Risicobeheersing en -controle volgens de Zorgbrede Governancecode Bij risico’s in de zorg wordt vaak gedacht aan patiënten, waarbij in de behandeling iets mis gaat. Risico’s kleven echter ook aan allerlei andere gebeurtenissen en handelingen. Zo zullen fouten in de administratie van een ziekenhuis kunnen leiden tot een geldelijk verlies voor de instelling. Het onvoldoende naleven van hygiëne eisen kunnen het infectierisico verhogen. Zorginstellingen worden geconfronteerd met steeds hogere eisen. Politiek, burgers en media bemoeien zich in toenemende mate met de zorg. Als aan verwachtingen niet voldaan wordt loopt men het risico van een schadeclaim, imagoschade en/of worden bestuurders persoonlijk aangesproken. Marktwerking, vraagsturing en ondernemerschap worden geëist naast toegankelijkheid, doelmatigheid en voldoende kwaliteit. Gevoed door schandalen rond bedrijven en in de publieke dienstverlening ontstaat de roep om beheersing van risico’s die in de sfeer liggen van het ondernemerschap en van controle op bestuurders. In de Verenigde Staten geldt de Sarbanes Oxley wet ook de standaard voor organisaties in de zorg. In Nederland kennen we de Code Tabaksblatt en in de zorg de Zorgbrede Governancecode. Al deze voorschriften en codes zijn bedoeld om risico’s te verminderen en de controle op bestuurders te verbeteren. De Zorgbrede Governancecode spreekt van een risicobeheersing- en controlesysteem en stelt de eis dat dit systeem onderwerp van gesprek is tussen Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Wat echter een risicobeheersingsysteem is blijkt niet uit de code.
Zuivere en speculatieve risico’s In de risicoliteratuur wordt onderscheid gemaakt tussen zuivere risico’s en speculatieve risico’s. Onder zuivere risico’s verstaat men die risico’s waarvan altijd een negatief gevolg verwacht mag worden.
Zuivere risico’s
beheersmatige risicogebieden Beheersprocessen
•Planning & control •Kosten en prijzen •HRM •Productie •Automatisering •Juridische zaken •Fiscale aspecten •Governance •Imago
Speculatieve risico’s
primaire risicogebieden Persoonsschade risico’s
•Uitvoering behandeling •Werkprocessen zorg •Materiele voorzieningen •HACCP uitvoering
Verandering van omgeving en regelgeving ‘Markt risico’s’ en regelgeving
•Aanbesteden •DBC’s •ZBC’s •Concurrentie •Investeringen •Arbeidsmarkt
Figuur 1: Risicospectrum
Aan alle processen in het beheer van een instelling kleven risico’s. Het ontbreken van een goede planning- en controlecyclus kan leiden tot slecht beleid en achterblijvende ontwikkeling. Een onjuiste kostprijsberekening en budgettering dragen het risico in zich van financieel verlies. De wijzigingen in wetgeving en ziektekostenstelsel stellen steeds hogere eisen aan de administratieve organisatie en de
daarmee samenhangende werkprocessen. Ook met betrekking tot de risico’s die patiënten of cliënten lopen in de zorg zijn in de laatste jaren grote veranderingen opgetreden. Door de toename van medische mogelijkheden is het aantal potentiële risico’s groter geworden, hoewel er geen reden is om aan te nemen dat de hoeveelheid schade door foutief handelen naar verhouding is toegenomen. Wel hebben cliënten en patiënten andere verwachtingen dan vroeger. Bijvoorbeeld over de compensatie van letselschade. Niet alleen fouten in de behandeling kunnen leiden tot persoonsschade, maar ook fouten in de uitvoering van facilitaire processen. Fouten in de uitvoering van HACCP normen in de instellingskeuken zorgen voor aanzienlijke risico’s. Aangezien veel instellingen groter zijn geworden, kunnen de mogelijke gevolgen numeriek ook groter zijn. Risico’s die ofwel positief ofwel een negatief gevolg kunnen hebben noemt men speculatief. Het spel in een casino is speculatief, maar ook het doen van een investering, het aanschaffen van een MRI of het starten van een zelfstandig behandelcentrum. De betreffende handelingen kunnen een positief gevolg hebben -winst opleveren- , of een schadepost betekenen als het balletje niet op het gekozen nummer valt, of als er onvoldoende patiënten van de voorziening gebruik maken. Veranderingen die speculatieve risico’s met zich meebrengen kunnen de processen die verbonden zijn aan zuivere risico’s in hoge mate beïnvloeden. Binnen de gezondheidszorg in Nederland vinden grote veranderingen plaats: wijziging van het ziektekostenverzekeringsstelsel, opheffen van de verplichte contractering, invoering van DBC’s, toelating van winst beogende instellingen en dergelijke. De daaruit voortvloeiende risico’s verhogen de eisen die worden gesteld aan de processen in de beheersmatige en primaire risicogebieden. Zo stelt de kaderregeling AO/IC hogere eisen aan de administratieve verwerking van de geleverde zorg dan voorheen. Ook de automatisering is een veel belangrijker onderdeel geworden. De opname van de huisvestingslasten in de prijzen van DBC’s zullen ziekenhuizen dwingen tot strakker beheer van hun gebouwen en investeringsbeslissingen zullen voor de strategie van de organisatie veel zwaarder gaan wegen.
