69
3
5
4,64
0,568
69
2
5
4,57
0,757
69
2
5
4,49
0,720
69
2
5
4,46
0,698
69
2
5
4,45
0,777
69
2
5
4,43
0,813
69
2
5
4,35
0,855
69
2
5
4,33
0,816
69
3
5
4,30
0,773
69
1
5
4,26
0,918
69
2
5
4,16
0,964
69
1
5
4,12
1,105
69 69
1
5
3,64
1,124
Při statistickém vyhodnocení sesbíraných dat byla testovaná významnost vztahu mezi pohlavím respondentů a spokojeností se stravou.
Tabulka č. 5 Chi-Square Test
Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value 3,069(a) 3,229 2,915 0,117(b)
Exact Sig. (2-sided) 0,573 0,557 0,586
Exact Sig. (1-sided)
4 4
Asymp. Sig. (2-sided) 0,546 0,520
1
0,732
0,751
0,409
Df
Point Probability
0,080
69
a) 4 cells (40,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,86. b) The standardized statistic is ,342.
Na základě hodnoty Exact signifikace v prvním řádku hodnot (0,573), která je větší než 5 %, lze prohlásit, že zkoumané proměnné (pohlaví
16
Kontakt 1/2009
respondentů a spokojenost se stravou) nejsou na sobě závislé. Následně byl testován vliv pohlaví respondenta na celkovou spokojenost s hospitalizací.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tabulka č. 6 Chi-Square Test
Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Fisher's Exact Test
Value 4,167(a)
Df 3
Asymp. Sig. (2-sided) 0,244
Exact Sig. (2-sided) 0,213
4,586
3
0,205
0,213
4,115
Linear-by-Linear Association
3,181(b)
N of Valid Cases
69
Exact Sig. (1-sided)
Point Probability
0,052
0,029
0,196 1
0,074
0,084
a) 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 0,46. b) The standardized statistic is 1,784. Na základě hodnoty Exact signifikace v prvním řádku hodnot (0,213), která je větší než 5 %, lze tedy prohlásit, že zkoumané proměnné (pohlaví a celková spokojenost pacientů s hospitalizací) nejsou na sobě závislé. Diskuse Audit „Mytí rukou“ proběhl na jednotkách intenzivní péče a na odděleních ARO – celkem na 14 stanicích. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry. Celková úspěšnost auditu „Mytí rukou“ dopadla na 92 % (viz graf č. 1). Petr Škrla uvádí ve své publikaci Především neublížit, že dodržování doporučených opatření v oblasti hygieny rukou kolísá mezi odděleními, mezi profesionálními kategoriemi zdravotníků a podle pracovních podmínek. „Studie naznačují, že k nozokomiální infekci dojde u 7–10 % všech hospitalizovaných pacientů (Haley, 1985) a že doporučená opatření dodržuje méně než 50 % lékařů a sester (Pittet, 1999).“ Jedna třetina (5) auditovaných stanic měla 100% úspěšnost, což ukazuje na dobré znalosti sester v dané problematice. Další oddělení dosáhla výsledků v rozmezí od 82 do 100 %. V teoretické části auditu nejvíce chybovaly sestry v osmé otázce, která se týkala postupu při kontaminaci rukou biologickým materiálem. Správně odpovědělo pouze 22 (79 %) sester. V praktické části auditu při mechanickém mytí rukou naneslo pouze 22 (79 %) sester tekuté mýdlo na mokré ruce. Otázkou je, proč 21 % sester nezná, a proto ani nedodržuje správný postup při mytí a dezinfekci rukou, přestože mají k dispozici mnoho informačních materiálů a také standard „Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči“.
Celková úspěšnost auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ dopadla na 86 % (viz graf č. 2). Petr Škrla uvádí ve své publikaci Především neublížit, že pokud není ošetřovatelská dokumentace vedena efektivně, odvádí sestru od důležitých úkolů a zvyšuje tak pravděpodobnost pochybení (Škrla, 2005). Jen tři stanice dosáhly v auditu ošetřovatelské dokumentace 100% výsledku: dvě stanice urologického oddělení (B a C) a stanice muži psychiatrického oddělení. Při kontrole otevřené dokumentace byly zjištěny tyto nedostatky: u 32 (98 %) kontrolovaných dokumentací nebylo možné jasně identifikovat sestru provádějící záznam do dokumentace. S tím souvisí i další zjištěný nedostatek, kdy 14 (35 %) dokumentací neobsahovalo úplné záznamy (datum, čas a podpis sestry) (viz graf č. 2). Úspěšnost auditu „Stravování nemocných“ byla 93%. Více než jedna třetina stanic (10) měla 100% úspěšnost. Kritéria, která se týkala vizuální kontroly pokojů (viz příloha 4), dosáhla všechna 100 %. Tyto výsledky ukázaly na zajištění kvalitních provozních podmínek pro stravování pacientů. Z kritérií, která byla určena pro dotazování sester, dopadla nejhůře dvě kritéria. U otázky (4) „Kolikrát denně by měl pacient s diabetickým onemocněním dostávat stravu?“ správně odpovědělo 40 (83 %) sester a u kritéria (9) „Kdo má na starost odemykání finesy se stravou a kontrolu jejího obsahu?“ správně odpovědělo 39 (81 %) sester. Vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami probíhalo pomocí dotazníkového šetření. Výzkumný vzorek tvořilo 63 (100 %) sester, nejvíce sester (41 %) bylo ve věku 21–30 let a nejvíce sester bylo se středoKontakt 1/2009
17
OŠETŘOVATELSTVÍ 18
školským vzděláním (54 %). Sestry určily míru spokojenosti na hodnotící škále, kde hodnota 5 znamenala nejvyšší spokojenost a hodnota 1 nejnižší. Respondentky vyjadřovaly vysokou míru spokojenosti s pracovním prostředím (3,73). Českobudějovická nemocnice v posledních deseti letech prochází velkými rekonstrukcemi a opravami, oddělení se modernizují a již samotné uspořádání pracovního prostředí sestrám ulehčí práci. Na výsledek pracovního výkonu má velký vliv pracovní kolektiv a pracovní atmosféra. Jestliže sestry pracují v napjaté pracovní atmosféře, odrazí se to na jejich výkonu. Proto bylo velmi dobrým výsledkem zjištění, že sestry udávají spokojenost s pracovním kolektivem 4,44. S touto otázkou také souvisela otázka, zda jsou personální vztahy na pracovišti přátelské. I zde míra spokojenosti vyšla poměrně vysoko – 4,35. Práce sester je založena na týmové spolupráci. Stačí jeden člověk, který tento tým narušuje, a změní se společné přátelské naladění všech členů týmu. Důležité je udržovat a stmelovat pracovní kolektiv tak, aby pracovní vztahy byly na přátelské úrovni, pak se všem bude pracovat lépe a všichni budou mít z práce dobrý pocit. Finanční ohodnocení patří k jednomu z důležitých prvků pracovní motivace. Sestry uváděly relativně nízkou míru spokojenosti s finančním ohodnocením (2,14). Zde se potvrdil jasný celorepublikový trend podhodnocování pracovního výkonu sester. A to je jeden z důvodů, proč sestry odcházejí a hledají si jiné pracovní uplatnění. Současná česká legislativa určuje sestrám povinnost celoživotního vzdělávání. Proto bylo velmi potěšujícím zjištěním, že sestry jsou spokojeny s podmínkami pro odborný růst a celoživotní vzdělávání, které jim vytváří zaměstnavatel – 3,90. Českobudějovická nemocnice pořádá a nabízí dostatek vzdělávacích akcí pro sestry, kde mohou získat nové informace a v neposlední řadě také nezbytné kredity. Výzkumný vzorek dotazníkového šetření „Vyhodnocení spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí“ tvořilo 69 (100 %) pacientů, z toho bylo 37 (53,6 %) žen a 32 (46,4 %) mužů. „Středisko pro kontrolu chorob (CDC) v Atlantě publikovalo v roce 2002 zprávu, že v USA jsou postiženy nozokomiálními infekcemi jen v akutních zdravotnických zařízeních každý rok nejméně dva miliony pacientů (IOM, Kontakt 1/2009
2000). V tomto dokumentu se také uvádí, že podle epidemiologických studií bylo možné nejméně třetině všech nozokomiálních infekcí předejít, ale v praxi se vzhledem k nedostačujícím nebo neexistujícím protiepidemiologickým opatřením zabrání pouze 6–9 % těchto infekcí (Škrla, s. 27).“ Proto je potěšující, že pacienti udávali vysokou míru spokojenosti s hygienickým zařízením na oddělení (4,26) a s čistotou a pořádkem na oddělení (4,49). Nejvíce byli pacienti spokojeni s celkovou úrovní ošetřovatelské péče (4,64), a naopak nejméně se stravou (3,64). ZÁVĚR
Předmětem výzkumného šetření bylo vyhodnocení kvality ošetřovatelské péče ve sledovaných oblastech pomocí vybraných indikátorů. Prvním krokem výzkumného šetření bylo zmapování indikátorů kvality ošetřovatelské péče, které českobudějovická nemocnice kontinuálně sleduje. Nemocnice průběžně sleduje 20 indikátorů kvality ošetřovatelské péče. V rámci výzkumného šetření bylo vybráno a vyhodnoceno pět indikátorů. Mezi tyto indikátory patřila realizace tří ošetřovatelských auditů a dotazníkové vyhodnocení spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí a spokojenosti sester s pracovními podmínkami. Výsledky všech tří ošetřovatelských auditů dosáhly vysoké úspěšnosti, což svědčí o vysoké kvalitě poskytovaných služeb. Audit „Mytí rukou“ dosáhl 92 % a „Stravování nemocných, podnosový systém“ dosáhl dokonce 93 %. Audit „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ dosáhl 86 %. Tento výsledek je uspokojivý, přesto audit odhalil ve vedení dokumentace drobné nedostatky. Jde především o úplnost, čitelnost některých záznamů v dokumentaci. Dotazníkové šetření spokojenosti pacientů s poskytovanou péčí potvrdil vysokou spokojenost pacientů s úrovní ošetřovatelské péče, s chováním a přístupem sester a s čistotou a pořádkem na oddělení. Zároveň pacienti subjektivně nejhůře hodnotili kvalitu stravy a spokojenost s edukací sester při podávání léků. Mezi indikátory kvality péče patří i vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami. Sestry udávaly nejvyšší spokojenost s možností využití odborných znalostí a dovedností během výkonu svého povolání a dobrou organizační kulturou na pracovišti. Nejméně
LITERATURA ANA. Nursing – Sensitive Quality Indicators for Acute Care Settings and ANA's Safety & Quality Initiative. [online], [cit. 2008-2-3]. Dostupné z: http:// www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ ThePracticeofProfessionalNursing/PatientSafetyQuality/ NDNQI/Research/QIforAcuteCareSettings.aspx . HALEY, R. W.: The efficacy of infection surveillance and control programs In: Preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiology. 1985, 121:182-205. Joint Commission International. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Přel. D. Marx, I. Staněk. 1 vyd., Praha: Grada, 2004. 287 s. JURÁSKOVÁ, D.: Indikátory kvality ošetřovatelské péče
OŠETŘOVATELSTVÍ
byly spokojeny s finančním ohodnocením. Z výsledků lze říci, že vedení nemocnice zabezpečuje svým zaměstnancům kvalitní pracovní podmínky především v oblasti celoživotního vzdělávání a provozních podmínek.
a jejich sledování. [online], [cit. 2007-10-15]. Dostupné z: http://www.cskz.cz/ seznamy/13_juraskova_osetrovatelske_ind.ppt . JURÁSKOVÁ, D., GUTOVÁ, L. et al.: Sledování mimořádných událostí – indikátory kvality zdravotní péče. Sestra, Praha: 2004, roč. 14, č. 2, s. 8–10. MARX, D.: Akreditace nemocnic: Současný stav v ČR a ve světě. In: Onkologická péče, Brno, 2006. Vol. 5, no. 4, s. 1–3. PITTET, D. et al.: Bacterial contamination of the hands of hospital. Arch Intern Med. 1999, 159:821-6. ŠKRLA, P.: Především neublížit: Cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. 1. vyd., Brno: NCO NZO, 2005. 162 s. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003. 485 s. VLČEK, F.: Indikátory kvality jako nástroj řízení a kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnickém zařízení. In: Onkologická péče, Brno, 2006. Vol. 5, no. 4, s. 3–6.
Přílohy č. 1, 2, 3, 4 – viz následující stránky
PŘÍLOHA 1 Přehled indikátorů kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s., za sledované období 2007–2008 1.
Indikátory ošetřovatelské péče Prevalence dekubitů
2.
Výsledky auditu „Mytí rukou“
3.
Výsledky auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“
4.
Výsledky auditu „Stravování nemocných“
Délka sledování dlouhodobě od roku 2006 (audit) od roku 2007 (audit) od roku 2007 (audit)
5.
Spokojenost pacientů
6.
Spokojenost sester s pracovními podmínkami
8.
Mimořádné události
dlouhodobě
9.
Pády
dlouhodobě
10.
Počet vzdělávacích akcí
11.
Nozokomiální nákazy
dlouhodobě
12.
Katetrální infekce
dlouhodobě
13.
Edukace pacientů
dlouhodobě
14. 15. 16.
Úrazovost sester Nemocnost sester Počet stížností na kvalitu péče
dlouhodobě dlouhodobě dlouhodobě
17.
Počet písemných poděkování na kvalitu péče
dlouhodobě
18.
Čistota provozu
dlouhodobě
19.
Provozní režim
dlouhodobě
20.
Míra ošetřovatelské zátěže
Poznámka Viz výzkum Viz výzkum Viz výzkum Viz výzkum V rámci bakalářských a diplomových prací V kompetenci náměstka pro kvalitu zdravotní péče V kompetenci náměstka pro kvalitu zdravotní péče Koordinuje náměstkyně pro ošetřovatelskou péči; za rok 2006 bylo 93 pořádaných akcí Ústavní epidemiolog Tento indikátor je sledován na ARO, JIP; staniční sestry mají povinnost hlásit výskyt katetrálních infekcí ústavnímu epidemiologovi Nemocnice zaměstnává na plný úvazek tyto edukační sestry: stoma sestru, diabetologickou sestru a edukační neonatologickou sestru Sleduje bezpečnostní technik Personalista, závodní lékař Náměstek pro kvalitu zdravotní péče V kompetenci náměstka pro kvalitu zdravotní péče V kompetenci vedoucích pracovníků V kompetenci vedoucích pracovníků jednotlivých oddělení V rámci bakalářských a diplomových prací Kontakt 1/2009
19
OŠETŘOVATELSTVÍ
PŘÍLOHA 2 Kontrolní kritéria k auditu „Mytí rukou“ Dotazem na sestru: 1. Nachází se na oddělení standard č. 062 Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotnickém zařízení? 2. Jsou na oddělení potřebné prostředky na mytí rukou (tekuté mýdlo, jednorázové ručníky, dezinfekční prostředek)? 3. Před čím je personál chráněn mytím a hygienickou dezinfekcí rukou (HDR)? 4. Jaká je postačující doba k mechanickému mytí rukou (MMR)? 5. Proč musí být ruce před aplikací dezinfekčního prostředku suché? 6. Jaká je expoziční doba dezinfekčního prostředku po nanesení na ruce? 7. Jaká je doporučená dávka dezinfekčního prostředku pro HDR? 8. Jakým způsobem budete postupovat při kontaminaci rukou biologickým materiálem? 9. Proč zaměstnanec musí odložit šperky před nástupem do služby? 10. Jaké dezinfekční prostředky na vaší stanici používáte? 11. Vyjmenujte jeden prostředek na regeneraci a ochranu rukou. Pozorováním: 12. Nemá sestra na rukou žádné prsteny, hodinky, řetízky, nalakované, dlouhé, gelové nehty? 13. Nanesla sestra tekuté mýdlo na mokré ruce? 14. Důkladně namydlila obě ruce (od zápěstí k prstům ruky, dlaň myje dlaň)? 15. V poloze dlaň ke dlani provedla mytí vnitřní strany prstů? 16. Provedla mytí hřbetu prstů a kloubů v dlani druhé ruky? 17. Provedla rotační mytí obou palců? 18. Provedla mytí konečků a bříšek prstů otáčivým pohybem v dlani? 19. Při MMR opakovala sestra každý krok 5× po dobu 30 sekund?
PŘÍLOHA 3 Kontrolní kritéria k auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ Dotazem na sestru: 1. Je každému pacientovi/klientovi vedena ošetřovatelská dokumentace? 2. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelskou anamnézu? 3. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace teplotní tabulku? 4. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace hlášení sester? 5. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelský plán? 6. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace sesterskou překladovou zprávu? 7. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace Barthelův test? 8. Jak se provede oprava chybného údaje v ošetřovatelské dokumentaci? Kontrolou dokumentace: 9. Je ošetřovatelská anamnéza vypsána do 24 hodin? 10. Lze z ošetřovatelské dokumentace jasně identifikovat sestru, která provedla záznam? 11. Obsahují veškeré záznamy datum, čas a podpis sestry? 12. Obsahuje každý formulář ošetřovatelské dokumentace příjmení a jméno pacienta/klienta? 13. Obsahuje každý formulář ošetřovatelské dokumentace identifikaci zdravotnického zařízení a oddělení? 14. Jsou záznamy do ošetřovatelské dokumentace prováděny propisovací tužkou? 15. Jsou všechny zaznamenané údaje do formulářů ošetřovatelské dokumentace čitelné? 16. Jsou chybné záznamy v ošetřovatelské dokumentaci opravovány pouze jednoduchým vodorovným škrtnutím? 17. Obsahuje přepis datum, čas a podpis sestry, která záznam opravila? 18. Obsahuje zápis „časovaných léků“ časový údaj, kdy byl lék podán? 19. Obsahuje ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelský plán?
PŘÍLOHA 4 Kontrolní kritéria k auditu „Stravování nemocných“ Dotazem na sestru. 1. Je na oddělení standard č. 006 Stravování nemocných? 2. Jsou na oddělení potřebné pomůcky pro stravování pacientů?
20
Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSTVÍ
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Máte na oddělení k dispozici mikrovlnnou troubu pro ohřev stravy pacientům? Kolikrát denně by měl pacient s diabetickým onemocněním dostávat stravu? Jakým způsobem je zajištěn pitný režim u soběstačných i nesoběstačných pacientů? Charakterizujte dietu č. 4. Charakterizujte dietu č. 10. Máte na oddělení k dispozici kontakt na nutričního terapeuta? Kdo má na starost odemykání finesy se stravou a kontrolu jejího obsahu? Jakým způsobem je pacientům podáváno ovoce a pečivo? Do jaké doby je nutné navrátit zamčenou finesu zpět před budovu? Do kolika hodin je nutné nahlásit změny v počtu diet ve stravovacím programu?
Pozorováním: 13. Pacienti mají na stolkách k dispozici skleničky. 14. Pacienti dle své soběstačnosti mají přístup k tekutinám. 15. Pacienti zaujímají vhodnou polohu k příjmu stravy. 16. Jídelní stolek je čistý a upravený. Dotazem na pacienta: 17. Jste spokojen/a s úpravou stravy? 18. Jste spokojen/a s teplotou stravy? 19. Jste spokojen/a s množstvím stravy?
Petra Papoušková et al.
[email protected]
Kontakt 1/2009
21
OŠETŘOVATELSTVÍ
POSTOJ ŠTUDENTOV OŠETROVATEĽSTVA KU CHRONICKEJ DERMATÓZE – PSORIÁZE
Attitude of nursery students to chronic dermatosis – psoriasis Martina Tomašíková, Želmíra Fetisovová
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Univerzita Komenského v Bratislavě, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov Summary The probability of the occurrence of a poor health condition in chronic patients can also be associated with insufficient support from the social environment. Ever increasing body of evidence indicates that this may be an important factor in the resulting health condition (Kaplan, 1996; Bartlová, 2005; Křivohlavý 2001). The support on the part of the social environment was defined in many ways. In certain studies, it is characterized as a count of social contacts maintained by a certain person, i.e. extent of the social network. More recent studies demonstrate requirements for a solidarity and unity with the social communication network and mutual obligatoriness. The social network belongs to important predictors of the life span. Members of the social network include people, who are fond of us, who respect us and who can always be considered reliable. In our work, we are interested in accepting of and tolerance to chronic patients on the part of students of nursery. The group included 287 students of the bachelor and master studies in the study programme of nursery. The questionnaire was administered by direct contacts with respondents and due to this, a 100% rate of return was provided. It consisted of 12 items: 6 closed, 4 semi-open and 2 open. In the second part, we presented to respondents 6 particular situations, which they can encounter within the framework of the common social life. These situations were based on results from a questionnaire presented to 128 patients with psoriasis within the framework of solving our grant projects of the JLF UK and MFN. The results obtained indicate that the respondents are mostly well informed about the type of the disease. In their surroundings, 78 % students came in contact with the disease; 85 % knew the disease before starting their studies; 37 % were affected by their studies in their view of the disease; 89 % students would not like to deal with dermal diseases in practice and 11% are able to admit their professional orientation in this field, too. Key words: support by social environment – quality of life – psoriasis – tolerance – accepting – social tolerance Súhrn Pravdepodobnosť výskytu zlého zdravotného stavu u chronicky chorých môže súvisieť aj s nedostatočnou podporou sociálneho prostredia. Čoraz väčšie množstvo dôkazov naznačuje, že môže byť dôležitým činiteľom výsledného zdravotného stavu (Kaplan, 1996; Bartlová, 2005; Křivohlavý, 2001). Podpora zo strany sociálneho prostredia bola definovaná mnohými spôsobmi. V niektorých štúdiách je charakterizovaná ako počet sociálnych kontaktov udržovaných danou osobou, čiže ako rozsah sociálnej siete. Novšie štúdie poukazujú na potrebu spolupatričnosti a prináležitosti k sieti sociálnej komunikácie a vzájomnej záväznosti. Sociálna sieť patrí k významným prediktorom dĺžky života. K príslušníkom sociálnej siete zaraďujeme ľudí, ktorí nás majú radi, uznávajú nás a my sa na nich môžeme spoľahnúť. V práci sa venujeme akceptácii a tolerancii ku chronicky chorým jedincom zo strany študentov ošetrovateľstva. 22
Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSTVÍ
Súbor tvorilo 287 študentov bakalárskeho aj magisterského štúdia v študijnom programe ošetrovateľstvo. Dotazník sme administrovali priamym kontaktom s respondentmi, čím sme zaručili 100% návratnosť. Pozostával z 12 položiek: 6 uzavretých, 4 polootvorených a 2 otvorených. V druhej časti sme respondentom predložili 6 konkrétnych situácií, v ktorých sa môžu ocitnúť v rámci bežného spoločenského života. Tieto situácie vychádzali z výsledkov dotazníka realizovaného u 128 pacientov so psoriázou v rámci riešenia našich grantových úloh JLF UK a MFN. Zo zistených výsledkov vyplýva, že respondenti vo väčšine prípadov majú prehľad o tom, o aké ochorenie ide. Vo svojom okolí sa 78 % študentov stretáva s ochorením; 85 % študentov vedelo o ochorení pred začatím štúdia; 37 % respondentov bolo ovplyvnených štúdiom v pohľade na ochorenie; 89 % študentov by sa kožným chorobám nechcelo venovať v praxi a 11 % by si vedelo predstaviť svoju profesionálnu orientáciu aj v tejto oblasti. Kľúčové slová: podpora sociálneho prostredia – kvalita života – psoriáza – tolerancia – akceptácia – sociálna znášanlivosť Chronická choroba ovplyvňuje človeka dlhý čas, zasahuje do všetkých oblastí jeho života, determinuje kvalitu života a vyžaduje si preto kontinuálny a komplexný bio-psycho-sociálny prístup zameraný už nielen na chorobu, ale na jednotlivca. Ošetrovateľská starostlivosť o chronicky chorého pacienta je dlhodobá a náročná aj z hľadiska vzájomnej interakcie zainteresovaných na liečbe. Psoriasis vulgaris je typickým chronickým ochorením, ktoré sprevádza postihnutého vo väčšine prípadov (aj keď s rôzne dlhými obdobiami remisií) prakticky po celý život. Sociálne aspekty chronicky chorých sa stávajú neoddeliteľnou súčasťou ošetrovateľskej a sociálnej starostlivosti, nakoľko integrácia postihnutých jednotlivcov do spoločnosti je stále poznačená sociálnou stigmou. Podpora sociálneho prostredia sa uplatňuje do takej miery, do akej si uvedomujeme svoju príslušnosť k sieti vzájomnej komunikácie a vzájomných záväzkov. Je dôležitá pre ľudí, ktorí sa musia starať sami o seba, a pre ľudí s chronickými chorobami. Počet chronických chorôb neustále stúpa a z ich charakteru vyplýva, že majú dlhé trvanie a sú zväčša nevyliečiteľné. Funkčný stav chronicky chorých ľudí má veľkú individuálnu obmenu, pričom nie je ovplyvnený iba vekom alebo prítomnosťou choroby. Chronická choroba podrobuje vážnym skúškam adaptačné zdroje jedincov, čo často vyústi do bezradnosti, depresie, obáv, bezmocnosti, do sociálnej izolácie a vytvárania negatívneho sebaobrazu. Pojem kvalita života charakterizuje tú stránku spôsobu života, ktorá súvisí s kvalitou a štandardom uspokojovania materiálnych
a duchovných potrieb ľudí. Označuje súčasti individuálneho, skupinového a spoločenského života, ktoré nie je možné zachytiť čisto kvantitatívnymi charakteristikami, t.z. ktoré nie je možné merať (Matis, 2002). Ako merateľná stránka kvality života sa niekedy označovala životná úroveň, ale nakoľko je tento pojem nepresný, upúšťa sa od takejto interpretácie. Naopak s pojmami spôsob života, životný štýl alebo každodennosť môžeme v súvislosti s hodnotením kvality života jedincov operovať naďalej. S monitorovaním kvality života sa pravdepodobne začalo u starších chronických jednotlivcov, pretože ich počet neustále stúpal a v dnešnej dobe aj stúpa, a bolo preto nevyhnutné sledovať komponenty, ktoré kvalitu ich života ovplyvňujú (Křivohlavý, 2005, s. 281). Autor (tamtiež, s. 282) ďalej uvádza, že predchodcom monitorovania kvality života boli registre zdravotného stavu daného pacienta, prípadne súboru jeho zdravotných problémov (HS – Health state), zdokonalenou formou mali byť HSP (Health state profile) profily zdravotného stavu, kde šlo o pokus zobraziť stav pacienta tak, ako je videný z čisto lekárskeho stavu, všeobecne fyziologického hľadiska. Veľa štúdií poukazuje na vzťah sociálneho prostredia pri vyrovnávaní sa s fyzickou a psychickou záťažou, ale menej ich pojednáva o prispôsobovaní sa chronickej chorobe, o starostlivosti o seba a sociálnom prostredím. Aj keď sociálne prostredie ovplyvňuje priebeh choroby, na druhej strane choroba patrí medzi činitele, ktoré narušujú sociálne prostredie. Spôsobuje zmeny, ktoré nemusia mať dobrý vplyv ani na postihnutého jedinca, ani na ostatných čleKontakt 1/2009
23
OŠETŘOVATELSTVÍ
nov z okolia. Nie je vylúčené, že choroba vedie k nízkej podpore sociálneho prostredia. Ale pravdepodobnejšie je, že príčinou choroby je nízka podpora okolia. Z celospoločenského hľadiska možno vo vzťahu k chronicky chorým a postihnutým jedincom zaujať dvojité stanovisko (Bartlová, 1996, s. 51; 2005, s. 55). Po prvé ide o vylúčenie a vydelenie jedinca z bežného života a po druhé ide o uplatňovanie reintegračných zámerov. Prvá možnosť bola reálna hlavne v minulosti, keď takýchto jedincov až fyzicky likvidovali. V druhom prípade ide o vytváranie vhodných podmienok života postihnutých, či už v materiálnom zaistení, tak v podpore technického zabezpečenia, bezbariérovým bývaním, návštevnou službou v domácnosti, podporou kontaktov s nepostihnutou populáciou, zabezpečenie širšieho vzdelania, pracovnej sebarealizácie i podporou neinštitucionálnych spôsobov starostlivosti. Problematika tolerancie, akceptácie, sociálnej znášanlivosti ako aj prežívanie nespravodlivosti patria k celému radu problémov chronicky chorých v spoločnosti, na ktoré je nutné poukázať. Ide o interdisciplinárny problém, ktorý nemôžu vyriešiť len odborníci z radov zdravotníkov. Sociálne aspekty sa tak stávajú súčasťou zdravotnej starostlivosti, čo vyžaduje zaradenie spoločenských hľadísk, vrátane sociologického, nielen do teoretického riešenia otázok zdravia a choroby, ale aj do liečebnej praxe (Bartlová, 1996; 2005). Ďalším aspektom starostlivosti o chronicky chorých je prístup zdravotníkov. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť, ktorá pomáha jedincom pri uspokojovaní potrieb, si vyžaduje taktiež komplexnú prípravu tých, ktorí ju budú v praxi realizovať. V práci sme sa zamerali na sledovanie pohľadu študentov ošetrovateľstva na vybranú chronickú dermatózu – psoriázu, ktoré nesie celý komplex stigmatizujúcich faktorov. Chronické choroby sa stávajú sprievodným zankom súčasnej spoločnosti, preto je nevyhnutné vedieť s nimi „pracovať“ a pri komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti nezabudnúť aj na sociálne potreby a faktory, ktoré ju môžu významne determinovať. METODIKA
V súčasnosti sa problematike integrácie chronicky chorých v spoločnosti venuje nedostatočná pozornosť. 24
Kontakt 1/2009
V rámci riešenia grantových úloh sme sa v predchádzajúcom období venovali problematike integrácie psoriatikov do spoločnosti. Na vzorke 128 respondentov sme špecifikovali problémy integrácie psoriatikov v súčasných podmienkach. Analýzou sme zistili, že 31 % jedincov trpiacich psoriázou ukončilo spoločenské aktivity po prepuknutí ochorenia. Najčastejšie problémy súviseli so zmenou sebaponímania vo vzťahu k vlastnému obrazu tela. Keďže v transformujúcich sa krajinách Európy nebola problematike integrácie psoriatikov do spoločnosti venovaná dostatočná pozornosť, aby bolo možné získané výsledky konfrontovať, a keďže sa stávajú čoraz naliehavejšími, rozhodli sme sa v štúdiu tejto problematiky pokračovať. V akademickom roku 2004/2005 a 2007/2008 sme v letnom semestri v mesiacoch apríl a máj oslovili študentov ošetrovateľstva JLF UK. Dotazníkovou metódou sme zisťovali, či ich štúdium na spomínanej škole ovplyvnilo v ich postojoch ku jednotlivcom postihnutých psoriázou. Dotazník pozostával z 12 položiek: 6 uzavretých, 4 polootvorených a 2 otvorených. Súbor tvorilo 287 študentov bakalárskeho aj magisterského štúdia v študijnom programe ošetrovateľstvo. Dotazník sme administrovali priamym kontaktom s respondentmi, čím sme zaručili 100% návratnosť. VÝSLEDKY
V tabuľke č. 1 uvádzame počet respondentov podľa jednotlivých ročníkov v bakalárskom aj magisterskom programe, ktorí vyplnili dotazník. Počet študentov uvádzame za obidva akademické roky. Z 287 (100 %) študentov bolo 109 študentov (38 %) v druhom ročníku; 129 študentov (45 %) v treťom ročníku, 22 študentov (8 %) vo štvrtom ročníku a 27 študentov (9 %) v 5. ročníku. V tabuľke č. 2 sú uvedené odpovede na otázku 1, kde mali respondenti uviesť, či je psoriáza infekčné, alebo neinfekčné ochorenie, pričom mali možnosť uviesť aj iný údaj. Z uvedeného vyplýva, že respondenti vo väčšine prípadov majú prehľad o tom, o aké ochorenie ide. Pri voľných odpovediach uvádzali, že ide o ochorenie: autoimúnne, prenosné, dedičné, kožné, geneticky podmienené a chronické. V položke 2 sme chceli vedieť, či respon-
OŠETŘOVATELSTVÍ
denti poznajú niekoho s ochorením psoriáza. Z uvedených údajov sme zistili, že sa vo svojom okolí stretávajú s týmto ochorením v 225 (78 %)
prípadoch a v 62 (22 %) prípadoch nepoznajú nikoho.
Tab. č. 1 Počet respondentov, ktorí vyplnili dotazník v akademickom roku 04/05 a 07/08 Pohlavie
2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
-
-
Mužské
8
9
Ženské
101
120
22
27
Spolu
109
129
22
27
Tab. č. 2 Psoriáza je ochorenie
2. roč.
3. roč.
4. roč. ž n=22 0
5. roč. ž n=27 0
m n=8 1
ž n=101 4
m n=9 0
ž n=120 8
b) neinfekčné
7
97
9
106
21
27
c) iné
0
0
0
6
1
0
a) infekčné
V položke 3 respondenti uvádzali odpovede na otázku: Aké problémy majú podľa vás ľudia trpiaci psoriázou? V osobnej oblasti najčastejšie uvádzané odpovede boli: znížené sebavedomie; problém zaradiť sa do spoločnosti; zatrpknutosť; pocit menejcennosti; problémy integrácie, začlenenia sa do spoločnosti; sociálna izolácia; problémy s obliekaním; nákladná starostlivosť; problémy so zamestnaním; neestetický vzhľad apod. V oblasti symptómov a prežívania ochorenia respondenti najčastejšie udávali: svrbenie, začervenanie, pálenie, červené fľaky, bolesť, citlivosť, poškodenie kostí, nepríjemné pocity na koži; komplikovaná hygiena a pod. V oblasti spoločenského života: s vysvetľovaním, o aké ochorenie ide; ľudia v spoločnosti si myslia, že ide o infekčné ochorenie; štítivé
pohľady; predsudky v spoločnosti a pod. Študenti odpovedali tak, ako si myslia, že jednotlivci so psoriázou môžu prežívať svoje ochorenie, nakoľko ani jeden neuviedol, že sám týmto ochorením trpí a taktiež z rodinných príslušníkov uviedli len v jednom prípade matku respondentky. Nikto iný neudával osobné skúsenosti s pacientom trpiacim psoriázou. V ďalších položkách sme sledovali, či respondentov štúdium na JLF UK ovplyvnilo v ich názoroch na ochorenie. V tabuľke č. 3 uvádzame odpovede na otázku, či poznali ochorenie psoriáza pred začatím štúdia na JLF UK. Z uvedeného vyplýva, že 85 % študentov poznalo ochorenie pred začatím štúdia, pričom 15 % o takomto type ochorenia nevedelo. Kontakt 1/2009
25
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. č. 3 Poznali ste ochorenie psoriáza pred začatím štúdia na JLFUK? 2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
ž
ž
a) áno
6
75
7
111
21
24
b) nie
2
26
2
9
1
3
Spolu
8
101
9
120
22
27
pričom 63 % uvádzalo negatívnu odpoveď. Čo sa týka pohľadu na samotných jedincov trpiacich psoriázou, tak 32 % respondentov štúdium ovplyvnilo a 68 % uviedlo negatívnu odpoveď. Uvedené údaje uvádzame v tabuľke č. 4 a v tabuľke č. 5.
Ďalšími položkami sme zisťovali, či štúdium ovplyvnilo respondentov v pohľade na toto ochorenie a taktiež, či sa zmenil ich pohľad na samotných jedincov s daným ochorením. Analýzou výsledkov sme zistili, že 37 % respondentov ovplyvnilo štúdium ich pohľad na ochorenie,
Tab. č. 4 Ovplyvnilo štúdium na JLFUK Váš pohľad na ochorenie psoriáza? 2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
a) áno
0
74
2
19
6
6
b) nie
8
27
7
101
16
21
Spolu
8
101
9
120
22
27
Tab. č. 5 Ovplyvnilo štúdium na JLFUK Váš pohľad na ľudí trpiacich psoriázou?
2. roč.
3. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
ž
ž
a) áno
0
21
2
35
6
14
b) nie
8
80
7
85
16
13
Spolu
8
101
9
120
22
27
Keďže, ako sme už uviedli, respondenti disponovali dostatočnými znalosťami z oblasti problematiky chronickej dermatózy, akou je psoriáza, štúdium na spomínanej škole ich vý26
4. roč.
Kontakt 1/2009
razne neovplyvnilo ani v pohľade na jedincov so psoriázou. Z celkového počtu 287 študentov, ktorí sa zúčastnili našej sondy, bolo štúdiom ovplyvnených len 32 %.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Položkou 7, ako uvádzame v tabuľke č. 6, sme zisťovali, či by sa zmenilo správanie respondentov k spolužiakovi, keby sa dozvedeli, že má psoriázu. 16 % respondentov uviedlo kladnú
odpoveď – áno zmenilo by sa a 84 % respondentov uviedlo, že by sa v ich vzťahu k postihnutému spolužiakovi nič nezmenilo.
Tab. č. 6 Zmenilo by sa Vaše správanie k spolužiakovi, keby ste sa dozvedeli, že má psoriázu?
2. roč.
3. roč.
5. roč.
ž
ž
m
ž
m
a) áno
4
30
0
5
4
0
b) nie
4
71
9
115
18
27
Spolu
8
101
9
120
22
27
Položkami 8 a 9 sme sa pýtali, či by respondenti dokázali žiť spoločne v jednej izbe na internáte so „psoriatikom“ a či si vedia predstaviť partnerské spolužitie s takto postihnutým jedincom. 79 % respondentov uviedlo, že si vedia predstaviť spolužitie so „psoriatikom“ počas štúdia na
ž
4. roč.
jednej izbe, ale spoločný život v partnerskom zväzku by dokázalo akceptovať už len 55 % z respondentov. Ostatní si nevedia predstaviť ani spolužitie (21 %), ani partnerský život (45 %). Údaje uvádzame v tabuľke č. 7 a č. 8.
Tab. č. 7 Dokázali by ste žiť v jednej izbe (napr. na internáte) so „psoriatikom“?
2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
ž
ž
a) áno
0
85
3
94
20
26
b) nie
8
16
6
26
2
1
Spolu
8
101
9
120
22
27
Tab. č. 8 Viete si predstaviť partnerské spolužitie so „psoriatikom“? 2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
ž
ž
a) áno
4
51
0
65
14
23
b) nie
4
50
9
55
8
4
Spolu
8
101
9
120
22
27 Kontakt 1/2009
27
OŠETŘOVATELSTVÍ
Ako dôvody negatívnej odpovede uvádzali, že v partnerskom zväzku si nevedia predstaviť hlavne intímny život a taktiež majú strach z dedičnej záťaže pre ich spoločné deti. V ďalšej časti sme respondentom predložili 6 konkrétnych situácií, v ktorých sa môžu ocitnúť v rámci bežného spoločenského života. Tieto
situácie vychádzali z výsledkov dotazníka realizovaného u 128 pacientov so stredne ťažkou a ťažkou formou psoriázy v rámci riešenia našich grantových úloh JLF UK a MFN. Vybrali sme len niektoré z nich, ktoré sa najčastejšie opakovali (tab. č. 9).
Tab. č. 9 Ako by ste sa zachovali, keby ste sa stretli s človekom so psoriázou v nasledujúcich situáciách Plávate v bazéne a pred vami pláva človek s ložiskami po celom tele... – plávala by som ďalej, považujem to za – – – – –
normálne; zľaknem sa a vyjdem von; plávala by som, čo naďalej od neho; keď vyjdem z bazénu, dôkladne sa osprchujem; vyhýbala by som sa mu, ľudia so psoriázou majú zakázané vstúpiť na kúpalisko; aj keď viem, že je to ochorenie neprenosné, vyšla by som z bazénu.
Idete si požičať šaty a zbadáte, že tie, čo sa vám páčia, si práve vyzlieka pani s ložiskami na tele... – vyberiem si iné oblečenie; – už si ich nevyskúšam; – kúpim si ich keby boli posledne a doma – – –
Zoznamujete sa s novým spolužiakom a pri podaní ruky vidíte, že má psoriázu na dlaniach a nechtoch... – potom by som si šla umyť ruky; – asi by to bolo aj pre neho nepríjemné, a tak by – – – – –
V školskej jedálni si k vám prisadne človek s ložiskami vo vlasoch, na ušiach a na krku... – zostanem sedieť; – pri jedle sa nemôžem pozerať na nič neeste-
ich operiem; – bolo by mi to nepríjemné; kľudne by som si ich vyskúšala, veď sa to neprenáša; zdá sa mi to nehygienické.
tické, tak sa na neho nebudem pozerať; odsadnem si; rýchlo by som dojedla a odsadla si.
Ste na pieskovisku so svojim dieťaťom a vidíte, že váš potomok si berie piškótu od mamičky, ktorá má na ruke ložiská psoriázy... – nechala by som dieťa, nech si piškótu
Ste pacientom v nemocnici a vidíte, že sestra, ktorá sa o vás stará, má na lakťoch a kolenách ložiská psoriázy... – bolo by mi to veľmi nepríjemné, ale človek
–
– –
– – –
zoberie; nevidím v tom problém; ani od zdravého človeka by som mu nedovolila zobrať si; povedala by som jej, že ďakujem, ale že mám strach o svoje dieťa; odídem s dieťaťom na iné miesto; nenápadne by som ju zahodila.
– – – – – –
28
k podaniu ruky asi nedošlo; aj tak mu podám ruku; nevadilo by mi to; nechcem dávať najavo, že je to nepríjemné; podám mu ruku, ale veľmi rýchlo; ak by mal veľa šupín, tak nie.
Kontakt 1/2009
v nemocnici si nemôže vyberať; nevadilo by mi to; bola by som znechutená, asi by som jej povedala, nech si dá rukavice. Asi ju odmietnem a požiadala by som, aby sa o mňa starala iná sestra; bola by som jej vďačná, že sa o mňa stará; vzhľad sestry nehovorí o jej kvalitách; veď psoriáza nie je nákazlivá; mne osobne by mi to nevadilo, viem, že život so psoriázou nie je ľahký; spýtala by som sa jej, ako sa s tým vyrovnala neviem.
OŠETŘOVATELSTVÍ
Z analýzy odpovedí zisťujeme, že väčšina študentov by akceptovala jedincov so psoriázou vo svojom okolí. Situácie, sledované u študentov, na základe skúseností samotných pacientov so psoriázou sú situáciami bežného života. Môžu sa s nimi stretnúť kedykoľvek. Je potešujúce, že študenti majú dostatok informácií a vedomostí o danom ochorení a že by sa vedeli – ako sami uvádzajú, podľa toho aj zachovať v praxi.
V položke 11 respondenti uvádzali, či by sa chceli profesionálne venovať pacientom s kožnými problémami. Ako uvádza tabuľka č. 10, väčšina z nich uviedla, že by sa takouto problematikou v praxi zaoberať nechceli. Z uvedeného vyplýva, že až 89 % študentov by sa kožným chorobám nechcelo venovať v praxi a len malá časť (11 %) by si vedela predstaviť svoju profesionálnu orientáciu aj v tejto oblasti.
Tab. č. 10 Chceli by ste sa profesionálne venovať pacientom s kožnými problémami? 2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
ž
ž
a) áno
2
12
3
10
4
0
b) nie
6
89
6
110
18
27
Spolu
8
101
9
120
22
27
V tabuľke č. 11 uvádzame odpovede respondentov na otázku, či by vedeli zmeniť postoj svojho okolia voči chronicky chorým jedincom. 65 % respondentov uvádzalo kladnú odpoveď a negatívne odpovedalo 35 % respondentov. Na vysvetlenie mali možnosť uviesť dôvod, prečo by vedeli, a hlavne, ako by vedeli pôsobiť na jednotlivcov vo svojom prostredí. Najčastejšie uvádzali:
a) áno vedela by som: • vhodnou edukáciou by sa to dalo riešiť; • snažil by som sa im vysvetliť, o čo ide; • snažila by som sa im vysvetliť, že je to ochorenie neinfekčné. b) nie nevedela by som: • ľudia veria iba tomu, čo chcú veriť; • nedokázala by som to; • neviem si predstaviť, ako by som to robil; • ľuďom je ťažké niečo vysvetľovať.
Tab. č. 11 Vedeli by ste zmeniť postoje iných ľudí voči ľuďom, ktorí trpia na ochorenie psoriáza alebo inú chronickú dermatózu?
2. roč.
3. roč.
4. roč.
5. roč.
m
ž
m
ž
ž
ž
a) áno
4
59
6
81
15
23
b) nie Spolu
4 8
42 101
3 9
39 120
7 22
4 27
Kontakt 1/2009
29
OŠETŘOVATELSTVÍ
Z uvedeného môžeme usudzovať, že študenti sú ovplyvnení štúdiom na JLF UK, aj keď uvádzali, že o ochorení vedeli aj pred nástupom do školy, alebo ich pohľad na jedincov so psoriázou sa nijak zásadne nezmenil, ale myslíme si, že schopnosť pôsobiť na laickú verejnosť v rámci zmeny ich postojov na chronické dermatózy si vyžaduje ovládať základné vedomosti a zručnosti z odborných predmetov medicínskeho, ošetrovateľského, ale aj pedagogického zamerania. Z analýzy odpovedí zisťujeme, že väčšina študentov by akceptovala jedincov so psoriázou vo svojom okolí. Situácie, sledované u študentov, na základe skúseností samotných pacientov so psoriázou sú situáciami bežného života. Môžu sa s nimi stretnúť kdekoľvek. Je potešujúce, že študenti majú dostatok informácií a vedomostí o danom ochorení a že sa vedia podľa toho k problému postaviť. ZÁVER
Nakoľko chronických chorôb neustále pribúda, udržať si svoje zdravie, ale aj zdravie populácie si už dnes vyžaduje osvojenie nových informácií a nových zručností. Aspekt dlhodobosti chronických chorôb a častá nevyliečiteľnosť spôsobujú, že významnú úlohu má situácia každodenného života chorého a jeho vzťah k sieti podporných a významných osôb. Každá choroba má svoje sociálne dôsledky. Prejavujú sa v oblasti osobnej, rodinnej, pracovnej a v oblasti voľnočasových aktivít. Choroba ako taká je sprievodným javom života a ako taká je neodstrániteľná. Aj keď nemôžeme odstrániť dočasné alebo trvalé následky choroby, môžeme odstraňovať sociálne dôsledky. Vhodnými opatreniami ich môžeme zmierniť až minimalizovať. Takáto sociálna rehabilitácia sa ale netýka len chorého jedinca, ale aj jeho bezprostredného sociálneho prostredia. Sociálne aspekty sa tak stávajú neoddeliteľnou súčasťou zdravotnej starostlivosti, čo vyžaduje zaradenie spoločenských hľadísk nie len do teoretického riešenia otázok zdravia a choroby, ale aj do liečebnej praxe (Bartlová, 1996, s. 51– 52). Úloha sestry v ošetrovaní jedincov postihnutých chronickým ochorením je mimoriadne významná, pretože poskytuje priestor na ovplyvnenie tak prejavov ochorenia, ako aj jeho 30
Kontakt 1/2009
psychických a sociálnych dôsledkov. V reformujúcom sa systéme zdravotníckej starostlivosti sa ťažisko nielen medicínskej, ale aj ošetrovateľskej starostlivosti čoraz viac presúva do primárnej starostlivosti, čo kladie vyššie nároky na vzdelanie a interdisciplinárnu spoluprácu jej poskytovateľov. V pomoci jedincom so psoriázou v ich integračných problémoch môže sestra využívať svojpomocné skupiny a organizácie pacientov postihnutých rovnakou diagnózou, kde jedinec môže ľahšie nadviazať kontakty s inými, rovnako postihnutými, kde sa stráca pocit menejcennosti a stigmatizácie. Navyše jedinec získava cenné formácie a skúsenosti, ktoré môže využiť v bežnom spoločenskom prostredí. Liečebné a terapeutické účinky skupiny sú známe. Všetky intervencie a modelovanie priamej a zreteľnej komunikácie, ktorá obsahuje určité liečebné faktory, podporia univerzalitu a skupinovú kohéziu, čo prispieva k tomu, že jedinec cíti podporu skupiny, ľahšie komunikuje a rieši svoje problémy. Identifikácia a včasné rozpoznanie liečebných faktorov pomôže sestre uplatňovať, podporovať a udržiavať pozitívne a hľadať nové riešenia pre negatívne faktory, s ktorými má pacient problémy. Za zlepšenie kvality života pacientov so psoriázou sa na Slovensku zasadzuje občianske združenie dobrovoľníkov – Spoločnosť psoriatikov a atopikov SR (SPaA SR). V súčastnosti sa pri liečbe chronicky chorých začína tiež presadzovať model Network therapy, ktorý spočíva v tom, že sa lekár a sestra snažia zmobilizovať celú sieť pre pacienta významných osôb (rodina, priatelia, známi, spolupracovníci a podobne). Riziko sociálnej izolácie pacienta so psoriázou je rizikovým faktorom aj pre život rodiny. Zmena rolí narúša stereotyp rodiny a tá sa namiesto pozitívnej sociálnej skupiny s optimálnym liečebným prostredím môže stať negatívne pôsobiacou skupinou na integráciu a kvalitu života chronicky chorého pacienta. Potreby a problémy pacienta sú čoraz náročnejšie, preto sa u sestry predpokladá kritické myslenie, schopnosť rozpoznávať a monitorovať problémy pacienta tak aktuálne, ako aj potenciálne v rámci prevencie komplikácií v osobnej, rodinnej, pracovnej oblasti a oblasti voľného času jedinca so psoriázou. Sestra musí mať aj schopnosť presadzovania ošetrovateľských intervencií v multidisciplinárnom tíme odborníkov.
LITERATÚRA
OŠETŘOVATELSTVÍ
Študenti ošetrovateľstva JLF UK v bakalárskom aj v magisterskom programe majú možnosť aplikovať vedomosti z odborných medicínskych, ošetrovateľských ako aj filozofickohumanitných disciplín do svojej praxe. Na základe vedomostí, ktoré im budú počas ich štúdia poskytované, budú pripravení realizovať edukačné aktivity v sociálnom prostredí, ktoré si sami vyberú. Ich potenciál je veľký, treba ho len nasmerovať vhodným smerom.
KAPLAN, R. M. et al.: Zdravie a správanie človeka. 1. vyd., SPN: Bratislava, 1996. 450 s. KOVÁŘOVÁ, M.: Sociálna podpora a kvalita života chorých s reumatoidnou artritídou. Roven: Rožňava, 2003. 124 s. KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie zdraví. 2. vyd., Portál: Praha, 2001. 279 s. LOVAŠ, L.: Sociálne normy a spravodlivosť v sociálnej psychológií. Univerzita P. J. Šafárika Košice: Košice, 2000. 165 s. MATIS, J.: Spôsob života a životný štýl. 1. vyd., Liptovský Mikuláš: Liptovský Mikuláš, 2002. 46 s. TOMAŠÍKOVÁ, M.: Integrácia psoriatikov do spoločnosti. In: Dizertačná práca. Martin: UK JLF, Ústav ošetrovateľstva, 2008.
BARTLOVÁ, S.: Vybrané kapitoly ze sociologie medicíny. 3. vyd., IDVPZ: Brno, 1996. 117 s. BARTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd., Praha: Grada Avicenum, 2005. s. 188.
Martina Tomašíková a Želmíra Fetisovová
[email protected]
Kontakt 1/2009
31
OŠETŘOVATELSTVÍ
OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA V KONTEXTE PRAXE ZALOŽENEJ NA DÔKAZOCH
Nursing diagnostics in context of evidence-based practice Elena Gurková, Katarína Žiaková
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva, Slovenská republika
Summary The evidence-based nursing practice is a methodological approach to the clinical practice, within the framework of which the following four components are considered in decisions made by a nurse – research results, values, patient preferences, clinical experience of the nurse and availability of tools within the scope of a particular clinical environment. The nursing diagnostics is an independent field of practice based on evidences, which calls for certain specific features of particular steps of the process, mainly in the first step – in the formulation of clinical problems. The clinical questions formulated in the first step can cover different areas of the clinical practice – diagnostics of nursing problems, their prediction, prognosis of their development as well as prevention. The target of the contribution is an analysis of the practice based on evidences in context of the nursing diagnostics and specification of particular steps of this process. The following methods were employed in the work – search for the literature, analysis, synthesis, comparison. The authors delimited the use of principles of the evidence-based practice in two areas – in the field of measuring instruments for objectivizing diagnostic characters or diagnoses and in the field of interpretation of the diagnostic characters. For the nursing diagnostics based on evidences, they propose, in addition to the standard format of the clinical question (PICO T), the use of a specific PCD format of the clinical question. The PCD format of the clinical problem may be employed in pedagogic and clinical nursing practice. Key words: evidence-based practice – nursing diagnostics – measuring instruments – interpretation Súhrn Ošetrovateľská prax založená na dôkazoch je metodologický prístup ku klinickej praxi, v rámci ktorého sú pri rozhodovaní sestry zvažované nasledovné štyri komponenty – výsledky výskumu, hodnoty, preferencie pacienta, klinické skúsenosti sestry a dostupnosť prostriedkov v rámci konkrétneho klinického prostredia. Ošetrovateľská diagnostika je samostatnou oblasťou praxe založenej na dôkazoch vyžadujúcou určité špecifiká v jednotlivých krokoch tohto procesu, predovšetkým v prvom kroku – pri formulácii klinickej otázky. Klinické otázky formulované v prvom kroku môžu pokrývať rôzne oblasti klinickej praxe – diagnostiku ošetrovateľských problémov, ich predikciu, prognózu ich vývoja ako aj prevenciu. Cieľom príspevku je analýza praxe založenej na dôkazoch v kontexte ošetrovateľskej diagnostiky a špecifikovanie jednotlivých krokov tohto procesu. V práci boli použité nasledovné metódy – literárny prehľad, analýza, syntéza, komparácia. Využitie princípov praxe založenej na dôkazoch autori vymedzili v dvoch oblastiach – v oblasti meracích nástrojov pre objektivizáciu diagnostického znaku, resp. diagnózy a v oblasti interpretácie diagnostických znakov. Pre ošetrovateľskú diagnostiku založenú na dôkazoch navrhujú okrem štandardného formátu klinickej otázky PICO (T) používanie špecifického PCD formátu klinickej otázky. PCD formát klinickej otázky môže byť využiteľný v pedagogickej a klinickej ošetrovateľskej praxi. Kľúčové slová: prax založená na dôkazoch – ošetrovateľská diagnostika – meracie nástroje – interpretácia 32
Kontakt 1/2009
Problematika ošetrovateľskej praxe založenej na dôkazoch (ďalej EBP) sa v prevažnej miere zameriava na oblasť ošetrovateľských intervencií, na hodnotenie ich klinickej efektívnosti. Formulácia klinickej otázky prostredníctvom formátu PICO (T) sa taktiež dotýka predovšetkým intervencií (I). Problematike diagnostiky v kontexte EBP sa venuje v odbornej literatúre menšia pozornosť. Ošetrovateľská diagnostika je samostatnou oblasťou EBP, vyžadujúcou určité špecifiká v jednotlivých krokoch procesu EBP. V našej práci sme sa zamerali na dve základné časti – vymedzenie významu EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky a vymedzenie špecifických krokov EBP v ošetrovateľskej diagnostike. Predmetom príspevku je hľadanie odpovedí na nasledovné dve otázky: • Aký je význam EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky? • Aké sú špecifiká jednotlivých krokov EBP v rámci ošetrovateľskej diagnostiky? Ciele a metodika Cieľom nášho príspevku je analyzovať význam princípov EBP v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky a zároveň určiť špecifiká jednotlivých krokov EBP v diagnostike. Metódy: literárny prehľad, analýza, syntéza, komparácia. EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky Presné vymedzenie problému pacienta formulovaním ošetrovateľskej diagnózy je základným kritériom poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti a efektívnosti ošetrovateľských intervencií zameraných na zlepšenie zdravotného stavu pacienta. Levin, Lunney (2004, s. 116) zdôrazňujú, že efektívna implementácia princípov EBP v klinickej praxi závisí od adekvátneho klinického posúdenia (interpretácie) odpovedí pacienta. Správna diagnostika problému je tak základným predpokladom uplatnenia výskumom podložených intervencií u pacienta. Uplatnenie princípov EBP by mohlo spresniť diagnostiku v klinickej praxi v nasledovných oblastiach: • minimalizovanie variability v interpretácii jednotlivých odpovedí pacienta; • výber meracieho nástroja na objektivizáciu ošetrovateľských diagnóz.
Špecifickosť a variabilita v interpretácii využívaných diagnostických pojmov, diagnostických znakov Rozdielna interpretácia tých istých odpovedí pacienta viacerými sestrami bola potvrdená vo viacerých výskumoch. Napríklad Lunney (2003, s. 98) vo svojej štúdii potvrdila u sestier vysokú variabilitu v interpretácii súvisiacich faktorov ako aj definujúcich charakteristík diagnóz. Vysoká variabilita v interpretácii podľa nej poukazuje na chýbanie, resp. mylnú interpretáciu údajov v ošetrovateľskej diagnostike, ktorá môže viesť k neefektívnemu výberu ošetrovateľských intervencií. V rámci EBP teda vystupuje do popredia otázka: Ako môžeme minimalizovať rozdiely v interpretácii individuálnych prejavov pacienta sestrami? V odbornej literatúre nachádzame aj rozdielnosť interpretácie štruktúry P (problém) – E (etiológia) – S (symptóm), resp. rozdielnosť interpretácie definujúcich charakteristík. Zatiaľ čo NANDA interpretuje „S“ ako dôkaz prítomnosti problému, Florin (2005, s. 34) ho považuje ako aktuálny dôsledok vyplývajúci z problému. Napríklad túžba po väčšom kontakte s inými (rodinou, partnerom, priateľmi) je definujúca charakteristika ošetrovateľskej diagnózy Sociálna izolácia. Je však uvedená charakteristika prejav alebo dôsledok sociálnej izolácie? Takéto problémové interpretácie „S“ môžeme nájsť vo viacerých ošetrovateľských diagnózach. Je teda otázne, že to, čo považujeme za definujúcu charakteristiku, je prejav problému alebo jeho následok. V klinickej praxi sa stretávame s problémom „jeden prejav – jedna ošetrovateľská diagnóza“ (napríklad neschopnosť zaspať = Narušený spánok a pod.). Taktiež zaznamenávame nedostatočné komplexné zhodnotenie problémov pacienta, paušálne diagnostikovanie, jednorazové posúdenie. Pre medicínske odbory, psychologickú diagnostiku je charakteristický dlhšie trvajúci, komplexnejší proces diagnostiky. Diagnostický proces býva pestrý, kontinuálne doplnený novými spôsobmi, metódami posúdenia. Tie diagnózy, ktoré sú zvažované, môžu byť neskôr vylúčené, diagnostický záver môže byť napokon prekvapivý. Ako vyzerá diagnostika v klinickej ošetrovateľskej praxi? Ošetrovateľské diagnózy, ktoré sa formulujú počas príjmu pacienta, zostávajú nezmenené počas celej dĺžky hospitalizácie. Uvedené nedostatky diagnostiky Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
33
OŠETŘOVATELSTVÍ
v klinickej ošetrovateľskej praxi zintenzívňujú potrebu jej väčšej exaktnosti.
•
Výber meracieho nástroja Použitie valídneho a reliabilného nástroja na objektivizáciu ošetrovateľských diagnóz predstavuje nesporne ďalšiu významnú oblasť využitia EBP v rámci diagnostického procesu. V pedagogickej praxi sa stretávame s neadekvátnym používaním meracích nástrojov v diagnostike niektorých diagnóz (napríklad Mini-Mental State Examination – MMSE pre diagnostiku deficitu vedomosti alebo univerzálne použitie Bartelovej1 testu denných aktivít). V poslednom desaťročí zaznamenávame zvýšenú pozornosť validizovať v našich podmienkach meracie nástroje vo vzťahu k diagnostike ošetrovateľských diagnóz. Napríklad Vöröšová et al. (2005) sa zamerali na použitie škál NEECHAM (Neelon, Champaign – skratka vytvorená z mien autoriek), CAM (Confusion Assessment Method) v diagnostike Akútnej zmätenosti; SováriováSoósová et al. (2009) na použitie Stanfordského dotazníka hodnotiaceho zdravie indexom neschopnosti (HAQ-DI) a Škál merania dosahu chorôb kĺbov (AIMS2) pri objektivizácii ošetrovateľskej diagnózy Zhoršená pohyblivosť u pacientov s reumatoidnou artritídou; Žiaková et al. (2008) na použitie Nowotnej škály nádeje (NHS) pri diagnostike Beznádeje, Tomagová et al. (2008) na použitie Mini-Mental State Examination (MMSE, označovaného aj ako Folsteinov test) pri ošetrovateľských diagnózach Chronická zmätenosť a Narušená pamäť. Testovanie meracích nástrojov vo vzťahu k príslušným diagnózam, využiteľných v klinickej praxi, je jeden zo základných predpokladov exaktnej diagnostiky. Základná otázka v EBP v tejto oblasti môže byť formulovaná nasledovne: Ktorý diagnostický postup, test, škála môže byť použitá pre presnejšiu diagnostiku?
Špecifiká jednotlivých krokov EBP v rámci diagnostiky Proces EBP sa všeobecne rozdeľuje do nasledovných krokov: • formulácia zodpovedateľnej a vyhľadateľnej klinickej otázky (asking),
34
•
Kontakt 1/2009
• •
vyhľadávanie v literatúre a zber dôkazov (accesing), výber kľúčových prác a zhodnotenie kvality nájdených dôkazov, odpovedí (appraising), aplikácia záverov do klinickej praxe (applying), hodnotenie dôsledkov implementácie dôkazov (klinického rozhodnutia, zmeny).
Formulácia klinickej otázky Prvým krokom procesu praxe založenej na dôkazoch je formulácia zodpovedateľnej a vyhľadateľnej klinickej otázky (asking). V tejto fáze sa formulujú predovšetkým špecifické otázky (foreground questions). Špecifické otázky sa najčastejšie formulujú prostredníctvom formátu PICO (T): • Problem – pacient, populácia, problém; • Intervention/Issue of Interest – hlavná intervencia/predmet záujmu; • Comparison Intervention or Comparison Group – alternatívna, porovnávajúca intervencia; Outcome – výsledok, ktorý sa hodnotí; • Time – za aký čas. Klinické otázky sa však nemusia dotýkať len intervencií, naopak môžu pokrývať rôzne oblasti klinickej praxe – diagnostiku ošetrovateľských problémov, ich predikciu, prognózu ich vývoja ako aj prevenciu.
Meracie nástroje a PICO (T) formát V rámci ošetrovateľskej diagnostiky môžeme použiť formát PICO (T). Príklady klinických otázok pre oblasť meracích nástrojov môžu byť nasledovné: • Ktorý diagnostický postup, test, škála môže byť použitá pre presnejšiu diagnostiku? • Sú... presnejšie pre diagnostiku... ako... ? • Ako interpretovať výsledky testu? • Ktoré diagnostické znaky sú významné pri diagnostike... u pacientov s... ? Tabuľka č. 1 uvádza príklady formulovania klinických otázok pomocou PICO (T) pri hodnotení využiteľnosti meracieho nástroja.
Príklady otázok
P
I
C
O
Ako sa dá popísať cieľová populácia pacientov?
Validitu a citlivosť ktorého nástroja chcem hodnotiť?
S ktorým nástrojom ju chcem porovnať?
Na diagnostiku akého problému ich chcem použiť?
Bradenovej škála
Waterlovej a Nortonovej škála
Riziko porušenej integrity kože
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. č. 1 Príklady formulovania klinických otázok pomocou PICO formátu
Do akej skupiny pacientov môžeme zaradiť pacienta? Pacienti s rizikom porušenej integrity kože
Interpretácia diagnostických znakov a PCD formát Levin, Lunney (2004, s. 118) navrhujú pre presnejšiu interpretáciu diagnostických znakov formuláciu klinickej otázky prostredníctvom formátu PCD: • P (Popoulation – populácia pacientov), • C (Cue cluster – významný súbor údajov o pacientovi), • D (Differential diagnosis – diferenciálna diagnostika).
• • •
Taktiež uvádzajú príklady formulácií klinických otázok pri použití PCD formátu. Ktoré diagnózy môžeme zvažovať na základe zaznamenaných údajov? Ktorá z „pravdepodobných“ diagnóz najlepšie, najpresnejšie zodpovedá zisteným údajom?
Tabuľka č. 2 uvádza príklady formulovania klinických otázok pomocou PCD formátu
Tab. č. 2 Príklady formulovania klinických otázok pomocou PCD formátu Príklady otázok
P
C
D
Ako sa dá popísať cieľová populácia pacientov?
Ktoré údaje (problémy) pacienta sú zvažované v rámci diagnostiky?
Ktoré diagnózy môžeme zvažovať na základe zaznamenaných údajov?
Do akej skupiny pacientov môžeme zaradiť pacienta?
Ktoré problémy boli zaznamenané u pacienta?
Pacienti v perioperačnej starostlivosti
Výbuchy hnevu, nespokojnosť s liečbou, nespavosť – neschopnosť zaspať, palpitácie
Ktorá z „pravdepodobných“ diagnóz najlepšie, najpresnejšie zodpovedá kľúčovým údajom? Porušený spánok Neefektívne zvládanie záťaže Úzkosť Strach Kontakt 1/2009
35
OŠETŘOVATELSTVÍ 36
Vyhľadávanie v literatúre a zber dôkazov Hľadanie odpovede na klinickú otázku prostredníctvom multizdrojového vyhľadávania v primárnych a sekundárnych zdrojoch predstavuje druhý krok EBP. Výber vhodného zdroja dôkazov, resp. vhodnej databázy predstavuje základný predpoklad ich validity a relevantnosti. Medzi zdroje patria – EBP knihy, časopisy, databázy a smernice (guidelines), napríklad pre posúdenie vybraných ošetrovateľských problémov. V rámci meracích nástrojov ako aj interpretácie diagnostických znakov sú významným zdrojom informácií databázy ako napríklad: MEDLINE, CINAHL (Cumulative Index To Nursing and Allied Health Literature), PsycInfo. Významným zdrojom informácií pre ošetrovateľskú diagnostiku môžu predstavovať kvalitatívne štúdie (konceptuálne analýzy), kazuistiky, odborné posudky. Pre hodnotenie kvality kvantitatívnych výskumov sú v EBP vymedzené a vypracované presné kritériá, ktoré by sa mali hodnotiť. Problematickou však zostáva otázka kritérií, na základe ktorých by sa mali posudzovať štúdie kvalitatívne. Problematikou zaradenia kvalitatívneho výskumu do prehľadových štúdií sa zaoberá The Cochrane Qualitative Methods Network. Kvalitatívny výskum môže byť podľa viacerých autorov zdrojom dôkazov, ktoré môžu byť v kontexte EBP významné z nasledujúcich dôvodov – preverujú tradičné postupy, zlepšujú porozumenie pacientovi, môžu viesť k novým intervenciám, ozrejmujú to, ako pacient vníma kvalitu a primeranosť liečby, a môžu poskytovať dôkladný záznam ošetrovateľských plánov v každodennom kontexte. Napríklad vyhľadávaním v databáze MEDLINE sme v rámci obdobia 1982–2005 našli 108 záznamov týkajúcich sa problematiky konceptuálnej analýzy v ošetrovateľstve. Z uvedeného počtu sa 42 záznamov priamo vzťahovalo ku konceptuálnej analýze komponentov ošetrovateľských diagnóz. Konceptuálna analýza sa v kontexte ošetrovateľstva využíva predovšetkým ako metodický rámec získavania dát významných nielen pre výskum klinického testovania diagnóz, ale aj vývoj teórie (konceptuálneho rámca). Pre presnejšiu interpretáciu diagnostických znakov môžu byť významným zdrojom informácií publikácie NANDA International, napríklad validizačné štúdie publikované v jej periodiku The International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. Kontakt 1/2009
Výber kľúčových prác a zhodnotenie kvality nájdených dôkazov, odpovedí Základným predpokladom efektívneho uplatnenia vyhľadaných dôkazov v konkrétnych podmienkach klinickej praxe je kritické zhodnotenie ich validity, relevantnosti. V tomto kroku sa hľadajú odpovede na otázky: Aký bol cieľ a design štúdie, v rámci ktorej bol merací nástroj použitý? Na akej skupine pacientov (s akou diagnózou) bol nástroj validizovaný? Aká je validita a reliabilita uvedeného nástroja? Sú vyhľadané informácie valídne? Sú aplikovateľné u konkrétneho pacienta, resp. skupiny pacientov? Aplikácia záverov do klinickej praxe a hodnotenie ich dôsledkov EBP je definovaná ako spojenie najlepších vedeckých dôkazov s klinickou skúsenosťou, hodnotami a očakávaniami pacienta, uľahčujúce klinické rozhodovanie. Termín EBP je konceptualizovaný ako kontinuum súhrnných informácií použitých na zlepšenie klinickej praxe a výsledkov u pacienta v kontexte viacerých aspektov. Uplatnenie relevantných vedeckých informácií (využitie výsledkov jednej alebo viacerých štúdií) v klinickej praxi predstavuje len jeden z prvkov EBP (research utilization). V EBP sú najlepšie vedecké dôkazy integrované do kontextu klinického (klinický úsudok), organizačného (prostriedky, náklady na starostlivosť) a do kontextu pacienta (jeho potrieb, hodnôt a očakávaní) s cieľom dosiahnuť vysoko kvalitnú a zároveň, z hľadiska nákladov, efektívnu starostlivosť. Aplikácia dôkazov v praxi by mala byť realizovaná tak, aby bola rešpektovaná špecifickosť zdravotného stavu pacienta, jeho situácie a taktiež klinické skúsenosti, názory v rámci zdravotníckeho tímu. V tejto fáze je dôležitá konfrontácia s názormi celého zdravotníckeho tímu, opätovné posúdenie údajov, zisťovanie, resp. objektivizácia informácií od rodinných príslušníkov a pod. Kontinuálne prehodnocovanie údajov u pacienta v klinickej praxi, hľadanie dôkazov pre objektívne stanovenie diagnózy, použitie valídneho a reliabilného nástroja na objektivizáciu jednotlivých problémov, konfrontácia klinickej skúsenosti s výsledkami výskumov sú základnými aspektmi diagnostiky založenej na dôkazoch.
Implementácia princípov EBP do klinickej praxe závisí predovšetkým od dostupnosti adekvátneho výskumu v danej problematike, zručností sestier vyhľadávať zdroje dôkazov a kriticky ich zhodnocovať. Taktiež je dôležité prostredie klinickej praxe, ktoré umožňuje a podporuje zmeny založené na EBP. Jednotlivé kroky procesu EBP vyžadujú u sestier príslušné vedomosti a zručnosti, ako napríklad kriticky zhodnotiť vlastnú prax, formulovať klinickú otázku, vymedziť údaje potrebné na riešenie problému, efektívne vyhľadávať v multizdrojových databázach, vybrať a kriticky zhodnotiť relevantnosť štúdií, formulovať odporúčania pre prax, modifikovať a revidovať obsolentné, konzervatívne, neopodstatnené postupy, aplikovať závery v praxi v kontexte dostupných prostriedkov a zhodnotiť navrhnutý postup. Rozvíjanie vyššie uvedených zručností u sestier v rámci vysokoškolského štúdia je jedným z predpokladov jeho využitia v podmienkach súčasnej klinickej praxe. Použitie relevantného meracieho nástroja, valídneho a reliabilného pre hodnotenie daného diagnostického znaku, resp. diagnózy ako aj minimalizovanie variability v interpretácii diagnostických znakov sú základnými oblasťami EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky. Pre diagnostiku založenú na dôkazoch navrhujeme používať PCD formát klinickej otázky, využiteľný v pedagogickej a klinickej ošetrovateľskej praxi. LITERATÚRA FLORIN, J., EHRENBERG, A.: Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2005. Vol. 16, no. 2, pp. 33–43. LEVIN, R. F., LUNNEY, M.: Improving Diagnostic Accuracy Using A Evidence – Based Nursing Model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2004. Vol. 15, no. 4, pp. 114–122.
LUNNEY, M., KARLIK, B. A., KISS, M., MURPHY, P.: Accuracy of nurses' diagnoses of psychosocial responses. Nursing Diagnosis, 2001. Vol. 8, no. 3, pp. 157–166. LUNNEY, M.: Critical Thinking and Accuracy of Nurses’ Diagnoses. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2003. Vol. 14, no. 3, pp. 96–107. SOVÁRIOVÁ-SOÓSOVÁ, M., SUCHÁNOVÁ, R., TIRPÁKOVÁ, L.: Posudzovanie a diagnostika Zhoršenej pohyblivosti u pacientov s reumatoidnou artritidou. Profese, 2009. Vol. 2, no. 1, s. 1–15. The Cochrane Collaboration. Glossary of terms in The Cochrane Collaboration. [online], 2005 [cit. 2008-0609]. Dostupné z: www3.interscience.wiley.com/ homepages/106568753/glossary.pdf. TOMAGOVÁ, M., BÓRIKOVÁ, I.: Využitie MMSE v diagnostike a plánovaní starostlivosti u pacienta s demenciou. In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená důkazech II. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2008. s. 61–66. VÖRÖŠOVÁ, G., MESÁROŠOVÁ, J., ZRUBCOVÁ, D., SLAMKOVÁ, A., KRIŠTOFOVÁ, E.: Overovanie diagnostickej kategórie Akútna zmätenosť z Nanda Taxonómie na vybraných pracoviskách. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien. Zborník z 1. medzinárodnej vedeckej konferencie. Nitra: Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, 2005, s. 523–534. ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J., HOLMANOVÁ, E., VADKERTIOVÁ, J.: Nádej – posúdenie diagnostických znakov, intervencií a ukazovateľov výsledku v ošetrovateľskej starostlivosti. In: Trendy v ošetřovatelství IV. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2006. s. 273–280.
OŠETŘOVATELSTVÍ
ZÁVER
Vysvětlivky: 1. Uvedený nástroj bol primárne zameraný na hodnotenie miery nezávislosti vo vykonávaní denných aktivít u pacientov s chronickými neuromuskulárnym alebo muskuloskeletárnym ochorením.
∗
Príspevok vznikol ako súčasť grantovej úlohy KEGA č. 3/5132/07.
Elena Gurková a Katarína Žiaková
[email protected]
Kontakt 1/2009
37
OŠETŘOVATELSTVÍ
POHLED STUDENTŮ NA LÉKAŘE V RÁMCI OŠETŘOVATELSKÉ PRAXE Physicians from the point of view of students within the framework of nursing practice 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Hynek Volný, Sylva Bártlová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary The contribution presents results of examination aimed at physicians and cooperation with physicians as regarded by students of the Health and Social Faculty of the University of South Bohemia in České Budějovice. The technique of questionnaires, enriched in modified techniques of the semantic differential by Osgood, was employed for the data accumulation. The questionnaire was distributed to students of the Faculty of Health and Social Studies of the University of South Bohemia in the second and third years of the bachelor study programme “General nursing” and also to students of the first and second years of the continuing master programme “Nursing”. Total of 151 questionnaires were distributed. One hundred and five questionnaires were returned; seven of them were not useful due to incorrect completing. This means that total of 98 (65%) of questionnaires were used. The incorporation of students into the team and positive comprehension not only of physicians are important aspects for the inclusion of alumni from the branches General nursing and Nursing into their future professions. The results of examinations particularly demonstrated positive perception of physicians, which indicates a shift from the traditional dividing of roles in healthcare services to a partnership. This fact is the first assumption necessary for successful application of the holistic attitude to the client. In spite of the generally positive comprehension of physicians, 1/5 the students consider them negatively. Results of the work presented here also pointed out negative factors concerning the consideration of physicians and offered a possibility for a future discussion. Results of the examination also documented the fact that the students perceive their inclusion into the team as ineffective. This fact presents a possibility for a further analysis in this area, whether lectors of the practical education at all the departments fulfil their role in adequate manner and whether the supervision activity fails at these departments or the positive opinions concerning physicians are just affected by low level of contacts with them. Key words: student – comprehension – general nursing – physician – practical education Souhrn V příspěvku jsou prezentovány výsledky šetření, jehož cílem bylo zjistit, jak studenti Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích vnímají na základě absolvování odborné praxe na půdě Nemocnice České Budějovice, a. s., lékaře a spolupráci s lékaři. Ke sběru dat byla použita technika dotazníku, obohacena o modifikovanou techniku sémantického diferenciálu dle Osgooda. Dotazník byl distribuován studentům ZSF JU, a to studentům druhých a třetích ročníků bakalářského studijního programu Všeobecná sestra, dále posluchačům prvního a druhého ročníku navazujícího magisterského programu Ošetřovatelství. Celkem bylo rozdáno 151 dotazníků. Navráceno bylo 105 dotazníků, z tohoto počtu nemohlo být použito 7 dotazníků pro nekorektnost vyplnění. Celkem tedy bylo použito 98 (65 %) dotazníků. 38
Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSTVÍ
Zapojování studentů do týmu a pozitivní hodnocení nejen lékařů jsou důležitými aspekty pro vstup absolventů oborů Všeobecná sestra a Ošetřovatelství do budoucí profese. Výsledky šetření prokázaly především pozitivní vnímání lékařů, což signalizuje posun ve směru od tradičního podřízeného vztahu sestra (student) – lékař ke vztahu partnerskému. I když je celkové hodnocení lékařů pozitivní, přesto pětina studentů hodnotí lékaře negativně. Výsledky této práce zviditelnily také negativní faktory, které se týkají hodnocení lékařů, a daly tak prostor pro možnou další diskusi. Dále výsledky šetření ukázaly, že studenti hodnotí své zapojování do týmu jako neefektivní. Tato skutečnost dává možnost pro další analýzu a to, zda mentorky odborné praxe na všech odděleních plní svoji roli adekvátním způsobem, zda na těchto odděleních neselhává supervizní činnost, zda pozitivní hodnocení lékařů není ovlivněno právě nízkým kontaktem s nimi. Klíčová slova: student – hodnocení – všeobecná sestra – lékař – odborná praxe ÚVOD
Ačkoliv je ošetřovatelství relativně mladý obor, vydobyl si během posledních let ve světě na poli zdravotnictví nezastupitelnou a důležitou pozici. Pracovní činnost sestry je mnohem odbornější, kvalifikovanější a uděluje sestrám daleko vyšší kompetence. Na práci vykonávanou sestrou jsou kladeny vysoké nároky, zvláště pak na samostatné a odborné činnosti. Na tuto náročnost je velmi nutné budoucí zdravotníky řádně připravit a během jejich odborné přípravy nic nezanedbat. Tímto směrem se také ubírá i vzdělávání budoucích všeobecných sester v naší republice. Studenti získávají vědomosti a dovednosti při teoretických hodinách či během praktické výuky ve specializovaných učebnách, které slouží studentům k nácviku ošetřovatelských postupů. V nemalé míře se však studenti ve svých dovednostech zdokonalují při praktikování na nemocniční půdě. Právě v nemocničním prostředí je velmi důležité zapojování studentů do „týmu“ pracovníků na odděleních tak, aby se studenti naučili vnímat rostoucí zodpovědnost a náročnost zvolené profese, která je čeká po ukončení studia. Svou nelehkou úlohu zde sehrávají mentorky, které mají vstup na pole nemocnice studentům ulehčit a být nápomocny studentovi, aby ten mohl plně využít nabytých teoretických poznatků a zkušeností z laboratorní výuky a aplikovat je do praxe při ošetřování klienta na oddělení. Plnění odborné praxe v nemocničním prostředí je u řady studentů prvním krůčkem v seznámení s tímto prostředím po stránce odborné. Vztahy mezi zdravotnickými pracovníky a studenty, obecně i vztahy mezi zaměstnanci
nemocnice, které panují na odděleních, mají významný dopad na budoucí koexistenci a mohou pozitivně, či negativně ovlivnit celkovou atmosféru na pracovištích. A právě zážitky, prožitky, které studenti nasbírají během nemocniční praxe, vztahy, kterými byli obklopováni, a situace, které zažili, mohou ovlivnit budoucí profesionální zdravotníky v následném rozhodování o budoucím pracovním zaměření. Hlavním důvodem napsání této práce byl záměr zjistit, jak hodnotí studenti své budoucí kolegy, lékaře, tedy své nadcházející nejbližší spolupracovníky. Cíl práce Hlavním cílem práce bylo hodnocení lékařů z pohledu studentů Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích na základě absolvování odborné praxe. Dalším cílem bylo zjistit spolupráci lékařů a studentů v rámci ošetřovatelského týmu během plnění odborné praxe. Metodika Byl proveden terénní sběr dat za pomoci dotazníku, ve kterém byla použita technika sémantického diferenciálu dle Osgooda. Dotazník byl distribuován studentům Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity na základě záměrného výběru. Výběr byl zaměřen na druhý a třetí ročník bakalářského studijního programu, dále na první a druhý ročník navazujícího magisterského programu. Ke sběru dat byla použita technika sémantického diferenciálu. Respondent byl požádán, aby popsal svůj názor na lékaře, jak ho vnímá během své praxe na oddělení, a to na škále Kontakt 1/2009
39
OŠETŘOVATELSTVÍ
s lichým počtem stupnic (ve výzkumu byla použita modifikovaná verze pěti stupnic), které byly sestaveny dvaceti čtyřmi bipolárními adjektivy. Pro doplnění širšího pohledu byl sémantický diferenciál doplněn o dotazníkovou část. Výsledky sémantického diferenciálu byly vypočteny pomocí váženého průměru za jednotlivé ročníky a komplexně za všechny respondenty. Výsledky byly, pro lepší znázornění, prezentovány grafy spojnicovými, vytvořenými za pomoci softwarového produktu společnosti Corel, programovou aplikací CorelDRAW 12.
Pro statistické porovnání výsledků sémantického diferenciálu byly všechny „charakterové vlastnosti“ rozděleny do tří skupin dle podobných charakterových vlastností – tabulka č. 1. V jednotlivých skupinách byly vypočteny vážené průměry jednotlivého studenta. Výsledky pak byly statisticky vyhodnoceny statistickou metodou Chi-squere. Vyhodnocovány byly názory na „vnímání“ jednotlivých studentů s ohledem na ročník, obor, věk a jednotlivé skupiny charakterových vlastností. Rovněž byl použit statistický program SPSS.
Tabulka č. 1 Rozdělení charakterových vlastností Srdce
Hlava
Ruce
hodný & zlý klidný & vznětlivý ohleduplný & neohleduplný vstřícný & arogantní senzitivní & hrubý empatický & neempatický všímavý & přehlížející citlivý & necitlivý
člověk & nadčlověk spravedlivý & nespravedlivý demokratický & autokrativní komunikativní & nekomunikativní profesionální & neprofesionální chytrý & hloupý trpělivý & nervózní velkorysý & kritický rozhodný & nerozhodný
příjemný & nepříjemný přitažlivý & odpudivý týmový hráč & sólista přátelský & nepřátelský zábavný & nudný přímý & vyhýbavý praktický & nepraktický
Charakteristika zkoumaného souboru Dotazovaní studenti byli posluchači druhého (dále jen 2VS) a třetího (dále jen 3VS) ročníku denního bakalářského studijního oboru Všeobecná sestra a studenti prvního (dále jen 1OSN) a druhého (dále jen 2OSN) ročníku navazujícího magisterského studijního programu Ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Posluchači prvního ročníku oboru Všeobecná sestra byli ze zkoumaného vzorku vyloučeni pro dosavadní nízkou anotaci hodin odborné praxe. Celkem bylo rozdáno či „rozesláno“ 151 dotazníků. Z tohoto počtu bylo navráceno 105 dotazníků (70 %), z tohoto počtu bylo vyloučeno 7 (5 %) dotazníků pro nekorektnost vyplnění. Použitelná návratnost činila 98 (65 %) dotazníků. Výsledky Hladina výsledků s názory na vnímání lékaře na odborné praxi se pohybuje na dvou třetinách kladných odpovědí – graf č. 1. 40
Kontakt 1/2009
Názory respondentů k přístupu lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům ilustruje graf č. 2. Přátelské vztahy lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům uvádí 24 % (9) respondentů 2VS, 12 % (3) studentů 3VS, 26 % (5) posluchačů 1OSN a 31 % (5) studentů 2OSN. O kolegiálním vztahu je přesvědčeno 74 % (28) studentů 2VS, 64 % (16) posluchačů 2VS, 74 % (14) respondentů 1OSN a 56 % (9) studentů 2OSN. Rivalitní vztah vnímá 3 % (1) posluchačů 2VS, 12 % (3) respondentů 3VS a 13 % (2) studentů 2OSN. Jako na nepřátelské nahlíží 12 % (3) posluchačů 3VS. Všechny odpovědi, které se týkaly vnímání statusu studentů na odborné praxi, lze shrnout do tří základních oblastí. Ti, kteří vnímají svůj status neutrálně – 40 % (40), studenti, kteří vnímají svoje postavení pozitivně – 29 % (28) a posluchači, kteří jsou spíše antagonistického názoru – 31 % (30). Výsledky jsou prezentovány v grafu č. 3. Graf č. 5 znázorňuje analýzu výsledků sémantického diferenciálu u všech studentů, váže-
OŠETŘOVATELSTVÍ
ný průměr výsledků byl zaokrouhlen na celé číslo, hodnoty se pohybují v hladině kladných odpovědí. Avšak pokud se zaměříme pouze na hodnoty procentuálního vyjádření všech odpovědí (tabulka č. 2), které vybočují od středové, neutrální hodnoty vnímání, a vezmeme v úvahu pouze jejich krajní hodnoty bez jakéhokoli dalšího statistického zpracování, studenti vnímají lékaře jako hodného, příjemného, přitažlivého, spravedlivého, vznětlivého, autokratického, komunikativního, ohleduplného, chytrého, trpěli-
vého, arogantního, senzitivního, empatického, přátelského, kritického, zábavného, přehlížejícího, přímého, rozhodného, praktického, citlivého, týmového hráče, člověka, profesionála. Na základě analýzy výsledků (graf č. 6), lze konstatovat, že frekvence předsudků nemá v zásadě se zvyšujícím se věkem descendentní charakter. Vážený průměr hodnot u jednotlivých ročníků byl pro názornější prezentaci zaokrouhlen na jedno desetinné číslo.
67%
33% Ano - 66
Ne -32
Zdroj: vlastní výzkum
Graf č. 1 Zastoupení kladných a záporných odpovědí na existenci dobrých vztahů mezi studenty a lékaři během odborné praxe
nepřátelský
rivalitní
kolegiální
přátelský
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
přátelský
kolegiální
rivalitní
nepřátelský
2.OSN
31%
56%
13%
0%
1.OSN
26%
74%
0%
0%
3.VS
12%
64%
12%
12%
2.VS
24%
74%
3%
0%
Zdroj: vlastní výzkum
Graf č. 2 Vnímání přístupu lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům Kontakt 1/2009
41
OŠETŘOVATELSTVÍ
3
2
1
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1
2
3
2.OSN
44%
38%
19%
1.OSN
21%
11%
68%
3.VS
8%
32%
60%
2.VS
11%
18%
71%
Zdroj: vlastní výzkum Legenda: 3 – jinak, jak (prosím, specifikujte), 2 – jako někdo, kdo překáží, 1 – právoplatný člen týmu
Graf č. 3 Vnímání studentů svého statusu během odborné praxe
31%
29% 40% Positivní vnímání
-28
Negativní vnímání - 30 Neutrálální vnímaní - 40 Zdroj: vlastní výzkum
Graf č. 4 Celkový pohled na vnímání studentů svého statusu
42
Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf č. 5 Porovnání výsledků odpovědí sémantického diferenciálu u všech respondentů (vážený průměr zaokrouhlen na celá čísla)
Poznámka: Čísla 1, 2 značí vychýlení spíše k pozitivnějšímu vnímání, číslo 4, 5 spíše k negativnějšímu vnímání a číslo 3 značí střed, neutrální bod. Tečkou je zvýrazněná odpověď, odklánějící se od neutrální pozice. Zdroj: vlastní výzkum
Tabulka č. 2 Odklon od středových hodnot v sémantickém diferenciálu, vyjádřeno v % hodný
57 %
6%
zlý
trpělivý
21 %
3%
nervózní
příjemný
35 %
16 %
nepříjemný
vstřícný
26 %
37 %
arogantní
přitažlivý
20 %
11 %
odpudivý
senzitivní
20 %
14 %
hrubý
člověk
49 %
28 %
nadčlověk
empatický
28 %
21 %
neempatický
spravedlivý
41 %
8%
nespravedlivý
týmový hráč
30 %
27 %
sólista
klidný
28 %
31 %
vznětlivý
přátelský
41 %
10 %
nepřátelský
demokratický
23 %
30 %
autokratický
velkorysý
12 %
24 %
kritický
komunikativní
46 %
29 %
nekomunikativní
zábavný
27 %
19 %
nudný
profesionální
62 %
7%
neprofesionální
všímavý
28 %
30 %
přehlížející
ohleduplný
35 %
17 %
neohleduplný
přímý
29 %
22 %
vyhýbavý
chytrý
63 %
12 %
hloupý
rozhodný
64 %
8%
nerozhodný
trpělivý
21 %
3%
nervózní
praktický
60 %
9%
nepraktický
vstřícný
26 %
37 %
arogantní
citlivý
21 %
18 %
necitlivý
Zdroj: vlastní výzkum Kontakt 1/2009
43
OŠETŘOVATELSTVÍ
Graf č. 6 Kompletní přehled výsledků sémantického diferenciálu (vážený průměr zaokrouhlen na jedno desetinné číslo)
Poznámka: Čísla 1, 2 značí vychýlení spíše k pozitivnějšímu vnímání, číslo 4, 5 spíše k negativnějšímu vnímání a číslo 3 značí střed, neutrální bod. Zdroj: vlastní výzkum
Diskuse Studenti ZSF JU jsou v rámci své odborné praxe svědky toho, jak se postupně vytvářejí podmínky pro nové nahlížení na roli lékaře a všeobecné sestry. Bártlová uvádí, že do popředí vstupuje spíše kooperace a týmová spolupráce než pouhé škatulkování dvou „odlišných“ profesí (Bártlová, 2006). Prezentace výsledků empirické části práce prokázala převážně pozitivní hodnocení lékařů studenty ZSF JU. To je zřejmě dáno i novou koncepcí vzdělávání sester v České republice, která je v souladu se strategií EU a zohledňuje celosvětový trend. Jedním z nejdůležitějších prvků již realizovaných změn byl posun profesní přípravy sester ze středoškolského prostředí na půdu vysokých škol a univerzit. Na ZSF JU, jak uvádí Tóthová, jsou vzdělávací kurikula pro všeobecné sestry připravena tak, aby splňovala evropské trendy ve vzdělávání všeobecných sester a respektovala jejich nové 44
Kontakt 1/2009
role a funkce (Tóthová, 2002). Výsledky práce prokázaly, že studenti těchto oborů si uvědomují své nové postavení v ošetřovatelském týmu a z tohoto důvodu převládá ze strany studentů k lékařům spíše pozitivní hodnocení. Jsou to právě studijní zkušenosti, které ovlivňují studenty tak, že hodnotí lékaře převážně jako pozitivní osobu. Na základě svého studia a v průběhu praxe očekávají od lékařů spíše partnerský vztah, který je založen na jejich společné kooperaci. Rozsypalová uvádí, že dochází ke sbližování statusu těchto obou zdravotnických profesí lékařů a sester (Rozsypalová, 2002). Výsledky, které jednoznačně prokazují dobrou zkušenost studentů ZSF JU ve spolupráci s lékaři, znázorňují grafy č. 1 a 2. Ve všech uvedených výsledcích se názory více než dvou třetin studentů pohybují v kategorii kladných odpovědí. Výsledky obsahují i názor studentů na přístup lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům z toho
OŠETŘOVATELSTVÍ
důvodu, že hodnocení atmosféry a vztahů na pracovišti, jak uvádí Maříková, výrazně souvisí se stupněm pomoci ze strany kolegů (Maříková, 2005). Na základě těchto výsledků je možné konstatovat, že hypotéza – H1: Studenti mají dobrou zkušenost ve spolupráci s lékaři na odděleních Nemocnice České Budějovice, a. s. – byla potvrzena. Výsledky hodnotící situaci vnímání statusu studenta na odborné praxi nesouvisely pouze se zkušeností s lékaři, ale týkaly se celého personálu na oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Grafy č. 3 a 4 deklarují názory studentů na vnímání jejich statusu během odborné praxe. Na základě uvedených výsledků byla hypotéza – H2: Studenti vnímají během odborné práce své zapojování do týmu jako komplexní – nepotvrzena. Výsledky by se mohly jevit jako negativní, nicméně primárně neovlivňují vnímání lékařů ze strany studentů. Vyhodnocení a prezentace výsledků sémantického diferenciálu potvrdilo hypotézu – H3: Studenti mají předsudky k lékařům. Analýza výsledků jednotlivých ročníků potvrdila přítomnost jak negativních, tak i pozitivních předsudků. Po celkovém zpracování, které je znázorněno v grafu č. 5 a týká se všech respondentů, jsou předsudky pouze pozitivní. Avšak pokud se zaměříme pouze na hodnoty procentuálního vyjádření všech odpovědí (tabulka č. 2), které vybočují od středové, neutrální hodnoty vnímání, a vezmeme v úvahu pouze jejich krajní hodnoty bez jakéhokoli dalšího statistického zpracování, studenti vnímají lékaře jako hodného, příjemného, přitažlivého, spravedlivého, vznětlivého, autokratického, komunikativního, ohleduplného, chytrého, trpělivého, arogantního, senzitivního, empatického, přátelského, kritického, zábavného, přehlížejícího, přímého, rozhodného, praktického, citlivého, týmového hráče, člověka, profesionála. Je nutné upozornit na fakt, který uvádí Hayes, že předsudek je fixovaný, předem zformovaný postoj k nějakému objektu, projevující se bez ohledu na jeho individualitu nebo povahu. V tomto případě ani studenti ZSF JU nehodnotili lékaře na základě jejich povahových rysů, ale jako skupinu lékařů, se kterými se setkali v průběhu odborné praxe (Hayes, 2005). Hypotéza H4, která se zabývala vztahem věku studentů a frekvencí předsudků vůči lékařům, se nepotvrdila. Tuto skutečnost lze jednak
potvrdit na základě analýzy grafu č. 6, ze které je patrné, že frekvence předsudků nemá descendentní charakter, ale mění se jejich kategorie, a jednak na základě statistického zpracování dat pomoci chí-kvadrát testu, které nepotvrdilo závislost věku a předsudků. Lékař je v každé věkové kategorii studentů vnímán spíše jako rozhodný profesionál. Celkové hodnocení vnímání lékaře je opět pozitivní. Lékař je studenty vnímán spíše jako hodný, chytrý, praktický, rozhodný profesionál. Názor týkající se předsudku rozhodnosti souvisí pravděpodobně s dlouhodobým vnímáním lékaře jako direktivní osoby ve zdravotnickém týmu. O nutném posunu role od paternalistického, autoritativního vztahu mezi lékařem a všeobecnou sestrou na vztah partnerský píše i Bártlová (2006). Vnímání lékařů studenty ZSF JU je podobné výsledkům výzkumu Husárové, kde je lékařské povolání hodnoceno jako prestižní a lékař je viděn především jako vstřícný, zodpovědný a spolehlivý, aktivní a důvěryhodný (Husárová, 2005). ZÁVĚR
Cílem práce bylo zjistit hodnocení lékařů z pohledu studentů Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích na základě absolvování odborné praxe a spolupráci lékařů a studentů v rámci ošetřovatelského týmu. V nemocničním prostředí je velmi důležité zapojování studentů do „týmu“ pracovníků na odděleních tak, aby se studenti naučili vnímat rostoucí zodpovědnost a náročnost zvolené profese, která je čeká po ukončení studia. Svou nelehkou úlohu zde sehrávají mentorky, které mají vstup na pole nemocnice studentům ulehčit a být nápomocny studentovi, aby mohl plně využít nabytých teoretických poznatků a zkušeností z laboratorní výuky a aplikovat je do praxe při ošetřování klienta na oddělení. Plnění odborné praxe v nemocničním prostředí je u řady studentů prvním krůčkem v seznámení s tímto prostředím po odborné stránce. Vztahy mezi zdravotnickými pracovníky a studenty, obecně i vztahy mezi zaměstnanci nemocnice, které panují na odděleních, mají významný dopad na budoucí koexistenci a mohou pozitivně, či negativně ovlivnit celkovou atmosféru na pracovištích. Kontakt 1/2009
45
OŠETŘOVATELSTVÍ
A právě zážitky, prožitky, které studenti nasbírají během nemocniční praxe, vztahy, kterými byli obklopováni, a situace, které zažili, mohou ovlivnit budoucí profesionální zdravotníky v následném rozhodování o budoucím pracovním zaměření. LITERATURA BÁRTLOVÁ, S.: Vliv pracovních vztahů mezi lékaři a sestrami na péči o pacienta. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF, 2006, Vol. 8, no. 1, s. 31–35. HAYES, N.: Psychologie týmové práce. 1. vyd., Praha: Portál, 2005.
HUSÁROVÁ, A.: Šetření psychosociálních kompetencí studentů oboru všeobecné lékařství se zřetelem na identifikaci obav a strachů spojených s nástupem do prvního zaměstnání. [online]. Dostupné z: http//www.medici-zasebeprevenci.upol.cz/fileadmin/medici-sebeprevence/ dokumenty/zvz-dotaznikove-setreni.pdf MAŘÍKOVÁ, H.: Práce a pracoviště jako sféry důvěry a soukromí. [online], SoÚ AV ČR, 2005. Dostupné z: http//www.soc.cas.cz/download/355/Soci%C3%A1ln% C3% AD%20vztahy%20na%20pracovi%C5%A1ti.pdf ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A.: Ošetřovatelství I. 1. vyd., Praha: Informatorium. 2002. 231 s. TÓTHOVÁ, V.: Profesní příprava sester a porodních asistentek na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF, 2002, Vol. 4, no. 4, s. 196–199.
Hynek Volný a Sylva Bártlová
[email protected]
46
Kontakt 1/2009
Hygiene of hands – contents analysis of curricular documents of the study programme “Nursing”
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
OŠETŘOVATELSTVÍ
HYGIENA RÚK – OBSAHOVÁ ANALÝZA KURIKULÁRNÍCH DOKUMENTOV ŠTUDIJNÉHO PROGRAMU OŠETROVATELSTVO
Simona Kelčíková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárských študijných programov Summary In her contribution, the author presents results of the contents analysis of basic curricular documents of the study programme “Nursing” concerning hygiene of hands. The contents analysis forms a considerably specific field of the qualitative approach. In Information Sheets of Subjects (ISS) for students of the first, second, third and fourth years, within the framework of quantifying procedures of the contents analysis, a zero dichotomy, frequency of sensual units (“hand hygiene”, “technique of washing/disinfection of hands”) was found and the occurrence of 32 analytical units was observed within all the years of study in terms of contingence only. The research demonstrated a fact that the problem of the hand hygiene is not included into the scope of the Information Sheets of Subjects and is not clearly specified as a standard procedure, mainly in crucial subjects and subsequently in further subjects of the study programme for the branch Nursing of the JLF UK in Martin, which can negatively affect the level of knowledge, skill and habits of students in terms of hand hygiene. The observed drawbacks in curricular documents of the Information Sheets of Subjects can be considered as one of conditioning factors of the inferior knowledge concerning these problems. In different countries and hospitals, standards were developed determining the hygiene of hands of the personnel and, in spite of this, the compliance with directives is very low. One of interventions aimed at improving the compliance with the hygiene of hands is effective continuous teaching of health professionals and successful education (with clearly specified contents). The education should be aimed at changes of attitudes to and performance of hygiene of hands in the nursing practice, which is a challenge for educational institutions. Key words: contents analysis – hygiene of hands – technique of washing/disinfection of hands – nosocomial infections Súhrn Autorka v príspevku prezentuje výsledky obsahovej analýzy základných kurikulárnych dokumentov študijného programu ošetrovateľstvo o hygiene rúk. Obsahová analýza tvorí veľmi špecifickú oblasť kvalitatívneho prístupu. V skúmaných informačných listoch predmetov (ILP) 1., 2., 3., 4. ročníka bola v rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy zistená nulová dichotómia, frekvencia významových jednotiek („hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“) a zaznamenal sa výskyt 32 analytických jednotiek v rámci všetkých ročníkov iba z hľadiska kontingencie. Výskum poukázal na skutočnosť, že problematika hygieny rúk nie je zaradená v obsahovej náplni ILP a nie je jasne špecifikovaná ako štandardná procedúra najmä v ťažiskových predmetoch a následne ďalších predmetoch študijného programu ošetrovateľstvo JLF UK v Martine, čo môže negatívne ovplyvniť úroveň vedomostí, zručností a návykov študentov o hygiene rúk. Zistené nedostatky v kurikulárnych dokumentoch ILP sa môžu považovať za jeden z podmieňujúcich faktorov podpriemernej úrovne vedomostí o tejto problematike. V krajinách a nemocniciach sú vyvinuté štandardy určujúce hygienu rúk personálu a napriek tomu compliance so smernicami je veľmi nízka. Jednou z intervencií na zlepšenie compliance Kontakt 1/2009
47
OŠETŘOVATELSTVÍ
s hygienou rúk sa považuje efektívne kontinuálne vzdelávanie zdravotníkov a úspešná edukácia (obsahovo jasne špecifikovaná). Edukácia má smerovať k zmenám postojov a výkonu hygieny rúk v ošetrovateľskej praxi, čo je výzva pre vzdelávacie inštitúcie. Kľúčové slová: obsahová analýza – hygiena rúk – technika umývania – dezinfekcie rúk – nozokomiálne nákazy ÚVOD
Compliance s hygienou rúk v rôznych nemocniciach je veľmi nízka. Mnohé krajiny prijali smernice na výkon hygieny rúk v zdravotníckych zariadeniach. Podľa týchto smerníc vykonáva umývanie rúk menej ako 50 % zdravotných sestier, u lekárov je to ešte menej (Pittet, 2001, s. 235; Pittet, 2004b, s. 6). Príčinou neochoty zdravotníkov umývať a dezinfikovať si ruky je niekoľko. Pittet (2000b, s. 1309) opísal rizikové faktory nedodržiavania hygieny rúk v zdravotníctve. Niektoré z nich nie je možné zmeniť, iné sú však ovplyvniteľné. Vzdelávanie je základným kameňom zlepšenia návykov a postupov zdravotníckych pracovníkov. V rámci pregraduálneho vzdelávania v profesii sestra sa poukazuje na potrebu efektívnej edukácie v problematike hygieny rúk (Boyce, 2002, s. 41; Elliot, 1996, s. 360). Cieľom je: • formovať u študentov kladný postoj a presvedčenie, že hygiena rúk je jedným z najdôležitejších profylaktických opatrení v rámci nemocničnej hygieny; • získať počas profesionálnej prípravy vedomosti o zásadách hygieny rúk, úprave rúk, používaní ochranných prostriedkov, dezinfekčných prostriedkov; • realizovať správnu techniku umývania a dezinfekcie rúk v klinickej praxi podľa smerníc a štandardov jednotlivých ošetrovateľských výkonov. Zaradenie problematiky hygieny rúk v základných kurikulárnych dokumentoch (ILP) je jedna z dôležitých podmienok pre zaistenie efektívnej pregraduálnej prípravy sestier a bezpečnej klinickej ošetrovateľskej praxe z pohľadu hygienicko-epidemiologického režimu. Výskumy potvrdzujú, že proces profesionálnej prípravy sestier v problematike hygieny rúk vo veľkej miere zaostáva za očakávaniami, ktoré vychádzajú z požiadaviek klinickej praxe (Elliot, 1996, s. 358; CDC, 2002, s. 44). Nedostatky v študijných programoch (curriculum) a malý dôraz vyučujúcich na problematiku hy48
Kontakt 1/2009
gieny rúk môže viesť k skutočnosti, že sestry ovládajú procedúry spojené s touto problematikou nedostatočne, čím prispievajú k šíreniu nozokomiálnych nákaz (NN). Je namieste poukázať na úlohu vzdelávacích inštitúcií v tejto problematike. Zaradenie problematiky hygiena rúk do kurikulárnych dokumentov je jeden z predpokladov prípravy sestier v oblasti NN. Z tohto hľadiska je významné zamerať sa na ich obsahovú analýzu v študijnom programe ošetrovateľstvo. Obsahová analýza tvorí veľmi špecifickú oblasť kvalitatívneho prístupu. Jej špecifickosť je daná nezávislosťou materiálov na výskumnej činnosti (Miovský, 2006, s. 189). Informačné listy predmetov (ILP) obsahujú informácie o cieli, predmete, popise obsahu, povinnej a odporúčanej literatúre, podmienkach hodnotenia a skončení štúdia predmetu. Úspešné absolvovanie povinných praktických a teoretických predmetov študijného programu ošetrovateľstvo je podmienkou úspešného absolvovania časti štúdia alebo celého študijného programu (Vyhláška č. 614/2002 § 3 Jednotky študijného programu a študijné predmety). Na základe analýzy sa môže objasniť štruktúra základného súboru vedomostí a zručností o problematike hygieny rúk pre ťažiskové predmety, ďalšie predmety a ich medzipredmetové vzťahy. A kontinuálne vzdelávanie by malo prebiehať so sledovaním efektu cielenej spätnej väzby na každého vzdelávaného študenta. CIEĽ
Analyzovať obsah a zaradenie problematiky hygieny rúk v základných kurikulárnych dokumentoch jednotlivých ročníkov študijného programu ošetrovateľstvo UK JLF v Martine. METODIKA
Texty ILP určujú základnú charakteristiku predmetu, obsahovú náplň, t.j. ich vnútorné znaky, ktoré ovplyvňujú interpretáciu poznatkovej (obsahovej) hodnoty ILP.
Teoretické predmety 1. roč.: Hygiena, epidemiológia a výživa; Výchova k zdraviu 1, 2; 2. roč.: – 3. roč.: Právne aspekty ošetrovateľstva; 4. roč.: Manažment v ošetrovateľstve II. Praktické predmety 1. roč.: Ošetrovateľské techniky 1, 2; Letná prax 1; 2. roč.: Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2; Klinická propedeutika; Vnútorné choroby/erontológia a ošetrovateľstvo 1, 2; Primárna ošetrovateľská starostlivosť; Letná prax 2; Psychiatria, duševné zdravie a ošetrovateľstvo; 3. roč.: Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2; Neurológia a ošetrovateľstvo; Ošetrovateľská prax 1, 2; Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2; Zimná prax; 4. roč.: Ošetrovateľská starostlivosť 1, 2. V ILP výberového súboru sme vymedzili dve základné významové (analytické) jednotky textu – „hygiena rúk“, „technika umývania/ dezinfekcie rúk“, ktoré sme v textoch ILP vyhľadávali. V rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy sme v týchto dokumentoch zisťovali: a) dichotómiu – výskyt alebo nevýskyt významových dichotomických jednotiek
„hygiena rúk“, „technika umývania/ dezinfekcie rúk“; b) frekvenciu výskytu významových jednotiek „hygiena rúk“, „technika umývania/ dezinfekcie rúk“; c) kontingenciu – častosť výskytu významovej jednotky v spojení s inou jednotkou (analýza podmienenej styčnosti) – t.j. významovú jednotku „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ sme hľadali v istých súvislostiach s procesom dezinfekcie, prevencie nozokomiálnych nákaz (asepsy a antisepsy), nemocničnej hygieny, s nácvikom a realizáciou ošetrovateľských výkonov, zásadami ošetrovateľskej starostlivosti v prípadoch zvýšeného rizika vzniku infekcie (Švec, 1998, s. 146–160).
