ZPRÁVA Z NÁVŠTĚV. domovů pro osoby se zdravotním postižením

ZPRÁVA Z NÁVŠTĚV domovů pro osoby se zdravotním postižením

Obsah I. Obecný úvod……………………………………………………………………

3-9

a) zákonný podklad systematických návštěv………………………………

3

b) systematické návštěvy domovů pro osoby se zdravotním postižením

4

c) osoby s mentálním postižením v naší společnosti a péče o ně………

4

d) domovy pro osoby se zdravotním postižením….…………………........

6

II. Obecná zjištění o navštívených domovech….……………………….…....

9 - 17

a) informace o zařízeních……………………………………………….…...

9

b) informace o uživatelích.…………………………………………….….....

12

c) informace o personálu……………………………………………..……...

13

III. Naplňování práv klientů……………………………………………..………

17 - 87

a) volný pohyb…………………………………………………………..…….

17

b) opatření omezující pohyb osob……………………………………..……

25

c) autonomie vůle………………………………………………………..……

32

d) soukromí………………………………………………………………..…..

39

e) péče……………………………………………………………………..…..

45

f) vzdělávání……………………………………………………………...…...

61

g) sociální začleňování…………………………………………………...…..

63

h) smlouva o poskytnutí sociální služby…………………………………….

67

i) finance……………………………………………………………………….

71

j) způsobilost k právním úkonům, opatrovnictví a právní postavení dětí..

77

k) stížnosti……………………………………………………………..…….....

86

IV. Závěrečná doporučení .……………………………………………..……….

87 - 89

V. Závěr…………………… .……………………………………………..……….

89

Seznam použité literatury ………………………………………………..……...

90 - 94

Přílohy: Tabulka č. 1 – Informace o zařízeních Tabulka č. 2 – Informace o počtu lůžek na pokojích a o cenách Tabulka č. 3 – Informace o klientech Tabulka č. 4 – Informace o právním postavení klientů Tabulka č. 5 – Informace o zdravotním stavu klientů Tabulka č. 6 – Informace i personálu Tabulka č. 7 – Informace o plnění povinné školní docházky a o zaměstnanosti klientů

Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 2

ZPRÁVA Z NÁVŠTĚV domovů pro osoby se zdravotním postižením

I. Obecný úvod

a) zákonný podklad systematických návštěv 1. Veřejnému ochránci práv byl novelou zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů (dále také jen ZVOP), jež nabyla účinnosti k 1. 1. 2006, svěřen úkol tzv. národního preventivního mechanismu, jak jej vymezuje Opční protokol1 k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání2. Jedná se o úkol provádět systematické návštěvy míst (zařízení), v nichž se nacházejí nebo mohou nacházet osoby omezené na svobodě (§ 1 odst. 3 a 4, § 21a ZVOP). 2. Cílem systematických návštěv je zjišťovat, jak je s osobami omezenými na svobodě zacházeno, zda jsou respektována jejich základní práva a svobody, a tím posílit ochranu před všemi formami tzv. špatného zacházení. Zda jsou osoby omezeny na svobodě de facto – v důsledku své faktické závislosti na poskytované péči (z důvodu stáří, nemoci, tělesného, mentálního postižení), či de iure – na základě rozhodnutí orgánu veřejné moci, není při zajištění jejich ochrany před špatným zacházením podstatné. Špatné zacházení 3. Špatným zacházením je třeba rozumět jednání, které nerespektuje lidskou důstojnost. V extrémní poloze může mít podobu mučení, krutého, nelidského či ponižujícího zacházení nebo trestání. Špatným zacházením je však i neúcta k člověku a jeho právům, nerespektování jeho sociální autonomie, soukromí nebo práva na spoluúčast v procesu rozhodování o jeho vlastním životě, či zneužívání závislosti na poskytované péči nebo její prohlubování. Formálně špatné zacházení může spočívat v porušování práv garantovaných Listinou základních práv a svobod (dále také jen LZPS)3, mezinárodními úmluvami, zákony a podzákonnými právními

1

Sdělení č.78/2006 Sb.m.s. Ministerstva zahraničních věcí o sjednání Opčního protokolu k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání 2 Úmluva proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání, New York 1984, publikovaná ve Sbírce zákonů pod číslem 143/1988 Sb. jako vyhláška ministra zahraničních věcí 3 Usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 3

předpisy, dále pak neplněním více či méně závazných instrukcí, pokynů, standardů péče, principů dobré praxe či postupů. b) systematické návštěvy domovů pro osoby se zdravotním postižením 4. Pro období leden až červen 2009 byly veřejným ochráncem práv (dále jen ochránce) vybrány pro provádění systematických návštěv domovy pro osoby se zdravotním (dále také jen DOZP), tedy zařízení sociálních služeb ve smyslu ustanovení § 48 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále také jen ZSS). Šetření ochránce bylo zaměřeno na domovy, jejichž cílovou skupinou jsou osoby s mentálním, popř. kombinovaným postižením, a to konkrétně na klienty ve věku do 26 let. Kromě otázek společným všem klientům (např. právo na svobodu pohybu, právo na soukromí atd.) byla předmětem zájmu ochránce i realizace práva na vzdělání, spolupráce s orgány sociálně-právní ochrany dětí a důvody umístění těchto dětí do DOZP. 5. Pověření pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv (dále jen Kancelář) navštívili 25 těchto zařízení. Pobytová zařízení sociálních služeb nejsou typickými detenčními zařízeními, nýbrž představují místa, kde se ve smyslu ustanovení § 1 odst. 4 písm. c) ZVOP nacházejí nebo mohou nacházet osoby omezené na svobodě v důsledku závislosti na poskytované péči. Ochránce tedy postupoval logicky rozdílným způsobem než u klasických detenčních zařízení typu věznic či policejních cel. Vycházel rovněž ze svých poznatků získaných během systematických návštěv ústavů sociální péče pro tělesně postižené dospělé, které proběhly počátkem roku 2006, domovů pro seniory z roku 2007 a návštěv psychiatrických léčeben prováděných v roce 2008. Dále ochránce získává informace z individuálních podnětů osob, které se na něj obracejí. Průběh návštěv 6. Systematické návštěvy proběhly vždy neohlášeně, ovšem na místě s vědomím jejich vedení. Průběh návštěv odpovídal velikosti a členění zařízení. Jednodenní či dvoudenní návštěvy zahrnovaly prohlídku prostor zařízení, rozhovory s vedením, sociálními pracovníky, zdravotnickými pracovníky a pracovníky v přímé péči, studium dokumentace klientů a vnitřních předpisů zařízení a rozhovory s náhodně vybranými klienty. Rozhovory měly polostandardizovaný charakter. Pokud to zdravotní stav klientů dovolil, odehrávaly se rozhovory s nimi bez přítomnosti dalších osob. Ze strany navštívených zařízení byla pracovníkům Kanceláře poskytnuta veškerá požadovaná součinnost. Návštěv se za Kancelář účastnilo zpravidla 3 – 5 zaměstnanců, s nimiž byl přítomen jeden ze sedmi externích spolupracovníků ochránce.4 O svých zjištěních ochránce vypracoval zprávy s doporučeními a návrhy opatření k nápravě, které předložil představitelům zařízení k vyjádření. c) osoby s mentálním postižením v naší společnosti a péče o ně 7. Poskytování kvalitní péče na základě moderních metod sociální práce v prostředí sociální služby, která je integrovaná do běžného života a respektuje 4

Jedná se o uznávané odborníky z oblasti sociálních služeb pro osoby s mentálním postižením v ČR a v Rakousku (např. ředitelé větších organizací poskytující i pobytové služby, ředitel menší organizace poskytující mimo jiné chráněné bydlení, inspektor kvality, který zároveň akademicky působí v oblasti sociálních služeb, supervizor, speciální pedagog apod.). Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 4

princip normality, je výzvou pro poskytovatele sociálních služeb. Výzvou, kterou se snaží naplňovat s cílem nabídnout péči lidem s postižením v prostředí skutečného domova. Příklady dobré praxe ukazují, že je to nejen možné, ale současně potřebné pro spokojenost uživatelů služeb a dosažení standardů kvality sociálních služeb. Z historie sociální práce jsou známá úskalí hledání forem péče směřující od institucionalizovaných kolektivních předimenzovaných zařízení uzavřených před okolním světem, k integrovaným formálním i neformálním, laickým, formám péče začleněných do běžného života. Prvý příklad bývá označován za segregační, tedy vyčleňující člověka s postižením z komunity do ghett ústavních komplexů. Druhý příklad z historie bývá nazýván integračním, neboli začleňujícím, respektive zachovávajícím lidi s postižením v komunitě běžného života měst a obcí. Historie 8. Potřebu institucionální péče přinesl příchod moderní doby charakterizovaný industrializací a rozvojem měst, která musela řešit narůstající sociální problémy. Rozpad tradiční rodiny znamenal také zničení prostředí pro přirozené poskytování péče příbuznými v přirozeném prostředí obce.5 Vzniká celá řada organizací, které začaly poskytovat laickou a profesionální institucionální péči. Vznik a postupný rozvoj sociální práce, jako nové vědní disciplíny, přinesl v lecčems naivní představu, že sociální problémy dokážeme pomocí nově vznikajících institucí řešit. Multidisciplinární přístup směřoval k opisování od jiných pomáhajících profesí a vedl k uniformitě, výstavbě ústavních komplexů nápadně podobných nemocnicím a psychiatrickým léčebnám, které však pracovaly na bázi vstupů a výstupů. Pacienti nemocnic měli pravděpodobnost, že se vrátí do běžného života, ale uživatelé sociálních služeb museli a často musí počítat s celoživotní péčí. Respektive si umíme představit přechodný pobyt v neosobním nemocničním zařízení či ústavu, ale již ne pobyt trvalý, bez možnosti výstupu. Současnost 9. Poskytovatelé sociálních služeb se v dnešní době nachází na rozcestí dvou zmíněných přístupů, a to integrovaných forem. Vznikly koncepty, které oba přístupy ne vždy erudovaně propojují anebo tyto dva neslučitelné přístupy k poskytování sociální služby zásadně neoddělují. Zastánci propojení ústavní péče s integrovanými formami zřizují chráněná bydlení uvnitř zdí ústavů a v podstatě tím popírají princip integrace. Rozvojem nevládních organizací, které preferují integrované formy chráněného bydlení a zaměstnávání, vzdělání, trávení volného času došlo k propastnému rozdílu uplatňovaných metod práce s klientem a kvality v poskytovaných službách. Zastaralé ústavní komplexy převážně z dob komunismu svým účelem a podstatou nevyhovují moderním trendům v pomáhajících profesích. Jejich transformace je a bude nákladná. V příštím roce budeme mít možnost zhodnotit dvacet let poskytovaných služeb ve svobodné občanské společnosti. Jaká bude bilance nejen pracovníků v sociálních službách, uživatelů, ale i celé společnosti? Ochránce věří, že i touto zprávou, která je jen zkazkou ze života současných klientů sociálních služeb, ukáže, že sociální služby poskytované nejen osobám se zdravotním postižením si zaslouží větší pozornost zainteresovaných institucí i celé společnosti. 5

O přenositelnosti tradičního konceptu péče se dnes diskutuje. Viz například Kosina, K.: Čtyři dilemata v sociální práci, konference Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009: „Příklady tohoto konceptu se dochovaly v některých venkovských oblastech dodnes. Můžeme v nich objevit nejen část tradice, ale hlavně velký kus lidskosti a úcty k člověku, který není „opečováván“ ve sterilním prostředí instituce na hony vzdálené domovu. Péče poskytována laiky může pro pracovníky v sociálních službách být inspirací a poučením současně.“ Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 5

d) domovy pro osoby se zdravotním postižením Právní úprava 10. Celkové podmínky v zařízeních, a především práva a povinnosti v nich žijících osob, nebyly až do 1. ledna 2007 upraveny zákonem. Tato oblast byla pouze částečně regulována podzákonnými normami6 s několika drobnými výjimkami.7 Právní situace se změnila s nabytím účinnosti ZSS a vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách (dále jen vyhláška č. 505/2006 Sb.). ZSS nově zakotvuje závaznost tzv. standardů kvality sociálních služeb (dále jen standardy kvality), které jsou blíže rozvedeny v příloze č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb. Novelizovány nebo zrušeny byly rovněž některé další související předpisy.8 ZSS sjednocuje dosud roztříštěnou právní úpravu poskytování sociálních služeb. S ohledem na smluvní princip je však nutno pracovat rovněž se zákonem č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen občanský zákoník), a ve věcech týkajících se způsobilosti k právním úkonům, opatrovnictví atd. se zákonem č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů řád (dále jen OSŘ). S ohledem na cílovou skupinu návštěv ochránce je třeba rovněž připomenout právní úpravu na úseku ochrany práv dětí. Ochrana dítěte zahrnuje garanci rozsáhlého souboru práv a oprávněných zájmů dítěte, a je proto upravena v různých právních odvětvích a v právních předpisech různé právní síly. V širším smyslu je institut sociálně-právní ochrany definován v ustanovení § 1 zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZSPOD), který je společně se zákonem č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o rodině), stěžejním právním předpisem upravujícím výkon sociálně-právní ochrany dítěte. ZSPOD k otázce širší ochrany práv dítěte konstatuje, že ostatní právní předpisy upravující tuto oblast nejsou citovaným zákonem dotčeny. Jsou jimi zejména trestní zákon,9 trestní řád,10 zákon o soudnictví ve věcech mládeže,11 zákon č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZVÚOV), a další. Nelze opomíjet ani mezinárodněprávní úpravu, jelikož podle článku 10 Ústavy ČR platí, že vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichž ratifikaci dal parlament souhlas a jimiž je Česká republika vázána, jsou součástí českého právního řádu. Nutno uvést Úmluvu o právech dítěte,12 kterou lze označit za stěžejní mezinárodní dokument v oblasti ochrany práv dítěte. Jako celek je součástí našeho právního řádu a její ustanovení mají přednost před zákonem. Významným mezinárodním dokumentem na úseku ochrany práv dětí je rovněž Deklarace práv dítěte,13 která je právem někdy nazývaná 6

Vyhláška č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon České národní rady o působnosti orgánů České republiky v sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších přepisů, vyhláška č. 82/1993 Sb., o úhradách za pobyt v zařízeních sociální péče, ve znění pozdějších předpisů, vyhláška č. 83/1993 Sb., o stravování v zařízeních sociální péče, ve znění pozdějších předpisů, vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, ve znění pozdějších předpisů. 7 Např. ustanovení § 89a zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, které od 1. října 2005 stanovilo povinnosti ústavu při použití opatření omezujících pohyb osob. 8 Např. novelizace vyhlášky č. 182/1991 Sb. 9 Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů 10 Zákon č. 141/1961 Sb., trestní řád, ve znění pozdějších předpisů 11 Zákon č. 218/2003 Sb., o odpovědnosti mládeže za protiprávní činy a o soudnictví ve věcech mládeže, ve znění pozdějších předpisů 12 Sdělení FMZV č. 104/1991 Sb. o Úmluvě o právech dítěte. 13 Deklarace práv dítěte byla vyhlášena dne 20. 11. 1959 rezolucí č. 1386 (XIV) Valného shromážděním OSN v New Yorku. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 6

též Charta práv dítěte a je předchůdkyní modernější Úmluvy o právech dítěte.14 Nadto existuje celá na mezinárodní úrovni řada dalších dokumentů, které však s ohledem na obsahové vymezení zprávy není účelné uvádět.15 Obecně je třeba zmínit zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen ZPZL) a Úmluvu o biomedicíně,16 na kterou tento text níže odkazuje v souvislostech se zdravotní péčí. 11. Nejnověji se postavení osob se zdravotním postižením dotýká schválená Úmluva o právech osob se zdravotním postižením (dále jen ÚPOP) a k ní připojený Opční protokol, které vstoupily v platnost 3. května 2008 a již byly schváleny Poslaneckou sněmovnou i Senátem (22. 7. 2009) Parlamentu ČR a podepsány prezidentem (září 2009). Jejích přijetím je sledována snaha posílit právní postavení osob se zdravotním postižením v různých oblastech života. Jedná se např. o právo na práci, právo na začlenění do společnosti a přístup ke komunitním službám a právo na uznání způsobilosti k právním úkonům ve všech oblastech života na rovnoprávném základě s ostatními. Velmi významný dopad do současné praxe omezování, resp. zbavování způsobilosti k právním úkonům, bude zřejmě mít ustanovení článku 12, který lze interpretovat tak, že v podstatě zakazuje možnost zbavit někoho způsobilosti k právním úkonům. Rovněž návrh nového občanského zákoníku již s plným zbavením způsobilosti k právním úkonům nepočítá.17 Strategické dokumenty 12. V roce 1999 byl zahájen proces transformace sociálních služeb, jehož cílem bylo vytvořit a legislativně zakotvit podmínky jejich poskytování. Nejprve byl zahájen proces decentralizace jejich financování ze státního rozpočtu do rozpočtů krajů a obcí. Zároveň byla připravena transformace velkých rezidenčních zařízení na jiné typy sociálních služeb (chráněná bydlení, osobní asistence). Proces transformace byl časově rozvržen do let 2007-2013 a má být veden principy humanizace, individualizace a poskytování služby v přirozeném prostředí. Veřejný ochránce práv si je vědom toho, že změny související s přijetím ZSS a prováděcích předpisů není možné realizovat jednorázově, ale jedná se o dlouhodobý proces. Procesu začleňování, transformace atd. se rovněž věnuje celá řada strategických dokumentů. Vzpomenout lze např. Národní zprávu o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování, Koncepci podpory transformace pobytových sociálních služeb v jiné typy sociálních služeb, poskytovaných v přirozené komunitě uživatele a podporující sociální začlenění uživatele do společnosti (dále jen Koncepce podpory 14

Sborník veřejného ochránce práv Rodina a dítě, dostupné na internetu http://www.ochrance.cz/documents/doc1197532465.pdf 15 Úmluva Mezinárodní organizace práce o zákazu a okamžitých opatřeních k odstranění nejhorších forem dětské práce, Evropská úmluva o výkonu práv dětí, Evropská úmluva o uznávání a výkonu rozhodnutí o výchově dětí a obnovení výchovy dětí, Evropská úmluva o právním postavení dětí narozených mimo manželství, Evropská úmluva o osvojení dětí a dále Úmluva o občanskoprávních aspektech mezinárodních únosů dětí, Úmluva o ochraně dětí a spolupráci při mezinárodním osvojení, Úmluva o vymáhání výživného v cizině, Úmluva o uznání a výkonu rozhodnutí o vyživovací povinnosti 16 Sdělení Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s., Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně. 17 Ve svéprávnosti lze člověka omezit, avšak jako dosud jen z vážných zdravotních důvodů a jen rozhodnutím soudu. Nově se navrhuje, že soudce musí člověka při rozhodování o jeho svéprávnosti zhlédnout a že k těmto zásahům do lidských práv lze přistoupit, jen nestačí-li mírnější postup. Kromě toho se zavádí nový institut nápomoci při rozhodování umožňující soudu člověka neomezovat ve svéprávnosti a ustavit mu osobu, která za člověka právně nejedná, avšak pomáhá mu v běžných činnostech – viz http://obcanskyzakonik.justice.cz/cz/obecna-cast-zakoniku/co-upravuje-obecna-cast-zakoniku.html#3


transformace), Kriteria transformace, humanizace a deinstitucionalizace vybraných služeb sociální péče, Národní plán podpory a integrace občanů se zdravotním postižením na období 2006-2009. 13. Od zařízení sociálních služeb se očekává, že budou směřovat ve svém vývoji k poskytování takových typů služeb, které odpovídají individuálním potřebám každého uživatele a odborným trendům.18 ZSS jako účel sociálních služeb stanoví sociální začlenění osob postižených nepříznivou sociální situací. Statistické údaje k roku 2003 uvádějí počet dřívějších ústavů sociální péče pro dospělé 98 a pro mládež 173 s 7 744 místy, resp. 12 056 místy, přičemž počet neúspěšných žadatelů o umístění do domovů činil v tomto roce 3 477, resp. 792.19 Národní zpráva o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování uvádí, že v roce 2007 existovalo 205 služeb „domov pro osoby se zdravotním postižením“ s kapacitou 16 638 lůžek. Z 205 zařízení bylo 5 státních, 151 krajských, 32 obecních, 10 církevních a 7 ostatních. Z těchto údajů plyne, že i přes snahu postupně naplňovat vizi převážení komunitních služeb nad ústavními se zvýšená pozornost i nadále musí věnovat ústavní péči, jejímu zkvalitňování20 a ochraně práv jejich klientů. Obsah služby podle ustanovení § 48 ZSS 14. Sociální služba domov pro osoby se zdravotním postižením je pobytová služba poskytovaná za úhradu (ustanovení § 73 odst. 1 písm. b/ ZSS), a to osobám, které mají sníženou soběstačnost, zejména z důvodu zdravotního postižení, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby (ustanovení § 34 odst. 1 písm. d/ ve spojení s ustanovením § 48 ZSS). Pobytová služba zahrnuje (jak přesně stanoví ustanovení § 48 ZSS) jednak ubytování a stravu a jednak komplexní péči spočívající především v poskytnutí pomoci při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu, pomoci při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu, výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti, pomoci při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí. 15. V domovech pro osoby se zdravotním postižením může být vykonávána ústavní výchova nebo předběžné opatření podle zvláštních právních předpisů.21 Pro výkon ústavní výchovy nebo předběžného opatření v domovech pro osoby se zdravotním postižením platí s ohledem na specifické potřeby osob se zdravotním postižením přiměřeně ustanovení ZVÚOV22 o: - právech a povinnostech dětí umístěných ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy, - právu ředitele takového zařízení povolit dítěti pobyt mimo zařízení; zakázat nebo přerušit návštěvu osob odpovědných za výchovu nebo jiných osob v zařízení; být přítomen při otevření listovní nebo balíkové zásilky dítětem; převzít od dítěte do 18

Tyto cíle jsou formulovány např. v Koncepci podpory transformace, viz Usnesení vlády České republiky ze dne 21. února 2007 č. 127, dostupné na http://www.mpsv.cz/files/clanky/3859/usneseni_vlady.pdf 19 Koncepce podpory transformace, str. 7 a násl. Z uvedených čísel je jasný převis poptávky nad nabídkou. Vysoká poptávka ovšem neukazuje jen zájem způsobený kvalitou nabízené služby, ale i neexistenci odpovídajících alternativních služeb umožňujících život v přirozeném prostředí. 20 Koncepce podpory transformace v tomto směru hovoří o humanizaci služeb. Kritéria pro transformaci, humanizaci a deinstitucionalizaci však již nyní dávají poskytovatelům návod, jak by měla vypadat služba poskytována ve větším zařízení. 21 Ustanovení § 46 zákona o rodině, ve znění pozdějších předpisů.. Ustanovení §§76, 76a OSŘ. 22 Ustanovení § § 20 a 23 odst. 1 písm. a), e) až h) a l), § 24 odst. 1 písm. a), d), g) až j) a l) a § 31 ZVÚOV Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 8

dočasné úschovy cenné předměty, finanční hotovost nebo předměty ohrožující výchovu, zdraví nebo bezpečnost dítěte; povolit dětem starším 15 let cestovat do místa pobytu bez dozoru a zastoupit dítě v běžných záležitostech, - povinnosti ředitele takového zařízení seznámit dítě s jeho právy a povinnostmi; dát příslušnému soudu podnět ke zrušení ústavní výchovy, pominuly-li důvody pro její nařízení; podat soudu podnět na prodloužení ústavní výchovy, vyžaduje-li to zájem dítěte; podávat informace o dítěti zákonným zástupcům a orgánu sociálně-právní ochrany dětí na jejich žádost; projednat předem opatření zásadní důležitosti se zákonnými zástupci dítěte, nehrozí-li nebezpečí z prodlení; informovat o nadcházejícím propuštění dítěte ze zařízení příslušný obecní úřad obce s rozšířenou působností; propustit dítě mladší 15 let pouze v doprovodu osob odpovědných za výchovu, - nároku na kapesné a jeho výši.23 Z ustanovení o přiměřeném použití ZVÚOV plyne i povinnost podřídit rozhodování ředitele zařízení o právech a povinnostech osob v oblasti státní správy a vyjmenovaných v § 24 odst. 3 cit. zákona v režimu správního řádu, jak to stanoví ustanovení § 36 tohoto zákona.24 Nadřízeným správním orgánem ředitele DOZP je krajský úřad. 16. Ve smyslu ustanovení § 36 ZSS je poskytovatel této pobytové služby povinen zajistit klientům taktéž zdravotní péči, přičemž pokud jde o ošetřovatelskou rehabilitační péči, zajišťuje ji především prostřednictvím svých zaměstnanců, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu.

II. Obecná zjištění o navštívených domovech a) informace o zařízeních 17. Ve vzorku vybraných domovů jsou zastoupena zařízení s rozdílnými zřizovateli (kraj, obec, Církev českobratrská evangelická). Bylo vybráno celkem 25 zařízení, a to s důrazem na rovnoměrné zastoupení všech krajů v rámci ČR.25 Jednalo se o DOZP Aš, Bystré u Poličky, Háj u Duchcova, Hodonín, Jáchymov, Jeseník, Jindřichov, Křižanov, Kutná Hora, Kvasiny, Anenská Studánka, Liberec, Litvínov, Mačkov, Nezamyslice, Nýrsko, Ostrava, Pacov, Plzeň, Praha, Psáry, Raspenava, Rychnov nad Kněžnou, Uherský Brod a Zběšičky.26 Kapacita jednotlivých zařízení se pohybuje od 15 (Praha) do 205 (Jáchymov) osob (viz tabulka č. 1).

23

Novela ZSS provedená zákonem 206/2009 Sb. a účinná od 1. srpna 2009. V oblasti DOZP však připadají v úvahu zřejmě pouze tři případy rozhodování ředitele podléhající správnímu řádu: 1) souhlas s pobytem mimo zařízení, 2) povolení dítěti s nařízenou ústavní výchovou po splnění povinné školní docházky přechodné ubytování mimo zařízení v souvislosti s jeho studiem nebo pracovním poměrem, 3) zrušení pobytu mimo zařízení nebo přechodného ubytování mimo zařízení, jestliže se dítě řádně nechová nebo péče o něj není dostatečně zabezpečena nebo došlo-li ke změně důvodů, pro něž byl pobyt mimo zařízení povolen. 25 Z každého kraje byla navštívena dvě zařízení, pouze v krajích Zlínském, Středočeském a Jihomoravském pouze po jednom. Z hlediska zřizovatele se jednalo ve 22 případech o krajské zařízení, ve dvou bylo zřizovatelem město a v jediném případě církevní právnická osoba. 26 Dále v textu také uvedena pod svým celým názvem. 24


Z navštívených domovů jsou tři zařazeny do pilotní fáze projektu transformace v rámci celostátního projektu deinstitucionalizace a humanizace vybraných zařízení sociální péče. Jsou to DOZP Jáchymov, Křižanov a Jindřichov.27 18. Jak je patrné z grafu č. 1, stále nejsou výjimkou zařízení s kapacitou nad 100 uživatelů, v kontrolovaném vzorku tvoří dokonce 44 %. Jak již ochránce několikrát ve svých zprávách konstatoval, tyto domovy, byť jsou sebemodernější, mohou jen stěží nahradit přirozené prostředí. Pobytové služby by však měly být poskytovány tak, aby se přirozenému prostředí co nejvíce přibližovaly. Tento požadavek je charakterizován především malou kapacitou zařízení, vybavením, režimem a způsobem života klientů (individualizovaný režim) a umístěním v běžné zástavbě.28 Společným jmenovatelem zařízení s vyšší kapacitou je většinou také zřizování různých služeb přímo uvnitř objektu, což klientům ubírá přirozené příležitosti k interakcím s vnějším okolím zařízení. Ze strategického hlediska by mělo být preferováno budování malých integrovaných zařízení. Graf č. 1

19. Běžným standardem v navštívených domovech jsou dvou a třílůžkové pokoje (viz graf č. 2, tabulka č. 2), bylo však možno se setkat i s pokoji, kde klienti byli umístěni po osmi (např. Křižanov).

27

Podpora transformace pobytových služeb vychází z hlavních priorit Národního rozvojového plánu pro období 2007-2013 a Národního strategického referenčního rámce 2007-2013, které jsou národními strategickými dokumenty. V pilotní etapě projektu bylo vybráno několik zařízení v každém kraji (cca 2 v každém kraji), které vstupují do transformace. Více viz http://www.mpsv.cz/cs/3857 28 Koncepce podpory transformace, str. 15 - 16 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 10

Graf č. 2

Stejně jako v případech domovů pro seniory, ostatně jako v kterémkoliv zařízení sociálních služeb platí, že problematické je snižování počtu lůžek na pokojích v historických budovách zámků apod. Jednolůžkový či dvoulůžkový pokoj s výměrou 20 – 40 m² bude působit zřejmě značně neutěšeně. V těchto případech se jako vhodné jeví „rozdělit“ pokoj např. šikovně rozestavěným nábytkem, což může zajistit alespoň minimální míru soukromí. Domovy mají v plánech postupného snižování kapacity plnou podporu ochránce. 20. V některých domovech je součástí pokojů (případně dvojbuněk) sociální zařízení. Většinou je však společné sociální zařízení na chodbách (výjimečně společné jak pro muže tak ženy). Lze říci, že (až na několik výjimek) vybavení pokojů se liší u klientů s lehčím stupněm postižením a u klientů s těžkým popř. kombinovaným postižením, kteří jsou umístěni na „ošetřovatelských odděleních“ či „zdravotních úsecích“. V prvním případě jsou pokoje vybaveny postelí, nočními stolky, poličkami, v některých případech televizorem a jsou vyzdobeny dle přání klientů. Ve druhém případě jsou na pokojích klientů většinou jenom postele a poličky a prostor není „zabydlen“, není individualizovaný. Někde jsou pouze vymalovány barevně stěny, jinde jsou na poličkách plyšáci a jiné hračky (ovšem často mimo dosah klienta). Ve všech zařízeních je jídelna a společenská místnost. V některých domovech lze nalézt kuřárnu, popř. alespoň vyhrazený prostor pro kuřáky, dílny, popř. rehabilitaci. V několika domovech existovala pro návštěvy možnost přespání. V téměř všech zařízeních byly na odděleních více či méně vybavené kuchyňky. Možnost klientů používat je byla rovněž odlišná, a to jak s ohledem na jejich postižení tak na pravidla domova. 21. U většiny domovů je zahrada či park a nachází se v okrajových částech obcí či měst. Některé domovy jsou v centru města či obce. Výjimečně je domov situován na samotě (např. DOZP Jáchymov), přičemž nejbližší vesnice je vzdálená i několik kilometrů.


U domovů, které jsou situovány v odlehlých areálech, se doporučuje neinvestovat do rozšiřování těchto areálů, nýbrž upřednostnit budování detašovaných pracovišť integrovaných do osídlených lokalit. 22. Zařízení jsou až na jednu výjimku29 společná pro muže i ženy. V několika zařízeních byla vysledována značně homogenní struktura klientely, ať už z hlediska věku (např. DOZP Anenská Studánka), nebo pohlaví (DOZP Nezamyslice). Některá zařízení kromě celoročního pobytu zajišťují také další sociální služby (denní nebo týdenní stacionáře apod.). Homogennost zařízení není vnímána jako problém, v opačném případě by se totiž dalo očekávat, že dojde po dohodě se zřizovatelem ke změně cílové skupiny, to se však v žádném z těchto zařízení nestalo. Ovšem i pokud se např. zařízení pouze pro muže rozhodne začít přijímat ženy, musí nejdříve připravit podmínky pro jejich příchod, a to jak stavebnětechnicky (např. oddělená sociální zařízení) tak i přípravou stávajících klientů, kteří jinou ženu než pracovnice zařízení vídají často jen několikrát ročně. Jedno navštívené zařízení, kde žijí pouze muži, přijalo (byť na přechodnou dobu) 4 klientky. Jelikož se bojí o jejich bezpečnost, jsou na noc zamykány v pokoji.30 Odborníci, stejně jako výzkumy, potvrzují, že nekoedukovanost zařízení podporuje umělou homosexualitu mezi klienty. Klienti v takovém případě nemají vůbec svobodnou volbu, s kým budou prožívat svou sexualitu. Takové uspořádání nemá nic společného s životem v běžné společnosti. Rovněž viz bod 118. Důrazně se doporučuje začít do „homogenních“ zařízení přijímat i osoby opačného pohlaví. 23. Některé z větších domovů mají v areálu nebo v jeho těsné blízkosti speciální školu nebo třídu, kde si klienti plní povinnou školní docházku. b) informace o uživatelích 24. Jak již bylo uvedeno výše, ochránce se při svých návštěvách zaměřoval primárně na klienty do 26 let. Tito tvořili v navštívených domovech přibližně 34 % všech klientů (viz graf č. 3). Mezi klienty do 26 let převládali muži (56 %). Výkon opatrovnictví u klientů, kteří byli omezeni nebo zbaveni způsobilosti k právním úkonům, dokumentuje tabulka č. 4 (rovněž viz bod 180). Za nedostatek považuje ochránce přetrvávající vysoké procento klientů, jejichž opatrovníkem, případně poručníkem, je zařízení, nebo zaměstnanec zařízení (21 % ze všech klientů do 26 let). Tento vysoký podíl přetrvává přesto, že údaje byly sledovány pouze u klientů do 26 let věku, tedy u těch, u nichž došlo k úpravě právního postavení v posledních osmi letech. Z hlediska přiznaného příspěvku na péči tvoří největší skupinu uživatelé s příspěvkem ve stupni IV (66 %) a ve stupni III (18 %), rovněž viz bod 107. Další informace o klientech rovněž viz tabulka č. 3 a 5.

29

Kromě této jedné výjimky, ještě jedno DOZP má společný pouze zdravotní úsek, jinak poskytuje služby pouze pro muže. 30 Zdražilová, P.: Postoj zařízení sociálních služeb k sexualitě klientů s mentálním postižením; Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc 2009 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 12

Graf č. 3

Graf č. 4

c) Informace o personálu 25. Stejně jako v jiných zařízeních je pro poskytování individuální péče limitující počet pracovníků v přímé péči. Personál v přímé péči v domovech představovali pracovníci v sociálních službách (dále také jen PSS), zdravotničtí pracovníci (zdravotní sestry) a specializovaní pracovníci (ergoterapeuté, rehabilitační pracovníci), často bývá zřízena pozice vychovatelů, jejichž náplň práce se však ne vždy zřetelně liší od práce PSS31. Ošetřovatelský personál se střídá ve dvou až třísměnném provozu. Bližší charakteristiku skladby personálu podávají grafy č. 5 a tabulka č. 6.

31

Obvykle se jedná o pracovníky s VŠ vzděláním, kteří nepracují na směny a podílejí se na metodické a pedagogické práci s klientem a někdy též jsou funkčně nadřízeni PSS. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 13

Graf č. 5

26. Pokud jde o složení personálu z hlediska pohlaví, lze konstatovat, že v některých zařízeních nejsou (nebo téměř nejsou) mezi pracovníky v přímé péči zastoupeni muži.32 Nedostatek personálu 27. V personálním zajištění služeb i v obsazenosti nočních směn se jednotlivá zařízení značně lišila. Místy se ochránce setkal až hlubokou poddimenzovaností pracovníků v přímé péči, zejména nezdravotnického personálu (PSS). Následující údaje se mohou v detailech odchylovat od skutečnosti, což je způsobeno jednak ve výjimečných případech ne zcela přesnými vstupními daty a zejména složitým rozpočítáváním pracovníků v případě, že zařízení provozuje více sociálních služeb a pracovní náplň zaměstnanců pokrývá více služeb. Přesto případná chyba jistě není větší než 5 % z každé dílčí položky33 a tedy v podstatě zanedbatelné číslo. Smyslem je poukázat spíše obecně na stav personálu. 28. Z hlediska personálu je největším z navštívených zařízení DOZP Jáchymov (180 úvazků), nejmenším Praha (8,5 úvazků). Z hlediska důležitého parametru – počtu všech pracovníků na jednoho klienta34 – je nejlépe zajištěna jednoznačně DOZP Raspenava, na opačném pólu spektra figuruje několik velkých zařízení, v nichž pokud by mělo být dosaženo srovnatelných podílů zaměstnanců na klienta, museli by navýšit stavy personálu až o 50 %. V těchto posledně uváděných DOZP je navíc extrémně nízký počet nezdravotnického personálu v přímé péči na jednoho klienta (0,13–0,16 PSS na klienta, což reálně odpovídá 7 klientům na jednu PSS; uvážíme-li v to dělení na směny, nemocnost, dovolené atd., dostáváme se k počtům vysoko nad 15 klientů na jednu PSS při reálně vykonávané péči). Nejdůležitější koeficient počtu všech pracovníků v přímé péči na klienta se ve vybraném vzorku pohyboval v rozmezí od 0,44 (DOZP Psáry, DOZP Křižanov) do 0,66 (DOZP Raspenava), průměr byl 0,55 pracovníka v přímé péči na klienta.

32

Např. v Křižanově je z 65 pracovníků v přímé péči pouze 1 muž, podobně je to i v mnoha dalších zařízeních. Např. u sociálních pracovnic, kterých je 4 % je to tedy maximálně ± 0,2 %. 34 Byť si je ochránce vědom, že i zde jsou určité diference odůvodnitelné podmínkami konkrétního zařízení (složením klientely a typu jejich postižení, prostorovým a materiálním vybavením zařízení apod.). 33


Sociální pracovnice (dále též SP) nebyly do tohoto čísla započteny, průměrně připadá na jednu sociální pracovnici více než 50 klientů (0,02 SP na klienta). Pracovníci Kanceláře se též setkali (minimálně v jednom zařízení) s tak nízkým stavem personálu na nočních směnách (3 zdravotní sestry na 145 klientů), který vyvolává v případě nenadálé události (např. požár) stav ohrožení života imobilních klientů35.

29. Z tohoto výše uváděného nedostatku vyplývá množství dalších pochybení od snižování kvality péče a individuálního přístupu až po v extrémním případě nadužívání medikace a restriktivních mechanických a režimových prostředků (viz body 69, 70, 114 a 116). Zvyšování počtu personálu v přímé péči pokládá veřejný ochránce práv za klíčové pro zvyšování kvality poskytovaných služeb. Doporučuje se získat pro přímou péči větší počet pracovníků – mužů. 30. Ochránce se setkal i s dalšími nedostatky: někdy až vážné jsou organizační nedostatky zejména v komunikaci a předávání si informací o klientech, rozvržení pracovních směn a návaznosti jednotlivých činností a alokaci pracovních sil k jednotlivým typům klientů. Při výběru modelu pracovních směn se musí zohlednit počet klientů a stupeň postižení a netrvat na jednotném systému. Rovněž je nutno brát v úvahu, že zvládat péči ve „špičce“ (podávání stravy, hygiena) je pro dvě službu konající pracovnice velmi náročné36, v tuto dobu by měla být u těžce postižených posila (viz bod 109 – 111). Při plánování služeb je nutné počítat dobu na předávání služeb, dále pak zakalkulovat nezbytnou dobu mimo pracoviště (školení, porady aj.).

