Hal : UNDANGAN KEJUARAAN KepadaYth. Sabeum/nim/Pelatih Club/Dojang Ditempat DenganHormat, Kami panitia THE 1ST PAKU ALAM X YOGYAKARTA TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017, mengundang kepada Sabeum/nim/Pelatih Club/Dojang untuk berpartisipasi dan mengirimkan atlitnya untuk mengikuti THE 1ST PAKU ALAM X YOGYAKARTA TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017, yang akan kami selenggarakan pada : Hari
: Sabtu-Minggu
Tanggal
: 23 – 24 September 2017
Tempat
: GOR Among Rogo Yogyakarta
Bersama ini kami sampaikan proposal kejuaraan. Jika quota peserta terpenuhi pendaftaran akan kami tutup. Demikian undangan ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Menyetujui ,
Hormat Kami,
Pengprov .UTI Pro DIY
Panitia Pelaksana
Dr. Armunanto, MPH
dr. Indera Istiadi, Sp. THT
Ketua Umum
Ketua Mengetahui, Raja Paku Alam
KGPAA. Pakualam X
PROPOSAL THE 1ST PAKU ALAM X YOGYAKARTA TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017
A. PRAKATA Taekwondo, sebagai salah satu cabang olah raga resmi yang dipertandingkan di Olimpiade, merupakan olah raga yang sangat populer dikalangan anak usia dini, remaja, dan kaum muda. Seperti halnya olahraga lainnya, Taekwondo tidak hanya menampilkan sebuah pertandingan olah raga saja tetapi juga penyelenggaraan pertandingan Taekwondo sekarang ini tidak jarang memasukkan unsur hiburan, pariwisata dan kebudayaan. Dengan melalui Taekwondo ini juga mengemas Yogyakarta yang terkenal mempunyai kultur budaya dan pariwisata di mata dunia. Perkembangan Taekwondo di Indonesia sudah demikian pesatnya dengan jumlah anggota yang mencapai setengah juta orang di seluruh provinsi yang juga diiringi prestasi Indonesia di kancah International yang cukup membanggakan. Yogyakarta sebagai salah satu provinsi yang menjadi barometer perkembangan Taekwondo dan juga budaya serta pariwisata di Indonesia telah mampu menyelenggarakan International event yang pertama di Indonesia pada tahun 2013 lalu dan dapat dikatakan sukses penyelenggaraan dan juga dapat melahirkan atlet-atlet yang berprestasi dari hasil kejuaraan tersebut. Oleh karenanya pada kesempatan ini Provinsi Yogyakarta melalui Pengurus UTI Pro DIY ingin mengulang kesuksesan yang pernah diraih Yogyakarta dalam penyelenggaraan event international dan juga prestasi para atletnya melalui event The 1st Paku Alam X Yogyakarta Taekwondo International Open 2017 yang rencananya akan digelar pada 23-24 September 2017 di Yogyakarta. Dengan mengundang beberapa club negara-negara tetangga seperti : Malaysia,Singapore,Thailand, Vietnam, Philiphine, East Timor, Brunei Darussalam, Kamboja, Laos, Australia dan beberapa negara lainnya. Maka diharapkan dapat semakin mempererat hubungan antar negara terutama para atlet, selain itu juga dapat mepromosikan potensi wisata dan budaya Yogyakarta dimata Dunia pada Umumnya. Dengan adanya event ini diharapkan dapat menjadi pendorong/ pemicu bagi perkembangan olah raga Taekwondo di masa yang akan datang. Untuk itulah kami mengajak kepada semua pihak yang tertarik dan terpanggil untuk ikut mensukseskan kegiatan ini dapat melibatkan diri sebagai sponsor maupun donatur, sehingga di semua sisi dapat saling menguntungkan.