Kans en omvang Een risico is een potentiële mogelijkheid op een tijdelijke of blijvende gebeurtenis met niet bedoelde negatieve gevolgen. Die tijdelijke of blijvende niet bedoelde negatieve gevolgen, kunnen samengevat worden met het begrip schade. Risico’s hebben te maken met onzekere voorvallen in de toekomst en met de mogelijkheid dat, bij het onverhoopt plaatsvinden van die voorvallen, schade wordt geleden. Schade is het negatieve gevolg van een bepaalde gebeurtenis. Of een bepaalde gebeurtenis zal plaatsvinden, valt veelal niet met zekerheid te voorspellen. Ook mogelijke directe effecten en eventuele andere gevolgen zijn onzeker. In de omgang met risico’s bedienen we ons daarom van scenario’s. Mensen doen dat veelvuldig voor bijna alle beslissingen waarvan in de toekomst effect verwacht wordt. Voor de meeste beslissingen (en dus risico’s) doet men dat impliciet. Expliciete risicoscenario’s zien we in bedrijven of bij beleidsbeslissingen van overheden. Risicoscenario’s hebben altijd twee componenten. − De kans ofwel de ingeschatte frequentie waarmee een bepaalde gebeurtenis zou kunnen voorkomen. − De omvang ofwel de hoeveelheid ingeschatte eventuele schade. Schade wordt gedefinieerd als tijdelijk of blijvend niet bedoeld negatief gevolg. Schade bij een patiënt kan allerlei vormen hebben. Blijvende of tijdelijke vermindering van een bepaalde lichaamsfunctie, pijn en zelfs overlijden. Deze gevolgen kunnen op hun beurt weer verdere gevolgen hebben zoals verlies van arbeidsvermogen, verlies van inkomsten, kosten voor herstel, verlies van levensvreugd etcetera. Niet alleen de patiënt kan schade ondervinden als er in de behandeling iets fout gaat. Ook voor de behandelende arts kunnen aan de gebeurtenis negatieve gevolgen kleven, zoals aansprakelijkheid voor de schade, klacht bij het tuchtcollege of vermindering van aanzien onder collega’s. Ook het ziekenhuis of de instelling kan door een fout in de behandeling schade lijden. Als de kwestie de kranten haalt leidt een en ander tot kleinere of grotere imagoschade. Op zijn beurt kan daaruit weer een afname van het aantal cliënten volgen. Het risico op een fout in de behandeling wordt beïnvloed door een reeks aan factoren. Onvoldoende opleiding, werkafspraken, toelevering van materiaal of het ontbreken van patiëntbesprekingen kunnen allemaal bijdragen aan een verhoogd risico. Een bepaalde gebeurtenis kan dus leiden tot een diversiteit aan risico’s en daarmee tot diverse schaden voor verschillende actoren. Een toenemend risico op het ontstaan van schade komt veelal
voort uit een reeks gebeurtenissen en omstandigheden, die samen een negatief effect kunnen veroorzaken.
