Zo ziet de zorg er straks uit NRC, 11 april 2014 Debat Zorgtechnologie Drie voorlopers in zorgtechnologie gaan in discussie over smartphones, sensoren en de rol van artsen. „Je krijgt straks dat ziektes zijn te voorspellen.” Door onze redacteuren Wouter van Noort en en Jeroen Wester
| pagina 2 - 3
AMSTELVEEN. Je zou het niet altijd zeggen. Maar de zorg is meer dan een publieke sector waarin de
uitgavengroei een politiek probleem is, en bezuinigingen de norm zijn. Het is ook een van de grootste en meest dynamische bedrijfstakken van de wereld, waarin veel geïnnoveerd wordt. Technologiebedrijven staan voor de zorg in de rij, de rol van artsen en patiënten verandert snel, al gaat dat lang niet iedereen snel genoeg. NRC Handelsblad zette drie voorlopers met elkaar aan tafel: Jeroen Tas, bestuursvoorzitter van de informaticatak van Philips Healthcare. Leonard Witkamp, ondernemer en buitengewoon hoogleraar Telemedicine (zorg op afstand) aan de UvA. En Lucien Engelen, directeur van innovatiecentrum REshape, van het Radboudumc in Nijmegen. Grote vraag: Hoe ziet de zorg er over vijf á tien jaar uit? Hoe verandert de smartphone de zorg? Jeroen Tas: „Het is moeilijk de rol van de smartphone te overschatten. Het is een geweldig stuk computerinfrastructuur in je zak vol met sensoren. Hij stelt je in staat met patiënt, arts en allerlei apparatuur te communiceren. Voor chemotherapie moet je meten of de patiënt genoeg witte bloedlichaampjes heeft voordat je met de volgende kuur kunt beginnen. Daar maakt Philips een apparaatje voor, straks kan je dat gewoon thuis meten en naar je arts sturen via de smartphone. Daarvoor hoef je dan niet meer naar het ziekenhuis.” Lucien Engelen: „Ik denk dat de smartphone overhyped is. Je ziet nu de aandacht uitgaan naar allerlei apps. Dat gaat ’m dus niet worden. Die smartphone is niet de heilige graal. De technologie zit straks verstopt in of aan je lichaam, staat direct in verbinding met internet, wat straks van satellieten of ballonnen komt: een body area network. Dan wordt de telefoon overgeslagen. Door de combinatie van sensoren, internet, grote hoeveelheden data en slimme algoritmes zijn straks ziektes te voorspellen. Dan krijg je een bericht met: ‘Gaat u maar even zitten, u krijgt straks een infarct’. Dat is af te leiden uit metingen die je volcontinu doet.” Leonard Witkamp: „Het is wel oppassen. Er zijn laatst in de Verenigde Staten twee apps verboden die beweerden dat ze melanomen [een soort huidkanker, red.] kunnen opsporen met behulp van de camera van een smartphone. Die apps waren gewoon niet goed: die zagen óf belangrijke zaken over het hoofd, of meldden juist ten onrechte dat er wat mis was.”
