Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS (invullen in blokletters en doorstrepen wat niet van toepassing is)
Gegevens volgens de burgerlijke stand
(meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Sofinummer_________________________________________________ legitimatienummer___________________________geldig tot __-__-____ Burgelijke staat
□ Samenwonend □ Gehuwd □Ongehuwd □Weduw(e) /-naar □ Anders namelijk____________________________________________ Gegevens partner
(meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Sofinummer_________________________________________________ legitimatienummer___________________________geldig tot __-__-____ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Sofinummer_________________________________________________ legitimatienummer___________________________geldig tot __-__-____ Alimentatie(plicht) □ Nee □ Ja, te ontvangen van_________________________________________ □ Ja te betalen aan ___________________________________________ Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
1
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
(meisjes-) Naam _____________________voorletters________man/vrouw Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats __________________________________________ Bestemd voor __ kind(eren) □ Ex-echtgeno(o)t(e) scheidingsdatum__-__-___ Rekeningnummer __________bedrag per maand € ___ betalen tot__-__-___ (invullen in blokletters en doorstrepen wat niet van toepassing is)
Kind(eren) (indien meer kinderen aanwezig graag invullen op pagina 3)
Naam ____________Voorna(a)m(en) voluit _________________________ jongen/meisje geboren __-__-____ geboorte plaats __________________ geboorte land _________ sofinummer____________thuis wonend Ja /Nee Naam ____________Voorna(a)m(en) voluit _________________________ jongen/meisje geboren __-__-____ geboorte plaats __________________ geboorte land _________ sofinummer____________thuis wonend Ja /Nee Verblijfplaats (indien de verblijfplaats anders is dan het woonadres bijv. tijdelijke opname)
Naam insteling_______________________________________________ Naam behandelaar___________________________afdeling___________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ E-mail adres ________________________________________________ Vanaf __-__-____ tot __-__-____ □ eind datum van verblijf onbekend Overige persoonlijke gegevens
Kerkgenootschap_______________________________________________________ Strafrechtelijk verleden □ Nee □ Ja, namelijk _________________________________________________________________ ___________________________________________________ (Deze informatie is noodzakelijk in verband het aanvragen van verzekeringen)
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
2
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Kontakt gegevens zorgverlener(s) door verwijzende organisatie / persoon
Instelling______________________________________________________________ Anders betrokkene(n) namelijk___________________________________ Naam kontaktpersoon _________________________________________ Afdeling___________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Faxnummer __-____________e-mail adres_________________________ Aanmelding voor betreffende een
□ Bewindvoering □ Curatele □ Zaakwaarneming □ Nalatenschap Reden van aanmelding ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
3
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Bijzonderheden___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Gegevens van nog in leven zijnde familieleden (Deze gegevens dient u alleen in te vullen als u zich aanmeldt voor een bewindvoering of curatele)
Familielid __________________________________________________ (meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Familielid __________________________________________________ (meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Familielid __________________________________________________ (meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
4
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Familielid __________________________________________________ (meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Familielid __________________________________________________ (meisjes-) Naam _____________________________________man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Geboortedatum__-__-____plaats_____________land________________ Inkomsten loon /salaris
Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Faxnummer __-____________e-mail adres ________________________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ mobiele nummer __-______________ Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
5
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Faxnummer __-____________e-mail adres ________________________ Pensioen(en) / uitkering(en)
Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-__________________ Overige inkomsten (voorbeeld huur/zorg/kinderopvang toeslag)
Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer ____-_____________ Betreffende ______________________________ Bedrag € __________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
6
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer ____-_____________ Betreffende ______________________________ Bedrag € __________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer ____-_____________ Betreffende ______________________________ Bedrag € __________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer ____-______________ Betreffende ______________________________ Bedrag € ___________ Woonlasten Huur
