WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - NIAZ” VERGADERING VAN 18 september 2014 VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen N.BAILLIEUL, V.BALCAEN, R.BARILLA, E.BAYEN, K.BOGAERT, L.CAELEN, K.CLERBOUT, R.CNUTS, K.COBBAUT, E.DESIRON, E.DE TROCH, V.DE TROYER, E.DE VOS, W.DONDERS, I.JANSSEN, L.JANSSEN, K.JORDENS, E.MOONEN, E.MUSEEUW, N.PAREDIS, E.PEETERS, T.POSTELMANS, L.STAESSEN, N.STEURS, V.VANDE GUCHT en K.VAN HUYNEGEM de heren J.BOLLEN, A.CUVEELE, JANY COENEN, JEF COENEN, X.DE BETHUNE, J.DEJAEGER, D.DE SMET, L.GEUTJENS, J.HELLINGS, P.VANDEBROEK, A.VAN WEYMBERGH, G.VERBRUGGEN, J.VERHAEGHE, M.WALRAVENS en K.WILLE
* *
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering Het verslag van de vorige vergadering wordt goedgekeurd.
2. Stand van zaken omtrent de opgestarte projecten - Gert Verbruggen Het project High Risk Medicatie (HRM) Het proactief in kaart brengen van de risico’s van hoog risico medicatie is één van de criteria uit het tweede meerjarig programma kwaliteit en patiëntveiligheid. Om ziekenhuizen hierin te ondersteunen, werd tijdens de vergaderingen van de netwerken van Nederlandstalige en Franstalige psychiatrische en Sp-ziekenhuizen hierop ingegaan. Tijdens deze bijeenkomsten werd het duidelijk dat een samenwerking tussen ziekenhuisapothekers en kwaliteits- en patiëntveiligheidsmedewerkers meer dan wenselijk was. Het proactief in kaart brengen van risico’s van hoog risico medicatie is immers een oefening die niet elk ziekenhuis afzonderlijk hoeft te doen. Het samenbrengen van de farmacologische kennis van ziekenhuisapothekers met de kennis over kwaliteitsmodellen, analysemethodes en risicoanalyses waarover kwaliteits- en patiëntveiligheidsmedewerkers beschikken, betekent een grote meerwaarde in het proactief omgaan met risico’s van hoog risico medicatie. Tegelijkertijd waren zowel Nederlandstalige als Franstalige ziekenhuisapothekers uit de psychiatrische ziekenhuizen gestart met het in kaart brengen van hoog risico medicatie en het opstellen van concrete actiepunten.
Pagina 1 van 9
Het idee groeide om gezamenlijk een praktische bruikbare ‘template’ te ontwikkelen met, per hoog risico medicatie(groep), de belangrijkste risico’s en mogelijke te ondernemen acties. Ziekenhuizen kunnen op vrijwillige basis gebruik maken van deze template, het is geen verplichting. In functie hiervan werd in het voorjaar van 2014 een ad hoc werkgroep hoog risico medicatie opgericht, samengesteld uit ziekenhuisapothekers en kwaliteits- en patiëntveiligheidsmedewerkers uit de psychiatrische ziekenhuizen. Het ligt in de bedoeling om de samenwerking te verbreden naar ziekenhuisapothekers en kwaliteitscoördinatoren uit acute ziekenhuizen. Voorafgaandelijk aan het kunnen invullen van een template of sjabloon is het beschikken over één generieke evolutieve lijst voor HRM essentieel. Tijdens de verschillende overlegmomenten (en op basis van literatuur) werden de volgende geneesmiddelen gelabeld als hoog risico medicatie: insuline en orale antidiabetica, anti epileptica (Carbamazepine en Valproaat), lithium, digoxine, methotrexaat (oraal niet oncologisch), antipsychotica (Zypadhera en Leponex), opiaten, anticoagulantia en sedativa. Specifiek voor de algemene ziekenhuizen en de geïsoleerde Sp-diensten zouden geconcentreerde elektrolyten en cytostatica toegevoegd worden. Er is nog onduidelijkheid omtrent wat er zal gebeuren met NOAC (Nieuwe Orale Anti Coagulantia) en andere medicatie met nauwe therapeutische marge (bijvoorbeeld cyclosporine) en er werd ook overeengekomen om de lijst te verfijnen door het specificeren van de toedieningsweg (bijvoorbeeld voor sedativa: enkel de injecteerbare vorm). Teneinde ook de feedback van de hoofdartsen en het management van de instellingen te kunnen integreren, werd het thema reeds meermaals besproken binnen de vergaderingen van het Netwerk Medisch Farmaceutische Comités. Het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC), aanwezig in elk ziekenhuis, is het geschikte kanaal om verbeterinitiatieven betreffende het medicatiebeleid in het algemeen en hoog risico medicatie in het bijzonder op te starten en op te volgen. In dit Comité zijn tevens artsen en directies vertegenwoordigd, wat gezien het thema wel cruciaal is. Om het geheel te kaderen (lijst - sjabloon - FOD-vereisten contract) is binnen de FOD een praktische gids in ontwikkeling ter ondersteuning van de ziekenhuizen in de uitvoering van criterium 1 uit het tweede meerjarig programma (proactief risicoassessment van HRM) tegen 2017.
