Zorgstelsels vergeleken

Stichting voor Economisch Onderzoek der Universiteit van Amsterdam

Zorgstelsels vergeleken

Lucy Kok Inge Groot Lennart Janssens Klarita Sadiraj Onderzoek in opdracht van het Verbond van Verzekeraars

Amsterdam, 7 oktober 2004

SEO-rapport nr. 769 ISBN 90-6733-276-3

Copyright © 2004 SEO Amsterdam. Alle rechten voorbehouden. Het is geoorloofd gegevens uit dit rapport te gebruiken in artikelen en dergelijke, mits daarbij de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

Inhoud Conclusies .............................................................................................................................................. i 1

Inleiding...................................................................................................................................... 1

2

Volume- en prijseffecten.......................................................................................................... 3 2.1 Volume-effecten ............................................................................................................. 3 2.2 Efficiencywinst zorgaanbieders .................................................................................... 5 2.3 Concurrentie.................................................................................................................... 7 2.4 Conclusie.......................................................................................................................... 8

3

Effecten op de koopkracht en de collectieve lasten............................................................. 9 3.1 Collectieve lasten en het EMU-saldo........................................................................... 9 3.2 Koopkracht ................................................................................................................... 11

4

Toegankelijkheid...................................................................................................................... 15

5

Afweging................................................................................................................................... 17

Literatuur............................................................................................................................................. 19 Bijlage 1

Beschrijving zorgstelsels .............................................................................................. 23

Bijlage 2

Volume-effecten eigen betalingen.............................................................................. 29

Bijlage 3

Ontwikkelingen in de VS............................................................................................. 31

Bijlage 4

Berekening koopkrachteffecten.................................................................................. 35

i

Conclusies Het kabinet wil per 1 januari 2006 een nieuw zorgstelsel introduceren. Het Verbond van Verzekeraars heeft twijfels over de mate waarin in het huidige voorstel ruimte wordt geboden voor marktwerking en heeft een alternatief stelsel ontworpen. Het belangrijkste verschil tussen het voorstel van het Verbond en het voorstel van Hoogervorst is dat in het voorstel van het Verbond een veel kleinere rol is weggelegd voor de overheid. Zo is er in het voorstel van het Verbond: - geen rijksbijdragen aan de financiering van de zorg; - geen verplichting alle zorgaanbieders te contracteren; - de risicoverevening wordt door verzekeraars zelf geregeld en niet door de overheid; - verzekeraars hebben meer ruimte om te differentiëren in pakketomvang en premie. Verder gaan in het voorstel van het Verbond werkgevers een deel van de premie direct aan de verzekeraar betalen. We hebben de prestaties van de twee stelsels beoordeeld op de volgende punten:: 1. Volume-effecten: beide plannen hebben naar verwachting allebei een klein remmend effect op de zorgvraag. 2. Kostenbesparing: we verwachten dat in het plan van het Verbond een grotere kostenbesparing mogelijk is, vooral als gevolg van de grotere rol van werkgevers. 3. Het plan van het Verbond zal leiden tot een iets intransparantere markt (als gevolg van meer keuzemogelijkheden), waardoor vermoedelijk niet alle kostenbesparingen worden doorgegeven aan de consument. 4. Koopkrachteffecten: de koopkrachteffecten in het plan van het Verbond zijn ongeveer hetzelfde als in het plan van Hoogervorst. In het plan van het Verbond komen de lagere inkomens er wat beter uit. Dit wordt uiteraard nog versterkt als de kostenbesparing in het plan van het Verbond groter is. 5. Effecten op de collectieve lasten en het EMU-saldo: de effecten op het EMU-saldo zijn in beide plannen gelijk. De collectieve lasten dalen in het plan van het Verbond en stijgen in het plan van Hoogervorst.. We verwachten hiervan geen verschillende economische effecten. 6. Effecten voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg: in het plan van het Verbond zal vermoedelijk sprake zijn van minder risicosolidariteit. De mate waarin sprake kan zijn van risicoselectie hangt sterk af van het risicovereveningssysteem: hoe beter de exante risicoverevening hoe minder mogelijkheden er zijn voor risicoselectie. De afweging tussen de twee plannen is er een van kostenbesparingen tegenover intransparantie van de markt en risicosolidariteit. Het plan van het Verbond biedt meer

ii

mogelijkheden voor risicoselectie. Ook scoort het plan van het Verbond iets slechter op transparantie van de markt, waardoor de markt iets minder goed werkt. Daartegenover zullen hogere kostenbesparingen staan in het plan van het Verbond.

1

1

Inleiding

Het kabinet wil per 1 januari 2006 een nieuw zorgstelsel introduceren. Meer marktwerking en vraagsturing moeten zorgen voor een zorgstelsel dat beter aansluit bij de wensen van de consumenten en bovendien in de toekomst betaalbaar is. Er is een belangrijke rol weggelegd voor de zorgverzekeraars. Zij kopen zorg in bij de zorgaanbieders en prikkelen de zorgaanbieders om efficiënt te werken. Door de kosten van zorg laag te houden kan de verzekeraar meer verzekerden trekken en zo zijn marktaandeel uitbreiden. Het Verbond van Verzekeraars heeft twijfels over de mate waarin in het huidige voorstel ruimte wordt geboden voor marktwerking en heeft aan de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO) gevraagd om de prestaties van het zorgstelsel zoals voorgesteld door Hoogervorst te vergelijken met een door het Verbond ontworpen zorgstelsel. Het belangrijkste verschil tussen het voorstel van het Verbond en het voostel van Hoogervorst is dat in het voostel van het Verbond een veel kleinere rol is weggelegd voor de overheid. Zo is er in het voorstel van het Verbond: - geen rijksbijdragen aan de financiering van de zorg; - geen verplichting alle zorgaanbieders te contracteren; - de risicoverevening wordt door verzekeraars zelf geregeld en niet door de overheid; - verzekeraars hebben meer ruimte om te differentiëren in pakketomvang en premie. Verder heeft de werkgever in het voorstel voor het Verbond een rol in de aansluiting tussen zorg en sociale zekerheid. In het voorstel van Hoogervorst is de werkgever alleen financier via een verplichte inkomensafhankelijke bijdrage aan het vereveningsfonds over het loon van de werkgever. In het voorstel van het Verbond gaan werkgevers een deel van de premie direct aan de verzekeraar betalen. Over dat deel kunnen zij onderhandelen met de verzekeraar. In onderstaand schema geven we de belangrijkste kenmerken weer van de twee stelsels. In Bijlage 1 geven we een uitgebreide beschrijving van de stelsels.

2

Tabel 1

Hoofdstuk 1

Zorgstelsels vergeleken Huidige zorgstelsel

Voorstel Hoogervorst

Voorstel Verbond

Vorm

Mix publiek (ziekenfonds) en privaat (particulier)

Privaatrechtelijke vorm met sterke publieke waarborgen

Privaat stelsel met publieke randvoorwaarden

Omvang pakket

Vast pakket (ziekenfonds), differentiatie (particulier)

Vast pakket

Differentiatie pakket mogelijk

Eigen bijdragen / eigen risico

Alleen voor particulier

No-claim teruggaaf en gemaximeerd vrijwillig eigen risico

Hoogte eigen risico vrije keuze

Acceptatie en verevening

Acceptatieplicht

Acceptatieplicht en verzekeringsplicht

Acceptatieplicht voor pakket cf huidige ziekenfondspakket

Streven naar ex-ante risicoverevening, in begin nog ex-post correcties

Streven naar ex-ante risicoverevening, in begin nog ex-post correcties

Verzekerde: volledig nominale premie voor volwassenen, verschilt alleen per verzekeraar en eigen risico

Verzekerde:volledig nominale premie, verschilt alleen per verzekeraar, eigen risico en pakket

Ex-ante en ex post risicoverevening

Premie en Verzekerde: Mix nominaal en werkgeversbijdrage inkomensafhankelijk Werkgevers:Inkomensafhankelijk (ziekenfonds), premieafhankelijk (particulier) Rijk: bijdrage aan vereveningsfonds

Werkgevers: helft van de premie, Werkgever: 30% van de premie inkomensafhankelijk aan inkomensafhankelijk aan vereveningsfonds vereveningsfonds, 20% nominaal aan verzekeraar Rijk: kosten van kinderen aan vereveningsfonds

Kinderen betalen ook nominale premie (lager dan volwassenen) Rijk: geen bijdrage

Inkomenscompensatie

nvt

Zorgtoeslag

Zorgtoeslag

Belastingverlaging

Verhoging kinderbijslag Belastingverlaging

Contractering aanbieders

Contracteerplicht Tarieven CTG

Op termijn loslaten contracteerplicht Op termijn waar mogelijk vrije prijzen

Geen contracteerplicht Op termijn waar mogelijk vrije prijzen

We vergelijken de twee zorgstelsels op de volgende punten: 1. Volume- en prijseffecten. 2. Effect op de koopkracht en de collectieve lasten. 3. Effecten op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. De Hoofdstukken 2, 3 en 4 beschrijven achtereenvolgens de vergelijking van de stelsels op de verschillende punten. De beschreven effecten zijn de effecten in de structurele situatie. Hoofdstuk 5 concludeert.

Volume- en prijseffecten

2

3

Volume- en prijseffecten

Het doel van de stelselwijziging is om de kosten van de zorg beter te kunnen beheersen. Door het invoeren van eigen betalingen wordt beoogd de vraag naar zorg af te remmen. De regierol van de verzekeraars moet ervoor zorgen dat zorgaanbieders efficiënter gaan werken. Uiteindelijk moet dit leiden tot lagere premies voor verzekerden. In dit hoofdstuk gaan we na in hoeverre dit bereikt wordt in het voorstel van Hoogervorst en in het stelsel van het Verbond. We zullen ons vooral richten op de verschillen tussen de stelsels. In Paragraaf 2.1 kijken we naar het effect van eigen betalingen op de vraag naar zorg. Paragraaf 2.2 probeert een inschatting te geven van de mate waarin verzekeraars zorgaanbieders kunnen aanzetten tot efficiënter werken. In Paragraaf 2.3 gaat in op de vraag in hoeverre verzekeraars een prikkel hebben om de besparingen als gevolg van minder zorggebruik en efficiënter werken door te vertalen in een lagere premie voor de consument.

