Voor zorg-op-maat naar Taylor? Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg

Voor zorg-op-maat naar Taylor?

Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg

Strategisch Management voor Organisaties in de Gezondheidszorg 8 H.H.W. de Veen April 2001

Scriptiebegeleiders: Prof.dr. A.A. de Roo Dr. J.A.C. de Haan

Laatst afgedrukt op 03-02-05 11:44

Inhoudsopgave 1.

Inleiding _______________________________________________________________________ 5

2.

Wat is logistiek; eerste verkenningen _______________________________________________ 6

3.

Operationele sturingssystemen en de aanvoerketen ___________________________________ 9

4.

5.

6.

7.

8.

3.1.

MRP: materials requirement planning ____________________________________________ 9

3.2.

JIT: just in time management __________________________________________________ 10

3.3.

OPT: optimized production technology __________________________________________ 11

3.4.

Evaluatie van operationele sturingssystemen ______________________________________ 11

3.5.

De aanvoerketen ____________________________________________________________ 13

Van de industrie naar de zorg ____________________________________________________ 14 4.1.

Producten en diensten ________________________________________________________ 14

4.2.

Operations management in deelsegmenten van de dienstensector ______________________ 15

4.3.

Operations management en logistiek in de gezondheidszorg __________________________ 16

4.4.

Patiëntenlogistiek in algemene ziekenhuizen ______________________________________ 17

4.5.

De Plexusgroep-benadering ___________________________________________________ 21

De logistieke benadering in de ggz: sectoraal ________________________________________ 23 5.1.

Overzicht sector ggz _________________________________________________________ 23

5.2.

De ontwikkeling van de ggz vanuit logistiek perspectief______________________________ 24

5.3.

Belemmeringen en kansen voor logistiek management in de ggz _______________________ 26

5.4.

Conclusie __________________________________________________________________ 28

Een logistieke gereedschapskist voor de ggz _________________________________________ 29 6.1.

Voordat je begint ____________________________________________________________ 29

6.2.

Basislogistiek_______________________________________________________________ 30

6.3.

In het achterhoofd ___________________________________________________________ 33

6.4.

Ter afsluiting _______________________________________________________________ 33

Toepassingen __________________________________________________________________ 34 7.1.

Een logistieke agenda voor de ggz: wat eerst? _____________________________________ 34

7.2.

Zorgcircuits en zorgprogramma’s_______________________________________________ 36

7.3.

Capaciteitsanalyse Bavo RNO Groep ____________________________________________ 38

7.4.

Conclusie __________________________________________________________________ 50

Samenvatting en conclusies ______________________________________________________ 51

Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

Overzicht tabellen Tabel I

Vergelijkingen stromingen operationele productie

Tabel II

Verschillen tussen producten en diensten

Tabel III

Dienstverleningsmatrix

Tabel IV

Verschillen tussen productieorganisaties en ziekenhuizen

Tabel V

Prikkels voor logistieke ingrepen in deelsegmenten GGz

Tabel VI

Productie per 100.000 inwoners (excl.bovenregionaal).

Tabel VII

Omschrijving capaciteitssoorten crisisinterventie en vervolgbehandeling Rotterdam Noord / Bavo RNO Groep

Tabel VIII

Functies van capaciteiten

Overzicht figuren Figuur 1

Globale procesbeschrijving psychiatrische interventie

Figuur 2

Planning van productie-eenheden en patiëntenstroombeheersing

Figuur 3

Raamwerk productiebesturing ziekenhuis

Figuur 4

Verkeer tussen capaciteiten voor crisis en opname


Voorwoord In 1969 had ik mijn eerste vakantiebaantje, bij textielatelier Tweka in Nieuwenhagen (Limburg). Mijn vader, die daar werkte stelde me op de eerste dag voor aan één van de weinige mannen in het bedrijf, naast mijn vader de enige met een stropdas. Deze man vertelde me dat hij arbeidsanalist was. Ik zag hem met grote staten door het confectiebedrijf lopen. Hij klokte de tijden en schreef alles op. Een aardige man, die me er binnen vijf minuten van had overtuigd dat hij zinvol werk deed. Mijn vader legde me uit dat je met dit soort typen weinig op moest hebben, omdat ze met hun jaagschema’s het plezier in het werk bedierven voor de coupeuses. Toch heeft het idee me nooit losgelaten dat een goede analyse en beschrijving van werkprocessen interessant en effectief kan zijn. Een studie psychologie en een “Bildung” in de zeventiger jaren maakt niet echt ontvankelijk voor de ideeën van Taylors scientific management. Het produceren van een scriptie over patiëntenlogistiek en productiebesturing als afsluiting van mijn SMOG-8 opleiding is een signaal dat ik nog steeds niet wars ben van Taylor, zij het in een moderner jasje. Juist in een sector waar zorg-op-maat de laatste jaren het modewoord was, verwachtte ik wat van strakkere planning en productiebesturing. Een strategische managementopleiding afsluiten met een operationeel onderwerp, als psycholoog vooral met bedrijfskundig ingenieurs in gesprek gaan: ik heb complementariteit gezocht. Voor het maken van deze scriptie heb ik gesproken met ir. Jan Vissers van Prismant, ir. Michiel Van Hees van CQ Procesmanagement, ir. Wouter Balestra van de Plexusgroep en ir. Erik Schramade van de Jellinek. Aan allen dank voor hun tijd, openheid en belangstelling. De productie van de scriptie werd op stimulerende wijze begeleid door dr. Job de Haan en prof. Aad de Roo. Deze scriptie is het werk van twee personen geweest: met Yvonne Notting, mijn secretaresse, heb ik een planning opgesteld die zonder enige bottleneck is afgewerkt. Grote klasse, zeer bedankt!


1. Inleiding De oorspronkelijke vraagstelling van deze scriptie luidde: ‘Kan de toepassing van logistieke kennis leiden tot een betere capaciteitsbenutting in de geestelijke gezondheidszorg? Deze vraag had mijn belangstelling om een aantal redenen. Op de eerste plaats was daar een flauwe notie van een in de ggz misschien mogelijk niet benut potentieel aan kennis uit een wetenschap die zich met capaciteitsplanning en stroomlijning van dienstverleningsprocessen bezighoudt. De maatschappelijke waardering voor de geestelijke gezondheidszorg is niet erg groot, en wanneer het om extra middelen voor de zorg gaat zit deze sector aan de laatste tiet. De ggz is dan ook, onder auspiciën van de koepelorganisatie GGz Nederland met een rationaliseringsoffensief bezig. Daarin zou verbetering van processen wel eens een welkome plaats kunnen hebben. Aan deze tijdgeest heb ik mij niet kunnen onttrekken. Op de tweede plaats was er een heel praktische en bijzonder hardnekkige aanleiding: de organisatie waar ik voor werk, de Bavo RNO Groep, heeft een capaciteitsprobleem als het gaat om de klinische bedden. Althans, daar lijkt het op: in vergelijking met landelijke normen bedraagt de beddencapaciteit 70 procent. Ook is de Bavo RNO Groep al jaren exporteur van patiënten die acuut een gesloten opname behoeven. De vraag dringt zich dan op hoe met de bestaande capaciteit zo efficiënt mogelijk kan worden omgesprongen. Deze vraag wordt extra gecompliceerd door de kleinschaligheid en de geografische spreiding van de voorzieningen, twee gegarandeerde efficiencyvreters. Opschalen en concentreren, twee voor de hand liggende oplossingen zijn om ideologisch-inhoudelijke en planningstechnische redenen niet aan de orde. Zijn dat de oplossingen die logistiek management ons zou aanreiken? Zit er mogelijk perspectief in een rationeler en meer gecoördineerde aanpak van de gang van de patiënt door de voorzieningen? Kan logistieke kennis daarbij helpen? Op de derde plaats ontwikkelt mijn organisatie, juist om de gebrekkige capaciteit aan te vullen, tal van nieuwe zorgvormen, waar geen bed aan te pas komt. De ideeën zijn inhoudelijk goed, maar over de uitvoering van de zorg, en het zo strak mogelijk organiseren daarvan zonder dat we vervallen in kille stopwatch-hulp, zijn we nog niet zo uitgesproken. Ook hier weer de vraag of logistieke denkwijzen zouden kunnen helpen. Ik vroeg mij tenslotte af, of de sector zo merkwaardig in elkaar zit dat het werken met logistieke principes ten principale, of, zwakker, alles overwogen hebbende, maar beter zou kunnen worden afgezworen. Daar rekende ik natuurlijk niet op. Ik hoopte met mijn onderzoek te kunnen komen tot een praktisch plan van aanpak of aanbevelingen om de geschetste problemen in mijn eigen organisatie dichter bij een oplossing te kunnen brengen. Daarbij heb ik mij echter beperkt tot oplossingen binnen twee paradigma’s, dat van de patiëntenlogistiek, en van de capaciteitsplanning. De mogelijke winst die gehaald zou kunnen worden uit beter voorraadbeheer, uit slim vervoer en wat de “gewone logistiek” ons nog meer zoal aanreikt laat ik links liggen.


2. Wat is logistiek; eerste verkenningen Logistiek gaat over het winnen van de oorlog. Managementliteratuur doet graag stoer: evenals strategie en tactiek wordt logistiek uit het begrippenapparaat van de krijgskunde overgenomen. Oorspronkelijk werd het begrip gebruikt om alle voorbereidingen aan te duiden om de troepen zo doeltreffend mogelijk in hun materiële behoeften te voorzien. Maarschalk Rommel ging zelfs zover te zeggen dat, voordat het vechten begint, de slag al gewonnen of verloren is door de logistieke troepen. Het besef van het belang van goede logistiek heeft in het bedrijfsleven pas aan het einde van de twintigste eeuw tot de heldere theorievorming over dit onderwerp geleid: logistiek wordt in de engelstalige literatuur vaak aangeduid als supply chain management. Dit begrip duikt in de Harvard Business Review poster “75 years of management ideas and practice” op, in de tijdlijn in het begin van de jaren 90. Daar volgt het als managementontwikkeling in de productie process reengeneering en outsourcing op, en gaat het vooraf aan de virtual organization. Christopher (1998) gebruikt de volgende omschrijving van logistiek: “supply chain management: the process of strategically managing the procurement, movement and storage of materials, parts and finished inventory (and the related information flows) through the organization and its marketing channels in such a way that current and future profitability are maximized through the cost-effective fulfilment of orders”. Schroeders (2000) definitie is: “Planning, design and control of the flow of information and materials along the supply chain in order to meet customer requirements in an efficient manner, now and in the future”. In beide definities is er een nadruk op materiaalbeheer. Dat is goed te verklaren uit de oorsprong van aandacht voor de logistiek in productiebedrijven, waar teveel middelen vastzaten in voorraad, en waar interne levertijden een ernstige belemmering vormden voor goede bedrijfsresultaten. Het begrippenapparaat uit de logistiek is in de industriële sector tot ontwikkeling gekomen. In het bedrijfsleven is er een groeiende erkenning van de waarde van logistiek voor het bereiken van kostenreductie en het verbeteren van de dienstverlening. En om die twee zaken lijkt het steeds meer te gaan, zo leert ons het Porteriaanse paradigma van het streven naar concurrentievoordeel. In de industriële sector is men kansloos als men slechte producten levert. Er is een proces gaande van “commoditization” van producten: dat wil zeggen dat in de ogen van de consument de producten steeds meer gelijkwaardig worden aan elkaar, en dat de consument bereid is om het ene product in te wisselen voor het andere. Omdat op het gebied van de technologie bedrijven vaak gelijk opgaan, wordt de mate van geleverde service een doorslaggevende factor voor het succes van een product. In dat geval zullen logistieke serviceverbeteringen, gericht op maatwerk, betrouwbaarheid en responsiviteit effect sorteren.


Volgens Christopher liggen de strategische uitdagingen voor ondernemingen tegenwoordig op het gebied van de logistiek. Hij vat de drijvende krachten hiervoor als volgt samen: 1. De klantenservice-explosie. Omdat producten elkaar in kwaliteit niet meer erg ontlopen maakt de ontvangst van dienst door de klant op het juiste moment en op de juiste plaats het grote verschil. 2. Tijdscompressie. Productlevenscycli worden korter, mensen willen op tijd worden geholpen, eventueel met een substituut. Een kernbegrip hierbij is doorlooptijd: hoe lang duurt het om een bestelling in cash om te zetten. 3. Globalisering van industrie. Dit verschijnsel doet zich zeer sterk voor bij de industriële productie. De enige rol voor nationale ondernemingen is om tegemoet te komen aan specifieke en unieke lokale behoeften, bijvoorbeeld in de voedingsindustrie. In de dienstensector en de gezondheidszorg spelen deze specifieke en unieke lokale behoeften zeker de hoofdrol. 4. Organisatorische integratie. Volgens Christopher is de functionele organisatie niet ingesteld op de eerste drie eisen. Organisaties moeten kantelen. Van het management wordt kennis van systeemtheorie en systeemgedrag gevraagd. De sterke gerichtheid op de klant en diens vraag leidt ertoe dat het proces van productie of dienstverlening begint met het identificeren van de behoeften van de klant. Dit startpunt is in iedere discussie over het ontwerp en inrichting van bedrijfsprocessen aanwezig. Het proces van het product door de productielijn, of van alle ervaringen die de klant opdoet in het dienstverleningsproces tussen het eerst moment van belangstelling voor de dienst en de uiteindelijke betaling: dát is de scope van het logistieke denken. Dit betekent dat moet worden gedacht in die procestermen, en dat integraal management van die processen noodzakelijk is.


Ter illustratie wordt uit de sector geestelijke gezondheidszorg het geval van een acute psychiatrische crisis genomen. Bij een logistieke benadering moet het totale proces in aanmerking worden genomen. Figuur 1 geeft een globale procesbeschrijving rond de gedwongen opname die op de acute psychiatrische crisis volgt. De meer klassieke, gebruikelijke functionele benadering is dat er voor de verschillende deelprocessen steeds verschillende procesverantwoordelijken zijn: in dit geval markeren de pijlen steeds de overgang naar een nieuwe proceseigenaar, of procesverantwoordelijke. Huisarts, medewerker Acute Dienst, ambulanceverpleegkundigen, psychiater opnamekliniek, behandelaren vervolgafdeling: op enig moment hebben ze de onvervreembare verantwoordelijkheid voor de patiënt. Een logistieke benadering zou voor deze acute crisis consistentie van handelen door het hele proces heen impliceren. Figuur 1: Globale procesbeschrijving psychiatrische crisisinterventie Familie ondersteunt patiënt en roept hulp in Beoordeling huisarts Interventie politie Interventie Acute Dienst Vervoer naar politiecel Politiearts Vervoer naar opnamekliniek Opname Informeren Diagnosticeren Hotellerie Noodvoorzieningen Behandeling starten Informeren advocaat Informeren familie Behandelen Vervoer / overplaatsing naar vervolgafdeling Behandeling vervolgafdeling Ontslag: Behandeling door? Bemiddelen bij werk, wonen dagbesteding Monitoring juridische status/casemanagement


3. Operationele sturingssystemen en de aanvoerketen Logistiek vindt zijn wetenschappelijke oorsprong in het vakgebied operations management. De logistieke benadering richt zich vooral op de stromen tussen punten in een productie- of dienstverleningsproces, met andere woorden: op de keten van activiteiten die voor de levering van een product of dienst nodig is. Operations management houdt zich ook bezig met de inrichting van de activiteiten zelf. De laatste paragraaf van dit hoofdstuk gaat kort in op het verbeteren van de aanvoerketen. (In dit hoofdstuk staat de operationele benadering centraal.) Belangrijke stromingen uit de industriële productiebesturing worden beschreven. In het kader van de vraagstelling van deze scriptie paste het de mogelijke merites van drie hoofdbenaderingen uit de industriële besturing te onderzoeken. Het gaat hier om de materials requirement planning (MRP), the just in time benadering (JIT), en de optimized production technology (OPT). 3.1. MRP: materials requirement planning MRP is een hiërarchische planningwijze. Ze is ontwikkeld voor het coördineren van de stroom van materialen in een productieproces. MRP kan gebruikt worden om op verschillende termijnen naar de afstemming tussen vraag en aanbod te kijken. Wanneer MRP wordt toegepast leiden prognoses of bestellingen tot een masterplan dat bepaalt welke componenten in de productielijn worden gezet. MRP is een “push”-systeem dat uitgaat van toekomstige behoeften. Het hart van MRP is het “parts-explosion”-proces, dat gedreven wordt door drie soorten input: het masterproductieplan, de lijst van materialen (BOM; bill of materials) en de informatie over de voorraad. Onderdelen en materialen moeten alleen worden besteld als dit vereist wordt door het masterrooster. Dit masterrooster is gebaseerd op marketinginformatie en productieoverwegingen. Zeer frequente terugkoppeling over de beschikbaarheid van onderdelen is essentieel om overbodige voorraadvorming te voorkomen, en om beschikbaarheid van onderdelen te garanderen. Er zijn drie types van MRP-systemen, in toenemende mate van geavanceerdheid: 1. MRP I: een beheerssysteem voor voorraden. Dit beheerssysteem houdt geen rekening met capaciteitsplanning en met informatie over de voortgang in het productieproces. 2. MRP II: een beheerssysteem van productie en voorraden. In dit systeem worden de bestellingen ook gecontroleerd op beschikbaarheid van capaciteit. Deze capaciteit kan in een MRP-II systeem worden bijgesteld. 3. MRP III: is een ERP, in enterprise resource planning system. Het gaat hier om een integrale benadering van alle beschikbare informatie in de organisatie; onder andere SAP en Baan leveren deze systemen. MRP systemen zijn gevoelig voor sabotage, en voor het terugvallen op informele systemen die medewerkers van oudsher gewoon waren te hanteren. Onderzoek heeft aangetoond dat slechts een zeer klein percentage van MRP-gebruikers van zichzelf vindt dat ze hun MRP-systemen succesvol laten werken. Veel systemen zijn geïnstalleerd, maar niet geïmplementeerd (Browne e.a.; 1998). Voorwaarden voor de succesvolle invoering van een MRP-systeem zijn een zorgvuldige planning en implementatie daarvan. Adequate computerondersteuning, kennis van computers en beschikbaarheid daarvan is een basisvoorwaarde. Eveneens zijn accurate gegevens cruciaal voor het slagen van een MRP-systeem. Bij de medewerkers veronderstelt dit kennis van het systeem en een commitment en actieve ondersteuning van het management. Waar processen niet zijn te standaardiseren is MRP niet kansrijk. Eén van de bezwaren die tegen MRP kunnen worden ingebracht is dat MRP zich niet bemoeit met het ontwerp van het productieproces. Het BOM-concept moedigt het ontwikkelen van vele stadia in een proces aan, allemaal met buffers daartussen. Burbridge (1985) wijst op de geïnflateerde doorlooptijden bij MRP, die ontstaan doordat voor ieder deelproces de doorlooptijden worden vastgesteld en daarna opgeteld. Dit werkt traagheid in de hand. Volgens Schroeder staat in de dienstensector MRP pas aan het begin van zijn Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

