Zorg om de zorg Menselijke maat in de gezondheidszorg
Prof.dr. Chris Gastmans Prof.dr. Gerrit Glas Prof.dr. Annelies van Heijst Prof.dr. Eduard Kimman sj Dr. Carlo Leget Prof.dr. Ruud ter Meulen (red.) Drs. Simone Verbaken (red.) Drs. Stefan Waanders (red.)
zorg om de zorg vs2a.indd 3
22-07-2008 10:24:14
Inhoudsopgave
Carlo Leget Ruud ter Meulen Zorg om de zorg: een inleiding
9
Ruud ter Meulen Simone Verbaken Modernisering van de zorg: een signalement van actuele morele problemen 1. Autonomie als normatief ideaal 2. Schaduwzijden 3. Contractdenken in de zorg 4. Beperking van de solidariteit 5. Economisering van de zorg
17 18 20 23 26 32
Chris Gastmans Zorgen en deugdzame houdingen 1. Woord vooraf 2. Mens als zorgwezen 3. Zorg als wezenlijk menselijk 4. Zorgzaamheid als morele houding 4.1 Vanuit het perspectief van de hulpverlener: zorgzame betrokkenheid als houding 4.1.1 Zorg: antwoord-zijn op de vraag van de patiënt 4.1.2 Onderscheid tussen zorg en emotionele betrokkenheid 4.1.3 Zorgzame houding als uiting van respect voor de menselijke waardigheid 4.2 Vanuit het perspectief van de patiënt: zorg ontvangen als vol-tooi-ing van het zorggebeuren 5. Besluit
40 40 41 43 46 46 46 48 50 53 57 5
zorg om de zorg vs2a.indd 5
22-07-2008 10:24:15
Annelies van Heijst Zorg en spiritualiteit 1. Inleiding 2. Spiritualiteit van de zorgdrager 2.1 Zorgen vroeger: spiritualiteit van de liefdewerken 2.2 Bezieling van zorgdragers 3. Spiritualiteit van de zorgontvanger 3.1 Spiritualiteit als godsdienst of levensbeschouwing 3.2 Spiritualiteit als ‘meer dan de harde feiten’ 4. Spiritualiteit van de bedrijfsvoering in de zorgsector Eduard Kimman sj Zorg als product? 1. Woord vooraf 2. Economisering en commercialisering 3. In een stelsel beschermde aanbieding van zorg 4. Medische dienstverlening in organisaties 5. Ethiek in het bestel, de organisatie of bij het individu? 6. Naar een ethiek van zorg als product 7. Tenslotte
59 59 65 65 70 75 75 78 84
89 89 90 93 95 98 100 103
Gerrit Glas Zorg, ethiek en rechtvaardigheid 105 1. Introductie 105 2. Boedelscheiding tussen rechtvaardigheid en ethiek van de zorg? 107 3. Normatieve professionaliteit en de menselijke beperktheid 108 4. Rechtvaardigheid 111 5. Rechtvaardigheid, schaarste en marktwerking in de zorg 117 6. Naar een raamwerk waarin zorg en rechtvaardigheid elkaar veronderstellen 121
6
zorg om de zorg vs2a.indd 6
22-07-2008 10:24:15
Carlo Leget Goede zorg: een hele prestatie? 1. Vier schetsen voor een betere zorg 2. Zorg en prestatie? 3. Interne of externe motivatie? 4. Vertrouwen 5. Meten = weten? 6. Rechtvaardigheid 7. Volgend, maar geen volgeling 8. Ten slotte
128 130 132 134 136 137 139 141 143
Personalia
145
7
zorg om de zorg vs2a.indd 7
22-07-2008 10:24:15
Carlo Leget Ruud ter Meulen
Zorg om de zorg: een inleiding
Veranderingen in de gezondheidszorg houden de gemoederen in Nederland al enkele jaren bezig, met als voorlopig hoogtepunt de invoering van het nieuwe zorgstelsel op 1 januari 2006. Nu brengen veranderingen meestal onrust met zich mee. Het bijzondere van de veranderingen in de gezondheidszorg is echter dat een grote groep direct betrokkenen, zorgvragers en zorgdragers, het gevoel heeft dat de zorg langzaam iets essentieels aan het verliezen is. Er is zorg om de zorg. Wat is er aan de hand? Drie ontwikkelingen springen direct in het oog. Terwijl in het verleden de zorg verleend werd volgens een vast omschreven aanbod, is sinds het begin van de jaren ’90 sprake van een ommekeer in de richting van vraaggestuurde zorg. De bedoeling van deze nieuwe ontwikkeling is, dat de cliënt de zorg vraagt en krijgt die past bij zijn of haar specifieke behoeften. Deze zogenaamde ‘zorg-op-maat’ zou in toenemende mate geleverd moeten worden in een marktgerichte omgeving, waarin de regels van vraag en aanbod het verkeer tussen zorgverleners en cliënten bepalen. Een tweede, deels hiermee samenhangende ontwikkeling is de verzakelijking van de zorg. Onderdeel van deze ontwikkeling is dat zorgvoorzieningen worden geleverd op basis van contractueel vastgelegde afspraken. Zorg krijgt hiermee het karakter van een neutrale vorm van dienstverlening, waarin klantvriendelijkheid, efficiënte dienstverlening en het recht op zorg centraal staan. Traditionele deugden als barmhartigheid, opoffering en dienstbaarheid lijken in dit verband meer naar de achtergrond te verdwijnen. De vraag is of de 9
zorg om de zorg vs2a.indd 9
22-07-2008 10:24:15