35

K tomu je třeba dodat, že v tomto zařízení byli klienti s těžkým postižením na pokojích zamykání a na spaní tlumeni. Jak by případná evakuace třípodlažní historické budovy za takovýchto podmínek probíhala, „raději nemyslet“ (autentické vyjádření jedné z pracovnic tohoto zařízení). 36 V řadě případů jsou proto těžce postižení dospělí krmeni z láhve, aby bylo jídlo podáno včas (o tom dále). Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 15

Dobrá praxe z Jedličkova ústavu v Liberci: Systém směn pracovníků v přímé péči je poměrně složitý, podle potřeb každého pracoviště. Personál v přímé péči pracuje ve čtyřech různě načasovaných službách, aby v nejnáročnějších časech bylo personálu u klientů nejvíce. Dále v mnoha zařízeních vázne práce v týmu. Chybí mezioborové konzultační týmy (viz bod 36, 62 a 129) a v praxi skutečně realizovaný týmový přístup při rozhodování a péči o jednotlivé klienty. Níže proto ochránce doporučuje i vyvinutí snahy o začlenění lékařů (především praktika a psychiatrů) do mezioborového týmu (viz bod 113, 129). 31. Do většiny domovů dochází praktický lékař a psychiatr (ten většinou 1krát za měsíc). Dále zařízení navštěvoval neurolog, zubař a psycholog. K ženskému lékaři klientky chodili. Výjimečně byla některým klientům zajištěna logopedická péče, služby maséra a fyzioterapeuta. Příklad dobré spolupráce zařízení a specialisty byl v několika zařízeních zaznamenán, když domov zajistil klientům pravidelnou zubařskou péči. Vzdělávání 32. V navštívených domovech si někteří pracovníci rozšiřují kvalifikaci formou dalšího studia. Častější je ale vzdělávání formou absolvování školení a seminářů týkajících se odborného poskytování péče. Bylo zjištěno, že je navštěvují převážně pracovníci zdravotničtí, méně už ti ostatní. Semináře na obecnější témata jsou zabezpečována pro širší okruh personálu (např. typicky školení na standardy). Vzdělávání v konkrétních formách alternativní či augmentativní komunikace, metodách a přístupech týkajících se problematiky agresivního chování klientů, klientů s autistickými projevy apod., v individuálním plánování jsou bohužel jen výjimkou. Přístup domovů k finanční spoluúčasti, popř. poskytnutí studijního volna, se lišil. Obecně lze ke vzdělávání říci, že v některých domovech stále chybí cílený plán vzdělávání pracovníků, resp. systematický přístup k procesu celoživotního vzdělávání. Hlavními kritérii pro výběr určitého kurzu by měl být reálný přínos pro kvalitu poskytovaných služeb na konkrétním pracovišti a kredit vzdělávací instituce (kvalita není bez dalšího zaručena). Doporučuje se do spektra školení a seminářů zaměstnanců více zařazovat otázky specializované péče a zacházení s klienty se specifickými projevy chování, otázky práv klientů, přístupu k nim, a to nejen po zdravotní či ošetřovatelské stránce. Doporučuje se také zvážit finanční spoluúčast zařízení na vzdělávání jako jeden z motivačních faktorů. Doporučuje se vypracovat systematický plán vzdělávání k cílové skupině zařízení pro všechny zaměstnance v přímé péči. 33. Jedním ze základních nástrojů osobního rozvoje pracovníků a prevence syndromu vyhoření je supervize, tj. podpora nezávislého kvalifikovaného odborníka za účelem řešení problémů, jež jednotliví zaměstnanci nebo pracovní týmy zažívají při výkonu zaměstnání. Jak ochránce konstatoval ve všech svých souhrnných zprávách z návštěv zařízení sociálních služeb, zejména v pomáhajících profesích institut supervize pomáhá udržet nezatížený náhled na vykonávanou činnost a vyvarovat se opakování chyb. Jedná se o jednu z možností, které požaduje standard kvality č. 10 písm. e). Bylo zjištěno, že supervize se dosud používá spíše výjimečně.


Doporučuje se zavést v domovech supervizi pracovníků, která by měla být vnímána jako součást běžné praxe. III. Naplňování práv klientů a) volný pohyb 34. Ochránce se v navštívených zařízeních zabýval otázkou, v jaké míře je klientům umožněn volný pohyb mimo oddělení či domov, zvláště v těch případech, kdy potřebují aktivní dopomoc. Bylo zjištěno, že překážkami volného pohybu podle vůle klientů, jsou krom samotného postižení především materiální překážka, nedostatek personálu, organizační nedostatky a omezující pravidla domovů. Základní požadavky 35. Tam, kde samostatný pohyb osob s postižením představuje určité riziko, musí domovy reagovat nastavením pravidel – pro klienty i pečující personál. V této souvislosti ochránce ve svých zprávách opakovaně konstatoval, že nesouhlasí s plošnými zákazy samostatného pohybu klientů. U každého klienta je jiná touha a potřeba volný pohyb realizovat a každý má jinou perspektivu minimalizace rizika, které pro něj samostatný pohyb představuje. Proto by mělo být u každého individuálně vyhodnoceno riziko a aktuálně stanoveno, co je za přijatelného rizika možné a jak na to odpoví podpora a pomoc personálu. Klienti, kteří mají perspektivu naučit se v nějaké míře samostatně pohybovat, by měli být rozvíjeni pomocí nácviků. Ochránce v navštívených zařízeních vždy kritizoval, když se nepracovalo se schopností klienta, a povinností personálu v souvislosti s pohybem klienta venku, mimo domov, bylo jen zakazovat a povolovat. Schopnost klientů je třeba po čase přehodnocovat. (V některých zařízeních hrozilo nebezpečí, že původní klasifikace už klientovi zůstane.) Každopádně musí být stanoven rozsah podpory (např. kdo, jak často a v jaké míře bude klienta doprovázet). Uvedené kroky by měly mít standardizovanou proceduru (standard kvality č. 1 písm. c) a č. 2 písm. a) a b). Mimo jiné má být stanoveno, jaké pravomoci v této věci mají jednotliví pracovníci či tým, a měly by mít objektivizovaný výstup v dokumentaci klienta. Pokud jde o stanovení pravidel, i uživatelům služby by mělo být jasné (s ohledem na míru postižení), kdy a v jaké míře dosáhnou na jakou podporu a dohled. Dobrá praxe z Jedličkova ústavu Liberec: Osobní vycházky a samostatný pobyt mimo zařízení se řídí Pravidly pro poskytnutí samostatných vycházek. Je jasně popsáno, kdo může o samostatném pohybu rozhodovat. Povolovací režim platí pro děti (do 18 let) tak, že rozhodují rodiče nebo tým domova v případě dětí s nařízenou ústavní výchovou. Je stanoveno, kdo takový tým tvoří. Pro uživatele starší 18 let, kteří jsou zbaveni způsobilosti k právním úkonům, je stanoveno, že rozhoduje rovněž tým, do kterého je přibrán i opatrovník uživatele. Je totiž v zájmu domova vtáhnout opatrovníka do rozhodování. I pokud jde o váhu jeho hlasu, platí, že rozhoduje většinový názor. U každého uživatele je vyhodnocováno, zda se může pohybovat mimo zařízení samostatně nebo jen s doprovodem. Nácvik samostatného pohybu je běžnou praxí.


Dobrá praxe z Domova na zámku Bystré: V individuálních plánech jednotlivých klientů je stanoveno, zda mohou domov opustit samostatně, nebo nikoliv. Ve druhém případě je stanovena míra podpory a prováděn individuální nácvik; těmto klientům je nabízena vycházka s doprovodem, nejčastěji v dopoledních hodinách. Na jednotlivých odděleních jsou zaznamenávány vycházky jednotlivých klientů podle dnů (prostým čárkováním). K vyhodnocení míry samostatnosti je vyhotoven vnitřní předpis. Dobrá praxe z Domova u studánky v Anenské Studánce: Domov má vypracovány otázky z běžných životních situací, na základě kterých je individuálně testováno, zda je klient způsobilý k samostatné vycházce. Samostatná vycházka není podmíněna způsobilostí k právním úkonům. Doporučuje se jednotlivě analyzovat a vyhodnocovat riziko, které u klienta může představovat samostatný pohyb mimo areál domova. U klientů, u nichž vyhodnotí domov riziko jako nepřiměřené, se doporučuje pracovat na jeho minimalizaci a zajistit určitý standard konání vycházek s doprovodem. A také stanovit aktuální možnosti nácviku. Pro takové vyhodnocování by měla být stanovena pravidla a mělo by se v účelných intervalech opakovat. Doporučuje se podrobně stanovit (ve vnitřním předpise domova) práva a povinnosti pracovníků a uživatelů v souvislosti s vycházkami a pobyty mimo domov. 36. Ochránce se domnívá, že poskytovatel služby, respektive jeho odborný tým, je způsobilý posoudit, zda postižený se může bez nepřiměřeného rizika pohybovat mimo zařízení (blízko nebo daleko, sám nebo ve skupině), nebo ne. Jako předávání odpovědnosti jinam ochránce hodnotí, když je například stanoveno, že o situacích, které budou vyžadovat dohled, mají rozhodovat psychiatr/praktický lékař/opatrovník. Ti mohou být součástí odborného týmu, není však důvod brát je za jedinou autoritu. Jistě netřeba pochybovat o kompetenci také např. speciálního pedagoga, psychologa, „osobního partnera“ (klíčového pracovníka) nebo jiných pracovníků, kteří s klientem přicházejí do styku, resp. právě celého týmu. Tým má vyhodnocovat riziko činností, které mohou být pro konkrétního klienta nějak nebezpečné, a on je chce vykonávat. 37. Ochránce v návaznosti na to, co je to právní úkon (viz bod 42, 181), nepovažuje za rozhodující pro samostatný pohyb uživatelů mimo zařízení úpravu jejich způsobilosti k právním úkonům. Vychází z toho, že má být vyhodnocováno riziko činností, které mohou být pro konkrétního klienta nějak nebezpečné a on je chce vykonávat, a podle tohoto vyhodnocení má domov činnost (vycházku) podporovat nebo nepodporovat. Podobně citlivá je situace u dětí blížících se plnoletosti. Mohlo by se stát, že by například sedmnáctiletému uživateli rodiče vycházky zakázali, což by bylo poměrně razantní omezení. (Nebylo ovšem zjištěno, že by k tomu v praxi docházelo.) Podle názoru ochránce by domov v případě odlišného názoru odborného týmu od názoru rodičů v takovém případě měl hájit zájem dítěte pohybovat se volně podobně jako jeho vrstevníci žijící mimo zařízení. A to snahou o přesvědčení rodičů. Doporučuje se přistupovat ke všem klientům stejně, bez ohledu na jejich způsobilost k právním úkonům.


Volný pohyb s doprovodem pracovníka 38. Tam, kde je riziko samostatného volného pohybu nepřijatelné, nastupuje podpora poskytovatele služby ve formě doprovodu. Jedná se buď o skupinové nebo individuální vycházky. Vzhledem k zaběhnutému chápání potřeb klientů a také vzhledem k nedostatku personálu jsou individuální vycházky s doprovodem spíše luxus. Každá z forem ale plní jiný úkol. Při některých příležitostech je pohyb ve skupině dokonce stigmatizující. Pokud klient samostatnou vycházku chce, měla by mu být také umožněna. Poskytovatel služby musí s takovými požadavky počítat dopředu a připravit se na ně. Když zařízení nemá dostatek personálu pro běžné poskytování individuálních doprovodů, tak o ně klienti (jak bylo zjištěno) ani nežádají. Doporučuje se nepodceňovat význam individuálního doprovodu. V případě zájmu klienta a především pro nakupování nebo pohyb po městě jej také poskytovat. Překážky volného pohybu 39. Byly zmíněny i další překážky volného pohybu, než je postižení klientů. Tam, kde je vysoká míra závislosti klientů na pomoci personálu, není zpravidla možné volný pohyb realizovat hned podle přání klientů. Respektive zařízení s ohledem na počet klientů a pracovníků ve směně může doprovody poskytovat postupně. Málo pohyblivým klientům může zvýšit kvalitu života alespoň balkon a terasa. Dobrá praxe z domova v Aši: I zcela nepohybliví klienti jsou každý den vyvezeni na krytou terasu, která přímo přiléhá ke společenské místnosti. (V zimě jsou pro klienty používány spacáky.) Pokud tedy nemůže klient dostat doprovod, kdykoli chce, je třeba naplánovat, kdy se poskytnout doprovod podaří. Ať je zřejmé, jak často se má dostat uživatel ven, jak často dostane podporu, aby mohl opustit zdi zařízení. (Některé „plány“ byly velmi vágní a konkrétní standard podpory z nich nevyplýval.) Ochránce vždy kritizoval, když se někteří klienti v zařízení vůbec nedostávali ven. Poskytování doprovodů a podpory pro volný pohyb je součástí základních činností při poskytování služby domova pro osoby se zdravotním postižením. Doporučuje se zahrnout do individuálního plánu poskytování služby i poskytování doprovodů. U každého klienta, který neopouští zařízení samostatně, se doporučuje takto řešit, jak často bude pobývat na vzduchu a jak často se dostane „do města“ (tedy mimo zařízení mezi ostatní lidi). Vzhledem k jeho věku a potřebám se doporučuje pobyt mimo zařízení plánovat. 40. Ochránce musí konstatovat, že v mnoha navštívených zařízeních byla personální situace v této souvislosti tristní a bez iniciativy vedení o zlepšení. Personálu je do směn stavěno právě tolik, aby byl zajištěn dohled na odděleních, ale nic dalšího už pracovníci nemohou zvládnout. (Zjevný nedostatek personálu byl ochráncem v souvislosti s poskytováním doprovodů vytknut v pěti domovech.) Rezervy jsou někde v organizaci – jednou bylo například zjištěno, že existují časy během dne, kdy jsou klienti jinde (např. ve škole) a personál oddělení je v nečinnosti na pracovišti. Opakovaně bylo zase zjištěno, že pracovníci poskytovali individuální doprovody ve svém volném čase. Pochopitelně pak má poskytnutí doprovodu charakter „laskavosti“, uživatel je pracovníkovi zavázán. Pokud domov pociťuje nedostatek personálu, je i nedostatečnost v zajišťování doprovodů důvodem, aby byl upozorněn zřizovatel. Vedle toho se doporučuje Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 19

organizovat směny personálu tak, aby doprovody mohly být poskytovány co nejvíce. Doporučuje se využít i potenciálu dobrovolníků a nevládních organizací a aktivně je vyhledávat. 41. Dále lze zmínit materiální překážky volného pohybu. Například, když není možné zajistit v rámci zařízení dostatečný prostor pro pohyb těch klientů, kteří mimo areál potřebují doprovod. Dobrá praxe z Jedličkova ústavu Liberec: Klienti jednoho oddělení, kde jsou schopnosti klientů nejvyšší, mají klíč od hlavních dveří budovy, takže ji mohou bez omezení opouštět. Odchod se oznamuje, nepovoluje. Dobrá praxe z Domova u studánky v Anenské Studánce: Branka v oplocení domova se zavírá, neboť v areálu domova se začaly objevovat podezřelé osoby. Klienti dostali elektronické čipy, kterými mohou branku otevřít. Bohužel bylo zjištěno i poměrně nově vybudované zařízení bez snadné cesty pro vyvezení lůžka nebo vozíku ven. V jednom případě bylo zjištěno umístění nepohyblivých klientů v patře, kde není výtah. Jinde je zase domov tvořen složitým komplexem, kde by se klienti sami ztratili, a který je v zahradě s nebezpečnými betonovými tarásky a strouhami. Celkově stavebnětechnické řešení objektu nebo areálu nemá bránit volnému pohybu osob s postižením. Bezbariérovost musí být při poskytování sociální služby DOZP samozřejmostí. 42. Dále mohou restriktivně fungovat i vnitřní pravidla v zařízení. Jde o různě náročná pravidla ohledně toho, kdo si klienta převezme, kde se bude zdržovat, jak budou jednotlivé skutečnosti prokazatelné apod. Ochránce se obává přílišného formalismu, který může vést i ke zmaření příležitostí pro klienta opustit někdy zařízení, a to tehdy, pokud by personál neznal hranice své odpovědnosti. Odpovědnost Dospělí lidé, a to i lidé s mentálním postižením, jsou za sebe a za své jednání zodpovědní (do té míry, pokud je zachována rozumová a volní složka). V právním řádu není opora pro omezení osobní svobody (volnosti pohybu) uživatele sociální služby, a to bez ohledu na jeho způsobilost k právním úkonům. Svůj postup domova lze opírat pouze o ustanovení o odpovědnosti za škodu, tedy na jejich základě je třeba dovozovat povinnosti jednotlivých subjektů v určitých konkrétních situacích a také to, jak se má poskytovatel služby zachovat, aby bylo (v případě nějakého řízení) možné prokázat, že nezanedbal případnou povinnost náležitého dohledu.37 Pro soukromoprávní odpovědnost je důležité mj. ustanovení § 422 občanského zákoníku, kde je pro škodu způsobenou těmi, kteří nemohou posoudit následky svého jednání, stanoveno, že „kdo je povinen vykonávat dohled, zprostí se odpovědnosti, jestliže prokáže, že náležitý dohled nezanedbal“. Míra odpovědnosti,

37

Spolu s autory pojednání o odpovědnosti v publikaci Práva lidí s mentálním postižením můžeme dále uvažovat i o odpovědnosti osobní, ve svědomí a prožívání člověka. Každá osoba osobní odpovědnost prožívá různě, právní odpovědnost je oproti tomu poměrně jasně stanovena. Sobek, J. a kol. Práva lidí s mentálním postižením, Příručka pro poskytovatele sociálních služeb, Portus Praha, o. s., 2007, str. 41 a násl. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 20

resp. potřebného dohledu, není nikde paušálně stanovena a musí se u každého uživatele a každého poskytovatele dovozovat.38 Pokud by došlo k nějaké škodě (na majetku, zdraví), nejprve by se zjišťovalo, zda má klient zachovánu složku rozpoznávací a volní; pokud by jedna z nich zachována nebyla, zjišťovalo by se, zda existuje nějaká osoba, která měla povinnost vykonávat nad postiženým dohled. Kdo je osobou povinnou vykonávat náležitý dohled, občanský zákoník nejmenuje (ani směrem k opatrovníkovi), a soud by tuto otázku posuzoval podle okolností konkrétního případu. To, že zákon předpokládá možnost odpovědnosti se zprostit, znamená, že náležitým dohledem není možné rozumět dohled, který by byl vykonáván stále a na každém kroku. Ano, zařízení má stanovit pravidla tak, aby poskytování služby umožňovalo předcházení vzniku škody, a určit, kdo bude nad kým a kdy vykonávat dohled, ale zároveň není oprávněno omezit svobodný pohyb osob z důvodu vyloučení přiměřeného rizika pro jejich bezpečnost.39 V jednom zařízení bylo zjištěno, že od osoby, která klienta z domova převzala, je vyžadován podpis na formuláři o převzetí odpovědnosti. Takový formulář, zvlášť když je individualizovaný a obsahuje adresu pobytu, popis zdravotního a fyzického stavu klienta apod., může posílit jistotu jak domova, tak přebírající osoby. Může se také jednat o důkazní prostředek pro případ, že se bude dovozovat odpovědnost. Ochránce jen ubezpečuje, že povinnost zajišťovat náležitý dohled,40 a tím i případná odpovědnost, přechází na osobu, u níž klient bude pobývat, automaticky bez dalšího již tím, že si klienta převzala. Konečně byla zjištěna praxe, kterou odráželo pravidlo „volný pohyb klienta, který je omezen či zbaven způsobilosti k právním úkonům, musí schválit jeho zákonný zástupce (opatrovník)“. S ohledem na výše uvedené ochránce konstatuje, že takové pravidlo nemá oporu v zákoně. Upozorňuje na nebezpečí zásahu do práv uživatele, pokud by ustanovení bylo striktně dodržováno. Práva a povinnosti opatrovníka vyplývají pouze z rozhodnutí, kterým byl ustanoven, a jsou v rovině zastupování opatrovance při činění právních úkonů. O tom, co je to právní úkon, je pojednáno na jiném místě (viz bod 37, 181). Pro samostatný pohyb uživatelů mimo zařízení není rozhodující úprava jejich způsobilosti k právním úkonům a volný pohyb klienta nelze podmiňovat souhlasem opatrovníka. Souhlas opatrovníka domov nezbavuje ani povinnosti poskytovat klientovi náležitý dohled, tedy poskytovat služby lege artis, tudíž ani případné odpovědnosti. Doporučuje se neklást zbytečné formální překážky volnosti pohybu klientů 43. Dále ochránce kritizuje, - když denní režim vyhrazující pouze některé hodiny pro opouštění oddělení je brán jako rozhodující a nepodkročitelný, a tak je omezována vůle klientů a jejich volný pohyb; - když je zakázána vycházka jako trest (prokazatelně zjištěno v jednom zařízení); 38

„Nikdy však není předem dáno, že poskytovatel služby přijímá odpovědnost za uživatele ve všech aspektech jeho života, v každou chvíli a ve všech situacích. Poskytovatel služby by měl rozsah své odpovědnosti vždy co nejpřesněji vymezit a deklarovat. Hranice mezi odpovědností poskytovatele a uživatele by měla být všem jasná: uživateli a jeho příbuzným, ale i zaměstnancům, kteří službu poskytují. Rozsah odpovědnosti je možné vymezit v popisu služby, ve vnitřních dokumentech, smlouvě s klientem, v individuálním plánu apod.“ Tamtéž. 39 „Určité riziko je vždy a pro každého druhou stranou mince svobody, tedy i základních lidských práv a svobod.“ Práva lidí s mentálním postižením, Příručka pro poskytovatele sociálních služeb, Portus Praha, o. s., 2007, str. 41 a násl. 40 Ustanovení § 422 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 21

-

když není jasně stanoveno, kdo může rozhodnout, že klient bude puštěn ven samostatně; když dětem, jimž byla soudem nařízena ústavní výchova, nejsou umožňovány samostatné vycházky41;

Pomůcky 44. Ojediněle bylo zjištěno, že lidé s omezením neměli k dispozici potřebné kompenzační pomůcky k umožnění pohybu a manipulaci s klientem. Doporučuje se, nejlépe ve spolupráci s lékaři, zajistit klientům kompenzační pomůcky. Volný pohyb v rámci zařízení 45. Se zřetelem na pohybové schopnosti některých klientů je aktuální zabývat se i možností pohybu v rámci zařízení, oddělení nebo jeho části. Ochránce musel několikrát upozornit na nedůstojnost prostředí, ve kterém se měli uživatelé celé dny zdržovat, na nedostatek prostoru (viz bod 91). Kvůli nedostatku personálu jsou někde nuceni být stále pohromadě a nemají možnost soukromí. Ochránce rovněž kritizuje to, když klienti, kteří jsou schopni alespoň lézt, jsou celý den jen v postýlce – bez možnosti pohybu, bez fázování dne. Doporučuje se dopřát klientům prostor pro pohyb vzhledem k jejich potřebám a schopnostem. Volný pohyb v rámci místnosti, mechanická omezení 46. Tam, kde je volný pohyb klienta i jen v rámci místnosti vnímán jako rizikový, většina domovů používá různá mechanická opatření. Primárním motivem zde není, jak se alespoň ochránce domnívá, omezit člověka v jeho právech nebo obcházet zákon. Zkrátka když se jedná o nechodící uživatele, kteří jsou schopni lézt a mohli by spadnout z lůžka nebo někam odlézt, nebo o chodící uživatele, kteří mají buď motorické problémy a nejistotu nebo hluboké mentální postižení, nastupuje mechanické omezení pro dobu, kdy se klientovi nemůže pracovník individuálně věnovat. V ojedinělých případech se ještě jedná i osoby s problematickými projevy v chování. Konkrétně bylo ochráncem zjištěno uzamčení oddělení, vysoké mříže (ohrádky) kolem lůžka, ohrádky uzavírající určitý prostor oddělení, ohrádky pro pobyt člověka např. v herně, uzavření do pokoje bez kliky ve dveřích nebo přímo uzamčení, síťová lůžka a snížená síťová lůžka, kazajka. Není třeba zacházet do podrobností jednotlivých případů. Celkem byla taková opatření zaznamenána ve více než polovině navštívených zařízení. Vesměs není vnímán omezující efekt těchto opatření, používají se intuitivně, bez pravidel. 47. Všechna uvedená opatření mají bez pochyby potenciál omezit volný pohyb člověka, resp. omezit jej vzhledem k jeho pohybovým schopnostem. Pokud člověk 41

Takový plošný přístup je protizákonný. Pro výkon ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postižením platí přiměřeně ustanovení o právech a povinnostech dětí umístěných ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy podle zvláštního právního předpisu. Tímto předpisem je zákon č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Podle ustanovení § 20 odst. 1 písm. p) cit. zákona má dítě s nařízenou ústavní výchovou právo opustit samostatně se souhlasem pedagogického pracovníka zařízení za účelem vycházky, pokud se jedná o dítě starší 7 let věku, pokud nedošlo k zákazu nebo omezení v rámci opatření ve výchově stanovených tímto zákonem.


vzhledem ke své pohyblivosti není omezen materiální bariérou, netřeba se obávat porušení ustanovení § 89 ZSS jejím použitím. Takový závěr bude vždy záviset na typu opatření a osobě klienta a je výsledkem vyhodnocení. Ochránce kritizuje, když je používáno opatření, které má potenciál omezit člověka, bez vyhodnocení dopadu na konkrétního klienta a bez pravidel. Pro klienty, kteří jsou schopni nějakého pohybu, je třeba připravit vhodné prostředí pro jednotlivé činnosti. Takový by měl být cíl. 48. Ochránce již v souhrnné zprávě z psychiatrických léčeben upozorňoval, že se opakovaně setkává s přeceňováním právního významu rozlišování účelu určitého opatření jako ochrany nebo omezení. Především nesouhlasí s tím, když má toto rozlišování spekulativní důvod. Totiž vyhnout se odpovědnosti za nesprávné užití omezovacího prostředku. Nepochybně je rozdíl v tom, zda je omezovací prostředek reakcí na neklid nebo agresi nemocného, tedy reakcí na jejich nežádoucí důsledky, nebo opatřením pro ochranu před pádem nebo vytržením infúze. Kritérium ochrany ale přece musí být přítomno ve všech situacích, jinak není omezení legální.42 Dobrá praxe z Domova Barevný svět v Ostravě: Ve vnitřním předpise si stanovili, že ochranná opatření, která mají potenciál nemezní, budou podrobena systému kontroly tak, aby se neprohlubovala závislost klienta na nich. Dlouhodobé používání mají přehodnocovat odborné týmy (také lékař, vedoucí zařízení a vedoucí sociálně zdravotního oddělení). Dobrá praxe z Jedličkova ústavu Liberec: Do rozhodování o použití opatření, které může omezovat, je vtažen celý tým a také je stanoveno, kdo je kompetentní určit, že nemusí být přihlíženo k názoru uživatele. Týmový přístup pomáhá snížit riziko nejednotného přístupu nebo excesů ze strany jednotlivců. Omezení neklidných klientů 49. Nejzávažnější omezení jsou používána u klientů, kteří projevují nějakou formu neklidu. Například v noci nespí a rušili by chozením a boucháním ostatní klienty. Nebo se stále dožadují něčeho, co jim nemůže být poskytnuto. V současné době je jediná zákonná právní úprava opatření omezujících pohyb koncentrována v ustanovení § 89 ZSS. Obecné je ustanovení, že „při poskytování sociálních služeb nelze používat opatření omezující pohyb osob“ (první věta v odst. 1). To znamená, že používání síťových lůžek a vysokých ohrádek apod. je nelegální. Ochránce vnímá obtížnou situaci například v zařízení, které tento problém neignoruje, ale nemá aktuálně nástroj pro odstranění omezení. Ovšem tam, kde by řešení představovalo použití jednolůžkového pokoje, změna režimu nebo organizace personálu, je nutné na nepřípustnosti omezení trvat.43 Nedostatek personálu nemůže být důvodem pro pravidelné používání restrikcí, zvlášť když tuto situaci lze prokazatelně řešit jiným způsobem. S odkazem na liberační ustanovení § 108 odst. 1 42

Dále viz Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben, dostupná na: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=1341. 43 Ukládat klienta do postele ve chvíli, kdy jeví známky únavy a je pravděpodobné, že vlastní spánek jej udrží v posteli. Vyčlenit mu vlastní pokoj, kde nebude rušit ostatní, případně v části zařízení, kde se ostatní klienti mohou zamykat. Řešením je také to, aby si klienta v případě probuzení v noci vzala služba do společenské místnosti a nabídla mu zklidňující činnost. Zjistit, zda klient nekompenzuje noční bdění spánkem přes den. Poradit se s lékařem, zda netrpí poruchami spánku. Netrvat na tom, aby klient strávil v lůžku 10 hodin.


ZSS lze pouze připustit přechodné používání při současném plánování přechodu k používání pouze legálních prostředků. Doporučuje se zahájit proces odbourávání dlouhodobě používaných mechanických omezení. Případy řešit za pomoci supervizora se zkušeností v oblasti problémového chování, využít všechny možnosti řešení situace bez použití restrikce. 50. Je užitečné se povznést nad úvahu, které opatření je ještě přípustné a které už ne. Když se celkově zamyslíme nad osudem velmi náročných klientů, kteří se pro své postižení a projevy označují jako „neklidní“, zjistíme zajímavé souvislosti. Žijí v zařízeních, kde je dostatek personálu právě jen na zajištění dohledu, nikoli individualizované péče. Postupně se „propracovali“ k životu v neutěšených prostorech, bez běžného vybavení, výzdoby, předmětů. Jejich prostor je uzavřený a příležitostí pro jeho opuštění je málo. Dobrá praxe z Diakonie ČCE – střediska Zvonek v Praze 4: Jeden chlapec s diagnózou dětského autismu se obtížně přizpůsobuje požadavkům skupiny a hrozí u něj neklid a agresivita. Jeho stav je kompenzován pravidelnou medikací, ve spolupráci se školou připravuje zařízení zavedení vizuálních pomůcek pro orientaci v posloupnosti denního programu a obrázkový komunikační systém. Pro klientku terapeutické dílny, u které někdy přichází neklid, bylo zařízení schopno zřídit klidný kout, kam se sama může uchýlit, aniž by se situace musela vyostřit. V návaznosti na doporučení bodů 113 a 116 se doporučuje informovat zřizovatele služby, že za stávajících podmínek nemůže poskytovatel zajistit službu bez nelegálního omezování. Imobilní klienti stále v lůžkách 51. V několika domovech se ochránce setkal s tím, že klienti s těžkým postižením, kteří ač „imobilní“, dovedli alespoň lézt, plazit se nebo se převalit, byli převážnou část dne drženi v lůžkách. Lůžka jsou v takových případech pochopitelně se zábranami, a to s vysokými kovovými šprušlemi jako u klecového lůžka, sítí (snížené síťové lůžko) nebo obyčejnými postranicemi, pokud postačují. Někteří v lůžku ani neleží, jsou v jiné poloze. Takto klienti nemají možnost pohybu, jakou by měli například na podložce v herně. Mechanické zábrany na jejich lůžkách jim pochopitelně nebrání někam odejít. Ovšem jedná se o omezení pohybu v porovnání se situací, kdy je takovým lidem umožněno pohybovat se například plazením, neboť klienti jsou v lůžkách skoro celý den. Projevem respektu ke svobodě pohybu člověka s takovým postižením mohou být opatření jako snížené lůžko nebo umožnění hůře pohyblivému klientovi ve svém pokoji lézt. Doporučuje se u každého z klientů dosud trvale umístěného v lůžku, vyhodnotit, zda může profitovat z pobytu mimo lůžko, a umožnit mu jej (ve smyslu principu normality, viz bod 109, 110). Postranice 52. Ochránce vnímá postranice, a to ať již jde o jakýkoli typ postranice (snížená, jako součást lůžka či nikoliv), jako restrikci tehdy, pokud může být uživatel postranicemi ve volném pohybu omezen (tedy nemůže si postranici např. sám sundat nebo nemá zkrácené postranice). Potom je třeba spolu s ním zvažovat míru Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 24

rizika pádu (to by se mělo odrazit do dokumentace). Pokud je riziko zhodnoceno jako odůvodňující omezení, je třeba stanovit a i zdokumentovat účel a rozsah (časový a které postranice) používání postranic. Musí být jasně stanoveno, kdo z personálu je kompetentní o tomto rozhodovat. Zařízení není oprávněno postupovat proti vůli uživatele, i když má jiný názor než odborný personál. (Pokud přes riziko pádu nechce uživatel postranici, je namístě zkusit jiné preventivní postupy, jako je snížení lůžka nebo použití další matrace pro ztlumení případného pádu.) Výjimkou snad mohou být případy lékařsky potvrzené neschopnosti úsudku. I v případě použití se souhlasem uživatele platí, že rozsah omezení musí být co nejmenší. Zobecněno, vývoj musí směřovat k tomu, aby klient měl možnost vzhledem k technickému řešení lůžka sám si postranici spustit nebo při zkrácené postranici lůžko opustit. Dále je třeba v pravidelných intervalech odůvodněnost opatření v daném účelu a rozsahu ověřovat, přehodnocovat (což se rovněž má odrazit v dokumentaci). Všechna tato pravidla musí být jasná všem členům pečujícího týmu. Pokud klient není schopen sám posoudit své riziko a vyjádřit se k užití postranic, vyhodnotit riziko a rozhodnout o opatření přísluší odbornému týmu. (Odpovědnost za správné používání tohoto prostředku souvisí s odpovědností poskytovatele za jím poskytované služby.) Ochránce již ve Zprávě z návštěv psychiatrických léčeben44 konstatoval, že opatření omezující pohyb musí vždy chránit a zároveň mohou být použity pouze v situaci, kdy nemůže být dosaženo požadované míry bezpečí jinými nerestriktivními opatřeními (zejména zvýšením počtu personálu, který by věnoval klientům více pozornosti). Kritérium ochrany, ať již před neklidem či agresí nebo pádem či vytržením infúze, musí být přítomno ve všech situacích, jinak není omezení legální. Dobrá praxe z Jedličkova ústavu Liberec: Jen několik lůžek je vybaveno pevnými postranicemi. U řady klientů byla zavedena alternativní opatření k zábranám proti pádu: lůžka jsou nízká, obklopená matracemi nebo speciálními vaky nebo jsou zvlášť sestavená a široká. Jak bylo zjištěno, u několika klientů tak bylo upuštěno od léta trvajícího používání lůžek s vysokými ohrádkami (mřížemi). (Ze záznamů je patrné, že klienti někdy v noci padají.) Nebezpečná rezidua 53. Jako rizikové a dlouhodobě neudržitelné ochránce hodnotí, když jsou síťová a klecová lůžka používána, aniž by byla běžně uzavírána, jako běžná postel. Bylo to zjištěno jen ve dvou navštívených zařízeních. V jednom případě zařízení deklarovalo, že důvodem je zvyk klienta a neschopnost přejít na běžné lůžko, které má také k dispozici. V druhém případě bylo lůžko jen občas zavřeno, když se projevy klienta v noci zhoršily. Síťová lůžka zařízení odstranilo hned po obdržení zprávy ochránce. b) opatření omezující pohyb osob 54. „Při poskytování sociálních služeb nelze používat opatření omezující pohyb osob, jimž jsou sociální služby poskytovány, s výjimkou případů přímého ohrožení jejich zdraví a života nebo zdraví a života jiných fyzických osob, a to za dále stanovených podmínek pouze po dobu nezbytně nutnou, která postačuje 44

Viz Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben, dostupná na: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=1341, str. 30 a násl. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 25

k odstranění přímého ohrožení jejich zdraví a života a života jiných fyzických osob.“ (ustanovení § 89 odst. 1 ZSS) Situaci přímého ohrožení života nebo zdraví mohou vyvolat různé okolnosti.45 Je třeba předeslat, že jen zlomku lidí s mentálním postižením lze přisoudit agresivní projevy z nepřátelství nebo vypočítavosti. Spíše se jedná o agresi, která vychází z vnitřního napětí. Ve zhruba třetině navštívených zařízení nebyli uživatelé s agresivními projevy a v dalších se jednalo vždy o jednotlivce. Není tedy důvod na základě níže uvedeného zobecňovat o projevech lidí s postižením. Ovšem neklidové stavy jsou rozšířenější. Jsou rizikové z hlediska jejich možné eskalace a případného iritování ostatních klientů. Tyto aspekty kladou velké nároky na psychiku a profesionalitu personálu. Ve třech navštívených zařízeních personál deklaroval, že žádné omezení není používáno. Paradoxně v jednom z nich byla velmi velkorysá medikace s tlumícím efektem a v druhém zase rozšířené mechanické bránění volnému pohybu (viz výše). Proto je třeba velmi přesně rozlišovat a zkoumat povahu a důvod jednotlivých opatření. Nástroje omezení 55. „Poskytovatel sociálních služeb je povinen v případě použití opatření omezujících pohyb osob zvolit vždy nejmírnější opatření. Zasáhnout lze nejdříve pomocí fyzických úchopů, poté umístěním osoby do místnosti zřízené k bezpečnému pobytu, popřípadě lze na základě ordinace přivolaného lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky“ (ustanovení § 89 odst. 3 ZSS). Ustanovení je třeba vykládat tak, že jiné, než vyjmenované prostředky k omezení ve smyslu odstavce prvého použít nelze. Dále je z textu patrný požadavek posloupnosti od fyzických úchopů k místnosti popřípadě medikaci. Ochránce se při své činnosti nesetkal s jednoznačným odůvodněním takové úpravy.46 Jde o to, že místnost zřízená k bezpečnému pobytu je jen v osmi navštívených zařízeních, z toho ve třech se nepoužívá a v jednom minimálně. Někteří dotázaní pečující měli vnitřní blok umístit klienta na nějakou „samotku“. Fyzické úchopy, jejichž užití zákon (a i Doporučený postup Ministerstva práce a sociálních věcí pro používání opatření omezující pohyb osob47) předpokládá na prvním místě, sice zařízení zahrnují do svých vnitřních postupů, ovšem jen ojediněle se jedná o odborné použití. Personál se na ně nespoléhá. Nejrozšířenější nástroj, který zákon umožňuje, je tedy používání neklidové medikace (podrobnosti viz bod 64 a násl.). 56. Ojediněle bylo zjištěno, že jako opatření omezující pohyb osob bylo používáno a vyhodnocováno jiné opatření než jak stanoví zákon. V jednom případě šlo o používání síťového lůžka, když se neklid klienta vystupňoval do hlučení a bouchání v noci, v jednom případě šlo o kazajku obléknutou z důvodu autoagrese. V zákoně (ustanovení § 89 ZSS) jsou prostředky přípustné pro použití v situacích ohrožení zdraví nebo života uvedeny v konečném výčtu. Kromě uvedených tří není jiná možnost legální. Jakkoli se personálu může jevit 45

Dysfunkce určité oblasti mozku, frustrace nebo stresová situace, spolupůsobení psychické nemoci. Důvodová zpráva k návrhu ZSS v tomto směru nepřináší žádnou informaci. Při různých kontaktech ochránce s odborníky nebyla posloupnost vysvětlena. Světlo do věci vnáší Doporučený postup Ministerstva práce a sociálních věcí pro používání opatření omezující pohyb osob, který při popisu situace použití opatření omezujícího pohyb popisuje právě nejprve kvalifikované použití úchopů, a trvá-li situace ohrožení i nadále, použití místnosti. V případě nutnosti připouští aplikaci léků. 47 http://www.mpsv.cz/files/clanky/5532/doporuceny_postup.pdf 46


u konkrétních klientů užití fyzických úchopů či místnosti jako nevhodné a nepřijatelné, je třeba zákon vykládat správně a od toho se odrazit směrem k řešení.48 V obou uvedených případech by se dalo použití omezení minimalizovat poskytováním služby metodami, které by předcházely situaci nezbytnosti restrikce (srov. ustanovení § 89 odst. 4 ZSS). Doporučuje se nedovolené prostředky pro řešení situací uvedených v ustanovení § 89 ZSS nepoužívat. 57. Sebepoškozování některých klientů může dosáhnout nebezpečnosti odůvodňující použití omezení. Je přitom třeba hledat nejmírnější opatření. Někdy fungují například polstrovaná helma na hlavu, fixace loktů tak, aby se člověk rukama nemohl dostat k hlavě, ale současně mohl běžně uchopovat předměty, rukavičky apod. Tato opaření ve výsledku zkvalitnit život klientů, aniž by muselo být přikročeno k závažnějšímu omezení. Místnost určená k bezpečnému pobytu 58. Nad výše uvedené k místnosti zřízené k bezpečnému pobytu ochránce podotýká. V jenom případě byla místnost až nedůstojná – ve dveřích byla mříž, skrz kterou mohl kdokoli procházející kolem umístěnou osobu spatřit. V jiném zařízení místnost nemají, ale v případě potřeby by použili jednu místnůstku. A to ačkoli není vůbec bezpečná a nemají pravidla pro její použití. Nemá-li sama místnost znamenat ohrožení života (před kterým má chránit), je třeba, aby její vybavení bylo skutečně promyšlené a bezpečné.49 Doporučuje se dbát na bezpečnost místností, které se jako nástroj omezení používají. Příprava personálu 59. Ochránce vidí velkou nedbalost směrem k personálu i ke klientům, když pracovníci nejsou proškoleni v tom, jak mají reagovat na nebezpečné projevy a chování klientů. Ve většině navštívených zařízení nemají pracovníci (kromě vlastní iniciativy) možnost takto zaměřeného vzdělávání – pravidla šetrné sebeobrany, zvládnutí agrese klienta apod. Potom postupují intuitivně a může dojít ke zraněním na obou stranách včetně narušení vztahu pracovník-klient. Ojediněle se v rozhovoru ukázalo, že se pracovník klientů bojí, zranění PSS nebylo rovněž výjimkou (velké modřiny, podlitiny). Zvláště je absurdní, pokud je od personálu očekáváno, že bude používat fyzické úchopy, když není v jejich aplikaci tým vyškolen.50 V některých zařízeních chybně považují za dostatečné, když je vyškolen jen jeden zástupce týmu. Dobrá praxe z Domova na zámku Bystré: Pro zasahování fyzickými úchopy byli pracovníci proškoleni a vycvičeni. V případě potřeby se do několika minut svolají pomocí elektronického komunikačního systému.