Risico
Foutenboom
Gevolgenboom
Figuur 2 : Een risico kent veelal meerdere oorzaken en meerdere mogelijke gevolgen
Allerlei omstandigheden en gebeurtenissen spelen een rol in het ontstaan van schade of in de blootstelling aan risico’s. Om schade zo veel mogelijk te voorkomen proberen we de veroorzakende omstandigheden en gebeurtenissen te beïnvloeden. Doorgaans vindt dit plaats doordat we bijvoorbeeld aan ons handelen of aan gebruikte materialen bepaalde eisen stellen. Zo stellen we eisen aan de opleiding van diverse functionarissen, hanteren we protocollen, maken we werkafspraken of voeren we een kwaliteitssysteem in. Niet alle eisen die wij kennen zijn expliciet op schrift gesteld. Men denke bijvoorbeeld aan de algemene norm dat medische behandelingen uitgevoerd behoren te worden volgens de heersende stand van de wetenschap. Als bepaalde handelingen of gebeurtenissen niet aan redelijke eisen voldoen, spreekt men van een fout. Lang niet elke fout leidt tot schade. Het feit dat vele omstandigheden en gebeurtenissen een rol spelen bij het ontstaan van schade, gecombineerd met de inspanningen om fouten en schaden te voorkomen, laat zien dat fouten en kleine schaden over het algemeen veel voorkomen en grotere schaden weinig. Een situatie waaruit schade voorkomt ontstaat veelal omdat er verschillende gebeurtenissen samenkomen. Het optreden van het negatieve gevolg kan op zijn beurt weer verdere negatieve effecten met zich mee brengen. We zouden dus in principe risico’s beheersbaar moeten kunnen maken door op tijd in bepaalde gebeurtenissen of oorzaken in te grijpen. Zowel ten aanzien van de gebeurtenissen die leiden tot de oorspronkelijke schade, als bij de omstandigheden rond verdere negatieve gevolgen, lijken op vele plaatsen mogelijkheden te liggen om maatregelen te nemen. (zie figuur 2).
Risicobeheersing- en controlesystemen Een risicobeheersing- en controlesysteem bestaat in feite uit een methode om risico’s in kaart te brengen op basis waarvan maatregelen genomen kunnen worden om de risico’s te vermijden of om eventuele schade te verminderen.
De onderdelen van een risicobeheersingsysteem A. In kaart brengen van risico’s (analyse) − Identificatie ; welke risico’s zijn er voor mijn organisatie(deel) en waar worden zij door veroorzaakt? − Classificatie; hoe zwaar zijn de verschillende risico’s? B. In kaart brengen van de mogelijkheden om de risico’s verminderen; − Afweging kosten en baten − Doelstelling (in mate van risicoacceptatie) − Ontwerp feitelijke maatregelen C. Het uitvoeren van maatregelen. D. Controle op de uitvoering en hernieuwde analyse en evaluatie
Het systeem kan in verschillende gedaanten voorkomen. Uitgebreide risicomanagement systemen vinden we bij grote organisaties in de industrie of bij omvangrijke infrastructurele werken. Het systeem kan dienen om de risico’s van een bepaald project te beheersen of kan als permanent cyclisch handelingssysteem worden ingevoerd. Bij grote bedrijven zal men daarvoor speciale risicomanagers in dienst nemen. Risicomanagement komt voor in vele soorten en maten. Bij banken richt men zich onder andere op het bepalen van de omvang van financiële risico’s bij bepaalde transacties en de daartegenover staande zekerheden in de vorm van borgstellingen of hypotheken. Verzekeraars kennen voor hun risicobeheer uitgebreide methoden van kansberekening. ARBO zorg is een risicobeheersingsysteem voor een bepaald aspect binnen de organisatorische context. In de industrie zien we vaak per productieproces specifiek opgezet risicomanagement.
