!~
AKURASI SISTIM SKORING CT SCAN
I
TORAKS TANPA KONTRAS POTONGAN TERBATAS
UNTUK MENEGAKKAN
DIAGNOSIS TUBERKULOSIS
RINGKASAN
PARU DEWASA
DISERTASI
AZIZA GHANIE ICKSAN 09/298725/SKUl330
PROGRAM DOKTOR ILMU KEDOKTERAN FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
GADJAH
YOGYAKARTA
2014
MADA
KLiNIK
tI-]ffD//\
PROMOTOR Prof.dr. Arif Faisal, Sp.Rad (K)
KO PROMOTOR Dr. Elisna Syahruddin,
Ph.D., Sp.P(K)
TIM PENGUJI
Prof.dr. Sofia Mubarika, M.Med.Sc.,Ph.D. Prof. dr. Mohammad
Hakimi, Sp.OG (K).,Ph.D
Dr Tri Wibawa Sp.MK., Ph.D Prof.Dr.dr. Suyono,Sp.Rad
(K)
Dr.dr. Una Choridah, Sp.Rad (K)
DAFTAR 151
DAFTAR ISI
i
KATA PENGANTAR
ii
ABSTRAK
ix
ABSTRACT
x
RINGKASAN
1
A. Latar Belakang
1
B. Pertanyaan Penelitian
4
C. Tujuan Penelitian
4
D. Hipotesis
5
E. Metodologi Penelitian
5
F. Etika Penelitian
6
G. Hasil Penelitian
,
6
H. Pembahasan
18
I. Kesimpulan
24
J. Saran
25
DAFT AR PUST AKA
26
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
32
ii KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala rahmat dan karunia yang diberikan kepada saya sehingga
saya
dapat
menyelesaikan
kewajiban
saya
dalam
menyusun disertasi ini. Shalawat dan salam saya haturkan kepada junjungan
kita Nabi Muhammad SAW.
yang telah memberi
tuntunan dan ajarannya yang menjadi suri tauladan bagi kita semua. Ucapan terima kasih saya haturkan kepada berbagai pihak yang telah membantu saya mulai dari inspirasi untuk mengikuti program
paska
sarjana
ini,
masa-masa
perkuliahan
sampai
tersusunnya disertasi ini. Pada kesempatan ini saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang setinggi tinggi nya kepada promotor Prof. dr. Arif Faisal, Sp.Rad(K) yang telah meluangkan waktu, membimbing dan mengarahkan
saya
mulai dari
proposal
sarnpai tersusunnya
disertasi ini. Pada kesempatan ini saya juga menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada ko promotor dr. Elisna Syahruddin, Ph.D., Sp.P(K) yang telah meluangkan waktu, membimbing dan mengarahkan saya mulai dari proposal sampai tersusunnya disertasi ini.
111
Ucapan terima kasih kepada Prof. dr. Muhammad Hakimi, Sp.OG(K)., Ph.D atas bimbingan dan masukannya kepada saya mulai dari penyusunan proposal sampai selesainya disertasi ini. Ucapan terima kasih kepada dr. Tri Wibawa, Sp.MK., Ph.D atas masukan - masukan yang berharga mulai dari penyusunan proposal sampai tersusunnya disertasi ini. Ucapan terima kasih kepada Prof. dr. Hari Kusnanto, SU., Dr.PH. atas saran dan masukan masukannya mulai dari proposal sampai tersusunnya disertasi ini. Ucapan terima
kasih
kepada
Prof.
DR. dr.
Suyono,
Sp.Rad(K) atas saran dan masukan masukannya. Ucapan terima
kasih kepada
DR. dr.
Una Choridah,
Sp.Rad(K) atas saran dan masukan masukannya. Ucapan terima kasih kepada ketua program studi Doktor IImu Kedokteran FK UGM terdahulu dan saat ini atas kesempatan yang diberikan kepada saya menimba IImu di paska sarjana FK UGM. Ucapan terima kasih kepada seluruh staf di paska sarjana FK UGM yang tidak bisa saya sebutkan satu persatu namanya atas bantuan yang telah diberikan kepada saya selama saya mengikuti pendidikan paska sarjana. Ucapan terima kasih kepada Rektor Universitas Gadjah Mada atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti pendidikanprogram
studi Doktor di lingkungan FK UGM
iv dan mengajukan disertasi serta menyelesaikan program Pendidikan Studi Doktor di FK UGM. Ucapan terima kasih kepada Dekan Fakultas Kedokteran UGM dan wakil dekan Fakultas Kedokteran UGM atas kesempatan yang diberikan untuk mengikuti pendidikan program studi Doktor di lingkungan FK UGM. Ucapan terima
kasih kepada DR. dr. Ratna Sitompul
Sp.M(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia yang telah menugaskan saya sebagai dosen pengajar luar biasa di RSUP Persahabatan Jakarta, untuk mendidik peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS) Radiologi FKUI dan PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi khusus dibidang IImu Radiologi Toraks. Ucapan terima kasih kepada Kepala Departemen Radiologi FKUI terdahulu dan saat ini beserta KPS dan seluruh guru- guru saya beserta seluruh jajaran staf pengajar Radiologi FKUI atas kepercayaan nya untuk menerima saya sebagai dosen pengajar luar biasa Radiologi FKUI khususnya bidang Ilmu Radiologi Toraks. Ucapan terima kasih kepada guru saya tercinta Prof. dr. Nurlela Budjang, SpRad (K) yang telah mendidik saya mulai awal sampai akhir pendidikan spesialis Radiologi di FKUI dan mendidik saya mencintai profesi saya khususnya dibidang Radiologi Toraks. Ucapan terima kasih kepada guru saya yang saya hormati Prof. dr. Anwar Yusuf, Sp.P(K) yang telah membuat saya mencintai IImu Radiologi Toraks.
v Ucapan terima kasih kepada Direktur RSUP Persahabatan terdahulu dr. Agung P Sutiyoso MARS, Sp. OT, dr. Priyanti Supandi Sp.P(K) dan saat ini dr. Syahril Mansyur, Sp.P.,MHA
beserta
jajaran direksinya, atas izin dan kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program studi paska sarjana di FK UGM dan untuk meneliti serta bekerja di RSUP Persahabatan. Kepada
kepala
Departemen
Pulmonologi
dan
Ilmu
Kedokteran Respirasi beserta seluruh staf dan peserta PPDS saya haturkan terimakasih sebesar besarnya atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengajar PPDS Pulmonologi dan IImu Kedokteran Respirasi dan izin yang diberikan untuk meneliti di RSUP Persahabatan dan poliklinik paru khususnya. Ucapan terima kasih kepada kepala SMF IImu Penyakit Dalam RSUP Persahabatan beserta staf atas partisipasinya dalam membantu mengirim pasien sebagai partisipan dalam penelitian ini. Kepada kepala Instalasi Mikrobiologi RSUP Persahabatan beserta staf saya ucapkan terima kasih yang tidak terhingga atas izin dan kerjasamanya untuk terlaksananya penelitian saya. Kepada Dr. Med. dr. Indwiani Astuti saya mengucapkan terima kasih atas kesabaran, dukungan, saran dalam membimbing saya
dari
awal
pendidikan,
penyusunan
proposal
sampai
tersusunnya disertasi ini. Ucapan terima kasih kepada Prof. dr. Sofia Mubarika, M.Med.Sc.,
Ph.D
atas
dukungan,
kesabaran,
saran
dan
vi bimbingannya mulai dari penyusunan proposal sampai tersusunnya disertasi ini. Ucapan terima kasih kepada Prof. dr. Barmawi Hisyam, Sp.PD.KP atas bimbingan, dukungan dan araban serta kritik dan saran- saran pada saat penyusunan proposal disertasi ini. Terima kasih yang sebesar- besar nya kepada teman- teman sejawat di SMF Radiologi RSUP Persahabatan dr. Suhermi Ismail, Sp.Rad, dr. Renita zein, Sp.Rad, dr. Andi Darwis Sp.Rad (K) dan dr. Maryastuti, Sp.Rad atas pengertian dan bantuannya. Kepada
seluruh
karyawan
Instalasi
Radiologi
RSUP
Persahabatan saya mengucapkan terima kasih atas bantuannya, dan kepada
Radiografer
RSUP Persahabatan
yang terlibat
langsung membantu penelitian ini yaitu Teguh, Anila, Bambang, Syahzunu, Ade, Daryani dan Yuli saya ucapkan terima kasih atas bantuan dan
kerjasamanya sehingga penelitian bisa berjalan
lancar. Kepada dokter, karyawan, cleaning service dan pasien RSUP Persahabatan yang bersedia ikut menjadi partisipan dalam penelitian ini saya mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya semoga Allah membalas kebaikan ini. Terima kasih kepada dr.M.Sopiyudin, M.Epid. atas saran dan bantuannya dalam penyusunan proposal awal disertasi ini Kepada dr. Aria Kekalih, MIT saya mengucapkan terima kasih atas bantuannya dalam pengolahan data akhir pada disertasi ini.