2.1

Volume-effecten

Van beide zorgstelsels verwachten we een vermindering van het zorgvolume als gevolg van invoering van eigen betalingen. Op dit moment hebben alleen particulier verzekerden die daar zelf voor kiezen een eigen risico. Ziekenfondsverzekerden kennen nu geen eigen risico. Er zijn verschillende studies gedaan naar het effect van eigen betalingen (zie Bijlage 3). Het effect is over het algemeen erg klein. Alleen bij forse bijbetalingen is het effect substantieel (Nyfer, 2003). Voor mensen met lage inkomens is het effect groter dan voor de hogere inkomensgroepen (Nyfer, 2003). Het grootst zijn de effecten voor de zorg waar mensen zelf de grootste invloed op hebben, zoals het bezoek aan de huisarts en aan de fysiotherapeut (CPB, 2003). Eigen betalingen hebben nauwelijks invloed op het gebruik van ziekenhuiszorg. In het plan Hoogervorst krijgen alle verzekerden een no-claimteruggave van 250 euro per jaar wanneer zij geen zorg gebruiken. In feite gaat het om een eigen risico, waarvan het effect pas na afloop van het jaar wordt gevoeld. Wanneer mensen minder zorg gebruiken dan 250 euro per jaar worden ze daarvoor beloond met het bedrag dat ze minder gebruiken. De huisartsenzorg telt voor 25% mee en de kraamzorg telt helemaal niet mee voor de berekening van de teruggave. Het Centraal Planbureau schat het effect van de noclaimteruggaaf op een vermindering van het zorgvolume met 0,2 miljard euro per jaar.

4

Hoofdstuk 2

In het plan van het Verbond is sprake van meer differentiatie in de omvang van het pakket en de hoogte van het eigen risico. Verzekerden kunnen zelf kiezen of zij een eigen risico willen en zelf de hoogte bepalen. Wij denken dat per saldo het effect op de zorgvraag niet verschillend zal zijn van het effect van de no-claimteruggave in het plan Hoogervorst. Dit is een afweging van verschillende effecten: 1. Het gemiddeld eigen risico van particulier verzekerden is ongeveer 150 euro per jaar. Verwacht mag worden dat de huidige ziekenfondsverzekerden als zij zelf een eigen risico mogen kiezen gemiddeld een nog iets lager eigen risico zullen kiezen dan 150 euro. De no-claimteruggave van 250 euro is hoger en zou dus een groter remmend effect moeten hebben op de zorgvraag. 2. In het plan Hoogervorst gaat het om een teruggave, waarvan het effect pas later gevoeld wordt. In het voorstel van het Verbond gaat het om een eigen risico, waardoor mensen bij gebruik van zorg direct moeten betalen. De no-claim regeling is daardoor niet het omgekeerde van het eigen risico. In geld lijken beide regelingen op het eerste gezicht het evenbeeld van elkaar: 250 euro terugkrijgen door geen gebruik te maken van zorg of de eerste 250 euro aan zorg zelf betalen. In beide gevallen wordt een drempel van 250 euro opgeworpen. De perceptie van de hoogte van die drempel verschilt echter sterk. En dus zal ook de prikkel die er van uit gaan verschillend werken. Opbrengsten blijken verschillend gewaardeerd te worden in winst- en verliessituaties: een verlies (het eigen risico) wordt een factor twee vervelender ervaren dan dat een even grote winst (de noclaim) fijn is (Kahneman en Tversky, 1979). Dus om de gevoelswaarde van een verlies van 125 euro te compenseren is een winst van 250 euro nodig. De remmende werking van een eigen risico is daarmee veel groter dan de remmende werking van de no-claim. 3. In het plan van het Verbond mogen mensen zelf een eigen risico kiezen. Degenen die verwachten deze vol te maken zullen geen eigen risico kiezen, terwijl in het plan Hoogervorst iedereen een eigen risico (in de vorm van een no-claimteruggave) heeft. Door afwezigheid van het selectie-effect mag verwacht worden dat het effect van de noclaimteruggave in het plan Hoogervorst groter is dan de eigen keuze van eigen risico in het Verbondsvoorstel 4. In het plan Hoogervorst is de huisarts voor 75% uitgezonderd van de noclaimteruggaaf, terwijl juist bezoek aan de huisarts wordt beïnvloed door eigen betalingen. In het voorstel van het Verbond valt bij de keuze voor een eigen risico ook de huisarts eronder. Bovendien kunnen mensen kiezen voor een pakket zonder huisarts. Daarvan mag dus een iets groter effect worden verwacht dan het plan Hoogervorst.

Volume- en prijseffecten

2.2

5

Efficiencywinst zorgaanbieders

In de VS is in de jaren ‘90 sprake geweest van een sterke opkomst van ‘managed care’, waaronder preferred provider pakketten en HMO’s (zie Bijlage 4). Verzekeraars kunnen met preferred providers vergaande afspraken maken over volume (aantal patiënten), inhoud van de zorg en de prijs. Wanneer patiënten vrije keuze hebben uit zorgaanbieders kan de verzekeraar de zorgaanbieder niet onder druk zetten om een bepaalde prijs/kwaliteit verhouding te bieden. Het is dan immers de patiënt die kiest en niet de verzekeraar. Naar schatting heeft deze ontwikkeling in de VS geleid tot een kostenbesparing bij zorgaanbieders van 10 à 15% (Glied, 2000). Ook in de Nederlandse situatie mag verondersteld worden dat een sterke penetratie van managed care leidt tot kostenbesparing. Potentieel zijn zeer forse kostenbesparingen mogelijk. Zo blijkt uit schattingen van TPG dat er in de cure ruimte is voor een kostenbesparing van 20 à 25% door verbeteringen in de logistiek (TPG, 2004). Volgens schattingen van het SCP zijn in de ziekenhuiszorg efficiencywinsten te behalen van 15 à 20% (SCP, 1998). Ook vergelijking van Nederlandse ziekenhuizen met Rhön-Klinikum, een Duitse private ziekenhuisketen, wijst op mogelijkheden voor efficiencywinsten in de Nederlandse ziekenhuizen in die orde van grootte (Keuzenkamp, Van Seters, 2003). Als gevolg van de stelselwijziging zou dus maximaal ongeveer 20% op de zorgkosten bespaard kunnen worden. Gezien de ervaringen in de VS lijkt het realistisch te veronderstellen dat deze potentiële efficiencywinsten niet geheel worden gerealiseerd. Een efficiencywinst van 10 à 15% lijkt realistischer. Vermoedelijk zal dit percentage in Nederland nog lager zijn. In de VS kiezen de meeste mensen voor een HMO of een preferred provider pakket omdat zij afhankelijk zijn van hun werkgever. Verzekeraars hebben geen acceptatieplicht en kunnen zich alleen betaalbaar verzekeren via het collectieve contract van hun werkgever. Een groot deel van de werkgevers biedt geen vrije keuze pakketten aan, zodat werknemers wel een preferred provider contract moeten kiezen. In Nederland is sprake van een acceptatieplicht en is dus de afhankelijkheid van de werkgever voor een betaalbare verzekering veel kleiner. In het voorstel van Hoogervorst kunnen verzekeraars een preferred provider pakket aanbieden. Wanneer verzekerden dan toch naar een niet-gecontracteerde aanbieder willen dan moeten ze bijbetalen. Volgens de Zorgverzekeringswet staat het de verzekeraar vrij om te bepalen hoeveel de verzekerde moet bijbetalen. Als randvoorwaarde geldt daarbij dat de verzekeraar het de verzekerde niet onmogelijk mag maken om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan (Zorgverzekeringswet, 2004, MvT, p. 29). Uit een enquête onder

6

Hoofdstuk 2

internetgebruikers van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg weten we dat 25% van de verzekerden zou kiezen voor een dergelijk pakket en 50% voor een vrije keuze pakket. 25% weet het niet (RVZ, 2003). We veronderstellen dat bij invoering van het plan Hoogervorst eenderde van de verzekerden kiest voor een preferred providerpakket en tweederde voor een vrije keuze pakket. Dat betekent dat in het plan Hoogervorst een kostenbesparing van eenderde van 10 à 15% oftewel 4% kan worden gerealiseerd. In het voorstel van het Verbond hebben verzekeraars meer mogelijkheden om preferred provider pakketten aan te bieden omdat de contracteerplicht vervalt. Bovendien hebben werkgevers in het voorstel van het Verbond een grotere rol. In de Verenigde Staten zijn werkgevers de drijvende kracht achter de groei van managed care. In het Verbondsvoorstel betalen werkgevers een deel van de premie direct aan de verzekeraar. Zij hebben daarom direct voordeel bij het afsluiten van collectieve contracten. Op die manier kunnen zij een korting bedingen op de premie die zij aan de verzekeraar betalen. In het voorstel van Hoogervorst bestaat deze mogelijkheid niet. Werkgevers betalen in het voorstel van Hoogervorst immers een inkomensafhankelijke premie aan de Centrale Kas. Deze inkomensafhankelijke premie is wettelijk vastgelegd. Onderhandelingen over de premie komen in het Hoogervorstvoorstel uitsluitend ten goed aan de werknemers. Het voordeel van werkgevers is dan alleen dat ze afspraken kunnen maken over arbeidsgerichte zorg; zorg waardoor verzuim bekort kan worden. Maar dat kan ook los van de basisverzekering. In het voorstel van het Verbond hebben werkgevers veel meer belang bij het afsluiten van collectieve contracten. Door het afsluiten van collectieve preferred provider contracten kunnen zij grotere kortingen bedingen dan wanneer zij collectieve vrije keuze pakketten aanbieden aan hun werknemers. Door hun onderhandelingsmacht kunnen zij grote kortingen bedingen. Om die reden veronderstellen we dat in het voorstel van het Verbond meer mensen een preferred providerpakket zullen kiezen. We gaan uit van de keuzes die werknemers hebben gemaakt in de VS die de keuze hadden tussen een preferred provider pakket en een vrije keuze pakket (Altman, 2000). Volgens die studie kiest 65% voor het preferred provider pakket.1 In het plan van het Verbond kan dan een kostenbesparing worden gerealiseerd van 65% van 10 à 15% oftewel 8%. Voor het Verbondsvoorstel komen we zo op een twee keer zo hoge efficiencywinst als het Hoogervorstvoorstel. Uiteraard zijn deze cijfers met grote onzekerheid omgeven. Het lijkt ons echter wel waarschijnlijk dat in het Verbondsvoorstel hogere kostenbesparingen kunnen 1

Dit percentage heeft betrekking op werknemers. 65-plussers zullen naar verwachting vaker kiezen voor een vrije keuze pakket. Ouderen hebben vaak al contacten met bepaalde zorgaanbieders en willen niet wisselen van zorgaanbieder. We verwachten dat in de structurele situatie, waarbij ouderen al op jonge leeftijd voor een bepaald pakket kiezen, de keuze van ouderen en jongeren niet veel van elkaar zal verschillen.