Het toezicht op medische apparaten Na de voordracht van de heer Eric Vos op de vorige vergadering, hebben wij heel wat vragen ontvangen aangaande het toezicht op de medische apparaten. Deze vragen werden opgelijst en besproken met de Vlaamse Vereniging voor Ziekenhuisinstrumentatietechnici (VVZ) (http://www.vvz2.be/Portaal2014/index.php/nl-be/). De vragen werden gegroepeerd in drie onderdelen, namelijk (1) de situering van de wetgeving en de richtlijnen in verband met het onderhoud en de onderhoudstermijnen van medische toestellen en wie is bevoegd om dit onderhoud uit te voeren (2) de praktijk met aanbevelingen en tips en tricks vanuit de rijke ervaring van de VVZ en (3 ) voorstellen inzake verdere samenwerking met de VVZ. Al deze informatie werd in één document samengevat en u kan dit document terugvinden op de website van ICURO: http://icuro.be/documents/content/Hettoezichtopmedischeapparatuurindezorginstelling.pdf.
Pagina 2 van 9
3. Praktijkvoorbeeld omtrent een informatieveiligheidsbeleid In opvolging van de bespreking van het onderwerp ‘informatieveiligheid’ tijdens de werkgroep “Ziekenhuisaccreditatie” van 26 juni 2014 door Peter Raeymaekers (Zorgnet Vlaanderen) hebben ICURO en Zorgnet Vlaanderen Dirk De Smet uitgenodigd. Dirk De Smet is projectcoördinator en informatieveiligheidsconsulent in het Sint-Andriesziekenhuis te Tielt en geeft een toelichting vanuit de praktijk hoe het ziekenhuis het project informatieveiligheid startte en verder uitwerkte. Dit praktijkvoorbeeld dient als trigger te worden aanzien met als doel in een volgende fase de ervaringen van de volledige sector in verband met informatieveiligheid samen te brengen en op een gestructureerde wijze verder aan te pakken via de werkgroep ‘Informatieveiligheid’ (Zorgnet Vlaanderen).