Vll
Terima kasih saya ucapkan kepada kakak ipar H. Syahziar Syaarani, SH yang telah membesarkan saya dan sebagai pengganti ayah sehingga saya bisa seperti ini. Saya
mengucapkan
terima
ayahanda tercinta Prof. HAGhanie
kasih
kepada
almarhum
Sindang, M.A dan almarhumah
ibunda tercinta Hj. Aminah Ghanie yang telah mendidik dan mengasuh serta membesarkan saya dengan kasih sayang yang tiada terhingga dan mengajarkan saya untuk menjadi manusia yang berguna bagi keluarga dan masyarakat. Saya menyampaikan terima kasih kepada Allah SWT yang telah memberikan orang tua terbaik bagi saya. Ucapan terima kasih juga kepada almarhumah Ibu mertua saya H. Ainidal Ambiar yang telah
mengajarkan
pentingnya
kesabaran kepada saya. Terima kasih kepada kakak - kakak tercinta Hj. Afaf Ghanie, SH, dr Hj Aisyah Ghanie Sp.MK, Prof. dr. H. A. Ghanie Sp.PD. KKV, dr, Hj. Abla Ghanie, Sp.THT KL (K) Serta adik- adik tersayang Hj. Alia Ghanie, SH.M.Kn, Hj. Adlia Ghanie, SH.MKn
atas dorongan
dan semangat yang diberikan kepada saya. Terima kasih kepada kakak dan adik ipar beserta seluruh keponakan yang selalu
memberi semangat sehingga saya bisa
menyelesaikan pendidikan ini. Ucapan terima kasih yang tiada terhingga kepada yang tercinta ananda dr Anesia Tania yang telah membantu mulai dari proposal sampai penyusunan disertasi ini.
viii Saya mengucapkan terima kasih kepada anak - anak dan menantu tercinta dr. Aryando Pradana, Sp.OG, dr M.A. Airlangga, dr. Anesia Tania dan Sakinah
Landy, S.I.Kom karena telah
mengizinkan mama untuk membagi waktu untuk mengikuti proses pendidikan ini. Saya mengucapkan terima kasih
yang sebesar besarnya
kepada suami tercinta dr. H. Z. Icksan Arnbiar, Sp.OG atas izin, dukungan moril dan materil memberi
dan terus menerus dengan sabar
semangat yang tiada hentinya sehingga saya bisa
menyelesaikan tugas akhir ini. Akhirnya
pada
kesempatan
ini
saya
mengucapkan
permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekhilafan dan kesalahan yang telah dilakukan selama ini kepada semua pihak. Semoga ilmu dan ketrampilan yang diperoleh dari pendidikan ini bisa bermanfaat bagi umat dan mendapat ridho dari Allah S.W.T. Aamiin Ya Robbal alamiin.
Jakarta, 25 Agustus 2014
Aziza Ghanie Icksan
IX
Abstrak Latar belakang: Tuberkulosis (TB) masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian terbesar di Indonesia. Dibutuhkan alat diagnostik yang cepat dan akurat dalam diagnosis TB paru dewasa terutama pad a kasus TB paru BTA negatif. CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas dengan sistem skoring dapat digunakan dengan cepat, akurat sebagai alternatif diagnosis TB paru dewasa. Tujuan: Untuk mengetahui akurasi sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa Metode: Selama bulan September 2012 sampai Juni 2013 telah dilakukan studi potong lintang di Instalasi Radiologi RSUP Persahabatan, Jakarta, Indonesia. Telah dilakukan CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas pada 130 subyek tersangka TB paru BTA negatif. Berdasarkan CT scan toraks potongan terbatas didapat 84 subyek yang dinyatakan TB dibandingkan dengan reference standard. Kemudian dilakukan sistim skoring dengan analisa bivariat dan multivariat regresi Cox berdasarkan variable usia penderita, riwayat merokok dan kontak TB, serta 9 karakteristik kelainan utama pada CT scan toraks potongan terbatas. Telah dilakukan analisa ROC untuk mendapatkan titik potong nilai prediksi TB paru Hasil: Sistim skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas mendapatkan nilai skor 29 atau lebih dalam menegakkan diagnosis TB paru dewasa dengan nilai akurasi 96,2% (95% IK 90,3-97,8%), sensitivitas 96,5% ( 95% IK 90-98,8%), spesifisitas 95,6% ( 95% IK 8596,8%), RKP 21,7 (95% IK 7,5-57,9) dan RKN 0,04 (95% IK 0,02-0,07) apabila dibandingkan dengan reference standard. Selain itu CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas dapat memberikan informasi kelainan paru yang lain selain TB. Kesimpulan: Sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas mempunyai akurasi yang setara dengan reference standard untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa. Kata kunci:CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas, Sistem skoring, TB paru dewasa
x Abstract Background: Tuberculosis (TB) is still a malo- CCl'JSeof morbidity and mortality in Indonesia. Thus we need a fast and accurate method in diagnosing pulmonary TB especially in adult smear negative TB cases. The limited slice non-enhanced thoracic CT and a standardized method of expertise, such as a scoring system, could be a fast, effective and relatively easy alternative to provide a greater accuracy in diagnosing adult pulmonary TB. Objective: This study was performed to determine the accuracy of a scoring system using the limited slice non-enhanced thoracic CT in diagnosing adult pulmonary TB. Methods: This cross sectional study was conducted in Department of Radiology, Persahabatan hospital, Jakarta, Indonesia and starting from September 2012 to June 2013. The subjects comprised of 130 patients suspected of having smear negative pulmonary TB. A limited slice nonenhanced thoracic CT was performed to assess the diagnostic value based on a scoring system. Pulmonary TB was diagnosed in 84 subjects compare to reference standard. The scoring system was calculated using bivariate and multivariate cox regression analysis. The variables included in the analysis were the patient's age, history of previous contact with pulmonary TB patients, history of smoking and 9 characteristic chest CT patterns of TB. The ROC analysis was done to found the cutoff point score prediction pulmonary TB value. Results: Based on limited slice non enhanced thoracic CT and done by scoring system, a total score of equal or more than 29 could diagnose pulmonary TB with the accuracy 96.1 % (95%Cls 91.3-98.3), sensitivity 96,5% (95%Cls 90.1-98,8), specificity 95.6% (95%Cls 90.1-98.8), PPV 97.6% (95%Cls 91.7-99.3%), NPV of 93.5% ( (95%Cls 82.5- 97.8), LRP 21.7 (95%Cls 8.1-57.9) and LRN 0.04 (95%Cls 0.02- 0.07) compared to reference standard. Limited slice non-enhanced thoracic CT could also provide information regarding pulmonary abnormalities other than TB Conclusion: Scoring system performed in limited slice non-enhanced thoracic CT has a highly comparable accuracy with the reference standard for the diagnosis of adult pulmonary TB Keyword: Limited slice non enhanced thoracic CT, Scoring system, Adult pulmonary TB.
1
RINGKASAN
A.
LATAR BELAKANG Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan
terbesar di Indonesia. Indonesia menduduki peringkat 4 TB terbesar didunia
dan
(DEPKES
peringkat
RI 2007).
3 penyebab Tantangan
kematian
utama
karena
masalah
TB
Infeksi adalah
peningkatan infeksi TB diseluruh dunia dan penyebab kesakitan dan kematian
dinegara
berkembang
karena
meningkatnya
jumlah
penderita HIV AIDS di seluruh dunia, munculnya Multi Drug Resistence (MDR) TB, Extensive Drug Resistence (XDR) TB dan meningkatnya jumlah pasien yang berusia tua (Backer et aI., 2006; Jeong & Lee, 2008; Jeong et aI., 2012). Baku emas diagnosis TB paru adalah penemuan kuman MycobacteriumTuberculosis (M.TB) dengan kultur, tetapi penemuan M.TB dengan kultur sangat sulit dan membutuhkan waktu yang lama yaitu berkisar 6-8 minggu. Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan sputum BTA yang positif, tetapi lebih dari 50% pasien TB paru mempunyai sputum BTA negatif. Di Indonesia TB paru BTA negatif jumlahnya masih sangat tinggi. Sebagian besar kasus TB paru ditegakkan berdasarkan temuan klinis dan kelainan radiologis yang sesuai dengan TB paru. Keputusan klinis dalam mengobati TB paru masih berlangsung sampai alat diagnosis yang cepat, murah tersedia (Siddiqi et aI., 2006).