Volume- en prijseffecten

7

worden gerealiseerd dan in het voorstel van Hoogervorst, vooral dankzij de rol van de werkgevers in het Verbondsvoorstel. De precieze hoogte van de efficiencywinsten zijn echter zeer onzeker.

2.3

Concurrentie

In een concurrerende markt zullen verzekeraars kostenbesparingen doorgeven aan de consument in de vorm van lagere premies. Of de kostenbesparing ook wordt vertaald in een lagere premie hangt dus af van de mate van concurrentie. De mate van concurrentie op de huidige markt voor particuliere verzekeringen wordt verminderd door overstapkosten (Kok.e.a, 2000). Overstapkosten worden veroorzaakt door: 1. Zoekkosten als gevolg van intransparantie van de markt. Op de huidige markt voor particuliere ziektekostenverzekeringen is er zo’n grote differentiatie dat het voor consumenten moeilijk is pakketten te vergelijken. Omdat het veel werk is om pakketten te vergelijken zijn verzekerden niet snel geneigd van verzekeraar te switchen. 2. Risico-opslagen. Ouderen en chronisch zieken die van verzekeraar willen veranderen betalen soms een opslag op hun premie. Als gevolg van deze overstapkosten zullen verzekerden niet snel switchen van verzekeraar en kunnen verzekeraars hun prijzen hoger houden dan in een markt waarbij verzekerden al bij kleine prijsverschillen overstappen naar een andere verzekeraar. We verwachten dat in het voorstel van het Verbond de zoekkosten groter zullen zijn dan in het voorstel van Hoogervorst. Dit omdat in het voorstel van het Verbond de door de verzekeraars aangeboden pakketten veel meer van elkaar verschillen dan in het voorstel van Hoogervorst. De markt wordt daardoor intransparanter. Om die reden zullen minder mensen overstappen naar een andere verzekering. Risico-opslagen zullen voor het basispakket in geen van beide voorstellen voorkomen: er geldt immers een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie naar risico. Voor de aanvullende verzekering kunnen risico-opslagen wel voorkomen, zowel in het plan Hoogervorst als in het plan van het Verbond. De aanvullende verzekeringen zijn momenteel gekoppeld aan het basispakket. Een aanvullende verzekering kan dus nu niet los gekocht worden. Daardoor worden de overstapmogelijkheden van groepen verzekerden beperkt, niet alleen voor de aanvullende verzekering, maar ook voor het basispakket. Bovendien is de markt voor aanvullende verzekeringen intransparant (Berdowski e.a., 2004). Dit werpt zowel in het plan Hoogervorst als in het plan van het Verbod voor verzekerden drempels op om te

8

Hoofdstuk 2

switchen van verzekering. Ontkoppeling van basispakket en aanvullend pakket zou deze problemen verhelpen. Per saldo verwachten we dat in het plan van het Verbond de overstapkosten hoger zijn als gevolg van hogere zoekkosten. Deze verschillen hebben we niet gekwantificeerd.

2.4

Conclusie

We verwachten dat zowel het Verbondsvoorstel als het plan Hoogervorst leidt tot een afname van de zorgvraag met 0,2 miljard euro. Verder verwachten we van de herziening van het zorgstelsel een efficiencywinst die leidt tot een premieverlaging. Hoe groot de efficiencywinst wordt is moeilijk in te schatten. Deze zal afhankelijk zijn van de mate waarin preferred provider polissen worden afgesloten. De maximale effciencywinst zal ongeveer 20% zijn. De feitelijke efficiencywinst zal lager zijn. We verwachten van het plan van het Verbond een grotere efficiencywinst vanwege de rol van werkgevers. In onderstaande tabel geven we de mogelijke gevolgen van de stelselherziening weer. Bij de berekeningen zijn we uitgegaan van de totale lasten in 2005 van 26,4 miljard, zoals becijferd door het CPB (CPB, 2003). Tabel 1

Effect stelselwijziging op zorguitgaven (in miljarden euro’s) geen efficiencywinst

4% efficiencywinst

8% efficiencywinst

(Hoogervorst)

(Verbond)

20% efficiencywinst

volume

-0,2

-0,2

-0,2

-0,2

efficiencywinst

0,0

-1,1

-2,2

-5,3

uitgaven zorg

-0,2

-1,3

-2,4

-5,5

Mogelijk worden de besparingen op de zorguitgaven niet volledig doorgegeven aan de consument als gevolg van intransparantie op de markt. We denken dat dit in het plan van het Verbond een wat grotere risico is dan in het plan Hoogervorst.

Effecten op de koopkracht en de collectieve lasten

3

Effecten op de collectieve lasten

9

koopkracht

en

de

De stelselherziening gaat gepaard met grote financiële herverdelingseffecten. In dit hoofdstuk beantwoorden we de vraag in hoeverre de voorstellen van het Verbond en van Hoogervorst verschillen in de herverdeeleffecten. We gaan in Paragraaf 3.1 in op de effecten voor de collectieve lasten en het EMU-saldo en in Paragraaf 3.2 op de koopkrachteffecten.

3.1

Collectieve lasten en het EMU-saldo

Collectieve lasten worden als zodanig aangemerkt omdat zij afwentelingsgedrag uitlokken. Dit komt doordat er geen directe relatie bestaat tussen de betaling en de tegenprestatie. Dit geldt bijvoorbeeld in sterke mate voor het betalen van belasting. Het betalen van belasting wordt niet gezien als een consumptieve uitgave, waarmee de eigen behoefte wordt bevredigd. Daardoor wordt het bedrag dat aan belasting betaald wordt ook niet gezien als inkomen. Een belastingverhoging zullen werknemers daarom proberen af te wentelen op de werkgever door een hoger loon te eisen. Doordat werknemers meer loon eisen gaat er werkgelegenheid, en daarmee welvaart, verloren. De lasten voor gezinnen moeten in het plan Hoogervorst volgens de brief van het ministerie van VWS aan de Tweede Kamer worden gedefinieerd als collectieve lasten.2 Lasten moeten als collectief worden aangemerkt als sprake is van: a) betalingen met een verplicht karakter; b) de ontvanger van de betaling is een deel van de overheid; c) tegenover de betaling staat geen concreet aanwijsbare tegenprestatie. In het plan Hoogervorst is sprake van een verzekeringsplicht. De ontvanger van de betaling is in het plan Hoogervorst wettelijk gereguleerd en tegenover de betaling staat geen aanwijsbare tegenprestatie omdat sprake is van risicosolidariteit. In het plan van het Verbond is de ontvanger van de betaling niet wettelijk gereguleerd, en kan dus niet als deel van de overheid worden beschouwd. In het plan van het Verbond vallen de lasten dus niet onder de definitie van collectieve lasten. Ook de lasten van bedrijven kunnen in het plan van het Verbond niet als collectieve lasten worden aangemerkt.

2

Tweede Kamer, vergaderjaar 2001-2002, 27855, nr.17.

10

Hoofdstuk 3

Op dit moment valt alleen de ziekenfondsverzekering onder de collectieve lasten. Het exploitaitetekort voor het ziekenfonds (het tekort in de Centrale Kas) telt daarom mee in het EMU-saldo. In het plan Hoogervorst stijgen de collectieve lasten omdat de particuliere verzekering, die nu niet onder de collectieve lasten valt, straks wel onder de collectieve lasten valt. In het voorstel van het Verbond wordt niets meer tot de collectieve lasten gerekend en dalen de lasten dus met de huidige lasten voor het ziekenfonds. Economisch gezien maakt het niets uit. De relatie tussen betaling en tegenprestatie is in de beide plannen gelijk en dus ook de mate van afwenteling. Voor het EMU-saldo maakt het verschil in definitie niets uit omdat zowel in het plan Hoogervorst als in het plan van het Verbond sprake is van kostendekkende premies/rijksbijdragen. In beide voorstellen wordt daardoor het tekort in de Centrale Kas van 0,9 miljard euro weggewerkt (zie CPB, 2003). In onderstaande tabel geven we de initiële macro lastenverschuivingen weer als gevolg van de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Daarbij is nog geen rekening gehouden met compenserende maatregelen in de belasting, de kinderbijslag en de zorgtoeslag. Alle lasten voor de zorgverzekering zijn meegenomen, onafhankelijk of ze als collectieve last gedefinieerd zijn of niet. De tabel laat zien dat het voorstel van het Verbond wat grotere lastenverschuivingen tot gevolg heeft dan het voorstel van Hoogervorst. Tabel 2

Initiële lastenverschuiving ingevolge stelselwijziging in mld. euro’s Geen efficiency winst 4% efficiency winst

uitgaven zorg

-0,2

-1,3

8% efficiency winst -2,4

20% efficiency winst -5,5

Hoogervorst Gezinnen

1,4

0,8

0,1

-1,7

Bedrijven

0,3

-0,2

-0,6

-1,9

Overheid

-1,9

-1,9

-1,9

-1,9

Verbond Gezinnen

2,9

2,3

1,6

-0,2

Bedrijven

0,3

-0,2

-0,6

-1,9

Overheid

-3,4

-3,4

-3,4

-3,4

Wanneer geen efficiencywinst wordt gerealiseerd dan lopen de lasten voor gezinnen, bedrijven en overheid samen terug met 0,2 miljard euro als gevolg van volume effecten. In het voorstel van Hoogervorst gaan gezinnen er 1,4 miljard euro op achteruit, terwijl in het voorstel van het Verbond gezinnen er met 2,9 miljard op achteruit gaan. Dit komt doordat in het voorstel van Hoogervorst het rijk 1,5 miljard bijdraagt aan de zorglasten, via een rijksbijdrage. In het voorstel van het Verbond wordt dit geld via de kinderbijslag

Effecten op de koopkracht en de collectieve lasten

11

teruggesluisd naar gezinnen. Dit kan ook omdat de overheid in het Verbondsvoorstel 3,4 miljard minder lasten heeft als gevolg van de stelselherziening. Als in beide voorstellen dezelfde efficiencywinst word gerealiseerd dan zullen de lastenverschuivingen na compensatie gelijk kunnen zijn. Als in het Verbondsvoorstel een hogere efficiencywinst wordt gerealiseerd dan kunnen gezinnen er gemiddeld meer op vooruit gaan dan in het Hoogervorstvoorstel.