B. INFORMASI UMUM 1
Nama Kejuaraan “ THE 1st PAKU ALAM X JOGJAKARTA TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017 “
2
Tema Kejuaraan Unifying Vision & Mission and Together Build a More Peaceful World
3
Sponsor Universal Taekwondo Indonesia Foundation ( YUTI )
4
Tempat Kejuaraan GOR AMONGROGO, YOGYAKARTA
5
Tanggal Kejuaraan 23 - 24 SEPTEMBER 2017
6
Peserta Kejuaraan Klub/ Dojang seluruh Indonesia dan beberapa negara yang di undang
7
Susunan Panitia Pelindung
Kraton Paku Alam Yogyakarta Badan Olah Raga Profesional Indonesia Grand Master Lioe Nam Khiong
Penasehat
Pengurus Besar UTI Pro Kepala Disdikpora Propinsi DIY Drs. PC. Ganis Hartono
Ketua I
Dr.Armunanto,MPH
Ketua II
dr. Indera Istiadi Sp. THT
Wakil Ketua Panpel
Vincentius Hendro Susilo
Sekretaris Umum
Sumartono, ST Sapto Kuswatoro
Bendahara umum
Koko Sri Handoko, SE
Koordinator Bidang : Sarana
Yohanes de Britto Basuki
Prasarana
Indra Suryanto
Pertandingan
Hardyanto Budi Darmo, ST
Perwasitan
Petit Septio Grandi, SE
Acara
Maklon Hatti, SE
Humas dan publikasi
Yohanes Prasetyo Wahyu Aji
Kesekretariatan
Transportasi
Saud Ricky Purba Giyanto Drs. Zuharsono Ashari Lam Aji Santoso
Keamanan
Medis
Promosi dan Sponsor
Konsumsi dan Akomodasi
Haryaka, SPd Eka Swartana Drs. Zuharsono Ashari Lam Aji Santoso
Sekretariat Panitia Alamat
Rumah Sakit Ibu & Anak Adinda, Jl. Soragan no 14 Ngestiharjo, Kasihan Yogyakarta
Tlp
+62 82233995221 / +62 87839850512
E-mail
[email protected]
Contact Person Petit Septio Grandi, SE
087839850512
Sumartono, ST
082233995221
Hardyanto Budi Darmo, ST
0818266245
Vincentius Hendro Susilo
082227290888
8. Group & Nomor Pertandingan
:
KYORUGI :
Kyorugi Putra dan Putri Indonesia Children Taekwondo Union (ICTU) : 1. Kategory ICTU A Usia 6-7 tahun ( putra dan putri) : Lahir Setelah 24 September 2010, Tgl 24 September 2017 belum berusia 8 tahun 2. Kategory ICTU B Usia 8-9 tahun ( putra dan putri) : Lahir Setelah 24 September 2008, Tgl 24 September 2017 belum berusia 10 tahun 3. Kategory ICTU C Usia 10-11 tahun ( putra dan putri) : Lahir Setelah 24 September 2006, Tgl 24 September 2017 belum berusia 12 tahun 4. Kategory ICTU D Usia 12-13 tahun ( putra dan putri) : Lahir Setelah 24 September 2004, Tgl 24 September 2017 belum berusia 14 tahun
Kyorugi Putra dan Putri Junior Usia 14-17 tahun Lahir Setelah 24 September 2000, Tgl 24 September 2017 belum berusia 18 tahun
Kyorugi Putra dan Putri Senior 1 Usia ≥ 17 tahun
POOMSAE
Kategori Poomsae Individual, Pair dan Team 1. Usia 7-9 tahun (putra dan putri) 2. Usia 10-13 tahun (putra dan putri) 3. Usia 14-17 tahun (putra dan puti) 4. Usia ≥ 17 tahun (putra dan putri)
9. Persyaratan Peserta Persyaratan Umum
Peserta kejuaraan wajib mengisi form aplikasi (terlampir)
Melampirkan foto copy akte kelahiran untuk kategori Pra Junior dan Junior
Melampirkan surat keterangan sehat dari dokter
Melampirkan foto copy sertifikat Geup , Poom / DAN Kukkiwon
Pada saat registrasi tanggal 21-22 September 2017 peserta wajib menunjukan Akte kelahiran, sertifikat Geup, Poom / DAN Kukkiwon yang asli.