48

Síťová lůžka nejsou za určitých okolností nelegální ve zdravotnických zařízeních, stejně jako kurtování. Od účinnosti zákona o sociálních službách je v tomto ohledu situace v sociálních službách odlišná. 49 Doporučený postup MPSV pro používání opatření omezujících pohyb osob uvádí, že „Místnost určená k bezpečnému pobytu by neměla být v době, kdy není užívána uzamčena, aby ji uživatelé mohli kdykoli podle potřeby sami využít. Tento postup je významný i jako preventivní opatření. Místnost zřízená k bezpečnému pobytu je důstojným prostředím a svým vybavením vede ke zklidnění, nikoli zranění uživatele. Prostředí místnosti zřízené k bezpečnému pobytu zajišťuje uživateli tepelný a světelný komfort.“ 50 „Fyzické úchopy může provádět pouze odborně vyškolený personál.“Tamtéž, str. 8 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 27

Doporučuje se zajistit proškolení pracovníků v používání fyzických úchopů, aby mohli odborně reagovat na neklid nebo případnou agresi klientů, a pravidelně (alespoň jednou ročně) školení opakovat. Popsané a definované postupy 60. Zařízení by vzhledem k závažnosti zásahu do práv uživatele, který zákon v ustanovení § 89 ZSS v určitých situacích umožňuje, mělo mít v souladu se standardem kvality č. 2 (ochrana práv osob) postup při používání opatření omezujících pohyb upraven vnitřními pravidly.51 Aby byl tento požadavek naplněn také materiálně, měla by být pravidla praktická a konkrétní. Na nepraktičnost nebo vágnost vnitřního předpisu ochránce výslovně upozorňoval v pěti zařízeních, v jednom zařízení dokonce vnitřní úprava chyběla. Doporučuje se upravit postup personálu při používání opatření omezujících pohyb. Takový postup nesmí být příliš obecný, nýbrž konkrétní vzhledem k podmínkám daného pracoviště. Dokumentace a reflexe situací 61. Ustanovení zákona (rovněž k 1. srpnu 2009 novelizované) ukládá poskytovateli služby evidenční povinnost a dále také povinnost pololetně hlásit registrujícímu orgánu počet případů použití restrikce. Tolik k formálním požadavkům. S četností, která plyne z jeho povahy, musí být omezování hodnoceno z hlediska účelnosti a rizik. Předpokladem zpětné vazby je dobře vedená dokumentace. Zákon sice požaduje evidenci a ve všech navštívených zařízeních se nějak dokumentuje, ovšem jen někde záznamy dále k něčemu slouží.52 Ochránce kritizoval, když dokumentování použití opatření omezujícího pohyb plnilo pouze funkci důkazní, když se dokumentace nevyužívala k dalšímu hodnocení a poučení. Pravidelně to znamenalo, že se příčina incidentů nehledala, prostě se jen aplikovala restrikce. I jednorázové mimořádné použití omezujícího prostředku musí být řádně vyhodnoceno. Mělo by se celkově přistupovat ke všem situacím, kdy v chování klienta byla hrozba. Výsledky kontrol a hodnocení poslouží jako podklad pro novou práci na plánu používání omezovacích opatření a celkově dochází k naplňování zákonného požadavku prevence (ustanovení § 89 odst. 4 ZSS). Ochránce podotýká, že užitečnější než násobená individuální dokumentace, může být evidence vedená centrálním způsobem (pro dané pracoviště). V nějakém rozsahu vedou centrální evidenci ve čtyřech zařízeních. Bez centrální evidence nemá vedení pomůcku k tomu, aby si mohlo zodpovědět otázky, jak často, proč, na čí popud jsou na tom kterém oddělení omezení (nebo třeba i léky na spaní) používány, zda není někdo znevýhodňován, zda je přístup personálu jednotný. Při vyhodnocování by se mělo vycházet i ze záznamů o popisu situace, která neklidu předcházela, aby se mohl najít případný „spouštěč“.53 51

Ostatně je to povinnost i ve smyslu standardu kvality č. 1 písm. c). Byl zjištěn pouze jeden případ použití restrikce bez jakékoli dokumentace. Jinak se ochránce setkával spíše s nepraktickou nebo neúplnou dokumentací. 53 Příčiny agresivního jednání mohou u osob s mentálním postižením spočívat i v něčem jiném, než v „pouhé“ dysfunkci určité oblasti mozku. Mohou to být naučené reakce v důsledku negativních sociálních okolností (násilí apod.), frustrace nebo jako reakce ve stresových situacích. Vliv může mít i spolupůsobení psychických poruch či nemocí (neurózy, psychózy, deprese). Pro domov může hodně znamenat zjištění tzv. spouštěčů agresivního chování, což může být, vyjma špatné komunikace, absence porozumění pro hodnoty klienta, silně ohraničené sociální hranice (zostřená pravidla, zákazy všeho druhu), tzv. nadměrná péče nebo naopak odmítání, odstup personálu, podmínky bydlení (malý prostor, provokace jiných klientů), fluktuace pracovníků, změny počasí, málo spánku, bolest, změna medikace, sexuální přání, malá či žádná pro klienta zajímavá činnost nebo naopak mnoho aktivit, strach ze změn, netrpělivost personálu, privátní problémy (rozchod rodičů, úmrtí, nesplnění slibu) atd. Odhalení spouštěčů neklidového chování může vést ke značné redukci takových situací v zařízení. 52


Doporučuje se při dokumentování situací, kdy došlo k užití opatření omezujícího pohyb, respektovat zákon. Doporučuje se vést evidenci centrálně pro jednotlivá pracoviště. Doporučuje se dokumentovat i situace, kdy sice opatření nebylo použito, ale v chování klienta byla hrozba. Doporučuje se v týmu situace vyhodnocovat. Kontrola a práce v týmu 62. Všechna organizační opatření musí směřovat k tomu, aby přístup personálu ke klientovi v rizikové situaci byl jednotný a nikoli intuitivní, jen na základě zkušenosti jednotlivce. K výše uvedenému je tedy třeba ještě doplnit požadavek velmi aktivního přístupu vedoucích pracovníků a práci těch, kdo o klienty pečují, v týmu. Pokud je dobře vedená, může dokumentace klienta posloužit ke sdělování zkušeností a žádoucích postupů. Doporučuje se kontrola a aktivní přístup vedoucích pracovníků a práce v týmu. Individuální plán 63. Existuje-li riziko nutnosti opatření omezující pohyb osob, je třeba realizovat požadavek individuálnosti poskytované služby plánováním zvládání rizikové situace. Vždy je nutné pravidelně provádět a vyhodnocovat analýzu situací, ve které dochází k chování, které ohrožuje život či zdraví uživatele nebo jiné osoby. S cílem minimalizovat pravděpodobnost, že se rizikové chování bude opakovat.54 Doporučuje se v rámci individuálního plánování služby uživatelů popsat rizikové situace, zpracovat plány jejich prevence a postupy řešení. Dobrá praxe: V DOZP v Jindřichově má každý klient, o němž je známo, že projevuje svoji agresi, v individuálním plánu nastíněn rizikový postup pro neklidové situace. Je v něm charakteristika rizikového chování, prevence jeho vzniku a podrobné postupy pro případ vzniku takového chování. S postupem je klient, je-li schopen ho pochopit, seznámen a je vyžádán jeho podpis. V Domově na zámku Bystré při opakovaném použití opatření omezujícího pohyb provádí sociální šetření pro zjištění příčin neklidu. V tomto se zařízením spolupracuje i ošetřující lékař. Medikace 64. Zákon jako možné opatření v situaci ohrožení života nebo zdraví připouští podání léků.55 Ochránce žádným způsobem nehodnotí správnost medikace, neboť jeho úkolem při systematické návštěvě je zabývat se systémovými opatřeními a zárukami v zařízení, nikoli správností postupu lékaře. Neklidová medikace se jako opatření omezující pohyb nepoužívá v pěti navštívených zařízeních. V dalších dvou se používá minimálně. 65. Většina návštěv proběhla před účinností novely ZSS, kterou provedl s účinností od 1. srpna 2009 zákon č. 206/2009 Sb. Praxe v žádném navštíveném zařízení, kde je medikace jako forma omezení používána, nesplňovala explicitně vyjádřený požadavek přítomnosti lékaře při podání. Léky aplikovaly zdravotní sestry ze zařízení po předchozích nebo i jen následných konzultacích s lékaři. A to na základě ordinací, které lékaři předem pro rizikové klienty připravili. 54

více viz Doporučený postup MPSV pro používání opatření omezujících pohyb, dostupné na internetu http://www.mpsv.cz/files/clanky/5532/doporuceny_postup.pdf 55 Nově po novele zákonem č. 206/2009 Sb.: „na základě ordinace přivolaného lékaře a za jeho přítomnosti“. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 29

Doporučuje se respektovat platnou právní úpravu a aplikovat zklidňující medikaci pouze za přítomnosti lékaře. 66. Ochránce se zamýšlí nad dopadem nové úpravy (požadavku podání jen za přítomnosti lékaře). Znamená, že v případech, kdy ošetřující lékař do zařízení nechce nebo nemůže přijet, musí personál volat rychlou záchrannou službu. Zkušenosti poskytovatelů jsou různé: v Praze a velkých městech je problém záchranku přesvědčit, aby přijela, a přístup lékařů je rutinní; na venkově spíše už lékaři klienty domovů znají. Každopádně takto přivolaní zdravotníci (lékaři jiných než psychiatrických profesí) stejně zpravidla použijí ordinaci předem připravenou ošetřujícím lékařem, tedy klientovi je zklidňující medikace tak jako tak aplikována. Pokud ovšem raději klienta neodvezou do psychiatrické léčebny. Ti, kdo mají špatnou zkušenost se zneužitím moci, jakou aplikace neklidové medikace bezesporu představuje, novelu oceňují jako možnost snížení jejího nadužívání. Záměrem nové úpravy je tlačit na poskytovatele, aby si možnost restrikce ve formě medikace odvykli používat nad rámec používání v domácí péči, což je jistě žádoucí cíl. Odpůrci novely mohou spravedlivě namítnout, že zatížení rychlé záchranné služby bude mít řadu negativních důsledků (včetně nesympatie většinové společnosti k požadavkům lidí v domovech, když se sníží dostupnost záchranky). A dále to, že přibude hospitalizací lidí s mentálním postižením v psychiatrických léčebnách. Přitom pobyt v psychiatrické léčebně je pro člověka s postižením vysoce rizikový. Dle názoru ochránce je spíše namístě posílit kontrolu toho, kdo je oprávněn neklidovou medikaci použít. Pro klienta není rozdíl, zda by medikaci podala sestra, která by ji chtěla zneužít, nebo zda ji podá cizí lékař přivolaný v záchrance (který si netroufne nezasáhnout a připustit tvrzené nebezpečí). Ani lékař není kontrolován. Rovněž je namístě zamyslet se, zda si zdravotní sestry, mnohé již s vysokoškolským vzděláním, nezaslouží více důvěry. Pochopitelně za stanovení náležité kontroly a pravidel. Formální náležitosti medikace 67. V případě používání léků, které mohou svými klidnícími účinky člověka omezit, mimo pravidelnou ordinaci je třeba dbát zvýšené opatrnosti pro stále přítomné riziko jejich zneužití (pro usnadnění péče) nebo nadužívání. Část nároků na postup pracovníků stanoví zákon.56 I pokud jde o podání mimo situace ohrožení života a zdraví (v rámci běžného podání), je třeba trvat na přesnosti ordinace lékaře co do typu, množství medikamentu a případného opakování podání. A rovněž detailnosti vylíčení chování, při kterém má být medikament podán. Zařízení by mělo velmi úzce spolupracovat s lékařem klienta. V praxi ale byly zjištěny strohé a vágní ordinace lékařů, které přesouvají fakticky odpovědnost za podání na sestru. Kritizováno to bylo v osmi zařízeních. Sestra si ale zaslouží při své náročné práci jasnou ordinaci, nikoli jen doporučení, a uživatel zase postup podle pravidel, která vyloučí libovůli a možné nadužívání medikace.57 V této souvislosti nechť domovy zhodnotí svou spolupráci s lékaři, zda 56

V ustanovení § 89 ZSS: má jít jen o případ přímého ohrožení zdraví a života; podání má následovat až po neúspěšném použití jiných opatření pro zabránění rizikového jednání osoby; podání přípravku má být přítomen lékař. 57 Pro podrobnější argumentaci viz bod 87 Zprávy veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben, dostupné na internetu http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=1341


jsou ordinace dostatečně určité, pokud jde o popsání stavu, kdy již je možné medikament podat. S tématem rovněž souvisí ve třech domovech zjištěné nejasnosti v ordinacích. Ve zdravotnické dokumentaci bylo přepisováno, přelepováno a škrtáno. Jinde při vydávání léků vycházeli ze zvláštních seznamů (přepisování zvyšuje riziko chyby!) nebo ze záznamů psaných obyčejnou tužkou. Léky je třeba vydávat podle originální dokumentace. Doporučuje se žádat od lékařů přesné ordinace, především u léků, které mají tlumicí efekt. Doporučuje se podávat medikaci podle dokumentace klienta, ne podle seznamů. Prevence chyby a zneužití medikace 68. Ochránce se vždy v souvislosti s užíváním léků, které mají tlumicí efekt, a dalšími opatřeními možnými omezit pohyb člověka zabývá systémovými zárukami, které jsou proti možnému zneužití na navštívených pracovištích nastaveny. Dobré je, - když se vedoucí pracovník vždy seznamuje s okolnostmi každého mimořádného podání; - když vedoucí pracovníci provádějí neohlášené kontroly; - když je přístup personálu k takové medikaci na pracovišti limitovaný; - když jsou uživatelé stále sledováni, zda nejsou příliš utlumeni; - když se uživatel v noci budí, hledá personál alternativní způsoby zklidnění, nebo se přizpůsobí obsazení ložnic, aby nebyl nikdo rušen; - když náhlé výbuchy vzteku, které sice přinesou například rozbití věci, ale zase rychle odezní, nejsou příčinou k okamžitému tlumení nebo převozu na psychiatrii, ale spíše k hledání příčin a spouštěčů nežádoucí reakce. Nebezpečí přemedikování 69. Několik případů, ve kterých ochránce subjektivně (po orientační konzultaci s psychiatrem) konstatoval velmi vysokou – pravidelnou – medikaci s tlumicím efektem, vede ochránce k apelu, aby byla hladina takové medikace pečujícími kriticky hodnocena. Zde nelze zobecňovat. Přemedikování ovšem nepochybně snižuje kvalitu života člověka, neschopností soustředění počínaje a umělou inkontinencí konče. Může být užitečné kontaktovat nestranného psychiatra. Nebo znovu dobře zapátrat po možných příčinách klientova neklidu. Dobrá praxe z Domova u studánky v Anenské Studánce: Pracovníci domova se za pomoci psychiatra snaží u nově nastoupivších klientů snižovat dlouhodobou medikaci, neboť klienti přijímaní z jiných zařízení jsou zpravidla medikováni více, než se později ukáže jako nutné. Doporučuje se analyzovat příčiny klientova neklidu, pracovat na jejich minimalizaci a zvolit postup, který povede k nižší medikaci. 70. Více takových případů vysoké medikace, resp. plošný přístup, byl zjištěn v jediném zařízení. Ochránce má na mysli nikoli ad hoc reakci na nebezpečí, ale plošné nasazení diazepamu před spaním u několika („zdravotních“) oddělení. Péče na oddělení trpěla mnoha souvisejícími vadami – klienti neměli podmínky pro pohyb, personálu bylo velice málo, utlumení klientů bylo bráno jako normální postup. Ochránce chybu vytkl a dále se zařízením jedná.


71. Ochránce se někde setkal s vyžádáváním souhlasů zákonného zástupce, ať už šlo o používání dlouhodobého omezení nebo omezení v situaci popsané v § 89 ZSS. Zákon s takovým souhlasem nespojuje žádné speciální důsledky.58 Souhlas domov nezbavuje odpovědnosti za postup lege artis a za splnění náležitostí, které vyžaduje ZSS. c) autonomie vůle Obecný úvod 72. V moderním pojetí sociálních služeb není přípustné, aby byl klient pouhým pasivním příjemcem péče, nýbrž stává se aktivním partnerem projevujícím svoji vůli. Ochránce se zaměřoval na to, jak je v zařízeních vykročení směrem k lidem s postižením tak, aby i se svými ztíženými možnostmi měli možnost rozhodovat o otázkách svého života. Ve všech navštívených zařízeních byl uvedený přístup deklarován ve vnitřních dokumentech. Konkrétními projevy byly garance autonomie vůle uživatele při výběru oslovování, nakupování, zdobení pokojů, výběru aktivit, terapií, jídla, doby vstávání a ulehání, doby hygienických úkonů nebo rekreace. Realita každodenního poskytování služby však byla často jiná. Ve vztahu k pracovníkům se klient nachází spíše v pasivní roli,59 popř. existuje stále velký faktický rozsah rozhodovacích (schvalovacích) pravomocí personálu.60 Lze zobecnit, že nejméně je věnována pozornost projevům vůle klientům s těžkým stupněm mentálního postižení, případně s kombinovaným postižením. Mimo jiné i z důvodu problému porozumět, jak je uvedeno dále, personál některých zařízení předpokládá, že jiné než základní potřeby tito lidé nemají. Dále hraje velkou roli nedostatek personálu na jejich odděleních. Doporučuje se zaměřit větší pozornost na otázku autonomie vůle klientů s těžšími formami mentálního postižení. Personál v přímé péči by měl být schopen rozpoznat projevy libosti a nelibosti a vycházet z nich při poskytování péče. Komunikace 73. Předpokladem pro to, aby klient mohl svoji vůli realizovat, je to, že ji může vyjádřit a že mu personál porozumí. Pokud je osoba nemluvící, musí dostat alternativní způsob komunikace, který je pro ni nejvhodnější. Přičemž vizualizovaná komunikace je průkaznější. V zařízení je řada uživatelů, kteří nemluví. Obecně je třeba konstatovat, že se v zařízeních systematický přístup k nonverbální komunikaci nepěstuje, nebo se teprve začíná. Vzdělávání personálu v této oblasti je spíše nesystematické. Poznatky ke komunikaci s jednotlivými klienty se v lepším případě zaznamenávají stručnou informací o dosavadních schopnostech (konstatuje se status quo, bez dalšího výhledu vývoje). Některé domovy problematiku, avšak víceméně kuse, upravily ve svých pracovních postupech, v některých domovech se jedná o vlastní iniciativu pracovníků (například vytvořili domácí řád, popř. jiné pro klienty důležité dokumenty v obrázkové či piktogramové

58

O souhlasu uživatele pojednává Doporučený postup MPSV, dostupné na internetu: http://www.mpsv.cz/files/clanky/5532/doporuceny_postup.pdf 59 Např. v oblasti aktivit se tento princip projevuje tak, že chce-li klient dělat něco jiného než společnou aktivitu, ke které má domov k dispozici personál, a potřebuje pro to podporu personálu, je odmítnut. Chce-li jít na procházku, naráží často na nedostatek pracovníků; není nikdo, kdo by ho mohl doprovázet. 60 Povolovací či schvalovací mechanismus byl zjištěn např. pokud jde o setkání klientů s přáteli mimo domov, drobné kapesné, volný pohyb mimo zařízení, přípravy drobného občerstvení na kuchyňkách atd. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 32

podobě). Dobrá praxe však byla zjištěna rovněž: nácvik komunikace pomocí piktogramů, zkoušení Makatonu. Skutečně nelze spoléhat jen na intuici personálu („my vycítíme, co si klient přeje“), je třeba také s klienty komunikovat a hledat k tomu vhodné cesty. Byla též zjištěna praxe, kdy pracovníci využívali jednu klientku ke komunikaci s ostatními, protože s nimi byla schopna komunikovat lépe než samotný personál. Ačkoliv je tento přístup jistě praktický, nezbavuje personál odpovědnosti. Alternativní či augmentativní komunikace by měla být – tam, kde je aktuální – i součástí individuálního plánu, což bylo možné vystopovat sporadicky. Domovy by se také měly věnovat tomu, aby si klienti schopnosti, které již jednou nabyli, měli možnost udržovat (byl zjištěn případ, kdy dva klienti uměli ze školy komunikovat pomocí Makatonu, nicméně v zařízení tento systém nikdo neovládal, takže nemohl být používán a klienti ho zapomínali). Dobrá praxe: Vedoucí jednoho oddělení v DOZP v Jeseníku přenesla svůj zájem o alternativní komunikaci do praxe poskytování služby. Používají se jak obrázky a piktogramy, tak systém VOKS (výměnný obrázkový komunikační systém) nebo „usnadňovaná komunikace“61. Každá PSS si vytváří svůj „obrázkový sešit“, jakousi obdobu komunikační tabulky, pomocí něhož s klienty komunikuje. V DOZP v Jindřichově vnitřní předpisy stanoví, že alternativní forma komunikace je klientovi připravena na míru v jeho individuálním plánu. Klient by měl být neustále udržován a rozvíjen ve „svém“ komunikačním systému, lze používat formu tzv. komunikačního sešitu, popř. lze použít komunikační tabulku.62 Je-li klient nemluvící, doporučuje se, aby mu byla dána příležitost a možnost používat alternativní způsob komunikace, který je pro něj nejvhodnější. Ochránce apeluje, aby domovy zintenzivnily úsilí o rozšiřování schopností používat alternativní a augmentativní komunikaci jak mezi personálem, tak i mezi klienty. 74. Postavení uživatele v zařízení, jeho práva a povinnosti vůči ostatním je v jednotlivých zařízeních konkretizováno dokumentem typu domácí řád. Ochránce poukazoval na to, že když jde o složitý text, člověk s mentálním postižením jej stěží pochopí, umí-li vůbec číst. Zařízení musí pamatovat na to, že bez dalšího by uživatelé neměli dost informací, co se smí a co ne, jaké mají možnosti. Otvírá se tedy prostor pro aktivní přístup personálu a pro alternativní sdělení nejdůležitějších informací (kam si stěžovat, kdy bude vycházka, kdo mi poradí apod.).63 61

Pracovník podpírá ruku klienta, který je díky tomu schopen psát nebo kreslit, popř. ukazuje na cedulku ANO/NE. Dle sdělení personálu má tato komunikace překvapivé výsledky. Bylo např. zjištěno, že jeden klient umí psát. 62 Komunikační tabulky obsahují tématicky řazené často používané pojmy/symboly, pomocí kterých se lze snadno dorozumět. Symboly lze seskupit tak, aby byly snadno a rychle dosažitelné. Uspořádání symbolů může být schematické (životopisné uspořádání), taxonomické (uspořádání podle kategorií) nebo gramatické (založeno na gramatických zákonitostech). Organizaci tabulky lze založit na potřebě každého klienta individuálně, podle jeho potřeb, možností, vědomostí a schopností. Důležité je, aby se klient význam jednotlivých symbolů učil tak, že je někdo jiný, i on sám, používá v konkrétních situacích. Komunikační tabulku by měl mít klient, který ji využívá, neustále k dispozici, měla by se stát každodenní pomůckou ve všech možných situacích. Tabulku je třeba také neustále doplňovat a aktualizovat. Tabulky nemusí pracovat pouze se symboly, lze používat též klávesnici s písmeny, čísly a interpunkčními znaménky apod., vše se odvíjí od konkrétních komunikačních schopností klientů. 63 Obrázky, fotky, piktogramy. Pro klienty s lehčím stupněm postižení by se mohla osvědčit komunitní pravidla soužití, se kterými se ochránce dříve při návštěvách domovů setkal. Jde o ne příliš dlouhý dokument, ve kterém Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 33

Doporučuje se hledat alternativní cesty, jak zajistit maximální informovanost klientů ohledně vnitřních pravidel domova upravujících podstatné aspekty jejich každodenního života, resp. možnosti projevů jejich vůle. Střet zájmů a ochrana práv klientů 75. Právní předpisy64 po poskytovatelích mj. požadují zpracování vnitřních pravidel pro předcházení situacím, v nichž by v souvislosti s poskytováním sociální služby mohlo dojít k porušení základních lidských práv a svobod a ke střetu zájmů. Již samotné rozlišování těchto pojmů dělá poskytovatelům služeb problémy, vedoucím i řadovým pracovníkům. Převládá obava přiznat, že k nějakým střetům zájmů dochází, nebo má personál naučeno několik příkladů a dále do problematiky „nevidí“. Především je třeba předeslat, že realita každodenního poskytování sociální služby střety zájmů nutně přináší.65 Otázkou je, jak jsou zájmy balancovány. Vnitřní pravidla mají být pomůckou pro zaměstnance, aby se uměli ve střetech pohybovat. Je na zodpovědnosti vedení, aby je dobře zpracovali, nejlépe právě ve spolupráci s pracovníky v přímé péči. 76. Ochránce se během svých návštěv setkal s poměrně rozdílnou úrovní vnitřních pravidel (neexistovala jen výjimečně). Bohužel často se jednalo pouze o formální naplnění požadavku standardu kvality. Nestačí, když se jedná jen o ideový dokument, bez konkrétních kazuistik a návaznosti na realitu poskytování služby v domově. Z rozhovorů s personálem takových zařízení jasně plynulo, že dokument v řešení každodenních střetů zájmů nepomohl. Spíše se zvýšila nedůvěra k „novým“ formalitám. Dobrá praxe: V Jedličkově ústavu v Liberci jsou možné střety zájmů, vycházející z konkrétních, každodenních situací, u každého uživatele popsány v jeho individuálním plánu, včetně popisu opatření, jak jim předcházet. Při tom se vychází z pravidel, která si vydefinovaly týmy na jednotlivých pracovištích. V jednotlivých popsaných situacích byla pravidla skutečně živá. Také v Domově Petra Mačkov vnitřní pravidla předpokládají monitoring a zaznamenávání střetových situací u jednotlivých klientů. V Ústavu sociální péče Litvínov-Janov byla mezi řadovými pracovníky realizována dotazníková akce zaměřená na střety zájmů a oblasti možného porušení práv klientů. Doporučuje se precizně definovat střety zájmů a oblasti možného porušení práv klientů ve vnitřních pravidlech domovů, včetně konkrétních postupů a kazuistik. 77. Specifický střet zájmů, na který chce ochránce poukázat, představuje střet zájmů rodičů a dospělých dětí (ostatně i mimo zařízení sociálních služeb). Rodič jsou srozumitelně a jasně (například ve formě zásad nebo bodů) formulována pravidla pro každodenní život v zařízení. Nemusí být vyčerpány všechny jeho aspekty a podrobnosti, spíše se v případě komunitních pravidel jedná o sdělení „v kostce“ s upozorněním, od koho se lze případně dozvědět doplňující informace. Ochránce zde spatřuje velkou příležitost pro sebereflexi klientů a jejich aktivní zapojení tehdy, pokud by se mohli společně s personálem podílet při utváření textu takových pravidel. Personál domova by také mohl touto cestou získat zajímavé poznatky o tom, jak klienti vnímají své postavení v domově a své vzájemné vztahy, a také o tom, zda znají všechna pravidla zařízení a jejich důvody. 64 standard kvality č. 2 65 Jediným střetem zájmů není fakt, že dítě musí ráno vstávat do školy a nemůže spát do 9 hodin podle svého přání. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 34

nemá z formálního hlediska nástroj, jak řídit život dospělého dítěte. I pokud je např. ustanoven opatrovníkem, jeho kompetence se týkají toliko právních úkonů. Prakticky jsou ovšem rodiče stále pro klienty velmi důležití a ti jsou na nich v některých ohledech závislí i přes to, že bydlí v domově. A pracovníci domova se v těchto složitých vztazích pohybují.66 Z pohledu ochránce je důležité proto, jak se k podobným případům postavit, přesvědčení celého pečujícího týmu. Protože jsou lidé s mentálním postižením snadno manipulovatelní, může je i rodina z různých důvodů (zištných, kvůli příliš silnému vzájemnému poutu a posilování závislosti) poškodit a poskytovatel služby by měl být bdělý a v souladu s odborným přesvědčením případně pomoci klientovi hájit jeho zájmy. Samosprávný orgán klientů 78. V souvislosti se změnou přístupu k lidem s mentálním postižením (od pojetí objektu péče k aktivnímu partnerovi) vyvstává otázka, nakolik mají klienti domovů příležitost sami ovlivňovat jejich chod. Lze konstatovat, že v této oblasti ochránce zjistil vstřícný přístup, a to spíše k lidem s lehčím stupněm postižení: v mnoha domovech se klienti setkávají s pracovníky v nejrůznějších formách (setkání, komunity, rady) a mají možnost vyjadřovat se během těchto setkání k otázkám života v domově (typ aktivit, podoba rekreace, výběr stravy, režimová opatření apod.). Ochránce to oceňuje. Výběr oblečení 79. Ochránce vidí prostor k posílení samostatnosti klientů, pokud jde o výběr oblečení a o oblékání jako takové. Bylo zjištěno, že z režimových důvodů, aby se ušetřil čas, je často postupováno paušálně (oblečení je vybíráno a chystáno personálem, je poskytována kompletní dopomoc při oblékání), v určitých případech lze hovořit až o přepečovávání. Důvodem bývá i to, že se personál domnívá, že by klienti začali prádlo ze skříní vytahovat a dělali by zbytečný nepořádek. Je pochopitelné, že udržet u klientů pořádek je obtížný úkol, ale zjištěný systém neprospívá nácviku samostatnosti klientů a neodpovídá požadovanému individuálnímu přístupu. Klientky některých domovů se oblečením ani účesem téměř neodlišují od chlapců/mužů. Stírá se tak jejich identita, a to jen proto, že delší vlasy přináší více práce s mytím a česáním a že si nikdo nevšiml, že i oblečení je chlapecké. Oblékání adekvátně prostředí a situaci a péče o oděv je základní sociální dovednost, ve které je třeba osoby s mentálním postižením podporovat. Doporučuje se usilovat o rozvoj schopností klientů v oblasti oblékání a péče o oblečení, a to formou nácviků. Klienti by v tomto ohledu měli být podporování ve své individualitě. Tam, kde oblečení a jeho výběr zajišťuje domov, se doporučuje zachovávat rozdíl mezi muži a ženami. Režim dne 80. Ochránce zkoumal též podmínky uplatňování vůle klientů, pokud jde o běh jejich dne. Mimo jiné tedy zda se vychází z jejich biorytmu (doba vstávání, ulehání ke spánku, podávání jídla), zda mohou ovlivnit čas a povahu hygienických úkonů a dalších aktivit. Ochránce si je vědom toho, že kolektivní soužití s sebou logicky 66

Například personál domova, kde je spolupráce s rodiči živá, ví o tom, že klientovi s těžkou epilepsií se matka rozhodla dále nekupovat (z jeho peněz) speciální medikamenty – klient se podřídil názoru matky, že drahé léky kupovat nebudou. Protože ředitel domova konzultuje zdravotní potřeby klienta s lékařem, ví, že není jednoznačné, že by rozhodnutí matky snížilo kvalitu života klienta. Proto, podle názoru ochránce správně, se do vztahu syna a matky nevměšuje. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 35

přináší limity. (To je ostatně jeden z důvodů nastartované transformace.) Přesto je velmi zapotřebí kriticky přistupovat k zavedeným pořádkům. Položit si např. otázku, zda je běžné, aby dospělý člověk uléhal v 18 hodin. Zda skutečně potřebuje tolik spánku a zda nemá hlad, když doba mezi večeří a snídaní činí 14 hodin. 81. Pokud jde o režim dne, formálně je autonomie vůle klientů deklarována v řadě zařízeních. Pouze sporadicky byla zjištěna formální omezení.67 Praxe navštívených zařízení však zná řadu omezení: − přání a zvyky klientů ustupují provozu a ulehčení práce personálu (především v oblasti vstávání a ulehání ke spánku, doby stravování, hygienických úkonů apod.); v nejednom zařízení jsou klienti ukládáni ke spánku již kolem 18. hodiny, v podstatě po večeři (byli tak nuceni strávit na lůžku více než 12 hodin, aniž by to byla vůle všech), − limit představuje počet a organizace personálu,68 − o víkendech je sice volnější režim, ovšem zároveň neslouží tolik personálu, aby mohly probíhat aktivity, − v jednom zařízení byl režim dne upraven tak, že ve skutečnosti odpovídal spíše potřebám dětí než dospělých (jak klienti stárli, život v domově se nezměnil). Na doplnění ochránce uvádí, že stejně jako člověk mimo zařízení, i někteří uživatelé mají své povinnosti. Například jít do školy, do chráněné dílny. Není to domov, kdo případně limituje jejich vůli, a není třeba v tom spatřovat zásah do autonomie. Doporučuje se u všech klientů respektovat biorytmus. Doporučuje se zajištěním personálu a jeho organizací vytvářet podmínky pro respektování přání klientů ohledně režimu dne. 82. Nad rámec uvedeného v předchozím odstavci ochránce konstatuje, že se během návštěv setkal i s přístupem, kdy domov netrval na tom, aby se klienti zúčastňovali terapeutických a pracovních aktivit s odůvodněním, že „klienta nelze do ničeho nutit“. Tato praxe byla zavedena po absolvování programu „iniciální vzdělávání průvodců v zavádění standardů kvality sociálních služeb“ v rámci projektu MPSV, kde bylo několikrát sděleno, že klient si platí služby a je proto pouze na něm, co z nabízených možností a aktivit využije. Toto je z velké míry pravdou, na druhou stranu je třeba připomenout, že poskytovatel sociálních služeb se zavazuje uživateli služby poskytnout výchovné, vzdělávací, aktivizační a sociálně terapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob (§ 14 odst. 1 písm. e/ a g/ vyhlášky č. 505/2006 Sb.). Na základě veřejnoprávního předpisu má (při respektu k lidské důstojnosti uživatele) působit k řešení nepříznivé sociální situace osob (ustanovení § 2 ZSS). Ochránce na více místech této zprávy poukázal na principy normality, které odkazují na jasné strukturování dne, které zahrnuje i pracovní část (či práci alternativní aktivity). Práce je od prvopočátku jednou ze základních dimenzí lidské existence, tvořivá práce přispívá k rozvoji člověka. Přestože i v „normálním“ životě se, pravda, může člověk rozhodnout, že pracovat nebude, zpravidla tak z rozumných důvodů neučiní. 67

Pouze výjimečně byly autoritativně stanoveny časy budíčku a večerky. Orientační denní harmonogramy stanoveny jsou a vychází se z nich i při organizaci služeb personálu. 68 Doba ulehávání a vstávání se u klientů s těžkým stupněm postižení samozřejmě může odvíjet od stanoveného denního režimu, avšak i zde při možnosti rozumných posunů. Dobrou praxí bylo překrývání jednotlivých směn personálu v pečovatelsky exponovaných dobách (Jedličkův ústav v Liberci, Domov Laguna Psáry, Domov Petra Mačkov). Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 36

Ochránce má za to, že ZSS nesvěřuje klientovi pouze práva, ale zákon zřetelně vyžaduje i vlastní aktivitu klienta při užívání služby spolufinancované z veřejných zdrojů. Tento postoj se může odrazit i do obsahu smlouvy o poskytnutí sociální služby. Právo zvolit si lékaře 83. Pouze jeden navštívený domov na úrovni svého vnitřního pravidla nedával klientům možnost zvolit si svého lékaře. Ochránce upozorňuje, že právo volby vlastního lékaře je garantováno ustanovením § 9 odst. 2 ZPZL a jako takové ho nelze omezit. Problémem může být neochota lékaře nebo jeho vzdálenost. V prvně jmenovaném je postavení člověka s postižením stejné jako postavení jiného pojištěnce.69 Pokud jde o vzdálenost, ochránce apeluje, aby poskytovatelé klienty k lékaři doprovázeli i mimo areál zařízení, jak jen to je možné. Osvědčuje se totiž, když klient domov opouští, a zároveň je tím bráněno přílišnému vlivu poskytovatele na zdravotní péči. Doporučuje se respektovat právo volby klientů ohledně (jakékoliv) lékařské péče. Domovy by se, navzdory obecnému nedostatku personálu v přímé péči, neměly vyhýbat povinnosti poskytovat doprovody klientům majícím vlastního lékaře. Autonomie vůle a lékařská péče 84. Pouze v případě jednoho domova bylo zjištěno, že domácí řád stanovil, že lékař „může ze zdravotních důvodů omezit nebo zakázat vycházky“, a dále, že „ředitelka nedoporučí vycházky, bylo-li by ohrožení zdraví nebo bezpečnost klientů, např. při epidemiích, nepříznivém počasí nebo náledí. Z těchto důvodů může být uživatelům omezen nebo zakázán pobyt v zahradě“. Ochránce upozorňuje, že osobní svoboda může být omezena pouze na základě zákona a za podmínek jím stanovených. Dosud se (kromě případů nedobrovolného nástupu do zdravotnického zařízení) jedná pouze o případ osob nakažených infekční chorobou, nebo o případy opatření orgánu ochrany veřejného zdraví v důsledku epidemií podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Z dalších zmiňovaných důvodů však není lékař (nebo někdo jiný) oprávněn klientům opuštění domova zakázat. Lékař může pouze doporučit určité činnosti, resp. doporučit jejich vynechání, je však pouze na vůli klienta, zda se jimi bude řídit, či nikoliv. Otázka případného porušování léčebného režimu ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění je věcí vztahu lékaře a pacienta. Jde tedy ve svém důsledku opět o rozhodnutí klienta/pacienta, zda bude doporučení lékaře respektovat, či ne. Faktickým limitem takového rozhodnutí pochopitelně je klientova schopnost úsudku, schopnost posoudit důsledky svého jednání. To je míra naplnění popsané autonomie. Vzhledem k jeho požadavkům musí domov reagovat analýzou rizika (viz body 88, 131). Uvedené platí pro typický případ vycházky za špatného počasí (je možné klienty pouze upozornit na možné důsledky, popř. doporučit vhodné oblečení, nikoliv však rozhodovat o tom, zda je klient oprávněn na vycházku jít; a dále viz bod 35, 36), ale i pro velmi citlivé otázky práva odmítnout vyšetření, léčbu či příkazy lékaře (např. dietní režim, polykání tablet). Jedná se o typické střety zájmů. Ochránce chápe, že 69