2
Diagnosis TB paru yang cepat dan akurat sangat dibutuhkan dalam mengontrol hasii pengobatan TB paru dengan sukses sehingga mengurangi penularan TB paru dan mencegah timbulnya MDR TB paru akibat pengobatan yang tidak adekuat.Dibutuhkan alat diagnosis yang baru yang bisa membantu dalam mengontrol program TB yang berdasarkan bukti yang bisa digunakan untuk keputusan klinis sebelum diqunakan secara rutin. Untuk merubah kebijakan global dalam penatalaksanaan TB dibutuhkan penelitian klinis termasuk melakukan review evidence yang comprehensive yang sama baiknya dengan expert opinion and judgment (Pai et al., 2008). Keterlambatan
diagnosis
dan
pengobatan
TB
paru
disebabkan karena baik secara klinis maupun secara radiologis bisa menyerupai penyakit paru lain seperti pneumonia, keganasan dan penyakit paru interstitial (Shaarrawy et al., 2013). Pengobatan TB paru BTA negatif telah direkomendasikan oleh WHO berdasarkan beberapa kriteria yaitu minimal hasil sputum BTA dua kali negatif, tidak respon dengan antibiotik, abnormalitas radiografi yang sesuai dengan TB paru aktif dan keputusan klinisi untuk mengobati dengan oral anti TB (OAT) (DEPKES, 2007; Ahmad et al., 2012; WHO, 2011; WHO, 2013). Saat
ini
foto
toraks
masih
menjadi
andalan
dalam
menegakkan diagnosis TB paru dewasa terutama pada TB paru BTA negatif, tetapi apabila pembacaan foto toraks tidak benar bisa menyesatkan penatalaksanaan TB paru (Icksan & Luhur, 2008;
3 ISTC, 2011). Lesi lesi yang letaknya di puncak paru sulit dinilai dengan foto toraks, lesi- lesi aktif seperti infiltrat yang letaknya tersembunyi di apek sulit dinilai dengan foto toraks. Kavitas didalam nodul dan yang letaknya superposisi dengan tulang atau didalam konsolidasi tidak bisa dinilai dengan foto toraks. Tree in bud opacity yang merupakan tanda endobronkial TB tidak bisa dinilai dengan foto toraks. Pasien medical check up yang tidak mempunyai gejala klinis dan pada foto toraks terdapat lesi TB paru yang meragukan apakah TB paru aktif atau bekas TB paru, sulit dibuktikan dengan pemeriksaan mikrobiologi sehingga sering tidak diberi pengobatan, berpotensi menular dan menjadi TB paru luas aktif sehingga pengobatan lebih sulit dan menimbulkan bekas. HRCT lebih sensitif dibandingkan foto toraks dalam menilai lesi-Iesi yang minimal, membedakan lesi aktif dan tidak aktif. Dalam mendeteksi dibandingkan
penyebaran dengan
endobronkial foto
toraks
sensitivitas yang
hanya
HRCT
98%
mempunyai
sensitivitas 19-58% (Yadav et aI., 2013). HRCT bisa membantu dalam menegakkan diagnosis TB paru aktif dan TB paru BTA negatif (Yeh et aI., 2010; Karam et aI., 2012; Nam et aI., 2012; Khodabakhshi et aI., 2012;
Shaarrawy et aI., 2013; Feng et aI.,
2013; Yoon et aI., 2013). Pada penelitian ini digunakan CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas pada daerah predileksi TB paru pada kasus tersangka TB paru dewasa dengan hasil BTA sputum negatif. CT scan toraks potongan terbatas pada penelitian ini mencakup
4 segmen paru 1, 2, 3, 6 kanan dan 1/2, 3, 6 kiri yang merupakan predileksi TB paru post primer. Dengan CT scan potongan terbatas dosis radiasi bisa dikurangi dengan cara mengurangi scan length, menggunakan aplikasi care dose yang ada pada alat sehingga mAs disesuaikan berdasarkan kondisi dan ketebalan tubuh pasien, dan melakukan pembuatan CT scan pada region of interest (Kachelriess et aI., 2004; Kalra, 2006).
B.
PERT ANY AAN
PENELITIAN
Bagaimana akurasi sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa dibandingkan dengan reference standard.
C.
TUJUAN PENELITIAN Tujuan urn urn
C.1.
Mengetahui akurasi sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa.
C.2.
Tujuan khusus
1. Membuat protokol CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa. 2. Membuat sistem skoring berdasarkan karakteristik lesi paru pada CT scan torak tanpa kontras potongan terbatas untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa.
5 D. HIPOTESIS Akurasi sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa bisa diterima dengan memenuhi beberapa kriteria yaitu sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90% dengan ratio kemungkinan positif (RKP) > 10 dan ratio kemungkinan negatif (RKN) < 0,1.
E.
METODOLOGI PENELITIAN Studi potong lintang telah dilakukan di Instalasi Radiologi
RSUP Persahabatan, Jakarta Indonesia mulai bulan September 2012 sampai Juni 2013. Pada 130 subyek tersangka TB paru berdasarkan gejala klinis dan foto toraks dengan BTA negatif telah dilakukan pemeriksaan CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas untuk mengetahui nilai diagnostiknya dalam menegakkan TB paru dewasa apabila pembacaannya menggunakan sistem skoring. Reference standard pada penelitian ini berdasarkan follow up klinis yaitu hasil kultur/biopsi dan keputusan melanjutkan terapi
OAT dengan penilaian perbaikan klinis serta perbaikan radiologis paska terapi OAT 2 bulan oleh klinikus (pada penelitian ini dilakukan oleh 2 orang dokter spesialis paru). Data penelitian dikumpulkan secara prospektif dan dilakukan analisa uji statistik menggunakan komputer program SPSS versi 20. Evaluasi CT scan toraks potongan terbatas meliputi kelainan utama yang dijumpai pada CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas yang merupakan
6 variabel bebas penelitian ditambah kelainan penyerta dan faktor demografi. Perhitungan skoring dilakukan dengan analisa bivariat dan multivariat regresi Cox terhadap usia penderita dan riwayat kontak TB paru, riwayat merokok serta 9 karakteristik kelainan utama pada CT scan toraks potongan terbatas yaitu infiltrat, nodul, tree in bud opacity, konsolidasi, ground glass opacity, kavitas, reverse halo sign, fibrokalsifikasi dan efusi pleura.
F.
ETIKA PENELITIAN Penelitian
Penelitian
ini telah
Kesehatan
mendapat
persetujuan
RSUP Persahabatan
Komite Etik
Jakarta,
Indonesia
nomor 01/KEPK-RSUP/IXl2012 tertanggal 10 September 2012.
G. HASIL PENELITIAN Pada penelitian ini telah dibuat suatu protokol CT scan toraks tanpa kontras dengan potongan terbatas yang hanya pada region of interest yaitu berdasarkan predileksi lesi TB paru post primer sesuai kepustakaan yaitu segmen 1,2,3,6 kanan dan 1/2,3,6 kiri dan menilai perluasan lesi serta efusi pleura. Pada CT scan toraks potongan terbatas, potongan nya meliputi sebagian zona atas yaitu lobus superior
(segmen 1, 2, 3 kanan dan 1/2, 3 kiri),
sebagian zona tengah (sekitar hilus) yaitu lobus medius (segmen 4 dan 5 kanan kiri) serta lobus inferior segmen 6 kanan kiri dan sebagian zona bawah yaitu segmen 7,8,9,10 kanan kiri.
7
CT scan toraks potongan terbatas menggunakan KV 120, mAs menggunakan aplikasi care dose dengan referensi 100 dan Dose Length Product (OLP) berkisar 110-123 mSv. Oengan protokol ini peneliti
bisa mendiagnosis
84 kasus TB paru dan 46 subyek
dinyatakan bukan TB paru dari total 130 subyek tersangka TB paru BTA negatif dengan sensitivitas 99%, spesifisitas 100%, NOP 100% dan NON 98%, dibandingkan dengan reference standard. Oiantara subyek yang bukan TB paru berdasarkan CT scan potongan terbatas, terdiri dari tidak ada lesi sebanyak 18 pasien (13,8%), kelainan bekas TB sebanyak 15 pasien (11,5 %), pneumonia 5 pasien (3,8%) dan kelainan lain sebanyak 8 pasien (6,2%). Pada penelitian ini, usia rata- rata 41 tahun dengan median 39, kisaran usia berkisar 16-86 tahun. Proporsi laki-Iaki 52,3% sedangkan perempuan sebanyak 47,7%. Sebagian besar tidak ada kontak TB paru (93,1%), hanya 6,9 % yang ada riwayat kontak TB paru. Sebanyak 90 subyek tidak merokok, sisanya 40 subyek ada riwayat merokok (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristrk subyek tersangka TB paru berdasarkan jenis
kelamin, riwayat kontak TB paru dan riwayat merokok
Kelamin Kontak T8 Merokok
%
Laki laki
n 68
52,3
Perempuan
62
47,7
Variabel
Ya Tidak
9
6,9
121
93,1
Ya
40
30,8
Tidak
90
69,2
8 Dari 130 subyek tersangka TB paru, sejumlah 28 subyek tidak disertai gejala klinis dan sisanya 102 subyek disertai gejala klinis, dengan gejala klinis terbanyak yaitu batuk lebih dari 2 minggu sebanyak 81 subyek (62,30%) (Tabel 2)
Tabel 2. Gejala klinis subyek tersangka TB paru Gejala Klinis Gejala TB Negatif Gejala TB Positif Batuk >2 Minggu Berat Badan Turun Sesak nafas Tidak nafsu makan Nyeri dada Demam hilang timbul Batuk darah Keringat malam
n 28 102 81 45 43 37 36 34 28 26
% 21,50 78,50 62,30 34,60 33,10 28,50 27,70 26,20 21,50 20,00
Berdasarkan foto toraks sebanyak 60 subyek dinyatakan TB paru dan 70 subyek bukan TB (Tabel 3)
Tabel 3. Kelainan foto toraks pada subyek tersangka TB paru Foto toraks TB TB lama aktif minimal TB lama aktif luas TB minimal aktif TB luas aktif
n 60 9 13 5 33
% 46,2 6,9 10 3,8 25,4
Bukan TB Tidak ada lesi TB lama Abnormal bukan TB
70 26 32 12
53,8 20 24,6 9,2
9
Berdasarkan CT scan toraks potongan terbatas terdapat 84 subyek (64,6%) yang dinyatakan TB paru dan sisanya 46 subyek (35,4%) dinyatakan bukan TB paru (TabeI4)
Tabel 4. Kelainan CT scan toraks potongan terbatas pada subyek tersangka TB paru (n 130) CT scan toraks TB Aktif lesi minimal Aktif lesi sedang Aktif lesi luas Lama aktif lesi minimal Lama aktif lesi sedang Lama aktif lesi luas Bukan TB Tidak ada lesi 8ekas T8 Kelainan lain Pneumonia
n
%
84 5 1 22 18 2 36
64,6 3,8 0,8 16,9 13,8 1,5 27,7
46 18 15 8 5
35,4 13,8 11,5 6,2 3,8
Dari 130 subyek penelitian, terdapat 85 subyek dinyatakan TB paru berdasarkan reference standard follow up klinis yaitu 25 subyek hasil kultur/biopsi positif disertai perbaikan klinis dan radiologis paska terapi OAT 2 bulan oleh klinikus (2 orang dokter spesialis paru) dan 60 subyek kultur negatif tetapi ada perbaikan klinis dan radiologis paska terapi OAT 2 bulan oleh klinikus sehingga dibuat keputusan melanjutkan terapi OAT.