3.2

Koopkracht

We hebben de koopkrachteffecten van het nieuwe stelsel uitgerekend voor twee scenario’s. In het eerste scenario treedt een efficiencywinst op van 4% en in het tweede scenario treedt een efficiencywinst op van 8%. Het scenario waarin een efficiencywinst optreedt van 4% hebben we doorgerekend volgens het voorstel van Hoogervorst en voor het Verbondsvoorstel. Daardoor wordt zichtbaar wat de koopkrachteffecten zijn van beide voorstellen los van verschillen in efficiencywinst. In het vorige hoofdstuk hebben we beargumenteerd dat de efficiencywinst in het Verbondsvoorstel vermoedelijk groter zal zijn dan in het Hoogervorstvoorstel als gevolg van de grotere rol van werkgevers. Om het koopkrachteffect van efficiencyverbeteringen te laten zien hebben we het scenario waarin een efficiencywinst van 8% optreedt doorgerekend voor het Verbondsvoorstel. De lastenverzwaring van de stelselherziening voor gezinnen zijn gecompenseerd met zorgtoeslagen en een verhoging van de algemene heffingskorting. In het voorstel van het Verbond is bovendien een verhoging van de kinderbijslag opgenomen die bijna even groot is als de rijksbijdrage voor kinderen in het voorstel van Hoogervorst. In het scenario met een efficiencywinst van 4% hebben we verondersteld dat gezinnen er per saldo niet op vooruit of achteruit gaan. In het Hoogervorst voorstel betekent dit een compensatiepakket ter waarde van 0,8 miljard euro en in het Verbondsvoorstel een compensatiepakket ter waarde van 2,3 miljard euro (zie Tabel 2). In het scenario met een efficiencywinst van 8% veronderstellen we dezelfde compensatiemaatregelen als in het scenario met 4% efficiencywinst, waardoor gezinnen er per saldo 0,6 miljard euro op vooruit gaan. In onderstaande verzekeringsvorm.

tabel

zijn

de

koopkrachteffecten

weergegeven

naar

huidige

12

Tabel 3

Hoofdstuk 3

Koopkrachteffecten naar huidige verzekeringsvorm

huishouden met

aantal verzekerden(x 1.000)

Scenario

4% efficiency winst 4% efficiency winst 8% efficiency winst Hoogervorst

Verbond

Verbond

3.872

-0,5%

-0,4%

-0,2%

alleen ambtenaren

293

0,9%

0,8%

1,0%

ambtenaar en ziekenfondsverzekerde

121

1,2%

1,1%

1,3%

1.487

0,5%

0,4%

0,5%

particulier en ziekenfondsverzekerden

976

0,3%

0,2%

0,3%

particulier en ambtenaren

52

0,6%

0,5%

0,6%

alleen ziekenfondsverzekerden

alleen particulier verzekerden

In alle scenario’s gaan de huishoudens met alleen ziekenfondsverzekerden erop achteruit. Dat komt doordat die huishoudens nu een inkomensafhankelijke premie betalen voor het hele gezin en daarnaast per persoon nog een kleine nominale premie. In beide voorstellen moet een nominale premie per persoon betaald gaan worden. Daarboven betalen gezinnen in het plan van het Verbond ook nog een nominale premie voor de kinderen, maar deze wordt gecompenseerd door de verhoogde kinderbijslag. De huidige ziekenfondsverzekerden zijn in het voorstel van het Verbond iets beter uit omdat zij ook een nominale premie betalen voor de kinderen. Daarvoor worden zij twee keer gecompenseerd, de eerste keer via de kinderbijslag en de tweede keer via de zorgtoeslag. De zorgtoeslag is immers gebaseerd op de premies voor ouders én kinderen. In het voorstel van Hoogervorst betalen ouders geen premie voor de kinderen. De zorgtoeslag is daardoor lager dan in het voorstel van het Verbond. In Tabel 4 zijn de koopkrachteffecten weergegeven naar huishoudvorm. Alleenstaande ouders met kinderen zijn bij Verbond beter af dan bij Hoogervorst. Dit is vanwege de verhoogde kinderbijslag en de hogere zorgtoeslag in het Verbondsvoorstel.

Effecten op de koopkracht en de collectieve lasten

Tabel 4

13

Koopkrachteffecten naar huishoudvorm aantal verzekerden(x 1.000)

huishouden met

Scenario

4% efficiency winst 4% efficiency winst 8% efficiency winst Hoogervorst

Verbond

Verbond

1.375

0,3%

0,3%

0,4%

alleenstaande ouder 1 kind

230

1,1%

1,3%

1,4%

alleenstaande ouder meer kinderen

144

1,1%

2,0%

2,1%

paar zonder kinderen

2.265

-0,3%

-0,3%

-0,2%

paar 1 kind

1.005

0,1%

0,1%

0,2%

paar meer kinderen

1.783

0,1%

0,1%

0,2%

alleenstaande

In Tabel 5 zijn de koopkrachteffecten weergegeven naar inkomensklasse. Beide plannen zijn gunstig voor de hogere inkomens. Dit komt doordat de huidige ziekenfondsverzekerden meer gaan betalen en de huidige particulier verzekerden minder. De huidige ziekenfondsverzekerden hebben een lager inkomen dan particulier verzekerden. De allerlaagste inkomensklassen profiteren het meest van de zorgtoeslag. Omdat de zorgtoeslag in het plan van het Verbond wat hoger is (doordat ook voor kinderen een nominale premie wordt betaald) zijn de laagste inkomensgroepen in het plan van het Verbond beter af, en de hoogste inkomensgroepen minder. Tabel 5

Koopkrachteffecten naar inkomensklasse

huishouden met

aantal verzekerden(x 1.000)

Scenario

4% efficiency winst

4% efficiency winst

8% efficiency winst

Hoogervorst

Verbond

Verbond

677

-0,2%

0,0%

0,0%

inkomensklasse 10-30 % (modaal)

1.361

-0,6%

-0,2%

-0,1%

inkomensklasse 30-50 %

1.361

-0,5%

-0,4%

-0,2%

inkomensklasse 50-70 % (1,5*modaal)

1.361

-0,1%

-0,1%

0,1%

inkomensklasse 70-90 % (2*modaal)

1.361

0,4%

0,3%

0,4%

680

0,5%

0,4%

0,5%

inkomensklasse 0-10 % (wml)

inkomensklasse 90-100 %

Het Verbondsstelsel is dus gunstiger voor mensen met lage inkomens dan het Hoogervorstvoorstel. De hogere inkomensklassen zijn in het voorstel van Hoogervorst beter af. Als in het Verbondsvoorstel inderdaad een hogere efficiencywinst wordt gerealiseerd dan zijn alle inkomensgroepen beter af met het Verbondsvoorstel.

15

4

Toegankelijkheid

Een belangrijke doelstelling in de zorg is de toegankelijkheid: goede zorg moet voor iedereen betaalbaar zijn; ook voor mensen met lage inkomens en hoge zorgkosten. Vermindering van de toegankelijkheid kan ontstaan wanneer hoge eigen bijdragen worden gevraagd of er verplicht hoge eigen risico’s zijn. In geen van beide plannen is dit het geval. Bovendien is er voor lage inkomens een zorgtoeslag waardoor de toegang gegarandeerd is. Hoewel in beide plannen sprake is van een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie naar risico hebben verzekeraars wel mogelijkheden om goede risico’s aan te trekken. Verzekeraars kunnen dat doen door een hoog eigen risico te vragen, of bijvoorbeeld preferred provider pakketten aan te bieden. Beide mogelijkheden trekken goede risico’s aan. Doordat deze pakketten goede risico’s aantrekken kunnen zij relatief goedkoop worden aangeboden, terwijl de andere pakketten relatief duur worden. Degenen met hoge risico’s gaan daardoor hogere premies betalen. Uit Amerikaans onderzoek onder ambtenaren in Massachusetts blijkt dat het kostenverschil tussen een preferred provider pakket en een vrije keuze pakket kan oplopen tot 40%, waarvan de helft wordt veroorzaakt door het verschil in risico’s en de andere helft door verschil in prijs per behandeling (Altman, 2000). Dit effect treedt op als de oorzaak voor de risicoverschillen niet in het vereveningssysteem wordt meegenomen. Zo heeft bijvoorbeeld risicoselectie naar leeftijd geen gevolgen voor de premies van de verschillende pakketten omdat leeftijd een element is in het risicovereveningssysteem. Risicoselectie via de pakketten die worden aangeboden kan in beide plannen. Een verschil zit in de rol van werkgevers. Werkgevers hebben in het plan van het Verbond meer ruimte om collectieve contracten af te sluiten. Dat werknemers een lager risico hebben dan anderen is geen probleem: in het vereveningssysteem zijn kostenverschillen tussen uitkeringsgerechtigden en mensen in loondienst meegenomen. Binnen de werknemerspopulatie kan echter wel sprake zijn van risicoselectie, voor die risico’s die niet in het vereveningssysteem zijn meegenomen. Een grotere rol van collectieve contracten kan daardoor betekenen dat werknemers in bedrijven met hoge risico’s meer gaan betalen voor hun zorgverzekering dan werknemers in bedrijven met lage risico’s. Of de grotere mogelijkheden voor risicoselectie leiden tot een kleinere toegankelijkheid van de zorg is echter de vraag. De acceptatieplicht, het risicovereveningssysteem en de zorgtoeslag zullen ervoor zorgen dat iedereen zich kan verzekeren.

