09 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky

KONTAKT – 1/09 Odborný a vědecký časopis pro zdravotně sociální otázky Šéfredaktor: Dylevský Ivan Odpovědný redaktor: Dolista Josef Technický redaktor: Ježková Eva REDAKČNÍ RADA Balogh Zoltan (HU), Gerzmava Otar (GE), Hubík Stanislav (CZ), Krčméry Vladimír (SK), Longo Leonardo (I), Makela Anu (FIN), Novotný Jozef (SK), Papp Katalin (HU), Rakovič Miloslav (CZ), Stránský Pravoslav (CZ), Šoltéz Ladislav (SK), West Daniel J., jr (USA) Horáček Jaroslav (CZ), Kozlová Lucie (CZ), Levická Jana (SK), Masár Oto (SK), Mojžíšová Adéla (CZ), Navrátil Leoš (CZ), Rosina Jozef (CZ), Tóthová Valérie (CZ), Velemínský Miloš (CZ), Jazyková korektura: Vitoň Jan Překlad: Rakovič Miloslav VYDAVATEL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva K otištění jsou přijímány rukopisy týkající se zdravotně sociální problematiky, ošetřovatelství, kvality života, právních otázek ve zdravotnictví, filozofické etiky, bioetiky a filozofické antropologie. Časopis Kontakt vychází dvakrát ročně. Všechny příspěvky jsou recenzovány. ADRESA REDAKCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta KONTAKT Boreckého 27 370 11 České Budějovice

Objednávky přijímá redakce Tel: +420 389 037 834 E-mail: [email protected] Tiskárna Vlastimil Johanus Číslo 1/2009 vyšlo v květnu 2009 ISSN 1212-4117

OBSAH

Ročník 11 – Číslo 1 – 2009 Editorial (I. Dylevský)............................................................................................................................. Editorial (J. Dolista) ................................................................................................................................ OŠETŘOVATELSTVÍ Vyhodnocení kvality ošetřovatelské péče v českobudějovické nemocnici pomocí vybraných indikátorů (P. Papoušková, J. Otásková, I. Brabcová) ...................................... Postoj študentov ošetrovateľstva ku chronickej dermatóze – psoriáze (M. Tomašíková, Ž. Fetisovová).............................................................................................................. Ošetřovatelská diagnostika v kontexte praxe založenej na dôkazoch (E. Gurková, K. Žiaková)........................................................................................................................ Pohled studentů na lékaře v rámci ošetřovatelské praxe (H. Volný, S. Bártlová) ............................. Hygiena rúk – obsahová analýza kurikulárních dokumentov študijného programu ošetrovatelstvo (S. Kelčíková) ..................................................................................................................

5 7

9 22 32 38 47

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY Vliv canisterapie na dítě s dětskou mozkovou obrnou (A. Lejčarová, M. Skálová) ........................ 56 Obsah a zhodnocení celoživotního vzdělávání krátkodobých kurzů pro všeobecné sestry (R. Prokešová, L. Rolantová, V. Tóthová) ............................................................................................ 64 BIOMEDICÍNA Celoplošný screening sluchu novorozenců na neonatologickém oddělení nemocnice České Budějovice (P. Hlavničková, M. Hanzl, J. Tomášková) ............................................................ 72 POPULARIZACE VĚDY Dočkáme se univerzální chřipkové vakcíny? (J. Patočka) ................................................................... 76 Praktická instrukce pro dlouhodobou stabilizaci pozornosti – základ práce se stresem (P. Zach, J. Mrzílková, S. Kučová) ......................................................................................................... 81 Srovnání popisu buddhistických osmi vědomí se strukturou mozku u člověka (P. Zach, J. Mrzílková, S. Kučová) ......................................................................................................... 85 RECENZE Hampl, F., Rádl, S., Paleček, J.: Farmakochemie (J. Patočka)............................................................. 90 Fischer, O. a kol.: Úvod do filosofie pro pomáhající profese (J. Vitoň) ........................................... 91 ZPRÁVY Zpráva ze středisek ekologické výchovy Pavučina (V. Soukupová) .................................................. 94 Péče porodních asistentek poskytovaná těhotným ženám ve Finsku (M. Gallasová) ..................... 95

SOLIDARITA PRO ZDRAVÍ V EVROPSKÉM REGIONU (Soubor recenzovaných příspěvků z Mezinárodního sympozia ošetřovatelství ) .......................................... 99

Editorial (V. Tóthová).............................................................................................................................. 101 I. POTŘEBA ROZVOJE OŠETŘOVATELSKÉ KOMUNITNÍ PÉČE

Klient s revmatoidní artritidou v komunitní péčí (A. Rolantová, V. Vlasáková) ............................. 103 Ošetřovatelství v systému komunitní zdravotní péče (S. Bártlová) ................................................... 109 Význam sebekoncepce a sebeřízení (self management) ženy v prevenci onkogynekologických chorob (J. Laholová).......................................................................................... 115 Kontakt 1/2009

OBSAH

Životný štýl kysuckej rodiny a jeho vplyv na zdravie (G. Vörösová, M. Gonščáková) .................. 119 Sestra a senior pri strate sebeopatery (Ľ. Poledníková, A. Slamková, E. Baráthová) ....................... 124 Zdravie a prevencia cez prizmu povolania sestry (V. Simočková, M. Zamboriová) ........................ 131 Manažment ošetrovateľskej starostlivosti o ľudí so špeciálnymi potrebami v komunite (A. Solgajová, M. Líšková)....................................................................................................................... 137 Školská sestra – potreba budúcnosti, alebo súčasnosti? (M. Boledovičová et al.) .......................... 142 Životní spokojenost českých dětí jako významný koncept ovlivňující zdraví (E. Hlaváčková et al.)............................................................................................................................... 149 Oblast edukace u dětí a dospívajících v primární péči o zdraví (Y. Vrublová)................................. 156 Podpora duševného zdravia u seniorov s deficitom sebeopatery (D. Zrubcová, Z. Schmidtová)................................................................................................................ 160 Využití modelu M. E. Levine v komunitní péči o seniora (A. Machová).......................................... 164 Importance of the screening in tumour-diseases prevention (Papp Katalin, V. Tóthová)............. 169 Specializační vzdělávání pro všeobecné sestry a porodní asistentky v komunitní péči e-learningem (S. Bártlová, M. Marková)........................................................................................ 175 Mobilná komunikácia a vysokoškoláci (V. Jakušová, M. Kilíková).................................................... 178 II. OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE ORIENTOVANÁ NA ZDRAVÍ MINORIT A SUBKULTUR

Specifika romského etnika ve vztahu k poskytování zdravotní a ošetřovatelské péče (D. Šlechtová, O. Bürgerová)................................................................................................................... 187 Využití piktogramů při poskytování ošetřovatelské péče ženám vietnamské komunity (J. Chrásková, L. Šimůnková).................................................................................................................. 193 Používání tradiční čínské medicíny příslušníky čínské a vietnamské minority (L. Rolantová, V. Tóthová) ..................................................................................................................... 201 Specifika v ošetřování příslušníků čínské minoritní skupiny v České republice (P. Scholz, V. Tóthová)............................................................................................................................ 210 III. SESTRA A PACIENT V KLINICKÉM OŠETŘOVATELSTVÍ

Potřeba seberealizace u pacientů během hospitalizace (I. Vachtová, A. Hudáčková) ..................... 218 Kvalita vedenia ošetrovateľskej dokumentácie v praxi (M. Kilíková) ............................................... 232 Educational function of a nurse concerning nutrition of patients with intestinal stoma (J. Glińska, A. Iszczek, R. Markert, B. Brosowska, M. Lewandowska) ............................................ 239 Zkušenosti s měřením kvality života dotazníkem WHOQOL-BREEF u vybraných skupin Pacientů (R. Bužgová, M. Hájková, A. Jasioková) ............................................................................... 246 Postavení sestry v multidisciplinárním týmu (S. Bártlová, I. Chloubová) ......................................... 252 IV. ETICKO-FILOZOFICKÉ ASPEKTY V PÉČI O ZDRAVÍ

Etické a právní aspekty eutanazie (E. Prošková).................................................................................. 257 Etika v procesu globalizace (J. Vitoň).................................................................................................... 266 INSTRUKCE PRO AUTORY ........................................................................................................... 269

Kontakt 1/2009

EDITORIAL

Ztracené děti Před třiceti sedmi roky opustila zemskou přitažlivost nevelká kosmická sonda Pioneer 10, která se na dlouhou dobu stala jediným výtvorem člověka, určeným jiným civilizacím. Přístrojem nesoucím poselství od lidí jiným tvorům. Na boku sondy je pozlacená hliníková destička, která na ploše 8x21cm nese kryptogram obsahující vše podstatné o Zemi a člověku. Opravdu vše?!

„Bytosti, které vypustily tuto automatickou sondu, žijí v planetární soustavě určené nejbližšími pulzary. Jejich systém se skládá z deseti planet, přičemž na třetí nejbližší Slunci byl zkonstruován tento létající přístroj. Jednotlivá tělesa jsou od sebe různě vzdálena. Inteligentní tvorové, kteří obývají planetu, žijí v párech a zde jsou jejich obrazy.“ (C. E. Sagan, L. Saganová, F. D. Drake 1972) Text poselství s důmyslným určením polohy naší Země, sluneční soustavy a její struktury je zdánlivě dokonalý a dekódovatelný snad každým tvorem, jenž dosáhl civilizačního stupně, který mu dovoluje zachycení sondy. Je na ní i realistický obraz obyvatel planety: postava dospělého muže a dospělé ženy. Jakkoliv je dopis chytrý a maximálně obsažný, vloudila se do něho dost závažná chyba. Lidský druh, lidská civilizace se kosmu prezentuje jako svět dospělých párů. V poselství chybí svět dětí.

Kontakt 1/2009

5

Frapantní opomenutí vypovídá o způsobu našeho myšlení lépe než obsáhlé traktáty. Pokud sonda asi za 10 milionů let dosáhne oblasti, ve kterých lze předpokládat existenci systémů podobných našemu světu (souhvězdí Aldebaran), bude to značně matoucí informace o civilizaci, která kdesi a kdysi existovala a v historicky prvním dopisu jiným biologickým systémům zatajila své děti. Dětství, tj. období od oplození vajíčka až do ukončení růstu, reprezentuje téměř třetinu průměrné délky života. Přitom prvních 280 dní prenatálního vývoje je zřejmě nejzajímavějším a nejdramatičtějším obdobím života. Je také téměř jisté, že právě mimořádně dlouhé dětství a život v malé komunitě tlupy – ne tedy život v páru a také ne v rodině, jak ji chápeme dnes, jsou základní znaky, kterými jsme se vyčlenili z řady primátů. Civilizace (kultura) a biologická dominance rodu Homo jsou totiž důsledkem a výsledkem mezigeneračního předávání zkušeností. „Zatajování“ dětí v kosmickém měřítku je jen malou podivností naší tzv. civilizace, a není zdaleka jedinou. Vždyť téměř pět set let po Vesaliově první systematické anatomii lidského těla neexistují relevantní údaje o tvarových a strukturálních rozdílech ve stavbě dětských kostí, svalů, orgánů, topografických relací rostoucího těla atd. Stejně rudimentární je i fyziologie dětského organismu. Kontakt není ani astronomickým nebo kosmologickým časopisem a není ani časopisem pediatricky zaměřeným. Přesto stojí za zamyšlení, jestli by nebylo vhodné věnovat přiměřenou pozornost i problematice ošetřování dětských pacientů, jejich postavení v léčebných zařízeních, sociální problematice vysloveně dětské populace atd. Zapírat děti se nevyplácí ani ve společnosti, ani v kosmu. Jednou budou dospělí!

Ivan Dylevský šéfredaktor

6

Kontakt 1/2009

EDITORIAL

Solidarita rozhoduje o kvalitě mravního jednání Stanislav Stark tvrdí ve své knize, že začátek 21. století charakterizuje, oproti 19. a 20. století, klesající důvěra v lidský rozum. Postupně nastupuje vláda iracionality, nastupuje doba, ve které lidé nahlížejí na svět spíše partikulárně a končí jednotný výklad dějin. Podobně se to projevuje v otázkách morálky, protože není žádná jednotná morálka, která by mohla být nápomocná v globalizovaném světě k jednotnému etickému cítění. Filozofie 19. a 20. století byla orientovaná antropologicky, dnes je více zaměřena např. z pozice Michaela Foucaulta, na jazykové projevy člověka. Dějiny člověka podle tohoto autora jsou projevem různých jazykových vyjádření a ty pak také určují lidskou činnost. Zkoumat určitou dobu znamená zjišťovat, jak lidé té určité doby pojmenovávali věci, jevy, jak formulovali své uvažování. Foucault však uznává i ekonomickou determinaci společenského života spolu s dalšími determinanty. Pochopit člověka znamená tedy rozumět jeho projevům, formám myšlení i činnosti. Foucault si uvědomuje, že posuzujeme člověka na základě obecného určení a přiřazení k lidskému rodu, ale současně je ho nutně vidět v jeho konkrétním zařazení do společnosti a jeho individuální určitosti. Zde se vidí potřeba zkoumat člověka z psychologické stránky, zjistit, jak člověk sám o sobě uvažuje, jak prožívá lidské společenství a jaké zkušenosti má se světem, co je v cítění člověka standardní a co se vymyká normě. Je zřejmé, že svět je nehotový, nedokonalý, interpretace světa jsou otevřené. Foucault nenabízí jednotný pohled na člověka, dokonce mluví o zániku filozofie, filozofie je spíše systém obrazů, které nejsou definitivní podobně jako jejich interpretace. Francois Lyotard pokračuje ve filozofických úvahách tohoto typu, dále pak Jacques Derrida i americký myslitel Richard Rorty. Otázka pravdivosti je významná ve filozofii Rortyho. Podle něj naše poznávací činnost netvoří jednotný systém a výsledky naší poznávací činnosti nejsou ani věrohodné. Pravda závisí na dovednosti užívat jazyk, na výběru pojmů, kterých užíváme. Ne tedy objektivita, ale subjektivita rozhoduje o našem poznání. Zde je zřejmé, jak rozdílná jsou někdy stanoviska filozofů a přírodovědců. Přesto nemůžeme odmítat koncepce současných filozofů, protože i kdyby se mýlili, výrazně poukazují na komplexnost světa, na procesy, které nás ovlivňují, i když jim nerozumíme nebo si je neuvědomujeme především v oblasti lidské komunikace nebo nekomunikace. Důležité ale je, že Rorty zdůrazňuje princip solidarity, který vede k upevnění lidského společenství, k síle lidské soudržnosti. Solidarita rozhoduje o kvalitě mravního jednání. Solidarita je mravní povinnost. Pokud uznáváme legitimní možnost nejednotné mravní plurality, pak v tématu solidarity bychom ji připustit neměli. Solidarita je kritériem mravní kvality lidské společnosti.

Josef Dolista odpovědný redaktor

Kontakt 1/2009

7

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

OŠETŘOVATELSTVÍ

VYHODNOCENÍ KVALITY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE V ČESKOBUDĚJOVICKÉ NEMOCNICI POMOCÍ VYBRANÝCH INDIKÁTORŮ Evaluation of the nursing care quality in the Hospital České Budějovice based on selected indicators Petra Papoušková 1, Jiřina Otásková 2, Iva Brabcová 3 1Jihočeská

univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství České Budějovice, a. s. 3Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství 2Nemocnice

Summary The article acquaints the reader with results of research examination focused on the evaluation of the nursing care quality in the Hospital České Budějovice based on selected indicators. The main intention of the research was to identify the considered indicators of the nursing care quality and subject them to evaluation. The research work was implemented between January 2007 and March 2008 with the use of a quantitative method. It included three audits of the nursing care – Hand washing, Keeping of nursing documentation and Catering of patients. At a further stage of the research, questionnaire examination of the satisfaction of patients with the care provided and satisfaction of nurses with occupational conditions was implemented. The accumulated data from the audit were processed with the help of the Microsoft Office Excel program. The SPSS 15.0 program was employed to process the data from the questionnaire examination. The results of the audit were of 92 % for Hand washing, 93 % for Catering of patients and 86 % for Keeping the nursing documentation. The questionnaire examination of the satisfaction of patients with the care provided revealed a high level of the satisfaction of patients with the nursing care (4,64), with behaviour and attitude of nurses (4,57) and cleanness and order at the department (4,49). The lowest degree of the evaluation by the patients was achieved in the case of the food quality (3,64) and satisfaction with the education granted by nurses giving medicines (4,12). In the evaluation of the satisfaction of nurses with occupational conditions, they were most satisfied with the possibility of taking advantage of professional knowledge and skill in the performance of the profession (4,71), with the work of the ward sister (4,44) and they also expressed a high level of satisfaction with the working collective (4,44). There was the lowest satisfaction of the nurses with the financial appraisal (2,14). Based on the results, it is possible to conclude that the management of the hospital provides its employees with quality occupational conditions, particularly in the field of the lifelong education and operational conditions. Key words: care quality evaluation – nursing care – indicator – nursing audit – satisfaction Souhrn Článek seznamuje čtenáře s výsledky výzkumného šetření, jehož tématem bylo vyhodnocení kvality ošetřovatelské péče v českobudějovické nemocnici pomocí vybraných indikátorů. Hlavním záměrem výzkumu bylo identifikovat sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče a vybrané indikátory vyhodnotit. Výzkum probíhal od ledna 2007 do března 2008 a byl realizován kvantitativní metodou. Součástí výzkumu byla realizace tří auditů ošetřovatelské péče – „Mytí rukou“, „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ a „Stravování nemocných“. V další fázi výzkumu proběhlo dotazníkové šetření spokojenosti pacientů s poskytnutou péči a spokojenosti sester s pracovními podmínkami.

Kontakt 1/2009

9

OŠETŘOVATELSTVÍ

Sebraná data z auditů byla zpracována pomocí programu Microsoft Office Excel. Data z dotazníkového šetření byla zpracována v programu SPSS 15.0. Audit „Mytí rukou“ dosáhl 92 %, „Stravování nemocných“ 93 % a „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ 86 %. Dotazníkové šetření spokojenosti pacientů s poskytovanou péčí odhalil vysokou spokojenost pacientů s úrovní ošetřovatelské péče (4,64), s chováním a přístupem sester (4,57) a s čistotou a pořádkem na oddělení (4,49). Zároveň pacienti subjektivně nejhůře hodnotili kvalitu stravy (3,64) a spokojenost s edukací sester při podávání léků (4,12). Při vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami byly sestry nejvíce spokojeny s možností využití odborných znalostí a dovedností během výkonu svého povolání (4,71), s prací staniční sestry (4,44) a zároveň udávaly vysokou spokojenost s pracovním kolektivem (4,44). Nejméně byly respondentky spokojeny s finančním ohodnocením (2,14). Z výsledků lze říci, že vedení nemocnice zabezpečuje svým zaměstnancům kvalitní pracovní podmínky, především v oblasti celoživotního vzdělávání a provozních podmínek. Klíčová slova: hodnocení kvality péče – ošetřovatelská péče – indikátor – ošetřovatelský audit – spokojenost ÚVOD

Hodnocení kvality péče je téma, kterému se věnuje mnoho prací i organizací. Joint Commission International vydala v roce 2002 International Accreditation Standards for Hospital. American Nurses Association definovala v roce 1999 základní kategorie indikátorů kvality ošetřovatelské péče. Systematickým vyhodnocováním kvality péče v České republice se zabývá Spojená akreditační komise ČR, která poskytuje akreditační služby zdravotnickým zařízením na území České republiky a realizuje pro odbornou i laickou veřejnost vzdělávací akce, které jsou zaměřeny na bezpečnost pacientů a zvyšování kvality poskytované péče. Mezi snahy Ministerstva zdravotnictví ČR patří řada seminářů se zaměřením na „Nástroje zvyšování bezpečí pacientů ve zdravotnických zařízeních“ (2007) a vydání „Knihy bezpečí“ (2008). Problematika kvality ošetřovatelské péče byla tématem práce Juráskové, D., Gutové, L. et al., 2004. Indikátory kvality jako nástroj řízení a kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnických zařízeních se zabýval Vlček, F., 2006. Knihy zabývající se touto tematikou – „Kreativní ošetřovatelský management“ a „Především neublížit“ vydali v roce 2003 a 2005 Škrlová, M., Škrla P. Současný stav Kvalitu ošetřovatelské péče můžeme vyhodnocovat subjektivním nebo objektivním způsobem. Subjektivní hodnocení spočívá ve sledování subjektivního pocitu jednotlivých účastníků ošetřovatelského procesu. Jde především o vyhodnocení spokojenosti pacientů s ošetřovatel10

Kontakt 1/2009

skou péčí nebo spokojenosti sester s pracovními podmínkami. V současné době je kladen důraz na objektivizaci a kvantifikaci kvality ošetřovatelské péče na základě měřitelných indikátorů. Indikátory kvality jsou měřitelná kritéria, která v porovnání s určitým standardem, směrnicí nebo požadavkem ukazují, jak dalece bylo těchto norem dosaženo. Obecně lze říci, že indikátor kvality péče je kvantita, která nám něco říká o kvalitě. Jde tedy o číslo nebo procento. Indikátor může být zaměřen na negativní nebo pozitivní jevy, například počet pádů či dekubitů nebo počet pochval od pacientů za sledované období. Může být orientován na sestru, proces, klinickou událost nebo systém. Velmi důležité je, aby výsledek indikátoru kvality byl zasazen do numerického kontextu, který nám umožňuje porovnat něco s něčím. To znamená uvádět počet pádů pacientů k celkovému počtu pacientů nebo přímo v procentech. Bez tohoto kontextu jsou indikátory pouze statistikou, ne prostředkem rozvíjení kvality. Indikátory kvality mohou být zaměřeny jak na ošetřovatelskou, tak na léčebnou péči (Škrla, Škrlová, 2003, 2005; Vlček, 2006). Americká ošetřovatelská asociace (American Nurses Association – ANA) definovala základní kategorie indikátorů kvality ošetřovatelské péče. Patří sem struktura ošetřovatelského personálu, celkový počet hodin ošetřovatelské péče o pacienta za den, výskyt dekubitů, pády, spokojenost pacienta s léčbou bolesti, spokojenost pacienta s celkovou péčí, spokojenost pacienta s mírou edukace a poskytování informací, spokojenost pacienta s ošetřovatelskou péčí, výskyt nemocničních nákaz,

Cíl výzkumu Hlavním záměrem výzkumného šetření bylo identifikovat kontinuálně sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s., a vybrané indikátory vyhodnotit. V souladu s obecným cílem šetření byly stanoveny čtyři specifické cíle. 1. Identifikovat sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s. 2. Vyhodnotit vybrané indikátory kvality ošetřovatelské péče v českobudějovické nemocnici. 3. Zjistit vztah mezi pohlavím a spokojeností pacientů se stravou. 4. Zjistit vztah mezi pohlavím a celkovou spokojeností pacientů s poskytnutou péčí. Metodika Výzkum probíhal od ledna 2007 do března 2008 a byl realizován kvantitativní metodou. Ve spolupráci s náměstkyní pro ošetřovatelskou péči byly zmapovány kontinuálně sledované indikátory kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s. (viz příloha 1). V rámci

plánu auditů pro rok 2007 byly koordinovány, realizovány a vyhodnoceny audity v oblastech „Mytí rukou“, „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ a „Stravování nemocných“. V auditech byly použity metody dotazování a pozorování. Hodnocení probíhalo dle kontrolních kritérií (viz přílohy 2, 3, 4). Následně proběhlo šetření spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí a spokojeností sester s pracovními podmínkami technikou dotazníků.

OŠETŘOVATELSTVÍ

spokojenost ošetřovatelského personálu (ANA, 2008). Mezi další ošetřovatelské indikátory patří sledování katetrálních infekcí, výsledky ošetřovatelských auditů nebo mimořádných událostí. Mimořádná událost v ošetřovatelské péči je incident, při kterém dojde k zanedbání ošetřovatelské péče. Jde o situaci, při které může dojít k poškození pacienta. Mezi tyto události patří medikační pochybení sester, záměna pacientů, ztráta částečné nebo celé dokumentace, problémy s identifikací pacienta, svévolný odchod pacienta z nemocnice, pokus o sebevraždu nebo dokonaná sebevražda (Jurásková, Gutová et al., 2004). Sledováním indikátorů kvality a kompetentními intervencemi vedoucími k pozitivní změně zařízení prokazuje, že plní jeden z hlavních principů kontinuálního zvyšování kvality, tedy řízení kvality na podkladě analýzy dat. Bez efektivního využívání výsledků indikátorů kvality si dnes kvalitní léčebnou a ošetřovatelskou péči nelze ani představit (Marx, 2006).

Charakteristika souboru Výzkumný vzorek k prvnímu auditu „Mytí rukou“ tvořilo 28 sester Nemocnice České Budějovice, a. s. Výzkum byl určen pro 14 stanic českobudějovické nemocnice. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry. Výzkumný vzorek pro druhý audit „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ tvořilo 40 sester Nemocnice České Budějovice, a. s., a 40 otevřených ošetřovatelských dokumentací. Výzkum byl určen pro 20 stanic českobudějovické nemocnice. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry a byly vybrány dvě ošetřovatelské dokumentace. Výzkumný vzorek k třetímu auditu „Stravování nemocných“ tvořilo 48 sester Nemocnice České Budějovice, a. s., 48 pokojů a 48 pacientů. Výzkum byl určen pro 24 stanic českobudějovické nemocnice. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry a byly vybrány dva pokoje a dva pacienti. Počet auditovaných sester a stanic určila náměstkyně pro ošetřovatelskou péči. Výzkumný vzorek pro vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami tvořilo 63 sester Nemocnice České Budějovice, a. s. Celkem bylo rozdáno 80 dotazníků, z toho se jich vrátilo 63. Žádný dotazník nebyl vyřazen, návratnost dotazníku činila 78,8 %. Výzkumný vzorek pro vyhodnocení spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí tvořilo 69 pacientů Nemocnice České Budějovice, a. s. Celkem bylo rozdáno 80 dotazníků, z toho se jich vrátilo 69. Žádný dotazník nebyl vyřazen, návratnost dotazníků činila 86,3 %. Počet oslovených sester a pacientů určila náměstkyně pro ošetřovatelskou péči.

Kontakt 1/2009

11

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tabulka č. 1 Plán výběru – audity Počet sester

Počet dokumentací

Počet pokojů

Počet pacientů

Počet stanic

Audit 1

28

-

-

-

14

Audit 2

40

40

-

-

20

Audit 3

48

-

48

48

24

Tabulka č. 2 Plán výběru – dotazníkové šetření

Počet rozdaných dotazníků

Návratnost

Spokojenost sester

80

63

78,8 %

Spokojenost pacientů

80

69

86,3 %

Zpracování dat Data z auditů byla zpracována a vyhodnocena pomocí programu Microsoft Office Excel. Data z dotazníkového šetření byla zpracována v programu SPSS 15.0 frekvenčními statistickými ukazateli – průměr, směrodatná odchylka, modus, medián, minimální a maximální hodnota. Dále byly použity kontingenční tabulky. Kontingenční tabulky byly doplněny Pearsonovým testem chí kvadrát, který umožňuje testovat nezávislost řádkové a sloupcové proměnné. Pro vyhodnocení statistických testů byla stanovena 95% hladina spolehlivosti a 5% hladina významnosti. Modul Exact Test umožnil provádět spolehlivé statistické testy nezávislosti i pro tabulky, které vykazují malé očekávané četnosti v některých buňkách. VÝSLEDKY OŠETŘOVATELSKÝCH V ČESKOBUDĚJOVICKÉ NEMOCNICI

AUDITŮ

Výsledky auditu „Mytí rukou“ Audit proběhl na 14 stanicích nemocnice a auditovaných sester bylo 28 (100 %). Prvních 11 kritérií auditu se týkalo teoretických znalostí sester v oblasti hygienického zabezpečení rukou ve zdravotnickém zařízení. Na šest otázek v této části auditu (1, 2, 3, 5, 9, 11 viz příloha 2) odpo12

Počet zpracovaných dotazníků

Kontakt 1/2009

věděly sestry zcela správně. Na otázku (4) „Jaká je postačující doba k mechanickému mytí rukou (MMR)?“ a otázku (6) „Jaká je expoziční doba dezinfekčního prostředku po nanesení na ruce?“ správně odpovědělo 24 (86 %) sester. Sestry chybovaly také u otázky (7) „Jaká je doporučená dávka dezinfekčního prostředku pro HDR?“. Zde odpovědělo správně 25 (89 %) sester. U otázky (8) „Jakým způsobem budete postupovat při kontaminaci rukou biologickým materiálem?“ správně odpovědělo 22 (79 %) sester. A 27 sester (96 %) správně odpovědělo na otázku (10) „Jaké dezinfekční prostředky na vaší stanici používáte?“. Druhá část auditu byla zaměřena na praktické dovednosti. Auditorky sledovaly mechanické mytí rukou u auditovaných sester. Výkon byl rozdělen do osmi kroků (viz příloha 2, 12.–19. kritérium auditu). Zcela správně sestry provedly pouze mytí vnitřních stran prstů (kritérium 15); 22 (79 %) sester naneslo tekuté mýdlo na mokré ruce. Správné mytí hřbetu prstů a kloubů v dlani druhé ruky (16. kritérium), rotační mytí obou palců (17. kritérium) a mytí konečků a bříšek prstů otáčivým pohybem v dlani (18. kritérium) provedlo 25 (89 %) sester; 26 (93 %) sester opakovalo každý krok MMR 5×, po dobu 30 sekund. Celková úspěšnost auditu byla 92 %.

OŠETŘOVATELSTVÍ

100% 98% 96% % 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Otázka

Graf č. 1 Vyhodnocení auditu „Mytí rukou“ Výsledky auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ Audit probíhal na 20 stanicích. Dotazováno bylo 40 sester (100 %) a kontrolou prošlo 40 ošetřovatelských dokumentací (100 %). Audit byl zaměřen na komplexnost a úplnost vedení ošetřovatelské dokumentace. V první části auditu auditorky kladly sestrám otázky týkající se vedení ošetřovatelské dokumentace. Ve druhé části auditu auditorky provedly kontrolu vybrané otevřené dokumentace. Na otázku (3) „Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace teplotní tabulku?“ odpovědělo správně 17 (43 %) sester. Na kritérium (4) „Zahrnuje ošetřovatelská doku-

mentace hlášení sester?“ odpovědělo správně 29 (73 %) sester. Jasná identifikace sestry u záznamů v dokumentaci byla zjištěna u 26 (65 %) dokumentací (10. kritérium). Veškeré záznamy: datum, čas a podpis sestry obsahovalo 27 (68 %) dokumentací (11. kritérium). Čas podání léků byl zaznamenán u 32 (80 %) dokumentací (18. kritérium). Všechny záznamy byly čitelné u 39 (98 %) dokumentací (15. kritérium) a u stejného počtu dokumentací obsahoval každý formulář dokumentace identifikaci zdravotnického zařízení (13. kritérium). Celková úspěšnost auditu byla 86 %.

100% %

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Otázka

Graf č. 2 Vyhodnocení auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ Kontakt 1/2009

13

OŠETŘOVATELSTVÍ

(6. kritérium) a stejný počet sester uvedlo, že mají na oddělení kontakt na nutričního specialistu (8. kritérium); 39 (81 %) pacientů bylo spokojeno s úpravou stravy (kritérium 17.) a 45 (94 %) pacientů uvedlo, že jsou spokojeni s teplotou a množstvím stravy (kritérium 18., 19.). Celková úspěšnost auditu byla 93 %.

Výsledky auditu „Stravování nemocných“ Audit probíhal na 24 stanicích. Auditem prošlo 48 sester (100 %), 48 pokojů (100 %) a 48 pacientů/klientů (100 %). Správný počet doporučených jídel u pacientů s DM uvedlo 40 (83 %) sester (4. kritérium). Znalost diety č. 10 prokázalo 36 (75 %) sester (7. kritérium); 44 (92 %) sester správně charakterizovalo dietu č. 4

100% %

95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Otázka

Graf č. 3 Vyhodnocení auditu „Stravování nemocných“

Výsledky dotazníkového šetření – „Spokojenost sester s pracovními podmínkami“ Respondentky zaznamenávaly odpovědi na hodnotící škále, kde hodnota 5 znamenala nejvyšší spokojenost a hodnota 1 nejnižší. Výsledky byly zpracovány pomocí váženého aritmetického průměru. Z tabulky je patrné, že nejspokojenější byly respondentky s využitím svých znalostí a schopností při práci (hodnota 4,71) a nejméně 14

Kontakt 1/2009

spokojeny byly s finančním ohodnocením (hodnota 2,14). Rozptyl v odpovědích vyjadřuje hodnota směrodatné odchylky (druhá odmocnina rozptylu), nejvyšší homogenitu v odpovědích respondentky vyjádřily v otázce týkající se spokojenosti s využitím svých znalostí a schopností při práci 0,607, nejvyšší názorová nesourodost respondentů byla v oblasti spokojenosti s organizací směn, kde směrodatná odchylka dosáhla nejvyšší hodnoty 1,255.

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tabulka č. 3 Spokojenost sester s pracovními podmínkami

N

Minimum

Maximum

Mean

Std. Deviation

Využití znalostí a schopností při práci

63

2

5

4,71

0,607

Spokojenost s prací staniční sestry

63

2

5

4,44

0,819

Spokojenost s pracovním kolektivem

63

2

5

4,44

0,713

Přátelské personální vztahy na pracovišti

63

1

5

4,35

0,744

Bezproblémová komunikace s přímým nadřízeným

63

1

5

4,32

0,964

Spokojenost sester na oddělení

63

1

5

4,25

0,879

Dobré podmínky od zaměstnavatele pro odborný růst či vzdělání

63

1

5

3,90

1,174

Spokojenost s organizací směn

63

1

5

3,86

1,255

Spokojenost s pracovním prostředím

63

1

5

3,73

1,096

Pochvala za dobře odvedenou práci

63

1

5

3,02

1,225

Spokojenost s finančním ohodnocením

63

1

5

2,14

1,120

Valid N (listwise)

63

Výsledky dotazníkového šetření – „Spokojenost pacientů s poskytovanou péčí“ Respondentky zaznamenávaly odpovědi na hodnotící škále, kde hodnota 5 znamenala nejvyšší spokojenost a hodnota 1 nejnižší. Výsledky byly zpracovány pomocí váženého aritmetického průměru. Z tabulky je patrné, že nejspokojenější byli respondenti s úrovní ošetřovatelské péče (hodnota 4,64) a nejméně spokojeni byli se stra-

vováním (hodnota 3,64). Rozptyl v odpovědích vyjadřuje hodnota směrodatné odchylky (druhá odmocnina rozptylu). Nejvyšší homogenitu v odpovědích respondenti vyjádřili v otázce týkající se spokojenosti s úrovní ošetřovatelské péče (0,568). Nejvyšší názorová nesourodost respondentů byla v otázce spokojenosti se stravováním, kde směrodatná odchylka dosáhla nejvyšší hodnoty (1,124).

Kontakt 1/2009

15

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tabulka č. 4 Spokojenost pacientů s poskytovanou péčí N Spokojenost s úrovní ošetřovatelské péče Spokojenost s chováním a přístupem sester Spokojenost s čistotou a pořádkem na oddělení Celková spokojenost během hospitalizace Spokojenost s chováním a přístupem lékařů Spokojenost s podáním informací od sester Spokojenost s podáním informací od lékařů Spokojenost s průběhem vizit na oddělení Spokojenost s organizací při příjmu na oddělení Spokojenost s hygienickým zařízením na oddělení Spokojenost s denním režimem na oddělení Spokojenost s poučením o lécích, které jsou podány pacientům/klientům Spokojenost se stravou Valid N (listwise)

Minimum

Maximum

Mean

Std. Deviation

69

3

5

4,64

0,568

69

2

5

4,57

0,757

69

2

5

4,49

0,720

69

2

5

4,46

0,698

69

2

5

4,45

0,777

69

2

5

4,43

0,813

69

2

5

4,35

0,855

69

2

5

4,33

0,816

69

3

5

4,30

0,773

69

1

5

4,26

0,918

69

2

5

4,16

0,964

69

1

5

4,12

1,105

69 69

1

5

3,64

1,124

Při statistickém vyhodnocení sesbíraných dat byla testovaná významnost vztahu mezi pohlavím respondentů a spokojeností se stravou.

Tabulka č. 5 Chi-Square Test

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

Value 3,069(a) 3,229 2,915 0,117(b)

Exact Sig. (2-sided) 0,573 0,557 0,586

Exact Sig. (1-sided)

4 4

Asymp. Sig. (2-sided) 0,546 0,520

1

0,732

0,751

0,409

Df

Point Probability

0,080

69

a) 4 cells (40,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,86. b) The standardized statistic is ,342.

Na základě hodnoty Exact signifikace v prvním řádku hodnot (0,573), která je větší než 5 %, lze prohlásit, že zkoumané proměnné (pohlaví

16

Kontakt 1/2009

respondentů a spokojenost se stravou) nejsou na sobě závislé. Následně byl testován vliv pohlaví respondenta na celkovou spokojenost s hospitalizací.

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tabulka č. 6 Chi-Square Test

Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Fisher's Exact Test

Value 4,167(a)

Df 3

Asymp. Sig. (2-sided) 0,244

Exact Sig. (2-sided) 0,213

4,586

3

0,205

0,213

4,115

Linear-by-Linear Association

3,181(b)

N of Valid Cases

69

Exact Sig. (1-sided)

Point Probability

0,052

0,029

0,196 1

0,074

0,084

a) 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 0,46. b) The standardized statistic is 1,784. Na základě hodnoty Exact signifikace v prvním řádku hodnot (0,213), která je větší než 5 %, lze tedy prohlásit, že zkoumané proměnné (pohlaví a celková spokojenost pacientů s hospitalizací) nejsou na sobě závislé. Diskuse Audit „Mytí rukou“ proběhl na jednotkách intenzivní péče a na odděleních ARO – celkem na 14 stanicích. Na každé stanici byly dotazovány dvě sestry. Celková úspěšnost auditu „Mytí rukou“ dopadla na 92 % (viz graf č. 1). Petr Škrla uvádí ve své publikaci Především neublížit, že dodržování doporučených opatření v oblasti hygieny rukou kolísá mezi odděleními, mezi profesionálními kategoriemi zdravotníků a podle pracovních podmínek. „Studie naznačují, že k nozokomiální infekci dojde u 7–10 % všech hospitalizovaných pacientů (Haley, 1985) a že doporučená opatření dodržuje méně než 50 % lékařů a sester (Pittet, 1999).“ Jedna třetina (5) auditovaných stanic měla 100% úspěšnost, což ukazuje na dobré znalosti sester v dané problematice. Další oddělení dosáhla výsledků v rozmezí od 82 do 100 %. V teoretické části auditu nejvíce chybovaly sestry v osmé otázce, která se týkala postupu při kontaminaci rukou biologickým materiálem. Správně odpovědělo pouze 22 (79 %) sester. V praktické části auditu při mechanickém mytí rukou naneslo pouze 22 (79 %) sester tekuté mýdlo na mokré ruce. Otázkou je, proč 21 % sester nezná, a proto ani nedodržuje správný postup při mytí a dezinfekci rukou, přestože mají k dispozici mnoho informačních materiálů a také standard „Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči“.

