Urologie Verantwoordelijke contactpersoon: Patrick Werbrouck (coördinerend) in het algemeen: volledige en goede richtlijnen ook terug te vinden op
Actueel geldende richtlijnen in PDF formaat (revisie 10/02/2015): .
1 Verwijzingen Verwijzing voor patiënten die niet in onze ziekenhuizen behandeld kunnen worden of voor wie de voorkeursbehandeling niet in onze ziekenhuizen kan plaatsvinden:
Zij worden verwezen naar een ander ziekenhuis - naargelang expertise van een referentieziekenhuis in het betreffend domein, - naargelang van een klinisch onderzoek op dat ogenblik in een bepaald ziekenhuis - volgens voorkeur van patiënt en verwijzende arts
2 Ledenlijst Werkgroep Urologie:
AZ Groeninge - Kortrijk:
Billiet Ignace
urologie
[email protected]
Cornet Alain
urologie
[email protected]
Debruyne Philip
oncologie
[email protected]
Lambrecht Antoon
radiotherapie
[email protected]
Lesage Karl
urologie
[email protected]
Liefhooghe Nick
radiotherapie
[email protected]
Vanneste Alain
anatomopathologie
[email protected]
Verleyen Pieter
urologie
[email protected]
Vossaert Peter
urologie
[email protected]
Werbrouck Patrick
urologie
[email protected]
Jan Ypermanziekenhuis - Ieper:
Cokelaere Kristof
anatomopathologie
[email protected]
Deloose Stijn
anatomopathologie
[email protected]
Geldhof Kurt
oncologie
[email protected]
Verleyen Norbert
urologie
[email protected]
Bamelis Bruno
urologie
[email protected]
OLV van Lourdesziekenhuis - Waregem:
Buyse Veronique
oncologie
[email protected]
Leemans Annemie
anatomopathologie
[email protected]
Dhoedt Marc
urologie
[email protected]
Geachte Dokter, Indien uw gegevens niet correct zijn of indien U ten onrechte wel of niet op deze lijst staat, gelieve dit door te g even aan het secretariaat Zorgprogramma, mailto:
[email protected] Met dank,
Secr.MOC
3 Historiek - 20150210 uitnodiging, verslag, richtlijnen vanaf dan - 20131210 uitnodiging, verslag, richtlijnen vanaf dan - 20121218 , uitnodiging, verslag, richtlijnen vanaf dan - 20110517, uitnodiging, verslag, richtlijnen vanaf dan - 20100112, uitnodiging, verslag, richtlijnen vanaf dan - tekstversiehandboek vanaf 28000520 - verslag multidisciplinair overleg 20080520 - uitnodiging 20080520.pdf - tekstversiehandboek 20070201 - tekstversie na bespreking 29 november 2006 op 2 oktober en 15 november 2006 (prostaatca. versie tot dan ziehier)
4 Prostaat 4.1 Prostaat Externe links
Externe Links over Prostaatcarcinoom:
4.2 diagnose en stagering IPPS-SCORE(international prostate symptoms score) SCREENING: 1. Symptoomloze patiënt tussen 40 en 50 jaar C.1.1 Geen familiale voorgeschiedenis van prostaatkanker: screening niet aangewezen met ‘familiale voorgeschiedenis van prostaatkanker’ wordt hier bedoeld: grootvader, vader, oom of broer die ooit behandeld werden voor of overleden aan prostaatkanker. Gezien de zeer hoge prevalentie bij de oudere mannelijke bevolking worden de zogenaamde ‘slapende’ prostaatkankers op oudere leeftijd die geen behandeling behoefden niet meegerekend. C.1.2 Familiale voorgeschiedenis van prostaatkanker : éénmalige screening te overwegen (PPA en PSA) Indien verdacht PPA of PSA hoger dan 2,5 ng/ml: verwijzing uroloog PSA-interpretatie: < 0,6 ng/ml op 40 jaar: herhaling ten vroegste na 5 jaar < 0,6 ng/ml op 45 jaar: herhaling ten vroegste na 5 jaar < 1 ng/ml op 50 jaar: herhaling ten vroegste na 5 jaar indien hogere waarden: jaarlijks herhalen (zelfde labo !), interpretatie: PSA- velocity
PSA-velocity: gemiddelde jaarlijkse PSA-verhoging > 0,35 ng/ml (best 3 testen binnen de 18 –24 maand) : verwijzing naar uroloog gemiddelde jaarlijkse PSA-verhoging < 0,35 ng/ml (best 3 testen binnen de 18 –24 maand) : afwachten
2. Symptoomloze patiënt tussen 50 en 70 jaar Steeds informatie betreffende prostaatkankerscreening geven, voor- en nadelen van testen (PSA en PPA) bespreken PPA : indien verdacht PPA: verwijzing uroloog, zelfs met normaal PSA PSA-interpretatie: indien PSA < 1 ng/ml: herhaling na 5 jaar indien PSA tussen 1 en 3,5 ng (tot 60 j) of tussen 1 en 4,5 ng (tot 70 j): jaarlijkse controle te overwegen indien PSA > 3,5 ng/ml (tot 60 j) of > 4,5 ng/ml (tot 70 j): verwijzing uroloog Hoe moet men de PSA-stijging interpreteren bij jaarlijkse controle ? PSA stijging < 0,35 ng/ml per jaar: afwachten, controle 1 jaar (best o.b.v. 3 testen binnen de 18 – 24 maand) PSA stijging > 0,35 ng/ml per jaar: verwijzing uroloog (best o.b.v. 3 testen binnen de 18 –24 maand)
3. Symptoomloze patiënt ouder dan 70 jaar Indien goede algemene conditie met levensverwachting van > 10 jaar kan PPA/PSA overwogen worden (hier meer kans om latente kanker te ontdekken) PSA interpretatie : PSA lager dan 4,5 ng/ml: stoppen PSA 4,5 – 6,5 ng/ml: controle 1 jaar, indien PSA sneller stijgt dan 0,75 ng/ml/j: verwijzing uroloog (indien tragere stijging afwachten) PSA >6,5 ng/ml: verwijzing uroloog
STAGERING:
TNM Staging definitions on NCI AJCC Stage grouping on NCI BIOPSIE: Steeds MRI (3 Tesla met diffusie) te overwegen vóór biopsie Onder echo na lokale verdoving met Instillagel en 10 ml Xylocaïne 1% + 5 ml Naropin (in te spuiten op de middellijn). Ofwel 12 biopsies, 2 per sextant (1 lateraal en 1 mediaal) Ofwel Vienna nomogram: meer biopsies bij jongere patiënten en grotere prostaatvolume, minder bij oudere patiënten en kleinere prostaten.
Vienna Nomogram: Prostate Volume
Patient Age
on TRUS, <50 50–60 60–70 mL
>70
20–29
8
8
8
6
30–39
12
10
8
6
40–49
14
12
10
8
50–59
16
14
12
10
60–69
-
16
14
12
≥70
-
18
16
14
from Djavan B et al. Eur Urol Suppl. 2003;2(1):6.1 - 6 potjes (RB, RM, RA, LB, LM, LA). - 2 à 3 dagen Ciproxine 2x500 mg/d.