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v ustanovení § 11 stanoví, že lékař může pojištěnce odmítnout pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo kvalifikovaným způsobem překročeno únosné pracovní zatížení lékaře. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 37

se do poskytování služby může odrazit, pokud by klient nebral léky nebo nedodržoval lékařem stanovený režim. Považuje však za nutné upozornit, že tyto otázky souvisí se svobodou vůle uživatele jako pacienta a jsou věcí jeho vztahu s lékařem. Doporučuje se ponechat lékaři jeho kompetence ve vztahu lékař-pacient a nevtahovat jej do poměrů v domově. 85. Vzhledem k tomu, že je většina klientů zbavena způsobilosti k právním úkonům v oblasti poskytování informovaného souhlasu, je otázka informovaného souhlasu se zákrokem nebo případného negativního reversu v kompetenci opatrovníka. Vůle opatrovníka nad klientem není v tomto ohledu bezbřehá. Do českého právního řádu totiž vstoupila Úmluva o biomedicíně, která zavádí nové mantinely na ochranu osob neschopných dát souhlas se zákrokem.70 Úmluva rozlišuje dva okruhy takových osob – nezletilé a dospělé. V prvním případě platí, že názor nezletilého „… se má pokládat za rozhodující faktor, jehož význam narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti“71 (čl. 6 odst. 2). V případě dospělého potom platí, že se „… zúčastní udělení zástupného souhlasu“ (čl. 6 odst. 3). Tento text se podle Vysvětlující zprávy k úmluvě promítá do povinnosti zapojit dospělé osoby do procedury udělení souhlasu zákonného zástupce kdykoliv je to možné. Bude tedy nezbytné vysvětlit jim význam a okolnosti zákroku a pak získat i jejich názor. Ochránce apeluje na poskytovatele, aby v rámci poskytování služby vytvářeli podmínky pro to, aby i osoby bez způsobilosti k právním úkonům, nicméně schopny udělit informovaný souhlas (nebo revers) mohly projevit svůj názor a byly slyšeny. Alkohol a tabák 86. Ve vztahu ke konzumaci alkoholu a kouření byl zjištěn velmi rozdílný přístup navštívených zařízení. Domovy často zakazují přechovávání i požívání alkoholu, omezují počet vykouřených cigaret, přikazují orientační testy či povinnost personálu různě zasahovat; nevyhrazují se místa ke kouření. Kouření i požívání alkoholu je sice regulováno i zákonem,72 ovšem dospělému člověku je nelze (plošně, bez dalšího) zakázat. Není možné plošně postihovat prosté požití alkoholu u zletilých klientů nebo jeho přechovávání, pokud není provázeno např. obtěžováním druhých nebo naléváním dětem. Je to dáno jednak legalitou alkoholu, a jednak i tím, že pití alkoholických nápojů dospělými je v české společnosti vnímáno jako normální. Dospělí, byť s mentálním postižením, mají právo chovat se stejně jako většinová společnost. Je to jen otázka nastavení podmínek, které by byly akceptovatelné i pro domov (pití v soukromí pokoje nebo při oslavě, dohoda o sledování spotřeby pracovníkem apod.) a neznamenaly by ohrožení zdraví klienta (např. alkohol v kombinaci s léky). Ochránce nechce kouření a požívání alkoholu podporovat, a chápe i obavu před špatným příkladem dětem, ovšem upozorňuje na to, že u dospělých klientů se jedná o jejich rozhodnutí. Rozhodně nelze bez dalšího vzít kouření či požití alkoholu jako důvod pro nějaké sankce nebo dokonce pro vypovězení smlouvy (formulace některých smluv o poskytování sociálních služeb domovů v kombinaci se zněními vnitřních předpisů umožňují i tento typ postihu). 70

Zákrok se chápe v nejširším smyslu, což znamená, že zahrnuje „… veškeré výkony prováděné na osobě pacienta ze zdravotních důvodů, včetně preventivní péče, stanovení diagnózy, léčby, rehabilitace i výzkumu.“ (Vysvětlující zpráva k úmluvě, čl. 5, bod 34). 71 Text úmluvy se v podstatě shoduje s textem Úmluvy OSN o právech dítěte (čl. 12). 72 Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 38

Doporučuje se klientům a priori nezakazovat konzumaci alkoholických nápojů a kouření. V případě s tím spojeného rizika se doporučuje u každého klienta postupovat individuálně (viz bod 131). Větrání a regulace topení 87. Klienti by měli mít, po individuálním zvážení a vyhodnocení rizik, volnou ruku také v otázce větrání svého pokoje či regulace topení. Špatnou praxi lze spatřovat v plošně nainstalovaných zámcích na oknech či nepřístupných ventilech radiátorů (taktéž plošném). Doporučuje se umožnit klientům větrání pokojů a regulaci topení podle svého přání. Budou-li řádně vyhodnocena rizika u každého klienta, vyloučí se tak výskyt možných nepříjemných či nebezpečných situací. Přiměřená míra rizika 88. V předchozím textu byl mnohokrát zmíněn pojem „riziko“ či „zvážení rizika“. Lze říci, že jde o odraz reality, kterou představuje náš každodenní život. V případě lidí s postižením mají rizika vlastní povahu, ovšem je třeba vycházet z toho, že i v jejich životě je možné riziko pouze minimalizovat. Snaha o úplnou eliminaci rizika by znamenala naprostou sterilitu, a pokud jde o téma autonomie vůle, pak by přinesla nepřiměřené omezování vůle klienta s mentálním postižením.73 Kvalitní poskytovatel by měl pro klienty zajistit co největší bezpečí a zároveň jim umožnit prožívat běžné situace každodenního života. S riziky je nezbytné pracovat systematicky. Práce s rizikem by měla představovat proces začínající identifikací rizika, pokračující posouzením jeho závažnosti a návrhem řešení situace až po zpracování rizikového plánu, který je nezbytné rovněž pravidelně revidovat.74 V této souvislosti se hovoří s přiměřenou mírou rizika, která je ještě přípustná. Posuzování rizika musí vést právě k rozhodnutí, kdy je riziko ještě přiměřené a kdy už ne, a například žádaná činnost nemá být podporována. Domovy s riziky pracují na různých úrovních. Některá zařízení si pojem teprve vyjasňují ve vnitřních předpisech, jiná již s problematikou kuse pracují na úrovni individuálního plánování. Jak plyne už z výše uvedeného, v mnoha zařízeních odmítají ve jménu rizika plošně řadu činností a rozhodnutí klientů, aniž by případné riziko bylo posouzeno individuálně. To vede k nepřípustnému omezování klientů. Vyzdvihnout lze například praxi v Jedličkově ústavu v Liberci, kde je s riziky systematicky a konkrétně pracováno. Doporučuje se začít hlouběji pracovat s rizikovými situacemi u jednotlivých klientů (popsat je, zpracovat plány jejich prevence a postupy jejich řešení), namísto automatického odmítnutí činností, která je s sebou přinášejí. d) soukromí Mnohalůžkové pokoje 89. Porušení práva na soukromí představují mnohalůžkové pokoje, v některých zařízeních dokonce až osmilůžkové (viz bod 19). Příkladem dobré praxe mohou být zařízení, kde jsou pokoje maximálně třílůžkové (Anenská Studánka, Háj u Duchcova, Liberec, Praha), přičemž je klient může pokoj uzamknout a v pokojích jsou 73

Dále můžeme uvažovat o tom, že rizika nepředstavují pouze něco negativního a nežádoucího, nýbrž přinášejí do života i pozitivní aspekty (úspěch, dosažení cíle, rozvoj, zkušenost). I mentálně postižený člověk stagnuje, nemá-li možnost sbírat zkušenosti a dělat chyby. 74 Více viz Sobek, J.: Práce s rizikem v sociálních službách, Sociální služby 2/2009, str. 20 - 21. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 39

uzamykatelné skříně. V některých objektech mají pokoje i vlastí sociální zařízení (Kvasiny, Háj u Duchcova), což je výborné tam, kde je klienti mohou sami využívat. V popsaných případech se jedná o vysoký standard bydlení, které je srovnatelné s bydlením v domácnosti. Doporučuje se snižovat kapacitu pokojů a vytvářet v co největší možné míře jedno nebo dvoulůžkové pokoje. Doporučuje se odstraňovat průchozí pokoje. Obsazování pokojů 90. Svá rizika má společné bydlení dětí a dospělých v jednom pokoji (různost zájmů, možnost manipulace až zneužívání). Ochránce se například setkal s tím, že 13letý chlapec obýval pokoj společně s několika 40letými. Takovéto uspořádání není vhodné a ani přirozené, a to bez ohledu na shora zmíněná rizika. V některých zařízeních žijí dále společně na pokoji chlapci a dívky. Ochránce si je vědom, že tato otázka může být vnímána rozdílně s ohledem na věk klientů či stupeň jejich postižení, nicméně se domnívá, že v určitém věku klienta, stejně jako ve většinové společnosti není „normální“, aby jeden pokoj sdílely osoby opačného pohlaví, které jsou si de facto „cizí“. Doporučuje se při osazování pokojů zohledňovat rovněž věk klientů. Doporučuje se neumísťovat na jeden pokoj osoby opačného pohlaví, pokud se nejedná o jejich výslovné přání. Soukromý a společný prostor 91. Stavebně-technické řešení objektů i řešení jednotlivých pokojů v některých případech znemožňovalo na jedné straně soukromí ložnic a na druhé straně dobré využití společných prostor. V jednom zařízení klienti prakticky žijí ve velké místnosti rozdělené prosklenou stěnou na dvě ložnice a předsíň, která slouží jako denní místnost. V jiném zařízení jsou pokoje mezi sebou odděleny pouze skleněnou, tedy průhlednou stěnou; na skleněných stěnách jsou instalovány žaluzie, které měly být podle pokynu ředitele staženy, ale v době návštěvy tomu tak nebylo. V dalším zařízení lze ze sesterny průzorem pozorovat dění na pokoji klientů. Zásahem do soukromí jsou i průhledy či průzory z chodby. Prostory pro denní aktivity jsou v některých zařízeních příliš malé, případně jsou faktickou součástí ložnic. Lze se setkat s tím, že se jako denní místnost využívá chodba. Pokud se obdoba pracovních aktivit (práce, vzdělání, terapie atd.) odbývá v zařízení (a ne ve škole, dílně, zaměstnání atd.), je nutno zajistit odpovídající prostor. To se týká i klientů s nejtěžším postižením, i u nich bychom se měli snažit respektovat princip normality co do střídání prostředí. Jak ochránce dále konstatuje, u klientů s těžkým postižením považuje za prioritní, aby byli dostatečně stimulováni, aktivizováni atd., tedy doporučuje činnosti, které se odehrávají mimo lůžko a logicky ne v soukromí, ale ve společnosti ostatních. Nicméně je ochránce přesvědčen, že i tito klienti potřebují „svůj kout“, kde najdou soukromí, tedy přirozeně ve své ložnici. Doporučuje se najít takové řešení, díky němuž se pokoje klientů budou v co největší možné míře podobat pokojům známým z běžného domácího prostředí. Doporučuje se odstranit průhledy a průzory a zajistit v pokojích soukromí. Doporučuje se zajistit prostory pro aktivity, spánek a volný čas. 92. V některých zařízeních je v noci v ložnicích neustále v provozu tlumené osvětlení.


Doporučuje se nepoužívat v noci tlumené osvětlení.75 93. V jednom zařízení jsou okna zevnitř vybavena mříží, v některých pokojích v kombinaci s drátěným pletivem. Je-li důvodem tohoto uspořádání ochrana před rozbitím, lze věc vyřešit instalováním nerozbitného skla. Pokud je obava vypadnutí klienta, lze to řešit zarážkami a pojistkami. Doporučuje se z oken odstranit mříže.76 Soukromí na toaletě a v koupelně 94. Pokud jde o toalety a koupelny, je třeba rovněž trvat na zvyšování standardu soukromí, který se v některých zařízeních ukázal být nedostatečný. Nemožnost zamknout se na WC a koupelně je v zařízeních bohužel naprosto běžná, konkrétně byl tento stav zjištěn ve 13 zařízeních. (V jednom zařízení řeší personál nemožnost uzamčení koupelny tak, že když jde někdo z klientů do koupelny, personál postaví před dveře židli pro sdělení ostatním, že nemají vstupovat. V tomto oddělení žijí dva chlapci a devět dívek.) Ochránce tedy doporučuje používání klíčů nebo ještě lépe pevných zámků. Pro případy, kdy může být nutné, aby se personál dostal i do zamčené místnosti, mohou sloužit zvláštní pevné zámky zevnitř jen na otočení, které lze zvnějšku snadno otevřít například mincí nebo šroubovákem. Byly zjištěny i závažnější zásahy do soukromí. Používání dveří kabin WC, které jsou ve spodní části asi do výše 3/4 metru uříznuty. Jinde dveře scházely úplně, stejně jako prkýnka. V jednom případě byly mísy vedle sebe, aniž by byly odděleny boční příčkou, natož dveřmi. V jednom zařízení dokonce toalety a koupelny nebyly v odděleném uzavřeném prostoru, nýbrž od ostatních obývacích prostor byly odděleny pouze zděnou příčkou bez dveří. Čili do prostoru toalet bylo možno volně nahlížet. V tomto odkrytém prostoru se ještě nacházela vana. V dalším případě je vana umístěna přímo v pokoji a hygienická péče tak probíhá pod dohledem všech. Uvedené příklady představují zásah do soukromí neslučitelný s lidskou důstojností. Většinová populace by takové uspořádání nesnesla. Doporučuje se na toaletách a v koupelnách zajistit soukromí. Klozety oddělit příčkami, kabinky opatřit dveřmi a instalovat uvedené zámky tam, kde jsou klienti schopni naučit se je používat. 95. Dále byly zjištěny případy, kdy v koupelnách či toaletách jsou okna nebo průzory, aniž by byly z vnitřní strany opatřeny závěsy nebo žaluziemi. V jednom zařízení jsou koupelny opatřeny okny do sousedních pokojů. Na oknech jsou sice závěsy, ovšem z vnější strany, takže se kdokoli může podívat a narušit tak soukromí uživatele. Takovýto příklad představuje zásah do soukromí. Ve sprchových koutech často nejsou závěsy. Doporučuje se zajistit klientům soukromí (např. pomocí samolepících tapet na sklo apod.) ať již v koupelnách nebo na WC. Doporučuje se opatřit sprchové kouty závěsy. Soukromí při provádění hygieny 96. Při provádění hygienických úkonů není v mnoha zařízeních respektováno soukromí. Provádění úkonů osobní hygieny uživatelů se odehrává v rámci veřejného 75

Noční tlumené osvětlení je používáno ve vazebních věznicích, což je docela odlišný typ zařízení. Setkat se s ním lze např. i ve zdravotnických zařízeních, která však rovněž mají jiný charakter. 76 Pro školská zařízení stanoví pravidla ZVÚOV, v ustanovení § 15. Používání speciálních stavebně-technických prostředků k zabránění útěků dětí, jako jsou i mříže v oknech, je umožněno jen v zařízeních, kde jsou umístěny děti s uloženou ochrannou výchovou. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 41

prostoru. Bylo zjištěno, že při poskytování této pomoci či podpory jsou otevřeny dveře do koupelen a kdokoliv na chodbě se i nechtě stává svědkem. (Pracovníkům Kanceláře se to při návštěvách několikrát stalo.) V některých zařízeních jsou k dispozici zástěny, ale personál je fakticky nepoužívá. Dochází tak k degradaci práva na soukromí a není respektován lidský stud ani potřeba vykonávat osobní hygienu odděleně a individuálně. Dobrá praxe v Jedličkově ústavu v Liberci: Hygienické úkony (i přebalování) se odbývají pouze v koupelně, za zavřenými dveřmi. Mimo jiné je zakotveno, že uživatelům při hygieně vždy pomáhá pracovník stejného pohlaví, pokud to provozní podmínky dovolí.77 Doporučuje se při osobní hygieně klientů zavírat dveře koupelen a toalet a používat zástěny. 97. Rovněž tak bylo zjištěno používání mobilních toalet na mnoha odděleních, a to i u klientů, kteří jsou schopni používat standardní WC. Je-li již nutno používat mobilní WC, mělo by být vždy zajištěno pomocí zástěn soukromí. Doporučuje se mobilní toalety používat pouze v nutných případech, a to za respektování soukromí klienta. 98. Za zcela nepřípustný zásah do soukromí je třeba považovat zapojení klientů v rámci poskytování pomoci nebo podpory při provádění intimních hygienických úkonů jiného klienta. Toto reziduum minulosti, někdy maskované jako pracovně-výchovná terapie, jímž se nahrazoval nedostatečný počet pracovníků v přímé péči, je absolutně nevhodné a nepřijatelné. Doporučuje se zajistit, aby klienti nebyli zapojováni do pomoci druhým klientům při zajišťování hygieny. Klíč od pokoje 99. V mnoha zařízeních nemají klienti možnost uzamknout si pokoj, a to i přesto, že by to soběstačnější z nich dokázali. Mnohdy klienti projevili zájem o zamykání pokojů, ale nebylo jim v tom vyhověno. Zařízení by neměla k možnosti uzamykat si pokoj přistupovat plošně a měla by individuálně vyhodnotit, kdo z klientů je schopen si pokoj zamykat. Vydání klíče by nemělo být nikdy předem vyloučeno. I zde se nabízí prostor vhodně rozvíjet pomocí tréninkových plánů schopnosti klientů v této oblasti. V některých zařízeních (například v Jeseníku, Bystrém) však již s klíči pracují, soběstačnějším klientům byly vyhotoveny. Dle vyjádření personálu z nich zhruba polovina má klíče u sebe, s ostatními klienty byla manipulace s klíči zavedena do tréninkového plánování. Doporučuje se na přání klientů zavést používání klíče od pokoje do tréninkového plánování. Věci ve vlastním, uzamykatelném prostoru 100. Výrazem práva na soukromí je i možnost uzamknout si skříň (prostor pro uložení vlastních věcí). Ve většině zařízení však klienti nemají k dispozici 77

Ochránce sympatizuje s přístupem, který charakterizuje pojem dignitogeneze. Jde o aktivní rozvíjení, posilování důstojnosti křehkých znevýhodněných klientů zdravotnických a sociálních služeb. Jako další krok po odstranění zanedbávání a zneužívání. Viz Kalvach, Z.: Geriatrická výzva: Podpora důstojnosti seniorů (výstupy z evropské konference 2009); sborník kongresu XIII. Gerontologické dny Ostrava, září 2009 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 42

uzamykatelnou skříň. V jednom zařízení nemají klienti vlastní skříně vůbec a jejich osobní věci jsou ukládány hromadně do společných skříní na chodbách. V jiných zařízeních osobní skříně mají, avšak ty nejsou umístěny v pokojích, ale na chodbách a přístup do skříní má pouze personál. Dobrá praxe: V Ústavu sociální péče pro mládež Jeseník jsou skříně v pokojích klientů uzamykatelné. Rovněž manipulace s klíči od skříněk je zahrnuta do tréninkového plánování klientů. V Domově na zámku Bystré je přidělení klíčů od skříní diferencováno. Ochránce si je vědom toho, že ne všichni klienti jsou schopni využívat klíče od svých skříní. Individuálně by měla být tato schopnost pomocí tréninkového plánu rozvíjena. Kde není klient schopen klíč používat, je pochopitelně namístě, aby byly klíče u personálu. Důležité je, že prostor pro oddělené a bezpečné uložení vlastních věcí musí mít každý. Doporučuje se, aby klienti měli své skříně v pokojích a aby pomocí tréninkových plánů bylo nacvičováno jejich používání. Vlastní oblečení 101. V jednom zařízení bylo zjištěno používání společného ústavního oblečení. Oblečení bylo skladováno hromadně dle druhu ve společných skříních. Ochránce považuje stav, kdy nemá klient de facto své vlastní oblečení (všem je všechno společné) za nevyhovující. Doporučuje se, aby měl každý klient „své“ (byť erární) oblečení. Osobní doklady 102. Ve třech domovech jsou plošně odebírány klientům osobní doklady, aniž by se zkoumalo, zda je klient schopen je mít uloženy v uzamykatelné skříni, či ne. Pomocí tréninkových plánů by se i v této oblasti daly vhodně rozvíjet schopnosti klientů. Doporučuje se na základě individuálního plánování zvážit držení dokladů. Nakládání s osobními údaji 103. Pravidla a oprávnění pro nakládání s osobními údaji osob musí poskytovatel sociální služby hledat zejména v ZSS, který stanoví řadu povinností například evidenčních, a v obecném předpisu, kterým je zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o ochraně osobních údajů).78 Téma ochrany osobních údajů, podle názoru veřejného ochránce práv, nespadá jako celek do oblasti možného špatného zacházení. Proto se zabýval jen těmi aspekty, které svou neobvyklostí nebo pochybením vzbudily jeho pozornost. Z obou uvedených předpisů (a vyhlášky č. 505/2006 Sb.) lze vytáhnout následující zásady. Poskytovatel zpracovává jen takové osobní údaje uživatele, které potřebuje k tomu, aby mohl efektivně a kvalitně vykonávat danou sociální službu (zásada přiměřenosti). Neshromažďuje údaje nadbytečné a nepotřebné. Zároveň uživatele informuje v dostatečné míře o údajích, které o něm zpracovává (zásada informovanosti). Stanoví si vlastní interní pravidla zpracování dat a ta dodržuje, jejich správnou aplikaci průběžně kontroluje. Řídí se principem pravdivosti, vyváženosti, 78

Řadu užitečných informací lze nalézt na www.uoou.cz. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 43

odpovědnosti, transparentnosti a diskrétnosti. Účelem celé úpravy není minimalizace údajů, ale získání a užívání takových údajů, které přispějí k maximalizaci kvality poskytované služby. Způsob uložení osobních údajů 104. V jednom zařízení bylo zjištěno, že karty klientů (osobní složky) byly bez jakéhokoli zabezpečení uloženy v herně oddělení. Mohl se k nim dostat kdokoliv (návštěvník, technický personál atd.). To ochránce vede k následujícímu poučení. Není účelné stanovit jeden, ideální způsob uložení dat. Je ale nesmírně důležité, aby poskytovatel přijal taková opatření, aby nedošlo ke ztrátě, zneužití či dalšímu druhu ohrožení údajů.79 Například není vhodné vést všechny údaje na jednom místě, u jedné pověřené osoby, ale zpracováním jednotlivých skupin informací (dle jejich povahy) pověřit více zaměstnanců dle jejich specializace. Není pochopitelně vyloučeno, že některé informace o uživateli bude potřeba sdílet. Smyslem zmíněné „specializační tendence“ je spíše snaha, aby daný pracovník měl jen ty údaje, které potřebuje ke své činnosti. Např. sociální pracovnice nepotřebuje vědět, jakou měl klient Y dnes teplotu a tlak. Ochrana údajů před nahodilým přístupem nepovolané osoby musí být samozřejmostí. Doporučuje se zajistit dokumentaci klientů obsahující osobní údaje tak, jak to vyžaduje zákon. Souhlas subjektu údajů 105. Bylo zjištěno, že některá zařízení zveřejňují osobní údaje, aniž by k tomu získala potřebné souhlasy. Například ve společenské místnosti byly na nástěnkách fotografie uživatelů s daty narození a údaji o jejich hmotnosti; v dokumentaci klientů nebyl nalezen výslovný souhlas se zpracováním těchto údajů. Jinde zařízení využívá v rámci svých propagačních materiálů fotografie zachycující i klienty, aniž získalo jejich výslovný souhlas pro zveřejnění.80 Obecně platí, že k zákonnému zpracování osobních údajů musí mít správce údajů souhlas subjektu údajů (v tomto případě uživatele nebo jeho zákonného zástupce). Doporučuje se nezpracovávat – a tedy ani nezveřejňovat – osobní údaje uživatelů bez jejich souhlasu. Používání kamer 106. Ve čtyřech navštívených zařízeních používají kamery. Lze zobecnit, že ve dvou jsou kamery umístěny ve spíše veřejném prostoru (zabírají hlavní vchod, chodbu u vstupních dveří, objekt zvenku) a ve dvou jde i o prostory, kde se klienti běžně pohybují a mají již soukromý charakter (chodba oddělení). Někde se kamery používají jen v noci, aby personál měl přehled i o částech zařízení, kde nemůže být přítomen. Záznam nebyl ve zjištěných případech pořizován. Pokud jde o videotechniku, která pořizuje záznam ze snímaných prostor a zároveň umožňuje identifikaci snímaných osob, vztahuje se na poskytovatele-správce oznamovací povinnost podle § 16 zákona č. 101/2000 Sb., kterou musí splnit ještě před zahájením zpracování údajů. Takový kamerový systém může být provozován zásadně se souhlasem subjektu údajů (informovaný souhlas 79

viz ustanovení § 13 zákona č. 101/2000 Sb. Klient ve Smlouvě o poskytování sociální služby souhlasí pouze s tím, „… aby Poskytovatel služeb… shromažďoval a zpracovával osobní a citlivé údaje pro vnitřní potřebu evidence a informovanosti zainteresovaného personálu…“ 80


může být kupříkladu součástí smlouvy mezi poskytovatelem a uživatelem). Bez souhlasu uživatele lze kamery provozovat jedině v případech, na které výslovně pamatuje zákon.81 Ovšem ani toto zpracování (myšleno bez souhlasu uživatele) nesmí být v rozporu s právem subjektu údajů na ochranu jeho soukromého a osobního života, jež mu garantuje Listina základních práv a svobod. Je tedy nepřípustné, aby byly kamery umístěny ve sprchách, na toaletách či na pokojích uživatelů. Připustit je lze u vchodu do budovy. Blíže viz Stanovisko Úřadu č. 1/2006, provozování kamerového systému z hlediska zákona o ochraně osobních údajů82. K výše uvedeným případům ochránce uvádí, že stejně jako každý doma, i klienti v zařízení mají právo na soukromí v prostoru, kde se jako doma pohybují. Sporné jsou zde právě chodby. Podle názoru ochránce je u nich třeba zkoumat, zda se jedná o prostor jakoby součást domácnosti (klienti tudy prochází z ložnice do obývací místnosti nebo na toaletu). Dále je třeba myslet na možné zneužití obrazu, třeba ke špehování. Obraz je totiž vyveden na monitor do pracovny (na oddělení nebo i na recepci celého zařízení) a nikde nebyla zjištěna zvláštní opatrnost, pokud jde o to, kdo se k obrazovkám dostane. Rovněž nebylo dbáno na cílené informování obyvatel zařízení, kde a v jakém režimu kamery fungují. Doporučuje se poměřit míru zásahu do soukromí v případě interiérových kamer, které umožňují rozpoznat zabírané osoby, a míru jejich potřebnosti. Lze si například představit zapínání kamery na noc, kdy v části areálu není přítomen personál. Tedy stanovení pravidel používání kamer, případně instalace spínačů. Za všech okolností musí být v místech zabíraných kamerami upozornění, klienti musí být vzhledem ke své schopnosti rozumět o kamerách informováni. e) péče Obecný úvod 107. Ve všech zařízeních byla zaznamenána profesionální ošetřovatelská péče, což je nutno vzhledem k její náročnosti vyzdvihnout a ocenit. Klienti byli čistí, prostory, v nichž žili, bez zápachu;83 ležící klienti byli bez dekubitů, popř. se proleženiny ihned léčily. Úzkostlivě bylo dbáno o výživu i těch uživatelů, kteří měli sondu. Mnohdy bylo možno pozorovat velmi dobré materiální vybavení, ať už šlo o zdvihový a závěsný posuvný systém, který personálu umožňuje bez námahy s nepohyblivými klienty manipulovat a pohybovat po celém oddělení, o rehabilitační vybavení, čipové zařízení pro přivolání pomoci pro vytipované klienty či lůžkové podložky pro sledování epileptických záchvatů a životních funkcí. V mnoha zařízeních pracovníci vedou detailní ošetřovatelské plány, které jsou cíleně zaměřeny ke zkvalitnění života klientů s vyšším fyzickým omezením, dobrý je též enuretický program (vysazování i inkontinentních klientů na toaletu), či oblíbený koncept bazální stimulace. Stejně tak je v domovech většinou zajištěna léčebná rehabilitační péče. Skladbu klientů navštívených oddělení z hlediska stupně závislosti na pomoci jiné fyzické osoby vyjadřuje následující graf a tabulka č. 5:

81

Nejčastěji je účelem ochrana majetku správce či konkrétních osob (např. zaměstnanců či klientů) podle § 5 odst. 2 písm. e) zákona. 82 http://www.uoou.cz/files/stanovisko_2006_1.pdf 83 Zápach moči byl cítit sporadicky v koupelnách nebo sociálních zařízeních, zcela výjimečně i na oddělení. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 45

Doporučuje se sebekriticky zvažovat počet klientů na ošetřovatelsky náročných odděleních a vzhledem k poměru dostupného personálu snižovat jejich kapacitu, resp. zvyšovat počet pracovníků v přímé péči. Zdůraznit povinnost nejen ošetřovatelské péče o hluboko postižené, vzdělávání, stimulace atd. Terapie 108. Až na výjimky vidí domovy jakoby své poslání v zajišťování nepřeberného množství aktivit, které jsou často označovány jako „terapeutické“. Počínaje nejrůznějšími cvičeními, přes muzikoterapii, biblioterapii, snoezelen, ergoterapii, dílny všeho druhu, až po využití zvířat (hippoterapie či canisterapie). Ačkoliv tuto snahu ochránce velmi oceňuje jako možnost rozvoje a zpestření, upozorňuje na několik sporných okamžiků, které „terapeutické“ aktivity v domovech přináší: Existuje velmi malá zástupnost terapeutů (pokud má terapeut dovolenou nebo je nemocný, aktivita není prováděna). Když je individuální plán zaměřen na plánování účasti na aktivitách, náhle se rozpadne. Lze poukázat na zjištění v zařízení, které mělo velmi dobře zařízenou místnost pro muzikoterapii. Protože pracovní pozice muzikoterapeuta nebyla v době návštěvy obsazena, byla místnost v podstatě zakonzervována, ačkoliv mohla klientům docela dobře sloužit i za přítomnosti jiného pracovníka. V podstatě, jakákoliv domovem organizovaná aktivita bývá označena jako „terapie“, ačkoliv zde není přítomno zacílení na vyřešení nějakého problému klienta, nesměřuje se k nějakému reálnému zaznamenatelnému výsledku. Aktivity málokdy posilují dovednosti klientů, které by je přiblížily běžnému způsobu života. Resp. aktivity nemají vztah k osobním cílům klientů. Markantní většina aktivit probíhá uvnitř zařízení, popř. přímo na oddělení. Přitom z hlediska principu normality by měl být co nejvíce uplatňován princip „klienti za aktivitami ven“ tak, aby se předcházelo tzv. papučovému efektu (situace, kdy má klient vše v dosahu pod jednou střechou). Odborníci poukazují na to, že dobrým terapeutickým základem by se v domovech měla stát fyzioterapie, ergoterapie a logoterapie (logoterapie v domovech víceméně chybí). Obecně se málo využívají zvířata, s kterými je velmi dobrá zkušenost (nicméně některá zařízení již chovají svá zvířata – např. Domov Laguna Psáry, popř. pečují o zvířata na statku v Zeleném domě pohody v Hodoníně), a terapie pracující s pobytem ve vodě. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 46

„Terapie“ by podle názoru ochránce měly být vnímány a pojímány jako alternativní zaměstnání pro ty uživatele, kteří nechodí do práce nebo do školy. Nikoli jako jediný obsah péče. Aktivity by se měly co nejvíce odbývat vně zařízení a měly by klienty směrovat k získání dovedností, které podporují přiblížení se běžnému způsobu života, a současně mít vztah k jejich osobním cílům. Imobilní klienti s těžkým postižením 109. Zvláštní pozornost věnoval ochránce během svých návštěv péči o klienty s těžšími, často kombinovanými, formami zdravotního postižení, pro která jsou zřizována tzv. ošetřovatelská oddělení. Zabýval se tím, jak často se tito klienti nachází mimo lůžko či mimo oddělení, jaké jsou jim nabídnuty aktivity, jaká je jejich stimulace atd., tedy zda se ke klientům nepřistupuje pouze z hlediska zajištění jejich fyziologických potřeb. V současnosti se prosazuje trend, aby i těžce postižený člověk – pokud není nemocný – netrávil den v posteli. Aby střídání činností a prostředí podpořilo jeho schopnost zažít denní rituály, pokud je toho schopen (princip normality).84 110. Potěšujícím zjištěním pro ochránce bylo, že v řadě navštívených zařízení klienti netrávili čas pouze v lůžku. Bylo jim umožněno střídat prostředí – přes den být ve společenské místnosti, herně, ve vozíku nebo na polohovacích vacích či kuličkových bazéncích. Bylo zjištěno, že v několika domovech mají dobrou zkušenost se smyslovou aktivizací, budují se místnosti pro multismyslovou terapii, tzv. snoezelen.85 Aktivizovat imobilního člověka lze i levně a jednoduše – např. vyzdobením stropu a míst, která má v zorném poli, čichová aktivizací vůněmi (vonné tyčinky, olejíčky) apod. 84

Jedná se o základní pravidla tzv. principu normality. Tyto – v Evropě všeobecně uznávané principy mající své kořeny ve Skandinávii – poukazují na to, že při celkovém utváření životního prostoru lidí s mentálním postižením, při péči o tyto spoluobčany je nutná orientace na normy společnosti a rutinní průběh všedního dne. Základní myšlenka těchto principů spočívá v tom, že i člověk s postižením se má nezávisle pohybovat mezi třemi oddělenými sférami tak, jak je tomu u většiny obyvatelstva, a tím jsou: sféra bydlení a spánku, sféra vzdělání, zaměstnání, případně terapeuticko-lékařského zabezpečení a péče, sféra volného času. Princip normality v sobě zahrnuje tři klíčové momenty: normální rytmus života – ten zahrnuje normální rytmus dne (ráno škola nebo práce, odpoledne aktivity, večer odpočinek), normální rytmus týdne (pracovní dny a víkendy, svátky), normální rytmus roku (dovolená, prázdniny, roční období), běžný život ve světě mužů a žen, běžná domácnost v běžném sousedství ostatních lidí; normální prostředí – změna místa je normální, žádoucí, jde o to neprožít celý den v jednom prostředí; normálně člověk jinde bydlí, jinde se vzdělává anebo pracuje, jinde realizuje své koníčky; společensky ceněné způsoby naplnění potřeb – je třeba naplnit potřeby lidí s mentálním postižením způsobem, který je běžný pro ostatní, nabízet společensky hodnotné aktivity (používat předměty adekvátní věku, vytvářet prostředí adekvátní věku, nabízet smysluplné aktivity). Viz například Šelner, I. (1999): Mentálně postižení občané – Paralely a kontrasty, III. Gerontologické dny, Sborník přednášek, str. 37. 85 Hlavním principem metody je vytvoření prostředí, které nabízí příjemnou atmosféru, smyslové podněty a které osobu stimuluje. Podstatou je kontakt mezi dvěma nebo více lidmi, kteří spolu do místnosti vstupují (dítě, terapeut, popř. rodič), vzájemné pochopení a přijetí. Základní funkce snoezelenu jsou – relaxační (uvolnění, klid, „nic se nemusí“, „vše je dovoleno“, pocit pohody), poznávací (smyslová stimulace, motivace k pohybu, přemisťování se, objevování) a interakční (touha sám ovlivnit akci, něco zapnout, změnit). Mezi hlavní účinky metody snoezelenu patří uvolnění, odbourání stresu a napětí, snížení neklidu, agresivních projevů, hyperaktivity, poznávání nového, rozvoj smyslového vnímání, navázání a prohlubování vztahů mezi dítětem a profesionálem, popřípadě rodičem, zvýšení zájmu o okolí. Snoezelenová místnost předpokládá speciální úpravu, vybavení a pomůcky – nejčastěji jsou používány: vodní vyhřívané lůžko, speciální barevná světla, zářivky, koule, bublinkové válce, světelná fontána, světelné hadice, vodopády, UV lampa, zrcadlová stěna, projektory, scany, soustava pro reprodukovanou hudbu, aromalampa + vonné oleje, terapeutické pytle, předměty na rozvoj hmatu a podobně. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 47

Proto ochránce překvapilo, že se popsané techniky nepoužívají více.86 Ne vždy měli klienti dokonce zajištěnu alespoň minimální smyslovou aktivizaci tak důležitou pro tento charakter postižení (vizuální podněty, četnější interakce od personálu). Lze uvést příklady, kdy hračky byly mimo dosah klientů – nemohli si je podat, nemohli se jich dotýkat. Důraz je u personálu oddělení pro klienty s těžkým postižením kladen na ošetřovatelskou stránku péče, znalosti o možnostech uvedené stimulace a aktivizace mají spíše specializovaní pracovníci, kteří jen docházejí a na které se v této věci spoléhá. (Na tato zjištění navazují úvahy v části zprávy o vzdělávání.) Minimální střídání prostředí a aktivizace bylo bohužel rovněž v několika zařízeních zjištěno. Ochránce na jedné straně neváhal označit za deprivaci uspořádání, kdy uživatelé byli, až na pravidelné ošetřovatelské intervence a krátké časové úseky plánované aktivizace s terapeutem, v lůžkách s vysokými zábranami o samotě po dvou v ložnicích. Na druhé straně kritizoval i ošetřovatelské oddělení, kde sice lůžka byla umístěna v místnostech s napůl prosklenými stěnami, ale uživatelé byli rovněž až na cílené intervence v lůžkách. Doporučuje se u klientů s těžšími formami mentálního postižení, popř. kombinovaným tělesným postižením, zajistit co nejvíce smyslové aktivizace a přirozené změny prostředí. 111. Obecně je třeba dodat, že péče na ošetřovatelsky náročných odděleních, ačkoli usměrňována individuálními i jinými plány, je až na krátké časové úseky spíše kolektivní. Celkový počet uživatelů bývá příliš vysoký a neumožňuje skutečně individuální přístup, který je zvlášť důležitý vzhledem k hloubce postižení. Některým ležícím klientům se tak dostává v průběhu dne pozornosti pouze v malých časových úsecích. I krmení bývá velmi rychlé. Velký počet uživatelů komplikuje řešení některých problémových situací, zajištění volného pohybu apod. Zkušenost rovněž ukazuje, že řada lidí s hlubokým postižením preferuje klid, soukromí, menší kolektiv lidí, což v daném případě nelze zajistit. Bylo by třeba perspektivně snížit počet uživatelů na jednotlivých odděleních na počet, který umožní poskytování kvalitní individualizované služby. Doporučuje se usilovat o zvýšení počtu personálu. Dobrá praxe z Jedličkova ústavu v Liberci: Na oddělení pro uživatele s nejtěžším postižením bylo ve špičce (od 10:00 hod. do 15:30 hod.) k dispozici třinácti klientům 12 pracovníků. V péči jsou respektovány individuální potřeby klientů i jejich tempo. Personál dosvědčoval, že zavedení takové organizace práce vedlo k výraznému poklesu agresivního a problémového chování u některých uživatelů. Klienti mají individualizované ložnice (pro jednoho nebo pro dva), čas tráví také v kuchyni, obýváku a herně a dopoledne v prostoru pro výuku (v jiném podlaží; a to i ti, kdo již dokončili povinnou školní docházku). Hygiena a přebalování se odbývá v koupelně, strava je podávána v malé jídelně oddělení, kde má každý klient své obvyklé místo. Pobyt klienta venku je vnímán jako priorita (a jsou o tom vedeny záznamy, aby se netýkal jen některých klientů). Stav personálu i nastavení péče umožňuje, aby byl v letních měsících venku skoro každý den. Prenatální místnost či snoezelen jsou pravidelnou doplňkovou aktivitou, za kterou je klient doprovázen mimo oddělení.