Celková úspěšnost auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ dopadla na 86 % (viz graf č. 2). Petr Škrla uvádí ve své publikaci Především neublížit, že pokud není ošetřovatelská dokumentace vedena efektivně, odvádí sestru od důležitých úkolů a zvyšuje tak pravděpodobnost pochybení (Škrla, 2005). Jen tři stanice dosáhly v auditu ošetřovatelské dokumentace 100% výsledku: dvě stanice urologického oddělení (B a C) a stanice muži psychiatrického oddělení. Při kontrole otevřené dokumentace byly zjištěny tyto nedostatky: u 32 (98 %) kontrolovaných dokumentací nebylo možné jasně identifikovat sestru provádějící záznam do dokumentace. S tím souvisí i další zjištěný nedostatek, kdy 14 (35 %) dokumentací neobsahovalo úplné záznamy (datum, čas a podpis sestry) (viz graf č. 2). Úspěšnost auditu „Stravování nemocných“ byla 93%. Více než jedna třetina stanic (10) měla 100% úspěšnost. Kritéria, která se týkala vizuální kontroly pokojů (viz příloha 4), dosáhla všechna 100 %. Tyto výsledky ukázaly na zajištění kvalitních provozních podmínek pro stravování pacientů. Z kritérií, která byla určena pro dotazování sester, dopadla nejhůře dvě kritéria. U otázky (4) „Kolikrát denně by měl pacient s diabetickým onemocněním dostávat stravu?“ správně odpovědělo 40 (83 %) sester a u kritéria (9) „Kdo má na starost odemykání finesy se stravou a kontrolu jejího obsahu?“ správně odpovědělo 39 (81 %) sester. Vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami probíhalo pomocí dotazníkového šetření. Výzkumný vzorek tvořilo 63 (100 %) sester, nejvíce sester (41 %) bylo ve věku 21–30 let a nejvíce sester bylo se středoKontakt 1/2009

17

OŠETŘOVATELSTVÍ 18

školským vzděláním (54 %). Sestry určily míru spokojenosti na hodnotící škále, kde hodnota 5 znamenala nejvyšší spokojenost a hodnota 1 nejnižší. Respondentky vyjadřovaly vysokou míru spokojenosti s pracovním prostředím (3,73). Českobudějovická nemocnice v posledních deseti letech prochází velkými rekonstrukcemi a opravami, oddělení se modernizují a již samotné uspořádání pracovního prostředí sestrám ulehčí práci. Na výsledek pracovního výkonu má velký vliv pracovní kolektiv a pracovní atmosféra. Jestliže sestry pracují v napjaté pracovní atmosféře, odrazí se to na jejich výkonu. Proto bylo velmi dobrým výsledkem zjištění, že sestry udávají spokojenost s pracovním kolektivem 4,44. S touto otázkou také souvisela otázka, zda jsou personální vztahy na pracovišti přátelské. I zde míra spokojenosti vyšla poměrně vysoko – 4,35. Práce sester je založena na týmové spolupráci. Stačí jeden člověk, který tento tým narušuje, a změní se společné přátelské naladění všech členů týmu. Důležité je udržovat a stmelovat pracovní kolektiv tak, aby pracovní vztahy byly na přátelské úrovni, pak se všem bude pracovat lépe a všichni budou mít z práce dobrý pocit. Finanční ohodnocení patří k jednomu z důležitých prvků pracovní motivace. Sestry uváděly relativně nízkou míru spokojenosti s finančním ohodnocením (2,14). Zde se potvrdil jasný celorepublikový trend podhodnocování pracovního výkonu sester. A to je jeden z důvodů, proč sestry odcházejí a hledají si jiné pracovní uplatnění. Současná česká legislativa určuje sestrám povinnost celoživotního vzdělávání. Proto bylo velmi potěšujícím zjištěním, že sestry jsou spokojeny s podmínkami pro odborný růst a celoživotní vzdělávání, které jim vytváří zaměstnavatel – 3,90. Českobudějovická nemocnice pořádá a nabízí dostatek vzdělávacích akcí pro sestry, kde mohou získat nové informace a v neposlední řadě také nezbytné kredity. Výzkumný vzorek dotazníkového šetření „Vyhodnocení spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí“ tvořilo 69 (100 %) pacientů, z toho bylo 37 (53,6 %) žen a 32 (46,4 %) mužů. „Středisko pro kontrolu chorob (CDC) v Atlantě publikovalo v roce 2002 zprávu, že v USA jsou postiženy nozokomiálními infekcemi jen v akutních zdravotnických zařízeních každý rok nejméně dva miliony pacientů (IOM, Kontakt 1/2009

2000). V tomto dokumentu se také uvádí, že podle epidemiologických studií bylo možné nejméně třetině všech nozokomiálních infekcí předejít, ale v praxi se vzhledem k nedostačujícím nebo neexistujícím protiepidemiologickým opatřením zabrání pouze 6–9 % těchto infekcí (Škrla, s. 27).“ Proto je potěšující, že pacienti udávali vysokou míru spokojenosti s hygienickým zařízením na oddělení (4,26) a s čistotou a pořádkem na oddělení (4,49). Nejvíce byli pacienti spokojeni s celkovou úrovní ošetřovatelské péče (4,64), a naopak nejméně se stravou (3,64). ZÁVĚR

Předmětem výzkumného šetření bylo vyhodnocení kvality ošetřovatelské péče ve sledovaných oblastech pomocí vybraných indikátorů. Prvním krokem výzkumného šetření bylo zmapování indikátorů kvality ošetřovatelské péče, které českobudějovická nemocnice kontinuálně sleduje. Nemocnice průběžně sleduje 20 indikátorů kvality ošetřovatelské péče. V rámci výzkumného šetření bylo vybráno a vyhodnoceno pět indikátorů. Mezi tyto indikátory patřila realizace tří ošetřovatelských auditů a dotazníkové vyhodnocení spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí a spokojenosti sester s pracovními podmínkami. Výsledky všech tří ošetřovatelských auditů dosáhly vysoké úspěšnosti, což svědčí o vysoké kvalitě poskytovaných služeb. Audit „Mytí rukou“ dosáhl 92 % a „Stravování nemocných, podnosový systém“ dosáhl dokonce 93 %. Audit „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ dosáhl 86 %. Tento výsledek je uspokojivý, přesto audit odhalil ve vedení dokumentace drobné nedostatky. Jde především o úplnost, čitelnost některých záznamů v dokumentaci. Dotazníkové šetření spokojenosti pacientů s poskytovanou péčí potvrdil vysokou spokojenost pacientů s úrovní ošetřovatelské péče, s chováním a přístupem sester a s čistotou a pořádkem na oddělení. Zároveň pacienti subjektivně nejhůře hodnotili kvalitu stravy a spokojenost s edukací sester při podávání léků. Mezi indikátory kvality péče patří i vyhodnocení spokojenosti sester s pracovními podmínkami. Sestry udávaly nejvyšší spokojenost s možností využití odborných znalostí a dovedností během výkonu svého povolání a dobrou organizační kulturou na pracovišti. Nejméně

LITERATURA ANA. Nursing – Sensitive Quality Indicators for Acute Care Settings and ANA's Safety & Quality Initiative. [online], [cit. 2008-2-3]. Dostupné z: http:// www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ ThePracticeofProfessionalNursing/PatientSafetyQuality/ NDNQI/Research/QIforAcuteCareSettings.aspx . HALEY, R. W.: The efficacy of infection surveillance and control programs In: Preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiology. 1985, 121:182-205. Joint Commission International. Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice. Přel. D. Marx, I. Staněk. 1 vyd., Praha: Grada, 2004. 287 s. JURÁSKOVÁ, D.: Indikátory kvality ošetřovatelské péče

OŠETŘOVATELSTVÍ

byly spokojeny s finančním ohodnocením. Z výsledků lze říci, že vedení nemocnice zabezpečuje svým zaměstnancům kvalitní pracovní podmínky především v oblasti celoživotního vzdělávání a provozních podmínek.

a jejich sledování. [online], [cit. 2007-10-15]. Dostupné z: http://www.cskz.cz/ seznamy/13_juraskova_osetrovatelske_ind.ppt . JURÁSKOVÁ, D., GUTOVÁ, L. et al.: Sledování mimořádných událostí – indikátory kvality zdravotní péče. Sestra, Praha: 2004, roč. 14, č. 2, s. 8–10. MARX, D.: Akreditace nemocnic: Současný stav v ČR a ve světě. In: Onkologická péče, Brno, 2006. Vol. 5, no. 4, s. 1–3. PITTET, D. et al.: Bacterial contamination of the hands of hospital. Arch Intern Med. 1999, 159:821-6. ŠKRLA, P.: Především neublížit: Cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. 1. vyd., Brno: NCO NZO, 2005. 162 s. ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M.: Kreativní ošetřovatelský management. Praha: Advent-Orion, 2003. 485 s. VLČEK, F.: Indikátory kvality jako nástroj řízení a kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnickém zařízení. In: Onkologická péče, Brno, 2006. Vol. 5, no. 4, s. 3–6.

Přílohy č. 1, 2, 3, 4 – viz následující stránky

PŘÍLOHA 1 Přehled indikátorů kvality ošetřovatelské péče v Nemocnici České Budějovice, a. s., za sledované období 2007–2008 1.

Indikátory ošetřovatelské péče Prevalence dekubitů

2.

Výsledky auditu „Mytí rukou“

3.

Výsledky auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“

4.

Výsledky auditu „Stravování nemocných“

Délka sledování dlouhodobě od roku 2006 (audit) od roku 2007 (audit) od roku 2007 (audit)

5.

Spokojenost pacientů

6.

Spokojenost sester s pracovními podmínkami

8.

Mimořádné události

dlouhodobě

9.

Pády

dlouhodobě

10.

Počet vzdělávacích akcí

11.

Nozokomiální nákazy

dlouhodobě

12.

Katetrální infekce

dlouhodobě

13.

Edukace pacientů

dlouhodobě

14. 15. 16.

Úrazovost sester Nemocnost sester Počet stížností na kvalitu péče

dlouhodobě dlouhodobě dlouhodobě

17.

Počet písemných poděkování na kvalitu péče

dlouhodobě

18.

Čistota provozu

dlouhodobě

19.

Provozní režim

dlouhodobě

20.

Míra ošetřovatelské zátěže

Poznámka Viz výzkum Viz výzkum Viz výzkum Viz výzkum V rámci bakalářských a diplomových prací V kompetenci náměstka pro kvalitu zdravotní péče V kompetenci náměstka pro kvalitu zdravotní péče Koordinuje náměstkyně pro ošetřovatelskou péči; za rok 2006 bylo 93 pořádaných akcí Ústavní epidemiolog Tento indikátor je sledován na ARO, JIP; staniční sestry mají povinnost hlásit výskyt katetrálních infekcí ústavnímu epidemiologovi Nemocnice zaměstnává na plný úvazek tyto edukační sestry: stoma sestru, diabetologickou sestru a edukační neonatologickou sestru Sleduje bezpečnostní technik Personalista, závodní lékař Náměstek pro kvalitu zdravotní péče V kompetenci náměstka pro kvalitu zdravotní péče V kompetenci vedoucích pracovníků V kompetenci vedoucích pracovníků jednotlivých oddělení V rámci bakalářských a diplomových prací Kontakt 1/2009

19

OŠETŘOVATELSTVÍ

PŘÍLOHA 2 Kontrolní kritéria k auditu „Mytí rukou“ Dotazem na sestru: 1. Nachází se na oddělení standard č. 062 Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotnickém zařízení? 2. Jsou na oddělení potřebné prostředky na mytí rukou (tekuté mýdlo, jednorázové ručníky, dezinfekční prostředek)? 3. Před čím je personál chráněn mytím a hygienickou dezinfekcí rukou (HDR)? 4. Jaká je postačující doba k mechanickému mytí rukou (MMR)? 5. Proč musí být ruce před aplikací dezinfekčního prostředku suché? 6. Jaká je expoziční doba dezinfekčního prostředku po nanesení na ruce? 7. Jaká je doporučená dávka dezinfekčního prostředku pro HDR? 8. Jakým způsobem budete postupovat při kontaminaci rukou biologickým materiálem? 9. Proč zaměstnanec musí odložit šperky před nástupem do služby? 10. Jaké dezinfekční prostředky na vaší stanici používáte? 11. Vyjmenujte jeden prostředek na regeneraci a ochranu rukou. Pozorováním: 12. Nemá sestra na rukou žádné prsteny, hodinky, řetízky, nalakované, dlouhé, gelové nehty? 13. Nanesla sestra tekuté mýdlo na mokré ruce? 14. Důkladně namydlila obě ruce (od zápěstí k prstům ruky, dlaň myje dlaň)? 15. V poloze dlaň ke dlani provedla mytí vnitřní strany prstů? 16. Provedla mytí hřbetu prstů a kloubů v dlani druhé ruky? 17. Provedla rotační mytí obou palců? 18. Provedla mytí konečků a bříšek prstů otáčivým pohybem v dlani? 19. Při MMR opakovala sestra každý krok 5× po dobu 30 sekund?

PŘÍLOHA 3 Kontrolní kritéria k auditu „Vedení ošetřovatelské dokumentace“ Dotazem na sestru: 1. Je každému pacientovi/klientovi vedena ošetřovatelská dokumentace? 2. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelskou anamnézu? 3. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace teplotní tabulku? 4. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace hlášení sester? 5. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelský plán? 6. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace sesterskou překladovou zprávu? 7. Zahrnuje ošetřovatelská dokumentace Barthelův test? 8. Jak se provede oprava chybného údaje v ošetřovatelské dokumentaci? Kontrolou dokumentace: 9. Je ošetřovatelská anamnéza vypsána do 24 hodin? 10. Lze z ošetřovatelské dokumentace jasně identifikovat sestru, která provedla záznam? 11. Obsahují veškeré záznamy datum, čas a podpis sestry? 12. Obsahuje každý formulář ošetřovatelské dokumentace příjmení a jméno pacienta/klienta? 13. Obsahuje každý formulář ošetřovatelské dokumentace identifikaci zdravotnického zařízení a oddělení? 14. Jsou záznamy do ošetřovatelské dokumentace prováděny propisovací tužkou? 15. Jsou všechny zaznamenané údaje do formulářů ošetřovatelské dokumentace čitelné? 16. Jsou chybné záznamy v ošetřovatelské dokumentaci opravovány pouze jednoduchým vodorovným škrtnutím? 17. Obsahuje přepis datum, čas a podpis sestry, která záznam opravila? 18. Obsahuje zápis „časovaných léků“ časový údaj, kdy byl lék podán? 19. Obsahuje ošetřovatelská dokumentace ošetřovatelský plán?

PŘÍLOHA 4 Kontrolní kritéria k auditu „Stravování nemocných“ Dotazem na sestru. 1. Je na oddělení standard č. 006 Stravování nemocných? 2. Jsou na oddělení potřebné pomůcky pro stravování pacientů?

20

Kontakt 1/2009

OŠETŘOVATELSTVÍ

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Máte na oddělení k dispozici mikrovlnnou troubu pro ohřev stravy pacientům? Kolikrát denně by měl pacient s diabetickým onemocněním dostávat stravu? Jakým způsobem je zajištěn pitný režim u soběstačných i nesoběstačných pacientů? Charakterizujte dietu č. 4. Charakterizujte dietu č. 10. Máte na oddělení k dispozici kontakt na nutričního terapeuta? Kdo má na starost odemykání finesy se stravou a kontrolu jejího obsahu? Jakým způsobem je pacientům podáváno ovoce a pečivo? Do jaké doby je nutné navrátit zamčenou finesu zpět před budovu? Do kolika hodin je nutné nahlásit změny v počtu diet ve stravovacím programu?

Pozorováním: 13. Pacienti mají na stolkách k dispozici skleničky. 14. Pacienti dle své soběstačnosti mají přístup k tekutinám. 15. Pacienti zaujímají vhodnou polohu k příjmu stravy. 16. Jídelní stolek je čistý a upravený. Dotazem na pacienta: 17. Jste spokojen/a s úpravou stravy? 18. Jste spokojen/a s teplotou stravy? 19. Jste spokojen/a s množstvím stravy?

Petra Papoušková et al. [email protected]

Kontakt 1/2009

21

OŠETŘOVATELSTVÍ

POSTOJ ŠTUDENTOV OŠETROVATEĽSTVA KU CHRONICKEJ DERMATÓZE – PSORIÁZE

Attitude of nursery students to chronic dermatosis – psoriasis Martina Tomašíková, Želmíra Fetisovová

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Univerzita Komenského v Bratislavě, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárskych študijných programov Summary The probability of the occurrence of a poor health condition in chronic patients can also be associated with insufficient support from the social environment. Ever increasing body of evidence indicates that this may be an important factor in the resulting health condition (Kaplan, 1996; Bartlová, 2005; Křivohlavý 2001). The support on the part of the social environment was defined in many ways. In certain studies, it is characterized as a count of social contacts maintained by a certain person, i.e. extent of the social network. More recent studies demonstrate requirements for a solidarity and unity with the social communication network and mutual obligatoriness. The social network belongs to important predictors of the life span. Members of the social network include people, who are fond of us, who respect us and who can always be considered reliable. In our work, we are interested in accepting of and tolerance to chronic patients on the part of students of nursery. The group included 287 students of the bachelor and master studies in the study programme of nursery. The questionnaire was administered by direct contacts with respondents and due to this, a 100% rate of return was provided. It consisted of 12 items: 6 closed, 4 semi-open and 2 open. In the second part, we presented to respondents 6 particular situations, which they can encounter within the framework of the common social life. These situations were based on results from a questionnaire presented to 128 patients with psoriasis within the framework of solving our grant projects of the JLF UK and MFN. The results obtained indicate that the respondents are mostly well informed about the type of the disease. In their surroundings, 78 % students came in contact with the disease; 85 % knew the disease before starting their studies; 37 % were affected by their studies in their view of the disease; 89 % students would not like to deal with dermal diseases in practice and 11% are able to admit their professional orientation in this field, too. Key words: support by social environment – quality of life – psoriasis – tolerance – accepting – social tolerance Súhrn Pravdepodobnosť výskytu zlého zdravotného stavu u chronicky chorých môže súvisieť aj s nedostatočnou podporou sociálneho prostredia. Čoraz väčšie množstvo dôkazov naznačuje, že môže byť dôležitým činiteľom výsledného zdravotného stavu (Kaplan, 1996; Bartlová, 2005; Křivohlavý, 2001). Podpora zo strany sociálneho prostredia bola definovaná mnohými spôsobmi. V niektorých štúdiách je charakterizovaná ako počet sociálnych kontaktov udržovaných danou osobou, čiže ako rozsah sociálnej siete. Novšie štúdie poukazujú na potrebu spolupatričnosti a prináležitosti k sieti sociálnej komunikácie a vzájomnej záväznosti. Sociálna sieť patrí k významným prediktorom dĺžky života. K príslušníkom sociálnej siete zaraďujeme ľudí, ktorí nás majú radi, uznávajú nás a my sa na nich môžeme spoľahnúť. V práci sa venujeme akceptácii a tolerancii ku chronicky chorým jedincom zo strany študentov ošetrovateľstva. 22

Kontakt 1/2009

OŠETŘOVATELSTVÍ

Súbor tvorilo 287 študentov bakalárskeho aj magisterského štúdia v študijnom programe ošetrovateľstvo. Dotazník sme administrovali priamym kontaktom s respondentmi, čím sme zaručili 100% návratnosť. Pozostával z 12 položiek: 6 uzavretých, 4 polootvorených a 2 otvorených. V druhej časti sme respondentom predložili 6 konkrétnych situácií, v ktorých sa môžu ocitnúť v rámci bežného spoločenského života. Tieto situácie vychádzali z výsledkov dotazníka realizovaného u 128 pacientov so psoriázou v rámci riešenia našich grantových úloh JLF UK a MFN. Zo zistených výsledkov vyplýva, že respondenti vo väčšine prípadov majú prehľad o tom, o aké ochorenie ide. Vo svojom okolí sa 78 % študentov stretáva s ochorením; 85 % študentov vedelo o ochorení pred začatím štúdia; 37 % respondentov bolo ovplyvnených štúdiom v pohľade na ochorenie; 89 % študentov by sa kožným chorobám nechcelo venovať v praxi a 11 % by si vedelo predstaviť svoju profesionálnu orientáciu aj v tejto oblasti. Kľúčové slová: podpora sociálneho prostredia – kvalita života – psoriáza – tolerancia – akceptácia – sociálna znášanlivosť Chronická choroba ovplyvňuje človeka dlhý čas, zasahuje do všetkých oblastí jeho života, determinuje kvalitu života a vyžaduje si preto kontinuálny a komplexný bio-psycho-sociálny prístup zameraný už nielen na chorobu, ale na jednotlivca. Ošetrovateľská starostlivosť o chronicky chorého pacienta je dlhodobá a náročná aj z hľadiska vzájomnej interakcie zainteresovaných na liečbe. Psoriasis vulgaris je typickým chronickým ochorením, ktoré sprevádza postihnutého vo väčšine prípadov (aj keď s rôzne dlhými obdobiami remisií) prakticky po celý život. Sociálne aspekty chronicky chorých sa stávajú neoddeliteľnou súčasťou ošetrovateľskej a sociálnej starostlivosti, nakoľko integrácia postihnutých jednotlivcov do spoločnosti je stále poznačená sociálnou stigmou. Podpora sociálneho prostredia sa uplatňuje do takej miery, do akej si uvedomujeme svoju príslušnosť k sieti vzájomnej komunikácie a vzájomných záväzkov. Je dôležitá pre ľudí, ktorí sa musia starať sami o seba, a pre ľudí s chronickými chorobami. Počet chronických chorôb neustále stúpa a z ich charakteru vyplýva, že majú dlhé trvanie a sú zväčša nevyliečiteľné. Funkčný stav chronicky chorých ľudí má veľkú individuálnu obmenu, pričom nie je ovplyvnený iba vekom alebo prítomnosťou choroby. Chronická choroba podrobuje vážnym skúškam adaptačné zdroje jedincov, čo často vyústi do bezradnosti, depresie, obáv, bezmocnosti, do sociálnej izolácie a vytvárania negatívneho sebaobrazu. Pojem kvalita života charakterizuje tú stránku spôsobu života, ktorá súvisí s kvalitou a štandardom uspokojovania materiálnych

a duchovných potrieb ľudí. Označuje súčasti individuálneho, skupinového a spoločenského života, ktoré nie je možné zachytiť čisto kvantitatívnymi charakteristikami, t.z. ktoré nie je možné merať (Matis, 2002). Ako merateľná stránka kvality života sa niekedy označovala životná úroveň, ale nakoľko je tento pojem nepresný, upúšťa sa od takejto interpretácie. Naopak s pojmami spôsob života, životný štýl alebo každodennosť môžeme v súvislosti s hodnotením kvality života jedincov operovať naďalej. S monitorovaním kvality života sa pravdepodobne začalo u starších chronických jednotlivcov, pretože ich počet neustále stúpal a v dnešnej dobe aj stúpa, a bolo preto nevyhnutné sledovať komponenty, ktoré kvalitu ich života ovplyvňujú (Křivohlavý, 2005, s. 281). Autor (tamtiež, s. 282) ďalej uvádza, že predchodcom monitorovania kvality života boli registre zdravotného stavu daného pacienta, prípadne súboru jeho zdravotných problémov (HS – Health state), zdokonalenou formou mali byť HSP (Health state profile) profily zdravotného stavu, kde šlo o pokus zobraziť stav pacienta tak, ako je videný z čisto lekárskeho stavu, všeobecne fyziologického hľadiska. Veľa štúdií poukazuje na vzťah sociálneho prostredia pri vyrovnávaní sa s fyzickou a psychickou záťažou, ale menej ich pojednáva o prispôsobovaní sa chronickej chorobe, o starostlivosti o seba a sociálnom prostredím. Aj keď sociálne prostredie ovplyvňuje priebeh choroby, na druhej strane choroba patrí medzi činitele, ktoré narušujú sociálne prostredie. Spôsobuje zmeny, ktoré nemusia mať dobrý vplyv ani na postihnutého jedinca, ani na ostatných čleKontakt 1/2009

23

OŠETŘOVATELSTVÍ

nov z okolia. Nie je vylúčené, že choroba vedie k nízkej podpore sociálneho prostredia. Ale pravdepodobnejšie je, že príčinou choroby je nízka podpora okolia. Z celospoločenského hľadiska možno vo vzťahu k chronicky chorým a postihnutým jedincom zaujať dvojité stanovisko (Bartlová, 1996, s. 51; 2005, s. 55). Po prvé ide o vylúčenie a vydelenie jedinca z bežného života a po druhé ide o uplatňovanie reintegračných zámerov. Prvá možnosť bola reálna hlavne v minulosti, keď takýchto jedincov až fyzicky likvidovali. V druhom prípade ide o vytváranie vhodných podmienok života postihnutých, či už v materiálnom zaistení, tak v podpore technického zabezpečenia, bezbariérovým bývaním, návštevnou službou v domácnosti, podporou kontaktov s nepostihnutou populáciou, zabezpečenie širšieho vzdelania, pracovnej sebarealizácie i podporou neinštitucionálnych spôsobov starostlivosti. Problematika tolerancie, akceptácie, sociálnej znášanlivosti ako aj prežívanie nespravodlivosti patria k celému radu problémov chronicky chorých v spoločnosti, na ktoré je nutné poukázať. Ide o interdisciplinárny problém, ktorý nemôžu vyriešiť len odborníci z radov zdravotníkov. Sociálne aspekty sa tak stávajú súčasťou zdravotnej starostlivosti, čo vyžaduje zaradenie spoločenských hľadísk, vrátane sociologického, nielen do teoretického riešenia otázok zdravia a choroby, ale aj do liečebnej praxe (Bartlová, 1996; 2005). Ďalším aspektom starostlivosti o chronicky chorých je prístup zdravotníkov. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť, ktorá pomáha jedincom pri uspokojovaní potrieb, si vyžaduje taktiež komplexnú prípravu tých, ktorí ju budú v praxi realizovať. V práci sme sa zamerali na sledovanie pohľadu študentov ošetrovateľstva na vybranú chronickú dermatózu – psoriázu, ktoré nesie celý komplex stigmatizujúcich faktorov. Chronické choroby sa stávajú sprievodným zankom súčasnej spoločnosti, preto je nevyhnutné vedieť s nimi „pracovať“ a pri komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti nezabudnúť aj na sociálne potreby a faktory, ktoré ju môžu významne determinovať. METODIKA

V súčasnosti sa problematike integrácie chronicky chorých v spoločnosti venuje nedostatočná pozornosť. 24

Kontakt 1/2009

V rámci riešenia grantových úloh sme sa v predchádzajúcom období venovali problematike integrácie psoriatikov do spoločnosti. Na vzorke 128 respondentov sme špecifikovali problémy integrácie psoriatikov v súčasných podmienkach. Analýzou sme zistili, že 31 % jedincov trpiacich psoriázou ukončilo spoločenské aktivity po prepuknutí ochorenia. Najčastejšie problémy súviseli so zmenou sebaponímania vo vzťahu k vlastnému obrazu tela. Keďže v transformujúcich sa krajinách Európy nebola problematike integrácie psoriatikov do spoločnosti venovaná dostatočná pozornosť, aby bolo možné získané výsledky konfrontovať, a keďže sa stávajú čoraz naliehavejšími, rozhodli sme sa v štúdiu tejto problematiky pokračovať. V akademickom roku 2004/2005 a 2007/2008 sme v letnom semestri v mesiacoch apríl a máj oslovili študentov ošetrovateľstva JLF UK. Dotazníkovou metódou sme zisťovali, či ich štúdium na spomínanej škole ovplyvnilo v ich postojoch ku jednotlivcom postihnutých psoriázou. Dotazník pozostával z 12 položiek: 6 uzavretých, 4 polootvorených a 2 otvorených. Súbor tvorilo 287 študentov bakalárskeho aj magisterského štúdia v študijnom programe ošetrovateľstvo. Dotazník sme administrovali priamym kontaktom s respondentmi, čím sme zaručili 100% návratnosť. VÝSLEDKY

V tabuľke č. 1 uvádzame počet respondentov podľa jednotlivých ročníkov v bakalárskom aj magisterskom programe, ktorí vyplnili dotazník. Počet študentov uvádzame za obidva akademické roky. Z 287 (100 %) študentov bolo 109 študentov (38 %) v druhom ročníku; 129 študentov (45 %) v treťom ročníku, 22 študentov (8 %) vo štvrtom ročníku a 27 študentov (9 %) v 5. ročníku. V tabuľke č. 2 sú uvedené odpovede na otázku 1, kde mali respondenti uviesť, či je psoriáza infekčné, alebo neinfekčné ochorenie, pričom mali možnosť uviesť aj iný údaj. Z uvedeného vyplýva, že respondenti vo väčšine prípadov majú prehľad o tom, o aké ochorenie ide. Pri voľných odpovediach uvádzali, že ide o ochorenie: autoimúnne, prenosné, dedičné, kožné, geneticky podmienené a chronické. V položke 2 sme chceli vedieť, či respon-

OŠETŘOVATELSTVÍ

denti poznajú niekoho s ochorením psoriáza. Z uvedených údajov sme zistili, že sa vo svojom okolí stretávajú s týmto ochorením v 225 (78 %)

prípadoch a v 62 (22 %) prípadoch nepoznajú nikoho.

Tab. č. 1 Počet respondentov, ktorí vyplnili dotazník v akademickom roku 04/05 a 07/08 Pohlavie

2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

-

-

Mužské

8

9

Ženské

101

120

22

27

Spolu

109

129

22

27

Tab. č. 2 Psoriáza je ochorenie

2. roč.

3. roč.

4. roč. ž n=22 0

5. roč. ž n=27 0

m n=8 1

ž n=101 4

m n=9 0

ž n=120 8

b) neinfekčné

7

97

9

106

21

27

c) iné

0

0

0

6

1

0

a) infekčné

V položke 3 respondenti uvádzali odpovede na otázku: Aké problémy majú podľa vás ľudia trpiaci psoriázou? V osobnej oblasti najčastejšie uvádzané odpovede boli: znížené sebavedomie; problém zaradiť sa do spoločnosti; zatrpknutosť; pocit menejcennosti; problémy integrácie, začlenenia sa do spoločnosti; sociálna izolácia; problémy s obliekaním; nákladná starostlivosť; problémy so zamestnaním; neestetický vzhľad apod. V oblasti symptómov a prežívania ochorenia respondenti najčastejšie udávali: svrbenie, začervenanie, pálenie, červené fľaky, bolesť, citlivosť, poškodenie kostí, nepríjemné pocity na koži; komplikovaná hygiena a pod. V oblasti spoločenského života: s vysvetľovaním, o aké ochorenie ide; ľudia v spoločnosti si myslia, že ide o infekčné ochorenie; štítivé

pohľady; predsudky v spoločnosti a pod. Študenti odpovedali tak, ako si myslia, že jednotlivci so psoriázou môžu prežívať svoje ochorenie, nakoľko ani jeden neuviedol, že sám týmto ochorením trpí a taktiež z rodinných príslušníkov uviedli len v jednom prípade matku respondentky. Nikto iný neudával osobné skúsenosti s pacientom trpiacim psoriázou. V ďalších položkách sme sledovali, či respondentov štúdium na JLF UK ovplyvnilo v ich názoroch na ochorenie. V tabuľke č. 3 uvádzame odpovede na otázku, či poznali ochorenie psoriáza pred začatím štúdia na JLF UK. Z uvedeného vyplýva, že 85 % študentov poznalo ochorenie pred začatím štúdia, pričom 15 % o takomto type ochorenia nevedelo. Kontakt 1/2009

25

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. č. 3 Poznali ste ochorenie psoriáza pred začatím štúdia na JLFUK? 2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

ž

ž

a) áno

6

75

7

111

21

24

b) nie

2

26

2

9

1

3

Spolu

8

101

9

120

22

27

pričom 63 % uvádzalo negatívnu odpoveď. Čo sa týka pohľadu na samotných jedincov trpiacich psoriázou, tak 32 % respondentov štúdium ovplyvnilo a 68 % uviedlo negatívnu odpoveď. Uvedené údaje uvádzame v tabuľke č. 4 a v tabuľke č. 5.

Ďalšími položkami sme zisťovali, či štúdium ovplyvnilo respondentov v pohľade na toto ochorenie a taktiež, či sa zmenil ich pohľad na samotných jedincov s daným ochorením. Analýzou výsledkov sme zistili, že 37 % respondentov ovplyvnilo štúdium ich pohľad na ochorenie,

Tab. č. 4 Ovplyvnilo štúdium na JLFUK Váš pohľad na ochorenie psoriáza? 2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

a) áno

0

74

2

19

6

6

b) nie

8

27

7

101

16

21

Spolu

8

101

9

120

22

27

Tab. č. 5 Ovplyvnilo štúdium na JLFUK Váš pohľad na ľudí trpiacich psoriázou?

2. roč.

3. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

ž

ž

a) áno

0

21

2

35

6

14

b) nie

8

80

7

85

16

13

Spolu

8

101

9

120

22

27

Keďže, ako sme už uviedli, respondenti disponovali dostatočnými znalosťami z oblasti problematiky chronickej dermatózy, akou je psoriáza, štúdium na spomínanej škole ich vý26

4. roč.

Kontakt 1/2009

razne neovplyvnilo ani v pohľade na jedincov so psoriázou. Z celkového počtu 287 študentov, ktorí sa zúčastnili našej sondy, bolo štúdiom ovplyvnených len 32 %.

OŠETŘOVATELSTVÍ

Položkou 7, ako uvádzame v tabuľke č. 6, sme zisťovali, či by sa zmenilo správanie respondentov k spolužiakovi, keby sa dozvedeli, že má psoriázu. 16 % respondentov uviedlo kladnú

odpoveď – áno zmenilo by sa a 84 % respondentov uviedlo, že by sa v ich vzťahu k postihnutému spolužiakovi nič nezmenilo.

Tab. č. 6 Zmenilo by sa Vaše správanie k spolužiakovi, keby ste sa dozvedeli, že má psoriázu?

2. roč.

3. roč.

5. roč.

ž

ž

m

ž

m

a) áno

4

30

0

5

4

0

b) nie

4

71

9

115

18

27

Spolu

8

101

9

120

22

27

Položkami 8 a 9 sme sa pýtali, či by respondenti dokázali žiť spoločne v jednej izbe na internáte so „psoriatikom“ a či si vedia predstaviť partnerské spolužitie s takto postihnutým jedincom. 79 % respondentov uviedlo, že si vedia predstaviť spolužitie so „psoriatikom“ počas štúdia na

ž

4. roč.

jednej izbe, ale spoločný život v partnerskom zväzku by dokázalo akceptovať už len 55 % z respondentov. Ostatní si nevedia predstaviť ani spolužitie (21 %), ani partnerský život (45 %). Údaje uvádzame v tabuľke č. 7 a č. 8.

Tab. č. 7 Dokázali by ste žiť v jednej izbe (napr. na internáte) so „psoriatikom“?

2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

ž

ž

a) áno

0

85

3

94

20

26

b) nie

8

16

6

26

2

1

Spolu

8

101

9

120

22

27

Tab. č. 8 Viete si predstaviť partnerské spolužitie so „psoriatikom“? 2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

ž

ž

a) áno

4

51

0

65

14

23

b) nie

4

50

9

55

8

4

Spolu

8

101

9

120

22

27 Kontakt 1/2009

27

OŠETŘOVATELSTVÍ

Ako dôvody negatívnej odpovede uvádzali, že v partnerskom zväzku si nevedia predstaviť hlavne intímny život a taktiež majú strach z dedičnej záťaže pre ich spoločné deti. V ďalšej časti sme respondentom predložili 6 konkrétnych situácií, v ktorých sa môžu ocitnúť v rámci bežného spoločenského života. Tieto

situácie vychádzali z výsledkov dotazníka realizovaného u 128 pacientov so stredne ťažkou a ťažkou formou psoriázy v rámci riešenia našich grantových úloh JLF UK a MFN. Vybrali sme len niektoré z nich, ktoré sa najčastejšie opakovali (tab. č. 9).

Tab. č. 9 Ako by ste sa zachovali, keby ste sa stretli s človekom so psoriázou v nasledujúcich situáciách Plávate v bazéne a pred vami pláva človek s ložiskami po celom tele... – plávala by som ďalej, považujem to za – – – – –

normálne; zľaknem sa a vyjdem von; plávala by som, čo naďalej od neho; keď vyjdem z bazénu, dôkladne sa osprchujem; vyhýbala by som sa mu, ľudia so psoriázou majú zakázané vstúpiť na kúpalisko; aj keď viem, že je to ochorenie neprenosné, vyšla by som z bazénu.

Idete si požičať šaty a zbadáte, že tie, čo sa vám páčia, si práve vyzlieka pani s ložiskami na tele... – vyberiem si iné oblečenie; – už si ich nevyskúšam; – kúpim si ich keby boli posledne a doma – – –

Zoznamujete sa s novým spolužiakom a pri podaní ruky vidíte, že má psoriázu na dlaniach a nechtoch... – potom by som si šla umyť ruky; – asi by to bolo aj pre neho nepríjemné, a tak by – – – – –

V školskej jedálni si k vám prisadne človek s ložiskami vo vlasoch, na ušiach a na krku... – zostanem sedieť; – pri jedle sa nemôžem pozerať na nič neeste-

ich operiem; – bolo by mi to nepríjemné; kľudne by som si ich vyskúšala, veď sa to neprenáša; zdá sa mi to nehygienické.

tické, tak sa na neho nebudem pozerať; odsadnem si; rýchlo by som dojedla a odsadla si.

Ste na pieskovisku so svojim dieťaťom a vidíte, že váš potomok si berie piškótu od mamičky, ktorá má na ruke ložiská psoriázy... – nechala by som dieťa, nech si piškótu

Ste pacientom v nemocnici a vidíte, že sestra, ktorá sa o vás stará, má na lakťoch a kolenách ložiská psoriázy... – bolo by mi to veľmi nepríjemné, ale človek

–

– –

– – –

zoberie; nevidím v tom problém; ani od zdravého človeka by som mu nedovolila zobrať si; povedala by som jej, že ďakujem, ale že mám strach o svoje dieťa; odídem s dieťaťom na iné miesto; nenápadne by som ju zahodila.

– – – – – –

28

k podaniu ruky asi nedošlo; aj tak mu podám ruku; nevadilo by mi to; nechcem dávať najavo, že je to nepríjemné; podám mu ruku, ale veľmi rýchlo; ak by mal veľa šupín, tak nie.

Kontakt 1/2009

v nemocnici si nemôže vyberať; nevadilo by mi to; bola by som znechutená, asi by som jej povedala, nech si dá rukavice. Asi ju odmietnem a požiadala by som, aby sa o mňa starala iná sestra; bola by som jej vďačná, že sa o mňa stará; vzhľad sestry nehovorí o jej kvalitách; veď psoriáza nie je nákazlivá; mne osobne by mi to nevadilo, viem, že život so psoriázou nie je ľahký; spýtala by som sa jej, ako sa s tým vyrovnala neviem.

OŠETŘOVATELSTVÍ

Z analýzy odpovedí zisťujeme, že väčšina študentov by akceptovala jedincov so psoriázou vo svojom okolí. Situácie, sledované u študentov, na základe skúseností samotných pacientov so psoriázou sú situáciami bežného života. Môžu sa s nimi stretnúť kedykoľvek. Je potešujúce, že študenti majú dostatok informácií a vedomostí o danom ochorení a že by sa vedeli – ako sami uvádzajú, podľa toho aj zachovať v praxi.

V položke 11 respondenti uvádzali, či by sa chceli profesionálne venovať pacientom s kožnými problémami. Ako uvádza tabuľka č. 10, väčšina z nich uviedla, že by sa takouto problematikou v praxi zaoberať nechceli. Z uvedeného vyplýva, že až 89 % študentov by sa kožným chorobám nechcelo venovať v praxi a len malá časť (11 %) by si vedela predstaviť svoju profesionálnu orientáciu aj v tejto oblasti.

Tab. č. 10 Chceli by ste sa profesionálne venovať pacientom s kožnými problémami? 2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

ž

ž

a) áno

2

12

3

10

4

0

b) nie

6

89

6

110

18

27

Spolu

8

101

9

120

22

27

V tabuľke č. 11 uvádzame odpovede respondentov na otázku, či by vedeli zmeniť postoj svojho okolia voči chronicky chorým jedincom. 65 % respondentov uvádzalo kladnú odpoveď a negatívne odpovedalo 35 % respondentov. Na vysvetlenie mali možnosť uviesť dôvod, prečo by vedeli, a hlavne, ako by vedeli pôsobiť na jednotlivcov vo svojom prostredí. Najčastejšie uvádzali:

a) áno vedela by som: • vhodnou edukáciou by sa to dalo riešiť; • snažil by som sa im vysvetliť, o čo ide; • snažila by som sa im vysvetliť, že je to ochorenie neinfekčné. b) nie nevedela by som: • ľudia veria iba tomu, čo chcú veriť; • nedokázala by som to; • neviem si predstaviť, ako by som to robil; • ľuďom je ťažké niečo vysvetľovať.

Tab. č. 11 Vedeli by ste zmeniť postoje iných ľudí voči ľuďom, ktorí trpia na ochorenie psoriáza alebo inú chronickú dermatózu?

2. roč.

3. roč.

4. roč.