Melampirkan pas foto ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 3 lembar.
Sistem pertandingan adalah sistem gugur.
Tidak ada protes untuk hasil pertandingan.
Resiko cedera yang terjadi selama pertandingan merupakan tanggung jawab peserta.
Panitia pelaksana menyediakan Tim Medis selama pertandingan berlangsung.
Usia : Kategori Pra Junior Poomsae / KYORUGY 6 - 13 tahun ( kelahiran tahun 2004 – 2011 ) Kategori Junior Poomsae / KYORUGY 14 - 17 tahun ( kelahiran tahun 2000 – 2003 ) Peserta Poomsae dapat mengikuti lebih dari satu kategori Poomsae dengan biaya pendaftaran yang berlaku.
Persyaratan KYORUGY :
Kejuaraan ini adalah bersifat terbuka, maka setiap Pengprov / Klub / Dojang dapat menurunkan lebih dari satu atlet pada setiap kategori
Peraturan pertandingan menggunakan sistem : World CTU dan WTF
Geup minimal yang di perbolehkan : Pra Junior – Geup 7 Junior
– Geup 5
Senior
– Geup 3
Persyaratan Poomsae
Kejuaraan ini adalah bersifat terbuka, maka setiap Pengprov / Klub / Dojang dapat menurunkan lebih dari satu atlet pada setiap kategori.
Peraturan pertandingan menggunakan sistem : World CTU dan WTF
Untuk nomor poomsae Pra Junior, Junior dan Senior, peserta diperbolehkan mengikuti lebih dari satu kategori yang dipertandingkan. 10. Penghargaan Piala juara umum diberikan kepada Tim peraih Medali Emas terbanyak dari total medali kategori Junior dan Senior baik Poomsae maupun KYORUGY Apabila ada lebih dari satu tim yang meraih jumlah total medali emas yang sama, maka pemenangnya akan diputuskan melalui jumlah total medali perak yang diperoleh dan kemudian jumlah total medali perunggu yang diperoleh. Apabila jumlah perolehan medali masih sama, maka pemenangnya akan diberikan kepada tim dengan jumlah peserta terbanyak
11. Medali dan Piagam Peghargaan Setiap peserta yang mendapatkan juara akan mendapatkan medali dan piagam penghargaan Medali yang diperoleh pada setiap kelas atau kategori yang kurang dari empat peserta tidak diperhitungkan dalam penentuan juara umum. Medali yang diperebutkan di setiap kategori adalah 1 Medali Emas 1 Medali Perak 2 Medali perunggu
12 . Atlet Terbaik Piala Atlet terbaik akan diberikan kepada satu atlet putra dan satu atlet putri dari masing –masing kategory yang dipertandingkan.
13. Pendaftaran Biaya Pendaftaran Peserta Dalam Negeri : Pembayaran Pendaftaran Atlet Kyoruki :
Kontingen
Mata uang
Jumlah
Keterangan
Domestic
Rp.
300.000.00 325.000,00 350.000,00
Per Atlet Per Atlet Per Atlet
Perorangan Pa / Pi
Domestic
Rp.
300.000,00
Per person
Pasangan
Domestic
Rp.
400.000,00
Per pasang
Beregu Pa / Pi
Domestic
Rp.
500.000,00
Per Regu
Sebelum 02/09/2017 03-09/09/2017 10-16/09/2017
Pendaftaran Atlet Poomsae
BIAYA PENDFATARAN PESERTA INTERNATIONAL Pembayaran Pendaftaran Atlet Kyoruki
Kontingen
Mata uang
Foreigner
US $
Jumlah 250.00
Keterangan Per Person (atlet & Official)
Pendaftaran Atlet Poomsae
Foreigner
US $
250,00
Per person (atlet & Official)
Pendaftaran Coach / Manager, Foreigner
US $
250,00
orang tua atlet, official
Per person (atlet & Official)
Atlet luar negeri hanya boleh mengikuti maksimal 2 nomor pertandingan, apabila mengikuti lebih dari 2 nomor dikenakan biaya tambahan US $ 50 per nomor yang dikuti.
