Zorgen voor zorgverleners Vooronderzoek naar ondersteuning van professionals betrokken bij een kwaliteitsaudit zoals de perinatale audit
Drs. Annemarie van der Stee In opdracht van RIVM/Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN) Mei 2010 Zii-coaching
Inhoudsopgave 1
Inleiding ...................................................................................... 3
2
Vraagstelling ................................................................................ 3
3
Methode....................................................................................... 4
4
Doelgroep en cultuur ..................................................................... 5
5
Stress bij zorgverleners ................................................................. 5
6
Bestaand aanbod van opvang ......................................................... 7 6.1
Collega’s, intervisie, supervisie................................................. 7
6.2
Beroepsverenigingen............................................................... 8
6.3
Algemene coachnetwerken ...................................................... 9
6.4
IMPACT ervaringen ................................................................. 9
7
Resultaten interviews ...................................................................10
8
Passend aanbod van opvang..........................................................11 8.1
Is coaching altijd de adequate opvang? ....................................11
8.2
(Rand)voorwaarden ...............................................................13
8.3
Criteria voor een netwerk .......................................................13
8.4
Selectie coaches ....................................................................14
9
Informatie en communicatie ..........................................................14
10
Financiering .............................................................................16
11
Discussie .................................................................................16
12
Conclusie.................................................................................18
13
Dankbetuiging..........................................................................18
Bijlage 1: Vermelde bureaus ..............................................................19 Bijlage 2: Betrokken (beroeps)verenigingen .........................................20 Eindnoten .........................................................................................21
2
1
Inleiding
Bij de zorg aan een zwangere, barende of pas bevallen vrouwen en hun kinderen zijn vaak diverse zorgverleners betrokken. Sinds enkele jaren werken zij samen aan de landelijke invoering van perinatale audit. Het doel van deze audit is de kwaliteit van de perinatale zorg te verbeteren en daarmee bij te dragen aan de verlaging van perinatale sterfte. Uitgangspunt is een auditsysteem waarbij zorgverleners lokaal, vanuit het eigen samenwerkingsverband, alle gevallen van perinatale sterfte systematisch analyseren. Het gaat om sterfte voor de geboorte of tot en met 28 dagen na de geboorte, bij kinderen die geboren worden na een zwangerschapsduur van ten minste 22 weken. Jaarlijks betreft dit ongeveer 1.800 kinderen. Alle leden uit het samenwerkingsverband worden uitgenodigd voor een auditbijeenkomst; de direct betrokken zorgverleners bij de sterfte die besproken wordt, worden expliciet uitgenodigd om aanwezig te zijn. Iedere zorgverlener heeft een eigen, specifieke expertise. De auditgroepen kunnen bestaan uit 20 tot 50 zorgverleners. Specifieke casus of thema’s worden ook voorgelegd tijdens regionale en landelijke audits. Bij een auditbespreking komen complexe en delicate onderwerpen aan de orde, waarin het handelen van zorgverleners kritisch wordt besproken. Door gestructureerd en kritisch te kijken naar de geleverde zorg, beoordelen zorgverleners of deze zorg voldoet aan wat verwacht mag worden van ‘goede zorg’. Zo worden knelpunten en verbeterpunten in de zorg gesignaleerd.
2
Vraagstelling
Een audit van perinatale sterfte (verder: auditbespreking) vraagt om een veilige omgeving. Mogelijk was er sprake van suboptimaal handelen, met grote gevolgen. Mogelijk heeft de zorgverlener professioneel en adequaat gehandeld, maar heeft de casus sporen achtergelaten bij de zorgverleners die door de bespreking weer naar boven komen. Het is te verwachten dat de bespreking van de perinatale sterfte (en de eigen rol daarin) kritische reflectie op het eigen handelen of het handelen van collega’s oproept. Deze reflectie kan stress veroorzaken en het functioneren beïnvloeden. Uit ervaring van het IMPACT-project 1 waarbij in 15 perinatale samenwerkingsverbanden in het noorden van het land audits zijn begeleid, blijkt dat het geval te zijn. Zorgverleners die daar behoefte aan hebben zouden op een eenvoudige manier adequate opvang moeten kunnen vinden. Hierbij wordt gedacht aan een netwerk van coaches die passen bij de doelgroep en hun werkhouding en die bekend zijn met de perinatale audit en andere relevante
3
ontwikkelingen in de beroepsuitoefening. Deze eindrapportage beschrijft de resultaten van het vooronderzoek naar de haalbaarheid van het opzetten van een netwerk van coaches of andere vormen van ondersteuning voor zorgverleners betrokken bij de perinatale audit.2 Dit is benaderd vanuit de hulpvraag van de potentiële gebruikers en de verschillende vormen van ondersteuning die daarbij passen. Op 14 januari 2010 heeft een klankbordgroep de tussenrapportage besproken. De klankbordgroep bestond uit vertegenwoordigers van de verschillende beroepsverenigingen (NVOG, KNOV, NVK, NHG, STBN), ervaringsdeskundigen op het gebied van zorgen voor zorgverleners (de Academie voor Medisch Specialisten, bureau Crossing Lines, bureau Touch training en coaching, bureau On Speaking Terms) en medewerkers van IMPACT en van de stichting PAN. Deze organisaties worden beschreven in bijlage 1 en 2. Het bestuur van de stichting Perinatale Audit Nederland (PAN) heeft het rapport besproken op 24 februari 2010 en dit vervolgens aangeboden aan de besturen van de direct betrokken beroepsgroepen. Zii-coaching heeft dit onderzoek uitgevoerd in opdracht van het landelijke bureau perinatale audit. Tot en met 31 december 2009 maakte dit bureau onderdeel uit van het RIVM (Centrum voor Bevolkingsonderzoek). Op 1 januari 2010 heeft de stichting PAN deze activiteit overgenomen. De stichting PAN is een initiatief van de beroepsverenigingen van verloskundigen (KNOV), huisartsen (LHV), gynaecologen (NVOG), kinderartsen (NVK) en pathologen (NVVP). Het ministerie van VWS financiert de activiteiten voor de landelijke invoering van perinatale audit.
