ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ

ZPŮSOBY PLEURODÉZY U RECIDIVUJÍCÍCH MALIGNÍCH VÝPOTKŮ

M. Tomíšková, J. Špeldová, J. Skřičková Klinika nemocí plicních a TBC Fakultní nemocnice Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně

Pleurodéza léčebný zákrok



Slepení“ viscerální a parietální pleury

 Navození arteficiálního

zánětu  Hojení zánětu „jizvením“

 Srůsty a obliterace

pleurálního prostoru  Zábrana reakumulace

pleurální tekutiny 

Pleurodéza jako paliativní zákrok Nádorová onemocnění

Nenádorová onemocnění

 Bronchogenní

 Srdeční městnavé

karcinom  Maligní mezoteliom pleury  Karcinom prsu  Karcinom ovaria  Kolorektální karcinom  Lymfom

selhání  Jaterní cirhóza  Renální selhání  Chylotorax  St. po pneumonii  Empyém

Pleurodéza chirurgickou cestou Torakoskopie (VATS),torakotomie, pleuroskopie Současně k diagnostice  Předpoklad = délka přežívání

3-6 měsíců  Celkové anestézii  Dekortikace, přerušení srůstů,  vyčištění dutiny, řešení PNO  Mechanické porušení povrchu pleury  Aplikace práškového talku – „pudráž“  Největší úspěšnost  Pooperační morbidita – krvácení, infekce, TEN, ARDS

Pleurodéza konzervativní cestou  Pacient neschopen zákroku v celkové anestézii  Pouze krátkodobá hospitalizace  Předpoklad přežívání více než 3měsíce  Zavedení hrudního drénu v lokální anestézii  Méně efektivní

 Méně komplikací

Trapped lung – plíce v „pasti“       

zánět hojení fibróza pleury nádorové postižení pleury „ tuhá slupka“, zábrana plnému rozvinutí plíce prostor a podtlak v místě oddálení obou listů pleury od sebe

Příčina:  neadekvátně léčený parapneumonický výpotek (TBC)  déle trvající PNO  postižení pleury nádorovým procesem.

Úspěšnost pleurodézy bez zásahu chirurgů malá (přerušení adhesí, dekortikace pleury)

Jak se projevuje „trapped lung“?  Po evakuaci výpotku – dráždivý kašel, tíha na hrudi,

dušnost, prekolapsový stav  Zobrazovací metody: RTG hrudníku – zůžení hemithoraxu a shift stínu mediastina a trachey na stranu výpotku, po evakuaci výpotku beze změn nebo je odhalen PNO CT hrudníku – pozánětlivé nebo nádorové patrné postižení viscerální pleury (ztluštění, nepravidelnost, kalcifikace)

Extrapleurální příčiny „neexpandibilní plíce“  Obstrukce bronchu nádorem  Atelektáza plíce zevním tlakem  Karcinomatozní lymfangoitida  Procesy postihující alveoly a

intersticium (Poradiační fibróza, karcinom plic s lepidickým růstem, karcinomtozní lymfangoitida atd..)

Pravděpodobnost úspěšné pleurodézy je malá !

Neexpandibilní plíce RTG hrudníku před a po pleurální punkci

CT hrudníku – neexpandibilní plíce

Chemická pleurodéza AGENS

VÝHODY

NEVÝHODY

TALEK SUSPENZE

Levný, dostupný

Riziko 5g do 100respiračního a 250ml sterilní renálního vody selhání

Vysoká úspěšnost

BLEOMYCIN

Drahý, + efekt cytostatický, ale efektivita menší ve srovnání s talkem

Způsob podání

ÚČINNOST

70- 95 %

Lze opakovat ve stejné dávce 5g Možný systémový efekt, bolest, nauzea

30-60mg do 50-100 ml FR jednorázově

58-85 %

Jaké máme možnosti pleurodézy talkem?

