DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TB PARU Arifin Nawas Divisi Infeksi ,Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/SMF Paru RSUPsahabatan Jakarta
Diagnosis TB paru berdasarkan: - gejala klinik - pemeriksaan fisik - bakteriologik - radiologik - pemeriksaan penunjang lain
Gejala klinik - gejala respiratorik - gejala sistemik - gejala tuberkulosis ekstra paru
Gejala respiratorik - batuk > 2 minggu - batuk darah - sesak napas - nyeri dada
Gejala sistemik : - demam - malaise - keringat malam - anoreksia - berat badan menurun
Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung organ terkena : - limfadenitis tuberkulosa - meningitis tuberkulosa - pleuritis tuberkulosa
Pemeriksaan fisik - tergantung dari organ yang terkena - pada TB paru tergantung luas kelainan biasanya pada apeks lobus atas (S & S2) dan apeks lobus bawah (S6),dapat ditemukan berbagai bunyi napas pokok pada auskultasi 1
Pemeriksaan fisik
- pada pleuritis TB tergantung dari jumlah cairan di rongga pleura, pada perkusi pekak ,auskultasi suara napas melemah sampai hilang - pada limfadenitis TB ,pembesaran kgb leher ,ketiak dapat menjadi “cold abscess”
Pemeriksaan bakteriologik Bahan pemeriksaan - dahak - cairan pleura - bilasan bronkus - bilasan lambung - liquor cerebrospinalis - jaringan (biopsi/BJH)
Pemeriksaan bakteriologik
Cara pengumpulan dan pengambilan bahan - dahak 3 kali (SPS) - cairan ditampung dalam pot - jaringan/BJH ,dibuat sediaan apus ditambahkan NaCl 0,9% 5 ml
Pemeriksaan bakteriologik
Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain: untuk biakan dan uji resistensi - mikroskopik . biasa (Ziehl Nielsen) . flouresens (auramin rhodamin) - biakan . media Lowensten Jensen . Media Middle Brook
Pemeriksaan bakteriologik
Interpretasi pemeriksaan dahak -3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg BTA pos - 1 kali pos ,2 kali neg ulang BTA 3 kali . bila 1 kali pos, 2 kali neg BTA pos . bila 3 kali neg BTA neg
Pemeriksaan bakteriologik
Rekomendasi WHO : skala IUATLD - tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandangan : negatif - ditemukan 1-9 BTA : tulis jumlah kuman - ditemukan 10-99 BTA : 1 + - ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandangan : 2 + - ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandangan : 3 +
Pemeriksaan bakteriologik
Pemeriksaan biakan untuk mendeteksi: -Mycobacterium tuberculosis -Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT)
Pemeriksaan radiologik - foto toraks PA - foto lateral - top lordotik - CT Scan foto toraks pada TB :multiform
Pemeriksaan radiologik
Gambaran lesi aktif : . bayangan berawan segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah . kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular . bercak milier . efusi pleura unilateral/bilateral . fibrotik . kalsifikasi . penebalan pleura (schwarte)
Pemeriksaan radiologik
lesi minimal : bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela iga 2 depan lesi luas : bila proses lebih luas dari lesi minimal
Pemeriksaan khusus 1. BACTEC 2.Polymerase chain reaction (PCR) 3.Pemeriksaan serologi a.Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) b.Immuno chromatographic tuberculosis(ICT) c.Mycodot d.PAP e.IgG TB
Pemeriksaan penunjang lain 1.Analisa cairan pleura : - rivalta + - sel limfosit >> - glukosa rendah 2.Pemeriksaan histopatologis jaringan 3.Pemeriksaan darah : LED meningkat proses aktif 4.Uji tuberkulin : bermakna bila konversi,bula kepositifan besar sekali
PENGOBATAN TB PARU Pengobatan TB paru terbagi atas 2 fase : - fase intensif (2-3 bulan) - fase lanjutan (4-7 bulan) Obat yang dipakai : - lini 1 (obat utama) - lini 2 (obat tambahan)
Lini 1 - Rifampisin (R) - INH (H) - Piazinamid (Z) - Etambutol (E) - Streptomisim (S)
Kemasan - Obat tunggal : disajikan secara terpisah masing-masing R,H,Z,E,S - Obat kombinasi dosis tetap (FDC =Eixed Dose Combination)
Tabel 4. Dosis OAT Dosis Obat
Dosis Maks (mg)
Dosis
(mg)/
< 40
40-60
Berat (kg)
(mg/kg BB/ hari)
Harian (mg/kg BB/hari)
Intermiten (mg/kg/ BB/kali)
R
8-12
10
10
600
300
450
600
H
4-6
5
10
300
150
300
450
Z
20-30
25
35
750
1000
1500
E
15-20
15
30
750
1000
1500
S
15-18
15
15
Sesuai BB
750
1000
1000
> 60
Kombinasi dosis tetap (Fixed dose combination) Dosis tiap hari • RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg) •
RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)
•
RH : R(300mg)+H(150mg) R(150mg)+H(75mg)
•
EH : H(150mg)+E(400mg)
Dosis 3 X/ minggu •
RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)
•
RH : R(150mg)+H(150mg)
Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengths Initial phase
Continuation phase
Body weight
2 months RHZE* or RHZ Daily
Children#
Up to 7 8-9 10-14 15-19
1 1.5 2 3
1 1.5 2 3
1 1.5 2 3
1 -
Adults
30-37 38-54## 55-70## 71 and more
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
1.5 2 3 3
Patient
4 months 6 months RH EH* Daily 3x weekly Daily
* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults # Referring to the use of pediatric formulations ## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off point for changing between 3 and 4 tablets per day.