- als eerste biopsie negatief: PCA3-test te overwegen. Saturatiebiopsies te overwegen onder anesthesie met brachyprobe in OK bij - grote prostaat - blijvende PSA-stijging na negatieve biopsie - vermoeden van anterieure tumor (op MRI) - voorkeur patiënt
STAGERING / TECHNISCHE ONDERZOEKEN VERDERE STAGERING ENKEL BIJ INTERMEDIATE RISK en HIGH RISK PROSTAATCARCINOMA: - CT of MRI van prostaat en kleinbekken (MRI minstens 3 weken na biopsie, indien niet gebeurd vóór biopsie). - Botscan
4.3 niet-gemetastaseerd prostaatca 4.3.1 T1a(EAU guidelines) als <10 jaar levensverwachting voor Gleason-score ≤7: watchful waiting als > 10 jaar levensverwachting: herstaging met echo en biopsie aangeraden
4.3.2 Very Low Risk a. Definitie: PSA < 10 ng/ml Gleason ≤ 6 Klinisch cT1 < 3 biopsies positief (op minstens 10 biopsies), ≤ 50% carcinoom in elke biopsie PSA-densiteit < 0,15 ng/ml/g
b. Active surveillance (eventueel met 5-alfareductaseremmer): te overwegen als levensverwachting < 20 jaar Follow-up schema: - PSA om de 6 maanden - PPA om het jaar - nieuwe biopsies om de 1-2 jaar, tenzij bij PSA-stijging
c. Behandeling: zie Low Risk
4.3.3 Low Risk a. Definitie: PSA < 10 ng/ml èn Gleason ≤ 6 èn
Klinisch cT1 –cT2a
b. Active surveillance (eventueel met 5alfareductaseremmer): te overwegen volgens onderstaande richtlijnen: Follow-up schema: Levensverwachting < 10 jaar (voorkeursbehandeling): - PSA om de 6 maanden - PPA om het jaar Levensverwachting groter dan of gelijk aan 10 jaar: - PSA om de 6 maanden - PPA om het jaar - biopsie om het jaar, MRI vóór biopsie te overwegen, interval biopsies verlengen volgens evolutie
Interventie als: - PSA-verdubbelingstijd <3 jaar of PSA-velocity > 0.75 ng/ml/j (± 20 % van de patiënten). - Progressie naar Gleason-score groter dan of gelijk aan 7 (4+3)( ± 5 % van de patiënten).
c. Radicale prostatectomie: - Voorwaarde: levensverwachting > 10 jaar. - Wanneer neurovasculaire bundel niet sparen : * Gleason 2-6: >50% prostaatvolume ingenomen èn PNI (perineurale invasie).
c. Radiotherapie: Voorkeur voor Brachytherapie Voorwaarden voor brachytherapie: zie hier. Op de tweede plaats : Conformele uitwendige radiotherapie of IMRT 74 Gy, zonder hormonale behandeling .
4.3.4 Intermediate Risk a. Definitie: minstens één van volgende risicofactoren aanwezig: Klinisch T2b-T2c en/of Gleason 7/10 en/of PSA tussen 10 en 20 ng/ml *Low intermediate risk: slechts 1 risicofactor *High intermediate risk: 2 of 3 risicofactoren
b. Radicale prostatectomie:
Voorwaarde: levensverwachting > 10 jaar. Wanneer neurovasculaire bundel niet sparen ?: Gleason 2-6
Gleason 7
Gleason 8-10
>50% tumorvolume EN PNI
>30% tumorvolume OF PNI
>10% tumorvolume OF PNI
(PNI = perineurale invasie)
c. Radiotherapie 1. Brachytherapie Schema : 1.
Low Intermediate risk : brachytherapie zonder hormonale voorbehandeling (tenzij voor volumereducti e)
2.
High intermediate risk: triple modality treatment - bij voorkeur na lymfadenectomie - schema * 9 maand hormonale therapie LH-RH * Brachytherapie 3 maand (110 Gy) na start HT * Uitwendige radiotherapie 5 maand (45 Gy/25x) na start HT
In bepaalde gevallen (leeftijd, comorbiditeit) kan enkel brachytherapie al dan niet met 6 maand hormonale behandeling overwogen worden
Algemene voorwaarden brachytherapie : zie hier 2. Op tweede plaats : Conformele Radiotherapie of bij voorkeur IMRT 78 Gy met hormonale therapie Schema : 6 maand hormonale therapie – Radiotherapie start na 3 maand therapie
d. Active surveillance: Te overwegen als levensverwachting < 10 jaar: PSA om de 6 maanden en PPA jaarlijks, biopsies volgens evolutie
4.3.5 High Risk a. Definitie: PSA > 20 ng/ml of Gleason ≥ 8 of Klinisch T3a b. Gecombineerde Hormono-Radiotherapie: Geen plaats voor Brachytherapie (terugbetaling).