toepassingsmogelijkheden. De lijst van onderdelen hoeft maar verruild te worden voor een lijst van activiteiten of een lijst van werkkrachten. Deze enthousiaste voorspelling lijkt niet door de feiten te worden gestaafd. Sinds Orlickey in 1975 MRP introduceerde is de toepassing ervan in de dienstensector, in vergelijking met andere managementtechnieken, weinig spectaculair. Vissers (2001) stelt dat MRP in het bedrijfsleven inmiddels achterhaald is en nauwelijks meer wordt toegepast: het is een veel te star systeem. De voorspelbaarheid van processen in de zorg is veel geringer dan in de industriële sector, wat MRP benaderingen in de zorg kansloos maakt. Dit zou in nog sterker mate gelden voor ERP, de enterprise resource planningssystemen, die gezien hun omvattendheid stuk zullen lopen op de onvoorspelbaarheden in de zorgsector. 3.2. JIT: just in time management Just in time management is een organisatorische benadering. Uitgangspunt bij just in time management is dat er in een systeem geen activiteit moet worden ondernomen tot daar de noodzaak toe bestaat. Just in time management is gebaseerd op de filosofie van het elimineren van alle verspilling in het systeem, en op het gebruik van de volledige vermogens van de werkers. Just in time management verzet zich tegen een JIC–mentaliteit die voorraden van halffabrikaten er op na houdt, “just in case” daar op enig punt in het productieproces vraag naar zou zijn. Een veel gebruikte analogie van de just in time management benadering is die van een schip op een diep meer. Hoewel diep onder het water zich scherpe rotsen bevinden hoeft de kapitein zich geen zorgen te maken: het water is diep genoeg. In de toegepaste analogie is de diepte van het water de voorraad, en zijn de rotsen de problemen. De voorraad maakt de problemen onzichtbaar. Het wordt pas aantrekkelijk om de scherpe rotsen op te ruimen wanneer de waterstand genoeg verlaagd is. Als je je problemen echt wil oplossen, moet je het waterpeil laten zakken, ofwel je voorraden of buffers verwijderen. Een uitwerking van just in time management is het Kanban-systeem. In dit systeem bepalen de latere schakels in het productieproces de hoeveelheid die moet worden aangevoerd. Door deze hoeveelheid stelselmatig te verminderen worden de bottlenecks zichtbaar. Het elimineren van deze bottlenecks is in de just in time management filosofie de opgave voor het management. Just in time management kan worden gezien als een “pull”-systeem, dat de laatste werkstations, en dus de feitelijke vraag naar een product, de doorstroming in de lijn laat bepalen. De logistieke opgave bij just in time management is om alle elementen in de aanvoerketen te synchroniseren. Dit vergt een hoge mate van discipline in de planning, en een grote mate van openheid over de informatie over het productieproces naar de schakels in de aanvoerketen. De just in time management benadering heeft vooral in de industriële productie veel invloed gehad. Ook bij kantoor- en kenniswerk zijn er echter just in time management systemen in opkomst. De principes van toepassing zijn hetzelfde: snellere omsteltijden van systemen of machines, het terugbrengen van wachtrijen, het breder opleiden van medewerkers die zo activiteiten verderop in de waardeketen kunnen uitvoeren, en het elimineren van die activiteiten die geen waarde toevoegen. JIT sleutelt aan de primaire processen. Ook legt JIT verantwoordelijkheid voor het productieproces bij de man op de werkvloer.


3.3. OPT: optimized production technology Door Goldratt (1996) is de “theory of constraints” ontwikkeld, die beter bekend is onder de naam optimized production technology. De essentie van OPT is dat alle activiteiten in een logistieke keten kunnen worden ingedeeld als bottlenecks en niet-bottlenecks. Zo’n bottleneck is de traagste activiteit in een keten. Als je de snelheid van het totale systeem wil vergroten moet je de aandacht richten op de bottlenecks, en daar bijvoorbeeld capaciteit toevoegen. Even belangrijk is echter dat niet-bottlenecks niet op dezelfde manier behandeld moeten worden. Op deze punten is verbetering ongewenst, omdat er zich dan voorraden vormen bij de bottlenecks die ze voeden. OPT schrijft voor dat de flow van het product door de productielijn heen de inzet van middelen en capaciteiten bepaalt. Een belangrijke regel is verder dat de som van de lokale optima niet gelijk is aan het optimum van het geheel. De principes van OPT zijn vertaald in een computerprogramma. De kern van dit programma is een gepatenteerd geheim algoritme, dat pretendeert optimale werkroutes en planningen te genereren. Werken met OPT stelt hoge eisen: bekend moet zijn hoe het product gemaakt worden en welke procesgang daarvoor moet worden doorlopen, evenals onder andere de doorlooptijden van deeloperaties. Deze eisen zijn vergelijkbaar met de eisen die MRP-systemen stellen. Afgezien van de gevraagde grote accuratesse bij de levering van gegevens wordt van de mensen die met OPT werken ook een andere knieval verwacht: ze moeten vertrouwen op de juistheid van de directieven van een ten principale onbegrepen systeem, en die directieven strikt opvolgen. Dat zou allemaal niet zo ernstig zijn als daarmee een voorspelbare en stabiele werkomgeving werd gecreëerd. Dat valt echter tegen: de bottlenecks blijken niet altijd goed te definiëren, en zijn in vele situaties niet stabiel. Wanneer de bottlenecks steeds wisselen, bijvoorbeeld omdat verschillende voorspellingen over de vraag leiden tot een ander capaciteitsbeslag, kan dit uitmonden in een zeer nerveus planningssysteem. 3.4. Evaluatie van operationele sturingssystemen “Grudins law: when those who benefit are not those who do the work, then the technology is likely to fail, or at least be subverted” (Norman; 1993). De basisfilosofie van de drie systemen is simpel: MRP analyseert de werkprocessen en nodige materieel en plant daarna hiërarchisch. JIT streeft ernaar de vereiste producten te leveren, op de juiste tijd, en in de gewenste hoeveelheid; niet minder maar vooral niet meer dan dat. JIT is gericht op het elimineren van verspilling en het gebruikmaken van de volledige vermogens van de werkers. OPT streeft er naar goede werkroosters te maken door het identificeren van bottlenecks en non-bottlenecks. De drie genoemde productiesystemen zijn alle zo uitgewerkt dat in principe het gehele proces van productie of dienstverlening hiermee kan worden gemodelleerd. Alle systemen kenmerken zich door hun precieze beschrijving van de werkprocessen en materialen. Bovendien is er een sterke ondersteuning door informatietechnologie. In MRP en OPT is de informatieregie in principe topdown, uitgaande van centrale coördinatie en planning. Bij JIT verloopt informatie meer in een netwerk, waarbij het terugvloeien van informatie van werkstations op een zelfde niveau de sturing geeft. Hoewel de basisprincipes van de benaderingen eenvoudig zijn, blijken de uitwerking van vooral MRP en OPT ingewikkeld, en gaan ze de personen die ermee, of er in moeten werken, vaak boven de pet. Geavanceerde systemen zoals ERP en OPT vragen grote investeringen, en dringen hun eigen logica op aan de strategie, organisatie en cultuur van een bedrijf, aldus Davenport (1997). Volgens hem drijven enterprise-systems een organisatie naar volledige integratie, zelfs wanneer een zekere mate van scheiding van business-units veel meer in het belang van het bedrijf zou zijn.


In tabel I wordt een globale samenvattende vergelijking gemaakt van de drie systemen. Tabel I: Vergelijkingen stromingen operationele productie

Hiërarchisch Netwerkgericht Planning dominant Belang geavanceerd informatiesysteem Capaciteitsgericht Gericht op product-flow Operationele impact Kwaliteitsgericht Mensgericht Gevoelig voor individuele tegenwerking Regie in eigen hand Improvisatie mogelijk In uitwerking begrijpelijk Ingewikkeld Succesvol in de praktijk

MRP + + +

JIT + ± ±

OPT + ± + +

+ +

± + + + + ±

+ + ± ± +

± + -

+ + + +

+ ±

Zowel OPT als MRP kunnen worden gezien als nogal tayloristische benaderingen. Morgan (1992) geeft een genuanceerd beeld van de mogelijkheden van dit soort werkwijzen. De tayloristische benadering heeft goede kansen wanneer er een duidelijk omschreven, eenvoudige taak te verrichten is, als de omgeving stabiel is, als zeker is dat het gemaakte product het juiste is, als men steeds weer opnieuw dit product wenst te maken, wanneer precisie een vereiste is, en als de “menselijke machine-onderdelen” zich voegen en gedragen zoals verlangd worden. Uit tabel I blijkt dat JIT er met name op het gebied van mensgerichtheid positief uitspringt. Volgens Bertrand e.a. (1993) ligt de bruikbaarheid van de JIT-benadering in de gezondheidszorg vooral in het inzicht dat in complexe productiesituaties niet alleen gekeken moet worden naar de productieplanning, maar tevens gezocht moet worden naar een zodanige organisatorische ordening dat de complexiteit gereduceerd wordt en de besturingsbehoefte afneemt. Browne (1996) stelt dat we ons geen illusies moeten maken over het ontwerpen en installeren van verfijnde productiesystemen. De noodzaak van dergelijke systemen wordt weliswaar erkend, maar in de praktijk functioneren er weinige naar tevredenheid. Toch twijfelt hij er niet aan dat op den duur complete productiemanagementsystemen zullen ontstaan. Ook Browne benadrukt de noodzaak van eenvoudige bedrijfsprocessen en van eenvoudige sturingssystemen. Systeemontwerpers moeten streven naar gedecentraliseerde planning en control, met een cellenstructuur. Browne hamert op de noodzaak van enthousiaste steun en betrokkenheid op alle niveaus in de organisatie bij de invoering van productiesystemen. Uit tabel I en uit de bovenstaande argumentatie kan worden afgeleid dat de JIT-benadering voor de zorgsector de meest kansrijke is. De mensgerichtheid en de ketenoriëntatie van deze wijze van productiesturing accorderen goed met de professionalisering van het personeel en met het feit dat in nagenoeg elk zorgproces meerdere aanbieders op elkaar afgestemde diensten moeten leveren. De besproken systemen zijn (nog) niet voldoende uitgewerkt voor toepassing in de gezondheidszorg.


3.5. De aanvoerketen In de vorige paragrafen zijn productiesystemen besproken. Hiermee is de logistieke benadering niet compleet. Porters concept van waardeketenanalyse (Porter 1989) beschrijft de activiteiten binnen en rond een organisatie, en brengt ze in verband met een analyse van de concurrentiekracht van de organisatie. Met uitzondering van de marketing en verkoop vormen de activiteiten uit de waardeketen gezamenlijk ook de aanvoerketen. Wanneer de aandacht wordt gericht op het verbeteren van de aanvoerketen kunnen de structuur en de infrastructuur als aangrijpingspunt worden gekozen. Veranderingen in structuur van de keten hebben te maken met stenen en cement, veranderingen in infrastructuur gaan over mensen en systemen (Hayes en Wheelwright; 1984). Onder structuren verstaan deze auteurs ook capaciteit, faciliteiten, en procestechnologie. In deze paragraaf volsta ik met een korte opsomming van de door de auteurs genoemde verbetermogelijkheden. Een praktische uitwerking van deze verbeteringen kunt u aantreffen in hoofdstuk 5, De logistieke benadering in de ggz: sectoraal. Belangrijke structurele verbetermogelijkheden zijn: 1. Voorwaartse en achterwaartse integratie. Deze integratie kan bereikt worden door eigenaar te worden van schakels in de aanvoerketen. 2. Procesvereenvoudiging. Wordt gebruikt om de aanvoerketen te verbeteren. Deze procesvereenvoudiging moet worden toegepast wanneer processen zo complex of gedateerd zijn dat een grote verandering nodig is. Een bekend voorbeeld hiervan is business process redesign of reenginering (BPR). 3. Het veranderen van het aantal en de configuratie van leveranciers of uitgiftepunten. 4. Concentratie op basisproduct: als er veel producten worden gemaakt die niet goed lopen, kan verbetering resulteren uit de keuze voor een basisproduct, uit te breiden met modulen. 5. Out-sourcing: het uitbesteden aan derde partijen. Het doel van het verbeteren van de infrastructuur is hetzelfde als bij de structurele veranderingen: het verwijderen van bronnen van onzekerheid of tijdsverlies uit de keten. De belangrijkste infrastructurele verbeteringen zijn: 1. Multifunctionele teams: samenwerking van vertegenwoordigers van verschillende functionele geledingen. 2. Partnerships met leveranciers en klanten. 3. Het verkorten van omsteltijden. 4. Het verbeteren van de informatiestroom: hierbij gaat het vooral om het terugploegen van de informatie van de uiteindelijke klant. De procesvereenvoudiging, het verkorten van de omsteltijden, en het verbeteren van het informatiesysteem liggen op het vlak van het operationeel management en hebben een indirecte relatie met strategische keuzes van een bedrijf. De andere verbeteringen gaan vooral over relaties met klanten en leveranciers, die uiteindelijk in een betere dienstverlening moeten resulteren. Dit zijn logistieke ingrepen met een direct strategisch karakter.


4. Van de industrie naar de zorg Van de productieomgeving doorredeneren naar de geestelijke gezondheidszorg vraagt tenminste drie tussenstappen: de eerste van industriële productie naar dienstverlening, een tweede van dienstverlening naar zorgverlening, en een derde van zorgverlening in het algemeen naar geestelijke gezondheidszorg. De toepassingsmogelijkheden van de productiebesturingssystemen lijken meer in de filosofieën te zitten, dan in de uitwerking binnen de industriële sector. De filosofieën hebben immers al het karakter van handelingsinstructies en de uitwerkingen kennen zelfs binnen de industriële sector hun beperkingen. De handelingsinstructies zijn in alle gevallen een precieze beschrijving van het werkproces en materiaal, het monitoren van de voortgang van het werkproces in zijn totaliteit, en het terugkoppelen van informatie tussen verschillende coördinatie- en productiepunten. Speciale aandacht gaat hierbij uit naar het opheffen van bottlenecks en het verminderen van voorraden. 4.1. Producten en diensten In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de verschillen tussen producten en diensten. Deze zijn aanzienlijk (zie tabel II). Tabel II: Verschillen tussen producten en diensten (Schroeder; 2000)

DIENST

PRODUCT Tastbaar

Niet tastbaar

Overdracht van eigendom

Geen overdracht van eigendom

Herverkoop mogelijk

Herverkoop onmogelijk Bestaat niet vóór verkoop

Bestaat vóór verkoop Kan worden opgeslagen

Geen opslag

Productie gaat aan gebruik vooraf Productie en gebruik op verschillende plaats

Gelijktijdige productie en consumptie Productie en gebruik op dezelfde plaats Kan niet vervoerd worden

Kan vervoerd worden De verkoper produceert

De koper is medeproducent

Contact tussen producent en klant mogelijk

Meestal is direct contact nodig

Export mogelijk

Export onmogelijk

Afdelingen verkoop en productie

Scheiding verkoop en productie onmogelijk

Het meest wezenlijke verschil is wel dat de cliënt bij dienstverlening in hoge mate bij het proces betrokken is, en als het ware mede-producent is. Dat maakt de uitwerking van de handelingsinstructies in de dienstverlening anders dan we kennen uit de beschreven systemen. De wet van Grudin, waarschuwde voor het invoeren van technologie die niet ten goede komt aan diegenen die er mee moeten werken. Dit sloeg vooral op de werkers. Door de rol van de klant als mede-producent wordt een onzekerheidselement ingevoerd dat de standaardisatie van processen, en dus het effectief toepassen van operationeel management bemoeilijkt. Uit tabel II kan echter ook worden opgemaakt dat een deel van de logistieke slag die in de industriële productie gemaakt moest worden, namelijk die van de productgerichtheid naar de Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

servicegerichtheid, in dienstverlening niet aan de orde is geweest. Dienstverleningsorganisaties kunnen nooit een extreem functionele ordening hebben gehad, met een scheiding tussen bijvoorbeeld verkoop en productie. 4.2. Operations management in deelsegmenten van de dienstensector McDonalds, Hilton, de KUB, Bavo RNO Groep: allemaal dienstverlening. De diensten en leveringsprocessen verschillen onderling zo sterk dat nadere segmentering nodig is om tot preciezere invulling van noodzakelijke managementmethoden te komen. Schmenner (1998) beschrijft een matrix van dienstverleningsprocessen, waarin hij twee variabelen gebruikt, de mate van contact en maatwerk enerzijds, en de arbeidsintensiteit anderzijds. Deze variabelen leiden tot verschillen in de effectiviteit van verschillende managementmethoden per deelsegment. Tabel III: Dienstverleningsmatrix CONFECTIE

MAATWERK

Lage arbeidsintensiteit

Dienstenfabriek: hotel

Dienstenwinkel: ziekenhuis

Hoge arbeidsintensiteit

Massadienstverlening: school

Professionele diensten: arts

Bij een lage arbeidsintensiteit moet veel aandacht uitgaan naar automatisering en kapitaalinvesteringen. Bovendien is het de uitdaging voor het management om de vraag te beheersen, om pieken en dalen te voorkomen, en om de levering van diensten te plannen. Bij een hoge arbeidsintensiteit moet je veel aandacht hebben voor Human Resources Management en personeelskwesties. Vaak zal er sprake zijn van deconcentratie, met de bijbehorende sturingsproblemen. Waar maatwerk wordt geleverd moet het management zich richten op het beheersen van kosten, het hoog houden van kwaliteit, het beheersen van de interactie met de cliënt en het verminderen van de turnover van de meest vaardige medewerkers. Een platte hiërarchie met vrij losse relaties tussen leiding en werknemers is kenmerkend voor dienstverleningsprocessen met maatwerk. De gezondheidszorg wordt gekenmerkt door veel contact en door veel maatwerk, en veelal ook door hoge arbeidsintensiteit. Uit deze positie in de dienstenmatrix, volgt vrij triviaal, dat de operationele management-benadering zijn beperkingen heeft in de gezondheidszorg, en dat men altijd enorm met de factor mens rekening dient te houden. Wanneer het management zijn gedrag moet focussen, is dan ook goed te verklaren dat er wat minder aandacht is voor operationele processen en meer voor HRM. Als de sector zorg meer op zijn resultaten wordt beoordeeld kan niet meer met zo een eenzijdige, misschien wel een “undermanaged” benadering worden weggekomen.