10
toraks
Dari 84 subyek yang dinyatakan
TB berdasarkan
tanpa
didapatkan
lesi-Iesi yang
dengan TB (kelainan utama) terbanyak
adalah infiltrat
berhubungan
kontras
potongan
terbatas
(65), tree in bud (62), nodul (60) serta kavitas (32).
CT scan
Lesi yang paling
jarang adalah reverse hallo sign sebanyak 4 subyek (Tabel 5).
Tabel 5.Kelainan-kelainan berdasarkan
utama pada subyek yang dinyatakan
CT scan toraks potongan terbatas (n 84)
Kelainan utama CT Infiltrat Treeinbud Nodul Fibrokalsifikasi Kavitas Konsolidasi Efusi GGO Reverse H Berdasarkan sensitivitas NON
reference
sensitivitas
dan NON 98% (Tabel 6).
toraks
n 65 62 60 49 32 31 15 12 4
% 50,0 47,7 46,2 37,7 24,6 23,8 11,5 9,2 3,1
standard foto toraks mempunyai
71 % dan spesifisitas
64 %. CT scan
mempunyai
TB
100%, dengan tanpa
99%, spesifisitas
kontras
nilai
NOP 100% dan
potongan
terbatas
100% dengan NOP 100%
11 Tabel 6. Nilai diagnostik foto toraks dan CT scan toraks potongan
terbatas dalam diagnosis TB paru dibandingkan dengan reference standard Reference standard TB bukan TB Foto TB 60 0 toraks bukan TB 25 45 CT scan TB 84 0 toraks bukan TB 1 45 Catatan: Sn sensitivitas, Sp spesifisitas,
Sn
Sp
NOP
NON
0.71
1
1
0,64
0,99
1
1
0,98
NOP nilai duga positif, NON
nilai duga negative
Perhitungan
nilai skor
Dari kelainan utama yang dilakukan analisis bivariat yang mempunyai nilai p< U,05 yaitu infiltrat, nodul, tree in bud, kavitas dan konsolidasi.
Untuk
membuat
analisis
model,
variabel
yang
dipertimbangkan untuk diikut sertakan pada perhitungan dengan uji multivariat regresi Cox adalah variabel yang mempunyai nilai p < 0,25 pada analisis bivariat yaitu 8 variabel kelainan utama yang terdiri dari Infiltrat, nodul, kavitas, tree in bud, konsolidasi, reverse halo sign, fibrokalsifikasi, efusi dan 2 karakteristik demografi yaitu umur dan riwayat merokok (Tabel 7).
12 Tabel 7. Kesesuaian karakteristik lesi-Iesi utama yang sesuai dengan TB paru pada CT scan toraks potongan terbatas dan faktor yang berhubungan denganreference standard
Kontak TB Umur Merokok Infiltrat Kelamin Nodul Tree in bud Kavitas
GGO Konsolidasi Reverse H. Fibrokalsifik Efusi pleura
Ya Tidak < 40 2:40 Ada Tidak Ada Tidak P L Ada tidak Ada tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tdak Ada Tidak Ada Tidak
reference standard Positif Negatif n % n % 6 7,10 3 6,70 79 92,90 42 93,30 50 58,80 17 37,80 41,20 28 62,20 35 30 35,30 10 22,20 55 64,70 35 77,80 64 75,30 1 2,20 21 24,70 44 97,80 51,10 39 45,90 23 46 54,10 22 48,90 52 61,20 8 17,80 82,20 33 38,80 37 72,90 0,00 62 0 100,00 23 27,10 45 0,00 32 37,60 0 62,40 53 45 100,00 11,10 7 8,20 5 91,80 40 88,90 78 35,30 1 2,20 30 97,80 64,70 44 55 4,70 0 0,00 4 100,00 95,30 45 81 12 26,70 37 43,50 73,30 56,50 23 48 4,40 2 15,30 13 95,60 72 84,70 43
Hasil Bivariat *) nilai p < 0,05 **) nilai p < 0,25 memenuhi syarat untuk uji multivariat a. menggunakan uji fisher
Nilai p 0,933 0,022* 0,124** 0,001* 0,57 0,001* 0,001*a 0,001*a 0,59 0,001* 0,139** 0,059** 0,065
13 Dari hasil uji multivariat menggunakan regresi Cox didapat 10 variabel yang berpengaruh terhadap prediksi TB paru yaitu variabel kelainan utama yang terdiri dari infiltrat, tree in bud, nodul, konsolidasi, reverse
halo
sign,
fibrokalsifikasi dan efusi dan 2
variabel karakteristik demografi yaitu umur dan riwayat merokok. Perhitungan skoring dilakukan dengan memperhatikan nilai indek dari analisis regresi Cox.Nilai skor diperoleh dari pembagian dari nilai nilai B/SE semua variabel yang diikutsertakan dalam analisa multivariat dibagi dengan nilai B/SE terendah yaitu B/SE efusi pleura sebagai pembagi B/SE yang ada. Dengan demikian diperoleh nilai skor
dari
masing-masing
variabel
yang
dibulatkan
untuk
mempermudah perhitungan, sehingga diperoleh indek dari masingmasing varia bel yaitu variabel infiltrat mempunyai nilai 27, tree in bud 22, konsolidasi 15, nodul 13, kavitas 8, fibrokalsifikasi 8, reverse
2 dan efusi 1, sedangkan umur < 40 tahun mempunyai nilai 4 dan merokok nilai 3 (Tabel 8).
14 Tabel. 8. Hasil perhitungan skor dari faktor demografi dan kelainan
utama pada CT scan toraks potongan terbatas subyek TB B
SE
B/SE
Skor*
Penggenapan
Umur < 40
0,087
0,246
0,352
3,61
Merokok Infiltrat
0,074 0,731
0,233 0,276
0,319 2,653
3,27 27,21
3 27
Nodul
0,309
0,249
1,242
12,73
13
Kavitas
0,198
0,251
0,788
8,08
Treein bud Konsolidasi
0,607 0,362
0,288 0,247
2,108 21,61 1,465 15,02
22 15
Reverse
0,099
0,531
0,187
1,91.
2
Fibrokalsifikasi
0,174
0,237
0,735
7,54
8
4
8
Efusi 0,031 0,313 0,097 1,00 1 *) menggunakan skor B/SE Efusi sebagai referensi karena merupakan skor terendah; B (nilai koefisien); SE (standard error); Hasil uji regresi Cox.
Dilakukan analisis hasil skoring guna mencari cut off point (titik potong) dalam memprediksi TB paru dengan menggunakan metode ROC (Receiver Operating Characteristic) analisis untuk prediksi TB paru
dengan CT scan toraks potongan terbatas
berdasarkan reference standard dengan area under curve 0.987 (0,969 -1,00
) (Grafik1). Didapat cut off point (titik potong) 29
sebagai batasan angka untuk menilai TB paru atau bukan TB paru secara CT scan torakstanpa kontras potongan terbatas (Grafik 2).Untuk mendapatkan sensitivitas dan spesifisnas yang seimbang dilakukan perhitungan total skor prediksi TB paru sesuai dengan Grafik IV.2. Dipilih angka 29 yang merupakan nilai optimal dengan
15 sensitivitas dan spesifisitas yang seimbang yaitu masing-masing 96,5% dan 95,6%. ROCCu", •
•• J;M
~ ~ .::
., 0"
OA
es
(HI
co
1·Sp.clfieity Oiagm131sJ!srmmt-5
3rl! produ;;t'd
1>""1 II¢$
Grafik 1.Diagram kurva ROC untuk skor prediksi TB paru
HW%
lUW -;
~~~~'0i'~NY6_itk:)
..
-~~~",,,,~,,,~~,,,~
,,,-,,,.-.,,,,,,
... ... .... ,,,
,,,
___
~~)~lti\llJ~
~~M,tlOty
."" ;".~........... •
"'".•... ".." ..:l!._.."'."''''.".''''''
""l-f ..",,,,,,,,,,,, .."''' ''' "'~
''''''''''''''''''.''''''.''' ..~."
