Zorg om vernieuwing
Tilburgse School voor Politiek en Bestuur Universiteit van Tilburg K. Putters P.H.A. Frissen
TNS-Nipo H. Foekema Januari 2006
1
2
Inhoudsopgave Voorwoord
5
Leeswijzer
7
Samenvatting
8
1. Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Innovatie en vraaggerichtheid 1.2.1 Innovatie 1.2.2 Vraaggerichtheid 1.3 Vraagstelling 1.4 Onderzoeksverantwoording
13 13 13 14 15 17 17
2. 2.1 2.2 2.3 2.4
19 19 19 21 22
Zorgstelsel in beweging Fundamenten van het Nederlandse zorgsysteem Transformatie van het zorgstelsel Rolverdeling onder stakeholders Tussen pretenties en praktijk
3. Trends in vraag en aanbod 3.1 Trendaspecten algemeen 3.2 Trendanalyse 2005 3.2.1 Sociaal-culturele trends 3.2.2 Bestuurlijk-organisatorische trends 3.2.3 Financieel-economische trends 3.2.4 Medisch-inhoudelijke trends 3.2.5 Maatschappelijke trends 3.2.6 Zorgverzekeringswet volgens consumenten en zorgverleners 3.2.7 Politieke trends
23 23 24 25 31 37 39 41 43 46
4. Innovatieve praktijken 4.1 Inleiding 4.2 Belang van innovatie in de zorg 4.3 Niveaus van innoveren 4.3.1 Institutioneel niveau: vernieuwing van het zorgsysteem 4.3.2 Operationeel niveau: vernieuwing in management, bedrijfsvoering en arbeid 4.3.3 Technologisch niveau: vernieuwing van behandeltechnieken, medicijnen en apparaten 4.4 Typen innovaties 4.4.1 Productinnovaties 4.4.2 Logistieke innovaties 4.4.3 Technologische innovaties 4.5 Conclusie: keteninnovatie
49 49 49 50 50
3
51 53 53 53 56 60 64
5. 5.1 5.2 5.3
De innovatieparadox Inleiding Strategisch gedrag Resultaten van marktgedrag 5.3.1 Positieve resultaten (best practices) versterken 5.3.2 De innovatieparadox 5.4 Verklaringen voor de innovatieparadox 5.5 Conclusie: kansen en belemmeringen in de toekomst
65 65 65 66 66 66 67 72
6. 6.1 6.2 6.3
75 75 77 83
Conclusies en oplossingsrichtingen Zorg om vernieuwing: conclusies Voorbij de innovatieparadox: tien oplossingsrichtingen Ten slotte
Bijlage I
Politieke trendanalyse
85
Bijlage II Respondentenlijst
91
Bijlage III Literatuurlijst
93
Bijlage IV Lijst van Tabellen
97
Bijlage V Lijst van boxen
99
Bijlage VI Lijst met afkortingen
101
Bijlage VII Onderzoeksverantwoording kwantitatief onderzoek
103
4
Voorwoord
Zin in zorg ná de stelselwijziging Vorig jaar signaleerden verschillende sprekers tijdens het Clingendael European Health Forum dat in Nederland de stringente voorwaarden voor geneesmiddelenonderzoek innovatie en het noodzakelijke carrièrebeleid voor aanstormend medisch wetenschappelijk talent, onnodig bemoeilijken. Een NIPOonderzoek toonde nog eens haarfijn aan - de FMWV heeft hierover al eerder de noodklok geluid- dat overdadige regelgeving fnuikend is voor bijvoorbeeld de internationale concurrentiepositie van onze medisch wetenschappelijke kennisinstituten. Een Clingendael-bijeenkomst die misschien ook de basis heeft gelegd voor een verdergaande professionalisering, meer aandacht genereerde voor noodzakelijke investeringen in webbased datamanagement en training op vele niveaus. Een bijeenkomst die er misschien ook toe heeft bijgedragen dat ‘Den Haag’ recentelijk veel geld voteerde voor een TopPharma Instituut. Een overheid die overigens in een nieuw tijdsgewricht zoekt naar een nieuwe rol. Aan de ene kant dus bijzonder kostbare centralisatie-operaties implementeert onder het mom van efficiency en sterkere uitvalsbases voor toponderzoeken. Aan de andere kant een moeilijk grijpbare overheid die veel toonaangevende instellingen steeds vaker indringend uitnodigt om, wegens de te schaarse middelen, hun professionele plannen zelf maar te bekostigen. Wonderland Vol goede moed was ik in dit nieuwe rapport op zoek naar een vergezicht op de zorg na de stelselwijziging: een soort Wonderland waar de zorg goed en goedkoop is. Dit is een illusie als men kijkt naar de eigensoortige markten die hier ten tonele worden gevoerd, elk met eigen regels en prikkels. Op geleide van de opinies van degenen die straks voor ons zullen/moeten zorgen zocht ik naar herkenningspunten. Welke rol speelt medisch onderzoek en wat is het belang van opleidingen en arbeidsmarkt, maar ook: wat zijn de echte noden van patiënten? Ik denk dat die mede aansluiten bij een belangrijk ankerpunt in dit rapport: patiënten hebben er alle belang bij –en recht op- dat zij (en hun behandelaars) op de werkvloer sneller kunnen beschikken over de resultaten van innovatief medisch wetenschappelijk onderzoek. Betekent wederom in de praktijk dat er kritisch moet worden gekeken naar het oerwoud aan regels. Wat ook opvalt in dit rapport: in de huidige zorgketen is er niet echt een ‘regisseur’ die zich verantwoordelijk voelt voor het in de praktijk realiseren van deze doelstelling. Dat is om meer dan een reden jammer. Gedroomde ketenzorg Andere vraag die mede tegen deze achtergrond opdoemt: is zorg wel in ‘Cure’ en ‘Care’ te splitsen? De grote sir Douglas Black noemde dit 20 jaar geleden een ‘False Antithesis’. De specialistische geneeskunde in ziekenhuizen behoort toch ook tot de care sector? Inhoudelijke vernieuwing komt maar sporadisch ter sprake, terwijl er nog zoveel ‘half-way technology’ wordt aangeboden. En dat terwijl Nederlandse onderzoekers niet alleen vaak uitblinken in het patiëntgebonden onderzoek, maar dit ook borg staat voor een bewust voorschrijf- en verwijsgedrag. Zulk onderzoek is toch heus gebonden aan het, nog steeds voortreffelijke, fundamentele wetenschappelijk onderzoek. Hoe karig dat in ons land ook wordt gefinancierd door onze overheid. Het is juist hier waar het particulier initiatief, onze charitas, een sleutelrol speelt. Waar zijn we zonder het KWF, Hart- en andere stichtingen met hun collectantenorganisaties. Altijd op pad voor dit goede doel, hopend op vooruitgang, welke zij en hun dierbaren maar al te vaak niet mogen of mochten meemaken. Worden ze wel beter van de gedroomde ketenzorg op basis van de hooggestemde logistieke verwachtingen van de hoofdactoren in de gezondheidszorg?
5
En ik zocht naar aandacht voor het belangrijkste probleem van komende jaren, de opvang van de gestaag groeiende aantallen patiënten, steeds vaker van hoge leeftijd, langer levend, maar blijvend ziek met gelijkertijd verschillende kwalen. Deze vraag verdubbelt in de komende 15 jaar. Gaan zij deze zorg niet opeisen, al dan niet bijgestaan door hun advocaten? Intussen besteedt Amerika hieraan nu al bijna 1/7 van haar bijna astronomische zorgbudget. Zou meer kennis van en aandacht voor de mogelijkheden van preventie en vroegtijdige onderkenning van ziekte hier bijvoorbeeld kunnen leiden tot een betere gezondheidstoestand van een verouderende bevolking? Het is goed dat dit nieuwe rapport niet alleen de verwarring onthult, veroorzaakt door de stelselwijziging en de maatschappelijke risico’s van de marktwerking, verpakt in zwaar controlerende wet- en andere regelgeving, maar ook de vernieuwde dynamiek toont van de instellingen in de zorg. Met andere woorden: de gevolgen van schaalvergroting op basis van horizontale en verticale integratie in de bedrijfskolom, die zich al met enorme kostenverhogingen heeft voltrokken in de USA. ’De kostbaarste en minst gewaardeerde zorg van de wereld’ zoals President Clinton dat in 1993 formuleerde in een rede voor de Senaat. Laten wij vooral een pittige discussie voeren in en buiten Clingendael om weer zin in zorg te krijgen.
Prof. Dr. Jan Willem Coebergh Voorzitter Federatie Medisch Wetenschappelijke Verenigingen (FMWV) www.fmwv.nl
6
Leeswijzer Voor u ligt een lijvig rapport over kwaliteitsverbeteringen in de zorg die door innovaties tot stand kunnen worden gebracht. De ‘snelle’ lezer kan een indruk krijgen van het rapport door de samenvatting, de inleiding en de aanbevelingen tot zich te nemen. Is men geïnteresseerd in de trends die innovaties noodzakelijk maken, dan biedt hoofdstuk 3 interessante kost. Voor voorbeelden van innovaties kan men uitstekend in hoofdstuk 4 terecht. Deze hoofdstukken zijn op zich zelf te lezen.
7
Samenvatting Achtergrond De overheid tracht door een palet aan maatregelen de marktwerking in de gezondheidszorg te versterken. De gedachte die hier achter schuil gaat is dat de verschillende actoren in staat en bereid zijn om actief marktgericht te handelen. Met meer marktwerking wil de overheid het innovatief vermogen van de partijen in de zorg verhogen. De vraag is echter of dit gaat lukken wanneer een belangrijk doel tevens kostenbeheersing is. Er kan een dilemma ontstaan: meer marktwerking stimuleert het innoverend vermogen, hetgeen door de randvoorwaarde van kostenbeheersing weer teniet kan worden gedaan. Een ander dilemma is dat de overheid zich terugtrekt terwijl ze wel, om controle over het proces te kunnen houden een reeks van toezichthouders instelt (Inspectie, Zorgautoriteit). De vraagstelling die in dit rapport centraal staat is: aan welke randvoorwaarden moet voldaan worden dat een marktgerichte zorg ook innoverend kan zijn? Om dit onderzoeken heeft de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur een literatuurstudie uitgevoerd en deze aangevuld met dieptegesprekken met vertegenwoordigers van de verschillende partijen in de zorg. Het onderzoek is aangevuld met een kwantitatieve studie door TNS NIPO bij consument en zorgverlener over draagvlak en acceptatie. Er worden drie soorten innovaties onderscheiden: • • •
Technologische innovatie: het ontwikkelen van nieuwe producten of processen. Productinnovatie: het verbeteren van producten of processen. Logistieke innovaties: verbeteren van bestaande organisatiemodellen (zoals ketenbenadering, zelfstandige behandelcentra).
Daarnaast wordt onderscheid gemaakt naar drie verschillende niveaus van innovatie: • • •
Institutioneel niveau: innovaties over de inrichting van het zorgstelsel. Operaioneel niveau: logistieke en organisatorische vernieuwingen; veranderen van taken en functies. Technologisch niveau: technologie, apparatuur en geneesmiddelen.
Zorgverleners blijken het meeste heil te verwachten van verbetering op operationeel niveau en willen eigenlijk weinig weten van innovatie van het stelsel als zodanig.
Trends In dit rapport wordt het innoverend vermogen van de sector beschreven tegen het kader van ontwikkelingen die reeds hebben plaatsgevonden. De belangrijkste vatten we hieronder samen. Trends – sociaal economisch •
•
De overheid trekt zich terug en wil de regelgeving verminderen. De gezondheidszorg is van oudsher een publiek-private mix: veelal gereguleerd via de overheid maar door particuliere instanties (zoals ziekenhuizen, zorgverzekeraars) beheerd. Er bestaat een grote afhankelijkheid tussen overheid, marktpartijen, beroepsgroepen en consumenten. Het rotsvaste vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg is aan erosie onderhevig: zes jaar geleden nog was 95% van de bevolking (zeer of tamelijk) tevreden over de gezondheidszorg, nu is dat nog 74%. De belangrijkste problemen die het publiek onderkent zijn wachtlijsten en hoge werkdruk van het personeel; zorgverleners klagen hun nood vooral over de bureaucratie en de grote invloed van niet-medische partijen als management, zorgverzekeraars en politiek. Ondanks (of vanwege) de terugtredende overheid, wordt de roep om meer overheidsbemoeienis groter.
8
•
• •
• • •
•
De bevolking vergrijst: wanneer een bevolking gemiddeld genomen ouder wordt, stijgen de kosten per persoon. Ook zal de zorgvraag veranderen omdat ouderen aan andere zorg behoefte hebben dan jongeren (COPD, artrose, gehoor etc.) Individualisering: meer behoefte aan vrijheid en op ‘persoonlijke maat toegesneden’ zorg. Mindere behoefte aan collectieve gezondheidsvoorzieningen. Solidariteit staat onder druk: vond in 1999 nog driekwart van de bevolking dat iedereen gelijke rechten op zorg had, nu is dat gedaald naar 36% (!). Over 15 jaar verwacht nog slechts 18% dat iedereen gelijke rechten op zorg heeft. Nog steeds vindt driekwart van de bevolking het een goede zaak dat hoge inkomens meer premie moeten betalen dan de lage inkomens, wel is dit aantal in de afgelopen zes jaar gedaald (88% in 1979 versus 77% in 2005) Immigratie: momenteel ‘consumeren’ allochtone bevolkingsgroepen meer geneesmiddelen dan autochtonen. Oudere allochtonen voelen zich lichamelijk ongezonder dan autochtonen. Toegenomen mobiliteit: het wordt voor de zorgconsument steeds makkelijker om verderweg of grensoverschrijdend de zorg te consumeren. Informatie en internet: steeds meer mensen raadplegen voorafgaand aan een bezoek aan de arts het internet om beter beslagen ten ijs te komen. De mogelijkheid om overal ter wereld aan medicijnen te komen is sterk gestegen. Internet maakt de vergelijking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars veel makkelijker. Uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat een substantieel deel van de consumenten van de vergrote keuzemogelijkheden gebruik maakt – ook in de zorg. Er is medisch inhoudelijk steeds meer mogelijk: dit geldt voor preventie, diagnostiek en behandeling.
De verwachtingen van marktwerking van de consument en de zorgverlener zijn echter niet uitsluitend positief: men verwacht weliswaar een prijsdrukkend effect, maar ten aanzien van de kwaliteit is men veelal sceptisch. Trends – bestuurlijk organisatorisch •
•
•
•
Winstmotief in opkomst: voor een deel van de zorgmarkt is het winstoogmerk al lang een feit (veel zorgverzekeraars, huisartsen, apotheken, farmaceutische ondernemingen), voor zorginstellingen staat de deur al op een kier. Voor het publiek is het winstoogmerk in de zorg nog steeds een heikel punt: 58% heeft er weinig mee op. Huisartsenpraktijken vaker onder een ‘hoed’: In tien jaar is het aandeel van solopraktijken met 10 procentpunt gedaald. Belangrijk motief is de administratieve druk en taakafsplitsing via een praktijondersteuner. Fusiegolf van ziekenhuizen: Nu zijn er nog honderd algemene ziekenhuizen. Vooral binnen hun regio zijn ziekenhuizen gefuseerd. Voor meer marktwerking is concurrentie vereist. Binnen de eigen regio zien we het tegengestelde gebeuren. Concentratie zorgverzekeraars: veel kleine zorgverzekeraars zijn uit de markt gestapt en een aantal andere zijn gefuseerd.
Trends – weinig fiducie in uitwerking zorgverzekeringswet Vlak vóór de effectuering van de zorgverzekeringswet waren de consument én zorgverlener negatief gestemd over de uitwerking van de zorgverzekeringswet: zowel financieel als zorginhoudelijk. Meer dan de helft van het publiek verwacht er per saldo op achteruit te gaan, hoewel – en dat is merkwaardig – men weinig notie heeft van de inhoud van de wet en de precieze kosten. Ten aanzien van de zorginhoudelijke kant zijn het vooral de zorgverleners die uitgesproken negatieve verwachtingen hebben over de uitwerking: 60% (!) van de huisartsen en 44% van de specialisten denkt dat de kwaliteit van de zorg als gevolg van de zorgverzekeringswet zal verslechteren. De zorg wordt volgens hen onpersoonlijker. Verder is het de zorgverzekeraar die gaat bepalen wat kan en wat mag, niet-medici krijgen het steeds meer voor het zeggen. Men ziet de administratieve rompslomp beduidend toenemen.
9
Innovatie in de zorg Volgens het publiek is de zorg één van de sectoren waar het dringendst vernieuwing moet plaatsvinden (samen met onderwijs en overheid). Zorgverleners zien liever dat innovatie in andere sectoren dan die van henzelf plaatsvindt (onderwijs en overheid). Het publiek wil vooral dat innovatie van de zorgsector leidt tot kortere wachtlijsten en persoonlijker bejegening. Zorgverleners vinden dat innovatie moet uitmonden in meer persoonlijke aandacht (net als het publiek dus), innovatie van behandelingen en geneesmiddelen, ketenintegratie en terugdringing van bureaucratie. Welke ontwikkelingen zijn in de zorg reeds gaande of kunnen in gang worden gezet? Ontwikkelingen op institutioneel niveau: de relaties tussen overheid, markt, sector en burger worden vernieuwd. Commercialisering doet zijn intrede, hetgeen leidt tot marktprikkels. Hiertegenover staat weer de randvoorwaarde van kostenbeheersing die de prikkel tot innovatie afzwakt. Innovaties worden vaak niet in het budgettaire systeem vergoed en niet aangemoedigd. De overheid werkt aan het terugdringen van regels, maar houdt een vinger in de pap door het instellen van toezichthouders die weer nieuwe regels in het leven roepen. Ontwikkelingen op operationeel niveau: ook binnen organisaties en bedrijfstakken worden regels, gedragscodes en richtlijnen ontwikkeld, desondanks zijn er innovaties mogelijk: vooral ketenvorming, ook tussen cure en care, die tot meer doelmatigheid leiden. Een andere inzet van menskracht kan bijdragen aan het verhogen van doelmatigheid en kwaliteit. Denk aan verdere specialisatie, het overnemen van taken van huisartsen door gespecialiseerde verpleegkundigen en assistenten. Solopraktijken zullen steeds minder voorkomen. Ook een toenemend gebruik van ICT leidt tot verbeterde processen, niet alleen door de zorgverlener, ook door de patiënt zelf. Ontwikkelingen op technologisch niveau: hier gaat het om de inzet van ICT, nieuwe medicijnen en behandeltechnieken. Deze vernieuwingen kunnen de zorgverlening en de inzet van personeel drastisch veranderen. In hoofdstuk 4 wordt een groot aantal voorbeelden van innovaties op deze verschillende niveaus uitgewerkt. Hoewel er veel voorbeelden zijn, blijkt het in de praktijk moeilijk ze te implementeren en te distribueren naar andere organisaties. Hier worden we geconfronteerd met de innovatieparadox. De innovatieparadox In de praktijk zien we drie manieren om innovatieve praktijken te realiseren: • •
•
Vermarkting: het op de markt zetten van bestaande of nieuw te ontwikkelen behandelingen of producten. Vermaatschappelijking van de zorg: het maatschappelijk initiatief leidt ertoe dat pogingen worden ondernomen om bestaande behandelingen en zorgprocessen doelmatiger en vraaggerichter in te richten. Verstatelijking van de zorg: overheidsregels en subsidies leiden ertoe dat innovaties worden gestimuleerd. Innovaties worden dan door overheidsregulering gestuurd.
Er is dus niet één eenduidige manier om innovaties te verwezenlijken, maar er zijn verschillende manieren. In de Nederlandse gezondheidszorg worden ze alledrie tegelijk gehanteerd. Er treden daarbij echter tegenkrachten op die innovaties, en de verspreiding ervan, belemmeren: •
De regelparadox: waar regels worden opgeheven om marktwerking en innovatieve praktijken te bevorderen ontstaan vaak regels van controle en toezicht achteraf, die op hun beurt zeer gedetailleerd en stringent kunnen zijn.
10
•
•
De informatieparadox: meer markt betekent meer behoefte aan informatie. Het vinden van betrouwbare informatie over ziekenhuizen en medisch specialistische zorg is, zeker voor de eindgebruiker, geen eenvoudige zaak. Keuzevrijheidsparadox: naarmate er meer keuze is, wordt er minder gekozen. Mensen willen wel kiezen, maar kunnen dat vaak niet. Zorgverzekeraars zullen vaak de keuze maken.
Tezamen vormen zij de innovatieparadox: de gerichtheid op een vernieuwing, die niet tot stand komt. De innovatieparadox wordt veroorzaakt en in stand gehouden door een aantal omstandigheden: •
•
• • • • •
Alle actoren werken in een publiek-private mix. Er is daardoor samenspel nodig om tot keteninnovatie te komen, dat wil zeggen de koppeling tussen innovaties op institutioneel, operationeel en technologisch niveau. Alhoewel de ‘drive’ daartoe vaak aanwezig is gebeurt dit onvoldoende. Er bestaan conflicterende agenda’s en er zijn soms bijvoorbeeld onvoldoende aanbieders (ziekenhuizen, zorgverzekeraars) om een goede competitie te waarborgen. Beroeps- en gedragscodes verhinderen soms ook vernieuwingen. Institutionele starheid moet doorbroken worden om het samenspel te kunnen vernieuwen. De positie van beroepsgroepen: we hebben gezien dat beroepsgroepen afkerig zijn van innovaties op institutioneel niveau (niet zozeer van technologische innovaties). De bereidheid tot functiedifferentiatie en taakherschikking kan gering zijn. Bij marktwerking blijft persoonlijke aandacht nodig. Persoonlijke verzorging is vaak hét product van de zorg. Hierop zijn niet onbeperkt efficiencyslagen te maken. Dé patiënt bestaat niet: de een is zeer geïnformeerd, de ander niet of nauwelijks. De patiënt is nog maar een beperkte machtfactor en kan dus weinig eisen stellen. Cultuur binnen zorginstelingen: draagvlak voor innovaties van bovenaf ontbreekt nogal eens. Innovaties komen niet uit eigen middelen maar uit subsidie. Ziekenhuizen mogen in beperkte mate reserves hebben en zijn daardoor afhankelijk van externe financiering. De subsidiant beoordeelt met regels de wenselijkheid van de innovatie.
Oplossingsrichtingen Het rapport besluit met tien oplossingsrichtingen, randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan. Deze zijn in hoofdstuk 6 uitgewerkt: 1. De toepassing van de innovatie is even belangrijk als de innovatie zelf. Men weet vaak dat er nieuwe ontwikkelingen zijn, maar ze worden niet doorgevoerd en gedistribueerd. 2. ‘Best practises’ en ‘worst cases’ moeten op duidelijke plaatsen gepubliceerd worden 3. Beroepsverenigingen moeten elkaar vaker aanspreken op het doorvoeren van vernieuwingen. 4. Toezichthouders moeten werken vanuit een oogpunt van kwaliteit. Een kwaliteitsautoriteit moet toezien op het doorvoeren van innovatieve praktijken. 5. De politiek moet geen zaken op details willen regelen. De overheid moet wél onderzoek naar innovaties stimuleren. 6. Versterking van de kennisinfrastructuur rond innovatieve praktijken, onder meer door innovatiecentra waar veel gegevens over best practices uit verschillende sectoren worden samengebracht. 7. De verzekeraar moet een actievere rol gaan spelen op het gebied van de innovatie om zo zijn cliënten beter te faciliteren. 8. Consumenten- en patiëntenorganisaties moeten beter geïnstrumenteerd worden om vaker en scherper erop toe te kunnen zien dat de verzekeraar innovatieve en kwalitatieve zorg contracteert. 9. De farmaceutische industrie moet innoverende rol kunnen spelen: deze bedrijfstak heeft veel innovaties voortgebracht die de kwaliteit van de zorg hebben verbeterd. 10. De markt van de zorgaanbieders moet open gebroken worden, opdat meer ondernemende instellingen zullen toetreden. Daarbij moeten een krachtig arbeidsmarktbeleid en meer aandacht voor preventie een grotere rol spelen.
11
Zorgvernieuwing, vraaggerichtheid en vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg worden niet vanzelfsprekend bereikt door de stelselverandering. Er is adequaat samenspel tussen de stakeholders nodig om dat waar te maken. De vernieuwing van dat samenspel moet leiden tot innovatieve kracht en meer zorgvernieuwing.
12
1. Inleiding 1.1 Aanleiding Stelselwijziging in de zorg: hoge ambities In de Nederlandse gezondheidszorg sluiten de vraag naar en het aanbod van zorg niet optimaal op elkaar aan. Er zijn vele maatschappelijke, financiële, ethische en politieke belangen die een rol spelen bij het al dan niet realiseren van orgvoorzieningen. De overheid probeert nu al een aantal jaren het ondernemersgedrag bij zorginstellingen, zorgverzekeraars, de industrie en professionals te stimuleren om de vraaggerichtheid in en van het zorgsysteem te vergroten. In 2005 en 2006 is en wordt daartoe een stelselherziening doorgevoerd, waarbij ook marktprikkels een steeds belangrijkere rol spelen. Een reeks wettelijke maatregelen geeft die stelselherziening vorm. We komen daar nog uitgebreid op terug. De vraag is echter hoe deze wetten in de praktijk uitpakken. De praktijk van de zorg: weerbarstig Op basis van eerder onderzoek concluderen we dat die praktijk weerbarstig kan zijn1. De beleidslogica van de overheid verschilt regelmatig van de logica van het management en de organisaties in de uitvoering en van de logica en het kennisniveau van de patiënt/burger. Niet alleen hebben deze stakeholders vaak met veel en soms tegenstrijdige wet- en regelgeving van de overheid te maken, ook is er in sterke mate een cultuur van afwachten en gehoorzamen aan de overheid ontstaan. Daarnaast zijn patiënten niet altijd in staat om zich als bewuste, al dan niet calculerende, burger en klant op te stellen. Het blijkt bovendien zeer afhankelijk van de ‘ondernemende’ attitude van aanbieders, hulpverleners en verzekeraars of ondernemerschap echt van de grond komt en of de patiënt meer te zeggen krijgt. Alle stelselwijzingen in het verleden – of pogingen daartoe – strandde op de weerbarstige praktijk, zelfs nog voordat ze politiek gezien de eindstreep haalden. Er bestaat onvoldoende inzicht in de relatie tussen het overheidsbeleid, het feitelijke gedrag van alle stakeholders in de praktij ken en de resultaten in termen van doelmatigheid, kwaliteit en vraaggerichtheid2. Zonder dat inzicht is het risico groot dat beleid ondoordacht wordt geïntroduceerd. De stelselwijziging is er nu gekomen, maar daarmee doemt dus de vraag op: wat gebeurt er met de zorg na de stelselwijziging? De overheid kan het niet alleen De gezondheidszorg kent sterke afhankelijkheden tussen publieke, private en professionele stakeholders. Ze hebben elkaar in sterke mate nodig voor geld, vergunningen, deskundigheid, steun en dergelijke. De overheid is Grondwettelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg, maar niet in staat om dat zonder medewerking van professionals, verzekeraars, instellingen en de medische industrie waar te maken. Dat betekent dat beleid in een complex samenstel van en samenspel tussen al deze partijen tot stand komt en uitgevoerd moet worden. Met de stelselwijziging in 2006 worden vormen van (gereguleerde) marktwerking geïntroduceerd om binnen dat samenstel van partijen op een meer doelmatige, innovatieve en vraaggerichte manier invulling te geven aan de organisatie, uitvoering en besturing van de zorg. Welke verwachtingen hebben de verschillende stakeholders daarbij? Welke randvoorwaarden zijn nodig om de doelen van de stelselwijziging in de praktijk te behalen? Zijn die randvoorwaarden aanwezig? 1.2 Innovatie en vraaggerichtheid Een belangrijke doelstelling van de stelselverandering in de zorg is dus het versterken van innovatieve kracht en het bevorderen van vraaggerichtheid3. Om de vraag te kunnen beantwoorden of die doelen gerealiseerd worden is het van belang vooraf het kader aan te geven waarbinnen wij innovatie en vraaggerichtheid plaatsen. In alle definities die in de literatuur en in expertgesprekken aan de orde 1
Putters, 2001; Luijkx, Putters en de Roo, 2005 Elzinga en Van Kemenade, 1997; Helderman, Van der Grinten en Putters, 2005 3 RVZ, 2005. Van weten naar doen. 2
13
komen is een aantal gemeenschappelijke elementen terug te vinden. Deze vormen het kader voor innovatie en vraaggerichtheid in deze studie. 1.2.1
Innovatie
Definitie van innovatie4 Innovatie is vernieuwing. Vernieuwing van producten, diensten, processen of organisatievormen. Dat is nooit een doel op zichzelf, maar heeft als doel de maatschappelijke en economische ontwikkelingen positief te beïnvloeden. Innovaties in de medisch specialistische zorg kunnen bijdragen aan een hogere productiviteit, meer doelmatigheid en een betere kwaliteit van zorg. Innovaties kunnen meer of minder ingrijpend zijn en meer of minder revolutionair tot stand komen. Ook de combinatie van producten kan vernieuwing opleveren, te denken valt aan combinaties van wonen en zorg. Het innovatieplatform stelt: ‘Innovatie vraagt naast kennis over nieuwe technologie ook om vaardigheden als management, logistiek en marketing.’5 Dit is een belangrijke opmerking, omdat het aangeeft dat het tot stand brengen van innovaties en het vertalen van innovatieve ideeën in innovatieve praktijken plaatsvindt in de bredere context van sectoren, organisaties en cultureel bepaalde omgangspatronen. Die vertaling is in een gebaande praktijk geen vanzelfsprekendheid en dus behoort ook het kapitaliseren van de innovatie tot het innovatieproces. Dat proces is op zichzelf ook onderwerp van vernieuwing. Typen innovatie Dat brengt ons tot enkele typen innovaties in de zorg6: - Technologische innovaties richten zich op het ontwikkelen van nieuwe producten of processen of het verbeteren van reeds bestaande producten of processen, om daarmee beter te kunnen voorzien in de behoeften. - Productinnovatie is aan de orde als het gaat om het zorginhoudelijk verbeteren van behandelingen, het ontdekken van nieuwe (genees)middelen en behandelingen, de inzet van technologie om mensen eerder uit het ziekenhuis te ontslaan en thuis te laten herstellen of het combineren van producten zoals wonen en zorg. Verderop schetsen we een aantal praktijken. - Logistieke innovaties richten zich op het verbeteren van de bestaande organisatiemodellen, managementconcepten en sturingssystemen. Deze innovaties zijn soms nodig om ook de productinnovaties plaats te laten vinden en te faciliteren. Voorbeelden zijn de ketenbenadering in de zorg, of de gedachten over zelfstandige behandelcentra waarin de relatief gemakkelijk planbare zorg uit de complexe productieprocessen van instellingen wordt gehaald, zodat er meer en betere zorg geleverd kan worden. Niveaus van innoveren Uit het voorgaande blijkt ook dat er een aantal verschillende niveaus te onderscheiden is waarop innovatie zich voordoet: - Op institutioneel niveau gaan innovaties over de inrichting van het zorgstelsel, de verhoudingen daarbinnen tussen stakeholders en de wijze waarop deze met elkaar omgaan. Zijn de randvoorwaarden aanwezig om te innoveren? - Daarnaast kunnen ze op meer operationeel niveau plaatsvinden, bijvoorbeeld door taken te herschikken of functies te differentiëren. Dat kan binnen de organisatie, maar ook in netwerken. Het kan gaan om logistieke en organisatorische vernieuwingen door samenwerking, outputsturing en personeelsbeleid. - Innovaties kunnen op technologisch niveau plaatsvinden. Dat betreft onder meer de vernieuwingen op het terrein van bijvoorbeeld de medische technologie, apparatuur, diagnostica en geneesmiddelen. Er is vaak sprake van samenhang tussen verschillende typen innovaties en verschillende niveaus waarop ze plaatsvinden. In dat licht valt te spreken van Keteninnovatie. Zo kan het noodzakelijk zijn 4
Zie Putters et al., 2005. Innovatieplatform, 2004. 6 Zie onder meer Evers, 2004; Tummers et al., 2002. 5
14
om via een systeeminnovatie te komen tot een betere inzet van technologische en logistieke innovaties in de uitvoering van zorg. Bij farmacotherapeutische innovaties kunnen bijvoorbeeld elders besparingen optreden. Op die wijze wordt er in deze studie naar innovatie gekeken. Perspectieven op innovatie Een belangrijke vraag die hierbij gesteld moet worden is: welke kansen en bedreigingen bieden de veranderingen in het Nederlandse zorgstelsel voor het ontwikkelen en verspreiden van dergelijke innovaties? Er worden zowel marktprikkels (onderhandeling en contractering op markten) als overheidssturing (wet- en regelgeving, budgettering), als zelfsturing (branchecodes, professionele normen) gebruikt. Op verschillende plaatsen in dit rapport worden de perspectieven van experts/stakeholders en burgers met elkaar vergeleken, zo ook ten aanzien van de verwachtingen over innovaties in het nieuwe zorgstelsel. Het is interessant om aan het begin van deze studie aan te geven welk niveau van innovatie vooral door zorgverleners van belang geacht wordt. Zij vinden in het bijzonder het ontwikkelen van nieuwe samenwerkingsverbanden, verreweg het belangrijkst, gevolgd door technologische vernieuwing – vernieuwing dus ten aanzien van apparatuur en geneesmiddelen. Het is ironisch te constateren dat juist in een periode waarin de agenda wordt gedomineerd door stelselherziening en nieuwe zorgverzekeringswet, juist de institutionele vernieuwing als het minst belangrijk wordt gezien. Dit is eigenlijk niet zo vreemd: zorgverleners willen zo goed mogelijk zorg verlenen en daarvoor zoeken zij in de eerste plaats goede samenwerking met andere partijen in de keten en daarnaast optimale technologische voorzieningen. Elders zullen we vaststellen dat juist institutionele innovaties eerder als een bedreiging dan als noodzaak worden ervaren. Hierbij speelt ongetwijfeld een rol dat men thans ziet dat met stelselinnovatie niet-medici meer zeggenschap krijgen (zorgverzekeraars en managers). Tabel 1: Belangrijkste niveau van innovatie volgens zorgverleners huisartsen % Institutioneel niveau (stelsel als zodanig) 10 Operationeel niveau (o.a. nieuwe 65 samenwerkingsverbanden) Technologisch niveau 21 Geen antwoord 4 100
specialisten % 15 47 36 3 100
Concreet denken vele zorgverleners bij innovatie aan een betere doorstroming naar revalidatie- of verpleegtehuis. Zowel ten aanzien van operationele niveau als het technologische niveau wordt vele malen het elektronisch patiëntendossier (EPD) als een zeer belangrijke vernieuwing (een verbetering dus) genoemd. Op het EPD wordt verderop nog nader ingegaan. 1.2.2
Vraaggerichtheid
Innovatie en vraaggerichtheid hangen samen. Sommige innovaties leveren niet direct meer keuzemogelijkheid op, maar richten zich vooral op een meer doelmatige en cliëntgerichte werkwijze of de ontwikkeling van apparatuur en medicijnen. Uiteindelijk maakt dat een sterkere focus op de cliënt mogelijk, zo is de verwachting. Definities van vraaggerichtheid De term vraagsturing wordt op tenminste drie manieren gehanteerd7: - Sturen van de vraag: een variant van aanbodregulering. Dit wordt vraagsturing genoemd door de zaakwaarnemers, zoals verzekeraars en aanbieders, die menen te weten wat de zorgvrager behoeft 7
Van der Grinten, 2000 en Putters, 2001.
15
-
-
en in diens naam beslissingen nemen. Dat is het sturen van de vraag (hetgeen op basis van de beste bedoelingen kan gebeuren overigens). Sturing op de vraag. Deze variant van vraagsturing is aan de orde als de patiënt zelf niet in staat is of niet wil kiezen, en dit aan zaakwaarnemers overlaat. Zij polsen dan de zorgvrager op het gebied van diens wensen en behoeften, de tevredenheid over en eventuele klachten bij eerdere behandelingen. Op basis van die informatie wordt dan een keuze voor de cliënt gemaakt. Sturing door de vraag. Dit is de meest directe vorm van vraagsturing waarbij de cliënt zelf aan zet is en via bijvoorbeeld PGB’s, vouchers, eigen betalingen of kwaliteitsinformatie zelf keuzes maakt omtrent de beste zorgverzekeraar of de hulpverlener waardoor men behandeld wil worden.
Het is onder meer afhankelijk van het type zorg en de situatie waarin de patiëntenpopulatie zich bevindt of innovaties mogelijk zijn en op welke manier. Dé markt bestaat dus niet en dé patiënt ook niet. Deelmarkten verschillen van elkaar ten aanzien van medisch-technologische ontwikkelingen, innovaties op het gebied van farmacotherapeutie, geneesmiddelen en diagnostica, zorginhoudelijke ontwikkelingen, zoals specialisatie en ketenvorming, innovaties in beroepen, zoals de ontwikkeling van nieuwe beroepen, functiedifferentiatie en taakherschikking, innovatieve ontwikkelingen op het gebied van wonen en zorg, de toepassing van nieuwe organisatorische concepten en het gebruik van moderne communicatie- en informatietechnologie. Daarnaast zijn ook het overheidsbeleid ten aanzien van marktwerking en kostenbeheersing in de zorg, de economische conjunctuur en de arbeidsmarkt belangrijke randvoorwaarden om op deelmarkten te kunnen innoveren en meer vraaggericht te werken De onderstaande innovatiecirkel verduidelijkt dat er sprake moet zijn van keteninnovatie, dus samenhangende acties op veel terreinen tegelijk (zowel op systeemniveau als in de uitvoering) en dat deze acties rekening moeten houden met de specifieke context van medisch specialistische deelmarkten8: Mate van productiviteit (Wat te bereiken?) Doelmatigheid Kwaliteit/Vraaggericht Zelfredzaamheid cliënten Slimmer werken Snelle toepasbaarheid
Randvoorwaarden voor succesvol innoveren (Onder welke condities prikkelen?) Cliënteigenschappen Professionele domeinen Productkenmerken Publiek-private context
Innovatieprikkels (Welke prikkels?) Juridische beleidsinstrumenten Financiële beleidsinstrumenten Communicatieve beleidsinstrumenten
Terreinen van beleidsacties (Waar de prikkels in te zetten?) Strategisch beleid (sturingssysteem) Tactisch beleid (bedrijfsvoering) Operationeel beleid (arbeidsdeling, scholing, HRM) Technologisch beleid (apparatuur, ICT, middelen) Medisch inhoudelijk beleid (professioneel)
8
Putters, Cardoso Ribeiro en Dijkshoorn, 2005.