4.3. Operations management en logistiek in de gezondheidszorg De beperkingen van operationeel en logistiek management, ook in de industriële sector hebben veel te maken met de factor mens, als producent en als cliënt. Daarnaast zijn er nog een aantal wezenlijke verschillen tussen productieorganisaties en instellingen in de gezondheidszorg. Tabel IV geeft een overzicht van belangrijke verschillen tussen productieorganisaties en ziekenhuizen. Tabel IV: Verschillen tussen productieorganisaties en ziekenhuizen

1

KENMERK

INDUSTRIE

ZIEKENHUIS

Primair object logistiek

Goederenstroom

Patiëntenstroom

Leverspecificaties

Volledig

Ontbreken grotendeels

Productiemiddelen

Machine als productiemiddel

Buffers

Voorraden

Professionals als productiemiddel Wachttijden

Financiële doelstellingen

Winst maken als doel

Marktwerking

Volledig

Kosten beperken binnen budget Zeer beperkt

Volgens Christopher is er in de productiesector sprake van een klantenservice-explosie. In de gezondheidszorg is er wel een sterkere oriëntatie op betere dienstverlening en op vraagsturing, maar deze heeft zeker geen “explosie” karakter. Een grote rol hierbij speelt het ontbreken van de prikkel van de marktwerking, en ook de monopoliepositie van de meeste zorgaanbieders. De markt in de gezondheidszorg fungeert niet als een echte markt van vraag en aanbod, maar is er een van aanbodssturing en vraagbeheersing. In een dergelijke omgeving is concurrentievoordeel, één van de prikkels voor logistiek denken, geen belangrijke stuwende kracht. Door de schaarste in het aanbod is de gezondheidszorg een verkopersmarkt, en is de klant nog lang niet koning. Verder doet zich het proces van commoditization minder sterk voor. Hiermee wordt bedoeld dat door convergentie van technologie overal hetzelfde product wordt geleverd en dat het niveau van dienstverlening doorslaggevend wordt. Er bestaan nog steeds verschillen in de “state of the art” in de gezondheidszorg. Vooralsnog blijft het dus heel goed mogelijk dat er grote kwaliteitsverschillen tussen instellingen en individuele zorgaanbieders bestaan. In de gezondheidszorg is de procesbeschrijving vaak onzeker, en ontbreekt het evenzeer aan leveringsspecificaties.

1

Ontleend aan Vissers; 1999 Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

Hiermee lijkt voldoende verklaard dat de operations management benadering in de dienstensector, en zeker in de gezondheidszorg, voor een ingewikkelder opgave staat dan in de industriële sector. Desalniettemin worden in de gehele sector ondernomen operationeel en logistiek management serieuzer ter hand te nemen. Volgens Bertrand en de Vries (1993) zijn uit het gedachtengoed van de productiebesturing de volgende aanknopingspunten af te leiden om ordening aan te brengen in het vraagstuk van sturing van zorgprocessen en patiëntenstromen. Deze zijn: - Er is geen sprake van voorraden, maar van wachtrijen, die als buffer kunnen worden gehanteerd. De schedulingstheorie en de wachttijdtheorie kunnen perspectief bieden in het managen van wachtrijen. - Bottleneckcapaciteit moet worden geïdentificeerd en optimaal worden benut. - Maak bij capaciteitsmanagement onderscheid naar de mate waarin de vraag naar capaciteit voorspelbaar en planbaar is. - Hanteer verschillende planningsniveaus om het vraagstuk inzichtelijk te maken. Zo ontstaat een eenvoudig samenhangend stelsel van aparte doelen en beheersactiviteiten. - Houd het simpel en verminder de besturingsbehoefte. Kremer (1993) ziet in de ziekenhuissituatie de mogelijkheid gebruik te maken van het begrip “logistieke grondvorm”. Een grondvorm bestaat uit een specifiek patroon van na elkaar of parallel geschakelde bewerkingsfuncties. Iedere onderscheiden grondvorm heeft een eigen patroon van routes en een beperkt aantal en soort interacties. Voor een onderscheid tussen de soorten bewerkingsfuncties is uit de productiebesturing de differentiatie tussen make-to-order en make-to-stock bruikbaar. Bij make-to-stock situaties is er sprake van een vooraf bekend productieverloop. Bij make-to-order is het productieverloop niet vooraf bekend, maar wordt dat pas gaandeweg het traject duidelijk. Make-to-order situaties doen zich in de eerste fasen van de “orderverwerking” in het ziekenhuis voor, dus in de aanvraagfase of de diagnostische fase. In deze fase van het productieverloop moet op klantorders en niet op planning worden gestuurd. De twee volgende paragrafen gaan kort in op de benadering van patiëntenlogistiek van respectievelijk Vissers en de TU Eindhoven, en van de Plexusgroep. 4.4. Patiëntenlogistiek in algemene ziekenhuizen Deze paragraaf is gebaseerd op werk van Vissers (1993, 1999, 2000) en op het tot nu toe enige Nederlandse boek over het onderwerp “Patiëntenlogistiek in ontwikkeling” van De Vries e.a. (1993). De weergegeven benadering is die van de faculteit Technische Bedrijfskunde van de TU Eindhoven. In de benadering van Vissers (1999) verwijst patiëntenlogistiek naar de operationele beheersing van de keten van activiteiten die plaatsvinden in het kader van het proces van zorgverlening aan een patiënt. Patiëntenlogistiek legt de nadruk op de dagelijkse planning en gaat uit van het primaire proces. Capaciteitsmanagement richt zich op hogere niveaus van planning. Vanuit deze twee niveaus van sturing moet een optimale dienstverlening gefaciliteerd worden, die aan twee criteria moeten voldoen: 1. Leveringsflexibiliteit. Er moet zowel op afspraak (geplande) zorg geleverd kunnen worden, als snelle of onmiddellijke zorg (niet gepland). Om het niet geplande toch planbaar te maken is het nodig om ruimte in de roosters of planning te maken, of moet er overcapaciteit beschikbaar zijn. 2. Leveringsbetrouwbaarheid: wachttijden moeten zo kort mogelijk worden gehouden. Afspraken over wachttijden moeten worden nageleefd.


Naast inhoudelijke kwaliteit en een goede bejegening zijn leveringsflexibiliteit en leveringsbetrouwbaarheid de belangrijkste toetsstenen voor de kwaliteit van geboden zorg. Het proces van zorgverlening komt, evenals in de andere vormen van dienstverlening tot stand in directe wisselwerking tussen patiënt en zorgverlener. Dit heeft consequenties voor de voorspelbaarheid van het zorgproces. De mate van voorspelbaarheid van het beloop van de ziekte, van het gedrag en de gezondheidstoestand van de patiënt, de verschillen in werkwijze en werktempo kunnen leiden tot grote variaties in zorgprocessen. De dienstverlening komt tot stand door de inzet van middelen en capaciteiten. Middelen worden verbruikt. Capaciteiten worden gebruikt, en zijn opnieuw inzetbaar. Onder capaciteiten in de algemene gezondheidszorg verstaan we operatiekamers, verpleegkundigen, specialisten, bedden, enzovoorts. Vissers onderscheidt beschikbare capaciteit, inzetbare capaciteit, en benutte capaciteit. De benutte capaciteit wordt veelal weergegeven in het percentage van de bezettingsgraad. Voor analyse van capaciteitsgebruik zijn de volgende capaciteitssoorten van belang. - Bottleneck-capaciteit: de capaciteit die het eerste op is. - Gedeelde capaciteit: capaciteit wordt gedeeld wanneer verschillende productielijnen gebruik maken van de desbetreffende capaciteitssoorten. - (Dis)continue beschikbaarheid. - Initiërende / volgende capaciteitssoorten: een capaciteitssoort is initiërend als productie op deze capaciteitssoort tot gevolg heeft dat ook op andere capaciteitssoorten productie gegenereerd wordt. Om greep te krijgen op de capaciteitsbenutting is het zinvol de zogenaamde sleutelcapaciteitssoorten te onderscheiden: dit zijn capaciteitssoorten die óf schaars zijn, óf duur, óf gedeeld moeten worden. In ziekenhuizen zijn dit bijvoorbeeld operatiekamers, verpleegafdelingen, polikliniekcapaciteiten zoals spreekkamers en personeel, diagnostische capaciteit, behandelcapaciteit op afdelingen zoals fysiotherapie, en specialistcapaciteit. In de psychiatrische casus (figuur 1) kan de eerste bottleneckcapaciteit de separeerunit zijn, omdat dat de meest schaarste capaciteit is. Wanneer er voldoende separeers zijn, kan het beddenplan van de gesloten opnamekliniek de bottleneck blijken, en daarna weer de werklast van de verpleegkundigen. Wanneer er schaarste aan personeel ontstaat vormt de werklast de bottleneckcapaciteit, en daarna pas de hoeveelheid separeers. De inzet van capaciteiten heeft grote consequenties voor de patiëntenstroom in een ziekenhuis. De patiënten hebben in de regel met meerdere capaciteiten te maken, dus veranderingen in één van deze capaciteiten, in één onderdeel van het ziekenhuis of zorgproces, kan leiden tot domino-effecten, en tot suboptimalisatie. Afdelingsplanning of productie-eenheidsbeheersing (production unit control) richt zich op de afstemming tussen patiëntenstromen en capaciteiten binnen één afdeling tussen twee opeenvolgende punten. Patiëntenstroombeheersing (goods flow control) richt zich op de afstemming tussen patiëntenstromen en capaciteiten over afdelingen heen. Uitgaande van de doelstellingen over productievolumina en gewenst niveau van service, moet de patiëntenstroombeheersing de afdelingen aansturen wanneer wat geproduceerd moet worden. In figuur 9.2 is geïllustreerd hoe een en ander zich tot elkaar verhoudt.


Figuur 2: Planning van productie-eenheden (PE) en patiëntenstroombeheersing

2

Strategisch beleid

Productievermogen

Afzetmogelijkheden

Productie Masterplan

Patiëntenstroombeheersing Capaciteiten

Materialen

Capaciteiten

Materialen

PE-beheersing

Capaciteiten

Materialen

PE-beheersing

Materialen

PE-beheersing

De procesgang van de patiënt kent doorgaans niet één proceseigenaar. Veel van de zorgprocessen zijn zo ingewikkeld, en vragen de inzet van zoveel verschillende partijen dat het zorgproces moet worden opgedeeld in fasen. Deze fasen worden van elkaar gescheiden door “ontkoppelpunten”. Volgens Vissers (1999) worden deze ontkoppelpunten om verschillende redenen gehanteerd: • Verschil in benodigde capaciteiten voor en na het ontkoppelpunt • Verschillen in capaciteitsflexibiliteit: een hoog bezette en weinig flexibele capaciteitssoort wordt vaak voorafgegaan en gevolgd door een ontkoppelpunt ter bescherming tegen variatie in het aangeboden werk. • Verschil in onzekerheid: als niet zeker is of een bepaalde fase in een proces wordt doorlopen worden daarvoor ontkoppelpunten aangebracht. In de benadering van Vissers kan de echo worden gehoord van de MRP stromingen uit de productiebesturing. Het gaat hier namelijk om een hiërarchisch planningssysteem waarin masterplanning ontvouwd wordt in deelactiviteiten. De jaarlijkse productieafspraken met de zorgverzekeraar leiden tot een masterplanning van de verrichtingen, zoals polikliniekbezoeken, opnames en verpleegdagen.

2

Ontleend aan Vissers (1999)


De noodzaak van onderlinge afstemming tussen de capaciteitssoorten maakt dat het proces van planning een iteratief karakter krijgt. Ook zijn er uitstralingseffecten naar andere onderdelen van de zorgketen. Vissers verzucht: “het mag dan ook duidelijk zijn dat veel ziekenhuizen moeite hebben deze planningsopgave naar behoren uit te voeren” (Vissers; 1999). Het opknippen van deze fases in het productieproces, noemt Vissers ‘horizontale decompositie’. In zijn hiërarchische benadering zit veel iteratie en interactie. Deze speelt zich niet alleen op een horizontaal niveau af. Visser spreekt over verticale decompositie wanneer hij het besturingsvraagstuk opknipt naar verschillende niveaus van aggregatie. Hij hanteert hier het principe van de meerdere planningsniveaus om het besturingsvraagstuk grijpbaar te maken. Figuur 3: Raamwerk productiebesturing ziekenhuis Strategische planning Patiënten

Capaciteiten 2 – 5 jaar Control

Patiëntenstroom hoofdplanning Patiënten

Capaciteiten 1 - 2 jaar Control

Capaciteitstoewijzing Patiënten

Capaciteiten Maanden-jaar Control

Capaciteitsroostering Patiënten

Capaciteiten Weken-maanden Control

Operationele planning Patiënten

Capaciteiten Dagen-weken


Vissers onderscheidt: 1. Strategische planning: wat gaat het ziekenhuis in de toekomst doen (2 tot 5 jaar) 2. Patiëntenstroom hoofdplanning: welke productie gaat het ziekenhuis leveren (1 tot 2 jaar) 3. Capaciteitstoewijzing: hoe worden de capaciteiten verdeeld over specialismen (maanden tot jaar) 4. Capaciteitsroostering: hoe worden de capaciteiten geroosterd (weken tot maanden) 5. Operationele planning: wie wordt wanneer door wie behandeld (dagen tot weken) Voor een goede productiebesturing in een ziekenhuis zijn de vijf niveaus van analyse nodig. Volgens Vissers zijn er voor de niveaus van hoofdplanning van de patiëntenstroom, van capaciteitstoewijzing en van capaciteitsroostering nog maar weinig instrumenten ontwikkeld. Dit heeft tot gevolg dat de relatie tussen het strategische en operationele deel in de organisatie vaak uiterst losjes is, met de navenante geringe beïnvloedingsmogelijkheden vanuit de top. De toepassingen van patiëntenlogistiek richten zich veelal op unitniveau, wat in de regel tot een betere capaciteitsbenutting leidt (zie bijvoorbeeld: Hoofdwijk; 2000) Een meer op ketenlogistiek gerichte benadering heeft een positief effect op doorlooptijden. Vissers (2001) heeft ervaren dat door een benadering op unit-niveau het risico ontstaat dat de ketenkwaliteit tekort gaat schieten. Een eenzijdige ketenbenadering leidt juist vaak tot suboptimale capaciteitsbenutting. Als voorbeeld noemt hij dat wie goede service wil leveren een groot risico loopt capaciteit slecht te benutten. Hij neemt afstand van het analyseren van het zorgproces van één beperkte afgebakende groep: volgens hem kan het eruit lichten van één zorgproces makkelijk tot suboptimale benutting van de capaciteit leiden. De juiste heuristiek voor het aanpakken van logistieke problemen is volgens Vissers het integraal beschrijven van het zorgproces met zijn capaciteiten en processen en dit omzetten in een integraal capaciteitsplan. Het aanpakken van een geïsoleerd knelpunt en daar logistieke oplossingen voor ontwerpen leidt in zijn ervaring tot een herhaling van conventionele zetten en zo tot beperkte resultaten. Durlinger (2000) komt tot een overeenkomstige conclusie: de meeste logistieke modellen gaan volgens hem uit van teveel planning en besturing vanuit het bestaande. Hij gaat nog een stap verder door erop te wijzen dat een teveel aan planning en besturing vanuit intramurale settings te weinig aandacht geeft aan ontwerp en inrichting van het zorgproces zelf. We zullen zien dat men in de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen verder is met het ketendenken dan in de ziekenhuizen (zie volgend hoofdstuk). 4.5. De Plexusgroep-benadering De benadering die Maljers(1998) en zijn Plexusgroep hebben van patiëntenlogistiek laat zich niet eenvoudig in één raamwerk plaatsen. De opvatting hier is dat patiëntenlogistiek nog volop in ontwikkeling is, en dat het nog te vroeg is om een selectie te maken in theorieën (Klay; 2000). Aspecten uit de industriële logistiek die in Maljers’ benadering terugkomen zijn de precieze beschrijving van het werkproces en het terugkoppelen van informatie. Hij onderstreept de noodzaak om vóór het in gang zetten van veranderpogingen helderheid over doelstellingen te formuleren. Eén van de uitgangspunten in de Plexus-benadering is dat er bottom-up gewerkt moet worden. Deze benadering heeft bijvoorbeeld ook als resultaat dat het helder definiëren en vastleggen van verantwoordelijkheden van medewerkers als logistieke ingreep wordt opgevat. Bij Plexus gaat veel aandacht naar de basis die moet worden gelegd voordat logistieke sturingsinstrumenten kunnen worden toegepast. Zoals gezegd is het formuleren van doelstellingen een voorwaarde vooraf. Aan deze doelstellingen worden de volgende eisen gesteld: • De doelen moeten kwantificeerbaar zijn • De doelen moeten herleidbaar zijn tot verantwoordelijkheden en / of instrumenten: individuele personen moeten zich met een doelstelling kunnen associëren. • Doelen moeten praktisch zijn: cijfermateriaal moet eenvoudig te verkrijgen zijn en voor iedereen herkenbaar. Bij het verwezenlijken van de doelstellingen zijn de hoekstenen in de Plexus-benadering: uniformiteit, verantwoordelijkheid, en informatieoverdracht.


In de uniformiteit herkennen we het logistieke principe van de complexiteitsreductie. De sterke nadruk op verantwoordelijkheid is verklaarbaar uit de noodzaak om professionals te motiveren over de grenzen van hun vak heen te kijken en het proces van de klant primair te stellen en daar ook naar te handelen. De nadruk op een goede informatieoverdracht is een hoeksteen in elke logistieke benadering. Opvallend is overigens dat bepaalde trends uit de zorg ter discussie worden gesteld: een voorbeeld is het electronisch patiëntendossier (EPD), dat volgens de Plexusgroep een wat overgewaardeerde informatiedrager is. Een EPD leidt al snel tot een overvloed aan informatie, waar bijvoorbeeld huisartsen helemaal niet op zitten te wachten. Een ander voorbeeld van aandacht voor gedoseerde informatieoverdracht is de aanbeveling de hoeveelheid deelnemers aan patiëntenoverlegsituaties in de intramurale psychiatrie drastisch te verminderen. Ook de structurering van de rapportage rond de patiënt kan tot een enorme reductie van loze communicatie leiden. Plexus adviseert de ordening van de informatie rond drie thema’s: 1. Doelsymptomen: waarom is patiënt eigenlijk opgenomen? 2. Begeleidende symptomen: wat is er nog meer aan de hand dat behandeling vraagt? 3. Overige zorg: wat is er nog meer met patiënt aan de hand dat zorg vraagt of ontslag belemmert? Het concentreren van de discussie op de doelsymptomen heeft in een aantal praktijksituaties tot sterk verkorte opnametijden geleid. Een voorbeeld van het naar voren trekken in de zorgketen van informatie is het expliciteren van bestaande informatie in het Leidse verwijzersproject. In de Leidse regio hebben de ziekenhuizen een informatieklapper voor de huisartsen gemaakt, waarin die op basis van hun vraag rond een patiënt een handelingsprotocol krijgen aangereikt dat uit de volgende delen bestaat: - klacht - inhoud van de combinatieafspraak die in dit geval gemaakt dient te worden - het in het ziekenhuis toegepaste pakket primaire diagnostiek - de van de huisarts gewenste voorbereiding - aanwijzingen voor de huisarts - aanwijzingen voor de patiënt. Een telefoonnummer erbij, en de mogelijkheid om de urgentie in de vorm van een gewenste prioriteit op de wachtlijst mee te geven, completeren de informatie. De ervaringen met dit systeem leidden inmiddels tot de productie van een softwarepakket Zorgdomein, dat voor de eerstelijnswerkers niet alleen een handelingsprotocol aanbiedt, maar ook een afsprakensysteem en een bron van informatiematerialen voor de patiënt. Het sleutelen aan informatievoorziening is dus één van de kernactiviteiten van Plexus. Het segmenteren van de vraag in de vorm van het maken van patiëntengroepen is de tweede kernactiviteit. Plexus onderscheidt vraagcategorisering en aanbodcategorisering. De ontwikkeling van de vraagcategorisering komt tot uitdrukking in het Leidse verwijzersproject en Zorgdomein. Voorbeelden van aanbodcategorisering zien we in de geestelijke gezondheidszorg bij de ontwikkeling van zorgprogramma’s. De Plexusgroep heeft een filosofie en gaat hiermee praktisch aan de slag. Maljers (1998) stelt dat er eerder een overmaat dan een tekort aan mogelijke instrumenten is. Het kwantificeerbaar, herleidbaar en praktisch formuleren van doelstellingen leidt als vanzelf tot instrumenten.