.. '''''.
... m.•• ~ ••~~.
Q~~~~~~;~$~aaa~~2~as
Grafik 2. Kurva titik potong sensitivitas dan spesifisitas skoring
prediksi TB paru
16 Nilai diagnostik skoring kelainan - kelainan utama pada CTscan toraks
potongan
menegakkan
terbatas
diagnosis
dan
TB
paru
faktor
demografi
dibandingkan
untuk dengan
reference standard Variabel infiltrat mempunyai nilai skor tertinggi yaitu 27 dengan sensitivitas 75%, spesifisitas 98%,NOP 98%, NON 68% dan RKP 33,88. Sedangkan efusi pleura mempunyai skor terendah yaitu 1 dengan sensitivitas 15%, spesifisitas 96%, NOP 87%, NON 37% dan RKP 3,44 dalam menegakkan diagnosis TB paru (Tabel 9). Tabel.9. Nilai diagnostik CTscan toraks potongan terbatas dalam menegakkan diagnosis TB paruberdasarkan
nilai skor masing -
masing variabel dibandingkan reference standard
Variabel
Skor
Sn
Sp NOP NON
(%) (%) (%) (%)
RKP RKN
Akurasi
(%)
Umur <40 4 62 75 44 1,56 0,66 50 59 Merokok 78 75 1,59 0,83 60 3 35 39 Infiltrat 27 75 98 98 68 33,88 0,25 83 3,44 0,47 13 82 87 53 68 Nodul 61 81 Tree in bud 22 73 100 100 66 - 0,27 59 Kavitas 8 38 100 100 46 - 0,62 97 56 Konsolidasi 15 35 98 44 15,88 0,66 0,95 37 Reverse H 2 5 100 100 36 1,63 0,77 53 Fibrokalsifikasi 8 44 73 76 41 3,44 0,89 37 43 Efusi 1 15 96 87 103 Total skor Catatan: Sn sensitivitas; Sp Spesifisitas;NOP nilai duga positif; NON nilai duga negatif; RKP rasio kemungkinan positif; RKN ratiokemungkinan negatif.
17 Nilai diagnostik sistem skoring CT scan toraks potongan terbatas terhadap reference standard Berdasarkan sistem skoring ada 82 subyek yang mempunyai skor ;:: 29 dinyatakan TB paru berdasarkan CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas, tetapi reference
standard
menyatakan
85 subyek TB paru sisanya bukan TB paru. Berdasarkan reference skoring CTscan toraks tanpa kontras potongan terbatas
standard
mempunyai nilai sensitivitas 96,5%, spesifisitas 95,6%, NDP 97,6%, NON 93,5%, RKP 21,7, RKN 0,04 dengan akurasi 96%. Tampak disini keunggulan sistem skoring dalam menegakkan diagnosis TB paru dan menyingkirkan diagnosis TB paru (TabeI10).
Tabel 10. Nilai diagnostik skor TB berdasarkan CTscan toraks tanpa kontras potongan terbatas terhadap reference standard Reference $tanciarci
.~k~9! CT29 IB ~~n
TB
Non IB
So. % l-U95% Cis
82
2
96,5
:I
43
s,.%
PPV% l - U 95% t , U 95% Cis Cis 95,6
97,6
NPY%
LRP% L· U 95%
LRN% L - U 95%
Cis
A% L· U95% Cis
Cis
Cis
93,5
96
21,1
0.04
L" U 95%
(90- 98,8) (85.98,8) (91,7.99) (82,5·97,8) (90.3-97,8,
(7.5·57,9) (0.02·0.07)
~: So. sensitMty; ~ specificity; PPV positive predictive value; NPV negative predictive value; lR P likelihood ratio positive; lRN likelihood ratio negative; A accuracy; llo\\.'Or; U upper,; Cis ronfJdence interval.
18 H.
PEMBAHASAN Pada penelitian ini dad 130 subyek tersangka TB paru
proporsi laki- laki sebanyak 68 subyek (52,3%) sedikit lebih tinggi dibanding perempuan yaitu 62 pasien (47,7%). Beberapa penelitian menyatakan TB paru memiliki proporsi subyek laki-Iaki yang lebih besar dibanding perempuan (Khodabakhshi et aI., 2012; Nam et aI., 2013; Yoon et aI., 2013). Angka kejadian TB paru lebih banyak pada laki- laki dibanding perempuan karena perbedaan pajanan dan resiko infeksi TB. Keterlambatan diagnosis dan deteksi kasus TB paru yang rendah pada perempuan merupakan masalah serius di Vietnam karena perempuan lebih merasa malu, takut dikucilkan dari pergaulan
dilingkungan
keluarga
dan
masyarakat
apabila
memeriksakan diri untuk mengetahui ada tidaknya TB paru (Horie et aI., 2007). Dari 130 subyek pada penelitian ini diperoleh umur subyek dengan mean 41 dan median 39 tahun dengan kisaran 15 sampai 86 tahun. Peneliti lain menemukan mean 38,6 tahun (Yoon et aI., 2013). Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan usia yang tidak jauh berbeda (Rasuna, 2008; Icksan& Maryastuti, 2012). Menurut laporan WHO sebagian besar penderita TB paru termasuk dalam kelompok usia produktif (WHO, 2013). Keadaan ini akan membawa dampak sosial ekonomi tersendiri bagi pasien, keluarga dan masyarakat karena pada usia tersebut tingkat interaksi sosial tinggi sehingga dapat menjadi sumber penularan (Reidel et aI., 1998). Disamping itu apabila pengobatan tidak adekuat akan
19 menimbulkan masalah besar dikemudian hari seperti kecacatan paru yang permanen, MDR TB paru dan sindrom obstruksi paska TB paru. Penelitian ini menggunakan usia <40 tahun sebagai salah satu variabel prediksi TB paru berdasarkan skoring. Gejala klinis terbanyak pada penelitian ini adalah batuk lebih dari 2 minggu sebanyak 81 (62,3%), beberapa peneliti melaporkan hal yang sama (Dutt & Stead, 1994; Ergun et aI., 2003; Aditama, 2005; Boon et aI., 2006; Rasuna, 2008; Icksan & Maryastuti, 2012). Menurut beberapa kepustakaan, TB paru sputum BTA negatif umumnya tidak bergejala dan biasanya ditemukan
pada saat
skrining dengan foto toraks (Yadaf et aI., 2013; Karam et aI., 2012). Penelitian ini tidak sesuai dengan beberapa kepustakaan karena sebagian ,besar subyek pada penelitian ini mempunyai gejala klinis. Namun pada penelitian ini gejala klinis tidak dimasukkan dalam kriteria untuk memprediksi skor karena pertimbangan penelitian ini ditujukan untuk menegakkan
diagnosis TB paru BTA negatif
meskipun dari hasil penelitian in; sebagian besar subyek disertai gejala klinis. Dari 130 subyek penelitian, terdapat 40 subyek merokok dan sisanya 90 subyek tidak merokok. Dari kepustakaan dikatakan bahwa merokok 15 bungkus /tahun dan lamanya merokok beresiko tinggi untuk terjadinya TB paru. selatan
melaporkan
kebiasaan
merokok.
angka Rokok
Penelitian epidemiologi di afrika
kematian
50%
menyebabkan
berkaitan rusaknya
dengan bersihan
mukosilier dan meningkatnya jumlah makrofag alveolar di saluran
20 nafas bawah. Nikotin dapat menurunkan respon immun dengan cara menghambat pelepasan tumor nekrosis faktor yang berperan pada pertahanan immun selluler terhadap infeksi M.TB (Boon et aI., 2005; Leung et aI., 2003; Maurya et aI., 2002) Dari 130 subyek yang dHakukan CT scan toraks potongan terbatas terdapat 84 (64,4%) subyek yang dinyatakan TB paru dan sisanya 46 (34,6%) subyek dinyatakan bukan TB paru (normal, pneumonia, abnormal lain). Reference standard pada penelitian ini berdasarkan follow up klinis yaitu hasil kultur/biopsi dan keputusan melanjutkan terapi OAT dengan penilaian perbaikan klinis serta perbaikan radiologis paska terapi OAT 2 bulan oleh klinikus (2 orang dr spesialis paru). Dari beberapa kepustakaan dikatakan reference standard harus merupakan sesuatu metode yang terbaik bagi pasien baik untuk menyatakan pasien terserang penyakit maupun memastikan pasien tidak menderita penyakit. Reference standard bisa berupa follow upklinis, kombinasi follow up klinis dan tes laboratorium, kombinasi karakteristik klinik dan pemeriksaan penunjang, ekplorasi bedah, test, imaging dan hasil patologi (Whiting et aI., 2003; Bossuyt et aI., 2003; Pusponegoro et aI., 2010). Dalam
praktek
sedikit
sekali
hasil
kutur
M.TB yang
memberikan hasil positif meski pasien terbukti TB paru dengan follow upklinis atau metode yang invasif seperti biopsi, oleh karena itu reference standard yang digunakan bisa berupa gabungan beberapa
metode
(Pusponegoro
et
aI., 2010).
