Nicole Boffin 1, Tom Declercq 2 en Viviane van Casteren 1 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid,

Patiënten met een nieuwe episode van depressie in de huisartsenpraktijk in het Vlaams Gewest: gegevens van het Belgische netwerk van Huisartsenpeilpraktijken in 2008. Nicole Boffin1, Tom Declercq2 en Viviane van Casteren1 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Operationele Directie Volksgezondheid en Surveillance, Dienst Gezondheidszorgonderzoek, Brussel http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index10.htm 2 Universiteit Gent, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Hoe refereren naar dit document? Boffin N, Declercq T, Van Casteren V. Patiënten met een nieuwe episode van depressie in de huisartsenpraktijk in het Vlaams Gewest: gegevens van het Belgische netwerk van Huisartsenpeilpraktijken in 2008 [online publicatie]. Brussel: Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid; 2010 [geciteerd op (maand en jaar)]. Beschikbaar op: URL: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Ziekten/Depressies-enzelfdoding/depressie_huisartspraktijk.pdf. Citaties naar informatiebronnen over depressie ontbreken (grotendeels) in dit rapport. In de nabije toekomst zullen (peer reviewed) artikels verschijnen over depressie in de totale, Belgische populatie, met beschrijving van de onderzoeksbronnen die we raadpleegden.

1 Inleiding Zo wat over heel de wereld maken zorgverleners en beleidsmensen zich zorgen over het grote aantal mensen in de bevolking met een depressie. De Vlaamse overheid voert sinds 2006 een gericht preventiebeleid met betrekking tot depressie en zelfdoding. Ook bij de peilartsen stond dit probleem lang op de hoogste plaats in de lijst van nieuwe registratiethema’s die ze in de jaarlijkse enquête voorstellen. Toen er door de Vlaamse huisartsen (Domus Medica) een aanbeveling voor goede medische praktijkvoering ontwikkeld werd over depressie, onderzochten we of het een geschikt registratiethema was.1 Op basis van de positieve resultaten besloten we om het onderwerp te registreren in 2008.2 De registratie van nieuwe gevallen van depressie door de Huisartsenpeilpraktijken is niet vanzelfsprekend om meerdere redenen. Zowel het probleem als de diagnose ervan zijn eerder processen dan goed afgebakende gebeurtenissen met een duidelijk begin en einde. Eens de peilarts voldoende zeker is van zijn vermoeden, bestaat de kans dat hij vergeet de patiënt te registreren als een nieuw geval van depressie. Een andere moeilijkheid is dat depressie in de huisartspraktijk een breed spectrum van problemen bestrijkt van een heterogene en relatief gezonde patiëntenpopulatie. De meeste studies, gestandaardiseerde diagnostische criteria en meetinstrumenten zijn ontwikkeld op de tweedelijn en hebben betrekking op “major depression”. Ze worden dan ook weinig of niet gebruikt door huisartsen. Huisartsen houden bij diagnose en behandeling wel rekening met de geschiedenis van hun patiënten en hun sociale en familiale achtergrond. Een laatste factor die onderzoek naar depressie in de huisartspraktijk bemoeilijkt is dat er een grote variatie is in de aanpak van depressie door huisartsen die niet verklaard wordt door kenmerken van de patiënten. We stonden dus voor de uitdaging om een eenvoudige registratie te ontwikkelen voor een probleem waarover er onder de huisartsen een verscheiden praktijk is.

Patiënten met een nieuwe episode van depressie in de huisartsenpraktijk

1

De doelstelling van de registratie was de beschrijving van: 1) de incidentie van nieuwe episodes van depressie bij patiënten in de huisartsenpraktijk in het Vlaams Gewest in het kalenderjaar 2008; 2) de belangrijkste symptomen, antecedenten en andere kenmerken van de patiënten, de kenmerken van de diagnose, de behandeling en het verloop van nieuwe episodes van depressie; 3) de kwaliteit van zorg bij depressie in de huisartspraktijk. Criteria van kwaliteit van zorg werden afgeleid uit de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering bij depressie bij volwassenen die ontwikkeld werd door Domus Medica, vereniging van (Vlaamse) huisartsen.