3
Methode
Het vooronderzoek bestond uit deskresearch en interviews met de volgende partijen (zie bijlage 1 voor toelichting op de gebruikte afkortingen): • de betrokken zorgverleners: 2 gynaecologen, 1 kinderarts, 5 verloskundigen; • vertegenwoordigers van beroepsverenigingen: NVOG, KNOV, NVK, VVAH, KNMG en de Orde van medisch specialisten; • aanbieders van ondersteuning aan medisch professionals: STBN, ICAS, Academie voor medisch specialisten, Touch training en coaching en CROSS intervisie en advies; • vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars Agis (Achmea), CZ en Menzis; • vertegenwoordigers vanuit ziekenhuisorganisatie: manager kwaliteit en veiligheid, manager arbeidsomstandigheden, medisch psycholoog; • regio-adviseur van een ROS; • vertegenwoordigers van NOBCO, de beroepsvereniging van coaches, en een landelijk dekkend algemeen netwerk Coachnetwerk; • vertegenwoordiger van de VAR (Verloskunde Academie Rotterdam).
4
Na een beschrijving van de doelgroep en haar cultuur (hoofdstuk 4) wordt beschreven wat stress kan ‘doen’ met zorgverleners (hoofdstuk 5). De interviews geven een beeld van het bestaande aanbod van opvang in geval van stress (hoofdstuk 6) en de verwachtingen en eisen van zorgverleners rondom opvang (hoofdstuk 7). In hoofdstuk 8 stellen we de vraag hoe passende opvang eruit kan zien en waaraan deze zou moeten voldoen. Randvoorwaarden zoals communicatie en financiering komen in hoofdstuk 9 en 10 aan de orde. Het rapport eindigt met enkele discussiepunten en een (voorlopige) conclusie.
4
Doelgroep en cultuur
De doelgroep waarvan wordt aangenomen dat de perinatale audit stress3 aan de oppervlakte brengt, zijn de eerstelijns en tweedelijns verloskundigen4, de perinatologen/gynaecologen5, de neonatologen/ kinderartsen6 en verpleegkundigen. In dit vooronderzoek beperken we ons tot verloskundigen en artsen. De rol van verpleegkundigen in de audit en de gevolgen van hun deelname aan audit worden in een later stadium uitgewerkt. De overige betrokken zorgverleners, zoals de pathologen en de klinisch genetici, hebben een grotere professionele afstand tot de verleende zorg rondom de perinatale sterfte. Verwacht wordt dat ondersteuning voor hen minder aan de orde is. Bij het opzetten van een netwerk van coaches voor bovengenoemde doelgroep zijn de kenmerken van deze groep van groot belang. Relevante kenmerken zijn o.a.: • hoog opgeleid; • lossen complexe problemen veelal zelf op; • het werk biedt weinig ruimte voor eigen emotie en ervaring; • cultuur van doorgaan en zelf verwerken van emoties en ervaringen; • cultuur van beperkte directe feedback; • staan bloot aan snelle wisselingen tussen ontmoetingen met leven en dood. De ondersteuning voor de zorgverleners moet passend zijn bij deze kenmerken.
5
Stress bij zorgverleners
Veel medische professionals reageren op betrokkenheid bij een incident met stress. Hoe groot deze groep precies is en welke mate van stress zij ervaart, is helaas (nog) niet bekend7 8. Het gaat dan om gevoelens van twijfel, verwarring, angst, schuld, gevoelens van falen, depressie, woede en ontoereikendheid. Deze emoties kunnen een lange periode aanhouden en een permanent litteken achterlaten. Het is een zware last voor de gezondheid van de professionals en het beïnvloedt de prestatie.9
5
Geconfronteerd worden met perinatale sterfte hoort bij de beroepsuitoefening van de betrokken zorgverleners en veroorzaakt vrijwel altijd stress. Stress wordt van individu tot individu verschillend ervaren. Sommige zorgverleners kunnen er goed mee omgaan en herstellen, terwijl bij anderen de reactie kan worden omschreven als een post traumatisch stresssyndroom (PTSS)10. De Nederlandse vereniging van beroepsziekten beschrijft de bijbehorende klachten als volgt: Een beroepsgebonden Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS, CAS code P620) is een ziektebeeld dat kan optreden na een of meer ernstige traumatiserende gebeurtenis(sen) in het werk. De gebeurtenissen, die men zelf ondergaat of waar men getuige van is, roepen een reactie op van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Drie typen klachten zijn kenmerkend: 1) symptomen van herbeleving van (delen) van het trauma; 2) vermijding van personen of situaties die aan het trauma gerelateerd zijn; 3) aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, zoals slaapproblemen, concentratieproblemen, woede-uitbarstingen en schrikachtigheid. Ook wordt er gesproken over verdoving van algemene reacties, een beperkter gevoel van affectie, vervreemding en een beperkte toekomstverwachting. Vooropgesteld dat deze ernstige reacties niet voor alle betrokken zorgverleners gelden, kan een mildere reactie ook consequenties hebben voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Vertaald naar zorgverleners betekent dit dat een aantal essentiële competenties van het beroep, zoals empathie, aansluiten bij patiënt, risicoanalyse en besluitvaardigheid verslechteren. Of zoals in de DSM-IV11 te lezen is: De verstoring veroorzaakt klinische significante stress of verzwakking in sociale, beroepsmatige en andere belangrijke functioneringsgebieden. Een omvangrijk Zwitsers review artikel12 pleit dan ook voor de organisatie van formele en informele opvang en ondersteuningssystemen. De auteurs stellen dat wanneer professionals betrokken zijn bij een fout, gerekend kan worden op ernstige gezondheid- en werkgerelateerde consequenties. Het artikel beschrijft drie coping reacties die medisch professionals hanteren: 1. ontkenning; 2. schuld bij anderen leggen; 3. afstand nemen (bijvoorbeeld door te stellen dat iedereen wel eens een foutje maakt). Dit resulteert veelal in risicomijdend gedrag, suboptimale patiëntenzorg en een toenemende kans op fouten in de toekomst. “Dokters zijn het tweede slachtoffer van een fout en zij hebben ook hulp nodig”, schrijft professor Wu van de John Hopkins Universiteit13. "Het is belangrijk dat we een veilige omgeving aanbieden om te praten.” De huidige cultuur bagatelliseert beroepsmatige stress. "Stress hoort erbij en
6
als je er niet tegen kan moet je maar stoppen." Deze cultuur isoleert de zorgverleners die wél gevolgen van stress bij zichzelf of collega’s waarnemen. Het is voor professionals erg moeilijk om kritisch en open te zijn ten opzichte van elkaar. Maar zoals de voorzitter van de KNMG in het boek ‘Dit nooit meer’ opmerkt: "Incidenten en fouten zijn vaak vermijdbaar, er niet over spreken is verwijtbaar.”14 Als die cultuur aangepakt wordt is dat niet alleen goed voor de gezondheid van professionals, maar voorkomt het ook toekomstige fouten15.