Uitwendige conformele radiotherapie of IMRT (voorkeur) 78 Gy met 2- 3 jaar hormonale therapie bij voorkeur na lymfadenectomie Profylactische bestraling bekkenklieren bij high-risk-patiënten biedt geen voordeel zoals 3 gepubliceerde 'randomized-controlled trials' hebben aangetoond. Dit zowel op biochemical disease-free survival als op overall survival. Binnenkort inclusie in RTOG 09-24 trial: ADT with prostate-only or whole pelvis RT bij high risk or locally advanced prostate cancer. Schema: LHRH -analoog 3 jaar, eerste maand samen met antiandrogeen, ofwel LHRH- antagonist, ofwel bicalutamide 150 mg. Radiotherapie te starten na drie maand hormonale therapie c. Radicale prostatectomie in multimodale setting (= met hormonale behandeling en radiotherapie)
4.3.6 Very High Risk a. Definitie: Klinisch T3b-T4 of pN1M0
b. T3b-T4 - behandeling idem als High Risk. 3 trials hebben aangetoond dat in de setting van locally advanced disease radiotherapie effectief is en dat de combinatie ADT + RT duidelijk superieur is tov ADT alleen. - (minderwaardig) alternatief: ADT alleen. - radicale prostatectomie in multimodale setting (= met hormale behandeling en radiotherapie)
c. kliergemetastaseerd (N+M0) = per definitie: enkel pelviene klieren. (Nb: Klieren buiten het kleine bekken = M1a)
Klinisch klierpositief - Indien cN+ : zo mogelijk histologisch te bewijzen met lymfadenectomie of punctiebiopsie - Behandeling cN+ - externe extended radiotherapie (bij voorkeur met IMRT) met immediate long-term (1,5-3 jaar) hormonale behandeling (RTOG 85-31) - radicale prostatectomie in multimodale setting (= met hormonale behandeling en radiotherapie)
Postoperatief klierpositief (vaststelling pN+ in het resectiestuk): hormonale behandeling en radiotherapie cfr. klinisch klierpositief
4.3.7 Lymfadenectomie Uitgebreide lymfadenectomie (grenzen: v. iliaca externa anterieur, zijwand kleinbekken lateraal, blaaswand mediaal, bekkenbodem posterieur, lig. v. Cooper distaal en a. iliaca interna proximaal) zowel voor radicale prostatectomie als voor brachytherapie en externe radiotherapie vanaf intermediate risk
4.3.8 T3 of R1 na radicale prostatectomie - Adjuvante radiotherapie te overwegen bij pT3N0 patiënten met hoog risico van lokaal verval als gevolg van positieve snijvlakken (hoogste impact), kapseldoorbraak en/of invasie van de zaadblaasjes met postop PSA <0,1 ng/ml - Follow-up met PSA en PPA en zo nodig salvage radiotherapie vooraleer PSA 0,5 ng/ml
4.3.9 Biochemisch Recidief na Radicale Prostatectomie • Eventueel skeletscintigrafie, CT/MRI, PSA-verdubbelingstijd, PET-choline-CT (als PSA 2 ng/ml en skeletscintigrafie negatief), biopsie • Salvage radiotherapie bij vermoeden van lokaal recidief van niet- gemetastaseerd prostaatca A. PSA negativeert niet na ingreep (3 maand postop) PSA < 2 ng/ml : adjuvante radiotherapie PSA > 2 ng/ml : te bespreken
B. PSA-stijging na aanvankelijke negativering van zodra 2 opeenvolgende stijgingen postop Kans op succes groter indien : - PSA < 0,5 ng/ml - Gleason < 8 - Positieve sectievlakken - Verdubbelingstijd > 10 maand - Geen invasie zaadblaasjes
• Hormonale behandeling of observatie bij vermoeden van metastasen (eventueel Casodex 150 mg)
Ter informatie over te verwachten resultaat van salvage radiotherapie. Figuur uit Stephenson et al, JAMA, 2004, VOL 291, 1325-1332:
4.3.10 Biochemisch Recidief na Radiotherapie Definitie: Drie opeenvolgende PSA-stijgingen met telkens 6 maand tussen of nadir +2
• biopsie + skeletscintigrafie (± CT/MRI, PET-choline-CT, PSA-verdubbelingstijd)
Behandeling: • observatie, radicale prostatectomie of brachytherapie bij bioptisch lokaal recidief - Biopsie heeft enkel diagnostische betekenis indien > 18 maand na behandeling - MRI van belang om ECE (extracapsular extension) en SVI (seminal vesical invasion) uit te sluiten: van belang als salvage RP overwogen wordt.
• observatie of hormonale behandeling indien biopsie negatief en geen metastasen (eventueel Casodex 150 mg) • Hormonale behandeling (eventueel Casodex 150 mg) of observatie bij vermoeden van metastasen
4.3.11 aanbevelingen brachytherapie Algemene voorwaarden Levensverwachting > 5 jaar Low Risk en Intermediate Risk prostaatca
Geen metastasen op afstand IPSS bij voorkeur< 15. Urodynamisch onderzoek zo IPSS > 15 of twijfel over obstructieve mictie. Zo nodig downsizing als prostaatvolume > 65 ml.
Terugbetalingsvoorwaarden RIZIV T1 – T2 tumoren PSA < 20 ng/ml Gleason-score ≤ 7/10 Volume < 50 cc
4.4 gemetastaseerd prostaatca 4.4.1 Hormonale behandeling bij PSA-stijging na definitieve lokale behandeling zonder aantoonbare metastasen vooral bij hoog PSA (> 50) en/of korte PSA verdubbelingstijd en vooral bij goede levensverwachting
PSA-verdubbelingstijd als leidraad:
PSA verdubbelingstijd <6m Prognose
botmetas na gemiddeld 4,5 j
6 -12 m 70 % 5 j metastasevrij
50% 5-j CA-specifieke overleving Therapie
LHRH monotherapie Intermittente therapie overwegen
> 12 m > 80 % 5 j metastasevrij 90 % 5 j CA-specifieke overleving
intermittent hormonale therapie evt anti-androgeen
geen onmiddellijke behandeling vereist Life-style modifications ? Hormonale therapie bij angstige patiënt
(aangepast naar: High risk biochemical relapse and the timing of androgen deprivation therapy. Ryan, C.J., S mall, E. ; J.Urol, 2006 (176) S61- 65.)
4.4.2 gemetastaseerd M+ - Een hormonale behandeling dient onmiddellijk gestart te worden bij symptomatische of overduidelijke metastasen. Vroegere start van hormonale behandeling stelt symptomen en metastasen uit, maar het is onduidelijk of de overleving verlengd wordt. - Patiënt dient uitleg te krijgen over de symptomen die doen denken aan ruggenmergcompressie. - Opvolging om de 3-6 maand met PSA, hemoglobine, creatinine, alkalische fosfatasen, testosteron (vooral 1° jaar), PPA, symptomen van prostaatkanker, nevenwerkingen van de behandeling.
4.4.2.1 Hormoongevoelig prostaatcarcinoma 1. LHRH agonist + eerste maand antiandrogeen of LHRH-antagonist (Firmagon®) of chirurgische castratie, eventueel continu MAB (maximale androgeenblokkade) bij agressieve tumor. 2. "upfront" 6 cycli docetaxel (Taxotere®)(Chaarted-studie) indien : - "high volume" ziekte, gedefinieerd als viscerale meta's of minstens 4 botmeta's, waarvan minstens één buiten de pelvis en wervelzuil - adequate orgaanfunctie en neurologische toestand
4.4.2.2 Intermittente Hormonale Therapie Intermittente hormonale behandeling kan de nevenwerkingen verminderen zonder weerslag op de overleving, maar efficiëntie op lange termijn is niet bewezen. stop eerste cyclus hormonale behandeling na 6- 9 maanden (anders onvoldoende recuperatie testosteron) Enkel bij goed geïnformeerde, compliante patiënt met goede PSArespons: PSA < 4 ng/ml bij M1, PSA < 0,5 ng/ml bij M0. Strikte follow-up om de 3-6 maanden (afhankelijk van stadium), zowel klinisch als PSA Herstarten behandeling bij klinische progressie of als PSA boven vooraf bepaalde waarde: meestal 1015 ng/ml bij M1 en 4 ng/ml bij M0. Zelfde behandeling gedurende 3-6 maanden Volgende behandelingen volgens dezelfde regels tot castratieresistent
4.4.2.3 Castratierecurrent Prostaatcarcinoma 1. Castratierecurrent zonder bewezen metastasen: Behandeling bij voorkeur in studieverband indien beschikbaar
2. Castratierecurrent met bewezen metastasen:
- PSA alleen is onvoldoende als criterium voor progressie: ook klinische en radiografische criteria - behandelingssequentie afhankelijk van progressiesnelheid, symptomen, algemene toestand (ECOG), leeftijd, aantal en plaats van meta’s en voorkeur van patiënt na uitgebreide informatie en MOC - behandeling bij voorkeur in studieverband indien beschikbaar - indien geen of minimale symptomen: LHRH-agonist + bicalutamide of overschakelen op LHRH- antagonist - bij verdere progressie: anti-androgen withdrawal (bicalutamide minstens zes weken stop) - eventueel ander anti-androgeen: flutamide, cyproteronacetaat (cave cardiovasculaire toxiciteit) - Radium-223 (Xofigo®) voor symptomatische botmetastasen (vóór chemo) - docetaxel (Taxotere®) 75 mg/m² om de drie weken, bij verder oplopend PSA en aantoonbare metastasering, indien voldoende fit en gemotiveerd. Streefdosis: 10 cycli (eerder stop indien klinische progressie) - docetaxel (Taxotere®) rechallenge indien goede respons in eerste lijn en relevant interval - abiraterone (Zytiga®) + prednisone 2 x 5 mg/d of Medrol® 8 mg/d - enzalutamide (Xtandi®) bij progressie na chemotherapie
- cabazitaxel (Yevtana®) tweedelijnschemotherapie - symptomatisch antalgisch IV samarium en/of lokale radiotherapie - mitoxantrone + steroïden (betere QOL, geen overlevingsbenefiet) - adequate pijnstilling - Zometa om de 3-4 weken of Xgeva om de 4 weken te overwegen volgens leeftijd, nierfunctie en agressiviteit en na voorafgaand tandnazicht + verder calcium- en vitamine-D-supplementen en regelmatige controle calciëmie.