OŠETŘOVATELSTVÍ
Dáta v rámci výskumnej metódy sa skúmali kvalitatívne (hľadaním tém) ako aj kvantitatívne – realizáciou kvantitatívnej obsahovej analýzy. Počítal sa výskyt vymedzených významových jednotiek textu a hľadala sa kontingencia ich výskytu (Hendl, 2005, s. 61; Rimarčík, 2007, s. 52). Základný súbor pre obsahovú analýzu tvorili kurikulárne dokumenty – študijné programy a informačné listy predmetov (ILP) 1., 2., 3., 4. ročníka študijného programu ošetrovateľstvo, ktoré boli platné v akademickom roku 2005/2006. Prieskumnú vzorku predstavovalo všetkých 67 ILP povinných praktických a teoretických predmetov dennej formy. Z neho sme určili výberový súbor celkovo 18 ILP jednotlivých ročníkov, ktoré sme podrobili obsahovej analýze vzhľadom k charakteru predmetu (teoretický/praktický) a vzhľadom k predpokladu, že by v nich mala byť obsahovo zaradená problematika hygieny rúk.
VÝSLEDKY
Prehľad predmetov (teoretický/praktický) a počet zistených významových (analytických) jednotiek v jednotlivých ročníkoch v rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy uvádzame v tabuľkách (tab. 1, 2, 3, 4). V ILP teoretických aj praktických predmetov 1., 2. a 3. ročníka sme z hľadiska dichotómie zistili, že nami stanovené významové jednotky „hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“ sa nevyskytovali. Frekvencia výskytu slovného spojenia „hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“ bola v daných ILP nulová. Uvádzame preto výsledky obsahovej analýzy len z hľadiska kontingencie v jednotlivých teoretických a praktických predmetov podľa ročníkov. V ILP teoretických predmetov 1. ročníka po analýze kontingencie sme v ILP Hygiena, epidemiológia a výživa zistili 2 analytické jednotky v spojení s analytickou jednotkou „hygiena rúk“ a to uvádzané nasledovne: „prevencia nozokomiálnych nákaz (asepsa a atisepsa), nemocničná hygiena“. V ILP Výchova k zdraviu 1, 2 sme zaznamenali 2 analytické jednotky v spojení s analytickou jednotkou „hygiena rúk“ a to uvádzané nasledovne: „prevencie prenosných ochorení, realizácia edukačného procesu zdravotníckych pracovníkov o zásadách prevencie prenosu nozokomiálnych nákaz“. V ILP praktických predmetov 1. ročníka sme zaznamenali kontingenciu v ILP Ošetrovateľské techniky 1, 2–3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena Kontakt 1/2009
49
OŠETŘOVATELSTVÍ 50
rúk“ a „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzané nasledovne: „dezinfekcia, prevencia nozokomiálnych nákaz (asepsa a atisepsa), nácvik/realizácia ošetrovateľských výkonov“. V ILP Letná prax 1 sme zaznamenali 3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a „technika umývania/ dezinfekcie rúk“ a to formulované nasledovne: „dezinfekcia, prevencie prenosu nákaz, realizácia ošetrovateľských výkonov“ (tab. č. 1). V 2. ročníku sme nevybrali ani jeden ILP teoretických predmetov do výberového súboru pre obsahovú analýzu. V ILP praktických predmetov 2. ročníka sme zistili kontingenciu v ILP Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2–6 analytických jednotiek v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a to v nasledovných formuláciách: „dezinfekcia, asepsa a antisepsa, prevencia nozokomiálnych nákaz, infekcia ruky, hygienickoepidemiologický režim na chirurgickom oddelení, starostlivosť o ruky“. V ILP Klinická propedeutika sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „prevencia pri vyšetrovaní s akcentom na nákazlivé ochorenia dýchacích ciest“. V ILP Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2 sme zaznamenali 3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a „technika umývania/ dezinfekcie rúk“ a to uvádzané nasledovne: „prevencia nozokomiálnej pneumónie, problematika prenosných chorôb, realizácia ošetrovateľských výkonov“. V ILP Primárna ošetrovateľská starostlivosť sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „primárna prevencia HIV/AIDS a iných pohlavne prenosných ochorení – práca sestry v komunite a ADOS“. V ILP Letná prax 2 sme zaznamenali 2 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a to v nasledovných formuláciách: „dezinfekcia, dodržiavanie zásad prevencie prenosu nozokomiálnych nákaz“. V ILP Psychiatria, duševné zdravie a ošetrovateľstvo sme nezaznamenali analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“. Kontakt 1/2009
Celkovo v 2. ročníku v kvantifikačnom (sčítavacom) postupe analýzy kontingencie sme zaznamenali 13 analytických jednotiek v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ v istých súvislostiach, t.j. analýza podmienenej styčnosti (tab. č. 2). V ILP teoretických predmetov 3. ročníka po analýze kontingencie sme v ILP Právne aspekty ošetrovateľstva zistili 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „zákon 576/2004 zb. zákonov o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, § 3 bod e) účinná prevencia“. V ILP praktických predmetov 3. ročníka sme zaznamenali kontingenciu v ILP Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2 a to 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ formulovanú nasledovne: „hygienické opatrenia v pôrodníctve“. V ILP Neurológia a ošetrovateľstvo sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „realizácia ošetrovateľskej starostlivosti, ošetrovateľských výkonov o pacienta s infekčným a imunogénnym ochorením“. V ILP Ošetrovateľská prax 1, 2 sme zaznamenali 2 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to formulované nasledovne: „realizácia základných ošetrovateľských techník, postupov a výkonov pri dodržiavaní, stanovených kritérií štandardu konkrétneho výkonu/postupu, proces dodržiavania hygieny práce“. V ILP Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2 sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ formulovanú nasledovne: „organizácia a systém práce na novorodeneckej JIS a oddelení patologických novorodencov“. V ILP Zimná prax sme zaznamenali 3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/ dezinfekcie rúk“ a to uvádzané nasledovne: „dezinfekcia, sterilizácia, zaobchádzanie so sterilným materiálom podľa platných zásad (asepsa
menali nulový výskyt analytických jednotiek v každom sledovanom kvantifikačnom postupe obsahovej analýzy – dichotómia, frekvencia, kontingencia (tab. č. 4).
OŠETŘOVATELSTVÍ
a antisepsa), dodržiavanie zásad prevencie prenosu nákaz“ (tab. č. 3). V 4. ročníku v ILP teoretických aj praktických predmetov, ktoré boli zaradené do výberového súboru pre obsahovú analýzu, sme zazna-
Tab. č. 1 Prehľad predmetov v 1. ročníka odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu Ročník
Predmet
1. roč.
Ošetrovateľské techniky 1, 2
ZS
LS
A
B
C
0/8 Z
0/8 Z
0
0
3
-
2/2 S
0
0
2
0/2 Z
0/4 Z
0
0
2
240 hod.
0
0
3
0
0
10
Hygiena, epidemiológia a výživa Výchova k zdraviu 1, 2 Letná prax 1 (n)
4
Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia, ZS – zimný semester, LS – letný semester
Tab. č. 2 Prehľad predmetov v 2. ročníku odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu Ročník
Predmet
2. roč.
(n)
ZS
LS
A
B
C
Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2
2/5 Z
2/5 S
0
0
6
Klinická propedeutika
2/4 S
-
0
0
1
Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2
2/5 Z
2/5 S
0
0
3
Primárna ošetrovateľská starostlivosť
1/3 S
-
0
0
1
Letná prax 2
-
240 hod.
0
0
2
Psychiatria, duševné zdravie a ošetrovateľstvo
-
2/6 S
0
0
0
0
0
13
6
Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia; ZS – zimný semester, LS – letný semester
Kontakt 1/2009
51
OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. č. 3 Prehľad predmetov v 3. ročníku odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu
Ročník
Predmet
3. roč.
(n)
ZS
LS
A
B
C
Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2
2/3 Z
1/5 S
0
0
1
Neurológia a ošetrovateľstvo
1/2 Z
-
0
0
1
Ošetrovateľská prax 1, 2
0/16 Z
0/16 Z
0
0
2
Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2
2/3 Z
1/5 S
0
0
1
Právne aspekty ošetrovateľstva
0/1 Z
-
0
0
1
Zimná prax
240 hod.
-
0
0
3
0
0
9
6
Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia; ZS – zimný semester, LS – letný semester
Tab. č. 4 Prehľad predmetov v 4. ročníku odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu Ročník 4. roč.
(n)
Predmet
ZS
LS
A
B
C
Manažment v ošetrovateľstve II
-
1/1Z
0
0
0
Ošetrovateľská starostlivosť 1, 2
1/1Z
0/2 S
0
0
0
0
0
0
2
Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia; ZS – zimný semester, LS – letný semester
DISKUSIA
Obsahovou analýzou sme zistili, že problematika hygieny rúk z výberového súboru 18 ILP je zaradená v 14 ILP povinných praktických predmetov a v 4 ILP povinných teoretických predmetov len okrajovo. Určené významové (analytické) jednotky „hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“ sa vyskytujú v týchto predmetoch iba z hľadiska kontingencie, kde sme zaznamenali 32 analytických jednotiek v spojení s problematikou hygieny rúk (tab. č. 5). V rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy z hľadiska dichotómie – t.j. výskyt 52
Kontakt 1/2009
alebo nevýskyt – sa významové jednotky v daných ILP jednotlivých ročníkov študijného programu ošetrovateľstvo nevyskytovali. Zistili sme nulovú frekvenciu výskytu významových jednotiek vo všetkých ILP výberového súboru. Nezistili sme žiadne medzipredmetové vzťahy v rámci obsahovej analýzy ILP v jednotlivých ročníkoch a to ako v teoretických, tak aj v praktických predmetoch a nebola jednoznačne špecifikovaná ani časová dotácia venovaná tejto úzkej problematike. Povinné teoretické predmety stanovujú teoretické východiská týkajúce sa problematiky hygieny rúk. Výučba povinných praktických
OŠETŘOVATELSTVÍ
rúk nie je zaradená v obsahovej náplni ILP a nie je jasne špecifikovaná ako štandardná procedúra najmä v ťažiskových predmetoch a následne ďalších predmetoch, ovplyvní to negatívne úroveň vedomostí, zručností a návykov študentov v tejto problematike. Študenti ovládajú problematiku hygieny rúk iba okrajovo, ich vedomosti, postoje, návyky a najmä zručnosti sú nedostatočné, čo sa nám potvrdilo zistenými podpriemernými vedomosťami dotazníkovou metódou a nesprávnymi zručnosťami metódou pozorovania v tejto problematike (Kelčíková, 2008, s. 80– 104). Práve tieto výsledky sú ukazovateľom podporujúcim názory o možnom podiele vzdelávacích inštitúcií na šírení NN v klinickej praxi.
predmetov prebieha v reálnych podmienkach klinickej ošetrovateľskej praxe – študenti počas nich realizujú ošetrovateľské výkony a intervencie v priamom kontakte s pacientom. Z toho pre nich ako aj pre zdravotníckych pracovníkov vyplýva povinnosť dodržiavať hygienické a protiepidemické opatrenia. Majú postupovať tak, aby nedochádzalo k vzniku a šíreniu NN, čo by malo byť jasne špecifikované aj v obsahovej náplni ILP v súvislosti s realizáciou hygieny rúk. Zistené nedostatky v kurikulárnych dokumentoch ILP môžeme považovať za jeden z podmieňujúcich faktorov podpriemernej úrovne vedomostí študentov o hygiene rúk. Potvrdil sa náš predpoklad, že ak problematika hygieny
Tab. č. 5 Prehľad predmetov a významových jednotiek „hygiena rúk“, „technika umývania rúk“
Ročník
PP
TP
Analytická jednotka (n)
n A
B
C
1. roč.
2
2
4
0
0
10
2. roč.
6
0
6
0
0
13
3. roč.
5
1
6
0
0
9
4. roč.
1
1
2
0
0
0
(n)
14
4
18
0
0
32
Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia, PP – praktický predmet, TP – teoretický predmet
ZÁVER
Zaradením problematiky hygieny rúk do základných kurikulárnych dokumentov a informačných listov (ILP) povinných teoretických a praktických predmetov študijného programu ošetrovateľstvo je možné vzdelávanie v tejto problematike štandardizovať, zefektívniť a tým minimalizovať možný podiel vzdelávacích inštitúcií na vzniku a šírení NN. Výskum poukázal na niektoré skutočnosti, ktoré je potrebné aktuálne riešiť vzhľadom k potrebe efektívnej edukácie hygieny rúk v pregraduálnom vzdelávaní
vo vzťahu k prevencii exogénných NN v klinickej praxi. Návrh stratégii v problematike hygieny rúk pre prvý stupeň pregraduálneho vzdelávania v študijnom programe ošetrovateľstvo: 1. Jasne zaradiť problematiku hygieny rúk do základných kurikulárnych dokumentov a informačných listov (ILP) povinných teoretických a praktických predmetov študijného programu ošetrovateľstvo. 2. Špecifikovať (aj časovo) a štandardizovať hygienu rúk v kurikulárnych dokumentoch Kontakt 1/2009
53
OŠETŘOVATELSTVÍ
3.
4. 5.
6.
7.
54
(ILP) vybraných teoretických a praktických predmetov odboru ošetrovateľstvo a venovať jej dostatočnú pozornosť. Zaradiť obsahovo hygienu rúk ako štandardnú procedúru do predmetov, ktoré sa venujú nácviku ošetrovateľských výkonov a procedúr (napr. Ošetrovateľské techniky 1, 2; Ošetrovateľská prax 1, 2). Ďalej do klinických predmetov, ktorých výučba prebieha priamo v klinickej ošetrovateľskej praxi (kde je priestor pre získanie spätnej väzby o úrovni psychomotorických zručností študentov v technike umývania/dezinfekcie rúk ako aj pre opakovanie a utvrdzovanie vedomostí, zručností v tejto štandardnej procedúre – napr. Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2; Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2; Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2; Neurológia a ošetrovateľstvo; Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2). Východiskové oblasti vzdelávania v problematike hygieny rúk zaradiť do ILP vybraných teoretických a praktických predmetov. Prípadne zaradiť do študijného programu ošetrovateľstvo modul „Zásady prevencie infekcie, kontroly“ podľa odporúčaní v Súbore dokumentov Svetovej zdravotníckej organizácie pre sestry a pôrodné asistentky (2003, s. 228–229). Formovať postoj študentov odboru ošetrovateľstvo k výkonu hygieny rúk zachovaním medzipredmetových vzťahov a to s dodržaním nadväznosti teoretických východísk (konkrétne v predmete Hygiena, epidemiológia a výživa) na praktické zručnosti (konkrétne v ťažiskovom predmete Ošetrovateľské techniky 1, 2 a následne vo vyšších ročníkoch v klinických predmetoch, konkrétne Letná prax 1; Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2; Klinická propedeutika; Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2; Letná prax 2; Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2; Neurológia a ošetrovateľstvo, Ošetrovateľská prax 1, 2; Zimná prax; Ošetrovateľská starostlivosť 1, 2). Zefektívniť edukáciu v technike umývania/ dezinfekcie rúk v pregraduálnom vzdelávaní sestier. Vyučujúci musia venovať jej nácviku väčšiu pozornosť, realizovať opakovane cielenú spätnú väzbu u študentov o správnom vykonaní techniky umývania/ dezinfekcie rúk v uvedených predmetoch, za
Kontakt 1/2009
použitia moderných vyučovacích metód v demonštračných podmienkach, modelových situáciách a následne aj v klinickej praxi. 8. Aktualizovať problematiku hygieny rúk v študijných materiáloch pre predmet Ošetrovateľské techniky 1, 2 ako aj ďalšie predmety. 9. Konzultovať túto problematiku so špecializovanými odborníkmi v oblasti prevencie NN (v zahraničí „infection control staff“) a spolupracovať s nimi aj vo vyučovacom procese, čo je pozitívna výzva aj pre pedagógov v SR. Iba cieleným a komplexným riešením je možné dosiahnuť zníženie podielu rukami prenesených patogénov pri ošetrovateľských intervenciách a tým zníženie počtu nozokomiálnych a profesionálnych infekcií. Aktívna spoluúčasť vzdelávacích inštitúcií v tejto problematike je nevyhnutná. LITERATÚRA BOYCE, J. M., PITTET, D.: Guideline for hand hygiene in healthcare settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committe and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infekt Control Hosp Epidemiol. 2002, no. 23, Suppl, p. 3–40. CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC). Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations and Reports. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 25, 2002. Vol. 51, no. RR–16, p. 1–48. ELLIOT, P. R. A.: Hanwashing practice in nurse education. Professional Nurse. March, 1996. Vol. II, no. 6, p. 357–360. HENDL, J.: Kvalitativný výskum. Praha: Portál 2005. 407 s. KELČÍKOVÁ, S.: Hygiena rúk – významný faktor prevencie exogénnych nozokomiálnych nákaz. Dizertačná práca, Martin: UK JLF Martin, 2008. 130 s. MIOVSKÝ, M.: Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 332 s. PITTET, D., HUGONNET, S., HARBARTH, S., MOUROUGA, P., SAUVAN, V., TOUVENEAU, S., PERNEGER, T. V.: Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet. 2000b. Vol. 14, no. 356 (9238), p. 1307–12. PITTET, D.: Improving Adherence to Hand Hygiene Practice: A multidisciplinary Approach. Emerg Inf Dis, 2001. Vol. 7(2), p. 234–240. PITTET, D., SIMON, A., HUGONNET, S., PESSOASILVA, C. L., SAUVAN, V., PERNEGER, T. V.: Hand hygiene aminy physicians: performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med. 2004b. Vol. 141, no. 1, p. 1–8.
Univerzita Komenského v Bratislave, JLF v Martine. 2006b. Ročenka, Bratislava: Univerzita Komenského. 2006, 225 s. Vyhláška č. 614/2002 § 3 Jednotky študijného programu a študijné predmety..
OŠETŘOVATELSTVÍ
RIMARČÍK, M.: Štatistika pre prax. 2007. 200 s. Súbor dokumentov svetovej zdravotníckej organizácie pre sestry a pôrodné asistentky (1, 2)). 1. vyd., Bratislava: NOI, 2003. 456 s. ŠTEFKOVIČOVÁ, M.: Účinnosť chemických látok v dezinfekcii rúk v nemocničnom prostredí. Dizertačná práca, Martin: UK JLF Martin, 2005. 102 s. ŠVEC, Š. et al.: Metodológia vied o výchove. Bratislava: Iris, 1998. 303 s. Univerzita Komenského v Bratislave, JLF v Martine. 2005. Ročenka, Bratislava: Univerzita Komenského. 2005, 215 s.
* príspevok vznikol ako súčasť výskumu
Simona Kelčíková
[email protected]
Kontakt 1/2009
55
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
VLIV CANISTERAPIE NA DÍTĚ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU
Effects of canistherapy on a child with poliomyelitis Alena Lejčarová1, Martina Skálová2 1Univerzita
Karlova v Praze, Fakulta tělovýchovy a sportu Na Homolce, Praha
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
2Nemocnice
Summary Canistherapy finds most frequently its applications as a supplementary method in persons with longterm course of the treatment with non-beneficial prognosis. One of forms of canistherapy – positioning – is particularly suitable for children with severe forms of poliomyelitis and those with combined defects. The target of the work presented here was to determine the ability to relax in a boy of 7 years of age with dystonic-dyskinetic form of poliomyelitis and severe retardation of the psychomotor development in the course of a canistherapeutic lesson; whether or possibly after what time period the relaxation of his muscle tone will be accomplished and emotional harmony will be improved and whether regular repeating of canistherapeutic lessons can permanently improve the child condition. The work is based on the technique of participating observation. The parameters investigated were dyskinetic motions of the head and limbs of the child, the frequency of which was a parameter of the physical and mental condition within the framework of canistherapeutic positioning. The observation was carried out in the course of ten subsequent lessons held at one-week intervals except one case when the child was ill. Thanks to positioning, a reduction was achieved in the rate of dyskinetic motions to about half the baseline value, and several times, even complete vanishing of dyskinesia was temporarily achieved. Long-term reduction in the rate to dyskinetic motions thanks to canistherapy was, however, not demonstrated. Particular canistherapeutic lessons contributed to the general relaxation of the child and relief of the muscle tension in palms and soles of the foot. After the lessons, the child was satisfied and always more interested in communication with the surroundings. The contribution of canistherapy or positioning within the framework of the rehabilitation programme of the boy was definitely demonstrated, but it is necessary to emphasize that the data acquired and conclusions derived cannot be generalized for the whole population of children with this form of poliomyelitis, since in individuals with the same diagnosis, there are differences in effects of the contact with the dog. Key words: canistherapy – positioning – poliomyelitis – dyskinesia – dog Souhrn Canisterapie se nejčastěji uplatňuje jako doplňková metoda u osob s dlouhodobým průběhem léčby s nepříznivou perspektivou. Jedna z forem canisterapie – polohování – je vhodná zejména pro děti s těžkými formami dětské mozkové obrny a pro děti s kombinovanými vadami. Cílem předkládané práce bylo zjistit, jak je sedmiletý chlapec s dystonicko-dyskinetickou formou dětské mozkové obrny a těžkou retardací psychomotorického vývoje schopen relaxovat v průběhu canisterapeutické lekce, zda a popř. v jakém časovém horizontu dojde k uvolnění jeho svalového napětí a zlepšení emočního ladění a zda pravidelné opakování canisterapeutických lekcí trvale zlepší stav dítěte. Práce je založena na technice zúčastněného pozorování. Sledovanými parametry byly dyskinetické pohyby hlavy a končetin dítěte, jejichž četnost v rámci canisterapeutického polohování byla ukazatelem jeho fyzického a psychického stavu. Pozorování bylo provedeno v průběhu deseti po sobě následujících lekcí s odstupem jednoho týdne kromě jedné výjimky, kdy bylo dítě nemocné. Díky polohování došlo ke snížení počtu dyskinéz přibližně na polovinu počáteční hodnoty a několikrát došlo dokonce 56
Kontakt 1/2009
Klíčová slova: canisterapie – polohování – dětská mozková obrna – dyskinézy – pes ÚVOD
Canisterapie se v České republice těší zejména v posledních letech vzrůstajícímu zájmu ze strany odborné i laické veřejnosti, prudkému rozvoji, postupnému uznání a její možnosti využití se neustále rozšiřují. Pozitivní působení psa na zdraví člověka se uplatňuje především tam, kde jiné metody selhávají nebo je nelze použít, např. při navazování kontaktu s obtížně komunikujícími pacienty a při práci s jedinci se zdravotním postižením (zejména tělesným, mentálním, autismem), sociálním znevýhodněním, citově deprivovanými dětmi, u některých psychiatrických diagnóz, dále v logopedické a rehabilitační praxi, u nemocných dětí ve zdravotnických zařízeních a také jako součást komplexní terapie v geriatrii (Galajdová, 1999), při léčbě závislostí, ve věznicích apod. Canisterapie působí v oblasti psychoterapie, socioterapie, fyzioterapie, pedagogiky, resp. speciální pedagogiky. Může zlepšovat kvalitu života jedinců a jejich sociálních dovedností, rozvíjet sociální cítění, složku citovou, kognitivní, celkový psychický a fyzický stav klienta, přispívat k duševní rovnováze apod. Canisterapii lze realizovat buď jako jednorázovou aktivitu ve formě letních integračních canisterapeutických táborů, víkendových rekondičních pobytů se zaměřením na zooterapii, canisterapeutických dopolední ve školských zařízeních a v zařízeních sociální péče pro děti intaktní i děti se zdravotním postižením, sociálním a zdravotním znevýhodněním (Cimlová et al., 2008), nebo v podobě celoročních návštěvních programů v zařízeních i kdekoliv jinde na přání klientů jakožto společenskou aktivitu (pro radost klientů v osamění a nemoci s cílem zvýšit kvalitu jejich života), resp. v podobě terapeutické (součást komplexní péče o klienta s určitým typem postižení). U nás existuje specificky česká metodika, která má již široké uplatnění v praxi – tzv. polo-
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
k dočasnému úplnému vymizení dyskinéz. Dlouhodobé snížení jejich počtu vlivem canisterapie se však nepodařilo prokázat. Jednotlivé canisterapeutické lekce přispěly k celkové relaxaci dítěte a uvolnění svalového napětí dlaní a chodidel. Po lekcích bylo dítě spokojené a vždy s větší chutí komunikovalo se svým okolím. Přínos canisterapie, resp. polohování v rámci rehabilitačního programu chlapce, se ukázal být nesporný, je ovšem nutné zdůraznit, že získaná data a vyvozené závěry nelze zobecňovat na celou populaci dětí s touto formou dětské mozkové obrny, neboť i u jedinců se shodnou diagnózou se objevují značné rozdíly v efektu působení psa.
hování se psy. Jedná se o podpůrnou formu individuální terapie, která je založena na přímém fyzickém kontaktu klienta a psa (psů), kdy jsou tito ukládáni do rozličných relaxačních poloh (např. leh na zádech – nohy přes psa nebo horní částí přes psa; leh na břiše – tělem přes psa; leh na boku – ležet u psa nebo lépe mezi dvěma či třemi psy) a zůstávají v nich téměř nehybně po několik desítek minut. Polohování vede k prohloubení dýchání a tím k lepšímu prokrvení, k uvolňování svalových spazmů, snížení krevního tlaku, zmírnění salivace při jejím zvýšení, oživení mimiky, ke snížení agrese apod. (Pinkrová, 2008; Velemínský et al., 2007). Díky působení psa je uvolnění klienta výraznější než za pomoci rehabilitačních cviků, přičemž je k prohřátí a uvolnění dítěte využíváno vyšší tělesné teploty psů (38 °C). U dětí s kombinovanými vadami je nutná spolupráce s odbornými pracovníky (rehabilitační sestra, fyzioterapeut). Využití polohování a působení biotepla je velmi dobrým základem pro následnou fyzioterapii, masáž nebo logopedickou intervenci (Crawford, Pomerinke, 2003). Canisterapie stále prochází vývojem. Praxí ověřené postupy jsou testovány odbornými metodami vědeckého výzkumu. Na jednu stranu existuje v této oblasti stále ještě velmi málo vědeckých poznatků a výzkumů, na druhou stranu pozvolna přibývá kvalitní odborné literatury, což jistě přispělo i k faktu, že je zatím „málo exaktní“ canisterapie oficiálně uznaná jako metoda podpůrné rehabilitace. Ačkoliv jde o relativně mladý obor, existuje v České republice již značné množství organizací, které se jí zabývají. Velmi důležitá je na podkladě zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, tendence k profesionalizaci canisterapie (především metody AAT1) a k začlenění tohoto druhu terapie mezi sociální služby. Kontakt 1/2009
57
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Problém V našem příspěvku jsme se pokusili canisterapii, resp. polohování, uchopit více exaktně, než je v dostupných studiích obvyklé. Je proto také velmi obtížné srovnávat některá šetření s námi provedenými, neboť ta mají spíše ráz kvalitativních případových studií, resp. kazuistik2 a rovněž cílová skupina je věkově i z hlediska diagnózy odlišná – např. děti s autismem, mentální retardací, se sluchovým postižením, s hyperkinetickým syndromem, s psychiatrickou poruchou, kombinovanými vadami, senioři apod. (srov. Mojžíšová, Kalinová, Eisertová, 2008). Terapii za asistence psa u dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) využily a popsaly např. Pinkrová, Eisertová (2008), Pinkrová (2008). Kociová (2009), Tauer (2008) a Petráková (2006) sledovali vliv canisterapeutického polohování na zmírnění spasticity svalů u jedinců s různými formami DMO, Böhm (2008) se tímto tématem zabýval teoreticky. CÍL VÝZKUMU
Hlavním cílem předkládané práce bylo zjistit, jak je dítě postižené dystonicko-dyskinetickou formou DMO schopné relaxovat v průběhu canisterapeutické lekce, zda a popř. v jakém časovém horizontu dojde k uvolnění jeho svalového napětí a zlepšení emočního ladění. Dílčí cíl pak spočíval ve zjištění, zda pravidelné opakování canisterapeutických lekcí trvale zlepší stav dítěte, a také ve vyhodnocení vhodnosti použitých metod sledování a účinnosti aplikovaného terapeutického programu. Předpokládali jsme, že během jednotlivých canisterapeutických lekcí dojde u sledovaného dítěte ke zmírnění nebo úplnému vymizení dyskinéz a vlivem dlouhodobého canisterapeutického působení pak k jejich trvalému zmírnění. Rovněž jsme předpokládali, že v rámci jednotlivých canisterapeutických lekcí dojde k celkové relaxaci dítěte a uvolnění svalového napětí a dále k navození kladného emočního ladění. METODIKA
Charakteristika sledovaného jedince Jedná se o případovou studii sedmiletého chlapce s extrapyramidovou dystonicko-dyskinetickou formou DMO, jejíž základní poruchou je ne58
Kontakt 1/2009
schopnost organizovat a správně provést volní pohyb a také koordinovat automatické pohyby a udržovat posturu3 (Kraus et al., 2005). Chlapec je apedální, nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou či nohou, vydatné dyskinézy mu prakticky znemožňují stabilizovat jednotlivé postury. Při volní pohybové aktivitě dyskinézy narůstají. Těžce postižena je jemná motorika, chlapec neprovede žádný volní úchop. Kromě DMO trpí chlapec těžkou retardací psychomotorického vývoje, percepční vadou sluchu a vývojovou dysartrií extrapyramidového typu. Chlapec v době šetření navštěvoval Dětské integrační centrum při mateřské škole v Praze 4, kde téměř pět let pracovala jedna z autorek příspěvku v canisterapeutickém týmu a kde rovněž probíhaly canisterapeutické lekce. Metody získání dat Práce je založena na technice zúčastněného pozorování. Za sledované parametry byly zvoleny dyskinetické pohyby hlavy a končetin chlapce, jejichž četnost v rámci canisterapeutického polohování byla pro nás ukazatelem jeho fyzického a psychického stavu. Snížení nebo úplné vymizení dyskinetických pohybů v průběhu polohování mělo prokázat pozitivní vliv použité terapie. Pozorování bylo provedeno opakovaně z důvodu zjištění možných dlouhodobých účinků terapie. Technika sekundární analýzy dat byla použita pro zjištění osobní anamnézy sledovaného chlapce, z dokumentace Dětského integračního centra. Popis sběru dat U každé terapeutické metody je důležitá pravidelnost a častost. Sběr dat byl tedy uskutečněn v průběhu deseti po sobě následujících lekcí s odstupem jednoho týdne kromě jedné výjimky, kdy bylo dítě nemocné a canisterapeutická lekce neproběhla. Před realizací první lekce canisterapie proběhla konzultace s ošetřujícím personálem chlapce (seznámení s dokumentací, zvolení vhodných metod práce, informovaný souhlas zákonných zástupců). Na každé lekci se podílel tým složený ze dvou terapeutů, dvou labradorských retrívrů a fyzioterapeuta. K polohování bylo obzvláště nutné vybrat velmi klidné a trpělivé psy, kteří musejí být natolik vyrovnaní, aby se pod dětským tělem necítili ohrožení. Lekce se
VÝSLEDKY A DISKUSE
Canisterapie byla u námi sledovaného chlapce přizpůsobena jeho těžkému zdravotnímu postižení a z toho vyplývajícím možnostem a schopnostem. Významnou úlohu sehrál jistě i jeho aktuální zdravotní stav, nálada a chuť. Důležitý
je fakt, že canisterapie byla realizována v prostředí pro dítě přirozeném a navozujícím pocit bezpečí a jistoty. Jak již bylo zmíněno na začátku příspěvku, je velmi těžké srovnávat výsledky našeho pozorování s dostupnými studiemi, ať z důvodu jejich kvalitativního zaměření, či odlišné cílové skupiny a použitých metod. Ani v rámci diagnózy DMO jsme nenarazili na šetření týkající se intervence canisterapie u jedinců s dystonickodyskinetickou formou DMO. Jistou podporu našich nálezů bychom mohli najít v práci Tauera (2008), který v rámci 18měsíční canisterapie u 14leté dívky a u 18letého chlapce s kvadruparetickou formou DMO sledoval změny jejich tělesné teploty před a po polohování. Tělesná teplota se díky canisterapii zvýšila, což mělo vliv na uvolnění spazmů a lepší stavy pohody. Petráková (2006) dospěla k podobnému závěru u 10leté dívky s kvadruparetickou formou DMO s těžkou psychomotorickou retardací, kdy v 17 canisterapeutických jednotkách, konaných jednou za 14 dní rovněž probíhalo polohování. Díky němu docházelo k celkovému uvolnění těla, odbourání spazmů, které přetrvávalo i po 30 minutách po ukončení polohování. Ačkoliv je canisterapie považována za velmi vhodný a efektivní způsob, jak zkvalitnit a zpříjemnit život jedinců s určitým druhem postižení či znevýhodnění, jsou její účinky většinou hodnoceny subjektivními pocity, které jsou obtížně měřitelné (např. zklidnění, uvolnění, prohřátí, líbivé pocity atd.). V naší práci jsme se pokusili změřit míru zklidnění dítěte s těžkou dystonicko-dyskinetickou formou DMO, projevující se mj. dyskinetickými pohyby hlavou, v průběhu canisterapeutické lekce. Měření četnosti dyskinéz nám umožnilo míru zklidnění kvantifikovat. Výsledky deseti měření, v jejichž rámci bylo provedeno 14 odečtů dyskinéz, jsou uvedeny v tab. č. 1 a pro větší názornost i v grafu (obr. č. 1). Je však nutno poznamenat, že vzhledem k těžké smíšené dystonickodyskinetické formě DMO sledovaného dítěte bylo značně obtížné jasně definovat, které pohyby zahrneme do odečtu. Díky nepravidelnosti a rozdílné intenzitě pohybů mohlo dojít k nepřesnému odečtu a tím i ke zkreslení výsledků. Pro kvantifikaci míry zklidnění jsme však neměli k dispozici lepší, objektivně měřitelný parametr. Kontakt 1/2009
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
uskutečnila vždy v příjemně teplé, osvětlené a útulné místnosti, bez rušivých hluků. Někdy bylo polohování doplněno relaxační hudbou, která dokáže canisterapii velmi podpořit. Běžná lekce se skládá z několika fází a obyčejně trvá 45–60 minut. V první fázi se dítě připravovalo na canisterapii (slovní motivace ze strany terapeutů, vysvlečení do spodního prádla z důvodu zajištění lepšího přejímání tepla a kontaktu mezi srstí psa a kůží klienta, položení chlapce na čistě povlečenou deku s polštářem, využívaným k podkládání hlavy při různých polohách). Druhá fáze představuje vlastní polohování, při němž byl chlapec ukládán do tří určených poloh: poloha na zádech (poloha A), poloha na pravém boku (poloha B) a poloha na levém boku (poloha C). Každá byla aplikována po dobu 13 minut s tím, že na jejich změnu bylo potřeba vždy dvouminutové přestávky. V závěrečné fázi byla lekce zakončena podáním odměny psům z ruky dítěte. Poté bylo dítě obléknuto a bez další následné rehabilitace předáno matce. Z důvodu kvantifikace empirických dat byla sledovaným parametrem míry zklidnění četnost dyskinetických pohybů během terapie. Měření bylo prováděno po pravidelných časových intervalech (v 1., 5., 9., 13. minutě v každé poloze) a sledovaný parametr byl odečítán po dobu jedné minuty. První odečet proběhl ještě před započetím vlastního canisterapeutického polohování v závěru první fáze po položení dítěte na podložku. Další byl zahájen ihned po uvedení dítěte do první polohy a pak se pokračovalo v pravidelných intervalech v průběhu každé polohy, přičemž mezi jednotlivými odečty byl vždy ponechán tříminutový časový odstup. Poslední odečet byl proveden na začátku závěrečné fáze, poté, co byli odvoláni psi od dítěte. Svalové napětí jsme sledovali průběžně a hodnotili je podle uvolnění akrálních částí horních a dolních končetin. Emoční ladění chlapce bylo hodnoceno subjektivně na základě jeho mimiky a chuti komunikovat.
59
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Tab. č. 1 Četnost dyskinéz v průběhu jednotlivých canisterapeutických lekcí u chlapce s DMO
Část lekce
Odečet
L1
L2
L3
Četnost dyskinéz (počet/min.) L4 L5 L6 L7 L8
L9
L10
První fáze
1
19
24
18
23
21
27
22
19
22
21
Poloha A
2
21
23
18
21
20
26
22
19
21
22
3
13
12
9
15
13
18
16
10
14
13
4
7
9
8
7
8
14
6
7
7
6
Poloha B
Poloha C
Závěrečná fáze
5
5
5
2
4
4
14
2
4
3
2
6
15
19
10
16
16
21
16
14
16
15
7
8
10
3
9
10
19
7
5
7
7
8
1
4
0
3
5
15
2
2
2
1
9
0
1
0
1
2
16
0
0
0
1
10
8
10
8
9
7
23
11
9
9
8
11
5
7
3
6
6
18
5
3
5
4
12
0
2
0
1
0
15
0
0
0
0
13
0
2
0
0
0
14
0
0
0
0
14
10
14
8
12
10
24
11
9
12
9
Legenda: L1–L10, lekce č. 1–10
Předpokládali jsme, že během jednotlivých lekcí dojde ke zmírnění nebo úplnému vymizení dyskinéz. Z výsledků měření je zřejmé, že opravdu dochází k výraznému zmírnění dyskinéz a v osmi případech až k jejich úplnému vymizení. Úplného zklidnění jsme dosáhli pouze krátkodobě, a to v průběhu samotného polohování, kdy bylo dítě v přímém kontaktu se psy. Jakmile jsme přešli do závěrečné fáze, odvolali psy a dítě posadili, dyskinézy se opět částečně vrátily. Porovnáme-li měření před započetím polohování (během první fáze) a po jeho skončení, vidíme snížení počtu dyskinetických pohybů asi na polovinu. Je však otázkou a výzvou pro další výzkum, zda je toto snížení závislé pouze na fázi lekce, nebo je může ovlivňovat i vybraná poloha, a zda zklidnění dítěte při polohování bylo vyvoláno skutečně canisterapií či pouze klidovým režimem. Je třeba vzít v úvahu i to, že počáteční vysoká hodnota dyskinéz mohla být též dána i emočním rozrušením chlapce před zahájením terapie nebo pouhým faktem, že se mohl pokoušet o volní pohyby před vlastním uložením. 60
Kontakt 1/2009
Jelikož dítě obvykle krátce po terapii odcházelo z našeho centra domů, nebylo možné sledovat, jak dlouho vliv canisterapeutické lekce přetrvává. Z rozhovorů s matkou dítěte však vyplynulo, že určité zklidnění bylo viditelné většinou ještě několik hodin. Předpoklad, že dlouhodobým canisterapeutickým působením na dítě dojde k trvalému zmírnění dyskinéz, se nepotvrdil. Dlouhodobě jsme pozorovali stav dítěte ještě před započetím polohování. Sledovaným parametrem byl v tomto případě počet dyskinéz v průběhu první přípravné fáze, kdy dítě ještě nepřišlo do přímého kontaktu se psy. V průběhu deseti týdnů, po které jsme měření prováděli, nedošlo k jejich viditelnému snížení a ani nebylo možné vysledovat jinou závislost. Důležitost pravidelnosti a častosti terapie potvrzuje výrazný nárůst počtu dyskinéz v šesté lekci (viz obr. č. 1), což bylo s největší pravděpodobností způsobeno prodlevou 14 dní z důvodu nemoci chlapce.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Obr. č. 1 Četnost dyskinéz v průběhu canisterapie u chlapce s DMO
Legenda: Deset canisterapeutických lekcí (L1–L10) je odlišeno barevně. Čísla 1–14 po obvodu pavučinového grafu značí 14 odečtů provedených vždy v rámci každé lekce. Na osách vycházejících ze středu grafu je pak uveden počet dyskinéz dítěte v dané lekci.
Kromě měření počtu dyskinéz jsme u dítěte rovněž sledovali, zda dojde k jeho celkové relaxaci a uvolnění svalového napětí. Zaměřili jsme se zejména na pozorování akrálních částí dolních i horních končetin a hodnotili jejich uvolnění. Můžeme konstatovat, že zároveň se snížením počtu dyskinéz docházelo i k viditelnému snížení svalového napětí a rozvolnění dlaní a chodidel.
Pro hodnocení obtížně měřitelného emočního ladění musíme vycházet z našeho subjektivního názoru a viditelných reakcí chlapce. I přes zhoršené komunikační možnosti dával najevo svoji radost z přítomnosti psů a z těsného kontaktu s nimi. Jeho kladné emoční pocity byly viditelné již před začátkem lekcí, na které se vždy velmi těšil. Po jejich skončení byl dobře naladěný, usměvavý a měl větší chuť k verbální Kontakt 1/2009
61
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
i nonverbální komunikaci. Lze tedy konstatovat, že canisterapie ke kladnému emočnímu ladění dítěte přispívá, i když tento dílčí závěr nemáme objektivními výzkumnými metodami podložený. Podíváme-li se celkově na výsledky měření, nezaznamenali jsme zásadní rozdíly mezi výstupy z jednotlivých lekcí. Obecně lze říci, že se stav dítěte před terapií vždy projevoval vyšším počtem dyskinéz v rozpětí 18–24/min. Poté, co byl chlapec uložen do konkrétní polohy, došlo k jeho rychlému zklidnění, což se projevilo výrazným úbytkem dyskinetických pohybů. Při změně polohy, kdy bylo dítě vyrušeno, dyskinézy opět vzrostly. Nikdy však nepřesáhly počáteční hodnotu a rychle opět klesly na velmi nízké hodnoty. V závěrečné fázi po ukončení polohování se jejich počet ustálil přibližně na polovině počátečních hodnot (v rozmezí 8–14/min.). Tento trend jsme mohli pozorovat u všech lekcí s výjimkou již zmíněné lekce č. 6, kdy byl počet dyskinéz již od začátku na vysokých hodnotách a chlapce se v podstatě nepodařilo zklidnit v průběhu celé lekce.
ZÁVĚR
V rámci naší práce se sedmiletým dítětem s dystonicko-dyskinetickou formou DMO a s těžkou retardací psychomotorického vývoje jsme sledováním dyskinetických pohybů, emočního ladění a svalového napětí dospěli k následujícím závěrům: Díky polohování došlo ke snížení počtu dyskinéz v průměru na polovinu počáteční hodnoty. V průběhu polohování došlo i k dočasnému úplnému vymizení dyskinetických pohybů. Dlouhodobé snížení počtu dyskinéz vlivem canisterapie se však nepodařilo prokázat. V rámci jednotlivých canisterapeutických lekcí došlo k celkové relaxaci dítěte a uvolnění svalového napětí dlaní a chodidel. Po canisterapeutických lekcích bylo dítě spokojené a vždy s větší chutí komunikovalo se svým okolím. Zařazení canisterapie do rehabilitačního programu chlapce se ukázalo jako velmi vhodné, a proto doporučujeme polohování do programu začlenit i v budoucím období s tím, že dílčí cíle mohou být rozšiřovány či upravovány. Přínos této terapie u vybraného klienta se jeví jako nesporný, zároveň je ovšem potřeba upozornit na 62
Kontakt 1/2009
to, že získaná data a vyvozené závěry nelze zobecňovat na celou populaci dětí s touto formou DMO, neboť i u jedinců se shodnou diagnózou jsou značné rozdíly v efektu působení psa. Je nutné zdůraznit individualitu každého jedince, vycházet z jeho specifické diagnózy a zvláštností, jimiž se toto postižení promítá do celkového vývoje osobnosti. Na druhé straně však může být tato případová studie zdrojem podnětů jednak pro praktickou práci s klienty, jednak pro volbu adekvátních metod, sloužících k verifikaci kauzálních vztahů mezi psem a jeho působením na jedince. LITERATURA BÖHM, P.: Ovlivnění spasticity na horních končetinách. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 77–80. CIMLOVÁ, L. et al.: Aktivity využívané při skupinové canisterapii s dětmi. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 11–16. CRAWFORD, J., POMERINKE, K.: In: Therapy Pets, New York: Prometheus Books, 2003. GALAJDOVÁ, L.: Pes lékařem lidské duše aneb Canisterapie, 1. vyd., Praha: Grada, 1999. KALINOVÁ, V.: Kazuistiky v canisterapii. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 53–55. KALINOVÁ, V.: Standardy v canisterapii. In: Mezinárodní seminář o zooterapiích 2004: Sborník příspěvků. Brno: Sdružení Filia, 2004. s. 36–38. KOCIOVÁ, K.: Canisterapia – pomocná terapia posobením psa. [online], [cit. 2009-02-21]. Dostupné z:
KRAUS, J. et al.: Dětská mozková obrna, Praha: Grada, 2005. MOJŽÍŠOVÁ, A., KALINOVÁ, V., EISERTOVÁ, J. (Eds.): Pravda o zooterapii: soubor příspěvků z celostátních konferencí pořádaných v letech 2004–2007 v Hluboké nad Vltavou. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2. PETRÁKOVÁ, M.: Využití a význam canisterapie u dítěte s vícenásobným postižením. Diplomová práce na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity, katedře speciální pedagogiky. Vedoucí práce PhDr. Dana Zámečníková. Brno, 2006. PINKROVÁ, I.: Využití canisterapie při rehabilitaci dětí s DMO. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 85–86. PINKROVÁ, I., EISERTOVÁ, J.: Využití terapie za asistence psa u dětí s DMO. In: Zooterapie ve zdravotnických zařízeních: sborník z odborné konference 16. května 2008, 20 s. [online], [cit. 2008-12-14]. Dostupné z:
Vysvětlivky: 1. Animal Assisted Therapy je cílená terapie za asistence zvířat, při níž musí zvíře splňovat specifické požadavky a je součástí léčebného procesu. AAT má stanoveny cíle, jichž chceme dosáhnout. Mohou být zaměřeny na podporu zlepšení sociálních, tělesných, emocionálních i kognitivních funkcí, dále na zlepšení sociálních dovedností, hybnosti, verbální komunikace apod. Tento proces je vyhodnocován a patřičně zdokumentován. AAA (Animal Assisted Activities) jsou naproti tomu veškeré aktivity za asistence zvířat, která se účastní motivačních, výchovných a odpočinkových programů. Jejich cílem je především potěšit klienty, přinést jim radost a novou zkušenost z kontaktu se psem. Vyjádření výsledků této činnosti se omezuje na pojmy spokojenost, štěstí, ra-
2.
3.
∗
dost, pohoda (Kalinová, 2004). Podle Galajdové (1999) spočívá hlavní rozdíl mezi oběma metodami právě ve vyjádření výsledného působení na klienty. Zatímco u druhé metody sledujeme zejména pocity klientů, u prvé jsou výsledky objektivně pozorovatelné a měřitelné (např. změna v chování). V canisterapii má kazuistika podle Kalinové (2008) velký význam právě proto, že v této oblasti zatím nejsou vytvořeny metodiky canisterpie s jednotlivými typy klientů. Dystonickou formu charakterizují náhlé abnormální změny svalového tonu, a to hlavně zvýšení svalového tonu v extenzorech trupu při emočních podnětech, nebo při zamýšleném pohybu změnou postury šíjového svalstva (Kraus et al., 2005). Dyskinetická (athetoidní) forma se projevuje mimovolními pomalými kroutivými pohyby, jež postihují obvykle ruce, nohy, popř. celé horní či dolní končetiny. V některých případech je postiženo svalstvo tváře a jazyka, což vede ke grimasování, žmoulavým pohybům úst, mlaskání apod. Abnormální pohyby se často zvýrazňují při emočním stresu, objevuje se dysarthrie (Živný, 2008).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
TAUER, Z.: Priority pro výkon canisterapie [online], [cit. 2008-03-15]. Dostupné z: VELEMÍNSKÝ, M. et. al: Zooterapie ve světle objektivních poznatků, České Budějovice: Dona, 2007. ŽIVNÝ, B.: Dětská mozková obrna (DMO): základní informace pro nemocné a rodiče dětí s DMO. [online], [cit. 2008-03-15]. Dostupné z:
Studie vznikla s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864
Alena Lejčarová a Martina Skálová [email protected]
Kontakt 1/2009
63
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
OBSAH A ZHODNOCENÍ CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ KRÁTKODOBÝCH KURZŮ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY
Contents and evaluation of lifelong education in short-term courses for general nurses Radka Prokešová1,2, Lucie Rolantová3, Valérie Tóthová3
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky 2Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Ekonomická fakulta, katedra strukturální politiky EU a rozvoje venkova 3Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary A number of programmes for the lifelong education are being established at universities within the framework of the lifelong education transformation. The programme mentioned here can serve by way of example. The target of the communication is evaluation of the contents of the courses and finding the feedback obtained via the students. Eight short-term thematic educational courses aimed at the lifelong education were compiled and prepared and, based on results of processing and feedback acquired via the participants, the contents of the themes were evaluated. One hundred and thirty six participants took part in the evaluation and each course was separately evaluated. The educational themes prepared were positively evaluated by the participants. The participants of the education were satisfied with the level of educational materials as well as technical provisions. The courses New trends in nursing care in perinatology and paediatrics, Communication in nursing, Multicultural nursing and Theoretical aspects in nursing enjoyed the best appreciation. In the themes named New trends in nursing care for acute conditions, New trends in nursing care for adults and seniors, Management of healthcare and nursing services and Nursing process and human needs, it would be suitable to incorporate certain comments noticed in feedback questionnaires. It was demonstrated that the courses should be furthermore implemented and extended with focusing on comments of participants. Based on the evaluation of project results, it will be possible to use the method and training materials not only for the education of new professionals within the framework of the profession of general nurse, but also to employ this know-how for training of adequate target groups in other regions of the Czech Republic. The educational courses formed in this way can be implemented in further education of general nurses throughout the Czech Republic in the form of short-term thematic courses, which will be offered after completing the project to those interesting in the lifelong education at the Faculty of Health and Social Education, the University of South Bohemia in České Budějovice. Key words: project – education – educational course – target group Souhrn Součástí transformací celoživotního vzdělávání na vysokých školách vzniká celá řada programů celoživotního vzdělávání. Uvedený program je toho příkladem. Cílem sdělení je zhodnotit obsah kurzů a zjistit zpětnou vazbu posluchačů. Bylo zpracováno a připraveno 8 krátkodobých tematických vzdělávacích kurzů zaměřených na celoživotní vzdělávání a na podkladě výsledků zpracování a zpětné vazby od účastníků byl zhodnocen obsah témat. 64
Kontakt 1/2009
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Hodnocení se zúčastnilo 136 účastníků a každý kurz byl hodnocen zvlášť. Připravená vzdělávací témata byla účastníky vzdělávání pozitivně hodnocena. Účastníci byli spokojeni s úrovní vzdělávacích materiálů i technickým zajištěním kurzu. Nejlépe byly hodnoceny kurzy Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii, Komunikace v ošetřovatelství, Multikulturní ošetřovatelství a Teoretické aspekty v ošetřovatelství. U témat Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů, Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů, Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka by bylo vhodné zapracovat některé připomínky zaznamenané ve zpětnovazebních dotaznících. Prokázalo se, že kurzy je nutné dále realizovat a rozšiřovat a zaměřit se na připomínky účastníků. Na základě vyhodnocení výsledků projektu bude možno použít metodiku a vytvořené školicí materiály nejen ke vzdělávání nových pracovníků v rámci profese všeobecná sestra, ale také předat toto know-how pro školení adekvátních cílových skupin v jiných regionech ČR. Vytvořené vzdělávací kurzy je možné uplatnit při dalším vzdělávání všeobecných sester komplexně v celé ČR ve formě krátkodobých tematických kurzů, které budou po ukončení projektu nabízeny zájemcům v rámci celoživotního vzdělávání Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Klíčová slova: projekt – vzdělávání – vzdělávací kurz – cílová skupina
ÚVOD
Praktická potřeba soustavného vzdělávání všeobecných sester motivovala odborníky ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích ke zpracování projektu s názvem „Celoživotní vzdělávání ve dvou nelékařských profesích“. Projekt byl zaměřen na vytvoření celoživotního vzdělávání pro profesi všeobecná sestra tak, aby jeho účastníci získali potřebné množství aktuálních informací a poznatků, které potřebují pro svoji činnost, a odstranili i některé nesprávné, ale běžně užívané stereotypy v praxi. Zároveň bylo nutné zpětně ověřit, zda realizované vzdělávání odpovídá potřebám cílové skupiny. Koncepce projektu vznikla v souladu s cíli Operačního programu Rozvoj lidských zdrojů, a to především rozvojem celoživotního učení spojeného se zvyšováním kvality nabídky vzdělávání z hlediska znalostí potřeb společnosti. Tento projekt, registrovaný pod číslem CZ.04.1.03/3.2.15.2/0205, byl spolufinancován Evropským sociálním fondem a rozpočtem České republiky. Cíle projektu 1. Cílem projektu bylo připravit akreditované vzdělávání v systému celoživotního vzdělávání zaměřené na potřeby pracovníků vykonávajících profesi všeobecná sestra. Součástí tohoto cíle bylo vytvoření anotací vzděláva-
cích kurzů, powerpointové prezentace a publikace se vzdělávacími texty k jednotlivým tématům vzdělávání. 2. Cílem projektu bylo realizovat pilotní vzdělávání pro zástupce cílové skupiny – všeobecné sestry – v rozsahu jeden dvoudenní kurz pro jedno připravené téma. Na začátku projektu byla stanovena jedna hypotéza. H1 – Pracovníci vykonávající profesi všeobecná sestra potřebují vzdělávání v daných tematických okruzích: • Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii • Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů • Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů • Multikulturní ošetřovatelství • Komunikace v ošetřovatelství • Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb • Ošetřovatelský proces a potřeby člověka • Teoretické aspekty ošetřovatelství Metodika Při výběru cílové skupiny bylo zohledněno zastoupení všech subjektů vykonávajících svou činnost v oblasti práce všeobecných sester. Zájem cílové skupiny o vzdělávání byl před zaháje-
Kontakt 1/2009
65
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
ním projektu zjišťován telefonickým dotazováním cílové skupiny. V projektu bylo postupováno následovně: a) Na podkladě znalostí a zkušeností pedagogických pracovníků ZSF JU bylo navrženo celoživotní vzdělávání zaměřené v obecné rovině na potřebu pracovníků vykonávajících profesi všeobecná sestra. b) Tento návrh byl ověřen vedoucími pracovníky zdravotnických zařízení spolupracujících se ZSF JU (klinická pracoviště). c) V konečné fázi byla sestavena anotace kurzů, upraven jejich název a byli vybráni vhodní lektoři k danému tématu. Ke každému ze vzdělávacích témat byli z důvodu zastupitelnosti přiřazeni dva lektoři. ANOTACE KURZŮ
Téma 1: Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii
V kurzu se posluchači seznámí s pokroky v péči o riziková těhotenství novorozence, kojence a větší děti. Cílem je seznámit uvedenou cílovou skupinu s novými poznatky z oblasti perinatologie, neonatologie a pediatrie. Bude se jednat o preventivní i léčebnou problematiku vztaženou k sociální problematice (Tóthová a kol., 2008; Velemínský a kol., 2005; Velemínský, Velemínský jr., 2005).
Téma 2: Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů
Kurz je koncipován jako teoreticko-praktický. Poskytuje účastníkům vědomosti a dovednosti z ošetřovatelské péče o pacienty v akutních stavech. Účastníci se seznámí s různými naléhavými situacemi ve zdravotnickém zařízení i mimo ně, jejichž úspěšné řešení klade na všeobecnou sestru požadavek vysoké odbornosti. Při praktickém nácviku účastníci získají dovednosti z oblasti poskytování první pomoci, zajištění dýchacích cest a péče o ně, monitorace fyziologických funkcí a zvláštnosti ošetřovatelské péče o pacienta v kritickém stavu (Adams, Harold, 1999; Tóthová a kol., 2008).
Téma 3: Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů
Kurz je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Seznamuje účastníky kurzu s bio-psychosociálními odlišnostmi klientů vyššího věku a na základě jejich poznání a pochopení s ošetřova66
Kontakt 1/2009
telskou péčí zaměřenou na uspokojování potřeb klientů v oblasti primární, sekundární a terciární zdravotní péče (Mikšová a kol., 2006; Mikšová a kol., 2006; Topinková, 2005; Tóthová a kol., 2008).
Téma 4: Multikulturní ošetřovatelství
Kurz poskytuje informace o různých etnických skupinách obyvatelstva. Umožňují nácvik speciálních komunikativních dovedností a schopnost lépe porozumět odlišnostem chování u různých etnik a náboženských skupin (Ivanová a kol., 2005; Tóthová a kol., 2008).
Téma 5: Komunikace v ošetřovatelství
Kurz poskytuje teoretický základ pro nácvik praktických komunikačních dovedností a jejich využití v praxi. Umožňuje nácvik, prožití a zdokonalení v terapeutické komunikaci. Jedná se o základní kurz, po jehož absolvování jsou účastníci oprávněni účastnit se nástavbových, pokračujících kurzů. Účastníci kurzu se seznámí se základní terminologií a jejím definováním v komunikaci. Kurz zdůrazňuje význam komunikace při poskytování péče a seznamuje s možnostmi použití dovedností pro terapeutickou komunikaci, popisuje komunikační proces od prvního kontaktu, navázání vztahu až po zpětnou vazbu. Účastníci kurzu jsou zapojeni do praktického nácviku v rámci modelových situací a her, do komunikačních verbálních i neverbální situací, které demonstrují a následně analyzují. Analýza se týká obsahu, způsobu a také pocitového prožívání a pochopení situace. Kurz využívá situací – kazuistik z reálného života a praxe účastníků (Tóthová a kol., 2008; Venglářová, 2006).
Téma 6: Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb
Kurz poskytuje posluchačům základní penzum vědomostí, které jim umožní praktické uplatnění v oboru a naznačí šířku a hloubku problémů, se kterými se manažeři ve zdravotnictví potýkají, což je předpokladem dalšího kvalifikačního růstu. Cílem je vzbudit u nich hluboký zájem o další studium této vysoce aktuální a perspektivní disciplíny (Kilíková, 2006; Křížová, 1998).
Téma 7: Ošetřovatelský proces a potřeby člověka Kurz se zabývá poskytováním informací o uspokojování bezprostředních potřeb člověka, pacienta/klienta, rodiny a komunity. Seznamuje
Téma 8: Teoretické aspekty ošetřovatelství První část kurzu je koncipována jako teoretický předmět. Systémově vymezuje ošetřovatelství jako moderní vědní disciplínu s vlastní filozofií, hodnotovým systémem, předmětem zkoumání, teoretickými modely, standardní terminologií, klasifikačními systémy a metodologií. Seznamuje s multikulturní dimenzí ošetřovatelské péče o individuální potřeby člověka, rodiny a komunity, s hlavními úkoly a funkcemi ošetřovatelství ve společnosti a se současnými trendy progresivního vývoje, jenž souvisí se zvyšováním efektivity zdravotnického systému a se zajišťováním kvality péče o zdraví populace. Druhá část kurzu je teoreticko-praktická. Je zaměřena na seznámení s nejvýznamnějšími ošetřovatelskými modely, na analýzu jednotlivých ošetřovatelských modelů a charakteristiku výsledků ošetřovatelských činností dosažených v ošetřovatelském procesu. Poukazuje na možnosti využití ošetřovatelských modelů v praxi. Kurz je dále zaměřen na poznání a pochopení principu jednotlivých ošetřovatelských modelů, což vyžaduje kreativitu sester a kritické myšlení. Součástí kurzu je práce s dokumentací podle jednotlivých ošetřovatelských modelů (Bártlová, 2005; Staňková, 1997; Tóthová a kol., 2008). a) Příprava pro realizaci vzdělávacího kurzu jednotlivými lektory spočívala ve vytvoření prezentace v programu MS PowerPointu a sestavení podrobné obsahové části před-
nášek a seminářů včetně závěrečného testu pro účastníky a jeho hodnocení. b) Byl vypracován dotazník zaměřený na zpětnou vazbu hodnocení jednotlivých témat, který obsahoval 13 otázek a kam mohli účastníci zaznamenat své připomínky. c) Vypracovaná témata byla připravena k pilotní realizaci a následně jim byla Českou asociací sester (ČAS) přidělena registrační čísla.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
účastníky s klasifikacemi lidských potřeb podle různých oborů a autorů a zaměřuje se na reakce a projevy neuspokojených potřeb u osob zdravých, nemocných, handicapovaných a umírajících. Dále se zaměřuje na procvičování jednotlivých fází ošetřovatelského procesu (Mikšová a kol., 2006; Mikšová a kol., 2006; Tóthová a kol., 2008).
Cílová skupina projektu (výzkumný soubor) Cílovou skupinu tohoto projektu tvořily všeobecné sestry z praxe v celkovém počtu 136. Cílová skupina projektu byla složena z pracovníků zdravotnických zařízení, kterou tvořily sestry z praxe. Většinou to byly sestry z Jihočeského kraje, z nemocnic, které jsou našimi školními pracovišti. Výzkumný soubor je tvořen 136 zástupci cílové skupiny – všeobecnými sestrami, které absolvovaly některé z 8 vytvořených vzdělávacích témat projektu a vyplnily dotazník zaměřený na zpětnou vazbu hodnocení jednotlivých témat.
Výsledky zpětnovazebního ověření potřebnosti vzdělávání a způsobu realizace vzdělávání Výsledkem projektu bylo zpětnovazební hodnocení přínosu vzdělávacích témat pro účastníky (graf č. 1), zpětnovazební hodnocení úrovně vzdělávacích materiálů a technického zajištění kurzu (graf č. 2), hodnocení splnění očekávání kurzu účastníky (graf č. 3) a hodnocení úspěšnosti vzdělávacích témat (graf č. 4).
Kontakt 1/2009
67
Hodnocení míry přínosu účastníky v %
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
100% 90% 80% 70%
Žádný
60%
Téměř žádný
50%
Průměrný/dobrý
40%
Velmi dobrý
30%
Výborný
20% 10% 0% 1
2
3
4
5
6
7
8
Číslo vzdělávacího tématu
Graf č. 1 Hodnocení přínosu vzdělávacích témat účastníky vzdělávání
Přínos vzdělávacích kurzů byl hodnocen na základě vyplněných dotazníků 136 zástupců cílové skupiny, kteří absolvovali vytvořená vzdělávací témata. Téma Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) bylo hodnoceno účastníky kurzů jako nejvíce přínosné. Témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Nové trendy v ošetřovatelské péči akut-
ních stavů (2), Komunikace v ošetřovatelství (5), Multikulturní ošetřovatelství (4) a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7) měla pro účastníky většinou výborný přínos. Jako méně přínosná témata byla hodnocena tato: Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3) a Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6).
100%
Míra hodnocení účastníky v %
90% 80% 70% Nedostatečně
60%
Dostatečně
50%
Dobře Velmi dobře
40%
Výborně
30% 20% 10% 0% 1
2
3
4
5
6
7
8
Číslo vzdělávacího tématu
Graf č. 2 Hodnocení úrovně vzdělávacích materiálů a technické zajištění kurzu 68
Kontakt 1/2009
ké aspekty v ošetřovatelství (8). Ačkoli hůře než předešlá témata, přesto velmi dobře, byla hodnocena témata Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6), Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3), Multikulturní ošetřovatelství (4), Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7) a Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů (2).
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Ve 136 dotaznících, vyplněných respondenty, byla hodnocena úroveň vzdělávacích materiálů a celkové zajištění kurzu po technické stránce. Téměř všechny vzdělávací materiály pro tematické kurzy a technické zabezpečení kurzů byly většinou účastníky hodnoceny jako výborné. Nejlépe byla připravena témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Komunikace v ošetřovatelství (5) a Teoretic-
0%
18%
ano ano s výhradou ne 82%
Graf č. 3 Hodnocení splnění očekávání kurzu účastníky Z celkového počtu 136 účastníků kurzu, kteří vyplnili dotazník, jich 82 % udává, že kurzy splnily jejich očekávání. Pouze u 18 % účastníků
splnily kurzy očekávání s výhradou. Nikdo z dotazovaných účastníků neuvedl, že by kurzy jejich očekávání nesplnily.
Počet doporučení účastníky kurzů
60
50
40
Účastnici kurzů doporučující pouze některá vzdělávací témata
30
Účastníci kurzů doporučující všechna vzdělávací témata
20
10
0 1
2
3
4
5
6
7
8
Číslo vzdělávacího tématu
Graf č. 4 Hodnocení úspěšnosti vzdělávacích témat Kontakt 1/2009
69
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
Z celkového počtu 136 dotazníků odpovědělo 23 účastníků kurzů, že by doporučili svým kolegům všechny kurzy. Z nabízených témat by byla nejvíce doporučovaná témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Komunikace v ošetřovatelství (5), Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6) a Multikulturní ošetřovatelství (4). Mezi méně doporučovaná témata patří Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů (2), Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3) a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7). Nejméně doporučovaným tématem jsou Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8). DISKUSE
Ve zpětnovazebních dotaznících se neobjevily žádné zásadní připomínky k obsahové stránce kurzů ani ke způsobu vedení kurzů jednotlivými lektory a ani k úrovni vzdělávacích materiálů. Dále bylo některými účastníky kurzů doporučeno rozpracovat některá témata ještě podrobněji a rozšířit nabízená témata o další kurzy se zaměřením na profesi všeobecné sestry (např. syndrom vyhoření). Témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Komunikace v ošetřovatelství (5), Multikulturní ošetřovatelství (4) a Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) jsou účastníky vzdělávání vysoce hodnocena jak v míře přínosu, tak v připravenosti materiálů a technického zabezpečení, čemuž celkově odpovídá i doporučení k absolvování pro kolegy. Na základě hodnocení účastníky není nutné tato témata jakkoliv upravovat pro potřebu další realizace vzdělávání. Téma Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) je nejvýše hodnoceno v míře přínosu a připravenosti vzdělávacích materiálů, ale současně patří k nejméně doporučovanému tématu. Domníváme se, že tato disproporce v hodnocení tématu je zapříčiněna nedoceněním významu tématu cílovou skupinou a pro účastníky vzdělávání je relativně náročné a nové. U témat Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů (2), Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3), Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6) a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7) by bylo vhodné zapracovat některé připomínky zaznamenané ve zpětnovazebních dotaznících. Lze se 70
Kontakt 1/2009
domnívat, že hodnocení těchto témat je i částečně odrazem složitosti jejich obsahu. Téma Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6) mělo v předchozích zpětnovazebních hodnoceních nejmenší úspěch z hlediska přínosu tématu. Lze se domnívat, že tento výsledek je způsoben nedoceněním významu manažerských disciplín pro profesi všeobecná sestra a částečně i nespokojeností s vedením lektora v obecné části managementu. Naopak cílová skupina ocenila část tohoto tématu úzce zaměřenou na jejich profesi. ZÁVĚR
Cíle projektu byly splněny – díky interdisciplinární spolupráci projektového týmu bylo sestaveno široké spektrum témat v oblasti problematiky týkající se profese všeobecná sestra. Hypotéza, že všeobecné sestry v praxi potřebují vzdělávání v daných tematických okruzích, byla potvrzena. Realizace kurzů se uskutečnila jednotným způsobem pro všechna vzdělávací témata na základě dohodnutého plánu školení. Připravená vzdělávací témata byla pozitivně hodnocena a byla pro účastníky vzdělávání přínosem. Účastníci vzdělávání byli spokojeni s úrovní vzdělávacích materiálů a technickým zajištěním kurzu. Většina účastníků by doporučila vzdělávací témata svým kolegům. Ukázalo se, že ačkoli téma Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) je nejvýše hodnoceno v míře přínosu a připravenosti vzdělávacích materiálů, tak současně patří k nejméně doporučovanému tématu. Tato disproporce v hodnocení tématu je zapříčiněna náročností a nedoceněním významu tématu pro cílovou skupinu. Nejmenší úspěch z hlediska přínosu tématu mělo v zpětnovazebních hodnoceních téma Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6). Tento výsledek je pravděpodobně způsoben nedoceněním významu manažerských disciplín pro profesi všeobecná sestra a částečně i nespokojeností s vedením lektora v obecné části managementu. Naopak u toho tématu cílová skupina ocenila část tohoto tématu úzce zaměřenou na jejich profesi. Výstupem projektu je vytvoření recenzované publikace – „Tematické kurzy celoživotního vzdělávání pro profesi všeobecná sestra“, jejíž složení vychází z osmi okruhů problematik krát-
LITERATURA ADAMS, B., HAROLD, C., E.: Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 1999. BÁRTLOVÁ, S.: Výzkum v ošetřovatelství, Brno: NCONZO, 2005.
IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ L., KUTNOHORSKÁ, J.: Multikulturní ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2005, 248 s. KILÍKOVÁ, M.: Základy manažmentu v ošetřovatelství: Prešov: I. Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce bl. P. P. Gojdiča. 2006. 68 s. KŘÍŽOVÁ, E.: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: LF UK, 1998. 133 s. MIKŠOVÁ, Z., JANOŠÍKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada, 2006. 248 s. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče 2. Praha: Grada, 2006. 170 s. STAŇKOVÁ, M.: Základy teorie ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 1997. TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie v praxi. Praha: Galén, 2005. 270 s. TÓTHOVÁ, V. a kol.: Tematické kurzy celoživotního vzdělávání pro profesi všeobecná sestra. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích: Zdravotně sociální fakulta, 2008. VELEMÍNSKÝ, M. et al.: Vybrané kapitoly z Pediatrie. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích: Zdravotně sociální fakulta, 2005. VELEMÍNSKÝ, M., VELEMÍNSKÝ, M. jr.: Muž, žena a těhotenství. In: Prevence sociálně nežádoucích jevů, 2005. Vol. IV(4). Ústav psychologického poradenství a diagnostiky, s. 16–23. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G.: Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2006.
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY
kodobých kurzů. Její rozsah je 175 stran odborného textu. Realizační tým projektu předpokládá, že na základě vyhodnocení výsledků projektu bude možno použít metodiku a vytvořené školicí materiály nejen ke vzdělávání nových pracovníků v rámci profese všeobecná sestra, ale také předat toto know-how pro školení adekvátních cílových skupin v jiných regionech ČR. Vytvořené vzdělávací kurzy je možné dále uplatnit při vzdělávání všeobecných sester komplexně v celé ČR, neboť na celoživotní vzdělávání sester v praxi je kladen velký důraz a je v souladu s platnou legislativou pro tuto profesi. Po ukončení projektu bude tento kvalifikační kurz nabízen zájemcům v rámci celoživotního vzdělávání Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích.
Radka Prokešová et al. [email protected]
Kontakt 1/2009
71
BIOMEDICÍNA
CELOPLOŠNÝ SCREENING SLUCHU NOVOROZENCŮ NA NEONATOLOGICKÉM ODDĚLENÍ NEMOCNICE ČESKÉ BUDĚJOVICE
Overall screening of audition in newborns at Department of Neonatology, Hospital České Budějovice 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Petra Hlavničková1, Milan Hanzl2, Jaroslava Tomášková2 1
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra psychologie a speciální pedagogiky 2 Nemocnice České Budějovice, a.s., Neonatologické oddělení Summary Screening of hearing defects in all the newborns is already being performed in most EU countries and in remaining countries its preparation is under way. The Czech Republic is also currently in this stage, where the nation-wide screening of the audition has not yet been ordered by law, e.g. in contrast to the Slovak Republic. All the perinatological centres provide screening of immature and risk newborns, but screening of the population of physiologic newborns is restricted to individual institutions only. This is rather due to personal problems of the examination (lack of personnel and considerable working load) than technical problems (instrumentation). At a level of particular regions, the overall screening is not provided in any region of the Czech Republic. The target of the screening was to establish diagnosis of severe hearing defects or further problems and to start timely the treatment or possibly to provide the child with suitable care necessary for the development of his/her communication. At the Department of Neonatology, Hospital České Budějovice a. s., the audition screening is being implemented in all the newborns since November 1, 2006 till the present time. The sample group studied was evaluated over 2007 in children born at the department (except those born between May 15 and June 29, in which the audition screening was not implemented due to a technical failure of the instrument). The examination was based on transiently evoked otoacoustic emissions (TEOAE) in 2,235 children. In 193 newborns, the TEOAE were not detectable in the examination at the Department of Neonatology and they were sent for further examination at audiology unit of the ORL Department to MUDr. Štefflová (TEOAE, BERA). In 130 physiologic newborns (non-risk group), 100 newborns came for examination (77 %); in 63 risk newborns, 49 newborns came for the examination (78 %). Deafness was found in one child – audition threshold 105 – 110 dB – the lesion was corrected by a cochlear implantate. In five children, bilateral hypacusia was found. In nine children, unilateral absence of emissions was repeatedly observed. These children were submitted to subsequent care and the audition threshold will be accurately determined at three years of their age. Key words: screening of audition defects – transiently evoked otoacoutic emissions – subsequent care Souhrn Screening sluchových vad se u všech novorozenců provádí již ve většině zemí Evropské unie, jinde je připravován. V této fázi se v současné době nachází i Česká republika, kde celoplošný screening sluchu zatím nebyl uzákoněn, např. na rozdíl od Slovenské republiky. Všechna perinatologická centra zajišťují screening u nedonošených a rizikových novorozenců, ale screening populace fyziologických novorozenců je omezen jen na jednotlivá pracoviště. Důvodem je spíše personální zajištění vyšetření (nedostatek personálu a jeho velká vytíženost) než technická stránka (přístroje). Na úrovni jednotlivých krajů není celoplošný screening zajištěn v žádném regionu České republiky. Cílem screeningu je co nejdříve diagnostikovat těžkou sluchovou vadu nebo další obtíže, aby mohla být zahájena včasná 72
Kontakt 1/2009
BIOMEDICÍNA
léčba, popřípadě dítěti mohla být poskytnuta vhodná péče pro rozvoj jeho komunikace. Na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., je screening sluchu u všech novorozenců realizován od 1. listopadu 2006 do současnosti. Sledovaný soubor byl vyhodnocen za rok 2007 u dětí narozených na tomto oddělení (vyjma těch, které se narodily v době od 15. května do 29. června a nebyl u nich proveden screening sluchu z důvodu technické poruchy přístroje). Vyšetření bylo provedeno pomocí tranzientně evokovaných otoakustických emisí (TEOAE) 2 235 dětem. U 193 novorozenců byly TEOAE nevýbavné při vyšetření na neonatologickém odd. a byly odeslány na další vyšetření na audiologii ORL odd. k MUDr. Štefflové (TEOAE, BERA) – 130 fyziologických novorozenců (neriziková skupina), z nich se dostavilo 100 (77 %), a 63 rizikových novorozenců, z nich se dostavilo 49 (78 %). U jednoho dítě byla zjištěna hluchota – práh sluchu na 105–110 dB, léze je korigována kochleárním implantátem. U pěti dětí byla zjištěna oboustranná nedoslýchavost. U devíti dětí byly opakovaně nepřítomny emise jednostranně. Tyto děti jsou dispenzarizovány a přesný práh sluchu bude stanoven ve 3 letech věku. Klíčová slova: screening sluchových vad – tranzientně evokované otoakustické emise – dispenzarizace ÚVOD
Cílem zavedení celoplošného screeningu sluchu je včasná diagnostika poruch sluchu k předcházení opožděnému vývoji dítěte v řeči, psychosociálních a kognitivních schopnostech. Je důležité, aby bylo vyšetřeno každé dítě ihned v porodnici, kdy je možné zachytit všechny děti a tím velice brzy odhalit vrozenou ztrátu sluchu (Spivak, 1998). Novorozenecký věk nepředstavuje překážku pro uskutečnění vyšetření, ale dokonce v tomto čase emisní aktivita vykazuje některé jedinečné charakteristiky. Vyšetření pomocí transientně evokovaných otoakustických emisí lze považovat za objektivní metodu (Šlapák a kol., 1999). V roce 1978 se prof. Kempovi podařilo prokázat aktivní produkci akustické energie emitované zevními vláskovými buňkami. Podstatou otoakustických emisí je, že oválné okénko rozkmitá středoušní systém a toho může být dosaženo jedině pohybem tekutiny uvnitř kochley. Podle Kempa jsou transientní otoakustické emise akustický komplex, který může být zaznamenán prakticky u každého jedince s normálním sluchem. Důležité je, aby dítě bylo při vyšetření klidné a v jeho okolí nebyl rušivý hluk (Novák, 2003). Od července 2007 je na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., používán pro screening sluchu zcela nový přístroj Echo-screen plus, který byl zakoupen Zdravotně sociální fakultou. Přítomnost emisí přístroj vyhodnotí slovem PASS (emise přítomny) nebo REFER (emise nepřítomny nebo chyba při měření – nejčastěji hluk nebo stabilita sondy). Pokud se emise vyvolají a dítě je jinak zdravé, tak lze vyloučit těžkou ztrátu sluchu.
Pomocí přístroje Echo-screen plus lze rovněž provádět screeningové vyšetření AABR (Automated Auditory Brainstem Response Test). Tento test se provádí po opakovaném zjištění nepřítomnosti emisí. S tímto přístrojem není potřeba, aby dítě bylo uspáno, ale postačí k tomu jeho fyziologický spánek. Cílem je provádět toto vyšetření u všech dětí, které při narození váží méně než 1 500 g. Cíle projektu Na základě výsledků projektu ověřit nutnost zavedení celoplošného screeningu u všech novorozenců a potvrdit schopnost provádět screening sluchu. Seznámit studenty s problematikou diagnostiky poruch sluchu v praxi. Metodika a způsob realizace Screening sluchu pomocí TEOAE byl realizován na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., od 31. 10. 2006 do 31. 12. 2007. Výsledky jsou prezentovány za rok 2007. Byl uskutečněn za finanční podpory Grantové agentury Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, jejíž prostředky sloužily především jako odměnu pro studenty, kteří se na vlastním měření novorozenců podíleli. Screening sluchu byl prováděn nejdříve přístrojem Echo-check, který však kvůli neodstranitelné poruše byl nahrazen moderním přístrojem Echo-screen plus. Vlastní měření je realizováno na stanici pro fyziologické novorozence v poledních hodinách každé pondělí, středu a pátek z důvodu zachycení všech novorozenců. U rizikových novorozenců je vyšetření sluchu uskutečněno dle potřeby. V případě neKontakt 1/2009
73
BIOMEDICÍNA
přítomnosti emisí při prvním vyšetření se ještě v porodnici udělá kontrolní vyšetření. Pokud i výsledek tohoto vyšetření svědčí o nepřítomnosti emisí, tak je rodičům doporučeno, aby dítě nechali do šesti týdnů vyšetřit na audiologii ORL oddělení Nemocnice České Budějovice, a .s. Pokud i zde jsou emise opakovaně oboustranně nepřítomny a dítě je jinak zdravé, tak je mu provedeno vyšetření BERA. Pomocí něj je prověřena celá sluchová dráha ucha včetně mozkového kmene. Tento postup byl zvolen pro komplexní vyšetření novorozence, aby sluchová vada byla zachycena co nejdříve. V případě diagnostiky sluchové poruchy převezme dítě do své péče foniatr. Screening sluchu může podchytit i děti, které mají malé ztráty sluchu pouze na jednom uchu. V tomto případě jsou na to rodiče upozorněni, dítě pečlivě sledují a přesný práh sluchu bude stanoven ve třech letech věku dítěte. Dříve se sluchová ztráta na jednom uchu zjistila relativně pozdě, mnohdy až ve školním věku a často náhodou. VÝSLEDKY
Bylo vyšetřeno 2 235 dětí na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Screening sluchu pomocí TEOAE byl proveden u 1 837 fyziologických dětí (neriziková skupina) a u 398 dětí hospitalizovaných na oddělení pro patologické novorozence, z nichž každé dítě
mělo alespoň jedno z uvedených rizik: pozitivní rodinná anamnéza, prenatální infekce, hmotnost pod 1 500 g, perinatální hypoxie, řízená a podpůrná ventilace, dlouhodobá oxygenoterapie, žloutenka VT nebo hraniční, neuroinfekce, aminoglykosidy, glykopeptidy, diuretika, vrozené vývoje vady hlavy a krku (riziková skupina). V období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2007 bylo na rescreening na ORL oddělení odesláno 193 dětí z důvodu nevýbavnosti emisí na neonatologickém oddělení – 130 z nerizikové skupiny, z nich se dostavilo 100, a 63 z rizikové skupiny, z nich se dostavilo 49. Z nerizikové skupiny byla u jednoho dítěte zjištěna hluchota – práh na 105–110 dB, probíhá korekce kochleárním implantátem. U jednoho dítěte diagnostikována středně těžká sluchová porucha s prahem na 50dB oboustranně. U pěti dětí byly opakovaně nepřítomné emise jednostranně. Tyto děti jsou dispenzarizovány a přesný práh sluchu bude stanoven ve 3 letech věku dítěte. V rizikové skupině byla u dvou dětí zjištěna středně těžká sluchová porucha oboustranně (z toho jedno dítě s diagnózou Downův syndrom). U dvou dětí uzavřeno jako lehká sluchová porucha oboustranně. U čtyř dětí byla opakovaná nepřítomnost emisí jednostranně, jsou dispenzarizovány jako jednostranná nedoslýchavost. Přesný práh sluchu bude stanoven ve 3 letech věku dítěte.
SHRNUTÍ A ZÁVĚR
Celkový počet: Rescreening ORL Sluchová porucha jednostranná Lehká sluchová porucha oboustranná Středně těžká sluchová porucha Hluchota – korekce kochleárním implantátem Dispenzarizace
74
Kontakt 1/2009
Neriziková skupina 1 837 (82 %) 100 (5,4 %) 5 (0,27 %) 0 1 (0,05 %)
Riziková skupina 398 (18 %) 49 (12 %) 4 (1 %) 2 (0,5 %) 2 (0,5 %)
1 (0,05 %)
0
7 (0,4 %)
8 (2 %)
LITERATURA NOVÁK, A.: Audiologie. Praha: Tisk Unitisk, spol. s r. o., 2003. 333 s. SPIVAK, L.: Universal newborn hearing screening. Thiema: New York, 1998. 274 s. ŠLAPÁK, I., HORNÍK, P., KLIMEŠOVÁ, P., REITKNECHTOVÁ, M.: Screeningové vyšetření sluchu pomocí otoakustických emisí v novorozeneckém věku. In: Otorinolaryngologie a foniatrie, 1999, vol. 48, no. 3, s. 136–143.
∗
BIOMEDICÍNA
Systém realizace screeningu na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., má svá specifika. Jedná se o nemocnici, kde se ročně narodí přes 2 500 dětí a toto číslo narůstá. Screening sluchu mohl být realizován na základě podpory Grantové agentury Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, která tento projekt podpořila. Je však potřeba ve screeningu sluchu pomocí TEOAE pokračovat, aby v budoucnu byly vytvořeny dostatečné podmínky na každém pracovišti – personální i finanční. Realizace prokázala schopnost zapojení budoucích zdravotně sociálních pracovníků do projektu. Pro studentky, které měření realizovaly, bylo velkým přínosem učit se komunikovat s matkami vyšetřovaných dětí, umět vysvětlit princip vyšetření a učit se pracovat s novorozenci.
Realizováno za finanční podpory GAJU, č. 16/2006/H-ZSF
Petra Hlavničková et al. [email protected]
Kontakt 1/2009
75
POPULARIZACE VĚDY
DOČKÁME SE UNIVERZÁLNÍ CHŘIPKOVÉ VAKCÍNY? 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jiří Patočka
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie
ÚVOD
Chřipka je infekční virové onemocnění, které každoročně postihuje velkou část světové populace a je příčinou úmrtí desetitisíců lidí na celém světě. Je vysoce nakažlivá, postihuje všechny věkové skupiny a může vyvolat epidemii. Chřipka jako sezonní onemocnění se nejčastěji vyskytuje v zimních a jarních měsících. Původcem je chřipkový virus a zdrojem infekce je nakažený člověk nebo zvíře. K přenosu dochází kapénkovou infekcí – mluvením, kašláním, kýcháním apod. Klinický obraz chřipky Chřipka se projevuje jako prudký zánět dýchacích cest, který se po uplynutí krátké inkubační doby (12–48 hodin) projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, bolestmi hlavy, svalů, kloubů a pocitem schvácenosti. Chřipku doprovází suchý, dráždivý kašel, bolest v krku, často i bolest na hrudi. Nemocní někdy zvrací, jsou spaví, omámení a mohou mít halucinace, takže někdy bývá vysloveno podezření na zánět mozkových blan. K nejčastějším komplikacím patří zápal plic, zánět vedlejších nosních dutin,
zánět středního ucha apod. K vzácnějším komplikacím patří zánět centrálního nervového systému nebo zánět srdce. U dospělých lidí s nějakou chronickou chorobou dojde zpravidla k jejímu zhoršení. Komplikacemi jsou nejvíce ohroženy malé děti a starší lidé (Beran, Havlík, 2007). Chřipkový virus Virus chřipky se vyskytuje ve třech odlišných typech, označovaných písmeny A, B a C. Typy A a B nejčastěji infikují člověka. Chřipkové viry typu A vyvolávají onemocnění i u některých zvířat, zatímco chřipkové viry typu B infikují výhradně člověka. Viry typu A i B každoročně podlehnou mírným genetickým mutacím. Po 20 až 30 letech dochází k zásadním změnám antigenů chřipkového viru typu A, což bývá důvodem vzniku pandemií a velkých epidemií. Chřipkové viry patří do čeledi Orthomyxoviridae, viry typu A a B jsou řazeny do rodu Influenzavirus a typ C je považován za zvláštní rod (Hongo, 2006). Viry tvoří sférické částice o průměru cca 80 nm, složené z jádra, obalu a povrchových antigenů (obr. č. 1).
Obr. č. 1 Architektura chřipkového viru
76
Kontakt 1/2009
polypeptidových řetězců. Vizuálně vypadá jako trojhranolek (Bentz, Mittal, 2003). Prostřednictvím hemaglutininu se virion přichycuje na povrchové receptory vnímavé buňky. Membránový receptor takové buňky musí obsahovat Nacetylmuramovou (sialovou) kyselinu). Neuraminidáza nebo též sialidáza je lokalizována na povrchu viru mezi výběžky hemaglutininu. Tento protein hřibovitého tvaru má vlastnosti enzymu, který má schopnost štěpit N-acetylmuramovou kyselinu a přilehlou sacharidovou část glykoproteinů v povrchové vrstvě buněčné membrány. V současnosti jsou nejrozšířenější antigenové varianty chřipkového viru typu A variace H1N1 a H3N2. Existují však ještě další variace viru, a proto jsou specifické chřipkové kmenové oddíly identifikovány standardním názvoslovím, specifikujícím typ viru, geografickou polohu prvního výskytu viru, rok izolování, pořadové číslo izolování, a subtypy HA a NA (např. názvy jako A/Moscow/10/99 (H3N2) nebo B/ Hongkong/330/2001). V minulém století došlo ke třem pandemiím chřipky typu A. V letech 1918–1919 to byla tzv. španělská chřipka způsobená typem H1N1, která usmrtila více než 50 milionů lidí, v letech 1957–1958 tzv. asijská chřipka, typ H2N2, která usmrtila asi 2 miliony lidí, a v letech 1968–1969 tzv. hongkongská chřipka, typ H3N2, která jen v USA má na svědomí 34 tisíc mrtvých. Donedávna se předpokládalo, že člověk může být infikován jen virem s hemaglutininy typu H1, H2 nebo H3. Ptačí chřipkové viry s hemaglutininy H4 a H5 měly být proto pro člověka neškodné. V roce 1997 však byl zaznamenán první příklad přímého přenosu ptačího chřipkového viru H5N2 z ptáka na člověka. Stalo se tak během epidemie ptačí chřipky u drůbeže v Hongkongu, kdy virus vyvolal těžké onemocnění dýchacích cest u 18 osob, z nichž 6 zemřelo. Od té doby byly zaznamenány i další příklady této lidské formy onemocnění. Během let 1983–1984 došlo k epidemii ve Spojených státech. Typ H5N2 způsobil sice úmrtí jen několika lidí, ale stal se vysoce patogenním a následně vyvolával až 90% úmrtnost. Tehdy bylo třeba zlikvidovat více než 17 milionů kusů ptactva. V letech 1998–2000 došlo k další epidemii v Itálii, kde patogenem byl typ H5N2 a H7N1 (De Marco et al., 2005). Zpočátku měl nízkou patogenicitu, ale následně během Kontakt 1/2009
POPULARIZACE VĚDY
Jádro tvoří helikoidální kapsida, obsahující jednovláknovou RNA, obklopená nukleoproteinem (NP-antigen) (Hosaka, 1997). Ta je nositelkou dědičné informace chřipkového viru. Je složena z 8 genů, z nichž důležité pro schopnost viru vyvolat onemocnění jsou dva (Maesa et al., 2003). První z nich kóduje bílkovinu hemaglutinin (H), která slouží k pronikání viru do buněk hostitele. Druhý gen kóduje enzym neuraminidáza (N), s jehož pomocí se namnožený virus uvolní z infikované buňky. Další geny kódují nukleokapsidový protein (NP a membránové proteiny M1 a M2), které jsou druhově specifické a na rozdíl od povrchových glykoproteinů i relativně neměnné. Jsou společné všem subtypům a variantám jednoho druhu viru a podle jejich vlastností jsou chřipkové viry rozděleny na typy A, B a C. Obal viru tvoří 8 koncentrických vrstev, které obklopují kapsidu. Vnitřní bílkovinná vrstva obalu je tvořena M1 proteinem. Tento protein stabilizuje virovou částici a je též důležitý pro maturaci virionu a jeho uvolňování z hostitelské buňky (Itoh, Hotta, 1997). Vnější povrch obalu tvoří lipidická dvojvrstva, která vzniká z cytoplazmatické membrány hostitelské buňky. Do obalu je dále vložen malý transmembránový protein M2, který plní funkci protonového kanálu (Betakova, 2007). Protein M2 prochází napříč obalem a umožňuje vytvořit kyselé pH vnitřní části viru, když je uvnitř kyselého endozomu. Tento proces vede v konečné fázi k fúzi virového obalu s membránou endozomu a k uvolnění nukleokapsidy do cytoplazmy (Gray, Tamm, 1998). Povrchové antigeny jsou součástí zevní vrstvy obalu chřipkového viru. Jsou tvořeny dvěma glykoproteinovými antigeny – hemaglutininem (H) a neuraminidázou (N). Tyto antigeny mají zásadní význam pro patogenezi nemoci (Harrison, 2008). Oba jsou velmi proměnlivé a podmiňují rozlišování antigenních subtypů a variant. Až dosud bylo identifikováno 16 různých typů hemaglutininů virů chřipky A, které se označují pořadovými čísly H1–H16, a 9 různých typů neuraminidázy označovaných N1– N9. U chřipkového viru typu B byl identifikován pouze 1 podtyp H a 1 podtyp N. Hemaglutinin dostal své jméno podle schopnosti aglutinovat červené krvinky různých živočišných druhů. Glykoprotein hematoglutininu má velikost asi 10 nm a skládá se ze dvou
77
POPULARIZACE VĚDY
9 měsíců zmutoval do vysoce patogenní formy. Bylo třeba zlikvidovat více než 13 milionů kusů ptactva. Pokud by vypukla pandemie chřipky způsobená H5N2, odhaduje se, že by mohla usmrtit až 7 milionů lidí (Yamazaki et al., 2009). V současné době realizuje protipandemická opatření pouze 40 zemí. V ČR existuje „Pandemický plán“ zpracovaný hlavním hygienikem ČR, který se opírá o současný stav poznání v problematice antivirotik, tj. vypracování doporučení pro použití antivirotika Tamiflu® pro profylaktické i terapeutické využití v případě pandemie chřipky A H5N1 a použití prepandemické vakcíny. V březnu 2008 proběhlo v Singapuru International Symposium on Respiratory Viral Infections. Součástí hlavního programu bylo vyhodnocení použití antivirotik u ptačí chřipky. Z jednání vyplynul jednoznačný závěr: Tamiflu® byl potvrzen a schválen pro postexpoziční profylaxi a léčbu ptačí chřipky H5N1 u dospělých a dětí starších 1 roku. WHO při možném pandemickém šíření předpokládá podávání vyšších dávek Tamiflu® po delší dobu. Procento přežití nemocných zásadně ovlivňuje doba podání Tamiflu® od začátku manifestních příznaků. Nejvyšší benefit byl dosažen při podání v prvních 12–24 hodinách od manifestace prvních příznaků. Variabilita a rekombinace U virů typu A se kromě vysoké mutagenity vyskytuje i nebezpečná možnost rekombinace: pokud dva různé subtypy viru napadnou tutéž buňku, mohou si vyměnit část RNA a vytvořit radikálně odlišný virus se zcela novými vlastnostmi a patogenicitou (He et al., 2009). V tomto ohledu panují veliké obavy z kombinace chřipkového viru na územích, kde se setkává velké množství vodního ptactva a drůbeže s rozsáhlým chovem prasat. Jak dokazují události posledních let, typ viru H5N1 se mezi divokým ptactvem stále šíří, zejména mezi divokými kachnami, a prasata jsou infikovatelná jak ptačími, tak savčími typy viru. To zvyšuje pravděpodobnost náhodné rekombinace viru, který by mohl být nebezpečný člověku (Collins et al., 2008). Kde virus chřipky mutuje a kde se schovává přes léto? Chřipka je typickým sezonním onemocněním.
78
Kontakt 1/2009
V mírném pásmu přichází chřipka obvykle v zimním období, na jaře vrcholí a v létě mizí. V zimě se virus vyvíjí a mění své imunogenní vlastnosti a napadá velké množství lidí tím, že překonává jejich imunitu. V průběhu jara se však stahuje do ústraní a na celé léto zmizí, aby s příchodem nové zimy vyrukoval s novými zbraněmi, které opět obelstí náš imunitní systém. Kde se však chřipkový virus skrývá mezi dvěma zimními obdobími? Kde a jak přežívá a jakým rafinovaným způsobem mění svou genetikou výzbroj? Viry nejsou schopny samostatné existence bez hostitelské buňky, tedy přesněji nejsou schopny se bez hostitelské buňky reprodukovat. Buňka jim slouží jako biologická továrna a sklad náhradních dílů potřebných pro vznik nových virů. Genetická analýza chřipkových virů z jednotlivých let prokázala velké rozdíly v jejich genomu. To podporuje migrační teorii – kdyby se viry skrývaly na jednom místě, jejich genom by se nemohl příliš změnit a imunitní systém našeho organismu by se s nimi snadno vypořádal. Zákeřnost chřipky však spočívá právě v tom, že virus si na nás přichystá pokaždé něco nového. Aby vědci zjistili, zda migrační hypotéza platí, analyzovali chřipkový genom 900 vzorků původců chřipkové epidemie z let 1998–2005 pocházejících z Nového Zélandu, Austrálie a New Yorku. Zjistili, že viry s určitým genomem nalezené v zimním období v New Yorku byly později nalezeny v Austrálii a na Novém Zélandu (Nelson et al., 2007). Předpokládá se, že tím místem, kde viry přezimují a kde dochází ke vzniku různých mutací chřipkového viru, je jihovýchodní Asie, kde lidé žijí v těsné blízkosti zvířat. Jednotlivé virové kmeny tak spolu přicházejí do kontaktu a mají možnost si vyměňovat části své genové výbavy. V dnešním světě, kde se vzdálenosti neuvěřitelně zkrátily a jednotlivé země jsou čím dál lépe propojeny, je globální šíření viru usnadněno. Šíření chřipky je ale díky tomu více pod dohledem a usnadňuje to cestu k vývoji vakcíny, která bude účinná proti všem chřipkovým kmenům. Tento úkol však pro vědce zatím zůstává velkou výzvou. Strategie přípravy chřipkových vakcín Nejlepší možnost prevence chřipky představuje očkování chřipkovou vakcínou. Příprava vakcíny však není jednoduchá. Díky tomu, že se každoročně mění antigenní vlastnosti viru, je nutné
Vakcinace Epidemiologické a ekonomické dopady chřipky jsou každoročně velmi závažné. Ochrana před chřipkou prostřednictvím vakcinace je jednoduchá a účinná a je klíčovým faktorem pro zvládnutí a průběh epidemie. Obavy před vakcinací jsou zbytečné, současné vakcíny jsou bezpečné a účinné. Vakcinace snižuje významným způsobem počet onemocnění, snižuje počet dnů pracovní neschopnosti a snižuje počet návštěv u lékaře (Chlíbek et al., 2002).
Univerzální chřipková vakcína Jednotlivé typy chřipkových vakcín mají své přednosti i nedostatky. Jejich největším nedostatkem je skutečnost, že přestávají být účinné, dojde-li náhle k neočekávané změně chřipkového viru. Výrazným zdokonalením vakcinace proti chřipce by bylo zavedení očkovací látky, která je méně citlivá na vznik antigenních změn. Dosud provedené studie ukazují, že imunologické aktivity namířené proti relativně neměnným virovým strukturám mohou snížit počet onemocnění a úmrtnost na toto onemocnění. Nejslibnější se zdá být relativně stálá doména M2 proteinu (Watanabe et al., 2008). Protein M2 se podílí na regulaci pH viru poté, co se virus dostane do hostitelské buňky. Vodíkové ionty procházejí kanálem tvořeným tímto proteinem, vstupují do intersticia virových částic a vyvolají odloučení M1 proteinu, což vede ke vstupu ribonukleoproteinu do buněčného jádra a následně pak k replikaci viru. M2 protein obsahuje malou neglykosylovanou doménu s 23 aminokyselinami označovanou jako M2e. Tato oblast prokazuje jen malé změny mezi různými typy lidského chřipkového viru typu A. Studie prováděné u myší a fretek prokázaly, že specifické protilátky proti M2e nezabránily infekci, ale omezily replikaci viru, zmírnily průběh onemocnění a snížily úmrtnost (Denis et al., 2008). Dosud provedené zkoušky prokázaly, že antigenní variabilita M2e je minimální a že specifické protilátky M2e omezují replikaci viru in vitro. Nové vakcíny založené na tomto principu by pravděpodobně stimulovaly humorální i Tbuněčnou imunitu a odstranily by nutnost každoročního přeočkování (Eich, 2007). Příprava univerzální vakcíny proti chřipce je prozatím ve stadiu experimentálních studií jednotlivých komponent genomu chřipky A. Dosažené výsledky jsou slibné, ale realizace výsledků do praktické vakcinace proti chřipce potrvá ještě řadu let.
POPULARIZACE VĚDY
každoročně připravovat vakcínu novou a každoročně také přeočkovávat obyvatelstvo. To neobyčejně zvyšuje náklady na boj s chřipkou. V sezoně 2008/2009 se nechalo naočkovat v ČR asi 700 tisíc lidí, tedy přibližně sedm procent populace. V řadě měst měl průběh choroby charakter epidemie, tzn. že onemocnělo více než 2 000 lidí na 100 000 obyvatel. SZO vždy v únoru každého roku vydává doporučení k použití výrobních vakcinačních chřipkových kmenů pro následující chřipkovou sezonu. Toto doporučení vychází z analýzy dat poskytovaných více než 100 laboratoří po celém světě. Během roku se chřipkové viry třídí a vybírají se vzorky, které se zasílají do tří světových center SZO: ve Spojených státech, Anglii a Austrálii. Tímto způsobem se monitorují genetické změny cirkulujících chřipkových kmenů a doporučují se ty, které jsou schopny vytvářet dostatečnou imunitní odpověď vůči nově zjištěným virovým variantám (Ghendon, 1991). Současné chřipkové vakcíny obsahují vždy tři virové kmeny, které nejčastěji reprezentují jejich celosvětový výskyt: A/H1N1, A/H3N2 a typ B. Všechny typy inaktivovaných chřipkových vakcín se připravují pomnožením viru ve slepičích vejcích. Virionové částice se pak inaktivují formaldehydem nebo beta-propionlaktonem. Suspenze inaktivovaných virionů se smíchá s organickým rozpouštědlem nebo detergentem, aby došlo k porušení lipidové virové obálky a uvolnily se rozpustné povrchové glykoproteiny. Podle dalšího zpracování se pak rozeznávají splitované (štěpené) a subjednotkové vakcíny. Díky své selektivnosti antigenů jsou významně méně reaktogenní a mají méně nežádoucích účinků než vakcíny atenuované (celovirionové) (Grossgebauer et al., 1969).
LITERATURA BENTZ, J., MITTAL, A.: Architecture of the influenza hemagglutinin membrane fusion site. In: Biochim. Biophys. Acta, 2003, Vol. 1614, no. 1, s. 24–35. BERAN, J., HAVLÍK, J.: Chřipka. Klinický obraz, prevence, léčba. 2. vyd., Praha: Computer Press, 2007. 184 s. BETAKOVA, T.: M2 protein – a proton channel of influenza A virus. In: Curr. Pharm. Des., 2007, Vol. 13, no. 31, s. 3231–3235.
Kontakt 1/2009
79
POPULARIZACE VĚDY
COLLINS, P. L., BUKREYEV, A., MURPHY, B. R.: What are the risks – hypothetical and observed – of recombination involving live vaccines and vaccine vectors based on nonsegmented negative-strain RNA viruses? In: J. Virol., 2008, Vol. 82, no. 19, s. 9805–9806. DE MARCO, M. A. et al.: Influenza virus circulation in wild aquatic birds in Italy during H5N2 and H7N1 poultry epidemic periods (1998 to 2000). In: Avian Pathol., 2005, Vol. 34, no. 6, s. 480–485. DENIS, J. et al.: Development of a universal influenza A vaccine based on the M2e peptide fused to the papaya mosaic virus (PapMV) vaccine platform. In: Vaccine., 2008, Vol. 26, no. 27–28, s. 3395–3403. GHENDON, Y.: Influenza surveillance. Bull. In: World Health Organ., 1991, Vol. 69, no. 5, s. 509–515. GRAY, C., TAMM, L. K.: pH-Induced conformational changes of membrane-bound influenza hemagglutinin and its effect on target lipid bilayer. In: Protein Sci., 1998, Vol. 7, no. 11, s. 2359–2373. GROSSGEBAUER, K., LANGMAACK, H., SCHMIDT, B., KUCCHLER, R.: Enhancement and neutralisation of pyrogenicity of influenza viruses by biologically active substances. In: Arch. Ges. Virusforsch., 1969, Vol. 28, no. 2, s. 151–164. HARRISON, S. C.: Viral membrane fusion. In: Nat. Struct. Mol. Biol., 2008, Vol. 15, no. 7, s. 690–698. HE, C. Q. et al.: Homologous recombination as a evolutionary force in the avian influenta A virus. In: Mol. Biol. Evol., 2009, Vol. 26, no. 1, s. 177–178.
HONGO, S.: Type C influenza. [Article in Japanese]. Nippon Rinsho, 2006, Vol. 64, no. 10, s. 1942–1949. HOSAKA, Y.: Structure and function of influenza virus neucleoprotein (NP). [Article in Japanese]. In: Nippon Rinsho, 1997, Vol. 55, no. 10, s. 2599–2604. CHLÍBEK, R., BERAN, J., ŠPLIŇO, M.: Efektivita očkování proti chřipce u zdravých dospělých – čtyřnásobný pokles nemocnosti v jedné chřipkové sezoně. In: Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 2002, Vol. 51, no. 2, s. 47– 51. ITOH, M., HOTTA, H.: Structure, function and regulation of expression in influenza virus matrix M1 protein. [Article in Japanese]. In: Nippon Rinsho, 1997, Vol. 55, no. 10, s. 258–2586. MAESA, Y., HORIMOTO, T., KAWAOKA, Y.: Classification and genome structure of influenza virus. [Article in Japanese]. In: Nippon Rinsho, 2003, Vol. 61, no. 11, s. 1886–1891. NELSON, M. I. et al.: Phylogenetic analysis reveals the global migration of seasonal influenza A viruses. In: PlOS Pathog., 2007, Vol. 3, no. 9, s. 1220–1228. WATANABE, T. et al.: Novel approach to the development of effective H5N1 influenza A virus vaccines: use of M2 cytoplasmic tail mutants. In: J. Virol., 2008, Vol. 82, no. 5, s. 2486–2492. YAMAZAKI, Y. et al.: Serological survey of avian H5N2-subtype influenza virus infections in human populations. In: Arch. Virol., 2009. [Epub ahead of print].