Zorgen al die zelfmetingen niet voor een explosie aan onterechte meldingen, overdiagnose en dus hoge kosten? Tas: „Wij werken aan software en algoritmes om dat soort meldingsmoeheid juist te voorkomen. Je moet inderdaad oppassen dat je niet overbodige paniek gaat zaaien, en overbodige behandelingen krijgt.” Engelen: „De grap van het verhaal is dat er geen enkel bewijs bestaat dat dit soort overmedicalisatie gaat gebeuren, net zoals dat er geen bewijs is dat het minder wordt. We doen daar nu een literatuurstudie naar. Stel je voor dat je twee weken voordat iemand iets echt ernstigs krijgt eruit pikt. Dan voorkom je hoge kosten van een opname. En nog belangrijker: voor die mensen is het prettiger.” Tas: „De vergelijking met de total body scan, waarbij mensen zichzelf preventief scannen op aandoeningen, gaat niet op. Het is juist heel specifiek gericht op wat je op een bepaald moment aan een aandoening kunt doen. Dat idee is niet nieuw: het gebeurt nu al bij vliegtuigmotoren: die worden door de jongens van Rolls Royce en GE op honderden indicatoren in de gaten gehouden om vroeg te kunnen ingrijpen als er iets misgaat. Dat voorkomt dat je pas iets doet als de motor al stuk is, en bespaart daarom juist veel.” Witkamp: „Onze ervaring: van de patiënten die op afstand een consult krijgen hoeft driekwart niet meer naar het ziekenhuis. In plaats van zes weken wachttijd heeft die antwoord binnen vijf uur. Dat is evident zo veel beter dat ik zeg: het is niet ethisch om géén teleconsultaties te doen.” Tas: „Dat soort cijfers zie je niet alleen in Nederland, maar over de hele wereld.” Witkamp: „Waarom gebeurt dat nu dan niet al overal, massaal? Omdat de zorgverzekeraar tegen ons zegt: ‘Jij moet met jouw technologie zorgen dat die polikliniek leeg raakt’. Maar die polikliniek raakt om andere redenen niet leeg. Nee, als ik de dermatoloog met een teleconsult ontlast, gaat die dermatoloog in het ziekenhuis allerlei dingetjes uitvinden om die polikliniek weer te vullen. Want het zijn allemaal marktkooplui, net als ik. Het telt dus op! Dus ik zeg tegen de zorgverzekeraar: jullie zitten aan de knoppen. Jullie moeten de budgetten verschuiven.” Tas: „Het systeem werkt de verkeerde kant op. Artsen krijgen nu nog steeds betaald per behandeling, niet voor uitkomsten. Dat moet echt veranderen als we willen profiteren van nieuwe technologieën. Voor de zorg is het niet eens acuut nodig dat we innoveren qua technologieën, die zijn er grotendeels vandaag al. We moeten nu eerst modellen vernieuwen.” Witkamp: „Op dit moment zegt de minister: de markt moet het doen. Maar is er wel een markt? We hebben vier zorgverzekeraars die monopolist zijn in hun eigen gebied. Die zijn weer afhankelijk van de grootste ziekenhuizen in dat gebied. En het laatste wat die ziekenhuizen willen is leegstaande ruimtes. En we zullen er echt naartoe gaan, naar die leegstaande ruimtes.” Hoeven we straks überhaupt nog wel naar het ziekenhuis? Witkamp: „Met behulp van ICT krijg je zorg bij de patiënt, en hoef je inderdaad de patiënt niet meer naar de zorg te laten komen. Vergelijk het met banken, reisbureaus. Er is geen bankfiliaal meer in de
straat, geen enkele reiswinkel: mensen hoeven niet meer daar naartoe, die zijn gewoon thuis te bereiken. Ik was dermatoloog, 80 procent van mijn werk was routinematig. Die routinematige zorg gaat dankzij ICT binnenkort allemaal naar de patiënt, of naar de huisarts, in elk geval het ziekenhuis uit.” Engelen: „De minister moedigt teleconsultaties aan, maar de vergoeding ervoor is dezelfde als een gewoon consult. Als je dat zo laat, maakt dat de zorg alleen maar duurder, want we bouwen nog steeds die parkeergarages en die polipleinen en we hebben nog steeds de kamers voor die dokters nodig. Maar je zal straks