86

V zahraničí není výjimkou, že jsou těžce handicapovaní klienti vyváženi autem na krátké projížďky po okolí. Sledování dění venku během jízdy přináší řadu nových vizuálních podnětů, navíc jízda autem je pro většinu z nich velmi atraktivní. To je ovšem již nákladnější aktivita. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 48

Mimořádné události 112. Problematika mimořádných událostí v sobě zahrnuje nejen aspekt zdravotnický (pády, úrazy), ale i sociální (šikana, agrese, která nekončí restrikcí, a tudíž není dokumentována apod.). Všechny tyto události jsou součástí běžného života v zařízení, nicméně málokteré s nimi systematicky pracuje tak, aby byl jejich počet redukován. Jsou-li zaznamenávány, tak pouze náhodně, nejčastěji do denních hlášení. Zpětně se nevyhodnocují a nepromítají se do individuálního plánování klientů. Přitom lze uvést dobrou praxi, kdy např. v Domově Petra-Mačkov pomocí dokumentování a reflexe vyhrocených situací byla odhalena šikana mezi klienty. Psychiatrická péče, nezvladatelné neklidy 113. Klienti domovů pro osoby se zdravotním postižením jsou velmi často pacienty psychiatrů,87 kteří do domovů pravidelně (nejčastěji v měsíčních intervalech) dojíždí. Ačkoliv je tedy bazální psychiatrická péče vždy zajištěna, přístup lékařů ke klientům je velmi rozdílný. Někteří psychiatři klienty pravidelně osobně vyšetřují, jiní pouze předepíšou medikaci a v lepším případě mají s klienty sporadický osobní kontakt (není výjimkou, že se lékařské předpisy vypisují i na dva měsíce dopředu; jedná se tak v podstatě o formální akt, lékař pacienty in natura nevidí). Důsledky nedostatečného kontaktu s psychiatrem jsou zřejmé a také byly ochráncem zjištěny: jsou nastaveny spíše vyšší dávky medikamentů (ojediněle zjištěno zjevné přemedikování, v jednom případě plošné, viz body 69, 70); personál nemá podporu a pocit, že mu někdo pomáhá zvládat náročné stavy uživatelů, nemůže konzultovat projevy klientů; stavy se vyhrocují a vedou k hospitalizacím v léčebně. Uvedená negativa nelze přičítat pouze domovům, které mají často ohromné problémy zajistit pro své klienty jakéhokoli psychiatra (především v odlehlejších oblastech). Je třeba trvat na tom, aby byl lékař vtahován do týmu, který o uživatele pečuje. Pokud lékař není ochoten častěji u pacienta zasahovat nebo není možné ani žádného najít, doporučuje ochránce domovu věc nevzdat a upozornit na situaci například zdravotní pojišťovnu. Resp. pomoci uživateli využít jeho právo pojištěnce obrátit se na svou pojišťovnu, má-li za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče.88 Doporučuje se vtahovat psychiatra do pečujícího týmu a usilovat o lepší zajištění péče tam, kde je nedostatečná. Doporučuje se upozornit na neuspokojivou situaci i zřizovatele. 114. Bylo zmíněno, že problematická medikace byla zjištěna v případě vysokých dávek a kombinací psychofarmak v případě několika jednotlivců89 a v plošném nasazení tlumicí medikace v jednom případě. Zvláštní doporučení ochránce je v části o opatřeních omezujících pohyb (body 54 a násl.). Téma snižování psychiatrické medikace u osob s mentálním postižením v zařízení sociálních služeb není nové a v České republice již jsou publikovány střízlivé zkušenosti. V rámci rozsáhlého projektu proběhlo ve Středočeském kraji v roce 2007 sledování psychiatrické medikace ve 13 zařízeních sociálních služeb.90 Mimo jiné výzkum potvrdil, že je 87

Procentuálně lze počty určit velmi těžko, pohybují se od 20 % do 100 %. Lze však obecně uvést, že jde většinou o polovinu všech klientů v zařízení. 88 Dále má právo obrátit se v této situaci na Českou lékařskou komoru, na nadřízeného lékaře (pokud někdo takový je) a na registrující orgán. Je to ustanoveno v § 11 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. 89 Šlo v přepočtu o násobky doporučené denní dávky haloperidolu. 90 Stuchlík, J., Petišková, M.: Psychiatrická mediace v ústavech sociální péče, dostupné na internetu http://www.kvalitavpraxi.cz/psychiatricka-medikace-v-ustavech.html. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 49

základní souvislost mezi výší medikace a jednak počtem personálu v zařízení, a jednak charakterem péče konkrétního psychiatra. Autoři výzkumu uzavírají, že „za současného stavu zařízení sociálních služeb nemůže být redukce psychiatrické medikace ani procesem celoplošným, ani příliš dynamickým, a lze počítat spíše s velmi pozvolným řešením individuálních případů“.91 Konstatují, že „úprava kontaktu s psychiatrem v některých ústavech se zdá nutná“, v ojedinělých případech i změna lékaře. V případě nesprávného postupu lékaře je namístě se klienta zastat a pomoci mu podat na lékaře stížnost, jak je popsáno v předchozím bodě (obrátit se na pojišťovnu nebo registrující orgán, což je v případě soukromých lékařů krajský úřad). V případě byť pochybností by měly domovy zvažovat, zda není namístě kontrola jiným psychiatrem či změna lékaře. 115. V případě nezvládnutelného neklidu jsou klienti odváženi do spádové psychiatrické léčebny. Pracovníci některých domovů si uvědomují nevhodnost takového opatření (neboť se klienti vždy vrací silně namedikováni a práce s nimi je výrazně obtížnější; tuto skutečnost negativně vnímají i někteří „domovští“ psychiatři) a potřebu vytvoření specializovaných pracovišť pro poskytování péče uživatelům s v běžných podmínkách nezvladatelnými stavy. Ochránce upozorňuje na to, že mnoho léčeben nemá specializovaná oddělení pro lidi s mentálním postižením, takže jsou umísťováni na běžná oddělení (nejčastěji neklidová, uzavřená) mezi psychotiky a osoby s poruchami chování, kde personál někdy není s problematikou mentálního postižení obeznámen a někdy nemá prostor a čas pro speciální péči. Často léčebna nemá ani doléčovací oddělení určené speciálně pro mentálně postižené. Situace na odděleních s běžnými psychiatrickými pacienty je pro lidi s mentálním postižením naprosto nevyhovující.92 Pokud narušují režim oddělení, jsou masivně omezováni. Destabilizace jejich stavu vede k mnohaměsíčním hospitalizacím. Ochránce vnímá, že domovy poskytují službu i klientům projevujícím se neklidem a agresí. V současné době pro většinu z nich žádná jiná vhodnější sociální služba neexistuje, jedinou alternativou je dlouhodobé či trvalé držení v psychiatrické léčebně. Speciální péče, autismus 116. Speciální přístup vyžadují klienti s Alzheimerovou chorobou (popř. jinou příčinou syndromu demence)93 a klienti, kteří špatně snášejí kolektivní soužití a způsob poskytování péče. V navštívených zařízeních ochránce zaznamenal těžkosti především s poskytováním péče osobám s poruchami autistického spektra (dále jen 91

Důvody uvádějí následující: „a/ V tak velkém počtu to prostě nejde – farmakoterapie je sofistikovaný a odpovědný proces a její změny nelze provádět u 20 klientů najednou, zvláště v situaci, kdy má lékař na starosti 30 dalších a dojíždí jednou za měsíc. b/ Při vysazování letité vysoké neuroleptické medikace může u klientů dojít k fenoménu tzv. „emočního odblokování“ a zhoršení celkového psychického stavu klienta včetně poruch chování. V některých případech je to zcela přirozený proces, ale adaptace klienta na nové podmínky vyžaduje zvýšenou asistenci i trpělivost personálu, který by neměl mít na starosti větší počet dalších obyvatel. c/ Současný proces změn v zařízeních mohou klienti prožívat jako značnou instabilitu svého sociálního zázemí. Není proto vhodné měnit osobního asistenta, místo pobytu a medikaci zároveň. To vyžaduje samozřejmě velkou informovanost lékaře o situaci klienta a týmovou spolupráci s personálem zařízení. V současných podmínkách tato situace vždy nenastane.“ 92 Blíže viz bod 34 Zprávy veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben, http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=134 93 S klienty postiženými syndromem demence se ochránce v DOZP setkal výjimečně. V souvislosti s výrazným stárnutím klientely domovů jich však bude přibývat. Na zvláštní potřeby osob trpících syndromem demence ochránce upozornil už ve Zprávě z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory ze srpna 2007, bod 91; http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=780 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 50

PAS). Jsou výrazně znevýhodněni pro své specifické projevy94 a navíc i kvůli své poměrně časté sociální naivitě (mohou se stát předmětem šikany).95 Domovy nejsou připraveny poskytovat dobrou péči těmto klientům. Musíme si uvědomit, že určité procento lidí s postižením se neobejde bez individuálního asistenta. Dlouhotrvající pobyty lidí s takovým postižením v psychiatrické léčebně (jak se s nimi mohl ochránce setkat při systematických návštěvách léčeben) svědčí o neschopnosti poskytovatelů sociálních služeb zajistit odbornou a individuální péči s ohledem na typ postižení. Uživatelé jsou v pasti, která vznikla aktuálním nastavením psychiatrické péče a absencí konkrétní sociální služby. Možným řešením je kvalifikovaná individuální péče buď ve speciálně vybudovaných zařízeních nebo na specializovaných pracovištích běžných DOZP. Integrace se jeví jako vhodnější i pro asistenty – aby byli v kolektivu celkově méně zatěžujícím, než je prostředí specializovaného zařízení. Ke klientům s autismem, jakož i ke klientům trpícím syndromem demence, by měl personál přistupovat odlišným, zcela individuálním způsobem.96 Pro systémové zlepšení situace klientů s autismem v rezidenčních zařízeních považuje ochránce za zásadní následující: 1) Rediagnostiku klientů – podle dostupných informací je počet klientů s autismem v zařízeních sociální služeb mizivý (ochránce se často setkával s tím, že personál se jen dohadoval na základě rysů v chování klienta o této jejich diagnóze). To však zcela jistě neodpovídá skutečnosti. Jinými slovy to znamená, že osobám s tímto typem postižení není poskytována adekvátní podpora. Zlepšená informovanost významným způsobem zkvalitňuje diagnostiku klientů s autismem, zejména u dětí v předškolním a školním věku, což se pochopitelně zásadním způsobem odráží ve zlepšení jejich kvality života. Diagnostika u dospělých klientů odráží stav doby před pěti, deseti a více lety (než byli přijati do rezidenčního zařízení), kdy byly PAS téměř nediagnostikované. Jejich mnohdy problematické chování není pak vysvětlováno jako nevyhnutelná zoufalá odpověď na aktuální stav, ale potíráno jako iracionální projev duševní poruchy (medikací nebo různými projevy restrikce). 2) Průběžnou poradenskou podporu personálu – personál je proškolován relativně kvalitně, ale bez průběžné poradenské podpory nedokáže poznatky uvést do praxe. Zkušenosti z evropských projektů dokazují, že proškolení doprovázené následnou podporou personálu významně zvyšují efektivitu začlenění získaných poznatků. Kurzy v metodikách podpory klientů bez následné podpory personálu nemají očekávaný efekt. 3) Povinné proškolení alespoň klíčových pracovníků u klientů s autismem v metodice podpory. 4) Smysluplné navýšení nebo restrukturalizace počtu pracovníků přímé péče tak, aby klientovi mohla být nabízena individualizovaná podpora. To přímo souvisí s řešením možných rizik v chování klientů s autismem. Doporučuje se usilovat o speciální přístup ke klientům s autismem nebo trpícím demencí. V případě, kdy domov není schopen péči poskytovat a hrozí poškození klienta (dlouhodobou hospitalizací, omezováním ve volném 94

„Bylo zjištěno, že na rozdíl od osob s mentální retardací mají lidé s poruchami autistického spektra větší potíže chápat a vyjadřovat celou škálu emocí, rozumět a používat neverbální i verbální komunikaci a adekvátně reagovat v různých sociálních situacích. Problémové chování ve smyslu agresivity, destruktivity, obsesivních tendencí a sebeubližování se vyskytuje častěji.“ Thorová, K.: Školní pas pro děti s PAS, APLA Praha a Střední Čechy, o. s., 2008, str. 18. 95 Thorová, K.: Školní pas pro děti s PAS, APLA Praha a Střední Čechy, o. s., 2008, str. 44. 96 V každém případě je u obou skupin klientů vhodná odborná pomoc, pro niž by měly domovy sáhnout, mají-li takového klienta ve svém zařízení. V případě Alzheimerovy demence se nabízí odborná pomoc např. www.alzheimer.cz, v případě PAS www.apla.cz., www.autismus.cz. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 51

pohybu), se doporučuje informovat zřizovatele služby. Dále ochránce doporučuje, aby se domovy samy obracely na kraje a žádaly o řešení situace těchto klientů. Pokud je v kraji více takových případů, měl by kraj zareagovat zřízením sociální služby zaměřené na tyto klienty.97 Hodnocení a usměrňování klientů 117. Ochránce se v navštívených zařízeních zajímal o to, jak je usměrňováno chování klientů, co je vnímáno jako nežádoucí, jaké odměny či sankce jsou používány. Ke klientům s problémovým chováním se přistupuje individuálně. Pracovníci podle svých výpovědí používají především pozitivní motivaci, popř. je používán zákaz toho, co má klient rád. V žádném domově nebylo prokázáno používání nepřiměřených nebo ponižujících trestů. Ovšem byly přímo od klientů zjištěny důsledky jejich nežádoucího chování, jejichž použití je pedagogicky velmi sporné. Tresty se pohybovaly od zákazů (vycházek, TV, možnosti uvařit si kávu), přes příkazy (jít brzy spát, klečet), až po použití studené sprchy či dokonce v jednom případě užití facky. Ochránce je ve shodě s dosud rozšířeným pedagogickým přístupem, tedy že hlavním usměrněním chování klientů by měla být v první řadě pozitivní motivace. Lze využít i vystavení klienta důsledkům vlastního negativního chování. Toho by se domovy neměly obávat, i člověk bez postižení je odpovědný za své chování (občanskoprávně či trestněprávně). Důležitou otázkou, kterou by si měly být domovy schopny zodpovědět, je: Co vězí za klientovým nežádoucím chováním? Pokud je to skutečnost, že chce vědomě porušovat pravidla, je použití sankce zcela na místě. Zásadně by však mělo platit pravidlo: za stejný „přečin“, stejná reakce od všech pracovníků. Doporučuje se vést klienty k odpovědnosti za své chování, popř. je vystavit negativním důsledkům vlastního chování, a používat pozitivní motivace. Personál by měl být při používání korektivů chování jednotný. Sexualita osob s mentálním postižením 118. V obecné rovině platí, že otázka sexuality osob s mentálním postižením je z minulosti zatížena mnoha předsudky, s nimiž se lze setkat nejen u laické, ale i odborné veřejnosti98. Jako nezbytné se ukázalo, aby se zařízení začala touto oblastí života klientů vůbec zaobírat, přičemž je nutno se vyhnout extrémům, tj. na jedné straně tabuizaci problematiky, na druhé straně jakési „otevřenosti bez zábran“, která je pouze projevem neúcty a nedostatkem respektu k právu na zachování intimní sféry99. 97

Blíže viz bod 79 Zprávy veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=134 98 Mezi nejfrekventovanější předsudky mohou patřit představy, že osoby s mentálním postižením mají zvýšený/snížený sexuální pud, sexuální potřeby jedinců s mentálním postižením se dají utlumit fyzicky náročnou prací (dostatkem aktivit přestává přemýšlet nad těmito potřebami), sexuálním problémům se vyhneme oddělením obou pohlaví, osoba s mentálním postižením je stále dítětem, realizací sexuální výchovy se zbytečně probouzí sexuální touhy, osoby s mentálním postižením mají postižení i v oblasti sexuality atd. Kozáková, Z.: Sexualita a sexuální výchova osob s mentálním postižením v podmínkách zařízení sociální péče. In Sborník materiálů z celostátní konference. Sexualita mentálně postižených. Praha: Centrum denních služeb o.s. Orfeus, 2004. 99 To se projevuje například tak, že intimní záležitosti klientů jsou veřejně diskutovány či informace jsou dány k dispozici širšímu okruhu pracovníků, než je nezbytně nutné. V jednom zařízení např. žije klientka, která má v domově přítele. 1x týdně je jim umožňováno soukromí, avšak za situace, kdy musí být celé oddělení prázdné (ostatní klientky mají činnost mimo oddělení, neboť dříve byly vyděšené ze zvuků, netušily, o co jde). Někdy se některým klientkám nikam nechce, což vede ke komplikovaným situacím. Situace působila dosti nedůstojným dojmem pro obě strany. Klientka jiného zařízení, která se análně uspokojuje, je zase nedůstojně stigmatizována tím, že ostatní klienti, kteří o její situaci vědí, popisují její chování dalším, třeba i cizím lidem. Klient dalšího zařízení trpěl nadměrným sebeuspokojováním do té míry, že se zdravotně poškodil. Tento klient měl ve svém Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 52

Bylo zjištěno, že systematická práce s tématem chybí téměř ve všech domovech.100 Pracovníci jsou odkázáni na vlastní intuici a zkušenosti, což je nedostatečné a může to znamenat rozdílný přístup. Navíc tak dochází k projekci postojů personálu na situaci klientů, takže se může jednat i o přístup špatný. Jako příklad dobré praxe, tedy praxe založené na systematickém přístupu, lze uvést pouze Domov pro osoby se zdravotním postižením Zběšičky a Domov Barevný svět v Ostravě. V prvém byl vypracován protokol sexuality, ve druhém je se sexualitou podrobně systematicky pracováno v rámci individuálního plánování; v obou případech se problematikou zabývá vyčleněná pracovnice, je počítáno s edukací personálu. Ochránce učinil následující zjištění: - Homogennost zařízení (byť jednoho) není vnímána jako problém (viz bod 22). - Edukace klientů ohledně sexuality v domovech víceméně živelně probíhá, avšak téma začíná i končí nutností soukromí a hygieny. - Pro některé domovy končí téma sexuality klientů tím, že vymezí podmínky pro autoerotiku. - Často je zcela vylučována sexualita u klientů s těžšími stupni mentálního postižení. (I přes rozporuplnost odborných názorů v této oblasti lze zaznamenat obecné přesvědčení, že situaci nelze podceňovat a nezabývat se jí.101) - Domovy by měly být připraveny na společné bydlení partnerů.102 V tomto ohledu byla často zjištěna pozitivní praxe. 119. Podle názoru ochránce, opřeného o dosažitelnou literaturu a prezentované odborné příspěvky, by domovy měly naplňovat následující požadavky: - V prvé řadě by se měla v zařízení otevřít na toto téma diskuse mezi pracovníky, tak, aby se vytvořil prostor pro sdělení vlastních názorů, předsudků, postojů atd. k tomuto tématu103. - Je třeba rovněž usilovat o maximální odbornost a snažit se získat co největší rozsah informací k tomuto tématu, které se již v poslední době objevují (např. sborníky z konferencí s touto tématikou). Zprostředkováním odborných poznatků a zastřešením přístupu domova k tomuto tématu může být pověřen konkrétní pracovník, jak bylo také zjištěno. - Povinnost stanovená standardem kvality č. 1, totiž upravit pracovní postupy v zařízení, je v této citlivé oblasti zvlášť opodstatněná. Měl by být vytvořen

pokoji vylepené papíry, na nichž velkým písmem a velmi reálně popsal celou svoji situaci. Nadto má k autoerotice na základě této zkušenosti vybudovaný velmi negativní vztah, téměř až odpor. Všechny uvedené příklady byly zjištěny v domovech, které se sexualitou nepracují vůbec, popř. nesystematicky a intuitivně. 100 Jako ukázkový příklad může sloužit klientka jednoho domova, která bouřlivě reaguje na přítomnost mužů (takto však nereaguje na těch několik málo mužských pracovníků či klientů domova). Klientka přitom patří mezi ty, které jsou nejčastěji neklidné. Domov se však nikdy nezabýval možnou příčinnou souvislostí právě s prožívanou sexualitou. 101 Uzel, R. (2005): Jakou antikoncepci?: „Sexuální motivace je podmíněna automatickým mechanismem přežití a že je člověk tímto biologickým atributem vybavený bez ohledu na stupeň svojí mentální úrovně.“ http://www.dobromysl.cz/scripts/detail.php?id=615 102 V jednom domově byl klient zamilovaný do dívky z jiného oddělení, nicméně personál ho za ní nepouštěl. Nechají ho pouze přinést čisté prádlo ke vchodu na oddělení. 103 Při seznamování s tématem by mělo jít především o reflexi vlastního názoru pracovníků na sexualitu a otevřenost vůči jiným pohledům.“ Mairhofer, H.: Sexualita osob s postižením, konference Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 53

dokument, který téma vymezí,104,105 většinou je nazýván protokol sexuality. Dokument by neměl být pouze ideovým základem, ale měl by pojednávat o konkrétních situacích (poskytnout pracovníkům oporu při řešení každodenních situací), rozlišovat přístup ke klientům s různými stupni mentálního postižení, různého věku atd. - S dokumentem budou seznámeni všichni pracovníci. Ti budou také v tématu (externě) školeni, samozřejmostí by měla být supervize či jiná forma sebereflexe. - Ochránce souhlasí s názorem, že lidskou sexualitu nelze vnímat redukovaně jako uspokojení sexuálního pudu, ale je třeba k ní přistupovat v mnohem širších souvislostech (zejména u osob s postižením se jedná i o uspokojení jedné ze základních potřeb – mít někoho blízkého, mít společenského partnera, být pohlazen a sám se druhého dotknout apod.). Abychom mohli přistoupit k samotnému tématu sexu, je třeba začít s edukací chlapců a dívek o odlišnostech ženského a mužského těla, o přiměřeném a společensky akceptovatelném každodenním chování atd. Tento krok nelze přeskočit a začít klienty vzdělávat v tom, jak a kde, popř. s kým prožívat svoji sexualitu. - Co by měla obnášet práce s klienty, pokud jde o téma vlastní sexuality? Jde samozřejmě o to, aby uměli odmítnout případné zneužití a aby si zdravotně neublížili. Cílem by mělo potom být to, aby byli vedeni k zodpovědnému a důstojnému prožívání vlastní sexuality106. Aby při sexuálních aktivitách k druhému přistupovali s respektem a akceptovali jeho postoj (např. i případné odmítnutí). Dalším stupněm je poskytnutí konkrétní podpory, jejíž rozsah, povahu a formu by zařízení mělo mít vydefinovanou. Je třeba podotknout, že právě forma podpory je velice živé téma, které není uzavřeno ani v zahraničí, kde se o sexualitě klientů s mentálním postižením hovoří již daleko déle a nutno přiznat, že i otevřeněji 107. 104

V současnosti se hovoří o „protokolu sexuality“, někteří odborníci ho označují termínem „protokol o sexualitě a sexuálním zneužití“ (jde o holandský model). Naproti tomu rakousko-německá škola hovoří o „sexuálním konceptu zařízení“. Ať už si domovy nazvou svůj koncepční přístup k sexualitě jakkoli, měl by vždy obsahovat postoje zařízení k sexualitě a sexuální výchově klientů (filozofie a postoje k sexualitě, hodnoty a normy, kterých se zařízení bude držet), témata osvěty včetně konkrétního obsahu informací pro klienty (formy vztahů a sexuality – co si pod nimi představují klienti, co o nich ví současná věda, co z toho bude domov svým klientům zprostředkovávat, které však již nelze tolerovat), způsob řešení možných důsledků sexuality (otázky antikoncepce, možné důsledky sexuality, těhotenství a rodičovství), přípustné a nepřípustné formy kontaktu, péče a poskytované podpory (přípustné formy kontaktu a důstojného zacházení, tělesná péče, její možnosti a hranice), osvěta a prevence (prevence sexuálně přenosných nemocí, zvýšení obranyschopnosti), zodpovědnost pracovníků ohledně sexuality (obecná, odpovědnost ve výchově a sexuální osvětě, spolupráce s odborníky), rodiče a zákonní zástupci (vzájemná spolupráce), postoj k sexuálnímu abusu, postup při sexuálním zneužití (indikátory zneužití, podezření a hlášení, vyšetřování, pomoc a podpora oběti, přístup k pachateli), preventivní politika uvnitř zařízení (osvěta pracovníků a klientů). (Kozáková, Z.: Sexualita a sexuální výchova osob s mentálním postižením v podmínkách zařízení sociální péče. Sborník materiálů z celostátní konference. Sexualita mentálně postižených. Praha: Centrum denních služeb o.s. Orfeus, 2004; Šelner, I.: Sexuální pedagogika a psychosexuální poradenství lidí s mentálním postižením, pracovní texty k semináři, Olomouc, 2009). 105 Ještě jedna možná definice: Sexuální protokol tvoří souhrn postojů, znalostí, odpovědností a norem, za nimiž zařízení stojí a k nimž se hlásí. Je pro všechny pracovníky závazný a vytvořen by měl být právě pracovníky zařízení a jeho vedením. Protokol sexuality by měl umožnit všem členům personálu rychle a správně jednat v různých složitých situacích, včetně případného sexuálního zneužití. Sexuální protokol vede k vyloučení situací, kdy určitá zkušenost u jednoho pracovníka projde a u druhého vyvolá poprask (a poté je dezorientovaný především klient). Jde tedy především o jednotný přístup u všech pracovníků (nikoliv aby se personál choval naprosto totožně, ale mít zhruba stejnou představu toho, co je dobře a co je špatně). Bednář M.: Úvodní kurz pracovníků ÚSP Na výsluní Bilsko, Olomouc, 1994, str. 28. 106 V jednom zařízení bylo např. zjištěno, že se klient nechce vyjadřovat k sexualitě, „protože není úchyl“. 107 Hovoří se o pasivní a aktivní pomoci. Pasivní sexuální pomocí se rozumí podpora klientů ve smyslu umožnit klientovi žít svou vlastní formu sexuality (poradenství osobního rozvoje a prožívání sexuality, zprostředkování poradenského místa a doprovod tam, podpora při opatřování sexuálních pomůcek atd.). Tato podpora je chápána ve smyslu „pomoci ke svépomoci“. Naproti tomu aktivní sexuální pomocí se rozumí jakákoliv přímá pomoc týkající Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 54

- Sexualita bude zahrnuta do individuálního plánování. - Ochránce si je vědom, že se jedná o velmi citlivou otázku, která je téměř pro všechna zařízení nová (resp. dosud neřešená). Vzhledem k vysokým nárokům na zachování důstojnosti, soukromí klienta, může tuto otázku dobře uchopit pouze vyspělý tým s ujednoceným pohledem na věc, což nemusí být pro každého člena týmu možné a akceptovatelné. Pracovník totiž nesmí zkoumat přání a tužby klienta podle svých preferencí, názorů či přesvědčení. Pokud přání klienta neznamená porušení práv ostatních, musí být schopen mu v jeho realizaci poskytnout podporu. Pokud pracovníci neumí respektovat práva klientů na soukromí a důstojnost i v méně choulostivých situacích (hygiena, přebalování, soukromí na pokojích, autonomie vůle)108, jak toho budou schopni u tématu sexuality? Je třeba usilovat o vysokou kultivovanost pracovního týmu Doporučuje se naplňovat uvedená kritéria dobrého přístupu k tématu sexuality. Sexuální zneužití 120. Ochránce se nedomnívá, že by bylo možné v rámci provedené návštěvy odhalit všechny případy zneužití mezi klienty. Často se to nedaří ani personálu, který je s klienty celý den. Pokud ale dojde k situaci, že má personál důvodné podezření, že došlo ke zneužití klienta, měla by být dána jasná pravidla jak postupovat, která by měla být důsledně dodržována. V situaci podezření na zneužití má zásadní význam lékařské vyšetření (dojde k objektivizaci stavu oběti případným vyšetřením a zajištění biologického materiálu), náležité zdokumentování situace (popsat známky násilí, soulože, sebeobrany, stavů vedoucích k bezbrannosti), zajištění důkazů (zjistit, zda je potrhané oblečení, zda je potřísněno nějakou tekutinou, tu zajistit pro testy DNA, které bývají často jediným důkazem).109 Pro názorné potvrzení výše uvedených požadavků může ochránce bohužel nabídnout konkrétní příklad. V jednom navštíveném zařízení bylo zjištěno, že v minulosti došlo k situaci, kdy pracovnice uviděla, jak z toalet odchází 13letý chlapec (verbálně nekomunikující, nařízená ústavní výchova), který měl špatně oblečené kalhoty, mikinu. V blízkosti byl další klient (30letý, s lehkým postižením). Při upravování klienta pracovnice zjistila, že je mikina v oblasti zad potřísněná stejně jako záda a zadek. V knize hlášení je zapsáno: „Nezl. přišel, pláče, stěžuje si na bolest konečníku, ten je mírně natržen. Potřísněn zřejmě ejakulátem.“ Jak postupovalo zařízení? V prvé řadě bylo okamžitě vypráno potřísněné oblečení. Poškozený klient byl osprchován, neboť plakal a chtěl se pořád umývat. Vedoucí zařízení byla vyrozuměna až následující den, až za dva dny byla provedena lékařská prohlídka bez konstatování poranění. Kdy bylo podezření nahlášeno Policii ČR, nebylo zřejmé, nebylo to však bezprostředně. Policie ČR vyslechla poškozeného až za tři měsíce, s konstatováním, že (ač neumí verbálně komunikovat, dorozumívá se se klientovi intimity a umožňující navození jeho sexuální touhy a uspokojení, na němž se přímo podílí pracovník. „Tato forma sexuální pomoci se však nemůže realizovat prostřednictvím pracovníků a je jim přísně zakázána. Důvodem je skutečnost, že se aktivní sexuální pomoc neslučuje s jejich rolí pracovníka v dané oblasti, především se stírá hranice mezi aktivní sexuální pomocí a „zneužíváním osob závislých“. Mairhofer H.: Sexualita osob s postižením (ze Zásad pro pracovníky ASSISTA Altenhof), konference Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009. 108 Pokud chce pracovník vybudovat dobrý vztah ke klientovi, a pokud se navíc dokáže správně zachovat v agresivních situacích, pak by neměla být jeho podpora v oblasti sexuality ničím obtížným. Pracovník by měl zjistit především, co ví klient o svém těle a své sexualitě, jaké má obrazy tohoto těla a sexuality, jak se sexualita hodnotí v jeho okolí, v jeho rodině, jaké zkušenosti doposud získal, zda existují náznaky sexuálního obtěžování atd. Mairhofer, H.: Sexualita osob s postižením, konference Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009. 109 Zdražilová, P.: Postoj zařízení sociálních služeb k sexualitě klientů s mentálním postižením, konference Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 55

pomocí skřeků) sdělil, že mu v zařízení nikdo neubližuje a klient X. Y., který byl viděn na chodbě před toaletami, mu rovněž nikdy neublížil. Orgán sociálně-právní ochrany dětí nebyl kontaktován. Policie ČR věc odložila. Ochránce domovu důrazně vytkl zjištěná pochybení umocněná ještě tím, že ředitelka domova byla zákonným zástupcem obou klientů. Pracovníci musí jasně vědět, jak postupovat v mimořádné události, jakou je podezření na sexuální zneužití. Doporučuje se upravit je vnitřním postupem, jehož obsah bude respektovat výše uvedené požadavky. Antikoncepce 121. Ve všech navštívených zařízeních se lze setkat s tím, že buď většina nebo alespoň některé dívky/ženy užívají antikoncepci. V případě medikace se jedná o aspekt zdravotní péče, tedy se uplatní institut informovaného souhlasu (viz body 84 a 85). Ačkoli ve většině případů je k informovanému souhlasu oprávněn zákonný zástupce, není sporu o tom, že veškerá antikoncepční medikace musí být užívána dobrovolně a může být podávána pouze za naprostého souhlasu uživatelky. Jako příklady špatné praxe lze uvést situaci, kdy klientka nevěděla, proč tablety užívá (lze předpokládat špatnou edukaci), nebo zařízení, v němž je podmínkou partnerského soužití užívání antikoncepce. Otázky dle názoru ochránce vyvolává plošné nasazování antikoncepce, dokonce i tam, kde uživatelky nepřichází do kontaktu s muži. Když se ptal po důvodech, bylo například uvedeno, že antikoncepce snižuje agresivitu a neklid klientek, klientky nemenstruují, tudíž je méně práce s hygienou či byl vyzdvihován preventivní účinek antikoncepce např. vůči nádorovým onemocněním. Zhodnocení toho, zda se vždy jedná o postup lege artis z pohledu medicíny, není na ochránci. Doporučuje se, aby zařízení přispívala k náležité edukaci žen a naopak se nepodílela na podávání antikoncepce bez souhlasu klientky. Léky 122. Když v domovech pracují zdravotní sestry, je jim většinou svěřeno chystání léků. Podávají je i pracovníci v sociálních službách. V každém případě musí být zaveden systém podávání léků minimalizující riziko nesprávného podání,110 zvláště pokud jde o některé skupiny léčiv (typicky psychiatrická medikace) a některé skupiny klientů (děti, klienti s problémy s polykáním, klienti, kteří léky odmítají apod.). Lze rovněž zohlednit specifika daného zařízení – jiné je riziko chyby při chystání léků 20 nebo 300 klientům. Pokud jde o úroveň lékařských předpisů, byla zjištěna různá – k tomuto tématu viz výše (bod 67). Vzhledem k tomu, že se jedná o běžný akt samoobsluhy člověka, i v tomto aspektu by mělo být cílem poskytované péče zvýšení nebo udržení schopností klientů. Pokud není riziko chyby nepřiměřené, měli by si své léky brát sami. Samostatnou otázku představuje utajované podávání léků do jídla (covered medication). Když klient přijímání léků odmítá, měl by být informován lékaře, který rozhodne o dalším postupu. Zde není prostor pro kreativitu personálu (drcení některých tablet je dokonce nebezpečné). Doporučuje se zvážit zavedení kontrolovaného systému podávání léků. Dále se doporučuje při podávání léků vycházet z čitelných a přehledných ordinací (údaje nepřepisovat tužkou, opravy datovat a podepisovat). Odmítá-li klient 110

Systém by měl jasně zaručit, aby se správné osobě dostal správný lék, ve správné dávce, ve správném čase a správnou cestou. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 56

užívat lék, je nutné zabývat se příčinami takového chování; řešení má navrhnout lékař. Sdílení informací o klientech 123. V jednom zařízení se ochránce setkal s tak úzkostlivou ochranou citlivých údajů, že až znemožňovala kontinuální práci mezi zdravotními sestrami a pracovníky v sociálních službách. Nezdravotnickým pracovníkům byly odmítány informace o zdravotním stavu klientů, takže ani nevěděli, že klient trpí duševním onemocnění a jakým, že je u něj diagnostikován autismus apod. Nebylo jim známo, jaké klienti užívají léky a především jak tyto léky působí. V rozhovorech pracovníci přirozeně uváděli, že jim tyto informace při práci chybí. Neboť kdyby je měli, mohli by lépe popsat jejich vliv na klienty (pracovník se nedozví, došlo-li ke změně medikace, a teprve poté, když upozorní na to, že u klienta nastala změna – ať už pozitivní či negativní – se neoficiálně dozví, že byla změněna medikace)111. Zdravotničtí pracovníci v této souvislosti poukazovali na povinnost mlčenlivosti. Stran problematiky zpřístupňování citlivých osobních údajů (údajů o zdravotním stavu) klienta ostatním pečujícím pracovníkům je nutné vzít v potaz pohled obecné právní úpravy, tedy zákona o ochraně osobních údajů. Ze zákona o ochraně osobních údajů: Zpřístupnění údajů je jedním z mnoha možných způsobů zpracování osobních údajů. Zpřístupnění citlivého osobního údaje (např. jednorázové) ale nemusí být vždy činěno v režimu nahlížení do zdravotnické dokumentace. Lze si kupříkladu představit poskytnutí ústní informace na základě konkrétního a odůvodněného požadavku PSS112. Zákon v ustanovení § 9 písm. f) explicitně stanoví, že citlivé údaje je možné zpracovávat (tj. i zpřístupňovat) bez souhlasu subjektu údajů, mimo jiné také tehdy, jestliže se jedná o údaje podle zvláštního zákona nezbytné pro provádění sociálních služeb, a při zajištění ochrany těchto údajů v souladu se zákonem. Uvedený stupeň nezbytnosti (a potřebnosti pro výkon sociální služby) musí kvalitně vyhodnotit osoba, která má údaje ve své dispozici, a může je tak zpřístupnit jiným osobám (v tomto případě zdravotnický pracovník). Je vhodné připomenout, že obě osoby (jak sestra, tak i PSS) jsou zaměstnanci téhož správce (jednoho zařízení pro sociální služby). Citlivý osobní údaj tak není poskytován osobě třetí (tj. osobě od správce odlišné). Je tedy fakticky na rozhodnutí správce, jakým způsobem nastaví pravidla zpracování citlivých údajů uvnitř zařízení a komu umožní seznamovat se s těmito údaji v souladu se zásadou přiměřenosti. Lze tedy shrnout, že nelze apriorně odmítat poskytnutí informace o zdravotním stavu klienta jinému pracovníkovi správce osobních údajů pouze s odkazem na ustanovení § 67b ZPZL. Jednorázové zpřístupnění citlivého údaje (které zároveň není nahlížením do zdravotnické dokumentace) lze podepřít odkazem na ustanovení § 9 písm. f) zákona o ochraně osobních údajů, tj. zpřístupnění údajů nezbytných pro výkon sociální služby. Tento postup je plně legitimní a může výraznou měrou přispět ke zkvalitnění sociální služby jako takové. 111

Dalším dokladem je případ klienta, který při chůzi tahá nohy za sebou. Vzhledem ke špatné chůzi a riziku pádu ze schodů nemůže chodit sám mimo oddělení. Pracovnice v sociálních službách navrhovaly tomuto klientovi terapii, ale vůbec neví, s jakým výsledkem návrh skončil. 112 Např. PSS má doprovázet klienta na celodenní sportovní akci mimo domov a ví, že klient má nějaké drobné zdravotní obtíže, které nahlásí zdravotnímu personálu. Ten zařídí vyšetření lékařem, který předepíše léky, které mohou mít poměrně závažné účinky, o nichž by PSS měla vědět, aby mohla nad klientem vykonávat náležitý dohled. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 57