6
Bestaand aanbod van opvang
6.1
Collega’s, intervisie, supervisie
De vormen van ondersteuning waarop zorgverleners formeel een beroep kunnen doen met beroepsgerelateerde emotionele problemen en stress zijn supervisie en intervisie. Informeel kunnen de collega’s een belangrijke rol vervullen. Het is sterk afhankelijk van de emotionele veiligheid binnen een praktijk of maatschap of deze collegiale steun beschikbaar is. Ook de vaardigheid van collega’s in het bieden van ondersteuning kan sterk wisselend zijn. Supervisie Supervisie is het onder begeleiding leren door reflectie op eigen werkervaringen. Degene die supervisie krijgt, de supervisant, leert het eigen handelen tegen het licht te houden. Daardoor verwerft hij inzicht in het eigen handelen en kan dit duurzaam verbeteren. Supervisie vindt plaats in een serie van minimaal 10 bijeenkomsten van 1 tot 2,5 uur, individueel of in groepen van maximaal vier supervisanten. De supervisant bepaalt zelf welke ervaringen en vragen actueel zijn. Intervisie Intervisie is een vorm van begeleiding, waarbij collega’s elkaar ondersteunen en helpen hun functioneren te verbeteren. Coaching Coaching is gericht op het verbeteren van prestaties in de uitvoering van het beroep of functie. Het accent kan daarbij gelegd worden op persoonlijke of vakmatige doelen, of een combinatie van beide. Bron: website Landelijk Vereniging voor Supervisie en coaching
Intervisie is noch binnen de eerstelijns verloskunde, noch bij de medisch specialisten gebruikelijk. Binnen de eerstelijns verloskunde bestaat wel intercollegiale toetsing. Officieel is dit echter geen platform voor emotionele ervaringen.
7
De verloskundigen in opleiding hebben sinds vijf jaar wel intervisie en supervisie. De studenten leren dat ze alleen maar met de emoties van de patiënt kunnen omgaan als ze ook met de eigen emoties kunnen omgaan. Kritische reflectie en feedback geven en ontvangen horen bij de professionele ontwikkeling. De studenten ervaren het als zeer positief. De docenten zien dat intervisie een geschikt instrument is om negatieve ervaringen en emoties een plaats te geven. Na de opleiding stimuleert de school om de intervisiegroep in stand te houden. Ze zouden graag willen dat intervisie deel gaat uitmaken van de deskundigheidsbevordering en wordt geaccrediteerd. Mogelijk kan het worden toegevoegd aan de intercollegiale toetsing. Ook de opleidingen tot medisch specialist zijn de laatste jaren aan het moderniseren en verder professionaliseren. Supervisie en intervisie zullen waarschijnlijk ook daar een grotere rol gaan vervullen.16 In de ziekenhuizen worden medisch specialisten met stressklachten soms verwezen naar de afdeling maatschappelijk werk, maar daar kiezen zij zelden voor. Sommige maatschappen hebben een protocol ontwikkeld dat alle betrokken zorgverleners bij een incident binnen een bepaalde tijd bij elkaar haalt om de casus te bespreken. Veel ziekenhuizen hebben ook medisch psychologen in dienst. De discussie in hoeverre deze psychologen zich ook mogen inzetten voor het ziekenhuispersoneel is zeer actueel. In principe mogen zij zich namelijk uitsluitend bezig houden met patiëntgerelateerde problematiek en niet met een persoonlijke hulpvraag van de zorgverlener zelf. Informeel kan soms wel een beroep worden gedaan op de psychologen. Sommige ziekenhuizen hebben een traumateam samengesteld dat ondersteuning biedt aan collega’s na een nare ervaring. Een deel van de gynaecologen, alle kinderartsen en alle tweedelijns verloskundigen zijn in dienst van het ziekenhuis. Zij verwijzen daarom sneller naar de ziekenhuisorganisatie voor het oplossen van persoonlijke problemen gerelateerd aan beroepsgebonden stress. Het is de vraag hoe hard de Arbo-wet de werkgever verplicht om opvang te realiseren. De eerstelijns verloskundigen en de verloskundig actieve huisartsen kunnen van de opvang vanuit de ziekenhuisorganisatie doorgaans geen gebruik maken. Sommige regionale ondersteuningstructuren voor de eerstelijns zorg (ROS17) ontwikkelen momenteel een aanbod op het gebied van coaching en begeleide intervisie.
6.2
Beroepsverenigingen
De verschillende beroepsverenigingen zijn allen benaderd met de vraag wat zij voor hun leden hebben geregeld op het gebied van opvang bij beroepsgerelateerde stress. De KNOV heeft een lijst met coaches. Er is sinds kort uitwisseling tussen en met de coaches. De coachtrajecten worden (nog) niet geëvalueerd. De VVAH heeft op dit vlak niets voor haar leden geregeld, maar de NHG heeft voor de (verloskundig actieve) huisartsen wel een aanbod van supervisie en intervisie op haar website staan. Het is een lijst van 133 supervisoren en coaches die veelal zelf ook huisarts zijn. In het kader van de deskundigheidsbevordering krijgen huisartsen voor supervisie en
8
intervisie trajecten ook accreditatiepunten. De NHG biedt ook een kaderopleiding supervisie en coaching, waarin enkele plaatsen voor medisch specialisten beschikbaar zijn. De NVOG en de NVK hebben geen eigen aanbod van coaches. De KNMG heeft een relatie met het bureau Touch training en coaching (zie bijlage). Dit bureau werkt samen met een aantal zelfstandige coaches en trainers. De Orde van medisch specialisten verwijst naar de Academie voor Medisch Specialisten (zie bijlage). De Academie voor Medisch Specialisten biedt vanaf januari 2010 ook coachtrajecten aan. Het Carrièrecentrum voor Artsen (zie bijlage) is een initiatief van SWG Arts en Werk en de Landelijke vereniging van Artsen (LAD) en wordt mede mogelijk gemaakt door de VvAA. Ten slotte hebben veel medische professionals een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij MOVIR. Alle MOVIR-verzekerden kunnen voor opvang en begeleiding een beroep doen op ICAS (zie bijlage). Zij hebben een groot landelijk dekkend netwerk van verschillende coaches en counselors. De ICAS dienstverlening is alleen toegankelijk voor verzekerden van MOVIR, niet voor andere zorgverleners.