16
Innovatie vraagt dus om gerichte acties en de inzet van velerlei beleidsinstrumenten door vele betrokken stakeholders. Dat maakt innovatie op voorhand tot een dynamisch samenspel. We bestuderen hoe dat in de praktijk werkt en komen er in de aanbevelingen ook op terug. 1.3 Vraagstelling Dit onderzoek brengt in kaart in hoeverre de pretenties van het nieuwe zorgstelsel rond innovatie en vraaggerichtheid daadwerkelijk praktijk zijn en kunnen worden. Om te voorkomen dat blijvend gesproken wordt over containerbegrippen zoals dé zorg, dé markt, dé innovatieve kracht en dé vraag is gekozen voor de volgende afbakening: • De trends rond vraag en aanbod in de cure, de medisch specialistische zorg. Dat betekent dat we bijvoorbeeld de verpleging en verzorging grotendeels buiten beschouwing laten. • De manier waarop vraag en aanbod in de cure worden afgestemd op elkaar in de context van het nieuwe zorgstelsel. • De resultaten in termen van het realiseren en verspreiden van innovaties ten behoeve van een grotere gerichtheid op de behoeften van burgers en hulpverleners. Dat leidt tot de volgende centrale vraag: Aan welke randvoorwaarden moet voldaan worden dat een marktgerichte zorg ook innoverend kan zijn? Tegen deze achtergrond kan een aantal deelvragen worden geformuleerd: - Hoe verhouden de ontwikkelingen in de zorgvraag zich tot ontwikkelingen in het aanbod van zorg en de technologische mogelijkheden tot zorgverlening? - Zijn de randvoorwaarden aanwezig om de (deels nieuwe) rollen in het nieuwe zorgstelsel op een dusdanige wijze in te vullen dat de innovatieve kracht en vraaggerichtheid in de zorg worden bevorderd? - Welke kansen en bedreigingen zijn er voor het ontwikkelen en verspreiden van innovaties, onder meer op farmacotherapeutisch gebied? Hoe kunnen de kansen worden benut en de bedreigingen worden tegengegaan? 1.4 Onderzoeksverantwoording De opdrachtgever voor deze studie is de American Chamber of Commerce, AmCham. Het rapport is mede onder auspiciën van de Federatie Medisch Wetenschappelijke Verenigingen tot stand gekomen. Het onderzoek is uitgevoerd door dr. Kim Putters en prof.dr. Paul H.A. Frissen van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur van de Universiteit van Tilburg, en door dhr. Henk Foekema, directeur social & polling van onderzoeksbureau TNS-Nipo. De Universiteit van Tilburg heeft de literatuurstudie en de expertgesprekken uitgevoerd en TNS-Nipo heeft enquêtes gehouden onder burgers en hulpverleners over hun verwachtingen ten aanzien van het nieuwe zorgstelsel. Dit bood de mogelijkheid om de opvattingen van burgers te vergelijken met die van hulpverleners en andere betrokken stakeholders. Bij de uitvoering van het onderzoek is medewerking verleend door Inge J.M. Besten, Andres J.D. Dijkshoorn en Jan Meems van de Tilburgse School voor Politiek en Bestuur. Vanuit TNS-Nipo is de uitvoering ondersteund door drs. Carolien Hendrix (algemeen projectleider) en Reinder Steenbergen (technisch projectleider). Tussentijds heeft frequent overleg tussen alle onderzoekers en met AmCham plaatsgevonden. Deze studie is gebaseerd op een aantal verschillende onderzoeksactiviteiten. Naast uitgebreid document- en literatuuronderzoek hebben expertgesprekken met deskundigen uit de wetenschap, het beleid en de politiek plaatsgevonden. Daarbij zijn belangrijke dilemma’s in kaart gebracht rond het transformeren van de gezondheidszorg naar een meer vraaggerichte en innovatieve sector. Tevens is een stakeholderanalyse verricht, waarbij de rol van de meest relevante betrokken partijen in kaart is gebracht. Er zijn expertgesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, zorgaanbieders, medische professionals, de medische industrie, cliënten en patiënten, de wetenschap en de politiek. In de bijlagen is een respondentenlijst en een bronnenverantwoording te vinden.
17
18
2. Zorgstelsel in beweging 2.1 Fundamenten van het Nederlandse zorgsysteem Vervlechting van het publieke, private en professionele domein De Nederlandse gezondheidszorg laat zich op hoofdlijnen kenmerken door een viertal cruciale uitgangspunten9. De zorgsector kent allereerst een in hoge mate privaat georganiseerde uitvoering. Zorginstellingen zijn veelal niet ván de overheid, ze zijn oorspronkelijk opgericht als private stichtingen en verenigingen met een publieke doelstelling. In de tweede plaats financieren we de gezondheidszorg voor het grootste deel via verzekeringspremies die weliswaar collectief bijeengebracht worden, maar door private zorgverzekeraars worden beheerd. Ook deze verzekeraars zijn geen eigendom van de overheid. In de derde plaats kenmerkt met name de medisch specialistische zorg zich door autonome professionals die zowel in hun medisch inhoudelijke als organisatorische handelwijzen een eigen koers varen, los van markt en overheid. Tenslotte, in de vierde plaats, is er een overheid die grote verantwoordelijkheid draagt voor de spreiding, betaalbaarheid, solidariteit en kwaliteit van gezondheidszorg (Grondwettelijk verankerd), maar niet bij machte is om dat zelfstandig waar te maken. De conclusie is dat er sterke afhankelijkheden bestaan tussen de overheid, marktpartijen, professioneel autonome beroepsgroepen en de patiënten en cliënten in de zorg10. Regulering van het aanbod Dit samenstel van partijen onderhoudt relaties met elkaar op een drietal markten: de zorginkoopmarkt, de zorgverzekeringenmarkt en de zorgmarkt. Elk van die markten is in hoge mate gereguleerd door de overheid. Op de zorgverzekeringenmarkt vindt ruil plaats tussen de zorgverzekeraars en de verzekerden/burgers. Zorgverzekeraars bieden polissen aan en verzekerden sluiten deze bij hen af. Op de zorginkoopmarkt kopen zorgverzekeraars een bepaalde hoeveelheid zorg in bij zorgaanbieders. De gedachte is dat zij dit doen op basis van prijs en kwaliteit. Op de zorgmarkt is het uiteindelijk de patiënt/cliënt die bij een bepaalde hulpverlener of instelling zijn of haar zorg verkrijgt. Daarbij is dus in directe zin de kwaliteit, snelheid en service van/bij de behandeling aan de orde. Om deze drie markten heen spelen verschillende partijen een rol, zoals de werkgevers die hun zieke werknemers graag snel willen reïntegreren in het arbeidsproces (het kost hen anders geld), projectontwikkelaars die zorgboulevards willen bouwen, banken die willen investeren, de Europese Unie die op eerlijke marktverhoudingen let, de medische industrie en de Rijksoverheid. Het aanbod wordt gestuurd door (veranderende) wetgeving rond de bouw en spreiding van zorgvoorzieningen, de toelating van instellingen op de zorgmarkt, het wisselen van zorgverzekeraars, de tarieven, de wijze van onderhandelen en contracteren, de omvang en aard van eigen betalingen, de kwaliteit van zorg, de klachtenregelingen, de omvang van het basispakket, de aanvullende verzekeringen et cetera. Tal van colleges ( zoals de Zorgautoriteit, het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg) zien toe op de naleving van al deze regels. 2.2 Transformatie van het zorgstelsel Wettelijke veranderingen Om beter aan de vraag naar zorg tegemoet te komen en de kosten in de hand te houden is ‘de stelselwijziging’ ingezet. Deze omvat meer dan enkel de Zorgverzekeringswet die een basisverzekering voor iedere burger introduceert per januari 2006. De wetten die inmiddels zijn aangenomen in de Tweede en Eerste Kamer zijn de volgende: - WTG express: regelt onder meer de invoering van diagnose behandelcombinaties, een transparant systeem van prijzen en producten. - Wet Herziening Overeenkomstenstelsel Zorg: regelt onder meer scherpere onderhandelingsrelaties en – mogelijkheden tussen aanbieders en verzekeraars. 9
Van der Grinten, 2000. Putters, 2001.
10
19
-
Zorgverzekeringswet: regelt onder meer de basisverzekering (het samengaan van Ziekenfonds en particulier) en introduceert de gereguleerde marktwerking in de zorg en de rechten en plichten van zowel patiënten, als verzekeraars en zorgaanbieders. - Wet Toelating Zorginstellingen: regelt onder meer dat nieuwe toetreders op de zorgmarkt gemakkelijker actief kunnen worden, dat winstoogmerk bij zorginstellingen onder voorwaarden wordt toegestaan. Een aantal wetten is nog in behandeling in het parlement. Dat zijn de volgende: - Wet Marktordening Gezondheidszorg: regelt het toezicht op de eerlijke marktverhoudingen en de rol daarbij van de Zorgautoriteit. - Wet Maatschappelijke Ondersteuning: regelt dat gemeenten een grotere taak in de care en de maatschappelijke dienstverlening krijgen en daarmee verantwoordelijk worden voor een belangrijk deel van de AWBZ. Bij elkaar genomen kan dit hele pakket van wettelijke maatregelen de ‘stelselwijziging gezondheidszorg’ genoemd worden. Wetten zetten markten in beweging Deze wettelijke veranderingen zetten de zorg in beweging. De verwachting is dat veel nieuwe (commerciële danwel non profit) organisaties de aanbiedersmarkt gaan betreden. Dat zullen veelal meer specialistische centra zijn. De Wet Toelating Zorginstellingen maakt die toetreding, en ook het winstoogmerk, mogelijk. De WTZi maakt instellingen zelf verantwoordelijk voor investeringsbeslissingen. Bij het plegen van investeringen in het aanbod spelen echter ook een aantal andere zaken een rol, zoals de toelating van zorgverleners via de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), de mogelijkheid voor bedrijfsartsen om door te verwijzen naar de tweede lijn, de instroom van specialisten (en de rantsoenering van opleidingsplaatsen door de overheid en beroepsgroepen zelf). Daarnaast bestaat al enige tijd de mogelijkheid voor ‘zelfstandige behandelcentra’ om delen van de niet-klinische curatieve zorg buiten het planningsregime van de overheid toch aan te bieden. De mogelijkheden daartoe worden verder verruimd. Niet alleen het aanbod van zorg, maar ook de vraag is sterk gereguleerd, vooral via verzekeringswetgeving. De nieuwe zorgverzekeringswet maakt een einde aan het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere ziektekostenverzekering. Doel van deze verandering is verzekeraars een sterkere positie te geven op de zorginkoopmarkt. Verzekeraars moeten scherp zorg inkopen bij aanbieders en mogen niet aan risicoselectie doen bij verzekerden. Er geldt een acceptatieplicht. Als een verzekeraar veel slechte risico’s in de boeken heeft, wordt vanuit de centrale kas via een vereveningssysteem gecompenseerd. Daarmee loont selectie niet meer, en wordt de aandacht verlegd naar reductie van beheerskosten en scherpe contracten in de zorginkoop. Belangrijke verschillen tussen het Ziekenfonds en de nieuwe Zorgverzekeringswet zijn dat de nominale premie aanzienlijk hoger is (van ruwweg 300 euro per jaar naar ruim 1100 euro), dat een eigen risico wordt geïntroduceerd en dat er sprake is van een privaatrechtelijk systeem (het ziekenfonds was publiekrechtelijk). Voor particulier verzekerden zijn de veranderingen groter. Particulier verzekerden die in de hogere risicoklassen vielen, konden eigenlijk nauwelijks van verzekeraar overstappen: ze zaten ‘opgesloten’ in hun polis. Door de acceptatieplicht van de nieuwe zorgverzekeringswet krijgen zij meer mogelijkheden tot het wisselen van verzekeraar. Verzekeraars krijgen in het nieuwe stelsel de mogelijkheid om restitutiepolissen en naturapolissen aan te bieden. De laatste impliceren een inperking van de keuzemogelijkheid van verzekerden: alleen zorg die gecontracteerd is, wordt volledig vergoed. De Tweede Kamer heeft bepaald dat ook voor nietgecontracteerde zorg een redelijke vergoeding moet worden geboden. De Wet Tarieven Gezondheidszorg bepaalt voor het grootste deel van de zorg een strak gereguleerd prijssysteem. In 2005 is de wet vervangen door de WTG ExPress, die meer vrijheid in het prijssysteem mogelijk maakt. Een eerste stap is de invoering van een segment in de curatieve zorg, waar vrije prijzen vraag en aanbod van diagnose behandelingscombinaties (dbc’s) tot elkaar kunnen brengen. Dit zogenaamde ‘b’segment’ omvat momenteel ongeveer 10% van de ziekenhuisproductie. De wet Herziening overeenkomstenstelsel Zorg (HOZ) schrapt de verplichting voor verzekeraars om met
20
zorgaanbieders een contract af te sluiten. Dankzij deze wet is het mogelijk geworden over een deel van de ziekenhuisproductie (het b-segment) vrij (zonder gedwongen winkelnering) te onderhandelen. 2.3 Rolverdeling onder stakeholders Hoe werkt de wetgeving uit? Komt dat overeen met de verwachtingen? Om dat te kunnen beoordelen is het van belang om eerst de veronderstellingen zichtbaar te maken achter de wettelijke maatregelen ten aanzien van het (gewenst) gedrag van de betrokken stakeholders. De ondernemers – zorgaanbieders/hulpverleners/zorgverzekeraars Al sinds de Commissie Dekker (1987) wordt over het ondernemerschap bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars gesproken, in een systeem van gereguleerde marktwerking. Veranderingen in het complexe samenstel en samenspel van en in de zorg vergt echter een lange adem. Uiteindelijk werd in het Regeerakkoord van het tweede Paarse Kabinet (1998) het ondernemen in de zorg verankerd. Ondernemen in de zorg werd daar opgevat als het ondernemen in het publieke belang, dus het nemen van risico’s, het stimuleren van innovaties, het creatief inspelen op de ontwikkelingen in de omgeving en dit alles binnen een kader van publieke normen rond solidariteit, toegankelijkheid en gelijkheid. In het Regeerakkoord van het tweede kabinet Balkenende komt dit opnieuw terug, maar met een accentverschil. De deur wordt ook meer opengezet naar commercie en winstoogmerk in de zorg. Waar een aantal jaren geleden ten aanzien van commercie en winstoogmerk in de zorg gold ‘nee, tenzij’, doet nu de redenering opgeld ‘ja, mits’. Het komt er kort en goed op neer dat de wetgever verwacht dat: - het management en professionals van zorginstellingen kunnen, zullen en willen ondernemen in het publieke belang; - dat zij dit in relatieve vrijheid ten opzichte van de centrale overheid kunnen en moeten doen; - dat zorgverzekeraars de regie voeren op de zorginkoop- en zorgverzekeringenmarkt en zorg inkopen op basis van de beste prijs-kwaliteit verhouding; - dat de patiënt/cliënt zijn zorgverzekeraar daarop uitkiest en vervolgens de verkregen dienstverlening op de zorgmarkt beoordeelt op de resultaten (prijs-kwaliteit); - en dat in dit samenspel meer vraaggerichtheid, doelmatigheid, keuzemogelijkheden, kwaliteit en toegankelijkheid worden gerealiseerd en geborgd. De zorgvragers – burgers/cliënten/patiënten/verzekerden Uit de toelichtingen op de wettelijke veranderingen komt naar voren dat de wetgever meent dat de burger te afhankelijk is geworden van de verzorgingsstaatvoorzieningen. Deze zijn eerder een ‘hangmat’ waarin mensen terecht komen en subsidieverslaafd raken. Het doel van de wetgever is om de voorzieningen – ook in de zorg – eerder tot een trampoline te maken, waarvan mensen gebruik kunnen maken om weer mee te kunnen gaan doen in de samenleving. Daarbij wordt duidelijk dat de zorgvrager zich in drie hoedanigheden aan ons voordoet: - als rationeel calculerende klant die een zorgproduct wil verkrijgen en daar een gunstige prijskwaliteit-verhoudingen bij eist; voor wat hoort wat; - als afhankelijke patiënt, die aan de hulp van zorgverleners is overgeleverd en er op vertrouwt de beste zorg te krijgen die er is; - als burger en partner in beleid, die actief gebruik maakt van inspraakmogelijkheden, invloed uitoefent en interactief met de overheid en zorgorganisaties samenwerkt. De verwachtingen zijn dus hooggespannen. De wettelijke veranderingen verwachten van burgers dat ze actief hun zorg beoordelen en inkopen, dat daarvoor adequate informatie en kennis voorhanden is, en dat ze zich meer bewust zijn van de kosten van zorg en onnodig zorggebruik achterwege laten. Vanwege een toename van mogelijkheden om te wisselen van verzekeraar en de voorkeuren voor hulpverleners aan te geven verwacht de overheid dat de zorgvrager een prikkel tot betere zorg zal zijn. De overheid – marktmeester/inspecteur/inkoper De overheid treedt terug in de plannen. Minder regulering van de markten is de doelstelling. Er wordt getracht flink te decentraliseren, bijvoorbeeld rond de bouw, de tariefstelling, de wijze van
21
onderhandelen op de markten. Het komt er feitelijk op neer dat het gemakkelijker wordt – met de nieuwe wetgeving – om toe te treden tot zorgmarkten, om bouwactiviteiten te plegen, om zorgproducten en diensten aan te bieden, om vrijer te onderhandelen over prijzen, om te wisselen van verzekeraar of dienstverlener en contracten te sluiten. Al deze zaken wenst de wetgever meer over te laten aan het onderhandelingsspel tussen de marktpartijen in de zorg. Tegelijkertijd investeert de overheid in de toezichthoudende rol. Via de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Zorgautoriteit gaat de overheid zowel de kwaliteit van zorg als eerlijke marktverhoudingen in de gaten houden en borgen. De veronderstelling is dat de politiek daarmee in staat is om op afstand en op hoofdlijnen de gezondheidszorg te sturen en dat de overheid vooral het handelen van de marktpartijen achteraf beoordeelt. De vrees die verschillende adviesorganen maar ook de experts in deze studie uiten is dat er aan de ‘achterkant van het handelen’ opnieuw een grote bureaucratie dreigt te ontstaan, de toezichtbureaucratie. Hierop komen we verderop terug. Tenslotte houdt de overheid een rol – de oorspronkelijke overheidsrol! – in de sfeer van de publieke gezondheidszorg, de preventie, de GGD’n, bij vaccinatieprogramma’s, scholing en voorlichting en dergelijke. Ook krijgt de gemeentelijke overheid met de nieuwe Wet Maatschappelijke Ondersteuning ook uitdrukkelijker taken in de huishoudelijke hulp, cliëntenondersteuning en dergelijke. De WMO vormt een belangrijke counterpart van de Zorgverzekeringswet. De WMO is meer gericht op de care, deze studie richt zich op de cure. Waar relevant komen we er nog wel op terug. De industrie – innovator/producent De industrie wordt niet al te vaak genoemd in de Memories van Toelichting en de nota’s die schuil gaan achter de beleidsplannen en wetten. De industrie rond geneesmiddelen, diagnostica, apparaten en nieuwe behandeltechnieken vormt echter een belangrijke factor op de drie onderscheiden markten. In een systeem van gereguleerde marktwerking met cliënten die steeds mondiger worden is het van belang dat nieuwe technieken en mogelijkheden ontwikkeld en toegepast kunnen worden. Daarmee vormen de producten van de industrie steeds nadrukkelijker een onderwerp van gesprek in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en hulpverleners. Investeringen in apparatuur of geneesmiddelen kunnen immers (soms op termijn) besparingen opleveren en meer kwaliteit genereren en belangrijke nieuwe inzichten in het medisch denken bevorderen. 2.4 Tussen pretenties en praktijk De verwachtingen aan het adres van alle stakeholders in de zorg zijn hoog. In het vervolg van deze studie onderzoeken wij wat er in de praktijk al gebeurt, maar ook wat de verwachtingen van elk van die partijen zelf zijn ten aanzien van twee in het oog springende gewenste uitkomsten van het nieuwe zorgstelsel: meer innovatie en vraaggerichtheid. Het zorgstelsel zou moeten leiden tot meer innovaties en vraaggerichtheid en daarmee beter in moeten spelen op de behoeften aan zorg. Maken de stakeholders die verwachtingen waar? Kunnen ze het? Willen ze het wel? Op die vragen geven we in de nu volgende hoofdstukken een antwoord.
22
3. Trends in vraag en aanbod 3.1 Trendaspecten algemeen: tevredenheid daalt, wantrouwen stijgt Tevredenheid over de gezondheidszorg Uit een in 1999 voor de Agis groep gehouden onderzoek11 bleek dat de consument nog maar kort geleden extreem tevreden was over de Nederlandse gezondheidszorg: 35% van het publiek was ‘zeer tevreden’, 60% was ‘tamelijk tevreden’. Voor zorgverleners deden percentages opgeld die hiervan nauwelijks afweken. Anno 2005 moeten we concluderen dat de consument en de zorgverlener nog steeds over het algemeen gunstig denken over onze gezondheidszorg maar de euforie van nog maar kort geleden is verdwenen. Nog maar 10% van het publiek en 11% van de zorgverleners is ‘zeer tevreden’. Voor wie er nog aan mocht twijfelen: een significante afname. Tabel 2: Tevredenheid over Nederlandse gezondheidszorg Publiek, Publiek, niet Totaal werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % Heel tevreden 8 11 10 Tamelijk tevreden 66 64 64 Niet zo tevreden 23 18 19 Helemaal niet tevreden 3 4 4 Geen mening 3 2 100 100 100
huisartsen
specialisten
% 10 72 15 4 100
% 12 60 22 6 100
Hoewel onder de huisartsen de tevredenheid ook is afgenomen, zijn zij nog het meest tevreden.Tot wat voor problemen leidt het aanbodgestuurde zorgsysteem? Hoe kijken publiek en zorgverleners daar tegen aan? Over het algemeen ziet de consument andere problemen dan de zorgverlener. De eerste maakt zich zorgen over de wachtlijsten en de hoge werkdruk. De zorgverlener heeft vooral problemen met de bureaucratie (met het nodige papierwerk) en de toenemende invloed van derden, lees: nietmedici, wat tevens aan een toenemende vergadercultuur bijdraagt. Ook elders in dit rapport zullen we nog zien dat zorgverleners met lede ogen aanzien dat – in ieder geval in hun perceptie – zij een groot deel van hun autonomie aan de zorgverzekeraars en het management moeten afstaan. Tabel 3: Belangrijkste problemen in de gezondheidszorg Publiek, Publiek, niet werkzaam in werkzaam in de zorg de zorg % % Wachtlijsten 35 37 Hoge werkdruk 40 32 Onpersoonlijk 16 14 Te weinig geld 21 9 Slechte samenwerking 16 9 Bureacratie, papierwerk 10 6 Te grote invloed derden 5 7 Management/vergadercultuur 6 5 Gemiddeld aantal genoemde problemen 2,08 1,69
11
Foekema, H. en F. Hentenaar, 1999.
23
Totaal publiek
huisartsen
specialisten
% 37 33 14 11 10 7 7 5
% 26 8 12 4 14 32 26 8
% 8 18 6 5 8 34 29 18
1,72
2,23
2,05
Overheid krijgt grote verantwoordelijkheid toegedicht We leven in een tijd van een zich terugtrekkende overheid. Toch zijn burgers en zorgverleners het roerend met elkaar eens over het oplossen van de problemen, zowel in de sfeer van kwaliteit als capaciteits- en toegankelijkheidsproblemen: het is de overheid die verantwoordelijk is voor de beschikbaarheid van goede zorg. Sterker nog: vergelijken we deze uitkomsten met die op dezelfde vraag die in 1999 werd gesteld, dan zien we dat de bevolking nu juist aanzienlijk vaker de overheid verantwoordelijk stelt. Het lijkt wel of de overheid, althans in de zorg, niet mag terug treden. De stelselwijziging verhoudt zich blijkbaar niet goed tot de taken die een groot deel van de maatschappij juist nu aan de overheid toedicht. Tabel 4: Wie is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van goede zorg? Totaal Totaal ZorgZorg-verleners publiek publiek verleners 2005 1999 2005 1999 % % % De overheid 50 79 51 Zorgverzekeraars 19 11 22 Huisartsen en specialisten 10 5 12 Andere(n) 21 5 15 100 100 100
% 73 8 14 5 100
Elders zullen we zien dat gezien de grote problemen de meerderheid van zowel publiek als zorgverleners van mening is dat het belangrijk is dat de zorg vernieuwd wordt. In tegenstelling tot wat hierboven geconcludeerd werd ten aanzien van de verantwoordelijkheid voor de beschikbaarheid van de zorg, is er absoluut geen consensus over de vraag wie verantwoordelijk is voor de vernieuwing van de zorg: zorgverleners (in het bijzonder de medisch specialisten) zien voor hen zelf een grote rol weggelegd – zij vrezen immers de toenemende invloed van de zorgverzekeraars en het management. Zij willen niet dat er over hen beslist wordt, maar dat zij zelf beslissen. Het publiek vindt in meerderheid juist dat de vernieuwing een taak voor de overheid is (60%). Tabel 5: Wie is verantwoordelijk voor innovatie van de gezondheidszorg? Publiek, Publiek, niet Totaal huisartsen werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % % De overheid 58 60 54 60 Zorgverzekeraars 6 10 10 3 Huisartsen en specialisten 8 9 9 34 Ziekenhuizen 18 15 15 4 Farmaceutische bedrijven 0 1 1 1 Andere(n) 912 56 5 4 100 100 100 100 3.2
specialisten
% 26 3 55 13 1 2 100
Trendanalyse 2005
De eisen en wensen die aan de gezondheidszorg worden gesteld nemen qua aard en intensiteit toe. Het gaat om een groot palet aan sociaal-culturele, financieel-economische, politieke, maatschappelijke, bestuurlijk-organisatorische en medisch-inhoudelijke eisen en wensen. Een aantal dominante trends met gevolgen voor zowel de vraag naar zorg als voor het aanbod is in deze paragraaf benoemd op basis van literatuurstudie en de gevoerde expertgesprekken. De trends worden tevens onderbouwd met uitkomsten van de enquêtes onder burgers en hulpverleners.
12
Voornamelijk de eigen werkgever.
24
3.2.1
Sociaal-culturele trends
Vergrijzing13 Er is in Nederland een stevig debat ontstaan over de gevolgen van de vergrijzing. Onbetwist feit is dat het aantal 65-plussers toeneemt de komende jaren, naar verwachting zeker tot 2040. Dit leidt tot extra kosten voor het Rijk, onder meer in termen van AOW-uitkeringen, bijstandskosten, personeelskosten en zorgkosten. Daar staat tegenover dat het toenemende aantal ouderen in hoge mate bijdraagt aan de inkomsten in termen van belastingen (bijvoorbeeld op pensioenuitkeringen) en consumptieve uitgaven. Daarmee bekostigen ouderen hun zorg ook deels zelf14. De gezondheidszorguitgaven per persoon stijgen naarmate men ouder wordt. Ouderen hebben ook andere behoeften dan jongeren15. De samenstelling van de zorgvraag verandert dus. Er is sprake van een toename van chronische aandoeningen, kankersoorten, artrose, heupfracturen en gezichts- en gehoorstoornissen. Alleen op basis van de verwachte demografische ontwikkeling zal het voorkomen van COPD en CHF bijvoorbeeld tussen 2000 en 2020 toenemen met ongeveer 40%16. De verwachting is dat de kosten van dit alles hoger zijn dan de inkomsten, hetgeen we het vergrijzingsprobleem kunnen noemen17. De vergrijzing zorgt ook voor een toename in het medicijngebruik. Door de vergrijzing en de groei van de Nederlandse bevolking zal het aantal geneesmiddelenvoorschriften per jaar met ongeveer 1,1% stijgen in de periode 2000-2020. Dit zorgt voor een verwachte stijging van het aantal afgeleverde voorschriften via openbare apotheken van 131 miljoen in 2000 naar 162 miljoen in 2020. Er is een duidelijke samenhang tussen geneesmiddelengebruik en leeftijd. Zo was het gemiddelde aantal voorschriften in 2000 in Nederland 8,4. In ditzelfde jaar was het aantal voorschriften aan 0-1 jarigen 3,5 terwijl dit bij de leeftijdscategorie 75 jaar en ouder 32,2 voorschriften bedroeg18. Daar staat tegenover dat het gebruik van geneesmiddelen de meerkosten van langdurige ziekenhuis- of verpleeghuisopname kan beperken. Individualisering ‘Individualisering is het nog altijd voortgaande proces van verminderde afhankelijkheid van het individu van één of enkele personen in zijn directe omgeving en van toenemende vrijheid van keuze met betrekking tot de inrichting van het eigen leven’, aldus het rapport Trends, dilemma’s en beleid van het Sociaal Cultureel Planbureau. Verdergaande individualisering verandert de verhoudingen tussen mensen, deze worden minder machtsbepalend en meer egalitair. Naast de verbondenheid met ‘vrijheid’ is individualisering minstens in even sterke mate verbonden met gelijkheid. Individuele vrijheid zal in de 21e eeuw zal een sterke rol gaan spelen, in het bijzonder op het aspect ‘op de persoonlijke maat toegesneden’. Dit principe speelt bij de keuzemogelijkheden van bijvoorbeeld arbeidsvoorwaarden, maar nog belangrijker voor deze studie is dat dit aspect ook een rol speelt bij de keuzes in de gezondheidszorg, zoals de keuze van sociale zekerheidsarrangementen en de mogelijkheid om gezondheidszorg op persoonlijke maat toe te snijden. Door deze ontwikkelingen zal solidariteit minder naar voren komen in het collectieve karakter van gezondheidsvoorzieningen, maar meer in het bijdragen aan collectieve voorzieningen waar mensen niet persé zelf gebruik van willen maken. De differentiatie neemt hierdoor toe. Bij een verdergaande individualisering hoort ook het willen aanvaarden van meer verantwoordelijkheid van het eigen leven. Dit is gedeeltelijk in strijd met de beginselen van de traditionele verzorgingsstaat en opvallend ook met de verwachting van individuele mensen dat er toch collectieve zorg voor hen beschikbaar zal zijn19. Later laten we zien hoe zorgconsumenten en hulpverleners hier anno 2005 over denken. 13
http://www.rivm.nl/vtv In het recente boek van Bert de Vries (2005) is deze argumentatie uitgewerkt. Overmoed en onbehagen. 15 Bos, F., e.a., 2004. 16 College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2005. 17 Het spel en de knikkers, column ‘Op zoek naar de consensus over de vergrijzing’, Frank Kalshoven in de Volkskrant d.d. 29 oktober 2005. 18 Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. 19 Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. 14
25
Immigratie Immigratie is van invloed op de vraag naar zorg. Er moet rekening worden gehouden met de invloed op de vraag naar geneesmiddelen. Het geneesmiddelengebruik onder niet-westerse allochtonen is vaak hoger dan het gebruik onder autochtonen. Het toenemende aandeel allochtonen in de bevolking leidt mogelijk tot een extra toename van 0,3% in het aantal geneesmiddelenvoorschriften per jaar. Hier moet echter wel bij vermeld worden dat het op dit moment moeilijk is om inzicht te krijgen in de effecten die de factor ‘immigratie’ zal hebben op het geneesmiddelengebruik. Het gaat er vooral om aan te geven dat deze factor naast de vergrijzing van belang is voor het geneesmiddelengebruik in de toekomst20. Daarnaast stelt het SCP: ‘Oudere allochtonen, met name Turken en Marokkanen, voelen zich zowel lichamelijk als geestelijk ongezonder dan allochtonen’. Ook wordt er in deze studie geconstateerd dat allochtonen vaker een huisarts bezoeken21 en dat dit deels cultureel bepaald is, net als de verwachtingen die men heeft van een arts. Met name onder oudere allochtonen zijn daarnaast de lichamelijke en psychische klachten groter. Men gaat op oudere leeftijd vaak terugverlangen naar het moederland. Dat brengt persoonlijke problemen met zich mee. In verzorgingshuizen moet men zich ook nog in grotere mate aanpassen aan de eet- en leefgewoonten in Nederland. Dat versterkt de problemen, zeker wanneer men in alle jaren daarvoor gewend was aan de manier van leven, eten en wonen in de eigen leefgemeenschap. Dit speelt met name onder Chinezen en steeds vaker onder Turken en Marokkanen een rol. Mobiliteit Burgers zijn steeds meer mobiel, verplaatsen zich gemakkelijk en zijn ook steeds vaker bereid te reizen voor zorgverlening. Uit studies van onder meer de RVZ en het CPB blijkt dat er – zeker in de grensgebieden – al veel langer sprake is van grensoverschrijdende zorg. In Zuid-Limburg reist men net zo gemakkelijk naar Aken of Leuven als te wachten in een ziekenhuis in Heerlen of Maastricht. Deze vorm van mobiliteit zal toenemen naarmate de jongere generaties meer zorg behoeven. Bij de oudere generatie is de gehechtheid aan de zorg in de buurt groter. Medisch-specialistische zorg verplaatst zich daarnaast in steeds grotere mate van ziekenhuis naar gecommercialiseerde instellingen en zelfstandige behandelingscentra (ZBC). Er waren in juni 2003 al 51 ZBC’s. Dit aantal is verhoogd naar 71 in augustus 2004. ZBC’s mogen echter niet op alle DBC’s concurreren met ziekenhuizen, ze mogen alleen dag- en poliklinische behandelingen doen. Hierdoor ontstaat er alleen mobilisatie dit soort behandelingen van ziekenhuizen naar ZBC’s. De meeste ZBC’s zijn zeer gespecialiseerd. Vooral behandelingen op het gebied van heelkunde, oogheelkunde, dermatologie en plastische chirurgie worden aangeboden in ZBC’s. ZBC’s kunnen ook een belangrijke rol spelen bij het wegwerken van de wachtlijsten22 23. Informatie en internet Internet wordt steeds belangrijker bij het opzoeken van informatie in de zorg. Door middel van internet kunnen mensen zelf informatie en kennis over gezondheid en zorg verwerven. Vergeleken met eenzelfde onderzoek in 2003, constateert de RVZ in een studie naar internetgebruiker en veranderingen in de zorg in 2004 dat er ‘een duidelijke toename is te zien van het percentage dat voorafgaand aan een bezoek aan de dokter eerst het internet raadpleegt.’ Belangrijke winstpunten zijn de betere communicatie met de arts en het voorkomen van onnodig zorggebruik en onnodige bezoeken aan artsen doordat de relevante informatie reeds gevonden is. Ook blijkt dat in toenemende mate deze opgezochte informatie van internet wordt besproken met de dokter. Er wordt ook meer informatie opgezocht op internet na afloop van een bezoek aan de dokter24. Later geven we aan dat dit alles niet betekent dat informatie voor iedereen toegankelijk is. We spreken dan over een informatieparadox, 20 20
Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. SCP, 2005. 22 Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2004. 23 CTG/ZAio, 2005. 24 RVZ / Flycatcher, 2005. 21
26
namelijk dat via internet wel steeds meer zichtbaar en meetbaar wordt, maar dat deze informatie niet voor iedereen beschikbaar en begrijpelijk is. Bovendien is de kwaliteit van zorg niet altijd in cijferlijstjes meetbaar te maken. Meer meten is niet altijd meer weten. Internet wordt ook in toenemende mate gebruikt om medicijnen te kopen en verkopen. Via de 25 internetapotheek zijn medicijnen en informatie over ziekten te verkrijgen . Dit levert wel debat op. Is het verantwoord? Worden medicijnen er goedkoper door? In welke mate moet het toegestaan zijn? De overheid, de politiek en verzekeraars stellen zich terughoudend op, zowel om financiële als medisch inhoudelijke redenen. Protocollering is volgens de RVZ van belang om nieuwe praktijken nodig te kanaliseren en ongebreidelde en chaotische verspreiding van niet bewezen goede praktijken te voorkomen. In de expertgesprekken komt sterk de verwachting naar voren dat het gebruik van internet als informatie- en communicatiemedium aan belang zal toenemen en dat patiënten en consumenten daarmee steeds meer invloed op zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben. Dat kan hen prikkelen om bewezen goede praktijken over te nemen. Als patiënten niet van andere goede praktijken weten dan kunnen ze hun hulpverleners en verzekeraar ook niet prikkelen om die andere goede praktijk ook te leveren. De RVZ stelt: “Internetgebruik maakt patiënt mondiger” 26. Internet zal het kunnen weten versterken en daarmee ook de invloed van de patiënt27. Later behandelen we innovaties op dit terrein. Meer keuzevrijheid: maakt het gelukkiger? Informatie komt dus steeds makkelijker beschikbaar, zelfs in die mate dat het een probleem is om uit de veelheid van makkelijk toegankelijke bronnen die informatie te vinden die betrouwbaar is. Tevens komt de consument voor steeds meer keuzevrijheid te staan. Het is verleidelijk om ons in het kader van deze studie te beperken tot keuze in zorginstellingen en zorgverzekeringen. Maar ook in andere sectoren van de samenleving heeft zich in de laatste jaren een kleine revolutie voltrokken. Het is daarom interessant om de grotere keuze in de zorg in het kader te plaatsen van de grotere keuzevrijheid van andere producten die in het verleden monopolistisch waren, zoals energie en vaste telefonie: producten die betrekkelijk homogeen zijn en waar ook weinig aan kon worden gedifferentieerd. Er wordt wel eens gesteld dat de consument sceptisch is over de grotere keuze: het is zo ongeveer het laatste waarop de consument wacht. Hij heeft wel wat anders te doen dan uren op het Internet aanbiedingen met elkaar te vergelijken. De werkelijkheid logenstraft een dergelijk redenering: er worden wel degelijk door een fors deel van de bevolking aanbiedingen van betrekkelijk homogene producten met elkaar vergeleken. In de volgende tabel blijkt dat aanbiedingen van vaste telefonie het meest vergelen zijn. In het rijtje komen de zorgverzekering op de tweede plaats, waarbij nadrukkelijk moet worden aangetekend dat het veldwerk van het onderzoek plaatsvond begin november 2005, dus ruim vóór men in december allerlei aanbiedingen van zorgverzekeraars toegestuurd had gekregen. Het is daarbij duidelijk dat jongeren, in tegenstelling tot wat geldt voor de andere producten, ten aanzien van zorgverzekeringen relatief veel vergeleken hebben. Tabel 6: Heeft men ooit producten op het gebied van ….. met elkaar vergeleken? 18-34 jaar 35-49 jaar 50+ % % % elektriciteit 32 37 37 aardgas 16 22 23 Vaste telefonie 46 59 57 Zorgverzekeringen 52 52 40
totaal
Wanneer men de motieven nagaat om geen zorgverzekeringen te vergelijken, blijkt dat ook bij een groot deel van de ‘niet-vergelijkers’ het belang van een vergelijking wordt ingezien, getuige de volgende antwoorden: ‘gegevens van alle aanbieders zijn nu nog niet bekend’ (17%), ‘mijn partner 25
http://www.internetapotheek.nl-advertentie.nl/ RVZ, 2005. 27 Idem. 26
27
% 36 21 54 47
heeft het gedaan’ (11%), ‘ik ben collectief verzekerd’ (17%). Ruim de helft van degenen die niet vergeleken hebben doet dit omdat ze er weinig behoefte aan hebben: ‘ik zit goed waar ik zit’ (44%), ‘geen zin om me daarin te verdiepen’ (17%), ‘komt allemaal op hetzelfde neer’ (8%). De producten waar het hier om gaat zijn van oudsher zeer homogene producten geweest. Men zou zich dus de vraag kunnen stellen of er wel iets te kiezen valt, of dat het gaat om ‘lood om oud ijzer’. De uitkomst op deze vraag hangt sterk af van het soort product waar het om gaat: voor energie (elektriciteit en gas) is het voor veel mensen om het even. Voor vaste telefonie vindt ruim de helft dat er wel degelijk verschil in prijs en kwaliteit is. Ten aanzien van een zorgverkering denkt ruim eenderde dat er wel degelijk iets te kiezen is. Tabel 7: Is er tussen de leveranciers van …. verschil in prijs en kwaliteit? elektriciteit gas vaste telefonie % % % Veel verschil 3 1 9 Tamelijk veel 8 6 42 verschil Niet zo veel verschil 61 54 32 Helemaal geen 7 9 2 verschil Weet niet 21 30 15 100 100 100
zorgverzekering % 9 27 40 1 23 100
Opvallend in bovenstaand overzicht zijn de grote groepen personen die niet zo goed weten of er verschil in prijs en kwaliteit is. Voor zorgverzekeringen blijkt bijna een kwart (23%) dit niet te weten. Uiteindelijk blijkt een deel van de bevolking toch ‘gelukkig’ met grotere keuzevrijheid, getuige het werkelijk overstappen van de ene naar de andere aanbieder vanwege een verbetering van prijs of kwaliteit. Het meest is bij vaste telefonie overgestapt (45%), gevolgd door de zorgverzekeraar (27% van de huishoudens). Hierin is niet het aantal veranderingen opgenomen als gevolg van de aanbiedingen die men in december 2005 gekregen heeft. Tabel 8: Is daadwerkelijk overgestapt van aanbieder/leverancier van …..? elektriciteit gas vaste telefonie zorgverzekering % % % Ja 22 10 45 Nee 78 90 55 100 100 100
% 27 73 100
Dit gedrag komt goed overeen met de mening voor welke sectoren meer keuzevrijheid het meest heilzaam is. De burgers zetten vaste telefonie en zorgverzekering op de eerste respectievelijk de twee plaats (met een miniem verschil). Ook zorgverleners hebben ten aanzien van dit punt hun mening gegeven. Hun mening is sterk afwijkend van die van het publiek: zorgverleners zien veel minder heilzaam effect van keuzevrijheid voor de gezondheidszorg dan het algemeen publiek.
