Zorginfecties en antibioticaresistentie in woonzorgcentra
Béatrice Jans
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel
INHOUD 1- Het ‘trio inferno’
- infecties - antibioticagebruik - antibioticaresistentie
2- Infecties en antibioticagebruik in WZC: de HALT-studie 3- Antibioticaresistentie in WZC MRSA: Meticilline Resistente Staphylococcus aureus ESBL+: Extended-Spectrum beta-lactamase producerende kiemen CPE:
Carbapenemase producerende enterobacteriën
… VRE, C. difficile (ribotype 027), enz…
1 – HET ‘TRIO INFERNO’ RISICOFACTOREN GERELATEERD AAN HET VEROUDEREN
RISICOFACTOREN GERELATEERD AAN HET WZC-VERBLIJF
Infecties
Antibioticagebuik
Antibioticaresistentie
EVOLUTIE VAN GENEES- & HEELKUNDIGE TECHNOLOGIE
o Immunosenescentie ouderdomsgerelateerde verminderde immuunrespons, minder performante vaccinale respons (vanaf 70 jaar) o Polyfarmacie (KCE, 2006) 49,5
% v/d bewoners
50 40
27,6 30 16,6 20 5,5
10
0,9
0
0
1 tot 4
5 tot 9
10 tot 14
Aantal geneesmiddelen per bewoner
14 en meer
o Polypathologie % v/d bewoners
54,9 60 50
32,2
40 30
13
20
10 0
Mild (score 0-1) Matig (score 2-4) Ernstig (score 5+ ) Charlson index voor comorbiditeit in Belgische WZC in 2011
o Belastende onderliggende aandoeningen - dementie - hartinsufficiëntie - diabetes - chronische longaandoening - recidiverende urineweginfecties - chronische inflammatoire darmaandoening
51.2% 34.6% 20.1% 11.3% 9.1% 2.7%
o Nutritionele status Studie 2007, 80% van de Geriatrische afdelingen, België ondervoeding risico voor ondervoeding WZC: ondervoeding/malnutritie
35% v. 75-plussers 40% 20%
% v/d bewoners
o Verminderde zelfredzaamheid voor ADL 44,8
50 40
25,5
30 20
13,9
15,8
10
0
cat. 0
cat. A
cat. B Katz schaal
cat. C of CD
% v/d bewoners
o Kathetergebruik, wonden,... 8
6,2 4,9
6
2,4
4
1,3 2
0,6
0 Doorligwonden
Andere wonden
Urinekatheter
o Frequente ziekenhuisopname
Gastrostomie
Vaatkatheter
30% van WZC-bewoners
- spitstechnologie (evaluatie risiconiveau bij ouderen), - one-day surgery, laparoscopische technieken, orthopedische technieken,... - vroegtijdig ontslag en terugkeer naar WZC = ↑ zorgcomplexiteit
o Infecties bij ouderen:
vaak atypisch klinisch beeld
RISICOFACTOREN GERELATEERD AAN WZC-VERBLIJF leven in een collectiviteit minder infectiepreventie expertise en -middelen
personeelstekort
vaak zeer hoge werkdruk
- minder technische (labo/RX) middelen voor diagnostische bevestiging (vooral klinisch onderzoek en klachten) - vaker empirisch voorgeschreven antibiotica (breedspectrum AB) - gemiddeld 30 bezoekende huisartsen per WZC
De CRA-arts: CRUCIALE rol in het WZC CRA
huisartsen Antibiotica beleid
zorgteam
Vaccinatie Zorgpraktijken
beleid
Pluridisciplinaire aanpak Infectiepreventie beleid
Vorming
2 – INFECTIES EN ANTIBIOTICAGEBRUIK IN BELGISCHE WZC RESULTATEN VAN DE HALT-STUDIE, 2010 HALT = Healthcare Associated infections in Long-Term care facilities netwerk van chronische zorginstellingen (LTCF) in Europa