Doporučuje zařízením (jako správcům osobních údajů) vytvořit funkční systém předávání informací o jednotlivých klientech mezi pracovníky v sociálních službách a zdravotnickými pracovníky. Strava 124. Ochránce během svých návštěv rovněž zkoumal otázku stravování klientů. Opět nabízí některé své postřehy, které je možné uplatnit a tím zvýšit kvalitu každodenního života klientů: - Klienti již mají ve většině zařízení možnost výběru z alternativ, mohou se vyjadřovat ke kvalitě stravy a k jejímu složení. Standardem již bývají obrázkové verze jídelníčků. Ve většině případů se však mohou vyjadřovat pouze ti, kdo nemají vážnější problémy s komunikací, a to i přesto, že i u klientů s těžším postižením lze vypozorovat (ne)oblibu některých jídel. - Dobrou praxi (např. Jindřichov, Raspenava, Liberec) lze vysledovat tam, kde i imobilní klienti jsou vysazováni ke společnému stravování u stolu. Naopak špatné je podle názoru ochránce plošné krmení v lůžkách. Opět lze poukázat na respektování principu normality. - Pouze v několika málo zařízeních bylo zjištěno, že klienti jedí společně s personálem (např. Psáry, Raspenava). Přitom právě personál by měl jíst, kvůli pozitivním vzorům, s klienty tak často, jak je to jen možné. - Některé domovy při krmení nesoběstačnějších klientů nepoužívají žádné podložky hlavy, podle personálu je to proto, že klienti špatně polykají a jinak by stravu nepozřeli. Strava se podává velmi rychle. Obecně podávání stravy je pro člověka, který má omezenou možnost interakce s okolním světem, velká událost. A zároveň je to možnost navázat komunikaci, nebo alespoň vzájemnou zrakovou interakci. Když se tato příležitost zrychlí na minimální nutný čas, v prostředí a poloze uživatele se vůbec nic nezmění a postižený se připraví o možnost vnímat jednotlivé chutě, je ve svém dni ochuzen. Dobrou praxí je, když pracovník u klienta sedí a udržuje s ním oční kontakt. - Lze rovněž kritizovat míchání jednotlivých chodů. Je to projev velkého provozu, člověk jí zpravidla polévku a hlavní chod odděleně. - Zařízení by mělo vyhodnocovat, zda by někteří klienti nebyli schopni jíst namísto mixované např. stravu mletou. Informace o tom by měly být součástí dokumentace. - K zamyšlení je též letitý zvyk podávání večeří v 17 hodin (jeden domov dokonce už 16.45). - Co se týče složení stravy, resp. její pestrosti, lze uvést, že ovoce, zelenina, jakož i rozmanitost příloh jsou téměř všude samozřejmostí. Stále však chybí větší střídání bílého a celozrnného pečiva, častým jevem je stereotypní skladba snídaní nebo např. celodenní podávání čaje (za absence jiných tekutin, jako je např. voda). Individuální plánování zaměřené na člověka 125. Zákon v ustanovení § 88 písm. f) ZSS požaduje plánování průběhu poskytování sociální služby podle osobních cílů, potřeb a schopností osob, vedení písemných individuálních záznamů o průběhu poskytování služby a hodnocení průběhu poskytování služby, pokud možno za účasti osob, kterým je služba poskytována, případně jejich zákonných zástupců. Požadavkem standardu kvality č. 5 je, aby poskytovatel měl písemně zpracována vnitřní pravidla pro plánování a způsob přehodnocování procesu poskytování služby. Ve všech navštívených zařízeních kromě jednoho bylo započato s individuálním plánováním a tvorbou písemných individuálních plánů. V některých zařízeních lze Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 58

v souvislosti s plánováním hovořit o dobré praxi (Těchobuz, Libereci Anenská Studánka). Mnoho zařízení s plánováním začalo ještě před účinností ZSS a urazilo velký kus cesty. Ve většině zařízení však individuální plánování stále představuje velký problém, jehož výsledkem jsou pouze formální plány. Kromě doporučení respektovat ustanovení právních předpisů si ochránce tam, kde byl jednoznačný rozdíl mezi zjištěnou praxí a v literatuře popsaným žádoucím stavem, dovolil směřovat zařízením také náměty ke zlepšení. Doporučuje se postupovat podle požadavků zákona, tj. službu pro jednotlivé klienty plánovat individuálně a průběh poskytování služby pravidelně hodnotit.113 Plánování jen formální 126. V zařízeních, kde individuální plány byly pouze formální, se současně ukázalo, že pracovníci za plánování zodpovědní nebyli v metodě individuálního plánování vůbec proškoleni. Přitom se nejedná o jednoduchou problematiku, u které si vystačíme s „pouhou“ intuicí. Také se ukázalo, že nestačí jen zavést nový počítačový program. Absence znalostí a jen formální vedení plánů se dále projevuje tím, že se s touto metodou pracovníci vnitřně neztotožní a vnímají ji jako nežádoucí administrativní zátěž, která je odvádí od práce s klienty. Některá zařízení skutečně vedou značnou administrativu. Pracovníci zpracovávají různé složky a dokumenty každý sám, takže se dokumenty obsahově překrývají a opakují (např. kniha hlášení, osobní profil klienta, denní záznamy o činnosti oddělení, o činnosti klienta, sociální záznamy, terapeutické záznamy, výchovné záznamy). Doporučuje se umožnit pracovníkům zodpovědným za individuální plánování služby seznámit se s danou metodou a vyhnout se tak formálnímu plánování, z něhož nemají klienti prospěch a které pracovníci považují za administrativní zbytečnost. Individuální plánování musí směřovat k vytvoření plánu, který by se měl stát praktickou a užitečnou pracovní pomůckou. Ve smyslu standardu kvality č. 5 písm. a) se doporučuje popsat individuální plánování v zařízení ve vnitřním předpise, ovšem konkrétně tak, aby reflektoval realitu. Osobní cíl 127. V mnoha zařízeních trpěly cíle uváděné v plánech vadami: byly velmi obecné či nic neříkající („větší soběstačnost“, „upevnění psycho-sociálních dovedností“, „postupné zvyšování fyzické kondice“ apod.); jejich splnění je nereálné nebo dosažení nezávisí na klientech („navštíví mě rodina“, „CD mu koupíme na vánoce“); jednalo se o jednorázový akt („koupě hračky či kofoly“). Mnohdy se nejednalo o cíle klienta, ale spíše o zájem domova či rodiny/opatrovníka („nebrání se ošetřovatelské intervenci“, „rodina klienta je informována o všech režimových opatřeních“). Cíl by se však měl týkat rozvoje schopnosti či dovedností uživatele, aby tak byla zmírňována jeho nepříznivá sociální situace. Rovněž je chybou, když plán neobsahuje způsoby dosažení cíle (nejsou konkrétně stanoveny postupy, jak se klient bude dovednostem učit, četnost nácviků, doba, po kterou se s ním bude dovednost nacvičovat) nebo jsou způsoby stanoveny jen naprosto obecně („podporou v zájmových aktivitách bude dosaženo cíle“). Často dokumenty označované jako „plány“ dobře dokumentují, co jednotliví pracovníci s klientem podnikali, ale neplní funkci programování služby. 113

Metodika individuálního plánování, respektive plánování zaměřeného na člověka, je zpracována v odborné literatuře a je běžně dostupná, např. to jsou Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 76 – 96; dálkově přístupno na: http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 59

A dále je chybou, když není stanoveno, dle jakých kritérií bude realizace cíle hodnocena. Doporučuje se při formulování osobních cílů vyvarovat výše uvedené špatné praxe. 128. Pracovníci v přímé péči pověřováni plánováním nebyli v téměř žádném navštíveném zařízení systematicky školeni v dovednostech dorozumívání se s uživateli s obtížemi v komunikaci (alternativní či augmentativní komunikaci). Stejně tak nemají informace o alternativních metodách umožňujících identifikaci potřeb, resp. osobních cílů těchto uživatelů (například empatická fantazie). Práce v týmu 129. Neboť službu klientovi nezajišťuje pouze jednotlivec, nýbrž celý tým složený z pracovníků různých profesí, tak rovněž i k plánu poskytování služby musí přistupovat pracovníci jako tým. Na tom nic nemění pravidlo, že je třeba každému klientovi pro realizaci plánování určit konkrétního pracovníka. Týmová práce je velký problém ve většině navštívených zařízení. Jak se ochránce s metodou individuálního plánování mohl z praxe i odborných pojednání a vystoupení seznámit, má řadu úskalí především v tom, že dlouho trvá, než se s ní celý tým naučí pracovat. Mimo jiné zde existuje i nebezpečí střetu zájmu u klíčového pracovníka, když na jedné straně pomáhá klientovi formulovat cíle a postupy k jejich dosažení a na druhé straně si tím vlastně sám přidělává práci. Pokud je systém nastaven tak, že klíčový pracovník vyjednává plán a pak jej sděluje zbytku personálu, musí zase čelit jejich přirozenému tlaku, aby jejich práce nebyla „zbytečně“ komplikována. Role klíčového pracovníka je v navštívených zařízeních velmi různá. Špatná je (několikrát zjištěná) praxe, kdy plán je jakýmsi soukromým projektem klíčového pracovníka, který jej jak sestaví, tak i později sám realizuje. Plán jeho klienta není věcí ostatních pečujících pracovníků. Pokud sám klíčový pracovník má mít na starost realizaci některých činností, které vycházejí z plánu, musí to vycházet z jeho pracovní náplně a musí mít na to ve své pracovní době vyčleněný čas. Individuální plánování se týká celého týmu. 130. Role opatrovníka klienta při jeho individuálním plánování je různá a je rovněž determinována jeho přístupem ke svěřenému úkolu. Příkladem dobré praxe může být zařízení, kde se opatrovník pravidelně plánování účastní (viz rámeček). Běžné ale je, že se klíčová pracovnice „s opatrovníkem dosud nesetkala a že s ním v nejlepším případě jedná sociální pracovnice“. Opačným extrémem je zjištěný excesivní zásah opatrovníka do plánování, když požadoval, aby zařízení nepodporovalo klienta v samostatných vycházkách, respektive aby mu v nich bránilo. Doporučuje se s opatrovníky klientů komunikovat a v rámci metodiky plánování upravit přístup domova k nim. Dobrá praxe z Ústavu sociální péče pro mentálně postižené Těchobuz: Domov má vypracovaná pravidla pro plánování a přehodnocování rozsahu a způsobu poskytování služeb včetně pracovních postupů pro realizaci individuálně stanovených cílů. Individuálního plánování se účastní klíčový pracovník, vrchní sestra, sociální pracovnice, vedoucí pedagožka, terapeuti, psycholog, pracovníci volnočasových aktivit, ale také opatrovník (starosta obce), a pokud chce a zdravotní


stav mu to umožní, i samotný klient. Pokud dojde k vážnějším problémům při plnění individuálního plánu, je problém zařazen k řešení do případové supervize.114 Plánování rizika 131. Mentální postižení znevýhodňuje a přináší do mnoha aspektů života nové riziko. Jde o riziko obsažené v obsluhování elektrických spotřebičů, používání klíčů, užívání soukromí, správě financí, samostatném pohybu, sebepoškozování, rizikovém chování apod. Individuální plánování patří i do práce s rizikem. Riziko je nutné identifikovat, posoudit jeho závažnost a navrhnout řešení na jeho minimalizaci. Rovněž viz body 35, 36 a 88). Doporučuje se při práci s rizikem používat individuální plán. f) vzdělávání 132. Podle ustanovení § 42 zákona č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání (dále jen školský zákon), stanoví žáku s hlubokým mentálním postižením krajský úřad (místně příslušný podle místa trvalého pobytu žáka) se souhlasem zákonného zástupce takový způsob vzdělávání, který odpovídá duševním a fyzickým možnostem žáka, a to na základě doporučujícího posouzení odborného lékaře a školského poradenského zařízení. Pro děti v navštívených zařízeních, kterých se ustanovení týká, to znamená, že jsou vzdělávány buď personálem domova, nebo externistou přímo v zařízení. Supervizi nad tímto způsobem vzdělávání žáka zajišťuje zpravidla ve stanoveném režimu odborný pracovník speciálně pedagogického centra. Ochránce očekával, že na výuku/vzdělávání bude cíleně navazovat poskytování sociální služby, případně že i pedagogičtí pracovníci domova budou mít povědomí o obsahu školního vzdělávání dětí. V převážné většině navštívených zařízení však neprobíhala spolupráce mezi školou, resp. školským poradenským zařízením a domovem, natož aby se dalo mluvit o úzké spolupráci. Doporučuje se navázat spolupráci se školským zařízením, které zajišťuje vzdělávání dítěte. Doporučuje se přehodnotit náplně práce personálu tak, aby v nich byla obsažena i aktivní příprava dětí na vyučování a zjišťování informací o obsahu vzdělávání dětí. 133. Koordinace postupů školské soustavy a soustavy sociálních služeb předpokládá, že pracovníci domova budou mít k dispozici školské individuální vzdělávací plány dětí (nebo alespoň jejich „praktickou“ část bez závěrů psychologických a jim obdobných vyšetření115), které by mohly být součástí domovské dokumentace dítěte. Ve většině navštívených zařízení neměli pracovníci plánující poskytování sociální služby tyto plány k dispozici. V těchto případech ochránce zpravidla navrhoval zvážit, zda individuální vzdělávací plány nevyžádat 114

Poznatky přizvaného odborníka z oblasti sociálních služeb: „V plánování je zřetelný partnerský přístup mezi pracovníky a uživatelem. Záznam plánu je praktický a přehledný. Klient, se kterým jsem hovořil, si pamatoval svůj osobní cíl. Plán má reálnou vazbu s životem klienta. Zvlášť oceňuji, že při sestavování plánu pro klienta s těžším postižením všichni členové týmu dbali na to, aby klient nebyl do ničeho nucen.“ A jeho doporučení: „V průběhu plánování nejsou zcela jasně rozlišeny cíle, které uvádí sám klient, a cíle, které navrhuje personál ze svého pohledu (to bývají například cíle týkající se zlepšení hygieny apod.). Doporučoval bych toto rozlišovat a sledovat, zdali se v plánu vždy objeví cíl, který uvádí a vnímá sám klient jako pro sebe důležitý. U klientů s těžkým postižením a s problémy v komunikaci pak tento cíl klienta může být nahrazen cílem, který byl stanoven na základě pozorování klienta, jeho projevů a pozitivních reakcí na různé podněty, činnosti a situace.“ 115 viz § 6 odst. 4 vyhlášky č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, ve znění pozdějších předpisů Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 61

a nevyužít je při plánování služby (např. při opakování učiva a návyků při aktivitách v domově, což souvisí i s jedním z rysů mentálního postižení, kterým je rychlejší zapomínání osvojených poznatků a návyků a zkušeností, takže je třeba je častěji obnovovat a udržovat). Ochránce považuje za dobrou praxi, když se školský pracovník aktivně zapojoval do plánování služby v zařízení. Je si ovšem vědom toho, že taková spolupráce je založena na dobrovolnosti a ochotě školského pracovníka, stejně jako zpřístupnění části individuálního vzdělávacího plánu záleží na dobré vůli školy nebo zákonného zástupce žáka. Doporučuje se vyžádat od školského zařízení části individuálních vzdělávacích plánů, aby byly zařazeny do spisu klienta v domově a mohl s nimi domov pracovat. Doporučuje se provázat tréninkové aktivity podle individuálního vzdělávacího plánu a individuálního plánu poskytování služby. Dobrá praxe: V Jedličkově ústavu v Liberci vzdělávání uživatelů s nejtěžším mentálním postižením realizují pracovníci domova pod pravidelným vedením externího pedagoga, přičemž personál má v náplni práce i pomoc s přípravou na vyučování. Děje se tak za aktivní spolupráce se školou. Pracovník školy se pravidelně účastní porad, které jsou vedeny v domově k plánování služby pro určité dítě, které má na starosti. Vzdělávání uživatelů s těžkým mentálním postižením se odehrává v jiných prostorách domova, než kde tráví zbytek dne. Aktivní spolupráci se školou dětí mají v náplni práce také například pracovníci Diakonie ČCE – střediska Zvonek v Praze. Školští pracovníci a zaměstnanci domova spolu konzultovali vzdělávací plány v případě Domova Raspenava. 134. S přijetím nového školského zákona (je účinný od 17. února 2005) přestala být u klientů s hlubokým mentálním postižením možná praxe v minulosti uplatňovaného osvobození od povinné školní docházky; v současné době je možné uplatnit pouze osvobození od povinnosti docházet do školy. Tato úprava je ústavně konformní, neboť podle čl. 33 odst. 1 LZPS má každý právo na vzdělání a školní docházka je povinná. Vzdělání sice nemůže vyvážit deficit plynoucí z mentálního postižení, může jej však částečně zmírnit, nepochybně může rozvinout například emoční inteligenci jednotlivce. Během návštěv byly zjištěny případy klientů, u kterých bylo těsně před účinností nového školského zákona rozhodnuto o osvobození od povinné školní docházky. V těchto případech by i s ohledem na ustanovení § 48 odst. 2 písm. h) ZSS116 bylo vhodné, aby domov pomohl dosáhnout přehodnocení rozhodnutí o osvobození, aby klientům bylo umožněno vzdělání získat (takto postupovali např. v Ústavu sociální péče pro mládež Jeseník). Poskytovatel sociální služby by měl o zařazení těchto klientů do školy usilovat i v případě nesouhlasu zákonných zástupců, neboť v případě nesouhlasu se vzděláváním dochází ke zřejmému střetu zájmů. Pak je namístě nechat rozhodnout kolizního opatrovníka117 (pro další souvislosti viz body 188 a násl.). Obdobně by měl domov iniciovat přehodnocení již probíhajícího vzdělávání tam, kde se jeho rozsah jeví domovu jako nedostatečný, případně v nevhodné formě 116

Domov má jako základní činnost zajistit pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí; vyhláška č. 505/2006 Sb. hovoří o pomoci „při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů“. 117 Kolizní opatrovnictví pro případ střetu zájmů ustanovuje § 30 občanského zákoníku. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 62

(tento případ, a snaha domova, byl zdokumentován např. v DOZP v Aši). Ochránce zde rovněž poukazuje na Kriteria transformace, humanizace a deinstitucionalizace vybraných služeb sociální péče,118 podle kterého má instituce pojímat „vytváření možností pro začlenění uživatelů do systematického školního vzdělávání za svůj důležitý úkol, a proto je zkoumá u každého uživatele a dle svých možností pomáhá k jejich realizaci.“119 Doporučuje se u klientů osvobozených v minulosti od povinné školní docházky dát podnět k přehodnocení současného stavu. Doporučuje se u klientů zařazených do povinné školní docházky, u nichž probíhá vzdělávání podle individuálního vzdělávacího plánu v nedostatečném rozsahu, dát podnět k přehodnocení rozsahu nebo formy vzdělávání. g) sociální začleňování Definice pojmů 135. ZSS definuje pojem sociální exkluze pohledem participace.120 Sociálním vyloučením rozumí „vyčlenění osoby mimo běžný život společnosti a nemožnost se do něj zapojit v důsledku nepříznivé sociální situace“ (ustanovení § 3 písm. f/ ZSS). Podle Národní zprávy o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování jsou sociálním vyloučením v ČR nejvíce ohroženy mimo jiné i osoby se zdravotním postižením. Cestou k podpoře sociální soudržnosti a rovných příležitostí pro všechny je zejména posílení integrace osob sociálně vyloučených nebo osob ohrožených sociálním vyloučením. Důraz je kladen především na aktivizaci sociálně ohrožených osob, zejména posílením jejich sociálních dovedností při hledání zaměstnání, udržení se v něm a odstranění bariér vstupu na trh práce. A dále, stejně jako v Lisabonské strategii, také na odstraňování nerovností v přístupu ke vzdělání. Integrací rozumí Janoušek začlenění jedince do skupiny a jeho akceptování ostatními členy. V užším slova smyslu pak zařazování osob s postižením do majoritní společnosti, snižování hendikepu, tj. dopadů postižení na jeho nositele (mainstreaming). Inkluzi Janoušek chápe jako vyšší stupeň integrace postižených nebo znevýhodněných jedinců do společnosti a jejích institucí. Uvádí rovněž, že se požaduje změna podhledu od „i odlišné lidi jsme povinni brát mezi sebe“ k novému postoji „každý z nás je nějak odlišný, každý potřebuje a má právo na individuální přístup“. Situace v navštívených domovech 136. Posilování sociálního začlenění klientů je podle zákona (§ 2 odst. 2 ZSS) jedním z hlavních cílů sociální služby. Ochránce zjišťoval, jak vypadá realita začleňování (jinak řečeno efekt poskytované služby do roviny začleňování) v navštívených domovech, a musí konstatovat značné rezervy. 137. Ochránce nejčastěji vytýkal: - Když se snaží podporovat sociální začleňování klientů jen tím, že jim vytváří příležitosti pro opuštění areálu domova jako jsou mimořádné sportovní 118

Doporučený postup Ministerstva práce a sociálních věcí č. 3 z května 2009; přístupno na: www.mpsv.cz/files/clanky/7059/Doporuceny_postup_3_2009.pdf 119 str. 24 tamtéž 120 Sociální exkluze je definována jako stav, kdy jedinec nebo kolektiv neparticipuje plně na ekonomickém, politickém a sociálním životě společnosti, anebo kdy jejich přístup k příjmu a ostatním zdrojům jim neumožňuje dosáhnout životní standard, který je považován společností, v níž žijí za přijatelný, a dosáhnout i té míry participace na životě společnosti, která je v ní pro její plnoprávné členy považována za žádoucí. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 63

-

a kulturní programy. Je zde riziko, že se aktivity budou opakovaně zaměřovat na schopnější klienty. Všednodenní život uživatelů se však odbývá uvnitř zdí. Když se kontakt s běžným prostředím (obec, nedaleké město) děje ve skupinách, což skutečnému kontaktu spíše brání. Někteří uživatelé s těžším postižením vůbec neopouštějí areál. Když i služby, jako je holič, pedikúra, lékař atd., jsou poskytovány v zařízení. Když nákupy ošacení a obuvi pro klienty řeší pracovníci bez jejich účasti, popř. pouze v rámci společných vycházek. Je tak zmařena možnost zapojit se při přirozené příležitosti, jakou je nákup, do běžného života.

138. Ochránce především vytýkal (a to bylo často), když v domově nebylo zjištěno úsilí o přivedení klientů (s lehčím typem postižení) z pobytové služby ke službám terénním a ambulantním, tedy k životu mimo zdi ústavu.121 Bez ohledu na aktuální možnost předat klienty jiné, navazující službě, mělo by být umístění osob s lehkým stupněm postižení do přirozeného prostředí dlouhodobým cílem. A tedy by měl domov vytipované klienty připravovat na samostatnější život (péče o sebe, vaření, obstarávání svých záležitostí apod.). Když není nacvičování běžných činností v domácnosti prioritou, považuje ochránce za chybu. V případě klientů s těžkým hendikepem by služba měla mimo jiné usilovat o upevňování dovedností alespoň v oblasti sebeobsluhy (používání toalety, samostatnější jedení, kooperace při oblékání). Doporučuje se vnímat jako prioritu služby posilování schopností klientů, byť jen v drobnostech se o sebe postarat, a připravovat klienty s lehkým stupněm postižení k předání navazující službě Dobrá praxe z Domova Raspenava: Snaha o větší samostatnost klientů v tréninkovém bytu není jen formální. Společné obědy odebírají pouze ve všední dny, kdy také chodí pracovat do dílny. Jinak jsou vedeni k samostatnosti. Také nastavení úhrad za toto bydlení je takové, že samostatné vaření se klientům neprodražuje. V domově týdně probíhá kroužek vaření. Oblečení klientů bylo přiměřené, dívky se zdobí a jezdí k holiči. Domov formou jakési seznamky pomáhá při navazování přátelství mezi chlapci a místními děvčaty. Pokud jde o klienty v přízemním oddělení, ačkoli mají těžký kombinovaný hendikep, personál usiluje o to, aby si upevňovali dovednosti alespoň v oblasti sebeobsluhy, jsou prováděny nácviky (používání toalety, samostatné jedení, kooperace při oblékání). Přepečovávání 139. Též je nutné zmínit přepečovávání klientů, které nebylo zjištěno ve velkém rozsahu, nicméně skrývá poměrně velké riziko zvyšování závislosti na poskytované službě. (Schopnému klientovi je vymačkán pomeranč, namazán chleba, nádobí do myčky rovná jen personál, při tvůrčích aktivitách dělá činnosti za klienta pracovník. Zařízení spravuje finance úplně všem klientům, plošně.) Tyto situace mohou vést k tomu, co bylo zjištěno v jednom domově: klienti jsou v posledních letech líní a nic se jim nechce dělat, neboť je dřívější pracovnice rozmazlily; personál je již těžce motivoval k jakýmkoli činnostem. 121

Zjištění z jednoho zařízení: Klientka dochází několikrát v týdnu do programu organizovaného a financovaného externím subjektem, v rámci kterého nacvičuje činnosti, které bude potřebovat, když bude bydlet v chráněném bytě této organizace. Ochránce zarazilo tvrzení, že do uvedeného programu přechodu do chráněného bydlení nebyli zapojeni jiní klienti, „protože se jim nechtělo“. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 64

Když klienti „vyrůstají“ ze stávající služby 140. Ukázalo se, že v některých navštívených zařízeních jsou uživatelé, kteří by vzhledem k jejich schopnostem po vhodné přípravě mohli využívat sociální službu s nižší mírou podpory. (Extrémem byl případ uživatelky bez příspěvku na péči.122) Domovy na to reagují zřizováním zvláštního, samostatnějšího bydlení, pravidelně uvnitř stávajícího areálu, nebo si chtějí přímo zaregistrovat novou službu. Bohužel si při tom vůbec neuvědomují, že tak budou dále osoby s postižením koncentrovány na jednom místě, setrvávají v institucionalizovaném prostředí s malou příležitostí ke kontaktům s běžným prostředím.123 Například je chráněné bydlení koridory propojeno s ostatními budovami zařízení, ani v náznaku není začleněno do běžné zástavby. Jiná zařízení spíše spoléhají na externí subjekty, pokud jde o možnost zajištění návazných služeb. Doporučuje se v této souvislosti informovat obce (ustanovení § 94 písm. e/ ZSS) a kraje (ustanovení § 95 písm. d/ ZSS) o konkrétních potřebách návazných služeb u lidí, kteří v domově žijí. Doporučuje se vytipované klienty intenzivně a prakticky připravovat na pobyt mimo zařízení. „Chráněné bydlení“ 141. Chráněné bydlení jako služba ve smyslu ustanovení § 51 ZSS bylo poskytovatelem navštívené služby DOZP poskytováno jen zřídka. V mnoha zařízeních však jsou, zvláště v posledním desetiletí, budována zvláštní oddělení, nebo byty, které se takto zjednodušeně nazývají. A to s cílem dopřát uživatelům, kteří jsou schopni větší autonomie, soukromí a prostor. To je samo o sobě snaha chvályhodná, ovšem ochránce se setkal s řadou aspektů, které vylučovaly významnější posun v sociálním začlenění těchto osob. - Program klientů organizuje personál, finance jim spravují pracovníci, na pracích spojených s chodem domácnosti se podílejí jen zčásti. Dokonce i chráněné bydlení, které bylo registrováno jako zvláštní služba, fungovalo spíše jako bydlení ve větším soukromí než jako služba jiného charakteru, respektive nebylo zjištěno, že by tamější klienti vedli samostatný, respektive samostatnější způsob života. - Například stravovat se obyvatelé chráněného bydlení chodí do hlavní budovy, nemají možnost si vařit.

122

V této souvislosti je třeba upozornit na případ klientky M. J. Jedná se o mladou dospělou ženu se způsobilostí k právním úkonům, bez příspěvku na péči. Služby domova využívá proto, že je sirotek, ještě studuje a nemá kam jinam jít. V době návštěvy pobývala přes týden na internátě a studovala. Nebylo zjištěno, že by domov připravoval či řešil její budoucnost: Například na úrovni individuálního plánu připravoval dívku na osamostatnění, existenci mimo chráněné prostředí domova. A pomáhal najít službu s menší mírou podpory nebo bydlení mimo zařízení sociálních služeb. Pracovníci domova jen věděli, že se rýsuje, že možná bude chtít bydlet s přítelem. To je ale málo. 123 Podle Slovníku sociální práce (2003, s. 37) je chráněné bydlení definováno jako „bydlení v bytě, který je v běžné zástavbě a patří poskytovateli sociální služby. Bydlí v něm jeden nebo více klientů, kteří se podle svých možností podílejí na vedení své domácnosti. Klienti jsou v pravidelném kontaktu s pracovníky sociální agentury. Služby jsou klientovi podle individuální potřeby poskytovány sociálním pracovníkem, pečovatelem nebo asistentem. Chráněné bydlení je vhodné pro klienty trvale postižené nebo dlouhodobě nemocné, kteří potřebují terapeutickou podporu, ale jejichž stav nevyžaduje ústavní pobyt s plným zaopatřením.“ Matoušek, O. Slovník sociální práce. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-549-0. „Chráněné bydlení je komplexní residenční služba, která poskytuje klientům podle jejich individuálních potřeb takovou podporu, aby mohli v maximální míře vést běžný způsob života. Klienty chráněného bydlení mohou být lidé, kteří jsou v důsledku nemoci nebo postižení dlouhodobě či trvale znevýhodněni.“ Pipeková, J. Osoby s mentálním postižením ve světle současných edukativních trendů. Brno: MSD, 2006. ISBN 80-86633-40-3, s. 115. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 65

-

-

„Chráněný“ režim v jednom zařízení se projevuje tím, že je tam menší dotace personálu než jinde – klienti mohou být přes den bez dozoru. K rozvoji schopností těchto osob postarat se o sebe nedochází. Odebírají všechna jídla a sami si vůbec nevaří. Vařit si během dne není možné, protože v tu dobu neslouží žádný personál, který by zajistil dohled. Ani přípravu pokrmů ve své vybavené kuchyňce nenacvičují. (Jejich lednička je skoro prázdná.) Mají kompletní servis. V dalším zařízení, kde bylo zřízeno samostatné bydlení, klientky zkoušely vařit vlastní večeře. Nicméně protože se pohádaly, činnost skončila a klientky nadále vše odebírají od domova. Je škoda, že domov nedokázal klientky motivovat k tomu, aby využívaly příležitost k posílení soběstačnosti.

142. Ochránce oceňuje snahu některých domovů, přesto mohou být klienti začleněni do běžného prostředí jen částečně. Poloha a řešení řady zařízení jsou totiž pro přirozené sociální začlenění nevhodné. Typicky jde o umístění na okraji menší obce, v areálu je soustředěn příliš vysoký počet uživatelů. V této podobě sociální služby budou klienti vždy do určité míry sociálně izolováni. Z tohoto hlediska se jeví jako nevhodné investovat velké finanční prostředky do stávajících budov nebo výstavby skupiny domků v blízkosti ústavu. Hromadné poskytování sociální služby vždy vede k podstatným zásahům do práv a autonomie klientů (ve srovnání s běžnými občany), i když domov se snaží tyto zásahy minimalizovat. Doporučuje se rozvojové plány zařízení zaměřit na budování malých obytných jednotek nebo na pronájmy vhodných prostor (byty, domky), které budou umístěny v různých lokalitách a stavebně budou součástí běžné zástavby. Jako nevhodné se jeví velké investice do stávajících budov nebo výstavby skupiny domků v blízkosti ústavu. Zaměstnaní klienti 143. Práce je jedním z předpokladů sociálního začleňování. Lidé s mentálním postižením jsou pochopitelně způsobilí vykonávat práci, z právního hlediska v režimu pracovní smlouvy. Z mnoha důvodů však není šance na zaměstnání na volném trhu práce i v chráněném prostředí. 144. V některých zařízeních nebyl zjištěn žádný pracovněprávní vztah klienta. Klienti v rozhovorech uvedli, že by rádi pracovali, a to nejen z důvodu finančních. Vždyť pracovní aktivita člověka rozvíjí a zvyšuje sebevědomí. Šetřením nebylo zjištěno, že by všechna zařízení systematicky pomáhala klientům najít zaměstnání. Realizace práva na práci tak představuje v domovech značný problém. Ochránce velmi oceňuje, že několik zařízení z vlastní iniciativy provozuje terapeutické dílny – ať už jako sociální službu dle ustanovení § 67 ZSS, či jako aktivitu v rámci DOZP. Doporučuje se aktivně působit ke zvýšení zaměstnanosti klientů. 145. Někteří klienti pracují na dohodu v provozu domova. Bylo zjištěno, že uživatelé pomáhají v domově při různých pracovních činnostech, někteří dokonce vykonávají zcela samostatně (nákupy, úklid, práce v prádelně, na zahradě, služby na recepci, vrátní apod.). Ochránce oceňuje snahu poskytnout uživatelům domova možnost pracovního uplatnění. Kritizoval pouze to, když byla práce jedněch klientů využívána k zajištění sociální služby druhým. Další činnosti jsou vykonávány klienty zcela mimo dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr na principu výpomoci.


Doporučuje se stanovit přesný rozvrh pracovní doby jednotlivých klientů s přesným stanovením náplně pracovní činnosti a důsledně jej dodržovat jako u běžné pracovní smlouvy. Zároveň ochránce vybízí k adekvátnímu odměňování v částkách, které by musel domov vynaložit, pokud by si příslušnou práci musel koupit na volném pracovním trhu. Dobrá praxe z Domova pro osoby se zdravotním postižením Zběšičky: 26 klientů vykonává v zařízení pomocné práce (mají uzavřeny dohody o provedení práce) s rozsahem přibližně 1 – 2 hodiny týdně (sjednaná odměna činí 49,- Kč/hod.). 146. V několika zařízeních část uživatelů pracuje pravidelně ve prospěch poskytovatele služby, a to bez nároku na odměnu. Jedná se o práce, za něž by zaměstnanec pobíral finanční odměnu a na něž by si zařízení s největší pravděpodobností jinak muselo najmout zaměstnance. Například vytírání podlah, mytí nádobí, odklízení sněhu, práce na zahradě, hlídání budovy ve vrátnici atd.124 Od klientů se jaksi „očekává“, že práci budou vykonávat. Ochránce považuje popsanou praxi za nesprávnou s tím, že je potřeba upravit faktický pracovněprávní vztah mezi zařízením a klientem, který vykonává práci pravidelně. Výrobky klientů např. z keramické či terapeutické dílny některé domovy prodávají. Není zřejmé, zda tržby za prodané výrobky jen pokrývají náklady, či je přesahují. V druhém případě by bylo spravedlivé, aby byl rozdíl vyplácen klientům. Doporučuje se ve výše popsaných případech se dohodnout s klienty na obdobě pracovní smlouvy a odměně.125 h) smlouva o poskytnutí sociální služby 147. Zákon o sociálních službách stanoví, že sociální služby jsou v domovech pro osoby se zdravotním postižením poskytovány na základě smlouvy o poskytování sociálních služeb, její podstatné náležitosti jsou upraveny v ustanovení § 91 odst. 2 ZSS. V zákoně je dále stanoveno, že pro sjednávání smlouvy i pro právní vztahy z ní vzniklé se použijí příslušná ustanovení občanského zákoníku. Pod sankcí absolutní neplatnosti je povinná písemná forma smluv. Za obligatorní náležitosti smlouvy zákon stanoví označení smluvních stran, vymezení druhu sociální služby a rozsahu, místa a času jejího poskytování, výši úhrady stanovené dle pravidel v zákoně uvedených, ujednání o dodržování vnitřních pravidel poskytovatele služby, výpovědní důvody a výpovědní lhůty a dobu poskytování služby. Ve všech navštívených zařízeních se sjednávání zaběhlo, jsou připraveny návrhy, které jsou zájemcům o službu předkládány. Ochránce smlouvy studoval a dával zařízením návrhy ke zlepšení.126 Většinu doporučení však mohl dát pouze ke zvážení, neboť závazkové vztahy v soukromém právu jsou ovládány principem autonomie vůle smluvních stran. Tedy tam, kde zákon výslovně nestanoví jinak, mohou si smluvní strany dohodnout vzájemná práva a povinnosti jakkoli. 124

V jednom zařízení třídili klienti plasty pro soukromého podnikatele bez nároku na mzdu (tento podnikatel na oplátku poskytoval „dar“ ve prospěch zařízení). Evidentně dochází k obcházení pracovněprávních i daňových předpisů a poškozování zájmů klientů. 125 „V zařízeních poskytujících sociální služby je celkem běžnou praxí, že někteří klienti vykonávají pracovní činnosti v rámci provozu zařízení. Tyto práce nelze považovat za pracovní terapii ani za zácvik, pokud jsou konány dlouhodobě, a tudíž musí probíhat v běžném pracovněprávním režimu včetně finanční odměny. V opačném případě by se jednalo o zneužívání klientů.“ Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 33; http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf 126 Řadu postojů ochránce obsahuje i příslušná část Zprávy z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory, vydaná v srpnu 2007 http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=780 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 67

148. Smlouva není jediným důvodem pobytu uživatele v domově pro osoby se zdravotním postižením. Následující graf vyjadřuje, pokud jde o navštívená zařízení, poměr uživatelů do 26 let s nařízenou ústavní výchovou, uloženým předběžným opatřením a se smlouvou.

Důvod odmítnutí uzavření smlouvy 149. V několika zařízeních bylo zjištěno, že za okolnost vylučující přijetí do domova je považována duševní nemoc nebo obecně psychická porucha. Bylo to zakotveno i ve vnitřních předpisech domova. Ochránce musí namítnout, že tyto skutečnosti má v anamnéze řada lidí s mentálním postižením, a to i těch, kteří jsou již v současnosti v domovech ubytováni. Důležité je to, že okolnosti, kdy může poskytovatel služby odmítnout zájemce, stanoví zákon. Jde mj. o situaci, kdy zdravotní stav zájemce „vylučuje poskytnutí takové sociální služby“.127 Ustanovení § 36 písm. c) vyhlášky č. 505/2006 Sb. zákon provádí konkretizací, že „chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití“. Důležitá zde tedy není jen samotná duševní nemoc v anamnéze, ale povaha jejích projevů, což okruh osob zužuje. Doporučuje se neuplatňovat jako kontraindikaci nástupu do zařízení prostý fakt, že v anamnéze žadatele je uvedena psychická porucha nebo předchozí psychiatrická hospitalizace. Doporučuje se posuzovat zájemce o službu nikoli formálně, ale pokud možno co do jeho skutečných projevů a stavu. 150. V jednom případě bylo zjištěno, že vnitřní pravidla poskytovatele stanovila jako důvod pro neuzavření smlouvy, pokud „má zájemce omezené finanční prostředky; zájemce pobírá částečný invalidní důchod, jehož výše nestačí na úhradu za služby“. Poskytovatel sociální služby si nemůže stanovit takovou kontraindikaci pro přijetí, neboť zákonné ustanovení (ustanovení § 91 odst. 3 ZSS) je taxativní,128 a pokud nezná jako důvod pro odmítnutí poskytování služby nízký příjem, není možné jej uplatňovat jako důvod pro odmítnutí. Naopak, pokud žadatel službu skutečně 127 128

ustanovení § 91 odst. 3 písm. c) ZSS To znamená, že výčet, který obsahuje, je uzavřený a nelze jej doplnit o další „podobné“ eventuality. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 68

potřebuje a nejsou zde dány jiné zákonné překážky, nastupuje povinnost dle ustanovení § 88 písm. i) ZSS, tzn. povinnost uzavřít smlouvu. Návrh smlouvy a klíčové dokumenty v předstihu 151. Před přijetím do domova zpravidla probíhá několikeré jednání zájemce o službu a jeho zákonných zástupců s poskytovatelem služby a rovněž sociální šetření v dosavadním bydlišti zájemce. Zde se otevírá prostor, a v praxi se tomu tak podle zjištění ochránce v mnoha navštívených zařízeních děje, pro předání návrhu smlouvy případně dalších dokumentů (např. vnitřního řádu). Zájemce musí být s těmito dokumenty seznámen, což je reálné (a prokazatelné) zvláště tehdy, když si je může, sám nebo jeho zákonný zástupce, v dostatečném časovém předstihu před podpisem prostudovat. Doporučuje se v rámci předsmluvního jednání zájemcům o službu text dokumentů předávat, a to v dostatečném předstihu. Spolupodepisování 152. Ochránce vítá, když jsou klienti bez způsobilosti k uzavření smlouvy přítomni jejímu podpisu, případně smlouvu spolupodepíší. Vítá to zvláště tehdy, pokud nejde o pouhou formalitu. Takovým aktem klient minimálně potvrzuje, že byl přítomen u sjednávání smlouvy.129 Obsah smlouvy 153. Nezbytnou náležitostí smlouvy je prohlášení klienta o seznámení s pravidly domova a jeho závazek k jejich dodržování (ustanovení § 91 odst. 2 písm. f/ ZSS). V souvislosti s častým handicapem klientů v domovech pro osoby se zdravotním postižením, porozumět obsahu těchto pravidel, nabývá mnohdy prohlášení ujednání poněkud formálního rázu (seznámení stvrzuje opatrovník, ale klient je ten, kdo má pravidla dodržovat). Dobrou praxi ve vztahu ke klientům s těžšími formami mentálního postižení používá jedno z ochráncem navštívených zařízení, které deklaruje, že „klient byl seznámen s obsahem vnitřního řádu zařízení, vzhledem ke svému zdravotnímu stavu však nebyl schopen porozumět v plné míře ústnímu výkladu tohoto řádu“. Takový přístup vůči dotčeným klientům je možno považovat za férovější a pravdivější. 154. Co se týká individualizace studovaných smluv, byl obsah a rozsah služby nejčastěji určen opisem textu § 48 odst. 2 ZSS a jemu odpovídající ustanovení vyhlášky č. 505/2006 Sb. Má-li však být smlouva určitá, měla by reagovat na individuální potřeby klienta z hlediska toho, jak konkrétně bude realizace zákonných povinností poskytovatele vypadat (§ 48 odst. 2 písm. c/ - h/ ZSS) a jaký rozsah péče se sjednává.130 Nelze totiž předpokládat, že klientům s různým stupněm závislosti na péči bude poskytována stejná míra péče a podpory; v opačném případě se de facto jedná o tzv. smlouvu formulářovou, podobnou obchodním podmínkám velkých obchodních korporací. Technicky je, podle názoru ochránce, možné odkázat na jiný 129