2 Methode Het Belgische netwerk van Huisartsenpeilpraktijken bestaat uit een representatieve groep van ongeveer 150 huisartsen die gedurende een jaar een aantal specifieke gezondheidsproblemen in hun praktijk registreren. Elke week sturen zij een papieren registratieformulier op naar het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid waar de gegevens verwerkt worden. Het netwerk omvat 1% tot 1,8% van de Belgische bevolking en is goed verspreid over de arrondissementen. De omvang van de patiëntenpopulatie in het netwerk van Huisartsenpeilpraktijken wordt geschat op basis van het aantal patiëntcontacten.3 Uit ons jaarlijks onderzoek blijkt dat leeftijd en geslacht van de peilartsen goed overeenkomt met deze van de algemene huisartsenpopulatie.4 Formulier (zie bijlage) en instructies In de instructies beschreven we dat de registratie ging over de patiënten uit de eigen praktijk van 18 jaar en ouder bij wie de diagnose depressie 1) voor het eerst wordt gesteld of 2) bij wie de diagnose opnieuw wordt gesteld na een klachtenvrije, symptoomloze periode van 6 maanden. Depressie werd gedefinieerd als “een stemmingsstoornis met een aanhoudende sombere stemming of verlies van plezier of interesse en dit bijna dagelijks en gedurende het grootste deel van de dag, gedurende minstens 2 weken”. De registratie betrof alleen patiënten uit de eigen praktijk, patiënten die consulteerden tijdens een wachtdienst werden uitgesloten. Bij twijfel over de diagnose vroegen we om toch te registreren want de peilarts kon de diagnose nadien in de follow-up herroepen. Als de diagnose depressie door een andere zorgverlener werd gesteld, vroegen we om deze patiënt te registreren als er persoonlijk contact was, behalve als de diagnose dan al langer dan 6 maanden geleden werd gesteld. In het formulier werd “aanwezigheid van ernstige somatische ziekte” tussen haakjes gevolgd door “AMI, CVA, CA,…”. In de instructies stond beschreven dat we onder meer een acuut myocardinfarct, een cerebrovasculair accident, kanker of een andere ernstige ziekte bedoelden. Een recent onprettig of ingrijpend voorval (“stressfull life event”) werd in de instructies beschreven als “een verandering in de dagelijkse gang van zaken die gedurende minstens twee weken negatieve gevolgen heeft gehad”. We gaven de voorbeelden van het verliezen van een baan, het zakken voor een examen, een echtscheiding. Langdurige moeilijkheden beschreven we als “problemen in de levensomstandigheden op het gebied van werk, gezondheid, relaties, familie, enz. die minimaal twee maanden hebben geduurd en iemands bestaan in negatieve zin hebben beïnvloed. Bijvoorbeeld langdurige werkloosheid, lawaaioverlast in de buurt, een kind dat verslaafd is”. In de instructies beschreven we een verwijzing als “uw schriftelijke of mondelinge vraag aan een andere zorgverlener om de patiënt in kwestie te behandelen. Als de patiënt geen


2

verwijzing wil, duidt u deze optie NIET aan. Dit geldt ook voor de andere interventies: duid alleen de aanpak of behandeling aan waarmee de patiënt instemt (op dat moment).” Tot slot vermeldde het instructieblad dat “Voor de ontwikkeling van de registratie baseerden we ons op de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering die ontwikkeld wordt in de Domus Medica en op de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV)”. Iemand heeft een depressieve stoornis volgens de DSM-IV als hij of zij gedurende ten minste twee weken last heeft van ten minste 5 van 9 symptomen (Figuur 1) . Van de kernsymptomen (1 en 2) moet er minstens één aanwezig zijn, we noemen dit het “2 kernsymptomen criterium”. Daarnaast moeten nog minimaal vier of drie van de andere symptomen aanwezig zijn, we noemen dit het “5 symptomen criterium”. Figuur 1. DSM-IV symptomen van een depressieve stoornis Alle symptomen 1. Sombere stemming 2. Duidelijke vermindering interesse of plezier (anhedonia) 3. Duidelijke gewichtsvermindering of –toename 4. Slapeloosheid of overmatig slapen 5. Psychomotorische agitatie of remming 6. Moeheid of energieverlies 7. Gevoelens waardeloosheid of overmatige of onterechte schuldgevoelens 8. Verminderd vermogen tot nadenken/concentratie of besluiteloosheid 9. Terugkerende gedachten aan dood of aan suïcide

Fysische x x x x

Psychische x x

x x x

2 kernsymptomen criterium: minstens een van twee kernsymptomen (1,2) moet aanwezig zijn 5 symptomen criterium: aanwezigheid van 1 of 2 kernsymptomen en 4 of 3 andere symptomen

We gaven geen definitie van ‘niet-medicamenteuze begeleiding’. In de pilootstudie vroegen we aan vijf Franstalige en vijf Nederlandstalige artsen per e-mail om kort te beschrijven wat niet-medicamenteuze behandeling voor hen betekent (zie bijlage). Analyse Betrouwbaarheidsintervallen van incidentiecijfers werden op de gebruikelijke wijze berekend uitgaande van een Poisson verdeling van de gevallen. Associaties tussen categorische variabelen werden getest met een Chi-kwadraat toets. Verschillen tussen groepen in leeftijd, contactfrequentie en aantal symptomen werden vergeleken met de Mann-Whitney U test. Dit rapport bevat alleen resultaten van univariate analyse.


3

3 Resultaten 3.1 Populatie Het uitzuiveren van het totale bestand met alle geregistreerde nieuwe episodes van depressie in België resulteerde in de uitsluiting van 73 cases. Het ging over enkele zeer onvolledige cases (N=5), personen jonger dan 18 jaar (N=41) en dubbele registraties binnen een periode van 6 maanden (n=27). Van de resterende episodes waren er 18 die betrekking hadden op 9 patiënten. Gelet op dit kleine aantal maakten we daar één episode van, de meest recente, zodat we hier “person-based rates” presenteren. In de follow-up na zes maanden werd de diagnose depressie bij 14 personen herroepen zodat de studie in België gaat over 1739 patiënten met een nieuwe episode van depressie waarvan 914 patiënten uit het Vlaams Gewest. Van de 172 deelnemende peilartsen in 2008 registreerden er 169 minstens een nieuwe episode van depressie (Tabel 1). In het Vlaams Gewest werden de gegevens geregistreerd door 94 peilartsen. Tabel 1. Aantal geregistreerde gevallen van depressie in het Belgische netwerk van de Huisartsenpeilpraktijken in 2008 Aantal peilartsen die Aantal patiënten met Gemiddeld aantal minstens 1 geval een nieuwe episode van patiënten met een registreerden depressie nieuwe episode van depressie per peilarts 94 914 10 Vlaamse regio België