Jiří Patočka [email protected]
80
Kontakt 1/2009
POPULARIZACE VĚDY
PRAKTICKÁ INSTRUKCE PRO DLOUHODOBOU STABILIZACI POZORNOSTI – ZÁKLAD PRÁCE SE STRESEM 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Petr Zach1, Jana Mrzílková2, Stanislava Kučová3 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra preklinických oborů Karlova univerzita v Praze, Anatomický ústav, 3. lékařská fakulta 3 Karlova univerzita v Praze, Filozofická fakulta 1 2
ÚVOD
Zvládání stresu nefarmakologickou cestou je v centru pozornosti každé současné společnosti. Spousta lidí hledá východiska, jak se zbavit zejména endogenního stresu z náročného povolání, tíživé životní situace apod. Mezi finančně nenáročné patří velice účinná práce, která technikou dlouhodobé stabilizace vede k lepší distribuci pozornosti mezi vlastní paměťovou stopu a senzorické objekty zevního prostředí. Technika je vhodná spíše pro introspektivní typ lidí, nemajících potíže s klidným sezením na jednom místě. MATERIÁL A METODY
Technika progresivní stabilizacepozornosti u člověka, vycházející z buddhistických textů, se v sanskrtu označuje shamata (shama znamená klid a ta spočívat). Technika obsahuje dvě hlavní instrukce, týkající se tělesné pozice a práce s myslí. a) pozice těla Techniku provádíme optimálně na meditačním polštáři různé velikosti podle výšky a konstituce jednotlivce. Variantou pro pacienty s různými onemocněními zejména pohybového aparátu je sed na židli nebo vleže na lůžku. Pozice těla má pro celou techniku zásadní význam. Během shamaty zaujímáme pozici těla, která dovoluje opravdový odpočinek v kontrastu s tím, co se běžně považuje za „uvolnění se“. Běžně se za relaxovanou pozici těla považuje leh nebo sed s opěradlem. V takovýchto pozicích jsou krční, hrudní a bederní páteř a odpovídající skupiny krčního, hrudního, bederního a břišního svalstva nevyužity, často se zároveň opíráme o horní nebo dolní končetiny. Toto „vysazování z aktivity“ axiálního skeletu a jeho svalstva je
nápadné při řadě běžných lidských aktivit: řízení dopravních prostředků, sezení u počítače nebo televize či sezení obecně. Jako výhodná se zdá z tohoto hlediska v některých zemích Asie výuka dětí ve školách v pozici se zkříženýma nohama na podložce. Na meditačním polštáři tedy sedíme se zkříženýma nohama, které se nepřekřižují, jedna končetina je více vpředu a druhá více vzadu. Během sezení je možné končetiny střídat. Je vhodné sedět v přední třetině polštáře tak, aby kolena mířila směrem dolů, a ne opačně – při delších sezeních to vede k bolestivosti v kyčlích. Trup je na meditačním polštáři vytažen z kyčelních kloubů vzhůru (vzpřímené sezení) tak, aby bylo respektováno přirozené zakřivení bederní páteře (prohnutí konvexitou směrem dopředu – lordóza). Hrudník je mírně otevřený směrem dopředu (lehce vypjatá prsa). Lopatky jsou mírně sevřeny dovnitř, směrem k páteři, a ramena jsou volně spuštěna dolů. Ruce umísťujeme dlaněmi asi 1/3 délky za koleny na stehna volně. Nepřidržujeme se rukama stehen, abychom tak udržovali rovnováhu a mohli uvolnit páteř. Celá pozice je naopak páteří podpírána. Vrcholky loktů se pak nacházejí v úrovni zadní části trupu. Krční páteř je v rovině se zbytkem páteře. Nepředsunujeme ani nezasunujeme krk vzhledem k ostatní části trupu. Hlava je bradou mírně přitažena k hrudní kosti tak, aby se zátylek nacházel v jedné rovině s krční páteří. Místo na vrcholku temene, kde je často vytvořen vír vlasů, by měl směřovat kolmo vzhůru. Můžeme si to zkontrolovat po zaujetí pozice pohmatem. Většinou máme pocit, že hlava je umístěna rovně na krku, když pohled směřuje rovně před nás – ve skutečnosti je pak ale mírně v záklonu. Pokud tedy máme hlavu rovně při sedu na meditačním polštáři, pohled automaticky směřuje 1–2 m před nás na podlaKontakt 1/2009
81
POPULARIZACE VĚDY
hu. Oči zůstávají pootevřené. Zásadně je nezavíráme, protože lehce dochází k nástupu spánku. Ústa jsou mírně otevřená a jazyk umísťujeme za horní zuby kvůli zamezení slinění. Pozice je pro nás na počátku nezvyklá, může být i nepříjemná. Neměla by však být bolestivá. Pokud máme během techniky bolesti, snažíme se pracovat s výškou polštáře, s pozicí páteře, s uspořádáním dolních končetin tak, abychom našli pozici, která je pro nás přijatelná. To může nějakou dobu trvat. Pokud se nám podaří vhodnou pozici najít a zvykneme si na ni, čas strávený v ní budeme za nějakou dobu vnímat jako odpočinek. Z anatomického hlediska je výše popsaná pozice těla během techniky doplňkem a kontrastem k pozici, v níž trávíváme většinu dne. Jako celek by pro nás měla pozice vyznít poněkud důstojným dojmem, v literatuře se užívá termín „král(ovna) na svém trůnu“. U dlouhodobě hospitalizovaných pacientů je často nutné pracovat s pozicí vleže, podobně jako u handicapovaných lidí je nutno pozici přizpůsobit jejich možnostem (různé podkládání končetin, zvláštní stoličky apod.). b) práce s pozorností (myslí) Jakmile zaujmeme přiměřeně správnou pozici těla, zjistíme, že „jen tak sedět a nedělat nic“ je velice problematické. Automaticky se předpokládá, že nedělat nic by neměl být problém, ale je. Jedním z problémů je to, že nejsme na podobnou situaci zvyklí. Za každých okolností máme tendenci mít nějaký plán, něco dělat. Pokud se rozhodneme, že odpočíváme, stejně probíhá nějaká činnost (četba knihy, rybaření, spánek apod.). Zde ale jsme však v nové situaci, pokud jsme se již s technikou dříve nesetkali. Pravděpodobně jsme totiž nikdy v životě nebyli v situaci, kdy bychom měli prostor pro to, abychom opravdu nic nedělali. Co se s námi v takové situaci tedy děje? Velice časté je zjištění, že máme celý vodopád myšlenek, pocitů, vzpomínek, fantazií, které se zběsilou rychlostí objevují a zase mizí. Nebo máme pocit prázdnoty a obavy, co bude. Pro někoho může být překvapením, kolik se toho v našem vědomí odehrává, ačkoliv spočíváme fyzicky na jednom místě. Pro spoustu lidí bude jenom tato fáze celé techniky nepřijatelná a nepodaří se jim techniku opakovaně provádět. Při prvém sednutí si na meditační polštář je častá mrzutost, zlost
82
Kontakt 1/2009
nebo podráždění. Pro někoho jiného bude uvedení do techniky jako rozpomenutí se na něco dávno známého a velice přijatelného. Jakmile tedy zaujmeme pozici těla, máme zjednodušeně vzato dvě možnosti: a) necháme všechno běžet, tak jak to je, odměříme si příslušnou dobu na časomíře a po uplynutí času zase vstaneme; nebo b) používáme referenční bod, za který se tradičně doporučuje dech (nádech či výdech nebo obojí). Referenční bod se doporučuje, protože pozornost má spontánní tendenci vyhledávat, ulpívat a nechat se pohlcovat myšlenkami, emocemi, vzpomínkami, objekty senzorických orgánů apod. Pokud tedy necháme během sezení pozornost bez referenčního bodu, často se tento proces ulpívání zrychluje až do bodu, kdy máme pocit nezvladatelnosti a bezmoci. Pak je dobré aplikovat referenční bod. Zpočátku jím může být také počítání nádechů a výdechů jako jednoho cyklu až do deseti a pak znovu od jedničky. Když poprvé provádíme techniku, míra našeho vyrušení bývá značná. Jakmile si uvědomíme, že se naše pozornost vzdálila od dechu, bez násilí a jemně ji zase umístíme na dech. To je jádro instrukce práce s pozorností. Abychom si zpočátku lépe poradili s tím vším, co se nám během provádění techniky ve vědomí odehrává (myšlenky, pocity, fantazie, bolest apod.), můžeme si to všechno zjednodušeně označovat jako myšlení. Technicky vzato, jakmile se objeví myšlenka, představa, pocit nebo bolest, vezmeme razítko, „orazítkujeme“ to a necháme běžet. K zlepšení stability pozornosti vede zejména počet návratů na dech během meditačního sezení. Pro specializovanější přehled a vysvětlení techniky shamata (viz Sakyong, 2002; Trungpa, 1995). c) poznámky k práci s pozorností Zpočátku pro nás bývá nesnadné, ne-li nemožné, udržet pozornost na dechu po více než 4 dechové cykly. Pokud se nám to i daří, nejsme schopni to při příštím sezení zopakovat. Stabilita mysli ještě není výrazná. Nepropadejme zklamání, techniku je nutno provádět alespoň 3 měsíce každý den 5 minut, aby se dostavilo elementární zlepšení stability pozornosti. Během sezení se neuzavíráme do sebe, tak abychom neslyšeli, neviděli nebo nevnímali – právě naopak. Vše, co k nám dolehne, zvuk,
d) předpoklady pro provádění techniky shamata Obecné předpoklady: – cvičení provádíme uvnitř místnosti, ne na volném prostranství; – pro cvičení si vyhradíme místo, kde po dobu alespoň 5–10 minut můžeme setrvat nerušeni; – alespoň ze začátku cvičení provádíme ráno. Večer je organismus vyčerpán a techniku je obtížnější provádět; – obecné zásady dobré životosprávy (dostatek spánku, přiměřená strava – tyto faktory mohou pozitivně, nebo negativně ovlivňovat průběh a výsledek provádění techniky); – meditační polštářek přiměřené velikosti k praktikujícímu pro pozici vsedě na podlaze. Intrinsické (intrapsychické) předpoklady:
–
–
schopnost elementární sebereflexe (vývojově dolní hranice u dětí 4.–6. roku věku, psychologicky u střední populace vědomí existence emocí, myšlenek, návykových vzorců bez pojmenování, vůle a ochota k provádění mentálních operací směřujících k hlubšímu sebepoznání; při samostatném praktikování techniky bez vedení se předpokládá psychomotorická integrita, nepřítomnost psychiatrických postižení (klinická deprese, schizofrenie, neurotické a neurastenické potíže a další) a trpělivost.
POPULARIZACE VĚDY
vůně apod., si uvědomíme, ale po krátké době zase pozornost vracíme zpět na dech. V žádném případě neunikáme do snového světa, to by byl chybný přístup. Zpočátku je celá technika pro nás téměř náročnou prací, teprve s postupem času si na ni zvykneme a provádíme ji uvolněněji. Tuto fázi nelze přeskočit, ani jinak nahradit. To, co se nám vyjevuje během meditace z paměti (vzpomínky na školní ubrus na základní škole, pes sousedů, koho je dnes ještě potřeba navštívit apod.), při prvém pohledu nemá žádnou logiku a děje se to nahodile. Máme pocit, že nejsme v situaci, kdy bychom mohli ovlivnit tok představ z paměti (krátkodobé i dlouhodobé). Naše představy (termín představa autor chápe jako předsunutí obsahu mysli před vědomou pozornost) mohou mít bizarní obsah a chaotickou strukturu. To je zajímavá část našich sezení, ve kterých se často poprvé ve svém životě, bez ohledu na věk, seznamujeme s dynamikou a strukturou svých mentálněemočních obsahů (odtud tibetský termín pro meditaci gom – obeznamování se s něčím, meditační polštář den, gomden – polštář pro obeznamování se s něčím). Ačkoliv máme pocit, že máme v životě řadu zkušeností, tento zážitek můžeme prodělat pouze v jistém uspořádání situace. Rychlost, shon, účel a řada jiných faktorů znemožňují zažít tuto základní lidskou vlastnost v běžném nastavení situace.
e) časté otázky a problémy Hluk v okolí (kroky na chodbě, štěkající pes v dálce, zvuk telefonu apod.) nepředstavuje pro techniku problém. Nesnažíme se hluk odstínit nebo si jej nevšímat – naopak, uvědomíme si jej, můžeme si všimnout jeho kvality a vracíme pozornost zpět na dech. Pokud máme pocit, že hluk zcela pohltil naše vnímání, vstaneme, jdeme se projít a za nějakou dobu se opět k technice vrátíme. VÝSLEDKY
Výsledky mohou být rozděleny na krátkodobé a dlouhodobé. Mezi krátkodobé patří dopad na spánek. U řady pacientů vede 15–20minutové sezení před spánkem nebo v průběhu noci po probuzení a nemožnosti usnout k podobnému efektu jako použití farmakologického hypnotika. Efektu je docíleno relativním snížením velkých a dlouhých řetězců představ a tím snížením aktivity vědomí na fyziologické úrovni oboustrannými thalamo-kortikálními spoji. Dlouhodobý efekt se dostavuje až zhruba po několika měsících denního praktikování techniky a je často z hlediska praktikujícího pro pozvolný nástup těžko postižitelný. Dochází ke stabilizaci složek vědomé pozornosti. Podobně jako růst vlasů nebo nehtů není přímo zachytitelný, pozvolný nárůst stability pozornosti přichází pomalu. Subjektivně se zlepšuje nálada, na rozhraní komunikace s okolím pak dochází ke stažení pozornosti na události a jevy probíhající momentálně, viz příklad s řízením automobilu (Zach, Mrzílková, 2008). Během jakékoliv denní činnosti pak má pozornost tendenci rychleji se vracet k přítomnému okamžiku, což má zásadní vliv na tělesné i duševní zdraví. Neznamená to, že by nebyla možnost setrvávat ve vzpomínKontakt 1/2009
83
POPULARIZACE VĚDY
kách, naopak, pokud se tak bude dít, pak se zvýšenou stabilitou. Výcvik pozornosti tedy vede k posílení její schopnosti setrvávat v případě přání na zvoleném objektu. I mimo vědomé zaměřování pozornosti se výcvik projeví celkovým snížením rychlosti spontánních přeskoků z objektu na objekt, což vede k celkové úlevě od únavy. Dalším aspektem výcviku je vyšší integrace složek vědomí jednotlivce. Běžně jsou ve vědomí přítomny části senzorických nebo viscerálních vjemů a paměťových událostí bez možnosti ovlivnění jejich zastoupení. To vede k vyšší únavnosti organismu. Část paměti a emocí není naopak pozorností zohledněna a vědomě či nevědomě se tak vytvářejí latentní ložiska, která se často dostanou na povrch v nejnevhodnější chvíli a mají značný vliv na další život. Bez výcviku pozornosti si nemáme možnost uvědomit, že popsaný proces probíhá po celý náš život, a my marně hledáme lék nebo pomoc, která by zabrala. Pro přehled neurofyziologických a klinických poznatků práce s pozorností meditativní technikou (viz Cahn a Polich, 2006; Shapiro et al., 2008; Zach, Mrzílková, 2008). ZÁVĚR
Uvedená technika práce s pozorností je metodologickým nástrojem pro stabilizaci pozornosti. Její efekt nastupuje zpravidla s dlouhodobým prováděním (3 měsíce každodenního provádění). Dosažení vyšší stability pozornosti touto cestou je spojeno s možností lépe pracovat
s přicházejícími senzorickými informacemi v přítomný moment, tak s lepší orientací v individuální paměťové stopě. S délkou provádění techniky může být spojeno zlepšení funkce různých funkčních systémů jako např. vysokého tlaku, neuropsychiatrických potíží, dermatitid, pohybového aparátu a dalších. Mezi předpoklady provádění techniky patří náhlá dramatická událost v životě, vrozené schopnosti spočívat pozorností jednobodově na zvoleném objektu, kontextuální faktory (přítomnost skupiny lidí, kteří již techniku provádějí) a celkové introspektivní ladění osobnosti. Techniku je možné provádět v pozici vsedě nebo vleže u dlouhodobě hospitalizovaných pacientů a také v chůzi.
LITERATURA CAHN, B. R., POLICH, J.: Meditation states and traits: EEG, ERP, and neuroimaging studies. In: Psychology Bulletin, 2006. Vol. 132, no. 2, p. 180–211. SAKYONG, J. M. R.: Seminary transcripts. Teachings from the Sutra Tradition – Book One. 1. ed., Halifax: Vajradhatu Publications, 2002. p. 29–57. SHAPIRO, S. L. et al.: Cultivating mindfulness: effects on well-being In: Journal of Clinical Psychology, 2008. Vol. 64, no. 7, p. 840–862. TRUNGPA, CH.: Protnutí duchovního materialismu. 1. vyd., Jablonec nad Nisou: Vadžra, 1995. ZACH, P., MRZÍLKOVÁ, J.: Technika nácviku vědomé pozornosti ve zdraví i nemoci. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008. no. 1, p. 209–213.
Petr Zach et al. [email protected]
84
Kontakt 1/2009
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Petr Zach1, Jana Mrzílková2, Stanislava Kučová3
POPULARIZACE VĚDY
SROVNÁNÍ POPISU BUDDHISTICKÝCH OSMI VĚDOMÍ SE STRUKTUROU MOZKU U ČLOVĚKA
1Jihočeská
univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra preklinických oborů Karlova univerzita v Praze, Anatomický ústav, 3. lékařská fakulta 3 Karlova univerzita v Praze, Filozofická fakulta 2
ÚVOD
Jakým způsobem dochází k utváření reakce člověka na přítomnou situaci? Co je podkladem pro každodenní chování a jednání v konkrétních situacích? Máme možnost to ovlivnit, nebo ne? Tyto a podobné základní otázky člověka je možno s přibývajícími znalostmi na poli neurověd a buddhismu – tzv. neurobuddhismu – zodpovědět způsobem, který byl ještě před několika lety nemyslitelný. Máme totiž k dispozici velké množství dat a informací z obou stran – ze západní vědecké tradice, vědeckého myšlení a vědy a výzkumu a z druhé strany z kontemplativních introspektivních metod vhledů do vědomí jednotlivce. Syntéza informací z těchto disciplín má podle nás potenciál přirovnatelný ke změně paradigmatu od klasické newtonovské fyziky ke kvantové mechanice. Samotný neurovědný popis struktury mozku nedává odpověď na subjektivní prožitkovou část zkušenosti reality, která má navíc individuální charakter. Na druhou stranu neumožňuje introspektivní (kontemplativní) dovednost jednotlivce většinou předání takovéto zkušenosti okolí, což je zřejmě důvodem pro nesnadný pokrok na tomto poli z hlediska veřejnosti. Naše práce je jednou z prvních, pokoušející se o syntézu terminologické roviny mezi neurovědným popisem CNS a buddhistickým popisem funkce vědomí. METODA
Buddhistické učení o příčinné souvislosti, madhyamaka, zvláště část zabývající se popisem osmi vědomí (pět senzorických vědomí – zrakové, čichové, sluchové, chuťové a dotyku, šesté vědomí – mentální, sedmé vědomí – zatemňují-
cí, osmé vědomí [alaya vijnana] – sklad, paměť), má řadu prvků připomínajích základní neuroanatomické rozdělení struktury mozku. Náš pokus o takovéto srovnání záměrně ignoruje komplikovanost a rozdíly v popisu osmi vědomí v tradiční buddhistické literatuře a sútrové tradice různých buddhistických škol (yogacara, svatantrika, prasanghika, cittamatra apod.). Mezi odbornou veřejností roste zájem o komunikaci mezi meditátory buddhistické tradice a západními špičkovými vědci na úrovni mnoha disciplín a oborů, viz např. organizaci Mind and Life Institute (www.mindandlife.org) založenou Franciskem Varelou a 14. dalajlamou v roce 1987. Jádro našeho srovnání obou přístupů je vyjádřeno slovy „zatímco západní věda za pomoci technologií (mikroskopy, dalekohledy apod.) popsala strukturu a procesy mozku, buddhistický přístup založený na introspekci – meditační praxi (shamata, vipassana) dospěl z fenomenologického hlediska k podobnému popisu, avšak nikoliv v termínech struktury a funkce mozku, ale funkce mysli“ (Wallace, 1999). Buddhistická doktrína nikdy nepracovala se strukturou mozku, a tak v ní není ani náznak, že by mozek vytvářel nebo byl zdrojem vědomí (mysli) – s tím přicházejí až moderní neurovědy a biologická psychiatrie. Z buddhistického hlediska je nepodstatné uvažovat o struktuře a funkci mozku, pokud jde o pochopení fungování vědomí (mysli). Důležitým aspektem buddhistického vysvětlení uspořádání a funkce mysli je jeho využití v meditační praxi – celek má pak spíše charakter soteriologický než filozofický. Popis fungování mysli v buddhismu je ale natolik komplikovaný a přesný, že neaspiruKontakt 1/2009
85
POPULARIZACE VĚDY
jeme na srovnání všech jeho aspektů, ale pouze vybraných částí, s popisem struktury a funkce mozku. Zajímá nás spíše možné překrytí etymologické (terminologické), označující podobné věci nebo jevy (jako jsou např. osmé vědomí buddhismu a koncept paměti). VÝSLEDKY
Dhatu – plural dhatus – existuje různá kategorizace osmnácti dhatus (poznatelných věcí) na šest senzorických objektů, šest senzorických schopností (vloh) a šest vědomí (bez sedmého a osmého) vztahujících se k oku, uchu, nosu, jazyku a dotyku jako k anatomickým senzorickým orgánům (oko, ucho, nos, jazyk, nervová senzorická zakončení pohybového a kožního systému). Odpovídající vědomí příslušného dhatu by pak korelovalo s funkčními korovými oblastmi mozku – oko a jeho vědomí zraku korové oblasti 17, 18, ucho a jeho vědomí zvuku (slyšení) korové oblasti 41, 42. Jazyk (chuťové) dhatu by mohlo odpovídat korové oblasti 28 a dhatu dotyku korové oblasti 3, 1, 2. Tímto způsobem bychom přidružili prvých pět vědomí buddhismu, zabývajících se senzorickými modalitami a odpovídajícími senzorickými orgány. Odtud jsou informace vedeny k funkčním korovými oblastem mozku, které by v buddhismu odpovídaly jednotlivým vědomím smyslů. Jejich vzájemné propojení vytvářející proces vidění, slyšení apod. je označován jako „co-dependent arising of phenomena – závislé povstávání jevů“ (Waldron, 2000). Aby se např. odehrál proces vidění, musí být splněny alespoň tři podmínky – existence pozorovaného objektu, senzorického orgánu a příslušné korové oblasti mozku. Pokud jeden z těchto prvků chybí, proces se neodehraje. V českém jazyce není přítomna kvalita vidění, slyšení, čichání jako procesu, protože užíváme vyjádření z pohledu prvé osoby – „já vidím“ nebo „já slyším“. To je podle nás velice zavádějící, protože v celém procesu se nenachází centrální jednotka. Spíše jednotlivé komponenty procesu se účastní průběhu vidění nebo slyšení a předávají je dál ke zpracování jiným částem mozku (např. zraková informace odbočkou do hypotalamických jader pro nastavení autonomního nervového systému, na spodinu 4. komory mozku k jádru desátého hlavového nervu – nausea apod.). Jakýkoliv pokus o umístění pozorovatele 86
Kontakt 1/2009
v případě procesu vidění do oční koule nebo do zrakové korové oblasti vyvolává dojem centrálního příjemce informace, který není. Vyjádření „já vidím“ snadno vyvolává např. představu, že „já“ se nachází ve zrakové korové oblasti, na kterou se promítá optická informace prostřednictvím zrakové dráhy. Pokud se podíváme na možnost existence „já“ ve zrakové kůře, nenalezneme je. Podobně je tomu i v případě ostatních senzorických korových oblastí. „Já“ není přítomno ani v mozku, oku, v našem těle, stejně jako v pozorovaném objektu či v prostoru mezi pozorovaným objektem a tělem. Je spíše přítomno v situaci, jako kombinace všech zúčastněných komponent procesu (pozorovaný objekt, oko, zraková dráha a zraková korová oblast). To je z hlediska běžného života důležitý závěr. Automaticky ale přisuzujeme vlastnosti jevům nebo objektům, které je z výše uvedeného nemohou obsahovat. Koncept šestého vědomí pracuje s rozdělením na zevní a vnitřní aspekt. V buddhismu je popisován šestý percepční orgán (pro který nemáme morfologicky protějšek), který není podobný pěti předchozím smyslovým orgánům a který je ve vztahu k šestému vědomí. Podle buddhistické doktríny se mezi šestým smyslovým orgánem a šestým vědomím odehrává nepřetržitý tok informací. Šesté vědomí dostává informace z pěti senzorických vědomí a zároveň prostřednictvím sedmého vědomí získává informace z vědomí osmého (paměti, skladu). Informace uložené v alaya vijnana (paměť) jsou do šestého vědomí částečně chaotickým způsobem ale také jejich intenzitou a silou vyvolávány a dochází k jejich míchání s obsahy pěti senzorických vědomí. Asociační oblasti mozkové kůry propojují funkční korové oblasti prostřednictvím asociačních spojů (např. fasciculus longitudinalis telencephali) a mohly by terminologicky odpovídat šestému vědomí (mentálnímu), majícímu mimo jiné vlastnost „switch-board“ pro ostatních pět senzorických vědomí (Trungpa, 1991). Na úrovni šestého vědomí pozorujeme fenomén synestézie – neadekvátní vybavování nebo spojování sensorických vjemů, např. kombinace zrakového vjemu písmen nebo číslic s akustickými vjemy. V některých případech může docházet k vjemovým novotvarům, nedávajícím smysl. Z hlediska osmi vědomí dochází k tomuto spřažení senzorických vjemů na úrovni šestého vědomí s pomocí sedmého
popisy vycházejícími z naprosto odlišné kultury. Podle našeho chápání obou popisů (neurovědného a buddhistického) dochází ve vědomí k následujícím procesům, majícím základní význam pro chování člověka: Pět senzorických vědomí vytváří „odrazy“ smyslových podnětů formou tvorby smyslových vědomí. Zároveň část vědomí „vytahuje“ z paměti obsahy, které se „míchají“ s informacemi z pěti smyslových vědomí za asistence šestého vědomí nebo asociačních oblastí kůry a dalších struktur CNS. Takto se vytváří „směs“ z paměti a smyslových vjemů. Možné důsledky a implikace:
POPULARIZACE VĚDY
a osmého vědomí. V souladu s přiřazením asociačních korových oblastí šestému vědomí je vysvětlení synestézie poruchou konektivity nebo abnormálními neuronálními spoji na úrovni asociačních korových oblastí frontálního, parietálního, temporálního a okcipitálního laloku. Podle buddhistické teorie mysli pak porucha aspektu šestého vědomí yid – centrální složky koordinující senzorické zážitky do smysluplného celku (Trungpa, 1991). Výklad sedmého vědomí (klesha´s mind) buddhismu je komplikovanější, protože souvisí s emocemi a mentálními stavy. Částečně bychom jej mohli spojit s limbickým systémem, frontální a prefrontální kůrou a pamětí. Po probuzení ze spánku je často krátkou chvíli pocit klidu a prázdnoty, po které paměťové okruhy (s hipokampem) vybavují nahodilé sekvence minulých nebo budoucích událostí (vzpomínka na minulý den, plánování současného dne) a roli v tomto procesu hraje limbický systém a retikulární formace (bdělost, spánek). Sedmé vědomí nemá orgán percepce. Anatomickým protějškem by byly spoje mezi limbickým systémem, pamětí a prefrontální kůrou. Osmé vědomí, alaya vijnana, je vědomí, kde jsou uloženy otisky všech akcí a činů, dávající vznikat dalším událostem a konsekvencím. Během našeho života nemáme k těmto informacím přímý přístup. Mohli bychom osmé vědomí pokládat za paměť ale v mnohem širším významu než obvykle. Šlo by pak nejenom o korové oblasti mozku, nespecificky uchovávající informace prostřednictvím hipokampu ve spánkovém laloku. Osmé vědomí je mnohem širší termín/pole než ostatní vědomí a těžko je i přibližně porovnávat k popisu částí nebo i celku mozku.
a) výše popsaný proces probíhá neustále a člověk nemá možnost (s výjimkou patologických nebo extrémních situací) jeho charakter měnit; b) lidé nejsou vychováváni a vedeni k uvědomění, že jejich současný stav mysli nebo těla je výsledkem této kombinace paměti a senzorických vstupů do CNS, takže c) pokládají obrazy, které šesté vědomí „vytahuje“ z paměti (obecně paměti těla, procedurální a behaviorální paměti), za reálně existující mimo ně, v „zevním“ prostředí a následkem toho d) reagují činností na obsah své vlastní paměti spíše než na aktuální situaci ve svém okolí.
Oba koncepty – osm vědomí buddhismu a morfologický popis mozku – se v určitých bodech překrývají a dotýkají. Mozek a mysl spolu jistě souvisí, ale do jaké míry a na jaké úrovni ještě zbývá objevit. Přehled osmi vědomí Yogacary a neuroanatomická kolokalizace viz schéma č. 1.
ZÁVĚR
Je zřejmé, že strukturální popis mozku není dostačující k pokrytí všech oblastí buddhistické fenomenologie, a naopak. Již z principu popis mozku je metodologicky jiný než introspektivní náhled mysli. Nicméně považujeme za inspirativní nalezení možných korelací mezi oběma
Kontakt 1/2009
87
POPULARIZACE VĚDY
Schéma č. 1 Schéma osmi buddhistických vědomí Yogacary a jejich neuroanatomické korelace
Rovným písmem je uveden buddhistický popis osmi vědomí a kurzivou odpovídající neuroanatomické termíny. Zatímco standardní buddhismus popisuje pouze šest vědomí, buddhistická škola Yogacara (a její přístup cittamatra – „mysl pouze“) pracuje s osmi úrovněmi vědomí. Prvých pět vědomí jsou vědomí smyslová, vědomí smyslových orgánů. Jsou vytvářena prostřednictvín smyslů zraku, sluchu, čichu, chuti a somato a viscerosenzitivitou. Smyslová vědomí povstávají kontaktem mezi specifickým smyslovým orgánem a odpovídajícím smyslovým objektem. Např. kontaktem světelného paprsku s oční sítnicí (za současné existence všech prvků nutných pro uskutečnění procesu vidění) se vytváří zrakové vědomí. Smyslová vědomí jsou tedy závislá na smyslových podnětech. Další vědomí – šesté – je úzce propojeno s funkcí pěti smyslových vědomí. Zatímco povstávání pěti smyslových vědomí je závislé na přítomnosti odpovídajících fyzikálních podnětů, šesté vědomí je vědomí mentální (mano-vijnana). Je 88
Kontakt 1/2009
to vědomí zahrnující myšlení, schopné induktivní a deduktivní argumentace a spojující informace z pěti smyslových vědomí do významového celku. Sedmé vědomí, nazývané vědomí „mysli“, je spojeno se šestým vědomím. Jevy z šestého vědomí se „míchají“ se sedmým vědomím, které se zároveň „dívá“ na obsahy osmého vědomí a považuje je za permanentní „self – já“. Všech sedm vědomí připravuje a účastní se ukládání informací (buddhistický termín karma – systém propojení jakékoliv příčiny a následku teoreticky vysvětlitelným způsobem, ale prakticky nevysledovatelný ve všech souvislostech) do osmého vědomí (imprinty). Sedmé vědomí si zároveň tyto imprinty „prohlíží“ a přiřazuje je jako významy nekonceptuálním informacím z pěti smyslových vědomí uvnitř vědomí šestého. V osmém vědomí se ukládají vzorce, imprinty, obsahy, odrazy našich akcí, činností a konání úplně a bez výjimky. Výsledkem tohoto neustále probíhajícího procesu jsou mentálně emoční komplexy, mající charakter konglomerátu paměti
LITERATURA AUSTIN, J. H.: Zen and the brain. Cambridge, MA: MIT Press, 1999. BENSON, H. et al.: Three case reports of the metabolic and electroencephalographic changes during advanced Buddhist meditation techniques. In: Behavioral Medicine, 1990, no 16, s. 90–95. BROWN, D. et al.: Differences in visual sensitivity among mindfulness meditators and non-meditators. In: Perceptual and Motor Skills, 1984, no 58, s. 727–733.
DAVIDSON, R. J. et al.: Alternations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. In: Psychosomatic Medicine, 2003, no 65, s. 564–570. KELLY, B. D.: Buddhist Psychology, Psychotherapy and the Brain: A Critical Introduction. In: Transcultural Psychiatry, 2008, no 45, s. 5. NEWBERG, A. B. et al.: The measurement of regional cerebral blood flow during the komplex cognitive task of meditation: A preliminary SPECT study. In: Psychiatry Research, 2001, no 106, s. 113–122. TRUNGPA, C.: The Heart Of The Buddha. London: Shambhala, Boston, 1991. WALDRON, W.: Beyond Nature/Nurture: Buddhism and Biology on Interdependence. In: Contemporary Buddhism, 2000. Vol. 1., no 2, s. 199–226. WALLACE, B. A.: The Buddhist tradition of Samatha: Methods for refining and examining consciousness. In: Journal of Consciousness Studies, 1999. Vol. 6, no 2–3, s. 175–187.
POPULARIZACE VĚDY
a odrazu přítomné situace na úrovni smyslových vjemů. Co je podstatné – tomuto směšování předchozích konstruktů paměťové stopy s relativně nově vznikajícími smyslovými vědomími (představující nekonceptuální část informace) nelze bez technik k tomu určených zamezit. Z výše uvedeného jasně vyplývá, že jakýkoliv pokus o „nestranný nebo nezaujatý“ náhled, popis, reflexi, sdělení apod. je vždy „kontaminován“ a má vždy charakter tvoření ve smyslu uměleckého díla spíše než „objektivní“ skutečnosti.
* Tato práce byla podpořena grantem FRVŠ 425/2007 a IGA 9180-3 a je součástí aktivit předmětu Práce se stresem na ZSF JU.
Petr Zach et al. [email protected]
Kontakt 1/2009
89
RECENZE
RECENZE Hampl, F., Rádl, S., Paleček, J.: Farmakochemie. Praha: VŠCHT, 450 s. ISBN 978-80-7080639-5. Cena 540 Kč. Jiří Patočka Zájem o léky ve veřejnosti je nejen praktický – všichni nějaké léky občas potřebujeme a jak dosvědčují příjmy lékáren, nejedná se o malá množství – ale také zájem teoretický. Stále více lidí se chce o tom svém léku dovědět více informací, než poskytuje příbalový leták. Lidé se zajímají, jak takový lék působí, jaké je jeho chemické složení a také jak se získává. Na všechny tyto otázky může odpovědět recenzovaná kniha. Je to sice vysokoškolská učebnice, ale podle toho, jak rychle zmizelo z pultů knihkupectví její první vydání z roku 2002, kupovali ji i mnozí další. Mezi čtenáři byli zájemci o chemické i biologické obory, lékaři, lékárníci i široká veřejnost zajímající se o léčiva, která jsou neodmyslitelným fenoménem našeho života. Farmakochemie (též farmaceutická chemie, angl. Medicinal Chemistry, něm. Pharmazeutische Chemie) se zabývá chemickými léčivy podle jejich zařazení do jednotlivých farmakoterapeutických skupin nebo podle zařazení léčiva z hlediska jeho účinku na molekulární úrovni, popisem jejich chemické přípravy nebo izolace, pokud se jedná o látky přírodní, studiem vztahů chemické struktury a biologické aktivity, vysvětlením jejich biodynamického chování, zejména z hlediska chemických a fyzikálně chemických vlastností, např. chemické reaktivity. Farmakochemie též studuje biologickou aktivitu léčiva ve vztahu k jeho chemické struktuře, fyzikálním vlastnostem a prostorovému uspořádání, včetně vlivu na jeho účinnost a biotransformaci. To vše jsou vzrušující témata pro každého, kdo se o léčiva zajímá. Kniha je určena především organickým a farmaceutickým chemikům, kteří se zabývají chemickou syntézou léčiv, ale mnoho zajímavého v ní najdou i další přírodovědecky zaměření čtenáři. Kromě systematického dělení léčiv do jednotlivých farmakoterapeutických skupin se čtenář dozví mnoho nového o moderních meto-
90
Kontakt 1/2009
dách vývoje léčiv, o možnostech cíleného transportu léčiv v organismu i o legislativních pravidlech, jimiž se řídí jejich uvádění na trh. Významným kladem knihy je fakt, že v ní čtenář najde také informace o řadě nových léčiv, která se objevila na trhu teprve nedávno, nebo jsou v posledních fázích klinického zkoušení a na trhu se brzy objeví. Integrální součástí knihy je CD-ROM s její elektronickou verzí, která je obsahově totožná s tištěnou formou publikace. Možnost fulltextového vyhledávání umožňuje snadno a rychle se v knize orientovat a neméně rychle dohledat další potřebné informace. Zájemce o koupi této zajímavé odborné publikace odkazuji na webové stránky Vydavatelství VŠCHT Praha (http://vydavatelstvi.vscht.cz), kde je možné nahlédnout do demoverze knihy a o jejích kvalitách se na místě přesvědčit. Není bez zajímavosti, že na této adrese lze nalézt více než 90 dalších volně přístupných knih z nabídky tohoto vydavatelství.
Recenzent Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc., profesor toxikologie na ZSF Jihočeské univerzity, emeritní profesor Univerzity obrany Brno. Vystudoval chemii a fyziku na MU v Brně, věnoval se chemii a toxikologii přírodních i syntetických látek. Je autorem knihy Vojenská toxikologie (Grada 2004) a mnoha dalších učebnic, kapitol v monografiích a článků ve vědeckých časopisech. Je uznávanou osobností u nás i v zahraničí, člen mnoha vědeckých institucí a redakčních rad časopisů. Hirschův index = 14. Věnuje se popularizaci vědy (Vesmír, MF Dnes, Lidové noviny), webové stránky http://www.toxicology.cz
Fischer, O. a kol.: Úvod do filosofie pro pomáhající profese, JABOK, Praha 2008, 1. vyd., 131 s. ISBN 978-80-904137-4-0
RECENZE
RECENZE
Jan Vitoň
Studenti zdravotně sociálních oborů nebudou asi nikdy v praxi hodnoceni podle toho, jak se vyznají ve filosofii. Neznamená to však, že by studium této společenskovědní disciplíny pro ně nemuselo být užitečné. Vyučujícím těchto oborů jde především o to, aby studenty, mnohdy minimálně v tomto předmětu zorientované, přesvědčili, že jim může být ku prospěchu, když se s ním budou alespoň trochu snažit komunikovat. Jejich krédem by mohlo být: Když už nemohu získat, alespoň neodradím! Zkušení autoři výše uvedeného Úvodu do filosofie pro pomáhající profese, soustředění kolem Ondřeje Fischera, si toho nepochybně byli vědomi a pokusili se o výklad některých filosofických problémů, jež mohou být v pozadí nejběžnějších situací v praxi pomáhajících profesí, aniž by si to jejich aktéři mnohdy uvědomovali. Nejenom výkon praxe pomáhající profese s sebou totiž nese nutnost být připraven vysvětlovat, hájit svůj názor, čelit individuálním, ale i frontálním (mediálním) tlakům, dokázat si vysvětlit motivaci na první pohled nesmyslného či nelogického jednání nebo jen dokázat citlivě a srozumitelně formulovat svůj postoj či požadavek. To, co dříve přicházelo často jako samozřejmé, musíme se dnes opět učit. Publikace se skládá z osmi kapitol a poskytuje především metodickou pomoc vyučujícím, jakým způsobem si s náročnými tématy přiměřeně potřebám a chápání adeptů pomáhajících profesí poradit. Může na jedné straně svou odborností, ale zároveň kreativitou a hledáním nových možností názorného vyučování na straně druhé přispět k prohloubení a posílení humanistické báze pracovníka v dnes přinejmenším potřebné, ale zítra už jednoznačně nezbytné pomáhající profesi. První kapitola, nazvaná Vlastně jen krátký příběh… s podtitulem (O myšlení a lidech) z pera Oldřicha Seluckého, je věnována příběhu, jehož hlavním hrdinou je myšlení. Autor se snaží naznačit, jak „neúprosná realita omylu ukazuje, že jak v induktivních, tak v deduktivních pochodech můžeme padnout a často padáme do lví jámy nepravdivých tvrzení. Navíc mohou být zdrojem na-
šich falešných názorů i druzí lidé, někdy nevědomky, někdy zcela vědomě a cíleně.“ Vyzněním pří-
běhu myšlení je podle autora získání schopnosti rozlišovat v okamžiku, kdy jsme jako partneři v nějakém dialogu vystaveni přesvědčování o něčem. Snažme se naučit rozlišovat: Co je nám vůbec sdělováno? Z čeho dotyčný vychází? Čím a jak argumentuje? K čemu opravdu směřuje a není náhodou nesoulad mezi tím, co sděluje a co doopravdy chce? Martin Nitsche nazval svůj příspěvek Metafyzika a pavouk v koutě. Autor v něm prezentuje tradiční a novodobý pohled na „první filosofii“ čili metafyziku a nakolik může její pochopení pomoci s orientací v životě. Soudí, že „dvacáté století přineslo důraz na lidský pocit, kterému přisoudilo vysokou hodnotu. Souvisí to především s velkým rozvojem psychologie a trochu také s kritikou metafyziky. Lidské pocity jsou velmi důležité, ale s důrazem na pocit člověka by se neměla vytrácet citlivost vůči věcem, rostlinám, zvířatům a jiným jsoucnům našeho světa. Dnešní člověk, který tak dbá na své pocity, například vytěsňuje souvislost mezi balíčkem masa v supermarketu a krutým velkochovem hospodářských zvířat. Myslím, že studiem metafyziky se lze učit pozornosti vůči jsoucnům našeho světa. A že tahle pozornost je důležitá právě v profesích, ve kterých vstupujeme do světa druhých (těch, kterým pomáháme), a přitom se nemůžeme nechat vést jenom jejich pocity. Člověk své pocity často předstírá, proto je nelze brát vždy za spolehlivé vodítko. Metafyzika nás učí, jak být vnímavý k tomu, co o člověku vypovídají věci v jeho okolí.“
Za poněkud zvláštním názvem kapitoly autorství Petra Adámka Co je vědění aneb cesta za vlčími dětmi, evokujícím na první pohled jarmareční moritáty, se skrývá jeden z leitmotivů filosofie: co to je vědění. Pokud chceme nebo musíme v životě řešit nejasné situace, vždy disponujeme věděním, které přehlížíme a které tyto situace zároveň umožňuje – technicky je nazýváme předvěděním. Předvědění je takové vědění, kterého se nám dostává v různých druzích společenství, jako jsou rodina, vzdělávací instituce, zájmová sdružení, zaměstnání, vrstevníci apod. Kontakt 1/2009
91
RECENZE
Přidáme-li k tomu ještě vlastní zájem o vědění, umožňuje nám to nějak řešit každou situaci. K nejasné situaci můžeme přistupovat prakticky: řešení je dáno mimo nás a stačí k němu předvědění vedené nějakým praktickým zájmem, nebo teoreticky: naším cílem je dosáhnout vědění bez ohledu na jakýkoliv praktický zájem. Autor uvádí, že „k získání vědění musejí přistoupit ještě mini-
musí být stranické půtky a vády stejně jako ekonomické zřetele. Politický filosof by měl být schopen, obrazně řečeno, opustit svou zajištěnou „domácnost“, tak jak tomu bylo zvykem kdysi v řecké polis, a pustit se na veřejném prostranství s dalšími svobodnými (ve smyslu osobně svobodnými) muži do rozpravy o záležitostech obce. „V tomto smyslu – soudí autor – je
málně tyto individuálně podmíněné skutečnosti: trvalý zájem o věc, soustředění, paměť, osvojení terminologie. Dále musí teoretický přístup splňovat tyto vzájemně spjaté požadavky: a) schopnost rozlišit pravdu a omyl, resp. skutečnost a klam, b) odůvodnit toto rozlišení.“ Pod titulem Problém jednání autora Mirosla-
politická filosofie – a filosofie vůbec – nejvyšším projevem politické svobody, a to je v první řadě svoboda od státu.“
va Vacury se skrývá otázka svobodného, mravně hodnotného jednání. Na programu dne nejenom u pracovníků v pomáhajících profesích, ale obecně v sociálních službách je kantovská otázka „Co máme činit?“ A nemusí přitom jít jen o rozhodování, co a jak učiníme v příštím okamžiku, ale o rozhodnutí pro futuro, jakým směrem se bude ubírat naše životní pouť a jakou bude mít kvalitu. Přičemž nejde jenom o rozhodnutí, co budeme dělat, ale také, proč to budeme dělat právě tak, a ne jinak. Otázka motivace může být velmi různá: od zdůvodnění, které si víceméně uvědomujeme, přes uvědomění si ex post až k neuvědomění si vůbec nebo k falši a sebeklamu. Autor uvádí ukázky ze stěžejních prací I. Kanta Základy metafyziky mravů (Praha, 1974) a Aristotelovy Etiky Nikomachovy (Praha, 1996) a nabízí srovnání: Kantův důraz na rozum a rozumovou reflexi jednání a jeho spíše negativní postoj k smyslovosti a emocionalitě jako zdrojům pokušení sejít z cesty mravně hodnotného jednání oproti Aristotelem pozitivně chápaným emocím a citovému prožívání, jež hrají v jeho pojetí charakteru a ctnosti dominantní roli. Společný je oběma klasikům požadavek svobody. Pátá kapitola publikace je nazvána Politická filosofie čili o politické svobodě (Jan Kranát). Autor zde na základě ukázek z děl významných politických filosofů minulosti (Hobbes) i současnosti (Arendtová) rozvíjí myšlenku „základního problému politické filosofie: politické svobody (a s ní související svobody od politiky)!“ Politický filosof uvažuje o politice „tak zásadním způsobem, jak toho žádný politik ve své praxi není schopen a po pravdě řečeno to ani nutně nepotřebuje.“ Politický filosof se musí vyznačovat nezá-
vislostí na úzkých politických zájmech, cizí mu
92
Kontakt 1/2009
V šesté kapitole si její autor Lukáš Ondra klade otázku Estetika: odkud se bere krása? Seznamuje zájemce s vývojem obsahu pojmu estetika a s různým pojetím krásna v dějinách filosofie s důrazem na jeho platónské a křesťanské chápání a vztah k umění a uměleckému dílu. Na prahu novověku je krása „podrobována našemu zkoumání, klade se na pitevní stůl rozumu.“ Novověká estetika, kdy já sám rozhoduji o tom, co je krásné, a zároveň vůči ostatním vystupuji s požadavkem, že by se jim to mělo líbit také, se ve 20. století stala nástrojem k „ohlupování lidí líbivým a idylickým obrazem světa.“ Autor varuje, že mediálně a konzumně „krásné“ je nebezpečné. Předposlední kapitolou je Filosofie náboženství: cesta k hranicím a za ně (Jan Černý). Pracující v pomáhajících profesích se s konečností života, bolestí a utrpením svých bližních určitě setkávají víc než jiní. Už samo rozhodnutí zaměřit se profesně na pomoc potřebným představuje rozhodnutí vzepřít se dimenzi konečnosti lidského života a všemu, co ji nutně provází. Navíc pomáhající není výjimkou, má omezené možnosti pomoci, ubývá mu fyzických i psychických sil, naráží často na nepochopení těch, jimž pomáhá. Pohybuje se neustále v prostoru jakýchsi hranic: na jedné straně svých možností, na druhé pak hranic, které jej oddělují od světa těch, jimž se rozhodl pomáhat. Smyslem práce pomáhajících je tyto bariéry překonávat, nacházet prostor, kde se je možno navzdory odlišnostem nejrůznějšího typu setkávat, a tak si pomáhat. Jednu z možností, jak překonat tyto hranice, poskytuje náboženství. Poskytuje odpovědi po smyslu života, nabízí vizi jeho nekonečnosti. Víra, naděje a láska jako pilíře náboženského života mohou představovat možnost, jak svým způsobem překlenout mnohé rozdíly a protiklady, jimiž lidská společnost oplývá. Filosofie náboženství tak může to, co náboženský život
o člověku, ať již z pera Karla Jasperse, nebo Jeana Paula Sartra, ale i jiných myslitelů, si čtenář tuto základní otázku „co je člověk?“ stejně možná nezodpoví. Spíše jako by si touto četbou dopřál jen jakýsi pohled do některého ze zrcadel petřínského bludiště, které různě zakřivenými zrcadly zobrazí nějaký zajímavě zkreslený rys člověka. Přitom klíčovou roli hraje právě tento pohled na sebe sama:
neboť to, jak vidím druhého, může být významně ovlivněno i mnou samým, tím, čím se zaobírám, čím se trápím a čeho si cením. Podstatné je, a zde snad leží přínos našeho pokusu o zkoumání člověka z pohledu svobody, že si sám mohu uvědomit nedostatečnost a zkreslenost svého pohledu na druhého ve srovnání s tím, jaký může ten konkrétní člověk ve své svobodě skutečně být – i kdybych měl mít všechny důvody ho třeba považovat za zvíře. Toto zjištění může být i varováním. Snaha pomoci druhému je totiž vedena tím, co jsme a co o tom druhém jako o člověku víme. Pohledem na člověka z odstupu filosofické antropologie se mohu vyvarovat toho, abych se svou vlastní zkreslenou představou o sobě a o druhých na někom dopouštěl násilí tím, že ho budu «tlačit» tam, kde on ve své jinakosti a svobodě být nemůže – a mnohdy ani být nechce.“
RECENZE
s pomáhajícími profesemi sbližuje, obohatit. V závěrečné části publikace klade Ondřej Fischer sugestivní otázku Co jsem? A je dobré to vědět? Ne náhodou uvádí, tak jak je zvykem i dalších spoluautorů publikace, ukázky z textů autorit, které se k danému problému svého času kompetentně vyjádřily (J.-P. Sartre: Existencialismus je humanismus a K. Jaspers: Co je člověk?). Poslední téma vyznívá zároveň i jako krédo celé publikace. Hledáním v sobě nacházíme jiné a naopak prostřednictvím jiných můžeme nacházet i sami sebe. Jde jenom o to moci a chtít! A ještě bychom neměli přitom zapomínat na jednu „maličkost“, kterou nechť si každý doplní sám z následujícího textu, jímž Ondřej Fischer svůj příspěvek v Úvodu do filosofie pro pomáhající profese uzavírá: „Četbou pojednání
Recenzent PhDr. Jan Vitoň Absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích.
Kontakt 1/2009
93
ZPRÁVY
ZPRÁVA ZE STŘEDISEK EKOLOGICKÉ VÝCHOVY PAVUČINA
Od března do listopadu 2008 probíhal v členských střediscích Sdružení ekologické výchovy Pavučina výzkum úrovně preventivních opatření. Výsledky budou publikovány v disertační práci autorky a časopisech zabývajících se touto tematikou. Ráda bych vás však nyní seznámila se Sdružením Pavučina a s pestrou škálou činností jejích členských ekocenter. Sdružení středisek ekologické výchovy Pavučina (Sdružení, Pavučina) je celostátní cechovní organizace pro subjekty specializující se na ekologickou výchovu, vzdělávání a osvětu (dále jen EVVO). Pro členská střediska je servisní organizací zastupující a prosazující jejich společné zájmy ve vztahu k ústředním orgánům, k partnerským organizacím a sponzorům, informující o vývoji a změnách v oblasti ekologické výchovy. Sdružení usiluje o rozvoj vzdělávání a výchovy v oblasti životního prostředí a udrži-
Akce „Všichni na hrad“ (foto: archiv CEGV Cassiopeia České Budějovice)
telného rozvoje v ČR. Podporuje činnost a odborný růst svých členů, dbá na kvalitu činnosti a vytváří prostor pro spolupráci. Pavučina se prostřednictvím svých členů angažuje v řadě dlouhodobých projektů celostátního významu – např. Specializační studium pro školní koordinátory EVVO, Metodická a informační podpora při začleňování environmentální výchovy do 94
Kontakt 1/2009
školních vzdělávacích programů, Programy o lese ve spolupráci s Lesy ČR, Vzdělávání, výchova a osvěta v oblasti ochrany zvířat. Vydává časopis pro ekologickou gramotnost Bedrník. Po více než desetileté historii má 36 členů. Střediska ekologické výchovy (dále jen ekocentra, střediska) jsou právnické osoby poskytující služby v oblasti EVVO. Jejich posláním je zlepšovat vztah lidí k životnímu prostředí, zvyšovat úroveň mezilidských vztahů i postojů k péči o životní prostředí. Prostřednictvím výchovy vést k myšlení a jednání v souladu s principy udržitelného rozvoje a úctě k životu ve všech jeho formách. Existují dva typy středisek – školské a neškolské. Školská zařízení jsou subjekty zařazené do Sítě škol na základě rozhodnutí MŠMT, mají status příspěvkové nebo obecně prospěšné organizace. Jsou jimi např. na ekovýchovu specializující se střediska volného času či domy dětí a mládeže. Zařízení nezařazená do výše uvedené Sítě škol patří mezi neškolská zařízení. Zřizovateli středisek jsou buď městské či krajské úřady, nebo se jedná o pobočky a články nejrůznějších střešních organizací (např. Hnutí Brontosaurus, Český svaz ochránců přírody), část středisek jsou samostatné organizační jednotky – nejčastěji typu občanského sdružení. Specifikum aktivit středisek tvoří ekologické výukové programy. Ty patří společně s pořádáním dalšího vzdělávání pedagogických pracovníků k základním podmínkám členství v Pavučině. Ekologické výukové programy jsou odborné, souvislostní, interaktivní tvořivé výchovně vzdělávací lekce určené a uzpůsobené pro různé typy škol. Jejich cílem je pojednat o určitém tematickém celku učiva v souvislostech, napříč vyučovacími předměty, s obzvláštním důrazem na ekologické souvztažnosti, na rozvíjení komunikativních a kooperativních dovedností žáků, na utváření postojů, přátelských vůči přírodě i životnímu prostředí. Programy probíhají jako nadstavba výuky, formou služby škole a zpravidla v terénu či mimo školu (v ekocentru). V roce 2007 proběhlo v ekocentrech Pavučiny celkem 8 982 denních výukových programů v délce 44 766 hodin, kterých se účastnilo 174 941 účastníků. V tomtéž roce bylo uskutečněno 429 pobytových programů v počtu 5 170 hodin trvání (rozložených do 1 003 dnů) a zúčastnilo se jich 9 583 účastníků.
kurzů a obnova lidových tradic, výroba pomůcek pro ekologickou výchovu, pořádání výstav, provoz environmentálně a ochranářsky zaměřených knihoven, záchranné chovy, koordinace EVVO v kraji aj.
ZPRÁVY
Dalšímu vzdělávání pedagogických pracovníků věnují střediska velkou pozornost. Učitelé totiž utvářejí školství a v zásadní míře ovlivňují „ekologickou gramotnost“ dětí a mladých lidí, jejich vztah k přírodě i odpovědnost za životní prostředí. Střediska každoročně připravují rozmanitou nabídku jedno i vícedenních akcí, zejména semináře, terénní exkurze a konference. Pro tyto činnosti mají střediska akreditaci MŠMT ČR. Dalším typem aktivit je pravidelná činnost zájmových útvarů – přírodovědné, ekologické, tábornické a jim podobné kroužky a kluby (de facto jednotlivé schůzky), jejichž smysluplnost je umocněna soustavnou činností, dlouhodobou plánovitostí i vlastní zkušeností realizátora (s prací s dětmi, pobytem v přírodě). Pravidelnou činnost doplňují příležitostné akce – výpravy a exkurze, vycházky, expedice, táborová činnost, soutěže apod. Aktivity umožňují dětem bezprostřední doteky s živou přírodou, dávají příležitost k bližšímu kontaktu, nabízejí zdokonalování v manuálních dovednostech, upevňují smysl pro spolupráci, umožňují dětem hrát si a vyřádit se v přirozeném prostředí. „Víkendovky“ a tábory (dnes nazývané zotavovací akce) jsou nenahraditelným a nejúčinnějším prostředkem výchovy k přírodě. Bývají vyvrcholením kroužkové činnosti. Zážitky, kterých zde děti nabudou, většinou nemohou získat nikde jinde. V roce 2007 pracovalo při ekocentrech 286 nejrůznějších kroužků, které navštěvovalo celkem 3 773 dětí. Uskutečnily se desítky letních táborů. Také bylo připraveno 406 nepravidelných akcí pro celkem 22 958 účastníků. Ve velké míře se střediska věnují pořádání akcí pro veřejnost. Některé akce jsou jednodenní (přednášky, exkurze, koncerty), některé trvají více dní (výstavy, kampaně), část z nich je pořádána pravidelně. Mezi veřejnosti známé akce patří např. oslavy Dne Země, oslavy Dne stromů, Dne vody, připomenutí Vánoc a Velikonoc včetně tradic s nimi spojených. V roce 2007 připravila střediska 925 těchto akcí pro 200 689 účastníků. Z jiných činností ekocenter lze jmenovat projekty pro školy, vzdělávání studentů VOŠ, VŠ i odborné veřejnosti (pracovníků veřejné správy, podnikatelů, pracovníků neziskového sektoru). Individuálně se pak každé středisko dle svého poslání a zaměření, věnuje i dalším činnostem – ekoporadenství, pořádání řemeslných
Jihočeský veletrh výukových programů České Budějovice (foto: archiv CEGV Cassiopeia České Budějovice)
Ekocentra jsou nezbytnou součástí zařízení organizujících volnočasové mimoškolní přírodovědné a ekovýchovné činnosti. Při aktivitách využívají alternativní pedagogické metody, formy práce a motivační prvky, čímž zatraktivňují realizované činnosti. Více informací o Sdružení i jednotlivých ekocentrech můžete najít na http://www.pavucina-sev.cz/.
Věra Soukupová [email protected]
PÉČE PORODNÍCH ASISTENTEK POSKYTOVANÁ TĚHOTNÝM ŽENÁM VE FINSKU Jako studentky porodní asistence jsme se my dvě, Mgr. Martina Gallasová a Marcela Dušková, zúčastnily v rámci výměnného studentského programu Sokrates/Erasmus na podzim roku 2008 tříměsíční stáže v Kemi ve Finsku. Je to malé městečko asi 100 km na jih od polárního kruhu. Praxi jsme vykonávaly v nemocnici LPSP – Lansi-Pohjan Sairaanhoitopiiri. V průběhu těchto tří měsíců jsme měly příležiKontakt 1/2009
95
ZPRÁVY
tost pracovat na ženském oddělení, konkrétně na porodním sále a porodnickém oddělení, na oddělení intenzivní péče a v jednom denním stacionáři pro psychiatricky nemocné klienty. Podle našeho mínění to byla pro nás nezapomenutelná zkušenost, za kterou jsme vděčné.
Porodní box
Jak probíhá péče o těhotnou ženu ve Finsku? Převážnou část péče o těhotnou ženu v průběhu fyziologického těhotenství přejímá Health Care Centrum NEUVOLA. Je to zařízení, které poskytuje péči nejen těhotným, ale i dětem, dospělým i starým osobám. Pracují zde zdravotní sestry, které mají ukončené bakalářské studium, jež je zaměřené konkrétně na práci v centru. Frekvence návštěv v Centru v průběhu těhotenství je přibližně stejná jako v České republice, jen s tím rozdílem, že zde tuto péči neposkytuje lékař, ale sestra-bakalářka. V prvním trimestru je to 1× za měsíc, ve druhém trimestru je to 1× za dva týdny a v posledním trimestru se péče poskytuje 1× týdně. Při každé návštěvě se u těhotné zjišťuje hodnota krevního tlaku, váha, měří vzdálenost fundu děložního a symfýzy, kontrolují se ozvy i pohyby plodu, vyšetří moč a hodnota hemoglobinu v krvi. Hodnota hemoglobinu se zjišťuje až 10× za těhotenství (v ČR je to u těhotné s fyziologickými hodnotami v krevním obraze 2× za těhotenství). Jinak se odebírají těhotenské odběry stejné jako v České republice včetně screeningu vrozených vývojových vad v 10. a 16. týdnu těhotenství, vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, vyšetření na syfilis (TPHA), na AIDS (HIV) a na hepatitis B (australský antigen – HbsAg). Vaginální vyšetření se neprovádí. Pokud sestra zaregistruje během těhotenství u 96
Kontakt 1/2009
ženy nějakou odchylku od fyziologie, odesílá těhotnou k vyšetření lékaři na polikliniku do nemocnice. V případě, že těhotenství probíhá bez komplikací, těhotná navštíví lékaře v průběhu celého těhotenství pouze 3×. A to přibližně ve 12., 20. a 37. týdnu těhotenství v souvislosti se sonografickým vyšetřením. Těhotná je lékařem zároveň vaginálně vyšetřena a při poslední návštěvě jsou všechny nálezy a lékařské zprávy přehledně zařazeny do dokumentace, která je součástí nemocniční dokumentace při hospitalizaci v období porodu. Každá těhotná je tak zaevidována dopředu a při příjmu v nemocnici pak již není tolik zatěžována vyplňováním anamnéz a poskytováním dalších podrobných údajů. Tento systém funguje výborně a podle mého názoru je hlavně přínosem pro rodičky, které při porodních bolestech nemusejí podstupovat dlouhý „výslech“ o průběhu jejich těhotenství a sdělovat informace, jež jsou při příjmu do zdravotnického zařízení nezbytné. Ženská klinika, kde jsme vykonávaly praxi, se skládala ze 13 dvoulůžkových pokojů, z nichž 5 pokojů bylo využíváno pro gynekologické klientky, 6 pokojů pro šestinedělky, 2 pokoje byly pro těhotné před porodem a jeden samostatný pokoj pro ženy s nutností zvýšené péče (např. s hrozícím předčasným porodem, předčasným odtokem vody plodové, intrauterinní infekcí apod.) nebo pro ženy, u nichž se ambulantně prováděl zevní obrat plodu. Porodní sál měl dva porodních boxy a přidružený operačním sál pro provádění císařských řezů. Pokoj pro rizikové těhotné byl využíván jen výjimečně. Pokud se ženám s předčasnými kontrakcemi podává tokolýza, nejsou dlouhodobě hospitalizovány, jako tomu bývá u nás. U těhotných s hrozícím předčasným porodem a s počínajícími kontrakcemi, hospitalizace netrvají déle než 2–3 dny. Jakmile dojde ke stabilizaci stavu, jsou ženy propuštěny domů. Hospitalizace vůbec trvá co možná nejkratší dobu. V případě plánované indukce porodu či plánované sekce, jsou klientky přijaty v den operace nebo v den indukce. Po spontánním porodu odcházejí domů vícerodičky 3. den po porodu a prvorodičky 4. den. Samozřejmě záleží na stavu matky a novorozence. Ročně v Kemi odvedou asi 600 až 700 porodů. Přičemž procento císařských řezů se pohybuje mezi 11–13 %. Od ledna do září 2008
Operační sál pro S. C.
A jak se rodí ve Finsku? Během své pětitýdenní praxe na porodním sále jsem měla možnost trochu nahlédnout do finského porodnictví a musím přiznat, že jsem byla hlavně z počátku přímo nadšená. Porodní asistentky zde mají o trochu vyšší kompetence než v České republice. Přítomnost lékaře při fyziologickém porodu není nutná. Lékař je však neustále k dispozici k aplikaci porodnické analgezie, konzultaci jiné medikace a je samozřejmě okamžitě informován o jakémkoli riziku či patologii v průběhu porodu. O rodičku se stará jedna porodní asistentka, která ji později také rodí a ošetřuje novorozence. S rodičkou je na sále pouze ona. Není kam spěchat, na vše je dost času, a tak vše zvládne jedna porodní asistentka. Rodí se zde v poloze na zádech nebo v polosedě s nohama nahoře v šautech jako ostatně asi ve většině českých porodnic. Záleží na individuálním přístupu jednotlivých porodních asistentek. Některé preferují rodit bez nástřihu a to i prvorodičky, jiné epiziotomii dělají. Je samozřejmostí po porodu položit novorozence ženě na břicho, bezpro-
středně potom ho odsají a odeberou krev z pupečníku na vyšetření krevních plynů (ASTRUP). Výsledek se dovědí téměř do minuty, neboť si toto vyšetření mohou provést přímo na sále. Poté dítě osuší a zabalí do ručníku. Pupečník přestřihuje otec dítěte. Přála bych to vidět všem, kteří namítají, že dítě na břiše matky nemůže zůstat příliš dlouho, aby neprochladlo. Teplota na porodním sále se pohybuje asi mezi 18 °C–20 °C, byla nepřetržitě zapnutá klimatizace, někdy otevřené i okno. Mně osobně byla zima. Děti jsou spokojené, rodiče taky. Doba, jak dlouho leží dítě na břiše matky, je individuálně dlouhá. Někdy i hodinu, dvě. Porodní asistentka totiž mezitím odrodí placentu, zreviduje porodní poranění, zašije, někdy i dopíše veškerou dokumentaci po porodu. Teprve potom ošetří novorozence (změří TT v konečníku, změří, zváží, aplikuje vit. K) a vykoupe jej ve vaničce přímo na sále před zraky rodičů. Dítě koupe porodní asistentka pouze v případě, že se ještě novopečený otec na to sám necítí. Většina tatínků první koupel pod vedením porodní asistentky však zvládá přímo excelentně. Po koupeli porodní asistentka zkontroluje ještě u dítěte znovu TT (tentokrát v axile), změří pulzním oxymetrem saturaci kyslíku a pak ho oblékne (včetně ponožek, rukavic, čepice), zabalí do zavinovačky a event. k dítěti do postýlky přiloží termofor. Každopádně novorozenec zůstává s rodiči v běžném kontaktu po celou dobu. Mohou si jej chovat, přikládat k prsu… Žena se může bezprostředně po revizi a zašití porodního poranění nebo po dvou hodinách na sále osprchovat a poté odchází pěšky v doprovodu partnera na oddělení. Přítomnost otce u porodu je
ZPRÁVY
zde z 530 porodů bylo nutno vést 62 císařským řezem a 21 pomocí VEX (vakuumextraktor). Společně s těmito výsledky je však třeba zmínit, že porodnice v Kemi není perinatologickým ani intermediálním centrem. Odvádějí se zde porody u žen s graviditou od 38. týdne těhotenství. V případě předčasného porodu transportují ženu a dítě in utero do 100 km vzdálené nemocnice v Oulu. Součástí porodnického oddělení je „baby room“ – pokoj intenzivní péče pro novorozence, spadající organizačně pod dětské oddělení. Pokud dítě nepotřebuje zvýšenou observaci, je samozřejmě stále s matkou, příp. rodiči v duchu roaming-in.
Vykoupat miminko si může prvně otec přímo na porodním sále za dohledu porodní asistentky
Kontakt 1/2009
97
ZPRÁVY
téměř samozřejmostí a je bezplatná. Pokud si otec přeje, může s partnerkou a novorozeným dítětem strávit i celý pobyt v porodnici (poplatek 22 Euro na den). Ve Finsku je kladen velký důraz na spokojenost matky, otce i novorozence. Všichni se snaží, aby byla zachovaná nejkrásnější vzpomínka na nejdůležitější okamžik v životě rodiny, což zrození dítěte bezesporu je. Moc se mi líbil přístup porodních asistentek, lékařů i ostatního personálu. Ať to již začíná představením při prvním kontaktu, přes vysvětlení všeho, co se s rodičkou děje a bude dít, přes snahu splnit a vyjít vstříc jakémukoli jejímu vyslovenému přání. Na vše je dostatek času, není kam spěchat. Nic není problém a na jednom z prvních míst je zde spokojenost rodičů. Nespatřuji až takové rozdíly mezi poskytovanou péčí o těhotné a rodící ženy ve Finsku
a v České republice po odborné stránce. Podle mého názoru, co se týče odbornosti, je poskytována péče v obou zemích na vysoké úrovni. Rozdíly však vidím v ekonomickém zabezpečení zdravotnické péče ve Finsku a v ČR, ale i v počtu a finančním ohodnocení veškerého zdravotnického personálu. Musím přiznat, že závidím finským porodním asistentkám, že mohou vykonávat opravdu jen svoji odbornou práci a mají na ni dostatek času, nemusejí nikam spěchat. Plyne to právě z dostatečného počtu porodních asistentek a pomocného personálu. Přála bych si, aby tomu bylo jednou v našem českém zdravotnictví také tak. Myslím, že by se všem pak pracovalo úplně jinak. ☺
SPECIÁLNÍ KINEZIOLOGIE Ivan Dylevský 1. vydání, 184 stran, Praha: Grada Publishing, 2009 ISBN 978-80-247-1648-0 Kineziologie je typicky interdisciplinární obor, který se dnes postupně profiluje jako samostatný vědní obor. Rozvoj rehabilitace a její výuky si vynutil zařazení výukového předmětu kineziologie do různých studijních disciplín. Cílem Speciální kineziologie je podat výklad pohybových aktivit tělních segmentů – dynamiky jejich vývoje – a popsat prototypové posturální a prototypové manipulační hybné aktivity. Speciální kineziologie je základem pro studium speciálních disciplín rehabilitačního lékařství, fyzioterapie, ortopedie a dalších medicínských oborů zabývajících se pohybem lidského těla. Se zpracováním tématu obdobným způsobem se v naší literatuře setkáváme poprvé. Publikace navazuje na OBECNOU KINEZIOLOGII stejného autora. Je určena nejen studentům rehabilitace, fyzioterapie, ergoterapie na specializovaných odborných a vysokých školách včetně medicíny, pedagogických a tělovýchovných fakult, ale i lékařům a odborným pracovníkům v těchto oborech. Didakticky dobře pojatá učebnice je doplněna 196 barevnými originálními vyobrazeními. Obecná a Speciální kineziologie prof. Dylevského jsou prvními monografickými a učebními texty v naší (české) odborné literatuře. Představují teoretický základ rehabilitačního lékařství a fyzioterapie. Jsou prvními učebnicemi předmětu kineziologie, který má v angloamerické oblasti stoletou tradici. Je vědou o pohybu. Evoluční koncept Obecné i Speciální kineziologie je originální, ve světovém písemnictví nenalezneme text obdobného zaměření.
98
Kontakt 1/2009
Martina Gallasová [email protected]
SOLIDARITA PRO ZDRAVÍ V EVROPSKÉM REGIONU Soubor recenzovaných příspěvků z Mezinárodního sympozia ošetřovatelství (11.–12. 9. 2008)
Editoři: Valérie Tóthová a Sylva Bártlová
EDITORIAL
Vážení čtenáři, již sedmým rokem se pravidelně v podzimním období setkávají v jihočeské metropoli nejen české, ale i zahraniční sestry v rámci tzv. ošetřovatelských dnů, které se řadí k pravidelným vědeckým fórům odborníků z oboru ošetřovatelství pořádaných v České republice. Podobné akce jako ta naše dávají sestrám a dalším zainteresovaným příležitost, respektive prostor pro prezentaci a předávání si nejnovějších informací z oboru, což je žádoucí nejen proto, že rozsáhlé společensko-politické změny, které nastaly v posledním desetiletí minulého století, s sebou přinesly i změny v ošetřovatelství. Ošetřovatelství se postupně stává vědní disciplínou, mění se role sester a jejich postavení ve společnosti, dochází ke změnám v systému a obsahu vzdělávání sester a v ošetřovatelství se rozvíjí i výzkum. Dovoluji si konstatovat, že málokteré odvětví zdravotnictví prožívá v posledních letech tak dramatický vývoj jako právě ošetřovatelství. Nebudu jmenovat všechny významné kroky, které již v našem oboru proběhly, nebudu nyní uvádět ani zásluhy významných osobností, které se podílely a podílejí na plánování změn, spíše bych se chtěla zmínit o těch, jež mají velký podíl na jejich realizaci. Jsou to především sestry pracující jak na lůžkových, tak i na všech nelůžkových částech zdravotnických a zdravotně sociálních zařízení. Je nesmírně důležité, aby si sestry uvědomily, že ošetřovatelská péče, ve které převažuje v rutinní práci sester tradiční, pasivní a submisivní pojetí vlastní role, v níž sestra vystupuje především jako pomocník lékaře a zajišťovatel provozu oddělení, vůbec neodpovídá ideálnímu obrazu moderního ošetřovatelství. V centru moderního ošetřovatelství stojí člověk ve zdraví i nemoci, který se stává základním stimulem k aktivní ošetřovatelské péči. Kvalita kontaktu a práce s nemocným, kvalita základní péče a míra psychické i fyzické pohody nemocného je stejně důležitým kritériem celkové úrovně péče jako kvalita diagnosticko-terapeutické činnosti. Právě míra psychické a fyzické pohody, která je výsledkem uspokojování potřeb, má velký vliv na spokojenost pacientů. Realizací ošetřovatelského procesu, v rámci kterého respektováním holistického přístupu jednak zajišťujeme nedostatečně saturované potřeby nemocného a jednak naplánovanými a odpovídajícími ošetřovatelskými intervencemi odstraňujeme případný deficit, se projevuje samostatnost, rozhodnost a osobní odpovědnost sestry za svěřené nemocné – proto není jedno, jak jsou sestry připravovány na plnění všech úkolů, resp. jak jsou připravovány na tak náročnou profesi. Transformace ve vzdělávání sester přinesla změny nejen v pregraduálním, ale i v postgraduálním vzdělávání. Nová forma přípravy sester by měla přispět nejen ke zvýšení úrovně ošetřovatelské péče, ale i k výraznému vzrůstu profesionality sestry. Pro poskytování kvalitní ošetřovatelské péče je totiž v první řadě důležitý kvalifikovaný ošetřovatelský personál, který je schopen pracovat samostatně, efektivně a výkonně. Rovněž celoživotní vzdělávání má velice důležité místo v profesním rozvoji sestry. Jednou z forem celoživotního vzdělávání je i účast na konferencích. Jihočeské ošetřovatelské dny, jak jsme nazvali naši každoroční konferenci, jsme v roce 2008 přetransformovali na Mezinárodní sympozium ošetřovatelství, na jehož organizování se vedle naší fakulty podílela ještě další čtyři vysokoškolská pracoviště: Kontakt 1/2009
101
EDITORIAL
Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva Univerzity Konštantína Filozofa v Nitře, Zdravotnická fakulta Debrecínské univerzity, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakulta aplikovaných věd Kemi Tornio univerzity. Co nás k této transformaci vedlo? Řešení stejných problémů – v současné době probíhá budování Evropského prostoru vysokoškolského vzdělávání, v posledních letech došlo i ke sjednocení profesní přípravy ve zdravotnických oborech a začala aktivní spolupráce mezi institucemi na mezinárodní úrovni při řešení vědecko-výzkumných problémů. Je proto důležité, aby společné aktivity byly zahájeny i na poli ošetřovatelství, neboť všichni usilujeme o kvalitní poskytování ošetřovatelské péče. Zkušenosti odborníků z jednotlivých zemí a jejich spolupráce by měly přispět k posílení ošetřovatelství na základě důkazů (Evidence Based Nursing), které vedou k efektivnější aplikaci vědeckých poznatků do praxe. Každým rokem bude sympozium zaměřeno na aktuální problémy oboru ošetřovatelství. Jeho první ročník byl např. orientován na ošetřovatelskou péči komunit a zahrnoval teorii, praktické poskytování péče, výzkum i filozofické aspekty této oblasti. Nyní máte možnost se seznámit s některými příspěvky, které byly na podzim roku 2008 na tomto sympoziu předneseny. Pevně věřím, že nové informace, které prostřednictvím těchto příspěvků získáte, obohatí vás i vaši práci a zároveň vás budou inspirovat k dalším aktivitám vedoucím k rozvoji našeho oboru, oboru ošetřovatelství.
Valérie Tóthová [email protected]
102
Kontakt 1/2009
Clients with rheumatoid arthritis in community care Anežka Rolantová¹, Věra Vlasáková²
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
¹Nemocnice České Budějovice, a. s. ²Medipont – ambulantní klinika, České Budějovice Summary Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease of joints involving as much as 1 % of the population. Rheumatoid arthritis exerts permanent progress and very frequently causes disability. This inflammatory disease particularly involves joints, but it can also involve other organs and systems, as e.g. the myocardium, lungs, muscles, tendons or white of the eye. The quality of life of these patients is affected by the activity of their disease and extent of damage to the joints. Patient organizations play an important role here. The Rheumatics-League associates patients with rheumatic diseases and all the persons, who are interested in helping these patients. The target of the work was to provide more information about these patients, to determine the extent of their information about their disease, their needs, suffering and importance of their membership in the Rheumatics-League for them and, based on the information acquired in this way, to compile an educational plan aimed at the most frequently occurring needs of these clients. The qualitative method of the research was employed in the work. The group investigated included 10 clients with rheumatoid arthritis, members of the Rheumatics-League in České Budějovice. The data accumulation technique was based on a semi-structured interview comprising 32 questions. Particular interviews were arranged in case reports, based on which, total of 12 categorization groups were established. Our research showed the association of citizens Rheumatics-League to be very beneficial and important for our clients. This was demonstrated in all the respondents inquired - members of the Rheumatism-League in České Budějovice. Based on the results, an educational plan for patients with rheumatoid arthritis was compiled, which could be employed for the work of members of newly originating branches throughout the country. The fact was also supported that the organization Rheumatism-league fulfils needs of our clients inquired.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
KLIENT S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU V KOMUNITNÍ PÉČÍ
Key words: rheumatoid arthritis – needs – information – community care – Rheumatics-League Souhrn Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé kloubní onemocnění, postihující až 1 % populace. Revmatoidní artritida trvale progreduje a velmi často vede k invaliditě. Toto zánětlivé onemocnění postihuje především klouby, ale také může postihnout i ostatní orgány a systémy, jako například srdce, plíce, svaly, šlachy nebo oční bělma. Kvalita života těchto nemocných je ovlivňována aktivitou jejich nemoci a rozsahem poškození kloubů. Velkou roli zde hrají i pacientské organizace. Revmaliga sdružuje pacienty s revmatickými chorobami a všechny, kteří mají zájem těmto nemocným pomoci. Cílem práce bylo zjistit více o těchto nemocných, míru jejich informovanosti o své nemoci, jejich potřeby, trápení a co pro ně znamená členství v Revma-lize a na základě zjištěných informací sestavit edukační plán nejčastěji se vyskytujících potřeb u těchto klientů. V práci byla použita kvalitativní metoda výzkumu. Zkoumanou skupinu tvořilo 10 klientů s revmatoidní artritidou, členů Revma-ligy v Českých Budějovicích. Technikou sběru dat byl polostrukturovaný rozhovor, který obsahoval 32 otázek. Jednotlivé rozhovory byly zpracovány do kazuistik, ze kterých bylo vytvořeno celkem 12 kategorizačních skupin. Kontakt 1/2009
103
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Z výsledků našeho výzkumu vyplývá, že občanské sdružení Revma-liga je pro naše klienty velmi přínosné a důležité. Potvrdilo se to u všech dotazovaných respondentů, členů českobudějovické Revma-ligy. Na základě výsledků byl sestaven edukační plán pro nemocné s RA, který by mohl být využit pro práci členů nově vznikajících poboček v republice. Také se potvrdilo, že organizace Revma-liga naplňuje potřeby u našich dotazovaných klientů. Klíčová slova: revmatoidní artritida – potřeby – informovanost – komunitní péče – Revma-liga ÚVOD
Význam onemocnění pohybového aparátu neustále narůstá a spolu se stárnutím populace se stává stále větším problémem. Tyto choroby se týkají stovek milionů lidí na celém světě a bývají nejčastější příčinou dlouhodobé bolesti a disharmonie. Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé kloubní onemocnění, postihující všechny věkové skupiny, provázející nemocného do konce života. Kvalita života těchto lidí je ovlivňována aktivitou jejich nemoci a pokročilými známkami poškození. Postupně nemoc omezuje klienty i v činnostech potřebných k sebeobsluze, zvyšuje jejich závislost na rodině. Někdy dochází k ohrožení rodičovské a partnerské role, k omezení sociálních aktivit. Velice důležitá pro tyto nemocné je podpora jejich rodiny. Také pacientské organizace mají významnou roli v pomoci nemocným fyzicky a psychicky se vyrovnat s nastalou chorobou. Pro nemocné s revmatoidní artritidou vznikla v Praze nestátní nezisková organizace Revma-liga. Je to dobrovolná organizace, jejímž posláním je sdružovat nemocné a všechny, kteří jim chtějí pomoci. V roce 2000 vznikla také regionální pobočka Revma-ligy v Českých Budějovicích. Tato pobočka má identické stanovy jako Revma-liga v Praze. S touto organizací úzce spolupracuje řada odborníků, k nimž patří revmatolog, internista, rehabilitační pracovník, ale i odborní asistenti ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích spolu se studenty. Mezi členy sdružení patří i dobrovolníci z řad rodinných příslušníků, ale také sestry s odbornou kvalifikací. Cíl práce a výzkumné otázky Cílem práce bylo zjistit potřeby klientů s revmatoidní artritidou, kteří jsou členy Revma-ligy v Českých Budějovicích, a na základě zjištěných výsledků připravit edukační plán pokrytí nejčastěji se vyskytujících potřeb u těchto
104
Kontakt 1/2009
klientů. Na začátku výzkumu jsme stanovily čtyři výzkumné otázky. Výzkumná otázka číslo 1: Mají klienti dostatek informací o své nemoci? Výzkumná otázka číslo 2: Jakou roli při poskytování informací klientům hrály sestry? Výzkumná otázka číslo 3: Mají klienti s revmatoidní artritidou specifické potřeby? Výzkumná otázka číslo 4: Má pro klienty význam setkání se stejně nemocnými lidmi? Metodika Empirická část práce byla zpracována formou kvalitativního výzkumu. Pro techniku sběru dat jsme zvolily polostrukturovaný rozhovor, který probíhal u vybraných klientů s revmatoidní artritidou, členů Revma-ligy v Českých Budějovicích. Rozhovor byl anonymní a obsahoval celkem 32 otázek. První otázky byly zaměřeny na období diagnostiky revmatoidní artritidy u klientů, stupeň jejich postižení a délku trvání této nemoci. Další část otázek byla zaměřena na jejich schopnosti a možnosti uspokojování potřeb, používání protetických a kompenzačních pomůcek. Další řada otázek se týkala jejich informovanosti o nemoci, důvěry v lékaře a sestru. Zbývající se týkaly jejich členství v občanském sdružení Revma-liga v Českých Budějovicích a důležitosti této organizace v podpoře a pomoci klientovi. Výzkum probíhal v období od února do března 2008. Z kompletního přepisu rozhovorů jsme následně vytvořily kazuistiky. Tyto kazuistiky byly podkladem pro vytvoření 12 kategorizačních skupin, které jsme blíže zpracovaly do tabulek. Zkoumaný soubor tvořilo 10 respondentů s revmatoidní artritidou, členů Revma-ligy v Českých Budějovicích. Hlavní výsledky výzkumu Kromě pohybových omezení, vyplývajících z postižení kloubů, se revmatik snadněji unaví,
respondentů práci v domácnosti zvládá sama a jsou zcela soběstační, pouze potřebují malou pomoc při některých činnostech (tab. č. 1). Z toho je také patrná snaha respondentů být i při svém postižení co nejméně závislí na druhé osobě, mají snahu vše zvládnout. Pouze jeden respondent uvedl, že potřebuje pomoc jak v domácnosti, tak i při zcela běžných denních činnostech.
Tab. č. 1 Schopnost zvládat běžné denní aktivity R=respondent
R1
R2
R3
R4
R5
Zvládá většinu sám
X
X
X
X
X
Pomoc s nákupy
X
X
R6
R7
R8
R9
R10
Součet
X
X
X
X
9 3
X
Pomoc při mytí oken
X
1
Pomoc při úklidu
X
1
Odkázán na rodinu
1
X
Pomoc v domácnosti
1
X
Potřebuje více času
2
X
X
Jak sami nemocní vnímají svůj handicap? Určitě se zde objevila i značná část subjektivity, protože každý vnímá jakékoli omezení trochu jinak. Tito nemocní potřebují na vykonávání některých aktivit více času, nesmíme na ně
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
jeho celková výkonnost klesá, nevydrží delší dobu vykonávat práci, musí si odpočinout. Malá výkonnost je dána i vyčerpáním organismu chronickým zánětem a trvalou bolestí. Navíc ranní ztuhlost, která je typickým projevem revmatoidní artritidy, znemožňuje provádět řadu úkonů poránu. U řady nemocných jim jejich fyzická omezení neumožňují postarat se o všechny své potřeby, nezvládají sebeobsluhu v základních potřebách. Většina dotazovaných
chvátat, aktivně jim nabídnout pomoc, protože někteří se mohou stydět o ni požádat. Z provedeného šetření jsme si potvrdily, že respondenti nejčastěji uváděli malou sílu stisku ruky a ranní ztuhlost (tab. č. 2).
Tab. č. 2 Fyzická omezení klientů s RA R=respondent Únava
R1
R2
X
Vyčerpanost Malá síla v rukou
R3
R4
R5
R7
R8
R9
R10
2
X
1
X
X
X
X
X
5 1
X X
Součet
X
Potíže s oblékáním Změna koníčků
R6
2
X
Nemožnost se rozejít
X
1
Špatný výběr bot
X
1
Žádné omezení Ranní ztuhlost
X X
X X
X
3
X X
X
5 Kontakt 1/2009
105
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Pro každého nemocného je důležitá dobrá informovanost o jejich nemoci, možných způsobech léčení, možných rizicích a nutnosti pravidelných kontrol u lékaře. Tab. č. 3 shrnuje zdroje informací o revmatoidní artritidě u sledované skupiny respondentů. Skoro všichni se shodují, že prvotní informace o jejich nemoci
jim poskytl revmatolog, některé jim sdělil i praktický lékař. Další se dověděli na schůzkách Revma-ligy nebo čerpali informace i z odborných knih a časopisů. Z toho je také patrné, že nemocní přestávají být pasivními přijímateli zdravotní péče, ale chtějí se aktivně podílet na léčení a spolurozhodování.
Tab. č. 3 Zdroje informací o RA
R=respondent
R1
R2
Praktický lékař
R3
R4
X
X X
Revmatolog
X
X
X
Revma-liga
X
X
X
R5
R6
R7
R8
R9
R10
Součet 2
X
X
X
X
X
4
X
Příbuzní
9 1
X
Informace ze školy
1
X
Knihy, časopisy Ortoped
X
Lázně
X
1
Čekárna u lékaře
X
1
X
X
X X
Všichni dotazovaní respondenti se shodli na tom, že svému revmatologovi důvěřují. Někteří se ptají i opakovaně, jestliže nějakému sdělení nerozumí. Polovina dotazovaných uvedla, že informace získané od lékaře jsou pro ně
4 1
dostatečné. Může to být způsobeno mnoha důvody. Jednak nemají zájem o další informace a jednak se mohou stydět zeptat, aby se třeba nezeptali hloupě, tak se raději neptají vůbec (tab. č. 4).
Tab. č. 4 Informace od lékaře R=respondent Důvěra v lékaře
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
R10
Součet
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
10
X
X
X
X
5
X
X
X
5
Dostatečné informace Ptá se opakovaně Srozumitelné informace 106
Kontakt 1/2009
X
X X X
1
dva z nich uvedli, že jí důvěřují a zeptali by se jí i na odborné věci za nepřítomnosti lékaře. Může to být způsobeno také tím, že sestra s lékařem sdílejí jednu ordinaci. Klient při pravidelné kontrole většinu dotazů směřuje na lékaře a nemá potřebu se ptát znovu sestry. Ani ona nemá šanci být chvíli s klientem sama (tab. č. 5).
Tab. č. 5 Informace od sestry R=respondent Neptal se nikdy
R1
R2
R3
R4
X
X
X
X
Pouze na drobnosti Někdy se zeptá
R5
R6
R7
X
R8
R9
R10
Součet
X
X
X
8 1
X
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Některé specifické informace o nemoci by mohli respondenti získávat i od sestry. Sestru hodnotí jako milou, která se zeptá, jak se mají, změří jim TK. Ale z výsledků vyplývá, že na nic konkrétního se jí ještě nikdy neptali. Proč tomu tak je, většina z nich se shodla na tom, že vlastně nikdy nepřemýšleli o tom zkusit to. Pouze
1
X
Nepřemýšlel o tom
X
2
X
Důvěřuje jí
X
2
Respondenti vyjmenovali celkem dvanáct přínosů Revma-ligy, jak dokládá tab. č. 6, které udávali jako nejdůležitější. Většina z nich uvedla psychickou podporu. Také si na schůzkách rozšířili vědomosti o své nemoci, vyposlechli si řadu odborných přednášek. Poznali blíže i jiné lidi s revmatoidní artritidou, kteří mají mnohdy i větší problémy než oni, mohli si s nimi popovídat, podělit se o své zkušenosti s RA. Něko-
mu to dodalo energii do dalšího života, jiným více optimismu a odvahy s revmatoidní artritidou dál bojovat. Z tohoto vyplývá, že tato organizace je pro oslovené respondenty velkým přínosem a je pro ně velice důležitá. Je to určitě potěšující zjištění nejen pro všechny, kteří v této organizaci pracují a pomáhají lidem s revmatoidní artritidou, ale také pro všechny, kteří kdy vůbec iniciovali založení takového sdružení.
X
Tab. č. 6 Přínos Revma-ligy pro klienta R=respondent Psychická podpora Rozšíření vědomostí Nová přátelství Odborné přednášky Optimismus Energie do života Ruční práce Poradit se s lidmi s RA Jiná činnost než rodina Naučit se žít s RA Odvaha bojovat dál Informace od ostatních
R1 X X
R2 X X
R3 X X
R4 X X X
R5 X
R6 X
R7 X X
R8 X X
X
X
X
R9 X X X
R10 X
X X X
X X
X X
X
X X
X
X
X
X X X
Součet 9 7 3 2 1 1 1 5 1 4 1 3
Kontakt 1/2009
107
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ZÁVĚR
Z výsledků našeho výzkumu vyplývá, že občanské sdružení Revma-liga v Českých Budějovicích naplňuje potřeby klientů s revmatoidní artritidou a setkávání se se stejně nemocnými lidmi je pro naše klienty velmi přínosné. Potvrdilo se to u všech dotazovaných respondentů, členů českobudějovické Revma-ligy. Mezi nejčastější specifické potřeby u klientů s revmatoidní artritidou na základě výzkumného šetření patří: potřeba pomoci v domácnosti, potřeba pomoci při oblékání, potřeba dostatku času při ranní hygieně, potřeba odpočinku během dne, potřeba psychické podpory, potřeba setkávání se se stejně nemocnými lidmi a potřeba pocitu být užitečný. Na základě výsledků výzkumu jsme stanovily hypotézy, určené k dalšímu výzkumu. Bylo by zajímavé zmapovat v budoucnosti toto téma metodou kvantitativního výzkumu i u ostatních poboček Revma-ligy. Vytvořený edukační plán pro klienty s revmatoidní artritidou by mohl být využit pro
práci členů nově vznikajících poboček Revmaligy v České republice anebo jako informační materiál pro odborné revmatologické ambulance. Součástí edukačního plánu jsou základní informace o revmatoidní artritidě, informace o možné léčbě, denní režim revmatika, doporučení ochrany kloubů, stručný přehled protetických a kompenzačních pomůcek a v neposlední řadě i informace o sdružení Revma-ligy a s tím související kontaktní adresy.
LITERATURA HANZLÍKOVÁ, A. a kol.: Komunitní ošetřovatelství. 1. vyd., Martin: Osveta, 2007. 280 s. HRBA, J., KORANDOVÁ, J.: Vybrané problémy péče o revmatiky. 1. vyd., Praha: Revmatologický ústav, 1998. 24 s. KLENER, P. a kol.: Revmatologie. 1. vyd., Praha: Galén, 2002. 145 s. PAVELKA, K. a kol.: Revmatologie. 1. vyd., Praha: Galén, 2002. 149 s. ZÁVODNÁ, V.: Pedagogika v ošetrovateľstve. 2. vyd., Martin: Osveta, 2005. 96 s.
Anežka Rolantová [email protected]
108
Kontakt 1/2009
Nursery in the community health care system Sylva Bártlová
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary The extension of the community health care, particularly of the nursing care, is a key to the improvement of the health as well as physical and mental well being of the whole population. Formation of the system of care for health at the community level is a rather new component of the health care system. The subsystem of the community health care represents a basic functional unit of the whole system of taking care of health particularly oriented at the health. It is focused on achieving the health through the mediation of affecting health determinants at a local level. The community health care is provided by a multidisciplinary team of professionals. In addition to the activity of practitioners, specialists and pharmacists, the community nursing care occupies an important position in the community care. In a system based on the community care, nurses should support and maintain connections between individuals, families and communities. The community nursing care is a synthesis of the nursery practice and public health applied to supporting and saving the population health. Support of the health, maintenance of the health, health education, management, coordination and continuity of the care are employed in the holistic approach to providing the health care in individuals, families, groups and communities. Nurses and midwives are considered as the most important source of providing reform strategies associated with the transformation of hospitals by reducing the period of hospitalization and particularly with the development of the community care. Positive changes in the Czech Republic in the community health care development currently bring legislation adjustments providing conditions for the development of the new type of the special education programme: community nurses and midwives. By Regulation of the Ministry of Health of the Czech Republic 424/2004 Sb., which is presented next to Law No. 96/2004 Sb., activities of general nurses and midwives in the field of the community care are particularly specified.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
OŠETŘOVATELSTVÍ V SYSTÉMU KOMUNITNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Key words: community – community health care – community nursing – general nurses – midwives Souhrn Rozšíření komunitní zdravotní péče, zvláště ošetřovatelské, je klíčem ke zlepšení zdraví i tělesné a duševní pohody všech lidí. Vytváření systému péče o zdraví na komunitní úrovni je poměrně novou komponentou systému péče o zdraví. Subsystém komunitní péče o zdraví představuje základní funkční jednotku celého systému péče o zdraví s orientací především na zdraví. Soustřeďuje se na dosažení zdraví prostřednictvím ovlivňování determinant zdraví na lokální úrovni. Komunitní zdravotní péče je zajišťována multidisciplinárním týmem pracovníků. Mimo činnost praktických lékařů, specialistů a lékárníků zaujímá významné místo v komunitní péči komunitní ošetřovatelská péče. V systému založeném na komunitní péči by měly sestry podporovat a udržovat spojení mezi jednotlivci, rodinami, komunitami. Komunitní ošetřovatelství je syntézou ošetřovatelské praxe a veřejného zdraví aplikovaná na podporu a zachování zdraví populace. Podpora zdraví, udržení zdraví, zdravotní výchova, management, koordinace a kontinuita péče jsou využity v holistickém přístupu k zajištění zdravotní péče jednotlivců, rodin, skupin a komunit. Sestry a porodní asistentky jsou považovány za nejdůležitější zdroj pro zajištění reformních strategií v souvislosti s transformací nemocnic, zkracováním doby hospitalizace a především s rozvojem komunitní péče. Pozitivní změny pro Českou republiku v rozvoji komunitní zdravotní péče v současnosti přinášejí legislativní úpravy, které připravily podmínky pro rozvoj nového typu specializačního vzdělávání – komunitní sestry a porodní asistentKontakt 1/2009
109
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ky. Vyhláškou MZ ČR 424/2004 Sb., která navazuje na zákon č. 96/2004 Sb., jsou konkretizovány činnosti všeobecných sester a porodních asistentek v oblasti komunitní péče. Klíčová slova: komunita – komunitní zdravotní péče – komunitní ošetřovatelství – všeobecné sestry – porodní asistentky ÚVOD
Pojem komunita bývá chápán velmi nejednoznačně, i když se jedná o jednu ze základních kategorií sociologického myšlení. Komunita bývá chápána jako sociální útvar, který je charakterizován jednak zvláštním typem sociálních vazeb mezi členy, jednak specifickým postavením navenek, v rámci širšího sociálního prostředí. Komunita znamená místo, v němž lze prožít celý život od narození až do smrti i bez kontaktu s vnějším, nekomunitním okolím. Hartl (1997, s. 25) uvádí, že komunitu tvoří skupina osob, které spolu komunikují, a obsah jejich sdělení by měl mít stejný jazyk a formu. Z množství definic, které jsou uváděny, lze konstatovat jejich shodnost v tom, že vymezují komunitu třemi základními faktory, jež představují: • občané – členové komunity; • místo – geografické nebo časové určení; • funkce – cíle a aktivity komunity. Prostor, ve kterém lidé dnes žijí, však ztratil mnoho ze své dřívější sociální samostatnosti a stal se většinou jen prostorovou jednotkou společnosti. Komunitou tedy rozumíme celý komplex sociálních vztahů v dané lokalitě, jejich dynamické vzájemné působení a vývoj, což vede ke svébytnému řešení zdravotních problémů jejich členů (Mareš, 2005, s. 717). Jako komunitní péče je označován systém terapie, pomoci a podpory, který je obsahově i organizačně uspořádán tak, aby byl schopen pomoci lidem i s vážnějším zdravotním postižením žít co možná nejvíce v podmínkách běžného života, subjektivně co nejuspokojivějším způsobem. Zdravotníky pojem komunita vede k tomu, aby si uvědomili, že jejich pacienti mají někde svůj mikrosvět, kde bydlí, pečují o rodinu, stýkají se s přáteli, známými apod. Komunitu můžeme tedy chápat jako důležitou součást mikrosociální úrovně, která ovlivňuje život jednotlivce. Znamená to, že péče je poskytována k tomu určenými profesionály co možná nejvíce přímo v komunitě, ale zároveň i samotná komu-
110
Kontakt 1/2009
nita by měla být pomocným faktorem. Hlavním smyslem komunitní péče je aktivizace občanské pomoci a svépomoci ve spolupráci s různými formami státních či lokálních programů (Jarošová, 2007, s. 24). Proto se často hovoří o nutnosti „mobilizovat“ komunitu. Komunita musí mít zodpovědnost a naplnit ji lze skrze změnu svých postojů. KOMUNITNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Komunitní zdravotní péče představuje významný potenciál přínosu pro zdraví populace a zaujímá stěžejní a nenahraditelnou pozici v systému zdravotní péče. V 90. letech 20. století byly zahájeny významné reformy zdravotní péče v členských zemích Evropského regionu Světové zdravotnické organizace. Ve většině těchto zemí prochází systémy zdravotní péče významnou transformací. Doba pacientova pobytu v nemocnici se zkracuje, snaha o co nejkratší hospitalizace vede vlády pod vedením WHO k tomu, že si stále více uvědomují ekonomický a společenský význam zlepšení zdraví příslušníků svých národů. V důsledku toho dochází v mnoha členských státech ke změně v distribuci finančních zdrojů, určených pro zdravotní péči, k postupné, nicméně stále markantnější změně, projevující se menším důrazem na akutní péči v nemocnicích a větším důrazem na komunitní ošetřovatelskou péči. Vytváření systému péče o zdraví na komunitní úrovni je poměrně novou komponentou systému péče o zdraví. Subsystém komunitní péče o zdraví je základní funkční jednotkou celého systému péče o zdraví. Tento subsystém je orientovaný na zdraví jako takové a soustřeďuje se na dosažení zdraví prostřednictvím ovlivňování determinant zdraví na lokální úrovni. Součástí komunitní péče jsou především jednotliví občané a rodiny. Záleží především na nich, jakou hodnotu svému zdraví přikládají a jak o ně pečují. Individuální odpovědnost vůči svému zdraví je zde zcela nezastupitelná. Při organizaci péče o zdraví pacienta na komunitní úrovni je třeba vycházet z frekvence a závažnosti zdravotních problémů, které se
pro danou lokalitu je součástí lokální zdravotní politiky. Postavení pacienta, eventuálně zdravého občana ve struktuře zajištění péče o zdraví na komunitní péči lze znázornit následovně:
Obr. č. 1 Postavení pacienta, event. zdravého občana v systému komunitní péče
Komunitní zdravotní péče je zajišťována multidisciplinárním týmem pracovníků a vedle lékárníků, praktických lékařů a specialistů zaujímá významné místo v komunitní péči komunitní ošetřovatelská péče; v ČR v současné době především agentury domácí péče (viz obr. č. 1). Sestry a porodní asistentky jsou považovány za nejdůležitější zdroj pro zajištění reformních strategií v souvislosti s transformací nemocnic, zkracováním doby hospitalizace a především s rozvojem komunitní péče. Vlastní zdravotní péče zaměřená především na řešení konkrétního zdravotního problému pacienta má složku laickou a složku odbornou. Laická složka pokrývá činnosti od rozpoznávání běžných onemocnění, aplikaci léků až po poskytování první pomoci i u těch nejzávažnějších
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
vyskytují v dané populaci a s ohledem na místní dostupné zdroje stanovit priority jejich řešení. Neexistuje zatím univerzální řešení stejné pro všechny situace a zároveň efektivně využívající dostupné zdroje a kapacity. Konkrétní řešení
zdravotních stavů. Spoluúčast laiků na proměnách komunity je ve vyspělých zemích chápána jako demokratický proces, při němž dochází k posílení pozice uživatelů zdravotní péče. Pro tuto složku je charakteristická malá náročnost na čerpání veřejných i soukromých finančních prostředků. Základní myšlenkou by mělo být, že ke skutečné integraci nemocného či znevýhodněného jedince vedou jeho vlastní síly a svépomoc, až v krajním případě použití profesionálních služeb. Je proto třeba rozvíjet v komunitě prostředí, která podporují člověka a pomáhají mu: • člověk samotný (svépomoc); • přátelé a rodina; • běžné organizace a služby v obci, kraji (tj. komunitní agentury, kluby apod.). Kontakt 1/2009
111
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE 112
Pro odbornou či profesionální složku jsou charakteristické rozsáhlé odborné znalosti, ovládání náročných lékařských i ošetřovatelských postupů a techniky. Na rozdíl od laické zdravotní péče je pro ni charakteristická její finanční nákladnost a omezená dostupnost. Vyváženost v obou uvedených složkách je nutná pro správnou a účinnou zdravotní péči. Úloha občana a jeho rodiny se z pohledu péče o zdraví v posledním období výrazně mění. Ve druhé polovině 20. století je patrný obrovský pokrok v medicíně. Řada akutních onemocnění a úrazů byla úspěšně léčena a s tím ruku v ruce docházelo i ke snížení zájmu o prevenci. V akutním modelu poskytování zdravotní péče docházelo k tomu, že pacient se stával převážně pasivním příjemcem péče a jeho aktivní účast na uzdravení byla poměrně omezená. Nemocný se stával spíše objektem péče než jejím účastníkem. Po odeznění nemoci se člověk však již málo věnuje prevenci a posilování zdraví, není ochoten měnit životní styl a chování poškozující zdraví. Úspěchy medicíny a výrazný nárůst starší populace zvyšuje počet chronicky nemocných a péče o tyto nemocné se stává hlavním rysem současné poskytované péče. Péče o chronicky nemocné vytváří nové nároky na systém péče o zdraví v komunitní péči. Je nutná vysoká flexibilita v rozsahu a způsobech zajišťování péče, která se přizpůsobuje konkrétním potřebám a možnostem nemocných. Rozvoj komunitní zdravotní péče souvisí se zaměřením zdravotní politiky státu, která představuje souhrn politických aktivit ovlivňujících zdraví a kvalitu života jedinců, skupin, komunit (Strnad, in: Gladkij, 2003, s. 26). V České republice je celý zdravotnický systém prvotně zaměřen na pomoc poskytovanou především spoluobčanům, kteří již vyžadují léčbu, nikoliv na prevenci a podporu zdraví v komunitě. Cíle integrované primární péče a snaha veřejné zdravotní politiky nejsou definovány v koncepcích komunitní péče. Na péči o veřejné zdraví je pohlíženo jako na úkol hygienické služby a není chápána jako problém komunitních služeb a služeb primární zdravotní péče. V ČR se v posledních letech hovoří o metodice komunitního plánování, a to v souvislosti s plánováním v oblasti poskytování sociálních služeb. Souvisí to se zákonem o sociálních služKontakt 1/2009
bách č. 108/2006 Sb. Lze říci, že existuje stále dvojkolejnost zdravotní a sociální služby, i když je jasná nutnost vzájemné provázanosti komunitní ošetřovatelské a sociální péče. Oba přístupy – zdravotní a sociální – nelze, jak se to stále v praxi děje, reálně oddělit. Objevuje se i řada dalších problémů, jako např. nevyřešená oblast péče v sociálních službách, zejména z hlediska nejasné hranice mezi péčí obslužnou a ošetřovatelskou. Je otázkou, zda obslužná péče není součástí definované péče ošetřovatelské. V oblasti zdravotně sociální péče je celá řada dalších problémů, zejména finančních. Plánování zdravotních a sociálních služeb metodou komunitního plánování ve spojení se zaváděním standardů by mělo být společné jak pro zdravotní, tak i sociální péči, neboť jen tak se stane jasným nástrojem, který povede k naplňování tří klíčových požadavků, které stanovila EU, a to kvality, dostupnosti a ochrany uživatele. Přehled o stavu zdraví obyvatel žijících v určité komunitě můžeme získat v zásadě dvojím způsobem: 1. Výzkumným šetřením u reprezentativního vzorku obyvatel, kdy zpravidla jde o jednorázové šetření. 2. Systematickým vyhodnocováním rutinně sbíraných dat. Druhý uvedený přístup se začíná propracovávat na celém světě (Mareš, 2005, s. 719). Demografická prognóza vývoje populace ČR, ale i SR však není nikterak příznivá. V ČR se spolu s nízkou porodností do roku 2020 zvýší procento seniorů o 46 % současného stavu. Podle nejnovějších statistických údajů žije v ČR 14,1 % osob starších 65 let a jejich podíl se bude neustále zvyšovat (ÚZIS, 2007). Tyto trendy by se měly odrazit i v plánovaných proměnách zdravotnického systému. To bude vyžadovat zvýšené náklady na komunitní péči při omezených prostředcích. Podpora občanů v oblasti zdravotní i sociální v komunitě je stále spíše deklaratorní. Oblast preventivní péče a programů směřujících k podpoře zdraví jedince i komunity začíná být proto stále častěji intenzivně diskutována na různých odborných úrovních.