4.4.2.4 Preventie van Nevenwerkingen Osteoporose: Dagelijks supplement calcium (1200 mg) en vitamine D3 (800-1000 IU) Lichaamsbeweging (MijnCoach, sport, kinesitherapie, fitness,…) Aclasta jaarlijks of Prolia om de 6 maanden of alendronaat wekelijks als 10jaarsprobabiliteit heupfractuur ≥ 3% of majeure osteoporosegerelateerde fractuur ≥ 20%. (FRAX ® www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm) en botdensitometrie positief Eventueel botdensitometrie voor start van hormonale behandeling en controle na 3 jaar
Obesitas, sarcopenie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, insulineresistentie (metabool syndroom), verhoogd risico op diabetes en cardiovasculaire aandoeningen: Voedingsadvies (eventueel oncodiëtist) Lichaamsbeweging (cf osteoporose) (eventueel oncorevalidatie) Rookstop Regelmatige opvolging bloedwaarden en bloeddruk door de huisarts! Eventueel cardiologisch consult
Warmteopwellingen: Sojasupplementen en fytotherapie Antidepressiva: venlafaxine of sertraline Cyproteronacetaat in lage dosis (cave cardiovasculaire toxiciteit)
5 Blaas en Hoge Urinewegen Externe Links over Blaascarcinoom:
5.1 Blaas Externe Links Externe Links over Blaascarcinoom:
National comprehensive cancer network (U.S.)
5.2 Blaas Stagering Stageringsinformatie: TNM classification information on NCI AJCC Stage Groupings information on NCI
Stageringsonderzoeken 1. T1G3: nieuwe TUR na 2 tot 6 maanden 2. T2 of hoger: - CT abdomen en thorax : standaard - CT hersenen en botscan enkel op indicatie
5.3 Blaas Behandeling 5.3.1 Blaas Oppervlakkig TCC Oppervlakkig Transitioneel Celcarcinoma van de Blaas (klik voor de EORTC-recurrence calculator - te installeren op uw PC)
Bij cystoscopie: - Uitgebreide TUR – bodem en randen afzonderlijk bij grotere en/of sessiele letsels - Biopsie van verdachte zones - Ad random biopsie bij cytologie verdacht voor CIS - Biopsie prostaatloge bij letsels trigonum/blaashals ALTIJD éénmalige instillatie postoperatief (Mitomycine C 40 mg of Farmorubicine 50 m) binnen 6u TENZIJ : (ve rmoeden) perforatie
*Low risk : pTa, solitair, < 3cm Eénmalige instillatie Mitomycine C 40 mg of Farmorubicine 50 mg binnen 6 u na TUR
*High risk : pTa/1G3, CIS Re-TUR binnen 2-6 weken : (Hexvix) BCG instillatie – Schema van Lamm : 3jaar Bij intolerantie : dosis reduceren (minimale dosis : 1/3 dosis)
Onderhoudsbehandeling: bij intolerantie toch minstens 1jaar nastereven Bij failure na 6 maand : cystectomie (bij pos TUR na drie maand nog 50% kans op bereiken van een CR na zes m aand)
*Intermediate risk : Re-TUR bij vermoeden onvolledige resectie/geen spierweefsel : (Hexvix) Instillatie Mitomycibe C of Farmorubicine : vijf maal wekelijks, vijf maal maandelijks (max 1jaar) Optimaliseren van de instillatie Bij failure : BCG instillaties
5.3.2 Blaas Invasief TCC Invasief transitioneel celcarcinoma van de blaas - T1G3 recidiverend - T2-T3-T4 Nx, M0 Gx
* klinisch N0 : (T2)-T3-T4a Overwegen neo-adjuvante chemotherapie Gemcitabine/Cispatinum 3x Radicale cystectomie met klierevidement tot de bifurcatie van aorta – Hautmann/Bricker/Indiana pouch. Urethrectomie bij positief sectievlak (vriescoupe) met urethra.