28
Tabel 9: Voor welke producten heeft keuzevrijheid het gunstige effect? Totaal publiek huisartsen % % Vaste telefonie 36 60 Zorgverzekering/gezond 34 8 heidszorg Elektriciteit 4 Gas 1 Weet niet/geen van deze 26 31 100 100
specialisten & 60 12 3 1 24 100
Over het effect van keuzevrijheid wordt op verschillende manieren gedacht. De meeste partijen zijn het er min of meer over eens dat keuzevrijheid een drukkende prijs op de kosten heeft. Anderzijds zien velen dat de kwaliteit van het geleverde er op achteruit gaat. Deze mening wordt nog het meest gehuldigd door huisartsen: 54% denkt dat meer keuzevrijheid tot slechtere kwaliteit leidt (de vraag is in het algemeen gesteld, dus los van het product waar het om gaat. Dat huisartsen bij de beantwoording de gezondheidszorg in hun achterhoofd hadden is zeer waarschijnlijk, aangezien het significante verschil met andere groeperingen anders moeilijk verklaarbaar is). Medisch specialisten zijn het meest positief over ruimere keuzevrijheid: zij zien het meest prijsverlagingen gecombineerd met de meeste kwaliteitsverbeteringen. Tabel 10: Leidt grotere keuzevrijheid tot …… Totaal publiek % Lagere prijzen 53 Hogere prijzen 22 Geen verschil/kan 25 niet beoordelen 100 Betere kwaliteit Slechtere kwaliteit Geen verschil/kan niet beoordelen
huisartsen
specialisten % 53 24 23
& 64 18 18
100
100
33 36 32
28 54 18
47 31 22
100
100
100
Zowel ten aanzien van de prijs- als van de kwaliteitseffecten kan men zich afvragen of dit louter perceptie is of dat dit door ervaring ontstaan is. Het is daarom interessant om degenen te vergelijken die met het ‘overstappen’ van één of meer producten ervaring hebben met degenen die nimmer zijn geswitcht. De ervaringsdeskundigen zijn op dit punt duidelijk positiever dan degenen zonder ervaring met het overstappen. Specifiek voor de zorg geldt dat 82% van de zorgverleners niet verwacht dat marktwerking tot een betere behandeling leidt. Wat dit betreft zijn zij aanzienlijk somberder geworden: in 1999 was dit deel nog lang ziet zo groot (toen 64%). Wordt men van meer keuzevrijheid gelukkiger? Het antwoord is niet eenduidig. Het is een ‘ja’, puur omdat het overstappen naar een andere aanbieder in niet onaanzienlijke mate gebeurt en omdat het in het algemeen tot lagere prijzen leidt. ‘Nee’, omdat lang niet iedereen ervan overtuigd is dat het de kwaliteit van een product of dienst ten goede komt. Dit laatste lijkt meer door perceptie te worden verklaard dan uit daadwerkelijke ervaringen.
29
Tabel 11: Leidt grotere keuzevrijheid tot …… Nooit overgestapt Voor één product overgestapt % % Lagere prijzen 50 47 Hogere prijzen 23 25 Geen verschil/kan niet 27 28 beoordelen 100 100 Betere kwaliteit Slechtere kwaliteit Geen verschil/kan niet beoordelen
Voor twee of meer producten overgestapt % 67 15 18 100
30 38 32
31 36 33
40 32 29
100
100
100
De experts wijzen echter op het risico dat er een keuzevrijheidsparadox optreedt, namelijk dat naarmate patiënten meer te kiezen krijgen, ze minder zullen kiezen. Deels omdat hen de kennis daartoe ontbreekt en omdat ze door de bomen het bos niet meer zien. Bovendien, men heeft enkel die ‘ene zondagmiddag om zowel de energieleverancier, de school voor de kinderen en de zorgverzekeraar te moeten kiezen’. We constateerden bovendien dat veel burgers grote onduidelijkheden en onzekerheden ervaren rond de zorgverzekering en de zorgtoeslag. Box 1: Vertrouwen in keuzemogelijkheden binnen nieuwe zorgstelsel ‘Nieuwe zorgstelsel dreigt te falen door gebrek aan vertrouwen’
‘Consument blijft honkvast bij keuze zorgverzekeraar’
Op het congres ‘Naar een stelselmatige goede zorg’ maakte de Consumentenbond vorig jaar resultaten bekend gemaakt van onderzoek naar kennis en verwachtingen van consumenten betreffende het nieuwe zorgstelsel. ‘Het vertrouwen van consumenten kan worden teruggewonnen als de politiek snel zorgt voor streng toezicht, zodat de consument weet dat bijvoorbeeld misleidende reclames en oneerlijke verkooptechnieken niet kunnen voorkomen’, aldus de Consumentenbond. Vergeleken met ongeveer 5 maanden geleden, weten consumenten meer van het nieuwe stelsel af, maar zijn ze nog somberder over de kosten van de zorgverzekering en is men sceptisch over de kwaliteit. 76% van de respondenten denkt duurder uit te zijn in het nieuwe stelsel en 60% geeft aan er weinig vertrouwen in te hebben dat zorgverzekeraars hun rol goed oppakken in het nieuwe stelsel. De consumentenbond vreest dat het nieuwe zorgstelsel zal falen als het vertrouwen van de consumenten niet snel wordt teruggewonnen. In opdracht van verzekeraar Delta Lloyd heeft het onderzoeksbureau Intomart Gfk, een onderzoek uitgevoerd naar prijsgevoeligheid in de basisverzekering. De conclusie uit dit onderzoek is dat de huidige onzekerheid over de uitwerking van het nieuwe stelsel, mensen binnenhoudt bij de huidige verzekeraar. Als duidelijk is dat de maandpremie van de basisverzekering € 10,- hoger uitvalt dan bij een andere verzekeraar, is de consument bereid om actie te ondernemen en van verzekeraar te wisselen. Hier moet dan wel duidelijkheid over zijn, aldus het onderzoek.
30
3.2.2
Bestuurlijk-organisatorische trends
Door de nieuwe regelgeving verandert de marktstructuur van de gezondheidszorg grondig. De marktstructuur van een sector wordt gekenmerkt door het aantal aanbieders, hun organisatievorm en de vervlechting met aanpalende aanbieders28. We zien daarin een aantal veranderingen optreden. Samenwerking én concurrentie in het aanbod Door de gereguleerde marktwerking komt een zwaarder accent te liggen op concurrentie. Het moet zorgaanbieders en zorgverzekeraars prikkelen om efficiënter en klantgerichter te werken, en de patiënt bewuster maken van de zorgconsumptie29. Concurrentie kan echter op gespannen voet staan met samenwerking, hetgeen in de gezondheidszorg een gangbare activiteit is. Door onderlinge samenwerking tussen zorgaanbieders kunnen voordelen worden gerealiseerd bij bijvoorbeeld in de inkoop van zorg. Door een te grote samenwerking kan er een te groot gezamenlijk marktaandeel ontstaan. Ook door fusies en kartelvorming kan de concurrentie worden verminderd30. De experts geven in de gesprekken aan de risico’s hiervan te zien, namelijk dat er grote machtsconcentraties ontstaan en uiteindelijk niet veel meer keuzemogelijkheden voor burgers. Ziekenhuizen fuseren vooral binnen hun eigen regio. Vaak is het doel om het karakter van een algemeen ziekenhuis in stand te kunnen houden. Een afdeling heeft voldoende specialisten nodig om de bezetting voor diensten op peil te houden – zeker nu ook artsen meer balans zoeken tussen werk en privé-leven. Daarnaast kan fusie de overheadkosten verminderen en de positie richting leveranciers of verzekeraars versterken. In de periode 1978-2001 waren er 86 ziekenhuisfusies, 36 kleine ziekenhuizen sloten de poort. In 1980 telde Nederland 170 ziekenhuizen en nu zijn het er ongeveer 100. Het aantal locaties waar zorg wordt aangeboden, is ook gedaald; deze daling is echter minder sterk dan de daling in het aantal ziekenhuizen. Uit cijfers over de gemiddelde grootte van ziekenhuizen, het aantal bedden per instelling en de verschuiving van klinische naar poliklinische- en dagbehandelingen, blijkt een duidelijke concentratie van ziekenhuiszorg. Opmerkelijk is de eenvormigheid van het landschap: er zijn maar weinig gespecialiseerde instellingen (de Maartenskliniek voor orthopedie is een bekende uitzondering). De meeste algemene ziekenhuizen ambiëren breed te zijn. Mede daardoor ligt het in de lijn der verwachting dat de fusiegolf verder zal doorzetten. De vraag is of de liberalisering van de toetredingseisen voor tegendruk gaat zorgen. De Zorgautoriteit zal bovendien sterker in de gaten houden of er eerlijke marktverhoudingen ontstaan in de zorg31. Of de fusiegolf de prijs of kwaliteit van de gezondheidszorg positief beïnvloedt, is onduidelijk. Fusies hebben geen sterke gevolgen voor de resultaten van ziekenhuizen32. De kwaliteit van management is van meer betekenis voor de prestaties van een ziekenhuis33. Onderzoek van Nivel geeft aan dat consumenten tamelijk negatief oordelen over ziekenhuisfusies, onder andere omdat de afstand tot de meest nabije voorzieningen vaak groter wordt. Afstand is tot nu toe een van de belangrijkste keuzecriteria, maar dat kan ook komen door een gebrek aan medisch-inhoudelijke informatie over de gevolgen van fusie voor de kwaliteit van zorg. Veertien procent zegt dat de fusie meerwaarde oplevert, 22 % ziet geen meerwaarde. Bijna de helft heeft ‘geen verandering’ gemerkt.34 Samenwerking én concurrentie in de zorgverzekeringen De verzekeringsmarkt maakt op dit moment een fase van consolidatie door. Ook voor de markt van verzekeraars geldt dat er concentratiebewegingen hebben plaatsgevonden. Veel kleine particuliere zorgverzekeraars hebben besloten om uit de markt te stappen (voorbeelden zijn AXA, de Zwolsche, de Goudse en Nationale Nederlanden). Daarnaast wordt er driftig gefuseerd (met als willekeurige voorbeelden VGZ en IZA mogelijk aangevuld met Unive, CZ en OZ, DSW en Azivo). De 28
Zie H. Keuzenkamp, 2006. CPB document, 2003 30 Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. 31 RVZ, “Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg”, Zoetermeer, 2003. 32 Hartog, M. den, 2004. 33 Lee K, van der, 2002. 34 Nivel, 2002. 29
31
verwachting is dat er in 2006 nog rond de tien zorgverzekeraars actief blijven (waarbij sommige verzekeraars meerdere labels hanteren). Dit proces van horizontale integratie wordt aangevuld met verticale integratie en conglomeraatvorming. Enkele zorgverzekeraars zijn onderdeel van concerns die ook andere verzekeringen en diensten aanbieden. In het bijzonder de combinatie van inkomensverzekeringen en zorgverzekeringen heeft potentiële waarde. Sommige verzekeraars gaan nog verder, door te participeren in zorgaanbod (Azivo met een eigen apotheek; CZ met een belang in een orthopedische afdeling van het Maxima Medisch Centrum). Toezicht op kwaliteit versus toezicht op de markt In een meer marktgericht zorgstelsel wordt de overheid meer marktmeester. De experts uiten bedenkingen hierbij. Enerzijds is er het toezicht op de kwaliteit van zorg, uitgevoerd en ingericht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Anderzijds is er het toezicht op de marktverhoudingen en de transparantie op de markt, ingericht en uitgevoerd door de Zorgautoriteit in oprichting. Beide vormen van toezicht zijn van wezenlijk belang voor het vertrouwen dat zorgvragers kunnen hebben in het nieuwe zorgstelsel. Het gaat om de waarborg voor kwaliteit en toegankelijkheid van zorg35. Voor het bereiken van meer innovatie en vraaggerichtheid moet innoveren echter lonen. Wat als de Inspectie een alliantie of zorgketen een prima kwaliteitsoffensief vindt en de Zorgautoriteit dit vanwege de marktconcentratie afwijst? Tegenstrijdig toezicht moet volgens de experts voorkomen worden, maar ligt op de loer. De behandeling van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is nog in behandeling. Welke vorm van toezicht gaat voor en wordt het samenwerken of concurreren? Box 2: Onzekerheid over het toezicht op marktverhoudingen: illustraties ‘Zorgautoriteit pas in april aan de slag’
Oorspronkelijk zou de NZA bij ingang van het nieuwe zorgstelsel per 1 januari 2006 starten met het toezicht in de zorg. De vertraging is opgelopen doordat nog niet exact duidelijk is wat de NZA precies moet gaan doen. De wet wordt momenteel in het parlement behandeld.
‘Verzekeraar: toezicht zorg is niet duidelijk’
Zorgverzekeraar Nederland heeft in een brief aan de Tweede Kamer en het kabinet op 21 oktober j.l. gepleit voor uitstel van de wet die het toezicht op zorgverzekeraars regelt. Volgens de ZN zijn de toezichtregels voor zorgverzekeraars in het nieuwe stelsel onduidelijk en tegenstrijdig. ZN-voorzitter Hans Wiegel schrijft dat verzekeraars weten niet welk risico ze lopen om teruggefloten te worden door politiek, rechter of toezichthouder. Een voorbeeld is dat de brancheorganisatie geeft, is de beperking van vrijheid van arstenkeuze van de verzekerden. Het is niet duidelijk voor de verzekeraars hoever ze hierin mogen gaan om op die manier zo goedkoop mogelijk goede zorg in te kopen. Verder is het volgens de zorgverzekeraars onduidelijk op welk aspect van het werk van zorgverzekeraars welke instantie toezicht gaat houden in het nieuwe zorgstelsel. Zo zijn er de toezichthouders in de zorg, bijvoorbeeld de Inspectie voor de gezondheidszorg, de Nederlandsche Bank, de Autoriteit Financiele Marten, de Nma en de Zorgautoriteit.
‘Zorgautoriteit mist wapen’
De gereedschapskist van de Nederlandse Zorgautoriteit is nog niet compleet, aldus professor de Groot van de Vrije Universiteit Amsterdam. De toezichthouder mist een instrument om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de gezondheidszorg niet wordt afgeknepen. 'Er is nergens in de wet vastgelegd wat de Zorgautoriteit kan doen als de concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars onacceptabele effecten heeft op de kwaliteit van de zorg', stelt De Groot. 'In theorie hebben verzekeraars de neiging het verzekerde pakket en de geleverde zorg af te knijpen. Dat kan ten koste gaan van de kwaliteit.'
35
www.minvws.nl
32
Vervolg Box 2: Onzekerheid over het toezicht op marktverhoudingen: illustraties ‘Kans op monopolies in de zorg: ‘Door het nieuwe systeem van ziektekostenvergoedingen kunnen verzekeraars en ziekenhuizen kunnen verzekeraars en ziekenhuizen stilzwijgende deals sluiten om andere stilzwijgende deals sluiten’ partijen buiten de deur te houden’. Dit stelt hoogleraar economie C. N. Teulings van de Universiteit van Amsterdam. Verzekeraars en ziekenhuizen zouden elkaar op die manier kunnen helpen een monopoliepositie op te bouwen in een bepaalde regio. Teulings ziet dat probleem vooral in regio’s waar bijvoorbeeld een ziekenhuis is en een sterke zorgverzekeraar. Als voorbeeld noemde hij de provincie Friesland. Volgens de regels is het niet toegestaan dat verzekeraars en zorginstellingen onderling afspraken maken. De hoogleraar denkt dat het moeilijk wordt voor de overheid om dergelijk gedrag aan te tonen en af te straffen. ‘Nma verbiedt exclusief contract met zorgverzekeraar’
De NMa heeft ingestemd met de voorgenomen fusie van de twee verzekeraars CZ en OZ. Voorwaarde die ze hieraan heeft gesteld is echter dat de verzekeraars geen exclusieve contracten meer mogen sluiten met zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen en huisartsen, in Zeeland en het westen van Noord-Brabant. Volgens de Nma gaat het er bij exclusieve contracten om dat een ziekenhuis of huisarts alleen werkt voor CZ en OZ. Dit heeft de NMa dus verboden. Hiermee moet voorkomen worden dat de concurrentie tussen verzekeraars te beperkt wordt. Het verbod op de exclusieve contracten geldt tot 2010.
Een aantal illustraties dat de zorgen omtrent het toezicht op de kwaliteit van zorg illustreert is hieronder aangegeven. Box 3: Onzekerheid over het toezicht op kwaliteit: illustraties ‘Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2005’
Ziekenhuizen werden ook in 2005 gevraagd naar gegevens over hun prestaties. Op basis van de indicatoren die de prestaties duidelijk moeten maken, kunnen er prioriteiten in het toezicht worden gesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De brancheorganisaties hechten er belang aan dat de indicatoren waarmee de prestaties duidelijk moeten worden, geschikt zijn voor interne sturing alsmede voor het afleggen van maatschappelijke verantwoording door ziekenhuizen. Ziekenhuizen leveren alle gegevens in bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en leggen ze vast in het openbare Kwaliteitsjaarverslag.
‘Zorgverzekeraar mag huisarts geen voorschrijfgedrag opleggen’
De Codecommisssie Geneesmiddelenreclame vindt dat zorgverzekeraars geen afspraken met huisartsen mogen maken waarin zei huisartsen verplichten om bepaalde geneesmiddelen voor te schrijven. Deze uitspraak doet de Commissie naar aanleiding van een advies dat de LHV hierover had aangevraagd. Het Reclamebesluit Geneesmiddelen beperkt hiermee het verbod niet alleen voor farmaceutische bedrijven maar dus ook voor zorgverzekeraars en huisartsen. Uitgangspunt bij voorschrijven moet het belang van de patiënt zijn en dus niet een overeenkomst met afspraken over voorschrijven tussen zorgverzekeraar en huisarts.
33
Vervolg Box 3: Onzekerheid over het toezicht op kwaliteit: illustraties ‘KNMG wijst bonus voor artsen af om De rechter in Arnhem heeft een juridische uitspraak gedaan over bepaalde medicijnen voor te schrijven’ het verplichten of via premies overhalen door zorgverzekeraars van artsen om bepaalde geneesmiddelen voor te schrijven. Volgens de rechter is dit niet verboden. De Codecommissie van de Stichting Code Geneesmiddelen vindt dat het echter wel verboden is. Hiermee ontstaat er verwarring over de rol van zorgverzekeraars en over wat al dan niet toegestaan is. De KNMG is van mening dat artsen moeten bepalen welke geneesmiddelen voorgeschreven worden en niet de zorgverzekeraars. De KNMG pleit voor het onmogelijk maken voor zorgverzekeraars om op de stoel van de arts plaats te nemen en vindt dat er snel duidelijkheid moet komen of het wel of niet toegestaan is artsen financieel over te halen om bepaalde geneesmiddelen voor te schrijven.
Uit de enquête van TNS-Nipo blijkt dat het toezicht voor zorgconsumenten minder een rol speelt, alhoewel men wel een toenemende wens aangeeft om inzicht in de kwaliteit van zorg te hebben. Bovendien heeft toezicht ook invloed op het vertrouwen van zorgvragers in het zorgstelsel, bijvoorbeeld ten aanzien van de vraag of zorgverzekeraars daadwerkelijk op de stoel van de arts willen en gaan zitten en het voorschrijfgedrag inhoudelijk gaan beïnvloeden. Consumenten geven in grote getale aan deze vrees te hebben, terwijl verzekeraars aangeven dat deze vrees onterecht is. Een ander voorbeeld is dat consumenten niet vinden dat de commercie, winsten maken, teveel het (voorschrijf)gedrag van artsen en hulpverleners moet sturen. Ook daar heeft het toezicht een belangrijke rol in het versterken van het vertrouwen van consumenten, zoals ook blijkt uit een van de illustraties in bovenstaand schema. Duidelijk is dat wanneer het aan de zorgverleners ligt men aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg aanzienlijk meer belang toekent dan aan de Nederlandse Zorgautoriteit. Geen wonder, zorgverleners zijn sceptisch ten aanzien van meer keuzevrijheid en marktwerking in de zorg. Tabel 12: Welke toezichthouder moet het belangrijkst zijn? Huisartsen Nederlandse Zorgautoriteit De Inspectie van de gezondheidszorg Beide even belangrijk Geen mening
Specialisten % 1
& 1
79 15 4 100
86 11 1 100
Meer of minder bureaucratie? De experts uitten de verwachting dat het onbeantwoord blijven van die vraag zal leiden tot méér regels om grip te houden op het marktgedrag van aanbieders, verzekeraars en consumenten. Dat leidt dan tot een regelparadox, namelijk dat in het kader van decentralisatie en deregulering opnieuw recentralisatie en reregulering optreden, en wel via toezicht en controle. Waar de veranderingen op bestuurlijk en organisatorisch terrein zorgen voor flexibilisering van het bouwregime, scherpere onderhandelingen op een markt, vrijere tarieven, meer inkoop op basis van prijs en kwaliteit dan op basis van budgetvoorschriften, zie je aan de achterkant van het handelen in het toezicht en de controle de regelgeving weer toenemen. De experts spreken de zorg uit dat er een verplaatsing van de bureaucratie optreedt op dit moment. Dat uit zich in de vele reviews, benchmarks, monitors, evaluaties en controles achteraf. We hebben al eerder gezien dat zorgverleners de bureaucratie als het grootste probleem in de gezondheidszorg beschouwen. Uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat de gemiddelde zorgverlener ongeveer een zesde van zijn werktijd kwijt is aan het invullen van allerlei verplichte formulieren. Wat dit betreft zien we nauwelijks verschillen tussen huisarts en specialist.
34
Introductie van het winstoogmerk Een hete kastanje in de stelseldiscussie is het vraagstuk of voor zorginstellingen een winstmotief toegestaan moet worden. Voor een deel van het zorgaanbod is deze discussie al lang voorbij: huisartsen, apothekers en specialistenmaatschappen koesteren hun rol als ondernemer. Voor ziekenhuizen bestaat in de Wet Toelating Zorginstellingen een opening voor het winstmotief. Daarvoor is wel apart goedkeuring door de ministerraad nodig. Door de koudwatervrees voor het winstmotief is de eigendomsstructuur van ziekenhuizen star. Een investeerder kan geen kliniek kopen, saneren en opnieuw exploiteren. In buurland Duitsland is dit wel sinds enige tijd mogelijk, waardoor het ziekenhuisaanbod de laatste jaren een metamorfose van verzakelijking ondergaat.36 De dynamiek van de zorgmarkt leidt weliswaar nog niet tot een beursgenoteerd zorgconcern, maar wel zien we de structuur snel veranderen. Voor het algemeen publiek is het nog absoluut geen uitgemaakte zaak dat instellingen in de zorg winst mogen maken: de meerderheid is het met een stelling die dit poneert oneens. Mogelijk dat dit in de toekomst anders wordt – nu al zien we dat jongeren er wat minder negatief tegenaan kijken dan ouderen. Zorgverleners en vooral medisch specialisten hebben de minste moeite met winst in de gezondheidszorg (54% van de huisartsen en 55% van de specialisten is het met de stelling grotendeels of geheel eens. De laatsten onderschrijven de stelling veel vaker volledig.) Tabel 13: Stelling: ‘Instellingen die werken in de gezondheidszorg mogen winst maken’ 18-34 35-49 55+ Totaal huisartsen specialisten jaar jaar publiek % % % % % % Helemaal mee eens 5 8 2 5 10 24 Grotendeels mee eens 33 27 27 29 44 31 Grotendeels niet mee eens 35 37 37 36 33 25 Helemaal niet mee eens 19 21 25 22 9 16 Geen mening 7 7 8 8 4 5 100 100 100 100 100 100 Wie mogen er dan winst maken? Farmaceutische bedrijven worden door alle groeperingen het meest genoemd (door zorgverleners aanzienlijk vaker dan door het publiek). Ziekenhuizen komen op de tweede plaats en zorgverzekeraars op de derde plaats. Organisatie van huisartsenpraktijken Op dit moment is de solopraktijk nog de dominante organisatievorm in de eerste lijn. In 2004 waren er ruim 2700 solopraktijken, 1200 duo-praktijken en 600 groepspraktijken.37 In tien jaar tijd is het aandeel van solopraktijken wel met ongeveer tien procentpunt gedaald. Het aandeel solisten is in 2004 ongeveer 37%. Waar vanuit het oogpunt van bedrijfsvoering groepsvorming logisch lijkt, zien we die ontwikkeling minder voortvarend plaatsvinden dan verwacht. De stelselherziening zal hier enige beweging in brengen. De belangrijkste reden is dat de ‘transactiekosten’ van huisartsenondernemingen snel toenemen, naarmate meer aan vrije onderhandelingen wordt overgelaten. Veel huisartsen klagen over de tijd die ze kwijt zijn met contracteren van tientallen verschillende zorgverzekeraars. Op dit moment stimuleren verzekeraars de vorming van groepspraktijken al, vaak met een eenmalige bijdrage voor de opstartkosten van een ‘HOED’ (jargon voor ‘huisartsen onder één dak’. Verzekeraars doen dit vooral omdat een groepspraktijk meer mogelijkheden biedt voor taakafsplitsing, bijvoorbeeld via een praktijkondersteuner (voor ziekten zoals diabetes). Ook biedt een groepspraktijk, voorzien van goede automatisering, mogelijkheden om een deel van de diagnostiek vanuit het ziekenhuis naar de eerste lijn te verplaatsen. Dat kan aanzienlijk kosten besparen. 36 37
Zie bijvoorbeeld Hugo Keuzenkamp en Jeske van Seters, 2003. Nivel, Registratie van beroepen in de gezondheidszorg.
35
Een andere ontwikkeling is landelijke ketenvorming in de huisartsenzorg. De eerste keten heeft zich inmiddels aangediend, althans, op papier. Zorgondernemer Kobus Dijkhorst (oprichter van de RugAdviesCentra en de website dokterdokter.nl) is onder de naam Symphony Gezondheidscentra een franchiseketen voor huisartsen gestart. De administratie wordt (met gebruik van moderne informatietechnologie) gecentraliseerd, net als de inkoop- en contracteringsfunctie. Een eerstelijns keten kan ook meer dan solisten investeren in internetdienstverlening. Symphony ambieert meer dan alleen een franchiseketen van huisartsen te zijn: de franchisehouders zijn complete gezondheidscentra, inclusief aanbod van reïntegratiediensten en farmacie. Voor verzekeraars is deze vorm van ketenvorming aantrekkelijk. Kleine tegenspelers, zoals solerende huisartsen, zijn oninteressante contractpartijen: het kost relatief veel om te contracteren, aan specifieke wensen kan niet eenvoudig worden voldaan en de verhoudingen zijn bij voorbaat al beladen door het verschil in gewicht van de marktpartijen. Voor zorgvragers zullen ketens meer diensten kunnen verlenen, flexibeler zijn met openingstijden en een betere continuïteit waarborgen. De romantiek van de persoonlijke band met de ‘eigen’ huisarts zal wellicht vervagen. Als er goede elektronische patiëntendossiers neemt de noodzaak van een persoonlijke band onder financiële en tijdsdruk af. Naast deze veranderingen en trends in de marktstructuren, is er ook nog een aantal trends op het gebied van de organisatiestructuren in de medisch specialistische zorg te benoemen. Meer aandacht voor patiëntenlogistiek De organisatie van de zorg krijgt momenteel veel aandacht, deze aandacht is mede versterkt door het rapport “Het kan écht: betere zorg voor minder geld” dat TPG uit heeft gebracht in 2004. Volgens dit rapport kunnen er door middel van logistieke verbeteringen tamelijk grote kwaliteitsverbeteringen tot stand worden gebracht en tegelijkertijd kan er drie tot drieëneenhalf miljard euro bespaard worden. Door verbeteringen in de patiëntenlogistiek, goederenlogistiek en farmalogistiek zouden deze kwaliteitsverhoging en kostenbesparing gerealiseerd moeten worden38. Verdere integratie van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie De integratie van medisch specialisten in ziekenhuizen (in loondienst) is een blijvend discussiepunt. Het ziekenhuis is momenteel een organisatie die bestaat uit vele zelfstandige organisaties daarbinnen. De maatschappen kennen veelal nog hun organisatie- en besluitvormingsstructuren die het voor de organisatie als geheel lastig maken om bredere afwegingen te maken. De belangen in termen van inkomen, OK-capaciteit en facilitaire ondersteuning zijn ook niet altijd dezelfde tussen de verschillende maatschappen. De gesproken experts beschouwen dit als een voortslepend problemen en een aantal zien het als belemmering voor ondernemerschap door het ziekenhuis op de markt. Integrale zorg: concentratie én deconcentratie Bij integrale zorg wordt samengewerkt door zorgleverende instellingen, zoals ziekenhuizen, thuiszorg en huisarts. Waar aanbieders en verzekeraars wel op wijzen is dat in zorgketens veel meer mogelijkheden bestaan om keuzes aan te bieden en daarop met andere ketens en organisaties te concurreren. De verwachting bestaat dat in Nederland een veertigtal grote ziekenhuizen overblijven waar de complexe medisch specialistische zorg wordt verleend (RVZ). Daarnaast zullen tal van decentrale en gedeconcentreerde medische centra, wijkposten en dergelijke ontstaan waar mensen gespecialiseerde verzorgende voorzieningen kunnen verkrijgen, waar herstelzorg mogelijk is en transmurale zorg verleend wordt. De aankomende Wet Maatschappelijke Ondersteuning, zo stellen zij, versterkt deze trend nog verder. Ook de opkomst van steeds meer Zelfstandige Behandelcentra (ZBC) en voorzieningen die zich op een beperkt aantal functies richten past hierbij. Naar verwachting zal de ontwikkeling van gespecialiseerde klinieken zich voortzetten als gevolg van de liberalisering van de curatieve zorg en de komst van meer marktelementen39. Er is dus zowel sprake van concentratie als deconcentratie van voorzieningen.
38 39
TPG eindrapportage, 2004. Plexus, 2005.
36
3.2.3
Financieel-economische trends
Koopkrachtontwikkelingen en SES In Nederland bestaan er flinke verschillen in gezondheid naar sociaal-economische status (SES). Lager opgeleide mensen leven gemiddeld korter dan hoog opgeleiden. Ook wordt een gezondheidsachterstand geconstateerd bij enkele andere sociaal-economische groepen, zoals werklozen en arbeidsongeschikten. Veel personen met een lagere SES hebben een minder gezonde leefstijl. Hun woon- en werkomgeving is vaak minder gunstig voor de gezondheid. Verder zijn gezondheidsverschillen deels toe te schrijven aan gezondheidsselectie. Door een slechtere gezondheidstoestand kan iemand tot een lagere SES behoren, bijvoorbeeld doordat iemand arbeidsongeschiktheid is. In overeenstemming met hun gezondheid maken mensen meer gebruik van gezondheidszorg als ze tot een lagere SES behoren. Er zijn echter geen extreem grote verschillen in het gebruik van gezondheidszorg tussen verschillende SES groepen. Geringe verschillen zijn er wel in de soort gezondheidszorg die gebruikt wordt. Zo maken mensen met een lagere SES meer gebruik van diensten van de huisarts in vergelijking met mensen uit een hogere SES groep. Ook maken lagere SES groepen minder vaak gebruik van preventieve voorzieningen, zoals bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker40. Productiviteitsontwikkelingen De gezondheidszorg is een arbeidsintensieve sector. De ‘wet van Baumol’ stelt dat arbeidsintensieve sectoren zoals de gezondheidszorg een achterblijvende arbeidsproductiviteitsontwikkeling kennen, omdat de mogelijkheden tot stijging van de productiviteit niet overal even groot zijn. Door deze beperkte productiviteitsstijging en door de lonen die de algemene loonontwikkeling volgen, worden de aangeboden diensten relatief gezien per eenheid product duurder. De prijzen in de zorg stijgen hierdoor sneller dan de gemiddelde prijsstijging in de economie. Zo lag de gemiddelde prijsstijging in de zorg tussen 1990 en 1999 per jaar ongeveer 0,7% hoger dan de prijsstijging van het BBP41 42. Arbeidsproductiviteitsverhogingen zouden op verschillende manieren plaats kunnen vinden in de zorgsector. Te denken valt aan een betere afstemming tussen verschillende vormen van zorg, het effectiever gebruiken van aanwezige kennis, verlaging van het bureaucratische gehalte en het beter gebruik maken van informatietechnologie. Toch is het hoogstwaarschijnlijk dat de arbeidsproductiviteitsgroei in de zorgsectoren, waar het werk fysiek intensief is, zal achterblijven ten opzichte van de totale economie. Volgens het SCP is de gemiddelde groei van de arbeidsproductiviteit in de totale zorg ongeveer 0,7% per jaar geweest in de periode 1990-199943. Een aantal studies vergelijkt de efficiëntie en arbeidsproductiviteit tussen landen. De kosten voor gezondheidszorg per hoofd van de bevolking ligt in de VS het hoogst, daarna volgt Duitsland en het laagste eindigt GrootBrittannië. De productiviteit was in de VS hoger dan in Duitsland en hoger dan wel even hoog als in Groot-Brittannië. De verschillen in productiviteit worden in deze studie gevonden in: diffusie van nieuwe technologieën. aantal ligdagen (in Duitsland was het aantal ligdagen veel groter vanwege de manier van bekostigen: per ligdag; in de VS gebeurt dit per ziektegeval). samenwerking tussen zorginstellingen. In Groot-Brittannië was de samenwerking makkelijker en kwam makkelijker van de grond dan in de andere twee landen. Enerzijds leidt concurrentie tot een hogere productiviteit, vanwege de diffusie van innovaties. Anderzijds kan concurrentie tot lagere productiviteit leiden als het samenwerking belemmert44. In de aanbevelingen komen we terug op oplossingsrichtingen.