minder ruimte op de polikliniek en minder parkeergarages nodig hebben. Wij werken nu aan de grootste nieuwbouw ooit in Radboudumc. We denken serieus na over eenderde minder oppervlakte in het nieuwe gebouw.” Tas: „Het is heel logisch: je brengt zorg naar waar die nodig is, bij de patiënt zelf. Een ziekenhuis is onderdeel van een zorgketen. Wat er daar overblijft is zeer specialistisch. Philips maakt technologie voor non-invasieve operaties, operaties waarbij patiënten niet helemaal opengesneden hoeven te worden. Dat zorgt ervoor dat mensen minder lang in het ziekenhuis hoeven te blijven. Opname in het ziekenhuis wordt de uitzondering. „In de VS zie je al dat zorginstellingen daarop voorsorteren: die kopen huisartsenpraktijken, hebben outlets in supermarkten waar meetapparatuur staat waarmee je bloedwaarden en zo kunt meten. Die aanbieders bouwen een geïntegreerd netwerk van zorgdiensten, dichtbij de patiënt, met behulp van internet en meetapparatuur. Het ziekenhuis is daarin veel minder belangrijk dan nu.” Witkamp: „Het is ook een enorme kans voor artsen. Die hoeven zich niet bezig te houden met al die routine: het naar binnen trekken van de zoveelste patiënt met de zoveelste moedervlek. Ze kunnen eens tijd maken om met een terminale patiënt te praten over de rest van zijn leven. Of dat nou drie maanden moet zijn of een jaar.” Hebben artsen wel voldoende door wat er aan het veranderen is? Tas: „70 tot 80 procent van de zorgkosten zit in chronische ziektes. Als je iemand van het roken kan afhouden, heeft dat veel meer impact op de zorguitgaven dan dat de patiënt met de eerste symptomen van COPD bij je komt. Maar ja, laatst zei een arts tegen mij: ik heb niet tien jaar gestudeerd om iemand te vertellen dat hij niet moet roken, dus…” Witkamp: „…totdat hij er 1.000 euro voor krijgt, of misschien wel 10.000 euro.” Tas: „Inderdaad. ons zorgstelsel is niet ingesteld op preventie.” Engelen: „Artsen zijn druk om op de poli patiënt na patiënt te zien. Als ze al naar een congres gaan, gaan ze naar een congres waar ze punten voor krijgen. Ze moeten hun accreditatie regelen. E-healthcongressen leveren te weinig punten op.” Witkamp: „Ik ben dag en nacht bezig met mijn bedrijf, maar zo’n bestuurder van een ziekenhuis die is bezig met de chirurgen die lopen te zeiken over de operatiekamer, en misschien hebben ze net MSRA in het ziekenhuis ontdekt. Artsen zitten ook heel erg in hun eigen bastion. Maar verandering is
onvermijdelijk; ze hebben daarvoor vaak wel een zetje nodig. Wij maken bij Ksyos al veel gebruik van paramedici in plaats van medici. Wij laten oogmetingen die vroeger door oogartsen gebeurden uitvoeren door optometristen: veel goedkoper, net zo betrouwbaar en dichtbij de patiënt. „Als een arts inziet dat hij daardoor interessanter werk krijgt: minder routine, lagere kosten, dan omarmt hij het van harte. Artsen zijn van nature risicomijdend, dat hoort ook bij hun vak. Maar als je ze kan overtuigen dat het in hun eigen belang is, kan verandering ineens heel snel gaan.” Tas: „Artsen moeten echt gaan nadenken over hun rol. Een huisarts zou iemand moeten zijn die samen met de patiënt een plan maakt, en hem begeleidt en coacht.” Engelen: „Welkom in mijn wereld. Ik werk al bijna tien jaar met professionals om deze verandering voor elkaar te krijgen. Wij hebben net ons curriculum aangepast voor geneeskundestudenten zodat daar ook E-health, sensoren en zo in voorkomen. Maar het duurt nog zeven jaar voordat die studenten arts zijn, en nog langer voordat ze de baas zijn. „Op zich willen artsen wel, maar ze hebben geen idee hoe. Er loopt een aantal innovators rond in ziekenhuizen, maar die zijn helaas op een paar handen te tellen.” Witkamp: „Het probleem is dat artsen daar nu niet voor worden betaald. En