169 van 172

1739

10

3.2 Incidentie van depressie in het Vlaams Gewest Tabel 1. Bruto incidentie van depressie per 100.000 inwoners (95% betrouwbaarheidsintervallen) van het Vlaams Gewest naar leeftijdsgroepen* Leeftijdscategorie Mannen Vrouwen 15-24 255(151-403) 526(369-728) 25-44 760(632-906) 1.464(1.282-1.664) 45-64 702(578-844) 1.340(1.165-1.533) 65-79 516(364-712) 904(712-1.131) >= 80 616(318-1.077) 1.001(701-1.385) Totaal 627(559-702) 1.176(1.084-1.275) *De 95% betrouwbaarheidsintervallen zijn gebaseerd op een Poisson verdeling

De incidentie van depressie bij patiënten in de Vlaamse huisartsenpraktijk was 627 per 100.000 mannen en 1.176 per 100.000 vrouwen. Nieuwe episodes van depressie kwamen zowel bij mannen als bij vrouwen het meest voor tussen 25 en 44 jaar (Figuur 2).


4

Figuur 2. Bruto incidentie van depressie bij mannen en vrouwen in het Vlaams Gewest naar leeftijdsgroep

3.3 Diagnostische en andere kenmerken van patiënten met een nieuwe episode van depressie Van 19 patiënten (2%) kon de huisarts de ernst van de depressie niet bepalen. Van de overige patiënten (n=895) had 33% een lichte, 47% een matige en 19% een ernstige depressie volgens de klinische diagnose van de huisarts. Er was geen samenhang tussen de ernst van de depressie en leeftijd of geslacht (Tabel 2). Patiënten met een lichte depressie hadden minder contacten met de huisarts dan patiënten met een matige of ernstige depressie. De prevalentie van DSM-IV symptomen nam toe met de ernst van de depressie behalve voor slaapproblemen. Met de ernst van de depressie nam het (mediane) aantal DSM-IV symptomen toe, zowel psychische als fysische. Ook de proporties diagnoses die voldoen aan het 2 kernsymptomen criteria en het 5 symptomen criterium namen toe met de ernst van de depressie. Herval, eerdere suïcidepoging(en) en chronische pijn kwamen eveneens significant meer voor naarmate de ernst van de depressie toenam.


5

Tabel 2. Diagnostische kenmerken en basiskenmerken van de patiënten met een nieuwe episode van depressie naar ernst Alle Ernst van depressie patiënten Licht Matig Ernstig (n=914) (n=297) (n=425) (n=173) N kolom% kolom% kolom% kolom% NS Geslacht Man 305 34 33 34 37 Vrouw 595 66 68 66 63 Leeftijd (mediaan, IQ) 46(36-57) 44 48 46 NS <24 55 6 6 6 6 25-44 360 40 45 36 39 45-64 332 36 32 40 36 65-74 115 13 12 14 10 80+ 49 5 5 5 8 Contactfrequentie in 8 weken voor 2(1-3) 1 2 2 ** diagnostisch contact (mediaan, IQ) Minstens 1 contact voor diagnostisch 819 91 88 92 91 NS contact DSM-IV symptomen 1) Sombere stemming 789 86 77 90 93 ** 2) Duidelijke vermindering interesse of 785 86 79 88 93 ** plezier 3) Duidelijke gewichtsvermindering of – 198 22 14 23 32 ** toename 4) Slapeloosheid of overmatig slapen 574 63 58 64 67 NS 5) Psychomotorische agitatie of remming 360 39 27 42 54 ** 6) Moeheid of energieverlies 727 79 75 81 84 * 7) Gevoelens waardeloosheid of overmatige 426 47 31 50 66 ** of onterecht schuldgevoelens. 8) Verminderd vermogen nadenken, 539 59 52 59 71 ** concentratie of besluiteloosheid. 9) Terugkerende gedachten aan dood of aan 212 23 6 21 56 ** suïcide 5(4-6) 4 5 6 Aantal DSM-IV symptomen (mediaan, IQ) Voldaan aan 2 kernsymptomen criterium 873 96 93 96 98 * Voldaan aan 5 symptomen criterium 605 66 47 72 85 ** > 2 fysische DSM-IV symptomen (2-3-4-5) 295 32 20 36 46 ** > 3 psychische DSM-IV symptomen (1-2-7- 316 35 15 36 64 ** 8-9) Antecedenten en andere symptomen Ook andere psychische stoornis 309 34 29 35 38 Eerdere depressieve episode 321 35 24 38 47 ** Chronische pijn 92 10 7 10 15 * Overmatig gebruik alcohol, drugs of andere 103 11 6 8 12 psychotrope middelen Ernstige somatische ziekte 75 8 6 8 12 Eerdere suïcidepoging 35 4 3 2 9 ** Recent onprettig voorval of langdurige 500 55 56 52 57 moeilijkheden Onbekende waarden leeftijd n= 3 (0%); geslacht n=14 (2%); contactfrequentie n=10 (2%); diagnose n=0 (ernst onbepaald n=19) NS: niet significant; * p<0.05 ; ** p 0.000