Wat ? bestuderen en beschrijven van: o zorginfecties (HAI), antibioticagebruik (AB), AB-resistentie o risicofactoren: op residenten- en instellingsniveau o beschikbare middelen voor infectiepreventie en AB-beleid Hoe ? (vervolg van het IPSE & ESAC-project) o puntprevalentiestudie: 1 dag, tussen 1 mei - 30 september 2010 o chronische zorginstellingen: WZC, Sp-instellingen, psychiatrie o bewoner, permanent verblijf, aanwezig om 8 am, sinds min. 24 u. o bewoner met AB (systemisch, geen lokale AB) en/of tekens van infectie o risicofactoren (wonden, katheters,..) & zorglast (incontinentie, desoriëntatie en beperkte mobiliteit ) voor de totale LTCF populatie
Deelname aan de HALT-studie, 2010 n. LTCF
n. eligible residents:
< 250 250 - 499 500 - 999 1000 - 4999 > 5000
LTCF-grootte (min/max
Antwerpen
13
1.634 126 (45-262)
Brussel
12
2.068 172 (88-302)
Henegouwen
9
938 104 (68-150)
Luik
9
987 110 (60-150)
Limburg
8
922 115 (40-245)
Namen
3
590 196 (52-480)
27
3224 119 (42-237)
Vlaams Brabant
4
452 113 (67-178)
Waals Brabant
2
164
82 (60-104)
W-Vlaanderen
24
2277
95 (25-180)
O-Vlaanderen
Landen 28 LTCFs 722 Totaal aantal bedden 67.613 Gemiddelde grootte 94 bedden/LTCF min./max. bedden: 9 - 695 Totale studiepopulatie 63.884 (94.5%)
n. bedden
Belgische LTCFs Totaal aantal bedden Gemiddelde grootte min./max. bedden Totale studiepopulatie
111 13.256 119 bedden/LTCF 25 - 480 12.727 (95.9%) 11
Kenmerken van deelnemende instellingen aantal Type LTCF
WZC Sp-index Psychiatrie
Statuut
private LTCF
65.7%
Verpleegkundige (24u/24)
97.3%
Eenpersoonskamer (n=91)
85.5% (11.8-100%)
Bedbezetting
96.9% (83.1-100%)
Gehospitaliseerde bewoners
107 3 1
% 96.4% 2.7% 0.9%
1.3% (0-5.6%) 12
Urinekatheters, decubitus en andere wonden (%) in LTCFs % van totale instellingspopulatie
25
22,6
20
15
12,2 10
5
7,3
7,6
3,3
2,4
0
Urinekatheters 2.6% (0%-25,2%) LTCFs zonder: 20 (18%)
Decubitus 3,4% (0%-16%) LTCFs zonder: 12 (10,8%)
WZC (n=107)
Sp-afdeling (n=3)
Andere wonden 8,1% (0%-39,2%) LTCFs zonder: 2 (1,8%)
Prevalentie AB-gebruik
4.7% (min. 0% - max. 15.7%)
WZC zonder AB-gebruik
5 (4.5%)
Aantal AB/bewoner
1 AB
95.8%
≥ 2 AB
4.2%
Toedieningswijze
Oraal
95.4%
IM of IV
4.4%
Waar voorgeschreven?
LTCF
90.8%
Ziekenhuis 8.3%
Wie schreef voor?
Huisarts 90.4%
o WZC o Sp o Psychiatrie
4.6% 8.0% 2.1%
Specialist
8.9%
Antibacteriële middelen voor systemisch gebruik (J01) (n= 555 molecules) Aminoglycosiden (J01G) 0,4% Overige antimicrobiële middelen (J01X) 36,9%
Tetracyclines (J01A) 2,3%
Sulfonamiden (J01E) 3,2% Overige β-lactams (J01D) 4,1% Macroliden (J01F) 4,7%
1 3 Chinolonen (J01M) 20,4%
2
β-lactam pen. (J01C) 27,9%
15 Combinaties + enz. remmers (J01CR): 82/155 Breedspectrum penicillines (J01CA): 61 β-lactam R penicillines (J01CF): 12
Indicaties voor het antibioticumvoorschrift: profylactisch versus therapeutisch gebruik Aantal behandelingen
(n=552) 300 250 200
55%
150 100
50
45%
0
Therapeutisch
Profylactisch
16
Microbiologisch staal afgenomen vóór AB behandeling Staalafname bij 28.5% van alle AB-behandelingen 0
50
aantal AB behandelingen 100 150 200
250
300
Urineweginfectie (UTI)
Staal: 38.7%
Luchtweginfectie
8.7%
Huid-wondinfectie
24%
Maagdarminfectie
54.6%
Andere infectie Bloedstroominfectie Oog, oor, mond
staal afgenomen
geen staal afgenomen
STAALAFNAME VOOR UTI: 38.7% • Profylactisch: 24.8% • Therapeutisch: 55.3%