5. De logistieke benadering in de ggz: sectoraal Een op 29 november 2000 in Arnhem gehouden studiedag over logistiek management van de patiëntenstroom trok 178 bezoekers. Eén daarvan, overigens niet schrijver dezes, was werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg. Deze beperkte belangstelling zal zeker een gevolg van de werving voor deze studiedag geweest zijn, maar is ook indicatief voor de geringe mate waarin patiëntenlogistiek in de ggz leeft als thema. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag of logistiek management, en in het bijzonder patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg, een kansrijke exercitie is. De grote nadruk die sinds begin jaren 80 in de ggz werd gelegd op substitutie van klinisch door ambulant, op continuïteit van zorg, en op kanteling van organisatie van aanbod- naar vraaggestuurd stemt verwachtingsvol. 5.1. Overzicht sector ggz Ik beperk me tot de institutionele geestelijke gezondheidszorg, momenteel AWBZ gefinancierd, en dan ook nog eens tot de volwassenenzorg, en tot de tijdsspanne van de afgelopen 30 jaar. Bovendien is het perspectief nogal Nederlands. In de sector vonden we de Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen, de RIAGGen, de Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen, de RIBWen. In de jaren 90 heeft de fusiegolf geleid tot grote regionale instellingen. Deze grote instellingen zijn op zoek naar nieuwe ordeningsprincipes voor de eigen organisatie. Daarbij wordt doorgaans gedacht in zorgcircuits. Gangbaar is de onderverdeling in een jeugdcircuit, een ouderencircuit en een volwassenencircuit. Dit laatste circuit wordt vaak verdeeld in kortdurende en langdurige zorg. De sector volwassenenzorg ziet zich globaal gesproken voor een viertal opgaven gesteld. Daartoe kunnen vier domeinen worden onderscheiden, met elk hun eigen problemen. 1. Het domein openbare orde: de crisisdiensten, dwangbehandeling. Dit deel van de sector wordt afgerekend op gekte op straat. 2. De curatieve psychiatrie. Op het terrein van de algemene psychiatrie is in de afgelopen decennia veel verbetering geboekt. De state of the art laat echter nogal wat te wensen over. Ook wanneer het beste wordt geleverd dat bekend of verkrijgbaar is, is “genezing” lang niet altijd mogelijk. 3. Hulpverlening bij relatief eenvoudige psychische klachten. Het gaat hier om de eerstelijns psychologische hulp, de werkzaamheden van afdelingen psychotherapie, en alle psychologische hulp die in een één-op-één-relatie wordt geboden. Ik verwacht dat deze hulp in de toekomst niet meer uit het AWBZ-pakket geleverd gaat worden. Dit domein van de geestelijke gezondheidszorg heeft te maken met een effectiviteitsprobleem en een capaciteitsprobleem. Het maatschappelijk rendement dat uit het functioneren van deze tak van hulpverlening gepeurd kan worden wordt niet gerealiseerd: er zijn lange wachtlijsten. Het imago van deze deelsector wordt bepaald door twijfels over de kwaliteit van de organisatie. 4. De bevordering van de kwaliteit van leven voor de patiënten met chronische problemen. Schizofrenie en bipolaire stoornis zijn hiervan het duidelijkste voorbeeld. Kernproblemen voor dit domein zijn de relatieve verwaarlozing van deze groep, en hoe op een verstandige manier kan worden omgesprongen met de noodzaak tot meer vraaggericht werken. De wensen van de patiënt wijken vaak af van de standaarden die door hulpverleners, familie en omgeving worden gehanteerd. Voor de buitenwereld is de geestelijke gezondheidszorg vaak één pot nat, waarbij de onopgeloste problemen uit één deelsector het totaalbeeld bepalen. Onder invloed van de bevrijdingsideologie van de jaren zestig en zeventig, en naar voorbeeld van de Verenigde Staten en Italië, is een beweging tot ontmanteling van de psychiatrische ziekenhuizen en gelijktijdige opbouw van ambulante voorzieningen ingezet. Deze is in Nederland zeer geleidelijk verlopen. Inmiddels is het maatschappelijk klimaat veranderd, en wordt niet meer de bevrijding voor de psychiatrisch gestoorde medemens gewenst: de samenleving is de overlast zat, en deze patiënten zijn mede een bron daarvan. Bovendien heeft Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

de bevrijding voor velen geleid tot verloedering: de wantoestanden die zich eertijds in gestichten in de duinen en bossen voordeden, spelen zich nu af onder het oog van de buurtgenoten van de geëxtramuraliseerde patiënt. Voorafgaand aan deze fase zijn er in de algemene ontwikkeling in de zorg voor psychiatrische patiënten de volgende stadia geweest (De Wilde; 1997): 1. Gekken zijn mensen (1800 – 1840) 2. Gekke mensen zijn ziek (1840 – 1900) 3. Gekke mensen (krankzinnigen) kunnen behandeld worden (1900 – 1950) 4. Psychiatrische patiënten hebben recht op een respectvolle en humane behandeling (1950 -) 5. De patiënt is een burger als ieder ander (1975 – ). 5.2. De aanvoerketen in de ggz In paragraaf 3.5 zijn structurele en infrastructurele verbeteringsmethoden beschreven voor het verbeteren van de aanvoerketen. Veel van de ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg zijn op te vatten als verbeteringen in de structuur van de keten. Het ging erom de diensten beter bij de afnemer te brengen, in dit geval de zorg bij de patiënt. 1) Voorwaartse en achterwaartse integratie. Het inzicht dat het verblijf van mensen in psychiatrische ziekenhuizen een beperkt therapeutisch effect heeft, vaak tot ongewenste neveneffecten leidt, zoals uitstoting door de samenleving, of instituutsgedrag van de patiënt, en bovendien hoge kosten met zich meebrengt, heeft tot een grote beweging van deïnstitutionalisering en van substitutie naar lichtere zorgvormen geleid. Zowel de RIAGGen, (ontstaan uit allerlei kleine bureaus op het gebied van de hulpverlening), als de RIBWen, leveren deze minder intensieve zorg, in een aantal gevallen voorafgaand aan of volgend op de zorg in de algemene psychiatrische ziekenhuizen. De reeds genoemde fusiegolf kan gezien worden als voorwaartse en achterwaartse integratie. Wanneer het perspectief van de APZen even als dominant wordt gezien – gezien de getalsverhoudingen is dat juist – wordt bij fusies met een RIBW voorwaarts geïntegreerd. Deze integratie manifesteert zich in het domein van de openbare orde, wanneer de Acute Dienst (voorheen RIAGG) in één organisatie met de gesloten opnameklinieken (voorheen APZ) werkt (zie figuur 1). In het geval van fusie APZ / RIBW zien we een opmerkelijke ontwikkeling: juist de chronische woonzorg die uit de sfeer van het APZ moest worden getrokken richting RIBW, komt via achterwaartse integratie terug in de grote fusieorganisaties. Het principe van “continuïteit van zorg” wordt als legitimatie opgevoerd voor de achterwaartse en voorwaartse integratie die impliciet in de fusies aanwezig is. Vaak zal de voorwaartse of achterwaartse integratie andere motieven kennen. Uit het oogpunt van gezonde financiële bedrijfsvoering is bijvoorbeeld een interessante, hier en daar toegepaste move gebleken, om de verworven RIBW-voorzieningen te laten financieren op basis van gunstige APZ-tarieven. 2) Procesvereenvoudiging. Het toepassen van procesvereenvoudiging helpt wanneer processen te complex of te gedateerd zijn geraakt. Een uitwerking daarvan, de business process reengineering of redesign heeft geen hoge vlucht genomen in de sector ggz, zo concludeert Van Doorn (1998). Inmiddels zijn er wel voorbeelden bekend van BPR-toepassingen in de verslavingszorg, zoals de invoering van behandeltrajecten in de verslavingszorg die de Jellinek-kliniek in Amsterdam biedt (Van Dijk e.a.; 1999). Op een dergelijke schaal zien we in de ggz de business process reengineering niet plaatsvinden, maar procesvereenvoudiging is er wel degelijk. In de afgelopen decennia is steeds meer bepleit om met kortdurende en evidence based behandelingen te werk te gaan. Was in de 70-er jaren nog een overvloed aan therapeutische stromingen te vinden in de psychiatrische zorg, inmiddels trekken de professionals steeds meer de handen af van niet gevalideerde of van ingewikkelde methoden. De sterke opkomst van bijvoorbeeld de cognitieve gedragstherapie, zeer geprotocolleerd en bij voorkeur kortdurend, is hier een voorbeeld van. Ook de eclips van het multidisciplinaire werken, in zijn ergste vorm een ongecoördineerde hagelschotbenadering vanuit diverse therapeutische invalshoeken, en de opkomst van het interdisciplinair werken (Hutschemaekers; 1999), waarbij één Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

hoofdbehandelaar anderen opdrachten geeft, kan worden opgevat als een vorm van procesvereenvoudiging. Doorgaans heeft de organisatie van het primaire proces deze ontwikkelingen ook wel gevolgd. Het is echter duidelijk dat er geen directe relatie is ontstaan tussen de organisatiewijziging en de ggz en de inkleding van de primaire processen: het is heel goed mogelijk om oude wijn in nieuwe zakken te leveren. 3) Het veranderen van het aantal en de configuratie-uitgiftepunten. Dit is een in de ggz veel toegepaste methode van verbetering van de aanvoerketen. Er is een streven naar kleinschaligheid binnen voorzieningen, die zelf ook kleinschaliger van opzet zijn, en dichter bij de bevolking die bediend moet worden zijn gesitueerd. Het bekendste voorbeeld is de vorming van de multifunctionele eenheden in de ggz. Deze mfe’s zijn voorzieningen met een capaciteit van tussen de 50 en 100 klinische en / of dagklinische plaatsen, gecombineerd met ambulante en poliklinische voorzieningen. Om de toegankelijkheid van psychiatrische voorzieningen verder te bevorderen, wenst de overheid de mfe te situeren bij algemene ziekenhuizen, om zo tot verdere destigmatisering van de patiënten te komen. Als extra motieven zullen ook spelen een streven tot medicalisering van de curatieve psychiatrie en tot effectievere bedrijfsvoering. Andere voorbeelden van vermeerderen van uitgiftepunten in de ggz zijn het bieden van consultatie vanuit de tweedelijns-ggz in huisartsenpraktijken, en het stimuleren van de vestiging van eerstelijnspsychologen, en de ontwikkeling van psychiatrische “telemedicine”. 4) Concentratie op basisproduct. Uit de industrie zijn legio voorbeelden bekend van producten die uit identieke componenten zijn samengesteld, en alleen in hun accessoires, uitvoering en buitenkant verschillen. Het basisproduct is dus gelijk en wordt vervolgens uitgebreid met modulen. Deze benadering komen we in de ggz ook tegen, zij het in beperkte mate. Er zijn nogal wat dagklinische programma’s die met een standaard basisaanbod werken, dat vervolgens kan worden aangevuld met een modulair of indicatief programma. Het standaard aanbod is doorgaans opgebouwd uit therapieonderdelen die voor alle patiënten van therapeutisch nut worden geacht zoals behandelplanevaluaties, gedragstraining en groepspsychotherapie. Het indicatief programma bevat op de individuele hulpvraag toegesneden behandeling, zoals ontspanningstraining, sociale vaardigheidstraining of gezinstherapie. Er zijn niet zoveel dagklinische behandelprogramma’s die met zo’n modulaire opbouw werken, en het volume van de dagklinische zorg in de sector is minder dan 10%. 5) Out-sourcing. Door de cynici kan de ggz worden aangewreven dat er momenteel nogal wat onaangenaams wordt uitbesteed aan derde partijen. Ernstig gestoorde patiënten worden “aan de zorg van de politie” of van de opvangcentra overgelaten. Waarschijnlijk hebben we hier te maken met de keerzijde van het nog onvolledig doorgevoerde beleid van vermaatschappelijking in de ggz. Dit beleid is in hoge mate een proces van out-sourcing, en eveneens een proces van introduceren van co-makership met de cliënten. Volgens de ministeriële Taskforce Vermaatschappelijking haalt de ggz daarin betere resultaten dan menig andere sector in de zorg. Voorbeelden zijn bemoeizorgprojecten, vangnet en advies, meldpunten overlast, psychiatrische thuiszorg en woonbegeleiding, lotgenotencontactgroepen (ook voor familieleden), woontrainingen en werkprojecten, samenwerkingsprojecten van GGZ, GGD, politie, woningcoöperaties en werkvoorzieningen enzovoorts. Ook het verstrekken van de persoonsgebonden budgetten waarmee de patiënt zorg van familie of professionele hulpverleners kan inkopen is een van de voorbeelden van outsourcing. In dit geval zijn het niet de instellingen, maar de zorgkantoren die de regie over de outsourcing voeren. Als algemene verklaring voor deze veranderingen kan worden aangevoerd dat de sector gedreven wordt door sterke servicegerichtheid. Enerzijds speelt de veranderde opvatting over de klant hier een bepalende rol, anderzijds was er ook de positie van de technologie. In de algemene gezondheidszorg is er een veel sterkere technology-push geweest dan in de ggz. Naarmate de technologische ontwikkeling minder bepalend wordt voor de mate en wijze van Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

organisatie, wordt de kwaliteit van de dienstverlening belangrijker. Veel van de zorg en de dienstverlening in de ggz staat of valt met een goede bejegening, en aandacht voor wat de klant wil: een vraaggerichte benadering, met zijn logistieke consequenties wordt daardoor een voor de hand liggende prioriteit. Voorts moet niet worden vergeten dat veel voor de ggz ontwikkelde behandeltechnologie veel meer rekening heeft gehouden met klantvriendelijkheid, dus hand in hand ging, met betere service: ik denk hierbij aan psychoeducatie, vormen van dagbehandeling, flexibele crisisarrangementen, voorlichting, enzovoorts. 5.3. Belemmeringen en kansen voor logistiek management in de ggz Dat er in de ggz op strategisch niveau logistiek is ontworpen en vormgegeven wil nog geenszins zeggen dat logistiek redeneren in de uitvoering is toegepast. Eerder is al aangegeven dat het in de algemene gezondheidszorg niet eenvoudig is om logistiek en principes van operations management uit de industrie toe te passen. De motieven om logistiek beter te organiseren waren in de geestelijke gezondheidszorg niet gelegen op het gebied van concurrentiekracht. Er was sprake van een monopoliepositie, er waren geen mogelijkheden tot het maken van winst. De financieringssystematiek bevatte lange tijd stimulansen om patiënten tegen standaardtarief per bed in huis te houden, met een minimaal zorgaanbod, en niet om ze kortdurend klinisch of dagklinisch, dan wel poliklinisch, dus arbeidsintensiever, te behandelen. Chronische bedden waren de melkkoe voor de organisatie. Pas met de invoering van de bekostigingscategorieën, halverwege de 90-er jaren, is het element van zorgzwaarte een rol gaan spelen in de hoogte van de klinische en dagklinische tarieven. Deze systematiek wordt verscherpt met ingang van 2001. Naar verwachting zullen op den duur alle vaste bestanddelen uit de financiering verdwijnen, zoals de sluittarieven. Als de signalen niet bedriegen is de eerste reflex van de instellingen om slim te gaan registreren, en de activiteiten zo te groeperen, dat daar de gunstigste tarieven tegenover staan. De vraag blijft natuurlijk hoe een dergelijk systeem zich verhoudt met het streven naar vraagbeheersing door aanbodbeperking, waarvoor het instrumentarium nog steeds in volle omvang van kracht is. Dat de prikkel tot logistieke slimmigheden soms nadrukkelijk niet van de financiers komt, illustreert het volgende voorbeeld. In 2000 werd aan het Rotterdamse Zorgkantoor een beperkte bijdrage aan een project gevraagd voor wachtlijstbegeleiding. De aanvragers, Bavo RNO Groep, Trimbos-instituut en Stichting Korrelatie, hadden een initiatief ontwikkeld om cliënten die in afwachting waren van een eerste hulpcontact, toegang te geven tot de 24-uurs telefonische hulpdienst van de Stichting Korrelatie. Doel hiervan was het informeren van de patiënt, bieden van korte telefonische interventies, ook buiten kantooruren, en het signaleren van crisisdreiging. De initiatiefnemers verwachtten van deze aanpak verhoging van de cliëntsatisfactie in het algemeen, bij een aantal wachtenden herstel, en vermindering van het aantal afhakers. Dit laatste effect is geconstateerd bij soortgelijke projecten in de verslavingszorg. Het project heeft de halve ton aangevraagde subsidie niet gekregen, met de argumentatie dat wachtlijsten alleen door capaciteitsuitbreiding kunnen worden opgelost. Exit deze poging om met andere capaciteiten dan de gewone tot kwaliteitsverbetering en vraagbeïnvloeding te komen. Als externe prikkels er wel zijn, kan ook onbekwaam of machteloos management een hindernis vormen voor een logistieke benadering. Maljers (1998) gaat hier uitvoerig op in: in de algemene ziekenhuizen zijn volgens hem management en specialisten vaak elkaars vijand, en heerst er een wij – zij cultuur tussen de groepen. Als er al een machtscentrum in de organisatie is, heeft dit vaak geen gezag. In de maatschapstructuren is het vermijden van conflicten aan de orde van de dag. De opstelling van de medisch specialist, die zijn professionele autonomie koestert en weinig affiniteit heeft met specialisme overschrijdende zaken werkt niet in de hand dat er aandacht voor het hele zorgproces ontstaat (Van der Wiel; 1993). Aangezien die specialist als bottleneck capaciteit een strategische positie inneemt heeft hij in potentie een fatale hindermacht. In de geestelijke gezondheidszorg loopt het management risico op een zelfde soort weerstanden te stuiten, zij het in mindere mate. De medisch specialist is hier vaak een minder vitale factor, en is nooit zo onafhankelijk en onbeïnvloedbaar als in een ziekenhuis met zijn maatschapstructuren. De meeste psychiaters en andere professionals in de geestelijke Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

