Obesitas, ook op de Intensive care een zwaarwegend probleem In dit artikel vind je een project welke wordt uitgevoerd op de ICV van VUmc. Onderzocht wordt wat de effecten van obesitas zijn voor de patiënt, wat het vraagt aan verpleegkundige zorg en welke hulpmiddelen/materialen ingezet kunnen worden. Het project loopt nog, wel zijn er voorlopige adviezen, deze vind je in dit artikel.
Aanleiding project Jaarlijks wordt, tijdens het verpleegkundig symposium, de ‘Verpleegkunde Prijs’ uitgereikt. Winnaar is de inzender van een projectvoorstel die voldoet aan de volgende criteria: -
Toegevoegde waarde voor professionalisering van verpleegkunde Toegevoegde waarde voor patiënt Innovatiewaarde
De verpleegkunde prijs geeft de gelegenheid om te pronken met een (zorg)vernieuwend project, dat gericht is op zowel verpleegkunde als de patiënt. De verpleegkundeprijs helpt om het project dat wint te realiseren of op te starten Voor de Verpleegkundeprijs 2013 zijn binnen VUmc 8 projecten ingezonden. Eén kon de winnaar zijn, maar dat betekent niet dat de andere projecten niet doorgaan. In VUmc wordt hard gewerkt om deze projecten in 2013 neer te zetten. Een van de ingezonden projecten kwam van de ICV. Het onderwerp van dit project is:
Obesitas, ook op de Intensive care een zwaarwegend probleem In dit project worden de effecten van obesitas op de anatomie en fysiologie en de gevolgen hiervan voor de verpleegkundige zorg beschreven. De zorg voor een obese patiënt op de ICV is complex, doel is om een verpleegplan opstellen volgens de tractie. Volgens de cijfers van het CBS heeft bijna 50% van de Nederlanders overgewicht (BMI > 25 kg/m2). Bij ruim 10% van de bevolking was er in 2010 zelfs al sprake van obesitas (BMI > 30 kg/m2). Deze percentages zijn de afgelopen 20 jaar sterk toegenomen. Niet alleen resulteert dit in een toegenomen morbiditeit maar ook tot een toegenomen zorgvraag en zorgbelasting.
Vanuit recente ervaringen en met de verwachting in de toekomst vaker patiënten op te nemen met ernstig overgewicht heeft de ICV het initiatief genomen om een richtlijn op te stellen. Door een richtlijn te realiseren wil de ICV een kwaliteitsverbetering zien voor de obese patient.. Deze richtlijn zal volgens de tracti vormgegeven worden, waardoor de ICV verpleegkundige kwaliteit van zorg specifiek voor de obese patiënt kan garanderen. Het beoogde resultaat van het invoeren van de richtlijn zal zijn: Verhogen van patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg Ergonomie verbeteren van de intensive care verpleegkundige De verpleegkundige kan de specifieke zorg benoemen voor een patiënt met obesitas. De verpleegkundige weet welke hulpmiddelen beschikbaar zijn om de zorg voor de obese patiënt te vergemakkelijken. De richtlijn is bedoeld als naslagwerk en praktische handleiding voor artsen, verpleegkundigen en andere disciplines die bertokken zijn bij de behandeling van obese patiënten op de ICV. Het is nadrukkelijk geen werkinstructie aangezien iedere patiënt door zijn eigen specifieke vorm en afwijkingen en unieke benadering vereist. Obesitas komt uit het Latijn en betekent letterlijk “veel eten”. Een andere benaming is adipositas, wat in het Grieks “veel vet” betekent en vaak wordt beschreven als vetzucht. Er is sprake van obesitas indien een patiënt een berekende Body Mass Index (BMI) van 30 of meer heeft. BMI= lengte x lengte= ? gewicht /? =BMI Vervangen door: BMI = gewicht (in kg.) lich.lengte x lich.lengte (in m.) Uit cijfers vanuit het Patiënt Data Management Systeem (PDMS) blijkt dat de patiëntencategorie met een BMI van boven de 30 op de ICV groeit. Obesitas neemt helaas snel toe.