DIPSTICK VOOR UTI:
17
31.2%
Geïsoleerde microorganismen (n=124) aantal geïsoleerde stammen
0 Escherichia coli Staphylococcus spp Proteus spp Klebsiella spp Pseudomonas spp Candida spp Enterococcus spp Providencia spp Acinetobacter spp Clostridium (difficile) Helicobacter spp Morganella spp Serratia spp Corynebacterium spp Enterobacter spp Prevotella spp Gram positief n.sp
5
10
15
20
25
30
35
40
6/19 (MRSA)
1/17 (3de gen. cefalosporine R) 1/11 (3de gen. cefalosporine R)
18
45
Prevalentie zorginfecties
3.1% (min. 0% - max. 11.9%)
WZC zonder zorginfecties
21 (18.9%)
o WZC o Sp o Psychiatrie
3.0% 5.5% 5.3%
Zorginfecties : verdeling volgens type (%) (n=390 infecties) UTI (n=36,
RTI (n=187, 47.9%) Verkoudheid: Influenza (!!): Pneumonie: Andere LRTI:
9.2%)
Urinekatheter:
58 3 28 98
URINEWEGEN
=24 LUCHTWEGEN
17%
HUIDINFECTIES (n=81, 20.8%) Huid, w. delen, wonden: Schimmelinfectie: Herpes:
70 7 4
=15 =14/28 pneumonieën
HUID/WOND
Oog & NKO (n=39, 10%) NKO MAAG ANDERE DARM
BLOED
n=2
KOORTS
0.5%
n=3 0.8%
GTI (n=21, 5.4%) C. difficile (2)
Conjunctivitis: Otitis: Mondinfecties: Sinusitis:
Andere infecties
26 3 9 1
(n=21, 5.4%)
Misclassificaties (vb. tandabces) Vaginale infecties, inf. heupprothese Kolonisaties (MRSA,..) +++, enz,... 20
Maar… methodologisch probleem: tekens & symptomen van infectie
Aantal infecties
Acute symptomen of verslechtering, niet aanwezig/ in incubatie bij (her)opname Niet gerelateerd aan niet-infectieuse oorzaken ALLE tekens/symptomen die aanwezig zijn 700
Bewoners: 533 617
600
314
361
45.7 %
500
390
400
335
300 200 100 0 Tekens/symptomen Probleem: exhausiviteit aanwezige tekens/symptomen
McGeer definities Probleem: minder diagnostische bevestiging
HALT definities Inclusie: diagnose door behandelende arts
* A.McGeer : Definitions of infection for surveillance in Long-term Care Facilities. Am J. Infect Control ,1991; 19(1): 1-7.
Antibioticabehandeling voor bewoners met zorginfectie (n=361) Aantal infecties
Geen AB
Systemische AB enkel
Lokale AB enkel
Beiden
CONJUNCTIVITIS
26
12 (46%)
2 (8%)
12 (46%)
0 (0%) amoxicilline , flucloxacilline
HUID, WEKE DELEN, WOND
79
28 (40%)
29 (41%)
7 (10%)
6 (9%) 1 = amoxi + enz.inh (n=13) 2 = amoxicilline (n=5) 3= flucloxa/cipro/clinda (n=3)
VERKOUDHEID
58
33 (57%)
25 (43%)
1 = moxifloxacine (n=8) 2 = amoxicilline (n=6) 3 = amoxi + enz.inh (n=5)
INFLUENZA LIKE
3
0 (0%)
3 (100%)
1 = amoxicilline 2 = cefazoline
PNEUMONIE
28
7 (25%)
21 (75%)
1 = amoxi + enz.inh (n=10) 2 = moxifloxacine (n=5) 3 = amoxicilline (n=4)
ANDERE LAGERE LUCHTWEGEN INFECTIE
98
9 (9%)
89 (91%)
1 = amoxi + enz.inh (n=27) 2 = amoxicilline (n=26) 3 = moxifloxacine (n=17)
URINEWEGINFECTIE
36
3 (8%)
33 (92%)
1 = nitrofurantoine (n=11) 2 = nifurtoinol (n=6) 3 = ciprofloxacine (n=6)
Zorginfectie
3 meest frequent voorgeschreven AB
22
(n=2) (n=1)