40
Lucht, F. van der, 2004. Bos, F., e.a., 2004. 42 Putters, K, e.a., 2005. 43 Bos, F., e.a., 2004. 44 Plexus, 2005. 41
37
Kosten van het nieuwe zorgstelsel De invoering van het nieuwe zorgstelsel brengt voor verschillende partijen (hoge) kosten met zich mee. Dit is een thema dat nogal in discussie is in de aanloop naar de invoering van het nieuwe systeem. We besteden daarom hier aandacht aan een aantal kostenposten die de ontwikkeling en invoering van het nieuwe zorgstelsel met zich meebrengen: • Naar een schatting van het CTZ/ZAio heeft de invoering van vrije onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars een reële macrokostenstijging van ruim 40 miljoen euro tot gevolg45. •
De zorgtoeslag kost de overheid geld. De belastingdienst is belast met de uitvoering (het versturen en verwerken van gegevens, uitbreiding capaciteit belastingtelefoon) en dit gaat dit de overheid enkele miljarden euro’s per jaar kosten46. Het is uiteraard zo dat een deel van die kosten ook in het oude systeem gemaakt werden toen de premies meer inkomensafhankelijk geheven werden. Daarnaast moet er voor de teruggave via de zorgtoeslag extra capaciteit bij de belastingdienst worden gefinancierd en hebben verzekeraars extra administratieve last door onder meer registraties van onder meer het zorggebruik, de no claim regeling, de eigen betalingen en de toezichtregimes op orde te krijgen. Uit de verzamelde gegevens uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat er een groot beroep gedaan wordt/gaat worden op de zorgtoeslag: 43% van de huishoudens verwacht dat men in aanmerking komt en 5% weet dat niet precies.
•
In juli 2005 is er een voorlichtingscampagne van start gegaan van het ministerie van Volksgezondheid, welzijn en sport om de burgers van Nederland te informeren over het nieuwe zorgstelsel. Het gaat onder andere om brochures, radio- en televisiespotjes47. Ook is er een voorlichtingscampagne gestart wat betreft de zorgtoeslag. Deze voorlichtingscampagnes kosten uiteraard geld. De premiestijgingen in de afgelopen periode zijn ook voor een belangrijk deel door verzekeraars apart gezet zijn om de reclamekosten van nu op te kunnen vangen. Zij anticipeerden daarmee op de situatie van meer marktwerking. Op een markt moet immers om de klant geconcurreerd worden. Er wordt wel gesproken van een ‘oorlogspot’48. De reclame-uitingen worden door publiek en (zelfs nog meer) door zorgverleners met argusogen aanschouwd. Zozeer zelfs dat men van harte de stelling onderschrijft dat ‘meer keuzevrijheid vooral leidt tot meer reclame en dat het nauwelijks voordeel heeft voor de klant’:
Tabel 14: Stelling: ‘meer keuzevrijheid leidt voornamelijk tot meer reclame en heeft nauwelijks voordeel voor de klant’ Publiek, Publiek, niet Totaal Huisartsen Specialisten werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % % % Helemaal mee eens 13 26 25 49 33 Grotendeels mee eens 48 41 42 43 44 Grotendeels niet mee eens 26 22 23 5 18 Helemaal niet mee eens 3 3 2 3 Geen mening 13 7 8 1 3 100 100 100 100 100
45
CTG/ZAio, 2005. http://www.eerstekamer.nl/9324000/1f/j9vvgh5ihkk7kof/vh15lzia4ik8 en http://www.fnv.nl/belasting/renderer.do/clearState/true/menuId/11433/returnPage/37491/ 47 http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/default.asp 48 Volgens de Volkskrant d.d. 17 oktober 2005 – op basis van onderzoeksgegevens van Nielsen Media Research - zijn in de eerste negen maanden van 2005 de bruto uitgaven voor reclame op tv, radio en in de gedrukte media vervijfvoudigd naar 33 milhoen euro. 46
38
Overigens zijn deze voorlichtingscampagnes wel hard nodig: nog geen derde van alle ondervraagde groepen zegt voldoende van de nieuwe zorgverzekeringswet af te weten: dit geldt dus zowel voor artsen als voor publiek. Het deel van het publiek dat zelf werkzaam is in de zorg is niet beter op de hoogte dan mensen die daar niet werkzaam zijn: Tabel 15: Weet men voldoende af van de nieuwe zorgverzekering? Publiek, Publiek, niet Totaal werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % Weet er voldoende van af 27 27 27 Twijfelt of men er voldoende vanaf weet 50 45 46 Weet er onvoldoende van af 23 27 27 100 100 100
huisartsen
specialisten
% 28
% 32
53 19 100
51 17 100
•
In de zorgverzekeringswet is verder een aantal rijksbijdragen opgenomen om de verzekering mede te financieren. Het gaat om een rijksbijdrage voor de financiering van premies van kinderen tot 18 jaar. Verder zijn er rijksbijdragen opgenomen voor de dekking van eventuele kosten als gevolg van molestsituaties, bijvoorbeeld oorlogssituaties of terrorisme, en voor de dekking bij betalingsonmacht van een zorgverzekeraar49.
•
Op de markt wordt het ook voor zorgaanbieders zoals ziekenhuizen cruciaal om hun producten inzichtelijk te maken en zich daarmee te profileren. Het inzichtelijk maken kost geld. Naar een schatting van de Nederlandse Verenigingen van Ziekenhuizen, heeft de invoering van de DBC-systematiek de ziekenhuizen in Nederland dit jaar 104,4 miljoen euro gekost50. De DBC problematiek wordt elders in dit rapport ook benoemd. Aan het profileren van de producten, en de kosten die daarmee verbonden zijn, komen ziekenhuizen nog maar beperkt toe. Het gebeurt rond specifieke behandelingen in centers of excellence en sommigen proberen zo exclusief mogelijk contracten met verzekeraars te sluiten. Het precieze zicht op de kosten daarvan is er nog niet.
Zowel in de beeldvorming van burgers, als naar de mening van alle gesproken experts, zijn er aan de invoering van het nieuwe systeem dus flinke uitgaven verbonden. Deels zijn dat de kosten die bij elke verandering nodig zijn, zoals de invoering van dbc-systemen en de voorlichting over de overgang van het oude naar het nieuwe systeem. Deels zijn het ook blijvende kosten, bijvoorbeeld op het terrein van reclame-uitingen, blijvende noodzakelijke voorlichting en de zorgtoeslag. De kosten gaan deels voor de baat uit, zodat een aantal experts aangeeft dat investeringen kostenbesparend kunnen uitwerken, bijvoorbeeld door een beperking van de zorgconsumptie. 3.2.4
Medisch-inhoudelijke trends
Ontwikkeling prestatie-indicatoren en benchmarks Sinds 1 juni 2004 moeten ziekenhuizen in Nederland prestatie-indicatoren hanteren. Het gaat hierbij om gegevens die informatie geven over de prestaties van ziekenhuizen. De gedachte achter het gebruik van prestatie-indicatoren is dat organisaties die met publieke gelden gefinancierd worden, verantwoording afleggen over hun prestaties. Ook krijgt het ziekenhuis zelf een beter inzicht in de eigen prestaties en eventuele verbeterpunten op dit gebied. Bovendien geven de indicatoren de patiënten inzicht in de prestaties van een ziekenhuis, dit kan van belang zijn bij de keuzeafweging van patiënten om naar een bepaald ziekenhuis te gaan51. De gegevens rond kwaliteit worden door
49
http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/kamerstukken-over-de-nieuwe-zorgverzekering/ www.medicalfacts.nl 51 http://www.bovenij.nl 50
39
instellingen steeds nauwgezetter bijeengebracht in een openbaar Kwaliteitsverslag. Dit stelt ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg steeds beter in staat om kwaliteitstoezicht te houden52. Benchmarking speelt een steeds grotere rol bij het verwerven van inzicht in verbeteringen van de kwaliteit van zorg. Er worden dan oplossingen gezocht bij andere organisaties en ziekenhuizen. Het doel is best en bad practices te inventariseren en leerprocessen op gang te krijgen. Een voorbeeld hiervan is te vinden in Het Oogziekenhuis Rotterdam. In deze instelling is een zogenoemde ‘cataractstraat’ ontwikkeld (standaardisatie van zorg). Door middel van internationale benchmarking van cataractoperaties met oogziekenhuizen uit andere delen van de wereld (Europa, Amerika en Australië) streeft het Oogziekenhuis er naar om de kwaliteit van cataractbehandelingen nog verder te verbeteren. “Onderlinge discussies en kennisuitwisseling van gegevens blijkt een sterke stimulans op te leveren voor het veranderen en verbeteren van het behandeltraject”53. Er kan steeds meer op het terrein van geneesmiddelen en preventie Technologische ontwikkelingen en vernieuwingen in de zorgsector zetten zich door. Deze medischtechnologische ontwikkelingen kunnen een bijdrage leveren aan de verbetering van de gezondheidstoestand, maar zullen ook hoge kosten met zich meebrengen en hierdoor een (groot) deel van het budget voor de gezondheidszorg opeisen54. Het is geen automatisme dat al deze nieuwe, vaak (zeker in het beginstadium) dure, technologieën in het verstrekkingenpakket worden opgenomen. Bovendien ontstaan er veel ethische vraagstukken rondom het gebruik van nieuwe technologieën, zoals de transplantatie van lichaamsdelen en gendiagnostiek bij IVF om te bepalen of er erfelijke aandoeningen aanwezig zijn. Wat is aanvaardbaar en wat behoort tot de ‘noodzakelijke zorg’? Een andere ethische vraag is of geneesmiddelen ter compensatie van effecten van ongezond leven in het pakket behoren te worden opgenomen55. Daarnaast ontstaan er ook steeds meer mogelijkheden voor behandeling door middel van medische biotechnologie. Zo zijn er mogelijkheden op het terrein van vaccins, geneesmiddelen, gentherapie en behandeling met behulp van stamcellen. Er bestaan al biotechnologische geneesmiddelen en vaccins56. Er is sprake van een sterke ontwikkeling van generieke naar specifieke op de individu toegesneden geneesmiddelen, waardoor ook op langere termijn kosten kunnen worden bespaard (alhoewel ook de vraag naar de middelen toe zal nemen). Dit kan een belangrijke drive voor innovatie zijn: verhoging van de kwaliteit van zorg en leven, en mogelijke kostenbeheersing. Specialisatie en concentratie Eerder constateerden we al dat anticiperend marktgedrag in de ziekenhuiszorg ervoor zorgt dat enerzijds een sterke specialisatie ontstaat op bepaalde behandelingen en deskundigheden in expertisecentra. Al dan niet commercieel en veelal op meerdere plaatsen tegelijk. Het betreft veelal de meer planbare zorg, zoals heupen en cataracten. Hierdoor kan de kennis en kwaliteit van zorg op die terreinen toenemen. Anderzijds ontstaat een sterkere concentratie van complexe basisvoorzieningen in grotere ziekenhuizen (waarbij het risico bestaat dat kleine commerciële aanbieders de ‘krenten uit de pap’ voor hun rekening nemen). De afstand tot ziekenhuizen wordt groter, hetgeen een negatief effect op de beleving van kwaliteit heeft. Het aantal behandelingen dat artsen verrichten wordt echter ook groter en de kwaliteit kan erdoor verbeteren. Parallel aan deze concentratiebeweging zien we ook deconcentratie van herstelzorg, transmurale en verpleeghuiszorg in wijken en buurten. Daardoor kan een groot deel van het zorgtraject dichter bij huis of aan huis plaatsvinden. Dat verhoogt kwaliteit. Taakherschikking Een voorbeeld van een instrument om te werken aan een verhoging van de efficiëntie en kwaliteit is taakherschikking. De verdeling van taken tussen verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg is te verklaren vanuit een historisch of traditionalistisch perspectief. In de praktijk verschuiven de 52
www.igz.nl Schrijvers, G. e.a., 2002. 54 Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. 55 Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. 56 http://www.minvws.nl/dossiers/medische-biotechnologie/ 53
40
taken echter voortdurend. Verpleegkundigen voeren tegenwoordig taken uit, die eerder alleen door een arts werden gedaan, bijvoorbeeld bloeddrukmeten. Door het verschuiven en aanpassen van het takenpakket van beroepsbeoefenaren, wordt geprobeerd een bijdrage te leveren aan de verkorting van wachtlijsten en een betere organisatie en kwaliteit van de zorg57. 3.2.5
Maatschappelijke trends
Het nieuwe zorgstelsel moet de zorg betaalbaar en toegankelijk houden58. Hoe staat het ermee? Publiek ziet tweedeling al – zorgverleners nog niet In 1999 was 76% van het Nederlands publiek en 74% van de zorgverleners nog van mening dat in Nederland iedereen gelijke rechten heeft op zorg59. In de afgelopen vijf jaar is de stemming omgeslagen, althans bij het publiek. Zorgverleners zijn in meerderheid van mening dat we in Nederland nog steeds gelijke rechten hebben. Er staat nadrukkelijk ‘nog steeds’ want ten aanzien van de langere termijn zijn zowel publiek als zorgverleners somber over gelijke rechten – zorgverleners nog meer dan het publiek. Tabel 16: Heeft iedereen in de praktijk gelijke rechten op gezondheidszorg ……. Publiek, Publiek, niet Totaal Huisartsen specialisten werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % % Op dit moment? Ja 32 36 36 58 Nee 63 57 58 39 Weet niet 5 6 6 3 Over 15 jaar? Ja Nee Weet niet
% 16 65 19 100
% 19 62 19 100
% 18 62 19 100
% 10 78 13 100
% 61 35 4 % 17 65 18 100
Het lijkt er op of het publiek ongelijke rechten op zorg eerder heeft zien aankomen; maar mogelijk is het een kwestie van perceptie en hebben zorgverleners een reëlere blik. Wat het idee van ‘perceptie’ logenstraft is het feit dat de mening van chronische patiënten amper afwijkt van die van de rest van het publiek (partners van chronische patiënten zijn zelfs nóg somberder). Solidariteit in de zorg nog niet passé Publiek en zorgverleners zijn over het algemeen vóór gelijke rechten op gezondheidszorg. Eventuele voorrang voor patiënten mag alleen gebaseerd zijn op medische motieven en veel minder op motieven die een ander belang voorop stellen (al denken specialisten hier wat genuanceerder over). Hieronder worden de resultaten gepresenteerd van twee stellingen, die dit illustreren:
57 58 59
www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=65&chap_relID=0&last=1&stat= www.minvws.nl Foekema, H. en F. Hentenaar, 1999.
41
Tabel 17: Meningen over gelijke rechten op zorg Chronische Rest van het patiënten publiek % % Stelling: ‘Voorrang in de zorg mag alleen gebaseerd zijn op medische overwegingen’ Mee eens 91 88 Niet mee eens 6 11 Geen mening 3 2 100 100 Stelling: ‘Om ziekteverzuim te laten dalen mogen werknemers met voorrang behandeld worden’ Mee eens 42 28 Niet mee eens 53 69 Geen mening 5 3 100 100
Totaal publiek
Huisartsen
specialisten
%
%
%
89 9 2 100
92 8 100
86 13 1 100
29 68 3 100
20 75 5 100
43 65 2 100
Deze uitkomsten zijn nauwelijks afwijkend van het al eerder gememoreerde ‘Agis onderzoek’ uit 1999. We raken hier het begrip ‘solidariteit’. Mocht men denken dat dit vooral leeft bij ouderen, dan komt men bedrogen uit: ook jongeren (hier gedefinieerd als personen onder de 35 jaar) zijn in grotere mate het met de eerste stelling eens dan mensen tussen de 35 en de 50 jaar, en zijn het minder met de tweede stelling eens. Solidariteit – in de zin dat ‘rijk’ meer premie betaalt dan ‘arm’ - leeft nog sterk: driekwart van de bevolking is het met een dergelijke stelling eens (hoewel niet meer in de mate van vijf jaar geleden – 88%). Het gaat dan wel om een ‘inkomenssolidariteit’. Voor hogere premies voor gezonde mensen, opdat zieken mensen hun kosten beter kunnen betalen, krijgt men de handen minder op elkaar. Zorgverleners zijn het in grote lijnen eens met het publiek, hoewel medisch specialisten de solidariteitsgedachte wat minder onderschrijven dan huisartsen. Huisartsen lijken in dit opzicht wat idealistischer. Tabel 18: Meningen over solidariteit Chronische Rest van het patiënten publiek % % ‘Goede zaak dat rijk meebetaalt voor arm’ Mee eens 82 75 Niet mee eens 17 22 Geen mening 1 3 100 100 ‘Goede zaak dat gezond meebetaalt voor ziek’ Mee eens 29 22 Niet mee eens 67 73 Geen mening 4 5 100 100
42
Totaal publiek
Huisartsen
specialisten
%
%
%
77 20 3 100
74 24 2 100
60 39 1 100
25 70 5 100
45 52 3 100
25 72 3 100
De RVZ pleit in het kader van het nieuwe zorgstelsel voor houdbare solidariteit en een passend evenwicht tussen collectieve en individuele betalingen60. Meer eigen verantwoordelijkheid en minder zorgconsumptie door no claim en eigen bijdragen? Het publiek verwacht in meerderheid niet dat zaken als een eigen risico of premie-restitutie bij no claim tot een zorgvuldiger afweging leiden van de vraag of men de zorg echt wel nodig heeft. Opvallend is dat juist de groep die de meeste zorg consumeert – de chronische patiënt – nog het minst effect verwacht (15%). Tweederde van de huisartsen verwacht evenmin dat dit soort instrumenten zal leiden tot een afname van de vraag van zorg. De helft van de medisch specialisten voorziet wel dat deze instrumenten zullen leiden tot een afname: Tabel 19: Leiden eigen risico en no claim tot afname van de vraag naar zorg? Chronische Rest van het Totaal huisartsen patiënten publiek publiek % % % % Denkt van wel 30 26 33 15 Denkt van niet 83 67 71 63 Geen mening 2 3 3 4 100 100 100 100 3.2.6
specialisten % 51 48 1 100
Zorgverzekeringswet volgens consument en zorgverlener
Er is het afgelopen jaar heel veel gesproken en geschreven over het nieuwe zorgstelsel en dat heeft zijn uitwerking niet gemist: in november was heel Nederland (99%) ervan op de hoogte dat er per 1 januari een nieuwe zorgverzekeringswet van kracht werd. Al eerder hebben we gezien dat dit nog lang niet betekent dat men het idee heeft voldoende inhoudelijk van deze wet op de hoogte te zijn: dit geldt zowel voor het publiek als voor de zorgverleners, al zal het allicht zo zijn dat de laatste groep wat kennis van de nieuwe wet betreft de lat hoger zal leggen dan de consument: men krijgt er immers nog meer mee te maken. In het licht van die inhoudelijke onbekendheid is het opvallend dat men verwacht dat de zorgwet in twee opzichten per saldo negatief gaat uitvallen: qua inkomen denkt men er op achteruit te gaan en de zorg zelf wordt er niet beter op. Kortom: men vreest het onbekende. Een verandering is vaak een bedreiging en wellicht is het publiek door de media gealarmeerd. Financiële effecten van de nieuwe zorgverzekering Hoewel dus het grootste deel van de bevolking toegeeft over onvoldoende kennis te beschikken over de nieuwe Zorgverzekeringswet zijn de financiële verwachtingen pessimistisch: 8% verwacht er op vooruit te gaan, meer dan de helft (56%) verwacht een financiële achteruitgang (slechts 12% weet dit niet). Tabel 20: Hoe pakt nieuwe zorgverzekeringswet financieel voor u uit?
Gunstig Neutraal Ongunstig Weet niet
60
Publiek, Publiek, niet Chronische Rest van werkzaam in werkzaam in patiënten het publiek de zorg de zorg % % % % 5 8 3 9 23 25 25 26 65 55 61 54 8 12 11 11 100 100 100 100
Jeurissen, P.P.T., 2005.
43
Totaal publiek
% 7 25 56 12 100
Veel mensen vrezen dus een achteruitgang (het is inderdaad ‘vrezen’ want nog niet geschoeid op zekere informatie), maar men heeft vaak geen flauw idee hoeveel men er op achteruit zal gaan (46%). Degenen die dat wel weten schatten de achteruitgang in op een bedrag van circa € 70 per maand: circa € 850 per jaar. Dit bedrag denkt men te moeten compenseren door besparing op vakantie of andere ‘luxe’ uitgaven. In november was de verhouding van consumenten die een restitutie polis wilden nemen versus een ‘in natura’-polis ongeveer 50/50. Een resitutie polis mocht ongeveer 5% meer kosten dan een vergelijkbare ‘in natura’-polis. Effecten nieuwe zorgverzekering op kwaliteit en keuzemogelijkheid Over de effecten op de zorg zelf is het publiek eveneens somber, zij het minder somber dan over de financiële gevolgen. Ruim de helft verwacht dat de kwaliteit van de zorg niet zal veranderen, maar er zijn meer personen die een verslechtering verwachten dan een verbetering. Het zijn vooral de zorgverleners die een bui zien hangen, onder de zorgverleners zijn de huisartsen afgetekend het meest pessimistisch: 60% (!) van deze beroepsgroep verwacht een verslechtering. Tabel 21: De kwaliteit van de zorg zal door de nieuwe zorgverzekeringswet … Publiek, Publiek, niet Totaal huisartsen werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % % Verbeteren 4 4 2 Gelijk blijven 60 53 54 26 Verslechteren 26 23 23 60 Weet niet 15 20 19 12 100 100 100 100
specialisten
% 3 42 44 11 100
Het is voor degenen die een verbetering verwachten niet makkelijk om deze onder woorden te brengen: een aantal reageert vanuit het defensief: de zorg blijft onveranderd, hetgeen dus impliceert dat men niet per se een verbetering verwacht. Andere motiveringen zijn dat het verschil tussen particulier en ziekenfonds verdwijnt en dat er eindelijk meer marktwerking komt, waarvan de zorg gaat profiteren. Maar zoals we gezien hebben is het aantal mensen dat een verslechtering verwacht aanzienlijk groter. De belangrijkste redenen zijn dat …. • Alles om geld gaat draaien waardoor de zorg veel onpersoonlijker gaat worden (vooral huisartsen noemen dit). • De zorgverzekeraar in plaats van de zorgverlener bepaalt wat kan en wat mag. • Mensen zich te laag zullen verzekeren met alle gevolgen van dien. • Er meer administratief werk komt, meer bureaucratie. • De patiënt te lang wacht met een bezoek aan een arts in verband met het mislopen van de noclaim-korting. Door de experts wordt vooral naar voren gebracht dat het de vrije artsenkeuze en een betrouwbare zorgverzekeraar zijn waar mensen zich druk om maken. Men wil zelf het ziekenhuis en de arts kunnen kiezen en een benaderbare zorgverzekeraar hebben.
44
Box 4: Belang dat patiënten en consumenten aan kwaliteit en keuze hechten ‘Klant hecht veel waarde aan goed contact met arts, maar 70% wil zelf ziekenhuis kiezen’
Uit een onderzoek van zorgverzekeraar Agis, blijkt dat cliënten bij de beoordeling van ziekenhuizen meer letten op de communicatie met de arts en de verpleegkundige dan op medisch inhoudelijke zaken. Verder vinden veel patiënten (meer dan 70%) het van groot belang dat ze zelf een ziekenhuis kunnen kiezen. Bij de keuze van een ziekenhuis is voor 25% van de ondervraagden de reputatie van het ziekenhuis van doorslaggevend belang. Voor 20% is dit de reputatie van de medische specialist. 20% laat zich leiden door de reisafstand.
‘Nederlanders hebben veel vertrouwen in apotheken en huisartsen; zorg duur en onpersoonlijk’
Uit de Gezondheidszorg Monitor 2005, gepubliceerd door bureau Newcom Research & Consultancy, komt naar voren dat Nederlanders de gezondheidszorg deskundig en van hoge kwaliteit vinden. Een kleine meerderheid geeft aan veel of zeer veel vertrouwen in de gezondheidszorg te hebben. Ruim 90% vindt de zorg betrouwbaar. Het meeste vertrouwen stellen Nederlanders in apotheken, huisartsen en tandartsen. Zorgverzekeraars doen het daarentegen slecht, slechts 15% zegt veel of erg veel vertrouwen in zorgverzekeraars te hebben. In de Monitor komen echter ook negatieve aspecten aan bod. Zo wordt de zorg over het algeheel duur, onpersoonlijk, klantonvriendelijk en ingewikkeld gevonden. Zo geeft 70% van de ondervraagden aan de zorg ingewikkeld te vinden en mist 60% een persoonlijk karakter. Tot slot komt in de Monitor naar voren dat Nederlanders voor de toekomst graag een hogere kwaliteit, kortere wachtlijsten en meer persoonlijk aandacht voor de patiënt in de zorg zouden zien.
‘Kleine zorgverzekeraars klantvriendelijker’
Uit een onderzoek op de internetsite van www.Independer.nl zijn cliënten van kleine zorgverzekeraars beter te spreken over de dienstverlening van hun zorgverzekeraar dan cliënten van grote verzekeraars. 10.000 bezoekers van de site zijn gevraagd om hun verzekeraar te beoordelen op het nakomen van beloftes, bereikbaarheid, afhandelen van declaraties en het klaarstaan voor de klant. De top vijf van best beoordeelde verzekeraars zoals deze uit dit onderzoek naar voren is gekomen, is als volgt: 1. ONVZ; 2. IZZ; 3. IZA; 4. Salland; 5. FBTO. Grote verzekeraars als CZ, Amicon en Zilveren Kruis, zijn beduidend lager geëindigd.
Wie heeft er het meeste baat bij de nieuwe zorgverzekering? Tot slot: wie wordt als de ‘grote winnaar’ beschouwd nu de nieuwe zorgverzekering een feit is. Volgens ongeveer een kwart van zowel publiek als zorgverleners is er niet één ‘grote winnaar’. Een groot deel van de overigen is het daar eigenlijk mee eens en geeft daarom niet één, maar meerdere antwoorden, waardoor de som van de percentages in de volgende tabel uitkomt boven de 100%. Duidelijk is dat de zorgverzekeraar volgens de ondervraagden degene is die het meeste garen spint bij het nieuwe stelsel, met de overheid (en de minister zelf in het bijzonder) op een tweede plaats. Zorgverleners (vooral de huisartsen) noemen de zorgverzekeraar én de minister aanzienlijk vaker dan het publiek.
45
Tabel 22: Wie is de grote ‘winnaar’ bij de invoering van de wet op de zorgverzekering?
GEEN ‘grote winnaar’ De zorgverzekeraars De overheid De minister zelf De farmaceutische bedrijven Anders Weet niet 3.2.7
Publiek, Publiek, niet werkzaam in werkzaam in de zorg de zorg % % 21 25
Totaal publiek
huisartsen
specialisten
% 25
% 15
% 29
37 27 24 5
35 30 17 4
36 30 17 4
70 9 38 2
47 14 24 1
8 10
8 13
9 12
7 2
3 4
Politieke trends
Op basis van door de politieke partijen beschikbaar gestelde documenten is een analyse gemaakt van hun opvattingen over de ontwikkelingen in en ten aanzien van de zorg. De volgende volgende kernpunten komen in algemene zin naar voren: • Bijna alle partijen steunen de brede basisverzekering in de een of andere vorm. Deze wordt verbonden met een zekere acceptatieplicht, vooral met het oog op een eventuele risicoselectie door middel van genonderzoek of andere vormen van voorspellende geneeskunde. • Bijna alle partijen die een vorm van marktwerking toestaan, koppelen hier ook de emancipatie van de patiënt aan. Alle partijen vinden het zaak een countervailing power tegenover de machtige zorgverzekeraars te zetten. De wijze waarop de burger deze machtspositie dient te bekleden is echter verschillend. • Bijna alle partijen vragen zich af waar de grenzen van de gezondheidszorg moeten liggen. Moet alles wat kan? Twee aspecten zijn hierin te onderscheiden: de opkomst van de voorspellende geneeskunde en de groeiende aandacht voor ethische aspecten betreffende stamcelonderzoek, euthanasie, IVF, etc. • De vergrijzing wordt door alle partijen de grootste uitdaging voor de gezondheidszorg genoemd. Een goede tweede zijn de stijgende kosten van medische technologieën. • Bijna alle partijen kijken ook naar het personeel in de zorgsector. De partijen vinden dat de positie van de werknemers verstekt dient te worden. Aan de ene kant dient dit te gescheiden door meer opleidingsplaatsen te creëren zodat er een groter instroom in deze sector komt, aan de andere kant dient er ook voor bestaand personeel een sterkere arbeidsmarktpositie geschapen te worden. • Opvallend is de relatieve afwezigheid van het onderwerp preventie in de documenten van de politieke partijen. In een kwalitatief schema staan in steekwoorden de meer specifieke opvattingen van de politieke partijen over de veranderingen in het zorgstelsel. Sommige velden zijn blanco als de bestudeerde documenten van de partij op dat punt geen (duidelijk) standpunt heeft geformuleerd. In de bijlagen is een meer uitgebreide uitleg te vinden van het schema. Het is van belang te constateren dat we ons gebaseerd hebben op bestaande nota’s en geschriften die politieke partijen ons ter beschikking hebben gesteld. Het ontbreken daarvan hoeft niet te betekenen dat er geen opvattingen over het onderwerp bestaan. Deze waren voor ons echter niet traceerbaar in de documenten.
46
SP
Groenlinks
PvdA
D66
CDA
VVD
Christenunie
Voorstander
Voorstander
Voorstander
Voorstander
Voorstander
Voorstander
Voorstander
Overheid moet toegang tot zorg garanderen
Situaties van uitsluiting zijn niet gewenst
Publiekrechtelijke en inkomensafhankelijke basisverzekering voor iedereen
Algemene basisziektenkostenverzekering
Acceptatieplicht draagt bij tot grotere keuzevrijheid
Risicoselectie
Te allen tijde gelijke behandeling van mensen met hoge en lage ziekterisico’s
Onder geen beding risicoselectie
Onder geen beding risicoselectie
Onderzoek geeft geen reden om burgers te weigeren uit verzekering
Grenzen aan de solidariteit maar in principe wel acceptatieplicht Risicosolidariteit en leeftijdsolidariteit zijn uitgangspunt
Marktwerking
Markt zorgt niet
Kwaliteitsborging hierin ontstaat niet vanzelf
Veel vrijheid voor de markt – Verzekering uit voeren door concurrerende private ondernemers Belangrijkste sturingselement in nieuwe stelsel
Overheid moet toegang tot noodzakelijke zorg garanderen Overheid heeft specifieke verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid van de zorg Commercialisering is niet de oplossing, zorgbehoevende mens staat centraal
Brede basisverzekering Acceptatieplicht
Vraagsturing
Particuliere zorg
Emancipatie patiënt
Gezondheidszorg is taak voor publieke sector en niet voor de markt
Patiënt centraal
Modernere aanbodsturing verbeterd zorgprestaties
Zorg dicht bij huis brengen, niet per se in particuliere constructie
Ruimte voor bijbetaling voor luxere zorg
Stelsel moet aansluiten bij mensen: vertrouwdheid, privacy, eigen sfeer, etc.
Patiënt als countervailing power tegenover machtige instituties
Preventie Toezicht en certificering Personeelsaspecten
Verantwoordelijkheid ligt bij patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar
Kern van de plannen van D66 – Veel vrijheid voor de markt
Voorstander
Belangrijk voor slagen stelsel
Niet alles wat kan is ook gewenst
Grenzen aan de zorg Overheid moet gezonde leefwijze stimuleren
Zonder goed personeel geen goede zorg – werken in de zorg moet weer aantrekkelijk worden
Verbeteren van levensstijl door preventie; emancipatie instrument voor patiënten Zeer belangrijk in opzet nieuwe stelsel
Preventie inzetten voor lagere belasting gezondheidszorg
Maak werken in de zorg aantrekkelijk
Uitbreiding opleidingen – versterking arbeidspositie
Verantwoordelijkheid patiënt
47
Grotere mogelijkheden om te wisselen van verzekeraar geven duidelijke concurrentieprikkel
Vloeit voort uit de stelselwijziging en is de burger van nature meer en meer Bijbel als richtlijn voor medische grenzen
Zeer belangrijk in opzet stelsel Vergroten van de opleidingscapaciteit gepaard gaand met een actief arbeidsmarktbeleid Veel aandacht voor eigen verantwoordelijkheid en gedragingen
Bewust van de problematiek
Groot deel eigen verantwoordelijkheid
48
4.
Innovatieve praktijken
4.1
Inleiding
Hoe innovatief en vraaggericht is de medisch specialistische zorg in de omgang met de zojuist geschetste trends? We beginnen dit hoofdstuk met een weergave van de mening van het publiek en zorgverleners over het belang van innovatie in de gezondheidszorg. We vervolgen met illustraties van innovatief en vraaggericht werken uit de praktijk. We maken daarbij tenslotte duidelijk wat de kansen en de belemmeringen voor innovatie en vraaggerichtheid zijn. 4.2
Belang van innovatie in de zorg
Dit rapport gaat over innovatie en gezondheidszorg, maar het is interessant om eens te beginnen met een ruimere blik. Waar staat innovatie van de gezondheidszorg te midden van innovaties van andere sectoren van de Nederlandse samenleving? Grofweg genomen zijn er drie sectoren die geïnnoveerd dienen te worden: de zorg, de overheid en het onderwijs. Voor het publiek ligt het accent op de zorg; zorgverleners zien liever dat de overheid zelf eerst eens op de schop wordt genomen en daarna het onderwijs. Voor zorgverlener heeft innovatie van de gezondheidszorg betrekkelijk weinig prioriteit. Tabel 23: In welke sector is innovatie het meest nodig? Publiek, Publiek, niet Totaal werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % Gezondheidszorg 37 30 31 Overheid 24 28 27 Onderwijs 24 19 20 Landbouw 2 4 4 Industrie 2 4 4 Banken en 2 3 3 verzekeringsbedrijve n Bouw 2 1 anders 3 1 1 Weet niet 6 9 8 100 100 100
huisartsen
specialisten
% 14 43 21 8 6
% 12 42 26 6 4
1
2
3 3 100
3 3 3 100
Eerder is opgemerkt dat men over de tevredenheid over de Nederlandse gezondheidszorg lang niet meer zo euforisch is als nog maar kort geleden en dat huisartsen eigenlijk nog het meest tevreden zijn. Hoe belangrijk vinden alle groepen expliciet innovatie van de gezondheidszorg? Hoewel er tussen de verschillende groeperingen graduele verschillen bestaan kan men grosso modo zeggen dat ongeveer driekwart van zowel het publiek als van de zorgverleners van het belang van innovatie doordrongen is.