Doelgroep en schatting van het aantal patiënten van het project •
Obese patiënten op de intensive care. Jaar 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Aantal patiënten met BMI>30 op de ICV 97 42 176 197 177 207 209 190 237
In VUmc zijn hulpmiddelen en richtlijnen over mobiliseren en houding van de obese patiënt, maar geen specifieke richtlijnen voor ICV patiënten. Er is geen informatie te vinden over acute situaties bij de obese patiënt.( dus geen uitspraken over best practice). Op de ICV stuit men op steeds meer problemen om de obese patiënt op de ICV te behandelen/ onderzoeken. De diagnostiek en behandeling zijn lastiger dan bij patiënten met een normaal lichaamsgewicht, met meer complicaties en deze patiëntencategorie genereert een grote fysieke belasting voor verpleegkundigen. De Problemen waar de ICV verpleegkundige telkens meer op stuitten omdat er geen informatie over bekend is op de ICV zijn onder andere;
Bij verrichtingen op de ICV, te denken aan intubatie, tracheacanule, lijn inbrengen. Zijn er aparte hulpmiddelen om obesitas patiënten te intuberen ivm brede nek, vetweefsel? Hoe beademen we een obese patiënt op de ICV, rekening houdend met een afname van de thorax- en longwandcompliantie door een toegenomen mechanische belasting? Medicatie; veel medicijnen worden gegeven zoveel mg per kg. Gaat dit ook op bij obesitas patiënten? Diagnostiek bij obesitas patiënten. Kunnen obesitas patiënten in alle onderzoeksmiddelen om diagnostiek vast te stellen? Welke gezondheidsproblemen en praktische problemen rondom de zorgverlening komen voor, en de mate waarin deze problemen voorkomen, bij patiënten met obesitas? Acute situaties; Hoe reanimeren we een patiënt met obesitas?
De vragen die bij ons opkwamen waren; Zijn de verpleegkundige zorg interventies en interventies in acute situaties, waarbij zorg via de tractie wordt geleverd anders bij patiënten met een BMI boven de 30 op de ICV vergeleken met een patiënt met een BMI onder de 30 op de ICV? Hoe kunnen wij als ICV verpleegkundige de obese patiënt op de intensive care het beste helpen in acute situaties?
Waar moeten wij als ICV verpleegkundige per tracti op letten bij obese patiënten op de ICV? Zijn er hulpmiddelen die wij kunnen gebruiken op de ICV om de zorg bij de obese patiënt te vergemakkelijken?
De vorderingen die tot nu toe zijn gemaakt Al onze verpleegkundige worden geschoold bij de jaarlijkse ICV bijscholing van de VuMc over de obese patiënt op de ICV. Adviezen tot nu toe Respiratie: 1. Houd bij intubatie rekening met een moeilijke luchtweg door beperking in extensie van het hoofd, een nauwere luchtweg, een verhoogd risico op aspiratie en snellere desaturatie. 2. Het is extreem belangrijk om de patiënt niet plat te laten liggen! De ideale houding lijkt elevatie van 30-45 graden in anti-Trendelenburgpositie. 3. Start laagdrempelig met noninvasieve beademing. 4. Begin bij aanvang van mechanische ventilatie met de PEEP op minimaal 8 mmHg. Op geleide van oxygenatie, beademingsparameters en thoraxfoto kan hierna het optimale drukniveau voor de PEEP worden gezocht. 5. Het ingestelde ademminuutvolume en de teugvolumina worden ingesteld op basis van het ideaal gewicht (IBW) en niet het TBW( totale gewicht) 6. In het geval van weaning lijkt het verstandig de patiënt met behoud van PEEP te weanen (CPAP). Als de patiënt zelfstandig kan ademen wordt bij voorkeur zo spoedig mogelijk gedecanuleerd of gedetubeerd. Indien dit niet mogelijk is heeft een spraakcanule de voorkeur boven een kunstneus. 7. Houd rekening met postdetubatie problemen als hoge luchtwegobstructie en hypoxie. Zorg voor preoxygenatie voorafgaand aan detubatie en houdt de intubatiekar en middelen voor noninvasieve beademing stand-by. Circulatie: 1. Wees laagdrempelig in het aanvragen van een echo cor, zo nodig transoesophageaal, om de specifieke cardiale functie van de individuele patiënt zichtbaar te maken. 2. Gebruik echografie bij het plaatsen van een centrale lijn, dit verhoogd het succespercentage en verminderd de kans op complicaties 3. Adipositas is, behalve in geval van zeer beperkte of problematische vasculaire toegang, geen contra-indicatie voor gebruik van een PICCO. NB De geïndexeerde waarden zijn slechts bruikbaar als indicator van een trend. Medicatie: 1. Overleg laagdrempelig met de apotheker over de ideale dosering. 2. Vermijd indien mogelijk gebruik van subcutane, transdermale of intramusculaire toediening van medicatie. Verzorging: 1. Inspecteer dagelijks uitgebreid op decubitus en smetten 2. Maak gebruik van de “verzorgend wassen” methode (zonder water) 3. Gebruik zoveel mogelijk materiële ondersteuning