Verhuurder_________________________________________________ Straat_____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Object nummer______________________________________________ Huur per maand € ____Huurtoeslag □ Nee □ Ja, bedrag per maand €______ Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
7
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Energie leverancier
Leverancier_________________________________________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Leverancier_________________________________________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Water
Leverancier_________________________________________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Kabel- of digitale– televisie
Leverancier_________________________________________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Vaste telefoonaansluiting
Leverancier____________Soort abonnement_______________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Leverancier____________Soort abonnement_______________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Internetaansluiting
Provider__________________soort abonnement____________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Voedingspakket
□ Nee □ Ja □ Ja, aangevraagd per __-__-___ bij_____________________ Mobiele telefoonaansluiting
Provider__________________soort abonnement____________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ eindatum __-__-____ □ Ja, per eerst volgende beëindigen Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
8
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Provider__________________soort abonnement____________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ eindatum __-__-____ □ Ja, per eerst volgende beëindigen Provider__________________soort abonnement____________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ eindatum __-__-____ □ Ja, per eerst volgende beëindigen Hoogheemraadschap
Organisatie_________________________________________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Eigenbijdrage AWBZ
Zorgkantoor________________________________________________ Relatienummer__________ betaling per _______termijn bedrag € _______ Bank en kredietgegevens
Naam bank _________________________________________________ Rekeningnummer_________________soort rekening_________________ Saldo € ________________________________datum saldo __-__-____ Naam bank _________________________________________________ Rekeningnummer_________________soort rekening_________________ Saldo € ________________________________datum saldo __-__-____ Naam bank _________________________________________________ Rekeningnummer_________________soort rekening_________________ Saldo € ________________________________datum saldo __-__-____ Naam bank _________________________________________________ Rekeningnummer_________________soort rekening_________________ Saldo € ________________________________datum saldo __-__-____ Naam bank _________________________________________________ Rekeningnummer_________________soort rekening_________________ Saldo € ________________________________datum saldo __-__-____ Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
9
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Creditcard en klantenkaarten
Organisatie_________________________________________________ Rekeningnummer_____________________________________________ Kredietlimiet € _____________ schuld € _________ saldo per __-__-____ Organisatie_________________________________________________ Rekeningnummer_____________________________________________ Kredietlimiet € _____________ schuld € _________ saldo per __-__-____ Organisatie_________________________________________________ Rekeningnummer_____________________________________________ Kredietlimiet € _____________ schuld € _________ saldo per __-__-____ Leningen / postorder bedrijven
Verstrekker ______________________te ________________________ Soortlening____________________ rekeningnummer ________________ Hoogte schuld € ______________ Geleende bedrag € _________________ Maandbedrag aflossing € ______________klantnummer _______________ Verstrekker ______________________te ________________________ Soortlening____________________ rekeningnummer ________________ Hoogte schuld € ______________ Geleende bedrag € _________________ Maandbedrag aflossing € ______________klantnummer _______________ Verstrekker ______________________te ________________________ Soortlening____________________ rekeningnummer ________________ Hoogte schuld € ______________ Geleende bedrag € _________________ Maandbedrag aflossing € ______________klantnummer _______________ Verstrekker ______________________te ________________________ Soortlening____________________ rekeningnummer ________________ Hoogte schuld € ______________ Geleende bedrag € _________________ Maandbedrag aflossing € ______________klantnummer _______________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
10
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Verstrekker ______________________te ________________________ Soortlening____________________ rekeningnummer ________________ Hoogte schuld € ______________ Geleende bedrag € _________________ Maandbedrag aflossing € ______________klantnummer _______________ Verzekeringen
Ziektekosten Basis Verzekeraar __________________________te ____________________ Polisnummer ___________________Termijn bedrag € ________________ Collectief nee/ ja, via__________________________________________ Ziektekosten Aanvullend Verzekeraar __________________________te ____________________ Polisnummer ___________________Termijn bedrag € ________________ Soort aanvullende verzekering____________collectief nee/ja, via________ Wettelijk aansprakelijkheidverzekering (WA)
Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Verzekerde bedrag ___________________________________________ Inboedelverzekering
Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Verzekerde bedrag ___________________________________________ Opstalverzekering
Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Verzekerde bedrag ___________________________________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
11
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Uitvaartverzekering
Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Verzekerde bedrag ____________soort begrafenisverzekering _________ Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Verzekerde bedrag ____________soort begrafenisverzekering _________ Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Verzekerde bedrag ____________soort begrafenisverzekering _________ Codicil
Codicil ingevuld en aanwezig □ Nee □ Ja (graag kopie of origineel inleveren deze wordt in uw dossier bewaard) Bellen na overlijden ___________________________________________ bereikbaar via telefoonnummer ______________b.g.g. ________________ Bellen na overlijden ___________________________________________ bereikbaar via telefoonnummer ______________b.g.g. ________________ Bellen na overlijden ___________________________________________ bereikbaar via telefoonnummer ______________b.g.g. ________________ Bellen na overlijden ___________________________________________ bereikbaar via telefoonnummer ______________b.g.g. ________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
12
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Nalatenschap
Nalatenschap geregeld □ Nee □ Ja via een notaris / executeur / bewindvoerder / vereffenaar(doorstrepen wat niet van toepassing is) Naam notaris________________________________________________ Kontakt perso(o)n(en) _________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats __________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Naam executeur/vereffenaar____________________________________ Kontakt perso(o)nen___________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Naam bewindvoerder __________________________________________ Kontakt perso(o)nen___________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Overigeverzekering
Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Soort verzekering_____________verzekerde bedrag_________________ Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Soort verzekering_____________verzekerde bedrag_________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
13
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Verzekeraar_______________________________te________________ Polisnummer____________________ termijn bedrag € _____ per_______ Soort verzekering_____________verzekerde bedrag_________________
Overige abonnementen en/of lidmaatschappen
Soort abonnement/lidmaatschap_____________verstrekker____________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats __________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Soort abonnement/lidmaatschap_____________verstrekker____________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats __________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Soort abonnement/lidmaatschap_____________verstrekker____________ Naam bedrijf _______________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats __________________________________________ Telefoonnummer__-_____________ Faxnummer __-_________________ Auto Merk_________________Type _____________Bouwjaar_____________ Bouwjaar_______________________________kenteken____-____-____
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
14
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Wegenbelasting Termijn bedrag € _______________ Betaal termijn per _______________ Verzekeraar
Verzekeraar ________________________________________________ Kontaktperso(o)n(en)__________________________________________ __________________________ afdeling _________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer ____-_____________ All risk/WA plus/WA casco bedrag € __________ per ______________ Schulden/overige lasten
Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________
Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________ Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
15
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
16
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________ Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________ Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
17
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________
Schuldeiser_________________________________________________ Straat______________________________________huisnummer______ Postcode/woonplaats__________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Omschrijving_______________________Relatienummer______________ Rest schuld € ______________________________(per datum aanmelding) Termijn bedrag €____________________per ______________________ WSNP Bewindvoerder
Organisatie_________________________________________________ Kontakt perso(o)n(en) _________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ Start datum WSNP___________________________________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
18
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Schuldenregeling (Minnelijk traject) Is er voor de schulden een minnelijk schulden regeling via de bijvoorbeeld de gemeente getroffen?