HALT-STUDIE: WAT HEBBEN WE GELEERD? - FANTASTISCHE deelname - Belgische WZC - Relatief lage prevalentie vergeleken met andere studies, maar: Andere methodologie? Ander type instellingen? andere onderzoeker? Case-finding : gebaseerd op ‘symptomen/tekens’ versus ‘HAI-definities ‘ Seizoensgebonden invloed (zomerperiode) 1- 50% van alle AB-behandelingen in WZC zijn voor urinewegen en de helft daarvan is profylaxis. Nood aan specifiek wetenschappelijk onderzoek (gebaseerd op ouderenpopulatie) ivm preventie, diagnose, behandeling en aanpak (medisch en verpleegkundig) van urineweginfecties bij ouderen 2- Blijven opvolgen van AB-gebruik en infecties in WZC is zeer belangrijk want: nieuwe resistentieproblematiek in zorginstellingen toename risiconiveau van WZC populatie (vergrijzing) 3- Diagnose/behandeling van infecties in LTCFs is vaak moeilijk (atypisch klinisch beeld) Soms behandeling uit voorzichtigheidsoverwegingen: kwetsbare populatie 4- Nood aan WZC-specifieke infectiepreventie expertise en vorming van artsen en verplegenden www.nsih.be onder “rusthuizen” – “download” artikel verschenen in NOSO-info, Vol . XV, n°4 HALT-2 (voorjaar 2013: nieuwe Europese HALT-studie) Voorafgaande training (definities van infecties) en Validatie van geregistreerde gegevens Luik in verband met diagnose, aanpak, preventie en behandeling van urineweginfecties
3 – Antibioticaresistentie in woonzorgcentra
Een ander ‘trio inferno’…
MRSA
ESBL+
CPE+
…. resistentie is een verhaal zonder einde
1 – MRSA : meticilline resistente Staphylococcus aureus
MRSA: voor het eerst beschreven in 1961 (50 jaar oud) VERSCHILLENDE soorten MRSA
Healthcare associated MRSA: belangrijke ziekenhuiskiem (zorginfecties) 1981: eerste nosocomiale epidemie in intensieve zorgenafdeling in BE Frequent infecties en epidemieën in ziekenhuizen Risicogroep: verzwakte ziekenhuispopulatie, invasieve ingrepen, intensief antibioticagebruik, … Overdracht: via de handen van verzorgenden
Community associated MRSA: geen verband met ziekenhuis of WZC 2004: eerste geval beschreven in België Infecties: abces, furonkels, cellulitis, necroserende pneumonie Risicogroep: absoluut gezonde mensen: kinderen, sportbeoefenaars, gevangenen, Overdracht: nauw lichamelijk contact, linnen, …
Livestock associated MRSA : (varkens-MRSA) 2003: eerst geïsoleerd in België MRSA bij vee: overdracht van dier op mens en van mens tot mens 26 Risicogroep: veetelers, slachters en veeartsen (+ hun contacten)
Circuits van MRSA Healthcare-Associated MRSA HA-MRSA Community-Associated MRSA CA-MRSA
WZC
Patiënten met risicofactoren voor HA- MRSA Andere ziekenhuizen
Livestock-Associated MRSA LA-MRSA Gezonde personen, zonder risicofactoren
Evolutie van resistente S. aureus (MRSA/S. aureus) en incidentie van nosocomiale MRSA in acute ziekenhuizen in België: 1994-2010 MRSA in Belgian acute care hospitals: proportion of S.aureus clinical isolates and incidence of nosocomial acquisition
4,5
30
4
25
3,5 3
20
2,5 15
2 1,5
10
1 5
0,5
0
0
Surveillance periods Resistance proportion 28Source: National surveillance, B. Jans
n-MRSA incidence
Mean of rates in cohort of hospitals with min. 5 participations since 1994
.
5
n-MRSA/1000 adm
35
1994/2 1995/1 1995/2 1996/1 1996/2 1997/1 1997/2 1998/1 1998/2 1999/1 1999/2 2000/1 2000/2 2001/1 2001/2 2002/1 2002/2 2003/1 2003/2 2004/1 2004/2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 2008/1 2008/2 2009/1 2009/2 2010/1 2010/2
MRSA/SA (%)
.