* klinisch N+ : - Neo-adjuvante chemotherapie Gemcitabine/Cispatinum 3x indien goede PS en goede nierfunctie (5-7% OS benefit na 5jaar). - Radicale cystectomie met uitgebreid klierevidement - Geen routine adjuvante chemotherapie postop
* T4b : Palliatieve cystectomie (cystectomie de nettoyage)
* Uitwendige radiotherapie : 60-66Gy Indien inoperabel Hemostatisch
5.3.3 Blaas Gemetastaseerd TCC Gemetastaseerd transitioneel cel carcinoma van de blaas
- gemiddelde overleving mèt therapie 12 maand - gemiddelde overleving zonder therapie: niet bekend (geen studies therapie versus best supportive care) - respons op alle soorten chemotherapie: * response rate 30-50% * mediane responsduur 20 weken * mediane overleving met therapie: 52 weken - standaardchemotherapie bij relatief jonge patiënten in uitstekende algemene conditie: * cisplatinum 70 mg/m² dag 1 - gemzar 1000 mg/m² dag 1, 8 en 15 om de 4 weken - alternatief 1 : - cisplatinum 35mg/m² op dag 1 en dag 8 - alternatief 2: - carboplatinum AUC 4 of 5 op dag 1 * resultaten: Response rate 49%; Mediane overleving 13.8 maand. * toxiciteit: forse nausea en braken, vaak > 1 week matige kans op infectieuze verwikkelingen 80 % kans op alopecia
5.4 Hoge Urinewegen Stagering TNM classification 2009 T - Primary tumour - TX Primary tumour cannot be assessed - T0 No evidence of primary tumour - Ta Non-invasive papillary carcinoma - Tis CIS - T1 Tumour invades subepithelial connective tissue - T2 Tumour invades muscle - T3 (Renal pelvis) Tumour invades beyond muscularis into peripelvic fat or renal parenchyma (Ureter) Tumour invades beyond muscularis into periureteric fat - T4 Tumour invades adjacent organs or through the kidney into perinephric fat N - Regional lymph nodes - NX Regional lymph nodes cannot be assessed - N0 No regional lymph node metastasis
- N1 Metastasis in a single lymph node 2 cm or less in the greatest dimension - N2 Metastasis in a single lymph node more than 2 cm but not more than 5 cm in the greatest dimension - or multiple lymph nodes, none more than 5 cm in greatest dimension - N3 Metastasis in a lymph node more than 5 cm in greatest dimension M - Distant metastasis - M0 No distant metastasis - M1 Distant metastasis
Table 3: Risicoscore High-risk UTUC - Hydronefrose - High-grade URS biopsie - High-grade cytologie - Tumor > 1 cm - Invasieve kenmerken op dwarse beeldvorming - Multifocale ziekte - Gefaalde endoscopische behandeling van ‘low-risk UTUC’ - Vroeger TCC blaas en/of cystectomie - Roker Low-risk UTUC - Low-grade URS biopsie - Low-grade cytologie - Tumor < 1 cm - Geen invasieve kenmerken op dwarse beeldvorming
- Unifocale ziekte - Strenge follow-up mogelijk en aanvaard door patiënt
Stagingonderzoeken - CT urografie, echografie, retrograde pyelografie, URS met biopsie of MRI urografie - Cytologie - Cystoscopie - Nierfunctie, eventueel DMSA-scan - RX thorax - Botscan bij stijging alkalische fosfatasen of symptomen
5.5 Hoge Urinewegen Behandeling 5.5.1 Pyelum - low-risk: - nefro-ureterectomie - nefronsparende heelkunde - endoscopische resectie ± intrapelvische chemo of BCG - high-risk: nefro-ureterectomie met LAD (+ neoadjuvante chemo in selecte gevallen) - gemetastaseerd: zie chemotherapie blaas
5.5.2 Ureter - nefro-ureterectomie (+ LAD bij high-risk (+ neoadjuvante chemo in selecte gevallen)) + intravesicaal MMC bij verwijderen blaassonde - distale ureterectomie indien distale tumor (+ LAD bij high grade ± neoadjuvante chemo in selecte gevallen) è NCCN: voorkeursbehandeling indien klinisch mogelijk çè EAU enkel bij low-risk - low-risk: eventueel endoscopische resectie - low-risk in hoge en midden ureter: excisie + reanastomose/ileuminterpositie in zeldzame gevallen - gemetastaseerd: zie chemotherapie blaas
5.5.3 Follow-up: minstens 5 jaar - Na nefro-ureterectomie: - niet-invasieve tumor: cystoscopie en cytologie na 3 maanden, nadien jaarlijks + CT jaarlijks - invasieve tumor: idem + CT urogram om de 6 maanden eerste 2 jaar, nadien jaarlijks - Na conservatieve behandeling: - cytologie en CT na 3 en 6 maanden, nadien jaarlijks - cystoscopie, URS en cytologie ‘in situ’ na 3 en 6 maanden, nadien om de 6 maanden gedurende 2 jaar, nadien jaarlijks
6 Nier Inleiding: Presentatie: bijna 60% gelocaliseerde ziekte, 20% regionale spreiding, 20% gemetastaseerd) Adenocarcinoom: verschillende histologische subtypes Dit hoofdstuk behandelt niet de TCC histologie Sommige gevallen kunnen familiaal voorkomen (steeds navragen en zo nodig doorverwijzen naar Prof K Devrie ndt, Menselijke Erfelijkheid) Algemene 5-jaars overleving hangt af van stadium (tussen 90% bij stadium I en 30% bij stadium IV) Fuhrman graad steeds rapporteren
6.1 Externe Links niet alle sites beschikken over een specifieke tekst over niercelcarcinoom
NCCN (national comprehensive cancer network ( gratis abonnement nodig) 6.2 Stagering Staging: TNM Staging definitions on NCI AJCC Stage groupings on NCI
CT abdomen en thorax met of zonder contrast (afhankelijk van nierfunctie; eventueel voorbereiden met Natriu mbicarbonaat)
(Alternatief: MRI abdomen en beeldvorming longen; MRI bv als V Cava Thrombus vermoed wordt ter evaluatie invasie locaal)
Optioneel: - (Fijne naald biopsie) - (Beeldvorming hersenen) - (Botscan optioneel; bv bij hoge alkalische fosfatasen ) -(Urinecytologie/utereteroscopie zo vermoeden TCC)
6.3 Behandeling 6.3.1 Operabel NIertumor: chirurgie A/ Voorkeur voor partiële nefrectomie: Voorwaarden: - De ingreep is technisch mogelijk - tumor minder dan 4 (tot eventueel 7 indien gunstig gelegen) cm - relatieve contra-indicatie radicale nefrectomie: bv bij unieke nier, nierinsufficientie - multipele tumoren techniek: in principe laparoscopisch, uitgezonderd bij unieke nier (volgens de geldende richtlijnen, wegens toc h iets groter risico op peren postoperatieve complicaties met noodzaak tot dringende totale nefrectomie) of indien technisch niet mogelijk (bvb. centraal gelegen tumor).
B/ radicale nefrectomie indien partiele nefrectomie niet mogelijk: De radicale nefrectomies gebeuren in regel altijd laparoscopisch, uitgezonderd indien technisch niet mogelijk (t rombus in v. cava of T4).
C/Ablatieve technieken in geselecteerde gevallen na MOC bespreking: - radiofrequentie ablatie (V. Herpels 056/242390). - Cryotherapie is in AZ Groeninge niet beschikbaar
6.3.2 Operabele Niertumor: Adjuvante therapie - buiten studieverband: geen adjuvante therapie indien M0 - noot: studies in andere centra (status januari 2010) : SORCE (tot 3 jaar sorafenib, placeboarm);
STRAC (1 jaar sunitinib versus placebo, studie open in Oscar Lambret, Lille). Resultaten nog niet gekend. Doorver wijzing kan
6.3.3 Postoperatieve Followup Niertumoren Afhankelijk van het risicoprofiel van de tumor: A/ Voorkeursprotocol: West of Scotland Protocol gebaseerd op Leibovich score (voorwaarde: patholoog moet aanwezigheid van microscopische necrose vermelden)
B/ Alternatief : geen necrose scoring nodig en steeds online te raadplegen (ook gebruikt in de NCCN richtlijnen) : UCLA integrated scoring system en voorgesteld opvolgingsschema volgens N0 laag, intermediair en hoog risico en N1.