□ Nee □ Nee, afgewezen door: □ Ja, door: Organisatie_________________________________________________ Kontakt perso(o)n(en) _________________________________________ Postbus____________________________________________________ Postcode/woonplaats__________________________________________ Telefoonnummer____-_____________ Faxnummer______-____________ E-mail adres ________________________________________________ Ondergetekende Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement (bijgevoegd pagina 16) Dit formulier (18 pagina’s) is naar waarheid ingevuld.
Plaats___________________________Datum_____________________
19 Naam betrokkene________________Handtekening __________________ Naam Partner___________________Handtekening __________________ Instelling_______________Kontakt persoon _______________________
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Reglement Onder geen enkel voorwendsel mogen leningen en/of abonnementen worden aangaan. Abonnementen worden mogelijk (indien geen budget) na enig overleg beeindigd. Indien er extra geld nodig blijkt te zijn om welke reden dan ook dan behoort daar met de (wettelijk) vertegenwoordiger vooraf overleg te zijn geweest, om te kijken of het binnen uw budget past. Bij gerechtelijke uitspraken wordt toestemming aan de rechter gevraagd. Alle inkomsten (ook vakantiegeld, 13e maand, bonussen) worden volgens afspraak op de nieuwe rekening die de (wettelijk) vertegenwoordiger door geeft aan de betreffende instanties overgemaakt en gebudgetteerd. U krijgt wekelijks uw afgesproken budget, indien uw saldo toereikend is, op de budgetrekening betreffende huishoudgeld /vrij te besteden. De (wettelijk) vertegenwoordiger is niet verantwoordelijk voor het (te laat of niet) ontvangen van de inkomsten en zal ook geen tijdelijke of langdurige lening verstrekken. Alle administratieve stukken behoren volgens het reglement (voldoende gefrankeerd) aangeleverd te worden indien nodig en naar eigen inzicht van de (wettelijk) vertegenwoordiger, kan er een postblokkade geheven worden, zonder vooraf enig overleg. De (wettelijk) vertegenwoordiger zal ook uw verzekeringen zoals begrafenis, ziektekosten, inboedel, brand en/of rechtsbijstandsverzekering afsluiten, overschrijven en/of beëindigen zonder dat er vooraf overleg zal zijn. Met het doel dat u zo goed als mogelijk verzekerd bent. Indien u bezwaren heeft betreffende de verzekeringen dan zien wij graag binnen 1 maand na het aangaan van de overeenkomst aangetekend een brief tegemoet met de bezwaren. Dit is niet mogelijk bij de gerechtelijke uitspraken (bewind/curatele). Indien wij u bellen en u beantwoord de telefoon niet, dan is het uw verantwoording dat u kontakt met ons op neemt. Bij dringende reden wordt u schriftelijk benaderd. Wijzigt uw adres, telefoon, huisarts, tandarts, apotheek of andere gegevens dan is het zeer wenselijk dat u dat door geeft zodat uw dossier actueel blijft. Bij curatele bent u hiertoe niet bevoegd. De (wettelijk) vertegenwoordiger sluit geen leningen voor de client(en) af en verstrekt ook geen tijdelijke of langdurige lening. Cliënt(en) mogen geen kenteken(s) en/of anderen goederen zonder overleg overschrijven op zijn of haar naam. Dit om veel problemen en ook misbruik te voorkomen. Cliënt(en) die een zaakwaarnemingovereenkomst hebben afgesloten, kunnen indien gewenst maandelijks een kopie van de in/uitgaven ontvangen. De Vleugel Budgetbeheer stelt géén saneringsplannen op voor (grote) lopende/nieuwe schulden die niet afgelost kunnen worden met het huidige budget. U dient uw schulden altijd zelf onder te brengen bij een derde partij, ook nadat u onderbewind of curatele bent gesteld. De Vleugel Budgetbeheer vraagt géén uitkeringen aan, echter leveren wij wel de nodige informatie. De Vleugel Budgetbeheer regelt en voert géén procedure voor het verkrijgen van alimentatie. De Vleugel Budgetbeheer schrijft géén fonds(en). De Vleugel Budgetbeheer geeft géén tijdelijke of langdurige lening. De Vleugel Budgetbeheer niet verantwoordelijk voor het (te laat of niet) ontvangen van de inkomsten en zal hiervoor ook geen tijdelijke of langdurige lening verstrekken.
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
20
Intake fomulier
Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement. Dit intakeformulier is naar waarheid ingevuld
Paraaf cliënt:
Wij verzoeken u de volgende gegevens bij de aanvraag toe te voegen anders zo spoedig als mogelijk toe te zenden, voor het eerste gesprek.
Na acceptatie of gerechtelijke uitspraak is het wenselijk alle administratie van de afgelopen 3 jaar (wat aanwezig is) te ontvangen.
√ Kopie 3 maanden recente inkomensspecificatie(s); ook van de (overleden) partner √ Geldig legitimatie (ook van eventuele partner) √ Kopie alle schulden (ook van eventuele partner) √ Kopie laatste bank/giro afschrift(en) (ook van eventuele partner) √ Kopie eigenbijdrage AWBZ Extra gegevens bij aanvraag bewind of curatele
√ Uittreksel GBA niet ouder dan 3 maanden √ Akkoord verklaring familie 1e,2e,3e of 4e lijn / partner √ Verklaring instelling/hulpverleners + rapportages √ Formulier aanvraag onder bewind ingevuld te leveren (Deze kan op verzoek geleverd worden)
Bewindvoeringen - Curatele - Zaakwaarnemingen - Nalatenschappen De Vleugel Budgetbeheer Postbus 87 – 2820 AB STOLWIJK Tel: 06 490 49 567 www.de-vleugel.nl Bereikbaar maandag 19:00 tot 20:30 uur en woensdag 9:00 tot 11:00 uur, voor hulpverleners & instanties is er een speciaal telefoonnummer beschikbaar. Het is strikt verboden om gegevens over te nemen of te verveelvoudigen (in de grootste zin van het woord) tenzij schriftelijk aangevraagd en schriftelijk akkoord bevonden is.© 2007 De Vleugel ®
21