1994 - 2010
Prevalentiestudies in WZC in België Jaar
Studies
Aantal WZC
Region
% dragerschap (MRSA/100 resid.)
1997 KULeuven, WIV
17 WZC (2857 resid.)
Vlaanderen
4.9%
2000 KULeuven, WIV
24 WZC (2908 resid.)
Vlaanderen
4.7% range: 0% - 13.8%
19.4% range: 0% - 73.3%
2005 Reflab MRSA (ULB), WIV
60 WZC Representatief per regio (2953 resid.)
België
19% range: 2% - 43%
38% range: 4% - 75%
2011 Reflab ESBL (UCL, Yvoir), Reflab MRSA (ULB, BXL) Reflab VRE (UA, Antwerpen) + WIV
60 WZC Representatief per regio (2791 resid.)
België
29
• • • •
Resistentie % (MRSA/S.aureus)
Prevalentiestudie: % dragerschap van MRSA, ESBL+ enterobacteriën, Vancomycine-R enterokokken
In WZC: zelfde MRSA klonen als in acute ziekenhuizen Clusters in sommige WZC Grote verschillen in % dragerschap: van 2% tot 43% Infectie met MRSA (2011): 2,1% van de WZC bewoners
Risicofactoren voor MRSA-dragerschap in WZC studie 2005, n= 2935 residenten 32%
Recent antibioticagebruik Fluoroquinolones / amoxyclav. Adj. OR: 1.59
Recent ziekenhuisverblijf
30%
Adj. OR: 1.31
Rolstoel/bedlegerig Adj. OR: 1.41
RIZIV zorgforfait ≠O Adj. OR: 1.63 30
Wonden of decubitus Adj. OR: 1.57
Risicofactoren voor MRSA-dragerschap op WZC niveau
≥ 1 huisarts/4 bewoners en weinig preventiemaatregelen in het WZC Adj. OR:2.03
De MRSA -status in het WZC is ongekend Adj. OR: 1.51 31
Geen therapeutisch formularium of niet gebruikt Adj. OR: 1.45
Gevolgen van MRSA-dragerschap: mortaliteit en morbiditeit Kaplan-Meier survival estimates by MRSA status at baseline in 23 nursing homes, April-June 2000 - June 2003 1
MORTALITEIT . Oversterfte van MRSA+ . Risico voor overlijden door infectie: X 1,5
.8
MORBIDITEIT . Risico voor ziekenhuisopname (RTI): X 2
Survival by M RSA carriage
Proportion survived
MRSA –
.6
MRSA +
.4
.2
0 0
WIV/ISP/IPH
6
12
18 Fol low-up m onths
24
30
36
Nationale richtlijnen voor WZC (BICS), 2005 1. Vermijden van overdracht van resistente kiemen in WZC = Standaard/basismaatregelen t.g.o. ELKE BEWONER Handhygiëne: water en vloeibare zeep en/of alcoholische frictie Contact met bloed/lichaamsvloeistoffen: handschoenen (soms schort, masker) Hygiëne van de bewonersomgeving: linnen, vaat, afval, huishoudelijk onderhoud
2. Het ontstaan van antibioticaresistentie voorkomen = Voorzichtig/rationeel antibioticagebruik in WZC:
3. Aanpak van bevestigde dragers/geïnfecteerden met MRSA = Bijkomende/aanvullende maatregelen: Isoleren = ZELDEN (slechts in 3 gevallen) beschermende kledij: masker, handschoenen, overschort (soms bril) = Gerichte screening van MRSA-dragers: neus, keel, perineum (pooling) enkel bewoners met risico voor MRSA = Beperking van het reservoir: dekolonisatie (Bactroban + ontsmettende baden) + opvolgscreening = Bilaterale transparante communicatie bij transfer: huisarts - CRA - zorgteam (ook paramedici + onderhoudspersoneel) - ziekenhuizen
2 – Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producerende kiemen Wat is ESBL? Bepaalde Gram-negatieve bacteriën produceren een enzym “extended spectrum beta lactamase” (ESBL) waardoor de kiemen resistent worden voor klassieke antibiotica (penicillines en cefalosporines) en infecties er niet meer mee behandeld kunnen worden.
