!
"
#
$% &% '
()))*
+ . , 0 ' +
, . --
, . -
%1 ! '
%
!
2 3, 5# "
"
./ .
,
4 666 %-
7 $
-
1
7 ,
8
7 7 % -
-
"
9
-
- :
; ())6 ))) < - $&3' $ 4 ; =; (> " ; ?> @); ; =)> ; "=?A=))) " ! =(A=))) <
TOENAME VAN PATIENTEN • Acute hartinfarct wordt beter behandeld • Vergrijzing van de bevolking • Vroegtijdige herkenning
;%
B
;=
C)> ?
;2 ; (?6 )))B ; -
5?> D ?)))=5= ()))
;
B
B
"
=5@; E??6 )))6 ))) F GA ;
-
()=?8 E5>
"
; ; ; ; ; ;
-- H
8
" !
" I-
$ G '%,
J
; ; ; ; ; ; ; ;
2 ,
- '$ "
. . F
$
())(8 $ 3 K$&())(
; -4
'$ GKK KLG ())5 ())E B B ())E F% ())?
L
" <
-
'
!" #$ "# =6 (6 56 1 -
%% &
89 3 % G; 3 4
: ,H
4
'& $
() ( *+
=6% -(6G 56L E6' B ?6. @6G C6
3
B " !;
9
" -
M J : 4 !
"!
N B 8
"
O "
J
,
-
7$
8
P$ P' P
7 7 7$ 7G !
3"
4
! -
B
-- H
,
-
7G 7 ! 7 ,
. .
, " 8
8
B
B " "
;#
$
'#; !
3 "
' 7 F 7 $
B
-
! B
! < B A
"B
4
) 7
; P' PL PG P
7 7 7
-
/ B
L % , B
3
-
B ())5 B B B
8 $% &% ' G ' 8 $ G '%, ! .
B 4
0
1.
(
(6 $ 56 E6 ?6 G
0
A
"
Ventricular Remodeling after Infarction (Panel A) and in Diastolic and Systolic Heart Failure (Panel B)
Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
MEEST VOORKOMENDE CHRONISCHE KLACHTEN • KORTADEMIGHEID BIJ INSPANNING • MOEHEID • VOCHT VASTHOUDEN
' !Q 8 8 8 L 8
$
% -
-
3'Q$%4 -
DE DIAGNOSE HARTFALEN • • • • • • •
KLACHTEN ONDERLIGGENDE HARTZIEKTE LICHAMELIJK ONDERZOEK ELECTROCARDIOGRAM THORAXFOTO ECHOGRAFIE INSPANNINGSTEST
3.11. ANDERE ONDERZOEKEN OP INDICATIE • • • • • • •
Holter electrocardiografie Radionucliden ventriculografie Inspanningstesten Stress echocardiografie Cardiale magnetische resonantie beeldvorming (CMR) Hartcatheterisatie (coronairangiografie) Swan-Ganz catheter en endomyocardbiopsie
3.20. Gelden bij (zeer) oude patiënten andere diagnostische overwegingen? • Bij de (zeer) oude patiënt dient men rekening te houden met een onduidelijker en aspecifieker klachtenpatroon en met beperkingen in de diagnostiek.
BEHANDELING VAN HARTFALEN • • • •
OORZAAK BEHANDELEN KLACHTEN VERLICHTEN LEVENSVERWACHTING KWALITEIT VAN LEVEN
DE BEHANDELING van hartfalen • LEEFREGELS • MEDICIJNEN • • • • •
HARTOPERATIE: BYPASS, KLEP, SPIER In specifieke situaties DOTTEREN (PTCA, stent) In enkele gevallen een PACEMAKER, CRT en ICD SOMS HARTTRANSPLANTATIE In de toekomst: stamceltherapie
MEDICIJNEN BIJ CHRONISCH HARTFALEN
• • • •
PLASTABLETTEN VAATVERWIJDERS HARTSPIERVERSTERKERS BLOEDVERDUNNERS
NIEUWE MEDICIJNEN • MODERNE VAATVERWIJDERS • HARTSLAG-AFREMMERS • RITME BEHANDELING • WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK LANDELIJKE SAMENWERKING
Primary Targets of Treatment in Heart Failure
Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
ASTMA CARDIALE • Voor de thuisbehandeling van acuut ontstaan van ernstige dyspnoe wordt geadviseerd de patiënt rechtop te zetten, nitroglycerine toe te dienen (spray, sublinguaal), zuurstof (indien mogelijk) en zo nodig furosemide. • Er dient voorzichtigheid betracht te worden met het geven van morfine.
Astma cardiale • Indien niet reeds toegepast, kunnen ACE-remmers bij acute exacerbaties uitkomst bieden. • In het ziekenhuis kan het intraveneus toedienen van inotropica van nut zijn bij de behandeling van therapieresistente patiënten ter verbetering van de symptomatologie, maar langdurig of intermitterend gebruik dient vermeden te worden.