17

5

Afweging

Hieronder geven we een afweging op de verschillende punten: 1. Volume-effecten: beide plannen hebben naar verwachting allebei een klein remmend effect op de zorgvraag 2. Kostenbesparing: we verwachten dat in het plan van het Verbond een grotere kostenbesparing mogelijk is, vooral als gevolg van de grotere rol van werkgevers. 3. Het plan van het Verbond zal leiden tot een iets intransparantere markt (als gevolg van meer keuzemogelijkheden), waardoor vermoedelijk niet alle kostenbesparingen worden doorgegeven aan de consument. 4. Koopkrachteffecten: de koopkrachteffecten in het plan van het Verbond zijn ongeveer hetzelfde als in het plan van Hoogervorst. In het plan van het Verbond komen de lagere inkomens er wat beter uit. Dit wordt uiteraard nog versterkt als de kostenbesparing in het plan van het Verbond groter is. 5. Effecten op de collectieve lasten en het EMU-saldo: de effecten op het EMU-saldo zijn in beide plannen gelijk. De collectieve lasten dalen in het plan van het Verbond en stijgen in het plan van Hoogervorst. We verwachten hiervan geen verschillende economische effecten. 6. Effecten voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg: in het plan van het Verbond zal vermoedelijk sprake zijn van minder risicosolidariteit. De mate waarin sprake kan zijn van risicoselectie hangt sterk af van het risicovereveningssysteem: hoe beter de exante risicoverevening hoe minder mogelijkheden er zijn voor risicoselectie. De afweging tussen de twee plannen is er één van kostenbesparingen tegenover intransparantie van de markt en risicosolidariteit. Het plan van het Verbond biedt meer mogelijkheden voor risicoselectie. Ook scoort het plan van het Verbond iets slechter op transparantie van de markt, waardoor de markt iets minder goed werkt. Daartegenover zullen hogere kostenbesparingen staan in het plan van het Verbond.

Literatuur

19

Literatuur Akerlof, G. (1970), The market for Lemons: Quality, Uncertainty and the Market Mechanism. Quarterly Journal of Economics 84: 488-500. Altman, D.., Cutler M. D., Zechkauser R. J (2000), Enrollee Mix, Treatment intensity, and cost in competing Indemnity and HMO Plans, NBER Working Paper 7832. Beeson Royalty, A. N. Solomon (2000), Health plan choice, Price elasticities in a managed care competition setting, The journal of human resources, vol. XXXIV, nr 1. Berdowski, Z. K. van Dijken, E. van Schoten (2004), De markt van aanvullende zorgverzekeringen, IOObv, Zoetermeer. Berenschot, L.M., J.P. Poort en W.I.J. de Boer (2003). Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte. Breukelen: NYFER.. Centraal Planbureau en Sociaal en Cultureel Planbureau (1999). Ramingsmodel Zorgsector: eindrapport tweede fase. Den Haag. CPB (2003a), Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel, CPB-document nr 28, Den Haag. CPB (2003b), Financiering zorgverzekering volgens Strategisch akkoord: effecten op overheidsfinanciën, loonkosten en koopkracht, Den Haag. CPB (2004), De invoering van een no-claimteruggaveregeling in de ZFW, Den Haag. Cutler, D.M., R.J. Zeckhauser (2000), The anatomy of health insurance, in: A.J. Culyer en J.P. Newhouse (eds), Handbook of health economics, Amsterdam. Doucter E. and H. Oxley (2003), Health-Care System: Lessons from the reform experiments, OECD, ECO/WKP(2003) 28. Dijk, N.M. van, L.C. Heemskerk, R.L. Diercks en M.P.H.M. Andriessen (2004). Heersen over de golven. Medisch Contact 11. Frech, H.E. (2002), The competitive revolution, Health & Medicine, summer 2002. Gaynor, M., D. Haas-Wilson (1999), Change, Consolidation and competition in Health care markets, Journal of economic perspectives, vol 13, nr 1.

20

Glied, S. (2000), Managed Care, in: A.J. Culyer en J.P. Newhouse (eds), Handbook of health economics, Amsterdam. Groot, I., H.A. Keuzenkamp, J. van Seters en J. Theeuwes, Concurrentie tussen huisartsen doorgeprikt, SEO, Amsterdam. Hurley, J. (2000). An overview of the normative economics of the health sector. In: Handbook of Health Economics, Volume I. Amsterdam: Elsevier Sciene. Kahneman, D. en A. Tversky (1979). Prospect theory: an analyses of decision under risk. Econometrica 47 (2): 263-291. Keuzenkamp, H.A. en J. van Seters (2003), Tel uit je winst: de Duitse Ziekenhuis NV al voorbeeld voor zorgvernieuwing, SEO, Amsterdam. Keuzenkamp,H.A. en L. Kok (2003), Hobbels op het speelveld voor zorgverzekeraars, SEO, Amsterdam. Kok, L.M., J. Hoeben, S. Desczka (2000), Concurrentie tussen particuliere zorgverzekeraars, IOObv, Den Haag. Kok, L.M., M.-L. Kok en I. Groot (2002). Werkgeversbijdrage particuliere ziektekostenverzekerin, SEO, Amsterdam. Le Grand, J. en W. Bartlett (1993), Quasi-markets and social policy, The Macmilan press ltd. Leeuwen, J. van, E. Pommer, M. Ras en F. van Tulder (1997), Het ziekenfonds, waar ligt de grens, Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau. Marquis S., and Long S. H., (1999), Trends in Managed Care and Managed Competition, 1993-1997, Health Affairs, Vol 18, Nr. 6. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2001). Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2004). Brief van de minister van VWS over Hoofdlijnen herziening stelsel curatieve zorg. Newhouse, J.P. and the Insurance Experiment Group (1993), Free for all? Lessons from the RAND Insurance Experiment, Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts.

Literatuur

21

Pauly, M.V. and A.M. Percy (2000), Cost and performance: A comparison of the individual amd group health insurance markets, Journal of health policy and law, vol 25, no 1. RVZ (2003), Internetgebruiker en kiezen van zorg, achtergrondstudie bij het advies ‘Van patiënt tot klant’, Zoetermeer. RVZ (2004), Gepaste Zorg, Zoetermeer. Sari, N. (2002), Do competition and managed care improve quality?, Health economics, vol 11, 571-584. Sisk, J.(1998), Increased competition and the quality of health care, The Milbank Quarterly, vol 76, nr.4. Schellhorn, M. (2000). The Effect of Variable Health Insurance Deductibles on the Demand for Physician Visits. Health Economics 10: 441-456. SCP (1998), Tussen bed en budget, een empirisch onderzoek naar de doel,atigheid van algemene en academische ziekenhuizen in Nederland, Den Haag. SCP (2000), Gebruikershandboek Budgetonderzoek, Den Haag. Sociaal Economische Raad (2000),Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen, SERadvies 2000-12. Den Haag. TPG (2004), Het kan écht: betere zorg voor minder geld, Sneller beter-de logistiek in de zorg, Amsterdam/Den Haag. Tweede Kamer, vergaderjaar 2001-2002, 27855, nr. 17, Vernieuwing van het zorgstelsel. Zorgverzekeringswet (2004), Memorie van Toelichting, Kamerstuk 2003-2004, 29763, nr. 3, Tweede Kamer.

Beschrijving zorgstelsels

Bijlage 1

23

Beschrijving zorgstelsels

In de volgende paragrafen beschrijven we het huidige zorgstelsel en de stelsels zoals voorgesteld door Hoogervorst en het Verbond.

I.

Het huidige zorgstelsel

Vorm verzekering Het huidige zorgstelsel is een mix van een publiek (ziekenfonds) en een privaat stelsel (particuliere ziektekostenverzekeringen). Of iemand gebruik moet maken van het ziekenfonds of zichzelf particulier verzekert hangt af van het inkomen. De volgende mensen kunnen gebruik maken van het ziekenfonds:3 - werkenden met een ‘vast’ loon lager dan 32.600 Euro; - zelfstandigen met een belastbaar inkomen lager dan 20.800 Euro; - uitkeringsgerechtigden; - sommige groepen gepensioneerden (voornamelijk als zij voordat ze met pensioen gingen ook al een ziekenfondsverzekering hadden); - mensen die alimentatie ontvangen en een inkomen hebben dat lager is dan 20.800 Euro.

Omvang pakket De samenstelling van het verzekerde pakket verschilt en is afhankelijk van de ziektekostenverzekering. Ziekenfondsverzekerden zijn sowieso verzekerd voor het basispakket. Desgewenst kunnen ziekenfondsverzekerden zich aanvullend verzekeren via een aanvullende ziektekostenverzekering. Particulier verzekerden hebben meer keuzevrijheid: zij kunnen zelf kiezen voor welke zorg zij zich willen verzekeren. Op de particuliere verzekeringsmarkt is dan ook geen onderscheid tussen een basispakket en een aanvullende verzekering. Er is wel vaak sprake van een pakket dat ongeveer overeenkomt met het ziekenfondspakket waarin naar wens verstrekkingen ‘weggestreept’ kunnen worden of aangevuld worden.

Premie en werkgeversbijdrage Ziekenfondsverzekerden betalen een inkomensafhankelijke en een nominale premie aan het ziekenfonds. De inkomensafhankelijke premie wordt door zowel de werkgever als de werknemer betaald: de werkgever betaalt 6,75% van het inkomen en de werknemer betaalt 3

Zie www.cvz.nl.

24

Bijlage 1

1,25% van het inkomen.4 De inkomensafhankelijke premie gaat direct naar de Centrale Kas. De nominale premie varieerde in 2003 van 19,95 euro tot 32,50 euro en is voor alle verzekerden gelijk.5 In de premie voor de aanvullende verzekering mogen zorgverzekeraars wel variëren in de hoogte van deze premie. Voor partner en kinderen wordt geen extra inkomensafhankelijke premie betaald wanneer de premiebetaler meer dan 50% van het gezinsinkomen verdient. De partner betaalt wel de nominale premie. Voor kinderen hoeft geen nominale premie betaald te worden. Particulier verzekerden betalen een volledig nominale premie. Ook de partner betaalt een nominale premie. Ook voor de kinderen wordt apart premie betaald: meestal de helft van de premie voor volwassenen, voor maximaal twee kinderen. Particulier verzekerden ontvangen vaak een bijdrage van de werkgevers als tegemoetkoming in de premie voor de ziektekostenverzekering. Meestal is dit 50% premie, inclusief de premie van de partner en de kinderen en inclusief de MOOZ en WTZ bijdragen. 6 Zowel de werkgeversbijdrage voor het ziekenfonds als voor de particuliere verzekering is belast voor de inkomstenbelasting en de volksverzekeringen maar niet voor de werknemersverzekeringen. Zelfstandigen en 65-plussers betalen zelf de werkgeversbijdrage. 65-plussers betalen 2% minder werkgeversbijdrage dan werkgevers.