V každém systému zdravotnictví založeném na komunitní péči hrají významnou roli sestry. V systému založeném na komunitní péči by měla být na místě podpora celého spektra ošetřovatelských aktivit. Sestry podporují a udržují spojení mezi jednotlivci, rodinami a komunitami. Pracují jak nezávisle, tak v kolektivu a jejich cílem je předcházet onemocněním a podporovat, zlepšovat, posilovat a obnovovat zdraví. Je nutné, aby sestry, které mají významné místo při poskytování komunitní péče, realizovaly, vedly a koordinovaly péči, aby jejich role byla ve všech oblastech vnímána jako legitimní a zásadní. Sestry vědí, jaké mají doma děti a rodiny potřeby, a slouží jako pojítko mezi jednotlivci, rodinami a poskytovateli zdravotní péče. Komunitní ošetřovatelství je syntéza ošetřovatelské praxe a veřejného zdraví aplikovaná k podpoře a zachování zdraví populace. Podpora zdraví, udržení zdraví, zdravotní výchova, management, koordinace a kontinuita péče jsou využity v holistickém přístupu k zajištění zdravotní péče jednotlivců, rodin, skupin a komunit. V roce 1974 definovala Světová zdravotnická organizace (WHO) tři nezbytné komponenty komunitní ošetřovatelské péče k tomu, aby popsala jedinečnost této disciplíny: 1. Smysl pro zodpovědnost – pro poskytnutí potřebné zdravotní péče v komunitě. 2. Péče o ohrožené skupiny v komunitě je prioritou. 3. Klient (jednotlivec, rodina, skupina, komunita) musí být partnerem při plánování a hodnocení zdravotní péče (ClemenStone, Eigsti, McGuire, 1991). Pojem komunitní sestra je volně přeložený termín, který v sobě zahrnuje mnoho rozmanitých rolí: sestra pro veřejné zdraví (public health nurse), školní sestra (school nurse), sestra pro návštěvní službu (home visitor), závodní sestra (occupational nurse), obvodní sestra (district nurse) (Staňková, 2000). Již první ošetřovatelské školy, které vznikaly na začátku minulého století v bývalém Československu, vychovávaly sestru, která našla uplatnění v různých poradnách – např. poradna pro matku a dítě, poradna pro dispenzarizaci TBC apod. Zde sestry pracovaly zcela samostatně, ale vlivem nepříznivého společenského vývoje vše
zaniklo. V 60. letech minulého století byla zřízena funkce tzv. geriatrické sestry, která by mohla být zařazena do komunitního ošetřovatelství, ale i tato funkce byla zrušena. I když má komunitní ošetřovatelství v ČR dlouhou tradici, dnes v terénu pracují sestry pouze v rámci tzv. domácí péče, která je zaměřena především na nemocné lidi, nikoliv na péči o zdravou nebo ohroženou populaci, takže se o komunitní péči v pravém slova smyslu hovořit nedá. V současné době poskytuje v ČR své služby na 450 agentur domácí ošetřovatelské péče (Předběžná národní zpráva, 2005). Přes velký rozvoj agentur domácí péče v posledních šesti letech je jejich počet (a dostupnost) stále nedostatečný a rozložení na území naší republiky je nerovnoměrné. Způsob úhrady domácí péče směřuje však agentury spíše k orientaci na výkony nežli na celistvý přístup k nemocnému a jeho prospěch. Rovněž ochota praktických lékařů ke spolupráci s těmito agenturami je velmi různá a často jsou vnímány spíše jako konkurence nežli jako potřebná součást systému primární zdravotní péče (Janečková, Malina, 2008, s. 66). Na rozvoj domácí péče má v ČR vliv řada faktorů, a to především: vzrůstající ekonomický tlak, stárnoucí populace, změna struktury rolí v rodině, vzrůstající poptávka po domácí péči ze strany veřejnosti, rozvoj moderních technologií a faktory politické. Pozitivní změny pro Českou republiku v rozvoji komunitní zdravotní péče v současnosti přinášejí legislativní úpravy, které připravily podmínky pro rozvoj nového oboru specializačního vzdělávání – komunitní sestry. Z nařízení vlády číslo 463/2004 Sb., stanovující druhy specializačního vzdělávání pro všeobecné sestry a porodní asistentky, vyplývá možnost specializovat se v oblasti komunitní péče. Vyhláškou MZ ČR č. 424/2004 Sb., která navazuje na zákon č. 96/2004 Sb., jsou konkretizovány činnosti všeobecných sester a porodních asistentek v oblasti komunitní péče. V § 52 Komunitní sestra – jsou uvedeny činnosti, které vykonává komunitní sestra při poskytování primární péče, integrované péče a preventivně zaměřené ošetřovatelské péče o jednotlivce a skupiny osob ve vlastním sociálním prostředí. Tato skupina může být vymezena zejména společným sociálně kulturním prostředím, územím, věkem, zdravotním stavem nebo rizikovými faktory. Komunitní ošetřovatelství je také zahrnuto v koncepci ošetřovatelství. Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
KOMUNITNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ
113
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Obdobné pozitivní změny lze sledovat i v SR, kde v nařízení vlády č. 322/2006 Sb., o způsobu dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků v soustavě specializovaných oborů a certifikovaných pracovních činností, v § 9 Soustavy specializačních oborů ods. (2) Specializační obory pro zdravotnické pracovníky v kategoriích sestra, porodní asistentka jsou zařazené specializační obory pro sestry: ošetřovatelská péče v komunitě, ve společných certifikovaných pracovních činnostech: ošetřovatelská péče o diabetiky, ošetřovatelská péče v multikulturních komunitách a péče o drogově závislé. Tyto legislativní normy umožňují sestrám, ale i porodním asistentkám získat kvalifikaci pro vykonávání komunitní péče. ZÁVĚR
Rozšíření komunitní zdravotní péče, zvláště ve vztahu k ošetřovatelským službám, je klíčem ke zlepšení zdraví a tělesné i duševní pohody všech lidí. Bohužel v ČR není komunitní péče řešena komplexně, ale ve dvou formách – linii zdravotní a linii sociální. ∗
LITERATURA CLEMEN-STONE, S., EIGSTI, D. G., McGUIRE, S. L.: Comprehensive family and community health nursing. St. Louis: Mosby, 1991, 899 p. GLADKIJ, I.: Management ve zdravotnictví. 1. vyd., Brno: Computer Press, 2003. 380 s. HARTL, P.: Komunita občanská a komunita terapeutická. 1. vyd., Praha: Slon, 1997. 221 s. JANEČKOVÁ, H., MALINA, A.: Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity. Zdravotnictví v České republice, 2008. XI, 2, s. 64–68. JAROŠOVÁ, D.: Úvod do komunitního ošetřovatelství. 1. vyd., Praha: Grada, 2007. 99 s. MAREŠ, J.: Komunita a zdraví. Praktický lékař, 2005. 85, č. 12, s. 716–722. Nařízení vlády ČR č. 463/2004 Sb., stanovující obory specializačního vzdělávání pro všeobecné sestry a porodní asistentky. Nařízení vlády SR č. 322/2006 Sb., o způsobu dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků v soustavě specializovaných oborů a certifikovaných pracovních činností. Předběžná národní zpráva o zdravotní a dlouhodobé péči v České republice, MPSV 2005 (www.mpsv.cz). STAŇKOVÁ, M.: Jakou sestru chceme v komunitní péči? Sestra – příloha komunitní péče, 2000, č. 4, r. 10, s. 1–2. Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Zákon č. 108/2006Sb., o sociálních službách.
Článek byl zpracován v souvislosti s řešením grantového úkolu IGA MZ ČR č. NS/9608-3.
Sylva Bártlová [email protected]
114
Kontakt 1/2009
Importance of self-concept and self-management of woman in prevention of oncological-gynaecological diseases
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jitka Laholová Ministerstvo zdravotnictví České republiky, odbor vzdělávání a vědy
Summary Oncological diseases present a permanent danger, they permanently increase in number in our country and they are the second most important cause of the death, next to cardiovascular diseases. The situation in the occurrence of malignant gynaecological tumours in the Czech Republic is not beneficial compared with surrounding advanced West-European countries. The malignant disease hits the women in the most productive period of their life (the most frequent occurrence between 35 and 65 years of age) and has a principal impact on the family, working and social life of woman. Causes of this increasing rate of occurrence are very complex with all the health, social and economic impacts not only on the woman but also for the whole society. The frequency of the cancer disease occurrence reflects the living standard of the society, health awareness of the population and level of the health care in the field of prevention. It also depends on the social, health and economic environment of the woman and on her living style. Taking care of woman health is ever a topical problem in our society. Well organized preventive care for woman is necessary in the field of gynaecology and obstetrics, which should be well attainable for women and supported by the state healthcare policy. The main attention should be aimed at the primary prevention. The system of preventive examinations is rather declared by the state than implemented by women in practice. Among other factors, low level of information of women about cancer diseases in general and mainly about their prevention brings a contribution to this fact. The improvement of the prevention, screening, timely diagnostics and treatment must become a prestigious matter in our society. The success of combat against this problem depends on every woman. The attitude of women to their own health is reflected in forming positive relationships to the health itself and lifelong responsibility for support and protection of health towards herself as well as towards the others. Within the scope of her own self-concept, the woman should form responsible, non-endangering and non-damaging behaviour towards herself and towards the others. The woman should be her own good manager in the sense of taking care of her own health.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
VÝZNAM SEBEKONCEPCE A SEBEŘÍZENÍ (SELF MANAGEMENT) ŽENY V PREVENCI ONKOGYNEKOLOGICKÝCH CHOROB
Key words: self-concept – self-management – oncological diseases Souhrn Onkologická onemocnění jsou trvalou hrozbou; jejich počet u nás trvale narůstá a jsou v naší republice na druhém místě v příčině úmrtí hned za kardiovaskulárním onemocněním. Situace ve výskytu zhoubných gynekologických nádorů v ČR v porovnání s okolními vyspělými západoevropskými zeměmi není příznivá. Zhoubné onemocnění zasahuje ženu v nejproduktivnějším období jejího života (nejčastější výskyt mezi 35–65 lety života) a má zásadní dopad na rodinný, pracovní i společenský život ženy. Příčiny stoupajícího výskytu jsou velmi komplexní se všemi zdravotními, sociálními a ekonomickými dopady nejen pro ženu, ale i pro celou společnost. Frekvence výskytu nádorových onemocnění je obrazem životní úrovně společnosti, zdravotního uvědomění obyvatelstva a úrovně zdravotní péče v oblasti prevence. Záleží také na sociálním, zdravotním i ekonomickém prostředí ženy a na jejím životním stylu. Péče o zdraví ženy je v naší společnosti stále aktuálním problémem. Je Kontakt 1/2009
115
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
potřebná a nutná dobře organizovaná preventivní péče o ženu v oboru gynekologie a porodnictví, která by měla být pro ženy dobře dostupná a podporovaná zdravotní politikou státu. Hlavní pozornost by se měla zaměřit na primární prevenci. Systém preventivních prohlídek je spíše deklarován státem, než realizován ženami v praxi. Na této skutečnosti se podílí mimo jiné i nízká úroveň informovanosti žen, a to jak obecně o nádorových onemocněních, tak hlavně o jejich prevenci. Zlepšování prevence, screeningu, včasné diagnostiky a léčby se musí stát prestižní záležitostí naší společnosti. Záleží na každé ženě, jak bude v boji s tímto problémem úspěšná. Postoj žen k vlastnímu zdraví se odráží ve formování pozitivního vztahu k vlastnímu zdraví a celoživotní odpovědnosti za podporu a ochranu zdraví vůči sobě i druhým. V rámci vlastní sebekoncepce by si měla žena vytvářet odpovědné, neohrožující a nepoškozující chování vůči sobě a ostatním. Žena by měla být sama sobě dobrým manažerem ve smyslu péče o vlastní zdraví. Klíčová slova: sebekoncepce – sebeřízení – onkologické choroby ÚVOD
Na celém světě se registruje přibližně 11 milionů nových případů rakoviny ročně. Onkologická onemocnění jsou trvalou hrozbou, jejich počet i u nás trvale narůstá a jsou v naší republice na druhém místě v příčině úmrtí hned za kardiovaskulárním onemocněním. Situace ve výskytu zhoubných nádorů, pokud se týká gynekologie v ČR, není příznivá. V porovnání s okolními vyspělými západoevropskými zeměmi vzrůstá výskyt zhoubných nádorů děložního těla, čípku, vaječníků i karcinomu prsu, vykazující vysoký počet úmrtnosti. Např. u karcinomu prsu v roce 1990 bylo hlášeno 3 489 nových případů onemocnění, ale v roce 2004 to bylo už 5 628 onemocnění (zdroj: Národní onkologický registr, statistické údaje z posledních 14 let – období od roku 1990 do roku 2004). U zhoubného onemocnění těla děložního bylo v roce 1990 hlášeno 1 298 nových případů a v roce 2004 to bylo 1 734 nových onemocnění (zdroj: Národní onkologický registr, statistické údaje z posledních 14 let – období od roku 1990 do roku 2004). Nádor je slovo, které u většiny lidí vzbuzuje strach. Ne vždy je však nutná obava. Většina útvarů je nezhoubných a v současnosti díky včasnému záchytu zhoubných nádorů je dobrá prognóza i u těchto nálezů. Dostatečná péče o sebe samu je však nejúčinnější prevencí a podmínkou časného záchytu nádorového onemocnění. Úvodem objasnění pojmů, které budou v článku použity Sebekoncepce = jak vidím sám sebe, sebeúcta = co si o sobě myslím. 116
Kontakt 1/2009
Sebekoncepce spolu se sebeúctou jsou nezbytné pro duševní i tělesné zdraví jedince. Rozeznávají se 3 polohy sebekoncepce (Burns, 1979, s. 50): 1. Reálné ego, tj. skutečný obraz sebe: „Jaký jsem“ nebo „Jak sám sebe vnímám“. 2. Jiné ego nebo sociální ego: „Jak vnímám, jak jiní vnímají mě“. 3. Ideální ego: „Jaký bych chtěl být“. Jedinci s pozitivní sebekoncepcí nebo vysokou sebeúctou jsou schopni lépe odolávat psychickým nebo fyzickým onemocněním. Zdravá sebekoncepce umožňuje člověku najít štěstí v životě a lépe se vyrovnat se zklamáním a změnami. Lidé s nezdravou sebekoncepcí, tj. s neschopností získat pozitivní náhled na sebe sama, mají sníženou schopnost odolávat zátěži a problémům, což je také jednou z překážek v léčbě onemocnění. Sebeřízení = cílené, aktivní a úspěšné zvládání příjemných a nepříjemných situací každodenního života. Pro každou ženu je především důležité naučit se být dobrým manažerem vlastního zdraví jak v oblasti prevence, tak i v rámci již probíhajícího onemocnění. Zhoubné onemocnění zasahuje ženu v nejproduktivnějším období jejího života (nejčastější výskyt mezi 35–65 lety života) a má zásadní dopad na rodinný, pracovní i společenský život ženy. Příčiny stoupajícího výskytu jsou velmi komplexní se všemi zdravotními, sociálními a ekonomickými dopady nejen pro ženu, ale i pro celou společnost. Frekvence výskytu nádorových onemocnění je obrazem životní úrovně společnosti, zdravotního uvědomění obyvatelstva a úrovně
vat o možnostech prevence tohoto onemocnění. Jednou z forem primární péče je pravidelný a dobře organizovaný gynekologický screening ženské populace. V současné době probíhají v souvislosti s gynekologickým onemocněním dva screeningové programy. Po linii primární gynekologické péče je to screening karcinomu prsu a děložního hrdla. Mamografický screening byl v ČR oficiálně zahájen v září roku 2002. Program je otevřen pro ženy ve věku 45–69 let a to ve dvouletých intervalech v souladu s většinou vyspělých zemí EU. Screening děložního hrdla je organizován v rámci gynekologické preventivní prohlídky ženy 1× ročně. Legislativní rámec projektu je dán vyhláškou MZ č. 372/2002 Sb., jíž se mění vyhláška MZ č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, ve znění vyhlášky č. 183/2000 Sb., a Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu nádorů prsu v České republice uvedený ve Věstníku MZ ČR, částka 11/2002. Systém preventivních prohlídek je spíše deklarován státem, než realizován ženami v praxi. Na této skutečnosti se podílí mimo jiné již výše zmíněná nízká úroveň informovanosti žen jak obecně o nádorových onemocněních, tak hlavně o jejich prevenci. Zlepšování prevence, screeningu, včasné diagnostiky a léčby se musí stát prestižní záležitostí naší společnosti. Záleží na každé ženě, jak v boji s tímto problémem bude úspěšná. Postoj žen k vlastnímu zdraví se odráží ve formování pozitivního vztahu k vlastnímu zdraví a celoživotní odpovědnosti za podporu a ochranu zdraví vůči sobě i druhým. V rámci vlastní sebekoncepce by si měla žena vytvářet odpovědné, neohrožující a nepoškozující chování vůči sobě a ostatním. Měla by uplatňovat zdravý způsob života v průběhu jednotlivých životních období, která s sebou nesou specifická rizika ohrožující její zdraví. Žena by měla být sama sobě dobrým manažerem ve smyslu péče o vlastní zdraví. Mezi důležité činnosti profesionálních zdravotníků patří i aktivity zaměřené na podporu zdraví, předcházení nemocem i vyhledávání onemocnění v jejich časných stadiích. Role sestry jako edukátorky v prevenci nádorových onemocnění je nezastupitelná. Sestra může informovat veřejnost a pacienty nejen v ambulancích, ale i v nemocnici na lůžkových odděleních. Pokud chce být v roli Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
zdravotní péče v oblasti prevence. Záleží také na sociálním, zdravotním i ekonomickém prostředí ženy a na jejím životním stylu. Péče o zdraví ženy je stále aktuálním problémem v naší společnosti. V etiologii nádorového onemocnění se významně uplatňují zevní vlivy, které představují nejvýznamnější skupinu rizikových faktorů. Převážně se jedná o ovlivnitelné faktory. Jsou jimi prvky v chování člověka, což jsou i faktory životního stylu, které může jednotlivec sám ovlivnit. Statistiky obecně vykazují rizikové vzorce chování (např. kouření, alkohol, drogy, nedostatečná fyzická aktivita, nezdravé stravovací návyky, rizikový sex, zahájení pohlavního života v nízkém věku – do 17 let, větší počet pohlavních partnerů, stres atd.), které stojí v pozadí asi 50 % předčasných úmrtí v populaci. Socioekonomický dopad nádorových onemocnění na ekonomiku společnosti je na hranici únosnosti i pro bohaté státy, natož pro ČR. Onkologická léčba v porovnání s minulými lety je stále finančně nákladnější z důvodů používání nových, účinných, ale drahých léčiv. Onkologická zhoubná onemocnění vedou ve svém důsledku k částečné či plné invaliditě žen, která zatěžuje společnost čerpáním sociálních dávek. Toto potvrzuje i statistika Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí, která uvádí vývoj invalidity v ČR ve své statistické ročence (zdroj: Výzkumný ústav práce a sociálních věcí, Statistická ročenka). Poslední zpracované údaje jsou z let 2003 až 2006. Jako příklad může sloužit údaj o zhoubném novotvaru prsu žen, kdy z celkového počtu nemocných žen (5 784) bylo v roce 2003 nově přiznáno plných invalidních důchodů 858 a nově přiznaných částečných invalidních důchodů 347. Vzhledem k těmto skutečnostem je potřebná a nutná dobře organizovaná preventivní péče o ženu v oboru gynekologie a porodnictví, která by měla být pro ženy dobře dostupná a podporovaná zdravotní politikou státu. Jednou z dominantních podmínek cílů politiky Zdraví 21 je trvale kladený důraz na aktivní realizaci, kontrolu, provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence v primární péči v průběhu života člověka, a to nejen v produktivním, ale i vyšším věku. Hlavní pozornost by se měla zaměřit na primární prevenci, tj. výchovu v rodině a zdravotní výchovu zaměřenou na ženu již od útlého věku. Protože znalosti žen o možnostech prevence vykazují velký deficit, je nutné ženy cíleně informo-
117
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
edukátorky úspěšná, musí mít dostatek kvalitních informací, týkajících se prevence nádorových onemocnění, měla by umět vysvětlit i různé nepravdivé informace, event. mýty o vzniku, diagnostice a léčbě nádorových onemocnění. Pokud sestra toto nedokáže a neumí, pak je to jedna z bariér prevence nádorových onemocnění. Toto vše se dá realizovat pomocí cílených edukačních aktivit (např. vzdělávací semináře a přednášky, motivační projekty potýkající se s následky onkologické nemoci atd.) týkajících se jak prevence, tak pomoci již nemocným ženám, kterým by měly zkvalitnit život a pomoci nalézt životní hodnoty a jistoty. Obecně je třeba začít edukovat o zdravém způsobu života již od dětství přes rodiče tak, aby jedinec znal rizika a dovedl se jich patřičně vyvarovat, protože v dospělosti se v této oblasti již obtížně pracuje. Je třeba vést kampaň za zdravý životní styl. Jedině změna návyků – stravovacích, pohybových aktivit, bezpečného sexu atd. – má do další budoucnosti efekt, vede ke zvýšení úrovně v péči o zdraví a zvyšuje kvalitu života. ZÁVĚR
Zdraví je v životě člověka nejvyšší hodnotou. Většinou si bohužel tuto skutečnost uvědomujeme až v souvislosti s výskytem zdravotních problémů. Proto je potřeba, aby ženy věnovaly svému zdraví maximální pozornost, znaly preventivní programy, ale hlavně na preventivní prohlídky pravidelně docházely. Měly by mít základní znalosti o gynekologických onemocněních a v případě jakýchkoliv potíží vyhledat svého gynekologa. Musí se naučit být samy sobě dobrými manažerkami nejen při péči o své zdraví, ale i v každodenních aktivitách běžného života.
Pokud ženy chtějí sebeřízení provádět co nejlépe, je třeba: − dokázat optimalizovat kvalitu svého života – ve chvíli, kdy nevíte kudy kam, budete umět zmobilizovat vnitřní síly a budete se pozitivně motivovat; − mít k dispozici bohatou nabídku způsobů jednání při řešení složitých a náročných situací; − naučit se řešit náročné situace konstruktivně, aktivně a zodpovědně a zároveň se nepřipravovat o drahocennou energii; − v kritických situacích, při konfliktech a problémech se dokázat rozhodnout, zda vám při řešení budou stačit vlastní síly, nebo zda raději požádáte o pomoc. LITERATURA ADAM, Z., VORLÍČEK, J., KOPTÍKOVÁ, J.: Obecná onkologie a podpůrná léčba. 1. vyd., Praha: Grada, 2006. 788 s. CAMERON, L. D., LEVENTHAL, H.: The self-regulation of health and illness behaviour. London: Routledge, 2003. 337 s. HAASEN, G.: Sebeřízení pro ženy. 1. vyd., Praha: Grada, 2005. 126 s. KLENER, P.: Klinická onkologie. 1. vyd., Praha: Galén a Karolinum, 2002. 686 s. WIT, J. B. F., RIDDER, D. T. D.: Self-regulation in health behavior. Chichester: John Wiley, 2006. 247 s. KOZIEROVA, B., ERBOVA, G., OLIVIEROVA, R.: Ošetrovatelstvo I, II. 1. vyd., Martin: Osveta, 1991. NOVÁK, T.: Psychická sebeobrana. 1. vyd., Praha: Grada, 2001. 92 s. ROKYTA, Z.: Organizace onkologické prevence. Moderní gynekologie a porodnictví, 2006, roč. 15, č. 1, s. 54–56. STRNAD, P.: Komentář, část 1. Hodnocení rizika karcinomu prsu v klinické praxi. Gynekologie po promoci, 2006. Vol. 6, no 6, 53 s.
Jitka Laholová [email protected]
118
Kontakt 1/2009
Style of life of families in the Kysuce area and its effect on health
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Gabriela Vörösová1, Miroslava Gonščáková2
¹Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva ² Čadca
Summary The target of the work was mapping selected components of the style of life of families in the Kysuce area. The sample group examined included 174 respondents (women (n = 34) working in selected companies in Čadca, their husbands (n = 31) and secondary school students (n = 109)). The basic method of the work was the use of a questionnaire for women, men and children/students. The statistical processing was carried out with the help of the squared chi test. We found dependence between the style of life of parents and children. It was shown that n = 88 (80.73%) children/ students made themselves drunk before reaching their adulthood, of them n = 63 (57.80%) children as soon as before the 15th year of their age. Only n = 21 (19.26%) children/students reported that they have never been drunk. As much as n = 81 (74.31%) children/students tried to smoke before reaching 18 years of age. Only n = 30 (27.52%) children/students regularly take their breakfast; n = 39 (35.78%) do not take breakfast at all. We are pointing out the observed problems of the style of life in a group of the population studied, which consisted of families in the Kysuce area.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ŽIVOTNÝ ŠTÝL KYSUCKEJ RODINY A JEHO VPLYV NA ZDRAVIE
Key words: style of life – smoking – alcohol – food – Kysuce area Súhrn Cieľom práce bolo zmapovať vybrané zložky životného štýlu kysuckej rodiny. Sledovaný súbor tvorilo n = 174 respondentov (ženy n = 34 pracujúce vo vybraných podnikoch v Čadci, ich manželia n = 31 a študenti stredných škôl n = 109). Základnou metódou práce bol dotazník pre ženy, mužov a deti/študentov. Štatistické zisťovania sme vykonávali pomocou chí-kvadrátového testu. Zistili sme závislosť medzi životným štýlom rodičov a detí. Ukázalo sa, že n = 88 (80,73 %) detí/študentov sa prvýkrát opilo pred dovŕšením dospelosti, z toho n = 63 (57,80 %) opýtaných detí už pred pätnástym rokom veku. Len n = 21 (19,26 %) detí/študentov uviedlo, že sa nikdy neopilo. Až n = 81 (74,31 %) detí/študentov skúšalo fajčiť pred dovŕšením osemnásteho roku. Pravidelne raňajkuje len n = 30 (27,52 %) detí/študentov a neraňajkuje vôbec n = 39 (35,78 %). Upozorňujeme na zistené problémy v životnom štýle u jednej skupiny obyvateľstva, ktorou sa pre nás stala kysucká rodina. Kľúčové slová: životný štýl – fajčenie – alkohol – stravovanie – Kysuce ÚVOD
Jedným zo stále naliehavejších trendov vývoja spoločnosti v 21. storočí je zhoršujúci sa stav zdravia ľudí. V spoločnosti je vytvorených niekoľko stratégií k podpore zdravia, k výchove jedinca, rodiny a komunity k zdravému životnému štýlu. Chrániť a posilňovať zdravie znamená pozitívne pôsobiť na všetky jeho zložky. Dôležitú úlohu pritom hrá životný štýl rodiny a správanie podporujúce zdravie. Najvýznam-
nejším aktérom procesu podpory zdravia detí sú rodičia. Ak hovoríme o vplyve životného štýlu na zdravie, budú nás zaujímať tie jeho faktory, ktoré ho ovplyvňujú najviac. Z biologickej stránky ovplyvňuje zdravie spôsob stravovania sa, pitný režim, pohybová aktivita a odpočinok. Psychické zdravie ovplyvňuje stres a jeho zvládanie, osobnosť človeka a jeho schopnosť prekonávať prekážky. Veľmi úzko je prepojené s pocitom sociálnej pohody. Oveľa jednoduchKontakt 1/2009
119
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
šie je prekonať záťažové životné situácie, ak má človek fungujúce sociálne zázemie (najmä rodinné vzťahy), ktoré mu môže vždy poskytnúť potrebnú oporu.
údaje sme spracovali štatisticky ako absolútne, relatívne čísla a pomocou chí-kvadrátneho testu (χ²) porovnali ich s kritickou hodnotou χ² = 0,05 a potvrdili štatistickú významnosť.
Ciele Cieľom prieskumu bolo zistiť vybrané zložky životného štýlu rodiny v regióne Kysúc, ktoré majú vplyv na zdravie. 1. Zmapovať, aký je vzťah medzi fajčením rodičov a detí mladších ako 18 rokov. 2. Zistiť, či ovplyvňuje konzumácia alkoholu rodičov konzumáciu alkoholu detí pred dosiahnutím plnoletosti. 3. Zmapovať, ako ovplyvňuje spôsob stravovania sa rodičov stravovanie detí.
Výsledky Zistili sme (graf č. 1), že sa fajčí v n=43 (25 %) rodinách, ktorých člena sme v prieskume oslovili. V n=14 (8,14 %) rodinách fajčia obaja rodičia. Až n=81 (74,31 %) z respondentov – detí/ študentov fajčilo pred dovŕšením osemnásteho roku. Predpoklad o vplyve fajčenia u rodičov na postoj k fajčeniu u deti sa potvrdil. Výpočty χ² = 11,487 sú štatisticky významné. Vzťah medzi tým, či dieťa videlo svojho rodiča opitého a jeho opitosťou uvádza graf č. 2. Prvú ponuku alkoholu od rodičov priznalo n=34 (31,19 %) detí/študentov, n=28 (25,69 %) študentov prvýkrát ponúkli príbuzní a n=47 (43,12 %) z opýtaných dostalo prvú ponuku na alkohol od kamarátov. Hodnota χ² = 13,315 potvrdzuje štatistickú významnosť vzťahov. Graf č. 3 uvádza zdroj ponuky alkoholu deťom a ich prvú opitosť. Zistili sme, že existuje štatisticky významný vzťah χ² = 14,885, medzi uvedenými premennými. Vzťah medzi stravovaním rodičov a pravidelným raňajkovaním detí uvádza graf č. 4. Z odpovedí rodičov vyplynulo, že len n=10 (14,29 %) z nich dbá na zdravé stravovanie sa svojej rodiny. Výpočet χ² = 6,993 preukázal vzťah medzi spôsobom stravovania sa rodičov a pravidelnosťou raňajkovania detí. Výpočet χ² =0,030 nepreukázal súvislosť medzi spôsobom stravovania sa rodičov a príjmom jednoduchých cukrov u detí (graf č. 5).
Súbor Respondenti tvoriaci vybranú vzorku boli zamestnankyne náhodne vybraných podnikov v Čadci, ich manželia a študenti vybraných stredných škôl. Sledovaný súbor tvorilo n=174 respondentov, z toho žien n=34 vo veku 24–48 rokov, n=31 mužov vo veku 31–55 rokov a študenti Gymnázia a Združenej strednej školy služieb v Čadci, n=69 dievčat a n=40 chlapcov vo veku 15–19 rokov. Metódy Pri zbere údajov sme použili metódu voľného rozhovoru pre lepšie pochopenie skúmaných súvislostí. Prieskum bol realizovaný dotazníkovou metódou. Pre účely prieskumu sme vytvorili a použili vlastné dotazníky pre mužov, ženy a pre deti/študentov. Dotazníky obsahovali 25– 30 otázok (otvorené a uzavreté). Zozbierané
dieťa áno
dieťa nie
do 18 r
100 80 60 40 20 0 otec
matka
obaja
nikto
celkom
Graf č. 1 Vzťah medzi fajčením detí a rodičov 120
Kontakt 1/2009
rodič nie
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
rodič áno
celkom
120 100 80 60 40 20 0 do 15r
po15r.
nebola
celkom
dieťa
Graf č. 2 Vzťah medzi výskytom opitosti u detí a rodičov
ponuka rodič
ponuka príbuzný
ponuka kamarát
celkom
150 100 50 0 do 15r. po 15r. nebola celkom deti
Graf č. 3 Vzťah medzi 1. ponukou alkoholu a opitosťou detí
rodičia zdravo
rodičia skôr zdravo
rodičia skôr nezdravo
celkom
120 100 80 60 40 20 0 pravidelne
zväčša
nikdy
celkom
deti
Graf č. 4 Vzťah medzi stravovaním rodičov a pravidelným raňajkovaním detí Kontakt 1/2009
121
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
rodičia zdravo
rodičia skôr zdravo
celkom
150 100 50 0 denne
niekedy
nikdy
celkom
deti
Graf č. 5 Stravovanie rodičov a príjem jednoduchých cukrov u detí
Diskusia Proces zrenia identity u adolescentov je sprevádzaný kryštalizáciou vzťahu k svojej osobe, k iným ľuďom, ale aj k vzťahu k zdraviu, k životným hodnotám. Práve v identotvornom procese zohráva dôležitú úlohu rodinné prostredie a širšie sociálne prostredie. Rodičia a priatelia formujú jeho pohľad na zdravie v smere ohrozujúcich, ako aj zdravie podporujúcich faktorov (Šramová, 2008). Okrem sociálnej opory sú ďalšími dôležitými faktormi ovplyvňujúcimi zdravie sociálno-ekonomické zázemie jedinca a gender (Gecková, 2002). V prieskume preukázali sme vzťah medzi fajčením rodičov a fajčením detí. Podľa Krištúfka (2006) Slovensko patrí k štátom, ktoré majú najvyšší počet fajčiarov (40–50 % slovenskej populácie) a zvyšujúci sa počet závislých. Slabý (2002) uvádza výsledky sociologického prieskumu Markant, s. r. o., že na Slovensku nefajčí 61 % osôb vo veku nad 15 rokov, občas fajčí 16 % a pravidelne siaha po cigaretách 23 % osôb. Najviac konzumujú tabak nezamestnaní 35 % pravidelne a občas 18 %. Najväčší počet pravidelných fajčiarov je v Košiciach 41 % a v Bratislave 30 %. Najnižší počet 21 % pravidelných fajčiarov je v obciach pod 2 000 obyvateľov. Alarmujúcim je, že vo vekovej kategórii 15–19roční je 12 % pravidelných fajčiarov a 27 % občasných, čo Slovensko zaraďuje do skupiny krajín s najvyšším počtom mladistvých fajčiarov v Európe. Prieskum preukázal, že až 74,31 % (81) detí/študentov skúšalo fajčiť pred dovŕšením osemnásteho roku, teda vo veku, 122
rodičia nezdravo
Kontakt 1/2009
kedy sa zákonne nemali k tabakovým výrobkom dostať. Podľa Slabého (2002) v Žilinskom kraji fajčí 12,9 % osôb; možno konštatovať, že je to niekde v strede medzi Prešovským krajom 14,4 % a Trnavským krajom 10,3 %. Preukázali sme vplyv užívanie alkoholu rodičov na skoré skúsenosti detí s alkoholom. Alkohol je najrozšírenejšou drogou a alkoholizmus predstavuje najvýznamnejší zdroj sociálnych, ekonomických a zdravotných problémov v mnohých krajinách. Samostatnou kapitolou podľa Mečíře (1990) je konzumácia alkoholu u detí a mladistvých (Sandorová et al., 2006). To, že alkohol v rukách mládeže je nebezpečný, by mohli potvrdiť policajné štatistiky. V SR priemerný občan (vrátene dojčiat) vypije za rok 82,4 l piva, 13,3 l vína a 8,7 l 40% liehovín (Nociar, 2006). Výsledky prieskumu sú zarážajúce: až 80,73 % detí sa prvýkrát opije pred dovŕšením dospelosti a 57,80 % detí už pred pätnástym rokom veku. Prvá ponuka alkoholu od rodičov bola zaznamenaná u 31,19 % respondentov, 25,69 % študentov prvýkrát ponúkli príbuzní a 43,12 % z opýtaných dostalo prvú ponuku na alkohol od kamarátov. Muži konzumujú alkohol častejšie a vo väčšej miere, avšak aj u žien je jeho konzumácia bežná (Huttová, Padyšáková, 2007). Malovič (2003) uvádza, že podľa štatistík skracuje nadváha život v priemere o štyri roky. Na Slovensku trpí ňou asi polovica dospelej populácie. Vo vzorke dospelých malo ideálnu hmotnosť len 27,7 % respondentov. Vo vzorke detí nadváhu 1. stupňa malo 3,7 %. Spôsob stravovania sa v rodinách nie je ideálny. Základ-
rodičov nestretajú. Zistili sme tiež, že prvý kontakt dieťaťa s alkoholom zvyčajne sprostredkuje jeho rodina. Zaoberali sme sa možnými vzťahmi medzi stravovaním sa rodičov a detí. Cieľom bolo zdôrazniť zistené problémy v životnom štýle u jednej skupiny obyvateľstva, ktorou sa pre nás stala kysucká rodina. LITERATÚRA DVOŘÁKOVÁ, J., HORSKÁ, J. a kol.: Metody sociální práce s imigranty a azylanty a jejich dětmi. Praha: Triton. 2008. s. ? DVOŘÁKOVÁ, J., HORSKÁ, J. a kol.: Metody sociální práce s imigranty a azylanty a jejich dětmi – ped. příručka. Praha: Triton. 2008. s. 156. GECKOVÁ, A.: Inequality in Health Among Slovak Adolescents. Michalovce: PeGaS, 2002. HUTTOVÁ, M., PADYŠÁKOVÁ, H.: Následky konzumácie alkoholu matkou počas tehotenstva na vývin dieťaťa. Ošetrovateľský obzor, 2007. Vol. 1–2, s. 5–10. KRIŠTÚFEK, P.: Stúpa počet fajčiarov z radov žiakov, aj žien. [online], TASR 15. 11. 2006. [cit. 2009-01-22]. Dostupné z: http://www.zzz.sk/clanok=1638. MEČÍŘ, J.: Zneužívání alkoholu a nealkoholických drog u mládeže. Praha: Avicenum, 1990. NOCIAR, A.: Výber z údajov o alkohole v Slovenskej republike a v Európskej únii. Sociálna prevencia 1, č. 3, s. 7–9. SANDOROVÁ, R. et al.: Droga jménem alkohol. Kontakt, 2006. Vol. 8, no 2, s. 358–365. SLABÝ, B. Ako zastaviť epidémiu. Bratislava: Komprint, 2002, s. 5–6. ŠRAMOVÁ, B. Hodnotenie zdravia adolescentmi. Kontakt, 2008. Vol. 10, no 1, s. 85–89.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
nou chybou zvyčajne býva vynechanie raňajok, prípadne iných jedál, teda nepravidelnosť v stravovaní. Dokázali sme súvislosť medzi spôsobom stravovania sa rodičov a detí. Deti označili stravovanie sa svojich rodičov za skôr nezdravé v 42,2 %. V súčasnosti existujú rôzne programy na zlepšenie osvety v oblasti životného štýlu. Zvyčajne sú zamerané na školopovinné deti, no bez ovplyvnenia správania ich rodičov nemajú veľký efekt. Hoci existujú služby v oblasti poradenstva pre dospelých záujemcov, potenciálni klienti o nich nevedia alebo nevedia, kde ich majú hľadať a aké služby poskytujú. Takéto bezplatné služby poskytuje v Čadci Regionálny úrad verejného zdravotníctva (RÚVZ). Napriek tomu, že zamestnanci RÚVZ v Čadci uvádzajú, že záujem o ich poradenstvo je veľký, z vlastnej skúsenosti uvádzame, že väčšina ľudí v produktívnom veku nevie, kde ich služby má hľadať, alebo im ich povinnosti znemožňujú ich využitie v takej forme, ako ich ponúkajú. Väčšine matiek starajúcich sa o zdravie ich detí by viac ako tabuľky s odporúčanými množstvami vitamínov, minerálov a prijatou energiou pomohli konkrétnejšie doporučenia, napríklad návrhy kompletných zdravých receptov. V súčasnej dobe je veľké úsilie vynaložené na prezentovanie zdravého životného štýlu v Kysuckej televízii, Kysuckých novinách, Kysuciach, Kysucku, iných médiách hojne rozšírených v regióne alebo na internete. ZÁVER
Prieskum potvrdil predpoklad o vplyve fajčenia rodičov na fajčenie detí. Preukázal, že ak sa deti stretávajú s užívaním alkoholu vo svojich rodinách, sami začnú s jeho pitím v skoršom veku ako deti, ktoré sa s pitím alkoholu u svojich
∗
Práca je podporovaná projektom CZ/07/LLP-LdV/ TOI/134001.
Gabriela Vörösová a Miroslava Gonščáková [email protected]
Kontakt 1/2009
123
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
SESTRA A SENIOR PRI STRATE SEBAOPATERY
Nurse and senior in loss of self-care
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Ľubica Poledníková1, Alica Slamková1, Erika Baráthová2 1Univerzita
Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva 2Fakultná nemocnica v Nitre
Summary The consideration of the functional condition is a part of taking care of elderly people and it is a principle of the nursing consideration. The level of self-sufficiency is evaluated by nurses working in inpatient medical and social institutions and nurses involved in primary care within the scope of the nursing anamnesis. From the practical standpoint, the knowledge is most important how the patient is able to manage activities of his/her daily life. Many functional tests are used for testing, which serve for objective evaluation of the degree of dependence in an elderly patient, for estimating the load and quantitative needs of the nursing personnel, or help in decisions on the indication of services of the home and social care or situation into permanent institutional care. The target of the work was to determine the ability of the self-care in hospitalized seniors and to determine the deficiency in activities of the daily life through the mediation of functional tests, to compare results of the consideration of the degree of dependence by several functional tests, and to consider the agreement and thus the reliability of the diagnostic conclusion by a nurse. The next target is to affect the ability of taking care of themselves through planned interventions and to determine the efficacy of the applied nursing activities in a selected group from NIC classification systems (Nursing Interventions Classifications) by comparing the ability to take care of oneself at the beginning and at the end of the hospitalization. For the implementation of the research, we used quasiexperiment as the main method. The supplementary method was observation, contents analysis of the nursing documentation and comparison. The measurement scales for objectivizing the deficiency in the self-care were manifested as practical tools for the nursing diagnostics as well as for the measurement of the degree of a progress of the senior functional capacity and for the nursing care efficacy consideration. Key words: taking care of oneself – daily life activities – Barthel ADL index (Activity Daily Living) – NANDA – NIC – NOC Súhrn Posudzovanie funkčného stavu je súčasťou starostlivosti o starých ľudí a je podstatou ošetrovateľského posudzovania. Úroveň sebestačnosti hodnotia sestry v lôžkových zdravotníckych a sociálnych zariadeniach aj sestry v primárnej starostlivosti v rámci ošetrovateľskej anamnézy. Z praktického hľadiska je najdôležitejšie poznať, ako pacient dokáže zvládnuť aktivity denného života. Na testovanie sa používa mnoho funkčných testov, ktoré slúžia na objektívne hodnotenie stupňa závislosti u staršieho pacienta, na odhadnutie záťaže a kvantitatívnej potreby ošetrujúceho personálu, alebo pomáhajú pri rozhodovaní o indikácii služieb domácej a sociálnej starostlivosti alebo o umiestnení do trvalej ústavnej starostlivosti. Cieľmi práce bolo zistiť schopnosť sebaopatery u hospitalizovaných seniorov a určiť deficity pri aktivitách denného života prostredníctvom funkčných testov, porovnať výsledky posudzovania stupňa závislosti viacerými funkčnými testami, posúdiť zhodu a tým spoľahlivosť sesterského diagnostického záveru. Následne plánovanými intervenciami ovplyvniť schopnosť starostlivosti o seba a zistiť efektívnosť aplikovaných sesterských činností vybraného súboru z klasifikačných systémov NIC
124
Kontakt 1/2009
Kľúčové slová: starostlivosť o seba – aktivity denného života – Barthelov ADL index (Activity Daily Living) – NANDA – NIC – NOC ÚVOD
Výchova každého jedinca je od detstva zameraná na samostatnosť, schopnosť nebyť odkázaný v základných životných úkonoch na pomoc ostatných, preto je veľmi ťažké vyrovnať sa s vlastnou bezmocnosťou, ktorá prevažne prichádza s vekom. Závislosť u starších ľudí má fyzickú, psychologickú, sociálnu a ekonomickú dimenziu a tento fakt negatívne vplýva na ich kvalitu života. Kvalitu života treba hodnotiť z perspektívy rôznych väzieb, ktoré sú porovnateľné s hierarchiou potrieb človeka. Starý človek sa spravidla viac obáva straty sebestačnosti, nezávislosti a schopnosti sebaobsluhy ako choroby samej. Predstava bezmocnej staroby, hrôza zo skutočnosti, že niekomu bude na ťarchu, bývajú často príčinou, že niektorí nesignalizujú svoje ťažkosti a nevyžadujú starostlivosť ani opateru. Pritom sú často odkázaní na pomoc rodiny alebo sestry pri činnostiach, ktoré pokladáme za samozrejmé. Pre chorého, ale aj pre osobu, ktorá pomoc poskytuje, je dôležité, aby bola táto pomoc účinná a poskytovaná s istotou a s vnútorným presvedčením pomôcť. Potreba starostlivosti o seba Zdravý človek je schopný zvládnuť aktivity denného života bez pomoci inej osoby. V ošetrovateľstve používame termíny sebaopatera a sebestačnosť. Sebaopatera je samostatné vykonávanie denných aktivít, ako je stravovanie, obliekanie, umývanie a vyprázdňovanie. Termín sebaopatera (self-care) je definovaný rôznymi autormi. Trachtová et al. (2001) ju definuje ako starostlivosť zabezpečenú vlastnými silami, kedy sebestačnosť vyjadruje samostatnosť, alebo závislosť chorého pri vykonávaní denných aktivít. Sebestačnosť je mierou samostatnosti, vyjadruje participáciu človeka pri vykonávaní aktivít denného života.
Syndróm deficitu sebaopatery je stav, v ktorom osoba má nedostatočné motorické a kognitívne funkcie a nastáva nesamostatnosť v piatich aktivitách starostlivosti o seba: 1. V stravovaní neschopnosť jesť, nakŕmiť sa. 2. V kúpaní, umývaní, neschopnosť umyť si časť tela, nastaviť si správnu teplotu vody, ostrihať si nechty, umyť vlasy, naniesť krém. 3. V príjme tekutín neschopnosť samostatne, správne sa napiť. 4. Deficit v prevádzaní toalety, neschopnosť ísť na toaletu, spláchnuť, umyť si ruky samostatne. 5. Deficit v inštrumentálnych činnostiach ako ísť nakúpiť, ísť pre lieky, telefonovať (Carpenito, 2002).
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
(Nursing Interventions Classifications) porovnaním schopnosti starať sa o seba na začiatku a na konci hospitalizácie. Na realizáciu výskumu sme použili ako hlavnú metódu kváziexperiment. Doplňujúcou metódou bolo pozorovanie, obsahová analýza ošetrovateľskej dokumentácie a komparácia (porovnávanie). Meracie škály na objektivizovanie deficitov starostlivosti o seba sa prejavili ako praktické pomôcky pre ošetrovateľskú diagnostiku, taktiež na meranie stupňa pokroku funkčnej schopnosti seniora a posúdenie efektívnosti ošetrovateľskej starostlivosti.
Teória deficitu sebaopatery je v centre Oremovej práce. Vysvetľuje, v akom prípade je potrebná ošetrovateľská starostlivosť. Vyjadruje vzťah medzi koncepciou sebaopatery (sebaopaterou) a situačne potrebou sebaopatery. Objektivizovanie deficitov sebaopatery a úroveň sebestačnosti Správne a presné hodnotenie úrovne sebaopatery a sebestačnosti chorého je východiskovým momentom nielen pre jednotlivé ošetrovateľské intervencie a ošetrovateľský plán, ale i pre všetky diagnostické a terapeutické zákroky. Úroveň sebestačnosti hodnotia sestry v lôžkových zdravotníckych a sociálnych zariadeniach, sestry v primárnej starostlivosti, v agentúrach domácej starostlivosti pri príjme v rámci ošetrovateľskej anamnézy. Informácie získavajú pozorovaním chorého, v rozhovore s ním a s rodinnými príslušníkmi, ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi a spolupacientmi. Zdrojom informácií je tiež dokumentácia pacienta. Zhromaždené informáKontakt 1/2009
125
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
cie je potrebné vyhodnotiť a interpretovať tak, aby bolo možné stanoviť mieru sebestačnosti pacienta. Z praktického hľadiska je najdôležitejšie poznať, ako pacient dokáže zvládnuť aktivity denného života. Na testovanie sa používa mnoho testov, medzi ktoré patrí Barthelov ADL index (Activity Daily Living), Lawtonov – Brodyho test IADL (Instrument Activity Daily Living), funkčný geriatrický index (podľa profesorky Topinkovej), Katz index of independence in activities of daily living (Katz index nezávislých aktivít denného života), test ošetrovateľskej záťaže podľa Svanborga, modifikovaný Staňkovou a pod. Charakteristika klasifikačných systémov ošetrovateľstva Ošetrovateľstvo ako vedný odbor je do praxe implementované prostredníctvom sestry, jej činností. Činnosti vedú k výsledkom zdravia u pacienta a hodnotíme ich stanoveným spôsobom, klasifikujeme ich. Ošetrovateľstvo ako veda má širokú základňu poznatkov, ktoré možno vyjadriť v dvoch dimenziách: poznatky ošetrovateľstva a klinické rozhodovanie. Klasifikácia poznatkov ošetrovateľstva je potrebná v oblasti diagnostikovania, intervencií a výsledkov. Je to spôsob usporiadania fenoménov ošetrovateľstva tým, že ich pomenuje. Štandardizovaný jazyk by mali sestry poznať a používať ho (Marečková, Jarošová, 2005; Vörösová, 2007). Medzi základné klasifikačné systémy ošetrovateľstva patria: • klasifikačné systémy sesterských diagnóz – NANDA (The North American Nursing Diagnosis Association) • klasifikačné systémy sesterských činností – NIC (Nursing Interventions Classifications) • klasifikačné systémy výsledkov ošetrovateľstva – NOC (Nursing Outcomes Classifications) Ciele výskumu 1. Zistiť schopnosť starostlivosti o seba u hospitalizovaných seniorov a určiť deficity pri aktivitách denného života prostredníctvom funkčných testov. 2. Porovnať výsledky posudzovania stupňa závislosti viacerými funkčnými testami, posúdiť zhodu a tým spoľahlivosť sesterského diagnostického záveru.
126
Kontakt 1/2009
3. 4.
Plánovanými intervenciami ovplyvniť schopnosť starostlivosti o seba. Zistiť efektívnosť aplikovaných sesterských činností vybraného súboru z klasifikačných systémov NIC: Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801, Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/úprava 1802, Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803 a Asistencia pri starostlivosti o seba: vyprázdňovanie 1804 (McCloskey, Bulechek, 2000) porovnaním schopnosti starať sa o seba na začiatku a na konci hospitalizácie.
Hypotézy výskumu H1 Predpokladáme, že hodnotenie úrovne starostlivosti o seba podľa Barthelovho ADL indexu je presnejšie, ako hodnotenie úrovne starostlivosti o seba podľa Katz indexu nezávislých aktivít denného života. H2 Predpokladáme, že aplikáciou ošetrovateľských činností vybraného súboru klasifikačných systémov NIC: Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801, Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/ úprava 1802, Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803 a Asistencia pri starostlivosti o seba: vyprázdňovanie 1804 sa bude znižovať závislosť respondentov pri aktivitách denného života a zvyšovať ich schopnosť starať sa o seba. H3 Predpokladáme, že čím je vyšší vek respondentov, tým je efektívnosť ošetrovateľských činností vybraného súboru z klasifikačných systémov NIC nižšia. Súbor a metódy Výskum sme realizovali vo Fakultnej nemocnici Nitra na doliečovacom oddelení. Výskumnú vzorku tvorilo päťdesiat hospitalizovaných pacientov vo veku 65 rokov a viac s deficitom starostlivosti o seba. Výber vzorky sme realizovali zámerným výberom. Kritériá výberu: • Demografické údaje (vek 65 rokov a viac, pohlavie – muži, ženy) • Minimálna doba hospitalizácie 15 dní • Zistený (potvrdený) deficit starostlivosti o seba aplikáciou funkčných testov (Barthelov ADL index a Katz index nezávislých aktivít denného života)
Výsledky výskumu Výskumnú vzorku tvorilo 50 respondentov (17 mužov a 33 žien) s priemernou dĺžkou hospitalizácie 20,06 dní, ktorých sme do výskumu vyberali zámerným výberom na základe počtu získaných bodov hodnotenia úrovne sebestačnosti v aktivitách denného života podľa Barthelovho ADL indexu a Katz indexu nezávislých aktivít denného života. Celú výskumnú vzorku sme rozdelili podľa veku do 3 vekových skupín. Prvú vekovú skupinu 65–70 rokov tvorilo n=11 (22 %) respondentov, druhú vekovú skupinu 71–80 rokov tvorilo n=18 (36 %) respondentov a tretia veková skupina 81 a viac rokov sa skladala z n=21 (42%) respondentov. Prvá oblasť, ktorej sme venovali pozornosť, bola zameraná na zistenie schopnosti starať sa o seba u hospitalizovaných seniorov a určenie deficitov pri aktivitách denného života prostredníctvom vybraných funkčných testov (Barthelov ADL index a Katz index nezávislých aktivít denného života). Pre lepšiu prehľadnosť uvedieme najskôr výsledky funkčného potenciálu respondentov podľa Barthelovho ADL indexu za prvý deň hospitalizácie a potom výsledky analýzy prvého dňa hospitalizácie podľa Katz indexu nezávislých aktivít denného života. Na hodnotenie úrovne sebestačnosti v Barthelovom ADL indexe sa používa bodový systém. Najlepšie skóre je 100 bodov
a predstavuje úplnú sebestačnosť. Najhoršie je 0, čo znamená úplnú závislosť od pomoci druhej osoby. Prvý deň hospitalizácie bolo n=35 (70 %) respondentov prijatých s ťažkým stupňom závislosti. Stredný stupeň závislosti pri prijatí dosiahlo n=9 (18 %) respondentov, ľahký stupeň závislosti dosiahlo n=6 (12 %) respondentov a úplnú sebestačnosť pri prijatí nedosiahol ani jeden respondent. Podľa analýzy Katz indexu nezávislých aktivít denného života bolo prvý deň hospitalizácie n=16 (32 %) respondentov závislých vo všetkých šiestich činnostiach (kúpanie, obliekanie, používanie toalety, pohyblivosť, kontinencia a jedenie). N=24 (48 %) respondentov bolo nezávislých v jednej činnosti, n=2 (4 %) respondenti boli nezávislí v dvoch činnostiach, n=6 (12 %) respondentov bolo nezávislých v troch činnostiach, n=2 (4 %) respondenti boli nezávislí v štyroch činnostiach a n=2 (4 %) respondenti boli nezávislí v piatich činnostiach. Nezávislosť vo všetkých šiestich činnostiach pri príjme nedosiahol ani jeden respondent. Oba testy sú vhodné na použitie objektivizovania funkčného potenciálu, no odlišujú sa v systéme hodnotenia úrovne sebestačnosti. Zatiaľ čo sa v Barthelovom ADL indexe používa bodové hodnotenie a v jednotlivých položkách denných činností poskytuje viacero úrovní hodnotenia sebestačnosti, Katz index nezávislých aktivít denného života ponúka dve možnosti: závislosť a nezávislosť v aktivitách denného života (s príslušným uvedením legendy) bez bodového ohodnotenia. Barthelov ADL index dáva preto väčšiu možnosť postrehnúť (posúdiť) aj menšie zlepšenie alebo zhoršenie úrovne starostlivosti o seba. V H1 predpokladáme, že hodnotenie úrovne starostlivosti o seba podľa Barthelovho ADL indexu je presnejšie ako hodnotenie úrovne starostlivosti o seba podľa Katz indexu nezávislých aktivít denného života. H1 pokladáme za potvrdenú. Analýzou použitých funkčných testov sme posúdili deficity starostlivosti o seba, ktoré nám pomohli stanoviť ošetrovateľskú diagnózu podľa NANDA taxonómie II: Deficit sebaopatery pri obliekaní a úprave – 00109, Deficit sebaopatery pri kúpaní a hygiene – 00108, Deficit sebaopatery pri stravovaní – 00102 a Deficit sebaopatery pri vyprázdňovaní – 0010. Až v 100 % prípadoch sa jednalo o deficit v potrebe hygieny a obliekania (podľa oboch použitých testov), Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Hlavnou metódou bol kváziexperiment, v rámci ktorého sme aplikovali vo výberovom súbore respondentov vybraný súbor z klasifikačných systémov NIC: Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801, Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/úprava 1802, Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803 a Asistencia pri starostlivosti o seba: vyprázdňovanie 1804. Pomocnými metódami boli pozorovanie, pomocou ktorého sme sledovali efektívnosť aplikovaných ošetrovateľských činností vybraného súboru klasifikačných systémov NIC, obsahová analýza ošetrovateľskej dokumentácie na zistenie najviac používaných ošetrovateľských činností zadefinovaných klasifikačným systémom NIC a komparácia (porovnávanie) výsledkov použitých funkčných testov (Barthelov ADL index a Katz index nezávislých aktivít denného života).
127
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE 128
v 43 % prípadoch (podľa Barthelovho ADL indexu) a v 24 % prípadoch (podľa Katz indexu nezávislých aktivít denného života) bol stanovený deficit v potrebe výživy, v 76 % prípadoch (močenie), v 66 % prípadoch (vyprázdňovanie stolice) (podľa Barthelovho ADL indexu) a v 76% prípadoch (podľa Katz indexu nezávislých aktivít denného života) sa jednalo o deficit v potrebe vyprázdňovania a v 80 % prípadoch (podľa Barthelovho ADL indexu) a 62 % prípadoch (podľa Katz indexu nezávislých aktivít denného života) bol stanovený deficit v potrebe pohybu. Druhý výskumný krok bádania spočíval vo verifikácií predpokladu, že aplikáciou ošetrovateľských činností vybraného súboru klasifikačných systémov NIC: Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801, Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/úprava 1802, Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803 a Asistencia pri starostlivosti o seba: vyprázdňovanie 1804 sa bude znižovať závislosť respondentov pri aktivitách denného života a zvyšovať ich schopnosť starostlivosti sa o seba. Vo vybranom súbore respondentov z vybraného súboru z klasifikačných systémov NIC – Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801 sme najviac sesterských činností, t.j. 20 (AM) na jedného pacienta, realizovali u n=50 respondentov v položkách NIC 6 „Pomáhajte pacientovi zachovávať obľúbené návyky pred spaním, ak je to vhodné“ a NIC 8 „Zabezpečte pomoc pacientovi, pokiaľ nieje schopný sám sa o seba postarať“. Najmenej ošetrovateľských činností, t.j. 1 (AM) na jedného pacienta, sme realizovali u n=49 respondentov v položkách NIC 2 „Zabezpečte osobné pomôcky (deodorant, zubná kefka, sprchový gél)“ a u n=50 respondentov v položkách NIC 7 „Povzbudzujte rodiča/rodinu pri zachovávaní návykov, ak je to potrebné“. Najviac ošetrovateľských činností: Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/úprava 1802, t.j. 20 (AM) na jedného pacienta, sme realizovali u n=50 respondentov v položkách NIC 7 „Zabezpečte intimitu počas obliekania pacienta“, NIC 9 „Používajte príslušenstvo (vybavenie) pre odvoz použitého prádla, ak je to vhodné“ a NIC 10 „Ponúknite čistú bielizeň, ak je to potrebné“. Ošetrovateľské činnosti NIC 13 „Vykonajte údržbu (umytie, opratie) Kontakt 1/2009
špeciálnych častí odevu (nylónky, pančuchy)“, NIC 14 „Zabezpečte lakovanie nechtov, ak to pacient požaduje“, NIC 15 „Zabezpečte makeup, ak to pacient požaduje“ a NIC 17 „Asistujte holičovi, kozmetičke, ak je to potrebné“ neboli realizované ani u jedného respondenta. Najviac ošetrovateľských činností: Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803, t.j. 69 (AM) na jedného pacienta, sme realizovali u n=43 respondentov v položkách NIC 2 „Podávajte jedlo atraktívnym spôsobom“, NIC 3 „Zabezpečte príjemné prostredie počas jedenia (odstráňte močové fľaše, podložné misy)“ a NIC 19 „Vykonávajte časté záznamy, kontroly podľa možností“. Ošetrovateľská činnosť NIC 17 „Používajte šálky s veľkou rukoväťou, ak je to potrebné“ neboli realizované ani u jedného respondenta. Najviac ošetrovateľských činností: Asistencia pri starostlivosti o seba: toaleta 1804, t.j. 97 (AM) na jedného pacienta, sme realizovali u n=37 respondentov v položke NIC 4 „Zabezpečte súkromie pacientovi počas vyprázdňovania“. Najmenej boli realizované ošetrovateľské činnosti, t.j. 1 (AM) na jedného pacienta, u n=13 respondentov v položke NIC 3 „Zhodnoťte sťažnosti pacienta ohľadom nedostatku súkromia“, u n=38 respondentov v položke NIC 8 „Zostavte zoznam pomôcok na toaletu, ak je to potrebné“, u n=46 respondentov v položke NIC 9 „Poučte pacienta o postupoch počas vyprázdňovania“ a u n=19 respondentov v položke NIC 11 „Zabezpečte pomôcky (katétre, močové katétre), ak je to potrebné“. Plánovanými ošetrovateľskými intervenciami sme sa pokúsili ovplyvniť schopnosť starostlivosti o seba u vybranej vzorky respondentov. Posledný deň hospitalizácie podľa Barthelovho ADL indexu klesol počet respondentov s ťažkým stupňom závislosti z n=35 (70 %) na n=24 (48 %) respondentov. Stredný stupeň závislosti dosiahlo n=10 (20 %) respondentov, ľahký stupeň závislosti n=16 (32 %) respondentov a úplnú sebestačnosť nedosiahol ani jeden respondent. Posledný deň hospitalizácie podľa výsledkov Katz indexu nezávislých aktivít denného života klesol počet závislých respondentov (vo všetkých šiestich činnostiach) z n=16 (32 %) na n=4 (8 %). Nezávislosť v jednej činnosti do-
respondenti z vekovej skupiny 65–70 rokov, kde až n=5 respondentov (z celkového počtu n=11) dosiahlo zlepšenie nezávislosti v aktivitách denného života. Najhoršie výsledky dosiahli respondenti z vekovej skupiny 81–90 rokov. Z n=6 respondentov závislých na všetkých šiestich činnostiach (kúpanie, obliekanie, používanie toalety, pohyblivosť, kontinencia a jedenie) na začiatku hospitalizácie len n=3 respondenti (z celkového počtu n=21) dosiahli zlepšenie nezávislosti v aktivitách denného života (dosiahnutie nezávislosti aspoň v jednej činnosti). Nezávislosť vo všetkých šiestich činnostiach nedosiahol ani jeden respondent. V H3 predpokladáme, že čím je vyšší vek respondentov, tým je efektívnosť ošetrovateľských činností vybraného súboru klasifikačných systémov nižšia. H3 pokladáme za potvrdenú. Pitoňáková, Palidrabová (2004) realizovali výskum závislosti na cudzej pomoci v starobe pomocou Barthelovho ADL indexu. Ich súbor tvorilo n=50 respondentov vo veku 60–90 rokov náhodne vybraných v ich prirodzenom domácom prostredí. Počet úplne sebestačných respondentov v porovnávacej štúdií tvorilo n=34 (68 %) respondentov, v našej vzorke vo všetkých vekových kategóriách nebol ani jeden respondent úplne sebestačný. Kategóriu respondentov s ľahkým stupňom závislosti tvorilo spolu n=6 (12 %) respondentov, vo vyššie uvedenej štúdii n=14 (28 %) respondentov. Stredný stupeň závislosti v našej práci tvorilo n=9 (18 %) respondentov a n=35 (70 %) respondentov bolo s ťažkým stupňom závislosti. V spomínanej štúdií n=1 (2 %) respondent udal závislosť stredného a n=1 (2 %) respondent závislosť ťažkého stupňa (nesebestačnosť). Rozdiely medzi oboma prácami si vysvetľujeme hlavne tým, že našu vzorku tvorili hospitalizovaní seniori (vo vyššie uvedenej štúdií ide o seniorov v ich domácom prirodzenom prostredí), u ktorých príčinou straty sebestačnosti môže byť základné ochorenie, ktoré bolo dôvodom prijatia na hospitalizáciu. Ďalším možným dôvodom veľkej rozdielnosti výsledkov je neprirodzené nemocničné prostredie a účasť respondentov aj viac ako 90ročných (na rozdiel od porovnávacej štúdie). Pozitívne výsledky práce poskytujú podnety pre ďalší ošetrovateľský výskum a zároveň majú významný edukačný prínos. Považujeme za Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
siahlo n=24 (48 %) respondentov, nezávislosť v dvoch činnostiach dosiahlo n=6 (12 %) respondentov, nezávislosť v troch činnostiach dosiahli n=3 (6%) respondenti, nezávislosť v štyroch činnostiach dosiahli n=5 (10 %) respondenti, nezávislosť v piatich činnostiach dosiahlo n=8 (16 %) respondentov. Nezávislosť vo všetkých činnostiach nedosiahol ani jeden respondent. V H2 predpokladáme, že aplikáciou ošetrovateľských činností vybraného súboru klasifikačných systémov NIC: Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801, Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/ úprava 1802, Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803 a Asistencia pri starostlivosti o seba: vyprázdňovanie 1804 sa bude znižovať závislosť respondentov pri aktivitách denného života a zvyšovať ich schopnosť starostlivosti sa o seba. Na základe predchádzajúcich štatistických údajov H2 pokladáme za potvrdenú. Tretí okruh skúmania spočíval v predpoklade, že čím je vyšší vek respondentov, tým je efektívnosť ošetrovateľských činností vybraného súboru klasifikačných systémov nižšia. Podľa štatistických ukazovateľov Barthelovho ADL indexu za posledný deň hospitalizácie najlepšie výsledky dosiahli respondenti z vekovej skupiny 71–80 rokov (celkový počet n=18 respondentov). V tejto vekovej skupine najviac klesol počet respondentov s ťažkým stupňom závislosti z počtu n=13 respondentov na n=8 respondentov, vzrástol počet respondentov so stredne ťažkým stupňom závislosti z n=2 na n=3 a vzrástol počet respondentov s ľahkým stupňom závislosti na n=8 respondentov. Vo vekovej skupine 65–70 rokov klesol počet ťažko závislých respondentov z n=6 na n=3 respondentov. Počet stredne závislých respondentov zostal rovnaký (n=4) a o n=3 respondentov stúpol počet ľahko závislých respondentov. Najmenej sú preukázateľné výsledky u respondentov z vekovej skupiny 81–90 rokov, u ktorých klesol počet ťažko závislých respondentov z n=16 na n=13 (z celkového počtu n=21). Počet stredne závislých respondentov zostal rovnaký (n=3) a počet respondentov s ľahkým stupňom závislosti vzrástol o n=3 respondentov. Úplnú sebestačnosť na konci hospitalizácie nedosiahol ani jeden respondent. Podľa výsledkov Katz indexu nezávislých aktivít denného života za posledný deň hospitalizácie najviac preukázateľné výsledky dosiahli
129
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
potrebné naznačiť niektoré podnety, ktoré by bolo užitočné teoreticky a empiricky prehĺbiť: 1. Na prvom mieste kladieme dôraz na potrebu teoretického prehlbovania poznatkov o komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s deficitom starostlivosti o seba. 2. Z hľadiska systémového prístupu k zvyšovaniu kvality a efektívnosti ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s deficitom starostlivosti o seba je potrebné, aby sa tím ošetrovateľských pracovníkov zúčastňoval seminárov a školení zameraných na túto problematiku. 3. Je potrebné vypracovať programy osobného rozvoja a podpory ďalšieho vzdelávania pracovníkov zo strany zamestnávateľa. 4. Odporúčame používať hodnotiace systémy v ošetrovateľskej praxi. Ideálny hodnotiaci systém by mal byť: a) všeobecne platný, b) rutinne použiteľný, c) jednoduchý, d) kvantifikovateľný, e) krátky na administrovanie a interpretáciu, f) schopný hodnotiť reprezentatívnu vzorku. 5. V ošetrovateľskej starostlivosti o pacientov s deficitom starostlivosti o seba odporúčame používať klasifikačný systém vybraných ošetrovateľských činností NIC (Nursing Interventions Classification): Asistencia pri starostlivosti o seba: kúpanie/hygiena 1801, Asistencia pri starostlivosti o seba: obliekanie/úprava 1802, Asistencia pri starostlivosti o seba: kŕmenie 1803 a Asistencia pri starostlivosti o seba: toaleta 1804, ktorý opisuje všetky činnosti, ktoré sestry robia v záujme pacienta, rodiny alebo komunity. 6. Odporúčame, aby sa kinezioterapia starších, ktorej hlavným cieľom je zaistenie sebestačnosti a nezávislosti v zdravotnej aj sociálnej oblasti, stala neoddeliteľnou súčasťou komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o starších ľudí.
ZÁVER
Zhodnotenie funkčného stavu je dôležitým predpokladom úspešnej liečby a vyžaduje tímovú spoluprácu. Vysoká úroveň hodnotenia je daná používaním štandardných hodnotiacich systémov. Výrazné obmedzenie schopnosti postarať sa o seba u starších ľudí zvyšuje nároky na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti. Demografický vývoj 21. storočia zvýrazní sociálnu a zdravotnú problematiku staršej generácie. Starnúce ľudstvo v snahe dožiť sa vyššieho veku v dobrom zdraví zadá vede a výskumu spoločenské objednávky, ktoré budú akcelerovať rozvoj teoretického a experimentálneho geriatrického ošetrovateľstva. Je len na nás, aby sme tento vývoj nielen predvídali, nezmeškali ho, ale aj aktívne sa na ňom podieľali. LITERATURA CARPENITO, L.: Nursing Diagnosis Aplication to Clinical Practi. 9. vyd., Philadelphia, 2002. s. 112. MAREČKOVÁ, J., JAROŠOVÁ, D.: NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. 1. vyd., Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2005. s. 10–11. McCLOSKEY, J. B., BULECHEK, G. M.: Nursing Interventions Classification (NIC). 3. vyd., Missouri U. S. A: Mosby, Inc., 2000. s. 576. TRACHTOVÁ, E. et al.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 2. vyd., Brno: Institut pro další vzdelávaní pracovníků ve zdravotníctví v Brně, 2001. s. 63. VŐRŐSOVÁ, G. et al.: Klasifikačné systémy a štandardizácia terminológií v ošetrovateľstve. 1. vyd., Martin: Osveta, 2007. s. 9. ZIMMELOVÁ, P.: Vliv ošetřovatelských odborníků na prevenci syndromu vyhořní u rodinných pečovatelů. In: Nové trendy v ošetřovatelství IV. Sborník příspěvků z konference s mezinárodní účastí VI. jihočeské ošetřovatelské dny 29.–30. 9. 2005. 486 s. ZIMMELOVÁ, P., DVOŘÁČKOVÁ, D.: Faktory ovlivňující adaptaci klientů v Domově pro seniory. Kontakt. 2007, Vol. IX, no 1, s. 112–119.
∗
Príspevok je podporený grantom CGA VII/5/2007 pod názvom: Použitie meracích a hodnotiacich nástrojov v ošetrovateľskej diagnostike
Ľubica Poledníková et al. [email protected]
130
Kontakt 1/2009
Health and prevention from the viewpoint of the nursing profession 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Viera Simočková1, Mária Zamboriová2 1Katolícka
univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, detašované pracovisko Košice, Slovenská republika 2Lekárska fakulta Univerzity P. J. Šafárika, Košice, Slovenská republika
Summary The basic aspect of the nurse work is consideration of bio-psycho-social factors affecting the health. Nursing itself deals with persons in health and disease but also with those, whose health is threatened. Nurses are representatives of professions, through the mediation of which they can considerably affect a wide group of clients of all the age categories throughout the life, from the birth to the death. On the other hand, they are also recipients of the health care and thus also of nursing care at all the levels. They are thus also responsible for their own health promotion. Besides others, they provide the health care clients with information in the education within the scope of the primary and secondary prevention. We are interested in the question of promoting nurses health. In our contribution, we offer certain results documenting preventive activities in the instance of promoting nurses health.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ZDRAVIE A PREVENCIA CEZ PRIZMU POVOLANIA SESTRY
Key words: health – nurse – attitude to health – health promotion – prevention Súhrn Základom práce sestry je porozumieť bio-psycho-sociálnym faktorom, ktoré ovplyvňujú zdravie. Ošetrovateľstvo samotné sa zaoberá osobami v zdraví, chorobe, ale aj tými, ktorých zdravie je ohrozené. Sestry sú predstaviteľkami povolania, prostredníctvom ktorého majú významný vplyv na širokú skupinu klientov všetkých vekových kategórií počas celého života od narodenia až po smrť. Na druhej strane sú ony samotné prijímateľmi zdravotnej a tým aj ošetrovateľskej starostlivosti na všetkých úrovniach. Sú teda tiež zodpovedné za starostlivosť o vlastné zdravie. Okrem iného poskytujú informácie klientom zdravotnej starostlivosti pri edukácii v rámci primárnej, sekundárnej prevencie. Predmetom nášho záujmu bolo zistiť, ako si sestry chránia svoje zdravie. V príspevku prinášame niektoré zistenia, ktoré dokumentujú preventívne činnosti sestier v starostlivosti o vlastné zdravie. Kľúčové slová: zdravie – sestra – postoj sestier k zdraviu – starostlivosť o zdravie – prevencia ÚVOD
Sestry predstavujú najpočetnejšiu skupinu zdravotníckych pracovníkov, čím je určený aj ich potenciál pre pôsobenie v primárnej prevencii. Toto povolanie patrí medzi tie, kde zároveň pôsobí veľká fyzická a psychická záťaž, ktorá môže narušiť fungovanie organizmu. Sestry sa denne stretávajú s celým radom fyzikálnych, emocionálnych a psychosociálnych stresorov, preto predpokladom pre výkon ošetrovateľského povolania je aj primeraná odolnosť voči týmto vplyvom a dobrý zdravotný stav. Ošetro-
vateľstvo samotné sa zaoberá osobami v zdraví, chorobe, ale aj tými, ktorých zdravie je ohrozené. Základom práce sestier je takisto identifikovať bio-psycho-sociálne faktory, ktoré zdravie ovplyvňujú. Sestry sú predstaviteľkami povolania, prostredníctvom ktorého majú významný vplyv na širokú skupinu klientov všetkých vekových kategórií počas celého života od narodenia až po smrť. Preto by mali preukázať schopnosť manažovať samých seba a tým aj svoje zdravie v zmysle podpory, udržiavania a prevencie choKontakt 1/2009
131
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
rôb. Na to, aby pomáhali iným, im postačí odborný tezaurus, schopnosť kritického myslenia, komunikačné a praktické zručnosti. Ak majú pomôcť samy sebe, musia zapojiť vlastnú vôľu. Keďže sú aj ony prijímateľkami zdravotnej a tým aj ošetrovateľskej starostlivosti na všetkých úrovniach, sú spoluzodpovedné za starostlivosť o vlastné zdravie. Metodika a charakteristika súboru Cieľom práce bolo zistiť postoje sestier k svojmu zdraviu. V príspevku prinášame niektoré zistenia, ktoré dokumentujú preventívne čin-
nosti sestier v starostlivosti o vlastné zdravie. Použili sme dotazníkovú metódu. Rozdaných bolo 150 dotazníkov sestrám z Košického kraja. Návratnosť bola 81 %. Prieskum bol realizovaný v mesiacoch marec–apríl 2008. Súbor tvorilo 121 sestier. Priemerný vek sestier predstavoval 34 rokov, priemerná dĺžka praxe v zdravotníckom zariadení bola 14 rokov V skupine respondentov mali najväčšie zastúpenie sestry s praxou v zdravotníckom zariadení od 10 do 20 rokov (33 %), 47 % sestier uviedlo ako najvyššie ukončené vzdelanie strednú zdravotnícku školu.
VÝSLEDKY
Graf č. 1 Vnímanie zdravia sestrami Iba niečo viac ako 1/3 sestier uviedla, že sa cíti byť zdravá (graf č. 1).
Graf č. 2 Častosť návštevy praktického lekára sestrami 132
Kontakt 1/2009
skorších predpisov) má každý občan nárok na preventívnu prehliadku v určených časových intervaloch.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Ako vidieť v grafe č. 2, vysoké percento sestier (62 %) uvádza, že praktického lekára navštívi iba pri zdravotných problémoch (ZP), hoci zo zákona (577/2004 Z. z. a v znení ne-
Graf č. 3 Častosť návštevy zubného lekára sestrami
Graf č. 4 Častosť návštevy gynekológa sestrami Pri návšteve zubného lekára a gynekológa z preventívneho hľadiska je situácia o niečo
lepšia ako pri návšteve praktického lekára (grafy č. 3, 4).
Graf č. 5 Dispenzarizácia sestier u lekára-špecialistu Kontakt 1/2009
133
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Graf č. 6 Najčastejší lekári-špecialisti, u ktorých sú sestry dispenzarizované Viac ako 1/3 sestier uviedla, že je dispenzarizovaná u lekára-špecialistu z dôvodu nejakého
zdravotného problému (grafy č. 5, 6).
Graf č. 7 Očkovanie sestier proti vírusovej hepatitíde B (VHB) Pätina respondentiek uviedla (graf č. 7), že nie je očkovaná proti vírusovej hepatitíde B,
hoci uvedené očkovanie je pre zdravotníckych pracovníkov bezplatné.
Graf č. 8 Očkovanie sestier proti chrípke V grafe č. 8 vidieť, že 3/4 sestier z nášho súboru neboli nikdy očkované proti chrípke. 134
Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE Graf č. 9 Rizikový faktor – fajčenie sestier
Fajčenie je závažným rizikovým faktorom pri vzniku civilizačných ochorení a predstavuje spoločenský i zdravotný problém v zmysle závislosti. Pravidelné fajčenie zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárnych chorôb a v značnej miere sa podieľa na vzniku rakoviny. Je potrebné
naďalej pátrať po hlavných príčinách fajčenia a tabakizmu u zdravotníckych pracovníkov vrátane sestier, prečo napriek poznaniu všetkých rizík pomerne vysoké percento z nich fajčí. K uvedenej závislosti sa priznáva štvrtina respondentiek zo skúmanej vzorky (graf č. 8).
Graf č. 10 Používanie ochranno-bezpečnostných pomôcok (OBP) pri práci sestier Od roku 2006 platí na Slovensku zákon 331/2006, podľa ktorého sú zdravotnícki pracovníci povinní používať pri práci ochrannobezpečnostné pomôcky. Tretina sestier používa pri práci ochranno-bezpečnostné pomôcky iba občas (graf č. 10). Profesionálne riziko infekcie
u sestier je spôsobené exponovaním všetkým mikroorganizmov, ktoré sa nachádzajú v ich pracovnom prostredí. Najčastejšie sú to krvou prenosné infekcie (VHB, VHC a HIV), vzduchom prenosné infekcie, črevné nákazy, nákazy kože a slizníc. Kontakt 1/2009
135
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Diskusia Postoj sestier a vplyv pracovných faktorov na zdravie je skúmaný celosvetovo. Príkladom toho je aj národná štúdia realizovaná v Kanade a v Severnej Amerike (National Survey..., 2008), ktorá má za úlohu v pravidelných intervaloch mapovať uvedené faktory. Pri ochrane zdravia a predchádzaní rôznych ochorení zohráva významnú úlohu prevencia. Aj keď je primárna prevencia najdôležitejšia, sestry ju často nevyužívajú a zanedbávajú preventívne prehliadky, aj keď na ne máme právo zo zákona. Ako naznačujú naše výsledky, sestry ešte v rámci preventívnych vyšetrení navštívia gynekológa a zubného lekára, ale preventívne prehliadky u praktického lekára sú na veľmi nízkej úrovní. Často sa liečia samy, hoci liečiť samých seba nie je vhodné a v prípade potreby sa treba zveriť do rúk odborníkov. Absentuje dôsledná kontrola zamestnávateľa. Podpora zdravia by sa mala stať jednou z ústredných tém každej inštitúcie, najmä ak sa jedná o zdravotnícke zariadenie. V konečnom dôsledku zdravý a spokojný zamestnanec podáva lepší výkon a znižuje sa absencia v práci. Pri zdravotných problémoch zamestnancov to naopak predstavuje pre každú organizáciu určité finančné straty a riziko znižovania kvality či rozsahu poskytovaných služieb. Bolo by vhodné upraviť preventívne prehliadky aj v organizačnom poriadku.
ZÁVĚR
Náš príspevok je sondou do zdravotného uvedomenia sestier. V budúcnosti by sme chceli rozšíriť dotazník o ďalšie sledované faktory a zapojiť do štúdie čo najviac sestier z rôznych oblasti Slovenska. Doteraz získané výsledky naznačujú, že je potrebné sa zamerať viac na motiváciu sestier k aktívnemu záujmu o svoje zdravie a preferenciu zdravého životného štýlu, keďže sestry pracujúce v oblasti podpory zdravia by mali byť vzorom a príkladom postoja k vlastnému zdraviu. LITERATÚRA NR SR č. 331/2006 Z. z., o podrobnostiach o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hľadiska ochrany zdravia a o opatreniach na predchádzanie nemocničným nákazám. National Survey of the Work and Health of Nurses. 2008 [online], [cit. 2008-04-02]. Dostupné z: . ZELENÍKOVÁ, R.: Životný štýl študentov ošetrovateľstva. In: Sborník Cesta k profesionálnímu ošetřovatelství II: Sborník příspěvků II. slezské vědecké konference ošetřovatelství s mezinárodní účastí. Ed. kolektív autorů pod vedením A. Archalousové. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2007. s. 133–135, 170.
Viera Simočková a Mária Zamboriová [email protected]
136
Kontakt 1/2009
Management of nursing care for people with special needs in a community Andrea Solgajová, Miroslava Líšková
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva
Summary The term people with functional handicaps or people with special needs characterizes an individual and his/her specific features by a more positive concept compared with the negativistic concept of an individual considered as involved, defective or handicapped. The person with functional involvements, (which can either be somatic, sensory and mental ones or concern communication functions) cannot eliminate the disorder, but the fact, whether he/she will be handicapped, disadvantaged in all aspects or only in certain aspects of his/her life, depends on attitudes and activity of the society which he/she is living in. The change in our health-social system with respect to people with health involvements/people with special needs is of a principal importance in the process of the socialization and integration of handicapped people by the support of the family care and alternative forms of services in a community. The institutional form of the care should be limited, since it frequently results in isolation and emotional and functional deprivation of clients. Alternative and non-traditional forms of nursing care in the community should be simultaneously developed. An integral part of the definition of the care quality is mutual interconnection of taking the care when dismissing the patient to the home environment. Many quality data positively affect the education of people with development of a certain type of handicap, their position and self-fulfilment in the society. The public information is considerably affected by media, literature and education by healthcare professionals. An important part of the timely integration of people with existing involvement into the society are also associations, which can be already recognized and considered in the hospital similarly as further possibilities of help in economic and social spheres. The target of the contribution is to analyze the extent to which the amount of acquired information associated with an individual involvement can affect the quality of life as well as evaluation of the importance of the integration of people with special needs into the community.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
MANAŽMENT OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI O ĽUDÍ SO ŠPECIÁLNYMI POTREBAMI V KOMUNITE
Key words: people with special needs with health involvements – nursing care – community – family – education – compensatory tools – information – integration Súhrn Termín ľudia s funkčným postihnutím, ľudia so špeciálnymi potrebami charakterizuje človeka a jeho špecifikum pojmovo pozitívnejšie oproti negativistickému poňatiu indivídua v pojmoch postihnutý, defektný či handicapovaný. Človek s funkčným postihnutím (či už somatickým, zmyslovým, mentálnym alebo v komunikačných funkciách) sa danej poruchy síce nezbaví, ale to, či bude handicapovaný, znevýhodnený, vo všetkých, alebo v niektorých aspektoch života, závisí na postojoch a konaní spoločnosti, v ktorej žije. Zmena nášho zdravotno-sociálneho systému vo vzťahu k ľuďom so zdravotným postihnutím/ ľuďom so špeciálnymi potrebami má základnú úlohu v procese socializácie a integrácie ľudí s postihnutím, podporou rodinnej starostlivosti a alternatívnych foriem služieb v komunite. Mala by byť obmedzovaná ústavná starostlivosť, ktorá často vedie k izolácii a k citovej a činnostnej depriváKontakt 1/2009
137
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
cii klientov. Súčasne by mali byť rozvíjané alternatívne a netradičné formy ošetrovateľskej a opatrovateľskej starostlivosti v komunite. Neodmysliteľnou súčasťou definovania kvality starostlivosti je vzájomné prepojenie starostlivosti pri prepustení pacienta do domáceho prostredia. Množstvo kvalitných informácii pozitívne ovplyvňuje vzdelávanie ľudí so vznikom určitého druhu postihnutia, ich uplatnenie a sebarealizáciu v spoločnosti. Informovanosť verejnosti značne ovplyvňujú média, literatúra, ale i edukácia zdravotníkmi. Dôležitou súčasťou včasnej integrácie ľudí so vzniknutým postihnutím do spoločnosti sú aj združenia, o ktorých je možné ich informovať ešte v nemocnici ako aj o ďalších možnostiach pomoci v ekonomickej a sociálnej sfére, poskytnutím kontaktov. Cieľom príspevku je analyzovať, do akej miery množstvo získaných informácii spojených s postihnutím jedinca ovplyvňuje kvalitu jeho života ako aj vyhodnotenie dôležitosti integrácie ľudí so špeciálnymi potrebami do komunity. Kľúčové slová: ľudia so špeciálnymi potrebami – zdravotne postihnutí – ošetrovateľská starostlivosť – komunita – rodina – edukácia – kompenzačné pomôcky – informovanosť – integrácia
ÚVOD
Do kategórii občanov so zdravotným postihnutím patria muskulárni dystrofici, kardiaci, ľudia s onkologickými ochoreniami, ľudia s detskou mozgovou obrnou, s roztrúsenou sklerózou, vozíčkari s kvadruparézami, paraplegici, spastici, ľudia zrakovo postihnutí, ľudia s postihnutím sluchu, so závažnými civilizačnými ochoreniami, s mentálnym postihnutím, s duševným ochorením, u seniorov často s demenciou a Alzheimerovou chorobou (Novosad, 2000). Devastácia životného prostredia a zničujúci životný štýl prináša nové formy civilizačných ochorení. Taktiež starnutie populácie je fenoménom súčasnosti, takže nemôžeme očakávať pokles počtu zdravotne postihnutých občanov v populácii, trend je skôr opačný. Následkom funkčného postihnutia vznikajú zmeny vo všetkých oblastiach ľudského života. Zasiahnutá býva sféra aktivity, pracovných a sociálnych vzťahov. Človek s funkčným postihnutím (či už somatickým, zmyslovým, mentálnym alebo v komunikačných funkciách) sa danej poruchy síce nezbaví, ale to, či bude handicapovaný, znevýhodnený vo všetkých alebo v niektorých aspektoch života, závisí aj od postojov a konaní spoločnosti, v ktorej žije. Existuje mnoho spôsobov pomoci ľuďom a ich rodinám, aby boli schopní čo najviac užívať si života a prispôsobili sa individuálnym obmedzeniam a okolnostiam a viedli kvalitný život v rámci svojich možností, nielen ho prežívali. Základným predpokladom na úspešné zvládnutie následkov ochorenia a adaptáciu pacienta na postihnutie je dobre fungujúci zdra138
Kontakt 1/2009
votný systém, súčasťou ktorého je ošetrovateľská starostlivosť. Cieľom komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s funkčným postihnutím je zlepšiť funkčný stav pacientov. V posledných rokoch sa v ošetrovateľskej starostlivosti vyvíja a používa veľké množstvo rôznych hodnotiacich a meracích techník zameraných na objektivizáciu údajov, ktoré sestra potrebuje k zaisteniu kvalitnej individualizovanej starostlivosti o pacienta. Na hodnotenie funkčného stavu sa v ošetrovateľstve používajú meracie techniky – škály pre určenie stupňa postihnutia v rôznych oblastiach postihnutia (somatickom, zmyslovom, mentálnom, komunikačnom). „Používané testy hovoria o stupni funkčného stavu pacienta, o kvalitatívnej a kvantitatívnej potrebe ošetrovateľskej starostlivosti“ (Gulášová, 2003, s. 6). Na základe objektívneho merania a na základe zistených skutočností sa následne stanoví rozsah a metódy pomoci. Toto hodnotenie sa týka fyzikálneho a sociálneho kontextu jednotlivcov, zahŕňa množstvo údajov, ktoré sa dotýkajú denného života jedinca, voľných chvíľ a sociálnych interakcií. Nevýhodou je, že posudzované zdravotné postihnutia sa nekombinujú ani nenásobia, neprihliada sa k tomu, že primárne postihnutie často vedie ku vzniku a rozvoju postihnutia sekundárneho, napr. psychického, sociálneho a pod. Významné postavenie v ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s funkčným postihnutím má sestra, ktorá by mala poznať riešenia pretrvávajúcich problémov, t.j. problematiku
Cieľ práce Analyzovať úroveň informovanosti ľudí s funkčným postihnutím a zhodnotiť, do akej miery
množstvo získaných informácii ovplyvňuje kvalitu jeho života a jeho rodiny. Metodika práce Na získanie údajov týkajúcich sa našej práce sme zvolili metódu anonymného dotazníka a rozhovoru u 50 ľudí s funkčným postihnutím (telesným) pri nervosvalovom ochorení. Metódou dotazníka sme vyhodnocovali úroveň informovanosti ľudí s funkčným postihnutím, zdroje informácií a porovnávali sme úroveň informovanosti ľudí s funkčným postihnutím – členov a nečlenov svojpomocných skupín. Účelom rozhovorov bolo zoznámiť sa s problematikou integrácie ľudí s funkčným postihnutím do spoločnosti. Zhodnotiť, či je dostatok informácií jedným z faktorov, ktoré ovplyvňujú integráciu človeka s postihnutím do spoločnosti. Základný súbor tvorilo 50 respondentov. Určujúcim kritériom bolo prítomné funkčné (telesné) postihnutie pri nervovosvalovom ochorení. Súbor tvorili dve prieskumné skupiny. Prvú prieskumnú skupinu tvorilo 25 respondentov – ľudia s funkčným postihnutím zároveň členovia svojpomocnej skupiny. Druhú prieskumnú skupinu sme získali náhodným výberom – 25 ľudí s funkčným postihnutím pri nervovosvalovom ochorení.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
rehabilitačného ošetrovateľstva, nácviku reči, psychológie. Pred ukončením hospitalizácie je potrebné, aby sestra uskutočnila záverečné hodnotenie funkčného stavu pacienta, aby mohla kvalitne zabezpečiť kvalitu starostlivosti a kontinuitu ďalšieho poskytovania starostlivosti podľa potrieb chorého. Pri prepustení pacienta do domáceho prostredia je z hľadiska ošetrovateľskej starostlivosti dôležité získať dôkladné poznatky o rodinnej starostlivosti, o prostredí rodiny a možnostiach pomoci z jej strany. Zvládnutie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti v nemocničnom prostredí, zabezpečenie nadväznosti a kontinuity starostlivosti v komunitnej starostlivosti a dostatočná informovanosť môže zlepšiť kvalitu života človeka s funkčným postihnutím ako aj jeho rodiny. Je veľmi dôležité, aby boli aj členovia rodiny informovaní o postihnutí a o možnostiach pomoci. Informovanosť verejnosti značne ovplyvňujú média a literatúra, ale i edukácia zdravotníckymi pracovníkmi. Najnovšou metódou zlepšovania informovanosti je oblasť telezdravia, ktorá umožňuje sestrám zlepšovať prístup k informáciám a pomoci, kvalite a kontinuálnej zdravotnej starostlivosti ľuďom na celom svete. Prostredníctvom teleošetrovateľstva budú sestry postupne riadiť požiadavky na zdravotnú starostlivosť, edukovať, poskytovať informácie a služby pacientom trpiacim chronickými ochoreniami ako aj ľuďom s funkčným postihnutím. Tieto informácie môžu výrazne zlepšiť starostlivosť. Nesmieme však zabudnúť, že k splneniu cieľa potrebujeme dosiahnuť spoluprácu nielen s chorými, ale i jeho rodinou a inými možnosťami pomoci, ako sú napríklad aj svojpomocné skupiny ľudí s rovnakým postihnutím. Svojpomocné skupiny, v ktorých sa realizuje aktívna účasť pacienta, sú dôležitou súčasťou včasnej integrácie handicapovaných do spoločnosti. O ich existencii môžeme informovať ešte v nemocnici, ako aj o ďalších možnostiach pomoci v ekonomickej a sociálnej sfére, poskytnutím kontaktov (Líšková, Solgajová, Mesárošová, 2005).
Analýza výsledkov Odpovede respondentov na otázku týkajúcu sa ich informovanosti o samotnom postihnutí a o možnostiach ďalšej starostlivosti boli nasledovné: 15 (60 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 14 (56 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) odpovedalo, že neboli dostatočne informovaní o postihnutí a o možnostiach ďalšej starostlivosti, ale radi by poskytnutie informácií prijali. Informácie o postihnutí, ale až neskôr získalo 6 (24 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) prostredníctvom kontaktu v svojpomocných skupinách. Na danú možnosť z respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) neodpovedal nikto. 2 (8 %) respondenti (členovia svojpomocných skupín) a 7 (28 %) respondenti (nečlenovia svojpomocných skupín) získali informácie sami. Pozoruhodné je získanie informácií na začiatku ochorenia u malého počtu Kontakt 1/2009
139
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE 140
respondentov, len u 2 (8 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a u 4 (16 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín). Analýzou odpovedí na otázku o možnostiach získania aktuálnych informácií ľudí s postihnutím sme zistili: Najviac informácií získavajú 25 (100 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) prostredníctvom kontaktov v svojpomocných. Ďalšou možnosťou – z literatúry – si informácie získava 18 (72 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 16 (64 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín). 7 (28 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 12 (48 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) je informovaných prostredníctvom lekáraneurológa. Na stránkach internetu sa informuje o svojej chorobe 10 (40 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 12 (48 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín). Od sestry získavajú informácie 13 (52 %) respondenti (členovia svojpomocných skupín) a 17 (68 %) respondenti (nečlenovia svojpomocných skupín). 7 (28 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) sa vyjadruje, že nemajú žiadnu možnosť získania informácií. Na otázku, u koho hľadajú pomoc a radu pri vyskytnutí problémov vyplývajúcich z ich postihnutia, odpovedali respondenti následovne: v rámci ambulantnej starostlivosti sa zhodne 14 (56 %) respondentov z oboch skupín obrátilo na sestru. 7 (28 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) by hľadalo pomoc u ostatných členov. Radu a pomoc u lekára by hľadalo 7 (28 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) a 3 (12 %) členovia svojpomocnej skupiny. Na členov rodiny by sa obrátilo 5 (20 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 6 (24 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín). Nasledovné odpovede respondentov znázorňujú možnosti kontaktovania sestry v komunite. Na otázku odpovedalo v najväčšom zastúpení 17 (68 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 12 (48 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín), že nemali možnosť kontaktu na sestru, ktorá by im pomáhala. Doteraz nemajú žiaden kontakt 2 (8 %) respondenti (členovia svojpomocných skupín) a 7 (28 %) respondenti (nečlenovia svojpomocných skupín). Rovnako 6 (24 %) respondentov Kontakt 1/2009
z obidvoch strán vyjadrilo, že kontakt na sestru, ktorá im pomáha, mali od začiatku svojho postihnutia. Na otázku v súvislosti s poučením príbuzných o chorobe a o možnostiach pomoci respondenti uvádzali nasledovné možnosti: 16 (68 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) prostredníctvom kontaktu v svojpomocných skupinách. Na danú možnosť z respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) odpovedali 3 (12 %). U 4 (16 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 16 (68 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) neboli príbuzní poučení, ale poučenie by radi prijali. 3 (12 %) respondenti (členovia svojpomocných skupín) a 4 (20 %) respondenti (nečlenovia svojpomocných skupín) sa vyjadrili, že ich príbuzní sa o informácie nezaujímali, a nevedeli, či boli príbuzní poučení. Diskusia a interpretácia výsledkov Analýzou dotazníkov sme zistili úroveň informovanosti ľudí s funkčným postihnutím, zdroje informácií a porovnávali sme úroveň informovanosti ľudí s funkčným postihnutím – členov a nečlenov svojpomocných skupín. Viac ako 50 % respondentov z obidvoch skupín uviedlo, že neboli dostatočne informovaní o postihnutí a o možnostiach ďalšej starostlivosti, ale radi informácie prijali. Svoju informovanosť si respondenti z členov svojpomocných skupín zlepšili prostredníctvom kontaktu v svojpomocných skupinách. Na základe uvedeného sú svojpomocné skupiny vhodnou formou zvyšovania informovanosti. Najviac informácií získavajú všetci 25 (100 %) respondenti (členovia svojpomocných skupín) v kluboch. Z ostatých možností získavania informácii respondenti uviedli nasledovné poradie k jednotlivým možnostiam: 1. literatúra, 2. sestra, 3. lekár, 4. internet. Od sestry získali informácie 13 (52 %) členovia svojpomocných skupín a 17 (68 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín). Zaujímavosťou bolo, že 7 (28 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) sa vyjadruje, že nemajú žiadnu možnosť získania informácií. V komunite pri vzniknutí problému súvisiacom s postihnutím sa v rámci ambulantnej starostlivosti zhodne 14 (56 %) respondentov z obidvoch skupín vyjadrilo najviac pre vyhľa-
ťažké získať potrebné informácie, ale najlepším spôsobom ako nájsť vhodné zdroje pomoci je veľa pýtať sa, a tak prekonať vzniknuté informačné vákuum. ZÁVER
Získané výsledky našej práce poukazujú na široké možnosti ošetrovateľskej starostlivosti v prospech pomoci ľuďom s funkčným postihnutím a ich rodinám, ktoré sú v súčasnosti naplnené len čiastočne. Jednou z možností tejto pomoci je podpora a rozvoj komunitne zameranej ošetrovateľskej starostlivosti, kde jednou z úloh sestry je i spolupráca so svojpomocnými skupinami. Sestry v komunite, ktoré chcú pomáhať ľuďom s funkčným postihnutím, handicapom, musia mať široké vedomosti z rôznych disciplín, musia byť schopné zistiť možnosti a spôsoby poradenstva a edukácie postihnutého (handicapovaného) človeka so špeciálnymi potrebami a jeho rodiny a tým dospieť k zlepšeniu kvality ich života.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
dávanie pomoci a rady skôr u sestry ako u iných zdravotníckych pracovníkov. Radu a pomoc u lekára by hľadalo 7 (28 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) a 3 (12 %) členov svojpomocnej skupiny. Na členov rodiny by sa obrátilo 5 (20 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 6 (24 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín). I napriek tomu, že zo zdravotníckych pracovníkov by respondenti vyhľadali pomoc a radu najmä u sestry, je možnosť zabezpečenia kontaktovania sestry v komunite ešte problémové. Až 17 (68 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 12 (48 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) uviedlo, že nemali možnosť kontaktu na sestru, ktorá by im pomáhala. Rodina sa stáva dôležitou súčasťou starostlivosti. Informovanosť príbuzných o postihnutí člena rodiny a o možnostiach ďalšej starostlivosti uvádzali respondenti nasledovné možnosti: 16 (68 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) získalo informácie prostredníctvom kontaktu v svojpomocných skupinách. Na danú možnosť z respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) odpovedali 3 (12 %). U 4 (16 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 16 (68 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) neboli príbuzní poučení, ale prijali by to. 3 (12 %) respondentov (členov svojpomocných skupín) a 4 (20 %) respondentov (nečlenov svojpomocných skupín) sa vyjadrilo, že ich príbuzní sa o to nezaujímali, a nevedeli, či boli príbuzní poučení. Prostredníctvom rozhovoru s nimi sme zhodnotili úroveň informovanosti ľudí s funkčným postihnutím. Stretli sme sa s ľuďmi s postihnutím, ktoré výrazne zasiahlo do ich života. Potvrdilo sa nám, že možnosť získať informácie hneď od začiatku postihnutia má značný vplyv na kvalitu života nielen človeka s funkčným postihnutím, ale aj jeho rodinu. Má vplyv na možnosť lepšieho vyrovnania sa s postihnutím, na rýchlejšiu a lepšiu integráciu postihnutého jedinca do spoločnosti, na možnosť pomoci a iné. Niekedy je naozaj veľmi
LITERATÚRA GULÁNOVÁ, M.: Funkčné hodnotenie. In: Revue medicíny v praxi, 2003, č. 5, s. 6–7. LÍŠKOVÁ, M., SOLGAJOVÁ, A., MESÁROŠOVÁ, J.: Ošetrovateľská starostlivosť a kvalita života u pacientov so Sclerosis Multiplex. In: Ošetrovateľstvo 21. storčia v procese zmien. Nitra: UKF, FSVaZ, katedra ošetrovateľstva, 2005. s. 266–273. NOVOSAD, L.: Základy špeciálního poradenství. Praha: Portál, 2000. s. 160. SOLGAJOVÁ, A., LÍŠKOVÁ, M., MESÁROŠOVÁ, J.: Špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta s náhlou cievnou mozgovou príhodou so zameraním na zhodnotenie funkčného stavu pacienta. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien II. Zborník z 2. medzinárodnej vedeckej konferencie. Nitra: UKF, 2007. s. 434–444.
∗
Práca je čiastkový výskumný materiál projektu KEGA 3/5283/07. Tematická oblasť: Nové technológie vo výučbe. Názov projektu: E-learningový modul vzdelávania vo výchove k zdraviu.
Andrea Solgajová a Miroslava Líšková [email protected]
Kontakt 1/2009
141
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ŠKOLSKÁ SESTRA – POTREBA BUDÚCNOSTI, ALEBO SÚĆASNOSTI?
School nurse – requirements for the future or for the present time?