Van oorzaak naar effect Al staat het begrip risicomanagement in de zorg nog in de kinderschoenen toch kennen we al vele vormen van beheersingsystemen waarmee we proberen fouten te voorkomen. Verschillende systemen zijn meer of minder breed in zorgorganisaties ingevoerd. De ARBO risico-inventarisatie is waarschijnlijk het meest bekend. Voor de uitvoering van behandelingen en zorg bestaan diverse vormen in verschillende aandachtsgebieden; FONA of MIP registratie en evaluatie, incidenten evaluatie, decubitus model stuursysteem, medicatiefouten registratie en vele andere. Al deze systemen zijn er op gericht om in de keten van oorzaak naar gevolg de diverse beïnvloedende factoren en handelingen te onderscheiden. Daarmee kunnen dan negatieve uitkomsten voorkomen worden. Protocollering van de individuele handelingen en de afstemming onderling speelt bij alle onderwerpen de belangrijkste rol. Wij gaan er hierbij stilzwijgend vanuit dat risico’s altijd in verband kunnen worden gebracht met oorzaken. Die oorzaken vallen meestal te achterhalen en voor zover dat niet het geval is, kan er onderzoek naar gedaan worden. Ook al zijn soms niet alle causaliteiten bekend, men kan wel proberen te handelen op basis van het beste bewijsmateriaal. Medische behandeling volgens evidence based richtlijnen is daarvan een voorbeeld. Naarmate het aantal causale verbanden toeneemt, en de mate van invloed van de verschillende oorzakelijke factoren onbekender is, neemt de onzekerheid over de kans van optreden van de risico gebeurtenis en de omvang van het eventuele effect, toe. Als verplegend personeel veel zware patiënten moet tillen wordt de kans op ziekteverzuim door rugklachten groter. Een protocol waarin het gebruik van tilapparatuur en de methode van tillen wordt voorgeschreven, zal het ziekteverzuim door rugklachten verminderen. Bij uitgebreide medische ingrepen hangt de kans op overlijden af van het handelen van de professionals, de toestand van de patiënt en de medisch technische mogelijkheden. Het aantal oorzakelijke verbanden dat in ogenschouw genomen wordt om de kans op het overlijden van een patiënt in kaart te brengen en te verminderen, is vele malen groter dan in het eerste voorbeeld. Toch kan men ook hier van de meeste handelingen nog wel stroomschema’s maken, onderzoek doen naar de beste methode, protocollen opstellen en onderling afstemmen. Dat gebeurt in de zorg veelvuldig door opleiding, richtlijnen, protocollen, voorschriften, werkoverleg etc.
Vragen rond oorzakelijke verbanden bij strategische beslissingen zijn lastiger in kaart te brengen. Of een ziekenhuis moet fuseren en welk risico’s daarbij worden gelopen, hangt af van de concurrentiepositie, de cultuur en houding van de medische staf , marktontwikkelingen, overheidsbeleid, wetgeving, financiële positie en vele andere factoren. Elk van de genoemde items herbergt een scala aan oorzaken en gevolgen die elkaar onderling beïnvloeden, maar waarvan de relatie niet eenduidig is vast te stellen.
Toepasbaarheid van risicomanagement. We zien dus dat bij uitvoerende processen in de organisatie in meer of mindere mate risico’s in kaart gebracht kunnen worden. Een klassiek risicomanagement systeem is daar toepasbaar. Het zal veel kenmerken bezitten van een kwaliteitssysteem. Het grote verschil zit in het feit dat kwaliteitsmanagement start met het in kaart brengen van processen en uitkomsten, terwijl risicobeheersing begint met de beschrijving van mogelijke risico’s en daarna de betrokken handelingen in kaart brengt. Besturingsprocessen spelen zich af rond de beheersing van HRM, financiën, ICT, planning en control, management, productie, kosten en prijzen. Het zijn de processen die zich bezig houden met de inrichting en beheersing van de organisatie. Door hun aard zitten zij ingeklemd tussen de uitvoerende activiteiten en de strategische processen. Op dit niveau zijn verschillende risicoanalyses en risicomanagement methoden bekend. De meest bekende zijn de risicoanalyse van de accountant en het Enterprise Riskmanagement. Alle methoden en analyses zijn gestoeld op de opsomming van een aantal risicogebieden. Die gebieden zijn ontleend aan organisatie inrichtingsmodellen zoals INK, HKZ of Balanced Scorecard. Per risicogebied worden dan risico’s benoemd en maatregelen omschreven. Van deze methoden wordt wel geclaimd dat zij alle risico’s van een organisatie beheersbaar maken. Uiteraard is dat onmogelijk. De methoden laten zien of de te beschouwen beheersprocessen behoorlijk zijn ingericht en naar de regels worden uitgevoerd. Inzicht in diepere risico-oorzaken door gedrag, strategische positie, markt en leiderschap, geven zij echter