6.3
Algemene coachnetwerken
Veel zelfstandige coaches, counselors, psychologen en psychotherapeuten bieden hun diensten aan. Sommigen richten zich ook specifiek op zorgprofessionals. Als een coach of counselor aan een aantal criteria voldoet, kan deze zich toevoegen aan verschillende openbare lijsten. Meestal is het geen netwerk dat actief kennis en ervaring met elkaar uitwisselt, maar ligt het accent op het ontsluiten van de achtergrond, geografische en doelgroepinformatie van de coach. Naarmate de ambitie voor de kwaliteit hoger ligt, worden door de netwerken meer eisen gesteld aan de coach/counselor voor deelname. Hiermee onderscheiden sommige netwerken zich van anderen.18 Voor een zorgverlener is het echter moeilijk om door de bomen het bos te zien. Vanuit de beroepsvereniging van coaches de NOBCO werd aangegeven dat het coachen van zorgverleners betrokken bij de perinatale audit een beroep doet op specifieke kennis, ervaring en vaardigheden van de coach: Niet ieder coach kan dit en niet iedere vraag leent zich voor coaching. De vraag of coaching altijd de adequate interventie is, komt later aan de orde.
6.4
IMPACT ervaringen
In het IMPACT-project is ook aandacht besteed aan mogelijke emotionele problemen. Er werd mede hiervoor een vertrouwenscommissie in het leven geroepen, waar naast vertegenwoordigers van de beroepsgroepen ook een psycholoog deel van uitmaakte. Er werd echter niet of nauwelijks een beroep hierop gedaan. De commissie werd waarschijnlijk meer in verband gebracht met procedurele onderwerpen dan met persoonlijke emotionele problemen. De heersende cultuur kan hier ook verklaring voor vormen. Het herkennen en erkennen van persoonlijke stress en op zoek gaan naar ondersteuning is nog niet gebruikelijk binnen de doelgroep.
9
7
Resultaten interviews
Alle geïnterviewde zorgverleners waren positief over het idee van een netwerk van coaches voor zorgverleners betrokken bij de audit. Een aantal van hen merkte onmiddellijk op dat het niet alleen voor de perinatale audit van belang is, maar dat ook andere beroepsgerelateerde ervaringen stress geven. Betrokken zijn bij perinatale sterfte wordt door allen als zeer indrukwekkend beschreven. Allereerst zijn dan de collega’s van belang. Die kunnen heel veel opvangen. Er heerst echter ook een cultuur van “niet zeggen wat gezegd moet worden”. Eén van de artsen vertelde treffend: “Er zijn twee manieren om met bijvoorbeeld een schuldgevoel om te gaan: wegschuiven of vastlopen”. Een ander gaf aan dat de emotionele veiligheid in veel maatschappen slecht is. “We lossen het allemaal zelf wel op” is een veel gehoord argument. Collega’s spelen dus een belangrijke rol. Ze zijn echter niet altijd beschikbaar en ze staan niet altijd open voor een negatieve ervaring van een collega. Een neutrale onafhankelijke gesprekspartner lijkt iedereen zinvol en plezierig. Over de vraag of deze gesprekspartner ook een vakgenoot moet zijn, verschillen ze van mening. Sommigen willen het beslist niet uit angst opnieuw beoordeeld te worden of in technische discussies te belanden. Natuurlijk moet de gesprekspartner wel wat weten van de processen en het beroep, maar zij vinden de empatische kwaliteiten het belangrijkst. Anderen willen erg graag dat de gesprekspartner alle details van het eigen vak kent. De wijze waarop dan invoelbaar geluisterd kan worden, is voor hen van groot belang. Keuzevrijheid van coach staat bij de geïnterviewden hoog in het vaandel. Ook over de aard van het traject verschilt men van mening. Sommigen willen individueel ondersteund worden, anderen geloven meer in de kracht van de groep. Begeleide intervisie, al dan niet binnen de eigen samenwerkingsverbanden, is dan meer aan de orde. “Soms kan het wijgevoel heel krachtig zijn.” Ook over de financiering verschilt men van mening. Sommigen vinden het vanzelfsprekend dat het zelf betaald moet worden en denken niet dat de kosten een remmende factor zijn. Anderen vinden het een verantwoordelijkheid van de werkgever. Het betreft immers beroepsgerelateerde stress. Omdat de factor tijd voor iedereen een kritische factor is, wordt vaak aangegeven dat de opvang niet te ver weg mag zijn. Het is toch al spannend om hulp te zoeken. Dan kan een te grote tijdsinvestering als prettig excuus worden ingezet om geen hulp te zoeken. Geen van de geïnterviewden vindt dat een netwerk de audit stigmatiseert. Het loskoppelen van ervaren emoties past binnen de huidige cultuur. Echter het erkennen van deze emoties is juist erg belangrijk. “Eigenlijk wel chique om dat toe te voegen aan een auditstructuur.”
10
8
Passend aanbod van opvang
8.1
Is coaching altijd de adequate opvang?