gezondheidszorg zijn bovendien geneigd om een minder detaillistische benadering van de patiënt te hebben dan waar mee volstaan kan worden in een ziekenhuisspecialisme. Logistiek denken betekent een aanslag op de bevoegdheden van functionele afdelingen: speling in de doorlooptijden creëert daar ademruimte en de mogelijkheid om flexibel te reageren op veranderende omstandigheden. Een “uitbehandelde” patiënt nog even op afdeling houden, zeker als deze dat zelf ook wenst, geeft minder zorg dan een nieuwe patiënt opnemen. Voor afdelingen betekent opgenomen worden in een keten het verlies van macht. Gesteld dat de prikkel er is, en dat de logistiek gemotiveerde manager zijn zin krijgt, welke belemmeringen zijn er dan verder nog eigen aan de ggz? Een probleem vormt de gebrekkige ondersteuning door informatietechnologie. Patiëntinformatiesystemen, gebaseerd op een gang van de patiënt door het zorgsysteem heen, zijn bij mijn weten nog nauwelijks ontwikkeld. Ook uniforme modellen voor procesbeschrijving zijn niet gangbaar, hoewel de koepelorganisatie GGz-Nederland onlangs met kracht het werken met een op gedetailleerde flowcharts gebaseerde beschrijvingswijze heeft gestimuleerd (Van Hees; 2000). Er is veel belangstelling voor het beschrijven van de zorg op deze manier, en de eerste resultaten zijn veelbelovend. Het ontbreekt in de geestelijke gezondheid aan algemeen aanvaarde standaarden over wat juiste zorg is, over wat in individuele gevallen de te honoreren zorgbehoefte is, (Roosenschoon; 1997) en wat het te verwachten beloop is. Dit leidt tot beperkingen aan de voorspelbaarheid van het procesverloop. Er zijn nogal wat beroepsbeoefenaren die vinden dat het beloop van veel psychiatrische aandoeningen en geestelijke problemen veel minder voorspelbaar is dan in de somatische zorg. Het KNMG-project “passende medische zorg” is begonnen met het idee dat als standaarden gehanteerd worden, kosteneffectiviteit moet lukken. Volgens Van Tilburg (2001) bleek het onmogelijk om in de psychiatrie op grond van de huidige kennis tot standaarden te komen. Van Hees (2001) propageert de 80/20-regel van Pareto te hanteren: voor 80% van de gevallen is de voorspelbaarheid er wel, en door die routines vast te leggen geef je de professionals voor de overige 20% hun (professionele) manoeuvreerruimte en diepgang. In de jaren 90 is er zowel internationaal als in Nederland een krachtige beweging op gang gekomen om voor de belangrijkste psychiatrische aandoeningen richtlijnen en protocollen te ontwikkelen. Doordat meerdere beroepsgroepen zich hieraan hebben verbonden is het waarschijnlijk dat een goede beschrijving van de behandelingen beschikbaar zal komen, zij het vanuit een niet logistiek perspectief. De traagheid van een deel van de processen in de ggz, met name in de chroniciteit, en de financiële voordelen van “voorraadvorming” in de chronische paviljoens, bieden een verklaring voor het gebrek aan animo voor logistieke oplossingen in de sector. In de algemene gezondheidszorg lijkt er verder een sterker besef van bottleneckcapaciteit, zoals medisch specialisten, operatiekamers, dure apparatuur, dan in de geestelijke gezondheidszorg. Daar waar de grootste toestroom en de grootste capaciteitsproblemen bestaan, in het “hulpdomein” van de ggz is de bottleneckverdeling waarschijnlijk veel simpeler. Er zijn daar geen zeer kostbare, of zeldzame capaciteiten, zoals operatiekamers of MRI-scans. Capaciteiten in het hulpdomein, namelijk hulpverleners, zijn redelijk equivalent en kunnen parallel geschakeld worden. Dat nodigt uit om tot simpele oplossingen te komen, zoals uitbreiding van het aantal hulpverleners.


Het feit dat de patiëntenlogistiek in de ggz – als zodanig benoemd althans – niet sterk ontwikkeld is, komt tenslotte mede doordat alternatieve bedrijfsmatige benaderingen voorrang hebben gekregen. Die doen het ook goed als het gaat om sturing van capaciteiten en van verbeteractiviteiten. De belangrijkste exponenten zijn het kwaliteitsdenken, uitgaande van het INK-model, en het classificeren van individuele patiënten op basis van zorgzwaarte met de behandelmodulen. Het probleem met de behandelmodulen is dat deze alleen een aanvaarde standaard bieden voor klinische en dagklinische zorg. Juist voor de transmurale en ambulante zorg ontbreken normen over de juiste hoeveelheid hulp bij een bepaalde zorgvraag. Een kras voorbeeld hiervan is de huidige praktijk van het casemanagement (Schutte e.a.; 2000) Een landelijke inventarisatie heeft aangetoond dat de caseload per medewerker varieert tussen de 15 en 100 patiënten. Juist op het transmurale gebied is de logistieke uitdaging dus groot. Als laatste probleem met logistiek in de ggz moet het technocratische en operationele imago van deze tak van logistiek management genoemd worden. Operations management heeft in het algemeen een lage status (Schmenner; 1998) en logistiek wordt geassocieerd met vrachtwagens, wasmanden, en kille technocratie. Zo zien we de patiënten niet graag. Logistieke ingrepen zullen dan ook een extra krachtige begeleiding van teksten over klantvriendelijkheid en win-win situaties nodig hebben. 5.4. Conclusie Het lijkt er op dat de sector geestelijke gezondheidszorg in zijn algemene herontwerp zeer sterk logistiek geïnspireerd is. Door de grote mate van onzekerheid in de processen, door de gebrekkige beschrijving, vastlegging en standaardisatie van processen, en door de staat van de informatieondersteuning had operationeel logistiek management tot voor kort niet bijster veel slaagkans. Hierin kan verandering komen. Prikkels uit de financiële hoek spelen een belangrijke rol. In hoofdstuk zeven wordt een relatie gelegd tussen vraagsturing, ontwikkelingen in het verzekeringsstelsel en de kansen voor logistiek management in de ggz.


6. Een logistieke gereedschapskist voor de ggz De vorige hoofdstukken hebben geleerd dat een direct toepasbaar model voor productiebesturing of logistiek management in de geestelijke gezondheidszorg niet voorhanden is. Daarom is het gewenst om een aantal logistieke principes en vuistregels te definiëren, om daarmee een logistieke gereedschapskist samen te stellen. Twee opmerkingen vooraf: uit een gereedschapskist pak je wat je nodig hebt. Het is niet nodig om alles te gebruiken en de volgorde van gebruik ligt ook niet vast. Ten tweede: de principes hebben vaak een nogal opendeur-karakter. Ter vertroosting moet daarbij worden opgemerkt dat nagenoeg alle logistici die zijn geïnterviewd aangeven dat de veranderingen die ze aanbrachten nogal eens van een verbluffende eenvoud waren. 6.1. Voordat je begint De Plexus-benadering munt uit door zijn nadruk op goed verhelderen van doelstellingen. Een typische open-deur-regel, maar daarom niet te versmaden is dus:

A. Definieer doelstellingen (en vergeet ze niet tijdens de dingen die je verder doet) Het hanteren van de principes herleidbaar, kwantificeerbaar en praktisch, zal veelal tot aanmerkelijke aanscherping van de doelstelling leiden, zeker wanneer je jezelf voorhoudt dat wanneer niet aan al deze voorwaarden is voldaan het proces van doeldefinitie niet is voltooid. Als tweede regel wil ik voorstellen om duidelijk vast te stellen wie de klant is. Dit principe is zeker voor de toepassingen van logistiek in de ggz nogal belangrijk, zoals uit de segmentering van de ggz in het vorige hoofdstuk hopelijk duidelijk is geworden.

B. Segmenteer naar vrager

Het belang van deze regel is dat hiermee al vroeg aandacht kan worden gegeven aan het risico van suboptimalisatie. Deze suboptimalisatie voor groep X kan ontstaan wanneer voor groep Y een optimaal proces wordt ontworpen. Een afgeleide van deze regel is dat op verschillende hiërarchische niveaus naar processen moet worden gekeken, en dat zeer waarschijnlijk is dat op hogere planningsniveaus fricties ontstaan tussen zaken die op lagere planningsniveaus dik in orde leken. Dit principe zijn we eerder tegengekomen bij onder andere Vissers.


C. Hanteer verschillende planningsniveaus

Regel B heeft het karakter van een stakeholderanalyse, terwijl de volgende regel zich direct richt op de afnemer van de zorg:

D. Identificeer de behoefte en de vraag van de klant

Onder andere uit de toepassing van de rehabilitatiemethodiek in de ggz is duidelijk geworden dat het principe van vraagsturing in het algemeen tot een geheel andere benadering van de cliënt leidt dan sturing op diagnose, of van pidgeonholing van de patiënt binnen het bestaande hulpaanbod. De volgorde van de toepassing van de principes B t/m D ligt niet strikt vast maar moet een iteratief karakter hebben. 6.2. Basislogistiek

E. Volg het proces van de patiënt

Dit is het logistieke principe par exellence voor de zorg. Om dit proces te kunnen volgen moet het flow-model nauwkeurig worden beschreven, en moet er een beschrijving zijn van de stappen die in het proces worden genomen. Ook deze analyse is één van de hoekstenen van het logistieke proces.

F. Beschrijf het proces van de zorgverlening stap voor stap

De procesbeschrijvingstechniek is zinvol voor de volgende zaken (Van Hees; 2000): - Zichtbaar maken van processen, doelen, verantwoordelijkheden, instroom, uitstroom - Zichtbaar maken van mogelijke knelpunten - Medewerkers inzicht geven in de processen - Vereenvoudigen van communicatie over processen - Zichtbaar maken van de relaties tussen afdelingen en organisaties - Het mogelijk maken om resultaten te kunnen meten. Belangrijk is dat deze procesbeschrijving een relatie blijft onderhouden met het proces van de klant. In de Nederlandse ggz zal het I-grafics programma waarschijnlijk de standaard worden, omdat het gebruik door de koepelorganisatie GGz Nederland wordt ondersteund. Gewaarschuwd moet worden voor het stellen van vertrouwen in de standaarden en richtlijnen die door beroepsverenigingen worden ontwikkeld. De overheid stimuleert deze ontwikkeling wel van harte, maar zou wel eens het tegenovergestelde van efficiencyverbetering kunnen bereiken. Professionals hebben de neiging om elkaar in nauwkeurigheid en volledigheid de loef af te steken, met soms onwerkbare resultaten. Strikte toepassing van deze richtlijnen ontneemt het zorgproces zijn flexibiliteit, houdt geen rekening met de verschuivingen in de vraag gaandeweg een proces, en kan leiden tot behoedzaam en stipt gedrag bij de professional. Deze Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

richtlijnen zullen dus op zijn hoogst als toetsingskader moeten worden gebruikt bij het logistiek ontwerp. Het beschrijven van de processen is meestal al de helft van het werk, aldus Schramade (2001). Een principe dat hierbij zeer belangrijk is, blijkt:

G. Identificeer beslismomenten, en probeer hun aantal te verminderen

Het gaat er hierbij natuurlijk niet om de keuzemogelijkheden voor de klant te verminderen. De functionaliteit van beslismomenten moet echter zeer kritisch worden bekeken. Dit geldt zeker voor beslismomenten met een procesopschortende werking. Het verminderen van beslismomenten kan al een direct gevolg zijn van het helder definiëren van verantwoordelijkheden in een proces. Een volgende stap kan zijn het zoeken naar overeenkomstige processen, de zogenaamde isoprocess-grouping. Dit maakt het mogelijk om tot opstellingen van capaciteiten te komen die efficiencyverhogend werken.

H. Benoem overeenkomstige bewerkingen in het zorgproces

Vanuit logistieke oogpunt is het gewenst om taken en vragen te ordenen aan de hand van een aantal algemene karakteristieken. De in de literatuur over zorg meest gangbare onderscheiden zijn: 1) Eenvoudig tegenover complex 2) Planbaar tegenover niet-planbaar 3) Spoed tegenover electief Sterk ethische aspecten heeft het hanteren van het volgende belangrijke keuzecriterium, namelijk: 4) De mate van het lijden van de patiënt. Sommige wachtlijsten voor minder ernstige problemen houden hier op een wat cynische manier rekening mee. In deze gevallen zou zich wel eens spontaan herstel of vraaguitval kunnen voordoen: een voorbeeld van een combinatie van de beslisregel dat casuïstiek die niet spoedvragend is, en niet zo belangrijk wordt gevonden, kan worden verholpen volgens het principe: “Erledigt durch nur liegen lassen”. Als laatste criterium voor het ordenen van vragen en taken noem ik de mate waarin de geboden hulp bewezen effectief is: 5) De effectiviteit van de behandeling. Behandeling moet evidence based zijn of, als dat niet kan, tenminste consensus based. Deze regel is onder andere toegepast door het Jellinek Centrum bij het opzetten van zorgtrajecten in de instelling: het schrappen van alle niet door wetenschappelijk bewijs onderbouwde therapievormen heeft tot een grote reductie aanleiding gegeven. Dit leidt tot de formulering van het principe:


I.

Houd bij de verdeling van capaciteit rekening met complexiteit, urgentie, planbaarheid en belang van de vraag en met het effect van de respons

Wanneer een relatie wordt gelegd met capaciteitsbenutting is het belangrijk om de capaciteiten die in het geding zijn te identificeren, aan de hand van de onderverdeling die door Vissers in hoofdstuk vier is aangereikt: vooral de sleutelcapaciteiten moeten worden benoemd.

J.

Analyseer de capaciteiten

Een voorbeeld hiervan zal worden gegeven in het volgende hoofdstuk. Als laatste logistieke gereedschap noem ik het beschikken over een adequaat informatiesysteem. In het huidige informatietijdperk is dit misschien wel het intrappen van de deur die het meest openstaat. Ervaringen met MRP en ERP-systemen, en met de invoering van electronische patiëntendossiers, hebben duidelijk gemaakt dat adequate informatiesystemen niet behoeven te worden gelijk geschakeld met computernetwerken. Zoals zo vaak ontbreken eenvoudige recepten. De Plexus-benadering van het beperken van de discussie tot doelsymptomen, beschreven in hoofdstuk vier, reduceert heel wat ruis en overlegtijd. Norman (1993) waarschuwt echter voor het verminderen van de redundantie met een voorbeeld uit de navigatie. Bij de besturing van grote schepen is het gewoonte dat iedereen die daar een rol in speelt alle telefonische boodschappen die in het team worden gegeven hoort. Dit delen van het communicatiekanaal, en in het bijzonder het systematisch horen van fouten en de correcties daarop blijkt cruciaal te zijn voor de goede besturing. Omdat de besturingsteams steeds wisselen, en steeds bestaan uit oude rotten en jonkies, is de gedeelde communicatie essentieel om iedereen geïnformeerd te houden. Streven naar adequate informatievoorziening kan dus ook heel erg bewust streven naar redundantie betekenen.

K. Zorg voor adequate informatievoorziening


6.3. In het achterhoofd Voorgesteld wordt, naast de genoemde principes, nog een aantal vuistregels te hanteren om vast te stellen of men nog op de goede weg is. Het zijn een soort meta-principes met een slogankarakter: KISS: keep it simple and stupid. Streef naar complexiteitsreductie in de sturingsprincipes. 80/20: Pareto werkt altijd. In zijn meest eenvoudige uitwerking is het Pareto-principe dat 20% van de energie tot 80% van de resultaten leidt, of dat 20% van de klanten voor 80% van de winst zorgt. Deze regel kan een leidraad zijn bij het vaststellen van prioriteiten, bij de standaardisering en regulering van processen, en bij de rechtvaardiging van het aanpakken van slechts een deel van de problemen. Benchmark: kijk af en neem over. Bij benchmarking wordt de eigen dienstverlening vergeleken met de dienstverlening van anderen. Benchmarking is meer gedetailleerd dan een vergelijkend warenonderzoek, of dan de vergelijkingen tussen ziekenhuizen en scholen die we de laatste jaren zien opkomen. Bij benchmarking wordt namelijk niet alleen de output gemeten, maar is er ook aandacht voor de deelprocessen waarlangs een dienst of product tot stand komt. Benchmarking is een prikkel om leentjebuur te spelen. Onderzoek (Camp; 1989) heeft uitgewezen dat benchmarking de creativiteit bij mensen losmaakt, omdat men er in het algemeen aardigheid aan heeft om uit andere branches ideeën en werkwijzen over te nemen. Niet duwen, maar trekken. Hiermee wordt het JIT-principe bedoeld dat werkstations later in de productie- of serviceketen het tempo in de voorafgaande fase van het dienstverleningsproces moeten bepalen. In het algemeen wordt bij capaciteitsproblemen de druk gelegd aan het begin van de keten, van waaruit dan geduwd wordt verderop in de keten. Dit andere sturingsprincipe houdt in dat de sleutel tot de oplossing juist verderop in de keten ligt. Met de werkers: bottom-up. Als diegenen die profijt hebben niet degenen zijn die het werk doen, zal de technologie waarschijnlijk falen, of tenminste ondermijnd worden (Grudin’s wet). Dit relativeert de absolute dominantie van de vraagsturing: betrekt de beoogde uitvoerders bij het ontwerp van de processen, of zorg minimaal dat die zich niet benadeeld voelen door de nieuwe methoden. Controleer op suboptimatisatie: de totale som van de lokale optima is niet gelijk aan de som van het optimum van het geheel. 6.4. Ter afsluiting In de inleiding was de eerste vraag of uit logistiek management misschien instrumentarium kan worden aangereikt voor verbeteringen in de ggz. In dit hoofdstuk is deze vraag bevestigend beantwoord. Een andere vraag uit de inleiding, of de sector zo merkwaardig in elkaar zit dat het werken met logistieke principes ten principale maar beter afgezworen zou kunnen worden, kan ontkennend worden beantwoord. Naast de gepresenteerde gereedschapskist zijn er werkwijzen uit het Operations management min of meer direct toepasbaar in het ontwerp en de dagelijkse praktijk van de sector ggz. Ik denk hierbij vooral aan verschillende vormen van planning en prognosticeren, van schedulingtheory (zie Schroeder, 2000), van wachtlijstbeïnvloeding (zie Schroeder, 2000) en Gross en Harris, 1998) en van mission costing en andere vormen van financieel logistiek management (zie Christopher, 2000). Bespreking van deze methodes valt buiten het bestek van deze scriptie. Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