6

3.4 Behandelingsplan bij diagnose van patiënten met een nieuwe episode van depressie Drie kwart van de patiënten (74%) met een nieuwe depressie kregen een voorschrift van antidepressiva. De voorgeschreven therapeutische interventies (meerdere mogelijk per patiënt) en het behandelingsplan (een per patiënt) ging niet samen met het geslacht van de patiënten maar wel met hun leeftijd (Tabel 3). Het voorschrijven van antidepressiva nam toe met de leeftijd van de patiënt: 63% van de jongste patiënten en 82%van de oudste patiënten met een depressie kreeg antidepressiva. Van de jongere patiënten met een depressie werd ruim een derde (34%) verwezen naar een gespecialiseerde hulpverlener tegenover 14% van de 65plussers. Bijna de helft (47%) van de patiënten van 65 jaar en ouder kreeg alleen medicatie voorschreven. Bij een kwart (24%) van de patiënten jonger dan 30 jaar werd alleen een nietmedicamenteuze behandeling door de huisarts zelf gepland, dubbel zo veel als bij patiënten van 45 jaar en ouder. Tabel 3. Behandelingsplan bij diagnose van de patiënten met een nieuwe episode van depressie naar leeftijd Naar leeftijd Alle 29 30-44 45-64 65 patiënten (n=122) (n=293) (n=332) n=164) N % kol% kol% kol% kol% Voorgeschreven therapeutische interventies Voorschrift van antidepressiva 678 74 63 70 79 82 Voorschrift andere psychotrope geneesmiddelen 195 21 21 21 23 20 Niet-medicamenteuze behandeling door huisarts 380 42 43 44 41 37 Verwijzing naar gespecialiseerde hulp/zorg 222 24 34 30 21 14 Nog geen interventie/afwachtende houding 28 3 3 3 4 2 Behandelingsplan per patiënt Medicatie en andere aanpak $ 405 44 46 46 45 38 Alleen medicatie 337 37 28 32 39 47 Geen medicatie wel andere aanpak $ 143 16 24 18 12 13 Geen behandeling 28 3 3 3 4 2 Totaal 913 100 100 100 100 100 Onbekende waarden behandeling n=1; diagnose n=0 (ernst onbepaald n=19); leeftijd n=3(0%) * p<0.05, ** p 0.000 $ Niet medicamenteuze aanpak door de huisarts OF verwijzing door de huisarts

Bij een lichte depressie was de kans kleiner dat de huisarts een behandeling met antidepressiva instelde (Tabel 4). Bij lichte depressie nam de huisarts ook meer een afwachtende houding aan. In de helft van de ernstige depressies verwees de huisarts naar gespecialiseerde hulp terwijl dat nog niet in een kwart van de matige depressies gebeurde en nog minder (13%) bij lichte depressies.


7

** ** **

Tabel 4. Behandelingsplan bij diagnose van de patiënten met een nieuwe episode van depressie naar ernst van de depressie Alle Naar ernst van depressie patiënten Licht Matig Ernstig (n=913) (n=297) (n=425) (n=173) kolom% kolom% kolom% n % Voorgeschreven therapeutische interventies Voorschrift van antidepressiva 678 74 56 85 79 Voorschrift andere psychotrope 195 21 23 18 26 geneesmiddelen Niet-medicamenteuze behandeling door 380 42 41 43 40 huisarts Verwijzing naar gespecialiseerde hulp/zorg 222 24 13 22 51 Nog geen interventie/afwachtende houding 28 3 7 1 0 Behandelingsplan Medicatie en niet medicamenteuze aanpak 405 44 27 50 61 Alleen medicatie 337 37 43 39 22 Alleen niet-medicamenteuze aanpak 143 16 22 10 18 Geen behandeling 28 3 7 1 0 Totaal 100 913 100 100 100

3.5 Kenmerken van de patiënten een half jaar na diagnose van een nieuwe episode van depressie Van 83% van de geregistreerde patiënten beschikten we over informatie over hun status een half jaar na diagnose. Van 95 patiënten (10%) ontbraken alle gegevens en 61 patiënten (7%) hadden geen contact meer met de huisarts. Van patiënten van 45 jaar en ouder waren er proportioneel meer gegevens beschikbaar (88%) dan van de jongere patiënten (78%) (p=0.000). De follow-up gegevens zijn wat ouder dan de geplande 6 maanden na diagnose (mediaan 7; interkwartielafstand [IQ] 7-8). Het aantal dagen tussen de registratie van de follow-up gegevens en het laatste contact had een mediaanwaarde van 36 dagen (IQ 13-81). Er was geen significante samenhang tussen de verstreken tijd tussen diagnose en follow-up en de status bij follow-up. De (mediane) contactfrequentie na diagnose nam toe met de ernst van de depressie (Tabel 5). Als de huisarts nog contact had met de patiënt na diagnose was dat in een kwart van de populatie 1 à 2 maal. Na (ongeveer) 7 maanden bleek 40% van de patiënten met een nieuwe episode van depressie niet meer depressief te zijn. De status van de patiënten na een half jaar gaat samen met de ernst van hun depressie bij diagnose. −

Meer dan de helft (52%) van de patiënten met een lichte depressie was genezen. Bij follow-up was 40% nog steeds licht depressief en 9% was er slechter aan toe.

−

Een kwart (26%) van de patiënten met een matige depressie was nog steeds matig depressief na een half jaar, een derde (33%) was aan de beterhand en nog licht depressief, een groot deel was genezen (38%) en een minderheid (4%) was er slechter aan toe.

