Protocol beleid antistollingsbehandeling rondom ingrepen binnen het Rijnland Ziekenhuis Doel Het doel van dit protocol is de werkwijze te omschrijven ten aanzien van het antistollingsbeleid bij patiënten die vitamine K antagonisten (VKA) gebruiken en een operatieve ingreep of invasief onderzoek moeten ondergaan. Verantwoordelijkheden - Voor de ingreep is diegene,die de indicatie stelt om de ingreep/het onderzoek plaats te laten vinden, verantwoordelijk voor het vaststellen en uitvoeren van dit beleid. - Bij de ingreep is diegene die de ingreep/het onderzoek uitvoert verantwoordelijk dat de antistolling zich op het gewenste niveau (INR) bevindt. - Na de ingreep is diegene die de ingreep/het onderzoek heeft uitgevoerd dan wel in geval van een opname de afdelingsarts verantwoordelijk voor het vervolgen van het antistollingsbeleid. Algemene opmerkingen Dit protocol omschrijft in detail het te volgen beleid rondom het zonodig stoppen van de antistollingsbehandeling en de maatregelen die genomen moeten worden om de kans op een trombose of bloeding zo klein mogelijk te maken, daarmee dus ook het zogenaamde bridging (overbruggingsbehandeling). Er bestaat reeds een aantal protocollen binnen het Rijnland Zh waarin voor een bepaald onderzoek of operatie ook het antistollingsbeleid staat aangegeven. Deze protocollen kunnen naar dit protocol verwijzen waardoor er één protocol binnen het Rijnland Zh gehanteerd wordt. Afweging risico’s, verantwoordelijkheid, goede communicatie Er dient steeds een zorgvuldige afweging te worden gemaakt van het risico van trombose als gevolg van het onderliggend lijden en de te verrichten ingreep en het risico van bloedingen. De arts die besluit dat een ingreep moet plaatsvinden is verantwoordelijk voor het goed regelen van het antistollingsbeleid. Dit beleid kan gedelegeerd worden naar de trombosedienst. Indien gewenst kan de consulent Interne Geneeskunde (IG) ingeschakeld worden. Het is hierbij essentieel dat duidelijk is wie de regie op welk moment voert. Dit moet duidelijk zijn voor de regievoerders zelf, voor de patiënt en afhankelijk van de situatie bijvoorbeeld ook voor de trombosedienst. Degene die een ingreep uitvoert dient zich voor hij/zij de ingreep uitvoert op de hoogte te stellen dat het antistollingsbeleid goed is uitgevoerd. Na de ingreep moet, bijvoorbeeld afhankelijk van het optreden van een bloeding tijdens of na de ingreep, beoordeeld worden of het tevoren opgestelde beleid kan worden gevolgd of dat aanpassing nodig is. Afhankelijk van de situatie kan dit degene zijn die de ingreep heeft uitgevoerd of de afdelingsarts waar de patiënt na de ingreep is opgenomen. Dit beleid, al dan niet aangepast, moet goed gecommuniceerd worden naar andere betrokkenen, zoals een arts van een andere afdeling waarnaar de patiënt wordt overgeplaatst en bij ontslag met de patiënt en de trombosedienst. Uitgangspunt is een indeling in 4 behandelschema’s. Voor trombo-embolie wordt een indeling in laag risico en hoog risico aangehouden. Voor een groot deel wordt de ACCP consensus 2008 en de Nederlandse CBO consensus gevolgd. Er wordt wel gekozen voor een indeling van het trombo-embolierisico in 2 groepen omdat dit handiger is dan in 3 groepen zoals de CBO-richtlijn doet. In de praktijk betekent dit dat patiënten die in de ACCP en CBO consensus een intermediair risico hebben hier als hoog risico zijn ingedeeld. Het bloedingsrisico van de ingrepen wordt verdeeld in 3 groepen. De eerste groep betreft ingrepen die plaats kunnen vinden onder een laag therapeutisch ingestelde INR (INR 2.0 – 2.5). Hierbij moet de trombosedienst geïnformeerd worden zodat die zorg draagt voor een goed ingestelde INR en hoeven er verder geen maatregelen te worden genomen. De overige ingrepen worden verdeeld in laag en hoog bloedingsrisico. Hierdoor ontstaan 4 groepen met elk een eigen schema. Het te volgen beleid staat hieronder aangegeven. De groep patiënten met een hoog trombo-embolie risico komt in aanmerking voor overbruggingsbehandeling (bridging). Na de ingreep moet het bloedverlies beoordeeld worden. Vervolgens moet beslist worden over het antistollingsbeleid. Afhankelijk van de situatie kan het beleid worden gevolgd zoals dat tevoren was opgesteld of kan langer afgewacht worden voordat de nadroparine (Fraxiparine®) en de VKA worden hervat.
