LAMPIRAN I
: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016
SOP BIDANG KESEHATAN
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
SOP.KES.01/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)
DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 006 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional; 8. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; 9. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 10. Peraturan Gubernur NTT Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT.
KUALIFIKASI PELAKSANA a. Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; b. Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; c. Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan perizinan Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT); d. Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; e. Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
KETERKAITAN a. SOP FO; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dan Kepala Balai POM Kupang, dilengkapi persyaratan sbb: a. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM; b. Susunan daftar nama Dewan Direksi; c. Foto Copy KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas (pemilik); d. Surat pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas meterai Rp 6000,- dari masing-masing anggota Dewan Direksi; e. Foto Copy SIUP f. Foto Copy TDP; g. Foto Copy NPWP; h. Foto Copy bukti penguasaan tanah dan bangunan; i. Surat Pernyataan Kesanggupan Penggelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL);
j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; Asli Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari Tenaga Teknis Kefarmasian sebagai penanggung jawab; Foto copy Surat pengangkatan penanggung jawab dan Pimpinan Perusahaan. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian; Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan; Bentuk sediaan yang akan diproduksi; Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional yang akan dibuat; Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugasannya; Surat Tanda Setoran (STS); Rekomendasi dari Kepala Balai setempat; Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota NTT.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
SOP.KES.02/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Pengakuan Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang
DASAR HUKUM 1. Undang – undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; 7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi; 10. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; 11. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 12. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT.
KUALIFIKASI PELAKSANA a. Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; b. Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; c. Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan perizinan Pengakuan Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang; d. Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; e. Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
KETERKAITAN a. SOP FO; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dan Kepala Balai POM Kupang, dilengkapi persyaratan sbb: A.
BARU a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) /identitas direktur cabang/pengurus cabang ; b. Foto copy izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal; c. surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang; d. Surat pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan di bidang farmasi e. foto copy Surat Izin Tempat Usaha berdasarkan Undang - Undang Gangguan (HO); f. Surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab ; g. Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang ; h. Surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat i. Peta lokasi denah bangunan; j. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab;
k. l. B.
PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
Surat Tanda Setoran (STS); Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT.
PERGANTIAN KEPALA CABANG a. Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan; b. Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal; c. Fotokopi Surat Pengakuan PBF Cabang (untuk pembaharuan pengakuan PBF Cabang); d. Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur; e. Surat Penunjukan/Pengangkatan dari Direktur Pusat; f. Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru; g. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan ); h. Surat Tanda Setoran (STS); i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
SOP.KES.03/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pemerintah dan Swasta
DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 6. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; 7. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 8. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT.
KUALIFIKASI PELAKSANA
KETERKAITAN a. SOP FO; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb :
a. Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; b. Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; c. Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan perizinan Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B d. Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; e. Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
Foto Copy akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah; studi kelayakan; Foto Copy NPWP; Master plan; Detail Engineering Design; Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan; Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit; Izin undang-undang gangguan (Hinder Ordonantie/HO); Surat Izin Tempat Usaha (SITU); Izin Mendirikan Bangunan (IMB); Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada kabupaten/kota. Surat Tanda Setoran (STS); Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
DASAR HUKUM
KUALIFIKASI PELAKSANA
1. 2. 3.
a. b. c. d. e.
4. 5. 6. 7. 8.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT
SOP.KES.04/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Izin Operasional Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pemerintah dan Swasta
Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan Izin Operasional Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B; Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
KETERKAITAN a. SOP Front Office; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. Foto Copy Izin mendirikan Rumah Sakit; b. Foto Copy NPWP; c. Foto Copy Profil Rumah Sakit; d. Foto Copy Isian Instrumen Self Assesment; e. Gambar Design (Blue Print), dan Foto Bangunan serta sarana dan prasarana Pendukung; f. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi; g. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelajutan; h. Daftar Sumber Daya Manusia; i. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis; j. Daftar Persediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; k. Berita Acara Hasil Uji fungsi Peralatan Kesehatan ; l. Dokumen Administrasi dan Manajemen; m. Surat Tanda Setoran (STS); n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT.
PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
SOP.KES.05/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Pengakuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan
DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 6. Permenkes Nomor 1191/ MENKES/PER/ 2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan; 7. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; 8. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 9. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT.
KUALIFIKASI PELAKSANA a. Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; b. Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; c. Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan Pengakuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan (PAK); d. Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; e. Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
KETERKAITAN a. SOP FO; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : A. BARU a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK. Surat penunjukan dari PAK Pusat sebagai cabang PAK; Foto copy Izin PAK pusat yang dilegalisir; Foto copy Akta Pendirian Cabang atau Surat Pengangkatan Kepala Cabang dari Direktur PAK Pusat; Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya. Peta lokasi. Surat ijin (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) Foto copy IMB. Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewa lampirakan fotocopy perjanjian sewa meyewa minimal 2 tahun). Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,-. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,-. Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis. Foto copy KTP Penanggung jawab teknis.
m. n. o. p. q. r.