bacterie
Productie van een enzym: “Extended spectrum beta lactamase” (ESBL)
R
Antibiotica: - penicilline - Cefalosporines : cefotaxime,ceftriaxone, ceftazidime
Welke kiemen kunnen ESBL produceren ? Verschillende (darm)bacteriën, o.a.: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, enz… ook Pseudomonas aeruginosa
6
5,7
4,6 4,1
4
5,6 4,1
5,7 3,8
4,9
5
3,6
4,6 3,3
4
3,3
4
3,5 3
3,1
2,5
3,5 3
5,7
5,4
5,5
4,5
4,5
2,5 2,2
2,4
2,5 2
2,2
2,5 1,5
2 1,5
1
1 0,5
0,5
Proportie ESBL+ E.coli
Incidentie ESBL+ E.coli
2010/2
2010/1
2009/2
2009/1
2008/2
2008/1
2007/2
2007/1
2006/2
0 2006/1
0
ESBL+ E.coli/1000 opn.
6,3
6,5
2005/2
ESBL+ E.coli /E.coli (%)
Evolutie van ESBL Escherichia coli in acute ziekenhuizen
2 - ESBL Vanwaar komt deze vorm van resistentie? Massief AB-gebruik (beta-lactam AB, breedspectrum cefalosporines) in de humane en dierengeneeskunde. o Ook dierlijk reservoir: aangetroffen in de darmflora van vee, pluimvee (kip, kalkoen) o Ook reservoir in de gemeenschap (geen contacten met zorginstellingen)
Risicofactoren voor dragerschap/infectie met ESBL o Zwaar zieke patiënten (IZ-afdeling, hemato-oncologie) o Ouderen met verminderde weerstand (geriatrie, revalidatie,WZC) o Voorafgaand ziekenhuis - of WZC verblijf (communicerende vaten) o Langdurig ziekenhuisverblijf o Invasieve procedures (katheters, sondes, endotracheale tubes) o Malnutritie o Hemodialyse o Voorafgaande AB-behandelingen: o.a. cefalosporines, chinolonen, aminoglycosiden en cotrimoxazole
2 - ESBL Waarom is dit een ernstig probleem? E. coli (darmbacterie) is een zeer frequent voorkomende kiem in ziekenhuizen, in WZC en in de gemeenschap en veroorzaakt o.a. de klassieke urineweginfectie. Als E. coli door ESBL-productie resistent geworden is dan wordt het moeilijk om nog een gepast antibioticum te vinden om infecties hiermee te behandelen. Verschil ESBL-infectie en ESBL-dragerschap: o dragerschap/ kolonisatie van ESBL+ kiemen (zonder ziek te zijn). vaak is men drager ter hoogte van de darm ESBL-dragerschap kan men NIET DEKOLONISEREN o Infectie met ESBL: in bepaalde omstandigheden (0,9% in WZC) o.a. slechte algemene toestand, AB- gebruik, enz.. Infecties van de urinewegen, luchtwegen of bloedstroominfecties Hoe spoor je ESBL+ dragers op? o screening: via een rectale wisser of een stoelgangstaal o klinische stalen: urine, sputum, bloed, wonden, …
2 - ESBL Hoe worden ESBL+ kiemen overgedragen? o Rechtstreeks : contact met besmette bewoner (lichaamsvochten: stoelgang, urine) o Meestal onrechtstreeks: via de handen van het gezondheidspersoneel: Standaard voorzorgsmaatregelen tegenover elke bewoner en bij contact met lichaamsvloeistoffen (darmdragerschap): dragen van handschoenen, en overschort met lange mouwen als er risico is voor besmetting van de werkkledij.
via besmet materiaal : bedpan, urinaal, stethoscopen, thermometers, .. via besmette omgeving: sanitair, badkuipen, kamer, vaak aangeraakte oppervlakken (bel) al naar gelang de omgeving overleven ESBL+ kiemen van een paar uur tot dagen en zelfs weken.
o Maar een ESBL+ kiem kan zijn resistentiemecanisme ook gewoon doorgeven aan een ander type van kiem, vb. een E. coli aan een Klebsiella of aan een Enterobacter.