„Zájemce musí být s obsahem smlouvy vždy seznámen. Jedná-li se o zájemce, který s ohledem na svůj duševní stav není schopen pochopit právní text smlouvy, je třeba se pokusit mu obsah vysvětlit pro něj přijatelnou formou.“ „I zájemci, který není způsobilý k uzavření smlouvy, se doporučuje dát možnost spolupodepsat smlouvu. Takové „spolupodepsání“ nečiní smlouvu neplatnou, naopak dává zájemci pocit, že se sám podílí na sjednávání služby, která mu bude poskytována. Spolupodpis je pro zájemce projevem toho, že smlouva byla projednána i s ním.“ Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 68 a 69; dálkově přístupno na http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf. 130 Standard kvality č. 4 kriterium c) vyhlášky uvádí, že „poskytovatel sjednává s osobou rozsah a průběh poskytování sociální služby s ohledem na osobní cíl závislý na možnostech, schopnostech a přání“. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 69

dokument, v němž bude rozsah péče na základě standardizovaného postupu podrobně vymezen. Tedy například na individuální plán, který se takovou provázaností stane součástí smluvního ujednání mezi uživatelem a poskytovatelem. Bylo zjištěno, že například ve smlouvách Jedličkova ústavu v Liberci je na základě předchozích sociálních šetření podrobně rozpracována četnost a podmínky jednotlivých bodů podle § 14 vyhlášky č. 505/2006 Sb. (např. způsob mytí u klienta tak, jak byl zvyklý od dětství) i dalších aktivit z nabídky domova. Ve smlouvě Domova na zámku Bystré je zakotvena diferencovaná pomoc/podpora poskytovaná klientovi při poskytování služby, nejčastěji ve stupních mírná – částečná – převážná – úplná. Smlouvy by měly obsahovat rovněž osobní cíl klienta. K prvotnímu cíli je možnost dospět kvalitně vedeným předsmluvním jednáním. Ochránce považuje za dobrou praxi, pokud je ve smlouvě ustaveno právo klienta požadovat kdykoli za trvání smlouvy úpravu individuálního plánu a naopak pokud se poskytovatel zavazuje poskytovat službu dle individuálního plánu, který má povinnost pravidelně přehodnocovat. Doporučuje se smlouvy o poskytování sociálních služeb individualizovat co do rozsahu sjednaných služeb. Doporučuje se do smluv zahrnout osobní cíl klienta. 155. Pokud smlouva stanoví, že výše úhrad za pobyt a stravu se může měnit „v závislosti na změně obecně závazných právních předpisů, na vývoji cen, okolností, za kterých jsou služby poskytovány a na změnách kriterií“, nebo obdobně, měl by poskytovatel mít za povinnost změnu ve výši úhrad oznámit uživateli písemně, a to bez prodlení poté, kdy bude potřeba změny úhrady zjištěna. V závislosti na znění smlouvy je však třeba mít na paměti, že i zde se může jednat o takovou změnu smlouvy, na kterou jedna z formálně rovnocenných stran smluvního stavu nemusí přistoupit. Pokud je ve smlouvě stanoveno, že k navýšení úhrad může být přistoupeno na základě jednostranného úkonu poskytovatele (nejčastěji při změně § 14 odst. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb.; tj. maximální výše úhrady za služby), považuje ochránce za dobrou praxi, že zvýšení úhrady bude uživateli služby písemně zdůvodněno. Smluvní pokuta 156. Některé smlouvy obsahovaly smluvní pokutu jako sankci, když uživatel neuvedl skutečnou výši svých příjmů. Ochránce upozorňuje na to, že je třeba vždy zvážit, zda uživatel reálně mohl ovlivnit takovou skutečnost. Respektive kdo bude smluvní pokutou postižen v případě, kdy skutečnou výši příjmů neuvede opatrovník, ale pokuta bude vyplacena z majetku opatrovance. Stejně tak je třeba poukázat na „nelegitimnost“ požadování prokázání výše příjmů, pokud klient domova nevyužije 15 % ochranného limitu podle § 73 odst. ZSS, neboť v takovém případě není důvod po klientovi výši příjmu vyžadovat. Výpověď a výpovědní lhůty 157. Délka lhůty pro výpověď danou poskytovatelem byla často jeden měsíc a důvod je pravidelně nezaplacení úhrady. Pro výpověď danou ze strany poskytovatele by mělo platit, že výpovědní doba by měla stačit na zabezpečení dalšího ubytování a péče pro uživatele bez rizika zhoršení sociálního vyloučení (ochránce to dovozuje z ustanovení § 2 ZSS). Z tohoto úhlu pohledu se lhůta jeví jako nepřiměřeně


krátká.131 Mezi výpovědní důvody poskytovatele pravidelně patří také „nezaplacení úhrady“, v některých případech již po nezaplacení jedné měsíční platby. Ochránce upozorňuje, že podle občanského zákoníku – srovnáme-li smlouvu o poskytování sociální služby se smlouvou nájemní – může být neplatící osoba považována za neplatiče až při neuhrazení tří dlužných nájmů.132 Nadto je třeba vždy zvážit, zda uživatel reálně mohl ovlivnit takovou skutečnost, resp. to, že postižen bude klient, jestliže k nezaplacení úhrady dojde zaviněním opatrovníka. Ochránce oceňoval, když se poskytovatel ve smlouvě zavázal pomoci uživateli při hledání navazující služby pro případ, že budou naplněny výpovědní důvody. Ochránce dává ke zvážení prodloužení výpovědní lhůty ze strany poskytovatele. V případech, kdy je smlouva o poskytování sociálních služeb vypovídána z důvodů nezaplacení úhrady, doporučuje ochránce vždy zkoumat, do jaké míry mohl uživatel situaci ovlivnit. 158. Smlouvy zpravidla stanovily, že je důvodem k výpovědi, jestliže „uživatel hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze smlouvy“ s tím, že za takové hrubé porušení se považuje i „porušení povinností, které vyplývají z vnitřních pravidel poskytovatele“. Ochránce upozorňuje na to, že pojem „vnitřní pravidla“ je velmi obecný a zakládá nejistotu, k čemu se vlastně klient zavazuje. Žádný vnitřní předpis se takto zpravidla nejmenuje, naopak dokumentů, které by se daly pod uvedený pojem podřadit, bývá v zařízení zpravidla více. Je třeba přímo v ustanovení uvést konkrétní název dokumentu či vnitřních předpisů, v nichž jsou stanoveny povinnosti, které se uživatel zavazuje dodržovat. Doporučuje se obsah pojmu „vnitřní předpisy domova“ ve smlouvách konkretizovat jejich výčtem a přesným označením. Dohled soudu nad činností opatrovníka 159. Byla zjištěna rozdílná praxe obecných soudů, co se týče ingerence do sjednávání smlouvy o poskytování sociálních služeb, a případně i dodatků, mezi poskytovatelem a opatrovníkem uživatele. Ochránce to může pouze konstatovat. Jde pravděpodobně o praxi způsobenou rozdílným výkladem pojmu „běžná záležitost“ v ustanovení § 28 občanského zákoníku, podle kterého „jestliže zákonní zástupci jsou povinni též spravovat majetek těch, které zastupují, a nejde-li o běžnou záležitost, je k nakládání s majetkem třeba schválení soudu.“133 Takto si vyžádává ke schválení nově uzavřenou smlouvu o poskytování sociálních služeb a její dodatky například Okresní soud v Ústí nad Orlicí. Jiné soudy tak zase nečiní, např. Okresní soud v Hradci Králové nebo Okresní soud v Šumperku. i) finance 160. Rovněž v oblasti nakládání s finančními prostředky klientů lze hledat podoby případného špatného zacházení. Proto se i na ni ochránce zaměřil, především s ohledem na velká oprávnění, která jsou v praxi na pracovníky domovů přenesena. Uživatelé zpravidla využívají možnosti poukazování důchodů prostřednictvím hromadného výplatního seznamu na účet domova, přičemž příslušné souhlasy podepsané klientem či opatrovníkem se nacházejí v dokumentaci klientů či přímo ve 131

Užijeme-li analogie s nájemní smlouvou podle občanského zákoníku ustanovení § 710 odst. 2, nesmí být výpovědní lhůta kratší než tři měsíce. 132 ustanovení § 711 odst. 2 písm. b) občanského zákoníku 133 K tématu rovněž Michalík, J.: Smluvní vztahy v sociálních službách, VCIZP,Olomouc 2008, NRZP, Praha 2008, str. 78 a násl. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 71

smlouvě o poskytnutí sociální služby. Další možností je přebírání důchodu zvláštním příjemcem, a ten příkazem k úhradě případně v hotovosti platí úhradu za uživatele. V jednom zařízení je důchod poukazován na účet domova a po odečtení úhrady za služby ve výši, jež je stanovená ve smlouvě, je zbytek veden jako osobní depozitum klienta. Dluh a „neuhrazeno“ 161. Všechny navštívené domovy respektují požadavek ustanovení § 73 odst. 3 ZSS a s ohledem na příjem uživatele je výše úhrady za ubytování a stravu stanovena tak, aby uživateli zůstal alespoň 15 % zůstatek z příjmu. Rozdíl mezi ideální (ceníkem stanovenou) a faktickou úhradou je v některých domovech evidován jako položka „neuhrazeno“. Ochránce zjišťoval, jak se tento účetní „důsledek“ zákonného minimálního zůstatku z příjmu odrazí do situace klienta. Vesměs domovy zajímá, kolik ročně tento rozdíl činí, například pro vyjednávání se zřizovatelem. Bylo sdělováno, že „neuhrazeno“ se klientům nevede jako osobní dluh. V jednom zařízení ale bylo zjištěno, že „neuhrazeno“ hraje roli. Jednak se na tuto položku započítávaly případné vratky. A dále v případě, že by kdykoli v budoucnu klientovi zůstalo z příjmu více než 15 % (například z důvodu pobytu mimo zařízení po část měsíce), domov žádal umořování položky „neuhrazeno“ (peníze si strhl). S tím ochránce zásadně nesouhlasí, vykládá ustanovení § 73 odst. 3 ZSS tak, že úhrada je 15% limitem individuálně upravena definitivně, bez možnosti vracet se k minulým měsícům.134 Doporučuje se nepožadovat a nepřijímat od uživatelů peníze na snižování položky „neuhrazeno“ či jinak nazývané položky, jež fakticky vyjadřují rozdíl mezi ideální požadovanou úhradou a skutečnou „sníženou“ úhradou, která vznikla v minulých měsících. Správa peněz uživatelů 162. Ve všech nařízených domovech spravují, typicky sociální pracovnice, klientům peníze – buď všem, nebo jen některým. Ochránce chce upozornit na to, že považuje-li domov za vhodné, aby nakládal s nějakými částkami klienta, musí mít k tomu pověření. To lze jednak zahrnout přímo do smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo uzavřít příkazní smlouvu podle ustanovení § 724 a násl. občanského zákoníku. Dále lze používat plnou moc. Takové právní řešení bylo jen v některých domovech, v ostatních sociální pracovnice se samozřejmostí bez dalšího nakládaly s penězi klientů uloženými v domově. V lepším případě existovala pravidla pro to, co se může nakupovat a čí souhlas je k tomu zapotřebí. Doporučuje se spravovat peníze klientů pouze na základě výslovného zmocnění. Doporučuje se pro správu stanovit písemná pravidla.135 163. Klienti v mnoha zařízeních nedostávají žádné vyúčtování. V případě, že jim je důchod poukazován hromadným seznamem nebo chodí na účet domova, nejsou mnohdy seznamováni s výší zůstatku na depozitním účtu atd. V tomto ohledu ochránce vidí možnost pro posílení sociální autonomie klientů a je toho názoru, že by vyúčtování mělo být klientům, po individuálním vyhodnocení schopnosti klienta porozumět, vydáváno – jako nástroj pro učení klientů a k jejich účasti na správě 134

Pro podrobnou právní argumentaci ochránce viz Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory, srpen 2007, bod 144, dostupné na internetu: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=780 135 standard kvality č. 1 písm. c) a č. 2 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 72

svých věcí. Pokud klienti vykonávají práci pro zařízení, nejen že by za ni měli být honorováni, ale měli by dostávat pravidelně výplatnici. Doporučuje se i takto podporovat uživatele v rozvoji dovednosti hospodařit s finančními prostředky. 164. Peníze klientů jsou většinou evidovány na depozitním účtu, případně poukazovány na vkladní knížku uživatele či na jeho bankovní účet, pro tento účel zvlášť zřízený. Zařízení by měla zvážit, zda konkrétní účet u konkrétní banky představuje v souvislosti s náklady na vedení účtu právě nejvýhodnější formu pro uložení peněz.136 Vzhledem k tomu, že na trhu je dnes k dispozici více produktů, bylo by namístě pomoci najít klientům nejefektivnější prostředek pro ukládání úspor. Ochránce to dává na zvážení a k projednání s klienty. Mít peníze k dispozici 165. Ochránce se zajímal o to, zda, za jakých podmínek a v jakém rozsahu mohou uživatelé mít vlastní peníze u sebe. Všechny nebo alespoň uvolněnou částku (kapesné). Praxe v jednotlivých domovech je velmi různá. V šesti navštívených zařízeních klienti peníze do ruky vůbec nedostávají, a to ani ti, kteří jsou způsobilí k právním úkonům. Důvodem bývá zpravidla to, že „je to pro uživatele výhodnější, neboť tak nemají starosti a peníze neztratí“, případně to, že „opatrovníci nemají zájem na tom, aby jejich opatrovancům bylo kapesné vypláceno“ a že „uživatelé neznají hodnotu peněz“. Zároveň je to forma jakési pojistky, neboť dle opakujícího se sdělení sociálních pracovníků soudy údajně trvají na detailním vyúčtování „do koruny“ a zajistit všechny účtenky od klienta by bylo fakticky nemožné.137 Lze se také setkat s tím, že peníze jsou klientovi vydány jen na konkrétní účel (útrata na výletě, nákup plánované věci). Ochránce však se stávající praxí nesouhlasí, zvolený plošný přístup považuje za neobvyklý a v obecné rovině neprospěšný, neboť vede k závislosti klientů na poskytované službě a je v rozporu s požadavkem na posílení jejich sociální autonomie. V konečném důsledku staví každého klienta, bez rozdílu na jeho schopnost spravovat své finance či se na správě spolupodílet, do stavu naprosté závislosti (přičemž u kapesného se jedná měsíčně o částky desítek či stovek korun). Zvláště v případě klientů, kteří mají jakési povědomí o penězích, by se měl domov vyvarovat praxe, která u nich navodí dojem, že od domova (od „paní sociální“) vlastní peníze „dostávají“. Klienti, především ti s plnou způsobilostí, ale i všichni ostatní, by měli být vedeni k tomu, aby se naučili nakládat se svými penězi. Pouze v těch případech, kdy klienti nejsou schopni s penězi hospodařit, by správu jejich financí mělo zajišťovat zařízení. Doporučuje se poskytovat klientům podporu, i pokud jde o samostatné nakládání s penězi. Doporučuje se, aby v rámci posilování sociální autonomie klientů byla individuálně vyhodnocena jejich schopnost spravovat či podílet se na správě vlastních finančních záležitostí a aby jim bylo vypláceno kapesné. Doporučuje se v rámci tréninkových nácviků cvičit s klienty manipulaci s penězi. 136

Například v jednom zařízení mají všichni uživatelé zřízen účet, jehož měsíční správa stojí zhruba 65,- Kč. Pokud by měl klient zůstatek z příjmu 1.000,- Kč, tvořily by samotné bankovní poplatky více než 5 %. 137 Proč u dospělých lidí s vlastním příjmem vyúčtovávat každou věc zakoupenou z kapesného? Soud ukládá opatrovníkům, aby mu podávali pravidelné zprávy o své činnosti, a především dbá o správu majetku. Kapesné je legitimní výdaj sám o sobě. Nechť opatrovník soudu předloží tento argument bez dokládání účtenek za jednotlivé kofoly. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 73

166. Pokud jde o kapesné pro klienty s nařízenou ústavní výchovou, neměla zařízení ani zřizovatelé do 1. 8. 2009 povinnost kapesné vyplácet. V některých zařízeních bylo vypláceno jakési „sociální kapesné“. Ochránce upozorňuje, že nyní je v ustanovení § 48 ZSS výslovně stanoveno, že „s ohledem na specifické potřeby osob se zdravotním postižením“ platí přiměřeně ustanovení ZVÚOV, a to i ustanovení o nároku na kapesné v odstupňované výši. Doporučuje se respektovat platnou právní úpravu. 167. Ukládání hotovosti – kapesného u sociálních pracovnic (čímž kapesné přestává být kapesným) představuje praktický problém hlavně o víkendech, neboť pracovníci v přímé péči nemají často k těmto penězům přístup. Situace je pak zpravidla řešena při víkendovém nákupu drobného občerstvení tak, že ho pracovníci kupují ze svého a následně předkládají vyúčtování sociální pracovnici. Vyhodnotí-li domov potřebu deponovat klientovo „kapesné“, měl by také najít způsob, jak ho zpřístupnit o víkendech. Dobrá praxe: V Domově Raspenava je vypláceno kapesné každému klientovi, respektive s touto částkou hospodaří klient spolu s klíčovým pracovníkem v závislosti na své schopnosti starat se o kapesné sám. Klienti zbavení způsobilosti k právním úkonům dostávají týdenní kapesné ve výši 50,- Kč. Zařízení shánělo kapesné i pro děti, pokud jim je nedávali rodiče, a to bez ohledu na to, zda vykonávali nebo nevykonávali ústavní výchovu. Díky tomu měly předpoklad naučit se i v řádu desetikorun vnímat funkci peněz. V Domově u studánky mají v příkazní smlouvě precizovány možnosti vyplácení prostředků klientovi, jednak v závislosti na jeho finanční situaci a stavu na účtu a rovněž podle schopností klienta hospodařit s finanční částkou tak, jak je stanoveno v individuálním plánu. Bylo zjištěno, že klienti dle svých schopností (i klienti zbavení způsobilosti k právním úkonům) dostávají pravidelně individuálně určené kapesné, které mohou použít dle svých potřeb a učit se hospodařit s penězi. V Domově na zámku Bystré je každý měsíc klientům vypláceno kapesné ve výši 200,- Kč a na tuto částku není třeba dokládat účtenky ani paragony. Nákupy nad 200,- Kč musejí být doloženy řádným dokladem a podepsány buď klientem, nebo pracovníkem, který nákup provedl. Nakupování 168. Další problém představuje zapojení klientů do rozhodování o nákupu zboží za jejich peníze nad rámec kapesného. Zpravidla se jedná o oblečení, obuv, přehrávače, audio či video nosiče, dovolenou. Ale může se jednat i o doplatky za léky, nadstandardní pomůcku nebo medikamenty. Ne všechny domovy mají metodicky upraveno, kdo z pracovníků domova je do tohoto procesu zapojen a jak má postupovat. A jakou váhu má přání klienta. Někdy je to pouze na uvážení sociálních pracovníků, jindy spolupracují s klíčovými pracovníky, někde rozhoduje vedoucí. Prostor pro toto uvážení/rozhodnutí je velmi široký, což je chyba, neboť se otvírá možnost pro značnou libovůli, resp. uplatňování preferencí personálu a nikoli klienta. (Okrádání nebylo zjištěno nikde.) Uživatel by měl být veden k tomu, aby sám poznával důvody, proč věc kupovat/nekupovat.138 138

„K dobré praxi v rámci poskytování sociálních služeb patří, že i tito lidé se v rámci sociální rehabilitace mohou pod vedením asistentů učit hospodařit s penězi a obstarávat si drobné nákupy.“ Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 33; Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 74

Doporučuje nákupy rovněž zahrnout do písemných pravidel a vtahovat klienta do nakládání s jeho penězi. Základní versus fakultativní služby 169. Obdobně jako v zařízeních pro seniory ochránce i v DOZP zjistil pochybení související s účtováním fakultativních služeb. Jako fakultativní služba je mj. zpoplatňováno značení prádla, holení, zajišťování nákupu potravin, drogerie či ošacení, vyzvednutí receptů a dovoz léků, doprovod k lékaři či při dopravě na vyžádané místo nebo správa finančních prostředků. Ochránce upozorňuje, že správa peněz či majetku, obstarávání léků nebo nákup běžných věcí může být podřazeno pod základní činnost „pomoc při obstarávání osobních záležitostí“, a tedy zpoplatnění nad rámec příspěvku na péči může být porušením zákona. Stejně je třeba přistupovat ke všem úkonům, které v nějaké míře lze podřadit pod „běžné úkony péče o vlastní osobu“ (holení). Totiž klient s přiznaným příspěvkem na péči má nárok na bezplatné poskytnutí činností zákonem určených jako základní v rozsahu své závislosti na péči (resp. v rozsahu proto sjednaném ve smlouvě).139 Jestliže tedy konkrétní klient má přiznán příspěvek na péči pro postižení, které mu neumožňuje obstarávat si např. správu svých peněz bez cizí pomoci, zajistit si nákupy, nebo se sám oholit, mělo by se mu dostat pomoci a podpory bez další úhrady právě v rámci základních činností. Pokud ovšem klient má schopnost výše uvedené činnosti zastat sám, není nutné je za něho vykonávat a zahrnovat ho tak nadbytečnou péčí. Pokud z nejrůznějších důvodů bude na poskytování této péče klient trvat, ochránce nevidí chybu v tom, když se tato činnost nasmlouvá jako fakultativní. Doporučuje se nezpoplatňovat úkony, které lze podřadit pod základní činnosti stanovené zákonem a vyhláškou a konkrétní klient je vzhledem ke stupni své závislosti na pomoci jiné osoby nezvládá. 170. Pokud jde o pojetí úhrady elektrické energie jako fakultativní služby, panují obecně různé názory, neboť ZSS ani vyhláška č. 505/2006 Sb. o úhradě elektřiny přímo nepojednávají, na rozdíl od úklidu nebo praní. Ochránce dlouhodobě zastává ten názor,140 že jako se ubytováním v dnešní době samozřejmě myslí svícení a topení, tak je třeba pod ně zahrnout i energii pro běžné spotřebiče. V některých zařízeních je však požadována za používání elektrospotřebiče platba v rozmezí od 5,- Kč do 15,- Kč měsíčně za používání vlastních elektrospotřebičů jako „příspěvek na energie“. Běžnými spotřebiči ochránce rozumí i rádio nebo televizi. I tak zde zůstává určitý prostor pro úvahu. Obecně stojí za úvahu, zda některé fakultativní služby nepovedou jen k nerentabilní administrativě (poplatek za revizi spotřebiče v ceně 2,- Kč za kus, poplatek za měsíční nabíjení vozíku 5,- až 10,- Kč za měsíc). 171. Představitelé zařízení by se měli vážně zamyslet nad tím, co mohou udělat pro větší kvalitu života klientů, když vědí, že klient vlastní relativně hodně peněz. V několika případech bylo zjištěno, že se jednalo až o částky v řádech

http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf 139 Všichni klienti pak mají nárok na poskytnutí péče v tom rozsahu, jaký je nutný k zachování jejich lidské důstojnosti (dle ustanovení § 2 odst. 2 ZSS). 140 Viz např. bod 164 Zprávy veřejného ochránce práv z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory, dostupné na internetu http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=780 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 75

statisíců.141 Má-li domov hájit zájmy svých klientů, měl by se ptát, zda je možno prostředky použít pro zkvalitnění života klienta (zajištěním osobního asistenta, fyzioterapeuta, nadstandardních pomůcek atd.). Samozřejmě že je v tomto případě nezbytná spolupráce s opatrovníkem, ať již je jím někdo z rodiny klienta či obec. V případě střetu zájmů klienta a opatrovníka je vhodné informovat opatrovnický soud. Vratky 172. V souvislosti s požadavkem ustanovení § 91 odst. 2 písm. e) ZSS, aby ve smlouvě o poskytnutí sociální služby bylo ustanovení o výši úhrady a způsobu jejího placení,142 je dle názoru ochránce nutné, aby smlouvy řešily i problematiku přeplatků za neodebrané služby, tzv. vratek. Úprava vzájemných práv a povinností může být obsažena buď přímo ve smlouvě, nebo případně ve vnitřním předpisu, na který smlouva výslovně odkazuje. Jde o to, aby, pokud je úhrada za službu placena zálohově, byl nastaven systém vracení části úhrad. Resp. pokud je služba placena následně po odebrání služby, aby zařízení neúčtovalo úhradu za službu, která nebyla poskytnuta. Zahrnují-li pobytové služby úhradu za ubytování, stravu a péči, měl by i systém vratek zohlednit tyto tři úhrady. Praxe v navštívených zařízeních je různá. Ve studovaných smlouvách byla problematika přeplatků upravena jen někdy. Ačkoli ochránce vnímá, že v oblasti sociálních služeb byl zaveden smluvní princip, kterému vládne smluvní volnost, v této oblasti zařízením doporučoval smlouvy doplnit. Ochránce tím jednak sleduje posílení právní jistoty obou smluvních stran, a jednak upozorňuje na souvislost pravidel pro vratky se svobodou uživatele opustit na nějaký čas zařízení. Pokud by uživatel nedostal část peněz zpět, nemohl by si krátký pobyt mimo domov dovolit. Doporučuje se zahrnutí pravidel pro vracení části úhrady za neodebranou službu do smlouvy o poskytnutí sociální služby. 173. Všechna zařízení přiznávají v případě předem ohlášené nepřítomnosti uživatele tzv. celodenní vratku za neodebranou stravu ve výši nákladů na potraviny. Lhůta stanovená pro ohlášení nepřítomnosti by měla být rozumná a přiměřená a za takovou lze s ohledem na provozní podmínky zařízení považovat i lhůtu 48 hodin, přičemž některá zařízení mají i lhůtu 24 hodin. Ochránce je toho názoru, že by zařízení měla vyplácet i vratku za jednotlivá neodebraná jídla ve výši nákladů na potraviny, což některá zařízení dělají. S ohledem na autonomii vůle ochránce požaduje nepodmiňovat vratku za jednotlivé neodebrané jídlo nutností pobytu mimo zařízení a umožnit tak klientovi zvolit alternativní způsob stravy. Ochránce nenamítá nic proti tomu, když je v případě klientovy nepřítomnosti na jednotlivé jídlo dána možnost volby mezi finanční vratkou a potravinovým balíčkem; poskytování pouze potravinového balíčku a nemožnost volby se však jeví jako nevhodná. Některá zařízení kromě nákladů za potraviny vracejí také část režijních nákladů např. ve výši 20 % nebo 50 %, což dává ochránce ke zvážení i ostatním.

141

Ochránce pouze upozorňuje, že v případě, kdy je klient zbaven způsobilosti k právním úkonům, nemůže učinit závěť, tudíž celé jeho jmění případně rodině, byť o něj neprojevuje sebemenší zájem. Je absurdní, že u člověka, jenž by kvůli svému postižení profitoval z osobní asistence, nejsou využity jeho vlastní peníze a tráví svůj život jako jeden ze skupiny klientů oddělení s nedostatkem personálu. V takovém případě je jistě žádoucí, aby klient měl ze svých prostředků prospěch. 142 „Smlouva obsahuje tyto náležitosti: (…) výši úhrady za sociální služby sjednanou v rámci výše úhrady stanovené v § 73 až 77 a způsob jejího placení (…).“ Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 76

Dobrá praxe z Domova Raspenava: Bylo zjištěno, že v domově je běžně možné dopředu si odhlásit stravu, a to i jednotlivá jídla a bez podmínky nepřítomnosti v domově. Klienti nacvičující samostatné vykonávání domácích prací mají takové nastavení úhrad, že se jim samostatné vaření v kuchyňce domova neprodražuje. Dobrá praxe z Ústavu sociální péče pro mládež Kvasiny: Domov vyplácí vratky i za jednotlivá jídla, a to v relaci 100 % hodnoty surovin a 50 % režijních nákladů dle jednotlivých druhů jídel. Doporučuje se vyplácet vratky i za jednotlivá neodebraná (předem odhlášená) jídla. 174. Ve většině navštívených zařízení není v případě předem ohlášené nepřítomnosti delší než 24 hodin poskytována vratka za ubytování. Ve výjimečných případech se tak děje, vratka činí například 20 % či 30 %. Ochránce dává ke zvážení vyplácet také vratky za ubytování.143 175. Do systému vratek by měl být zahrnut i příspěvek na péči. Příspěvek je poskytován osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby, v našem případě uživatelům sociální služby, za účelem zajištění potřebné pomoci. Příjemcem příspěvku na péči je vždy oprávněná osoba, případně zákonný zástupce či fyzická osoba, které byla nezletilá oprávněná osoba svěřena do péče. Uživatel pobytové služby jakožto příjemce příspěvku, respektive zákonný zástupce, pak platí úhradu za péči poskytovanou ve sjednaném rozsahu (§ 73 odst. 1 ZSS) ve výši přiznaného příspěvku (§ 73 odst. 4 písm. a/ ZSS) zařízení. V případě předem nahlášené nepřítomnosti uživatele v zařízení neposkytuje potřebnou pomoc, respektive „péči ve sjednaném rozsahu“ zařízení, a proto nelze po uživateli žádat úhradu za péči ve výši přiznaného příspěvku. Poměrná část příspěvku vyjadřující dobu nepřítomnosti uchazeče v zařízení má sloužit příjemci, respektive zákonnému zástupci, k zajištění potřebné pomoci prostřednictvím někoho jiného, než je zařízení. Ochránce se také setkal s tím, že některá zařízení vyplácela uživatelům poměrnou část příspěvku ne v plné výši, ale např. ve výši 50 % či 80 %. S tím ochránce nesouhlasí a trvá na tom, že by poměrná část příspěvku na péči měla být vyplácena v plné výši. Lze ovšem připustit možnost smluvního omezení rozsahu dobrovolné nepřítomnosti během roku (bylo například zjištěno takové omezení na max. 90 dnů). Doporučuje se v případě předem nahlášené nepřítomnosti v zařízení vracet poměrnou část příspěvku na péči. j) způsobilost k právním úkonům, opatrovnictví a právní postavení dětí Způsobilost k právním úkonům 176. Způsobilost k právním úkonům by měla být živým právním instrumentem, tak jak to ostatně předpokládá občanský zákoník144 (ačkoliv praxe bývá jiná). V případech, kdy dobrý poskytovatel sociální služby vidí u klienta podstatný rozdíl mezi způsobilostí stanovenou rozhodnutím soudu a způsobilostí faktickou, je namístě 143

Michalík, J.: Smluvní vztahy v sociálních službách, VCIZP,Olomouc 2008, NRZP, Praha 2008, s. 104 Podle ustanovení § 10 soud zbavení nebo omezení způsobilosti změní nebo zruší, změní-li se nebo odpadnou-li důvody, které k nim vedly. Samozřejmě samo postižení nikdy nezmizí, schopnosti klientů se však díky individuálnímu přístupu rozvíjí a klient tak „roste“ ve svých možnostech. Pokud je tedy zbaven ZPÚ, může nastat situace, kdy „doroste“ do pouhého omezení. V takových případech by pak měl být domov schopen reagovat a podat sám návrh na změnu stavu. 144


aktivně přispět k navrácení alespoň části způsobilosti. Ochránce se setkal i s postoji, že je lepší raději více postižené „chránit“. Omezení způsobilosti v míře, která přesahuje potřebu vyplývající z mentálního deficitu postiženého, jej však závažně poškozuje. Vždyť zbavení způsobilosti za současného právního stavu například znamená, že osoba si nemůže platně vůbec nic koupit.145 Správná úprava způsobilosti k právním úkonům totiž souvisí s možností zapojení klienta do běžného života. Dobrou praxi bylo možno vysledovat ve více zařízeních, bylo zřetelné, že se mnoho sociálních pracovnic či ředitelů o téma aktivně zajímá. Dobrá praxe: Velmi dobrou praxi provozuje Jedličkův ústav v Liberci, kde se domov aktivně podílí na hledání optimální úpravy způsobilosti k právním úkonům společně s rodinou. V DZOP Litvínov-Janov zase v případech, kdy je opatrovníkem klienta osoba, která neplní svoji funkci zodpovědně (např. si ponechává klientovo kapesné), hlásí sociální pracovnice situaci ihned soudu. V několika domovech, například v Háji u Duchcova, v Rychnově nad Kněžnou pomáhají klientům obrátit se na soud kvůli navrácení části způsobilosti. Doporučuje se kriticky hodnotit aktuální úpravu způsobilosti k právním úkonům u dospělých klientů domova a aktivně působit k jejímu navrácení (resp. k omezení namísto úplného zbavení), kde je toho zapotřebí. 177. V souvislosti s navracením způsobilosti k právním úkonům ochránce pokládá za nutné upozornit na nejnovější a současně přelomový nález Ústavního soudu (sp. zn. I. US 557/09) týkající se zbavení způsobilosti k právním úkonům. Ústavní soud dal za pravdu ženě, které soudy odmítly navrátit způsobilost k právním úkonům i přes to, že trpěla jen lehkou mentální poruchou a byla schopna vést plnohodnotný život ve společnosti. Ústavní soud kritizoval zejména formalistické posudky soudních znalců a neschopnost soudů zvážit všechny důkazy a okolnosti konkrétního případu. Jelikož ochránce považuje uvedený nález za výrazný posun v judikatuře soudů a věří, že ovlivní rozhodování soudů nižších stupňů v obdobných řízeních, uvádí níže výňatek z odůvodnění rozhodnutí. Nález Ústavního soudu I. US 557/09146 Argumentaci Ústavního soudu, popř. pouhý odkaz na toto rozhodnutí může být vhodné v návrzích na navrácení či přehodnocení způsobilosti k právním úkonům uvádět. Ústavní soud ve svém rozhodnutí mimo jiné konstatoval (jako už v předchozích nálezech): „Stát a všechny jeho orgány jsou ústavně zavázány k ochraně a šetření práv jednotlivce. Pojetí naší ústavnosti se přitom neomezuje na ochranu základních práv jednotlivců (kupř. právo na život, zaručení právní subjektivity), ale v souladu s poválečnou změnou v chápání lidských práv (jež nalezla 145

Je velmi důležité, aby i neprávníci, kteří se o postiženého starají, věděli, co omezení znamená, kterých úkonů se týká, kdo má jaké povinnosti a oprávnění. Pro obecnou informaci viz např. Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 49 a násl.; http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf; Dále při podávání návrhu na vrácení alespoň části způsobilosti k právním úkonům lze argumentovat např. nálezem Ústavního soudu ČR II. ÚS 2630/07, ze dne 13. prosince 2007, kdy předmětem ústavní stížnosti byl nesouhlas stěžovatelky s postupem obecných soudů, které opakovaně zamítavě rozhodly o jejím návrhu na navrácení způsobilosti k právním úkonům. 146 Nález Ústavního soudu - sp. zn. I. US 557/09 http://www.concourt.cz/scripts/detail.php?id=741 Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 78

vyjádření např. v Chartě OSN či ve Všeobecné deklaraci lidských práv) se stala základní bází, z níž vychází interpretace všech základních práv, lidská důstojnost, která mimo jiné vylučuje, aby s člověkem bylo zacházeno jako s objektem či předmětem. Otázky lidské důstojnosti jsou v tomto pojetí chápány jako součást kvality člověka, součást jeho lidství. Garantování nedotknutelnosti lidské důstojnosti člověku umožňuje plně užívat své osobnosti.“ Ústavní soud považuje i právní osobnost svobodného jednotlivce a garanci jejího faktického výkonu za vysoce důležité ústavní hodnoty mající ústřední postavení v ústavním pořádku. K ochraně těchto složek komplexně pojímané důstojnosti jednotlivce je Ústavní soud zavázán – viz obdobně nález sp. zn. IV. ÚS 412/04. V uvedeném nálezu bylo mimo jiné uvedeno: „Výše vymezené pojetí lidské důstojnosti nutno promítnout i do sféry právní způsobilosti a má silné implikace i v oblasti způsobilosti k právním úkonům, neboť prostřednictvím způsobilosti k právním úkonům (jednáním) a procesní způsobilosti se uvádí v život ústavní garance právní subjektivity jednotlivce.“ Ústavní soud v nálezu I. US 557/09 poukázal zejména na dva důležité principy pro posuzování návrhů na zbavení způsobilosti. Jednak považuje za nutné vždy dobře zvážit, zda je zásah do základních práv člověka z hlediska ochrany jiné důležité hodnoty nevyhnutelný. „Samotná skutečnost, že osoba trpí duševní poruchou (…) ještě není důvodem pro omezení její způsobilosti k právním úkonům (…) ale musí být vždy konkrétně uvedeno, koho, resp. co ohrožuje plná způsobilost k právním úkonům (…) osoby omezované.“ Druhým principem, na který Ústavní soud ve svém nálezu upozornil, je nutnost „zvážit všechny mírnější alternativy, (…) kterými by bylo možno ještě dosáhnout sledovaného cíle v podobě ochrany konkrétně označených konkurujících práv či veřejných zájmů vyvoditelných z ústavního pořádku, přičemž omezení způsobilosti k právním úkonům musí být vždy považováno za prostředek nejkrajnější.“ Tento princip dokresluje skutečnost, že na mezinárodní úrovni jsou již řadu let diskutovány i jiné způsoby pomoci lidem, jejichž problémy v našich podmínkách řešíme jen omezením způsobilosti k právním úkonům. Podporované rozhodování je alternativou opatrovnictví, při němž poradce poskytuje člověku s postižením asistenci, rozhoduje s ním, nikoli místo něj. Zdůrazňuje se, že případy osob, které o sobě nemohou rozhodovat vůbec, jsou extrémní a menšinové. Rovněž ÚPOP, která do konce roku 2009 vstoupí pro Českou republiku v platnost, zakotvuje, že i člověk se ztíženou schopností rozhodovat se má právo na autonomii, právo činit podle svých možností vlastní rozhodnutí a nést přiměřeně jeho důsledky. Předpokládá se, že ratifikace úmluvy si vynutí zásadnější změnu současné právní úpravy (jak to ostatně slibuje i připravovaný text nového občanského zákoníku). Opatrovnictví 178. Občanský zákoník stanoví, že: „Nemůže-li být opatrovníkem ustanoven příbuzný fyzické osoby ani jiná osoba, která splňuje podmínky pro ustanovení opatrovníkem, ustanoví soud opatrovníkem orgán místní správy, popřípadě jeho zařízení, jestliže je oprávněno vystupovat svým jménem.“147 179. Z uvedené zákonné citace plyne, že soud orgán místní správy opatrovníkem ustanoví bez dalšího zjišťování postoje nebo zajišťování souhlasu. Výkon 147

ustanovení § 27 odst. 3 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 79

opatrovnictví představuje výkon samostatné působnosti obce. Aby obecní správa mohla výkon opatrovnictví vykonávat, měla by mít vytvořeny náležité podmínky pro tuto specializovanou činnost. V této souvislosti se hovoří o tzv. veřejných opatrovnících. Dostatečná síť kvalifikovaných a dostupných veřejných opatrovníků však v ČR nikdy nebyla vytvořena. V řadě případů pověřovaní veřejní opatrovníci nemají s opatrovnictvím vůbec žádné zkušenosti. Nerozumí ani problematice opatrovnictví ani specifickým potřebám různých skupin lidí s duševní poruchou (mentální postižení, duševní nemoc, různé typy demencí, senioři, poúrazové stavy atd.). Výsledkem je, že opatrovnictví buď odmítají, nebo jej vykonávají jen formálně se snahou vyhnout se chybám z neznalosti. Nedostatečné a nekvalitní zastoupení vede k omezování práv zastoupeného. Poskytovatel sociální služby je potom nucen řešit obdobné problémy jako při nekvalitním výkonu opatrovnictví příbuzným uživatele. Pro nedostatek vhodných opatrovníků byli opatrovnictvím často pověřováni právě poskytovatelé sociálních služeb (bývalé ústavy sociální péče, jejich ředitelé nebo zaměstnanci).148 180. Informaci o zákonných zástupcích klientů do 26 let podává následující graf.

