A
Regattaweg 482 9731 NE Groningen
T
(050) 70 01 950
KvK 53496035 AFM 12040348 Bank NL14 RABO 0134934466 E
[email protected] W www.zzp-nederland.nl
ZZP Aansprakelijkheidsverzekering voor Bouw- en installatiebedrijven - pagina 1 van 4 U kunt de verzekering afsluiten door onderstaand formulier compleet en naar waarheid in te vullen en te versturen. De verzekeringstermijn bedraagt 1 jaar. 1 - GEGEVENS KANDIDAAT VERZEKERDE
Voorl. en achternaam
................................................................................
Aansluitnummer ZZP NL ......................................................
Straat + huisnummer
................................................................................
Postcode en woonplaats .......................................................
Bedrijfsnaam ................................................................................
Geboortedatum
Geslacht
Telefoon overdag
................................................................................
e-mailadres ................................................................................
Uw website
....................................................... man / vrouw
Gewenste ingangsdatum ......................................................
................................................................................
2 - BETALINGSWIJZE EN DEKKING
Ja, ik geef toestemming voor jaarlijkse automatische incasso via IBAN rekeningnummer: .......................................................................
Gewenst verzekerd bedrag* 1.250.000,- / 2.500.000,- (*Wij adviseren u na drukkelijk om het verzekerd bedrag op
2.500.000,- te stellen in verband met de nieuwe wettelijke brandregresregeling).
3 - BEDRIJFSGEGEVENS
KvK nummer
................................................................................
Zelfstandig sinds
.......................................................
Uw rechtsvorm
................................................................................
(eenmanszaak, vof, BV, CV)
Uw beroep
................................................................................
Uw jaaromzet excl.btw .......................................................
Omschrijving werkzaamheden ......................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Andere activiteiten
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Bent u BTW plichtig? o ja
o nee
Heeft u personeel in dienst? o ja
Welke beroepsopleiding heeft u afgerond ................................................................................................................................................................
o nee
Zo ja, hoeveel mensen ...............................................
4 - EERDERE VERZEKERINGEN o ja o nee
Bent u nu ook verzekerd voor Aansprakelijkheid voor Bedrijven
Zo ja, welke maatschappij ............................................................................ Polisnummer
.......................................................
Verzekerd bedrag
.......................................................
z z p
................................................................................ Afloopdatum
n e d e r l a n d
v e r z e k e r i n g e n
-
t r a n s p a r a n t e
e n
b e t a a l b a r e
v e r z e k e r i n g e n
ZZP Aansprakelijkheidsverzekering voor Bouw- en installatiebedrijven - pagina 2 van 4 5 - PRODUCTEN EN DIENSTEN A - Worden er producten en/of diensten geleverd aan: o auto-industrie
o spoorwegen/treinenbouw
o (glas)
tuinbouw
o kernenergie o medische
o niets
van toepassing
B - Verhandelt u producten? Fabriceert u producten?
o scheepsbouw/-reparatie o Vliegvelden o vliegtuigbouw/ruimtevaart
instelling
o intensieve
o ja o nee
veehouderij
o offshore o (petro)
chemische industrie
verhandelt u producten onder uw eigen naam? o ja
o ja o nee o ja o nee
Verandert u producten (assemblage etc) ?
o nee
Importeert u producten vanuit buiten de EU?
o ja o nee
Exporteert u producten buiten de EU?
o ja o nee
Als u exporteert, naar welke landen en met welke waarde? ......................................................................................................................................
C - Verricht u werkzaamheden bij derden?
o ja o nee
Zo ja, buiten Nederland?
o ja o nee
Zo ja, naar welke landen en welke waarde? ..................................................................................................................................................................... Verricht u brandgevaarlijke werkzaamheden zoals dakbedekken, lassen, slijpen, snijden, föhnen etc.
o ja* o nee
*Indien u ja invult dan verzoeken wij u om ook het formulier brandgevaarlijke werkzaamheden op pagina 5 en 6 in te vullen. Worden er werkzaamheden uitbesteed Zo ja welke?
o ja o nee
...............................................................................................................................................................................................
D - Hanteert u standaard inkoop- en leveringsvoorwaarden Zo ja, welke
o ja o nee
...............................................................................................................................................................................................
6 - BEDRIJFSACTIVITEITEN TBV BOUW- EN INSTALLATIEBEDRIJVEN A - In welke sector is uw bedrijf werkzaam:
o
burgerlijke- en utiliteitsbouw
o
grondwerken
o
wegenbouw
o
waterbouw o anders ..............................................................
B - Welke van onderstaande werkzaamheden maken deel uit van uw activiteiten:
o
betonrenovatie/vloerstorten
o
bruggen-/tunnel-/viaductenbouw
o
dakbedekken o
o
bron-/diepwelbemaling/baggerwerkzaamheden
o
kabelwerkzaamheden
sloopwerkzaamheden o heiwerken/funderingstechniek
C - Bent u gespecialiseerd in een of meer van bovenstaande activiteiten:
o ja o nee
namelijk ................................................................
