NEFRITIS LUPUS Diagnosis dan penatalaksanaan
Faridin HP Divisi Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUH / RS.Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar
PENDAHULUAN
1
• LES : Penyakit inflamasi multisistem yg tidak diketahui etiologinya dengan manifestasi klinik dan laboratorik beragam. • Prototipe penyakit otoimun. • Produksi Ab terhadap komponen inti sel • Gambaran klinis cukup luas melibatkan banyak organ dan perjalanan penyakitnya ditandai dgn remisi dan eksaserbasi
PENDAHULUAN
2
• Walaupun etiologi tidak diketahui, diduga mempunyai hubungan dengan kelainan genetik, infeksi virus maupun kelainan hormonal • Keterlibatan ginjal pada LES telah diketahui sejak ½ abad lalu, namun gambaran lengkap kelainan ginjal tsb baru dalam 2 dekade terakhir • Prevalensi Nefritis lupus (NL) : - Awal LES : 31-65% - Lanjut LES : 66% • 3-6% NL merupakan gejala pertama yang muncul pada LES • Peningkatan risiko NL dihub dgn : HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR8 dan HLA-DQ
PATOGENESIS
1
• Etiologi dan patogenesis LES masih belum diketahui dengan jelas, tdp banyak bukti patogenesis bersifat multifaktorial, mencakup pengaruh : - faktor genetik - faktor imunologi RESPON IMUN - faktor hormonal - faktor lingkungan
PATOGENESIS
2
Interaksi faktor genetik, hormonal, imun dan lingkungan Individu dgn predisposisi genetik LES RESPON IMUN - Sel T hilang toleransi autoreaktif - Induksi & ekspansi sel B
SEL T & SEL B KOMPLEKS IMUN Neuklosom, histon, kromatin
- Gangguan klirens, - Ggn up take pd sistim PMN
DEPOSISI DI JARINGAN TERMASUK DI GINJAL
KRITERIA DIAGNOSIS LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK MENURUT ACR 1982
Kriteria Diagnosis (ACR 1982) 1. Ruam malar 2. Ruam diskoid 3. Fotosensitifitas 4. Ulserasi di mulut atau nasofaring 5. Artritis 6. Serositis (pleuritis, perikarditis) 7. Kelainan ginjal (proteinuria persisten > 0,5 gr/hr, silinder) 8. Kelainan neurologik (kejang, atau psikosis) 9. Kelainan hematologik (anemia hemolitik, atau lekopeni, atau limfopeni, atau trombositopeni) 10. Kelainan imunologik (Sel LE +,atau anti DNA +, atau anti Sm + atau STS + palsu) 11. ANA (+)
SOAP BRAIN MD
Serositis
Oral Ulcers
Arthritis
Photosensitivity
Blood Disorder
Hemolytic Anemia Leukopenia Thrombocytopenia
Renal Disease
ANA Positive
Immunological Disorder Anti – double stranded DNA antibodies Anti – Sm antibodies Antiphospholipid antibodies
Neurological Disease Psychosis Seizures
Malar Rash
Discoid Rash
4 DARI 11 KRITERIA DIAGNOSIS LES DAPAT DITEGAKKAN
PENATALAKSANAAN LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK
PENGOBATAN SLE
1. Terapi konservatif 2. Imunosupresan agresif
OBAT-OBATAN YANG SERING DIPAKAI UNTUK SLE
OBAT-OBATAN • NSAID • Glukokortikoid • Hidrosiklorokuin, klorokuin • Azatioprin • Siklofosfamid • Metotreksat
YANG DIPANTAU GI, ginjal, TD, hati TD, glukosa, lipid, K, infeksi Makulopati Hematologik, hati Hematologik, infeksi, sistitis, hemoragik, infertilitas Hematologik, hati, paru-paru
ARTRITIS, ARTRALGIA, MIALGIA • • • • • •
Analgesik sederhana Obat anti inflamasi non steroid Anti malaria Kortikosteroid dosis rendah Metotreksat, azatioprin Leflunomid, Anti TNF-
LUPUS KUTANEUS • • • • • •
Hindari paparan sinar matahari Sunscreen Glukokortikoid topikal Anti malaria Glukokortikoid sistemik Dapson
Fatigue & keluhan sistemik - Gejala ikutan - Efek obat (glukokortikoid, klorokuin, anti hipertensi dll)
GLUKOKORTIKOID PADA SLE
1. Ruam a. Topikal (hidrokortison, triamsinolon, betametason) b. Intralesi (triamsinolon) 2. SLE minor Prednison < 0,5 mg/kgBB/hari, dosis tunggal/terbagi
1