Právní úkon a překračování kompetencí opatrovníkem 181. Během návštěv bylo zjištěno nejasné a často mylné chápání pojmu „právní úkon“149, který je klíčovým momentem při úvaze o roli opatrovníka. Na toto téma byla již publikována řada příspěvků150 především s cílem osvobodit lidi s postižením od vnímání opatrovnictví příliš široce vedoucímu k minimalizaci prostoru, ve kterém mohou sami rozhodovat. Jisté je, že opatrovník není rodič, kterého by měl opatrovanec ctít a respektovat,151 a jeho práva a povinnosti neodpovídají rodičovské zodpovědnosti,152 nýbrž jejich rozsah je stanoven usnesením soudu pravidelně mnohem úžeji. 148

Kořínková D., Ochrana práv a sociální začlenění uživatelů ústavních sociálních služeb a jejich překážky, s. 3 http://www.kvalitavpraxi.cz/res/data/001/000249.pdf 149 Ustanovení § 34 OZ zní: „Právní úkon je projev vůle směřující zejména ke vzniku, změně nebo zániku těch práv nebo povinností, které právní předpisy s takovým projevem spojují.“ 150 Např. Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 54 a násl. 151 „Dítě je povinno své rodiče ctít a respektovat.“ Ustanovení § 35 zákona o rodině. 152 „Rodičovská zodpovědnost je souhrn práv a povinností (a) při péči o nezletilé dítě, zahrnující zejména péči o jeho zdraví, jeho tělesný citový, rozumový a mravní vývoj, (b) při zastupování nezletilého dítěte, (c) při správě jeho jmění.“ Ustanovení § 31 odst. 1 zákona o rodině. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 80

Ochránce se zaměřuje právě na to, jaké je postavení člověka zbaveného způsobilosti k právním úkonům v zařízení, resp. jak k němu poskytovatel přistupuje. V předpisech zařízení poskytujících sociální služby se často objevují formulace vzbuzující pochybnost o tom, zda je vztah opatrovník – opatrovanec vnímán správně. Týká se to např. samotného držení osobního majetku, konzumace alkoholu, přijímání nebo odmítání stravy, chození na vycházky nebo akce mimo areál domova či život v partnerském vztahu. Uvedené příklady nepředstavují právní úkon, nýbrž faktickou realizaci práv klienta. Pokud je klient dospělý, není věcí zákonného zástupce rozhodovat o těchto věcech, nýbrž právě jen co se týká právních úkonů. Střety zájmů 182. Obvyklým a všudypřítomným střetem zájmů jsou situace, kdy klientům vykonává funkci opatrovníka domov, resp. jeho zaměstnanec (počínaje ředitelem, přes sociální pracovnici až po technické pracovníky). Takové uspořádání může být prospěšné z toho hlediska, že pracovníci domova disponují odbornými znalostmi problematiky života i práv lidí s mentálním postižením a s poměry „svých“ klientů jsou velmi dobře obeznámeni (nadto jsou dosažitelnější než úředník nebo vzdálená rodina). Situace však není dobrá z toho důvodu, že je zde trvalý střet zájmů mezi klientem a poskytovatelem služby, který je současně opatrovníkem.153 V některých domovech byl nevhodný stav řešen tím, že byl pro určité úkony (např. podpis smlouvy o poskytování sociální služby) ustanovován kolizní opatrovník, čímž bylo možno alespoň dočasně překlenout nejzávažnější střetu zájmů. Doporučuje se situaci, kdy pracovníci domova vykonávají funkci opatrovníků svých klientů, začlenit do vnitřního předpisu, který se vztahuje ke střetu zájmů a možného porušení práv klientů. Domovy by se měly co nejdříve vzdát výkonu opatrovnické funkce nad svými klienty, neboť jde o trvalý střet zájmů. 183. O střet zájmů jde i tehdy, pokud byl pracovník domova generálně zplnomocněn soudem ustanoveným opatrovníkem (městský úřad) k zastupování opatrovanců při konání veškerých právních úkonů s výjimkou uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby (výslovně např. k běžnému nakládání s majetkem). Jde o porušení ustanovení § 88 písm. c) ZSS. V konkrétním případě nebylo zjištěno, že by existoval nějaký korektiv (vnitřní předpis, kontrola, spolurozhodování, konzultace) postupu pracovníka DOZP. Přípustné by bylo, kdyby pracovník domova přijal plnou moc pro zastupování jen v některých právních úkonech, které jsou pro běžný život nutné, a to s jasným zadáním a řízením od opatrovníka a s prvky kontroly. S odkazem na dobrý rozbor situace154 ochránce doporučuje, aby si zařízení, resp. jeho pracovník, v takovýchto případech spolu s veřejným opatrovníkem upravila pravomoci ve smyslu výše uvedeného. Soudy 184. Rozhodovat o způsobilosti k právním úkonům, ať již jejím omezení, zbavení či navrácení a o věcech opatrovnických jsou kompetentní okresní soudy. Během svých návštěv ochránce mapoval přístup soudů k některým otázkám, které souvisejí s postavením klientů. Ochránce níže předestírá své poznatky, které ve většině případů nejsou ničím novým, neboť s obdobnými nešvary se lze setkat pochopitelně i v řízeních týkajících se osob žijících mimo zařízení. 153

Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 54 a 55. Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele, MPSV 2008, str. 54, http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf; 154


V jednom případě bylo zjištěno, že klient zbavený způsobilosti k právním úkonům neměl ustanoveného žádného opatrovníka. V několika dalších případech soudy prodlévaly se změnou osoby opatrovníka, a to více než rok. Ačkoliv soud není vázán žádnou zákonnou lhůtou k ustanovení opatrovníka osobě zbavené způsobilosti k právním úkonům, nesmí být nečinný, resp. musí rozhodnout v přiměřené době.155 S ohledem na nález Ústavního soudu sp. zn.: IV. ÚS 412/04, ze dne 7. prosince 2005, lze však takovou praxi označit za protiústavní: „Čl. 5 Listiny stanoví, že každý je způsobilý mít práva, což zavazuje obecné soudy, aby v opatrovnickém řízení nevydaly rozhodnutí o omezení způsobilosti k právním úkonům dříve, než určí osobu, jejímž prostřednictvím bude omezovaný nadále vykonávat svá práva.” Na tento nedostatek reaguje návrh nového občanského zákoníku tím, že soudu ukládá povinnost jmenovat člověku opatrovníka přímo v rozhodnutí o omezení svéprávnosti. Průtahy v řízení soudu Váhá-li soud s rozhodnutím, popř. je zcela nečinný, může se rovněž jednat o průtahy v soudním řízení. V takovém případě, hrozí-li klientovi ohrožení jeho zájmu či práva, je třeba, aby domov pomohl klientovi oslovit se stížností předsedu daného soudu (nikoliv rozhodujícího soudce). Stížnost by měla být do jednoho měsíce od doručení prošetřena a klientovi by měl být oznámen výsledek šetření.156 Může se také stát, že předseda soudu stížnosti nevyhoví, popř. se jí nebude zabývat, nebo může být domov jinak nespokojen s jejím vyřízením. V takovém případě je možné, aby se klient za podpory domova obrátil na veřejného ochránce práv, který je oprávněn postup soudu prošetřit a v případě zjištění pochybení požadovat přijetí opatření k nápravě. Kromě výše nastíněného stížnostního postupu, může účastník řízení rovněž podat návrh na určení lhůty k provedení jednotlivého procesního úkonu, u kterého dochází k průtahům v řízení. Není přitom nutné, aby předtím podával stížnost na průtahy v řízení. Návrh se podává u soudu, vůči kterému jsou průtahy v řízení namítány. Z návrhu musí být zřejmé, kdo jej podává, o jakou věc a jaký konkrétní procesní úkon se jedná (např. nařízení jednání), v čem navrhovatel spatřuje průtahy v řízení a čeho se domáhá. Soud, vůči němuž jsou namítány průtahy v řízení, postoupí nejpozději do 5 pracovních dnů ode dne doručení návrh na určení lhůty se svým vyjádřením nadřízenému soudu, tak aby nadřízený soud o něm mohl rozhodnout bez jednání ve lhůtě do 20 pracovních dnů ode dne, kdy mu byla věc předložena nebo kdy byl návrh řádně opraven nebo doplněn. Soud však může na návrh reagovat také tím, že sám do 30 dnů od jeho doručení provede všechny procesní úkony, u kterých podle navrhovatele dochází k prodlení. V tom případě se návrhem dále nezabývá (s výjimkou situace, kdy navrhovatel do 3 dnů ode dne, kdy se o provedených úkonech dozvěděl, výslovně prohlásí, že na návrhu trvá). Je třeba vzít v úvahu, že k vyřizování takového návrhu je soud, vůči němuž jsou průtahy namítány, povinen zaslat nadřízenému soudu i příslušný stížnostní a procesní spis. Proto je vhodné i přes relativně krátké lhůty zvážit, zda tento postup

155

Přiměřenost délky soudního řízení závisí na konkrétních okolnostech případu. Podle judikatury Evropského soudu pro lidská práva ve Štrasburku jsou určujícími kritérii především: složitost věci (objem spisu, potřeba svědeckých výpovědí a znaleckých posudků, zahraniční prvek apod.), chování účastníků řízení (nedostavování se k jednání, vyhýbání se doručení, zneužívání opravných prostředků a procesních návrhů), postup soudu (nečinnost, neefektivní organizace a koordinace práce) a význam předmětu sporu pro stěžovatele. 156 Soud prošetří, zda k průtahu skutečně došlo, a v takovém případě přijme opatření k nápravě a stěžovatele o tom vyrozumí. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 82

může být v daném případě opravdu prospěšný (zda řízení paradoxně ještě neprodlouží). S ohledem na povinnost domovů poskytovat klientům podporu a pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a obstarávání osobních záležitostí by měly domovy vést v patrnosti i tyto prostředky obrany proti soudním průtahům, které klienty mohou poškozovat. Nezletilí klienti domovů 185. Úvodem je třeba zopakovat, že způsobilost k právním úkonům se nabývá dovršením 18 let (pomineme-li možnost získat ji uzavřením sňatku dříve, se schválením soudu). Nicméně děti způsobilost získávají postupně. Na rozdíl od osob zbavených způsobilosti k právním úkonům jsou nezletilí podle občanského zákoníku považováni za schopné činit veškeré právní úkony, které jsou přiměřené jejich věku. Do dovršení plnoletosti jsou zákonnými zástupci rodiče dítěte, kteří mají tzv. rodičovskou zodpovědnost – souhrn práv, ale i povinností při péči o nezletilé dítě. Důležité je upozornit na právo dítěte, které je schopno formulovat své vlastní názory, tyto svobodně vyjadřovat ve všech záležitostech, které se jej dotýkají, přičemž se názorům dítěte musí věnovat patřičná pozornost odpovídající jeho věku a úrovni. Obdobnou konstrukci nalezneme rovněž v Úmluvě o biomedicíně, která stanoví, že názor nezletilého „… se má pokládat za rozhodující faktor, jehož význam narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.“ Děti s nařízenou ústavní výchovou 186. V navštívených zařízeních bylo umístěno 140 dětí s nařízenou ústavní výchovou a 3 děti byly do domova umístěny na základě předběžného opatření. Z provedených návštěv vyplývá, že důvodem nařízení ústavní výchovy je v naprosté většině případů mentální postižení dětí, jejichž zdravotní stav je často komplikován přidruženým tělesným postižením. Děti do domovů přecházejí z kojeneckých ústavů,157 z dětských domovů pro děti od jednoho do tří let věku158 nebo ze svých z rodin, kdy zákonní zástupci dítěte péči o mentálně postižené dítě vzhledem k její náročnosti nemohou nebo nechtějí zabezpečit a zvládnout. Bohužel se vyskytují i případy zanedbaných či dokonce týraných dětí. 187. Ochránce se zajímal o to, jaké mají tyto děti šance, aby byly umístěny do náhradní rodinné péče (dále jen NRP). Proto oslovil MPSV159 a krajské úřady s žádostí, aby mu poskytly údaje o počtu dětí nacházejících se v domovech pro osoby se zdravotním postižením, které jsou zařazeny do seznamu dětí vhodných pro náhradní rodinnou péči. V evidenci Moravskoslezského kraje není v evidenci NRP žádné takové dítě, v evidenci o zprostředkování se nachází 1 dítě. V evidenci Olomouckého kraje se nenachází žádné dítě, stejně tak v Jihomoravském kraji. Ústecký kraj má v evidenci NRP 3 děti, Liberecký kraj 5 dětí, v Pardubickém kraji je vedeno 7 dětí, v Jihočeském 157

Podle ustanovení § 38 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, se k zařízením léčebně preventivní péče přiřazují kojenecké ústavy, dětské domovy a jesle, pečující o všestranný rozvoj dětí ve věku do tří let. 158 Stává se, že děti s mentálním postižením se v dětských domovech pro děti od jednoho do tří let nacházejí po dosažení tří let, dokud se pro ně nenajde vhodný domov pro osoby se zdravotním postižením. 159 Podle ustanovení § 22 odst. 8 zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů je do evidence MPSV dítě zařazeno v případě, že krajský úřad nezprostředkuje osvojení nebo pěstounskou péči do tří měsíců od zařazení dítěte do evidence, kterou vede. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 83

kraji 3 děti, v evidenci Zlínského kraje jsou vedeny 3 děti, v kraji Vysočina je 1 dítě, ve Středočeském kraji je 22 dětí, Hlavní město Praha vede v evidenci NRP 5 dětí. Královéhradecký kraj v současné době nevede v evidenci žádné dítě. V evidenci MPSV je 40 dětí vhodných pro náhradní rodinnou péči. Krajské úřady se shodly na tom, že náhradní rodina se pro děti s mentálním postižením hledá velmi obtížně. V případě, že je dítě zařazeno do evidence NRP, v naprosté většině případů se jedná o pěstounskou péči, nikoliv osvojení. Rovněž je spíše výjimkou tzv. hostitelská péče, kdy děti jezdí na víkendové pobyty, návštěvy, prázdniny atd. do rodin. Tyto návštěvy umožňují dětem, které z nějakého důvodu nejsou nahlášené do náhradní rodinné péče (ve většině případů jsou to starší děti, děti, které nejsou právně volné a udržují kontakt se svými biologickými rodiči), aby navázaly nové přátelské vztahy a poznaly rodinný život.160 Rodiče jako zákonní zástupci nezletilých klientů 188. S ohledem na situaci mnohých dětí, které se v zařízeních nacházejí – rodiče o ně dlouhodobě neprojevují zájem, jsou neznámého pobytu, nehradí ošetřovné (v případě nařízení ústavní výchovy) apod. – považuje ochránce za nutné upozornit na institut zbavení rodičovské zodpovědnosti. Existují situace, kdy domov potřebuje souhlas zákonného zástupce dítěte, který se však roky neukázal, neví se, kde se zdržuje. Například souhlas s hospitalizací, s lékařským zákrokem, se zapsáním do školy, s vyřízením pasu apod. V jednom případě se zařízení snažilo nedostupnost zákonných zástupců zhojit souhlasem ředitele s hospitalizací klientky. Ochránce před tímto, byť pochopitelným krokem, varuje. Ředitel, popř. jiní pracovníci tím konají, co jim zákon neumožňuje a překračují své kompetence. Možností pochopitelně je požádat soud o ustanovení opatrovníka ad hoc. Pokud je však zřejmé, že situace nedojde změny v tom smyslu, že rodiče začnou plnit své povinnosti, je vhodné, aby se buď sám domov, nebo na jeho upozornění/žádost příslušný orgán sociálně-právní ochrany dětí, obrátil na soud s žádostí o zbavení rodičovské zodpovědnosti. Dítěti je následně ustanoven poručník, kterým může být jiný příbuzný, orgán sociální-právní ochrany dětí, ale i jiná osoba. Zde je namístě opět upozornit na možný vznik střetu zájmů, pokud by byl poručníkem ustanoven např. ředitel zařízení či jiný pracovník. Střet zájmů rodičů a dětí 189. Ochránce upozorňuje, že ke střetu zájmů může dojít i mezi rodiči nezletilého dítěte a dítětem samotným. Rodiče mohou svým jednáním či nečinností dítěti škodit – jsou nečinní při vyřizování úředních záležitostí, odmítají, aby dítě chodilo do školy atd. Takové situace by měl domov zachytit a hájit zájmy svého klienta. Domov se samozřejmě může nejprve pokusit na rodiče působit společně s orgánem sociálně-právní ochrany dětí. I v těchto případech však může soud ustanovit opatrovníka ad hoc (ustanovení § 83 zákona o rodině). Podle konkrétní situace lze uvažovat i o podání návrhu na zbavení rodičovské zodpovědnosti (viz výše). Spolupráce s rodiči nezletilých dětí 190. Spolupráce s rodiči klientů se velmi liší, určujícím kritériem je intenzita zájmu o klienta, která je obecně velmi nízká. Pokud by pracovníci měli rozporné pokyny od 160

Sborník veřejného ochránce práv Rodina a dítě, str. 86; http://www.ochrance.cz/documents/doc1197532465.pdf


rodičů (např. rozvedených či rozvádějících se), obrátili by se na soud, aby upravil jejich poměry; fakticky by se v mezičase řídili vůlí klienta. Ochránce upozorňuje, že v podstatě mohou nastat tři situace (za předpokladu, že žádnému z rodičů nebyla soudem upravena rodičovská zodpovědnost nebo zakázán styk): • rodiče nejsou v rozvodovém řízení (oba dva mají stejné postavení); • rodiče jsou v rozvodovém řízení, dosud však neexistuje žádná úprava styku s dítětem (oba dva mají opět stejné postavení); • rodiče jsou v rozvodovém řízení a existuje schválená dohoda, popř. rozhodnutí o úpravě poměrů v době před a po rozvodu, přičemž rodiče tuto dohodu či rozhodnutí nerespektují. Doporučuje se v případě, kdy se rodiče nedohodnou ohledně svého dítěte, kontaktovat neprodleně orgán sociálně-právní ochrany dětí.161 Spolupráce s orgány sociálně-právní ochrany dětí 191. V naprosté většině navštívených zařízení jsou podle sdělení sociálních pracovnic každé tři měsíce děti s nařízenou ústavní výchovou navštěvovány sociálními pracovnicemi orgánu sociálně-právní ochrany dětí, tak jak je stanoveno ZSPOD. Spolupráce s nimi je podle sdělení sociálních pracovnic domova dobrá, pracovnice orgánu o své klienty jeví aktivní zájem. Doporučuje se aktivně spolupracovat s příslušným orgánem sociálně-právní ochrany dětí, a pokud tento nedodržuje tříměsíční intervaly návštěv, bezodkladně na tuto skutečnost vedoucího úřadu upozornit. 192. Pokud má dítě nařízenou ústavní výchovu, platí pro jeho krátkodobé pobyty mimo zařízení určitá pravidla. Pro pobyt dítěte s nařízenou ústavní výchovou, popř. umístěné v domově na základě předběžného opatření, mimo zařízení, který netrvá déle než 14 dnů (prázdniny či víkend u rodičů, ale i kamarádů atd.), je zapotřebí předchozího souhlasu orgánu sociálně-právní ochrany dětí.162 Doba 14 dnů může být prodloužena na základě písemného souhlasu orgánu. Orgán sociálně-právní ochrany dětí nebo ředitel zařízení mají možnost pobyt dítěte u rodičů či jiných osob nepovolit, pokud není v zájmu dítěte, resp. pokud je rodinné prostředí, kde by dítě mělo trávit pobyt, z výchovného hlediska nežádoucí. Oprávnění ředitele zakázat takový pobyt z vážných důvodů se týká výjimečných situací, kdy reálně hrozí, že pobyt v rodinném prostředí bude pro dítě z hlediska jeho výchovy nebezpečný. Bylo-li dítě umístěno v zařízení na základě žádosti rodičů nebo jiných zákonných zástupců, je možno povolit takový pobyt u jiných fyzických osob jen po předchozím písemném souhlasu rodičů nebo jiných zákonných zástupců, pokud získání tohoto souhlasu nebrání vážná překážka. Na rozhodování ředitele o povolení/nepovolení pobytu mimo zařízení se vztahuje správní řád.163 193. Další oblastí, ve které musí domovy s orgány sociálně-právní ochrany dětí spolupracovat, jsou situace, které předvídá ustanovení § 10 ZSPOD. Podle odst. 4 citovaného ustanovení mají státní orgány, pověřené osoby, školy, školská zařízení a zdravotnická zařízení, popřípadě další zařízení určená pro děti povinnost oznámit obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností skutečnosti, které nasvědčují tomu,

161

Další informace lze též získat ze Sborníku veřejného ochránce práv Rodina a dítě, dostupné na internetu http://www.ochrance.cz/documents/doc1197532465.pdf 162 ustanovení § 30 ZSPOD 163 Ustanovení § 24 odst. 3 ve spojení s ustanovením § 36 ZVÚOV Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 85

že jde o děti uvedené v § 6 odst. 1,164 a to bez zbytečného odkladu po tom, kdy se o takové skutečnosti dozví. k) stížnosti 194. Právo podávat stížnosti, podněty a připomínky je nezanedbatelným právem klientů domovů daným ustanovením § 88 písm. e) ZSS, jakož i standardem kvality č. 7. Současně by mělo být i ukazatelem kvality poskytování sociální služby sloužící samotným poskytovatelům k určité sebereflexi (standard kvality č. 15 písm. d). V žádném z navštívených domovů nebylo shledáno odepření tohoto práva, v několika však bylo zjištěno nesplnění všech požadavků daných standardem kvality č. 7. Ve všech navštívených zařízeních byly nastaveny základní mechanismy pro možnost podat stížnost; v jednom navštíveném zařízení nebyla zřejmá procedura, jak bude se stížností naloženo. Ve více zařízeních jsou pracovníci připraveni poskytnout poučení o stížnosti i alternativní formou, například za pomoci piktogramů. Dobrá praxe: V některých zařízeních, například v Domově na zámku Bystré, jsou klienti pravidelně poučováni o způsobech, jak je možné si stěžovat. 195. Podání stížnosti by nemělo být bráněno formálními důvody a pravidla pro její podání by měla být co nejjednodušší. Například v jednom zařízení je dobře stanoveno, že každý pracovník má povinnost případnou ústní stížnost klientovi, který není schopen ji sám podat, sepsat a vhodit do schránky. Schránka by měla být dobře a viditelně označena, bez zbytečných přístupových bariér, umístěna na místě přístupném, ale nikoliv provozně vytíženém tak, aby nebylo možno stížnost vhodit bez přítomnosti dalších klientů. Anonymní stížnost by neměla být odmítána, neboť i taková stížnost může být plně odůvodněná. V tom případě je namístě, aby sloužila jako podnět k nápravě. Na anonymní stížnost je možno, je-li to vhodné, odpovědět například zveřejněním odpovědi na oddělení, nebo probráním věci na sezeních s klienty. 164

Podle ustanovení § 6 odst. 1 písm. se sociálně-právní ochrana se zaměřuje zejména na děti, a) jejichž rodiče 1. zemřeli, 2. neplní povinnosti plynoucí z rodičovské zodpovědnosti, nebo 3. nevykonávají nebo zneužívají práva plynoucí z rodičovské zodpovědnosti; b) které byly svěřeny do výchovy jiné fyzické osoby než rodiče, pokud tato osoba neplní povinnosti plynoucí ze svěření dítěte do její výchovy; c) které vedou zahálčivý nebo nemravný život spočívající zejména v tom, že zanedbávají školní docházku, nepracují, i když nemají dostatečný zdroj obživy, požívají alkohol nebo návykové látky, živí se prostitucí, spáchaly trestný čin nebo, jde-li o děti mladší než patnáct let, spáchaly čin, který by jinak byl trestným činem, opakovaně nebo soustavně páchají přestupky nebo jinak ohrožují občanské soužití; d) které se opakovaně dopouští útěků od rodičů nebo jiných fyzických nebo právnických osob odpovědných za výchovu dítěte; e) na kterých byl spáchán trestný čin ohrožující život, zdraví, svobodu, jejich lidskou důstojnost, mravní vývoj nebo jmění, nebo je podezření ze spáchání takového činu; f) které jsou na základě žádostí rodičů nebo jiných osob odpovědných za výchovu dítěte opakovaně umísťovány do zařízení zajišťujících nepřetržitou péči o děti nebo jejich umístění v takových zařízeních trvá déle než 6 měsíců; g) které jsou ohrožovány násilím mezi rodiči nebo jinými osobami odpovědnými za výchovu dítěte, popřípadě násilím mezi dalšími fyzickými osobami; h) které jsou žadateli o azyl odloučenými od svých rodičů, popřípadě jiných osob odpovědných za jejich výchovu; pokud tyto skutečnosti trvají po takovou dobu nebo jsou takové intenzity, že nepříznivě ovlivňují vývoj dětí nebo jsou anebo mohou být příčinou nepříznivého vývoje dětí. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 86

Stížnosti osob s těžkým mentálním postižením 196. Klienti s těžkým mentálním postižením nejsou schopni podat formální stížnost. Dovedou však projevovat spokojenost a naopak nelibost. Je povinností dobrého poskytovatele služby pozorně sledovat takové projevy, neboť dlouhodobým systematickým přístupem lze vypozorovat, které činnosti nebo jevy vyvolávají u uživatele pocit spokojenosti nebo nespokojenosti (taková praxe byla zjištěna například v Ústavu sociální péče pro mládež Jeseník). Ideálně by každému klientovi s těžším stupněm postižení měl být v rámci individuálního plánování vytvořen jeho vlastní „stížnostní proces“ šitý na míru, což předkládá některou z alternativních forem komunikace. Mělo by platit pravidlo, že jakýkoliv projev nelibosti by se měl považovat za připomínku k současnému vnímání potřeb těžce postiženého klienta, popř. stížnost svého druhu, a jako takové se odrazit v poskytování péče. Doporučuje se u klientů s těžším mentálním postižením využívat jejich projevy negativních pocitů jako ukazatele nespokojenosti a zužitkovávat je při individuálním plánování. IV. Závěrečná doporučení 197. Výše uvedená doporučení ochránce jsou adresována všem domovům pro osoby se zdravotním postižením (nikoli pouze navštíveným). Je zřejmé, že realizace některých si vyžádá intenzivní spolupráci se zřizovateli. Zřizovatelé a krajské a obecní samosprávy 198. Zřizovatelům se důrazně doporučuje reagovat aktivně na požadavky jimi zřizovaných služeb týkající se zvýšení počtu personálu tak, aby klienti specifickými potřebami nemuseli být dlouhodobě hospitalizováni v psychiatrických léčebnách a mohla jim být i nadále poskytována sociální služba reagující na jejich individualitu a potřeby (viz body 111, 113, 115, 116). Ochránce v tomto ohledu konstatuje, že pokud je klient v psychiatrické léčebně hospitalizován a často masivně omezován jen pro nedostatek personálu v zařízení sociálních služeb, kde předtím pobýval, odpovědnost za tento stav nenese pouze psychiatrická léčebna, která není určena pro dlouhodobý pobyt mentálně postižených. Primární odpovědnost nesou zřizovatelé, kteří jsou ochotni připustit z důvodu „nedostatku“ finančních prostředků, špatné zacházení a dále mu nečinně přihlížet. O podmínkách, ve kterých osoby s mentálním postižením v léčebnách žijí, informoval ochránce již před rokem ve své zprávě z návštěv psychiatrických léčeben (viz bod 118). 199. Z doposud provedených následných návštěv psychiatrických léčeben vyplynulo, že krajské samosprávy, vyjma dvou, nereagovaly na zjištění a doporučení ochránce, která formuloval v souhrnné zprávě z návštěv psychiatrických léčeben, tak konkrétně jak ochránce očekával. Ochránce v souhrnné zprávě konstatoval, že jako velmi palčivou vnímá špatnou situaci pacientů, jejichž potřeby zasahují jak do zdravotní péče, tak do sociálních služeb. Ať už se jedná o seniory nebo mladší pacienty, pro které chybí sociální služby pobytové i terénní schopné reagovat na jejich psychická a sociální specifika. Ochránce zdůraznil, že reálná potřeba je zde už nyní, a proto je třeba ji řešit okamžitě. Podpořit vznik chybějících služeb pro klienty se specifickými potřebami. Jít do konkrétna – obecné cíle konkretizovat na potřeby daného kraje. Ochránce se domníval, že kraje odpovědné za komunitní plánování minimálně osloví psychiatrické léčebny, v nichž jsou často oddělení pro osoby s mentálním postižením Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 87

nebo lidé s mentálním postižením pobývají na neklidových odděleních, aby zjistily počet pacientů schopných přejít do sociálních služeb a do kterých. Bohužel až na dva kraje se toto nestalo, ba naopak. Ochránce se během následných návštěv léčeben setkal s dalším případem masivního omezení teprve 16leté dívky, která je v léčebně z důvodu nedostatku personálu v zařízení, ze kterého byla do léčebny přijata. Krajům se opakovaně, a o to důrazněji, doporučuje, aby začaly aktivně řešit situaci klientů/pacientů se specifickými potřebami. Jak již ochránce zmínil výše (viz bod 116), vždy v naší společnosti bude určité procento lidí, kteří potřebují specifickou, vysoce individualizovanou a nepřetržitou pomoc a podporu. Pokud její neposkytnutí bude znamenat permanentní a masivní omezování, jedná se o špatné a nedůstojné zacházení, které může v určitých případech znamenat i poškození zdraví pacienta/klienta. 200. Obcím se s ohledem na novelizaci ustanovení § 94 písm. e) ZSS doporučuje aktivně mapovat potřeby svých obyvatel a uplatňovat možnosti jejich uspokojení v rámci střednědobých plánů rozvoje. Dále se obcím doporučuje spolupracovat navzájem na uspokojování potřeb obyvatel ve svém regionu. Nespoléhat, že se sousední obec de facto bezplatně postará i o obyvatele jiné obce. Ministerstvo spravedlnosti 201. Ochránce si je vědom, že problematika zbavování či navracení způsobilosti k právním úkonům a opatrovnictví se nedotýká pouze klientů DOZP, nicméně s ohledem na přijetí ÚPOP a příprav nového občanského zákoníku, Ministerstvu spravedlnosti doporučuje začít odbornou diskusi a koncepční práce na přípravě systému opatrovnictví, resp. podporovaného rozhodování tak, jak je zavádí nový občanský zákoník. 202. Ochránce ministerstvo taktéž upozorňuje na nešvary uvedené v bodu 184. Tedy dlouhé lhůty při rozhodování o způsobilosti k právním úkonům, ať již v jakémkoli směru (tedy omezení či navrácení) a situaci, kdy soud rozhodne o omezení/zbavení způsobilosti bez toho, aniž by ustanovil opatrovníka. Současně se ochránce domnívá, že ačkoliv není právní úprava vztahující se k těmto institutům optimální, lze i za současné situace rozhodovat tak, aby nedocházelo k nadměrným zásahům do způsobilosti a aby nebylo řízení pojímáno čistě formalisticky, ale aby byl zjištěn skutečný stav věci. Ministerstvo práce a sociálních věcí 203. Ministerstvu práce a sociálních věcí se opětovně doporučuje konkrétně řešit nejasnosti ohledně zastoupení konstruované zákonem o sociálních službách v ustanovení § 91 odst. 6 obecním úřadem obce s rozšířenou působností. Ochránce rovněž poukazuje na legislativní nepřesnost, jelikož zastupovat může pouze subjekt s vlastní právní subjektivitou, což je v tomto případě obec, nikoli obecní úřad.165 204. S ohledem na blížící se konec přechodného období ve smyslu ustanovení § 120 odst. 6 ZSS, se MPSV, zřizovatelům a poskytovatelům doporučuje, aby vhodným 165

(Rc) 25 Co 531/97: „Veřejným opatrovníkem se rozumí orgán místní správy, popř. jeho zařízení. Orgánem místní správy ve smyslu ustanovení § 27 odst. 3 občanského zákoníku však není obecní (městský) úřad, ale je jím obec (město) jako právnická osoba. Opatrovník totiž musí být nadán způsobilostí k právním úkonům, tu však obecní (městský) úřad postrádá. Výčet právnických osob je podán v ustanovení § 18 odst. 2 občanského zákoníku, kam nejsou obecní (městské) úřady zařazeny. Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 88

způsobem informovali veřejnost, o nadcházejících změnách.

zejména

pak

klienty

sociálních

služeb

V. Závěr 205. Ve Zprávě z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením jsem se pokusil co možná nejpravdivěji a nejpřesněji popsat stav ve vzorku zařízení sociálních služeb v České republice, která jsem určil pro vykonání systematických návštěv. Jedná se o stav k září 2009, přičemž návštěvy vykonali mnou pověření pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv v prvním pololetí roku 2009. Ve zprávě formuluji řadu doporučení, ať již samotným poskytovatelům sociální služby, nebo i jejich zřizovatelům a orgánům samospráv i státní správy. Je mou povinností popsat zjištěné nedostatky a upozornit na ně, i když jsem měl možnost setkat se také s mnoha případy dobré praxe a obdivuhodně obětavého přístupu k osobám s postižením. Osobně si velice vážím každého, kdo nalezl v takto náročné službě (nebo v jejím organizačním a jiném zabezpečení) své poslání a dokáže ji vykonávat s respektem k osobnosti svěřeného člověka. Do závěrečného zhodnocení mi vstupuje obava, aby současně celospolečensky vnímaný a zdůrazňovaný nedostatek finančních prostředků, v soukromých i veřejných rozpočtech, nevedl k zakonzervování současného stavu pobytových sociálních služeb, který na základě výše uvedeného nevnímám jako uspokojivý. Vidím jako nutné skutečně naplnit legitimní a zákonem formulovaný požadavek poskytování služby podle individuálně určených potřeb osob. A to prostřednictvím zvyšování stavu personálu tak, aby poměr jeho počtu vůči počtu uživatelů byl příznivější; prostřednictvím zlepšení materiálních podmínek včetně bezbariérovosti a většího soukromí; prostřednictvím nižšího počtu uživatelů, kterým je péče poskytována na jednom pracovišti. Cílem našich současných snah, a tedy i mých doporučení formulovaných v této zprávě, musí tedy být transformace velkých zařízení a přesunutí i pobytových sociálních služeb do komunity.

V Brně dne 14. října 2009

JUDr. Otakar M o t e j l veřejný ochránce práv


Použitá literatura:

Kosina, K.: Čtyři dilemata v sociální práci, konference Dilemata sexuality lidí

s mentálním postižením, Olomouc, 2009

Zdražilová, P.: Postoj zařízení sociálních služeb k sexualitě klientů s mentálním

postižením; Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc 2009

Mairhofer, H.: Sexualita lidí s mentálním postižením, konference Dilemata

sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009.

Šelner, I.: Sexuální pedagogika a psychosexuální poradenství lidí s mentálním

postižením, Dilemata sexuality lidí s mentálním postižením, Olomouc, 2009

Kozáková, Z.: Sexualita a sexuální výchova osob s mentálním postižením

v podmínkách zařízení sociální péče. In Sborník materiálů z celostátní konference. Sexualita mentálně postižených. Praha: Centrum denních služeb o.s. Orfeus, 2004.

Uzel, R. (2005): Jakou antikoncepci?

http://www.dobromysl.cz/scripts/detail.php?id=615 [ověřeno 12. října].

Sobek, J. a kol.: Práva lidí s mentálním postižením, Portus Praha, o. s., 2007

Sobek, J.: Práce s rizikem v sociálních službách, Sociální služby 2/2009

Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv psychiatrických léčeben, dostupná

na internetu: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc= 1341 [ověřeno 10. října 2009].

Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory,

dostupná na internetu: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?back=/cinnost/ochrana.php&doc=78 0 [ ověřeno 10. října 2009].

Sborník veřejného ochránce práv Rodina a dítě, dostupné na internetu

http://www.ochrance.cz/documents/doc1197532465.pdf [ověřeno 10. října 2009].


Doporučený postup MPSV pro použití opatření omezujících pohyb -

http://www.mpsv.cz/files/clanky/5532/doporuceny_postup.pdf

[ověřeno

10.

října

2009].

MPSV: Standardy kvality sociálních služeb, Výkladový sborník pro poskytovatele,

dostupné na internetu http://www.mpsv.cz/files/clanky/5966/4_vykladovy_sbornik.pdf [ověřeno 10. října 2009].

Kriteria transformace, humanizace a deinstitucionalizace vybraných služeb

sociální

péče

-

www.mpsv.cz/files/clanky/7059/Doporuceny_postup_3_2009.pdf

[ověřeno 10. října 2009]

Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb v jiné typy

sociálních služeb, poskytovaných v přirozené komunitě uživatele, podporujících sociální

začlenění

uživatele

do

společnosti,

dostupné

na

internetu

http://www.mpsv.cz/files/clanky/3858/Koncepce_podpory.pdf [ověřeno 10. října 2009].

Národní zpráva o strategiích sociální ochrany a sociálního začleňování na léta

2008-2010, http://www.mpsv.cz/files/clanky/5829/zprava_cj.pdf [ověřeno 10. října 2009].

Národní plán podpory a integrace občanů se zdravotním postižením na období

2006-2009, dostupné na internetu http://www.nrzp.cz/narodni-plan-vyrovnavaniprilezitosti/ [ověřeno 10. října 2009].

Kalvach, Z.: Geriatrická výzva: Podpora důstojnosti seniorů (výstupy z evropské

konference 2009); In Sborník kongresu XIII. Gerontologické dny Ostrava, září 2009

Šelner, I.: Mentálně postižení občané – Paralely a kontrasty, In Sborník

přednášek, III. Gerontologické dny, 1999

Stuchlík, J., Petišková, M.: Psychiatrická medikace v ústavech sociální péče,

dostupné

na

internetu

http://www.kvalitavpraxi.cz/psychiatricka-medikace-v-

ustavech.html [ověřeno 10. října 2009].

Bednář, M.: Úvodní kurz pracovníků ÚSP Na výsluní Bilsko, Olomouc, 1994,

Matoušek, O.: Slovník sociální práce, Praha, Portál, 2003.


Pipeková, J.: Osoby s mentálním postižením ve světle současných edukativních

trendů. Brno: MSD, 2006.

Michalík, J.: Smluvní vztahy v sociálních službách, VCIZP, Olomouc 2008,

NRZP, Praha 2008,

Kořínková D., Ochrana práv a sociální začlenění uživatelů ústavních sociálních

služeb a jejich překážky, dostupné na internetu http://www.kvalitavpraxi.cz/res/data/001/000249.pdf [ověřeno 10. října 2009].

Thorová, K.: Školní pas pro děti s PAS, APLA Praha a Střední Čechy, o. s.,

2008

Stanovisko

Úřadu

na

ochranu

osobních

údajů

č.1/2006

Provozování

kamerového systému z hlediska zákona na ochranu osobních údajů, dostupné na internetu http://www.uoou.cz/files/stanovisko_2006_1.pdf

Zmiňovaná rozhodnutí českých soudů:

nález Ústavního soudu ČR II. ÚS 2630/07

Nález Ústavního soudu - sp. zn. I. US 557/09, dostupné na internetu

http://www.concourt.cz/scripts/detail.php?id=741 [ověřeno 10. října 2009].

Nález

Ústavního

soudu

ČR

IV.

ÚS

412/04,

dostupné

na

internetu

http://nalus.usoud.cz/Search/Results.aspx [ověřeno 10. října 2009].

Rozhodnutí Krajského soudu Hradec Králové; sp. zn.: 25 Co 531/97

Pro

vyhledávání

rozhodnutí

Ústavního

soudu

lze

použít

vyhledávače

www.nalus.usoud.cz

Právní předpisy, na které zpráva odkazuje:

Usnesení předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., o vyhlášení Listiny základních práv

a svobod jako součásti ústavního pořádku České republiky


Vyhláška ministra zahraničních věcí č.143/1988 Sb., o Úmluvě proti mučení

a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání

Sdělení č. 78/2006 Sb.m.s. Ministerstva zahraničních věcí o sjednání Opčního

protokolu k Úmluvě proti mučení a jinému krutému, nelidskému či ponižujícímu zacházení nebo trestání

Zákon č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona

o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších

předpisů

Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní nebo ochranné výchovy ve školských

zařízeních, ve znění pozdějších předpisů

Sdělení č. 96/2001 Sb.m.s. Ministerstva zahraničních věcí o Úmluvě na ochranu

lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších

předpisů

Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých

souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 379/2005 Sb., o opatřeních k ochraně před škodami působenými

tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami a o změně souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením, veřejný ochránce práv, říjen 2009, strana 93

Zákon č. 561/2004 Sb., o předškolním, základním, středním, vyšším odborném

a jiném vzdělávání, ve znění pozdějších předpisů

Vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními

vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných, ve znění pozdějších předpisů

Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,

ve znění pozdějších předpisů

Sdělení č. 104/1991 Sb. Federálního ministerstva zahraničních věcí o Úmluvě

o právech dítěte

Úmluva o právech osob se zdravotním postižením, dostupná na internetu např.

na http://www.reformaopatrovnictvi.cz/data/CJ%20Umluva%20o%20pravech%20osob% 20se%20zdravotnim%20postizenim.pdf [ověřeno 10. října 2009].

Webové

stránky

k novému

občanskému

zákoníku,

http://obcanskyzakonik.justice.cz/cz/uvodni-stranka.html [ověřeno 10. října 2009].


ZPRÁVA Z NÁVŠTĚV. domovů pro osoby se zdravotním postižením

Recommend Documents