Zkušenosti se stanovením HE4 Petrová P., OKB FN Olomouc
HE4 – lidský epididymální protein 4 Skupina proteinů označovaných WFDC (whey acidic disulfide core) s vlastnostmi podobnými trypsinu Poprvé zjištěn v epitelu distálního nadvarlete Nízká exprese v epitelu respiračních a reprodukčních tkání včetně ovaria Vysoká exprese v tkáni ca ovarií – vysoké hladiny v séru pacientů Jako jediný marker má nejvyšší senzitivitu v 1. asymptomatickém stadiu ca ovarií V kombinaci s CA125 může pomoci určit, zda je tumor v malé pánvi maligní nebo benigní Kombinace HE4 a CA125 vykazuje 76,4% senzitivitu při 95% specificitě Hladiny korelují s odezvou na léčbu
Nádory vaječníků - 15% maligních novotvarů (ZN prsu, kolorecta, plic, těla a hrdla děložního, vaječníky) Incidence – 20,7/ 100 000 žen Ve většině případů ( 70 – 90%) – nádory vycházející z povrchového (célomového) epitelu. Zbytek – neepitelové nádory – vycházejí ze zárodečných ev. jiných struktur ovaria.
Maligní nádory ovaria rostou pomalu ALE mají tendenci tvořit implantační metastázy na peritoneu (ascites) a současně metastazovat lymfatickou cestou do spádových i vzdálených uzlin ( pánevní, paraaortální, nadklíčkové, mediastinální)
Etiologie neznámá - role estrogenů (při ovulaci - porušení celistvosti povrchu ovaria – zvýšené riziko proliferace ovariálního epitelu, který se invaginací dostává do blízkosti buněk produkujících estrogeny – exprese růstových faktorů a onkogenů) Užívání antikoncepce - snižuje počet ovulací – snižuje riziko ca ovarií Dlouhodobá ovulační aktivita - riziko zvyšuje Změny působené estrogeny a dalšími kancerogenními faktory komplexní povahy – mutace onkogenu K-ras, amplifikace onkogenu cmyc, HER-2/neu… Další rizikové faktory – genetické (5% žen) – mutace genů BRCA-1, BRCA-2 (ca prsu). U pacientek s ca ovarií větší počet chromozomálních abnormalit (trisomie10, abnormality 9,13, 15) – žádná není specifická.
Epitelové nádory Serózní – 1/3 všech ovariálních nádorů – z nich ½ benigní (cytadenom, povrchové papilomy, adenofibromy). Karcinomy – 40% všech maligních nádorů ovaria Mucinózní – 10% maligních, nejčastější ve středním a dospělém věku Endometrioidní - struktury podobné endometriu, 20% Klarocelulární – vzácné, vodojasné buňky Brennerův nádor – převažuje mezenchymální tkáň, maligní varianty vzácné
Klinický obraz necharakteristický : nechutenství, váhový úbytek, únava, dyskomfort v břiše, časté močení, zvětšující se objem břicha (rostoucí nádor n. ascites) Diagnostika obtížná – nádor je rozpoznán zpravidla v pokročilém stádiu - ultrasonografie + další zobrazovací metody, laparoskopie Přesná dg. – biopsie při laparotomii. Přínosné vyšetření nádorových markerů – CA 125, nově HE4 Prognostické faktory Staging – se určuje stanovením klasifikace TNM a určení stadia dle FIGO I – nádor je ohraničen na vaječník (A,B,C) II – nádor se šíří v pánvi (A,B,C) III – postižení jednoho n. obou vaječníků s prokázanými peritoneálními metastázami nebo metastázami v regionálních uzlinách IV – jsou přítomny vzdálené metastázy (mimo peritoneální metastázy) Grading – stupeň diferenciace buněk Věk, cytologie ascitu, ….