Biaya Pendaftaran sudah termasuk akomodasi selama 3 hari ( Hotel, Konsumsi dan trasportasi lokal selama mengikuti pertandingan)
Seluruh biaya pendaftaran harus sudah ditransferkan kepada Panitia Penyelenggara paling lambat tanggal 16 September 2017:
Pembayaran biaya pendaftaran peserta di transfer ke rekening : Bank
: Bank Central Asia ( BCA )
A/n
: KOKO SRI HANDOKO, ST
No Rek : 1692096996 Cab
: KCP AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
Bukti transfer harap di e-mailkan ke:
[email protected] dan dibawa slip aslinya pada saat registrasi ulang peserta di sekretariat pada tanggal 21-22 September 2017. Bagi peserta dari luar negeri yang bukan peserta di luar dari yang terdaftar di panitia tidak diperkenankan menggunakan fasilitas penginapan yang disediakan panitia. Entry by Name and Class Batas akhir pendaftaran tim diterima oleh panitia HANYA via email selambat-lambatnya Hari / tanggal
: Sabtu , 16 September 2017
Jam
: 17.00 WIB
Email
:
[email protected]
Tanggal 16-19 September 2017 hanya diperkenankan merevisi kelas / kategori / berat badan peserta yang telah terdaftar ( tidak ada penambahan peserta ) dan setiap perubahan / refisi kelas dikenakan biaya
Rp. 100.000,00 (Seratus Ribu rupiah)
Pendaftaran akan ditutup apabila peserta telah mencapai kuota 700 peserta sebelum tanggal 16 September 2017 . Panitia berhak menolak apabila telah melewati 700 peserta.
14. Perlengkapan Pertandingan Peserta diwajibkan membawa sendiri perlengkapan pertandingan antara lain : Pelindung tangan / kaki Pelindung kemaluan (Putra / Putri) Mouth piece warna transparan (tidak diperbolehkan memakai berwarna) Hand gloves Head guard dan body protector DSS Head guard dan body protector PSS untuk final senior disediakan oleh panitia
C. PENUTUP
Demikian proposal kejuaraan “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo International Championship 2017” ini kami sampaikan dengan harapan mendapatkan perhatian, dukungan serta semangat kebersamaan yang tinggi dari seluruh pengurus Pengprov beserta jajarannya dan Klub / Dojang serta seluruh insan Taekwondo yang ada di Indonesia untuk mensukseskan kejuaraan yang sangat berarti bagi kita semua. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Yogyakarta, 25 Januari 2017, Menyetujui ,
Hormat Kami,
Pengprov .UTI Pro DIY
Panitia Pelaksana
Dr. Armunanto, MPH
dr. Indera Istiadi, Sp. THT
Ketua Umum
Ketua Mengetahui, Raja Paku Alam
KGPAA. Pakualam X
LAMPIRAN – LAMPIRAN RENCANA KEGIATAN The 1st PAKUALAM X Yogyakarta Taekwonwo International Open 2017 Waktu 1 Juli 2017 s/d