5. roč.

m

ž

m

ž

ž

ž

a) áno

4

59

6

81

15

23

b) nie Spolu

4 8

42 101

3 9

39 120

7 22

4 27

Kontakt 1/2009

29

OŠETŘOVATELSTVÍ

Z uvedeného môžeme usudzovať, že študenti sú ovplyvnení štúdiom na JLF UK, aj keď uvádzali, že o ochorení vedeli aj pred nástupom do školy, alebo ich pohľad na jedincov so psoriázou sa nijak zásadne nezmenil, ale myslíme si, že schopnosť pôsobiť na laickú verejnosť v rámci zmeny ich postojov na chronické dermatózy si vyžaduje ovládať základné vedomosti a zručnosti z odborných predmetov medicínskeho, ošetrovateľského, ale aj pedagogického zamerania. Z analýzy odpovedí zisťujeme, že väčšina študentov by akceptovala jedincov so psoriázou vo svojom okolí. Situácie, sledované u študentov, na základe skúseností samotných pacientov so psoriázou sú situáciami bežného života. Môžu sa s nimi stretnúť kdekoľvek. Je potešujúce, že študenti majú dostatok informácií a vedomostí o danom ochorení a že sa vedia podľa toho k problému postaviť. ZÁVER

Nakoľko chronických chorôb neustále pribúda, udržať si svoje zdravie, ale aj zdravie populácie si už dnes vyžaduje osvojenie nových informácií a nových zručností. Aspekt dlhodobosti chronických chorôb a častá nevyliečiteľnosť spôsobujú, že významnú úlohu má situácia každodenného života chorého a jeho vzťah k sieti podporných a významných osôb. Každá choroba má svoje sociálne dôsledky. Prejavujú sa v oblasti osobnej, rodinnej, pracovnej a v oblasti voľnočasových aktivít. Choroba ako taká je sprievodným javom života a ako taká je neodstrániteľná. Aj keď nemôžeme odstrániť dočasné alebo trvalé následky choroby, môžeme odstraňovať sociálne dôsledky. Vhodnými opatreniami ich môžeme zmierniť až minimalizovať. Takáto sociálna rehabilitácia sa ale netýka len chorého jedinca, ale aj jeho bezprostredného sociálneho prostredia. Sociálne aspekty sa tak stávajú neoddeliteľnou súčasťou zdravotnej starostlivosti, čo vyžaduje zaradenie spoločenských hľadísk nie len do teoretického riešenia otázok zdravia a choroby, ale aj do liečebnej praxe (Bartlová, 1996, s. 51– 52). Úloha sestry v ošetrovaní jedincov postihnutých chronickým ochorením je mimoriadne významná, pretože poskytuje priestor na ovplyvnenie tak prejavov ochorenia, ako aj jeho 30

Kontakt 1/2009

psychických a sociálnych dôsledkov. V reformujúcom sa systéme zdravotníckej starostlivosti sa ťažisko nielen medicínskej, ale aj ošetrovateľskej starostlivosti čoraz viac presúva do primárnej starostlivosti, čo kladie vyššie nároky na vzdelanie a interdisciplinárnu spoluprácu jej poskytovateľov. V pomoci jedincom so psoriázou v ich integračných problémoch môže sestra využívať svojpomocné skupiny a organizácie pacientov postihnutých rovnakou diagnózou, kde jedinec môže ľahšie nadviazať kontakty s inými, rovnako postihnutými, kde sa stráca pocit menejcennosti a stigmatizácie. Navyše jedinec získava cenné formácie a skúsenosti, ktoré môže využiť v bežnom spoločenskom prostredí. Liečebné a terapeutické účinky skupiny sú známe. Všetky intervencie a modelovanie priamej a zreteľnej komunikácie, ktorá obsahuje určité liečebné faktory, podporia univerzalitu a skupinovú kohéziu, čo prispieva k tomu, že jedinec cíti podporu skupiny, ľahšie komunikuje a rieši svoje problémy. Identifikácia a včasné rozpoznanie liečebných faktorov pomôže sestre uplatňovať, podporovať a udržiavať pozitívne a hľadať nové riešenia pre negatívne faktory, s ktorými má pacient problémy. Za zlepšenie kvality života pacientov so psoriázou sa na Slovensku zasadzuje občianske združenie dobrovoľníkov – Spoločnosť psoriatikov a atopikov SR (SPaA SR). V súčastnosti sa pri liečbe chronicky chorých začína tiež presadzovať model Network therapy, ktorý spočíva v tom, že sa lekár a sestra snažia zmobilizovať celú sieť pre pacienta významných osôb (rodina, priatelia, známi, spolupracovníci a podobne). Riziko sociálnej izolácie pacienta so psoriázou je rizikovým faktorom aj pre život rodiny. Zmena rolí narúša stereotyp rodiny a tá sa namiesto pozitívnej sociálnej skupiny s optimálnym liečebným prostredím môže stať negatívne pôsobiacou skupinou na integráciu a kvalitu života chronicky chorého pacienta. Potreby a problémy pacienta sú čoraz náročnejšie, preto sa u sestry predpokladá kritické myslenie, schopnosť rozpoznávať a monitorovať problémy pacienta tak aktuálne, ako aj potenciálne v rámci prevencie komplikácií v osobnej, rodinnej, pracovnej oblasti a oblasti voľného času jedinca so psoriázou. Sestra musí mať aj schopnosť presadzovania ošetrovateľských intervencií v multidisciplinárnom tíme odborníkov.

LITERATÚRA

OŠETŘOVATELSTVÍ

Študenti ošetrovateľstva JLF UK v bakalárskom aj v magisterskom programe majú možnosť aplikovať vedomosti z odborných medicínskych, ošetrovateľských ako aj filozofickohumanitných disciplín do svojej praxe. Na základe vedomostí, ktoré im budú počas ich štúdia poskytované, budú pripravení realizovať edukačné aktivity v sociálnom prostredí, ktoré si sami vyberú. Ich potenciál je veľký, treba ho len nasmerovať vhodným smerom.

KAPLAN, R. M. et al.: Zdravie a správanie človeka. 1. vyd., SPN: Bratislava, 1996. 450 s. KOVÁŘOVÁ, M.: Sociálna podpora a kvalita života chorých s reumatoidnou artritídou. Roven: Rožňava, 2003. 124 s. KŘIVOHLAVÝ, J.: Psychologie zdraví. 2. vyd., Portál: Praha, 2001. 279 s. LOVAŠ, L.: Sociálne normy a spravodlivosť v sociálnej psychológií. Univerzita P. J. Šafárika Košice: Košice, 2000. 165 s. MATIS, J.: Spôsob života a životný štýl. 1. vyd., Liptovský Mikuláš: Liptovský Mikuláš, 2002. 46 s. TOMAŠÍKOVÁ, M.: Integrácia psoriatikov do spoločnosti. In: Dizertačná práca. Martin: UK JLF, Ústav ošetrovateľstva, 2008.

BARTLOVÁ, S.: Vybrané kapitoly ze sociologie medicíny. 3. vyd., IDVPZ: Brno, 1996. 117 s. BARTLOVÁ, S.: Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. vyd., Praha: Grada Avicenum, 2005. s. 188.

Martina Tomašíková a Želmíra Fetisovová [email protected]

Kontakt 1/2009

31

OŠETŘOVATELSTVÍ

OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNOSTIKA V KONTEXTE PRAXE ZALOŽENEJ NA DÔKAZOCH

Nursing diagnostics in context of evidence-based practice Elena Gurková, Katarína Žiaková

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav ošetrovateľstva, Slovenská republika

Summary The evidence-based nursing practice is a methodological approach to the clinical practice, within the framework of which the following four components are considered in decisions made by a nurse – research results, values, patient preferences, clinical experience of the nurse and availability of tools within the scope of a particular clinical environment. The nursing diagnostics is an independent field of practice based on evidences, which calls for certain specific features of particular steps of the process, mainly in the first step – in the formulation of clinical problems. The clinical questions formulated in the first step can cover different areas of the clinical practice – diagnostics of nursing problems, their prediction, prognosis of their development as well as prevention. The target of the contribution is an analysis of the practice based on evidences in context of the nursing diagnostics and specification of particular steps of this process. The following methods were employed in the work – search for the literature, analysis, synthesis, comparison. The authors delimited the use of principles of the evidence-based practice in two areas – in the field of measuring instruments for objectivizing diagnostic characters or diagnoses and in the field of interpretation of the diagnostic characters. For the nursing diagnostics based on evidences, they propose, in addition to the standard format of the clinical question (PICO T), the use of a specific PCD format of the clinical question. The PCD format of the clinical problem may be employed in pedagogic and clinical nursing practice. Key words: evidence-based practice – nursing diagnostics – measuring instruments – interpretation Súhrn Ošetrovateľská prax založená na dôkazoch je metodologický prístup ku klinickej praxi, v rámci ktorého sú pri rozhodovaní sestry zvažované nasledovné štyri komponenty – výsledky výskumu, hodnoty, preferencie pacienta, klinické skúsenosti sestry a dostupnosť prostriedkov v rámci konkrétneho klinického prostredia. Ošetrovateľská diagnostika je samostatnou oblasťou praxe založenej na dôkazoch vyžadujúcou určité špecifiká v jednotlivých krokoch tohto procesu, predovšetkým v prvom kroku – pri formulácii klinickej otázky. Klinické otázky formulované v prvom kroku môžu pokrývať rôzne oblasti klinickej praxe – diagnostiku ošetrovateľských problémov, ich predikciu, prognózu ich vývoja ako aj prevenciu. Cieľom príspevku je analýza praxe založenej na dôkazoch v kontexte ošetrovateľskej diagnostiky a špecifikovanie jednotlivých krokov tohto procesu. V práci boli použité nasledovné metódy – literárny prehľad, analýza, syntéza, komparácia. Využitie princípov praxe založenej na dôkazoch autori vymedzili v dvoch oblastiach – v oblasti meracích nástrojov pre objektivizáciu diagnostického znaku, resp. diagnózy a v oblasti interpretácie diagnostických znakov. Pre ošetrovateľskú diagnostiku založenú na dôkazoch navrhujú okrem štandardného formátu klinickej otázky PICO (T) používanie špecifického PCD formátu klinickej otázky. PCD formát klinickej otázky môže byť využiteľný v pedagogickej a klinickej ošetrovateľskej praxi. Kľúčové slová: prax založená na dôkazoch – ošetrovateľská diagnostika – meracie nástroje – interpretácia 32

Kontakt 1/2009

Problematika ošetrovateľskej praxe založenej na dôkazoch (ďalej EBP) sa v prevažnej miere zameriava na oblasť ošetrovateľských intervencií, na hodnotenie ich klinickej efektívnosti. Formulácia klinickej otázky prostredníctvom formátu PICO (T) sa taktiež dotýka predovšetkým intervencií (I). Problematike diagnostiky v kontexte EBP sa venuje v odbornej literatúre menšia pozornosť. Ošetrovateľská diagnostika je samostatnou oblasťou EBP, vyžadujúcou určité špecifiká v jednotlivých krokoch procesu EBP. V našej práci sme sa zamerali na dve základné časti – vymedzenie významu EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky a vymedzenie špecifických krokov EBP v ošetrovateľskej diagnostike. Predmetom príspevku je hľadanie odpovedí na nasledovné dve otázky: • Aký je význam EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky? • Aké sú špecifiká jednotlivých krokov EBP v rámci ošetrovateľskej diagnostiky? Ciele a metodika Cieľom nášho príspevku je analyzovať význam princípov EBP v oblasti ošetrovateľskej diagnostiky a zároveň určiť špecifiká jednotlivých krokov EBP v diagnostike. Metódy: literárny prehľad, analýza, syntéza, komparácia. EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky Presné vymedzenie problému pacienta formulovaním ošetrovateľskej diagnózy je základným kritériom poskytovania kvalitnej ošetrovateľskej starostlivosti a efektívnosti ošetrovateľských intervencií zameraných na zlepšenie zdravotného stavu pacienta. Levin, Lunney (2004, s. 116) zdôrazňujú, že efektívna implementácia princípov EBP v klinickej praxi závisí od adekvátneho klinického posúdenia (interpretácie) odpovedí pacienta. Správna diagnostika problému je tak základným predpokladom uplatnenia výskumom podložených intervencií u pacienta. Uplatnenie princípov EBP by mohlo spresniť diagnostiku v klinickej praxi v nasledovných oblastiach: • minimalizovanie variability v interpretácii jednotlivých odpovedí pacienta; • výber meracieho nástroja na objektivizáciu ošetrovateľských diagnóz.

Špecifickosť a variabilita v interpretácii využívaných diagnostických pojmov, diagnostických znakov Rozdielna interpretácia tých istých odpovedí pacienta viacerými sestrami bola potvrdená vo viacerých výskumoch. Napríklad Lunney (2003, s. 98) vo svojej štúdii potvrdila u sestier vysokú variabilitu v interpretácii súvisiacich faktorov ako aj definujúcich charakteristík diagnóz. Vysoká variabilita v interpretácii podľa nej poukazuje na chýbanie, resp. mylnú interpretáciu údajov v ošetrovateľskej diagnostike, ktorá môže viesť k neefektívnemu výberu ošetrovateľských intervencií. V rámci EBP teda vystupuje do popredia otázka: Ako môžeme minimalizovať rozdiely v interpretácii individuálnych prejavov pacienta sestrami? V odbornej literatúre nachádzame aj rozdielnosť interpretácie štruktúry P (problém) – E (etiológia) – S (symptóm), resp. rozdielnosť interpretácie definujúcich charakteristík. Zatiaľ čo NANDA interpretuje „S“ ako dôkaz prítomnosti problému, Florin (2005, s. 34) ho považuje ako aktuálny dôsledok vyplývajúci z problému. Napríklad túžba po väčšom kontakte s inými (rodinou, partnerom, priateľmi) je definujúca charakteristika ošetrovateľskej diagnózy Sociálna izolácia. Je však uvedená charakteristika prejav alebo dôsledok sociálnej izolácie? Takéto problémové interpretácie „S“ môžeme nájsť vo viacerých ošetrovateľských diagnózach. Je teda otázne, že to, čo považujeme za definujúcu charakteristiku, je prejav problému alebo jeho následok. V klinickej praxi sa stretávame s problémom „jeden prejav – jedna ošetrovateľská diagnóza“ (napríklad neschopnosť zaspať = Narušený spánok a pod.). Taktiež zaznamenávame nedostatočné komplexné zhodnotenie problémov pacienta, paušálne diagnostikovanie, jednorazové posúdenie. Pre medicínske odbory, psychologickú diagnostiku je charakteristický dlhšie trvajúci, komplexnejší proces diagnostiky. Diagnostický proces býva pestrý, kontinuálne doplnený novými spôsobmi, metódami posúdenia. Tie diagnózy, ktoré sú zvažované, môžu byť neskôr vylúčené, diagnostický záver môže byť napokon prekvapivý. Ako vyzerá diagnostika v klinickej ošetrovateľskej praxi? Ošetrovateľské diagnózy, ktoré sa formulujú počas príjmu pacienta, zostávajú nezmenené počas celej dĺžky hospitalizácie. Uvedené nedostatky diagnostiky Kontakt 1/2009

OŠETŘOVATELSTVÍ

ÚVOD

33

OŠETŘOVATELSTVÍ

v klinickej ošetrovateľskej praxi zintenzívňujú potrebu jej väčšej exaktnosti.

•

Výber meracieho nástroja Použitie valídneho a reliabilného nástroja na objektivizáciu ošetrovateľských diagnóz predstavuje nesporne ďalšiu významnú oblasť využitia EBP v rámci diagnostického procesu. V pedagogickej praxi sa stretávame s neadekvátnym používaním meracích nástrojov v diagnostike niektorých diagnóz (napríklad Mini-Mental State Examination – MMSE pre diagnostiku deficitu vedomosti alebo univerzálne použitie Bartelovej1 testu denných aktivít). V poslednom desaťročí zaznamenávame zvýšenú pozornosť validizovať v našich podmienkach meracie nástroje vo vzťahu k diagnostike ošetrovateľských diagnóz. Napríklad Vöröšová et al. (2005) sa zamerali na použitie škál NEECHAM (Neelon, Champaign – skratka vytvorená z mien autoriek), CAM (Confusion Assessment Method) v diagnostike Akútnej zmätenosti; SováriováSoósová et al. (2009) na použitie Stanfordského dotazníka hodnotiaceho zdravie indexom neschopnosti (HAQ-DI) a Škál merania dosahu chorôb kĺbov (AIMS2) pri objektivizácii ošetrovateľskej diagnózy Zhoršená pohyblivosť u pacientov s reumatoidnou artritídou; Žiaková et al. (2008) na použitie Nowotnej škály nádeje (NHS) pri diagnostike Beznádeje, Tomagová et al. (2008) na použitie Mini-Mental State Examination (MMSE, označovaného aj ako Folsteinov test) pri ošetrovateľských diagnózach Chronická zmätenosť a Narušená pamäť. Testovanie meracích nástrojov vo vzťahu k príslušným diagnózam, využiteľných v klinickej praxi, je jeden zo základných predpokladov exaktnej diagnostiky. Základná otázka v EBP v tejto oblasti môže byť formulovaná nasledovne: Ktorý diagnostický postup, test, škála môže byť použitá pre presnejšiu diagnostiku?

Špecifiká jednotlivých krokov EBP v rámci diagnostiky Proces EBP sa všeobecne rozdeľuje do nasledovných krokov: • formulácia zodpovedateľnej a vyhľadateľnej klinickej otázky (asking),

34

•

Kontakt 1/2009

• •

vyhľadávanie v literatúre a zber dôkazov (accesing), výber kľúčových prác a zhodnotenie kvality nájdených dôkazov, odpovedí (appraising), aplikácia záverov do klinickej praxe (applying), hodnotenie dôsledkov implementácie dôkazov (klinického rozhodnutia, zmeny).

Formulácia klinickej otázky Prvým krokom procesu praxe založenej na dôkazoch je formulácia zodpovedateľnej a vyhľadateľnej klinickej otázky (asking). V tejto fáze sa formulujú predovšetkým špecifické otázky (foreground questions). Špecifické otázky sa najčastejšie formulujú prostredníctvom formátu PICO (T): • Problem – pacient, populácia, problém; • Intervention/Issue of Interest – hlavná intervencia/predmet záujmu; • Comparison Intervention or Comparison Group – alternatívna, porovnávajúca intervencia; Outcome – výsledok, ktorý sa hodnotí; • Time – za aký čas. Klinické otázky sa však nemusia dotýkať len intervencií, naopak môžu pokrývať rôzne oblasti klinickej praxe – diagnostiku ošetrovateľských problémov, ich predikciu, prognózu ich vývoja ako aj prevenciu.

Meracie nástroje a PICO (T) formát V rámci ošetrovateľskej diagnostiky môžeme použiť formát PICO (T). Príklady klinických otázok pre oblasť meracích nástrojov môžu byť nasledovné: • Ktorý diagnostický postup, test, škála môže byť použitá pre presnejšiu diagnostiku? • Sú... presnejšie pre diagnostiku... ako... ? • Ako interpretovať výsledky testu? • Ktoré diagnostické znaky sú významné pri diagnostike... u pacientov s... ? Tabuľka č. 1 uvádza príklady formulovania klinických otázok pomocou PICO (T) pri hodnotení využiteľnosti meracieho nástroja.

Príklady otázok

P

I

C

O

Ako sa dá popísať cieľová populácia pacientov?

Validitu a citlivosť ktorého nástroja chcem hodnotiť?

S ktorým nástrojom ju chcem porovnať?

Na diagnostiku akého problému ich chcem použiť?

Bradenovej škála

Waterlovej a Nortonovej škála

Riziko porušenej integrity kože

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. č. 1 Príklady formulovania klinických otázok pomocou PICO formátu

Do akej skupiny pacientov môžeme zaradiť pacienta? Pacienti s rizikom porušenej integrity kože

Interpretácia diagnostických znakov a PCD formát Levin, Lunney (2004, s. 118) navrhujú pre presnejšiu interpretáciu diagnostických znakov formuláciu klinickej otázky prostredníctvom formátu PCD: • P (Popoulation – populácia pacientov), • C (Cue cluster – významný súbor údajov o pacientovi), • D (Differential diagnosis – diferenciálna diagnostika).

• • •

Taktiež uvádzajú príklady formulácií klinických otázok pri použití PCD formátu. Ktoré diagnózy môžeme zvažovať na základe zaznamenaných údajov? Ktorá z „pravdepodobných“ diagnóz najlepšie, najpresnejšie zodpovedá zisteným údajom?

Tabuľka č. 2 uvádza príklady formulovania klinických otázok pomocou PCD formátu

Tab. č. 2 Príklady formulovania klinických otázok pomocou PCD formátu Príklady otázok

P

C

D

Ako sa dá popísať cieľová populácia pacientov?

Ktoré údaje (problémy) pacienta sú zvažované v rámci diagnostiky?

Ktoré diagnózy môžeme zvažovať na základe zaznamenaných údajov?

Do akej skupiny pacientov môžeme zaradiť pacienta?

Ktoré problémy boli zaznamenané u pacienta?

Pacienti v perioperačnej starostlivosti

Výbuchy hnevu, nespokojnosť s liečbou, nespavosť – neschopnosť zaspať, palpitácie

Ktorá z „pravdepodobných“ diagnóz najlepšie, najpresnejšie zodpovedá kľúčovým údajom? Porušený spánok Neefektívne zvládanie záťaže Úzkosť Strach Kontakt 1/2009

35

OŠETŘOVATELSTVÍ 36

Vyhľadávanie v literatúre a zber dôkazov Hľadanie odpovede na klinickú otázku prostredníctvom multizdrojového vyhľadávania v primárnych a sekundárnych zdrojoch predstavuje druhý krok EBP. Výber vhodného zdroja dôkazov, resp. vhodnej databázy predstavuje základný predpoklad ich validity a relevantnosti. Medzi zdroje patria – EBP knihy, časopisy, databázy a smernice (guidelines), napríklad pre posúdenie vybraných ošetrovateľských problémov. V rámci meracích nástrojov ako aj interpretácie diagnostických znakov sú významným zdrojom informácií databázy ako napríklad: MEDLINE, CINAHL (Cumulative Index To Nursing and Allied Health Literature), PsycInfo. Významným zdrojom informácií pre ošetrovateľskú diagnostiku môžu predstavovať kvalitatívne štúdie (konceptuálne analýzy), kazuistiky, odborné posudky. Pre hodnotenie kvality kvantitatívnych výskumov sú v EBP vymedzené a vypracované presné kritériá, ktoré by sa mali hodnotiť. Problematickou však zostáva otázka kritérií, na základe ktorých by sa mali posudzovať štúdie kvalitatívne. Problematikou zaradenia kvalitatívneho výskumu do prehľadových štúdií sa zaoberá The Cochrane Qualitative Methods Network. Kvalitatívny výskum môže byť podľa viacerých autorov zdrojom dôkazov, ktoré môžu byť v kontexte EBP významné z nasledujúcich dôvodov – preverujú tradičné postupy, zlepšujú porozumenie pacientovi, môžu viesť k novým intervenciám, ozrejmujú to, ako pacient vníma kvalitu a primeranosť liečby, a môžu poskytovať dôkladný záznam ošetrovateľských plánov v každodennom kontexte. Napríklad vyhľadávaním v databáze MEDLINE sme v rámci obdobia 1982–2005 našli 108 záznamov týkajúcich sa problematiky konceptuálnej analýzy v ošetrovateľstve. Z uvedeného počtu sa 42 záznamov priamo vzťahovalo ku konceptuálnej analýze komponentov ošetrovateľských diagnóz. Konceptuálna analýza sa v kontexte ošetrovateľstva využíva predovšetkým ako metodický rámec získavania dát významných nielen pre výskum klinického testovania diagnóz, ale aj vývoj teórie (konceptuálneho rámca). Pre presnejšiu interpretáciu diagnostických znakov môžu byť významným zdrojom informácií publikácie NANDA International, napríklad validizačné štúdie publikované v jej periodiku The International Journal of Nursing Terminologies and Classifications. Kontakt 1/2009

Výber kľúčových prác a zhodnotenie kvality nájdených dôkazov, odpovedí Základným predpokladom efektívneho uplatnenia vyhľadaných dôkazov v konkrétnych podmienkach klinickej praxe je kritické zhodnotenie ich validity, relevantnosti. V tomto kroku sa hľadajú odpovede na otázky: Aký bol cieľ a design štúdie, v rámci ktorej bol merací nástroj použitý? Na akej skupine pacientov (s akou diagnózou) bol nástroj validizovaný? Aká je validita a reliabilita uvedeného nástroja? Sú vyhľadané informácie valídne? Sú aplikovateľné u konkrétneho pacienta, resp. skupiny pacientov? Aplikácia záverov do klinickej praxe a hodnotenie ich dôsledkov EBP je definovaná ako spojenie najlepších vedeckých dôkazov s klinickou skúsenosťou, hodnotami a očakávaniami pacienta, uľahčujúce klinické rozhodovanie. Termín EBP je konceptualizovaný ako kontinuum súhrnných informácií použitých na zlepšenie klinickej praxe a výsledkov u pacienta v kontexte viacerých aspektov. Uplatnenie relevantných vedeckých informácií (využitie výsledkov jednej alebo viacerých štúdií) v klinickej praxi predstavuje len jeden z prvkov EBP (research utilization). V EBP sú najlepšie vedecké dôkazy integrované do kontextu klinického (klinický úsudok), organizačného (prostriedky, náklady na starostlivosť) a do kontextu pacienta (jeho potrieb, hodnôt a očakávaní) s cieľom dosiahnuť vysoko kvalitnú a zároveň, z hľadiska nákladov, efektívnu starostlivosť. Aplikácia dôkazov v praxi by mala byť realizovaná tak, aby bola rešpektovaná špecifickosť zdravotného stavu pacienta, jeho situácie a taktiež klinické skúsenosti, názory v rámci zdravotníckeho tímu. V tejto fáze je dôležitá konfrontácia s názormi celého zdravotníckeho tímu, opätovné posúdenie údajov, zisťovanie, resp. objektivizácia informácií od rodinných príslušníkov a pod. Kontinuálne prehodnocovanie údajov u pacienta v klinickej praxi, hľadanie dôkazov pre objektívne stanovenie diagnózy, použitie valídneho a reliabilného nástroja na objektivizáciu jednotlivých problémov, konfrontácia klinickej skúsenosti s výsledkami výskumov sú základnými aspektmi diagnostiky založenej na dôkazoch.

Implementácia princípov EBP do klinickej praxe závisí predovšetkým od dostupnosti adekvátneho výskumu v danej problematike, zručností sestier vyhľadávať zdroje dôkazov a kriticky ich zhodnocovať. Taktiež je dôležité prostredie klinickej praxe, ktoré umožňuje a podporuje zmeny založené na EBP. Jednotlivé kroky procesu EBP vyžadujú u sestier príslušné vedomosti a zručnosti, ako napríklad kriticky zhodnotiť vlastnú prax, formulovať klinickú otázku, vymedziť údaje potrebné na riešenie problému, efektívne vyhľadávať v multizdrojových databázach, vybrať a kriticky zhodnotiť relevantnosť štúdií, formulovať odporúčania pre prax, modifikovať a revidovať obsolentné, konzervatívne, neopodstatnené postupy, aplikovať závery v praxi v kontexte dostupných prostriedkov a zhodnotiť navrhnutý postup. Rozvíjanie vyššie uvedených zručností u sestier v rámci vysokoškolského štúdia je jedným z predpokladov jeho využitia v podmienkach súčasnej klinickej praxe. Použitie relevantného meracieho nástroja, valídneho a reliabilného pre hodnotenie daného diagnostického znaku, resp. diagnózy ako aj minimalizovanie variability v interpretácii diagnostických znakov sú základnými oblasťami EBP v procese ošetrovateľskej diagnostiky. Pre diagnostiku založenú na dôkazoch navrhujeme používať PCD formát klinickej otázky, využiteľný v pedagogickej a klinickej ošetrovateľskej praxi. LITERATÚRA FLORIN, J., EHRENBERG, A.: Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of an Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2005. Vol. 16, no. 2, pp. 33–43. LEVIN, R. F., LUNNEY, M.: Improving Diagnostic Accuracy Using A Evidence – Based Nursing Model. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2004. Vol. 15, no. 4, pp. 114–122.

LUNNEY, M., KARLIK, B. A., KISS, M., MURPHY, P.: Accuracy of nurses' diagnoses of psychosocial responses. Nursing Diagnosis, 2001. Vol. 8, no. 3, pp. 157–166. LUNNEY, M.: Critical Thinking and Accuracy of Nurses’ Diagnoses. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 2003. Vol. 14, no. 3, pp. 96–107. SOVÁRIOVÁ-SOÓSOVÁ, M., SUCHÁNOVÁ, R., TIRPÁKOVÁ, L.: Posudzovanie a diagnostika Zhoršenej pohyblivosti u pacientov s reumatoidnou artritidou. Profese, 2009. Vol. 2, no. 1, s. 1–15. The Cochrane Collaboration. Glossary of terms in The Cochrane Collaboration. [online], 2005 [cit. 2008-0609]. Dostupné z: www3.interscience.wiley.com/ homepages/106568753/glossary.pdf. TOMAGOVÁ, M., BÓRIKOVÁ, I.: Využitie MMSE v diagnostike a plánovaní starostlivosti u pacienta s demenciou. In: Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená důkazech II. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2008. s. 61–66. VÖRÖŠOVÁ, G., MESÁROŠOVÁ, J., ZRUBCOVÁ, D., SLAMKOVÁ, A., KRIŠTOFOVÁ, E.: Overovanie diagnostickej kategórie Akútna zmätenosť z Nanda Taxonómie na vybraných pracoviskách. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien. Zborník z 1. medzinárodnej vedeckej konferencie. Nitra: Univerzita Konštantína Filozofa v Nitre, Fakulta sociálnych vied a zdravotníctva, 2005, s. 523–534. ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J., HOLMANOVÁ, E., VADKERTIOVÁ, J.: Nádej – posúdenie diagnostických znakov, intervencií a ukazovateľov výsledku v ošetrovateľskej starostlivosti. In: Trendy v ošetřovatelství IV. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2006. s. 273–280.

OŠETŘOVATELSTVÍ

ZÁVER

Vysvětlivky: 1. Uvedený nástroj bol primárne zameraný na hodnotenie miery nezávislosti vo vykonávaní denných aktivít u pacientov s chronickými neuromuskulárnym alebo muskuloskeletárnym ochorením.

∗

Príspevok vznikol ako súčasť grantovej úlohy KEGA č. 3/5132/07.

Elena Gurková a Katarína Žiaková [email protected]

Kontakt 1/2009

37

OŠETŘOVATELSTVÍ

POHLED STUDENTŮ NA LÉKAŘE V RÁMCI OŠETŘOVATELSKÉ PRAXE Physicians from the point of view of students within the framework of nursing practice 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Hynek Volný, Sylva Bártlová Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství

Summary The contribution presents results of examination aimed at physicians and cooperation with physicians as regarded by students of the Health and Social Faculty of the University of South Bohemia in České Budějovice. The technique of questionnaires, enriched in modified techniques of the semantic differential by Osgood, was employed for the data accumulation. The questionnaire was distributed to students of the Faculty of Health and Social Studies of the University of South Bohemia in the second and third years of the bachelor study programme “General nursing” and also to students of the first and second years of the continuing master programme “Nursing”. Total of 151 questionnaires were distributed. One hundred and five questionnaires were returned; seven of them were not useful due to incorrect completing. This means that total of 98 (65%) of questionnaires were used. The incorporation of students into the team and positive comprehension not only of physicians are important aspects for the inclusion of alumni from the branches General nursing and Nursing into their future professions. The results of examinations particularly demonstrated positive perception of physicians, which indicates a shift from the traditional dividing of roles in healthcare services to a partnership. This fact is the first assumption necessary for successful application of the holistic attitude to the client. In spite of the generally positive comprehension of physicians, 1/5 the students consider them negatively. Results of the work presented here also pointed out negative factors concerning the consideration of physicians and offered a possibility for a future discussion. Results of the examination also documented the fact that the students perceive their inclusion into the team as ineffective. This fact presents a possibility for a further analysis in this area, whether lectors of the practical education at all the departments fulfil their role in adequate manner and whether the supervision activity fails at these departments or the positive opinions concerning physicians are just affected by low level of contacts with them. Key words: student – comprehension – general nursing – physician – practical education Souhrn V příspěvku jsou prezentovány výsledky šetření, jehož cílem bylo zjistit, jak studenti Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích vnímají na základě absolvování odborné praxe na půdě Nemocnice České Budějovice, a. s., lékaře a spolupráci s lékaři. Ke sběru dat byla použita technika dotazníku, obohacena o modifikovanou techniku sémantického diferenciálu dle Osgooda. Dotazník byl distribuován studentům ZSF JU, a to studentům druhých a třetích ročníků bakalářského studijního programu Všeobecná sestra, dále posluchačům prvního a druhého ročníku navazujícího magisterského programu Ošetřovatelství. Celkem bylo rozdáno 151 dotazníků. Navráceno bylo 105 dotazníků, z tohoto počtu nemohlo být použito 7 dotazníků pro nekorektnost vyplnění. Celkem tedy bylo použito 98 (65 %) dotazníků. 38

Kontakt 1/2009

OŠETŘOVATELSTVÍ

Zapojování studentů do týmu a pozitivní hodnocení nejen lékařů jsou důležitými aspekty pro vstup absolventů oborů Všeobecná sestra a Ošetřovatelství do budoucí profese. Výsledky šetření prokázaly především pozitivní vnímání lékařů, což signalizuje posun ve směru od tradičního podřízeného vztahu sestra (student) – lékař ke vztahu partnerskému. I když je celkové hodnocení lékařů pozitivní, přesto pětina studentů hodnotí lékaře negativně. Výsledky této práce zviditelnily také negativní faktory, které se týkají hodnocení lékařů, a daly tak prostor pro možnou další diskusi. Dále výsledky šetření ukázaly, že studenti hodnotí své zapojování do týmu jako neefektivní. Tato skutečnost dává možnost pro další analýzu a to, zda mentorky odborné praxe na všech odděleních plní svoji roli adekvátním způsobem, zda na těchto odděleních neselhává supervizní činnost, zda pozitivní hodnocení lékařů není ovlivněno právě nízkým kontaktem s nimi. Klíčová slova: student – hodnocení – všeobecná sestra – lékař – odborná praxe ÚVOD

Ačkoliv je ošetřovatelství relativně mladý obor, vydobyl si během posledních let ve světě na poli zdravotnictví nezastupitelnou a důležitou pozici. Pracovní činnost sestry je mnohem odbornější, kvalifikovanější a uděluje sestrám daleko vyšší kompetence. Na práci vykonávanou sestrou jsou kladeny vysoké nároky, zvláště pak na samostatné a odborné činnosti. Na tuto náročnost je velmi nutné budoucí zdravotníky řádně připravit a během jejich odborné přípravy nic nezanedbat. Tímto směrem se také ubírá i vzdělávání budoucích všeobecných sester v naší republice. Studenti získávají vědomosti a dovednosti při teoretických hodinách či během praktické výuky ve specializovaných učebnách, které slouží studentům k nácviku ošetřovatelských postupů. V nemalé míře se však studenti ve svých dovednostech zdokonalují při praktikování na nemocniční půdě. Právě v nemocničním prostředí je velmi důležité zapojování studentů do „týmu“ pracovníků na odděleních tak, aby se studenti naučili vnímat rostoucí zodpovědnost a náročnost zvolené profese, která je čeká po ukončení studia. Svou nelehkou úlohu zde sehrávají mentorky, které mají vstup na pole nemocnice studentům ulehčit a být nápomocny studentovi, aby ten mohl plně využít nabytých teoretických poznatků a zkušeností z laboratorní výuky a aplikovat je do praxe při ošetřování klienta na oddělení. Plnění odborné praxe v nemocničním prostředí je u řady studentů prvním krůčkem v seznámení s tímto prostředím po stránce odborné. Vztahy mezi zdravotnickými pracovníky a studenty, obecně i vztahy mezi zaměstnanci

nemocnice, které panují na odděleních, mají významný dopad na budoucí koexistenci a mohou pozitivně, či negativně ovlivnit celkovou atmosféru na pracovištích. A právě zážitky, prožitky, které studenti nasbírají během nemocniční praxe, vztahy, kterými byli obklopováni, a situace, které zažili, mohou ovlivnit budoucí profesionální zdravotníky v následném rozhodování o budoucím pracovním zaměření. Hlavním důvodem napsání této práce byl záměr zjistit, jak hodnotí studenti své budoucí kolegy, lékaře, tedy své nadcházející nejbližší spolupracovníky. Cíl práce Hlavním cílem práce bylo hodnocení lékařů z pohledu studentů Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích na základě absolvování odborné praxe. Dalším cílem bylo zjistit spolupráci lékařů a studentů v rámci ošetřovatelského týmu během plnění odborné praxe. Metodika Byl proveden terénní sběr dat za pomoci dotazníku, ve kterém byla použita technika sémantického diferenciálu dle Osgooda. Dotazník byl distribuován studentům Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity na základě záměrného výběru. Výběr byl zaměřen na druhý a třetí ročník bakalářského studijního programu, dále na první a druhý ročník navazujícího magisterského programu. Ke sběru dat byla použita technika sémantického diferenciálu. Respondent byl požádán, aby popsal svůj názor na lékaře, jak ho vnímá během své praxe na oddělení, a to na škále Kontakt 1/2009

39

OŠETŘOVATELSTVÍ

s lichým počtem stupnic (ve výzkumu byla použita modifikovaná verze pěti stupnic), které byly sestaveny dvaceti čtyřmi bipolárními adjektivy. Pro doplnění širšího pohledu byl sémantický diferenciál doplněn o dotazníkovou část. Výsledky sémantického diferenciálu byly vypočteny pomocí váženého průměru za jednotlivé ročníky a komplexně za všechny respondenty. Výsledky byly, pro lepší znázornění, prezentovány grafy spojnicovými, vytvořenými za pomoci softwarového produktu společnosti Corel, programovou aplikací CorelDRAW 12.

Pro statistické porovnání výsledků sémantického diferenciálu byly všechny „charakterové vlastnosti“ rozděleny do tří skupin dle podobných charakterových vlastností – tabulka č. 1. V jednotlivých skupinách byly vypočteny vážené průměry jednotlivého studenta. Výsledky pak byly statisticky vyhodnoceny statistickou metodou Chi-squere. Vyhodnocovány byly názory na „vnímání“ jednotlivých studentů s ohledem na ročník, obor, věk a jednotlivé skupiny charakterových vlastností. Rovněž byl použit statistický program SPSS.

Tabulka č. 1 Rozdělení charakterových vlastností Srdce

Hlava

Ruce

hodný & zlý klidný & vznětlivý ohleduplný & neohleduplný vstřícný & arogantní senzitivní & hrubý empatický & neempatický všímavý & přehlížející citlivý & necitlivý

člověk & nadčlověk spravedlivý & nespravedlivý demokratický & autokrativní komunikativní & nekomunikativní profesionální & neprofesionální chytrý & hloupý trpělivý & nervózní velkorysý & kritický rozhodný & nerozhodný

příjemný & nepříjemný přitažlivý & odpudivý týmový hráč & sólista přátelský & nepřátelský zábavný & nudný přímý & vyhýbavý praktický & nepraktický

Charakteristika zkoumaného souboru Dotazovaní studenti byli posluchači druhého (dále jen 2VS) a třetího (dále jen 3VS) ročníku denního bakalářského studijního oboru Všeobecná sestra a studenti prvního (dále jen 1OSN) a druhého (dále jen 2OSN) ročníku navazujícího magisterského studijního programu Ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity. Posluchači prvního ročníku oboru Všeobecná sestra byli ze zkoumaného vzorku vyloučeni pro dosavadní nízkou anotaci hodin odborné praxe. Celkem bylo rozdáno či „rozesláno“ 151 dotazníků. Z tohoto počtu bylo navráceno 105 dotazníků (70 %), z tohoto počtu bylo vyloučeno 7 (5 %) dotazníků pro nekorektnost vyplnění. Použitelná návratnost činila 98 (65 %) dotazníků. Výsledky Hladina výsledků s názory na vnímání lékaře na odborné praxi se pohybuje na dvou třetinách kladných odpovědí – graf č. 1. 40

Kontakt 1/2009

Názory respondentů k přístupu lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům ilustruje graf č. 2. Přátelské vztahy lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům uvádí 24 % (9) respondentů 2VS, 12 % (3) studentů 3VS, 26 % (5) posluchačů 1OSN a 31 % (5) studentů 2OSN. O kolegiálním vztahu je přesvědčeno 74 % (28) studentů 2VS, 64 % (16) posluchačů 2VS, 74 % (14) respondentů 1OSN a 56 % (9) studentů 2OSN. Rivalitní vztah vnímá 3 % (1) posluchačů 2VS, 12 % (3) respondentů 3VS a 13 % (2) studentů 2OSN. Jako na nepřátelské nahlíží 12 % (3) posluchačů 3VS. Všechny odpovědi, které se týkaly vnímání statusu studentů na odborné praxi, lze shrnout do tří základních oblastí. Ti, kteří vnímají svůj status neutrálně – 40 % (40), studenti, kteří vnímají svoje postavení pozitivně – 29 % (28) a posluchači, kteří jsou spíše antagonistického názoru – 31 % (30). Výsledky jsou prezentovány v grafu č. 3. Graf č. 5 znázorňuje analýzu výsledků sémantického diferenciálu u všech studentů, váže-

OŠETŘOVATELSTVÍ

ný průměr výsledků byl zaokrouhlen na celé číslo, hodnoty se pohybují v hladině kladných odpovědí. Avšak pokud se zaměříme pouze na hodnoty procentuálního vyjádření všech odpovědí (tabulka č. 2), které vybočují od středové, neutrální hodnoty vnímání, a vezmeme v úvahu pouze jejich krajní hodnoty bez jakéhokoli dalšího statistického zpracování, studenti vnímají lékaře jako hodného, příjemného, přitažlivého, spravedlivého, vznětlivého, autokratického, komunikativního, ohleduplného, chytrého, trpěli-

vého, arogantního, senzitivního, empatického, přátelského, kritického, zábavného, přehlížejícího, přímého, rozhodného, praktického, citlivého, týmového hráče, člověka, profesionála. Na základě analýzy výsledků (graf č. 6), lze konstatovat, že frekvence předsudků nemá v zásadě se zvyšujícím se věkem descendentní charakter. Vážený průměr hodnot u jednotlivých ročníků byl pro názornější prezentaci zaokrouhlen na jedno desetinné číslo.