Betrokken zijn bij perinatale sterfte maakt op elke zorgverlener diepe indruk. Het kan resulteren in een tijdelijke disbalans die met of zonder hulp van anderen opgelost kan worden. Dit is een passende en gezonde reactie. Pas als zorgverleners niet goed met een dergelijke ervaring kunnen omgaan kunnen ze ziek worden. Het gaat dus in eerste instantie over een groep gezonde mensen die op een gelijkwaardige wijze ondersteuning nodig heeft bij het verwerken van een ervaring. Coaching is geen therapie, maar een vorm van persoonlijke begeleiding op basis van een gelijkwaardige relatie. Coaching biedt kortdurende resultaatgerichte trajecten, waarbij de gecoachte verantwoordelijk blijft voor zijn of haar beslissingen. De coachee leert in dit geval omgaan met gebeurtenissen rond perinatale sterfte, de coach ondersteunt dit leerproces. Soms is er voorafgaand aan de ervaring met de perinatale audit al sprake van een disbalans tussen de draagkracht en draaglast van iemand. De NOBCO (zie bijlage 2) beschrijft een drietrap van opvang: coachen, counselen en therapie. Of de hulpvraag zich leent voor coachen is dus afhankelijk van de conditie van de zorgverlener. Door een zorgvuldige intake kan de juiste koppeling tussen vraag en aanbod gerealiseerd worden. De diversiteit van de groep zorgverleners en van de hulpvragen impliceert een breed aanbod van opvang. Een netwerk van opvang zal dan zowel coaches/counselors alsook psychologen/psychotherapeuten moeten bevatten. De wens voor ondersteuning kan schematisch worden voorgesteld door 3 assen: 1. individuele hulp of in/met een groep; 2. hulp door een vakgenoot (ook gynaecoloog bijvoorbeeld) of door iemand van buiten de eigen discipline; 3. informele hulp van een collega of partner of formele hulp van een professioneel hulpverlener. Met betrekking tot de laatste as: professionele hulp kan incidenteel zijn, zoals bij een coachtraject naar aanleiding van een ervaren perinatale sterfte. Bij een disbalans die al langer bestaat, gaat het over langduriger professionele hulp van een psycholoog of psychotherapeut. Om het gesprek over de verschillende vormen van ondersteuning te faciliteren is een schematisch overzicht gemaakt en in schema 1 weergegeven. Het schema geeft de veelheid aan gewenste soorten opvang weer. Sommige vormen kunnen gestimuleerd worden door de beroepsverenigingen. Andere vormen zoals de internetapplicaties zijn spannend en behoeven nog verdere ontwikkeling. Voor alle professionele hulp geldt dat een goede intake erg belangrijk is. Daarna kan ook een menu van verschillende hulpsoorten worden samengesteld. Na een aantal coachsessies kan bijvoorbeeld een gesprek met een collega of een begeleide intervisie het geheel mooi afronden. De persoonlijke voorkeur van de zorgverlener staat hierbij centraal.
11
Schema 1 8 combinaties van opvang
12
8.2
(Rand)voorwaarden
Een netwerk van coaches moet aan een aantal randvoorwaarden voldoen. Tijdens de interviews noemen zowel toekomstige gebruikers alsook aanbieders van opvang de volgende voorwaarden: • Vertrouwelijkheid is de belangrijkste randvoorwaarde die zorgverleners noemen. Er mag geen enkele kans bestaan dat het netwerk onzorgvuldig met de verkregen informatie om zal gaan. • Veiligheid is de tweede belangrijke voorwaarde. De situatie moet zodanig zijn dat het veilig is om emoties en ervaringen te uiten zonder dat daar veroordelend op wordt gereageerd. • Nabijheid. Een lange reistijd is voor veel druk bezette zorgverleners niet haalbaar. • Financiering. Een deel van de groep heeft de sterke mening dat de stress waarvoor hulp wordt gezocht deel uitmaakt van de verplichtingen van het beroep. Vooral degenen die in loondienst zijn, vinden daarom een (gedeeltelijke) tegemoetkoming reëel.
8.3
Criteria voor een netwerk
Voor de organisatie van ondersteuning is door de stichting Perinatale Audit Nederland gedacht aan een netwerkorganisatie.
Het meest recente voorbeeld van innovatief organiseren in de literatuur is de netwerkorganisatie (De virtuele organisatie is een variant hierop). In een artikel genaamd Creating a strategic center to manage a web of partners (Lorenzoni, 1995) wordt een organisatie neergezet als een strategisch centrum wat zich bevindt in een netwerk van partners. De rol van een strategisch centrum is om de kritische partners te bespelen om uiteindelijk voor waardecreatie te zorgen (voor de klant). Kenmerken van een netwerkorganisatie: herkenbare gemeenschappelijke identiteit; niet-hiërarchische relatie tussen de netwerkpartners; extern gerichte blik en ondernemerschap; waardering van eigen initiatief en zelforganisatie; open informatie-uitwisseling met behulp van ict; tijdelijke en unieke samenwerkingsvormen; combinatie van kerncompetenties en positionering in de markt. Een netwerkorganisatie is een impliciet of expliciet samenwerkingsverband dat zich kenmerkt door semi-stabiele relaties tussen autonome organisaties of individuen onderling. Het is een los-vaste context van bedrijvigheid. De kern van een netwerkorganisatie is dat er betekenisvolle relaties mee worden aangegaan, ontwikkeld en onderhouden. Indien daar niet langer sprake van is, ontvalt de legitimiteit van partnership in netwerkverband bron: www.eugenius.nl
13
De netwerkorganisatie staat tegenover een meer hiërarchische of formelere organisatievorm. Het voordeel van een netwerkorganisatie is de betekenisvolle samenwerking. De dienstverlening kan door onderlinge uitwisseling divers zijn en zich steeds verder ontwikkelen en inspelen op de actualiteit. Toegepast op dit vooronderzoek genereert dit de volgende vragen: 1. Welke partij gaat het strategische centrum vormen? Deze vraag is natuurlijk sterk verbonden met de reikwijdte van het netwerk. Als het alleen om de zorgverleners betrokken bij de perinatale audit gaat, wordt het waarschijnlijk een andere partij dan als het om een netwerk voor alle stressgerelateerde onderwerpen. 2. Welke partners zijn bereid om samen te werken voor dit doel? Dit zal nader onderzocht en besproken worden, onder andere tijdens de bijeenkomst van de klankbordgroep.