Kegiatan Pendaftaran Entry By Class
Email :
[email protected]
18 Agustus 2017 1 Agustus 2017 s/d
Contact Person /Tempat
Pendaftaran Entry By Name
Email :
[email protected]
16 September 2017 H.-2 21 September 2017
Registrasi dan daftar ulang tim
Sekretariat panitia
H. 1
Registrasi dan daftar ulang tim
Official hotel
22 September 2017
Technical meeting
Official hotel
Drowing of lots
Official hotel
Refreshing wasit
Official hotel
Penimbangan atlet tanding hari 1
Official hotel
Pesta Penyambutan (selamat datang)
Pura Kraton Pakualam
Official,Referee,Undangan H.2
Upacara Pembukaan
GOR Amongrogo DIY
23 September 2017
Pertandingan ( Kyoruki & Poomsae )
GOR Amongrogo DIY
Upacara pemberian medali
GOR Amongrogo DIY
H.3
Pertandingan ( Kyoruki & poomsae )
GOR Amongrogo DIY
24 September 2017
Upacara Penutupan
GOR Amongrogo DIY
Upacara pemberian medali
GOR Amongrogo DIY
Pesta Perpisahan
GOR Amongrogo DIY
H.4 25 September 2017
Paket City Tour ( Optional )
D.I.Y dan sekitarnya
KYORUGY KYORUGY SENIOR ( > 17 Tahun) Kelas Putra
No
Kelas Putri
Under 54 kg
Maximum 54,0
1
Under 46 kg
Maximum 46.0 kg
Under 58 kg
54.1 kg – 58.0 kg
2
Under 49 kg
46.1 kg – 49.0 kg
Under 63 kg
58.1 kg– 63.0 kg
3
Under 53 kg
49.1kg – 53.0 kg
Under 68 kg
63.1 kg – 68.0 kg
4
Under 57 kg
53.1 kg – 57.0 kg
Under 74 kg
68.1 kg – 74.0 kg
5
Under 62 kg
57.1 kg – 62.0 kg
Under 80 kg
74.1 kg – 80.0 kg
6
Under 67 kg
62.1 kg – 67.0 kg
Under 87 kg
80.1 kg – 87.0 kg
7
Under 73 kg
67.1 kg – 73.0 kg
Over 87 kg
Minimum 87,1 kg
8
Over 73 kg
Minimum 73.1 kg
KYORUGY JUNIOR ( Usia 14 – 17 tahun ) Kelas Putra
No
Kelas Putri
Under 45 kg
Maximum 45,0
1
Under 42
Maximum 42,0 kg
Under 48 kg
45,1 - 48,0 kg
2
Under 44
42,1 - 44,0 kg
Under 51 kg
48,1 - 51,0 kg
3
Under 46
44,1 - 46,0 kg
Under 55 kg
51,1 - 55,0 kg
4
Under 49
46,1 - 49,0 kg
Under 59 kg
55,1 - 59,0 kg
5
Under 52
49,1 - 52,0 kg
Under 63 kg
59,1 - 63,1 kg
6
Under 55
52,1 - 55,0 kg
Under 68 kg
63,1 - 68,1 kg
7
Under 59
55,1 - 59,0 kg
Under 73 kg
68,1 - 73,0 kg
8
Under 63
59,1 - 63,0 kg
Under 78 kg
73,1 - 78,0 kg
9
Under 68
63,1 - 68,0 kg
Over 78 kg
Minimum 78,1 kg
10
Over 68 kg
Minimum 68,1 kg
KYORUGY PRA JUNIOR ( ICTU ) kelahiran tahun 2010 – 2011
kelahiran tahun 2008 – 2009
ICTU A
ICTU B
Usia 6 - 7 tahun
Usia 6 - 7 tahun
Usia 8 - 9 tahun
Usia 8 - 9 tahun
putra
putri
putra
putri
berat badan
No
berat badan
berat badan
No
berat badan
- 17 kg
1
- 17 kg
- 22 kg
1
- 22 kg
- 19 kg
2
- 21 kg
- 24 kg
2
- 24 kg
- 21 kg
3
- 21 kg
- 26 kg
3