Aandacht: bij CT-scans in opvolging steeds aandacht voor de nierfunctie - eventueel voorbereiden.
6.3.3.1 Leibovich Scoring En Followup
pT-stadium
Nucl. Graad
pN-stadium
Tumor size
Hist. tumor necrose
pT1a=0
1 en 2 = 0
pNx en pN0 = 0
< 10 cm = 0
Nee = 0
pT1b=2
3=1
pN1 en pN2 =2
> 10 cm = 1
Ja = 1
pT2=3
4 =3
pT3 en pT4=4
TOTAAL
Score = .....
Score = .....
Score = .....
PROGNOSE OP BASIS VAN DE LEIBOVICH SCORE
Score = .....
Score = .....
Totaalscore .......
FOLLOWUP VOLGENS RISICOPROFIEL (LEIBOVICH) Low risk 0-2 Jaarlijks echografie nieren
Intermediate risk 3-5 CT thorax/abdomen iedere 6 maand ged. 2 jaar Gevolgd door jaarlijks CT thorax/abdomen Na 5 jaar – overschakelen op jaarlijks echo nieren
High risk ≥ 6 CT thorax/abdomen iedere 6 maand ged. 3 jaar Gevolgd door jaarlijks CT thorax/abdomen Na 5 jaar – overschakelen op jaarlijks echo nieren
6.3.4 Gemetataseerde Niertumor 1. Geïsoleerde lokaal behandelbare metastase - nefrectomie indien nog niet eerder gebeurd - lokale therapie: bij voorkeur chirurgie, eventueel andere lokale technieken (RFA, Radiotherapie etc..)
2. Multipele en/of Niet Radicaal lokaal te behandelen metastasen
A/ Systemische therapie
B/ Cytoreductieve nefrectomie in geselecteerde gevallen:
- enkel aangetoond bij heldercellig RCC - In principe enkel aangetoond voor heldercellig RCC - Goede performance status - Goede prognostische kenmerken - Vooral patiënten met enkel longmetastasen hebben voordeel - Klachten van de primaire tumor (bloeden, pijn,…) - Laag volume metastatische ziekte tov volume primaire tumor Noot: momenteel neemt AZ Groeninge zalm deelnemen aaneen EORTC studie die timing nefrectomie bestudee rt (upfront versus interval na opstarten sunitinib) (EORTC 30073)
6.3.4.1 Systemische Therapie M+ Niertumoren A/ ALGEMEEN - Bij oudere patienten „geriatric assessment“ overwegen (screening met VES13 of G8 score; patiënten die positief screenen worden doorverwezen voor “comprehensive geriatric assessment”.
- 2 BELANGRIJKE PARAMETERS: -HISTOLOGIE (heldercellig versus niet-heldercellig) -PROGNOSTISCHE KENMERKEN (goed en intermediair versus slecht (poor) Poor-prognosis kenmerken (> 3 op 6 kenmerken) - LDH > 1,5 x UNL - Hb < LLN - Calcium > 10 mg/dL of 2,5 mMol/L
- Interval nefrectomie en herval minder dan 1 jaar - Karnofsky performance status van 70 of minder - 2 of meer localisaties van gemetastaseerde ziekte Ref: Hudes-G et al., NEJM 2007: 356(22): 2271-2281
B/ VOORGESTELDE MODALITEITEN: STEEDS DE (ingewikkelde) TERUGBETALINGSMODALITEITEN NAZIEN
1) Predominant heldercellige histologie EERSTELIJNSTHERAPIE - Sunitinib (Sunitinib®; 5O mg/dag OD, gedurende 4 op 6 weken) - InterferonA SC (Roferon-A®; met bevacizumab (Avastin®) IV (Avastin Medical Need Programma) - Pazopanib (PO) is momenteel nog niet verkrijgbaar in België -Temsirolimus (Torisel®; wekelijks IV indien poor-prognosis kenmerken) Sorafenib (Nexavar®; 2 x 400 mg/d per os in geselecteerde gevallen (eventueel in kader van PONDIAC observa tionele studie) -Interessante optie: deelname aan RECORD2 studie (InterferonA met bevacizumab versus Everolimus 10 mg/d PO OD in combinatie met bevacizumab
TWEEDE en VERDERELIJNSTHERAPIE e
e
- Everolimus 10 mg/d PO OD (sterkste gegevens in 2 of 3 lijn na sunitinib of sorafenib; RECORD1 studie toonde winst in progressievrije overleving van 1.9 naar 2.0 maand bij patiënten progressief na sunitinib of sorafenib; Motzer-RJ, Lancet 2008; 372, pp 449-456) - Sorafenib PO (eventueel in kader observationele PONDIAC studie) - Sunitinib PO - Interferon SC
2) Niet-heldercellige histologie EERSTELIJNSTHERAPIE - Temsirolimus IV indien poor-prognosis kenmerken (sterkste gegevens) - Sorafinib - Sunitinib Chemotherapie zelden: antracyclines bij sarcomatoid of cisplatinum met gemcitabine indien TCC histologie (in clusief Bellini tumoren)
TWEEDE en VERDERELIJNSTHERAPIE - Geen consensus op dit moment, steeds terugbetalingsmodaliteiten goed nazien
6.3.4.2 Nier Interferon Praktisch e
e
SCHEMA: Roferon 3 x 9 miljoen eenheden subcutaan per week. Dosis geleidelijk opbouwen, 1 week 3 x 3, 2 week e 3 x 6, vanaf 3 week volle dosis. Voor elke toediening en zo nodig tot maximaal 4 x per dag paracetamol 1 gram per os; zo niet getolereerd dosis afbouwen - associatie met vinblastine wordt niet meer gedaan - toxiciteit: rillingen, koorts, grieperig gevoel anorexie, nausea prostratie leverfunctiestoornissen en myelosuppressie (in het begin controle labo na 4 en 8 weken) zelden myelosuppressie herevaluatie na 3 maand: bij goede respons: therapie verder tot progressie, eventueel dosisaanpassing volgens toxiciteit stabiele ziekte : therapie alleen verder indien uitstekende tolerantie progressieve ziekte: stop therapie
7 Kiemceltumoren Kiemceltumoren zijn een zeldzame aandoening. Hun aanpak dient multidisciplinair overlegd. Alle patiënten met kiemceltumoren van de drie samenwerkende ziekenhuizen worden voor hun medischoncologisch advies gezien door Dr. Kurt Geldhof In onze ziekenhuizen gevolgde guidelines: Diagnose en behandelingsstrategie zoals gepubliceerd in :
7.1 A. Initiële Workup 1. GONADALE KIEMCELTUMOREN
1.1. klassieke presentatie: testiculaire zwelling bij overigens klachtenvrije patiënt. - steeds: preoperatief (!) LDH, aFP, bHCG, Rx thorax en CT abdomen en echo contralaterale
testis
- CT thorax : indien > stadium I (dwz bij retroperitoneale klieren) - CT/NMR hersenen: bij symptomen, gemetastaseerde ziekte of poor-prognosis disease (zie
verder)
- andere onderzoeken enkel op indicatie - overweeg cryopreservatie van sperma indien voldoende goed spermiogram - min of meer electieve (ttz niet-dringende) inguinale orchidectomie. Orgaansparend alleen in uitzonderlijke indicaties (énige en functionele testis / synchrone bilaterale tumoren) - LDH, aFP en b-HCG wekelijks (indien preoperatief verhoogd) postoperatief tot normalisatie.