Praktische uitvoering beleid antistollingsbehandeling rondom ingrepen binnen het Rijnland Ziekenhuis 1. Bij het inplannen van de ingreep (zie flowschema) Bepaal het bloedingsrisico van de ingreep cq de gewenste INR. Het verdient aanbeveling dat iedere afdeling een uniform beleid formuleert wat het geschatte bloedingsrisico van een ingreep is en welke INR voor de ingreep gewenst is. Hierbij wordt aanbevolen de landelijke en/of internationale consensus te volgen. Zie tabellen A-(a, b, c). -Is het bloedingsrisico zeer laag (gewenste INR 2.0 of hoger, zie tabel A-a) vul dan het ingrepenformulier in en stuur dit naar de trombosedienst. De trombosedienst zorgt voor een adequate INR. Instrueer ook de patiënt goed over het beleid. -Is het bloedingsrisico laag (gewenste INR ≤2.0, zie tabel A-b) of hoog (gewenste INR ≤ 1.5, zie tabel A-c) volg de volgende stappen: -bepaal het trombo-embolierisico (Tabel B) Overleg hierover zonodig met de indicatiestellend specialist, zeker bij hartklepprothesen en atriumfibrillatie met mogelijke bijkomende risicofactoren -bepaal de groep waarin patiënt valt (Tabel C). -vul het ingrepenformulier in conform de groepsindeling (Tabel C) en de schema’s 1, 2, 3,en 4 -overleg zo nodig of delegeer (een deel van) het beleid naar de consulent IG of de trombosedienst (let op: de trombosedienst die het betreft is afhankelijk van de woonplaats van de patiënt) Voor patiënten die onder behandeling zijn van de Trombosedienst Leiden kan het coupeer en LMWH beleid (inclusief instructie en recept) worden gedelegeerd naar de trombosedienst. -vul het ingrepenformulier in met bloedingsrisico en trombo-embolierisico -zorg voor recepten, instrueer de patiënt over het beleid en zonodig over nadroparine (Fraxiparine®) injecties; schakel zo nodig thuiszorg in -geef het ingrepenformulier mee aan de patiënt, stuur het op/fax het naar de trombosedienst (evt thuiszorg) en scan het in in het EPD 2. Op de dag van de ingreep. Voor de ingreep: - Controleer of het voorgeschreven beleid is opgevolgd. - Bepaal de INR; voldoet deze aan de eis, dan kan de ingreep doorgang vinden; is de INR te hoog overleg dan met de consulent IG over het geven van 4-factorenconcentraat (Cofact®). Na de ingreep: - Beoordeel of er sprake is van bloedverlies (productie van drains en hematoomvorming) en beslis ten aanzien van het volgen van de mogelijke stappen voor het geven van nadroparine (Fraxiparine®) en VKA. - Bij ontslag: Vul het ingrepenformulier in, bespreek het beleid en de dosering met de patiënt en zorg voor een overdracht (aanmeldingsformulier invullen) naar de trombosedienst en meldt de patiënt daar aan. 3. Dag(en) na de ingreep. - Volg het behandelschema van de groep waarin de patiënt is ingedeeld. - Bepaal de INR. Beoordeel het bloedverlies en beslis tav de mogelijke stappen tav het geven van nadroparine (Fraxiparine®) en VKA . Geef het aan op het formulier. - Beoordeel de mogelijkheid tot ontslag. - Bij ontslag: Vul het ingrepenformulier in, bespreek het beleid en de dosering met de patiënt en zorg voor een overdracht (aanmeldingsformulier invullen) naar de trombosedienst en meldt de patiënt daar aan.