Acceptatie en verevening Verzekeraars hebben een acceptatieplicht: zij moeten iedereen accepteren. Particuliere verzekeraars moeten verzekerden met een hoog risico minimaal de standaard pakket polis aanbieden. Bij de standaard pakket polis hoort een wettelijk vastgestelde niet kostendekkende premie. Om particuliere ziektekostenverzekeraars te compenseren voor deze extra uitgaven betalen alle particulier verzekerden de WTZ-premie. De verzekerdenpopulaties verschillen tussen de ziekenfondsen. Om te voorkomen dat ziekenfondsen zich alleen richten op de gezonde mensen is er een vereveningsmodel voor de ziekenfondsen ingevoerd. Dankzij dit model worden ziekenfondsen gecompenseerd voor de verschillen in de verzekerdenpopulatie. Enerzijds gebeurt dit op basis van een verschil in ex-ante risico’s (door te verevenen naar leeftijd, medicijngebruik in het verleden, verzekeringsgrond en regio) en anderzijds op basis van verschil in ex-post uitgaven (hoge 4 5 6

Zie www.cvz.nl. Groot en Keuzenkamp, zorgen voor Agis. Zie L. Kok, M.-L. Kok en I. Groot, Werkgeversbijdrage particuliere ziektekostenverzekering, SEO, 2002.

Beschrijving zorgstelsels

25

kosten verevening: als voor een patiënt uitgaven zijn gemaakt van meer dan 7500 euro, dan komen deze uitgaven ten laste van alle verzekeraars).7

Eigen bijdragen/ eigen risico Ziekenfondsverzekerden betalen geen eigen bijdrage/eigen risico aan de ziektekostenverzekering. Particulier verzekerden doen dit wel: in de meeste particuliere verzekeringspakketten is een eigen risico opgenomen. De hoogte van het eigen risico verschilt. Ook in de Standaard Pakketpolis geldt een eigen risico (100 euro).

De zorginkoopmarkt Verzekeraars beginnen voorzichtige stappen te zetten met het inkopen van zorg. Ze hebben echter weinig mogelijkheden om zorgaanbieders onder druk te zetten (er is een contracteerplicht) en om zorgaanbieders die het goed doen te belonen: vanwege aanbodtekorten brengen zorgaanbieders vaak standaard het maximum CTG tarief in rekening. De zorginkoop is nu nog georganiseerd door de grootste zorgverzekeraar in de regio en de regiovertegenwoordiging.

EMU-saldo

De ziekenfondspremies zijn niet lastendekkend. De overheid stort een rijksbijdrage ter aanvulling. Het uiteindelijke saldo van de Centrale Kas wordt tot het EMU-saldo gerekend.

II.

Voorstel Hoogervorst

Vorm verzekering Er komt één basisverzekering; het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringen verdwijnt. Hoogervorst streeft naar een privaatrechtelijk systeem met publieke waarborgen. Dit betekent dat het zorgstelsel van Hoogervorst meer kenmerken heeft van de particuliere verzekering dan het huidige ziekenfonds. Er is overigens nog discussie over de vraag of een dergelijk model niet in strijd is met de het Europese recht.8 Uit correspondentie tussen Hoogervorst en onze EC-commissaris Bolkestein blijkt dat het voorstel de EU-rechterlijke toets vermoedelijk wel zal doorstaan.

Omvang pakket Hoogervorst in kamerdebat (p. 67-4398): ‘De verzekerden zullen kunnen kiezen uit verschillende pakketten. Het basispakket ligt voor iedereen vast. Ik heb bij eerdere gelegenheden al gezegd, kleine wijzigingen daargelaten, dat het huidige ziekenfondspakket 7 8

Zie bijvoorbeeld staatscourant 07-11-02, en 19-11-02 voor het vereveningssysteem van 2003. Zie bijvoorbeeld handelingen tweede kamer over stuk 23619, 21.

26

Bijlage 1

ongeveer het basispakket wordt waarmee wij het nieuwe stelsel in gaan. Daarnaast zal men zich aanvullend kunnen verzekeren.’

Premie en werkgeversbijdrage Werkgevers betalen de helft van de macro kosten van de gezondheidszorg, via een loongerelateerde bijdrage (Hoogervorst in kamerdebat). De werkgeversbijdrage gaat direct naar de Centrale Kas. De verzekerden betalen de andere helft als een nominale premie, minus de kosten van kinderen. Kinderen tot 18 jaar betalen geen premie. Het rijk betaalt een rijksbijdrage aan de Centrale Kas voor de ziektekosten van kinderen. Zelfstandigen en 65plussers betalen zelf de werkgeverspremie.

Acceptatie en verevening ‘De risicosolidariteit en toegankelijkheid van de zorgverzekering liggen vast in de plicht voor zorgverzekeraars om alle Nederlandse ingezetenen als verzekerden te accepteren voor een door de overheid vastgesteld basispakket tegen dezelfde premie en voorwaarden. Daarbij geldt een verbod op verschil in premie op grond van aan de persoon gerelateerde factoren. Er komt een risicovereveningsysteem dat verzekeraars compenseert voor verschillen in risicoprofielen. Het wordt gevoed met werkgevers- en rijksbijdragen.’ (brief aan Tweede Kamer). De exacte inrichting van het risicovereveningssysteem is nog niet geheel duidelijk. Gedachten gaan uit naar een stelsel dat zo veel mogelijk uitgaat van ex-ante verevening op basis van risicoprofielen. Mogelijk is er, zeker in de beginfase, nog sprake van ex-post correcties. Ex-ante verevening is waarschijnlijk het uitgangspunt voor het op termijn te realiseren vereveningssysteem. Een en ander zal nog door middel van AMVBs nader uitgewerkt worden.

Eigen bijdragen/eigen risico Hoogervorst introduceert de no-claimteruggaaf. Consumenten voor wie minder dan 250 euro aan zorg is gespendeerd ontvangen 250 euro minus hun zorguitgaven terug van de ziektekostenverzekeraar. Niet alle zorguitgaven vallen overigens onder de no-claim: kraamen verlofkundige zorg zijn vrijgesteld, terwijl huisartszorg voor een kwart meetelt. (memorie van toelichting bij wijziging ziekenfondswet in verband met introductie no-claim) Naast de no-claimteruggaaf kunnen consumenten vrijwillig kiezen voor een eigen risico. De keuze is beperkt tot 100 tot 500 euro eigen risico tegen een vastgestelde procentuele premiekorting.

Inkomenscompensatie ‘Het kabinet voert per 1 januari 2006 een wettelijke zorgtoeslag in. De zorgtoeslag voorkomt dat iemand een groter deel van zijn gezinsinkomen aan premies voor de standaardverzekering betaalt dan wat aan de hand van de regeling als aanvaardbaar wordt

Beschrijving zorgstelsels

27

berekend. De zorgtoeslag compenseert de lasten van de premies die daar bovenuit gaan. Maatgevend voor de zorgtoeslag zijn niet de premies die de burger feitelijk betaalt, maar het gemiddelde van de premies ‘in de markt’’ (brief aan de Tweede Kamer. In het kamerdebat voegde Hoogervorst het volgende toe: ‘De zorgtoeslag houdt rekening met de gemiddelde premie en de gemiddelde no-claim. De toeslag houdt geen rekening met de feitelijke premie.’ De zorgtoeslag wordt via de belastingdienst uitgekeerd. De grootste inkomenseffecten worden verwacht onder de huidige particulier verzekerden; hun zorguitgaven verschillen immers veel van elkaar. In de berekeningen zijn we uitgegaan van compensatie wanneer de zorguitgaven meer zijn dan 6,5% van het minimumloon plus 5% van het meerdere.

De zorginkoopmarkt In de brief aan de Tweede Kamer stelt Hoogervorst: ‘als eenmaal is voldaan aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking, dan kan de ruimte worden geboden aan partijen om selectief zorg te contracteren en zoveel mogelijk zelf te onderhandelen over de prijzen’. Pas op termijn zullen de contracteerplicht en de vaste CTG-tarieven dus (gedeeltelijk) verdwijnen. Preferred provider polissen zijn mogelijk.

III. Voorstel Verbond Vorm verzekering Er komt één basisverzekering; het verschil tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringen verdwijnt. Het Verbond streeft naar een privaatrechtelijk systeem met publieke randvoorwaarden. Het stelsel lijkt daarmee op het stelsel van Hoogervorst, met dien verstande dat er zo min mogelijk sprake is van overheidsingrijpen.

Omvang pakket Het Verbond wil het aanbod van verzekeringspakketten zoveel mogelijk aan de markt overlaten. De consumenten kunnen dan zelf aangeven aan welke producten zij behoefte hebben. De acceptatieplicht geldt voor het basispakket, waarbij het Verbond van mening is dat deze qua omvang kleiner kan zijn dan het huidige ziekenfondspakket (zie het SERadvies).

Premie en werkgeversbijdrage De consument betaalt een volledig nominale premie en dekt met deze premie de helft van de zorguitgaven. De premie voor de kinderen wordt betaald door de ouders. Daardoor zijn kinderen ook echt verzekerd en kunnen ouders ook voor de kinderen een pakket en eigen risico kiezen. De werkgever betaalt de andere helft van de zorguitgaven. De werkgever

28

Bijlage 1

betaalt 60% van zijn premie als een inkomensafhankelijke bijdrage aan het vereveningsfonds en 40% van zijn premie als een nominale premie aan de verzekeraar. Er ontstaat daardoor – in tegenstelling tot het voorstel van Hoogervorst - ook een relatie tussen verzekeraar en werkgever. Verzekeraars zo kunnen concurreren om de gunsten van de werkgever. Zelfstandigen en 65-plussers dragen zelf de werkgeversbijdrage.

Acceptatie en verevening Er komt een acceptatieplicht voor verzekeraars voor een vastgesteld basispakket (vergelijk dit met de huidige standaard pakketpolis). Premies zullen alleen verschillen per pakket. Er vindt geen premiedifferentiatie naar risico plaats. Er komt een ex-ante vereveningssysteem om verzekeraars met veel slechte risico’s te compenseren. Verzekeraars regelen het vereveningsfonds onderling. Het vereveningssysteem is zo klein mogelijk. Omdat niet bekend is hoe het vereveningssysteem volgens Hoogervorst eruit gaat zien (alleen ex-ante verevening of ook ex-post verevening) is niet duidelijk in hoeverre het Verbond en Hoogervorst niet hetzelfde nastreven.