−

Een kwart (25%) van de patiënten met een ernstige depressie was genezen na een half jaar, meer dan de helft (54%) was aan de beterhand en nog licht of matig depressief en een vijfde (21%) was onveranderd ernstig depressief.

Bijna vier op vijf patiënten (77%) had antidepressiva of andere psychotrope medicatie genomen op voorschrift van de huisarts en 12% op voorschrift van een andere zorgverlener. Alles samen was 84% met antidepressiva of andere psychotrope medicatie behandeld. Meer dan een kwart van de patiënten kreeg een niet-medicamenteuze behandeling door de huisarts (28%) en 16% door een andere zorgverlener. Alles samen kreeg 41% een niet-


8

P

**

** ** **

medicamenteuze therapie door een van beide zorgverleners. Een op tien patiënten (10%) werd niet door de huisarts maar volledig door een andere zorgverlener behandeld. Omgekeerd werd 75% van de patiënten alleen door de huisarts behandeld en niet door andere zorgverleners. Meer dan de helft van de patiënten met een depressie (55%) werd alleen met medicatie behandeld. Van de patiënten die actief waren op de arbeidsmarkt was 43% werkonbekwaam na diagnose en een ruime helft daarvan (58%) was een maand of langer werkonbekwaam. Van 3 patiënten werd na de diagnose suïcidaal gedrag geregistreerd, in 2 gevallen met fatale afloop. Tabel 5. Kenmerken van patiënten een half jaar na diagnose van een nieuwe episode van depressie naar ernst (n=758) Depressie bij diagnose Alle Lichte Matige Ernstige P patiënten (n=249) (n=363) (n=131) kol% kol% n % kol% Geslacht Man 248 33 Vrouw 503 67 Leeftijd (mediaan, IQ) <24 43 6 25-44 280 37 45-64 286 38 65-74 104 14 80+ 44 6 Contactfrequentie na diagnose (mediaan, IQ) 4(2-6) 3 4 5 ** Klinische diagnose bij follow up Lichte depressie 216 34 40 33 31 ** Matige depressie 124 20 8 26 23 Ernstige depressie 37 6 1 4 21 Niet meer depressief 252 40 52 38 25 Gekregen therapeutische interventies Antidepressiva of andere psychotrope 392 77 69 79 82 * middelen van huisarts Antidepressiva of andere psychotrope 59 12 9 10 21 * middelen van andere zorgverlener Niet-medicamenteuze aanpak door huisarts 144 28 32 25 28 NS Niet-medicamenteuze aanpak door andere 79 16 8 19 19 * zorgverlener * Gekregen behandeling Alleen medicatie 279 55 54 55 56 Alleen niet-medicamenteuze aanpak 63 12 18 12 4 Medicatie en niet medicamenteuze aanpak 148 29 21 30 39 Geen behandeling (nog niet) 21 4 7 4 1 Totaal 511 100 100 100 100 Werkonbekwaam na diagnose 153/359 43 35 49 39 NS 1 maand en meer werkonbekwaam 79/136 58 33 62 86 ** Suïcidaal gedrag na diagnose Suïcidepoging 1 Suicide 2 Onbekende waarden leeftijd n= 1 (0%); geslacht n=7 (1%); contactfrequentie n=10 (2%); diagnose n=129(17%); behandeling n=247(33%); arbeidsonbekwaamheid (inbegrepen wie vooraf niet werkte) n=399(53%)


9

3.6 Overeenstemming van diagnose en behandeling met de Vlaamse aanbeveling over de aanpak van depressie Van minder dan de helft (46%) van de depressieve patiënten met een suïciderisico werd de conditie als ernstig beschouwd (Tabel 6). De mate waarmin het criterium over behandeling van lichte depressie werd nageleefd is het laagst (29%). Van 425 patiënten met een matige depressie kregen 360 (85%) een voorschrift van antidepressiva terwijl ze dat volgens de aanbeveling alleen bij een recidiverende depressie moeten krijgen. Van 160 patiënten met deze conditie kregen 146 (91%) een voorschrift van antidepressiva en 16 (9%) niet. Vier op vijf (n=29) van de 36 patiënten met een ernstige depressie zonder een voorschrift voor antidepressiva, kregen wel een verwijzing. Tabel 6. Naleving van kwaliteitscriteria uit de Vlaamse aanbeveling over depressie Bij suïciderisico (DSM-IV symptoom 9 of eerdere suïcidepoging) is de depressie ernstig Suïciderisico en beoordeling als lichte depressie Suïciderisico en beoordeling als matige depressie Suïciderisico en (nog) geen beoordeling van ernst depressie Suïciderisico en beoordeling als ernstige depressie (criterium) Totaal Bij lichte depressie neemt huisarts een afwachtende of ondersteunende houding aan Lichte depressie en afwachtende of ondersteunende houding (criterium) Lichte depressie met antidepressiva (al dan niet in combinatie met andere interventies) Totaal Bij een matige depressie verwijst de huisarts of neemt een ondersteunende houding aan. Alleen bij herval worden antidepressiva voorgeschreven Matige depressie en andere interventie bvb andere medicatie Matige depressie en antidepressiva zonder herval Matige depressie en verwijzing/ondersteuning of antidepressiva bij herval (criterium) Totaal Bij een ernstige depressie verwijst de huisarts en schrijft antidepressiva voor Ernstige depressie en behandeling met antidepressiva en verwijzing (criterium) Ernstige depressie en behandeling met antidepressiva zonder verwijzing Ernstige depressie zonder behandeling met antidepressiva Totaal