3 – Carbapenemase producerende enterobacteriën (CPE) Wat is CPE? Bepaalde Gram-negatieve enterobacteriën produceren een enzym “carbapenemase” (CPE) waardoor de kiemen resistent worden voor klassieke antibiotica (carbapenem) en infecties er niet meer mee behandeld kunnen worden .
bacterie
Productie van een enzym: “carbapenemase” (CPE)
R
Antibiotica: -Carbapenem: meropenem, imipenem
Welke kiemen kunnen CPE produceren ? Verschillende enterobacteriën, vooral: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, enz… Er bestaan veel verschillende types carbapenemasen Vb. OXA-48, KPC, VIM, NDM…. Nu in België vooral Klebsiella pneumoniae van het type OXA-48
Evolutie van CPE: 2007-2012 120
80%
60%
80 50% 60
40%
% of referred isolates
Number of CNSE isolates
70% 100
30% 40
20% 20 10% 0
0%
2007
CPE isolates
2008
2009
2010
Non CPE isolates Year
2011
2012
% CNSE isolates
% CPE isolates
3 - CPE Vanwaar komt deze vorm van resistentie? -Eerste gevallen vooral patiënten getransfereerd (ziekenhuis) uit landen waar CPE veel voorkomt (o.a. Indië, Pakistan, Griekenland, Turkije, Noord-Afrika, maar inmiddels ook Italië, Spanje, UK,……) (massief gebruik van carbapenems om ESBL-infecties te behandelen) - nu circuleren de CPE stammen gewoon in onze instellingen zonder notie van verblijf in buitenland. Risicofactoren voor dragerschap/infectie met CPE: zelfde als ESBL+
Waarom is dit een probleem? Indien infectie met CPE: moeilijker te behandelen. CPE-infectie en CPE-dragerschap o dragerschap/ kolonisatie van CPE+ kiemen (zonder ziek te zijn). vaak is men drager ter hoogte van de darm. CPE-darmdragerschap is van lange duur en kan men NIET DEKOLONISEREN o Infectie met CPE: in uitzonderlijke omstandigheden (in IZ-afdelingen: zeer slechte algemene toestand, intensief en zwaar AB- gebruik, invasieve ingrepen).
Hoe worden CPE- dragers opgespoord in het ziekenhuis? o screening: via een rectale wisser of een stoelgangstaal o klinische stalen: urine, sputum, bloed, wonden, …
3 - CPE Hoe worden CPE+ kiemen overgedragen? o Rechtstreeks : contact met besmette bewoner (lichaamsvochten: stoelgang, urine) o Meestal onrechtstreeks: via de handen van het gezondheidspersoneel: Standaard voorzorgsmaatregelen tegenover elke bewoner en bij contact met lichaamsvloeistoffen (darmdragerschap): dragen van handschoenen, en overschort met lange mouwen als er risico is voor besmetting van de werkkledij.
via besmet materiaal : bedpan, urinaal, stethoscopen, thermometers, .. via besmette omgeving: sanitair, badkuipen, kamer, vaak aangeraakte oppervlakken (bel)
o Maar een CPE+ kiem kan zijn resistentiemecanisme ook gewoon doorgeven aan een ander type van kiem.
DISCUSSIE WZC cumuleren risicofactoren voor infectie, AB-gebruik en AB-resistentie Impakt vaak veel minder zwaar in WZC dan in ‘hoogrisicoafdelingen’ in acute ZH (IZ, brandwondencentra, hemato/onco, transplantatieafdelingen,..) AB-resistentie kent géén grenzen (overdracht tussen ZH, WZC en andere zorginstellingen) De CRA: zeer belangrijke beleidsrol in het WZC (AB, infectiepreventie, vaccinatie) Handhygiëne & hygiëne v omgeving = hoeksteen, UNIVERSELE STANDAARD Reservoirs gelijktijdig in ZH en WZC zo klein mogelijk houden. Een opname van een gemelde drager is niet verontrustend….. we moeten eerder ongerust zijn voor de gevallen met ongekende status Resistentie in WZC goed opvolgen (register) en altijd gekend dragerschap in de voorgeschiedenis melden bij ziekenhuisopname. Rationeel gebruik van antibiotica in: WZC, ziekenhuizen, de gemeenschap …. maar ook in de diergeneeskunde.