daar moet echt wat in veranderen: betaal voor uitkomsten, betaal voor kwaliteit. Daar is een nieuw model, een nieuw systeem voor nodig en daaraan kan kan eigenlijk alleen de overheid wat veranderen.” En patiënten dan: kan iedereen al die informatie en verantwoordelijkheid over zijn gezondheid wel aan? Engelen: „De rol van patiënten gaat groter worden dan hij ooit geweest is. En wat wel eens vergeten wordt: patiënten zijn bij uitstek de expert in het hébben van hun eigen ziekte. Nu is 40 procent van het werk van de arts lijstjes invullen geworden. We worden gek geturfd. Artsen zijn turfsmurfen geworden. Wat kan je er aan doen? Heel weinig. Keer op keer toont onderzoek aan dat een arts een patiënt gemiddeld al na 18 seconden onderbreekt als die zijn verhaal doet. Diezelfde onderzoeken tonen dat als je de patiënt minstens een minuut aan het woord laat, hij alles heeft kunnen vertellen wat hij zelf weet, en dat hij dan een betere behandeling krijgt.” Tas: „Waarom schrijven patiënten dan niet van tevoren online op wat ze hebben? Dat kan met behulp van allerlei data die ze zelf verzamelen over hun lichaam. De patiënt kan een veel grotere rol spelen in zelfanalyse, die zal een veel gelijkwaardiger partner worden voor de arts.” Witkamp: „Ook bij ons kan een arts kiezen voor een preconsult. Dan kan die patiënt zelf een foto maken en zijn hele anamnese [ziektebeschrijving, red.] invullen. Dan gaat het echte consult alleen maar over dingen die er echt toe doen. Maar ook daar loop je weer tegen het probleem op dat dit soort zaken niet wordt betaald door de zorgverzekeraar. Het huidige zorgmodel is ongeveer 40 jaar oud, en is echt achterhaald. We zitten al in een crisis, maar negeren het volledig.” Hoe voorkom je dat al die medische gegevens in verkeerde handen vallen?
Engelen: „Zie Hugo Campos, een Amerikaanse ingenieur en hartpatiënt. Die heeft een defibrillator van het bedrijf Medtronic geïmplanteerd gekregen. Hij zei: ik wil graag die data hebben, want ik wil zien wat de gevolgen zijn van wat ik doe overdag. Nee, zeiden ze. Je moet één keer per jaar naar de cardioloog, die leest het dingetje uit en houdt de data voor zichzelf. Hij ging alles zelf bijhouden in Excel-sheets en zag aan de data waar dingen misliepen en heeft via de rechter afgedwongen in de VS dat die data van hem zijn en niet van Medtronic. Gevolg: iedere patiënt moet over zijn eigen data kunnen beschikken.” Tas: „Philips vindt dat die data van de patiënt zijn. Je hebt het recht om die data te delen en dat doe je dan omdat het vaak in je eigen voordeel is. De VS hebben wetgeving: Je mag geen patiëntendata voor commerciële doeleinden gebruiken. Dus als ik weet dat er een patiënt is voor onze ventilator, dan mag ik geen gebruik maken van de kennis dat hij waarschijnlijk COPD heeft en daarmee producten aan die patiënt proberen te verkopen. Dat is gewoon bij wet verboden.”
Wie is wie? Leonard Witkamp Sprak deze week zijn oratie uit als hoogleraar Telemedicine. Is oprichter van Ksyos.
Lucien Engelen Directeur van innovatiecentrum REshape van het Radboudumc in Nijmegen.
Jeroen Tas Topman van Philips Healthcare Informatics Solutions and Services. Richtte in 1998 Mphasis op.
KSYOS Zorg op afstand Ksyos Telemedisch Centrum werd in 2001 opgezet door Leonard Witkamp. Het bedrijf doet teleconsulten, consulten op afstand, bijvoorbeeld voor dermatologie (huidaandoeningen) en geestelijke gezondheidszorg. Witkamp, een voormalig dermatoloog, claimt dat het het grootste virtuele ziekenhuis van Nederland is. Niet in omzet, maar in aantal artsen. Ksyos heeft 7.000 artsen en paramedici aan zich verbonden. Witkamp, die deze week zijn oratie uitsprak voor zijn bijzondere hoogleraarschap Telemedicine aan de UvA: „Wij zien dit jaar 150.000 nieuwe patiënten.”