Flowschema antistolling bij ingrepen Rijnland Ziekenhuis
Tabel A-a: Ingrepen met een zeer laag bloedingsrisico (streef INR 2.0 – 2.5) Maag-, darm-, leverziekten (MDL)
Radiologie Diagnostische en therapeutisch intra-arteriële en intraveneuze procedures
cardiologie Oogheelkunde Kaakchirurgie Diverse puncties en biopsieën
Diagnostische gastro-, sigmoïdo-, recto- en coloscopie al dan niet met biopsie/brush • ERCP met alleen stentplaatsing • Enteroscopie zonder interventie • Endosonografie zonder FNA • Inbrengen voedingssonde Arteriele of veneuze punctie AngioBekken-Benen Chemo Embolistaie Levertumor (TACE) CTAP Embolisatie Aneurysma Spurium Embolisatie VM Embolisatie Myoom Embolisatie Tumor Embolisatie Vena Spermatica Dialyse Shunt Flebografie PIER PTRA Pulmonalis angio Sampling venen Trombolyse Trombolyse voor arteriele occlusie extremiteit Trombosuctie met Angio-Jet TIPS-controle Levervenedrukmeting Vena Cava filter plaatsen en verwijderen Ballon occlusie Carotis Cerebrale Angiografie Embolisatie Aneurysma Cerebri (Coiling) Embolisatie AVM Cerebri Spinaal Angiografie Stroke IntraArterieleTrombolyse/-suctie Perma-cath / PAC / Hickman Cytologische puncties en histologische biopten van oppervlakkige laesies (afdrukken van de punctieplaats WEL mogelijk) Hartcatheterisatie Maze ablatie Cataractchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie •
Tandextractie door kaakchirurg (tranexaminezuur mondspoeling volgens voorschrift trombosedienst) Bronchoscopie +/- biopsie Plaatsen en verwijderen centraal veneuze catheter Beenmergaspiratie Ascitespunctie (dunne naald) Pleurapunctie (dunne naald)
Tabel A-b: Ingrepen met een laag bloedingsrisico (streef INR 1,5 - 2.0) Cardiologie (nader overleggen) Arteriepuncties in de lies
Chirurgie Gynaecologie Kaakchirurgie Neurochirurgie Oogheelkunde Orthopedie Plastische chirurgie Urologie Diverse puncties en biopsieën
Radiologie
Pacemaker implantatie Cardiac defibillator (ICD) implantatie Pericardpunctie en drainage Ballondilatatie (dotterprocedure) Mitralisklepdilatatie Angiografie Embolisaties (uitzonderingen zie tabel A-a) Cholecystectomie Hemorrhoidenchirurgie Okselklierdissectie Abdominale hysterectomie Curettage Verstandskiesextractie Carpale tunnelcorrectie Oogchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie Schouder/voet/hand chirurgie en arthroscopie Artrocentese Huidkankerexcisie Hydrocele correctie Beenmergbiopsie Lumbaalpunctie Ascitesdrainage pleuradrainage Drainage van vochtcollecties en opheffen van afvloedbelemmeringen Drainage abces JJ catheter Nefrostomie Scleroseren cyste
Tabel A-c. Ingrepen met een hoog bloedingsrisico (streef INR ≤ 1.5) Thoraxchirurgie Vaatchirurgie Neurochirurgie Urologie Orthopedie/ traumatologie Plastische chirurgie Oogheelkunde Radiologie
Maag-darmziekten
Diversen
Hartklepvervanging Coronaire bypass chirurgie Correctie aneurysma aortae abdominalis Perifere arteriële bypass en andere grote vaatchirurgie Intracraniële en spinale chirurgie Prostaat- en blaaschirurgie Prostaatbiopsie Knie- en heupvervanging Reconstructieve plastische chirurgie Cataractoperatie met retrobulbaire anesthesie Echografisch/CT geleide diepe orgaanbiopsie (afdrukken punctieplaats NIET mogelijk) Nierbiopsie leverbiopsie Vertebroplastiek RFA van de lever of andere diepgelegen organen Cementeren heupprothese (percutaan) Galwegdrainage en wissel Gewrichtspuncties PEG Porta-embolisatie Emboliseren ABC Procedures in combinatie met chirurgie EVAR Abdominaal (ook acuut) EVAR Thoracaal Poliepectomie, mucosa resectie, scleroseren ERCP met papillectomie, sfincterotomie, crush/ basketextractie Endosonografie met FNA PEG-plaatsing Laser ablatie, APC coagulatie Behandeling (scleroseren) oesophagusvarices Dilatatie oesophagus middels Savarydilatatoren/ballon techniek Oesophagusstentplaatsing Endoscopische mucosale resectie Therapeutische dubbelballon enteroscopie Leverbioptie Hoofd/hals chirurgie, abdominale chirurgie en algemene chirurgie > 45 minuten Grote oncologische chirurgie
Tabel B: Indeling trombo-embolierisico bij verschillende aandoeningen Voor iedere patiënt dient het trombo-embolierisico te worden vastgesteld. Hiervoor zal het vaak nodig zijn te overleggen met de arts-specialist die de indicatie voor de behandeling heeft gesteld. Als deze de patiënt niet meer controleert kan worden overlegd met de consulent van het betreffende specialisme.