7. Toepassingen In dit hoofdstuk wordt een aantal thema’s binnen de ggz op de logistieke manier benaderd. Hierbij wordt, waar mogelijk, gebruik gemaakt van de gereedschapskist uit hoofdstuk 6. Drie probleemstellingen die in oplopende mate operationeel van aard zijn worden benaderd: waar logistiek te sturen, de zorgprogramma’s in de ggz vanuit logistiek perspectief, en de capaciteitsplanning en –analyse in de Bavo RNO Groep. 7.1. Een logistieke agenda voor de ggz: wat eerst? In de industrie heeft logistiek management een bijdrage geleverd aan de verbeteringen van de concurrentiepositie van bedrijven. Ze slaagden daarin door de vraag van de klant centraal te stellen. In de Nederlandse gezondheidszorg woedt een hevige discussie rond het meer vraaggestuurd maken van de zorg. De algemene opvatting is dat het streven naar kostenbeheersing de afgelopen jaren zo sterk is geweest dat daarvoor een sterke aanbodssturing nodig was. Blijkbaar vroeg de klant teveel en was de aanbieder geneigd daar al te gretig op in te gaan. Dit “moral hazard” fenomeen doet zich voor wanneer door verzekering van risico’s het prijsmechanisme wordt uitgeschakeld. De aanbodssturing heeft onder andere geleid tot verstarring, gebrek aan ondernemingszin bij de leiding van de instellingen, behoedzaam gedrag, matige zorg en lange wachtlijsten. Dit wordt anders, stelt de Raad voor Volksgezondheid en Zorg voor in haar rapport “De rollen verdeeld” (2000). Vraagsturing kan drie vormen aannemen: 1) sturing van de vraag In de aanbodregulering bouwt de overheid vraagelementen in (aanbod blijft vraag sturen) 2) sturing op de vraag zaakwaarnemers, vaak verzekeraars, tussen producent en consument sturen namens de zorgvrager. De verzekeraar biedt aan maar is ook vrager. 3) Sturing door de vraag. De patiënt stuurt zelf, bijvoorbeeld via een persoonsgebonden budget. De vraag leidt het aanbod. Sturing door de vraag betekent dat marktwerking ontstaat, en dat de consument veel te kiezen krijgt. In het advies van de RVZ gaat het regime van sturen “door de vraag” gelden voor de ggz. Er blijft echter een deel, de intramurale zorg, dat gestuurd zal worden “op de vraag”. Als we er vanuit gaan dat een goede logistiek bijdraagt aan de concurrentiepositie van een instelling loont het de moeite de consequenties van deze sturing door de vraag nog eens nader te beschouwen. In hoofdstuk vijf zijn de belemmeringen voor logistiek management in de ggz beschreven. In tabel 5 wordt aangegeven wat de verschillende niveaus van vraagsturing zouden kunnen betekenen voor het nut van de logistieke ingrepen in de verschillende deelsegmenten van de ggz. Daarbij is ook nog aangegeven hoe de invloed is van andere omstandigheden die bevorderlijk of belemmerend zijn voor deze ingrepen. Het advies van de RVZ spreekt over deelmarkten in de zorg, die een eigen sturingsprincipe hebben. Sturen door de vraag doet zich in de ggz met name voor in de sectoren hulp en “kwaliteit van leven”. Daar zal zich een toename van concurrentie voordoen. Bovendien zijn daar reële prijzen vast te stellen, omdat de transacties in beide segmenten relatief eenvoudig zijn. Daarbij moet in de sector kwaliteit van leven echter van een modulair aanbod worden uitgegaan, en niet meer van een all-in pakket met voorzieningen als onderdak, voeding en dagactiviteiten inclusief. Het denken in het proces van de patiënt is het sterkst in het segment “kwaliteit van leven” vanwege de daar gewenste continuïteit van zorg. Verwacht mag worden dat informatietechnologie en de informatie die de cliënt bij zijn keuzeproces kan betrekken, de meeste impact zal hebben in de sectoren hulp en kwaliteit van leven.


Acute situaties

Niet acute behandelbare ziekten Sturen van de Sturen op de vraag vraag ±

RVZ-DEELMARKT Sturingsprincipe Toename concurrentie

KWALITEIT VAN LEVEN

HULP

DEELDOMEIN GGZ

CURATIEVE PSYCHIATRI E

OPENBARE ORDE

Tabel V: Prikkels voor logistieke ingrepen in deelsegmenten GGZ

Niet acute behandelbare ziekten Sturen door de vraag +

Chronische zorg Sturen door de vraag +

Reële prijzen mogelijk

-

±

+

+

Ketendenken aanwezig

±

-

-

+

Invloed IT op vraagzijde

-

±

+

+

Voorspelbaarheid proces

+

-

±

±

Standaardisatie processen

+

-

+

+

Specialistische hindermacht

+

+

±

-

Volume hoog

-

±

+

±

++

++

-

-

-

+

-

-

Kosten per transactie hoog Complexiteit hoog

Verklaring gearceerde cellen : hoog rendement verwacht van logistiek of operationeel management. Hoewel de voorspelbaarheid van het proces in de ggz in het algemeen niet zo hoog is, zal deze in het segment openbare orde het grootst zijn. Dit is echter in dit geval geen vraagkarakteristiek, maar een effect van de beperkingen van het aanbod. In de curatieve, intramurale psychiatrie lijkt de standaardisatie van de behandeling het minst mogelijk. Dat stelt beperkingen aan de toepasbaarheid van de logistieke sturing. Specialistische hindermacht zien we het minst in de sector kwaliteit van leven. In de tabel is aangegeven waar logistiek ingrijpen kansrijk en nodig lijkt. Het beeld dat in de bovenste helft cellen ontstaat is dat logistieke ingrepen vooral rendement hebben in de sector hulp en kwaliteit van leven. Dit klopt in zoverre dat daar een markt lijkt te ontstaan, en dat het er dus toe doet om beter te presteren dan anderen. De twee laatste criteria relativeren dit enigszins: gezien het kostenniveau per geleverde dienst en de hoge complexiteit kan efficiencyverbetering juist in de overige segmenten relatief veel opleveren.


De managementstrategie die uit deze analyse voortvloeit is om op het terrein van hulp van kwaliteit van leven alles uit de logistieke gereedschapskist te halen om de operationele sturing optimaal te maken. Een klant die kan vergelijken en kiezen zal voor kwaliteit of prijsvoordeel gaan. In de sectoren openbare orde en curatieve psychiatrie kan logistiek management weliswaar iets opleveren, maar is de marktpositie van de zorgaanbieder sterker. Tussen klant en aanbieder zit de verzekeraar en de overheid. Omdat de toetredingsdrempels voor anderen in deze sectoren hoog zijn, en waarschijnlijk ook zullen blijven, én omdat de klant weinig te kiezen heeft, is het hier beter op hoge prijs en voor klanten en medewerkers aanvaardbare kwaliteit te mikken. Gedraag je als een voor toetsing toegankelijk monopolist. Samengevat leidt dit tot de volgende voorkeursstrategieën: Openbare orde: primaire prijsstrategie Curatieve psychiatrie: prijsstrategie en kwaliteitsstrategie, dus logistiek management Hulp: kwaliteitsstrategie dus logistiek management Kwaliteit van leven: kwaliteitsstrategie, dus logistiek management. 7.2. Zorgcircuits en zorgprogramma’s Van Aken en Bagchus (1998) stellen dat voor het bieden van zorg-op-maat en continuïteit-vanzorg de ggz moet worden georganiseerd in zorgcircuits. Voor deze circuits bestaan er nog geen beproefde organisatiemodellen. Het model dat ze voorstellen voor de vorming van zorgcircuits heeft nogal wat overeenkomsten met het logistiek ontwerpen waarvoor in het vorige hoofdstuk een gereedschapskist werd gepresenteerd. Volgens genoemde auteurs moeten de volgende stappen worden genomen: 1) Definieer de doelgroep van het circuit (vergelijk principe D) en de aard van de te leveren zorg (vergelijk principe F). 2) Definieer één of meer gedetailleerde zorgprogramma’s (vergelijk principe F), elk voor een homogene subgroep van de doelgroep van het circuit (principe E), die in functionele termen aangeven welke zorg aan die cliënten gegeven zal worden (vergelijk principe H). 3) Inventariseer de middelen die nodig zijn voor de uitvoering van ieder programma (vergelijk principe J). 4) Voeg gelijksoortige afdelingen tot zorgeenheden samen. Dit is het maken van logistieke grondvormen. 5) Definieer de relatie met het zorgcircuit. Hier gaat het al om organisatorische vormgeving. Hiermee zijn volgens Van Aken en Bagchus de hoofdlijnen uitgezet. Vervolgstappen zijn overleg tussen de directies over deelname in het circuit – hier zien we de aandacht voor het volledige proces van de cliënt terug, de uitwerking van financieel economische aspecten, de bemensing van het circuit, en het verder uitdetailleren van organisatie en besturing. Het belang van een adequate informatisering (principe K) wordt benadrukt. Goede IT-ondersteuning is nodig voor de afstemming van diverse behandelactiviteiten. In de zorgcircuits zien de casemanagers en de andere behandelaren en instellingen elkaar immers vaak niet dagelijks. Genoemde vervolgstappen hebben meer het karakter van organisatorische ontwerpprincipes dan van richtlijnen voor de logistieke sturing in de organisatie. Die richtlijnen zouden terug te vinden moeten zijn in de manier waarop de zorgprogramma’s worden ontwikkeld . Die zorgprogramma’s zijn de componenten van de zorgcircuits. Zorgprogramma’s bestaan uit behandelelementen, dat zijn de voor de klant en verwijzer bekende behandelvormen. Deze behandelelementen moeten worden aangeboden door zorgeenheden, die de thuisbasis voor medewerkers zijn. Nu noemen we de zorgeenheden afdelingen. De verzameling zorgprogramma’s vormt een verzameling standaardmenu’s die “make-to-orders” gewijs worden afgenomen door cliënten.


Erg belangrijk vinden Van Aken en Bagchus de onderverdeling van zorgcircuits in een programmalijn en zorglijn: In de programmalijn worden zorgprogramma’s inhoudelijk ontwikkeld en vindt de zorgbesturing plaats. In deze lijn werken programmamanagers en casemanagers. In de zorglijn vindt de feitelijke behandeling plaats door behandelaars in de zorgeenheden. Er is een analogie met de industriële productiebesturing. De zorglijn komt overeen met de zogenaamde disciplinelijn, die de inhoudelijke kennis levert en verantwoordelijk is voor de beschikbare capaciteit en competentieontwikkeling. De programmalijn lijkt wel op wat de auteurs de projectleiderslijn noemen: die projectleiders zijn verantwoordelijk voor het bereiken van resultaten. Bij de personele invulling kunnen overigens professionals zowel de ene als de andere rol vervullen. Hoewel het werken met een programmalijn en een zorglijn in de praktijk wel te managen blijkt zijn er volgens de in het vorige hoofdstuk gepresenteerde principes vanuit logistiek oogpunt twee bezwaren in te brengen: de sturingscomplexiteit wordt vergroot, en het aantal keuzemomenten neemt toe. Vraag is echter of er een beter alternatief is, dat niet meteen in de oude zonde van de loketten en de functionele verkokering vervalt. Zorgprogramma’s hebben in de afgelopen jaren een grote vlucht genomen in de Nederlandse ggz. Dat het zo’n typische Nederlandse ontwikkeling is mag opvallend worden genoemd: ook een van de vaders van de programma-ontwikkeling, Verburg, heeft geen verklaring voor dit fenomeen. Waar met zorgprogramma’s wordt gewerkt is er geen vraagexplosie geweest: eerder is duidelijk geworden dat hulpverleners vroeger vaak meer hulp boden dan waar de cliënt om vraagt, aldus Verburg (2000) Hij vindt ook dat het bieden van keuzemogelijkheden aan de patiënt een beter principe blijkt dan werken met alleen evidence- of experience-based zorg: patiënten knappen in de ggz meer op van de hulpvormen die ze zelf hebben gekozen. Voor strak capaciteitsmanagement lenen de zorgprogramma’s in hun huidige evolutiestadium zich nog niet: in de eerste plaats zijn nog maar weinig programma’s in detail beschreven. In de tweede plaats zien we dat de zorgprogramma’s nog een sterk ambulant karakter hebben. Waar patiënten in de klinieken terechtkomen houdt volgens Verburg (2000) de deelname aan de zorgprogramma’s soms domweg op. Dat heeft met professionele zeggenschap en met zeggenschap over capaciteit te maken. Er zijn inmiddels voorbeelden van het schrappen van het werken volgens zorgprogramma’s: vooral verpleegkundigen worden tureluurs van het volgen van de instructies van vijf of meer behandelaren die aparte programma’s bestieren. In de praktijk zien we dat de aanspraak op psychiatrische bedden vanuit een zorgprogramma problematisch is: de manager over de bedden moet zijn productie halen om aan een externe vraag om capaciteit kunnen voldoen. Hij wil dan geen verantwoordelijkheid nemen voor facultatief gebruik van capaciteit, waarvoor geen gegarandeerde financiële dekking bestaat. In de meeste zorgprogramma’s wordt principe J (analyseer de capaciteit) onvoldoende uitgewerkt. Zo is er geen zicht op de bottleneckcapaciteiten die zich klinisch kunnen voordoen. Ook tegen het hogere principe C (meerdere planningsniveaus) wordt gezondigd: de planning speelt zich nog te zeer af op het niveau van de keten van zorg, en niet op het niveau daarboven, de inzet van de totale productiecapaciteit. Dreiging van suboptimalisatie op niveau van de klinische unit doet zich voor omdat de zeggenschap over de shared resources, de gedeelde capaciteiten, in de ketenanalyse niet is meegenomen. De financieel-economische analyse, die Van Aken en Bagchus voorstellen is niet voldoende uitgewerkt. Enthousiasme voor de omarming van het ontwerpen van de ggz via zorgcircuits en zorgprogramma’s wordt getemperd doordat de bijdrage aan de efficiency-verbetering onvoldoende onderzocht, laat staan bewezen, is. Tenslotte kunnen financiële prikkels bevorderen dat verschillende fases uit de zorgprogramma’s uit elkaar worden gehouden. In de vorige paragraaf werd voor verschillende benaderingen van domein 2 (curatieve psychiatrie, veelal klinisch) en domein 3 (hulp, veelal ambulant), gepleit.


In de inleiding is de vraag gesteld of logistieke denkwijzen zouden kunnen helpen bij de ontwikkeling van nieuwe zorgvormen om de problemen op het gebied van capaciteit in mijn organisatie op te lossen. Het denken in zorgcircuits en zorgprogramma’s is landelijk nog onvoldoende uitontwikkeld om die oplossing te leveren, met name op het gebied van planningsniveaus (principe C), van taakanalyse (principe I) en van capaciteitsanalyse (principe J). Toepassing van deze instrumenten uit de logistieke gereedschapskist zou zorgcircuits en zorgprogramma’s de prominente plaats kunnen geven die ze gezien hun onmiskenbare klanten procesgerichtheid verdienen. 7.3. Capaciteitsanalyse Bavo RNO Groep Eén van de motieven om onderzoek naar patiëntenlogistiek in de ggz te doen was het capaciteitsprobleem van de organisatie waar ik werk, Bavo RNO Groep. In deze paragraaf wordt geanalyseerd hoe de capaciteiten voor opname en crisisinterventie momenteel geordend zijn. Deze analyse wordt toegepast bij de revisie van de capaciteiten die in het voorjaar van 2001 door het management Volwassenenzorg wordt uitgevoerd. 1. Doelstellingen (principe A) De doelstellingen van de capaciteitsrevisie zijn: a) Terugbrengen van het aantal gastplaatsingen (opnames die buiten de regio moeten plaatsvinden) tot nul. De laatste vijf jaar worden gemiddeld elf patiënten per maand naar elders in het land gastgeplaatst. b) Terugbrengen van het aantal patiënten op “verkeerde” bedden tot nul. c) Vergroten van de tevredenheid bij patiënten en verwijzers over de kwaliteit en beschikbaarheid van psychiatrische crisisinterventies. Kwantitatieve gegevens over de verkeerde bedden zijn binnenkort voor de hele Volwassenenzorg beschikbaar. Gegevens over tevredenheid worden vooralsnog slechts gekoppeld aan klachten van verwijzers, patiënten en familie. 2. De vraag Principe B luidde: segmenteren naar vrager. De vrager in deze analyse plegen we aan te duiden als “de bewerkelijke patiënt”. Nieuwe capaciteiten die ontwikkeld worden zijn doordacht op hun doelgroepen, behandelprogramma’s en organisatorische inbedding. Toch moet er meer geëxpliciteerd worden over hun functie voor de bewerkelijke patiënt. De bewerkelijke patiënt heeft te maken met de ggz domeinen openbare orde (domein 1), met de curatieve psychiatrie (domein 2) en met het segment kwaliteit van leven (domein 4). De diagnostische categorieën waar de meeste patiënten in vallen zijn die van de schizofrenie en van de ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Een benadering vanuit de behoefte en de vraag van de patiënt (principe D) impliceert dat het bevorderen van de kwaliteit van leven het dominante beginsel moet zijn. Volgens de Taskforce Vermaatschappelijking gaat het om patiënten met sterk invaliderende problemen, die het maatschappelijk functioneren sterk beïnvloeden. Deze mensen lopen extra risico’s en verdienen extra steun.