49
Tabel 24: Hoe belangrijk is innovatie in en van de gezondheidszorg? Publiek, Publiek, niet Totaal huisartsen werkzaam in werkzaam in publiek de zorg de zorg % % % % Heel belangrijk 42 36 36 21 Tamelijk belangrijk 20 39 39 51 Niet zo belangrijk 10 17 16 21 Helemaal niet 3 3 3 7 belangrijk Geen mening 5 5 6 100 100 100 100
specialisten
% 37 40 15 6 2 100
Het gaat artsen bij innovatie vooral om betere, meer persoonlijke aandacht, daarnaast om (technologische) vernieuwingen die de zorg kunnen verbeteren, ketenintegratie en vermindering van bureaucratie. Het laatste is niet verwonderlijk want dat werd genoemd als een van de grootste problemen in de moderne gezondheidszorg. Het publiek is het met de zorgverlener eens dat innovatie belangrijk is omdat het moet leiden tot beter en meer persoonlijke zorg. Voor het publiek heeft het terugdringen van de wachtlijstproblematiek een grotere prioriteit dan voor de zorgverlener (al eerder is aangetoond dat met name de specialist met het probleem van wachtlijsten minder geconfronteerd wordt). Wanneer men innovatie niet belangrijk vindt, komt dat vooral voort uit de gedachte dat het in Nederland zo slecht nog niet geregeld is en dat niet iedere vernieuwing per definitie een verbetering hoeft te betekenen. Wanneer huisartsen aversie hebben van vernieuwing heeft dat nogal eens te maken met de nieuwe zorgverzekering die veel onduidelijkheden en onzekerheden in zich heeft en die de overheid en zorgverzekeraars te machtig maakt. Welke effect mag vernieuwing beslist niet hebben? De consument zet tweedeling absoluut op de eerste plaats: geen betere zorg voor de hogere inkomens – de zorg moet voor iedereen toegankelijk, dus betaalbaar zijn. Voor artsen geldt dat innovatie niet mag leiden tot te grote zeggenschap van zorgverzekeraars, managers en overheid. Grootschaligheid komt daarna. 4.3
Niveaus van innoveren
In de inleiding schetsten we al dat innovaties op verschillende niveaus van de gezondheidszorg plaats kunnen vinden, oftewel terreinen/plaatsen waar geïnnoveerd wordt en kan worden. Het gaat dan om het niveau van het zorgsysteem (institutioneel niveau), het niveau van de directe uitvoering van zorg (operationeel niveau) en het niveau van de technologie voor zorgverlening (technologisch niveau). 4.3.1
Institutioneel niveau: vernieuwing van het sturingssysteem
Vernieuwing van marktactiviteiten Zowel in de cure als in de care en in de grensgebieden worden de relaties tussen overheid, markt, sector en burger vernieuwd. In sommige sectoren zijn al ervaringen opgedaan met commercialisering, zoals in de kraamzorg en de thuiszorg. Opvallend is – dat blijkt ook internationaal – dat commerciële zorginstellingen een hogere arbeidsproductiviteit kennen. De oorzaken daarvan liggen in de lagere arbeidsvoorwaarden en de betere afstemming die wordt gemaakt tussen arbeid en kapitaal. Daardoor kan gemakkelijker op nieuwe innovaties worden ingesprongen en kunnen meer gespecialiseerde werkwijzen en (commerciële) klinieken ontstaan (met high volumes, low margins). Marktprikkels in de medisch specialistische zorg leiden verder vooral tot de mogelijkheid additionele inkomsten te genereren, te investeren in vakinhoudelijke ontwikkelingen, te specialiseren en tot goede arbeidsvoorwaarden. De ontwikkeling naar centers of excellence op specifieke
50
(deel)behandelgebieden of zelfstandige behandelcentra voor de electieve zorg zijn hierbij illustraties. Deze bieden uitzicht op productiviteitswinsten. Dat geldt ook voor de afstemming tussen verschillende zorgvormen in ketens en samenwerkingsverbanden. Via taakherschikking en functiedifferentiatie kan ook daarbinnen productiviteitswinst geboekt worden. Een aantal citaten die in het onderzoek in dit verband door zorgverleners gegeven zijn: Herbezinning op de rol van de acteren in het veld, t.w. de overheid, de medische professionals en de zorgverzekeraars. uit het voorafgaande mag duidelijk geworden zijn dat ik een diepgeworteld wantrouwen heb tegen de ingeslagen richting van onze gezondheidszorg, n.l. een terugtredende overheid en een te grote macht van de zorgverzekeraars De sturing leggen daar waar de noden waargenomen worden, dat is dus zo dichtbij de patiënt als maar mogelijk is, dus in de eerste lijn. Technologie en steeds grotere organisaties verbeteren de zorg op zich niet. Behandelingen die in het buitenland allang gemeengoed zijn ook hier implementeren evenals medicatie die overal elders in de wereld haar nut reeds bewezen heeft vergoeden door de zorgverzekeraar. Minder onnodige managers en vermindering bureaucratie. Vereenvoudiging declaratiestelsels. Vrije marktwerking. logistiek patiëntenzorg. meer loon naar werken. meer geld voor innovaties in patiëntenzorg. beter anticiperen op toekomstige problemen: artrose, osteoporose, metastasen, lumbale kanaal stenose, diabetes, ouderenzorg. Dat ik naar buitenland kan gaan voor behandeling, als ik moet wachten in Nederland.Dat ik mag mijn medicijnen ook in buitenland mag kopen omdat ze daar goedkoper zijn. Dat er meer concurrentie is tussen specialisten. Dat gezondheidszorg niet zo traag en passief is. Risicofactoren: afwachtende houding en toenemende bureaucratie Tegenover de marktprikkel staat nog steeds de kostenbeheersing die de prikkel voor innovatie afzwakt zolang vernieuwende praktijken niet budgettair lonen. In veel expertgesprekken kwam naar voren dat het ontwikkelen van innovaties nu niet loont. Het vraagt om investeringen die in eerste instantie niet door de zorgverzekeraars gewenst of gestimuleerd worden. Het wordt eerder afgestraft, omdat het niet in de budgettaire systemen verantwoord kan worden. Het verspreiden en opvolgen van bewezen innovaties is dan relatief gemakkelijker (en het erop wachten), alhoewel we constateren dat de infrastructuur voor het verspreiden van best practices niet sterk is. In het overheidsbeleid is het wel een belangrijke doelstelling om het aantal regels en de bureaucratie rond de budgetbeheersing te verminderen en veranderen. Dat kan gunstiger worden voor het stimuleren van innovaties. Desalniettemin is de vrees groot dat de regels zich – nog meer dan nu al gebeurt - verplaatsen naar het toezicht en de controle op het handelen op de markten in de zorg. De zorg is bij de experts groot. Ze constateren dat het toezichtsregime bij het van start gaan van het nieuwe zorgsysteem nog niet is geregeld en dat de kans groot is dat zorgverzekeraars en – aanbieders, naast de inspecties en zorgautoriteit, al wel allerlei verantwoordingsmechanismen en regels gaan verankeren. In het volgende hoofdstuk werken we deze kansen en belemmeringen verder uit. 4.3.2
Operationeel niveau: vernieuwingen in management, bedrijfsvoering en arbeid
Vernieuwing van bedrijfsprocessen Ketenvorming draagt bij aan logistieke vernieuwing en een betere afstemming van de inzet van personeel, ook tussen care en cure. Dat vraagt eerst om investeringen in nieuwe werkvormen en in de integratie van culturen, maar deze betalen zich later uit. De inzet van ICT, de modernisering van planning en controle en de managementstijl waarmee de werkrelaties onderhouden worden zijn namelijk in hoge mate van invloed op de mogelijkheid te innoveren. Kortom, bij de inrichting van
51
bedrijfsprocessen en de inzet van menskracht kunnen vaak nog doelmatigheidswinsten worden geboekt. ICT biedt veel mogelijkheden voor vernieuwing in de medisch specialistische zorg. Niet alleen de interne werkprocessen worden verbeterd door automatisering en informatiseringprocessen, ook de zelfredzaamheid van cliënten kan worden vergroot en de transparantie in producten, prijzen en kwaliteit kan vergroot worden. ‘Informatietechnologische toepassingen dienen aan te sluiten bij de informatiebehoeften die uit de te verlenen en verleende zorg voortvloeien. Deze toepassingen kunnen leiden tot wijzigingen in de organisatie van de zorg’61. Door toepassing van informatietechnologie in de zorg, kunnen tijd en plaats overbrugd worden. Dit vereist echter wel het gebruik van technische communicatiestandaarden en een aantal inhoudelijke zorgstandaarden62. In de volgende paragraaf geven we een aantal illustraties van ICT vernieuwingen. Andere inzet van professionals: taakherschikking en functiedifferentiatie Het proces van arbeidsdeling is de klassieke wijze waarop geprobeerd wordt productiviteit te verhogen. Door specialisatie en routine/ervaring kunnen de doelmatigheid en kwaliteit van de dienstverlening worden bevorderd. Daartoe bestaan vele mogelijkheden, voornamelijk als het gaat om de beroepenstructuur63. Taakherschikking en functiedifferentiatie zorgen voor vernieuwing. Voorbeelden zijn het overnemen van taken van artsen door hiervoor opgeleide verpleegkundigen en assistenten. Dat leidt enerzijds tot meer efficiëntie en hogere productiviteit, en anderzijds tot vernieuwing van vakgebieden en prikkels tot specialisatie. Taakherschikking kan in de laag complexe care de productiviteit wel verhogen, maar ook de hoog complexe cure verlichten en ondersteunen. Dit alles kan betekenen dat de solopraktijk van de huisarts zijn langste tijd al gehad heeft. Nu al ontvangt de meerderheid van de bevolking huisartsenzorg middels een groepspraktijk (57%). In de meeste gevallen (68%) heeft men wel een vaste huisarts. Dit laatste is ook wat de consument wil: een vaste huisarts, waarbij men de voorkeur geeft aan een groepspraktijk boven een solopraktijk. Ouderen (50+) geven vaker de voorkeur aan een vaste huisarts, dan jongeren (78% versus 64%). Goed personeelsbeleid over maatschappen heen is gericht op terugdringing van ziekteverzuim, het bieden van goede arbeidsvoorwaarden, arbeidssatisfactie van medewerkers en het optimaliseren van de prestaties van de organisatie via het menselijk kapitaal. Daarbij horen prikkels in de sfeer van opleidingen, bij- en nascholing, ruimte voor zorginhoudelijke ontwikkelingen en concurrerende arbeidsvoorwaarden. Het bieden van een uitdagende en plezierige werkomgeving, waarin professionals het vakgebied kunnen innoveren, aan kwaliteit en tevredenheid kunnen werken en waarin ook aan inkomen en andere voorwaarden tegemoet wordt gekomen vormt een belangrijke prikkel voor (arbeids)productiviteit en innovatie. Nog steeds vinden velen dat er in ziekenhuizen te weinig personeel (artsen en verpleegkundigen) aanwezig is. Zorgverleners zien dit iets minder somber in dan het publiek, maar ook onder hen is grofweg de helft van mening dat ziekenhuizen over te weinig medisch personeel beschikken. Volgens bijna de helft van de zorgverleners (45%) wordt het personeel niet doelmatig ingezet. Wellicht dat hier een deel van oplossing ligt voor het gesignaleerde tekort aan personeel. Wel is men overwegend van mening (84%) dat het personeel genoeg geschoold is om met de huidige ziektebeelden en apparatuur om te gaan.
61
RVZ, 1996. Informatietechnologie in de zorg; advies, deel 1; Zoetermeer. RVZ, 1996. Informatietechnologie in de zorg; advies, deel 1; Zoetermeer. 63 RVZ, 2002. Professionals in de zorg. Zoetermeer. 62
52
Tabel 25: Voldoende medisch personeel in de ziekenhuizen?
Ruim voldoende Net voldoende Onvoldoende Weet niet
Publiek, Publiek, niet werkzaam in werkzaam in de zorg de zorg % % 3 5 31 27 66 63 5 100 100
Totaal publiek % 5 27 64 4 100
huisartsen
specialisten
% 10 38 47 6 100
% 6 42 51 1 100
Risicofactoren: een te beheersmatig management en stringente budgettering Regels en bureaucratie komen dus niet enkel van overheidswege tot stand. Instellingen, verzekeraars en professionals ontwikkelen ook hun eigen codes, regels en richtlijnen. Dat is deels het gevolg van de noodzaak tot kostenbeheersing en de opgelegde regelgeving vanuit ‘Den Haag’. De vele administratieve handelingen die in dat kader verricht moeten worden zorgen voor overhead, net als de verantwoording via jaarverslagen, stralingsvergunningen en patiëntendossiers64. Binnen instellingen leidt dat ook vaak tot een nogal beheersmatige managementstijl waarbinnen innovatieve praktijken lastig tot wasdom komen. In het volgende hoofdstuk werken we de kansen en belemmeringen voor innovaties verder uit. 4.3.3
Technologisch niveau: vernieuwing van behandeltechnieken, medicijnen en apparaten
Technologische ontwikkelingen leveren nieuwe producten op en kunnen de zorg inhoudelijk of logistiek verlichten of veranderen. Daarbij moet gedacht worden aan de inzet van informatie- en communicatietechnologie, nieuwe medicijnen en behandeltechnieken. Patiënten worden daardoor soms meer zelfredzaam en soms kan het vakgebied van de medici zich verder ontwikkelen waardoor betere behandelmethoden ontstaan. Deze vernieuwingen kunnen de zorgverlening en de inzet van personeel drastisch doen veranderen. Deze laatste categorie laat zich echter minder planmatig realiseren. Over het algemeen zullen innovaties, door inzet van nieuwe technologie of logistiek, eerder gradueel en stapsgewijs van aard zijn. In de medisch specialistische zorg moet in deze categorie worden gedacht aan de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, antwoorden op onbekende ziekten, de toepassing van technieken of apparatuur (van PET scans tot MRI’s). Het duurt soms lange tijd voordat er sprake is van evidence based medicine, alle effecten in kaart zijn gebracht en brede toepassingen mogelijk zijn. In de volgende paragraaf werken we voorbeelden uit. 4.4
Typen innovaties
Zojuist is aangegeven dat op verschillende niveaus in de medisch specialistische zorg geïnnoveerd wordt. In deze paragraaf wordt specifieker aangegeven om welk type innovaties het gaat. Opvallend is dat de innovaties op deze verschillende niveaus sterk met elkaar samenhangen. Innoverend onderzoek, baanbrekende behandeltechnieken en nieuwe medicijnen komen eerder en gerichter tot stand als de systeemprikkels die ontwikkelingen ook belonen en het organisatiebeleid het werken aan vernieuwing ondersteunt. 4.4.1
Productinnovaties
Productinnovaties en technologische innovaties kunnen soms dicht bij elkaar liggen. Productinnovaties hebben direct betrekking op de productkenmerken, dus een nieuw medicijn, een nieuwe behandeling of specialisme. Een technologische innovatie (zie verder) heeft betrekking op de 64
Ook in marktverhoudingen zijn administratieve lasten geen uitzondering. In de Verenigde Staten bestaat aanzienlijk meer administratieve last dan in Nederland. Zie Ecorys/NEI, 2003. Tussen bed en budget. Utrecht. Zie ook: F.T. Schut, 1998. Competition in Dutch Healthcare, Elsevier, Utrecht.
53
ontwikkeling van technologie die vaak de logistieke of productinnovatie mogelijk moet maken, zoals op het gebied van ICT, registratiesystemen of apparaten. Als het gaat om innovaties op het terrein van medicijnen en behandeltechnieken moeten we dus een onderscheid maken naar nieuwe medicijnen en behandeltechnieken en de effectievere en bredere verspreiding en toepassingen van die medicijnen en behandeltechnieken. Box 5: Nieuwe medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Pijnpen
Doorbraakpijn bij kanker is een soort acute steek waar vooral kankerpatiënten met uitzaaiingen last van hebben. Doordat een kwaadaardige tumor overal door heen groeit, is een eenvoudige beweging soms al genoeg om een heftige pijnscheut tot stand te brengen. Morfinepillen werken meestal niet snel genoeg bij zulke acute pijn. De pijnpen zou hier uitkomst voor kunnen bieden. De pen bevat een ampul met hydromorfone, dit is een snelwerkende morfineachtige stof. Patiënten kunnen de pen zelf snel in een been steken.
Chemopreventie van borstkanker
Deze preventie van borstkanker kan een rol gaan spelen in de komende jaren. Het gaat om een interventie met anti-oestrogene stoffen die het risico op borstkanker lijken te verminderen. Dit is vooral van belang bij mensen met een verhoogd risico en zou borstamputatie uit voorzorg overbodig kunnen maken65.
Nieuwe celtransplantatietechniek ter genezing van suikerziekte
In Engeland, Londen, zijn Britse artsen er in geslaagd voor de eerste keer een diabetespatiënt volledig te genezen. Dankzij een revolutionaire celtransplantatietechniek hoeft de patiënt zich niet meer dagelijks te injecteren met insuline. Een medisch team heeft insulineproducerende cellen uit de alvleesklier van een overleden donor geïmplanteerd66.
Vaccin tegen baarmoederhalskanker
Er wordt binnen een jaar een vaccin tegen baarmoederhalskanker verwacht, aldus Britse media. Het gaat hier om het middel Gardasil. Het middel is gericht tegen twee types van HPV. Dit is het virus dat baarmoederhalskanker veroorzaakt. Uit onderzoek is gebleken dat het vaccin 100% effectief is. Volgens gegevens van het RIVM, overlijden er elk jaar in Nederland 225 vrouwen aan baarmoederhalskanker.
Classificatiemethode bij doodgeboorte
In Groot-Brittannië is een nieuw classificatiesysteem ontwikkeld om de oorzaak van doodgeboorte vast te leggen. In dit nieuwe systeem zijn er aanzienlijk minder gevallen die het stempel ‘onverklaarbaar’ krijgen. In de nieuwe methode is deze categorie slechts 15% tegen 62% in het oude Wigglesworth-systeem.
Methode om kankercellen zichtbaar te maken De Technische Universiteit Eindhoven denkt een methode ontwikkeld te hebben die het in de toekomst mogelijk maakt om sneller te weten of een behandeling met straling of chemokuur is aangeslagen bij kankerpatiënten. Deze nieuwe methode is gebaseerd op een contrastmiddel met magnetische eigenschappen dat sterk oplicht in een MRI-scan. Verder verwacht de TU dat deze vinding helpt bij de ontwikkeling van nieuwe medicijnen tegen kanker en dat kankergezwellen er eerder mee herkend kunnen worden zodat de behandeling sneller gestart kan worden.
65 66
Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. http://www.elsevier.nl/nieuws/wetenschap/nieuwsbericht/asp/artnr/32633/zoeken/ja/index.html
54
Vervolg Box 5: Nieuwe medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Nieuwe reparatievloeistof Ter bestrijding van coronaire hartziekten is een reparatievloeistof in ontwikkeling. Hiermee kan een verzwakte plek in de binnenwand van een ader worden versterkt. Het gaat om een ‘siliconenpolymeer’. Door deze reparatievloeistof zou in de toekomst een operatie niet meer nodig kunnen zijn67. Nieuwe scan
De eerste resultaten van een groot bevolkingsonderzoek dat gehouden wordt in Nederland en België, toont aan dat het scannen van mensen met een verhoogd risico op longkanker door middel van een speciale techniek, kan leiden tot het opsporen van 70% van longkankergevallen zo vroeg dat behandeling nog mogelijk is.
De vinding van nieuwe medicijnen, geneesmiddelen en diagnostica biedt veel kansen om ziekte en ongezondheid te voorkomen of de verdere verspreiding ervan tegen te gaan. Box 6: Vernieuwende toepassingen van medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Clopidogrel (na hartaanval)
Het toevoegen van clopidogrel aan aspirine en andere standaardbehandelingen bij patiënten met een acuut hartinfarct, heeft een gunstig effect op de prognose, zo is uit onderzoek gebleken. Het toevoegen van clopidogrel verlaagd het sterftecijfer en het aantal zware voorvallen van cardiovasculaire. De onderzoekers pleiten er nu voor om clopidogrel standaard toe te dienen.
Herceptine
De kans op terugkeer van borstkanker wordt mogelijk verminderd met 50% bij toediening van herceptine. Het middel werkt alleen bij een specifieke vorm van kanker. Het medicijn wordt nu alleen toegediend bij vrouwen die in de laatste fase van de ziekte verkeren. In deze fase is er al geen sprake meer van genezing. Het gaat alleen om het afremmen van de symptomen. Uit onderzoek is gebleken dat het medicijn ook in een vervroegd stadium gebruikt kan worden. Hierdoor wordt de kans op terugkeer van deze vorm van kanker verminderd met 46%.
Insuline in poedervorm
Mensen met diabetes (type twee) kunnen mogelijk binnen enkele maanden afscheid nemen van hun injectiespuiten. Er is namelijk insuline in poedervorm ontwikkeld. Dit kan via een inhalator ingenomen worden. Als de Amerikaanse keuringsdienst voor voedsel en medicijnen het middel goedkeurt, kan de insuline in poedervorm binnen enkele maanden verkrijgbaar zijn op de markt68.
Colonoscopie bij colorectumkanker
Personen bij wie de erfelijke variant van colorectumkanker in de familie voorkomt, zijn gebaat bij regelmatige colonoscopische controle. Dit verlaagt namelijk de kans op deze vorm van kanker.
67
Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. http://www.zibb.nl/gezondheidszorg/zoekinzibbdetail/asp/portalnaam/gezondheidszorg/artnr/1018382/artsrtnr/ 738/knooppunt/150/index.html 68
55
4.4.2
Logistieke innovaties
Standaardisering van bestaande zorg Standaardisatie van zorg is terug te zien in het organisatieconcept ‘focused factory’. Dit concept introduceerde Skinner in 1974: “A factory that focuses on a norrow product mix for a particular market niche”. Volgens Skinner zal een ‘focused factory’ betere resultaten boeken op kwaliteit en kosten dan een complexe fabriek omdat de mogelijkheid tot standaardisering aanwezig is en vanwege het feit dat de hele organisatie gericht is op een bepaalde taak. Het draait om een scheiding van een productieproces van maatwerkproducten en een gestandaardiseerd productieproces. Het concept ‘focused factory’ betekent voor de ziekenhuiszorg dat een min of meer zelfstandige eenheid gecreëerd wordt binnen een ziekenhuis voor een bepaalde behandeling of diagnostisch traject dan wel de creatie van een categorale kliniek. Dit moet de doorstroming, de benuttingsgraad van de infrastructuur, de klantgerichtheid en de efficiëntie verhogen69. Standaardisatie van zorg kan onder andere gestalte krijgen door zogenoemde ‘behandelstraten’. Hierbij gaat het om standaardisering van (operatieve) behandelingen. Voornamelijk in de electieve zorg zien we deze initiatieven ontstaan (heupen, cataracten). Box 7: Behandelstraten: illustratie Cataractstraat: Rotterdams oogziekenhuis
“In een behandelstraat is er sprake van standaardisatie van het productieproces. Dit betekent dat één soort ingreep, in dit geval de behandeling van ongecompliceerde cataractpatiënten, voor alle patiënten op dezelfde wijze en dus voorspelbaar verloopt. De diverse activiteiten bevatten telkens voor alle patiënten dezelfde activiteiten, die op dezelfde wijze en met dezelfde middelen worden uitgevoerd.”70
Dergelijke voorbeelden hebben ook het karakter van zogenaamde ‘centers of excellence’ waarin specifieke behandelingen, geïsoleerd van het verdere medisch specialistische zorgproces, plaatsvinden. Naast de meer electieve zorg zien we ook centra ontstaan op heel specialistische deelgebieden, zoals rond vaten (Vaatcentrum), hartchirurgie (Alantcardio) en dergelijke. Specialisatie en concentratie zijn dus belangrijke bewegingen die logistieke innovaties tot stand brengen. Er wordt nogal eens verondersteld dat het publiek de voorkeur geeft aan een nabij gelegen ziekenhuis boven een ‘center of excellence’. Voorop gesteld dat men daar snel terecht kan voor een uitstekende behandeling, geeft het publiek in ruime mate de voorkeur aan een verder weg gelegen expertisecentrum boven een perifeer ziekenhuis. Huisartsen blijken op dit punt hun patiënten anders in te schatten en denken dat zij de grotere afstand niet voor lief zullen nemen. Tabel 26: nabij gelegen ziekenhuis of verder weg gelegen expertisecentrum? Totaal publiek Huisartsen Specialisten (inschatting (inschatting t.a.v. t.a.v. patiënt) patiënt) % % % Nabij gelegen ziekenhuis 38 49 59 Verder weg gelegen expertisecentrum 33 45 58 Weet niet/geen voorkeur 4 8 6 100 100 100
69 70
College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 2005. Schrijvers, G. e.a., 2002.
56
Diagnostische procedures en zorg voor chronisch zieken Standaardisatie van de zorg leent zich verder voor diagnostische procedures en zorg voor chronisch zieken. Een illustratie daarvan staat hieronder. Box 8: Standaardisatie van diagnostische procedures: illustratie Diagnostisch centrum Amsterdam/Haaglanden
Het gaat hier om een onafhankelijk medisch diagnostisch centrum (een ZBO) dat nauw samenwerkt met een lokaal ziekenhuis. Er worden diagnostische onderzoeken aangeboden die binnen 24 uur na aanvraag worden uitgevoerd71.
Ketenzorg Op het gebied van de ketenzorg vinden ook duidelijk logistieke innovaties plaats. Het afstemmen van zorgprocessen in zorgketens en samenwerkingsverbanden leidt tot nieuwe manieren van organiseren. Box 9: Ketenzorg: illustraties Dordtse traumazorg
Om bij traumazorg direct de juiste handelingen in de beste volgorde uit te voeren, is de keten voor spoedeisende medische hulp in Zuidwest Nederland in kaart gebracht. Dit levert tien stappen op die worden afgelopen bij een ernstig gewonde patiënt die naar het ziekenhuis wordt gebracht. Bij elke stap kunnen meerdere zorgaanbieders betrokken zijn. Daarom is het zo belangrijk dat de taken van alle betrokkenen in de keten van de tien stappen op elkaar worden afgestemd. In de regio Zuid-HollandZuid zijn harde afspraken gemaakt over het wanneer door wie uitvoeren van de tien stappen72.
Structurele COPD-zorg in Utrechtse regio
Het doel van dit project in Utrecht was het bewerkstelligen van een betere kwaliteit en doelmatigheid van de zorg voor COPDpatiënten door het op orde brengen van de zorgketen: de onderdelen in het zorgproces moesten beter op elkaar afgestemd worden. Een verbetering van de kwaliteit van de zorg wordt hier bereikt door een multidisciplinaire aanpak. Op verschillende terreinen in de zorgketen zijn verschillende zorgaanbieders actief die COPD-patiënten helpen. Zo leren en controleren longverpleegkundigen, praktijkondersteuners en apothekersassistenten de juiste inhalatietechniek bij de patiënten. Ook zijn er afspraken wat betreft de doorverwijzing van patiënten van de huisarts naar fysiotherapeuten en diëtisten gemaakt73.
Zorgketens hebben veelal betrekking op transmurale zorg. De ontwikkeling van transmurale zorg kan een oplossing bieden voor zorgtrajecten waarbij op elkaar afgestemd zorgbeleid tussen alle bij de zorg betrokken hulpverleners ontbreekt. Een betere afstemming kan leiden tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de verleende zorg.
71
www.diagnostischcentrum.com Schrijvers, G. e.a., 2002. 73 Schrijvers, G. e.a., 2002. 72
57
Box 10: Transmurale zorg: illustraties Patiënten met een beroerte in de regio Heuvelland
Hier is het Transmuraal Zorgmodel CVA ontwikkeld. Samenwerking vond plaats met diverse hulpverleners: van vakgroepen uit ziekenhuizen tot huisartsen, revalidatieartsen, verpleegkundigen en fysiotherapeuten. Zo is het Transmuraal Zorgmodel CVA geworden tot een samenwerkingsverband van alle betrokken regionale partijen. Hierdoor is het zorgbeleid door alle bij de zorg betrokken hulpverleners in het zorgtraject voor CVA-patiënten beter op elkaar afgestemd74.
Van ziekenhuis naar thuiszorg zonder hobbels
Het Streekziekenhuis Midden-Twente en de Thuiszorg Centraal Twente zijn begin jaren negentig begonnen aan een intensieve samenwerking. De beide instellingen constateerden dat er onvoldoende zorginhoudelijke afstemming was tussenbeide en dat er hier kwaliteitsvoordelen te behalen vielen. De nieuwe opzet van behandelingen en de afstemming van hulpverlening heeft er voor gezorgd dat de toenmalige verblijfsduur in het ziekenhuis kon worden gehalveerd. Het aantal thuisbehandelingen is in de tijd sterk toegenomen door intensieve samenwerking tussen diverse betrokken zorgverleners75.
Patiënt met kanker in de regio Arnhem
Eind jaren negentig is men hier begonnen om palliatieve zorg te organiseren in een netwerkverband. Uitgangspunten waren onder andere het waardig thuis sterven; zorg volgt patiënt, partner en naasten, zorgaanbod / zorgproducten op maat beschikbaar stellen. ‘Het netwerk palliatieve zorg Arnhem werd gestructureerd met hospicebedden, de thuiszorg, de gespecialiseerde thuiszorg, huisartsen en met de vrijwilligers voor terminale zorg.’ De financiering vond in eerste instantie plaats op projectbasis met medewerking van verschillende instanties en door giften van derden. Nu zit toch ook de zorgverzekeraar aan tafel76.
Hieronder een kleine bloemlezing uit de suggesties op dit gebied door zorgverleners gedaan. Afstemming van zorg op elkaar. Geen dingen dubbel doen en vooral niet concurreren maar samen werken. Het concurrentiebeginsel waar men zo vol over is past niet bij zorg met beperkte middelen. Weg met het concurrentie concept. Samenwerking tussen verpleeghuis en revalidatiecentrum: er worden speciale activiteiten in verpleeghuis georganiseerd waarvan ik me afvraag of dit patiëntendoelgroepen betreft die niet in de rev. thuishoren. onder het motto "de therapeuten vinden het zo leuk om een bepaalde behandeling te doen" denk ik dat men dan ergens anders moet gaan werken. Beter kan geld in de woonsituatie van deze mensen worden gestoken met allerlei activiteiten zodat er wat levensvreugde ontstaat in deze vaak deprimerende instellingen. De verschillen tussen liggen in een ziekenhuis of een verpleeghuis vormen een kostenpost die zijn weerga niet kent. Uit onze eigen regio is duidelijk dat de transferverpleegkundigen de overplaatsing makkelijker maken en sneller doen verlopen (denk aan CVA samenwerkingsverbanden). Andersom kan het ook voorkomen dat er veel dubbel werk wordt gedaan. Een specialist zal immers vaak alles wat in de andere lijn al gedaan is overdoen, of dit nu huisartsen of verpleeghuisartsen zijn, soms om banale redenen (het eigen lab prefereren zodat er een uitgangswaarde in de computer staat). Huisartsen en specialisten zouden in elkaars dossiers en databases moeten kijken om te zien wat er al gedaan is bij een patiënt. 74
Schrijvers, G., 2002. Schrijvers, G. e.a., 2002. 76 Schrijvers, G. e.a., 2002. 75
58
Het zou op zich niet verkeerd zijn als bepaalde grotere ziekenhuizen zich meer richten op echte specialistische zorg, en de kleinere ziekenhuizen op de meer alledaagse zorg. Daarmee blijft de expertise intact en blijven de kosten in de hand. Helaas zal een en ander worden aangewend om de specialist meer en meer af te knijpen; in de grote ziekenhuizen daalt de productie, en in de kleine ziekenhuizen wordt minder moeilijk werk gedaan, wat in beide gevallen met een lagere honorering beloond zal gaan worden. Meer poliklinieken waar een patiënt met een probleem direct door meerdere specialisten op dat gebied, op dezelfde dag gezien kan worden, zoals al vaak gebeurd bij patiënten met mammacarcinoom op mamma-poli. Oplossing voor het postoperatieve traject van een bejaarde die zijn heup breekt en (tijdelijk) niet terug kan naar zijn eigen huis. Nu is er onnodig lang verblijf in het ziekenhuis als gevolg van onvoldoende aansluiting/capaciteit van verpleeghuizen. Preventie kindermishandeling: samenwerking cb-arts/ggd arts (jeugdarts), maatschappelijk werk (school), huisarts, AMK en bureau jeugdzorg, zouden een voordeur moeten hebben en een contactpersoon die het hele circuit kan overzien. Ontschotten van gezondheidszorg kan positief werken doordat een organisatie zowel in de eerste als tweede lijn werkt. Dan wordt makkelijker geschoven en is er minder sprake van verkeerde bedproblematiek. Patiënten- en goederenlogistiek De invloed vanuit het bedrijfsleven wordt steeds groter in de zorgsector. Dat is volgens de experts ook merkbaar in de medisch specialistische zorg. De rapporten van mensen als Bakker van TPG en Willems van Shell, en de wijze waarop ze werden ontvangen, getuigen daarvan. Het rapport Kennedy, dat grofweg pleitte voor introductie van logistieke principes uit de hotelketen in de zorgsector, getuigt van hetzelfde. Via logistieke verbeteringen kunnen er aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen en kostenbesparingen gerealiseerd worden in de zorgsector, aldus TPG in het rapport “Het kan écht: betere zorg voor minder geld”. Nu nog wordt de patiënt bijvoorbeeld geconfronteerd met openingstijden die niet wezenlijk verschillen van die van 30 jaar geleden. De tegenwoordige patiënt wil ook graag buiten kantooruren zorg kunnen krijgen. Uit onderstaande tabel blijkt dat deze behoefte de afgelopen zes jaar behoorlijk gestegen is Tabel 27: Behoefte aan zorgverleners buiten kantooruren Nederlandse bevolking 1999 % Huisarts 63 Medisch specialist 41 Fysiotherapeut 43 Psychotherapeut 30
Nederlandse bevolking 2005
82 54 36 38
Ziekenhuizen zouden meer aandacht hebben voor de hotelfunctie. Eenderde van het publiek wil bijbetalen om een Internetaansluiting te hebben; een vergelijkbaar percentage wil de portemonnee trekken voor extra verpleging. 18% is bereid om voor lekkerder maaltijden te betalen. Door een verbetering van de patiëntenlogistiek kan een aantal kwalitatieve verbeteringen in de zorg gerealiseerd worden. Ook kunnen er kosten bespaard worden. TPG noemt in het rapport als logistieke vernieuwing het invoeren van een ‘pullsysteem’. In de curatieve sector houdt de invoering van dit systeem in dat niet de beschikbare capaciteit van het ziekenhuis, maar de patiënt centraal komt te staan. De bedoeling
59
is dat het zorgtraject zo voorspelbaar mogelijk wordt gemaakt. Beschikbaarheid zou in ieder deel van de keten op de vraag moeten worden afgestemd. De onderdelen in de keten zouden zoveel mogelijk voorspelbaar gemaakt en gestandaardiseerd moeten worden. Dan kan worden bepaald wanneer de patiënt tot de zorgketen toetreedt en wanneer deze de keten weer verlaat op basis van de verwachte verblijfsduur77. Box 11: Verbetering patiëntenlogistiek: illustratie Beddagen
Op het aantal beddagen is efficiencywinst te behalen door het goed plannen van het toe- en uittreden van de patiënt tot de zorgketen. Hierbij wordt er dus bijvoorbeeld rekening gehouden met de weekenddienst in het ziekenhuis en wordt er op basis van de verwachte verblijfsduur een dag voor operatie uitgekozen waarbij de ontslagdag niet in de weekenddienst valt. Als dit wel het geval is, betekent dit namelijk dat de kans groot is dat de patiënt pas maandag het ziekenhuis kan verlaten (dat houdt dus een overbodige beddag in als gevolg)78.
Door een verbeterde inrichting van de inkoop van goederen en de goederenlogistiek in ziekenhuizen, kan er veel efficiencywinst geboekt worden. Door meer onderlinge samenwerking zijn deze besparingen eenvoudig te realiseren. Box 12: Veranderingen in goederenlogistiek: illustraties (volgens TPG rapport) Duidelijke verantwoordelijkheden bij inkoop.
Er wordt weinig vooruitgang behaald bij de samenwerking op inkoopgebied doordat niet duidelijk is wie de verantwoordelijkheid draagt voor welk deel van het inkoopproces. Rollen en verantwoordelijkheden bij de inkoop moeten duidelijk zijn om verbeteringen aan de inkoopkant te bewerkstelligen.
Bundel inkoopvolume; één veiligheidsvoorraad.
Door het bundelen van de inkoopkracht samen met het reduceren van de voorraad kan een forse besparing worden gerealiseerd. Door het instellen van één gemeenschappelijke veiligheidsvoorraad kan deze nauwkeuriger en lager ingesteld worden.
Eigen voorraden; interne logistiek.
Uitbesteding is gunstig voor veel ondersteunende activiteiten van een zorginstelling. Dit kan verder doorgevoerd worden. Verschillende voorraden in eenzelfde instelling kunnen ondergebracht worden in één centraal magazijn dat beheerd wordt door een externe gespecialiseerde partij. Hierdoor ontstaan schaalvoordelen en een centraal magazijn kan op een goedkope locatie gevestigd worden. Bovendien zijn werknemers van logistieke dienstverleners goedkoper dan ziekenhuismedewerkers79.
4.4.3
Technologische innovaties
Technologische innovaties vinden plaats op het gebied van werkwijze (meer logistiek georiënteerd) zoals de introductie van de Diagnose Behandel Combinatie-systematiek, maar ook meer zorginhoudelijk zoals we al signaleerden. Bij dat laatste valt te denken aan medische biotechnologie. We lopen enkele technologische innovaties langs.
77
TPG eindrapportage, 2004. TPG eindrapportage, 2004. 79 TPG eindrapportage, 2004. 78
60
Box 13: ICT innovaties Elektronisch patiëntendossier (EPD)
Doordat patiënten gebruik maken van diensten van meerdere zorgverleners, worden er op verschillende plaatsen gegeven over de patiënt vastgelegd, bijvoorbeeld over welke onderzoeken zijn verricht. Deze gegevens kunnen echter ook van groot belang zijn voor een andere zorgverleners die de patiënt behandelt, zodat bijvoorbeeld overbodig onderzoek en ongewenste interacties tussen therapieën kunnen worden voorkomen. De vastgelegde informatie dient dan beschikbaar te zijn voor andere zorgverleners om de patiënt beter van dienst te kunnen zijn. Dit kan door middel van elektronische patiëntendossiers. Elke zorgverlener van een patiënt legt de gegevens gestructureerd en gestandaardiseerd in digitale vorm vast. Dit geheel van deeldossiers, dat op verschillende locaties aanwezig is, kan beschouwd worden als het elektronisch dossier van de patiënt. Het is onafhankelijk van tijd en plaats toegankelijk voor daartoe geautoriseerden80. Discussiepunt bij het gebruik van EPD’s is de beveiliging. Hoe kan voorkomen worden dat patiëntengegevens openbaar worden en de privacy van patiënten schenden?
Digitaal uitgeschreven doktersrecept
In oktober 2005 hebben twee ziekenhuizen en een aantal apotheken aangekondigd dat ze, als eerste, het digitaal uitgeschreven doktersrecept in gaan voeren. Een digitaal uitgeschreven doktersrecept moet de kans verkleinen op verkeerde medicatie of vervalsing. Reden voor invoering is dat in online dossiers beter bijgehouden kan worden welke medicijnen patiënten in welke dosering moeten krijgen en gekregen hebben81.
Online medische vraagbaak
Zorgverzekeraar Ohra heeft een online medische vraagbaak gelanceerd: de Lijfwijzer. Dit is een digitaal hulpmiddel voor vragen en informatie over ziek zijn en gezondheid. De Lijfwijzer is bedoeld om te werken aan preventieve zorg en actuele maatschappelijke gezondheidsproblemen als overgewicht82.
Telechirurgie: chirurg vervangen door robot? Telechirurgie is ‘het opereren op afstand’. De chirurg verricht vanuit een willekeurige locatie een operatieve ingreep. De operateur neemt plaats achter een ‘cockpit’ terwijl een robot aan de operatietafel staat83.
Uit het onderzoek onder zorgverleners blijkt dat het electronisch patiënten dossier er geweldig leeft (22% noemt het spontaan als een goed voorbeeld van technologische innovatie). Diagnose Behandel Combinatie (DBC’s) ‘Een DBC is een productbeschrijving van het zorgtype, de zorgvraag, de diagnose en de behandeling.’84 Het DBC-systeem is ingevoerd om de transparantie van het zorgaanbod te vergroten. Het management van een ziekenhuis zou hiermee een betere en meer op de vraag afgestemde bedrijfsvoering kunnen voeren en de zorgverzekeraar kan er de prestaties van zorgaanbieders mee vergelijken. Daardoor zou de marktwerking meer van de grond moeten komen. De invoering van de DBC-systematiek zou - op den duur – moeten leiden tot een afname van de administratieve lasten. De doelen van het DBC-systeem zijn de volgende: 80
RVZ, 1996. Informatietechnologie in de zorg; advies, deel 1; Zoetermeer. Nieuwsbrief Farmaco oktober 2005. 82 Nieuwsbrief Farmaco november 2005. 83 www.nwo.nl 84 CTG/ZAio, 2005. 81
61
-
Allereerst zou er meer inzicht in de behoefte aan zorg gerealiseerd moeten worden, waardoor zorgcapaciteit en zorgvraag beter op elkaar afgestemd kunnen worden. Daarnaast moet de DBC-systematiek leiden tot een efficiëntere praktijkvoering voor ziekenhuizen en specialisten. Het zorgaanbod van ziekenhuizen en specialisten moet onderling beter vergelijkbaar worden. De bewustwording over kosten en prijzen moet vergroot worden bij zowel behandelaren als patiënten. Er zou een meer rechtvaardige beloning van specialisten en een realistische begroting van ziekenhuizen verwacht mogen worden. Tot slot levert het systeem veel meer managementinformatie op. Medische producten kunnen geëvalueerd worden op kosten, kwaliteit en proces en zonodig hierop worden bijgesteld. Door DBC-registratie ontstaat er een systematische registratie van de verrichtingen van medische specialisten, behandelingen en onderzoeken in ziekenhuizen. De zorgaanbieder kan behandelingen hierdoor beter op elkaar afstemmen en de capaciteit beter inplannen en benutten.