Berdasarkan
21 reference standard, sebanyak 85 subyek dinyatakan TB paru dan sisanya 45 subyek (34,6%) dinyatakan bukan TB paru. Nilai diagnostik CT scan toraks potongan terbatas dalam memprediksi TB paru berdasarkan
reference
standard
yaitu
sensitivitas
99%,
spesifisitas 100 %, Nilai duga Positif (NDP) 100% dan Nilai Duga Negatif (NDN) 98%. Pada penelitian ini dari CTscan toraks potongan terbatas ditemukan kelainan- kelainan utama yang dinyatakan TB paru dengan reference standard yang secara statistik bermakna dengan nilai p 0,001 (p < 0,05 uji chi square) yaitu infiltrat (75,3%), tree in bud ( 72,9%), nodul (61,2%), kavitas (37,6%) dan konsolidasi (35,3%). Penelitian Yadav, (2013) melaporkan temuan yang sedikit berbeda dimana kelainan utama yaitu sentrilobular nodul sebanyak 91% kasus, konsolidasi sebanyak 38%, kavitas 48% dan tree in bud 88%. Peneliti lain melaporkan, dari 40 kasus TB paru BTA negatif yang dilakukan
CT scan toraks,
dijumpai sentrilobular
nodul
sebanyak 51,2%, konsolidasi 35%, kavitas 17,5% dan tree in bud 87,5% (Yeh et aI., 2010). Dari penelitian- penelitian ini tampak nya tree in bud merupakan temuan terbanyak, meskipun angka nya sedikit berbeda. Hal ini mungkin disebabkan oleh jumlah subyek yang berbeda. Tree in bud merupakan suatu tanda TB endobronkial dan tanda TB paru aktif apabila ditemukan pada daerah predileksi TB paru. Pada penelitian ini konsolidasi jumlahnya hampir semua sama denqan penelitian-penelitian lain (Wei et aI., 2004; Raniga et aI., 2006; Yeh et aI., 2010; Marchiori et aI., 2011; Nam et aI., 2013;
22 Feng et al., 2013; Yadav et al., 2013). Penelitian - penelitian lain dari beberapa referensi tidak menggunakan istilah infiltrat pada penelitian mereka. Pada penelitian ini dibedakan antara infiltrat dan nodul dengan definisi operational yang berbeda. Disamping menemukan kelainan yang berhubungan dengan TB paru, CT scan toraks potongan terbatas bisa menemukan kelainan bukan TB paru yang sangat mempunyai arti bagi pasien. Pada penelitian ini ditemukan kelainan emfisema sejumlah 23 pasien (17,7%), bronkiektasis sebanyak 16 pasien (12,3%), jamur 3 pasien (2,3%) dan masa 3 pasien (2,3%). Peneliti lain juga menemukan lesi - lesi selain lesi TB paru pada penelitiannya (Nam et al., 2013; Feng et al., 2013). Temuan lesi-Iesi lain selain lesi TB paru menunjukkan keunggulan CT scan toraks meskipun hanya menggunakan potongan terbatas dan tanpa kontras, yang bisa menemukan lesi lain selain TB paru yang tidak bisa dijumpai dengan foto toraks. CT scan toraks potongan terbatas dalam penelitian ini dievaluasi oleh dokter spesialis radiologi konsultan toraks yang memiliki
pengalaman
18
tahun
di
bidang
radiologi
toraks.
Sementara itu, dalam prakteknya di setiap pelayanan kesehatan, dokter spesialis radiologi di tiap tempat akan memiliki pengalaman dan kemampuan yang berbeda-beda. Namun, sangat penting untuk bisa memberikan hasil ekspertise yang valid dan dapat diandalkan dari CT scan toraks, terlepas dari pengalaman dan keterampilan tiap dokter spesialis radiologi. Atas dasar ini penting untuk membuat
23 suatu sistem standar yang
dapat memandu
dokter spesialis
radiologi dalam mengevaluasi CT scan toraks pasien yang dicurigai menderita
TB
paru dan selanjutnya
membantu
klinisi
untuk
membuat keputusan klinis yang cepat dalam mengobati TB paru BTA negatif secara empiris sebelum hasil kultur didapatkan. Berdasarkan permasalahan tersebut, kami mencoba untuk menciptakan sebuah sistem skoring yang dapat memandu dokter spesialis radiologi lain untuk mengevaluasi CT scan toraks pasien yang
dicurigai
TB
paru.
Oalam skoring
penelitian
ini, kami
menggunakan faktor demografi dan lesi-Iesi utama pada CT scan toraks potongan terbatas yang secara statistik signifikan sesuai denqan TB paru apabila dibandingkan dengan reference standard. Oari sistem skoring ini terdapat 82 subyek mempunyai nilai skor ~ 29 dengan
sensitivitas 95,6%, spesifisitas 95,6 %, NOP 97,6 %
dan NON 93,5 % dibandingkan dengan reference standard. Akurasi dari sistim skoring 96%, ratio kemungkinan positif (RKP) 21,7 dan ratio kemungkinan negative (RKN)
0,04. Hasil
ini bisa diterima
karena sesuai dengan hipotesis penelitian. Oari hasil yang diperoleh tersebut, skoring CT scan toraks tanpa
kontras potongan terbatas terbukti
sebanding
dengan
reference
standard
memiliki nilai yang dalam
menegakkan
diagnosis TB paru dewasa. Oengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan ini memiliki validitas dan reliabilitas yang sama dengan
reference
standard.
Penemuan
kasus
dengan
alat
diagnostik tambahan sulit untuk dilakukan secara rutin di negara
24
dengan prevalensi TB yang tinggi karena biaya yang dibutuhkan tinggi. Tapi penggunaan skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas ini harus bisa mulai digunakan di lingkungan di mana resiko terjadinya penularan TB paru tinggi, seperti di rumah sakit rujukan atau rumah sakit umum, dan untuk kepentingan studi penemuan kasus. CT scan toraks tanpa kontras yang dilakukan dengan
potongan terbatas
ini dapat digunakan
sebagai alat
diagnostik TB paru BTA negatif dan dievaluasi menggunakan sistem skoring
untuk
menstandarisasi
validitas
dan
reliabilitas
hasil
ekpertisenya. I.
KESIMPULAN 1.
Sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas mempunyai akurasi yang setara dengan reference standard
untuk menegakkan diagnosis TB paru dewasa.
Selain itu CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas dapat memberikan informasi kelainan paru yang lain, selain TB paru. 2.
Nilai skor 29 atau lebih pada sistem skoring CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas pada daerah predileksi TB dapat menegakkan diagnosis TB paru dewasa dengan nilai sensitivitas 96,5% dengan 95% interval kepercayaan (IK) berkisar 90-98,8%, spesifisitas 95,6% (95%IK85-98,8%), RKP 21,7 (95%IK7,5-57,9),
RKN 0,04 (95% IK 0,02-0,07)
dan akurasi 96,2% (95% IK 90,3-97,8 %).
25 J.
SARAN
1.
Melakukan
penelitian
lanjutan
yang
bisa
mengurangi
kelemahan penelitian ini yaitu dengan melakukan CT scan toraks tanpa kontras potongan terbatas pada awal terapi dan ulangan pada saat pasien kontrol 2 bulan setelah terapi, untuk melengkapi reference standard yang berupa follow up klinis, sehingga perbaikan radiologis nya meliputi perbaikan toto toraks dan perbaikan CT scan toraks. 2.
Mengusulkan penggunaan sistim skoring CT scan toraks tanpa
kontras
potongan terbatas
dalam
menegakkan
diagnosis TB paru BTA negatit pada RS terutama pada RS rujukan respirasi dan untuk penemuan kasus secara dini.
26 DAFT AR PUST AKA
Aditama, TY. (2005). Tuberkulosis, pengobatan dan masalahnya. Editor Yulherina. Edisi ke V. Jakarta: Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia, 25-35. Ahmad, R.A., Matthys, F., Dwihardiani, B., Rintiswati, N., Vias, S.J., Mahendradhata,Y. Stuyft, P.V (2012). D!agnostic work up and loss of tuberculosis suspects in Jogjakarta, Indonesia. BMC Pub. Health, 12,132http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC33 38364/ (diunduh 12 Maret 2014) Backer, AD., Mortele, K.J., Keulenaer, B.D., Parizel, P.M. (2006). Tuberculosis: Epidemiology, manifestations, and the value of medical imaging in diagnosis. JBR-BTR, 89, 243-250. Boon, S.D., Lill, S.W., Borgdorff, M.W., Verver S., Bateman, E.D., Lombard, C.J., Enarson, D.A, Beyers N. (2005). Association between smoking and tuberculosis infection: a population survey in a high tuberculosis incidence area. Thorax, 60, 555557. Boon, S.D., White, N.W., Lill, S.W., Borgdorff, M.W., Verver, S., Lombard, C.J., Bateman, E.D., Irusen, E., Enarson, S.A, Beyers, N. (2006).
An evaluation of symptom and chest
radiographic screening in tuberculosis prevalence survey. Int J Tuberc Lung Ois, 10, 8, 876-882.
27 Bossuyt, P.M., Reitsma, J.B., Bruns, D.E., (2003). The STARD statement
for
reporting
studies
of diagnostic
accuracy:
Explanation and Elaboration. Clinical Chemistry, 49, 1, 1-23. Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia
(2007).