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Mária Boledovičová1, Erika Krištofová1, Iveta Nádaská1, Katarína Zlochová2 1Univerzita 2Vysoká
Konštantína Filozofa, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, Nitra škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava
Summary The central idea of the contribution is a support and protection of the health of children for a period of the school attendance. The target of the work is to demonstrate the work of a school nurse and stress the requirements for school nurses graduated from universities in practice of our educational system. The work is primarily oriented at nursery and its interconnection with the educational and healthcare systems. The subject of the research was the consideration of the attitude of school directors and physicians to the introduction of school nurses to practice. We employed the contents analysis of documents, method of interview and questionnaire inquiring. The sample group included 139 physicians and 136 directors of kindergartens and primary schools in Slovakia and documents concerning the school healthcare service. The results of questionnaires and interviews demonstrated a positive attitude to the project of the school nurse and implementation of her position in practice, since the scope of her work (Table 4) was positively evaluated by 52 % and 46 % of physicians vs. 65 % and 34 % of directors, respectively, and only 1% vs. 2% considered it as insufficient. The agreement with her introduction to practice (Table 5) was expressed or completely expressed by 47 % or 50 % of physicians, respectively, vs. 57 % or 33 % of directors, respectively. Key words: school nurse – health of children – school system – school supporting health – family Súhrn Ústrednou myšlienkou príspevku je podpora a ochrana zdravia detí počas školskej dochádzky. Cieľom práce je priblížiť prácu školskej sestry a poukázať na potrebu vysokoškolsky vzdelanej školskej sestry v praxi v našom školskom systéme. Práca je orientovaná na primárne ošetrovateľstvo a jeho prepojenie na úrovni školstva a zdravotníctva. Predmetom prieskumu bolo zistenie postojov riaditeľov škôl a lekárov k uvedeniu školskej sestry do praxe. Použili sme obsahovú analýzu dokumentov, metódu rozhovoru a anketové dotazovanie. Výskumné vzorky tvorilo 139 lekárov a 136 riaditeľov MŠ a ZŠ na Slovensku a dokumenty o školskej zdravotnej službe. Z výsledkov ankety a rozhovorov sme zistili pozitívny postoj k projektu školskej sestry a jej uplatnenie v praxi, pretože k náplni jej práce (tab. č. 4) sa pozitívne postavilo 52 % a 46 % lekárov vs. 65 % a 34 % riaditeľov a iba 1 % vs. 2 % ju pokladalo za nedostatočnú. S jej uvedením do praxe (tab. č. 5) plne súhlasilo, resp. súhlasilo 47 % a 50 % lekárov vs. 57 % a 33 % riaditeľov. Kľúčové slová: školská sestra – zdravie detí – školský systém – škola podporujúca zdravie – rodina
ÚVOD
Výchova a vzdelávanie je jednou zo základných funkcií spoločnosti. Škola pripravuje deti na život v súčasnom i budúcom svete. Berie do úvahy, že kritériom ich úspešnosti je orientácia 142
Kontakt 1/2009
na budúcnosť. Školstvo musí byť prioritou pre spoločnosť (Obdržálek, 1999; Wiegwrová, Bicková, 2004). V Slovenskej republike tvoria školský systém tri základné stupne: primárny, sekundárny a terciárny. Štruktúru výchovno-
ní zaistia zodpovednú osobu, ktorá je oprávnená vykonávať každý deň pred prijatím do zariadenia tzv. zdravotný alebo ranný filter. Ak sa zistí, že sa u dieťaťa objavili príznaky akútneho ochorenia a zdravotný stav dieťaťa nedovoľuje jeho prijatie do zariadenia, je ihneď upovedomený zákonný zástupca (do tej doby musí mať dieťa zabezpečený dohľad, je oddelené od ostatných detí). Škola je povinná vytvoriť priestor pre preventívne opatrenia (epidemiologické, hygienické kontroly a iné opatrenia). Zákon ďalej upravuje aj výchovnovzdelávaciu činnosť z pohľadu ochrany zdravia a predchádzania nadmernej psychickej a fyzickej záťaži, vzniku a šírenia prenosných ochorení pri rešpektovaní psychického, fyzického a sociálneho vývoja detí a žiakov (zabezpečiť podmienky rozvíjajúce telesné a duševné zdravie). Zhoršujúci sa zdravotný stav obyvateľov, rôzne „nové ochorenia“ a hlavne podobnosť problémov v oblasti zdravia zjednotili svetových odborníkov vo vypracovaní spoločnej stratégie na elimináciu zdravotných problémov obyvateľstva. Preto sa tri medzinárodné organizácie v Európe: Európska komisia, Regionálny úrad pre Európu a Rada Európy spojili a vytvorili spoločný projekt na podporu zdravia obyvateľov (Wiegerová et. al., 2004) a vytvorili Európsku sieť škôl podporujúcich zdravie. Iniciátorom a garantom projektu je Svetová zdravotnícka organizácia (WHO). Základným princípom sprevádzajúcim projekt je, že každý má právo na zdravie. Vytvorené projekty sa odskúšali v štyroch skúšobných školách v Čechách, Maďarsku, Poľsku a na Slovensku. Odvtedy sa táto sieť rozširuje a prekročila už vyše 38 krajín ako Ukrajina, Holandsko, Poľsko, Rusko, Izrael a i Európska sieť škôl podporujúcich zdravie sa snaží o spoluprácu na medzinárodnej, národnej, regionálnej a miestnej úrovni. Ďalšími medzinárodnými partnermi na podporu a financovanie sú európske inštitúcie, dobročinné organizácie, členské štáty WHO a iné organizácie. V domácom prostredí sa o zdravie a výchovu dieťaťa starajú rodičia. V školskom prostredí sa o výchovno-vzdelávaciu činnosť stará učiteľ, ale kto sa stará o zdravie dieťaťa v škole? Štát ukladá „deťom povinnosť školskej dochádzky“, preto je jeho povinnosťou postarať sa o zdravie detí počas školskej dochádzky. Podľa Almaatskej konferencie, zameranej na rozvoj primárnej zdravotnej starostlivosti, je zdravie: „Úroveň, Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
vzdelávacej sústavy určujú zákony a vyhlášky Ministerstva školstva SR (MŠ SR). Podľa zákona NR SR č. 202/2001 Z. z., o školských zariadeniach, sa zriaďujú nasledovné školské zariadenia: materská škola (MŠ) poskytuje výchovu a vzdelávanie deťom od 2 do 6, resp. 7 rokov a pripravuje deti na povinnú školskú dochádzku; základná škola (ZŠ) patrí do sústavy škôl poskytujúcich základný stupeň vzdelania. Ak dieťa dosiahlo školskú zrelosť, stáva sa žiakom ZŠ, ktorá má dva stupne. Podľa spomínaného zákona je ZŠ inštitúcia poskytujúca základné vzdelanie, podporuje rozvoj osobnosti každého žiaka rozvíjaním jeho vedomostí, zručností a spôsobilosti. Povinná školská dochádzka je v SR desaťročná a trvá do konca školského roku, v ktorom žiak dovŕšil 16 rokov veku. Žiaci ju plnia v základnej škole a v prvom ročníku strednej školy. V škole žiak v období najintenzívnejšieho telesného a duševného rozvoja prežije 10 rokov života. Prostredie školy, jej interiér a exteriér má značný vplyv na vytvorenie optimálnej pohody pre učenie a zdravý telesný, duševný a sociálny vývin. Ak berieme do úvahy, že návyky, ktoré si žiak osvojí počas školskej dochádzky, bude interpretovať v celom svojom živote i pri výchove vlastných detí, má škola v živote ľudí nezastupiteľné miesto. Deti sa v predškolských a školských zariadeniach zdržiavajú často a čoraz dlhšie, a preto je potrebné, aby mali vyhovujúce podmienky vyučovania. Povinnosťou spoločnosti a samospráv je venovať osobitnú starostlivosť zdraviu detí, ktoré je chránené aj počas školskej dochádzky zákonom NR SR č. 596/2002 Z. z., o ochrane zdravia ľudí. Zákon sa zaoberá aj ustanoveniami o vnútorných a vonkajších podmienkach bytových aj nebytových priestorov. Z toho vyplýva, že školy sú povinné zaistiť ochranu zdravia žiakov počas výchovno-vzdelávacej činnosti, vytvoriť bezpečné podmienky a kontrolovať ich dodržiavanie. Dôležitou povinnosťou je zabezpečiť efektívne usporiadanie priestoru a funkčné členenie zariadenia, ktoré musí byť prispôsobené veku detí, zdravotnému stavu, psychomotorickému vývoju a telesným rozmerom detí. Aj režim dňa sa usmerňuje podľa vekových a fyzických osobitostí detí a žiakov. Zákon vymedzuje podmienky prijatia detí a mládeže do zariadenia: dieťa zdravotne spôsobilé, ak neprejavuje príznaky akútneho ochorenia, ak nemá nariadené karanténne opatrenia. Prevádzkovatelia zariade-
143
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
do akej sú jednotlivci či skupina schopní na jednej strane realizovať svoje želania a uspokojovať svoje potreby a na druhej strane zmeniť svoje životné prostredie, alebo vyrovnať sa s ním. Zdravie sa preto vníma ako zdroj každodenného života...“ (Lemon I, 1997). V našom škol-
skom a zdravotníckom systéme chýba odborník z oblasti komunitnej ošetrovateľskej starostlivosti so zameraním na prostredie škôl a starostlivosť o zdravie žiakov. Skúsenosti z vyspelých krajín ako Anglicko, Fínsko (Festová, 2005), Francúzsko, USA, kde toto miesto zastáva školská sestra, u nás zatiaľ chýba. V Poľsku (Strategické dokumenty, 2003) už v roku 1992 uviedli do škôl školské sestry, vytvorili model školskej zdravotnej starostlivosti a štandard na skvalitnenie a zjednotenie činnosti sestier. Dokument „Štandardy praxe školskej sestry“ sa opiera o ošetrovateľskú prax, je vhodný ako podklad pre základnú bázu na rozvoj školského ošetrovateľstva aj u nás (Štandardy praxe školskej sestry v Poľsku, 2000). Jeho hlavným cieľom je skvalitnenie zdravotnej starostlivosti, je v štádiu vývoja a zjednocovania a rešpektuje prebiehajúce zmeny. Školské sestry zaisťujú primárnu zdravotnú starostlivosť na školách zameranú na udržovanie, zlepšovanie a propagáciu fyzického a psychického zdravia každého školáka v krajine a zaistenie ich emocionálnej a sociálnej prosperity; plánujú v spolupráci s učiteľmi obsahy kurzov zdravotnej výchovy a výživy a implementujú ich do života; vykonávajú rutinné zdravotné prehliadky u každého dieťaťa s nadväzným sledovaním detí so zvláštnymi potrebami; sú dôležitými členmi školského zdravotníckeho tímu, v ktorom je riaditeľ školy, učitelia, detský lekár, stomatológ, sociálny pracovník, psychológ; zodpovedajú za koordináciu aktivít tímu a za nadväzovanie vzťahov s ostatnými členmi, aby zavčasu odhalili choroby a odoslali dieťa k odborníkovi ako aj primeranú starostlivosť o choré deti; spolupracuje s pediatrom a stomatológom, aby si navzájom nezasahovali do kompetencií, a rodičia sú ako súčasť školského zdravotníckeho tímu podnecovaní k účasti na projekte. Metodika a materiál Vláda SR 25. 4. 2007 schválila materiál o postupoch implementácie Európskej stratégie WHO Zdravie a zdravý vývoj detí a dorastu, kde sa hovorí o prioritách a intersektorálnej spolupráci rezortov pri podpore zdravia a zdravého vývoja detí a dorastu. Bola vytvorená pracovná skupina
144
Kontakt 1/2009
na navrhnutie Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast a jednou z požiadaviek bolo aj opätovné kreovanie ŠZS (Školská zdravotná služba) s odporúčaním zveriť ju vysokoškolsky vzdelaným sestrám (Bártlová, 2005). Práve tento dokument posmelil naše dávne predstavy a skúsenosti. Z vlastnej klinickej praxe školskej sestry poznáme pozitívny vplyv na ochranu zdravia detí a školského prostredia a v súčasnosti nám táto činnosť veľmi chýba, čo sa odráža na mnohých zdravotných problémoch detí. Obsahovej analýze sme podrobili dokumenty o ŠZS v minulosti a porovnali so súčasnou náplňou práce a kompetenciami lekára a sestry v tejto oblasti. Cieľom prieskumu bolo zistiť postoj riaditeľov materských a základných škôl, detských lekárov a sestier na uvedenie školskej sestry do praxe a náplň jej činnosti. Na zber údajov sme použili rozhovor a anketu a oslovili sme detských lekárov, sestry, riaditeľov MŠ a ZŠ na Slovensku. Výskumné vzorky tvorilo náhodne vybraných 139 detských lekárov, 136 riaditeľov ZŠ a MŠ. Predložili sme im vládny návrh o implementácii Európskej stratégie WHO a zoznam úloh a kompetencie školskej sestry a požiadali sme o vyjadrenie ku kreovaniu komunitnej sestry v školách. Z demografických údajov nás zaujímala dĺžka pedagogickej a lekárskej praxe a miesto pracoviska. Výsledky Privatizácia zdravotnej starostlivosti priniesla mnoho pozitív, ale aj negatív a jedným z nich je aj zánik školskej zdravotnej služby. Výsledky nášho prieskumu prezentujú pozitívne skúsenosti zo ŠZS v minulosti a postoje a názory respondentov-lekárov za riaditeľov škôl na jej kreovanie a zverenie do kompetencie vysokoškolsky vzdelanej sestry. Obsahová analýza činnosti Školskej zdravotnej služby Náplň práce lekára a sestry pred privatizáciou ambulancii pre deti a dorast pred asi 15 rokmi sa skladala z viacerých činností. Podrobnosti prezentujú jednotlivé tabuľky. Harmonogram práce obvodného pediatra a obvodnej detskej sestry obsahoval nasledovné činnosti: kuratíva, poradne, návštevná služba, jasle, dispenzárna starostlivosť, ŠZS, sociálna starostlivosť, zdravotná výchova, klinické stáže lekárov, štúdium,
jednu návštevu novorodenca a ostatné návštevy sa nevykonávajú. Úplne je vynechaná ŠZS, dispenzárna a sociálna starostlivosť, starostlivosť o jasle, zdravotná výchova, klinické stáže. ŠZS bola rozvrhnutá na 10 mesiacov a v jednom pediatrickom obvode sa počítalo v ZŠ 630 detí a v MŠ 100 detí (tab. č. 3). I keď sa týždenný pracovný čas už dávno skrátil oproti uvedenému v tabuľkách, až do privatizácie vykonávali pediatri a detské sestry všetky činnosti uvedené v tabuľkách.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
školenia, semináre, administratíva (Horanský, Špánik, 1975). Ak porovnáme tieto činnosti (tab. č. 1; 2; 3) so súčasným stavom, zistíme, že väčšina pracovného času v ambulanciách (sestra sa stala len vykonávateľom príkazov lekára a úplne stratila samostatnosť) je zameraná na kuratívu, poradenská činnosť sa vykonáva s určitými obmedzeniami (robia sa len úkony uhrádzané zdravotnou poisťovňou), návštevy v rodinách u novorodencov, dojčiat, u starších detí a u detí v dispenzárnej starostlivosti sa zredukovali na
Tab. č. 1 Harmonogram práce obvodného pediatra a obvodnej detskej sestry (Horanský, Špánik: Pediatria pre prax, 1975, s. 30)
MESTSKÝ OBVOD
VIDIECKY OBVOD
Lekár
sestra
lekár
sestra
Kuratíva
17
11,5
18,5
10,5
Poradne
3
3
3
3
Jasle
2,5
-
-
-
Dispenzárna starostlivosť
1,5
2,5
1,5
2
3
11
4
11
ŠZS
5,5
8
5,5
8
Cesta
1,5
2
2,5
3,5
Administratíva
1,5
2
1,5
2
1
1
1
1
0,5
0,5
0,5
0,5
3
-
3
-
Iné
1,5
-
1,5
-
Spolu hodín týždenne
42,5
42,5
42,5
42,5
ČINNOSTI
Návštevy
Sociálna starostlivosť Zdravotná výchova Klinické stáže, štúdium, schôdze
Kontakt 1/2009
145
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Tab. č. 2 Harmonogram hodín a práce lekára a sestry v pediatrickom obvode (Horanský, Špánik: Pediatria pre prax, 1975, s. 401) POČET ŽIAKOV, VÝKONOV 450
ČINNOSŤ 1. systematické prehliadky výkony sestry bez lekára 2. predškolské prehliadky
HODINY ODPRACOVANÉ lekárom sestrou 52 52 30
70
14
18
150 170 140
30 10 4
40 10 8
200
15 25 10
22 25 10
7. sociálna práca – kontakty s ONV, MNV
10
15
8. návštevná služba, kontakt s rodičmi 9. zostavovanie výkazov, tlačív – kapele, defektná mládež 10. iná činnosť – administratíva nezaradená pri jednotlivých bodoch, cesta apod. Spolu
10 20
10 30
20
30
220
320
3. práca v dispenzarizácii 4. príležitostné prehliadky 5. hygienicko-epidemiologická starostlivosť a. očkovanie b. práca pri výskyte infekčných chorôb c. iné práce – prehliadky, kontroly, stravovanie, družiny 6. zdravotná výchova – triedy, ZRPŠ, pedagogické rady
Tab. č. 3 Pracovné úväzky lekára a sestry v ŠZS a im zodpovedajúce hodiny (Horanský, Špánik: Pediatria pre prax, 1975, s. 401)
POČET HODÍN ZA 10 MESIACOV
ÚVÄZOK V ŠZS
v mesiaci
v týždni
Lekár
220
0,13
22
5,5
Sestra
320
0,2
32
8
Analýza výsledkov ankety s riaditeľmi MŠ, ZŠ a lekármi Údaje z ankety sme podrobili kvantitatívnej analýze a dospeli sme k nasledovným výsledkom. Za výbornú a dobrú pokladalo náplň práce školskej sestry 52 % a 46 % lekárov vs. 65 % a 34 % riaditeľov a iba 1 % vs. 2 % za nedostatočnú (tab. č. 4). S uvedením školskej sestry do 146
HODINY ODPRACOVANÉ V ŠZS
Kontakt 1/2009
praxe (tab. č. 5) plne súhlasilo, resp. súhlasilo 47 % a 50 % lekárov vs. 57 % a 33 % riaditeľov. Iba 2 % lekárov a 8 % riaditeľov malo k náplni určité výhrady. Potešiteľné bolo, že s jej uvedením nesúhlasilo iba 1 % lekárov a 2 % riaditeľov. Zo 139 lekárov podľa rokov klinickej praxe bolo zastúpenie nasledovné (tab. č. 6): do 10 rokov 14 %, do 20 rokov 35 %
šak neodporúčali jej uvedenie do praxe. Podľa rokov praxe boli štyria do 10 rokov, sedem do 20 a iba dvaja nad 20 rokov. Podľa miesta pracoviska bolo 11 riaditeľov z mesta a dvaja z dediny. Milým prekvapením boli postoje lekárov, pretože zo 139 opýtaných mali negatívny postoj k obom opýtaným otázkam iba štyria. Dvaja lekári z mesta pokladali náplň práce za dobrú, avšak jeden mal výhrady k súhlasu (robí to moja sestra) a jeden nesúhlasil. Obaja mali viac ako 20ročnú klinickú prax. Za nedostatočnú bez uvedenia návrhov pokladali náplň práce sestry dvaja lekári do 10 rokov praxe, po jednom z mesta a dediny, z čoho jeden súhlasil s jej uvedením (preberanie jeho kompetencií, kto ju zaplatí) a jeden nesúhlasil. Uvedené výsledky sú zanedbateľné a nijako negatívne neovplyvnili vysoko pozitívny postoj respondentov obidvoch vzoriek. Ako sme očakávali, výrazne pozitívny postoj prejavili najmä kategórie s dlhšou pedagogickou či klinickou praxou. Nad očakávanie priaznivo vyzneli najmä pozitívne postoje lekárov zo všetkých kategórií klinickej praxe.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
a 51 % pracovalo viac ako 20 rokov. Riaditelia MŠ a ZŠ z počtu 136 mali pedagogickú prax do 10 rokov 21 %, do 20 rokov 37 % a 43 % viac ako 20 rokov. Respondenti pracovali v ambulanciách a školách v mestách a na dedinách a ich zastúpenie bolo nasledovné (tab. č. 6): 68 % lekárov pracovalo v mestách a 32 % na dedinách a 78 % riaditeľov bolo zo škôl v mestách a 22 % z dedín. Z demografických údajov vyplynulo, že väčšinu respondentov oboch vzoriek tvorili lekári a riaditelia, ktorý vzhľadom na roky praxe pamätali existenciu ŠZS, čo sa aj prejavilo vo vysokom počte pozitívnych odpovedí na obidve anketové otázky. Podľa miesta pracoviska neboli zistené významnejšie rozdiely v postojoch respondentov obidvoch vzoriek. Náplň práce školskej sestry pokladali za výbornú štyria riaditelia a súhlasili s jej uvedením do praxe s výhradami (projekty zdravá škola robia ich učitelia, kto ju bude platiť, či sa navŕšia rozpočty škôl). Za dobrú pokladalo náplň práce 7 riaditeľov, ale nesúhlasili s jej uvedením do praxe. Jeden riaditeľ pokladal náplň práce za dobrú a jeden mal výhrady, av-
Tab. č. 4 Postoj lekárov a riaditeľov k náplni práce školskej sestry
n 72 89
lekári riaditelia
výborná % 52 65
Dobrá n 64 46
% 46 34
nedostatočná n % 3 2 1 1
spolu 139 136
Tab. č. 5 Postoj lekárov a riaditeľov k uvedeniu školskej sestry do praxe plne súhlasím
súhlasím
súhlas s výhradou
nesúhlasím
Spolu
n
%
n
%
n
%
n
%
lekári
64
47
70
50
3
2
2
1
139
riaditelia
78
57
45
33
11
8
2
2
136
Tab. č. 6 Roky praxe a pracovisko lekárov a riaditeľov
lekári riaditelia
< 10 19 28
roky praxe 11–20 49 50
> 20 71 58
mesto 95 106
pracovisko dedina 44 30 Kontakt 1/2009
147
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE 148
ZÁVER
Zo skúseností z minulých rokov, keď detské sestry pracujúce v obvodných ambulanciách pre deti a dorast poskytovali všestrannú zdravotnú starostlivosť a najmä prevenciu aj na školách, nie sme spokojní so súčasným stavom. Ak máme naplniť literu zákona o školách a zdravotnej starostlivosť, je potrebné zamyslieť sa nad daným stavom starostlivosti o zdravie školských detí. Z klinickej praxe so študentmi ošetrovateľstva na ZŠ a MŠ (Boledovičová, Vörösová, 2003; Boledovičová, Krištofová, Nádaská, 2004; Nádaská, Krištofová, Líšková, 2005) máme zistenia, že počet detí so zdravotnými problémami, ako je diabetes mellitus, astma bronchiale, obličkové ochorenia a iné, nemá adekvátnu starostlivosť a podmienky na uspokojenie potrieb počas pobytu v škole, a preto uvedenie školskej sestry do praxe vidíme ako najvhodnejšie riešenie. V podstate nejde o novú myšlienku, ale inováciu osvedčeného systému z minulosti. Podporou sú aj skúsenosti z vyspelých krajín ako Anglicko, Fínsko, Francúzsko, USA, ale tiež susedné Poľsko. Aj požiadavky implementácie Európskej stratégie WHO Zdravie a zdravý vývoj detí a dorastu s takouto starostlivosťou počítajú. Veľmi častou otázkou, kto zamestná školskú sestru, kto ju bude platiť, kde bude mať sídlo, ako bude mať naplnený úväzok na dedinách, sme zistili nielen z ankety, ale aj z mnohých rozhovorov s lekármi, sestrami, učiteľmi, riaditeľmi, vedúcimi školských úradov. Sú to otázky, na ktoré sa pri dobrej organizácii práce a zmene myslenia niektorých ľudí dá nájsť rýchle riešenie. Snáď by to mohli byť aj sestry, ktoré by pracovali v ambulanciách praktických lekárov pre deti a dorast, ako to bolo v minulosti. Mohli by to byť aj ADOS, ktoré zatiaľ u nás ako jediné komunitné zariadenia vedené sestrami, avšak poskytujú zväčša sekundárnu starostlivosť. Zdravotné poisťovne však financujú aj preventívne výkony, ktoré, žiaľ, málo využívajú a sú vhodné na kompetencie školskej sestry na poskytovanie komplexnej starostlivosti o zdravé deti, posudzovanie faktorov spôsobujúcich chorobu a faktorov s dopadom na učenie a spoločenské správanie, zvýšenie rozsahu profylaktických aktivít, služba v školskom výbore pre študijný plán a preberanie zodpovednosti za zdravotnú výchovu a za školské aktivity podpory zdravia, povzbudzovanie žiakov k zodpovednosti za svoje zdravie (rekreácia a telesná výchova, starostlivosť o ústnu dutinu, rôzne preventívne opatrenia na zníženie úrazov, šírenie infekčných ochorení, drogových závislostí, zneužívanie látok, propagácia emocionálneho zdravia a pohody detí). Po diskusiách s starostami a primátormi miest a dedín Kontakt 1/2009
sme zistili, že by sa nebránili zamestnať školskú sestru, keďže sú zriaďovateľmi základných a materských škôl. Iste by sa našli aj iné možnosti, len treba dobrú vôľu na podporu dobrej veci a tou uvedenie školskej sestry do praxe určite je. LITERATÚRA BÁRTLOVÁ, S.: Profesionalizace povolání sestry. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien. Nitra: UKF, 2005. s. 25–28. BOLEDOVIČOVÁ, M., KRIŠTOFOVÁ, E., NÁDASKÁ, I.: Školní sestra a její úloha při ochraně zdraví. Sestra, 2004, roč. XIV, č. 9, s. 36. BOLEDOVIČOVÁ, M., VÖRÖSOVÁ, G.: Príprava sestier a vzdelávacia politika Európskej únie. Pedagogická konferencia VII. Aktuálne otázky výchovy a vzdelávania v období vstupovania do EÚ. In: Zborník príspevkov z konferencie s medzinárodnou účasťou, Nitra 2003, s. 474–478. DLUHOLUCKÝ, S., FRČOVÁ, B., KRÁLINSKÁ, I., PURGELOVÁ, A.: Charakteristiky akútnej otitis media vyžadujúcej hospitalizáciu u malých detí. In: Pediatria pre prax. Vol. 9. no 1. 2008. s. 40–43. FESTOVÁ, A.: Komunitní ošetřovatelství ve Fínsku. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien. Nitra: UKF, 2005. s. 79–83. HANZLÍKOVA, A. et al.: Úloha ošetrovateľstva v ochrane komunitného zdravia I. Bratislava: UK, 2002. HORANSKÝ, V., ŠÁNIK, J.: Pediatria pre prax. Martin: Osveta, 1975. LEMON, I.: IV. Učebný materiál pre ošetrovateľstvo. Bratislava: SK SZP, 1997. NÁDASKÁ, I., KRIŠTOFOVÁ, E., LÍŠKOVÁ, M.: Ochrana, podpora a rozvoj zdravia detí v prostredí nitrianskych MŠ. In: 32. dni zdravotnej výchovy MUDr. Ivana Stodolu. Bratislava: ÚVZ SR, 2005. Národný program podpory zdravia. Zdravie pre všetkých v 21. storočí. Bratislava: Národné centrum podpory zdravia, 2000. NEUBAUEROVÁ, R.: Volnočasové aktivity dětí v Centru ekologické a globální výchovy Cassiopeia v Českých Budějovicích. Sborník příspěvků z 8. konference ČPDS. Brno. 2000. s. 301–303 OBDRŽÁLEK, Z.: Škola, školský systém, ich organizácia a riadenie. Bratislava: UK, 1999. Strategické dokumenty pro sestry a porodní asistentky 2. Praha: MZ ČR, 2002. Študijný program Ošetrovateľstvo, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva UKF Nitra, 2006. Štandardy praxe školskej sestry v Poľsku. Nepublikovaný materiál, 2000. WIEGEROVÁ, A., BICKOVÁ, G.: Na pomoc projektu: školy podporujúce zdravie. Bratislava: Občianske združenie výchova – veda – vzdelávanie Z. z., PF UK, 2004. Zákon č. 596/2004, o zdravotnej starostlivosti. Zákon č. 202/2001 Z. z., o školských zariadeniach. ∗
Príspevok je súčasťou projekt CZ/07/LLP-LdV/ TOI/134001 – E-learning in Community Care
Mária Boledovičová et al. [email protected]
Satisfaction with life in Czech children as an important factor affecting health
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Eva Hlaváčková1, Lenka Hodačová2, Ladislav Csémy3, Jindra Šmejkalová4, Eva Čermáková5 1Univerzita
Pardubice, Fakulta zdravotnických studií Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav sociálního lékařství 3Psychiatrické centrum Praha, Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta 4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav hygieny a preventivního lékařství 5Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, OVT, Ústav lékařské biofyziky 2Univerzita
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ŽIVOTNÍ SPOKOJENOST ČESKÝCH DĚTÍ JAKO VÝZNAMNÝ KONCEPT OVLIVŇUJÍCÍ ZDRAVÍ
Summary The target of the study was to determine the measure of the satisfaction with life, subjectively perceived health condition and feelings of happiness in Czech children and to consider the results obtained as related to the site of dwelling, age and gender. The target population for the research were Czech children aged 11, 13 and 15 years. The data were obtained from the total number of 5711 children: 1817 children, i.e. 31.8 %, aged 11 years; 1952 children, i.e. 34.2 %, aged 13 years; and 1942 children, i.e. 34 %, aged 15 years. By gender, the group included 2882 boys (50.5 %) and 2829 girls (49.5 %). The data accumulation was implemented within the scope of the research examination of the World Health Organization international study „The Health Behaviour in School-Aged Children: A WHO Cross-National Study“ (HBSC). The analysis of the satisfaction with the life was implemented with the help of the Cantril index. A high proportion of Czech children (80.6 %) states index of 6 and above on the scale of the satisfaction with life. A great majority of children (88 %) evaluates their health condition as excellent or good and more than 80% children feel happy. We considered statistically significant associations between the factors followed, age and gender of children and we demonstrated no association with the site of dwelling. Compared with results obtained in 2002, the measure of the satisfaction with the life decreased in children, particularly in children aged 11 years and in respondents of female gender. Key words: satisfaction with life – children – health – Cantril index Souhrn Cílem studie bylo zjistit míru životní spokojenosti, subjektivně vnímaný zdravotní stav a pocit štěstí u českých dětí a získané výsledky posoudit ve vztahu k místu bydliště, věku a pohlaví. Cílovou populací pro výzkum byly české děti ve věku 11, 13 a 15 let. Data byla získána od celkového počtu 5 711 dětí ve věku 11 let (1 817 dětí, tj. 31,8 %), 13 let (1 952 dětí, tj. 34,2 %) a 15 let (1 942 dětí, tj. 34 %). Chlapců bylo 2 882 (50,5 %), dívek 2 829 (49,5 %). Sběr dat byl proveden v rámci výzkumného šetření mezinárodní studie Světové zdravotnické organizace (WHO) „The Health Behaviour in School-Aged Children: A WHO Cross-National Study“ (HBSC). Analýza životní spokojenosti byla prováděna pomocí Cantrilova indexu. Vysoké procento českých dětí (80,6 %) uvádí na žebříčku životní spokojenosti index 6 a více. Převážná většina dětí (88 %) hodnotí svůj zdravotní stav jako vynikající a dobrý a více než 80 % dětí se cítí šťastnými. Prokázali jsme statisticky významné souvislosti mezi sledovanými faktory, věkem a pohlavím dětí, neprokázali jsme souvislost s místem bydliště. Ve srovnání s výsledky z roku 2002 míra životní spokojenosti u dětí klesla, a to zejména u jedenáctiletých dětí a u respondentů ženského pohlaví. Klíčová slova: životní spokojenost – děti – zdraví – Cantrilův index Kontakt 1/2009
149
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ÚVOD
Zdraví umísťují lidé v hierarchii hodnot obvykle na jednu z nejvyšších pozic. Je základní podmínkou k seberealizaci a zdrojem produktivního a smysluplného života. Jeho vnímání a hodnocení závisí na mnoha faktorech, kterými jsou podle Kebzy především věk, pohlaví, vzdělání a socioekonomický status posuzovatelů (Kebza, 2005, s. 14). Existuje mnoho definic a úhlů pohledů na zdraví. Jsou ovlivněny historickým vývojem i vědeckými poznatky dané doby a promítají do sebe filozofii svých autorů. Současný přístup ke zdraví významně ovlivnila definice Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1946 a salutogenetická koncepce americko-izraelského sociologa Aarona Antonovského. Díky definici WHO „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity“, překládané nejčastěji jako „Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, a ne jenom nepřítomnost nemoci nebo vady“ (Bártlová, 2005, s. 21; Baštecká, Gol-
dmann, 2001, s. 26; Křivohlavý, 2001, s. 37), se pohled na zdraví odklonil od jednostranného biomedicínského modelu a vrátil se k antické holistické filozofii. V latině a řečtině původně slovo „zdraví“ znamenalo celek. Řecká medicína vycházela z filozofie komplexního pojetí pacienta jako jedince tvořícího neoddělitelný celek s prostředím, ve kterém žije, a vymezovala zdraví jako „isomoriá“ neboli rovnocennost všech elementů daného celku, kdy žádný prvek nemá převahu (Bártlová, 2005, s. 21; Baštecká, Goldmann, 2001, s. 26; Křivohlavý, 2001, s. 32; Payne, 2005, s. 25). V koncepci salutogeneze popsal sociolog Aaron Antonovsky faktory podporující zdraví (salutory) a vytyčil tři základní aspekty zdroje zdravotní síly: smysluplnost – meaningfulness, víru ve zvládnutelnost požadavků – manageability a schopnost rozumět světu – comprehensibility (Antonovsky, 1996, s. 17). Na základě toho WHO doporučila nový přístup ke zdraví, tzv. posilování zdraví, které spočívá v aktivním vytváření obranných schopností jedince, nikoli pouze v prevenci nemocí (Bártlová, 2005, s. 23) S podporou a posilou zdraví je úzce spojena pozitivní psychologie, která se soustřeďuje na kladné psychologické jevy, jakými jsou radost, naděje, odpouštění, smiřování, vděčnost, empatie, altruismus, láska, přátelství, moudrost, 150
Kontakt 1/2009
nezdolnost (resilience), sebeocenění (selfesteem), vrcholné zážitky (flow), duševní pohoda (well-being) a spiritualita (Křivohlavý, 2004). Duševní pohoda (well-being) a životní spokojenost jsou považovány za významné faktory, které souvisejí s vnímáním zdraví a kvalitou života. Jsou sledovány v mnoha výzkumech (Kožený, 2007, s. 224–225). Jedná se o subjektivní indikátory, které se promítají do všech oblastí života jedince a ovlivňují zdraví v pozitivním i negativním slova smyslu. Sledování těchto indikátorů je zvláště důležité u dětí a mladých lidí, u kterých je vysoká prevalence tzv. somatoformních potíží, tedy výskyt tělesných potíží bez zjištěné organické příčiny (Skorunka, 2006, s. 44–45). U dětí je psychická a somatická složka daleko více provázaná než u dospělých a čím jsou mladší, tím snadněji se přetížení různými patologickými vlivy přenáší z jedné složky do druhé (Balcar, 1997, s. 113). Etiologie somatoformních potíží je multifaktoriální, na jejich vzniku se podílejí jak aspekty biologické, psychologické, tak také sociální a socioekonomické. Jedním z důležitých faktorů je míra sociální integrace do komunity v místě, kde jedinec žije. Významným protektivním faktorem zdraví může být podle Mertina převládající způsob života v České republice, kde není zvykem se často stěhovat, což umožňuje lidem vytvářet silné vazby v rámci komunity (Císařová, 2005, s. 15). Cíl Cílem studie bylo zjistit míru životní spokojenosti, subjektivně vnímaný zdravotní stav a pocit štěstí u českých dětí a získané výsledky posoudit ve vztahu k místu bydliště, věku a pohlaví. Cílovou populací pro výzkum byly české děti ve věku 11, 13 a 15 let, tedy děti v období nástupu puberty (11 let), v období velkých fyzických a psychických změn (13 let) a v období důležitých rozhodnutí týkajících se budoucího života a kariéry (15 let). Soubor, metodika Data byla získána od celkového počtu 5 711 dětí ve věku 11 let (1 817 dětí, tj. 31,8 %), 13 let (1 952 dětí, tj. 34,2 %) a 15 let (1 942 dětí, tj. 34 %). Chlapců bylo 2 882 (50,5 %), dívek 2 829 (49,5 %); 1 719 dětí (tj. 30,1 %) uvedlo, že žije na venkově, 2 281 dětí (tj. 39,9 %), že žije
vysokou životní spokojenost (Currie, 2004, s. 56). 2. Pocit štěstí – otázka: „Jaký máš v současnosti pocit ze svého života?“, posuzovaná volbou ze čtyř možností: cítím se velmi šťastný, celkem šťastný, ne moc šťastný, necítím se vůbec šťastný. 3. Zdravotní stav, který děti subjektivně hodnotily pomocí čtyřbodové škály (otázka: „Co soudíš o svém zdravotním stavu?“; možnosti: je vynikající, dobrý, ne moc dobrý, špatný). Výsledky a interpretace Míru životní spokojenosti jsme hodnotili ve vztahu k věku, místu bydliště a pohlaví respondentů. Analýzu dat jsme provedli na základě následujících výzkumných otázek: 1. Jaká je životní spokojenost českých dětí? 2. Je míra životní spokojenosti u dětí žijících na vesnici vyšší? 3. Závisí míra životní spokojenosti na věku a pohlaví?
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
na malém městě a 1 698 dětí (tj. 29,7 %) označilo jako místo bydliště velké město. Sběr dat byl proveden v rámci výzkumného šetření významné mezinárodní studie Světové zdravotnické organizace (WHO) „The Health Behaviour in School-Aged Children: A WHO Cross-National Study“ (HBSC), která se systematicky od roku 1982 zabývá výzkumem chování ovlivňujícího zdraví dětí a mládeže. Výzkumná šetření se opakují každé čtyři roky. Poslední sběr dat byl v České republice realizován v měsíci květnu roku 2006 na osmdesáti šesti náhodně vybraných základních školách a víceletých gymnáziích. Anonymní dotazník obsahoval 79 položek rozdělených do několika odlišných domén – socioekonomické faktory, stravovací zvyklosti, fyzická aktivita, návykové chování, rodina, psychosociální adaptace, duševní zdraví, psychosomatické obtíže, úrazy, škola a kvalita života. Z obsáhlého dotazníku jsme pro naše šetření vybrali tři oblasti: 1. Cantrilův index (CI), což je položka zjišťující životní spokojenost; znázorňuje žebřík s hodnotami 0–10, kdy 0 znamená nejhorší možný život a 10 nejlepší život, jaký si děti dovedou představit. Děti měly označit stupeň, kam by v současnosti svůj život umístily. Hodnoty 6 a více znamenají
Pro prezentaci výsledků jsme rozdělili CI na 3 úrovně – nejnižší úroveň životní spokojenosti s hodnotami 0–3, střední s hodnotami 4–7 a nejvyšší úroveň s hodnotami 8–10 (tab. č. 1, tab. č. 2, tab. č. 3).
Tab. č. 1 Míra životní spokojenosti podle věku v % Cantrilův index (CI)
celý soubor
11 let
13 let
15 let
0–3
3,7
4,8
3,1
3,3
4–7
44,6
38,1
46,7
48,5
8–10
51,8
57,0
50,2
48,1
7,3
7,5
7,2
7,1
průměrná hodnota CI
Tab. č. 2 Míra životní spokojenosti podle bydliště v % Cantrilův index (CI)
celý soubor
vesnice
malé město
velké město
0–3
3,7
3,3
3,8
4,0
4–7
44,6
43,9
45,5
44,6
8–10
51,8
52,8
50,6
51,7
7,3
7,3
7,2
7,3
průměrná hodnota CI
Kontakt 1/2009
151
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Tab. č. 3 Míra životní spokojenosti podle pohlaví v %
Cantrilův index (CI)
celý soubor
chlapci
dívky
0–3
3,7
3,2
4,3
4–7
44,6
42,4
46,9
8–10
51,8
54,4
48,8
7,3
7,4
7,1
průměrná hodnota CI
Ve většině případů více než polovina dětí uvedla míru životní spokojenosti v hodnotách 8–10. Z výsledků je patrné, že v těchto vysokých hladinách klesá míra spokojenosti s věkem – z 57 % u jedenáctiletých na 48,1 % u patnáctiletých dětí. To potvrzuje i průměrná hodnota CI, která ze 7,5 u jedenáctiletých klesá na hodnotu 7,1 u patnáctiletých dětí (tab. č. 1). Hodnocení životní spokojenosti se liší i podle pohlaví, kdy úroveň 8–10 udává 54,4 % chlapců, zatím-
co u dívek je to necelá polovina (48,8 %). Průměrná hodnota CI je u chlapců 7,4; u dívek 7,1 (tab. č. 3). Výsledky v tabulce č. 2 ukazují, že míra životní spokojenosti nezávisí na místě bydliště. Abychom mohli porovnat naše výsledky s výsledky studie HBSC z roku 2002, uvádíme hodnocení životní spokojenosti v hladinách 6– 10, které WHO považuje za vysoké (tab. č. 4, tab. č. 5).
Tab. č. 4 Míra životní spokojenosti v hladinách 6–10 podle věku v %
11 let
13 let
15 let
naše výsledky
79,7
80,8
80,6
studie HBSC z roku 2002
86,0
81,1
83,5
Tab. č. 5 Míra životní spokojenosti v hladinách 6–10 podle pohlaví v % chlapci
dívky
naše výsledky
83,5
77,6
studie HBSC z roku 2002
84,6
82,1
Srovnání ukazuje, že úroveň životní spokojenosti u českých dětí od roku 2002 klesla. Výrazné rozdíly jsou patrné především u jedenáctiletých dětí, kde hodnoty 6–10 uvedlo v roce 2002 86 % dětí a v roce 2006 pouhých 79,7 % 152
Kontakt 1/2009
dětí. Výrazně se snížilo i procento dívek uvádějících životní spokojenost v rozmezí stupňů 6– 10 (z 82,1 % v roce 2002 na 77,6 % v roce 2006). Naše zjištění podporují i výsledky, které uvádí Csémy (Csémy, 2005, s. 14). Průměrná
hodnotu CI 7,4; v naší studii je průměr u dívek 7,1.
Hodnocení zdravotního stavu Tab. č. 6 Subjektivní hodnocení zdravotního stavu podle věku v % Zdravotní stav
celý soubor
11 let
13 let
15 let
vynikající
25,3
27,3
24,9
23,8
dobrý
62,3
60,1
63,1
63,5
ne moc dobrý
10,5
9,8
10,6
11,1
1,9
2,8
1,4
1,6
špatný
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
hodnota CI v roce 2002 byla u jedenáctiletých dětí 7,9, v naší studii z šetření v roce 2006 klesla na 7,5. Dívky udávaly v roce 2002 průměrnou
Tab. č. 7 Subjektivní hodnocení zdravotního stavu podle pohlaví v % Zdravotní stav
celý soubor
chlapci
dívky
vynikající
25,3
32,2
25,3
dobrý
62,3
57,8
62,3
ne moc dobrý
10,5
8,0
10,5
1,9
2,0
1,9
špatný Svůj zdravotní stav hodnotilo 87,6 % dětí jako vynikající a dobrý, 12,4 % dětí jako ne moc dobrý a špatný. Prokázali jsme statisticky významnou souvislost (p < 0,001) mezi hodnocením zdravotního stavu, pohlavím a věkem dětí. Dívky hodnotily svůj zdravotní stav celkově hůře než chlapci. Nejvíce dětí, které hodnotily svůj zdravotní stav jako špatný, bylo v kategorii jedenáctiletých. Na místě bydliště odpovědi nezáležely. Při dotazu na konkrétní obtíže
v posledních šesti měsících uvedlo 5,7 % dětí, že zhruba každý den trpí bolestmi hlavy, 6,6 % dětí bolestmi v zádech a 5,2 % dětí si stěžovalo na každodenní bolesti ramen a krční páteře. Unavených a vyčerpaných se každý den cítilo 14,6 % dětí. I v této sledované oblasti odpovědi nezávisely na místě bydliště, ale měly významný vztah k pohlaví. Dívky hodnotily svůj zdravotní stav hůře, např. denní bolesti hlavy uvedlo téměř dvakrát více dívek než chlapců.
Pocit štěstí Tab. č. 8 Hodnocení pocitu štěstí podle věku v % Pocit štěstí
celý soubor
11 let
13 let
15 let
velmi šťastný
21,3
29,0
19,9
15,6
celkem šťastný
61,2
56,1
61,7
65,4
ne moc šťastný
15,1
12,4
15,7
17,0
2,4
2,5
2,7
2,0
vůbec ne šťastný
Kontakt 1/2009
153
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Tab. č. 9 Hodnocení pocitu štěstí podle pohlaví v % Pocit štěstí
celý soubor
chlapci
dívky
velmi šťastný
21,3
24,7
17,8
celkem šťastný
61,2
61,4
61,1
ne moc šťastný
15,1
11,8
18,5
vůbec ne šťastný
2,4
2,2
2,6
Na otázku „Jaký máš v současnosti pocit ze svého života?“ odpovědělo z celkového počtu 5 711 respondentů 21,3 % dětí, že se cítí velmi šťastné, 61,2 % dětí, že se cítí celkem šťastné, 15,1 % dětí, že se necítí moc šťastné a 2,4 % dětí, že se necítí vůbec šťastné. Jejich odpovědi nezávisely na místě bydliště, ale závisely na pohlaví (p<0,001). Velmi šťastných se cítilo 24,7 % chlapců, zatímco dívek jen 17,8 %. Pouze 54 % dětí mělo pocit, že v jejich životě jde vše dobře, přičemž u dívek to byla necelá polovina. Diskuse Z výsledků vyplývá pozitivní zjištění, že velmi vysoké procento českých dětí (80,6 %) uvádí na žebříčku životní spokojenosti index 6 a více, což značí vysokou míru spokojenosti (Currie, 2004, s. 57). Míra životní spokojenosti se snižuje se vzrůstajícím věkem a je nižší u dívek. Zajímavé je zjištění, že životní spokojenost nezávisí na místě bydliště. Domnívali jsme se, že vyšší hodnoty CI budou vykazovat děti žijící na vesnici, kde se dá předpokládat vyšší sociální integrace a užší vztahy. Výsledek může být ovlivněn skutečností, že v posledních letech dochází k přesunu části obyvatelstva z měst na venkov a životní styl lidí žijících na venkově se přibližuje městskému (Kunhart, 2003). Ve srovnání s výsledky z roku 2002 (Csémy, 2005, s. 14) vidíme, že míra životní spokojenosti na CI u dětí klesla zejména u jedenáctiletých dětí a u respondentů ženského pohlaví. Nižší spokojenost u dívek může být spojena se zvyšujícími se nároky na ženskou krásu, s měnící se rolí ženy, s emancipací a snahou vyrovnat se mužům. Důvodem by mohla být i skutečnost, že podle některých výzkumů jsou dívky více než chlapci orientovány na allocentrické hodnoty (pomoc druhým), což jim
154
Kontakt 1/2009
může v dnešní spíše individualisticky zaměřené společnosti přinášet problémy (Macek, 1999, s. 86). Vliv na nižší hodnocení životní spokojenosti u jedenáctiletých dětí mohou mít změny v současné rodině. Přes stagnaci rozvodů v 90. letech je česká rodina v porovnání s Evropou málo stabilní a rozvodem končí polovina z uzavřených manželství. Ročně dojde k legislativním rozpadům více než dvaceti tisíc rodin s dětmi. Rodina je více dvoukariérová, dochází k přehodnocování mateřské role. Zvyšuje se autonomie jednotlivců, sledovány jsou především zájmy manželů, dítě nehraje centrální roli (Možný, 2002). Matějček upozorňuje na velmi důležitou životní epochu dítěte mezi mladším a starším školním věkem, kterou označuje jako střední školní věk. Jedná se o období kolem 10. a 11. roku dítěte. V tomto věku probíhá významný proces diferenciace identity podle pohlaví a dozrávání instinktivního rodičovského chování vůči malému dítěti. Pro harmonický rozvoj potřebuje dítě ve středním školním věku dost vzorů mužského a ženského chování v přirozených podmínkách (Matějček, 2005, s. 281). Vysoká vytíženost rodičů i prarodičů v zaměstnání, nedostatek času na děti, převažující pasivní trávení volného času u počítače a televize mohou u dětí snižovat spokojenost se životem. Jednou z příčin nižší spokojenosti v životě dětí může být také nižší míra sociální inkluze, kdy děti jsou zaměřené především samy na sebe a hodnota života s druhými ustupuje do pozadí (Štech, 2005, s. 18). Hodnocení životní spokojenosti souvisí s hodnocením zdravotního stavu a pocitu štěstí. Kauzalita může být oboustranná. Pozitivní je zjištění, že téměř 88 % dětí z našeho souboru hodnotilo svůj zdravotní stav jako vynikající
ZÁVĚR
Z výsledků šetření vyplývá pozitivní zjištění, že velmi vysoké procento českých dětí (80,6 %) uvádí na žebříčku životní spokojenosti index 6 a více, což značí vysokou míru spokojenosti. Převážná většina dětí (88 %) hodnotí svůj zdravotní stav jako vynikající a dobrý a více než 80 % dětí se cítí šťastných. Prokázali jsme statisticky významné souvislosti mezi sledovanými faktory, věkem a pohlavím dětí, neprokázali jsme souvislost s místem bydliště. Míra životní spokojenosti se snižuje se vzrůstajícím věkem a je nižší u dívek. Také zdravotní stav hodnotí dívky celkově hůře než chlapci a cítí se méně šťastné. Ve srovnání s výsledky z roku 2002 míra životní spokojenosti u dětí klesla zejména u jedenáctiletých dětí a u respondentů ženského pohlaví. V další analýze je třeba se zaměřit na detailnější zjišťování životní spokojenosti u těchto dvou skupin respondentů. LITERATURA ANTONOVSKY, A.: The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health promotion international. Oxford University Press 1996. Vol. 11, no 1, s. 11–18. BALCAR, K.: Psychologické aspekty psychosomatických
poruch v dětství a dospívání. In: ŘÍČAN, P. a kol.: Dětská klinická psychologie. 3. vyd., Praha: Grada, 1997. BÁRTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd., Praha: Grada, 2005. BAŠTECKÁ, B., GOLDMANN, P.: Základy klinické psychologie. 1. vyd., Praha: Portál, 2001. CÍSAŘOVÁ, P.: Jsem doma tam, kde žiji. Psychologie dnes, 2005. Vol. XI, č. 10, s. 11–15. CSÉMY, L. a kol.: Životní styl a zdraví českých školáků. 1. vyd., Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2005. CURRIE, C. et al.: Young people’s health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: internatonal report from the 2001/2002 survey. Health Policy for Children and Adolescents; No. 4. WHO 2004. KEBZA, V.: Psychosociální determinanty zdraví. 1. vyd., Praha: Academia, 2005. KOLEKTIV AUTORŮ: Štěstí přináší úspěch. Psychologie dnes, 2006. Vol. XII, č. 2, s. 4. KOŽENÝ, J., CSÉMY, L., TIŠANSKÁ, L.: Strukturální analýza modelu životní spokojenosti adolescentů. Československá psychologie, 2007. Vol. II, č. 3, s. 224–237. KŘIVOHLAVÝ, J.: Pozitivní psychologie. 1. vyd., Praha: Portál, 2004. KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie zdraví. 1. vyd., Praha: Portál, 2001. KUNHART, J.: Sociologie. 1. vyd., Pardubice: Univerzita Pardubice, 2003. MACEK, P.: Adolescence. Psychologické a sociální charakteristiky dospívajících. 1. vyd., Praha: Portál, 1999. MATĚJČEK, Z.: Výbor z díla. 1. vyd., Praha: Karolinum, 2005. 445 s. MOŽNÝ, I.: Sociologie rodiny. 1. vyd., Praha: Slon 2002. NEUBAUEROVÁ, R.: „Práce architektů“ – projekt pro dětské zastupitelstvo. Sisyfos. no 3. Praha. 2000. s. 34-38. PAYNE, J. a kol.: Kvalita života a zdraví. 1. vyd., Praha: Triton, 2005. SKORUNKA, D.: Projevy somatizace a kvalita života u dětí a dospívajících: perspektiva rodinného terapeuta. In: MAREŠ, J.: Kvalita života u dětí a dospívajících I. 1. vyd., Brno: MSD 2006. s. 43–56. ŠTECH, S.: Jaké jsou děti na konci základní školy? Srovnání po deseti letech. Psychologie dnes, 2005, roč. XI, č. 6, s. 16–18. ZIMMELOVÁ, P.: Problematika stárnutí Evropy. Sborník konference Generace 50 plus v České republice – Třeboň, 21. 10. 2004. ZIMMELOVÁ, P.: Malnutrice a hodnocení výživy u seniorů. Sborník příspěvků II. ročník mezinárodní konference Výživa – nedílná součást léčby závažných chorob. JU ZSF v Českých Budějovicích a Centrum prevence civilizačních chorob 2006. 57 s. s. 24-29. ZIMMELOVÁ, P.: Psychologie stáří. In: Rukověť pro poskytovatele sociálních služeb v oblasti problematiky seniorů. 1. vyd. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. 2008. s. 54-68.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
nebo dobrý a šťastných se cítilo 82,5 % dětí. Na druhou stranu se od roku 2002 (Csémy, 2005, s. 13) zvýšilo procento nešťastných dětí ve všech sledovaných věkových kategoriích. Dívky z našeho souboru ve srovnání s chlapci hodnotily celkově svůj zdravotní stav hůře a cítily se méně šťastné. Unavených a vyčerpaných se každý den podle našich výsledků cítilo 14,6 % dětí. Nejvíce dětí, které hodnotily svůj zdravotní stav jako špatný, bylo v kategorii jedenáctiletých. V další studii je třeba se zaměřit na detailnější analýzu vztahů životní spokojenosti skupiny dívek a respondentů ve věku 11 let s dalšími proměnnými, jakými jsou např. rodinná struktura, spokojenost ve vztazích, pocit štěstí, kvalita života, subjektivní hodnocení zdraví.
Eva Hlaváčková et al. [email protected]
Kontakt 1/2009
155
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
OBLAST EDUKACE U DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH V PRIMÁRNÍ PÉČI O ZDRAVÍ
Primary care for health of children and adolescents
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Yvetta Vrublová Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, ústav ošetřovatelství a porodní asistence
Summary The contribution deals with particular fields of the education in children and adolescents in the primary care. Nutritional habits, drinking regimen, movement activity, free-time activities, sleep habits, problems of addictive substances, body weight, body height, body mass index and preventive medical examinations were investigated. As to the body weight, there are individuals with higher BMI. Knowledge of individuals about well-balanced food is sufficient in most respondents. The movement activity of respondents examined was reported as average; in contrast, the time spent at TV or computer considerably exceeds the movement activity. In a targeted analysis of information accumulated, it is possible to establish recommendations concerning the education - the field of regular nutrition, reduction in intake of high energy drinks, regular physical activity and, last but not least, very important area of the consumption of alcohol and smoking. These areas, including ergonomic parameters of school furniture, should be regularly monitored, for example by a school nurse. Key words: education – style of life – children – adolescents – primary care – health Souhrn Příspěvek se zabývá jednotlivými oblastmi edukace u dětí a dospívajících v primární péči. Zkoumány byly stravovací návyky, pitný režim, pohybová aktivita, trávení volného času, spánkové návyky, problematika návykových látek, tělesná hmotnost, tělesná výška, body mass index a preventivní prohlídky. U tělesné hmotnosti se vyskytují jedinci s vyšším BMI. Znalosti jedinců o zdravé výživě jsou u většiny respondentů dostatečné. Pohybová aktivita u zkoumaných respondentů byla udávána jako průměrná, naproti tomu počet hodin strávených u televize nebo u počítače výrazně převyšuje pohybovou aktivitu. Při cílené analýze získaných informací je možné stanovit doporučení týkající se edukace – oblast pravidelného stravování, snížený příjem energetických nápojů, pravidelná tělesná aktivita a v neposlední řadě velmi významná oblast konzumace alkoholu a kouření. Tyto oblasti včetně ergonomických parametrů školního nábytku by měly být pravidelně monitorovány – např. školní sestrou. Klíčová slova: edukace – životní styl – děti – dospívající – primární péče – zdraví
ÚVOD
V kontextu s prodlužováním délky lidského života a narůstajícího počtu chronických onemocnění, která vyžadují dlouhodobou a mnohdy trvalou léčbu, vyvstává otázka vlivu prevence zdravotních rizik v dětství a dospívání. Nejen špatná životospráva, nedostatek pohybu, ale také nikotinismus, alkoholismus, dro156
Kontakt 1/2009
gy a hazardní hry často ovlivňují životní postoje dětí a dospívajících, jejich životní styl a celkový zdravotní stav. Je pravděpodobné, že se zde uplatňují negativní celospolečenské vlivy, jako je reklama nepříliš zdravých potravin, cukrovinek, alkoholu, tabáku, a také lákadla, která ovlivňují tělesnou aktivitu – mezi ně patří např. televize, počí-
Metodika V rámci průzkumu bylo použito dotazníkové šetření. Položky dotazníku byly cíleně zaměřeny na jednotlivé aspekty týkající se oblastí ovlivňujících zdraví jedince. Průzkum byl proveden v roce 2008 na základních a středních školách v Ostravě a okolí. Respondenti byli rozděleni do tří skupin podle věku. I. skupina 6.00–10.99 let (113), II. skupina 11.00–14.99 let (144), III. skupina 15.00–18.99 let (180). Celkem se šetření zúčastnilo 437 respondentů.
Obsah Primární prevence zaujímá významné místo v péči o zdraví celé populace (Dušová, 2007, s. 12). V období dětství a dospívání sehrává o to významnější roli, neboť již zde se začínají vytvářet životní návyky a stereotypy, které mohou významným způsobem ovlivnit zdraví v následné dospělosti. Jedním z významných činitelů prevence poruch zdraví dětí a dospívajících je požadavek uspokojování základních potřeb
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
jednotlivce. Tento požadavek hraje zvláště významnou roli v období tělesného zrání a psychosociálního vývoje. Předkládané výsledky jsou zaměřeny na základní potřeby (potřeba tekutin, potravy, pohybu, spánku) a na současnou charakteristiku tělesného vývoje, zdravotního stavu a současného životního stylu dětí a dospívajících.
tače, bohatá síť veřejné dopravy. Obecně jsou navrhovány a realizovány programy racionální výživy, které spočívají ve snížení nadměrného energetického příjmu, snížení spotřeby tuků a cukru v jídelníčku mladých lidí (Provazník, Komárek, 1999, s. 12–16). V současnosti se setkáváme s problémem nižšího včasného záchytu zdravotních potíží v preventivních prohlídkách u dětí a dospívajících.
Výsledky Tab. č. 1 I. oblast – BMI Věková skupina
Vyšší BMI ›24,00
6.00–10.99 let (113)
27
11.00–14.99 let (144)
16
15.00–18.99 let (180)
19
Tab. č. 2 II. oblast – výživa Věk. skupina 6.00 10.99 let (113) 11.00 14.99 let (144) 15.00 18.99 let (180)
Pravidelné snídaně
Pravidelné svačiny
Pravidelný oběd
Pravidelná večeře
Preference ovoce a zeleniny
Znalosti o zdravé výživě
85
113
105
113
98
112
67
105
112
131
125
135
45
98
167
158
135
180
Kontakt 1/2009
157
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Tab. č. 3 III. oblast – pohybová aktivita – mimo hodiny TV
Věk. skupina 6.00 10.99 let (113) 11.00 14.99 let (144) 15.00 18.99 let (180)
1–2x týdně
3–4x týdně
nepravidelně
78
21
14
65
22
57
89
14
77
Tab. č. 4 IV. oblast – pitný režim
Věk. skupina 6.00 10.99 let (113) 11.00 14.99 let (144) 15.00 18.99 let (180)
Do 1,5 l denně
Nad 1,5 l denně
Preference neslazených nápojů
Preference slazených nápojů
86
27
4
109
45
99
26
87
78
102
68
112
Tab. č. 5 V. oblast – volný čas (průměrný počet hodin)
Věk. skupina 6.00 10.99 let (113) 11.00 14.99 let (144) 15.00 18.99 let (180)
Počet hodin u TV
Počet hodin u PC
Počet hodin sportu
2
2
1,5
6
2,5
1,0
4
3,5
0,5
Tab. č. 6 VI. oblast – návykové látky Věk. skupina 6.00 10.99 let (113) 11.00 14.99 let (144) 15.00 18.99 let (180)
158
Kontakt 1/2009
Občas vykouří cigaretu
Občas pije alkohol
14
54
35
89
92
162
Věk. skupina 6.00 10.99 let (113) 11.00 14.99 let (144) 15.00 18.99 let (180)
Preventivní kontroly u lékaře pro děti a dorost
Preventivní kontroly u stomatologa (2x ročně)
Preventivní kontroly u specialisty
113
86
36
144
111
49
180
98
72
Diskuse Celkově bylo zkoumáno 7 oblastí, které se úzce dotýkají. U tělesné hmotnosti je patrné, že u jednotlivých skupin se vyskytují jedinci s vyšším BMI, zejména vyšší zastoupení je u I. skupiny (6.00–10.99 let). Oproti tomu tito respondenti se stravují pravidelněji než vyšší věkové skupiny. Znalosti jedinců o zdravé výživě jsou u většiny respondentů dostatečné. Pohybová aktivita u zkoumaných respondentů je průměrná, naproti tomu počet hodin strávených u televize nebo u počítače výrazně převyšuje pohybovou aktivitu. V preventivních prohlídkách jsou významněji zastoupeni lékaři pro děti a dorost, kde jsou na preventivní prohlídky upozorňováni rodiče písemnou pozvánkou. Oblast, která by si zasloužila výraznou pozornost, je oblast zneužívání návykových látek, kde výrazně vede zneužívání alkoholu před o něco méně zastoupeným kouřením. Při cílené analýze je možné jít k doporučením týkajícím se edukace – oblast pravidelného stravování, snížený příjem energetických nápojů, pravidelná tělesná aktivita a v neposlední řadě velmi významná oblast konzumace alkoholu a kouření.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Tab. č. 7 VII. oblast – preventivní kontroly
ZÁVĚR
Z výsledků jsou zřejmé jednotlivé oblasti cílené edukace, jež by měly být obsahem primární prevence, která však v současné době absentuje. Chybí školní sestry, které by měly dostatek času věnovat se dětem a dospívajícím ve školách, sledovat jejich výživové zvyklosti, tělesné parametry (tělesná hmotnost, tělesná výška), ergonomické parametry nábytku školních tříd. Cílem této edukace jsou nejen dostatečné znalosti o zdravém životním stylu, ale zejména změna postojů k vlastnímu zdraví a tělu.
LITERATURA DUŠOVÁ, B.: Edukace v ošetřovatelství. In: Nové trendy v ošetřovatelské péči. Brno: MU, LF, 2007. s. 11–17. PROVAZNÍK, K., KOMÁREK, L.: Zdravotní rizika a možnosti jejich ovlivnění. In: VII. Doporučené preventivní postupy v primární péči. Praha: Státní zdravotní ústav. 1999. s. 54.
Yvetta Vrublová [email protected]
Kontakt 1/2009
159
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
PODPORA DUŠEVNÉHO ZDRAVIA U SENIOROV S DEFICITOM SEBAOPATERY
Support of mental health in seniors with self-care deficiency Dana Zrubcová, Zuzana Schmidtová
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, katedra ošetrovateľstva
Summary The contemporary demographic trend is characterized by a prolongation of the average life span and increase in the number of seniors. The varying demographic parameters also considerably affect granting of the nursing care. Due to senile changes and limitations associated with diseases, the ability of seniors to perform common activities of their daily life is frequently disturbed. The self-care deficit and loneliness can induce the origination of negative emotions supporting development of depressive mood. The depressive mood can also result from feelings of the loneliness, uselessness, retirement or death of a partner. For a nurse working in the Agency of the Household Nursing Care (AHNC) it is unavoidable to properly identify the level of the self-sufficiency and emotional condition of a senior, to plan effective interventions leading to the recovery of his/her well-being and selfsufficiency. The target of the work was to find, how the seniors evaluate their family background, social contacts and financial and dwelling conditions which they are living in. We were interested in a question: what is the effect of the self-care deficit on the senior mental health? Our interest was particularly focused on possible mutual relationships between the dependence concerning basic daily activities, loneliness and depressive mood development. The group included n=80 respondents – clients of the AHNC. We employed a structured interview and diagnostics scales: Test of instrumental daily activities for the assessment of the degree of dependence and Geriatric Scale of Depression for the consideration of the respondent emotional condition. Adverse social and financial conditions and insufficient family background exerted negative effects on the mental health and well-being of respondents. The deficiency of the self-care negatively affected the mental health and well-being of respondents after their dismissal from the institutional care to the household environment. Depressive mood was adjusted by stepwise reduction in the dependence during daily activities. Key words: senior – mental health – self-care – nurse – deficiency Súhrn Súčasný demografický trend sa vyznačuje zvyšovaním strednej dĺžky života a nárastom počtu seniorov. Meniace sa demografické ukazovatele vo výraznej miere vplývajú aj na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti. Následkom stareckých zmien a obmedzení súvisiacich s chorobami sa často narušuje schopnosť seniora vykonávať bežné aktivity denného života. Deficit sebaopatery a samota môže vyvolať vznik negatívnych emócií podporujúcich vznik depresívnej nálady. K depresívnej nálade môže viesť aj pocit samoty, zbytočnosti, odchod do dôchodku či smrť partnera. Pre sestru pracujúcu v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) je nevyhnutné správne identifikovať úroveň sebestačnosti a emočného stavu seniora, naplánovať efektívne intervencie vedúce k obnove jeho pohody a sebestačnosti. Cieľom práce bolo zistiť, ako hodnotia seniori svoje rodinné zázemie, sociálne kontakty, finančné a bytové podmienky, v ktorých žijú. Zaujímalo nás, ako vplýva deficit starostlivosti o seba na duševné zdravie seniorov. Zamerali sme sa najmä na možný vzájomný vzťah medzi závislosťou v základných denných činnostiach, osamelosťou a vznikom depresívnej nálady. Súbor tvorilo n=80 respondentov-klientov ADOS. Použili sme štrukturovaný rozhovor a diagnostické škály: Test inštrumentálnych denných činností na posúdenie stupňa závislosti
160
Kontakt 1/2009
Kľúčové slová: senior – duševné zdravie – sebaopatera – sestra – deficit
ÚVOD
Súčasný demografický trend sa vyznačuje klesajúcou pôrodnosťou, znižovaním úmrtnosti, zvyšovaním strednej dĺžky života a nárastom seniorov nad 80 rokov (Poledníková et al., 2006, s. 34). Meniace sa demografické ukazovatele vo výraznej miere vplývajú aj na poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosť. Poledníková et al. (2006) citujú Hegyiho, ktorý uvádza, že z počtu obyvateľov nad 60 rokov na Slovensku je 38 % zdravých a sebestačných, 32% je chronicky chorých, ale kompenzovaných a sebestačných, 21 % je chronicky chorých s ohrozením sebestačnosti a 9 % je veľmi ťažko chorých. Vo vekovej skupine nad 80 rokov je relatívne zdravá a sebestačná len jedna tretina seniorov. Komunitné ošetrovateľstvo musí upriamiť pozornosť na poskytovanie starostlivosti seniorom s ohľadom na špecifiká vyplývajúce z ich veku v domácom prostredí. Starnutie je neoddeliteľnou súčasťou života každého jedinca, tento proces je ireverzibilný. Postupne klesá energia a vitalita. Spája sa s biologickými sociálnymi, psychologickými, ale aj s ekonomickými zmenami, ktoré môžu znamenať pre starnúceho jedinca, rodinu a spoločnosť často veľký problém (Poledníková et al., 2006, s. 11). S pribúdajúcim vekom dochádza k zmenám i v emocionálnej oblasti. Seniori často podliehajú ľútosti a neprimeranému dojatiu. K depresívnej nálade vedie pocit samoty, zbytočnosti, odchod do dôchodku či smrť partnera. Po smrti partnera prežíva ten druhý nevyhnutne pocit straty, prázdnoty a opustenosti (Kozierová et al., 1995, s. 678). So smútkom sa ľahšie vyrovná ten, kto má vo svojom okolí podporné osoby, priateľov, deti či vnúčatá. Následkom stareckých zmien a obmedzení súvisiacich s chorobami sa často narušuje schopnosť vykonávať bežné aktivity denného života. Deficit sebaopatery a samota seniora môže vyvolať vznik negatívnych emócií podporujúcich vznik depresívnej nálady. Pre
sestru pracujúcu v agentúre domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) je nevyhnutné správne identifikovať úroveň sebestačnosti a naplánovať efektívne intervencie vedúce k obnove sebaopatery. Predpokladom kvalitnej starostlivosti je aj efektívna terapeutická komunikácia, ktorá má špecifiká vyplývajúce z možnej emočnej a citovej lability seniora. Vo väčšine prípadov však seniori prijímajú záujem o svoju osobu i prostredníctvom rozhovoru pozitívne. Úlohou sestry je rozpoznať nielen somatické problémy, ale aj duševnú nepohodu či prípadné suicidálne tendencie. Musí mať na pamäti, že aj napriek veľkému úsiliu nie vždy dosiahne u všetkých výrazné pokroky. Cieľom však musí byť snaha udržať seniora v prirodzenom domácom prostredí so zachovaním sebestačnosti, duševnej pohody a primeranej kvality života. Prostredie musí byť prispôsobené potrebám seniora. Geriatrický pacienti s obmedzenou sebestačnosťou a s niektorými špecifickými problémami a rizikami vyžadujú súčasne so zdravotnou i sociálnu starostlivosť (Kalvach, 2004, s. 515).
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
a Geriatrickú škálu depresie na posúdenie emočného stavu respondentov. Nepriaznivé sociálne a finančné podmienky a nedostatočné rodinné zázemie mali negatívny vplyv na duševné zdravie a pohodu respondentov. Deficit v sebaopatere negatívne ovplyvňoval duševné zdravie a pohodu respondentov po prepustení z inštitucionálnej starostlivosti do domáceho prostredia. Postupným znižovaním závislosti v denných aktivitách dochádzalo k úprave depresívnej nálady.
Cieľ práce Cieľom práce bolo zistiť, ako hodnotia seniori svoje rodinné zázemie, sociálne kontakty finančné a bytové podmienky, v ktorých žijú. Zaujímalo nás, ako vplýva deficit sebaopatery na duševné zdravie seniorov. Zamerali sme sa najmä na možný vzájomný vzťah medzi závislosťou v základných denných činnostiach, osamelosťou a vznikom depresívnej nálady. Súbor a metódy Zaraďujúce kritériá pre respondentov boli: 1. Demografické údaje – vek 65 rokov a starší, pohlavie – muži, ženy. 2. Stupeň závislosti – ak v Teste inštrumentálnych denných činností IADL (Instrumental Activity Daily Living) respondent dosiahol Kontakt 1/2009
161
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
pri prepustení z inštitucionálnej starostlivosti maximálne 40 bodov – závislosť. 3. Súhlas klienta s realizáciou prieskumu. Vylučovacím kritériom pre respondentov boli: 1. Afektívna porucha alebo depresia diagnostikované pred hospitalizáciou. 2. Neochota spolupracovať. 3. Neschopnosť spolupracovať. Súbor tvorilo: n=80 respondentov-klientov ADOS, žien n=57 (71,25 %) a mužov n=23 (28,75 %). Vekový priemer u n=80 respondentov bol 72,57 rokov s vekovým rozpätím (65–93 rokov). Respondenti boli zaradení do dvoch podskupín: osamelo žijúci n=40 respondentov; žijúci v spoločnej domácnosti s inou osobou n=40 respondentov. Vo vybranom súbore pacientov sme použili: Štrukturovaný rozhovor na zistenie hodnotenia rodinného zázemia, sociálnych kontaktov, finančných a bytových podmienok, v ktorých seniori žijú. Spokojnosť sme posudzovali Likertovou škálou na stupnici od 1 do 5, pričom 1=úplne nespokojný, 2=nespokojný, 3=skôr spokojný, 4=spokojný, 5=úplne spokojný. Diagnostické škály. Test inštrumentálnych denných činností IADL (Instrumental Activity Daily Living) na posúdenie stupňa závislosti. Kvantifikuje sa na stupnici 0–80. Vyššia hodnota znamená nižšiu závislosť. Geriatrickú škálu depresie YDS (Yesavage Depresion Scale) na posúdenie emočného stavu respondentov. Kvantifikuje sa na stupnici 0–15. Hodnota 11 a viac sa pokladá za klinicky relevantnú depresiu. Pacienti boli testovaní opakovane – raz za 10 dní tak, aby sestry posúdili stupeň závislosti a emočný stav respondentov. Rozhovor a prvé testovanie boli realizované pri prvej návšteve sestry v domácom prostredí. Sestry realizovali desať meraní. Sestry sme vyberali na základe ošetrovateľských skúseností a ochoty spolupracovať. Prieskum sme realizovali po prekonzultovaní etických otázok a po získaní písomného súhlasu k anonymnému štatistickému spracovaniu údajov. Výsledky Predpokladali sme, že nepriaznivé sociálne a finančné podmienky a nedostatočné rodinné
162
Kontakt 1/2009
zázemie majú negatívny vplyv na duševné zdravie a pohodu seniorov. Vychádzali sme z predpokladu, že s odchodom do dôchodku súvisí zmena v ekonomickom zabezpečení seniorov. Mesačný príjem v podobe dôchodku je výrazne nižší a náklady na život neustále stúpajú. Nemalé finančné čiastky musia seniori investovať do liekov. Z finančným zabezpečením bolo úplne nespokojných alebo nespokojných až 77,5 % osamelo žijúcich respondentov a 65 % respondentov žijúcich v spoločnej domácnosti s inou osobou. Spokojnosť vyjadrilo len 7,5 % respondentov osamelo žijúcich a 15 % respondentov žijúcich s inou osobou. S bytovými podmienkami bolo spokojných až 85 % respondentov žijúcich s inou osobou. Vo väčšine prípadov respondenti žijú vo vlastných bytoch alebo u detí. Aj napriek nie vždy vyhovujúcim podmienkam a samote 60 % osamelo žijúcich respondentov vyjadrilo spokojnosť so svojim bývaním. Predpokladáme, že vyjadrenie súvisí s určitými citovými väzbami na prostredie, v ktorom žijú desiatky rokov, neochotou a so zníženou schopnosťou adaptovať sa na nové, i keď možno komfortnejšie prostredie. So zabezpečením chodu domácnosti bolo nespokojných až 55 % osamelo žijúcich respondentov. Respondenti neboli po príchode z inštitucionálnej starostlivosti schopní samostatne vykonávať bežné domáce práce slúžiace k zabezpečeniu plynulého chodu domácnosti a uspokojenia ich potrieb. Ich vyjadrenie úzko súviselo s ich momentálnym zdravotným stavom vzhľadom k tomu, že aritmetický priemer skóre testu IADL pri 1. meraní bol AM=15, čo svedčí o závislosti. Respondenti preto museli využiť aj opatrovateľské služby. Rovnaké skóre AM=15 v teste IADL pri 1. meraní bolo namerané aj v súbore respondentov žijúcich s inou osobou. V tomto súbore však nespokojnosť s chodom domácnosti vyjadrilo len 10 % respondentov. Zodpovednosť o chod domácnosti v ich prípade už prebral iný člen domácnosti. Najčastejšie respondenti uvádzali pomoc manželky a detí. Predpokladali sme, že po prepustení respondentov z inštitucionálnej starostlivosti do domácej starostlivosti sa postupne zníži stupeň závislosti podľa testu IADL. Priemerné aritmetické hodnoty skóre jednotlivých meraní u osamelo žijúcich seniorov boli nasledovné: 1. meranie – AM=15, 2. meranie – AM=15, 3. meranie – AM=25, 4. meranie
k zmene skóre zo 6 na 8. Predpokladáme, že zvýšenie skóre spôsobil fakt, že respondenti si uvedomovali skutočnosť, že sestra ukončí návštevy v ich domácnosti. Aj napriek tomu, že respondentom bola zabezpečená aj opatrovateľská služba, prítomnosť sestry a jej terapeutický rozhovor počas návštev pozitívne vplýval na duševnú pohodu a istotu seniorov. Odporúčania pre prax Aj napriek tomu, že náš prieskum má svoje limity, považujeme za vhodné uviesť niekoľko podnetov, ktoré vyžadujú riešenie: V primárnej prevencii v oblasti duševného zdravia nezabúdať na kategóriu seniorov. Vypracovať edukačný program pre seniorov zameraný na identifikáciu potenciálnej hrozby pre duševné zdravie. Vytvoriť pozíciu psychiatrickej komunitnej sestry. Zamerať pozornosť na zvyšovanie možností vzdelávania sestier v oblasti psychoterapie. Umožniť sestrám v ADOS vykonávať u seniorov aj psychoterapeutické aktivity.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
– AM=30, 5. meranie – AM=50, 6. meranie – AM=50, 7. meranie – AM=70, 8. meranie – AM=70, 9. meranie – AM=70, 10. meranie – AM=70. Priemerné aritmetické hodnoty skóre jednotlivých meraní u seniorov žijúcich v spoločnej domácnosti s inou osobou boli nasledovné: 1. meranie – AM=15, 2. meranie – AM=15, 3. meranie – AM=20, 4. meranie – AM=30, 5. meranie – AM=45, 6. meranie – AM=50, 7. meranie – AM=75, 8. meranie – AM=75, 9. meranie – AM=75, 10. meranie – AM=75. U respondentov v oboch podskupinách priemerné namerané hodnoty svedčia o postupnom znižovaní závislosti z 15 bodov (závislosť) pri prvom meraní na 70 bodov (čiastočná závislosť) v podskupine osamelo žijúcich a 75 bodov (nezávislosť) v podskupine seniorov žijúcich v spoločnej domácnosti s inou osobou. Predpokladali sme, že čím bude skóre v hodnotení IADL testu vyššie z 0–40 bodov (závislosť) na 75–80 bodov (nezávislosť), tým nižšie bude skóre v hodnotení Geriatrickej škále depresie z 11–15 bodov (klinicky relevantná depresia) na 0–5 bodov (normálny emočný stav). Predpokladali sme, že skóre v Geriatrickej škále depresie bude ovplyvňovať aj skutočnosť, či respondenti žijú osamelo alebo v spoločnej domácnosti s inou osobou. Priemerné aritmetické hodnoty jednotlivých meraní u osamelo žijúcich seniorov: 1. meranie – AM=13, 2. meranie – AM=11, 3. meranie – AM=11, 4. meranie – AM=9, 5. meranie – AM=7, 6. meranie – AM=6, 7. meranie – AM=6, 8. meranie – AM=6, 9. meranie – AM=8, 10. meranie – AM=8. Priemerné aritmetické hodnoty jednotlivých meraní u seniorov žijúcich v spoločnej domácnosti s inou osobou: 1. meranie – AM=13, 2. meranie – AM=11, 3. meranie – AM=9, 4. meranie – AM=8, 5. meranie – AM=6, 6. meranie – AM=5, 7. meranie – AM=5, 8. meranie – AM=5, 9. meranie – AM=5, 10. meranie – AM=5. V obidvoch podskupinách priemerné aritmetické hodnoty jednotlivých meraní svedčia o postupnom znižovaní stupňa depresie v závislosti od zlepšovania sebaopatery. V podskupine respondentov osamelo žijúcich došlo pri poslednom meraní
ZÁVER
Zo zistených výsledkov vyplynuli nasledovné závery. Nepriaznivé sociálne a finančné podmienky a nedostatočné rodinné zázemie majú negatívny vplyv na duševné zdravie a pohodu seniorov. Deficit v sebaopatere negatívne ovplyvňuje duševné zdravie a pohodu seniorov po prepustení z inštitucionálnej starostlivosti do domáceho prostredia. Postupným znižovaním závislosti v denných aktivitách dochádzalo u seniorov k úprave depresívnej nálady. LITERATÚRA POLEDNÍKOVÁ, Ľ. et al.: Geriatrické a gerontologické ošetrovateľstvo. 1. vyd., Martin: Osveta, 2006, 216 s. KALVACH, Z. et al.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd., Praha: Grada, 2004, 861 s. KOZIEROVA, B., ERBOVA, G., OLIVIEROVA, R: Ošetrovateľstvo 1, 2. 1. vyd., Martin: Osveta, 1995, 1458 s. ∗
Práca je čiastkový výskumný materiál projektu LEONARDO DA VINCI CZ/07/LLP-LdV/ TOI/134001. Názov projektu : E- Learning in Community Care.
Dana Zrubcová a Zuzana Schmidtová [email protected] Kontakt 1/2009
163
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
VYUŽITÍ MODELU M. E. LEVINE V KOMUNITNÍ PÉČI O SENIORA
The use of the model by M. E. Levine in taking community care of seniors 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Alena Machová
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary The old age is a stage of the life development, where many changes are encountered, which must be faced by nurses. These are changes in the physical, mental as well as social spheres. Elderly people frequently suffer from a number of diseases and associated physical problems. Diseases in old age have their specific manifestations and course. In the mental sphere, typical changes occur in elderly people in the field of the memory, perception and feelings. Social contacts are furthermore of importance to elderly people. However, the elderly person must face loss of his/her close relatives or friends and it is very difficult to initiate new contacts in unknown social environment. The model of four conservation principles by M. E. Levine can be used in taking care of a senior, which is classed into a category of models of energy fields and models of conservation. This model includes four conservation principles: 1. principle of energy conservation, 2. principle of structural integrity conservation, 3. principle of personal integrity conservation and 4. principle of social integrity conservation. By its nature, the model belongs to holistic ones. Key words: seniors – conservation – integrity – care – nurse Souhrn Stáří je vývojovou etapou života, ve které dochází k mnoha změnám, se kterými se člověk musí vyrovnat. Jsou to změny v oblasti fyzické, psychické i sociální. Starý člověk často trpí řadou chorob a s tím souvisejí fyzické problémy. Nemoci ve stáří mají své specifické projevy a průběh. V psychické sféře jsou u starého člověka typické změny v oblasti paměti, vnímání a prožívání. Nadále jsou pro starého člověka významné sociální kontakty. Starý člověk se však musí vyrovnávat se ztrátou svých blízkých, bývá pro něj velmi těžké navazovat nové kontakty v neznámém sociálním prostředí. Pro péči o seniora je možné využít model Čtyř konzervačních principů autorky M. E. Levine, který řadíme do kategorie modelů energetických polí a modelů konzervace. Tento model zahrnuje čtyři konzervační principy: 1. princip zachování energie, 2. princip zachování strukturální integrity, 3. princip zachování osobnostní integrity a 4. princip zachování sociální integrity. Svým charakterem se model řadí mezi holistické. Klíčová slova: senior – konzervace – integrita – péče – sestra Vývoj modelu Autorka koncepčního modelu Čtyř konzervačních principů Myra Estrin Levine absolvovala profesní ošetřovatelské vzdělání v roce 1944 na Cook County School of Nursing v Chicagu. Následovala ošetřovatelská praxe v nemocnici i v komunitní péči. V roce 1949 získala v oboru ošetřovatelství bakalářský titul a v roce 1962 titul magisterský. Od roku 1963 pokračovala v akademické kariéře. Působila také jako hostující profesorka na univerzitě v Tel Avivu
164
Kontakt 1/2009
v Izraeli a na dalších významných světových univerzitách. Za svoji vědeckou práci v ošetřovatelství získala několik ocenění. Byla zakládající členkou American Academy of Nursing, čestnou členkou v American Mental Health Aid to Izrael a získala čestné uznání od Illinois Nurse´s Association. Podnětem pro práci na vývoji ošetřovatelského modelu byla pro autorku činnost v organizačních strukturách ošetřovatelství a vzdělávání. Teorii čtyř konzervačních postupů
Hlavní pojmy modelu Základním pojmem modelu je ,,celistvost“. M. E. Levine založila své použití celistvosti na Eriksonově základu celistvosti jako otevřeném systému. Celistvost vyjadřuje vzájemnost mezi různorodými funkcemi a částmi uvnitř celku, jejichž hranice jsou otevřené a plynulé. Pojetí celistvosti podle Eriksona umožňuje zkoumat části celku, abychom mohli pochopit celek. Celistvost znamená jedinečnost jednotlivců, každý jednotlivec reaguje na problémy prostředí. Dalším pojmem je adaptace. Adaptace je postupný proces změny, při níž si jednotlivec udrží integritu ve vztahu k vnitřnímu a vnějšímu prostředí. Výsledkem je zachování neboli konzervace. Některé adaptace jsou úspěšné, některé ne. Podle Levine neexistuje nic, čemu se říká maladaptace. Adaptace probíhá ve všech základních životních aktivitách. Adaptivní vzory chování mohou být skryté v individuálních genetických kódech. Nadbytek představuje zajištění možnosti záruky, která je zde pro jednotlivce k zajištění adaptace. Ztrátou nadbytečných možností buď úrazem, věkem, nemocí, nebo přírodními podmínkami ztrácí jedinec možnost přežít. Levine kladla velký důraz na význam prostředí. Pohlížela na každého jednotlivce v kontextu s vlastním prostředím jak vnitřním, tak zevním. Sestry mohou chápat vnitřní prostředí jako fyziologické a patofyziologické stránky pacienta. Vnější prostředí je to, co nás obklopuje. Levine používá Batesovu definici vnějšího prostředí a navrhuje následující 3 úrovně:
1. vjemové prostředí, 2. praktické prostředí a 3. pojmové prostředí. Tyto úrovně dávají rozměr interakcím mezi jednotlivci a jejich prostředím. Vjemová úroveň prostředí zahrnuje stránky světa, které jsou jednotlivci schopni zachytit a vyložit si je jejich smyslovými orgány. Praktická úroveň obsahuje věci, které ovlivňují jednotlivce fyzicky, přestože je nevnímají přímo, např. mikroorganismy nebo škodliviny. V pojmové úrovni je prostředí vybudováno z kulturních vzorů, charakterizovaných spirituální existencí a zprostředkovaných symboly jazyka, myšlení a historie. Schopnost jednotlivce přizpůsobit se podmínkám prostředí je nazývána reakcí organismu. Může být rozdělena na 4 následující úrovně: 1. boj nebo útěk, 2. zánětlivou reakci, 3. reakci na stres a 4. podvědomí. Tou nejzákladnější reakcí je syndrom boje nebo úniku. Jednotlivec vnímá, že je ohrožen, i když tato hrozba nemusí skutečně existovat. Hospitalizace, choroba a nové zkušenosti vyvolávají reakce. Jedinec reaguje ostražitostí, aby mohl najít více informací a zabezpečit tak svoje bezpečí a duševní pohodu. Zánětlivá reakce chrání jedince proti napadení v nepřátelském prostředí. Reakce využívá dostupnou energii k odstranění nebo potlačení nechtěných podráždění nebo patogenů. Tato reakce je časově omezená, protože vyčerpává energetické rezervy jednotlivce. Reakce na stres patří k předvídatelným, nespecifickým změnám organismu. Reakce podvědomí je reakce založená na podvědomí jednotlivce. Jednotlivec využívá těchto reakcí, aby si našel a zajistil bezpečí. ,,Trophicognoses“ je pojem, který autorka použila jako alternativu k pojmu ošetřovatelské diagnózy. Do češtiny přeloženo znamená tento pojem ,,posudek ošetřovatelské péče“ získaný vědeckou metodou. Tento posudek je základem pro stanovení ošetřovatelské péče prováděné sestrou. Konzervace (zachování) pochází z latinského slova conservatio, znamenající udržet pospolu. Konzervace popisuje způsob, jakým jsou komplexní systémy schopny pokračovat ve funkci i v případě velkého ohrožení. Konzervací jsou jednotlivci schopni čelit překážkám, adekvátně se přizpůsobit a udržet si jedinečnost. Konzervace směřuje k zachování zdraví. Hlavním cílem konzervace je udržení jednotlivce jako celku. I když se ošetřovatelské intervence Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
uveřejnila v knize Čtyři konzervační principy v ošetřovatelství. Tuto teorii dále v průběhu praxe rozpracovávala a blíže specifikovala. Některé změny v této teorii vysvětlila v kapitole ,,Konzervační principy: O dvacet let později“. Autorka při zpracování své teorie vycházela především z holistické teorie. Poznatky z biologie, fyziologie, fyziky, sociálních a duchovních věd získané při studiu jí pomohly pochopit význam celistvosti. Její mentorka na Wayne State University Irene Beland ji upozornila na řadu významných odborníků jako: J. Gibsona (teorie vnímání), E. Eriksona (teorie o rozlišování celku a celistvosti), H. Selyeho (teorie stresu) a M. Batesa (model vnějšího prostředí).
165
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
zaměřují na jeden konzervační princip, musí sestry rozpoznat také vliv dalších konzervačních principů. Hlavní jednotky modelu Každý koncepční model zahrnuje sedm hlavních jednotek modelu. Jsou to: cíl ošetřovatelství, pacient, role sestry, zdroj potíží, ohnisko zásahu, způsob zásahu a důsledky. Obsahové zaměření hlavních jednotek u jednotlivých koncepčních modelů se liší podle filozofie autora a jeho pohledu na ošetřovatelství. Cílem ošetřovatelství v modelu M. E. Levine je návrat zdraví jednotlivce, integrity, duševní pohody a závislých aktivit. Znamená to zachování energie, sociální, osobní a strukturální integrity, a pokud je to nezbytné, udržování přiměřené rovnováhy mezi schopnostmi pacienta, zapojením do péče a ošetřovatelskými činnostmi. Ošetřovatelská péče má být přiměřená a jedinečná. Pacient je stále se měnící organismus, který je v neustálé interakci s prostředím a který se trvale snaží udržovat svoji integritu. Reakcí lidské bytosti je celistvost. Pacient, který má porušenou integritu, není sám schopen přizpůsobit se změnám vnitřního nebo vnějšího prostředí. Role sestry spočívá v poskytování ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu. Základem je odhad, diagnóza a intervence za použití vědeckých metod s hlavním důrazem na pozorování jako centrálním nástrojem. Vztah sestra-pacient jsou součástí ošetřovatelského procesu stejně jako atmosféra, ve které se člověk uzdravuje. Sestra také respektuje pacientovy reakce na změny prostředí. Zdrojem potíží pacienta a ohniskem zásahu pro sestru je vnitřní nebo vnější prostředí. Způsob zásahu neboli provádění ošetřovatelských intervencí spočívá ve využití čtyř konzervačních principů. Důsledkem je adaptační proces změn, jimiž si jedinec zajišťuje svoji strukturální, osobnostní a sociální integritu. Čtyři konzervační principy zaměřené na problematiku stáří Princip zachování energie upozorňuje na význam zachování energetické rovnováhy a obnovování energie za účelem schopnosti člověka provádět běžné denní aktivity a v podstatě zachovat si život. V péči o seniora se sestra zaměřuje především na příjem potravy, problematiku dýchání a faktory zvyšující nároky organismu na
166
Kontakt 1/2009
energii, jako jsou stres, bolest, proces hojení ran. Z ošetřovatelských diagnóz jsou pro seniora typické nedostatečná výživa, únava, porušená energie, neefektivní dýchání, porušená kožní integrita a bolest. Intervence sestry jsou zaměřeny na zajištění rovnováhy v příjmu a výdeji energie i v situaci zvýšené potřeby organismu. Princip zachování strukturální integrity je zaměřený na fyzickou část organismu, to znamená na funkční změny v organismu člověka. Nejvíce funkčních změn v organismu probíhá právě ve stáří a v nemoci. Ve stáří se setkáváme s řadou chronických onemocnění, která s sebou přinášejí řadu ošetřovatelských problémů. Pro seniora jsou typické problémy s vyprazdňováním moči a stolice, poruchy pohybové aktivity a s tím související častý výskyt pádů. Sestra nejčastěji stanovuje ošetřovatelské diagnózy inkontinence moči, inkontinence stolice, zhoršená pohyblivost, porušená chůze, imobilizační syndrom, intolerance aktivity, riziko pádu a další. Provádí intervence zaměřené především na prevenci těchto problémů a zajištění soběstačnosti seniora. Princip zachování osobnostní integrity je zaměřen na osobnost člověka, zachování jeho identity, zachování myšlenkových procesů, vnímání, poznávání, hodnotový systém. Pro stáří jsou typické psychické změny jako ztráta paměti, změny osobnosti. Často se objevují demence, deprese a poruchy orientace. U pacienta seniora mohou být diagnostikovány ošetřovatelské diagnózy: poškozená paměť, akutní nebo chronická zmatenost, porušené myšlení, bezmocnost, beznaděj, chronicky nízká sebeúcta a další. Základem ošetřovatelské péče zaměřené na osobnostní integritu je správná komunikace se seniorem. Sestra by vždy měla u seniora respektovat jeho autonomii a zacházet s ním jako s holistickou bytostí. Každý pacient má právo spolurozhodovat o poskytované péči, pokud to jeho fyzický a psychický stav dovoluje. Princip zachování sociální integrity je soustředěn na sociální interakce seniora v souvislosti se zachováním zdraví. Součástí sociální integrity je pacientova rodina, příbuzní, známí a samozřejmě ošetřovatelský personál. Tito lidé mohou pacientovi pomoci v zachování a obnovení zdraví. Do oblasti sociální problematiky můžeme zařadit také religiózní potřeby, jejichž uspokojování rovněž ovlivňuje pacientův vztah ke zdraví.
Každý jedinec si zachovává a obnovuje celistvost ve výše uvedených oblastech pomocí adaptace. K tomu, aby mohl účinně reagovat na změny v prostředí, potřebuje dostatek energie. Rovnováha v příjmu a výdeji energie zajišťuje jedinci udržet si svou integritu. Stáří silně ovlivňuje schopnost adaptace organismu na změny prostředí. Důležitou roli v adaptaci starého člověka hraje prostředí, ve kterém žije svůj život. Nejlepší formou poskytování péče je zajištění kvalitního života v původní rodině seniora, ať se jedná o partnerské soužití, či život v rodině vlastních dětí. Rodinu senior potřebuje, stejně jako rodina potřebuje svého seniora. V případě nemoci či handicapu seniora je nutné přizpůsobit prostředí domova jeho potřebám. Rodina, která není např. z pracovních důvodů schopna zabezpečit celodenní péči o svého staršího člena rodiny, může využít sociálních zařízení, jako jsou domovinky a stacionáře pro seniory. Jedná se o zařízení pro celodenní nebo půldenní pobyty seniorů, nebo mohou sloužit jako respitní zařízení pro seniory, jejichž rodina vyžaduje určitý čas pro načerpání nových sil pro další náročnou péči o svého blízkého. Denní stacionáře nabízejí klientům dopravu do a ze stacionáře, celodenní stravování, dohled nad užíváním léků, zajištění hygienických potřeb, aktivizaci klienta a v případě potřeby lékařský dohled. Prostředí stacionáře je upraveno pro potřeby klientů tak, aby byla zajištěna především potřeba bezpečí a jistoty. Je nezbytné, aby součástí ošetřovatelského týmu byla sestra, která odpovídá za kvalitu péče. Pokud domovinka nebo stacionář nejsou dostupné, nabízí se možnost pobytu seniora v prostředí domu s pečovatelskou službou. Zařízení se skládá z bytových jednotek pro jednotlivce nebo manželské páry, jež si mohou obyvatelé vybavit vlastním nábytkem. Podmínkou pro umístění v domě s pečovatelskou službou je samostatnost v sebeobsluze klienta. Základní ošetřovatelská péče je zde zajištěna prostřednictvím ošetřovatelek. Do domova pravidelně dochází lékař. Adaptaci na nové prostředí klientům ulehčuje možnost ponechání osobních a jim blízkých věcí. Také neomezené návštěvy příbuzných a známých zajišťují udržení integrity klientů domova.
Dalším možným zařízením poskytujícím nepřetržitou ošetřovatelskou péči jsou domovy pro seniory. Jedná se o zdravotně sociální zařízení. Nejčastějšími klienty jsou právě senioři. Pracovní tým poskytující péči je tvořen sestrami, pečovatelkami, nutričním terapeutem, fyzioterapeutem, hospodářským personálem a dalšími. Současně je zajištěna pravidelná lékařská péče. Umístění seniora do domova pro seniory by měl předcházet důkladný výběr zařízení, seznámení seniora s novým prostředím a provozem domova a v neposlední řadě ošetřujícím personálem. Při výběru zařízení by rodina měla respektovat přání seniora, neboť výběr odpovídajícího nového domova citelně ovlivní jeho adaptaci na změnu sociálního prostředí. Přijetí seniora do domova však bývá často podmíněno přijatelným zdravotním stavem. V situaci, kdy rodina či přátelé nejsou schopni se o seniora postarat a nechtějí ho umístit do domova pro seniory, je možné využít nabídky pečovatelské služby. Tato služba je formou komunitní péče. Pečovatelská služba zabezpečuje donášku jídla, úklid, pomoc s domácností, některé základní ošetřovatelské služby, jako jsou zajištění hygieny pacienta, pomoc s oblékáním, krmením a další. Péče není komplexní. Jestliže zdravotní stav seniora vyžaduje poskytování kvalifikované ošetřovatelské péče prováděné odborníky a není nutná hospitalizace, je možné na doporučení praktického lékaře využít služeb poskytovaných agenturami domácí péče. Kromě základních ošetřovatelských činností poskytují agentury odborné a specializované intervence. Při péči o pacienta používají sestry metodu ošetřovatelského procesu. Po stanovení ošetřovatelských diagnóz plánují péči a provádějí ošetřovatelské intervence. Forma domácí péče odborníky agentury může být však poskytována maximálně tři hodiny denně. Ošetřovatelská péče poskytovaná agenturou domácí péče splňuje požadavky komplexní komunitní péče. Jestliže zdravotní stav pacienta vyžaduje větší objem zdravotní a ošetřovatelské péče, je nutné jej hospitalizovat. Ať je péče poskytována na akutním lůžku oddělení nemocnice, nebo na lůžku následné péče, mohou sestry i zde používat model Čtyř konzervačních principů M. E. Levine zaměřený na konzervaci zdravotního a psychického stavu seniora. Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Organizace ošetřovatelské péče o seniory
167
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ZÁVĚR
Model M. E. Levine nám nedává přesný návod na poskytování ošetřovatelské péče seniorům, nabízí však možný pohled na specifické problémy seniora a jejich řešení. Záleží jen na poskytovatelích ošetřovatelské péče, jak model použijí. Podle autorky modelu je ošetřovatelství především lidská interakce. Profesionální ošetřovatelství by měly poskytovat sestry-profesionálky, protože ošetřovatelská praxe je založena na jedinečných znalostech ošetřovatelství a vědeckých znalostech dalších disciplín. Povinností sestry je vnést základní část vědeckých principů, na kterých závisí její rozhodnutí, do přesných situací, na nichž se sestra podílí s pacientem. Citlivé pozorování a výběr vhodných údajů tvoří základ pro její odhad ošetřovatelských požadavků pacienta. Sestra se aktivně účastní činností v pacientově prostředí a většina z jejích výkonů podporuje přizpůsobování pacienta v jeho boji s nemocí. Hlavním cílem ošetřovatelské péče o seniory je především zachování soběstačnosti a možnost poskytování nezbytných ošetřovatelských intervencí v domácím prostředí. ∗
Článek byl zpracován v souvislosti s řešením grantového úkolu IGA MZ ČR č.NS/9608-3.
LITERATURA ARCHALAUSOVÁ, A.: Aplikace vybraných ošetřovatelských modelů do klinické a komunitní praxe. 1. vyd., Hradec Králové: Nucleus, 2005, 108 s. BUŽGOVÁ, R.: Respektování autonomie při dlouhodobé péči o seniory. Kontakt. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, ZSF: 2007, č. 1, roč. IX, s. 65–69. HANZLÍKOVÁ, A.: Komunitní ošetřovatelství. 1. vyd., Martin: Osveta, 2007, 271 s. HOLEKSOVÁ, T.: Ležící nemocný člověk v domácím prostředí. Praha: Grada Publishing, 2002, 91 s. JAROŠOVÁ, D.: Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praga: Grada Publishing, 2007, 98 s. KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A.: Stáří – pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. Praha: Galén, 2006, 44 s. MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006, 264 s. MELEIS, A. I.: Theoretical nursing: Development and Progress. Lippincott Williams & Willkins: 2006. 832 s. PAVLÍKOVÁ, S.: Modely ošetřovatelství v kostce. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 2006, 150 s. TOMEY, A. M., ALLIGOD, M. R.: Nursing Theorists and Their Work. 6. vyd., St. Louis Missouri: Mosby, 2007, 828 s. TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie pro praxi. 1. vyd., Praha: Galén, 2005, 270 s. ISBN 80-7262-365-6. TRACHTOVÁ, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd., Brno: IDVPZ, 2001, 185 s. VÁGNEROVÁ, M.: Vývojová psychologie II. Dospělost a stáří. 1. vyd., Praha: Karolinum, 2007, 464 s.
Alena Machová [email protected]
168
Kontakt 1/2009
Papp
Katalin1,
Valérie
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Tóthová2
1University 2South
of Debrecen Faculty of Health Bohemia University Social and Health Faculty
Summary The unfavourable health conditions of Hungarian population are known in Europe and over the world as well. The ratio of mortality by malignant tumours in our country is way over the European average. In Hungary, mortality ratio of cervix cancer in 3.5 times, that of cancer of lungs is 2.5 times higher, than the European average. Mortality of tumours diseases in Hungary in highest for women in cases of lungs, colorectal or breast; for men of lungs, colorectal, lips and mouth, or prostate. Approximately 67 000 new malignant tumours cases are registered yearly in Hungary and about 33 500 people die through some malignant tumours disease. The preventions have to be very effective and operative. We involved to our research 120 people how they apply for the screening test. We can tell mostly know the national screening system, but the application is not enough. The health workers have to give more information about the prevention of the tumours.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
IMPORTANCE OF THE SCREENING IN TUMOUR-DISEASES PREVENTION
Key words: prevention – screening test – public health programme – propagated screening INTRODUCTION
Reasons of the theme Non-infectious diseases have taken the role of infectious diseases in mortality causes of the past decade. Frequency and mortality rates of cardiovascular and malignant tumours diseases are at extreme height almost over the world. Morbidity and mortality lists both are headed by diseases of cardiovascular origin, placed second are the tumours ones (Ottó, Kásler, 2006). This extreme frequency and role as leading mortality cause of tumours diseases is a focus point of public health matters. According to WHO estimates, diseases of tumours origin shall become the main mortality reason in the developed countries in two decades (Németh, 2003). Cancer of lungs, breast, colon and rectum are the most frequent tumours mortality causes in the developed countries, while in the developing ones it is rather cancer of gastric, liver, lips and mouth, and of the cervix (Ottó, Kásler, 2006). In Europe countries of Europe) approximately 1.6 million people died of malignant tumours disease in 1995. This has raised to 1.7
million by 2006. Morbidity was about 3.2 million cases (Boyle, 2007). Cancer of lungs leads the mortality rates in Europe and the world (20 %), followed by colorectal growths, and those of breast and gastric. Mortality by gastric, gall bladder and cervix cancer has decreased lately, but has raised in cases of cancer of lips and mouth and lungs. Placed first is breast cancer for women and cancer of lungs for men in matters of morbidity and mortality as well (Ottó, Kásler, 2006). The unfavourable health conditions of Hungarian population are known in Europe and over the world as well. Large-scale occurrence of cancer diseases is the reason, why mortality – and especially early deaths – is so high, and life length invisible at birth time is so low. We are at the top of most of the morbidity and mortality statistics. International and European mortality surveys show, that we are placed 2nd in terms of women and 1st in terms of men. (Döbrőssy, 2005, Ember et al., 2000). The ratio of mortality by malignant tumours in our country is way over the European average. In Hungary, mortality ratio of cervix cancer in 3.5 times, that of cancer of lungs is Kontakt 1/2009
169
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
2.5 times higher, than the European average. Mortality of tumours diseases in Hungary in highest for women in cases of lungs, colorectal or breast; for men of lungs, colorectal, lips and mouth, or prostate (Demográfiai évkönyv, 1975–2005, (Ottó, Kásler, 2006). Approximately 67 000 new malignant tumours cases are registered yearly in Hungary, (except of the malignant tumours of the skin, for that is not marked by international statistics), and about 33 500 people die through some malignant tumours disease prostate (Demográfiai évkönyv, 1975–2005, Ottó, Kásler, 2006, Sághy, 2007). This has stagnated since 1999, some narrow decrease 1 or 2 % is sensible. Annual numbers of mortality of cancer have raised heavily in the past 25 years. 50 % increase for women, 80 % of men (Németh, 2003). FORMS OF PREVENTION
Primary prevention The point: To avoid contact tumour triggering agents. Objective: health care, prevention of health damage or morbidity (Ádány, 2006, Döbrőssy, 2004). Means: total or partial disabilities of risk factors; setting up and raising immunity against damaging impacts (Ádány, 2006). Primary prevention must be more emphasized in cases of tumours diseases, which can not be filtered with reliable screening tests, still the effectively of prevention can be assumed/ proven (Ádány, 2006). Secondary prevention Early recognition of tumours diseases, screening programmes on the level of the population (Németh, 2003). MEANS OF SCREENING TESTS
Occasional screening Based on different reasons, usually attached to medical activity of basic service. Oncological alertly and preventive approach must be expected in everyday medical activity. Screening test must be done or ordered in the field of the medical specialist, whenever the age, lifestyle, occupation of the patient justifies it (Döbrőssy, 2004). The weak point of occupational screen170
Kontakt 1/2009
ing is that they are accidental, unorganised, and is in lack of proper registration (Döbrőssy, 2004). Organised public screenings Public health programme initiated by the health service system, financed from public founds, brought out with professionally reasonably frequency, in administrative units, covering the groups of population considered as threatened (Döbrőssy, 2005; Ottó, Kásler, 2005). Requirement for screening tests tumours disease to screen should be major public health matter by its frequency and mortality ratio; − scheme of development and stage of preclinical recognition should be known; − early and latent phases, pre-cancer stages of the disease to be found should be known; − early recognition and treatment should improve the natural process of the disease; − proper technical and therapy procedure to diagnosing, further investigation and treatment of the disease should be accessible; − screening should mean capital increase in the recovery chances and quality of life; − should be simple, quick, easily achievable; − should be safe; − should have no unpleasant side effects, should cause no pain; − the modus of examination should be acceptable for the society; − should be reliable, authentic, repeatable, sensitive, specified and cost-efficient. Only the sufficiently sensitive and specified screenings are efficient, which provide satisfactory predictive value (Ádány, 2006, Ajkay, 1996, Döbrőssy, 2004, Németh, 2003, Ottó, 1993). −
Advantages of cancer screening better prognoses for cases diagnosed in screening; − localised cases can be cured with less radical methods; − relief provided by negative results; − reduced costs of treatment; − the patient preserves ability to work (Jónás, 2000, Ember et al., 2000). −
Tertiary prevention Involves nursing, rehabilitation and prevention of remote metastases with proper way of life (Ádány, 2006, Németh, 2003, Ottó, 1993). Role of family doctor in prevention Invitation signed by the family doctor motives the invited to accept invitation to take part in screening tests. On behalf of the personal relation to the patients, the family doctor is more efficient in providing information, advising before the screening, which lessens the patients fear, anxiety. The family doctor is informed of screening results, so can take part in clinical tracking of the diseased (Döbrőssy, 2004). Family doctors play an important role in screening tests concerning large scales of population. 1997. CLIV. Act of Health provides for the criteria of taking part in prevention: − continuous attendance to health status of the patients; − health education, advisory in terms of healthy lifestyle, emphasizing importance of primery prevention; − bringing attention to the importance of screening tests, and the ways of restorating them; − completing screening tests which have no other legally named agent to proceed; − orienting the patient to the legally named agents which proceed screening tests; − keeping records of screening tests executed; − practitioner register is used as a basis for the reliable, personalized invitation system of regular invitation system (Ádány, 2006, Döbrőssy, 2004). Public Health Programme of Hungary Public health status of Hungarian population is widely recognised to be bad, which is in part a result of high ratio of tumours diseases. The
worrisome mortal data called for urgent arrangements from the responsible authorities (Ottó, Kásler, 2005, Nemzeti Rákellenes Program, 2006). In 2001 the Hungarian government adopted the programme of measures titled For a Healthy Nation Public Health Programme 2001–2010. Its extended version was the Béla Johan National Programme of the Decade of Health. The currently valid National Public Health Programme (Nemzeti Népegészségügyi Program, 2003) includes a professionally drafted, total description of arrangements on every level of prevention.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Disadvantages of cancer screening − lengenthed time spent in disease consciousness; − danger of over treatment of borderline cases; − risk of fear and disease for those with false positive results; − danger of screening tests; − costs of screenings (Jónás, 2000, Nemzeti Rákellenes Program, 2006).
National Programme Against Cancer Consists of the strategic actions of cancer prevention. Priority is the re-organisation of the oncological service, also including the rejection of cancer causing risk factors, and propagation and performing of the screening tests. (10) A highlighted objective of the actions is to reduce the mortality rate of tumours diseases by 10 % percent, through preventive actions (Nemzeti Rákellenes program, 2006). Programme proposals for population screening Mammography screening in 2 years’ cycles for the female population of the age 45–65 years (Cornides, 2005, Döbrőssy, 2005, 2004, Nemzeti Rákellenes program, 2006). Objective: Reducing breast cancer mortality by 30 % with 60 % population involvement. (Ottó, Kásler, 2006) Cervix screening of cytological film examination in 3 years’ cycles for the female population of the age 25–65 years (Nemzeti Rákellenes program, 2006) Objective: Reduction of cervix cancer mortality by 50 % with 70 % population involvement (Ottó, Kásler, 2006). Colon and rectum cancer screening by indicating hidden bleeding in the guts, in two years’ cycles for the female and male population aged 50–70 (Cornides, 2005, Döbrőssy, 2004, Nemzeti Rákellenes program, 2006) Objective: reducing the mortality of colon and rectum cancer by 20 % with at least 40 % population involvement (Ottó, Kásler, 2006). Kontakt 1/2009
171
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Most propagated screening proposals − annual mammography recommended between at the age of 50–69; − annual examination of faeces blood for every woman and man above the age of 50; − regular cytological screening recommended for every sexually active woman. Taking part in screenings is recommended from the beginning of sexual life, at least in 3 years’ cycles. The preventive actions should reduce the tumours clinical pictures by 25 %, mortality reduction of 50 % until 2015 (Ottó, Kásler, 2006). Aims of research To survey and study the knowledge and habits of the people on tumour prevention screening test. − How do they know the screening test possibilities, how important do they think these are? − Do they take advantage of these examinations? − What motivates people to take part? Methods of research The research is based on questionnaire sampling through personal asking. The questionnaire consists of 18 questions. 2 questions of 18 were completely open questions, 1 partially open, 15 preformed. 120 questionnaires were handed out, half of them to women and half to men. With personal asking, every questionnaire was rateable, so all 120 were preceded. The research sample: n=120. Place of research My survey was preceded by accidental choice between the inhabitants of Heves and BorsodAbaúj-Zemplén counties in Hungary. Target group Since the screening tests focus on 25-26 years old population, the research had the objective of asking this group. Hypotheses of research 1. We supposed, that the people would not have enough information on means and possibilities of screening test, which target the early recognition of tumours diseases
172
Kontakt 1/2009
2.
3.
4.
5.