GLUKOKORTIKOID PADA SLE
3. SLE major Prednison 1 mg/kgBB/hari atau didahului Bolus metilprednisolon 1 gr/hari (15 mg/kgBB/hari) selama 3 hari berturut-turut
2
SIKLOFOSFAMID PADA SLE
1
1. Oral Dosis : 1-3 mg/kgBB/hari setiap hari Cairan 2-3 L/hari Monitoring : DPL (4-6 minggu) Urinalisis (4-6 minggu) Sitologi urin (hematuria)
SIKLOFOSFAMID PADA SLE
2
2. Intravena Dosis : 0,5-1 gr/m2 dalam 150 ml NaCl 0,9% selama 60 mnt 1 x/bulan Cairan 2-3 liter/24 jam stl drip Monitoring: DPL (10-14 hr stl drip) Urinalisis (4-6 minggu) Sitologi urin (hematuria)
INDIKASI SIKLOFOSFAMID PADA SLE
- Steroid sparing agent - Kontra indikasi steroid dosis tinggi - Kambuh - Glomerulonefritis difus awal - Trombositopenia, resisten steroid - GFR turun, Kreatinin naik, tanpa faktor ekstrarenal lainnya - SLE pada SSP
AZATIOPRIN & SIKLOSPORIN-A
AZATIOPRIN PADA SLE - 1-3 mg/kgBB/hari - 6-12 bulan SIKLOSPORIN-A PADA SLE - 3-6 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis - Tanpa manifestasi renal, nefropati membranosa - Monitoring : Tekanan darah Kreatinin darah
Evaluasi penderita SLE Evaluasi rutin minimal 3 bulan sekali SLEDAI * Anamnesis, pemeriksaan fisik, TD * DPL, Cr, Kol/TG, UL, C3/C4, Anti dsDNA -Terapi hipertensi * Hindari -blocker * ACE-inhibitor -Hindari merokok, obesitas, dislipidemia -Obati infeksi secara adekuat (ISK, ISPA) -Evaluasi gigi, mata secara berkala -Risiko keganasan ?
MANIFESTASI KLINIS NL
1
• Ditemukan 50 – 60% kelainan ginjal pd LES • Tidak jarang manifestasi klinis pertama dan satu2nya yang ditemukan mengikuti perkembangan penyakitnya • Bervariasi, mulai dari kelainan urinalisis tanpa keluhan dan ditemukan pada pemeriksaan rutin dalam keadaan SN • Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihub dgn letak terbentuknya deposit kompleks imun
MANIFESTASI KLINIS NL
2
Glomerulopati / nefropati asimptomatik. asimptomatik Kelainan urinalisis proteinuri, hematuri mikroskopis, sedimen uri (silinder erit / leuko) Sindroma nefrotik akut , sulit dibedakan dengan GN pasca infeksi streptokok Sindroma Rapidly progressive glomerulonephritis = RPGN, RPGN sulit dibedakan dgn sind nefritik akut, gej : - onset cepat - penurunan LFG progresif GGT - hipertensi sistemik - proteinuri 1-3 gr perhari
MANIFESTASI KLINIS NL
3
Sindroma glomerulus progresif dan kronis - proteinuri 1-3 gr/hr dgn kelainan sedimen aktif - penurunan LFG progresif > lambat RPGN sehingga GG tahunan Sindroma nefrotik - paling sering ditemukan 45 – 63% pasien NL Hipertensi, Hipertensi pada 15 – 50% Penurunan fungsi ginjal sampai 30%, pada 40 – 80% pasien
DIAGNOSIS NL
3
Ditemukan 4 dari 11 kriteria ACR, ditambah dengan : - proteinuri > 1 gram/24 jam, dengan atau hematuri (> 8 erit/LPB) - penurunan fungsi ginjal sampai 30% - peningkatan anti dsDNA Diagnosis pasti : biopsi ginjal dan berdasarkan klasifikasi morfologi WHO
WHO CLASSIFICATION OF LN WHO CLASS
HISTOLOGI
I
Normal
II
Mesangial proliferatve
III
Focal proliferative (<50%)
IV
Diffuse proliferative (>50%)
V
Membranous
VI
Sclerosing nephropathy
PENATALAKSANAAN NL • Menginduksi terjadinya remisi dari nefritisnya • Mencegah terjadinya kobaran penyakit (flare up) • Memperbaiki fungsi ginjal (protein uri, LFG), mempertahankan fungsi ginjal
PENGOBATAN NL
1
• Sebaiknya diberikan setelah ada biopsi • Pemberian obat didasarkan atas hasil PA • NL klas I tidak ada pengobatan khusus, hanya ditujukan gejala ekstra renal • NL klas IIa, proteinuri < 1 gr/hr (-)
Recommended therapy for lupus nephritis Disease severity
Induction therapy
Maintenance therapy
Proliferative nephritis Mild •High-dose corticosteroids (i.e 0.5 – 1