Laag risico: geen overbrugging
Hoog risico: wel overbrugging
Atriumfibrillatie met CHADS2-VASC score ≤ 2 (en geen recent (< 3 mdn) ischemisch CVA of TIA) Bileaflet aortaklepprothese zonder risicofactoren, zonder atriumfibrillatie Cerebrovasculaire ziekte Perifeer arterieel vaatlijden +/- vaatprothese VTE langer dan 6 maanden geleden, geen andere risicofactoren Atriumfibrillatie met CHADS2-VASC score ≥ 3 Atriumfibrillatie met recente (<3 mdn) ischemisch CVA of TIA Atriumfibrillatie met reumatisch hartkleplijden Mechanische hartklepprothese in mitralispositie Oude (caged ball, tilting disc) mechanische hartklepprothese in aortapositie Bileaflet aortaklepprothese met atriumfibrillatie, doorgemaakt ischemisch CVA of TIA, hypertensie, diabetes, hartfalen, leeftijd > 75 jaar Veneuze trombo-embolie korter dan 6 maanden geleden VTE met antifosfolipidensyndroom Recidiverende veneuze trombo-embolieën VTE met actieve maligniteit Intracardiale trombus Ischemisch CVA of TIA minder dan 6 maanden geleden Recidiverende centrale of perifere arteriële embolieën
Tabel C: Groepsindeling Groep 1: laag bloedingsrisico, laag tromboembolierisico Groep 2: hoog bloedingsrisico, laag tromboembolierisico Groep 3: laag bloedingsrisico, hoog tromboembolierisico Groep 4: hoog bloedingsrisico, hoog tromboembolierisico
Schema 1 Schema 2 Schema 3 Schema 4
Tabel D: nadroparinedosering Gewicht < 50 kg: Gewicht 50-70 kg: Gewicht 70-100kg: Gewicht > 100 kg:
2dd 3800 E (=0.4 ml Fraxiparine®) 2dd 5700 E (=0.6 ml Fraxiparine®) 2dd 7600 E (=0.8 ml Fraxiparine®) 2dd 9500 E (=1.0 ml Fraxiparine®)
Schema’s voor couperen en overbruggen Schema 1: Groep 1 (laag bloedingsrisico (INR <2.0), laag tromboembolierisico, geen overbrugging) Couperen antistollingsbehandeling Dag -2 Dag -1 Dag -0
Dag +1
Dag +2 tot +4
Stop acenocoumarol Stop fenprocoumon en 5 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen) Geen acenocoumarol Geen fenprocoumon INR bepaling Operatie/ingreep Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol profylaxe veneuze trombo-embolie van de afdeling Mits geen bloeding: -herstart acenocoumarol (hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema trombosedienst) -herstart fenprocoumon 2- 3 tabletten afhankelijk onderhoudsdosis Als wel bloeding: -geen acenocoumarol of fenprocoumon INR bepaling; Mits geen bloeding: dosering acenocoumarol/fenprocoumon op geleide INR en oude dosering Fraxiparine® 1dd 2850 E sc volgens procotol Als wel bloeding: geen acenocoumarol of fenprocoumon geen Fraxiparine®; individueel beleid bepalen Controle door trombosedienst 2-4 dagen na ingreep of 2-4 dagen na ontslag
Schema 2: Groep 2 (hoog bloedingsrisico (INR <1.5), laag tromboembolierisico, geen overbrugging) Couperen antistollingsbehandeling Dag -3 Dag -2 Dag -1
Dag 0
Dag+1
Dag+2 tot +4
Stop acenocoumarol Stop fenprocoumon en 10 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen) Geen acenocoumarol Geen fenprocoumon Geen acenocoumarol Geen fenprocoumon INR bepaling ( door trombosedienst) Als INR ≤ 2.0 geen actie Als INR > 2.0 -Bij acenocoumarolgebruik: 3 mg vitamine K -Bij fenprocoumon gebruik: 5 mg vitamine K INR bepaling Operatie/ingreep Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol profylaxe veneuze trombo-embolie van de afdeling Geen fenprocoumon Geen acenocoumarol INR bepaling; Mits geen bloeding: Herstart acenocoumarol (hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema trombosedienst) Herstart fenprocoumon 2-3 tabletten afhankelijk van onderhoudsdosering Fraxiparine® 1dd 2850 E sc volgens protocol Als wel bloeding: geen acenocoumarol of fenprocoumon geen Fraxiparine®; individueel beleid bepalen Controle door trombosedienst 2-4 dagen na ingreep of 2-4 dagen na ontslag