- 26 kg
- 23 kg
4
- 23 kg
- 28 kg
4
- 28 kg
- 25 kg
5
- 25 kg
- 30 kg
5
- 30 kg
- 27 kg
6
- 27 kg
- 32 kg
6
- 32 kg
- 29 kg
7
- 29 kg
- 34 kg
7
- 34 kg
-31 kg
8
-31 kg
-36 kg
8
-36 kg
over 31 kg
9
over 31 kg
over 36 kg
9
over 36
kelahiran tahun 2006 – 2007
kelahiran tahun 2004 – 2005
ICTU C
ICTU D
Usia 10- 11 tahun putra
No
berat badan
Usia 10 - 11
Usia 12 - 13
tahun putri
tahun putra
berat badan
berat badan
Usia 12 - 13 No
tahun putri berat badan
- 30 kg
1
- 28 kg
- 35 kg
1
- 32 kg
- 33 kg
2
- 31 kg
- 38 kg
2
- 35 kg
- 35 kg
3
- 33 kg
- 41 kg
3
- 38 kg
- 37 kg
4
- 35 kg
- 44 kg
4
- 41 kg
- 40 kg
5
- 37 kg
- 47 kg
5
- 43 kg
- 43 kg
6
- 40 kg
- 50 kg
6
- 46 kg
- 46 kg
7
- 43 kg
- 53 kg
7
- 49 kg
- 50 kg
8
- 47 kg
- 57 kg
8
- 53 kg
- 55 kg
9
- 50 kg
- 61 kg
9
- 57 kg
over 55 kg
10
over 50 kg
over 61 kg
10
over 57 kg
Poomsae Poomsae Senior 1 Usia
Kategory
No
Putra / Putri
Perorangan
1
Putra
Perorangan
2
Putri
Taegeuk 6, 7, 8, Koryo,
Pair ( berpasangan )
3
Putra + Putri
Keumgang, Taebaek,
Beregu ( 3 orang )
4
Putra
Pyeongwon, Shipjin
Beregu ( 3 orang )
5
Putri
Usia
Kategory
No
Putra / Putri
Poomsae
Under 17
Perorangan
1
Putra
Taegeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo,
Perorangan
2
Putri
Keumgang, Taebaek,
Under 29 tahun ( 17 – 29 tahun )
Poomsae
Poomsae Junior
tahun (14-17 tahun)
POOMSAE PRA JUNIOR ( ICTU ) Individual ( perorangan ) No
1
Usia
< Geup 1
7 - 13 tahun
putra
kelahiran tahun 2004 - 2010
putri > Poom
2
Usia
1
7 - 13 tahun
putra
kelahiran tahun 2004 - 2010
putri
Pair ( berpasangan ) No Usia
1
7 - 13 tahun
Poomsae
Taegeuk 3 - 8
Poomsae
Taegeuk 4 - 8, Koryo
< Geup 1
Poomsae
Putra + Putri
Taegeuk 3 - 8
> Poom 1
Poomsae
kelahiran tahun 2004 - 2010 Putra + Putri
Taegeuk 4 - 8, Koryo, Keumgang
Beregu Campuran No
1
2
Usia 6 - 9 tahun kelahiran tahun 2008 - 2011 10 - 13 tahun
Putra + Putri 3 Orang
3 Orang
Poomsae
Taegeuk 4, 5, 6, 7, 8 Taegeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo
FORMULIR PENDAFTARAN TIM Kepada Panitia Pelaksana
Dengan ini kami menyatakan ikut berpartisipasi dalam kejuaraan “1st Paku Alam Yogyakarta Taekwondo International Championship 2017” Nama Tim
:……………………………………………………………………..
Telp / Hp
:……………………………………………………………………..
UTI Pro / Klub / Dojang
:……………………………………………………………………..
Email
:……………………………………………………………………..
Jumlah Atlet
:……………………………………………………….…………….. Orang
Manager Tim
:…………………………………………………………………….. Orang :……………………………………………………………………..
Coach
Orang :……………………………………………………………………..
Official
Orang :……………………………………………………………………..