Jak provádět pleurodézu talkem = talkáž 1. Zavedení drénu do pleurální dutiny 2. Drenáž pasivní (spád) versus aktivní sání 3. Ověření dle RTG hrudníku, že pleurální tekutina již evakuována a plíce plně

rozvinuta 4. Pokles denní produkce výpotku pod 200 ml 5. +- Lokální aplikace 1-2 ampulí 1% mezocainu do dutiny hrudní, proplach FR 6. Aplikace suspenze Talku v dávce 5g v 50 ml FR nebo sterilní vody, proplach 20 - 50 ml FR. 7. Uzavření drénu na 2 hodiny +- polohování a rotace pacienta 8. Po 2 hodinách otevření drénu a buď na spád nebo na aktivní sání 9. Vyčkat poklesu denní sekrece z drénu na 50-100 ml (24-48 hodin) 10.Kontrolní RTG hrudníku 11.Drén vytáhnout

Rychlá pleurodéza s bleomycinem  Kompletní evakuace tekutiny

- hrudní drén - pleurální punkce  Zaklemování drénu na 90 minut.  Aktivní odsávání.  Odstranění drénu po 2 hodinách.  Krátkodobá observace a menší riziko PNO, bolesti,

horečky.

Kdy bude pleurodéza talkem úspěšná?  Glukóza nad 3,3 mmol/l a pH nad 7,3 ve výpotku  Od zjištění výpotku po aplikací talku neuběhne více jak 30

dní.  Po evakuaci výpotku – reexpanze (shift stínu mediastina do

střední části hrudníku, není přítomna atelektáza plíce)  Nejsou přítomny srůsty a pleurální „kapsy“

 Před aplikací talku je 24 hodinový odpad výpotku 200 ml a

méně.

RTG hrudníku Maligní pleurální výpotek

RTG hrudníku po úspěšné pleurodéze

Hlavní nežádoucí účinky talkáže  Bolest na hrudníku (7-40%)  Horečky (10-59%)  Akutní hypoxémie (28,9%)  Akutní respirační selhání (0,4%)

 Embolie (aktivace prokoagulačních faktorů)  Selhání ledvin, empyém (vzácně) U Lakshmanadoss, M Marin, M Matos. ARDS following talc pleurodesis. The Internet Journal of Internal Medicine. 2008 Volume 8 Number 1.

Pleurodéza a ARDS Acute Respiratory Distress Syndrom – letální komplikace • Incidence v souvislosti s talkáží - 4 případy na 4030 talkáží, 1% • Příčina: zánětlivá systémová odpověď na diseminaci talku z pleury do plic, přítomnost toxinů a nedostatečná sterilita Zvýšené riziko:  velikost částic talku menší jak 10um  Jednorázová dávka talku větší než 5g  Chemoterapie 14 dní před aplikací talku • Hypoxémie již před aplikací talku Jiné příčiny respiračního selhání  Nekardiální edém – reexpanze  Sepse  Masivní embolie

M. Noppen European Respiratory Journal 2007 29: 619621; DOI: 10.1183/09031936.00001507

RTG hrudníku ARDS po aplikaci talku

Algoritmus léčby recidivujícího pleurálního výpotku Pacient nemá obtíže

sledovat

 Pacient symptomatický

RTG hrudníku

 Posun mediastina na stranu výpotku  Obturace bronchu

BRCHSK

endobronchiální léčba

 Bez obstrukce endobronchiálně

Pleurální punkce

Atelektáza levé plíce s výpotkem

Obstrukce levého hlavního bronchu před a po endobronchiální léčbě

Algoritmus při léčbě recidivujícího pleurálního výpotku  Bez úlevy nebo krátkodobě

 Úleva

symptomatická léčba

pleurální punkce (amb), drenáž hrudníku (hosp.)

 Reexpanze plíce

PLEURODÉZA

 Neexpandibilní, trapped plíce

Pleuroperitoneální shunt, pleurální punkce, drenáž hrudníku,

symptomatická léčba

Rozhodování při recidivujícím pleurálním výpotku  Symptomy a preference nemocného (AMB x HOSP.)  PS (Performance Status) nemocného a

předpokládaná doba přežívání  RTG - Neexpandibilní plíce, pleurální srůsty  Rychlost doplňování výpotku  Celková anestézie vs lokální anestézie