8.4
Selectie coaches
Een netwerk is geen lijst met hulpverleners waarbij iedereen zich kan aansluiten. Het is van belang dat er eisen worden gesteld aan de kwalificaties van de coach. In dit specifieke geval moeten coaches kennis hebben over en affiniteit hebben met de wereld van de zorgverleners. Uit de interviews blijkt dat het vermogen om aan te sluiten bij de zorgverlener en de problematiek van groot belang wordt geacht. In het geval van een netwerkorganisatie moeten de coaches bereid zijn om actuele ontwikkeling(en) in de zorg te volgen en onderling kennis en ervaring uit te wisselen. Terugkoppeling en evaluatie is een standaard onderdeel van een actief netwerk. Coaches die onderdeel willen uitmaken van dit netwerk dienen aan alle bovenstaande eisen te voldoen. Dit kan in een samenwerkingsovereenkomst worden vastgelegd. Voor de cliënt is de selectie van een passende coach erg belangrijk. Voor een zorgvuldig advies dient in een intakegesprek te worden onderzocht wat de hulpvraag is. Hierna kan een koppeling met een coach of andere opvang worden gezocht. Dit advies kan met de cliënt worden besproken. De keuzevrijheid van de cliënt dient hierbij natuurlijk te worden gerespecteerd.
9
Informatie en communicatie
Bij informatie en communicatie over opvang staat de erkenning van persoonlijke stress van zorgverleners betrokken bij perinatale sterfte centraal. Vanuit deze erkenning kunnen verschillende partijen een rol vervullen. Vervolgens komen een aantal aspecten aan de orde. Het bereiken van de doelgroep is de eerste stap. De doelgroep is vooralsnog onbekend met het inzetten van een coach bij het verwerken van stressvolle (werk)ervaringen. Vanuit marketingperspectief gaat het om de introductiefase van deze dienst. In deze fase moet er veel worden gedaan om de dienst bekend te
14
maken bij een groter publiek. Mensen reageren verschillend op een vernieuwing. Volgens de adoptiecurve van Rogers (zie box) is het in deze fase vooral van belang om de innovators en de early adaptors aan te spreken. Deze kunnen goed bereikt worden via de media, zoals de websites en tijdschriften van de beroepsverenigingen en via de verschillende kanalen en trainingen van de stichting PAN.
De adoptiecurve (Rogers, 2005) Een interventie is een voorstel om tot verandering te komen. Op grond van het verschil in neiging om veranderingen te accepteren, onderscheidt Rogers een doelgroep in verschillende groepen. De eerste groep bestaat uit ‘innovators’: mensen die het snelst geneigd zijn om de vernieuwing over te nemen. De tweede groep, de ‘vroege adopters’ doet dit iets minder snel. De derde groep is de ‘majority’. Rogers splitst de ‘majority’ in de ‘vroege’ en de ‘late’ meerderheid. De vierde en meest trage groep bestaat uit de ‘laggards’ ofwel de achterblijvers. Als de mate van verspreiding van een vernieuwing wordt afgezet tegen de tijd ontstaat de onderstaande curve.
Verschillende doelgroepen betekent ook dat je voor iedere groep eigen/specifieke interventies inzet. Innovators kunnen via de media worden bereikt, ze zijn voorlopers en staan open voor nieuwe dingen. Early adopters en de early majority willen meewerken als ze zien dat anderen het ook doen en dat het anderen iets oplevert. Op een bepaald moment gebruiken zoveel mensen de interventie dat deze zichzelf gaat verkopen. Het wordt een nieuwe trend en de interventie raakt ingeburgerd. Bron: Rogers, E.M. (2005). Diffusion of innovations 5th edition. New York: Free Press. Overgenomen uit: Handboek Preffi 2.0: richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie. H. Kok, G. Molleman, H. Saan, M. Ploeg. Woerden, NIGZ 2005.
15
De curve van Rogers illustreert dat het een tijd duurt voordat de meerderheid gebruik gaat maken van een nieuwe dienst, in dit geval coaching. De presentatie van het netwerk is van essentieel belang. Een stijlvol en modern vormgegeven website heeft bijvoorbeeld een groot effect op het gebruik van de dienst. Ook de toonzetting en woordkeus dragen bij aan het imago van de dienst. Bij het daadwerkelijk verder vormgeven van een netwerk is een communicatiestrategie noodzakelijk. Een volgende vraag is hoe de communicatie met een mogelijk netwerk moet worden vormgegeven. Om goed aan te sluiten bij de doelgroep dient het netwerk van coaches en anderen goed op de hoogte te worden gehouden van de ontwikkelingen rond de perinatale audit. Hierin kunnen een nieuwsbrief en/of informatiebijeenkomsten een rol vervullen. Het is ook van groot belang dat informatie terugkomt. Evaluatie van de hulpvraagtrajecten met een centraal punt en met de coaches onderling kan bijdragen aan ontwikkeling van de dienstverlening. Het is zinvol hierover vooraf met de partners in het netwerk goede afspraken te maken.
10
Financiering
De vraag wie de opvang van zorgverleners moet bekostigen is direct verbonden met de vraag wie verantwoordelijk is. Zorgverzekeraars vinden dat de zorgverleners verantwoordelijk zijn voor zichzelf en dat opvang bij stress in het tarief (DBC) versleuteld zit. De beroepsverenigingen financieren vooralsnog geen individuele ondersteuning. Zorgverleners in dienst van een ziekenhuis hebben eerder de mening dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de beroepsgerelateerde stress en dat zij ook opvang moeten betalen. Zorgverleners met een eigen praktijk/maatschap vinden het vanzelfsprekender dat zij zelf moeten betalen. Het is echter wel een drempel. Deze drempel kan o.a. worden verlaagd door coaching, intervisie en supervisie deel uit te laten maken van deskundigheidsbevordering. Arbeidsongeschiktheidverzekeraars hebben belang bij een gezonde zorgverlener en financieren wel individuele hulp voor aangeslotenen.