De bedoeling is dat verzekeraars en instellingen steeds scherper met elkaar onderhandelen over de DBC’s bij de zorginkoop. De basis van de contracten wordt gevormd door de DBC’s. Voor een aantal DBC’s bestaat prijsvrijheid. De typering is uniform, maar de inhoud en prijs kunnen hierdoor per zorgaanbieder verschillen. Dat stimuleert de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars85. De introductie van DBC’s vraagt al met al dus om vernieuwingen op elk van de niveaus: institutioneel (systeemverandering), operationeel (verandering van bedrijfsvoering en managementsystemen) en technologisch (introductie van nieuwe ICT). Medische biotechnologie Zoals reeds vermeld, wordt medische biotechnologie van steeds groter belang bij de preventie, diagnostiek en behandeling van ziektes. Hieronder enkele voorbeelden: Box 14: Innovaties in de medische biotechnologie: illustraties Gentherapie bij kanker
85 86
Er wordt veel onderzoek naar mogelijkheden van gentherapie gericht op kanker. Bij kanker is er sprake van ongecontroleerde groei. Er zijn verschillende strategieën in ontwikkeling om gentherapie te gebruiken bij de behandeling van kanker. Voorbeelden zijn: - Het inbrengen van genen in tumorcellen die de ongecontroleerde groei helpen weer te controleren. - Het inbrengen van genen in tumorcellen die ervoor zorgen dat er in de tumor geen nieuwe bloedvaten kunnen groeien. De tumor krijgt hierdoor niet genoeg bloed en dus zuurstof om verder te kunnen groeien en sterft van binnenuit af. - Het inbrengen van genen in tumorcellen die een afweerreactie oproepen in het lichaam, waardoor het lichaam zelf de tumor op gaat ruimen86.
www.dbconderhoud.nl/informatie www.erfelijkheid.nl/erfelijkheid/gentherapie
62
Vervolg Box 14: Innovaties in de medische biotechnologie: illustraties Gentherapie bij hemofilie Hemofilie houdt in dat de patiënt een tekort heeft aan een stollingsfactor in het bloed. Bloed stolt hierdoor niet goed. In de toekomst zou het mogelijk kunnen zijn dat er door middel van gentherapie een gen voor de stollingsfactor ingebracht wordt. Door middel van een injectie wordt deze ingebracht in spiercellen. De spiercellen gaan daarna de stollingsfactor produceren en afgeven aan het bloed. Hierdoor vermindert of verdwijnt de hemofilieaandoening87. Behandeling: xenotransplantatie
Door middel van de biotechnologie wordt steeds meer mogelijk, zo ook xenotransplantatie. Hierdoor kan het tekort aan menselijke organen en weefsels worden opgelost. Xenotransplantatie kan ook nieuwe behandelmethoden opleveren. Hierdoor zou het bijvoorbeeld mogelijk worden om Parkinsonpatiënten te behandelen door middel van transplantatie (van bijvoorbeeld hersencellen) in plaats van door middel van medicijnen.
Ziekte van Pompe
Dit is een aangeboren, erfelijke stofwisselingsziekte. Bij deze stofwisselingsziekte wordt een bepaalde stof niet goed afgebroken waardoor deze zich gaat opstapelen en schade veroorzaakt, het gaat om glycogeen. Door middel van DNA technologie is er in het laboratorium een medicijn voor deze ziekte ontwikkeld88.
Tot slot een bloemlezing van technologische innovaties die de zorgverleners in het kwantitatieve onderzoek genoemd hebben: Alle wezenlijke vooruitgang komt door technologie: ct, pet, mri, ict, etc. ook de research (dna, immunologie) is zuivere technologie. Betere radiologische technieken om op patiëntvriendelijke manier diagnoses te kunnen stellen. Als voorbeeld noem ik de laserbehandeling (die in de VS.) plaatsvindt voor kinderen met een achillespeesverlenging. De operatieve behandeling in Nederland is inferieur aan de moderne technologie die ze in het buitenland gebruiken. Biologische markers voor psychiatrische ziektebeelden effectieve, veilige medicijnen voor schizofrenie. Brede toepassing van nieuwe diagnostische mogelijkheden door ontwikkelingen in de basale research (b.v. gen technologie, microarray). Een nieuw geneesmiddel voor schizofrenie, dat minder bijwerkingen heeft en daardoor een betere kwaliteit van leven geeft, beter functioneren en minder invalidering van patiënten. Of mooier nog: dat er uit het group-project een gen-typering komt die oorzakelijke behandeling van de ziekte mogelijk maakt!. Endoscopische orthopedie bijvoorbeeld; zoals in buurland al normaal. De techniek van de alphakliniek München laat toe dat mensen de dag na hun hernia-operatie zelf weer naar Nederland rijden: ziekenhuiskosten en arbeidsverzuim besparend.
87 88
www.erfelijkheid.nl/erfelijkheid/gentherapie www.biomedisch.nl
63
Het invoeren per onmiddellijk van cytostatische therapieën die "te duur"zouden zijn, bij coloncarc, ovariumcarc etc. Te snel wordt in Nederland gezegd dat een therapie geen of onvoldoende meerwaarde heeft om een kostenstijging (dat is altijd het criterium) te rechtvaardigen. ICT: bijvoorbeeld het fourneren van geld waardoor de huidige zes huisarts-informatiesystemen op elkaar afgesteld kunnen worden en middels centrale servers beter toegankelijk voor de professionals. Voorspellende geneeskunde op basis van genomics, met vergaande mogelijkheden voor preventie van gezondheidsproblemen. Vroegdiagnostiek maligne tumoren. Zie 35.000 artikelen per jaar. 4.5
Conclusie: keteninnovatie
Er vinden tal van innovatieve praktijken in de medisch specialistische zorg plaats, zowel op het institutionele, als uitvoeringsniveau en ook op technologisch niveau. We hebben verschillende illustraties de revue laten passeren van productinnovaties, logistieke en technologische innovaties. Opvallend is dat de gezondheidszorg erg slecht is in het bijeenbrengen van best practices en het verspreiden daarvan. Er zijn wel degelijk best practices te vinden, maar zeker in de sfeer van de preventieve gezondheidszorg – waarmee op termijn veel kostenbesparingen te behalen zijn – is er nog veel mogelijk. Een belangrijke conclusie is dat er samenhang bestaat tussen de innovaties op verschillende niveaus. Eerder noemden we in dat verband de term keteninnovaties. Door vernieuwingen in het zorgsysteem kan er ruimte komen om technologische, logistieke of productvernieuwingen in de uitvoering beter te realiseren. Het zijn communicerende vaten. Desalniettemin blijkt het lastig dat goed voor elkaar te krijgen. Het blijkt nog lastiger om gerealiseerde innovaties verder te verspreiden in de zorg. In het volgende hoofdstuk zoeken we daarvoor de verklaringen.
64
5.
De innovatieparadox
5.1
Inleiding
Onder welke condities komen innovatieve praktijken tot stand en hoe wordt vraaggerichtheid daadwerkelijk gerealiseerd? Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk om aan de hand van de eerder geschetste trends en innovatieve praktijken achtereenvolgens: inzicht te verkrijgen in het strategisch gedrag van de stakeholders op de markten in de zorg (pargraaf 5.2), de resultaten van dat gedrag op een rij te zetten (paragraaf 5.3), de meest invloedrijke randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid te inventariseren (paragraaf 5.4) en tenslotte de kansen en belemmeringen in het nieuwe zorgstelsel te inventariseren (paragraaf 5.5). 5.2
Strategisch gedrag
We hebben geconstateerd dat de verschillende spelers op de markten in de medisch specialistische zorg anticiperen op marktwerking, dat zij strategisch omgaan met de uitdagingen die er zijn. Een aantal strategieën die we constateren zijn deels offensief en deels defensief van aard. Offensief in de zin van het ontdekken en verkennen van nieuwe markten door middel van productontwikkeling, de toepassing van nieuwe technologie of de vernieuwing van bestaande producten en de koppeling met andere diensten. In de praktijk constateren wij drie strategieën om innovatieve praktijken te realiseren: • De vermarkting van zorg door bestaande behandelingen en voorzieningen te vernieuwen of nieuwe producten te ontwikkelen en deze op de markt te zetten. Hierbij zijn ook nieuwe vormen van arbeidsdeling, taakherschikking tussen medisch specialisten en verpleegkundigen, de ontwikkeling van zelfstandige behandelcentra, private klinieken en commerciële diensten en services aan de orde (zoals bijvoorbeeld winkeltjes, hotels en restaurants met training voor arbeid). We noemen dit marktgericht ondernemen89. • Veel zorginstellingen in de medisch specialistische zorg zijn erop gericht zijn om de bestaande behandelingen en zorgprocessen doelmatiger en vraaggerichter in te richten, bijvoorbeeld via samenwerkingsverbanden met andere zorginstellingen en met sectoren in de zorg (met huisartsen, andere ziekenhuizen) en daarbuiten (wonen, welzijn en vervoer). Dat is de vermaatschappelijking van zorg. Deze strategie past bij het zogenaamde gemeenschapsgericht ondernemen • De toepassing van nieuwe technologie in bestaande interne zorgprocessen en behandelingen. Deze zijn vaak procesgerelateerd (logistieke verbeteringen), persoonsgerelateerd (bijvoorbeeld meer gebruik maken van ICT toepassingen en internet, waardoor minder inzet van personeel nodig is) of gerelateerd aan veranderingen in beroepen en opleidingen (taakherschikking en functiedifferentiatie). We noemen dit intern ondernemen. Een dominante focus op de interne organisatie heeft tot gevolg dat er een zekere geslotenheid ten opzichte van de omgeving bestaat. Vooralsnog leidt dat er toe dat de trend van verstatelijking van zorg wordt versterkt, namelijk dat vooral overheidsregels die organisaties ‘indringen’ en dat men reactief daarop reageert. De innovatieve praktijken uit het vorige hoofdstuk laten zien dat er wel veranderingen mogelijk zijn. We signaleren een variëteit aan activiteiten, van specialisatie in centers of excellence en zelfstandige behandelcentra, tot verwetenschappelijking in algemene ziekenhuizen, de ontwikkeling van ‘teaching hospitals’, de internationalisering van onderzoek en zorgverlening via fusie-, alliantie- en netwerkvorming.
89
Putters, K., 2001.
65
5.3
Resultaten van marktgedrag
En wat leveren deze strategieën dan op in termen van innovatie en vraaggerichtheid? 5.3.1
Positieve resultaten (best practices) versterken
Een belangrijke conclusie is dat dé markt en dé patiënt niet bestaan. De neiging om dat wel te stellen is groot en leidt tot paradoxale situaties, namelijk dat geen adequate op de situatie afgestemde informatie wordt verzameld over de kwaliteit van zorgen de wenselijkheid van keuzemogelijkheden, waardoor vernieuwingen juist worden tegengewerkt. Dit bedreigt de innovatieve kracht van en in de zorg en ook de vraaggerichtheid naar de patiënt toe. Desalniettemin blijkt uit de vele voorbeelden van innovaties dat er ook kwaliteitswinst wordt geboekt, dat er door onderzoek nieuwe, betere medicijnen en apparatuur beschikbaar komen, dat er best practices bestaan waarbij de patiënt meer invloed krijgt op het eigen zorgproces, en dat er daadwerkelijk meer service en ‘bekoring’ van de cliënt optreedt (bijvoorbeeld door meer zorg in de thuissituatie). Hoe de winstpunten te versterken en de paradoxen te voorkomen? Daar gaan we later op in, omdat de experts ook daar uitspraken over hebben gedaan. Een belangrijke conclusie is ook gelegen in het feit dat het probleem niet zozeer het realiseren van technologische en logistieke mogelijkheden tot innoveren is, maar veel meer is gelegen in de randvoorwaarden om die innovaties te stimuleren en te verspreiden. Daarbij blijkt steeds opnieuw draagvlak en vertrouwen – hoe ongrijpbaar vaak ook – de meest cruciale factor te zijn. We komen daar ook in ons laatste hoofdstuk nader op terug. 5.3.2
De innovatieparadox
Wij constateren dus wel resultaat in de sfeer van meer service aan cliënten en patiënten en meer zorg op maat. Aanbieders en verzekeraars doen ook stevige pogingen om zichtbaar te maken wat de kwaliteit van hun diensten inhoudt. Uit de voorbeelden van innovaties blijkt ook dat dit regelmatig lukt. Desalniettemin stellen wij op basis van de expertgesprekken en de enquêtes ook vast dat er een aantal belangrijke paradoxen optreedt die innovatie en vraaggerichtheid juist bedreigen. Decentralisatie- of regelparadox In de eerste plaats wordt geprobeerd regels af te schaffen die innovatieve praktijken belemmeren. Dat betekent bijvoorbeeld dat men meer ruimte krijgt om te werken aan en experimenteren met logistieke en zorginhoudelijke vernieuwing. Dat biedt veel kansen. Een voorwaarde hierbij is dat de regels zich niet tegelijkertijd verplaatsen naar een net zo stringent bouwwerk van toezicht en controle achteraf waardoor vernieuwingen alsnog afvlakken. Bij nieuwe marktverhoudingen hoort dus ook een passende controle op hoofdlijnen, zodat innovaties niet op voorhand de kop in gedrukt worden door detailregels in de sfeer van controle en toezicht90. Dit kan leiden tot de zogenaamde decentralisatie- of regelparadox. Dat betekent dat regels wordt vereenvoudigd of afgeschaft om meer ruimte voor handelen te creëren, maar dat ze opnieuw worden ingesteld in de sfeer van toezicht en verantwoording, waardoor er de facto eerder sprake is van centralisatie. Informatieparadox In de tweede plaats heeft de introductie van meer marktprikkels in de zorg het doel om zorginstellingen en zorgverzekeraars meer concurrerend te laten zijn en te prikkelen om de beste kwaliteit voor de beste prijs te leveren91. Cliënten en patiënten – of hun zaakwaarnemers – moeten hen ook prikkelen om te innoveren: nieuwe producten ontwikkelen, zorgprocessen beter inrichten en
90
Gebeurt dat wel, omdat met nieuwe regels de negatieve effecten van minder regels worden bestreden, dan treedt dus recentralisatie en reregulering op in het kader van decentralisatie en deregulering. Deze decentralisatieparadox belemmert innovatie opnieuw. 91 Schut, F.T., 1998. en Schut, F.T. en W.H.J Hassink, 2002.
66
arbeid slimmer inzetten92. Dat moet leiden tot meer vraaggerichtheid, keuzemogelijkheden, doelmatigheid en productiviteit93. De gedachte erachter is dat op de markt veel informatie beschikbaar is die inzicht geeft in deze producten en processen en in de mate waarop vraaggericht en innovatief gewerkt wordt. Het probleem in de medisch-specialistische zorg blijkt vaak te zijn dat de uniciteit en heterogeniteit van de dienstverlening en van de professionele benadering ertoe leidt dat niet alles in cijferlijstjes, benchmarks en reviews is onder te brengen. Desalniettemin worden instellingen en beroepsbeoefenaren daarop afgerekend. De kwaliteit van zorg is daar niet altijd aan af te meten, maar meer door een analyse van het zorgproces, de tevredenheid van cliënten, de kwaliteit van de dialoog met de arts en dergelijke. De vraag is dus gerechtvaardigd op dit moment, met alle lijstjes van de Elsevier tot de Inspectie, of gemeten wordt wat we willen meten? En of patiënten en consumenten ermee uit de voeten kunnen. Wij signaleren dat de dreiging van een informatieparadox reëel is. Keuzevrijheidsparadox In de medisch specialistische zorg wordt veel gesproken over het bevorderen van keuzemogelijkheden voor patiënten op de markt. Ook de experts wijzen hierop. Wat opvalt is dat iedereen ook vraagtekens plaatst bij de mate waarin patiënten en cliënten daartoe in staat zijn. De grote variëteit van cliëntgroepen en vormen van dienstverlening laat ook hier variatie zien. Sommige cliënten zijn in staat om te beoordelen waar kwaliteit geleverd wordt en waar niet. Dat zij vaak patiënten die chronisch ziek zijn of weten wat er te koop is. Zij moeten dus goed geïnformeerd zijn vanuit ervaring of ze moeten de toegang tot adequate informatie weten te vinden. De experts spreken hun zorgen uit over diegenen die dat niet kunnen of hebben. De verwachting is dat er voor hen niet zoveel te kiezen valt en dat zorgverzekeraars vooral zullen sturen waar de zorg geleverd wordt en door wie. De vraag is in hoeverre zorgvragers daadwerkelijk kunnen, zullen en willen kiezen, alsmede in hoeverre zij daarvoor een hogere organisatiegraad nodig hebben? Hier treedt het risico van de keuzevrijheidsparadox op. Tezamen noemen we deze drie paradoxen de innovatieparadox, namelijk de gerichtheid op vernieuwing die juist leidt tot een zekere terughoudendheid, conservatisme en afnemend vertrouwen in het vernieuwde zorgstelsel bij zowel aanbieders als patiënten en verzekeraars. Dat leidt dan weer tot minder innovatie. Hoe is dat te verklaren? 5.4
Verklaringen voor de innovatieparadox
Waarom lukt innoveren soms wel, maar vaak niet? Waarom lukt het moeizaam om innovaties te verspreiden en overgenomen te krijgen? Voor de succesvolle implementatie van innovaties op elk van de onderscheiden innovatieniveaus van belang is om rekening te houden met een set van cruciale randvoorwaarden94. a. Stelselproblemen: conflicterende sturingsprincipes en onvolledige markten Een belangrijke verklarende variabele voor de innovatieparadox is de publiek-private mix die in het zorgsysteem blijft voortbestaan. Het zit in de haarvaten van het systeem dat de overheid, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, de industrie, patiënten en professionals wederzijds van elkaar afhankelijk zijn voor geld, informatie, kennis en kunde, en draagvlak. Via zowel overheidsbudgettering, als onderhandelingen op de markt en zelfregulering via bijvoorbeeld beroepsen gedragscodes wordt het samenspel rond innovatie gespeeld. Dat roept soms tegenstrijdigheden op 92
In de WRR achtergrondstudie Transactie als bestuurlijke vernieuwing werkt Dik Wolfson het concept van de transactiestaat nader uit. Hij geeft daarbij de waarde van transacties in de care sector aan, waarbij de uitwisseling van rechten en plichten centraal staat (Wolfson/WRR, 2005). 93 In een nutshell is dit de beleidstheorie die sinds door de achtereenvolgende kabinetten Kok I, Kok II en Balkenende I en II steeds krachtiger is ingezet en doorgetrokken. De verschillende regeerakkoorden en beleidsdocumenten bewijzen dat. Zie ook de analyse van de Handelingen van de Tweede Kamer over debatten rond het zorgstelsel sinds 1996, onder meer in Putters (2001; 2004); RVZ (1996-2005). 94 Wolfson (2005) en Tjeenk Willink (2004/5) wijzen nadrukkelijk op de kloof tussen beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering. Het is relevant de black box tussen beleid en uitvoering te ontrafelen, zodat meer inzicht ontstaat in de factoren die de uiteindelijke prestaties/output en outcomes van beleid beïnvloeden.
67
in de aansturing. Er zijn conflicterende financiële, maatschappelijke, gezondheidskundige, sociale en politieke agenda’s. Cruciaal is de constatering dat wel iedere stakeholder een eigen rol heeft te spelen bij het realiseren innovatieve praktijken. Box 15: Randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid en de rol van verschillende stakeholders Kenmerk Marktstructuur
Omschrijving De verschuiving naar vraagsturing in de zorg, zorgt voor een noodzakelijke herverdeling in verantwoordelijkheid tussen overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders95. Ook is het nieuwe stelsel gericht op vergroting van de concurrentie. Met name op de markten voor zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn onvoldoende spelers actief om concurrentie goed van de grond te laten komen. Volgens het CPBrapport ‘Zorg voor concurrentie’, ondervinden aanzienlijk meer dan 3% van alle ziekenhuizen geen concurrentie van andere zelfstandige ziekenhuizen binnen een straal van 25 kilometer. Daarom is het van belang toetreding tot deze markten te bevorderen. Hier is een belangrijke rol voor de overheid weggelegd; voorbeelden van bevordering van toetreding middels overheidsbeleid zijn deregulering, invoering DBC’s en winstgerichte aanbieders toelaten op de markt96.
Rol overheid
De rol van de overheid in het nieuwe stelsel omvat een aantal zaken. Dit zijn onder andere de volgende: • Stimulering van de concurrentie, zodat verzekerden meer gaan letten op verschillen in prijzen waardoor verzekeraars sterker geprikkeld worden tot het leveren van goede prijs- en kwaliteitsverhoudingen. • Bijdragen aan het vergroten van transparantie over de hele linie van de zorg. Dit kan de overheid bewerkstelligen door het stimuleren van de ontwikkeling van prestatie-indicatoren en het inzichtelijk maken van kosten per behandeling via DBC’s. Vergroting van de transparantie draagt bij aan de stimulering van concurrentie. • Regulering van de concurrentie in de zorg door middel van mededingingsbeleid (oprichting NZa). • Aanvullend beleid ontwikkelen om risicoselectie door verzekeraars tegen te gaan. • Bewaken van de toegankelijkheid en kwaliteit van het zorgaanbod97.
Rol van verzekeraars
In het nieuwe stelsel moeten verzekeraars de rol van intermediair tussen consumenten en zorgaanbieders gaan vervullen. ‘Door goed inkoopbeleid kunnen verzekeraars een aantrekkelijke prijs-kwaliteit verhouding aan de consumenten aanbieden en worden aanbieders geprikkeld doelmatiger te werken. Onderlinge concurrentie versterkt de prikkels voor een goed inkoopbeleid’, aldus het CPB98.
Rol professional / zorgaanbieder
Zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, en professionals sluiten contracten af met zorgverzekeraars. Er zijn meestal meerdere verzekeraars waarmee een ziekenhuis contracten afsluit. De bedoeling van het nieuwe zorgstelsel is dat ziekenhuizen door zorgverzekeraars worden afgewezen als hun dienstverlening, kwaliteit-prijsverhouding, niet voldoende is99.
95
www.dbconderhoud.nl/informatie CPB Document, 2003. 97 CPB Document, 2003. 98 CPB Document, 2003. 99 Plexus medical group, L.Kok e.a., 2005. 96
68
Vervolg Box 15: Randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid en de rol van verschillende stakeholders Rol medische en In de zorg is de zichtbaarheid van effecten niet altijd duidelijk. Dit is onder andere van farmaceutische belang bij het verspreiden van innovaties. De medische industrie bezit veel kennis en industrie ervaring over de mogelijkheden van innovaties. Ze maken daardoor een belangrijk deel uit van de kennisinfrastructuur en delen de verantwoordelijkheid voor de kennis en informatie over innovaties. Als bekend is welk nut een innovatie heeft, wordt deze innovatie eerder overgenomen door anderen dan wanneer de innovatie-effecten onzeker zijn. Informatie vermindert onduidelijkheid en onzekerheid hierover. Onderzoek is met name gericht op de effecten van een innovatie op de patiënt en niet zozeer op de kosten en baten van een innovatie voor de instelling100. De industrie kan een rol spelen om hier meer inzicht te verschaffen.
De rol van de patiënt is in bovenstaand schema niet opgenomen, omdat deze apart behandeld wordt. b. Niet alles wat kan is geoorloofd en niet alles wat geoorloofd is kan De positie van beroepsgroepen Het realiseren en verspreiden van innovaties is mede afhankelijk van de eigenschappen van de professionals en van de medisch specialistische producten/diensten. De dienstverlening kenmerkt zich vaak door uniciteit, heterogeniteit, hooggeschooldheid en high tech dienstverlening en kleinschaligheid101.Dat betekent niet dat vernieuwing niet mogelijk is, want vernieuwing hoort bij het vak van professionals. Zij worden het snelst geprikkeld door innovaties die gericht zijn op concrete nieuwe en betere behandelmethoden of de ontwikkeling van medicijnen en apparatuur die het vakgebied en de kwaliteit van zorg verder brengen. De innovatieve kracht die professionals tonen kan zelfs tot statussymbool worden binnen beroepsgroepen. Dat is vooral het geval bij medisch specialisten in de cure, maar dat kan ook voor andere beroepsgroepen gelden. Daarbij zal veel aandacht uit moeten gaan naar het ontwikkelen en adequaat verspreiden van best practices, het uitwisselen van goede en slechte ervaringen en het vertalen van nieuwe praktijken naar een ‘common sense’. Dat stimuleert ook evidence based handelen102. De rol van tradities en gedragscodes Een kanttekening hierbij is dat de beroepsgroepen ook een zeker conservatisme kennen en geneigd zijn hun eigen werkdomein, inkomen en specialisme te beschermen. De bereidheid tot functiedifferentiatie en taakherschikking kan dan verkleinen, hetgeen het lastiger maakt om potentiële innovatieve kracht aan te boren103. In de afgelopen decennia, zo komt in de expertgesprekken naar voren, is dit conservatisme sterk aan de orde. Zelfs als goede praktijken elders bekend en erkend worden is het niet vanzelfsprekend dat deze worden overgenomen. Het loont veelal niet om transparant te zijn en te innoveren. Het is daarom tegelijkertijd belangrijk prikkels te richten op personeelsbeleid, scholing en arbeidsvoorwaarden. De publieke én professionele context spelen onverkort een rol Nieuwe ondersteunende en procesgerelateerde technieken en apparaten bieden veel kansen voor productiviteitswinst. Er moet wel een kanttekening bij worden geplaatst vanuit professionele optiek. Aandacht voor mensen is voor het personeel en voor de cliënt vaak hét centrale product. Daar waar productiviteitswinst enkel kan worden geboekt door ‘meer uren te draaien’, zonder de inzet van innovaties die de zelfredzaamheid vergroten, is er minder aandacht voor de cliënt en verschraalt de zorg. Er zijn tal van mogelijkheden voor taakherschikking en functiedifferentiatie, maar er blijven diensten die persoonlijk verleend moeten worden, zoals wassen en wondverzorging. Bovendien is de dialoog tussen cliënt en hulpverlener erg belangrijk. Die dialoog heeft veel te maken met vertrouwen en maakt professionele en maatschappelijke dienstverlening ‘uniek’. Een minimale arbeidsinzet en 100
Plexus medical group, L.Kok e.a., 2005. Maarse en Groot, 2004, idem. 102 Maue, S., R. Segal, C. Kimberlin, E. Lipowski, 2004. en J.A.M. en W.J.N. Groot, 2004. 103 Zie onder meer de rapporten van de WRR, 2004. En van de SER, 2005. 101
69
tijdsinvestering blijven dus noodzakelijk. Ook bij meer marktwerking spelen dus andere dan enkel financieel-economische waarden een rol bij het al dan niet doorvoeren van innovaties, zoals professionele en maatschappelijke waarden. Behoefte aan ontkokering Een laatste specifieke kenmerk van de dienstverlening in medisch specialistische zorg is dat het veelal gaat om de zorg en dienstverlening die kortdurend zijn. De doelgroepen vereisen dat innovatie zich richt op samenhang van voorzieningen, ook met bijvoorbeeld gespecialiseerde verpleging, verzorging en thuiszorg, wonen en vervoer. Dus ook de samenhang tussen de ZvW en de WMO is van belang. Dat betekent dat innovatie zowel gericht is op nieuwe technologieën en betere behandelmethoden, in de sfeer van medische (hulp)middelen en apparatuur, als op logistieke innovaties, in de sfeer van samenwerking in ketens en de toepassing van informatie- en communicatietechnologie. c. De patiënt komt eraan, maar is er nog niet Kenmerken van de medisch specialistische zorg Het gaat in de medisch specialistische markt dus om: - veelal hoogcomplexe zorg met een uniek karakter (heterogeniteit), met variatie naar algemene, topklinische, categorale en academische zorg; - noodzakelijkheid om een zekere overcapaciteit te accepteren voor acute zorg; - patiënten en cliënten die veelal een kennis- en informatieachterstand hebben en afhankelijk zijn van hulpverleners; - kennisintensiviteit en een hoge mate van professionaliteit; - een zekere ordening en spreiding van specialismen over het land met concentratie van bepaalde specialismen in bijvoorbeeld academische centra; - een hoge mate van overheidsregulering rond tarieven, bouw, spreiding van zorgvoorzieningen en specialismen (vergunningen, erkenningen, financiering); - veel beweging in de sfeer van verwetenschappelijking en specialisatie, ook in private initiatieven, zbc’s en centers of excellence. Dé patiënt bestaat dus niet De medisch specialistische zorg kenmerkt zich door cliënten en patiënten die in hoge mate afhankelijk zijn, maar ook om patiënten die meer electieve of langdurige zorg nodig hebben. De zorg en de patiënt bestaan dus niet. Afhankelijk van de mate waarin de zorgvrager afhankelijk is van geld, kennis, informatie en deskundigheid kan deze meer de rol van vrager of klant innemen. Producten, diensten en patiënten/cliënten kennen dus een hoge mate van variëteit en uniciteit. De cliënt heeft wel steeds meer mogelijkheden om informatie over bijvoorbeeld de lengte en locatie van wachtlijsten te traceren (via internet) en informatie te vergaren over nieuwe producten of technologie. Daarnaast staan steeds meer apparaten en middelen ter beschikking die cliënten meer zeggenschap over het eigen leven kunnen geven, zoals geneesmiddelen en diagnostica. Er zijn echter104. De mate waarin de cliënt afhankelijk is van hulpverleners, en van wetenschappelijk onderzoek en uitvindingen in de medische industrie, bepalen de mate waarin hij in staat is om keuzes te maken en innovaties te prikkelen105.
104
De Amerikaanse wetenschapper Barry Schwarz (2004) heeft hierover gepubliceerd en stelt dat meer keuzemogelijkheden niet altijd tot meer kiezen leidt. 105 Kraan, W., van der, 2002. En Grinten, T.E.D., van der, 2004.
70
Box 16: Wantrouwen en onzekerheid bij patiënten Kenmerk Mate van onzekerheid
Omschrijving Voor veel mensen is het echter nog lang niet duidelijk wat er precies van hen verwacht wordt en waar ze uit kunnen kiezen. Burgers voelen zich slecht geïnformeerd over het nieuwe zorgstelsel door zowel de overheid als hun verzekeraars. Ze weten niet goed wat hen te wachten staat en zijn bang dat het nieuwe zorgwet duurder uitvalt106.
Mate van vertrouwen
Uit de enquêtes van TNS-Nipo komt naar voren dat burgers zich niet enkel onzeker voelen over de gevolgen van het zorgstelsel voor de eigen financiën, maar ook voor de kwaliteit van zorg en de zeggenschap in de zorg. De rol van verzekeraars wekt wantrouwen. Het vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg daalt.
Patiënt beperkte machtsfactor De cliënt heeft beperkte invloedsmogelijkheden en informatie over kwaliteit om innovaties en productiviteit ‘af te dwingen’. De invloedsmogelijkheden nemen wel toe door onder meer ICT toepassingen en soms door de mogelijkheid om naar een andere zorginstelling te gaan. De experts geven aan dat het cruciaal is dat de cliënt/patiënt meer mogelijkheden krijgt om het ‘spel’ tussen aanbieders en verzekeraars te beïnvloeden. Vooralsnog zijn het vooral de traditioneel machtige partijen die het spelverloop bepalen. De NPCF pleit actief voor een nieuwe Zorgconsumentenwet die beter de rechten van patiënten (op bijvoorbeeld informatie) regelt en hen instrumenten verschaft om een meer serieuze speler in het spel te zijn. d. Culturele en sociale factoren zijn doorslaggevend De publiek-private context van de medisch specialistische zorg kenmerkt zich door veel (in)formele relaties, professionele tradities, traditioneel afstemmingsoverleg, regionale ordeningen, verschillende patiëntenpopulaties en een hoge mate van kennis- en kapitaalintensiviteit. Dit brengt een aantal barrières voor innovaties met zich mee, bijvoorbeeld de angst om budget of erkenningen te verliezen als instellingen of hulpverleners hun nek uitsteken of als de samenwerking een ongeoorloofd kartel blijkt te zijn. Dat heeft in sterke mate geleid tot een cultuur van afwachten en gehoorzamen aan de overheid. Dit terwijl de sector van oorsprong uit particulier initiatief is ontstaan. Sommige experts constateren een zeker conservatisme ten aanzien van veranderingen die opnieuw een beroep op dat particulier initiatief doen. Er wordt ook wel gewezen op de negatieve reacties op bijvoorbeeld de rapporten van Willems, Bakker en Kennedy over onder meer de logistiek, bedrijfsvoering en consumentenbenadering in zorginstellingen. Het is daarnaast in sterke mate van personen, onderlinge verhoudingen en toevalligheden afhankelijk of artsen en managers die afwachtende cultuur weten te doorbreken. De verhoudingen tussen artsen en managers zijn nog vaak conflictueus, waardoor dat niet lukt en innovaties slecht van de grond komen. De visie en vaardigheden van deze stakeholders om de toekomst van de zorg boven het individuele deelbelang te plaatsen zijn cruciaal. Dit vraagt om andere competenties en om kennismanagement (zie verder). Een sta in de weg is daarbij dat zorgverleners (de medische specialisten in het bijzonder) de numerieke verhouding van managers ten opzichte van zorgverleners als zeer onevenwichtig beschouwen. Dit kan er toe leiden dat innovatieplannen van het management met argusogen worden bezien en op weinig draagkracht kunnen rekenen. Ook consumenten zijn het overwegend met deze zienswijze eens, als is dit voor hen vanzelfsprekend minder makkelijk te beoordelen.
106
http://www.planet.nl/planet/show/id=62967/contentid=631241/sc=af2e42
71
Tabel 28: Stelling: ‘In ziekenhuizen heb je tegenwoordig te veel managers in verhouding tot het aantal doctoren’ huisartsen specialisten % % Helemaal mee eens 48 71 Grotendeels mee eens 36 23 Grotendeels niet mee eens 14 3 Helemaal niet mee eens 2 Geen mening 2 1 100 100 De zorgverlener ziet zijn werk dus meer en meer belemmerd door niet-medici: de zorgverzekeraar die steeds meer op zijn stoel gaat zitten en de niet-medische manager die het beleid meer en meer voor hem uitstippelt. Daarnaast is er nog de politiek waarvan men vindt dat die zich meer en meer met het werk van de zorgverlener bemoeit. e. Korte én lange termijn perspectief is voor succesvolle innovaties cruciaal De behandeling van nog onbehandelbare ziekte en de ontwikkeling van een nieuw apparaat of geneesmiddel leidt in het begin vaak tot meerkosten. De kosten per behandeling of middel kunnen na verloop van tijd dalen, maar een toename van het gebruik kan voor nieuwe kostenstijgingen zorgen. Daarnaast is de zogenaamde failure of success aan de orde, namelijk dat mensen steeds langer leven en aan meer ouderdomskwalen leiden die kosten met zich brengen107. In het kader van de preventie kan hier gedacht worden aan bloeddrukremmers, maar ook maagzuurremmers en andere middelen. Ook logistieke innovaties (bijvoorbeeld ketenvorming) zijn steeds noodzakelijker in een vergrijzende samenleving waarin ouderen zo lang mogelijk thuis willen wonen. Ketenvorming vraagt ook om investeringen. Op langere termijn kunnen al deze innovaties echter wel doelmatigheidswinsten opleveren. Het is kortom van belang om zowel het korte als lange termijn perspectief (en korte en lange termijn opbrengsten en kosten) mee te nemen bij het stimuleren en verspreiden van innovaties. Instellingen in de marktsector financieren innovaties uit de winst die ze maken. Aangezien zorginstellingen maar zeer beperkte reserves mogen hebben, zij ze aangewezen op externe financiering. Ze hoeven daarbij geen geld te lenen op de kapitaalmarkt, maar kunnen een beroep doen op subsidies voor ontwikkeling en implementatie van innovaties, bijvoorbeeld van ZONmw. Nadeel van de financiering van innovaties met subsidies is dat de subsidiegever de wenselijkheid van de innovatie beoordeelt: de instelling wordt daarmee afhankelijk van anderen voor de financiering van de innovatie. Bovendien duurt het lang voordat een financiering wordt toegekend, subsidies werken in dat opzicht vertragend op het innovatieproces. Ook aan de zorgvernieuwingsgelden, welke wel gelden als stimulans kleven nadelen. Van het budget mag maar 5% aan zorgvernieuwing worden besteed. Veel vernieuwingen worden zo reguliere zorg. 5.5
Conclusie: kansen én belemmeringen in de toekomst
Een belangrijke conclusie is dat de mogelijkheden tot innoveren afhankelijk zijn van de mate waarin eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid van cliënten mogelijk zijn, van de mogelijkheden voor productontwikkeling en productcombinaties in de medisch specialistische vakgebieden, de professionaliteit en arbeidsintensiviteit van de dienstverlening en de onderlinge verhoudingen tussen en attitudes van de stakeholders. Een belangrijke volgende conclusie is dat innovaties wél plaatsvinden en dat ze vaak ook bekend zijn. Ze zouden overgenomen kunnen worden, maar dat gebeurt lang niet altijd. Dat is volgens de experts zowel te wijten aan gebrekkige kennis over die best practices, maar soms ook aan onwil. Het komt regelmatig voor dat instellingen weten van betere praktijken, maar dit om allerlei institutionele, 107
Gruenberg, E., 1997.
72
organisationele en financiële redenen niet doorvoeren in de eigen zorgpraktijk. Wij concluderen dat in die situaties betere zorg aan de patiënt wordt onthouden, terwijl het wel mogelijk is. In het onderstaande schema vatten we de verwachtingen van de verschillende stakeholders samen als het gaat om wat zij als kansen en belemmeringen voor het welslagen van het nieuwe zorgstelsel beschouwen. Deze overwegingen kwamen in de literatuur, enquêtes en expertgesprekken naar voren. Box 17: Verwachtingen van de verschillende stakeholders over het nieuwe zorgstelsel Kansen Koopkrachtige burgers.
Bedreigingen Er zijn ook grote groepen burgers die minder koopkrachtig zijn (tweedeling).
Emanciperende zorgvrager.
Onzekerheid en onduidelijkheid (rond de zorgtoeslag, het pakket, de no claim, de keuzemogelijkheid, de rol van verzekeraars, de vrije artsenkeuze etc.).
Meer verantwoordelijkheid en ruimte tot handelen in de praktijk (veldpartijen, burgers).
Inconsistent overheidsbeleid (op verschillende niveaus) en afwachtende houding veldpartijen (cultuur van afwachten, gehoorzamen en onderling wantrouwen).
Overheid wordt marktmeester en houdt zicht op kwaliteit en eerlijke marktverhoudingen.