67%

33% Ano - 66

Ne -32

Zdroj: vlastní výzkum

Graf č. 1 Zastoupení kladných a záporných odpovědí na existenci dobrých vztahů mezi studenty a lékaři během odborné praxe

nepřátelský

rivalitní

kolegiální

přátelský

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

přátelský

kolegiální

rivalitní

nepřátelský

2.OSN

31%

56%

13%

0%

1.OSN

26%

74%

0%

0%

3.VS

12%

64%

12%

12%

2.VS

24%

74%

3%

0%

Zdroj: vlastní výzkum

Graf č. 2 Vnímání přístupu lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům Kontakt 1/2009

41

OŠETŘOVATELSTVÍ

3

2

1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

1

2

3

2.OSN

44%

38%

19%

1.OSN

21%

11%

68%

3.VS

8%

32%

60%

2.VS

11%

18%

71%

Zdroj: vlastní výzkum Legenda: 3 – jinak, jak (prosím, specifikujte), 2 – jako někdo, kdo překáží, 1 – právoplatný člen týmu

Graf č. 3 Vnímání studentů svého statusu během odborné praxe

31%

29% 40% Positivní vnímání

-28

Negativní vnímání - 30 Neutrálální vnímaní - 40 Zdroj: vlastní výzkum

Graf č. 4 Celkový pohled na vnímání studentů svého statusu

42

Kontakt 1/2009

OŠETŘOVATELSTVÍ

Graf č. 5 Porovnání výsledků odpovědí sémantického diferenciálu u všech respondentů (vážený průměr zaokrouhlen na celá čísla)

Poznámka: Čísla 1, 2 značí vychýlení spíše k pozitivnějšímu vnímání, číslo 4, 5 spíše k negativnějšímu vnímání a číslo 3 značí střed, neutrální bod. Tečkou je zvýrazněná odpověď, odklánějící se od neutrální pozice. Zdroj: vlastní výzkum

Tabulka č. 2 Odklon od středových hodnot v sémantickém diferenciálu, vyjádřeno v % hodný

57 %

6%

zlý

trpělivý

21 %

3%

nervózní

příjemný

35 %

16 %

nepříjemný

vstřícný

26 %

37 %

arogantní

přitažlivý

20 %

11 %

odpudivý

senzitivní

20 %

14 %

hrubý

člověk

49 %

28 %

nadčlověk

empatický

28 %

21 %

neempatický

spravedlivý

41 %

8%

nespravedlivý

týmový hráč

30 %

27 %

sólista

klidný

28 %

31 %

vznětlivý

přátelský

41 %

10 %

nepřátelský

demokratický

23 %

30 %

autokratický

velkorysý

12 %

24 %

kritický

komunikativní

46 %

29 %

nekomunikativní

zábavný

27 %

19 %

nudný

profesionální

62 %

7%

neprofesionální

všímavý

28 %

30 %

přehlížející

ohleduplný

35 %

17 %

neohleduplný

přímý

29 %

22 %

vyhýbavý

chytrý

63 %

12 %

hloupý

rozhodný

64 %

8%

nerozhodný

trpělivý

21 %

3%

nervózní

praktický

60 %

9%

nepraktický

vstřícný

26 %

37 %

arogantní

citlivý

21 %

18 %

necitlivý

Zdroj: vlastní výzkum Kontakt 1/2009

43

OŠETŘOVATELSTVÍ

Graf č. 6 Kompletní přehled výsledků sémantického diferenciálu (vážený průměr zaokrouhlen na jedno desetinné číslo)

Poznámka: Čísla 1, 2 značí vychýlení spíše k pozitivnějšímu vnímání, číslo 4, 5 spíše k negativnějšímu vnímání a číslo 3 značí střed, neutrální bod. Zdroj: vlastní výzkum

Diskuse Studenti ZSF JU jsou v rámci své odborné praxe svědky toho, jak se postupně vytvářejí podmínky pro nové nahlížení na roli lékaře a všeobecné sestry. Bártlová uvádí, že do popředí vstupuje spíše kooperace a týmová spolupráce než pouhé škatulkování dvou „odlišných“ profesí (Bártlová, 2006). Prezentace výsledků empirické části práce prokázala převážně pozitivní hodnocení lékařů studenty ZSF JU. To je zřejmě dáno i novou koncepcí vzdělávání sester v České republice, která je v souladu se strategií EU a zohledňuje celosvětový trend. Jedním z nejdůležitějších prvků již realizovaných změn byl posun profesní přípravy sester ze středoškolského prostředí na půdu vysokých škol a univerzit. Na ZSF JU, jak uvádí Tóthová, jsou vzdělávací kurikula pro všeobecné sestry připravena tak, aby splňovala evropské trendy ve vzdělávání všeobecných sester a respektovala jejich nové 44

Kontakt 1/2009

role a funkce (Tóthová, 2002). Výsledky práce prokázaly, že studenti těchto oborů si uvědomují své nové postavení v ošetřovatelském týmu a z tohoto důvodu převládá ze strany studentů k lékařům spíše pozitivní hodnocení. Jsou to právě studijní zkušenosti, které ovlivňují studenty tak, že hodnotí lékaře převážně jako pozitivní osobu. Na základě svého studia a v průběhu praxe očekávají od lékařů spíše partnerský vztah, který je založen na jejich společné kooperaci. Rozsypalová uvádí, že dochází ke sbližování statusu těchto obou zdravotnických profesí lékařů a sester (Rozsypalová, 2002). Výsledky, které jednoznačně prokazují dobrou zkušenost studentů ZSF JU ve spolupráci s lékaři, znázorňují grafy č. 1 a 2. Ve všech uvedených výsledcích se názory více než dvou třetin studentů pohybují v kategorii kladných odpovědí. Výsledky obsahují i názor studentů na přístup lékařů k ostatním zdravotnickým pracovníkům z toho

OŠETŘOVATELSTVÍ

důvodu, že hodnocení atmosféry a vztahů na pracovišti, jak uvádí Maříková, výrazně souvisí se stupněm pomoci ze strany kolegů (Maříková, 2005). Na základě těchto výsledků je možné konstatovat, že hypotéza – H1: Studenti mají dobrou zkušenost ve spolupráci s lékaři na odděleních Nemocnice České Budějovice, a. s. – byla potvrzena. Výsledky hodnotící situaci vnímání statusu studenta na odborné praxi nesouvisely pouze se zkušeností s lékaři, ale týkaly se celého personálu na oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Grafy č. 3 a 4 deklarují názory studentů na vnímání jejich statusu během odborné praxe. Na základě uvedených výsledků byla hypotéza – H2: Studenti vnímají během odborné práce své zapojování do týmu jako komplexní – nepotvrzena. Výsledky by se mohly jevit jako negativní, nicméně primárně neovlivňují vnímání lékařů ze strany studentů. Vyhodnocení a prezentace výsledků sémantického diferenciálu potvrdilo hypotézu – H3: Studenti mají předsudky k lékařům. Analýza výsledků jednotlivých ročníků potvrdila přítomnost jak negativních, tak i pozitivních předsudků. Po celkovém zpracování, které je znázorněno v grafu č. 5 a týká se všech respondentů, jsou předsudky pouze pozitivní. Avšak pokud se zaměříme pouze na hodnoty procentuálního vyjádření všech odpovědí (tabulka č. 2), které vybočují od středové, neutrální hodnoty vnímání, a vezmeme v úvahu pouze jejich krajní hodnoty bez jakéhokoli dalšího statistického zpracování, studenti vnímají lékaře jako hodného, příjemného, přitažlivého, spravedlivého, vznětlivého, autokratického, komunikativního, ohleduplného, chytrého, trpělivého, arogantního, senzitivního, empatického, přátelského, kritického, zábavného, přehlížejícího, přímého, rozhodného, praktického, citlivého, týmového hráče, člověka, profesionála. Je nutné upozornit na fakt, který uvádí Hayes, že předsudek je fixovaný, předem zformovaný postoj k nějakému objektu, projevující se bez ohledu na jeho individualitu nebo povahu. V tomto případě ani studenti ZSF JU nehodnotili lékaře na základě jejich povahových rysů, ale jako skupinu lékařů, se kterými se setkali v průběhu odborné praxe (Hayes, 2005). Hypotéza H4, která se zabývala vztahem věku studentů a frekvencí předsudků vůči lékařům, se nepotvrdila. Tuto skutečnost lze jednak

potvrdit na základě analýzy grafu č. 6, ze které je patrné, že frekvence předsudků nemá descendentní charakter, ale mění se jejich kategorie, a jednak na základě statistického zpracování dat pomoci chí-kvadrát testu, které nepotvrdilo závislost věku a předsudků. Lékař je v každé věkové kategorii studentů vnímán spíše jako rozhodný profesionál. Celkové hodnocení vnímání lékaře je opět pozitivní. Lékař je studenty vnímán spíše jako hodný, chytrý, praktický, rozhodný profesionál. Názor týkající se předsudku rozhodnosti souvisí pravděpodobně s dlouhodobým vnímáním lékaře jako direktivní osoby ve zdravotnickém týmu. O nutném posunu role od paternalistického, autoritativního vztahu mezi lékařem a všeobecnou sestrou na vztah partnerský píše i Bártlová (2006). Vnímání lékařů studenty ZSF JU je podobné výsledkům výzkumu Husárové, kde je lékařské povolání hodnoceno jako prestižní a lékař je viděn především jako vstřícný, zodpovědný a spolehlivý, aktivní a důvěryhodný (Husárová, 2005). ZÁVĚR

Cílem práce bylo zjistit hodnocení lékařů z pohledu studentů Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích na základě absolvování odborné praxe a spolupráci lékařů a studentů v rámci ošetřovatelského týmu. V nemocničním prostředí je velmi důležité zapojování studentů do „týmu“ pracovníků na odděleních tak, aby se studenti naučili vnímat rostoucí zodpovědnost a náročnost zvolené profese, která je čeká po ukončení studia. Svou nelehkou úlohu zde sehrávají mentorky, které mají vstup na pole nemocnice studentům ulehčit a být nápomocny studentovi, aby mohl plně využít nabytých teoretických poznatků a zkušeností z laboratorní výuky a aplikovat je do praxe při ošetřování klienta na oddělení. Plnění odborné praxe v nemocničním prostředí je u řady studentů prvním krůčkem v seznámení s tímto prostředím po odborné stránce. Vztahy mezi zdravotnickými pracovníky a studenty, obecně i vztahy mezi zaměstnanci nemocnice, které panují na odděleních, mají významný dopad na budoucí koexistenci a mohou pozitivně, či negativně ovlivnit celkovou atmosféru na pracovištích. Kontakt 1/2009

45

OŠETŘOVATELSTVÍ

A právě zážitky, prožitky, které studenti nasbírají během nemocniční praxe, vztahy, kterými byli obklopováni, a situace, které zažili, mohou ovlivnit budoucí profesionální zdravotníky v následném rozhodování o budoucím pracovním zaměření. LITERATURA BÁRTLOVÁ, S.: Vliv pracovních vztahů mezi lékaři a sestrami na péči o pacienta. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF, 2006, Vol. 8, no. 1, s. 31–35. HAYES, N.: Psychologie týmové práce. 1. vyd., Praha: Portál, 2005.

HUSÁROVÁ, A.: Šetření psychosociálních kompetencí studentů oboru všeobecné lékařství se zřetelem na identifikaci obav a strachů spojených s nástupem do prvního zaměstnání. [online]. Dostupné z: http//www.medici-zasebeprevenci.upol.cz/fileadmin/medici-sebeprevence/ dokumenty/zvz-dotaznikove-setreni.pdf MAŘÍKOVÁ, H.: Práce a pracoviště jako sféry důvěry a soukromí. [online], SoÚ AV ČR, 2005. Dostupné z: http//www.soc.cas.cz/download/355/Soci%C3%A1ln% C3% AD%20vztahy%20na%20pracovi%C5%A1ti.pdf ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ, A.: Ošetřovatelství I. 1. vyd., Praha: Informatorium. 2002. 231 s. TÓTHOVÁ, V.: Profesní příprava sester a porodních asistentek na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF, 2002, Vol. 4, no. 4, s. 196–199.

Hynek Volný a Sylva Bártlová [email protected]

46

Kontakt 1/2009

Hygiene of hands – contents analysis of curricular documents of the study programme “Nursing”

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

OŠETŘOVATELSTVÍ

HYGIENA RÚK – OBSAHOVÁ ANALÝZA KURIKULÁRNÍCH DOKUMENTOV ŠTUDIJNÉHO PROGRAMU OŠETROVATELSTVO

Simona Kelčíková Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Ústav nelekárských študijných programov Summary In her contribution, the author presents results of the contents analysis of basic curricular documents of the study programme “Nursing” concerning hygiene of hands. The contents analysis forms a considerably specific field of the qualitative approach. In Information Sheets of Subjects (ISS) for students of the first, second, third and fourth years, within the framework of quantifying procedures of the contents analysis, a zero dichotomy, frequency of sensual units (“hand hygiene”, “technique of washing/disinfection of hands”) was found and the occurrence of 32 analytical units was observed within all the years of study in terms of contingence only. The research demonstrated a fact that the problem of the hand hygiene is not included into the scope of the Information Sheets of Subjects and is not clearly specified as a standard procedure, mainly in crucial subjects and subsequently in further subjects of the study programme for the branch Nursing of the JLF UK in Martin, which can negatively affect the level of knowledge, skill and habits of students in terms of hand hygiene. The observed drawbacks in curricular documents of the Information Sheets of Subjects can be considered as one of conditioning factors of the inferior knowledge concerning these problems. In different countries and hospitals, standards were developed determining the hygiene of hands of the personnel and, in spite of this, the compliance with directives is very low. One of interventions aimed at improving the compliance with the hygiene of hands is effective continuous teaching of health professionals and successful education (with clearly specified contents). The education should be aimed at changes of attitudes to and performance of hygiene of hands in the nursing practice, which is a challenge for educational institutions. Key words: contents analysis – hygiene of hands – technique of washing/disinfection of hands – nosocomial infections Súhrn Autorka v príspevku prezentuje výsledky obsahovej analýzy základných kurikulárnych dokumentov študijného programu ošetrovateľstvo o hygiene rúk. Obsahová analýza tvorí veľmi špecifickú oblasť kvalitatívneho prístupu. V skúmaných informačných listoch predmetov (ILP) 1., 2., 3., 4. ročníka bola v rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy zistená nulová dichotómia, frekvencia významových jednotiek („hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“) a zaznamenal sa výskyt 32 analytických jednotiek v rámci všetkých ročníkov iba z hľadiska kontingencie. Výskum poukázal na skutočnosť, že problematika hygieny rúk nie je zaradená v obsahovej náplni ILP a nie je jasne špecifikovaná ako štandardná procedúra najmä v ťažiskových predmetoch a následne ďalších predmetoch študijného programu ošetrovateľstvo JLF UK v Martine, čo môže negatívne ovplyvniť úroveň vedomostí, zručností a návykov študentov o hygiene rúk. Zistené nedostatky v kurikulárnych dokumentoch ILP sa môžu považovať za jeden z podmieňujúcich faktorov podpriemernej úrovne vedomostí o tejto problematike. V krajinách a nemocniciach sú vyvinuté štandardy určujúce hygienu rúk personálu a napriek tomu compliance so smernicami je veľmi nízka. Jednou z intervencií na zlepšenie compliance Kontakt 1/2009

47

OŠETŘOVATELSTVÍ

s hygienou rúk sa považuje efektívne kontinuálne vzdelávanie zdravotníkov a úspešná edukácia (obsahovo jasne špecifikovaná). Edukácia má smerovať k zmenám postojov a výkonu hygieny rúk v ošetrovateľskej praxi, čo je výzva pre vzdelávacie inštitúcie. Kľúčové slová: obsahová analýza – hygiena rúk – technika umývania – dezinfekcie rúk – nozokomiálne nákazy ÚVOD

Compliance s hygienou rúk v rôznych nemocniciach je veľmi nízka. Mnohé krajiny prijali smernice na výkon hygieny rúk v zdravotníckych zariadeniach. Podľa týchto smerníc vykonáva umývanie rúk menej ako 50 % zdravotných sestier, u lekárov je to ešte menej (Pittet, 2001, s. 235; Pittet, 2004b, s. 6). Príčinou neochoty zdravotníkov umývať a dezinfikovať si ruky je niekoľko. Pittet (2000b, s. 1309) opísal rizikové faktory nedodržiavania hygieny rúk v zdravotníctve. Niektoré z nich nie je možné zmeniť, iné sú však ovplyvniteľné. Vzdelávanie je základným kameňom zlepšenia návykov a postupov zdravotníckych pracovníkov. V rámci pregraduálneho vzdelávania v profesii sestra sa poukazuje na potrebu efektívnej edukácie v problematike hygieny rúk (Boyce, 2002, s. 41; Elliot, 1996, s. 360). Cieľom je: • formovať u študentov kladný postoj a presvedčenie, že hygiena rúk je jedným z najdôležitejších profylaktických opatrení v rámci nemocničnej hygieny; • získať počas profesionálnej prípravy vedomosti o zásadách hygieny rúk, úprave rúk, používaní ochranných prostriedkov, dezinfekčných prostriedkov; • realizovať správnu techniku umývania a dezinfekcie rúk v klinickej praxi podľa smerníc a štandardov jednotlivých ošetrovateľských výkonov. Zaradenie problematiky hygieny rúk v základných kurikulárnych dokumentoch (ILP) je jedna z dôležitých podmienok pre zaistenie efektívnej pregraduálnej prípravy sestier a bezpečnej klinickej ošetrovateľskej praxe z pohľadu hygienicko-epidemiologického režimu. Výskumy potvrdzujú, že proces profesionálnej prípravy sestier v problematike hygieny rúk vo veľkej miere zaostáva za očakávaniami, ktoré vychádzajú z požiadaviek klinickej praxe (Elliot, 1996, s. 358; CDC, 2002, s. 44). Nedostatky v študijných programoch (curriculum) a malý dôraz vyučujúcich na problematiku hy48

Kontakt 1/2009

gieny rúk môže viesť k skutočnosti, že sestry ovládajú procedúry spojené s touto problematikou nedostatočne, čím prispievajú k šíreniu nozokomiálnych nákaz (NN). Je namieste poukázať na úlohu vzdelávacích inštitúcií v tejto problematike. Zaradenie problematiky hygiena rúk do kurikulárnych dokumentov je jeden z predpokladov prípravy sestier v oblasti NN. Z tohto hľadiska je významné zamerať sa na ich obsahovú analýzu v študijnom programe ošetrovateľstvo. Obsahová analýza tvorí veľmi špecifickú oblasť kvalitatívneho prístupu. Jej špecifickosť je daná nezávislosťou materiálov na výskumnej činnosti (Miovský, 2006, s. 189). Informačné listy predmetov (ILP) obsahujú informácie o cieli, predmete, popise obsahu, povinnej a odporúčanej literatúre, podmienkach hodnotenia a skončení štúdia predmetu. Úspešné absolvovanie povinných praktických a teoretických predmetov študijného programu ošetrovateľstvo je podmienkou úspešného absolvovania časti štúdia alebo celého študijného programu (Vyhláška č. 614/2002 § 3 Jednotky študijného programu a študijné predmety). Na základe analýzy sa môže objasniť štruktúra základného súboru vedomostí a zručností o problematike hygieny rúk pre ťažiskové predmety, ďalšie predmety a ich medzipredmetové vzťahy. A kontinuálne vzdelávanie by malo prebiehať so sledovaním efektu cielenej spätnej väzby na každého vzdelávaného študenta. CIEĽ

Analyzovať obsah a zaradenie problematiky hygieny rúk v základných kurikulárnych dokumentoch jednotlivých ročníkov študijného programu ošetrovateľstvo UK JLF v Martine. METODIKA

Texty ILP určujú základnú charakteristiku predmetu, obsahovú náplň, t.j. ich vnútorné znaky, ktoré ovplyvňujú interpretáciu poznatkovej (obsahovej) hodnoty ILP.

Teoretické predmety 1. roč.: Hygiena, epidemiológia a výživa; Výchova k zdraviu 1, 2; 2. roč.: – 3. roč.: Právne aspekty ošetrovateľstva; 4. roč.: Manažment v ošetrovateľstve II. Praktické predmety 1. roč.: Ošetrovateľské techniky 1, 2; Letná prax 1; 2. roč.: Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2; Klinická propedeutika; Vnútorné choroby/erontológia a ošetrovateľstvo 1, 2; Primárna ošetrovateľská starostlivosť; Letná prax 2; Psychiatria, duševné zdravie a ošetrovateľstvo; 3. roč.: Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2; Neurológia a ošetrovateľstvo; Ošetrovateľská prax 1, 2; Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2; Zimná prax; 4. roč.: Ošetrovateľská starostlivosť 1, 2. V ILP výberového súboru sme vymedzili dve základné významové (analytické) jednotky textu – „hygiena rúk“, „technika umývania/ dezinfekcie rúk“, ktoré sme v textoch ILP vyhľadávali. V rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy sme v týchto dokumentoch zisťovali: a) dichotómiu – výskyt alebo nevýskyt významových dichotomických jednotiek

„hygiena rúk“, „technika umývania/ dezinfekcie rúk“; b) frekvenciu výskytu významových jednotiek „hygiena rúk“, „technika umývania/ dezinfekcie rúk“; c) kontingenciu – častosť výskytu významovej jednotky v spojení s inou jednotkou (analýza podmienenej styčnosti) – t.j. významovú jednotku „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ sme hľadali v istých súvislostiach s procesom dezinfekcie, prevencie nozokomiálnych nákaz (asepsy a antisepsy), nemocničnej hygieny, s nácvikom a realizáciou ošetrovateľských výkonov, zásadami ošetrovateľskej starostlivosti v prípadoch zvýšeného rizika vzniku infekcie (Švec, 1998, s. 146–160).

OŠETŘOVATELSTVÍ

Dáta v rámci výskumnej metódy sa skúmali kvalitatívne (hľadaním tém) ako aj kvantitatívne – realizáciou kvantitatívnej obsahovej analýzy. Počítal sa výskyt vymedzených významových jednotiek textu a hľadala sa kontingencia ich výskytu (Hendl, 2005, s. 61; Rimarčík, 2007, s. 52). Základný súbor pre obsahovú analýzu tvorili kurikulárne dokumenty – študijné programy a informačné listy predmetov (ILP) 1., 2., 3., 4. ročníka študijného programu ošetrovateľstvo, ktoré boli platné v akademickom roku 2005/2006. Prieskumnú vzorku predstavovalo všetkých 67 ILP povinných praktických a teoretických predmetov dennej formy. Z neho sme určili výberový súbor celkovo 18 ILP jednotlivých ročníkov, ktoré sme podrobili obsahovej analýze vzhľadom k charakteru predmetu (teoretický/praktický) a vzhľadom k predpokladu, že by v nich mala byť obsahovo zaradená problematika hygieny rúk.

VÝSLEDKY

Prehľad predmetov (teoretický/praktický) a počet zistených významových (analytických) jednotiek v jednotlivých ročníkoch v rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy uvádzame v tabuľkách (tab. 1, 2, 3, 4). V ILP teoretických aj praktických predmetov 1., 2. a 3. ročníka sme z hľadiska dichotómie zistili, že nami stanovené významové jednotky „hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“ sa nevyskytovali. Frekvencia výskytu slovného spojenia „hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“ bola v daných ILP nulová. Uvádzame preto výsledky obsahovej analýzy len z hľadiska kontingencie v jednotlivých teoretických a praktických predmetov podľa ročníkov. V ILP teoretických predmetov 1. ročníka po analýze kontingencie sme v ILP Hygiena, epidemiológia a výživa zistili 2 analytické jednotky v spojení s analytickou jednotkou „hygiena rúk“ a to uvádzané nasledovne: „prevencia nozokomiálnych nákaz (asepsa a atisepsa), nemocničná hygiena“. V ILP Výchova k zdraviu 1, 2 sme zaznamenali 2 analytické jednotky v spojení s analytickou jednotkou „hygiena rúk“ a to uvádzané nasledovne: „prevencie prenosných ochorení, realizácia edukačného procesu zdravotníckych pracovníkov o zásadách prevencie prenosu nozokomiálnych nákaz“. V ILP praktických predmetov 1. ročníka sme zaznamenali kontingenciu v ILP Ošetrovateľské techniky 1, 2–3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena Kontakt 1/2009

49

OŠETŘOVATELSTVÍ 50

rúk“ a „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzané nasledovne: „dezinfekcia, prevencia nozokomiálnych nákaz (asepsa a atisepsa), nácvik/realizácia ošetrovateľských výkonov“. V ILP Letná prax 1 sme zaznamenali 3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a „technika umývania/ dezinfekcie rúk“ a to formulované nasledovne: „dezinfekcia, prevencie prenosu nákaz, realizácia ošetrovateľských výkonov“ (tab. č. 1). V 2. ročníku sme nevybrali ani jeden ILP teoretických predmetov do výberového súboru pre obsahovú analýzu. V ILP praktických predmetov 2. ročníka sme zistili kontingenciu v ILP Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2–6 analytických jednotiek v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a to v nasledovných formuláciách: „dezinfekcia, asepsa a antisepsa, prevencia nozokomiálnych nákaz, infekcia ruky, hygienickoepidemiologický režim na chirurgickom oddelení, starostlivosť o ruky“. V ILP Klinická propedeutika sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „prevencia pri vyšetrovaní s akcentom na nákazlivé ochorenia dýchacích ciest“. V ILP Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2 sme zaznamenali 3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a „technika umývania/ dezinfekcie rúk“ a to uvádzané nasledovne: „prevencia nozokomiálnej pneumónie, problematika prenosných chorôb, realizácia ošetrovateľských výkonov“. V ILP Primárna ošetrovateľská starostlivosť sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „primárna prevencia HIV/AIDS a iných pohlavne prenosných ochorení – práca sestry v komunite a ADOS“. V ILP Letná prax 2 sme zaznamenali 2 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a to v nasledovných formuláciách: „dezinfekcia, dodržiavanie zásad prevencie prenosu nozokomiálnych nákaz“. V ILP Psychiatria, duševné zdravie a ošetrovateľstvo sme nezaznamenali analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“. Kontakt 1/2009

Celkovo v 2. ročníku v kvantifikačnom (sčítavacom) postupe analýzy kontingencie sme zaznamenali 13 analytických jednotiek v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ v istých súvislostiach, t.j. analýza podmienenej styčnosti (tab. č. 2). V ILP teoretických predmetov 3. ročníka po analýze kontingencie sme v ILP Právne aspekty ošetrovateľstva zistili 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „zákon 576/2004 zb. zákonov o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, § 3 bod e) účinná prevencia“. V ILP praktických predmetov 3. ročníka sme zaznamenali kontingenciu v ILP Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2 a to 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ formulovanú nasledovne: „hygienické opatrenia v pôrodníctve“. V ILP Neurológia a ošetrovateľstvo sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to uvádzanú nasledovne: „realizácia ošetrovateľskej starostlivosti, ošetrovateľských výkonov o pacienta s infekčným a imunogénnym ochorením“. V ILP Ošetrovateľská prax 1, 2 sme zaznamenali 2 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ a to formulované nasledovne: „realizácia základných ošetrovateľských techník, postupov a výkonov pri dodržiavaní, stanovených kritérií štandardu konkrétneho výkonu/postupu, proces dodržiavania hygieny práce“. V ILP Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2 sme zaznamenali 1 analytickú jednotku v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/dezinfekcie rúk“ formulovanú nasledovne: „organizácia a systém práce na novorodeneckej JIS a oddelení patologických novorodencov“. V ILP Zimná prax sme zaznamenali 3 analytické jednotky v spojení s významovou jednotkou „hygiena rúk“ alebo „technika umývania/ dezinfekcie rúk“ a to uvádzané nasledovne: „dezinfekcia, sterilizácia, zaobchádzanie so sterilným materiálom podľa platných zásad (asepsa

menali nulový výskyt analytických jednotiek v každom sledovanom kvantifikačnom postupe obsahovej analýzy – dichotómia, frekvencia, kontingencia (tab. č. 4).

OŠETŘOVATELSTVÍ

a antisepsa), dodržiavanie zásad prevencie prenosu nákaz“ (tab. č. 3). V 4. ročníku v ILP teoretických aj praktických predmetov, ktoré boli zaradené do výberového súboru pre obsahovú analýzu, sme zazna-

Tab. č. 1 Prehľad predmetov v 1. ročníka odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu Ročník

Predmet

1. roč.

Ošetrovateľské techniky 1, 2

ZS

LS

A

B

C

0/8 Z

0/8 Z

0

0

3

-

2/2 S

0

0

2

0/2 Z

0/4 Z

0

0

2

240 hod.

0

0

3

0

0

10

Hygiena, epidemiológia a výživa Výchova k zdraviu 1, 2 Letná prax 1 (n)

4

Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia, ZS – zimný semester, LS – letný semester

Tab. č. 2 Prehľad predmetov v 2. ročníku odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu Ročník

Predmet

2. roč.

(n)

ZS

LS

A

B

C

Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2

2/5 Z

2/5 S

0

0

6

Klinická propedeutika

2/4 S

-

0

0

1

Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2

2/5 Z

2/5 S

0

0

3

Primárna ošetrovateľská starostlivosť

1/3 S

-

0

0

1

Letná prax 2

-

240 hod.

0

0

2

Psychiatria, duševné zdravie a ošetrovateľstvo

-

2/6 S

0

0

0

0

0

13

6

Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia; ZS – zimný semester, LS – letný semester

Kontakt 1/2009

51

OŠETŘOVATELSTVÍ

Tab. č. 3 Prehľad predmetov v 3. ročníku odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu

Ročník

Predmet

3. roč.

(n)

ZS

LS

A

B

C

Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2

2/3 Z

1/5 S

0

0

1

Neurológia a ošetrovateľstvo

1/2 Z

-

0

0

1

Ošetrovateľská prax 1, 2

0/16 Z

0/16 Z

0

0

2

Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2

2/3 Z

1/5 S

0

0

1

Právne aspekty ošetrovateľstva

0/1 Z

-

0

0

1

Zimná prax

240 hod.

-

0

0

3

0

0

9

6

Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia; ZS – zimný semester, LS – letný semester

Tab. č. 4 Prehľad predmetov v 4. ročníku odboru ošetrovateľstvo pre obsahovú analýzu Ročník 4. roč.

(n)

Predmet

ZS

LS

A

B

C

Manažment v ošetrovateľstve II

-

1/1Z

0

0

0

Ošetrovateľská starostlivosť 1, 2

1/1Z

0/2 S

0

0

0

0

0

0

2

Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia; ZS – zimný semester, LS – letný semester

DISKUSIA

Obsahovou analýzou sme zistili, že problematika hygieny rúk z výberového súboru 18 ILP je zaradená v 14 ILP povinných praktických predmetov a v 4 ILP povinných teoretických predmetov len okrajovo. Určené významové (analytické) jednotky „hygiena rúk“, „technika umývania/dezinfekcie rúk“ sa vyskytujú v týchto predmetoch iba z hľadiska kontingencie, kde sme zaznamenali 32 analytických jednotiek v spojení s problematikou hygieny rúk (tab. č. 5). V rámci kvantifikačných postupov obsahovej analýzy z hľadiska dichotómie – t.j. výskyt 52

Kontakt 1/2009

alebo nevýskyt – sa významové jednotky v daných ILP jednotlivých ročníkov študijného programu ošetrovateľstvo nevyskytovali. Zistili sme nulovú frekvenciu výskytu významových jednotiek vo všetkých ILP výberového súboru. Nezistili sme žiadne medzipredmetové vzťahy v rámci obsahovej analýzy ILP v jednotlivých ročníkoch a to ako v teoretických, tak aj v praktických predmetoch a nebola jednoznačne špecifikovaná ani časová dotácia venovaná tejto úzkej problematike. Povinné teoretické predmety stanovujú teoretické východiská týkajúce sa problematiky hygieny rúk. Výučba povinných praktických

OŠETŘOVATELSTVÍ

rúk nie je zaradená v obsahovej náplni ILP a nie je jasne špecifikovaná ako štandardná procedúra najmä v ťažiskových predmetoch a následne ďalších predmetoch, ovplyvní to negatívne úroveň vedomostí, zručností a návykov študentov v tejto problematike. Študenti ovládajú problematiku hygieny rúk iba okrajovo, ich vedomosti, postoje, návyky a najmä zručnosti sú nedostatočné, čo sa nám potvrdilo zistenými podpriemernými vedomosťami dotazníkovou metódou a nesprávnymi zručnosťami metódou pozorovania v tejto problematike (Kelčíková, 2008, s. 80– 104). Práve tieto výsledky sú ukazovateľom podporujúcim názory o možnom podiele vzdelávacích inštitúcií na šírení NN v klinickej praxi.

predmetov prebieha v reálnych podmienkach klinickej ošetrovateľskej praxe – študenti počas nich realizujú ošetrovateľské výkony a intervencie v priamom kontakte s pacientom. Z toho pre nich ako aj pre zdravotníckych pracovníkov vyplýva povinnosť dodržiavať hygienické a protiepidemické opatrenia. Majú postupovať tak, aby nedochádzalo k vzniku a šíreniu NN, čo by malo byť jasne špecifikované aj v obsahovej náplni ILP v súvislosti s realizáciou hygieny rúk. Zistené nedostatky v kurikulárnych dokumentoch ILP môžeme považovať za jeden z podmieňujúcich faktorov podpriemernej úrovne vedomostí študentov o hygiene rúk. Potvrdil sa náš predpoklad, že ak problematika hygieny

Tab. č. 5 Prehľad predmetov a významových jednotiek „hygiena rúk“, „technika umývania rúk“

Ročník

PP

TP

Analytická jednotka (n)

n A

B

C

1. roč.

2

2

4

0

0

10

2. roč.

6

0

6

0

0

13

3. roč.

5

1

6

0

0

9

4. roč.

1

1

2

0

0

0

(n)

14

4

18

0

0

32

Legenda: A – dichotómia, B – frekvencia, C – kontingencia, PP – praktický predmet, TP – teoretický predmet

ZÁVER

Zaradením problematiky hygieny rúk do základných kurikulárnych dokumentov a informačných listov (ILP) povinných teoretických a praktických predmetov študijného programu ošetrovateľstvo je možné vzdelávanie v tejto problematike štandardizovať, zefektívniť a tým minimalizovať možný podiel vzdelávacích inštitúcií na vzniku a šírení NN. Výskum poukázal na niektoré skutočnosti, ktoré je potrebné aktuálne riešiť vzhľadom k potrebe efektívnej edukácie hygieny rúk v pregraduálnom vzdelávaní

vo vzťahu k prevencii exogénných NN v klinickej praxi. Návrh stratégii v problematike hygieny rúk pre prvý stupeň pregraduálneho vzdelávania v študijnom programe ošetrovateľstvo: 1. Jasne zaradiť problematiku hygieny rúk do základných kurikulárnych dokumentov a informačných listov (ILP) povinných teoretických a praktických predmetov študijného programu ošetrovateľstvo. 2. Špecifikovať (aj časovo) a štandardizovať hygienu rúk v kurikulárnych dokumentoch Kontakt 1/2009

53

OŠETŘOVATELSTVÍ

3.

4. 5.

6.

7.

54

(ILP) vybraných teoretických a praktických predmetov odboru ošetrovateľstvo a venovať jej dostatočnú pozornosť. Zaradiť obsahovo hygienu rúk ako štandardnú procedúru do predmetov, ktoré sa venujú nácviku ošetrovateľských výkonov a procedúr (napr. Ošetrovateľské techniky 1, 2; Ošetrovateľská prax 1, 2). Ďalej do klinických predmetov, ktorých výučba prebieha priamo v klinickej ošetrovateľskej praxi (kde je priestor pre získanie spätnej väzby o úrovni psychomotorických zručností študentov v technike umývania/dezinfekcie rúk ako aj pre opakovanie a utvrdzovanie vedomostí, zručností v tejto štandardnej procedúre – napr. Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2; Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2; Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2; Neurológia a ošetrovateľstvo; Pediatria a ošetrovateľstvo 1, 2). Východiskové oblasti vzdelávania v problematike hygieny rúk zaradiť do ILP vybraných teoretických a praktických predmetov. Prípadne zaradiť do študijného programu ošetrovateľstvo modul „Zásady prevencie infekcie, kontroly“ podľa odporúčaní v Súbore dokumentov Svetovej zdravotníckej organizácie pre sestry a pôrodné asistentky (2003, s. 228–229). Formovať postoj študentov odboru ošetrovateľstvo k výkonu hygieny rúk zachovaním medzipredmetových vzťahov a to s dodržaním nadväznosti teoretických východísk (konkrétne v predmete Hygiena, epidemiológia a výživa) na praktické zručnosti (konkrétne v ťažiskovom predmete Ošetrovateľské techniky 1, 2 a následne vo vyšších ročníkoch v klinických predmetoch, konkrétne Letná prax 1; Chirurgia a ošetrovateľstvo 1, 2; Klinická propedeutika; Vnútorné choroby/gerontológia a ošetrovateľstvo 1, 2; Letná prax 2; Gynekológia a pôrodníctvo a ošetrovateľstvo 1, 2; Neurológia a ošetrovateľstvo, Ošetrovateľská prax 1, 2; Zimná prax; Ošetrovateľská starostlivosť 1, 2). Zefektívniť edukáciu v technike umývania/ dezinfekcie rúk v pregraduálnom vzdelávaní sestier. Vyučujúci musia venovať jej nácviku väčšiu pozornosť, realizovať opakovane cielenú spätnú väzbu u študentov o správnom vykonaní techniky umývania/ dezinfekcie rúk v uvedených predmetoch, za

Kontakt 1/2009

použitia moderných vyučovacích metód v demonštračných podmienkach, modelových situáciách a následne aj v klinickej praxi. 8. Aktualizovať problematiku hygieny rúk v študijných materiáloch pre predmet Ošetrovateľské techniky 1, 2 ako aj ďalšie predmety. 9. Konzultovať túto problematiku so špecializovanými odborníkmi v oblasti prevencie NN (v zahraničí „infection control staff“) a spolupracovať s nimi aj vo vyučovacom procese, čo je pozitívna výzva aj pre pedagógov v SR. Iba cieleným a komplexným riešením je možné dosiahnuť zníženie podielu rukami prenesených patogénov pri ošetrovateľských intervenciách a tým zníženie počtu nozokomiálnych a profesionálnych infekcií. Aktívna spoluúčasť vzdelávacích inštitúcií v tejto problematike je nevyhnutná. LITERATÚRA BOYCE, J. M., PITTET, D.: Guideline for hand hygiene in healthcare settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committe and HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infekt Control Hosp Epidemiol. 2002, no. 23, Suppl, p. 3–40. CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC). Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations and Reports. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 25, 2002. Vol. 51, no. RR–16, p. 1–48. ELLIOT, P. R. A.: Hanwashing practice in nurse education. Professional Nurse. March, 1996. Vol. II, no. 6, p. 357–360. HENDL, J.: Kvalitativný výskum. Praha: Portál 2005. 407 s. KELČÍKOVÁ, S.: Hygiena rúk – významný faktor prevencie exogénnych nozokomiálnych nákaz. Dizertačná práca, Martin: UK JLF Martin, 2008. 130 s. MIOVSKÝ, M.: Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, a. s., 2006. 332 s. PITTET, D., HUGONNET, S., HARBARTH, S., MOUROUGA, P., SAUVAN, V., TOUVENEAU, S., PERNEGER, T. V.: Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet. 2000b. Vol. 14, no. 356 (9238), p. 1307–12. PITTET, D.: Improving Adherence to Hand Hygiene Practice: A multidisciplinary Approach. Emerg Inf Dis, 2001. Vol. 7(2), p. 234–240. PITTET, D., SIMON, A., HUGONNET, S., PESSOASILVA, C. L., SAUVAN, V., PERNEGER, T. V.: Hand hygiene aminy physicians: performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med. 2004b. Vol. 141, no. 1, p. 1–8.

Univerzita Komenského v Bratislave, JLF v Martine. 2006b. Ročenka, Bratislava: Univerzita Komenského. 2006, 225 s. Vyhláška č. 614/2002 § 3 Jednotky študijného programu a študijné predmety..

OŠETŘOVATELSTVÍ

RIMARČÍK, M.: Štatistika pre prax. 2007. 200 s. Súbor dokumentov svetovej zdravotníckej organizácie pre sestry a pôrodné asistentky (1, 2)). 1. vyd., Bratislava: NOI, 2003. 456 s. ŠTEFKOVIČOVÁ, M.: Účinnosť chemických látok v dezinfekcii rúk v nemocničnom prostredí. Dizertačná práca, Martin: UK JLF Martin, 2005. 102 s. ŠVEC, Š. et al.: Metodológia vied o výchove. Bratislava: Iris, 1998. 303 s. Univerzita Komenského v Bratislave, JLF v Martine. 2005. Ročenka, Bratislava: Univerzita Komenského. 2005, 215 s.