Schema 3: Groep 3 (laag bloedingsrisico (INR < 2.0), hoog tromboembolierisico, wel overbrugging) Couperen antistollingsbehandeling en regelen Fraxiparine® (evt via trombosedienst) Dag -2
Dag -1
Dag 0
Dag+1
Dag+2 of +3
Stop acenocoumarol Stop fenprocoumon en 5 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen) Start ’s avonds Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht, zie tabel D) Geen acenocoumarol Geen fenprocoumon Doorgaan Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht) Voor de ingreep géén (therapeutische) Fraxiparine® INR bepaling Operatie/ingreep Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol profylaxe veneuze trombo-embolie van de afdeling Mits geen bloeding: Herstart acenocoumarol (hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema trombosedienst) Herstart fenprocoumon 2 – 3 tabletten afhankelijk van onderhoudsdosis Als wel bloeding: geen acenocoumarol of fenprocoumon INR bepaling; Mits geen bloeding: dosering acenocoumarol/fenprocoumon op geleide INR en onderhouds dosering herstart ‘s morgens Fraxiparine 2dd 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht) stop Fraxiparine® 1dd 2850 E sc Als wel bloeding: geen acenocoumarol of fenprocoumon Fraxiparine®: individueel beleid bepalen Controle door trombosedienst 2-3 dagen na ingreep of 2-3 dagen na ontslag als er dan nog Fraxiparine® wordt gebruikt. Stop Fraxiparine® als INR ≥2.0 of ≥ 2.5 (lage respectievelijk hoge streefwaarden)
Schema 4: Groep 4: hoog bloedingsrisico (INR <1.5), hoog tromboembolierisico, wel overbrugging) Dag -3
Stop acenocoumarol Stop fenprocoumon en 10 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen) Start ’s avonds Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht, zie tabel D) Dag -2 Geen acenocoumarol Geen fenprocoumon Doorgaan Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht) Dag -1 Geen acenocoumarol Geen fenprocoumon INR bepaling Als INR ≤ 2.0 geen actie Als INR > 2.0 Bij acenocoumarolgebruik: 3 mg vitamine K Bij fenprocoumongebruik: 5 mg vitamine K ’s morgens Fraxiparine® 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht) ‘s avonds geen Fraxiparine® Dag 0 INR bepaling Operatie/ingreep Voor de ingreep géén (therapeutische) Fraxiparine® Geen fenprocoumon Geen acenocoumarol Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol profylaxe veneuze trombo-embolie van de afdeling Dag +1 INR bepaling; Mits geen bloeding: Herstart acenocoumarol (hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema trombosedienst) Herstart fenprocoumon 2-3 tabletten afhankelijk van onderhoudsdosering Herstart ‘s morgens Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht) Als wel bloeding: geen acenocoumarol of fenprocoumon Fraxiparine®: individueel beleid bepalen Dag +2 of 3 Controle door trombosedienst 2-3 dagen na ingreep of 2-3 dagen na ontslag als er dan nog Fraxiparine wordt gebruikt. Stop Fraxiparine als INR ≥2.0 of ≥ 2.5 (lage respectievelijk hoge streefwaarden)
