Fyziologický srdeční rytmus
& Systematika arytmií Štěpán Havránek II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK VFN Kardiocentrum VFN
Fyziologický srdeční rytmus
Anatomické poznámky Sinoatriální (SA) uzel Atrioventrikulární (AV) uzel
PŘEVODNÍ SYSTÉM PS
LS LK
Hisův svazek Pravé Tawarovo raménko Levé Tawarovo raménko
PK
Vznik a šíření vzruchu Sinoatriální (SA) uzel
PS
LS LK
Atrioventrikulární (AV) uzel Hisův svazek
Pravé Tawarovo raménko
PK
Levé Tawarovo raménko
Vznik a šíření vzruchu v síních Sinoatriální (SA) uzel - spontánní aktivace - 60-100/min
PS
LS LK
- propagace po obou síních - „jako kruhy na hladině“
PK
- pravá dříve než levá - cestou aktivace pracovní svaloviny síní Vzruch dosahuje Atrioventrikulárního (AV) uzlu
Šíření vzruchu v komorách Atrioventrikulární (AV) uzel - zpomalení vedení
PS
LS LK
- je schopen převzít roli udavatelele rytmu při zástavě SA uzlu Předá vzruch na Hisův svazek a dále na Tawarova raménka
PK
- „rychlé vedení po dálnici“ - synchronizovaná aktivace obou komor
Projev šíření vzruchu v srdci Aktivace pracovní svaloviny
PS
LS LK
- nejdříve síní - následně komor → Kontrakce srdečních oddílů V pořadí: 1. síně 2. komory
PK
EKG Snímání elektrické aktivity srdce
PS
LS LK
Elektrokardiografie – metoda Elektrokardiogram – křivka Elektrokardiograf – přístroj
PK
Nevypovídá o mechanické funkci srdce !!!
EKG Vlny a kmity: PS
P, Q, R, S, T, U
LS LK
R
PK
P
Q
S
T
EKG Komplex: QRS PQ
Intervaly: PQ, QRS, QT
Úseky: ST
QT
QRSST
INTERVAL PQ QRS QT
R
P
Q
S
T
ms 140 – 200 60 – 100 < 460
EKG – sinusový rytmus I
V1
II
V2
III
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
EKG svody BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY
-
I
+ -
II
III + +
EKG svody UNIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY
aVR
aVL
aVF
EKG svody UNIPOLÁRNÍ HRUDNÍ SVODY 4. mzž parast. vpravo
4. mzž parast. vlevo
Mezi V2 a V4 V1 V2
mezi V4 a V6 V3
5. mzž mediokl. vlevo
V4 V5 V6 5. mzž stř. axil. vlevo
Mechanická činnost srdce Pravidelné střídání stahů srdce – systola relaxace srdce – diastola
V průběhu systoly vypudí do srdečnice (aorty) krev objem krve vypuzené v jednom stahu – TEPOVÝ OBJEM. V průběhu diastoly dochází k plnění srdce krví. Jednosměrný tok krve udržují srdeční chlopně. - pracují jako ventil !!! Elektrická aktivita předchází mechanickou činnost !!!
Systola Začíná stahem síní Síně svojí kontrakcí doplní komory krví. AV uzel zpomalí vedení → umožní dostatečně dlouhé plnění komor.
Dále pokračuje systola komor Uzavírá se dvojcípá (mitrální) a trojcípá (trikuspidální) chlopeň → krev nemůže téci zpět do síní. Začíná se stahovat svalovina komor. Otevřou se poloměsíčité (aortální a pulmonální) chlopně. Pokračuje kontrakce komor → krev proudí do oběhu.
Diastola Svalovina komor relaxuje Uzavírají se aortální a pulmonální chlopeň → návrat krve do komory již není možný.
Po dalším poklesu tlaku v levé komoře dané její relaxací se otvírají mitrální a trikuspidální chlopeň. Dochází k plnění levé komory pasivně – nasáváním při relaxaci. Proud krve postupně zpomaluje. Přichází stah síní…
Srdeční revoluce
Řízení srdeční aktivity Nervové: Autonomní nervový systém - sympatikus (nn. sympatici) - parasympatikus (n. vagus) Humorální: Hormony dřeně nadledvin - katecholaminy - adrenalin - noradrenalin
Nervové řízení Sympatikus Mediátor: noradrenalin
PS
LS LK
↑ TF ↑ AV převod ↑ sílu kontrakce
Parasympatikus Mediátor: acetylcholin ↓ TF ↓ AV převod
PK
↓ sílu kontrakce Blokování: ATROPIN
Humurální řízení Adrenalin + Noradrenalin Váží se na receptory β
PS
↑ TF ↑ AV převod ↑ sílu kontrakce Receptory blokovány tzv. β-blokátory !!!