* príspevok vznikol ako súčasť výskumu

Simona Kelčíková [email protected]

Kontakt 1/2009

55

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

VLIV CANISTERAPIE NA DÍTĚ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Effects of canistherapy on a child with poliomyelitis Alena Lejčarová1, Martina Skálová2 1Univerzita

Karlova v Praze, Fakulta tělovýchovy a sportu Na Homolce, Praha

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

2Nemocnice

Summary Canistherapy finds most frequently its applications as a supplementary method in persons with longterm course of the treatment with non-beneficial prognosis. One of forms of canistherapy – positioning – is particularly suitable for children with severe forms of poliomyelitis and those with combined defects. The target of the work presented here was to determine the ability to relax in a boy of 7 years of age with dystonic-dyskinetic form of poliomyelitis and severe retardation of the psychomotor development in the course of a canistherapeutic lesson; whether or possibly after what time period the relaxation of his muscle tone will be accomplished and emotional harmony will be improved and whether regular repeating of canistherapeutic lessons can permanently improve the child condition. The work is based on the technique of participating observation. The parameters investigated were dyskinetic motions of the head and limbs of the child, the frequency of which was a parameter of the physical and mental condition within the framework of canistherapeutic positioning. The observation was carried out in the course of ten subsequent lessons held at one-week intervals except one case when the child was ill. Thanks to positioning, a reduction was achieved in the rate of dyskinetic motions to about half the baseline value, and several times, even complete vanishing of dyskinesia was temporarily achieved. Long-term reduction in the rate to dyskinetic motions thanks to canistherapy was, however, not demonstrated. Particular canistherapeutic lessons contributed to the general relaxation of the child and relief of the muscle tension in palms and soles of the foot. After the lessons, the child was satisfied and always more interested in communication with the surroundings. The contribution of canistherapy or positioning within the framework of the rehabilitation programme of the boy was definitely demonstrated, but it is necessary to emphasize that the data acquired and conclusions derived cannot be generalized for the whole population of children with this form of poliomyelitis, since in individuals with the same diagnosis, there are differences in effects of the contact with the dog. Key words: canistherapy – positioning – poliomyelitis – dyskinesia – dog Souhrn Canisterapie se nejčastěji uplatňuje jako doplňková metoda u osob s dlouhodobým průběhem léčby s nepříznivou perspektivou. Jedna z forem canisterapie – polohování – je vhodná zejména pro děti s těžkými formami dětské mozkové obrny a pro děti s kombinovanými vadami. Cílem předkládané práce bylo zjistit, jak je sedmiletý chlapec s dystonicko-dyskinetickou formou dětské mozkové obrny a těžkou retardací psychomotorického vývoje schopen relaxovat v průběhu canisterapeutické lekce, zda a popř. v jakém časovém horizontu dojde k uvolnění jeho svalového napětí a zlepšení emočního ladění a zda pravidelné opakování canisterapeutických lekcí trvale zlepší stav dítěte. Práce je založena na technice zúčastněného pozorování. Sledovanými parametry byly dyskinetické pohyby hlavy a končetin dítěte, jejichž četnost v rámci canisterapeutického polohování byla ukazatelem jeho fyzického a psychického stavu. Pozorování bylo provedeno v průběhu deseti po sobě následujících lekcí s odstupem jednoho týdne kromě jedné výjimky, kdy bylo dítě nemocné. Díky polohování došlo ke snížení počtu dyskinéz přibližně na polovinu počáteční hodnoty a několikrát došlo dokonce 56

Kontakt 1/2009

Klíčová slova: canisterapie – polohování – dětská mozková obrna – dyskinézy – pes ÚVOD

Canisterapie se v České republice těší zejména v posledních letech vzrůstajícímu zájmu ze strany odborné i laické veřejnosti, prudkému rozvoji, postupnému uznání a její možnosti využití se neustále rozšiřují. Pozitivní působení psa na zdraví člověka se uplatňuje především tam, kde jiné metody selhávají nebo je nelze použít, např. při navazování kontaktu s obtížně komunikujícími pacienty a při práci s jedinci se zdravotním postižením (zejména tělesným, mentálním, autismem), sociálním znevýhodněním, citově deprivovanými dětmi, u některých psychiatrických diagnóz, dále v logopedické a rehabilitační praxi, u nemocných dětí ve zdravotnických zařízeních a také jako součást komplexní terapie v geriatrii (Galajdová, 1999), při léčbě závislostí, ve věznicích apod. Canisterapie působí v oblasti psychoterapie, socioterapie, fyzioterapie, pedagogiky, resp. speciální pedagogiky. Může zlepšovat kvalitu života jedinců a jejich sociálních dovedností, rozvíjet sociální cítění, složku citovou, kognitivní, celkový psychický a fyzický stav klienta, přispívat k duševní rovnováze apod. Canisterapii lze realizovat buď jako jednorázovou aktivitu ve formě letních integračních canisterapeutických táborů, víkendových rekondičních pobytů se zaměřením na zooterapii, canisterapeutických dopolední ve školských zařízeních a v zařízeních sociální péče pro děti intaktní i děti se zdravotním postižením, sociálním a zdravotním znevýhodněním (Cimlová et al., 2008), nebo v podobě celoročních návštěvních programů v zařízeních i kdekoliv jinde na přání klientů jakožto společenskou aktivitu (pro radost klientů v osamění a nemoci s cílem zvýšit kvalitu jejich života), resp. v podobě terapeutické (součást komplexní péče o klienta s určitým typem postižení). U nás existuje specificky česká metodika, která má již široké uplatnění v praxi – tzv. polo-

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

k dočasnému úplnému vymizení dyskinéz. Dlouhodobé snížení jejich počtu vlivem canisterapie se však nepodařilo prokázat. Jednotlivé canisterapeutické lekce přispěly k celkové relaxaci dítěte a uvolnění svalového napětí dlaní a chodidel. Po lekcích bylo dítě spokojené a vždy s větší chutí komunikovalo se svým okolím. Přínos canisterapie, resp. polohování v rámci rehabilitačního programu chlapce, se ukázal být nesporný, je ovšem nutné zdůraznit, že získaná data a vyvozené závěry nelze zobecňovat na celou populaci dětí s touto formou dětské mozkové obrny, neboť i u jedinců se shodnou diagnózou se objevují značné rozdíly v efektu působení psa.

hování se psy. Jedná se o podpůrnou formu individuální terapie, která je založena na přímém fyzickém kontaktu klienta a psa (psů), kdy jsou tito ukládáni do rozličných relaxačních poloh (např. leh na zádech – nohy přes psa nebo horní částí přes psa; leh na břiše – tělem přes psa; leh na boku – ležet u psa nebo lépe mezi dvěma či třemi psy) a zůstávají v nich téměř nehybně po několik desítek minut. Polohování vede k prohloubení dýchání a tím k lepšímu prokrvení, k uvolňování svalových spazmů, snížení krevního tlaku, zmírnění salivace při jejím zvýšení, oživení mimiky, ke snížení agrese apod. (Pinkrová, 2008; Velemínský et al., 2007). Díky působení psa je uvolnění klienta výraznější než za pomoci rehabilitačních cviků, přičemž je k prohřátí a uvolnění dítěte využíváno vyšší tělesné teploty psů (38 °C). U dětí s kombinovanými vadami je nutná spolupráce s odbornými pracovníky (rehabilitační sestra, fyzioterapeut). Využití polohování a působení biotepla je velmi dobrým základem pro následnou fyzioterapii, masáž nebo logopedickou intervenci (Crawford, Pomerinke, 2003). Canisterapie stále prochází vývojem. Praxí ověřené postupy jsou testovány odbornými metodami vědeckého výzkumu. Na jednu stranu existuje v této oblasti stále ještě velmi málo vědeckých poznatků a výzkumů, na druhou stranu pozvolna přibývá kvalitní odborné literatury, což jistě přispělo i k faktu, že je zatím „málo exaktní“ canisterapie oficiálně uznaná jako metoda podpůrné rehabilitace. Ačkoliv jde o relativně mladý obor, existuje v České republice již značné množství organizací, které se jí zabývají. Velmi důležitá je na podkladě zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, tendence k profesionalizaci canisterapie (především metody AAT1) a k začlenění tohoto druhu terapie mezi sociální služby. Kontakt 1/2009

57

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

Problém V našem příspěvku jsme se pokusili canisterapii, resp. polohování, uchopit více exaktně, než je v dostupných studiích obvyklé. Je proto také velmi obtížné srovnávat některá šetření s námi provedenými, neboť ta mají spíše ráz kvalitativních případových studií, resp. kazuistik2 a rovněž cílová skupina je věkově i z hlediska diagnózy odlišná – např. děti s autismem, mentální retardací, se sluchovým postižením, s hyperkinetickým syndromem, s psychiatrickou poruchou, kombinovanými vadami, senioři apod. (srov. Mojžíšová, Kalinová, Eisertová, 2008). Terapii za asistence psa u dětí s dětskou mozkovou obrnou (DMO) využily a popsaly např. Pinkrová, Eisertová (2008), Pinkrová (2008). Kociová (2009), Tauer (2008) a Petráková (2006) sledovali vliv canisterapeutického polohování na zmírnění spasticity svalů u jedinců s různými formami DMO, Böhm (2008) se tímto tématem zabýval teoreticky. CÍL VÝZKUMU

Hlavním cílem předkládané práce bylo zjistit, jak je dítě postižené dystonicko-dyskinetickou formou DMO schopné relaxovat v průběhu canisterapeutické lekce, zda a popř. v jakém časovém horizontu dojde k uvolnění jeho svalového napětí a zlepšení emočního ladění. Dílčí cíl pak spočíval ve zjištění, zda pravidelné opakování canisterapeutických lekcí trvale zlepší stav dítěte, a také ve vyhodnocení vhodnosti použitých metod sledování a účinnosti aplikovaného terapeutického programu. Předpokládali jsme, že během jednotlivých canisterapeutických lekcí dojde u sledovaného dítěte ke zmírnění nebo úplnému vymizení dyskinéz a vlivem dlouhodobého canisterapeutického působení pak k jejich trvalému zmírnění. Rovněž jsme předpokládali, že v rámci jednotlivých canisterapeutických lekcí dojde k celkové relaxaci dítěte a uvolnění svalového napětí a dále k navození kladného emočního ladění. METODIKA

Charakteristika sledovaného jedince Jedná se o případovou studii sedmiletého chlapce s extrapyramidovou dystonicko-dyskinetickou formou DMO, jejíž základní poruchou je ne58

Kontakt 1/2009

schopnost organizovat a správně provést volní pohyb a také koordinovat automatické pohyby a udržovat posturu3 (Kraus et al., 2005). Chlapec je apedální, nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou či nohou, vydatné dyskinézy mu prakticky znemožňují stabilizovat jednotlivé postury. Při volní pohybové aktivitě dyskinézy narůstají. Těžce postižena je jemná motorika, chlapec neprovede žádný volní úchop. Kromě DMO trpí chlapec těžkou retardací psychomotorického vývoje, percepční vadou sluchu a vývojovou dysartrií extrapyramidového typu. Chlapec v době šetření navštěvoval Dětské integrační centrum při mateřské škole v Praze 4, kde téměř pět let pracovala jedna z autorek příspěvku v canisterapeutickém týmu a kde rovněž probíhaly canisterapeutické lekce. Metody získání dat Práce je založena na technice zúčastněného pozorování. Za sledované parametry byly zvoleny dyskinetické pohyby hlavy a končetin chlapce, jejichž četnost v rámci canisterapeutického polohování byla pro nás ukazatelem jeho fyzického a psychického stavu. Snížení nebo úplné vymizení dyskinetických pohybů v průběhu polohování mělo prokázat pozitivní vliv použité terapie. Pozorování bylo provedeno opakovaně z důvodu zjištění možných dlouhodobých účinků terapie. Technika sekundární analýzy dat byla použita pro zjištění osobní anamnézy sledovaného chlapce, z dokumentace Dětského integračního centra. Popis sběru dat U každé terapeutické metody je důležitá pravidelnost a častost. Sběr dat byl tedy uskutečněn v průběhu deseti po sobě následujících lekcí s odstupem jednoho týdne kromě jedné výjimky, kdy bylo dítě nemocné a canisterapeutická lekce neproběhla. Před realizací první lekce canisterapie proběhla konzultace s ošetřujícím personálem chlapce (seznámení s dokumentací, zvolení vhodných metod práce, informovaný souhlas zákonných zástupců). Na každé lekci se podílel tým složený ze dvou terapeutů, dvou labradorských retrívrů a fyzioterapeuta. K polohování bylo obzvláště nutné vybrat velmi klidné a trpělivé psy, kteří musejí být natolik vyrovnaní, aby se pod dětským tělem necítili ohrožení. Lekce se

VÝSLEDKY A DISKUSE

Canisterapie byla u námi sledovaného chlapce přizpůsobena jeho těžkému zdravotnímu postižení a z toho vyplývajícím možnostem a schopnostem. Významnou úlohu sehrál jistě i jeho aktuální zdravotní stav, nálada a chuť. Důležitý

je fakt, že canisterapie byla realizována v prostředí pro dítě přirozeném a navozujícím pocit bezpečí a jistoty. Jak již bylo zmíněno na začátku příspěvku, je velmi těžké srovnávat výsledky našeho pozorování s dostupnými studiemi, ať z důvodu jejich kvalitativního zaměření, či odlišné cílové skupiny a použitých metod. Ani v rámci diagnózy DMO jsme nenarazili na šetření týkající se intervence canisterapie u jedinců s dystonickodyskinetickou formou DMO. Jistou podporu našich nálezů bychom mohli najít v práci Tauera (2008), který v rámci 18měsíční canisterapie u 14leté dívky a u 18letého chlapce s kvadruparetickou formou DMO sledoval změny jejich tělesné teploty před a po polohování. Tělesná teplota se díky canisterapii zvýšila, což mělo vliv na uvolnění spazmů a lepší stavy pohody. Petráková (2006) dospěla k podobnému závěru u 10leté dívky s kvadruparetickou formou DMO s těžkou psychomotorickou retardací, kdy v 17 canisterapeutických jednotkách, konaných jednou za 14 dní rovněž probíhalo polohování. Díky němu docházelo k celkovému uvolnění těla, odbourání spazmů, které přetrvávalo i po 30 minutách po ukončení polohování. Ačkoliv je canisterapie považována za velmi vhodný a efektivní způsob, jak zkvalitnit a zpříjemnit život jedinců s určitým druhem postižení či znevýhodnění, jsou její účinky většinou hodnoceny subjektivními pocity, které jsou obtížně měřitelné (např. zklidnění, uvolnění, prohřátí, líbivé pocity atd.). V naší práci jsme se pokusili změřit míru zklidnění dítěte s těžkou dystonicko-dyskinetickou formou DMO, projevující se mj. dyskinetickými pohyby hlavou, v průběhu canisterapeutické lekce. Měření četnosti dyskinéz nám umožnilo míru zklidnění kvantifikovat. Výsledky deseti měření, v jejichž rámci bylo provedeno 14 odečtů dyskinéz, jsou uvedeny v tab. č. 1 a pro větší názornost i v grafu (obr. č. 1). Je však nutno poznamenat, že vzhledem k těžké smíšené dystonickodyskinetické formě DMO sledovaného dítěte bylo značně obtížné jasně definovat, které pohyby zahrneme do odečtu. Díky nepravidelnosti a rozdílné intenzitě pohybů mohlo dojít k nepřesnému odečtu a tím i ke zkreslení výsledků. Pro kvantifikaci míry zklidnění jsme však neměli k dispozici lepší, objektivně měřitelný parametr. Kontakt 1/2009

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

uskutečnila vždy v příjemně teplé, osvětlené a útulné místnosti, bez rušivých hluků. Někdy bylo polohování doplněno relaxační hudbou, která dokáže canisterapii velmi podpořit. Běžná lekce se skládá z několika fází a obyčejně trvá 45–60 minut. V první fázi se dítě připravovalo na canisterapii (slovní motivace ze strany terapeutů, vysvlečení do spodního prádla z důvodu zajištění lepšího přejímání tepla a kontaktu mezi srstí psa a kůží klienta, položení chlapce na čistě povlečenou deku s polštářem, využívaným k podkládání hlavy při různých polohách). Druhá fáze představuje vlastní polohování, při němž byl chlapec ukládán do tří určených poloh: poloha na zádech (poloha A), poloha na pravém boku (poloha B) a poloha na levém boku (poloha C). Každá byla aplikována po dobu 13 minut s tím, že na jejich změnu bylo potřeba vždy dvouminutové přestávky. V závěrečné fázi byla lekce zakončena podáním odměny psům z ruky dítěte. Poté bylo dítě obléknuto a bez další následné rehabilitace předáno matce. Z důvodu kvantifikace empirických dat byla sledovaným parametrem míry zklidnění četnost dyskinetických pohybů během terapie. Měření bylo prováděno po pravidelných časových intervalech (v 1., 5., 9., 13. minutě v každé poloze) a sledovaný parametr byl odečítán po dobu jedné minuty. První odečet proběhl ještě před započetím vlastního canisterapeutického polohování v závěru první fáze po položení dítěte na podložku. Další byl zahájen ihned po uvedení dítěte do první polohy a pak se pokračovalo v pravidelných intervalech v průběhu každé polohy, přičemž mezi jednotlivými odečty byl vždy ponechán tříminutový časový odstup. Poslední odečet byl proveden na začátku závěrečné fáze, poté, co byli odvoláni psi od dítěte. Svalové napětí jsme sledovali průběžně a hodnotili je podle uvolnění akrálních částí horních a dolních končetin. Emoční ladění chlapce bylo hodnoceno subjektivně na základě jeho mimiky a chuti komunikovat.

59

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

Tab. č. 1 Četnost dyskinéz v průběhu jednotlivých canisterapeutických lekcí u chlapce s DMO

Část lekce

Odečet

L1

L2

L3

Četnost dyskinéz (počet/min.) L4 L5 L6 L7 L8

L9

L10

První fáze

1

19

24

18

23

21

27

22

19

22

21

Poloha A

2

21

23

18

21

20

26

22

19

21

22

3

13

12

9

15

13

18

16

10

14

13

4

7

9

8

7

8

14

6

7

7

6

Poloha B

Poloha C

Závěrečná fáze

5

5

5

2

4

4

14

2

4

3

2

6

15

19

10

16

16

21

16

14

16

15

7

8

10

3

9

10

19

7

5

7

7

8

1

4

0

3

5

15

2

2

2

1

9

0

1

0

1

2

16

0

0

0

1

10

8

10

8

9

7

23

11

9

9

8

11

5

7

3

6

6

18

5

3

5

4

12

0

2

0

1

0

15

0

0

0

0

13

0

2

0

0

0

14

0

0

0

0

14

10

14

8

12

10

24

11

9

12

9

Legenda: L1–L10, lekce č. 1–10

Předpokládali jsme, že během jednotlivých lekcí dojde ke zmírnění nebo úplnému vymizení dyskinéz. Z výsledků měření je zřejmé, že opravdu dochází k výraznému zmírnění dyskinéz a v osmi případech až k jejich úplnému vymizení. Úplného zklidnění jsme dosáhli pouze krátkodobě, a to v průběhu samotného polohování, kdy bylo dítě v přímém kontaktu se psy. Jakmile jsme přešli do závěrečné fáze, odvolali psy a dítě posadili, dyskinézy se opět částečně vrátily. Porovnáme-li měření před započetím polohování (během první fáze) a po jeho skončení, vidíme snížení počtu dyskinetických pohybů asi na polovinu. Je však otázkou a výzvou pro další výzkum, zda je toto snížení závislé pouze na fázi lekce, nebo je může ovlivňovat i vybraná poloha, a zda zklidnění dítěte při polohování bylo vyvoláno skutečně canisterapií či pouze klidovým režimem. Je třeba vzít v úvahu i to, že počáteční vysoká hodnota dyskinéz mohla být též dána i emočním rozrušením chlapce před zahájením terapie nebo pouhým faktem, že se mohl pokoušet o volní pohyby před vlastním uložením. 60

Kontakt 1/2009

Jelikož dítě obvykle krátce po terapii odcházelo z našeho centra domů, nebylo možné sledovat, jak dlouho vliv canisterapeutické lekce přetrvává. Z rozhovorů s matkou dítěte však vyplynulo, že určité zklidnění bylo viditelné většinou ještě několik hodin. Předpoklad, že dlouhodobým canisterapeutickým působením na dítě dojde k trvalému zmírnění dyskinéz, se nepotvrdil. Dlouhodobě jsme pozorovali stav dítěte ještě před započetím polohování. Sledovaným parametrem byl v tomto případě počet dyskinéz v průběhu první přípravné fáze, kdy dítě ještě nepřišlo do přímého kontaktu se psy. V průběhu deseti týdnů, po které jsme měření prováděli, nedošlo k jejich viditelnému snížení a ani nebylo možné vysledovat jinou závislost. Důležitost pravidelnosti a častosti terapie potvrzuje výrazný nárůst počtu dyskinéz v šesté lekci (viz obr. č. 1), což bylo s největší pravděpodobností způsobeno prodlevou 14 dní z důvodu nemoci chlapce.

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

Obr. č. 1 Četnost dyskinéz v průběhu canisterapie u chlapce s DMO

Legenda: Deset canisterapeutických lekcí (L1–L10) je odlišeno barevně. Čísla 1–14 po obvodu pavučinového grafu značí 14 odečtů provedených vždy v rámci každé lekce. Na osách vycházejících ze středu grafu je pak uveden počet dyskinéz dítěte v dané lekci.

Kromě měření počtu dyskinéz jsme u dítěte rovněž sledovali, zda dojde k jeho celkové relaxaci a uvolnění svalového napětí. Zaměřili jsme se zejména na pozorování akrálních částí dolních i horních končetin a hodnotili jejich uvolnění. Můžeme konstatovat, že zároveň se snížením počtu dyskinéz docházelo i k viditelnému snížení svalového napětí a rozvolnění dlaní a chodidel.

Pro hodnocení obtížně měřitelného emočního ladění musíme vycházet z našeho subjektivního názoru a viditelných reakcí chlapce. I přes zhoršené komunikační možnosti dával najevo svoji radost z přítomnosti psů a z těsného kontaktu s nimi. Jeho kladné emoční pocity byly viditelné již před začátkem lekcí, na které se vždy velmi těšil. Po jejich skončení byl dobře naladěný, usměvavý a měl větší chuť k verbální Kontakt 1/2009

61

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

i nonverbální komunikaci. Lze tedy konstatovat, že canisterapie ke kladnému emočnímu ladění dítěte přispívá, i když tento dílčí závěr nemáme objektivními výzkumnými metodami podložený. Podíváme-li se celkově na výsledky měření, nezaznamenali jsme zásadní rozdíly mezi výstupy z jednotlivých lekcí. Obecně lze říci, že se stav dítěte před terapií vždy projevoval vyšším počtem dyskinéz v rozpětí 18–24/min. Poté, co byl chlapec uložen do konkrétní polohy, došlo k jeho rychlému zklidnění, což se projevilo výrazným úbytkem dyskinetických pohybů. Při změně polohy, kdy bylo dítě vyrušeno, dyskinézy opět vzrostly. Nikdy však nepřesáhly počáteční hodnotu a rychle opět klesly na velmi nízké hodnoty. V závěrečné fázi po ukončení polohování se jejich počet ustálil přibližně na polovině počátečních hodnot (v rozmezí 8–14/min.). Tento trend jsme mohli pozorovat u všech lekcí s výjimkou již zmíněné lekce č. 6, kdy byl počet dyskinéz již od začátku na vysokých hodnotách a chlapce se v podstatě nepodařilo zklidnit v průběhu celé lekce.

ZÁVĚR

V rámci naší práce se sedmiletým dítětem s dystonicko-dyskinetickou formou DMO a s těžkou retardací psychomotorického vývoje jsme sledováním dyskinetických pohybů, emočního ladění a svalového napětí dospěli k následujícím závěrům: Díky polohování došlo ke snížení počtu dyskinéz v průměru na polovinu počáteční hodnoty. V průběhu polohování došlo i k dočasnému úplnému vymizení dyskinetických pohybů. Dlouhodobé snížení počtu dyskinéz vlivem canisterapie se však nepodařilo prokázat. V rámci jednotlivých canisterapeutických lekcí došlo k celkové relaxaci dítěte a uvolnění svalového napětí dlaní a chodidel. Po canisterapeutických lekcích bylo dítě spokojené a vždy s větší chutí komunikovalo se svým okolím. Zařazení canisterapie do rehabilitačního programu chlapce se ukázalo jako velmi vhodné, a proto doporučujeme polohování do programu začlenit i v budoucím období s tím, že dílčí cíle mohou být rozšiřovány či upravovány. Přínos této terapie u vybraného klienta se jeví jako nesporný, zároveň je ovšem potřeba upozornit na 62

Kontakt 1/2009

to, že získaná data a vyvozené závěry nelze zobecňovat na celou populaci dětí s touto formou DMO, neboť i u jedinců se shodnou diagnózou jsou značné rozdíly v efektu působení psa. Je nutné zdůraznit individualitu každého jedince, vycházet z jeho specifické diagnózy a zvláštností, jimiž se toto postižení promítá do celkového vývoje osobnosti. Na druhé straně však může být tato případová studie zdrojem podnětů jednak pro praktickou práci s klienty, jednak pro volbu adekvátních metod, sloužících k verifikaci kauzálních vztahů mezi psem a jeho působením na jedince. LITERATURA BÖHM, P.: Ovlivnění spasticity na horních končetinách. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 77–80. CIMLOVÁ, L. et al.: Aktivity využívané při skupinové canisterapii s dětmi. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 11–16. CRAWFORD, J., POMERINKE, K.: In: Therapy Pets, New York: Prometheus Books, 2003. GALAJDOVÁ, L.: Pes lékařem lidské duše aneb Canisterapie, 1. vyd., Praha: Grada, 1999. KALINOVÁ, V.: Kazuistiky v canisterapii. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 53–55. KALINOVÁ, V.: Standardy v canisterapii. In: Mezinárodní seminář o zooterapiích 2004: Sborník příspěvků. Brno: Sdružení Filia, 2004. s. 36–38. KOCIOVÁ, K.: Canisterapia – pomocná terapia posobením psa. [online], [cit. 2009-02-21]. Dostupné z: KRAUS, J. et al.: Dětská mozková obrna, Praha: Grada, 2005. MOJŽÍŠOVÁ, A., KALINOVÁ, V., EISERTOVÁ, J. (Eds.): Pravda o zooterapii: soubor příspěvků z celostátních konferencí pořádaných v letech 2004–2007 v Hluboké nad Vltavou. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2. PETRÁKOVÁ, M.: Využití a význam canisterapie u dítěte s vícenásobným postižením. Diplomová práce na Pedagogické fakultě Masarykovy univerzity, katedře speciální pedagogiky. Vedoucí práce PhDr. Dana Zámečníková. Brno, 2006. PINKROVÁ, I.: Využití canisterapie při rehabilitaci dětí s DMO. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008, Vol. 10, supplement 2, s. 85–86. PINKROVÁ, I., EISERTOVÁ, J.: Využití terapie za asistence psa u dětí s DMO. In: Zooterapie ve zdravotnických zařízeních: sborník z odborné konference 16. května 2008, 20 s. [online], [cit. 2008-12-14]. Dostupné z:

Vysvětlivky: 1. Animal Assisted Therapy je cílená terapie za asistence zvířat, při níž musí zvíře splňovat specifické požadavky a je součástí léčebného procesu. AAT má stanoveny cíle, jichž chceme dosáhnout. Mohou být zaměřeny na podporu zlepšení sociálních, tělesných, emocionálních i kognitivních funkcí, dále na zlepšení sociálních dovedností, hybnosti, verbální komunikace apod. Tento proces je vyhodnocován a patřičně zdokumentován. AAA (Animal Assisted Activities) jsou naproti tomu veškeré aktivity za asistence zvířat, která se účastní motivačních, výchovných a odpočinkových programů. Jejich cílem je především potěšit klienty, přinést jim radost a novou zkušenost z kontaktu se psem. Vyjádření výsledků této činnosti se omezuje na pojmy spokojenost, štěstí, ra-

2.

3.

∗

dost, pohoda (Kalinová, 2004). Podle Galajdové (1999) spočívá hlavní rozdíl mezi oběma metodami právě ve vyjádření výsledného působení na klienty. Zatímco u druhé metody sledujeme zejména pocity klientů, u prvé jsou výsledky objektivně pozorovatelné a měřitelné (např. změna v chování). V canisterapii má kazuistika podle Kalinové (2008) velký význam právě proto, že v této oblasti zatím nejsou vytvořeny metodiky canisterpie s jednotlivými typy klientů. Dystonickou formu charakterizují náhlé abnormální změny svalového tonu, a to hlavně zvýšení svalového tonu v extenzorech trupu při emočních podnětech, nebo při zamýšleném pohybu změnou postury šíjového svalstva (Kraus et al., 2005). Dyskinetická (athetoidní) forma se projevuje mimovolními pomalými kroutivými pohyby, jež postihují obvykle ruce, nohy, popř. celé horní či dolní končetiny. V některých případech je postiženo svalstvo tváře a jazyka, což vede ke grimasování, žmoulavým pohybům úst, mlaskání apod. Abnormální pohyby se často zvýrazňují při emočním stresu, objevuje se dysarthrie (Živný, 2008).

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

TAUER, Z.: Priority pro výkon canisterapie [online], [cit. 2008-03-15]. Dostupné z: VELEMÍNSKÝ, M. et. al: Zooterapie ve světle objektivních poznatků, České Budějovice: Dona, 2007. ŽIVNÝ, B.: Dětská mozková obrna (DMO): základní informace pro nemocné a rodiče dětí s DMO. [online], [cit. 2008-03-15]. Dostupné z:

Studie vznikla s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864

Alena Lejčarová a Martina Skálová [email protected]

Kontakt 1/2009

63

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

OBSAH A ZHODNOCENÍ CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ KRÁTKODOBÝCH KURZŮ PRO VŠEOBECNÉ SESTRY

Contents and evaluation of lifelong education in short-term courses for general nurses Radka Prokešová1,2, Lucie Rolantová3, Valérie Tóthová3

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

1Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra právních oborů, řízení a ekonomiky 2Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Ekonomická fakulta, katedra strukturální politiky EU a rozvoje venkova 3Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra ošetřovatelství

Summary A number of programmes for the lifelong education are being established at universities within the framework of the lifelong education transformation. The programme mentioned here can serve by way of example. The target of the communication is evaluation of the contents of the courses and finding the feedback obtained via the students. Eight short-term thematic educational courses aimed at the lifelong education were compiled and prepared and, based on results of processing and feedback acquired via the participants, the contents of the themes were evaluated. One hundred and thirty six participants took part in the evaluation and each course was separately evaluated. The educational themes prepared were positively evaluated by the participants. The participants of the education were satisfied with the level of educational materials as well as technical provisions. The courses New trends in nursing care in perinatology and paediatrics, Communication in nursing, Multicultural nursing and Theoretical aspects in nursing enjoyed the best appreciation. In the themes named New trends in nursing care for acute conditions, New trends in nursing care for adults and seniors, Management of healthcare and nursing services and Nursing process and human needs, it would be suitable to incorporate certain comments noticed in feedback questionnaires. It was demonstrated that the courses should be furthermore implemented and extended with focusing on comments of participants. Based on the evaluation of project results, it will be possible to use the method and training materials not only for the education of new professionals within the framework of the profession of general nurse, but also to employ this know-how for training of adequate target groups in other regions of the Czech Republic. The educational courses formed in this way can be implemented in further education of general nurses throughout the Czech Republic in the form of short-term thematic courses, which will be offered after completing the project to those interesting in the lifelong education at the Faculty of Health and Social Education, the University of South Bohemia in České Budějovice. Key words: project – education – educational course – target group Souhrn Součástí transformací celoživotního vzdělávání na vysokých školách vzniká celá řada programů celoživotního vzdělávání. Uvedený program je toho příkladem. Cílem sdělení je zhodnotit obsah kurzů a zjistit zpětnou vazbu posluchačů. Bylo zpracováno a připraveno 8 krátkodobých tematických vzdělávacích kurzů zaměřených na celoživotní vzdělávání a na podkladě výsledků zpracování a zpětné vazby od účastníků byl zhodnocen obsah témat. 64

Kontakt 1/2009

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

Hodnocení se zúčastnilo 136 účastníků a každý kurz byl hodnocen zvlášť. Připravená vzdělávací témata byla účastníky vzdělávání pozitivně hodnocena. Účastníci byli spokojeni s úrovní vzdělávacích materiálů i technickým zajištěním kurzu. Nejlépe byly hodnoceny kurzy Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii, Komunikace v ošetřovatelství, Multikulturní ošetřovatelství a Teoretické aspekty v ošetřovatelství. U témat Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů, Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů, Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka by bylo vhodné zapracovat některé připomínky zaznamenané ve zpětnovazebních dotaznících. Prokázalo se, že kurzy je nutné dále realizovat a rozšiřovat a zaměřit se na připomínky účastníků. Na základě vyhodnocení výsledků projektu bude možno použít metodiku a vytvořené školicí materiály nejen ke vzdělávání nových pracovníků v rámci profese všeobecná sestra, ale také předat toto know-how pro školení adekvátních cílových skupin v jiných regionech ČR. Vytvořené vzdělávací kurzy je možné uplatnit při dalším vzdělávání všeobecných sester komplexně v celé ČR ve formě krátkodobých tematických kurzů, které budou po ukončení projektu nabízeny zájemcům v rámci celoživotního vzdělávání Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Klíčová slova: projekt – vzdělávání – vzdělávací kurz – cílová skupina

ÚVOD

Praktická potřeba soustavného vzdělávání všeobecných sester motivovala odborníky ze Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích ke zpracování projektu s názvem „Celoživotní vzdělávání ve dvou nelékařských profesích“. Projekt byl zaměřen na vytvoření celoživotního vzdělávání pro profesi všeobecná sestra tak, aby jeho účastníci získali potřebné množství aktuálních informací a poznatků, které potřebují pro svoji činnost, a odstranili i některé nesprávné, ale běžně užívané stereotypy v praxi. Zároveň bylo nutné zpětně ověřit, zda realizované vzdělávání odpovídá potřebám cílové skupiny. Koncepce projektu vznikla v souladu s cíli Operačního programu Rozvoj lidských zdrojů, a to především rozvojem celoživotního učení spojeného se zvyšováním kvality nabídky vzdělávání z hlediska znalostí potřeb společnosti. Tento projekt, registrovaný pod číslem CZ.04.1.03/3.2.15.2/0205, byl spolufinancován Evropským sociálním fondem a rozpočtem České republiky. Cíle projektu 1. Cílem projektu bylo připravit akreditované vzdělávání v systému celoživotního vzdělávání zaměřené na potřeby pracovníků vykonávajících profesi všeobecná sestra. Součástí tohoto cíle bylo vytvoření anotací vzděláva-

cích kurzů, powerpointové prezentace a publikace se vzdělávacími texty k jednotlivým tématům vzdělávání. 2. Cílem projektu bylo realizovat pilotní vzdělávání pro zástupce cílové skupiny – všeobecné sestry – v rozsahu jeden dvoudenní kurz pro jedno připravené téma. Na začátku projektu byla stanovena jedna hypotéza. H1 – Pracovníci vykonávající profesi všeobecná sestra potřebují vzdělávání v daných tematických okruzích: • Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii • Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů • Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů • Multikulturní ošetřovatelství • Komunikace v ošetřovatelství • Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb • Ošetřovatelský proces a potřeby člověka • Teoretické aspekty ošetřovatelství Metodika Při výběru cílové skupiny bylo zohledněno zastoupení všech subjektů vykonávajících svou činnost v oblasti práce všeobecných sester. Zájem cílové skupiny o vzdělávání byl před zaháje-

Kontakt 1/2009

65

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

ním projektu zjišťován telefonickým dotazováním cílové skupiny. V projektu bylo postupováno následovně: a) Na podkladě znalostí a zkušeností pedagogických pracovníků ZSF JU bylo navrženo celoživotní vzdělávání zaměřené v obecné rovině na potřebu pracovníků vykonávajících profesi všeobecná sestra. b) Tento návrh byl ověřen vedoucími pracovníky zdravotnických zařízení spolupracujících se ZSF JU (klinická pracoviště). c) V konečné fázi byla sestavena anotace kurzů, upraven jejich název a byli vybráni vhodní lektoři k danému tématu. Ke každému ze vzdělávacích témat byli z důvodu zastupitelnosti přiřazeni dva lektoři. ANOTACE KURZŮ

Téma 1: Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii

V kurzu se posluchači seznámí s pokroky v péči o riziková těhotenství novorozence, kojence a větší děti. Cílem je seznámit uvedenou cílovou skupinu s novými poznatky z oblasti perinatologie, neonatologie a pediatrie. Bude se jednat o preventivní i léčebnou problematiku vztaženou k sociální problematice (Tóthová a kol., 2008; Velemínský a kol., 2005; Velemínský, Velemínský jr., 2005).

Téma 2: Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů

Kurz je koncipován jako teoreticko-praktický. Poskytuje účastníkům vědomosti a dovednosti z ošetřovatelské péče o pacienty v akutních stavech. Účastníci se seznámí s různými naléhavými situacemi ve zdravotnickém zařízení i mimo ně, jejichž úspěšné řešení klade na všeobecnou sestru požadavek vysoké odbornosti. Při praktickém nácviku účastníci získají dovednosti z oblasti poskytování první pomoci, zajištění dýchacích cest a péče o ně, monitorace fyziologických funkcí a zvláštnosti ošetřovatelské péče o pacienta v kritickém stavu (Adams, Harold, 1999; Tóthová a kol., 2008).

Téma 3: Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů

Kurz je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Seznamuje účastníky kurzu s bio-psychosociálními odlišnostmi klientů vyššího věku a na základě jejich poznání a pochopení s ošetřova66

Kontakt 1/2009

telskou péčí zaměřenou na uspokojování potřeb klientů v oblasti primární, sekundární a terciární zdravotní péče (Mikšová a kol., 2006; Mikšová a kol., 2006; Topinková, 2005; Tóthová a kol., 2008).

Téma 4: Multikulturní ošetřovatelství

Kurz poskytuje informace o různých etnických skupinách obyvatelstva. Umožňují nácvik speciálních komunikativních dovedností a schopnost lépe porozumět odlišnostem chování u různých etnik a náboženských skupin (Ivanová a kol., 2005; Tóthová a kol., 2008).

Téma 5: Komunikace v ošetřovatelství

Kurz poskytuje teoretický základ pro nácvik praktických komunikačních dovedností a jejich využití v praxi. Umožňuje nácvik, prožití a zdokonalení v terapeutické komunikaci. Jedná se o základní kurz, po jehož absolvování jsou účastníci oprávněni účastnit se nástavbových, pokračujících kurzů. Účastníci kurzu se seznámí se základní terminologií a jejím definováním v komunikaci. Kurz zdůrazňuje význam komunikace při poskytování péče a seznamuje s možnostmi použití dovedností pro terapeutickou komunikaci, popisuje komunikační proces od prvního kontaktu, navázání vztahu až po zpětnou vazbu. Účastníci kurzu jsou zapojeni do praktického nácviku v rámci modelových situací a her, do komunikačních verbálních i neverbální situací, které demonstrují a následně analyzují. Analýza se týká obsahu, způsobu a také pocitového prožívání a pochopení situace. Kurz využívá situací – kazuistik z reálného života a praxe účastníků (Tóthová a kol., 2008; Venglářová, 2006).

Téma 6: Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb

Kurz poskytuje posluchačům základní penzum vědomostí, které jim umožní praktické uplatnění v oboru a naznačí šířku a hloubku problémů, se kterými se manažeři ve zdravotnictví potýkají, což je předpokladem dalšího kvalifikačního růstu. Cílem je vzbudit u nich hluboký zájem o další studium této vysoce aktuální a perspektivní disciplíny (Kilíková, 2006; Křížová, 1998).

Téma 7: Ošetřovatelský proces a potřeby člověka Kurz se zabývá poskytováním informací o uspokojování bezprostředních potřeb člověka, pacienta/klienta, rodiny a komunity. Seznamuje

Téma 8: Teoretické aspekty ošetřovatelství První část kurzu je koncipována jako teoretický předmět. Systémově vymezuje ošetřovatelství jako moderní vědní disciplínu s vlastní filozofií, hodnotovým systémem, předmětem zkoumání, teoretickými modely, standardní terminologií, klasifikačními systémy a metodologií. Seznamuje s multikulturní dimenzí ošetřovatelské péče o individuální potřeby člověka, rodiny a komunity, s hlavními úkoly a funkcemi ošetřovatelství ve společnosti a se současnými trendy progresivního vývoje, jenž souvisí se zvyšováním efektivity zdravotnického systému a se zajišťováním kvality péče o zdraví populace. Druhá část kurzu je teoreticko-praktická. Je zaměřena na seznámení s nejvýznamnějšími ošetřovatelskými modely, na analýzu jednotlivých ošetřovatelských modelů a charakteristiku výsledků ošetřovatelských činností dosažených v ošetřovatelském procesu. Poukazuje na možnosti využití ošetřovatelských modelů v praxi. Kurz je dále zaměřen na poznání a pochopení principu jednotlivých ošetřovatelských modelů, což vyžaduje kreativitu sester a kritické myšlení. Součástí kurzu je práce s dokumentací podle jednotlivých ošetřovatelských modelů (Bártlová, 2005; Staňková, 1997; Tóthová a kol., 2008). a) Příprava pro realizaci vzdělávacího kurzu jednotlivými lektory spočívala ve vytvoření prezentace v programu MS PowerPointu a sestavení podrobné obsahové části před-

nášek a seminářů včetně závěrečného testu pro účastníky a jeho hodnocení. b) Byl vypracován dotazník zaměřený na zpětnou vazbu hodnocení jednotlivých témat, který obsahoval 13 otázek a kam mohli účastníci zaznamenat své připomínky. c) Vypracovaná témata byla připravena k pilotní realizaci a následně jim byla Českou asociací sester (ČAS) přidělena registrační čísla.