Toelichting van dit project Het project informatieveiligheid binnen het Sint-Andriesziekenhuis te Tielt werd opgestart in 2012 en kan opgesplitst worden in een aantal onderdelen:
Eerste casus - de opmaak van een risicoanalyse Vanaf maart 2009 kregen ziekenhuizen vanuit het sectoraal comité toelating om persoonsgegevens te consulteren in het rijksregister. Deze toelating was gekoppeld aan een aantal voorwaarden. Concreet werd aan de ziekenhuizen gevraagd om een aantal evaluatielijsten in te vullen om zo te bewijzen in welke mate de nodige garanties voor het veilig gebruik van deze informatie kon gegarandeerd worden en aan te geven welke verbeteracties werden opgestart om dit te optimaliseren. Dit vormde voor het ziekenhuis een trigger om een risicoanalyse uit te voeren teneinde de knelpunten inzake informatieveiligheid in kaart te brengen. Dit gebeurde in samenwerking met een externe partner. Bij de opstart van dit proces werden er gelijktijdig twee acties ondernomen. Enerzijds werden er individuele gesprekken gehouden met sleutelfiguren in het ziekenhuis zoals bijvoorbeeld de directie verpleging en het hoofd van de personeelsdienst en anderzijds werden er groepsgesprekken georganiseerd waarbij een 6-tal medewerkers afkomstig uit al de verschillende geledingen van het ziekenhuis een aantal scenario’s of praktijkcasussen kregen voorgelegd met als doel te reflecteren over de risico’s dat informatie zou terechtkomen bij onbevoegde derden. Zowel artsen, verpleegkundigen, psychologen als administratieve medewerkers werden betrokken. Eén van de fictieve scenario’s die werden voorgesteld, handelde over een arts die patiënteninformatie bewaart op zijn laptop die vervolgens wordt gestolen. Steeds werd de vraag gesteld wat de kans was dat zo’n situatie zich kan voordoen (waarschijnlijkheid) en welke effecten (impact) dit zou hebben. Deze twee dingen werden vervolgens samengebracht in een risicomatrix, waardoor de pijnpunten inzake informatieveiligheid konden gevisualiseerd werden. De conclusies werden samengebracht in een rapport. Naast het opsommen en beschrijven van de bedreigingen werd aangegeven welke maatregelen werden genomen om het risico op voorkomen van een bepaald issue te verkleinen. Vervolgens werd op basis hiervan een informatieveiligheidsplan in Excel opgesteld. Het doorlopen van dit proces leidde ertoe dat een goedkeuring werd verkregen om het rijksregister te consulteren.
Pagina 3 van 9
Tweede casus - analyse van het e-mailverkeer Voortvloeiend uit de risicoanalyse (en het bijbehorende informatieveiligheidsplan) werd vervolgens een enquête uitgevoerd om te peilen in welke mate gezondheidsgegevens werden verspreid via e-mail. Daarbij werden niet enkel de artsen, maar ook andere medewerkers (verpleegkundigen, begeleidende diensten zoals bijvoorbeeld de palliatieve en de pastorale diensten) bevraagd. Door de hoge responsgraad kon gesteld worden dat de resultaten representatief waren en dat deze de situatie goed in beeld brachten. Vragen die in deze enquête aan bod kwamen, waren onder meer naar wie e-mails met persoonsen gezondheidsgegevens werden verstuurd (frequentie aangeven), van wie men dergelijke e-mails ontvangt en wat de reden is van die berichten. Deze vragen werden gesteld in het kader van zowel intern e-mailverkeer (binnen het ziekenhuis) als extern e-mailverkeer (naar en van externe zorgverleners en/of zorgorganisaties). Daaruit kon geconcludeerd worden dat de begeleidingsdiensten veel e-mails verzonden met informatie over patiënten naar andere (zowel interne als externe) gezondheidsmedewerkers. Artsen gebruikten e-mails vooral om informatie met hun collega’s te delen. Verder werden ook heel wat gegevens uitgewisseld met externen zoals woonzorgcentra, diensten voor thuiszorg, … De vaststellingen gaven pijnpunten aan in verband met de communicatie van gezondheidsgegevens. Evenzeer echter kwam de vraag naar de mogelijkheden, de kennis en het gebruik van het EPD naar boven.
Derde casus - de vorming rond het beroepsgeheim Voortvloeiend uit bovenstaande bevraging werd er ook over nagedacht of de artsen en de medewerkers voldoende op de hoogte waren van de risico’s van dergelijke informatieverspreiding enerzijds en de samenhang met het beroepsgeheim anderzijds. De vraag omtrent bijkomende vorming over dit onderwerp werd vooral ingefluisterd door de begeleidingsdiensten. Er werd een opleidingssessie uitgewerkt bestaande uit een eerder theoretisch luik waarin informatie werd gedeeld omtrent discretieplicht, bepalingen van het beroepsgeheim (art. 458 uit het Strafwetboek), de wet met betrekking tot de rechten van de patiënt en de wet op de verwerking van persoonsgegevens. Vervolgens werden een aantal casussen besproken met als doel de zelfreflectie van medewerkers te stimuleren en een bewustwording te creëren. Concluderend geeft Dirk aan dat het in het kader van informatieveiligheid cruciaal is om bij iedere arts en medewerker een awareness te creëren omtrent de veilige omgang met persoons- en gezondheidsgegevens. Werken aan informatieveiligheid is geen verantwoordelijkheid die uitsluitend op de schouders van een IT-dienst ligt, maar eenieder heeft een rol te vervullen. Wat bijvoorbeeld met het ‘nonchalant’ weggooien van etiketten met persoonsgegevens van patiënten? Dirk geeft aan dat het proces dat werd opgestart in het Sint-Andriesziekenhuis verre van afgewerkt is, maar ook voor hem weer een uitnodiging was om na te denken over welke initiatieven verder kunnen genomen worden om de informatieveiligheid verder te optimaliseren.