Pedoman
nasional penanggulangan TB DEPKES RI, Jakarta. Dutt, AK. & Stead, W.W. (1994). Smear negative pulmonary TB. Semin Respir Infect, 9, 113-119. Ergun, P., Imaz, U.T., Ortapamuk, Cayan,C.,
H., Biber, C., Keyf, AI.,
Erdogan, Y. (2003). The role of Gallium -67
scintigraphy and high resolution computed tomography as predictors of disease activity in sputum smear negative pulmonary TB. Turkish Respiratory Journal, 4, 3, 123-126. Feng, F., Shiyu, X., Xia G., Zhu,Y., Lu, H., Zhang Z. (2013). Computed tomography in predicting smear negative pulmonary tuberculosis in AI DS patients. Chin Med ,126, 17, 3228-3233. Horie, T., Lien, L.T., Tuan, L. A, Tuan, P.L., Sakudara, S., Yanai, H., Keicho, N., Nakata, K. (2007). A survey of tuberculosis prevalence in Hanoi, Vietnam. Int J Tuberc Lung Dis, 11, 5, 562-566. Icksan, A dan Luhur, R. (2008). Radiologi toraks TB paru, 1st ed. Pradana A, ed. Jakarta. CV Sagung Seto , 20 - 44. Icksan, A dan Maryastuti ( 2012). Karakteristik lesi foto toraks pada TB paru BTA negatif dengan kultur negatif dan kultur positif di RSUP Persahabatan Jakarta. Buletin IImiah Radiologi, 1, 2, 80-89.
28
International
Standard
for
tuberculosis
care
(ISTC)
(2011).
Diagnosis and treatment public health. Tuberculosis coalision for technical assistance (TBCTA). San Fransisco. hand book. Jeong, I., Kim, H.J., Kim, J., Oh, S.Y., Lee, J.B., Bai, J.Y., Lee, C.H. (2012).
Diagnostic accuracy of notified cases as pulmonary
tuberculosis in private sectors of korea. J Korean MedSci published online April 25 doi: 10.3346/jkms.2012.27.5.525. Jeong, J.Y. and Lee, K. S. (2008). Pulmonary tuberculosis: Up-todate imaging and management. AJR, 191, 334-341. Kachelriess, M., Schaller, S., Kalender, WA (2004). Strategies for dose reduction and improved image quality in MSCT in multi detector row CT of the thorax.
Berlin:
Springer - verlag
Heidelberg, 35-45. Kalra, M. K. (2006). MDCT radiation dose in MDCT a practical approach book. Italia: Springer verlag, 30-38. Karam, M.B., Masyedi, M.R., Fadaizadeh, L., Dokouhaki, P., Tahery, S.A, Tabatabaii, S.J., Sadeghi, S. (2012). Role of HRCT in diagnosing active pulmonary tuberculosis. National research Institute of tuberculosis and lung disease, Maseeh Daneshvary Hospital Tehran, Iran. http://www.ams.ac.ir/aim/0031/karam0031.html (Diunduh pada 13 Mei 2012) Khodabakhshi,
Asali,
A,
Behnampour,N.,
Abbasi, . A,
Adel
Barkhordar, AR., Hashemi, F.A ( 2013). Diagnostic value of
29 high
resolution
computed
tomographic
scan
active
in
pulmonary tuberculosis. J Gorgan Uni Med Sci, 14,4,70-75. Leung, C.C., Yew, W.W., Chan, C.K., Tam, C.M., Lan, C.W., Chang, K.C., Chau, C.H., Lau, K.S., Law, W.S. (2003). Smoking and tuberculosis in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis ,7, 980- 986 Marchiori, E., Zanetti, G., Iron, K.L., Nobre, L.F., Hochhegger, B., Mancano, AD., Escuissato, D.L. (2011). Reversed halo sign in active pulmonary tuberculosis: criteria for differentiation from cryptogenic organizing pneumonia. AJR 197,1324-1327. Maurya,
V.,
Vijayan,
V.K.,
Shah, A
(2002).
Smoking
and
tuberculosis: an association overlooked. Int J Tuberc Lung Dis, 6,942-951 Nam, K.J., Jeong,Y.J., Kim,Y.D., Kim,K.I., Lee, J.W., Park, H.K., Hoseok (2012). Chronic destructive pulmonary tuberculosis: assessment of disease activity by computed tomography. Acta radiologica,
Pai,
M.,
53, 1014-1019.
Ramsay,
A,
O'Brien,
R. (2008).
Evidence
based
tuberculosis diagnosis. PLoS Medicine, 5,7, 1-7. Pusponegoro,
H.D., Wirya,
I.G.N., Pudjiadi, AH.
(2010).
Uji
diagnostik: Dasar-dasar metodologi penelitian klinis edisi 3. CV Sagung Seto ,193-216. Rasuna, V. (2008). Pengamatan hasil akhir pengobatan TB paru BTA
negatif
Indonesia.Tesis.
baru
di
RS
Persahabatan
Jakarta,
30 Raniga, S., Parikh, N., Arora, A, Vaghani, M., Vora, P.A., Vaida,V. (2006). Is HRCT reliable in determining disease activity in pulmonary tuberculosis.
Indian Journal of radiology and
imaging, 16, 2, 221-228. Reidel, H.L., Chonde, T.M., Myking, H. (1998). Sputum smear microscopy: The Public health service national tuberculosis reference laboratory and the national laboratory network. Paris, IUALTO. Ref Type: Magazine Article, 13-24. Shaarrawy.H,
Zeidan, M., Nasr, A, Nouh, M. (2013). Assessment
of the role of high resolution computed tomography in the diagnosis
of
suspected
sputum
smear
negative
active
pulmonary TB. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 62, 263-268. Siddiqi, K., Walley, J., Khan, M.A., Shah, K. and Safdar, N. (2006). Clinical guidelines to diagnose smear-negative
pulmonary
tuberculosis in Pakistan: Wei, C.J., Tiu, C.M., Chen, J.D. (2004). Computer tomography features of acute pulmonary tuberculosis. Am J Emerg Med, 22, 171-174. Whiting, P., Rutjes, A, Reitsma, J.B., Bossuyt, P.M., Kleijnen, J. (2003). BMC medical research methodology. Oiunduh pada 24 Mei 20 12(http://www.biomedcentral.com/14 71-2288/3/25 ) WHO report (2011). Tuberculosis profile country of Indonesia 2010. From www.who.intltb/data generated.
31 WHO report (2013). Tuberculosis control in the south- east Asia region.
Annual
report
Ref
Type:
Online
Source
from
www.who.intltb!data generated. Yadav, C., Gupta, A., Tiwari, A., Musale, P. (2013). Role of imaging in management of pulmonary TB. Journal of evolution of medical and dental sciences! Vol 2!lssue 20! May 20, 2013. Yeh, J. J., Chen, C. C., Teng, W. B., Choiu, C. H., Hsieh, S. P., Lee, T. L. (2010).
Identifying the most infectious
lesions in
pulmonary tuberculosis by high- resolution multi- detector computed tomography. Eur Radio/,20, 2135-2145. Yoon, J.Y., Lee, I.J., 1m,H.J., Lee,K., Lee, Y., Bae, S.H. (2013). CT findings in apical versus basal involvement of pulmonary tuberculosis. Diagn Interv Radiol, 19, 85-90.
32 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi Nama
dr. Aziza Ghanie Icksan Sp.Rad (K)
NIP
195510131981
Tempat dan Tanggal Lahir :
Solo / 13 Oktober 1955.
Agama
Islam
Alamat Rumah
Jalan Radin Inten II No 91, Rt 04,
12.2001
RW 07, Duren Sawit, Jakarta Timur Kode pos 13440 Telp
62218603653
Mobile phone
0811972098.
Email
[email protected]
Status Perkawinan
Menikah dengan 3 anak
Nama Suami
dr. Z. Icksan Ambiar Sp.OG
Nama Anak
1. dr. Aryando Pradana SpOG 2. dr. M. Ardianto Airlangga 3. dr. Anesia Tania
B. Riwayat Pendidikan Formal 1.
1961-1967
Sekolah Dasar Xaverius III Palembang
2.
1967-1970
: Sekolah Menengah Pertama Xaverius Palembang
3.
1970- 1973
Sekolah
Mengengah
Palembang
Atas
Xaverius
III
33 4.
1974-1981
Pendidikan Dokter FK UNSRI Palembang
5.
1992- 1996
Pendidikan Dokter Spesialis Radiologi FKUI Jakarta
6.
2009
Konsultan Radiologi Toraks
7.
2010-2014
Program Doktor IImu Kedokteraan Klinik FK UGM
C. Riwayat Pekerjaan 1.
1981 - 1982
Dokter PKM Merdeka Palembang
2.
1982 -1984
Ka PKM Basuki Rahmat Palembang
3.
1984 -1984
Staf SubDit
Pemulihan
Kesehatan
DinKes TKT. I Palembang 4.
1885 -1986
Dr Poliklinik PKB RS Dr Soetomo Surabaya
5.
1986 -1988
Staf Sub Dit Pemulihan Kesehatan DinKes TKT I Palembang
6.
1989-1991
Dr Poli Penyakit Dalam RSU Lubuk Linggau SumSeL
7.
1996 - 2000
Staf SMF Radiologi RSUP Persahabatan
8.
1999 - 2002
Anggota sub komite mutu pelayanan medis RSUP Persahabatan Jakarta.