11
Discussie
Voor zorgverleners met beroepsgerelateerde stress is al door verschillende partijen een aanbod geformuleerd. Het feit dat de stichting PAN zich de vraag stelde of er een vangnet georganiseerd dient te worden voor zorgverleners betrokken bij de perinatale audit, sluit aan bij deze actuele ontwikkelingen. De bestaande cultuur van zwijgen en doorgaan wordt op meerdere plaatsen ter discussie gesteld. Openheid en transparantie zijn ambities die bijvoorbeeld zichtbaar worden in het project Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS)19 of het boek ‘Dit nooit meer’14. In dit boek vertellen artsen openlijk over incidenten en wat het met ze heeft gedaan. De vraag is dan ook relevant of een netwerk van coaches alleen
16
voor de zorgverleners betrokken bij de audit moet worden georganiseerd. Is deze vernieuwing niet breder en hoort daar niet een algemener netwerk bij? Aansluitend hierop is het van belang zorgverleners en opleiders vaardiger te maken in het opvangen van elkaar. Als coaching en intervisie onderdeel worden van het kwaliteitsbeleid en de deskundigheidsbevordering geeft dit een enorm impuls aan de draagkracht van de zorgverleners. Aanvankelijk bestond de gedachte dat het gezamenlijk aanbieden van de audit en het netwerk, de audit zou kunnen stigmatiseren. De suggestie zou kunnen worden gewekt dat de audit zo bedreigend is, omdat tegelijkertijd nazorg beschikbaar wordt gesteld. De professionals zijn hier in de interviews echter niet huiverig voor. Het achterhouden van een netwerk hoort bij het oude denken waarin het niet hoort om hulp te zoeken. Bij de erkenning van deze behoefte hoort eigenlijk ook dat aandacht voor ervaringen van zorgverleners, voor zover dat al niet aan de orde is, veel plaats in de audit moet krijgen. Een derde discussiepunt betreft het tempo van de verandering. In eerste instantie zijn het de innovators en early adaptors die de stap naar opvang zetten. Zo’n verandering kost tijd. Natuurlijk is er geduld nodig, maar er kan ook gekozen worden om het proces te versnellen door bijvoorbeeld de opvang kosteloos aan te bieden of het onderdeel te laten zijn van de deskundigheidsbevordering. Als laatste de discussie over verantwoordelijkheid. Wie is uiteindelijk verantwoordelijk voor de opvang van de stress die zorgverleners oplopen in het vak. Zijn het de werkgevers, de ziekenhuizen? Zijn het de beroepsverenigingen die de belangen van deze zorgverleners dienen te behartigen? Is het de stichting PAN die in afstemming met de beroepsgroepen, VWS en de Inspectie bij de toch al grote werklast een confronterend kwaliteitsinstrument "in de markt zet"? Of zijn het de zorgverleners zelf die verantwoordelijk zijn voor het eigen handelen en de eigen wijze van beroepsuitoefening? Omdat hier geen eenduidig antwoord op gegeven kan worden lijkt het reëel als meerder partijen samen zorgdragen voor een toegankelijk netwerk van coaches.
17
12
Conclusie
Een netwerk van coaches voor zorgverleners betrokken bij de perinatale audit kan in belangrijke mate bijdragen aan een zorgvuldige afhandeling van de audit. Betrokken zijn bij perinatale sterfte en de daarbij horende audit kan stress veroorzaken. Stress wordt verschillend ervaren, maar kan leiden tot risicomijdend gedrag, suboptimale patiëntenzorg en een burn-out van de zorgverlener. Gebruik maken van de mogelijkheden die coaching biedt, past bij de actuele ontwikkelingen binnen de zorg. Hierbinnen zijn reflectie, openheid en transparantie belangrijke competenties. De organisatie van een dergelijk netwerk is haalbaar. Er bestaan in verschillende vormen al netwerken van coaches voor zorgverleners. Ze richten zich soms op een gedeelte van de zorgverleners en vormen in andere gevallen nog geen sterke netwerkorganisatie. Omdat de hulpvragen van de betrokken zorgverleners zeer divers zijn, is het noodzakelijk dat een breed aanbod van dienstverlening wordt geboden. Met de verschillende aanbieders van coaching kan onderzocht worden hoe gezamenlijk een krachtig netwerk kan worden gebouwd. Hierbij hoort ook de scholing van zorgverleners in coachvaardigheden en onderzoek naar de mogelijkheden van internet communities. Zorgverleners staan positief ten opzichte van een dergelijk netwerk, maar de meerderheid zal hiervan niet gelijk gebruik maken. Er is tijd en een goede communicatiestrategie nodig om hen via de ervaring van collega’s de meerwaarde hiervan te laten zien.
13
Dankbetuiging
Dit vooronderzoek is mede tot stand gekomen dankzij de medewerking van de verschillende geïnterviewde professionals. Een woord van dank voor hun tijd en openhartigheid is op z’n plaats.
18
Bijlage 1:
Vermelde bureaus
Touch training en coaching Een zelfstandig bureau dat ruim 15 jaar ervaring heeft met het begeleiden en trainen van: co-assistenten, basisartsen, specialisten/huisartsen en AIOS. Zij bieden individuele coachtrajecten en diverse trainingen m.b.t. de loopbaan. Ze begeleiden ongeveer 150 mensen per jaar en trainen ongeveer 400 mensen in groepsverband. Vooral bij het laatste betreft het veel AIOS. Mensen komen veelal op eigen beweging. Touch werkt samen met een aantal freelancers waaronder trainers, coaches, een psycholoog, huisartsen, een haptotherapeute en een psychotherapeut. Ze zijn allen hoogopgeleid, maar worden vooral geselecteerd op het goed kunnen aansluiten bij de doelgroep. Erkennen en herkennen is van groot belang voor de doelgroep dus er zijn ook een aantal medisch collega’s inzetbaar. De ambitie is om een landelijk dekkend netwerk te organiseren. Academie voor Medisch Specialisten Op 15 september 2008 hebben de Orde van Medisch Specialisten, VvAA en het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van het Erasmus Medisch Centrum gezamenlijk de Academie voor Medisch Specialisten opgericht. De Academie biedt disciplineoverstijgende cursussen voor medisch specialisten, overige leden van medische staven en AIOS. Zowel via open inschrijving als op verzoek van bijvoorbeeld ziekenhuizen, GGZ-instellingen, maatschappen of wetenschappelijke verenigingen. In 2010 bieden zij ook individuele coachtrajecten aan. Zij hebben hiervoor een netwerk van coaches samengesteld die allen veel ervaring hebben met medisch specialisten. Het Carrièrecentrum voor Artsen Dit is een initiatief van SWG Arts en Werk en de Landelijke vereniging van Artsen (LAD) en wordt mede mogelijk gemaakt door de VvAA. Het Carrièrecentrum biedt ondersteuning aan artsen m.b.t. de oriëntatie op (de verdere) beroepsuitoefening. Een plek voor advies over loopbaanzaken die met individuele of teamcoaching, loopbaanbegeleiding, re-integratie, outplacement, training en dergelijke te maken hebben. Zij stellen momenteel een eigen netwerk van coaches en trainers samen. ICAS Organisatie die psychosociale hulp (counseling) biedt met een omvangrijk landelijk dekkend netwerk. ICAS werkt voor werkgevers, verzekeraars en overheidsinstellingen Ze sluit contracten met deze partijen waarna alle werknemers en hun gezinnen anoniem en kosteloos gebruik kunnen maken van de dienstverlening. Alle MOVIR-verzekerden hebben ook deze mogelijkheid. De dienstverlening is in principe niet toegankelijk voor individuen. Ruim 60% van de klanten is medisch personeel. CROSS intervisie en advies Zelfstandig bureau dat begeleide intervisie en coaching biedt aan met name medisch professionals. Een van de doelgroepen zijn de verloskundig hulpverleners.