n

%

25 95 9 101 230

11 43 4 46 100

87 210

29 71

297

100

12 214 199 425

3 50 47 100

59 77 36 172

34 45 21 100

10

4 Bespreking Belangrijkste bevindingen

Uit de registratie van nieuwe episodes van depressie in de Vlaamse huisartsenpraktijk blijkt dat dit probleem in 2008 (opnieuw) voorkwam bij 627 op 100.000 mannen en bij 1.176 op 100.000 vrouwen. Depressie kwam het meest voor bij patiënten tussen 25 en 44 jaar oud. Volgens de klinische diagnose van de huisarts had een derde van de patiënten een lichte depressie, een vijfde een ernstige en de helft een matige depressie. De (waargenomen) aanwezigheid van DSM-IV symptomen, herval en suïcidaal gedrag nam toe met de ernst van de depressie. Bij twee op drie patiënten was het 5 DSM-IV symptomen criterium nageleefd. Drie op vier patiënten kreeg bij diagnose een voorschrift van antidepressiva, bij vier op tien patiënten werd een nietmedicamenteuze begeleiding door de huisarts zelf gepland en een kwart werd verwezen voor een gespecialiseerde zorgverlening. Na een half jaar was 40% van de patiënten niet meer depressief, een kwart (26%) was wel nog depressief maar in minder ernstige mate en 5% was nog meer depressief dan voordien. Meer dan de helft (55%) van de patiënten was alleen met medicatie behandeld, 75% was alleen door de huisarts behandeld en 10% alleen door een andere zorgverlener. De mate waarin de aanpak van depressie overeenstemt met de Vlaamse aanbeveling was wisselend. Sterke en zwakke punten

Dit is de eerste maal dat de incidentie van depressie in de Belgische huisartspraktijk beschreven wordt via het representatieve netwerk van Huisartsenpeilpraktijken over heel het land. De resultaten stemmen goed overeen met onze pilootstudie uit 2007.2 De vastgestelde incidentie van depressie is ook goed vergelijkbaar met andere schattingen op basis van registraties door huisartsen. Volgens de databank van het registratienetwerk Intego (http://www.intego.be/) had in 2008 502 per 100.000 mannen en 1.103 per 100.000 vrouwen in het Vlaams Gewest een nieuwe episode van depressie of depressieve gevoelens (informatie van S. Bartholomeeusen, 4 september ’10). In Nederland werd een samenvatting gemaakt van de incidentiecijfers in verschillende morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk, gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2007.5 Zodoende zou per jaar 810 per 100.000 mannen en 1.520 per 100.000 vrouwen een nieuwe episode van depressie of depressieve gevoelens doormaken. Ook de prevalentie van DSM-IV symptomen en antecedenten komen goed overeen met de resultaten van andere morbiditeitregistraties in de huisartsenpraktijk.6;7 Volgens Nederlands onderzoek vertoonde het globale oordeel van de huisartsen over de ernst in 62% overeenstemming met het vijf symptomencriterium.8 Onze studie heeft ook beperkingen. Een algemene beperking van het instrument is dat we alleen gegevens verzamelden over cases (en niet over non-cases) en dat risicofactoren voor depressie en depressieve status op hetzelfde moment werden gemeten. Een specifieke beperking is dat we vroegen om ook patiënten op te nemen die de diagnose van depressie kregen van een andere zorgverlener. Dat gegeven werd echter niet geregistreerd omdat in de pilootstudie slechts 6% van de patiënten de diagnose depressie van een andere zorgverlener had gekregen.