D - Welke beroepsopleiding(en) heeft u afgerond........................................................................................................................................................... E - Verricht u werkzaamheden die verband houden met meet- en regelapp. productieprocessen en klimaatbeh. app: o ja C - Maakt u of uw onderaannemers gebruik van bodemrakketten bij graafwerkzaamheden: o ja
z z p
n e d e r l a n d
v e r z e k e r i n g e n
-
t r a n s p a r a n t e
e n
b e t a a l b a r e
o nee
v e r z e k e r i n g e n
o nee
ZZP Aansprakelijkheidsverzekering voor Bouw- en installatiebedrijven - pagina 3 van 4 7 - ACCEPTATIEVOORWAARDEN, SLOTVRAGEN Onderstaand dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager en het bedrijf van de aanvrager die zijn voorgevallen in de laatste 8 jaar. A Zijn er schaden veroorzaakt / gelden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering dekking biedt? ❒o ja
o nee
Zo ja, onderstaand de schadegegevens invullen svp. (indien er meerdere schades zijn dan deze op een bijlage meesturen):
Schadejaar Verzekeringsmaatschappij
Schadebedrag
...................... ..................................................................
.......................... betaald / nog open / afgewezen
Omschrijving ....................................................................................................................................................................................................................... B
Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of
verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico golden?
o ja o nee
C
Is er sprake geweest van aanraking met politie / justitie ter zake van (verdenkingvan) het plegen van een misdrijf
o ja o nee
D Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechterlijk verleden van u, of van verzekerde, die binnen de afgelopen
8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van het te verzekeren risico als de persoon van aanvraager en/of
verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
o ja o nee
E
Heeft u nog iets mee te delen dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?
o ja o nee
(indien u bij de vragen B t/m E ergens bevestigend geantwoord heeft verzoeken wij u om dit in een bijlage mee te zenden) 8 - EINDVERKLARING Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrek- king hebben op een derde wiens belang wordt meeverzekerd. Niet alleen uw wetenschap is van belang, maar ook de wetenschap van de derde die wordt meeverzekerd. Vragen waarvan u het antwoord bij de verzekeraar als bekend veronderstelt, moet u toch volledig beantwoorden. Als u niet aan uw mededelingsplicht voldoet, kan dat er toe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs geheel vervalt. Als u opzettelijk niet een volledige en ware opgave heeft gedaan of wanneer de verzekeringsovereenkomst bij kennis van de ware stand van zaken niet gesloten kon worden, heeft de verzekeraar het recht de verzekering op te zeggen. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvragen, ook voor: • de leden van de maatschap; • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); • de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer]. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te accepteren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4. (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: z z p
n e d e r l a n d
v e r z e k e r i n g e n
-
t r a n s p a r a n t e
e n
b e t a a l b a r e
v e r z e k e r i n g e n
ZZP Aansprakelijkheidsverzekering voor Bouw- en installatiebedrijven - pagina 4 van 4 • Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord dan wel niet van belang te zijn voor de beoordeling van het risico.; De slotvragen dienen volledig te worden beantwoord. De slotvragen worden geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan de aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. ONDERTEKENING Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Uw naam
................................................................................ Datum
Plaats ................................................................................
......................................................
Handtekening
NA ONDERTEKENING KUNT U DIT FORMULIER ZENDEN AAN: ZZP Nederland Verzekeringen - Regattaweg 482 - 9731 NE - Groningen (of via e-mail:
[email protected]) Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor fraudebestrijding en integriteitbewaking binnen financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing (www. verzekeraars.nl). Toepasselijk recht Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: • ZZP Nederland Verzekeringen BV • Wanneer dit niet tot een bevredigende oplossing leidt, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon (070) 333 89 99. www.kifid.nl.
z z p
n e d e r l a n d
v e r z e k e r i n g e n
-
t r a n s p a r a n t e
e n
b e t a a l b a r e
v e r z e k e r i n g e n
Pagina 5 - Aanvullend vragenformulier brandgevaarlijke bedrijven aansprakelijkheidsverzekering Dit is een vragenformulier behorende bij een aanvraag voor een aansprakelijkheidsverzekering bestemd voor bedrijven die brandgevaarlijke werkzaamheden verrichten. Vul de vragen zo volledig mogelijk in en stuur het ondertekende formulier naar ons op. 1. Verricht uw bedrijf brandgevaarlijke werkzaamheden bij anderen? o ja
o nee
Zo ja, beantwoord de volgende vragen
•
1.1 - Welke brandgevaarlijke werkzaamheden worden door u bij anderen verricht?
-
lassen o ja
-
vlamsolderen o ja o nee - föhnen/drogen o ja o nee Anders, namelijk:...................................................................................................................................................................................................................
o nee
-
slijpen o ja
o nee
-
snijden o ja
o nee
-
• 1.2 - Is uw bedrijf lid van een brancheorganisatie of in het bezit van een keurmerk? o ja - Zo ja, welke: •
verf afbranden o ja
o nee
1.3 - Voldoet uw bedrijf aan alle eisen voor brandveilig werken die op de volgende pagina zijn vermeld? o ja Deze eisen vormen een onderdeel van de polis.