We supposed, the people would not know the 7 warning signs, which would draw attention to the possibility of a malignant disease We supposed that women would pay more attention to health preservation than men, so more of them would attend screening tests We supposed, that most of the people would not be properly informed by their family doctors about the importance and possibilities of screening tests We thought, only few people would know the means of self-examination, and only a small range of people would apply their knowledge in practice
Result of research Questionnaires were handed out to 60 women and 60 men, gender ratio 50–50 %. Half of the research participants smoke, more than 80 % of them consume alcohol on some scale of regularity and almost half of them are overweight. It can be stated, that the asked population is highly risked, according to the present risk factors. 49 of the women, 53 of the men asked consider themselves as healthy. 11 women and 7 men do not consider themselves as healthy. The Hungarian League Against Cancer has described 7 warning signs, which might indicate malignant mutations, and might play primary role in early recognition of disease, because they imply to contact specialist. The recovery chances are better if the disease is recognised at an early state. Sorely 31 of the answerers do not know these signs. 18 of the asked women, 13 of the men know them. 42 women and 47 men do not know them. Of the most common examinations, both women and men all knew chest X-ray screenings. 8 men knew about the cervix screening, but – fortunately – 58 women knew about the method. 10 men knew about the controlling of the breast, 41 women knew, how it is preceded. Sorely the population has poor knowledge on the methods of the recogniser screenings of colon and rectum cancer, though these are constantly increasing in frequency. 15 men of the sample have heard about it, women who knew this screening method were only 18.
cates, 8 women and 15 men from flyers. Media provided information to 40 women and 37 men. The internet was the source of 1 woman and 1 man. According to the answers given in the survey, most of the population knowledge on screenings is gained from the media. The information provided to women by other health professionals is satisfactory, but the effectively of family doctors’ work should be strengthened. The way of information is observable also in the informal personal networks. The information provided by the colored flyers and placates pasted in health institutions can be accepted, but is not satisfactory. The results of school education are extremely sad, though the most important impacts can be performed in public education. Health education should be started at the earliest age possible, and this is the business of not only the pedagogues, but also of graduate health professionals. 12 women and 3 men of the ones asked perform self-examinations. 4 women and 1 man perform the self-examination of the skin on a monthly frequency. Self-examination of the breast is performed by 12 women, and 2 men check their testicles regularly. 38 people of the ones asked knew the method of the self-examination, but only 15 apply their knowledge in practice. Most of the people asked found screenings important, 54 women and 49 men gave positive answer, though only 52 women and 29 men are involved in screening tests. Sorely 6 women and 11 men do not find screenings important.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
52 of the women, 29 of the men of the sample take regularly part in some screening opportunity. Amongst women, who attended screenings, 32 went, because they treasure their health, 14 wondered, if they had any disease, 2 had complaints, 3, because the screening is obligatory, and 1 of them found it important because of family experiences. Of the men, who took part in screenings, 12 thought their health was important, 9 was whether they were diseased, and 8 because it is obligatory. Screenings thought to be obligated were the ones requested annually by the employers. Most of the people asked went to the screenings because they found their health important. Our hypothesis, that women would pay more attention to their health conditions, so would attends screening centres more often, is justified. 1/5 of the asked people were interested, if they had any disease. Only few went, because they thought it was obligatory, and even less because they had complaints. 8 of the women, 31 of the men did not take part in any screening test. Of the women, 1 did not go, because it is not obligatory, 3, because they had no complaints, 3 of them were afraid, that some disease would be shown, and 1 lady was not convinced, if the screening had no unpleasant effects. 5 of the men did not go to screening, because it is not obligated, 14 had no complaints, and 12 were afraid, they would turn out to have some disease. The results matched our ideas in the matter of the reasons, why people do not go to screenings: most of them had no complaints, or were afraid to turn out to be diseased. Sorely, the dogma, that cancer equals death is still strongly stated, so it is important part of the prevention work, to inform the population properly and fully, emphasizing the importance of screenings and the advantages of early recognition. From whom did they know about the screening methods, opportunities? 12 women and 12 men heard from friends, relatives, people they knew. 14 women and 16 men were informed by their family doctors, while 32 women and 9 men learnt them from other health professionals. 12 women and 10 men got to know about screenings it form pla-
Conclusions Considering our experiences of the research and procedure of the literary basis, the most important task in prevention of tumours diseases is the full-scale informing of the population, which can be proceeded with high level health education. Recommendations Education of a healthy lifestyle must be started the earliest age possible, way from kinder garten. Elementary schools can shape the proper health culture of the child, with the contribution of the pedagogies, school doctors and parents. It concerns the proper eating habits, Kontakt 1/2009
173
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
proper physical activity – the joy of exercise – environmental consciousness, and conditions of mental health. For the adolescent, the prevention of addictions must be focused, since the earlier the damage of the body starts, the bigger the risk of malignant mutation is. Primer tasks of preventions are the education of self-examination and recognition of symptoms at an early stage. The attention of girls must be brought to the self-examination of the breast; boys must learn the means of selfexamination of the testicles. Theoretical introduction and practical mastering of the means and steps of self-examination. Self-examination of the skin is highly important for both sexes. The most important for the adult population is the promotion of screening test programmes. The importance of test in prevention must be emphasized. People must be fully informed of the possibilities of screenings, their advantages, and the disadvantages of the dismissal. Informing programmes at the workplaces implied by the employer, due to the profile (women/men, overweight, occupation hazards, smoking ratio etc.) of the workplace, organised and brought out by the health administration. Attached with family programmes or in the forms of public forums with informational screenings, in administrative units. The role of community nurses and family doctors in health education must be highlighted. Media must take part in guidance. Almost the whole population is reached in theses means of information transmission. A well fashioned and proceeded advertising campaign involving celebrities, actors and sportsmen can have an impact on masses of population. To our mind, the non-organised popular screenings based on risk research will fade in the close future. The graduate health professionals, accompanied by the primary care system will play a great role in grounding the examinations, inquiring the health status of the
population, informing and setting the per formative order of examination. REFERENCES ÁDÁNY, R.: Megelőző orvostan és népegészségtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt, 2006, p. 23–54. AJKAY, Z.: Amit a szűrővizsgálatokról tudni kell. Budapest: SubRosa Kiadó, 1996, p. 17–43. BOYLE, P.: The global problem of cancer: new solutions needed. 18 th. International Congress on Anti Cancer Treatment Paris. Abstract Book, International Medical Events 2007, p. 239–242. CORNIDES, Á.: Ami rajtunk múlik. Budapest: SpringMed Kiadó, 2005, p. 108–111. Demográfiai évkönyv kötetei. Budapest: Központi Statisztikai Hivatal, 2005, p. 66–68. DÖBRŐSSY, L.: Daganatos betegségek szűrése Magyarországon. Budapest: SpringMed Kiadó, 2005, p. 10– 65. DÖBRŐSSY, L.: Megelőzés az alapellátásban. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt, 2004, p. 68–102. EMBER, I., KISS, I., SÁNDOR, J.: A daganatok epidemiológiája és prevenciója. Pécs-Budapest: Dialóg Campus Kiadó, 2000, p. 107–138. JÓNÁS, E.: A daganatos betegségek szűrési ajánlásai az Amerikai Egyesült Államokban. Lege Artis Medicinae, Budapest: Literatura Medica Kiadó 2000. Vol. 10, p. 246–251. MUSZBEK, N,, KONCZ, T., HAJDÚ, P., ÁDÁNY, R.: Daganatos betegségek korai felismerésére irányuló populációs szintű szűrőprogramok egészség-gazdaságtani elemzése, rendszerezett irodalmi áttekintés. Magyar Onkológia, Budapest: Magyar Onkológusok Társasága 2002, Vol. 46, p. 119–129. Nemzeti Rákellenes Program. Budapest: Egészségügyi Minisztérium kiadása, 2006, p. 10–44. Nemzeti Népegészségügyi Program, 46/2003.(IV.16) Országgyűlési határozat, p. 56–77. NÉMETH, K.: Daganatok szűrésének lehetőségei hazánkban. Nővér újság, Budapest: Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara 2003. Vol. 16, p. 3–10. OTTÓ, SZ., KÁSLER, M.: A rosszindulatú daganatok morbiditási és mortalitási helyzete. Motesz magazin www.motesz.hu 2006. SÁGHY, E.: Magyar betegek. Budapest: 2007, HVG 46: p. 65–68. SZABOLCS, O., KÁSLER MIKLÓS.: A hazai és nemzetközi daganatos halálozási és megbetegedési mutatók alakulása. Magyar Onkológia. Budapest: Magyar Onkológusok Társasága, 2005. Vol. 49, p. 99–107. SZABOLCS, O.: A rosszindulatú daganatok másodlagos megelőzése, szűrése. Orvosi Hetilap. Budapest: Akadémia Kiadó 1993. Vol. 134, p. 473–480.
Papp Katalin a Valérie Tóthová [email protected]
174
Kontakt 1/2009
Specialized education for nurses and midwives involved in community care by e-learning Sylva Bártlová, Marie Marková
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno Summary Based on the international project „E-learning in community care“, a special correspondence educational programme is being prepared for nurses and midwives involved in the community care. This project is implemented within the programme Leonardo da Vinci with cooperation of partners from Slovakia, Hungary, Poland and France. The programme prepared will be subjected to pilot testing in groups of 30 nurses and 30 midwives in the Czech Republic, Hungary, Poland and Slovakia. Based on the analysis, which was implemented among the above listed countries, it is possible to consider that in these countries the community care is being developed at about the same level and that there are no educational programmes, which could provide effective preparation of staff members in this field. Thus, there is a realistic assumption for mutual combination of the study and subsequent recognition of the specialty in the field of the community care. The project reacts to the absence of educational programmes in the field of providing services aimed at support and maintenance of individual and community health. The target is the possibility to provide the natural combination and interconnection with the module arrangement of the specialized education in the community care and simultaneously to offer a suitable alternative for students, who cannot attend the regular form of the teaching process. This is the field of healthcare, to which high attention is being paid in a number of advanced countries because of its undoubtedly enormous social importance. Thus, it is necessary to prepare an educational programme for nurses and midwives in a form providing its efficacy and simple admission for everybody. One of possibilities is the implementation of the educational programme by the elearning form.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY A PORODNÍ ASISTENTKY V KOMUNITNÍ PÉČI E-LEARNINGEM
Key words: e-learning – community care – nurses – midwives
Souhrn Na základě mezinárodního projektu „E-learning v komunitní péči“ je připravován distanční specializační vzdělávací program pro sestry a porodní asistentky v komunitní péči. Tento projekt je realizován v programu Leonardo da Vinci a spolupracují na něm partneři ze Slovenska, Maďarska, Polska a Francie. Struktura vzdělávacího programu má modulární uspořádání. Připravovaný program bude pilotně testován na třiceti sestrách a třiceti porodních asistentkách v České republice, Maďarsku, Polsku a na Slovensku. Na základě analýzy, která byla provedena mezi výše uvedenými státy, lze říci, že komunitní péče se v těchto zemích vyvíjí zhruba na stejné úrovni a neexistují vzdělávací programy, které by pracovníky v této oblasti efektivně pro tuto práci připravovaly. Proto je reálný předpoklad plošné návaznosti a vzájemné prostupnosti studia a následných uznávání specializací v oblasti komunitní péče. Projekt reaguje na absenci vzdělávacích programů v oblasti poskytování služeb zaměřujících se na podporu a udržení zdraví u jedince a komunity. Specifickým cílem je vytvořit přirozenou návaznost a propojenost s modulovým způsobem specializačního vzdělávání v komunitní péči a zároveň nabídnout vhodnou alternativu pro studenty, kteří nemohou absolvovat běžnou formu výuky. Jedná se o oblast zdravotní péče, které je v řadě vyspělých zemích věnována vysoká pozornost pro její nesporně velký společenský význam. Je proto potřeba připravit vzdělávací program pro všeobecné sestry a porodní asistentky takovou formou, aby byl efektivní a jednoduše dostupný pro všechny. Jednou z možností je realizovat vzdělávací program formou e-learningu. Klíčová slova: e-learnig – komunitní péče – sestry – porodní asistentky Kontakt 1/2009
175
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ÚVOD
V současné době roste v České republice snaha podporovat rozmanitost vzdělávacích forem, proto se realizátoři projektu rozhodli vytvořit distanční formu specializačního vzdělávání komunitní péče formou e-learningu. Distanční vzdělávání má určité výhody jak ze strany studujícího, tak i ze strany vyučujícího a vzdělávací instituce. Jde o dostupnost, neboť účastníkem distančního studia se může stát každý nezávisle na vzdálenosti mezi místem jeho bydliště či pracoviště a umístěním vzdělávací instituce. Hlavní výhodou distanční formy studia je jeho časová a prostorová asynchronnost, neboť student věnuje studiu přesně tolik času, kolik potřebuje, a na místě, které mu vyhovuje. Převážnou část studia si může individualizovat, tzn. přizpůsobit svým učebním potřebám. Nabídka pomůcek ke studiu bývá bohatá, např. studijní materiály, které jsou upravené tak, aby co nejlépe umožňovaly samostatné studium. Dále jsou to nízké finanční nároky na studenta (nulové náklady na ubytování a stravování), ale i pro tutora (nízké pracovní úvazky tutorů). Nezanedbatelné jsou rovněž nízké provozní náklady na učebny. REALIZACE PROJEKTU
Realizátoři projektu se snaží poskytnout sestrám a porodním asistentkám příležitost k získání kompetencí potřebných pro uplatnění v jejich pracovním životě. Záměrem projektu je koncipovat specializaci komunitní péče modulovým způsobem a jednotlivé moduly připravit pro elearningovou formu studia, aby studenti měli možnost se co nejefektivněji vzdělávat. Vzdělávací systém realizovaný metodou e-learningu nabízí moderní způsob studia, který je vysoce flexibilní z hlediska časových i materiálních zdrojů, představuje vysokou dostupnost a zaručuje jednoduchou a přímou komunikaci s lektorem. Zajistí tak větší transparentnost a využitelnost vzdělávacího programu nejen v České republice, ale i v ostatních státech. Záměrem projektu je vytvořit inovativní vzdělávací program, který bude aktuálně a flexibilně reagovat na skutečnou poptávku ze strany všeobecných sester a porodních asistentek. Cílovou skupinou projektu jsou všeobecné sestry a porodní asistentky, vzdělávané na úrovni středoškolského, vyššího školství i na akademické úrovni (DiS., Bc., Mgr.). 176
Kontakt 1/2009
Tyto sestry mohou po získání specializované způsobilosti pracovat v oblasti péče podle příslušného zaměření vzdělávacího programu (novorozenci, děti a dorost, mladší věkové skupiny, péče o ženu, klienti vyšších věkových skupin, klienti s poruchou duševního zdraví apod.). Základní a odborný modul je pro všechny studující povinný. Je zaměřen na roli specializované sestry v komunitní péči. Jeho témata se týkají etiky, managementu lidských zdrojů, pedagogických otázek v práci zdravotníků, legislativy, poradenských služeb, primární, sekundární a terciární prevence poskytované v přirozeném sociálním prostředí. Speciální moduly jsou velmi úzce specifikovány. Vzdělávací program pro sestry i porodní asistentky obsahuje soubor 4 výběrových speciálních modulů. Pro všeobecné sestry jsou navrženy moduly, které jsou zaměřeny na práci komunitní sestry v domácí péči, péči o rodinu, péči o seniory a prevenci pracovních rizik. Vzdělávací program pro porodní asistentky v komunitní péči poskytuje možnost zaměřit se na specifickou činnost porodní asistentky v péči o rodinu, v prevenci pracovních rizik, na poradenství při kojení a ultrazvukovou diagnostiku. Se stoupajícími nároky na měnící se kompetence sester a porodních asistentek dochází ke změnám v jejich pracovních náplních, je proto třeba věnovat velkou pozornost jejich vzdělávání a přípravě kvalitních vzdělávacích programů. Ve sféře dalšího vzdělávání existují v současné době v České republice právní předpisy, které připravily podmínky pro rozvoj nového typu specializačního vzdělávání – komunitní sestry. Z nařízení vlády číslo 463/2004 Sb., stanovující obory specializačního vzdělávání pro všeobecné sestry a porodní asistentky, vyplývá možnost specializovat se v oblasti komunitní péče. Vyhláškou MZ ČR 424/2004 Sb., která navazuje na zákon 96/2004 Sb., jsou konkretizovány činnosti všeobecných sester a porodních asistentek v oblasti komunitní péče. V § 52 Komunitní sestra – jsou uvedeny činnosti, které vykonává komunitní sestra při poskytování primární péče, integrované péče a preventivně zaměřené ošetřovatelské péče o jednotlivce a skupiny osob ve vlastním sociálním prostředí. Tato skupina může být vymezena zejména spo-
• •
• • •
dostupnost – účastníci mohou pracovat téměř kdekoliv a v jakémkoliv čase; celkově nižší náklady na studium (cestovné, tištěné dokumenty, potřeba vybírat si dovolenou atd.); aktuálnost – velmi snadná změna obsahu textů či jiných materiálů; usnadnění administrativní práce – velká část administrativy probíhá automaticky; podpora znalostí informačních technologií.
Připravovaný program bude pilotně testován na třiceti všeobecných sestrách a třiceti porodních asistentkách v České republice, Maďarsku, Polsku a na Slovensku a následně nabídnut vzdělávacím organizacím k možné realizaci.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
lečným sociálně-kulturním prostředím, územím, věkem, zdravotním stavem nebo rizikovými faktory. Komunitní ošetřovatelství je také zahrnuto v koncepci ošetřovatelství. Obdobné pozitivní změny lze sledovat i ve Slovenské republice, kde v nařízení vlády 322/2006 Sb., o způsobu dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků v soustavě specializovaných oborů a certifikovaných pracovních činností, v § 9 Soustavy specializačních oborů ods. (2) Specializační obory pro zdravotnické pracovníky v kategoriích sestra, porodní asistentka jsou zařazené specializační obory pro sestry: ošetřovatelská péče v komunitě, ve společných certifikovaných pracovních činnostech: ošetřovatelská péče o diabetiky, ošetřovatelská péče v multikulturních komunitách a péče o drogově závislé. Tyto legislativní normy umožňují sestrám, ale i porodním asistentkám získat kvalifikaci pro vykonávání komunitní péče. V roce 2005 byla provedena analýza zdravotnických systémů a postavení komunitní péče v jednotlivých partnerských zemích (Slovensko, Polsko, Maďarsko). Analýza komunitní péče ukázala, že ve státech Visegrádské čtyřky je tato péče přibližně na stejné úrovni a že neexistují v těchto zemích žádné vzdělávací programy, které by efektivně připravovaly pracovníky na jejich úkoly. Každá země má samozřejmě svá specifika v oblasti vzdělávání v komunitní péči. Například v Maďarsku je péče o ženu v mateřství a péče o děti poskytována návštěvními sestrami (health visitors). I když v některých aspektech se komunitní péče v jednotlivých zemích mírně liší, z velké části je řešená problematika velmi podobná. Jde o oblast zdravotní péče, které je v řadě rozvinutých zemí věnována značná pozornost pro její nepochybně vysoký společenský význam. Na základě této analýzy byl stanoven cíl tohoto projektu. I když jsme si vědomi některých nevýhod e-learningu, např. závislost i na technologiích, vysokých počátečních nákladů – nákup technologií, zaškolení tutorů, autorů textů apod., přesto jsme přesvědčeni o velkých výhodách tohoto studia, jimiž jsou: • flexibilita – možnost kombinace velkého množství modulů; • možnost zapojení velkého počtu studentů, bez dalšího výrazného zvyšování nákladů;
ZÁVĚR
Projekt předpokládá zajištění vysokého stupně prostupnosti a flexibilní použitelnost získaných znalostí a dovedností nejen pro studenty v ČR, ale rovněž pro studenty partnerských zemí projektu (Polsko, Maďarsko, Slovensko) v případě profesionálního uplatnění. Pro studující může být zařazení e-learningu do specializačního vzdělávání určitým řešením, neboť přináší výraznou časovou, personální i finanční úsporu. LITERATURA BÁRTLOVÁ, S.: Analysis of the community nursing. Brno: NCO NZO, 2005, 12 s. GAZDÍKOVÁ, V.: Základy distančního elektronického vzdelávania. 1. vyd., Trnava: Pedagogická fakulta Trnavské univerzity, 2003, 64 s. POŠKUBKOVÁ, J., POSPÍŠIL, J.: Didaktika distančního vzdělávání v prostředí vysoké školy. 1. vyd., Olomouc: UP v Olomouci, 2006. 150 s. PRŮCHA, J.: Akreditace v distančním vzdělávání. 1. vyd., Olomouc: Centrum distančního vzdělávání UP, 2003, 58 s. Strategické dokumenty pro všeobecné sestry a porodní asistentky (2). Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2002. 271 s. ∗ Tento projekt je finančně podporovaný Evropskou komisí. Toto sdělení vyjadřuje pouze názory autora a komise neodpovídá za žádné další využití informací v něm obsažených.
Sylva Bártlová a Marie Marková
[email protected], [email protected]
Kontakt 1/2009
177
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
MOBILNÁ KOMUNIKÁCIA A VYSOKOŠKOLÁCI
Mobile Communication and University Students
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Viera Jakušová1, Mária Kilíková2 1Univerzita
Komenského, Jesseniova lekárska fakulta Martin, Ústav verejného zdravotníctva, Slovenská republika 2Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, n. o., v Bratislave, Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove, Slovenská republika
Summary With the development of science and technology in the field of telecommunication tools, the problem of the massive use of mobile phones became very topical. Due to increasing requirements for the prevention, support and protection of public health, we decided to focus the interest of university students on the given problem, enhancing their ability to consider in qualified manner the health risks, and be able to present the recommendations for the population. In 165 students of the study programme Nursing at the Komenský University, Jessenius Medical Faculty in Martin and University of Health and Social Study of St. Alžbeta in Bratislava (branch in Prešov), an anonymous questionnaire was employed in order to search their knowledge concerning the physical principle, biological effects and possibilities of the prevention of possible adverse effects of electromagnetic radiation emitted from the mobile phones. The questionnaire also included informational questions concerning the type and frequency of using the mobile phone. Our findings indicate that in the group evaluated, 164 (99.4%) students used mobile phones; 73 (44.5%) had calls exceeding 10 min daily. The university students have adequate theoretical knowledge concerning the physical principle and characteristics of electromagnetic radiation, but they miss knowledge about the safe use of mobile phone (e. g. in risky patients with implanted cardiostimulator, in the use of mobile phone by children, etc.). Key words: electromagnetic radiation – mobile communication – human organism – university students Súhrn S rozvojom vedy a techniky v oblasti telekomunikačných prostriedkov sa v súčasnosti stala veľmi aktuálnou otázka masového používania mobilných telefónov. Z dôvodu zvyšujúcej sa potreby prevencie, podpory a ochrany verejného zdravia sme sa rozhodli upriamiť záujem vysokoškolákov o uvedenú problematiku, zvýšiť ich schopnosť kvalifikovane posúdiť zdravotné riziká a vedieť navrhnúť odporúčania pre obyvateľstvo. U 165 poslucháčov študijného programu Ošetrovateľstvo na Univerzite Komenského, Jesseniovej lekárskej fakulte v Martine a na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave (pracovisko v Prešove) sme formou anonymného dotazníka zisťovali vedomosti o fyzikálnej podstate, biologických účinkoch a možnostiach prevencie pred možnými nepriaznivými účinkami elektromagnetického žiarenia z mobilných telefónov. Súčasťou dotazníka boli aj informatívne otázky, týkajúce sa typu a frekvencie používania mobilného telefónu. Naše zistenia ukazujú, že v hodnotenom súbore mobilné telefóny používalo 164 (99,4 %) poslucháčov, pritom 73 (44,5 %) telefonovalo viac ako 10 min. denne. Vysokoškoláci majú primerané teoretické vedomosti o fyzikálnej podstate a vlastnostiach elektromagnetického žiarenia, ale chýbajú im poznatky o bezpečnom používaní mobilného telefónu (napr. v prípade rizikových pacientov s implantovaným kardiostimulátorom, používania mobilného telefónu u detí a pod.). Kľúčové slová: elektromagnetické žiarenie – mobilná komunikácia – ľudský organizmus – vysokoškoláci
178
Kontakt 1/2009
V súčasnom období s rozvojom vedy a techniky dochádza k masívnemu používaniu rôznych elektrických a elektronických prístrojov, z ktorých najpoužívanejším a najrozšírenejším sa stáva mobilný telefón. Dôraz na prevenciu vzniku závažných ochorení obyvateľstva v 21. storočí poukazuje na nutnosť zamerať sa aj na štúdium vplyvov elektromagnetického žiarenia pri mobilnej komunikácii na ľudský organizmus. V Slovenskej republike s účinnosťou od 1. septembra 2007 vstúpil do platnosti zákon č. 355/2007 Z. z., o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia, ktorý zdôrazňuje nutnosť zlepšiť informovanosť a vedomosti obyvateľstva pre vývoj verejného zdravia, podporovať zdravie každého jedinca a predchádzať chorobám sledovaním a hodnotením determinantov zdravia. V súlade s novým zákonom sme sa rozhodli upriamiť pozornosť a zvýšiť záujem vysokoškolákov – budúcich zdravotníckych pracovníkov – o uvedenú problematiku, poukázať na úroveň ich vedomostí a praktické návyky v oblasti mobilnej komunikácie. Na Univerzite Komenského, Jesseniovej lekárskej fakulte (UK, JLF) v Martine a na Vysokej škole zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety (VŠZaSP) v Bratislave, Ústavu sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove sme v roku 2006 realizovali dotazníkovú štúdiu u študentov ošetrovateľstva o charaktere elektromagnetického žiarenia z mobilných telefónov a ich účinkoch na ľudský organizmus. Mobilná komunikácia – princíp charakteristika účinku Neionizujúce žiarenie zahrňuje všetky formy elektromagnetických vlnení s vlnovou dĺžkou (A) od 10-8–109 nm (tzn. prevažnú časť ultrafialového svetla, svetlo viditeľné a infračervené, mikrovlny, dlhé, stredné, krátke a ultrakrátke rádiové a televízne vlny), ktoré pri interakcii s hmotou nevedú primárne k ionizácii atómov a molekúl. V dotazníkovej štúdií sme sa zamerali na rádiofrekvenčnú oblasť elektromagnetických polí v pásme ultra vysokých frekvencií. Siete mobilných telefónov zahrňujú tzv. základňové stanice (umiestnené na stožiaroch, na strechách domov a na iných vyvýšených miestach) a mobilné telefóny (prenosné alebo vreckové). Úlohou základňových staníc je prijí-
manie signálov od jednotlivých účastníkov siete a ich odovzdávanie na ďalšiu základňovú stanicu alebo satelit. Vzhľadom na značný vysielací výkon sa v okolí antény často presahujú najvyššie prípustné normy pre obyvateľstvo, a preto je potrebné zabrániť voľnému pohybu osôb v ich blízkosti obyčajne v strešných častiach budov (Federal Communications Commission, 1999). Mobilné telefóny sú nízkovýkonové prístroje, ktoré vysielajú a prijímajú signály zo siete stabilných, základňových staníc umiestňovaných na stožiaroch, vodojemoch alebo výškových budovách. Každá základňová stanica zabezpečuje spojenie vo svojom vymedzenom okruhu – bunke. Susediace základňové stanice medzi sebou komunikujú prostredníctvom rádiového signálu a súčasne sú napojené na linkovú telefónnu sieť. Ak sa užívateľ telefónu presúva z jednej bunky do druhej, hovor sa prenáša medzi základňovými stanicami bez prerušenia. Výkony antén základňových staníc sú obvykle 60 W, preto aj pobyt pracovníkov v okolí antény musí byť časovo obmedzený (Cleveland, Ulcek, 1999). Hustota základňových staníc závisí i od konfigurácie terénu. Aby sa dostatočne zabezpečilo územné pokrytie signálom, musí sa zohľadňovať skutočnosť, že čím je terén hornatejší, tým je potrebné použiť väčší počet základňových staníc. Mobilný telefón predstavuje prenosný transceiver (vysielač/prijímač) rádiového signálu, ktorý je doplnený mikroprocesorom pre kódovanie hovoru a zabezpečenie obslužných funkcií. Základnou funkciou prístroja je bezdrôtový prenos telefónnych hovorov (prenos hlasu). Prenos signálu medzi mobilným telefónom a základňovou stanicou prebieha v dnešných prístrojoch už digitálne a je modulovaný frekvenčne. To znamená, že určitý úsek hovoru sa prevedie z analógovej formy (reč) do digitálnej podoby, vznikne tak „balík“ dát, ktorý sa odošle sieťou do ústredne. Tam sa jednotlivé „balíky“ rozbalia a pospájajú dohromady a prevedú z formy digitálnej späť na formu analógovú (vznikne reč). Výsledok sa odošle do ucha volanej osoby. Tento pomerne zložitý proces umožňuje značné zvýšenie kapacity siete, kedy na jednej frekvencii môže prebiehať súčasne vysielanie až do 8 mobilných telefónov. „Kolotoč“ vysielania a príjmu u všetkých účastníkov sa „otáča“ nepretržite až niekoľkokrát za sekundu, takže všetci účastníci majú optimálne pocit nepretržitého spojenia. Signál mobilného Kontakt 1/2009
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
ÚVOD
179
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE 180
operátora pokrýva určité vymedzené územie (teoretický dosah je do 30 km od základňovej stanice, v meste však len stovky metrov). Signál pomerne málo preniká terénnymi prekážkami, predovšetkým budovami konštruovanými najmä zo železobetónu, podzemnými priestormi (parkoviská, metro a pod.). Vďaka digitálnemu princípu sa zvýšila kvalita hovorov, kapacita siete, zaviedla sa možnosť dátových a obrazových prenosov a prístup na Internet. Praktický je prenos krátkych textových správ (SMS) z iného telefónu, príp. cez Internet, tiež využitie záznamníka, presmerovanie a pridržanie hovoru, prenos dát (e-mail) pripojením počítača s modemom a mnohé iné funkcie. Ďalšou inováciou sú nové služby v sieti 3. generácie UMTS (Universal Mobile Telecommunication System), ktorý umožňuje napr. počúvanie hudby, rýchle pripojenie na Internet, funguje ako videotelefón, televízny prijímač a pod. Z pohľadu možného poškodenia zdravia vzniká pri telefonovaní mobilným telefónom elektromagnetické žiarenie, ktoré je tým vyššie, čím je prijímaný signál slabší. Z uvedeného dôvodu je používanie mobilného telefónu v tienených priestoroch (autá, stavby so železobetónu a pod.) nevhodné pre vyššie hodnoty elektromagnetického žiarenia (Stuchlý, 1994). Normy, ktoré definujú vystavenie ľudského organizmu pôsobeniu rádiových vĺn vysielaných mobilnými telefónmi, používajú meraciu jednotku, tzv. špecifickú mieru absorpcie – SAR. Meracia jednotka SAR meria a vyjadruje množstvo energie rádiových vĺn absorbovaných ľudským telom počas používania prístroja. U obyvateľov Európskej únie sa hodnota SAR prepočítava na hmotnosť 1 g kocky tkaniva počas 6 minút neprerušovanej expozície a nepresahuje maximálne prípustnú hodnotu 2,0 W.kg-1 (Thuile, 2000), pre obyvateľov USA a Ázie je hodnota SAR do 1,6 (W.kg-1). Vo všeobecnosti platí, že čím bližšie k základnej stanici, tým nižší je vysielací výkon telefónu. Účinok na tkanivo však závisí nielen od výkonu použitého mobilného telefónu, dĺžky telefonovania, ale aj od druhu používaného systému mobilného operátora. Z laboratórnych meraní vyplynulo, že 50 a viac percent vyžiareného výkonu mobilného telefónu je absorbované v hlave (Musil, Pafková, 2000). V súčasnosti diskutabilnou ochranou proti nežiadúcim účinkom elektromagnetického žiarenia pri telefonovaní mobilným telefónom sú ochranné filtre, Kontakt 1/2009
efektívnejšou ochranou je však používanie tzv. „hands free“ setu. Elektromagnetické polia v oblasti mobilnej komunikácie Elektromagnetické vlnenie je dôležitým ekologickým faktorom, ktorý ovplyvňuje životné prostredie človeka vo všetkých jeho formách. Pri používaní mobilného telefónu je elektromagnetickým vyžarovaním zasiahnutá najmä hlava, krk, oko a ucho. Tieto sú vystavované veľkému množstvu impulzov za sekundu. Vo vzniknutom elektrickom poli dochádza v tkanivách ku zvýšeniu vnútornej teploty (asi o 0,1 0C pri 12–20 min. telefonovaní) s následným zvýšením pohybu iónov, s rotáciou dipólov až s vibráciou molekúl. Pritom vzniká energia, ktorá je vyžarovaná ako teplo. Je to základný princíp tzv. tepelného účinku. Predpokladá sa, že nemierne používanie mobilného telefónu mechanizmom tepelného účinku môže poškodiť najmä oko a vnútorné ucho. Pri skúmaní vplyvu na oko sa zistilo zvýšenie počtu prípadov poškodenia šošovkového púzdra (kapsulopatia) u manažérov pri excesívnom mobilnom telefonovaní (Silk, 1999). Vplyv mobilnej komunikácie na ucho sa sledoval v experimentálnych štúdiách u ľudí (dobrovoľníkov), kde krátkodobé telefonovanie neovplyvnilo významne ich sluchové funkcie. U niektorých sa vyskytli subjektívne sluchové poruchy, ktoré vnímali ako bzučanie alebo klopavý zvuk (Vokurka, 2000). Viacerí testovaní však udávali počas dlhšieho telefonovania nepríjemný pocit tepla za ušnicami, príp. vo vnútri zvukovodu. Posledné výskumy, ktoré vychádzajú z dlhodobých štúdií, sú protirečivé. Jedna skupina autorov popiera kancerogénne účinky elektromagnetických polí pri mobilnej komunikácií (Hyland, 2000, Dendy, 2000), zatiaľ čo iná (Hardell et al., 2006) prezentuje značné riziko vzniku zhubného astrocytomu u ľudí, ktorí do momentu diagnostikovania nádoru pretelefonovali 2000 a viac hodín. Preverujú sa aj hypotézy o genotoxicite (ovplyvnenie molekuly DNA) a karcinogenite (vznik nádorového bujnenia) radiofrekvenčných polí v pásme ultra vysokých frekvencií u ľudí (netepelný účinok). Podľa iných autorov u detí (až do puberty) niekoľko minútový hovor cez mobilný telefón znižuje činnosť mozgu na takmer hodinu. Predpokladá sa, že nervový systém u detí je vzhľadom na neukon-
s mikrovlnnými rúrami či s letiskovými detektormi kovov. Obavy ľudí sa premietajú priamo do formulácie štátnej politiky ochrany verejného zdravia, ktorá nabáda zdravotníckych pracovníkov naučiť sa erudovane komunikovať s pacientom a pri argumentácii používať vyvážené a objektívne informácie. Materiál a metódy V roku 2006 sme na UK, JLF v Martine a na VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, na Ústave sociálnych vied a zdravotníctva bl. P.P. Gojdiča v Prešove realizovali dotazníkovú štúdiu z oblasti mobilnej komunikácie. Celkový súbor predstavoval 165 študentov študijného programu Ošetrovateľstvo, z toho 113 poslucháčov bolo z UK, JLF v Martine a 52 z VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, vysunuté pracovisko v Prešove. Z počtu 113 (68 %) bolo 66 (40 %) poslucháčov z denného bakalárskeho a 19 (12 %) z magisterského štúdia, z externého magisterského štúdia sa zúčastnilo 28 (16 %) vysokoškolákov študujúcich v Martine. Z pracoviska v Prešove sa na dotazníkovej štúdii zúčastnilo 52 (32 %) poslucháčov z externého magisterského štúdia (tab. č. 1). Z pohľadu zastúpenia pohlavia bolo z celkového počtu 165 vysokoškolákov 157 (95 %) žien a 8 (5 %) mužov.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
čený dynamický vývin oveľa citlivejší na radiofrekvenčné polia, a preto je aj viac zraniteľnejší. Ovplyvnenie centrálneho nervového systému (mozog, miecha) je stredobodom záujmu výskumu účinkov rádiofrekvenčných polí na ľudský organizmus. Je to najmä z dôvodu kontaktu mobilného telefónu s povrchom hlavy. V ľudskej populácii existuje aj skupina ľudí trpiacich tzv. syndrómom elektromagnetickej hypersenzitivity, ktorý sa dáva do súvislosti s tzv. netepelnými účinkami rádiofrekvenčných polí (Silk, 1999). Dôležitým problémom moderného veku je elektromagnetická interferencia. Dochádza k nej vtedy, ak elektromagnetické vlny vyžarované elektronickým zariadením (napr. mobilným telefónom) ovplyvňujú normálnu funkciu iného elektronického zariadenia. Verejnosť citlivo vníma informácie o účinkoch elektromagnetických polí a mobilnej komunikácie na ich zdravie. Týka sa to najmä stožiarov s anténovými systémami, samotných mobilných telefónov, ako aj možností interakcie medzi nimi a inými elektronickými prístrojmi, ktoré sú vitálne alebo zabezpečujú kvalitu života jedinca (napr. kardiostimulátory, kochleárne implantáty). Od zavedenia mobilnej telekomunikácie lekár vždy zvažuje používanie mobilného telefónu u pacienta s implantovaným kardiostimulátorom („pacemaker“). Títo pacienti sa pýtajú lekárov aj na interferenciu ich kardiostimulátora
Tab. č. 1 Celkový súbor 165 študentov študijného programu Ošetrovateľstvo v členení podľa vysokej školy
3. ročník denné bakalárske štúdium
Ošetrovateľstvo
Vysoká škola
počet
v %
5. ročník denné magisterské štúdium počet
v %
5. ročník externé magisterské štúdium počet
v %
Celkom
počet
v %
Martin
66
40
19
12
28
16
113
68
Bratislava, Prešov
0
0
0
0
52
32
52
32
Celkom
66
40
19
12
80
48
165
100
Kontakt 1/2009
181
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Údaje boli získané z anonymných a dobrovoľne vyplnených dotazníkov predložených študentom v písomnej forme. Celková priemerná návratnosť dotazníkov dosiahla 95 %, pričom na UK, JLF v Martine bola 95,6 % a na VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, pracovisko Prešov dosiahla návratnosť dotazníkov 94,5 % . Celkovú priemernú úspešnosť odpovedí študentov uvádzame v percentuálnom vyjadrení. Na overenie štatistickej významnosti rozdielov medzi hodnotenými súbormi vo vedomostnej časti dotazníka sme použili test analýzy variancie (ANOVA), pričom za štatisticky významnú bola považovaná hodnota p< 0,05. Výsledky Vedomostná časť dotazníka
Na problematiku mikrovlnného žiarenia pri mobilnej komunikácii sme sa študentov pýtali v 6 vedomostných otázkach dotazníka (s celkovým počtom 18 odpovedí) zameraných najmä na fyzikálnu povahu žiarenia z mobilných telefónov, jeho biologické účinky a spôsob ochrany. Na UK, JLF v Martine sme u študentov denného bakalárskeho štúdia v študijnom programe Ošetrovateľstvo nezaznamenali ani jednu odpoveď zodpovedanú na 100 %. Nižšie percento správnych odpovedí sme zaznamenali v otázkach o účinkoch elektromagnetického žiarenia v oblasti rádiovej časti spektra (300 Hz–300 GHz), ako aj o znalostiach hodnoty SAR – špecifickej miery absorpcie. Celková
priemerná úspešnosť odpovedí v dennom bakalárskom štúdiu dosiahla 74 %. Študenti z denného magisterského štúdia dosiahli 100% úspešnosť odpovedí v dvoch otázkach, ktoré sa týkali účinkov elektromagnetického žiarenia na živý organizmus. Celková priemerná úspešnosť ich odpovedí bola 74,8 %. Externí študenti magisterského štúdia nedosiahli 100 % ani v jednej z odpovedí na vedomostné otázky dotazníka. Najvyššiu priemernú úspešnosť správnych odpovedí (95 %) sme u nich zaznamenali v otázke týkajúcej sa frekvenčných pásiem mobilných telefónov. Celková priemerná úspešnosť odpovedí v tejto skupine bola 71,8 %. Obdobne ako študenti z bakalárskeho štúdia, ani študenti z denného a externého magisterského štúdia nemali znalosti o mobilných telefónoch a ich maximálne prípustnej záťaži na organizmus. Vysokoškoláci nevedeli dostatočne odpovedať na otázky o používaní mobilných telefónov u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom. Externí študenti magisterského štúdia Ošetrovateľstvo z VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, pracovisko v Prešove nedosiahli vo vedomostnej časti dotazníka 100% úspešnosť odpovede. V odpovediach na vedomostné otázky o účinkoch elektromagnetického žiarenia v oblasti rádiovej časti spektra, o hodnote špecifickej miery absorpcie, o používaní mobilných telefónov u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom sme zaznamenali nižšie percentá správnych odpovedí. Celková priemerná úspešnosť ich odpovedí dosiahla 66,3 % (tab. č. 2).
Tab. č. 2 Dosiahnutá percentuálna úspešnosť odpovedí na vedomostné otázky dotazníka a získané poradie Študijný program – Ošetrovateľstvo Ročník a štúdium, miesto štúdia 3. ročník – denné bakalárske Martin 5. ročník – denné magisterské Martin
Priemerná úspešnosť (v %) 74
2.
74,8 +
5. ročník – externé magisterské Martin
71,8
5. ročník – externé magisterské Prešov
66,3
Celková priemerná úspešnosť
71,7
Poradie
1. 3.
+
4.
Štatistická významnosť rozdielov medzi študentmi externého magisterského štúdia v Bratislave, Prešove a denného magisterského štúdia v Martine je uvedená nad číslom p < 0,05 (+). 182
Kontakt 1/2009
Informatívna časť dotazníka
Do dotazníka sme zaradili aj otázky informatívneho charakteru zamerané na zistenie počtu užívateľov mobilných telefónov, dĺžky hovoru v min./24 hod., ako aj na ich prípadné zdravotné ťažkosti (subjektívne), ktoré pozorovali poslucháči pri používaní mobilného telefónu. Na UK, JLF v Martine naše zistenia ukazujú, že v hodnotenom súbore mobilné telefóny používalo 113 (100 %) poslucháčov, pritom 12 (10,6 %) používalo viac ako jeden mobilný telefón. V počte 49 (43,3 %) študentov sme zistili, že študenti telefonovali najčastejšie od 3–10 min. denne. Zdravotné ťažkosti (subjektívne) pri používaní mobilného telefónu nepociťovalo 66 (58,4 %) študentov. Na VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, pracovisko Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča v Prešove z hodnoteného súboru 52 študentov 51 (98 %) používalo mobilný telefón, pričom len 1 (1 %) študent netelefonoval mobilným telefónom. V počte 4 (8 %) študenti používali viac ako jeden mobilný telefón, pritom najčastejšie až 27 (53 %) študentov telefonovalo viac ako 10 min. d e n n e . B e z z d r a v o t n ý c h ť a žk o s t í (subjektívnych) bolo 42 (82,4 %) študentov (tab. č. 3–5).
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
V roku 2006 v celkovom hodnotenom súbore 165 študentov bola celková priemerná úspešnosť správnych odpovedí 71,7 %. Vzájomným percentuálnym porovnaním získaných výsledkov u študentov dvoch vysokých škôl sme zistili, že najvyššiu celkovú priemernú úspešnosť odpovedí (74,8 %) a 1. miesto získali študenti denného magisterského štúdia UK, JLF v Martine. V poradí na 2. mieste (74 %) sa umiestnili študenti z denného bakalárskeho štúdia. Študenti študujúci v externej forme magisterského štúdia v Martine a v Prešove dosiahli nižšie percento správnych odpovedí v porovnaní s dennými študentmi. V poradí tretí (71,8 %) sa umiestnili študenti externého magisterského štúdia z Martina a najnižšiu priemernú úspešnosť odpovedí 66,3 % a 4. miesto v poradí úspešnosti dosiahli študenti z VŠZaSP sv. Alžbety v Bratislave, pracovisko Prešov. Štatistickú významnosť rozdielov sme zistili medzi externými študentmi magisterského štúdia v Prešove a denného magisterského štúdia v Martine (p < 0,05). V ostatných kombináciách sa vzájomný pomer ukázal ako nesignifikantný (tab. č. 2).
Tab. č. 3 Prehľad počtu študentov odpovedajúcich na informatívne otázky z oblasti mobilnej komunikácie
Mobilný telefón
Študijný program – Ošetrovateľstvo Ročník a štúdium, miesto štúdia
áno
3. ročník – denné bakalárske Martin
60
áno, viac ako jeden mobilný telefón 6
Počet užívateľov nie
Martin
Prešov
-
66
-
5. ročník – denné magisterské Martin
18
1
-
19
-
5. ročník – externé magisterské Martin
23
5
-
28
-
5. ročník – externé magisterské Prešov
47
4
1
-
51
148
16
1
113
51
Celkom
Kontakt 1/2009
183
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Tab. č. 4 Prehľad počtu študentov odpovedajúcich na informatívne otázky o dĺžke hovoru v min./24 hod.
Ošetrovateľstvo Ročník a štúdium, miesto 3. denné bakalárske Martin 5. denné magisterské Martin 5. externé magisterské Martin 5. externé magisterské Prešov Celkom
Dĺžka hovoru min./24 hod.
Počet užívateľov
do 2 min. (ojedinele)
od 2–10 min.
viac ako 10 min.
Martin
Prešov
10 4 4
28 9 12
28 6 12
66 19 28
-
8
16
27
-
51
26
65
73
113
51
Tab. č. 5 Prehľad odpovedí počtu 164 študentov na otázku o zdravotných ťažkostiach pri používaní mobilného telefónu Zdravotné ťažkosti (subjektívne) uvádzané študentmi pri používaní mobilného telefónu
Študijný program Ošetrovateľstvo Ročník a štúdium, miesto
bez ťažkostí
pocit tepla v zvukovode
bolesti hlavy a pocit tepla v zvukov.
iné ťažkosti
3. denné bakalárske Martin
38
2
23
3
0
5. denné magisterské Martin
11
1
7
0
0
5. externé magisterské Martin
17
5
6
0
0
5. externé magisterské Prešov Celkom
42 108
3 11
6 42
0 3
0 0
Z našich nálezov vyplýva, že z celkového počtu 165 vysokoškolákov až 164 (99,4 %) používalo mobilný telefón, pritom 16 (9,8 %) vlastnilo viac ako jeden mobilný telefón a 73 (44,5 %) študentov telefonovalo viac ako 10 min. denne. Zdravotné ťažkosti (subjektívne) pri používaní mobilného telefónu neuviedlo 108 (66 %) vysokoškolákov (tab. č. 3–5). DISKUSIA
Je veľmi pravdepodobné, že zdravie obyvateľstva v budúcich rokoch a desaťročiach bude vážne ohrozené o. i. aj rizikami účinkov elektromagnetického žiarenia pri masívnom využívaní mobilnej komunikácie. Zatiaľ sú správy o negatívnych účinkoch elektromagnetického žiarenia 184
bolesti hlavy
Kontakt 1/2009
pri mobilnej komunikácii protirečivé a zostávajú predmetom výskumov, diskusií a hypotéz (Rothman, 2000; National Radiological Protection Board, 2005; Hardell et al., 2005). Pokiaľ však nie je nezvratne dokázané, že mobilná komunikácia je rizikovým faktorom ohrozenia ľudského zdravia, zostáva riešením problému „múdra prevencia“ (Hyland, 2000). V našej dotazníkovej štúdií uskutočnenej na súbore 165 vysokoškolákov prezentujeme nové poznatky o ich vedomostnej úrovni, ako aj o ich návykoch a subjektívnych zdravotných ťažkostiach počas ich pregraduálnej prípravy na povolanie zdravotníckeho pracovníka (magistra, či bakalára). Z obidvoch vysokých škôl sme zaznamenali vysokú návratnosť dotazníkov, čo
• • •
•
signálom, ale aj vo vlaku, v aute netelefonujte – nielen z dôvodu bezpečnosti jazdy autom, ale aj z dôvodu, že kovová karoséria vytvára tzv. efekt Faradayovej klietky a znižuje úroveň signálu, čím sa zvyšuje vyžarovanie z mobilného telefónu; v nemocniciach i v lietadlách mobilný telefón vypnúť; u detí až do puberty sa neodporúča používať mobilný telefón; u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom sa nemajú používať prístroje s veľkým vysielacím výkonom, mobilný telefón sa má držať čo najďalej od kardiostimulátora – najmenej vo vzdialenosti 10– 15 cm, spravidla na opačnej strane ako je implantovaný kardiostimulátor, mobilný telefón sa nemá nosiť zapnutý v pohotovostnej polohe v náprsnej taške košele, saka či kabáta (Hatala, 1997; Goldschlager et al., 2001); používať „hands free“ sety.
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
poukazuje na značný záujem študentov o skúmanú problematiku. Pri zisťovaní vedomostí študentov sa ukázalo, že poslucháči mali primerané teoretické vedomosti, ale prakticky nevedeli podať informáciu o bezpečnom používaní mobilného telefónu, napr. u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom. Príčiny rozdielov zistené v kvalite vedomostí študentov sú multifaktoriálne, významnú úlohu určite zohrávajú vedomosti získané na strednej škole. Ukazuje sa aj nutnosť trvalej edukácie ako túto problematiku dostať do povedomia študentov. V informatívnych otázkach sme zistili, že študenti vo veľkej miere využívajú mobilnú komunikáciu, zvyšuje sa počet študentov telefonujúcich viac ako 10 minút denne a počet tých, ktorí vlastnia viac ako jeden mobilný telefón. Uvedené zistenia potvrdzujú, že na vysokých školách dochádza k masovému používaniu mobilných telefónov (Jakušová et al., 2007). V otázkach o dĺžke hovoru (min./24 hod.) a príp. zdravotných ťažkostiach respondentov sme hľadali súvislosť medzi intenzitou telefonovania a subjektívnymi, príp. objektívnymi zdravotnými ťažkosťami užívateľov. Tieto otázky sa objavujú najčastejšie v dotazníkových štúdiách z mobilnej komunikácie, kde sa zisťujú najmä zdravotné ťažkosti respondentov v závislosti od intenzity telefonovania (Hocking, 1998; Oftedal et. al., 2000; Santini et al., 2002b). Na rozdiel od týchto štúdií sa náš dotazník pozostával z vedomostnej a informatívnej časti. Získané výsledky sú odrazom úrovne teoretických vedomostí vysokoškolákov o problematike vplyvu elektromagnetického žiarenia na ľudský organizmus i o praktických spôsobov ochrany pred elektromagnetickým žiarením u študentov vysokých škôl. Z hľadiska prevencie pred možnými nežiadúcimi účinkami mobilnej komunikácie je potrebné dodržiavať nasledovné odporúčania: • pri kúpe, resp. pri výbere mobilného telefónu je dôležitým kritériom hodnota SAR (čím je hodnota nižšia, tým menej žiarenia); • používať prístroje s najnižšou hodnotou SAR, telefonovať len krátko a len v nevyhnutných situáciách, nepoužívať mobilný telefón v uzavretých priestoroch so slabým signálom, nedotýkať sa anténou hlavy, ale držať ju od hlavy čo najďalej (Musil, Pafková, 2000); • krátka konverzácia, v miestach so slabým
ZÁVER
K hlavným cieľom verejného zdravotníctva patrí zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva, surveillance a odstraňovanie rizikových faktorov životného a pracovného prostredia. Závažnosť problematiky pôsobenia mobilnej komunikácie na zdravie človeka vyžaduje neustále zlepšovanie informovanosti obyvateľstva, ktoré je výrazne ovplyvňované aj úrovňou prípravy vysokoškolákov. Preto analýza jestvujúceho stavu ich vedomostí a návykov vyjadruje snahu autoriek prispieť ku zvýšeniu účinnej prevencie, výchovy a vzdelávania obyvateľstva tak, aby ako budúci zdravotnícki pracovníci aktívne pôsobili pri edukácii širokej verejnosti. LITERATÚRA CLEVELAND, R. F. jr., ULCEK, J. L.: Questions and answers about biological effects and potential hazards of radio frequency EM fields. In: FCC OET Bulletin 56, Washington: Fourth Edition, 1999. p. 36. DENDY, P.: Mobile phones and the illusory pursuit of safety. The Lancet, 2000. Vol. 356, p. 1782–1783. FEDERAL COMMUNICATIONS COMMISSION: Questions and Answers about Biological Effects and Potential Hazards of RF EM Fields. In: OET Bulletin 564, Washington., 1999. p. 20–21. GOLDSCHLAGER, N., EPSTEIN, A., FRIEDMAN, P. et al.: Environmental and Drug Effects on Patients with Pacemakers and Implantable Cardioverter/Defibrillators. A Practical Guide to Patient Treatment. Arch. Intern Kontakt 1/2009
185
POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE
Med., 2001. Vol. 161, p. 649–655. HARDELL, L., CARLBERG, M., MILD, K. H.: Pooled analysis of two case-control studies on use of cellular and cordless telephones and the risk for malignant brain tumours diagnosed in 1997–2003. In: Int Arch Occup Environ Health, 2006. HARDELL, L., MILD, K. H., KUNDI, M.: Long-term mobile phone use and brain tumor risk. Am J Epidemiol., 2005. Vol. 162, no. 6, p. 600–601. HATALA, R.: Jednoznačná škodlivosť mobilov sa zatiaľ nepotvrdila. Infotrendy, 1997. č. 1, s. 34. HOCKING, B.: Preliminary report: Symptoms associated with mobile phone use. Occup. Med., 1998. Vol. 48, p. 357–360. HYLAND, G.: Physics and biology of mobile telephony. The Lancet, 2000. Vol. 356, p. 1833–1836. JAKUŠOVÁ, V., VIŠŇOVCOVÁ, N., JAKUŠ, J., HALAŠOVÁ, E.: Ultrafialové žiarenie a mobilná komunikácia – úroveň vedomostí budúcich lekárov v rokoch 2003 a 2005. Disputationes scientificae Universitatis Catholicae in Ružomberok. 2007. Roč. 7, č. 2, s. 70–75. MUSIL, J., PAFKOVÁ, H.: Mobilní sítě a telefony. Bezpečnost a hygiena práce, 2000. č. 5/6, s. 18–19. NATIONAL RADIOLOGICAL PROTECTION BOARD: Mobile Phones and Health 2004: Report by the
Board of NRPB. Documents of the NRPB, Chilton, UK: National Radiological Protection Board. 2005. Vol. 15, no. 5. OFTEDAL, G., VILÉN, J. et al.: Symptoms experienced in connection with mobile phone use. Occup. Med., 2000. Vol. 50, no. 4, p. 237–245. ROTHMAN, K. J.: Epidemiological evidence on health risks of cellular telephones. The Lancet, 2000. Vol. 356, p. 1837–1840. SANTINI, R., SANTINI, P. et al.: Study of the health of people in the vicinity of mobile phone base stations. In: I Influence of distance and sex. Pathol. Biol., 2002b. Vol. 50, p. 369–373. SILK, A. C.: Mobile Phones and Human Exposure. Optometry Today, 1999. No. 3, p. 24–31. STUCHLÝ, M. A.: Wireless communications and the safety of the User. Int. J. Wireless Inform, 1994. No. 1, p. 223–228. THUILE, CH.: Gefährliche Strahlen. Wien: Molden Verlag, 2000. p. 112. VOKURKA, J.: Biomedicínské účinky mobilních telefonů. Závěrečná zpráva grantu GAČR č. 102/96/1233, Praha, 2000. s. 216.
Viera Jakušová a Mária Kilíková [email protected]
186
Kontakt 1/2009
Specific features of the Romany ethnic group as related to providing the health and nursing care 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Dana Šlechtová, Olga Bürgerová Ústav zdravotnických studií Univerzita J. E. Purkyně, Ústí nad Labem Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická, Příbram
Summary If we are searching for the way of understanding Romany people in questions concerning their attitude to the life, health and disease or style of life from the position of staff members of helping professions, it is necessary to consider cultural traditions, which affected their lives for centuries and which affect them to a certain extent even at the present time. The contribution deals with problems of factors principally affecting the existence of Romany people in the majority society and playing an important role in providing the culturally differentiated nursing care. Only mutual understanding of specific features of majority and minority societies and subsequent searching for common way in solving the problems can contribute to improving the social and cultural position of Romany people, which will be subsequently also reflected in the field of the health condition and style of life of the Romany population.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
SPECIFIKA ROMSKÉHO ETNIKA VE VZTAHU K POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ A OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Key words: Romany ethnic group – standpoints – special feature of the style of life – specific features in the attitude of healthcare professionals to clients Souhrn Hledáme-li cestu, jak z pozice pracovníků pomáhajících profesí porozumět Romům v otázkách jejich vztahu k životu, zdraví, nemoci či životnímu stylu, je nutné vycházet z kulturních tradic, které po staletí ovlivňovaly jejich životy a do jisté míry ovlivňují i dnes. Příspěvek se zabývá problematikou faktorů, které zásadním způsobem ovlivňují existenci Romů v majoritní společnosti a které sehrávají důležitou úlohu při poskytování kulturně diferencované ošetřovatelské péče. Pouze vzájemné pochopení specifik majoritní a minoritní společnosti a následné hledání společné cesty pro řešení problémů mohou přispět ke zlepšení sociokulturního postavení Romů, což se následně odrazí i v oblasti zdravotního stavu a životního stylu romské populace. Klíčová slova: romské etnikum – postoje – zvláštnosti způsobu života – specifika zdravotnického přístupu ke klientovi
ÚVOD
Romská populace představuje významnou evropskou etnickou komunitu, čítající dle odhadu i 7–9 milionů jedinců, přičemž 2/3 populace pobývají ve střední a východní Evropě. Dle reálných odhadů žije v České republice 250– 300 tisíc Romů, kteří se podle svého původu dělí do pěti subetnických skupin – slovenští,
maďarští, čeští, moravští, olašští a Sinti. Nejpočetnější skupinou Romů přicházejících do Čech po 2. světové válce byli Romové slovenští, představující 65–70 % celkové populace Romů (http://www.dzeno.cz). Při porovnání věkové struktury majoritní společnosti a romské minority je již na první pohled patrný zásadní rozdíl. Věková struktura současné české romské popuKontakt 1/2009
187
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR 188
lace je charakterizována vysokým podílem dětí a nízkým procentem starých osob, v majoritní části společnosti, jak víme, je situace zcela opačná. Vyjdeme-li ze známých skutečností, publikovaných v oblasti psychologie, sociologie, pedagogiky, objevíme společné faktory, které se jednoznačně promítají do oblasti zdraví, prevence, životního stylu a v neposlední řadě i do oblasti poskytování zdravotní péče. Faktory ovlivňující postoj ke zdraví u romské populace Podstatným faktorem je bezpochyby nižší úroveň vzdělanosti romské populace ve srovnání s jakoukoli sociální skupinou podobného charakteru a složení. V oficiálních statistikách je uváděno, že 20 % romské populace nemá ukončené základní vzdělání, přičemž tato skupina je zastoupena zejména starší generací. Pouze základního vzdělání dosahuje 70 % obyvatel (Rous, 2001, s. 48). S dosaženou úrovní vzdělání úzce souvisí uplatnění romské populace na hlavním pracovním trhu. Nezaměstnanost v romské populaci dosahuje až 80 %. Zaměstnaní Romové obsazují nechráněná, nestabilní pracovní místa, pozice manuálních pracovníků či pomocných pracovních sil. Nedostatečné finanční ohodnocení těchto pracovních pozic vede k následným dopadům v sociokulturní oblasti, ale i v oblasti zdravotního stavu romské populace a celkového způsobu života (http:// www.dzeno.cz). Dalším negativním faktorem zmiňovaným v sociálních studiích a sociologických publikacích je problematika bydlení. Bydlení zaujímá v dnešní době velmi významnou roli v procesu integrace či izolace u znevýhodněných skupin obyvatel. Konkrétně u romské populace se výrazně uplatňují dvě skupiny faktorů. Především se jedná o vznik sociálně vyloučených lokalit na periferii měst či okrajů obcí s nízkou úrovní infrastruktury, nízkým standardem bydlení a nedostatečným zázemím základních služeb. Druhou velkou skupinu faktorů ovlivňujících úroveň bydlení romské populace je sociální situace ve vazbě na dosažené vzdělání. Uváděné výsledky průzkumů hovoří o těchto skutečnostech – v romských domácnostech žije více osob než v domácnostech majority, většina sledovaných romských domácností žije v nájemních bytech (77,8 %), jen malá část (15,5 %) bydlí ve vlastních, případně družstevních bytech. V romských domácnostech na jednu místKontakt 1/2009
nost připadají 2,4 osoby, u majoritní společnosti jen 1,2 osoby (http://www.dzeno.cz). Podíváme-li se na důsledky, vyplývající z působení výše uvedených negativních faktorů, vždy se nám objeví společný výsledek a tím je nepříznivý zdravotní stav romské populace. K příčinám tohoto stavu je možno jednoznačně počítat stravovací zvyklosti Romů. Pro stravu je typické velké množství moučných potravin, méně kvalitního masa, zcela nedostatečný přísun mléčných výrobků, zeleniny a ovoce. Stravování v romských rodinách je navíc nepravidelné, závisí na ekonomické situaci rodin. V jídelníčku dětí je zastoupené velké množství sladkostí, děti nejsou ve výběru stravy omezovány, rovněž jako nepříznivý faktor se jeví nepravidelnost v přijímání stravy. Zhoršená zdravotní situace romské populace a častá nemocnost zpětně ovlivňuje úroveň vzdělání, uplatnění na pracovním trhu, následně i úroveň bydlení, celkovou životní úroveň, postoj jedince k vlastnímu zdraví atd. Z praxe i literatury je dostatečně znám postoj romské minority například k prevenci. Pro romskou populaci je pojem prevence téměř neznámý, důležitosti nabývá až se zvyšující se úrovní vzdělání. Při hledání cesty pro optimální poskytování ošetřovatelské péče reflektující kulturní specifika dané minority je třeba si povšimnout postojů, vlastností a zvláštností psychiky, které ovlivňují dané etnikum a mohou být pro majoritní společnost ne zcela pochopitelné a akceptovatelné. Základní filozofií Roma je orientace na současnost, nemyslí na budoucnost, neplánuje. Uvědomíme-li si, že řád v čase a v posloupnosti činností je v majoritní společnosti považován za jeden z prvků, který vnáší do života určitou jistotu a pravidla, je jasné, že zde vzniká ideální prostředí pro vznik konfliktů. Romské etnikum čas vnímá poněkud odlišně, plánování je považováno za zbytečnou aktivitu, rovněž orientace dle času není považována za podstatnou (Říčan, 1998, s. 52). Z pohledu majoritní společnosti je další zvláštností projev slabé vůle. Romové nedokáží „chtít“ a cíli obětovat něco ze svého pohodlí. Překážce se raději vyhnou, je pro ně typická malá vytrvalost a trpělivost. Základem pro tyto vlastnosti je nesamostatnost v rozhodování a jednání, která vyplývá z těsné vazby na komunitu, jejíž jsou součástí. Kdo by chtěl v romské společnosti rozhodovat sám, bude
Využití znalosti specifik romského etnika při poskytování ošetřovatelské péče Při poskytování zdravotní péče, včetně realizace vlastní ošetřovatelské péče, je vhodné zohlednit pacientovy etnické, kulturní hodnoty a názory, které se vztahují k vlastnímu zdraví, životnímu stylu, nemoci a smrti. Kultura dané komunity určuje, jakým způsobem jedinec chápe své tělo, jaký postoj zaujímá k vlastnímu zdraví a nemoci; kulturní vzorce budou do jisté míry ovlivňovat i vlastní prožívání choroby. V prostředí romské komunity v ČR jsou dostatečně známa přetrvávající kulturní specifika, která výrazně ovlivňují postoje a reakce v souvislosti s nemocí. Jedná se zejména o nedostatečné povědomí
o významu prevence v oblasti zdraví, což koresponduje s nízkým postavením zdraví v systému hodnot. Zdraví je pojímáno pouze jako absence choroby, nemoc je spojována s neschopností, nemohoucností, mající těsný vztah k smrti. Romové ve věcech zdraví důvěřují lékařům, i když do jisté míry pro ně lékař představuje ambivalentní postavu. Na jedné straně lékař ovládá znalosti potřebné k léčení, na druhé straně je to však on, kdo nemoc objeví a označí. Diagnóza představuje označení člena rodiny jakousi „nálepkou“, a v této souvislosti je nemoc chápána jako fenomén neschopnosti a vyjádření blízkosti smrti. Lékař je vyhledáván nejčastěji pro ošetření drobných úrazů spojených zejména s krvácením. Rovněž při akutním onemocnění horečkou či dalšími výraznými somatickými projevy je vyžadována okamžitá lékařská pomoc. Po ústupu symptomů v průběhu léčby přestanou záhy dodržovat všechna léčebná doporučení, neboť z pohledu jejich pojetí zdraví choroba pominula. Potíže s dodržováním léčebného režimu souvisí s jiným pojetím času a osobní odpovědností. Chronické zhoršování zdravotního stavu je však považováno za osudové, návštěva lékaře či zdravotnického zařízení je odkládána a léčba je výrazně zanedbávána (Sekyt, 2001b, s. 13). Zdraví se stává předmětem zájmu pouze v přítomnosti závažných příznaků a vážných zdravotních následků, což se však stává překážkou pro aktivity v oblasti preventivní péče. Chceme-li pochopit jednání a chování dané etnické skupiny, je nutné získat představu o hodnotové orientaci, o systému hodnot a jejich hierarchii. Z pohledu Roma představuje nejvyšší hodnotu život a s ním spojené vše, co vede k jeho zachování a pokračovaní. Bydlení, peníze nebo zaměstnanost jsou pro tyto skupiny přednějšími potřebami než zdraví. Je proto častým jevem, že se romský pacient dostaví k lékaři až v době velmi rozvinutých příznaků nemoci. Druhým podstatným rozdílem z hlediska uznávaných hodnot je postavení jedince vůči rodu, skupině. Skupina má vždy převahu nad individualitou jedince, což se promítá i do oblasti prožívání nemoci. Nemoc jedince je vnímána jako rodinná záležitost a stává se záležitostí celé komunity. Neděsme se proto přítomnosti velké skupiny obléhající lůžko pacienta, ale hledejme kompromisy akceptující hygienickoepidemické normy a kolektivní vztah romské Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
označen za sobce. I potencionální nepřítel vytváří silný pocit sounáležitosti, vědomí „my“ a ti „ostatní“. Základem bezpečí je skupina, samota znamená „být v nebezpečí“. Na této filozofii je založen i proces rozhodování; každé rozhodování je společné a jen kolektivní rozhodnutí je správné (Sekyt, 2001b, s. 15–16). Při hledání cesty k vzájemnému porozumění a soužití je důležité věnovat pozornost rovněž odlišnému prožívání emocí romského etnika. Velmi zajímavé se jeví prožívání základní emoce, jakou je strach. Pro Roma je strach nepřesně definovaný stav, který má svůj původ opět v hluboké historii romské společnosti. Je podmíněn mnohogenerační i osobní zkušeností, jejímž základem je nedůvěra Romů vůči majoritní společnosti, získaná na základě pronásledování a diskriminace trvající několik století. Romové mají pocit, že jim příslušníci majoritní společnosti nerozumí, nemají dostatečné pochopení pro jejich zvyklosti, hodnoty. Na druhé straně však považují své znalosti a zkušenosti s členy majoritní společnosti za dostatečné, nepovažují za nutné hledat cesty ke vzájemnému pochopení a porozumění (http:// www.jabok.cuni.cz/). Získat opravdovou důvěru Romů je značně obtížné, zato k její ztrátě zpravidla vede naprostá maličkost. Znalost základních specifik romského etnika může nejen významnou měrou přispět k celkovému zlepšení soužití majoritní společnosti s minoritou, ale zároveň přispěje k přenesení výše uvedených aspektů do jednotlivých oblastí společnosti, v našem případě do oblasti poskytování zdravotních služeb.
189
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR 190
populace ke zdravotnímu problému jedince. Je rovněž důležité uvědomit si, že podpora komunity funguje jako ochranný faktor pro nemocnou osobu, na druhé straně může však být i zdrojem napětí a konfliktu mezi komunitou a ošetřovatelským personálem. Aktivizace schopnosti vyjednávání, řešení konfliktů a hledání konsenzu přispívá k obroušení vzájemných hran rozdílných kulturních pojetí. Je důležité nezapomínat na hierarchii romské rodiny, pro komunikaci s příbuznými je vhodné identifikovat člena s největší autoritou ve skupině (zpravidla půjde o nejstaršího muže či ženu) a této osobě sdělovat potřebné informace o zdravotním stavu rodinného příslušníka, ale také informace o nemocničních pravidlech, právech a povinnostech pacienta (
ovlivnění daného společenství z hlediska prevence a péče o zdraví. V souvislosti s postavením ženy v komunitě nesmíme opomenout podstatnou roli muže. Má-li být naše komunikace s rodinou či komunitou efektivní a přínosná pro obě strany, je důležité uvědomit si základní odlišnosti jeho postavení oproti tradiční roli v majoritní společnosti. Muž je považován za hlavu rodiny, stává se nositelem prestiže, rozhoduje o rodině, o počtu dětí, nese odpovědnost za rodinu, věnuje se udržování vztahů s příbuznými a přáteli. Formální autoritou v romské rodině se na základě hierarchie stává starší člen komunity, vůči ženě je to vždy muž (Matoušek, 1997, s. 126). Neformální autoritou v rodině se stává jedinec, který nejčastěji při rodinném kolektivním rozhodování navrhne to, na čem se později všichni shodnou, tedy ten, který s jistým předstihem pochopí, kam směřuje společná, kolektivní vůle. Vyjdeme-li z poznání romské kulturní tradice vyzdvihující úctu mladších ke starším, zcela logicky se při komunikaci s příbuznými klienta budeme orientovat na nejváženější či nejstarší osobu z rodiny, lépe řečeno muže. Hledání podpory a spolupráce s vlivnými a respektovanými členy komunity, kteří jsou ochotni přijmout nové aspekty pro život v komunitě a tím přispívat i k jejímu vlastnímu rozvoji, představuje jednu z cest, jak překonat stávající problémy soužití mezi majoritní a minoritní společností. Nedílnou součástí poznání hodnot a tradic romského etnika je postavení romských dětí ve společenství. Děti představují pro romské etnikum jednu z největších hodnot. Jsou součástí celého společenství, záhy se učí navazovat sociální kontakty, postrádají však vedení k samostatnosti, jsou dlouho obsluhovány matkou a prarodiči, sourozenci, kteří v dětství odpovídají za jejich výchovu. Láska k dětem se vyznačuje velkou pudovostí, sebekázeň a obětavost v ní hrají menší roli. Romské dítě má dostatek volného času, nemá žádné povinnosti, vyjma péče o vlastní sourozence, dítě není připravováno na budoucnost, rodiče nestrukturují jeho čas. Výchova v romské rodině má tradiční charakter, probíhá stejně jako výchova předků, řídí se základním postulátem „dítě milujeme, ale neomezujeme“ (Rous, 2001, s. 48). Výrazný rozdíl ve výchově mezi tradiční českou rodinou a romskou rodinou spočívá v kladení důrazu na výchovu k samostatnosti. U dítěte v české rodině
ké skupiny. Komunikace představuje zcela specifický styl, naprosto odlišný od komunikace majoritní společnosti. Mluvené slovo má přednost před slovem psaným, je na ně vždy kladen velký důraz. V komunikaci mezi blízkými příbuznými hraje velkou roli rovněž společná zkušenost, sympatie a schopnost vcítění. Všechny tyto mimoslovní komunikační kanály snižují význam slov a potřebu přesného vyjadřování. Schopnost „přečíst“ podtext každé věty, rovněž tak schopnost empatie při jednání s druhou osobou jsou u romského etnika ve vztahu k ostatním kulturám výrazně vyšší, což při neznalosti může způsobit komunikační problémy. Jazyková výchova v romských rodinách se výrazně odlišuje od jazykové výchovy majoritní společnosti. Raná péče je postavena doslova na „taktilním“ základě, fyzickém kontaktu a dotycích. Velká míra empatie, ba i telepatie, slouží ke komunikaci, kde netřeba slov. Obecně lze říci, že romské děti začínají mluvit později, slovní zásoba je výrazně omezená. Romská matka svému dítěti rozumí i beze slov, dokonale zná jeho mimiku a pantomimiku, nepotřebuje tedy přesně rozumět každému jeho slovu, zároveň však také nemá potřebu dětský mluvený projev korigovat (http://www.jabok.cuni.cz/). Intuice, smysl pro poznání pohledem, schopnost zpracování mimoslovních informací činí pro majoritní společnost komunikaci s tímto etnikem značně náročnou. Pokud se nám však podaří tato specifika akceptovat a v komunikaci využívat například při poskytování zdravotní péče, vzrůstá šance na porozumění a snad i na zlepšení onoho nepříznivého zdravotního stavu romské populace. Při kontaktu s klientem upřednostňujme mluvené slovo, používejme jasný, jednoduchý jazyk, nezapomínejme adekvátně vysvětlit odborné výrazy. Porozumění klienta či příbuzných ověřujme zpětnými dotazy. Věnujme dostatek pozornosti mimoslovní komunikaci, nezapomínejme na vyšší senzitivitu a emotivní reaktivitu romské populace.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
nejprve dochází ke zvnitřnění vnějších společenských norem od návyku, přes pochopení až ke ztotožnění se s nimi a následné budování vlastní osobnosti (http://www.jabok.cuni.cz/). U romského dítěte k zvnitřňování normy zpravidla nedochází, protože svůj život tráví mezi spoustou příbuzných a není nuceno rozhodovat samo za sebe. Místo individuality se v romské rodině pěstuje úcta ke starším, místo schopnosti prosadit se je důležité naučit se podřídit skupině (Sekyt, 2001b, s. 15). Na druhé straně je však až zarážející, jak málo pozornosti je věnováno zdravotnímu stavu dětí, jak málo je myšleno na jejich budoucnost a zařazení do společnosti. Představuje-li dítě pro Roma nejvyšší hodnotu, dá se jen těžko pochopit, proč se setkáváme s nepochopením očkovacího programu pro děti, proč jsou neadekvátně využívány preventivní zdravotní programy, proč je dítě odkládáno do ústavní péče a rodiče o ně již dále nejeví zájem. Pokud zájem projeví, je to až v pozdějším věku, kdy se podílí na materiálním zajištění rodiny. Romských dětí je v dětských domovech až 60 %, z poloviny případů jsou to děti svobodných romských matek (Ivanová, 2005, s. 181). Z hlediska hodnocení zdravotního stavu dětské populace v této komunitě dominuje vyšší výskyt infekčních chorob, zejména žloutenky typu A, B, C, průjmových onemocnění. U mladistvých se výrazně zvyšuje výskyt intoxikací alkoholem a návykovými látkami. Společným jmenovatelem celkově nepříznivého zdravotního stavu dětské populace jsou opět sociokulturní aspekty jako bytová problematika, velký počet lidí sdílejících společné bytové prostory, nezaměstnanost rodinných příslušníků a s ní související neuspokojivá finanční situace, která dále ovlivňuje nedostatečné stravovací a vyživovací návyky. Život dětí není usměrňován pravidelným denním režimem, děti se často účastní rodinného dění do pozdních nočních hodin, rovněž sledování nočních televizních pořadů je obvyklou aktivitou romské mládeže. Má-li být nalezeno řešení této pro společnost problematické situace, je nutno využít specifického postavení romské ženy v daném společenství, ovlivnit její myšlení, formovat postoj k výchově, vztah k péči o zdraví, správnou výživu, zdravý způsob života. Hledáme-li cestu k optimální a efektivní komunikaci, musíme se opět obrátit ke kulturním tradicím a historickým základům této etnic-
ZÁVĚR
Snaha o poznání základních charakteristik a specifických projevů v chování, jednání romské populace a následné využití získaných poznatků v každodenní praxi zdravotnických pracovníků může významně přispět ke snížení existujících zdravotních nedostatků, zlepšení životní úrovně Romů a do jisté míry i snížení napětí Kontakt 1/2009
191
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
mezi majoritní a minoritní částí společnosti. Migrace obyvatelstva a příliv imigrantů s odlišnou sociokulturní úrovní je naprostou realitou všedního dne, hledání vzájemného pochopení, porozumění a konsenzu je jedinou možností pro zajištění budoucí existence lidstva. LITERATURA DVOŘÁKOVÁ, J., HORSKÁ, J. a kol.: Metody sociální práce s imigranty a azylanty a jejich dětmi. Praha: Triton. 2008. s. ? DVOŘÁKOVÁ, J., HORSKÁ, J. a kol.: Metody sociální práce s imigranty a azylanty a jejich dětmi – ped. příručka. Praha: Triton. 2008. s. 156. IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ, L., KUTNOHORSKÁ, J.: Multikulturní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2005. 245 s. MATOUŠEK, O.: Rodina jako instituce a vztahová síť. Praha: Sociologické nakladatelství, 1997. 140 s. Národnostní a etnické menšiny v České republice [online], [cit. 2008-05-09]. Dostupné z: www: http:// www.jabok.cuni.cz/download/ksp/sekyt/nms.doc
Postavení Romů v ekonomice. In: Obnova a rozvoj tradičních romských hodnot. Sdružení DŽENO. Praha. [online], [cit. 2008-05-09]. Dostupné z: www: http:// www.dzeno.cz Příručka po jednání s romskou komunitou v oblasti zdravotních služeb. Madrid: Fundación Secretariado Gitano. 2007. 53 s. [online], [ cit. 2008-05-15]. Dostupné z: www: http:// ec.europa.eu/health/ pn_projects/2004/action3/2004_3_01manuals_cs.pdf ROUS, J.: Romské dítě ve škole. In: Práce s romskou mládeží. Sborník příspěvků z odborného semináře ve dnech 23.–25. 11. 2001. Praha: Salesiánská provincie Praha – Odbor pastorace mládeže, 2001. s. 48–51. ŘÍČAN, P.: S Romy žít budeme – jde o to jak. Praha: Portál, 1998. 144 s. SEKYT, V.: Dospívající Romové a rizikové chování In: Rizikové chování a jeho prevence, 2. odborný seminář, SZÚ 24.–26. 9. 2001. Free Teens Press. 2001a. 130 s. SEKYT, V.: Historie Romů. In: Práce s romskou mládeží. Sborník příspěvků z odborného semináře ve dnech 23.– 25. 11. 2001. Praha: Salesiánská provincie Praha – Odbor pastorace mládeže, 2001b. s. 7–6.
Dana Šlechtová a Olga Bürgerová [email protected]
192
Kontakt 1/2009
The use of pictograms in providing the nursing care for women within the Vietnamese community Jana Chrásková, Ludmila Šimůnková
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Ústav zdravotnických studií, katedra porodní asistence
Summary The research investigation solves problems of communication between a Vietnamese women and midwives at the labour ward. The main purpose of the research was to establish pictograms and introduce them to practice of midwives, particularly to labour ward, in the form of a booklet. The authors consider the viewpoint of midwives concerning the communication and pictograms before and after introducing the booklet and compare opinions of midwives aimed at special features of the Vietnamese minority. The research was implemented in selected maternity hospitals of the region of Ústí, in Ústí nad Labem, Teplice and Kadaň and in Karlovy Vary at the beginning of 2008. The data accumulation was implemented with the help of questionnaires, which were distributed at an interval of 4 months after introducing the booklet in practice. The research implemented was statistically evaluated and it suggested that the booklet introduced to labour wards brought a benefit to the communication between the midwives and the Vietnamese minority. The booklet compiled will be furthermore used in practice.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
VYUŽITÍ PIKTOGRAMŮ PŘI POSKYTOVÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE ŽENÁM VIETNAMSKÉ KOMUNITY
Key words: Vietnamese community – midwife – multicultural nursery – communication – pictograms Souhrn Výzkumné šetření řeší problémy komunikace mezi vietnamskou ženou a porodní asistentkou na porodním sále. Hlavním cílem výzkumu je vytvoření a zavedení piktogramů do praxe porodních asistentek, hlavně na porodní sály ve formě příručky. Autoři sledují názor porodních asistentek na komunikaci a piktogramy před zavedením a po zavedení příručky a porovnávají názory porodních asistentek na zvláštnosti vietnamské minority. Výzkum byl prováděn ve vybraných porodnicích nemocnic Ústeckého kraje: v Ústí nad Labem, v Teplicích, v Kadani a v Karlových Varech na začátku roku 2008. Sběr dat je proveden pomocí dotazníků, které byly rozdány s odstupem čtyř měsíců po zavedení příručky do praxe. Provedený výzkum je statisticky vyhodnocen a potvrdil, že příručka zavedená na porodní sály znamenala přínos pro komunikaci mezi porodní asistentkou a vietnamskou minoritou. Vypracovaná příručka bude nadále využívána v praxi. Klíčová slova: vietnamská komunita – porodní asistentka – multikulturní ošetřovatelství – komunikace – piktogramy ÚVOD
Vietnamská komunita je stále pro nás něco neznámého, tajemného. Když se zamyslíme nad slovem Vietnam, Vietnamci, co se nám asi vybaví? Většina si představí stánky plné zboží, pěstitelství vodní rýže, válku ve Vietnamu, špat-
nou komunikaci atd. Většina z nás opomene zvyky, pospolitost vietnamské rodiny, tradice, mírumilovnost v tomto národě, chuť k sebevzdělání a další. Většina z nás přistupuje k cizincům s odmítavým postojem, nedůvěřujeme cizincům a etnickým skupinám. Xenofobní choKontakt 1/2009
193
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
vání je ovlivněno předsudky a negativními zkušenostmi s těmito jedinci, kdy vyvozujeme předem závěry, aniž bychom ověřili skutečnosti. Předsudky jsou pouze všeobecné informace a představy. Je to vlastně jakési zobecnění jednotlivých kultur, kdy hodnotíme skupiny dle známých tradic či charakteristických rysů. Občas však toto zobecnění může přinášet hrozbu, kdy se hodnotí například dle barvy kůže nebo způsobu chování, což může přinášet dokonce až odsouzení od společnosti. To, že tím druhému ubližujeme a nedáme mu šanci, si vlastně ani neuvědomujeme. Všichni jsme si vědomi toho, že se jako majorita chováme jinak než minorita. Zlobíme se, že se nám minorita nepřizpůsobila a že se chová odlišně. Ale může minorita za to, že se chová „naschvál“ jinak? Ne každá kultura totiž vyjadřuje své chování ze stejného důvodu. Pro někoho může například úsměv znamenat radost, někdo tím vyjadřuje neporozumění, jinde však úsměv znamená nepříjemný pocit či pocit smutku. Čím více pronikáme do nitra charakterů příslušníků cizí kultury, tím více si uvědomujeme jejich odlišnou přírodní i kulturní determinaci. Zároveň stále více poznáváme, že obecné potřeby lidí a jejich možnosti jsou si velice podobné. Překonáme-li bariéru prvního kontaktu, neznalosti, otevře se nám prostor, který umožňuje přemýšlet o těch „cizích“ daleko více v pozitivním smyslu jako o někom, kdo je nám podobný, o něco bližší než dříve. K tomu je však třeba učinit onen „první krok“ (Kocourek, 2002). Výzkumný cíl − Zjistit názor porodních asistentek na respektování, či nerespektování zvláštností vietnamské národnosti před zavedením piktogramů. − Zavést piktogramy do praxe. − Zjistit, zda používání příručky zlepší komunikaci s vietnamskou minoritou. Charakteristika souboru Celý tento výzkum se odvíjí od zavedení do praxe příručky, která byla poskytnuta vybraným nemocnicím Ústeckého kraje a části kraje Karlovarského (Karlovy Vary, Kadaň, Ústí nad Labem a Teplice). Příručka je určena nejen na porodní sál, ale i na oddělení šestinedělí a dá se využít i na gynekologickém oddělení. Cílovou skupinou byly porodní asistentky různého věku.
194
Kontakt 1/2009
Nejčastěji odpovídaly porodní asistentky ve věku od 31 do 45 let, tj. 32,6 %, nejméně pak porodní asistentky pod 25 let, tj. 9,3 %. Co se týká vzdělání, tak nejvíce odpovědí bylo od porodních asistentek se středoškolským vzděláním, tj. 72,1 %, a nejméně od porodních asistentek s bakalářským titulem, tj. 4,7 %. Dále nejčastěji odpovídaly porodní asistentky s praxí od 15 do 20 let, tj. 27,9 %, nejméně odpovědí se shodovalo od porodních asistentek s délkou praxe do pěti let, dále od 11 do 15 let a délkou praxe delší než 50 let, tj. v 11,6 %. Porodní asistentky měly zhruba 3měsíční lhůtu na to, aby využily příručku v praxi a poté vyplnily dotazníky. Celkem bylo rozdáno 65 dotazníků, návratnost byla 66 %, tedy 43 respondentů. Výzkum je založen na využívání příručky, je tedy pochopitelné, že ne všech 43 respondentů tuto příručku využilo. Proto zde uvádíme ještě počet respondentů, kteří s příručkou pracovali. Z celkového počtu respondentů využilo příručku 26 porodních asistentek, což je 60 % porodních asistentek. Realizace výzkumu Prvním krokem výzkumného šetření bylo zhotovení příručky, která byla vytvořena na základě pozorování komunikace mezi porodní asistentkou a klientkou, kdy jsme sledovali, jaké informace jsou potřebné od příjmu klientky na porodní sál až po propuštění klientky domů. Veškeré informace se týkaly problematiky porodu, příručka je však mimo jiné doplněna i o informace k císařskému řezu. Na podkladě získaných informací jsme vytvořili příručku v české verzi, poté byla požádána vietnamská dívku ve věku 15 let, zda by byla ochotna ji přeložit. Po vyhotovení byla poskytnuta na porodní sál do vybraných nemocnic Ústeckého kraje. Po čtyřměsíční době, tedy od listopadu 2007 do února 2008, kdy porodní asistentky měly možnost tuto příručku využít, byly rozdány dotazníky. V dotazníku jsme zjišťovali, zda příručka splnila svůj účel, tedy zlepšit komunikaci mezi porodní asistentkou a vietnamskou minoritou. Výběr vzorku, kde jsme použili vytvořený dotazník, probíhal náhodně. Dotazník byl rozdělen do tří částí, kde jsme v první části zjišťovali věk porodních asistentek, vzdělání, délku praxe a samozřejmě to, zda se porodní asistentka někdy setkala s vietnamskou minoritou. Druhá část se zaměřovala na informace spojené s ná-
jsme využili metody očekávané četnosti, relativní četnosti a hlavně test nezávislosti chí kvadrát pro kontingenční tabulku pro potvrzení či vyvrácení hypotéz.
U k á zk a části př í ru čk y
N y n ě jší st av C í tí te p ohy by ?
B AN CO CAM T HAY T HA I CHUYEN DONG KHONG?
Krvác í te?
B AN CO CHAY MAU K HONG?
Odtéká vám plod ová voda?
BAY G IO BAN CO CHAY NUOC OI KHONG?
Odtekla vám plodová voda?
B A N DA CHA Y N UOC O I C HUA?
V ko l i k h od in vám od t e kl a p l odo v á v od a ?
V A O L U C MAY G IO B A N C HA Y N UO C OI?
Mát e k o ntr a k c e ?
BAN CO CAM THAY SU CO BOP KHONG?
Po ko l ik a min u t á c h ?
SAU MAY P HUT?
Máte bolesti?
BAN CO DAU KHONG?
J ak ča st o?
T HU ONG X UYEN NHU T HE NA O?
V ko l i k h od in zač a ly bo le st i?
V A O LU C MAY G IO B A N BAT DAU DAU?
B o lí vás zád a ne b o p od bř išek?
BAN CO DAU LUNG HAY DAU DUOI BUNG KHONG?
B o lí t o mé ně ?
DAU IT HO N KHONG?
B o lí t o více?
D A U N HI EU H ON K HO NG ?
Máte siln é bo lesti?
B A N CO DAU N HI E U K HO N G ?
M á t e s la bé bo l e s t i ?
B AN CO DAU I T KHO NG?
Kontakt 1/2009
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
zory porodních asistentek, zda respektovat, či nerespektovat odlišnosti vietnamské národnosti. V třetí části jsme zjišťovali informace týkající se efektu použité příručky. Na vyhodnocování dat
195
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
H4: Porodní asistentky po zavedení piktogramů mají menší problém s komunikací s vietnamskými ženami než před zavedením piktogramů. H5: Po zavedení piktogramů porodní asistentky upřednostňují příručku než jiný typ komunikace.
Stanovené hypotézy H1: Porodní asistentky s VOŠ a VŠ vzděláním si myslí častěji, že by měl být brán ohled na zvláštnosti vietnamské národnosti, než si myslí porodní asistentky se středoškolským vzděláním. H2: Porodní asistentky s krátkodobou praxí si myslí častěji, že by měl být brán ohled na zvláštnosti vietnamské národnosti, než si myslí porodní asistentky s dlouhodobou praxí. H3: Porodní asistentky nad 30 let si nemyslí, že piktogramy pomohou zvládnout problém komunikace s vietnamskými ženami, než si myslí mladší porodní asistentky.
Interpretace výsledků H1: Porodní asistentky s VOŠ a VŠ vzděláním si myslí, že by měl být brán ohled na zvláštnosti vietnamské národnosti, než si myslí porodní asistentky se středoškolským vzděláním.
Myslíte si, že by měl být brán ohled na odlišnosti vietnamské národnosti? počet odpovědí
14 12 10 8 6 4 2 0
Ano
Nevím
Ne
Středoškolské vzdělání Jiné, vyšší vzdělání
druhy odpovědí
Graf č. 1 Názory porodních asistentek na respektování, či nerespektování odlišností vietnamské národnosti K této hypotéze pomocí pozorované četnosti a očekávané četnosti jsme využili test nezávislosti chí kvadrát pro kontingenční tabulku. Tab. č. 1 Názory porodních asistentek na respektování, či nerespektování zvláštností vietnamské národnosti dle věku Středoškolské vzdělání P
O
Relativní četnost
P
O
Relativní četnost
∑
5
10,1
11,6
9
3,9
20,9
14
Nevím
14
10,8
32,6
1
4,2
2,3
15
Ne ∑
12 31
10,1
27,9 72,1
2 12
3,9
4,7 27,9
14 43
Ano
196
VOŠ a VŠ vzdělání
Kontakt 1/2009
H2: Porodní asistentky s krátkodobou praxí (do 10 let) si myslí, že by měl být brán ohled na zvláštnosti vietnamské národnosti, než si myslí porodní asistentky s dlouhodobou praxí (nad 10 let).
Myslíte si, že by měl být brán ohled na zvláštnosti vietnamské národnosti ? počet odpovědí v %
40 30 20
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Mezi četnostmi odpovědí na danou otázku a vzděláním porodních asistentek je statisticky významná závislost. Tento závěr přitom přijímáme s jistotou 95 % (riziko omylu je 0,005 = 5 %).
10 0 Ano
Nevím
Ne Krátkodobá praxe
druhy odpovědí
Dlouhodobá praxe
Graf č. 2 Názory porodních asistentek na respektování zvláštností vietnamské komunity vyjádřen v relativní četnosti K této hypotéze pomocí pozorované četnosti a očekávané četnosti využíváme test nezávislosti chí kvadrát pro kontingenční tabulku. Tab. č. 2 Názory porodních asistentek na respektování zvláštností vietnamské komunity
P Ano
9
Nevím Ne
1 13
∑
12
Krátkodobá praxe Relativní O četnost 3,9 20,9 4,2 3,9
P 5
2,3 30,2
14 12
27,9
31
Opět zjišťujeme, že vypočítaná hodnota x2 je větší než hodnota kritická, a proto odmítáme nulovou hypotézu. Mezi četnostmi odpovědí na danou otázku a délkou praxí porodních asistentek je statisticky významná závislost. Opět tento závěr přitom přijímáme s jistotou 95 % (riziko omylu je 0,005 = 5 %).
Dlouhodobá praxe Relativní O četnost 10,1 11,6 10,8 10,1
∑ 14
32,6 27,9
15 14
72,1
43
H3: Porodní asistentky nad 30 let si nemyslí, že piktogramy pomohou zvládnout problém komunikace s vietnamskými ženami, než si myslí mladší porodní asistentky.
Kontakt 1/2009
197
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Myslíte si, že by piktogramy pomohly v komunikaci s vietnamskou komunitou?
počet odpovědí
16 14 12 10 8 6 4 2 0
30 let a méně
Ano Nevím Ne
31 let a více
věk porodních asistentek
Graf č. 3 Názory porodních asistentek na využití piktogramů v praxi K této hypotéze pomocí pozorované četnosti a očekávané četnosti využíváme test nezávislosti chí kvadrát pro kontingenční tabulku.
Tab. č. 3 Názory porodních asistentek ve využití piktogramů v komunikaci s vietnamskou komunitou
30 let a méně P
O
P
O
∑
Ano
8
3,8
7
11,2
15
Nevím
2
4,3
15
12,7
17
Ne
1
2,8
10
8,2
11
∑
11
Zjišťujeme, že vypočítaná hodnota x2 je větší než hodnota kritická, a proto odmítáme nulovou hypotézu. Mezi četnostmi odpovědí na danou otázku a věkem porodních asistentek je statisticky významná závislost.
198
Kontakt 1/2009
31 let a více
32
43
H4: Porodní asistentky po zavedení piktogramů mají menší problém s komunikací s vietnamskými ženami než před zavedením piktogramů.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Měla jste potíže s komunikací s vietnamskou minoritou? (porovnání před a po zavedení příručky) 30 počet odpovědí
20 10
Před zavedením
0
Po zavedení
Ano Ne druhy odpovědí
Graf č. 4 Potíže s komunikací před a po zavedení příručky Při zpracovávání této hypotézy jsme pracovali pouze s částí dotazníků. Důvodem bylo, že ne všechny porodní asistentky využily příručku. Celkem bylo rozdáno 65 dotazníků, návratnost
byla 66 %, tj. 43 dotazníků, z nich však pouze 60 %. Celkový počet je 26 respondentů. V tomto případě jsme využili tzv. relativní četnost.
Tab. č. 4 Potíže s komunikací před a po zavedení příručky Před zavedením Pozorovaná Relativní četnost četnost 8 30,8
Ano
Po zavedení Pozorovaná Relativní četnost četnost 1 3,8
Spíše ano
11
42,3
2
7,7
Spíše ne Ne
6 1
23,1 3,8
15 8
57,7 30,8
Z uvedených výsledků vyplývá, že příručka napomohla ke zlepšení komunikace u 61,6 % respondentů. Hypotézu lze pokládat za potvrzenou.
H5: Po zavedení piktogramů porodní asistentky upřednostňují příručku než jiný typ komunikace.
Tab. č. 5 Typ komunikace, který porodní asistentky upřednostňují
Tlumočník Použití příručky Použití posunků Jinak ∑
Co je pro vás přijatelnější ke komunikaci s vietnamskou minoritou? Pozorovaná Relativní četčetnost nost v % 23 88,5 3 11,5 0 0 26
0 0 100
∑ 23 3 0 0 26 Kontakt 1/2009
199
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Hypotéza se nepotvrdila, protože pouze 11,5 % porodních asistentek by komunikovalo s pomocí příručky, naproti tomu zbývajících 88,5 % upřednostňuje tlumočníka. Z uvedeného se dá usuzovat na skutečnost, že pro porodní asistentky je rychlejší a jednodušší jednat prostřednictvím tlumočníků, kteří však nejsou vždy dostupní. ZÁVĚR
Závěrem lze konstatovat, že převážnou část stanovených hypotéz jsme potvrdili. U H1 si skutečně porodní asistentky s VOŠ a VŠ vzděláním myslí, že by měl být brán ohled na zvláštnosti vietnamského etnika. S H1 souvisí i H2 a H3, kdy porodní asistentky s krátkodobou praxí a mladšího věku jsou ochotny brát ohled na ženy vietnamské národnosti a využít v komunikaci námi předloženou příručku. H4 se také potvrdila a 61,6 % porodních asistentek uvedlo, že jim příručka pomohla ke zlepšení komunikace s vietnamskými klientkami. Bohužel se nám nepotvrdila H5. Porodní asistentky z 88,5 % uvedly, že by raději při komunikaci využily tlumočníka. Z uvedeného se dá usuzovat na skutečnost, že tlumočník je pro porodní asistentky rychlejší a schůdnější cestou. Na podkladě uvedených skutečností v příspěvku je nutné si uvědomit, že díky stále vyšší migraci ve světě se vietnamská komunita v České republice rozrůstá a s tím i problematika týkající se péče o tuto komunitu ve zdravotnictví. Je nutné, abychom si uvědomili, že právo na kvalitní ošetřovatelskou péči a plnou informovanost nemají pouze česky mluvící jedinci. Mnozí jsou zatvrzelí vůči ostatním národům, mnozí lidé zastávají názor, že je to česká země, tak proč se sem stěhují lidé, kteří tu nemají co dělat? Avšak položme si otázku, co bychom
dělali my, kdybychom byli nuceni emigrovat z jakéhokoliv důvodu, ať už je to občanská válka nebo stát v situaci, kdy nemá možnost zabezpečit dostatečnou životní úroveň svým občanům, jako je tomu ve Vietnamu? Při rozhovoru s některými Vietnamci jsme zjistili, že kdyby to jen bylo možné a byli by si jisti, že svou rodinu ve Vietnamu uživí, nečekali by a hned by se vrátili do své vlasti. Stejně jako my jsou schopni pro svou rodinu ve Vietnamu udělat cokoliv, ať už je to na úkor ztráty svého jazyka, ztráty své rodné země. Milují svou vlast, milují svá rýžová pole, své rituály a zvyky a ponejvíc milují svou rodinu, kterou zanechali ve Vietnamu. Jejich oběť je velká, je vlastně obrovská, vždyť kdo by se obětoval odjet ze své vlasti, aby získal peníze a většinu posílal své rodině, aby poznali také něco jiného než jen bídu a hlad? Příručka má posloužit ke zlepšení komunikace mezi vietnamskou minoritou a porodní asistentkou na porodním sále. Myslíme si, že pomůcka, která byla vytvořena, může najít své uplatnění a bude sloužit porodním asistentkám a rozvíjet tím jejich profesionalitu ve vztahu k vietnamským klientkám. LITERATURA IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ, L., KUTNOHORSKÁ, J.: Multikulturní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing, 2005. 248 s. KOCOUREK, J.: Poznáváme svět dětí z Vietnamu. Plzeň, 2002. 111 s. KOCOUREK, J., PECHOVÁ, E.: S vietnamskými dětmi na českých školách. Jinočany: H § H, 2006. 220 s. KUBOVÁ, L.: Piktogramy. Praha: Tech-market 4, 2002. 56 s. KUDLOVÁ, P.: Sociokulturní kontexty v ošetřovatelství a porodní asistenci, příspěvek k podpoře k humánnější péči o člověka I. Olomouc, 2000. 298 s.
Jana Chrásková a Ludmila Šimůnková [email protected]
200
Kontakt 1/2009
The use of traditional Chinese medicine by members of Chinese and Vietnamese minorities Lucie Rolantová, Valérie Tóthová
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary The traditional Chinese medicine is one of oldest medicinal methods in the world. The complex treatment with the help of traditional Chinese medicine includes several treatment procedures depending on needs of a given person, which are always individual. In therapeutic procedures, phytotherapy, i.e. treatment with herbs, is prevalent. This actually forms roots, which the traditional Chinese medicine is growing from. The treatment methods furthermore include the acupressure, acupuncture, use of moxa, adjustment of food, physical exercise and method of attaching flasks. The number of members of Chinese and Vietnamese minorities in the Czech Republic is ever growing and thus, their members ever more frequently come in contact with health professionals. For members of the Chinese and Vietnamese minorities, the traditional Chinese medicine can be of a great importance in health as well as in disease. The currently existing concept of the Czech nursing is outlined in such a way that any person of any race should be provided with a care satisfying his/her bio-psychosocial-religious needs. One of targets of our research was to find what the methods of the traditional Chinese medicine employed by members of the Chinese and Vietnamese minorities are. The empirical part was processed by the form of qualitative research. A semi-structured interview was used as a technique of the data accumulation, which was organized with selected respondents, members of the Chinese and Vietnamese minorities living in the Czech Republic. Based on the interviews with particular respondents, case reports were established. They formed a research basis for arranging categorization tables and graphs summarizing most important results of the research. The research of the results indicate that in both minorities, the most frequently employed treatment methods include herbal therapy, which considerably affects their life style and which is used by them for a number of health problems. The other treatment methods are not used as frequently as the herbal therapy, but our research group included a number of respondents, who also use the other methods of the traditional Chinese medicine.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
POUŽÍVÁNÍ TRADIČNÍ ČÍNSKÉ MEDICÍNY PŘÍSLUŠNÍKY ČÍNSKÉ A VIETNAMSKÉ MINORITY
Key words: traditional Chinese medicine – treatment methods – Chinese minority – Vietnamese minority Souhrn Tradiční čínská medicína je jednou z nejstarších léčebných metod na světě. Komplexní léčba pomocí tradiční čínské medicíny v sobě zahrnuje několik léčebných postupů podle potřeb daného jedince, vždy individuálně. V léčebných postupech dominuje fytoterapie, tedy bylinná léčba. Ta se právě považuje za kořeny, z nichž tradiční čínská medicína vyrůstá. Do léčebných metod déle patří akupresura, akupunktura, moxování, úprava stravování, cvičení a metoda přikládání baněk. Se stále rostoucím počtem příslušníků čínské a vietnamské minority v ČR dochází k častějšímu setkávání s odborným zdravotnickým personálem. Pro příslušníky čínské a vietnamské minority může mít tradiční čínská medicína velký význam jak v době zdraví, tak i nemoci. Současná koncepce Kontakt 1/2009
201
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
českého ošetřovatelství je nastíněná tak, aby každému člověku, ať už jakékoli rasy, byla poskytnuta taková péče, která bude uspokojovat jeho bio-psycho-sociálně-religiózní potřeby. Jedním z cílů výzkumu bylo zjistit, jaké metody tradiční čínské medicíny využívají příslušníci čínské a vietnamské menšiny. Empirická část byla zpracována formou kvalitativního výzkumu. Technikou sběru dat byl polostrukturovaný rozhovor, který probíhal u vybraných respondentů čínské a vietnamské národnosti, žijících na území České republiky. Na základě rozhovorů u jednotlivých respondentů byly posléze vytvořeny kazuistiky. Ty tvořily výzkumný podklad pro sestavení kategorizačních tabulek a grafů, kde jsou sumarizovány nejdůležitější výsledky výzkumu. Z výsledků výzkumu vyplývá, že k nejčastěji používaným léčebným metodám patří u obou minorit bylinná terapie, která z velké části zasahuje do jejich životního stylu a kterou využívají na řadu zdravotních problémů. Ostatní léčebné metody sice nejsou tak používány jako bylinná terapie, přesto se však našla v našem výzkumném souboru řada respondentů využívající i ostatní metody tradiční čínské medicíny. Klíčová slova: tradiční čínská medicína – léčebné metody – čínská menšina – vietnamská menšina ÚVOD
Čína je zemí s množstvím nejrůznějších vynálezů a objevů, které lidstvo, byť v dokonalejší formě, dodnes využívá. Jedinou oblastí, které se civilizace a technický pokrok prakticky nedotkly, je tradiční čínská medicína – obor s mnohatisíciletou historií, detailně propracovaný díky nahromaděným poznatkům a zkušenostem tisíců lékařů-terapeutů, který stále více přitahuje pozornost odborné i laické veřejnosti na celém světě (Hoffmann, 2002). Tradiční čínská medicína se především orientuje na podporu těla při návratu do rovnováhy a harmonie, které byly narušeny. Také diagnostika čínské medicíny se velmi odlišuje od metod používaných v západním lékařství. Celý systém tradiční čínské medicíny se všemi postupy stále a v každém okamžiku umožňuje pohlížet na člověka jako na celek. Stejně tak je vedena i léčba. Komplexní léčba pomocí čínské medicíny v sobě zahrnuje několik léčebných postupů podle potřeb daného jedince, vždy individuálně. V léčebných postupech dominuje fytoterapie, tedy bylinná léčba. Ta se právě považuje za kořeny, z nichž čínská medicína vyrůstá. Do léčebných metod déle patří akupresura, akupunktura, moxování, úprava stravování, cvičení a metoda přikládání baněk. Léčebné metody se praktikují již několik tisíc let a při léčbě nemocí se používají po celém světě (Duo, 2001). Procesy globalizace společnosti a také proces evropské integrace přinášejí pro Českou republiku nezbytnost soužití majority s etnickými i jinými menšinami (Ivanová, Špirudová, Kutnohorská, 2005). 202
Kontakt 1/2009
Se stále rostoucím počtem cizinců lze ve zdravotnických zařízeních předpokládat i větší počet klientů z rozdílných kultur. Nové pojetí českého ošetřovatelství klade důraz na uspokojování bio-psycho-sociálně-religiózních potřeb každého člověka, ať už je jakékoli rasy. K největším minoritám v České republice, pro které může mít čínská medicína velký význam v době zdraví i nemoci, patří zejména příslušníci čínské národnosti. V naší výzkumné práci se také zabýváme využíváním tradiční čínské medicíny příslušníky vietnamské minority, žijících na území České republiky. I tato menšina má sice svoji specifickou tradiční medicínu, lze ale předpokládat, že její příslušníci mohou být do určité míry ovlivňováni také čínským léčitelstvím. Důvodem může být jednak zeměpisná poloha Vietnamu, sousedící s Čínskou lidovou republikou, a také rozšířenost a využívání čínské medicíny po celém světě. Cíle výzkumu Jedním z cílů výzkumu bylo zjistit, jaké metody tradiční čínské medicíny využívají příslušníci čínské a vietnamské menšiny. Metodika a výzkumný soubor Empirická část výzkumné práce byla zpracována formou kvalitativního výzkumu. Ke sběru dat jsme využili polostrukturovaný rozhovor, který byl stejný pro čínskou i vietnamskou minoritu. Většina z otázek v rozhovoru se soustředila na léčebné metody v tradiční čínské medicíně, kde jsme zjišťovali, jaké metody příslušníci zkoumaných menšin využívají. U jednotlivých
menšiny byla u pěti rozhovorů také zapotřebí přítomnost tlumočnice. Výsledky Jednou z nejdůležitějších oblastí našeho výzkumu byly již zmiňované léčebné metody tradiční čínské medicíny. První z léčebných metod, na kterou směřovala otázka v rozhovorech, byla akupunktura. Jak je patrné z tabulky č. 1, tak tuto metodu respondenti z čínské minority moc nepoužívají. Zajímavé bylo, že titíž respondenti, žijící v ČR již deset let, používali akupunkturu v Číně, ale na našem území již ne. Důvodem je velmi pravděpodobně změna životního stylu a preferování léčebných metod západní medicíny. Z toho usuzujeme, že i přes silné tradice čínského léčitelství dokáží příslušníci čínské menšiny změnit svoje zvyky a přizpůsobit se západnímu stylu života. Dalším důvodem je finanční náročnost akupunktury. Překvapivé bylo, že léčení pomocí čínské medicíny je v Číně (dle vyjádřeni respondentů) mnohem levnější než u nás.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
metod jsme poté pomocí doplňujících otázek zjišťovali, jak přesně metodu používají nebo zda jim pomáhá. Dále jsme se zaměřili na zdravotní problémy u obou menšin, které léčí pomocí čínské medicíny. Zbytek otázek byl věnován možnostem používání tradiční čínské medicíny během hospitalizace v nemocnicích a její důležitosti pro příslušníky těchto minorit. Na základě rozhovorů u jednotlivých příslušníků těchto minorit byly posléze vytvořeny kazuistiky. Kazuistiky tvořily výzkumný podklad pro sestavení kategorizačních tabulek a grafů, kde jsou sumarizovány nejdůležitější výsledky výzkumu. Tato práce navazuje na výzkumný grant realizovaný katedrou Ošetřovatelství ZSF JU, NR/8473 s názvem: Zajištění efektivní, kulturně diferencované ošetřovatelské péče pro vietnamskou a čínskou menšinu v České republice. Zkoumaný soubor tvořilo 18 respondentů, 9 z čínské menšiny a 9 z vietnamské menšiny, žijících na území České republiky. Všechny rozhovory u příslušníků čínské menšiny probíhaly na území hlavního města Prahy. Vzhledem k jazykové bariéře byla u sedmi rozhovorů přítomna tlumočnice. U příslušníků vietnamské
Tab. č. 1 Používání akupunktury (u čínské menšiny)
R = respondent
R1
R2
Ano
1
Na bolesti zad
1
R3
R4
R5
R6
R7
R8
1
R9
Součet
1
3 1
V Číně ano
1
1
2
V ČR ne
1
1
2
Ne
1
Finančně náročná
1
Celkový výskyt
2
1
1
1
4 1
2
1
Naši respondenti z vietnamské menšiny akupunkturu skoro nepoužívají. Jak znázorňuje tabulka č. 2, tak naprostá většina ji nikdy ani nevyzkoušela, a když ano, tak pouze ve Vietna-
1
2
1
1
2
1
13
mu. Tyto výsledky ukazují podobný důvod nevyužívání akupunktury, jako tomu je u čínské menšiny. Kontakt 1/2009
203
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Tab. č. 2 Používání akupunktury (u vietnamské menšiny)
R = respondent
R1
R2
Dříve na bolesti zad
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
1
1
Ve Vietnamu ano V současnosti ne
1
Ne – vůbec
1
Celkový výskyt
1
Součet
2
1
1
1
1
1
1
Další zjišťovanou metodou byla akupresura. U čínské menšiny se odpovědi u jednotlivých respondentů hodně podobají. Zarážející bylo, že většina akupresuru nikdy nevyzkoušela,
1
1
1
2
2
1
1
1
7
1
1
1
11
protože je to nelákalo. Našel se i respondent, který využíval akupresuru, ale nepomohla mu (tab. č. 3). Přesto jsme měli respondenty, kteří tuto metodu využívají.
Tab. č. 3 Používání akupresury (u čínské menšiny) R = respondent
R1
R2
R3
R4
Ano
R5
R6
R7
1
Ne, ale už vyzkoušeno
R8
R9
Součet
1
3
1
1
Ne – nikdy
1
1
1
Nepomohlo to
1
1
1
5
1
Neláká to
1
Celkový výskyt
2
1 1
2
1
1
Co se týče vietnamské menšiny a používání akupresury, tak kromě jednoho respondenta ji
2
2
1
1
1
1
12
nikdo nevyužívá (tab. č. 4).
Tab. č. 4 Používání akupresury (u vietnamské menšiny) R = respondent Ano
R1
204
Kontakt 1/2009
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
1
Ne Celkový výskyt
R2
1
Součet 1
1
1
1
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
1
1
9
Tab. č. 5 Používání bylinné léčby (u čínské menšiny)
R = respondent Ano
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
1
1
1
1
1
1
1
Každý den
Součet
1
8 1
1
1
1
Jsou přírodní – neškodí tělu
3 1
Na mírné zdravotní problémy
1
Bylinky posílány z Číny
1
V Číně je kvalita lepší
1 1
1
1
1
4
1
Již od mládí
1
Ve formě mastí
1
1 1 1
Ve formě čajů
1
1
1 1
Ve formě tablet
1
1
1
1
1
1
Vaření ve víně
1
4
1
2
1
Rozdrcení na prášek
1
1
1
1
V ČR ne
1 6
7
K léčebným metodám, které respondenti z vietnamské menšiny používají nejvíce, patří také bylinná terapie. Bylinky využívají k léčbě například kožních problémů, žaludečního vředu nebo zažívacích potíží. Nejčastější formou užívání bylin je pro naše respondenty pití čajů.