11

Lessen voor de (huisartsen)praktijk

Uit dit onderzoek blijkt in welke mate en op welke wijze huisartsen de toegang bewaken tot de geestelijke gezondheidszorg op de tweede en de derde lijn . Ze behandelen een groot deel van de patiënten in eigen beheer zodat hogere zorgniveaus niet overspoeld worden met patiënten die eerder ontstemd (“distressed”) dan depressief zijn. Anderzijds zijn er aanwijzingen dat meer collegiaal overleg met andere zorgverleners of een gedeelde aanpak aangewezen is. De ernst van de depressie volgens de huisarts ging in grote mate samen met de symptomen die volgens de DSM-IV een depressie kenmerken. Het valt op dat veel voorkomende, niet specifieke problemen zoals slaapproblemen en moeheid of energieverlies niet of nauwelijks samengingen met de ernst van de diagnose. Het ligt in de lijn van de verwachtingen dat slechts twee op drie van de patiënten in de huisartsenpraktijk een “major depression” had volgens het vijf symptomen criterium van de DSM-IV definitie. De eerder vastgestelde hoge psychische en somatische comorbiditeit en herval bij depressieve problemen wordt bevestigd door onze gegevens. Ook het grote aantal patiënten (55%) dat recent een onprettig voorval meemaakte of langdurige moeilijkheden had, verscherpt het beeld van een brede waaier van problemen waarmee patiënten en, indirect hun huisarts, te maken hebben. Uit de pilootstudie bleek dat het ging om problemen met de partner (19%), met een familielid (18%), op het werk (17%), de dood van een naaste (10%), sociale en financiële problemen (6%), ernstige ziekte van een naaste of de patiënt zelf (5%) en werkloosheid (3%). Volgens de huisarts was een depressie ernstiger als er een eerdere episode van depressie was of een suïcidepoging. Uit multivariate analyse (gegevens over België, hier niet getoond) blijkt dat gedachten aan dood of suïcide de belangrijkste determinant was van een ernstige depressie. Niettemin bleek dat huisartsen in het Vlaams Gewest nog niet de helft (46%) van de patiënten met gedachten aan dood of suïcide of suïcidaal gedrag beschouwden als ernstig depressief. Zoals verwacht werden veel antidepressiva voorgeschreven. Van de patiënten onder de 30 jaar kreeg 63% antidepressiva voorgeschreven. De aanbeveling waarschuwt voor antidepressiva bij patiënten die nog geen 24 jaar zijn maar toch kreeg 66% van deze patiënten antidepressiva voorgeschreven. Wat te denken van de grote proportie 65-plussers die antidepressiva kregen is een moeilijke discussie. Depressie bij ouderen brengt op zich grote risico’s mee maar deze patiënten zijn ook het meest gevoelig voor ongewenste effecten van antidepressiva. Overleg tussen huisarts en psychogeriatrisch specialist of een verwijzing van de patiënt is dus aangewezen terwijl onze resultaten tonen dat slechts 14% van de 65-plussers werd verwezen. Bij follow-up bleek slechts 14% ook behandeld door een andere zorgverlener terwijl dat 24% was in de totale populatie. Slechts 6% van de 65-plussers kreeg niet-medicamenteuze therapie door een andere zorgverlener terwijl dat 16% was in de totale populatie en zelfs 25% van de patiënten van 29 jaar en jonger. De proportie 65-plussers dat een niet-medicamenteuze begeleiding van de huisarts kreeg was dan wel weer vrij groot (31%). Uit onderzoek bleek dat de meeste ouderen cognitieve gedragstherapie nuttig en aanvaardbaar vonden.9 Ruim de helft van de patiënten met een lichte depressie (56%) kreeg antidepressiva terwijl een afwachtende of ondersteunende houding van de huisarts wordt aanbevolen. Bij een matige depressie zonder eerdere depressie kreeg 83% antidepressiva


12

voorgeschreven. Een op vijf (21%) patiënten met een ernstige depressie kreeg dan weer geen antidepressiva voorgeschreven. Kortom, huisartsen schreven antidepressiva voor ook als het effect daarvan niet bewezen is of als er mogelijk neveneffecten zijn. Uit multivariate analyse (gegevens over België, hier niet getoond) blijkt geen significante associatie van medicamenteuze behandeling met remissie bij follow-up, terwijl dit wel zo was in het geval van nietmedicamenteuze interventies door de huisarts. Ook bleek bij follow-up dat 25% van de patiënten die behandeld waren met psychotrope medicatie door de huisarts slechts 1 à 2 keren werden terug gezien in ruim een half jaar na diagnose. De resultaten in onderzoeken naar het verloop van depressies lopen enigszins uiteen, omdat de onderzochte groepen verschillen in samenstelling, ernst en gehanteerde criteria.10 Uit onderzoek in de algemene bevolking (NEMESIS) bleek dat 63% van de mensen met een depressieve periode hersteld was binnen 6 maanden en de helft binnen 3 maanden.11


13

5 Literatuur (1) Heyrman J, Declercq T, Rogiers R, Pas L, Michels J, Goetinck M et al. Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2008; 37(6):284-317. (2) Boffin N, Declercq T, Van Casteren V. Pilootstudie naar de registratie van nieuwe gevallen van depressie in de huisartsenpeilpraktijen in 2007. 2008. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie. (3) Van Casteren V. Thirty years Registration Network of Sentinel General Practitioners. Arch Public Health 2009; 67(Suppl. 2):3-15. (4) Boffin N, Bossuyt N, Van Casteren V. [Current characteristics and evolution of the Sentinel General Practitioners: data gathered in 2007]. 2009. Brussels: Scientific Institute of Public Health. (5) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www nationaalkompas nl/ [ 2009] (6) Alonso TV. Depresion en Antencion Primaria. Informe Red Centinale Sanitaria de Castilla y Leon [79], 3-6. 2010. (7) Verhaak PF, Bartelds AI, Schellevis FG. Hoe behandelt de huisarts nieuwe gevallen van depressie? Huisarts Wet 2002; 45:722-725. (8) Spies T, Mokkink H, de Vries Robbe PF, Grol R. Huisarts kiest vaak voor antidepressiva onafhankelijk van de ernst van de depressie. Huisarts Wet 2004; 47(8):364-367. (9) Serfaty MA, Haworth D, Blanchard M, Buszewicz M, Murad S, King M. Clinical effectiveness of individual cognitive behavioral therapy for depressed older people in primary care: a randomized controlled trial . Arch Gen Psychiatry 2009; 66(12):1332-1340. (10) Van Marwijk HW, Grundmeijer HG, Bijl D. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Huisarts Wet 2003; 46:614-633. (11) Spijker J, Bijl RV, Nolen WA. Duur van depressieve episoden en voorspellers van hun beloop. Resultaten van NEMESIS. Huisarts Wet 2004; 47:70-73.