Foto copy Ijazah dan sertifikat penunjang dari tenaga teknisi (khusus untuk yang menyalurkan alat kesehatan elektronik). Daftar harga peralatan; Brosur Peralatan Pas foto berwarna pemohon (ber-jas) sebanyak 2 lembar ukuran 3 x 4 cm; Surat tanda setoran (STS); Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT.
B. PERGANTIAN KEPALA CABANG PAK a. b. c. d. e. f. g. PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
Foto copy Surat Izin Cabang PAK yang sudah dimiliki; Fotokopi Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderal; Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur; Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PAK Pusat; Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru; Surat tanda setoran (STS); Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
SOP.KES.06/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Rekomendasi untuk Izin Sarana Kesehatan Tertentu yang Diberikan oleh Pemerintah
DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 5. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; 6. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 7. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT.
KUALIFIKASI PELAKSANA a. Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; b. Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; c. Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan Rekomendasi untuk Izin Sarana Kesehatan Tertentu yang diberikan oleh Pemerintah; d. Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; e. Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
KETERKAITAN a. SOP FO; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. Foto copy NPWP; b. Foto copy SIUP; c. Foto copy IMB; d. Biodata Pimpinan Perusahaan; e. Surat Tanda Setoran (STS); f. Pertimbangan Teknis Dinas Kesehatan Provinsi NTT.
PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU (KPPTSP) PROVINSI NTT STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Pengesahan Disahkan Oleh Nama SOP
: : : : : :
SOP.KES.07/KPPTSP/2016 3 Juni 2016 20 Juli 2016 9 Agustus 2016 Gubernur Nusa Tenggara Timur Rekomendasi untuk Izin Industri Komoditi Kesehatan, Pedagang Besar Farmasi (PBF) dan Perdagangan Besar Alat Kesehatan (PBAK)
DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota; 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 5. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah; 6. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Mekanisme Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 7. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT.
KUALIFIKASI PELAKSANA a. Memahami struktur organisasi dan tatakerja KPPTSP; b. Memahami tugas pokok dan fungsi KPPTSP; c. Menguasai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan Rekomendasi untuk Izin Industri Komoditi Kesehatan, Pedagang Besar Farmasi (PBF) Dan Pedagang Besar Alat Kesehatan (PBAK); d. Memahami dan menguasai informasi dan teknologi; e. Mempunyai keahlian dalam bidang tersebut.
KETERKAITAN a. SOP FO; b. SOP Survey Lapangan; c. SOP Keuangan; d. SOP Kearsipan
PERSYARATAN Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r.
Foto copy akte pendirian badan hukum perusahaan; Peta lokasi; Denah bangunan; Konstruksi bangunan/spesifikasi bangunan; Foto copy NPWP; Foto copy HO; Foto copy sertifikat tanah; Foto copy IMB (status kepemilikan tanah); Foto copy surat izin pendirian; Surat pernyataan sanggup mentaaati peraturan; Struktur organisasi; Daftar ketenagakerjaan; Daftar inventarisasi peralatan medis, penunjang medis, dan non medis; Daftar obat-obatan; Surat keterangan domisili dari kelurahan; Foto Copy TDP; Perlengkapan produksi; Peralatan laboratorium;
s. t. u. v. w. x. y. PERINGATAN a. Jika persyaratan tidak dipenuhi maka permohonan tidak diproses; b. Izin yang dikeluarkan harus berdasarkan rekomendasi dari instansi teknis; c. Pengurusan izin harus sesuai dengan prosedur.
Daftar buku pustaka; Jumlah dan jenis tenaga kerja; Kelengkapan penanggung jawab (foto copy ijazah SIK/ SP Surat Pernyataan Apoteker, lolos butuh/ keterangan kerja terakhir); Kelengkapan administrasi kantor, kartu stok, kartu pembelian, faktur/nota, alat pemadam api; Surat pernyataan keaslian dokumen bermaterai Rp. 6.000,-; Surat Tanda Setoran (STS); Pertimbangan teknis dari Dinas Kesehatan Prov. NTT.
PENCATATAN DAN PENDATAAN a. Pengecekan daftar persyaratan dan pencatatan oleh petugas; b. Pencatatan penanggung jawab pada kartu kendali; c. Pencatatan dan pendataan dokumen perizinan.
GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR,
FRANS LEBU RAYA