De feitelijke omvang van de groep mensen die ernstige psychiatrische problemen heeft, of had, en zelfstandig in Rotterdam verkeert is onvoldoende bekend. Wij weten onvoldoende: - Hoeveel mensen uit deze groep hebben problemen zich zelfstandig te handhaven? - Hoeveel mensen uit deze groep hebben last van sterke vereenzaming (gebrek aan sociaal netwerk, gebrek aan zinvolle dagbesteding of werk)? - Hoeveel van deze mensen zijn dak- en thuisloos (en zijn al dan niet in beeld bij maatschappelijke opvangvoorzieningen)? - Hoeveel mensen uit deze groep veroorzaken in de ogen van hun omgeving (buren, familie, politie) ernstige overlast, waardoor ingrijpen gewenst wordt geacht? - Hoeveel mensen uit deze groep “verkommeren en verloederen” doordat zij op dat moment niet in staat zijn voor zichzelf en hun woning te zorgen? Omdat de zorg voor deze groep een belangrijke taak voor onze instelling is, is een aantal voorzieningen in ontwikkeling. Als oorzaken van de vereenzaming, verkommering, thuisloosheid en overlast, kunnen onder andere gebrek aan ondersteuning en begeleiding worden gezien, aan opvangvoorzieningen, en aan passende zorg in noodsituaties. Hiervoor beoogt onze instelling een antwoord te leveren door het creëren van opnamevervangende deeltijdbehandeling (OVDB, 24-uurs casemanagement, bedden-op-recept, en acute dagopvang). Deze capaciteiten worden verderop beschreven. Op afzienbare termijn zullen daarbij komen: psychiatrische intensieve thuiszorg en een opvangvoorziening voor patiënten met een combinatie van verslaving en psychiatrische problemen (niet in deze analyse meegenomen). Het gaat hier allemaal om ambulante voorzieningen. Deze patiënten vragen immers geen bed of one-size-fits-all klinisch psychiatrisch afdelingsaanbod. Onze instelling gaat er op basis van Amerikaanse en Australische gegevens vanuit dat het creëren van deze infrastructuur de vraag naar klinische voorzieningen zal doen verminderen. Het is echter onduidelijk in welke mate dit gebeurt en welke de gevolgen voor de kwaliteit van leven van deze patiënten zullen zijn. Willen deze patiënten adequaat geholpen worden dan zijn er naar alle waarschijnlijkheid ook nog interventies en veranderingen nodig die buiten de directe werkingssfeer van de ggz vallen zoals goede (zelfstandige) huisvesting, aangepast werk, regelingen op het gebied van uitkeringen en sociale netwerken. 3. Verschillende planningsniveaus (principe C) Vissers beschrijft vijf niveaus van productiebesturing in de ziekenhuiszorg: a) Strategische planning b) Patiëntenstroom hoofdplanning c) Capaciteitstoewijzing d) Capaciteitsroostering e) Operationele planning. De analyse die hier wordt uitgevoerd speelt zich af op de hogere niveaus. Het strategische beleid heeft de verwachte patiënten getypeerd, en de daarvoor benodigde functies en capaciteit. De strategische planning speelt zich voor een belangrijk deel af op het niveau van de overheid. Die reguleert WZV-procedures voor bouw en planning en heeft dus een belangrijke vinger in de pap. De instellingsleiding moet met de toegewezen capaciteit zien uit te komen. In een tijd waarin de hele zorgsector schreeuwt om extra middelen en daarop onder andere geantwoord wordt met vragen om efficiency-verbetering is een efficiency-analyse van de instellingen aan de orde. Een recente benchmarking laat zien dat in Rotterdam het probleem hier niet in kan zitten. De ggz-benchmark komt tot de conclusie dat de zorgvraag in de vier grote steden gelijk mag worden geacht, omdat er geen grote verschillen bestaan in de leeftijdsopbouw, verhouding allochtonen / autochtonen en het aantal ingeschreven patiënten per 100.000 inwoners. De vergelijking die wordt gemaakt is weliswaar niet geheel rechtvaardig: naast de Bavo RNO Groep functioneert nog een RIAGG van bescheiden omvang. Bij de vergeleken instellingen zijn de RIAGGen geheel geïncorporeerd in de fusieorganisaties. De Bavo RNO Groep exploiteert een bovengemiddelde hoeveelheid bovenregionale voorzieningen.


Het onderzoeksrapport concludeert dat de Bavo RNO Groep per 100.000 inwoners 24% minder productie afgesproken heeft dan het grote steden gemiddelde (zie tabel VI). Tabel VI: Productie per 100.000 inwoners (excl. bovenregionaal) Per 100.000 inwoners Productie Afwijking van het gemiddelde

Parnassia

Altrecht

Bavo

Meren

Gem.

20.698.765

13.617.936

11.697.292

18.094.202

15.446.167

34 %

- 12 %

- 24 %

17 %

7,8 %

Voorts wordt geconstateerd dat per ƒ 1.000,-- geleverde productie de Bavo RNO Groep over 4% minder budget beschikt om deze productie te realiseren. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat de relatief hoge tarieven voor de bovenregionale voorzieningen in deze berekening zijn meegenomen. Wanneer de twee bovengenoemde gegevens met elkaar worden gecombineerd blijkt er voor de Rotterdamse zorgvrager 73% van het grootstedelijk gemiddelde budget beschikbaar voor psychiatrische zorg. Voor iedere ƒ 100,-- die een Hagenaar aan ggz-zorg consumeert is er voor de Amsterdammer ƒ 81,-- beschikbaar, voor de Utrechter ƒ 67,--, en voor de Rotterdammer ƒ 54,--. Gezien deze gegevens is de Bavo RNO Groep een magere organisatie. Het waterpeil van de JIT-benadering is al erg laag komen staan. De aandacht wordt dus vanzelf getrokken naar een effectieve logistiek. Daarnaast is er veel te zeggen voor een ijveren voor verdere uitbreiding van de capaciteit en voor scherpere budgetafspraken. Waarschijnlijk zal de door de koepelorganisatie bepleite financiering van de ggz hier al aan tegemoet komen: juist voor de cliënt die niet in staat wordt geacht zelf hulp te vragen moeten er regionaal voorzieningen zijn die met een bepaald basisbedrag worden gefinancierd. Dit basisbedrag kan worden aangevuld met een bedrag op basis van bevolkingsparameters. De nu volgende analyse zal zich op de niveaus hoofdplanning en capaciteitstoewijzing afspelen: beslissingen over samenstelling van de patiëntenstroom en de hoeveelheid capaciteit die hiervoor nodig is, en de toewijzing naar functies.


Op de operationele planning en capaciteitsroostering wordt nu niet uitvoerig ingegaan. Dat er wel degelijk een noodzaak tot effectieve besturing is op dit niveau blijkt uit een eerste bottleneckanalyse op afdelingsniveau: belemmeringen voor doorstroming blijken niet alleen te liggen bij voor de hand liggende sleutelcapaciteiten als bedden, separeers, verpleegkundigen en behandelaren, maar ook op de volgende terreinen: - Gebrek aan maatschappelijk werkers die in huisvesting voor patiënten kunnen bemiddelen - De verplichting om patiënten bij externe indicatieorganen te laten screenen voordat een plaatsing bij een RIBW mogelijk is - Een interne vervoersdienst die de verhuizing van de bezittingen van een over te plaatsen patiënt wat later in de planning zet - Ambulancechauffeurs die weigeren vrijwillig op te nemen patiënten te vervoeren - Het ontbreken van beveiligingsfunctionarissen, waardoor gevaarlijke patiënten worden geweigerd. - Het niet beschikbaar zijn van intakers op vervolgafdelingen vanwege gaten in de vakantieplanning. - De noodzaak om bij gedwongen opneming een onafhankelijk psychiater in te schakelen, in een uiterst krappe markt aan die dokters. - Gespreide of onduidelijk gedefinieerde verantwoordelijkheden over beslissingen tot opname en ontslag, in bottlenecktermen: een gebrek aan beslissers. Vooral een ernstig probleem wanneer op basis van consensus wordt beslist, of wanneer hindermacht te groot is. Op individueel patiëntniveau kunnen deze bottlenecks een grote rol spelen. Ze moeten dan ook geïdentificeerd worden en gemonitord om effectief en snel ingrijpen mogelijk te maken. De analyse op het niveau van capaciteitsplanning en operationele planning kan verder worden verfijnd met behulp van kwantificering. Hiervoor is een precieze beschrijving van het zorgproces nodig (principe F). De gegevens zouden als input kunnen dienen voor het computermodel (“Processor”) dat door Vissers voor de algemene ziekenhuiszorg ontwikkeld is. Vooralsnog ontbreekt het echter aan de gewenste procesbeschrijvingen, en is het model nog niet toegesneden op het gebruik in de psychiatrie. Op het niveau van capaciteitstoewijzing en hoofdplanning kan worden volstaan met minder gedetailleerde beschrijvingen: gewenste en actuele doorlooptijden. Deze zullen in de volgende paragraaf worden weergegeven. 4. Beschrijving van de capaciteiten (principe J). In tabel VII worden de capaciteiten waar het om gaat gekarakteriseerd.


VIII

ACTUELE DOORLOOPTIJD

VI + VII

GEWENSTE DOORLOOPTIJD

V

PLAATSEN

IV

LOCATIE

III

AANTAL LOCATIES

II

GGZ-DOMEIN

I

CAPACITEITSSOORT

Tabel VII: Omschrijving capaciteitssoorten crisisinterventie en vervolgbehandeling Rotterdam Noord / Bavo RNO Groep

Huisarts

3

-

verspreid

nvt

nvt

nvt

LZN

1,4

(20)

verspreid

nvt

nvt

nvt

Acute Dagopvang 24 CM

1

2

C1 NO1

nvt

nvt

nvt

1,4

(1)

C2

nvt

?

?

KC

1

1

C2

6

3

+

ADO

1,2

(1)

C1

4

21

-

OVDB

1,2,4

(1)

NO2

24

?

-

TOH

1,4

1

NO3

6

+

+

BOR

1,2

2

C1 NO4

2

3

+

OO

1,2,4

2

C1 NO4

50

45

50

GO

1,2,4

1

NO2

26

21

+

CR

1,2

1

NO2

8

8

+

Vervolgafdelingen en Langdurige zorg RIBW

2,4

3

C3 NO2 NO4

156

+

+

4

?

verspreid

?

+

+

OMSCHRIJVING Lokale zorgnetwerken: drempelloze aandachtsfunctionarissen ggz in stadsdeel infrastructuur (outreaching) Acute crisisdienst 24-uurs Casemanagement en crisisdienst voor langdurig zorgafhankelijke patiënten Drempelloze crisisvoorziening voor allerlei sociale en psychiatrische problemen Acute dagopvang bij sub-acute psychiatrische crisis Opnamevervangende deeltijdbehandeling bij sub-acute crisis bij sterk zorgafhankelijke patiënten, inclusief polikliniek Capelle Time-out Huis; klinische time-out voorziening voor langdurige zorgafhankelijke patiënten Bed-op-recept voor patiënten met wie aanspraak daarop is vastgelegd Open opname en behandeling Gesloten opname voor ernstig ontregelde patiënten (vaak met rechterlijke maatregel) Gesloten crisisafdeling voor elders opgenomen patiënten Behandel- en verblijfsafdelingen in vervolg op functies I t/m V Woonvoorzieningen


Toelichting bij tabel VII De Romeinse cijfers geven aan wat de plaats van de voorzieningen in de zorgketen is. Voor Romeinse I t/m IV geldt dat hoe hoger het cijfer is, hoe intensief en van meer toegangsdrempels voorzien het zorgaanbod is (zie ook tabel VII). Niveau IV, de vervolgafdelingen, en VII, de RIBW, zijn geschakeld na de crisis en opnamevoorzieningen. De ggz-domeinen zijn openbare orde (I), curatieve psychiatrie (II), hulp (III), en kwaliteit van leven (IV). Als locaties tussen haakjes staan moeten de capaciteiten nog ontwikkeld worden. Dit zal gebeuren in 2001 en 2002. Locaties: CI Centrum; Riagg RNW, Mathenesserlaan. C2 Mathenesserlaan C3 Heemraadssingel NO1 Noord Oost Oudedijk NO2 Capelle NO3 Myrdalhof NO4 Zevenkamp Plaatsen: bedden of stoelen Doorlooptijd in dagen: +: in principe bekend; ?: moet nog worden vastgesteld; -: geen informatie beschikbaar. Voor een goede capaciteitsanalyse is het noodzakelijk dat de gewenste en actuele doorlooptijden die in de tabel grijs zijn aangegeven worden onderzocht, c.q. vastgesteld. Een eenvoudige logistieke ingreep is immers het corrigeren van de doorlooptijden door verlengen of verkorten van de behandelduur. Op het niveau van de vervolgafdelingen wordt momenteel, zoals aangegeven, een “verkeerde bedden” analyse uitgevoerd. Een oplossing voor het capaciteitsprobleem kan ook gevonden worden in horizontale integratie, het betrekken van andere capaciteiten buiten de organisatie gelegen. Op niveau I moet de politie en de GGD worden genoemd, op niveau II het 24-uurs maatschappelijk werk, de crisisdienst van de verslavingszorg, de EHBO van de huisartsen en ziekenhuizen, en de verschillende opvangvoorzieningen. Op niveau IV en V is er de psychiatrische opnamecapaciteit van het AZR Dijkzigt dat deels een regionale functie heeft. 5. Overeenkomstige bewerkingen in het zorgproces (principe H). In tabel VIII zijn de functies van de capaciteiten weergegeven.


II

III

IV

V

VI + VII VIII

Huisarts

-

+

-

-

-

LZN

-

-

-

-

-

Acute Dagopvang 24 CM

+

-

-

-

-

AIZ

+

+

-

-

-

LZ

KC

+

+

+

-

-

AIZ

ADO

+

+

-

+

-

MEP

OVDB

+

+

-

+

-

AIZ

TOH

+

-

+

-

-

LZ

BOR

+

-

+

-

-

MEP

OO

+

+

+

+

-

MEP

GO

+

+

+

+

+

AIZ

CR

+

+

+

+

+

AIZ

Vervolgafdelingen en Langdurige zorg RIBW

-

+

+

+

+/-

AIZ

-

LZ -

-

+

+

-

Toelichting: +: hoort standaard bij het aanbod van de afdeling -: hoort niet standaard bij het aanbod van de afdeling AIZ: LZ: MEP:

CLUSTERINDELING

GESLOTEN DEUR EN SEPAREER

DAGAANBOD

BEHANDELING

OPVANG I

BED-BAD-BROOD

Tabel VIII: Functies van capaciteiten

Acute en Intensieve Zorg Langdurige Zorg Multifunctionele Eenheden en Psychotherapie


-

Uit deze tabel zijn logistieke grondvormen te herleiden, namelijk de voorzieningen die gegroepeerd kunnen worden op basis van een overeenkomstig aanbod van diensten of bewerkingen. De zorgschakels III en IV zijn wat betreft deze logistieke grondvormen homogeen van samenstelling. Uit tabel VIII blijkt onder andere dat de afdelingen gesloten opname en crisis alle functies aanbieden. Deze afdelingen lenen zich hiermee voor “misbruik”, omdat zij in principe van alle markten thuis zijn. Tegelijkertijd zijn zij de enige afdelingen die geslotenheid en separeerruimten bieden. Zij identificeren zich dan ook met deze functie, en zullen zich op momenten van druk op hun monopoliefunctie concentreren. Omdat het beide bottleneckcapaciteiten zijn doet dit zich vaak voor. Op momenten van verminderde druk is er een risico dat het ruime aanbod van deze afdelingen zich een weg naar de patiënt zoekt. Om dit tegen te gaan zouden juist deze afdelingen dan ook gebaat zijn bij een sterk onderscheid in de behandeling tussen doelsymptomen, begeleidende symptomen en overige zorg (zie hoofdstuk 5: Plexus benadering). Tabel VIII laat zien dat er in geen enkele zorgschakel eenheid van leiding bestaat. Het steeds meer gezamenlijk opereren van de sector Volwassenenzorg ondervangt dit mogelijke probleem. De besturing en coördinatie zal echter ingewikkeld blijven, gezien de grote spreiding van over locaties die ook bij eenheid van leiding blijft bestaan (zie tabel VII). Met de verwijzers moet al helemaal medelijden gevoeld worden, omdat die zich geconfronteerd zien met de vele adressen, vele verschillende leidinggevenden en uiteenlopende procedures rond crisisinterventie. De verwijzers en de klanten hebben dan ook de effectieve tegenstrategie ontwikkeld van het gaan voor het breedste aanbod: de gesloten opnamekliniek als eerste aanmeldadres. Als dat niet lukt, kan het shoppen bij andere adressen beginnen. Op deze manier krijgt keuzevrijheid een kans. Op zijn best is dat een teken van goede service, uit logistiek oogpunt deugt het aanhouden van vele keuzemomenten echter niet (principe G). In de praktijk zijn de keuzemogelijkheden overigens al gereduceerd, zo wordt in de volgende paragraaf duidelijk. We weten nu niet in welke mate de patiënten meerdere voorzieningen en locaties doorlopen. We weten dus ook niet hoeveel patiënten tussen de locaties heen en weer stuiteren. In principe is deze kennis wel beschikbaar: de basisgegevens zijn er, maar worden niet zo aangeleverd. Een simpele oplossing om het ongecontroleerde verkeer tussen voorzieningen binnen de perken te houden is het aanstellen van casemanagers die van alle patiënten, die van meerdere voorzieningen gebruik maken, het proces volgen en sturen (vergelijk opzet van de programmalijn in paragraaf 7.2). In het algemeen zijn casemanagers gekoppeld aan ambulante zorgeenheden. Uit logistiek oogpunt kunnen de casemanagers natuurlijk veel beter aan klinische bottlenecks gekoppeld worden.


Figuur 4: Verkeer tussen capaciteiten voor crisis en opname

Huisartsen / lokale zorgnetwerken

e

I: 1 Lijn

AD

II: Ambulant

V: Klinisch gesloten

VI: Vervolgbehandeling

VIII: Wonen

OVDB

GO

OO

BOR 2

OO

BOR 3

IV: Klinisch open

VII: Asielering

24 CM

ADO

BOR 1

III: Dagklinisch

KC

CA

Vervolgafdelingen

Langdurige Zorg

RIBW


TOH

6. Toegankelijkheid van voorzieningen Figuur 4 geeft een overzicht van de stroom van patiënten tussen de diverse afdelingen. De met één lijn omgeven blokken zijn de afdelingen voor crisis en opname, de met dubbele lijn omgeven blokken vervolgafdelingen en afdelingen in de langdurige zorg. De pijlen geven aan of er verkeer tussen de afdelingen bestaat en de richting daarvan. Om verwarring te voorkomen zijn sommige, elkaar kruisende, pijlen met dubbele streep weergegeven: deze vertakken zich niet. In principe kunnen alle afdelingen een uitstroom hebben naar ambulante afdelingen, zoals een afdeling Sociale Psychiatrie of de Polikliniek. Deze uitstroom is niet met pijlen aangegeven. Voor de overige capaciteiten geldt dat waar géén pijl staat, er ook geen onderling verkeer is. Soms is dat toeval, meestal is dit een gevolg van beleid. Wanneer de zorgschakels VI t/m VIII buiten beschouwing worden gelaten zijn er in principe 66 onderlinge verwijsrelaties mogelijk tussen de capaciteiten op de niveaus I t/m V. Hiervan worden er 32 niet gebruikt, en zijn er 7 nog niet gedefinieerd: het gaat dan vooral om de nog te ontwikkelen functie 24-uurs casemanagement. Er blijven dus 27 verwijsstromen en stroompjes over. Deze stromen kunnen als volgt worden geanalyseerd: -

-

Staan de pijlen waar ze moeten staan, en staan ze niet waar ze niet moeten staan? Oftewel zijn alle relaties en toegankelijkheden voldoende gedefinieerd? Wordt het principe van stepped care in voldoende mate toegepast: dit betekent dat er geen toegang tot een hogere zorgschakel is, zonder dat de daaronder liggende zorgschakel is onderzocht op zijn werkzaamheid. Op welke pijlen moeten de volumes toe- of afnemen? Er is sprake van heen-en-weer verkeer van patiënten. Een saldo wordt negatief wanneer er meer patiënten van hogerop in de zorgketen naar lager worden geplaatst dan omgekeerd. In 2000 was er bijvoorbeeld een negatief saldo van 4 patiënten tussen de langdurige zorg (niveau VII) en de crisisafdeling (niveau V). Het management zal een uitspraak moeten doen over de toelaatbaarheid of de wenselijkheid van positieve en negatieve saldi. In het algemeen zijn negatieve saldi van de niveaus V t/m VIII ongewenst: er wordt dan niet meer “getrokken” door de vervolgafdelingen, maar “geduwd”, en de capaciteit up stream neemt af. Hierdoor vormen zich bottlenecks. Dit betekent dat de uitstroom stroomopwaarts de zorgketen, en naar buiten, goed moet worden geregeld, onder andere door afspraken over de instroomregie van het time-out huis, het 24-uurs casemanagement en de opnamevervangende deeltijdbehandeling. Overwogen kan worden om het beginsel van stepped care te verlaten. Het parallel schakelen van eerst serieel geschakelde voorzieningen voorkomt mogelijk de “verkeerde bed problematiek”-wachtrijen. Andere afdelingen met overeenkomstige logistieke grondvormen kunnen worden aangeboden aan patiënten. Het eenvoudigste is om capaciteiten uit niveau VI, de vervolgafdelingen, naar voren te trekken, of, in gewoon Nederlands, geef bijvoorbeeld de gesloten vervolgafdeling Koekoeksduin een opnamefunctie.