Pagina 4 van 9
Nabespreking in de werkgroep Dirk De Smet wordt hartelijk bedankt voor de bereidheid om hun beleid toe te lichten in de werkgroep en wordt gefeliciteerd met de genomen initiatieven. Dit praktijkvoorbeeld vormt meteen de aanleiding voor een nabespreking in de werkgroep: Algemeen wordt gesteld dat beroepsgeheim een lastig thema is en (zoals terecht werd gesteld door Dirk) niet kan neergelegd worden bij één enkele discipline in het ziekenhuis. De module die werd uitgewerkt voor de opleiding in verband met het beroepsgeheim, wekt de nodige interesse. De vraag wordt dan ook gesteld of deze kan gedeeld worden. Dirk zal dit voorleggen aan de directie van het ziekenhuis. Er wordt opgemerkt dat informatieveiligheid idealiter ook wordt meegenomen tijdens interne audits. Het zou goed zijn om een lijst te kunnen uitwerken waarin de aandachtspunten die binnen de verschillende ziekenhuizen worden meegenomen bij een interne audit, worden opgesomd. Voorbeelden zijn hoe men omgaat met etiketten op het moment van ontslag, welke aandachtspunten worden meegenomen tijdens een verbouwing in een instelling, de aandacht voor PC’s waarvan het scherm is gericht naar een doorzichtige glazen wand, het automatisch vergrendelen van computerschermen, … Gert geeft aan dat er ideeën zijn om samen met de werkgroep ‘Informatieveiligheid’ (Zorgnet Vlaanderen) de sector te bevragen en ervaringen met elkaar te delen. Uit deze bevraging zou een ‘checklist’ kunnen gedistilleerd worden. Eén van de leden vraagt welke ervaringen er zijn inzake informatieveiligheid bij het verdelen van medicatie op een kamer bij een patiënt. Dirk geeft aan dat men met dit type van vragen en problemen een goede oplossing moet vinden die werkbaar is. Daarnaast kunnen twee basisvragen gesteld worden, namelijk (1) is men veilig genoeg bezig en (2) wat kan men doen om dit te verbeteren? Men kan dan vertrekken vanuit de vragen wat bestaat er, wat moet er veranderen en welke mogelijkheden zijn er om dit te realiseren rekening houdend met de verschillende actoren? Er werd gevraagd of er iets is gebeurd met de manier waarop externe communicatie met gezondheidswerkers buiten het ziekenhuis op een informatieveilige manier kan gevoerd worden. Dirk geeft aan dat programma’s zoals Medibridge, de eHealthBox en de hubs veilige informatieuitwisseling toelaten. Hij ziet daarin ook een taak van de overheid om het delen van deze informatie via dit platform verder uit te werken. Het digitaal platform Vitalink kan daarbij als voorbeeld genoemd worden. Daaromtrent wordt opgemerkt dat er een belangrijk spanningsveld aanwezig is tussen welke informatie je moet afschermen en wat je in het kader van een grotere openheid in het uitwisselen van informatie kan delen. Er werden al heel wat initiatieven genomen om informatie te delen, maar op dit moment met weinig resultaat. Het uitwisselen van informatie tussen ziekenhuizen is cruciaal om goede zorg te kunnen verlenen, maar kan vandaag niet. Naar huisartsen toe zijn al heel wat initiatieven genomen, wat niet kan gesteld worden tussen ziekenhuizen onderling. Hierin is een grote taak weggelegd voor de overheid. Deze vraag wordt ook via de werkgroep ‘Informatieveiligheid’ besproken en sluit aan bij de bepalingen binnen het Vlaams regeerakkoord om het ICT-gebeuren verder te optimaliseren. Wij danken de heer De Smet om zijn kennis en ervaring te delen en deze op een duidelijke en praktische manier te duiden.