Remming van het RAAS ACE-onafhankelijke route Angiotensinogeen Renine
T-PA Cathepsine
chymase CAGE
Angiotensine I
Bradykinine
X ACE Angiotensine II
X AII-antagonist AT-1 receptor Vasoconstrictie
Cel groei
X ACEremmer inactieve fragmenten
Natrium- en Sympathische activatie vochtretentie
All cause mortality and relative risk reduction (RRR) at 12 months Proportion of patients with events, % 18 16
Placebo Investigational drug
14 12 10 8 6 4 2 0
23% ACE-I
MERIT-HF
34% beta-blocker
CHARM low EF
diuretic, digoxin
diuretic, digoxin ACE-I
diuretic, digoxin ACE-I, spironolactone, beta-blocker
RRR Investigational drug Baseline therapy
SOLVD
33% Candesartan
Young et al, Circulation 2004
Medicatie bij chronisch hartfalen in 2006 ♥
ACE-remmer of ARB, én na hartinfarct tevens betablokker
NYHA I:
♥ NYHA II: ACE-remmer of ARB, én betablokker; diuretica ingeval van vocht vasthouden
♥NYHA III: ACE-remmer én ARB én
betablokker én aldosteron-antagonist én diureticum én eventueel digoxine (lage dosis)
♥NYHA IV: idem én overweeg tijdelijk inotropica
Medicatie bij chronisch hartfalen in 2006 Welk diureticum ?
• • • •
Hydrochloorthiazide Furosemide Bumetanide Soms triamtereen
Medicatie bij chronisch hartfalen in 2006 Welke ACE-remmer ?
• • • • •
Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril
Medicatie bij chronisch hartfalen in 2006 Welke betablokker ?
• • • •
Bisoprolol Metoprolol succinaat Carvedilol Nebivolol
Medicatie bij chronisch hartfalen in 2006 Welke aldosteron-antagonist ?
• •
Spironolacton Eplerenone
Medicatie bij chronisch hartfalen in 2006 Welke angiotensine II-receptorblokker (ARB) ?
• •
Candesartan Valsartan
4.12. Welke zijn de verschillen in adviezen ten aanzien van de oudere patiënt met hartfalen? • Bepaal prioriteiten in het behandelplan van de oudere patiënt. Niet alles hoeft behandeld te worden. • Houd rekening met de comorbiditeit en comedicatie met een zo eenvoudig mogelijk medicatie en doseringsschema. • Vermijd overbehandeling, maar ook onderbehandeling. • Een lage startdosis is gewenst maar streef naar dezelfde doses als bij jongere patiënten. • Voeg bij hartfalen patiënten jonger dan 80 jaar een bètablokker aan de behandeling toe.
De oudere patiënt -
vervolg
• Verlaag waar mogelijk de dosering van diuretica. • Houd rekening met symptoomarme en atypische presentatie van bijwerkingen. • Denk bij acute verwardheid aan bijwerkingen of interacties van medicamenten en schrijf geen klachten toe aan de leeftijd. • Wees alert op cognitieve stoornissen bij fouten in het medicatie gebruik of bij het niet opvolgen van andere adviezen.
5.1. Wat is de plaats van medicatie bij atriumfibrilleren en hartfalen? • Eerst dient het hartfalen zo goed mogelijk bestrijden. • Daarna is een poging tot herstel van sinusritme zinvol. • Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor cardioversie of wanneer cardioversie niet slaagt, dient gestreefd te worden naar adequate ‘frequentie-controle’ (hartfrequentie < 100/min): • hiervoor komen in aanmerking: digoxine, een bètablokker, combinatie van deze twee of amiodarone.
4.10. Welke aanpassingen in het medicamenteuze beleid gelden ten aanzien van acute exacerbaties van chronisch hartfalen? • Bij de lichtere vormen van exacerbaties van chronisch hartfalen bestaat de behandeling uit bijstellen van de medicatie. Vaak kan worden uitgekomen met (tijdelijk) opvoeren van de diuretische medicatie.
$ ! 7 %7 7 .
""
7 7 7 K -" K 7 0 7 -; 7 L; 7 L; 7 $
< 3 8K 4 B 3 &G4 " 3 K+4 O K+ OO ; " -
8
2 3
5 4
3
4
1
6 7
6% 6$
7
4 3
8
95
4 Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD
1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853 2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447 3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730
K
3K 4
Doel: atrial synchroon biventriculair pacing Transveneuze plaatsing van linker ventrikel electrode via sinus coronarius Eventueel back-up: epicardiaal
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
Right Ventricular Lead
Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure
Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-2018