1.2. aggressieve en bedreigende gemetastaseerde ziekte met hoog b-HCG en / of alfa-foeto-proteïne. Bij aggressieve ziekte steeds gewoon HCG bepaling (zelfde dag bekend) omdat b-HCG één week op zich laat wachten. 1.2.1 start behandeling (chemotherapie) zonder voorafgaande histologie of orchidectomie. Biopsie of orchidectomie alleen indien geen betrouwbare merkers 1.2.2 Na chemotherapie: - indien primaire testistumor aanwijsbaar: orchidectomie - indien geen primaire testistumor aanwijsbaar: bilaterale biopsies en orchidectomie of radiotherapie (dit laatste indien fertiliteit niet meer belangrijk) indien residuele TIN nà chemotherapie
2. EXTRAGONADALE KIEMCELTUMOREN - denken aan extragonadale kiemceltumor bij * mannelijke patiënt < 45 jaar, * met mediastinale massa (zeker indien niet-roker), * retroperitoneale klieren of multipele longmetastasen * zonder duidelijke primaire tumor - bij diagnostische uitwerking: steeds LDH, aFP en HCG (en indien positief bHCG), echo testis en CT abdomen - steeds histologie verkrijgen. Weinig gedifferentieerd carcinoma of adenocarcinoma in deze groep moet steeds doen denken aan primaire extragonadale kiemceltumor - opsporen isochromosoom-12p [i(12p)] = pathognomonisch - na behandeling: steeds bilaterale testisbiopsies en indien residuele in één testis TIN - nà chemotherapie: unilaterale orchidectomie of radiotherapie (dit laatste indien fertiliteit niet meer belangrijk)
7.2 B. Histologie / Terminologie /Stagering 1. SEMINOMA 2. NON-SEMINOMA - Embryonaalcelcarcinoma - Polyembryoma - Teratoma (matuur/immatuur) - yolk sac tumor - choriocarcinoma - mengvormen
3. STADIERINGvolgens TNM/AJCC (Cancernet-pagina's)
7.3 C. Prognostische Factoren 1. SEMINOMA - Clinical stage I (beperkt tot de testis): - Prognostisch ongunstig zijn tumor > 4 cm, infiltratie rete testis. - Mogelijk prognostisch ongunstig: > 34 jaar, vasculaire invasie.
2. NON-SEMINOMA - Clinical stage I (beperkt tot de testis): bloed en lymfevatinvasie - Clincal stage II (retroperitoneale klieren < 5 cm): - Vasculaire invasie - Retroperitoneale klier < 2 cm versus > 2 cm
3. IGCCCG prognostic index (international germ cell cancer cooperative group)
7.4 D. Behandeling - Seminoma CS I - Seminoma CS IIA en IIB - non Seminoma CS I - non Seminoma CS IIA en IIB - Seminoma and non Seminoma CS > IIB - Resectie van residueel tumorweefsel - chemotherapie
7.4.1 1. Seminoma CS I
7.4.2 2. Seminoma CS IIA en B
7.4.3 non Seminoma CS I
7.4.4 non Seminoma CS IIA en B
7.4.5 CS > IIB seminoma and non Seminoma (advanced disease)
7.4.6 Resectie residueel tumorweefsel 1. Seminoom :
1/In de regel geen resectie 2/Behalve indien diameter van restletsel > 3 cm diameter uitvoeren van PET scan ten vroegste zes weken na laatste chemotherapie; indien positieve PET scan verwijderen van het letsel.
2. Non seminoma :
1/In regel wel resectie
2/Tenzij diameter < 1 cm diameter
3/ Uitzondering op 2/ indien -er (immature ) teratoma elementen aanwezig zijn in de primaire therapie - of verhoogde merkers - of minder dan 50% vermindering na chemotherapie
Bronnen : - Guidelines www.nccn.org testicular carcinoma - European Urology 51 pp 424-432
7.4.7 Chemotherapie
In onze ziekenhuizen wordt geopteerd voor het eerste schema (BEP 5 dagen)
Bleomycine niet op dag 8 en 15 bij good-prognosis (IGCCCG criteria) patiënten
7.5 E. Follow-Up De European consensus, september, vermeldt over follow-up enkel dat er geen evidence is om deze of gene followup te rechtvaardigen. Volgende followup wordt in onze ziekenhuizen voorgesteld (Kurt Geldhof, september 2006)
GEMENGDE KIEMCELTUMOREN
ZUIVERE SEMINOMEN
7.5.1 UrologieFUNonSeminomen Followup van gemengde kiemceltumoren
bHCG/AFP
klinisch
Rx Thorax
CT Thorax en abdomen
Echo testis
uitgebreid labo
audiometrie
LDH
onderzoek
jaar 1
elke maand
elke maand
elke maand
o.d. 3 maand
jaarlijks
jaarlijks
éénmalig
jaar 2
o.d. 2 maand
o.d. 2 maand
o.d. 2 maand
o.d. 4 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 3
o.d. 3 maand
o.d. 3 maand
o.d. 3 maand
o.d. 6 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 4
o.d. 4 maand
o.d. 4 maand
o.d. 4 maand
o.d. 6 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 5
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaar 6
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaar 7
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
Uitgebreid Labo: cofo,nierfunctie,LDH,sedimentatie,tumormerkers,leverfunctie bili tot, transaminasen
Bij roker rookstop benadrukken ; jaarlijks een controle van DLCO
ref: NCCN:
7.5.2 UrologieFUSeminomen Followup van zuivere Seminomen en dysgerminomen:
bHCG/AFP LDH
Klinisch onderzoek
Rx Thorax
CT Thorax en abdomen
Echo testis
Uitgebreide bloedname
jaar 1
o.d. 3 maand
o.d. 3 maand
o.d. 3 maand
o.d. 3 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 2
o.d. 4 maand
o.d. 4 maand
o.d. 4 maand
o.d. 4 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 3
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 4
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
o.d. 6 maand
jaarlijks
jaarlijks
jaar 5
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaar 6
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaar 7
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
jaarlijks
Uitgebreid Labo: cofo,nierfunctie,LDH,sedimentatie,tumormerkers,leverfunctie bili tot, transaminasen
Bij roker rookstop benadrukken ; jaarlijks een controle van DLCO
ref: NCCN:
7.6 F. Recidief individueel te bespreken
7.7 G. TIN Voor een genuanceerde discussie van TIN verwijzen we naar blz 1379- 1381 van onderstaand referentie-artikel
8 Penis EUA: guidelines european association of urology NCCN 2013 (richtlijnen gratis / registratie nodig)
8.1 Diagnose Verdacht letsel thv penis Risicofactoren: chronische infectie, HPV , BXO , fimosis, slechte hygiëne Beschrijving: diameter, locatie, aantal, papillair, nodulair, ulcereus, plat Biopsie: punch, excisie of incisie. Evaluatie inguinale lymfklierstatus : belangrijkste prognostische factor in survival !! In 25% van niet palpeerbare klieren reeds micrometastasen
EAU Risk groups voor ILN M+
- Low risk: Tis, TaG1-2 , T1G1 - Intermediate risk: T1G2 - High risk: >T2 (40-80% ILNM+)
8.2 Anatomopathologie Histologisch type: vrijwel altijd squameus cel carcinoma
bron: EAU guidelines on Penile cancer version 2011
8.3 Stageringsondezoeken 1) NMR / CT abdomen-klein bekken + penis ! Evaluatie invasiediepte, klieren lies , iliacaal, retroperitoneaal (Nano particles enhanced NMR): experimenteel, nog onvoldoende gevalideerd
2) (PET-CT scan )
3) FNAC (Fijne naald aspiratie cytologie) –, liefst TRUE CUT biopsie 16-18 G van alle echografisch verdachte inguinale lymfeklieren
4)DSNB (dynamic sentinel node biopsie): bij niet palpabele inguinale klieren. Slechts 5% vals negatief ! Techniek: - Injectie Technetium 99 nanocolloid in peniel letsel - Zelfde morgen van heelkundige ingreep. - Aflezing Isotopenscan = indicatie vermoedelijke sentinel klier
- Excisie van verdachte klieren met gamma probe perop ( vooraf te bestellen + steriel condoom) - Peroperatoir onderzoek vers niet gefixeerd– dep cytologie
Lymfangiografie : 25% vals neg. : wordt niet meer toegepast.