Keuntungan kombinasi dosis tetap 1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja 3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar 4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat yang lebih sedikit 5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan penggumaan monoterapi
Tabel 3. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paru Kategori (Program) I
Kasus
Paduan OAT Program Nasional
Paduan alternatif
- TB paru BTA +, kasus baru - BTA -, lesi luas/ kasus berat - TB ekstrapulmonal berat - TB kasus berat HIV +
2 RHZE/4 R3H3
2 RHZE/4 RH
II
- Kambuh - Gagal Pengobatan - Putus berobat
III
- TB paru BTA (-), lesi minimal,HIV (-) - Ekstrapulmonal ringan HIV (-)
IV
- TB Kronik
- MDR TB
2HRZE/6HE
2 RHZES/1HRZE/ 5H3R3E3
2 RHZ/4 R3H3
Rujuk ke spesialis
2HRZES/1HRZE 5HRE
2 RHZ/4 RH 2 RHZ/6 HE
Untuk mendapat OAT lini 2
Tabel Efek samping OAT pada orang dewasa Obat-obatan 1.Isoniazid
Efek samping utama • Hepatitis (meningkat dengan umur,kelainan fungsi hati pecandu alkohol) • Neuropati perifer, hati-hati pada penderita DM, uraemia,malnutrisi,keganasan, pecandu alkohol, perempuan hamil)
2. Rifampisin
• Gangguan saluran cerna • Hepatitis • Interaksi obat • Rash • Gejala seperti flu • Kelainan darah
3. Pirazinamid
• Hepatitis • Rash • Nyeri sendi • Hiperurisemia • Gangguan saluran cerna
Obat-obatan
Efek samping utama
4. Etambutol
• Optic neuritis
5. Streptomisin (p.e)
• Ototoksik (hindari penderita > 60 tahun) • Gangguan fungsi ginjal
6. Ciprofloksasin
• Gangguan saluran cerna
7. Ofloksasin
• Gangguan saluran cerna • Gangguan tidur, sakit kepala
8. Kanamisin
• Seperti streptomisin
Evaluasi pengobatan 1. Evaluasi klinik 2. Evaluasi bakteriologik 3. Evaluasi radiologik 4. Evaluasi efek samping obat 5. Evaluasi keteraturan berobat
Evaluasi klinik . Pasien dievaluasi tiap 2 minggu pada 1 bulan pertama selanjutnya tiap 1 bulan . Respon pengobatan dan efek samping serta komplikasi Dinilai : keluhan, berat badan ,pemeriksaan fisik
Evaluasi bakteriologik (0-2-6/9 bulan pengobatan) - mendeteksi konversi sputum - kultur(biakan) dan resistensi
Evaluasi radiologik (0-2-6/9 bulan pengobatan) - sebelum pengobatan - setelah 2 bulan pengobatan - akhir pengobatan
Evaluasi efek samping . awal pengobatan periksa fungsi hati, fungsi ginjal ,darah lengkap . fungsi hati : SGOT,SGPT,bilirubin fungsi ginjal : ureum kreatinin gula darah, asam urat . uji visus dan buta warna . uji keseimbngan dan audiometri
Evaluasi keteraturan berobat . Penyuluhan dan pendidikan kesehatan . ketidakteraturan berobat menyebabkan timbulnya resistensi
Kriteria sembuh - BTA mikroskopik 2kali negatif ,pada fase intensif dan akhir pengobatan - Foto toraks serial stabil - Biakan sputum negatif
Multi drug resistan (MDR) Definisi Resistensi ganda (MDR) menunjukkan M tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya
Resistensi terhadap OAT : 1. Primer:pasien sebelumnya tidak pernah dapat OAT 2. Inisial : tidak tahu apakah pasien pernah dapat OAT 3. Sekunder : pasien pernah dapat OAT sebelumnya
Penyebab MDR - Pemakaian obat tunggal dalam pengobatanTB - Penggunaan paduan obat dak adekuat - Pemberian obat yang tidak teratur - Fenomena “addition syndrome”,obat ditambahkan dalam paduan yang tak berhasil (Crofton 1987) - Penggunaan FDC yang pencampurannya tidak baik - Penyediaan obat yang tidak reguler - Pemakaian OAT cukup lama - Pengetahuan pasien tentang TB kurang
Tabel 6. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TB Ranking
1
Obat
Aminoglikosid
Dosis/ hari
15mg/kg
Aktiviti antimikrobial
Rasio level serum tertinggi terhadap kadar hambat minimal
Baktesid yg melawan kuman aktif membelah
a.Streptomisin b.Kanamisin atau Amikasin c.Kapreomisin
20-30 5-7, 5 10-15 5-7,5
2
Pirazinamid
20-30mg/kg
Bakterisid suasana asam
7,5-10
3
Ofloksasin
7,5-15mg/kg
Bakterisid lemah
2,5-5
4
Etambutol
15-20mg/kg
Bakteriostatik
2-3
5
Sikloserin
10-10mg/kg
Bakteriostatik
2-4
6
PAS
10-12g
Bakteriostatik
100