• 1.4 - Heeft uw bedrijf personeel in dienst waarover gezag wordt gevoerd? o ja - Zo ja, hoeveel: - Is uw bedrijf in het bezit een actuele RI&E of RI&E-instrument? o ja
o nee
o nee
o nee
o nee
•
1.5 - Is uw bedrijf VCA gecertificeerd? o ja
o nee
•
1.6 - Heeft u een projectadministratie opgesteld en is deze gericht op het voorkomen van brand (onderzoek/ontwerp/planning/
uitvoering/controle/ repressie)? o ja
•
1.7 Voert u een ongevallen-/incidentenregistratie? o ja
o nee
2. Verricht u dakdekkerswerkzaamheden? o ja
o nee
o nee
- Zo ja, beantwoord de volgende vragen
•
2.1 - Op welke wijze worden deze dakdekkerswerkzaamheden door u verricht?
-
brandmethode o ja o nee - gietmethode o ja o nee - koude kleefmethode o ja o nee - mechanische methode o ja o nee Anders, namelijk:...................................................................................................................................................................................................................
•
2.3 - Voert u dakdekkerswerkzaamheden uit conform de principes van NEN 6050? o ja
•
2.4 - Is op de werkplek minimaal 1 medewerker aanwezig die in het bezit is van het vakdiploma “Vakbekwaamheid voor het
bitumneuze dakbedekkingsbedrijf”? o ja
o nee
o nee
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Uw naam
................................................................................ Datum
Plaats ................................................................................
z z p
n e d e r l a n d
v e r z e k e r i n g e n
-
......................................................
Handtekening
t r a n s p a r a n t e
e n
b e t a a l b a r e
v e r z e k e r i n g e n
Pagina 6 - Eisen voor brandveilig werken Voorzorgsmaatregelen bij brandgevaarlijke werkzaamheden Voor het verrichten van brandgevaarlijke werkzaamheden en/of werkzaamheden met open vuur zoals lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verf afbranden, föhnen en/of dakbedekkingswerkzaamheden, gelden de volgende bepalingen: a. Brandbare materialen moeten minimaal 10 meter van de werkplek geplaatst worden. Wanneer dit niet mogelijk is, moeten de brandbare materialen met branddekens worden afgedekt. b. Gasslangen moeten deugdelijk en zonder gebreken zijn en aan de meest recente regelgeving voldoen. c. Op de werkplek/het dak zijn altijd aanwezig; - verzegelde draagbare poederblustoestellen (ABC) in werkzame toestand aanwezig met een totale inhoud van 24 kg (bijvoorbeeld 2 x 12 kg) die aantoonbaar tweejaarlijks door een erkend bedrijf onderhouden zijn - ten minste 2 branddekens. d. Tijdens de werkzaamheden, maar ook gedurende werkonderbrekingen of bij het verlaten van de werkplek én gedurende 1 uur na het beëindigen van de werkzaamheden, wordt door een brandwacht permanent controle uitgeoefend op het ontstaan van brand door bijvoorbeeld smeulen en/of broeien. Bij werkonderbrekingen of bij het verlaten van de werkplek zijn de branders gedoofd en is de kraan op de gasfles gesloten. 2. Voorzorgsmaatregelen bij brandgevaarlijke werkzaamheden op daken Bij brandgevaarlijke werkzaamheden op daken zijn tevens de volgende aanvullende bepalingen van toepassing: e. Bij opslag van brandbare materialen op het dak moeten de volgende maatregelen genomen worden: - De opslag is beperkt tot maximaal de hoeveelheid materiaal die in één dag kan worden verwerkt. - Brandbare materialen worden verspreid, concentraties zijn minimaal 5 meter van elkaar verwijderd. - Brandbaar materiaal wordt op 5 meter afstand van dakranden of opgaand gevelwerk geplaatst. - Brandbare isolatiematerialen worden niet hoger dan 2 meter gestapeld. f. De bitumenketel(s) is/zijn; - minimaal 5 meter van de gasfles geplaatst; - uitgevoerd met een functionerende temperatuurbegrenzer die de gastoevoer kan blokkeren; - in een metalen overloopbak geplaatst met een inhoud van minimaal de netto inhoud van de ketel; - bij plaatsing op het dak vrij van de dakbedekking, ketel(s) te plaatsen op onbrandbaar isolatiemateriaal of betontegels. g. Onderzoekplicht verzekerde: Bij renovatie-, reparatie- of onderhoudswerkzaamheden wordt in overleg met de opdrachtgever informatie verzameld over de brandbaarheid van de constructie, aansluitdetails en opgeslagen producten. Aan de hand van de verkregen informatie worden richtlijnen op schrift gesteld over de wijze van brandveilige uitvoering van de werkzaamheden. Bij het ontbreken van adequate mogelijkheden om brandpreventieve maatregelen te treffen, is verzekerde verplicht gebruik te maken van koude kleefstof of zelfklevende materialen.
z z p
n e d e r l a n d
v e r z e k e r i n g e n
-
t r a n s p a r a n t e
e n
b e t a a l b a r e
v e r z e k e r i n g e n