Pagina 5 van 9
4. Terugkoppeling bezoek aan Canada - Vera De Troyer Begin september werd een werkbezoek georganiseerd met vertegenwoordigers van enkele Vlaamse ziekenhuizen, het Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen en ICURO. Het doel van dit bezoek was te leren van de manier waarop het Canadese gezondheidszorgsysteem (zowel ziekenhuizen als thuiszorg) wordt uitgebouwd vanuit het oogpunt van enerzijds de accreditatie (Accreditation Canada International - ACI) door onder andere een zicht te krijgen op de werking van softwaretoepassingen, incidentmeldsystemen, … en anderzijds de totale werking van de gezondheidszorg. Vera zal enkele indrukken en ervaringen delen met de leden. Aangezien een aantal punten ook relevant zijn voor de leden van de JCI-werkgroep, zullen een aantal indrukken op de volgende Commissie “Q & S” behandeld worden. Het studiebezoek werd gestart in British Colombia met vooral als doel kennis te maken met het gezondheidssysteem dat door die provincie werd uitgezet. In Ottawa werd veeleer de wijze waarop een ziekenhuis omgaat met de Q & S-uitdagingen aanschouwd. Zoals aangegeven, is dit geen exhaustief overzicht, maar worden slechts enkele impressies gedeeld: In British Colombia wordt gebruik gemaakt van één incidentmeldingssysteem over de verschillende sectoren heen. Alle incidenten worden ingedeeld op basis van een taxonomie (gebaseerd op de WHO). Jaarlijks worden ongeveer 100.000 incidenten geregistreerd. Door te werken met een uniforme taxonomie en het centraliseren van alle incidenten, wordt het mogelijk om te bepalen welke patiëntveiligheidsrisico’s veelvuldig voorkomen en de aandacht vragen. Op basis daarvan worden verbeterinitiatieven opgestart. Zo werden in het verleden reeds initiatieven uitgezet rond de anamnese van patiënten (reeds voorafgaand aan de opname), preventie valincidenten, … Naast de ziekenhuizen worden ook de ‘agencies’ geaccrediteerd door Qmentum. Ter vergelijking zou het kankerregister daar als een agency kunnen functioneren. Deze agencies hebben echter ook de bevoegdheid om guidelines op te stellen die vervolgens dienen te worden geïmplementeerd in de sector (met consequenties naar terugbetaling). Het mooie daaraan is dat deze agencies worden geaccrediteerd met dezelfde standaarden als de ziekenhuizen op zich. Dit maakt dat belangrijke elementen voor het garanderen van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg geïntegreerd zitten zowel in de werking van de agencies (high level) als op de werkvloer zelf. Ook tussen deze agencies onderling wordt heel wat informatie uitgewisseld en wordt gekeken welke initiatieven samen met andere kunnen uitgezet worden om de zorg verder te optimaliseren. In Ottawa werd een bezoek gebracht aan The Ottawa Hospital (https://www.ottawahospital.on.ca ). Dit is een universitair ziekenhuis met 3 campussen en 1.149 bedden. Er werken 11.813 medewerkers waarvan 1.300 artsen. Jaarlijks zijn er 48.232 opnamen en worden er 33.874 chirurgische ingrepen uitgevoerd. De ambitie van het ziekenhuis is om tegen 2020 bij de top 10 van de beste ziekenhuizen ter wereld te behoren. Vera geeft enkele punten mee omtrent hun accreditatieverhaal. Het ziekenhuis moet voldoen aan de 22 setten van Qmentumstandaarden. Voor het zelfassessment worden de vragenlijsten door al de medewerkers ingevuld, waaruit actieplannen worden gedistilleerd met als doel de resultaten breed bekend te maken.