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

účastníky s klasifikacemi lidských potřeb podle různých oborů a autorů a zaměřuje se na reakce a projevy neuspokojených potřeb u osob zdravých, nemocných, handicapovaných a umírajících. Dále se zaměřuje na procvičování jednotlivých fází ošetřovatelského procesu (Mikšová a kol., 2006; Mikšová a kol., 2006; Tóthová a kol., 2008).

Cílová skupina projektu (výzkumný soubor) Cílovou skupinu tohoto projektu tvořily všeobecné sestry z praxe v celkovém počtu 136. Cílová skupina projektu byla složena z pracovníků zdravotnických zařízení, kterou tvořily sestry z praxe. Většinou to byly sestry z Jihočeského kraje, z nemocnic, které jsou našimi školními pracovišti. Výzkumný soubor je tvořen 136 zástupci cílové skupiny – všeobecnými sestrami, které absolvovaly některé z 8 vytvořených vzdělávacích témat projektu a vyplnily dotazník zaměřený na zpětnou vazbu hodnocení jednotlivých témat.

Výsledky zpětnovazebního ověření potřebnosti vzdělávání a způsobu realizace vzdělávání Výsledkem projektu bylo zpětnovazební hodnocení přínosu vzdělávacích témat pro účastníky (graf č. 1), zpětnovazební hodnocení úrovně vzdělávacích materiálů a technického zajištění kurzu (graf č. 2), hodnocení splnění očekávání kurzu účastníky (graf č. 3) a hodnocení úspěšnosti vzdělávacích témat (graf č. 4).

Kontakt 1/2009

67

Hodnocení míry přínosu účastníky v %

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

100% 90% 80% 70%

Žádný

60%

Téměř žádný

50%

Průměrný/dobrý

40%

Velmi dobrý

30%

Výborný

20% 10% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

Číslo vzdělávacího tématu

Graf č. 1 Hodnocení přínosu vzdělávacích témat účastníky vzdělávání

Přínos vzdělávacích kurzů byl hodnocen na základě vyplněných dotazníků 136 zástupců cílové skupiny, kteří absolvovali vytvořená vzdělávací témata. Téma Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) bylo hodnoceno účastníky kurzů jako nejvíce přínosné. Témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Nové trendy v ošetřovatelské péči akut-

ních stavů (2), Komunikace v ošetřovatelství (5), Multikulturní ošetřovatelství (4) a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7) měla pro účastníky většinou výborný přínos. Jako méně přínosná témata byla hodnocena tato: Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3) a Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6).

100%

Míra hodnocení účastníky v %

90% 80% 70% Nedostatečně

60%

Dostatečně

50%

Dobře Velmi dobře

40%

Výborně

30% 20% 10% 0% 1

2

3

4

5

6

7

8

Číslo vzdělávacího tématu

Graf č. 2 Hodnocení úrovně vzdělávacích materiálů a technické zajištění kurzu 68

Kontakt 1/2009

ké aspekty v ošetřovatelství (8). Ačkoli hůře než předešlá témata, přesto velmi dobře, byla hodnocena témata Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6), Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3), Multikulturní ošetřovatelství (4), Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7) a Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů (2).

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

Ve 136 dotaznících, vyplněných respondenty, byla hodnocena úroveň vzdělávacích materiálů a celkové zajištění kurzu po technické stránce. Téměř všechny vzdělávací materiály pro tematické kurzy a technické zabezpečení kurzů byly většinou účastníky hodnoceny jako výborné. Nejlépe byla připravena témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Komunikace v ošetřovatelství (5) a Teoretic-

0%

18%

ano ano s výhradou ne 82%

Graf č. 3 Hodnocení splnění očekávání kurzu účastníky Z celkového počtu 136 účastníků kurzu, kteří vyplnili dotazník, jich 82 % udává, že kurzy splnily jejich očekávání. Pouze u 18 % účastníků

splnily kurzy očekávání s výhradou. Nikdo z dotazovaných účastníků neuvedl, že by kurzy jejich očekávání nesplnily.

Počet doporučení účastníky kurzů

60

50

40

Účastnici kurzů doporučující pouze některá vzdělávací témata

30

Účastníci kurzů doporučující všechna vzdělávací témata

20

10

0 1

2

3

4

5

6

7

8

Číslo vzdělávacího tématu

Graf č. 4 Hodnocení úspěšnosti vzdělávacích témat Kontakt 1/2009

69

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

Z celkového počtu 136 dotazníků odpovědělo 23 účastníků kurzů, že by doporučili svým kolegům všechny kurzy. Z nabízených témat by byla nejvíce doporučovaná témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Komunikace v ošetřovatelství (5), Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6) a Multikulturní ošetřovatelství (4). Mezi méně doporučovaná témata patří Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů (2), Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3) a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7). Nejméně doporučovaným tématem jsou Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8). DISKUSE

Ve zpětnovazebních dotaznících se neobjevily žádné zásadní připomínky k obsahové stránce kurzů ani ke způsobu vedení kurzů jednotlivými lektory a ani k úrovni vzdělávacích materiálů. Dále bylo některými účastníky kurzů doporučeno rozpracovat některá témata ještě podrobněji a rozšířit nabízená témata o další kurzy se zaměřením na profesi všeobecné sestry (např. syndrom vyhoření). Témata Nové trendy v ošetřovatelské péči v perinatologii a pediatrii (1), Komunikace v ošetřovatelství (5), Multikulturní ošetřovatelství (4) a Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) jsou účastníky vzdělávání vysoce hodnocena jak v míře přínosu, tak v připravenosti materiálů a technického zabezpečení, čemuž celkově odpovídá i doporučení k absolvování pro kolegy. Na základě hodnocení účastníky není nutné tato témata jakkoliv upravovat pro potřebu další realizace vzdělávání. Téma Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) je nejvýše hodnoceno v míře přínosu a připravenosti vzdělávacích materiálů, ale současně patří k nejméně doporučovanému tématu. Domníváme se, že tato disproporce v hodnocení tématu je zapříčiněna nedoceněním významu tématu cílovou skupinou a pro účastníky vzdělávání je relativně náročné a nové. U témat Nové trendy v ošetřovatelské péči akutních stavů (2), Nové trendy v ošetřovatelské péči dospělých a seniorů (3), Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6) a Ošetřovatelský proces a potřeby člověka (7) by bylo vhodné zapracovat některé připomínky zaznamenané ve zpětnovazebních dotaznících. Lze se 70

Kontakt 1/2009

domnívat, že hodnocení těchto témat je i částečně odrazem složitosti jejich obsahu. Téma Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6) mělo v předchozích zpětnovazebních hodnoceních nejmenší úspěch z hlediska přínosu tématu. Lze se domnívat, že tento výsledek je způsoben nedoceněním významu manažerských disciplín pro profesi všeobecná sestra a částečně i nespokojeností s vedením lektora v obecné části managementu. Naopak cílová skupina ocenila část tohoto tématu úzce zaměřenou na jejich profesi. ZÁVĚR

Cíle projektu byly splněny – díky interdisciplinární spolupráci projektového týmu bylo sestaveno široké spektrum témat v oblasti problematiky týkající se profese všeobecná sestra. Hypotéza, že všeobecné sestry v praxi potřebují vzdělávání v daných tematických okruzích, byla potvrzena. Realizace kurzů se uskutečnila jednotným způsobem pro všechna vzdělávací témata na základě dohodnutého plánu školení. Připravená vzdělávací témata byla pozitivně hodnocena a byla pro účastníky vzdělávání přínosem. Účastníci vzdělávání byli spokojeni s úrovní vzdělávacích materiálů a technickým zajištěním kurzu. Většina účastníků by doporučila vzdělávací témata svým kolegům. Ukázalo se, že ačkoli téma Teoretické aspekty v ošetřovatelství (8) je nejvýše hodnoceno v míře přínosu a připravenosti vzdělávacích materiálů, tak současně patří k nejméně doporučovanému tématu. Tato disproporce v hodnocení tématu je zapříčiněna náročností a nedoceněním významu tématu pro cílovou skupinu. Nejmenší úspěch z hlediska přínosu tématu mělo v zpětnovazebních hodnoceních téma Management zdravotnických a ošetřovatelských služeb (6). Tento výsledek je pravděpodobně způsoben nedoceněním významu manažerských disciplín pro profesi všeobecná sestra a částečně i nespokojeností s vedením lektora v obecné části managementu. Naopak u toho tématu cílová skupina ocenila část tohoto tématu úzce zaměřenou na jejich profesi. Výstupem projektu je vytvoření recenzované publikace – „Tematické kurzy celoživotního vzdělávání pro profesi všeobecná sestra“, jejíž složení vychází z osmi okruhů problematik krát-

LITERATURA ADAMS, B., HAROLD, C., E.: Sestra a akutní stavy od A do Z. 1. vyd., Praha: Grada Publishing, 1999. BÁRTLOVÁ, S.: Výzkum v ošetřovatelství, Brno: NCONZO, 2005.

IVANOVÁ, K., ŠPIRUDOVÁ L., KUTNOHORSKÁ, J.: Multikulturní ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2005, 248 s. KILÍKOVÁ, M.: Základy manažmentu v ošetřovatelství: Prešov: I. Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce bl. P. P. Gojdiča. 2006. 68 s. KŘÍŽOVÁ, E.: Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání. Praha: LF UK, 1998. 133 s. MIKŠOVÁ, Z., JANOŠÍKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče I. Praha: Grada, 2006. 248 s. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ, M.: Kapitoly z ošetřovatelské péče 2. Praha: Grada, 2006. 170 s. STAŇKOVÁ, M.: Základy teorie ošetřovatelství. Praha: Karolinum, 1997. TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie v praxi. Praha: Galén, 2005. 270 s. TÓTHOVÁ, V. a kol.: Tematické kurzy celoživotního vzdělávání pro profesi všeobecná sestra. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích: Zdravotně sociální fakulta, 2008. VELEMÍNSKÝ, M. et al.: Vybrané kapitoly z Pediatrie. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích: Zdravotně sociální fakulta, 2005. VELEMÍNSKÝ, M., VELEMÍNSKÝ, M. jr.: Muž, žena a těhotenství. In: Prevence sociálně nežádoucích jevů, 2005. Vol. IV(4). Ústav psychologického poradenství a diagnostiky, s. 16–23. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G.: Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada, 2006.

ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ VĚDY

kodobých kurzů. Její rozsah je 175 stran odborného textu. Realizační tým projektu předpokládá, že na základě vyhodnocení výsledků projektu bude možno použít metodiku a vytvořené školicí materiály nejen ke vzdělávání nových pracovníků v rámci profese všeobecná sestra, ale také předat toto know-how pro školení adekvátních cílových skupin v jiných regionech ČR. Vytvořené vzdělávací kurzy je možné dále uplatnit při vzdělávání všeobecných sester komplexně v celé ČR, neboť na celoživotní vzdělávání sester v praxi je kladen velký důraz a je v souladu s platnou legislativou pro tuto profesi. Po ukončení projektu bude tento kvalifikační kurz nabízen zájemcům v rámci celoživotního vzdělávání Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích.

Radka Prokešová et al. [email protected]

Kontakt 1/2009

71

BIOMEDICÍNA

CELOPLOŠNÝ SCREENING SLUCHU NOVOROZENCŮ NA NEONATOLOGICKÉM ODDĚLENÍ NEMOCNICE ČESKÉ BUDĚJOVICE

Overall screening of audition in newborns at Department of Neonatology, Hospital České Budějovice 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Petra Hlavničková1, Milan Hanzl2, Jaroslava Tomášková2 1

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra psychologie a speciální pedagogiky 2 Nemocnice České Budějovice, a.s., Neonatologické oddělení Summary Screening of hearing defects in all the newborns is already being performed in most EU countries and in remaining countries its preparation is under way. The Czech Republic is also currently in this stage, where the nation-wide screening of the audition has not yet been ordered by law, e.g. in contrast to the Slovak Republic. All the perinatological centres provide screening of immature and risk newborns, but screening of the population of physiologic newborns is restricted to individual institutions only. This is rather due to personal problems of the examination (lack of personnel and considerable working load) than technical problems (instrumentation). At a level of particular regions, the overall screening is not provided in any region of the Czech Republic. The target of the screening was to establish diagnosis of severe hearing defects or further problems and to start timely the treatment or possibly to provide the child with suitable care necessary for the development of his/her communication. At the Department of Neonatology, Hospital České Budějovice a. s., the audition screening is being implemented in all the newborns since November 1, 2006 till the present time. The sample group studied was evaluated over 2007 in children born at the department (except those born between May 15 and June 29, in which the audition screening was not implemented due to a technical failure of the instrument). The examination was based on transiently evoked otoacoustic emissions (TEOAE) in 2,235 children. In 193 newborns, the TEOAE were not detectable in the examination at the Department of Neonatology and they were sent for further examination at audiology unit of the ORL Department to MUDr. Štefflová (TEOAE, BERA). In 130 physiologic newborns (non-risk group), 100 newborns came for examination (77 %); in 63 risk newborns, 49 newborns came for the examination (78 %). Deafness was found in one child – audition threshold 105 – 110 dB – the lesion was corrected by a cochlear implantate. In five children, bilateral hypacusia was found. In nine children, unilateral absence of emissions was repeatedly observed. These children were submitted to subsequent care and the audition threshold will be accurately determined at three years of their age. Key words: screening of audition defects – transiently evoked otoacoutic emissions – subsequent care Souhrn Screening sluchových vad se u všech novorozenců provádí již ve většině zemí Evropské unie, jinde je připravován. V této fázi se v současné době nachází i Česká republika, kde celoplošný screening sluchu zatím nebyl uzákoněn, např. na rozdíl od Slovenské republiky. Všechna perinatologická centra zajišťují screening u nedonošených a rizikových novorozenců, ale screening populace fyziologických novorozenců je omezen jen na jednotlivá pracoviště. Důvodem je spíše personální zajištění vyšetření (nedostatek personálu a jeho velká vytíženost) než technická stránka (přístroje). Na úrovni jednotlivých krajů není celoplošný screening zajištěn v žádném regionu České republiky. Cílem screeningu je co nejdříve diagnostikovat těžkou sluchovou vadu nebo další obtíže, aby mohla být zahájena včasná 72

Kontakt 1/2009

BIOMEDICÍNA

léčba, popřípadě dítěti mohla být poskytnuta vhodná péče pro rozvoj jeho komunikace. Na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., je screening sluchu u všech novorozenců realizován od 1. listopadu 2006 do současnosti. Sledovaný soubor byl vyhodnocen za rok 2007 u dětí narozených na tomto oddělení (vyjma těch, které se narodily v době od 15. května do 29. června a nebyl u nich proveden screening sluchu z důvodu technické poruchy přístroje). Vyšetření bylo provedeno pomocí tranzientně evokovaných otoakustických emisí (TEOAE) 2 235 dětem. U 193 novorozenců byly TEOAE nevýbavné při vyšetření na neonatologickém odd. a byly odeslány na další vyšetření na audiologii ORL odd. k MUDr. Štefflové (TEOAE, BERA) – 130 fyziologických novorozenců (neriziková skupina), z nich se dostavilo 100 (77 %), a 63 rizikových novorozenců, z nich se dostavilo 49 (78 %). U jednoho dítě byla zjištěna hluchota – práh sluchu na 105–110 dB, léze je korigována kochleárním implantátem. U pěti dětí byla zjištěna oboustranná nedoslýchavost. U devíti dětí byly opakovaně nepřítomny emise jednostranně. Tyto děti jsou dispenzarizovány a přesný práh sluchu bude stanoven ve 3 letech věku. Klíčová slova: screening sluchových vad – tranzientně evokované otoakustické emise – dispenzarizace ÚVOD

Cílem zavedení celoplošného screeningu sluchu je včasná diagnostika poruch sluchu k předcházení opožděnému vývoji dítěte v řeči, psychosociálních a kognitivních schopnostech. Je důležité, aby bylo vyšetřeno každé dítě ihned v porodnici, kdy je možné zachytit všechny děti a tím velice brzy odhalit vrozenou ztrátu sluchu (Spivak, 1998). Novorozenecký věk nepředstavuje překážku pro uskutečnění vyšetření, ale dokonce v tomto čase emisní aktivita vykazuje některé jedinečné charakteristiky. Vyšetření pomocí transientně evokovaných otoakustických emisí lze považovat za objektivní metodu (Šlapák a kol., 1999). V roce 1978 se prof. Kempovi podařilo prokázat aktivní produkci akustické energie emitované zevními vláskovými buňkami. Podstatou otoakustických emisí je, že oválné okénko rozkmitá středoušní systém a toho může být dosaženo jedině pohybem tekutiny uvnitř kochley. Podle Kempa jsou transientní otoakustické emise akustický komplex, který může být zaznamenán prakticky u každého jedince s normálním sluchem. Důležité je, aby dítě bylo při vyšetření klidné a v jeho okolí nebyl rušivý hluk (Novák, 2003). Od července 2007 je na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., používán pro screening sluchu zcela nový přístroj Echo-screen plus, který byl zakoupen Zdravotně sociální fakultou. Přítomnost emisí přístroj vyhodnotí slovem PASS (emise přítomny) nebo REFER (emise nepřítomny nebo chyba při měření – nejčastěji hluk nebo stabilita sondy). Pokud se emise vyvolají a dítě je jinak zdravé, tak lze vyloučit těžkou ztrátu sluchu.

Pomocí přístroje Echo-screen plus lze rovněž provádět screeningové vyšetření AABR (Automated Auditory Brainstem Response Test). Tento test se provádí po opakovaném zjištění nepřítomnosti emisí. S tímto přístrojem není potřeba, aby dítě bylo uspáno, ale postačí k tomu jeho fyziologický spánek. Cílem je provádět toto vyšetření u všech dětí, které při narození váží méně než 1 500 g. Cíle projektu Na základě výsledků projektu ověřit nutnost zavedení celoplošného screeningu u všech novorozenců a potvrdit schopnost provádět screening sluchu. Seznámit studenty s problematikou diagnostiky poruch sluchu v praxi. Metodika a způsob realizace Screening sluchu pomocí TEOAE byl realizován na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., od 31. 10. 2006 do 31. 12. 2007. Výsledky jsou prezentovány za rok 2007. Byl uskutečněn za finanční podpory Grantové agentury Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, jejíž prostředky sloužily především jako odměnu pro studenty, kteří se na vlastním měření novorozenců podíleli. Screening sluchu byl prováděn nejdříve přístrojem Echo-check, který však kvůli neodstranitelné poruše byl nahrazen moderním přístrojem Echo-screen plus. Vlastní měření je realizováno na stanici pro fyziologické novorozence v poledních hodinách každé pondělí, středu a pátek z důvodu zachycení všech novorozenců. U rizikových novorozenců je vyšetření sluchu uskutečněno dle potřeby. V případě neKontakt 1/2009

73

BIOMEDICÍNA

přítomnosti emisí při prvním vyšetření se ještě v porodnici udělá kontrolní vyšetření. Pokud i výsledek tohoto vyšetření svědčí o nepřítomnosti emisí, tak je rodičům doporučeno, aby dítě nechali do šesti týdnů vyšetřit na audiologii ORL oddělení Nemocnice České Budějovice, a .s. Pokud i zde jsou emise opakovaně oboustranně nepřítomny a dítě je jinak zdravé, tak je mu provedeno vyšetření BERA. Pomocí něj je prověřena celá sluchová dráha ucha včetně mozkového kmene. Tento postup byl zvolen pro komplexní vyšetření novorozence, aby sluchová vada byla zachycena co nejdříve. V případě diagnostiky sluchové poruchy převezme dítě do své péče foniatr. Screening sluchu může podchytit i děti, které mají malé ztráty sluchu pouze na jednom uchu. V tomto případě jsou na to rodiče upozorněni, dítě pečlivě sledují a přesný práh sluchu bude stanoven ve třech letech věku dítěte. Dříve se sluchová ztráta na jednom uchu zjistila relativně pozdě, mnohdy až ve školním věku a často náhodou. VÝSLEDKY

Bylo vyšetřeno 2 235 dětí na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s. Screening sluchu pomocí TEOAE byl proveden u 1 837 fyziologických dětí (neriziková skupina) a u 398 dětí hospitalizovaných na oddělení pro patologické novorozence, z nichž každé dítě

mělo alespoň jedno z uvedených rizik: pozitivní rodinná anamnéza, prenatální infekce, hmotnost pod 1 500 g, perinatální hypoxie, řízená a podpůrná ventilace, dlouhodobá oxygenoterapie, žloutenka VT nebo hraniční, neuroinfekce, aminoglykosidy, glykopeptidy, diuretika, vrozené vývoje vady hlavy a krku (riziková skupina). V období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2007 bylo na rescreening na ORL oddělení odesláno 193 dětí z důvodu nevýbavnosti emisí na neonatologickém oddělení – 130 z nerizikové skupiny, z nich se dostavilo 100, a 63 z rizikové skupiny, z nich se dostavilo 49. Z nerizikové skupiny byla u jednoho dítěte zjištěna hluchota – práh na 105–110 dB, probíhá korekce kochleárním implantátem. U jednoho dítěte diagnostikována středně těžká sluchová porucha s prahem na 50dB oboustranně. U pěti dětí byly opakovaně nepřítomné emise jednostranně. Tyto děti jsou dispenzarizovány a přesný práh sluchu bude stanoven ve 3 letech věku dítěte. V rizikové skupině byla u dvou dětí zjištěna středně těžká sluchová porucha oboustranně (z toho jedno dítě s diagnózou Downův syndrom). U dvou dětí uzavřeno jako lehká sluchová porucha oboustranně. U čtyř dětí byla opakovaná nepřítomnost emisí jednostranně, jsou dispenzarizovány jako jednostranná nedoslýchavost. Přesný práh sluchu bude stanoven ve 3 letech věku dítěte.

SHRNUTÍ A ZÁVĚR

Celkový počet: Rescreening ORL Sluchová porucha jednostranná Lehká sluchová porucha oboustranná Středně těžká sluchová porucha Hluchota – korekce kochleárním implantátem Dispenzarizace

74

Kontakt 1/2009

Neriziková skupina 1 837 (82 %) 100 (5,4 %) 5 (0,27 %) 0 1 (0,05 %)

Riziková skupina 398 (18 %) 49 (12 %) 4 (1 %) 2 (0,5 %) 2 (0,5 %)

1 (0,05 %)

0

7 (0,4 %)

8 (2 %)

LITERATURA NOVÁK, A.: Audiologie. Praha: Tisk Unitisk, spol. s r. o., 2003. 333 s. SPIVAK, L.: Universal newborn hearing screening. Thiema: New York, 1998. 274 s. ŠLAPÁK, I., HORNÍK, P., KLIMEŠOVÁ, P., REITKNECHTOVÁ, M.: Screeningové vyšetření sluchu pomocí otoakustických emisí v novorozeneckém věku. In: Otorinolaryngologie a foniatrie, 1999, vol. 48, no. 3, s. 136–143.

∗

BIOMEDICÍNA

Systém realizace screeningu na neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., má svá specifika. Jedná se o nemocnici, kde se ročně narodí přes 2 500 dětí a toto číslo narůstá. Screening sluchu mohl být realizován na základě podpory Grantové agentury Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, která tento projekt podpořila. Je však potřeba ve screeningu sluchu pomocí TEOAE pokračovat, aby v budoucnu byly vytvořeny dostatečné podmínky na každém pracovišti – personální i finanční. Realizace prokázala schopnost zapojení budoucích zdravotně sociálních pracovníků do projektu. Pro studentky, které měření realizovaly, bylo velkým přínosem učit se komunikovat s matkami vyšetřovaných dětí, umět vysvětlit princip vyšetření a učit se pracovat s novorozenci.

Realizováno za finanční podpory GAJU, č. 16/2006/H-ZSF

Petra Hlavničková et al. [email protected]

Kontakt 1/2009

75

POPULARIZACE VĚDY

DOČKÁME SE UNIVERZÁLNÍ CHŘIPKOVÉ VAKCÍNY? 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Jiří Patočka

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie

ÚVOD

Chřipka je infekční virové onemocnění, které každoročně postihuje velkou část světové populace a je příčinou úmrtí desetitisíců lidí na celém světě. Je vysoce nakažlivá, postihuje všechny věkové skupiny a může vyvolat epidemii. Chřipka jako sezonní onemocnění se nejčastěji vyskytuje v zimních a jarních měsících. Původcem je chřipkový virus a zdrojem infekce je nakažený člověk nebo zvíře. K přenosu dochází kapénkovou infekcí – mluvením, kašláním, kýcháním apod. Klinický obraz chřipky Chřipka se projevuje jako prudký zánět dýchacích cest, který se po uplynutí krátké inkubační doby (12–48 hodin) projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, bolestmi hlavy, svalů, kloubů a pocitem schvácenosti. Chřipku doprovází suchý, dráždivý kašel, bolest v krku, často i bolest na hrudi. Nemocní někdy zvrací, jsou spaví, omámení a mohou mít halucinace, takže někdy bývá vysloveno podezření na zánět mozkových blan. K nejčastějším komplikacím patří zápal plic, zánět vedlejších nosních dutin,

zánět středního ucha apod. K vzácnějším komplikacím patří zánět centrálního nervového systému nebo zánět srdce. U dospělých lidí s nějakou chronickou chorobou dojde zpravidla k jejímu zhoršení. Komplikacemi jsou nejvíce ohroženy malé děti a starší lidé (Beran, Havlík, 2007). Chřipkový virus Virus chřipky se vyskytuje ve třech odlišných typech, označovaných písmeny A, B a C. Typy A a B nejčastěji infikují člověka. Chřipkové viry typu A vyvolávají onemocnění i u některých zvířat, zatímco chřipkové viry typu B infikují výhradně člověka. Viry typu A i B každoročně podlehnou mírným genetickým mutacím. Po 20 až 30 letech dochází k zásadním změnám antigenů chřipkového viru typu A, což bývá důvodem vzniku pandemií a velkých epidemií. Chřipkové viry patří do čeledi Orthomyxoviridae, viry typu A a B jsou řazeny do rodu Influenzavirus a typ C je považován za zvláštní rod (Hongo, 2006). Viry tvoří sférické částice o průměru cca 80 nm, složené z jádra, obalu a povrchových antigenů (obr. č. 1).

Obr. č. 1 Architektura chřipkového viru

76

Kontakt 1/2009

polypeptidových řetězců. Vizuálně vypadá jako trojhranolek (Bentz, Mittal, 2003). Prostřednictvím hemaglutininu se virion přichycuje na povrchové receptory vnímavé buňky. Membránový receptor takové buňky musí obsahovat Nacetylmuramovou (sialovou) kyselinu). Neuraminidáza nebo též sialidáza je lokalizována na povrchu viru mezi výběžky hemaglutininu. Tento protein hřibovitého tvaru má vlastnosti enzymu, který má schopnost štěpit N-acetylmuramovou kyselinu a přilehlou sacharidovou část glykoproteinů v povrchové vrstvě buněčné membrány. V současnosti jsou nejrozšířenější antigenové varianty chřipkového viru typu A variace H1N1 a H3N2. Existují však ještě další variace viru, a proto jsou specifické chřipkové kmenové oddíly identifikovány standardním názvoslovím, specifikujícím typ viru, geografickou polohu prvního výskytu viru, rok izolování, pořadové číslo izolování, a subtypy HA a NA (např. názvy jako A/Moscow/10/99 (H3N2) nebo B/ Hongkong/330/2001). V minulém století došlo ke třem pandemiím chřipky typu A. V letech 1918–1919 to byla tzv. španělská chřipka způsobená typem H1N1, která usmrtila více než 50 milionů lidí, v letech 1957–1958 tzv. asijská chřipka, typ H2N2, která usmrtila asi 2 miliony lidí, a v letech 1968–1969 tzv. hongkongská chřipka, typ H3N2, která jen v USA má na svědomí 34 tisíc mrtvých. Donedávna se předpokládalo, že člověk může být infikován jen virem s hemaglutininy typu H1, H2 nebo H3. Ptačí chřipkové viry s hemaglutininy H4 a H5 měly být proto pro člověka neškodné. V roce 1997 však byl zaznamenán první příklad přímého přenosu ptačího chřipkového viru H5N2 z ptáka na člověka. Stalo se tak během epidemie ptačí chřipky u drůbeže v Hongkongu, kdy virus vyvolal těžké onemocnění dýchacích cest u 18 osob, z nichž 6 zemřelo. Od té doby byly zaznamenány i další příklady této lidské formy onemocnění. Během let 1983–1984 došlo k epidemii ve Spojených státech. Typ H5N2 způsobil sice úmrtí jen několika lidí, ale stal se vysoce patogenním a následně vyvolával až 90% úmrtnost. Tehdy bylo třeba zlikvidovat více než 17 milionů kusů ptactva. V letech 1998–2000 došlo k další epidemii v Itálii, kde patogenem byl typ H5N2 a H7N1 (De Marco et al., 2005). Zpočátku měl nízkou patogenicitu, ale následně během Kontakt 1/2009

POPULARIZACE VĚDY

Jádro tvoří helikoidální kapsida, obsahující jednovláknovou RNA, obklopená nukleoproteinem (NP-antigen) (Hosaka, 1997). Ta je nositelkou dědičné informace chřipkového viru. Je složena z 8 genů, z nichž důležité pro schopnost viru vyvolat onemocnění jsou dva (Maesa et al., 2003). První z nich kóduje bílkovinu hemaglutinin (H), která slouží k pronikání viru do buněk hostitele. Druhý gen kóduje enzym neuraminidáza (N), s jehož pomocí se namnožený virus uvolní z infikované buňky. Další geny kódují nukleokapsidový protein (NP a membránové proteiny M1 a M2), které jsou druhově specifické a na rozdíl od povrchových glykoproteinů i relativně neměnné. Jsou společné všem subtypům a variantám jednoho druhu viru a podle jejich vlastností jsou chřipkové viry rozděleny na typy A, B a C. Obal viru tvoří 8 koncentrických vrstev, které obklopují kapsidu. Vnitřní bílkovinná vrstva obalu je tvořena M1 proteinem. Tento protein stabilizuje virovou částici a je též důležitý pro maturaci virionu a jeho uvolňování z hostitelské buňky (Itoh, Hotta, 1997). Vnější povrch obalu tvoří lipidická dvojvrstva, která vzniká z cytoplazmatické membrány hostitelské buňky. Do obalu je dále vložen malý transmembránový protein M2, který plní funkci protonového kanálu (Betakova, 2007). Protein M2 prochází napříč obalem a umožňuje vytvořit kyselé pH vnitřní části viru, když je uvnitř kyselého endozomu. Tento proces vede v konečné fázi k fúzi virového obalu s membránou endozomu a k uvolnění nukleokapsidy do cytoplazmy (Gray, Tamm, 1998). Povrchové antigeny jsou součástí zevní vrstvy obalu chřipkového viru. Jsou tvořeny dvěma glykoproteinovými antigeny – hemaglutininem (H) a neuraminidázou (N). Tyto antigeny mají zásadní význam pro patogenezi nemoci (Harrison, 2008). Oba jsou velmi proměnlivé a podmiňují rozlišování antigenních subtypů a variant. Až dosud bylo identifikováno 16 různých typů hemaglutininů virů chřipky A, které se označují pořadovými čísly H1–H16, a 9 různých typů neuraminidázy označovaných N1– N9. U chřipkového viru typu B byl identifikován pouze 1 podtyp H a 1 podtyp N. Hemaglutinin dostal své jméno podle schopnosti aglutinovat červené krvinky různých živočišných druhů. Glykoprotein hematoglutininu má velikost asi 10 nm a skládá se ze dvou

77

POPULARIZACE VĚDY

9 měsíců zmutoval do vysoce patogenní formy. Bylo třeba zlikvidovat více než 13 milionů kusů ptactva. Pokud by vypukla pandemie chřipky způsobená H5N2, odhaduje se, že by mohla usmrtit až 7 milionů lidí (Yamazaki et al., 2009). V současné době realizuje protipandemická opatření pouze 40 zemí. V ČR existuje „Pandemický plán“ zpracovaný hlavním hygienikem ČR, který se opírá o současný stav poznání v problematice antivirotik, tj. vypracování doporučení pro použití antivirotika Tamiflu® pro profylaktické i terapeutické využití v případě pandemie chřipky A H5N1 a použití prepandemické vakcíny. V březnu 2008 proběhlo v Singapuru International Symposium on Respiratory Viral Infections. Součástí hlavního programu bylo vyhodnocení použití antivirotik u ptačí chřipky. Z jednání vyplynul jednoznačný závěr: Tamiflu® byl potvrzen a schválen pro postexpoziční profylaxi a léčbu ptačí chřipky H5N1 u dospělých a dětí starších 1 roku. WHO při možném pandemickém šíření předpokládá podávání vyšších dávek Tamiflu® po delší dobu. Procento přežití nemocných zásadně ovlivňuje doba podání Tamiflu® od začátku manifestních příznaků. Nejvyšší benefit byl dosažen při podání v prvních 12–24 hodinách od manifestace prvních příznaků. Variabilita a rekombinace U virů typu A se kromě vysoké mutagenity vyskytuje i nebezpečná možnost rekombinace: pokud dva různé subtypy viru napadnou tutéž buňku, mohou si vyměnit část RNA a vytvořit radikálně odlišný virus se zcela novými vlastnostmi a patogenicitou (He et al., 2009). V tomto ohledu panují veliké obavy z kombinace chřipkového viru na územích, kde se setkává velké množství vodního ptactva a drůbeže s rozsáhlým chovem prasat. Jak dokazují události posledních let, typ viru H5N1 se mezi divokým ptactvem stále šíří, zejména mezi divokými kachnami, a prasata jsou infikovatelná jak ptačími, tak savčími typy viru. To zvyšuje pravděpodobnost náhodné rekombinace viru, který by mohl být nebezpečný člověku (Collins et al., 2008). Kde virus chřipky mutuje a kde se schovává přes léto? Chřipka je typickým sezonním onemocněním.

78

Kontakt 1/2009

V mírném pásmu přichází chřipka obvykle v zimním období, na jaře vrcholí a v létě mizí. V zimě se virus vyvíjí a mění své imunogenní vlastnosti a napadá velké množství lidí tím, že překonává jejich imunitu. V průběhu jara se však stahuje do ústraní a na celé léto zmizí, aby s příchodem nové zimy vyrukoval s novými zbraněmi, které opět obelstí náš imunitní systém. Kde se však chřipkový virus skrývá mezi dvěma zimními obdobími? Kde a jak přežívá a jakým rafinovaným způsobem mění svou genetikou výzbroj? Viry nejsou schopny samostatné existence bez hostitelské buňky, tedy přesněji nejsou schopny se bez hostitelské buňky reprodukovat. Buňka jim slouží jako biologická továrna a sklad náhradních dílů potřebných pro vznik nových virů. Genetická analýza chřipkových virů z jednotlivých let prokázala velké rozdíly v jejich genomu. To podporuje migrační teorii – kdyby se viry skrývaly na jednom místě, jejich genom by se nemohl příliš změnit a imunitní systém našeho organismu by se s nimi snadno vypořádal. Zákeřnost chřipky však spočívá právě v tom, že virus si na nás přichystá pokaždé něco nového. Aby vědci zjistili, zda migrační hypotéza platí, analyzovali chřipkový genom 900 vzorků původců chřipkové epidemie z let 1998–2005 pocházejících z Nového Zélandu, Austrálie a New Yorku. Zjistili, že viry s určitým genomem nalezené v zimním období v New Yorku byly později nalezeny v Austrálii a na Novém Zélandu (Nelson et al., 2007). Předpokládá se, že tím místem, kde viry přezimují a kde dochází ke vzniku různých mutací chřipkového viru, je jihovýchodní Asie, kde lidé žijí v těsné blízkosti zvířat. Jednotlivé virové kmeny tak spolu přicházejí do kontaktu a mají možnost si vyměňovat části své genové výbavy. V dnešním světě, kde se vzdálenosti neuvěřitelně zkrátily a jednotlivé země jsou čím dál lépe propojeny, je globální šíření viru usnadněno. Šíření chřipky je ale díky tomu více pod dohledem a usnadňuje to cestu k vývoji vakcíny, která bude účinná proti všem chřipkovým kmenům. Tento úkol však pro vědce zatím zůstává velkou výzvou. Strategie přípravy chřipkových vakcín Nejlepší možnost prevence chřipky představuje očkování chřipkovou vakcínou. Příprava vakcíny však není jednoduchá. Díky tomu, že se každoročně mění antigenní vlastnosti viru, je nutné

Vakcinace Epidemiologické a ekonomické dopady chřipky jsou každoročně velmi závažné. Ochrana před chřipkou prostřednictvím vakcinace je jednoduchá a účinná a je klíčovým faktorem pro zvládnutí a průběh epidemie. Obavy před vakcinací jsou zbytečné, současné vakcíny jsou bezpečné a účinné. Vakcinace snižuje významným způsobem počet onemocnění, snižuje počet dnů pracovní neschopnosti a snižuje počet návštěv u lékaře (Chlíbek et al., 2002).

Univerzální chřipková vakcína Jednotlivé typy chřipkových vakcín mají své přednosti i nedostatky. Jejich největším nedostatkem je skutečnost, že přestávají být účinné, dojde-li náhle k neočekávané změně chřipkového viru. Výrazným zdokonalením vakcinace proti chřipce by bylo zavedení očkovací látky, která je méně citlivá na vznik antigenních změn. Dosud provedené studie ukazují, že imunologické aktivity namířené proti relativně neměnným virovým strukturám mohou snížit počet onemocnění a úmrtnost na toto onemocnění. Nejslibnější se zdá být relativně stálá doména M2 proteinu (Watanabe et al., 2008). Protein M2 se podílí na regulaci pH viru poté, co se virus dostane do hostitelské buňky. Vodíkové ionty procházejí kanálem tvořeným tímto proteinem, vstupují do intersticia virových částic a vyvolají odloučení M1 proteinu, což vede ke vstupu ribonukleoproteinu do buněčného jádra a následně pak k replikaci viru. M2 protein obsahuje malou neglykosylovanou doménu s 23 aminokyselinami označovanou jako M2e. Tato oblast prokazuje jen malé změny mezi různými typy lidského chřipkového viru typu A. Studie prováděné u myší a fretek prokázaly, že specifické protilátky proti M2e nezabránily infekci, ale omezily replikaci viru, zmírnily průběh onemocnění a snížily úmrtnost (Denis et al., 2008). Dosud provedené zkoušky prokázaly, že antigenní variabilita M2e je minimální a že specifické protilátky M2e omezují replikaci viru in vitro. Nové vakcíny založené na tomto principu by pravděpodobně stimulovaly humorální i Tbuněčnou imunitu a odstranily by nutnost každoročního přeočkování (Eich, 2007). Příprava univerzální vakcíny proti chřipce je prozatím ve stadiu experimentálních studií jednotlivých komponent genomu chřipky A. Dosažené výsledky jsou slibné, ale realizace výsledků do praktické vakcinace proti chřipce potrvá ještě řadu let.

POPULARIZACE VĚDY

každoročně připravovat vakcínu novou a každoročně také přeočkovávat obyvatelstvo. To neobyčejně zvyšuje náklady na boj s chřipkou. V sezoně 2008/2009 se nechalo naočkovat v ČR asi 700 tisíc lidí, tedy přibližně sedm procent populace. V řadě měst měl průběh choroby charakter epidemie, tzn. že onemocnělo více než 2 000 lidí na 100 000 obyvatel. SZO vždy v únoru každého roku vydává doporučení k použití výrobních vakcinačních chřipkových kmenů pro následující chřipkovou sezonu. Toto doporučení vychází z analýzy dat poskytovaných více než 100 laboratoří po celém světě. Během roku se chřipkové viry třídí a vybírají se vzorky, které se zasílají do tří světových center SZO: ve Spojených státech, Anglii a Austrálii. Tímto způsobem se monitorují genetické změny cirkulujících chřipkových kmenů a doporučují se ty, které jsou schopny vytvářet dostatečnou imunitní odpověď vůči nově zjištěným virovým variantám (Ghendon, 1991). Současné chřipkové vakcíny obsahují vždy tři virové kmeny, které nejčastěji reprezentují jejich celosvětový výskyt: A/H1N1, A/H3N2 a typ B. Všechny typy inaktivovaných chřipkových vakcín se připravují pomnožením viru ve slepičích vejcích. Virionové částice se pak inaktivují formaldehydem nebo beta-propionlaktonem. Suspenze inaktivovaných virionů se smíchá s organickým rozpouštědlem nebo detergentem, aby došlo k porušení lipidové virové obálky a uvolnily se rozpustné povrchové glykoproteiny. Podle dalšího zpracování se pak rozeznávají splitované (štěpené) a subjednotkové vakcíny. Díky své selektivnosti antigenů jsou významně méně reaktogenní a mají méně nežádoucích účinků než vakcíny atenuované (celovirionové) (Grossgebauer et al., 1969).