Total
Orang
Manager Tim
(……………………………)
FORMULIR PERNYATAAN TIM Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap
:
Tempat,Tanggal
:
Lahir Jenis Kelamin
: Laki – laki / Perempuan
Telepon / Hp
:
Provinsi / Nama
:
Klub Alamat Klub
:
Dengan ini menyatakan bahwa kami menanggung dan mengganti rugi atas segala bentuk kerugian yang diakibatkan oleh kontingen kami (Manager, Pelatih, Atlet, maupun supporter yang kami bawa) bila terjadi sesuatu yang merugikan panitia penyelenggara di “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo International Championship 2017”
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. ………………………………..,…………………..2017 Manager Tim, Materai Rp.6000, (……………………………………………………)
FORMULIR PERNYATAAN ATLET SENIOR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
:
Tempat,Tanggal
:
Lahir Jenis Kelamin
: Laki – laki / Perempuan
Berat Badan
: …………….Kg / Kelas
Tinggi Badan
:
Telepon / Hp
:
Provinsi / Nama
:
Klub Alamat Klub
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami bersedia mematuhi setiap ketentuan peraturan yang berlaku di dalam pertandingan dan saya / kami bertanggung jawab dan tidak menuntut kepada pihak panitia penyelenggara “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo International Championship 2017” atau pihak manapun atas segala bentuk cedera ringan maupun berat yang diakibatkan selama pertandingan dan atau setelah mengikuti pertandingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya / kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun ………………………………..,…………………..2017 Menyetujui,
(………………………………………) Manager Tim
Materai Rp.6000, (………………………….) Atlet
FORMULIR PERNYATAAN ORANG TUA ATLET (PRA JUNIOR / JUNIOR ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
:
Tempat,Tanggal
:
Lahir Jenis Kelamin
: Laki – laki / Perempuan
Berat Badan
: …………….Kg / Kelas
Tinggi Badan
:
Telepon / Hp
:
Provinsi / Nama
:
Klub Alamat Klub
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami bersedia mematuhi setiap ketentuan peraturan yang berlaku di dalam pertandingan dan saya / kami bertanggung jawab dan tidak menuntut kepada pihak panitia penyelenggara “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo International Championship 2017” atau pihak manapun atas segala bentuk cedera ringan maupun berat yang diakibatkan selama pertandingan dan atau setelah mengikuti pertandingan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya / kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun ………………………………..,…………………..2017 Menyetujui, Materai Rp.6000, (………………………………………) ORANG TUA
(………………………….) Atlet
Daftar Nama Atlet Pas Foto KYORUGY / Poomsae Senior dan Junior Nama Tim/Klub
:
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
:
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas
/ :
Kategori Pas foto 3X4
Nama Atlet
:
KYORUGY
/ :
Poomsae Kelas / Kategori
:
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Pas foto 3X4
Nama Atlet
:
KYORUGY
/ :
Poomsae Kelas/Kategori
:
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
:
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas
/ :
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ :
foto
Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Kelas Kategori
/ ;
Pas foto
3X4
Nama Atlet
;
KYORUGY
/ ;
Poomsae Kelas / Kategori
;
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Nama Atlet
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
/ ;
foto
Poomsae
3X4
Kelas Kategori
/ ;
Daftar Nama Atlet Pas Foto KYORUGY/Poomsae Pra Junior Nama Tim/Klub
:
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
:
Nama Atlet Pas
Kyerugi
foto
Poomsae
3X4
Kelas
: / :
/ :
Kategori Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
:
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas
/ :
Kategori Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
:
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
:
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas
/ :
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
:
foto
/Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
;
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
;
foto
/Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
;
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
;
foto
/Poomsae
3X4
Kelas Kategori
/ ;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
;
foto
/Poomsae
3X4
Kelas / Kategori
;
Nama Atlet
;
Pas
KYORUGY
;
foto
/Poomsae
3X4
Kelas
/ ;
Kategori Pas foto 3X4
Nama Atlet
;
KYORUGY
;
/Poomsae Kelas/Kategori
;
Pas foto 3X4
Nama Atlet
;
KYORUGY
;
/Poomsae Kelas/Kategori
;
INFORMASI GOR