9.
2000- 2006
Kalnstalasi Radiologi RSUP Persahabatan
34 10. 2005 - sekarang
Anggota
tim
penanggulangan
Flu
Burung RSUP Persahabatan 11. 2006 - 2009
Tim Penyusunan Tarif RSUP Persahabatan
12. 2006 - sekarang
Ka sub kornite mutu KOMDIK RSUP Persahabatan.
13. 2006- 2009
Ka SMF Radiologi RSUP Persahabatan.
14.2009-2012
Ka SMF Radiologi RSUP Persahabatan
15. 2012- 2014
Koordinator
Radiologi
survey
prevalens TB Nasional Indonesia L1TBANG DEPKES. SK MENKES RI NO 132/MENKES/SKN/2014. 16. 2012 -2014
Tim pakar pembaca x ray survey prevalens TB Nasional Indonesia, LIT BANG DEPKES 2012- 2014
17. 2009 - 2012
Ka SMF Radiologi RSUP Persahabatan
18. 2012- sekarang
Anggota komite Etik Penelitan RSUP Persahabatan
19. 2012 - sekarang
Ka Instalasil Ka SMF Radiologi RSUP Persahabatan
35 D. Riwayat Kepegawaian: 1.
1 Desember 1981
Penata muda I dokterl GollllA
2.
1 April1985
Penata muda Tk II Tenaga medis/ GollllB
3.
1April1989
Penata / Tenaga Medis /GoIIIIC
4.
1 April 1994
Penata Tkll dokter pembina mudal GolllID
5.
1 April 1996
Pembina/ Dokter Pembina Madya/ GollVA
6.
13 Januari 1997
Pembina/Gol IVA
7.
1 April 2000
Pembina TK II IVB
8.
1 April 2003
Pembina Utama Muda/IVC
9.
1 April 2007
Pembina Utama madyal IVD
10. 1 Juli 2010
Dokter Pendidik KlinisUtama RSUP Persahabatan Jakarta.
11. 1 Oktober 2011
Pembina Utama / IV E.
E. Riwayat Organisasi •
Anggota IDI sejak 1981 - sekarang
•
Anggota Perhimpunan Onkologi Indonesia 1996 - sekarang
•
Anggota Indonesian Association of
Lung Cancer Study
Group, sejak 1996 sampai sekarang. •
Wakil Bendahara
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi
Jakarta (PDSRI Jaya) 2001-2005
36 Ketua Bidang Organisasi Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Jakarta(PDSRI Jaya) 2005-2009 •
Sekretaris Komisi Standard Profesi PDSRI periode 20052009
•
Ketua I PDSRI periode 2009- 2014.
•
Ketua Perkumpulan Dokter Sub Spesialis Radiologi Toraks Indonesia periode 2009- sekarang.
•
Wakil Ketua RESPINA, 2011-2014.
•
Wakil Ketua RESPINA, 2014-2017
•
Anggota team Onkologi RSUP persahabatan 2011-sekarang
•
Member International Association Society of Lung Cancer 2011 - sekarang Member
European
Society of Thoracic
Imaging 2012-
sekarang •
Member Korean Thoracic Radiology Society 2013- sekarang.
•
Member European Society of Radiology 2012- sekarang
F. Penghargaan
Presiden RI
SatyaLancana Karya Satya XXX tahun.
G. Kursus IPelatihan
Didalam Dan Luar Negeri(1996
- 2014)
•
Bidang Radiologi:
15 kali
•
Bidang Pendidikan dan Pengabdian Masyarakat : 6 kali
37
H. Invited Speaker ( 2001-2014) : 65 kali
I.
Riwayat Mengajar: 1. 2000 -
sekarang, dosen pengajar luar biasa program
pendidikan dokter spesialis pulmonologi dan IImu kedokteran Respirasi FKUI, Jakarta. 2. 2002 -
sekarang, dosen pengajar luar biasa program
pendidikan dokter spesialis Radiologi FKUI, Jakarta. 3. 2004·- 2009, tutor imejing toraks mahasiswa FK International UI 12 jam Isemester. 4. 2009 - sekarang, dosen pengajar Luar biasa, FK UPN Jakarta
J. Pembing Tesis Peserta Program Dokter Spesialis FKUI PPOS Bedah Toraks : 1 tesis ( 1997) PPOS Radiologi FKUI: 8 tesis (2007 - 2014) PPOS Pulmonologi dan IImu Kedokteran Respirasi : 4 tesis (2008- 2010)
K. Publikasi a. Buku: 1.
Editor in the title Tumor didalam toraks, Balai penerbit FKUI Jakarta Indonesia, 2002.
38 2.
Kontributor pada : Pedoman National untuk Diagnosis & Penatalaksanaan Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel kecil di Indonesia, 2002, 2005.
3.
Kontributor
pada
buku
Pedoman
diagnosis
&
penatalaksanaan Tumor Mediastinum non limfoma, di Indonesia, 2003. 4.
Penulis utama buku, Judul Radiologi Toraks TB paru. Balai penerbit Sagung Seto Jakarta. Indonesia, 2008.
5.
Kontributor pada pedoman penatalaksanaan flu burung di Rumah sakit, Indonesia. Depkes 2008.
6.
Penulis bersama buku sesak nafas, judul peran Imaging pada sesak nafas, RESPINA 2012
7.
Penulis bersama buku batuk, judul peran Imaging pada Batuk, RESPINA 2013
b. Majalah: Penulis Pertama : 1.
Chest CT in Superior Vena Cava Syndrome; Jurnal Persahabatan, IImiah kesehatan, Volume 3 Nomor 1 Oktober 2003, ISSN 1412- 2251.
2.
The diagnostic accuracy of chest CT in the detection of tumor and nodal status in non small cell lung ca ; Makara Seri Kesehatan volume 7 no 2 Desember 2003. ISSN 1693- 6728.
39 3.
Pencitraan Radiologi TB paru dan Ektra Paru. Jurnal RS Persahabatan volume 6, No 1 Jan- Apr 2007. ISSN 1412- 2251.
4.
Imaging of thoracic trauma, Proceeding book the 4th Annual Scientific Meeting of Radiology , December 2006. ISBN: 979- 25-1031-1.
5.
Peran pencitraan foto toraks dan CT toraks pada Tuberkulosis
Paru.
Naskah
lengkap
perkembangan
terkini tuberculosis. TB up date 2007. ISBN 979.966221-4. 6.
The need of chest Computer Tomography assessment
of
mediastinal
seminoma
in the
and
non
seminomatous germ cell tumors. Indonesian Journal of Cancer, volume 1, no 4. Oktober - December 2007. ISSN;1978-3744. 7.
Kriteria diagnosis gambaran
kanker paru primer
morphologi
pada
CT
Berdasarkan
scan
Toraks
dibandingkan sitologi. Journal of Cancer, volume 2, no1 2008.ISSN;1978-3744. 8.
Peran CT scan dalam penilaian Timoma. Journal of Cancer, volume 2, no 2.2008. ISSN;1978-3744.
9.
Radiological Manifestation of Diffuse Infiltrative lung disease. Proceeding book The 6th Scientific Respiratory Medicine meeting PIPKRA 2008, ISBN 978-979-966225-5
40
10. Kasus teratoma mediastinal Imatur dengan komponen khoriokarsinoma disertai sindrom vena kava superior. Journal of Cancer, volume III, no1. 2009. ISSN;19783744. 11. The
advancement
of Thoracic th
Proceeding book The 13
Imaging
Radiology.
International meeting on
Respiratory care Indonesia (RESPINA) 2011. ISBN 978602-19471-0-4. 12. Update imaging TB paru dewasa. Proceeding book Pertemuan IImiah tahunan ke 8. Perhimpunan dokter spesialis radiologi Indonesia. 2012. ISBN 978-979-755239-8. 13. Laporan
Kasus
Spondilitis
TB.
Majalah
Radiologi
Indonesia, edisi 1 (4). P 3-6. 2012. ISSN 02163101. 14. Karakteristik lesi foto toraks pada TB paru BTA negative dengan
kultur
negatif dan kultur positif di RSUP
Persahabatan Jakarta. Buletin Ilmiah Radiologi volume 1 no 2 P 80-89. Mei 2012. ISSN 2302-1764. 15. Peran CTscantoraks
pada penyakit
paru obstruksi
kronis. Proceeding Book Perhimpunan dokter spesialis radiologi Indonesia PIT tahunan ke 9 p 157-164. 2013 ISBN 978-979-755-066-0.
41 Penulis keempat:
1.
Staging pTNM System in non small cell lung Carsinoma. Journal of Cancer, volume 2, No 4 Okt-Des 2008. ISSN;1978-3744.
2.
Gejala klinis neurologis dan gambaran CT scan otak pasien
kanker
paru
karsinoma
bukan
sel
kecil
metastasis ke otak di RS persahabatan. Journal of Cancer,
volume
ISSN;1978-3744.
4,
no 2.
Accredited
Januari B
-March no:
2010.
156/Akred-
LlPI/P2MB1/03/2009. 3.
Hubungan klinis dan gambaran radiologis bone survey dan seromarker pada pasien Kanker paru metastasis ke tulang di RS Persahabatan. Journal of Cancer, volume 4,no 3. 2010. ISSN;1978-3744.