5
4 3
1
Vaření v páře
Celkový výskyt
R9
1
Jsou velice účinné
Vaření ve vodě
R8
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
si je někteří respondenti nechávají posílat až z Číny, protože mají lepší kvalitu. Nejčastější forma užívání bylin je pro respondenty jednak v podobě masti, kterou si natírají na postižená místa, dále byliny konzumují ve formě čajů nebo je jako tablety polykají. Byliny zpracovávají vařením ve vodě, v páře, ve vínu nebo je rozdrtí na prášek.
Za hlavní a nejpoužívanější léčebnou metodu tradiční čínské medicíny se považuje čínské bylinkářství. To potvrzují i naše výsledky výzkumu z této oblasti, které ukazuje tabulka č. 5. Kromě jednoho respondenta z čínské menšiny využívají tuto metodu všichni dotazovaní. Podle nich jsou čínské byliny velice účinné a hlavně přírodní, takže neškodí tělu. Zajímavé bylo, že
4
5
4
2
1
3 1
5
39
Také je užívají ve formě mastí nebo tablet. Někteří z nich používali bylinnou terapii jen ve Vietnamu, a v současné době už ne (tab. č. 6). Z výsledků vyplývá, že každý respondent se někdy setkal s touto léčebnou metodou nebo ji nadále využívá. Kontakt 1/2009
205
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Tab. č. 6 Používání bylinné léčby (u vietnamské menšiny) R = respondent
R1
R2
R3
R4
Ano
1
1
1
1
Kožní problémy
1
R5
R6
R7
R8
R9
Součet
1
1
6
1
Žaludeční vřed
2
1
1
Předcházení únavě
1
1
Zažívací potíže
1
1
Ve formě čajů
1
1
1
1
1
Ve formě tablet
1
Každý den
5 1
1
1
Ve Vietnamu ano
1
1
1
3
V současnosti ne
1
1
1
3
1
1
1
3
Ve formě masti
1
Poraněné šlachy
1
1
Klouby
1
Celkový výskyt
4
3
4
3
Dodržování dietního opatření také spadá do metod tradiční čínské medicíny. I v našem výzkumném souboru se našli respondenti (z čínské menšiny), kteří dodržují určitá dietní opatření (tab. č. 7). Jeden je podle tradiční čínské medicíny tzv. studený typ, který nejí žádné potraviny ochlazující žaludek (např. pokud je někdo studený typ, měl by konzumovat potravi-
4
1
4
4
2
2
30
ny tzv. teplé povahy a naopak), jako např. zmrzlinu, syrovou zeleninu a ovoce. Druhý respondent nekonzumuje vůbec skopové maso, protože to má podle čínské medicíny teplou povahu a dotazovaný je tzv. horký typ. Důvodem nepoužívání této metody dalšími respondenty je její neznalost nebo časová náročnost a s tím i související výběr potravin.
Tab. č. 7 Dodržování dietního opatření jako léčebné metody (u čínské menšiny) R = respondent Ne Neznalost léčebné metody Časově náročné Ano Tzv. studený typ Žádné zmrzliny Žádná syrová zelenina Žádné syrového ovoce Žádné skopové maso Celkový výskyt 206
Kontakt 1/2009
R1
R2
R3
1 1
1
1
1
1
R4
R5
R6
R7
R8
1 1
1
1
1
1 1 1 1 1 2
2
2
5
R9
1
2
1
1
1
1 2
Součet 7 2 2 2 1 1 1 1 1 18
např. na žaludeční vředy. Konzumuje se hodně bílého masa, celeru a jablek (tab. č. 8).
Tab. č. 8 Dodržování dietního opatření jako léčebné metody (u vietnamské menšiny) R = respondent
R1
Ne
R2
1
R3
R4
R5
R6
R7
R8
R9
Součet
1
1
1
1
1
1
1
8
Ano
1
1
Na žaludeční vřed
1
1
Hodně bílého masa
1
1
Hodně celeru
1
1
Hodně jablek
1
1
Celkový výskyt
1
5
1
1
Také metodu přikládání baněk naši respondenti z čínské menšiny využívají (tab. č. 9). Je to
1
1
1
1
1
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Také naši respondenti z vietnamské menšiny dodržují dietní pokyny od svého léčitele,
13
především na bolesti zad. Byli i respondenti, kteří nevěděli, o jakou léčebnou metodu se jedná.
Tab. č. 9 Používání metody přikládání baněk (u čínské menšiny)
R = respondent
R1
R2
R3
Ne
1
1
1
Neznalost léčebné metody
1
Příbuzný ano
R4
R6
1
1
R7
R8
R9
1
2
1
1 1
1
Ano
1
Na bolesti zad
1 2
2
Všichni hledají způsob, jak si udržet dobrou kondici a zdraví. K nejoblíbenějším způsobům patří čínská cvičení, ať už se jedná o čchi-kung, relaxace nebo tchaj-ťi. Byli jsme proto velmi překvapeni, že z našeho výzkumného souboru provádí metodu cvičení pouze dva
Součet 6
1
Nepotřebnost léčebné metody
Celkový výskyt
R5
2
2
1
1
3 1
2
1
1
1
1
14
respondenti z čínské menšiny. Příčina může být opět v dlouhodobém pobytu v České republice a přijetí západního stylu života. Pro některé z nich je cvičení časově nebo fyzicky náročné (tab. č. 10).
Kontakt 1/2009
207
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Tab. č. 10 Cvičení jako léčebná metoda TČM (u čínské menšiny)
R = respondent
R1
R2
R3
R4
R5
Ne
1
1
1
1
1
Dříve tchai-ťi
1
Časově náročné
1
R6
R7
1
1
1
1
7 4
1
Čchi-kung
1
Tchai-ťi
1
2 1
1
1 1
3
2
1
Metodu přikládání baněk nebo čínská cvičení nikdo z respondentů vietnamské národnosti nepoužívá. To bylo pro nás zajímavým zjištěním i proto, že jsou tyto metody všeobecně známé a využívané. Diskuse Jako první jsme se v našem výzkumu zaměřili na využívání akupunktury. Zajímavým zjištěním pro nás bylo, že respondenti obou menšin tuto metodu moc nepoužívají. V tomto případě se naše výsledky příliš neshodují s literaturou (Duo, 2001), která uvádí, že akupunktura patří mezi nejvíce používané metody tradiční čínské medicíny. Překvapující byl také fakt, že příčinou nepoužívání akupunktury je její finanční náročnost, dlouhodobý pobyt na území České republiky a tím i změna životního stylu. K léčebným metodám, které se u našich respondentů (z čínské i vietnamské menšiny) používají nejméně, patří akupresura. Tato metoda se jim buď moc neosvědčila, anebo je tato metoda neláká. Léčba pomocí čínských bylin je tou nejdůležitější a také nejsilnější zbraní v tradiční čínské medicíně (Hoffmann, 2002). O tom jsme se mohli přesvědčit také v našem výzkumu. Bylinná terapie je nejvíce používaná léčebná metoda u našich respondentů z čínské i vietnamské menšiny. Je pro ně velice důležitá. Čínské byliny si nechávají posílat až z Číny vzhledem k jejich lepší kvalitě. Tento výsledek se nám shoduje Kontakt 1/2009
Součet
1
Fyzicky náročné
208
R9
1
Ano
Celkový výskyt
R8
2
2
2
2
2
1 1
17
s autorem Duo, který uvádí, že některé oblasti Číny jsou proslulé svými specifickými podmínkami pro pěstování určitých rostlin. Byliny pocházející z těchto oblastí se považují za nejúčinnější a nejsilnější. Respondenti užívají čínské byliny nejčastěji ve formě mastí, čajů nebo tablet. Bylinná terapie jim pomáhá např. s kožními problémy nebo žaludečními vředy. Z výsledků je zřejmé, že bylinky jsou pro naše respondenty velmi důležité. Je potřeba, aby ošetřující personál měl povědomí především o této léčebné metodě a mohl poskytnout klientovi možnost využívat tuto metodu i během hospitalizace. Někteří z oslovených respondentů využívají také dietní opatření k léčbě onemocnění nebo k posílení zdraví. Skladba jejich jídelníčku se řídí podle typu potravin, které se v tradiční čínské medicíně dělí na potraviny s chladnou, horkou nebo neutrální povahou. S tím dále korespondují čtyři základní konstituční typy lidí (horký, suchý, vlhký a studený typ) v závislosti na typu onemocnění. Na toto je potřeba dávat pozor při hospitalizaci v nemocnici. Pokud by klient odmítal jíst, nemusí to hned znamenat, že nemá chuť k jídlu nebo je mu nevolno. Další zajímavý výsledek je v oblasti používání metody baňkování. Zatímco respondenti z čínské menšiny nebo jejich příbuzní tuto metodu do určité míry využívají, u vietnamské menšiny je tomu naopak. Překvapivý byl pro nás výsledek i v oblasti
ZÁVĚR
Z výsledků vyplývá, že léčebné metody tradiční čínské medicíny jsou využívány příslušníky obou minorit. Je ale zřejmé, že čínská minorita má daleko blíže k tradiční čínské medicíně a její léčebné metody jsou více preferovány. K nejčastěji používaným léčebným metodám u obou minorit patří bylinná terapie, která z velké části zasahuje do jejich životního stylu a kterou využívají v řadě zdravotních problémů. Je třeba, aby ošetřující personál měl alespoň
nějaké znalosti o využívaných metodách čínské medicíny, a mohl tak lépe uspokojovat potřeby klientů z těchto minorit. Na základě našich výsledků výzkumu byl sestaven informační materiál, ve kterém jsme stručně popsali jednotlivé léčebné metody tradiční čínské medicíny a jejich využívání. Výsledky našeho výzkumu mohou také sloužit jako studijní materiál pro studenty oboru ošetřovatelství. Bylo by určitě zajímavé tuto oblast zhodnotit i pomocí kvantitativního šetření a zaměřit se i na rodinné příslušníky respondentů při využívání léčebných metod tradiční čínské medicíny.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
čínského cvičení. Podle autora Dua je největší využití čínského cvičení právě v Číně. Tam můžeme spatřit Číňany, jak při cestě do práce cvičí v místních parcích. Přestože respondenti čínské menšiny provádějí některé z čínských cvičení, nebylo to v takovém počtu, jaký jsme předpokládali. Příčinou může být jejich dlouhodobý pobyt na našem území a s tím související i změna životního stylu. Respondenti z vietnamské menšiny tuto metodu nikdy nepoužívali.
LITERATURA DUO, G.: Encyklopedie čínské medicíny. 1. vyd., Česlice: Rebo Productions, 2001. 208 s. HOFFMANN, P.: Na frekvenci čínské medicíny. 1. vyd., Praha: Euromedia Group, 2002. 160 s. IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ, L., KUTNOHORSKÁ, J.: Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vyd., Praha: Grada, 2005. 248 s.
Lucie Rolantová a Valérie Tóthová [email protected]
Kontakt 1/2009
209
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
SPECIFIKA V OŠETŘOVÁNÍ PŘÍSLUŠNÍKŮ ČÍNSKÉ MINORITNÍ SKUPINY V ČESKÉ REPUBLICE Special features of taking care of members of the Chinese minority group in the Czech Republic 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Pavel Scholz, Valérie Tóthová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Summary Providing the culture-specific care belongs to basic characteristics of the modern nursing care not only in the Czech Republic. The number of members of the Chinese minority is stepwise being increased, similarly as the number of Chinese tourists. Different consideration of the health and disease markedly affects the attitude to and perception of the patient/client from different cultural environments, either from the professional point of view or from the standpoint of the patient/client. The healthcare personnel should be aware of main differences in the behaviour of members of minority groups (including tourists) not only in association with providing the health care. The research work presented here was prepared with the help of qualitative research methods. The research target of the work was to process special features of the nursing care, which should be respected in accordance with wishes of the Chinese minority. The data accumulation was provided with the help of a semi-structured interview in members of the Chinese minority group in the Czech Republic. The contents of questions of the semi-structured interview used are particularly based on conceptual nursing models by M. Gordon, M. Leininger and model by J. Giger and R. Davidhizer. To achieve the target, several research questions were established. The results of the research are processed with the help of case reports and a moderately modified approach of the framework analysis by Ritchie and Spencer. The main results include the determined special features of taking the nurse care in the field of sampling the blood, communication of medical diagnosis particularly in direction of the family, fears of dependences on medicines and also pain and its alleviation. Further results also include description of perception of the Czech nursery and nurse as a giver of the special nursing care by members of the Chinese minority group. Based on results of our work, hypotheses are proposed to be used in future research. Key words: China – patient – healthcare system – nursery – specific features Souhrn Poskytování kulturně specifické péče patří mezi základní vlastnosti moderní ošetřovatelské péče nejen v ČR. Počet příslušníků čínské menšiny se postupně zvyšuje stejně jako počet turistů z Číny. Odlišné pojetí zdraví a nemoci má výrazný vliv na přístup a vnímání pacienta/klienta z odlišné kultury, ať už z profesionálního pohledu, tak i z pohledu pacienta/klienta. Zdravotnický personál by si měl být vědom hlavních odlišností v chování příslušníků minoritních skupin svého obyvatelstva (i turistů), a to nejen v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí. Tato výzkumná práce je zpracována pomocí metod kvalitativního výzkumu. Výzkumným cílem této práce bylo zpracovat zvláštnosti ošetřovatelské péče, které si příslušníci čínské menšiny přejí respektovat. Sběr dat byl proveden pomocí polostrukturovaného rozhovoru u příslušníků čínské minoritní skupiny v ČR. Obsah otázek použitého polostrukturovaného rozhovoru vychází zejména z koncepčních ošetřovatelských modelů M. Gordonové, M. Leiningerové a modelu J. Gigerové – R. Davidhizerové. K dosažení cíle bylo stanoveno více výzkumných otázek. Výsledky výzkumu jsou zpracovány pomocí kazuistik a mírně modifikovaného přístupu rámcové analýzy dle Ritchieho a Spencera.
210
Kontakt 1/2009
Klíčová slova: Čína – pacient – zdravotnictví – ošetřovatelství – specifika ÚVOD
Počet obyvatel Čínské lidové republiky (ČLR) je rok od roku vyšší, v roce 1965 měla ČLR 725 380 000 obyvatel a v roce 2005 již 1 307 560 000 obyvatel. Zvyšující se počet obyvatel přináší také rozšiřující se turistiku a stěhování obyvatel ČLR směrem do Evropy. Příchod Číňanů ve větším množství je zaznamenán až po ukončení občanské války v Číně, kdy tehdejší Československá republika už 4. října 1949 diplomaticky uznala Čínskou lidovou republiku. Po roce 1989 se Číňané u nás začali usazovat ve větším množství (Obuchová, 1999). Souběžně s nárůstem počtu příslušníků čínské minoritní skupiny v ČR vzrůstá počet poskytované zdravotní péče této minoritní skupině obyvatel. K 31. 12. 2007 v ČR pobývá celkem 4 760 příslušníků čínské minoritní skupiny. Čína je však pro Českou republiku také jedním ze současných a budoucích turistických zdrojových trhů. Statistiky čínských turistů v ČR začaly být sledovány až v roce 2005, kdy z celkového počtu 6,4 mil. zahraničních turistů tvořili 0,3 % (Šeligová, 2007). Vzhledem k současnému nedostatku informací o specifikách v ošetřovatelství u příslušníků čínské minoritní skupiny v ČR jsme provedli kvalitativní výzkum zaměřený právě na tuto oblast. Cíl práce a výzkumné otázky Cílem této práce bylo zpracovat zvláštnosti ošetřovatelské péče, které si příslušníci čínské menšiny přejí respektovat. Na počátku našeho výzkumu jsme stanovili pět výzkumných otázek. Výzkumná otázka č. 1: Mají příslušníci čínské minoritní skupiny ošetřovatelská specifika? Výzkumná otázka č. 2: Spatřují příslušníci čínské minoritní skupiny odlišnosti českého ošetřovatelství oproti čínskému ošetřovatelství? Výzkumná otázka č. 3: Jsou příslušníci čínské minoritní skupiny seznámeni s právy pacientů ČR? Výzkumná otázka č. 4: Pokud jsou jedinci z čínské minoritní skupiny hospitalizováni
v české nemocnici, považují za přijatelný počet spolupacientů tři a více? Výzkumná otázka č. 5: Mají příslušníci čínské minoritní skupiny specifika v případě odběrů biologického materiálu? Metodika Ve výzkumné části této práce jsme využívali kvalitativního výzkumu. Pro sběr dat od respondentů byl použit polostrukturovaný rozhovor. Rozhovor je rozdělen na tři části. Obsah otázek první části vychází zejména z koncepčních ošetřovatelských modelů M. Gordonové, M. Leiningerové a modelu J. Gigerové – R. Davidhizerové. Druhá část je oblastí simulačních otázek – tyto otázky mají napomoci respondentovi vcítit se do role pacienta/klienta zdravotnického zařízení a následně simulují různé situace pacientů/klientů zdravotnického zařízení v souvislosti s hospitalizací. Třetí část rozhovoru obsahuje otázky, které nás dále z ošetřovatelského hlediska zajímají. V průběhu vlastního sběru dat bylo možno položit doplňující otázky. Vzhledem k obsáhlosti rozhovoru bylo možno si v průběhu rozhovoru „vytvořit“ desetiminutovou pauzu. Rozhovor byl zcela anonymní. Výsledky jsou zpracovány do kazuistik a zpracovány pomocí rámcové analýzy.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Mezi hlavní výsledky řadíme zjištěné zvláštnosti ošetřovatelské péče v oblasti odběrů krve, sdělování lékařské diagnózy obzvláště rodině, obav ze závislosti na lécích a také bolesti a jejího řešení. K dalším výsledkům patří také popis toho, jak vnímají příslušníci čínské minoritní skupiny české ošetřovatelství a sestru jako poskytovatelku odborné ošetřovatelské péče. Na základě výsledků práce jsou navrženy hypotézy, určené k dalšímu výzkumnému využití.
Výběr respondentů Zkoumaný soubor je tvořen devíti respondenty čínské minoritní skupiny žijící v ČR, všichni uvedení respondenti mají místo svého narození v Čínské lidové republice. U respondentů č. 3 až č. 9 bylo využito tlumočnických služeb, tlumočnice se také narodila v ČLR. Hlavní výsledky Výsledky výzkumu byly rozděleny do několika kategorizačních skupin, zde uvádíme hlavní výsledky. Z pohledu respondentů je zdraví nejčastěji chápáno jako rovnovážný stav. Tento výsledek znázorňujeme v tab. č. 1. Je zde patrný soulad Kontakt 1/2009
211
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
s čínskou odbornou literaturou a jejím pojetím zdraví, která zdraví definuje jako stav rovno-
váhy mezi vnitřním a vnějším prostředím člověka (Pang, 2004; Wong, 2004).
Tab. č. 1 Zdraví a jeho definování R = respondent Bez potíží
Součet R1 1 1
R2
R3
R4
R5
Rovnováha Stav bez nemoci
5 3
1
1
1
1
Celkový výskyt
9
R6
R7
1
1
Oblast, která se ukázala při zpracovávání výsledků jako velmi zajímavá, je rovnováha a její vnímání našimi respondenty. Odpověď rovnováha (respektive kategorie rovnováha) se vyskytovala nejen v souvislosti s definicí zdraví u respondentů, ale vyskytovala se i v odpovědích respondentů na otázky o bolesti a jejím
1
R9
1
1
1
1
1 1
1
R8
1
1
1
řešení a v otázkách o teplu a chladu. Výskyt a srovnání uváděné kategorie rovnováha znázorňujeme u našich respondentů v tab. č. 2. Rovnováha mezi teplem a chladem, stejně jako rovnováha mezi bolestí a stavem bez bolesti vychází z kořenů konfuciánské filozofie a buddhismu.
Tab. č. 2 Výskyt odpovědí respondentů: rovnováha
R = respondent
Součet
Výskyt v otázce: zdraví Výskyt v otázkách: teplo a chlad Výskyt v otázce: bolest
5 1 1
Celkový výskyt
7
Zajímavý výsledek představuje také popsaná reakce na podráždění u našich respondentů. Jak znázorňujeme v tab. č. 3a, tak většina respondentů uváděla, že by reagovala na podráždění menší komunikací, případně neví. V oblasti bolesti a vnímání bolesti je patrná poměrně výrazná kulturní specifičnost příslušníků čínské minoritní skupiny v ČR. Respondenti většinou netiší svou bolest, ani si to většinou nepřejí – 212
Kontakt 1/2009
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 1 1
1
2
1
1
1
1
1 0
2
1
0
1
0
0
případně se ji snaží vydržet. Pro některé z respondentů neznamená bolest negativní vjem, ale právě signalizaci v oblasti nerovnováhy jin a jang. Podle této filozofie není třeba bolest tlumit, naopak je třeba hledat protipól bolesti. V praxi to znamená např. hledání alternativních forem řešení bolesti (ne ledování), jako je meditace či jiná forma relaxace klienta. Tento výsledek je prezentován v tab. č. 3b.
R = respondent Nevím Nervozita Menší komunikace Nestává se to Snaha o vnitřní zvládnutí
Součet 3 1 4 1 1
R1 1
10
1
Celkový výskyt
R2
R3 1
R4
R5
R6
R7
R8
1
1
1
R9 1
1 1 1 1 1
1
1
1
1
1
2
1
R5
R6
R7
R8
R9
1
1 1
1
1
1
1
1
Tab. č. 3b Bolest a její řešení R = respondent Léky Snaha o vydržení
Součet 2 3
Netiším Jdu k lékaři Celkový výskyt
4 1 10
R1 1
R2 1 1
R3
R4
1 1
Naši respondenti si nejčastěji přejí, aby jim v nemocnici tlumočil člen rodiny, tento výsledek prezentujeme v tab. č. 4. V případě, že by nebyla možná verbální domluva mezi ošetřovatelským personálem a příslušníkem čínské mi-
2
1 1
1
1
1
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Tab. č. 3a Reakce na podráždění
noritní skupiny, doporučují respondenti využití úsměvu a gestikulace, případně slovníku nebo obrázků (piktogramů). Základní piktogramy jsme zpracovali a budeme je publikovat.
Tab. č. 4 Tlumočník R = respondent
Součet
Rodina
7
Známý
2
Profesionální tlumočník
1
Znalec českého jazyka
2
Celkový výskyt
12
R1 R2 1 1
R3
R4
R5
1
1
1
R6 R7 1
R8
R9
1
1
1 1 1
1
Jelikož je ČLR zemí s velmi vysokým počtem obyvatel, a také z důvodu vysoké hustoty zalidnění, stanovili jsme si v průběhu výzkumu otázku: pokud jsou jedinci z čínské minoritní skupiny hospitalizováni v české nemocnici, po-
1
3
1
1
1
1 1
1
2
važují za přijatelný počet spolupacientů tři a více? Ve výsledcích našeho výzkumu se ukazuje, že naši respondenti považují za přijatelný počet spolupacientů spíše méně než dva, dokonce jeden respondent uvedl své přání jednoKontakt 1/2009
213
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
lůžkového pokoje. Přesto, jak uvedli někteří respondenti, nespatřují problém být ve třílůžkovém pokoji (se dvěma spolupacienty). Zde je důležitá i kulturní specifičnost našich respondentů; někteří (obecně i Číňané) neradi sdílejí
společné prostory s černochy z Afriky. Zajímavý výsledek se také ukazuje v tab. č. 5, při výběru lůžka naši respondenti preferují (dle svých slov) lůžko u okna, kde je více energie.
Tab. č. 5 Výběr lůžka R = respondent
Součet
Uprostřed
1
U okna (více energie)
6
Čisté lůžko
2
Nezáleží na tom
1
Celkový výskyt
10
R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8
R9
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
Od sestry, která přichází ke klientovi – příslušníkovi čínské minoritní skupiny – s intravenózní kanylou, očekávají respondenti zejména informace o výkonu (co je i.v. kanyla, kam se zavádí, proč se zavádí), viz tab. č. 6. Pokud by oblast kanyly po zavedení a odchodu sestry zarudla, tak to část našich respondentů považuje za normální, případně by na toto místo přiložili mokrý ručník, pouze malý počet respondentů by v tomto případě přivolal sestru. Nás zajímalo, proč odpovídají respondenti prá-
1
1
1
1
1
1
1
2
vě tak, že přiloží mokrý ručník na oblast zarudlé i.v. kanyly. Výsledek vychází opět z filozofie jin a jang, kdy v tomto případě zarudnutí – teplo jako součást organismu a vnitřního prostředí jedince – je potřeba nastavit do rovnováhy, a to právě přiložením mokrého/studeného ručníku. Zde je tedy úloha ošetřovatelského personálu zejména ve vysvětlování, co znamená zarudnutí v oblasti i.v. kanyly pro klienta a jak by měl zareagovat. Je nutné vysvětlit princip signalizačního zařízení pro případné přivolání sestry.
Tab. č. 6 Aplikace intravenózní kanyly R = respondent Informace o výkonu Eliminace strachu Nezáleží na tom Správná aplikace Celkový výskyt
Součet
R1
R2
R3
R4
7 1 1 1
1 1
1
1
1
10
2
Za velmi důležitý výsledek považujeme data prezentovaná v tabulce č. 7. Jedná se o vztah našich respondentů k odběrům krve v ČR. Respondenti (mimo R3) se domnívají, že v ČR se odebírá příliš velké množství krve. Vnímají svou krev jako součást sama sebe a jako součást 214
Kontakt 1/2009
R5
R6
R7
R8
R9
1
1
1
1
1
1
1 1 1
1
1
1
1
rovnováhy vlastního zdraví. Odběr si sice nechají provést, ale obávají se zhoršení svého stavu z důvodu odběru příliš velkého množství krve k vyšetření. Po zjištění tohoto výsledku jsme intenzivně hledali odpověď na otázku: Proč je vnímána ČR našimi respondenty jako
Tab. č. 7 Počet výskytu kategorie odpovědi: v ČR berete příliš mnoho krve
R = respondent Výskyt v otázce: české ošetřovatelství Výskyt v otázce: sestra – odběr Výskyt v otázce: názor na odběr
Součet R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 2 1 1 6 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Výskyt v otázce: dárce krve Celkový výskyt
Co se ukázalo být pro naše respondenty důležité jak v době zdraví, tak i v době nemoci (a zejména v rekonvalescenci),je rodina. V průběhu výzkumu a vlastních rozhovorů jsme zjistili, že rodina pro naše respondenty znamená (v širokém měřítku) vlastního otce, matku, vlastní děti, dědu, babičku, tetu, strýce, sestřenice a bratrance, přičemž kontakt s nimi je velmi četný (i oproti českému pojetí rodiny) a pro naše respondenty důležitý. Tradiční ideální čínská rodina byla nejčastěji viděna jako „čtyři generace pod jednou střechou“. Sice tento princip nemusí být všude realizován, ale přesto zakořeněné principy jako vzájemná odpovědnost a spolupatřičnost napomáhají většímu počtu rodin žijících v několika generacích pospolu (Obuchová, 1999). Toto pojetí rodiny se ukázalo jako důležité právě v době onemocnění. Úlohu rodiny v době onemocnění spatřují naši respondenti především v péči o nemocného a následném rozhodnutí o odchodu do nemocnice. Za velmi zajímavý výsledek považujeme postoj respondentů ke sdělování zdravotního stavu vlastní rodině. Oproti našemu očekávání, ale v souladu s čínskou odbornou literaturou si respondenti nepřejí sdělování závažného zdravotního stavu své rodině, protože se obávají narušení rovnováhy ve své rodině.
1 10
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
ním odběrům krve, přibližně ve tvaru Eppendorfovy zkumavky určené v ČR k odběrům kapilární krve na glykemické vyšetření. V oblasti transfuze krve naši respondenti většinou souhlasí s příjmem krve, nevadí jim příjem krve od jiného člověka.
místo, kde je sestrami odebíráno velké množství krve? Nalezli jsme odpověď s nápomocí respondentů, protože někteří uvedli, že je odebíráno velké množství zkumavek krve. Jak jsme následně zjistili, v ČLR je často využíváno 3ml nízkoobjemových zkumavek ke všem standard-
1 2
1
0
2
1
1
2
1
1
V oblasti přijmu potravy a tekutin nás zajímalo vnímání tepla a chladu u respondentů. Převažující většina respondentů uváděla, že je pro ně žádoucí vznik rovnováhy mezi teplem a chladem. Pokud by jim ošetřovatelský personál připravil na „noční stolek“ studený čaj, nepili by ho. Případně by se napili, pokud by jim bylo „hodně špatně“. Tento výsledek je v souladu s odbornou čínskou literaturou a neznamená, že by příslušníci čínské minoritní skupiny nikdy nepili studený čaj, vyjadřuje to jejich náhled na rovnováhu uvnitř sama sebe. V oblasti stravy nás dále zajímala představa respondentů o podobě stravy v době jejich hospitalizace. V kategoriích nám nejčastěji sdělovali, že by očekávali rýži, zeleninu a maso, ke snídani nejčastěji čaj a pečivo. Někteří respondenti uváděli, že by si přáli domácí stravu, případně stravu, jaká je v nemocnicích běžně dostupná. Na základě soudobých poznatků se tedy domníváme a stanovujeme hypotézu, že příslušníci čínské minoritní skupiny žijící v ČR preferují ve své stravě v době hospitalizace rýži, maso a zeleninu. Kategorizované výsledky jsou uvedeny v tab. č. 8.
Kontakt 1/2009
215
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
Tab. č. 8 Strava R = respondent
Součet
R1
Rýže Domácí strava Normální jako v ČR Čaj Káva Pečivo Maso Knedlíky Kaše
5 2 2 3 1 3 2 1 1
1
Polévka
1
Zelenina
3
Celkový výskyt
24
Diskuse První výsledek, který považujeme za velmi důležitý, je zdraví a jeho definování. Naši respondenti vnímají zdraví nejčastěji jako rovnovážný stav. Tento výsledek je v přímém souladu s čínskou odbornou literaturou. S tímto výsledkem souvisí také rovnováha. Právě slovo rovnováha bylo často respondenty uváděno. Rovnováha, a zejména rovnováha mezi teplem a chladem, vychází z kořenů konfuciánské filozofie a buddhismu. Další skupinu výsledků tvoří reakce na podráždění a bolest a její řešení. Většina respondentů uváděla, že by reagovala na podráždění menší komunikací. Výsledek je v souladu s autorkou Obuchovou, která zmiňuje, že Číňané jsou většinou klidní a usměvaví i v případě, že nerozumí, co právě druhý říká (Obuchová, 1999). Zde je vhodné zmínit se o jedné zvláštnosti, která je také specifická pro příslušníky čínské minoritní skupiny, a to je úloha smíchu, grimas a celkově neverbálních projevů. Číňané smíchem či komickými pohyby obličeje zakrývají překvapení nebo nesouhlas (například s nevhodným dotazem, návrhem). Vyjadřují takto také nejistotu a pochybnost o správnosti svého výroku nebo počinu (Obuchová, 1999). Naši respondenti uvádějí, že většinou netiší svou bolest, ani si to většinou nepřejí – případ216
Kontakt 1/2009
R2
R3
R4
R5
R6
1
1
1
1
1
R7
1
1 1 1
R9
1 1
1 1
R8
1
1 1
1
1 1 1 3
3
2
2
1
1
4
2
1 2
4
2
ně se ji snaží vydržet. V této souvislosti tyto výsledky staví před zdravotnické pracovníky specifikum nejen pro poskytování odborné péče, ale zejména pro pečlivé zhodnocování nonverbálních projevů klienta a terapeutických postupů. Dalším zajímavým výsledkem je výběr lůžka v případě hospitalizace. Tento výsledek souvisí s názorem respondentů ohledně počtu spolupacientů při hospitalizaci. Při výběru lůžka je z důvodu vyšší energie patrná preference lůžka u okna. Výsledek související s filozofií jin a jang je aplikace intravenózní kanyly, kde se ukazuje potřeba příslušníků čínské minoritní skupiny v podobě informovanosti o výkonu. Je nutné vždy informovat o průběhu výkonů prováděných u příslušníků čínské menšiny. Velmi důležitý výsledek představuje vztah našich respondentů k odběrům krve v ČR. Většina respondentů se domnívá, že v ČR se odebírá příliš velké množství krve. Respondenti vnímají svou krev jako součást sama sebe a jako součást rovnováhy vlastního zdraví. Doporučujeme pracovníkům ve zdravotnictví již dopředu vysvětlit každý odběr krve. Důležitá je pro naše respondenty rodina. Rodina představuje často důležitý léčebný prvek v době onemocnění, napomáhá v léčbě a uzdra-
ZÁVĚR
Jistě každý z nás při kontaktu s ošetřovatelským personálem očekává kvalitní, individuální a ohleduplnou péči. Je nutné respektovat specifika všech pacientů nehledě na barvu pleti, politické či spirituální vyznání. Je vhodné se v době poskytování profesionální ošetřovatelské péče „povznést“ nad hranice své vlastní kultury a zvyklostí, s cílem poskytnutí co nejefektivnější ošetřovatelské péče našemu pacientovi/klientovi z jakékoliv kultury.
Cílem naší práce bylo zpracovat zvláštnosti ošetřovatelské péče, které si příslušníci čínské menšiny v ČR přejí respektovat. Na počátku našeho výzkumu jsme pro dosažení cíle stanovili výzkumné otázky, které jsou zodpovězeny (vzhledem k rozsahu v tomto příspěvku ne všechny). Na základě výsledků našeho výzkumu jsme stanovili hypotézy, určené k dalšímu výzkumu v této oblasti. 1. Příslušníci čínské minoritní skupiny v době hospitalizace považují kontakt se svou rodinou za velmi důležitý. 2. Příslušníci čínské minoritní skupiny žijící v ČR preferují ve své stravě v době hospitalizace rýži, maso a zeleninu. 3. Příslušníci čínské minoritní skupiny spatřují odlišnosti mezi ošetřovatelstvím v Číně a ošetřovatelstvím v České republice. 4. Příslušníci čínské minoritní skupiny mají svá ošetřovatelská specifika, která si přejí, aby byla respektována. Základní informace o příslušnících čínské minoritní skupiny žijící v ČR jsme zpracovali do informačního sumáře a do standardu ošetřovatelské péče.
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR
vování. Přesto jsme zde nalezli výrazné specifikum sdělování zdravotního stavu vlastní rodině. Oproti našemu očekávání, ale v souladu s čínskou odbornou literaturou si respondenti nepřejí sdělování závažného zdravotního stavu své rodině, protože se obávají narušení rovnováhy v tomto prostředí. V ČR samozřejmě informace o zdravotním stavu poskytuje lékař či oprávněný zdravotnický pracovník. Nicméně pokud není možná verbální komunikace, je zde potřeba využít tlumočnických služeb. Respondenti vyjadřovali přání, aby jim v případě hospitalizace v ČR tlumočil člen rodiny. Doporučujeme tedy, aby zdravotničtí pracovníci respektovali toto kulturní specifikum čínské minoritní skupiny v ČR, tzn. pokud si klient nepřeje sdělovat závažný zdravotní stav rodině, tak ho skutečně nesdělovat. Dále doporučujeme v situacích, kdy není možná verbální jazyková domluva s příslušníky čínské minoritní skupiny, využívat alespoň základní piktogramy. V oblasti stravování u našich respondentů převažuje jako součást jídelníčku rýže, zelenina a maso. Důležité je také, aby neměli příslušníci čínské menšiny studené tekutiny v době, kdy jsou nemocní (existují výjimky, a to v případě onemocnění žaludku).
LITERATURA OBUCHOVÁ, L.: Číňané 21. století: dějiny – tradice – obchod. 1. vyd., Praha: Academia, 1999. PANG, S. M. C.: Towards a Chinese definition of nursing, Journal of Advanced Nursing, Blackwell synergy, 2004. Vol. 46, no 6. ŠELIGOVÁ, K.: Tisková zpráva, Čínští turisté v ČR 2007. [on-line], [cit. 2007-18-09]. Dostupné z: http:// www.cestovni-ruch.cz/results/zobraz_prispevek.php? id_prispevek=5049 WONG, S. K. C.: Chinese definition of nursing, Journal of Advanced Nursing, 2004. Vol. 46, Issue 6, p. 1365– 2648.
Pavel Scholz a Valérie Tóthová [email protected]
Kontakt 1/2009
217
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
POTŘEBA SEBEREALIZACE U PACIENTŮ BĚHEM HOSPITALIZACE
Need of self-fulfilment in patients in the course of their hospitalization Ivana Vachtová,1 Andrea Hudáčková2
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
1Nemocnice 2Jihočeská
České Budějovice, a. s. univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství
Summary The need of self-fulfilment means a realization of one´s own potential. The person having this need is a realistic individual, who is able to see clearly the life and to be objective in his/her considerations. He/she is able to recognize appropriate and inappropriate points, is resolute, and his/her selfconfidence or self-respect is not reduced. The disease is a hindrance in the process of satisfying human needs and it determines the way of expression and possibility of satisfying the needs. In association with a disease, one frequently pays his/her attention to the satisfaction of lower needs and is only transiently interested in needs at a higher level. The needs and their mental response are usually affected by circumstances under which the disease is developed and also by environment surrounding the person in the disease. The target of the research investigation, which was implemented at the beginning of 2008, was to determine the occurrence of the need of self-fulfilment in hospitalized patients. Three groups of patients were compared as follows: patients, who were quite unexpectedly hospitalized and whose life was changed within a second, patients admitted to planned surgical interventions and those hospitalized for a long period. The further target was the investigation of the activity of nurses in the satisfaction of this need. Key words: higher needs – need of self-fulfilment – patient – hospitalization – disease – role of nurse Souhrn Potřeba seberealizace znamená realizaci vlastního potenciálu. Člověk, který má tuto potřebu, je realista, vidí život jasně a umí být objektivní ve svých hodnoceních. Umí rozpoznat správné od nesprávného, je rozhodný, nemá snížený pocit sebedůvěry ani sebeúcty. Nemoc je překážkou v uspokojování potřeb člověka a sama určuje způsob vyjádření a možnosti jejich uspokojování. Člověk v souvislosti s nemocí často zaměřuje svou pozornost na uspokojování nižších potřeb a potřebami vyšší úrovně se zabývá pouze přechodně. Potřeby a jejich psychická odezva bývají ovlivněny okolnostmi, za kterých nemoc vzniká, a také prostředím, ve kterém se člověk v nemoci nachází. Cílem výzkumného šetření, které bylo realizováno na počátku roku 2008, bylo zjištění výskytu potřeby seberealizace u hospitalizovaných pacientů. Byly porovnány 3 skupiny pacientů. Ti pacienti, co byli hospitalizováni zcela nečekaně, jimž se ve vteřině změnil život, s těmi, co byli přijati k plánovanému operačnímu výkonu, a také s těmi, kteří byli hospitalizováni již dlouhodobě. Dalším cílem bylo zjištění, zda jsou sestry aktivní při uspokojování této potřeby. Klíčová slova: vyšší potřeby – potřeba seberealizace – pacient – hospitalizace – nemoc – úloha sestry ÚVOD
Osobnost člověka je uspořádaný systém dílčích složek, které stojí v určitých vazbách a vztazích. 218
Kontakt 1/2009
Není dána jednou provždy, ale vzniká, utváří se a vyvíjí na základě vrozených předpokladů a ve vztahu k podmínkám v životě. Člověka je třeba
vyváženou osobnost, která neprožívá časté vnitřní konflikty. Je přátelský a přijímá svět takový, jaký je. Uspokojování vyšších potřeb má k seberealizaci blíž nežli uspokojování potřeb nižších, vede k větší, silnější a opravdovější individualitě. Vyšší potřeby jsou pozdějším stupněm ontogenetického vývoje. Čím vyšší potřeba je, tím méně je důležitá pro přežití. Proto může být její uspokojení odkládáno a tím snáze se může tato potřeba ztratit. Žití na úrovni vyšších potřeb vede k větší biologické efektivnosti, delšímu životu, k menšímu počtu nemocí, lepší kvalitě spánku, chuti k jídlu atd. Sledování a uspokojování vyšších potřeb současně znamená směřování ke zdraví, tj. tendenci směřující dál od psychopatologie. Člověk, u kterého dochází k uspokojení vyšších i nižších potřeb, si cení obvykle vyšších potřeb více než těch nižších. Jestli člověk ve svém životě dospěje k potřebě seberealizace, je ovlivněno několika faktory. Patří sem individualita člověka a osobnostní vlastnosti modifikující potřeby. Určující je, zda je člověk introvert nebo extrovert. Důležité jsou mezilidské vztahy, zvláště vztahy mezi nejbližšími. Čím je vyšší úroveň potřeby, tím je širší okruh identifikace láskou. Potřeba seberealizace je také ovlivněna vývojovým stadiem člověka. U starého člověka stojí v popředí uspokojování nižších potřeb před vyššími, podobně problematické bude vyjádření potřeb u dítěte (15, 21). Nemoc je překážkou v uspokojování potřeb člověka, sama určuje způsob vyjádření a možnosti jejich uspokojování. Člověk v souvislosti s nemocí často zaměřuje svou pozornost na uspokojování nižších potřeb a potřebami vyšší úrovně se zabývá pouze přechodně. Potřeby a jejich psychická odezva bývají ovlivněny okolnostmi, za kterých nemoc vzniká, a také prostředím, ve kterém se člověk v nemoci nachází. Jinak bude vyjadřovat a uspokojovat potřeby člověk v domácí péči a jinak v nemocničním prostředí. K tomu, aby nemocný člověk dospěl k uspokojování vyšších potřeb, na jejichž vrcholu stojí seberealizace, potřebuje, mimo jiné, naději. Naděje představuje doprovodný projev jednání člověka. Dodává mu sílu hlavně tam, kde se setkává s překážkami. Je zdrojem pozitivního myšlení při přijetí i při dosažení cíle. Důležitým jevem v životě člověka je hledat, nacházet nebo přetvářet smysl žití a bytí. Zdravý člověk prožívá svůj život zpravidla Kontakt 1/2009
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
chápat v kontinuitě toho, co je, s tím, co bylo, a s tím, kam se jeho život ubírá. Mozek člověka je schopen v sociálních podmínkách odrážet svět pomocí pojmů a přetvářet ho v souladu se svými potřebami, zájmy a ideály. Lidské vědomí uschopnilo člověka nejen poznávat, pracovat, rozhodovat se a rozumně jednat, ale také uvědomit si sebe sama. Sebeuvědomování pak je vrcholem vývoje člověka a úzce souvisí se seberealizací. Neexistuje jediná definice seberealizace. Každý člověk si musí najít svůj smysl tohoto slova. Tak jako má každý své tělo, má také možnost uskutečnit své poslání. Seberealizovat se. Potřeba seberealizace tvoří vrchol pyramidy. Podle Maslowa má tuto potřebu silně vyvinutou asi jedna desetina lidí. Ti se snaží naplňovat cíle, jako jsou dobro, smysl pro spravedlnost, pravdu a dokonalost. Seberealizace přináší člověku pocit uspokojení a povznesení se nad běžné starosti života. Vývoj seberealizačních potřeb je celoživotní záležitostí. Seberealizovat se znamená být respektován druhými lidmi, rodinou a společenstvím, ve kterém člověk žije. Mít rodinnou sounáležitost, radovat se a těšit z rodinného života. Zachovávat rodinné tradice, žít podle zvolených hodnot. Sledovat spirituální, kulturní, duchovní nebo intelektuální cíle. Udržovat své tělesné a duševní zdraví − nezávisle fungovat, nebýt druhým lidem břemenem. Být materiálně zabezpečený, být úspěšný ve všech možných oblastech života. Životní spokojenost odvozovat z toho, co se člověku podařilo dokázat. Realizovat to, co leží mimo oblast egocentrického zájmu. Seberealizací rozumíme realizování vlastního potenciálu. Je to snaha realizovat své schopnosti a plány, člověk chce být tím, kým si myslí, že by mohl být. Podle Maslowa se potřeba seberealizace řadí k metapotřebám nebo k potřebám růstu, které vyjasňují specifické snahy člověka, jenž se seberealizuje. Potřeba seberealizace je stejně jako ostatní metapotřeby méně naléhavá. Její uspokojování posiluje pocit štěstí a radosti. Je vyjádřením možnosti, ne skutečnosti, překročením každodenní zkušenosti, potřebou vyššího duchovního života. Člověk, který má potřebu realizovat vlastní potenciál, je realistou, vidí život jasně a umí být objektivní ve svých hodnoceních. Umí rozpoznat správné od nesprávného a je rozhodný. Umí naslouchat druhým. Je oddaný určité práci či povolání. Nemá snížený pocit sebedůvěry a sebeúcty. Má
219
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ 220
spokojeně v pracovní i zájmové činnosti, s pocitem pohody a jistoty, má vytýčené blízké i vzdálené cíle. Svou současnou situaci prožívá příznivě, cítí se fyzicky i duševně zdráv. Svůj pocit zdraví si příliš neuvědomuje a ve svém systému hodnot nezařazuje zdraví na nejvyšší stupeň (Čechová, 1999; Nakonečný, 2005; Trachtová, 2001). Nemocnice je značně odlišným zařízením od těch, na které je člověk zvyklý v běžném životě. Má specifické úkoly. Prvním z nich je pacienta vyšetřit, stanovit diagnózu a začít léčit. Podstatou léčení je pak úplné vyléčení nebo alespoň podstatné zlepšení zdravotního stavu. Jiným úkolem je tzv. zdravotnická péče. Je tím myšlena humanistická stránka zdravotnictví, tedy péče o to, aby pacient zůstal v dobrém psychickém stavu, aby se nezhroutil emocionálně a aktivně se zapojil do léčebného procesu. Pro generaci našich prarodičů představovala nemocnice místo posledního pobytu člověka. V povědomí zvláště starších lidí toto pojetí stále ještě existuje. Nemocnice je rozdělena na mnoho specializovaných oddělení, jejichž názvy mohou být zcela cizí a jejich účel pro člověka nesrozumitelný. Jsou zde zřizována lůžka akutní péče, např. oddělení úrazové chirurgie. Chronicky nemocní se umisťují mimo hlavní komplex nemocničních budov, ve specializovaných zařízeních pro dlouhodobě nemocné. Bylo zjištěno, že pouze 2 % nemocných se do nemocnice dostávají přímo (např. po autohavárii). V 98 % jsou lidé posíláni do nemocnice prostřednictvím odborného lékaře. V takových případech se jedná o rozhodnutí autority a na toto rozhodnutí má člověk jen malý vliv. Chce se od něj, aby byl trpělivý, poslušný a relativně pasivní nemocniční pacient. Umístění a léčení člověka v nemocnici (hospitalizace) bývá pro něj zážitkem nového druhu. Mnohé se změní nejen v jeho těle, ale i v jeho duševním životě. Člověk, ve zdraví aktivní, se změní v pasivního, protože hlavními aktéry v jeho životě v nemocnici se stávají zdravotníci. Relativně nezávislý člověk se tady stane závislým na druhých lidech, kteří mu určují, jak a co má dělat. Zdravý člověk si sám určuje životní rytmus. V nemocnici je mu zatěžko řídit se takovým rytmem, který je mu zde předkládán. Značnou sebedůvěru a kladné sebehodnocení dává zdravému člověku to, že podává ve svém životě dobré výkony v činnostech, pro které má předpoklady. Za hospitalizace Kontakt 1/2009
musí dělat činnosti, které neumí a neovládá, což devalvuje jeho sebedůvěru. V běžném životě žije člověk v kruhu své rodiny, mezi přáteli a známými, které dobře zná. Nemocnice je pro něj relativní sociální izolace. Kontakt s blízkými je mu značně omezen a je zde uzavřen do poměrně neznámého prostředí. Poměrně stabilizovaný rozsah zájmů se v nemocnici zužuje především s ohledem na zdravotní stav a jeho změny. Zdravý člověk běžně zvládá problémy, které mu život stavěl do cesty. V nemoci ztrácí vládu nad svým fyzickým i psychickým stavem, kterému moc nerozumí (neví, co se s ním děje). V životě dosud zdravého člověka většinou převládají kladné emoce – radost a štěstí ze smysluplného života. Má určitou míru jistoty a naděje. Emocionální stav pacienta je charakterizován souborem negativních citů, jako jsou strach, bolest, obava a nejistota. Zdravý člověk žije v dosti široké časové dimenzi. Uvědomuje si minulost, žije v přítomnosti s pohledem do budoucna. Pacient žije jen v přítomnosti. Kontakt s minulostí je omezen a budoucnost je nejistá (Piaget, 1999; Špatenková, 2004; Vymětal, 1999). Cíle práce 1. Zjistit výskyt potřeby seberealizace u hospitalizovaných pacientů. 2. Porovnat potřebu seberealizace u pacientů hospitalizovaných na lůžkách akutní péče s pacienty přijatými k plánovanému výkonu a pacienty hospitalizovanými na ONP. 3. Zjistit, zda sestry přistupují se zájmem k uspokojování potřeby seberealizace u hospitalizovaných pacientů. Hypotézy 1. Pacienti hospitalizovaní na lůžkách akutní péče nevykazují nutnost uspokojení potřeby seberealizace. 2. Pacienti přijatí k plánovanému operačnímu výkonu mají větší potřebu uspokojení potřeby seberealizace než pacienti hospitalizovaní na lůžkách akutní péče. 3. Pacienti přijatí k plánovanému operačnímu výkonu mají větší potřebu uspokojení potřeby seberealizace než pacienti hospitalizovaní na ONP. 4. Sestry nepřistupují se zájmem k uspokojování potřeby seberealizace u hospitalizovaných pacientů.
tak při kladné odpovědi možnost písemného doplnění, které pacienti využívali minimálně. Druhý dotazník byl určen sestrám a obsahoval 23 otázek uzavřených a jednu otevřenou. Výzkumný soubor tvořily sestry pracující na TRO, JIP, chirurgii a ONP. Celkem bylo rozdáno 52 dotazníků, po 13 dotaznících na jednotlivá oddělení. Otázky č. 5−9 byly položeny tak, aby bylo z odpovědí možno vyčíst, jaké informace o potřebě seberealizace sestry mají. Otázky č. 10−11 byly zaměřeny na potřeby uspokojované přednostně v nemoci. Odpovědi na otázky č. 13−15 vypověděly názor sester na jejich pracovní vytíženost. Otázky č. 16−22 byly zaměřeny na názory sester v problematice přístupu k pacientovi, důležitosti komunikace s ním a schopnosti dávat naději. Polouzavřená otázka č. 22 dávala možnost vyjádření v případě kladné odpovědi. Otevřené otázky bylo použito pouze v případě otázky č. 23, aby byla poskytnuta sestrám možnost volně se vyjádřit k otázce naslouchání.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Metodika práce a výzkumné soubory Pro zjištění výsledků této práce bylo zvoleno kvantitativní výzkumné šetření. Údaje nutné pro zhodnocení vytýčených cílů a potvrzení, či vyvrácení hypotéz byly získány metodou dotazování a sběr dat technikou anonymních dotazníků. Dotazníky byly použity dva. První byl určen pacientům a obsahoval 15 otázek uzavřených a 2 polouzavřené. Celkem bylo rozdáno 52 dotazníků, po 13 dotaznících pacientům na TRO, JIP, chirurgii a ONP. Zpět se vrátilo všech 52 dotazníků. Otázky č. 5−9 byly kladeny tak, aby daly odpověď na výskyt potřeby seberealizace u pacientů ve zdraví. Otázky č. 10−12 měly dát odpověď na to, jaké potřeby pacienti upřednostňují v době nemoci a při pobytu v nemocnici. Zda sestry přistupují k problémům pacientů se zájmem a svým chováním a vystupováním poskytují oporu a dávají pacientům pocit naděje měly zodpovědět otázky č. 13−17. Dotazník tvořily otázky uzavřené, pouze otázky č. 6 a 7 byly polouzavřené, dávaly
VÝSLEDKY
Výsledky – pacienti
10 8 TRO
6
JIP
4
CHIR
2
ONP
0 žena
muž
Graf č. 1 Pohlaví respondentů
Celkem odpovídalo 34 (65 %) žen a 18 (35 %) mužů z celkového počtu 52 (100 %) pacientů. Z TRO odpovídalo 5 žen a 8 mužů,
z JIP 10 žen a 3 muži, z CHIR 6 žen a 7 mužů a z ONP 10 žen a 3 muži.
Kontakt 1/2009
221
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
6 5 4 TRO
3
JIP
2
CHIR
1
ONP
0 pohyb, spánek
bezpečí, spolehlivost, stabilita
milovat a být vědět, rozumět milován
Graf č. 2 Potřeby upřednostňované v životě
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO dávají 4 (31 %) z nich přednost bezpečí, spolehlivosti a stabilitě, 2 (15 %) upřednostňují potřebu milovat a být milován, 5 (39 %) potřebu vědět a rozumět a 2 (15 %) realizaci vlastních myšlenek. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP dávají 2 (15 %) přednost potřebě pohybu a spánku, 5 (39 %) bezpečí, spolehlivosti a stabilitě, 4 (31 %) upřednostňují potřebu milovat a být milován, 2 (15 %) potřebu vědět a rozumět a žádný neupřednostňuje realizaci vlastních myšlenek.
Z celkového počtu 13 pacientů z CHIR dává 5 (39 %) z nich přednost potřebě pohybu a spánku, 4 (31 %) bezpečí, spolehlivosti a stabilitě, 1 (7,5 %) upřednostňuje potřebu milovat a být milován, 1 (7,5 %) potřebu vědět a rozumět a 2 (15 %) realizaci vlastních myšlenek. Z celkového počtu 13 pacientů z ONP dávají 3 (23 %) přednost potřebě pohybu a spánku, 6 (47 %) bezpečí, spolehlivosti a stabilitě, 1 (7,5 %) upřednostňuje potřebu milovat a být milován, 2 (15 %) potřebu vědět a rozumět a 1 (7,5 %) realizaci vlastních myšlenek.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
TRO JIP CHIR ONP
ano
částečně
ne
Graf č. 3 Spokojenost v životě
222
realizace vlastních myšlenek
Kontakt 1/2009
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z CHIR je spokojeno se svým životem 9 (69 %) pacientů, částečně 4 (31 %) a nikdo neuvedl, že by byl nespokojen. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP jsou spokojeni se svým životem 3 (23 %) pacienti, částečně 8 (62 %) a nespokojeni 2 (15 %).
12 10 TRO
8
JIP
6 4
CHIR
2
ONP
0
situace měnící život
nečekaná situace
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO je spokojeno se svým životem 9 (69 %) pacientů, částečně 4 (31 %) a nikdo neuvedl, že by byl nespokojen. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP je spokojeno se svým životem 6 (46 %) pacientů, částečně 3 (23 %) a nespokojeni 4 (31 %).
řešitelná situace
Graf č. 4 Nemoc a pobyt v nemocnici Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO představuje pro 3 (23 %) pacienty nemoc situaci, která jim zcela změnila život; nikdo neuvedl, že by to byla situace zcela nečekaná, o které neví, zda se vyřeší, a 10 (77 %) pacientů uvedlo, že je to pro ně situace řešitelná. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP představuje pro 1 (7,5 %) pacienta nemoc situaci, která mu zcela změnila život, 5 (39 %) pacientů tvrdí, že je to situace zcela nečekaná, o které neví, zda se vyřeší, a 7 (53,5 %) pacientů uvedlo, že je to pro ně situace řešitelná.
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z CHIR představuje pro 2 (15 %) pacienty nemoc situaci, která jim zcela změnila život; nikdo neuvedl, že by to byla situace zcela nečekaná, o které neví, zda se vyřeší, a 11 (85 %) pacientů uvedlo, že je to pro ně situace řešitelná. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP představuje pro 5 (39 %) pacientů nemoc situaci, která jim zcela změnila život, 2 (15 %) pacienti tvrdí, že je to situace zcela nečekaná, o které neví, zda se vyřeší, a 6 (46 %) pacientů uvedlo, že je to pro ně situace řešitelná
10 8
TRO
6
JIP
4
CHIR
2
ONP
0
být bez bolesti
mít pocit bezpečí být respektován
Graf č. 5 Potřeby, které pacienti upřednostňují v souvislosti s nemocí Kontakt 1/2009
223
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO upřednostňuje nyní v nemoci 6 (46 %) pacientů potřebu být bez bolesti, 5 (39 %) pocit bezpečí a jistoty a 2 (15 %) potřebu být respektován druhými. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP upřednostňuje nyní v nemoci 8 (61,5 %) pacientů potřebu být bez bolesti, 3 (23 %) pocit bezpečí a jistoty a 1 (7,5 %) potřebu být respektován druhými.
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z CHIR upřednostňují nyní v nemoci 4 (31 %) pacienti potřebu být bez bolesti, 9 (69 %) pocit bezpečí a jistoty a nikdo potřebu být respektován druhými. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP upřednostňuje nyní v nemoci 5 (39 %) pacientů potřebu být bez bolesti, 7 (53,5 %) pocit bezpečí a jistoty a 1 (7,5 %) potřebu být respektován druhými.
10 8
TRO
6
JIP
4
CHIR
2 0
ONP čisté lůžko
kontakt s rodinou mít sílu bojovat s nemocí
Graf č. 6 Nejdůležitější potřeby při pobytu v nemocnici Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO je pro 5 (39 %) pacientů nejdůležitější potřeba v souvislosti s pobytem v nemocnici být v kontaktu s rodinou a pro 8 mít sílu bojovat s nemocí. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP je pro 7 (54 %) pacientů nejdůležitější potřeba v souvislosti s pobytem v nemocnici být v kontaktu s rodinou a pro 6 (46 %) mít sílu bojovat s nemocí. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů
z CHIR 1 (7,5 %) upřednostňuje čisté lůžko, pro 3 (23 %) pacienty je nejdůležitější potřeba v souvislosti s pobytem v nemocnici být v kontaktu s rodinou a pro 9 (69,5 %) mít sílu bojovat s nemocí. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP 1 (7,5 %) upřednostňuje čisté lůžko, pro 3 (23 %) pacienty je nejdůležitější potřeba v souvislosti s pobytem v nemocnici být v kontaktu s rodinou a pro 9 (69,5 %) mít sílu bojovat s nemocí.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
TRO JIP CHIR ONP nikdy
téměř ne
někdy ano
často
Graf č. 7 Ochota sester najít si čas na povídání s pacientem 224
Kontakt 1/2009
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
z CHIR udává 1 (8 %) pacient to, že by sestry nebyly ochotné najít si čas na popovídání s ním, 6 (46 %) pacientů udává, že sestry ochotné jsou někdy a 6 (46 %) tvrdí, že často. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP neudává žádný pacient to, že by sestry nikdy nebyly ochotné najít si čas na popovídání s ním, 2 (15 %) tvrdí, že ochotné téměř nejsou, 9 (70 %) pacientů udává, že sestry ochotné jsou někdy a 2 (15 %) tvrdí, že často.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO neudává žádný pacient to, že by sestry nebyly ochotné najít si čas na popovídání s ním, 8 (61 %) pacientů udává, že sestry ochotné jsou někdy a 5 (39 %) tvrdí, že často. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP neudává žádný pacient to, že by sestry nebyly ochotné najít si čas na popovídání s ním, 10 (77 %) pacientů udává, že sestry ochotné jsou někdy a 3 (23 %) tvrdí, že často. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů
TRO JIP CHIR ONP
zájem
má čas
nervózní
nestíhá
nezájem
Graf č. 8 Pocity pacientů při rozhovoru se sestrou
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO tvrdí 10 (77 %) z nich, že při rozhovoru se sestrou je vidět, že má zájem, 3 (23 %) tvrdí, že je vidět, že by poslouchala ráda, ale nestíhá svou práci. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP tvrdí 5 (39 %) z nich, že při rozhovoru se sestrou je vidět, že má zájem, 3 (23 %) tvrdí, že je vidět, že poslouchá, protože má na to čas, 1 (8 %) tvrdí, že je vidět, že je nervózní a přemýšlí nad svou prací, 4 (30 %) tvrdí, že je vidět, že by poslouchala ráda, ale nestíhá svou práci.
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z CHIR tvrdí 9 (70 %) z nich, že při rozhovoru se sestrou je vidět, že má zájem, 1 (7,5 %) tvrdí, že je vidět, že poslouchá, protože má na to čas, 1 (7,5 %) tvrdí, že je vidět, že by poslouchala ráda, ale nestíhá svou práci, a 2 (15 %) udávají, že je vidět, že ji rozhovor nezajímá. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP tvrdí 5 z nich, že při rozhovoru se sestrou je vidět, že má zájem, 2 tvrdí, že je vidět, že je nervózní a přemýšlí nad svou prací, 6 tvrdí, že je vidět, že by poslouchala ráda, ale nestíhá svou práci. Kontakt 1/2009
225
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
14 12 10 TRO
8
JIP
6
CHIR
4
ONP
2 0 ano
spíše ne
ne
Graf č. 9 Názor pacienta na poskytování porozumění a opory sestrou
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO všichni pociťují, že jim sestra při rozhovoru poskytuje oporu a rozumí jim. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP 11 (85 %) z nich pociťuje, že jim sestra při rozhovoru poskytuje oporu a rozumí jim, 2 (15 %) tvrdí, že spíše ne. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů
z CHIR 11 (85 %) pociťuje, že jim sestra při rozhovoru poskytuje oporu a rozumí jim, 2 (15 %) tvrdí, že spíše ne. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP 10 (77 %) pociťuje, že jim sestra při rozhovoru poskytuje oporu a rozumí jim, 3 (23 %) tvrdí, že spíše ne.
8 7 6 5
TRO
4
JIP
3
CHIR
2 1 0
ONP ano
ne
pouze některou to zajímá
Graf č. 10 Zájem sester o to, co je pro pacienta v době nemoci nejdůležitější
226
Kontakt 1/2009
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z CHIR tvrdí 5 (38,5 %) z nich, že se sestry ptají, co je pro ně v době nemoci nejdůležitější, 5 (38,5 %) tvrdí, že se neptají, a 3 (23 %) udávají, že se ptají pouze některé sestry. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z ONP tvrdí 3 (23 %) z nich, že se sestry ptají, co je pro ně v době nemoci nejdůležitější, 4 (31 %) tvrdí, že se neptají, a 6 (46 %) udává, že se ptají pouze některé sestry.
Výsledky – sestry
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z TRO tvrdí 6 (46 %) z nich, že se sestry ptají, co je pro ně v době nemoci nejdůležitější, 1 (8 %) tvrdí, že se neptají a 6 (46 %) udává, že se ptají pouze některé sestry. Z celkového počtu 13 (100 %) pacientů z JIP tvrdí 4 (30 %), že se sestry ptají, co je pro ně v době nemoci nejdůležitější, 1 (8 %) tvrdí, že se neptají, a 8 (62 %) udává, že se ptají pouze některé sestry.
9 8 7 6 5
TRO
4
JIP
3
CHIR
2
ONP
1 0 seberealizace
fyziologické
Graf č. 11 Potřeby a jejich uspokojování na počátku nemoci
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na TRO tvrdí 4 (31 %) z nich, že na počátku nemoci bývá pro člověka prvořadá potřeba jistoty a bezpečí, a 9 (69 %) udává potřeby fyziologické. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na JIP tvrdí 7 (54 %) z nich, že na počátku nemoci bývá pro člověka prvořadá potřeba jistoty a bezpečí, a 6 (46 %) udává potřeby fyziologické.
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na CHIR tvrdí 6 (46 %) z nich, že na počátku nemoci bývá pro člověka prvořadá potřeba jistoty a bezpečí, a 7 (54 %) udává potřeby fyziologické. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na ONP tvrdí 4 (31 %) z nich, že na počátku nemoci bývá pro člověka prvořadá potřeba jistoty a bezpečí, a 9 (69 %) udává potřeby fyziologické. Kontakt 1/2009
227
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
7 6 5 4
TRO
3
JIP
2
CHIR ONP
1 0
nikdy
téměř ne někdy ano
ano
snaží se najít
Graf 12 Volný čas ve službě na povídání si s pacientem
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na TRO tvrdí 3 (23 %) sestry, že na popovídání si s pacientem nemají téměř čas, 2 (15 %) ho mají někdy, 1 (8%) udává, že má čas vždy, a 7 (54 %) se jej vždy snaží najít, pokud je potřeba. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na JIP tvrdí 3 (23 %) sestry, že na popovídání si s pacientem nemají téměř čas, 6 (46 %) ho má někdy, 1 (8 %) udává, že má čas vždy, a 3 (23 %) se jej vždy snaží najít, pokud je potřeba.
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na CHIR tvrdí 4 (31 %) sestry, že na popovídání si s pacientem mají čas někdy, 3 (23 %) udávají, že mají čas vždy, a 6 (46 %) se jej vždy snaží najít, pokud je potřeba. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na ONP tvrdí 2 (15 %) sestry, že na popovídání si s pacientem nemají téměř čas, 7 (54 %) ho má někdy a 4 (31 %) se jej vždy snaží najít, pokud je potřeba.
10 9 8 7 6
TRO
5
JIP
4
CHIR
3
ONP
2 1 0
nikdy
téměř ne někdy ano
ano
Graf č. 13 Zájem sester o povídání si s pacientem 228
Kontakt 1/2009
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na CHIR má 6 (46 %) zájem popovídat si s pacientem pouze někdy, 7 (54 %) tvrdí, že vždy. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na ONP má 9 (69 %) zájem popovídat si s pacientem pouze někdy, 4 (31 %) tvrdí, že vždy.
14 12 10
TRO
8
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na TRO mají 3 (23 %) zájem popovídat si s pacientem pouze někdy, 10 (77 %) tvrdí, že vždy. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na JIP má 7 (54 %) zájem popovídat si s pacientem pouze někdy, 6 (46 %) tvrdí, že vždy.
JIP
6
CHIR
4
ONP
2 0 ano
neví
ne
bojí se
Graf č. 14 Schopnost sester dávat při komunikaci pacientovi naději Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na TRO si myslí 7 (54 %) z nich, že jsou schopny dávat pacientovi při komunikaci s ním naději, 5 (38 %) neví a 1 (8 %) se toho bojí. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na JIP si myslí 12 (92 %) z nich, že jsou schopny dávat pacientovi při komunikaci s ním naději a 1 (8 %) se toho bojí.
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na CHIR si myslí 6 (46 %) z nich, že jsou schopny dávat pacientovi při komunikaci s ním naději, 6 (46 %) neví a 1 (8 %) se toho bojí. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na ONP si všechny myslí, že jsou schopny dávat pacientovi při komunikaci s ním naději.
12 10 8
TRO
6
JIP
4
CHIR
2
ONP
0 zájem
má čas
myslí na práci
nestíhá
nezájem
Graf č. 15 Přístup sester ke komunikaci s pacientem Kontakt 1/2009
229
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na TRO poslouchají 4 (31 %) sestry pacienta se zájmem, 1 (8 %) poslouchá, protože na komunikaci má čas, 3 (23 %) při komunikaci myslí na úkoly, které musí ještě vykonat, 5 (38 %) myslí při komunikaci s pacientem na to, že nestíhají. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na JIP poslouchá 5 (38 %) sester pacienta se zájmem, 1 (8 %) poslouchá, protože na komunikaci má čas, 6 (46 %) myslí na to, že nestíhají a 1 (8 %) tvrdí, že ji nezajímá, co jí pacient říká. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na CHIR poslouchá 9 (69 %) sester pacienta se zájmem, 1 (8 %) poslouchá, protože na komunikaci má čas, 3 (23 %) myslí na to, že nestíhají. Z celkového počtu 13 (100 %) sester pracujících na ONP poslouchají 2 (15 %) sestry pacienta, protože na komunikaci mají čas, 11 (85 %) myslí na to, že nestíhá svou práci. Diskuse Z odpovědí vyplynulo, že pacienti přijatí na lůžko akutní péče vykazovali před hospitalizací uspokojování potřeby seberealizace nebo se v uspokojování svých potřeb pohybovali v blízkosti vrcholu pyramidy. Po dobu hospitalizace se pacienti na traumatologii a na JIP přechodně věnují uspokojování potřeb nižší úrovně, ale na potřebu seberealizace nezapomínají. Nemoc a pobyt v nemocnici je pro ně, dle zjištěných výsledků, většinou situace, kterou lze řešit. To znamená, že racionálnost svého hodnocení a myšlení dokáží v případě potřeby užít jako štítu před emocemi (Tuček, 2005). Je pro ně důležité bojovat s nemocí. Je pro ně důležitá naděje, to je známka toho, že potřeba seberealizace je u nich stále důležitá, ale v době hospitalizace se věnují přechodně uspokojování potřeb nižší úrovně. Pacienti přijatí na lůžko plánovaných výkonů vykazovali před přijetím do nemocnice uspokojování vyšších potřeb, ale ne potřeby seberealizace. Pobyt v nemocnici je pro ně situace, kterou lze řešit. Při pobytu v nemocnici upřednostňují pocit bezpečí a je pro ně důležité mít sílu bojovat s nemocí, cítit oporu a porozumění ze strany sester a je pro ně důležitý pocit naděje, který je vyjádřením vyšších potřeb. Na rozdíl od traumatologických pacientů nezmiňují
230
Kontakt 1/2009
při pobytu v nemocnici potřebu být respektován druhými. Pacienti hospitalizovaní na ONP dávají v životě přednost bezpečí, spolehlivosti a stabilitě, pohybu a spánku. Se svým životem jsou částečně spokojeni a částečně šťastni. Téměř polovina dotázaných říká, že nemoc a pobyt v nemocnici je pro ně situace, která zcela změnila jejich život. V souvislosti s nemocí potřebují především být bez bolesti, mít pocit bezpečí, ale i bojovat s nemocí. Potřebují naději a je pro ně důležité porozumění a opora. Na rozdíl od pacientů přijatých na lůžka plánovaných výkonů označovali potřebu být respektováni druhými. Uspokojování této potřeby spěje k seberealizační potřebě stejně jako mít sílu bojovat s nemocí, kterou pacienti hospitalizovaní na ONP označili jako odpověď v 67 %. I v životě dávali více přednost potřebě vědět a rozumět než pacienti přijatí na lůžka plánovaných výkonů, což je zajímavé. Sestry si pod pojmem holistický přístup k člověku představují celostní přístup. O potřebách člověka mají dostatečné informace, vědí, že jsou organizovány podle své naléhavosti a že vznikají v závislosti na životní situaci. Na rozhovor s pacientem čas příliš nemají nebo pouze někdy, ale většina dotázaných se snaží jej najít. Sestry vědí, že mohou svým přístupem k pacientovi ovlivnit jeho prožívání a mají zájem s ním komunikovat. Většina sester si myslí, že je schopna dávat pacientovi naději, i když se toho některé bojí. Myslí si, že je důležité poskytovat při své péči také porozumění a oporu. Kromě sester na ONP všechny poslouchají pacienta se zájmem, ale někdy musí myslet také na to, co je třeba ještě udělat. Pojem naslouchání jim není cizí a umí jej vysvětlit. Většina sester také dobře rozumí pojmu naslouchání. Sestry přistupují k potřebě seberealizace po dobu hospitalizace se zájmem, i když samozřejmě ne na všech zkoumaných odděleních stejně. Z odpovědí pacientů lze vyvodit závěr, že sestry na ONP by rády poslouchaly, ale nestíhají svou práci. Poskytují nemocným také oporu a porozumění, dávají svým chováním a vystupováním pocit naděje, i když to, co je pro pacienty v době nemoci nejdůležitější, zajímá pouze některé. Na JIP poslouchají sestry se zájmem. Poskytují nemocným také porozumění a oporu, dávají svým chováním a vystupováním pocit naděje. Co je pro nemocné v době nemoci nej-
ZÁVĚR
Cíle tohoto výzkumného šetření byly splněny, hypotéza 1 (pacienti hospitalizovaní na lůžkách akutní péče nevykazují potřebu uspokojení potřeby seberealizace) byla potvrzena (viz např. graf č. 5 a č. 6), ostatní byly vyvráceny. Závěrem lze říci, že v nemalé míře záleží na péči lékařů a ošetřujícího personálu, jaké bude pacientovo prožívání nemoci a zda se vlivem hospitalizace nezmění žebříček jeho hodnot. Sestry, které tráví s pacientem daleko více času než lékaři, mohou svým přístupem k pacientovi mnohé ovlivnit. Snahou je, aby toto ovlivnění bylo ve vztahu k pacientovi pozitivní − s ohledem na pracovní vytíženost sestry, s ní souvise-
jící možná rizika a nákazy, každodenní setkání s nemocí a handicapem, v nemalé míře také uspokojení z práce a s etikou související úvaha, kdo si péči zaslouží. Z výsledků šetření plyne, že nezáleží, na jakém oddělení sestra pracuje či jakého dosáhla ve své praxi vzdělání, ale na jejích osobnostních rysech a vlastnostech, na jejím fyzickém i psychickém zdraví. V tomto povolání nezbývá než na sobě stále pracovat a při své obrovské pracovní vytíženosti dbát na své fyzické a psychické zdraví, věnovat se duševní hygieně. Nejlépe je, když sestra vykonává své poslání s láskou.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
důležitější zajímá pouze některé sestry. Sestry na chirurgii poslouchají se zájmem. Poskytují nemocným také porozumění a oporu a svým chováním a vystupováním dodávají nemocným pocit naděje. Ne všechny se ptají, co je pro nemocné v době nemoci nejdůležitější. Na TRO podle pacientů sestry poslouchají se zájmem, všechny sestry ze zkoumaného vzorku poskytují porozumění a oporu a dodávají svým chováním a vystupováním pocit naděje. Ptají se nemocných, co je pro ně v nemoci nejdůležitější, i když pouze některé to zajímá.
LITERATURA ČECHOVÁ, V.: Speciální psychologie. 2. vyd., Brno: IDVPZ, 1999. 174 s. NAKONEČNÝ, M.: Sociální psychologie organizace. 1. vyd., Praha: Grada, 2005. 228 s. PIAGET, J.: Psychologie inteligence. 1. vyd., Praha: Portál, 1999. 162 s. ŠPATENKOVÁ, N. et al.: Krize: psychologický a sociální fenomén. 1. vyd., Praha: Grada, 2004. 132 s. TRACHTOVÁ, E.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd., Brno: IDVPZ, 2001. 186 s. VYMĚTAL, J.: Lékařská psychologie. 1 vyd., Praha: Portál, 1999. 278 s.
Ivana Vachtová a Andrea Hudáčková [email protected]
Kontakt 1/2009
231
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
KVALITA VEDENIA OŠETROVATEĽSKEJ DOKUMENTÁCIE V PRAXI
Quality of keeping the nursing documentation in practice Mária Kilíková
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnem práce sv. Alžbety Bratislava, Ústav sociálnych vied a zdravotníctva bl. P. P. Gojdiča Prešov
Summary Providing quality nursing care is one of priorities of contemporary nursery. The problem of our work was the quality of keeping the nursing documentation in practice. The purpose of our work was to elaborate a local standard of keeping the nursing documentation and use of internal audit methods for monitoring the process of fulfilling the criteria of the local standard of keeping the nursing documentation at inpatient departments of health institutions, which grant services as general hospitals. The results of the audit are facts, which point out deviations and failures in keeping the nursing documentation. Key words: nursing documentation – nurse – midwife – standard – criterion – audit Súhrn Poskytovanie kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti je jednou z priorit ošetrovateľstva súčasnosti. Problémom našej práce bola kvalita vedenia ošetrovateľskej dokumentácie v praxi. Našim cieľom bolo vypracovať lokálny štandard vedenie ošetrovateľskej dokumentácie. Metódami interného auditu monitorovať proces plnenia kritérií lokálneho štandardu vedenia ošetrovateľskej dokumentácie na lôžkových oddeleniach zdravotníckeho zariadenia, ktoré poskytuje služby všeobecnej nemocnice. Výsledkom auditu sú zistenia, ktoré upozorňujú na odchylky a nedostatky vo vedení ošetrovateľskej dokumentácie. Kľúčové slová: ošetrovateľská dokumentácia – sestra – pôrodná asistentka – štandard – kritérium – audit ÚVOD
Pod kvalitou ošetrovateľskej starostlivosti rozumieme stupeň vykonávania ošetrovateľských služieb – intervencií sestry podľa platných odborných a technických noriem. V širšom význame sa kvalitou rozumie celý komplex hodnotiacich hľadísk, ktorý zahŕňa účinnosť a neškodnosť (Jarošová, 2000). Kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti je možné dosiahnuť za predpokladu, že pre jej dosiahnutie bude vytvorený systém. Ide o proces, ktorý zahŕňa monitorovanie skutočnej praxe, odstraňovanie problémov, stanovenie konkrétnych krokov systému budovania kvality starostlivosti, určenie cieľov kvalitnej starostlivosti, určenie postupu dosiahnutia cieľov, stanovenie metódy merania kvality. 232
Kontakt 1/2009
Podmienkou dosiahnutia kvality ošetrovateľskej starostlivosti je jej objektivizácia. Kvalitnú ošetrovateľskú starostlivosť charakterizuje jasná koncepcia ošetrovateľstva, ktorá by mala byť definovaná v interných predpisoch zdravotníckeho zariadenia. Kvalitná ošetrovateľská starostlivosť sa poskytuje metódou ošetrovateľského procesu. Jedným zo znakov kvalitnej starostlivosti je aj rešpektovanie práva pacienta a etického kódexu sestry. Ošetrovateľská starostlivosť by sa mala poskytovať na základe najnovších vedeckých poznatkov. Do ošetrovateľskej starostlivosti sú zapojení pacienti, prípadne aj rodinní príslušníci a mala by existovať účinná medziodborová spolupráca. Zabezpečenie kvality ošet-
my, prílohy podľa potrieb a špecifík jednotlivých pracovísk. Ošetrovateľská dokumentácia obsahuje písomností, grafy a iné záznamy o pacientovi a o poskytnutej ošetrovateľskej starostlivosti metódou ošetrovateľského procesu. Dokumentáciu je možné charakterizovať ako dokument o poskytovaní kontinuálnej, komplexnej a individuálnej ošetrovateľskej starostlivosti lége artis. Tento dokument splnia kritériá dokladu pre vyúčtovanie zdravotníckej starostlivosti. Vedenie ošetrovateľskej dokumentácie je potrebné z hľadiska bezpečnosti a ochrany pacientov, bezpečnosti a ochrany ošetrujúceho personálu. Vedením ošetrovateľskej dokumentácie je možné zabezpečiť kvalitu a kontinuitu ošetrovateľskej starostlivosti. Dokumentácia je nástrojom odovzdania informácií o pacientoch. Zároveň zvyšuje zodpovednosť sestry a pôrodnej asistentky. Výsledkom záujmu zvýšiť kvalitu vedenia ošetrovateľskej dokumentácie sestrou a pôrodnou asistentkou je lokálny štandard a audítorsky hárok.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
rovateľskej starostlivosti predstavuje kontinuálny proces, ktorého cieľom je udržanie, ev. zvýšenie kvality zdravia a celkovej spokojnosti pacienta. Kvalitu ošetrovateľskej starostlivosti je možné merať a vyhodnocovať na základe štyroch zdrojov údajov. Týmito zdrojmi sú informácie získané od pacientov a iných interných alebo externých klientov, externých odborníkov, auditov, indikátorov kvality. Hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti znamená meranie a hodnotové posudzovanie ošetrovateľských, technických, ekonomických, interpersonálnych, psychologických a iných aspektov reálne poskytovanej komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti. V klinickej a manažérskej praxi sa kvalita poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti meria metódou interného auditu. Audit je proces systematického monitoringu a hodnotenia plnenia stanovených kritérií intervencie alebo postupu. Dôležitú oblasť hodnotenia kvality ošetrovateľskej starostlivosti predstavuje dokumentácia, jej vedenie a presnosť (Gladkij a kol., 2003). Ošetrovateľská dokumentácia je súhrn všetkých písomných, grafických a iných záznamov sestry alebo pôrodnej asistentky, ktoré súvisia s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti a starostlivosti pôrodnej asistencie. Ošetrovateľská dokumentácia je systematické zaznamenávanie ošetrovateľskej starostlivosti a starostlivosti pôrodnej asistencie, ktorá je poskytovaná sestrou alebo pôrodnou asistentkou. Do ošetrovateľskej dokumentácie zaznamenáva sestra alebo pôrodná asistentka údaje o zdravotnom stave, potrebách a problémoch osoby z ošetrovateľského hľadiska a svojím podpisom potvrdzuje správnosť údajov, ale aj výkon, ktorý u osoby uskutočnila. Vedenie ošetrovateľskej dokumentácie je celkový postup kontinuálneho zaznamenávania, uchovávania a organizovania údajov o činnostiach sestry alebo pôrodnej asistentky. U každého pacienta sa vedie ošetrovateľská dokumentácia. V dokumentácii sa používajú kódy a štandardizované skratky. Dokumentácia obsahuje osobné údaje pacienta v rozsahu nevyhnutnom pre jeho dostatočnú identifikáciu a zistenie anamnézy. Ošetrovateľská dokumentácia slúži na dokumentovanie poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti. Súčasťou ošetrovateľskej dokumentácie môže byť formulár vstupnej anamnézy a fyzikálnych vyšetrení, plán ošetrovateľskej starostlivosti, záverečná prepúšťacia, prekladacia správa, ošetrovateľské zázna-
Lokálny štandard vedenia ošetrovateľskej dokumentácie Charakteristika štandardu: rámcový štrukturálny štandard. Cieľ: − zabezpečiť chronologický prehľad a kontinuitu ošetrovateľskej starostlivosti, − hodnotiť efektivitu ošetrovateľských intervencií u pacienta, − hodnotiť kontrolu kvality poskytovanej starostlivosti, − poskytnúť základ na komplexnejšie rozpracovanie štandardu ošetrovateľskej dokumentácie podľa podmienok príslušného pracoviska. Skupina starostlivosti: pacienti hospitalizovaní na lôžkovom oddelení Dátum použitia: Dátum kontroly: (2krát za rok) Kontrolu vykonal: manažéri ošetrovateľstva Podpis zodpovedného pracovníka: vedúca sestra Kritériá štruktúry Š1 Pracovníci: registrovaná sestra, registrovaná pôrodná asistentka Š2 Prostredie: Lôžkové oddelenie všeobecnej nemocnice Kontakt 1/2009
233
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Š3 Pomôcky: pero, teplomer, tlakomer, stopky, štandard vedenia OD Š4 Dokumentácia: Ošetrovateľský záznam Kritéria procesu P1 Ošetrovateľská dokumentácia zahŕňa tieto oblasti údajov: − identifikačné údaje, − údaje o súčasných zdravotných ťažkostiach – ich chronologickom vývine, − údaje o telesnom stave pacienta – biologické potreby, stav vedomia, dýchanie, stav cirkulácie, výživa a metabolizmus, príjem tekutín, vylučovanie moču a stolice, stav kože a slizníc, aktivita, pohyb a odpočinok, hygienická starostlivosť, vnímanie, − údaje o funkčnej schopnosti – stupeň sebestačnosti pacienta v denných aktivitách, funkčné testy, − údaje o psychickom stave pacienta – psychické potreby, stres – tolerancia a zvládanie záťažových situácií – ochorenie, sebakoncepcia, reakcia na ochorenie, terapeutické zásahy, hospitalizácia, mentálny stav pacienta, poznávanie – vedomosti, zručnosti, postoje. Sestra, pôrodná asistentka P2 Ošetrovateľskú dokumentáciu vyplňuje nezmazateľným perom. P3 Nevyplnené kolónky, riadky parafuje. P4 V záznamoch používa štandardizované skratky, dôležité informácie môže zvýrazniť farebne. P5 V ošetrovateľskej dokumentácii neškrtá, každú opravu zvýrazní svojim podpisom P6 Posúdi zdravotný stav pacienta, posúdenie zahŕňa: − ošetrovateľskú anamnézu, − fyzikálne vyšetrenie, − použitie rôznych hodnotiacich a meracích techník. P7 Je povinná zrealizovať a zaznamenať ošetrovateľskú anamnézu pacienta do 8 hod. a pôrodná asistentka do 2 hod. od ich prijatia na oddelenie. P8 Deficity v potrebách pacienta vyjadruje formou sesterskej diagnózy. P9 Vypracúva plán ošetrovateľskej starostlivosti, ktorý je chronologickým prehľadom ošetrovateľskej starostlivosti a obsahuje tieto údaje:
234
Kontakt 1/2009
ošetrovateľské diagnózy s dátumom ich stanovenia, − plánované ošetrovateľské intervencie – písomný plán, − hodnotenie efektu poskytnutej starostlivosti – priebežné vyhodnotenie, − dátum spracovania plánu, poskytovania a hodnotenia ošetrovateľskej starostlivosti, − podpis sestry, pôrodnej asistentky, ktorá vypracovala plán, − podpisy sestier, pôrodných asistentiek, ktoré participovali na realizácii. P10 Každý zrealizovaný výkon musí zaznamenať do ošetrovateľskej dokumentácie. P11 Vedie ošetrovateľskú dokumentáciu jasne, zrozumiteľne, čitateľne, napíše dátum, čas a podpis. P12 Zrealizovaný výkon nesmie dokumentovať vopred. P13 Záznamy zrealizovaných výkonov urobí hneď po ich výkone. P14 Priebežné hodnotenie sa zaznamenáva do dokumentácie plánu ošetrovateľskej starostlivosti. P15 Vypracuje prepúšťaciu správu, ktorá zahŕňa záverečné hodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti. −
Kritériá výsledku V1 Dokumentáciu ošetrovateľského procesu tvoria: − ošetrovateľská anamnéza − sesterská diagnóza − plán ošetrovateľskej starostlivosti − sesterská prepúšťacia správa − ošetrovateľské prílohy – podľa potrieb a špecifík zamerania príslušného pracoviska (dokumentácia záznamu a vývoja bolesti, sebestačnosť pacienta, dokumentácia rany, formulár príjmu a výdaja tekutín, rizika vzniku dekubitov, formulár predoperačnej prípravy). V2 Ošetrovateľská dokumentácia umožňuje rýchla vyhľadanie informácií o vývoji zdravotného stavu pacienta a poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti od jeho prijatia až po jeho prepustenie. Záznamy sa uvádzajú chronologicky, vedú sa systematicky a kontinuálne sa aktualizujú. V3 Ošetrovateľská dokumentácia je súčasťou celkovej zdravotnej dokumentácie pacienta.
Kód Š t r u k t ú r a
Š1
Š2
Š3
obmedzený zdravotníckymi pracovníkmi, ktorí participujú na jeho starostlivosti, a pacientom. Iným osobám, napr. rodinným príslušníkom je prístup k dokumentácii povolený len so súhlasom pacienta. V10 Ošetrovateľská dokumentácia sa archivuje v súlade s platnou legislatívou a internými predpismi zdravotníckeho zariadenia. Ošetrovateľský audit: Vyhodnotenie splnenia štandardu štruktúry a vedenia ošetrovateľskej dokumentácie Oddelenie: Audítori: Metódy: Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, otázka pre pacienta, participačné pozorovanie
Kontrolné kritériá
Metóda hodnotenia
Ošetrovateľskú dokumentáciu (OD) vedie registrovaná sestra alebo registrovaná pôrodná asistentka?
Kontrola dokumentácie
OD sa vedie u pacientov hospitalizovaných na lôžkovom oddelené všeobecnej nemocnice? Používa sestra v štandarde vymenované pomôcky?
Š4
Je u každého pacienta na oddelení zavedená ošetrovateľská dokumentácia?
P1
Obsahové zameranie OD je v súlade s všetkými kritériami štandardu?
P2
Je OD vyplnená nezmazateľným písacím perom?
áno
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
V4 Ošetrovateľská dokumentácia je dostupná pre ostatných členov zdravotníckeho tímu. V5 Ošetrovateľská dokumentácia sa využíva pri kontrole kvality ošetrovateľskej starostlivosti. V6 Predstavuje efektívny a prehľadný zdroj informácií o vývoji zdravotného stavu pacienta a poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti od jeho prijatia až po prepustenie. V7 V ošetrovateľskej dokumentácii údaje sú komplexné, zaznamenávajú sa len tie informácie, ktoré majú vzťah ku zdravotným problémom pacienta a poskytovanej starostlivosti. V8 V ošetrovateľskej dokumentácii sú zdokumentované všetky zrealizované výkony u pacienta. V9 Prístup k ošetrovateľskej dokumentácii je
nie
Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, otázka pre pacienta Participačné pozorovanie Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, otázka pre pacienta, participačné pozorovanie Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, participačné pozorovanie Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, participačné pozorovanie Kontakt 1/2009
235
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
P3
Nevyplnené kolónky sú parafované? Sestra používa štandardizované skratky?
P4
Sestra dôležité informácie vyznačuje farebne?
P5
P r o c e s
Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, participačné pozorovanie
Zahŕňa posúdenie zdrav. stavu pacienta: ošetrovateľskú anamnézu, P6
P7 P8
P9
P10 P11
236
Opravy v OD sú podpísané osobou, ktorá ju vykonala?
Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, participačné pozorovanie Kontrola dokumentácie, otázka pre sestru, participačné pozorovanie
fyzikálne vyšetrenie, použitie rôznych hodnotiacich a meracích techník? Je ošetrovateľská anamnéza vypracovaná do 8 a 2 hod. od prijatia pacienta? Sú deficity v potrebách vyjadrené sesterskou diagnózou? Obsahuje plán ošetrovateľskej starostlivosti tieto údaje: ošetrovateľské diagnózy s dátumom ich stanovenia? plánované ošetrovateľské intervencie – písomný plán, dátum vypracovania plánu, poskytovania a hodnotenia ošetrovateľskej starostlivosti podpis sestry, ktorá plán vypracovala podpis participujúcej sestry? Zaznamenáva sestra každý realizovaný výkon do dokumentácie? Sestra vedie ošetrovateľskú dokumentáciu jasne, zrozumiteľne, čitateľne, s uvedeným dátumom a podpisom sestry?
P12
Sestra nezaznamenáva plánované výkony vopred?
P13
Sestra eviduje zrealizovaný výkon hneď?
Kontakt 1/2009
Kontrola dokumentácie
Kontrola dokumentácie Kontrola dokumentácie
Kontrola dokumentácie
Kontrola dokumentácie Kontrola dokumentácie Kontrola dokumentácie Otázka pre sestru Kontrola dokumentácie Otázka pre sestru
Sestra vykonáva priebežné hodnotenie plánu starostlivosti?
Kontrola dokumentácie
P15
Sestra pri prepustení pacienta vypracúva prepúšťaciu správu?
Kontrola dokumentácie
V1
Obsahuje ošetrovateľská dokumentácia tieto časti: oš. anamnéza, sesterská dg., plán ošetrovateľskej starostlivosti, sesterská prepúšťacia správa
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
V ý s l e d o k
P14
Kontrola dokumentácie
Ošetrovateľské prílohy?
V2
Umožňuje dokumentácia rýchle vyhľadávanie informácií o vývoji zdravotného stavu pacienta a poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti od jeho prijatia až po jeho prepustenie?
Kontrola dokumentácie Otázka pre sestru
V3
Je ošetrovateľská dokumentácia vedená ako súčasť celkovej zdravotnej dokumentácie pacienta?
Kontrola dokumentácie
V4
Je dokumentácia dostupná ostatným členom tímu?
Kontrola dokumentácie
V5
Využíva sa dokumentácia ako zdroj kontroly kvality poskytovanej starostlivosti?
Kontrola dokumentácie Participačné pozorovanie
V6
Poskytuje dokumentácia chronologický prehľad o vývoji zdravotného stavu pacienta od prijatia až po prepustenie?
Kontrola dokumentácie Participačné pozorovanie
V7
Sú záznamy v dokumentácii komplexné a zaznamenávajú sa tie údaje, ktoré majú vzťah k zdravotnému stavu pacienta?
Kontrola dokumentácie
V8
Sú v dokumentácii zaznamenané všetky zrealizované výkony?
Kontrola dokumentácie, otázka na pacienta
V9
Do dokumentácie nahliadajú ostatní členovia zdravotníckeho tímu?
Participačné pozorovanie
V10
Archivuje sa dokumentácia podľa interných predpisov a legislatívy?
Kontrola dokumentácie, Otázka pre sestru Kontakt 1/2009
237
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Z výsledku monitoringu procesu plnenia kritérií lokálneho štandardu vedenia ošetrovateľskej dokumentácie vyplynulo niekoľko dôležitých zistení. Kritéria štruktúry štandardu sa v klinickej praxi splnili v rozsahu 94,6 %. Auditori zaznamenali 83,8% splnenie procesuálnych kritérií a 70,3% splnenie výsledných kritérií štandardu. Metódou kontroly osobnej dokumentácie sestry auditori v jednom prípade zistili nesplnenie kritériá Š1 – čo znamená, že ošetrovateľskú dokumentáciu viedla neregistrovaná sestra. Je možné predpokladať legislatívne pochybenie zamestnávateľa. Výsledky interného auditu potvrdili neplnenie piatich kritérií procesu štandardu. Ide o kritérium P1 – dokumentácia nezahŕňa všetky oblasti požadovaných údajov, P2 – dokumentácia sa nevyplňuje nezmazateľným perom, P4 – v dokumentácii sa nepoužívajú štandardizované skratky, P5 – do dokumentácie sa škrtá a opravy záznamu nie sú identifikované podpisom sestry, ktorá zmenu textu vykonala, P9 – plán ošetrovateľskej starostlivosti je deficitný. V oblasti výsledných kritérií sme zaznamenali nesplnenie troch definovaných výstupných kritérií lokálneho procesuálneho štandardu vedenia ošetrovateľskej dokumentácie. Sú nimi kritérium V1 – dokumentácia ošetrovateľského procesu je nekompletná, V7 – údaje v dokumentácii sú nekompletné a nezaznamenávajú sa údaje, ktoré súvisia iba s zdravotným stavom pacienta a V9 – prístup k dokumentácii je voľný, neobmedzený. Do ošetrovateľského záznamu nahliadajú nekompetentní. Diskusia Diskutovať o problematike kvality vedenia ošetrovateľskej dokumentácie v praxi je takmer nemožné. Doteraz neboli publikované výsledky
podobných prieskumov. Monitorovanie a vyhodnocovanie pracovných výkonov zdravotníckych pracovníkov vrátane hodnotenia kvality vedenia dokumentácie je internou záležitosťou každého poskytovateľa. Je samozrejmé, že výsledky interných auditov ovplyvňujú politiku a ciele budovania systému manažérstva kvality podľa medzinárodných noriem. Výsledky auditov sú firemným majetkom – bohatstvom poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. ZÁVER
Záverom konštatujeme, že kvalita vedenia dokumentácie je deficitná. Kritériá lokálneho procesuálneho štandardu vedenia ošetrovateľskej dokumentácie boli splnené na 82,9 %. Vzhľadom na tieto zistenia navrhujeme: − opakovať interné audity, − výsledky auditov adresne prezentovať na oddelenských a ústavných seminářích, − do ošetrovateľského procesu etablovať pozíciu manažérky ošetrovateľstva s vymezením rozsahu kompetencií. LITERATÚRA BEŤKOVÁ, M.: Hodnotenie kvality ošetrovateľskej starostlivosti. Moderný medicínsky manažment, 2002. Vol. 1, s. 23–28. GLADKIJ, I. a kol.: Management ve zdravotnictví, Praha: Computer Press, 2003. 384 s. JAROŠOVÁ, D.: Hodnocení kvality zdravotní péče. In: Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík, 2000. Vol. 3, 2000, s. 113–116. KILÍKOVÁ, M., NEMČOKOVÁ, A.: Manažment kvality ošetrovateľskej starostlivosti (1. časť). Sestra, 2006. Vol. 7–8, 2006, s. 16–17.
Mária Kilíková [email protected]
238
Kontakt 1/2009
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jolanta Glińska, Anna Iszczek, Ryszard Markert, Beata Brosowska, Małgorzata Lewandowska Medical University of Łódź. Students’ Scientific Circle at Chair of Nursing Education, Poland
Summary Introduction: The continuous growth of number of people with stoma raises fears about their present and future quality of life. The creation of abdominal anus disturbs to a certain extent the functioning of alimentary tract. Keeping a good state of the nutrition of the stoma patients requires education of the patient as far as the knowledge of absorption and digestion processes in the alimentary tract are concerned. The diet after performing stoma should delivers necessary nutrients and should not cause symptoms like: diarrhoea, flatulence and constipation. The important thing is good toleration of taking nutrients by organism in order that they do not cause unpleasant symptoms. The necessity of solving this problem should be a priority for the whole therapeutic team and especially for the nursing personnel. To a large extent, it depends on the nurse, what kind of information and how it is passed on to the patient so that he can change his lifestyle. The purpose of the study: The assessment of the educational function of a nurse in nutrition of patients with intestinal stoma and estimation of the respondents’ level of knowledge on the rules of nutrition. Method: The research was carried out in Łódź, in 2008. The research covered 103 patients with intestinal stoma. In this study, the method of diagnostic questionnaire was used – the questionnaire of our own construction was used. The verification of results was obtained by using nonparametric tests and contingency indicators. Results: In spite of the negative influence of the disease and its treatment on patients, the presented data suggests that most patients feed on reasonably. Among the respondents 75 % introduce new products in their diet gradually observing simultaneously the react of digestive system. Consumption of fruits and vegetables at least one a week was declared by 92 % patients and 57 % intake them every day. Satisfying is also the frequent of applying in the patients’ diet fishes (68 %), dairy products (66 %) and products which contain much fibre (72 %). According to the rules of appropriate nutrition the patients intake right amount of liquids. Only some patients – around 25 % – make nutritional mistakes using spicy spices to prepare meals (24 %), drinking sparkling beverages (20 %) and having too fat meals (25 %). The study has shown the essential statistical dependence between education of the patients and their way of nutrition. It was proven that 59,4 % of respondents were informed by a nurse about the rules of the appropriate nutrition. The changes in this field show a growing tendency that is an effect of the education of the patient by a nurse. The study suggests that a larger emphasis should be put on the education of the patients in the field of colostomy irrigation. The patients should be also learn to do colostomy irrigation apart from the appropriate nutrition. Unfortunately only 19 % respondents were trained in this range.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
EDUCATIONAL FUNCTION OF A NURSE CONCERNING NUTRITION OF PATIENTS WITH INTESTINAL STOMA
Key words: education – nutrition – intestinal stoma – nurse Introduction Together with the growth of prosperity, there has come some unfavourable changes of lifestyle and the real epidemic of our times has
become chronic civilisation diseases. Most of them were considered as directly connected with inappropriate nutrition. One of them is colorectal carcinoma, which is the most freKontakt 1/2009
239
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
quent indication to perform stoma. The number of stomas performed grows in Poland every year. It becomes very often the necessity and also a procedure that can save life. Stoma gives new challenges and requirements. The patient must often modify his lifestyle; he must learn how to live with dysfunctions that were brought by the illness and operation. Very important aspect is nutrition which is one of the basic biological needs of every human being. In order to keep up the appropriate state of nutrition of Level of stoma
Disorders
Sigmoid colon
No disorders, normal nutrition
Transverse colon
Periodic diarrhoea
Ileostomy
Loss of water, electrolytes and nutritional components Parenteral and enteral nutrition necessary
Jejunostomy leaving < 70 cm of jejunum
Very important metabolic processes take place in the large intestine, 20 % of all energy that comes from digestion and food absorption is being produced. Here, also occur the processes of bacterial fermentation and in the end the stool is being formed. In contrast with the small intestine, the large intestine is not indispensable to live. Nursing environment can play a particular role in the education of the patient. It is very important that the nurse informs a patient about the rules of the appropriate nutrition and also about the avoidance of products that can disturb the functioning of the alimentary tract. The purpose of the study: The assessment of the educational function of a nurse in nutrition of patients with intestinal stoma as well as the estimation of the respondents’ level of knowledge on the rules of nutrition. Methodology of the research The method of diagnostic opinion poll was used to assess the level of knowledge of the patients and the educational function of a nurse, which constituted a questionnaire constructed for the needs of this study. The research was carried out in Polish Mother’s Memorial Hospi240
the patients with stoma it requires the knowledge of absorption and digestion processes in the digestive system. The nutrition of patients with intestinal stoma depends on the level of fistula, primary disease and a state of nutrition before the operation. It requires a diet which is specifically modified because as a result of intestine resection the area of food absorption becomes smaller. The consequences of the removal of particular fragments of the alimentary tract are presented in the chart below.
Kontakt 1/2009
tal in Łódź, in 2008 during the training organised for the patients with stoma by Polish Society of Care over the Patients with Stoma /POLILKO/ and a company CONVATEC within the framework of the programme „Spotkajmy się”(“Let’s meet”). The questionnaires were filled in by 106 respondents from Łódź region. The obtained results were analysed using the nonparametric tests: Test c2 with Yates correction. To analyse the strength of the association, Pearson and V-Cramer contingency indicators were used. The value of p<0,05 was assumed as a statistically important level. The results of the research The research was performed on 106 patients after the operation of stoma. Among the respondents the majority were men who constituted 53 % of respondents. Most of the respondents were over 60 years old which made 67 %. Around 31 % of respondents were the people between 40 and 60 years of age and only 2% were the people between 20 and 40. In the researched group, 47 % were the patients that had stoma operation less than 5 years ago. The patients that had an operation 6 to 10 years ago made 28 %, and the ones that had it over 10
In the further part of this study, the level of knowledge of the patients on the reasonable nutrition after stoma operation was analysed.
25% at once gradually
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
years ago – 25 %. The prevalent group was formed by patients with colostomy – 81 %.
75%
Drawing 1. Diet extension As we can see from the respondents’ answers, 25 % of respondents introduces new products
to the menu at once, whereas 75 % – does that gradually, observing the reaction of the alimentary tract.
33% 2-3 times
67%
Drawing 2. The frequency of having meals It can be vividly seen that 67% of respondents has meals 4–5 times a day. However, alarming is
4-5 times
the fact that 33 % of patients has them too rarely, only 2–3 times a day.
Kontakt 1/2009
241
abundantly in small quantities
87%
Drawing 3. The size of meals The considerable majority of the questioned – 87 % – abides the rules of appropriate nutrition
having meals in small amounts. But 13 % of patients consume them abundantly.
15%
33%
1 litre 2 litres 52%
Drawing 4. The quantity of liquids drunk The results are satisfactory because 85 % of the questioned drinks not less than 2 litres of liquids during the day and only 15 % of patients drinks too little liquids. The patients with stoma
>2 litres
should not drink sparkling beverages and that was the answer of 80 % of respondents. However, 20 % of respondents admits that they drink sparkling beverages.
15% 32%
twice a week once a weerk rarely
53%
Drawing 4. The frequency of fish consumption. 242
Kontakt 1/2009
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
13%
every day 1- 2 times a week rarely
40%
Drawing 5. The frequency of yoghurt consumption. From the survey we can see that 68 % of respondents consumes fish at least once a week, whereas 32 % of the questioned – more rarely. Among the questioned 66 % of respondents answered that they consume yoghurts at least
once a week, including 26 % – every day, whereas 34 % – more rarely. Among the respondents fresh milk is drunk by 67 %, out of this 31 % has problems with alimentary tract in the form of diarrhoea and flatulence after drinking milk.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
26%
34%
8% every day
35%
Drawing 6. The frequency of eating fruit and vegetables The answers to the question concerning eating fruit and vegetables have shown that 92 % of respondents eats them at least once a week. However, 8 % of respondents claims that they seldom eat them. Among the respondents, the considerable majority (72 %) said that they eat products rich in fibre.
The way of nutrition
Appropriate
1-2 times a week
57%
rarely
The results simply show that 76 % of the questioned does not use spicy spices for the meals but the rest, i.e. (24 %) likes spicy food. Having fat meals declares 25 % of the respondents. In the further part of the study, the education of patients concerning the nutrition after having intestinal stoma was examined.
Education from the nurse side Yes structure Number of indicator respondents W [%] 34 53,97
Altogether
No Number of respondents 9
20,94
structure indicator W [%] 43
40,56
Partial
11
17,46
17
39,53
28
26,41
Inappropriate
18
28,57
17
39,53
35
33,03
Together Statistical analysis
63 100,00 43 100,00 106 100,00 2 2 Test Chi Pearson = 13,23p<0,01; Test Chi NW = 13,77p<0,01 Indicator VCramer = 0,37; Indicator C Pearson = 0,37 Kontakt 1/2009
243
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
The obtained results unanimously show a strong dependence between education from the side of the nursing personnel and reasonable nutrition. Over a half of the respondents (54 %) educated by nurses pays attention to the rules of nutrition after the exposure of intestinal stoma. These patients also to a smaller extent
report such ailments as diarrhoea and constipation. The patient’s preparation to colostomy irrigation was also taken under analysis. Only 19 % of respondents was trained in this area as we can see from the answers given.
19% yes no 81%
Drawing 7. The educational function of a nurse concerning colostomy irrigation
Discussion One of the most important dietetic aims in people with exposed intestinal stoma no matter its type is a regulation of the cycle of moving one’s bowels so that there is no diarrhoea or constipation. People with exposed stoma should abide the same rules of nutrition which were fixed for healthy people. Most of the patients with stoma can eat and drink the same things as the ones before the operation. It should be, however, remembered that the diet must be light, healthy and diverse. The meals should be fresh, diverse and eaten on the regular basis in the intervals, 3 or 4 times a day and also at similar times. The ingredients of the diet must be well tolerated by the organism and cannot cause unpleasant ailments, that is why the new products should be gradually introduced and the reaction of the organism should be observed. The considerable part of the population re244
Kontakt 1/2009
searched (75 %) knows and respects these rules, introducing these products to the menu gradually and observing the behaviour of the alimentary tract. Very important is also the frequency of having meals. From the questionnaire, it can be seen that 67 % of respondents has meals 4–5 times a day. Very alarming seems the fact that 33 % of patients has meals very rarely – 2 or 3 times a day. Very satisfying are the results as far as the frequency of eating fish (68 %), dairy products (66 %), fruit and vegetables (92 %) and products rich in fibre (72 %) is concerned. Taking into account the fact that higher percentage of the patients with stoma are older people, in this diet a particular attention should be paid to drinking fresh milk which is very badly tolerated in these patients, because of the lack of the enzyme etching lactose. As our research show over a half of the patients drink fresh milk, out of whose 31 % feels flatulence
The patients with colostomy, apart from reasonable nutrition should also bring under control the ability of performing colostomy irrigation. For many years there was no unanimous opinion as far as the relevance of its performance is concerned. We can meet the supporters and opponents of the irrigation. However, many researchers emphasise its superiority over independent defecation and they agree that the patient should be informed how and when it can be performed. Today we know that colostomy irrigation enables to control the functioning of intestines and defecation and also limits the number of unpleasant smells and gases excreted. Unfortunately, among the respondents the considerable number of patients (81 %) was not trained in the scope of irrigation performance. On the basis of the material obtained we can formulate a suggestion that colostomy irrigation should be widely propagated.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
and has diarrhoea afterwards. The patients tolerate very well all fermentative products (yoghurts, buttermilk, kefirs, sour milk). One of the basic nutritious recommendations for people with stoma is supplying the organism with the water it looses. It is considered a minimum, 8 to 10 glasses of liquids, drunk on regular basis during the day. It should be remembered that loss of water is considerably higher in the state of disease, such as diarrhoea or fever. Also more water is lost by the organism during physical effort and during heat waves. Older people should drink at least 1,5–2 litres of liquids daily, even if they are not thirsty. People with heart failure should not exaggerate with the liquids drunk because of the risk of its intensity. The most recommended liquids for the people having stoma are: still mineral water, tea without sugar, vegetable juices e.g. tomato, carrot, beetroot etc. Patients with stoma should completely eliminate sweet and sparkling beverages e.g. fizzy drinks, coca cola as well as juices pasteurized because they contain high number of preservatives and can cause flatulence, diarrhoea or problems with stomach and intestines. The results of our research are satisfactory because up to 85 % of respondents drinks at least 2 litres of liquids and only 15 % of patients drinks too little liquids. Not many patients makes nutrition mistakes using spicy spices to prepare meals (24 %), drinking sparkling beverages (20 %) and having fat meals (25 %). On the basis of the research it was shown that 59,4 % of respondents was informed by a nurse on the rules of appropriate nutrition. These statements can be understood that the scope of the contents reported has important influence on the way the patients eat. An important statistical dependence was shown here p<0,01. It depends to a large extent on a nurse what kind of information and how the information is transmitted so that the patient can change his lifestyle.