EAU Guidelines on Penile Cancer, version 2010:
8.4 TNM en AJCC Stagering
bron: EAU guidelines on Penile cancer version 2011
8.5 Chirurgische technieken 8.5.1 Lokale controle 8.5.1.1 Tis-T1a Tis-Ta penis-preserverende behandeling:
- Verschillende opties: - Proeftherapie: Topische imiquimod 5% - 5fluorouracil creme - Circumcisio - Brede lokale excisie - Laser - Glansectomie
Ref : Eur.Urol 52(2007)1179-1185.Reconstructive Surgery for Invasive Squamous Carcinoma of the glans penis.Yuko Smith, Paul Hadway et al. 8.5.1.2 T1G1-G2 T1G1-G2 penis –preservatie indien patiënt bereid tot strikte followup !! 50% recidief <2J !
- Circumcisio - Brede excisie – MOHS surger - Glansectomie met reconstructie huid-flap (split-thickness, full thickness) - Sectierand : 5-10 mm tumorvrij
8.5.1.3 T1 G3-4, T2, T3, T4 T1 G3-4, T2, T3, T4
- partiële – totale penectomie - Vriescoupes intraop - Glansectomie indien tumor < ½ glans
8.5.2 Inguinaal klierevidemment Regionale indeling:
Ref : Eur.Urol 55(2009)1075-1088; Lymphadenectomy in the surgical management of penile cancer. Protzel C., Alcaraz A., Horenblas S., et al
Inguinaal beleid: EAU guidelines on Penile Cancer version 2010
Technieken:
Gemodifieerde ILND - Kortere incisie - Exclusie klieren lateraal van art femoralis , caudaal van fossa ovalis., behoud van v.saphena , geen sartoriustranspositie. - Centrale en superior regio zeker includeren - Bij positieve vriescoupe è klassieke extended ILND.
Standaard extended ILND : majeure heelkunde. - Bij reseceerbare metastatische ILN (na gemodifieerd ILND met positieve klieren of sentinelprocedure met positieve klieren) - Na neoadjuvante chemo - 4-6 w na tumorresectie en DSNB
VEIL : video-endoscopic inguinal lymfadenectomie (modified) (Bishoff 2003)
8.5.2.1 VEIL video-endoscopic inguinal lymfadenectomie (modified) (Bishoff 2003)
8.5.3 Pelvien klierevidemment - 20-30% indien ILNM+ Ipsilateraal, - Indien >2 klieren ILND + bij vriescoupe - Indien extranodale invasie op def coupe, of ongediff ILN metastasen - Open , bij voorkeur laparoscopisch/ robotisch.
- Iliaca externa + obturator loge, bovengrens iliacale bifurcatie.
- Bilateraal indien bilat ILNM+
8.5.4 richtlijnen behandeling klierstreken EAU Guidelines on Penile Cancer version 2010
Low risk - surveillance (minder dan 17% kans op kliermetastasen)
Intermediate risk zonder lymfovasculaire invasie - surveillance
High risk en intermediair risk mèt lymfevasie - 68-73 % kans op lymfekliermetastasen - modified ILND en positieve vriescoupe verder naar exented ILND + zo nodig (zie beslisboom) PLND - alternatief DSNB en indien positief aanvullend diepe ILND
Palpabele unilaterale klier kleiner dan 4 cm Intermediair en low risk - FNAC . Indien positief bilateraal ILND - als FNAC negatief: excisie biopsie en indien positief bilateraal ILND - als biopsie neg: surveillance
Intermediair risk met lymfevatinvasie of high risk - ILND bilateraal
Palpabele klier groter dan 4 cm ILND indien: - 1 klier of minder: surveillance - kapseldoorbraak: adjuvant chemo - 2 of meer klieren aangetast: PLND gevolgd door adjuvante chemotherapie
Verdachte Pelvische lymfeklieren zo mogelijk bevestigen met biopsie Behandelen met chemoradiotherapie en indien respons alsnog PLND
Unresectabel chemotherapie lokale radiotherapie trial ?
8.6 Radiotherapie T1 Alternatief als penissparend. <4cm tumor en na circumcisio Complicaties : glansnecrose, urethrastrictuur, fibrose corpora cavernosa 60 Gy , met brachytherapie boost ! 2cm marges
T1G3-4 T2 Alternatief voor penissparende behandeling chemo-Radiotherapie
Indien radiotherapie, dan ook bestralen ILN
Locale Radiotherapie na heelkunde bij positief sectievlak en geen heringreep mogelijk/gewenst
Regionaal recidief
8.7 Chemotherapie Neoadjuvante chemotherapie : Cisplatinum gebaseerd
indicaties: - inguinale klier groter dan 4cm en apo bewezen aangetast. Voorafgaand aan ILND - Tx, N2-3,M0 Paclitaxel, Ifosfamide, Cisplatinum 4 cycli. Zo stable of responding dan heelkunde. - Overweeg eventueel Adjuvant met EBRT - positieve pelviene klieren - Extranodale extensie (kapseldoorbraak) - Bilaterale ILNM+ - kliermetastase van meer dan 4cm in ILN
8.8 Followup
bron: EAU guidelines on penile cancer, version 2010
