Nomor
:
Lampiran
:
Hal
:
………………………….… Kepada
Yth. Bapak Bupati Badung di Badung Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Pekerjaan
:
Alamat
: Mengajukan permohonan ijin Usaha berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor :
65 Tahun 1971 dan Surat Keputusan Mentri Pertanian No 52/Kpts/Um/2/72, untuk : 1. Mendirikan 2. Memperluas 3. Memindahkan Tempat Usaha 4. Mengganti mesinmesin 5. Memindahkan Hak Ijin Usaha 6. Memperbaharui Ijin Usaha 7. Memindahkan Hak Pemilikan Selanjutnya guna bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut di atas, dengan ini kami lampirkan : a. Keterangan Tentang Perusahaan b. Keterangan Tentang Pengusaha c. Keterangan Tentang Pemilik d. Keterangan Tentang mesinmesin e. Keterangan giling potensiil keseluruhan mesinmesin Demikian permohonan kami buat dengan sebenarnya atas perhatian serta bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih Pejabat yang Mengesahkan Kepala Desa/Lurah Hormat Pemohon (……………………………..…..)
(.………………………) Mengetahui : Camat…………….
(…………………………………) Nip. Tembusan disampaikan : 1. Gubernur Bali 2. Ka. Dinas Pertanian Propinsi Bali 3. Ka. Dinas Pertanian Kabupaten Badung 4. Camat……………. 5. Tertinggal
KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN Kota Jalan
Lamp. Surat Keputusan Ijin
: :
a. Letak : Kampung
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Propinsi
:
b. Nama Perusahaan
:
c. Nomer dan tanggal ijin yang telah diberikan berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 42 Tahun 1945 ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 37 Tahun 1945 d. Bagi Perusahaan yang diusahakan sebelum tgl. 15 Oktober 1971 akan tetapi belum pernah mendapat Surat Ijin Berdasarkan Peraturan Pemerintah No.42, Th.1945, sebutan Nomor dan tanggal ijin berdasarkan UndangUndang gangguan : KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA Dengan kata Pengusaha dimaksud adalah orang atau Badan Hukum yang berhak atas untuk serta menanggung rugi dan pengurus Perusahaan. a. Si Pengusaha itu Perorangan atau Badan Hukum. b. Jika Perorangan sebutkan NAMA
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT TINGGAL
c. Jika suatu Badan Hukum Lampiran akte pendiriannya serta perubahannya sebutkan pula NAMA
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN TENTANG PEMILIK a. Jika Pemilik Perusahaan tersebut bukan pengusahanya maka pemilik itu perorangan atau Badan Hukum b. Jika Perorangan sebutkan NAMA
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT TINGGAL
c. Jika suatu Badan Hukum Lampiran akte pendiriannya serta perubahan perubahannya sebutkan pula : 1. Namanya
:
2. Tentang anggota pengurus NAMA
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT TINGGAL
*) Untuk WN. Keturunan Asing diwajibkan melampirkan salinan Surat Kewarganegaraan, menyewa, membeli, dan sebagainya. Lampirkan perjanjian tersebut
KETERANGAN TENTANG MESINMESIN 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN JENIS BARANG MESIN RONTONGAN MESIN PECAH KULIT/PENGUPAS a. Palmolen batu b. Ruber roll/roll karet c. Flas type/type banting Dengan gelang karet d. Engelberg huller MESIN PEMISAH GABAH DAN BERAS PK a. Gedongan b.Dimplopate paddy separator c. Sereen paddy seperator MESIN PENYOSOHAN BERAS/PENGGILINGAN PADI a. Mesin Slip Horizontal Vertikal Engelberg Hullem Jet pealer Kombinasi Engelberg Huller dengan Mesin poles
DK
SPESIFIKASI UK KET UKURAN x Diameter X Lebar/trol morol x Diameter x Diameter X Lebar rool x Diameter gelang karet x Diameter X panjang cylender x Jlh. Kamar x Susunan dan luas x Susunan luas dan mesin x Diameter x lebar cylender x Diameter x tinggi x Diameter x lebar cylender x Diameter x panjang cylender x Diameter x panjang cylender
Kap/Kwt gabah Beras pecah kulit Beras putih
BUATAN
JLH
6.
PERALATAN LAINNYA a. Mesin sertir Trir mesin sertir Ajakan b. Mesin Polis c. Dryyer Chntinuas Flowtipe Betah type
x x x x x
Diameter panjang Cylender Susunan dan Diameter x panjang
beras utuh kelapa beras putih Gabah
Kapasitas giling potensiil keseluruhan mesin memprodukser beras…………..ton/jam atau …………… ton beras/tahun (200 hari kerja 8 jam kerja/hari).
……………………………. Pemohon
( )
NO 1
JENIS MESIN TENAGA PENGGERAK a. Elektro meter b. Diesel c. Diesel Coneratingest d. Mesin uap
Tp./NO
RPM
DK
BUATAN
KET.