Pagina 6 van 9
Voor het begeleiden van het accreditatieproces zijn een aantal structuren opgericht. Voor ieder hoofdstuk van de standaarden is er een multidisciplinair accreditatieteam samengesteld dat verantwoordelijk is voor de implementatie van de standaarden uit hun hoofdstuk. Daarboven staat een begeleidingscomité samengesteld uit vertegenwoordigers van de 22 standaardsets, een lid van het directiecomité en een afvaardiging van de artsen. Het project wordt aangestuurd door een stuurgroep bestaande uit het seniormanagement van het ziekenhuis. Tot slot zijn er 37 ROPteams (Required Operational Procedure) die ieder voor één ROP zijn aangesteld om de nodige evidentie te verzamelen, een GAP-analyse uit te voeren en verbeteracties voor te stellen. In het ziekenhuis werden ook een aantal elementen meegegeven omtrent de audit door Qmentum. Zo ontvangt men voorafgaand aan de audit een dagplanning waarin alle tracers zijn opgenomen. De auditoren starten de dag voorafgaand aan de survey met het doornemen van een aantal documenten zoals het strategisch plan, het jaarverslag, het organogram, de beschrijving van de zorgprogramma’s en het bekijken van de lijst met een overzicht van de vergaderingen van comités en werkgroepen die plaatsvinden tijdens de survey zodat auditoren deze werkgroepen kunnen observeren tijdens de auditweek. Vervolgens wordt er gestart met een aantal tracers waarbij zowel administratieve als klinische tracers worden uitgevoerd. Voor de administratieve tracers worden gesprekken ingepland met de verantwoordelijken voor dat aandachtsgebied. Deze tracer kan gevolgd worden door een rondgang in het ziekenhuis, maar veelal worden elementen daaruit gefilterd die later in de week worden getoetst op de werkvloer tijdens de klinische tracers. Daartoe worden de administratieve tracers vooral in het begin van de auditweek gepland. Domeinen die door de administratieve tracers worden opgevolgd, zijn onder andere human resources, het voorbereid zijn op kritieke situaties, integrale kwaliteit, fysische omgeving, geneesmiddelenbeleid, stakeholders, orgaandonatie, communicatiebeleid, patiëntenstromen, enz. Voor de klinische tracers wordt een rondgang doorheen het ziekenhuis uitgevoerd waarbij alle aspecten van patiëntenzorg worden meegenomen. De planning van de tracers kan op aanvraag bij Vera bekomen worden. Tijdens de accreditatie wordt er op het einde van iedere auditdag een briefing gegeven aan de verantwoordelijken die het accreditatieproces aansturen. Het is een bewuste keuze van ACI om niet iedereen binnen het ziekenhuis aan deze briefings te laten deelnemen, vooral met het achterliggend idee om medewerkers niet te demotiveren. De accreditatiebegeleider van het ziekenhuis is enkel de eerste dag van de audit aanwezig en dus niet tijdens heel het traject van de uitgevoerde audit. Enkele andere punten die werden aangehaald: Het behaalde accreditatieniveau (goud, diamant, platinum) wordt bepaald na de survey. De ROP’s kunnen te allen tijde gedownsized worden. Een voorbeeld is de ROP rond griepvaccinatie. Aangezien er in Canada een compliance was van meer dan 70 % (inclusief artsen), werd dit als ROP verlaten. Voor de uitslag van de TOH voldeed het ziekenhuis aan 98 % van de standaarden en leverde dit 20 ‘leading practices’, dit zijn er 17 meer dan de vorige accreditatiecyclus. Tijdens het bezoek aan de afdeling traumatologie kwamen wij tot de ontdekking dat deze afdeling tot driemaal meer personeelsbestaffing had dan een vergelijkbare dienst in een Belgisch ziekenhuis. Het team van kwaliteitscoördinatoren bestond uit 37 medewerkers.
Pagina 7 van 9
Langs de andere kant zijn er ook domeinen waar wij in België wel meer aandacht voor hebben. Zo moet het personeel zelf instaan voor het aankopen en reinigen van beroepskledij en is het dragen van bijvoorbeeld ringen toegestaan. In het kader van informatieveiligheid is er op de verpleegpost een bord met de kamernummers en de initialen in plaats van de totale naam van de patiënt.