LITERATURA BENTZ, J., MITTAL, A.: Architecture of the influenza hemagglutinin membrane fusion site. In: Biochim. Biophys. Acta, 2003, Vol. 1614, no. 1, s. 24–35. BERAN, J., HAVLÍK, J.: Chřipka. Klinický obraz, prevence, léčba. 2. vyd., Praha: Computer Press, 2007. 184 s. BETAKOVA, T.: M2 protein – a proton channel of influenza A virus. In: Curr. Pharm. Des., 2007, Vol. 13, no. 31, s. 3231–3235.

Kontakt 1/2009

79

POPULARIZACE VĚDY

COLLINS, P. L., BUKREYEV, A., MURPHY, B. R.: What are the risks – hypothetical and observed – of recombination involving live vaccines and vaccine vectors based on nonsegmented negative-strain RNA viruses? In: J. Virol., 2008, Vol. 82, no. 19, s. 9805–9806. DE MARCO, M. A. et al.: Influenza virus circulation in wild aquatic birds in Italy during H5N2 and H7N1 poultry epidemic periods (1998 to 2000). In: Avian Pathol., 2005, Vol. 34, no. 6, s. 480–485. DENIS, J. et al.: Development of a universal influenza A vaccine based on the M2e peptide fused to the papaya mosaic virus (PapMV) vaccine platform. In: Vaccine., 2008, Vol. 26, no. 27–28, s. 3395–3403. GHENDON, Y.: Influenza surveillance. Bull. In: World Health Organ., 1991, Vol. 69, no. 5, s. 509–515. GRAY, C., TAMM, L. K.: pH-Induced conformational changes of membrane-bound influenza hemagglutinin and its effect on target lipid bilayer. In: Protein Sci., 1998, Vol. 7, no. 11, s. 2359–2373. GROSSGEBAUER, K., LANGMAACK, H., SCHMIDT, B., KUCCHLER, R.: Enhancement and neutralisation of pyrogenicity of influenza viruses by biologically active substances. In: Arch. Ges. Virusforsch., 1969, Vol. 28, no. 2, s. 151–164. HARRISON, S. C.: Viral membrane fusion. In: Nat. Struct. Mol. Biol., 2008, Vol. 15, no. 7, s. 690–698. HE, C. Q. et al.: Homologous recombination as a evolutionary force in the avian influenta A virus. In: Mol. Biol. Evol., 2009, Vol. 26, no. 1, s. 177–178.

HONGO, S.: Type C influenza. [Article in Japanese]. Nippon Rinsho, 2006, Vol. 64, no. 10, s. 1942–1949. HOSAKA, Y.: Structure and function of influenza virus neucleoprotein (NP). [Article in Japanese]. In: Nippon Rinsho, 1997, Vol. 55, no. 10, s. 2599–2604. CHLÍBEK, R., BERAN, J., ŠPLIŇO, M.: Efektivita očkování proti chřipce u zdravých dospělých – čtyřnásobný pokles nemocnosti v jedné chřipkové sezoně. In: Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 2002, Vol. 51, no. 2, s. 47– 51. ITOH, M., HOTTA, H.: Structure, function and regulation of expression in influenza virus matrix M1 protein. [Article in Japanese]. In: Nippon Rinsho, 1997, Vol. 55, no. 10, s. 258–2586. MAESA, Y., HORIMOTO, T., KAWAOKA, Y.: Classification and genome structure of influenza virus. [Article in Japanese]. In: Nippon Rinsho, 2003, Vol. 61, no. 11, s. 1886–1891. NELSON, M. I. et al.: Phylogenetic analysis reveals the global migration of seasonal influenza A viruses. In: PlOS Pathog., 2007, Vol. 3, no. 9, s. 1220–1228. WATANABE, T. et al.: Novel approach to the development of effective H5N1 influenza A virus vaccines: use of M2 cytoplasmic tail mutants. In: J. Virol., 2008, Vol. 82, no. 5, s. 2486–2492. YAMAZAKI, Y. et al.: Serological survey of avian H5N2-subtype influenza virus infections in human populations. In: Arch. Virol., 2009. [Epub ahead of print].

Jiří Patočka [email protected]

80

Kontakt 1/2009

POPULARIZACE VĚDY

PRAKTICKÁ INSTRUKCE PRO DLOUHODOBOU STABILIZACI POZORNOSTI – ZÁKLAD PRÁCE SE STRESEM 11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Petr Zach1, Jana Mrzílková2, Stanislava Kučová3 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra preklinických oborů Karlova univerzita v Praze, Anatomický ústav, 3. lékařská fakulta 3 Karlova univerzita v Praze, Filozofická fakulta 1 2

ÚVOD

Zvládání stresu nefarmakologickou cestou je v centru pozornosti každé současné společnosti. Spousta lidí hledá východiska, jak se zbavit zejména endogenního stresu z náročného povolání, tíživé životní situace apod. Mezi finančně nenáročné patří velice účinná práce, která technikou dlouhodobé stabilizace vede k lepší distribuci pozornosti mezi vlastní paměťovou stopu a senzorické objekty zevního prostředí. Technika je vhodná spíše pro introspektivní typ lidí, nemajících potíže s klidným sezením na jednom místě. MATERIÁL A METODY

Technika progresivní stabilizacepozornosti u člověka, vycházející z buddhistických textů, se v sanskrtu označuje shamata (shama znamená klid a ta spočívat). Technika obsahuje dvě hlavní instrukce, týkající se tělesné pozice a práce s myslí. a) pozice těla Techniku provádíme optimálně na meditačním polštáři různé velikosti podle výšky a konstituce jednotlivce. Variantou pro pacienty s různými onemocněními zejména pohybového aparátu je sed na židli nebo vleže na lůžku. Pozice těla má pro celou techniku zásadní význam. Během shamaty zaujímáme pozici těla, která dovoluje opravdový odpočinek v kontrastu s tím, co se běžně považuje za „uvolnění se“. Běžně se za relaxovanou pozici těla považuje leh nebo sed s opěradlem. V takovýchto pozicích jsou krční, hrudní a bederní páteř a odpovídající skupiny krčního, hrudního, bederního a břišního svalstva nevyužity, často se zároveň opíráme o horní nebo dolní končetiny. Toto „vysazování z aktivity“ axiálního skeletu a jeho svalstva je

nápadné při řadě běžných lidských aktivit: řízení dopravních prostředků, sezení u počítače nebo televize či sezení obecně. Jako výhodná se zdá z tohoto hlediska v některých zemích Asie výuka dětí ve školách v pozici se zkříženýma nohama na podložce. Na meditačním polštáři tedy sedíme se zkříženýma nohama, které se nepřekřižují, jedna končetina je více vpředu a druhá více vzadu. Během sezení je možné končetiny střídat. Je vhodné sedět v přední třetině polštáře tak, aby kolena mířila směrem dolů, a ne opačně – při delších sezeních to vede k bolestivosti v kyčlích. Trup je na meditačním polštáři vytažen z kyčelních kloubů vzhůru (vzpřímené sezení) tak, aby bylo respektováno přirozené zakřivení bederní páteře (prohnutí konvexitou směrem dopředu – lordóza). Hrudník je mírně otevřený směrem dopředu (lehce vypjatá prsa). Lopatky jsou mírně sevřeny dovnitř, směrem k páteři, a ramena jsou volně spuštěna dolů. Ruce umísťujeme dlaněmi asi 1/3 délky za koleny na stehna volně. Nepřidržujeme se rukama stehen, abychom tak udržovali rovnováhu a mohli uvolnit páteř. Celá pozice je naopak páteří podpírána. Vrcholky loktů se pak nacházejí v úrovni zadní části trupu. Krční páteř je v rovině se zbytkem páteře. Nepředsunujeme ani nezasunujeme krk vzhledem k ostatní části trupu. Hlava je bradou mírně přitažena k hrudní kosti tak, aby se zátylek nacházel v jedné rovině s krční páteří. Místo na vrcholku temene, kde je často vytvořen vír vlasů, by měl směřovat kolmo vzhůru. Můžeme si to zkontrolovat po zaujetí pozice pohmatem. Většinou máme pocit, že hlava je umístěna rovně na krku, když pohled směřuje rovně před nás – ve skutečnosti je pak ale mírně v záklonu. Pokud tedy máme hlavu rovně při sedu na meditačním polštáři, pohled automaticky směřuje 1–2 m před nás na podlaKontakt 1/2009

81

POPULARIZACE VĚDY

hu. Oči zůstávají pootevřené. Zásadně je nezavíráme, protože lehce dochází k nástupu spánku. Ústa jsou mírně otevřená a jazyk umísťujeme za horní zuby kvůli zamezení slinění. Pozice je pro nás na počátku nezvyklá, může být i nepříjemná. Neměla by však být bolestivá. Pokud máme během techniky bolesti, snažíme se pracovat s výškou polštáře, s pozicí páteře, s uspořádáním dolních končetin tak, abychom našli pozici, která je pro nás přijatelná. To může nějakou dobu trvat. Pokud se nám podaří vhodnou pozici najít a zvykneme si na ni, čas strávený v ní budeme za nějakou dobu vnímat jako odpočinek. Z anatomického hlediska je výše popsaná pozice těla během techniky doplňkem a kontrastem k pozici, v níž trávíváme většinu dne. Jako celek by pro nás měla pozice vyznít poněkud důstojným dojmem, v literatuře se užívá termín „král(ovna) na svém trůnu“. U dlouhodobě hospitalizovaných pacientů je často nutné pracovat s pozicí vleže, podobně jako u handicapovaných lidí je nutno pozici přizpůsobit jejich možnostem (různé podkládání končetin, zvláštní stoličky apod.). b) práce s pozorností (myslí) Jakmile zaujmeme přiměřeně správnou pozici těla, zjistíme, že „jen tak sedět a nedělat nic“ je velice problematické. Automaticky se předpokládá, že nedělat nic by neměl být problém, ale je. Jedním z problémů je to, že nejsme na podobnou situaci zvyklí. Za každých okolností máme tendenci mít nějaký plán, něco dělat. Pokud se rozhodneme, že odpočíváme, stejně probíhá nějaká činnost (četba knihy, rybaření, spánek apod.). Zde ale jsme však v nové situaci, pokud jsme se již s technikou dříve nesetkali. Pravděpodobně jsme totiž nikdy v životě nebyli v situaci, kdy bychom měli prostor pro to, abychom opravdu nic nedělali. Co se s námi v takové situaci tedy děje? Velice časté je zjištění, že máme celý vodopád myšlenek, pocitů, vzpomínek, fantazií, které se zběsilou rychlostí objevují a zase mizí. Nebo máme pocit prázdnoty a obavy, co bude. Pro někoho může být překvapením, kolik se toho v našem vědomí odehrává, ačkoliv spočíváme fyzicky na jednom místě. Pro spoustu lidí bude jenom tato fáze celé techniky nepřijatelná a nepodaří se jim techniku opakovaně provádět. Při prvém sednutí si na meditační polštář je častá mrzutost, zlost

82

Kontakt 1/2009

nebo podráždění. Pro někoho jiného bude uvedení do techniky jako rozpomenutí se na něco dávno známého a velice přijatelného. Jakmile tedy zaujmeme pozici těla, máme zjednodušeně vzato dvě možnosti: a) necháme všechno běžet, tak jak to je, odměříme si příslušnou dobu na časomíře a po uplynutí času zase vstaneme; nebo b) používáme referenční bod, za který se tradičně doporučuje dech (nádech či výdech nebo obojí). Referenční bod se doporučuje, protože pozornost má spontánní tendenci vyhledávat, ulpívat a nechat se pohlcovat myšlenkami, emocemi, vzpomínkami, objekty senzorických orgánů apod. Pokud tedy necháme během sezení pozornost bez referenčního bodu, často se tento proces ulpívání zrychluje až do bodu, kdy máme pocit nezvladatelnosti a bezmoci. Pak je dobré aplikovat referenční bod. Zpočátku jím může být také počítání nádechů a výdechů jako jednoho cyklu až do deseti a pak znovu od jedničky. Když poprvé provádíme techniku, míra našeho vyrušení bývá značná. Jakmile si uvědomíme, že se naše pozornost vzdálila od dechu, bez násilí a jemně ji zase umístíme na dech. To je jádro instrukce práce s pozorností. Abychom si zpočátku lépe poradili s tím vším, co se nám během provádění techniky ve vědomí odehrává (myšlenky, pocity, fantazie, bolest apod.), můžeme si to všechno zjednodušeně označovat jako myšlení. Technicky vzato, jakmile se objeví myšlenka, představa, pocit nebo bolest, vezmeme razítko, „orazítkujeme“ to a necháme běžet. K zlepšení stability pozornosti vede zejména počet návratů na dech během meditačního sezení. Pro specializovanější přehled a vysvětlení techniky shamata (viz Sakyong, 2002; Trungpa, 1995). c) poznámky k práci s pozorností Zpočátku pro nás bývá nesnadné, ne-li nemožné, udržet pozornost na dechu po více než 4 dechové cykly. Pokud se nám to i daří, nejsme schopni to při příštím sezení zopakovat. Stabilita mysli ještě není výrazná. Nepropadejme zklamání, techniku je nutno provádět alespoň 3 měsíce každý den 5 minut, aby se dostavilo elementární zlepšení stability pozornosti. Během sezení se neuzavíráme do sebe, tak abychom neslyšeli, neviděli nebo nevnímali – právě naopak. Vše, co k nám dolehne, zvuk,

d) předpoklady pro provádění techniky shamata Obecné předpoklady: – cvičení provádíme uvnitř místnosti, ne na volném prostranství; – pro cvičení si vyhradíme místo, kde po dobu alespoň 5–10 minut můžeme setrvat nerušeni; – alespoň ze začátku cvičení provádíme ráno. Večer je organismus vyčerpán a techniku je obtížnější provádět; – obecné zásady dobré životosprávy (dostatek spánku, přiměřená strava – tyto faktory mohou pozitivně, nebo negativně ovlivňovat průběh a výsledek provádění techniky); – meditační polštářek přiměřené velikosti k praktikujícímu pro pozici vsedě na podlaze. Intrinsické (intrapsychické) předpoklady:

–

–

schopnost elementární sebereflexe (vývojově dolní hranice u dětí 4.–6. roku věku, psychologicky u střední populace vědomí existence emocí, myšlenek, návykových vzorců bez pojmenování, vůle a ochota k provádění mentálních operací směřujících k hlubšímu sebepoznání; při samostatném praktikování techniky bez vedení se předpokládá psychomotorická integrita, nepřítomnost psychiatrických postižení (klinická deprese, schizofrenie, neurotické a neurastenické potíže a další) a trpělivost.

POPULARIZACE VĚDY

vůně apod., si uvědomíme, ale po krátké době zase pozornost vracíme zpět na dech. V žádném případě neunikáme do snového světa, to by byl chybný přístup. Zpočátku je celá technika pro nás téměř náročnou prací, teprve s postupem času si na ni zvykneme a provádíme ji uvolněněji. Tuto fázi nelze přeskočit, ani jinak nahradit. To, co se nám vyjevuje během meditace z paměti (vzpomínky na školní ubrus na základní škole, pes sousedů, koho je dnes ještě potřeba navštívit apod.), při prvém pohledu nemá žádnou logiku a děje se to nahodile. Máme pocit, že nejsme v situaci, kdy bychom mohli ovlivnit tok představ z paměti (krátkodobé i dlouhodobé). Naše představy (termín představa autor chápe jako předsunutí obsahu mysli před vědomou pozornost) mohou mít bizarní obsah a chaotickou strukturu. To je zajímavá část našich sezení, ve kterých se často poprvé ve svém životě, bez ohledu na věk, seznamujeme s dynamikou a strukturou svých mentálněemočních obsahů (odtud tibetský termín pro meditaci gom – obeznamování se s něčím, meditační polštář den, gomden – polštář pro obeznamování se s něčím). Ačkoliv máme pocit, že máme v životě řadu zkušeností, tento zážitek můžeme prodělat pouze v jistém uspořádání situace. Rychlost, shon, účel a řada jiných faktorů znemožňují zažít tuto základní lidskou vlastnost v běžném nastavení situace.

e) časté otázky a problémy Hluk v okolí (kroky na chodbě, štěkající pes v dálce, zvuk telefonu apod.) nepředstavuje pro techniku problém. Nesnažíme se hluk odstínit nebo si jej nevšímat – naopak, uvědomíme si jej, můžeme si všimnout jeho kvality a vracíme pozornost zpět na dech. Pokud máme pocit, že hluk zcela pohltil naše vnímání, vstaneme, jdeme se projít a za nějakou dobu se opět k technice vrátíme. VÝSLEDKY

Výsledky mohou být rozděleny na krátkodobé a dlouhodobé. Mezi krátkodobé patří dopad na spánek. U řady pacientů vede 15–20minutové sezení před spánkem nebo v průběhu noci po probuzení a nemožnosti usnout k podobnému efektu jako použití farmakologického hypnotika. Efektu je docíleno relativním snížením velkých a dlouhých řetězců představ a tím snížením aktivity vědomí na fyziologické úrovni oboustrannými thalamo-kortikálními spoji. Dlouhodobý efekt se dostavuje až zhruba po několika měsících denního praktikování techniky a je často z hlediska praktikujícího pro pozvolný nástup těžko postižitelný. Dochází ke stabilizaci složek vědomé pozornosti. Podobně jako růst vlasů nebo nehtů není přímo zachytitelný, pozvolný nárůst stability pozornosti přichází pomalu. Subjektivně se zlepšuje nálada, na rozhraní komunikace s okolím pak dochází ke stažení pozornosti na události a jevy probíhající momentálně, viz příklad s řízením automobilu (Zach, Mrzílková, 2008). Během jakékoliv denní činnosti pak má pozornost tendenci rychleji se vracet k přítomnému okamžiku, což má zásadní vliv na tělesné i duševní zdraví. Neznamená to, že by nebyla možnost setrvávat ve vzpomínKontakt 1/2009

83

POPULARIZACE VĚDY

kách, naopak, pokud se tak bude dít, pak se zvýšenou stabilitou. Výcvik pozornosti tedy vede k posílení její schopnosti setrvávat v případě přání na zvoleném objektu. I mimo vědomé zaměřování pozornosti se výcvik projeví celkovým snížením rychlosti spontánních přeskoků z objektu na objekt, což vede k celkové úlevě od únavy. Dalším aspektem výcviku je vyšší integrace složek vědomí jednotlivce. Běžně jsou ve vědomí přítomny části senzorických nebo viscerálních vjemů a paměťových událostí bez možnosti ovlivnění jejich zastoupení. To vede k vyšší únavnosti organismu. Část paměti a emocí není naopak pozorností zohledněna a vědomě či nevědomě se tak vytvářejí latentní ložiska, která se často dostanou na povrch v nejnevhodnější chvíli a mají značný vliv na další život. Bez výcviku pozornosti si nemáme možnost uvědomit, že popsaný proces probíhá po celý náš život, a my marně hledáme lék nebo pomoc, která by zabrala. Pro přehled neurofyziologických a klinických poznatků práce s pozorností meditativní technikou (viz Cahn a Polich, 2006; Shapiro et al., 2008; Zach, Mrzílková, 2008). ZÁVĚR

Uvedená technika práce s pozorností je metodologickým nástrojem pro stabilizaci pozornosti. Její efekt nastupuje zpravidla s dlouhodobým prováděním (3 měsíce každodenního provádění). Dosažení vyšší stability pozornosti touto cestou je spojeno s možností lépe pracovat

s přicházejícími senzorickými informacemi v přítomný moment, tak s lepší orientací v individuální paměťové stopě. S délkou provádění techniky může být spojeno zlepšení funkce různých funkčních systémů jako např. vysokého tlaku, neuropsychiatrických potíží, dermatitid, pohybového aparátu a dalších. Mezi předpoklady provádění techniky patří náhlá dramatická událost v životě, vrozené schopnosti spočívat pozorností jednobodově na zvoleném objektu, kontextuální faktory (přítomnost skupiny lidí, kteří již techniku provádějí) a celkové introspektivní ladění osobnosti. Techniku je možné provádět v pozici vsedě nebo vleže u dlouhodobě hospitalizovaných pacientů a také v chůzi.

LITERATURA CAHN, B. R., POLICH, J.: Meditation states and traits: EEG, ERP, and neuroimaging studies. In: Psychology Bulletin, 2006. Vol. 132, no. 2, p. 180–211. SAKYONG, J. M. R.: Seminary transcripts. Teachings from the Sutra Tradition – Book One. 1. ed., Halifax: Vajradhatu Publications, 2002. p. 29–57. SHAPIRO, S. L. et al.: Cultivating mindfulness: effects on well-being In: Journal of Clinical Psychology, 2008. Vol. 64, no. 7, p. 840–862. TRUNGPA, CH.: Protnutí duchovního materialismu. 1. vyd., Jablonec nad Nisou: Vadžra, 1995. ZACH, P., MRZÍLKOVÁ, J.: Technika nácviku vědomé pozornosti ve zdraví i nemoci. In: Kontakt, České Budějovice: JU ZSF 2008. no. 1, p. 209–213.

Petr Zach et al. [email protected]

84

Kontakt 1/2009

11: 1–270, 2009 ISSN 1212-4117

Petr Zach1, Jana Mrzílková2, Stanislava Kučová3

POPULARIZACE VĚDY

SROVNÁNÍ POPISU BUDDHISTICKÝCH OSMI VĚDOMÍ SE STRUKTUROU MOZKU U ČLOVĚKA

1Jihočeská

univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra preklinických oborů Karlova univerzita v Praze, Anatomický ústav, 3. lékařská fakulta 3 Karlova univerzita v Praze, Filozofická fakulta 2

ÚVOD

Jakým způsobem dochází k utváření reakce člověka na přítomnou situaci? Co je podkladem pro každodenní chování a jednání v konkrétních situacích? Máme možnost to ovlivnit, nebo ne? Tyto a podobné základní otázky člověka je možno s přibývajícími znalostmi na poli neurověd a buddhismu – tzv. neurobuddhismu – zodpovědět způsobem, který byl ještě před několika lety nemyslitelný. Máme totiž k dispozici velké množství dat a informací z obou stran – ze západní vědecké tradice, vědeckého myšlení a vědy a výzkumu a z druhé strany z kontemplativních introspektivních metod vhledů do vědomí jednotlivce. Syntéza informací z těchto disciplín má podle nás potenciál přirovnatelný ke změně paradigmatu od klasické newtonovské fyziky ke kvantové mechanice. Samotný neurovědný popis struktury mozku nedává odpověď na subjektivní prožitkovou část zkušenosti reality, která má navíc individuální charakter. Na druhou stranu neumožňuje introspektivní (kontemplativní) dovednost jednotlivce většinou předání takovéto zkušenosti okolí, což je zřejmě důvodem pro nesnadný pokrok na tomto poli z hlediska veřejnosti. Naše práce je jednou z prvních, pokoušející se o syntézu terminologické roviny mezi neurovědným popisem CNS a buddhistickým popisem funkce vědomí. METODA

Buddhistické učení o příčinné souvislosti, madhyamaka, zvláště část zabývající se popisem osmi vědomí (pět senzorických vědomí – zrakové, čichové, sluchové, chuťové a dotyku, šesté vědomí – mentální, sedmé vědomí – zatemňují-

cí, osmé vědomí [alaya vijnana] – sklad, paměť), má řadu prvků připomínajích základní neuroanatomické rozdělení struktury mozku. Náš pokus o takovéto srovnání záměrně ignoruje komplikovanost a rozdíly v popisu osmi vědomí v tradiční buddhistické literatuře a sútrové tradice různých buddhistických škol (yogacara, svatantrika, prasanghika, cittamatra apod.). Mezi odbornou veřejností roste zájem o komunikaci mezi meditátory buddhistické tradice a západními špičkovými vědci na úrovni mnoha disciplín a oborů, viz např. organizaci Mind and Life Institute (www.mindandlife.org) založenou Franciskem Varelou a 14. dalajlamou v roce 1987. Jádro našeho srovnání obou přístupů je vyjádřeno slovy „zatímco západní věda za pomoci technologií (mikroskopy, dalekohledy apod.) popsala strukturu a procesy mozku, buddhistický přístup založený na introspekci – meditační praxi (shamata, vipassana) dospěl z fenomenologického hlediska k podobnému popisu, avšak nikoliv v termínech struktury a funkce mozku, ale funkce mysli“ (Wallace, 1999). Buddhistická doktrína nikdy nepracovala se strukturou mozku, a tak v ní není ani náznak, že by mozek vytvářel nebo byl zdrojem vědomí (mysli) – s tím přicházejí až moderní neurovědy a biologická psychiatrie. Z buddhistického hlediska je nepodstatné uvažovat o struktuře a funkci mozku, pokud jde o pochopení fungování vědomí (mysli). Důležitým aspektem buddhistického vysvětlení uspořádání a funkce mysli je jeho využití v meditační praxi – celek má pak spíše charakter soteriologický než filozofický. Popis fungování mysli v buddhismu je ale natolik komplikovaný a přesný, že neaspiruKontakt 1/2009

85

POPULARIZACE VĚDY

jeme na srovnání všech jeho aspektů, ale pouze vybraných částí, s popisem struktury a funkce mozku. Zajímá nás spíše možné překrytí etymologické (terminologické), označující podobné věci nebo jevy (jako jsou např. osmé vědomí buddhismu a koncept paměti). VÝSLEDKY

Dhatu – plural dhatus – existuje různá kategorizace osmnácti dhatus (poznatelných věcí) na šest senzorických objektů, šest senzorických schopností (vloh) a šest vědomí (bez sedmého a osmého) vztahujících se k oku, uchu, nosu, jazyku a dotyku jako k anatomickým senzorickým orgánům (oko, ucho, nos, jazyk, nervová senzorická zakončení pohybového a kožního systému). Odpovídající vědomí příslušného dhatu by pak korelovalo s funkčními korovými oblastmi mozku – oko a jeho vědomí zraku korové oblasti 17, 18, ucho a jeho vědomí zvuku (slyšení) korové oblasti 41, 42. Jazyk (chuťové) dhatu by mohlo odpovídat korové oblasti 28 a dhatu dotyku korové oblasti 3, 1, 2. Tímto způsobem bychom přidružili prvých pět vědomí buddhismu, zabývajících se senzorickými modalitami a odpovídajícími senzorickými orgány. Odtud jsou informace vedeny k funkčním korovými oblastem mozku, které by v buddhismu odpovídaly jednotlivým vědomím smyslů. Jejich vzájemné propojení vytvářející proces vidění, slyšení apod. je označován jako „co-dependent arising of phenomena – závislé povstávání jevů“ (Waldron, 2000). Aby se např. odehrál proces vidění, musí být splněny alespoň tři podmínky – existence pozorovaného objektu, senzorického orgánu a příslušné korové oblasti mozku. Pokud jeden z těchto prvků chybí, proces se neodehraje. V českém jazyce není přítomna kvalita vidění, slyšení, čichání jako procesu, protože užíváme vyjádření z pohledu prvé osoby – „já vidím“ nebo „já slyším“. To je podle nás velice zavádějící, protože v celém procesu se nenachází centrální jednotka. Spíše jednotlivé komponenty procesu se účastní průběhu vidění nebo slyšení a předávají je dál ke zpracování jiným částem mozku (např. zraková informace odbočkou do hypotalamických jader pro nastavení autonomního nervového systému, na spodinu 4. komory mozku k jádru desátého hlavového nervu – nausea apod.). Jakýkoliv pokus o umístění pozorovatele 86

Kontakt 1/2009

v případě procesu vidění do oční koule nebo do zrakové korové oblasti vyvolává dojem centrálního příjemce informace, který není. Vyjádření „já vidím“ snadno vyvolává např. představu, že „já“ se nachází ve zrakové korové oblasti, na kterou se promítá optická informace prostřednictvím zrakové dráhy. Pokud se podíváme na možnost existence „já“ ve zrakové kůře, nenalezneme je. Podobně je tomu i v případě ostatních senzorických korových oblastí. „Já“ není přítomno ani v mozku, oku, v našem těle, stejně jako v pozorovaném objektu či v prostoru mezi pozorovaným objektem a tělem. Je spíše přítomno v situaci, jako kombinace všech zúčastněných komponent procesu (pozorovaný objekt, oko, zraková dráha a zraková korová oblast). To je z hlediska běžného života důležitý závěr. Automaticky ale přisuzujeme vlastnosti jevům nebo objektům, které je z výše uvedeného nemohou obsahovat. Koncept šestého vědomí pracuje s rozdělením na zevní a vnitřní aspekt. V buddhismu je popisován šestý percepční orgán (pro který nemáme morfologicky protějšek), který není podobný pěti předchozím smyslovým orgánům a který je ve vztahu k šestému vědomí. Podle buddhistické doktríny se mezi šestým smyslovým orgánem a šestým vědomím odehrává nepřetržitý tok informací. Šesté vědomí dostává informace z pěti senzorických vědomí a zároveň prostřednictvím sedmého vědomí získává informace z vědomí osmého (paměti, skladu). Informace uložené v alaya vijnana (paměť) jsou do šestého vědomí částečně chaotickým způsobem ale také jejich intenzitou a silou vyvolávány a dochází k jejich míchání s obsahy pěti senzorických vědomí. Asociační oblasti mozkové kůry propojují funkční korové oblasti prostřednictvím asociačních spojů (např. fasciculus longitudinalis telencephali) a mohly by terminologicky odpovídat šestému vědomí (mentálnímu), majícímu mimo jiné vlastnost „switch-board“ pro ostatních pět senzorických vědomí (Trungpa, 1991). Na úrovni šestého vědomí pozorujeme fenomén synestézie – neadekvátní vybavování nebo spojování sensorických vjemů, např. kombinace zrakového vjemu písmen nebo číslic s akustickými vjemy. V některých případech může docházet k vjemovým novotvarům, nedávajícím smysl. Z hlediska osmi vědomí dochází k tomuto spřažení senzorických vjemů na úrovni šestého vědomí s pomocí sedmého

popisy vycházejícími z naprosto odlišné kultury. Podle našeho chápání obou popisů (neurovědného a buddhistického) dochází ve vědomí k následujícím procesům, majícím základní význam pro chování člověka: Pět senzorických vědomí vytváří „odrazy“ smyslových podnětů formou tvorby smyslových vědomí. Zároveň část vědomí „vytahuje“ z paměti obsahy, které se „míchají“ s informacemi z pěti smyslových vědomí za asistence šestého vědomí nebo asociačních oblastí kůry a dalších struktur CNS. Takto se vytváří „směs“ z paměti a smyslových vjemů. Možné důsledky a implikace:

POPULARIZACE VĚDY

a osmého vědomí. V souladu s přiřazením asociačních korových oblastí šestému vědomí je vysvětlení synestézie poruchou konektivity nebo abnormálními neuronálními spoji na úrovni asociačních korových oblastí frontálního, parietálního, temporálního a okcipitálního laloku. Podle buddhistické teorie mysli pak porucha aspektu šestého vědomí yid – centrální složky koordinující senzorické zážitky do smysluplného celku (Trungpa, 1991). Výklad sedmého vědomí (klesha´s mind) buddhismu je komplikovanější, protože souvisí s emocemi a mentálními stavy. Částečně bychom jej mohli spojit s limbickým systémem, frontální a prefrontální kůrou a pamětí. Po probuzení ze spánku je často krátkou chvíli pocit klidu a prázdnoty, po které paměťové okruhy (s hipokampem) vybavují nahodilé sekvence minulých nebo budoucích událostí (vzpomínka na minulý den, plánování současného dne) a roli v tomto procesu hraje limbický systém a retikulární formace (bdělost, spánek). Sedmé vědomí nemá orgán percepce. Anatomickým protějškem by byly spoje mezi limbickým systémem, pamětí a prefrontální kůrou. Osmé vědomí, alaya vijnana, je vědomí, kde jsou uloženy otisky všech akcí a činů, dávající vznikat dalším událostem a konsekvencím. Během našeho života nemáme k těmto informacím přímý přístup. Mohli bychom osmé vědomí pokládat za paměť ale v mnohem širším významu než obvykle. Šlo by pak nejenom o korové oblasti mozku, nespecificky uchovávající informace prostřednictvím hipokampu ve spánkovém laloku. Osmé vědomí je mnohem širší termín/pole než ostatní vědomí a těžko je i přibližně porovnávat k popisu částí nebo i celku mozku.

a) výše popsaný proces probíhá neustále a člověk nemá možnost (s výjimkou patologických nebo extrémních situací) jeho charakter měnit; b) lidé nejsou vychováváni a vedeni k uvědomění, že jejich současný stav mysli nebo těla je výsledkem této kombinace paměti a senzorických vstupů do CNS, takže c) pokládají obrazy, které šesté vědomí „vytahuje“ z paměti (obecně paměti těla, procedurální a behaviorální paměti), za reálně existující mimo ně, v „zevním“ prostředí a následkem toho d) reagují činností na obsah své vlastní paměti spíše než na aktuální situaci ve svém okolí.

Oba koncepty – osm vědomí buddhismu a morfologický popis mozku – se v určitých bodech překrývají a dotýkají. Mozek a mysl spolu jistě souvisí, ale do jaké míry a na jaké úrovni ještě zbývá objevit. Přehled osmi vědomí Yogacary a neuroanatomická kolokalizace viz schéma č. 1.

ZÁVĚR

Je zřejmé, že strukturální popis mozku není dostačující k pokrytí všech oblastí buddhistické fenomenologie, a naopak. Již z principu popis mozku je metodologicky jiný než introspektivní náhled mysli. Nicméně považujeme za inspirativní nalezení možných korelací mezi oběma

Kontakt 1/2009

87

POPULARIZACE VĚDY

Schéma č. 1 Schéma osmi buddhistických vědomí Yogacary a jejich neuroanatomické korelace

Rovným písmem je uveden buddhistický popis osmi vědomí a kurzivou odpovídající neuroanatomické termíny. Zatímco standardní buddhismus popisuje pouze šest vědomí, buddhistická škola Yogacara (a její přístup cittamatra – „mysl pouze“) pracuje s osmi úrovněmi vědomí. Prvých pět vědomí jsou vědomí smyslová, vědomí smyslových orgánů. Jsou vytvářena prostřednictvín smyslů zraku, sluchu, čichu, chuti a somato a viscerosenzitivitou. Smyslová vědomí povstávají kontaktem mezi specifickým smyslovým orgánem a odpovídajícím smyslovým objektem. Např. kontaktem světelného paprsku s oční sítnicí (za současné existence všech prvků nutných pro uskutečnění procesu vidění) se vytváří zrakové vědomí. Smyslová vědomí jsou tedy závislá na smyslových podnětech. Další vědomí – šesté – je úzce propojeno s funkcí pěti smyslových vědomí. Zatímco povstávání pěti smyslových vědomí je závislé na přítomnosti odpovídajících fyzikálních podnětů, šesté vědomí je vědomí mentální (mano-vijnana). Je 88

Kontakt 1/2009

to vědomí zahrnující myšlení, schopné induktivní a deduktivní argumentace a spojující informace z pěti smyslových vědomí do významového celku. Sedmé vědomí, nazývané vědomí „mysli“, je spojeno se šestým vědomím. Jevy z šestého vědomí se „míchají“ se sedmým vědomím, které se zároveň „dívá“ na obsahy osmého vědomí a považuje je za permanentní „self – já“. Všech sedm vědomí připravuje a účastní se ukládání informací (buddhistický termín karma – systém propojení jakékoliv příčiny a následku teoreticky vysvětlitelným způsobem, ale prakticky nevysledovatelný ve všech souvislostech) do osmého vědomí (imprinty). Sedmé vědomí si zároveň tyto imprinty „prohlíží“ a přiřazuje je jako významy nekonceptuálním informacím z pěti smyslových vědomí uvnitř vědomí šestého. V osmém vědomí se ukládají vzorce, imprinty, obsahy, odrazy našich akcí, činností a konání úplně a bez výjimky. Výsledkem tohoto neustále probíhajícího procesu jsou mentálně emoční komplexy, mající charakter konglomerátu paměti

LITERATURA AUSTIN, J. H.: Zen and the brain. Cambridge, MA: MIT Press, 1999. BENSON, H. et al.: Three case reports of the metabolic and electroencephalographic changes during advanced Buddhist meditation techniques. In: Behavioral Medicine, 1990, no 16, s. 90–95. BROWN, D. et al.: Differences in visual sensitivity among mindfulness meditators and non-meditators. In: Perceptual and Motor Skills, 1984, no 58, s. 727–733.

DAVIDSON, R. J. et al.: Alternations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. In: Psychosomatic Medicine, 2003, no 65, s. 564–570. KELLY, B. D.: Buddhist Psychology, Psychotherapy and the Brain: A Critical Introduction. In: Transcultural Psychiatry, 2008, no 45, s. 5. NEWBERG, A. B. et al.: The measurement of regional cerebral blood flow during the komplex cognitive task of meditation: A preliminary SPECT study. In: Psychiatry Research, 2001, no 106, s. 113–122. TRUNGPA, C.: The Heart Of The Buddha. London: Shambhala, Boston, 1991. WALDRON, W.: Beyond Nature/Nurture: Buddhism and Biology on Interdependence. In: Contemporary Buddhism, 2000. Vol. 1., no 2, s. 199–226. WALLACE, B. A.: The Buddhist tradition of Samatha: Methods for refining and examining consciousness. In: Journal of Consciousness Studies, 1999. Vol. 6, no 2–3, s. 175–187.

POPULARIZACE VĚDY

a odrazu přítomné situace na úrovni smyslových vjemů. Co je podstatné – tomuto směšování předchozích konstruktů paměťové stopy s relativně nově vznikajícími smyslovými vědomími (představující nekonceptuální část informace) nelze bez technik k tomu určených zamezit. Z výše uvedeného jasně vyplývá, že jakýkoliv pokus o „nestranný nebo nezaujatý“ náhled, popis, reflexi, sdělení apod. je vždy „kontaminován“ a má vždy charakter tvoření ve smyslu uměleckého díla spíše než „objektivní“ skutečnosti.

* Tato práce byla podpořena grantem FRVŠ 425/2007 a IGA 9180-3 a je součástí aktivit předmětu Práce se stresem na ZSF JU.

Petr Zach et al. [email protected]

Kontakt 1/2009

89

RECENZE

RECENZE Hampl, F., Rádl, S., Paleček, J.: Farmakochemie. Praha: VŠCHT, 450 s. ISBN 978-80-7080639-5. Cena 540 Kč. Jiří Patočka Zájem o léky ve veřejnosti je nejen praktický – všichni nějaké léky občas potřebujeme a jak dosvědčují příjmy lékáren, nejedná se o malá množství – ale také zájem teoretický. Stále více lidí se chce o tom svém léku dovědět více informací, než poskytuje příbalový leták. Lidé se zajímají, jak takový lék působí, jaké je jeho chemické složení a také jak se získává. Na všechny tyto otázky může odpovědět recenzovaná kniha. Je to sice vysokoškolská učebnice, ale podle toho, jak rychle zmizelo z pultů knihkupectví její první vydání z roku 2002, kupovali ji i mnozí další. Mezi čtenáři byli zájemci o chemické i biologické obory, lékaři, lékárníci i široká veřejnost zajímající se o léčiva, která jsou neodmyslitelným fenoménem našeho života. Farmakochemie (též farmaceutická chemie, angl. Medicinal Chemistry, něm. Pharmazeutische Chemie) se zabývá chemickými léčivy podle jejich zařazení do jednotlivých farmakoterapeutických skupin nebo podle zařazení léčiva z hlediska jeho účinku na molekulární úrovni, popisem jejich chemické přípravy nebo izolace, pokud se jedná o látky přírodní, studiem vztahů chemické struktury a biologické aktivity, vysvětlením jejich biodynamického chování, zejména z hlediska chemických a fyzikálně chemických vlastností, např. chemické reaktivity. Farmakochemie též studuje biologickou aktivitu léčiva ve vztahu k jeho chemické struktuře, fyzikálním vlastnostem a prostorovému uspořádání, včetně vlivu na jeho účinnost a biotransformaci. To vše jsou vzrušující témata pro každého, kdo se o léčiva zajímá. Kniha je určena především organickým a farmaceutickým chemikům, kteří se zabývají chemickou syntézou léčiv, ale mnoho zajímavého v ní najdou i další přírodovědecky zaměření čtenáři. Kromě systematického dělení léčiv do jednotlivých farmakoterapeutických skupin se čtenář dozví mnoho nového o moderních meto-

90

Kontakt 1/2009

dách vývoje léčiv, o možnostech cíleného transportu léčiv v organismu i o legislativních pravidlech, jimiž se řídí jejich uvádění na trh. Významným kladem knihy je fakt, že v ní čtenář najde také informace o řadě nových léčiv, která se objevila na trhu teprve nedávno, nebo jsou v posledních fázích klinického zkoušení a na trhu se brzy objeví. Integrální součástí knihy je CD-ROM s její elektronickou verzí, která je obsahově totožná s tištěnou formou publikace. Možnost fulltextového vyhledávání umožňuje snadno a rychle se v knize orientovat a neméně rychle dohledat další potřebné informace. Zájemce o koupi této zajímavé odborné publikace odkazuji na webové stránky Vydavatelství VŠCHT Praha (http://vydavatelstvi.vscht.cz), kde je možné nahlédnout do demoverze knihy a o jejích kvalitách se na místě přesvědčit. Není bez zajímavosti, že na této adrese lze nalézt více než 90 dalších volně přístupných knih z nabídky tohoto vydavatelství.