Mobilisatie: 1. Maak direct na opname een plan voor mobilisatie. 2. Behoud spierkracht en motivatie door de patiënt te stimuleren datgene te doen wat hij thuis ook kon. 3. Zorg er al bij opname voor dat de benodigde hulpmiddelen voor mobilisatie aanwezig zijn, zodat er geen vertraging optreedt door bijvoorbeeld langere levertijd. 4. Consulteer deskundigen als ergocoaches en medewerkers van de arbodienst. Bejegening: 1. Zorg ten alle tijden voor een professionele bejegening van de patiënt en zijn familie 2. Zorg voor een plan van aanpak vóórdat je naar de patiënt gaat – het op de kamer overleggen over extra hulp of overmatige belasting kan erg kwetsend overkomen. 3. Maak pas ná daadwerkelijk onderzoek van de patiënt een inschatting of een procedure mogelijk is. Denk bijvoorbeeld aan liquorpunctie, tracheostomie, echografie etc. 4. Benoem een arts en verpleegkundige(n) die vast aanspreekpunt worden voor het behandelteam en de familie. Zij zijn verantwoordelijk voor het signaleren van problemen in communicatie en praktische zorg en om de interactie tussen het team, de patiënt en zijn/haar familie zo goed mogelijk te laten lopen. 5. Plan een evaluatiegesprek met het team in tijdens en na de opname. Bij langdurige opnames kan er voor worden gekozen om met vaste tussenpozen te evalueren hoe het gaat met behandeling, zorg, bejegening en mobilisatie.
Materialen in de VuMc. Naalden en lijnen De reeds aanwezige centrale lijnen en arteriële catheters zijn meestal lang genoeg voor plaatsing bij mensen met adipositas. Het heeft sterk de voorkeur om centrale lijnen echogeleid te plaatsen. Bloeddrukband De bloeddrukmanchet maat “Thigh” is oorspronkelijk bedoeld voor bloeddrukmeting rond het bovenbeen bij patiënten zonder overgewicht. Deze band kan bij de morbide obese patiënt ingezet worden voor niet-invasieve bloeddrukmeting via de bovenarm. Non-invasieve beademing Voor non-invasieve beademing kan gebruik worden gemaakt van de aanwezige maskers. Het full-face masker is slechts in 1 maat aanwezig. Het mond-neusmasker is er in de maten S, M en L. Indien de reguliere maskers te klein zijn kan worden gekozen voor de helm. TED kousen TED kousen zijn er in diverse maten. De grootste maten zijn XL en XXL. De XL kan gebruikt worden bij een kuitomtrek van 46-53 cm en een beenlengte van 64-80 cm. Maat XXL is geschikt bij een kuitomtrek van 46-53 cm en een beenlengte van 80-97 cm. (XXL op bestelling) Tedkousen van deze grote zijn verkrijgbaar in de gipskamer.
Bedden Type bed:
Max. gewicht in Kg:
-
90 150 150 250 150 236 250 160
Standaard (Tempur) Primo Duo Nimbus III Total Care Duo Total Care Sport Contoura 1080 (NimbusIII) Zandbed
Obese patient tot 270 kg Obese patient tot 350 kg
Doove bed, OBE1 Doove bed ,OBE2
Doove bedden aanvragen bij beddencentrale, zelfde procedure als aanvragen voor AD matrassen. Extreme obese patient >350 kg
Tri flex II, firma MHG
Total Care bedden (eigendom ICV) nr 1 t/m 4 ; voor patienten tot 150 kg Total Care bedden (eigendom ICV) nr 4 t/m 8 ; voor patienten tot 220 kg
Hulpmiddelen verplaatsing / verzorging Glijmatten, patslides en steeklakens zijn op de IC aanwezig.
Obesitas - Overzicht materiaal voor obese patiënten WAT Rolstoel Rolstoel Stryker 1001 Stryker 1501 Brancardstoel Stryker SM204
GEWICHT tot KG 200 kg >200 kg 250 250 300 317
OMVANG tot cm 59 min. – 74 max. 80 86.4 78,7
Wilt U meer weten over de uitkomst van dit project of heeft u vragen over hoe dit project vordert?
[email protected]
VUmc - 2013