14

Bijlage 1. Formulier basisregistratie


15

Bijlage 2. Formulier follow-up FOLLOW-UP AAN TE VULLEN A.U.B. DATUM WAAROP U DEZE VRAGENLIJST INVULT : . . / . . / 2 0 0 . HOE VAAK HAD U CONTACT MET PATIENT NA DATUM DIAGNOSE? : . . . MAAL -> EINDE REGISTRATIE ZO GEEN CONTACT DATUM LAATSTE CONTACT MET PATIENT : . . / . . /2 0 0 . -> EINDE REGISTRATIE ZO GEEN CONTACT IN LAATSTE ACHT WEKEN WAT WAS UW DIAGNOSE BIJ LAATSTE CONTACT? : : LICHTE DEPRESSIE : : MATIGE DEPRESSIE : : ERNSTIGE DEPRESSIE : : NIET MEER DEPRESSIEF, DEPRESSIEVE EPISODE IS AFGESLOTEN : : NIET DEPRESSIEF, DIAGNOSE HERZIEN ALS :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -> EINDE REGISTRATIE ZO NIET (MEER) DEPRESSIEF WELKE BEHANDELING VOLGDE PATIENT VOOR DEPRESSIE? : : UW VOORSCHRIFT ANTIDEPRESSIVA/ANDERE PSYCHOTROPICA : : VOORSCHRIFT ANTIDEPRESSIVA/ANDERE PSYCHOTROPICA DOOR ANDERE ZORGVERLENER : : UW NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING : : NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING DOOR ANDERE ZORGVERLENER : : GEEN BEHANDELING : : WEET NIET ARBEIDSONBEKWAAM NA DATUM DIAGNOSE DOOR DEPRESSIE/AANVERWANT PROBLEEM? : : NEE : : JA, GEDURENDE . . . WEKEN : : NIET VAN TOEPASSING (WERKT NIET) : : WEET NIET NIEUWE SUICIDE(POGING) NA DATUM DIAGNOSE? : : NEE : : JA, ZONDER DODELIJKE AFLOOP : : JA, MET DODELIJKE AFLOOP : : WEET NIET


16

Bijlage 3. Resultaten rondvraag ‘Wat bedoelt u met niet-medicamenteuze begeleiding’. De niet-medicamenteuze behandeling bij mij bestaat uit een soort gesprekstherapie. De patiënt vertelt hoe zijn leefsituatie is, samen proberen we de situatie wat op te helderen, stimulatie om aan bepaalde scheef gelopen toestanden te werken. De patiënt krijgt de opdracht om bepaalde zaken anders aan te pakken, ed. 1°. psychotherapie zoals cognitieve gedragstherapie en gesprekstherapie 2°. elke depressieve patiënt wordt door mij zeer sterk gestimuleerd om intensief te gaan sporten, bij voorkeur in clubverband. Blijkbaar werkt intens sporten het genezingsproces in de hand (cfr. nieuwe aanpak volgens UZ Gent) Met niet-medicamenteuze begeleiding bedoel ik dat ik met pt afspreek om hem/haar regelmatig terug te zien of te horen en dan via een gesprek uit te maken hoe de toestand evolueert en of verdere begeleiding of evt medicatie nodig is. Het betreft hier natuurlijk de lichtere gevallen van depressie. Ik probeer met de pt in kwestie een duidelijker beeld te krijgen over evt uitlokkende factoren, bijhorende gevoelens, wat hier evt aan verholpen kan worden... Ik geef tips en heb soms ook contact met familieleden, mits akkoord van pt. Noem het maar een aanzet tot therapie. Ik heb hiervoor via het ICHO een ITOL over suïcide gevolgd, vandaar mijn interesse. Dit betekent voor mij dat je via begeleiding probeert te begrijpen wat er gebeurt, en voornamelijk ook zoeken naar context gegevens die aan de ondergrond liggen van het "depressief" fenomeen of het "nietgoed-functioneren-gevoel". Het gaat hier vermoedelijk vooral over mensen met "depressief gevoel" zonder daarom (vnl "endogene") depressie. Ook probeer ik zoveel mogelijk de opstart van medicatie uit te stellen (en ik besef zeer goed dat de grens om al dan niet voor te schrijven misschien meer met mezelf en mijn belevenis in die specifieke arts-patient situatie en relatie- te maken heeft dan met strikte criteria), omdat dergelijke fasen overwinnen dmv reflectie, zonder medicatie, geeft altijd een waardevoller basis op lange termijn, en vermoedelijk ook minder recidief kans. Maar wie ben ik om hier zo algemene stellingen te formuleren. Ik probeer mensen met hun symptomen te begrijpen, en hoe beter je ze begrijpt, des te minder maak je gebruik van het etiket depressie (of andere labels). In deze registratie ben ik rapper geneigd het etiket "depressie" te gebruiken dan wat ik spontaan in de praktijk doe. Die begeleiding houdt voornamelijk verkennende gesprek(ken) in, en wanneer nodig verwijzing naar iemand die dergelijke psychosociale begeleiding geeft op meer systematische (en professionele) wijze. Depressie wil ik zoveel mogelijk hanteren in zijn positief krachtmoment in een persoonlijke ontwikkeling. Ik heb helemaal niet zo' n negatieve kijk op depressie, het is enerzijds wel zeer zinvol als gebeuren, maar tegelijkertijd dikwijls wel moeilijk voor de persoon die zelf zo' n ervaring doormaakt. Dus ondersteuning en begrip zullen wel de voornaamste "handelingen" zijn. Niet-medicamenteuze begeleiding” betekent: de patiënt wordt uitgenodigd na een afgesproken periode te telefoneren of op raadpleging te komen om de toestand te evalueren.


17

Nicole Boffin 1, Tom Declercq 2 en Viviane van Casteren 1 1 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid,

Recommend Documents