Results An important statistical dependence was recognized between the education of patients by a nurse and the way of nutrition. Presented research show that the most of patients eat in reasonable way. LITERATURE SZCZYGIEŁ, B.: Podstawy fizjologiczne żywienia chorych ze stomią. Troska, 2002; 3; 6. KOZŁOWSKA – WOJCIECHOWSKA, M.: Zasady żywienia pacjentów ze stomią. Troska 2002, p. 7–8. KOZŁOWSKA – WOJCIECHOWSKA, M.: Zasady żywienia pacjentów ze stomią. Część I. Troska 2005, 4; 3 OWEN, M. J., HOLMES, C. A.: Holism in the discourse of nursing. J. Adv. Nurs., 1993. Vol. 18, p. 1688–1695. OLSZEWSKA, A.: Pielęgniarka – edukator. Pielęgniarka i położna, 2000, 3, 17. KOPER, A., KAŹMIERCZAK, B., WARSZAWSKA, E.: Jakość życia chorych z nowotworem jelita grubego. Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 2000. Vol. 11, p. 16–17.
Jolanta Glińska et al. [email protected]
Kontakt 1/2009
245
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
ZKUŠENOSTI S MĚŘENÍM KVALITY ŽIVOTA DOTAZNÍKEM WHOQOL-BREF U VYBRANÝCH SKUPIN PACIENTŮ
Experience with measuring the quality of life based on the WHOQOL-BREF questionnaire in selected groups of patients
11: 1–270 , 2009 ISSN 1212-4117
Radka Bužgová1,2, Martina Hájková3, Agáta Jasioková1 1Ostravská
univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence univerzita b Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, student doktorského studia 3 Ostravská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence 2Jihočeská
Summary Disease means a difficult life situation for a patient, which affects his/her quality of life. The target of the study was to measure the quality of life in selected groups of patients: in dialysis patients (n=29), in diabetics (n=100) and in patients after a distal limb amputation (n=82), and to compare these results with population standards. In the contemporary healthcare system, the quality of life serves for the assessment of the efficacy of the care and investigation of impacts of diseases on the patient life. The evaluation can also be used for providing the quality of life in taking care of health in a community and subsequently for a further care planning. The questionnaire WHOQOL-BREF was employed for the quality of life measurement, which determines the quality of life in four domains: physical, psychological, social sphere and environment. In patients after the distal limb amputation, there was a significantly lower score of the quality of life in the physical, psychological and social sphere (not in the domain of environment) compared with the common population. In dialysis patients and in diabetics, there was a lower score of the quality of life in the field of the physical health only. The evaluation of the psychological and social aspects of the quality of life was the same in these patients as in the common population. For the enhancement of the quality of life of patients in the community care, it is particularly necessary to consider those groups of patients, whose disease hits most severely the quality of life in individual areas. Integral multidisciplinary care is also necessary. Key words: quality of life – patient – questionnaire – WHOQOL-BREF Souhrn Nemoc znamená pro pacienta náročnou životní situaci, která má vliv na jeho kvalitu života. Cílem studie bylo změřit kvalitu života u vybraných skupin pacientů: dialyzovaných pacientů (n=29), pacientů s diabetem (n=100) a u pacientů po amputaci dolní končetiny (n=82) a porovnat tyto výsledky s populačními normami. Kvalita života v současném zdravotnictví slouží k hodnocení účinnosti péče a zkoumání dopadu nemoci na život pacienta. Hodnocení je možno také použít pro zjišťování kvality v péči o zdraví v komunitě a následné další plánování péče. Pro měření kvality života byl použit dotazník WHOQOL-BREF, který zjišťuje kvalitu života ve čtyřech doménách: fyzické, psychologické, sociální oblasti a prostředí. U pacientů po amputaci dolní končetiny bylo zjištěno signifikantně nižší skóre kvality života v oblasti fyzické, psychologické a sociální (nikoliv v doméně prostředí) ve srovnání s běžnou populací. U dialyzovaných pacientů a u pacientů s diabetem bylo zjištěno nižší skóre kvality života pouze v oblasti fyzického zdraví. Psychologickou a sociální oblast kvality života hodnotili pacienti stejně jako běžná populace. Pro zvyšování kvality života pacientů v komunitní péči je nutné zaměřit se zejména na ty skupiny pacientů, jejichž nemoc zasahuje vnímání kvality života nejvíce a to v konkrétních oblastech. Nutná je také ucelená multidisciplinární péče. Klíčová slova: kvalita života – pacient – dotazník – WHOQOL-BREF
246
Kontakt 1/2009
zy. Skóre kvality života se zlepšovalo po 1 roce od zahájení dialyzační léčby. Metodika Na základě cílů výzkumu byly stanoveny následující hypotézy: H1 – Skóre kvality života ve všech doménách měřených dotazníkem WHOQOL-BREF se u vybraných skupin pacientů liší v závislosti na pohlaví. H2 – Skóre kvality života ve všech doménách měřených dotazníkem WHOQOL-BREF se u vybraných skupin pacientů liší v závislosti na věku. H3 – Vybrané skupiny pacientů mají nižší skóre kvality života ve všech doménách měřených dotazníkem WHOQOL-BREF než běžná populace.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD Každá nemoc se promítá v životě pacienta v oblasti biologické, psychické i sociální. Kvalita života se v současném zdravotnictví považuje za vhodný indikátor fyzického, psychického a sociálního zdraví a slouží k hodnocení účinnosti péče, zkoumání dopadu nemoci na život pacienta a k výzkumu vlivu socioekonomických podmínek na zdraví populace (Dragomírecká, Bartoňová, 2006a, s. 69). Nejčastěji se operuje s pojmem „health related quality of life“, to je kvalita života ovlivněná zdravím. Tento pojem je možné specifikovat jako subjektivní pocit životní pohody, který je asociován s nemocí či úrazem, léčbou a jejími vedlejšími účinky (Hnilicová, 2005, s. 211). Kvalita života tedy vypovídá o vlivu zdravotního stavu a podmínek na jedince. Důležitou součástí ošetřovatelského procesu v komunitě je posuzování zdraví komunity, diagnostika zdraví komunity a plánování zdravotní péče (Hanzlíková, 2007, s. 93). Nedílnou součástí může být právě měření kvality života u vybraných skupin pacientů, zejména v domácí péči. Pro měření kvality života existuje mnoho instrumentů (SF-36, SEIQOL, SQUALA, WHOQOL aj.). Námi použitý dotazník WHOQOL-BREF rozšiřuje dosavadní pojetí kvality života chápaného zejména jako subjekt: tělesný stav a funkce, psychologické funkce, úroveň nezávislosti, sociální vztahy a prostředí. Podle výzkumu kvality života u pacientů trpících dlouhodobými zdravotními problémy bylo prokázáno, že zhoršený zdravotní stav negativně ovlivňuje všechny oblasti kvality života (Dragomírecká, Bartoňová, 2006a, s. 71). Cílem našeho výzkumu bylo změřit kvalitu života u vybraných skupin pacientů a to u pacientů s dialýzou, s diabetem mellitus a u pacientů po amputaci dolní končetiny (dále jen DK) a výsledky porovnat s populačními normami. Dále pak zjistit, zda pohlaví a věk vybraných skupin pacientů ovlivňuje vnímání kvality jejich života. V zahraničí se touto problematikou zabýval např. Huang et al. (2007, s. 2480), který dokazuje, že amputace DK u diabetických pacientů signifikantně snižuje kvalitu života těchto pacientů. Také Lin-sun Fan et al. (2008, s. 1713), který sledoval kvalitu života u pacientů s peritoneální dialýzou, zjistil signifikantně významné snížení kvality života na počátku dialý-
Výzkumný soubor tvořily tři skupiny pacientů: dialyzovaní pacienti, pacienti s diabetem mellitus a pacienti po amputaci DK. Do souboru „pacienti s dialýzou“ (n=29) byli zařazeni pacienti docházející pravidelně na hemodialýzu do Fakultní nemocnice s poliklinikou v Ostravě a pacienti s peritoneální dialýzou, kteří si tuto proceduru provádí sami ve svém domácím prostředí a do nemocnice docházejí pouze na pravidelné kontroly (tj. za 4–6 týdnů). Tento výzkumný soubor tvořilo 13 žen a 16 mužů. Ve věkové skupině do 59 let bylo 13 respondentů a ve věkové skupině nad 60 let bylo 16 respondentů. Pravidelně na hemodialýzu (v průměru 2–3krát týdně na několik hodin) docházelo 19 respondentů. Zbývajících 10 respondentů si provádělo peritoneální dialýzu ve svém domácím prostředí. Do souboru „pacienti s diabetem mellitus“ (n=100) byli zařazeni pacienti vedení v evidenci diabetologické ambulance DIKa centrum, s.r.o., v Havířově. Výzkumný soubor se skládal z 50 žen a 50 mužů. Ve věkové skupině do 59 let bylo 71 respondentů a věkovou skupinu nad 60 let tvořilo 29 respondentů. Soubor „pacienti po amputaci DK“ (n=82) se skládal z pacientů, kteří byli na rehabilitačním pobytu v rehabilitačním ústavu Chuchelná, a z pacientů navštěvujících Proteor, s. r. o., v Ostravě. Výzkumný soubor tvořilo 59 mužů a 23 žen (2 respondenti neuvedli pohlaví). Ve věkové skupině do 59 let bylo 42 respondentů a ve věkové skupině nad 60 let bylo 39 respondentů. Kontakt 1/2009
247
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Podkladem pro populační normy (běžná populace) byly normy uvedené v příručce pro uživatele dotazníku WHOQOL v ČR (Dragomírecká, Bartoňová, 2006b, s. 42). Pro měření kvality života byl použit dotazník kvality života Světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF (Dragomírecká, Bartoňová, 2006b). Dotazník se sestává z 24 položek sdružených do čtyř domén (fyzická, psychologická, sociální oblast a prostředí) a dvou samostatných položek hodnotících celkovou kvalitu života a zdravotní stav. Doména č. 1 (fyzické zdraví) se zaměřuje na hodnocení bolesti, závislosti na lékařské péči, na únavu, pohyblivost, spánek, každodenní činnosti a pracovní činnosti. Doména č. 2 (prožívání – psychologická oblast) se zaměřuje na potěšení ze života, smysl života, soustředění, přijetí tělesného vzhledu, spokojenost se sebou a negativní pocity. Doména č. 3 (sociální vztahy) se zaměřuje na osobní vztahy, sexuální život, podporu přátel a osobní bezpečí. Doména č. 4 (prostředí) se zaměřuje na životní prostředí, finanční situaci, přístup k informacím, záliby, prostředí v okolí bydliště, dostupnost zdravotní péče a dopravu. Respondenti hodnotili každou položku na škále 1–5, přičemž vyšší číslo znamená vyšší hodnocení kvality života v dané oblasti. Výsledky dotazníku WHOQOL-BREF se vyhodnocovaly jako: a) doménové skóry, které představují průměrný hrubý skór spočtený z příslušných položek včetně transformace na škálu od 4 do 20 a b) hodnoty odpovědí dvou samostatných položek, které hodnotí celkovou kvalitu života a celkový zdravotní stav. Pro převod dat z dotazníků do elektronické podoby byl použit program EpiData. Kontrola dat byla provedena dvojím vkládáním a násled-
248
Kontakt 1/2009
nou kontrolou a opravou dat. Pro analýzu dat byl použit program Stata v.10. Pro popisnou analýzu byly použity základní statistické charakteristiky – frekvenční počty, aritmetický průměr, směrodatná odchylka, minimální a maximální hodnota. Vytvoření hrubých skórů domén a jejich transformace byla provedena podle metodiky WHOQOL-BREF (Dragomírecká, Bartoňová, 2006b, s. 23–26). Pro testování stanovených hypotéz byl použit t-test pro dva výběry. Všechny statistické testy byly vyhodnoceny na hladině významnosti 5 %. Výsledky Nejprve byly vypočítány průměrné skóry jednotlivých položek a domén, dále byly vypočteny hrubé skóry jednotlivých domén, které byly následně transformovány na škálu 4–20. Průměrné skóry jednotlivých položek a domén jsou uvedeny v tab. č. 1. Rozpětí škály u jednotlivých otázek je 1–5, přičemž vyšší skóre znamená lepší kvalitu života. Z výsledků je patrné, že celkovou kvalitu života (Q1) hodnotí soubory „pacienti s dialýzou“ a „pacienti po amputaci DK“ hůře než běžná populace. Pacienti s diabetem hodnotili svoji celkovou kvalitu života velmi podobně jako běžná populace. Celkovou spokojenost se zdravím hodnotily všechny skupiny pacientů hůře než běžná populace. Významně nižší bylo také hodnocení bolesti. Naopak skupiny pacientů hodnotily lépe spokojenost se svou finanční situací a s dostupností zdravotní péče než běžná populace. Mezi jednotlivými skupinami pacientů bylo významně nižší hodnocení kvality života v oblasti zálib, pohyblivosti, pracovní výkonnosti a sexuálního života u pacientů po amputaci DK.
Položka
Q1 Q2 q3 q4 q5 q6 q7 q8 q9 q10 q11 q12 q13 q14 q15 q16 q17 q18 q19 q20 q21 q22 q23 q24 q25 q26
celková kvalita života spokojenost se zdravím bolest a nepříjemné pocity závislost na lékařské péči potěšení ze života smysl života soustředění osobní bezpečí životní prostředí energie a únava přijetí tělesného vzhledu finanční situace přístup k informacím záliby pohyblivost spánek každodenní činnosti pracovní výkonnost spokojenost se sebou osobní vztahy sexuální život podpora přátel prostředí v okolí bydliště dostupnost zdr. péče doprava negativní pocity
Běžná populace* (n=310)
Pacienti s dialýzou (n=29)
Pacienti s diabetem (n=100)
průměr 3,82 3,68 4,03 4,16 3,83 3,86 3,55 3,24 2,85 3,62 3,90 2,87 3,87 3,33 4,27 3,61 3,76 3,76 3,57 3,75 3,64 3,85 3,54 3,70 3,19 3,47
průměr 3,17 2,72 2,66 3,14 3,62 3,62 3,66 3,34 3,45 3,10 3,69 3,24 3,86 3,17 3,41 2,86 3,24 3,10 3,14 3,86 3,69 4,07 4,00 4,17 3,89 2,62
průměr 3,71 3,17 3,56 3,27 3,70 3,92 3,65 3,45 2,96 3,62 3,65 3,27 3,85 3,79 3,73 3,48 3,68 3,63 3,63 3,96 3,46 3,77 3,62 3,99 3,61 3,60
Pacienti po amputaci KD (n=82) průměr 3,36 2,75 3,09 3,08 3,31 3,29 3,47 3,19 3,63 3,56 3,63 3,16 3,61 2,77 2,74 3,31 3,06 2,94 3,18 3,63 2,81 3,89 3,66 3,77 3,24 3,58
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
Tab. č. 1 Průměrné skóry jednotlivých položek a domén WHOQOL-BREF u sledovaných skupin pacientů a u běžné populace
* (Dragomírecká, Bartoňová, 2006b, s. 42)
Následně byla data analyzována podle pohlaví a věku. U dialyzovaných pacientů také podle typu dialýzy. V hypotéze H1 jsme předpokládaly, že existuje statisticky významný rozdíl ve vnímání kvality života ve všech doménách měřených dotazníkem WHOQOL-BREF u vybraných skupin pacientů podle pohlaví. Statisticky významný rozdíl u mužů a žen byl
prokázán pouze u souboru „pacientů s dialýzou“ v doméně 1 – fyzické zdraví (p=0,029) a v doméně 3 – sociální vztahy (p=0,034), kdy ženy v obou doménách měly signifikantně vyšší skóre kvality života v těchto oblastech (tj. vyšší kvalitu života) než muži. Dále pak u souboru „pacientů s diabetem“ v doméně 2 – prožívání (p=0,047) Kontakt 1/2009
249
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
(p=0,013) ve srovnání s pacienty, kteří na hemodialýzu docházejí do nemocnice. V poslední hypotéze H3 jsme předpokládaly, že vybrané skupiny pacientů mají nižší skóre kvality ve všech doménách měřených dotazníkem WHOQOL-BREF než běžná populace. Tab. č. 2 ukazuje, že v souboru „pacienti po amputaci DK“ mají tito pacienti signifikantně nižší skóre kvality života téměř ve všech doménách (kromě domény 4 – prostředí) a také v samostatných položkách hodnocení celkové kvality života a zdravotního stavu. V doméně 4 (prostředí) byla prokázána statistická významnost u souborů „pacienti s dialýzou“ a „pacienti s diabetem“. Tito pacienti vykazovali dokonce signifikantně vyšší skóre kvality života v této doméně než běžná populace. Pacienti s diabetem a pacienti s dialýzou vykazovali signifikantně nižší skóre kvality života ve srovnání s běžnou populací pouze v doméně 1 (fyzické zdraví) a dále pak v samostatné položce hodnocení zdravotního stavu (q2), pacienti s dialýzou také v samostatné položce (q1) hodnotící celkovou kvalitu života.
a v samostatné položce celkového hodnocení zdravotního stavu (p=0,004), kdy naopak muži vykazovali signifikantně vyšší skóre kvality života v uvedených oblastech než ženy. V hypotéze H2 jsme předpokládaly, že existuje statisticky významný rozdíl ve vnímání kvality života ve všech doménách měřených dotazníkem WHOQOL-BREF u vybraných skupin pacientů podle věku. Statisticky významný rozdíl ve vnímání kvality života podle věku byl prokázán pouze u souboru „pacienti s dialýzou“, kde pacienti s dialýzou nad 60 let vykazovali signifikantně nižší skóre kvality života v doménách: 1 – fyzické zdraví (p=0,006) a v doméně 2 – prožívání (p=0,023) než pacienti s dialýzou mladší 60 let. U souboru „pacienti s dialýzou“ jsme předpokládaly statisticky významný rozdíl ve vnímání kvality života v závislosti na typu dialýzy. Bylo prokázáno, že pacienti, kteří provádějí hemodialýzu v domácím prostředí, mají signifikantně vyšší skóre kvality života v doméně 1 – fyzické zdraví (p=0,010), v doméně 2 – prožívání (p=0,033) a v doméně 3 – sociální vztahy
Tab. č. 2 Doménové skóry WHOQOL-BREF transformované na škálu 4–20 a položky celkového hodnocení u běžné populace a sledovaných souborů pacientů Domény
Doména 1 (fyzické zdraví) Doména 2 (prožívání) Doména 3 (sociální vztahy) Doména 4 (prostředí) Q1 kvalita života Q2 zdravot. stav
Populační normy * (n=310)
Pacienti s dialýzou (n=29)
Pacienti s diabetem (n=100)
Pacienti po amputaci DK (n=82)
průměr ± s
průměr ± s
p
průměr ± s
p
průměr ± s
p
15,55 ± 2,55
12,45 ± 0,57
0,000
14,20 ± 2,63
0,000
12,59 ± 2,25
0,000
14,78 ± 2,43
14,06 ± 0,57
0,141
14,75 ± 2,47
0,907
13,61 ± 2,39
0,000
14,98 ± 2,89
14,16 ± 0,39
14,86 ± 2,70
0,716
13,74 ± 2,32
0,001
13,30 ± 2,08
14,51 ± 0,37
0,003
14,30 ± 2,25
0,000
13,45 ± 2,09
0,580
3,82 ± 0,72
3,17 ± 0,15
0,000
3,71 ± 0,82
0,200
3,36 ± 0,82
0,000
3,68 ± 0,85
2,72 ± 0,15
0,000
3,17 ± 0,82
0,000
2,75 ± 0,84
0,000
0,139
s – směrodatná odchylka; * (Dragomírecká, Bartoňová, 2006b, s. 42)
Diskuse Výsledky výzkumu měření kvality života ukazují, že skutečnost, že člověk trpí dlouhodobými zdravotními potížemi, není sama o sobě rozhodující pro kvalitu jeho životních podmínek 250
Kontakt 1/2009
(doména prostředí). Soubory „pacienti s dialýzou“ a „pacienti s diabetem“ překvapivě dosáhly vyšší skóre kvality života v této doméně ve srovnání s běžnou populací. Pacienti hodnotili lépe životní prostředí, prostředí v okolí byd-
být zhoršující se zdravotní stav u těchto pacientů v pozdějším věku. Signifikantně vyšší kvalita života byla zjištěna u žen v souboru „pacienti s dialýzou“ v doméně 1 (fyzické zdraví) a 3 (sociální vztahy). Naopak v souboru „pacienti s diabetem“ byla zjištěna signifikantně vyšší kvalita života v doméně 2 (prožívání) u mužů než u žen. Z těchto výsledků jednoznačně nevyplývá, zda nemoc prožívají hůře ženy nebo muži. ZÁVĚR
Výsledky měření kvality života u různých skupin pacientů ukazují jistou rozdílnost ve vnímání kvality života podle typu sledované nemoci. Mezi soubory se srovnatelnou úrovní kvality života v oblasti zdraví upozorňují výsledky doménových skórů na oblasti, které jsou nemoci zasaženy a měly by se stát předmětem intervencí (Dragomírecká, Bartoňová, 2006a, s. 73). Příkladem může být právě nižší skóre kvality života u pacientů po amputaci DK. Pro zvyšování kvality života pacientů v komunitní péči je nutné zaměřit se zejména na ty skupiny pacientů, jejichž nemoc zasahuje vnímání kvality života nejvíce a to v konkrétních oblastech. To vyžaduje také ucelenou multidisciplinární péči.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
liště, dopravu a překvapivě také dostupnost zdravotní péče. Signifikantně významné je však snížené vnímání kvality života u těchto pacientů v oblasti fyzické (u všech sledovaných skupin pacientů), psychické a sociální (pouze u pacientů po amputaci) ve srovnání s běžnou populací. To dokazuje i Dragomírecká a Bartoňová (2006a, s. 72) při srovnávání doménových skór u pacientů a běžné populace. Signifikantně významné je také snížené vnímání celkového hodnocení kvality života pacientů (kromě pacientů s diabetem) ve srovnání s běžnou populací a významně nižší spokojenost se svým zdravím u všech skupin respondentů. Pacienti po amputaci DK vykazovali nejnižší skóre kvality života ve všech oblastech. Péče o pacienty po amputaci DK není v ČR dostatečná, neexistuje ucelená péče po stránce psychosociální, která se významně podílí na dalším životě pacienta a kvalitě jeho života. Naopak pacienti s diabetem vnímali sníženou kvalitu života pouze v oblasti fyzického zdraví. Subjektivní vnímání kvality života těchto pacientů v psychické a sociální oblasti je stejné jako u běžné populace. Při porovnávání skór v doméně 1 (fyzické zdraví) vykazovali pacienti s diabetem výrazně vyšší skóre v této doméně (14,20) ve srovnání s pacienty po amputaci (12,59) a po dialýze (12,45), což ukazuje na lepší vnímání zdravotního stavu diabetiků. Zajímavým výsledkem bylo také signifikantně vyšší skóre kvality života u pacientů s peritoneální dialýzou, kteří si vykonávají dialýzu ve svém domácím prostředí ve srovnání s dialyzovanými pacienty, kteří musí na dialýzu docházet pravidelně 2–3krát týdně na několik hodin do nemocnice a jejich závislost na zdravotnickém zařízení je vyšší. U sledovaného souboru „pacienti po amputaci DK“ nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v jednotlivých doménách podle pohlaví a věku. Deneuville et al. (2006, s. 755) porovnával také kvalitu života pacientů po amputaci DK a zjistil signifikantně nižší kvalitu života u pacientů po 80. roce života. U sledovaných skupin pacientů v našem souboru byla zjištěna nižší kvalita života po 60. roce života pouze u dialyzovaných pacientů v doméně 1 (fyzické zdraví) a 2 (prožívání). Důvodem může
LITERATURA DENEUVILLE, M. et al.: Survival and Quality of Life after Arterial Revascularization or Major Amputation for Critical Leg Ischemia in Guadeloupe. Annals of Vascular Surgery, 2006. Vol. 20, no 6, s. 753–760. DRAGOMÍRECKÁ, E., BARTOŇOVÁ, J.: Dotazník kvality života světové zdravotnické organizace WHOQOL-BREF: Psychometické vlastnosti a první zkušenosti s českou verzí. Psychiatrie, Praha: Tigris, 2006a. Vol. 10, no 2, s. 69–73. DRAGOMÍRECKÁ, E., BARTOŇOVÁ, J.: WHOQOLBREF: Příručka pro uživatele české verze dotazníků kvality života světové zdravotnické organizace. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2006b. s. 83. HANZLÍKOVÁ, A. et al.: Komunitní ošetřovatelství. 1. vyd., Martin: Osveta, 2007. 268 s. HNILICOVÁ, H.: Kvalita života a její význam pro zdravotnictví a medicínu. In: PAYNE, J. Kvalita života a zdraví. 1. vyd., Praha: Triton, 2005. s. 205–216 HUANG, E.S. et al.: Patient Perceptions of Quality of Life With Diabetes-Related Complications and Treatments. Diabetes Care, 2007. Vol. 30, no 10, s. 2478–2483. LIN-SUN FAN, S. et al.: Quality of life of caregivers and patients on peritoneal dialysis. Nephrology, Dialysis, Transplantation. Eynsham, 2008. Vol. 23, no 5, s. 1713–1720.
Radka Bužgová et al. [email protected] Kontakt 1/2009
251
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
POSTAVENÍ SESTRY V MULTIDISCIPLINÁRNÍM TÝMU
Position of nurse in a multidisciplinary team Sylva Bártlová, Ivana Chloubová
11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117
Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství Summary The position of nurses in multidisciplinary teams is currently being considerably changed by the action of the health care transformation including transformation of nursery. The existence of healthcare organization with sufficient numbers of nurses, optimum personal structure of healthcare professionals, good atmosphere at work and cooperation between members of the whole team has enormous effects on the quality of the health care provided and on its results. It is to expect that, due to the fact that the Czech Republic is approaching EU countries, the pressure on the position of a nurse in a multidisciplinary team, particularly in the relationship nurse-physician, will be strengthened. Qualified nurse has an irreplaceable role in this team and reaches a partner position within the team. Beneficial conditions are currently being established for independent activities of nurses in the Czech Republic (see Law No. 96, 2004 and subsequent legal provisions – regulations). The university education of nurses also brings new competences. This is also associated with certain requirements for a change in the whole hierarchy of the healthcare system directed to restructuring of roles of a physician, qualified nurse and further healthcare personnel. It is also necessary to support the team work in the activities of physicians and nurses, to put emphasize on enhancement of the quality of the communication and cooperation of all the members of the medical and nursing team, where the interest in the patient is the common point of their activities. Non-cooperative relationships between physicians and nurses affect the professional atmosphere, cooperation, transfer of information and thus accumulation of misunderstandings, which brings negative impacts on the results of the care provided. Key words: fluctuation – quality of care – physician – satisfaction at work – general nurse – education – burnout syndrome Souhrn Postavení sestry v multidisciplinárním týmu zaznamenává v současné době výrazné změny vlivem transformace zdravotní péče včetně ošetřovatelství. Existence zdravotnické organizace s dostatečným počtem sester, optimálním personálním složením zdravotnických pracovníků, dobrou pracovní atmosférou a spoluprací mezi členy celého týmu má obrovský vliv na kvalitu poskytované zdravotní péče a na její výsledky. Lze očekávat, že přibližováním České republiky zemím Evropské unie tlak na změnu postavení sestry v multidisciplinárním týmu především ve vztahu sestra–lékař zesílí. Kvalifikovaná sestra má nezastupitelnou roli v tomto týmu a dostává se v něm do partnerského postavení. V současné době se vytvářejí příznivé podmínky pro nezávislou činnost sester v České republice (viz zákon č. 96 z roku 2004 a následující právní opatření – vyhlášky). Vysokoškolské vzdělávání sester přináší i nové kompetence. S tím jsou spojeny i určité požadavky na proměnu celé hierarchie zdravotnického systému, které směřují k restrukturalizaci rolí, které mají plnit lékař, kvalifikovaná sestra a další zdravotnický personál. Rovněž je třeba podporovat v práci lékařů a sester multidisciplinární týmovou práci, klást důraz na zkvalitňování komunikace a spolupráci všech členů léčebného i ošetřovatelského týmu, jejichž společným jmenovatelem je zájem o pacienta. Nekooperující vztahy mezi lékaři a sestrami ovlivňují pracovní atmosféru, spolupráci, předávání informací a tím kumulaci nedorozumění, přinášející negativní dopad na výsledky poskytované péče. Klíčová slova: fluktuace – kvalita péče – lékař – pracovní spokojenost – všeobecná sestra – vzdělávání – syndrom vyhoření
252
Kontakt 1/2009
Charakter komunikace a vztahy uvnitř zdravotnických pracovních týmů představují sociálně psychologický faktor, který přispívá k pracovní satisfakci (resp. nespokojenosti), facilitačně (inhibičně) může měnit pracovní výkon. Mezilidská komunikace patří ke klíčovým faktorům efektivnosti fungování malých společenských skupin (např. pracovišť ve zdravotnictví), její význam v jakékoliv týmové práci je sledován v rámci psychologie, sociologie. Role sestry v multidisciplinárním týmu a především vztahy mezi sestrami a lékaři jsou zejména v posledních letech předmětem zvýšeného zájmu. Existující problémy lze na jedné straně vyjádřit jako specifický odraz strukturálních změn ve společnosti jako celku, na druhé straně jako odraz změn v systému zdravotní péče. Ve zdravotnictví vyspělých zemí dochází ke změně společenského postavení všeobecných sester a lékařů. Lékaři ztrácí část svého výsadního postavení a všeobecné sestry získávají vyšší vzdělání, kompetence a zvyšují své postavení v současném systému zdravotní péče. Samozřejmě že nelze opomíjet význam takových jevů jako rozvoj medicíny, diferenciace profesních rolí, týmová spolupráce, skupinová dynamika, řídicí procesy, hodnoty profese, profesní etické kodexy atd. Bez řádně provedených empirických výzkumů nelze všeobecně hovořit o napětí nebo až konfliktnosti ve vztahu lékař–sestra. Mezi převážnou většinou lékařů a sester jistě existuje co nejlepší spolupráce. Určitou konfliktnost ve vzájemných vztazích lze někdy považovat za uměle vytvářenou, vyvěrající z osobnostní charakteristiky jedinců. Vztah mezi sestrami a lékaři je však jen jedním z významných aspektů celkové atmosféry na pracovišti a bude jistě vyžadovat mnohostranný přístup. Mimo vztah sestra–lékař působí uvnitř sociální sítě zdravotnictví řada jiných nelékařských zdravotnických pracovníků (např. zdravotní laboranti, fyzioterapeuti, nutriční terapeuti, ošetřovatelky, psychologové, statistici, programátoři, přírodovědci, farmaceutové...). MĚNÍCÍ SE ROLE NEMOCNÉHO, LÉKAŘŮ A SESTER
Měnící se role nemocného vede k tomu, že se mění vztah paternalistický – autoritativní – mezi zdravotníkem a pacientem ve vztah partnerský. Tento partnerský vztah se promítá i do vztahu
lékař–sestra. Vytváří se podmínky pro nové nahlížení na roli lékaře a sestry a na jinou kvalitu jejich profesionálního chování. Spolupráce lékaře a sestry by měla být rovněž na úrovni těchto rovnoprávných vztahů. Lze očekávat, že s přibližováním České republiky vyspělým evropským zemím tlak na změnu chápání vztahu pacient–zdravotník zesílí a to s sebou přinese i nutnost změny postojů ve vztahu lékař–sestra. Lze říci, že vyvážený vztah mezi lékařem a sestrou přispívá i k lepší kvalitě poskytované péče. Zdálo by se, že lékař i sestra, jejichž hlavním cílem je pečovat o pacienta, budou spolu v dobrých vztazích, neboť jim jde o jeden společný cíl. Avšak řada problémů ve vztahu sestra–lékař vyplývá i ze vzájemného nepochopení rolí a odpovědnosti v rámci moderního lékařství a ošetřovatelské péče. Lékaři i sestry kladou rozdílný důraz na specifické části léčebného procesu. S rozvojem moderního ošetřovatelství se často u lékařů vyskytuje názor, že by ošetřovatelství nemělo zasahovat do jejich oblasti. Sestry jsou často nespokojeny s nedostatečným respektem k ošetřovatelství ze strany lékařů. Mnohdy lékaři i dnes vnímají sestru pouze jako jim odborně podřízenou pracovnici, která má plně respektovat jejich příkazy a ordinace. Nesouhlasí s tím, aby jejich odbornost, znalosti a kompetence byly kritizovány, ať již ze strany sester, nebo – za určitých okolností – i pacientů. Některé z faktorů vztahu sestra–lékař jsou hluboce zakořeněny ve vedoucích lékařských strukturách, kde dominují převážně muži. U některých vedoucích lékařů je ošetřovatelství bráno jako pomocná role při péči o nemocného. Proto je jimi někdy tolerováno i problematické chování lékařů ve vztahu k ošetřovatelství. Jiné problémy se však mohou přímo dotýkat prostředí na pracovišti. Vztahy mezi lékaři a sestrami lze v konkrétním případě pravděpodobně zlepšit, pokud budou řešeny uvedené výchozí faktory. U sester v důsledku nepostačujícího personálního obsazení, pracovního přetížení s nutností přesčasů a nejednoznačnosti role prováděných úkolů odvádějících je od přímé péče o pacienta často dochází ke značnému stresu; po určité době i ke vzniku syndromu vyhoření, jakož i konfliktům a frustraci. To má za následek řadu závažných důsledků, které ovlivňují pracovní výkonnost, kvalitu odváděné práce, Kontakt 1/2009
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
ÚVOD
253
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
fluktuaci a loajalitu sester ke zdravotnickému zařízení. Sestra, která je nespokojena se svým pracovním prostředím, nebude motivována k tomu, aby se angažovala v oblasti kvalitní ošetřovatelské péče. Proto je třeba se soustavně touto problematikou zabývat. Bez řádně provedených empirických výzkumů nelze všeobecně hovořit o napětí nebo až konfliktnosti ve vztahu lékař–sestra. Mezi převážnou většinou lékařů a sester jistě existuje co nejlepší spolupráce. Určitou konfliktnost ve vzájemných vztazích lze někdy považovat za uměle vytvářenou, vyvěrající z osobnostní charakteristiky jedinců. REALIZOVANÉ VÝZKUMY
A. H. Rosenstein uvedl v časopise American Journal of Nursing výsledky šetření vztahu sestra–lékař, jehož cílem bylo zhodnocení atmosféry a významu vztahů lékař–sestra a určení vlivu v určitém smyslu nevhodného chování lékařů na spokojenost a udržení pracovního začlenění sester. Výsledky průzkumu stejně jako řada dalších studií poukazují na problematické chování lékaře jako na rušivou, stresující sílu na pracovišti, z čehož vyvstává otázka: Kolik lékařů si je vědomo, že jejich mnohdy každodenní negativní interakce se sestrami může významným způsobem ovlivnit pracovní spokojenost sester? Respondenti byli požádáni, aby identifikovali problémy, okolnosti a události, které předcházely nevhodnému chování lékaře. Analýza 1 200 odpovědí sester, lékařů a vedoucích pracovníků nemocnic naznačuje, že každodenní interakce mezi sestrami a lékaři silně ovlivňují pracovní morálku sester. Všichni respondenti považovali vztah sestra–lékař a atmosféru, kterou vytvářejí, za velmi důležité. Výsledky výzkumu naznačují, že zdravotnická zařízení ve snaze udržet sestry v práci a snížit jejich fluktuace se musí zabývat kvalitou vztahu sestra–lékař. Zajímavá i pro nás je následující strategie, kterou navrhují respondenti v daném výzkumu (jsou řazeny dle frekvence): • Vytvářet více příležitostí pro spolupráci a komunikaci prostřednictvím otevřeného fóra, skupinových diskusí a společných seminářů. • Zvýšit dostupnost školicích a vzdělávacích programů pro sestry a lékaře, které se zaměřují na zlepšení týmové práce a pracovních vztahů. 254
Kontakt 1/2009
•
•
•
Zlepšit postupy v organizaci činností tím, že od řídicích pracovníků se bude vyžadovat aktivnější přístup při předcházení potenciálních konfrontací souvisejících s personálním obsazením, rozvrhem a vybavením. Vytvořit pracovní politiku, při níž se nebude tolerovat nevhodné chování a každý jeho případ se bude na odpovídající úrovni řešit, přičemž sestry a lékaři budou následně více osobně odpovědni za své činy. Seznamovat sestry a lékaře se zásadami vycházejícími z kodexu etického chování a směrnicemi týkajícími se oznamování těchto incidentů. Uplatňovat tyto zásady důsledně a pohotově, přičemž všem zúčastněným bude poskytnuta zpětná vazba (Rosenstein, 2002, s. 32–34).
V dalším výzkumu se autor zaměřil na nevhodné chování jak lékařů, tak sester a také na to, jak obě tyto skupiny a také vedoucí pracovníci vnímají jeho vliv na poskytovatele a jeho dopad na klinické výsledky. Dotazníky byly rozeslány do 50 nemocnic VHA West Coast v USA a byly vyhodnoceny odpovědi od více než 1 500 účastníků. Cílem této studie bylo zhodnotit, jak je vnímán dopad nevhodného chování na vztahy lékař–sestra, a určit, jaký je podle lékařů, sester a manažerů nemocnic dopad tohoto chování na několik proměnných, které mají vliv na péči o pacienty. Studovanými psychologickými a behaviorálními proměnnými byly: stres, frustrace, koncentrace, týmová spolupráce, předávání informací (sdělování určitých výsledků nebo pozorování) a komunikace. Ukázalo se, že sestry se chovají nevhodně skoro stejně často jako lékaři. Většina respondentů měla dojem, že nevhodné chování jak lékařů, tak sester má negativní vliv na stres, frustraci, koncentraci, komunikaci, spolupráci, předávání informací a vztahy na pracovišti. Dopad nevhodného chování na pracovní spokojenost a stabilitu sester je zvlášť významný ve světle nedostatku sester. Ještě znepokojivější je to, že respondenti vnímají negativní vliv nevhodného chování na výskyt incidentů a pochybení, na bezpečnost a mortalitu pacientů, kvalitu péče a spokojenost pacientů. Tato zjištění naznačují, že důsledky nevhodného chování sahají mnohem dál, než je pracovní spokojenost a morálka sester, a ovlivňují komunikaci
ovlivňují spokojenost v práci a jsou jedním z předpokladů odvádění profesionálního pracovního výkonu a dobrých pracovních výsledků. Celkové hodnocení pracovní atmosféry na pracovištích všeobecných sester v České republice vyznívá příznivě, neboť 2/3 z dotázaných ji hodnotí jako přátelskou a kooperativní, což znamená, že v atmosféře na svém pracovišti nevidí zdroj nespokojenosti s prací a nespatřují v ní příčinu konfliktů na pracovišti. Na hodnocení atmosféry na pracovištích má však velmi silný vliv charakter pracoviště a způsob výkonu povolání. Nejčastější problémy ve vztahu lékaře a všeobecné sestry pramení z nervozity nebo napětí v jejich jednání, plynoucí z pracovního přetížení. Tuto okolnost zvolila jako první a hlavní příčinu problému necelá polovina dotazovaných sester. Na druhém místě uvádějí sestry výkon činností, spadajících do kompetence někoho jiného. Na tuto okolnost poukázala necelá třetina dotazovaných sester. Třetí příčinou je narušování organizace práce neplánovanými zásahy, podceňování práce sestry ze strany lékařů. Mladší sestry ve věkové skupině 18–34 let s kratší praxí (do 10 let), pracující zpravidla na svém prvním pracovišti, zaměstnané především ve fakultních a ostatních nemocnicích, zde zejména na lůžkových odděleních, odděleních ARO, koronárních jednotkách a JIP, uvádějí, že jsou častěji pověřovány odbornými úkoly ze strany lékaře, které nespadají do kompetence práce všeobecné sestry (Bártlová, 2006). Grantový projekt „Postavení sestry v multidisciplinárním týmu“, realizovaný v rámci IGA MZ ČR v letech 2008–2010, má charakter aplikovaného výzkumu a rozpracovává myšlenky aktuálně využitelné v měnícím se zdravotnictví, respektive ve struktuře a v charakteru významného pracovního vztahu sestra– lékař. Aspiruje zjistit, jak kvalita tohoto vztahu ovlivňuje pracovní spokojenost, výkonnost a fluktuaci sester, a především, zda má vliv na kvalitu péče o pacienta.
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
a spolupráci mezi klinickými pracovníky, která také může mít negativní dopad na klinické výsledky (Rosenstein, Ó Daniel, 2005, s. 54–64). Problematikou vztahu sestra–lékař z hlediska gender se zabývala australská autorka Wicksová. Na základě údajů, které získala z rozhovorů se sestrami a lékaři v Austrálii, potvrdila, že gender i nadále ovlivňuje vztahy sestra–lékař. Uvádí: „Gender ovlivňuje, konstruuje, neguje a formuje velkou část toho, co se odehrává a jak se to odehrává na běžném nemocničním oddělení“ (Wicks, 1999). Zeleková a Phillipsová dle výsledku svého výzkumu „Gender a moc: Sestry a lékaři v Kanadě“ uvádí, že z historického pohledu moc držená lékařskou profesí vyvstala primárně spíše z pohlaví než z hierarchické pozice. Současné vztahy mezi lékaři a sestrami se jeví zformovány pohlavím stejně jako profesí. Pokud jsou sestra i lékař pohlaví ženského, mocenská nerovnováha mezi oběma povoláními klesá. Efekt této změny autority lékařské profese a role sester v péči o pacienty zůstává neurčen (Zelek, Phillips, 2003). Z výzkumného šetření E. Gjerberg a L. Kjólsród, zabývajícího se vztahem mezi lékařem a sestrou, lze získat zajímavé informace o pohledu žen lékařek na spolupráci se sestrami. I když většina příslušníků lékařského povolání uvádí stejné množství asistence jako jejich kolegové opačného pohlaví, přesto 30 % lékařek vnímalo, že jim sestry asistovaly, pomáhaly méně než lékařům–mužům. Dále pak přibližně 2/3 lékařek při šetření popisovaly osobní zkušenost, že k nim sestry přistupují s daleko menším respektem než ke kolegům opačného pohlaví. Tento fakt byl spojen především s počátečním obdobím v novém zaměstnání. Lékařky uvádějí, že musely velmi tvrdě pracovat, aby byly respektovány stejně jako lékaři – muži (Gjerberg, Kjólsród, 2001). Pracovními vztahy a kompetencemi všeobecných sester v ČR se zabýval výzkum grantového projektu NR/7960-3 „Změny v roli sestry na počátku nového tisíciletí (při vstupu do EU)“. Na základě výzkumného šetření byla dokumentována atmosféra, panující na pracovištích všeobecných sester v České republice. Tato atmosféra se odráží v pracovních vztazích mezi všeobecnými sestrami a lékaři, všeobecnými sestrami a ošetřovatelským managementem a všeobecnými sestrami a pacienty. Tyto vztahy
ZÁVĚR
Problematika postavení sestry v multidisciplinárním týmu, a to především ve vztahu sestra– lékař, je aktuální a závažná ve středoevropských krajinách bývalého východního bloku, kde se mnohem později než ve vyspělých západních Kontakt 1/2009
255
SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ
zemích (především anglosaských) začaly vytvářet podmínky pro rozvoj profesní autonomie sester. LITERATURA BÁRTLOVÁ, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice. Zdravotnictví v České republice. Praha: 2006, roč. 9, č. 3, s. 126–128. BÁRTLOVÁ, S.: Pracovní spokojenost zdravotních sester v České republice. Zdravotnictví v České republice. Praha: 2006, roč. 9, č. 4, s. 166–169. BÁRTLOVÁ, S.: Pracovní vztahy a kompetence všeobecných sester v ČR. Sestra. Praha: 2007, roč. 17, č. 3, s. 14– 17. BÁRTLOVÁ, S.: Profese sestry, profesionalizace a elitářství v ošetřovatelství ze sociologického pohledu. Kontakt. České Budějovice: 2007, roč. 9, č. 2, s. 254–259. BÁRTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd., Praha: Grada Publishing, 2005. 188 s. BÁRTLOVÁ, S.: Stručný přehled výzkumu „Změny v roli sestry na počátku nového tisíciletí“. In: Změny v roli sestry na počátku nového tisíciletí. Brno: NCONZO, 2006. s. 5–23. BÁRTLOVÁ, S.: Vliv pracovních vztahů mezi lékaři a sestrami na péči o pacienta. Kontakt. České Budějovice: 2006. roč. 8, č. 1, s. 31–35. BÁRTLOVÁ, S.: Vztah sestra–lékař. Sestra. Praha: 2004, roč. 14, č. 2, s. 11. BARTOŠÍKOVÁ, I.: O syndromu vyhoření pro zdravotní sestry. 1. vyd., Brno: NCONZO, 2006. 86 s. BROŽOVÁ, L., TÓTHOVÁ, V.: Vztah lékař–sestra a jeho vliv na kvalitu ošetřovatelské péče. In: Nové trendy v ošetřovatelství II. České Budějovice: Jihočeská univerzita, ZSF, 2003. s. 18–25.
BLÁHOVÁ, I.: Konflikty na pracovišti: lékaři se bojí zveřejňovat problémy. [online]. Dostupné z: http:// www.zd rav o tn ick en ov in y.cz/scrip ts/d etail.php? id=163833>8. ledna 2008. GJERBERG, E. KJÓLSRÓD, L.: Vztah mezi lékařem a sestrou: je lehké být lékařkou, která spolupracuje se sestrou? Ošetřovatelství, teorie a praxe ošetřovatelství. Hradec Králové: 2001. roč. 3, č. 1–2, s. 2–31. ROSENSTEIN, A. H.: Nurse – Physician Relationships: Impact on Nurse Satisfaction and Retention. American Journal of Nursing, 2002, 102, č. 6, s. 26–34. ROSENSTEIN, A. H., Ó DANIEL, M.: Disruptive behavior and clinical outcomes: Perceptions of nurses and physicians. American. Journal of Nursing, 2005, 105, no. 1, p. 54–64. WICKS, D.: Nurses and Doctors at Work: Rethinking Professional Boundaries. Sydney: Allenand Unwin. 1999. 202 p. ZELEK, B., PHILLIPS, P. S.: Gender and power: Nurses and doctors in Canada. International Journal for Equity in Health. 2/2003 [online]. Dostupné z: http:// www.pub med central.nih .gov/articlerender.fcgi? artid=150379> 20. prosince 2008.
* Článek se vztahuje k řešení grantového úkolu IGA MZ ČR č. NS/9604-3, který je realizován za finanční podpory IGA MZ ČR.
Sylva Bártlová a Ivana Chloubová [email protected]
256
Kontakt 1/2009
Ethical and legal aspects of euthanasia Eva Prošková
11: 1–270 , 2009 ISSN 1212-4117
1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství a Ústav sociální medicíny a veřejného zdravotnictví Summary The target of the contribution was to summarize basic ethical problems concerning euthanasia and legal answers to these questions and thus, to bring a contribution to the topical social discussion revived by a proposal of a law by the senator Domšová. In addition to the description of the situation in the Czech Republic, it also deals with comparison of foreign legal arrangements. Ethical values are investigated from the standpoint of basic human rights as expressed in the constitutional basis of the Czech law. Particular situations associated with euthanasia sensu lato are differentiated and described, including assisted suicide, respecting formerly expressed will (refusal of life-saving treatment) or death as not intended (though if admitted) consequence of the treatment of pain. The work was elaborated by a method of the available literature research and internet sources, legal regulations and their drafts with the use of published and repeated investigations of the Centre for the Research of Public Opinions.
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
ETICKÉ A PRÁVNÍ ASPEKTY EUTANAZIE
Key words: euthanasia – healthcare ethics – healthcare right – human rights – assisted suicide – failure to render assistance Souhrn Příspěvek si klade za cíl shrnout základní etické otázky týkající se eutanazie a právní odpovědi na tyto otázky a přispět tak k aktuální společenské diskusi znovuoživené návrhem zákona senátorky Domšové. Kromě popisu stavu v České republice se zabývá i komparatistikou cizích právních úprav. Etické hodnoty jsou zkoumány z hlediska základních lidských práv vyjádřených v ústavních základech českého práva. Rozlišeny a popsány jsou jednotlivé situace spojené s eutanazií v širším slova smyslu, včetně asistované sebevraždy, respektování dříve vyjádřených přání (odmítnutí život zachraňující léčby) nebo smrti jako nezamýšleného (i když připouštěného) následku léčby bolesti. Práce byla zpracovaná metodou rešerše z dostupné literatury a internetových zdrojů, právních předpisů a jejich návrhů, za použití publikovaných opakovaných šetření Centra pro výzkum veřejného mínění. Klíčová slova: eutanazie – zdravotnická etika – zdravotnické právo – lidská práva – asistovaná sebevražda – neposkytnutí pomoci
ÚVOD
Problematiku eutanazie, „dobré smrti“, lze vnímat z mnoha stránek. Ve svém sdělení se zaměřím na pohled z hlediska etiky i z hlediska práva. Pojem eutanazie se používá pro několik situací, které mají nejen různé právní důsledky, ale jsou vnímány i odlišně z pohledu etických hodnot. Jde zejména o odlišení pojmů aktivní eutanazie a pasivní eutanazie. Pojem aktivní eutanazie se obvykle používá pro úmyslné
a cílené způsobení smrti se specifickou pohnutkou – útrpností a/nebo přáním pacienta. Jde tedy o vlastní eutanazii v užším slova smyslu. Pod pojem pasivní eutanazie je řazena řada odlišných situací jako neposkytnutí léčby prodlužující život, ať již jde o resuscitaci, podání lékové terapie od antibiotik po cytostatika nebo invazivní zákroky, upuštění od podávání výživy a tekutin nebo způsobení smrti jako nezamýšleného, ale akceptovaného rizika léčby, zejména Kontakt 1/2009
257
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ 258
léčby bolesti (někdy také označovaná jako „nepřímá eutanazie“). Samostatnou oblastí je aktivní pomoc při sebevraždě (asistovaná sebevražda) (Haškovcová, 2002, s. 224; Císařová a kol., 2004 s. 102, 108; Drbohlavová, 2003, s. 110).
ské důstojnosti (Gluchman a kol., 2000, s. 61). Stejně jako právní pohled na lidská práva, i principy lékařské etiky mohou být v některých případech ve vzájemné kolizi. V současné společnosti jak laické, tak i odborné převládá akceptace liberálního paradigmatu, podle nějž je správné: „když každý sleduje
Eutanazie jako konflikt etických a právních principů Problematika eutanazie je stále diskutovaná a aktuální. Důvodem je zejména její nejednoznačnost z etického hodnotového hlediska. Jako u všech etických otázek i zde dochází ke konfliktu jednotlivých všeobecně uznávaných etických hodnot. Za podstatné považuji i zřejmý posun v důrazu na jednotlivé hodnoty, ke kterému v současné společnosti dochází. Z hlediska základních hodnot je nejvýznamnější univerzální hodnota lidského života jako základní etická maxima naší společnosti. Právo na život patří mezi nezadatelná lidská práva, je právem, se kterým nesmí disponovat ani jeho nositel (Knapp, 1995, s. 197; Filip a kol., 2000, s. 165). Velmi silný důraz na hodnotu života plyne zejména z křesťanské tradice a v souladu s touto tradicí je považována za důležitější než právo na sebeurčení, na nakládání s vlastní osobou. Tato premisa byla v evropských právních řádech donedávna vyjádřena i v trestnosti sebevraždy a je stále živá v ochraně života jako nedisponovatelné hodnoty ve většině právních řádů euroatlantické civilizace. Nicméně, za základní lidské právo nelze právo na život považovat pouze v těch zemích, kde je tak výslovně vyjádřeno v ústavě či v mezinárodních smlouvách, jimiž jsou vázány. Tyto principy stojí nad státem, ústavou i právem (Blahož, 2003, s. 161). V opozici proti této hodnotě stojí právo na autonomii člověka, která byla z křesťanských zemí silněji vnímána v zemích protestantských. Není proto náhodou, že postoj k eutanazii, případně asistované sebevraždě, je vstřícnější právě v Nizozemsku nebo Švýcarsku. V jazyku základních lidských práv je tato hodnota vyjádřena zejména jako právo na soukromí. Obdobné základním lidskoprávním principům jsou i základní principy lékařské etiky vyjádřené v principu nonmaleficience (především neškodit), principu beneficience (pomoci, dobrodiní) a principu úcty k autonomii pacienta, tj. jeho léčení a ošetřování s respektem k jeho lid-
své vlastní představy dobra a jedná ve svém nejlepším zájmu, protože podle ideologů tohoto paradigmatu tržní charakter uspořádání společnosti a tržní mechanismy toto individuální sobectví svádějí do společného řečiště obecně prospěšných výsledků, které (víceméně bezděčně) vytvářejí obecné dobro“. Hranice je zde pouze
Kontakt 1/2009
a právě jen tam, kde se zájmy jedince střetávají se zájmy jiných jedinců (Šimek, Špalek, 2003m, s. 40). Při etickém hodnocení eutanazie je třeba vzít v úvahu i takové hodnoty jako přirozenou spravedlnost (vnímáme odlišně vraždu ze zavrženíhodných příčin a zabití z útrpnosti), soucit s trpícími a potřebu pomoci od utrpení, ale i respekt k přirozenému řádu věcí. Právě s etickými hodnotami souvisí společenská percepce případné legalizace eutanazie, která může ovlivnit zejména důvěru k lékařům a k systému zdravotní péče obecně. Nelze pominout ani vnímané ekonomické souvislosti. I zde jde o střet dvou společenských zájmů – zájmu na ochraně života a prevence zneužití eutanazie a zájmu na ekonomické udržitelnosti zdravotních a sociálních systémů. Za hlavní hodnotový konflikt však považuji konflikt celospolečenského zájmu na ochraně života na straně jedné a individuální potřeby autonomie a potřeby odvracet zbytečné utrpení na straně druhé. Je nepochybné, že v řadě individuálních případů lze eticky pochopit a obhájit i aktivní eutanazii. Otázka však je, zda tyto individuální případy ospravedlňují obecnou úpravu. Právní systém má mechanismy, které lze použít (od přihlédnutí k polehčujícím okolnostem, přes aplikaci okolností vylučujících trestní odpovědnost až po prezidentské milosti). Za zcela výjimečných okolností by bylo zřejmě možné zvažovat i materiální stránku trestného činu, tedy zda konkrétní skutek má společenskou nebezpečnost větší než nepatrnou. Riziko právní úpravy eutanazie vidím v tom, že nejde již o exces, o výjimku z obecného zákazu „Nezabiješ“, ale zabití ze soucitu se stává společenskou normou. Nárůst eutanazií v Nizozemí, ať už kvantitativní, tak i kvalitativní (tj. aplikace na jiné situace, než je úleva od bolesti, např. usmrcení lékařem u pacientky trpící maniode-
Historický exkurz V průběhu času se s těmito problémy různí filozofové vypořádali velmi odlišně. V antice převažoval názor na absolutní přednost individuální vůle, který přerůstal až v povinnost odejít, pokud by se člověk měl stát přítěží (Platón). Avšak Aristoteles, ze kterého vycházela i pozdější křesťanská filozofie, považoval ulehčení v smrti za změkčilost. V Hippokratově přísaze pak je vyjádřen zákaz zabití nemocných lékařem. Křesťanská filozofie odmítla dispozici vlastním životem, sebevraždu pokládala za smrtelný hřích. Tomáš Akvinský požadoval nezasahovat do přirozeného běhu umírání, „aby se zachovala spravedlnost Boží a řád přírody“. Později, zejména s nástupem protestantismu se obnovovaly antické názory na zajištění důstojného odchodu jako jedné z povinností lékaře (Bacon), nebo dokonce morální povinnost člověka nebýt břemenem (More). Immanuel Kant svůj odmítaný postoj k eutanazii a sebevraždě založil na přesvědčení, že člověk je vždy účelem, nikoli prostředkem – prostředkem nesmí být ani sám sobě, nesmí proto disponovat člověkem ve své osobě, mrzačit ho nebo usmrtit. Ve 20. století však roste obecný příklon k eutanazii. I křesťansky založený lékař Albert Schweitzer poznamenal, že „zásada nezabiješ slouží hůře ideji soucitu než její porušení“ (Císařová, Sovová, 2004, s. 102). Velkým zlomem v obecně kladném přístupu k „usmrcení ze soucitu“ byla 2. světová válka, kdy došlo k masivnímu zneužití pojmu eutanazie a v Programu T4 bylo zavražděno 70 000–90 000 (podle některých pramenů až 150 000) lidí lékaři označených jako „lebensunwerte – nehodné života, a to včetně postižených dětí. Toto zabíjení bylo institucionalizováno a prováděno bez ohledu na vůli nemocných a jejich blízkých (Ryan a kol., 2002; Frankl, 2002). Je zcela nevhodné bagatelizovat tento zločin argumentací nacistickou zrůdnou ideologií. I tehdy byly skutečné příčiny spíše ekonomické než ideologické a proti tomu současná společnost rozhodně imunní není. Argumenty pro a proti Pokud shrneme argumenty pro legalizaci eutanazie, jde zejména o právo odmítnout jakoukoli
péči, důstojnost života i smrti, svobodnou volbu mezi utrpením a smrtí, moderní léčbou může dojít k prodloužení délky života, ne však jeho kvality, potřeba nezávislosti, sebeúcty, kontroly nad svým životem. Za nejdůležitější považuji úctu k autonomii pacienta, právo na soukromí a svobodu každého jedince. Obdobným způsobem bývá odůvodňovaná i asistovaná sebevražda. Argumentace ve prospěch eutanazie bývá založena zejména na názoru, že člověk je pánem svého života a má právo na jeho úplnou kontrolu a dispozici s ním. Za nejzávažnější z argumentů proti eutanazii považuji překročení hranice – porušení zásady ochrany života jako absolutní hodnoty a posuzování, který život je hodnotný a který již ne, kdo je již umírající a kdo ještě ne (nejsme snad všichni neodvratitelně smrtelní již okamžikem narození?). „Její hlavní nebezpečí spočívá v tom,
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
presivní psychózou – případ Chabot, nebo u postižených novorozenců – případ Prins a Kadijk), toho může být příkladem (ČTK, 2005; Pejchalová Grünwaldová, 2008).
že mění způsob, jakým společnost nazírá na život a jeho hodnotu. Z uzákoněné euthanasie nutně vyplývá, že lidský život, jakmile se přiblíží ke svému konci, už nemá skutečnou hodnotu a skutečný význam; že zkrátka existují okolnosti, za nichž lidský život přestává být cenný a žádoucí“ (Královec, Královcová, 2004). Obá-
vám se postupně se rozevírajících dveří při opuštění maximy, že život je hodnotou a účelem sám o sobě, bez ohledu na svou kvalitu nebo „užitečnost“ – připustíme zabíjení nevyléčitelně nemocných, onkologických, trpících pacientů, proč ne tedy imobilních seniorů? Vždyť je velké utrpení být upoután na lůžko, trpět dekubity... Pokud seniorů plně způsobilých, proč nechat trpět ty nezpůsobilé, dementní (to je přece nehumánní, vždyť oni by si to nepřáli...). Stejně tak by neměli trpět ani mentálně postižení... Utrpením, někdy nesnesitelným, je také těžká deprese. Můžeme takto postupovat stále dál (ostatně tato cesta je zřejmá z vývoje judikatury nizozemského nejvyššího soudu, jak bylo uvedeno výše). Může docházet k nepřímému (ale i přímému) tlaku na pacienty nebo na jejich příbuzné. Nemusí jít o výslovný nátlak, postačí ekonomická nedostupnost kvalitní paliativní péče a navržená alternativa – možná i proplácená pojišťovnou? Obávám se devastace hodnot v naší společnosti, která je patrná z již desetiletí trvající praxe odkládání seniorů do zařízení sociální péče a nezájmu veřejnosti o kvalitu péče v těchto zařízeních. Staří lidé jsou vnímáni jako nákladová položka systému sociálního zabezpečení. Nelze opomenout ani celkovou míru korupce a nedůvěry v současné instiKontakt 1/2009
259
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ 260
tuce, nejen politické nebo justiční, ale i k lékařům a zdravotnickým institucím obecně. Právní úprava V českém právním řádu není eutanazie výslovně definována ani upravena. Z hlediska trestněprávních následků je rozdělení na pasivní a aktivní eutanazii zavádějící. Za konání se považuje i nekonání v případě, že k němu byl pachatel podle okolností a svých poměrů povinen. Jde o zvláštní povinnost konat, při které pachatel nese odpovědnost za následek na rozdíl od obecné povinnosti konat, kdy je trestný samotný fakt neposkytnutí pomoci a následky se nepřičítají. Za zvláštní povinnost konat považuje česká právní teorie a judikatura situace, kdy povinnost konat vyplývá z právního předpisu (např. povinnost zdravotníků poskytovat péči lege artis, podle zákona o péči o zdraví lidu), povinnost vyplývající ze smlouvy (např. pracovní smlouvy nebo smlouvy s pojišťovnou), povinnost vyplývající z předchozího nebezpečného jednání v rozporu s právními předpisy, které může být i nedbalostní (ingerence) a případ garance, kdy svým jednáním garant přebírá odpovědnost za chráněný zájem (Jelínek, 2005, s. 156). Od těchto situací je třeba rozlišit nepřímou eutanazii, kdy smrt je nezamýšleným vedlejším účinkem léčby (typicky léčby bolesti), nikoli však vlastním účelem jednání. I když i v těchto případech může jít o úmysl nepřímý, tj. srozumění pachatele s následkem, byť následek nebyl přímým účelem jednání. Ústavněprávní principy problematiky eutanazie jsou vyjádřeny v kodexech lidských práv. České republiky se týká zejména Listina základních práv a svobod, dále Evropská úmluva o ochraně lidských práv a svobod a Úmluva o ochraně lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně). Listina je součástí ústavního pořádku České republiky, lidskoprávní úmluvy jsou však rovněž používány Ústavním soudem při posuzování porušení základních práv a svobod, např. Nález ÚS Sp. zn. 403/2002 Sb. Judikát na lidská práva. (Sládeček) Mezi národní úmluvy ratifikované parlamentem mají v případě střetu se zákonem aplikační přednost. Stejně jako u etických hodnot i u lidskoprávních principů dochází ke střetu zejména práva na život (ochrany života a zdraví) a práva na ochranu soukromí Kontakt 1/2009
spolu se zákazem nelidského a ponižujícího zacházení. Pokud dojde ke střetu právních principů, tyto principy se vzájemně neruší, ale vyvažují za použití principu proporcionality. Základním východiskem je minimalizace omezení základního práva a svobody – opodstatnění priority jednoho práva před druhým ze dvou v kolizi stojících základních práv je možné pouze tehdy, když bylo využito všech možností minimalizace do zásahu jednoho z nich, tedy když je zásah zcela nezbytný. V těchto případech je nutno hodnotit účel zásahu (jak je veřejný zájem velký) ve vztahu k použitým prostředkům (tj. míře omezení individuálních práv). Měřítkem tohoto posouzení je právě test proporcionality (např. Nálezy Ústavního soudu Sp. zn. Pl. ÚS 4/95, Sp. zn. III. ÚS 127/96, Sp. zn. I. ÚS 431/04 a řada dalších). Lze tedy dovodit zákaz nadměrného zásahu do práv a svobod. Evropská úmluva o ochraně lidských práv a svobod dále připouští omezení lidských práv zde stanovených, pokud tak stanoví zákon (v tomto případě jde např. o zákon o péči o zdraví lidu), avšak toto omezení musí být v demokratické společnosti nezbytné a musí být v zájmu bezpečnosti veřejnosti, předcházení trestné činnosti, ochrany veřejného zdraví nebo práv a svobod jiných, a kromě toho musí jít opět o omezení proporcionální, nikoli svévolné. Úmluva o biomedicíně dále výslovně stanoví jako jednu z podmínek poskytování zdravotní péče respektování svobody jedince a autonomie jeho rozhodování a vyžaduje i respektování dříve vysloveného souhlasu. Klíčový je v této oblasti rozsudek Evropského soudu pro lidská práva Pretty v. Spojené království z roku 2002 (např. In: Aspi; Císařová, 2004, s. 115). Paní Pretty trpěla nevyléčitelnou nemocí, nebyla však fyzicky schopná ukončit svůj život sama. Chtěla proto spáchat sebevraždu prostřednictvím svého manžela, avšak nechtěla jej vystavit riziku trestního stíhání. Žádala proto Británii o záruku poskytnutou předem, že nebude stíhán. Když jí britské instituce odmítly záruku poskytnout, obrátila se na Evropský soud pro lidská práva. Soud její žalobu zamítl. V odůvodnění zdůraznil, že právo na život nezahrnuje negativní aspekt, tedy „právo nežít“. Z práva na život tedy nelze dovodit právo na smrt, ať již prostřednictvím asistence třetí osoby nebo veřejného orgánu a nelze ani žádat po
připouští se i „vyvolání smrti“ lékařem. Lékař by nesměl podle tohoto zákona být k asistované sebevraždě ani k aktivnímu usmrcení pacienta nucen. Souhlas je stanoven jako obligatorně písemný, respektovat by bylo možné i předem projevenou vůli. Lékař by byl povinen prodiskutovat asistovanou sebevraždu, případně „vyvolání smrti“, s pacientem a s dalším lékařem; pokud se na léčbě pacientů bude podílet více lékařů, bude nutné konzultovat celý lékařský tým. O jiných zdravotnických profesionálech, ať již psycholozích nebo sestrách, návrh nehovoří. Až ex post by byl lékař povinen informovat Ministerstvo zdravotnictví, které případ postoupí k posouzení komisi při Úřadu veřejného ochránce práv. Teprve pokud by komise zjistila, že nebyly splněny podmínky stanovené zákonem, postoupila by zabití státnímu zástupci jako podezření z trestného činu (Návrh zákona o důstojné smrti). V této souvislosti je vhodné podotknout, že senátorka nenavrhuje změnit ustanovení trestního zákoníku ohledně obecné oznamovací povinnosti v případě podezření na závažnou trestnou činnost, včetně vraždy.2 Návrh je tedy pochybný nejen z etického, ale i právního hlediska. Podle současné právní úpravy aktivní eutanazie, tedy úmyslné jednání jiné osoby než pacienta, vedoucí k ukončení života nebo uspíšení smrti aktivním zákrokem, bez ohledu na to, zda je vyžádanou, nebo nevyžádanou, naplňuje skutkovou podstatu trestného činu vraždy. Usmrcením se rozumí i uspíšení smrti. Pohnutku (soucit) lze vzít pouze do úvahy jako polehčující okolnost, což může vést k mimořádnému snížení trestu za zcela mimořádných okolností, kdy by tento skutek byl hodnocen jako trestný čin s malou společenskou nebezpečností, až k upuštění od potrestání.3 Přestože nelze tento názor opřít o širší soudní praxi, nelze posouzení zabití z útrpnosti jako skutku s malou či dokonce nepatrnou společenskou nebezpečnosti a priori vyloučit (Císařová a Sovová, 2004, s. 118, 119). Aktivní eutanazie je zásadně trestná všude, pouze Nizozemí a Belgie stanoví ve svých právních řádech určité okolnosti, kdy může být beztrestnou. Ve většině úprav je však eutanazie privilegovanou skutkovou podstatou, tedy trestným činem, kde je stanovena nižší trestní sazba (v některých případech až nulová). Taková úprava byla zveřejněna i v dřívějším návrhu Kontakt 1/2009
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
státním orgánu záruku beztrestnosti. Zákaz asistované sebevraždy národní legislativou soud sice považuje za zásah do práva na ochranu soukromého života, nicméně jde o zásah přiměřený, proporcionální vzhledem k zájmu na ochraně života, a odůvodnitelný, nejde tedy o porušení Úmluvy. Soud respektuje práva zemí na ochranu života a souhlasí s tím, že zakotvení výjimky pro osoby nezpůsobilé spáchat sebevraždu by vážně podkopalo tento princip. Zákon o péči o zdraví lidu výslovně neupravuje podmínky akceptování předem vyslovených přání, naopak, stanovuje jako výslovnou povinnost zdravotnického pracovníka poskytnout zdravotní péči osobám, které nejsou způsobilé nebo nemohou poskytnout informovaný souhlas, a zakotvuje povinnost poskytovat neprodleně první pomoc každému při ohrožení života nebo zdraví.1 To je důvodem, proč názory veřejnosti na postup při odmítnutí život zachraňující léčby nejsou zcela jednoznačné, přestože většina veřejnosti se přiklání k beztrestnosti lékaře, který neposkytl léčbu, již pacient odmítl (viz dále). Tuto nejednoznačnost má ambici řešit až návrh zákona o zdravotních službách. Dříve vyslovená přání by měl být zdravotnický pracovník nejen oprávněn (jako ve většině evropských úprav), ale dokonce i povinen respektovat (obdobně je uzákoněno v Německu) (Fenyk, 2004). Podmínkou je, aby šlo o předvídatelnou situaci, k níž se předem vyslovený souhlas vztahuje, a aby byla dodržena zákonem stanovená forma. Zdravotnický pracovník nebude povinen tento dokument respektovat pouze v případě, že došlo k podstatnému vývoji v lékařské praxi a pacient by zřejmě za těchto okolností s poskytnutím péče souhlasil, souhlas nabádá k postupům aktivního ukončení života nebo by ukončení péče zahájené před tím, než poskytovateli bylo přání pacienta známo, vedlo k aktivnímu způsobení smrti (Vládní návrh zákona o zdravotních službách). Toto znění v principu odpovídá vysvětlující zprávě k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně (Mach, 2006, s. 185). V současné době je nejen odbornou veřejností široce diskutován návrh zákona o důstojné smrti, podaný senátorkou Václavou Domšovou. Návrh je zřetelně inspirován nizozemskou právní úpravou. Přednost by měla asistovaná sebevražda s odbornou součinností lékaře, pokud by to fyzický stav pacienta neumožňoval,
261
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ 262
nového českého trestního zákoníku, nicméně předkladatel od ní z důvodu chybějícího politického konsenzu upustil (Fenyk, 2004). V ostatních zemích, kde není zvláštní právní úprava, je eutanazie hodnocena jako vražda, případně podle okolností jako neposkytnutí pomoci či zabití z nedbalosti (Fenyk, 2004; Pejchalová Grünwaldová, 2005; Pejchalová Grünwaldová, 2008). Pasivní eutanazie je cílené zřeknutí se nebo neposkytnutí životně důležité léčby v případech, ve kterých je zřejmé, že důsledkem neposkytnutí léčby může být nebo bude smrt. Je nutné zopakovat, že i nekonání může být za určitých okolností konáním, pokud je zvláštní povinnost konat. I pasivní eutanazii lze tedy považovat za vraždu, pokud však je prokázán přímý nebo nepřímý úmysl zabít a pokud má pachatel zvláštní povinnosti konat. Rozlišujícím kritériem je tedy účel neposkytnutí léčby. Kritérium souhlasu pacienta s léčbou není zcela jednoznačné. Zásadně lze informovaný souhlas pacienta považovat za základní podmínku legálnosti zákroku. Právo odmítnout jakýkoli zákrok lze dovodit také z ústavně zaručeného práva na soukromí. Otázka, zda lze za současného právního stavu akceptovat předem vyslovená přání, je však v České republice stále spíše nejasná, česká judikatura dosud chybí. Nicméně většina autorů se kloní k názoru, že vzhledem k povinnosti poskytnutou zdravotní péči podmínit informovaným souhlasem není trestná pasivní eutanazie v případech výslovného, informovaného a nepochybného odmítnutí léčby pacientem (Mach, 2006, s. 187; Císařová a Sovová, 2004, s. 109). Při posuzování trestnosti aktivní i pasivní eutanazie je nutné zvažovat případné okolnosti vylučující protiprávnost. Těmi je například jednání v krajní nouzi, tedy zjednodušeně spáchání skutku jinak trestného z důvodu, že je odvraceno nebezpeční hrozící chráněnému zájmu.4 Podmínkou je, aby nebylo možné toto nebezpečí odvrátit jinak anebo způsobený následek byl zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil. Tento princip přijímá německá literatura (chráněným zájmem je lidská důstojnost a právo na ochranu soukromí ohrožované neodstranitelnými a nesnesitelnými bolestmi) (Pejchalová Grünwaldová, 2005). Obdobně i britská lékařská asociace přijala stanovisko že „pokud utrpení pacienta převažuje nad zájmem Kontakt 1/2009
na zachování jeho života, neexistuje povinnost pokračovat v léčení“. Tento odborný názor však nenalezl dosud odraz v žádném britském rozsudku (Fenyk, 2004). Obdobně australští odborníci sdruženi v Plunkett Centre for Ethics in Health Care vydali doporučení, že „léčba může být nepodána nebo vysazena, je-li zhodnocena jako marná (zbytečná) nebo nadmíru zatěžující“ (Munzarová,
2000, s. 551). Aplikace krajní nouze je však poněkud problematická – bolestné umírání by muselo být hodnoceno jako alespoň stejně závažné jako smrt. Pokud však smrt není účelem, pouze určitým rizikem (dvojitý efekt paliativní léčby), je aplikace tohoto principu podle mého názoru nepochybná. Další okolností vylučující protiprávnost je svolení poškozeného s již zmíněnou výjimkou, že k vlastnímu usmrcení svolit nelze (Jelínek, 2005, s. 255). I zde tedy souhlas nemocného připadá v úvahu pouze tehdy, když účelem zákroku nebyla smrt, šlo pouze o předvídatelné riziko. Zde je nutné zdůraznit, že souhlas nemocného s usmrcením je třeba odlišit od nesouhlasu nemocného s léčbou. Právní úkon, jenž by zmocňoval k usmrcení, by byl neplatný; nemohl by být ani důvodem beztrestnosti takového usmrcení (Císařová, Sovová, 2004, s. 118, 119). Za okolnost vylučující protiprávnost se považuje i dovolenost jednání podle jiných právních předpisů. Za takovou okolnost lze považovat i poskytování zdravotní péče lege artis v případě tlumení bolesti. V tomto ohledu by soud bral v úvahu i příslušné standardy péče (guidelines). Jde však o odlišnou situaci, protože cílem léčby opiáty není v tomto případě smrt pacienta, ale úleva od bolesti. Pokud by tomu bylo jinak, opiáty by byly ordinovány ve stoupajících dávkách bez ohledu na subjektivní obtíže pacienta, šlo by bezpochyby o vraždu. Takový případ zmiňuje Svatošová: „Vzpomínám na pacientku s rakovinou, které v jedné pražské nemocnici naordinovali stoupající dávky morfia na dva týdny dopředu, ač netrpěla sužujícími bolestmi. Sestřička mi tehdy ukázala chorobopis a sdělila: Déle vydržet nemůže. Když si pacientku vzal manžel na revers domů, žila ještě půl roku“ (Riebauerová, 2006). K tomu snad lze
pouze připomenout trestný čin Nepřekažení trestného činu; povinnost překazit zde uvedené trestné činy prolamuje i povinnou mlčenlivost zdravotnických pracovníků. Výslovnou právní úpravu odmítnutí léčby má například Dánsko (možnost registrovat si
v. Bland) bylo odpojení od výživy povolené soudem: „…cílem lékařského zákroku je prospět pacientovi, a pokud tedy znalci dospěli k jednoznačnému závěru o bezúčelnosti pokračování léčby, princip nedotknutelnosti lidského života nebyl nikterak porušen ukončením léčby, se kterou ostatně pacient nikdy výslovně nesouhlasil a která mu nijak neprospívala“ (Císařová,
Sovová, 2004, s. 125). Asistovaná sebevražda je v České republice považována za samostatný trestný čin (za trestný čin je považováno i „pohnutí“ k sebevraždě.5 Lze si představit i polehčující okolnosti, zejména by zde mohla být nízká společenská nebezpečnost. Tato skutková podstata dopadá i na předepsání nebo zanechání léků určených k sebevraždě nebo sestrojení „sebevražedných zařízení“. Asistovaná sebevražda je v naprosté většině zemí trestná, ať již jako zvláštní skutková podstata, nebo, pokud není výslovně upravena, jako jiný trestný čin. Výjimkou je např. Švýcarsko, Německo a stát Oregon. Švýcarsko považuje za trestné napomáhání k sebevraždě pouze v případech, kdy je vedeno prospěchem pomáhajícího. Pokud jde o činnost lékařů, není napomáhání k sebevraždě lékařskou akademií považováno za součást lékařské praxe. V zemi se rozmáhají subjekty, které nabízejí pomoc při sebevraždě za úplatu (Dignitas, Exit), ročně je provedeno kolem 350 asistovaných sebevražd. Odborná veřejnost je znepokojena rozmachem těchto organizací a žádá právní regulaci a kontrolu (Pejchalová Grünwaldová, 2008; Eckstein, 2003, s. 113; Fenyk, 2004).
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
„poslední vůle, living will“), Francie a Kanada. Řada zemí nepovažuje upuštění od neadekvátní léčby za pasivní eutanazii, ale za legální součást léčby (Finsko, UK, ale za určitých okolností i Česká republika). Nicméně povinnost neposkytnout péči při nesouhlasu zná pouze Německo, objevuje se nyní v návrhu české právní úpravy (zákon o zdravotních službách) (Pejchalová Grünwaldová, 2005; Eckstein, 2003, s. 113). Zvláštní úpravu má od roku 1997 i Maďarsko, podle kterého je legální upustit od léčby v případě, že pacient dvakrát písemně prohlásí, že se léčby vzdává, a jeho způsobilost je přezkoumána znaleckou komisí. Toto právo není přiznáno těhotným ženám, pacient však může pro případ upadnutí do stavu vylučujícího projev vůle jmenovat osobu, která za něj vzdání se léčby učiní (Filó, 2003, s. 137). Česká chybějící úprava je tedy spíše výjimkou, která vzhledem k častému názoru na legálnost ukončení léčby bez dalších podmínek je ve vztahu k pacientům rizikovější než podrobně zpracované podmínky ukončení léčby v jiných právních úpravách. Za vzor by mohla, podle mého názoru, českým zákonodárcům sloužit zejména maďarská úprava. Nepřímá eutanazie, tedy aplikace takových léčebných metod, které mohou uspíšit smrt pacienta, nebude trestná, pokud účelem (úmyslem) nebude usmrcení pacienta, ale tlumení bolestí, jak bylo zmíněno výše. Takové jednání je beztrestné z důvodu aplikace okolností vylučujících protiprávnost. Může být považováno jednak za jednání v krajní nouzi, případně za jednání povolené jako postup lege artis schvalovaný a doporučovaný odbornou veřejností. Nicméně i v těchto případech by měl být pacient informován o možných následcích a má samozřejmě právo takovou léčbu odmítnout. K obdobnému závěru dospěla i judikatura např. ve Velké Británii, kde je smrt způsobená podáváním analgetik, pokud je sice předvídatelná, nikoli však zamýšlená jako „double effect“, považována za nepostižitelnou (Pejchalová Grünwaldová, 2005). Podobné pojetí převládá i v maďarské, nizozemské a americké právní literatuře (Filó, 2003, str. 138). Blízké nepřímé eutanazii jsou i případy ukončení bezúčelné léčby, tedy např. odpojení od výživy v případě několik let trvajícího apalického syndromu. U nás není tato situace bohužel řešena. Ve Velké Británii (v případu NHS Trust
Vybrané cizí právní úpravy V Německu je zabití na žádost považováno za trestný čin s nižší trestní sazbou. Napomáhání k sebevraždě není trestným činem, trestné je však neposkytnutí pomoci. Lze tedy pomoci k sebevraždě, ale poté, když je nemocný v bezvědomí, je trestné, když mu není poskytnuta pomoc. Právně je upravena pasivní eutanazie, tedy neposkytnutí život zachraňující léčby na základě přímé vůle pacienta, které je nejen možné, ale dokonce přikázané. Beztrestné je ukončení nebo neposkytnutí léčby i v případech, kdy se souhlas pouze předpokládá na základě pravděpodobné nebo dříve vyjádřené vůle a jeho objektivních zájmů. V těchto případech je nezbytné rozhodnutí zákonného zástupce či ustanoveKontakt 1/2009
263
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ 264
ného opatrovníka a souhlasu soudce (Eckstein, 2003, s. 113–115; Pejchalová Grünwaldová, 2005; Eckstein, 2003, s. 1; Fenyk, 2004). Nizozemí je první zemí, která uzákonila výslovnou beztrestnost aktivní eutanazie. Přijetí zákona v roce 2002 předcházel dlouholetý vývoj právní praxe, kdy v jednotlivých rozsudcích nizozemského nejvyššího soudu byly postupně formulovány právní podmínky beztrestnosti. Rovněž profesní samospráva stanovila podmínky, za kterých byla aktivní eutanazie akceptována již před přijetím tohoto zákona v roce 1982. Zákon tedy pouze akceptoval široce aplikovanou a akceptovanou praxi v nizozemské společnosti. Lékař není povinen vykonat eutanazii a v případech, kdy pacient nesplňuje podmínky „řádné péče“, eutanazii vykonat nesmí. Lékaři odmítají dvě třetiny žádostí. Akceptovány jsou i žádosti učiněné předem, a to již od 16 let věku pacienta. Podmínky beztrestnosti jsou: dobrovolnost a důkladné zvážení, přesvědčení lékaře o trvalosti a nesnesitelnosti utrpení, poučení pacienta o jeho zdravotním stavu, konzultace s nejméně jedním dalším lékařem. U dětí od 12 do 16 let lze eutanazii vykonat za předpokladu současné žádosti dítěte a souhlasu rodičů. Po usmrcení pacienta je lékař povinen oznámit své jednání místně příslušnému patologovi. Původně bylo prokázání podmínek beztrestnosti na lékaři, v současné době je důkazní břemeno na státním zástupci. Z judikatury vybírám již zmiňovaný případ Chabot, který se však stal ještě před přijetím zákona o eutanazii. Psychiatr Chabot pomáhal po konzultacích s odborníky při smrti pacientky trpící depresí. Nejvyšší soud tehdy judikoval, že utrpení nemusí být pouze fyzické, pacient nemusí být smrtelně nemocen a může být „psychiatrickým pacientem“. Z důvodu nesplnění některých podmínek však byl odsouzen, soud ale neudělil žádný trest. Nicméně posléze byl disciplinárně postižen nizozemskou lékařskou komorou (Pejchalová Grünwaldová, 2008; Fenyk, 2004; Haškovcová, 2002, s. 228–232; Císařová a Svobodová, 2004, s. 121). V Belgii na rozdíl od Nizozemí nedošlo ke změně trestního zákona. Zvláštní zákon však stanovil možnou beztrestnost při úmyslném jednání jiné osoby než pacienta vedoucí k ukončení života pacienta na jeho vlastní žádost při splnění zákonných podmínek. Pokud nejsou podmínky splněny, jde, stejně jako v Nizozemí, Kontakt 1/2009
o vraždu, ev. neposkytnutí pomoci. I zde je umožněno sepsat předem souhlas s aktivní eutanazií, který se použije při nevyléčitelných stavech v bezvědomí. Žádost o eutanazii musí být vždy písemná nebo se svědkem a je možnost ji vzít kdykoli zpět. Ani zde lékař nemůže být nucen k provedení eutanazie. Podmínkou je zletilost pacienta (za zletilé se považují i osoby starší 15 let, které byly zplnoletněné soudem) a způsobilé k právním úkonům („způsobilé a vědomé“). Subjektivně požadavek musí vycházet z vlastní vůle pacienta, musí být opakovaný. Objektivně musí jít o medicínsky beznadějný stav a stav neustálého a neúnosného fyzického nebo psychického utrpení. Lékař musí zamýšlenou eutanazii rovněž konzultovat s nejméně jedním dalším nezávislým lékařem a se všemi členy týmu. Lékař musí být přesvědčen o neexistenci jiné alternativy a o svobodné vůli pacienta (Pejchalová Grünwaldová, 2005; Fenyk, 2004; Císařová, Svobodová, 2004, s. 121). Na závěr bych chtěla zmínit výsledky výzkumů veřejného mínění. Názory české veřejnosti na eutanazii byly zjišťovány opakovaně. Přestože z výzkumu vyplývá převažující (a stoupající) souhlas veřejnosti s eutanazií, považuje nebezpečí zneužití za reálné 69 % respondentů. Legalizaci eutanazie považovalo v roce 1999 za přijatelnou 47 %, v roce 2007 57 % respondentů. Akceptace klesá s věkem respondentů, je menší u žen a u věřících respondentů.6 Z výše uvedeného vyplývá, že eutanazie není pouze problémem etickým, ale i právním. Za problém považuji nejen střet hodnot a otázku morálnosti eutanazie v jednotlivých případech, popřípadě společenská nebezpečí při možné legalizaci, ale rovněž nejednoznačnou českou právní úpravu. Zdravotnický pracovník v některých případech může volit jen mezi několika potencionálně protiprávními jednáními. Z hlediska právní jistoty zejména zdravotnických pracovníků je tedy úprava právního řádu nezbytná. Jaká však bude, to záleží na odpovědi společnosti na otázku kolize hodnot – zda považuje za důležitější ochranu života bez zpytování jeho hodnoty a účelu, nebo individuální právo na dispozici se sebou samým. LITERATURA BLAHOŽ, J., BALAŠ, V., KLÍMA, K.: Srovnávací ústavní právo. 2. vyd., Praha: ASPI Publishing, 2003. 479 s.
&ie=ISO-88591&sig=YnkS6udw8SIoYZGMX2nLsEUjdrI ŠIMEK, J., ŠPALEK, V.: Filozofické základy lékařské etiky. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 2003. 112 s. Centrum pro výzkum veřejného mínění, Sociologický ústav AV ČR. Veřejné mínění o interrupci a eutanazii. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: http:// www.cvvm.cas.cz/upl/zpravy/100695s_ov70608.pdf Centrum pro výzkum veřejného mínění, Sociologický ústav AV ČR. Veřejnost k otázce eutanazie. [online], [cit. 2006-26-4]. Dostupné z: http://www.cvvm.cas.cz/upl/ zpravy Institut pro výzkum veřejného mínění. Veřejnost k otázce eutanazie. Informace z výzkumu: 01-02 (otázka č. 45 a-d, 46). Zpracoval: Ján Mišovič.Vydáno dne: 21. března 2001.
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O.: Trestní právo a zdravotnictví. 2. vyd., Praha: Orac, LexisNexisCZ, 2004. 183 s. ČTK. Nizozemsko: nárůst případů eutanazie. [online], [cit. 2005-04-24]. Dostupné z: www.medical-tribune.cz DRBOHLAVOVÁ, I.: Eutanazie z pohledu českého práva. Trestněprávní revue, 2003. Vol. 2, no 4, s. 110– 112. ECKSTEIN, K.: Eutanazie a trestní právo v Německu. Trestněprávní revue, 2003 Vol. 2, no 4, s. 113–116. FENYK, J.: Stručné zamyšlení nad trestností usmrcení na žádost a z útrpnosti a v případě tzv. asistované sebevraždy (euthanasie). Trestní právo 2004, č. 6, s. 4. In: ASPI (ASPI ID LIT27043CZ). FILIP, J., SVATOŇ, J., ZIMEK, J.: Základy státovědy. 2. vyd., Brno: Masarykova univerzita, 2000. 352 s. FILÓ, M.: Eutanazie v Maďarsku – ústavně právní zkouška. Trestněprávní revue, 2003. Vol. 2, no 4, s. 136–139. FRANKL, M.: Eutanazie. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: http://www.holocaust.cz/cz2/history/events/ eutanazie GLUCHMAN, V., DOKULIL, M.: Praktické otázky etiky a morálky (Etika III). 1. vyd., Prešov: L. I. M, 2000, 190 s. HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika. 3. vyd., Praha: Galén, 2002. JAHNSOVÁ, A., KUČA, R.: Právní aspekty euthanasie – Trestněprávní hledisko. Právní rozhledy 1997, č. 7, str. 359. In: ASPI. (ASPI ID: LIT7271CZ). JELÍNEK, J. a kol.: Trestní právo hmotné: Obecná část, zvláštní část. 1. vyd., Praha: Linde Praha a. s., 2005. 794 s. KNAPP, V.: Teorie práva. Praha: C. H., Beck, 1995. 247 s. KRÁLOVEC, J., KRÁLOVCOVÁ, M.: Protest proti návrhu poslance Dicka Martyho na legalizaci euthanasie. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: www.klicek.org/ archiv/2004.pdf MACH, J.: Medicína a právo. 1. vyd., Praha: C. H. Beck, 2006. 257 s. MUNZAROVÁ, M.: Etická doporučení k péči o smrtelně nemocné a umírající. Praktický lékař 2000, č. 10, s. 550– 552. PEJCHALOVÁ GRÜNWALDOVÁ, V.: Euthanasie a pomoc při sebevraždě, Informační podklad č. 5.244. Studie Parlamentního institutu. 2005. [online], [cit. 200808-1]. Dostupné z: http://www.eutanazie-dobrasmrt.cz/? akce=paragraf&id=2 PEJCHALOVÁ-GRÜNWALDOVÁ, V.: Euthanasie a pomoc při sebevraždě, aktualizace 3/2008 studie Parlamentního institutu. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: http://www.eutanazie-dobrasmrt.cz/?akce=paragraf&id=2 RIEBAUEROVÁ, M.: Existuje eutanazie v Česku? [online], [cit. 2006-04-04]. Dostupné z: www.czsk.net/ svet/clanky/cr/eutanazievcr.html RYAN, D. F., SCHUMAN, J. S.: Deaf People in Hitler‘s Europe. Gallaudet University Press 2002. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: http://books.google.com/ books? id=8d56MtJWQ7sC&pg=PA62&dq=Action+T4+250,000
PRAMENY Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících“ („Charta práv umírajících“). Listina základních práv a svobod, znovu vyhlášená usnesením předsednictva České národní rady pod č. 2/1993 Sb., jako součást ústavního pořádku České republiky, ve znění ústavního zákona č.162/1998 Sb. Návrh trestního zákoníku. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: http://portal.justice.cz/ms/ms.aspx? j=33&o=23&k=381&d=160504 Návrh zákona o důstojné smrti. [online], [cit. 2008-08-1]. Dostupné z: http://www.eutanazie-dobrasmrt.cz/? akce=paragraf&id=6 Návrh zákona o zdravotních službách, dostupný např. na http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/720-navrh-zakonao-zdravotnich-sluzbach-a-podminkach-jejichposkytovani.html nebo na www.psp.cz Zákon č. 140/1961, trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Nálezy Ústavního soudu a další judikatura dostupná v ASPI nebo např. na http://nalus.usoud.cz/Search/Search.aspx, http://www.echr.coe.int/eng/Press/2002/apr/Prettyjudepress. htm
Vysvětlivky: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
§ 23 odst. 4 a § 55 odst. 2 písm. c) zákona č. 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů § 167 a § 168 zákona č. 140/1961 Sb. § 24, § 33, § 40 a § 219 zákona č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů. § 14 zákona č. 140/1961 Sb. § 230 zákona č. 140/1961 Sb. Centrum pro výzkum veřejného mínění 2006, 2008, Institut pro výzkum veřejného mínění 2001.
Eva Prošková [email protected]
Kontakt 1/2009
265
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
ETIKA V PROCESU GLOBALIZACE
Ethics in the globalization process
11: 1–270 , 2009 ISSN 1212-4117
Jan Vitoň Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra filozofie a etiky v pomáhajících profesích
Summary Globalization is currently particularly understood as a negative process, which is inter alia manifested in banking, trade activities, information technologies, traffic in drugs, mafia practices and terrorism. These and further problems are addressed by one of leading moral authorities in late 20th and early 21st centuries, sociologist and philosopher Zygmunt Bauman. He considers that positive globalization, or the globalization of the social control, judiciary and legislation but mainly of all the ethical principles, which could establish an order and elucidate targets of these attempts, has not yet been appropriately developed. Key words: globalization – Zygmunt Bauman – liquid modernity – individual – freedom Souhrn Globalizace je dnes především chápána jako negativní proces, který se mj. projevuje v bankovnictví, obchodě, informačních technologiích, obchodě s narkotiky, mafiánských praktikách a terorismu. Těmito a dalšími otázkami se zabývá jedna z největších morálních autorit konce 20. a poč. 21. století, sociolog a filozof Zygmunt Bauman. Soudí, že se ještě patřičně neprojevila pozitivní globalizace čili globalizace společenské kontroly, soudnictví, zákonodárství, ale především veškerých etických zásad, jež by mohly tomuto snažení vtisknout řád a ujasnit cíl. Klíčová slova: globalizace – Zygmunt Bauman – tekutá modernita – jedinec – svoboda Globalizace společnosti a její projevy jsou stálým námětem zájmu jednoho z nejvýznamnějších evropských, ale i světových sociologů, nepochybné vědecké i morální autority Zygmunta Baumana (nar. r. 1925 v polské Poznani). Ústředními tématy jeho prací, z nichž byly mnohé přeloženy do češtiny a pozitivně ovlivňovaly stav československé (od 60. let 20. stol.) a pak od r. 1989 i intelektuální klima české sociologie, se staly negativní projevy krajní racionalizace a byrokratizace moderních společností, proměny postavení intelektuálů v jejich vztahu k mocenským strukturám, kritická analýza projevů konzumní společnosti, především však dopad globalizačních proměn na sociální a mravní úroveň a odpovědnost jednotlivce i instituce. „Pod pojmem globalizace se může ukrývat ledasco, určitě označuje, že jsme všichni na sobě závislí. Odlehlost dnes ztratila svůj význam. Cokoliv se děje na daném místě, může mít globální důsledky. Díky shromáž-
266
Kontakt 1/2009
děným zásobám, nástrojům a know-how se dosah lidské činnosti rozšířil do nekonečna v prostoru i čase. Nezávisle na tom, nakolik mohou být záměry konajících jednotlivců lokálně omezené, pokračovala by bez ohledu na globální aspekty nekontrolovatelně dál, přestože právě ty rozhodují o jejich úspěchu, či porážce. To, co děláme (nebo čeho se zdržujeme), může mít vliv na životní podmínky (či smrt) lidí v místech, která nikdy nenavštívíme, a na generace, jež nikdy nepoznáme.1“ (překl. J. V.)
Leitmotivem jeho prací je však otázka mravní odpovědnosti a charakter morálky a etiky v novodobé společnosti, pro niž se svého času vžilo označení „postmoderní“ a jejímž charakteristickým projevem je konzumní styl života. V jedné ze svých posledních prací, jež byla vydána v r. 2007 Ústavem pro vědy o člověku ve Vídni (Institut für die Wissenschaften vom Menschen, IWM), nazvané Šance etiky v globalizovaném světě, v níž jsou shromážděny přednášky z let 2005–2006, nepřichází Bauman s novými poznatky, ale spíše se na problémy
globalizují finance a kapitálové investice, obrat zboží, tok informací, pašování narkotik, mafie a terorismus.“2
(překl. J. V.) Naopak lokální dosah zůstal zachován mechanismům společenské kontroly: soudnictví a zákonodárství. Ekonomika se vymkla kontrole a ovládla politiku. Každý pokus o omezení její moci vyvolává hrozbu omezení či zastavení finančního kapitálu, přerušení toku investic a přemístění výroby do přístupnějšího a tolerantnějšího prostředí. Globalizace také vyvolává ve společnosti soupeření a vytváří rozdíly na základě nejasných a neustále se měnících kritérií. Bauman soudí, že globalizace nejenže vytváří chaos, ale děje se tak jaksi mimochodem našeho konání, a klade otázku, zda to tak musí být a zda existuje naděje na nějakou pozitivní globalizaci? Pouze občané uvědomující si problémy, jež si žádají řešení, mohou vtisknout globalizaci jiný charakter. Bauman přitom nemá na mysli státní nebo nadstátní reprezentaci, nýbrž občanskou společnost. Má to však jeden háček: existuje vůbec taková společnost? Jací jsou obyvatelé liberálně demokratických států? Jsou to občané mající na starosti společné dobro, nebo konzumenti soustředění na sebe a vlastní prospěch? Bauman se domnívá, že jednotlivec je dnes především konzumentem, k čemuž jej dovedl proces individualizace, jehož základem je mj. zborcení mezilidských vztahů, oslabení vzájemné solidarity a nejistota. Individualizace vrší před jednotlivcem problémy, jež není schopen sám řešit. „V dnešní době je jednotlivec stále častěji nucen potýkat se s životními záležitostmi sám a hledat individuální řešení v zásadě společných problémů, jež si zároveň žádají společné řešení,“3 (přel. J. V.) prohlašuje
Bauman. Ty tam jsou doby, kdy se v okamžiku konfliktu mezi společenským dobrem a požadavky jednotlivce musel jednotlivec vzdát svých ambicí a podřídit se požadavkům většiny. Vývojová fáze tekuté modernity zbavila jednotlivce této povinnosti. Nejdůležitější je dnes soukromý zájem, a ne obecný prospěch (když navíc není jasné, co si pod tím vlastně máme představovat). Soudobá společnost je společenstvím jednotlivců, osob, jež nespojují vzájemné povinnosti, starost o uchování společných hodnot a tradic ani nutnost společné obrany. Představuje vyvázání se z povinností pro dnešního člověka vyšší míru svobody? Občan globalizovaného světa je pánem svého osudu, žije ve shodě se svými zájmy a ostatní by měli jeho životní styl tolerovat. Každý má svá práva, jichž ho nikdo nesmí beztrestně zbavit, může po libosti dávat na odiv svou originalitu, výstředně se chovat, dělat si se svým tělem i životem, co se mu zachce. Nic není příliš pohoršující, ledasco může zprvu vyvolávat podiv, který však rychle pomíjí. Představuje svoboda dnešního člověka vrchol snažení svobodomyslných 19. a 20. století? Je možná svoboda ve světě nejistot? Může v takovém případě uspokojovat a poskytovat pocit štěstí? Zdá se, že nemusí. Mezi svobodou a štěstím a uspokojením z vlastního života nemusí být vzájemná souvislost. Možnost uskutečnit neomezený počet svobodných voleb naopak jedince svazuje a brzdí, místo aby mu obrazně nechávala narůst křídla a mobilizovala jeho síly. Člověk má jenom omezené možnosti ujistit se, že jeho aktivity přinesou takové výsledky, po nichž touží. V 19. století omezovaly svobodu jednotlivce dvě věci: stát a společnost, dnes paradoxně, jak uvádí Bauman, se největší překážkou realizace svobody jednotlivce stává absence omezení, norem a zákazů. Dnešní jedinec nejen že trpí přemírou svobody, ale i výraznou nezralostí – stavem, kterého nelze dosáhnout ve světě nejistot a neustálého rizika. Problémem je svoboda bez hranic, svoboda jako cíl sám o sobě, a ne jako podnět k vlastnímu rozvoji. Nedílnou součástí epochy globální morálky, v níž žijeme, je nutnost pojmenovat a potrestat všechny zločiny, jichž se kdokoliv na lidech dopustil. Bauman se na toto téma vyjádřil v polském deníku Tygodnik powszechny v září r. 2001 v eseji „Jména utrpení, jména hanby“ na téma 20. století – epochy totalitarismu, kdy proKontakt 1/2009
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
dívá z poněkud jiného úhlu pohledu. Na prvním místě se objevuje téma, s nímž se autor potýká už odedávna, a to vztah dvou na první pohled protichůdných procesů: globalizace a individualizace. Přestože Bauman na proces globalizace nahlíží především ze sociologické perspektivy, nebrání mu to postavit na přední místo svého zájmu jednotlivce s jeho každodenním lopocením se s „tekutou modernitou“, jak se o proměňující se současnosti kdysi originálně vyjádřil. V souvislosti s tím věnuje značnou pozornost mechanismům fungování světové ekonomiky a rozložení moci mezi státními a nestátními účastníky mezinárodních vztahů. Podle Baumana má současná globalizace negativní charakter: „Intenzivně a závratným tempem se
267
ETICKO – FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ
hlásil, že v epoše globální morálky, v níž žijeme, musí být všechny skutky pojmenovány a potrestány: „Morální odpovědnost žádá, aby zločiny spáchané na lidech jejich původcům neprocházely a aby ti, kdo zločiny osnují nebo chystají, věděli, že jim nic jen tak neprojde. Ale odpovědnost vyžaduje ještě řadu dalších věcí, bez nichž zůstává nenaplněnou. Jestliže totiž neseme zodpovědnost za to, aby ve světě, který společně obýváme, nebylo místo pro lidskou nespravedlnost a působení utrpení nevinným lidským obětem, potom není možné dopřát si oddechu, dokud ti, kdo působí zlo, nebudou vydáni spravedlnosti a potrestáni, ale i do té doby, dokud ze světa nevymizí nespravedlností vyvolané pocity křivdy, v nichž se zlo uvelebuje a z nichž tyjí zločinci.“
Stejně jako je vymezený a dnes prakticky všudepřístupný prostor naší planety – můžeme proto každý vedle občanství lokálního hovořit o občanství státním, unijním či dokonce kosmopolitním – jsme všichni na sobě více i méně závislí a neseme větší, či menší díl zodpovědnosti za to, co děláme, či naopak neděláme, protože svoboda je v prvé řadě o zodpovědnosti. Měli bychom se proto vymanit z role pasivních diváků, kteří jsou účastni nespravedlností a křivd, ale nic nepodnikají, aby jim zabránili.
V minulosti se v souvislosti se společenským vývojem hovořilo o cestě do lepších časů. Dnes si je nutno přiznat, že jde o to přetrvat. Základní otázka, kterou Bauman, a nejenom on, klade, není ničím novým, jen je stále naléhavější: co jsme zač a čím chceme být? Konzumenty, nebo občany? Každý z nás má právo usilovat o své bezpečí a štěstí, i když se to všem nemůže podařit. LITERATURA BAUMAN, Z.: Globalizace. Důsledky pro člověka. Praha: Mladá fronta, 1999. BAUMAN, Z.: Szanse etyki w zglobalizowanym świecie, wyd. I, Kraków: Znak, 2007. FROMM, E.: Strach ze svobody, 1. vyd., Praha: Naše vojsko, 1993.
Poznámky: 1.
BAUMAN, Z.: Szanse etyki w zglobalizowanym świecie, 1. wyd. Kraków: Znak 2007, s. 64–65. 2. Ibidem, s. 362. 3. Ibidem, s. 370.
Jan Vitoň [email protected]
268
Kontakt 1/2009
Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty většinou shrnující nové poznatky nebo koncepční záměry různých vědních oborů (obvykle jsou redakcí vyžádány), původní vědecké práce a krátká sdělení, tj. především stručné informace o započatém výzkumu, průběžných výsledcích nebo plnění víceletých grantových úkolů; B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy z kongresů, života univerzity a fakulty. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní. Příspěvky ve skupině A jsou hodnoceny nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky a ne starší více než půl roku. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány.
INSTRUKCE PRO AUTORY
INSTRUKCE PRO AUTORY
Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt – redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Boreckého 27 370 11 České Budějovice e-mail: [email protected] tel.: +420 389 037 834 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce) nebo max. pěti tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500–1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Pak stručný obsah. V souhrnu může být pojednáno o výběru citovaných autorů a jejich děl. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. č. 1, Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. č. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Kontakt 1/2009
269
INSTRUKCE PRO AUTORY
Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. č. 1). Bibliografické citace (dle ČSN ISO 690) Monografie AZENBACHER, A. Úvod do etiky. 1. vyd. Praha: Academia, 2002. s. 292. VAGNEROVÁ, M., MOUSSOVÁ, Z., ŠTĚCH, S.: Psychologie handicapu. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1999. s. 133–135.
Nad počet tří autorů uvádějte pouze prvního nebo typograficky zvýrazněného autora, další spoluautory vynechejte a dopište zkratku „et al.“ DUNOVSKÝ, J. et al.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 200–201.
Sborníky HANZL, M., DUŠEK, J.: Úloha enterální výživy mateřským mlékem v péči o nedonošené novorozence. In: Výživa – nedílná součást léčby závažných chorob. Sborník příspěvků a abstraktů z mezinárodní konference. České Budějovice: JU ZSF, 2005. s. 49–53. HRUŠKOVÁ, M., KOZLOVÁ, L.: Násilí na ženách – současný stav. In: Sociální práce. Praha: Triton, 2003. s. 21–53.
Časopisy DAVIDOVÁ, L. et al.: Atropin a jeho místo v současné medicíně. Kontakt, 2005, vol. 7, no 3–4, s. 349–353, 350.
Elektronické zdroje Odkaz na www str: Národní rozvojový program mobility pro všechny [online]. 2004 [cit. 2005-02-21]. Dostupné z: http://www.nrzp.cz/doc/ NRPM.doc.
Článek v elektronickém seriálu: POMAHAČ, R.: Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí – recenze. Veřejná správa [online]. 2003, č.19 [cit. 2003-0507]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/casopisy/s/2003/0019/recenze.html.
Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než tří autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al., 1978, s. 25), (Pilman a Blackson, 1999, s. 152), (Záškodná, 2001, s. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a-z). Například: (Novák et al., 1999a, s. 75), (Novák et al., 1999b, s. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: NOVÁK, J. et al. (1999a). Sociální praxe. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 200 NOVÁK, J. et al. (1999b). Sociální studie. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 245.
Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu a seřazeny podle abecedy. V seznamu nesmí být citace práce, se kterou text nepracuje a na kterou jasně neodkazuje. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Jednotlivá čísla časopisu jsou dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz 270
Kontakt 1/2008