Bespreking naderhand Tilly Postelmans gaf aan dat er verschillen en gelijkenissen zijn met het Canadees systeem. Zo bestaan de ‘agencies’ niet in Nederland en Vlaanderen in deze hoedanigheid en worden zij niet meegenomen voor accreditatie. Johan Hellings geeft aan dat een Vlaams Centrum voor Kwaliteitszorg (cfr. regeerakkoord) naar voorbeeld van een ‘agency’ zou kunnen uitgewerkt worden. Wat het includeren van alle medewerkers voor de vragenlijsten betreft, geeft Tilly aan dat de Vlaamse instellingen momenteel in functie van werkbelasting een zelfevaluatie bij een steekproef van medewerkers uitzetten. Omdat niet alle vragen binnen een zelfevaluatie voor elke medewerker even relevant zijn, is het mogelijk gemaakt om vragen uit te vinken waardoor tijd wordt gewonnen bij het invullen van de lijsten. Het uitvinken van vragen moet overdacht gebeuren omdat feedback van de werkvloer betreffende kwaliteitscriteria best zoveel mogelijk wordt meegenomen. Zo dient een zelfevaluatie rond personeelsbeleid niet enkel te worden gemaakt door de verantwoordelijken van personeelsdiensten, maar moet ook de stem van de werkvloer meegenomen worden. Eén van de leden geeft aan dat accreditatiecoördinatoren nog vaak wat werk hebben om een lijst op te stellen met verklarende begrippen om de gebruikte terminologie te verduidelijken. Tilly heeft daar begrip voor en geeft aan dat een dergelijke lijst opgesteld door het NIAZ en met input van de instellingen, voortdurend wordt aangepast. Wat de aanwezigheid van de survey manager van het NIAZ tijdens de audit betreft, zal die ook niet aanwezig zijn gedurende de gehele audit. Qua procedure geeft Tilly aan dat een concept auditrapport klaar is tegen het einde van de audit. Vervolgens wordt dit concept auditrapport door het NIAZ gefinaliseerd en aan de instelling voorgelegd ter reactie op feitelijke onjuistheden. Daarna wordt dit rapport naar het College voor Kwaliteitsverklaringen gestuurd dat wekelijks de rapporten bespreekt. Een vijftal weken na een audit mag definitief uitsluitsel verwacht worden. Het accreditatiebesluit is gebaseerd op kwantitatieve en aanvullende kwalitatieve informatie en is getoetst aan de drie noodzakelijke voorwaarden. Meer informatie is ter beschikking op http://www.niaz.nl/accreditatie-proces/aanvraag-accreditatie-2014/accreditatieprocedure-2014qmentum-vastgesteld-1-mei-2014.pdf/at_download/file. Verder wordt aangegeven dat het accreditatieverhaal goed samengaat met een adequaat governancebeleid in ziekenhuizen. Kwaliteit is geen taak die enkel kan toegewezen worden aan een kwaliteitsteam, maar vraagt een betrokkenheid van zowel het directiecomité als de raad van bestuur. Zeker deze laatste moet daartoe de nodige informatie krijgen over wat de verwachtingen zijn en welke rol zij daarin kunnen en moeten vervullen. Vanuit ICURO werd reeds een aantal keren een presentatie gegeven om bestuurs- en directieleden bij het verhaal te betrekken. Naast good practices zijn er daaromtrent ook wel al wat wetenschappelijke inzichten te vinden. De dia’s die daarvoor werden uitgewerkt, kunnen bij Vera opgevraagd worden.
Pagina 8 van 9
Eén van de leden vraagt wat er kan verstaan worden als ‘leading practices’. Tilly geeft aan dat leading practices ’best practices’ zijn, met andere woorden praktijkvoorbeelden die door het accreditatieteam als erg sterk worden gepercipieerd. Vanuit de vergadering wordt gesteld dat het niet altijd eenvoudig is om de beoordeling te maken wat nu een best practice is. Idealiter zou er een wisselwerking zijn waarbij sterke praktijkvoorbeelden niet enkel worden opgepikt door de ziekenhuiskoepel of een accrediterende instantie, maar er een wisselwerking is tussen beiden teneinde een nog breder publiek te bereiken.
5. Varia Donderdag 25 september 2014 organiseert het NIAZ een netwerkdag voor de betrokken ziekenhuizen. De vraag werd gesteld of ICURO solliciteerde voor deelname aan de ‘Participantenraad’ van
het NIAZ. Op het moment van de vergadering had ICURO nog geen officiële uitnodiging ontvangen, wat wel gebeurde in de dagen volgend op deze vergadering.
Vera De Troyer Gert Verbruggen Verslaggevers
Johan Hellings Voorzitter
Pagina 9 van 9