•Low-dose corticosteroids (i.e. prednisolone mg/kg/day prednisolone 4-6 weeks, gradual <0,125 mg/kg on alternate days) alone or tapering to 0,125 mg/kg every other day with AZA (1-2 mg/kg/day) within 3 months) alone in combination with •Consider further gradual tapering at the AZA (1-2 mg/kg/day) end of each year of remission •If no remission within 3 months, treat as moderately severe
Moderate
Severe
•MMF (2g/day)(or AZA) with corticosteroids as above. If no remission after first 6 months, advance to next therapy •Pulse CY alone or in combination with pulse corticosteroids for first 6 month (total 7 pulses) •In white patients, low dose IVCY (6 fortnightly pulses at fixed dose of 500 mg each) might also be considered •Background corticosteroids 0,5mg/kg/day for 4 weeks then taper •Monthly pulses of CY in combination with pulse corticosteroids for 6-12 months •If no response, consider MMF (2-3g/day) or rituximab
•If in remission after first 6-12 months, MMF may be tapered to 1,5g/day for 6-12 months and then to 1 g/day •Consider further tapering at the end of each year in remission, or •AZA, or •Quarterly pulses of CY
•Quarterly pulses of CY for at least 1 year beyond remission, or •AZA, or •MMF
Tabel 2. Recommended therapy for lupus nephritis Disease severity
Induction therapy
Membranous nephropathy Mild •High-dose corticosteroids alone or in combination with AZA
Moderate – Severe
•Bimonthly pulse CY (6 pulses) alone or in combination with MP •Ciclosporine A (3-5mg/kg/day) alone or with AZA •High-dose corticosteroids with MMF
Maintenance therapy •Low-dose corticosteroids alone or with AZA •Low-dose corticosteroids alone or with AZA, or •AZA
PENILAIAN REMISI • Tentukan SLEDAI sebelum dan sesudah pengobatan • Pada penatalaksanaan NL, jangan lupa pemeriksaan : - Sedimen uri (silinder erit / leukosit) - Proteinuri 24 jam (< 1 gr/hr) - LFG ada perbaikan
SEPINTAS MENGENAI MMF • Digunakan pada transplantasi organ utk mencegah terjadinya rejeksi, > superior dibandingkan dgn Azatioprin • Digunakan pada penyakit2 autoimun • Briggs, pertama kali melaporkan penurunan proteinuri setelah MMF
1
SEPINTAS MENGENAI MMF
2
• Gambitz, mengamati pada 10 pasien DPLN, setelah 6 bulan terapi MMF : - penurunan skor SLEDAI - penurunan titer anti dsDNA - perbaikan proteinuri dan fungsi ginjal
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL (RCT) • Chan, et al (2005): 65 pasien NL, Chinese, MMF 2 gr/hr 6 bln, 1,5 gr/hr 6 bln, dan 1 gr/hr 1 thn, atau Cyc – Aza. Lama th/ MMF 12 bln 20 pasien, > 24 bln 12 pasien. Remisi > 90% pada kedua group, kejadian infeksi < MMF, ESRF 4 pasien pada Cyc vs 0 pada MMF • Ginzler, et al (2003): 140 pasien NL, AfroAmerica, MMF vs IVCY, Remisi complete MMF vs IVCY (p<0,05), remisi partial > baik pada MMF, 3 pasien meninggal karena LES berat pada kelompok IVCY.
TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SLE (1) Dokter umum
TERSANGKA SLE
RUJUKAN Spesialis Perawatan Lupus
Penegakan Diagnosis
Menilai Aktivitas/Keparahan Buat Rencana Terapi Sering Memantau Aktivitas Penyakit
ACRFP
TUGAS DOKTER UMUM DALAM DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SLE (2) Sering memantau aktivitas penyakit Penyakit Ringan
Dokter Umum
RUJUK
- memantau penyakit ringan & toksisitas
RUJUK Aktivitas Penyakit Meningkat atau ada Komplikasi
PENATALAKSANAAN Penyakit Sedang/Berat PENATALAKSANAAN Penyakit Refrakter/Serius
Sekasar-kasarnya nasehat lebih baik daripada Sesantun – santunnnya informasi sesat YA ALLAH limpahkan kemuliaan dihadapanMU dan MakhlukMU, baik di dunia maupun di akhirat kepada mereka yang telah menyampaikan ilmu yang bermanfaat