zin van de zorg hiermee vervuld is voor de hulpverleners en vaak ook voor de patiënt. Ten derde moet gewezen worden op de toenemende beperking van de solidariteit. Omdat de vraag naar zorg toeneemt en het aanbod aan zorg geen gelijke tred houdt, ontstaat er een toenemende schaarste in de zorg. Ten gevolge hiervan ontstaan er groeiende problemen met betrekking tot financiering en capaciteit (wachtlijsten). In het licht van de schaarste en het beperkende beleid van de overheid wordt steeds meer de vraag gesteld wat wij als samenleving jegens elkaar in tijden van ziekte en handicap verschuldigd zijn. De grenzen van de solidariteit komen in zicht, terwijl tegelijkertijd de mogelijkheden voor particuliere financiering van voorzieningen worden verruimd en de ongelijkheid in toegang tot de zorg toeneemt. Marktgerichtheid, verzakelijking en beperking van solidariteit roepen vragen op van morele aard. Passen deze ontwikkelingen wel bij zoiets als ‘zorg’? Heeft zorg niet in de eerste plaats te maken met aandacht en betrokkenheid, en lopen we niet het risico deze waardevolle kern te verliezen door genoemde ontwikkelingen? Wat blijft er over van de motivatie waarmee mensen in de zorg gaan werken die precies hiermee te maken heeft: het zorgen als in zichzelf waardevolle activiteit, het zorgen om het zorgen zelf? De Radboudstichting hecht er belang aan om fundamentele vragen als deze levend te houden door bij te dragen aan een brede maatschappelijke discussie met betrekking tot de gesignaleerde veranderingen in de zorg, de verschillende betrokken partijen gevoelig te maken voor de intrinsieke waarde van de zorg en een bewustmaking op gang te brengen van de eigen verantwoordelijkheid van de betrokkenen om deze waarde niet verloren te laten gaan. Deze bundel is bedoeld als een beginpunt van die discussie. Wil dat bredere gesprek kunnen slagen, dan is een aantal stappen nodig die terug te vinden zijn in de opbouw van deze bundel. 10
zorg om de zorg vs2a.indd 10
22-07-2008 10:24:15
Ruud ter Meulen Simone Verbaken
Modernisering van de zorg: een signalement van actuele morele problemen
In de afgelopen jaren heeft de zorg in Nederland belangrijke veranderingen doorgemaakt. Meest in het ooglopend is de zogenaamde omslag van aanbodgerichte naar vraaggerichte zorg, dat wil zeggen dat niet de overheid en de zorginstellingen de inhoud en de plaats van de zorgverlening dienen te bepalen, maar dat de patiënt of cliënt hier de belangrijkste swtem in krijgt. Deze ontwikkeling werd ingezet met de publicatie van het rapport Bereidheid tot verandering(1989) dat tot stand kwam onder leiding van Wisse Dekker. Het voorlopig hoogtepunt van deze ontwikkeling was de invoering van de Zorgverzekeringswet in Januari 2006: kernpunt van deze wet is de visie op de zorg als een markt waarin verzekeraars en zorginstellingen met elkaar concurreren om de gunst van de cliënt of consument. Terwijl het centraal stellen van de vraag van de patiënt door velen als een positief goed wordt omarmd, kunnen er toch belangrijke ethische vragen bij deze ontwikkeling worden gesteld. Vragen die onder andere betrekking hebben op het normatieve beginsel van autonomie en vrijheid van keuze: is een dergelijk ideaal wel een goed uitgangspunt in de zorg voor afhankelijke en kwetsbare mensen die eigenlijk weinig te kiezen hebben? Voorts kan gewezen worden op de mogelijke verzakelijking van de zorg en het contractuele denken dat hiermee gepaard gaat: is de zorg terug te voeren op een louter zakelijke overeenkomst 17
zorg om de zorg vs2a.indd 17
22-07-2008 10:24:16
tussen consument en zorgverschaffer of is er meer aan de hand in de zorgrelatie? In samenhang kan het probleem van de economisering worden genoemd en de dwang om in een competitieve omgeving zo kosteneffectief mogelijk met de beschikbare middelen om te gaan. Tenslotte is er de vraag of een vraaggerichte zorg wel samengaat met de plicht tot solidariteit met de zwakkeren, hetgeen een belangrijk normatief beginsel is voor ons zorgstelsel. In dit hoofdstuk zullen bovengenoemde vragen worden behandeld en, waar mogelijk van een voorlopig antwoord worden voorzien. Het hoofdstuk moet gelezen worden als een kritische analyse van de modernisering van de zorg, waarin de cliënt weliswaar centraal komt te staan maar ten aanzien waarvan ook belangrijke morele problemen kunnen worden gesignaleerd die voor sommige cliënten een minder gunstig gevolg kunnen hebben.
1. Autonomie als normatief ideaal De omslag van aanbodgestuurde naar een vraaggerichte zorg heeft belangrijke maatschappelijke wortels. De belangstelling voor deze vorm van zorgverlening moet geplaatst worden in de context van veranderingen in de cultuur van en relaties binnen onze moderne, westerse samenleving. Wellicht is de belangrijkste verandering de zogenaamde individualisering, een term waarmee gedoeld wordt op verschillende ontwik1 kelingen. Ten eerste betekent dit proces een toenemende instabiliteit en uitwisselbaarheid van persoonlijke relaties. Dit proces doet zich zowel voor in de samenleving (uiteenvallen van de ‘grote’ verbanden zoals de zuilen) als in de privé-sfeer (nieuwe samenlevingsvormen). Ten tweede 1
Wilterdink, N., ‘On Individualisation’. In: Sociale Wetenschappen, 38, 1995, (4), 4-17.
18
zorg om de zorg vs2a.indd 18
22-07-2008 10:24:16