β PK
LS LK
Systematika arytmií
Základní dělení arytmií 1) TACHYARYTMIE 1) Supraventrikulární 2) Komorové Termín TACHYKARDIE – tepová frekvence nad 100/min 2) BRADYARYTMIE 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády Termín BRADYKARDIE – tepová frekvence pod 60/min
Tachyarytmie
Přehled 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor
Patofyziologie tachyarytmií Tachykardie vznikají na podkladě několika mechanismů: 1) Fokální aktivita Existence ložiska – fokusu Abnormální depolarizace Abnormální automacie Rychlejší než spontánní akce
PS
*
1) Reentry Okruh
LS
PK
LK
Tachykardie Supraventrikulární
Fibrilace síní Arytmie charakterizována rychlou, nekoordinovanou akcí síní. „Mnohočetná reentry“.
PS
LS LK
PK
FS - EKG
FS - EKG
DG - ECG
Flutter síní (AF) Typický – pravosíňová makroreentry závislá na kavotrikuspidálím istmu
PS
LS LK
PK
Atypický – ostatní síňové „makroreentry“ tachykrardie
PS
LS LK
PK
Flutter síní
→
Flutter síní
→
DG - ECG
DG - ECG
Supraventrikulární extrasystolie Přítomnost ložiska v síních
*
LA
RA RV
LV
Supraventrikulární extrasystoly
AV reentry tachycardie Přítomnost přídatné dráhy
LA
LA RA
RA RV
LV
RV
LV
AV nodální reentry tachykardie Okruh v AV uzlu
LA RA RV
LV
Ektopická síňová tachykardie Přítomnost ložiska v síních
*
LA
RA RV
LV
Úzkokomplexová tachykardie
Komorové tachyarytmie
Přehled 1) Komorová extrasystolie
2) Komorové tachykardie 3) Fibrilace komor 4) Urychlený idioventrikulární rytmus
Komorové extrasystoly Původ v ektopickém ložisku/ložiscích: Monomorfní (monotopní)
PS
LS
Polymorfní (polytopní).
LK
* * PK
Komorová extrasystolie
Komorová tachykardie Rozdělení: Dle EKG obrazu: Monomorfní, polymorfní Dle hemodynamické závažnosti: Setrvalá: Trvání > 30 s či vede k hemodynamickému kolapsu v kratším čase Nesetrvalá: Trvání < 30 s, bez hemodyn. významu Dle klinického a prognostického hlediska: Idiopatické KT: Absence jasného srdečního onemocnění KT provázející organické onemocnění srdce - MALIGNÍ
Komorová tachykardie PS
PS
LS
LS LK
LK
* PK
PK
Širokokomplexová tachykardie
Fibrilace komor
Fibrilace komor
Bradyarytmie
Přehled 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu
3) Fascikulární blokády Obecně poruchy tvorby nebo šíření vzruchu !!
Poruchy SA uzlu Sinusová bradykardie Fyziologická (sportovci) Patologická Patologie: Sinusová bradykardie (TF < 60/min) Chronotropní inkompetence - neschopnost zrychlit Sinusová zástava (sinus arrest) Sinusová blokáda
PS
LS LK
PK
Význam náhradního rytmu – junkce – z oblasti AV uzlu
SSS – tachy-brady
Poruchy AV uzlu AV blokáda 1.stupně Prodloužení AV vedení - PQ > 200 ms AV blokáda 2.stupně: Některé vzruchy se přes uzel nepřevedou 1.typ – PQ se prodlužuje 2.typ – PQ se neprodlužuje AV blokáda 3.stupně Nepřevede se na komory nic
PS
LS LK
PK
Fascikulární blokády Blokáda levého raménka Tawarova (LBBB)
PS
LS LK
PK
Blokáda pravého raménka Tawarova (RBBB)
PS
LS LK
PK
Fascikulární blokády Levá přední hemiblokáda (LAH)
PS
LS LK
PK
Levá zadní hemiblokáda (LPH)
PS
LS LK
PK
Bifascikulární blokády RBBB +LAH
PS
LS LK
PK
RBBB + LPH
PS
LS LK
PK
Trifascikulární blokáda Přítomna blokáda RBBB + hemiblokáda (LAH či LPH) + prodloužené PQ → porucha vedení ve zbývajícím svazečku. Častěji však přítomna porucha vedení v AV uzlu. PS
LS LK
PK
PS
LS LK
PK