Beknellend toezicht (en de verwachting daarover) en een toename van administratieve handelingen om aan de eisen van toezicht en controle te voldoen.
Best Practices doen volgen.
Best practices worden slecht gecommuniceerd en verspreid. Er is nog maar beperkt sprake van leiderschap dat zich over innovatieve praktijken verantwoordt.
Veel bereidheid tot verandering in het veld.
Innoveren loont niet altijd.
Zorgverzekeraars prikkelen tot doelmatigheid.
Zorgverzekeraars die op de stoel van de hulpverleners gaan zitten, vrees voor beperkt zicht op kwaliteit en dominantie prijs.
Zorgvrager kan op een aantal deelmarkten meer klant zijn via meer transparantie en keuzemogelijkheid.
Zorgvrager is niet altijd klant, met name in complexe medisch specialistische zorg: natuurlijke belemmeringen marktprikkels (informatietekorten, afhankelijkheid).
Het ontstaan van collectiviteiten heeft tot gevolg dat nieuwe arrangementen voor solidariteit ontstaan voor specifieke groepen.
Collectiviteiten leiden ook tot uitsluiting van andere groepen en tot voordelen voor specifieke groepen. Dat kan de solidariteit ook ondermijnen. Daarnaast kan het risico optreden dat verzekeraars vooral aan relatief goedkopen klantengroepen voordelen bieden.
Concurrentie kan prikkelen tot doelmatigheid en kwaliteit.
Concurrentie leidt momenteel ook tot defensief marktgedrag in de vorm van marktconcentraties. Er treedt – in de traditie van de zorg heel logisch – meer marktordening dan marktwerking op. Er bestaat nog steeds een cultuur van afwachten en gehoorzamen past niet bij marktprikkels.
De psychologische ‘hobbel’ van de stelselwijziging in de zorg lijkt te zijn genomen na vele decennia.
Het ‘niet werken van het nieuwe systeem’ kan een self fulfilling prophecy worden als de discussie niet op ‘feiten’ wordt gebasserd, maar op gevoelens van onvrede.
De zorg wordt steeds complexer, er ontwikkelt zich een managementprofessie die dit hanteerbaar maakt .
Het imago van het management is echter slecht (ze ‘belemmeren handen aan het bed’, te hoge salarissen).
73
Vervolg Box 17: Verwachtingen van de verschillende stakeholders over het nieuwe zorgstelsel De toename van aanbod, nieuwe (ook commerciële) Het nieuwe aanbod kan gericht zijn op cherry picking. toetreders, biedt veel dynamiek en meer keuzemogelijkheid voor zorgvragers. Noodzaak tot meer transparantie, profilering, duidelijk ‘Weglekken’ gelden naar reclame en PR, zowel bij maken welke producten tegen welke prijs en kwaliteit zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Er is bovendien geleverd worden. veel verdedigend en reactief marktgedrag bij instellingen en verzekeraars (bescherming machtsposities); er bestaat ook veel wantrouwen tussen stakeholders. Meer druk om ‘waar voor het geld’ te leveren bij aanbieders en verzekeraars.
Hoge poliskosten. Kostbaar systeem van zorgtoeslag om te compenseren.
Betrokkenheid van werkgevers is groter, onder meer doordat ook zij collectieve contracten kunnen sluiten en in arbeidsgerelateerde zorg kunnen investeren. Via specialisatie meer kennis, kunde en kwaliteit.
Voor veel werkgevers is het zorgstelsel nog iets nieuws, en bovendien omgeven door veel onduidelijkheden.
ICT toepassingen nog onderbenut; nieuwe kennis en kunde bieden veel kansen.
ICT is geen apolitiek instrument: machtsverhoudingen in en tussen instellingen en professies belemmeringen vaak de implementatie van ICT.
Zorg om beschikbaarheid van voldoende basiszorg, acute zorg. Te weinig aandacht voor scholing, arbeidsmarkt en personeelsbeleid.
Met andere woorden, de mate waarin de zorg innovatief en vraaggericht te werk gaat is niet één op één verbonden met de inrichting van een nieuw zorgstelsel. Het zorgsysteem is wel een conditionerende factor. Als zodanig brengt het namelijk kansen met zich mee voor innovatie en vraaggerichtheid, maar werpt het ook weer nieuwe belemmeringen op108. Hoe daarmee om te gaan komt in het volgend hoofdstuk aan de orde.
108
Zie daarnaast ook: Thijn, E., van, en Cardoso Ribeiro, T., 2004. Putters, K., 2003.
74
6.
Conclusies en oplossingsrichtingen
6.1
Zorg om vernieuwing: conclusies
In het vorige hoofdstuk zijn de geformuleerde deelvragen achtereenvolgens beantwoord. In deze paragraaf formuleren we een aantal hoofdconclusies uit het onderzoek. De vraagstelling in deze studie was: Welke randvoorwaarden zijn in het nieuwe zorgstelsel aanwezig/afwezig om een meer vraaggerichte en zorgvernieuwende cure-sector te realiseren? Op welke wijze kunnen deze randvoorwaarden worden verstevigd in de komende periode? Enkele conclusies: 1. De stelselverandering in de zorg vormt een conditionerende maar géén voldoende voorwaarde om innovaties in de zorg te realiseren en verspreiden. Minstens zo belangrijk zijn zaken als de uitwerking van cultuur, attitudes, omgangspatronen en visie/stijl op alle niveaus van zorgverlening in de praktijk. 2. Innoveren vraagt om variëteit en creativiteit109. De geschetste praktijkvoorbeelden laten zien dat relatief veel nadruk wordt gelegd op de innovaties zelf, zonder veel rekening te houden met de condities die daarvoor nodig zijn in de uitvoeringspraktijk. Het gaat dan om financiële randvoorwaarden, maar ook om passende communicatie met professionals over bijvoorbeeld taakverschuiving en functiedifferentiatie, en met cliënten over de voordelen van een grotere zelfredzaamheid en de mogelijke hulp van familie en andere sociale netwerken. Daarnaast moet het lonen om te innoveren. Doordat de marktverhoudingen ook door budgetbeheersing worden geconditioneerd is daarvoor niet altijd sprake.110. 3. Het implementeren van innovaties is minstens zo belangrijk als het ontwikkelen/ontdekken van innovaties. Voor goede verspreiding en implementatie van innovaties is maatwerk per deelmarkt van de zorg nodig. Dé zorg en dé patiënt bestaan namelijk niet. Innovaties worden in de medisch specialistische zorg bovendien niet enkel via de markt geprikkeld en verspreid, maar ook via de professionele drang tot vernieuwing en via overheidssturing (bijvoorbeeld subsidies, regels). Innovaties richten zich daardoor in sterke mate op logistiek en technologie. Op het gebied van preventie blijven innovaties opvallend achter. Het is daarom noodzakelijk om de samenhang tussen typen en niveaus van innovaties in de gaten te houden. Er moet sprake zijn van keteninnovatie: vernieuwingen op systeemniveau moeten bijvoorbeeld kunnen leiden tot ruimte voor logistieke, product- en technologische innovaties op operationeel niveau. Teveel vinden acties gericht op innovatie nog los van elkaar plaats, waardoor keteninnovatie niet voldoende van de grond komt. Bovendien is stapsgewijze innovatie ook innovatie. Dat betekent dat het niet altijd hoeft te gaan om de ontwikkeling en verspreiding van nieuwe revolutionaire geneesmiddelen. We hebben laten zien dat het ook om vernieuwing van de toepassing van bestaande middelen en technieken kan gaan. Daarbij is stapsgewijze verspreiding van vernieuwingen minstens zo relevant. 4. Innovatie vindt dus plaats in een context waarin markt, overheid en professionals tegelijkertijd acties ondernemen. Dat moeten ze ook om resultaten te kunnen boeken, want ze zijn nog steeds (zoals altijd al) sterk wederzijds afhankelijk. Er is samenspel nodig tussen aanbieders, verzekeraars, medici, industrie en patiënten. Ieder heeft instrumenten nodig, moet deze benutten of moet geprikkeld worden (zie de aanbevelingen). Innoveren behoeft samenspel tussen de belangrijkste actoren, zodat ieders creativiteit optimaal aangesproken wordt. ‘De verspreiding van bewezen verbeteringen in de zorg verloopt langzamer dan algemeen wenselijk wordt geacht. Dit gaat ten koste van gezondheidswinst en het welbevinden van zorgconsumenten en leidt tot hogere 109
Ook de Algemene Rekenkamer vraagt regelmatig meer aandacht voor het omzettingsproces van beleid naar uitvoering in de gezondheidszorg, onder meer in het rapport Tussen beleid en uitvoering 2003, Den Haag. 110 Zie onder meer de RVZ, 2003; 2005; Theeuwes, 2004 en Blank, 2004.
75
kosten dan nodig. Veel partijen hebben invloed op deze verspreidingssnelheid’ 111. Publieke en private partijen spelen een rol bij het delen en beschikbaar stellen van kennis en ervaring, gelden en een gezamenlijk commitment om de zorg beter te maken112. In de aanbevelingen gaan we op de rolverdeling nader in. De rol van de zorgconsument/patiënt is daarbij relevant, want hoe kan diens positie dusdanig worden verstevigd dat hij het spel meer optimaal mee kan spelen? 5. Vertrouwen in het zorgstelsel beïnvloedt de ruimte voor innovatie. Hoe staat het met dat vertrouwen in het nieuwe stelsel? Wat zijn de verwachtingen ten aanzien van ieders rol daarin en het samenspel met elkaar? De conclusie is dat die verwachtingen nogal uiteen lopen en het vertrouwen maar beperkt aanwezig is. Dat heeft onder meer te maken met hetgeen de wetgever van de burger verwacht (keuzegedrag, calculerend, bewust) versus wat die burger vermag (willen en kunnen ze wel via keuzegedrag innovaties stimuleren). Ook de verwachtingen over de nieuwe rol van de overheid lopen uiteen (tegenstrijdig toezicht?), net als over de ondernemende attitude van aanbieders en verzekeraars (waarom innoveren ze niet meer en beter?). Er is een kloof tussen retoriek en realiteit ten aanzien van de verwachtingen en de praktijk van elk van de rollen die gespeeld zouden moeten worden. We hebben enkele belangrijke overeenkomsten en verschillen tussen de drie bestudeerde groepen respondenten – experts, zorgverleners en consumenten – naast elkaar gezet: De experts – vertegenwoordigers van de verschillende stakeholders – zijn grosso modo gematigd positief over de stelselwijziging. Het argument dat vaak wordt gehanteerd is dat men blij is dat er eindelijk een verandering optreedt, dat het tijd nodig zal hebben, maar dat het op termijn resultaat kan hebben. Op het beleidsmatige en politieke niveau is een veel sterker geloof in de resultaten van marktwerking in het nieuwe stelsel aanwezig dan bij hulpverleners en burgers. Er worden wel kanttekeningen gemaakt over de mogelijkheden en beperkingen van keuzevrijheid, over het nog niet uitgewerkte toezichtkader en over de wijze waarop de partijen elkaar de maat zouden moeten nemen om tot innovaties te komen, maar het kader van het nieuwe zorgstelsel wordt onderschreven. Soms ‘bij gebrek aan beter’. De zorgverleners geven duidelijk aan in het algemeen er wel vertrouwen in te hebben dat keuzevrijheid leidt tot lagere prijs en betere kwaliteit, maar ook dat keuzevrijheid het minste effect heeft in een sector als de zorg. Zij verwachten weinig van keuzevrijheid in de gezondheidszorg en van het effect daarvan op innovatieve praktijken. Ze verwachten ook niet dat de markt tot betere behandelingen en lagere prijzen leidt. Vernieuwingen moeten volgens hen vooral gericht zijn op verbetering van de zorg en van medicijnen en technieken. Dat vinden zij belangrijker dan keuzevrijheid. Opvallend is ook dat hulpverleners zeer weinig vertrouwen in verzekeraars en overheden hebben. Veel van hen willen geen regierol van de verzekeraar en ervaren een toegenomen nadruk op de prijs in plaats van de kwaliteit van diensten. Ze vinden dat de overheid meer verantwoordelijkheid moet nemen om dit te voorkomen. Tegelijkertijd wil men overigens niet dat de overheid zich in detail met de zorg bemoeit, uit angst voor nog meer bureaucratie. De consumenten verschillen in hun opvattingen in aantal opzichten met de groep zorgverleners en de experts. De consumenten denken in grotere mate dat keuzevrijheid wel een gunstig effect heeft in gezondheidszorg, met name waar het gaat om het vergelijken van polissen in financieel opzicht. Men verwacht dat dit voordelen op zal gaan leveren. Ze geven ook aan in ruil daarvoor bereid te zijn om bijvoorbeeld naar een verder weggelegen expertisecentrum te gaan voor een behandeling in plaats van het reguliere ziekenhuis op de hoek. De zorgverleners zijn van mening dat deze bereidheid beperkt zal blijken te zijn. Dat heeft er ook mee te maken dat de groep zorgverleners 111
RVZ, 2005. Van weten naar doen. Zoetermeer. De SER beschrijft in het rapport Interactie voor innovatie, 2003 de noodzaak van samenspel. Het Innovatieplatform doet datzelfde in het Startdocument en in de Innovatiebrief, 2004. De Adviesraad voor Wetenschaps- en Technologiebeleid wijst hierop in het advies Backing winners: van generiek technologiebeleid naar actief innovatiebeleid, adviesnr. 53, Den Haag, 2003 (hoofdstuk 2). 112
76
meent dat nu iedereen gelijke rechten op medische voorzieningen heeft en dat deze gelijke rechten mogelijk afkalven. Alhoewel ook consumenten menen dat er enkel verschil in toegang tot zorg zou mogen zijn op basis van medische (en niet financiële) overwegingen, zijn zij veel minder van mening dat er op dit moment nog sprake is van gelijke rechten en gelijke toegang. De no claim, eigen betalingen en eigen risico’s beïnvloeden bijvoorbeeld volgens consumenten wel het zorggebruik, terwijl hulpverleners dat niet van mening zijn. De consumenten delen de opvatting met de zorgverleners dat vernieuwing in de zorg gericht moet zijn op betere zorg en meer persoonlijke aandacht voor iedereen. Er is ook overeenstemming over de opvatting dat de overheid het meest verantwoordelijk is voor de beschikbaarheid van die zorg. 6. Door een gebrekkig samenspel, terughoudendheid ten aanzien van vernieuwingen, onderling wantrouwen en uiteenlopende perspectieven op het nut, de noodzaak en de aard van innovaties doet zich bij het realiseren en verspreiden van innovaties een innovatieparadox voor. Deze kan in drie deelparadoxen uiteengelegd worden: • •
•
De keuzevrijheidsparadox: naarmate er meer keus is kiezen patienten minder - bovendien kunnen en willen ze het wel? De informatieparadox: alles moet transparanter om instellingen en verzekeraars te kunnen prikkelen om betere kwaliteit te leveren, maar wat zegt al die informatie via benchmarks, reviews etc. Meer meten is niet altijd meer weten. De regelparadox: de overheid flexibiliseert en dereguleert om innovaties meer kansen te geven, maar regelt het vervolgens weer dicht via toezicht en controle om mogelijke negatieve effecten van minder regels - voor bijv toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg - tegen te gaan. Bovendien is er sprake van onbeheerste politiek: politici kunnen niet loslaten en belemmeren daardoor innovatief gedrag.
Dit leidt bij elkaar genomen dus tot de innovatieparadox: het introduceren van meer prikkels voor innovatie op systeemniveau, zonder noodzakelijke structuur- en cultuurveranderingen in de uitvoering, leidt ertoe dat stakeholders afhoudend en ontwijkend gedrag vertonen om tegenstrijdige en onduidelijke informatie, financiële sancties, beperkte keuzeopties en vermindering van kwaliteit tegen te gaan. Dat belemmert vervolgens ook het verspreiden van reeds bestaande innovaties. Het is daarom cruciaal de randvoorwaarden te creëren die innovatiegedrag wel versterken. De oorzaken van de innovatieparadoxen moeten dus niet alleen in het zorgsysteem worden gezocht (bijvoorbeeld de verankering van rechten, verantwoordelijkheden, financieringsstructuren), maar ook in cultuur, onderlinge verhoudingen en beschikbaar visie en leiderschapskwaliteiten. Daarvoor zijn opleidingen, arbeidsmarktbeleid, het inzichtelijk maken en belonen van best practices, betere informatievoorziening en het regisseren van het samenspel onmisbaar. De volgende paragraaf gaat op dergelijke oplossingsrichtingen in. 6.2 Voorbij de innovatieparadox: tien oplossingsrichtingen De zorg zal na de stelselwijziging dus voorbij de innovatieparadox moeten zien te komen. Nu begint het pas, de wettelijke veranderingen zijn niet het einde, maar het startpunt. Uit het onderzoek komen tien centrale oplossingsrichtingen naar voren. We maken daarbij een onderscheid naar structuurgerichte oplossingen, cultuurgerichte oplossingen en oplossingen die gericht zijn op competenties, kennisontwikkeling en leiderschapsstijl. Voor innovatie en vraaggerichtheid is in het nieuwe zorgstelsel een integrale aanpak op al die terreinen nodig. Om dat te kunnen realiseren is samenspel vereist. Elke stakeholder in de zorg heeft een verplichting daarbij. Dat werkt als volgt uit.
77
Aanbeveling 1 Stel de toepassing van innovatieve praktijken centraal Hét probleem is de doorwerking van innovaties Natuurlijk is van belang dat innovaties, in de zin van nieuwe medicijnen, behandeltechnieken en ketens tot stand komen, maar de doorwerking ervan (als een olievlek) in de zorg lijkt momenteel vele malen belangrijker. Artsen en instellingen weten vaak dat betere behandelingen mogelijk zijn, maar voeren ze niet door om velerlei redenen (financieel, positioneel, politiek of anderszins). Om dit tij te keren zijn economische prikkels niet voldoende, maar wel een noodzakelijke voorwaarde (belonen). Het systeem van zorg is ook niet allesbepalend. Welk zorgsysteem er ook is, de omgangsvormen en attitudes maken of breken het potentieel aan innovatie. Kortom, cultuur en persoonlijke competenties kunnen vele malen doorslaggevender zijn voor innovatie dan het zorgsysteem. Het ‘not invented here’ moet worden doorbroken en openheid is nodig voor het absorberen van reeds bestaande innovaties. Dit is beïnvloedbaar via opleidingen, relatiemanagement, adequate communicatie met stakeholders en het bevorderen van het besef van gedeelde belangen. Met bijvoorbeeld taakherschikking en de nurse practitioners is het gelukt en dat soort ontwikkelingen moeten krachtig ondersteund worden. Probleemeigenaarschap In het huidige systeem voelt niemand zich echt de probleemeigenaar van het gebrek aan innovaties. Iedereen is een beetje verantwoordelijk, en dat is al snel niemand. In het nieuwe systeem is dat niet veel anders, alhoewel verzekeraars meer belang bij innovatieve zorg krijgen en consumenten mogelijk meer waar voor hun geld gaan eisen. Dat gebeurt echter alleen als de consumenten er echt in meegenomen worden. De nieuwe rol van consumenten zal actief moeten worden begeleid en ondersteund, want hun tegenmacht zal niet vanzelf tot stand komen. Aanbeveling 2 Sanctioneer en beloon slechte en goede innovaties in het openbaar Sanctioneren en belonen in de openbaarheid De vraag doet zich voor of ook sanctionerende instrumenten moeten worden ingezet wanneer innovaties niet structureel worden gerealiseerd en toegepast. Sancties zijn belangrijk om acties af te dwingen. Het gebrek aan sancties bleek in deze studie vaak de reden om niet tot innoveren over te gaan. Er zijn verschillende manieren om hieraan invulling te geven: - Richting: belonen versus bestraffen. - Soort: financiële sancties opleggen door boetes uit te delen versus bestraffen door een zogenaamde black list te publiceren gebaseerd op het principe van naming, blaming and shaming. - Wanprestatie: die kan enerzijds betrekking hebben op het (consequent) niet investeren in en opvolgen van innovaties (dus: de inhoud) en anderzijds op het niet netjes, tijdig en volledig inzetten op mogelijkheden tot innoveren (dus: het proces). Een voorbeeld van een positieve sanctie (beloning) is het publiceren van een lijst van best practices. Op de sites van de toezichthouders, koepelorganisaties, consumentenbond en patiëntenverenigingen kan meer aandacht worden besteed aan zowel de best practices als de worst cases. Op die manier kan een early warning effect optreden. Het openbaar publiceren van een lijst van goede en slechte praktijken kan een sterke preventieve werking hebben en de alertheid van stakeholders vergroten. Openbaarheid kan misstanden tegengaan. Het is nu zo dat iedereen vaak op de hoogte is van slechte praktijken, van gebrek aan innovatie, terwijl betere praktijken voorhanden zijn. Die situatie moet worden bestreden, onder meer met openbaarheid zoals hierboven bedoeld. Maak effecten van innovaties zoveel mogelijk zichtbaar De diffusie van innovaties wordt ook beïnvloed door de beschikbare informatie113. Informatie vermindert onzekerheid. Als een innovatie zijn nut heeft laten zien, dan is het veel waarschijnlijker dat een dergelijke innovatie wordt overgenomen door anderen dan als de baten van een innovatie onzeker 113
Plexus medical group & Univeristeit van Amsterdam, 2005.
78
zijn. De zichtbaarheid van effecten is een probleem in de zorg. Leiden innovaties tot een stijging of een daling van de arbeidsproductiviteit? Vaak is dat niet evident. Naar het effect van een nieuwe behandeling of een nieuw medicijn op de patiënt wordt veel onderzoek gedaan. Maar naar het effect op de arbeidsproductiviteit wordt vrijwel nooit onderzoek gedaan. Om innovaties succesvol te kunnen verspreiden is dus in de eerste plaats informatie nodig over de effecten van de innovatie voor een instelling. In een sterk gereguleerde sector als de gezondheidszorg is het overheidsbeleid een extra onzekerheidsfactor: de instellingen zijn bang dat de voordelen van de innovatie onmiddellijk worden afgeroomd door het Ministerie van VWS. Dit vermindert de lust om te innoveren. Het bevorderen van transparantie moet dus lonen (zie ook vorige aanbeveling). Aanbeveling 3 Grotere betrokkenheid van professionals en hun verenigingen Zelfreinigend vermogen wetenschappelijke verenigingen vaker en stringenter aanspreken Innovaties op het gebied van producten en behandelingen staan of vallen met de ontwikkelingen in de professies. Men zou elkaar vaker moeten aanspreken op de resultaten van onderzoek en op protocollen van de wetenschappelijke verenigingen. Sommige vernieuwingen stranden echter in een institutionele fuik die alles te maken heeft met gevestigde belangen. Het DBC traject is er een voorbeeld van. Het moet volgens sommige respondenten duidelijk zijn dat, wanneer de professionals zelf de vernieuwingen niet doorvoeren ze van buiten – bij voorbeeld door de Minister – daartoe gedwongen kunnen worden. Het is van belang elkaar op deze zaken aan te spreken en hen er ook een belang in te geven (bijvoorbeeld door professionals meer onderdeel van de organisatie te laten zijn, via loondienstconstructies of anderszins). Aanbeveling 4 Toezicht vanuit kwaliteit beredeneren Afstemming IGZ – ZA: kwaliteitsautoriteit Het is van belang dat IGZ en de Zorgautoriteit onderling afspraken maken over de toezichtsregimes en deze afstemmen met elkaar. Hiermee kunnen spanningen en tegenstrijdigheden in het toezicht worden voorkomen. Politiek gezien roept dit de vraag op of een normatief oordeel geveld moet worden over de voorrang van het ene toezicht op het andere. Wat gaat voor? Toezicht op kwaliteit of op marktverhoudingen? Een aantal experts beklemtoont dat redeneren vanuit kwaliteit noodzakelijk is. Er zou volgens hen een normstellende Kwaliteitsautoriteit moeten bestaan die de state of the art op medisch inhoudelijk gebied bijhoudt en toetst, die logistiek en technisch het zorgproces beoordeelt en medicijnen al dan niet beoordeelt en toelaat. Naast deze Kwaliteitsautoriteit is er de Zorgautoriteit die regels stelt omtrent marktverhoudingen, geld, gebouwen en dergelijke. De normstelling vanuit zowel de Kwaliteitsautoriteit als de Zorgautoriteit zou samen kunnen komen in de IGZ die op basis van standaarden het centrale en integrale toezicht op aanbieders en hulpverleners houdt. Op deze wijze kunnen ook relevante kennis en competenties bijeen worden gebracht die nodig zijn om evenwichtig (en niet tegenstrijdig) toezicht te houden. Het veld wordt dan minder met tegenstrijdigheden geconfronteerd. Toezicht moet meer belonen dan sanctioneren Het huidige toezicht in de zorg is nog sterk gericht op het bestraffen van bijvoorbeeld budgetoverschrijdingen of prestatieafspraken. Het toezicht in het nieuwe stelsel zou, om innovatie en vraaggerichtheid te bevorderen, meer op belonen gericht moeten zijn. Dat prikkelt tot best practices en het verspreiden ervan. Om dat te kunnen realiseren moeten toezichthouders expliciet aan instellingen vragen stellen over de capaciteit die ter beschikking staat – ook voor vernieuwende activiteiten – de opleidingscapaciteit en de kwaliteitsontwikkeling. Prestatiegegevens op deze gebieden worden steeds transparanter en ook vaker geraadpleegd. Dat kan een opwaartse druk op kwaliteit hebben, mits het registreren van die gegevens niet de dominante doelstelling in zichzelf wordt.
79
Versterking kwaliteit Raden van Bestuur en Raden van Toezicht Het innovatief leiderschap van professionals en managers is afhankelijk van zowel de visie op de organisatie en de zorg, als van de persoonlijke kwaliteiten en competenties om innovaties aan te boren, actief te verspreiden en te faciliteren. Er is behoefte aan netwerkmanagers die procesmatige en zorginhoudelijke innovaties aan elkaar kunnen koppelen, kunnen schakelen tussen netwerken, belangen kunnen uitruilen, professionals willen faciliteren en gevoel kunnen tonen voor micropolitiek in instellingen en zorgketens. Ze moeten verstand hebben van de professionele cultuur en van technologie, weten wat ‘maatschappelijk dividend’ is, hoe dat te behalen valt en op welke wijze ze zich daarover naar de markt en de overheid moeten verantwoorden. Managers moeten op deze kwaliteiten geselecteerd worden, hetgeen met Raden van Toezicht gecommuniceerd moet worden. Aanbeveling 5 Heroriëntatie politiek en bestuur op hun eigen rol Politieke factor weerbarstig en inconsistent Door veel van de experts wordt de politiek als meest instabiele factor in de zorg beschouwd. De risico’s dat beleid wordt teruggedraaid, tegenstrijdig is of dat men de gevolgen van het beleid niet accepteert worden als zeer groot beschouwd. Er is sprake van decentralisatie, maar de politiek wil niet echt loslaten. Het risico bestaat dat daarmee de slechtste kanten van zowel overheidssturing als marktwerking worden gestimuleerd, namelijk het afknijpen op budgetten en de willekeur op de markt. Het vraagt dus om enige zelfbeheersing van de politiek om bij decentralisatie niet op detail de zaken vanuit Den Haag te willen regelen. Het vraagt om een consistent toezichtskader, waarmee de politiek sturing op hoofdlijnen pleegt. Omkering van het gelijkheidsprincipe Dat vraagt volgens velen ook om een omkering van het gelijkheidsprincipe. Op dit moment accepteren we nog maar beperkt dat iemand die meer kán betalen of bereiken dat ook krijgt als anderen het niet kunnen krijgen. De Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling heeft hierover in een advies geschreven dat de overheid meer uit zou moeten gaan van de individuele mogelijkheden van mensen. Daar zouden de collectieve middelen bijgevoegd moeten worden indien deze individuele mogelijkheden ertoe leiden dat bepaalde voorzieningen niet binnen handbereik komen. Daar staat tegenover dat diegenen die meer willen en kunnen betalen dat ook moeten kunnen doen. Dat voorkomt de situatie dat iedereen formeel – voor de wet - gelijk is, maar dat dit materieel niet zo ervaren wordt. Een dergelijke omkering van het gelijkheidsprincipe levert bovendien meer prikkels voor innovatie en vraaggerichtheid op. Overheid moet zich meer richten op onderzoek, opleidingen en preventie De overheid heeft in een marktgerichte gezondheidszorg de taak – volgens veel experts – om onderzoek naar innovaties (producten, medicijnen, behandelingen) te stimuleren en faciliteren. Dit gebeurt bijvoorbeeld ook via ZON-mw. Dit is noodzakelijk omdat het veelal niet vanzelf gebeurt. Voor de markt moet het immers lucratief zijn en graag op korte termijn resultaten opleveren. Investeren in innovaties vraagt echter een betrokkenheid van veel partijen en vooral veel geduld. Het is verstandig meer te investeren in ‘ZON-achtige’ centra die innovatief onderzoek entameren en de toepassing ervan nastreven. Via het onderzoek – dat liefst landelijk gespreid en aangestuurd moet worden om geldverspilling te voorkomen en snel inhoudelijke meerwaarde te realiseren - kan de overheid ook steeds terug naar de kern van de zaak: welke zorg is mogelijk en wat hebben we ervoor over. Het krachtige van ZON is dat wetenschappers en praktijkdeskundigen bij elkaar gebracht worden en naar verbeteringen streven. In veel andere landen zijn dat gescheiden werelden. Het bijeenbrengen van die kennis en kunde heeft meerwaarde en levert creativiteit en innovatiekracht op. Het verdient aanbeveling daarbij de aandacht meer op preventie te richten. De innovatieve mogelijkheden op dat terrein zijn groot, maar worden sterk onderbenut.
80
Aanbeveling 6 Versterking kennisinfrastructuur en innovatiecentra Herijking kennisinfrastructuur van de Rijksoverheid Het instellen van het innovatieplatform is een voorbeeld van een poging om door kokers heen te gaan en zo innovatie te bevorderen. Veel gegevens – ook over de zorg – zijn beschikbaar, maar worden niet of onvoldoende met elkaar in verband gebracht. Het gaat dus in sterke mate om informatiestromen en de afstemming daartussen. Daar is een kennisinfrastructuur voor nodig met een visie van de overheid op onderzoek, advies en ook overleg (hetgeen tot voor kort in polderstructuren verzekerd was). Een nieuwe rol voor koepelorganisaties zou aan die nieuwe kennisinfrastructuur kunnen bijdragen. Het is van groot belang dat de aanwezige kennis over bijvoorbeeld betere en goedkopere technieken of middelen actief wordt verspreid en toegepast in de praktijk. Vorm koepelorganisaties om tot innovatiecentra De koepelorganisaties van ziekenhuizen, medici, verzekeraars en anderen hadden traditioneel gezien een belangrijke rol in het beleid en de aansturing van de gezondheidszorg. Met de introductie van gereguleerde marktwerking worden de belangen van hun achterbannen steeds meer divers en ook tegengesteld aan elkaar. Dat maakt dat de koepels niet goed meer alle belangen kunnen vertegenwoordigen van de achterban (behalve op het terrein van bijvoorbeeld CAO’s). Op dit moment ontwikkelen een aantal koepels zich naar meer serviceverlenende organisaties die vernieuwingen faciliteren, de kennis ervoor aanbieden en de achterban prikkelen tot verandering. De koepels bieden een bestaande infrastructuur waarmee vernieuwingen kunnen worden verspreid, maar zouden zich meer integraal moeten richten over elkaars kokers heen. Aanbeveling 7 Verzekeraars systematischer aanspreken op actievere rol op gebied van innovatie Verzekeraars en verzekerden kunnen de druk opvoeren De zorgvrager speelt een sleutelrol in het aanboren van innovatieve kracht in de zorg. Er is veel kennis en informatie beschikbaar die nu niet de klant bereikt. De klant weet zelf ook vaak niet waar de informatie over kwaliteit, prijs en service te verkrijgen is. Het is dus zaak dat dit snel en passend ter beschikking komt. De zorgverzekeraar behartigt de belangen van de verzekerde en kan ook op innovatie aansturen. Veel verzekeraars doen dat nog niet en zouden er meer toe gedwongen moeten worden. Bijvoorbeeld via een verplicht innovatiebudget, aandacht voor preventie, subsidies uit een innovatiefonds, en de verdiscontering van innovatie-activiteiten in de DBC’s. Het probleem is echter ook dat de aanbieders en hulpverleners soms niet echt meebewegen en er belang bij lijken hebben alles bij het oude te laten. Hier geldt opnieuw: innovatie moet ook voor hen lonen. Kortom, ook de onderlinge relaties moeten bespeeld worden om informatie beschikbaar te krijgen om te kunnen kiezen tussen aanbieders. Aanbeveling 8 ‘Contract’ met consumenten en patiënten: rechten en plichten Versterking positie cliënten en patiënten Consumenten/verzekerden zouden veel vaker en scherper hun verzekeraars moeten aanspreken op kwaliteit en de vraag of de gecontracteerde zorg wel innovatief en kwalitatief goed is. Daar gaat de prikkel vanuit om als verzekeraar werk van innovatie te maken. Vooralsnog spelen consumenten die rol beperkt en is er weinig noodzaak voor verzekeraars daar meer bovenop te zitten (alhoewel sommige verzekeraars actiever zijn dan andere). Een Zorgconsumentenwet kan hen een extra instrument in handen geven om verzekeraars en aanbieders onder druk te zetten ook daadwerkelijk kwaliteit van zorg te leveren die voorhanden is (ook betere praktijken elders), en niet enkel zorg in te kopen op prijs. Organisaties zoals de Consumentenbond en de NPCF verdienen verdere ondersteuning om het overheidsbeleid, maar vooral ook het gedrag van zorgverzekeraars, de medische industrie en zorgaanbieders te beïnvloeden.
81
Voorlichting en educatie Naast een zorgconsumentenwet is educatie van belang: voorlichting over rechten en plichten, over de mogelijkheden van PGB’s, over innovatieve praktijken en over terechte en te hoge verwachtingen van de zorg. Dit kan ook via forums op websites en in elk geval via begrijpelijke folders. De site www.kiesbeter.nl is een goed voorbeeld. Het is volgens patiëntenvertegenwoordigers van belang om mensen duidelijk te maken dat er gekozen kán worden, maar ook dat het niet per se hoeft. Men moet er op kunnen vertrouwen dat de kwaliteit van zorg overal aan de maat is. Aanbeveling 9 Farmaceutische industrie moet aanjagende rol hebben en houden Farmaceutische industrie kan en moet meer faciliterend zijn Zonder de farmaceutische industrie zouden veel innovaties nooit tot stand zijn gekomen. Denk aan de ontwikkeling van kijkoperaties in de buik. Die zijn in ontwikkeling gekomen toen de industrie investeringen pleegde. Het heeft de kwaliteit van zorg sterk verbeterd. Nog steeds kan de industrie op tal van terreinen stimulerend zijn voor de kwaliteit en beschikbaarheid van zorg. Het is van belang wetenschappelijke en praktische innovaties uit elkaar te trekken. De eerste gaan over medicijnen en technieken van behandeling. De praktische innovaties gaan over het toepassen en overnemen van wetenschappelijke innovaties in de praktijk. De wetenschappelijke verenigingen moeten zich daar dan over uitspreken en instellingen moeten middelen en capaciteit ter beschikking stellen. Het doorvoeren van innovaties vraagt dus om samenspel en de industrie kan katalysator zijn. Industrie kan druk meer opvoeren De farmaceutische industrie wordt al snel in de hoek gezet van de winstmaximaliserende partij die het eigen belang nastreeft. Dat is niet terecht. De industrie moet een belangrijke aanjager zijn en blijven die van buitenaf vernieuwing brengt. Soms gebeurt dat op productniveau en soms meer strategisch. De overheid beschouwt bijvoorbeeld medicijnen nog sterk als kostenpost. Dat heeft tot gevolg dat innovaties vanuit die hoek onderbenut blijven, bijvoorbeeld op preventief gebied. Innovaties kunnen er soms toe leiden dat de vraag naar zorg wordt afgeremd. Dat heeft financieel voordelen voor de lange termijn, maar komt niet altijd overeen met de vraag naar zorg die mensen hebben. Vraaggerichtheid en innovatie staan dus soms ook op gespannen voet. Aanbeveling 10 Zorgaanbieders en werkgevers moeten meer werk maken van werk Meer ondernemende en minder beheersende aanbieders Veel instellingen zeggen ondernemend te zijn, maar laten een buitengewoon sterk ontwikkeld beheersmatig gedrag zien. Beheersmatig richting interne diensten en afdelingen, terwijl daar de creativiteit en productvernieuwing voor een belangrijk deel vandaan zou moeten komen. Het is dus van belang dat ondernemende instellingen de verantwoordelijkheden laag in de organisatie leggen en het vertrouwen schenken dat ook op dat niveau zinvolle afspraken tussen professionals, instellingen en verzekeraars gemaakt kunnen worden. Het openbreken van de aanbiedersmarkt, door de toelating van veel nieuwe aanbieders kan veel dynamiek met zich brengen en de keuze voor consumenten vergroten. Het is wel van belang cherry picking te voorkomen en een eerlijk speelveld, ook voor bestaande aanbieders, te garanderen. Innovatie vraagt om krachtig arbeidsmarktbeleid en meer aandacht voor preventie Als er veel laag opgeleiden in de zorg zijn, en dat aandeel neemt toe, dan is er een kleiner innovatiebewustzijn. Hoger opgeleide verpleegkundigen bijvoorbeeld zijn veel meer bezig over de eigen werkgebieden heen te kijken en bijvoorbeeld te zoeken naar overlappende werkzaamheden tussen care en cure. Daar komt innovatie uit voort op het terrein van behandelwijzen, ketenvorming en opleidingen. Het belonen van de werkvloer, het ontwikkelen van opleidingen en het inzetten op een evenwichtige arbeidsmarkt voor de zorg zijn noodzakelijk voor de ontwikkeling van innovatieve kracht in de zorg in de toekomst. Werkgevers hebben bovendien belang bij de ontwikkeling van preventieve zorg, omdat het in hun belang is dat werknemers niet ziek worden.