5 leté přežití I II III IV
– 70 – 75 % – 40 – 45 % – 20 % – 5 - 7%
Terapie – chirurgická léčka, radioterapie, chemoterapie, antiangiogenní terapie, imunoterapie, hormonální léčba Prognóza závisí na stupni pokročilosti onemocnění Incidence ZN vaječníku v ČR v r. 2010 (UZIS) - 20,7/100 000 Nově diagnostikovaných nádorů 1107 Dle stadií I– 20,1 % II – 7,0 % III – 34,9 % IV – 30,9 % Ostatní – 7,0% Mortalita na ZN vaječníku – 11,9/100 000, počet zemřelých 640
HE4 Sendvičový princip, doba stanovení 18 minut Lze vyšetřovat v séru i plazmě, 10 µl vzorku Stabilita vzorků: 48 hodin při 2 - 8°C, 12 týdnů při -20°C, lze 2x zamrazit Kontrolní materiál: Preci control HE4 Detekční limit: 15 pmol/l Rozsah stanovení: 15 – 1500 pmol/l Lze ředit 20x Diluent MultiAssay Hook efekt nebyl zaznamenán do 40000 pmol/l Stanovení není ovlivněno ikterem (Bi <1129 umol/l), hemolýzou (Hb<2000 umol/l), lipemií (intralipid <2000 mg/dl) Nebyla zjištěna žádná interference s léky, používanými při léčbě ca ovarií Cut off hodnoty – liší se pro ženy před menopauzou a po menopauze 95 percentil : 92 pmol/l 121 pmol/l Nárůst koncentrace HE4 >20% = progrese onemocnění Opakovatelnost : CV 1,4 – 1,8 % (naměřeno 1,4 - 1,5 %) Mezilehlá preciznost : CV 2,7 – 4,3 % (naměřeno 3,0 - 3,5%)
V kombinaci se stanovením CA125 slouží jako pomůcka pro odhad rizika epiteliálního karcinomu ovárií u žen před a po menopauze s tumorem v malé pánvi. Algoritmus ROMA ( Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) počítá prediktivní pravděpodobnost nálezu epiteliálního ovariálního karcinomu při operaci. Výpočet – stanovení prediktivního indexu: Ženy před menopauzou: PI = -12,0 + 2,38*LN[HE4] + 0,0626*LN[CA125] po menopauze: PI = -8,09 + 1,04*LN[HE4] + 0,732*LN[CA125] Hodnota ROMA (%): exp(PI)/[1+exp(PI)]*100 Vysoké riziko nálezu epiteliáního ca ovarií Ženy před menopauzou : ROMA ≥ 11,4% Ženy po menopauze : ROMA ≥ 29,9 %
(exp PI = ePI)
Nelze použít pro skríning. Význam pro odhalení návratu choroby u léčených pacientek. Zvýšené hodnoty HE4 můžeme nalézt u pacientů s renálním a jaterním onemocněním, u endometriálního karcinomu
Stanovení HE4 ve FN Olomouc Od prosince 2011 (9 vzorků) 2012 – 436 vzorků Do října 2013 – 1010 Celkem 1455 HE4 od 689 pacientek ve věku 2 – 92 let 1404 – HE4 + CA125 51 HE4 samostatně ( převážně od externích žadatelů) HE4 – 28,5 – 15454 pmol/l CA125 – <0,6 – 20557 kIU/l Děvčátka - 2 – 12 let (9 vzorků od 7 dětí převážně s dg. N832 – jiné neurčené cysty vaječníku) Dg. C56 – ZN vaječníku – 529 HE4 od 126 pacientek Dg. C54 – ZN těla děložního – 328 HE4 od 133 pacientek
Zastoupení diagnóz u pacientek s vyšetřením HE4 1% 9%
2% 1%
10% C15-26
3%
C50
5%
C53
3%
C54
3%
C56
2%
C80
1%
D25 23%
D27 D39 D489 N80-98 Z014
37%
C15-26 – zhoubné novotvary trávicího ústrojí C50 – ZN prsu C53 – ZN hrdla děložního C54 – ZN těla děložního C56 - ZN vaječníku C80 - ZN bez určení lokalizace D25 – leiomyom dělohy
ostatní
D27 – NN vaječníku D39 – Novotvary nej. n neznámého chování ženských pohl.orgánů D489 – Novotvary nej. n nezn. chování jiných a neurč. lokalizací N80-98 – Nezánětlivá onem. ženských pohlavních ústrojí Z014 – gynekolog. vyšetření všeob. Ostatní diagnózy
Věková skladba pacientek 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 - 12
16 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
70 - 80
81 - 90
>91
Žadatelé o vyšetření
2%
1% 3% 23%
Por.-gyn.klinika Onkologická klinika Externí gynekologie Externí onkologie Ostatní
71%
Pacientka 57 let 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0
CA 125(kIU/l) HE4 (pmol/l) ROMA menop (%)
40,0 20,0 0,0
V říjnu 2012 přijata s dg. D391 (novotvary nejistého nebo neznámého chování –vaječník) , prokázán adenopapilokarcinom serózní, následuje 5 cyklů chemoterapie, poslední v únoru 2013. V současnosti pacientka sledovaná.
8000,0 7500,0
Pacientka, 67 let
7000,0 6500,0 6000,0 5500,0 5000,0
350,0
4500,0 4000,0 3500,0 3000,0 2500,0
CA 125(kIU/l)
300,0
HE4 (pmol/l)
250,0
ROMA menop (%)
200,0
2000,0
150,0
1500,0
100,0
1000,0 500,0 0,0
50,0
CA 125(kIU/l) HE4 (pmol/l) ROMA menop (%)
0,0
Přichází na gynekologii s dg. D27 (nezhoubný novotvar vaječníku), na sono tumor ovaria vpravo, biopticky serózní papilární ca ovaria - adenoca, následuje 6 cyklů chemoterapie, v březnu 2013 radikální hysterectomie, v červnu 2013 – vzestup HE4, v září na CT zjištěny meta, v říjnu 2013 další chemoterapie
Pacientka, 40 let 200 180 160 140 120 100 80 60
CA 125(kIU/l) HE4 (pmol/l) ROMA (%)
40 20 0
Přichází v prosinci 2011 na gynekologii s dg. C56, provedena radikální hysterectomie – serózní adenoca, následuje 6 kůr cytostatik, poslední v dubnu 2012. CT květen 2012, leden a září 2013 – bez známek recidivy
Děkuji za pozornost