De analyse zoals hierboven aangegeven is uit te voeren door het management Volwassenenzorg.


7. Eerste plan van aanpak Een ideale uitkomst zou zijn om vanuit een goede kennis van alle zorgprocessen vanaf het basisniveau (operationele planning) te komen tot de capaciteitstoewijzing en de patiëntenstroom hoofdplanning. Deze aanpak is in de huidige fase niet mogelijk omdat de zorgprocessen onvoldoende zijn vastgelegd. In het voorafgaande zijn een aantal mogelijke ingrepen geopperd die tot een betere capaciteitsbenutting zouden kunnen leiden. Geresumeerd: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

Beschrijf de bottlenecks op alle niveaus en monitor deze. Beschrijf de zorgprocessen. Definieer gewenste doorlooptijden en stel actuele doorlooptijden vast. Streef horizontale integratie na. Reorganiseer sector Volwassenenzorg op basis van logistieke grondvormen. Plaats sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen op klinische bottlenecks. Verhelder alle onderlinge doorstromingsrelaties. Stel de wenselijkheid vast van positieve en negatieve saldi tussen de niveaus. Schakel vervolgafdelingen op het niveau van de gesloten opnamekliniek Onderzoek keteneffecten met behulp van wiskundige modellen.

Naast het verbeteren van de capaciteitsbenutting kan natuurlijk ook nog overwogen worden om over te gaan tot de simpele stap: k) Voeg capaciteit toe. Voorgesteld wordt om een keuze te maken voor de volgende aanpak. Korte termijn: (0 – 6 mnd) 1. Beschrijf de bottlenecks. Actie: management, afdelingsleiding. Effect: bewustwording, identificatie knelpunten, eerste praktische ingrepen. 2. Definieer gewenste doorlooptijden. Actie: management, afdelingsleiding, professionals. Effect: normering, instrument voor sturing. 3. Definieer gewenste relaties. Actie: management, afdelingsleiding, professionals. Effect: opheffen vervuiling door misbruik. 4. Voeg capaciteit toe. Actie: management, Raad van Bestuur. Effect: bij gelijkblijvende doorlooptijden neemt doorstroming toe. Middellange termijn: (6 mnd – 1 jaar) 1. Procesbeschrijving. Actie: professionals, management. Effect: bewustwording, nadere verfijning. 2. Structurele inzet sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen. Actie: management. Effect: sturing op bottlenecks. 3. Invoeren zorgprogramma’s. In 2000 en 2001 zijn de contouren van de belangrijkste zorgprogramma’s geschetst: het programma Borderline-persoonlijkheidsstoornissen, het programma Schizofrenie, de programma’s 24-uurszorg MFC’s en indicatiestelling. Verder is er meer bekend over de programma’s dual diagnosis en allochtonen (2 programma’s). Wanneer de aanspraak op crisis- en klinische capaciteit van deze programma’s gekwantificeerd is zullen ze ook kunnen worden meegenomen in de capaciteitsordening in figuur 4. Dit is waarschijnlijk uitvoerbaar in de winter 2001 / 2002.


Lange termijn: (1 tot 3 jaar) 1. Horizontale integratie. Actie: management, Raad van Bestuur. 2. Reorganisatie Volwassenenzorg. Actie: Raad van Bestuur, management. 3. Definiëren gewenste saldi. Actie: management. Essentieel is een goed functionerend informatiesysteem. Omdat dit infosysteem pas in de loop van 2002 op volle sterkte beschikbaar is mag goede benutting met nieuwe programmatuur pas in de loop van 2003 verwacht worden. Lange baan / wanhoopsdaden: Parallel schakelen vervolgcapaciteiten. 8. Tussenstand Het eerste plan van aanpak is tijdens de totstandkoming van deze scriptie voorgelegd aan het management Volwassenenzorg. De geschetste benadering vond weinig weerklank. Ik schrijf dit toe aan het te hoge abstractieniveau van de analyse: het gaat hier toch meer om een masterplan voor de vormgeving van een zorgcircuit dan om een kader voor het praktisch oplossen van de capaciteitsinzet voor een welomschreven doelgroep. Een meer fundamenteel probleem is dat de gepresenteerde capaciteitsanalyse in feite begint waar de meeste zorgprogramma’s ophouden; maar de capaciteitsanalyse verzuimt wel om de basisgegevens uit de zorgprogramma’s in de overwegingen te betrekken. De resulterende discussie van het management Volwassenenzorg over de capaciteitsinzet stond dan ook in het teken van andere kwesties, te weten de volgende: 1) Definieer de verhouding van de vraag met de benutting van de capaciteiten. Hierbij zal een keuze moeten worden gemaakt welke aspecten uit de vraag de prioriteit krijgen: psychiatrische benaderingen die zich richten op de stoornis en de pathologie (zorgprogramma’s), of moet het leidende principe de mate en aard van de bewerkelijkheid zijn. 2) Er moet een eenheid van regie zijn voor de capaciteiten die zich het meest met de “bewerkelijken” bezighouden. 3) Afdelingsdoelstellingen moeten beter worden gespecificeerd, en dan niet alleen op basis van zorgintensiteit (tabel VIII), ,maar ook op basis van doelstellingen van de behandeling. Deze doelstellingen moeten worden vastgesteld met gebruikmaking van de doelen van de zorgprogramma’s. 4) Het verwachte capaciteitsgebruik van patiënten uit de zorgprogramma’s moet worden vastgesteld en leiden tot verwachte doorlooptijden. In feite kwam in de discussie de noodzaak naar voren om de principes van de basislogistiek uit de gereedschapskist toe te passen: volg het proces van de patiënt (principe E), beschrijf het proces van zorgverlening (principe F). Dit is de verbindende stap tussen de zorgprogramma’s en de capaciteitsanalyse, maar dit blijkt tot nu toe het moeilijkste. Wanneer je ervaringsgegevens als richtsnoer gebruik voor inschatting van het gebruik van capaciteiten neem je een aanbodgestuurde consumptie als base-line. Waarschijnlijk worden sommige patiënten nu “overbehandeld” (veel aandacht voor begeleidende symptomen); en sommige worden “onderbehandeld” doordat ze niet in beeld zijn of te weinig zorg krijgen. Management en professionals in mijn organisatie zijn er nog niet in geslaagd normen voor capaciteitsgebruik te formuleren voor de zorgprogramma’s schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen, voor het 24-uurs casemanagement, en voor de opnamevervangende deeltijdbehandeling. Ze zouden daarmee hun hand ook overspelen: we weten tegenwoordig immers veel over de omvang van psychische problematiek in de bevolking, over het zorggebruik, over de economische en maatschappelijke gevolgen en directe kosten van de stoornissen (Sytema en Koopmans, 1998), maar nog maar weinig over hun etiologie en Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

het beloop over de behoefte en de vraag naar zorg, en over de effectiviteit en de doelmatigheid van verschillende vormen van behandeling. Toewijzen van gewenste capaciteiten is dus een educated guess. Om dit raden in wetenschap om te zetten is monitoring nodig van het gebruik en de resultaten van de voorzieningen. 9. Tweede plan van aanpak? We zitten inmiddels met een aardig, vrij klassiek probleem. Een plan van aanpak dat zich richt op de capaciteitsproblemen lijkt te weinig aandacht te hebben voor de vraag. Maar de relaties tussen behoefte, vraag, zorg en capaciteitsinzet zijn zo los en wijd vertakt dat weinig zinnigs meer over inzet van capaciteiten valt te zeggen. Het verstandigst lijkt het om beide benaderingen tegelijk te hanteren op de onder andere door Vissers geschetste interactieve en iteratieve manier, om zo suboptimalisatie te voorkomen. Dit leidt dan tot het volgende, tweede plan van aanpak: a) Voer de zorgprogramma’s in als leidend principe b) Voeg capaciteit toe c) Definieer gewenste doelstellingen en relaties d) Realiseer een eenheid van regie (reorganisatie leiding Volwassenenzorg). e) Definieer gewenste doorlooptijden. f) Reken het resultaat van b, c en e door op de vorming bottlenecks. Dit plan van aanpak zal in voorjaar en zomer 2001 worden uitgevoerd. 7.4 Conclusie In dit hoofdstuk is de logistieke gereedschapskist toegepast op een aantal ontwerpproblemen. Terwijl bij de presentatie van de gereedschapskist nog werd verondersteld dat de keuze voor toepassen en niet toepassen van bepaalde principes redelijk vrij stond, volgt uit de analyse van de zorgprogramma’s en capaciteiten dat dit niet zo vrijblijvend is. Waarschijnlijk kom je later in het ontwerp– of analyseproces toch de negatieve gevolgen tegen van het achterwege laten van bepaalde principes. Of deze hypothese klopt, en of de geformuleerde principes er allemaal even hard toe doen is natuurlijk een (empirische) vraag. Voorlopig kan met de veel bescheidener conclusie worden geëindigd dat de hantering van principes uit het logistiek management vraagstukken goed analyseerbaar maakt, en consequenties kan hebben voor strategisch en praktisch handelen.


8. Samenvatting en conclusies In deze scriptie is onderzocht of logistieke kennis kan leiden tot een betere capaciteitsbenutting in de geestelijke gezondheidszorg. Hiervoor werd onderzocht waar het logistieke denken zijn oorsprong heeft gevonden. Een beschrijving van een aantal benaderingswijzen van productiebesturing uit de industrie heeft geleid tot de conclusie dat de filosofieën van de productiebesturing van waarde kunnen zijn. De praktische uitwerking in de industriële sector mist echter relevantie voor de ggz, een speciale verzameling van deelsectoren binnen de gezondheidszorg. We zagen eerder dat de vertaalslag van industrie naar dienstensector, waarvan de gezondheidszorg deel uitmaakt al niet eenvoudig is. Productiebesturing volgens logistieke principes komt tot ontwikkeling binnen ziekenhuizen, maar is in deze vorm voor de ggz beperkt toepasbaar. Om deze reden is gepoogd een aantal basisprincipes te formuleren voor de ggz. Toepassing van deze basisprincipes heeft opgeleverd dat een aantal beleidsontwikkelingen en knelpunten zo geanalyseerd kan worden dat hieruit – zij het voorlopig in hypothetische zin – voorspellingen en handreikingen voor een praktische aanpak volgen. In dit opzicht lijkt nog veel meer mogelijk. Overigens is geconstateerd dat in de ggz het denken volgens de principes van supply chain management al behoorlijk gevorderd is. Perverse financieringsmechanismen, deels door de overheid gevoede professionele hindermacht, en de principiële onvoorspelbaarheid van een belangrijk deel van de ziekte- en zorgprocessen werken hierbij echter belemmerend. De meest principiële problemen zitten aan de vraagkant: hoe zal de vraag zich ontwikkelen? Een deel van de psychiatrische aandoeningen lijkt wel vluchtig. Een aandoening als epilepsie is inmiddels nagenoeg compleet uit de werkingsfeer van de ggz verdwenen, en momenteel hebben de veel ongrijpbaarder persoonlijkheidsstoornissen een plaats op het eerste plan veroverd. Misschien is een deel van de ggz wel steeds veroordeeld tot de zorg van het nog ongekende, van de tot ziekte benoemde ontsporing van de maatschappelijke norm, of van het principieel onoplosbare. Hierbij moet echter de 80/20 regel gememoreerd worden, die de aandacht concentreert op een grote groep van vragers waarvoor wel een zodanige standaardisatie of stroomlijning van processen mogelijk is dat dit minder energie van de aanbieders vraagt. Tenslotte mag de vraag gesteld worden, of de logistieke benadering, en het ingaan op een vraagstelling zoals in deze scriptie aan de orde gesteld werd, wel zo verstandig is als algemene managementstrategie. Moeten we voor zorg-op-maat wel naar Taylor? Weggeman (2000) pleit voor “organizational slack”, vooral in professionele organisaties. Hij waarschuwt voor de efficiencyval, die de ogen sluit voor nieuwe ontwikkelingen. Lean and mean opereren, een uitkomst van logistiek sturen, vermindert de ontplooiingsmogelijkheden van medewerkers en remt mogelijk zo de creativiteit af. Of moet een monopolistische geldstrategie de hoogste prioriteit hebben in deze dagen van Haagse goedgeefsheid? Het een sluit het ander niet uit, en wat werkt zal de toekomst leren. Maar misschien is zelfs dat de vraag, zoals Tsjoe-en-lai gedacht moet hebben toen hij antwoordde op de vraag wat de betekenis van de Franse revolutie was: “het is nog te vroeg om dat te kunnen zeggen”.


Referenties: Aken, van I.E., Bagchus P.M., Het organiseren van zorgcircuits in de geestelijke gezondheidszorg, 1998. Bertrand, J.W.M., de Vries, G: – Logistieke concepten en inzichten voor de ziekenhuisorganisatie. In: G. de Vries, Patiëntenlogistiek in ontwikkeling, De Tijdstroom, 1993. Browne, J., Harhen, J., Shirnan, J.: Production management systems. An integrated perspective. Addison-Wesley, 1996. Burbridge, J.: “Production planning and control: a personal philosophy” in Procedings of IFIP WG 5.7 Working Conference on Decentralization Production Management Systems. München, 1985. Camp, R., Benchmarking: The Search for Industry Best Practices That Lead to Superior Performance. ASQC Quakly Press, 1989. Christopher, M.: Logistics and supply chain management. Strategies for reducing cost and improving service. Financial Times Prentice Hall, 1998. Davenport, T.H., – Putting the enterprise into the enterprise system. Harvard Business Review 76-4, 1998, 121-131, 1998. Dijk, A. van, Schramade, M., Zwijnenburg, W.: Notitie herontwerp Jellinek, Amsterdam, 1999. Doorn, van, S., BPR in de GGz: een ongekende oplossing? Conferentie Business Process Redesign in de GGz. Amsterdam, 1997. Durlinger, B.L.J.M.: Beïnvloeden van patiëntstromen door afstemming eerste en tweede lijn. Bijdrage aan studiedag “Logistiek Management van de patiëntenstroom”, Arnhem, 2000. Goldratt, E.M., Cox. J. – Het Doel. Het Spectrum, 1996. Gross, D., Harris, G.M., Fundamentals of queuing theory. Wiley and Sons, New York, 1998 Hayes, R., Wheelwright, S.: Restoring our competitive edge: competing through manufacturing, New York; Wiley, 1984. Hees, van, M., Cursus Programmabeschrijving GGz Nederland. Oktober, 2000. Hoeksma, Homans en Menting, organisatieadviseurs. Enschede, 2000. Hoofwijk, A.G.M., Akker, L.H.I.M. van der, Pinckaers, J.W.M.: De Rijen gesloten. Kortere wachttijd door betere planning. Medisch contact 11-02-2000, 35-6. Hutschemaekers, G., Neijmeijer, L.: Beroepen in beweging. Professionalisering en grenzen van een multidisciplinaire GGz. Bohn, Stafleu, Van Loghum, Utrecht, 1998. Kremer, P.G.T.M., Verandering van logistieke grondvormen. In: G. de Vries, Patiëntenlogistiek in ontwikkeling, De Tijdstroom, 1993. Maljers, J.F., Patiëntenlogistiek: de praktische uitwerking van zorgproducten? Uit: Handboek sturen met zorgproducten, 1998. Morgan, G. – Beelden van organisatie. Scriptum Management Sage Publications. Schiedam, 1992. Norman, D.A. – Things that make us smart. Defending human attributes in the age of the machine. Cambridge Perseus Books, 1993. Orlicky, J.: Materials Requirement Planning. New York: McGraw-Hill, 1995. Porter, M.: Concurrentievoordeel. L.J. Veen. Amsterdam, 1989. Raad voor Volksgezondheid en Zorg: De rollen verdeeld. Burger, ondernemer en overheid in de gezondheidszorg. Zoetermeer, 2000. Roosenschoon, B.J., Driedonks, G.A., Wel, van T.F., Het product rehabilitatie. Nzi, Utrecht, 1997. Schmenner, R.W., Plant and Service Tours in Operations Management. Prentice Hall, New Jersey, 1997. Schramade, M., Persoonlijke mededeling 2001. Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg April 2001

Schroeder, R.G.: Operations Management. Contemporary concepts and cases. McGraw-Hill, 2000. Schutte, S.J.M., Wolves, M.: Casemanagement nader bezien. Sytema, S., Koopmans, P. Psychische stoornissen in de volwassenbevolking. Sdu Uitgevers, Den Haag 1998. Tilburg, van: In RVZ “De Rollen verdeeld”. Zoetermeer, 2000. Verburg, Persoonlijke mededeling 2000. Vissers, J., – Logistieke processen in zorgbedrijven. Uit: Bedrijfseconomie van de Gezondheidszorg. R. Lapré en G. van Montfort. Maarssen, Elsevier / de Tijdstroom, 1999. Vissers, J., Persoonlijke mededeling 2001. Vissers, J.M.H., Bertrand, J.W.M., de Vries. G.: A framework for production control in health care organisations. Production Planning and Control, 2000. Vissers, J.M.H., Capaciteitsmanagement in ziekenhuizen. In: G. de Vries: Patiëntenlogistiek in ontwikkeling, de Tijdstroom, 1993. Weggeman, M., Kennismanagement: de praktijk. Scriptum, Schiedam, 2000. Wilde, de, G., Koffiedik of visie? Over het wenkend perspectief voor de geestelijke gezondheidszorg. Conferentie Business Process Redesign in de GGz. Amsterdam, 1997.


Voor zorg-op-maat naar Taylor? Patiëntenlogistiek in de geestelijke gezondheidszorg

Recommend Documents