82
6.3 Ten slotte Tenslotte nog een overweging rond een gedeelde verantwoordelijkheid van wetenschappers, beleidsmakers, medisch specialisten, zorgmanagers en politici. Het succes van het nieuwe zorgstelsel in termen van zorgvernieuwing, meer vraaggerichtheid en vertrouwen in de zorgverlening is afhankelijk van het hiervoor geschetste samenspel tussen al die partijen. Het is een gedeelde verantwoordelijkheid om de realisatie van adequate randvoorwaarden voor innovatie nu op de publieke en politieke agenda te houden. De stelselverandering alleen is namelijk onvoldoende om die resultaten te boeken. Er is een gedragsverandering in het samenspel met elkaar nodig. Die komt er niet zonder continue aandacht en actie. Het ‘echte’ werk begint dus pas na de stelselverandering.
83
84
Bijlage I Politieke trendanalyse In deze bijlage staat de uitgebreide toelichting bij het overzichtsschema van de items die politieke partijen rond het zorgstelsel van belang vinden. Het betreft de speerpunten van partijen die ons medewerking hebben verleend. CDA “Wij vinden het terecht dat wij meer solidariteit vragen, omdat men in het verleden wel erg goedkoop verzekerd was.” In het rapport “Het wachten moe” van het Wetenschappelijk Instituut van de CDA wordt een pleidooi gehouden om de structuur van het Nederlandse gezondheidszorgstelsel zodanig aan te passen dat in plaats van een geconcentreerde en een sturende overheid de verantwoordelijkheden voor de zorg bij de burger, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar komen te liggen. Het CDA maakt zich zorgen over tal van problemen in de Nederlandse gezondheidszorg. Zo stelt het CDA dat de zorg verschraald (werken met een stopwatch omwille van kostenbeheersing), er te veel wachtlijsten bestaan, er grote problemen zijn betreffende de personeelsvoorziening, er een tekort aan artsen is vanwege een opleidingscapaciteit welke niet is afgestemd op de maatschappelijke behoefte naar zorg, de mantelzorg terugloopt vanwege een groeiend aantal tweeverdieners en hierdoor meer beroep gedaan moet worden op professionele hulpverlening, de dubbele vergrijzing (meer ouderen die gemiddeld langer leven) welke toeneemt, de stijgende kosten vanwege de inzet van hoogwaardige medische techniek, het ontstaan van een zorgkloof (mensen krijgen minder zorg dan waarvoor ze geïndexeerd zijn), de dreigende tweedeling tussen commerciële klinieken en “publieke” zorginstellingen, de steeds zwaarder drukkende eigen bijdragen, de voortdurende overheidsbemoeienis, het beperkte gebruik van ICT, het verdwijnen van de menselijke maat vanwege een toenemende schaalvergroting, het gebrek aan klantvriendelijkheid en privacy, de toenemende betekenis van zorg in Europees verband en de onrechtvaardigheden in het verzekeringsstelsel. Het CDA stelt dat gezondheidszorg een sociaal grondrecht is. De overheid heeft dan ook als taak de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg voor iedere burger te garanderen. Financiële toegankelijkheid veronderstelt solidariteit. Deze solidariteit, zowel risicosolidariteit als inkomenssolidariteit is voor de CDA een uitgangspunt bij iedere wijziging van het stelsel. Verder leeft de vraag wat ethisch aanvaardbaar is, niet alles wat kan, is ook gewenst, zo stelt het CDA. De inrichting van het zorgstelsel zou zich moeten afkeren van aanbodsturing. Kern van vele problemen ligt in de steeds centralere rol welke de overheid de laatste jaren op zich is gaan nemen. De oplossing ligt dus niet in meer regulering of meer overheid. Daarbij verandert het wijzigen van het niveau van aanbodsturing niets wezenlijks aan de aanbodsturing. Beter is de verantwoordelijkheid weer bij de patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar te leggen. Commercialisering is dan ook niet de oplossing. De voorkeur gaat niet uit naar een op winstuitkering gerichte zorginstelling, maar op een instelling welke het omzien naar elkaar en dienstbaarheid aan de zorgbehoevende mens centraal stelt. De overheid houdt een specifieke verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid van de zorg en de solidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond en rijk en arm. Enkele wijziging behelzen concreet het opgeven van blauwdrukken voor het stelsel zoals die vroeger in omloop waren, transformatie in fasen van aanbodgestuurd naar vraaggestuurd om voldoende countervailing power te laten ontwikkelen aan de vraagkant, het opheffen van de bureaucratie in de vorm van overbodige regelingen zodat ruimte ontstaat om te ondernemen, het meer transparant maken
85
van de kosten welke gemoeid zijn met de zorg in Nederland en het vergroten van de opleidingscapaciteit en het voeren van een actief arbeidsmarktbeleid vanuit de overheid en de zorgaanbieders. SP “Markt zorgt niet.” De SP beziet als grootste uitdaging voor de Nederlandse gezondheidszorg het herstellen van een eerlijke solidariteit. Zij stelt dat een deel van de bevolking nu verplicht solidair is met mensen met een laag inkomen en een grote kans op het gebruik van zorg terwijl mensen boven de ziekenfondsgrens niet solidair hoeven te zijn met mensen met een laag inkomen en zij slechts in beperkte mate solidair zijn met mensen die veel zorg nodig hebben. Deze verdeling van lasten vindt de SP niet te rechtvaardigen. Dit geldt ook voor de verschillen in premies tussen ziekenfonds en particulier, vooral wanneer in ogenschouw genomen wordt dat veelverdieners met een particuliere verzekering relatief minder hoeven te betalen voor een ziektekostenverzekering dan mensen met een laag inkomen. De SP sluit zich dan ook aan bij de zorgen die de WRR in haar rapport “Volksgezondheidszorg” uit 1997 al uitte. De WRR stelde als belangrijk probleem dat de financiële solidariteit tussen personen met hoge en lage risico’s dreigt te worden uitgehold. Als oorzaken worden daarvoor genoemd: de vergrijzing, de uitbreiding van het terrein van de volksgezondheid, de technologische ontwikkelingen met betrekking tot vroegtijdige diagnoses en de prikkels tot concurrentie tussen zorgverzekeraars. De SP stelt dan ook dat indien men een tweedeling in de zorg wil voorkomen, gelijke behandeling van personen met hoge en lage ziekterisico’s essentieel is. Hier ligt dan ook een taak voor de overheid, aangezien de vereiste risicosolidariteit zonder overheidsbemoeienis nauwelijks te realiseren is. De SP is dan ook voorstander van een algemene sociale basisverzekering omdat deze, ook op langere termijn, de gezondheidszorg in Nederland het beste kan waarborgen. De SP kiest verder voor een volledig publieke stelsel. Gezondheidszorg is een zaak van publieke verantwoordelijkheid en niet van de markt. Alleen de overheid kan de solidariteit zo organiseren dat iedereen gelijkwaardige zorg krijgt ongeacht inkomen of gezondheidsrisico’s. De SP spreekt zich dan ook uit tegen marktwerking in de gezondheidszorg. Inschakeling van de particuliere sector is niet doeltreffend gebleken en zal dat ook in de toekomst niet zijn. Verder dienen alle vormen van voorrang uitgebannen te worden. Slechts medische motieven rechtvaardigen voorrangsposities. Groenlinks “De huidige organisatie van de zorg remt eigen initiatief en creativiteit van patiënten, van instellingen en van mensen die in de gezondheidszorg werken.” Achtereenvolgende kabinetten hebben volgens Groenlinks de zorg in Nederland verwaarloosd. Dit is goed terug te zien op de werkvloer in deze sector. Een te hoge tijdsdruk, lage beloningen en slechte arbeidsomstandigheden maken het werken in de zorg onaantrekkelijk. De motivatie van mensen die in de zorg werken is de laatste jaren dan ook danig onder druk komen te staan. Werken in de zorg moet volgens Groenlinks weer aantrekkelijk worden. Een groot offensief is hiervoor nodig, want zonder mensen die het werk willen en kunnen doen begin je niets. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de meeste zorg verleend wordt door de directe omgeving. Het is zaak deze onbetaalde verzorgers beter te begeleiden en te ondersteunen. Groenlinks pleit dan ook voor een stelsel waarin zorg dicht bij huis kan worden geleverd. Door het aanpassen van woningen, door diensten en zorg aan huis aan te bieden en door het bieden van een fatsoenlijk inkomen aan chronische zieken en gehandicapten. Op deze manier wordt beter aangesloten bij wat mensen in het leven belangrijk vinden: vertrouwdheid, privacy, eigen sfeer, verzorging die voldoet aan de hedendaagse normen en verzorgers die tijd hebben voor persoonlijke aandacht.
86
De kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland is hoog, maar er valt nog winst te behalen op een betere organisatie en afstemming van zorg. Een verdere versterking van de eerste lijn zorg biedt een goede garantie voor zinnig gebruik van de gezondheidszorg en levert winst op waar het gaat om nodeloos gebruik van de tweede lijn zorg. Groenlinks pleit voor een brede basisverzekering, waarvoor iedereen naar inkomen betaalt, om de toegankelijkheid van de zorg te garanderen. Deze brede basisverzekering vergoedt in grote lijnen datgene wat nu in het ziekenfonds en de AWBZ zit. Deze brede basisverzekering is van groot belang, zeker vanwege de opkomst van de voorspellende geneeskunde met een gepaard gaande risicoselectie. Niet alleen financiële toegankelijkheid maar ook fysieke toegankelijkheid door een spreiding van medische voorzieningen is wenselijk. De beste gezondheidszorg is niet ziek worden. Met dit adagium in de hand pleit Groenlinks voor een optredende overheid welke, met respect voor het individu, een gezonde leefwijze stimuleert. Extra aandacht dient hierbij gegeven te worden aan psychische klachten, alsmede aan de gezondheid van immigranten. Opvallend is dat Groenlinks als laatste opmerkt dat er aandacht zou moeten zijn voor de verantwoordelijkheid van het westen jegens minder ontwikkelende regio’s. van de 1200 nieuwe medicijnen welke er ontwikkeld zijn sinds 1975, zijn er slechts 12 gericht op tropische ziekten. PvdA “Solidariteit impliceert een fundamentele keuze over de wijze van inrichting van de samenleving, over waar je politieke keuzes op ijkt en welke mensen je heel wilt houden, in goede tijden, maar vooral ook in slechte tijden.” De PvdA wil inzetten op een fundamentele stelselverandering. Deze stelselverandering zou verder moeten gaan dan de nu in aantocht zijnde veranderingen in de zorgverzekeringen en ook wijzigingen moeten bewerkstelligen in het zorgaanbod en de aansturing hiervan. Het stelsel is volgens de PvdA eenvoudigweg niet berekend op nieuwe ontwikkelingen als toenemende vergrijzing, medische innovatie, internationalisering en kostenstijgingen. Als kernpunten noemt de PvdA onder andere het oppakken van de gezondheidsverschillen tussen arm en rijk, verbetering van de leefstijl door preventie als individuele basis voor collectieve zorg, het emanciperen van de patiënt, eenvoudigere regelgeving en verzekeringen, een publiekrechtelijke en inkomensafhankelijke basisverzekering, ruimte voor vrijwillige bijbetaling in ruil voor luxer wonen, eten en ontspanning binnen de zorg, fiscaal gunstige spaarregelingen voor ouderdomszorg, het verschaffen van helderheid in uitvoering en marktwerking en het dichterbij brengen van care. Het verbeteren van de zorgprestaties door moderne aanbodsturing en het aantrekkelijk maken om in de zorg te werken maken het beeld compleet. In het licht van de voorgaande visies op de Nederlandse gezondheidszorg is het duidelijk dat de PvdA in het midden staat. Waar de SP en Groenlinks duidelijk geen plaats zien voor marktwerking in de gezondheidszorg denkt de PvdA hier wel serieus over na. Instrumenten die het CDA ook te berde brengt worden genoemd om de patiënt te emanciperen en een countervailing power te laten zijn tegenover machtige instituties als zorgverzekeraars. Wat het rapport niet heeft opgenomen is een vraagteken bij de grenzen van de gezondheidszorg. Opvallend, daar de andere partijen dit wel gedaan hebben. Wat opvalt is dat de PvdA voor de stelselwijziging ook kijkt naar andere branches in de samenleving waar dit plaats heeft gevonden. Voorbeelden uit de taxibranche en de luchtvaartsector illustreren de ideeën over marktwerking en kwaliteitswaarborgen die de PvdA op dit punt heeft. Het blijkt bijvoorbeeld dat kwaliteitsborging niet vanzelf ontstaat op een markt. Bij goed toezicht echter en een gevoel voor kwaliteit in een sector kan marktwerking prima gepaard gaan met kwaliteitszorg.
87
Een opvallend verschil bestaat uit de opvattingen over de snelheid van de stelselverandering. Waar de PvdA deze snel wil doorvoeren om monopolievorming en andere perverse effecten bij de zorgverzekeraars tegen te gaan, is het CDA voorstander van een langzamere herziening zodat burgers aan dit nieuwe stelsel kunnen wennen en tijd krijgen een countervailing power te worden. D66 “Het overheidsbeleid dient zich te richten op de versterking van de positie van de patiënt en minder op regulering van het aanbod.” D66 kiest volmondig voor een stelselwijziging waar een vraaggerichte gezondheidszorg centraal staat. Een stelsel zonder overheidsregulering en met veel vrijheid voor de markt. Ook D66 wil een algemene basisziektekostenverzekering realiseren, uit te voeren door concurrerende private ondernemers. Ook D66 geeft aan de risicosolidariteit te willen waarborgen. Erfelijkheidsonderzoek of andere instrumenten van voorspellende geneeskunde geven geen grond om burgers te weigeren uit deze verzekering. D66 maakt zich ook zorgen over de positie van het personeel binnen de zorgsector. Een uitbreiding van de opleidingen gepaard gaande met een versterking van de arbeidsmarktpositie zouden de nodige handen aan het bed moeten garanderen. D66 zet tevens ook in op preventie om een lagere belasting te generen op de gezondheidszorg. Zij geven niet aan hoe zij dit willen vormgeven. Opvallend is dat D66 softdrugs uit het strafrecht wil halen en dit schaart onder de maatregelen welke genomen worden in het kader van de gezondheidszorg. VVD “We moeten de gezondheidszorg dus nu hervormen en niet wachten tot het water ons aan de lippen staat.” De VVD opent de toelichting op haar keuze voor het nieuwe ziektenkostenstelsel met de argumentatie dat burgers in vergelijkbare situaties heel verschillende premies moeten betalen. Deze oneerlijke premiebelasting wordt volgens de VVD voor een groot deel weggenomen met de invoering van het nieuwe ziektenkostenstelsel. De systematiek van het nieuwe stelsel draagt er daarbij ook toe bij dat mensen niet gedwongen worden over te stappen naar een andere verzekeraar wanneer men wisselt van baan. Overstappen kan nog steeds, maar men hoeft dit niet perse meer te doen bij veranderende omstandigheden. De acceptatieplicht van verzekeraars draagt bij aan een grotere keuzevrijheid. De medische keuringen komen te vervallen voor de basisverzekering en dit biedt meer mogelijkheden voor het wisselen van zorgverzekeraar. Deze grotere mogelijkheden om te wisselen van verzekeraar bieden ook meer concurrentieprikkels voor verzekeraars. De verplichting voor verzekeraars om hun aanbiedingen helder en eenduidig te doen maakt dat de burger daadwerkelijk verzekeringen kan vergelijken en helderheid kan krijgen inzake de verschillende tarieven. De VVD stelt zich op het standpunt dat het nieuwe zorgstelsel noodzakelijk is vanwege drie nieuwe tendensen in de samenleving. Ten eerste worden patiënten mondiger en willen zij meer zeggenschap over de geleverde zorg. Te vaak blijft de zorg achter bij wat de patiënt verwacht en sluiten de verschillende zorgdiensten niet op elkaar aan. Patiënten willen hier meer over te zeggen hebben en willen beter geïnformeerd worden. Ten tweede stellen nieuwe technologieën het zorgstelsel op de proef. Meer is mogelijk en men kan hierdoor langer gezond leven maar het stelsel wordt hierdoor ook met hogere kosten geconfronteerd. Ten derde spleet de vergrijzing aan twee kanten het oude stelsel parten. Minder mensen moeten stijgende kosten welke gepaard gaan met de vergrijzing gaan betalen,
88
de hogere uitgaven en het slinkende aantal werkende welke deze op kan brengen is een van de achterliggende redenen voor het nieuwe stelsel zo stelt de VVD. Christenunie “Een verplichte verzekering mag niet leiden tot een vermindering van de eigen verantwoordelijkheid van alle betrokkenen. Het is zaak te voorkomen dat verzekerden bij het gebruik van zorg denken: “Ik ben er toch voor verzekerd”.” De Christenunie is open over haar standpuntbepaling waar het nieuwe zorgstelsel betreft. Nog niet alle punten zijn uitgekristalliseerd en de Christenunie geeft daarvoor twee redenen. In de eerste laats dient er op onderdelen verder onderzoek gepleegd te worden om verregaande beslissingen te nemen, in de tweede plaats vindt de Christenunie het wenselijk om enigszins flexibel met grote veranderingen in het zorgstelsel om te gaan. Het einddoel mag helder zijn, de koers kan dat nog niet zijn, zo stelt de Christenunie. De Grondslag van de Christenunie geeft al aan dat zij ook het nieuwe zorgstelsel van uit een christelijke oogpunt beschouwen. Zorg voor de naaste is een kernpunt wat tot uiting komt in de keuze van de Christenunie voor risicosolidariteit en leeftijdssolidariteit. De Christenunie stelt zich daarbij wel op het standpunt dat solidariteit niet onbegrensd is. De afspraak dat wij met z’n alle voor elkaar zullen zorgen vindt zijn grens bij wat moreel onbetwist is. Controversiële vraagstukken zoals hulp bij abortus of levensbeëindiging worden buiten de werkingssfeer gesteld van de collectief gefinancierde zorg. De Christenunie neemt bij de beoordeling hiervan de Bijbel als uitgangspunt. De solidariteit is in deze opvatting ook begrensd tot diensten die luxe of medisch niet noodzakelijk zijn. Ook de medische gevolgen van het beoefenen van risicovol gedrag vallen hierbinnen. De christenunie houdt ook rekening met de wil van burgers om zich te ontrekken van het ziektenkostenstelsel. Indien met ten volle beseft wat dit kan betekenen en men zich ten volle bewust is van zijn keuze kan een burger uit het stelsel stappen. Geen enkele andere partij zegt dit met zoveel woorden in haar standpuntbepaling omtrent de zorg. Bij het inrichten van het nieuwe zorgstelsel wordt veel aandacht besteed aan de eigen verantwoordelijkheid en het voorkomen van free-rider gedrag. Beperkingen van vergoedingen voor aandoeningen die veroorzaakt zijn door eigen gedragingen worden zodoende beperkt. Maar ook andere punten geven invulling aan deze opvatting. Het zorgstelsel zal zich volgens de Christenunie moeten ontwikkelen tot een systeem met als kernwaarden: levensrespecterend, effectief en efficiënt. Cosmetische operaties worden zodoende niet meer vergoed, evenals eerder genoemde controversiële medische ingrepen maar ook het vragen van een second opinion valt vanwege de geringe efficiëntie niet meer binnen de vergoeding. De Christenunie heeft, al wil men voor de precieze invulling nog een slag om de arm houden, de verdeling van kosten en de wijze waarop het stelsel betaald moet worden al doorgerekend. Ook hierin zijn zij een van de weinige partijen die hier mee naar voren komen in hun opvattingen over de zorg. De partij kiest voor een collectieve verzekering zonder het onderscheid tussen particulier en ziekenfonds, inclusief een systeem met acceptatieplicht, eigen bijdragen en kortingen bij gezond gedrag. Als laatste punt stelt de Christenunie een aantal maatregelen voor als flankerend beleid. Het herbevestigen en herverdelen van verantwoordelijkheden in de zorgsector, het vestigen van een adequaat aanbod van levensbeschouwelijke zorg welke past in een multiculturele en levensbeschouwelijk pluriforme samenleving en het aanbieden van zorgstages voor jongeren in het voortgezet onderwijs zijn hier enkele voorbeelden van.
89
90
Bijlage II Respondenten Drs I. van Bennekom, directeur Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie NPCF Mw. J. Boer, Consumentenbond Dr. E. Elzinga, directeur Zorg, Achmea Zorgverzekeringen Drs F. de Grave, voorzitter College Tarieven Gezondheidszorg/ Zorgautoriteit (in oprichting) Prof.dr. T.E.D. van der Grinten, Hoogleraar Beleid en Organisatie van de Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Prof.dr. W.H. van Harten, lid raad van bestuur Nederlands Kanker Instituut/ Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis Drs P.P.T. Jeurissen, adviseur Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Mw. Ir. J.M. Leemhuis-Stout, voorzitter Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Dhr. M. Leers, voorzitter CZ groep Zorgverzekeringen Drs J. Maljers, directeur Plexus Medical Clinics Drs N. Oudendijk, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Dhr. R. Pans, voorzitter de directieraad van Vereniging Nederlandse Gemeenten Mw. M. Peters, Consumentenbond Prof.dr. G. Schrijvers, Hoogleraar Structuur en Functioneren van de Gezondheidszorg, Julius Centrum, UMC Utrecht Drs H.J. Smid, directeur van Zorgonderzoek Nederland. Prof.dr. J.J. Theeuwes, Hoogleraar Toegepast Economisch Onderzoek Universiteit van Amsterdam, lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid Drs P. Vos, algemeen secretaris van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Prof.dr. P.A.M. Vierhout, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten Daarnaast is een symposium bijgewoond waar de wetenschappelijke bureaus van het CDA, de VVD, de PvdA, D66, ChristenUnie, SGP, GroenLinks en SP rapporten presenteerden met daarin hun benaderingen van innovatie.
91
92
Bijlage III Referenties Adviesraad voor Wetenschap- en Technologiebeleid, 2003. Backing winners: van generiek technologiebeleid naar actief innovatiebeleid. AWT, Den Haag. Algemene Rekenkamer, 2003. Tussen beleid en uitvoering. Algemene Rekenkamer, Den Haag. Berg Jeths, A van den, e.a., 2002. Geneesmiddelen en medische hulpmiddelen: trends en dilemma’s. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Bos, F., e.a., 2004. Vier toekomstscenario’s voor overheid en zorg. CPB Document nr. 72. CPB, Den Haag. Brandsen, T., J.C. van den Brink en K. Putters, 2000. ‘De klant beklemd: concurrentie in de uitvoering van sociaal beleid’, Beleidswetenschap, I: 52-71. Brandsen, T., W.B.H.J. van de Donk en K. Putters, 2005. ‘Griffens or chameleons? Hybridity as a permanent and inevitable characteristic of the third sector’. International Journal of Public Administration, 28(9-10), 749-765. Breedeveld E., 2003. Thuiszorg in bedrijf. Universiteit van Tilburg (proefschrift). Centraal Planbureau / Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. Trends, dilemma’s en beleid; essays over ontwikkelingen op langere termijn. CPB/SCP, Den Haag. CPB, 2003. Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel. CPB, Den Haag. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, 2005. Curatieve basiszorg: vraag, aanbod en infrastructuur. Signaleringsrapport CBZ, Utrecht. CTG/ZAio, 2005. Oriënterende monitor ziekenhuiszorg, analyse van de onderhandelingen over het Bsegment in 2005. CTG/ZAio, Utrecht. Donk, W.B.H.J., van der, 2001. De gedragen gemeenschap. Universiteit van Tilburg (oratie). Ecorys/Nei, 2003. Tussen bed en budget. Ecorys/NEI, Den Haag. Elsinga, E. en Y.W. van Kemenade (red.), 1997. Van revolutie naar evolutie: tien jaar stelselwijziging in de Nederlandse gezondheidszorg. De Tijdstroom, Utrecht. Evers, G.H.M., 20044. Human Capital Valuation: productiviteit en toegevoegde waarde. Kluwer, Culemborg. Foekema, H. en Hentenaar, F., 1999. U over de gezondheidszorg. Agis Groep. Grinten, T.E.D., van der, 2000. ‘Sturing door en sturing van de vraag: kanttekeningen bij vraagsturing in de gezondheidszorg’, Beleid en Maatschappij, jaargang 27(4): 249-255. Grinten, T.E.D. van der, P.L. Meurs en K. Putters, 2005. Gemengd besturen: besturingsvragen en trends in de gezondheidszorg. Bedrijfskundige Signalementen Elsevier.
93
Gruenberg, E., 1997. ‘The failure of success’, Milbank Memorial Quarterly/Health and Society, 1997; 3-24. Hartog, M. den, 2004. Effecten van marktstructuur en gedrag op het resultaat van algemene ziekenhuizen. Universiteit van Tilburg, Tilburg (proefschrift). Helderman, J.K., K. Putters en T.E.D. van der Grinten, 2005. Gezondheidszorg: een stelsel van stelsels. Themanummer Beleid en Maatschappij, jaargang 31, nummer 4. Innovatieplatform, 2004. Werken aan innovatie: de start van het innovatieplatform. Sdu, Den Haag. Jeurissen, P.P.T., 2005. Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer. Kalshoven, F., 2005. ‘Op zoek naar de consensus over de vergrijzing’, in Het spel en de knikkers, column Volkskrant d.d. 29 oktober 2005. Keuzenkamp, H. en J. Van Seters, 2003. Tel uit je winst: de Duitse ziekenhuis NV als voorbeeld voor zorgvernieuwing.ING, Amsterdam. Keuzenkamp, H., 2006. In Putters, K., T.E.D. van der Grinten en J.K. Helderman, Rolverdeling in het nieuwe zorgstelsel, themanummer Bestuurskunde (verschijnt april 2006). Kraan, W.G.M. van der, 2002. Vraaggestuurd of vraaggericht. ZonMw, Den Haag. Lee, K. van der, 2002. Ziekenhuisfusies, procesgang en resultaten. Beschouwingen vanuit enkele neoinstitutionele en organisatiekundige theorieën. Rijksuniversiteit Groningen (proefschrift). Lucht, F. van der, 2004. Sociaal-economische gezondheidsverschillen. RIVM. Luykx, K. en A.A. de Roo, 2005. Prosumerisme in de zorg. Tranzo/IVA, Tilburg. Maarse, J.A.M. en W.J.M. Groot, 2005. Productinnovatie en arbeidsproductiviteit in de zorg, ESB-dossier Arbeidsproductiviteit in de zorg. Maue, S., R. Segal, C. Kimberlin, E. Lipowski, 2004. ‘Predicting physician guideline compliance: an assessment of motivators and perceived barriers’, American Journal of Managed Care, vol. 10: 383391. Nieuwsbrieven Farmaco, september, oktober en november 2005. Nivel, 1994. Ergotherapie in de Nederlandse gezondheidszorg: een beschrijving en analyse van de beroepsuitoefening. Nivel, Utrecht. Nivel, 2002. Consumentenpanel gezondheidszorg. Nivel. Plexus Medical Group, L.Kok e.a., 2005. Morgen zonder zorg(en)? Arbeidsproductiviteit en innovatieve kracht in de zorg. SEO Economisch Onderzoek, Amsterdam. Putters, K., 2001. ‘Het ondernemende ziekenhuis: publieke taakuitoefening nader bezien’, Bestuurskunde, jaargang 10, nummer 5: 197-207. Putters, K., 2001. Geboeid ondernemen: een studie naar het management van de ziekenhuiszorg. Van Gorcum, Assen (proefschrift).
94
Putters, K., 2003. ‘Vraagsturing tussen feit en fictie: stand van zaken in de gezondheidszorg’, Beleidswetenschap, 17: 87-98. Putters, K., 2003. ‘Hervormingen onder de kaasstolp: de moeizame weg naar vraaggestuurd management in de zorg’. Management & Organisatie, juni 2003. Putters, K, T. Cardoso Ribeiro en A.J.D. Dijkshoorn, 2005. Passende prikkels, een studie over innovatie en productiviteit in de AWBZ sectoren. Tranzo, Tilburg. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2004. Verschil in de verzorgingsstaat, over schaarste in de publieke sector. RMO, Den Haag. RVZ/Flycatcher, 2005. Internetgebruiker en veranderingen in de zorg. RVZ, Zoetermeer. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), 1996. Informatietechnologie in de zorg; advies, deel 1. RVZ, Zoetermeer. RVZ, 2002. Professionals in de zorg. RVZ, Zoetermeer. RVZ, 2003. Marktconcentraties in de ziekenhuiszorg. RVZ,, Zoetermeer. RVZ, 2005. Van weten naar doen. RVZ, Zoetermeer. RVZ, 2005. Signalering ethiek en gezondheid 2005. RVZ, Zoetermeer. Schrijvers, G., N. Oudendijk e.a., 2002. Moderne patiëntenzorg in Nederland, van kennis naar actie. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen. Schut F.T. en W.H.J. Hassink, 2002. ‘Managed competition and consumer price sensitivity in social health insurance’, Journal of Health Economics, 21: 1009-1029. Schut, F.T., 1998. Competition in Dutch Healthcare. Elsevier, Utrecht (proefschrift). Sociaal Economische Raad, 2003. Interactie voor innovatie. SER, Den Haag. Sociaal Economische Raad, 2005. Ondernemerschap voor de publieke zaak. SER, Den Haag. Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. Trends, dilemma’s en beleid; essays over ontwikkelingen op langere termijn. SCP, Den Haag. Sociaal en Cultureel Planbureau, 2005. De sociale staat van Nederland 2005. SCP, Den Haag. Sutton, J., 1991. Sunk costs and market structure. MIT Press, Cambridge, Massachusetts. Thijn, E. van en T. Cardoso Ribeiro, 2004. De informatieparadox. Lemma, Utrecht. Tjeenk Willink, H.J., 2004. ‘Voorwoord’, Jaarverslag 2003. Raad van State, Den Haag. Tjeenk Willink, H.J., 2005. ‘Voorwoord’, Jaarverslag 2004. Raad van State, Den Haag. TPG, 2004. Het kan écht: betere zorg voor minder geld, Sneller Beter – logistiek in de zorg. TPG. Tummers, G.E.R., et al., 2002. Organisatie, werk en werkreacties in de verpleging en verzorging: een onderzoek naar de samenhang tussen organisatie aspecten, werkkenmerken en werkreacties bij
95
verpleegkundig en verzorgend personeel in algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen in Nederland. OSA, Tilburg. Vries, B. de, 2005. Overmoed en onbehagen. Uitgeverij Bert Bakker, Amsterdam. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2004. Bewijzen van goede dienstverlening. WRR, Den Haag. Wolfson, D.J., 2005. Transactie als bestuurlijke vernieuwing: op zoek naar samenhang in beleid en uitvoering. WRR, Den Haag.
Gebruikte websites: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
http://www.bovenij.nl http://www.eerstekamer.nl/9324000/1f/j9vvgh5ihkk7kof/vh15lzia4ik8 http://www.elsevier.nl/nieuws/wetenschap/nieuwsbericht http://www.fnv.nl/belasting/renderer.do/clearState/true/menuId/11433/returnPage/374 91/ http://www.internetapotheek.nl-advertentie.nl/ http://www.minvws.nl/dossiers/medische-biotechnologie/ http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/default.asp http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/kamerstukken-over-de-nieuwezorgverzekering/ http://www.minvws.nl/zoeken/vragen/noclaim http://www/kiesbeter.nl http://www.planet.nl/planet/show/id=62967/contentid=631241/sc=af2e42 http://www.regering.nl/actueel/nieuwsarchief/2003/04April/07/42_15754.jsp http://www.rivm.nl/vtv http://www.rvz.net/cgi-bin/rvz_p.pl?id=132 http://www.rvz.net/cgi-bin/rvz_p.pl?id=75 http://www.zibb.nl/gezondheidszorg/zoekinzibbdetail/asp/portalnaam/gezondheidszor g/artnr/1018382/artsrtnr/738/knooppunt/150/index.html www.artsenapotheker.nl www.biomedisch.nl www.dbconderhoud.nl/informatie www.diagnostischcentrum.com www.erfelijkheid.nl/erfelijkheid/gentherapie www.igz.nl www.medicalfacts.nl www.minvws.nl www.nwo.nl www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=65&chap_relID=0&last=1&stat=
96
Bijlage IV Lijst van Tabellen • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Tabel 1: Belangrijkste niveau van innovatie volgens zorgverleners Tabel 2: Tevredenheid over Nederlandse gezondheidszorg Tabel 3: Belangrijkste problemen in de gezondheidszorg Tabel 4: Wie is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van goede zorg? Tabel 5: Wie is verantwoordelijk voor innovatie van de gezondheidszorg? Tabel 6: Heeft men ooit producten op het gebied van ….. met elkaar vergeleken? Tabel 7: Is er tussen de leveranciers van …. verschil in prijs en kwaliteit? Tabel 8: Is daadwerkelijk overgestapt van aanbieder/leverancier van …..? Tabel 9: Voor welke producten heeft keuzevrijheid het gunstige effect? Tabel 10: Leidt grotere keuzevrijheid tot …… Tabel 11: Leidt grotere keuzevrijheid tot …… Tabel 12: Welke toezichthouder moet het belangrijkst zijn? Tabel 13: Stelling: ‘Instellingen die werken in de gezondheidszorg mogen winst maken’ Tabel 14: Stelling: ‘meer keuzevrijheid leidt voornamelijk tot meer reclame en heeft nauwelijks voordeel voor de klant’ Tabel 15: Weet men voldoende af van de nieuwe zorgverzekering? Tabel 16: Heeft iedereen in de praktijk gelijke rechten op gezondheidszorg ……. Tabel 17: Meningen over gelijke rechten op zorg Tabel 18: Meningen over solidariteit Tabel 19: Leiden eigen risico en no claim tot afname van de vraag naar zorg? Tabel 20: Hoe pakt nieuwe zorgverzekeringswet financieel voor u uit? Tabel 21: De kwaliteit van de zorg zal door de nieuwe zorgverzekeringswet … Tabel 22: Wie is de grote ‘winnaar’ bij de invoering van de wet op de zorgverzekering? Tabel 23: In welke sector is innovatie het meest nodig? Tabel 24: Hoe belangrijk is innovatie in en van de gezondheidszorg? Tabel 25: Voldoende medisch personeel in de ziekenhuizen? Tabel 26: nabij gelegen ziekenhuis of verder weg gelegen expertisecentrum? Tabel 27: Behoefte aan zorgverleners buiten kantooruren Tabel 28: Stelling: ‘In ziekenhuizen heb je tegenwoordig te veel managers in verhouding tot het aantal doctoren’
97
15 23 23 24 24 27 28 28 30 30 31 34 35 38 39 41 42 42 43 43 44 46 49 50 53 56 59 72
98
Bijlage V Lijst van boxen • • • • • • • • • • • • • • • • •
Box 1: Vertrouwen in keuzemogelijkheid binnen nieuwe zorgstelsel Box 2: Onzekerheid over het toezicht op marktverhoudingen: illustraties Box 3: Onzekerheid over het toezicht op kwaliteit: illustraties Box 4: Belang dat patiënten en consumenten aan kwaliteit en keuze hechten Box 5: Nieuwe medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Box 6: Vernieuwende toepassingen van medicijnen en behandelmethoden: enkele voorbeelden Box 7: Behandelstraten: illustratie Box 8: Standaardisatie van diagnostische procedures: illustratie Box 9: Ketenzorg: illustraties Box 10: Transmurale zorg: illustraties Box 11: Verbetering van patiëntenlogistiek: illustratie Box 12: Veranderingen in goederenlogistiek: illustraties Box 13: ICT-innovaties Box 14: Enkele voorbeelden van innovaties in de medische biotechnologie Box 15: Randvoorwaarden voor innovatie en vraaggerichtheid en de rol van verschillende stakeholders Box 16: Wantrouwen en onzekerheid bij patiënten Box 17: Verwachtingen van de verschillende stakeholders over het nieuwe zorgstelsel
99
30 32 33 45 54 55 56 57 57 58 60 60 61 62 68 71 73
100
Bijlage VI Lijst met afkortingen AOW AWBZ BIG BBP CAO CHF COPD CTG CTZ CVA DBC EPD GGD HRM ICT IGZ IVF LHV NVZ OMS PGB RIVM RMO RVZ SCP SER SES VWS WMO WTZi ZA/ ZAio ZBC ZN ZON
Algemene Ouderdomswet Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Wet Beroepen Individuele Gezondsheidszorg Bruto Binnenlands Product Collectieve Arbeidsovereenkomst Congestive Hart Failure Chronic Obstrustive Pulmonary Disease College Tarieven Gezondheidszorg College Toezicht Zorgverzekeringen Cerebro Vasculair Accident Diagnose Behandel Combinatie Elektronisch Patiënten Dossier Gemeentelijke Gezondsheidsdienst Human Resource Management Information Communication Technology Inspectie voor de Gezondheidszorg In Vitro Fertillisatie Landelijke Huisartsenvereniging Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Orde van Medisch Specialisten Persoons Gebonden Budget Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Sociaal Cultureel Planbureau Sociaal Economische Raad Sociaal Economische Status Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Maatschappelijke Ondersteuning Wet Toelating Zorginstellingen Zorgautoriteit (in oprichting) Zelfstandig Behandel Centrum Zorgverzekeraars Nederland Zorg Onderzoek Nederland
101
102
Bijlage VII Onderzoeksverantwoording kwantitatief onderzoek Publieksenquête Het onderzoek is uitgevoerd door middel van CASI (Computer Aided Self Completion), waarbij de respondenten zonder tussenkomst van een enquêteur thuis via hun computer de vragen hebben beantwoord. De respondenten waren afkomstig uit TNS Nipobase, een database van 200.000 personen, waaruit een representatieve steekproef is getrokken. Het veldwerk heeft plaatsgevonden in de tweede helft van november 2005. In totaal zijn 549 personen van 18 jaar of ouder ondervraagd. De steekproef was als volgt samengesteld:
man vrouw
% 52 48
18-34 jaar 35-49 jaar 50+
27 32 41
Werkzaam in de zorg Niet werkzaam in de zorg
11 89
Enquête zorgverleners In totaal zijn 290 artsen ondervraagd. De huisartsen waren afkomstig uit het huisartsenpanel van TNS NIPO, de steekproef van specialisten is aangeschaft bij Dendrite. De response onder de specialisten was 21%. De veldwerkperiode was de tweede helft van november 2005. De artsen zijn CASI (in dit geval online) ondervraagd. De steekproef was als volgt over huisartsen en specialisten verdeeld:
huisartsen specialist
% 47 53
103