Recenzent Prof. RNDr. Jiří Patočka, DrSc., profesor toxikologie na ZSF Jihočeské univerzity, emeritní profesor Univerzity obrany Brno. Vystudoval chemii a fyziku na MU v Brně, věnoval se chemii a toxikologii přírodních i syntetických látek. Je autorem knihy Vojenská toxikologie (Grada 2004) a mnoha dalších učebnic, kapitol v monografiích a článků ve vědeckých časopisech. Je uznávanou osobností u nás i v zahraničí, člen mnoha vědeckých institucí a redakčních rad časopisů. Hirschův index = 14. Věnuje se popularizaci vědy (Vesmír, MF Dnes, Lidové noviny), webové stránky http://www.toxicology.cz

Fischer, O. a kol.: Úvod do filosofie pro pomáhající profese, JABOK, Praha 2008, 1. vyd., 131 s. ISBN 978-80-904137-4-0

RECENZE

RECENZE

Jan Vitoň

Studenti zdravotně sociálních oborů nebudou asi nikdy v praxi hodnoceni podle toho, jak se vyznají ve filosofii. Neznamená to však, že by studium této společenskovědní disciplíny pro ně nemuselo být užitečné. Vyučujícím těchto oborů jde především o to, aby studenty, mnohdy minimálně v tomto předmětu zorientované, přesvědčili, že jim může být ku prospěchu, když se s ním budou alespoň trochu snažit komunikovat. Jejich krédem by mohlo být: Když už nemohu získat, alespoň neodradím! Zkušení autoři výše uvedeného Úvodu do filosofie pro pomáhající profese, soustředění kolem Ondřeje Fischera, si toho nepochybně byli vědomi a pokusili se o výklad některých filosofických problémů, jež mohou být v pozadí nejběžnějších situací v praxi pomáhajících profesí, aniž by si to jejich aktéři mnohdy uvědomovali. Nejenom výkon praxe pomáhající profese s sebou totiž nese nutnost být připraven vysvětlovat, hájit svůj názor, čelit individuálním, ale i frontálním (mediálním) tlakům, dokázat si vysvětlit motivaci na první pohled nesmyslného či nelogického jednání nebo jen dokázat citlivě a srozumitelně formulovat svůj postoj či požadavek. To, co dříve přicházelo často jako samozřejmé, musíme se dnes opět učit. Publikace se skládá z osmi kapitol a poskytuje především metodickou pomoc vyučujícím, jakým způsobem si s náročnými tématy přiměřeně potřebám a chápání adeptů pomáhajících profesí poradit. Může na jedné straně svou odborností, ale zároveň kreativitou a hledáním nových možností názorného vyučování na straně druhé přispět k prohloubení a posílení humanistické báze pracovníka v dnes přinejmenším potřebné, ale zítra už jednoznačně nezbytné pomáhající profesi. První kapitola, nazvaná Vlastně jen krátký příběh… s podtitulem (O myšlení a lidech) z pera Oldřicha Seluckého, je věnována příběhu, jehož hlavním hrdinou je myšlení. Autor se snaží naznačit, jak „neúprosná realita omylu ukazuje, že jak v induktivních, tak v deduktivních pochodech můžeme padnout a často padáme do lví jámy nepravdivých tvrzení. Navíc mohou být zdrojem na-

šich falešných názorů i druzí lidé, někdy nevědomky, někdy zcela vědomě a cíleně.“ Vyzněním pří-

běhu myšlení je podle autora získání schopnosti rozlišovat v okamžiku, kdy jsme jako partneři v nějakém dialogu vystaveni přesvědčování o něčem. Snažme se naučit rozlišovat: Co je nám vůbec sdělováno? Z čeho dotyčný vychází? Čím a jak argumentuje? K čemu opravdu směřuje a není náhodou nesoulad mezi tím, co sděluje a co doopravdy chce? Martin Nitsche nazval svůj příspěvek Metafyzika a pavouk v koutě. Autor v něm prezentuje tradiční a novodobý pohled na „první filosofii“ čili metafyziku a nakolik může její pochopení pomoci s orientací v životě. Soudí, že „dvacáté století přineslo důraz na lidský pocit, kterému přisoudilo vysokou hodnotu. Souvisí to především s velkým rozvojem psychologie a trochu také s kritikou metafyziky. Lidské pocity jsou velmi důležité, ale s důrazem na pocit člověka by se neměla vytrácet citlivost vůči věcem, rostlinám, zvířatům a jiným jsoucnům našeho světa. Dnešní člověk, který tak dbá na své pocity, například vytěsňuje souvislost mezi balíčkem masa v supermarketu a krutým velkochovem hospodářských zvířat. Myslím, že studiem metafyziky se lze učit pozornosti vůči jsoucnům našeho světa. A že tahle pozornost je důležitá právě v profesích, ve kterých vstupujeme do světa druhých (těch, kterým pomáháme), a přitom se nemůžeme nechat vést jenom jejich pocity. Člověk své pocity často předstírá, proto je nelze brát vždy za spolehlivé vodítko. Metafyzika nás učí, jak být vnímavý k tomu, co o člověku vypovídají věci v jeho okolí.“

Za poněkud zvláštním názvem kapitoly autorství Petra Adámka Co je vědění aneb cesta za vlčími dětmi, evokujícím na první pohled jarmareční moritáty, se skrývá jeden z leitmotivů filosofie: co to je vědění. Pokud chceme nebo musíme v životě řešit nejasné situace, vždy disponujeme věděním, které přehlížíme a které tyto situace zároveň umožňuje – technicky je nazýváme předvěděním. Předvědění je takové vědění, kterého se nám dostává v různých druzích společenství, jako jsou rodina, vzdělávací instituce, zájmová sdružení, zaměstnání, vrstevníci apod. Kontakt 1/2009

91

RECENZE

Přidáme-li k tomu ještě vlastní zájem o vědění, umožňuje nám to nějak řešit každou situaci. K nejasné situaci můžeme přistupovat prakticky: řešení je dáno mimo nás a stačí k němu předvědění vedené nějakým praktickým zájmem, nebo teoreticky: naším cílem je dosáhnout vědění bez ohledu na jakýkoliv praktický zájem. Autor uvádí, že „k získání vědění musejí přistoupit ještě mini-

musí být stranické půtky a vády stejně jako ekonomické zřetele. Politický filosof by měl být schopen, obrazně řečeno, opustit svou zajištěnou „domácnost“, tak jak tomu bylo zvykem kdysi v řecké polis, a pustit se na veřejném prostranství s dalšími svobodnými (ve smyslu osobně svobodnými) muži do rozpravy o záležitostech obce. „V tomto smyslu – soudí autor – je

málně tyto individuálně podmíněné skutečnosti: trvalý zájem o věc, soustředění, paměť, osvojení terminologie. Dále musí teoretický přístup splňovat tyto vzájemně spjaté požadavky: a) schopnost rozlišit pravdu a omyl, resp. skutečnost a klam, b) odůvodnit toto rozlišení.“ Pod titulem Problém jednání autora Mirosla-

politická filosofie – a filosofie vůbec – nejvyšším projevem politické svobody, a to je v první řadě svoboda od státu.“

va Vacury se skrývá otázka svobodného, mravně hodnotného jednání. Na programu dne nejenom u pracovníků v pomáhajících profesích, ale obecně v sociálních službách je kantovská otázka „Co máme činit?“ A nemusí přitom jít jen o rozhodování, co a jak učiníme v příštím okamžiku, ale o rozhodnutí pro futuro, jakým směrem se bude ubírat naše životní pouť a jakou bude mít kvalitu. Přičemž nejde jenom o rozhodnutí, co budeme dělat, ale také, proč to budeme dělat právě tak, a ne jinak. Otázka motivace může být velmi různá: od zdůvodnění, které si víceméně uvědomujeme, přes uvědomění si ex post až k neuvědomění si vůbec nebo k falši a sebeklamu. Autor uvádí ukázky ze stěžejních prací I. Kanta Základy metafyziky mravů (Praha, 1974) a Aristotelovy Etiky Nikomachovy (Praha, 1996) a nabízí srovnání: Kantův důraz na rozum a rozumovou reflexi jednání a jeho spíše negativní postoj k smyslovosti a emocionalitě jako zdrojům pokušení sejít z cesty mravně hodnotného jednání oproti Aristotelem pozitivně chápaným emocím a citovému prožívání, jež hrají v jeho pojetí charakteru a ctnosti dominantní roli. Společný je oběma klasikům požadavek svobody. Pátá kapitola publikace je nazvána Politická filosofie čili o politické svobodě (Jan Kranát). Autor zde na základě ukázek z děl významných politických filosofů minulosti (Hobbes) i současnosti (Arendtová) rozvíjí myšlenku „základního problému politické filosofie: politické svobody (a s ní související svobody od politiky)!“ Politický filosof uvažuje o politice „tak zásadním způsobem, jak toho žádný politik ve své praxi není schopen a po pravdě řečeno to ani nutně nepotřebuje.“ Politický filosof se musí vyznačovat nezá-

vislostí na úzkých politických zájmech, cizí mu

92

Kontakt 1/2009

V šesté kapitole si její autor Lukáš Ondra klade otázku Estetika: odkud se bere krása? Seznamuje zájemce s vývojem obsahu pojmu estetika a s různým pojetím krásna v dějinách filosofie s důrazem na jeho platónské a křesťanské chápání a vztah k umění a uměleckému dílu. Na prahu novověku je krása „podrobována našemu zkoumání, klade se na pitevní stůl rozumu.“ Novověká estetika, kdy já sám rozhoduji o tom, co je krásné, a zároveň vůči ostatním vystupuji s požadavkem, že by se jim to mělo líbit také, se ve 20. století stala nástrojem k „ohlupování lidí líbivým a idylickým obrazem světa.“ Autor varuje, že mediálně a konzumně „krásné“ je nebezpečné. Předposlední kapitolou je Filosofie náboženství: cesta k hranicím a za ně (Jan Černý). Pracující v pomáhajících profesích se s konečností života, bolestí a utrpením svých bližních určitě setkávají víc než jiní. Už samo rozhodnutí zaměřit se profesně na pomoc potřebným představuje rozhodnutí vzepřít se dimenzi konečnosti lidského života a všemu, co ji nutně provází. Navíc pomáhající není výjimkou, má omezené možnosti pomoci, ubývá mu fyzických i psychických sil, naráží často na nepochopení těch, jimž pomáhá. Pohybuje se neustále v prostoru jakýchsi hranic: na jedné straně svých možností, na druhé pak hranic, které jej oddělují od světa těch, jimž se rozhodl pomáhat. Smyslem práce pomáhajících je tyto bariéry překonávat, nacházet prostor, kde se je možno navzdory odlišnostem nejrůznějšího typu setkávat, a tak si pomáhat. Jednu z možností, jak překonat tyto hranice, poskytuje náboženství. Poskytuje odpovědi po smyslu života, nabízí vizi jeho nekonečnosti. Víra, naděje a láska jako pilíře náboženského života mohou představovat možnost, jak svým způsobem překlenout mnohé rozdíly a protiklady, jimiž lidská společnost oplývá. Filosofie náboženství tak může to, co náboženský život

o člověku, ať již z pera Karla Jasperse, nebo Jeana Paula Sartra, ale i jiných myslitelů, si čtenář tuto základní otázku „co je člověk?“ stejně možná nezodpoví. Spíše jako by si touto četbou dopřál jen jakýsi pohled do některého ze zrcadel petřínského bludiště, které různě zakřivenými zrcadly zobrazí nějaký zajímavě zkreslený rys člověka. Přitom klíčovou roli hraje právě tento pohled na sebe sama:

neboť to, jak vidím druhého, může být významně ovlivněno i mnou samým, tím, čím se zaobírám, čím se trápím a čeho si cením. Podstatné je, a zde snad leží přínos našeho pokusu o zkoumání člověka z pohledu svobody, že si sám mohu uvědomit nedostatečnost a zkreslenost svého pohledu na druhého ve srovnání s tím, jaký může ten konkrétní člověk ve své svobodě skutečně být – i kdybych měl mít všechny důvody ho třeba považovat za zvíře. Toto zjištění může být i varováním. Snaha pomoci druhému je totiž vedena tím, co jsme a co o tom druhém jako o člověku víme. Pohledem na člověka z odstupu filosofické antropologie se mohu vyvarovat toho, abych se svou vlastní zkreslenou představou o sobě a o druhých na někom dopouštěl násilí tím, že ho budu «tlačit» tam, kde on ve své jinakosti a svobodě být nemůže – a mnohdy ani být nechce.“

RECENZE

s pomáhajícími profesemi sbližuje, obohatit. V závěrečné části publikace klade Ondřej Fischer sugestivní otázku Co jsem? A je dobré to vědět? Ne náhodou uvádí, tak jak je zvykem i dalších spoluautorů publikace, ukázky z textů autorit, které se k danému problému svého času kompetentně vyjádřily (J.-P. Sartre: Existencialismus je humanismus a K. Jaspers: Co je člověk?). Poslední téma vyznívá zároveň i jako krédo celé publikace. Hledáním v sobě nacházíme jiné a naopak prostřednictvím jiných můžeme nacházet i sami sebe. Jde jenom o to moci a chtít! A ještě bychom neměli přitom zapomínat na jednu „maličkost“, kterou nechť si každý doplní sám z následujícího textu, jímž Ondřej Fischer svůj příspěvek v Úvodu do filosofie pro pomáhající profese uzavírá: „Četbou pojednání

Recenzent PhDr. Jan Vitoň Absolvent Filozofické fakulty UK v Praze, který působí na ZSF JU v Českých Budějovicích jako odborný asistent na katedře etiky a filozofie v pomáhajících profesích.

Kontakt 1/2009

93

ZPRÁVY

ZPRÁVA ZE STŘEDISEK EKOLOGICKÉ VÝCHOVY PAVUČINA

Od března do listopadu 2008 probíhal v členských střediscích Sdružení ekologické výchovy Pavučina výzkum úrovně preventivních opatření. Výsledky budou publikovány v disertační práci autorky a časopisech zabývajících se touto tematikou. Ráda bych vás však nyní seznámila se Sdružením Pavučina a s pestrou škálou činností jejích členských ekocenter. Sdružení středisek ekologické výchovy Pavučina (Sdružení, Pavučina) je celostátní cechovní organizace pro subjekty specializující se na ekologickou výchovu, vzdělávání a osvětu (dále jen EVVO). Pro členská střediska je servisní organizací zastupující a prosazující jejich společné zájmy ve vztahu k ústředním orgánům, k partnerským organizacím a sponzorům, informující o vývoji a změnách v oblasti ekologické výchovy. Sdružení usiluje o rozvoj vzdělávání a výchovy v oblasti životního prostředí a udrži-

Akce „Všichni na hrad“ (foto: archiv CEGV Cassiopeia České Budějovice)

telného rozvoje v ČR. Podporuje činnost a odborný růst svých členů, dbá na kvalitu činnosti a vytváří prostor pro spolupráci. Pavučina se prostřednictvím svých členů angažuje v řadě dlouhodobých projektů celostátního významu – např. Specializační studium pro školní koordinátory EVVO, Metodická a informační podpora při začleňování environmentální výchovy do 94

Kontakt 1/2009

školních vzdělávacích programů, Programy o lese ve spolupráci s Lesy ČR, Vzdělávání, výchova a osvěta v oblasti ochrany zvířat. Vydává časopis pro ekologickou gramotnost Bedrník. Po více než desetileté historii má 36 členů. Střediska ekologické výchovy (dále jen ekocentra, střediska) jsou právnické osoby poskytující služby v oblasti EVVO. Jejich posláním je zlepšovat vztah lidí k životnímu prostředí, zvyšovat úroveň mezilidských vztahů i postojů k péči o životní prostředí. Prostřednictvím výchovy vést k myšlení a jednání v souladu s principy udržitelného rozvoje a úctě k životu ve všech jeho formách. Existují dva typy středisek – školské a neškolské. Školská zařízení jsou subjekty zařazené do Sítě škol na základě rozhodnutí MŠMT, mají status příspěvkové nebo obecně prospěšné organizace. Jsou jimi např. na ekovýchovu specializující se střediska volného času či domy dětí a mládeže. Zařízení nezařazená do výše uvedené Sítě škol patří mezi neškolská zařízení. Zřizovateli středisek jsou buď městské či krajské úřady, nebo se jedná o pobočky a články nejrůznějších střešních organizací (např. Hnutí Brontosaurus, Český svaz ochránců přírody), část středisek jsou samostatné organizační jednotky – nejčastěji typu občanského sdružení. Specifikum aktivit středisek tvoří ekologické výukové programy. Ty patří společně s pořádáním dalšího vzdělávání pedagogických pracovníků k základním podmínkám členství v Pavučině. Ekologické výukové programy jsou odborné, souvislostní, interaktivní tvořivé výchovně vzdělávací lekce určené a uzpůsobené pro různé typy škol. Jejich cílem je pojednat o určitém tematickém celku učiva v souvislostech, napříč vyučovacími předměty, s obzvláštním důrazem na ekologické souvztažnosti, na rozvíjení komunikativních a kooperativních dovedností žáků, na utváření postojů, přátelských vůči přírodě i životnímu prostředí. Programy probíhají jako nadstavba výuky, formou služby škole a zpravidla v terénu či mimo školu (v ekocentru). V roce 2007 proběhlo v ekocentrech Pavučiny celkem 8 982 denních výukových programů v délce 44 766 hodin, kterých se účastnilo 174 941 účastníků. V tomtéž roce bylo uskutečněno 429 pobytových programů v počtu 5 170 hodin trvání (rozložených do 1 003 dnů) a zúčastnilo se jich 9 583 účastníků.

kurzů a obnova lidových tradic, výroba pomůcek pro ekologickou výchovu, pořádání výstav, provoz environmentálně a ochranářsky zaměřených knihoven, záchranné chovy, koordinace EVVO v kraji aj.

ZPRÁVY

Dalšímu vzdělávání pedagogických pracovníků věnují střediska velkou pozornost. Učitelé totiž utvářejí školství a v zásadní míře ovlivňují „ekologickou gramotnost“ dětí a mladých lidí, jejich vztah k přírodě i odpovědnost za životní prostředí. Střediska každoročně připravují rozmanitou nabídku jedno i vícedenních akcí, zejména semináře, terénní exkurze a konference. Pro tyto činnosti mají střediska akreditaci MŠMT ČR. Dalším typem aktivit je pravidelná činnost zájmových útvarů – přírodovědné, ekologické, tábornické a jim podobné kroužky a kluby (de facto jednotlivé schůzky), jejichž smysluplnost je umocněna soustavnou činností, dlouhodobou plánovitostí i vlastní zkušeností realizátora (s prací s dětmi, pobytem v přírodě). Pravidelnou činnost doplňují příležitostné akce – výpravy a exkurze, vycházky, expedice, táborová činnost, soutěže apod. Aktivity umožňují dětem bezprostřední doteky s živou přírodou, dávají příležitost k bližšímu kontaktu, nabízejí zdokonalování v manuálních dovednostech, upevňují smysl pro spolupráci, umožňují dětem hrát si a vyřádit se v přirozeném prostředí. „Víkendovky“ a tábory (dnes nazývané zotavovací akce) jsou nenahraditelným a nejúčinnějším prostředkem výchovy k přírodě. Bývají vyvrcholením kroužkové činnosti. Zážitky, kterých zde děti nabudou, většinou nemohou získat nikde jinde. V roce 2007 pracovalo při ekocentrech 286 nejrůznějších kroužků, které navštěvovalo celkem 3 773 dětí. Uskutečnily se desítky letních táborů. Také bylo připraveno 406 nepravidelných akcí pro celkem 22 958 účastníků. Ve velké míře se střediska věnují pořádání akcí pro veřejnost. Některé akce jsou jednodenní (přednášky, exkurze, koncerty), některé trvají více dní (výstavy, kampaně), část z nich je pořádána pravidelně. Mezi veřejnosti známé akce patří např. oslavy Dne Země, oslavy Dne stromů, Dne vody, připomenutí Vánoc a Velikonoc včetně tradic s nimi spojených. V roce 2007 připravila střediska 925 těchto akcí pro 200 689 účastníků. Z jiných činností ekocenter lze jmenovat projekty pro školy, vzdělávání studentů VOŠ, VŠ i odborné veřejnosti (pracovníků veřejné správy, podnikatelů, pracovníků neziskového sektoru). Individuálně se pak každé středisko dle svého poslání a zaměření, věnuje i dalším činnostem – ekoporadenství, pořádání řemeslných

Jihočeský veletrh výukových programů České Budějovice (foto: archiv CEGV Cassiopeia České Budějovice)

Ekocentra jsou nezbytnou součástí zařízení organizujících volnočasové mimoškolní přírodovědné a ekovýchovné činnosti. Při aktivitách využívají alternativní pedagogické metody, formy práce a motivační prvky, čímž zatraktivňují realizované činnosti. Více informací o Sdružení i jednotlivých ekocentrech můžete najít na http://www.pavucina-sev.cz/.

Věra Soukupová [email protected]

PÉČE PORODNÍCH ASISTENTEK POSKYTOVANÁ TĚHOTNÝM ŽENÁM VE FINSKU Jako studentky porodní asistence jsme se my dvě, Mgr. Martina Gallasová a Marcela Dušková, zúčastnily v rámci výměnného studentského programu Sokrates/Erasmus na podzim roku 2008 tříměsíční stáže v Kemi ve Finsku. Je to malé městečko asi 100 km na jih od polárního kruhu. Praxi jsme vykonávaly v nemocnici LPSP – Lansi-Pohjan Sairaanhoitopiiri. V průběhu těchto tří měsíců jsme měly příležiKontakt 1/2009

95

ZPRÁVY

tost pracovat na ženském oddělení, konkrétně na porodním sále a porodnickém oddělení, na oddělení intenzivní péče a v jednom denním stacionáři pro psychiatricky nemocné klienty. Podle našeho mínění to byla pro nás nezapomenutelná zkušenost, za kterou jsme vděčné.

Porodní box

Jak probíhá péče o těhotnou ženu ve Finsku? Převážnou část péče o těhotnou ženu v průběhu fyziologického těhotenství přejímá Health Care Centrum NEUVOLA. Je to zařízení, které poskytuje péči nejen těhotným, ale i dětem, dospělým i starým osobám. Pracují zde zdravotní sestry, které mají ukončené bakalářské studium, jež je zaměřené konkrétně na práci v centru. Frekvence návštěv v Centru v průběhu těhotenství je přibližně stejná jako v České republice, jen s tím rozdílem, že zde tuto péči neposkytuje lékař, ale sestra-bakalářka. V prvním trimestru je to 1× za měsíc, ve druhém trimestru je to 1× za dva týdny a v posledním trimestru se péče poskytuje 1× týdně. Při každé návštěvě se u těhotné zjišťuje hodnota krevního tlaku, váha, měří vzdálenost fundu děložního a symfýzy, kontrolují se ozvy i pohyby plodu, vyšetří moč a hodnota hemoglobinu v krvi. Hodnota hemoglobinu se zjišťuje až 10× za těhotenství (v ČR je to u těhotné s fyziologickými hodnotami v krevním obraze 2× za těhotenství). Jinak se odebírají těhotenské odběry stejné jako v České republice včetně screeningu vrozených vývojových vad v 10. a 16. týdnu těhotenství, vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, vyšetření na syfilis (TPHA), na AIDS (HIV) a na hepatitis B (australský antigen – HbsAg). Vaginální vyšetření se neprovádí. Pokud sestra zaregistruje během těhotenství u 96

Kontakt 1/2009

ženy nějakou odchylku od fyziologie, odesílá těhotnou k vyšetření lékaři na polikliniku do nemocnice. V případě, že těhotenství probíhá bez komplikací, těhotná navštíví lékaře v průběhu celého těhotenství pouze 3×. A to přibližně ve 12., 20. a 37. týdnu těhotenství v souvislosti se sonografickým vyšetřením. Těhotná je lékařem zároveň vaginálně vyšetřena a při poslední návštěvě jsou všechny nálezy a lékařské zprávy přehledně zařazeny do dokumentace, která je součástí nemocniční dokumentace při hospitalizaci v období porodu. Každá těhotná je tak zaevidována dopředu a při příjmu v nemocnici pak již není tolik zatěžována vyplňováním anamnéz a poskytováním dalších podrobných údajů. Tento systém funguje výborně a podle mého názoru je hlavně přínosem pro rodičky, které při porodních bolestech nemusejí podstupovat dlouhý „výslech“ o průběhu jejich těhotenství a sdělovat informace, jež jsou při příjmu do zdravotnického zařízení nezbytné. Ženská klinika, kde jsme vykonávaly praxi, se skládala ze 13 dvoulůžkových pokojů, z nichž 5 pokojů bylo využíváno pro gynekologické klientky, 6 pokojů pro šestinedělky, 2 pokoje byly pro těhotné před porodem a jeden samostatný pokoj pro ženy s nutností zvýšené péče (např. s hrozícím předčasným porodem, předčasným odtokem vody plodové, intrauterinní infekcí apod.) nebo pro ženy, u nichž se ambulantně prováděl zevní obrat plodu. Porodní sál měl dva porodních boxy a přidružený operačním sál pro provádění císařských řezů. Pokoj pro rizikové těhotné byl využíván jen výjimečně. Pokud se ženám s předčasnými kontrakcemi podává tokolýza, nejsou dlouhodobě hospitalizovány, jako tomu bývá u nás. U těhotných s hrozícím předčasným porodem a s počínajícími kontrakcemi, hospitalizace netrvají déle než 2–3 dny. Jakmile dojde ke stabilizaci stavu, jsou ženy propuštěny domů. Hospitalizace vůbec trvá co možná nejkratší dobu. V případě plánované indukce porodu či plánované sekce, jsou klientky přijaty v den operace nebo v den indukce. Po spontánním porodu odcházejí domů vícerodičky 3. den po porodu a prvorodičky 4. den. Samozřejmě záleží na stavu matky a novorozence. Ročně v Kemi odvedou asi 600 až 700 porodů. Přičemž procento císařských řezů se pohybuje mezi 11–13 %. Od ledna do září 2008

Operační sál pro S. C.

A jak se rodí ve Finsku? Během své pětitýdenní praxe na porodním sále jsem měla možnost trochu nahlédnout do finského porodnictví a musím přiznat, že jsem byla hlavně z počátku přímo nadšená. Porodní asistentky zde mají o trochu vyšší kompetence než v České republice. Přítomnost lékaře při fyziologickém porodu není nutná. Lékař je však neustále k dispozici k aplikaci porodnické analgezie, konzultaci jiné medikace a je samozřejmě okamžitě informován o jakémkoli riziku či patologii v průběhu porodu. O rodičku se stará jedna porodní asistentka, která ji později také rodí a ošetřuje novorozence. S rodičkou je na sále pouze ona. Není kam spěchat, na vše je dost času, a tak vše zvládne jedna porodní asistentka. Rodí se zde v poloze na zádech nebo v polosedě s nohama nahoře v šautech jako ostatně asi ve většině českých porodnic. Záleží na individuálním přístupu jednotlivých porodních asistentek. Některé preferují rodit bez nástřihu a to i prvorodičky, jiné epiziotomii dělají. Je samozřejmostí po porodu položit novorozence ženě na břicho, bezpro-

středně potom ho odsají a odeberou krev z pupečníku na vyšetření krevních plynů (ASTRUP). Výsledek se dovědí téměř do minuty, neboť si toto vyšetření mohou provést přímo na sále. Poté dítě osuší a zabalí do ručníku. Pupečník přestřihuje otec dítěte. Přála bych to vidět všem, kteří namítají, že dítě na břiše matky nemůže zůstat příliš dlouho, aby neprochladlo. Teplota na porodním sále se pohybuje asi mezi 18 °C–20 °C, byla nepřetržitě zapnutá klimatizace, někdy otevřené i okno. Mně osobně byla zima. Děti jsou spokojené, rodiče taky. Doba, jak dlouho leží dítě na břiše matky, je individuálně dlouhá. Někdy i hodinu, dvě. Porodní asistentka totiž mezitím odrodí placentu, zreviduje porodní poranění, zašije, někdy i dopíše veškerou dokumentaci po porodu. Teprve potom ošetří novorozence (změří TT v konečníku, změří, zváží, aplikuje vit. K) a vykoupe jej ve vaničce přímo na sále před zraky rodičů. Dítě koupe porodní asistentka pouze v případě, že se ještě novopečený otec na to sám necítí. Většina tatínků první koupel pod vedením porodní asistentky však zvládá přímo excelentně. Po koupeli porodní asistentka zkontroluje ještě u dítěte znovu TT (tentokrát v axile), změří pulzním oxymetrem saturaci kyslíku a pak ho oblékne (včetně ponožek, rukavic, čepice), zabalí do zavinovačky a event. k dítěti do postýlky přiloží termofor. Každopádně novorozenec zůstává s rodiči v běžném kontaktu po celou dobu. Mohou si jej chovat, přikládat k prsu… Žena se může bezprostředně po revizi a zašití porodního poranění nebo po dvou hodinách na sále osprchovat a poté odchází pěšky v doprovodu partnera na oddělení. Přítomnost otce u porodu je

ZPRÁVY

zde z 530 porodů bylo nutno vést 62 císařským řezem a 21 pomocí VEX (vakuumextraktor). Společně s těmito výsledky je však třeba zmínit, že porodnice v Kemi není perinatologickým ani intermediálním centrem. Odvádějí se zde porody u žen s graviditou od 38. týdne těhotenství. V případě předčasného porodu transportují ženu a dítě in utero do 100 km vzdálené nemocnice v Oulu. Součástí porodnického oddělení je „baby room“ – pokoj intenzivní péče pro novorozence, spadající organizačně pod dětské oddělení. Pokud dítě nepotřebuje zvýšenou observaci, je samozřejmě stále s matkou, příp. rodiči v duchu roaming-in.

Vykoupat miminko si může prvně otec přímo na porodním sále za dohledu porodní asistentky

Kontakt 1/2009

97

ZPRÁVY

téměř samozřejmostí a je bezplatná. Pokud si otec přeje, může s partnerkou a novorozeným dítětem strávit i celý pobyt v porodnici (poplatek 22 Euro na den). Ve Finsku je kladen velký důraz na spokojenost matky, otce i novorozence. Všichni se snaží, aby byla zachovaná nejkrásnější vzpomínka na nejdůležitější okamžik v životě rodiny, což zrození dítěte bezesporu je. Moc se mi líbil přístup porodních asistentek, lékařů i ostatního personálu. Ať to již začíná představením při prvním kontaktu, přes vysvětlení všeho, co se s rodičkou děje a bude dít, přes snahu splnit a vyjít vstříc jakémukoli jejímu vyslovenému přání. Na vše je dostatek času, není kam spěchat. Nic není problém a na jednom z prvních míst je zde spokojenost rodičů. Nespatřuji až takové rozdíly mezi poskytovanou péčí o těhotné a rodící ženy ve Finsku

a v České republice po odborné stránce. Podle mého názoru, co se týče odbornosti, je poskytována péče v obou zemích na vysoké úrovni. Rozdíly však vidím v ekonomickém zabezpečení zdravotnické péče ve Finsku a v ČR, ale i v počtu a finančním ohodnocení veškerého zdravotnického personálu. Musím přiznat, že závidím finským porodním asistentkám, že mohou vykonávat opravdu jen svoji odbornou práci a mají na ni dostatek času, nemusejí nikam spěchat. Plyne to právě z dostatečného počtu porodních asistentek a pomocného personálu. Přála bych si, aby tomu bylo jednou v našem českém zdravotnictví také tak. Myslím, že by se všem pak pracovalo úplně jinak. ☺

SPECIÁLNÍ KINEZIOLOGIE Ivan Dylevský 1. vydání, 184 stran, Praha: Grada Publishing, 2009 ISBN 978-80-247-1648-0 Kineziologie je typicky interdisciplinární obor, který se dnes postupně profiluje jako samostatný vědní obor. Rozvoj rehabilitace a její výuky si vynutil zařazení výukového předmětu kineziologie do různých studijních disciplín. Cílem Speciální kineziologie je podat výklad pohybových aktivit tělních segmentů – dynamiky jejich vývoje – a popsat prototypové posturální a prototypové manipulační hybné aktivity. Speciální kineziologie je základem pro studium speciálních disciplín rehabilitačního lékařství, fyzioterapie, ortopedie a dalších medicínských oborů zabývajících se pohybem lidského těla. Se zpracováním tématu obdobným způsobem se v naší literatuře setkáváme poprvé. Publikace navazuje na OBECNOU KINEZIOLOGII stejného autora. Je určena nejen studentům rehabilitace, fyzioterapie, ergoterapie na specializovaných odborných a vysokých školách včetně medicíny, pedagogických a tělovýchovných fakult, ale i lékařům a odborným pracovníkům v těchto oborech. Didakticky dobře pojatá učebnice je doplněna 196 barevnými originálními vyobrazeními. Obecná a Speciální kineziologie prof. Dylevského jsou prvními monografickými a učebními texty v naší (české) odborné literatuře. Představují teoretický základ rehabilitačního lékařství a fyzioterapie. Jsou prvními učebnicemi předmětu kineziologie, který má v angloamerické oblasti stoletou tradici. Je vědou o pohybu. Evoluční koncept Obecné i Speciální kineziologie je originální, ve světovém písemnictví nenalezneme text obdobného zaměření.

98

Kontakt 1/2009

Martina Gallasová [email protected]

Autor má plnou odpovědnost za původnost práce, za její věcnou i formální správnost. Zaslaný rukopis nesmí být poskytnut k otištění jinému časopisu. V časopise jsou zveřejňovány: A. přehledné referáty většinou shrnující nové poznatky nebo koncepční záměry různých vědních oborů (obvykle jsou redakcí vyžádány), původní vědecké práce a krátká sdělení, tj. především stručné informace o započatém výzkumu, průběžných výsledcích nebo plnění víceletých grantových úkolů; B. diskusní příspěvky, recenze nových knih, krátké zprávy z kongresů, života univerzity a fakulty. Všechny příspěvky procházejí recenzním řízením, které je oboustranně anonymní. Příspěvky ve skupině A jsou hodnoceny nejméně dvěma recenzenty, příspěvky skupiny B jedním recenzentem. Redakce přijímá příspěvky psané anglicky, česky nebo slovensky. Krátké zprávy přijímá psané pouze česky nebo slovensky a ne starší více než půl roku. Společně s rukopisem musí být zaslán dopis, který je podepsán všemi autory. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány v redakci časopisu, otištěné příspěvky nejsou honorovány.

INSTRUKCE PRO AUTORY

INSTRUKCE PRO AUTORY

Rukopisy je možné zasílat na adresu: Kontakt – redakce Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Boreckého 27 370 11 České Budějovice e-mail: [email protected] tel.: +420 389 037 834 Úprava rukopisů. Rukopisy s maximálním rozsahem 50 tisíc písmen a mezer (přehledné a původní práce) nebo max. pěti tisíc písmen (ostatní příspěvky) se zasílají na jedné zformátované disketě typu PC 3,5" nebo na CD a ve dvou vytištěných exemplářích na adresu redakce časopisu Kontakt. Přijímají se texty psané ve Wordu (formát *.rtf), řádkování jednoduché, okraje 2,5 cm, zarovnané do bloku. Texty nesmí obsahovat tiskové efekty, písmena musí být velikosti 10pt, nesmí se používat tučná, podtržená či barevná písmena. Stránky v elektronické podobě nečíslujte, ve vytištěné formě na papíře je číslujte pouze tužkou nahoře. Název by neměl přesahovat devět slov. Křestní nebo rodné jméno uveďte v plném znění, jména autorů se uvádějí bez titulů. U všech příspěvků skupiny A musí být souhrn (pouze v češtině); o rozsahu 1500–1800 znaků (tzn. asi 20 řádek), musí obsahovat cíl a metodu práce, základní údaje o dosažených výsledcích. Pak stručný obsah. V souhrnu může být pojednáno o výběru citovaných autorů a jejich děl. Doporučený počet klíčových slov je pět a je třeba je oddělit pomlčkou. Texty musí být jazykově správné, bez gramatických chyb. Krátká sdělení mají obsahovat nejnovější výsledky autorů, obsahují nejvýše pět tisíc písmen včetně mezer, maximálně jeden obrázek a maximálně jednu tabulku. Obrázky se přijímají ve formátu *.tif na disketě a dvojmo vytištěné na papíře. Nezačleňujte obrázky do textu v textovém editoru, ukládejte je na disketu odděleně. O plochu obrázku se snižuje přípustný maximální rozsah rukopisu. Je třeba dbát, aby čáry na obrázcích byly dostatečně silné a aby se při zmenšení na formát A6 neztrácely. Popis obrázku pište laskavě podle následujícího vzoru: „Obr. č. 1, Název obrázku atd.“ Případně vysvětlivky uvádějte pod obrázek. Seznam popisů obrázků uveďte na konci rukopisu. Na všechny obrázky musí být v textu odvolávka (obr. č. 1). Fotografie musí být dostatečně kontrastní a ostré, na bílém papíru. Xerokopie fotografií nejsou přípustné. Fotografie mohou být též ve formě souboru formátu *.tif. Kontakt 1/2009

269

INSTRUKCE PRO AUTORY

Tabulky s nadpisem nad tabulkou uveďte rovněž až na závěr rukopisu. Vodorovnými linkami se odděluje pouze záhlaví a konec tabulky, nikdy (!) řádky uvnitř tabulky. Sloupce se linkami neoddělují. Vysvětlivky pište pod tabulku. Tabulka musí být srozumitelná bez odkazů do textu. Na všechny tabulky musí být v textu odvolávka (tab. č. 1). Bibliografické citace (dle ČSN ISO 690) Monografie AZENBACHER, A. Úvod do etiky. 1. vyd. Praha: Academia, 2002. s. 292. VAGNEROVÁ, M., MOUSSOVÁ, Z., ŠTĚCH, S.: Psychologie handicapu. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 1999. s. 133–135.

Nad počet tří autorů uvádějte pouze prvního nebo typograficky zvýrazněného autora, další spoluautory vynechejte a dopište zkratku „et al.“ DUNOVSKÝ, J. et al.: Sociální pediatrie – vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 200–201.

Sborníky HANZL, M., DUŠEK, J.: Úloha enterální výživy mateřským mlékem v péči o nedonošené novorozence. In: Výživa – nedílná součást léčby závažných chorob. Sborník příspěvků a abstraktů z mezinárodní konference. České Budějovice: JU ZSF, 2005. s. 49–53. HRUŠKOVÁ, M., KOZLOVÁ, L.: Násilí na ženách – současný stav. In: Sociální práce. Praha: Triton, 2003. s. 21–53.

Časopisy DAVIDOVÁ, L. et al.: Atropin a jeho místo v současné medicíně. Kontakt, 2005, vol. 7, no 3–4, s. 349–353, 350.

Elektronické zdroje Odkaz na www str: Národní rozvojový program mobility pro všechny [online]. 2004 [cit. 2005-02-21]. Dostupné z: http://www.nrzp.cz/doc/ NRPM.doc.

Článek v elektronickém seriálu: POMAHAČ, R.: Etika ve veřejné službě pro nové tisíciletí – recenze. Veřejná správa [online]. 2003, č.19 [cit. 2003-0507]. Dostupné z: http://www.mvcr.cz/casopisy/s/2003/0019/recenze.html.

Odkazy na citace v textu V textu odkazujte uvedením příjmení autora a rokem vydání; u více než tří autorů použijte zkratku „et al.“. Například: (Neumann et al., 1978, s. 25), (Pilman a Blackson, 1999, s. 152), (Záškodná, 2001, s. 125). V případě, že autor napsal v daném roce více prací, za rokem vydání pro odlišení uvádějte malá písmena abecedy (a-z). Například: (Novák et al., 1999a, s. 75), (Novák et al., 1999b, s. 105) a v soupisu citací budou vypadat záznamy následovně: NOVÁK, J. et al. (1999a). Sociální praxe. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 200 NOVÁK, J. et al. (1999b). Sociální studie. 1. vyd. Praha: Grada, 1999. s. 245.

Všechny odkazované prameny musí být citovány na závěr rukopisu a seřazeny podle abecedy. V seznamu nesmí být citace práce, se kterou text nepracuje a na kterou jasně neodkazuje. Zkratky se používají jenom ze soustavy jednotek SI a ty, které jsou všeobecně rozšířené. Na úplný závěr textu autor uvádí plnou adresu včetně poštovního směrovacího čísla; důležité je uvádět svou e-mailovou adresu, na kterou mohou čtenáři posílat své případné dotazy přímo autorovi. Rukopisy, jejichž úprava nesplní výše uvedené požadavky nebo budou v rozporu s etickými zásadami pro publikování, nebudou redakcí přijaty. Přijaté rukopisy budou otištěny bez poplatku s výjimkou barevných fotografií; jejich vytištění hradí autor rukopisu po předchozí dohodě s redakcí. Hlavní autor (není-li specifikován, pak první autor) přehledného referátu, původní práce nebo krátkého sdělení obdrží zdarma jeden výtisk čísla časopisu, ve kterém vyšel jeho příspěvek. Jednotlivá čísla časopisu jsou dostupná na internetu na adrese http://www.zsf.jcu.cz 270

Kontakt 1/2008