Eigen bijdragen/eigen risico De introductie van eigen bijdragen/eigen risico’s wordt aan de markt overgelaten (vergelijk met de huidige particuliere verzekering). In vergelijking met het stelsel van Hoogervorst is er voor de consumenten dus meer keuze.

Inkomenscompensatie In het plan van het Verbond betalen ouders een ziektekostenpremie voor de kinderen. Zij worden hiervoor gecompenseerd door een hogere kinderbijslag. Daarnaast worden zij gecompenseerd via een fiscale zorgtoeslag. Hierin verschilt het model van het Verbond niet van het model van Hoogervorst.

De zorginkoopmarkt De CTG-prijzen moeten worden losgelaten, evenals de contracteerplicht. Er zal nog wel sprake zijn van een tijdelijk handhaving van maximumprijzen voor deelmarkten waar nog sprake is van aanbodtekorten. Verzekeraars moeten de mogelijkheid hebben om daadwerkelijk met de zorgaanbieders te onderhandelen. Het voorstel van het Verbond gaat hiermee verder dan het voorstel van Hoogervorst.

Bijlage 2

Volume-effecten eigen betalingen

Door het invoeren van de eigen betalingen in de zorg vindt er een verschuiving plaats van de uitgaven naar de gebruikers van zorg. Het gevolg daarvan is dat patiënten zich meer bewust worden van de kosten van het gebruik van deze diensten. Het betalen van een eigen bijdrage heeft een remmend effect op het gebruik van zorg. Er zijn drie soorten eigen betalingen: 1. het eigen risico; 2. de eigen bijdrage als percentage van het tarief; 3. de eigen bijdrage als bedrag. De belangrijkste resultaten uit de literatuur zijn (Doucter and Oxley, 2003): - Het individu reageert op het prijs in zorg, maar het effect op het zorgvolume is erg klein. Er zijn verschillende schattingen maar de meest geaccepteerde waarden zijn die van een vraagelasticiteit van –0,1 tot –0,2 die voor het Amerikaanse zorgstelsel op experimentele basis is gemeten (Newhouse, 1993). Dat wil zeggen dat als consumenten 10% van de kosten betalen dit leidt tot een daling van het zorgvolume met 1% a 2%. De andere studies kunnen het selectie-effect niet onderscheiden van het effect op de zorgvraag. - Het meest gevoelig voor eigen betalingen zijn de preventieve zorg, de bezoeken aan de huisartsen en het gebruik van medicijnen. Het minst gevoelig zijn de bezoeken aan de specialist en het ziekenhuis. Eigen bijdragen voor de preventieve zorg zijn mogelijk op de lange termijn contraproductief (Manning et al. 1987). Een eigen bijdrage voor de huisarts kan leiden tot meer bezoek aan de spoedeisende hulp. - Lage inkomens reageren meer op eigen betalingen dan hoge inkomens. Voor de Nederlandse zorgmarkt is het effect van een eigen risico en eigen bijdrage gekwantificeerd door Van Vliet (2001). Hij maakt gebruik van de Nederlandse Health Interview Survey van 1990-1994. Hij kijkt alleen naar de particulier verzekerden. De effecten (elasticiteiten) zijn in de volgende tabel gegeven.

30

Tabel 6

Bijlage 2

Effect eigen bijdrage en eigen risico op het zorgvolume Eigen bijdrage (CO)

Eigen risico (deductabels)

Huisarts

-0.085*

-0.039*

Specialist

-0.074*

-0.037

Medicijnen

-0.056*

-0.021*

Fysiotherapeut

-0.12*

-0.062*

Tandarts

-0.014

-0.004

Ziekenhuis

-0.007

-0.002

Totaal zorg uitgaven

-0.079*

-0.037*

*significant op 5% niveau

Bron : Van Vliet (2001)

De elasticiteit voor de zorg is in Nederland veel kleiner dan die in Amerika: 0,079 vs. 0,1-0,2. Een 0,079 elasticiteit betekent dat 10% meebetalen aan de kosten van zorg zou resulteren aan 0,8% verlaging de totale uitgaven van de zorg. Ook in de Nederlandse zorg markt is de vraag naar de huisarts en fysiotherapeut gevoeliger voor eigen betalingen dan de andere onderdelen van de zorgvraag. Ook hebben eigen betalingen in de vorm van extra betalingen voor een duurdere of luxere zorg een sterker effect op de totale zorg uitgaven. Deze bevindingen worden ook door de RVZ gedeeld (RVZ, 2004). In zijn advies ziet de RVZ de eigen betalingen in de zorg niet als een middel waarmee het volume van de zorg omlaag kan worden gebracht, want de doorsnee Nederlander doet niet te veel beroep op de gezondheidszorg. Daardoor is volgens de RVZ ook de prijselasticiteit heel laag in Nederland. Toch is de RVZ voor eigen bijdragen omdat deze de consument kritischer maken richting zorgaanbieder. Het CPB heeft de effecten van een eigen risico van 250 euro gemeten (CPB, 2004). In hun berekeningen gebruiken ze de bovengenoemde prijselasticiteit van Van Vliet. Van de invoering van een eigen risico in 2005 verwacht het CPB een volume-effect van 0,3 miljard euro. Het CPB verwacht van een no-claim korting een kleiner volume-effect. Een eigen risico heeft immers een onmiddellijk negatief effect op de bestedingsmogelijkheden van de consument. Bij een no-claimteruggaaf betaalt de consument vooruit en heeft gebruik van de zorgaanbieder geen effect op de bestedingsmogelijkheden. Pas achteraf krijgt de verzekerde geld terug als hij geen gebruik heeft gemaakt van zorg. De no-claimtruggaaf wordt daarom door de consument gezien als een winst en een eigen risico als een verlies. Consumenten zijn gevoeliger voor verlies dan voor winst (Kahneman en Tversky, 1979). Naar verwachting heeft de no-claim regeling daarom een kleiner volume-effect dan een eigen risico. Het CPB gaat uit van een volume-effect van de no-claimteruggaaf van 0,2 miljard.

Ontwikkelingen in de VS

Bijlage 3

31

Ontwikkelingen in de VS

Om de gevolgen van de stelselherziening te beoordelen is het nuttig te kijken naar de ontwikkelingen in de VS, waar de verzekeringsmarkt vrijwel volledig privaat is. Een groot verschil met de toekomstige verzekeringsmarkt in Nederland is dat er in de VS geen acceptatieplicht bestaat voor verzekeraars. Mede hierdoor is de rol van werkgevers op de verzekeringsmarkt veel sterker dan in Nederland. Met collectieve contracten kunnen de risico’s gespreid worden en de transactiekosten voor verzekeraars verlaagd. Werkgevers bieden hun werknemers een beperkte keuze in verzekeringspakketten (healthplans). Er is een groot aantal mensen onverzekerd, vooral kleine zelfstandigen. In 1997 was 20% van de volwassen bevolking onverzekerd, 5% had een individuele verzekering, 68% een verzekering via de werkgever en 7% had een publieke verzekering (medicare, medicaid) (Pauly en Percy, 2000). Managed care In de VS heeft vanaf de jaren tachtig een sterke ontwikkeling plaatsgevonden richting

managed care. Managed care is een verzamelterm voor verzekeringsvormen waarbij de verzekeraar invloed uitoefent op het zorgaanbod om de kosten te beheersen. De belangrijkste vormen van managed care zijn: 1.

HMO: Health maintenance organization. Hierbij is sprake van exclusieve relaties tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Er bestaan twee soorten: -

group/staff: In deze vorm zijn de zorgaanbieders geen zelfstandige ondernemingen, maar vormen ze onderdeel van de HMO. De artsen zijn in loondienst.

IPA: Een IPA (Independent practice association) is een netwerk van zorgaanbieders. In deze vorm sluit de verzekeraar contracten met IPA’s. De keuze van de verzekerden is beperkt tot de gecontracteerde zorgaanbieders. Ten opzichte van de group/staff variant kan de verzekerde uit meer zorgaanbieders kiezen. Een variant hierop is de POS (Point of service), waarbij de patiënt tegen bijbetaling een aanbieder buiten het netwerk kan kiezen. PPO: Preferred provider organization. Verzekeraars bedingen in deze vorm lagere prijzen bij netwerken van zorgaanbieders. Als de consument kiest voor de gecontracteerde zorgaanbieders betaalt hij minder dan wanneer hij kiest voor een andere zorgaanbieder. -

2.

In onderstaand overzicht geven we de belangrijkste kenmerken weer van verschillende verzekeringsvormen.