19
Bijlage 2:
NVOG KNOV NVK VVAH NHG Orde KNMG
STBN ROS NOBCO VvAA
20
Betrokken (beroeps)verenigingen
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie De Koninklijke Vereniging van Verloskundigen Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Vereniging voor Verloskundig Actieve Huisartsen Nederlands Huisartsen Genootschap De beroepsvereniging voor en door medisch specialisten Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. De KNMG werkt samen met de zes federatiepartners. • Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) • Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) • Orde van Medisch Specialisten (Orde) • Specialisten in ouderengeneeskunde (Verenso) • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde(NVVG) Zelfstandige projectorganisatie voor advies en dienstverlening in de verloskundigenbranche Regionale ondersteuningsstructuur voor de eerstelijns zorg Beroepsvereniging van coaches Dit is een adviesorganisatie van en voor professionals in de gezondheidszorg. Ruim 100.000 medici, paramedici, studenten voor die beroepen zijn lid.
Eindnoten
1
Implementation of structural feedback to caregivers by means of Perinatal Audits in cases of perinatal mortality in the northern region of the Netherlands.
2
In dit document wordt een netwerk van coaches, counselors, psychologen en psychotherapeuten samengevat met een netwerk van coaches.
3
Er zijn meerdere definities of omschrijvingen van stress. Soms wordt de term stress gebruikt als aanduiding van een bepaalde situatie of prikkel. Maar soms wordt onder stress ook de psychische, fysiologische en chemische veranderingen verstaan, die juist hiervan het gevolg zijn. Om verwarring tussen beide definities te voorkomen, maakt men daarom wel onderscheid tussen een stressor (de conditie die stress veroorzaakt), en de stressrespons (de reactie op de stressor). Het woord stress duidt dan op het proces dat een gevolg is van de stressor, en tegelijk aanleiding is voor de stressrespons. In de laatste zin wordt stress in dit verslag ook opgevat.
4
Op 1 januari 2009 waren er in Nederland 2.444 praktiserende verloskundigen, waarvan 23,4% (n= 573) werkzaam is in de tweede lijn (www.nivel.nl/pdf/cijfers-uit-de-registratie-van-verloskundigen-peiling2009.pdf).
5
Het totale aantal werkzame gynaecologen in Nederland in 2006 is 783 personen (Velden LFJ van der, Vugts CJ, Hingstman L. Monitor arbeidsmarkt kinderartsen: Behoefteraming 2001-2015. Utrecht: Nivel, 2004).
6
Op basis van de kinderartsen registratie blijkt dat er per 1-6-2001 in totaal 937 kinderartsen werkzaam zijn in Nederland (Velden LFJ van der, Muysken J, Hingstman L. Monitor arbeidsmarkt kinderartsen: Behoefteraming 2001-2015. Utrecht: Nivel, 2003).
7
Uit een recent promotieonderzoek naar burn-out bij artsen in opleiding bleek dat 13% vande AIOS middelmatige tot ernstige burnout ervaart. In de landelijk studie bleek 21,6% van de AIOS in Nederland burnout te ervaren. (Jelle Prins. Burnout among Dutch medical residents. Groningen: Proefschrift RUG, 2009).
8
Uit de gegevens van de verzekeraar Interpolis blijkt dat 8% van de uitval door arbeidsongeschiktheid bij de Nederlandse bevolking veroorzaakt wordt door psychische klachten /tress / burnout. Bij zorgverleners in het algemeen gaat het om 13% en bij verloskundigen om 16% (bron: KNOV).
9
Ankoné A. Burnout bij artsen bijna verdubbeld. Med Contact 1999;54:494-497.
10
Zie ook www.beroepsziekten.nl
11
Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient
21
12
Schwappach DLB, Boluarteb TA. The emotional impact of medical error involvement on physicians: a call for leadership and organizational accountability. Swissmedwkly 2008;138(1–2):9–15.
13
Wu AW. Medical error: the second victim. BMJ, 2000:320:726-7
14
Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun incident. CBO, Utrecht 2009.
15
Aasland OG, Førde, R. Impact of feeling responsible for adverse events on doctors ‘personal and professional lives: the importance of being open to criticism from colleagues. Qual Saf Health Care 2005;14:13-17
16
Rietmeijer C. Huisartsen versterken functioneren. Supervisie en intervisie in de geneeskunde. Tijdschrift voor Coaching, maart nr1 2008.
17
http://www.lvg.org/vormen/ros.htm.
18
Op de website van de beroepsvereniging NOBCO staan de aangesloten leden per categorie vermeld. Stichting Coach! is een onafhankelijke stichting die zich richt op het vergroting van de transparantie van coaching, de beoordeling van de kwaliteit van coaching en de certificering van coaches. Andere voorbeelden van coachnetwerken zijn Coachnetwerk, Coaching Nederland, en GCoach.
19
Zie ook http://orde.artsennet.nl/discussie/Nieuwsartikel/Evaluatieonderzoek-naar-deeffecten-IFMS.htm.
22