niet. Risico’s van strategische keuzen laten zich wel benoemen, maar de oorzaak-gevolg relaties worden gekenmerkt door een grote mate van onzekerheid. Die onzekerheid kunnen we proberen terug te dringen door het doen van marktonderzoek, strategische analyses, scenario analyses, of diverse andere vormen van organisatieonderzoek. Toch zullen we altijd tot de conclusie komen dat er onzekerheid blijft bestaan over de kans op succes of de mogelijkheid van falen. Strategische kansen en risico’s worden in hoge mate bepaald door de wijze waarop er met de aanwezige onzekerheid wordt omgegaan. Risicoanalyse voor strategische vraagstukken vereist een heel andere aanpak. Er bestaat een speciale methodische aanpak. In die onderzoeksopzet worden de handelingsalternatieven onderzocht in verhouding tot de heersende onzekerheid. Het voordeel van deze methode is dat de verschillende alternatieven ten opzichte van elkaar in kaart worden gebracht en afgewogen. Klassieke onderzoeksmethodes zoals marktonderzoek en scenario analyse voorzien daar niet in. De methode bestaat uit een negental analyse punten gebaseerd op karakterisering van het risicobegrip vanuit verschillende disciplines. Zowel economische, psychologische als juridische invalshoeken spelen daarbij een rol. Risicoanalyse voor strategische vraagstukken, zoals veranderingsvraagstukken, investeringen, bouw, contract onderhandelingen, bestuurscrisis, dreigende tekorten, overname, fusie, vormen van samenwerking en de invloed van overheidsregels. 9 analysepunten. • Herkenning van risico’s en kansen met betrekking tot het betreffende vraagstuk. • Vormen van onzekerheid. (risk, uncertainty, indetermanacy, ignorance) • Interne en externe bedrijfspositiebepaling afgezet tegen de mate van onzekerheid. • Juridische context. • Institutionele en normatieve opvattingen en handelwijzen. (gedragsalternatieven van externe en interne instituties) • Vertekeningen, ervaring, interpretatie en emotie. • Risico- en kanssituaties. • Omgaan met onzekerheid. • Handelingsalternatieven.
Inrichten van risicomanagement. In goed opgebouwd risicomanagement houdt men dus rekening met de verschillende bedrijfsprocessen. Ten aanzien van de uitvoerende processen zijn in de zorg diverse methodieken bekend voor het beheersen van risico’s. We zien uiteenlopende methoden voor een diversiteit aan handelingen. Bedacht moet worden dat specifiek risicomanagement per aandachtsgebied wordt ingericht. Er bestaat een veelheid aan benaderingsmogelijkheden onder diverse namen voor diverse gebieden. De overkoepelende risicomanagement systemen liggen op het niveau van de besturingsprocessen. De inrichting daarvan vereist een speciale opzet en implementatie. Het aanstellen van een risicomanager is voor het beheren en coördineren van alle risicobeheersinginitiatieven meestal noodzakelijk. Vooral de aansluiting bij reeds bestaande kwaliteitssystemen en aanwezige risicoanalyses vergt aparte implementatie en begeleiding. In de Nederlandse zorgorganisaties is nog weinig ervaring opgedaan met risicomanagement. De implementatie van risicomanagement start dan ook doorgaans met opleiding en training.
Strategische
Risicoanalysemethode
keuzen
strategische beslissingen
Health care risk management Bestuurs
Enterprise Risk management
processen
Risman methode / Prestatiesturing Risicoanalyse accountant RAIview (care) Move your DOT (Patientveiligheid)
Uitvoerings processen
Trigger tool en statusonderzoek ARBO risico-inventrisatie Incident reconstructie en evaluatie PRISMA methode Modelsysteem voor decubitus
Figuur 3
Sommige accountants hanteren een risicosystematiek gekoppeld aan de jaarlijkse controle en managementletter. In de beoordeling wordt een overzicht gegeven van onder meer planning en control, treasury, governance, fiscaliteit, ict, productie en kosten. Gecombineerd met een stramien uit Enterprise Riskmanagement of andere methoden op het vlak van bestuurlijke processen, is een en ander voldoende voor de beoordeling van risico’s door een Raad van Toezicht en Raad van Bestuur voor zover het de lopende activiteiten betreft. Voorliggende strategische vraagstukken vereisen echter nadere analyse. Het risico- en beheersingsysteem uit de Zorgbrede Governancecode is dus niet een eenduidig pakket aan controle punten voor Raad van Toezicht en Raad van Bestuur, maar eist vooreerst begrip over welke methode voor welke risico’s en kansen geschikt is.
Mr. A.L.K.(Leo) Blokland MPM
Leo Blokland was eerder advocaat in Amsterdam. Hij werkte daarna 16 jaar als voorzitter Raad van Bestuur in de gezondheidszorg. Hij is gespecialiseerd in strategische risicoanalyses en risicobeheersing.
[email protected]