32

Bijlage 3

insurance aanbieders

vrijwel alle

managed insurance vrijwel alle

keuze aanbieder betaling patiënt

patiënt

patiënt

eigen bijdrage

eigen bijdrage

betaling aanbieder

prijs per verrichting

rol verzekeraar

betalen rekening

managed care PPO vrijwel alle (voorkeur voor netwerk) patiënt

bijbetaling voor aanbieders buiten netwerk prijs per prijs per verrichting, verrichting korting op aanbieders in netwerk betalen rekening betalen rekening, monitoren contracteren netwerk gebruik

HMO/IPA

HMO group staff

keten

keten

poortwachter

poortwachter

hoge bijbetaling voor aanbieders buiten IPA prijs per patiënt

volledige betaling voor aanbieders buiten HMO salaris

betalen rekening, zorg leveren contracteren netwerk, monitoren gebruik

Bron: Cutler, Zeckhauser, 2000

In 1980 was het marktaandeel van verzekeraars die zich niet met het zorgaanbod bemoeiden 92%. In 1996 was dit nog maar 3%. Verzekeraars die zich enigszins met het zorgaanbod bemoeien door het aanbod te monitoren hadden in 1996 nog een marktaandeel van 22%. Het marktaandeel van HMO’s is in dezelfde periode gestegen van 8% naar 50%. De groei van het marktaandeel van HMO’s de laatste jaren is voor al toe te schrijven aan de HMO/IPA’s. HMO’s is het gelukt om de kosten van de zorg te beheersen. Geschat wordt dat HMO’s 10% à 15% goedkoper zijn dan andere vormen van verzekering (Glied, 2000). Figuur 1

Marktaandelen verzekeringsvormen VS

1980

1992

1996

0% HMO

20% PPO

40%

60%

m a n a g e d in s u r a n c e

80% 100% m a rk ta a n d e e l u n m a n a g e d in s u r a n c e

Bron: Cutler, Zeckhauser, 2000

Concurrentie De verschillende verzekeringsvormen trekken verschillende typen klanten. Ouderen zijn

vaak niet bereid te switchen van zorgaanbieder en kiezen daarom niet voor een HMO. Nieuwe verzekerden kiezen vaker voor een HMO. De sterke groei van HMO’s wordt

Ontwikkelingen in de VS

33

toegeschreven aan de grote rol van werkgevers, die zeer prijsgevoelig zijn. Werkgevers blijken steeds minder vaak vrije keuze pakketten aan te bieden: het aandeel van de werkgevers dat een vrije keuze pakket aanbood daalde van 51% in 1993 naar 19% in 1996. Het aandeel van de werknemers dat een vrije keuze pakket nam daalde in dezelfde periode van 46% naar 18% (Marques & Long, 1999). Individueel verzekerden kiezen zelden voor HMO’s (Pauly en Percy, 2000, Gaynor en Haas-Wilson, 1999). Wanneer aan consumenten gevraagd wordt wat de belangrijkste factor is in de keuze voor een verzekering dan noemen ze de kwaliteit van de zorgaanbieder als eerste. De tweede belangrijke factor is de mogelijkheid zelf de behandelaar te kiezen. Omdat de kwaliteit van de zorgaanbieder vaak moeilijk waarneembaar is kiezen individueel verzekerden daarom vaker voor verzekeringen waarbij ze zelf de behandelaar mogen kiezen op het moment dat ze ziek worden (PPO’s of gewone verzekeraars) (Sisk, 1998). Uit een onderzoek naar de keuze van werknemers tussen HMO’s blijkt dat er sprake is van een grote prijsgevoeligheid. Standaardisatie van de pakketten vergroot de prijsgevoeligheid. Ouderen blijken minder prijsgevoelig. Mogelijk omdat ze niet willen switchen van zorgaanbieder, maar ook risicoselectie van de verzekeraar kan een rol spelen (Beeson Royalty en Solomon, 2000). Omdat de kwaliteit van zorgaanbieders moeilijk te beoordelen is kan toenemende concurrentie op prijs leiden tot een lagere kwaliteit. Dit zou welvaartverlagend zijn. In de VS is gebleken dat de medisch inhoudelijke kwaliteit van de zorg niet is gedaald door managed care (CPB, 2003, Sari, 2002). Ook blijken verzekerden met een preferred provider pakket of een HMO pakket geen slechtere zorg te krijgen dan verzekerden met een vrije keuze pakket (Altman e.a., 2000).

35

Bijlage 4

Berekening koopkrachteffecten

Op basis van het budgetonderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek hebben we de koopkrachteffecten voor huishoudens berekend. Het budgetonderzoek geeft zeer gedetailleerde informatie over de uitgaven van de Nederlandse bevolking. Ongeveer 2400 huishoudens, een representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking, houden gedurende een jaar hun uitgaven bij, waaronder de uitgaven aan medische zorg. Een complicatie is dat alleen de uitgaven van de consumenten in het huidige zorgstelsel bekend zijn. Het is niet bekend in hoeverre de zorguitgaven zullen veranderen als het zorgstelsel verandert. Daarom hebben we de te verwachten uitgaven benaderd. Hieronder geven we voor het voorstel van Hoogervorst en voor het voorstel van het Verbond weer hoe we de veranderingen van de zorguitgaven (koopkrachteffecten) voor huishoudens benaderd hebben. Vervolgens geven we de rekenwijze schematisch weer.

Rekenwijze Voorstel Hoogervorst Stap 1. We berekenen eerst de totale premie-opbrengst in het huidige stelsel (zowel werkgevers als werknemersdeel). Vervolgens berekenen wat de totale premie-opbrengst zou moeten zijn in het zorgstelsel zoals voorgesteld door Hoogervorst. Daartoe houden we rekening met de volgende effecten: 1. Volume effect zorgvraag: verlaging van de lasten met 0,2 miljard euro, zie Hoofdstuk 3; 2. Efficiency effect: verlaging van de lasten met 4% zie Paragraaf 4.2; 3. Rijksbijdrage (De totale zorgkosten voor kinderen komen ten laste van algemene middelen, de huidige subsidie vervalt). Stap 2. De som van de premies voor huishoudens wordt vervolgens gesteld gelijk aan 50% van de totale benodigde premie-gelden en eigen bijdragen. De rijksbijdrage voor kinderzorg komt daarbij geheel ten gunste van de huishoudens. Het bedrag dat de huishoudens samen moeten opbrengen wordt gedeeld door het aantal volwassenen om de nominale premie te berekenen. We veronderstellen dat de premie voor alle volwassenen gelijk wordt. We houden dus geen rekening met premieverschillen tussen verzekeraars, en met eventuele keuze van een hoger eigen risico. De overige 50% van de zorgkosten worden middels inkomensafhankelijke premies door de werkgevers bijeen gebracht. Voor zelfstandig ondernemers en 65-plussers komt ook het werkgeversdeel ten laste van het huishouden. Stap 3. De laatste stap is het vergelijken van de huidige kosten van consumenten met de kosten in het nieuwe stelsel. Daarbij wordt in de nieuwe situatie ook het effect van de noclaim teruggaaf en de zorgtoeslag meegenomen. We verhogen de algemene heffingskorting,

36

Bijlage 4

met als gevolg dat huishoudens er bij de overgang gemiddeld in koopkracht niet op achterof vooruit gaan.

Rekenwijze Voorstel Verbond Stap 1. We berekenen eerst de totale premie-opbrengst in het huidige stelsel (zowel werkgevers als werknemersdeel). Vervolgens berekenen we wat de totale premie-opbrengst zou moeten zijn in het zorgstelsel zoals voorgesteld door het Verbond. Daartoe houden we rekening met de volgende effecten: 1. Volume effect zorgvraag: verlaging van de lasten met 0,2 miljard euro, zie Hoofdstuk 3. 2. Efficiency effect: verlaging van de lasten met 4% en 8% zie Paragraaf 4.2. Stap 2. De som van de premies voor huishoudens wordt vervolgens gesteld gelijk aan 50% van de totale benodigde premie-gelden en eigen bijdragen. We veronderstellen dat 6% van de kosten veroorzaakt worden door kinderen en moeten worden opgebracht via kinderpremies. De rest van het bedrag wordt gedeeld door het aantal volwassenen om de nominale volwassenenpremie te berekenen. We veronderstellen dat de premie voor alle volwassenen en alle kinderen gelijk wordt. De kinderpremie komt uit op 30% van de volwassenenpremie. De overige 50% van de zorgkosten worden middels inkomensafhankelijke premies door de werkgevers bijeen gebracht. Voor zelfstandig ondernemers en 65-plussers komt ook het werkgeversdeel ten laste van het huishouden. Stap 3. In de laatste stap berekenen we de koopkrachteffecten. Ook hier houden we rekening met het effect van het eigen risico en de zorgtoeslag. Daarnaast wordt de algemene heffingskorting en de kinderbijslag verhoogd. Als gevolg hiervan is er bij een efficiencywinst van 4% gemiddeld voor huishoudens geen verandering van koopkracht. In het scenario met 8% efficiencywinst wordt hetzelfde pakket compenserende maatregelen ingezet, maar is de zorg goedkoper. De huishoudens gaan er daarom samen 0,5 miljard op vooruit. Ook hier houden we verder geen rekening met eventuele wijzigingen in belastingpercentages.

Berekening koopkrachteffecten

Tabel 7

37

overzicht koopkrachtberekeningen Werknemers Zfw

Huidig systeem

Particulier verzekerden +50% van de premie inclusief WTZ/MOOZ heffingen +eigen betalingen

+ nominale premie + premie aanvullende verzekering + %werknemerspre mie Effecten van voorstel Hoogervorst

Werkgevers Ambtenaren +nominale premie + premie aanvullende verzekering, +werknemerpre mie

Zfw

Particulier verzekerden Werkgeverspremi 50% van de e premie inclusief WTZ/MOOZ heffingen

Rijksbijdrage Werkgeverspr Rijksbijdrage emie

Elke werkgever betaalt een inkomensafhankelijke + Bijdrage + Elke volwassene betaalt een gelijke premie. De Betalingen premies plus Rijksbijdrage kinderzorg tellen op tot 50% premie. De premies tellen op tot 50% van het totaal. kinderzorg voorstel + Zorgtoeslag Hoogervorst van het totaal. + Premies worden terugbetaald voor zover zorgkosten onder € 250 blijven. + Er zijn geen kinderpremies. + Huishoudens ontvangen een zorgtoeslag als rekenpremie boven een inkomensgrens uitkomt Effecten van voorstel Verbond Betalingen voorstel Verbond

+ Elke volwassene kiest een eigen risico en betaalt de bijbehorende premie en eigen bijdrage. De premies en eigen bijdragen tellen op tot 50% van het totaal. + Zorgkosten zijn voor eigen rekening indien er gekozen is voor eigen risico. + Voor kinderen zijn kinderpremies verschuldigd. + Huishoudens ontvangen een zorgtoeslag als rekenpremie boven een inkomensgrens uitkomt.

Werkgevers betalen 20% van het totaal aan verzekeraar. Dit deel is nominaal.

Totaal

Ambtenaren

+Zorgtoeslag Werkgevers betalen +Kinderbijslag 30% van het totaal aan de Algemene Kas. Dit deel is inkomensafhankelijk

Optelling van premies en eigen betalingen = X

1. Volume effect zorgvraag 2. Efficiency effect Optelling van premies en eigen betalingen = X minus effecten 1 en 2

3. Volume effect zorgvraag 4. Efficiency effect Optelling van premies en eigen betalingen = X minus effecten 3 en 4

Stichting voor Economisch Onderzoek der Universiteit van Amsterdam Roetersstraat 29, 1018 WB Amsterdam Telefoon 020 525 1630, Telefax 020 1686 E-mail: [email protected]